Атопический дерматит чем лечить у взрослых: лечение, симптомы и причины появления

Содержание

Лечение аллергического дерматита у взрослых: цены на услуги, симптомы, причины, показания, противопоказания

Трихолог, дерматолог, врач высшей категории

Московский проспект, д. 143

Онколог-дерматолог, врач высшей категории

Гражданский проспект, д.107, к.4

Онколог-дерматолог, врач высшей категории

Гражданский проспект, д.107, к.4

Коломяжский проспект, д. 20

Дерматолог, специалист лазерных технологий в онкодерматологии, врач высшей категории

Коломяжский проспект, д. 20

Дерматолог, специалист лазерных технологий в онкодерматологии, врач высшей категории

Московский проспект, д. 143

Дерматолог, специалист лазерных технологий в онкодерматологии

Московский проспект, д. 143

Гражданский проспект, д.107, к.4

Коломяжский проспект, д. 20

Дерматовенеролог, трихолог, косметолог, специалист лазерных технологий

Московский проспект, д. 143

Гражданский проспект, д.107, к.4

Коломяжский проспект, д. 20

Врач дерматовенеролог, трихолог, косметолог. Высшая квалификационная категория.

Московский проспект, д. 143

Дерматолог, специалист лазерных технологий в онкодерматологии

Коломяжский проспект, д. 20

Дерматовенеролог, специалист лазерных технологий в онкодерматологии

Московский проспект, д. 143

Коломяжский проспект, д. 20

онкодерматолог, косметолог

Гражданский проспект, д.107, к.4

Дерматовенеролог, доктор медицинских наук, профессор

Московский проспект, д. 143

Дерматовенеролог, специалист лазерных технологий в онкодерматологии

Гражданский проспект, д.107, к.4

Онколог-дерматолог, кандидат медицинских наук

Московский проспект, д. 143

Гражданский проспект, д.107, к.4

Коломяжский проспект, д. 20

Атопический дерматит у взрослых

PM-RU-FENI-20-00061

1. Ковалев Д.В., Мокроносова М.А., Прокофьева Т.И., Шарапов С.В. с соавт. Атака на аллергию // Серия «Не болей!», ИДЖ «Здоровье», С. 66–68.

2. Симптом кожного зуда в практике врача первого контакта, журнал Consilium medicum, 2015. http://con-med.ru/magazines/physician/physician-03-2015/simptom_kozhnogo_zuda_v_praktike_vracha_pervogo_kontakta/

3. Родионов А.Н., Заславский Д.В., Сыдиков А.А. Экзематзные (спонгиотические) дерматозы. Иллюстрированное руководство для врачей // Cанкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, 2018. – 200 стр.

4. Мурашкин Н.Н., Материкин А.И., Амбарчан Э.Т., Епишев Р.В. Современные представления о патогенезе и принципах наружной терапии атопического дерматита у детей // Вопросы современной педиатрии. 2016; 15 (6): 584–589.

5. Иванова Н.М., Цыбиков Н.Н, Сормолотова И.Н. Современные представления о патогенезе «атопического марша» и возможной роли белков теплового шока. // Вестник дерматологии и венерологии. 2018; 94 (2): 27–32.

6. Инструкция по медицинскому применению препарата ФениВейт Крем П N012556/01 от 15.07.2009. Инструкция по медицинскому применению препарата ФениВейт Мазь П N012556/02 от 16.07.2009.

7. Лекарство на основе флутиказона пропионата (ранее Кутивейт) в форме мази и крема доступно в России с 1995 года* согласно ГРЛС. Данные о продажах доступны с 2017 года (Proxima).

8. Согласно результатам исследования, после применения в течение 4 недель препарата Фенивейт мазь у 35 из 39 пациентов с экземой врачи оценили уменьшение кожных проявлений как «хорошее», «отличное», «чистая кожа» в сравнении с исходным. Delescluse J, van der Endt JD. A comparison of the safety, tolerability, and efficacy of fluticasone propionate ointment, 0.005%, and betamethasone-17,21-dipropionate ointment, 0.05%, in the treatment of eczema. Cutis 1996; 57: 32–38.

9. ФениВейт – единственный глюкокортикостероид для местного применения на основе флутиказона пропионата, зарегистрированный в РФ согласно ГРЛС на август 2020 г. 

10. Лекарство на основе флутиказона пропионата (ранее - Кутивейт) в форме мази и крема доступно в России с 1995 года согласно ГРЛС на август 2020 г. Данные о продажах доступны с 2017 года (Proxima)

15. Ковалев Д.В., Мокроносова М.А., Прокофьева Т.И., Шарапов С.В. с соавт. Атака на аллергию // Серия «Не болей!», ИДЖ «Здоровье», С. 67–68.

16. Родионов А.Н., Заславский Д.В., Сыдиков А.А. Экзематзные (спонгиотические) дерматозы. Иллюстрированное руководство для врачей // Cанкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, 2018. – 200 стр.

17. Симптом кожного зуда в практике врача первого контакта, журнал Consilium medicum, 2015. http://con-med.ru/magazines/physician/physician-03-2015/simptom_kozhnogo_zuda_v_praktike_vracha_pervogo_kontakta/

Для лечения атопического дерматита нужны новые препараты и подходы — Российская газета

Специалисты констатируют в мире всплеск заболеваемости атопическим дерматитом.

На прошедшем в конце прошлого года конгрессе Европейской академии дерматологии и венерологии (EADV) большая часть докладов была посвящена именно этому заболеванию. Лучшие мировые специалисты пришли к выводу, что возможности традиционной терапии этой болезни практически исчерпаны, нужны новые подходы и новые препараты. Об этом "РГ" рассказала заместитель директора Государственного научного центра иммунологии Федерального медико-биологического агентства, доктор медицинских наук, профессор Наталья Ильина.

Наталья Ивановна, какова ситуация с заболеваемостью атопическим дерматитом в нашей стране? Растет ли она?

Наталья Ильина: Атопический дерматит - это аллергическое заболевание кожи, которое возникает у лиц с наследственной предрасположенностью к аллергическим заболеваниям. Среди атопических аллергических заболеваний на первом месте по распространенности - аллергический ринит, которым страдает около 20-25 процентов популяции. Сюда относится и поллиноз, который вызывают сезонные факторы - пыльца различных растений, и круглогодичный ринит, возникающий при аллергии на бытовые и эпидермальные аллергены. На втором месте - бронхиальная астма, это 5-7 процентов населения. И приблизительно от 3 до 5 процентов - больные, страдающие атопическим дерматитом, заболеваемость которым действительно в последние годы растет. Его еще называют атопической экземой, нейродермитом.

И среди этих больных есть особая группа, в которой сочетается и астма, и кожные проявления, то есть наблюдается так называемый дермато-респираторный синдром. Таких пациентов примерно 10 процентов, и у них болезнь протекает в самой тяжелой форме и трудно поддается лечению.

Можно ли назвать атопический дерматит социально значимым заболеванием? Влияет ли оно на бюджет семьи и в целом на расходы системы здравоохранения?

Наталья Ильина: Безусловно, особенно в тяжелых формах, когда возникает поражение всего кожного покрова. В этих случаях пациенту приходится не только принимать лекарственные препараты, но и ежедневно в больших количествах использовать различные средства ухода за кожей. Это эмоленты (увлажняющие вещества. - Ред.), различные кремы, мази, специальные повязки и т.д. Но другого выхода нет. Если не осуществлять такой уход, то обострения болезни неминуемо возникают чаще, и тогда увеличиваются расходы на лекарства, а нередко требуется и госпитализация.

Вы сказали, что заболевание проявляется с детства. А какие возрастные группы наиболее уязвимы?

Наталья Ильина: У детей раннего возраста все начинается с кожных проявлений - покраснений, шелушений, зуда, мокнутия. Но наиболее уязвимая группа - подростки. Во-первых, в это время у них идет гормональная перестройка, и помимо физического страдания, нестерпимого зуда, возникают еще и очень выраженные косметические нарушения. Многие переносят их крайне тяжело, у них возникают неврозы, а порой и суицидальные настроения. Кроме того, подростки не очень комплаентны, то есть не хотят сотрудничать с медиками, с родителями. Маленького ребенка мама может уговорить - помазать высыпания, дать лекарство. С подростками все сложнее, они нередко прибегают к самолечению, не соблюдают врачебных рекомендаций... И в результате болезнь приобретает более тяжелые формы.

Атопический дерматит является широко распространенным заболеванием, он связан со значительными социальными и финансовыми потерями как для пациентов, так и для здравоохранения в целом

Основным фактором возникновения заболевания является генетический?

Наталья Ильина: Безусловно, есть генетическая предрасположенность. Особенно, если атопическим дерматитом страдает мать, и ребенок получил конституцию матери, то вероятность того, что у него тоже будет это заболевание, достаточно высока. Но огромное значение имеют и факторы окружающей среды. Это и стрессы, и экология жилища, и пищевые аллергены, и различные поллютанты (вещества, загрязняющие воздух. - Ред.). Еще одна проблема заключается в том, что при распространенном процессе очень часто присоединяется вторичная инфекция - стафилококк, различные грибковые инфекции. Образуется замкнутый круг: поскольку больного мучает нестерпимый зуд, возникают расчесы, нарушается эпидермальный барьер - в организм проникают различные аллергены и химические вещества, которые утяжеляют его состояние. Даже когда такие пациенты просто надевают шерстяную одежду, то и она усиливает зуд, вызывает раздражение.

Значит, атопический дерматит - это еще и особый образ жизни?

Наталья Ильина: Безусловно. Конечно, существует фармакотерапия - различные мази, при тяжелых формах - прием глюкокортикостероидов, местные стероиды, а если есть грибковое поражение, то и противогрибковые средства. Но огромное значение имеет особый уход за кожей, гигиенические мероприятия утром и вечером, использование эмолентов - имеется огромная линейка всех этих средств, для разных проявлений заболевания требуются разные средства, и сейчас все они в наших аптеках есть. Но иногда соблюдать все эти процедуры сложно и материально, и организационно. Порой мы сталкиваемся с тем, что и врач замечательный, и все расписал, но не все рекомендации пациенты выполняют, просто не хватает организованности и тщательности.

А если пациент все выполняет правильно, следит за состоянием кожи, можно ли добиться того, что ремиссия может быть достаточно длительной?

Наталья Ильина: К сожалению, никто предугадать этого не может. Часто провоцирующим моментом является стресс, воздействие аллергенов, нарушение диеты.

10 процентов - доля пациентов с самыми тяжелыми формами болезни

Распространенность атопического дерматита среди детей больше, чем среди взрослых. Значит ли это, что с возрастом болезнь сама проходит?

Наталья Ильина: С возрастом интенсивность проявления у значительной части пациентов действительно снижается, поскольку иммунная система стареет и уже не так бурно отвечает на аллергические факторы. В результате болезнь приобретает более стертые формы. Но не всегда. Бывают очень тяжелые пациенты, когда дерматит осложняется инфекционным процессом, либо длительным приемом антибиотиков, и тогда им требуется и плазмаферез с замещением, и применение новых иммунобиологических препаратов, которые, к счастью, появились и у нас в стране. Мы участвовали в клинических испытаниях этих препаратов, и в группе самых тяжелых больных получили великолепный эффект.

При этом для многих других заболеваний новейшая терапия появляется достаточно регулярно, но атопический дерматит - совершенно другой случай, за последнее десятилетие врачи не получали лекарственных препаратов для патогенетической терапии. Ситуация наконец стала меняться в лучшую сторону, и у пациентов со среднетяжелой и тяжелой формой атопического дерматита может появиться шанс. Поэтому сейчас наша задача - найти экономические возможности, чтобы такая группа пациентов имела возможность получать современную иммунобиологическую терапию моноклональными антителами. Считаем, что они должны быть доступны пациентам в рамках программы государственных гарантий.

Но еще очень важно, чтобы родители детей, у которых возникают какие-то кожные проявления, не занимались самолечением, а сразу обращались к специалистам - врачу-дерматологу или аллергологу. То же касается и подростков, и взрослых - лечить это заболевание надо с первых же проявлений, и лечить грамотно. Оно может возникнуть и как результат стрессовой ситуации, или после тяжелой инфекции, или как реакция на какие-то препараты. Точная аллергодиагностика, терапия, основанная на доказательной медицине, являются залогом успеха в лечении атопического дерматита.

Инфографика "РГ" / Александр Чистов / Татьяна Батенева

Лечение атопического дерматита в Эс Класс Клиник Ульяновск по доступной цене

Атопический дерматит – хроническое аллергическое заболевание. Имеет рецидивирующее течение и чётко выраженную сезонность: обострения обычно случаются зимой. Предрасположены к нему дети и взрослые с наследственной склонностью к аллергическим реакциям. Лечение заболевания должно быть системным. Встречается едва ли не у 12% людей, чаще в семьях с высоким уровнем жизни.

Симптомы атопического дерматита

Спровоцировать обострение может стресс, беременность, проблемы с ЖКТ, а также курение, злоупотребление алкоголем. Главные симптомы атопического дерматита – зуд, сухость кожи, высыпания по всему телу, в том числе в местах сгиба конечностей. Также ему свойственно раннее начало заболевания (до 2 лет), наличие наследственной предрасположенности, аллергии у близких родственников. Диагноз подтверждается анализами.

Лечение взрослых и детей должно быть комплексным. Важно не только устранить зуд и воспаление, но также восстановить структуру кожи. Предотвратить вирусные и грибковые осложнения, вылечить сопутствующие болезни, которые могут привести к рецидиву. Основа терапии – приём противоаллергических, противовоспалительных лекарств по назначению врача. Мокнущий атопический дерматит и его симптомы проходят довольно быстро при условии соблюдения диеты, чёткого выполнения рекомендаций врача. Однако следует помнить, что лечиться нужно еще вне стадии обострения.

Где лечат атопический дерматит в Ульяновске?

Недорого и эффективно – в «Эс Класс Клиник»! Почему вам стоит записаться на приём к нашему дерматовенерологу?

  • Точный диагноз. У нас достаточно опыта, чтобы отличить атопический дерматит от аллергического или себорейного. Диагноз ставим только по результатам анализов.
  • Эффективная терапия. Врач назначит лечение для воздействия на причину болезни, а не только её симптомы.
  • Консультирование. В нашей клинике вы можете получить подробную информацию и рекомендации по поводу своего заболевания.

Запишитесь на приём прямо сейчас наиболее удобным способом: позвоните по номерам телефона на сайте или закажите обратный звонок. Пройдите обследование и получите лечение, которое точно вылечит!

Атопический дерматит - диагностика и лечение по доступным ценам в Челябинске

Атопический дерматит – заболевание, которое носит наследственный характер и часто возникает у членов одной семьи. Если от патологии страдают родители, с вероятностью 50-90% она возникнет и у ребенка. В Сети экспертных  клиник «СитиМед» проводится успешное лечение атопического дерматита. Опытные специалисты позаботятся о том, чтобы вы могли забыть о кожном зуде, покраснениях и высыпаниях.

Кто подвержен атопическому дерматиту?


Очень часто атопический дерматит провоцируется иммунными нарушениями, инфекционными заболеваниями, неблагоприятными условиями окружающей среды и эмоциональными перегрузками. Зачастую патология обостряется в осенне-весенний период.

К врачу следует обратиться при первых же симптомах атопического дерматита, к которым относят:
•    красные пятна на коже;
•    высыпания в виде узелков;
•    постоянный зуд.

Следует понимать, что нередко атопический дерматит осложняется. Он может сопровождаться  даже развитием бронхиальной астмы и другими опасными патологиями. Кроме того, заболевание доставляет выраженный психологический и физический дискомфорт, снижая качество жизни. Результатом расчесывания кожи являются некрасивые рубцы.

Секреты эффективного лечения

Эффективное лечение невозможно без комплексного подхода.

Терапия нацелена на:
•    снятие основных симптомов патологии;
•    устранение воспалительного процесса;
•    детоксикацию организма;
•    снижение чувствительности к выявленному аллергену.

Особое внимание уделяется и профилактике рецидивов атопического дерматита.

Наши врачи не ограничиваются только назначением лекарственных препаратов. Пациентам рекомендуют специальную диету и физиотерапию (в том числе с применением лазерных методик). При необходимости помощь больному оказывают сразу несколько врачей. Такое лечение любых форм атопического дерматита является эффективным и безопасным.

Устали от обострений заболевания? Хотите выявить его причину и забыть обо всех симптомах? Записывайтесь на прием к врачу по телефону: 8 (351) 265-55-15

Врачи

Андролог-уролог, дерматовенеролог. Врач Высшей категории

Стоимость приема — 1200

Стоимость услуг

Иммуноглобулин Е, общий (Ig E) 300 p.
Региональное введение глюкокортикостероидов в зону поражения, 8 вколов 2400 p.
Региональное введение глюкокортикостероидов в зону поражения, 4-8 вколов 1200 p.
Региональное введение глюкокортикостероидов в зону поражения, до 4-х вколов 800 p.
Региональное введение глюкокортикостероидов в зону поражения, 4 конечности 2000 p.
Региональное введение глюкокортикостероидов в зону поражения, 2 конечности 1400 p.
Региональное введение глюкокортикостероидов в зону поражения, 1 конечность 990 p.
Общий анализ мочи 200 p.
Сифилис IgG + IgM (суммарные АТ) (ИФА) 280 p.
Гепатит С (антитела к HСV), ИФА 300 p.
Гепатит В НВsAg (поверхностный АГ) ИФА 300 p.
ВИЧ (антиген+антитела), ИФА 320 p.
Глюкоза (в крови) 130 p.
АЛТ (аланинаминотрансфереза) 120 p.
АСТ (аспартатаминотрансфереза) 120 p.
Креатинин в крови 120 p.
Мочевина в крови 120 p.
Билирубин (общий и прямой ) 150 p.
Анализ крови общий с лейкоцитарной формулой (ОАК с лейкоформулой) 180 p.

Нейродермит (атопический дерматит) - лечение у взрослых и детей

Атопический дерматит у детей, лечение которого до сих пор не имеет четкой схемы, – одно из самых распространенных детских заболеваний. Нейродермит встречается в 40% случаев всех кожных поражений.

Чаще всего он поражает детей, но экзема встречается и у взрослых.

Что такое нейродермит?

Нейродермит – это кожное хроническое заболевание, предрасположенность к которому предположительно заложена в геноме. Поражение относят к неврогенно-аллергическому типу. Оно проходит периодами, иногда исчезая и проявляясь без видимых на то причин.

Атопический дерматит на руках или ногах характеризуется появлением красных высыпаний, вызывающих сильный зуд. Его симптоматика схожа с аллергической реакцией, однако поражение более ярко выражено, носит хронический характер и не проходит при приеме антигистаминных средств.

Как правило, нейродермит развивается в детском возрасте и проходит к подростковому периоду. Однако иногда экзема возникает у взрослых. По статистике ей больше подвержены женщины. В группе риска находятся люди с восточными корнями – самое большое количество случаев нейродермита выявлено в Японии.

Несмотря на то, что заболевание проходит самостоятельно, оно нуждается в адекватном своевременном лечении. Если не обратиться к врачам с атопическим дерматитом на ранних стадиях, возможно развитие осложнений, в том числе изменение кожного рельефа и появление уплотнений.

Причины возникновения заболевания

Лечение нейродермита у взрослых и детей начинается со сбора анамнеза. Необходимо выявить причину развития заболевания и устранить ее, если имеется такая возможность. Для этого проводится ряд анализов.

Точные причины развития атопического дерматита не определены, несмотря на многолетние изучения в этой сфере. Среди предположений ученых есть следующие факторы риска:

  • Генетическая предрасположенность. Склонность к диатезу передается ребенку от родителей. По статистике 55% случаев атопического дерматита находят у детей, чьи родители также страдали от этого заболевания.
  • Неврогенное происхождение. В этой теории причиной образования экземы называют высшую нервную деятельность человека, возникающие проблемы и патологии. Заболевание может спровоцировать стресс. Люди, страдающие от нейродермита, чаще других подвержены тревожности и ипохондрии.
  • Аллергия. Ряд ученых считают атопический дерматит тяжелой формой аллергической реакции. В подтверждение этой теории приводится то, что больные нейродермитом чаще остальных страдают от крапивницы и бронхиальной астмы.

Симптомы нейродермита у младенцев (грудничков), детей и взрослых

Нейродермит на ноге или руке имеет смазанную клиническую картину, поэтому на ранних стадиях его сложно отличить от похожих заболеваний. Первые симптомы – быстрая утомляемость, раздражительность, сонливость. Наблюдается нарушения сна.

В дальнейшем возникает сухость кожных покровов и кожный зуд, который усиливается по ночам. Зуд становится ярче при контакте с водой. В месте поражения кожа начинает шелушиться.

Если не узнать, чем лечить нейродермит, и не начать лечение, проявляются следующие симптомы:

  • Расчесы в месте поражения атопическим дерматитом.
  • Появление на коже трещин вследствие сухости кожных покровов.
  • Появление корочек и мокрых язвочек.
  • Появление уплотнений под кожей в месте покраснения.
  • Депигментация или гиперпигментация в месте расчесов.
  • Появление узелковых высыпаний. В основном локализуются в области шеи, на лице, в области паха.
  • Отечность и покраснения кожи.

При диффузной форме заболевания появляются отеки под глазами, мелкая сыпь (так называемая «гусиная кожа»). У больных часто отмечается гипотония.

Наиболее распространенные области поражения в зависимости от возраста:

Если не проводить своевременное лечение нейродермита у взрослых, развивается тяжелая стадия заболевания. Она, в первую очередь, отражается на внешнем виде больного. Появляется так называемое «атопическое лицо» – выпадение волос на бровях, синюшный оттенок век, шелушение кожи в области рта, появление «заед», бледность кожных покровов и появление красных отеков.

Обострение заболевания – внутренние и внешние факторы

Профилактика атопического дерматита состоит в максимальной защите организма от факторов риска. Проявившись единожды, нейродермит может напомнить о себе спустя 20-30 лет.

Среди причин обострения называют следующие факторы риска:

  • Контакт с аллергеном, вызвавший сильную аллергическую реакцию.
  • Нервное потрясение или хронический стресс.
  • Ослабление иммунитета, вызванное действием вирусов или бактерий.
  • Прием таблеток с явным эффектом подавления собственного иммунитета организма.
  • Хроническое нервное истощение.
  • Отсутствие адекватной личной гигиены. Особенно это актуально у детей, чьи родители их редко моют.
  • Резкая смена температурного режима, поездка в другие страны с периодом акклиматизации.
  • Появление болезней эндокринной системы.
  • Нервные и психиатрические патологии.

С обострением нейродермита часто сталкиваются женщины во время беременности и грудного вскармливания. Заболевание может вызвать резкий гормональный скачок, связанный с изменениями организма во время вынашивания ребенка.

Лечение и профилактика заболевания аппаратами «Солнышко» в домашних условиях

Единого ответа на вопрос о том, как лечить атопический дерматит, – нет. Терапия состоит из комплекса действий, в том числе приема лекарств и использования успокаивающих мазей. Один из этапов лечения – это облучение поражения аппаратами «Солнышко».

Аппараты ОУФв-02, ОУФК-03, ОУФК-05 обладают иммуномодулирующим и противовоспалительным эффектом. Они помогают снять зуд и боль в месте воспаления. Облучение способствует регенерации кожи, быстрому заживлению ран, расчесов и язв.

Облучатели могут использоваться как для лечения, так и для профилактики обострения атопического дерматита.

Лечение атопического дерматита в Уфе

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Терапия атопического дерматита направлена сразу на различные звенья возникновения процесса. Составление специальной гипоаллергенной диеты помогает избежать контакта с аллергенами и снизить общую реактивность организма. Сочетание специально подобранных препаратов и физиотерапии позволяет быстро снять симптомы, восстановить кожный покров, укрепить иммунитет.

ПРОФЕССИОНАЛИЗМ ВРАЧЕЙ

В клинике работают только квалифицированные врачи-дерматологи. Собственный многолетний практический опыт и обширные знания помогают им быстро подобрать для каждого пациента наиболее действенную схему. Уже в первые дни симптомы атопического дерматита уменьшаются, состояние пациентов становится значительно лучше.

высокий уровень сервиса

Мы работаем для вас без выходных. В клинике поддерживается европейский уровень сервиса. Вежливый внимательный персонал, уютные кабинеты, врачи-профессионалы, современное оборудование, высокое качество лечения — все это позволяет нашим пациентам чувствовать себя комфортно.

Атопический дерматит: обзор диагностики и лечения

КРИСТИН Э. КОРРЕАЛ, доктор медицины, КОЛЛИН УОКЕР, Д.О., ЛИДИЯ МЕРФИ, Р.Н., BSN, и ТИМОТИ Дж. КРЭЙГ, Д.О., Медицинский колледж Государственного университета Пенсильвании, Херши, Пенсильвания

Am Fam. Врач. , 15 сентября 1999; 60 (4): 1191-1198.

См. Соответствующий информационный бюллетень для пациентов по экземе, написанный авторами этой статьи.

Атопический дерматит - распространенное потенциально изнурительное состояние, которое может снизить качество жизни.Наиболее частый симптом - кожный зуд. Попытки облегчить зуд расчесыванием просто усугубляют сыпь, создавая замкнутый круг. Лечение должно быть направлено на уменьшение зуда, восстановление кожи и уменьшение воспаления при необходимости. Смазочные материалы, антигистаминные препараты и местные кортикостероиды являются основой терапии. При необходимости можно использовать пероральные кортикостероиды. Если зуд не поддается лечению, следует рассмотреть другие диагнозы, такие как избыточный бактериальный рост или вирусные инфекции.Существуют варианты лечения рефрактерного атопического дерматита, но эти меры следует использовать только в особых случаях и обычно требуют консультации дерматолога или аллерголога.

Тематический дерматит - это хроническое воспаление кожи, которое возникает у людей любого возраста, но чаще встречается у детей. Состояние характеризуется сильным зудом и течением с обострениями и ремиссиями.

Сообщается, что от атопического дерматита страдают 10 процентов детей.1 Только в Соединенных Штатах, по оценкам, на лечение детского атопического дерматита тратится более 364 миллионов долларов в год.2 Хотя симптомы атопического дерматита исчезают к подростковому возрасту у 50 процентов пораженных детей, это состояние может сохраняться и во взрослой жизни. . Плохие прогностические признаки включают семейный анамнез заболевания, раннее диссеминированное инфантильное заболевание, женский пол и сопутствующие аллергический ринит и астму.3

Диагноз

Диагноз атопического дерматита основывается на данных анамнеза и физикального обследования.Следует расследовать воздействие возможных усугубляющих факторов, таких как аэроаллергены, раздражающие химические вещества, продукты питания и эмоциональный стресс.

К сожалению, нет конкретных лабораторных данных или гистологических признаков, определяющих атопический дерматит. Хотя повышенные уровни IgE обнаруживаются почти у 80 процентов больных, уровни IgE также повышены у пациентов с другими атопическими заболеваниями.4

Диагностические признаки атопического дерматита перечислены в таблице 1. Диагностика требует наличия как минимум три основные функции и не менее трех второстепенных.5

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1
Диагностические признаки атопического дерматита *
002 Пораженные инфраорбитальные складки

2

Белый дерматит

кожные пробы 9002 9003 инфекции

90 036

Основные признаки

Зуд

Хронический или рецидивирующий дерматит

Личный дерматит

или семейный анамнез атопического заболевания

Типичное распределение и морфология сыпи при атопическом дерматите:

Лицевая и разгибательная поверхности у младенцев и детей раннего возраста

Гибридный лихенификация у пожилых дети и взрослые

Незначительные особенности

Глаза

Катаракта (передняя субкапсулярная)

90 Кератоконус

35

Бледность лица

Гиперлинейность ладоней

Ксероз

Отрубевидный лишай

02

Волосный кератоз

Неспецифический дерматит кистей и стоп

Экзема сосков

Положительный тип I

Повышенный уровень IgE в сыворотке

Пищевая непереносимость

Нарушение клеточного иммунитета

Эритродермия

Ранний возраст начала

ТАБЛИЦА 1
Диагностические признаки атопического дерматита *
5 35 2 Белый дерматоз

03

Белый дерматит 9003

Основные признаки

Зуд

03

3536 Хронический или рецидивирующий дерматит 900

В личном или семейном анамнезе атопическое заболевание

Типичное распределение и морфология сыпи при атопическом дерматите:

Лицевая и разгибательная поверхности у детей грудного и раннего возраста

Сгибательный лишай у детей старшего возраста и взрослых

Незначительные особенности

Глаза

Катаракта (передняя подкапсулярная)

Кератоконус

Пораженные подглазничные складки

Бледность лица

Ладонная гиперлинейность

Ксероз

Белый дерматоз

03

Ихтиоз

Keratosis pilaris

Неспецифический дерматит кистей и стоп

Экзема сосков

Кожные пробы

Положительный тип I кожные пробы

0 Склонность к кожным инфекциям

Повышенный уровень IgE в сыворотке

Пищевая непереносимость

Нарушение клеточного иммунитета

Erythroder ma

Ранний возраст начала

Зуд - универсальная находка при атопическом дерматите.Зуд может быть сильным, иногда вызывая нарушение сна, раздражительность и общий стресс у пациентов и членов их семей. Зуд приводит к расчесыванию, что приводит к вторичным изменениям кожи, таким как лихенификация (сильное выделение линий кожи), раздражение и нарушение кожного барьера. Следовательно, атопический дерматит называют «зудом, который вызывает сыпь», а не «зудящей сыпью».

Поражения кожи, наблюдаемые при атопическом дерматите, сильно различаются в зависимости от тяжести воспаления, различных стадий заживления, хронического расчесывания и частых вторичных инфекций.Острые поражения представляют собой папулы и пузырьки на фоне эритемы. При подострых поражениях могут развиваться чешуйки и лихенификация. Хронически пораженные участки становятся толстыми и фиброзными, а внутри бляшек часто образуются узелки (рис. 1). На любой стадии поражения могут развиться вторичные инфекции, которые могут напоминать импетиго, с корками и мокнущими поражениями. Когда поражения рассасываются, участки гиперпигментации или гипопигментации сохраняются.6

Просмотреть / распечатать Рисунок

РИСУНОК 1.

Узелки, указывающие на хроническое поражение кожи у взрослого с атопическим дерматитом.


РИСУНОК 1.

Узелки, указывающие на хроническое поражение кожи у взрослого с атопическим дерматитом.

Ксероз (сухость кожи) - еще одна характерная особенность кожи у пациентов с атопическим дерматитом. Поскольку ксеротическая кожа не может удерживать влагу, она менее податлива и с большей вероятностью потрескается и потрескается. Разрушение кожного барьера увеличивает восприимчивость к раздражениям и инфекциям.7 Обратный ксероз - один из ключевых элементов лечения атопического дерматита.

У младенцев и детей раннего возраста с атопическим дерматитом зуд обычно присутствует на волосистой части головы, лице (щеки и подбородок) и разгибательных поверхностях конечностей (рисунки 2 и 3). У детей старшего возраста и взрослых обычно поражаются сгибательные поверхности (переднекубитальная и подколенная ямки), шеи, запястий и лодыжек (рис. 4). Наличие разгибателей у детей старшего возраста и взрослых указывает на плохой прогноз окончательного излечения.8

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 2.

Типичная сыпь на лице атопического дерматита у белого младенца.


РИСУНОК 2.

Типичная сыпь на лице атопического дерматита у белого младенца.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 3.

Характерная сыпь на лице у чернокожего младенца с атопическим дерматитом.


РИСУНОК 3.

Характерная сыпь на лице у чернокожего младенца с атопическим дерматитом.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 4.

Сыпь на конечностях, типичная для морфологии и распределения поражений атопического дерматита у детей старшего возраста и взрослых.


РИСУНОК 4.

Сыпь на конечностях, типичная для морфологии и распределения поражений атопического дерматита у детей старшего возраста и взрослых.

Общие периокулярные признаки включают периорбитальную гиперпигментацию и складки Денни-Моргана (выступающие складки кожи под нижним веком).Передняя субкапсулярная катаракта развивается у 4–12% пациентов с атопическим дерматитом. Задняя катаракта обычно является побочным эффектом пероральной терапии кортикостероидами или местных кортикостероидов, используемых в периорбитальной области.9

От 50 до 80 процентов пациентов с атопическим дерматитом страдают или заболевают астмой или аллергическим ринитом. Почти 70 процентов пациентов имеют положительный семейный анамнез атопии. Даже если атопический дерматит проходит с возрастом, предрасположенность к астме и риниту сохраняется.10

Патогенез и этиология

Патогенез атопического дерматита неизвестен, но это заболевание, по-видимому, является результатом генетической предрасположенности, иммунной дисфункции и дисфункции эпидермального барьера.11 Самая современная теория состоит в том, что неустановленная генетическая аномалия вызывает повышение уровня циклическая аденозинмонофосфат (цАМФ) фосфодиэстераза, которая, в свою очередь, приводит к низким уровням внутриклеточного цАМФ, вторичного мессенджера, контролирующего клеточную активность. Это изменение уровня внутриклеточного цАМФ вызывает гиперреактивность базофилов и тучных клеток, в результате чего повышается продукция и высвобождение гистамина и лейкотриенов.Т-клетки - это преимущественно клетки подтипа Т-хелперов-2, которые предрасполагают к атопии.6,12–14

Пища, химические вещества и аэроаллергены могут играть роль в патогенезе и обострении атопического дерматита. Однако точная роль аэроаллергенов и пищевой аллергии является спорной из-за ограничений in vitro радиоаллергосорбентного теста (RAST) и кожной пробы. Оба теста имеют почти 90-процентную отрицательную прогностическую ценность для атопического дерматита, но их положительная прогностическая ценность составляет менее 50 процентов из-за частых ложноположительных результатов.15

Воздействие аэроаллергенов, таких как пыльца, плесень, клещи и шерсть животных, по-видимому, важно для некоторых пациентов с атопическим дерматитом. Существенное клиническое улучшение может произойти, когда этих пациентов удаляют из окружающей среды, содержащей аллергены, на которые они реагируют.16 При подозрении на чувствительность к пище или аэроаллергенам, пациенты должны быть обследованы с помощью RAST in vitro или кожных тестов с уколом и, возможно, диеты отмены или контролируемой пищи. вызов тест.

Вторичные инфекции

Стафилококковые и стрептококковые инфекции являются частыми осложнениями атопических поражений.Повышенная восприимчивость возникает из-за того, что кожа пациентов с атопическим дерматитом является плохим барьером для организмов, имеет подавленную иммунную функцию и не содержит нормальных липофильных бактерий.17

Пациенты с атопическим дерматитом имеют повышенный риск широко распространенной инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (варикеллиформная сыпь Капоши) . При этой инфекции болезненные пузырьки на эритематозной основе могут возникать на участках дерматита или на коже нормального вида. Также могут развиваться конституциональные симптомы.Лечение ацикловиром (зовираксом) показано для предотвращения осложнений.17

Дифференциальный диагноз

Поскольку поражения кожи при атопическом дерматите могут принимать разные формы (папулы, пузырьки, бляшки, узелки и экскориации), дифференциальная диагностика атопического дерматита обширна. . Состояния, которые необходимо учитывать у пациентов с зудом, включают себорейный дерматит, псориаз и нейродермит. Особенности, которые отличают эти и другие состояния от атопического дерматита, перечислены в таблице 2.

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 2
Дифференциальная диагностика атопического дерматита
Заболевание Отличительные признаки

Себорейный дерматит

в анамнезе, чешуйчатая сыпь

Псориаз

Локализованные пятна на разгибательных поверхностях, волосистой части головы, ягодицах; на ногтях с ямками

Нейродермит

Обычно это отдельное пятно на участке, доступном для зуда; отсутствие семейного анамнеза

Контактный дерматит

Положительный анамнез, сыпь в области воздействия, отсутствие семейного анамнеза

Чесотка

Папулы, поражение паутины пальцев, положительный соскоб кожи

Системные заболевания

Результаты полного анамнеза и физикального обследования зависят от заболевания

Герпетиформный дерматит

Везикулы над областями разгибателей и связанная с ними энтеропатия

Серпигинозные бляшки с центральным просветом, положительный препарат гидроксида калия

Иммунодефицитное расстройство

Рецидив инфекции в анамнезе

ТАБЛИЦА 2
Дифференциальный диагноз Атопа ic Дерматит
Болезнь Отличительные признаки

Себорейный дерматит

Жирные чешуйчатые поражения, отсутствие семейного анамнеза

9002

Псориаз на разгибательных поверхностях 62 кожа головы, ягодицы; на ногтях с ямками

Нейродермит

Обычно это один пластырь на участке, доступном для зуда; Отсутствие семейного анамнеза

Контактный дерматит

Положительный анамнез, сыпь в области воздействия, отсутствие семейного анамнеза

Чесотка

Папулы, поражение паутины пальцев, положительный соскоб кожи

Системные заболевания

Результаты полного анамнеза и физикального обследования зависят от заболевания

Герпетиформный дерматит

Везикулы над областями разгибателей и связанная с ними энтеропатия

Серпигинозные бляшки с центральным просветом, положительный препарат гидроксида калия

Иммунодефицитное расстройство

Рецидив инфекции в анамнезе

Системные заболевания, такие как злокачественные новообразования , заболевания щитовидной железы и печеночная или почечная недостаточность также могут вызывать кожный зуд и экскориации.У взрослых с впервые появившимся зудом необходимы тщательный сбор анамнеза и полное физикальное обследование, чтобы исключить системное заболевание.18

Иногда у пациента с кожными поражениями и в анамнезе, указывающем на атопический дерматит, возникает контактный дерматит. Если в анамнезе выявляется обострение сыпи после контакта с определенным веществом или если стандартная терапия не дает результатов, может быть показано патч-тестирование для выявления причины аллергического контактного дерматита.19

Лечение

Лечение атопического дерматита направлено на лежащие в основе кожные аномалии такие как ксероз, зуд, суперинфекция и воспаление (рис. 5).Пациентов также следует информировать о хроническом характере заболевания и необходимости постоянного соблюдения надлежащего ухода за кожей.

Просмотр / печать Рисунок

Лечение атопического дерматита

РИСУНОК 5.

Лечение атопического дерматита.

Лечение атопического дерматита

РИСУНОК 5.

Лечение атопического дерматита.

КУПАНИЕ И УВЛАЖНЕНИЕ

Разумная рекомендация для купания - один раз в день в теплой (не горячей) воде в течение примерно пяти-десяти минут.Мыло не следует использовать, если оно не требуется для удаления грязи. В этой ситуации рекомендуется использовать мягкое очищающее средство (например, Dove, Basis, Kiss My Face или Cetaphil).

Сразу после купания (и до того, как кожа полностью высохнет), пациенты должны обильно нанести увлажняющий крем (например, Aquaphor, Eucerin, Moisturel, минеральное масло или детское масло). Мази превосходят кремы и лосьоны, но они жирные и поэтому плохо переносятся. Кремы эффективны и переносятся лучше, чем мази.Лосьоны наименее эффективны из-за содержания в них спирта. 8

ЗАКЛЮЧЕНИЕ, МЫЛО И ЗАЩИТА КОЖИ

Сильно пораженная кожа может быть оптимально увлажнена окклюзией в дополнение к нанесению смягчающего средства. Небольшие участки можно закрыть полиэтиленовой пленкой или прикрыть руки перчатками. Однако обратите внимание, что окклюзионные методы, используемые с местными кортикостероидами, увеличивают системную абсорбцию и возможность побочных эффектов.

Замачивание в бикарбонате натрия или коллоидной овсянке (Aveeno) можно использовать для лечения зуда.Чтобы избежать травм кожи от царапин, ногти следует остричь, а на ночь можно носить хлопчатобумажные перчатки.

АНТИГИСТАМИНЫ И АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Зуд, невосприимчивый к увлажняющим и консервативным мерам, можно лечить антигистаминными или трициклическими антидепрессантами. По сравнению с более новыми гистаминами, не вызывающими седативного эффекта, более старые седативные агенты, такие как гидроксизин (Атаракс) и дифенгидрамин (Бенадрил), более эффективны в борьбе с зудом.20 Однако эти агенты могут повлиять на способность ребенка учиться или способность взрослого управлять автомобилем и Работа.21 Если сонливость является проблемой, можно попробовать антигистаминные препараты, не вызывающие седативного эффекта, чтобы проверить, насколько они эффективны. Трициклические антидепрессанты, такие как доксепин (Sinequan) и амитриптилин (Elavil), также обладают антигистаминным действием, вызывают сон и уменьшают зуд.22

Местные формы доксепина (Zonalon), дифенгидрамина (в форме крема, геля или спрея) и бензокаина (Americaine). ) доступны. Однако эти формы могут всасываться системно и вызывать аллергический контактный дерматит.19,23

АНТИБИОТИКИ

Для лечения вторичных инфекций следует использовать антибиотики.Подходящие агенты включают клиндамицин (Клеоцин), диклоксациллин (Патоцил), цефалоспорины первого поколения и антибиотики из группы макролидов. У пациента, у которого продолжаются вспышки бактериальных инфекций, когда он не принимает антибиотики, может быть хроническая иммуносупрессия. Местная терапия вторично инфицированных покрытых коркой поражений может быть проведена путем замачивания или обертывания пораженных участков тканями, пропитанными раствором ацетата алюминия или физиологическим раствором.

КОРТИКОСТЕРОИДЫ

Системные кортикостероиды следует использовать только у пациентов с тяжелым резистентным к лечению атопическим дерматитом.Пероральные кортикостероиды улучшают поражение атопического дерматита, но при прекращении приема этих лекарств может возникнуть обострение болезни. Если для лечения тяжелого обострения атопического дерматита используется системный кортикостероид, вероятность обратного эффекта можно снизить, уменьшив дозу препарата, увеличив при этом лечение кортикостероидами для местного применения и активно увлажняя кожу. дерматит, но терапия этими средствами не должна заменять частое использование увлажняющих кремов.Местные и системные побочные эффекты местных стероидов хорошо известны. Местные эффекты включают атрофию кожи, стрии, телеангиэктазии, гипопигментацию, розацеа, периоральный дерматит и акне. Системные побочные эффекты включают подавление надпочечников, катаракту, глаукому и задержку роста у детей.

Риск побочных эффектов от кортикостероидов зависит от множества факторов, включая эффективность стероида, носитель, количество используемого стероида, сопутствующее применение окклюзии, покрываемую область и целостность кожи.Наибольшее проникновение происходит при использовании стероидов в паху и на лице; наименьшее проникновение происходит при нанесении на ладони и подошвы.25

Кортикостероиды для местного применения сгруппированы по семи категориям активности, при этом группа 1 содержит наиболее сильные агенты, а группа 7 - наименее эффективные агенты. Общий принцип лечения атопического дерматита местными стероидами заключается в использовании наименее сильнодействующего агента и ограничении частоты применения.

По сравнению со взрослыми, дети (особенно младенцы) подвержены более высокому риску местных и системных побочных эффектов местных кортикостероидов.Таким образом, целесообразно первоначально использовать стероиды группы 6 или 7 у младенцев и для лечения интертригинозных областей у пациентов любого возраста. Если дерматит тяжелый и требуется более сильнодействующий стероид, за пациентом следует внимательно наблюдать, а дозу стероида следует снижать по мере улучшения кожных повреждений.

Использование местных кортикостероидов средней активности (группа 4 или 5) подходит для неинтерригинозных областей у детей и взрослых. Стероиды групп 1 и 2 лучше всего использовать для лечения утолщенных бляшек, ладоней и подошв.

Стероиды группы 1 обычно лучше избегать у детей младше 12 лет или для использования с окклюзией.

Стероиды для местного применения входят в состав многих транспортных средств, включая растворы, лосьоны, кремы, гели и мази. Более густые препараты (мази) лучше проникают в эпидермис. Один и тот же стероид в другом носителе может отличаться по эффективности на один или два класса. Некоторые участки тела диктуют тип необходимого транспортного средства. Например, кожу головы лучше обрабатывать растворами и лосьонами.Окклюзию следует ограничивать изолированными резистентными участками, поскольку она значительно увеличивает абсорбцию местных стероидов.9

ПРЕПАРАТЫ ТАР

Препараты дегтя оказывают противовоспалительное и противозудное действие на пораженные участки атопического дерматита. Эти препараты эффективны при использовании отдельно или с местными кортикостероидами. Некоторые препараты дегтя, особенно гели, могут содержать спирт и поэтому могут вызывать раздражение. Шампуни, растворы для ванн и кремы вызывают меньше раздражения.9 Препараты дегтя можно купить без рецепта (например,г., Кутар, Акватар, Эстар).

Недостатками смол является их запах и темная окраска. Использование продуктов в ночное время и покрытие обработанных участков может уменьшить эти проблемы.

ФОТОТЕРАПИЯ

Фототерапия эффективна при лечении рефрактерного атопического дерматита. Это лечение может проводиться в виде ультрафиолета A (UVA), ультрафиолета B (UVB) или комбинированного UVA и UVB. Фотохимиотерапия псораленом плюс UVA (PUVA) может быть вариантом лечения пациентов с обширным рефрактерным заболеванием.25

ИНГИБИТОРЫ ЛЕЙКОТРИЕНА

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США пометило ингибиторы лейкотриена, как зилеутон (Zyflo), зафирлукаст (Accolate) и монтелукаст (Singulair) для лечения астмы. Поскольку астма и атопический дерматит имеют схожий патогенез, ингибиторы лейкотриенов могут играть роль в лечении атопического дерматита.

В недавнем отчете описаны четыре пациента с атопическим дерматитом, которые ответили на терапию зафирлукастом26. Монтелукаст не следует применять детям в возрасте до шести лет, а зафирлукаст не следует назначать детям младше 12 лет.

ИММУНОСУПРЕССАНТЫ И АНТИНЕОПЛАСТИКИ

Циклоспорин (сандиммун) эффективен у пациентов с рефрактерным атопическим дерматитом. Состояние возвращается после прекращения терапии, хотя и не всегда на исходном уровне тяжести. 27

Такролимус (Програф), который используется в пероральной форме для предотвращения отторжения трансплантации органов, также доступен в форме местного применения. Этот местный агент, по-видимому, эффективен при лечении рефрактерного атопического дерматита с небольшими побочными эффектами.5

Азатиоприн (имуран) также может быть эффективным у пациентов с атопическим дерматитом. Лечение этим иммунодепрессантом более рентабельно, чем терапия циклоспорином или такролимусом.28

Наконец, недавняя серия случаев, в которую вошли 24 пациента с атопическим дерматитом, которые лечились интерфероном гамма человека в течение двух лет, продемонстрировала как безопасность, так и эффективность этой терапии. .29 Однако на сегодняшний день отсутствуют крупные плацебо-контролируемые исследования.

Системное лечение атопического дерматита у взрослых: обзор

Мы провели поиск англоязычной литературы о системных методах лечения взрослых пациентов с БА в следующих базах данных до 10 октября 2016 года: PubMed, Embase, Кокрановская библиотека, Google Scholar, EBSCO и Scopus .Были использованы следующие ключевые слова: «атопический дерматит у взрослых», «атопическая экзема у взрослых», «системное лечение», «системная терапия», «атопический дерматит», «взросление», «взрослые», «фототерапия», «кортикостероиды», «Циклоспорин», «метотрексат», «азатиоприн», «микофеноловая кислота», «микофенолятмофетил», «алитретиноин», «апремиласт», «ритуксимаб», «биопрепараты», «устекинумаб», «омализумаб» и «дупилумаб». Все опубликованные статьи (описание случая, серии случаев, проспективные и ретроспективные исследования, клинические испытания, обзоры, руководства и консенсус) были проанализированы, чтобы предоставить полный обзор системной терапии для взрослых пациентов с БА, а также предоставить подробные данные о новых целевых методах лечения, которые представляют собой захватывающую перспективу для лечения тяжелых форм AD у взрослых.Эта статья основана на ранее проведенных исследованиях и не включает каких-либо новых исследований на людях или животных, выполненных кем-либо из авторов.

Ведение взрослых с БА: системная терапия

Когда местные методы лечения неэффективны, требуются системные методы лечения. Ведение взрослых с БА является сложной задачей и должно включать программу терапевтического образования. Системное лечение рекомендуется при тяжелых, хронических и резистентных формах БА после тщательной оценки в справочном центре [4, 5].В 2008 г. исследование, в котором анализировалась репрезентативная выборка из 11 555 пациентов (60% взрослых) с БА, включенных в административную базу данных по здравоохранению на уровне населения, подтвердило недостаточный уход и медикаментозное лечение БА в рутинной практике [10]. Более того, литература постоянно пополняется исследованиями, которые показывают AD у взрослых как возможное системное заболевание, связанное с метаболическими и сердечно-сосудистыми сопутствующими заболеваниями, которые еще больше осложняют лечение этих пациентов системными препаратами (например, алитретиноин следует осторожно назначать пациентам с дислипидемией, циклоспорин следует применять с осторожностью. с осторожностью применять пациентам с артериальной гипертензией и др.) [11–15]. Системная противовоспалительная терапия подходит для пациентов с тяжелой формой БА; около 10% взрослых пациентов получают системную противовоспалительную терапию в какой-то момент в течение болезни, в то время как у детей она применяется редко [16]. Длительное лечение пероральной иммуносупрессивной терапией обычно назначают, когда местное лечение средне- и сильнодействующими кортикостероидами и / или ингибиторами кальциневрина не дает результата. Циклоспорин является наиболее широко используемым средством, которое дает отличный эффект в качестве краткосрочного лечения, а также в качестве поддерживающей терапии как у взрослых, так и у детей [17].Кроме того, другие иммунодепрессанты, такие как азатиоприн, микофенолятмофетил и метотрексат, могут быть полезны для лечения рецидивирующих и тяжелых форм БА [17, 18]. Однако обычно важно сочетать эти иммуносупрессивные методы лечения с местной терапией, чтобы лучше контролировать бремя болезни [19]. Ультрафиолетовая (УФ) терапия - еще одно альтернативное лечение, которое следует учитывать, когда местные методы лечения не работают. Сообщается, что узкополосное УФ-В-излучение и средние дозы УФ-А1 эффективны при БА, в частности, для пациентов с БА, резистентных к местным кортикостероидам, или пациентов, испытывающих побочные эффекты из-за системного лечения [20].Однако данные об эффективности системного лечения и долгосрочной безопасности при БА у взрослых ограничены, и необходимы дальнейшие исследования для стандартизации и регулирования их использования в разных странах [1, 4, 21–24].

Фототерапия

Искусственное УФ-излучение часто используется в качестве лечения второй линии при умеренной и тяжелой АД у взрослых [24, 25]. За счет уменьшения количества эпидермальных нервных волокон и экспрессии молекул, направляющих аксоны, он также считается хорошим терапевтическим подходом для лечения зуда, связанного с БА, избавляя пациентов от этого угнетающего симптома [26, 27].Более того, УФ-облучение также способно модулировать иммунный ответ пациентов с БА посредством активации FoxP3-положительных регуляторных Т-клеток, количество которых напрямую коррелирует со степенью улучшения оценки тяжести БА [28]. Существуют различные источники искусственного света против AD: широкополосный UVB (290–320 нм), узкополосный (NB) UVB (311–313 нм), эксимерный лазер (308 нм), UVA-1 (340–400 нм), псоралены. и UVA (PUVA) и комбинированный UVA / UVB (280–400 нм). Их эффективность связана со способностью подавлять синтез ДНК и пролиферацию кератиноцитов, подавление антигенпрезентирующей функции клеток Лангерганса, индукцию апоптоза Т-лимфоцитов и продукцию противовоспалительных медиаторов [29].Полный обзор опубликованной литературы по этой теме, включая в общей сложности 428 исследований, касающихся эффективности и безопасности фототерапии [30], а также актуальный обзор 19 рандомизированных контролируемых испытаний (включая 905 участников) [31 ] подтвердили, что фототерапия средними дозами UVA1 и NB-UVB являются наиболее эффективными и безопасными методами лечения БА у взрослых, что также наблюдалось в различных рандомизированных контролируемых испытаниях и других исследованиях [24, 32–37]. Как правило, фототерапия не показана при острой стадии БА (за исключением УФА1, который также эффективен при лечении обострений БА) [38-40], но больше подходит для лечения хронических, зудящих, лихенифицированных форм [24, 35]. , и не должны назначаться тем пациентам, у которых наблюдается обострение дерматоза во время пребывания на солнце, как в случае других распространенных хронических воспалительных заболеваний, таких как псориаз [41].В целом, NB-UVB показан при хронических и умеренных формах AD и в настоящее время предпочтительнее широкополосного УФ-излучения, поскольку он менее эритемогенный; недавнее исследование показало, что комбинация с УФА не показала каких-либо дополнительных преимуществ [42]. С другой стороны, средняя доза UVA1 похожа на NB-UVB с точки зрения эффективности, как показано в различных исследованиях [43, 44]. Таким образом, фототерапия может использоваться как краткосрочное, так и долгосрочное лечение с переменным графиком, включая как минимум трижды еженедельный доступ [45].Тем не менее, это считается безопасным и хорошо переносимым терапевтическим подходом, он ограничен неудобствами и возможными побочными эффектами, включая ограниченный доступ к стационарному лечению, трудности с соблюдением режима трижды в неделю, эритему, фотоповреждения, актинический кератоз, образование пузырей и реактивация вируса герпеса. С другой стороны, не исключены долгосрочные побочные эффекты, такие как преждевременное фотостарение и канцерогенез [35, 37]. Безопасное использование NB-UVB и средних доз UVA1 было хорошо задокументировано, и оно упоминалось как наиболее часто используемая длина волны и метод световой терапии при БА [30, 31, 34, 45].УФ также можно сочетать с предварительным (пероральным или местным) введением фотосенсибилизирующих препаратов, таких как псоралены (фотохимиотерапия). Псоралены используются с UVA (PUVA). Как правило, фотохимиотерапия не считается первым методом фототерапии, особенно для пероральной ПУВА, которая может иметь несколько побочных эффектов, включая тошноту, головную боль, усталость, жжение кожи, зуд и нерегулярную пигментацию кожи, а также более высокий риск рака кожи, поэтому что соотношение риск / польза от этого лечения должно быть тщательно взвешено [24, 31, 45].Более того, следует также отметить, что большинство пациентов предпочитают фототерапию NB-UVB или UVA1, поскольку они легче выполняются и не требуют одновременного введения фотосенсибилизатора. Однако исследования фотохимиотерапии, применяемой у взрослых пациентов с БА, менее многочисленны в отношении NB-UVB или UVA1. В перекрестном исследовании с участием 23 пациентов Tzaneva et al. сообщили, что 5-метоксипсорален (MOP) PUVA был значительно лучше, чем UVA1 средней дозы для снижения SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD) и продолжительности ремиссии [46], в то время как Uetsu et al.сообщили о большой группе из 113 японских субъектов (средний возраст 27,5 лет) с тяжелой формой БА, у которых 8-метоксипсорален (8-MOP) PUVA привел к снижению на 51% и 80% баллов тяжести БА через 4 и 8 недель лечения. соответственно, без серьезных побочных эффектов [47]. Кроме того, исследование 12 взрослых пациентов с БА показало сопоставимую эффективность между 8-MOP ваннами PUVA и NB-UVB при применении в пороговых эритемогенных дозах [48]. Де Корт и др. Также сообщили об эффективности 8-MOP ванны PUVA, предполагающей, что она может представлять собой самое долгожданное дополнение к существующим методам лечения обширной атопической экземы также из-за отсутствия системных побочных эффектов в отношении пероральной PUVA [ 49].Однако, несмотря на эти данные, фотохимиотерапия по-прежнему остается менее часто используемым и исследуемым методом лечения БА у взрослых в отношении NB-UVB и UVA1.

В заключение, фототерапия может использоваться как краткосрочное, так и / или долгосрочное лечение. Местные стероиды и смягчающие средства могут быть связаны с фототерапией для уменьшения обострений, тогда как ингибиторов кальциневрина можно избежать, чтобы ограничить риск канцерогенеза [45]. Нет никаких руководств или исследований по комбинированному лечению фототерапией и системными препаратами для взрослых AD.Как правило, комбинированная терапия циклоспорином с УФ-терапией не показана, поскольку может увеличиваться частота кожных злокачественных новообразований [24]. Хотя доказательства, подтверждающие эффективность и переносимость фототерапии, хорошо известны, долгосрочные данные и количественная оценка возможного риска канцерогенеза у взрослых пациентов с БА по-прежнему ограничены.

Небиологические системные препараты

Тяжелые и устойчивые формы БА у взрослых пациентов требуют системного иммуносупрессивного лечения.Небиологические системные препараты, используемые для лечения AD у взрослых, включают кортикостероиды, циклоспорин, азатиоприн, микофенолятмофетил и метотрексат, которые оказывают свое иммунодепрессивное действие за счет уменьшения количества воспалительных клеток заболевания и экспрессии провоспалительных цитокинов [50]. Все эти препараты используются не по назначению, за исключением циклоспорина, который лицензирован и одобрен для краткосрочного лечения тяжелой рефрактерной АД во многих европейских странах [24]. Рекомендации по применению этих иммунодепрессантов основаны на рандомизированных клинических испытаниях, опубликованных в поддержку повседневной практики ведения взрослых пациентов с БА [24, 51].В 2014 году Garritzen et al. опубликовали обзор медицинских карт, содержащий полный обзор системных иммунодепрессантов и оценку их эффективности и безопасности в течение 10-летнего лечения у 334 взрослых пациентов с БА (средний возраст 36,89 лет) [1]. В течение этого периода большинству пациентов (80%) вводили циклоспорин, затем микофенолят мофетил или микофенолят с энтеросолюбильным покрытием (31%), азатиоприн (14%), метотрексат (11%), системные глюкокортикостероиды (7%) и системный такролимус (5%).Таким образом, циклоспорин является препаратом первого выбора для лечения БА у взрослых пероральными иммунодепрессантами; однако побочные эффекты были частыми причинами отмены препарата [1]. Кроме того, одноцентровое ретроспективное исследование с участием 129 взрослых пациентов с умеренной и тяжелой формой БА было проведено для сравнения долгосрочной эффективности и безопасности системных препаратов в течение 14-летнего периода [18]. Системная терапия была назначена 54 из 129 (41,9%) взрослых пациентов с БА. Циклоспорин был наиболее часто назначаемым препаратом ( n = 43,79.6%), затем метотрексат ( n = 28, 51,8%) и азатиоприн ( n = 17, 31,5%), тогда как семи пациентам (13%) назначали комбинированную терапию метотрексатом и азатиоприном. Средняя продолжительность лечения метотрексатом, азатиоприном, циклокпорином и комбинацией метотрексата и азатиоприна составила 35,7, 21,1, 42,5 и 19,1 месяца соответственно [18]. Обзор системных методов лечения AD у взрослых представлен в таблице.

Таблица 1

Обзор системных методов лечения для взрослых

и др.) Алитретиноин
Препарат Дозировка Наиболее важные побочные эффекты Лабораторный мониторинг
Небиологические препараты (иммунодепрессанты
30 мг / день Головная боль, повышение уровня липидов и ТТГ в сыворотке, тератогенность Липид сыворотки, ферменты печени, тесты щитовидной железы
Азатиоприн 2–3 мг / кг два раза в день Желудочно-кишечные расстройства, нарушения со стороны печени дисфункция и лейкопения Количество лейкоцитов, ферменты печени
Кортикостероиды (пероральные) Различные (в зависимости от типа кортикостероидов, тяжести АД, сопутствующих заболеваний пациента и т. д.)) Диабет, гипертония, язва желудка, остеопороз, глаукома и синдром Кушинга Анализ крови, гликемия
Циклоспорин * 2,5-5 мг / кг / день Нефротоксичность, гипертония, тремор, головная боль, парестезия, тошнота, диарея, миалгии, электролитные нарушения (гиперкалиемия и гипомагниемия), гиперлипидемия, гипертрихоз и гиперплазия десен Анализ крови, креатинин, мочевина, холестерин, триглицериды, электролиты от 5
до мг метотрекса Дисфункция печени, желудочно-кишечные заболевания, гематологические нарушения, легочная токсичность, усталость, головная боль Анализ крови, ферменты печени
Микофеноловая кислота

MMF: 1000-2000 мг / день

EC-MPA: 1440 мг / день

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, утомляемость, нарушение функции печени, гематологические нарушения, гриппоподобный синдром 900 35 Анализ крови и ферменты печени
Биологические препараты
Дупилумаб ** (анти-IL-4 рецептор-α) 300 мг каждые 1-2 недели Повышенный риск инфекции, головной боли, желудочно-кишечных расстройств , реакции в месте инъекции Анализ крови, ферменты печени
Омализумаб (анти-IgE) 150–600 мг каждые 2–4 недели Повышенный риск инфекции, реакции в месте инъекции, головная боль Анализ крови, IgE количество, ферменты печени
Ритуксимаб (анти-CD20) 500–1000 мг внутривенно (2 цикла инфузии с интервалом 2 недели) Головная боль, лихорадка, тошнота, диарея, слабость, приливы, мышечные или суставные боли, повышенный риск инфекции, гематологические аномалии Анализ крови, уровни иммуноглобулинов
Устекинумаб (анти-ИЛ-12, ИЛ-23) 45 мг для пациентов с массой тела менее 100 кг; 90 мг для пациентов> 100 кг на 0 и 4 неделях, затем каждые 12 недель Повышенный риск инфекции, головная боль, усталость, реакции в месте инъекции, миалгия Анализ крови, ферменты печени, PPD ежегодно
Малые молекулы
Апремиласт (анти-ФДЭ4) от 20 до 30 мг два раза в день Тошнота, диарея, головная боль Нет
Пероральные кортикостероиды

Системные кортикостероиды быстро становятся эффективными в качестве краткосрочной терапии (от 3 дней до 3 недели) для прерывания обострений у пациентов с тяжелой формой БА, но их использование для длительного лечения не рекомендуется из-за возможных многочисленных побочных эффектов [24, 50, 52].Кортикостероиды влияют на транскрипцию нескольких медиаторов, участвующих в патогенезе БА, включая цитокины, хемохины и молекулы адгезии, связываясь с регуляторными элементами многих генов через их рецепторы, что приводит к ингибированию пролиферации клеток, сужению сосудов и разрешению воспаления [50]. Хотя обширный опыт клинического использования многими экспертами указывает на эффективность системных кортикостероидов при БА, контролируемых клинических испытаний как у детей, так и у взрослых недостаточно.Данные, полученные в ходе исследования 21 взрослого пациента с тяжелой экземой, показали, что лечение преднизолоном перорально (0,5–0,8 мг / кг в день) в течение 2 недель не могло вызвать стабильную ремиссию БА, даже когда оно было связано с местными стероидами [53]. . Более того, хотя авторы также продемонстрировали такую ​​же эффективность терапии системными глюкокортикостероидами, как и циклоспорин, анализируя 21 и 17 пациентов с БА, соответственно, они пришли к выводу, что, несмотря на частое использование преднизолона в повседневной практике, не рекомендуется вызывать стойкую ремиссию экземы [53]. ].Хотя пероральные кортикостероиды улучшают клинические симптомы БА, их приема, как правило, следует избегать из-за их хорошо известных потенциальных побочных эффектов. К ним относятся диабет, гипертония, язва желудка, остеопороз, глаукома и синдром Кушинга. Более того, сообщалось о повышении продукции иммуноглобулина E (IgE) В-клетками у пациентов с БА после лечения пероральным преднизолоном, что потенциально поддерживает патогенез внешних форм БА [53–55]. Более того, доза преднизолона перорально во время краткосрочного лечения БА должна быть точно снижена, чтобы избежать развития серьезных рецидивов и рецидива болезни [53].Действительно, рикошетная вспышка часто наблюдается после резкого прекращения приема системных кортикостероидов [21, 24, 56]. Таким образом, системные стероиды имеют в основном неблагоприятное соотношение риск / польза для лечения AD у взрослых. Не рекомендуется длительное использование у взрослых AD; только краткосрочное (до 1 недели) лечение может быть вариантом лечения острого обострения в исключительных и тяжелых случаях БА.

Циклоспорин

Циклоспорин - препарат первого выбора для системного лечения пациентов с БА средней и тяжелой степени, которые не реагируют на местную терапию и пероральные антигистаминные препараты [57].Это иммуномодулирующий препарат, подавляющий интерлейкин (ИЛ) -2 и функцию Т-лимфоцитов. Дозировка обычно начинается с 2,5 мг / кг / день и увеличивается на 0,5–1 мг / кг / день с интервалами в 2–4 недели до 5 мг / кг / день. По сравнению с этой схемой лечения более быстрая индукция может быть достигнута, если начать лечение с высокой дозы относительно массы тела (5 мг / кг / день) и снижать дозу на 0,5–1,0 мг / кг / день каждые 2 недели до достижения клинические преимущества [58]. На основании результатов рандомизированных контролируемых исследований на взрослых пациентах циклоспорин был одобрен для краткосрочного лечения взрослых с тяжелой формой БА.Однако, несмотря на то, что его также можно использовать в качестве непрерывной терапии, рекомендуется максимальная продолжительность 1-2 года, чтобы избежать побочных эффектов [57]. Наиболее частые и важные побочные эффекты включают нефротоксичность, гипертонию, тремор, головные боли, парестезию, тошноту, диарею, миалгии, электролитный дисбаланс, гиперлипидемию, гипертрихоз и гиперплазию десен [21]. До и после приема циклоспорина требуется подробный мониторинг пациента, особенно почечного статуса. Артериальное давление следует часто измерять, а лабораторные анализы следует проводить каждые 3 месяца во время длительного лечения [59].Сообщалось о редких случаях кожной Т-клеточной лимфомы, неходжкинской лимфомы и лимфоматоидного папулеза у взрослых пациентов с БА, получающих терапию циклоспорином [60–62]. В двойном слепом контролируемом перекрестном исследовании с участием 33 взрослых пациентов с БА, получавших плацебо, затем циклоспорин (5 мг / кг / день) или циклоспорин, а затем плацебо в течение 8 недель, оценивалась эффективность и безопасность циклоспорина для краткосрочного лечения [63 ]. В 2006 году Schmitt et al. в метаанализе 15 контролируемых и неконтролируемых исследований, включающих 602 пациента с БА, была оценена относительная эффективность 55% [95% доверительный интервал (ДИ) 48–62%] в течение 6–8 недель терапии циклоспорином [59].В нескольких сообщениях показано использование циклоспорина у взрослых пациентов с тяжелой формой БА либо в виде монотерапии, либо в комбинации с антигистаминными препаратами [64] или местными кортикостероидами [65]. В недавнем проспективном рандомизированном 6-месячном исследовании с участием 60 взрослых пациентов с БА средней и тяжелой степени было показано, что местное лечение в сочетании с циклоспорином способно сократить как продолжительность, так и кумулятивную дозу циклоспорина, достигая лучших клинических результатов и более продолжительных. ремиссия заболевания [59]. Кроме того, был проведен подробный анализ выживаемости лекарств для лечения циклоспорином в долгосрочной ежедневной практической когорте из 356 взрослых пациентов с АД с умеренной и тяжелой формой АД.Средняя продолжительность лечения циклоспорином составила 356 дней. Использовались два разных режима дозирования: стартовая доза от средней до высокой (> 3,5–5,0 мг / кг / день) или низкая начальная доза (<3,5 мг / кг / день). Общая выживаемость препаратов составила 34, 18, 12 и 4% через 1, 2, 3 и 6 лет соответственно. Более того, 26,4% пациентов прекратили терапию из-за контролируемой БА, 22,2% из-за нежелательных явлений, 16,3% из-за неэффективности и 6,2% из-за нежелательных явлений плюс неэффективность. Кроме того, это исследование также продемонстрировало, что пожилой возраст и мужской пол были связаны со снижением выживаемости при приеме лекарств, в то время как пациенты, не принимавшие пероральные иммунодепрессанты и получавшие стартовую дозу циклоспорина> 3.5–5,0 мг / кг / день увеличивали выживаемость препарата, связанного с его неэффективностью, что означало, что прекращение приема из-за неэффективности было уменьшено для пациентов, которые получали стартовую дозу от средней до высокой [66]. Циклоспорин остается единственным одобренным препаратом для системного лечения БА у взрослых во многих странах, обычно считаясь препаратом первой линии для пациентов, нуждающихся в иммуносупрессивном лечении [24].

Азатиоприн

Азатиоприн - ингибитор синтеза пуринов, который снижает пролиферацию лейкоцитов.Он используется не по назначению для лечения тяжелой болезни Альцгеймера у взрослых, особенно в Великобритании и США [50]. Два рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования (37 и 63 человека соответственно) [67, 68] и одно слепое рандомизированное контролируемое исследование по сравнению азатиоприна с метотрексатом ( n = 42) [69] показали, что азатиоприн превосходил плацебо со значительным клиническим улучшением тяжести заболевания (26% и 37% по шкале клинических исходов через 3 месяца) и имел клиническую эффективность, равную эффективности метотрексата с ожидаемым средним снижением активности заболевания примерно на 40%. %.С тех пор несколько неконтролируемых исследований, проведенных как у взрослых, так и у детей, продемонстрировали аналогичные результаты [70, 71]. В частности, эффективность азатиоприна проверялась в ретроспективном неконтролируемом исследовании с участием 48 детей и подростков в возрасте 6–16 лет с диагнозом тяжелой формы БА [72]. Все пациенты начали с дозы 2 мг / кг дважды в день, а у 14 пациентов доза была увеличена до 3 мг / кг дважды в день из-за недостаточного клинического ответа. Среднее время достижения клинического ответа составило 4 недели.Ни у одного из пациентов не было симптомов миелотоксии. После 3 месяцев терапии 28 пациентов (58,3%) показали отличные результаты и 13 пациентов (27,1%) показали хорошее улучшение, тогда как только 7 пациентов (14,6%) показали незначительное улучшение или его отсутствие. В 2009 году другое ретроспективное неконтролируемое исследование с участием 17 пациентов (средний возраст 16,1 ± 3,9 года) с устойчивой AD показало значительное улучшение SCORAD после 3 месяцев и 6 месяцев лечения азатиоприном, а также значительное снижение общего уровня IgE в сыворотке [73] .Азатиоприн обладает интригующим метаболизмом с несколькими метаболитами иммунодепрессантов, который регулируется активностью тиопуринметилтрансферазы (TPMT), поэтому дозировка азатиоприна должна определяться на основе генотипа TPMT или уровней активности, чтобы ограничить возможное проявление миелотоксичности. Рандомизированное контрольное исследование показало, что у взрослых пациентов с БА, у которых доза азатиоприна была адаптирована к активности ТПМТ, наблюдалось аналогичное улучшение состояния по сравнению с пациентами с нормальной активностью ТПМТ, получавшими 2.5 мг / кг азатиоприна [68]. Побочные эффекты азатиоприна включают желудочно-кишечные расстройства, дисфункцию печени и лейкопению [67]. Нет определенной информации относительно продолжительности лечения азатиоприном у взрослых пациентов с БА, а также отсутствуют данные о долгосрочном соблюдении режима лечения. Пятилетнее ретроспективное исследование двух отделений дерматологической больницы Дании с участием 74 взрослых амбулаторных пациентов (в возрасте ≥18 лет), получавших азатиоприн (дозы от 25 до 200 мг в день) при тяжелой форме БА, показало, что после 1 года лечения около половины пациентов сохранил клиническую пользу и не имел серьезных побочных эффектов.Другая половина пациентов прекратила лечение на каком-то этапе в течение первого года из-за отсутствия клинической пользы или побочных эффектов, преимущественно желудочно-кишечных расстройств [74].

Данные об эффективности и безопасности азатиоприна у взрослых пациентов с БА немногочисленны; его можно использовать (не по назначению), когда циклоспорин неэффективен или противопоказан.

Метотрексат

Метотрексат (МТ) - антиметаболит, влияющий на метаболизм фолиевой кислоты, регулирующий иммунную систему и воспалительные процессы.Несколько исследований показали, что метотрексат хорошо переносится и является эффективным средством лечения умеренных и тяжелых форм БА [75–79]. Однако его использование в AD по-прежнему не по назначению. Рандомизированное исследование метотрексата по сравнению с азатиоприном показало сопоставимый эффект при тяжелой атопической экземе [75]. Кроме того, 24-недельная терапия метотрексатом (средняя доза 15 мг в неделю) привела к улучшению активности заболевания на 52% по сравнению с исходным уровнем, с устойчивым улучшением у 8 из 12 пациентов в течение 12 недель после прекращения приема метотрексата [76].Открытое ретроспективное исследование показало, что 75% пациентов (17–68 лет) с тяжелой формой БА, получавших 7,5–25 мг метотрексата еженедельно, сообщили об улучшении более чем на 70% от Глобальной оценки врача (PGA) после 3 месяцев терапии [ 77]. Подобные результаты наблюдались через 8–12 недель лечения низкими дозами метотрексата у 20 взрослых пациентов с БА [78]. Токсичность для печени и костного мозга необходимо контролировать до начала терапии метотрексатом и во время ее курса. Клинический опыт показал тошноту, утомляемость, гепатотоксичность, гематологические аномалии, легочную токсичность и лекарственное взаимодействие в качестве основных наблюдаемых побочных эффектов, обычно вызывающих прекращение лечения метотрексатом [76–78].Недавние данные были получены из ретроспективного исследования, в котором сообщалось об эффективности и безопасности перорального и / или подкожного метотрексата в когорте из 89 пациентов (в возрасте ≥18 лет) с тяжелой формой БА, которая продолжала ежедневную практику. В частности, была назначена максимальная доза метотрексата от 5 до 10 и 25 мг один раз в неделю. Общая выживаемость препарата показала, что 73, 41 и 34% пациентов все еще использовали метотрексат через 6 месяцев, 1 год и 2 года, соответственно, при средней продолжительности лечения 223 дня. Однако 17, 33 и 33% пациентов прекратили лечение метотрексатом из-за побочных эффектов через 6 месяцев, 1 и 2 года соответственно [79].Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, утомляемость и головная боль были наиболее частыми нежелательными явлениями; также наблюдались преходящие повышения ферментов печени. Таким образом, несмотря на то, что метотрексат показывает эффективные результаты у пациентов с БА, его использование ограничивается часто сообщаемыми побочными эффектами. Поскольку метотрексат примерно так же эффективен, как и азатиоприн [75], его использование (не по назначению) может быть рекомендовано, когда циклоспорин неэффективен или противопоказан.

Mycophenolic Acid / Mycophenolic Mofetil

Mycophenolic acid (MPA) и ее пролекарство, называемое микофеноловым мофетилом (MMF), является антиметаболитом, который ингибирует пролиферацию B- и T-клеток.Несколько случаев и небольшие исследования показали его эффективность при использовании не по назначению у взрослых пациентов с БА, которые не реагировали на терапию циклоспорином [51, 80]. Монотерапия МПА у восьми взрослых пациентов с тяжелой формой БА привела к значительному снижению тяжести заболевания после 4-недельной терапии у пяти из восьми пациентов (62,5%) [81]. Хотя МПА в дозе 2 г / день проявлял более медленное начало действия по сравнению с циклоспорином у пациентов с БА [82], микофенолат натрия с энтеросолюбильным покрытием (1440 мг / день), другой препарат МПА, созданный для улучшения связанных с МПА побочных эффектов со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. события [83], имели ту же эффективность, что и циклоспорин в низких дозах при поддерживающем лечении БА [58].В 2009 году ван Велсен и др. опубликовали первое открытое исследование, посвященное эффективности и безопасности микофенолата натрия с энтеросолюбильным покрытием (720 мг два раза в день в течение 6 месяцев) при лечении десяти взрослых пациентов с упорной формой БА [84]. Напротив, ММФ успешно использовался в качестве длительного лечения (1-2 г в день в течение 12-29 месяцев) у трех пациентов с хронической формой атопической экземы [85]. Недавнее ретроспективное исследование продемонстрировало прямую корреляцию между полиморфизмом UGT1A9 и невосприимчивостью к терапии MPA у пациентов с БА [86].Основными побочными эффектами терапии МПА были тошнота, усталость, гриппоподобный синдром и нарушение ферментов печени [80, 87, 88]. Исследования, поддерживающие терапию MPA или MMF у взрослых пациентов с AD, ограничены, поэтому его следует рассматривать как возможное альтернативное лечение только в том случае, если другие системные препараты неэффективны или проявляют побочные эффекты и / или противопоказания.

Алитретиноин

Алитретиноин представляет собой ретиноид, связывающий как ретиноидные, так и рексиноидные рецепторы, что приводит к противовоспалительному и антипролиферативному эффектам [24].Он лицензирован в некоторых европейских странах для лечения хронической экземы рук независимо от ее патогенеза, поэтому иногда его можно использовать при атопической экземе рук [24]. Многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование с участием 1032 пациентов с хронической экземой рук, около одной трети из которых, вероятно, были пациентами с атопической экземой рук, показало улучшение симптомов экземы в 75% случаев при применении алитретиноина, показывая лучшие клинические исходы при гиперкератозе. экзема рук и сухой пульпит [89].Введение стандартной дозы алитретиноина 30 мг в день в течение 12 недель привело к улучшению ладонных и экстрапальмарных поражений у шести пациентов с БА с выраженным поражением кистей рук [90]. Более того, есть недавнее сообщение о случае, в котором 52-летний мужчина с простым хроническим лишаем и тяжелой формой БА на руках успешно лечился алитретиноином в суточной дозе 30 мг в течение 3 месяцев [91]. Лечение алитретиноином следует рассматривать у пациентов с БА с выраженным поражением рук, которые устойчивы к местным кортикостероидам и ингибиторам кальциневрина.Наиболее частыми побочными эффектами при терапии алитретиноином были головная боль, повышение уровня липидов и тиреотропного гормона в сыворотке крови [89]. Более того, поскольку алитретиноин обладает тератогенным действием, все женщины детородного возраста должны соблюдать строгую программу контроля рождаемости. В целом исследования, подтверждающие эффективность алитретиноина у взрослых пациентов с БА, ограничены. Его использование может быть предложено при атопической экземе рук у взрослых пациентов, не реагирующих на местные стероиды и такролимус [24].

Biologics

Развитие биологических методов лечения быстро прогрессировало в течение последних нескольких лет.Биологические препараты - это класс фармакологических агентов, созданных для нацеливания на определенные медиаторы воспаления. В течение последних нескольких лет многочисленные клинические испытания и сообщения о случаях продемонстрировали эффективность таргетной терапии, блокирующей цитокины или медиаторы, которые играют ключевую роль в патогенезе БА. Хотя ни один из этих биологических препаратов до сих пор не был одобрен для лечения БА у взрослых, дупилумаб получил статус прорывной терапии и был принят для приоритетного рассмотрения Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения взрослых пациентов с недостаточно контролируемым лечением. БА от умеренной до тяжелой, и в настоящее время проводятся различные клинические испытания для определения эффективности, дозировки и долгосрочной безопасности этих многообещающих методов лечения [92].Биологические препараты, особенно дупилумаб, по-видимому, являются многообещающим лечением для взрослых пациентов с БА, поскольку они предлагают более удобные режимы дозирования и менее частый лабораторный мониторинг, чем другие системные методы лечения, а также меньше побочных эффектов (подробности см. В таблице). Необходимы дальнейшие исследования для преодоления неудовлетворенных потребностей и достижения более высоких стандартов ухода за пациентами с БА. В этом контексте дупилумаб представляет собой многообещающий препарат, который может оказать положительное и глубокое влияние на мир взрослых с БА.

Ритуксимаб

Т-клетки играют ключевую роль в патогенетическом пути БА, но В-клетки также могут участвовать в его развитии. Данные о ритуксимабе, моноклональном антителе против белка CD20, которое в основном обнаруживается на поверхности В-клеток иммунной системы, используемых для лечения взрослых пациентов с БА, ограничены. На сегодняшний день доказательства эффективности ритуксимаба при лечении взрослых пациентов с тяжелой формой БА основаны исключительно на отчетах и ​​сериях клинических случаев [93, 94]. Сообщалось, что ритуксимаб, действующий за счет уменьшения количества В-клеток, эффективен в уменьшении воспаления кожи у шести пациентов с БА, получавших две внутривенные инфузии по 1000 мг с интервалом в 2 недели [93].У всех пациентов наблюдалось улучшение кожных симптомов в течение 4-8 недель [93]. Более того, другое исследование двух пациентов с БА, получавших более низкую дозу ритуксимаба (две дозы по 500 мг каждая, с интервалом в 2 недели), показало лишь ограниченные эффекты [94]. У одного пациента улучшилось состояние, при этом показатель SCORAD снизился с 99 до 58 на 10-й неделе, но у другого наблюдалось ухудшение AD, при этом показатель SCORAD увеличился с 63 до 74 на 10-й неделе. Сообщалось о дополнительном исследовании четырех пациентов с тяжелым AD [95 ]; Пациенты получали циклическую терапию омализумабом и ритуксимабом.В частности, все пациенты получили цикл индукции из четырех внутривенных инфузий 375 мг / м 2 ритуксимаба, причем каждую инфузию вводили еженедельно, а четыре из шести пациентов получали поддерживающий цикл из двух инфузий 1 г ритуксимаба каждые 2 недели. Не сообщалось об объективной оценке заболевания, но у некоторых пациентов улучшилось состояние, а у некоторых было продолжительное улучшение. С другой стороны, в другом исследовании сообщалось о неэффективности ритуксимаба у трех взрослых пациентов с тяжелой формой БА. Пациенты не сообщали о значительных изменениях в индексе тяжести области экземы до и после лечения.Значения индекса тяжести экземы до лечения (EASI) составляли 34, 64,4 и 42,2 по сравнению с значениями после лечения 32,2, 66 и 56,4 соответственно [96]. О нежелательных явлениях не сообщалось. Данные об эффективности ритуксимаба при БА у взрослых противоречивы. Необходимы дальнейшие исследования для поддержки его использования у этого класса пациентов.

Устекинумаб

Устекинумаб представляет собой полностью человеческое моноклональное антитело к иммуноглобулину G1 (IgG1), которое с высокой специфичностью связывается с субъединицей p40 IL-12 и IL-23, двух цитокинов, которые, как считается, играют ключевую роль в развитии иммунной системы. воспалительные заболевания.Действительно, они участвуют в стимулировании развития и пролиферации Т-клеток Th27 и Th32, а также в дифференцировке наивных Т-клеток в клетки Th2. Следовательно, устекинумаб может быть полезен при БА, которая все чаще признается как Th3- и Th32-центрированное заболевание с некоторым вкладом осей Th27 и Th2 [97]. Однако доказательства эффективности устекинумаба при БА у взрослых противоречивы и в основном основаны на отчетах о случаях или небольших сериях случаев. В частности, Puya et al. сообщили о случае 21-летней женщины с тяжелой формой БА, резистентной к системному иммуносупрессивному лечению, которая прошла 12-месячную терапию устекинумабом с полным исчезновением кожных поражений и связанных с ними симптомов, таких как зуд [98].Аналогичные результаты наблюдались Shroff et al. которые сообщили о снижении SCORAD с 50 до 0 после 19 недель лечения у 70-летней женщины с тяжелой формой БА, а также Fernández-Antón Martínez et al. у четырех взрослых пациентов с тяжелой формой БА (средний показатель SCORAD снизился с 77,8 до 20,2 через 16 недель терапии) [99, 100]. Более того, недавно Weiss et al. связаны с тем, что устекинумаб смог достичь 50% снижения индекса EASI к 16 неделе у трех взрослых пациентов с БА вместе со снижением степени эпидермальной гиперплазии / пролиферации, количества инфильтрирующих дермальных Т-клеток, дендритных клеток и тучных клеток. а также в T-хелперных 2- / 22-ассоциированных молекулах [101].Во всех этих исследованиях устекинумаб (45 мг) вводили в соответствии с установленным протоколом лечения псориаза, несмотря на вес пациента. С другой стороны, недавнее двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы II с участием 33 пациентов с БА от умеренной до тяжелой, рандомизированных для приема устекинумаба ( n = 16) или плацебо ( n = 17), с последующим кроссовером на 16 неделе и последней дозой на 32 неделе показали, что группа устекинумаба достигла более высоких ответов SCORAD50 на 12, 16 и 20 неделях по сравнению с плацебо, однако без приближения к статистической значимости [102].В этом исследовании дозирование устекинумаба соответствовало рекомендациям при псориазе, а именно 45 и 90 мг на инъекцию для пациентов с массой тела ≤100 или> 100 кг, соответственно, и авторы также отметили, что устекинумаб может определять значительную модуляцию Th2, Th27 и Th32. и связанные с Th3 гены AD после 4 недель лечения (например, MMP12, IL-22, IL-13, IFN-γ, элафин / PI3, CXCL1, CCL17) [102]. Кроме того, другие авторы сообщили о неадекватном ответе на лечение устекинумабом у двух взрослых пациентов с БА даже при добавлении агрессивной местной кортикостероидной терапии, тогда как Lis-Święty et al.наблюдали обострение АД на фоне терапии устекинумабом у псориатического пациента с атопией в детском анамнезе [103, 104]. Таким образом, данные об эффективности устекинумаба при БА у взрослых противоречивы и скудны, а в единственном существующем двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании отсутствуют доказательства статистически значимой эффективности. Необходимы дальнейшие исследования для изучения его роли в лечении AD у взрослых.

Омализумаб

Омализумаб представляет собой рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело против высокоаффинного Fc-рецептора человеческого IgE (FceRI), которое вводится подкожно.FDA США одобрило этот препарат для лечения тяжелой аллергической астмы и хронической спонтанной крапивницы [105]. Поскольку AD может иметь общий патологический механизм с астмой (высокие уровни IgE в крови), омализумаб также использовался для лечения пациентов с тяжелыми формами AD, связанными с высокими уровнями IgE в крови [106–108], сообщая о значительной эффективности в улучшении AD. оценки качества жизни [109]. Омализумаб индуцирует поляризацию лимфоцитов в сторону иммунного ответа 2 типа и подавляет воспаление, опосредованное эозинофилами [110].Имеющиеся в настоящее время данные о лечении БА омализумабом противоречивы [111–129]. Эффективность применения омализумаба не по назначению у взрослых пациентов с БА подтверждается только сообщениями о клинических случаях или небольшими сериями случаев, в которых участвовало всего 39 человек [111–119]. Большинство этих исследований показали лишь частичную эффективность. В частности, в 2005 году Фернандес Антон-Мартинес и др. описали свой опыт у девяти взрослых пациентов (в возрасте от 26 до 42 лет) с тяжелой формой БА, у которых прием 450 мг омализумаба каждые 3 недели позволил улучшить качество жизни и уменьшить зуд у 7/9 пациентов [115].Кроме того, Forman и Garrett сообщили о случае 41-летнего чернокожего мужчины с тяжелой формой БА, который ранее реагировал только на пероральные кортикостероиды, который успешно лечился 12-недельным курсом омализумаба [116]. Однако Belloni et al. сообщили, что терапия низкими дозами омализумаба (10 циклов по 150 мг подкожно с 2-недельными интервалами) смогла снизить уровни SCORAD более чем на 50% только у 2/11 (18,2%) субъектов и на 25-50% у 4 / 11 (36,4%) больных БА [117]. Подобные результаты были недавно получены Holm et al., которые наблюдали хорошие или некоторые эффекты улучшения заболевания (по шкале SCORAD) только у 4/9 (44,5%) взрослых пациентов с БА, получавших омализумаб [118]. Напротив, более значительные результаты в ограничении кожных симптомов БА были зарегистрированы у пациентов с сопутствующей БА и бронхиальной астмой в небольших сериях случаев с участием почти 40 человек [120–124]. Например, Kim et al. сообщили, что 7 из 10 (70%) пациентов с БА, получавших омализумаб по поводу стойкой астмы, испытали улучшение показателей SCORAD; однако в исследование не была включена группа плацебо [123].Более того, проспективный анализ с участием 21 пациента (14–64 лет) с персистирующей аллергической астмой средней и тяжелой степени и БА показал статистически значимое клиническое улучшение БА у всех пациентов [124]. Более того, Zink et al. обнаружили связь между снижением уровней свободного IgE и клиническим улучшением АД путем сочетания экстракорпоральной иммуноадсорбции и терапии омализумабом у десяти пациентов с тяжелой и резистентной к терапии АД [125], тогда как Toledo et al. показали положительные эффекты сочетания внутривенных иммуноглобулинов с омализумабом и сообщили о хороших результатах в 3/4 случаев AD с сопутствующей астмой [126].С другой стороны, Hotze et al. не наблюдали никаких эффектов или ухудшения у 12/20 (60%) субъектов, проводящих проспективное 28-недельное открытое исследование с участием 20 взрослых с умеренной и тяжелой АД, получавших омализумаб, предполагая, что только подгруппы пациентов с БА без мутаций филаггрина могут получить пользу от этого лечения [127]. Неэффективность омализумаба у взрослых пациентов с БА подтверждается и другими исследованиями [128, 129]. В частности, рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование с участием 20 взрослых пациентов с БА, получавших омализумаб (0016 мг / кг / IgE) в течение 16 недель, не показало значительного улучшения клинических признаков БА, несмотря на значительные изменения уровней IgE (снижение свободных сывороточный IgE, поверхностный IgE и экспрессия FcɛRI; пониженное количество IgE +, но не FcɛRI + клеток в коже) [128].Более того, Кратен и Шу описали свой опыт с тремя взрослыми пациентами с тяжелой формой БА, получавшими омализумаб (450 мг каждые 2 недели в течение 4 месяцев), не достигнув клинического ответа (отсутствие улучшения при хронической лихенифицированной экземе или уменьшение симптоматических обострений заболевания) [129 ]. Наиболее часто сообщаемые побочные эффекты омализумаба мягкие и включают местную реакцию в месте инъекции и повышенный риск инфекций и головной боли; анафилаксия встречается редко, и доказанного риска канцерогенеза нет [115, 118, 119, 128].Данные об эффективности омализумаба при БА у взрослых противоречивы. Единственное существующее рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование не показало его эффективности. На основании небольших серий случаев в существующей литературе, омализумаб может быть полезен для лечения тяжелой формы БА, резистентной к местным и системным методам лечения, особенно у пациентов с сопутствующей астмой и без мутаций филаггрина.

Дупилумаб

Дупилумаб - полностью человеческое моноклональное антитело, которое нацелено на рецептор IL-4-α и ингибирует передачу сигналов IL-4 и IL-13, ключевых цитокинов Th3, которые играют важную роль в развитии AD [130–133].Несколько клинических испытаний показали, что лечение дупилумабом, вводимым подкожно, привело к значительному симптоматическому и клиническому улучшению у взрослых пациентов с БА от умеренной до тяжелой [130, 134–140]. Клиническая польза была подтверждена улучшением сывороточных уровней Th3-ассоциированных биомаркеров, таких как тимус и регулируемый активацией хемокин (TARC), общего количества IgE и эозинофилов [136], а также улучшением молекулярной сигнатуры БА, протестированной с помощью транскриптомных данных. анализы образцов биопсии кожи до и после лечения пациентов с БА средней и тяжелой степени, еженедельно получавших дупилумаб в дозе 150 или 300 мг [137].Наилучшие данные, подтверждающие его эффективность и безопасность, получены в двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях фазы 3 (SOLO1 и SOLO2) с участием 671 и 708 взрослых пациентов (> 18 лет) с умеренной и тяжелой формой БА, соответственно [137 ]. Пациенты были случайным образом распределены в соотношении 1: 1: 1 для получения еженедельных подкожных инъекций дупилумаба (300 мг) или плацебо в той же дозе каждые две недели, чередующихся с плацебо. Пациенты в группах дупилумаба получали ударную дозу дупилумаба 600 мг в 1-й день.В исследовании SOLO 1 85 пациентов (38%), получавших дупилумаб раз в две недели, 83 (37%), которые получали дупилумаб еженедельно, и 23 (10%), которые получали плацебо, имели оценку 0 или 1 (чистый или почти чистый) Глобальная оценка исследователя (IGA). Напротив, в SOLO 2 84 пациента (36%), получавших дупилумаб раз в две недели, 87 (36%), которые получали дупилумаб еженедельно, и 20 (8%), которые получали плацебо, имели оценку 0 или 1. Кроме того, рандомизированное плацебо В контролируемом исследовании фазы 2b с ранжированием доз участвовали 380 пациентов (в возрасте ≥18 лет) с БА от умеренной до тяжелой, получавших дупилумаб в пяти различных режимах дозирования (300 мг один раз в неделю, 300 мг каждые 2 недели, 200 мг каждые 2 недели, 300 мг каждые 4 недели, 100 мг каждые 4 недели или плацебо один раз в неделю) в течение 16 недель [138].Все основные объективные клинические показатели, такие как баллы EASI, IGA и SCORAD, были измерены для каждого пациента, получавшего дупилумаб, что привело к дозозависимой эффективности. Наиболее устойчивые преимущества были получены при режимах дозирования 300 мг один раз в неделю и 300 мг каждые 2 недели. К 16 неделе 82,5% пациентов достигли EASI-50, 60,3% достигли EASI-75 и 36,5% достигли EASI-90 у пациентов, получавших 300 мг дупилумаба один раз в неделю по сравнению с 29,5, 11,5 и 3,3% пациентов в группе плацебо [ 138].Дупилумаб хорошо переносился, ограничивающих дозу токсических эффектов зарегистрировано не было. Более того, авторы дополнили это клиническое испытание другими анализами, которые также продемонстрировали эффективность дупилумаба в отношении психического и физического функционирования пациентов, оценив клинические улучшения в отношении зуда, сна, психического здоровья и общего состояния здоровья после 1 недели лечения [139, 140] . В частности, у пациентов, получавших дупилумаб, наблюдалось быстрое улучшение не только кожных поражений, но также быстрое уменьшение зуда, который является основным фактором снижения качества жизни пациентов с БА.Ранее 12-недельное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы 2а, посвященное терапии дупилумабом у 109 взрослых пациентов с БА средней и тяжелой степени тяжести, продемонстрировало стабильные результаты: EASI-50 был достигнут у 85% субъектов, а EASI- 75 у 62% пациентов, получавших дупилумаб в дозе 300 мг один раз в неделю, по сравнению с 35% и 15%, соответственно, в группе плацебо [130]. На сегодняшний день во всех клинических исследованиях дупилумаб продемонстрировал благоприятный профиль безопасности, отсутствие ограничивающей дозу токсичности и небольшое количество побочных эффектов [141–143].К ним относятся назофарингит, инфекции верхних дыхательных путей, головная боль, реакция в месте инъекции и боль в спине [130, 141–143]. Благодаря этим многообещающим результатам дупилумаб может стать первой биологической системной терапией для лечения БА у взрослых пациентов, не реагирующих на местные кортикостероиды или местные ингибиторы кальциневрина [143]. Недавно он был признан Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США передовой терапией для лечения БА, и в настоящее время проводятся испытания как у взрослых, так и у детей [143]. По всем этим причинам дупилумаб, вероятно, полностью изменит возможности лечения тяжелой АД у взрослых в последующие годы, представляя для этих пациентов наиболее эффективные и безопасные системные методы лечения.

Малые молекулы

Малые молекулы способны модулировать провоспалительные цитокины посредством селективной мишени сигнальных путей и молекул внутри иммунных клеток, показывая потенциал для лечения воспалительных заболеваний у пациентов, не отвечающих на традиционные методы лечения [144]. Среди малых молекул только ингибиторы фосфодиэстеразы 4 использовались не по назначению для лечения тяжелой и устойчивой AD, представляя новые интересные и многообещающие варианты лечения неудовлетворенных потребностей в лечении взрослых пациентов с AD.

Апремиласт

Апремиласт представляет собой новый пероральный агент, который модулирует множественные противовоспалительные пути, направленные на ингибирование фосфодиэстеразы типа IV (PDE4). Он был изучен для лечения астмы, хронической обструктивной болезни легких, псориаза и псориатического артрита (ПсА) [145]. В 2014 г. апремиласт был одобрен FDA США для лечения активного псориаза у взрослых и бляшечного псориаза средней и тяжелой степени у пациентов, которые являются кандидатами на фототерапию или системную терапию [146].Литературные данные, посвященные изучению роли апремиласта в лечении резистентных форм БА у взрослых, ограничены. В 2014 г. было проведено открытое пилотное исследование с участием 16 взрослых пациентов (возраст ≥ 18 лет) с БА средней и тяжелой степени, получавших апремиласт [147]. В частности, шесть пациентов получали 20 мг два раза в день в течение 3 месяцев (когорта 1), в то время как другие десять пациентов получали апремиласт 30 мг два раза в день в общей сложности в течение 6 месяцев (группа 2). Это лечение привело к значительному снижению оценки EASI в среднем на 19% в когорте 1 и 39% в когорте 2 через 3 месяца [147].Наиболее частым побочным эффектом была тошнота, за ней следовали диарея и головная боль; сообщалось об эпизоде ​​опоясывающего герпеса в период лечения [147]. Ранее открытое исследование фазы 2, инициированное исследователем, сообщало о безопасности и эффективности апремиласта (20 мг два раза в день в течение 12 недель) у десяти пациентов с БА и / или аллергическим контактным дерматитом. Десять процентов пациентов достигли EASI-75, тогда как еще 10% достигли EASI-50; У 20% наблюдалось улучшение на два или более пункта по шкале IGA [148]. На сегодняшний день имеются ограниченные данные о применении апремиласта у пациентов с БА.Несмотря на то, что апремиласт оказался интересным и многообещающим препаратом, особенно из-за его профиля безопасности, необходимы дальнейшие исследования, чтобы четко оценить его эффективность в лечении умеренной и тяжелой устойчивой AD у взрослых.

Атопический дерматит: Медицинская энциклопедия MedlinePlus

УХОД ЗА КОЖЕЙ НА ДОМУ

Ежедневный уход за кожей может сократить потребность в лекарствах.

Чтобы не поцарапать сыпь или кожу:

  • Используйте увлажняющий крем, стероидный крем для местного применения или другое лекарство, прописанное вашим врачом.
  • Принимайте антигистаминные препараты внутрь, чтобы уменьшить сильный зуд.
  • Держите ногти коротко остриженными. Надевайте легкие перчатки во время сна, если царапины в ночное время являются проблемой.

Держите кожу влажной, используя мази (например, вазелин), кремы или лосьоны 2–3 раза в день. Выбирайте средства для кожи, не содержащие спирта, отдушек, красителей и других химикатов. Увлажнитель воздуха в доме также поможет.

Избегайте вещей, которые ухудшают симптомы, например:

  • Продукты, такие как яйца, которые могут вызвать аллергическую реакцию у очень маленького ребенка (всегда сначала поговорите со своим врачом)
  • Раздражители, такие как шерсть и ланолин
  • Сильное мыло или моющие средства, а также химикаты и растворители
  • Внезапные изменения температуры тела и стресс, которые могут вызвать потоотделение
  • Триггеры, вызывающие симптомы аллергии

При мытье или купании:

  • Воздействовать на кожу водой в течение как можно короче.Лучше короткие прохладные ванны, чем длинные горячие.
  • Используйте мягкие средства для мытья тела и очищающие средства вместо обычного мыла.
  • Не трите и не сушите кожу слишком сильно или слишком долго.
  • Наносите смазывающие кремы, лосьоны или мази на кожу, пока она еще влажная после купания. Это поможет удерживать влагу в коже.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

В настоящее время уколы от аллергии не используются для лечения атопического дерматита.

Антигистаминные препараты, принимаемые внутрь, могут помочь при зуде или аллергии.Часто эти лекарства можно купить без рецепта.

Атопический дерматит обычно лечится лекарствами, наносимыми непосредственно на кожу или кожу головы. Это так называемые лекарства местного действия:

  • Вам, вероятно, сначала пропишут мягкий кортизоновый (стероидный) крем или мазь. Если это не поможет, вам может потребоваться более сильное лекарство.
  • Лекарства, называемые иммуномодуляторами местного действия (ТИМ), могут быть прописаны любому человеку старше 2 лет. Спросите своего врача о возможном риске рака при использовании этих лекарств.
  • Кремы или мази, содержащие каменноугольный деготь или антралин, можно использовать для утолщенных участков.
  • Можно использовать кремы для восстановления барьеров, содержащие керамиды.

Влажное обертывание с применением местных кортикостероидов может помочь контролировать состояние. Но это может привести к инфекции.

Другие методы лечения, которые могут быть использованы, включают:

  • Кремы или таблетки с антибиотиками, если ваша кожа инфицирована
  • Лекарства, подавляющие иммунную систему
  • Целевые биологические препараты, предназначенные для воздействия на части иммунной системы, участвующие в атопическом дерматите
  • Фототерапия, процедура, при которой ваша кожа тщательно подвергается воздействию ультрафиолета (УФ)
  • Кратковременное применение системных стероидов (стероидов, вводимых перорально или через вену)

Новое пероральное лечение атопического дерматита средней и тяжелой степени

EMA рекомендовало расширить показания к применению препарата Олумиант (барицитиниб) для лечения атопического дерматита средней и тяжелой степени у взрослых пациентов, которые являются кандидатами на системную терапию.Olumiant уже одобрен в Европейском Союзе для лечения активного ревматоидного артрита от умеренной до тяжелой степени, болезни, вызывающей воспаление суставов.

Атопический дерматит (также известный как экзема, красная зудящая сыпь на коже) - хроническое воспалительное заболевание кожи, которое чаще всего встречается у детей, но также и у взрослых. В то время как у детей большинство случаев проходит спонтанно, болезнь может сохраняться или начаться в зрелом возрасте. По оценкам, в Европе до 7% взрослых страдают атопическим дерматитом, а доля взрослых с умеренной и тяжелой формой заболевания составляет примерно 30%.Каждый четвертый взрослый с заболеванием сообщает о его начале в зрелом возрасте.

Атопический дерматит вызывает поражения кожи, кожный зуд, кожную боль, нарушение сна и обычно ассоциируется с возникновением других атопических состояний, таких как астма и аллергический ринит (сенная лихорадка). Это может привести к трудно поддающимся контролю царапинам, воспалениям и инфекциям кожи, функциональным нарушениям и психическому расстройству, а также к чувству тревоги и депрессии.

Пациентов с легкими формами заболевания обычно лечат смягчающими средствами (увлажняющими средствами) и местными кортикостероидами (кремы, используемые для уменьшения отека и покраснения во время обострений) и / или местными ингибиторами кальциневрина.Однако пациентам со средним и тяжелым атопическим дерматитом требуются дополнительные методы лечения, чтобы контролировать воспаление кожи и облегчить наиболее неприятные симптомы. Варианты системного лечения ограничены, и все еще существует потребность в новых вариантах лечения.

Olumiant блокирует действие ферментов, известных как киназы Януса (JAK), которые опосредуют пути, участвующие в воспалительном процессе при атопическом дерматите. Это первый ингибитор JAK для лечения умеренного и тяжелого атопического дерматита у взрослых пациентов, которые являются кандидатами на системную терапию в ЕС, и предлагает другой способ действия по сравнению с доступными в настоящее время вариантами лечения.Это первое лекарство от умеренного и тяжелого атопического дерматита, которое пациенты могут принимать внутрь.

Мнение комитета EMA по лекарственным средствам для человека (CHMP) основано в основном на данных трех рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований в течение 16 недель фазы 3, в которых Olumiant использовался в качестве монотерапии или в комбинации с местным лечением у взрослых с умеренной и тяжелой степенью тяжести. атопический дерматит, при котором доступные местные методы лечения были недостаточными или непереносимыми. Во всех трех исследованиях было показано, что Olumiant более эффективен, чем плацебо, в достижении «IGA 0 или 1» на 16 неделе.Шкала IGA, или «Глобальная оценка исследователя», обычно используется в клинических исследованиях атопического дерматита, и оценка 0 или 1 соответствует коже, на которой «нет» или «почти нет» признаков заболевания.

Наиболее частые побочные эффекты Olumiant в клинических испытаниях включают повышение холестерина ЛПНП («плохой» холестерин), инфекции верхних дыхательных путей и головную боль. Инфекции, о которых сообщается при лечении Olumiant, включают простой герпес (вирусная инфекция, вызывающая герпес). Как правило, это соответствует тому, что уже известно из лечения ревматоидного артрита с помощью этого лекарства.

Заключение, принятое CHMP на заседании в сентябре 2020 года, является промежуточным шагом на пути Olumiant к доступу пациентов по этому новому показанию. Заключение CHMP теперь будет отправлено в Европейскую комиссию для принятия решения о разрешении на продажу в масштабах ЕС. После выдачи разрешения на продажу решения о цене и возмещении будут приниматься на уровне каждого государства-члена с учетом потенциальной роли / использования этого лекарства в контексте национальной системы здравоохранения этой страны.

Примечание

Экзема | Johns Hopkins Medicine

Что такое атопический дерматит?

Атопический дерматит - хроническое заболевание кожи. Он вызывает появление сухих, зудящих, чешуйчатых пятен на коже, часто на лице и коже головы у младенцев. Чаще всего встречается у младенцев или очень маленьких детей. Большинство из них проявляют признаки заболевания в первый год жизни. Симптомы могут сохраняться до подросткового или взрослого возраста. Это редко начинается в зрелом возрасте. Атопический дерматит не заразен.

Атопический дерматит, как правило, передается в семье. Это предполагает генетическую связь. Это также связано с астмой и аллергией. Это нарушения иммунной гиперчувствительности.

Лечение этого состояния направлено на успокоение воспаления кожи, уменьшение зуда и предотвращение инфекций. Используются хороший уход за кожей и лекарства для борьбы с зудом и инфекциями.

Атопический дерматит часто называют экземой.

Что вызывает атопический дерматит?

Точная причина атопического дерматита неизвестна.Это происходит в семьях, что предполагает генетическую связь. Это также связано с астмой и аллергией. Вероятно, изменение белков в коже приводит к атопическому дерматиту.

Определенные триггеры могут усугубить атопический дерматит. Например, стресс, высокая или низкая температура, сухие условия, определенные ткани или моющие средства могут вызвать обострение.

Каковы симптомы атопического дерматита?

Область тела, пораженная атопическим дерматитом, может изменяться с возрастом.У младенцев и детей младшего возраста он обычно поражает лицо, за пределами локтей и на коленях. У детей старшего возраста и взрослых он, как правило, находится на руках и ногах, руках, на тыльной стороне колен и сгибах локтей.

Симптомы у разных людей немного разные. Общие симптомы включают:

  • Сухие чешуйчатые пятна на коже
  • Маленькие неровности, которые открываются и слезятся при царапании
  • Покраснение и припухлость кожи
  • Утолщение кожи (при хронической экземе)
  • Царапины на коже

Слишком частое трение и царапание может привести к разрыву кожи и инфицированию.

Симптомы атопического дерматита могут быть похожи на другие кожные заболевания. Всегда консультируйтесь со своим врачом для постановки диагноза.

Как диагностируется атопический дерматит?

Ваш лечащий врач спросит о вашем анамнезе и о том, есть ли у вас аллергия или астма. Он также спросит о любом семейном анамнезе дерматита, аллергии или астмы.

Медицинский работник часто может диагностировать атопический дерматит, осмотрев вашу кожу. Вы также можете пройти тест на исправление.Это используется для выявления аллергии путем нанесения небольшого количества аллергенов на кожу и отслеживания реакции. Также может быть сделана биопсия кожи, чтобы исключить другие причины сыпи.

Как лечится атопический дерматит?

Такие факторы, как ваш возраст, общее состояние здоровья и история болезни, помогут вашему врачу подобрать для вас лучшее лечение.

Нет лекарства от атопического дерматита. Цели лечения - уменьшить зуд и воспаление кожи, сохранить кожу влажной и предотвратить инфекции.

Ваш лечащий врач может также прописать лекарства в тяжелых случаях. Для лечения атопического дерматита обычно используются следующие препараты:

  • Антигистаминные препараты. Эти лекарства принимают внутрь. Они могут помочь уменьшить зуд. Некоторые примеры включают дифенгидрамин и гидроксизин. Они могут вызвать сонливость. Некоторые новые антигистаминные препараты не вызывают сонливости.
  • Кремы стероидные. Их кладут на кожу, чтобы облегчить воспаление, зуд и отек.Многие стероиды для местного применения доступны в различной дозировке. При чрезмерном использовании они могут вызвать истончение кожи и обесцвечивание.
  • Системные кортикостероиды. Эти лекарства снимают воспаление, уменьшая зуд. Их применяют в тяжелых случаях. Они доступны в виде таблеток, жидкости или в виде рюмки. Эти стероиды имеют серьезные побочные эффекты при длительном применении. Таким образом, они используются только на короткое время, чтобы остановить вспышку.
  • Антибиотики для перорального применения. Эти лекарства убивают бактерии, вызывающие инфекции.Расчесывание пораженной кожи может привести к попаданию бактерий в эту область. Это может привести к заражению. Всегда принимайте антибиотик точно в соответствии с предписаниями, пока он не исчезнет полностью.
  • Циклоспорин пероральный. Это лекарство использовалось в течение многих лет для лечения атопического дерматита, который не поддается лечению другими методами. Впервые он был разработан для предотвращения отторжения после трансплантации органов. Подавляет иммунную систему. Это не дает ему остро реагировать. Это помогает предотвратить обострения. Он доступен в виде капсул или жидкости.У него много побочных эффектов, которые следует учитывать.
  • Фототерапия. Для лечения атопического дерматита используются два типа: терапия ультрафиолетовым (УФ) светом и ПУВА (химиофототерапия). Световая терапия использует ультрафиолетовый свет определенной длины волны для воздействия на иммунную систему. Он останавливает реакции, которые приводят к воспалению. Фототерапия может использоваться вместе с другим лечением. Есть риски и преимущества световой терапии. Взвесьте эти риски вместе с вашим лечащим врачом.
  • Иммуномодулятор для местного применения. Также известны как местные ингибиторы кальциневрина. Их наносят на кожу, чтобы изменить иммунный ответ.
  • Метотрексат. Иммунодепрессивное лекарство, которое можно использовать для долгосрочного лечения атопического дерматита. Однако это потенциально может нанести вред печени.
  • Кремы для восстановления барьера. Подобны увлажняющим кремам, но они помогают восстанавливать кожу, а также увлажняют ее.

Каковы осложнения атопического дерматита?

Осложнения атопического дерматита включают:

  • Сухая кожа, легко раздражаемая
  • Кожные инфекции
  • Проблемы с глазами, например дерматит век или катаракта
  • Проблемы в личных, семейных и / или рабочих отношениях

Можно ли предотвратить атопический дерматит?

Поскольку причина атопического дерматита неизвестна, нет известного способа его предотвратить.Но избегание триггеров может уменьшить обострения.

Жизнь с атопическим дерматитом

Следующие шаги могут помочь в лечении атопического дерматита:

  • Избегайте триггеров
  • Примите краткосрочную ванну или душ с теплой водой.
  • Внимательно ухаживайте за кожей.
  • Предотвратить инфекции.
  • Не используйте жесткое мыло. Попросите вашего поставщика медицинских услуг порекомендовать бренд.
  • Одевайтесь в светлую одежду. Потоотделение может усугубить атопический дерматит.
  • Используйте хороший увлажняющий крем хотя бы раз в день. Попросите вашего поставщика медицинских услуг порекомендовать бренд.
  • Не царапайте пораженный участок.
  • Минимизируйте стресс.
  • Измените образ жизни, чтобы предотвратить обострения.
  • Избегайте продуктов для кожи с ароматизаторами и красителями

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Сообщите своему врачу, если ваши симптомы ухудшатся или у вас появятся новые симптомы.

Основные сведения об атопическом дерматите

  • Атопический дерматит обычно называют экземой.
  • Это наследственное хроническое заболевание кожи, которое чаще всего встречается у младенцев или детей раннего возраста.
  • Атопический дерматит вызывает сухость, чешуйчатость и покраснение кожи с красными бугорками, которые открываются и покрываются слезами при расчесывании.
  • Важно находить и избегать вещей, которые усугубляют атопический дерматит. Триггеры включают стресс, высокие или низкие температуры, бактериальные инфекции, ткани, такие как шерсть, и моющие средства.
  • Цели лечения - уменьшить зуд и воспаление кожи, сохранить кожу увлажненной и предотвратить инфекции.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
  • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
  • Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты.Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
  • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
  • Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
  • Узнайте, как связаться с вашим поставщиком медицинских услуг, если у вас есть вопросы.

Как лечить и управлять атопическим дерматитом и экземой

Атопический дерматит (AD), более известный как экзема, является распространенным кожным заболеванием у младенцев, маленьких детей и некоторых взрослых. У детей обычно развивается атопический дерматит в течение первого года жизни, и у них появляются сухие, зудящие, чешуйчатые пятна на щеках, лбу, руках и ногах.

Атопический дерматит вызывает сильный зуд кожи, поэтому младенцы могут тереть зудящую кожу о постельное белье или ковровое покрытие, чтобы уменьшить зуд.Чрезмерное расчесывание может привести к кожным инфекциям.

Многие дети или взрослые с атопическим дерматитом в семейном анамнезе страдали аллергией, включая сенную лихорадку, астму или пищевую аллергию. Воздействие определенных аллергенов может вызвать ухудшение симптомов. Хотя лекарства от AD не существует, лечение и хороший уход за кожей могут облегчить симптомы и облегчить некоторый дискомфорт.

Симптомы и диагностика атопического дерматита

Атопический дерматит вызывает очень сухую и зудящую кожу.Когда пациенты чешут сухую кожу, она раздражается и часто приводит к инфекции.

В некоторых случаях появляются крошечные пузыри с выделением жидкости или становятся сухими и покрытыми коркой. Симптомы сухой, зудящей кожи в сочетании с расчесыванием и раздражением могут появляться и исчезать, хотя повторяющиеся высыпания со временем могут привести к образованию толстой или жесткой кожи.

Легкий атопический дерматит может поражать небольшой участок кожи и обычно облегчается увлажняющим кремом. Более тяжелый атопический дерматит поражает большую площадь кожи, и зуд трудно контролировать с помощью одного только увлажняющего крема.

Сыпь часто встречается у младенцев на лице, тыльной стороне локтей или передней части колен. У детей часто появляется сыпь на лодыжках, ногах, складках на локтях и коленях, запястьях и шее. У взрослых часто появляется сыпь на шее или складки на коленях или локтях.

Ваш аллерголог может сказать вам, страдаете ли вы атопическим дерматитом, проведя медицинский осмотр и спросив о вашем здоровье. Вы можете пройти тест на аллергию, чтобы узнать, вызывают ли аллергены сыпь.Аллерголог может провести тесты, чтобы определить, вызван ли ваш атопический дерматит чувствительностью или аллергическими реакциями.

Лечение атопического дерматита

Симптомы атопического дерматита могут быть вызваны:

  • Жесткое мыло или моющие средства
  • Аллергены, включая пыль, перхоть животных, пыльцу и плесень
  • Аллергическая реакция на продукты (яйца, молоко, сою, рыбу, пшеницу, арахис и др.)
  • Горячий душ или ванна
  • Парфюмерия или косметика
  • Домашняя пыль
  • Сухой климат
  • Стресс и гнев
  • Царапины или трение

Тест на аллергию может помочь исключить, ухудшают ли симптомы определенные триггеры.

Симптомы можно уменьшить, избегая триггеров и тщательно ухаживая за кожей. Пациентам рекомендуется контролировать расчесывание, накрыв сыпь повязкой или одеждой, чтобы не тереть зуд. Это может включать в себя надевание хлопковых носков или варежек на младенцев или ношение перчаток на ночь, чтобы дети старшего возраста или взрослые не царапались во сне.

Симптомы можно облегчить, погрузившись в прохладную воду не менее 10 минут с последующим немедленным нанесением увлажняющего крема без запаха.Избегайте использования шампуня до самого конца и выбирайте нежные очищающие средства и продукты, которые не усугубляют симптомы.

Лечение атопического дерматита

В настоящее время нет лекарств от атопического дерматита, но избегание триггеров, хороший уход за кожей и лекарства, прописанные врачом, определенно помогут. Отсутствие лечения экземы может привести к пуганию и необратимому потемнению и утолщению кожи, поэтому очень важно контролировать ежедневные обострения. Аллергологи являются экспертами в лечении атопического дерматита.Они могут помочь определить триггеры и предоставить подробный план ухода за кожей, чтобы обеспечить наиболее оптимальный ежедневный контроль.

Вспышки можно лечить с помощью кремов, антибиотиков или антигистаминных препаратов. В тяжелых случаях атопического дерматита врачи могут назначить таблетки или порекомендовать лечение ультрафиолетом (УФ) в кабинете врача или в клинике.

Если вы испытываете симптомы атопического дерматита, обычно называемого экземой, назначьте тест на аллергию у специалиста-аллерголога сегодня, чтобы выяснить, не усугубляются ли симптомы определенными аллергенами.

% PDF-1.7 % 62 0 объект > эндобдж xref 62 136 0000000015 00000 н. 0000003034 00000 н. 0000003313 00000 н. 0000003370 00000 н. 0000202413 00000 н. 0000201920 00000 н. 0000202003 00000 н. 0000202086 00000 н. 0000202168 00000 н. 0000202250 00000 н. 0000202331 00000 н. 0000201429 00000 н. 0000201510 00000 н. 0000201592 00000 н. 0000201674 00000 н. 0000201755 00000 н. 0000201838 00000 н. 0000196112 00000 н. 0000005065 00000 н. 0000200972 00000 н. 0000201023 00000 н. 0000372283 00000 н. 0000372406 00000 н. 0000372527 00000 н. 0000372650 00000 н. 0000372805 00000 н. 0000206767 00000 н. 0000206833 00000 н. 0000383287 00000 н. 0000207849 00000 н. 0000372980 00000 н. 0000207938 00000 н. 0000219461 00000 п. 0000220301 00000 п. 0000220945 00000 н. 0000212647 00000 н. 0000344887 00000 н. 0000345346 00000 п. 0000345633 00000 п. 0000216172 00000 н. 0000216652 00000 н. 0000216972 00000 н. 0000208020 00000 н. 0000208664 00000 н. 0000209084 00000 н. 0000212839 00000 н. 0000213306 00000 н. 0000213638 00000 н. 0000373068 00000 н. 0000373240 00000 н. 0000373471 00000 н. 0000373787 00000 н. 0000232172 00000 н. 0000232870 00000 н. 0000234872 00000 н. 0000234996 00000 н. 0000235120 00000 н. 0000235244 00000 п. 0000235367 00000 н. 0000235489 00000 н. 0000235613 00000 н. 0000235737 00000 н. 0000235862 00000 н. 0000235986 00000 н. 0000342475 00000 н. 0000343824 00000 н. 0000343998 00000 н. 0000347813 00000 н. 0000199092 00000 н. 0000363376 00000 н. 0000363501 00000 н. 0000363626 00000 н. 0000363751 00000 п. 0000363876 00000 н. 0000364001 00000 н. 0000364126 00000 н. 0000364251 00000 н. 0000364376 00000 н. 0000364501 00000 н. 0000364626 00000 н. 0000364751 00000 н. 0000364876 00000 н. 0000365001 00000 н. 0000365126 00000 п 0000353601 00000 н. 0000353771 00000 н. 0000353999 00000 н. 0000354396 00000 н. 0000365249 00000 н. 0000365426 00000 н. 0000365651 00000 н. 0000365976 00000 н. 0000229109 00000 н. 0000229596 00000 н. 0000229885 00000 н. 0000366041 00000 н. 0000203031 00000 н. 0000205019 00000 н. 0000205144 00000 н. 0000205269 00000 н. 0000205394 00000 н. 0000205519 00000 н. 0000205644 00000 н. 0000205769 00000 н. 0000205894 00000 н. 0000206019 00000 н. 0000206142 00000 н. 0000206267 00000 н. 0000206392 00000 н. 0000206517 00000 н. 0000206642 00000 н. 0000357666 00000 н. 0000352479 00000 п. 0000354460 00000 н. 0000373852 00000 н. 0000375187 00000 н. 0000376528 00000 н. 0000377822 00000 н. 0000379161 00000 н. 0000380190 00000 н. 0000381189 00000 н. 0000382148 00000 н. 0000196743 00000 н. 0000197158 00000 н. 0000197312 00000 н. 0000197480 00000 н. 0000197843 00000 н. 0000198176 00000 н. 0000198451 00000 н. 0000371436 00000 н. 0000371636 00000 н. 0000371690 00000 н. 0000371878 00000 н. 0000372168 00000 н. 0000372223 00000 н. 0000195457 00000 н. трейлер > startxref 0 %% EOF 63 0 объект > / Контуры 196 0 R / PageMode / UseOutlines >> эндобдж 64 0 объект > эндобдж 65 0 объект [66 0 руб. ] эндобдж 66 0 объект > / Ж 67 0 Р >> эндобдж 67 0 объект > эндобдж 68 0 объект > эндобдж 69 0 объект > эндобдж 70 0 объект > эндобдж 71 0 объект > эндобдж 72 0 объект > эндобдж 73 0 объект > эндобдж 74 0 объект > эндобдж 75 0 объект > эндобдж 76 0 объект > эндобдж 77 0 объект > эндобдж 78 0 объект > эндобдж 79 0 объект > / ProcSet [/ PDF /Текст / ImageB ] / XObject> / ExtGState> / Шрифт> >> / StructParents 1 / Родительская 114 0 R / CropBox [9 9 603 801 ] / Повернуть 0 / Содержание [176 0 руб.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *