Необычное расположение аппендикса объяснили его особой ролью // Смотрим

Учёные всё больше убеждаются в том, что аппендикс не является ненужным органом в нашем организме. Последние исследования показали, что червеобразный отросток, соединяющий толстый и тонкий кишечник у млекопитающих, эволюционировал более 30 раз. Что, конечно же, не могло происходить просто так.

Первым учёным, который размышлял над ролью аппендикса в нашем организме, был Чарльз Дарвин (Charles Darwin). На момент, когда всемирно признанный гений выдвинул свою гипотезу, аппендикс был обнаружен только у людей и других крупных приматов.

Он предположил, что наши далёкие предки питались преимущественно листьями растений. Для обработки такой пищи организму понадобилась слепая кишка. Позднее, продолжил свои измышления учёный, наши предки перешли на фрукты, которые было намного проще переваривать.

Слепая кишка была больше не нужна, вследствие чего она начала сжиматься.

У современных приматов она имеет совсем небольшой размер. Дарвин решил, что аппендикс, который является отростком слепой кишки, когда-то был одним из её выступов, но в процессе эволюции сжался. На основании своей гипотезы Дарвин сделал вывод, что аппендикс можно считать рудиментом.

Современная наука пересмотрели идею рудиментарности аппендикса. Например, учёные показали, что он содержит ткани, принадлежащие к лимфатической системе. Эта система ответственна за транспорт лейкоцитов (белых кровяных телец) в организме и особенно активна в период, когда мы переносим инфекционные заболевания.

Исследования последних 10 лет показали, что лимфатическая ткань, содержащаяся в аппендиксе, провоцирует выработку полезных бактерий, которые помогают организму бороться с инфекциями. Уже одно это обстоятельство говорит в пользу того, что аппендикс всё же сохранён природой не зря.

Недавно международная команда исследователей, возглавляемая Хизер Смит (Heather F. Smith) из университета Глендэйл и Уиллиамом Паркером (William Parker) из университета Дюка, представила, по их мнению, наиболее убедительное доказательство того, что аппендикс играет важную роль в работе нашего организма.

Они проанализировали рацион питания 361 млекопитающего, в число которых входили 50 видов, у которых предположительно есть аппендикс. Выяснилось, что структура этого органа менялась в процессе эволюции как минимум 32 раза (может быть, и вовсе 38 раз). Он увеличивался и уменьшался у различных видов животных в зависимости от того, как они питались. Чем более тяжелой для переваривания и опасной была пища, тем с большей активностью работал аппендикс.

Что касается непосредственной функции органа, то исследователи полагают, что он является своего рода «безопасным домиком» для полезных бактерий. Когда патогенные микроорганизмы заселяют весь кишечник, полезные прячутся в аппендиксе. Когда иммунная система подавляет нашествие инфекции, пережившие болезнь бактерии возвращаются в кишечник и быстро восстанавливают полезную микрофлору.

Чем страшен аппендицит и как не пропустить симптомы?

08.06.2021

Аппендикс – отросток на конце слепой кишки, имеющий вид короткого червеобразного мешочка. В силу различных причин он может воспалиться, такое воспаленное состояние отростка называется аппендицитом. С первого взгляда смертность при нем небольшая: меньше 0,5 %, но это около 3 тыс. жизней. Поэтому важно различать обычные боли в животе от симптомов, характерных именно аппендициту.

Этиология аппендицита

Различают следующие причины возникновения аппендицита:

1. закупорка просвета аппендикса. Обструкцию чаще вызывают затвердевшие каловые массы, паразиты, опухоли, инородные тела, которые вызывают растяжение стенок аппендикса, сдавливание сосудов, размножение патогенных микроорганизмов и воспаление;
2. медленное продвижение каловых масс по кишечному тракту. Характерно для людей, рацион которых состоит из большого количества белков, но беден клетчаткой;
3. воспаление сосудистой стенки органа;
4. инфекционные заболевания могут спровоцировать возникновение заболевания. Эта теория не доказана специалистами;
5. стресс. При волнении сужаются сосуды, и это может привести к нарушению питания аппендикса и дальнейшему развитию аппендицита.

Симптомы заболевания

Основным проявлением аппендицита является возникновение внезапной боли. Чаще она бывает резкой, схваткообразной, реже — нарастает потихоньку. Расположение болевых ощущений зависит от местоположения отростка – при правильном анатомическом расположении боль будет ощущаться с правой стороны ниже пупка. Если аппендикс находится выше обычного, то боль локализуются под ребрами. Если он повернут вниз – болит в области таза. В первые часы возникновения заболевания боль рассеяна по всему животу, человек не может указать четкого местоположения.

К симптомам, характерным для воспаления червеобразного отростка, также можно отнести повышение температуры, нарушение стула, рвоту. Реже у пациентов наблюдается изменение цвета мочи, сухой налет на языке, озноб.

Как распознать аппендицит?

Нужно уметь дифференцировать обычные боли в животе от симптомов, характерных именно аппендициту. Вот несколько приемов:

1. необходимо осторожно постучать пальцем в области подвздошной кости с правой стороны – при появлении болезненных ощущений есть подозрение на аппендицит. Для сравнения можно провести те же манипуляции с левой стороны – боли не будет. Нельзя с силой нажимать или сильно стучать по брюшине, это может привести к разрыву воспаленного аппендикса!;
2. боль усиливается при напряжении пресса, например, при кашле;
3. при несильном надавливании на болезненное место боль проходит, но резко появляется после того, как убрать руку;
4. боль ослабнет, если лечь в позу эмбриона. Если лечь на левый бок – болезненные ощущения усиливаются.

При подтверждении симптомов аппендицита необходима срочная госпитализация!

В больничном учреждении диагноз ставят по клиническим данным. Если этого недостаточно для выявления аппендицита, то проводят рентгенографию, УЗИ, лабораторное исследование крови. Эти исследования помогут поставить точный диагноз.

Лечение аппендицита

Лечение острого аппендицита проводится хирургическим путем. После постановки диагноза проводится экстренная операция, так как существует большой риск разрыва аппендикса в брюшной полости.

В настоящее время широко используется лапароскопический метод операции, не требующий разреза брюшной стенки. В этом случае сокращается риск операционных травм, также значительно сокращается восстановительный период.

При появлении болей в животе, особенно при подозрении аппендицита, ни в коем случае нельзя медлить с посещением врача. Промедление может закончиться перитонитом или даже летальным исходом.

Навигация по записям

Для чего нужен аппендикс | Полезная информация

Аппендикс знаком всем и в основном его знают по другому слову «аппендицит». Это крайне опасное заболевание, но сам аппендикс это полезный «орган». Он для нас скорее друг, чем враг.

Аппендикс – это придаток слепой кишки, который отходит от задней ее стенки и имеет форму цилиндра 3 – 14 мм в длину и 6 – 8 мм в ширину. Состоит он из лимфатической ткани.

К функциям аппендикса относят:

• Его непосредственное участие в работе иммунной системы. Которое выполняется благодаря нахождению в нем лимфатических капилляров. Эти клетки защищают организм от вирусов и бактерий.
• Осуществление сохранения постоянства микрофлоры, которая нужна для нормального функционирования пищеварительной системы. При повреждении микрофлоры и дисбактериозе восстанавливает пищеварительную систему.
  ⠀

Этот отросток находится в нижней части живота справа от пупка. Возможно расположение аппендикса слева, это бывает при зеркальном расположении внутренних органов. Также возможно его расположение под печенью.

Более простым языком аппендикс это «ферма полезных бактерий».  Если смотреть на позицию эволюции, то вся архитектура тесно связана с образом жизни тех или иных видов. Ученые утверждают что, ткань аппендикса входит в состав периферических отделов иммунной системы. Особенно важным органом, он является для травоядных животных. Так как он помогает им переваривать клетчатку, а также оказывает помощь в борьбе с инфекциями.

Воспалительный процесс в аппендиксе – это патология, которая называется «аппендицит». Этому явлению подвержены женщины и мужчины в возрасте до 65 лет.

Выделяют 4 вида аппендицита:

• Катаральный. Начальная стадия, при которой характеризуется воспаление отростка, а также не высокая симптоматика.
• Поверхностный. При этом виде воспалительный процесс начинается не только в слизистой оболочке, нарушается кровообращение и лимфообращения. При более выраженной симптоматики, начинаются признаки интоксикации.
• Флегмозный. Тяжелейшая стадия заболевания, при которой воспаляются абсолютно все ткани отростка, он наполняется гноем. Сильные болевые ощущения.
• Гангренозный. Наиболее тяжелая из всех форм воспаления аппендикса. В этом случае происходит отмирание клеток, боли исчезают, и люди начинают полагать, что болезнь отступает, но процесс продолжается, уже перейдя на брюшную полость. Состояние больного ухудшается очень быстро. Этот вид аппендицита не редко приводит к летальному исходу.

Наглядный очерк наиболее атипичных вариантов положения червеобразного отростка на компьютерной томографии с их возможным клиническим значением

Pol J Radiol. 2019; 84: е1–е8.

Anna Zacharzevska-Gondek, ^{A, A, B, C, C, D, E, F} Agata Szczuroska, ^{a, B, C, D, E} Maciej Guziński, ^{a, B, B, C, D} Marek Sąsiadek, ^{a, D, E} и Joanna Bladowska ^{A, B, C, E}

Кафедра общей и интервенционной радиологии и нейрорадиологии, Вроцлавский медицинский университет, Вроцлав, Польша

Автор, ответственный за переписку. Адрес для корреспонденции: Анна Захаржевска-Гондек, доктор медицины, кафедра общей и интервенционной радиологии и нейрорадиологии, Вроцлавский медицинский университет, ул. Боровска 213, 50-556 Вроцлав, Польша. E-mail: lp.atezag@ahcazaina

^ahccazaina

^{ассортимент}

^b

^G Сбор средств

Поступила в редакцию 13.08.2018; Принято 2 сентября 2018 г.

Copyright © Польское медицинское общество радиологии 2019

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-No Derivatives 4.0 International (CC BY-NC-ND 4.0). Лицензия, позволяющая третьим сторонам загружать статьи и делиться ими с другими при условии, что они указывают авторов и издателя, но без разрешения изменять их каким-либо образом или использовать их в коммерческих целях.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Назначение

Верхушка червеобразного отростка может располагаться в различных областях брюшной полости в связи с его различной длиной и/или переменным положением слепой кишки. Хотя в случае атипичного положения верхушка обычно располагается позади слепой кишки, возможны места, которые встречаются очень редко. Поэтому в случае аппендицита симптомы могут привести к неправильному диагнозу. Целью данного исследования является представление наиболее нетипичных мест расположения верхушки аппендикса, обнаруженных при КТ (компьютерной томографии), и, таким образом, помощь во избежание ошибочных диагнозов.

Результаты визуализации

Наиболее необычные места расположения кончика аппендикса, обнаруженные у здоровых людей, включают: левый нижний квадрант, вдоль нижнего края печени возле желчного пузыря и правой почки, кончик касается двенадцатиперстной кишки, прямой кишки или придатки, а длинный отросток расположен в мошонке как содержимое грыжи.В этих положениях аппендицит может имитировать острый дивертикулит, холецистит, язву двенадцатиперстной кишки, дуоденит, энтерит или патологии придатков или яичка.

Выводы

Важно знать об атипичном расположении аппендикса, поскольку аппендицит в необычной области может имитировать другие острые абдоминальные заболевания и отсрочить надлежащее лечение.

Ключевые слова: червеобразный отросток, анатомические варианты, атипичный аппендицит, компьютерная томография

Введение

Аппендицит является одной из наиболее частых причин острого живота и обычно требует срочного хирургического вмешательства во избежание тяжелых осложнений.Червеобразный отросток, расположенный в атипичной области живота, может привести к задержке надлежащего лечения из-за симптомов, имитирующих другие заболевания. Цель этого исследования состояла в том, чтобы представить необычные расположения верхушки аппендикса и обсудить их клинические последствия.

Червеобразный отросток представляет собой выпячивание слепой кишки, обычно расположенное в правом нижнем квадранте живота [1]. Однако аппендикс считается наиболее вариабельным органом брюшной полости, поскольку существует множество возможных конфигураций его расположения [2-4].Основание отростка обычно расположено в задне-медиальной части слепой кишки (примерно на 2 см ниже илеоцекального клапана, в месте слияния трех тений, в точке Мак-Бернея) [1], а верхушку отростка можно обнаружить в различных местах [1]. 2-5]. Различали следующие положения [3,6]:

• ретроцекальное (или ретроколическое, если оно длинное) – червеобразный отросток, расположенный кзади и выше слепой или восходящей ободочной кишки,

• парацекальный – червеобразный отросток, расположенный латеральнее слепой и восходящей ободочной кишки ,

• субцекальный – под слепой кишкой,

• тазовый или нисходящий внутрибрюшинный – червеобразный отросток направлен книзу, «направляет» таз, к подвздошной кишке.

Наиболее частое расположение аппендикса было спорным вопросом – в нескольких исследованиях, проведенных на трупах или во время лапароскопической хирургии, ретроцекальное [2,3,6] или тазовое положение [4,7] были наиболее частыми результатами. Было высказано предположение, что расположение и длина червеобразного отростка могут зависеть от возраста, пола, расы или других демографических факторов [2,4,7]. Длина червеобразного отростка колеблется от 1,0 см до 27 см, при средней длине около 7-11 см [1-5,7]. Кроме того, червеобразный отросток является одним из самых подвижных внутренних органов из-за его брыжейки, которая называется мезоаппендиксом. Положение червеобразного отростка может меняться в течение жизни, особенно после оперативного вмешательства в брюшную полость или таз [3,7]. Врожденное атипичное расположение червеобразного отростка может быть следствием нарушений развития, приводящих к аномальному расположению слепой кишки из-за отсутствия ротации, мальротации, сидячей слепой кишки и др. [1].

Мы представляем самые необычные расположения верхушки аппендикса, обнаруженные случайно при компьютерной томографии (КТ) у 13 пациентов, которые были обследованы в нашей больнице в период с декабря 2014 г. по ноябрь 2017 г. по другим причинам и у которых сообщалось о положении аппендикса. как находка КТ.

Результаты визуализации

У трех пациентов червеобразный отросток располагался в левом нижнем квадранте живота из-за отсутствия ротации средней кишки с левосторонней слепой кишкой () или обратным расположением (). У пяти больных наблюдалось подпеченочное расположение червеобразного отростка по нижнему краю печени и/или рядом с правой почкой; у этих пациентов был длинный ретроцекальный и, следовательно, позадиободочный отросток (1) или высокое положение слепой кишки (и). В двух случаях верхушка длинного ретро-подвздошного отростка визуализировалась рядом с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки () или даже с горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки по средней линии ().Мы также обнаружили длинный отросток, пересекающий правый мочеточник (). В таких случаях он может по-прежнему охватывать придатки у женщин (). У двух пациентов был обнаружен тазовый отросток, достигающий стенки прямой кишки ( и ). Был один случай длинного тазового отростка, оканчивающегося в мошонке как содержимое паховой грыжи (). Мы отметили, что любое хирургическое вмешательство на брюшной полости или тазу может изменить положение червеобразного отростка, например, в случае после простатэктомии, как показано на рис.

Аксиальная КТ ( А ) и сагиттальная КТ реформация ( В ) больного с мальротацией средней кишки – тощая кишка (звездочка) визуализируется справа, слепая кишка с червеобразным отростком (стрелка) расположена справа левая сторона. Основание аппендикса видно атипично заднебоково, длина аппендикса около 8,5 см

Корональная КТ-реформация ( A ) и аксиальная КТ ( B ) пациента с обратным расположением и острым панкреатитом (флюид – треугольник) . Печень (звездочка) и слепая кишка с червеобразным отростком (стрелка) расположены слева. Аппендикс находится в субцекальном положении и имеет нормальную длину около 6,2 см.Заднеободочный отросток длиной 7 см расположен рядом с латеральной поверхностью правой почки (круг) и у нижнего края печени (стрелки). Слепая кишка у этого пациента располагалась в нормальном положении (не показано)

Коронарная ( А ) и сагиттальная ( В ) КТ реформации больного с высоким положением слепой кишки (звезда) и 9,5 см — длинный червеобразный отросток (стрелка), расположенный по нижнему краю печени, рядом с правой почкой (круг) и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки (треугольник)

Аксиальная КТ ( A ) и коронарная КТ реформация B ) больного с высоким положением слепой кишки (звездочка) и размером примерно 13. Червеобразный отросток длиной 8 см (стрелка), расположенный вблизи нижнего края печени и правой почки (обведено)

Сагиттальная ( A ) и коронарная ( B ) КТ реформации больного с длинным ( около 13,8 см), постилально расположенный, заполненный барием червеобразный отросток (круг), расположенный медиально и кпереди от правой почки, и его вершина (стрелка) достигает нисходящей части двенадцатиперстной кишки (звездочка)

Корональная КТ реформация ( A ) и аксиальную КТ ( B ) пациента с 11.Постилально расположенный червеобразный отросток длиной 1 см, дистальная часть которого расположена медиально в мезогастральной области, а вершина (стрелка) касается стенки горизонтальной части двенадцатиперстной кишки (звездочка)

Аксиальная КТ ( A ) и Сагиттальная КТ-реформация ( B ) в поздней фазе пациента с червеобразным отростком длиной 15 см, расположенным в тазу (красная стрелка), который пересекает правый мочеточник (синяя стрелка)

Аксиальная КТ ( A ) и коронарная КТ-реформация ( B ) 68-летней женщины с 8. Тазовый червеобразный отросток длиной 1 см (стрелки), дистальная часть которого расположена рядом с правыми придатками и правой частью матки (звездочка)

Аксиальная КТ ( A ) и коронарная КТ реформация ( B ) пациента со слепой кишкой, расположенной низко в малом тазу (не показана) и с заднепроходным червеобразным отростком длиной 8,5 см (стрелка), кончик которого прилегает к стенке прямой кишки (звездочка)

Аксиальная КТ ( A ) и сагиттальной КТ-реформации ( B ) пациента с коротким (приблизительно 6.4 см) червеобразный отросток (стрелка) в ретроцекальном положении, кончик которого расположен рядом со стенкой прямой кишки (звездочка)

Сагиттальная КТ-реформация ( А ) и аксиальная КТ ( В ) больного с очень длинный (не менее 16,7 см, частично выходит за рамки исследования) тазовый червеобразный отросток (стрелка) как содержимое мошоночной грыжи

Аксиальная КТ пациента до ( A ) и после ( B ) простатэктомия – исходное расположение червеобразного отростка субцекальное ( А , стрелка), после простатэктомии он трансформировался в тазовый, пересекая правый мочеточник ( В , стрелка)

Обсуждение

Эмбриональное развитие вариации положения червеобразного отростка обычно являются результатом сложного и изменчивого эмбрионального развития слепой кишки [1,8,9] и/или переменной длины червеобразного отростка [5,10].

Развитие слепой кишки и червеобразного отростка связано с поворотом средней кишки между 6 и 10 неделями гестации. В результате ротации зачаток слепой кишки смещается в правую часть верхнего отдела брюшной полости под печень. Впоследствии он вырастает книзу (так называемый descensus слепой кишки). Наконец, слепая кишка и аппендикс располагаются в правой подвздошной ямке. Из-за асимметричного роста латеральной части слепой кишки червеобразный отросток обычно располагается медиально, кверху и дорсально; в этом положении он остается свободным после фиксации слепой кишки [1].Ретроцекальное положение червеобразного отростка, по-видимому, связано с опущением слепой кишки, когда червеобразный отросток может загибаться за слепую кишку и, следовательно, остается фиксированным в этом положении [6].

Важно отметить, что имеется множество нарушений развития при ротации средней кишки, приводящих к атипичным положениям слепой кишки, в том числе, среди прочего, отсутствие ротации с левосторонней ободочной и слепой кишкой, мальротация со слепой кишкой ниже привратника, подпеченочная слепая кишка из-за отсутствия нисхождения , подвижность слепой кишки вследствие отсутствия фиксации в правой подвздошной ямке [1]. Подпеченочное расположение червеобразного отростка может быть обусловлено не только задержкой опущения слепой кишки, но и длинным позадиободочным отростком, основание которого в норме располагается в правой подвздошной ямке [5].

Методы визуализации для визуализации червеобразного отростка

Нормальный червеобразный отросток и его варианты можно визуализировать с помощью различных методов неинвазивной визуализации. Ультразвук характеризуется относительно низкой точностью обнаружения неизмененного червеобразного отростка по нескольким причинам — этот метод сильно зависит от опыта оператора и конституциональных факторов пациента, таких как индекс массы тела, толщина брюшной стенки и количество внутрипросветного газа в кишечнике. петли.По данным Ябунака и др. . оценка положения неизмененного червеобразного отростка на УЗИ может быть занижена, особенно в отношении ретроцекального положения, которое сонографически выявлялось лишь в 9,5% случаев [11]. С другой стороны, компьютерная томография является отличным методом визуализации для оценки нормального червеобразного отростка из-за ее очень хорошего пространственного разрешения в любой желаемой плоскости, что позволяет избежать большинства ограничений, связанных с ультразвуком [12]. При магнитно-резонансной томографии нормальный червеобразный отросток может быть распознан как гипоинтенсивный в Т1- и Т2-взвешенных тонких трубчатых структурах [13].

Диагностическая визуализация аппендицита

Воспаление обычно расположенного червеобразного отростка обычно начинается с острой боли вокруг пупка. В ходе заболевания боль мигрирует в правую подвздошную ямку [7]. После боли обычно наблюдаются такие симптомы, как лихорадка, рвота и повышенные лабораторные маркеры воспаления [5]. В случаях атипично расположенной верхушки аппендикса боль локализуется в областях живота, характерных для других заболеваний, и приводит к клинической дилемме [3,4,8,14,15].Возможный ошибочный диагноз может привести к осложнениям, включая перфорацию, абсцесс и перитонит [3,7,16].

Ультразвук обычно является методом визуализации первой линии при обследовании пациентов с острой болью в животе для подтверждения или исключения различных состояний, таких как холецистит и почечная колика с гидронефрозом. Однако это часто может быть полезно для установления диагноза острого аппендицита, особенно при типичном положении таза в правой подвздошной ямке, особенно у детей и во время беременности [13,15,17].Следует подчеркнуть, что использование ультразвука в первую очередь вместо КТ позволяет избежать ненужного воздействия радиации и контрастных веществ на основе йода [17,18].

Компьютерная томография предлагается только в том случае, если ультразвуковое исследование не дает результатов; это очень надежный метод оценки воспаленного аппендикса в любом месте, который позволяет исключить аппендицит путем идентификации нормального аппендикса [12,15,19,20]. В настоящее время обсуждается, может ли неконтрастная КТ (NECT) быть достаточной для 75% пациентов с подозрением на аппендицит и может ли CT с контрастным усилением быть зарезервирована для нерешающего NECT, что может значительно снизить дозу облучения и риск, связанный с использование контрастных веществ [21-23].Признанные признаки аппендицита при КТ включают диаметр червеобразного отростка более 6,5 мм, воспаление околоаппендикулярного жира, окружающей жидкости и наличие аппендиколита [19].

МРТ предназначена для детей и беременных женщин как метод второй линии [13].

Атипичный аппендицит

Знание анатомических вариантов червеобразного отростка имеет особое значение для хирургов и может привести к правильному расширению типичного мышечного разреза [1,2,5]; поэтому, по нашему мнению, представляется важным сообщать о положении атипично расположенного червеобразного отростка как о находке КТ.

В литературе имеется много сообщений о клинически атипичном аппендиците, вызванном анатомическими вариантами длины и/или положения червеобразного отростка. Левосторонний аппендицит у пациентов с мальротацией средней кишки или обратным расположением кишечника может быть ошибочно истолкован как острый дивертикулит, и оба эти состояния сопровождаются повышением количества лейкоцитов и концентрации С-реактивного белка [15,24] 90–235. Подпеченочный аппендицит может быть клинически неотличим от холецистита, абсцесса печени, правосторонней почечной колики или пиелонефрита [5,8,9,20]. Воспаление верхушки аппендикса, расположенной у стенки двенадцатиперстной кишки, может вызывать симптомы дуоденита или язвы двенадцатиперстной кишки. Длинный отросток, пересекающий правый мочеточник, может вызвать гидронефроз с симптомами почечной колики вследствие воспаления или развития абсцесса, сдавливающего мочеточник [16]. Когда аппендикс пересекает подвздошную кишку или располагается по средней линии, аппендицит может быть неотличим от энтерита [3]. Аппендицит у женщин также следует дифференцировать с такими гинекологическими патологиями, как воспаление придатков, перекрут яичника, внематочная беременность [15].Иногда в содержимом мошоночной грыжи обнаруживают длинный тазовый червеобразный отросток; поэтому в случае аппендицита он может вызывать симптомы, сходные с орхитом или перекрутом яичка [25]. Сводка возможных ошибочных диагнозов в зависимости от нетипичного расположения аппендикса представлена ​​на .

Таблица 1

Атипичные места отростка и возможные неправильная диагностика

Атипичные Приложение расположение	Возможное ошибочный диагноз
в левом нижнем квадранте	дивертикулит
подпеченочного	холецистит, печени абсцесс
паранефральная	почечной колике, пиелонефрит
periduodenal	дуоденит, язва двенадцатиперстной кишки
мочеточника пересечения	почечной колики (гидронефроз)
подвздошной кишки пересечения	энтерит
periadnexal	воспаление, перекрут яичника, внематочная беременность
мошоночная грыжа	орхит, перекрут яичка, ущемление

Заключение

Расположение аппендикса вариабельно положение аппендикса и слепой кишки. Компьютерная томография — очень хороший метод для изображения очень необычных мест даже непораженного червеобразного отростка.

Клиницисты и радиологи должны быть осведомлены об атипичных симптомах аппендицита, возникающих в результате различной длины и расположения отростка, что может помочь избежать ошибочного диагноза и свести к минимуму задержку в применении надлежащего лечения.

Соответствие этическим стандартам

Этическое одобрение: Все процедуры, проведенные в исследованиях с участием людей, соответствовали этическим стандартам институционального и/или национального исследовательского комитета, а также Хельсинкской декларации 1964 г. и ее более поздним поправкам или сопоставимым этическим стандартам.Для этого типа исследования формальное согласие не требуется.

Конфликт интересов

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Schumpelick V, Dreuw B, Ophoff K, Prescher A. Аппендикс и слепая кишка. Эмбриология, анатомия и хирургия. Surg Clin North Am. 2000; 80: 295–318. [PubMed] [Google Scholar]2. Мвачака П., Эль-Бусаиди Х., Синкит С., Огенго Дж. Вариации положения и длины червеобразного отростка у чернокожего кенийского населения. ИСРН анат.2014; 2014:871048. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]3. Cilindro de Souza S, Rodrigues da Costa SRM, Silva de Souza GI. Червеобразный отросток: положение и длина – исследование 377 случаев и обзор литературы. J Колопроктология. 2015;35:212–216. [Google Академия]4. Ахмед И., Асгейрссон К.С., Бекингем И.Дж., Лобо Д.Н. Положение червеобразного отростка при лапароскопии. Сур Радиол Анат. 2007; 29: 165–168. [PubMed] [Google Scholar]7. Горбани А., Форузеш М., Каземифар AM. Различия в анатомическом положении червеобразного отростка среди иранского населения: старая проблема, которая не утратила своей актуальности.Анат Рез Инт. 2014;2014:313575. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9. Наяк С.Б., Джордж Б.М., Мишра С. и др. Квадратная подвздошная кишка, подпеченочная слепая кишка и крючковидный отросток, которые могут привести к диагностической дилемме. Анат Селл Биол. 2013; 46: 296–298. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Малик Р.А., Мир С.Х., Фероз И. и др. Необычный клинический случай – самый длинный аппендикс в Индии (20,5 см) Oncol Gastroenterol Hepatol Reports. 2013;2:45–47. [Google Академия] 11. Ябунака К., Кацуда Т., Санада С., Фукутоми Т.Сонографический вид нормального аппендикса у взрослых. J УЗИ Мед. 2007; 26:37–43. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ким Х.К., Ян Д.М., Джин В. Идентификация нормального аппендикса у здоровых взрослых с помощью 64-срезовой МСКТ: ценность добавления изображений коронарной реформации. Бр Дж Радиол. 2008; 81: 859–864. [PubMed] [Google Scholar] 14. Ким С., Лим Х.К., Ли Дж.И. и др. Восходящий ретроцекальный аппендицит: клинические и компьютерно-томографические данные. J Comput Assist Томогр. 2006; 30: 772–776. [PubMed] [Google Scholar] 15.Evrimler S, Okumuser I, Unal N. Результаты компьютерной томографии (КТ) диагностической дилеммы: атипично расположенный острый аппендицит. Пол Дж Радиол. 2016; 81: 583–588. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]16. Окур С.К., Коджа Ю.С., Йылдыз И., Барут И. Правосторонний гидронефроз как осложнение острого аппендицита. Представитель Emerg Med. 2016;2016:3231862. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]17. Wu J, Zhang T, Zhu Y, Gong N. Диагностическая ценность УЗИ по сравнению с КТ у пациентов с подозрением на острый аппендицит.Int J Clin Exp Med. 2017;10:14377–14385. [Google Академия] 19. Вагела К., Шах Б. Диагностика острого аппендицита с использованием клинической системы оценки Альварадо и критериев компьютерной томографии (КТ) у пациентов, посещающих Институт медицинских наук Гуджарата Адани — ретроспективное исследование. Пол Дж Радиол. 2017; 82: 726–730. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]20. Абугабал А.М., Хафез А., Касем М.И. Роль мультидетекторной компьютерной томографии (МДКТ) в диагностике подпеченочного аппендицита. Египет J Radiol Nucl Med.2012;43:347–352. [Google Академия] 21. Тамбуррини С. , Брунетти А., Браун М. и др. Острый аппендицит: диагностическая ценность неконтрастной КТ с селективным использованием контраста в обычных клинических условиях. Евро Радиол. 2007;17:2055–2061. [PubMed] [Google Scholar] 22. Chiu YH, Chen JD, Wang SH, et al. Необходимо ли внутривенное контрастирование для КТ-диагностики острого аппендицита у взрослых пациентов с ЭД? Академ Радиол. 2013; 20:73–78. [PubMed] [Google Scholar] 23. Хлибчук В., Даттаро Дж. А., Джин З. и др. Диагностическая точность бесконтрастной компьютерной томографии при аппендиците у взрослых: систематический обзор.Энн Эмерг Мед. 2010;55:51–59.e1. [PubMed] [Google Scholar] 24. Чаглар Э., Арибаш Б., Тикен Р., Кескин С. Мальротация средней кишки с левосторонним острым аппендицитом и КТ-инверсией. BMJ Case Rep. 2014 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Мейнке АК. Обзорная статья: аппендицит при паховых грыжах. J Gastrointest Surg. 2007; 11: 1368–1372. [PubMed] [Google Scholar]

Местоположение аппендикса при беременности: меняется ли?

Aliya Isaq, ¹ Мухаммад, ¹ Мухаммед Джамшайд Хусейн Хан, ² Turab Pishori, ¹ RUFINA SOOMRO, ¹ Shadab Khan ³

¹ Департамент общей хирургии, Лиакут Национальный университетский университет, Карачи, Пакистан; ² Отделение медицины, Больница Дубая, Дубай, ОАЭ; ³ Хирургическое онкологическое отделение больницы Шаукат Ханум, Лахор, Пакистан

Цели: Целью данного исследования было определить изменение анатомического расположения аппендикса при доношенной беременности.

Дизайн исследования: Это описательное перекрестное исследование.
Место и продолжительность исследования: Больница национального университета Лиакат, Карачи, Пакистан, отделение общей хирургии, с 1 января по 31 июля 2010 г. Анатомическое положение червеобразного отростка отмечали при визуальном осмотре относительно транстуберкулезной плоскости (ТТП). Для анализа использовали SPSS-10.
Результаты: В исследование включены 77 доношенных беременных женщин, перенесших кесарево сечение. Их средний возраст составлял 29 лет, средний рост составлял 5,3 фута, а средний срок беременности составлял 38 недель. Аппендикс был обнаружен в нормальном анатомическом расположении у 63 из 77 пациентов (81,8%), а над ТТП — у 14 пациентов (18,2%).
Заключение: Аппендикс не мигрирует вверх с увеличением срока беременности у большинства беременных.У большинства доношенных беременных аппендикс располагается в нормальном анатомическом положении.

Введение

Острый аппендицит возникает примерно от 1 из 500 до 1 из 635 беременностей в год. ¹ Задержка диагностики связана со значительной заболеваемостью и смертностью плода и матери. ² Таким образом, ранняя диагностика и своевременное хирургическое вмешательство являются ключом к хорошему исходу. ³ Это становится сложной задачей, когда рассматривается возможное изменение положения аппендикса при наступлении беременности.Исследования, проведенные в начале 1990-х годов, доказывают, что по мере развития беременности аппендикс мигрирует вверх, достигая уровня правого подреберья в конце третьего триместра. ⁴ Однако новые исследования показывают, что аппендикс не мигрирует вверх по мере развития беременности.

5 Изменение анатомической локализации изменит не только представление симптомов у пациента, но и клинические признаки и место разреза для хирургического вмешательства. Открытая аппендэктомия представляется безопасной по сравнению с лапароскопической процедурой при беременности. ⁶ В связи с этим анатомическое расположение червеобразного отростка будет иметь прямое влияние на выбор хирургического разреза.

Целью данного исследования было определение анатомического расположения червеобразного отростка при доношенной беременности.

Пациенты и методы

Методика отбора проб

Мы использовали целенаправленную выборку.

Дизайн исследования

В исследовании использовался описательный перекрестный дизайн.

Критерии отбора

В исследование были включены доношенные беременные с одноплодной беременностью, перенесшие плановое и экстренное кесарево сечение (КС) в период исследования.

Женщины с осложнениями со стороны матери/плода, патологией яичников и перенесшими аппендэктомию/правостороннюю гемиколэктомию в анамнезе были исключены из исследования.

Исследование было одобрено этическим комитетом Национальной больницы Лиакат. У всех пациентов было получено письменное информированное согласие.

Сбор данных

Демографические данные были взяты из материалов дела, а также путем непосредственного опроса пациентов, и данные были заполнены в форме главным исследователем.

После рождения ребенка искали местонахождение основания аппендикса, как описано в разделе «Операционные определения», и записывали в той же форме. Кесарево сечение выполняли дежурные гинекологи, а положение аппендикса оценивал главный исследователь.

Анализ данных

Все анализы проводились с использованием Статистического пакета для социальных наук (SPSS), версия 10. Средние значения ± стандартное отклонение были рассчитаны для всех количественных переменных, включая возраст пациента, гестационный возраст (ГВ), рост (в футах) ) и анатомическое расположение аппендикса, которое было основной интересующей переменной (категориальной переменной) и рассчитывалось в процентах.

Возраст и рост были возможными мешающими переменными, и для их контроля был проведен стратифицированный анализ.

Рабочие определения

Обычное анатомическое расположение червеобразного отростка

Основание червеобразного отростка прикрепляется к заднемедиальной части слепой кишки. Он расположен в правой подвздошной ямке (RIF). ⁷ RIF определяется как область справа от вертикальной срединной линии и ниже поперечной транстуберкулезной плоскости (TTP).

8

ТТП/межбугорковая плоскость

Это воображаемая линия, проведенная в горизонтальной плоскости по верхнему краю подвздошных бугорков. Он находится на уровне позвонка L5 и соответствует верхней границе РИФ. ⁹ Определяется после выявления подвздошных бугорков (высшая точка на гребне подвздошной кости) путем пальпации гребня подвздошной кости на коже живота. ТТП была взята в качестве контрольной линии для определения анатомического расположения аппендикса после рождения ребенка путем кесарева сечения.Расположение аппендикса определяли при визуальном осмотре и считали нормальным или обычным анатомическим расположением, если аппендикс располагался на этой линии или ниже. Если аппендикс располагался выше этой линии, это считалось восходящей миграцией органа. Расстояние измерялось с помощью пальца исследователя, который перед каждой процедурой калибровался в сантиметрах по сантиметровой шкале.

Доношенная беременность

Беременность в сроке от 37 до 40 недель и более считается доношенной. ¹⁰ Беременность была подтверждена ультразвуковым исследованием (во всех случаях проводившимся до операции для благополучия плода), а ГВ был указан в материалах дела гинекологом.

Результаты

Семьдесят семь доношенных беременных женщин соответствовали критериям включения и исключения. Их средний возраст составил 29 (19–39) лет. Средний рост пациентов в нашем исследовании составлял 5,3 (5,0–6,0) футов. Средний гестационный возраст составил 38,2 (37–42) недели (рис. 1).

Рисунок 1 Распределение гестационного возраста в неделях среди исследуемой популяции. Примечания: Среднее = 38,27 недель; SD = 1,253 недели; N=77. Белая рамка в каждой полосе указывает количество пациентов в каждую неделю гестационного возраста. Средний срок беременности = 38,2 недели; максимальный срок беременности =42 недели; минимальный срок беременности =37 недель.

Анатомическое расположение червеобразного отростка ниже гребня подвздошной кости у 47 (61%), на гребне подвздошной кости у 16 ​​(20,8%), выше гребня подвздошной кости у 14 (18,2%) пациентов .

Таким образом, аппендикс был обнаружен в своем нормальном анатомическом расположении, т. е. на уровне ТТП или ниже у 63 пациентов (81.8%), а в более высоком положении над гребнем подвздошной кости у 14 из 77 пациентов (18,2%) (рис. 2 и 3).

Рисунок 2 Анатомическое расположение отростка по отношению к ТТП. Сокращение: ТТП, транстуберкулезная плоскость. Рис. 3 Сокращение: ТТП, транстуберкулезная плоскость.

У 14 пациентов, у которых аппендикс мигрировал выше ТТП, среднее смещение вверх составило 2,8 см (1,0–4,5 см). Максимальное смещение вверх составило 4,5 см. У одного пациента гестационный возраст 38 нед, аппендикс обнаружен в правом подреберье.

Был проведен стратифицированный анализ смешанных переменных «возраст» и «рост».

Высота была разделена на 2 группы: Группа 1 (h2) от 4 до 5 футов; и Группа 2 (h3) между 5 и 6 футами.

В группе GA1 было 48 пациентов со сроком GA от 37 до 38 недель. Из этих 48 пациентов у 11 (22,9%) аппендикс располагался выше ТТП, а у 37 (77,1%) — ниже ТТП. В группе GA2 было 24 пациента, у 3 (12,5%) из которых червеобразный отросток располагался выше ТТП, а у 21 (87,5%) — в нормальном анатомическом расположении. В GA3, группе со сроком гестации от 41 до 42 недель, было 5 пациенток, и ни у одной из них аппендикс не располагался выше ТТП (рис. 4).

Обсуждение

Хотя аппендицит встречается редко, он является одной из наиболее частых причин острого живота у беременных, встречаясь примерно от 1 из 500 до 1 из 2000 беременностей. ¹¹ Это соответствует общей частоте 0,05–0,07% ¹² и, по-видимому, не отличается от небеременной популяции. Заболеваемость в первом триместре колеблется от 19% до 36%. ¹³ Заболеваемость аппендицитом выше во втором триместре, от 27% до 60%.Хотя заболеваемость снижается с 15% до 33% в третьем триместре, в некоторых исследованиях сообщается о 59% заболеваемости в третьем триместре. ¹⁴ Сообщалось, что частота перфораций у беременных достигает 55% случаев по сравнению с 4–19% среди населения в целом. Из-за недостаточной специфичности предоперационной оценки гистологический диагноз аппендицита подтверждается только в 30–50% случаев. ¹⁵ Риск задержки в постановке диагноза связан с повышенным риском осложнений, таких как перфорация, инфекция, преждевременные роды и риск потери плода или матери.Сообщается, что материнская смертность составляет от 0% до 2%. При неразорвавшемся аппендиксе потеря плода составляет 1,5–9%, в то время как при перфорации этот показатель увеличивается до 36%. Риск преждевременных родов наиболее высок в течение первой недели после операции. ¹⁶

Традиционно раннее обследование показано в подозрительных случаях, чтобы избежать осложнений, связанных с задержкой. Таким образом, принята высокая частота отрицательных аппендэктомий. Предыдущие исследования сообщали о частоте отрицательных результатов аппендэктомии в 11-50%.Однако данных высокого качества, подтверждающих безопасность этого подхода, немного. Отрицательная аппендэктомия у беременных женщин не лишена риска и подвергает как мать, так и ребенка риску, сходному с тем, когда операция проводится по поводу острого аппендицита у небеременных женщин. ¹⁷ Балльная система, а также клинические и биохимические параметры, используемые для диагностики аппендицита у небеременных, не очень полезны в условиях беременности, поскольку признаки и симптомы аппендицита, включая тахикардию, низкое кровяное давление, лихорадку, и повышенное количество лейкоцитов также связано с нормальной беременностью; поэтому следует провести тщательную предоперационную оценку и визуализацию, чтобы снизить исторически высокие показатели отрицательной аппендэктомии во время беременности. ¹⁸

Таблица 1 GA2 = GA между 39 и 40 неделями; GA3 = GA между 41 и 42 неделями. Данные показаны как n (%). Сокращения: ГВ, гестационный возраст; ТТП, транстуберкулезная плоскость.

У беременных женщин с подозрением на аппендицит положительный результат УЗИ (УЗИ) не требует дополнительного подтверждающего теста.Тем не менее, в случае отсутствия визуализации аппендикса на УЗИ, магнитно-резонансная томография (МРТ) является рекомендуемым визуализирующим исследованием, поскольку оно обеспечивает высокую диагностическую скорость и точность. ¹⁹

Было показано, что хирургическое вмешательство во время беременности, как лапаротомия, так и лапароскопия, увеличивает неблагоприятные исходы беременности. Кроме того, отмечено, что исходы беременности после операции по поводу аппендицита хуже, чем после операции по другим показаниям. Любой хирург, лечащий беременную пациентку, должен иметь полное представление о физиологии беременной пациентки, а также о рисках и преимуществах лапароскопической хирургии. Возможными недостатками являются повреждение матки во время введения иглы Вереша, потенциальное снижение маточного кровотока вследствие повышения внутрибрюшного давления, риск абсорбции CO ₂ матерью и ребенком и технические трудности лапароскопической хирургии. Физиологические и анатомические изменения представляют определенные риски, характерные только для беременных, некоторые из которых связаны с лапароскопией во время беременности. Предполагается, что эти риски включают плохую визуализацию из-за беременной матки, повреждение матки во время установки троакара, снижение маточного кровотока или преждевременные роды из-за повышенного внутрибрюшного давления и повышенного ацидоза плода или другие неизвестные эффекты, связанные с CO ₂ пневмоперитонеумом. .Нарушения гемодинамики плода (тахикардия и артериальная гипертензия) также связаны с гиперкарбией плода и могут быть устранены легким респираторным алкалозом матери. Мониторинг газов артериальной крови матери оказался более эффективным, чем капнография матери. ²⁰

Хотя лапароскопический доступ к аппендэктомии во время беременности связан с низкой частотой интраоперационных осложнений во всех триместрах, частота потери плода после лапароскопической аппендэктомии составляет почти 6%, что значительно выше, чем после открытой аппендэктомии.Частота преждевременных родов была бы такой же или немного выше в группе лапароскопической аппендэктомии. Таким образом, представляется, что беременным женщинам, нуждающимся в аппендэктомии, следует пройти открытую операцию в интересах благополучия плода. ¹⁹ К сожалению, большая часть имеющихся данных о лапароскопической аппендэктомии во время беременности получена из отчетов о клинических случаях и ретроспективных серий случаев. Однако, учитывая хирургический опыт, необходимый для уверенного выполнения лапароскопических процедур у беременных женщин, крупное рандомизированное исследование для определения оптимального хирургического подхода к аппендициту во время беременности кажется маловероятным. ²¹

Определение анатомического расположения червеобразного отростка у беременных очень важно, поскольку открытая аппендэктомия является процедурой выбора у беременных женщин по сравнению с небеременными, при этом лапароскопическая аппендэктомия обычно выполняется при наличии опыта и оборудования. ²¹ Определение правильного анатомического положения помогает правильно разместить разрез и оказывает последующее положительное влияние на послеоперационное ведение, благополучие плода и выздоровление пациента.

Классическое учение акушерства заключалось в том, что расположение аппендикса и, следовательно, боль при аппендиците мигрируют вверх по мере роста матки. Эта концепция была основана на исследовании, проведенном Baer et al. ⁴ в 1932 г. с использованием клизм с барием. Результаты этого исследования не были воспроизведены, поскольку беременные женщины не могут подвергаться ненужному рентгеновскому облучению. Результаты этого исследования были поставлены под сомнение результатами недавних клинических исследований, которые показывают, что анатомическое расположение аппендикса не меняется по мере развития беременности. ⁵ Таким образом, это исследование было проведено для переоценки анатомического расположения червеобразного отростка у доношенных беременных женщин, перенесших кесарево сечение.

Результаты нашего исследования показывают, что нет никакой связи между ГВ и анатомическим расположением червеобразного отростка. Согласно нашим результатам, 22,9% пациентов (11/48) с ГВ от 37 до 38 недель, 12,5% (3/24) пациентов с ГВ от 39 до 40 недель и 0% (0/5) пациентов с ГВ от 41 нед. -42 неделя показала восходящую миграцию аппендикса.В нашем исследовании у единственного пациента с максимальной миграцией аппендикса вверх (на 4,5 см выше ТТП) гестационный возраст составил 38 недель. Результаты нашего исследования противоречат результатам других исследований, показывающих восходящую миграцию червеобразного отростка с увеличением общего возраста. ⁴ Результаты нашего исследования можно сравнить с результатами исследования Popkin et al., которые обнаружили отсутствие связи между гестационным возрастом и расположением аппендикса. ²²

Основным результатом нашего исследования было анатомическое расположение аппендикса.Аппендикс обнаружен в нормальном анатомическом положении (на уровне или ниже гребня подвздошной кости) у 63 из 77 больных, что составляет 81,8% больных. Аппендикс был обнаружен выше у 14 из 77 больных, что составляет 18,2% больных. Средняя восходящая миграция была на 3 см выше гребня подвздошной кости с диапазоном от 1 см до 4,5 см. Результаты нашего исследования показывают, что аппендикс не мигрирует вверх у большинства беременных женщин по мере развития беременности; скорее его местоположение остается в RIF независимо от GA.Результаты нашего исследования можно сравнить с результатами исследования Hodjati и Kazerooni, ⁵ , которые показали, что аппендикс мигрирует вверх только у 15% беременных, перенесших кесарево сечение, в то время как в 85% случаев он располагался в обычном анатомическом месте. Среднее смещение вверх в этом исследовании составило 3–4 см от точки МакБернея. Это значение близко к результатам нашего исследования.

Мы использовали инструмент визуального осмотра для поиска анатомического расположения червеобразного отростка у беременных женщин, который использовали Hodjati и Kazerooni ⁵ и Popkin et al. ²² И эти исследования, и наше исследование показали, что миграция червеобразного отростка вверх у беременных незначительна, в то время как Baer et al. ⁴ и Oto et al. восходящая миграция. Это наблюдение ставит вопрос о возможности обнаружения меньшего смещения кверху у беременных, когда аппендикс наблюдается после вскрытия брюшной полости. Теоретически можно думать, что, вскрывая брюшную полость, мы увеличиваем пространство в брюшной полости по сравнению с закрытой полостью при рентгенологическом исследовании.Кроме того, для поиска аппендикса мы применяем ретракторы, чтобы создать больше места, и этот шаг еще больше увеличивает пространство в брюшной полости и может привести к смещению аппендикса вниз. В нашем исследовании мы исследовали аппендикс после рождения ребенка, и это уменьшило размер матки и теоретически может обеспечить дополнительное пространство и привести к дальнейшему смещению аппендикса вниз. Это может быть одной из причин того, что наше исследование не показывает значительного смещения червеобразного отростка вверх.Но если это считать правдой, то в нашем исследовании все еще есть 18,2% случаев, показывающих среднюю восходящую миграцию на 3 см выше гребня подвздошной кости/ТТП; кроме того, в нашем исследовании у 1 больного аппендикс располагался на 4,5 см выше гребня подвздошной кости, что соответствует правому подреберью, несмотря на все ранее указанные факторы. В исследовании Baer et al., ⁴ , есть еще 1 пункт, в котором говорится, что аппендикс возвращается к нормальному состоянию через 9 дней после родов; если мы примем наблюдения Бэра за истину, это означает, что эвакуация матки не оказывает непосредственного влияния на расположение аппендикса.Таким образом, с учетом всех этих фактов представляется, что вскрытие брюшной полости, использование ретракторов для увеличения пространства в брюшной полости и эвакуация матки не оказывают немедленного воздействия на анатомическое расположение червеобразного отростка и, следовательно, на приложение не может быть вытеснено всеми этими факторами.

Заключение

По нашим наблюдениям, анатомическое расположение червеобразного отростка не меняется у большинства доношенных беременных, а увеличение ГВ не приводит к миграции червеобразного отростка вверх выше нормального анатомического расположения.Но это описательное поперечное исследование без какой-либо контрольной группы, и размер выборки также очень мал, поэтому результаты нельзя обобщать. Это исследование может послужить основой для будущих исследований с контрольной группой и гораздо большей популяцией для оценки реального расположения аппендикса во время беременности, чтобы можно было обобщить результаты.

Для быстрой и правильной диагностики аппендицита у беременных необходим высокий уровень клинической настороженности. Аппендицит должен быть включен в список дифференциальной диагностики боли в правом нижнем квадранте.

Благодарности

Мы благодарим отделение общей хирургии Национальной больницы Лиакат, Карачи, Пакистан, за оплату хирургических халатов, перчаток и измерительных весов, используемых для каждого пациента. Мы благодарны доктору Марьюм Макки, ординатору отделения общей хирургии Дубайской больницы, Дубай, ОАЭ, за помощь в окончательном написании со ссылками и исправлениями .

Д-р Тураб Пишори в настоящее время работает консультантом общего хирурга в Региональной службе здравоохранения Бэрнсдейла, Бэрнсдейл, Виктория, Австралия.Текущий адрес доктора Алии Исхак — отделение общей хирургии Дубайской больницы, Дубай, ОАЭ.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

1.		Франка Нето А.Х., Аморим М.М., Нобрега Б.М. Острый аппендицит у беременных: обзор литературы. Бюстгальтеры Rev Assoc Med . 2015;61(2):170–177.
2.		Jung SJ, Lee DK, Kim JH, Kong PS, Kim KH, Bae SW.Аппендицит при беременности: клинический опыт вторичного стационара. J Корейский колопроктол Soc . 2012;28(3):152–159.
3.		Сакс А., Гульельминотти Дж., Миллер Р., Ландау Р., Смайли Р., Ли Г. Факторы риска и стратификация риска неблагоприятных акушерских исходов после аппендэктомии или холецистэктомии во время беременности. JAMA Surg . 2017;152(5):436–441.
4.		Бэр Дж., Рейс Р., Аренс Р.Аппендицит во время беременности с изменением положения и оси нормального аппендикса во время беременности. ДЖАМА . 1932; 98: 1359–1363.
5.		Ходжати Х., Казеруни Т. Расположение аппендикса у беременной: переоценка установленной концепции. Int J Gynaecol Obstet . 2003;81(3):245–247.
6.		Уолша К.А., Тангб Т., Уолшб С.Р. Лапароскопическая и открытая аппендэктомия при беременности: систематический обзор. Int J Surg . 2008;6(4):339–344.
7.		Нил Дж., Ашраф С. Тонкий и толстый кишечник. В: Williams NS, Bulstrode CJK, O’Connel PR, редакторы. Краткая хирургическая практика Бейли и Лав . 25-е ​​изд. Лондон: Ходдер Арнольд; 2008: 1154–1155.
8.		Liu C, McFadden D. Острый живот и аппендикс. В: Греннфилд Л., Малхолланд М., Олдхэм К., редакторы. Хирургия: научные принципы и практика . Филадельфия: Липпинкотт-Рэйвен; 1997: 1246–1261.
9.		Юнга Б. Желудочно-кишечный тракт. В: Burkitt HG, Young B, Heath JW, редакторы. Функциональная гистология Уитера, текстовый и цветовой атлас . Ньюкасл, Австралия: Черчилль Ливингстон; 1993: 247–271.
10.		Фаркуарсон М., Моран Б. Общие методы абдоминальной и желудочно-кишечной хирургии.В: Farquharson M, Moran B, редакторы. Учебник Фаркухаррсона по общей хирургии . 9-е изд. Лондон: Ходдер Арнольд; 2005: 222–226.
11.		Уокер Х.Г., Аль Самараи А., Миллс С.Дж., Калбасси М.Р. Лапароскопическая аппендэктомия при беременности: систематический обзор опубликованных данных. Int J Surg . 2014;12(11):1235–1241.
12.		Мачадо НЕТ, Грант CS.Лапароскопическая аппендэктомия во всех триместрах беременности. JSLS . 2009; 13: 384–390.
13.		Mourad J, Elliott JP, Erickson L, Lisboa L. Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим убеждениям. Am J Obstet Gynecol . 2000;182(5):1027.
14.		Zingone F, Sultan AA, Humes DJ, West J. Риск острого аппендицита во время беременности и во время беременности: популяционное когортное исследование из Англии. Энн Сург . 2015;261(2):332–337.
15.		Вестон П., Мороз П. Аппендицит при беременности: как лечить и рожать ли. ТОГ . 2015;17(2):105–110.
16.		Шахид Г., Дар Х.М., Маджид Х.Дж., Сиддик З. , Мехмуд С., Туфаил М. Исследование неотложных гинекологических состояний, представляющих собой острый аппендицит. Proc Shaikh Zayed Postgrad Med Inst .2005;19(1):13–17.
17.		Ito K, Ito H, Whang EE, Tavakkolizadeh A. Аппендэктомия при беременности: оценка рисков отрицательной аппендэктомии. Am J Surg . 2012;204(4):145–150.
18.		Гульзар С., Умар С., Дар Г.М., Рашид Р. Острый аппендицит – важность клинического обследования для постановки точного диагноза. Pak J Med Sci Jun .2005;21(2):125–132.
19.		Ди Саверио С., Биринделли А., Келли М.Д. и др. Руководство WSES Иерусалим по диагностике и лечению острого аппендицита. World J Emerg Surg . 2016;11:34.
20.		Holzer T, Pellegrinelli G, Morel P, et al. Аппендэктомия в третьем триместре беременности у 27-летней пациентки: клинический случай осложнения «на грани промаха». Пациент Саф Хирург . 2011;5:11.
21.		Palanivelu C, Rangarajan M, Parthasarathi R. Лапароскопическая аппендэктомия во время беременности: серия случаев семи пациентов. JSLS . 2006;10(3):321–325.
22.		Popkin CA, Lopez PP, Cohn SM, Brown M, Lynn M. Предпочтительный разрез для беременных с аппендицитом — через точку МакБерни. АЖС .2002;183(1):20–22.
23.		Oto A, Srinivisan PN, Ernst RD, et al. Повторное посещение МРТ для определения местоположения аппендикса во время беременности. AJR Am J Рентгенол . 2006;186(3):883–887.

Где находится приложение в теле?

Эй, как дела, ребята? Меня зовут Бак Паркер. Я сертифицированный общий хирург.

В этом видео мы поговорим о расположении аппендикса.Только одно, что я хочу упомянуть. У меня нет скраба или чего-то подобного. У меня дома нет белого плаща, потому что я на самом деле не ношу его дома, но некоторые из моих друзей носят его, потому что они семейные врачи или педиатры, которые на самом деле не носят скраб постоянно. в больнице или на самом деле им не нужно носить халаты, поэтому они носят их дома, чтобы произвести впечатление на свою жену или соседей или что-то в этом роде. Но на самом деле я этого не делаю, потому что ношу их все время, и все знают. Так что носить такие вещи для меня не так уж и важно.

И эта штука со стетоскопом, я не собираюсь слушать чье-то сердце во время этого видео. Так что мне не нужно носить стетоскоп. Некоторые врачи так делают, но не я.

В любом случае, мы поговорим о расположении аппендикса, потому что вы, ребята, все время спрашиваете меня, с какой стороны находится аппендикс, верно? Где приложение? С какой стороны? Это здесь? Это в вашем правом ухе, или это в вашем левом ухе? Нет, это у тебя в животе.Итак, мы поговорим о приложении и его расположении.

Итак, если вы не видели- Если вы хотите узнать все о приложении, у меня есть еще несколько видео. И вы проверите их, но это будет конкретно о расположении приложения. Итак, позвольте мне сначала рассказать вам немного анатомии.

Это анатомическое положение, а вот это мой правый бок. А вот здесь моя левая сторона, так что это правый нижний квадрант или правая сторона живота. Вот где находится слепая кишка, а аппендикс расположен на конце слепой кишки. Аппендикс представляет собой трубчатую структуру в кишечнике у конца толстой кишки, и мы действительно не знаем, что она делает. Мы думаем, что, возможно, в какой-то момент у него была какая-то иммунная функция, но мы не думаем, что сейчас он что-то делает. Мы их постоянно вытаскиваем, потому что они болеют. На самом деле, аппендикс блокируется у основания аппендикса. Он будет заблокирован, а затем бактерии начнут размножаться. И тогда у вас разовьется боль, но если вы хотите узнать о боли в аппендиксе, посмотрите мое другое видео о боли в аппендиксе.Но это местоположение.

Как вы понимаете, слепая кишка справа. Аппендикс также находится с правой стороны, то есть в животе, который мы любим называть животом. Нас, докторов. И он находится на конце слепой кишки, так что на самом деле он находится ниже. Когда у вас аппендицит, точка максимальной чувствительности, которую мы хотели бы назвать, называется точкой МакБерни. И это между ASIS или передней верхней подвздошной остью, если вы врач и хотите сказать красивые слова. Или бедренную кость вот здесь, с правой стороны, и между ней и пупком. Так что иногда это где-то полпути, а иногда треть пути между этими двумя вещами. Итак, это точка максимальной чувствительности при аппендиците.

Итак, вопрос, ради которого вы, вероятно, смотрите это видео, заключается в том, где, черт возьми, аппендикс и с какой стороны? Потому что у меня куча боли. Это моя левая сторона. У меня левосторонняя боль в животе, это не аппендикс, если только у вас, возможно, мальротация, а это целый «еще один шарик воска».Я сделаю еще одно видео об этом. Очень небольшое количество людей, возможно, оставили болезненность в верхнем квадранте, и это может быть их аппендикс.

У большинства из вас, людей с нормальной задницей, она находится в правом нижнем квадранте или в правой части живота внизу. Вот где приложение. Между тазовой костью и пупком, надеюсь, это поможет вам найти аппендикс. И если у вас есть боль, если она в правом нижнем квадранте, возможно, вы хотите беспокоиться об этом. Обычно это длится не более пары дней, прежде чем вы скажете: «Святой (бип).Мне нужно срочно в больницу». Если прошел месяц, то это не аппендикс. Это что-то другое. Так что вы можете посмотреть другие мои видео, если хотите узнать больше об аппендиксе, грыжах, желчном пузыре и обо всем таком хорошем. Или, если вы студент-медик и хотите узнать больше о том, как быть студентом-медиком или резидентом, или если вы учитесь в старшей школе, вы хотите стать врачом, бла-бла-бла, я тоже делаю все это.

Итак, если вам нравятся эти видео, я предлагаю подписаться на мой канал.Это было бы здорово, и, возможно, видео тоже понравилось бы. И если вы думаете, что кто-то еще хочет знать, где болит аппендикс, вы можете поделиться видео. Это было бы мило, и увидимся в следующем.

Будьте осторожны.

Чтобы узнать, как я за 30 дней перешел от среднего балла 1,7 к пятеркам, ознакомьтесь с моим учебным онлайн-курсом: www.secretstudyhacks.com

Динамическое изменение положения червеобразного отростка в Пациенты с острым аппендицитом

исследовательская статья Открытый доступ

Динамическое изменение положения червеобразного отростка в Пациенты с острым аппендицитом

Наоко Ивахаши Кондо ^* , Дай Китагава, Тосихико Накамура, Генкичи Сайто, Эйсуке Адачи, Ёити Икеда

Центральная больница Кюсю, Фукуока, Япония

* Автор, ответственный за переписку: Наоко Ивахаши Кондо, Центральная больница Кюсю, Сиобару, Минами-ку, Фукуока, Япония, 8158588, тел. : +81-92-541-4936; Электронное письмо: @

Поступила в редакцию: 07 мая 2015 г.; Принято: 27 августа 2015 г.; Опубликовано: 18 сентября 2015 г.

Образец цитирования: Кондо Н.И., Китагава Д., Накамура Т., Сайто Г., Адачи Э. и др. (2015) Динамическое изменение положения червеобразного отростка в Пациенты с острым аппендицитом. Гастроэнтерол Панкреатол Заболевания печени 2(2): 1-3. http://dx.doi.org/10.15226/2374-815X/2/2/00134 Цель: Определить, соответствует ли положение приложения изменения в ходе развития воспаления и окончательное положение связано со степенью патологического воспаления.

Методы: В общей сложности 205 пациентов с аппендикулярным положением можно интерпретировать с помощью компьютерной томографии, и кто прошел аппендэктомия в течение 24 часов после первоначального диагноза. учиться. Позиция была классифицирована как находящаяся в следующих регионах: преилеальный, постилеальный, тазовый, субцекальный, постцекальный и прецекальный. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от времени между появление симптомов и КТ. Мы также разделили пациентов на две группы в зависимости от степени патологического воспаления.То взаимосвязь между положением и временем, прошедшим с момента появления симптомов или была исследована степень патологического воспаления.

Результаты: Распределение позиций значительно варьировалось в зависимости от от времени с момента появления симптомов (р=0,03). Хотя положение степень воспаления существенно не влияла на распределение, в группе было больше постцекальных отростков, чем ожидалось включая негангренозный аппендицит (p

Заключение: Положение аппендикса предложено динамически изменяться в процессе развития воспаления.Пациенты, у которых аппендикс остается в постцекальном положении, маловероятно. иметь прогрессирующий аппендицит.

Ключевые слова: Червеобразный отросток; Аппендицит; Позиция

Введение

Что касается одной из причин аппендицита, непроходимости пропагандируется червеобразный отросток. Приложение обструкция сопровождается повышением внутрипросветного давления, ишемия, повреждение слизистой оболочки и некроз стенки аппендикса [1-3]. Считается, что эта патогенетическая гипотеза возникла из описания Фольца в 1846 г., что аппендиколит вызвал обструкция просвета и привела к перфоративному аппендициту с перитонитом [4].Хотя во многих экспериментальных исследованиях подтвердили эту гипотезу [5, 6], патогенетический механизм или Процесс развития аппендицита не выяснен. Анатомически верхушка аппендикса свободно перемещается в области вокруг слепой кишки. Было мало исследований о положении червеобразного отростка у больных острым аппендицитом [7, 8]. Факторы, вызывающие движение аппендикса, были неизвестно, за исключением беременности [9, 10].

Мы предположили, что изменение положения червеобразного отростка приложение касается процесса развития аппендицита.В этом исследование, мы исследовали, чтобы определить, является ли положение изменения червеобразного отростка при развитии воспаления и связано ли конечное положение аппендикса при постановке диагноза до патологической воспалительной степени.

Методы

Мы просмотрели медицинские записи 396 последовательных японцев. пациентов, перенесших аппендэктомию в нашем учреждении с 2009 г. по 2013 г. Среди этой группы 221 пациент с острой боли в животе, сделали внутривенное введение контрастного вещества. КТ при первоначальном обращении, перенес аппендэктомию. в течение 24 часов после первоначального диагноза и были патологически диагностирован острый аппендицит.У 16 пациентов нам удалось обнаружить, что часть аппендикса была воспалена, но не смогли интерпретировать положение приложения; эти пациенты были исключены из исследования. Всего в исследовании приняло участие 205 пациентов. критерии.

Позиция приложения для каждого случая была засекречена на следующие 6 групп: предподвздошная, заднепроходная, тазовая, субцекальная, постцекальный и прецекальный. Ретроколическая позиция была включена в постцекальная группа, а предободочное положение было включено в прецекальная группа.Возраст и пол пациентов также были записано. Случаи были разделены на две группы в зависимости от время от появления симптомов до КТ следующим образом: группа S прошла КТ в течение 10 ч после начала симптомов, а группу L сканировали после продолжительности симптомов более 10 ч. Распределение позиций приложения в группах S и L сравнивались. Мы также разделили случаи на две группы в зависимости от патологического воспалительного степень, а именно негангренозный аппендицит (группа не-G) и гангренозный аппендицит (группа G).Чтобы определить, окончательное положение аппендикса при постановке диагноза связано с патологическая воспалительная степень, распространение червеобразного отростка также сравнивались позиции в группе не-G и G.

Для статистического анализа распределения позиций приложения мы использовали критерий хи-квадрат и остаточный анализ для сравнения между группами S и L и между группами G и не-G. Мы использовали U-критерий Манна-Уитни для сравнения распределений положения аппендикса в группах пациентов младше 18 лет лет и пациентов старше 18 лет. Р-значения значения менее 0,05 считались значимыми. Чисквадрат тест и критерий Манна-Уитни U были выполнены с использованием Statcel 3 (OMS, Токорозава, Япония) и остаточный анализ было выполнено с помощью js-STAR 2012 (бесплатно онлайн на японском языке, www.kisnet.or.jp/nappa/software/star/).

Результаты

Возраст пациентов колебался от 15 до 89 лет. 19 пациентов моложе 18 лет и 186 пациентов, которым были старше 18 лет. Распределение позиций достоверно не отличалась между группами пациентов лиц моложе 18 лет и пациентов старше старше 18 лет (р=0.09).

Демографические данные пациентов показаны в таблице 1. Пациенты в группах L и G были значительно старше, чем в группах S и не-G соответственно. Среди больных острым аппендиците, наиболее распространенным положением было тазовое, протекающее в 93 случаях (45,4%). Другие позиции включали постцекальную в 44 (21,5%), субцекальный у 32 (15,6%), постилеальный у 22 (10,7%), преилеальный у 9 (4,4%) и прецекально у 5 (2,4%) больных (табл. 2). В обоих группа S и группа L, наиболее распространенное положение было тазовым (22 и 71 случай в группах S и L соответственно), затем постцекальный (17 и 27 случаев в группах S и L соответственно).Распределение позиций значительно различается между две группы в зависимости от времени появления симптомов (р=0,03). Остаточный анализ показал, что тазовых органов было больше. приложения (стр.

Обсуждение

Хотя в предыдущих исследованиях изучалось положение червеобразного отростка, факторы, определяющие его положение, остаются неизвестными. Некоторые авторы отмечают расхождения между данными вскрытия и данными операции [7, 8]. Уэйкли (Уэйкли, 1933) препарировал для анализа 10 000 случаев и классифицировал положение червеобразного отростка на 6 типов: (1) переднее или преилеальный; (2) «селезеночный» или заднепроходной; (3) тазовая; 4 – субцекальный; (5) постцекальный и ретроколический; и (6) эктопический [11].Он сообщил об этих позиции приложения в 1,0%, 0,4%, 31,0%, 2,3%, 65,3% и 0,1% его дел соответственно. Предполагая, что большая часть его данных были основаны на обычных приложениях и сопоставлении его данных с данные настоящего исследования, значительно меньше приложений в постцекальное положение и значительно больше аппендиксов в каждом другие положения наблюдались в настоящем исследовании (p

Varshney et al. (Varshney, 1996) выдвинули гипотезу о том, что сила тяжести дренирование просвета аппендикулярного отростка может уменьшить количество эпизодов обструкции просвета и что постцекальное положение предлагает преимущество в том, что делает аппендикс менее восприимчивым к инфекциям [7].Если бы эта гипотеза была верна, распределения приложения позиции у пациентов с острым аппендицитом будут аналогичными между группами S и L в этом исследовании. Вывод о том, что распределение позиций аппендикса различалось между группами S и L не соответствовал этой гипотезе, предполагая, что положение приложения может динамически изменяться во время развитие воспаления. Мы разделили 205 случаев на два группы в зависимости от времени, прошедшего с момента появления симптомов, с порогом 10 ч. Кондо и др.(Кондо, 2009) предположил, что несколько часов необходимы для развития воспалительной реакции и гангренозный и они установили 10 часов в качестве порога [14], хотя пороговое время должно быть подтверждено. Более того, для подтверждения того положение приложения динамически меняется в зависимости от воспалительная реакция, дополнительные временные интервалы с момента появления симптомов следует учитывать в будущих анализах. Большинство однако пациенты не могли указать точное время появления симптомов, когда эта продолжительность превышала полдня.

Таблица 1: Демографические данные 205 пациентов в каждой группе.

	Пол		Значение P	Возраст (лет) a	Значение P
	Мужской	Женский
Итого (n=205)	109	96		41. 0±20,4
Время с момента появления симптомов
Группа S (n=63)	36	27	н.с.	35,5±16,7	Р=0,01
Группа L (n=142)	73	69		42.9±21,5
Воспалительные степени
Группа не-G (n=137)	7    74	63	н. с.	37,6±18,6	Р<0.01
Группа G (n=68)	35	33		47,9±22,2

Таблица 2: Распределение позиций приложения в зависимости от времени, прошедшего с момента появления симптомов.

Позиция приложения	Всего  (n=205)     (%)		Группа S N=63	Группа L (n=142)	Значение P
					Критерий хи-квадрат	Остаточный анализ
Преилеал	9	4. 4	2	7	Р=0,03	н.с.
Постилальный	22	10,7	10	12		н.с.
Таз	93	45,4	22	71		Р<0.05
Субцекальный	32	15,6	8	24		н. с.
Постцекальный	44	21,5	17	27		н.с.
Прецекаль	5	2.4	4	1		P<0,05

Таблица 3: Взаимосвязь между положением аппендикса и степенью патологического воспаления.

Позиция приложения	Группа не-G (n=137)	Группа G (n=68)	Значение P
			Критерий хи-квадрат	Остаточный анализ
Преилеал	5	4	сущ. с	н.с.
Постилальный	17	5		н.с.
Таз	58	35		н.с.
Субцекальный	19	13		сущ.с
Постцекальный	36	8		P<0,05
Прецекаль	2	3		н. с.

Исследования показали, что аппендиксы в постцекальном отделе положение менее подвержены инфекции [7, 8]. Вывод этого исследования что наблюдалось больше постцекальных отростков, чем ожидалось. группа не-G может поддержать этот вывод предыдущих исследований хотя статистической значимости разницы не было крепкий.

Сращение червеобразного отростка с забрюшинным пространством, слепой кишкой, или другие органы могут препятствовать свободному движению аппендикса. Возможности отдельных иммунных систем различаются и могут влияют на течение острого аппендицита. Кажется, что многие факторы помогают определить положение червеобразного отростка приложение. Дальнейшие патогенетические исследования острого аппендицита может быть в состоянии прояснить существование связи между развитие воспаления и положение червеобразного отростка, способствует правильному лечению острого аппендицита.

1. Sisson RG, Ahlvin RC, Harlow MC. Поверхностные изъязвления слизистой оболочки и патогенез острого аппендицита в детском возрасте. Am J Surg. 1971;122(3):378-80. дои: 10.1016/0002-9610(71)-5.
2. Батлер С. Хирургическая патология острого аппендицита. Hum Pathol.1981;12(10):870-878 .
3. Даймок РБ. Патологические изменения в аппендиксе: обзор 1000 случаев. Патология.1977;9(4):331-339.
4.  Дек К.Б., Петтит Б.Дж., Харрисон М.Р.Корреляция длины и времени при аппендиците. JAMA. 1980;244(8):806-807.
5. Кинг Д.В., Гарри Дж.Ф., Эллис-Пеглер Р.Б., Брук Б.Н. Кроличья модель перфоративного аппендицита с перитонитом. Бр Дж Сур. 1975;62(8):642-644 .
6. Пипер Р., Кагер Л., Тидефельдт У. Непроходимость червеобразного отростка, вызывающая острый аппендицит. Экспериментальное исследование на кролике. Acta Chir Scand.1982;148(1):63-72 .
7. Варшней С., Джонсон К.Д., Рангнекар Г.В. Ретроцекальный отросток менее подвержен инфекции.Бр Дж Сур. 1996;83(2):223-224 .
8. Клегг Лэмпти Дж. Н., Армах Х., Наадер С. Б., Аду-Арьи Н. А. Положение и восприимчивость к воспалению червеобразного отростка в Аккре, Гана. Восточная Африка, Дж. 2006; 83 (12): 670–673.
9. Баер Д.Л., Рейс Р.А., Аренс Р.А. Аппендицит при беременности. ЯМА. 1932; 98(16):1359-64.
10. Ото А., Шринивасан П.Н., Эрнст Р.Д., Короглу М., Чезани Ф., Нишино Т. и соавт. Повторное посещение МРТ для определения местоположения аппендикса во время беременности. AJR Am J Roentrenol.2006; 186(3):883-887.doi: 10.2214/AJR.05.0270.
11. Уэйкли СР. Положение червеобразного отростка, установленное анализом 10 000 случаев. J Anat. 1933 год; 67(2):277-283.
12. Соланке ТФ. Положение, длина и содержание червеобразного отростка у нигерийцев. Бр Дж Сур. 1970 г.; 57(2):100-2. doi: 10.1002/bjs.1800570205.
13. Katzarski M, Gopal Rao UK, Brady K. Кровоснабжение и положение червеобразного отростка у замбийцев. Med J Zambia. 1979;13(2):32-34.
14. Кондо Н.И., Коно Х. Сохранившийся аппендиколит в воспаленном аппендиксе. Emerg Radiol. 2009;16(2):105-109. doi: 10.1007/s10140-008-0772-8.

геотаргетингов  | API AdWords  | Разработчики Google

Загрузить CSV геотаргетинга

Последний файл .csv (01.11.2021)

Предыдущий файл .csv (2021-10-11)

Столбцы

Идентификатор критериев

Уникальный и постоянный назначенный идентификатор.

Имя

Лучшее доступное английское имя географической цели.

Каноническое имя

Созданное полное английское имя, состоящее из собственного имя, а также имя его родителя и страны. Это поле предназначено только для устранения неоднозначности похожих имен целей.

Идентификатор родителя

Идентификатор критерия родителя. Это поле включено для устаревшей поддержки, и идентификаторы могут не совпадать в наборах данных.

Код страны

Код страны ISO-3166-1 alpha-2, связанный с целью.

Тип мишени

Допустимые значения:

• Аэропорт
• Автономное сообщество
• Район
• Кантон
• Город
• Город Район
• Округ Конгресса
• Страна
• Графство
• Отдел
• Район
• мухафаза
• Муниципалитет
• Национальный парк
• Район
округ
• Почтовый индекс
• Префектура
• Провинция
• Регион
• Состояние
• Территория
• ТВ Регион
• Союзная территория
• Университет

Статус

Допустимые значения:

• Активный — местоположение в настоящее время действительно.
• Запланированное удаление — Расположение устарело и будет удалено в следующей версии.

Нецелевые местоположения

Ключевой момент: Некоторые страны или территории недоступны для таргетинга в Google Ads, но могут появляются в отчетах в зависимости от интересующего пользователя местоположения или физического местоположения.

Проверьте список стран с ограниченным доступом.

В соответствии с положениями о рекламе и законами Китайской Народной Республики вы вас могут попросить предоставить сертификаты и лицензии, если вы рекламируете определенные категории товаров в Китае.Вам не нужно предоставлять сертификаты, пока после активации вашей учетной записи. Как только ваша учетная запись станет активной, вы будете предоставлена ​​информация о том, как отправить сертификаты в Google.

регионов прямого доступа к памяти

Пожалуйста, свяжитесь с компанией Nielsen непосредственно для данных DMA.

Приложение 1.2 Расположение кампусов — руководства и справочные материалы

Ниже приведены общепринятые названия, за которыми следуют официальные названия зданий кампуса. на ПКК.Приемлемо и рекомендуется использовать общее название в неофициальной письменной форме. Пожалуйста, обратите внимание, что это текущий документ, и записи могут быть добавлены или изменены по мере продолжения. основа.

• Циркадный ритм
• Зал для отдыха
• Здание R (официальное: Здание Кэтрин Дж. Роббинс)
• Общественный бизнес-центр
• Суд чемпионов
• Аудитория Sexson
• V Building (Официально: Ховард Э.Технический корпус Марвина)
• Здание U (Официально: зал Сарафян)
• Библиотека, здание LL (библиотека Шатфорда)
• Форум, здание UU (Форум Лилиан Восло)
• Харбезон (здание HH)
• Центр искусств (здание CA)
• Вестербек (Концертный зал Вестербека)
• Художественная галерея (Художественная галерея семьи Бун)
• Центр Театра Искусств
• Площадь
• Конференц-центр (здание G)
• Книжный магазин (Книжный магазин городского колледжа Пасадены)
• Здание Z
• Научная деревня
  Галерея V108
• Квадроцикл
• Lancer’s Pass (Кафетерий Lancer’s Pass)

Спортивные объекты

• Стадион Робинзон
• Гимназия Хатто-Паттерсон
• Водный центр
• Мемориальное поле Джеки Робинсона *
• Поле для софтбола «Робинсон Парк»*
• Теннисные корты

Территория кампуса

• Сообщество выпускников
• Сад скульптур Буна

* за пределами офиса

.