«Легче похоронить такого ребенка, чем обеспечить дорогостоящим лечением»
На фоне скандала с прекращением работы хирургов-трансплантологов Михаила Каабака и Надежды Бабенко в Национальном центре здоровья детей заведующий отделением трансплантации почки Российской детской клинической больницы (РДКБ) Алексей Валов рассказал “Ъ” о проблемах детской трансплантации и сотнях маленьких пациентов, которые остаются без лечения.
— Сколько сейчас проводится трансплантаций почки детям?
— Количество детских трансплантаций почки в России неуклонно снижается. До 2017 года проводили около 100 таких операций в год: в РНЦХ, в Институте трансплантологии и у нас в РДКБ. В 2017 пересадили 102 почки, в 2018-м — чуть более 80, за нынешний год — около 60.
— С чем это снижение связано?
— С тем, что у нас просто нет трупных почек. До 2017 года у РДКБ была своя бригада, осуществлявшая забор донорских органов в шести подмосковных городах: Одинцово, Пушкино, Люберцы, Серпухов, Чехов и Раменское.
— Доноров ведь от этого меньше не становится?
— В МОНИКИ недостаточно бригад, они просто не справляются. В прошлом году мы нарушали приказ и продолжали свою работу в интересах наших пациентов. Но с этого года во все эти районные больницы стали звонить и говорить, что РДКБ там быть не должно, только МОНИКИ. Сейчас в Московской области только 5–7% донорских почек, которые можно было бы использовать для трансплантации, идут в дело. Остальное пропадает. Из-за того, что органов стало не хватать, нам сократили квоту с 40 до 30 трансплантаций в год.
— Мы говорим о почках. А куда деваются остальные донорские органы: сердце, печень?
— Для того чтобы забирать все органы, должна констатироваться смерть мозга.
Мы работали по биологической смерти.
А при работе по биологической смерти можно брать только почки — они сохраняют свою работоспособность в течение двух часов после остановки сердца.
Сердце же можно брать только в операционной, только после констатации смерти мозга. Его надо законсервировать за считаные минуты, срок консервации очень маленький — шесть-восемь часов.
— А сколько на самом деле нужно детских трансплантаций почек?
— Тысячи. В России проблемы с медицинской статистикой. Но если взять, к примеру, статистику США, там на 1 млн жителей приходится 10–12 детей в год, которым требуется заместительная терапия: трансплантация почки или диализ. Если пересчитать на наше население, то речь идет о 1,5 тыс. новых пациентов ежегодно
— Что происходит с этими детьми сейчас?
— Они умирают только под флагом какого-нибудь другого заболевания.
От той же пневмонии, от отека легких, от сепсиса, а первопричиной могла быть почечная недостаточность.
В какой-нибудь деревне, где нет нормального фельдшерского пункта, правильный диагноз просто некому поставить.
А если не оказать такому пациенту помощь в течение 10–15 дней, он просто умирает. Если ребенок попадает в специализированный стационар, областной, краевой, республиканский, там есть возможность оказать ему помощь. И то не факт, что выживет, но есть шанс. Но если он туда не попадает, то умрет точно. Легче похоронить такого ребенка, чем обеспечить его дорогостоящим постоянным лечением. Денег в нашем государстве на это нет.
Вообще, у нас нет программы по детской трансплантации. Мы предлагали такую программу еще с начала 2000-х годов. Предлагали, чтобы в каждом из федеральных округов было хотя бы одно отделение по детской пересадке. И это хоть как-то закрывало бы эту проблему. Но до сих пор ни одного такого отделения за пределами Москвы не открыли, даже в Санкт-Петербурге.
— Но маленьким детям и вы трансплантацию не делаете?
— Мы никогда не делали трансплантации детям младшего возраста и не рекомендовали своим пациентам, потому что взрослой почки в таком случае хватает на 8–10 лет.
Потом возникает вторичная почечная недостаточность, нужна новая пересадка.
Если взрослый орган попадает в организм ребенка меньше 20 кг, он в течение года уменьшается в размере в два раза.
А через два года — в четыре раза. Организм просто не нуждается в такой большой почке, происходит нефросклероз, идет увядание органа. И потом, когда ребенок начинает расти и развиваться, этой почки уже не хватает. А если пересадить детскую почку, она будет расти и развиваться вместе с ним.
— Но детского донорства в России нет?
— Юридически уже два года оно есть, просто никто им не занимается. В 1992 году был принят приказ Минздрава о трансплантации, и в тот же день была подписана инструкция о констатации смерти мозга взрослых. А аналогичная инструкция для детей — только в 2017 году. То есть 25 лет никто не готов был взять на себя эту ответственность. Видимо, никто не хотел быть обвиненным в том, что «разрешил разбирать детей на органы». Сейчас процедура есть, но она сложная.
На констатацию смерти мозга и на изъятие детских органов требуется согласие родителей.
— Что мешает это согласие получить?
— В Москве все пригодные для трансплантации детские органы концентрируются в Научно-исследовательском институте неотложной детской хирургии и травматологии, у Леонида Рошаля (президент исследовательского института.— “Ъ”). Там потенциальных доноров бывает 50–60 в год. Если бы на базе этого учреждения происходила констатация смерти мозга, можно было бы как-то вести диалог с родственниками. Но никто этим не занимается. Мы уже в течение многих месяцев ведем диалог с этим учреждением, однако там не хотят идти нам навстречу.
— Детские органы важны, потому что могут расти вместе с ребенком?
— Дело не только в этом. Если почку еще хоть как-то можем пересаживать от взрослого ребенку, то с сердцем так поступить нельзя.
Беседовал Никита Аронов
Опустилась правая почка — Вопрос терапевту
Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области.
В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 73 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.
Мы отвечаем на 97.55% вопросов.
Оставайтесь с нами и будьте здоровы!
Для тех, кто худеет. Опущение почек
Любые процессы, происходящие в организме, потенциально могут нанести ему вред. Чем быстрее происходят изменения, тем больше вероятность столкнуться с каким-нибудь негативом. Это относится и к похудению.Я никакой не доктор и не диетолог, скорее потенциальный клиент обоих. Поэтому советы могу давать только дилетантские. Но, так как тема избавления от лишнего веса получила столь широкий отклик, не могу не поделиться собственным дилетантским опытом.
Быстрое похудение чревато разными неприятностями, о некоторых из которых, таких как интоксикация вредными веществами, содержащимися в жире, я уже писал в постах о диете. Вообще, человеку нужно, прежде всего, следить за своими, уже известными ему болячками, особенно хроническими. При первых симптомах — принимать меры.
Но есть одна проблема, которая с одной стороны довольно распространена, с другой — о ней очень редко говорят и даже думают, пока не дойдет до дела.
Резкая потеря веса чревата опущением почки, по-научному это называется нефроптозом. У тренированного человека почки держат на месте специально для этого предназначенные связки и т.п. Но когда человек толстеет, их начинает подменять собой «подставка» из жира. Связки перестают выполнять свои функции и слабеют. В случае резкой потери веса, поддерживать почки становится нечему – жира уже нет, а связки еще не окрепли. Почка опускается и поднимается, в зависимости от положения тела. Возникают проблемы, от незначительных, до очень серьезных. Женщины страдают от нефроптоза гораздо чаще, чем мужчины, правая почка больше левой.
Решить проблему довольно просто. Вместе с диетой или вскоре после ее начала нужно начинать выполнять упражнения для мышц брюшного пресса. В принципе, существуют специальные комплексы упражнений, которые следует выполнять при опущении почки. Но в качестве превентивной меры будет достаточно самых обычных упражнений. Это будет практически 100-процентной гарантией избавления от «механических» проблем с почками, кроме того, поможет быстрее избавиться от жировых отложений именно в проблемной области живота.
Знайте, как проверить, нормально ли работают ваши почки — Narayana Health
Креатинин представляет собой химический побочный продукт, образующийся в процессе нормального мышечного метаболизма при распаде тканей. После образования он фильтруется почками, а затем выводится из организма с мочой. Уровень креатинина в крови является показателем здоровья и функционирования почек. Способность почек очищать кровь от креатинина и освобождать ее от креатинина известна как скорость клиренса креатинина (CCR).CCR, в свою очередь, зависит от скорости тока крови через почки, т. е. от скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
Уровень креатинина в почках напрямую зависит от мышц человека. Это означает, что если у человека больше мышц, то он будет производить больше креатинина. Уровни креатинина в крови являются индикаторами того, сколько мышц у человека и как работают его почки. Некоторыми другими факторами, определяющими количество креатинина в почках, являются размер тела, уровень активности и лекарства.
Как правило, уровни креатинина в почках у мужчин составляют от 0,6 до 1,2 миллиграммов/децилитров (мг/дл). То же самое у женщин составляет от 0,5 до 1,1 мг/дл. Обнаружено, что у женщин меньше креатинина в почках по сравнению с мужчинами, поскольку у них меньше мышц.
Почему клиренс креатинина так важен?
Поскольку прямое измерение СКФ затруднено, врачи используют клиренс креатинина в качестве показателя СКФ и, следовательно, функции почек.Нормальный уровень клиренса креатинина у здорового взрослого человека составляет 125 мл/мин. Низкий клиренс креатинина означает нарушение способности почек фильтровать кровь и, следовательно, нарушение функции почек.
Измерение креатинина в крови
Уровень креатинина в крови служит индикатором СКФ или функции почек. Уровень креатинина в крови обратно пропорционален СКФ, т.е. чем выше уровень креатинина в крови, тем ниже СКФ и более нарушена функция почек. Более высокий уровень креатинина в крови также означает более низкий клиренс креатинина.
Тест для измерения уровня креатинина в крови известен как тест на креатинин в сыворотке.
Уровни креатинина в почках
Многие люди не уверены, когда следует беспокоиться об уровне креатинина в почках или о том, какой уровень креатинина указывает на почечную недостаточность. Как правило, высокий уровень креатинина не является поводом для беспокойства сам по себе, однако он может быть показателем неблагоприятных рисков для здоровья, включая хронические заболевания почек.
Здесь на помощь приходит креатинин сыворотки, поскольку он может помочь обнаружить проблемы в функционировании почек.Как упоминалось выше, ваша предполагаемая скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) может помочь определить, успешно ли ваши почки очищают кровь. Тест на клиренс сыворотки важен для расчета рСКФ. Если вы страдаете хроническим заболеванием почек, рСКФ может помочь определить, на какой стадии хронического заболевания почек вы находитесь.
Уровни креатинина в моче также являются хорошим способом определения функционирования ваших почек.
Обычно принятые уровни креатинина в моче составляют от 955 до 2936 миллиграммов (мг) в сутки для мужчин и от 601 до 1689 мг в сутки для женщин.Если ваш уровень креатинина выходит за пределы этого диапазона, это может указывать на то, что у вас может быть
- Болезнь почек
- Почечная инфекция
- Обструкция мочевыводящих путей, например камни в почках
- Мышечная дистрофия
- Миастения гравис
Анализы могут выявить высокий или низкий уровень креатинина. Некоторые из причин высокого уровня креатинина:
- Хронические заболевания почек
- Непроходимость почек
- Обезвоживание
- Избыточное потребление белка
- Интенсивные упражнения
- Лекарства
Низкий уровень креатинина возникает в результате:
- Низкая мышечная масса
- Беременность
- Чрезмерная потеря веса
Повышенный уровень креатинина в крови – симптомы
Почечная дисфункция может проявляться по-разному, а в некоторых случаях симптомы могут отсутствовать вовсе.
Однако распространенными симптомами высокого уровня креатинина являются сильная необъяснимая усталость и/или вялость, обезвоживание, снижение диуреза и/или потемнение цвета мочи, отеки на ступнях, лице, под глазами и т. д.
Вероятные причины и/или симптомы высокого уровня креатинина в крови
Боль в почках: Проявляется болью в верхней части спины, под ребрами. Общие симптомы боли в почках включают болезненное мочеиспускание, лихорадку от легкой до умеренной, тошноту, рвоту и т. д.
Почечная недостаточность: Диагноз почечной недостаточности в значительной степени зависит от результатов теста на креатинин. На ранних стадиях почечная недостаточность проявляется крайней усталостью, одышкой, сердечной аритмией, повышенным артериальным давлением и др.
Инфекция почек (пиелонефрит): Обычно вызывается бактериями, попадающими в мочевыводящие пути через задний проход или влагалище. Инфекция ухудшает способность почек фильтровать кровь и, в свою очередь, повышает уровень креатинина в крови.
Вероятность инфекции почек высока во время беременности, незащищенного полового акта, диабета, камней в почках, операций на мочевыводящих путях или использования катетеров, а также у людей с хроническими инфекциями мочевыводящих путей в анамнезе. Симптомы инфекции часто такие же, как при болях в почках. Хотя почечная инфекция полностью излечима с помощью антибиотиков, раннее выявление и лечение важны для предотвращения ее распространения в кровоток и другие части мочевыводящих путей.
Болезнь почек, связанная с гипертонией: Гипертония повреждает кровеносные сосуды, тем самым препятствуя способности почек фильтровать кровь и удалять отходы из организма.Когда основной причиной является артериальная гипертензия, симптомы заболевания почек часто включают повышенное кровяное давление, отек, вызванный задержкой жидкости в нижних конечностях, частые позывы к мочеиспусканию в ночное время с уменьшением диуреза. В таких случаях контроль высокого кровяного давления с помощью лекарств и диеты является наиболее рекомендуемой линией лечения.
Диабет: Диабет является основным фактором риска заболевания почек, поскольку он повреждает мелкие кровеносные сосуды, тем самым нарушая функцию почек и подвергая почки риску инфицирования из-за чрезмерного накопления отходов.
Проблемы с предстательной железой: предстательная железа — это мужская железа, расположенная под мочевым пузырем. Исследования показали, что мужчины, которые сталкиваются с проблемами простаты, такими как увеличение простаты, рак и т. д., в три раза более склонны к развитию заболеваний почек, чем те, у кого их нет.
Рак желчных протоков или холангиокарцинома: Желчные протоки фильтруют желчь, побочный продукт метаболизма печени. В случаях рака желчных протоков накопление чрезмерного количества желчи ухудшает функцию почек, препятствуя их способности фильтровать кровь.
Проказа: Больные проказой часто страдают нефритом, т.е. воспалением нефронов или почечных клеток, что приводит к нарушению функции почек.
Поликистоз почек: Проявляется обычно у взрослых в виде многочисленных кист, растущих в почках. Симптомы включают постоянную или периодическую боль в нижней части спины, по бокам и между ребрами и головные боли.
Гемолитико-уремический синдром (ГУС): Это состояние характеризуется разрушением эритроцитов, низким количеством тромбоцитов и почечной недостаточностью.Симптомы часто включают кровавую рвоту, диарею, образование пурпуры или синяков, вялость и т. д.
Дисплазия почек: Характеризуется аномальным развитием почек (одной или обеих) у младенцев, пока они находятся в утробе матери. Такие дети часто нуждаются в лечении, таком как диализ и пересадка почки в раннем возрасте.
Как проверить функцию почек в домашних условиях
Последние инновации в области медицины сделали возможным проведение проверки почек в домашних условиях.Новое нововведение использует домашнее устройство для анализа мочи с поддержкой смартфона для выявления проблем в работе почек, особенно хронических заболеваний почек.
Анализ мочи может помочь в обнаружении альбумина. Кроме того, анализ мочи можно сделать дома, а результаты могут быть рассмотрены врачами. Крайне важно своевременно диагностировать хронические заболевания почек, поскольку они могут привести к почечным и сердечно-сосудистым заболеваниям. Это новое новшество может увеличить возможности тестирования многих людей, тем самым увеличив выявление заболеваний почек, снизив их предрасположенность и сохранив функцию почек.
Часто задаваемые вопросы
Как мой врач узнает, что у меня заболевание почек?
Функция почек человека лучше всего определяется по анализу крови, который называется креатинин сыворотки. Это обычно включается в панель анализов крови, проводимых у пациентов. Если уровень креатинина в крови повышен, это указывает на то, что почки не фильтруют кровь нормально. Обычно у пациентов с признаками заболевания почек в анализе крови отсутствуют какие-либо симптомы.Лучший способ контролировать функцию почек — регулярно брать кровь для измерения уровня креатинина.
Чем уход, который я получаю от нефролога, отличается от того, что я получил бы от уролога?
Урологи лечат хирургические заболевания почек и мочевыводящих путей. Нефрологи лечат медицинские проблемы, связанные с нарушением функции почек. Похожим примером является то, как кардиолог контролирует работу сердца и лечит сердечную недостаточность, в то время как кардиохирург выполняет операцию шунтирования при закупорке коронарных артерий.Многие наши пациенты также посещают уролога. Услуги урологов и нефрологов не пересекаются; наша забота дополняет друг друга.
Количество мочи, которое я вырабатываю, не уменьшилось. Разве это не значит, что мои почки работают нормально?
Почки производят одинаковое количество мочи до и даже после того, как пациент с почечной недостаточностью впервые начинает диализ. Функция почек описывается с использованием термина «скорость клубочковой фильтрации» или СКФ. СКФ у человека с нормальной функцией почек составляет 120 миллилитров (4 унции жидкости) в минуту.
Это означает, что каждую минуту из крови в почки фильтруется 120 миллилитров. Через три минуты количество отфильтрованной почками из крови жидкости составляет примерно такое же количество жидкости, как в банке газировки. За 24 часа общий объем жидкости, отфильтрованной почками из крови у пациента с нормальной функцией почек, составляет примерно 50 галлонов! Конечно, люди не производят 50 галлонов мочи в день. Это связано с тем, что почки восстанавливают более 99% воды и минералов, отфильтрованных почками, примерно в два литра мочи.Следовательно, пациент с функцией почек, которая составляет 20% от нормы, все равно будет фильтровать 10 галлонов жидкости из крови в день. Этот человек по-прежнему производит два литра мочи, как и человек с нормальной функцией почек, но выводит с мочой только 20% почечных ядов по сравнению с человеком с нормальной функцией почек.
Как узнать, нормальная или низкая СКФ моих почек?
Существует математическая формула, учитывающая возраст, пол, расу и уровень креатинина в крови человека для расчета значения СКФ (рСКФ).
Значение рСКФ также сообщается с панелью лабораторий, которые включают уровень креатинина. Национальный почечный фонд классифицирует различные стадии хронического заболевания почек на основе значения рСКФ:
- Нормальная функция почек: СКФ 120 мл/мин
- Хроническая болезнь почек, стадия 1: рСКФ > 90 мл/мин
- Хроническая болезнь почек, стадия 2: рСКФ 60–90 мл/мин
- Хроническая болезнь почек, стадия 3: рСКФ 30–59 мл/мин
- Хроническая болезнь почек, стадия 4: рСКФ 15–29 мл/мин
- Хроническая болезнь почек, стадия 5: рСКФ < 15 мл/мин
Как только СКФ падает ниже 15 миллилитров в минуту, пациенты могут заболеть уремическим отравлением из-за накопления в организме почечных ядов.Пациентам в этом состоянии требуется диализ для замены функции почек; их собственные почки больше не могут адекватно очищать кровь от почечных ядов.
Значение креатинина в крови и значение рСКФ не являются фиксированными числами.
Обычно они колеблются в некоторой степени в пределах диапазона значений. Колебания креатинина в крови и рСКФ часто связаны с колебаниями жидкостного статуса человека, что указывает на то, насколько гидратирован был пациент во время взятия образца крови.
Что я могу сделать, чтобы защитить функцию почек?
Однозначного ответа нет, поскольку состояние каждого пациента может варьироваться от человека к человеку; тем не менее, вот несколько важных общих соображений:
- Лечение высокого кровяного давления
- Контроль диабета
- Избегайте веществ, которые могут повредить почки (рентген, красители, противовоспалительные препараты)
Кроме того, у пациентов с хроническим заболеванием почек риск сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем у пациентов без него.Поэтому пациентам также следует:
- Поддержание здорового уровня холестерина
- Бросить курить
- Поддержание идеальной массы тела
Делают ли мои почки что-нибудь помимо фильтрации крови?
Да, почки также участвуют в других функциях организма.
Пара самых известных:
- Стимуляция костного мозга для образования эритроцитов
- Регулирует метаболизм кальция/фосфора/витамина D
Вот почему нефрологи регулярно контролируют уровень гемоглобина, чтобы оценить пациентов на предмет анемии, и выполняют анализ крови, называемый ПТГ, для оценки статуса кальция/фосфора/витамина D у пациента.Если какое-либо состояние возникает из-за нарушения функции почек, назначается специфическая терапия для улучшения этих параметров.
Помимо забора крови для контроля лабораторных показателей, что еще необходимо для оказания качественной нефрологической помощи?
Есть свои тонкости в уходе за больными с нарушением функции почек. Под эгидой Центра болезней почек и гипертонии Иллинойса (IKDHC) сертифицированные нефрологи RenalCare Associates, SC, сотрудничают с врачами первичного звена, эндокринологами и специалистами по сердечно-сосудистым заболеваниям, чтобы помочь лечить пациентов с заболеваниями почек, в том числе тех, кто должен полагаться на диализ.
или трансплантации почки, а также сопутствующие состояния — нарушения водного или минерального баланса организма (электролитные расстройства), трудно поддающаяся лечению гипертония и заболевания почек, связанные с диабетом.
Как осуществляется мониторинг заболеваний почек?
Ваш врач проведет анализ крови, известный как креатинин сыворотки, чтобы проверить повышенный уровень креатинина. Повышенный уровень означает, что ваши почки не работают должным образом. Поскольку у вас может не быть каких-либо явных симптомов заболевания почек, этот тест позволяет вашему врачу регулярно контролировать функцию почек. Ваш врач будет сочетать результаты уровня креатинина с другими факторами, такими как ваш возраст, чтобы оценить скорость клубочковой фильтрации (СКФ).Этот показатель определяет, является ли функция почек нормальной или сниженной. Ваши уровни креатинина и СКФ могут колебаться со временем в зависимости от уровня жидкости.
Медицинские мифы: неподготовленность к терминальной стадии болезни почек
Новости были нехорошими.
Выбор был либо диализ, либо смерть через три месяца. В возрасте восьмидесяти семи лет папа был частью постоянно убывающего «величайшего поколения» мужчин и женщин, которые служили своей стране, сражаясь во Второй мировой войне. И, как и у многих в этом поколении, у него было ухудшающееся здоровье.Десятилетия курения сигарет, начавшиеся после того, как он пошел в армию, настигли его много лет спустя, когда ему было за шестьдесят, когда у него диагностировали заболевание коронарных артерий и периферических сосудов. Несмотря на эти неудачи, он вступил в восьмое десятилетие своей жизни относительно здоровым по сравнению со многими его современниками, которые, казалось, провели большую часть своей жизни в больницах или домах престарелых. По мере взросления папы его определение качества жизни становилось проще: поддержание своего здоровья; жить в комфорте своего дома с любовью всей своей жизни, моей матерью; чтение его ежедневных газет; решение судоку; смотреть по телевизору свои любимые спортивные команды; баловаться мамиными кулинарными изысками; слушая Джонни Кэша; и сел за руль своей любимой игрушки, всегда безупречного металлического серого Chevy Suburban.
Оглядываясь назад, первым признаком того, что со здоровьем папы могло быть что-то неладно, было то, что моя мать ворчала, что он слишком много спит днем, несмотря на крепкий сон ночью. Сначала я не волновался; в конце концов, ему было восемьдесят восемь, и недавний визит к врачу не преподнес никаких сюрпризов. Но когда папа стал постоянно отставать в чтении своих газет, многие из которых оставались в оригинальных пластиковых упаковках, я забеспокоился и захотел узнать, почему.«Мне просто не хочется больше читать газету», — ответил он. Как врач-инфекционист, который часто ищет ответы на медицинские загадки, я не принял его ответ и попросил его пройти несколько основных анализов крови, на что он неохотно согласился.
Несколько дней спустя, когда я получил результаты в моем кабинете, меня ждал сюрприз: его почечная функция значительно ухудшилась, приближаясь к тому, что считается терминальной стадией почечной недостаточности. Оглядываясь назад, я не должен был так удивляться.
В конце концов, сообщается, что более половины населения старше семидесяти пяти лет имеют хроническую болезнь почек, а число восьмидесятилетних и нестареющих людей, у которых развивается терминальная стадия болезни почек, в последние годы быстро растет.
В тот вечер по дороге домой я заехал к родителям, чтобы поделиться неприятными новостями. Папа внимательно слушал и, после долгого молчания, во время которого моя мать отказывалась отвести свой пустой взгляд на кухонный пол, спросил: «Что это значит, сынок?» Я подстраховался.Я сказал ему, что часто трудно понять, что делать с одним лабораторным показателем, что анализ крови следует повторить, что даже если его почечная функция ухудшается, это не конец света, что есть много обратимых причин для болезни почек, и так далее и тому подобное. Несмотря на мои предостережения, опасения моих родителей были ощутимы. Я не мог винить их.
Reality Strikes
Я записал папу на прием к его лечащему врачу, но перед приемом он был госпитализирован из-за одышки и отека ног в результате ухудшения функции почек.
После нескольких дней стационарного обследования и множества диагностических тестов, включая биопсию почки, его врачи не смогли найти обратимой причины его почечной недостаточности. «Старые почки» были окончательным диагнозом, и его медицинская бригада начала предварительное обсуждение того, будет ли папа проводить диализ.
На папу обрушился шквал заумных медицинских терминов, таких как «уремия», «гемодиализ», «шунт» и «фистула», и он попросил меня помочь понять медицинский жаргон. Когда я объяснил, что на самом деле влечет за собой диализ, он, казалось, удивился, услышав, что установка сосудистого доступа для диализа требует хирургического вмешательства.Точно так же он, казалось, был шокирован, когда услышал, что гемодиализ обычно означает посещение диализного учреждения несколько раз в неделю и подключение к аппарату для «очистки крови» на несколько часов, а затем частое повторение этой еженедельной процедуры до конца жизни. Во время одной из первых встреч со своими врачами, узнав о своем диагнозе, он спросил, как долго он будет жить, если откажется от диализа.
«Три месяца», — сказали ему.
«Я буду страдать, если мне не сделают диализ?» он спросил.
Ему был предложен тот же ответ, который я часто давал многим своим пациентам и членам их семей за двадцать пять лет практики: смерть от почечной недостаточности часто бывает безболезненной и мирной, а некоторые даже считают ее «хорошей смертью». ».
Но папа не мог смириться с актом смерти от почечной недостаточности. Он был знаком с болезнями сердца, инсультом, раком и «старостью», унесшей жизни многих его родственников и друзей, но он не мог припомнить, чтобы кто-нибудь умирал от почечной недостаточности.Однажды ночью я нашел его спокойно лежащим на больничной койке и уставившимся в стену. Я села рядом с ним на его кровать. Наконец он заговорил.
«Какой будет моя жизнь, если я пойду на диализ, сынок?»
На протяжении всей своей профессиональной жизни я принимал участие в уходе за сотнями пациентов, находящихся на гемодиализе. Я лично видел, как он спас много жизней, но я также был свидетелем его осложнений, таких как свертывание крови и инфицирование сосудистого доступа, частые госпитализации, инфекции кровотока и сильное истощение после сеанса гемодиализа.
Своему отцу я пытался донести сбалансированную точку зрения: диализ спасает жизни, но часто приходится платить за это дорого, что некоторые могут не принять. Папа хотел подробностей о том, какова будет его продолжительность жизни, если он перейдет на диализ, но он не помнил, чтобы обсуждал это со своей медицинской бригадой. Я не знал ответа. После быстрого поиска литературы позже той же ночью я узнал, что средняя продолжительность жизни среди людей в возрасте 85–89 лет после начала диализа может составлять не более года или даже меньше для людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями.На следующий день я неохотно поделился с ним своими выводами. — Это нехорошо, — сказал он, недоверчиво качая головой.
Дыхание папы улучшилось после нескольких дней в больнице, но в целом он чувствовал себя плохо. Он был слаб. Его походка становилась все более неустойчивой. Ежедневные напоминания об ухудшении его физического состояния еще больше подпитывали его разочарование. Однажды, еще находясь в больнице, он огрызнулся на физиотерапевта за попытку «заставить» его ходить, когда ему было трудно даже встать с постели.
Когда терапевт сказала, что сообщит своему боссу, что он отказывается сотрудничать, он все больше раздражался.
«Мне все равно. Сообщите и вашему администратору!» — огрызнулся он, его гнев нарастал. «Я не просто старик. Я злой старик!»
Его гнев можно было понять. Он шел по незнакомой дороге и казался противоречивым. Он беспокоился о том, что может случиться с моей матерью, которая зависела от него во многих аспектах своей жизни, от оплаты счетов до походов в магазины.Он также беспокоился о том, что потеряет свое достоинство и независимость и станет обузой для своей семьи, если выберет диализ. Его желание сохранить достоинство на этом этапе жизни меня не удивило. В конце концов, несмотря на многолетние судороги в ноге даже во время коротких прогулок, он отказывался пользоваться своей инвалидной коляской или самокатом, если не считал это абсолютно необходимым. Он презирал идею использования вспомогательного устройства на публике, чтобы его борьба не была истолкована как борьба «калеки».
Теперь перед ним встал выбор другого вспомогательного устройства: аппарата для гемодиализа.
Поняв, что нет гарантий, что качество его жизни улучшится после диализа и что о маме будут заботиться даже после его смерти, папа принял решение. Он хотел вернуться домой и спокойно умереть. Мама была не совсем согласна с папиным решением. Она считала, что это равносильно «сдаче». Но она уважала это. Папа вернулся домой с планом консервативного лечения его симптомов и ухода в хоспис.
Дом без диализа
После его выписки из больницы я ежедневно навещала папу и помогала маме в уходе за ним.После многих лет ухода за пациентами с терминальной стадией заболевания почек я впервые оказался по другую сторону забора, воочию наблюдая влияние этого заболевания на жизнь пациента и тех, кто за ним ухаживает дома. Я ожидал, что папа постепенно станет вялым, поскольку его уремия (накопление токсичных веществ в организме в результате почечной недостаточности) усилилась. Наоборот, он оставался в полном сознании и каждые два дня стал испытывать новый неприятный симптом, не заменяя, а добавляя к тем, что ему предшествовали.
Он жаловался, что ему постоянно холодно. У него были боли в теле. Ему было все труднее вставать с постели. Он стал задыхаться от очень небольшой физической нагрузки. У него появились язвы во рту, и ему было трудно глотать. В результате он не хотел есть, к большому огорчению моей матери, которая с нетерпением ждала возможности приготовить его любимые блюда. У него развилась болезненная язва крестца, которая не поддавалась тщательному уходу за раной.
Вскоре последовали тремор рук и эпизодические подергивания тела, а также головные боли, приступы тревоги, зуд, затрудненное мочеиспускание, постоянная тошнота и симптомы расстройства желудка.Он стал бледным и замкнутым, и у него пропало желание читать газету, смотреть свою любимую спортивную команду по телевизору, решать головоломки судоку или слушать Джонни Кэша. Но, несмотря на свое слабое состояние, он все же хотел сесть за руль своего Suburban и прокатить мою мать перед смертью.
Мама не могла смириться с быстрым ухудшением физического состояния, которое она наблюдала у моего отца всего за несколько недель, и, несмотря ни на что, все еще не теряла надежды на выздоровление.
Она хотела иметь возможность поговорить с ним, как делала это уже более сорока лет, и тосковала по тому дню, когда папа снова сможет отвезти ее в ее любимые магазины. Она заботилась о его потребностях день и ночь и дежурила у его кровати, слишком беспокоясь, что может случиться что-то плохое, если она отведет от него взгляд. Она была истощена физически и морально, и вскоре я тоже забеспокоился о ее здоровье.
Симптомы папы шли по траектории, которая была далека от наших ожиданий мирного процесса умирания.Персонал хосписа поощрял использование «лекарств утешения», включая наркотики и успокаивающие препараты. Мы следовали рекомендованному режиму, но все больше становились неудобными из-за кажущихся бинарными вариантов, которые они давали моему отцу: либо осознавать свое окружение и страдать от множества физических и психических симптомов, либо принимать успокоительные и лишаться возможности общаться с его близкими во время сна. заключительный этап жизни. Папа смирился с тем, что он умрет, но был возмущен тем, как он умирал.
Однажды, когда ноги были слишком слабыми и шаткими, чтобы самостоятельно дойти до туалета, он посмотрел на меня и сказал: «Зачем нам проходить через это дерьмо, сынок? Я никогда не чувствовал себя так раньше».
У меня не было простых ответов. Казалось, даже годы военной подготовки не подготовили его к последней битве его жизни, к мирной смерти.
Через шесть недель после возвращения домой из больницы папа проснулся с жалобами на мучительное, болезненное давление в груди, которое иррадиировало в руки.Казалось, что стресс от болезни сказался и на его сердце. После нескольких доз наркотиков и щедрой дозы нитроглицериновой пасты его боль наконец утихла. Два дня спустя у него развилась высокая температура и застой в легких, что наводит на мысль о пневмонии. Вскоре после этого его дыхание стало более затрудненным. К рассвету следующего дня он стал менее отзывчивым и больше не нуждался в успокаивающих препаратах. Его дыхание стало прерывистым, и через несколько часов он сделал последний вздох.
Наступил мир.
Отсутствие информации
Моему отцу оказали сострадательную помощь его врачи, медсестры и другие медицинские работники, включая персонал хосписа. Но сложность процесса его умирания с постоянно растущим бременем симптомов до самого конца противоречила концепции «мирной смерти», которую я так часто связывал с консервативным лечением терминальной стадии болезни почек.
Оглядываясь назад, можно сказать, что ни мой отец, ни моя мать, ни я не подготовились должным образом к путешествию, которое последовало после его выписки из больницы.Я и его медицинская бригада переоценили «успокаивающую» силу уремии. Многие онлайн-ресурсы, доступные для пациентов с терминальной стадией заболевания почек и их семей, делают то же самое. Такие заявления, как «Обычно смерть от почечной недостаточности протекает относительно мирно» (из статьи Робина Маранца Хенига в журнале New York Times за 2005 г. «Придем ли мы когда-нибудь к хорошей смерти?») или «знание того, что смерть может быть болезненной бесплатные и мирные для человека с терминальной стадией почечной недостаточности, помогают облегчить страхи членов семьи» (из статьи DaVita Kidney Care «Что произойдет, если кто-то остановит диализ?») не редкость.
В этих утверждениях также часто не проводится различие между относительно короткой средней продолжительностью жизни пациентов с терминальной стадией заболевания почек, которые начинают и затем прекращают диализ, что может занять несколько дней, по сравнению с гораздо большей ожидаемой продолжительностью жизни и, возможно, более тяжелым бременем симптомов у тех, кто никогда не получать диализ в первую очередь, что, как показывают данные, может быть вопросом недель или месяцев.
Было проведено мало исследований бремени симптомов у пациентов с терминальной стадией заболевания почек, которые лечатся без диализа.Большая часть исследований на сегодняшний день была проведена в Соединенном Королевстве и предполагает, что среднее число симптомов в течение последнего месяца жизни у людей с терминальной стадией заболевания почек, леченных без диализа, может достигать двадцати, и что глобальный уровень дистресс-симптомов у этих пациентов может быть выше, чем у пациентов с распространенным раком.
Еще меньше опубликовано информации о том, как лучше всего облегчить или хотя бы справиться с этими симптомами. Между тем, некоторые данные свидетельствуют о том, что специалистам по почкам часто неудобно разговаривать с пациентами о проблемах конца жизни.Это неудивительно, учитывая, что, по сообщениям Рональда Верба в статье 2011 года в журнале Primary Care , только 1 % слушателей нефрологии прошли обучение паллиативной помощи. Некоторые специалисты пришли к выводу, что существует большая неудовлетворенная потребность в облегчении многих физических, психосоциальных и экзистенциальных аспектов страданий пациентов с терминальной стадией заболевания почек.
Для папы гемодиализ представлял собой экзистенциальную угрозу его достоинству, независимости и качеству жизни, как он это определял.В этом контексте его решение против диализа было понятно. Но из-за недостатка информации — в масштабах всей системы здравоохранения — последний этап его жизненного пути, тем не менее, оказался неожиданно бурным и напряженным для него и его семьи.
Улучшение переживаний в конце жизни
Первым шагом на пути к улучшению переживаний в конце жизни у пациентов с терминальной стадией заболевания почек, которые отказываются от диализа, является признание того, что исследования по оценке бремени симптомов и улучшению качество жизни таких пациентов в последние недели их жизни крайне необходимо.В то же время пациенты и лица, осуществляющие уход за ними, должны быть полностью информированы о множестве симптомов, которые могут возникнуть по мере ухудшения уремии. В этом отношении опыт тех, кто умирает от терминальной стадии болезни почек, может сильно отличаться от жизни тех, кто умирает от рака, болезней сердца или даже других пациентов с терминальной стадией болезни почек, которые решили прекратить диализ. Как медицинские работники, мы должны также с готовностью признать, что для многих неприятных симптомов уремии управление их тяжестью, а не полное их облегчение, может быть более реалистичной целью, и что «мирная смерть» может никогда не наступить.
Для этих пациентов и их семей подготовка к ожидаемому не должна быть труднодостижимой целью.
Отчет о болезни и регистрационные данные
Цель . Возникла неуверенность в том, можно ли восстановить функцию почек после длительного регулярного диализа. Поэтому мы провели анализ и тщательно изучили отчет одного пациента. Материалы и методы . Шведский регистр пациентов с заболеванием почек и один случай пациента. Результаты . 39 пациентов (0.2%) из шведского регистра, включающего 17590 пациентов, начавших ЗПТ (заместительную почечную терапию) в период с 1991 по 2008 год, у которых функция почек восстановилась после более чем 365 дней регулярного лечения диализом. Наиболее частым диагнозом была реноваскулярная болезнь с гипертонией, но у большой группы была уремия неизвестной причины. Также были обнаружены ГУС, кортикальный/тубулярный некроз и аутоиммунные заболевания. Среднее время лечения до отмены составило 2 года. Выводы . Небольшое количество пациентов выздоравливает после длительного периода регулярного лечения диализом.
Можно обсудить, трудно ли выявить пациентов, выздоровевших при регулярном лечении диализом. Регулярный мониторинг функции почек может иметь важное значение.
1. Введение
Восстановление функции почек при терминальной стадии почечной недостаточности у пациентов, получающих заместительную почечную терапию, происходит в 0,3–8% случаев [1–3]. Недавнее исследование, проведенное в Австралии, показало, что выздоровление наступило у 1% диализной популяции, и не было никакой разницы между ПД и ГД [4].В литературе случаи выздоровления включали различные диагнозы: хирургическое вмешательство после тотального атеросклероза почечных артерий, эмболия кристаллов холестерина, вторичный по отношению к ВИЧ ФСГС, вторичный оксалоз, гипертоническая болезнь акселерации.
Опыт пациента, который был снят с диализного лечения через 15 месяцев и который через 18 месяцев после этого процесса все еще не нуждается в регулярном диализе, побудил нас представить этот случай и тщательно изучить шведский регистр, чтобы найти аналогичные случаи с диализным лечением.
более года с последующей отменой.Мы считали важным установить диагнозы заболеваний, которые могли бы пройти после столь длительного периода лечения.
2. Результаты
Мы представляем наш клинический случай.
2.1. История болезни
У здорового 49-летнего мужчины развились острые проблемы с головной болью и рвотой. Он был госпитализирован в ноябре 2006 года. Было установлено, что его артериальное давление было высоким, составляющим 228/138 мм рт.ст. на левой руке и 205/145 мм рт.ст. на правой руке, плохая функция почек с креатинином 997 моль/л, анемия с гемоглобином. 90 г/л и тромбоцитопения с тромбоцитами.Дальнейшее исследование показало, что лактатдегидрогеназа (ЛД) была повышена до 38,2 кат/л ( кат/л), а аспартаминотрансфераза (АСАТ) – до 1,67 кат/л ( кат/л). В мазке периферической крови обнаружены шистоциты, сфероциты и несколько ретикулоцитов. Клинический диагноз: ГУС, проведен плазмаферез. Замещающей жидкостью была плазма. Однако пациентка не перенесла лечения и у нее развилась анурия с отеком легких.
Его уровень креатинина поднялся до 1247 моль/л. Гемодиализ был начат остро 12 ноября и в дальнейшем проводился регулярно 3 раза в неделю.23 ноября была выполнена биопсия почки. Он показал тяжелые сосудистые изменения и несколько коллапсов клубочков, совместимых с диагнозом тромботической микроангиопатии и злокачественной гипертензии. Иммунофлюоресценция была отрицательной.
Продолжено лечение диализом и лечение артериального давления включало 4 препарата (эналаприл, кандесартан, фелодипин и метопролол). Диурез начал появляться снова, и в январе 2007 г. он составил 1700 мл между двумя схемами диализа. Ему поставили центральный диализный катетер 15 ноября, а в конце января создали атриовентрикулярный свищ, который, однако, тромбировался.Размер почек в этот момент времени не измеряли. В феврале 2007 г. была изготовлена а/в фистула в плече , , которая отлично работала и до сих пор хорошо функционирует.
В мае 2007 года обсуждалась трансплантация почки, и его сестра рассматривалась как донор.
Однако оказалось, что у нее было несколько ТГВ, и поэтому ее признали непригодной для донорства. Коагуляционное исследование нашего пациента показало, что он был гетерозиготным по APC-резистентности. Пациент сообщил нам, что у него хороший диурез, поэтому было проведено измерение функции почек.Измерение 48-часового клиренса иогексола показало значение 9,7 мл/мин/1,73 м 2 поверхности тела. Планы трансплантации изменились. Вместо этого график диализа был сокращен до двух раз в неделю. Артериальное давление пациента было стабильным и хорошо контролировалось четырьмя препаратами и диуретиками (таблица 1).
| ||||||||||
73 м 2 поверхности тела в сентябре 2007 года стало возможным отозвать Лечение ЭПО из-за стабильного уровня гемоглобина около 129 г/л.
В январе 2008 г. новое 48-часовое измерение клиренса иогексола дало значение 13 мл/мин/1,73 м 2 поверхности тела. Диализное лечение было дополнительно сокращено до одного раза в неделю.
13 марта, то есть через 514 дней после начала заместительной почечной терапии, лечение диализом было полностью прекращено. Пациентка наблюдалась каждую неделю. Он чувствовал себя очень хорошо. В мае 2008 г. клиренс иогексола составил 16 мл/мин/1,73 м 2 поверхности тела. Время между осмотрами увеличилось до 2-3 недель.S-креатинин варьировал от 320 до 410 моль/л.
В августе пациент уехал в Таиланд на 4-недельный отдых. Когда он вернулся, он был гипотоническим и ацидотическим с признаками уремии. Его s-креатинин был 509, а мочевина 33,4. После пары сеансов диализа и жидкости он оправился от своих симптомов.
В феврале 2009 года перенес затяжной бронхит. Мочевина увеличилась до 40,5 ммоль/л, а креатинин — до 386 ммоль/л. СРБ был 71 мг/л. Ему дали один сеанс диализа и антибиотики, и он быстро выздоровел.
В марте 2009 г., то есть через год после отмены диализа, его почечная функция была 21 мл/мин/1,73 м 2 . Его артериальное давление (АД) хорошо контролировалось, АД 120/60. S-креатинин был 288 моль/л, электролиты в норме. СКФ, оцененная по цистатину С, составила 22 мл/мин/1,73 м 2 . В октябре 2009 г., то есть через 18 месяцев после отмены, почечная функция, измеренная с помощью клиренса иогексола, составила 23 мл/мин/1,73 м 2 , рассчитанная цистатином С СКФ составила 24 мл/мин/1,73 м 2 , s-креатинин был 212 моль/л, и пациент был в очень хорошем состоянии и работал полный рабочий день.Артериальное давление было 123/73, соотношение альбумин/креатинин мочи 6,3 мг/ммоль.
Единственным тревожным фактором была слегка повышенная ЛД, которая составила 4,6 кат/л, и повышенный ASAT 2,76 кат/л. СРБ был в норме, а значения гемоглобина составляли около 128 г/л, без признаков гемолиза. Печеночный специалист заявил, что ферменты, вероятно, из мышц, а не из печени.
3. Данные Шведского почечного регистра (SRR)
Мы обнаружили 39 пациентов, у которых почечная функция восстановилась, что было определено как диализ в течение более 365 дней с последующим выздоровлением (SRR, http://www.snronline.se/). Данные представлены в таблице 2 и показывают, что выздоровление наступило у 14 женщин и 25 мужчин после 383–2081 дня диализного лечения. Среднее время диализа составило 726 (стандартное отклонение 360) дней. В общей сложности 29 пациентов лечили с помощью ГД, шесть с ПД и четыре с ПД и ГД в течение различных периодов времени. Самые большие группы составили пациенты с реноваскулярным заболеванием с артериальной гипертензией (восемь) и хронической почечной недостаточностью неизвестной этиологии (семь). Из известных диагнозов наиболее распространенными были гемолитико-уремический синдром (четыре) и кортикальный/тубулярный некроз (четыре).Другие диагнозы включали холестериновую эмболию (два), узелковый полиартериит (два), склеродермию (два), серповидный гломерулонефрит (два) и СКВ (два).
Все пациенты были живы через 3 месяца после отмены, поэтому не было принято решение о прекращении лечения ХПН перед надвигающейся смертью.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9 лет.
SRR использует систему кодирования ERA-EDTA.Личности пациентов нам известны, но медицинские записи не изучались.
также показывает, что СКФ, основанная на данных клиренса креатинина при отмене, была высокой, в среднем 29 мл/мин с диапазоном от 9 до 51 мл/мин [1].
И цистатин С для оценки почечной функции, и клиренс иогексола для измерения функции использовали вместе с клиренсом креатинина. Также был страх перед остановкой диализа из-за риска высокого содержания калия и/или отека легких. Мы решили постепенно снижать частоту диализа.Это казалось безопасным благодаря тщательному мониторингу функции почек пациента медсестрами и врачами в отделении диализа. Функция почек у нашего пациента сейчас, 18 месяцев спустя, находится на 4-й стадии ХБП. Специфического лечения исходного заболевания не существует, и ему по-прежнему требуется четыре различных антигипертензивных препарата, его кровяное давление снижено, и у него нет выраженной альбуминурии. Возможно, у него уже была трансплантация, но необходимые исследования перед приемом пациента на трансплантацию задержали процедуру, которая в данном случае казалась правильной.Это наблюдение было сделано другими [6].
Спонтанные ремиссии встречаются при ГУС и мембранозном гломерулонефрите, которые также были выявлены в группе выздоровления. Тот факт, что восстановление ГУС может занять длительное время, был описан Бруннером и соавт., которые сообщили о двух детях, у которых выздоровление наступило через 5 и 7 лет, и рекомендовали соблюдать осторожность перед трансплантацией в этой группе [7].
Если
причина повышенного уровня азота мочевины и/или креатинина определяется на ранней стадии, и
ваш поставщик медицинских услуг реализует соответствующее вмешательство, постоянные проблемы с почками
можно избежать.
является необходимым.Избыток соединений азота в крови может привести к уремии.
7-1,4 мг/дл
4thangel.org
Некоторые из лекарств, используемых для лечения симптомов, могут вызвать дальнейшее повреждение почек. Кроме того, некоторые лекарства перерабатываются почками. Когда почки повреждены, они не могут выполнять эту функцию, и некоторые лекарства могут накапливаться до токсического уровня и вызывать побочные эффекты. Важно обратиться за помощью к специалисту по заболеваниям почек или бригаде паллиативной помощи, чтобы убедиться, что человек принимает наиболее подходящие для него лекарства. Если вы выписываете рецепты, ознакомьтесь с местными рекомендациями. Вам также могут быть полезны Шотландские рекомендации по паллиативной помощи.
У вас может по-прежнему не быть никаких симптомов или признаков, но вам все равно нужно проявлять инициативу, чтобы замедлить или остановить повреждение и прогрессирование болезни.
Почечная недостаточность или почечная недостаточность не возникает до стадии 5, которая является последней стадией хронического заболевания почек. Поэтому, когда вы говорите о ХБП 2-й стадии, может возникнуть путаница, если вы назовете ее «почечной недостаточностью 2-й стадии». 
Ваши почки все еще могут работать хорошо, даже если на данном этапе они не работают на 100%; Вот почему многие не знают, что у них заболевание почек.
