Как избежать тромбоза? Эту задачу помогает решать ГемаКор, портфельная компания РОСНАНО — Пресс-центр

Из России в Европу, и в Америку

Портфельная компания РОСНАНО «ГемаКор» разработала и с 2012 года производит лабораторное оборудование для диагностики системы свертываемости крови. Тест получил название «Тромбодинамика». Диагностическое решение, созданное при поддержке госкомпании, закупают клиники и исследовательские центры России, Европы и США. На сегодня диагностика доступна в 130 клиниках в России, с 2012 года системе здравоохранения поставлено более 250 тыс. тестов. Почему врачам так важно знать, как работает система свертываемости крови? Попытаемся объяснить.

Четверть всех смертей в мире происходит по причинам, связанным с тромбозом — патологического образования сгустка крови (тромба) в кровеносном сосуде. После образования тромб может замедлить или заблокировать нормальный кровоток, лишив снабжаемые сосудом органы и ткани питательных веществ и кислорода, что может привести к их смерти. Именно тромбоз часто является причиной инфаркта, инсульта и венозной тромбоэмболии — трех основных жизнеугрожающих сердечно-сосудистых катастроф.

Резкая «потеря текучести»

В 2012 году Всемирная ассамблея здравоохранения (англ. World Health Assembly, сокр. Ассамблея здравоохранения) поставила глобальную задачу по сокращению преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, на 25% к 2025 году. Российский федеральный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», запущенный в 2018 году, предполагает снижение смертности от болезней системы кровообращения до 450 случаев на 100 тыс. населения к 2024 году.

Для достижения поставленных целей, по мнению международного сообщества специалистов по изучению тромбоза и гемостаза, необходимо решить проблему тромбоза непосредственно.

Кровь, как известно, выполняет жизненно важные функции — транспортную, защитную, регуляторную. Для этого кровь, с одной стороны, должна обладать высокой текучестью в нормальном состоянии, чтобы эффективно снабжать ткани организма питательными веществами и кислородом, а с другой — в случае повреждения, она должна резко «потерять текучесть», свернуться и стать густой, по сути превратившись в гель и образовав гемостатический сгусток-тромб. Этот защитный механизм получил название свертывание крови, а сложная биохимическая система, отвечающая за поддержание баланса между твердым и жидким состоянием крови, называется системой гемостаза.

Баланс системы гемостаза может быть нарушен различными факторами. К ним относятся как внешние факторы — например, операции, травмы, ожоги, так и внутренние — инфекции, нарушения метаболизма, генетические отклонения, онкологические процессы. Многие из этих факторов носят ярко выраженный протромботический характер, и для их нейтрализации требуется проведение специальной медикаментозной терапии антитромботическими препаратами. Для назначения антитромботической терапии врач собирает подробный анамнез, информацию о факторах риска, но данной информации может быть недостаточно, и в этом случае необходимы объективные инструменты оценки состояния гемостаза, которыми являются данные лабораторной диагностики. В силу индивидуальных особенностей метаболизма пациентов, многим из них необходим персонифицированный подбор дозы антикоагулянта и регулярный контроль степени гипокоагуляции, так как передозировка антикоагулянта чревата развитием кровотечений, а недостаточная дозировка — слабым терапевтическим эффектом и риском тромбоза.

Совершен прорыв

К сожалению, рутинные лабораторные тесты свертывания крови, широко используемые во всем мире, малочувствительны к протромботическим состояниям, а их возможности контроля антикоагулянтной терапии сильно ограничены. Во многом этим и объясняется тот факт, что тромбозы до сих пор занимают лидирующее положение среди причин смерти.

В чем же причина низкой эффективности существующих тестов свертывания? В первую очередь в том, что они морально устарели. Методические основы этих тестов были разработаны достаточно давно, основываясь на научных представлениях того времени. Со временем менялась лишь техническая сторона тестов — приборы стали удобнее в работе и производительнее, но идеология, лежащая в основе тестов, совершенно не поменялась. Она основана на измерении времени свертывания всего исследуемого объема крови после его полного перемешивания с различными активаторами свертывания, что принципиально отличается от тех условий, в которых свертывание протекает в сосудистом русле — локальная активация только в месте повреждения и последующий пространственный рост сгустка, уже независимый от активатора, запустившего процесс.

За последние десятилетия в области физической биохимии свертывания крови произошел настоящий прорыв: были открыты новые участники процесса свертывания, новые механизмы регуляции системы, и самое главное — процесс свертывания стали рассматривать неразрывно с тем окружением, в котором формируется гемостатический сгусток. Было установлено, что пространственное распределение факторов свертывания в месте повреждения сосудистого русла играет ключевую роль в процессе физиологического свертывания. Без учета пространственной неоднородности процесса невозможно получить объективную оценку статуса системы. Стало очевидно, что новое поколение лабораторных тестов должно учитывать эти фундаментальные биофизические открытия в своей основе.

Тест на опасность

Таким прорывным тестом, основанным уже на современных представлениях о свертывания крови, и способным различать состояние «нормального» гемостаз и «патологического» риска тромбоза стал разработанный при поддержке РОСНАНО компанией ГемаКор тест Тромбодинамика. В отличие от всех существующих тестов, тест Тромбодинамика учитывает физиологические особенности процесса свертывания — имитирует повреждение сосудистой стенки и регистрирует процесс пространственного формирования фибринового сгустка в реальном времени в небольшом объеме образца плазмы крови пациента.

Такая «физиологичность» Тромбодинамики определяет высокую чувствительность теста и к сдвигам системы гемостаза, в том числе обусловленным приемом антикоагулянтов. Согласно проведенным исследованиям, тест может помочь врачу подобрать лекарственный препарат, его дозировку и кратность, полагаясь не только на стандартно-рекомендуемые варианты (полученные в результате усреднения данных об эффективности препарата в целом по популяции), но и на индивидуальный отклик системы гемостаза каждого конкретного пациента, особенно, если этот пациент «сложный» и всегда есть риск, что его организм ответит на действие препарата нестандартным образом.

Меньше инфарктов, эффективнее ЭКО

Возможно, мы с вами станем свидетелями изменения трендов заболеваний и состояний, связанных с нарушениями системы свертывания крови: уменьшение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, сокращение количества спонтанных абортов (невынашивание беременности) и рост процента успешных беременностей и родов вследствие применения экстракорпорального оплодотворения. Решение проблемы тромботических осложнений требует инновационных подходов, а именно внедрения более информативных тестов диагностики в практическое здравоохранение, чтобы фиксируемые врачом имеющиеся у пациента факторы риска в совокупности с данными анализов надежно позволяли предпринимать правильные профилактические и терапевтические меры.

Эффективность дозированной ходьбы в реабилитации пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Частота развития выраженных нарушений гемодинамики после перенесенного тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, по данным литературы [1-3], составляет от 5 до 50% в зависимости от локализации, протяженности тромбоза и длительности наблюдения. Диагностике и лечению венозных тромбозов в остром периоде посвящено значительное число исследований [2]. Меньшее количество публикаций охватывает период формирования посттромботической болезни, в течение которого непосредственно развиваются гемодинамические нарушения, составляющие основу для будущих осложнений [3, 4]. Обязательными лечебными компонентами на этом этапе на сегодняшний день признаны лишь компрессионная терапия и назначение антикоагулянтов [2, 4, 5]. Причем второе преимущественно нацелено на предупреждение рецидива ТГВ [6].

Цель исследования — оценка эффекта ежедневной дозированной ходьбы в реабилитации пациентов, перенесших ТГВ нижних конечностей.

Материал и методы

В исследование включили 98 пациентов (43 мужчины, 55 женщин) в возрасте от 24 до 72 лет, находившиеся на амбулаторном лечении в период с 2006 г. по июнь 2010 г. Критерием включения служил ТГВ нижних конечностей, развившийся в сроки не менее чем за 2 нед и не более чем за 2 мес от момента включения.

Критерии исключения: анамнестические указания на заболевания вен до момента развития тромбоза, эмболоопасный характер тромба, рецидив ТГВ, симптомы тромбоэмболии легочной артерии, онкологические заболевания, беременность, иммобилизация по поводу переломов нижних конечностей, необходимость постельного режима, сопутствующие заболевания и состояния, исключающие ходьбу.

Диагноз ТГВ устанавливали на основе клинических данных и результатов дуплексного сканирования. Во всех случаях у пациентов имелся первичный тромбоз, леченный в остром периоде в стационарных условиях.

Больных раздели на две группы: основную и контрольную. Выбор варианта двигательного режима у конкретного пациента проводили последовательным перебором по мере их привлечения в исследование.

Пациентам контрольной группы назначали компрессионную терапию и прием антагонистов витамина К (варфарин, фенилин) под контролем МНО. Продолжительность антикоагулянтной терапии при ТГВ с известной причиной (травма) составляла 3 мес, при идиопатическом — 6 мес. Через 3 нед после отмены антикоагулянтов пациентам проводили обследование на наличие тромбофилий. Если тромбофилические состояния выявляли, то антикоагулянтную терапию возобновляли [6]. Двигательный режим у пациентов контрольной группы особым образом не регламентировали.

Пациентам основной группы аналогичный лечебный комплекс (компрессионная терапия, антагонисты витамина К) дополняли ежедневной дозированной ходьбой под контролем шагомера. Дозированную ходьбу применяли поэтапно: на подготовительном этапе пациент последовательно увеличивал дистанцию непрерывной ходьбы под контролем субъективных ощущений. Ходьбу прекращали при появлении ощущения тяжести в ногах, служившей сигналом для отдыха, продолжавшегося до восстановления комфортного состояния. По мере достижения тренированности число пауз для отдыха постепенно уменьшалось, а дистанция увеличивалась. Начальный этап считали законченным, когда пациент проходил суммарно 10 000 шагов в день без возникновения тяжести и болей в ногах. Базовый этап предполагал ежедневную ходьбу до 10 000 шагов в день с 2-3 кратными перерывами в течение дня.

Участие в исследовании было добровольным, все пациенты дали информированное согласие. При этом больные могли прекратить участие в исследовании в любое время и по любой причине. Пациентам вручали памятку, в которой указывали возможные симптомы рецидива ТГВ или кровотечения, и информировали о необходимости немедленно обратиться в медицинский центр, если развились эти симптомы.

Контроль состояния нижних конечностей у пациентов проводили через 2 нед, 1, 3, 6, 12 и 18 мес после начала исследования. Измерение длины окружности голени на уровне лодыжек выполняли прибором Leg-O-Meter в вечернее время, что позволило учитывать реакцию на дневную ортостатическую нагрузку. Выраженность повышенной утомляемости и боли в нижних конечностях оценивали с помощью 10-сантиметровой визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) [6].

Всем больным в течение периода наблюдения регулярно проводили дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Учитывая, что при рецидиве ТГВ клиническая картина нередко имеет стертый характер, верификацию этого состояния проводили при ультразвуковом исследовании. Рецидив ТГВ диагностировали, если ранее полностью сжимаемый сегмент (контралатеральной или ипсилатеральной) глубокой вены при повторном исследовании не сжимался или если при сжатии остаточный диаметр увеличился, по меньшей мере, на 4 мм [6]. При получении нечетких данных или при увеличении остаточного диаметра менее чем на 4 мм исследование повторяли через 5-7 дней.

Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 6.0 с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни для сравнения между группами. Метод χ² использовали при оценке однородности групп. Оценку средних изменений в конце лечения в каждой группе определяли в виде средней разницы в сравнении с исходными параметрами. Цифровые данные представлены в виде М±m, где М — средняя величина, m — стандартное отклонение.

В связи с досрочным прекращением наблюдения из анализа исключены 12 пациентов (4 — в контрольной, 8 — в основной группе). Причинами стали: смена места жительства — 1 случай, наступление беременности — 1, нарушение регламента лечения — 4, острые хирургические заболевания, потребовавшие операции, — 1, рецидив ТГВ — 5. Анализ результатов провели у 86 пациентов, наблюдавшихся не менее 18 мес (табл. 1).

Распределение пациентов в зависимости от проксимального уровня тромботического поражения представлено в табл. 2. У всех больных тромбоз носил односторонний характер. Левостороннее поражение имело место у 55 человек (у 27 — в основной группе и у 28 — в контрольной), правостороннее — у 31 (у 17 и 14 соответственно).

Как следует из табл. 1 и 2, в основной и контрольной группах отсутствуют значимые различия по полу и локализации тромбоза.

В табл. 3 представлена исходная характеристика оценивавшихся в процессе наблюдения признаков. Можно увидеть, что при включении больных в исследование выраженность клинических проявлений в основной и контрольной группах значимо не различалась.

Продолжительность подготовительного этапа ходьбы у пациентов основной группы составила от 2 до 8 нед (в среднем 4,2 нед).

При оценке результатов измерения маллеолярного объема у больных обеих групп в выбранные сроки установлено прогрессирующее уменьшение отечного синдрома в пораженной конечности по мере лечения, продолжающееся вплоть до 12 мес (табл. 4). Вместе с тем у пациентов основной группы степень уменьшения маллеолярного объема при каждом контрольном осмотре оказалась значимо более выраженной, чем у пациентов контрольной группы. Это позволяет говорить о более заметном регрессе отека пораженной конечности при использовании дозированной ходьбы.

Наиболее выраженная динамика отмечена в течение первых 6 мес в обеих группах, однако у пациентов основной группы такое уменьшение в каждом сроке наблюдения статистически значимо превышало уменьшение отека у больных контрольной группы, что также подтверждает эффективность дозированной ходьбы. Вместе с тем максимальное уменьшение отека зарегистрировано в срок 12 мес, что подчеркивает важность длительного лечения пациентов, перенесших ТГВ.

При сравнительном изучении выраженности жалоб пациентов по ВАШ (табл. 5 и 6) мы отметили, что динамика субъективных проявлений венозной недостаточности в обеих группах в целом соответствует обнаруженным изменениям маллеолярного объема. При этом снижение выраженности исследованных симптомов было более значимо у пациентов основной группы.

При анализе результатов табл. 5 следует, что снижение повышенной утомляемости и ощущений тяжести в пораженной конечности происходило у всех обследованных пациентов параллельно снижению отека, но было статистически более выражено у больных основной группы по сравнению с контрольной во все сроки наблюдения.

Аналогичный результат мы зафиксировали и в отношении боли в нижней конечности.

С учетом представленных данных можно заключить, что у пациентов, использовавших дозированную ходьбу, регресс отечного синдрома и субъективной клинической симптоматики наступал быстрее и был более значительным.

Мы также фиксировали с помощью ультразвукового дуплексного сканирования вновь возникающий рефлюкс по большой подкожной вене, что является свидетельством выраженной функциональной перегрузки глубокой венозной системы [1, 7]. Сравнение данных, полученных при включении пациентов в исследование и в сроки 6, 12 и 18 мес, представлено в табл. 7.

Отмечена статистически незначимая тенденция формирования клапанной недостаточности подкожных вен по мере увеличения срока наблюдения пациентов, при этом в меньшей степени выраженная у пациентов основной группы.

Рецидив ТГВ в основной группе имел место в 2 (3,1%) случаях, в контрольной — в 6 (6,25%) (р=0,159).

Мы также исследовали возможность продолжения трудовой деятельности пациентов, перенесших ТГВ. В контрольной группе работающих пациентов было 36, из них продолжили профессиональную деятельность 21 (58,3%). В основной группе работающих пациентов было 35, из них продолжили трудовую деятельность на прежней работе 32 (91,4%) (p=0,221).

Переход от практиковавшегося в прошлом веке ограничения подвижности пациентов с ТГВ, в том числе в периоде реабилитации, к повышению их двигательной активности позволяет рассчитывать на существенный положительный эффект [2]. В связи с этим логично, что физическая нагрузка у таких больных более организована и управляема. В настоящем исследовании сопоставлены результаты реабилитации пациентов, перенесших ТГВ, в двух группах, различавшихся только одним фактором, — ежедневной дозированной ходьбой.

Прослеженные в течение 18 мес наблюдения результаты показывают, что у больных, использовавших дозированную ходьбу:

1) быстрее снижается выраженность симптомов венозного застоя;

2) уменьшается частота развития клапанной недостаточности подкожных вен;

3) снижается частота рецидива ТГВ в течение 18 мес;

4) увеличивается вероятность сохранения прежней трудовой деятельности.

Такие результаты могут иметь следующие объяснения. Во-первых, ходьба является для человека не просто естественным, но и жизненно важным действием, обеспечивающим полноценный возврат венозной крови к сердцу и эффективное опорожнение венозных сосудов конечностей. Последнее снижает нагрузку на подкожные вены и обеспечивает их большую функциональную сохранность [7].

Во-вторых, за счет существенной интенсификации кровотока по глубоким венам нижних конечностей ходьба обеспечивает более интенсивный контакт тромботических масс с естественными фибринолитиками.

Этими факторами можно объяснить ускорение компенсации гемодинамики и снижение дискомфорта в пораженной конечности. Кроме того, они могут способствовать снижению риска рецидива тромбоза в этот период.

Авторы отдают себе отчет, что настоящее исследование является пилотным и требует своего продолжения.

Активное ведение пациентов с ТГВ нижних конечностей с включением в регламент лечения ежедневной дозированной ходьбы ведет к более выраженному регрессу объективных и субъективных симптомов венозной недостаточности и способствует восстановлению трудоспособности.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ю.Т., Н.И.

Сбор и обработка материала: Ю.Т., Н.И., А.Ю.

Статистическая обработка: А.Ю.

Написание текста: Ю.Т., Н.И., А.Ю.

Редактирование: Ю.Т.

Применение дезагрегантов и антикоагулянтов — ТОГБУЗ «ГКБ им. Арх. Луки г. Тамбова»

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают занимать лидирующие позиции в мире по уровню заболеваемости, инвалидизации и смертности. Основой их развития является атеросклеротический процесс и образование тромбов, которые в совокупности приводят к перекрытию просвета сосудов, кровоснабжаюших жизненно важные органы.

Тромбы могут перемещаться по сосудистому руслу и вызывать большие по площади поражения. Осложнениями подобных процессов являются инфаркты, инсульты, гангрены, поражение легочной ткани (при тромбоэмболии легочной артерии и её ветвей). Вот почему профилактика тромбозов и тромбоэмболий является актуальной проблемой современной медицины.

Тромбозы можно разделить на два основных вида: венозный и артериальный.

Артериальный тромбоз

В условиях высокой скорости кровотока на поверхности поврежденной атеросклеротической бляшки, в месте повреждения внутренней выстилки сосуда формируется артериальный тромб, богатый тромбоцитами. В лечении и профилактике артериальных тромбозов применяются дезагреганты.

Венозный тромбоз

В условиях низкой скорости кровотока на фоне неповрежденного эндотелия формируется тромб, богатый фибрином, содержащий большое число эритроцитов в дополнение к активированным тромбоцитам. В лечении и профилактике венозных тромбозов используются антикоагулянты.

Дезагреганты — группа фармакологических препаратов, предотвращающих тромбообразование путем торможения агрегации («склеивания») тромбоцитов и подавления их фиксации к внутренней поверхности кровеносных сосудов.

Эти лекарства не только угнетают работу свертывающей системы крови, но и улучшают ее реологические свойства, разрушают уже существующие агрегаты.

Под воздействием антиагрегантов эластичность мембран эритроцитов снижается, они деформируются и легко проходят через капилляры. Текучесть крови улучшается, риск развития осложнений уменьшается. Антиагреганты максимально эффективны на начальных стадиях свертывания крови, когда происходит агрегация тромбоцитов и формирование первичного тромба.

Сердечная патология и нарушенный обмен веществ сопровождаются образованием на эндотелии артерий холестериновых бляшек, сужающих просвет сосудов. Кровоток на участке поражения замедляется, кровь сгущается, образуется тромб, на который продолжают оседать тромбоциты. Тромбы разносятся по кровеносному руслу, попадают в коронарные сосуды и закупоривают их. Возникает острая ишемия миокарда с характерными клиническими симптомами.

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия лежит в основе лечения и профилактики инсультов и инфарктов. Препаратов-антиагрегантов довольно много.

Ряд из них являются комбинированными. Они содержат в своем составе сразу несколько антиагрегантов, которые поддерживают и усиливают эффекты друг друга.

Антикоагулянтами называют лекарственные препараты, которые тормозят действие факторов свертывания, находящихся в плазме крови. Они предотвращают образование кровяных сгустков (тромбов).

Свертываемость является нормальной защитной реакцией организма на повреждение сосудистой стенки. При этом образуется тромб, который прекращает кровотечение.

Однако при некоторых состояниях свертываемость крови может оказаться повышенной и опасной, тромбы могут образовываться не только в местах травматического повреждения сосуда, но и внутри просвета сосуда или в сердце. Такие тромбы могут нарушать деятельность органа, в котором они образуются, либо отрываться и попадать в сосуды других органов (мозга, почек и др.), также нарушая их работу (такое состояние называется тромбоэмболия). И тромбоз и тромбоэмболия являются грозными осложнениями.

Показания к применению тех или иных препаратов или их комбинаций определяется ТОЛЬКО врачом в зависимости от характера заболевания и с учетом противопоказаний и возможных осложнений. В ряде случаев антикоагулянтная терапия может требовать контроля показателей свертывания, функции почек, печени. Результатом этого могут быть изменения дозировок препарата.

Продолжительность такого лечения может иметь ограниченный срок или носить пожизненный характер.

Важным аспектом успешности лечения является соблюдение пациентом установленных рекомендаций по дозировке препаратов, кратности и продолжительности их приема.

На показатели свертываемости могут повлиять сопутствующие заболевания, прием дополнительных лекарственных препаратов, употребление алкоголя, особенности питания.

Кроме того, прием антикоагулянтов и дезагрегантов для профилактики тромбоза и эмболий, может внести коррективы в способы и методы оказания пациенту другой экстренной помощи, например необходимости оперативного лечения, удаления зуба и т.п. Поэтому важно не только соблюдать рекомендации по приему антикоагулянтов, но и своевременно сообщать врачам о том, что вы их принимаете. Это позволит предпринять правильные и своевременные действия по профилактике кровоточивости при медицинских вмешательствах.

Развитие кровотечений одно из самых ожидаемых и серьезных побочных эффектов антикоагулянтной или дезагрегантной терапии. Но это побочное действие можно профилактировать и успешно лечить.

Симптомы, о появлении которых нужно немедленно сообщить врачу:
– Черная окраска стула.
– Розовый или красный цвет мочи.
– Легко возникающие без видимой причины синяки и припухлости на теле.
– Кровотечения из носа.
– Обильные кровотечения из десен (особенно заметно при чистке зубов).
– Длительные кровотечения из мелких ран и порезов.

Помните о том, что правильно подобранное лечение антикоагулянтами/дезагрегантами способно защитить вас от инфарктов, инсультов, тромбоэмболий легочной артерии и сделать вашу жизнь длительной и полноценной. Но все это может быть достигнуто только при совместных усилиях и врача и пациента. Не стоит бояться антикоагулянтов и самостоятельно принимать решения об их отмене из-за опасений.

Тромболитическая терапия — Medac Ukraine

Современный взгляд на выбор тромболитической терапии

Сокращенный перевод статьи

Thrombolitic Therapies: The Current State of Affairs
B. Perler, Johns Hopkins Hospital, Baltimore, Meryland, USA
J.Endovasc.Ther. 2005;12:224-232.

Окклюзия периферических сосудов, причиной которой является тромбоз, ведет к ряду серьезных патологических состояний, таких как  инфаркт миокарда, легочный эмболизм, тромбоз глубоких вен, цереброваскулярные нарушения и острые артериальные периферические окклюзии. Эти заболевания являются лидирующими по количеству осложнений и смертности пациентов. После того, как была выяснена патофизиология тромбообразования,  были предприняты усилия по разработке лекарственных средств для тромболитической терапии. К настоящему времени создан ряд тромболитиков, но до сих пор не решен вопрос, применение какого препарата является оптимальным для лечения заболеваний, вызванных тромботической окклюзией.

Стрептокиназа, выделенная из культуры β-гемолитического стрептококка группы С, является первым фибринолитическим средством, одобренным FDA.  Несмотря на эффективность стрептокиназы  в лизировании тромбов,  высокая частота побочных эффектов в результате ее применения  заставила исследователей продолжить работу по поиску новых тромболитиков.

Изучая физиологию гомеостаза, исследователи открыли тканевой активатор плазминогена (ТАП) и урокиназный активатор плазминогена (УАП) – эндогенные сериновые протеазы, секретируемые сосудистым эндотелием. Эти ферменты препятствуют образованию фибриновых тромбов путем превращения профермента плазминогена в плазмин. Оба агента  циркулируют в крови человека  и присутствуют в связанном виде в составе тромба.

Урокиназный активатор плазминогена начал применяться в клинике в 1940-х годах для лечения ограниченного гематорокса.  В 1957 году урокиназый активатор плазминогена удалось выделить из клеток почки человека и с 1978 года началось промышленное производство препарата урокиназы.  Урокиназа стала первым фибринолитическим средством, использовавшимся в терапии тромботических нарушений в США.  За 20 лет клинического применения препарата накоплено значительное количество исследований, доказавших его эффективность в лечении различных заболеваний. 

В середине 1980-х,  появление рекомбинантных технологий сделало возможным производство альтеплазы (рекомбинантного тканевого активатора плазминогена) и других продуктов генной инженерии, таких как ретеплаза и тенектеплаза. В то время как эти соединения являются более фибрин-специфическими, их клиническое применение выявило ряд побочных эффектов. 

Механизм действия тромболитиков

Основная роль тромболитиков заключается в превращении плазминогена в плазмин. Активированный плазмин расщепляет фибрин, который вместе с тромбоцитами и другими гемостатическими элементами является основой патофизиологии острых окклюзионных нарушений. В результате, лизис тромба восстанавливает кровоток ишемизированных тканей, тем самым, уменьшая патологические последствия нарушения кровоснабжения. Тромболитики активируются в присутствии фибрина. Однако было показано, что стрептокиназа и урокиназа обладают иным, фибрин-неспецифическим действием, что тоже приводит к преимущественно геморрагическим побочным эффектам. Возникновение этих осложнений мотивировали фармацевтические компании разрабатывать более фибрин-специфические соединения, которые действовали бы только на
патологические тромбы, тем самым, теоретически, уменьшая количество гемморагических побочных эффектов.

Однако, клинический опыт показывает, что фибрин-специфические соединения также увеличивают вероятность кровотечений (1-3). Хотя фибрин-специфические тромболитики, такие как рекомбинантный тканевый активатор плазминогена, были созданы для лизиса окклюзионных тромбов, они лизируют фибрин в доброкачественных гемостатических образованиях, которые являются естественным ответом организма на повреждения сосудов и именно этим могут быть обусловлены кровотечения при применении фибрин-специфических агентов. Особенно серьезные последствия возникают,  когда лизис происходит в головном мозге, что может вызывать внутричерепную геморрагию и, как следствие, высокую смертность. По-видимому, высокая специфичность к фибрину может приводить к непреднамеренным побочным последствиям, поскольку системная активация плазминогена фибрин-специфическими тромболитическими агентами происходит более эффективно в присутствии таких продуктов деградации фибрина, как комплекс D-димер-Е (DDE). Появившись в системе циркуляции, DDE соединяется с фибрин-специфическими тромболитическим препаратом, существенно повышая способность активировать плазминоген. К тому же, DDE блокирует гомеостатическое ингибирование плазмина α-2-антиплазмином. Циркулирующий в системе плазмин расщепляет фибриноген с образованием фрагмента Х – продукт деградации фибриногена, обладающий тромбообразующим потенциалом. Фрагмент Х может встраиваться в образующийся гомеостатический блок, тем самым повышая его чувствительность к лизису (4). Таким образом, в течение продолжительной инфузии фибрин-специфических агентов, их литический эффект пролонгируется, даже несмотря на их короткое время полувыведения.

Высокая специфичность к фибрину и фрагменту Х, может вести к повышению побочных эффектов и смертности.

Также было доказано, что дозы рекомбинантного тканевого активатора плазминогена, сохраняющие специфичность к фибрину, относительно неэффективны и реканализация находится в зависимости от степени неспецифичности препарата (5). Исследования показали, что генетически модифицированные мыши, с отсутствием активности урокиназного активатора плазминогена, обладают существенно более коротким временем тромботической окклюзии, пониженной способностью к восстановлению, более тонкой оболочкой сосудов  и более тяжелыми стенозами после повреждения сосудов, чем модифицированные мыши с отсутствием активности тканевого активатора плазминогена (6).

Эти данные подтверждают, что урокиназный активатор плазминогена,  возможно в большей степени, чем тканевой активатор плазминогена, участвует в механизмах, отвечающих за состояние сосудов.

Инфаркт миокарда

Основной причиной смертности в США являются сердечно-сосудистые заболевания. Большая часть случаев инфаркта миокарда происходит вследствие острого коронарного  тромбоза. Инфаркт миокарда является ведущим показанием  для тромболитической терапии и   за последние 30 лет накоплен существенный опыт в лечении этого заболевания.  Достоверно  доказано, что тромболитическая терапия существенно уменьшает смертность от инфаркта миокарда,  в сравнении со стандартами терапии, не включающими  тромболизис (7).  Хотя Урокиназа с успехом использовалась в терапии ИМ на протяжении более чем 20 лет, в настоящее время  фибрин-специфические агенты (а также стрептокиназа, которая используется редко) утверждены в терапии ИМ.

Исходя из клинической эффективности, решение об использовании фибрин-специфического агента вместо фибрин-неспецифического выглядит необоснованным.  При клиническом применении нет разницы между фибрин-специфическими и фибрин-неспецифическими агентами.

Ангиография кровотока коронарной артерии (в исследовании TIMI III) доказала, что величина восстановления проходимости сосуда сходна у пациентов, получающих урокиназу или рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (8). Также было доказано, что, хотя рекомбинантный тканевой активатор плазминогена действует быстрее при инфаркте миокарда, это не увеличивает число пациентов с восстановлением кровотока в поврежденных сосудах или число пациентов с улучшением функции левого желудочка (9). Несколько клинических исследований показали сравнимую эффективность тромболитических средств в терапии инфаркта миокарда. В исследовании GUSTO, общее число смертей или нефатальных инвалидизирующих инсультов составило 6,9%  и 7,8% у пациентов, которым назначались рекомбинантный  тканевой активатор плазминогена и стрептокиназа соответственно (р=0,006) (1). Однако, функция левого желудочка не различалась в группах после 90 минут и после 1 недели лечения, а альтеплаза обладала более высокой стоимостью ($32 678 за год спасенной жизни  и $100 000/год среди пациентов меньше 40 лет), по сравнению со стрептокиназой  (10).

В исследовании COBALT, которое проводилось позднее GUSTO, но включало те же критерии, был выявлен более высокий 30-дневный уровень смертности в группе рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (ТАП), составивший  7,53%.  Похожие данные были получены в исследовании GUSTO III, где 30-ти дневная смертность на фоне применения рекомбинантного ТАП составила 7,24% (14).

Учитывая результаты более ранних исследований, показавших отсутствие существенных различий в эффективности тромболитических препаратов, доказательная база большей эффективности фибрин-специфических агентов в сравнении с фибрин-неспецифическими выглядит сомнительной (11,12). К тому же, последние метаанализы отмечают отсутствие достоверной разницы в уменьшении смертности между различными тромболитическими агентами (13,14).

В то время как уменьшение смертности при инфаркте миокарда сходна у всех типов тромболитиков, они отличаются по оказываемым  побочным эффектам. В исследовании GUSTO, пациентов, которым понадобились последующие ангиографические процедуры было на 0,5% больше в группе рекомбинантного ТАП, а пациентов, которым было проведено коронарное шунтирование, было на 0,8% больше, чем в группе стрептокиназы (15). В этом исследовании также было отмечено повышение числа геморрагических инсультов в группе рекомбинантного ТАП по сравнению с группой стрептокиназы (15). Метаанализ 15 исследований,  оценивающих тромболитическую терапию при инфаркте миокарда (включая исследования II и III фазы), большинство  из которых проводили с использованием фибрин-специфических агентов, показал статистически достоверное повышение внутричерепных геморрагий (р=0,01)  (16).

Объединенная группа FTT проанализировала все доступные исследования, и нашла явное доказательство общей пользы применения фибринолитической терапии для группы пациентов с инфарктом миокарда, хотя на фоне тромболитической терапии наблюдалось 4 дополнительных инсульта на 1000 человек, из которых 2 были фатальными (7). 

Высокая смертность и инвалидность усиливает потребность в эффективной терапии, которая в то же время вызывает меньшее количество внутричерепных геморрагий.  Таким образом,  риск внутричерепной геморрагии (ВЧГ) является определяющим фактором при выборе соответствующей терапии.

Пациенты, старше 65 лет с инфарктом миокарда обладают повышенным почти в 9 раз риском этого опасного осложнения (17). В то же время, пожилые пациенты имеют самый высокий риск заболеваемости ИМ и самый высокий риск развития внутричерепной геморрагии после использования фибрин-специфических тромболитиков.

Поскольку уменьшение смертности примерно равна при использовании различных тромболитиков, наиболее разумно при выборе терапии отдавать предпочтение препаратам с наиболее низким риском возникновения побочных эффектов. 

В данное время исследователи изучают эффективность комбинации различных коагулянтов для повышения уровня реперфузии. Например, для изучения возможного уменьшения смертности изучали добавление половинной дозировки тромболитиков к ингибитору гликопротеина IIb/IIIa. Текущие клинические тенденции повысили потребность в эффективной тромболитической терапии с низким профилем побочных реакций.

Исследователи считают, что такие фибрин-неспецифические агенты, как урокиназа могут быть лучшим выбором в терапии инфаркта миокарда.

Список литературы

1. The GUSTO Investigators. N Engl J Med. 1993;329:673-682.

2. Gruppo Italiano per lo Studio della Soppravvivenza nell’Infarcto Miokardico. Lancet. 1990;336:65-71.

3. Third International Study of Infarct Survival Collaborative Group. Lancet. 1992;339:753-770.

4. Weitz JI. J Vasc Interv Radiol. 1995;6:19S-23S.

5. Gurevich V. Blood Coagul Fibrinolysis. 2000;11:401-408.

6. Schafer K, Konstantinidis S, Riedel C, et al. Circulation. 2002;106:1847-1852. 

7. Fibrinolitic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group. Lancet. 1994;343:311-322.

8. Ohman EM, Harrington RA, Cannon CP, et al. Chest. 2001;119:253S-277S.

9. Collins R, Peto R, Baigent C, et al. N Engl J Med. 1997;336:847-860.

10. Mark DB, Hlatky MA, Califf RM, et al. N Engl J Med. 1995;332:1418-1424.

11. Assesment of the safety and Efficacy of a new Thrombolytic (ASSENT-2) Investigators.

    Lancet. 1999;354:716-722. 
12. International Joint Efficacy Comparison of Thrombolytics (INJECT) Investigator. Lancet. 
    1995;346:329-336.
13. Dundar Y, Hill R, Dickson R, et al. QJM. 2003;96:103-113.
14. Neuhaus KL, Tebbe U, Gottwick M et al. J Am Coll Cardiol. 1988;12:581-587.
15. GUSTO Angiographic Investigators. N Engl J Med. 1993;329:1615-1622.
16. Eikelboom JW, Mehta SR, Pogue J, et al. JAMA. 2001;285:444-450. 
17. Gurwitz JH, Goldberg RJ, Chen Z, et al. Arch Intern Med. 1994;154:2202-2208. 

Внутрисердечный тромбоз: частота, факторы риска и место пероральных антикоагулянтов в лечении | Кропачева

1. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., AhLsson A., Atar D., Casadei B. et aL. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962. doi: 0.1093/eurheartj/ehw210.

2. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D., Bueno H., CLeLand J.G.F., Coats A.J.S. et aL. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128.

3. Kearon C., AkL E.A., Ornelas J., BLaivas A., Jimenez D., Bounameaux H. et aL. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149(2):315-352. doi: 10.1016/j.chest2015.11.026.

4. Streiff M.B., Agnelli G., Connors J.M., Crowther M., Eichinger S., Lopes R. et aL. Guidance for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):32-67. doi: 10.1007/s11239-015-1317-0.

5. Wolf P.A., Abbott R.D., KanneL W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991;22(8):983 -988. doi: 10.1161/01.str.22.8.983.

6. Murray C.J., Lopez A.D. Mortality by cause for eight regons of the world: global burden of disease study. Lancet. 1997;349(9061):1269-1276. doi: 10.1016/S0140-6736(96)07493-4.

7. Атьков О.Ю., Атауллаханова Д.М., Быкова Е.С. Возможности чреспищеводной эхокардиографии в диагностике тромбоза ушка левого предсердия при мерцательной аритмии. Кардиология. 1999;39(12):58-63. Режим доступа: http://eport.fesmu.ru/eLib/ArticLe.aspx?id=39225.

8. Safavi-Naeini P., Rasekh A. Thromboembolism in Atrial Fibrillation: Role of the Left Atrial Appendage. Card Electrophysiol Clin. 2020;12(1):13-20. doi: 10.1016/j.ccep.2019.11.003.

9. Shirani J., ALaeddini J. Structural remodeling of theLeft atrial appendage in patients with chronic non-valvular atrial fibrillation; Implications for thrombus formation, systemic embolism, and assessment by Transesophageal echocardiography. CardiovascPathol. 2000;9(2):95-101. doi: 10.1016/s1054-8807(00)00030-2.

10. Bankl H.C., Radaszkiewicz T., Klappacher G.W., GLogar D., Sperr W.R., Grossschmidt K. et at Increase and redistribution of cardiac mast cells in auricular thrombosis. Possible role of kitLigand. Circulation. 1995;91(2):275-283. doi: 10.1161/01.cir.91.2.275.

11. MondiLLo S., Sabatini L., AgricoLa E.6 Ammaturo T., Guerrini F., Barbati R. et aL. Correlation betweenLeft atrial size, prothrombotic state and marcers of endo-teLian dysfunction in patients withLone chronic nonrheumatic atriaL fibrillation. Int J Cardiol 2000;75(2-3):227-232. doi: 10.1016/s0167-5273(00)00336-3.

12. Shimizu H., Murakami Y., Inoue S., Ohta Y., Nakamura K., Katoh H. et aL. High pLasma brain natriuretic poLypeptideLeveL as a marker of risk for thromboemboLism in patients with nonvaLvuLar atriaL fibriLLation. Stroke. 2002;33(4):1005-1010. doi: 10.1161/hs0402.105657.

13. GoLdman M.E., Pearce L.A., Hart R.G., ZabaLgoitia M., Asinger R.W., Safford R., HaLperin J.L. PathophysioLogic correLates of thromboemboLism in nonvaLvuLar atriaL fibriLLation: I. Reduced fLow veLocity in theLeft atriaL appendage (The Stroke Prevention in AtriaL FibriLLation [SPAF-III] study). J Am Soc Echocardiogr. 1999;12(12):1080-1087. doi: 10.1016/s0894-7317(99)70105-7.

14. Asinger R.W., KoehLer J., Pearce L.A., ZabaLgoitia M., BLackshear J.L., Fenster P.E. et aL. PathophysioLogic correLates of thromboemboLism in nonvaLvuLar atriaL fibriLLation: II. Dense spontaneous echocardio-graphic contrast (The Stroke Prevention in AtriaL FibriLLation [SPAF-III] study). J Am Soc Echocardiogr. 1999;12(12):1088-1096. doi: 10.1016/s0894-7317(99)70106-9.

15. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. М.; 1999.

16. KistLer J.P., Singer D.E., MiLLenson M.M., Bauer K.A., Gress D.R., Barzegar S. et aL. Effect ofLow-intensity warfarin anticoaguLation onLeveL of activity of the hemostatic system in patients with atriaL fibriLLation BAATAF Investigators. Stroke. 1993;24(9):1360-1365. doi: 10.1161/01.str.24.9.1360.

17. Leung D.Y., Davidson P.M., Cranney G.B., Wabh W.F. TromboemboLic risks ofLeft atriaL thrombus detected by transesophageaL echocardiogram. Am J Cardiol. 1997;79(5):626-629. doi: 10.1016/s0002-9149(96)00828-4.

18. Manning W.J., SiLverman D.I., KeighLey C.S., Oettgen P., DougLas P.S. TransesophageaL echocardiographi-caLLy faciLitated earLy cardioversion from atriaL fibriLLation using short term anticoaguLation: finaL resuLts of a prospective 4,5-year study. J Am Coll Cardiol. 1995;25(6):1354-1361. doi: 10.1016/0735-1097(94)00560-D.

19. StoLLberger C., Chnupa P., Kronik G., BachL C., Brainin M., Schneider B., SLany J. EmboLism inLeft-atriaL thrombi (ELAT Study): are spontaneous echo contrast thrombi in theleft atrium appendage and size of theleft atrial appendage predictors of possible embolisms? Wien Med Wochenschr. 1997;147(2):46 — 51. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9139472.

20. Klein A.L., Grimm R.A., Black I.W., Leung D.Y., Chung M.K., Vaughn S.E. et aL Cardioversion guided by Transesophageal echocardiography: the ACUTE Pilot Study. A randomized, controlled trial. Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography. Ann Inter Med. 1997;126(3):200-209. doi: 10.732б/0003-4819-126-3-199702010-00004.

21. ALLi O., Asirvatham S., Holmes D.R. Jr. Strategies to incorporateLeft atrial appendage occlusion into clinical practice. J Am Coll Cardiol. 2015;65(21):2337-2344. doi: 10.1016/j.jacc.2015.03.564.

22. Chen J., Zhang H., Zhu D., Wang Y., Byanju S., Liao M. Cardiac MRI for detectingLeft atriaL/Left atrial appendage thrombus in patients with atriaL fibriLLation: Meta-anaLysis and systematic review. Herz. 2019;44(5):390-397. doi: 10.1007/s00059-017-4676-9.

23. Pathan F., Hecht H., NaruLa J., Marwick T.H. RoLes of TransesophageaL Echocardiography and Cardiac Computed Tomography for EvaLuation of Left AtriaL Thrombus and Associated PathoLogy. JACC: Cardiovascular Imaging. 2018;11(4):616- 627. doi: 10.1016/j.jcmg.2017.12.019.

24. Kimura M., Wasaki Y., Ogawa H., Nakatsuka M., Wakeyama T., Iwami T. et aL. Effect ofLow-intensity warfarin therapy onLeft atriaL thrombus resoLution in patients with nonvaLvuLar atriaL fibriLLation: a trancesophageaL echocardiographic study. Jpn Circ J. 2001;65(4):271-274. doi: 10.1253/jcj.65.271.

25. Голицын С.П., Атьков О.Ю., Быкова Е.С. Возможности и роль чреспищеводной эхокардиографии в решении вопросов лечения больных с мерцательной аритмией. Терапевтический архив. 2001;73(8):77-80. Режим доступа: http://eport.fesmu.ru/eLib/ArticLe.aspx?id=63720.

26. Зотова И.В., Исаева М.Ю., Алехин М.Н., Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А. Оценка риска тромбоэмболий при мерцательной аритмии: современное состояние проблемы. Атеротромбоз. 2013;(1):21-32. doi: 10.21518/2307-1109-2013-1-21-32.

27. Зотова И.В., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Механизмы развития тромбоэмболических осложнений у больных с мерцательной аритмией. Кардиология. 2013;53(3):24-31.

28. Stoddard M.F., Dawkins P.R., Prince C.R., Longaker R.A. TransesophageaL echocardiographic guidance of cardioversion in patients with atriaL fibriLLation. AM Heart J. 1995;129(6):1204-1215. doi: 10.1016/0002-8703(95)90405-0.

29. Гронтковская А.В., Боровков Н.Н., Аминева Н.В. Артериальная гипертензия как фактор риска внутрипредсердного тромбоза у больных с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии. Клиническая медицина. 2016;94(6):433-438. Режим доступа: http://www.medLit.ru/journaIsview/cLini-caLmedicine/view/journaL/2016/issue-6/999-arteriaL-naya-gipertenziya-kak-faktor-riska-vnutripredserd-nogo-tromboza-u-boL-nyh-s-fibriLLyaciey-predserdiy-nekLapannoy-etioLogii/

30. Кропачева Е.С., Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Длительная терапия непрямыми антикоагулянтами у больных с мерцательной аритмией без поражения клапанов сердца (проспективное наблюдение). Часть I. влияние 12-месячной терапии аценоку-маролом на уровень Д-димера, частоту тромбоза и параметры гемодинамики в ушке левого предсердия. Кардиология. 2004;44(6):19-25.

31. Yamaji K., Fujimoto S., Yutani C., Hashimoto T., Nakamura S. Is the site of thrombus formation in theLeft atriaL appendage associated with the risk of cerebraL emboLism? Cardiology. 2002;97(2):104-110. doi: 10.1159/000057681.

32. GoLdi T., Krisai P., Knecht S., Aeschbacher S., Spies F., ZeLjkovic I. et aL. PrevaLence and Management of AtriaL Thrombi in Patients With AtriaL FibriLLation Before PuLmonary Vein IsoLation. JACC Clin Electrophysiol. 2019;5(12):1406-1414. doi: 10.1016/j.jacep.2019.09.003.

33. Durmaz E., Karpuz M.H., BiLgehan K., BiLgehan K., Ikitimur B., Ozmen E. et aL. Left atriaL thrombus in patients with atriaL fibriLLation and under oraL anticoaguLant therapy; 3-D transesophageaL echocardiographic study. Int J CardiovascImaging. 2020;5. doi: 10.1007/s10554-020-01811-x.

34. SaLemi A., De MicheLi A., Aftab A., ELmousLy A., Chang R., Wong S.C., Worku B.M. Transcatheter aortic vaLve repLacement in the setting ofLeft atriaL appendage thrombus. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2018;27(6):842-849. doi: 10.1093/icvts/ivy189.

35. PaLmer S., ChiLd N., de BeLder M.A., Muir D.F., WiLLiams P. Left AtriaL Appendage Thrombus in Transcatheter Aortic VaLve RepLacement: Incidence, CLinicaL Impact, and the RoLe of Cardiac Computed Tomography. JACC CardiovascInterv. 2017;10(2):176-184. doi: 10.1016/j.jcin.2016.10.043.

36. Lenders G.D., PaeLinck B.P., Wouters K., CLaeys M.J., Rodrigus I.E., Van Herck P.L. et aL. TransesophageaL echocardiography for cardiac thromboemboLic risk assessment in patients with severe, symptomatic aortic vaLve stenosis referred for potentiaL transcatheter aortic vaLve impLantation. Am J Cardiol. 2013;111(10):1470-1474. doi: 10.1016/j.amj-card.2013.01.302.

37. Collins L.J., Silverman D.I., Douglas P.S., Manning WJ. Cardioversion of nonrheumatic atrial fibrillation: reduced thromboembolisc complications whith 4 weeks of precardioversion anticoagulation are to related to atrial thrombus resolution. Circulation. 1995;92(2):160-163. doi: 10.1161/01.cir.92.2.160.

38. Scardi S., Mazzone C., Pandullo C., Goldstein D., Perkan A. Alongitudinal study onleft atrial thrombosis in patients with non-rheumatic atrial fibrillation treated with anticoagulants. G Ital Cardiol. 1997;27(10):1036-1043. Available at: https://www.pubfacts.com/detail/9359051/A-longitudinal-study-on-left-atrial-thrombosis-in-patients-with-non-rheumatic-atrial-fibrillation-tr.

39. Corrado G., Tadeo G., Beretta S., Tagliagambe L.M., Manzillo G.F., Spata M., Santarone M. Atrial thrombi resolution after prolonged anticoagulation in patients with atrial fibrillation. Chest. 1999;115(1):140-143. doi: 10.1378/chest.115.1.140.

40. Hwang J.J., Kuan P., Tzou S.S., Fuh M.C., Cheng J.J., Lien W.P. Resolution ofleft atrial thrombi after anticoagulant therapy in patients with rheumatic mitral stenosis: report of four cases. J Formos Med Assoc. 1993;92(1):72-77. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8099832.

41. Jaber W.A., Prior D.L., Thamilarasan M., Grimm R.A., Thomas J.D., Klein A.L., Asher C.R. Efficacy of anticoagulation in resolvingleft atrial andleft atrial appendage thrombi: a transesophageal echocardio-graphic study. Am Heart J. 2000;140(1):150-156. doi: 10.1067/mhj.2000.106648.

42. Akdeniz B., Turker S., Ozturk V., Badak O., Okan T., Aslan O. et al. Cardioversion under the guidance of transesophageal echochardiograhy in persistent atrial fibrillation: results withlow molecular weight heparin. Int J Cardiol. 2005;98(1):49-55. doi: 10.1016/j.ijcard.2003.10.019.

43. Lip G.Y., Hammerstingl C., Marin F., Cappato R., Ling Meng I., Kirsch B. et al. Rationale and design of a study exploring the efficacy of once-daily oral rivaroxaban (X-TRA) on the outcome ofleft atrial/left atrial appendage thrombus in nonvalvular atrial fibrillation or atrial flutter and a retrospective observational registry providing baseline data (CLOT-AF). Am Heart J. 2015;169(4):464-471.e2. doi: 10.1016/j.ahj.2014.12.020.

44. Fleddermann A., Eckert R., Muskala P., Hayes C., Magalski A., Main M.L. et al. Efficacy of Direct Acting Oral Anticoagulant Drugs in Treatment of Left Atrial Appendage Thrombus in Patients With Atrial Fibrillation. Am J Cardiol. 20191;123(1):57-62. doi: 10.1016/j.amjcard.2018.09.026.

45. Kawakami T., Kobayakawa H., Ohno H., Tanaka N., Ishihara H. Resolution ofleft atrial appendage thrombus with apixaban. Thromb J. 2013;11(1):26. doi: 10.1186/1477-9560-11-26.

46. Miwa Y., Minamishima T., Sato T., Sakata K., Yoshino H., Soejima K. Resolution of a warfarin and dab-igatran-resistantleft atrial appendage thrombus with apixaban. J Arrhythm. 2016;32(3):233-235. doi: 10.1016/j.joa.2016.01.009.

47. Santangelo G., Ielasi A., Antonio Scopelliti P., Pattarino F., Tespili M. Apixaban-Induced Resolution of A Massive Left Atrial and Appendage Thrombosis in a Very Elderly Patient. J Atr Fibrillation. 2016;9(4):1509. doi: 10.4022/jafib.1509.

48. Watanabe T., Shinoda Y., Ikeoka K., Minamisaka T., Fukuoka H., Inui H., Hoshida S. Dabigatran Therapy Resulting in the Resolution of Rivaroxaban-resistant Left Atrial Appendage Thrombi in Patients with Atrial Fibrillation. Intern Med. 2017;56(15):1977-1980. doi: 10.2169/internalmedicine.56.8508.

49. Vidal A., Vanerio G. Dabigatran andleft atrial appendage thrombus. J Thromb Thrombolysis. 2012;34:545-547. doi: 10.1007/s11239-012-0747-1.

50. Lin C., Quan J., Bao Y., Hua W., Ke M., Zhang N. et al. Outcome of non-vitamin K oral anticoagulants in the treatment ofleft atrial/left atrial appendage thrombus in patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2020;31(3):658-663. doi: 10.1111/jce.14365.

51. Hammerstingl C., Potzsch B., Nickenig G. Resolution of giantleft atrial appendage thrombus with rivaroxaban. Thromb Haemost. 2013;109(04):583 -584. doi: 10.1160/Th22-11-0821.

52. Takasugi J., Yamagami H., Okata T., Toyoda K., Nagatsuka K. Dissolution of theleft atrial appendage thrombus with rivaroxaban therapy. Cerebrovasc Dis. 2013;36(4):322-323. doi: 10.1159/000354315.

53. Uda Y., Phan T.D., Kistler P.M. Persistentleft atrial thrombus on treatment with rivaroxaban and subsequent resolution after warfarin therapy. Intern Med J. 2016;46(7):855-856. doi: 10.1111/imj.13089.

54. Ferner M., Wachtlin D., Konrad T., Deuster O., Meinehtz T., von Bardeleben S. et al Rationale and design of the RE-LATED AF-AFNET 7 trial: REsolution of Left atrial-Appendage Thrombus-Effects of Dabigatran in patients with Atrial Fibrillation. Clin Res Cardiol. 2016;105(1):29-36. doi: 10.1007/s00392-015-0883-7.

55. Lip G.Y., Hammerstingl C., Marin F., Cappato R., Meng I.L., Kirsch B. et al. Left atrial thrombus resolution in atrial fibrillation or flutter: Results of a prospective study with rivaroxaban (X-TRA) and a retrospective observational registry providing baseline data (CLOT-AF). Am Heart J. 2016;178:126-134. doi: 10.1016/j.ahj.2016.05.007.

56. Bulluck H., Chan M.H.H., Paradies V., Yellon R.L., Ho H.H., Chan M.Y. et al. Incidence and predictors ofleft ventricular thrombus by cardiovascular magnetic resonance in acute ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention: a meta-analysis. J Cardiovasc Magn Reson. 2018;20(1):72. doi: 10.1186/s12968-018-0494-3.

57. Ibanez B., James S., AgewaH S., Antunes M.J., Bucciarelli-Ducci C., Bueno H. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the task force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-177. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393.

58. O’Gara P., Kushner F., Ascheim D., Casey D.E. Jr., Chung M. K., de Lemos J.A. et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation. 2013;127(4):e362-e425. doi: 10.1161/CIR.0b013e3182742cf6.

59. Kaya A., Hayiroglu M.I., Keskin M., Tekkejin A.i., Alper A.T. Resolution ofleft ventricular thrombus with apixaban in a patient with hypertrophic cardiomyopathy. Turk Kardiyol Dern Ars. 2016;44(4):335-337. doi: 10.5543/tkda.2015.68054.

60. Seecheran R., Seecheran V., Persad S., Seecheran N. A. Rivaroxaban as an antithrombotic agent in a patient with ST-segment elevation myocardial infarction andleft ventricular thrombus: a case report. J Investig Med High Impact Case Rep. 2017;5(1):2324709617697991. doi: 10.1177/2324709617697991.

61. Nagamoto Y., Shiomi T., Matsuura T., Okahara A., Takegami K., Mine D. et al. Resolution of aleft ventricular thrombus by the thrombolytic action of dabiga-tran. Heart Vessels. 2014;29(4):560-562. doi: 10.1007/s00380-013-0403-5.

62. Padilla Perez M., Salas Bravo D., Garcelan Trigo J.A., Vazquez Ruiz de Castroviejo E., Torres Llergo J., Lozano Cabezas C., Fernandez Guerrero J.C. Resolution ofleft ventricular thrombus by rivaroxaban. Future Cardiol. 2014;10(3):333-336. doi: 10.2217/fca.14.12.

63. Mano Y., Koide K., Sukegawa H., Kodaira M., Ohki T. Successful resolution of aleft ventricular thrombus with apixaban treatment following acute myocardial infarction. Heart Vessels. 2016;31(1):118-123. doi: 10.1007/s00380-014-0562-z.

64. Nakasuka K., Ito S., Noda T., Hasuo T., Sekimoto S., Ohmori H. et al. Resolution ofleft ventricular thrombus secondary to tachycardia-induced heart failure with rivaroxaban. Case Rep Med. 2014;2014:814524. doi: 10.1155/2014/814524.

65. Makrides C.A. Resolution ofleft ventricular postinfarction thrombi in patients undergoing percutaneous coronary intervention using rivaroxaban in addition to dual antiplatelet therapy. BMJ Case Rep. 2016;2016:bcr2016217843. doi: 10.1136/bcr-2016-217843.

66. Degheim G., Berry A., Zughaib M. Offlabel use of direct oral anticoagulants forleft ventricular thrombus. Is it appropriate? Am J Cardiovasc Dis. 2017;7(5):98-101. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29181265.

67. Fleddermann A., Hayes C., Magalski A., Main M.L. Efficacy of Direct Acting Oral Anticoagulants in Treatment of Left Ventricular Thrombus. Am J Cardiol. 2019;124(3):367-372. doi: 10.1016/j.amj-card.2019.05.009.

68. Tomasoni D., Sciatti E., Bonelli A., Vizzardi E., Metra M. Direct oral anticoagulants for the treatment ofleft ventricular thrombus — a new indication? A meta-summary of case reports DOACs inleft ventricular thrombosis. J Cardiovasc Pharmacol. 2020. doi: 10.1097/FJC.0000000000000826.

69. Zannad F., Anker S.D., Byra W.M., Cleland J.G.F., Fu M., Gheorghiade M. et al. Rivaroxaban in Patients with Heart Failure, Sinus Rhythm, and Coronary Disease. N Engl J Med. 2018;379(14):1332-1342. doi: 10.1056/NEJMoa1808848.

70. Mehra M.R., Vaduganathan M., Fu M., Ferreira J.P., Anker S.D., Cleland J.G.F. et al. A comprehensive analysis of the effects of rivaroxaban on stroke or transient ischaemic attack in patients with heart failure, coronary artery disease, and sinus rhythm: the COMMANDER HF trial. European Heart Journal. 2019;40(44):3593-3602. doi: 10.1093/eurheartj/ehz427.

71. Andreas M., Moayedifar R., Wieselthaler G., Wolzt M., Riebandt J., Haberl T. et al. Increased thromboembolic events with dabigatran compared with vitamin k antagonism inleft ventricular assist device patients: a randomized controlled pilot trial. Circ Heart Fail. 2017;10(5):e003709. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.116.003709.

72. Casazza F., Becattini C., Guglielmelli E., Floriani I., Morrone V., Caponi C. et al. Prognostic significance of free-floating right heart thromboemboli in acute pulmonary embolism: results from the Italian Pulmonary Embolism Registry. Thromb Haemost. 2014;111(1):53-57. doi: 10.1160/Th23-04-0303.

73. Torbicki A., GaLie’ N., CovezzoLi A., Rossi E., De Rosa M., GoLdhaber S.Z.; Right heart thrombi in pulmonary embolism: results from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. J Am Coll Cardiol. 2003;41(12):2245-2251. doi: 10.1016/s0735-1097(03)00479-0.

74. Casazza F., Bongarzoni A., Centonze F., Morpurgo M. Prevalence and prognostic significance of right-sided cardiac mobile thrombi in acute massive pulmonary embolism. Am J Cardiol. 1997;79(10):1433-1435. doi: 10.1016/s0002-9149(97)00162-8.

75. Rai M.P., HerzaLLah K., ALratroot A., Laird-Fick H. The dilemma in the management of haemodynamicaLLy stable puLmonary emboLism with right heart thrombus. BMJ Case Rep. 2019;12(7). pii: e229162. doi: 10.1136/bcr-2018-229162.

76. KukLa P., McIntyre W.F., Koracevic G., KutLesic-Kurtovic D., Fijorek K., Atanaskovic V. et aL. ReLation of atriaL fibrillation and right-sided cardiac thrombus to outcomes in patients with acute puLmonary emboLism. Am J Cardiol. 2015;115(6):825-830. doi: 10.1016/j.amjcard.2014.12.049.

77. SatirogLu O., DurakogLugiL M.E., UgurLu Y. Sahin I., Dogan S., ErguL E. et aL. SuccessfuL thromboLysis using recombinant tissue pLasminogen activator in cases of severe puLmonary emboLism with mobiLe thrombi in the right atrium. Interv MedAppl Sci. 2014;6(2):89-92. doi: 10.1556/IMAS.6.2014.2.6.

78. Кривошеева Е.Н., Комаров А.Л., Шахнович Р.М., Федотенков И.С., Панченко Е.П. Клинический разбор пациента с антифосфолипидным синдромом и субмассивной тромбоэмболией легочной артерии. Атеротромбоз. 2018;(1):76-87. doi: 10.21518/2307-1109-2018-1-76-87.

79. Akdis D., Chen K., Saguner A.M., StampfLi S.F., Chen X., Chen L. et aL. CLinicaL Characteristics of Patients with a Right VentricuLar Thrombus in Arrhythmogenic Right VentricuLar Cardiomyopathy. Thromb Haemost. 2019;119(8):1373-1378. doi: 10.1055/s-0039-1688829.

80. Nakano M., Yamaguchi Y., Kutsuzawa D., Kumagai K. RapidLy formed right ventricuLar thrombus detected by intracardiac echocardiography before catheter abLation in a case of arrhythmogenic right ventricuLar cardiomyopathy. HeartRhythm Case Rep. 2015;1(5):384-385. doi: 10.1016/j.hrcr.2015.04.004.

81. Ito K., Iwasaki Y.K., Fujimoto Y., Oka E., Takahashi K., Tsuboi I. et aL. Massive Right AtriaL Thrombus Formation FoLLowed by an AtriaL FLutter with 1:1 AtrioventricuLar Conduction in a Patient with Arrhythmogenic Right VentricuLar Cardiomyopathy. Intern Med. 2016;55(16):2213-2217. doi: 10.2169/internaLmedicine.55.5520.

82. Wei F., Fangang W., JiangLi H., Zhaoping L., Lijun G. Wei G. Recurrent intraventricuLar thrombus foLLowing myocardiaL infarction. International Journal of Cardiology. 2015;181:315-316. doi: 10.1016/j.ijcard.2014.11.151.

83. Javanshir E., Sadat-Ebrahimi S.R., Parvizi R., Toufan M., Sate H. Giant mass but smaLL symptoms; huge thrombosis in the right atrium originating from the superior vena cava and protruding to the right ventricLe: a case report. J Med Case Rep. 2019;13(1):312. doi: 10.1186/s13256-019-2240-3.

84. KavaLerchyk V., Stobe S., Hagendorff A., Augustyniak J., Staudt A. Right AtriaL Thrombus Formation as CompLications in the Presence of HemodiaLysis Catheter and CentraL Venous Catheter. Dtsch Med Wochenschr. 2019;144(19):1349-1353. doi: 10.1055/a-0891-4955.

85. KorkeiLa P., Mustonen P., Koistinen J., Nyman K., YLitaLo A., KarjaLainen P. et aL. CLinicaL andLaboratory risk factors of thrombotic compLications after pacemaker impLantation: a prospective study. Europace. 2010;12(6):817-824. doi: 10.1093/europace/euq075.

86. Koc M., Kostrubiec M., ELikowski W.,Meneveau N., Lankeit M., Grifoni S. et aL. Outcome of patients with right heart thrombi: the Right Heart Thrombi European Registry. Eur Respir J. 2016;47(3):869-875. doi: 10.1183/13993003.00819-2015.

87. Barrios D., Rosa-SaLazar V., Jime’nez D., MoriLLo R., MurieL A., DeL Toro J. et aL. RIETE investigators. Right heart thrombi in puLmonary emboLism. Eur Respir J. 2016;48(5):1377-1385. doi: 10.1183/13993003.01044-2016.

сгустков крови | Гиперкоагуляция | MedlinePlus

Что такое тромб?

Сгусток крови — это масса крови, которая образуется при слипании тромбоцитов, белков и клеток в крови. Когда вы получаете травму, ваше тело образует сгусток крови, чтобы остановить кровотечение. После остановки кровотечения и заживления ваше тело обычно разрушается и удаляет сгусток крови. Но иногда сгустки крови образуются там, где они не должны, ваше тело образует слишком много сгустков крови или аномальных сгустков крови, или сгустки крови не распадаются должным образом.Эти сгустки крови могут быть опасными и могут вызвать другие проблемы со здоровьем.

Сгустки крови могут образовываться в кровеносных сосудах конечностей, легких, мозга, сердца и почек или перемещаться по ним. Типы проблем, которые могут вызвать тромбы, будут зависеть от того, где они находятся:

• Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — сгусток крови в глубокой вене, обычно в голени, бедре или тазу. Он может заблокировать вену и повредить ногу.
• Тромбоэмболия легочной артерии может произойти, когда ТГВ прерывается и перемещается с кровотоком в легкие.Это может повредить ваши легкие и помешать другим органам получать достаточно кислорода.
• Тромбоз венозного синуса головного мозга (CVST) — это редкий сгусток крови в венозных синусах головного мозга. Обычно венозные синусы отводят кровь из вашего мозга. CVST блокирует стекание крови и может вызвать геморрагический инсульт.
• Сгустки крови в других частях тела могут вызывать такие проблемы, как ишемический инсульт, сердечный приступ, проблемы с почками, почечная недостаточность и проблемы, связанные с беременностью.

Кто подвержен риску образования тромбов?

Определенные факторы могут повысить риск образования тромбов:

Каковы симптомы сгустков крови?

Симптомы тромбов могут быть разными, в зависимости от того, где находится тромб:

• В животе: боль в животе, тошнота и рвота
• В руке или ноге: внезапная или постепенная боль, отек, болезненность и тепло
• В легких: одышка, боль при глубоком дыхании, учащенное дыхание и учащенное сердцебиение
• В головном мозге: проблемы с речью, проблемы со зрением, судороги, слабость с одной стороны тела и внезапная сильная головная боль
• В сердце: боль в груди, потливость, одышка и боль в левой руке

Как диагностировать тромбы?

Ваш лечащий врач может использовать множество инструментов для диагностики тромбов:

• Медицинский осмотр
• История болезни
• Анализы крови, включая тест на D-димер
• Визуализирующие тесты, такие как
  • УЗИ
  • Рентген вен (венография) или кровеносных сосудов (ангиография), сделанный после инъекции специального красителя.Краситель обнаруживается на рентгеновском снимке и позволяет врачу видеть, как течет кровь.
  • КТ

Какие методы лечения тромбов?

Лечение тромбов зависит от того, где находится тромб и насколько он серьезен. Процедуры могут включать

• Разжижители крови
• Лекарственные средства прочие, включая тромболитики. Тромболитики — это лекарства, растворяющие тромбы. Обычно они используются при сильных тромбах.
• Операции и другие процедуры по удалению тромбов

Можно ли предотвратить образование тромбов?

Вы сможете предотвратить образование тромбов к

• Как можно скорее передвигаться после приковывания к постели, например, после операции, болезни или травмы
• Вставать и передвигаться каждые несколько часов, когда вам приходится сидеть в течение длительного времени, например, если вы находитесь в длительном перелете или поездке на автомобиле
• Регулярная физическая активность
• Не курить
• Поддержание здорового веса

Некоторым людям из группы высокого риска может потребоваться прием антикоагулянтов для предотвращения образования тромбов.

Процесс свертывания крови

Кровь течет по кровеносным сосудам, доставляя необходимый кислород и питательные вещества к различным клеткам тела. Процесс свертывания крови или коагуляция — важный процесс, который предотвращает чрезмерное наращивание в случае повреждения кровеносного сосуда. Он играет решающую роль в восстановлении кровеносных сосудов.

Что такое свертывание крови?

Также известный как свертывание крови, коагуляция играет ключевую роль в восстановлении кровеносных сосудов.Сердце качает кровь по всему телу с помощью артерий, и, в свою очередь, кровь возвращается к сердцу по венам. Когда кровеносные сосуды травмируются, это запускает процесс свертывания крови. Таким образом, тело восстановит повреждение, чтобы остановить кровотечение или кровотечение.

Например, повреждение происходит в слизистой оболочке кровеносных сосудов, тромбоциты образуют начальную пробку на пораженном участке. Они инициируют процесс свертывания с помощью определенных факторов свертывания, вырабатываемых в организме.

Медицинская концепция закупорки артерии и атеросклероза с трехмерной человеческой артерией с клетками крови, которая заблокирована накоплением холестерина в виде бляшек, что является символом сосудистых заболеваний. Кредит изображения: Lightspring / Shutterstock

Что такое факторы свертывания крови?

Факторы свертывания — это компоненты, обнаруженные в плазме, которые связаны с процессом свертывания крови. Эти факторы названы и пронумерованы в зависимости от их открытия. Хотя всего 13 цифр, есть только 2 фактора свертывания.Фактор VI был обнаружен как часть другого фактора.

Факторами свертывания являются фактор I (фибриноген), фактор II (протромбин), фактор III (тканевой тромбопластин или тканевой фактор), фактор IV (ионизированный кальций), фактор V (лабильный фактор или проакцелерин), фактор VII (стабильный фактор или проконвертин). ) и фактор VIII (антигемофильный фактор). Кроме того, факторы свертывания крови также включают фактор IX (компонент тромбопластина плазмы или фактор Рождества), фактор X (фактор Стюарта-Проуэра), фактор XI (предшествующий тромбопластин плазмы), фактор XII (фактор Хагемана) и фактор XIII (стабилизирующий фибрин). фактор).

Печень использует витамин К для производства некоторых факторов, таких как факторы II, VII, IX и X. Обычно витамин К можно потреблять с пищей из растительных и животных источников. Нормальная флора кишечника также производит витамин К.

Образование тромба — факторы свертывания крови и тромбоциты Play

Процесс свертывания крови

Гемостаз — это способ организма остановить кровотечение из поврежденных кровеносных сосудов. Одной из важнейших составляющих гемостаза является свертывание крови.Впоследствии организму необходимо управлять механизмами, контролирующими и ограничивающими свертывание крови. К ним относятся растворение лишних сгустков, которые больше не нужны. Отклонение от нормы какой-либо части системы, контролирующей кровотечение, может привести к кровотечению или чрезмерному свертыванию крови. Это потенциально опасно для жизни.

Слишком сильное свертывание крови может привести к инсульту и сердечным приступам, потому что сгустки крови могут перемещаться и закупорить сосуды. С другой стороны, плохая свертываемость может привести к серьезной кровопотере даже при небольшом повреждении кровеносных сосудов.

Гемостаз включает три основных процесса, а именно сужение кровеносных сосудов, активность тромбоцитов и активность белков, обнаруженных в крови (факторы свертывания).

Травма

Первой фазой процесса свертывания крови является травма или повреждение кровеносного сосуда. Это может быть в виде небольшого разрыва в стенке кровеносного сосуда, что может привести к кровотечению.

Сужение кровеносного сосуда

Тело сужает кровеносный сосуд, чтобы контролировать кровопотерю.Это ограничит приток крови к пораженному участку.

Пробка для тромбоцитов

В ответ на травму в организме активируются тромбоциты. В то же время из небольших мешочков в тромбоцитах излучаются химические сигналы, привлекающие в эту область другие клетки. Они образуют пробку тромбоцитов, образуя вместе комок. Белок, называемый фактором фон Виллебранда (VWF), помогает тромбоцитам слипаться.

Фибриновый сгусток

При повреждении кровеносного сосуда активируются факторы свертывания крови или факторы свертывания крови.Белки фактора свертывания крови стимулируют выработку фибрина, который представляет собой прочное и похожее на нить вещество, которое образует фибриновый сгусток. В течение нескольких дней или недель этот фибриновый сгусток укрепляется, а затем растворяется, когда поврежденные стенки кровеносных сосудов закрываются и заживают.

Свертывание крови — важный процесс, который может помочь предотвратить потерю крови из-за травм. Если в какой-либо части процесса наблюдается отклонение от нормы, это может привести к опасным осложнениям, таким как серьезная потеря крови. Обычно люди с нарушениями свертывания крови находятся под тщательным наблюдением, чтобы предотвратить травмы и кровотечение.

Дополнительная литература

Процесс свертывания крови: что происходит, если у вас нарушение свертываемости крови

Нарушение свертываемости крови возникает, когда в крови отсутствуют определенные факторы свертывания. Узнайте, как обычно свертывается кровь и как нарушение свертываемости крови нарушает этот процесс.

Процесс свертывания крови — это многоступенчатый процесс, известный как коагуляция. Когда весь процесс коагуляции проходит должным образом, кровь прочно скрепляется в месте травмы и кровотечение останавливается. Когда у вас нарушение свертываемости крови, вы не можете быстро или вообще образовывать прочные сгустки.

Как образуется тромб

Кровь состоит из множества различных клеток, в основном красных кровяных телец, лейкоцитов и тромбоцитов, а также факторов свертывания крови. Эти и другие элементы плавают по кровеносным сосудам в жидкости, похожей на соломинку, которая называется плазмой.

Каскад свертывания крови — это сложный химический процесс, в котором используется до 10 различных белков (называемых факторами свертывания крови или факторами свертывания крови), которые обнаруживаются в плазме. Проще говоря, процесс свертывания превращает кровь из жидкой в ​​твердую на месте травмы.Вот как работает этот процесс:

1. Травма . Порез на коже или внутренняя травма создают небольшой разрыв в стенке кровеносного сосуда, который вызывает кровоток.
2. Сужение сосуда . Чтобы контролировать кровопотерю, кровеносный сосуд немедленно сужается (это называется сужением), что ограничивает кровоток по сосуду.
3. Пробка тромбоцитов. В ответ на травму в крови активируются крошечные клетки, называемые тромбоцитами. Тромбоциты прилипают друг к другу и к месту раны, образуя пробку.Белковый фактор Виллебранда (VWF) помогает тромбоцитам прилипать друг к другу и к стенке кровеносных сосудов.
4. Фибриновый сгусток . Затем факторы свертывания крови запускают выработку фибрина, который представляет собой прочное нитевидное вещество, которое окружает пробку тромбоцитов и образует фибриновый сгусток, сетчатую сетку, которая сохраняет пробку прочной и стабильной. В течение следующих нескольких дней или недель сгусток укрепляется, а затем растворяется по мере заживления раненой стенки кровеносного сосуда.

Что происходит, когда у человека нарушение свертываемости крови?

Неправильное свертывание крови может быть вызвано дефектами компонентов крови, таких как тромбоциты и / или белки свертывания, также называемые факторами свертывания.В организме вырабатывается 13 факторов свертывания крови. Если какой-либо из них неисправен или недостаточен, нарушается свертываемость крови; Это может привести к легкому, среднему или тяжелому нарушению свертываемости крови.

Когда у человека гемофилия, кровеносный сосуд сужается, а тромбоциты образуют пробку, но один из белков фактора свертывания, необходимых для прочного фибринового сгустка, отсутствует или поврежден, поэтому сгусток не образуется или недостаточно прочен, чтобы остановить образование тромба. кровотечение. Вот почему у человека, страдающего гемофилией, кровотечение продолжается более длительное время.

Людям с болезнью фон Виллебранда либо не хватает белка VWF, либо белок VWF не работает должным образом. Когда у них происходит кровотечение, они не могут образовывать тромбоцитарную пробку.

Кроме того, VWF действует как белок-носитель для фактора VIII (FVIII), одного из факторов свертывания крови в плазме. VWF помогает обеспечить достаточное количество фактора VIII в крови и его доставку туда, где он необходим. Без VWF FVIII будет расщепляться в кровотоке, и его может быть недостаточно, чтобы остановить кровотечение.

Свертывание крови — Здоровье легких A-Z

О свертывании крови

Ключевые факты о свертывании крови

• Сгустки могут образовываться в артериях, , которые переносят кровь, из сердца, и венах, , которые переносят кровь, в сердце.
• Иногда свертываемость крови может быть ненормальным состоянием.
• Сгустки, образующиеся в артериях, могут вызывать инсульты и сердечные приступы. Сгустки, образующиеся в венах, вызывают состояние, называемое тромбозом глубоких вен.

Свертывание крови — нормальный процесс. Сгусток крови, превращающийся из жидкости в гелеобразное вещество, образуется вокруг разрезанного кровеносного сосуда, чтобы остановить кровотечение. Однако когда сгусток образуется без травмы, которую необходимо защитить, это может вызвать проблемы.

Например, когда сгусток образуется в артерии — кровеносном сосуде, несущем богатую кислородом кровь от сердца к остальным частям тела — это может вызвать инсульт или сердечный приступ. Сгустки, образующиеся в вене — кровеносном сосуде, который переносит кровь с низким содержанием кислорода от тела обратно к сердцу, — вызывают состояние, называемое тромбозом глубоких вен (ТГВ).

Насколько серьезна проблема свертывания крови?

Быстрая диагностика ТГВ или ПЭ может спасти вашу жизнь и предотвратить другие осложнения, связанные с этим потенциально смертельным заболеванием.

Когда тромб DTV отрывается от своего исходного местоположения и попадает в сердце или легкое, он образует так называемую легочную эмболию (PE).

ТГВ и ТЭЛА являются частью заболевания, называемого венозной тромбоэмболией (ВТЭ). Симптомы ТГВ и ПЭ могут варьироваться от человека к человеку и варьироваться от легкой одышки до сильной боли в груди и внезапной смерти.

Симптомы свертывания крови

У вас больше шансов на образование тромбов, если вы физически не активны — например, если вы находитесь в больнице после операции или инсульта.

Симптомы ТГВ возникают в ногах с такими признаками, как:

• Отек
• Боль в одной или обеих ногах
• Необычное покраснение
• «лошади Чарли» или спазмы или пульсации в бедре или икре

Симптомы ПЭ включают:

• Одышка
• Боль в груди
• Головокружение
• Беспокойство
• Учащенное сердцебиение

Легко спутать симптомы ПЭ с сердечным приступом, пневмонией и другими состояниями, симптомы которых включают кашель, боль в груди и учащенное сердцебиение .Ваш лечащий врач может назначить группу клинической диагностики для постановки диагноза.

Каковы факторы риска образования тромбов?

Общие факторы риска образования тромбов включают:

• Переломы костей
• Серьезная операция
• Катетеризация по поводу состояния мочевого пузыря
• Контроль рождаемости и беременность (из-за повышенного уровня гормона эстрогена)
• Ожирение
• Рак
• Химиотерапия
• Наличие тромба в прошлое

Диагностика свертывания крови

Во время приема ваш лечащий врач может:

• Заполняли ли вы анкету
• Изучили свою историю болезни
• Заказать анализы крови
• Заказать визуализационные исследования, такие как рентген или ультразвук

Когда вам следует обратиться к своему врачу?

Обратитесь к своему провайдеру, если у вас есть:

• Внезапная, необъяснимая одышка
• Отек одной из ваших ног
• Боль в груди
• Чувство, что ваше сердце колотится
• Предыдущий сгусток крови
• Сильный семейный анамнез ТГВ или ПЭ

Как диагностируется тромб?

Ваш поставщик медицинских услуг может заказать специальный анализ крови, называемый тестом на D-димер . Повышенные уровни D-димера — фрагмента белка, обычно обнаруживаемого в тромбах, — хороший признак того, что у вас ТЭЛА или ТГВ. Если анализ крови окажется нормальным, шансы на то, что у вас есть тромб, невелики или отсутствуют.

Ваш провайдер также полагается на медицинские исследования изображений, такие как компьютерная томография, также известная как компьютерная томография или компьютерная томография, и неинвазивное сканирование, называемое дуплексным сканированием или допплеровским ультразвуком.

CT — один из важнейших инструментов для диагностики PE.Во время компьютерной томографии грудной клетки в вену вводится контрастное вещество, чтобы радиологу было легче найти ПЭ. Допплеровское УЗИ также является отличным тестом и не имеет побочных эффектов, но может диагностировать только ТГВ, но не ТЭЛА. Ваш провайдер объяснит вам каждый тест, прежде чем вы его сдадите.

Важно: Если у вас аллергия на контрастные вещества или йод, ваш поставщик медицинских услуг может заказать сканирование вентиляции / перфузии (V / Q) вместо компьютерной томографии. V / Q-сканирование использует радиоактивный изотоп вместо контраста на основе йода, чтобы создать более четкое изображение, которое может проверить рентгенолог.

Лечение свертывания крови

Наиболее распространенное лечение ТГВ и ПЭ — это курс антикоагулянтов , , которые вы вводите или принимаете в форме таблеток. На рынке представлено много разжижающих кровь агентов, и они варьируются от удобных однократных дозировок новых пероральных антикоагулянтов до традиционных лекарств, таких как варфарин. В больницах обычно используют инъекционные антикоагулянты, такие как эноксапарин или гепарин, когда вы находитесь в стационаре, а затем переводят вас на таблетки после выписки.Ваша медицинская бригада будет работать с вами, чтобы найти лучший вариант для вашего состояния.

Жизнь со сгустками крови

ТГВ и ТЭЛА могут быть опасными для жизни, но пациенты обычно переживают начальное событие. Если у вас был ТГВ или ПЭ, вам нужно научиться жить с этим заболеванием. Антикоагулянты являются основой терапии ВТЭ. Ваш лечащий врач пропишет это лекарство всего на 3 месяца или на всю вашу жизнь: продолжительность зависит от того, что вызвало вашу ВТЭ.Пока вы принимаете антикоагулянты, вы должны проявлять особую осторожность, потому что эти лекарства увеличивают риск кровотечения. Ваш поставщик медицинских услуг будет контролировать вас и вашу дозу и может назначать регулярные анализы крови.

Чего ожидать

Люди, у которых был ТГВ или ТЭЛА, имеют более высокую вероятность развития состояния, называемого посттромботическим синдромом (ПТС). ПТС может возникать у некоторых пациентов после ТГВ. Часто чем тяжелее ТГВ, тем выше вероятность развития ПИН. Симптомы ПИН включают:

• Отек
• Боль
• Болит
• Тяжесть
• Спазмы

Ваш лечащий врач может прописать компрессионные чулки, чтобы уменьшить отек и предотвратить посттравматический стресс.Ваш врач также может посоветовать вам по возможности держать ноги в приподнятом положении.

• Легочная гипертензия. Большинство людей, перенесших ПЭ, со временем выздоравливают. Однако в редких случаях ПЭ приводит к повышению артериального давления в легочной артерии — главном кровеносном сосуде, по которому кровь от сердца поступает в легкие, которые затем снова наполняют кровь кислородом. Если у вас сохраняется одышка даже во время приема антикоагулянтов, ваш врач может назначить эхокардиограмму — неинвазивный тест, который измеряет давление в вашей легочной артерии.

Управление VTE

Что такое фильтр IVC?

Если вы один из тех редких людей, которые не могут принимать антикоагулянты, ваш врач может порекомендовать фильтр нижней полой вены (НПВ) — небольшой фильтр , помещенный в ваше тело во время минимально инвазивной хирургической процедуры, который захватывает сгустки крови перед они могут попасть в ваше сердце, мозг или легкие. У фильтров IVC есть свои плюсы и минусы, поэтому, если ваш провайдер предполагает, что он может вам подойти, обязательно проведите подробное обсуждение, чтобы полностью понять риски и преимущества.

Если вам поставили диагноз ТГВ или ТЭЛА, ваш врач может пройти обследование на «гиперкоагуляцию». Это обследование обычно включает в себя несколько анализов крови, чтобы выяснить, может ли быть генетическая причина вашего ВТЭ, особенно если нет другого четкого объяснения того, почему у вас образовался тромб (например, хирургия или сломанная кость). К сожалению, у нас нет возможности узнать, повторится ли ваш VTE.

После ВТЭ, особенно если у вас не было факторов риска, ваш поставщик медицинских услуг может назначить тесты для поиска скрытого рака.Данные показывают, что до 10% пациентов будет диагностирован рак в течение 1 года с момента постановки диагноза ВТЭ. Тем не менее, в настоящее время нет данных в поддержку скрининга каждого пациента, у которого был ТГВ или ТЭЛА на рак.

Ресурсы

Вопросы, которые следует задать своему врачу

Какие ресурсы доступны в Интернете?

Многие ресурсы доступны пациентам в Интернете, в том числе

Что произойдет, если у меня образовался тромб во время беременности?

Беременные женщины подвержены повышенному риску ТГВ или ТЭЛА, и этот риск сохраняется в течение нескольких недель после родов.Если у вас есть факторы риска, которые увеличивают риск ВТЭ во время беременности (например, предыдущий ТГВ), ваш поставщик может направить вас к специалисту, имеющему опыт в этой области. У профессиональных сообществ, таких как Американский колледж грудных врачей и Американский колледж акушерства и гинекологии, есть рекомендации, которые помогут этим специалистам предотвратить и лечить ВТЭ у беременных женщин.

Что я могу сделать, чтобы снизить риск развития ТГВ во время длительных путешествий?

Данные показывают, что каждые 2 часа увеличения времени в пути увеличивает риск развития ТГВ примерно на 20%.Некоторым людям может быть полезно носить компрессионные чулки во время путешествий. Кроме того, во время путешествия убедитесь, что вы:

• Часто гуляйте
• Поддерживайте обезвоживание
• Сядьте в проходе, если вы путешествуете по воздуху

Когда используются препараты, разрушающие сгустки крови (тромболитики)?

Тромболитики, часто называемые «разрушителями тромбов», иногда используются в больницах, но только для самых тяжелых пациентов. Если ваш врач рекомендует лечение тромболитиками, обязательно поговорите с ним или с ней о рисках и преимуществах.

Что могут сделать больницы для предотвращения ВТЭ у своих пациентов?

Во всех больницах есть протоколы по предотвращению ТГВ и ТЭЛА у пациентов. Для получения информации и статистических данных о пациентах Medicare, у которых во время пребывания в больнице образовались тромбы, посетите веб-сайт «Сравнение больниц» Центров Medicare и услуг Medicaid.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) / Сгустки крови

Лечение ТГВ

Целью лечения ТГВ является предотвращение осложнений, которые могут возникнуть при ТГВ.Поскольку ТГВ, возникающие ниже колена, обычно не попадают в другие части тела, медицинские работники часто контролируют их с помощью ультразвука при последующих посещениях. В то же время ваш лечащий врач постарается найти причину образования тромба. Он или она может предложить лечение для устранения причины. Большие ТГВ и ТЭЛА иногда лечат с помощью лекарств, которые помогают разрушить сгусток, чтобы восстановить кровоток и приток кислорода и снизить риск серьезных осложнений.

Лекарства для лечения ТГВ

Лекарство, разжижающее кровь и помогающее предотвратить свертывание крови, называемое антикоагулянтной терапией, используется для лечения всех ТГВ и ТЭЛА.Лекарство также помогает предотвратить образование новых сгустков, позволяя организму разрушать существующие сгустки. Ваш врач может прописать более одного антикоагулянта, потому что некоторые из них действуют быстро, а другим требуется время, чтобы они накапливались в крови и становились эффективными.

Гепарин и низкомолекулярный гепарин (НМГ) — обычно известные как эноксапарин натрия или ловенокс — используются в больницах и медицинских учреждениях для разжижения крови вскоре после диагностики ТГВ или ТЭЛА. Гепарин можно вводить внутривенно (IV) или вводить непосредственно под кожу.НМГ вводится в виде укола под кожу.

Одновременно с началом приема одного из этих лекарств вы можете начать лечение пероральным (пероральным) антикоагулянтом. Пероральным антикоагулянтам требуется время, чтобы достичь нужного или терапевтического уровня в крови. Когда антикоагулянт терапевтический, вы можете прекратить лечение гепарином или НМГ. Вы продолжаете лечение пероральным антикоагулянтом.

Наиболее распространенным пероральным антикоагулянтом является варфарин. Варфарин существует с 1954 года и обычно используется для лечения и профилактики ТГВ и ПЭ.Чтобы подобрать подходящую дозу варфарина, нужно время. Если вы начнете лечение варфарином, ваш лечащий врач будет внимательно следить за вашей кровью. Ваш врач сдаст вам анализы крови и может изменить дозу варфарина в большую или меньшую сторону, чтобы ваша кровь оставалась «правильной».

Некоторые люди не могут принимать варфарин или не могут вернуться в офис своего лечащего врача для анализа крови и корректировки дозировки. Если по какой-либо причине вы не можете принимать варфарин, возможно, вам подойдет лечение одним из новейших антикоагулянтов, например:

• Дабигатран, пероральный антикоагулянт, принимаемый в виде таблеток.Дабигатран не требует регулярного анализа крови и одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для предотвращения инсульта у пациентов с нерегулярным сердцебиением.
• Ривароксабан, одобренный FDA в 2012 году. Он выпускается в форме таблеток и не требует регулярного анализа крови.
• Апиксабан, одобренный FDA в 2012 году. Как и дабигатран и ривароксабан, апиксабан выпускается в форме таблеток и не требует регулярных анализов крови.

Риски антикоагулянтов

Все разжижающие кровь препараты повышают риск кровотечения .Немедленно обратитесь к своему врачу, если вы заметили аномальное кровотечение, например:

• Срезы с обильным кровотечением или не прекращающие кровотечение;
• Кровь в дефекации;
• Менструация более тяжелая, чем обычно; или
• Мокрота, мокрота или рвота с оттенком крови или черноватым оттенком.

Примерно у 1-2% людей, принимающих антикоагулянты, разовьется серьезное кровотечение. Это кровотечение может потребовать переливания крови и прекращения антикоагулянтной терапии.

Большинство людей продолжают принимать антикоагулянты от 3 до 6 месяцев после ТГВ или ТЭЛА. Людям с высоким риском повторного ТГВ и ПЭ могут быть назначены антикоагулянты пожизненно.

Некоторые люди не могут принимать антикоагулянты. Те, кто получил тяжелую травму, могут подвергаться высокому риску серьезного кровотечения с антикоагулянтами. У других может быть ПЭ даже при приеме лекарств, которые ее предотвращают. В таких ситуациях врач может установить фильтр в главную вену, ведущую от ног к сердцу, которая называется нижней полой веной.Этот фильтр улавливает сгустки и предотвращает их попадание в легкие.

Управление DVT

Поскольку антикоагулянты увеличивают риск кровотечения, будьте осторожны при бритье и работе с острыми инструментами. Избегайте действий, которые могут вызвать травмы или открытые раны. Используйте мягкую зубную щетку, вощеную зубную нить и электрическую бритву.

Некоторые люди, принимающие антикоагулянты, носят браслеты с медицинскими предупреждениями, чтобы те, кто оказал первую помощь, знали, что они принимают такие лекарства.

Определенные продукты влияют на функцию варфарина в организме.Если вы принимаете варфарин, внимательно следите за своим питанием и придерживайтесь его изо дня в день. Продукты, которые могут повлиять на варфарин, включают зеленые листовые овощи, такие как капуста, зеленая капуста, брокколи и брюссельская капуста; клюквенный сок; зеленый чай; майонез; и рыбий жир.

Необязательно полностью отказываться от этих продуктов. Просто ешьте их небольшими порциями. Ваш лечащий врач может направить вас к диетологу, который поможет вам выяснить, как сбалансировать свой рацион с приемом лекарств.Будьте полностью честны в отношении своих предпочтений, антипатий и привычек, чтобы врач и диетолог разработали план питания, который подойдет вам.

Профилактика ТГВ и ПЭ

Вы можете помочь снизить риск развития ТГВ. Если ваш лечащий врач подозревает, что у вас повышенный риск ТГВ или тромба по какой-либо причине — генетике, предстоящей операции, ограниченному движению — он может порекомендовать:

• Профилактическое лечение антикоагулянтами;
• Чулки эластичные компрессионные.Эти чулки, которые вы носите на ногах, обеспечивают мягкое, постепенное давление, чтобы кровь не скапливалась в ногах. Компрессионные чулки подходят по индивидуальному заказу и приобретаются по рецепту врача. Вы надеваете чулки после пробуждения и носите их в течение дня. Вы снимаете их для купания и перед сном.
• Перерывы в движении при длительных поездках. Общий риск развития ТГВ во время путешествий невелик, но он увеличивается в поездках продолжительностью более 4 часов. Уменьшите риск, двигая и сгибая ноги, а также периодически гуляя.Если вы подвержены высокому риску развития ТГВ или тромба, ваш лечащий врач может порекомендовать вам носить компрессионные чулки во время путешествий.

Сгустки крови

Что такое тромбы?

Свертывание крови — это нормальный процесс в организме. Его еще называют коагуляцией . Когда вы получаете порез или травму, ваше тело отправляет клетки крови, называемые тромбоцитами, плюс другие специальные белки, к месту травмы и образует сгусток. Этот вид сгустка выглядит как комок засохшей крови, и некоторые люди называют его струпом.Если порез или травма не очень большие, сгусток закупорит область, где произошла травма. Это помогает остановить кровотечение и не потерять слишком много крови. Такие сгустки крови нормальны, остаются на месте во время выздоровления, а затем со временем отпадут или растворятся, когда в них больше не будет необходимости.

Типы тромбов

Иногда разные типы тромбов называют по месту их возникновения или по тем частям тела, на которые они влияют:

• Тромб (одиночный) или тромб (более одного)
• Тромбоэмболия: название тромба, который вырвался и застрял в другом кровеносном сосуде или в другой части тела, например в легких или ногах.
• Тромбоз глубоких вен (или ТГВ): сгусток крови в глубокой вене, обычно в ноге, а иногда в руке или других глубоких венах.
• Легочная эмболия (ПЭ): сгусток крови, который образовался где-то в другом месте, но вырывается и застревает в легких. Это серьезное, опасное для жизни состояние.
• Венозная тромбоэмболия (ВТЭ): слово, используемое для описания как ТГВ, так и ПЭ.
• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС): обычно редкое, но серьезное заболевание, которое является осложнением некоторых видов рака, вызывая одновременно сильное кровотечение и тяжелое свертывание крови.ДВС-синдром опасен для жизни и требует немедленного лечения.

У онкологических больных повышен риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Сгустки крови могут быть опасными для жизни, к ним следует относиться серьезно и немедленно лечить.

Сгустки крови у онкологических больных

Рак сам по себе может увеличить риск образования тромбов. Известно, что рак является фактором риска тромбоза глубоких вен (ТГВ). Некоторые эксперты предполагают, что это связано с повреждением тканей, которое могут вызвать некоторые виды рака, которые могут вызвать процесс свертывания крови.

У любого ракового человека может образоваться тромб. Но некоторые виды рака (например, рак легких или рак поджелудочной железы), виды лечения и другие состояния и лекарства могут увеличить риск образования тромбов. Наличие метастатического рака (рака, распространившегося оттуда на другие части тела) увеличивает риск образования тромбов.

Другие заболевания имеют более высокий риск образования тромбов. Если у вас уже есть заболевание, повышающее ваш риск, рак еще больше увеличит этот риск.Некоторые заболевания, которые уже имеют риск образования тромбов, включают лейденскую тромбофилию фактора V, аномально высокие уровни определенных белков свертывания, аномально низкие уровни белков, предотвращающих образование сгустков, и определенные типы изменений генов. В редких случаях рак может быть диагностирован случайно во время тестирования, когда у человека есть сгусток крови.

Сгустки крови от лекарств или лечебных препаратов