Лечение и уход за венозными трофическими язвами

Лечение венозной недостаточности и венозной трофической язвы – это командная работа, в которой важную роль играет и сам пациент. Если пациент понимает суть своего заболевания и его причины, если лечение проходит не- прерывно благодаря поддержке как семейного врача, так и семейной медсестры и врача-специалиста, то это помогает выздоровлению и в самых тяжелых случаях. Поскольку, к сожалению, от причины возникновения язвы нельзя полностью избавиться, то лечение венозной недостаточности должно длиться всю жизнь во избежание повторного возникновения язв.

Настоящее руководство для пациента дает простые рекомендации о том, как можно предотвратить возникновение язв и как лечить уже имеющиеся язвы.

Венозная трофическая язва – это хроническая, часто плохо заживающая язва голени, причиной которой является заболевание вен. Обычно язва раз- вивается в нижней трети голени, около лодыжки, на внутренней стороне голени.

Причиной венозных трофических язв являются:

Расширения вен, которые могут быть обусловлены наследственной слабостью соединительной ткани и часто представлены у многих членов одной семьи. В расширенных венах нижних конечностей венозные клапаны не закрываются полностью, и часть крови, двигающейся по направлению к сердцу, перетекает через незакрывшиеся венозные клапаны обратно, и таким образом давление крови в венах нижних конечностей, и прежде всего в голени, поднимается.
Реже расширения вен возникают как следствие какого-либо другого состояния (беременность, опухоли в брюшной полости), из-за которого поток крови по направлению к сердцу затруднен.
Воспаление стенок вен, которое повреждает непосредственно клапаны вен и является причиной венозной недостаточности.

 

 

Учитесь чувствовать характер своего заболевания и факторы, которые провоцируют появление заболевания или, наоборот, облегчают недуг. Только хорошая осведомленность о своих заболеваниях и позитивный настрой смогут наилучшим образом помочь заживлению венозных трофических язв. Нужно знать о симптомах, которые предшествуют возникновению язвы, и вовремя применять профилактические меры. Главный способ лечения венозной трофической язвы – это компрессионное лечение, которое должно быть непрерывным. Выберите для себя подходящий вид этого лечения, с которым Вы сможете справиться изо дня в день. Не забывайте о режиме физической активности, лечебной гимнастике и терапии положения тела, которые помогут Вашему выздоровлению. По вопросам лечения первичными консультантами для Вас будут семейный врач и медсестра, которые при необходимости консультируются с ангиохирургом, кожным врачом, врачом по восстановительной медицине или пластическим хирургом. Хроническое заболевание требует постоянного лечения. Придерживаясь описанных в руководстве для пациентов рекомендаций, Вы сможете сами наилучшим способом помочь своему выздоровлению. Если, не смотря на лечение, язва все же не заживает, обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического вмешательства.

  Кровообращение состоит из артериальной, венозной и капиллярной части. Артерии несут кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами во все ткани тела. Вены же представляют собой собирательную систему, которая транспортирует кровь назад по направлению к сердцу. В венах кровь протекает из вен нижних конечностей по направлению к сердцу. Такое движение обеспечивают венозные клапаны, направляющие кровь в одном направлении и мышечный насос (мышцы голени), которые работают при физической нагрузке.

Если вены расширены и венозные клапаны повреждены вследствие перенесенного ранее воспаления, происходит обратный отток крови и застой крови в нижней части венозной системы. Стенка вен становится более тонкой и ее пропускаемая способность увеличивается. Это приводит к возникновению отеков в нижних конечностях, прежде всего в области лодыжек. Отек увеличивается к вечеру и уменьшается к утру, после того, как человек находится долгое время в горизонтальном положении. Если отек долгое время не проходит, через тонкую стенку вен кровоток начинают покидать красные кровяные тельца, которые окрашивают кожу в коричневато-фиолетовый оттенок. В коже нарушается обмен веществ, кожа и подкожные ткани истончаются, она становится сухой и развивается экзема. Если отек не лечить, может возникнуть плохо заживающая венозная трофическая язва (обычно после микротравмы).

Рисунок 1. Нормальные и расширенные (варикозные) вены

 

 

• Наследственность: доказано, что наследственность играет важную роль в возникновении расширения вен. Часто проблемы с расширением вен встречаются в нескольких поколениях одной семьи. Первые расширения вен могут возникнуть уже в молодом возрасте.
• Лишний вес: лишний вес или ожирение создают увеличенную нагрузку на нижние конечности, и жир, находящийся в брюшной полости мешает обратному оттоку венозной крови по направлению к сердцу.
• Пол: Венозная недостаточность чаще всего появляется у женщин.
• Возраст: частота встречаемости венозных трофических язв обычно увеличивается с возрастом.
• Долгое пребывание на ногах и сидя: продвижение крови по направлению к сердцу обеспечивает кроме всего про-чего и мышцы. Физическая активность запускает работу мышечного насоса, который улучшает продвижение крови по венам по направлению к сердцу. Долговременное стояние и сидение на одном месте увеличивает застой в венах и является причиной возникновения отеков в голенях и ступнях. Поэтому расширения вен чаще всего появляются у работников, проводящих рабочий день на ногах или сидя (например, парикмахеры, продавцы, шоферы, офисные работники).
• Курение ухудшает кровообращение.
• Беременность(сти): В случае беременности плод надавливает на находящиеся в брюшной области вены и является причиной повышенного давления в нижних конеч- ностях. Причиной появления расширения вен могут быть и гормональные изменения в организме во время беременности. Беременность сама по себе не является причиной заболеваний вен, но может ускорить появление венозной недостаточности. Каждая следующая беременность увеличивает риск появления венозной недостаточности.

 

• Расширенные вены на нижних конечностях становятся хорошо видны: может быть расширена как капиллярная сеть, принимающая при этом синюшный оттенок, так и вены, которые могут быть расширены до ширины толщины пальца.
• Боль и зуд во внутренней части голени, в нижней трети голени.
• К вечеру в ногах увеличивается чувство тяжести и усталости.
• На нижней конечности, прежде всего на лодыжке, появляется отек, который увеличивается к вечеру.

Фото 1. Расширенные вены на голени

Факт отека можно установить, нажав пальцем на переднюю поверхность нижней части голени. Под пальцем возникнет вмятина, которая исчезнет через несколько минут. Причиной отека является увеличение пропускной способности стенок венозных сосудов, из-за того, что давление в них увеличивается.

 

  
Изменение цвета кожи на голени является опасным сигналом того, что хроническая венозная недостаточность достигла фазы, во время которой имеется повышенный риск возникновения язвы.
 
Признаки, свидетельствующие об опасности возникновения язв:

• Покраснения в области лодыжки.
• Пигментация кожи (кожа стала коричневой): из-за хронической венозной недостаточности кроме плазмы (переход которой вызывает отеки) через стенки венозных сосудов в ткани начинают переходить и красные кровяные тельца, которые изменяют цвет кожи в коричневато-фиолетовый.
• Склероз или уплотнение кожи и подкожной клетчатки: из-за увеличения кровяного давления развивается уплотнение кожи и подкожной клетчатки в области лодыжки, из-за чего подкожная клетчатка и кожа становятся более тонкими, нижняя часть голени становится по сравнению с икроножной мышцей более худой и нога напоминает перевернутую бутылку от шампанского. Истончившаяся кожа становится очень легко травмируемой.
• Белесые пятна: характерны ярко-белые пятна, возникающие на фоне кожной пигментации.
• Воспаление кожи (экзема): нижняя часть голени может покрыться пурпурной, чешущейся и болезненной сыпью. Поверхность кожи может быть сухой или же, наоборот, влажной.

Фото 2. Отек и изменение кожи левой ноги. Голень напоминает перевернутую бутылку шампанского.

Фото 3. Варикозная (сухая) экзема

Фото 4. Гиперпигментация кожи, на фоне которой видны атрофические пятна

Фото 5. Типичные изменения кожи, сопровождающие хроническую венозную недостаточность, на их фоне видны язвы

 

 
Венозная трофическая язва развивается обычно в результате долговременного присутствия повышенного давления в венозной системе, и при помощи эффективных профилактических мер возникновения язвы можно избежать.
 
Для этого:

• Избегайте возникновения отеков конечностей: В венах кровь течет из конечностей в сторону сердца, снизувверх – т.е. в сторону, противоположную силе тяжести. Этим объясняется, почему отеки возникают тогда, когда человек с венозной недостаточностью долго сидит или стоит. К утру отеки уменьшаются, так как ноги были целую ночь в горизонтальном положении. Тот же принцип человек сможет направить себе на пользу, если в течение дня он найдет время немного полежать с поднятыми ногами. Состояние переполненных вен облегчается под действием силы тяжести. Если ноги подняты выше уровня грудной клетки, то отек тканей в них уменьшится.
• Двигайтесь. Говорят, что в икрах ног находится «другое сердце» человека, которое помогает накачивать кровь по направлению к сердцу. Икроножная мышца помогает циркуляции крови в венах. Прогулка в умеренном темпе или поездки на велосипеде помогают крови лучше циркулировать в венах. Если физическая активность по какойлибо причине невозможна, икроножные мышцы можно заставить работать и с помощью целенаправленного сгибания и разгибания пальцев ног. Долговременное нахождение в одной позе стоя или сидя является самым неподходящим при данном заболевании, такая поза может привести к увеличению отеков и усугублении венозной недостаточности.
• Избегайте лишнего перегрева: Известно, что состояние вен ухудшается обычно летом во время теплой погоды. При возможности избегайте горячей парилки в сауне, ванн, мытья в слишком теплой воде. Рекомендуется мыться умеренно теплой водой под душем.
• Увлажняйте поврежденную сухую кожи базовыми кремами. Продаваемые в аптеках кремы без запаха и красителей помогают восстановлению необходимого уровня влажности и эластичности в проблемных участках кожи и не вызывают аллергии.
• Бросьте курение и старайтесь уменьшить употребление алкоголя.
• Питание должно быть здоровым.
• Постарайтесь снизить излишний вес.
• Избегайте возникновения травм. Используйте компрессионное лечение (см. подробную информацию на стр. 15): хроническая венозная недостаточность требует компрессионного лечения – каждодневного и постоянного ношения специальных компрессионных чулков или бинтов. Такие медицинские лечебные чулки и эластические бинты изменяют при помощи внешнего давления обмен крови в венах и делают его более эффективным. Чулки нужно одевать на ноги (или фиксировать бинты) по утрам, чтобы предупредить возникновения отека в течение дня. Лечебные чулки или бинты нужно снимать вечером перед сном. Компрессионное лече- ние не применяется для лежачих больных. Не забывайте, что компрессионное лечение эффективно в профилактике возникновения язв только тогда, когда оно проводится постоянно!
• Другие возможности лечения расширения вен: обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического лечения, которые на сегодняшний день означают не только проведение операции. При необходимости семейный врач выпишет направительный лист на прием к врачу-специалисту.

 
Венозная трофическая язва возникает на фоне предыдущего долговременного изменения кожи обычно после микротравмы (например, укус комара, царапина) в нижней области голени. Отек и нарушения обмена веществ в ткани приводят к тому, что язва начинает понемногу увеличиваться, поверхность ее может быть изначально покрыта коричневатой или черноватой коркой. Это признак умершей ткани или некроза. Из язвы выделяется собравшаяся в ткани отечная жидкость, которая является хорошей питательной средой для микробов, находящихся на здоровой коже и в окружении. В язве начинает развиваться хроническое воспаление, которое в свою очередь увеличивает отек и создает в тканях нарушение обмена веществ. Возникает так называемый «замкнутый круг», в котором возникшая язва ухудшает состояние вен и это в свою очередь является причиной нарушения обмена веществ в язве и окружающей ее ткани.

 

Не смотря на то, что хроническая венозная недостаточность является наиболее частой причиной возникновения хронических язв нижних конечностей, существует группа других заболеваний, которые также приводят к возникновению язв нижних конечностей.
 
Часто пациенты с язвами беспокоятся, может ли из-за язвы возникнуть гангрена, которая может привести к ампутации конечности. На самом деле венозная язва не вызывает гангрену. Гангрена возникает из-за нарушений артериального кровообращения, вследствие которой ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ. Такое нарушение кровообращения происходит вследствие сужения или закупорки артерий (артериальная или ишемическая язва). В таком случае на нижних конечностях и чаще всего на ступнях могут возникнуть болезненные язвы. На недостаточность кровообращения указывают обычно чувство холода в ногах, затрудненная ходьба (так называемая переменная хромота), а также боли в голени и ступнях.

Язвы на ногах могут быть и такими, при которых поврежденными могут быть как венозная, так  и артериальная система кровообращения.

Кроме этого, есть и некоторые другие состояния организма, которые вызывают возникновение язв. В таких случаях перед началом компрессионной терапии нужно провести основательное обследование у семейного врача или у ангиохирурга.

Обязательно проинформируйте своего семейного врача, если у Вас есть диабет, гипертония, неврологические заболевания, заболевания суставов и желудочно-кишечного тракта, а также если у Вас есть злокачественная опухоль. Семейный врач сможет помочь Вам в выяснении истинной причины возникновения язв.

 

Медицинское компрессионное лечение проводится при помощи эластичного бинта или лечебного чулка, которые оказывают давление с внешней стороны и таким образом помогают работе венозных клапанов и улучшает кровоток в венах. Ночью компрессионные средства использовать не нужно. Компрессионная
терапия не применяется для лежачих больных.

Компрессионное лечение является главным методом лечения хронической венозной недостаточности и венозной трофической язвы, устраняющим основную причину данного заболевания. Самым важным в этом лечении является его непрерывность.

Действие компрессионного лечения на венозную систему:

• улучшает кровоток в венах, делая работу венозных клапанов более эффективной
• уменьшает объем лишней венозной крови в конечностях
• уменьшает обратный отток крови (рефлюкс) в поверхностных и/или глубоких венах
• уменьшает повышенное вследствие болезни давление крови в венах.

Компрессионное действие на ткани:

• уменьшает давление на ткани
• уменьшает воспаление
• способствует улучшению заживления тканей

В качестве компрессионного лечения можно использовать специальные компрессионные чулки или эластичные бинты.
 

Компрессионные чулки разделяют на компрессионные классы
Чулки I, II, III и IV компрессионного класса очень эффективны в лечении веноз- ной недостаточности. Решение о том, какого именно класса чулок нужно выбрать, принимает врач в зависимости от имеющегося уровня венозной недостаточности и состояния артерий нижних конечностей. В случае сопутствующей артериальной недостаточности слишком большая компрессия может привести к ухудшению кро- воснабжения ног.

Компрессионные чулки можно купить в магазинах, торгующих медицински- ми вспомогательными средствами. Лечебный чулок обязательно должен быть подобран индивидуально согласно размерам пациента. Поскольку первое одевание лечебного чулка может оказаться очень сложным, попросите продавца Вам помочь. При  необходимости попросите вспомогательные средства для натягивания чулка.
Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на купленные лечебные чулки.

Выбирая компрессионные чулки обязательно проследите, чтобы на упаковке чулок был знак EU. В таком случае можно быть уверенным, что чулок даст необходимую компрессию.

Фото 6 и 7. Правильное положение лечебного чулка и гольфа

Верхний край лечебного чулка не должен достигать паха, а только высоты складки ягодиц. Гольфы не должны быть выше уровня двух сантиметров от коленного сустава. Лечебные чулки имеют широкую, мягкую фиксируемую верхнюю часть (кант), которая не позволяет чулкам соскальзывать вниз.
 
Кроме лечебных гольфов и чулков можно использовать и лечебные колготки. Предпочтение нужно давать лечебным чулкам и колготкам, но и постоянное ношение лечебных гольф будет конечно лучше, чем отказ от компрессионного лечения.
 
В продаже имеются и профилактические чулки, предназначенные для профилактики тромбоза, которые носят во время операций и после них (обычно белые чулки). Они не подходят для лечения венозной недостаточности!
 

Как одевать компрессионные чулки?
Одной из причин того, что компрессионное лечение не приносит результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования.
 
Действительно, в начале чулки очень плотные. Поскольку нога в отеке, то часто натягивание чулка не удается. Все же есть несколько медицинских вспомогательных средств, которые облегчают надевание лечебного чулка на ногу. Например, есть специальная рама, на которую надевают лечебный чулок и затем в него скользящим движением помещают ногу.
 
В случае чулка без носка в качестве вспомогательного медицинского средства можно использовать мешочек со скользящей поверхностью или шелковый платок, который помещают на носок стопы и чулок натягивают скользящим способом на ногу. Позднее вспомогательное средство удаляют через открытый носок чулка.
 
В случае чулка с закрытым носком нужно вывернуть лечебный чулок, и, начиная с пальцев ног и ступни, постепенно натянуть чулок наверх. Можно использовать специальную скользящую пленку, фиксируемую под ступней и на голени, которая поможет при натягивании лечебного чулка.

Фото 8, 9, 10 и 11. Медицинские вспомогательные средства для натягивания чулков

Если одевание лечебного чулка все же не удается, то уменьшение отеков нужно начать с применения компрессионных бинтов.

 

Компрессионные бинты являются хорошей альтернативой компрессионным чулкам в случае, если у пациента есть проблемы с надеванием компрессионного чулка через язву. Следует предпочитать растягивающиеся эластичные бинты с шириной больше 10 см и длиной больше 7 метров, так как они дают лучший результат. Если бинт кажется жестким и раздражает кожу, то под бинт можно поместить хлопчатобумажную трубчатую повязку, которую обычно используют под гипсом. Бинт помещают на ногу утром сразу после того как Вы проснетесь, то есть в тот момент, когда отек еще не успел образоваться. Перевязку с сильным давлением начинают со ступни и двигаются перевязочными кругами вверх таким образом, чтобы следующий круг покрывал 2/3 предыдущего. Последний круг перевязки фиксируется при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать имеющиеся в упаковке бинта булавки – они предназначены только для закрепления самого рулона бинта.
 
Компрессионные медицинские средства должны обеспечивать необходимое давление: самым большим давление должно быть в области нижней трети голени и оно должно уменьшаться по направлению к сердцу.

Фото 12. Под компрессионный бинт помещают хлопчатобумажный трубчатый чулок и смягчающую вату

Фото 13. Перевязку начинают со ступни, сразу же у пальцев, слегка натягивая бинт. Самое сильное давление должно быть в области лодыжки

Фото 14. Эластичный бинт закрепляется на голени при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать булавки, прилагаемые к упаковке бинта

Фото 15. Перевязку области бедра начинают стоя с верхней части голени, по направлению вверх давление должно уменьшаться

Фото 16. Компрессионный бинт

 

Важно начинать лечение с утра, когда конечность еще не отекла или отек еще небольшой. Давление можно увеличивать постепенно. Самое большое давление должно быть в нижней части голени и уменьшаться по направлению вверх. Для того чтобы понять, достаточна ли величина давления, действующего в области лодыжки, нужно на нижнюю часть голени поместить манжету от аппарата для измерения давления и накачать его до давления 30 мм рт. ст. – это будет для Вас сравнительным показателем ощущения достаточного уровня давления и для лечебного чулка.
 
С точки зрения достижения конечной цели лечения очень важно его постоянство. Лечебные чулки или компрессионные средства перевязки нужно использовать каждый день и от этих процедур не освобождают ни визит к врачу, ни другие события. Достаточно однократного возникновения отека и усилия, направленные на проведенное до этого долговременное лечение, окажутся потраченными напрасно.
 
Одной из причин того, что компрессионное лечение не дает результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования. Однако без постоянного лечения нельзя ожидать и улучшения состояния.

 

Физическая активность играет очень важную роль в лечении венозной недостаточ- ности. Прогулка в умеренном темпе помогает лучше закачивать кровь наверх благодаря работе мышц голени. Также действует и поездки на велосипеде. Если физическая активность по какой-либо причине невозможна, то помогут упражнения по сгибанию и разгибанию ступней (см. Приложение 1). Самым неподходящим для пациента является долговременное стояние или сидение в одной позе. В таких случаях пациент должен найти возможность иногда пройтись или полежать с поднятыми ногами – это для того, чтобы вены, находящиеся под большим давлением, могли бы освободиться от лишнего объема крови. Поместите под колени, голени и ступни подушки таким образом, чтобы ступни были на 20-30 см выше, чем ягодицы и чтобы лежать было удобно. Желательно полежать в такой позе по крайней мере 20-30 минут, при необходимости повторяя такие сеансы несколько раз в день. Хотя бы 30 минут в день нужно ходить пешком.

 

Эффективность использования пищевых добавок в лечении венозных трофических язв не доказана. В случае если пациент чувствует, что получает при употреблении пищевых добавок облегчение, то использование таких добавок, покупаемых в аптеках, не противопоказано.
 
 
Интенсивность боли в случае язвы очень индивидуальна. В некоторых случаях обезболивающие средства нужны только перед процедурой перевязки, в других случаях — боль может быть очень сильной и требует постоянного использования обезболивающих. Обсудите прием обезболивающих со своим семейным врачом, так как если необходимое количество принимаемых обезболивающих средств постоянно растет, то целесообразнее использовать более сильные обезболивающие или комбинировать их с другими лекарствами. При необходимости помощь можно получить в кабинетах консультации по боли, имеющихся при крупных больницах.
 
 
При заболеваниях вен частой проблемой бывает сухая и отшелушивающаяся кожа на голенях, которая требует ухода. В таких случаях помощь можно получить при применении продающихся в аптеках базовых кремов. Кремы, продающиеся в аптеках, не вызывают аллергии и восстанавливают естественный уровень влажности в зонах сухой кожи. В случае влажной экземы рекомендуется использование цинковой пасты. Если состояние кожи не улучшается, нужно обратиться за советом к семейному врачу.
 
 
В зависимости от своего характера и используемых средств лечения, язва нуждается в постоянной перевязке, которая может длиться месяцы и даже годы. Часто процедуру перевязки проводит обученная семейная медсестра или домашняя медсестра. В то же время и сам пациент и его близкие должны обладать основными знаниями о лечении язв и быть способными к самостоятельной смене бинтов. Самостоятельная смена бинтов позволяет пациентам быть более гибкими в планах каждодневной жизни, что для них более удобно. С вопросами, касающимися с лечением язвы, можно обратиться к семейной медсестре и домашней медсестре.
 
Старайтесь избегать выбора неправильных средств для лечения язв, поскольку лечение должно зависеть от состояния язвы и ее фазы развития. Не используйте для лечения язвы домашние средства (подорожник, листья капусты, печёный лук и др.).
 
   

• При необходимости примите за 15-20 минут до смены бинта назначенные Вам болеутоляющие.
• Вымойте руки.
• Прежде всего осторожно удалите с язвы бинт, при необходимости это можно делать, размочив бинт водой или физиологическим раствором. Поскольку перевязочный материал весь пропитан выделениями из язвы и бактериями, упакуйте данный опасный инфекционный материал в пластиковый пакет. Избегайте повторного использования перевязочного материала. При перевязке предпочитайте стерильные перевязочные материалы.
• Промойте язву слегка теплой водой с небольшим давлением под душем, стараясь при этом осторожно удалить тампоном корку язвы. При отсутствии душа прополосните язву слегка теплой водой, стараясь при этом осторожно удалить корку язвы чистым тампоном. На сегодняшний момент нет доказательного материала, говорящего о том, что использование антисептиков лучше, чем использование проточной теплой воды. Многие антисептики действительно эффективны в случае язвенных инфекций, но в то же время они тормозят процесс заживления. При очистке язв нельзя пользоваться перекисью водорода, поскольку у него имеется научно доказанное токсичное влияние на клетки тканей.
• Просушите окружающие язвы ткани и саму язву, слегка прикасаясь к ним тампоном (язву нельзя протирать жестко).
• По необходимости нужно смазать кремом окружающую язву сухую кожу.
• При плохом запахе из язвы, ее покраснении и при других признаках инфекции язву можно промыть антисептиком, не содержащим алкоголя.
• В случае выделений из язвы для защиты окружающей ее кожи можно использовать цинкосодержащие средства или другие защитные кремы (барьерные кремы).
• Поместите подходящее средство по уходу на язву и зафиксируйте повязкой (пластырь может в свою очередь повредить окружающую язву нежную кожу). Какое именно средство нужно использовать, Вам посоветует семейная медсестра, медсестра, специализирующаяся по язвам или домашняя медсестра и это будет зависеть от фазы развития язвы, выделений из нее, признаков воспаления и того, подходит ли данное средство именно Вам.
• Продолжайте компрессионное лечение.

Фото 17. Очищение язвы тампоном

Фото 18. Для удаления гнойного, плохо пахнущего покровного слоя язвы используйте антисептики для промывания язв

Фото 19. Просушите кожу, окружающую язву, слегка прикасаясь тампоном

Фото 20. Нанесите защитный крем на кожу, окружающую язву

Фото 21. Нанесите на язву средство для лечения язв

Фото 22. Зафиксируйте средство для ухода за язвой при помощи эластичного
бинта без сильного давления, но надежно

 

Язва проходит в своем заживлении несколько фаз, которые требуют при этом разных средств по уходу за язвами. Современные средства по уходу за язвами формируются из таких веществ, которые позволяют менять перевязку реже и при этом обеспечивают подходящую для заживления язвы среду. Консультантом по выбору конкретного средства выступают или семейная медсестра или домашняя медсестра.
 
Расходы на большую часть средств по уходу за язвами компенсирует Больничная касса на основании выписанного семейным врачом или врачом-специалистом дигирецепта.
 
Не держите язву открытой! Если язва будет сохнуть на открытом воздухе, то ее состояние ухудшится и при этом увеличивается риск возникновения инфекции.
 
Также на открытую язву нельзя наносить домашние средства лечения (как подорожник, листья капусты и др.), поскольку открытая язва является воротами внесения инфекций.

 
 

Поскольку хроническая венозная трофическая язва требует долговременного лечения, всегда есть возможность, что в ходе лечения может возникнуть язвенная инфекция. Признаками обострения хронической инфекции не обязательно являются покраснение, гнойный верхний слой или повышенная температура – симптомы могут быть и незаметнее.
 
Обратитесь к врачу, если:

• Язва стала покрасневшей, болезненной и ее температура повысилась
• Несмотря на лечение, язва начала увеличиваться.
• На краях язвы возникли так называемые «карманы».
• Из язвы вытекают гнойные обильные выделения с плохим запахом.
• Появилось плохое самочувствие и повышенная температура.

 
Семейный врач может рекомендовать использование средств лечения язв с антибактериальным эффектом или при необходимости назначить противовос- палительное лечение.

Фото 23. Инфицированная хроническая язва

 

Заживление хронической язвы может несмотря на эффективное лечение продлиться несколько месяцев. Несмотря на то, что язва заживёт, по-прежнему никуда не денется причина, по которой возникла язва. Часто пациенты после заживления язвы больше не утруждают себя компрессионным лечением и отказываются от использования лечебных чулков и бинтов. Однако достаточно только одного эпизода отека — и может возникнуть новая язва. Для избегания возникновения новой язвы важны ключевые слова – пожизненное и постоянное компрессионное лечение.

Фото 24. Заживающая язва

 

Пластика кожи. Для кого? Почему? Когда? Если получившая лечение язва не зажила в течение периода от четырех до шести месяцев, то врач-специалист принимает решение о необходимости пластики кожи. Пластика кожи является довольно простой операцией, которая помогает заживлению язвы, но не исправляет причину ее возникновения. Поэтому операцию проводят только для тех пациентов, которые продолжают процедуры по компрессионному лечению и после заживления язвы. Новая язва (рецидив) возникает приблизительно у половины пациентов и причиной его является именно прерывание компрессионного лечения после заживления язвы. Достаточно только кратковременного скачка давления в венах – и пересаженная кожа отмирает и возникает новая язва.

Фото  25 и 26. Язва до пересадки кожи и язва, накрытая кожной пластикой

 

Часто венозная трофическая язва не является единственной проблемой пациента. У пациента могут быть и сформировавшаяся сердечная недостаточность, диабет и другие заболевания, которые могут мешать заживлению язвы. Обсудите свои проблемы со здоровьем со своим семейным врачом, который сможет по- мочь Вам держать сопутствующие заболевания под контролем.
 
 
Венозная трофическая язва является долговременной проблемой, осложняющей каждодневную жизнь пациента. Для того чтобы справиться с ней, необходима помощь разных специалистов. Ключ к решению проблемы заживления язвы на- ходится в руках самого пациента и для достижения успеха требуется постоянная работа по предписанному врачом лечебному плану.

 

 

 

• Необходимый для вас уровень компрессии лечебных чулков определяет врач в зависимости от степени тяжести венозной недостаточности и состояния артерий.
• Лечебные чулки можно купить в магазинах, торгующих товарами для здоровья. Продавцы таких магазинов смогут измерить Вашу ногу и помогут выбрать подходящий чулок.
• Выбирая компрессионные чулки, гольфы или колготки нужно следить за тем, чтобы на упаковке или на самих чулках был бы знак RAL-GZ 387:2000 и компрессионный класс (CCL 1-CCL 4). Так можно быть уверенным, что чулок даст постепенное.

знак RAL-GZ 387:2000

• В разных странах действуют разные стандарты. Проследите, чтобы у купленных чулков было именно то давление, которое Вам назначил врач.

• Поскольку первое одевание лечебного чулка может быть оказаться очень сложным, попросите продавца помочь Вам.
• Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на лечебные чулки.
• Если Вам кажется, что самостоятельное натягивание чулка может оказаться слишком тяжелым для Вас, попросите у продавца вспомогательные средства.

 
 

Фото 1. Рама для натягивания на ноги компрессионного чулка

Фото 2. Карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым носком

Фото 3. Вытаскиваемый карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым и закрытым носком

Фото 4. Перчатки со специальным покрытием для натягивания лечебных чулков

 

 

1. Newton, H. Assessment of a venouslegulcer. Wound Essentials, Vol5, 2010, 69–78.
2. Newton, H. Eczema associated with venous leg ulcers. Wound Essentials, Vol9. 2014, 72–78
3. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendation. Wounds International, 2015.
4. Newton, H. Top tips for managing venous leg ulcers. Wounds International, Vol3, 2012.
5. Sinha, S., Sreedharan, S. Management of venouslegulcer in generalpractice – a practicalguideline. http://www.racgp.org.au/afp/2014/september.
6. Moffatt, C. Compression Therapy in Practice. Wounds UK, 2007.
7. Anderson, I. What is venous leg ulcer. Wounds Essentials, Vol4, 2009.
8. Collins, L., Seraj, S., Jefferson, T. Diagnosis and Treatment of VenousUlcers http://www.aafp.org/afp/2010/0415/p989.html.
9. Leg Ulcrs. Patient information http//www. Circulationfoundation.org.uk.
10. Griffin, J. Assessment and management of venouslegulcers.Wound Care Today, 2014,Vol 1, No 1.
11. Carmel, J. E. Venous Ulcers. Acute and chronic wounds2012, chapter 12, 194–2013.

 

Лечение трофических язв нижних конечностей в Москве | Язвы на ногах при варикозе, диабете, мокнущие раны

Лечение трофических язв нижних конечностей

Распространенная ошибка, которая часто приводит к неудачам в лечении трофической язвы – назначение терапии без выяснения причин, вызывающих поражения.

Трофические язвы бывают разными и должны лечиться по-разному!

Трофическая язва не самостоятельная болезнь, а тяжелое осложнение того или иного патологического процесса: плохого оттока крови от нижних конечностей, ухудшения артериального кровообращения, нарушения оттока лимфы, нарушений нервной регуляции, повышенного артериального давления, сахарного диабета, инфекционных болезней и других состояний. Зачастую к появлению обширных болезненных незаживающих ран приводит комбинация множества факторов (общих и местных).

Для стойкого излечения язвенного дефекта необходимо комплексное воздействие с учетом причин, послуживших развитию заболевания! Иначе трофическая язва будет заживать крайне медленно (или не заживать вовсе), возможны рецидивы.

 

Лечение язв на ногах при варикозе, сахарном диабете,

мокнущих труднозаживающих ран ЧТО МЫ ГОТОВЫ ПРЕДЛОЖИТЬ

Современные методы диагностики

Трофическая язвенная болезнь в зависимости от локализации и причины может иметь разную этиологию, поэтому важно правильно диагностировать исходное заболевание. Любые лабораторные исследования, дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей, компьютерная томография, рентгеноконтрастная ангиография: в арсенале врачей «Медика Менте» самые передовые методы диагностики, позволяющие точно установить причину трофической язвы и выбрать оптимальную лечебную программу.

Эффективное лечение

Лечение трофических язв, мокнущих труднозаживающих ран в «Медика Менте» комплексное и всегда подбирается индивидуально: современная антибактериальная терапия, компрессионное бандажирование нижней конечности, хирургическая обработка ран, затем устранение первопричины заболевания (в том числе эндовазальные вмешательства при варикозе, минифлебэктомия, реконструктивные сосудистые операции – ангиопластика, стентирование, шунтирование), при необходимости хирургическое закрытие и пластика длительно незаживающих ран. Комплексный подход к пациенту и его заболеванию, направленный на ликвидацию местных проявлений болезни и устранение основного заболевания, спровоцировавшего появление ран, позволяет оказывать эффективную медицинскую помощь в любых, в том числе сложных случаях трофических язв, независимо от размеров и давности их существования.

Ведущие врачи Москвы в области лечения язв

Приём в «Медика Менте» ведут высококвалифицированные специалисты, имеющие успешный многолетний опыт ведения и (!) излечения большого числа пациентов с трофическими язвами различной этиологии!

Профессиональный уход и комфорт

Лечение трофической язвы проводится амбулаторно и в условиях стационара. В «Медика Менте» пациентов ждут уютная обстановка, приветливые администраторы, удобные холлы для ожидания, прекрасно оснащенные кабинеты, 1 и 2х местные палаты стационара, снабженные всем необходимым для комфортного отдыха и восстановления после лечения. Заботливый медицинский персонал на высоком уровне обеспечит профессиональное наблюдение и постоянный уход.

 

 

Длительное время лечите трофическую язву, но ничто не помогает?

Получите «второе мнение» врача центра хирургии «Медика Менте» в Королёве: гнойного хирурга, к.м.н., заведующего 1-м хирургическим отделением Видновской районной клинической больницы Елисеевой Марии Евгеньевны — специалиста с 10-летним опытом работы, на счету которого более тысячи излеченных язв!

Хотите задать вопрос по Вашему случаю?

_{Напишите нам!}

Амбулаторная хирургия — Лечение трофических язв при помощи инъекций гиалуроновой кислоты кожи

Эффективное лечение трофической язвы в Харькове

Раны на коже, которые очень долго не заживают – это трофические язвы. Лечение их обычно производится не только локально – лечение язвы на ногах, но и комплексно. Так как главное – это побороть причину, а она кроется в другой болезни. На ногах, так как это самый распространенный очаг поражения. Голень, стопа, вся часть ноги ниже колена в зоне риска. Трофические язвы обычно провоцирует какое-нибудь другое заболевание. Наиболее часто это варикозное расширение вен, но может быть и сахарный диабет, заболевания артерий, повреждения спинного мозга или нервов. В том месте, где образуется трофическая язва, нарушен кровоток и лимфоотток. По сути, это отторжение омертвевшей кожи, вследствие этого нарушения. Препятствовать заживлению также может инфекция. Гной может пойти глубже, затронуть мышцы и кости. Если у пациента трофическая язва нижних конечностей, лечение нельзя откладывать – трофическая язва может перерасти в рак кожи.

Независимо от того, почему появилась трофическая язва на ноге, лечение происходит по общему принципу: рану обрабатывают, очищают, удаляют гной, а затем наносят заживляющее средство. Параллельно с этим происходит лечение болезни, которая привела к ее появлению. Но даже если рану очистили, а болезнь вылечили, рана все равно будет затягиваться очень долго. Потому что, зачастую, они большие в диаметре и рана такого размера и у совершенно здорового человека затягивалась бы достаточно долго. Именно поэтому, если у пациента трофическая язва, лечение назначают обязательно с использованием гиалуроновой кислоты.

Более современное и усовершенствованное лечение предлагает вам ОК Центр в Харькове.

Инъекции гиалуроновой кислоты для заживления трофических язвы

Последний этап в лечении заболевания – лечение кожи. Трофическая язва оставляет очень неприятные и мучительные последствия, даже если успешно избавиться от ее причин. На последнем этапе лечения назначают препараты для заживления трофических язв. Это мази и кремы, основным действующим компонентом которых является гиалуроновая кислота. Она способствует активной регенерации клеток, поэтому рана заживает гораздо быстрее, а также обладает противовоспалительным эффектом.

ОК Центр предлагает вам самое быстрое и эффективное лечение – инъекции гиалуроновой кислотой. Это не сомнительные кремы, в которых она составляет лишь несколько процентов, хоть и является основным компонентом. Это настоящая гиалуроновая кислота. Даже простому обывателю, не имеющему отношения к медицине, станет ясно: заживление трофических язв на ногах будет происходить в разы быстрее именно с помощью ее непосредственных инъекций.

ОК Центр — одна из немногих клиник в Харькове, где с успехом применяется этот самый современный и эффективный метод лечения трофических язв. Его цена указана в соответствующем разделе, а наш адрес и телефон в разделе контакты.

Лечение трофической язвы на ногах в Пензе

Акции:

— На первичной консультации флеболога УЗИ вен нижних конечностей В ПОДАРОК.

— Скидка 10% на все виды операций

— Скидка 15% на процедуру склеротерапии

— Скидка 50% на предоперационное обследование

Записаться на консультацию можно по номеру: +7 (8412) 235-335

Трофические язвы нижних конечностей представляют собой дефекты и омертвение кожи и других мягких тканей в силу нарушения кровообращения. Чаще всего причиной трофических язв является хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Повышение венозного давления способствует выходу жидкой части крови и форменных элементов за пределы сосудистого русла.

В результате выделения биологически активных веществ возникает воспаление, которое в дельнейшем приводит к формированию язвы. Варикозные язвы имеют типичное место расположения – внутренняя поверхность голени, нижняя 1/3. Язвы могут быть единичными или множественными. Размер дефекта может варьировать от нескольких мм, до всей окружности ноги – циркулярная язва. Трофические язвы доставляют своим обладателям тяжкие страдания. Помимо наличия раневого дефекта больных беспокоят сильный зуд и боли.

Диагностика венозных язв основана на ультразвуковом исследовании. Обследование оценивает степень нарушения венозного кровотока и перспективы различных видов лечения.

Лечение трофических венозных язв должно быть комплексным. Оно направлено не только на заживление раны, но и на коррекцию сосудистых нарушений. С этой целью применяются современные флеботропные препараты, антиагреганты. Особого внимания заслуживают склеротерапия или лазерная коагуляция варикозных вен под УЗИ контролем. Благодаря этим процедурам удается блокировать зоны повышенного венозного давления и создать благоприятные условия для заживления язвы. Местное лечение заключается в применение специальных раневых покрытий, местных лекарственных препаратов с противовоспалительным, антимикробным и ранозаживляющим действием. После заживления язвы необходимо планировать оперативное лечение хронической венозной недостаточности. В настоящее время с успехом применяют эндоскопические вмешательства на перфорантных венах – методика SEPS (Subfacial Endoscopic Perforator Surgery ). Данный способ позволяет из минимальных доступов вне зоны трофических изменений, выполнить весь объем операции, в результате чего значительно снижается травматичность вмешательства, улучшаются эстетические результаты лечения.

Профилактика венозных язв заключается в своевременном и квалифицированном лечении варикозной болезни. Чем раньше выполняется адекватное вмешательство на поверхностных венах, тем лучше дальнейший прогноз здоровья и качества жизни.

Помимо хронической венозной недостаточности, причинами трофических язв нижних конечностей могут быть другие патологические состояния:

1. облитерирующий атеросклероз и эндартериит
2. сахарный диабет
3. посттравматические и врожденные артериовенозные свищи
4. местные инфекции
5. коллагенозы
6. термические и химические повреждения, отморожения, лучевые поражения
7. травмы и заболевания головного и спинного мозга
8. артериальная гипертензия

Лечение трофических язв и незаживающих ран

Каменецкий Р.А.

Великолепная клиника . А ее руководитель, Спиридонов Н.А – просто гений в своей области. Все сделал оперативно и качественно. С благодарностью ,Ваш пациент, Р.А. Каменецкий

3 Марта 2021

Полотняная О.А.

Ваша Яна само совершенство по уходу-бинтует просто класс! Очень приятная девочка. Сегодня я прошла курс лечения очень сильных (как подушки) отеков обеих ног, кожа начала трескаться. Благодарю врача Лену Валерьевнк Кураш и весь обслуживающий персонал-очень профессионально оказана помощь. Ухожу с худенькими ножками.

17 Января 2021

Волкова Н А

Зажила язва, прошли отеки, результаты склеротерапии чудесны ! За 1,5 месяца сделали вместе с доктором Цой А .Ю. и всем персоналом клиники то, с чем я боролась последние 2,5 г. Спасибо огромное! Профессионализм, чуткость, внимательность на каждом приеме! Здоровья, счастья, успехов всем сотрудникам! Очень благодарна!!!

13 Февраля 2019

Бойцова Светлана Михайловна

Я, Бойцова Светлана Михайловна, выражаю огромную благодарность гл. врачу клиники Спиридонову Николаю Андреевичу за четкую, профессиональную организацию лечения больных с трофическими язвами. Весь персонал внимательно относился, был предупредителен, вежлив. Все процедуры выполнялись аккуратно, бережно. Моя язва ,образовавшаяся в январе 2019г ,леченная в диабет .центре и поликлинике к августу только увеличилась .В МЦ «Флеболайф» вылечили за 3 месяца .Спасибо!!! Желаю процветания Вашей клинике.

31 Января 2020

Климов А В

В декабре 2018 когда я обратился в эту клинику, мои ноги в нижней части были покрыты глубокими язвами по 4-5 см на каждой ноге. Носки постоянно были в крови ,ходить было очень больно. Использование различных мазей не помогало. Когда на первом осмотре в этой клинике мне сказали ,что ноги мои снова могут стать здоровыми ,я не поверил. Но уже после первого курса лечения стало значительно лучше ,а после операции язвы быстро стали заживать. Сегодня ноги у меня в замечательном состоянии ,как будь то и не было никаких проблем. Огромное спасибо всему коллективу клиники!

2 Марта 2020

Страхова Тамара Яковлевна

Уважаемый Николай Андреевич, от всей души благодарна за чуткое внимание к пожилым людям. Я получила грамотное в вашей клинике. Здоровья Вам, дальнейших успехов в Вашем благородном труде. Будьте счастливы и здоровы. Большая благодарность всему персоналу. Они очень грамотно справляются со своей работой. С благодарностью Ваша пациентка Страхова Тамара Яковлевна.

21 Октября 2019

Курилова Т.В. Дерягина Л.В

Спасибо огромное за внимательное отношение и помощь. Лечение продуктивное и очень помогло. Коллектив отличный. Спасибо всем администраторам и Николаю Андреевичу! Здоровья Вам. Лечимся только у Вас.

28 Октября 2018

Козлова Галина Александровна

Замечательная клиника! Высокий профессионализм, доброжелательное чуткое отношение сотрудников. Выражаю благодарность доктору Спиридонову Н.А. – настоящий «доктор». Питерский! Администраторы встречают тепло и приветливо, все объяснят, помогут. Медсестры Татьяна и Яна – суперспециалисты. Большое спасибо за лечение и доброе отношение. Всех сотрудников «ФлебоЛайф» приглашаю отдохнуть в Западный Крым на Тарханкут!

30 Октября 2018

Мозжухина Наталия Николаевна

Огромная благодарность чудесным сотрудникам клиники «ФлебоЛайф» за прекрасное отношение к пациентам, помощь, оказанную на высочайшем уровне высокопрофессиональным специалистом, доктором с большой буквы – Николаем Андреевичем Спиридоновым. В клинику хочется обращаться с каждой проблемой, связанной с болезнями и недомоганием. Доктору и его коллегам веришь сразу и эффект от лечения реально ощутим. Внимание, тонкое сочувствие, помощь, высочайший профессионализм – визитная карточка клиники доктора Спиридонова.

4 Октября 2018

Русак Олег Николаевич

Организация медицинский центр « ФлебоЛайф» работает профессионально . Сотрудники внимательные и культурные .Работа организовано и слажено ,без суеты. Получил моральное удовлетворение и ощутимую медицинскую поддержку . Спасибо всем и гл.врачу Спиридонову Н .А. особенно благодарен.

1 Августа 2018

Сорокина Лидия Александровна

Я — Сорокина Лидия Александровна – искренне благодарна д-ру Спиридонову Николаю Андреевичу за высокий профессионализм и чуткое внимательное отношение. Очень благодарна и всему вашему доброжелательному и внимательному коллективу (администраторам Лидии и Надежде и большое спасибо Олечке за ее золотые ручки.) Успешной работы и процветания вашей клинике. С уважением всему коллективу!

22 Июня 2018

Баранова Т.В

Обратилась в этот медицинский центр по объявлению в газете, так как уже около двух лет испытывала нарастающие проблемы с ногами. Хочу выразить огромное спасибо Вашему коллективу за очень внимательное и доброжелательное отношение к пациентам, за квалифицированную и не навязчивую форму предложения и оказания лечения. Хочется отметить очень грамотный и квалифицированный подход к больным Главного врача Спиридонова Николай Андреевича. Просто молодцы, спасибо!

20 Октября 2018

Сидоренко Виктор Герасимович

Лечение в клинике оказало положительный, очевидный эффект. Благодарен коллективу за внимательное,терпеливое благожелательное отношение к пациенту.

6 Июля 2018

Борисова Валентина Михайловна

Огромное спасибо коллективу центра под руководством доктора Спиридонова Н.А. за чуткое и профессиональное отношение к больным. Желаю всем удачи, счастья, здоровья и процветания центра «ФлебоЛайф». Спасибо, что даете шанс еще немного «мчаться» в перед.

29 Июля 2018

Воронкова Р.М

Я-Воронкова Римма Михайловна прошла лечение в клинике. Очень довольна врачом –флебологом Спиридоновым Н А и медперсоналом, все было на высшем уровне. Желаю процветания клиники и всем работающим в ней.

22 Июня 2018

Шошкина Ирина Леонидовна

Спасибо большое за профессионализм и за хорошую работу. Отдельное спасибо доктору Спиридонову Н А и администратору Лидии за приятное отношение к людям и доброту.

9 Июня 2018

Симонов Вячеслав Николаевич

Очень приветливый и грамотный персонал. Все процедуры выполнил в полном объеме, мое состояние значительно улучшилось. Спасибо за работу. Только к Вам!

7 Сентебря 2018

Рыжков Кирилл Евгеньевич

Я не любитель лечиться, но когда ноги начали «гнить заживо» я старался найти помощь. Скитался по многим клиникам в том числе и аналогичных «ФлебоЛайф», но безрезультатно –одни рекомендации плюс самолечение и высокая оплата. Родная поликлинника разводила руками – физиотерапия но не более чем на сутки . Зуд в ногах будил меня ночью . Совершенно случайно узнал о Медицинском центре «ФлебоЛайф» при посещении которого жизнь моя преобразилась. Моментально ставится диагноз и снимаются анализы, определяется методика лечения и устанавливается личный контроль за исполнением лечения каждого пациента. Николай Андреевич – врач от бога –«Супер», настолько все профессионально в клинике поставлено, обстановка доброжелательная ,я бы сказал домашняя, что сказывается на настроении каждого пациента . Прейскурант на любой пенсионный кошелек . Я удивлен, восхищен и счастлив . За десять сеансов мои ноги вернулись в прежнее юношеское состояние. Я сердечно благодарен всему лечебному персоналу и в первую очередь Николаю Андреевичу за профессиональное и радушное отношение к нам –пенсионерам.

18 Августа 2018

Коломийчук Светлана Федоровна

С 2015 г я наблюдаюсь и лечусь в этой клинике. Столько добрых слов могу сказать — бумаги не хватит. Какое отношение! Какое общение с больными! Спасибо, за добрые слова нам, 80-ти летним, за то что лечат с любовью, отдают нам частицу своего здоровья, вселяют в нас уверенность и приходит облегчение, желание жить наравне с молодыми и здоровыми. Особенная благодарность солнечному «иначе и не скажешь» доктору Николаю Андреевичу Спиридонову! Благодарю всех, кто принимает участие в лечении С любовью и уважением!

4 Июля 2018

Лечение трофических язв нижних конечносте в Москве

Трофическая язва на ноге при хронической венозной недостаточности

Если варикозную болезнь не лечить, кровь застаивается в расширенных венах. Нарушается доставка кислорода и питательных веществ к коже, которая постепенно теряет способность к естественному восстановлению. Кожа приобретает синюшно-багровый цвет, истончается, становится напряжённой (как бы натянутой) и легкоранимой. Язвы чаще всего образуются в области голеней. Лечение венозных трофических язв складывается из трех этапов:

• восстановление поступления питательных веществ к поражённому участку кожи;
• закрытие трофической язвы;
• предотвращение повторного появления язв (борьба с хронической венозной недостаточностью, согласование рациона питания и режима двигательной активности).

Артериальная трофическая язва

К развитию артериальной язвы приводит облитерирующий атеросклероз. В этом случае так же нарушается нормальное питание тканей, однако связано оно не с застоем крови, а с закупоркой приводящего кровеносного сосуда. В этом случае кожа стопы становится бледной, восковидной, сухой и тонкой. Язвы располагаются в области пятки, внутренней поверхности пальцев и на внешней стороне стопы. Они небольшие, сухие, округлые, с неровными краями. Лечение трофических язв артериального происхождения включает:

• восстановление нормального кровоснабжения стоп;
• лечение трофических язв;
• терапия основного заболевания: диета, физическая активность, тщательный подбор обуви, отказ от курения.

Диабетическая стопа

Лечение сахарного диабета должно способствовать удержанию глюкозы крови в пределах физиологической нормы. В противном случае страдают сосуды и нервные окончания. Развивается нейропатия, снижается чувствительность тканей и ток крови, что приводит к образованию незаживающих язв. Обычно они возникают в местах тесного прилегания обуви либо повреждения кожи при ударе, порезе и любом другом, даже слабом, механическом воздействии. Трофическая язва нижних конечностей при сахарном диабете не болит, поэтому пациент зачастую обращается к врачу поздно: развивается некроз (отмирание тканей), а затем — гангрена. Речь идёт уже не о лечении язвы, а о спасении стопы. Поэтому при сахарном диабете отношение к стопам должно быть особенно внимательным. К врачу нужно немедленно обратиться при первых симптомах диабетической стопы:

• потере чувствительности кожи;
• небольших натёртостях, ранках, ссадинках;
• образовании язвы.

Лечение трофических язв в Москве

MAJOR CLINIC оснащена современным оборудованием, позволяющим быстро оценить состояние кровеносных сосудов и установить верный диагноз. Лечение любых трофических язв нижних конечностей назначается в соответствии со стадией заболевания и учитывает все особенности конкретного пациента. Поэтому практически всегда помогает в кратчайшие сроки улучшить самочувствие, а с течением времени полностью избавиться от неприятных проявлений болезни.

Запишитесь на прием по телефону или прямо на сайте и приходите к доктору в удобное для вас время.

Трофическая язва. Отзывы о лечении трофических язв нижних конечностей

Трофическая язва – открытая рана на коже или слизистой, появившаяся после отторжения омертвевших тканей и не заживающая в течение месяца. Трофические язвы нижних конечностей являются следствием разнообразных заболеваний, нарушающих нормальную циркуляцию крови и питание тканей.

Трофическая (сосудистая) язва – это открытая рана на ноге, угрожающая постоянной опасностью проникновения инфекции и сопровождающаяся постоянной выраженной болью и истечением лимфы. В настоящее время около 2-х миллионов человек на нашей планете страдает от этой тяжелой болезни. Лечение трофической язвы сложное и длительное, так как снижаются защитные функции организма, и нарушается питательный процесс в тканях. А прогрессирующее омертвение тканей может стать причиной возникновения рожистого воспаления, гангрены или даже перерождения язвы в раковую опухоль.

Виды трофических язв

Все виды трофических язв связаны с патологическим изменением кровотока в ногах, приводящие к нарушению питания клеток кожи и их постепенному отмиранию.

Различают несколько видов трофических язв:

• венозные язвы;
• артериальные язвы;
• язвы, возникающие вследствие сахарного диабета;
• язвы гипертонические;
• инфекционные язвы;
• нейротрофические язвы.

Особенности различных видов язв

Венозные язвы

Этот вид трофических язв обычно появляется на внутренней поверхности голени. Венозные язвы возникают в результате нарушения кровотока нижних конечностей на фоне застойного дерматита.

При этом сильно отекает нижняя часть ноги от стопы до колена, в ночные часы могут возникнуть судороги. Затем начинает сильно чесаться голень, и на ней появляется сетка с увеличенными венами. При дальнейшем поражении возникают красно-фиолетовые пятна, гиперпигментация. Кожа уплотняется, приобретает блеск и гладкость. Небольшие язвы быстро увеличиваются в размерах, гнойный процесс сначала поражает кожу, затем ахиллово сухожилие, икроножную мышцу, надкостницу большеберцовой кости. Из язвы выделяется сначала серозная жидкость, а при инфицировании — гной с тошнотворным запахом.

Если это заболевание не лечить или лечить неправильно, то могут поражаться лимфатические узлы, развиться «слоновость» (разновидность отека ног, когда меняются размер и формы пораженной конечности). А в некоторых случаях возможен даже смертельный исход из-за заражения крови — сепсиса.

Артериальные язвы

Артериальные язвы — это исходно, как правило, небольшие ранки с неровными краями, заполненные гноем. Они развиваются на фоне поражения главных артерий ног и образуются на подошве и внешней стороне стопы, большом пальце и в области пятки. Этот вид трофических язв возникает вследствие облитерирующего атеросклероза. Артериальная язва может возникнуть из-за переохлаждения ног, ношения тесной обуви, повреждения кожи. Этому заболеванию чаще всего подвержены курильщики и пожилые люди.

Диабетическая язва (Диабетическая стопа)

При сахарном диабете возникают различные осложнения, одним из которых является трофическая язва. Хотя кровообращение в ногах может не быть значительно нарушено, но из-за поражения нервных окончаний пациенты жалуются на потерю чувствительности и похолодание конечности. Диабетическая язва возникает чаще всего на большом пальце ноги. При дальнейшем развитии заболевания поражаются сначала остальные пальцы, а затем и вся стопа.

Диабетическая язва опасна тем, что быстро становится инфицированной. Это может привести к гангрене и ампутации ноги.

Язвы гипертонические (Марторелла)

Довольно редкий вид язв. Гипертонические язвы могут появиться в результате постоянного повышенного давления (артериальной гипертензии), а это может спровоцировать спазм мелких сосудов. Гипертоническими язвами чаще всего страдают женщины старше 40 лет. Особенность этих видов язв – симметричность областей поражения в средней части голеней.

Гипертонические язвы очень болезненны и наиболее подвержены бактериальному заражению.

Язвы нейротрофические

Возникают в результате травмы головы или позвоночника. Нейротрофическая язва располагается на боковой стороне пятки или подошвы в виде небольшой, но глубокой ямки, захватывая кость, сухожилие и мышцы. Кожа вокруг раны теряет чувствительность.

Симптомы

Среди симптомов заболевания можно отметить следующие признаки:

• наличие язвы
• появление болей;
• отечность в ногах;
• непрекращающаяся тяжесть в ногах;
• жжение в коже;
• непрерывный зуд;
• ощущение жара;
• ночные судороги;
• изменение цвета и плотности кожи;
• кожа становится болезненной на ощупь;
• место локализации – голени, пальцы, подошва, пятка.

Причины развития трофических язв

В возникновении трофических язв «виноваты» 2 процесса: патологические изменения в кровоснабжении, сопровождающиеся нарушением иннервации кожи (снабжение органов и тканей нервами) и травма, приводящая к повреждению кожи. А попадание инфекции в рану еще больше осложняет процесс лечения.

Можно выделить следующие причины возникновения трофических язв:

Диагностика

1

Консультация дерматолога в МедикСити

2

Консультация дерматолога в МедикСити

3

Консультация флеболога в МедикСити

Наши опытные хирурги и врачи-дерматологи смогут поставить Вам точный диагноз, основываясь на внешнем виде раны.

Но чтобы выяснить причину заболевания и предложить правильную программу лечения необходимо сдать следующие лабораторные анализы:

1

Лабораторная диагностика в МедикСити

2

УЗИ сосудов в МедикСити

3

УЗИ сосудов в МедикСити

Лечение язв

Лечение трофических язв должно проводиться комплексными методами: нужно не только устранить местное проявление процесса, но и бороться с причиной заболевания. Для этого используют хирургические и медикаментозные методы. При развитии микробного заражения проводится детоксикационная терапия, которая убирает продукты распада микробных клеток и улучшает состояние больного. Большое значение придается нормализации режима труда и отдыха, ношению специального компрессионного белья. Отзывы о лечении трофических язв говорят об эффективности применения физиотерапевтических процедур.

В многофункциональной клинике «МедикСити» Вам смогут предложить полноценное лечение с помощью современной, уникальной аппаратуры. Поэтому начните свое лечение сейчас. Ведь от того, насколько быстро Вы обратитесь к врачу, зависит не только ваше здоровье, степень Вашего выздоровления, но и Ваша жизнь!

Трофические язвы — Практическое руководство

Реферат

Ведение пациентов с трофическими язвами и их последствиями сложно не только потому, что это повторяющаяся и трудно поддающаяся лечению проблема, но и потому, что патогенез язвы может быть разным в каждом случае. Методическая и систематическая оценка и исключение сопутствующих патологий помогает удовлетворить конкретные потребности каждого пациента и, следовательно, снизить разрушительные осложнения, такие как ампутация.В связи с высоким уровнем заболеваемости диабетом в нашей стране и эндемической лепрой с последствиями невропатии и ангиопатии сталкивается большинство специалистов по уходу за ранами. В этой статье представлен обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки были рассмотрены. Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи. Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и опыта авторов были представлены алгоритмы управления для облегчения понимания.Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Диабетическая язва, давление разгрузки, гипсовый ботинок, трофическая язва

ВВЕДЕНИЕ

Слово «трофический» происходит от греческого слова Trophe = питание. В медицинском словаре американского наследия 2007 года трофические язвы определяются как «язва, вызванная нарушением питания части тела». В медицинском словаре Мосби 2009 г. трофическая язва определяется как «пролежня, вызванная внешней травмой части тела, которая находится в плохом состоянии из-за болезни, сосудистой недостаточности или потери афферентных нервных волокон».

Трофические язвы можно классифицировать в таблице.

Таблица 1

Классификация трофических язв

Хотя общее лечение всех трофических язв было бы одинаковым, нужно было бы настраивать лечение в каждом конкретном случае в зависимости от этиологии поражения и его патофизиологии. Поскольку патогенез каждой язвы различен, понимание патологии поможет нам лучше справиться с проблемой. [1] Например, диабетические язвы имеют многофакторный патогенез с нейрогенными, ишемическими и пищевыми факторами, которые вносят вклад в их формирование и хроническое течение.

Эта статья представляет собой обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки были рассмотрены. Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи. Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и собственного опыта авторов были представлены алгоритмы управления, упрощающие понимание. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

Патогенез

Патогенез диабетических язв многофакторный, и они подходят под все разделы классификации трофических язв.

Повреждение нервов / нейропатия

Повреждение нервов при сахарном диабете охватывает все моторные, сенсорные и вегетативные пути. Описаны пять клинических типов диабетических невропатий — невропатия крупных волокон, невропатия мелких волокон, проксимальные моторные невропатии, острые мононевропатии и параличи от давления.[2] Все это, по отдельности или вместе, способствует образованию язвы. Из-за поражения двигательного нерва у пациента наблюдается ненормальная походка, что приводит к чрезмерному и необычному давлению на стопу, что приводит к травме, переходящей в изъязвление. Сенсорная нейропатия вызывает потерю чувствительности стопы или руки с потерей защитной боли, давления и температуры, а повторные травмы приводят к изъязвлению. Невропатия симпатической вегетативной системы приводит к расширению сосудов, а также к потере или снижению потоотделения, что приводит к потеплению и сухости рук и ног.Они склонны к образованию трещин и трещин, которые инфицируются, образуя язвы. Диабетическая невропатия также нарушает рефлекс нервных аксонов, который зависит от здоровой функции С-рецепторов, и вызывает локальное расширение сосудов в ответ на болезненный раздражитель. Это еще больше ухудшает сосудорасширяющую реакцию, обычно присутствующую при травме или воспалении. [3] Многие из них можно обойти с помощью профилактических мер по просвещению пациентов.

Ишемическое повреждение

Ишемия ухудшает заживление ран, препятствуя или уменьшая поток O ₂ и всех компонентов, необходимых для заживления.У диабетиков ишемия бывает двух типов.

• Снижение ангиогенеза в мелких сосудах диабетической стопы (в настоящее время нет терапевтических возможностей, и это одна из областей, требующих дальнейших исследований) [4].

• Микроангиопатия может быть вызвана как структурными, так и функциональными аномалиями сосудов. Структурные аномалии чаще всего наблюдаются в сосудистой сети сетчатки и почек, что приводит к слепоте и почечной недостаточности. Но у некоторых с серьезными проблемами микроциркуляции стопы нормальные капилляры на коже или биопсия скелетных мышц.В Библии Левина и О’Нила о диабетической стопе упоминается, что вялая микроциркуляция, приводящая к микровенулярной дилатации, считается «функциональной» в том смысле, что ее можно обратить вспять с улучшенным контролем диабета. Околоногтевая телеангиэктазия, покраснение кожи и рубеоз лица, рожистая эритема также могут быть маркерами структурной микроангиопатии [2].

Заболевание периферических артерий

Заболевание периферических артерий (ЗПА) может возникать одновременно с диабетом. Атеросклеротические бляшки могут возникать в бедренной, подколенной и задней большеберцовых артериях (у диабетиков чаще всего поражаются артерии среднего размера в трифуркации), что приводит к закупорке этих сосудов или снижению кровотока.Эти пациенты с диабетом более склонны к образованию язв, чем пациенты без ЗПА. В случаях тяжелой ишемии эту проблему можно обойти с помощью процедур реваскуляризации артериального обхода (поскольку дистальные сосуды обычно сохраняются), если нужно спасти стопу и избежать ампутации. Эндоваскулярная ангиопластика является приемлемым вариантом для диабетиков, которые не могут перенести операции по реваскуляризации. Эндоваскулярные вмешательства как при хромоте, так и при критической ишемии конечностей показали высокую проходимость в течение 6–12 месяцев при ограниченной заболеваемости.[5–8] Многоцентровое исследование пациентов с диабетической стопой, перенесших периферическую ангиопластику, показало хорошее улучшение лодыжечно-плечевого индекса с 0,53 до 0,9 ( P <0,0001), а также исчезновение ишемической боли после процедуры [9].

Сопутствующие системные факторы

• (a)

  Высокий уровень глюкозы в тканях приводит к инфекции и, следовательно, к распространению повреждения тканей.

• (b)

  Физиологические расстройства, вызванные диабетом, серьезно затрудняют заживление язв.[10,11]

• (c)

  Трещины, трещины и язвы действуют как входные ворота для системной инфекции, а поскольку у диабетиков нарушен врожденный иммунитет, это значительно увеличивает риск заражения. [12]

• (d)

  Недоедание, связанное с иммунодефицитом, также ухудшает заживление ран.

• (e)

  Диабет поражает все системы, и у пациентов могут быть ассоциированные нефропатии, ретинопатии, сердечные заболевания, почечная недостаточность и т. Д.все влияет на исход заживления язвы.

Первичная оценка

Скрининг важен по разным причинам. Гипергликемия играет роль в патогенезе микроангиопатии, нейропатии и макрососудистых заболеваний (атеросклероза). [2] Все пациенты должны пройти следующие обследования — общий анализ крови, уровень сахара в крови, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, функциональные тесты почек и печени, липидный профиль, уровни гемоглобина A1c, уровни преальбумина и уровни альбуминурии в моче.[4] Уровни HbA1c в плазме (каждые 4 месяца) измеряются для мониторинга долгосрочного контроля глюкозы. Повышенный уровень HbA1c коррелирует с сопутствующими заболеваниями, такими как сердечные заболевания, ретинопатия, невропатия и нефропатия. [13] Уровни преальбумина дают объективные данные, которые косвенно коррелируют с недостаточностью питания. У пациентов с пролежнями они значительно ниже. У диабетиков это может помочь в диагностике недостаточности питания и в оптимизации статуса питания. [14,15] Все пациенты с диабетом и нефропатией должны ежегодно проходить скрининг на альбуминурию, поскольку у них широко распространена микро- и макроальбуминурия.Язвы стопы чаще встречаются у пациентов с микроальбуминурией (13%) и макроальбуминурией (25%) по сравнению с пациентами с нормоальбуминурией (5%) [4].

Исследования

Оценка невропатии

1. Десять граммов моноволокна Семмеса — Вайнштейна

2. Самостоятельное измерение температуры подошвы

3. Динамическое измерение подошвенного давления

Для оценки уровня соматосенсорного анализа необходимо проводить ежегодно ощущений в диабетической стопе.[16] Это можно сделать с помощью моноволокна Семмеса-Вайнштейна 10 г. [17,18] Когда пациент потерял чувствительность, самостоятельное измерение температуры подошвы является хорошим методом предотвращения язв. [19–21] При очаговых язвах. обнаружены различия более чем на 4 °, уменьшение использования стопы до тех пор, пока температура не вернется к норме (обычно 2–4 дня, возможно, до 4 недель), что помогло избежать язв. Пол Брэнд первоначально заметил это до разрушения кожи в начале язвы; возникло воспалительное состояние, которое привело к повышению локальной температуры кожи в пораженной области.Бранд и Бергтольд считали, что если эффективно управлять этой областью до поломки, это может предотвратить необратимую травму. [22]

Оценка артериального кровоснабжения

1. Пульсации педали.

2. Лодыжечно-плечевой указатель (ABI).

3. Давление на пальцах ног, формы сигналов допплеровской эхографии.

4. Цифровая субтракционная ангиография (DSA).

5. Магнитно-резонансная ангиография (MR Angio).

Пульс педали необходимо оценивать у всех пациентов.Наличие хорошего пульса на педали громкости и давления исключает заболевание артерий. При отсутствии хорошего пульсового объема важно измерить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). ЛПИ — это соотношение между наивысшим систолическим давлением в голеностопном суставе и наивысшим систолическим давлением в руке. Нормальным считается показатель 0,9-1,3. У диабетиков может быть ложно повышенный или нормальный ЛПИ даже при наличии артериального заболевания из-за атеросклеротической кальцификации сосудов, делающих сосуды несжимаемыми.Это ложно повышает давление. Давление в пальцах ног у диабетиков — лучший судья о васкулярности. Также можно увидеть формы волны доплеровской эхографии. Приглушенные волны при нормальном ЛПИ предполагают кальцинированные сосуды. После диагностики артериального заболевания необходимо провести дальнейшие исследования в форме DSA или MR Angio. DSA — общепринятый стандарт оценки артерий. Теперь было доказано, что MR Angio более точен в диагностике артериальных заболеваний, чем DSA, поскольку он может отображать кровоток со скоростью всего 2 см / с.[23]

Пациенты с диабетом должны понимать цели своего лечения и в основном стремиться к достижению гликемического контроля, агрессивного контроля артериального давления и нормализации липидов. Как упоминал Левин, им следует «избегать курения, использовать профилактическую терапию аспирином, тщательно заботиться о своих ногах, проходить регулярные медицинские осмотры и при необходимости принимать соответствующие меры». Когда это происходит на регулярной основе, должно быть возможно снизить риск осложнений и уменьшить бремя диабета ».[2]

ВЕНОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Патогенез

Патогенез хронических венозных язв — усиление амбулаторной венозной гипертензии с микроциркуляторными нарушениями. В статье Раффетто о хронических венозных язвах четко разъясняется механизм действия образования этих язв. Он описывает, что хронические венозные язвы возникают из-за последствий постоянного повышенного амбулаторного венозного давления на кожную микроциркуляцию. Эритроциты проникают в интерстиций, где они расщепляются.Эти продукты распада являются химически привлекательными для лейкоцитов, что приводит к инфильтрации лейкоцитов в капиллярные и посткапиллярные венулы. Активация лейкоцитов, цитокины и матриксные меттопротеиназы (ММП) поддерживают воспалительный ответ, который стимулирует аномальную продукцию коллагена фибробластами, пролиферацию и патологический фиброз. Этот стойкий воспалительный ответ приводит к серьезным кожным изменениям с липодерматосклерозом и образованием язв []. Кроме того, экссудат из раны хронической венозной язвы увековечивает клеточное ингибирование и увеличивает цитокины ММП, которые ухудшают клетки и заживление ран.[24] Он постулирует, что терапия на каждом уровне пути может помочь модулировать процесс болезни.

(a) Язва у пациента с PVD и заболеванием вен, показывающая изменения кожи, (b) изменения кожи сохраняются после реконструкции с помощью лоскута икроножной артерии

Связанные системные факторы

• (a)

  Возраст.

• (б)

  Ожирение.

• (c)

  Болезнь тройной системы.

В статье Лабропулоса о факторах, связанных с плохим заживлением и рецидивом венозных язв, сделан вывод о том, что пожилой возраст, ожирение, ТГВ в анамнезе, тройная системная венозная болезнь, большая площадь язвы и несоблюдение пациентом компрессионной терапии — все это связано с длительным заживлением язвы.[25] Старение вместе с варикозным расширением вен и ямчатым отеком считается наиболее важным фактором риска трофических изменений кожи. [26,27]

Первоначальная оценка

Форум American Venous Guidelines рекомендует анамнез и клиническое обследование нижних конечностей. для хронического венозного заболевания следует подробно описать следующее: [28] пациентов следует спросить о симптомах хронического венозного заболевания, которые могут включать покалывание, ломоту, жжение, боль, мышечные спазмы, отек, ощущение пульсации или тяжести, кожный зуд. , беспокойные ноги, усталость и утомляемость ног.При осмотре следует искать телеангиэктазии, варикозное расширение вен, отек, изменение цвета кожи, флебектатическую вену, липодерматосклероз и язву. При пальпации необходимо обследование на наличие пуповины, варикозного расширения вен, болезненности, уплотнения, рефлюкса, пульса, трепета, новообразований в паху или брюшной полости. При аускультации ищите шум. Необходимо совместное обследование голеностопного сустава на предмет подвижности. [28]

Следует исключить сопутствующую ишемическую болезнь сосудов.

При лабораторном скрининге, помимо всех рутинных исследований, у пациентов с рецидивирующим ТГВ и тромбозом в молодом возрасте требуется оценка на тромбофилию.[28]

Исследования

Полное дуплексное сканирование

Включая визуализацию, сжимаемость, венозный кровоток, измерение продолжительности рефлюкса и увеличение рефлюкса для подтверждения компетентности клапана в вертикальном положении. [28]

Плетизмография

Для тех пациентов с запущенным хроническим венозным заболеванием, когда дуплексное сканирование не дает окончательной информации о патофизиологии. [28]

Визуальные исследования

Компьютерная томографическая венография, магнитно-резонансная венография, восходящая и нисходящая контрастная венография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование могут использоваться выборочно (рассмотрите следующие случаи: посттромботический синдром, тромботическая или нетромботическая обструкция подвздошной вены, синдром тазовой закупорки, сосудистые мальформации , венозные травмы, опухоли и планируемые открытые или эндоваскулярные венозные вмешательства).[28]

Всем пациентам с заболеваниями вен следует рекомендовать компрессионные чулки. При сопутствующей ишемической болезни чулки использовать нельзя.

НЕЙРОГЕННЫЕ ЯЗВЫ

К ним относятся все язвы на нечувствительных руках и ногах у пациентов с невропатиями, такими как болезнь Хансена, сирингомиелия, расщелина позвоночника, травмы нервов, диабетические невропатии, полиневриты различных причин и т. Д.

Патогенез

Доктор Пол Уилсон Брэнд (1914-2003), который работал с больными проказой в Южной Индии в середине 20-го века, внес большой вклад в понимание патогенеза, медицинского и хирургического лечения неврологических осложнений проказы.Он сказал знаменитую фразу: «Боль — величайший дар Бога человечеству». Он описал боль как дар, без которого никто из нас не хочет, но никто из нас не может обойтись. До этого считалось, что больные проказой имеют незаживающие ткани и с ними ничего нельзя поделать. Он был пионером в использовании полноконтактной гипсовой повязки (устранение давления непосредственно на язву с помощью гипсовой повязки) и наблюдал быстрое заживление даже длительных язв. Его клинические наблюдения заставили его понять, что язвы и паралич, обнаруженные при проказе, были результатом кожной анестезии и повреждения нервов, а не следствием самой инфекции.Его исследование подтвердило связь между повторяющимся давлением и изъязвлением нечувствительной конечности. [29] Таким образом, наблюдения и исследования Брэнда в отношении проказы очень важны и важны для лечения нечувствительных конечностей любой этиологии.

Нейропатические язвы на подошвах стоп или кончиках пальцев обычно развиваются на участках, подвергающихся повторяющемуся высокому давлению во время повседневной деятельности, такой как ходьба или работа. У людей с нормальной чувствительностью меры избегания, такие как изменение походки или изменение активности, уменьшили бы дискомфорт от повторяющегося давления.У пациентов с периферическим сенсорным дефицитом при отсутствии этого защитного восприятия боли они не снимают давление, и, следовательно, повторяющиеся травмы приводят к разрушению кожи и образованию язв.

Помимо сенсорного компонента, изменение походки также может происходить из-за двигательной слабости и уменьшения мышечной массы, наблюдаемых у большинства пациентов с периферической невропатией. Может наблюдаться резкое повышение давления под передним отделом стопы с очень высоким давлением, локализованным под головками плюсневой кости и пяткой.

Чрезмерное давление вызывает гипертрофический реактивный ответ местных кератиноцитов, вызывая местный гиперкератоз. Следовательно, в точках ненормальной нагрузки и трения может произойти образование мозолей []. Эта мозоль в конце концов трескается и разламывается, что приводит к образованию язвы. Следовательно, риск язвы еще выше, когда присутствует мозоль. Важность бритья мозолей по краям язвы и удаления мозолей показала снижение динамического подошвенного давления в передней части стопы на 30% при ходьбе босиком.[30]

Гипертрофическая кожа и мозоль в месте повышенного давления

Первоначальная оценка

Каждый пациент должен пройти первоначальный комплексный анамнез и физическое обследование, чтобы найти первопричину невропатии — исключить диабет, болезнь Хансена, рассеянный склероз полинейропатии и т. д.

Необходимы лабораторные исследования для выявления дефицита питательных веществ и достижения положительного азотистого баланса.

УПРАВЛЕНИЕ

Ключом к успешному лечению хронической язвы является правильное определение этиологии, а также местных и системных факторов, которые могут способствовать ее длительному излечению.Представлены два алгоритма для описания общих рекомендаций по решению этой непокорной проблемы [Рисунки и].

Алгоритм первичного ведения и обследования

Алгоритм ведения язвы

Анамнез, клинический осмотр и исследования

Подробный анамнез и клиническое обследование помогут диагностировать и классифицировать язву как диабетическую, венозную, артериальную, невропатическую, пролежневую или из-за недоедания. После постановки клинического диагноза рекомендуется проводить исследования в соответствии с рассматриваемой этиологией (для подтверждения клинического диагноза и для дальнейшего лечения), как указано в разделах выше.Начинают одновременное ведение раны. Немедленно начинают контроль гипергликемии и снижение давления.

Обработка раны

Обработка раны начинается с обработки раны. Хирургическая обработка раны должна быть агрессивной и включать удаление всей окружающей твердой мозоли, гиперкератозной кожи, всех мертвых некротических тканей, инфицированных мягких тканей и кости. Конечным результатом хирургической обработки раны должны быть мягкие, некератотические края раны с хорошо васкуляризованным тканевым ложе []. Во время обработки раны активация тромбоцитов для контроля кровотечения приводит к высвобождению факторов роста, которые запускают процесс заживления.[31] После обработки раны начинается подготовка ложа раны с целью ее полного заживления.

(a) Трофическая язва, поражающая кость, (b) реконструкция региональным лоскутом (c) обработка раны с иссечением остеомиелитической кости (стрелка указывает на иссеченную кость)

Микробиологические тесты и антимикробные препараты

Во время обработки необходимо провести глубокую культуру взятый. Были проведены различные исследования относительно эффективности глубокой тканевой культуры по сравнению с тампоном, причем некоторые утверждали, что мазки столь же эффективны, как и глубокие культуры [32], а некоторые пришли к выводу, что глубокие тканевые культуры более актуальны.[33,34] Во время хирургической обработки, после удаления поверхностной ткани до достижения жизнеспособного ложа, кусок ткани удаляется из глубины для культивирования с помощью губки или лезвия. Это должна быть самая надежная тканевая культура для начала соответствующей системной антибактериальной терапии. [4] Системные антибиотики, пероральные или парентеральные, требуются только в острой инфекционной фазе, при наличии целлюлита или неспособности заживления должным образом обработанной раны. Клинические признаки инфекции включают гнойные выделения, два или более признаков воспаления (например,г. боль, покраснение, эритема, тепло, болезненность и уплотнение), неприятный запах и наличие некротической ткани. [4] [] После обработки раны можно использовать местные противомикробные препараты, которые помогут уничтожить бактерии в язве стопы. [35]

Инфицированная диабетическая язва стопы с ( a ) обнаженным суставом и сухожилиями, ( b ) подошвенной поверхностью с эритемой

Остеомиелит

Чтобы исключить остеомиелит, зондируйте язву. Если во время зондирования язвы можно дотянуться до кости, других тестов для диагностики остеомиелита не требуется.Прогнозирующая ценность костного зондирования составляет 89% [36]. Во всех случаях следует делать рентгенограмму []. МРТ и биопсия кости в настоящее время являются лучшими инструментами для диагностики остеомиелита, когда результаты зондирования отрицательны [].

(a) Невропатическая глубокая язва кости, (b) рентгенограмма, показывающая деструкцию кости

Алгоритм диагностики остеомиелита

Подготовка раневого ложа

Влажные повязки на рану

Влажная среда раны способствует быстрой миграции кератиноцитов через ложе раны.Во время влажной перевязки следует поддерживать баланс между поддержанием максимально возможной влажности раны и предотвращением мацерации окружающих тканей. Классические влажные повязки на рану делали, поддерживая влажность раны постоянным промыванием жидкости или с помощью периодического спрея. Благодаря последним достижениям в области перевязочных материалов, усовершенствованную терапию влажных ран (AMWT) можно легко проводить с помощью гидрогелей (INTRASITE Gel, Smith and Nephew, Hydroheal, Dr. Reddys) и альгинатов.

Выбор перевязочного материала

Среди доступных антимикробных препаратов для местного применения следует упомянуть катион серебра, который эффективен при уничтожении устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий.Серебро доступно в различных типах применений: кремы с серебром-сульфадиазином, ионы серебра с гидрогелевыми повязками (например, Hydroheal AM, Megaheal), защитные повязки с нанокристаллами серебра (например, Acticoat). Повязки с серебряным барьером уничтожают бактерии в ране, а поскольку противомикробный барьер остается эффективным до 3 дней, он повышает удобство для пациента и лица, осуществляющего уход. Раны, которые являются экссудативными, можно перевязать гидроколлоидными повязками, которые могут абсорбировать экссудат. Выбор повязки следует пересматривать через регулярные промежутки времени.

Закрытие с помощью вакуума (VAC) / терапия ран с отрицательным давлением (NPWT)

Использование NPWT с годами увеличилось, и теперь это жизнеспособный вариант. Он используется после обработки трофических язв для подготовки ложа раны, что приводит к отсроченному закрытию первичной или вторичной раны. Результаты большого рандомизированного контролируемого исследования NPWT продемонстрировали, что NPWT столь же безопасен и более эффективен, чем передовая терапия влажных ран (AMWT) при лечении язв диабетической стопы. Значительно большее количество пациентов с NPWT достигло полного закрытия язвы и образования грануляционной ткани, чем пациенты с AMWT.У них также было меньше времени, необходимого для заживления язв по сравнению с AMWT. [37]

Гипербарическая оксигенотерапия (HBOT)

HBOT эффективна при лечении тяжелых язв диабетической стопы и должна использоваться, если возможно. [2] Преимущества могут быть замечены у пациентов с ишемией, и это может помочь избежать ампутаций. [38] Конференция по развитию консенсуса Американской диабетической ассоциации признала ценность дополнительного гипербарического кислорода в сложных случаях, заявив, что «разумно использовать этот метод для лечения тяжелых или угрожающих конечностям ран, которые не поддаются лечению другими методами, особенно при ишемии. то, что не может быть исправлено сосудистыми процедурами, присутствует ».[39]

Факторы роста

Факторы роста, применяемые местно, могут ускорить заживление за счет стимуляции образования грануляционной ткани и усиления эпителизации. Отдельные или изолированные факторы роста могут быть эффективными при лечении диабетических язв, например, фактор роста, полученный из тромбоцитов (PDGF). [4]

Меры по разгрузке

Разгрузка язвы — КЛЮЧ к успешному лечению трофической язвы. Разгрузка может быть в форме строгого постельного режима, использования костылей, инвалидных кресел, ходунков, мер по снижению давления, таких как воздушная подушка, водяные кровати, гипсовый ботинок (полное контактное литье), съемный контактный гипс, получешки или специализированная обувь.Переход от одной меры по разгрузке к другой должен быть медленным. Например, если пациент находился в постельном режиме и поднял ноги, переход к зависимости и меры мобильной разгрузки должны выполняться поэтапно. Никакое разгрузочное устройство не принесет никакой пользы, если оно не будет использоваться постоянно и если соблюдение требований будет низким. После заживления язвы на ранней стадии (6-8 недель) она все еще подвержена разрушению, и необходимо использовать более ограничительные типы разгрузочных устройств, прежде чем пациент сможет перейти на специализированную обувь.Проблема повторения сохраняется, потому что очень часто не используется надлежащее использование разгрузки. [40] В исследовании Кавана и Баса, посвященном нагрузкам разгрузки, говорится, что есть убедительные доказательства того, что неосложненные подошвенные язвы могут зажить примерно за 6-8 недель при строгой разгрузке. Хотя это резко контрастировало с зарегистрированным клиническим опытом в группах «стандарт лечения» клинических испытаний в США, в которых только 24% и 31% неосложненных язв зажили через 12 и 20 недель соответственно, они считают, что неадекватное использование неосложненных язв загрузка объясняет эту разницу.Они добавляют, что многие язвы осложняются такими факторами, как инфекция и сосудистые заболевания, и те же ожидания относительно времени заживления не могут быть применены к инфицированным нейроишемическим ранам. Однако разгрузка по-прежнему важна при таких сложных ранах. [41]

Лучшее устройство для разгрузки — это полная контактная повязка (TCC) / гипсовый ботинок. [42,43] TCC следует применять только после обработки раны и удаления всех мертвых тканей. Его самым большим преимуществом является то, что проблема ненадежности решена, поскольку это несъемное устройство.Недостатки гипсового ботинка в том, что он сложен с технической точки зрения и при неправильном применении может привести к еще большему количеству язв. Он не позволяет проводить ежедневный осмотр и не может использоваться при ишемических язвах. Проблема съемной гипсовой повязки заключается в том, что пациенты чаще ее снимают, в результате чего разгрузка становится ненадежной.

После заживления язв в профилактических целях могут быть изготовлены специальные ортопедические приспособления или обувь, чтобы снизить давление на участки с высоким давлением. В некоторых индивидуальных случаях для оценки терапевтических рецептов обуви может потребоваться измерение давления в обуви.[44] Полноразмерная контактная вставка обуви также обеспечивает снижение давления с оптимальным компромиссом для косметической приемлемости и функциональности. [45]

Варианты реконструкции

Хирургические варианты реконструкции следует рассматривать для язв с обнажением костей, сухожилий и когда площадь язвы не уменьшилась более чем на 10% после искреннего консервативного лечения в течение 2 месяцев [4]. Хирургические варианты могут варьироваться от кожных трансплантатов до местных [], региональных или свободных лоскутов, в зависимости от доступной донорской ткани и требований к дефектам.Обычно при язвах стопы используются локальные транспозиционные лоскуты, лоскут медиальной подошвенной артерии, филейные лоскуты, кожно-кожные лоскуты на дистальной основе, подошвенные лоскуты VY и локальные мышечные лоскуты. [46–52] Многие авторы заявляли, что коррекция дисбаланса сухожилий, особенно ахиллова или ахиллова сухожилия Коррекция герметичности икроножно-камбаловидной мышцы может помочь решить проблемы со стопами и избежать язв. [53–55] Также было предложено использовать тенотомию сгибателей для уменьшения язв на головке плюсневой кости у пациентов с когтями пальцев ног.

Нейропатическая язва, реконструированная с помощью местного лоскута ( a ) до, ( b ) во время и (c) после операции

Декомпрессия нерва

В статье Ли Деллона 1988 г. впервые была высказана гипотеза о том, что системные метаболические нарушения при диабете оказали влияние на периферическую нервную систему. нерв, подверженный хроническому сдавлению нерва.[57] Эта гипотеза с тех пор была подтверждена многими лабораторными исследованиями. Исследовательская литература также предполагает, что диабетический нерв имеет повышенную восприимчивость к сжатию. Таким образом, невролиз при диабетической невропатии сейчас проводится многими хирургами по всему миру. Компрессия и невропатия могут быть задокументированы с помощью исследования нервной проводимости, количественного сенсорного тестирования и положительного знака Тиннеля в месте сжатия. Исследование Aszmann и соавт. с участием 20 пациентов, перенесших декомпрессию, включало только тех, у кого был положительный знак Тиннеля в месте известного анатомического сужения.Они упоминают, что знак Тиннеля определяет наличие нервных волокон, способных к регенерации. [58] В обзорной статье Ducic и др. обсуждается роль хирургии периферических нервов в спасении диабетической конечности. Они пришли к выводу, что невролиз в качестве дополнительной терапии к медикаментозному лечению должен использоваться, когда есть клинические и / или электродиагностические доказательства компрессионной нейропатии, и что результаты хирургии периферических нервов многообещающи для предотвращения потери конечностей при хроническом сахарном диабете, для уменьшения боли. и для восстановления сенсорной / моторной функции.[59]

Уход за стопами / ногтями

Ежедневный осмотр стопы должен быть частью повседневной жизни пациента с профилактической точки зрения. Обратите внимание на грибковую инфекцию ногтей на ногах. Ногти на ногах также могут содержать бактерии. Местные противогрибковые средства можно использовать, если диагностирована грибковая инфекция. При необходимости может потребоваться обработка инфицированного ногтя. Регулярный уход за ногтями и стопами следует проводить во всех случаях невропатической стопы. Сюда входит регулярная стрижка ногтей, обработка вросших ногтей на ногах и нанесение кремов для кожи, чтобы кожа и ногти оставались мягкими.Регулярная помощь мануального терапевта очень эффективна в предотвращении язв у лиц с высоким риском. [60,61]

Избегайте курения и табака

Курение снижает скорость поступления и доставки O ₂ к месту раны и замедляет заживление ран. Никотин, окись углерода и цианистый водород в дыме также оказывают токсическое действие на тромбоциты и препятствуют нормальному клеточному метаболизму, что создает неблагоприятную среду для заживления. Курение является фактором риска из-за его последствий сужения сосудов (кратковременное) и ускоренного развития атеросклероза (длительное время).[2] Было зарегистрировано увеличение количества осложнений после первичной ампутации нижней конечности у пациентов, которые продолжали курить сигареты после операции, при этом частота инфекций и повторных ампутаций была в 2,5 раза выше, чем у некурящих. [62]

Объективное измерение раны / ведение записей

Записи о лечении, размере язвы и поведении являются важной частью лечения, поскольку они позволяют лечащему хирургу и пациенту быть в курсе прогресса. Учет должен производиться двумя способами: (а) фотографическая запись язвы, (б) документирование длины, ширины и глубины язвы с еженедельными интервалами.Если пациент находится в режиме домашнего ухода, медперсонал может записывать измерения на дому. Это помогает объективно анализировать лечение и мотивирует пациентов к самообслуживанию.

Обучение пациентов и уход на дому

Обучение пациентов помогает пациентам и их опекунам принимать профилактические меры. Все люди из группы высокого риска должны получить образование по конкретному заболеванию, которое может быть в форме индивидуального объяснения со стороны основного врача, книг, брошюр, видео и / или групп поддержки заболеваний.Следующее является существенным:

1. Простое объяснение их конкретной патологии.

2. Понимание того, что изменение привычек и несколько изменений образа жизни может иметь большое значение для сдерживания прогрессирования заболевания и его последствий, например по возможности поднимать ногу, меняя положение, чтобы не давить на одну точку.

3. Отказ от курения.

4. Регулярный уход хиропода (уход за ногами и ногтями).

5. Строгий контроль гликемии у диабетиков.

6. Компрессоры при венозных заболеваниях.

7. Ежедневная проверка рук и ног на предмет поломки в конце дня.

8. Самоконтроль температуры подошвы / кончиков пальцев.

9. Специальная обувь для разгрузки давления.

10. Регулярное наблюдение у врача даже в периоды без язвенной стадии.

ВЫВОДЫ

Уход за пациентами с трофическими язвами должен быть многопрофильным, в нем должна участвовать большая команда, в которую входят врач, общий хирург, пластический хирург, эндокринолог, сосудистый хирург, интервенционный радиолог, диетолог, физиотерапевт и мануальный терапевт.Потребности пациента с язвой будут лучше всего удовлетворены, если он / она будет предоставлять услуги и др. под одной крышей. Сегодняшняя потребность нашей страны — иметь центры по уходу за ранами, куда могли бы направляться все пациенты с хроническими язвами и все пациенты из группы высокого риска. Этим пациентам можно было бы начать программу ухода, которая отвечала бы их конкретным потребностям и помогала бы уменьшить разрушительные осложнения, такие как ампутация.

Трофические язвы — Практическое руководство

Реферат

Ведение пациентов с трофическими язвами и их последствиями сложно не только потому, что это рецидивирующая и трудно поддающаяся лечению проблема, но и потому, что патогенез язвы может быть разным в каждом случае.Методическая и систематическая оценка и исключение сопутствующих патологий помогает удовлетворить конкретные потребности каждого пациента и, следовательно, снизить разрушительные осложнения, такие как ампутация. В связи с высоким уровнем заболеваемости диабетом в нашей стране и эндемической лепрой с последствиями невропатии и ангиопатии сталкивается большинство специалистов по уходу за ранами. В этой статье представлен обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки были рассмотрены.Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи. Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и опыта авторов были представлены алгоритмы управления для облегчения понимания. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Диабетическая язва, давление разгрузки, гипсовый ботинок, трофическая язва

ВВЕДЕНИЕ

Слово «трофический» происходит от греческого слова Trophe = питание.В медицинском словаре американского наследия 2007 года трофические язвы определяются как «язва, вызванная нарушением питания части тела». В медицинском словаре Мосби 2009 г. трофическая язва определяется как «пролежня, вызванная внешней травмой части тела, которая находится в плохом состоянии из-за болезни, сосудистой недостаточности или потери афферентных нервных волокон».

Трофические язвы можно классифицировать в таблице.

Таблица 1

Классификация трофических язв

Хотя общее лечение всех трофических язв было бы одинаковым, нужно было бы настраивать лечение в каждом конкретном случае в зависимости от этиологии поражения и его патофизиологии.Поскольку патогенез каждой язвы различен, понимание патологии поможет нам лучше справиться с проблемой. [1] Например, диабетические язвы имеют многофакторный патогенез с нейрогенными, ишемическими и пищевыми факторами, которые вносят вклад в их формирование и хроническое течение.

Эта статья представляет собой обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки были рассмотрены. Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи.Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и собственного опыта авторов были представлены алгоритмы управления, упрощающие понимание. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

Патогенез

Патогенез диабетических язв многофакторный, и они подходят под все разделы классификации трофических язв.

Повреждение нервов / нейропатия

Повреждение нервов при сахарном диабете охватывает все моторные, сенсорные и вегетативные пути. Описано пять клинических типов диабетической невропатии: нейропатия крупных волокон, невропатия мелких волокон, проксимальные моторные невропатии, острые мононевропатии и параличи от давления [2]. Все это, по отдельности или вместе, способствует образованию язвы. Из-за поражения двигательного нерва у пациента наблюдается ненормальная походка, что приводит к чрезмерному и необычному давлению на стопу, что приводит к травме, переходящей в изъязвление.Сенсорная нейропатия вызывает потерю чувствительности стопы или руки с потерей защитной боли, давления и температуры, а повторные травмы приводят к изъязвлению. Невропатия симпатической вегетативной системы приводит к расширению сосудов, а также к потере или снижению потоотделения, что приводит к потеплению и сухости рук и ног. Они склонны к образованию трещин и трещин, которые инфицируются, образуя язвы. Диабетическая невропатия также нарушает рефлекс нервных аксонов, который зависит от здоровой функции С-рецепторов, и вызывает локальное расширение сосудов в ответ на болезненный раздражитель.Это еще больше ухудшает сосудорасширяющую реакцию, обычно присутствующую при травме или воспалении. [3] Многие из них можно обойти с помощью профилактических мер по просвещению пациентов.

Ишемическое повреждение

Ишемия ухудшает заживление ран, препятствуя или уменьшая поток O ₂ и всех компонентов, необходимых для заживления. У диабетиков ишемия бывает двух типов.

• Снижение ангиогенеза в мелких сосудах диабетической стопы (в настоящее время терапевтических возможностей нет, и это одна из областей, требующих дальнейших исследований).[4]

• Микроангиопатия может быть вызвана как структурными, так и функциональными аномалиями сосудов. Структурные аномалии чаще всего наблюдаются в сосудистой сети сетчатки и почек, что приводит к слепоте и почечной недостаточности. Но у некоторых с серьезными проблемами микроциркуляции стопы нормальные капилляры на коже или биопсия скелетных мышц. В Библии Левина и О’Нила о диабетической стопе упоминается, что вялая микроциркуляция, приводящая к микровенулярной дилатации, считается «функциональной» в том смысле, что ее можно обратить вспять с улучшенным контролем диабета.Околоногтевая телеангиэктазия, покраснение кожи и рубеоз лица, рожистая эритема также могут быть маркерами структурной микроангиопатии [2].

Заболевание периферических артерий

Заболевание периферических артерий (ЗПА) может возникать одновременно с диабетом. Атеросклеротические бляшки могут возникать в бедренной, подколенной и задней большеберцовых артериях (у диабетиков чаще всего поражаются артерии среднего размера в трифуркации), что приводит к закупорке этих сосудов или снижению кровотока. Эти пациенты с диабетом более склонны к образованию язв, чем пациенты без ЗПА.В случаях тяжелой ишемии эту проблему можно обойти с помощью процедур реваскуляризации артериального обхода (поскольку дистальные сосуды обычно сохраняются), если нужно спасти стопу и избежать ампутации. Эндоваскулярная ангиопластика является приемлемым вариантом для диабетиков, которые не могут перенести операции по реваскуляризации. Эндоваскулярные вмешательства при хромоте и критической ишемии конечностей показали высокую проходимость в течение 6–12 месяцев при ограниченной заболеваемости. [5–8] Многоцентровое исследование пациентов с диабетической стопой, перенесших периферическую ангиопластику, показало хорошее улучшение состояния голеностопного сустава. плечевой указатель от 0.От 53 до 0,9 ( P <0,0001), а также прекращение ишемической боли после процедуры. [9]

Сопутствующие системные факторы

• (a)

  Высокий уровень глюкозы в тканях приводит к инфекции и, следовательно, к распространению повреждения тканей.

• (b)

  Физиологические расстройства, вызванные диабетом, серьезно затрудняют закрытие язв. [10,11]

• (c)

  Трещины, трещины и язвы действуют как входные ворота для системной инфекции, а поскольку у диабетиков нарушен врожденный иммунитет, это значительно увеличивает риск заражения.[12]

• (d)

  Недоедание, связанное с иммунодефицитом, также ухудшает заживление ран.

• (e)

  Диабет поражает все системы, и у пациентов могут быть ассоциированные нефропатии, ретинопатии, сердечные заболевания, почечная недостаточность и т. Д., Которые влияют на исход заживления язвы.

Первичная оценка

Скрининг важен по разным причинам. Гипергликемия играет важную роль в патогенезе микроангиопатии, нейропатии и макрососудистых заболеваний (атеросклероза).[2] Все пациенты должны пройти следующие обследования — общий анализ крови, уровень сахара в крови, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, функциональные тесты почек и печени, липидный профиль, уровни гемоглобина A1c, уровни преальбумина и уровни альбуминурии в моче. [4] Уровни HbA1c в плазме (каждые 4 месяца) определяют для мониторинга долгосрочного контроля глюкозы. Повышенный уровень HbA1c коррелирует с сопутствующими заболеваниями, такими как сердечные заболевания, ретинопатия, невропатия и нефропатия. [13] Уровни преальбумина дают объективные данные, которые косвенно коррелируют с недостаточностью питания.У пациентов с пролежнями они значительно ниже. У диабетиков это может помочь в диагностике недостаточности питания и в оптимизации статуса питания. [14,15] Все пациенты с диабетом и нефропатией должны ежегодно проходить скрининг на альбуминурию, поскольку у них широко распространена микро- и макроальбуминурия. Язвы стопы чаще встречаются у пациентов с микроальбуминурией (13%) и макроальбуминурией (25%) по сравнению с пациентами с нормоальбуминурией (5%) [4].

Исследования

Оценка невропатии

1. Десять граммов моноволокна Семмеса — Вайнштейна

2. Самостоятельное измерение температуры подошвы

3. Динамическое измерение подошвенного давления

Для оценки уровня соматосенсорного анализа необходимо проводить ежегодно ощущений в диабетической стопе.[16] Это можно сделать с помощью моноволокна Семмеса-Вайнштейна 10 г. [17,18] Когда пациент потерял чувствительность, самостоятельное измерение температуры подошвы является хорошим методом предотвращения язв. [19–21] При очаговых язвах. обнаружены различия более чем на 4 °, уменьшение использования стопы до тех пор, пока температура не вернется к норме (обычно 2–4 дня, возможно, до 4 недель), что помогло избежать язв. Пол Брэнд первоначально заметил это до разрушения кожи в начале язвы; возникло воспалительное состояние, которое привело к повышению локальной температуры кожи в пораженной области.Бранд и Бергтольд считали, что если эффективно управлять этой областью до поломки, это может предотвратить необратимую травму. [22]

Оценка артериального кровоснабжения

1. Пульсации педали.

2. Лодыжечно-плечевой указатель (ABI).

3. Давление на пальцах ног, формы сигналов допплеровской эхографии.

4. Цифровая субтракционная ангиография (DSA).

5. Магнитно-резонансная ангиография (MR Angio).

Пульс педали необходимо оценивать у всех пациентов.Наличие хорошего пульса на педали громкости и давления исключает заболевание артерий. При отсутствии хорошего пульсового объема важно измерить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). ЛПИ — это соотношение между наивысшим систолическим давлением в голеностопном суставе и наивысшим систолическим давлением в руке. Нормальным считается показатель 0,9-1,3. У диабетиков может быть ложно повышенный или нормальный ЛПИ даже при наличии артериального заболевания из-за атеросклеротической кальцификации сосудов, делающих сосуды несжимаемыми.Это ложно повышает давление. Давление в пальцах ног у диабетиков — лучший судья о васкулярности. Также можно увидеть формы волны доплеровской эхографии. Приглушенные волны при нормальном ЛПИ предполагают кальцинированные сосуды. После диагностики артериального заболевания необходимо провести дальнейшие исследования в форме DSA или MR Angio. DSA — общепринятый стандарт оценки артерий. Теперь было доказано, что MR Angio более точен в диагностике артериальных заболеваний, чем DSA, поскольку он может отображать кровоток со скоростью всего 2 см / с.[23]

Пациенты с диабетом должны понимать цели своего лечения и в основном стремиться к достижению гликемического контроля, агрессивного контроля артериального давления и нормализации липидов. Как упоминал Левин, им следует «избегать курения, использовать профилактическую терапию аспирином, тщательно заботиться о своих ногах, проходить регулярные медицинские осмотры и при необходимости принимать соответствующие меры». Когда это происходит на регулярной основе, должно быть возможно снизить риск осложнений и уменьшить бремя диабета ».[2]

ВЕНОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Патогенез

Патогенез хронических венозных язв — усиление амбулаторной венозной гипертензии с микроциркуляторными нарушениями. В статье Раффетто о хронических венозных язвах четко разъясняется механизм действия образования этих язв. Он описывает, что хронические венозные язвы возникают из-за последствий постоянного повышенного амбулаторного венозного давления на кожную микроциркуляцию. Эритроциты проникают в интерстиций, где они расщепляются.Эти продукты распада являются химически привлекательными для лейкоцитов, что приводит к инфильтрации лейкоцитов в капиллярные и посткапиллярные венулы. Активация лейкоцитов, цитокины и матриксные меттопротеиназы (ММП) поддерживают воспалительный ответ, который стимулирует аномальную продукцию коллагена фибробластами, пролиферацию и патологический фиброз. Этот стойкий воспалительный ответ приводит к серьезным кожным изменениям с липодерматосклерозом и образованием язв []. Кроме того, экссудат из раны хронической венозной язвы увековечивает клеточное ингибирование и увеличивает цитокины ММП, которые ухудшают клетки и заживление ран.[24] Он постулирует, что терапия на каждом уровне пути может помочь модулировать процесс болезни.

(a) Язва у пациента с PVD и заболеванием вен, показывающая изменения кожи, (b) изменения кожи сохраняются после реконструкции с помощью лоскута икроножной артерии

Связанные системные факторы

• (a)

  Возраст.

• (б)

  Ожирение.

• (c)

  Болезнь тройной системы.

В статье Лабропулоса о факторах, связанных с плохим заживлением и рецидивом венозных язв, сделан вывод о том, что пожилой возраст, ожирение, ТГВ в анамнезе, тройная системная венозная болезнь, большая площадь язвы и несоблюдение пациентом компрессионной терапии — все это связано с длительным заживлением язвы.[25] Старение вместе с варикозным расширением вен и ямчатым отеком считается наиболее важным фактором риска трофических изменений кожи. [26,27]

Первоначальная оценка

Форум American Venous Guidelines рекомендует анамнез и клиническое обследование нижних конечностей. для хронического венозного заболевания следует подробно описать следующее: [28] пациентов следует спросить о симптомах хронического венозного заболевания, которые могут включать покалывание, ломоту, жжение, боль, мышечные спазмы, отек, ощущение пульсации или тяжести, кожный зуд. , беспокойные ноги, усталость и утомляемость ног.При осмотре следует искать телеангиэктазии, варикозное расширение вен, отек, изменение цвета кожи, флебектатическую вену, липодерматосклероз и язву. При пальпации необходимо обследование на наличие пуповины, варикозного расширения вен, болезненности, уплотнения, рефлюкса, пульса, трепета, новообразований в паху или брюшной полости. При аускультации ищите шум. Необходимо совместное обследование голеностопного сустава на предмет подвижности. [28]

Следует исключить сопутствующую ишемическую болезнь сосудов.

При лабораторном скрининге, помимо всех рутинных исследований, у пациентов с рецидивирующим ТГВ и тромбозом в молодом возрасте требуется оценка на тромбофилию.[28]

Исследования

Полное дуплексное сканирование

Включая визуализацию, сжимаемость, венозный кровоток, измерение продолжительности рефлюкса и увеличение рефлюкса для подтверждения компетентности клапана в вертикальном положении. [28]

Плетизмография

Для тех пациентов с запущенным хроническим венозным заболеванием, когда дуплексное сканирование не дает окончательной информации о патофизиологии. [28]

Визуальные исследования

Компьютерная томографическая венография, магнитно-резонансная венография, восходящая и нисходящая контрастная венография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование могут использоваться выборочно (рассмотрите следующие случаи: посттромботический синдром, тромботическая или нетромботическая обструкция подвздошной вены, синдром тазовой закупорки, сосудистые мальформации , венозные травмы, опухоли и планируемые открытые или эндоваскулярные венозные вмешательства).[28]

Всем пациентам с заболеваниями вен следует рекомендовать компрессионные чулки. При сопутствующей ишемической болезни чулки использовать нельзя.

НЕЙРОГЕННЫЕ ЯЗВЫ

К ним относятся все язвы на нечувствительных руках и ногах у пациентов с невропатиями, такими как болезнь Хансена, сирингомиелия, расщелина позвоночника, травмы нервов, диабетические невропатии, полиневриты различных причин и т. Д.

Патогенез

Доктор Пол Уилсон Брэнд (1914-2003), который работал с больными проказой в Южной Индии в середине 20-го века, внес большой вклад в понимание патогенеза, медицинского и хирургического лечения неврологических осложнений проказы.Он сказал знаменитую фразу: «Боль — величайший дар Бога человечеству». Он описал боль как дар, без которого никто из нас не хочет, но никто из нас не может обойтись. До этого считалось, что больные проказой имеют незаживающие ткани и с ними ничего нельзя поделать. Он был пионером в использовании полноконтактной гипсовой повязки (устранение давления непосредственно на язву с помощью гипсовой повязки) и наблюдал быстрое заживление даже длительных язв. Его клинические наблюдения заставили его понять, что язвы и паралич, обнаруженные при проказе, были результатом кожной анестезии и повреждения нервов, а не следствием самой инфекции.Его исследование подтвердило связь между повторяющимся давлением и изъязвлением нечувствительной конечности. [29] Таким образом, наблюдения и исследования Брэнда в отношении проказы очень важны и важны для лечения нечувствительных конечностей любой этиологии.

Нейропатические язвы на подошвах стоп или кончиках пальцев обычно развиваются на участках, подвергающихся повторяющемуся высокому давлению во время повседневной деятельности, такой как ходьба или работа. У людей с нормальной чувствительностью меры избегания, такие как изменение походки или изменение активности, уменьшили бы дискомфорт от повторяющегося давления.У пациентов с периферическим сенсорным дефицитом при отсутствии этого защитного восприятия боли они не снимают давление, и, следовательно, повторяющиеся травмы приводят к разрушению кожи и образованию язв.

Помимо сенсорного компонента, изменение походки также может происходить из-за двигательной слабости и уменьшения мышечной массы, наблюдаемых у большинства пациентов с периферической невропатией. Может наблюдаться резкое повышение давления под передним отделом стопы с очень высоким давлением, локализованным под головками плюсневой кости и пяткой.

Чрезмерное давление вызывает гипертрофический реактивный ответ местных кератиноцитов, вызывая местный гиперкератоз. Следовательно, в точках ненормальной нагрузки и трения может произойти образование мозолей []. Эта мозоль в конце концов трескается и разламывается, что приводит к образованию язвы. Следовательно, риск язвы еще выше, когда присутствует мозоль. Важность бритья мозолей по краям язвы и удаления мозолей показала снижение динамического подошвенного давления в передней части стопы на 30% при ходьбе босиком.[30]

Гипертрофическая кожа и мозоль в месте повышенного давления

Первоначальная оценка

Каждый пациент должен пройти первоначальный комплексный анамнез и физическое обследование, чтобы найти первопричину невропатии — исключить диабет, болезнь Хансена, рассеянный склероз полинейропатии и т. д.

Необходимы лабораторные исследования для выявления дефицита питательных веществ и достижения положительного азотистого баланса.

УПРАВЛЕНИЕ

Ключом к успешному лечению хронической язвы является правильное определение этиологии, а также местных и системных факторов, которые могут способствовать ее длительному излечению.Представлены два алгоритма для описания общих рекомендаций по решению этой непокорной проблемы [Рисунки и].

Алгоритм первичного ведения и обследования

Алгоритм ведения язвы

Анамнез, клинический осмотр и исследования

Подробный анамнез и клиническое обследование помогут диагностировать и классифицировать язву как диабетическую, венозную, артериальную, невропатическую, пролежневую или из-за недоедания. После постановки клинического диагноза рекомендуется проводить исследования в соответствии с рассматриваемой этиологией (для подтверждения клинического диагноза и для дальнейшего лечения), как указано в разделах выше.Начинают одновременное ведение раны. Немедленно начинают контроль гипергликемии и снижение давления.

Обработка раны

Обработка раны начинается с обработки раны. Хирургическая обработка раны должна быть агрессивной и включать удаление всей окружающей твердой мозоли, гиперкератозной кожи, всех мертвых некротических тканей, инфицированных мягких тканей и кости. Конечным результатом хирургической обработки раны должны быть мягкие, некератотические края раны с хорошо васкуляризованным тканевым ложе []. Во время обработки раны активация тромбоцитов для контроля кровотечения приводит к высвобождению факторов роста, которые запускают процесс заживления.[31] После обработки раны начинается подготовка ложа раны с целью ее полного заживления.

(a) Трофическая язва, поражающая кость, (b) реконструкция региональным лоскутом (c) обработка раны с иссечением остеомиелитической кости (стрелка указывает на иссеченную кость)

Микробиологические тесты и антимикробные препараты

Во время обработки необходимо провести глубокую культуру взятый. Были проведены различные исследования относительно эффективности глубокой тканевой культуры по сравнению с тампоном, причем некоторые утверждали, что мазки столь же эффективны, как и глубокие культуры [32], а некоторые пришли к выводу, что глубокие тканевые культуры более актуальны.[33,34] Во время хирургической обработки, после удаления поверхностной ткани до достижения жизнеспособного ложа, кусок ткани удаляется из глубины для культивирования с помощью губки или лезвия. Это должна быть самая надежная тканевая культура для начала соответствующей системной антибактериальной терапии. [4] Системные антибиотики, пероральные или парентеральные, требуются только в острой инфекционной фазе, при наличии целлюлита или неспособности заживления должным образом обработанной раны. Клинические признаки инфекции включают гнойные выделения, два или более признаков воспаления (например,г. боль, покраснение, эритема, тепло, болезненность и уплотнение), неприятный запах и наличие некротической ткани. [4] [] После обработки раны можно использовать местные противомикробные препараты, которые помогут уничтожить бактерии в язве стопы. [35]

Инфицированная диабетическая язва стопы с ( a ) обнаженным суставом и сухожилиями, ( b ) подошвенной поверхностью с эритемой

Остеомиелит

Чтобы исключить остеомиелит, зондируйте язву. Если во время зондирования язвы можно дотянуться до кости, других тестов для диагностики остеомиелита не требуется.Прогнозирующая ценность костного зондирования составляет 89% [36]. Во всех случаях следует делать рентгенограмму []. МРТ и биопсия кости в настоящее время являются лучшими инструментами для диагностики остеомиелита, когда результаты зондирования отрицательны [].

(a) Невропатическая глубокая язва кости, (b) рентгенограмма, показывающая деструкцию кости

Алгоритм диагностики остеомиелита

Подготовка раневого ложа

Влажные повязки на рану

Влажная среда раны способствует быстрой миграции кератиноцитов через ложе раны.Во время влажной перевязки следует поддерживать баланс между поддержанием максимально возможной влажности раны и предотвращением мацерации окружающих тканей. Классические влажные повязки на рану делали, поддерживая влажность раны постоянным промыванием жидкости или с помощью периодического спрея. Благодаря последним достижениям в области перевязочных материалов, усовершенствованную терапию влажных ран (AMWT) можно легко проводить с помощью гидрогелей (INTRASITE Gel, Smith and Nephew, Hydroheal, Dr. Reddys) и альгинатов.

Выбор перевязочного материала

Среди доступных антимикробных препаратов для местного применения следует упомянуть катион серебра, который эффективен при уничтожении устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий.Серебро доступно в различных типах применений: кремы с серебром-сульфадиазином, ионы серебра с гидрогелевыми повязками (например, Hydroheal AM, Megaheal), защитные повязки с нанокристаллами серебра (например, Acticoat). Повязки с серебряным барьером уничтожают бактерии в ране, а поскольку противомикробный барьер остается эффективным до 3 дней, он повышает удобство для пациента и лица, осуществляющего уход. Раны, которые являются экссудативными, можно перевязать гидроколлоидными повязками, которые могут абсорбировать экссудат. Выбор повязки следует пересматривать через регулярные промежутки времени.

Закрытие с помощью вакуума (VAC) / терапия ран с отрицательным давлением (NPWT)

Использование NPWT с годами увеличилось, и теперь это жизнеспособный вариант. Он используется после обработки трофических язв для подготовки ложа раны, что приводит к отсроченному закрытию первичной или вторичной раны. Результаты большого рандомизированного контролируемого исследования NPWT продемонстрировали, что NPWT столь же безопасен и более эффективен, чем передовая терапия влажных ран (AMWT) при лечении язв диабетической стопы. Значительно большее количество пациентов с NPWT достигло полного закрытия язвы и образования грануляционной ткани, чем пациенты с AMWT.У них также было меньше времени, необходимого для заживления язв по сравнению с AMWT. [37]

Гипербарическая оксигенотерапия (HBOT)

HBOT эффективна при лечении тяжелых язв диабетической стопы и должна использоваться, если возможно. [2] Преимущества могут быть замечены у пациентов с ишемией, и это может помочь избежать ампутаций. [38] Конференция по развитию консенсуса Американской диабетической ассоциации признала ценность дополнительного гипербарического кислорода в сложных случаях, заявив, что «разумно использовать этот метод для лечения тяжелых или угрожающих конечностям ран, которые не поддаются лечению другими методами, особенно при ишемии. то, что не может быть исправлено сосудистыми процедурами, присутствует ».[39]

Факторы роста

Факторы роста, применяемые местно, могут ускорить заживление за счет стимуляции образования грануляционной ткани и усиления эпителизации. Отдельные или изолированные факторы роста могут быть эффективными при лечении диабетических язв, например, фактор роста, полученный из тромбоцитов (PDGF). [4]

Меры по разгрузке

Разгрузка язвы — КЛЮЧ к успешному лечению трофической язвы. Разгрузка может быть в форме строгого постельного режима, использования костылей, инвалидных кресел, ходунков, мер по снижению давления, таких как воздушная подушка, водяные кровати, гипсовый ботинок (полное контактное литье), съемный контактный гипс, получешки или специализированная обувь.Переход от одной меры по разгрузке к другой должен быть медленным. Например, если пациент находился в постельном режиме и поднял ноги, переход к зависимости и меры мобильной разгрузки должны выполняться поэтапно. Никакое разгрузочное устройство не принесет никакой пользы, если оно не будет использоваться постоянно и если соблюдение требований будет низким. После заживления язвы на ранней стадии (6-8 недель) она все еще подвержена разрушению, и необходимо использовать более ограничительные типы разгрузочных устройств, прежде чем пациент сможет перейти на специализированную обувь.Проблема повторения сохраняется, потому что очень часто не используется надлежащее использование разгрузки. [40] В исследовании Кавана и Баса, посвященном нагрузкам разгрузки, говорится, что есть убедительные доказательства того, что неосложненные подошвенные язвы могут зажить примерно за 6-8 недель при строгой разгрузке. Хотя это резко контрастировало с зарегистрированным клиническим опытом в группах «стандарт лечения» клинических испытаний в США, в которых только 24% и 31% неосложненных язв зажили через 12 и 20 недель соответственно, они считают, что неадекватное использование неосложненных язв загрузка объясняет эту разницу.Они добавляют, что многие язвы осложняются такими факторами, как инфекция и сосудистые заболевания, и те же ожидания относительно времени заживления не могут быть применены к инфицированным нейроишемическим ранам. Однако разгрузка по-прежнему важна при таких сложных ранах. [41]

Лучшее устройство для разгрузки — это полная контактная повязка (TCC) / гипсовый ботинок. [42,43] TCC следует применять только после обработки раны и удаления всех мертвых тканей. Его самым большим преимуществом является то, что проблема ненадежности решена, поскольку это несъемное устройство.Недостатки гипсового ботинка в том, что он сложен с технической точки зрения и при неправильном применении может привести к еще большему количеству язв. Он не позволяет проводить ежедневный осмотр и не может использоваться при ишемических язвах. Проблема съемной гипсовой повязки заключается в том, что пациенты чаще ее снимают, в результате чего разгрузка становится ненадежной.

После заживления язв в профилактических целях могут быть изготовлены специальные ортопедические приспособления или обувь, чтобы снизить давление на участки с высоким давлением. В некоторых индивидуальных случаях для оценки терапевтических рецептов обуви может потребоваться измерение давления в обуви.[44] Полноразмерная контактная вставка обуви также обеспечивает снижение давления с оптимальным компромиссом для косметической приемлемости и функциональности. [45]

Варианты реконструкции

Хирургические варианты реконструкции следует рассматривать для язв с обнажением костей, сухожилий и когда площадь язвы не уменьшилась более чем на 10% после искреннего консервативного лечения в течение 2 месяцев [4]. Хирургические варианты могут варьироваться от кожных трансплантатов до местных [], региональных или свободных лоскутов, в зависимости от доступной донорской ткани и требований к дефектам.Обычно при язвах стопы используются локальные транспозиционные лоскуты, лоскут медиальной подошвенной артерии, филейные лоскуты, кожно-кожные лоскуты на дистальной основе, подошвенные лоскуты VY и локальные мышечные лоскуты. [46–52] Многие авторы заявляли, что коррекция дисбаланса сухожилий, особенно ахиллова или ахиллова сухожилия Коррекция герметичности икроножно-камбаловидной мышцы может помочь решить проблемы со стопами и избежать язв. [53–55] Также было предложено использовать тенотомию сгибателей для уменьшения язв на головке плюсневой кости у пациентов с когтями пальцев ног.

Нейропатическая язва, реконструированная с помощью местного лоскута ( a ) до, ( b ) во время и (c) после операции

Декомпрессия нерва

В статье Ли Деллона 1988 г. впервые была высказана гипотеза о том, что системные метаболические нарушения при диабете оказали влияние на периферическую нервную систему. нерв, подверженный хроническому сдавлению нерва.[57] Эта гипотеза с тех пор была подтверждена многими лабораторными исследованиями. Исследовательская литература также предполагает, что диабетический нерв имеет повышенную восприимчивость к сжатию. Таким образом, невролиз при диабетической невропатии сейчас проводится многими хирургами по всему миру. Компрессия и невропатия могут быть задокументированы с помощью исследования нервной проводимости, количественного сенсорного тестирования и положительного знака Тиннеля в месте сжатия. Исследование Aszmann и соавт. с участием 20 пациентов, перенесших декомпрессию, включало только тех, у кого был положительный знак Тиннеля в месте известного анатомического сужения.Они упоминают, что знак Тиннеля определяет наличие нервных волокон, способных к регенерации. [58] В обзорной статье Ducic и др. обсуждается роль хирургии периферических нервов в спасении диабетической конечности. Они пришли к выводу, что невролиз в качестве дополнительной терапии к медикаментозному лечению должен использоваться, когда есть клинические и / или электродиагностические доказательства компрессионной нейропатии, и что результаты хирургии периферических нервов многообещающи для предотвращения потери конечностей при хроническом сахарном диабете, для уменьшения боли. и для восстановления сенсорной / моторной функции.[59]

Уход за стопами / ногтями

Ежедневный осмотр стопы должен быть частью повседневной жизни пациента с профилактической точки зрения. Обратите внимание на грибковую инфекцию ногтей на ногах. Ногти на ногах также могут содержать бактерии. Местные противогрибковые средства можно использовать, если диагностирована грибковая инфекция. При необходимости может потребоваться обработка инфицированного ногтя. Регулярный уход за ногтями и стопами следует проводить во всех случаях невропатической стопы. Сюда входит регулярная стрижка ногтей, обработка вросших ногтей на ногах и нанесение кремов для кожи, чтобы кожа и ногти оставались мягкими.Регулярная помощь мануального терапевта очень эффективна в предотвращении язв у лиц с высоким риском. [60,61]

Избегайте курения и табака

Курение снижает скорость поступления и доставки O ₂ к месту раны и замедляет заживление ран. Никотин, окись углерода и цианистый водород в дыме также оказывают токсическое действие на тромбоциты и препятствуют нормальному клеточному метаболизму, что создает неблагоприятную среду для заживления. Курение является фактором риска из-за его последствий сужения сосудов (кратковременное) и ускоренного развития атеросклероза (длительное время).[2] Было зарегистрировано увеличение количества осложнений после первичной ампутации нижней конечности у пациентов, которые продолжали курить сигареты после операции, при этом частота инфекций и повторных ампутаций была в 2,5 раза выше, чем у некурящих. [62]

Объективное измерение раны / ведение записей

Записи о лечении, размере язвы и поведении являются важной частью лечения, поскольку они позволяют лечащему хирургу и пациенту быть в курсе прогресса. Учет должен производиться двумя способами: (а) фотографическая запись язвы, (б) документирование длины, ширины и глубины язвы с еженедельными интервалами.Если пациент находится в режиме домашнего ухода, медперсонал может записывать измерения на дому. Это помогает объективно анализировать лечение и мотивирует пациентов к самообслуживанию.

Обучение пациентов и уход на дому

Обучение пациентов помогает пациентам и их опекунам принимать профилактические меры. Все люди из группы высокого риска должны получить образование по конкретному заболеванию, которое может быть в форме индивидуального объяснения со стороны основного врача, книг, брошюр, видео и / или групп поддержки заболеваний.Следующее является существенным:

1. Простое объяснение их конкретной патологии.

2. Понимание того, что изменение привычек и несколько изменений образа жизни может иметь большое значение для сдерживания прогрессирования заболевания и его последствий, например по возможности поднимать ногу, меняя положение, чтобы не давить на одну точку.

3. Отказ от курения.

4. Регулярный уход хиропода (уход за ногами и ногтями).

5. Строгий контроль гликемии у диабетиков.

6. Компрессоры при венозных заболеваниях.

7. Ежедневная проверка рук и ног на предмет поломки в конце дня.

8. Самоконтроль температуры подошвы / кончиков пальцев.

9. Специальная обувь для разгрузки давления.

10. Регулярное наблюдение у врача даже в периоды без язвенной стадии.

ВЫВОДЫ

Уход за пациентами с трофическими язвами должен быть многопрофильным, в нем должна участвовать большая команда, в которую входят врач, общий хирург, пластический хирург, эндокринолог, сосудистый хирург, интервенционный радиолог, диетолог, физиотерапевт и мануальный терапевт.Потребности пациента с язвой будут лучше всего удовлетворены, если он / она будет предоставлять услуги и др. под одной крышей. Сегодняшняя потребность нашей страны — иметь центры по уходу за ранами, куда могли бы направляться все пациенты с хроническими язвами и все пациенты из группы высокого риска. Этим пациентам можно было бы начать программу ухода, которая отвечала бы их конкретным потребностям и помогала бы уменьшить разрушительные осложнения, такие как ампутация.

Язвы на ногах — канал улучшения здоровья

Раны на голени часто возникают из-за проблем с венами или артериями, либо из-за сочетания того и другого.Чем дальше от сердца, тем дольше заживают раны, особенно у людей старше 50 лет.

Около одного процента населения Австралии страдает язвами ног (хронические венозные язвы ног). Наиболее частой причиной является плохое кровообращение, особенно неспособность вен возвращать дезоксигенированную кровь от ног обратно к сердцу.

Другие причины или факторы риска включают продолжительное давление на определенную область (например, длительное лежание в постели в одном положении, которое может вызвать пролежни), плохо управляемый диабет, высокий уровень холестерина, курение, проблемы с питанием и плохое артериальное кровообращение.

Пожилые люди подвергаются большему риску, и число женщин с язвами ног немного выше, чем мужчин, потому что женщины имеют более длительную продолжительность жизни. Варианты лечения включают компрессионные повязки, лекарства, хирургическое вмешательство и (в последнее время) гипербарическую кислородную терапию.

Язвы на ногах, икроножные мышцы и нарушение кровообращения

Как правило, по венам кровь с дезоксигенацией переносится от тела к сердцу, а затем к легким. В венах есть односторонние клапаны, чтобы кровь не текла назад.Сокращение мышц помогает массировать кровь по венам.

Икры действует как насос, используя сокращение мускулов в сочетании с глубокими венами и камерами, чтобы помочь протолкнуть кровь обратно вверх по венам. На это перекачивающее действие может влиять множество проблем, включая закупорку глубоких вен, венозную недостаточность или заболевание вен.

Неизвестно, как плохое кровообращение вызывает язву ног. Одна из теорий предполагает, что белые кровяные тельца иммунной системы задерживаются внутри крошечных капилляров, где затем атакуют и разрушают близлежащие кожные ткани.В гное язв на ногах было обнаружено большое количество лейкоцитов и их побочных продуктов.

Симптомы язвы на ногах

Симптомы язвы голени включают:

• , что они обычно встречаются на голени и голеностопе
• затонувшая рана асимметричной формы
• края язвы четко отделены от окружающей кожи
• окружающая кожа неповреждена, но воспалена.
• окружающая кожа может быть пигментированной, затвердевшей или мозолистой.
• желтовато-белый экссудат (гной)
• боль, особенно при стоянии
• варикозное расширение вен на ноге.

Факторы риска язвы на ногах

Риск хронического венозного изъязвления ног может повышать ряд различных факторов, в том числе:

• Возраст — с возрастом периферическое кровообращение становится менее эффективным.
• Варикозное расширение вен — односторонние клапаны, которые не позволяют крови двигаться в обратном направлении по вене, перестают работать. Скопление крови растягивает и искажает вену.
• Курение сигарет — известно, что табак сужает сосуды кровеносной системы.
• Заболевание артерий — проблемы с венами более вероятны, если у человека уже есть другие заболевания артерий.
• Определенные расстройства — к ним относятся диабет и артрит.
• Пролежни — люди, прикованные к постели, подвержены риску пролежней, которые представляют собой участки повреждения кожи, вызванные постоянным давлением или трением.
• Лекарства — некоторые сердечно-сосудистые препараты могут способствовать отеку ног (отек из-за скопления жидкости) и нарушению кровообращения.

Диагностика язв на ногах

Врач или специалист изучит ваш полный медицинский и хирургический анамнез.Они также могут:

• осмотреть рану
• выполнить несколько тестов для измерения кровотока в голени, например, лодыжечно-плечевого индекса. Этот тест сравнивает показания артериального давления, снятые на лодыжке и на руке с помощью устройства, называемого допплеровским аппаратом.
• рекомендуют ангиограмму (специальное рентгеновское исследование артерий) для артериальной язвы, чтобы выяснить, нуждается ли артерия в хирургическом вмешательстве. очистить засор.

Лечение язв на ногах

Медицинское лечение направлено на улучшение кровотока в этой области и ускорение заживления язвы.Тип лечения зависит от того, вызвана ли рана проблемами с венами или с артериями.

Лечение артериальных язв часто бывает срочным. Нельзя использовать компрессионные повязки, так как это еще больше снизит кровоснабжение. Для очистки заблокированной артерии может потребоваться операция (ангиопластика). В некоторых случаях секция закупоренной артерии может потребовать хирургической замены (шунтирования). В тяжелых случаях может потребоваться ампутация голени.

Лечение хронических венозных язв на ногах включает:

• очистку раны — использование влажных и сухих повязок и мазей или хирургическое вмешательство по удалению мертвых тканей
• специализированные повязки — доступен целый ряд продуктов для помощи на различных стадиях лечение раны.В наши дни повязки меняют реже, потому что частая смена повязок удаляет и здоровые клетки.
• Окклюзионные (воздухо- и водонепроницаемые) повязки — язвы заживают лучше, когда они закрываются. Эти повязки следует менять еженедельно.
• Компрессионная процедура — повышает внутреннее давление, используя эластичные бинты или чулки. Это особенно эффективно, если используется несколько слоев.
• лекарства — включая обезболивающие и пероральные антибиотики, если присутствует инфекция.
• добавки — есть доказательства того, что язвы на ногах могут зажить быстрее с минеральными и витаминными добавками, но только если человек страдает. от недостатка.Могут использоваться цинк, железо и витамин С.
• Кожный трансплантат — это хирургическая процедура, при которой здоровая кожа пересаживается на подготовленное место раны.
• Рак кожи и инфекция — если язвы не заживают или увеличиваются в размерах, и то, и другое. условия должны быть исключены
• гипербарический кислород — в настоящее время это общепринятый метод лечения язв, которые не поддаются другим методам лечения, например диабетических язв.

Долгосрочная перспектива после язвы на ноге

Если не будут устранены и вылечены основные состояния, которые способствовали возникновению язвы на ноге, у вас есть риск развития других язв.Варианты могут включать лечение варикозного расширения вен, отказ от сигарет, улучшение диеты и регулярные физические упражнения (например, 30 минут ходьбы каждый день).

Вам следует избегать горячих ванн и слишком долгого сидения на месте. Это может помочь держать пораженную ногу выше уровня сердца, когда это возможно.

Диабетики должны стремиться к оптимальному контролю уровня сахара в крови и особенно заботиться о своих ногах.

Куда обратиться за помощью

• Ваш врач
• Персонал больницы

Что следует помнить

• Язвы на ногах встречаются примерно у одного процента населения Австралии.
• Самая частая причина — плохое кровообращение.
• Тип лечения зависит от того, вызвана ли рана проблемами с венами или с артериями.
• Медицинское лечение направлено на улучшение кровотока в этой области и ускорение заживления язвы.
• Варианты лечения включают компрессионные повязки, перевязки и хирургическое вмешательство.

Эффективность аутологичной плазмы, богатой тромбоцитами, при лечении хронических незаживающих язв ног

Введение

Хроническая длительно незаживающая язва ног определяется как «потеря кожи и подкожной клетчатки на ноге или стопе, которая занимает более 6 недель. Лечить».Хроническое изъязвление голени, в том числе стопы, — частое заболевание, вызывающее боль, социальный дискомфорт и требующее значительных затрат. ^[1] Документально подтверждено, что распространенность язв на ногах колеблется от 0,18% до 1%. ^[2] Тремя основными причинами язв нижних конечностей являются венозные, артериальные и невропатические.

Хронические длительно незаживающие язвы не имеют необходимых факторов роста (GF) и, следовательно, плохо заживают. Обычные рекомбинантные продукты GF, включая бекаплермин (рекомбинантный GF, полученный из тромбоцитов), были одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для лечения хронических ран.Однако лекарство находится в жидкой форме и поэтому легко растворяется после нанесения на рану. Кроме того, это дорого и недоступно в развивающихся странах, таких как Индия. ^[3]

Плазма, обогащенная тромбоцитами (PRP), ускоряет заживление ран за счет ускорения процесса заживления, присутствие которых играет важную роль в модуляции рекрутирования мезенхимальных клеток, пролиферации и синтеза внеклеточного матрикса во время процесса заживления. ^[4] Аутологичная PRP — это безопасный, простой и экономичный метод, дающий хорошие результаты при лечении хронических длительно незаживающих язв.PRP стал прорывом в стимуляции и ускорении заживления костей и мягких тканей. Он представляет собой относительно новую биотехнологию, которая сегодня является частью растущего интереса к тканевой инженерии и клеточной терапии.

Методы

Целью этого исследования было оценить эффективность PRP в лечении хронических язв нижних конечностей. Это было нерандомизированное, неконтролируемое исследование, проводившееся с января 2011 года по сентябрь 2012 года в больнице третичного уровня в Бангалоре. Этическое разрешение было получено перед началом исследования от Комитета по этическому разрешению.В исследование были включены 24 пациента с 33 длительно незаживающими язвами различной этиологии. Критерии включения: язвы продолжительностью более 6 недель. Были исключены пациенты с нарушением свертываемости крови, неконтролируемым уровнем сахара и язвами с активной инфекцией и несостоятельностью сафенофеморального соединения. Был записан подробный анамнез, включая имя, возраст, пол, адрес, контактный номер, род занятий и историю приема лекарств. Пациенты были тщательно обследованы, и размер язвы (длина, ширина и ширина) был измерен методом «циферблата», описанным Sussman, с использованием аппликатора и линейки с ватным наконечником.

В условиях асептики было взято 20 мл венозной крови и добавлено в пробирку, содержащую кислую цитратную декстрозу в соотношении 9: 1 (кровь: кислая цитратная декстроза). Его центрифугировали при 5000 об / мин в течение 15 минут для отделения красных кровяных телец от тромбоцитов и плазмы. ^[5] Затем нижнюю часть плазмы собирали и снова центрифугировали при 2000 об / мин в течение 5 минут. Нижний слой около 1,5 мл собирали и добавляли 10% хлорид кальция для активации PRP (0,3 мл на 1 мл PRP). ^[6] Активированный PRP был нанесен на рану после надлежащей хирургической обработки раны и одет в неабсорбирующую повязку. После активации PRP хлоридом кальция его следует сразу же нанести на рану, так как 70% GF высвобождаются в течение десяти минут и 90% — в течение одного часа. Следовательно, мы должны активировать PRP непосредственно перед использованием, а не заранее, чтобы избежать потери GF. Поскольку PRP может синтезировать дополнительные количества GF в течение примерно 8 дней до истощения, применение PRP повторяли еженедельно.Через 1 неделю повязку сняли физиологическим раствором и оценили улучшение. Процедуру повторяли один раз в неделю в течение 6 недель. Площадь раны рассчитывалась по формуле для эллипса: длина × ширина × 0,7854 (эллипс ближе к форме раны, чем квадрат или прямоугольник, которые можно описать простой длиной × шириной). Использование эллипса для расчета размеров раны использовалось в рандомизированных контролируемых исследованиях в литературе по заживлению ран. ^[7] Объем был рассчитан по формуле (длина × ширина × 0.7854) × глубина.

Результат лечения определялся как процентное улучшение площади и объема язвы.

Результаты

Двадцать четыре пациента с 33 длительно незаживающими язвами различной этиологии лечились с помощью PAR с еженедельными интервалами максимум до 6 процедур. Средний возраст пациентов составил 42,5 года (стандартное отклонение [SD] 12,48) [Таблица 1]. Из 33 язв было 19 (57,75%) венозных язв, 7 (21,2%) травматических язв, 2 (6%) гангренозных язв пиодермии, 2 (6%) диабетических язв, 2 (6%) трофических язв и 1 ( 3%) васкулитная язва [Рисунок 1].Длительность язв варьировала от 2 месяцев до 1 года, в среднем 4,75 месяца [Таблица 2]. Средняя продолжительность заживления язв составила 5,6 недели (стандартное отклонение 3,23). Исходные средняя площадь и объем язвы составляли 10,93 см ² (стандартное отклонение 7,791) и 5,1 см ³ (стандартное отклонение 4,3). Окончательная средняя площадь и объем язвы через 6 недель составили 1,3 см ² (стандартное отклонение 2,72) и 0,4 см ³ (стандартное отклонение 1,27). Показана тенденция к снижению суммы язв и их объема [Рисунки 2 и 3].Средний процент улучшения площади и объема язв составил 91,7% (стандартное отклонение 18,4%) и 95% (стандартное отклонение 14%) соответственно [Таблицы 3 и 4]. Доверительный интервал показан в Таблице 5. Значение P было установлено менее 0,05, и, следовательно, результаты были признаны значимыми. Примерно 100% улучшение площади было замечено в 25 (76%) язвах, а 100% улучшение объема было замечено в 24 (73%) язвах в конце 6-го лечения [Рисунки 4 и 5]. Побочных эффектов не было.Показаны фотографии до и после терапии PAR [Рисунки 6-11]. Мы также отметили уменьшение боли и выделений в течение 1 недели благодаря противовоспалительным свойствам PAR, который содержит лейкоциты. О побочных эффектах не сообщалось.

Возрастная группа (лет)	Количество пациентов	Процент
<20	0	0
21–30				–40	3	12.5
41–50	5	21
51–60	9	37,5
> 60	0	0		909

Таблица 2

Длительность язвы

Длительность язвы (мес.)	Количество язв	Процент
<3				909 –6	21	64
6–9	3	9
9–12	3	9
Итого	33909 909 3 Процентное улучшение площади язвы к концу 6-го сеанса Процентное улучшение площади язвы к концу 6-го сеанса Количество язв rs В процентах <60 3 10 61–70 0 0 71–80 4 90 0 0 91–100 26 78 Таблица 4 Процентное увеличение объема в конце 6-го сеанса Процентное улучшение объема в конце шестого сидения Количество язв Процент <60 2 6 61–70 0 0 0 81–90 3 10 91–100 28 84 Рисунок 1.Различные причины язвы. PG: pyoderma gangrenosum Рисунок 2. Сумма средней площади язв от исходного уровня до последнего посещения Рисунок 3. Сумма среднего объема язв от исходного уровня до последнего посещения Рисунок 4. Процентное улучшение площади язв Рисунок 5. Процент увеличения объема язв Рисунок 6. 24-битная (истинного цвета) травматическая язва продолжительностью 2 месяца, заживающая после двух сеансов обогащенной тромбоцитами плазмы Рисунок 7.24-битная (истинная цветная) венозная язва продолжительностью 6 месяцев, зажила после трех сеансов обогащенной тромбоцитами плазмы Рисунок 8. 24-битная (истинная цветная) трофическая язва продолжительностью 3 месяца, зажила в течение 2 недель Рисунок 9. 24-битная (истинная) язва цвет) травматическая язва продолжительностью 4 месяца, зажившая после трех сеансов обогащенной тромбоцитами плазмы Рисунок 10. 24-битная (истинного цвета) травматическая язва, заживающая после одного сеанса обогащенной тромбоцитами плазмы Рисунок 11. 24-битная (истинная цветная) венозная язва длительностью 7 месяцев, зажил после шести сеансов обогащенной тромбоцитами плазмы Обсуждение Хронические раны сопряжены с большими затратами и болезненностью для пациентов и общества.Эти раны встречаются во всех медицинских учреждениях и представляют собой серьезную проблему для медицинских работников. Хронические длительно незаживающие язвы часто трудно поддаются лечению. Обычные методы лечения, такие как повязки, хирургическая обработка раны и даже пересадка кожи, не могут обеспечить удовлетворительного заживления, поскольку эти методы лечения не могут обеспечить необходимые GF для модуляции процесса заживления. [8] В 1986 году Knighton et al. [9] показали, что ускоренная эпителизация грануляционной ткани, ведущая к полному заживлению хронических незаживающих язв, достижима с использованием аутологичных факторов тромбоцитов.Это была первая клиническая демонстрация того, что факторы местного действия, полученные из аутологичной крови, способствуют заживлению хронических кожных язв. В этом исследовании время до 100% заживления после начала действия факторов заживления ран, полученных из тромбоцитов (PDWHF), составляло 7,5 ± 6,5 недель. Была прямая корреляция между началом терапии PDWHF и 100% заживлением. Возраст пациентов и расположение язв не оказали статистически значимого влияния на заживление ран, стимулированное PDWHF. Плазма, обогащенная тромбоцитами, ускоряет заживление ран, способствуя процессу заживления, вторичному по отношению к своим GF.К ним относятся GF, полученный из тромбоцитов (αα, ββ и αβ), GF фибробластов, GF эндотелия сосудов, GF эпидермиса, инсулиноподобный GF и трансформирующий GF. Эти GF стимулируют рекрутирование мезенхимальных клеток, пролиферацию, дегенерацию внеклеточного матрикса и дифференцировку клеток для регенерации тканей. Эти факторы высвобождаются из α-гранул в ответ на активацию тромбоцитов индукторами агрегации тромбоцитов. [10] Таблица 5 Значение CI и P , которое свидетельствует о значимости результатов 5-й06 C42–3,74 Исходный уровень 1-й визит 2-й визит 3-й визит 4-й визит 6-й визит Заключительный визит Площадь 10.98 8,42 6,24 4,57 3,06 2,02 1,36 1,13 P значение 0,1706 0,1706 0,1706 <0,0001 <0,0001 CI −1,11–6,14 1,05–8,33 2,95–9,76 4,71–11.03 5,88–11,94 6,59–12,55 6,93–12,76 Объем 5,19 3,53 2,19 1,26 0,73 0,42 1,26 0,73 0,42 9021 9022 909 909 P значение 0,1160 0,0020 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 1,14–4,84 2,23–5,62 2,83–6,08 3,18–6,36 3,38–6,54 3,21–6,38 Противовоспалительные факторы также играют роль заживление ран из-за наличия лейкоцитов, которые находятся на высоком уровне в PRP. [8] Помимо GF, тромбоциты выделяют множество других веществ (например, фибронектин, витронектин и сфингозин-1-фосфат), которые важны для заживления ран.Преимущество PRP перед использованием доставки одного рекомбинантного GF человека заключается в высвобождении множества GF и дифференцировке факторов при активации тромбоцитов. [11] В литературе нет стандартного метода приготовления PRP. Согласно Марксу, чтобы действительно сконцентрировать тромбоциты из аутокрови, устройство должно использовать технику двойного центрифугирования. [12] Независимо от скорости центрифугирования или времени центрифугирования, одно вращение не может должным образом сконцентрировать тромбоциты, потому что эритроциты будут мешать их тонкому разделению. [4] Исследование, проведенное Frykberg et al. [13] на 49 пациентах с 65 длительно незаживающими язвами показали, что 63 из 65 язв отреагировали уменьшением площади, объема и подрывом язв в среднем за 2,8 недели с 3,2 обработками. Steenvoorde et al. [14] провел исследование на 12 пациентах с 13 ранами, показав, что для 7 из 13 ран требовалось более 1 нанесения, при среднем количестве 2,2 нанесений и среднем периоде лечения 4.2 недели. Kakudo et al. [15] вылечил пять случаев неизлечимой кожной язвы с помощью аутологичной PRP, из которых три язвы полностью зажили в течение 4 недель, а эпителизация раны произошла в среднем в течение 6,6 недель. В нашем исследовании 24 пациента с 33 язвами лечили PRP, и средняя продолжительность заживления язв составила 5,6 недель (SD 3,23). Также мы заметили уменьшение боли. Хронические раны — частая проблема в развивающихся странах.Поскольку эти раны не имеют необходимых GF для заживления, они часто трудно заживают и часто осложняются суперинфекцией. PRP содержит различные GF, необходимые для заживления ран. Кроме того, высокая концентрация лейкоцитов, присутствующих в PRP, также помогает предотвратить инфекции. [16] В настоящее время крайне мало важных научных данных о положительных эффектах PRP в клинических процедурах. В текущем исследовании было обнаружено, что PRP полезен при лечении хронических язв нижних конечностей.Однако необходимы дальнейшие контролируемые рандомизированные проспективные клинические испытания, чтобы окончательно продемонстрировать его эффективность. Также существует необходимость в разработке стандартного протокола для подготовки PRP, поскольку в литературе в настоящее время нет стандартизации процедуры. Финансовая поддержка и спонсорство Нет. Конфликты интересов Конфликты интересов отсутствуют. NICE Руководство по инфекциям при язвенной болезни ног | Директива NICE Антибиотик [A] Дозировка и продолжительность курса [B] Пероральный антибиотик первого выбора Флуклоксациллин от 500 мг до 1 г [C], [D] 4 раза в день в течение 7 дней Альтернативные пероральные антибиотики первого выбора при аллергии на пенициллин или при неприемлемости флуклоксациллина Доксициклин 200 мг в первый день, затем 100 мг 1 раз в день (можно увеличить до 200 мг в день) в течение 7 дней всего Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней Эритромицин (при беременности) 500 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней Второй — Пероральные антибиотики выбора (руководство по результатам микробиологических исследований, если таковые имеются) Коамоксиклав 500/125 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней Ко-тримоксазол [D], [E], [F] (при аллергии на пенициллин) 960 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней Антибиотики первого выбора при тяжелом недомогании (на основании микробиологических результатов, если таковые имеются) [G] Флуклоксациллин с или без 1-2 г 4 раза в день в / в Гентамицин [F], [H] и / или Первоначально 5–7 мг / кг внутривенно, последующие дозы, если необходимо, корректируются в зависимости от концентрации гентамицина в сыворотке Метронидазол 400 мг 3 раза в день перорально или 500 мг 3 раза в день в / в Коамоксиклав с или без 1.2 г 3 раза в день в / в Гентамицин [F], [H] Первоначально 5–7 мг / кг внутривенно, последующие дозы, если необходимо, корректируются в зависимости от концентрации гентамицина в сыворотке Ко-тримоксазол [D], [E], [F] (при аллергии на пенициллин) с или без 960 мг 2 раза в день в / в (увеличено до 1.44 г два раза в день при тяжелой инфекции) Гентамицин [F], [H] и / или Первоначально 5–7 мг / кг внутривенно, последующие дозы, если необходимо, корректируются в соответствии с концентрацией гентамицина в сыворотке Метронидазол 400 мг 3 раза в день перорально или 500 мг 3 раза в день в / в Антибиотики второго выбора при тяжелом недомогании (на основании микробиологических результатов, если таковые имеются, или после консультации со специалистом) [G] Пиперациллин с тазобактамом 4.5 г 3 раза в день внутривенно (увеличивается до 4,5 г 4 раза в день при тяжелой инфекции) Цефтриаксон с или без 2 г 1 раз в сутки в / в Метронидазол 400 мг 3 раза в день перорально или 500 мг 3 раза в день в / в Антибиотики добавляются при подозрении или подтверждении инфекции MRSA (комбинированная терапия с антибиотиками, перечисленными выше) [G] Ванкомицин [F], [H] 15–20 мг / кг 2 или 3 раза в день внутривенно (максимум 2 г на дозу), скорректировано в соответствии с концентрацией ванкомицина в сыворотке Тейкопланин [F], [H] Первоначально 6 мг / кг каждые 12 часов в 3 приема, затем 6 мг / кг один раз в день внутривенно Линезолид (если нельзя использовать ванкомицин или тейкопланин; только консультация специалиста) [F] 600 мг два раза в день перорально или внутривенно [A] См. BNF для надлежащего использования и дозирования в конкретных группах населения, например, при печеночной недостаточности, почечной недостаточности, беременности и кормлении грудью, а также о введении внутривенных (или, при необходимости, внутримышечных) антибиотиков. [B] Дозы для перорального приема предназначены для лекарств с немедленным высвобождением. [C] Верхняя доза 1 г 4 раза в день будет не по назначению, как определено в глоссарии NICE. [D] Лицо, выписывающее рецепт, должно следовать соответствующим профессиональным рекомендациям, принимая на себя полную ответственность за принятое решение. Информированное согласие должно быть получено и задокументировано. Для получения дополнительной информации см. Передовую практику Генерального медицинского совета по назначению и применению лекарственных средств и устройств. [E] Не лицензирован для лечения язвенной болезни ног, поэтому его использование будет не по назначению. [F] См. BNF для получения информации о мониторинге параметров пациента. [G] Пересмотрите внутривенные антибиотики через 48 часов и подумайте о переходе на пероральные антибиотики, если это возможно. [H] См. BNF для получения информации о терапевтическом мониторинге лекарств. Сокращения: IV = внутривенно; MRSA = метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus . Инфекция при венозных язвах ног: соображения по оптимальному ведению пациентов пожилого возраста 1. Бейкер С.Р., Стейси М.С., Джопп-Маккей А.Г., Хоскин С.Е., Томпсон П.Дж. Эпидемиология хронических венозных язв. Br J Surg. 1991; 78: 864–7. CAS PubMed Статья Google Scholar 2. Нельзен О., Бергквист Д., Линдхаген А. Венозные и невенозные язвы ног: история болезни и появление в популяционном исследовании.Br J Surg. 1994; 81: 182–7. CAS PubMed Статья Google Scholar 3. Марголис Д., Билкер В., Сантанна Дж., Баумгартен М. Венозная язва ноги: частота и распространенность среди пожилых людей. J Am Acad Dermatol. 2002; 46: 381–6. PubMed Статья Google Scholar 4. Аббаде Л.П., Ластория С. Венозная язва: эпидемиология, физиопатология, диагностика и лечение.Int J Dermatol. 2005. 44 (6): 449–56. PubMed Статья Google Scholar 5. Каллам М.Дж., Харпер Д.Р., Дейл Дж.Дж., Ракли CV. Хроническая язва голени: анамнез. Br Med J (Clin Res Ed). 1987. 294 (6584): 1389–91. CAS Статья Google Scholar 6. Бергквист Д., Линдхольм С., Нельцен О. Хронические язвы ног: влияние венозной болезни. J Vasc Surg.1999. 29 (4): 752–5. CAS PubMed Статья Google Scholar 7. Раваги Х., Флемминг К., Каллум Н., Оляи Манеш А. Электромагнитная терапия для лечения венозных язв ног. Кокрановская база данных Syst Rev.2006; 2: CD002933. PubMed Google Scholar 8. Каллам М. Распространенность хронических язв на ногах и тяжелых хронических венозных заболеваний в западных странах.Флебология. 1992; 7: S6–12. Google Scholar 9. Каллам М.Дж., Ракли К.В., Харпер Д.Р., Дейл Дж.Дж. Хроническая язва на ноге: масштабы проблемы и оказание помощи. Br Med J (Clin Res Ed). 1985. 290 (6485): 1855–6. CAS Статья Google Scholar 10. Резюме Ракли. Социально-экономические последствия хронической венозной недостаточности и язв голени. Ангиология. 1997. 48 (1): 67–9. CAS PubMed Статья Google Scholar 11. Берган Дж. Дж., Шмид-Шенбейн Г. В., Смит PDC, Николаидес А. Н., Буассо М. Р., Эклоф Б. Механизмы заболевания: хроническое заболевание вен. N Engl J Med. 2006; 355: 488–98. CAS PubMed Статья Google Scholar 12. Валенсия IC, Фалабелла A, Кирснер Р.С., Иглштейн WH. Хроническая венозная недостаточность и венозные язвы голени.J Am Acad Dermatol. 2001; 44 (3): 401–21. CAS PubMed Статья Google Scholar 13. Etufugh CN, Phillips TJ. Венозные язвы. Clin Dermatol. 2007. 25 (1): 121–30. PubMed Статья Google Scholar 14. Брем Х., Кирснер Р.С., Фаланга В. Протокол успешного лечения венозных язв. Am J Surg. 2004; 188: 1–8. PubMed Статья Google Scholar 15. Falanga V, et al. Венозное изъязвление. J Dermatol Surg Oncol. 1993; 19: 764–71. CAS PubMed Статья Google Scholar 16. Гурдин Ф. В., Смит Дж. Г.. Этиология венозных изъязвлений. Саут Мед Дж. 1993; 86: 1142–6. CAS PubMed Статья Google Scholar 17. Валенсия IC, Фалабелла А, Кирснер Р.С., Иглштейн WH. Хроническая венозная недостаточность и венозные язвы голени.J Am Acad Dermatol. 2001; 44: 401–21. CAS PubMed Статья Google Scholar 18. Falanga V, Eaglstein WH. Гипотеза ловушки венозного изъязвления. Ланцет. 1993; 341: 1006–8. CAS PubMed Статья Google Scholar 19. Burnand KG, O’Donnell TF, Thomas ML, Browse NL. Относительная важность некомпетентных сообщающихся вен в производстве варикозного расширения вен и венозных язв.Хирургия. 1977; 82: 9–14. CAS PubMed Google Scholar 20. Arnoldi CC. Венозное давление у пациентов с клапанной недостаточностью вен нижней конечности. Acta Chir Scand. 1966; 132: 628–45. Google Scholar 21. Раджу С., Фредерикс Р. Процедуры реконструкции клапана при необструктивной венозной недостаточности: обоснование, методы и результаты 107 процедур с периодом наблюдения от 2 до 8 лет.J Vasc Surg. 1988; 7: 301–10. CAS PubMed Статья Google Scholar 22. Фаланга V. Венозные изъязвления. Раны. 1996. 8: 102–8. Google Scholar 23. Browse NL, Burnand KG. Причина венозного изъязвления. Ланцет. 1982; 2: 243–5. CAS PubMed Статья Google Scholar 24. Хигли Х.Р., Ксандер Дж., Герхардт С., Кирснер Р., Фаланга В. Иммуногистохимический анализ факторов роста и клеток ответа фактора роста в язвах с хроническим венозным застоем. Раны. 1992; 4: 33–4. Google Scholar 25. Хигли Х.Р., Ксандер Г., Герхардт С., Фаланга В. Экстравазация макромолекул и возможное улавливание трансформирующего фактора роста-B в венозных изъязвлениях. Br J Dermatol. 1995. 132: 79–85. CAS PubMed Статья Google Scholar 26. Thomas PR, Nash GB, Dormandy JA. Накопление лейкоцитов в зависимых ногах пациентов с венозной гипертензией: возможный механизм трофических изменений кожи. Br Med J (Clin Res Ed). 1988. 296: 1693–5. CAS Статья Google Scholar 27. Кольридж-Смит П.Д., Томас П., Скурр Дж. Х., Дорманди Дж. А.. Причины венозной язвы: новая гипотеза? Br Med J. 1988; 296: 1726–7. CAS Статья Google Scholar 28. Скотт Т.Э., ЛаМорте WW, Горин Д.Р., Мензойн Дж. Факторы риска хронической венозной недостаточности: двойное исследование случай-контроль. J Vasc Surg. 1995; 22: 622–8. CAS PubMed Статья Google Scholar 29. Falanga V. Венозные язвы: новое лечение старой болезни. Veterans Health Syst J. 1998; июль / август: 41-48. 30. Нельзен О., Бергквист Д., Линдхаген А. Этиология язвы нижних конечностей — поперечное популяционное исследование.J Vasc Surg. 1991; 14: 557–64. CAS PubMed Статья Google Scholar 31. Збинен О., Морселли Б., Ягер К., Видмер Л.К. Долгосрочная эволюция варикозного расширения вен — наблюдение через 11 лет. Пятый европейско-американский симпозиум по венозным заболеваниям. 7–11 ноября 1990 г .; Вена. 32. Хоар М.С., Николаидес А.Н., Майлз С.Р., Шулл К., Джури Р.П., Нидхэм Т. и др. Роль первичного варикозного расширения вен в венозном изъязвлении. Хирургия.1982; 92: 450–3. CAS PubMed Google Scholar 33. Langer RD, Ho E, Denenberg JO, et al. Связь между симптомами и заболеванием вен: исследование населения Сан-Диего. Arch Intern Med. 2005; 165: 1420–4. PubMed Статья Google Scholar 34. Criqui MH, Jamosmos M, Fronek A, et al. Хроническое венозное заболевание у этнически разнообразного населения: исследование населения Сан-Диего.Am J Epidemiol. 2003. 158: 448–56. PubMed Central PubMed Статья Google Scholar 35. Марголис Д., Кнаусс Дж., Билкер В. Медицинские состояния, связанные с венозными язвами ног в амбулаторных условиях. Br J Dermatol. 2004; 150: 267–73. CAS PubMed Статья Google Scholar 36. Коллинз Л., Серадж С. Диагностика и лечение венозных язв.Я семейный врач. 2010. 81 (8): 989–96. PubMed Google Scholar 37. Phillips TJ, Dover JS. Язвы на ногах. J Am Acad Dermatol. 1991. 25 (6): 965–87. CAS PubMed Статья Google Scholar 38. McGee SR, Boyko EJ. Физикальное обследование и хроническая ишемия нижних конечностей: критический обзор. Arch Intern Med. 1998. 158 (12): 1357–64. CAS PubMed Статья Google Scholar 39. Scriven JM, Hartshorne T, Bell PR, Naylor AR, Лондон, штат Нью-Джерси. Клиника одноразовой диагностики венозной язвы: первый год. Br J Surg. 1997. 84 (3): 334–6. CAS PubMed Статья Google Scholar 40. Лопес А., Филлипс Т. Венозные язвы. Раны. 1998. 10 (5): 149–57. Google Scholar 41. О’Мера С., Каллум Н.А., Нельсон Е.А. Компрессия при венозных язвах ног.Кокрановская база данных Syst Rev.2009; 1: CD000265. Google Scholar 42. Марголис Д., Гросс Э, Вуд CR и др. Контурная скорость заживления венозных язв голени, обработанных давящей повязкой и гидроколлоидной повязкой. J Am Acad Dermatol. 1993; 28: 418–21. CAS PubMed Статья Google Scholar 43. Таллман П., Мускар Е., Карсон П. и др. Начальная скорость заживления предполагает полное заживление венозных язв.Arch Dermatol. 1997; 133: 1231–4. CAS PubMed Статья Google Scholar 44. Kantor J, Margolis DJ. Многоцентровое исследование процентного изменения венозной язвы ног как прогностического показателя заживления через 24 недели. Br J Dermatol. 2000; 142: 960–4. CAS PubMed Статья Google Scholar 45. Каллам М.Дж., Ракли К.В., Харпер Д.Р., Дейл Дж.Дж. Хроническая язва на ноге: масштабы проблемы и оказание помощи.Br Med J. 1985; 290: 1855–6. CAS Статья Google Scholar 46. Каллам М.Дж., Харпер Д.Р., Дейл Дж.Дж., Ракли К.В. Хроническая язва голени: анамнез. Br Med J. 1986; 294: 1389–91. Артикул Google Scholar 47. Фаланга В. Венозные изъязвления: оценка, классификация и лечение. В: Краснер Д., Кейн Д., редакторы. Уход за хроническими ранами. 2-е изд.Уэйн (Пенсильвания): Публикации по управлению здравоохранением; 1997. стр. 165–71. Google Scholar 48. Резюме Ракли. Социально-экономические последствия хронической венозной недостаточности и язв голени. Ангиология. 1997. 48: 67–9. CAS PubMed Статья Google Scholar 49. Нельсон Э.А., Белл-Сайер SE. Компрессия для предотвращения рецидива венозных язв. Кокрановская база данных Syst Rev.2012; 8: CD002303. PubMed Google Scholar 50. Landis SJ. Хроническая раневая инфекция и применение противомикробных препаратов. Adv Уход за кожными ранами. 2008; 21: 531–40. PubMed Статья Google Scholar 51. Таммелин А., Линдхольм С., Хамбреус А. Хронические язвы и лечение антибиотиками. J Уход за раной. 1998. 7: 435–7. CAS PubMed Google Scholar 52. Уокер JT, Персиваль SL. Контроль биообрастания в системах питьевой воды. В: Walker JT, Surman S, Jess J, редакторы. Промышленное биообрастание: обнаружение, предотвращение и контроль, т. 1. Чичестер: Джон Уайли и сыновья; 2001. с. 103–21. Google Scholar 53. Персиваль С.Л., Томас Дж. Г., Уильямс Д. В.. Мир микробиологии и биофильмологии. В: Percival SL, Cutting K, редакторы. Микробиология ран. Лондон: CRC Press; 2010 г.п. 1–58. Глава Google Scholar 54. Персиваль С.Л., Роджерс А.А. Значение и роль биопленок при хронических ранах. В: Макбейн А., Эллисон Д., Праттен Дж., Спратт Д., Аптон М., Верран Дж., Редакторы. Биопленки, стойкость и повсеместность. Кардифф: Биолайн; 2005. с. 171–80. Google Scholar 55. Персиваль С.Л., Кайт П., Стиклер Д. Использование мочевых катетеров и контроль биопленок с помощью TEDTA.Urol Res. 2009; 37: 205–9. CAS PubMed Статья Google Scholar 56. Percival SL, et al. Обзор научных доказательств наличия биопленок в ранах. Wound Rep Reg. 2012; 20: 647–57. Артикул Google Scholar 57. Уолкотт Р., Дауд С. Роль биопленок: попадаем ли мы в правильную цель? Plast Reconstr Surg. 2011; 127: 36С – 37. Артикул CAS Google Scholar 58. Персиваль С.Л., Боулер П. Потенциальное значение биопленок в ранах. Раны. 2004; 16: 234–40. Google Scholar 59. Wolcott RD, Rhoads DD, Dowd SE. Биопленки и хроническое воспаление ран. J Уход за раной. 2008; 17: 333–41. CAS PubMed Статья Google Scholar 60. Бьярнсхолт Т., Киркетерп-Мёллер К., Йенсен По, Мадсен К.Г., Фиппс Р., Крогфельт К. и др.Почему хронические раны не заживают: новая гипотеза. Регенерация восстановления ран. 2008; 16: 2–10. PubMed Статья Google Scholar 61. Сингх В.А., Барбул А. Бактериальные биопленки в ранах. Регенерация восстановления ран. 2008; 16: 1. PubMed Статья Google Scholar 62. Донлан Р.М., Костертон Дж. У. Биопленки: механизмы выживания клинически значимых микроорганизмов.Clin Microbiol Rev.2002; 15: 167–93. PubMed Central CAS PubMed Статья Google Scholar 63. Sauer K, Camper AK, Ehrlich GD, Costerton JW, Davies DG. Pseudomonas aeruginosa проявляет множественные фенотипы во время развития в виде биопленки. J Bacteriol. 2002; 184: 1140–54. PubMed Central CAS PubMed Статья Google Scholar 64. Бейтс-Дженсен Б.М., Шульц Г., Овингтон Л.Г. Управление экссудатом, биопленками и инфекциями. В: Sussman C, Bates-Jensen B, editos. Уход за ранами: руководство по совместной практике для медицинских работников. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2012. с. 457–476. 65. Боулер П.Г., Дэвис Б.Дж. Микробиология острых и хронических ран. Раны. 1999; 11: 72–8. Google Scholar 66. Bowler PG. Руководство по росту бактерий 10 5 : переоценка его клинической значимости для заживления ран.Обработка стомной раны. 2003. 49 (1): 44–53. PubMed Google Scholar 67. Бамберг Р., Салливан П.К., Коннер-Керр Т. Диагностика раневых инфекций: современные методы культивирования американских специалистов по уходу за ранами. Раны. 2002; 14: 314–28. Google Scholar 68. Robson MC, et al. Рекомендации по уходу за ранами Общества заживления ран: рекомендации по лечению венозных язв.Рана Rep Regen. 2006. 14: 649–62. Артикул Google Scholar 69. O’Donnell TF, et al. Лечение венозных язв нижних конечностей: руководящие принципы клинической практики Общества сосудистой хирургии и Американского венозного форума. J Vasc Surg. 2014; 60: 3С – 59С. PubMed Статья Google Scholar 70. Рекомендации Ассоциации по улучшению ухода за ранами (AAWC) при язве вен.http://aawconline.org/wp-content/uploads/2014/02/AAWC-Venous-Ulcer-Guideline-Update+Algorithm-v28-updated-11Feb2014.pdf. По состоянию на 14 августа 2015 г. 71. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Лечение хронических венозных язв ног. http://sign.ac.uk/guidelines/fulltext/120/index.html. По состоянию на 14 августа 2015 г. 72. Kelechi TJ, Johnson JJ. Руководство по лечению ран у пациентов с заболеванием вен нижних конечностей: резюме. J Wound Ostomy Cont Nurs.2012. 39 (6): 598–606. Артикул Google Scholar 73. Боулер П.Г., Дэвис Б.Дж. Микробиология инфицированных и незараженных язв ног. Int J Dermatol. 1999; 38: 573–8. CAS PubMed Статья Google Scholar 74. Bowler PG. Обзор анаэробной и аэробной микробиологии ран. Раны. 1998. 10: 170–8. Google Scholar 75. Левин Н.С. и др. Количественный посев мазка и мазок: простой и быстрый метод определения количества жизнеспособных аэробных бактерий на открытых ранах. J Trauma. 1976. 16 (2): 89–94. CAS PubMed Статья Google Scholar 76. Панунсиалман Дж., Хаммерман С., Карсон П., Фаланга В. Участки биопсии края раны в хронических ранах заживают быстро и не приводят к замедленному общему заживлению ран. Wound Rep Reg. 2010; 18: 21–5. Артикул Google Scholar 77. Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Микробиология ран и связанные подходы к лечению ран. Clin Micro Rev. 2001; 14 (2): 244–69. PubMed Central CAS PubMed Статья Google Scholar 78. Davies CE, Hill KE, Newcombe RG, Stephens P, Wilson MJ, Harding KG, et al. Проспективное исследование микробиологии хронических венозных язв нижних конечностей для переоценки клинической прогностической ценности биопсии тканей и мазков.Регенерация восстановления ран. 2007; 15: 17–22. PubMed Статья Google Scholar 79. Гарднер С.Е., Франц Р.А., Зальцман С.Л., Хиллис С.Л., Парк Х., Шерубель М. Диагностическая достоверность трех методов мазка для выявления хронической раневой инфекции. Wound Rep Reg. 2006. 14: 548–57. Артикул Google Scholar 80. Stotts NA. Определение бактериальной нагрузки на раны.Adv Уход за раной. 1995; 8: 28–52. Google Scholar 81. Davies CE, Hill KE, Wilson MJ, et al. Использование 16S рибосомальной ДНК ПЦР и денатурирующего градиентного гель-электрофореза для анализа микрофлоры заживающих и длительно незаживающих хронических венозных язв ног. J Clin Microbiol. 2004. 42: 3549–57. PubMed Central CAS PubMed Статья Google Scholar 82. Gardner SE, Hillis SL, Heilmann K, Segre JA, Grice EA. Микробиом нейропатической диабетической язвы стопы связан с клиническими факторами. Сахарный диабет. 2013; 62: 923–30. PubMed Central CAS PubMed Статья Google Scholar 83. Melendez JH, Frankel YM, An AT, et al. Сравнение методов ПЦР в реальном времени с подходами на основе культур для идентификации аэробных бактерий в хронических ранах. Clin Microbiol Infect. 2009; 16: 1762–9. Артикул CAS Google Scholar 84. Rhoads DD, Wolcott RD, Sun Y, Dowd SE. Сравнение культуры и молекулярной идентификации бактерий в хронических ранах. Int J Mol Sci. 2012; 13: 2535–50. PubMed Central CAS PubMed Статья Google Scholar 85. Туттл М.С., Мостоу Э., Мукерджи П. и др. Характеристика бактериальных сообществ в ранах венозной недостаточности с использованием традиционных методов культуральной и молекулярной диагностики.J Clin Microbiol. 2011; 49: 3812–9. PubMed Central PubMed Статья Google Scholar 86. Grice EA, Segre JA. Взаимодействие микробиома с врожденным иммунным ответом при хронических ранах. Adv Exp Med Biol. 2012; 946: 55–68. PubMed Central CAS PubMed Статья Google Scholar 87. Персиваль С.Л., Дауд С. Микробиология ран.В: Percival SL, Cutting K, редакторы. Микробиология ран. Лондон: CRC Press; 2010. с. 187–218. Глава Google Scholar 88. Tuttle MS. Связь между микробной бионагрузкой и результатами заживления венозных язв ног: обзор доказательств. Adv Уход за раной. 2015; 4 (1): 1–11. Артикул Google Scholar 89. Джеймс Г.А., Своггер Э., Уолкотт Р., Пульчини Э., Секор П., Сестрих Дж. И др.Биопленки при хронических ранах. Восстановление ран Regen. 2008; 16: 37–44. Артикул Google Scholar 90. Бартлетт Дж. Г., Салливан-Сиглер Н., Луи Т. Дж., Горбач С. Л.. Анаэробы выживают в клинических образцах, несмотря на отложенную обработку. J Clin Microbiol. 1976; 3: 133–6. PubMed Central CAS PubMed Google Scholar 91. Bowler PG. Распространенность и значение анаэробных бактерий в ранах [диссертация].Кардифф: Медицинский колледж Уэльского университета; 1999. Google Scholar 92. Хардин В.Д., Аран А.Дж., Смит Д.В., Николс Р.Л. Аэротолерантность к обычным анаэробным бактериям — факт или фантазия? Саут Мед Дж. 1982; 75: 1015–56. Артикул Google Scholar 93. Loesche WJ. Кислородная чувствительность различных анаэробных бактерий. Appl Microbiol. 1969; 18: 723–7. PubMed Central CAS PubMed Google Scholar 94. Leake JL, Dowd SE, Wolcott RD, Zischkau AM. Выявление дрожжевых грибков в хронических ранах с использованием новых технологий обнаружения патогенов. J Уход за раной. 2009; 18: 103–8. CAS PubMed Статья Google Scholar 95. Dowd SE, Sun Y, Secor PR, et al. Изучение бактериального разнообразия в хронических ранах с использованием пиросеквенирования, DGGE и полного секвенирования рибосом. BMC Microbiol. 2008; 8: 43. PubMed Central PubMed Статья CAS Google Scholar 96. Price LB, Liu CM, Melendez JH, et al. Общественный анализ хронических раневых бактерий с использованием пиросеквенирования на основе гена 16S рРНК: влияние диабета и антибиотиков на хроническую микробиоту раны. PLoS ONE. 2009; 4: e6462. PubMed Central PubMed Статья CAS Google Scholar 97. О’Мира С., Аль-Курди Д., Ологун И., Овингтон Л.Г. Антибиотики и антисептики при венозных язвах ног. Кокрановская база данных Syst Rev.2010; 1: CD003557. PubMed Google Scholar 98. Килберн С.А., Фезерстоун П., Хиггинс Б., Бриндл Р. Вмешательства при целлюлите и рожистом воспалении. Кокрановская база данных Syst Rev.2010; 6: CD004299. PubMed Google Scholar 99. Khawcharoenporn T, Tice A. Эмпирическая амбулаторная терапия триметоприм-сульфаметоксазолом, цефалексином или клиндамицином при целлюлите. Am J Med.2010; 123: 942–50. PubMed Статья Google Scholar 100. Brook I, Frazier EH. Аэробная и анаэробная бактериология ран и кожных абсцессов. Arch Surg. 1990; 125: 1445–51. CAS PubMed Статья Google Scholar 101. Hansson C, Hoborn J, Moller A, Swanbeck G. Микробная флора в венозных язвах ног без клинических признаков инфекции.Acta Dermatol Venereol (Stockh). 1995; 75: 24–30. CAS Google Scholar 102. О’Мира С., Аль-Курди Д., Ологун И. и др. Антибиотики и антисептики при венозных язвах ног. Кокрановская база данных Syst Rev.2014; 1: CD003557. PubMed Google Scholar 103. O’Meara S, et al. Местная и системная антимикробная терапия венозных язв голени. ДЖАМА. 2014. 311 (24): 2534–5. PubMed Статья CAS Google Scholar 104. Wolcott RD, Kennedy JP, Dowd SE. Регулярная обработка раны является основным средством поддержания здорового раневого ложа в большинстве хронических ран. J Уход за раной. 2009. 18: 54–6. CAS PubMed Статья Google Scholar 105. Конь DL. Удаление раны. Am J Surg. 2004. 187: S71–4. Артикул Google Scholar 106. Уильямс Д., Енох С., Миллер Д., Харрис К., Прайс П, Хардинг К.Г. Влияние острой обработки раны с использованием кюретки на стойкие длительно незаживающие венозные язвы нижних конечностей: одновременно контролируемое проспективное когортное исследование. Wound Rep Reg. 2005; 13: 131–7. Артикул Google Scholar 107. Wilcox JR, et al. Частота хирургических вмешательств и время заживления: ретроспективное когортное исследование 312 744 ран. JAMA Dermatol. 2013. 149 (9): 1050–8. PubMed Статья Google Scholar 108. Майклс Дж. А., Кэмпбелл Б., Кинг Б., Палфрейман С. Дж., Шекли П., Стивенсон М. Рандомизированное контролируемое испытание и анализ экономической эффективности антибактериальных повязок с дарением серебра для венозных язв ног (испытание VULCAN). Br J Surg. 2009; 96: 1147–56. CAS PubMed Статья Google Scholar 109. Tang JC, Marston WA, Kirsner RS. Руководство Общества заживления ран (WHS) по лечению венозных язв: что нового за пять лет? Wound Rep Reg.2012; 20: 619–37. Артикул Google Scholar 110. Фондер М.А., Лазарус Г.С. и др. Лечение хронической раны: практический подход к уходу за длительно незаживающими ранами и повязкам для ухода за ранами. J Am Acad Dermatol. 2008. 58: 185–206. PubMed Статья Google Scholar 111. Де Маттей М., Онгаро А., Магальди С., Джеммати Д., Леньяро А., Палаццо А и др. Эффекты хронической раневой жидкости в зависимости от времени и дозы на фибробласты кожи взрослого человека.Dermatol Surg. 2008; 34: 347–56. PubMed Google Scholar 112. МакМаллен Д. Местный метронидазол, часть II. Обработка стомной раны. 1992. 38 (3): 42–8. CAS PubMed Google Scholar 113. Мадхусудан VL. Эффективность 1% уксусной кислоты при лечении хронических ран, инфицированных Pseudomonas aeruginosa : проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование.Int Wound J. doi: 10.1111 / iwj.12428 (Epub 8 апреля 2015) . Уход за раной при язве ноги — причины язвы на ноге Венозная недостаточность — наиболее частая причина язв на ногах. Атеросклероз поражает артерии с ограниченным кровотоком по ним. Язвы нижних конечностей, связанные с венозной недостаточностью Венозная недостаточность увеличивается с возрастом, ожирением, полом (F> M), беременностью, длительным стоянием (тяжесть) и тромбозом глубоких вен (ТГВ) в анамнезе. Для постановки диагноза достаточно клинического осмотра. Часто наблюдаются сосудистые звездочки (телеангиэктазии) на стопах и лодыжках, отеки, варикозное расширение вен и коричневый цвет (отложения гемосидерина). Расположение обычно от середины икры до щиколотки. В макрофагах откладывается гемосидерин, который затемняет окружающую кожу. Застойный дерматит — это воспалительные изменения, вызванные венозным резервом. Отеки — обычное дело. Диагноз подтвержден на УЗИ. Язвы нижних конечностей, связанные с артериальными заболеваниями Они вызваны курением сигарет, диабетом, аномальными липидами и артериальной обструкцией.Обычно они возникают в дистальных точках, таких как пальцы ног, и в местах давления над костными выступами. Обычно наблюдается выпадение волос, и атрофическая кожа приобретает блестящий вид. Диагноз подтверждается с помощью КТ-ангиографии и / или МРТ-ангиографии. Невропатические язвы Чаще всего они представляют собой «перфорированные» язвы над точками давления на стопе или пятке. Обычно вокруг них образуется мозоль. Снижение потоотделения (гипо- или ангидроз) может вызвать сухость и шелушение стоп. Диагностика язвы на ногах должна включать рассмотрение ее причины, чтобы можно было устранить как язву, так и тенденцию к прогрессированию. Таким образом, указаны тесты для следующего: Тестирование на диабет: Включая скрининговые тесты (2-часовой тест на толерантность к глюкозе после пероральной нагрузки 75 г глюкозы) Для больных сахарным диабетом: Ежемесячные измерения гликированного гемоглобина A1C Оценка кровоснабжения нижних конечностей для исключения заболевания артериальных сосудов или хронического заболевания вен: Артериография, УЗИ Оценка периферической нервной системы: Для сенсорного восприятия, а также хронического сужения сосудов со стороны вегетативной нервной системы Исследование причин гипертонии, сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза: Включая липидные панели для выявления дислипидемии (аномальный холестерин и триглицериды) . No related posts. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт