Блокаторы протонного насоса: (Omeprazolum)- , , , .

Содержание

Ошибка 404

Данный Сайт использует cookie-файлы в целях предоставления Вам лучшего пользовательского опыта на нашем Сайте, а также в целях обеспечения быстрой и эффективной навигации по Сайту. Продолжая использовать данный Сайт, вы соглашаетесь с использованием нами cookie-файлов.

Более подробная информация о типах используемых файлов cookie

Файлы cookie, необходимые для выполнения веб-сайтом важнейших функций и задач Эти файлы cookie абсолютно необходимы для надлежащей работы нашего сайта. Они гарантируют его безопасность и правильное отображение контента.
Файлы, улучшающие работу веб-сайта Эти файлы cookie позволяют нам улучшить работу веб-сайта и сделать его удобнее. Например, с их помощью мы можем определить, способен ли ваш браузер выполнять на веб-сайте небольшие программы (скрипты), расширяющие его функциональность, или сохранить ваши предпочтения, такие как размер шрифта или язык.
Аналитические файлы cookie и технологии Эти файлы cookie используются для сбора информации о том, как посетители работают с нашим сайтом. Мы используем эти сведения для создания отчетов и улучшения сайта. Эти файлы cookie собирают анонимную информацию, в том числе о количестве посетителей сайта, ресурсах, с которых они перешли, и страницах, которые они посмотрели.
Рекламные файлы cookie и технологии Эти файлы cookie используются для сбора информации о том, как посетители используют наш веб-сайт, и позволяют показывать им рекламу, отвечающую их интересам, на нашем и других сайтах.
Эти файлы cookie и технологии позволяют вам делиться страницами и материалами, которые заинтересовали вас на нашем сайте, через социальные сети и другие сторонние ресурсы.
Компании, использующие такие файлы cookie и технологии, могут предоставлять ваши сведения третьим лицам и/или использовать их для демонстрации вам целевой рекламы на других веб-сайтах.

Некоторые файлы cookie, создаваемые с этой целью, могут храниться до 24 месяцев с момента последнего посещения вами нашего сайта.
Файлы cookie и технологии, расширяющие функциональность веб-сайта Такие файлы cookie используются для добавления на наш веб-сайт функций, предоставляемых сторонними поставщиками. Без них посетителям будут недоступны некоторые возможности нашего сайта. Данные, собираемые нашими поставщиками услуг с этой целью, могут предоставляться в анонимизированной форме третьим сторонам и использоваться для показа целевой рекламы.
Файлы cookie для обеспечения безопасности Эти файлы cookie помогают повысить безопасность нашего сайта и защищают его от вредоносных действий посетителей. Данные, собираемые нашими поставщиками услуг с этой целью, могут предоставляться в анонимизированной форме третьим сторонам и использоваться для показа целевой рекламы.

Для получения дополнительной информации об используемых файлах cookie, а также способах их отключения и блокировки см Политика Cookie

Лекарства от изжоги и язвы желудка повышают риск ранней смерти // Смотрим

От применения ингибиторов протонной помпы лучше отказаться. Можно заменить их блокаторами h3-гистаминовых рецепторов

Исследователи связывают популярные препараты, такие как Prevacid (в России Лансопранозол), Prilosec (в России Омепразол), Нексиум (Эзомепразол), Протоникс (Пантопразол) и другие ингибиторы протонной помпы, с более высоким риском смерти от сердечно-сосудистых и хронических заболеваний почек, а также от рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта, согласно исследованию, опубликованному в  The BMJ. Ингибиторы протонной помпы (они же  ингибиторы протонного насоса, блокаторы протонного насоса, блокаторы H+/K+-АТФазы, ИПП, ИПН идр.) — лекарства, предназначенные для лечения кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта за счет снижения продукции соляной кислоты посредством блокирования в париетальных клетках слизистой оболочки желудка протонного насоса — Н+/К+-АТФазы. Такие препараты обычно назначают пациентам при изжоге, язве желудка, кислотном рефлюксе (ГЭРБ). А еще нередко пациенты «назначают» их себе сами по необходимости и без.
 Исследователи утверждают, что более 15 миллионов человек получают рецепт на ИПП каждый год, а еще миллионы приобретают эти лекарства без рецепта. Специалисты из Медицинской школы Вашингтонского университета изучили медицинские данные  почти 158000 пациентов, с соответствующими болезнями, собранные в течение 10 лет. Чуть более 100 тысяч участников были мужчинами старше 65, которые принимали ИПП. А около 57 тысяч использовали препараты, точно так же подавляющие кислоту, но несколько иным способом — так называемые блокаторы h3-гистаминовых рецепторов (например, фамотидин). Блокаторы  h3-гистаминовых рецепторов имеют те же показания, что и ИПП. Оказалось, что люди, принимающие ИПП, имели увеличение риска ранней смерти на 17 % по сравнению с теми, кто принимал Н2-блокаторы. Ученые обнаружили, что уровень смертности среди пользователей ИПП составил 387 на 1000 человек против 342 на 1000 среди пользователей блокаторов h3-гистаминовых рецепторов. Что касается смертей, связанных с ИПП, то 15 из 1000 пользователей умирали от болезней сердца, 4 из 1000 — от хронических заболеваний почек и 2 из 1000 — от рака желудка.
Исследование также показало, что 80 % пользователей ИПП потребляли низкие дозы лекарств. Это косвенно свидетельствует о том, что люди, принимающие самоназначенные ИПП , имеют такой же риск, что и пользователи, получившие рецепт. А еще выяснилось, что более половины людей, использующих ИПП, вообще не нуждались в подобной фармакологической поддержке. Ученые говорят, что ИПП, продаваемые без рецепта, должны иметь более четкое предупреждение о возможности значительных рисков для здоровья, а также  о необходимости ограничения продолжительности использования двумя неделями  и минимальными дозами. А лучше по возможности совсем избегать этих препаратов. По подсчетам специалистов, неконтролируемое применение ИПП приводит к тысячам лишних смертей каждый год      

3.1.9 Профилактика осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта / КонсультантПлюс

3.1.9 Профилактика осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта

— Рекомендуется раннее начало энтерального питания (при ожоговой болезни) [140]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 4).

— Рекомендуется использование лекарственных препаратов из групп Ингибиторы протонного насоса или Блокаторы h3-гистаминовых рецепторов для профилактики или лечения эрозивно-язвенных изменений желудочно-кишечного тракта у пациентов с ожогами [141 — 144]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 4).

— Рекомендуется у пациентов с ожоговым шоком установка назогастрального зонда для декомпрессии в первые часы после поступления [16, 20]. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Парез и эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта при тяжелой ожоговой травме развивается вследствие гипоперфузии, ишемии и повреждения слизистой оболочки, как правило, при отсроченном начале или неадекватной противошоковой терапии. Острые эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, в том числе осложненные гастро-дуоденальными кровотечениями, отягощают течение ожоговой болезни и увеличивают вероятность наступления летального исхода с 20 — 30% до 70 — 80% [141, 142, 144].

Профилактика должна начинаться сразу же после госпитализации пострадавших и включать целенаправленную инфузионную и метаболическую терапию, использование ингибиторов протонного насоса» или блокаторов h3-гистаминовых рецепторов, раннюю энтеральную поддержку, раннее хирургическое лечение ожоговых ран.

Оптимальным для профилактики и лечения эрозивно-язвенных изменений желудочно-кишечного тракта является использование ингибиторов протонного насоса [144]. У пациентов в периоде ожогового шока рекомендуется использование препаратов в парентеральной форме, начиная с первых суток от момента получения ожога. В дальнейшем после выхода пострадавших из ожогового шока и восстановления способности к самостоятельной пероральной алиментации возможна замена парентеральной формы введения на пероральную.

Препараты для лечения заболеваний, связанных с нарушением кислотности — антациды (Препараты магния. Препараты алюминия. Комбинация препаратов алюминия, кальция и магния. Антациды в комбинации с ветрогонными препаратами. Антациды в комбинации со спазмолитиками. Антациды в комбинации с другими препаратами. Антациды в комбинации с натрия бикарбонатом.) в профилактике стрессовых язв желудочно-кишечного тракта не используются, однако применяются в комплексном лечении язв.

Открыть полный текст документа

V3_2012.p65

%PDF-1.5 % 2 0 obj > endobj 5 0 obj > stream

  • V3_2012.p65
  • Администратор
  • PageMaker 6.52012-10-11T13:46:21+03:002012-10-11T13:46:37+03:00Acrobat Distiller 7.0 (Windows) endstream endobj 11 0 obj > stream HW[sGbff؀B!H鹤xKѮޭUvۤ[email protected]_?gX’)0|;>Osϣ1x’

    Лекарства от язвы и гастрита могут вызвать рак желудка

    Ингибиторы протонного насоса/протонной помпы (ИПН/ИПП) подавляют производство соляной кислоты и используются для лечения кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хронического гастрита и дуоденита, хронического панкреатита и других. Сегодня ИПП находятся в числе самых продаваемых лекарств в мире, однако новое международное исследование показало, что длительное применение таких препаратов повышает риск развития рака желудка почти на 250 процентов.

    Риски так или иначе связаны с бактерией Helicobacter pylori, которая провоцирует развитие гастрита и язвы желудка. В предыдущих исследованиях уже обнаруживалось, что у людей с Helicobacter pylori, принимающих ИПН, увеличена вероятность атрофического гастрита, который считается предраковым состоянием.

    Хотя механизм этого был неясен, долгое время считалось, что своевременное устранение инфекции Helicobacter pylori решает проблему. Но теперь выяснилось, что это неверно. В ходе исследования были изучены данные 63397 взрослых, которых лечили от Helicobacter pylori комбинацией трех препаратов (одного ИПН и двух антибиотиков).

    После того, как инфекция была ликвидирована, испытуемые находились под наблюдением в среднем в течение 7,5 лет, в течение которых 3271 человек продолжали принимать ИПН (в среднем почти три года), а 21729 пациентов использовали альтернативный препарат из группы блокаторов h3-гистаминовых рецепторов. Остальные не принимали никаких кислотоснижающих средств.

    У 153 из 63397 участников развился рак желудка. При этом у пациентов, которые принимали ИПН после устранения инфекции, вероятность заболеть раком оказалась в 2,44 раза выше среднего, в то время как у принимавших блокаторы h3-гистаминовых рецепторов, повышенного риска не было.

    Кроме того, повышенная частота использования ИПН и более длительное лечение препаратом, дополнительно увеличивали вероятность развития рака. Ежедневное использование ИПН ассоциировалось с риском развития рака в 4,55 раза большим, по сравнению с исходным уровнем. Риск увеличивался в 8 раз, если препарат принимался более трех лет.

    Исследователи признают, что это всего лишь обсервационное исследование, поэтому нельзя наверняка утверждать, что причиной здесь являются именно ИПН. Тем не менее, обнаружена тревожная корреляция, которую опасно игнорировать.

    Безопасность ингибиторов протонной помпы на основе большого многолетнего рандомизированного исследования пациентов, получающих ривароксабан или аспирин

    Конфликты интересов Эти авторы раскрывают следующее: д-р Моайеди получил финансирование на исследования (связанные с воспалительными заболеваниями кишечника и синдром раздраженного кишечника) от Allergan и Takeda. Д-р Эйкельбум сообщает о получении грантовой поддержки и гонораров от компаний Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb / Pfizer, Daiichi Sankyo, Janssen, AstraZeneca, Eli Lilly, GlaxoSmithKline и Sanofi-Aventis.Д-р Коннолли сообщает, что получает гонорары за лекции и консультации от компаний Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Portola Pharmaceuticals, Boehringer Ingelheim, Servier, Daiichi Sankyo и Medtronic. Д-р Харт сообщает о получении грантовой поддержки, гонорарах за работу в качестве главного исследователя исследования Ривароксабан по сравнению с аспирином при вторичной профилактике инсульта и профилактике системной эмболии у пациентов с недавним эмболическим инсультом неустановленного источника (NAVIGATE ESUS), а также гонорары консультативного совета от Bayer. . Д-р Диас сообщает о получении грантовой поддержки от Института исследований здоровья населения.Доктор Алингс сообщает о получении гонорара за консультации от Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Pfizer и Sanofi-Aventis. Д-р Лонн сообщает, что получает гонорары за консультации от компаний Bayer, Amgen, Sanofi, Novartis и Servier. Д-р Ананд сообщает, что получает гонорары за консультации и лекции от компаний Bayer и Novartis. Д-р Авезум сообщает о получении гонорара за консультационные услуги от Boehringer Ingelheim. Д-р Бранч сообщает о получении грантовой поддержки от Astellas и работе в консультативном совете компании Janssen. Д-р Бхатт сообщает о получении грантовой поддержки от Amarin, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eisai, Ethicon, Medtronic, Sanofi-Aventis, the Medicines Company, Roche, Pfizer, Forest Laboratories / AstraZeneca, Ischemix, Amgen, Eli Lilly, Chiesi и Ironwood. Фармацевтические препараты, сотрудничающие в исследованиях (без компенсации) с FlowCo, PLx Pharma, Takeda и Merck, получающие гонорары за работу в комитетах по мониторингу данных, операционном комитете, комитете публикаций (национальный лидер США) и руководящем комитете от населения Институт медицинских исследований, выступающий в качестве главного редактора Harvard Heart Letter для Belvoir Publications, выступающий в качестве главного медицинского редактора Cardiology Today’s Intervention для Slack Publications, получая плату за участие в руководящих комитетах непрерывного медицинского образования от WebMD, получение гонорара за консультативный совет от Elsevier, участие в безвозмездных консультативных советах Medscape Cardiology и Regado Biosciences, работа в качестве редактора главный редактор журнала Journal of Invasive Cardiology для HMP Communications, заместитель редактора журнала Clinical Cardiology , приглашенный редактор и заместитель редактора журнала Journal Американского колледжа кардиологии , председатель комитет по исследованиям и публикациям Системы оценки, отчетности и отслеживания сердечно-сосудистых заболеваний по делам ветеранов Департамента по делам ветеранов, выступающий в качестве соисследователя на местах для Biotronik и Boston Scientific, входящий в некомпенсируемый консультативный совет Cardax и получающий плату за обслуживание о комитетах по мониторингу данных клиники Кливленда, Университета Дьюка и Медицинской школы Маунт-Синай. Д-р Чжу сообщает, что получает гонорары за лекции от компаний Bayer, Boehringer Ingelheim и Sanofi. Д-р Лян сообщает, что он получает гонорары за лекции от компаний Bayer, Boehringer Ingelheim и Sanofi. Д-р Maggioni сообщает о получении гонорара за работу в качестве члена исследовательского комитета от компаний Novartis, Bayer, Fresenius Medical Care и Cardiorentis. Д-р Каккар сообщает о получении грантовой поддержки и гонораров за работу в качестве председателя руководящего комитета от Bayer, а также гонорары за консультации от Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo Europe, Janssen, Sanofi и Armetheon.Д-р Фокс сообщает о получении грантовой поддержки и гонораров от AstraZeneca и гонораров от Sanofi / Regeneron Pharmaceuticals. Доктор Пархоменко сообщает о получении грантовой поддержки и гонораров от компаний Pfizer, Bayer, Janssen, AstraZeneca, Sanofi и Merck Sharp & Dohme. Д-р Штёрк сообщает о получении грантовой поддержки от Servier и Boehringer Ingelheim, грантовой поддержки и платы за лекции от Novartis и Thermo Fisher Scientific, а также платы за лекции от Pfizer. Д-р Данс сообщает, что он получает гонорары за лекции от компаний Pfizer и Boehringer Ingelheim.Д-р Торп-Педерсен сообщает о получении грантовой поддержки от Biotronik. Д-р Verhamme сообщает о получении грантовой поддержки, гонораров за лекции и консультационных услуг от Bayer HealthCare, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Pfizer и Bristol-Myers Squibb, грантовой поддержки от Sanofi и Leo Pharma, а также гонораров за консультации от Portola Pharmaceuticals. Д-р Винереану сообщает, что получает грантовую поддержку, гонорары за лекции и консультации от Boehringer Ingelheim, Pfizer и Novartis, а грантовую поддержку и гонорары за лекции от Servier.Д-р Льюис сообщает, что получает гонорары и гонорары от Pfizer / Bristol-Myers Squibb. Д-р Стег сообщает о получении гонорара за работу в руководящем комитете от Amarin, Janssen и CSL Behring, гонорара за работу в руководящем комитете и платы за лекции от AstraZeneca, платы за лекции и консультационных услуг от Bayer и Bristol-Myers Squibb, платы за подготовку образовательные материалы от Boehringer Ingelheim, оплата консультационных услуг и оплата работы в совете по мониторингу данных и безопасности от Eli Lilly и Merck Sharp & Dohme, оплата консультационных услуг от Novartis и Regeneron Pharmaceuticals, оплата работы в комитете по критическим событиям от Pfizer, сборы за участие в руководящем комитете и гонорары за консультационные услуги от Санофи, а также гонорары за работу в руководящем комитете, гонорары за консультации и гонорары за работу в совете по мониторингу данных и безопасности от Сервье. Д-р Кук Брунс и д-р Мюльхофер работают в компании Bayer. Д-р Юсуф сообщает о получении грантовой поддержки и гонораров от компаний Bayer, Boehringer Ingelheim, Astra-Zeneca, Bristol-Myers Squibb и Cadila Pharmaceuticals. Остальные авторы конфликтов не раскрывают.

    Ингибиторы протонной помпы: риски при длительном применении — Eusebi — 2017 — Journal of Gastroenterology and Hepatology

    Abstract

    Ингибиторы протонной помпы являются одними из наиболее часто назначаемых классов лекарств, и их использование увеличивается, в частности, для длительного лечения, часто назначаются чрезмерно и используются в неподходящих условиях.В последние годы значительное внимание было направлено на широкий спектр побочных эффектов, и даже когда потенциальный лежащий в основе биологический механизм правдоподобен, клинические доказательства побочного эффекта часто являются слабыми. Было исследовано несколько долгосрочных побочных эффектов, включая взаимодействие с другими лекарствами, повышенный риск инфекции, снижение всасывания витаминов и минералов в кишечнике, а также недавно повреждение почек и слабоумие. В самой последней литературе, касающейся этих побочных эффектов и их связи с долгосрочным лечением ингибиторами протонной помпы, обсуждаются механизмы, посредством которых могут развиваться эти возможные осложнения.

    Введение

    Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются одними из наиболее часто назначаемых классов лекарств, широко используемых для лечения пациентов с кислотными расстройствами, такими как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и язвенная болезнь. Их использование увеличивается, особенно для длительного лечения, часто назначаются чрезмерно и используются при несоответствующих условиях.1 ИПП, как правило, считаются эффективными и хорошо переносимыми, с редкими и легкими побочными эффектами при краткосрочном применении ИПП, тогда как ИПП появляется все больше опасений и данных о потенциальных отдаленных осложнениях терапии ИПП.Возможные побочные эффекты варьируются от взаимодействия с другими лекарствами, повышенного риска инфекций, снижения всасывания витаминов и минералов в кишечнике и, в последнее время, повреждения почек и слабоумия, которые исследуются в основном с помощью исследований методом случай-контроль и когортных исследований.

    Мы рассмотрели самую последнюю литературу, в которой сообщается о возможных ассоциациях между длительным лечением ИПП и побочными эффектами, и обсудили механизмы, посредством которых могут развиваться эти осложнения (Таблица 1).

    Таблица 1. Возможные побочные эффекты длительного лечения ИПП
    Возможное неблагоприятное воздействие Качество доказательств Прочность ассоциации Вероятный биологический механизм, лежащий в основе
    Риск перелома Рандомизированные испытания, обсервационные исследования, систематический обзор и метаанализ Слабая, ИЛИ <22, 3 Снижение всасывания кальция в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки вследствие ахлоридрии
    Гипомагниемия Систематический обзор и метаанализ обсервационных исследований Слабый, ИЛИ <24 Плохо определено (желудочно-кишечная мальабсорбция и почечная недостаточность)
    Дефицит витамина B12 Наблюдательные исследования Слабая Снижение протеолитического переваривания, активируемого кислотой, в желудке, связанное со снижением абсорбции
    Деменция Наблюдательные исследования Неопределенно Высокий уровень амилоида-β и отложение пептидов амилоида-β в головном мозге животных моделей
    Сердечно-сосудистый риск Метаанализ наблюдательных исследований и РКИ Слабая, OR <2 для смертности и инфаркта миокарда (не значимо, если были включены только РКИ) 5 Влияние конкурентного метаболизма на цитохром P450
    Болезнь почек Наблюдательные исследования Скромный Неясно (отложение ИПП или их метаболитов в тубулоинтерстиции почек, стимулирующее иммунный ответ)
    С. difficile инфекция Метаанализ наблюдательных исследований Слабый, ИЛИ <26-8 Снижение кислотности желудочного сока может способствовать колонизации бактерий в желудочно-кишечном тракте
    Пневмония Метаанализ наблюдательных исследований, исследования случай – контроль Слабая, ИЛИ <29 Возможная микроаспирация или перемещение в легкие из-за избыточного бактериального роста в верхних отделах ЖКТ
    Полип фундальной железы Наблюдательные исследования Последовательный Трофический эффект высокого уровня гастрина на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта
    Рак желудка Метаанализ наблюдательных исследований Неопределенный, OR <2 для рака желудка, несущественный для предопухолевого поражения 10, 11 Возможный синергетический эффект лечения ИПП и инфекции Helicobacter pylori
    Рак толстой кишки Наблюдательные исследования Нет четкой клинической ассоциации Трофический эффект высокого уровня гастрина на раковые клетки толстой кишки in vitro
    • GI, желудочно-кишечный тракт; ИЛИ, отношение шансов; ИПП, ингибитор протонной помпы; РКИ, рандомизированное клиническое исследование.

    Всасывание витаминов и минералов

    Кислота желудочного сока играет важную роль в физиологических путях, хотя большинство питательных микроэлементов и лекарств перевариваются и всасываются. Изменения, связанные с долгосрочным ингибированием кислоты желудочного сока, могут, в частности, препятствовать всасыванию некоторых витаминов и минералов.

    Пищевое железо в основном состоит из негемного железа в трехвалентной форме (Fe3 +), которое плохо растворяется при pH выше 3.Таким образом, трехвалентное железо необходимо окислить до более растворимых форм (двухвалентное железо, Fe2 +) для лучшего всасывания в двенадцатиперстной кишке. Кажется, что этому процессу способствует желудочный сок; в частности, взаимодействие между витамином С, высвобождаемым с желудочным секретом, и соединениями железа, по-видимому, способствует образованию более усваиваемой формы железа (12). Поскольку ИПП имеют низкий уровень кислоты в желудке, было предложено возможное взаимодействие между терапией ИПП и абсорбцией железа. Ретроспективное когортное исследование показало значительную связь между хроническим использованием ИПП и наличием анемии, показав снижение большинства гематологических показателей у пользователей ИПП13; однако небольшой размер выборки и наличие потенциальных факторов, влияющих на результаты, могли повлиять на достоверность результатов.Снижение абсорбции негемового железа, связанное с использованием ИПП, было зарегистрировано также у пациентов, страдающих гемохроматозом, что привело к сокращению количества необходимых флеботомий в год14. Несмотря на эти интригующие данные, доказательства корреляции между предположением о ИПП и развитие железодефицитной анемии остается слабым и в основном основывается на клинических случаях или небольших обсервационных исследованиях. Таким образом, рутинное исследование анемии у пациентов, длительно принимающих ИПП, не рекомендуется в клинической практике, хотя следует учитывать связь между длительным лечением ИПП и анемией после исключения всех других основных причин.

    B12 — это связанный с белком витамин, поступающий в основном с молочными продуктами и мясом, который требует присутствия желудочной кислоты и пепсина для высвобождения в желудке. Впоследствии он связывается с факторами R, образуя неабсорбируемый комплекс, присутствующий в слюне и желудочном соке. В двенадцатиперстной кишке щелочной панкреатический сок, содержащий протеазы, тормозит связывание между B12 и фактором R, позволяя кобаламину связываться с внутренним фактором, что является необходимым этапом для его всасывания в подвздошной кишке.15 Принимая во внимание эту сложную последовательность событий, снижение выработки кислоты желудочного сока, вызванное ИПП, может гипотетически привести к мальабсорбции витамина B12. Однако сообщалось о противоречивых результатах относительно ассоциации. В недавнем крупном исследовании «случай-контроль», проведенном в условиях сообщества, 25 956 пациентов, у которых был случайный диагноз дефицита витамина B12, сравнивались с 189 144 пациентами без дефицита B12. Результаты показали, что использование ИПП в течение 2 и более лет в значительной степени было связано с новым диагнозом дефицита витамина B12.Была обнаружена более сильная связь между женщинами и более молодыми пациентами, и риск снизился после приостановки лечения ИПП.16 Напротив, недавнее перекрестное исследование не смогло продемонстрировать значительную разницу между уровнями витамина B12 в сыворотке у 125 пациентов, длительно принимавших ИПП, по сравнению с со своими партнерами, не принимающими ИПП.17 Также сообщалось о снижении абсорбции связанного с белком витамина B12 в связи с использованием ИПП; однако Шенк и его коллеги обнаружили, что такое снижение не всегда коррелирует с низким уровнем витамина B12 в сыворотке крови.18 Хотя несколько исследований, по-видимому, предполагают, что длительное использование ИПП может вызвать мальабсорбцию витамина B12, способствующую дефициту витамина B12, данные все еще противоречивы, и необходимы дальнейшие исследования, посвященные влиянию длительного лечения ИПП на метаболизм витамина B12.

    Гипомагниемия была впервые описана как осложнение лечения ИПП в 2006 году.19 С тех пор было зарегистрировано множество других случаев, а в 2011 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США выпустило предупреждение о низких уровнях магния в сыворотке крови, связанных с длительным использованием ИПП.20 Более того, результаты недавнего систематического обзора21 и метаанализа девяти обсервационных исследований4 показывают, что в случае низкого уровня магния в сыворотке следует прекратить лечение ИПП. Сообщалось о нескольких клинических проявлениях гипомагниемии, включая симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), депрессию, тремор, парестезию, судороги, тетанию и атаксию, хотя лишь в редких случаях требуется стационарное лечение. Быстрое разрешение гипомагниемии через 1-2 недели после отмены ИПП и рецидив после повторной провокации ИПП предполагают возможное прямое взаимодействие между препаратами этого класса и метаболизмом магния. Основные механизмы остаются плохо определенными. Были высказаны предположения о мальабсорбции желудочно-кишечного тракта и почечной недостаточности, но необходимы научно-обоснованные исследования, чтобы лучше определить биологический механизм, лежащий в основе этой связи.

    Всасывание кальция и риск перелома костей

    Пищевой кальций всасывается во всем кишечнике посредством параклеточного транспорта, а также трансцеллюлярным путем через переходный канал рецепторного потенциала vailloid 6 на уровне апикальной мембраны двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки.Однако всасывание соединений кальция может быть значительно снижено в присутствии ахлоргидрии, 22 связывая ИПП в качестве потенциального возбудителя мальабсорбции кальция.

    Действительно, рандомизированное перекрестное исследование с участием женщин старше 65 лет показало значительное снижение абсорбции карбоната кальция у пользователей омепразола. 23 Напротив, исследование, проведенное на молодых пациентах мужского пола, не обнаружило какой-либо существенной разницы между абсорбцией. кальция в пище среди пациентов, принимающих полную дозу омепразола, по сравнению с контрольной группой.24 Это несоответствие результатов может быть связано с разными используемыми методиками и с лучшим усвоением кальция из пищи по сравнению с кальцием с добавками.25

    Влияние ИПП на метаболизм кальция также коррелировало с более высокой частотой переломов костей. Механизмы, лежащие в основе этой ассоциации, сложны и многофакторны. Как упоминалось ранее, длительное использование ИПП может привести к мальабсорбции витамина B12, что увеличивает уровень гомоцистеина и снижает активность остеобластов с последующим влиянием на формирование и прочность костей.Более того, гипергастринемия, вызванная длительным подавлением кислоты, вместе с уменьшенным всасыванием кальция запускает выработку паратгормона, стимулирующего резорбцию костей.

    В систематическом обзоре, проведенном Ngamruengphong и соавторами, сообщалось только о незначительной связи между использованием ИПП и повышенным риском переломов бедра и позвонков. Однако авторы предлагают осторожность при интерпретации своих результатов, поскольку при анализе подгрупп не было обнаружено доказательств эффекта продолжительности, и возможные смешивающие факторы могли повлиять на результаты.2 Более поздний метаанализ 18 обсервационных исследований, включая в общей сложности 244 109 переломов, сообщил о более высоком риске переломов бедра, переломов позвоночника и переломов в любом месте не только после длительного лечения, но и в случае ИПП использовать менее 1 года.3

    В заключение следует отметить, что данные свидетельствуют о осторожности при назначении длительного лечения ИПП пациентам с повышенным риском переломов костей. Более того, женщинам в постменопаузе, длительно принимающим ИПП, рекомендуется увеличить потребление кальция с пищей и, при необходимости, отдать предпочтение кальциевым добавкам, на абсорбцию которых не влияет желудочная кислота, например цитрат кальция. 27

    Деменция

    Гипотеза о том, что использование ИПП, особенно у пожилых пациентов, может быть связано с повышенным риском деменции, была сформулирована на основе влияния ИПП на метаболизм амилоида на животных моделях. Действительно, лечение ИПП увеличивает выработку амилоида-β и модулирует его расщепление лизосомами в микроглии.28 Это приводит к более высоким уровням амилоида-β в мозге мышей, подобно внеклеточному отложению пептидов амилоида-β, наблюдаемому в патогенезе Болезнь Альцгеймера.Более того, низкий статус витамина B12 был связан с когнитивным дефицитом, что подчеркивает возможную роль мальабсорбции витаминов из-за длительного лечения ИПП, как сообщалось в предыдущем абзаце.

    Лишь ограниченное количество исследований изучали эту связь на людях. Haenisch и его коллеги, используя данные длительного многоцентрового когортного исследования, оценили связь между использованием ИПП и риском деменции у пожилых людей. Они обнаружили, что пациенты, получавшие ИПП, имели значительно повышенный риск развития деменции и болезни Альцгеймера по сравнению с пациентами, не принимавшими ИПП.29 Более того, авторы из той же исследовательской группы обнаружили аналогичные результаты в большом проспективном когортном исследовании, в котором анализировались данные наблюдений от 73 679 участников в возрасте 75 лет и старше, подтверждающие, что пациенты, получающие лечение ИПП, имели значительно повышенный риск деменции по сравнению с теми, кто не использовал его. 30

    Необходимы дополнительные исследования, в частности рандомизированные клинические испытания (РКИ), чтобы подтвердить эту связь и установить, может ли сокращение использования ИПП у пожилых людей предотвратить развитие деменции.

    Изменение фармакодинамики клопидогреля и сердечно-сосудистого риска

    Пациентам, получающим антитромбоцитарную терапию после острых коронарных синдромов и чрескожных коронарных вмешательств, часто также назначают ИПП для предотвращения желудочно-кишечных осложнений. Однако на основании исследований фармакокинетической агрегации тромбоцитов in vitro, были высказаны опасения по поводу потенциального взаимодействия между ИПП и клопидогрелом, приводящего к ослаблению антиагрегантного эффекта, вызываемого ИПП.Действительно, эффект конкурентного метаболизма был предложен, поскольку ИПП метаболизируются цитохромом P450, в частности CYP2C19 и CYP3A4, которые также участвуют в биотрансформации клопидогреля в активную форму. Эти данные побудили FDA в 2009 г. предостеречь от комбинации клопидогреля и ИПП, в частности против сильнодействующих ингибиторов CYP2C19, назвав в основном омепразол.31

    Shah и его коллеги обнаружили небольшую, но достоверную связь между инфарктом миокарда и применением ИПП у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом в 1,16 раза, а также двукратное увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.Интересно, что авторы обнаружили, что эта ассоциация присутствовала независимо от использования клопидогрела. 32

    Два недавних метаанализа подтвердили, что пациенты, принимающие ИПП с клопидогрелом, имеют повышенный риск сердечно-сосудистых событий, включая более высокую общую смертность, инфаркт миокарда и острые коронарные синдромы, по сравнению с пациентами, не принимавшими ИПП, при объединении нерандомизированных наблюдательных исследований. Однако при включении только РКИ были обнаружены противоречивые результаты; в РКИ не наблюдалось значительных различий в ишемических событиях или смертности, в то время как использование ИПП у пациентов, принимавших клопидогрель, было достоверно связано со снижением риска желудочно-кишечного кровотечения.5, 33 Систематическая ошибка отбора и факторы, влияющие на результаты наблюдательных исследований, с наибольшей вероятностью объясняют противоречивые результаты, полученные с помощью RTC.

    Эти результаты, по-видимому, предполагают, что ИПП являются маркером повышенного риска, а не прямой причиной худшего исхода, и необходимы дальнейшие исследования, изучающие этот вопрос, чтобы прояснить этот важный вопрос. 21

    Следовательно, для снижения конкурентного метаболизма с клопидогрелом, прежде всего, ИПП со сниженным взаимодействием с ферментом CYP2C19 (например,г. Эзомепразол или пантопразол). В качестве альтернативы можно использовать антагонисты h3-рецепторов для подавления выработки желудочного сока, или антитромбоцитарные агенты нового поколения, не зависящие от фермента CYP2C19, такие как тикагрелор или прасугрель, могут использоваться вместо клопидогреля. Вариант временного разделения дозирования, по-видимому, не предотвращает лекарственного взаимодействия между ИПП и клопидогрелом, даже при введении с интервалом в 12 часов. 34

    Наконец, был разработан новый блокатор кислоты, конкурирующий с калием, чтобы устранить ограничения обычных ИПП.Первоначальные клинические испытания были очень обнадеживающими; однако долгосрочную эффективность и возможные побочные эффекты еще предстоит оценить35.

    Болезнь почек

    Все чаще подозревают, что ингибиторы протонной помпы вызывают повреждение почек, особенно у пожилых пациентов. Действительно, острый интерстициальный нефрит (ОИН) является наиболее часто наблюдаемым острым поражением почек у пользователей ИПП36

    В последние годы в трех крупных популяционных исследованиях, проведенных в Канаде, США и Новой Зеландии, сообщается о более высоком риске ОИН и острого повреждения почек у пациентов, которым назначают ИПП.37-39 В канадском исследовании, в котором приняли участие более 2

    человек старше 66 лет, получавших терапию ИПП, и такое же количество контрольных групп, риск острого заболевания почек и ОИН был в 2,5 и 3 раза выше, соответственно, у потребителей ИПП. по сравнению с контролем.37 Аналогичным образом, в популяционном исследовании вложенных случаев и когорт из США, в которое вошли 184 480 субъектов в возрасте 18 лет и старше, острое повреждение почек было в два раза чаще у пациентов, которые принимали ИПП, по сравнению с теми, кто не принимал ИПП. и результаты были аналогичными после учета нескольких потенциальных мешающих переменных.

    38 В исследовании, проведенном в Новой Зеландии, из 572 661 пациента без заболевания почек в анамнезе риск ОИН был в пять раз выше для текущих потребителей ИПП по сравнению со всей когортой. Более того, у тех, кто в настоящее время принимает ИПП, частота острого повреждения почек также выше, чем у тех, кто принимал ИПП в прошлом39

    Конкретный механизм, с помощью которого PPI приводят к AIN, до сих пор неизвестен. Как это происходит при других заболеваниях почек, вызванных лекарственными средствами, возможно, что ИПП или их метаболиты могут откладываться в тубуло-интерстициальном компартменте почек и напрямую стимулировать иммунный ответ, ведущий к ОИН.Более того, недавние данные также подчеркнули возможную связь между длительным лечением ИПП и индуцированным хроническим заболеванием почек (ХБП). Действительно, длительное снижение скорости клубочковой фильтрации из-за ИПП, индуцированного ИПП, может перейти в хронический интерстициальный нефрит, что приведет к более высокому риску ХБП при более длительном наблюдении. 21, 36

    В исследовании Lazarus с коллегами риск ХБП у 10 482 участников был на 50% выше у пользователей ИПП по сравнению с теми, кто их не принимал. Кроме того, авторы также сообщили о дозозависимом эффекте, показывающем более высокий риск среди пациентов, принимающих ИПП два раза в день по сравнению с одним разом в день, и более высокий риск по сравнению с пациентами, принимающими антагонисты гистамина h3.40

    Во втором исследовании Arora с коллегами с участием 71 516 ветеранов была оценена связь между применением ИПП и хроническим заболеванием почек с 2001 по 2008 г., и было обнаружено, что среди 34% ветеранов, у которых в ходе исследования развилась ХБП, у тех, кто принимал ИПП, был значительно более высокий риск развития ИПП. Разработка CKD.41

    В аналогичном исследовании Се и его коллеги использовали национальную базу данных ветеранов для выявления 173 321 нового пользователя ИПП и наблюдали за ними в течение 5 лет для оценки риска почечной недостаточности. Авторы обнаружили, что пациенты, получавшие ИПП, также имели значительно повышенный риск ХБП и удвоение уровня креатинина в сыворотке.42

    Таким образом, следует проявлять осторожность при назначении ИПП пожилым пациентам, особенно если у них присутствуют другие факторы риска почечной недостаточности, предлагая контролировать функцию почек у этих пациентов во время длительного лечения.

    Инфекции

    Секреция желудочного сока играет ключевую роль в процессе пищеварения, а также является частью местной защитной системы против патогенов, принимаемых перорально.В этом контексте сниженная секреция кислоты, вызванная ИПП, может изменить состав микрофлоры ЖКТ и может способствовать восходящей бактериальной колонизации от дистальных к проксимальным отделам кишечника. Таким образом, изменения микрофлоры кишечника представляют собой правдоподобное биологическое объяснение повышенной восприимчивости к инфекциям ЖКТ во время терапии ИПП. 43

    Кишечные инфекции

    В большинстве исследований изучалась возможная связь между ингибиторами протонной помпы и инфекцией Clostridium difficile (CDI) , поскольку предполагается, что ИПП увеличивают пролиферацию спор за счет снижения внутрипросветной кислотности желудочного сока, позволяя спорам выживать в измененной желудочной среде.44 Однако маловероятно, что связь ИКД с ИПН связана просто с трансжелудочной резистентностью проглоченных спор, а скорее с лучшим распространением ИКД из-за измененной микробиоты, вызванной лечением ИПН. Хотя несколько исследований не выявили изменений в относительной численности конкретных организмов 45, недавнее крупное исследование, направленное на изучение влияния использования ИПП на микробиом кишечника с участием 1815 человек, выявило стойкие изменения в сторону менее здорового микробиома кишечника среди пользователей ИПП по сравнению с теми, кто их не принимал. .Более того, эти изменения соответствовали известным изменениям, которые предрасполагают к ИКД, что потенциально объясняет повышенный риск кишечных инфекций у пользователей ИПП. 46 В 2012 году три метаанализа оценили связь между использованием ИПП и ИКД. проанализировали данные 39 исследований, которые показали значительную связь между использованием ИПП и риском ИКД, с отношением шансов (OR) 1,74 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,47–2,85, P <0,001) по сравнению с не- Пользователи PPI.Авторы также рассмотрели связь между ИПП и антибиотиками и обнаружили, что риск ИКД еще больше увеличивался в случаях одновременного применения двух препаратов.6 Аналогичные результаты были получены Тлейджехом и его коллегами, включая 47 подходящих исследований: 37 случай-контроль и 14 когортные исследования, в которых объединенный OR составил 1,65 (95% ДИ 1,47–1,85) .8 Хотя статистически значимая связь между использованием ИПП и риском ИКД была обнаружена в обоих метаанализах, высокая гетерогенность исследований и систематическая ошибка публикации ослабили результаты.Тем не менее, эти результаты требуют осторожного использования ИПП у пациентов с повышенным риском развития ИКД, таких как люди с известными факторами риска инфицирования, включая пожилой возраст, проходящие химиотерапию, иммунодефицит и контакт с инфицированными субъектами.

    В дополнение к заболеванию, ассоциированному с C. difficile , постулируется, что сильное подавление кислоты также может увеличивать риск других кишечных инфекций. Действительно, у пользователей ИПП был зарегистрирован повышенный риск заражения как Salmonella , так и Campylobacter .47 Брофи с соавторами использовали базу данных врачей общей практики для оценки заболеваемости этими инфекциями после назначения ИПП среди 358 938 человек. Группа ИПП имела повышенный риск инфицирования Campylobacter ( HR 1,46) и Salmonella (HR 1,2) по сравнению с исходным уровнем. Однако пациенты, которым прописали ИПП, имели более высокий уровень кишечной инфекции даже до лечения ИПП, что привело авторов к выводу, что связь была более вероятной из-за внутренних факторов внутри пациента, чем из-за назначения ИПП.48

    Использование ИПП может также предрасполагать к избыточному бактериальному росту в тонком кишечнике (СИБР). Ло и Чан проанализировали одиннадцать исследований, сравнивая риск SIBO среди взрослых, принимающих ИПП, и не употребляющих.49 Авторы обнаружили значительную связь между использованием ИПП и SIBO, но только в исследованиях, в которых диагноз SIBO был поставлен на посеве дуоденального / тощего аспирата. Было описано несколько механизмов патогенеза, включая снижение бактериального клиренса, избыточный бактериальный рост в кишечнике, измененную моторику ЖКТ и повышенную кишечную проницаемость44; тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить методы диагностики СИБР и оценить их конкретное влияние на клинический исход.

    ИПП приводят к значительному изменению общего состава микробиоты также у пациентов с циррозом печени.50 Действительно, СИБР также считается предрасполагающим фактором для спонтанного бактериального перитонита, состояния, которое может на 30% осложнить клиническое течение у пациентов с циррозом печени. асцит.44 Недавние исследования показали возможные осложнения, связанные с ИПП, у пациентов с циррозом, 51 такие как СИБР и инфекционные осложнения. 52 В частности, в метаанализе, проведенном Дешпанде и его коллегами из восьми обсервационных исследований, в три раза выше риск развития спонтанного бактериального перитонита. среди пациентов, принимавших ИПП, было обнаружено, что они сравниваются с непринципиальными.53

    Проспективное исследование, в котором изучалась взаимосвязь между лечением ИПП и общей выживаемостью у пациентов с циррозом, включая 272 пациентов, 213 из которых получали лечение ИПП, показало, что лечение ИПП было связано с более высокими показателями модели терминальной стадии заболевания печени (MELD). и наличие асцита. Кроме того, лечение ИПП также было значительно связано с повышенной смертностью и считалось второй причиной смерти у пациентов с циррозом после наличия гепатокарциномы, 54 дополнительно подтверждая, что ИПП следует использовать с осторожностью у этих сложных пациентов с запущенным заболеванием печени.

    Пневмония

    В нескольких исследованиях изучался потенциальный риск внебольничной пневмонии (ВП) у субъектов, получавших ИПП. Избыточный бактериальный рост в верхних отделах ЖКТ, возможное последствие длительного лечения ИПП, может привести к повышенной восприимчивости к респираторным инфекциям из-за потенциальной микроаспирации или транслокации в легкие55. сбивает с толку.Фактически, клиническая значимость ассоциации, вероятно, едва ли значима.

    Недавний крупный метаанализ включил 226 769 случаев ВП среди 6 351 656 участников из 26 исследований. Несмотря на сильную неоднородность исследований, был обнаружен значительный риск ВБП, связанный с терапией ИПП (OR 1,49; 95% ДИ 1,16–1,92), и риск повышался в течение первого месяца терапии (OR 2,10; 95% ДИ 1,39). , 3.16) независимо от дозы ИПП или возраста пациента. Более того, терапия ИПП также увеличивала риск госпитализации по поводу ВП (OR 1.61; 95% ДИ 1,12–2,31) .9 С другой стороны, Дублин и его коллеги провели популяционное исследование случай – контроль среди более чем 3300 взрослых в возрасте 65–94 лет с ВП и не обнаружили значимой связи с текущей терапией ИПП по сравнению с с контрольной группой (21% против 16%) 56. Аналогичным образом, более раннее исследование случай – контроль не обнаружило повышенного риска ВП, связанного также с длительным использованием ИПП.57

    Таким образом, в настоящее время эпидемиологические данные о связи между терапией ИПП и ВП все еще противоречивы, и дальнейшие исследования должны конкретно рассмотреть этот вопрос.

    Ингибиторы протонной помпы и новообразования желудочно-кишечного тракта

    На животных моделях канцерогенность ИПП широко изучалась, особенно у грызунов, у которых было показано, что ИПП вызывают рак и другие редкие опухоли ЖКТ. У людей эта ассоциация менее очевидна; тем не менее, серьезные опасения по поводу длительного применения ИПП и развития рака желудочно-кишечного тракта, в частности рака желудка и толстой кишки, а также карциноидной опухоли, были высказаны.58

    Полипы желудка

    Наиболее распространенными полипами желудка являются полипы фундальных желез (ГСВ), которые делятся на два подтипа: спорадические полипы, которые встречаются почти у 2% населения в целом, и синдромальные ГСВ, которые присутствуют более чем в 80%. больных семейным аденоматозным полипозом.

    В свое крупное исследование случай-контроль, Jalving с соавторами включили 600 пациентов, оценивающих данные об использовании ИПП перед проведением эндоскопии и наличии ГСВ. Длительное применение ИПП было достоверно связано с двукратным увеличением риска ГСВ при использовании ИПП от 1 до 5 лет и четырехкратным риском при лечении продолжительностью более 5 лет. С другой стороны, краткосрочная терапия (<1 года) не была достоверно связана с наличием ГСВ.Таким образом, риск спорадических ГСВ возрастает при длительном применении ИПП и продолжает расти при длительном применении, тогда как краткосрочное лечение, по-видимому, не связано с повышенным риском развития ГСВ.59 Действительно, Тран-Дай с соавторами в своем недавнем метаанализе подтвердили, что как минимум 12 месяцев непрерывного использования ИПП является необходимым условием для развития ГСВ, хотя клиническое значение этих полипов остается неясным60.

    Проспективное исследование, проведенное Зелтером и его коллегами с помощью почти 1800 эндоскопических копий, сообщило о 77 пациентах с ГСВ (64%), 49 из которых принимали ИПП. Авторы пришли к выводу, что лечение ИПП является одним из самых сильных факторов риска развития ГСВ, и их высокая распространенность, вероятно, связана с увеличением количества выписываемых в последние годы рецептов, но никаких доказательств дисплазии или спорадического рака не наблюдалось.61 Доказательства злокачественных новообразований не наблюдались. Трансформация также не была обнаружена Genta и соавторами с использованием данных более чем 6000 пациентов с ГСВ.62 Таким образом, эволюция ГСВ в сторону дисплазии, по-видимому, является чрезвычайно редким событием, и эндоскопическое наблюдение этих полипов в настоящее время не предлагается.Напротив, синдромальные ГСВ, связанные с семейным аденоматозным полипозом, по-видимому, имеют высокий риск дисплазии, что предполагает эндоскопическое наблюдение за этими пациентами.59

    Рак желудка

    Несколько недавних исследований пытались определить корреляцию между хроническим употреблением ИПП и развитием рака желудка (РЖ). Среди них большое обсервационное исследование с анализом данных из голландской базы данных, содержащей записи почти 30 000 пользователей PPI, показало, что после 8 лет наблюдения 45 (0.У 16%) пациентов был диагностирован рак желудка по сравнению с 22 (0,01%) случаем среди 350 000 контрольных субъектов, не принимавших ИПП. Разница между группами была значительной, что легко интерпретировалось как повышенный риск среди пользователей ИПП; тем не менее, возможная протопатическая предвзятость (злокачественное поражение могло быть уже до назначения ИПП) не могла быть исключена авторами.63

    Повышение заболеваемости раком желудка, связанным с использованием ИПП, также наблюдалось в аналогичном исследовании из Дании.Датская национальная система здравоохранения была исследована для оценки заболеваемости раком желудка среди 18 790 новых пользователей ИПП в период с 1990 по 2003 год. Авторы обнаружили, что коэффициент заболеваемости составляет 1,2, хотя инфекции Helicobacter pylori и искажение, обусловленное систематической ошибкой показаний. может быть объяснением, нельзя игнорировать возможность причинно-следственной связи между длительным применением ИПП и риском рака желудка64.

    Инфекция H. pylori , помимо того, что является хорошо установленным фактором риска для GC, как известно, вызывает потерю париетальных клеток и, следовательно, снижение желудочной секреции.65 Последующая гипохлоргидрия может увеличить риск избыточного бактериального роста, ответственного за ухудшение гастрита, наблюдаемое у пациентов с инфекцией H. pylori , получающих лечение ИПП. Более того, атрофия желудка и гипохлоргидрия могут привести к чрезмерному разрастанию микробиоты, не связанной с хеликобактерами, что может увеличить риск развития ГК у инфицированных H. pylori пациентов.66

    Анализ подгрупп, проведенный Тран-Дай и его коллегами, добавил информацию о продолжительности терапии ИПП, сообщив, что после длительного лечения ИПП (> 36 месяцев) взаимодействие между H. pylori и использование ИПП может вызвать более тяжелый гастрит, чем более короткие периоды лечения, что приводит к повышенному риску атрофического гастрита60

    Метаанализ 11 обсервационных исследований показал, что использование препаратов, подавляющих кислоту, было связано с повышенным риском рака желудка, хотя отсутствие информации об инфекции H. pylori ограничивает результаты.10

    В отличие от этого, систематический обзор, проведенный Сонгом и его коллегами, показал незначительную разницу между пользователями ИПП и лицами, не принимавшими ИПП, в отношении наличия предопухолевых поражений желудка, таких как атрофия тела или кишечная метаплазия.11

    Более недавнее долгосрочное исследование, проведенное Шнайдером и его коллегами по поручению FDA, не обнаружило доказательств повышенного риска рака желудка, других видов рака желудочно-кишечного тракта или любого рака для пантопразола, ИПП длительного действия, по сравнению с другими ИПП. .58

    В заключение, нет четких доказательств того, что ИПП увеличивают риск рака желудка; однако при наличии преобладающего гастрита и атрофии тела у субъектов, инфицированных H.pylori , согласно Маастрихтским руководящим принципам, перед началом длительной терапии ИПП рекомендуется эрадикационная терапия, чтобы предотвратить прогрессирование до атрофического гастрита.67

    Карциноиды желудка

    Другой важной проблемой, вызывающей беспокойство, является влияние длительного лечения ИПП и последующей гипергастринемии на энтерохромаффиноподобные (ECL) клетки и возможное развитие предопухолевых и карциноидных поражений.58

    Бруннер с соавторами изучали эффекты ежедневной терапии пантопразолом в течение 15 лет и не показали никаких доказательств того, что у людей гипергастринемия приводит к диспластическим или неопластическим изменениям клеток ECL, тогда как у крыс развитие карциноидов желудка достигало 30% . 68

    Аналогичным образом, Lundell и его коллеги показали, что длительное использование ИПП связано только с умеренной гипергастринемией, что приводит к повышенной распространенности гиперплазии клеток ECL; однако ни у одного из пациентов, включенных в исследование, не развилась нейроэндокринная опухоль (НЭО).

    Развитие нейроэндокринной опухоли у пациентов, длительно принимающих ИПП, является неясным и редким событием, поскольку оно задокументировано лишь несколькими историями болезни, и, следовательно, эти данные могут быть случайными.69, 70 Прогрессирование дисплазии происходит только Сообщалось о редких случаях синдрома Золлингера – Эллисона и множественной эндокринной неоплазии I типа, но это было связано с выраженной гипергастринемией и наличием хронического атрофического гастрита, а не с лечением ИПП.68

    Тем не менее, долгосрочные ИПП легче применять у пожилых людей, поскольку превращение гиперплазии в карциному происходит медленно, тогда как блокаторы H-2 могут предпочтительно использоваться для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и симптомов эзофагита у более молодых пациентов. В качестве альтернативы сообщалось, что комбинация ИПП и антагониста гастрина (нетазепид) снижает развитие опухолей клеток ECL.71

    Рак толстой кишки

    Было обнаружено, что гастрин участвует в онкогенезе в желудочно-кишечном тракте, и было продемонстрировано, что высокие уровни гастрина имеют трофический эффект также на клетки рака толстой кишки in vitro ; таким образом, теоретически гипергастринемия может привести к развитию аденомы толстой кишки и колоректального рака (CRC).72

    Три крупных исследования случай – контроль были проведены для оценки этой связи у людей. Исследование базы данных исследований общей практики Великобритании, основанное на более чем 4400 случаях CRC и 44000 контрольных группах, доказало, что длительная терапия ИПП в обычной дозе не была связана со значительным повышением риска CRC в течение> 5 лет воздействия ИПП.73 Аналогичным образом, два других исследования, одно из Дании и одно из Нидерландов, также не показали никаких доказательств повышенного риска CRC у длительно употребляющих ИПП. 74, 75

    Отсутствие связи между терапией ИПП и риском КРР может быть связано с механизмом действия ИПП, которые увеличивают выработку полностью процессированного амидированного гастрина, который вместе с умеренной гипергастринемией, по-видимому, оказывает лишь слабое влияние на колоректальный эпителий.

    Выводы

    Ингибиторы протонной помпы — одни из самых безопасных и эффективных препаратов; однако в последние годы значительное внимание было обращено на широкий спектр побочных эффектов.Большинство наблюдаемых ассоциаций в основном основаны на наблюдательных исследованиях, и при оценке этих исследований необходимо принимать во внимание смешивающие факторы и альтернативные возможные объяснения. В большинстве случаев для дальнейшего подтверждения этих ассоциаций было бы полезно провести рандомизированное контролируемое исследование, хотя его сложно выполнить.

    Для большинства побочных эффектов вполне вероятен четкий лежащий в основе биологический механизм; однако клинические данные о побочном эффекте часто слабы и не могут быть однозначно связаны с использованием ИПП. В частности, хотя кратковременное лечение ИПП редко представляет какой-либо вред, больше опасений по поводу осложнений, связанных с долгосрочными назначениями, и особое внимание следует уделять пожилым пациентам со значительной сопутствующей патологией и лечению несколькими лекарствами в начале терапии ИПП.

    Наконец, в большинстве случаев, исходя из имеющихся данных, преимущества ИПП перевешивают возможные побочные эффекты. Тем не менее, многим пациентам часто назначают чрезмерное количество ИПП, и всегда следует пересматривать клинические показания, чтобы определить, необходимо ли лечение по-прежнему.

    Ссылки

    , лечение кровоточащих гастродуоденальных язв и стриктур пищевода, а также поддерживающую терапию Барретта. пищевод [3–12].

    Омепразол был первым ИПП, использованным в клинической практике (в конце 1980-х годов). С тех пор стали доступны несколько других PPI [13]. Хотя разные типы ИПП различаются по фармакокинетическому профилю, биодоступности и пути выведения, их клиническая эффективность очень схожа [1, 14]. Фактически, результаты различных клинических испытаний не позволили выбрать один тип ИПП по сравнению с другим на основании их терапевтической эффективности и экономической эффективности [14, 15].ИПП в целом являются очень безопасными лекарствами, особенно если они используются в краткосрочных целях, но недавняя литература выявила озабоченность по поводу их длительного использования [16]. Некоторые из неблагоприятных последствий длительного применения ИПП включают остеопороз с повышенным риском переломов костей, диарею, вызванную Clostridium difficile, , пневмонию, гипомагниемию, дефицит витамина B12, дефицит железа, острый интерстициальный нефрит, гипергастринемию и хронический атрофический гастрит [ 17–25]. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) выразило обеспокоенность по поводу безопасности длительного использования ИПП, главным образом, при остеопорозе, диарее, связанной с Clostridium difficile, и гипомагниемии.Однако в своих рекомендациях по ведению ГЭРБ от 2008 г. Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) не рекомендовала какой-либо рутинный мониторинг безопасности у пациентов, длительно принимающих ИПП, из-за недостаточности доказательств этих нежелательных явлений [16]. Фактически, ни одно из обществ гастроэнтерологов не рекомендовало какого-либо наблюдения за потенциальными неблагоприятными рисками у длительно употребляющих ИПП.

    Краткосрочные побочные эффекты ИПП редки. Лишь в нескольких отчетах о случаях было показано увеличение частоты возобновления желудочно-кишечных симптомов и внебольничной пневмонии после кратковременного применения ИПП [26, 27].В то время как девять описаний клинических случаев и одно ретроспективное исследование продемонстрировали, что ИПП могут вызывать тромбоцитопению, другое крупное ретроспективное исследование не показало увеличения частоты тромбоцитопении после применения ИПП [28–38].

    В этом отчете мы описываем случай опасной для жизни тромбоцитопении после применения ИПП. У нашего пациента тромбоцитопения возникла после начала приема ИПП и исчезла после его отмены. Причинная связь ИПП с тромбоцитопенией в этом конкретном случае была дополнительно усилена наблюдением за другим эпизодом тромбоцитопении, когда ИПП был повторно введен.Полное восстановление количества тромбоцитов произошло только после прекращения приема ИПП, и, следовательно, этот ИПП был впоследствии внесен в список лекарственной аллергии для этого пациента.

    2. Случай

    35-летняя женщина латиноамериканского происхождения была госпитализирована с ухудшением боли в верхней части живота, тошнотой и рвотой. В анамнезе у нее была изжога, которую лечили с помощью ИПП. Первоначально она была госпитализирована в отделение неотложной помощи по поводу обострения боли в эпигастральной области живота и была выписана домой на ежедневном приеме омепразола.Через 2 месяца она вернулась в свою клинику первичной медико-санитарной помощи с жалобами на аналогичные симптомы во время приема омепразола. Поскольку омепразол оказался неэффективным, ее перевели на эзомепразол. Два месяца спустя она посетила свою родную страну Сальвадор, где ее обследовали на боли в животе. Из-за стойких симптомов ей была проведена холецистэктомия, но без особого облегчения симптомов. Пациентка сообщила, что она не могла принимать первоначально прописанный эзомепразол из-за финансовых проблем и не принимала никаких кислотоподавляющих препаратов в предыдущие 2 месяца.Затем была проведена верхняя эндоскопия, которая показала множественные язвы желудка. Затем ей начали принимать пантопразол. После возвращения в Соединенные Штаты она продолжала испытывать боль и для облегчения начала принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Впоследствии она посетила отделение первичной медико-санитарной помощи с усилением боли, связанной с тошнотой и рвотой. Во время этого визита в клинику ее перевели на декслансопразол и попросили явиться в отделение неотложной помощи, если симптомы сохранятся.На следующий день она вернулась в отделение неотложной помощи для дальнейшей оценки ухудшающихся симптомов. При первичном осмотре в отделении неотложной помощи у нее не было лихорадки и стабильной гемодинамики. Она подтвердила сильную боль в животе и потерю 30 фунтов веса за последний год, но отрицала какую-либо гематемезис, мелену или гематохезию. Лабораторная оценка показала количество лейкоцитов 26,5 × 10 3 / мм 3 , гемоглобин 13,8 г / дл и количество тромбоцитов 116 × 10 3 / мм 3 .По результатам анализа лабораторных данных, последний проверенный за 6 месяцев до этого уровень тромбоцитов был нормальным (264 × 10 3 / мм 3 ) и был получен до того, как пациенту впервые начали принимать ИПП. До этого недавнего посещения отделения неотложной помощи никаких других лабораторных тестов не проводилось. Следовательно, влияние ИПП на количество тромбоцитов в течение следующих 6 месяцев после начала терапии нам было недоступно. Биохимический анализ, функция печени, общий анализ мочи и посевы крови / мочи были отрицательными.КТ брюшной полости и таза показала диффузный стеатоз, но в остальном он был нормальным.

    Была проконсультирована с гастроэнтерологом, и из-за стойкой боли в животе, потери веса и применения НПВП был рекомендован верхний эндоскоп. Дополнительно было начато внутривенное введение эзомепразола два раза в день. Количество тромбоцитов продолжало снижаться, упав до 72 × 10 3 / мм 3 на следующий день и до 12 × 10 3 / мм 3 на следующий день. Гематолога проконсультировалась по поводу быстрого падения количества тромбоцитов, и предполагалось, что этиология является вторичной по отношению к лекарственной тромбоцитопении, инфекции или идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.Следует отметить, что в анамнезе пациента не было кровотечений или нарушений свертывания крови. Кроме того, в мазке периферической крови не было признаков гемолиза, и у пациента не было коагулопатии. При пересмотре лекарств, поскольку не было других лекарств (кроме одной профилактической дозы гепарина), которые можно было бы отнести к тромбоцитопении, было рекомендовано придерживаться ИПП. Затем ИПН был остановлен, и количество тромбоцитов восстановилось до 99 × 10 3 / мм 3 в течение двух дней.Проведенный на тот момент верхний эндоскоп показал неспецифический гастрит. Биопсия оказалась отрицательной на инфекцию Helicobacter pylori . Из-за спонтанного увеличения количества тромбоцитов антитела к комплексу гепарин-фактор тромбоцитов 4 не проверялись, чтобы исключить гепарин-индуцированную тромбоцитопению. Поскольку количество тромбоцитов у нашего пациента нормализовалось после прекращения приема ИПП, этот текущий эпизод тромбоцитопении был сочтен, вероятно, вторичным по отношению к применению ИПП.

    Пациентка впоследствии была выписана домой, но продолжала испытывать постоянную боль в эпигастрии.Она попробовала антагонист рецептора h3 (гистамина 2) с минимальным облегчением симптомов. В следующий раз ее осмотрели в гастроэнтерологической клинике. В это время количество тромбоцитов составляло 135 × 10 3 / мм 3 . Во время этого визита вопрос о том, действительно ли тромбоцитопения пациента связана с использованием ИПП, был повторно рассмотрен, учитывая, что не исключена гепарин-индуцированная тромбоцитопения. Поскольку прием ИПП был оправдан из-за ее стойких симптомов, было принято решение возобновить прием декслансопразола с тщательным наблюдением.В конце концов, через 7 дней она была повторно госпитализирована из-за стойкой боли в эпигастрии (во время приема ИПП). На этот раз количество тромбоцитов снизилось до 43 × 10 3 / мм 3 . Количество тромбоцитов продолжало падать, как и в предыдущем случае, когда она принимала ИПП, с самым низким значением 10 × 10 3 / мм 3 . ИПП был назначен из-за предшествующих опасений по поводу тромбоцитопении, вызванной ИПП. При поступлении наш пациент не получал никаких препаратов гепарина, а мазок периферической крови не соответствовал гемолизу.Она не получала никаких лекарств, вызывающих тромбоцитопению. Количество тромбоцитов увеличилось до 50 × 10 3 / мм 3 при отключении ИПП, и она была выписана домой. Симптомы пациента улучшились после приема антагониста h3, сукральфата и купирования боли с помощью морфина. При этом поступлении ИПП были перечислены как лекарственная аллергия и зарегистрированы в медицинской карте пациента. После выписки из больницы ее осмотрели в гастроэнтерологической клинике, и было отмечено, что ее симптомы частично контролировались антагонистом h3, сукральфатом и скополамином (которые она получала из своей страны для контроля тошноты).Количество тромбоцитов в конечном итоге улучшилось до 415 × 10 3 / мм 3 . Полное графическое описание количества тромбоцитов у нашего пациента показано на рисунке 1.


    3. Обсуждение

    ИПП являются важным классом лекарств для длительного применения у пациентов, страдающих ГЭРБ и пищеводом Барретта [8, 11]. Они также важны для лечения язвенной болезни, особенно в острых случаях, когда у пациентов наблюдается кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [12].Как правило, ИПП являются очень безопасными лекарствами, но в нескольких сообщениях о случаях упоминается их роль в возникновении тромбоцитопении [28, 33]. К этому побочному эффекту ИПП следует отнестись серьезно, поскольку падение количества тромбоцитов у нашего пациента было очень серьезным, и этот побочный эффект имеет серьезные последствия, такие как опасное для жизни кровотечение.

    Медикаментозная тромбоцитопения — это диагноз исключения, и ее частота составляет менее 1% в общей популяции для лекарственных препаратов, отличных от гепарина [39].У нашего пациента временная взаимосвязь падения количества тромбоцитов с введением ИПП, наряду с последующим возобновлением подсчета после его отмены, была достаточной, чтобы использовать ИПП как причину тромбоцитопении. Первым разумным шагом в оценке и диагностике тромбоцитопении, вызванной лекарственными препаратами, является прекращение приема лекарственного препарата и поиск нормализации количества тромбоцитов. Однако тест in vitro для обнаружения лекарственно-зависимых антител обеспечивает прямой аналитический метод диагностики этого состояния.Этот тест может использоваться в качестве дополнения к клиническим данным при диагностике лекарственной тромбоцитопении, а также для надзора за лекарственными средствами [40].

    Предыдущие сообщения о случаях продемонстрировали аналогичные эффекты тромбоцитопении, вызванной ИПП, для нескольких типов ИПП (например, пантопразола, лансопразола и омепразола). Во всех случаях количество тромбоцитов снижалось уже на следующий день после начала приема ИПП. О первом случае тромбоцитопении, вызванной пантопразолом, сообщили Watson et al. [28]. Впоследствии другие авторы также документально подтвердили подобный эффект после приема пантопразола [29–31, 34].В соответствии с этими наблюдениями тромбоцитопении, вызванной пантопразолом, Binnetoğlu et al. в ретроспективном исследовании 35 пациентов продемонстрировали значительную тромбоцитопению после инфузии пантопразола [33]. Однако Dotan et al. В ретроспективном исследовании 468 госпитализированных пациентов не смогли продемонстрировать повышение частоты тромбоцитопении после применения пантопразола [32].

    Небольшое количество сообщений о случаях продемонстрировало тромбоцитопению с различными типами ИПП. В то время как Злабек, Андерсон, Огоши и др.документально подтвержденные доказательства тромбоцитопении после перорального приема лансопразола, Hayashibara and Rudelli et al. описали аналогичные эффекты тромбоцитопении при применении омепразола [35–38]. Наконец, Ранзино и др. сообщили о случае тромбоцитопении после совместного приема эзомепразола и гидантоина, но в их исследовании не было установлено прямой причинно-следственной связи использования эзомепразола и тромбоцитопении [41].

    В нашем случае и эзомепразол, и декслансопразол вызвали тромбоцитопению, поэтому вполне вероятно, что этот эффект не является специфическим для препарата, а скорее является классовым эффектом.Кроме того, как внутривенное, так и пероральное применение ИПП вызывало аналогичные эффекты по снижению количества тромбоцитов, причем количество тромбоцитов снижалось до 10 × 10 3 / мм 3 . Также было выполнено гематологическое обследование, включая исследование мазка периферической крови, исключая другие причины тромбоцитопении.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *