Синдром Хиппеля-Линдау (церебро-ретино-висцеральный ангиоматоз). Определение числа копий гена VHL, м. (Von Hippel-Lindau Syndrome, VHL, Von Hippel-Lindau Hereditary Cancer Syndrome, Gene VHL, Copy Number Variation Gene VHL, Mut.)

Исследуемый материал Цельная кровь (с ЭДТА)

Метод определения

Секвенирование.

Выдаётся заключение врача-генетика!

Определение числа копий гена VHL.

Синдром Хиппеля-Линдау (ВVon Hippel-Lindau hereditary cancer syndrome (VHL) (церебро-ретино-висцеральный ангиоматоз, OMIM193300) — аутосомно-доминантный семейный опухолевый синдром, предрасполагающий к образованию различных злокачественных и доброкачественных опухолей. Наиболее часто при данном синдроме наблюдаются гемангиобластомы сетчатки, мозжечка и спинного мозга, carcinoma (RCC) почек, феохромоцитомы, опухоли поджелудочной железы. Кроме того, могут встречаться цисты в почках и поджелудочной железе, изменения в лёгких и печени. Эти опухоли характеризуются высокой васкуляризацией и избыточной продукцией VEGF и других ангиогенных белков, а также избыточной продукцией эритропоэтина, что может привести к увеличению продукции эритроцитов и, как следствие, к полицитемии. Синдром VHL — один из вариантов цилиопатий — генетически обусловленных заболевания, возникающие при нарушении структуры или функции цилий. Мутации в гене VHL приводят к разным типам заболевания: тип 1 характеризуется низким риском развития феохромоцитомы, тип 2 — высоким риском развития феохромоцитомы. При этом тип 2 делится ещё на три подтипа: 2А характеризуется низким риском развития RCC, 2В — высоким риском развития RCC, а при типе 2С развивается только феохромоцитома без гемангиобластом и RCC. Гемангиобластомы развиваются при типах 1, 2А и 2В. Мутации, приводящие к развитию синдрома VHL типа 1, представляют собой в основном микроделеции/вставки, нонсенс-мутации и крупные делеции (56% заболевших). К 96% больных типа 2 приводят миссенс-мутации, а мутации в кодоне 238 ответственны за развитие 43% опухолей при типе 2.

Тип наследования.

Аутосомно- доминантный.

Гены, ответственные за развитие заболевания.

VHL — ген-супрессор опухолевого роста (VHL GENE), расположен на хромосоме 3 в регионе 3р25.3, содержит 3 экзона. 

Мутации в данном гене приводят также к развитию семейного эритроцитоза тип 2,феохромоцитоме, а соматические мутации в данном гене приводят к развитию мозжечковой гемангиобластоме и почечноклеточной карциноме. 

К развитию данного синдрома приводят также мутации в гене CCND1.

Патогенез и клиническая картина.

Наиболее часто при данном синдроме наблюдаются гемангиобластомы сетчатки, мозжечка и спинного мозга. Клинически проявляются головными болями в области затылка, головокружением, рвотой, атаксией, нистагмом, дизартрией, спастическими парапарезами. Следствием гемангиомы задней черепной ямки может быть гидроцефалия. 

Типичен рак почек, феохромоцитомы, опухоли поджелудочной железы. Кроме того, могут встречаться цисты в почках и поджелудочной железе, изменения в легких и печени. В некоторых случаях выявляются гемангиомы лица, надпочечников. Эти опухоли характеризуются высокой васкуляризацией и избыточной продукцией VEGF и других ангиогенных белков, а также избыточной продукцией эритропоэтина, что может привести к увеличению продукции эритроцитов и, как следствие, к полицитемии. 

Поражение глаз проявляется ангиомами сетчатки. Заболевание прогрессирует и осложняется отслойкой сетчатки, катарактой, глаукомой и слепотой. 

Первые симптомы появляются на втором-четвертом десятилетии жизни, смерть наступает в среднем в 41 год. 

Мутации в гене VHL приводят к разным типам заболевания:

• тип 1 характеризуется низким риском развития феохромоцитомы, типично развитие гемангиобластомы.
• тип 2 — высоким риском развития феохромоцитомы. При этом тип 2 делится еще на три подтипа: 2А характеризуется низким риском развития рака почек, типично развитие гемангиобластомы.
• подтип 2В, – высоким риском развития рака почек, типично развитие гемангиобластомы.
• подтипе 2С развивается только феохромоцитома без гемангиобластом и рака почек.

Частота встречаемости: 1:35 000.

Перечень исследуемых мутаций может быть предоставлен по запросу.

 

Литература

1. Козлова С. И., Демикова Н. С. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. – М.: КМК, 2007 – 448 с.  
2. Кеннет Л. Джонс «Наследственные синдромы по Девиду Смиту» Атлас-справочник. Москва, Практика, 2011. 
3. OMIM.

Бациллярный ангиоматоз

Cиноним: эпителиоидный ангиоматоз. Заболевание является проявлением бартонеллезной инфекции и отличается полиморфизмом клинической картины. Его определяют как “псевдонеопластическое инфекционное, кожное сосудистое заболевание риккетсиозной природы, но с особенностями бартонеллеза” [Cockerrel et al., 1991]. Он может проявляться в двух формах: поражений, заметных на коже, и внекожных. Морфологическую основу болезни составляет аномальная, участковая пролиферация разбухших эндотелиальных клеток, часто выступающих в просвет сосудов в микроциркуляторном русле сосудистой системы.

В том случае, когда превалирует поражение поверхностно расположенных сосудов, развивается ангиоматоз кожи в виде беспорядочно локализованных на различных участках тела — от лица до конечностей — одиночных или множественных (до 1000 и более у одного больного) безболезненных папул. Последние подобно грибам поднимаются над поверхностью кожи на ножке и достигают величины лимфатических узлов и небольших гемангиом. Сосудистые образования прикрыты сверху истонченным эпителием, при проколе верхушки они обильно кровоточат.

Окрашивание срезов в биоптатах с применением серебрения выявляет периваскулярные эозинофильные агрегаты с гнездным скоплением бактерий, видимых в световом микроскопе как черная переплетающаяся масса палочек. При электронной микроскопии отчетливо видны плеоморфные бактерии с трехслойной грамотрицательной оболочкой.

Клинический диагноз кожной формы бациллярного ангиоматоза основан на сопоставлении манифестной картины страдания и результатов гистологического исследования биоптата.

При более глубоком подкожном расположении патологических сосудистых разрастании формируются узловатые сплетения, достигающие нескольких сантиметров в диаметре. Они могут быть обнаружены как диффузно увеличенные узлы, расположенные подкожно на любом участке тела, включая голову и спину. Отмечено, что бациллярный ангиоматоз наиболее часто развивается у лиц с иммунодефицитом, особенно у больных СПИДом.

Внекожная форма бациллярного ангиоматоза сопровождается развитием лихорадочного состояния, ознобом, ночным потоотделением, анорексией, рвотой, потерей веса. Описаны осложнения со стороны легких, обструкция желчевыводящих путей, абсцессы печени, поражение костного мозга и другие.

Бациллярный пурпурный гепатит

Синоним: пелиозный гепатит.Бациллярный пурпурный гепатит выделен в самостоятельную форму заболевания на основании доминирования симптомов поражения паренхимы печени на фоне общей диссеминации возбудителя в организме, особенно у лиц с дефицитом иммунной системы [Perkocha L. A., 1990]. По сути он представляет изолированное продолжение или сопутствующий кожной и внекожной формам бациллярного ангиоматоза процесс. Поражение мелких сосудов печени приводит к формированию в них кист, которые переполняются кровью, сдавливают печеночные клетки, нарушая их функции. Развиваются застойные явления и симптоматика в виде тошноты, рвоты, диареи, вздутия живота на фоне лихорадки и озноба. Одновременно появляется гепатоспленомегалия, анемия, тромбоцитопения и происходит подъем уровня печеночных трансаминаз. Гистологически в биоптатах печени выявляются множественные расширенные капилляры, а также переполненные кровью кавернозные пространства в паренхиме органа.

Бартонеллезная этиология страдания может быть подтверждена окраской срезов с применением серебра по Warthing—Starry, микроскопическим и электронно-микроскопическим исследованием препаратов.

Пелиозный гепатитпредставляет по сути частный случай так называемого висцерального пелиоза брюшной полости. По информации и Leong S. S. et al. (1992) “пелиоз является описательным термином редкой (примерно 100 опубликованных к 1982 г. случаев) своеобразной патологической нозоформы (enfity), развивающейся в основном во внутренних крупных органах как множественные крошечные цисты, заполненные кровью, которые также могут быть крупными, до нескольких сантиметров в диаметре. Они могут быть беспорядочно разбросаны в паренхиме пораженной ткани, обычно без явного ограничения клетками. В большинстве опубликованных случаев была затронута печень (т.е. наблюдался пелиозный гепатит), также могут быть включены другие структуры в ретикулоэндотелиальной системе, такие как селезенка, лимфатические узлы брюшной полости и костный мозг. Описаны редкие примеры поражения почек, надпочечников, поджелудочной железы, легких и желудочно-кишечного тракта”.

Диагностика и лечение доброкачественных гиперваскулярных образований печени у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Поляев Ю.А., Нарбутов А.Г., Мыльников А.А., Гарбузов Р.В.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ГИПЕРВАСКУЛЯРНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ

Российская детская клиническая больница МЗ РФ

Polyaev Y.A., Narbutov A.G., Myl’nikov A.A., Garbuzov R.V.

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF BENIGN HYPERVASCULAR LIVER FORMATIONS IN CHILDREN

Russian Children’s Clinical Hospital of the Russian Federation

Резюме

Доброкачественные опухоли печени у детей включают новообразования, уникальные только для детского возраста, а также опухоли, более характерные для взрослых. Хотя первичные новообразования печени составляют малый процент солидных опухолей у детей, они довольно часто встречаются в практике радиолога и детского хирурга. Наиболее часто встречающиеся доброкачественные некистозные образования печени у детей в порядке убывания — инфантильная гемангиоэн-дотелиома, ФНГ, мезенхимальная гамартома, но-дулярная регенераторная гиперплазия и гепатоцел-люлярная аденома. В настоящее время отсутствует единый взгляд на терминологию, классификацию, методы диагностики и лечения доброкачественных гиперваскулярных образований печени. В статье приведены взгляды авторов на данную проблему и предлагаемые алгоритмы диагностики и лечения.

Ключевые слова: эндоваскулярная хирургия, педиатрия, детская хирургия, печень, гемангиома, фокальная нодуллярная гиперплазия, аденома.

Abstract

Benign liver tumors in children include neoplasms, unique only to childhood, as well as tumors that are more specific for adults. Although primary tumors of the liver constitute a small percentage of solid tumors in children, they are quite common in practice, pediatric surgeon and radiologist. The most common benign non-cystic liver in children education in descending order — infantile hemangioendothelioma, FNG, mesenchymal hamartoma, nodular regenerative hyperplasia and hepatocellular adenoma. Currently there is no single view of terminology, classification, diagnosis and treatment of benign hypervascular liver formations. The paper presents our views on this issue, the proposed algorithms for diagnosis and treatment.

Key words: endovascular surgery, pediatrics, pediatric surgery, liver, hemangioma, focal nodullar hyperplasia, adenoma

Введение

Наиболее часто встречающиеся доброкачественные некистозные образования печени у детей в порядке убывания — инфантильная гемангиома, фокальная нодуллярная гиперплазия (ФНГ), мезенхимальная гамартома, нодулярная регенераторная гиперплазия и гепатоцеллюлярная аденома. По литературным данным, в популяции гемангиомы печени обнаруживаются в 0,4-7,3% случаев [1]. Гепа-тоцеллюлярная аденома встречается значительно реже, однако крайне важна ее ранняя диагностика из-за возможности малигнизации. Доброкачествен-

ные опухоли печени у детей включают новообразования, уникальные только для детского возраста, а также опухоли, более характерные для взрослых. Хотя первичные новообразования печени составляют малый процент солидных опухолей у детей, они довольно часто встречаются в практике радиолога.

Классификация

Доброкачественные гиперваскулярные образования печени (ДГОП) представляют довольно разнообразную группу заболеваний. Понимание сосудистых опухолей у детей значительно затруднено

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Классификация сосудистых аномалий (по ISSVA)

Сосудистые опухоли Сосудистые мальформации

Инфантильные гемангиомы Сосудистые мальформации с высокой скоростью кровотока

Врожденные гемангиомы регрессирующие (RICH) нерегрессирующие (NICH) Казабах-Мерритт синдром Truffed ангиомы Гемангиоэндотелиомы Артериальные мальформации Артериовенозные фистулы Артериовенозные мальформации макрофистулезная форма микрофистулезная форма

Сосудистые мальформации с низкой скоростью кровотока

Капиллярные мальформации Венозные мальформации Лимфатические мальформации

Источник: The International Society for the Study of Vascular Anomalies.

из-за широкого спектра используемой терминологии. В настоящее время в литературе часто любое доброкачественное гиперваскулярное образование печени называют гемангиомой. Однако необходимо понимать, что морфологически и клинически гемангиомы у детей и взрослых представляют разные нозологии. Крайне важно проводить тщательную дифференциальную диагностику данных образований, поскольку они различаются не только клинически, но и по лечебной тактике. На сегодняшний день отсутствует единая классификация ДГОП. Mulliken и Glowacki [2] разделили сосудистые новообразования у детей на две категории: высоко- и низкоскоростные образования. В группу высокоскоростных входят арте-риовенозные мальформации и истинная вазопроли-феративная неоплазма — инфантильная гемангиома. Низкоскоростные образования включают венозные, лимфатические и капиллярные мальформации.

Мо с соавторами при изучении 19 типов опухолей печени у детей выделили 2 группы образовании на основании их иммунореактивности к GLUT-1.1 -я группа включала GLUT-1-позитивные образования. Опухоли обычно были множественные, без некроза и крупных сосудов, подвергались инволюции. Авторы называют данные образования инфантильными гемангиомами печени и считают их аналогами инфантильных геман-гиом кожных покровов [3]. 2-я группа включала GLUT-1-негативные образования, которые в основном были солитарными с центральным некрозом и крупными периферическими сосудами. Данные образования не регрессировали и не отвечали на терапию. Авторы обозначили данную группу как сосудистые мальформации печени с капиллярной пролиферацией [3]. Другие авторы дополнительно выделяют GLUT-1-негативные

образования, которые подвергаются инволюции [4]. Таким образом, GLUT-1-негативные образования представляют гетерогенную группу.

Для удобства работы и дифференцирования ДГОП мы разработали рабочую классификацию, в которой ориентировались на классификацию Общества по изучению сосудистых аномалий (IS SVA) 1992 г. [5]. В данной классификации проводится четкое разделение всех сосудистых аномалий на 2 обширные группы: опухоли и мальформации. Данная классификация разрабатывалась в отношении кожных опухолей. Мы применили ее к ДГОП. В группу сосудистых опухолей вошли инфантильная гемангиома и аденома печени. К сосудистым мальформациям были отнесены такие образования, как артериовенозная фистула, артерио-венозные мальформации, артериальные и венозные мальформации, капиллярные мальформации. Также к группе мальформации мы отнесли опухолеподоб-ное образование ФНГ, поскольку, по мнению многих авторов, развитие ФНГ происходит в области сходно имеющейся сосудистой мальформации.

В раннем возрасте преобладают инфантильные гемангиомы печени, обладающие этапным развитием. Частота встречаемости гемангиом у новорожденных детей составляет порядка 2% [6], однако уже к году достигает 12% [7]. Инфантильная гемангио-эндотелиома, или инфантильная гемангиома печени, представляет сосудистое новообразование и является наиболее часто встречаемой доброкачественной опухолью печени у детей (рис. 1). Около половины случаев представлены солитарными образованиями, остальные случаи — мультифокальными. Несмотря на то что биологическое поведение опухоли доброкачественное, возможны серьезные осложнения.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Рис. 2. Фокальная нодулярная гиперплазия печени

‘ , : ‘ . 4 N

Л» — … ‘ :д — —

— ‘ Ч’ — ■ V.:.- „ /г *** .

А 1 )’

■« ‘ _ . ■ . ■ I . . «- г

■ ■ -л

‘ ‘ г ‘у ■ — V

— та

■ , ‘ х,- ‘> к «V *

■ ‘ О -рл ■ — *

. ‘ ‘ ■ ■ 1 К& ■

/ ■ „ * .

Рис. 1. Инфантильная гемангиома печени

Около 90% инфантильных гемангиом диа-гносцируются в первые 6 месяцев жизни, из них 1/3 в первый месяц [8, 9]. Образование чаще встречается у женщин. Расовой предрасположенности нет. Существует высокая предрасположенность у пациентов с гемигипертрофией и синдромом Беквита-Видемана [10]. В большинстве случаев гемангиомы манифестируют как бессимптомное объемное образование брюшной полости, однако возможно развитие жизнеугрожающих осложнений [8]. Согласно литературным данным, гемангиомы, поражающие другие органы, кожу, трахею, надпочечники, твердую мозговую оболочку, встречаются у 68% пациентов с множественными гемангиомами печени, однако крупные исследования указывают меньшую цифру — 10-15% [8].

Инфантильные гемангиомы имеют фазу быстрого роста, которая может продолжаться до 1 года, фазу плато, длительность которой составляет несколько месяцев, и фазу инволюции — до нескольких лет. Клинически инфантильные гемангиомы подразделяют на капиллярные, кавернозые и смешанные, содержащие признаки первых двух. Данное подразделение представляет только клиническую ценность, поскольку морфологически все 3 типа идентичны и предполагается, что они представляют стадии одного процесса. Чаще всего в клинической практике у ребенка исходно возникает капиллярная гемангиома, которая с течением времени развивается в кавернозную либо смешанную. Судя по всему, это происходит из-за растяжения капиллярных полостей и превращения их в каверны [11].

Описанные в литературе гемангиомы у взрослых представляются нам сомнительными, скорее всего, это вариант сосудистой мальформации. Многие авторы считают термин «гемангиома» собирательным, объединяющим образования бластома-тозного и неопластического характера [12].

Вторая по частоте встречаемости ДГОП у детей — фокальная нодуллярная гиперплазия. ФНГ -доброкачественная эпителиальная опухоль печени, развивающаяся при поликлональной пролиферации гепатоцитов, купферовских клеток, сосудистых структур и билиарных трактов. Структура опухоли сложная, с хорошо дифференцированными гепатоцитами, формирующими узлы, разделенные фиброзными перегородками, которые, объединяясь, формируют центральный звездчатый сосудистый рубец (рис. 2) [13].

ФНГ составляет 2% от всех первичных опухолей печени у детей от рождения до 20-летнего возраста [14]. Опухоль обычно диагностируется в возрасте 2-5 лет [15]. Хотя считается, что опухоль развивается на месте сосудистой мальформации, сообщений о ФНГ у новорожденных и детей раннего возраста нет. Сообщается о преобладании ФНГ у женщин [13].

Поскольку опухоль доброкачественная и ей не характерен агрессивный рост, чаще всего ее обнаруживают случайно, при инструментальных методах исследования, хирургических операциях и на аутопсиях. Симптоматическое течение встречается в 20% случаев [13]. Самый частый симптом при ФНГ — боль в животе. Намного реже происходит разрыв опухоли с развитием кровотечения, при этом уровень альфа-фетопротеина остается в норме [13].

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Гепатоцеллюлярная аденома, или аденома печени, — редкое доброкачественное новообразование печени, которое ассоциируется с приемом стероидов, особенно оральных контрацептивов. Морфологически аденома представлена листками гепато-цитов с включениями жира и гликогена.

В большинстве случаев гепатоцеллюлярная аденома встречается у женщин репродуктивного возраста (средний возраст — 30 лет). У детей образование встречается в основном у девочек старше 10 лет, большинство из них принимали оральные контрацептивы [16, 17]. Также аденома часто встречается у детей с анемией Фанкони, что связано с терапией андрогенами [18]. Существуют сообщения об ассоциации гепатоцеллюлярных аденом с некоторыми заболеваниями, например гликогенозами 1-го и 3-го типов, галактоземией, диабетом. Кроме того, существует связь с врожденными аномалиями сосудов печени, такими как отсутствие или окклюзия воротной вены и прочими гиперваскулярными новообразованиями печени [19, 20].

В большинстве случаев ДГОП асимптоматиче-ские, они являются случайными находками. Однако при определенных размерах и локализации возможно симптоматическое течение. Симптомы при различных ДГОП неспецифичны, поэтому следует рассматривать клиническую картину всей группы. Наиболее частой жалобой при ДГОП является болевой синдром, возникающий, как правило, при подкапсульном расположении опухоли либо из-за растяжения капсулы печени при значительных размерах образования [12].

При аденомах печени относительно часто встречается внутриопухолевое кровотечение, которое происходит у 10% пациентов, либо, в редких случаях, разрыв опухоли с развитием внутрибрюш-ного кровотечения и гиповолемического шока [19].

Кроме того, часто возникает синдром холеста-за при сдавлении желчевыносящих путей. Описаны случаи сдавления сосудистых структур и желчевы-водящих путей вплоть до развития портальной ги-пертензии и механической желтухи [21-23]. Крайне редко при обширных опухолях происходит сдавле-ние соседних органов с развитием гастро- или дуо-деностаза [24, 25]. Изменения в биохимическом анализе крови также неспецифичны, наиболее частые из них укладываются в синдром холестаза и тромбо-цитопению. Развитие печеночной недостаточности возможно при тотальном гемангиоматозе и встречается крайне редко [26]. В детском возрасте чаще

всего мы сталкиваемся с отсутствием каких-либо жалоб со стороны ребенка. Образование выявляется случайно при проведении диспансерного либо иного обследования по поводу другого заболевания.

Диагностика

При поступлении ребенка с направляющим диагнозом «объемное образование печени» в первую очередь необходимо провести комплексное обследование, включающее физикальное, лабораторное и инструментальное исследования. Обязательно следует провести дифференциальную диагностику со злокачественными новообразованиями, поскольку дальнейшая лечебная тактика будет кардинально отличаться. При первичном поступлении проводится биохимический анализ крови с определением печеночного комплекса, обязательно выполняется анализ на онкомаркеры (определение уровня альфа-фетопротеина и карцино-эмбрионального антигена). Всем детям с объемными образованиями печени исходно проводится ультразвуковое исследование брюшной полости с дуплексным сканированием и определением индексов кровотока.

По данным УЗИ чаще всего удается установить характер образования, особенности его кровотока, паренхимы, наличие либо отсутствие капсулы, топическое расположение, взаимоотношение с вну-трипеченочными сосудами (рис. 3). УЗИ в высокой степени субъективно, зависит от врача функциональной диагностики, выполняющего данное исследование, в связи с этим литературные данные об объективности и точности данного метода обследования сильно разнятся.

В литературе встречается большое количество публикаций о преимуществах и недостатках методов ДГОП. Мы считаем, что в настоящее время клиники должны руководствоваться наличием у них того или иного диагностического оборудования. Однако в большинстве случаев «золотым стандартом» в диагностике объемных образований печения является МРТ с контрастированием (рис. 4, 5).

Долгое время признавалась ключевая роль в диагностике ДГОП за ангиографическим исследованием, однако в настоящее время мы считаем необходимым проведение ангиографического обследования после проведения КТ или МРТ, поскольку эти методы менее ивазивны и позволяют исключить необходимость проведения ангиографического исследования целой группе пациентов, не требующих эндоваскулярной окклюзии образования (рис. 6-8).

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Рис. 3. УЗ + ДС: гемангиоматоз печени

Показаниями к проведению ангиографическо-го обследования следует считать наличие гиперва-скулярного образования печени, которое требует эндоваскулярного лечения, невозможность выполнения КТ или МРТ либо экстренные ситуации, воз-

Рис. 4 КТ: гемангиоматоз печени

Рис. 5. КТ: фокальная нодулярная гиперплазия печени

никающие при разрыве образований с развитием кровотечений.

До настоящего времени довольно дискутабелен вопрос проведения диагностической биопсии. В своей практике мы редко пользуемся данным методом, поскольку УЗИ, МРТ и лабораторные анализы позволяют с высокой точность провести дифференциальную диагностику образований. Кроме того, пунк-ционная биопсия ДГОП может привести к развитию кровотечений. 0 Сйи

¡м -‘ — %’»»- V « ию

»1/4

\л/25е/с«28 ‘¡М гри ¿гу за

. ч Й

Рис. 6. Ангиография: ангиоматоз печени

Рис. 7. Ангиография: гемангиоматоз печени

При обнаружении злокачественной природы образования больной переводится в онкологическое отделение для резекции опухоли и химиотерапии. В некоторых случаях данной группе больных требуется химиоэмболизация либо селективная химиотерапия, требующие выполнения рентгеноэн-доваскулярных процедур.

Больные с ДГОП по данным проведенного комплексного обследования требуют дальнейшего разделения на 2 группы: больные, требующие лечения, и больных для динамического наблюдения.

В настоящее время у детей с инфантильными гемангиомами печени мы придерживаемся проведе-

Рис. 8. Ангиография: фокальная нодулярная гиперплазия

ния консервативного лечения с медикаментозной терапией |3-блокаторами, в частности пропранололом. При непереносимости препарата может проводиться гормонотерапия. Данное лечение основано на исследованиях, проведенных в последние годы мире, в том числе и у нас в клинике, показавших высокую эффективность |3-блокаторов для блокирования патологического ангиогенеза, лежащего в основе заболевания. Эффекты пропранолола были открыты в клинике города Бордо в 2008 г., после чего препарат широко стал исследоваться и применяться для лечения инфантильных гемангиом во всем мире [27].

Эффекты |3-блокаторов зависят от длительности их применения. В первые дни после назначения препарата происходит ангиоспазм сосудов образования, клинически проявляющийся уменьшением в размерах, размягчением образования и его по-бледнением (при кожных гемангиомах). 10 E3-0C

Рис. 9. Эндоваскулярная окклюзия гемангиоэндотелиомы печени

По литературным данным, осложнения в виде разрывов образований встречаются у пациентов с размерами образований более 5 см, в связи с этим считаем возможным детям с образованиями менее 5 см проведение динамического наблюдения [30-33].

При размерах образования более 5 см выполняется ангиографическое обследование пациента, переходящее в лечебную манипуляцию — эндоваскулярную окклюзию. Для проведения ангиографического обследования данной группы пациентов мы используем интродьюссеры 5Е Исходно проводятся селективная катетеризация общей печеночной артерии и гепато-графия, при этом определяются топика и особенности васкуляризации образования. При технической возможности выполняется селективная установка катетера типа Кобра в артерию, питающую образование. При возникновении технических трудностей суперселективно к питающим артериям проводится микрокатетер. В настоящее время считаем наилучшим вариантом проведение дистальной эмболизации данных образований сферами гидрогеля размерами 500-700. После проведения эмболизации выполняется контрольная ангиография с определение кровотока в паренхиме печени и остаточного кровотока образования. При наличии нескольких питающих артерии поочередно выполняется эмболизация максимально возможного количества (рис. 9).

В послеоперационном периоде больной получает обезболивающую и антибактериальную терапию. Кроме того, в последнее время в нашей клинике в послеоперационном периоде мы стали применять в течение 1 месяца пропранолол, поскольку столкнулись с возобновлением вакуляризации по периферии об-

разования в виде венца через несколько недель после проведения эндоваскулярной окклюзии, что связываем с подрастанием новых капилляров в зону ишемии в ответ на выброс факторов роста сосудов, возникающий при ишемизации ткани. Применение анапри-лина позволило избежать образования зоны венца неоваскуляризации в постэмболизационном периоде.

Контрольное УЗИ с дуплексным сканированием выполняется на 3-й, 7-е, 30-е сутки, через 3, 6, 12 месяцев, далее — 1 раз в 6 месяцев. При увеличении размеров образования возможно повторное проведение эндоваскулярной окклюзии.

Материал и методы исследования

С 2005 по 2012 г. в отделении рентгенохирурги-ческих методов диагностики и лечения Российской детской клинической больницы наблюдались 52 ребенка с гиперваскулярными образованиями печени (см. диаграмму). Из них 43 с доброкачественными образованиями.

В комплекс обследования детей входили биохимия крови, УЗДГ, ангиография, МРТ. По результатам обследования образования были выделены группы: инфантильные гемангиомы (8), нодулярные гиперплазии (15), аденомы (5), гемангиомы (7), дисплазии (8). Всем пациентам старше 2-х лет с гемангиомами, дисплазиями и детям с нодулярными гиперплазиями печени выполнена эндоваскулярная окклюзия цилиндрами гидрогеля (0,5-0,6 мм) либо окклюзион-ными спиралями. Послеоперационный период протекал без осложнений во всех наблюдениях.

В качестве контрольного обследования выполнялось УЗДГ на сроках 1, 7, 30 суток, 6 и 12 меся-

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

цев. Детям с диагнозом «аденома печени» в связи с возможностью малигнизации образования проведена резекция печени различного объема. Пациенты с инфантильными гемангиомами печени получали медикаментозную терапию пропранололом на протяжении 6 месяцев под наблюдением кардиолога и детского хирурга, с контролем сердечного ритма, проводимости и артериального давления.

Результаты исследования и их обсуждение

В группе детей с гемангиомами, дисплазиями и нодулярными гиперплазиями печени после про-

ведения эндоваскулярной окклюзии накопление рентгеноконтрастного препарата не отмечалось либо было резко снижено. При проведении УЗДГ на сроках более 7 суток в 30% случаев отмечался незначительный кровоток по периферии образования. В сроки от 6 месяцев до 1 года активного роста образования не отмечено ни в одном наблюдении. У детей, получавших терапию пропранололом, отмечены стабилизация и регресс гемангиом печени во время проводимой терапии и отсутствие роста образований при контрольном обследовании через 6 месяцев после отмены препарата.

Выводы

Эндоваскулярная окклюзия может с успехом применяться в качестве альтернативы хирургическому лечению у детей с гемангиомами, ангиоди-сплазиями печени и пациентов с нодулярными гиперплазиями печени. В наших наблюдениях метод показал себя как эффективный, малотравматичный и безопасный. У пациентов с инфантильными гемангиомами печени перспективно применение про-пранолола, что позволяет достичь хорошего лечебного эффекта вместе с хорошей переносимостью и практически полным отсутствием серьезных побочных эффектов.

Список литературы

1. Ochsner J.L., Halpert В.В. Cavernous hemangioma of the liver// Surgery. 1958. Vol. 43, N 4. P. 577-582.

2. Mulliken J. В., Glowacki J. Hemangiomas and vascular malfonnations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics //Plast. Reconstr. Surg. 1982. Vol. 69, N 3. P. 412-422.

3. Mo J. O., DimashkiehH.H., BoveK.E. GLUT1 endothelial reactivity distinguishes hepatic infantile hemangioma from congenital hepatic vascular mal- fonnation with associated capillary proliferation // Hum. Pathol. 2004. Vol. 35, N 2. P. 200-209.

4. Hernández F., Navarro M., Encinas J.L. et al. The role of GLUT1 immunostaining in the diagnosis and classification of liver vascular tumors in children // J. Pediatr. Surg. 2005. Vol. 40, N 5. P. 801-804.

5. Enjolras ()., WassefM. ChapotR. etal. Coloratlas of vascular tumors and vascular malfonnations. — Cambridge, 2007. -P. 3-11.

6. Pratt G.A. Birthmarks in infants // Arch. Dennatol. 1953. Vol. 67. P. 302-305.

7. Holmdahl K. Cutaneous hemangiomas in premature and mature infants // Acta Paediatr. 1955. Vol. 44. P. 370-379.

8. Ishak K. G., Goodman Z.D., Stocker J. T. Benign mesenchymal tumors and pseudotumors // J. Rosai, L. Sobin (eds.). Atlas of tumor pathology: tumors of the liver and intrahepatic bile ducts. — Washington, DC: Anned Forces Institute of Pathology, 2001. P. 71-157.

9. Boon L.M., Burrows P. E., Paltiel H.J. et al. Hepatic vascular anomalies in infancy: a twenty-seven-year experience // J. Pediatr. 1996. Vol. 129, N 3. P. 346-354.

10. Ishak K. G., Anthonly P.P., Niederau C„ Nakanuma К Mesenchymal tumours of the liver// S.R. Hamilton, L. A. Aatonen (eds.). World Health Organization classification of tumours: tumours of the digestive system. — Lyon, France: IARC Press, 2000. P. 191-198.

11. Данильченко С.А. Морфология гемангиом, гемангиоперицитом и гемангиоэндотелиом: Дис. … канд. мед. наук. -Донецк, 1974.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

12. Гранов А.М., Полысалов В.Н. Гемангиомы печени: Монография. — СПб.: Гиппократ, 1999.

13. IshakK. G., GoodmanZ.D., Stocker J.T. Benign hepatocellular tumors // J. Rosai, L. Sobin (eds.). Atlas of tumor pathology: tumors of the liver and intrahepatic bileducts. — Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology, 2001. Р. 9-48.

14. Stocker J. T. Hepatic tumors in children // Clin. Liver Dis. 2001. Vol. 5, N 1. Р. 259-281.

15. MeyersR.L. Tumors of the liver in children // Surg. Oncol. 2007. Vol. 16, N 3. Р. 195-203.

16. Stocker J. T., Ishak K. G. Mesenchymal hamartoma of the liver: report of 30 cases and review of the literature // Pediatr. Pathol. 1983. Vol. 1, N 3. Р. 245-267.

17. SiegelM.J., ChungE.M., ConranR.M. Pediatric liver: focal masses // Magn. Reson. Imaging. Clin.N. Am. 2008. Vol. 16, N 3. Р. 437-452.

18. Resnick M.B., Kozakewich H.P., Perez-Atayde A.R. Hepatic adenoma in the pediatric age group: clini- copathological observations and assessment of cell proliferative activity // Am.J. Surg. Pathol. 1995. Vol. 19, N 10. Р. 1181-1190.

19. Brancatelli G., FederleM. P., VulliermeM.P., LagallaR., MidiriM., Vilgrain V. CT and MR imaging evaluation of hepatic adenoma // J. Comput. Assist. Tomogr. 2006. Vol. 30, N 5. Р. 745-750.

20. Grazioli L., Federle M. P., Brancatelli G., Ichikawa T., Olivetti L., Blachar A. Hepatic adenomas: imaging and pathologic findings // RadioGraphics. 2001. Vol. 21, N 4. Р. 877-892; discussion Р. 892-894.

21. Васильев Л.И. О гемангиомах печени // Клин. мед. 1963. № 1. С. 140-142.

22. Conter R.L., Longmier Jr. W. P. Recurrent hepatic hemangiomas. Possible association with estrogen treatment // Ann. Surg. 1988. Vol. 207, N 2. Р. 115-119.

23. Sherlock S. Discases of the liver and biliary system. — Oxford: Blackwell, 1975. — 821 р.

24. Лидский А. Т. Хирургические заболевания печени и желчевыводящей системы. — М., 1963. С. 178-187.

25. Петровский Б. В. Хирургическая гепатология. — М., 1972.

26. МеламудМ.Я., Фишбейн А. В. Гемангиомы печени // Клин. мед. 1983. № 8. С. 16-19.

27. Erbay A. et al. Propranolol for infantile haemangiomas: a preliminary report on efficacy and safety in very low birth weight infants // Turk. J. Pediatr. 2010, Sep-Oct. Vol. 52, N 5. Р. 450-456.

28. Storch C.H., Hoeger P. H. Propranolol for infantile haemangiomas: insigts into the molecular mechanisms of action // Br. J. Dermatol. 2010, Aug. Vol. 163, N 2. Р. 269-274.

29. Поляев Ю.А., Постников С. С., Мыльников А.А., Нарбутов А.Г. Место пропранолола в лечении инфантильных гемангиом // Детская больница. 2012. № 4.

30. Левицкий Э. О., Кравченко Р.А. Спонтанный разрыв печени с множественными кавернозными гемангиомами // Клин. хир. 1971. № 3. С. 55-56.

31. Прокопенко В.Я., ГнатюкМ. С. К диагностике гемангиом печени // Врач. дело. 1980. № 5. С. 49-50.

32. Aseni К., Riolo F., Cerrai F.G. et al. Hepatic hemangiomas: selection of criteria for surgical treatment // AJR. 1987. Vol. 42. P. 469-473.

33. RohnerA. Traitment des tumeurs benighes du foie // Sscbweiz. Med. Wschr. 1986. Bd. 116. S. 1044-1050.

Авторы

Контактное лицо: ПОЛЯЕВ Юрий Александрович Профессор, зав. отделением, РДКБ отделение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения. Тел.: +7 (495) 936-90-31.

НАРБУТОВ Антон Геннадиевич Врач, детский хирург, РДКБ отделение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения. Тел.: +7 (495) 936-90-25, +7 (910) 454-036-5. Е-тэИ: [email protected].

ГАРБУЗОВ Роман Вячеславович Врач, детский хирург, доктор медицинских наук, РДКБ отделение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения. Тел.: +7 (495) 936-90-25.

МЫЛЬНИКОВ Андрей Анатольевич Врач детский хирург, Кандидат медицинских наук, РДКБ отделение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения. Российская детская клиническая больница, Ленинский проспект, 117. Тел.: +7 (495) 936-90-25.

Бациллярный ангиоматоз — причины, симптомы, диагностика и лечение

Бациллярный ангиоматоз – это хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бактериями-бартонеллами. Болезнь относят к оппортунистическим инвазиям, наиболее часто встречается среди ВИЧ-инфицированных лиц в стадии СПИДа. Основными проявлениями служат кожные изменения, характерны лихорадка, лимфаденопатия, в некоторых случаях — поражения внутренних органов. Диагностика основана на микроскопии, ПЦР-исследовании гистологических препаратов и выявлении антител к возбудителю. Лечение проводится с помощью этиотропных антибактериальных и симптоматических средств, иногда требуется хирургическое пособие.

Общие сведения

Бациллярный ангиоматоз (эпителиоидный ангиоматоз) относят к псевдонеопластическим бактериозам. Бартонеллы были названы в честь открывшего их в 1909 году перуанского ученого Бартона, но впервые описание клиники данной патологии у больного ВИЧ-инфекцией сделал американский врач Столер в 1983 году. Распространенность заболевания повсеместная, четкой сезонности не прослеживается. Нозология не имеет возрастных особенностей, при этом до 90% пациентов являются лицами мужского пола. Группами риска считаются люди с декомпенсацией иммунной системы из-за наличия СПИДа, длительного приема глюкокортикостероидов, химио- и лучевой терапии.

Бациллярный ангиоматоз

Причины

Возбудитель болезни – микроорганизм бартонелла. Большинство бартонеллезных инфекций человека вызываются тремя бактериями: B. henselae, B. quintana и B. bacilliformis. Возникновение бациллярного ангиоматоза связывают с инвазией первых двух видов. Бартонеллы обладают способностью усиливать пролиферацию эндотелия, рост сосудистых капилляров. Основным источником и резервуаром инфекции служат кошки, передача возбудителей между которыми происходит трансмиссивным путем с помощью кошачьих блох. Люди инфицируются контактным способом при укусах, оцарапывании больными кошками, при этом заражение может происходить и от человека к человеку через укусы платяных вшей.

Патогенез

На месте инвазии бартонелл не возникает первичного аффекта. Проникая через кожу и слизистые, возбудитель внедряется в эритроциты, поражая до 40-90% циркулирующих красных кровяных клеток, и капиллярные эндотелиоциты. Размножаясь на клеточной поверхности, бактерии запускают развитие обширного воспаления со скоплением нейтрофилов, эозинофилов и быстрым появлением некроза. Механизм неоангиогенеза сложен: в его основе лежит способность белков внешней мембраны бартонелл индуцировать снижение активности интерферона-1, стимулировать выработку ангиопоэтина-2 и размножение эпителиоцитов.

Бартонеллы с током крови и лимфы распространяются по организму, преимущественно оседая в лимфатических узлах, селезенке, костном мозге, коже, печени. Внедрение в эритроциты позволяет бактериям избегать иммунного ответа, поскольку они накапливаются в вакуолях клетки-хозяина, резистентны к белкам теплового шока, свободным радикалам и вырабатывают белок деформин, позволяющий им перестраивать цитоскелет эритроцитов. Благодаря этому формируется длительная персистенция бактерий в организме и бессимптомное носительство.

Классификация

Классификация бациллярного ангиоматоза базируется на степени инвазии бактерии в организм человека (кожная и висцеральная, или внекожная, форма). Главным образом встречается кожное проявление бактериоза, куда можно отнести и подкожную локализацию. Внекожные варианты в зависимости от пораженного органа можно условно разделить на следующие формы:

1. Инфекция опорно-двигательного аппарата. Наиболее характерно поражение длинных трубчатых костей, также позвонков, ребер, пяточных и черепных костей. Костный мозг при этом виде бартонеллеза вовлекается реже.
2. Инфекция респираторной системы. Ангиоматозные полипоидные поражения обнаруживаются на всем протяжении дыхательного тракта, могут послужить причиной формирования острой и хронической дыхательной недостаточности.
3. Инфекция ЖКТ. Преимущественно вовлекается слизистая желудка и кишечника, описаны единичные случаи поражения полости рта. При экстраполостной локализации в мезентариальных лимфоузлах нередко происходит сдавление общего желчного протока.
4. Инфекция ЦНС. Манифестирует эпилептическими припадками, симптомами поражения расположенных вблизи черепно-мозговых нервов. Для этого вида заболевания описываются случаи асептического менингита.

Симптомы бациллярного ангиоматоза

Инкубационный период заболевания составляет десятилетия, поскольку возбудитель является компонентом нормальной флоры человека и активируется только при глубоком истощении иммунитета. Начало заболевания постепенное, с умеренной лихорадки (37,5-38°C), слабости, снижения работоспособности, увеличения регионарных лимфоузлов. Затем появляются кожные высыпания любой локализации (кроме ладоней, подошв), беспорядочно расположенные, число их может достигать нескольких сотен, реже тысячи. Также элементов не бывает на слизистых носа и рта.

Сыпь сначала выглядит как небольшие плотные безболезненные бугорки красновато-фиолетового цвета, которые со временем разрастаются, приподнимаясь над плоскостью. При подкожном расположении очага покровы гиперемированы, узлы достигают нескольких сантиметров, могут сопровождаться гнойным отделяемым. Поражение костей характеризуется сильными болями, затруднениями при ходьбе, ручных манипуляциях, при вовлечении черепа — цефалгиями.

Наличие бациллярного ангиоматоза головного мозга может послужить причиной эпилепсии, геморрагических инсультов. Появление ангиоматозных образований в полости желудка, кишечника приводит к стойкой тошноте, изменению характера стула, осложняется массивными кровотечениями. Внеполостная локализация проявляется рвотой, изжогой, желтухой, сильными болями в животе. Произрастание ангиоматозных узлов в респираторном тракте может манифестировать клиникой одышки, сухого кашля и кровохарканья, осложниться острой дыхательной недостаточностью из-за обтурации просвета гортани.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями являются кровотечения различной локализации и интенсивности, хроническая анемия, массивная бактериемия, которая при бациллярном ангиоматозе может привести к возникновению инфекционного эндокардита, менингоэнцефалита. Часто, особенно среди пациентов со СПИДом, встречаются рецидивы болезни. Описаны единичные наблюдения спонтанного гемоперитонеума. При множественном поражении костей могут возникать деформации конечностей, контрактуры и инвалидизация пациентов.

Диагностика

Для установления диагноза бациллярного ангиоматоза требуется осмотр инфекциониста, по показаниям – других специалистов. Диагностическими средствами, необходимыми для верификации заболевания, служат следующие лабораторно-инструментальные методы:

• Объективный осмотр. При физикальном исследовании на коже пациента обнаруживаются папулы, красновато-фиолетовые сосудистые узелки, умеренно болезненные при надавливании. Поверхность образований легко травмируется и кровоточит, может быть эрозирована, гиперпигментирована до черного оттенка, иметь чешуйчатое шелушение. Регионарные лимфоузлы без признаков гнойного процесса, увеличены до 1-8 см. При висцеральном ангиоматозе может наблюдаться гепатоспленомегалия, симптомы дисфункции пораженного органа.
• Лабораторные исследования. В общеклиническом анализе крови — тромбоцитопения, ускорение СОЭ и анемия. Среди биохимических показателей выявляется увеличение активности лактатдегидрогеназы, АСТ, АЛТ, общего и непрямого билирубина, СРБ. Изменения в анализе мочи при выраженном гемолизе: уробилинурия, протеинурия, гемоглобинурия. В копрограмме при поражении кишечника обнаруживается большое количество эритроцитов, стеркобилина, становится положительным тест на скрытую кровь.
• Выявление инфекционных агентов. Гистологическая оценка биоптата пораженного кожного участка позволяет дифференцировать различные сосудистые образования с бациллярным ангиоматозом, обнаружить возбудителей. Использование метода ПЦР позволяет идентифицировать бартонелл, не прибегая к сложным и дорогостоящим культурологическим методикам. ИФА считается положительным при более чем четырехкратном увеличении титра антител, при этом существует перекрестная реактивность между видами бартонелл, кокциеллами и хламидиями.
• Инструментальные методики. Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить узелки в легких. Проведение бронхоскопии, ЭФГДС, ЭХО-КС показано пациентам для получения биоптатов и дифференциальной диагностики. На рентгенограмме костей при их поражении выявляются участки отграниченного остеолиза с периоститом. УЗИ органов брюшной полости, мягких тканей, лимфатических узлов, костей позволяет определить наличие висцеральной формы болезни. При поражении головного мозга рекомендовано проведение ЭЭГ, МРТ с контрастированием.

Дифференциальная диагностика проводится с саркомой Капоши, отличием которой является малигнизация клеток и отсутствие реакции на антибактериальную терапию, гемангиомами другой этиологии, споротрихозом, для которого характерно образование узлов со свищевыми отверстиями преимущественно на дистальных отделах конечностей, и другими глубокими микозами. Костно-суставной, легочный туберкулез подтверждается микроскопическими, культуральными, рентгенологическими методами. Наличие эндокардита, в первую очередь, связывают с бета-гемолитическим стрептококком группы А и образованием специфических вегетаций на клапанах, обнаруживаемых при эхокардиоскопии.

Лечение бациллярного ангиоматоза

Стационарное лечение показано при наличии поражений внутренних органов, а также при среднетяжелом и тяжелом течении болезни. Постельный режим рекомендован до устойчивых цифр нормальной температуры тела в течение 2-4 суток. Принципиальных диетических рекомендаций нет, однако, учитывая длительность антибактериального лечения, некоторые побочные эффекты препаратов, низкий иммунный статус больных, следует придерживаться здорового рациона с адекватной водной нагрузкой, исключив алкоголь, никотин, маринады, избыток приправ.

Препаратами выбора при этиотропном лечении считаются макролиды (эритромицин, азитромицин), тетрациклины (доксициклин) и рифампицин. При сочетании с ВИЧ-инфекцией прием антибиотиков рекомендуется до устойчивого уровня CD4⁺-лимфоцитов более 200 кл/мкл в течение полугода. Хирургические лечебные методы показаны только в сочетании с антибактериальными, поскольку при иссечении ангиоматозного узла присутствует риск диссеминации возбудителя. К таким процедурам относят криодеструкцию, электродиссекцию и удаление образований с помощью скальпеля.

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный, в случае своевременно начатого лечения выздоровление наступает в течение 4-12 недель, иногда наблюдается спонтанное разрешение очагов. При глубоком дефиците иммунитета вероятность летального исхода выше. Средств специфической профилактики (вакцин) в настоящее время не разработано. Неспецифическая профилактика заключается в ограничении контакта с дикими и домашними животными, соблюдении норм личной гигиены, регулярной диспансеризации при наличии ВИЧ-инфекции. Важным фактором является рациональная антибиотикотерапия больных кошек, борьба с кошачьими блохами, улучшение санитарно-гигиенических условий проживания населения.

Факоматозы: диагностика, клиника и особенности течения различных форм заболевания | #05/18

Факоматозы — это гетерогенная группа наследственных нейрокожных заболеваний, отличительной чертой которых является поражение производных эктодермы — кожи и ее дериватов, нервной системы, сетчатки, висцеральных органов. К нейро­кожным синдромам относят более тридцати заболеваний. Из них наиболее известны и хорошо изучены нейрофиброматоз Реклингхаузена, туберозный склероз, энцефалотригеминальный ангиоматоз Штурге–Вебера, ретиноцеребеллярный ангиоматоз Гиппеля–Линдау. К более редким относятся гипомеланоз Ито, атаксия-телеангиэктазия, болезнь базально-клеточного невуса, синдром недержания пигмента, прогрессирующая лицевая гемиатрофия (синдром Пари–Ромберга) и др. [1]. Термин «факоматозы» предложил в 1921 г. голландский офтальмолог van der Hoeve, описавший опухолевидные образования на сетчатке при туберозном склерозе Бурневилля. Термин происходит от греческого слова «факон», т. е. невус. Факоматозы стали рассматривать как системные дисплазии, характеризующиеся комбинированными опухолевидными пороками развития кожи, глаз и нервной системы. Предлагались и другие названия этой группы аномалий: опухолевые эктодермозы, неоэктодермозы, врожденные нейроэктодермальные дисплазии, генонейродерматозы, генонейроспланхнодерматозы, гамартобластозы. В группу факоматозов были включены болезнь Прингла–Бурневилля, болезнь Реклингхаузена, синдром Штурге–Вебера–Краббе и болезнь Хиппеля–Линдау. Сюда же отнесли множественный базоцеллюлярный невус, названный пятым факоматозом (Grosfeld–Valk–Hermans, 1959). Позднее некоторые авторы пытались расширить эту группу аномалий, включая в нее другие пороки развития и нейрокутанные генодерматозы [2].

Генерализованный нейрофиброматоз Реклингхаузена (Neurofibromatosis generalisata Recklnghausen) является наследственным заболеванием и характеризуется формированием доброкачественных опухолей из нервной ткани, провоцирующих кожные и костные изменения различного типа. Впоследствии в патологический процесс могут вовлекаться и другие органы. Наследование нейрофиброматоза Реклингхаузена аутосомно-доминантное, пенетрантность полная. Экспрессивность очень вариабельная. Встречаются моносимптомные и неполные формы. Большая часть случаев возникает за счет новых мутаций. Частота этого заболевания в русской популяции составляет 1,28:10 000. Около 80% случаев заболевания спорадические. Считается, что такие случаи являются результатом новых мутаций. В связи с высокой частотой мутаций гена, детерминирующего развитие нейрофиброматоза, предполагается либо очень высокая мутабельность этого гена, либо возникновение мутаций в нескольких локусах. В основе патологии лежит развитие опухолей из оболочек нервов (нейрофибромы, невриномы), иногда подвергающихся саркоматозному перерождению [2].

Развитие нейрофибром в области кожных нервов приводит к возникновению безболезненных образований лиловато-розового или коричневатого цвета, растущих из глубины к поверхности кожи и вызывающих ее истончение и грыжевидные выпячивания с феноменом кнопки звонка. Фиброзные моллюски могут приобретать вид мягких образований на ножке.

Они особенно многочисленны на туловище и конечностях, число их может достигать сотен, величина нескольких сантиметров. Н. Д. Шеклаков (1950) наблюдал больного с 9242 опухолями. По ходу нервных стволов и в подкожной клетчатке могут быть обнаружены, особенно при пальпации, диффузные удлиненные плоские опухоли — плексиформные невромы. Чаще они наблюдаются в области тройничного нерва, верхних шейных нервов, лопаток, рук. Отмечают также появление мелких плотных узелков по ходу периферических нервов. У некоторых больных развиваются диффузные извилистые невриномы, связанные с подкожной клетчаткой и кожей и формирующиеся в дольчатые массивные очаги (нейроматозный элефантиаз), местами мешковидно свисающие вследствие разрушения эластики. Очень типичны для этого заболевания кожные пигментации. Они представлены молочно-кофейными пятнами (печеночными пятнами) — светло-коричневого цвета, овальных очертаний, с резкими границами, длиной 2–5 см, чаще располагающимися на спине, иногда очень обширными диффузными пигментациями, а также мелкими более темными пигментными высыпаниями и эфелидоподобными элементами с характерной локализацией в подмышечных областях (аксиллярная веснушчатость).

Нейрофибромы, развивающиеся в периферических стволах и кореш­ках спинальных и черепно-мозговых невров, в центральной нервной системе, могут обусловливать расстройство чувствительности, поражения зрительных и слуховых нервов, иногда нерезко выраженные двигательные расстройства, симптомы, свойственные внутримозговым опухолям, дефекты интеллекта, эпилепсию, апатию, расстройства речи.

Описаны глиомы и атрофия зрительных нервов, нейрофибромы в радужной оболочке, склере, конъюнктиве, вторичная глаукома, буфтальм, нейрофибромы век, остеодистрофия глазницы.

У некоторых больных обнаруживаются опухоли в полости рта, на языке, небе, глотке, внутренней поверхности щек, губ, в желудочно-кишечном тракте, мочевых путях. В ряде случаев наблюдаются разнообразные эндокринные нарушения: акромегалия, преждевременное половое развитие или инфантилизм, гинекомастия, гиперпаратиреоидизм, аддисонова болезнь, феохромоцитома надпочечников. В значительной части случаев (до 29%) отмечены поражения костей с дистрофическими явлениями, кистозными изменениями, переломами, удлинением и искривлением. Отмечают кифоз, кифосколиоз, гемигипертрофию лица, субпериостальный гиперостоз костей голеней, остеопороз, узуры от давления опухолей, остеомаляцию трубчатых костей вследствие врожденного дефекта почечных канальцев. У больных выявляют такие диспластические стигмы, как синдактилия, крипторхизм, spina bifida, поясничный гипертрихоз, а также сочетания с аномалиями зубов, мышц, внутренних органов. Под названием синдрома Кароля–Годфрида–Праккена–Прика известно семейное сочетание с червеобразной атрофодермией, множественными эпителиальными кистами, врожденными пороками сердца, приступами брадикардии, олигофренией и болезнью Дауна. Симптомы заболевания проявляются обычно в раннем детстве и имеют прогредиентное течение с толчкообразными ухудшениями, особенно выраженными в пубертатном периоде, во время беременности, после травмы, операций, тяжелых болезней. Прогноз неопределенный и зависит от формы заболевания и локализации опухолей. Частота развития саркоматозных изменений до 15%, обычно они возникают в глубоких опухолях и чаще у больных зрелого и пожилого возраста. У ряда больных заболевание протекает в виде кожной формы, причем длительное время может проявляться только молочно-кофейными пятнами, особенно в грудном и детском возрасте.

Диагностика нетрудна при наличии выраженной клинической картины. В неясных случаях помогает гистологическое исследование: в кожных опухолях обнаруживаются признаки нейрофибромы, в молочно-кофейных пятнах — увеличение меланина в базальном слое эпидермиса. Необходимо направление больных к невропатологу, окулисту, всестороннее обследование для выявления возможных сочетаний с другими конгенитальными дефектами, диспансерное наблюдение. Лечение симптоматическое, по показаниям и в связи с косметическими соображениями — хирургическое удаление опухолей.

Кожные поражения при болезни Реклингхаузеиа необходимо дифференцировать со следующими пороками развития.

Гладкие невусы (naevi spili) — это плос­кие, не возвышающиеся над окружающей кожей пигментированные без гипертрихоза пятна. Их классифицируют как невусы, которые не содержат невусных клеток, так как гистологически в этих очагах обнаруживается лишь увеличение меланина в эпидермисе. Гладкие невусы обнаруживаются с рождения ребенка или в детском возрасте, могут встретиться на любом участке кожного покрова в виде единичных пятен различной величины — от горошины до ладони и различной степени пигментации — от светло-коричневого до черно-коричневого цвета. Светлые гладкие невусы, цвет которых напоминает кофе с молоком, называют пятнами цвета кофе с молоком, кофейными пятнами, печеночными пятнами. Если гладкие невусы обнаруживаются у индивида как единичные пятна при отсутствии других аномалий, то их рассматривают обычно как изолированный локальный порок развития, который имеет лишь косметическое значение. Они встречаются у 10?20% здоровых лиц. Но иногда гладкие невусы появляются в большом числе и при этом нередко приобретают систематизированное расположение, одностороннее по отношению к средней линии тела. Такие множественные гладкие невусы большей частью оказываются одним из симптомов сложного порока развития, в том числе болезни Реклингхаузена, болезни Олбрайта, синдрома кофейных пятен с темпоральной дизритмией. При постановке диагноза необходим подробный осмотр и обследование больных и подсчет числа кофейных пятен. Crowe, Schult, Neel (1956) на основании статистического анализа пришли к выводу, что при наличии более чем 6 кофейных пятен размером более 1,5 см правомерен диагноз болезни Реклингхаузена, даже при отсутствии опухолей и анамнестических указаний на заболевание в семье множественным нейрофиброматозом [2].

Гигантские врожденные пигментные невусы (Naevus pigmentosus giganteus) существуют с рождения ребенка в виде пигментированных, несколько возвышающихся диффузных образований с шероховатой, иногда сосочковой поверхностью, которая позднее может становиться складчатой, бородавчатой, узловатой. На этих участках растут грубые, длинные, темные волосы. Поэтому такие невусы сравниваются со шкурой животных — Tierfellnaevus. Они могут занимать большие топографические («невус в виде брони») участки на шее и плечевом поясе («невус в виде пелерины»), верхней части туловища («жилетный невус»), нижней части туловища и ягодицах («невус в виде купальных трусов»). Гистологически обнаруживаются скопления невусных клеток, которые глубоко располагаются и достигают иногда подкожной клетчатки, встречаются также невроидные трубки. В редких случаях может возникать злокачественное перерождение невуса. Иногда они связаны с интракраниальным меланоцитозом, другими гамартомами, такими дисплазиями, как spina bifida, менингоцеле. Иногда распространенные врожденные пигментные невусы обнаруживаются у больных с болезнью Реклингхаузена, наследственным меланизмом. Хотя гигантские врожденные пигментные невусы имеют характерный вид, иногда их путают с нейроматозным элефантиазом при болезни Реклингхаузена.

Болезнь Олбрайта (Morbus Albright) (костно-кожно-эндокринопатический синдром) проявляется характерной клинической триадой в виде сочетания поражения костей (фиброзная остеодисплазия с искривлениями костей, несимметричностью, спонтанными переломами), эндокринных нарушений (с преждевременным половым созреванием у девочек) и кожных пигментаций. Заболевают главным образом девочки. Кожные пигментации появляются в младенческом и раннем детском возрасте в виде обширных очагов молочно-кофейного цвета. Они располагаются асимметрично, больше на стороне поражения костей или по средней линии, чаще на спине, пояснице, бедрах, реже на лице и шее. В отличие от кофейных пятен при болезни Реклингхаузена с их ровными краями пигментные пятна имеют зазубренные географические очертания и ландкартообразный вид.

Синдром кофейных пятен с темпоральной дизритмией (Coffee spots syndrome with temporal dysrythmia) — генетически обусловленное заболевание, наследуемое как аутосомно-доминантный дефект и проявляющееся как сочетание пигментных изменений кожи в виде молочно-кофейных пятен и нарушений центральной нервной системы. Больные жалуются на головные боли, обмороки, плохую память, депрессию, интеллектуальные способности снижены. На электроэнцефалограмме у больных обнаруживается темпоральная дизритмия.

Синдром Гарднера (Syndroma Gardner) — генетически обусловленное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, неполной пенетрантностью гена, вариабельной экспрессивностью. Заболевание проявляется опухолями кишечника, кожи и костей, встречаются неполные формы. Заболевание проявляется в раннем детском возрасте. Поражения кожи представлены многочисленными сальными или эпидермоидными кистами и атеромами лица, волосистой части головы, конечностей, а также (более редко) фибромами, нейрофибромами, кистозными аденоидными эпителиомами, лейомиомами, липомами. Отмечена склонность к развитию фиброматозных опухолей в области рубцов на животе и других участках. Описаны случаи развития фибросарком. Полипоз толстой и прямой кишки обнаруживается позже (кровотечения и другие симптомы), но у половины больных до 20-летнего возраста. Имеется склонность к раковому перерождению полипов. Мелкие и многочисленные опухоли костей (остеомы и остеофибромы) образуются в верхней и нижней челюстях и других костях черепа, реже в костях конечностей и ребрах. Лейомиомы, липомы и фибромы могут быть обнаружены во внутренних органах и полостях (в брыжейке, брюшине, забрюшинно в желудке, кишечнике).

Синдром Сильвера (Syndroma Silver) является ненаследственным врожденным пороком развития, характеризующимся гемигипертрофией и низким ростом. Кроме того, у больных отмечаются преждевременное половое созревание, ряд дизэмбриогенетических стигм: синдактилия, укорочение и искривление мизинца, дисплазия лица с треугольной формой его и опущенными углами рта. Обнаруживаются кожные пигментации, чаще всего в виде кофейных пятен [2, 3].

Синдром Штурге–Вебера–Краббе (Syndrome Sturge–Weber–Krabbe) или энцефалотригеминальный ангиоматоз (Angiomatosis encephalotrige minalis) — врожденный ангиоматоз, редкое врожденное ангиоматозное поражение глаз, кожи и церебральных оболочек. Такое заболевание встречается у одного человека на 100 тысяч. Впервые этот синдром был описан Стерджем в 1879 г., а в 1922 г. Вебер охарактеризовал признаки, выявляемые при проведении рентгена. Краббе в 1934 г. сделал предположение, что наряду с ангиомами кожи пациент страдает и от ангиоматоза церебральных оболочек. Попытаемся выяснить, что представляет собой синдром Стерджа–Вебера–Краббе, причины, симптомы этой патологии [3]. Предполагается наличие двух типов наследования синдрома: аутосомно-рецессивного, аутосомно-доминантного. Триада симптомов этого дефекта является результатом порока развития внутричерепных, глазных и кожных сосудов.

Поражение кожи отмечается с рождения ребенка на лице. Сосудистый невус капиллярного типа (винный, портвейновый невус), реже невус с кавернозными изменениями может быть односторонним. Чаще всего сосудистый невус занимает область иннервации первой и второй ветвей тройничного нерва, резко отграничен, у большинства больных не переходит среднюю линию лица. В редких случаях невус распространяется на кожу головы, шеи, туловища, конечностей, может быть двусторонним.

Неврологические симптомы, связанные с ангиоматозом сосудистой мозговой оболочки (иногда атрофией мозга от давления), появляются у многих больных на первом году жизни или позже, в детском и подростковом возрасте. Иногда внутричерепные ангиомы остаются асимптомными. Чаще всего они проявляются эпилептическими приступами джексоновского типа, мигренью, реже гемиплегией на стороне, противоположной невусу, умственной отсталостью. На рентгенограмме черепа обнаруживаются характерные кальцификаты стенок ангиоматозных сосудов в теменно-затылочной области. Отмечаются изменения на электроэнцефалограмме. В ликворе увеличение белка, единичные эритроциты.

Поражения глаз характеризуются кавернозными ангиомами сосудистой оболочки и врожденной глаукомой [3, 4].

Встречаются комбинации этого синдрома с частичным гемангиэктатическим гигантизмом, а также другими пороками развития. Возможны неполные, частично клинически бессимптомные формы.

Близкими к синдрому Штурге–Вебера–Краббе или его вариантами считаются следующие сочетания: 1) синдром Ширмера — капиллярный невус лица и ранняя глаукома; 2) синдром Мильеса — капиллярный невус лица и гемангиома сосудистой оболочки глаза без глаукомы; 3) синдром Кнуда–Краббе — ангиоматоз без глазных симптомов; 4) нейроангиоматоз энцефалотригеминальный глазокожный — телеангиэктатический невус лица, гемангиома верхней челюсти, черепно-лицевая гемигипертрофия, ангиоматоз конъюнктивы и сосудистой оболочки глаза, отслоение сетчатки; 5) синдром Вебера–Димитри — ангиоматозная гемигипертрофия (Паркса–Вебера), эпилепсия и идиотия.

При синдроме Штурге–Вебера–Краббе необходимо тщательное клиническое и инструментальное обследование больного с применением рентгенографии черепа, церебральной ангиографии, электроэнцефалографии, МРТ или КТ церебральных структур, измерения внутриглазного давления, офтальмоскопии, ультразвуковое исследование глаза, исследования глазного дна, гониоскопии, генеалогического анализа (у родственников могут наблюдаться кожные ангиомы). Лечение симптоматическое, по показаниям — хирургическое удаление, рентгенотерапия на область черепа. Лечение кожных поражений при помощи криодеструкции, дермабразии, радиоизотопов, пластической хирургии [2, 3].

Синдром Штурге–Вебера–Краббе следует дифференцировать с капиллярными телеангиэктатическими невусами (огненные, винные невусы), возникающими в виде изолированных пороков развития, и синдромом Вибурна–Масона, который характеризуется врожденной артериовенозной аневризмой среднего мозга и сосудов сетчатки глаза и в ряде случаев капиллярным невусом лица, располагающимся в зоне иннервации тройничного нерва. Следует иметь в виду также синдром ван Богерта–Дивра (диффузный кортикоменингеальный ангиоматоз), который имеет рецессивное сцепленное с полом наследование и проявляется эпилептическими приступами, моторными расстройствами, умственной отсталостью, иногда односторонней потерей зрения (гемианопсией), а также метамерно расположенными телеангиэктатическими невусами, напоминающими сетчатое ливедо [2, 4].

Синдром Хиппеля–Линдау (Syndroma Hippel?Lindau) или церебеллоретинальный ангиоматоз (Angiomatosis retinocerebellaris) — факоматоз, при котором гемангиобластомы мозжечка сочетаются с ангиомами спинного мозга, множественными врожденными кистами поджелудочной железы и почек. Заболевание наследуется аутосомно-доминантно, обусловлено мутацией гена-супрессора опухолевого роста (VHL), локализованного на коротком плече 3-й хромосомы (3p25.3) [5]. Распространенность синдрома Хиппеля–Линдау составляет 1 на 36 000 новорожденных. У лиц, имеющих соответствующую мутацию, к возрасту 65 лет заболевание развивается с вероятностью 95% [6]. Возраст на момент установления диагноза варьирует от младенчества до 60–70 лет, со средним возрастом пациента 26 лет. Наследование аутосомно-доминантное. Это заболевание чаще встречается у лиц мужского пола.

С детского возраста симптомы заболевания проявляются в виде нарушения зрения, головокружений, мозжечковых симптомов (атаксия и др.). При обследовании находят ангиоматоз и дегенерацию сетчатки и как вторичные изменения — глаукому, отслойку сетчатки, катаракту, иридоциклит. Неврологические симптомы возникают за счет развития ангиом в мозжечке, спинном мозге, четвертом мозговом желудочке. На рентгенограмме черепа могут быть обнаружены кальцификаты в области ангиом, в ликворе — белково-клеточная диссоциация. У ряда больных наблюдался ангиоматоз и поликистозные изменения внутренних органов, кисты поджелудочной железы, почек, легких, ангиомы в печени, костном мозге. На коже встречаются ангиоматозные невусы, которые могут располагаться на лице [2, 7].

Обследование синдрома Хиппеля–Линдау включает следующие исследования: ежегодный осмотр с регистрацией полученных данных; офтальмологическое обследование каждые 6–12 месяцев начиная с 6-летнего возраста; по меньшей мере однократное исследование мочи на наличие фео­хромоцитомы и повторение исследования при повышении или нестабильности кровяного давления; двусторонняя селективная ангиография почек по достижении больным 15–20-летнего возраста, с повторением процедуры каждые 1–5 лет; МРТ задней черепной ямки; компьютерная томография поджелудочной железы и почек по достижении больным 15–20-летнего возраста, с повторением процедуры каждые 1–5 лет или внепланово при появлении соответствующей симптоматики. Целесообразно проведение скрининга детей от пораженных синдромом родителей и/или других близких родственников с высоким риском появления заболевания. Исследование проводят по следующим направлениям: осмотр с регистрацией полученных данных по достижении ребенком 10-летнего возраста; ежегодное офтальмологическое обследование начиная с 6-летнего возраста или при появлении подозрительной симптоматики; по меньшей мере однократное проведение исследования мочи на наличие феохромоцитомы и повторение исследования при повышении или нестабильности кровяного давления; МРТ задней черепной ямки, КТ поджелудочной железы и почек по достижении 20-летнего возраста; эхография поджелудочной железы и почек после 15–20-летнего возраста; при возможности, исследование семейного анамнеза для выяснения, кто из членов семьи является носителем ответственного за возникновение синдрома гена [3, 4].

Пятый факоматоз (Phacomatosis Grosfeld–Valk–Hermans (1959), syndroma naevus basocellularis) — наследственное заболевание, характеризующееся появлением множественных базально-клеточных эпителиом в детском возрасте и связанное с поражением костей, мягких тканей, органов зрения, центральной нервной системы и эндокринных органов [17]. Заболевание было выделено как пятый факоматоз на основании обнаружения у больных с множественными кожными опухолями типа базально-клеточных невусов неврологических и глазных симптомов (Hermans, Grosfeld, Valk, 1960; Gorlin, 1965) [8].

Предполагается аутосомно-доминант­ное наследование. Пенетрантность гена высокая, экспрессивность вариабельная, фенотипические эффекты мутантного гена множественны и разнообразны.

Дерматологическая симптоматика этого синдрома включает несколько типов кожных поражений [2].

1. Множественные кожные опухоли, являющиеся базально-клеточными невусами, но по внешнему виду напоминающие меланоцитарные невусы или фибромы при болезни Реклингхаузена. Они появляются в подростковом возрасте, но у некоторых больных могут обнаруживаться с рождения. Это мелкие, округлые, возвышающиеся над уровнем кожи, плотные узелки телесного цвета или пигментированные до коричнево-черного цвета, величиной от булавочной головки до чечевицы, с гладкой поверхностью, на которой могут быть просвечивающие телеангиэктазии. Количество их различно, оно может достигать сотен элементов. Высыпания постепенно увеличиваются в числе и размерах. Большинство из них не подвергается дальнейшим изменениям, но некоторые элементы изъязвляются, что связано со злокачественным перерождением в базально-клеточные карциномы. Располагаются они симметрично на коже век, щек, носа, плеч, живота, спины, бедер, подколенных впадин, подмышечных областей, шеи, волосистой части головы. На коже шеи, подмышечных складок, век они могут приобретать вид образований на ножке.
2. Дискератотические изменения на ладонях и подошвах, связанные с запаздыванием созревания эпителиальных клеток в очагах поражения. Эти изменения обнаруживаются в виде точечных вдавлений глубиной в 1 мм с отвесными краями и розоватым дном. Некоторые вдавления более крупные — до нескольких миллиметров в диаметре. Реже встречаются точечные красные пятнышки и более крупные эритематозные очаги, несколько вдавленные, неправильных очертаний, ветчинного цвета, с разрушенным кожным рисунком.
3. Другие пороки развития кожи: сальные и эпидермальные кисты, милиумы, плоские бородавчатые образования на лице, эфелиды, особенно на веках, липомы.

Еще до появления кожных симптомов у больных могут наблюдаться неврологические расстройства, умственная отсталость. В ряде случаев обнаружены частичная агенезия мозолистого тела, медуллобластомы [2, 3].

Дефекты развития глаз связывают с глиоматозной нейробластической дисгенезией глаз. Наблюдались врожденная слепота, катаракта, дистопия внутреннего угла глаза, врожденные изменения роговицы, атрофия сетчатки.

Очень часто у больных встречаются одонтогенные кератокисты нижних челюстей. Другие изменения костей встречаются реже, менее характерны и рассматриваются как диспластические стигмы.

У больных с этим синдромом наблюдали расщепление ребер, кифоз, сколиоз, spina bifida, гипертелоризм, уплощенную широкую спинку носа, выдающиеся лобные бугры, синдактилию, брахиметакарпализм, дефекты в зубных рядах.

В ряде случаев описаны кальцификаты мягких тканей, овариальные кальцифицированные фибромы, лимфатические кисты брыжейки, гипогонадизм у мужчин. У некоторых больных отмечали симптомы, напоминавшие проявления при синдромах Марфана, Клиппеля–Фейля, Тернера. Taylor с соавт. (1968), описавшие семейные случаи синдрома невоидных базально-клеточных карцином, находили у всех больных аномалии мозга, лейомиомы, у 2 больных — аномалии почек и аденомы надпочечников, у женщин — фиброкистозные изменения молочных желез, у одной из них — нодулярную гиперплазию паращитовидной железы.

При пятом факоматозе необходимы детальное обследование больного у невропатолога, окулиста, рентгенография челюстей, тщательный осмотр, выявление диспластических стигм. При гистологическом исследовании кожных опухолей обнаруживается картина, напоминающая строение базально-клеточной карциномы: небольшие полосы эпителиальных клеток, врастающие в дерму из нижнего слоя эпидермиса, образуют сетчатые структуры или компактные островки, фиброзную строму, местами наличие пигмента. Целесообразно раннее разрушение опухолей кожи, особенно располагающихся в центральной части лица, где они чаще перерождаются в рак. Для этого рекомендуется криодеструкция или диатермокоагуляция [2].

Кожные поражения при этом синдроме следует дифференцировать с несколькими заболеваниями, характеризующимися множественными доброкачественными невоидными опухолями кожи — сирингомой, цилиндромой, трихобазалиомой.

Сирингома (Syringoma) — заболевание не наследственное, возникает главным образом у лиц женского пола в пубертатном периоде. Оно характеризуется развитием множественных доброкачественных опухолей, располагающихся симметрично на груди, шее, веках, животе, редко на щеках, передней поверхности бедер и других участках. Это мелкие (1–5 мм) полушаровидные или плоские дермальные папулы телесного или желтоватого цвета, некоторые полупрозрачны. При повреждении поверхности может выступить капля жидкости. Эти опухоли происходят из неправильно развивающихся смещенных эмбриональных зачатков потовых протоков и желез. Гистологическая картина отличается наличием в верхней половине дермы скоплений расширенных потовых протоков, ограниченных двумя слоями плоских клеток и содержащих коллоидное вещество, а также сопровождающихся шлейфоподобными полосами эпителиальных клеток, напоминающими головастиков.

Цилиндрома (Cylindroma) или Tumor Spiegler; эпителиоматозно-цилиндро­матический невус (Naevus epithelio­mato-cylindromatosus). Предполагается аутосомно-доминантное наследование, чаще заболевают женщины. Название цилиндрома эти опухоли получили в связи с характерной гистологической картиной, отличающейся наличием цилиндрических гиалиновых масс, располагающихся между гнездами эпителиальных клеток. Ряд авторов считают, что цилиндромы развиваются из апокриновых желез. Цилиндромы происходят от волоса, цилиндрому рассматривают как гиалинизированную трихобазалиому. Опухоли начинают появляться у больных молодого возраста обычно на волосистой части головы, располагаются группами, медленно растут, достигая значительных размеров (до апельсина). Их расположение на голове и на лбу может напоминать тюрбан («тюрбанная опухоль»). Цвет их коричневатый или красноватый. Описано развитие подобных опухолей в наружном слуховом проходе, на слизистых оболочках в придаточных полостях носа, в слезных железах.

Трихоэпителиома (Trichoepithelioma) или Epithelioma adenoides cysticum; Brooke (1892), Trichobasalioma cysticum; Л. H. Машкиллейсон, H. С. Смелов (1931). Трихоэпителиома имеет аутосомно-доминантный тип наследования, чаще болеют женщины. Высыпания появляются в пубертатном возрасте. Это множественные мелкие (но крупнее, чем сирингома) узелки величиной от булавочной головки до горошины, плотные, безболезненные, округлых или овальных очертаний, желтоватого или красноватого цвета или же синюшного оттенка, иногда просвечивающиеся. Некоторые элементы имеют в центре вдавление с черной точкой. На поверхности крупных опухолей видны телеангиэктазии. Опухоли располагаются симметрично, главным образом на коже лица, около носа, в носогубных складках, на подбородке, лбу, в углах глаз, реже на волосистой части головы, верхней части туловища, на верхних конечностях. В редких случаях наблюдается преобразование в рак. Гистологически выявляются полосовидные пролифераты базальных клеток, исходящие от наружного слоя волосяных фолликулов и окруженные фиброзной стромой, а также характерные кисты среди палисадообразных скоплений клеток, напоминающих начальную кератинизацию волоса. В кистах обнаруживается кератинизированное содержимое, которое может кальцифицироваться. Многие авторы одновременно обнаруживали у больных трихоэпителиомы, цилиндромы или сирингомы. У некоторых больных были выявлены также дисплазии других органов, в том числе центральная расщелина лица, кисты в челюстях, поражения центральной нервной системы — эпилепсия. В связи с этим состояние, включающее множественные невоидные опухоли кожи с одновременным наличием трихоэпителиомы и цилиндромы, а также другие дисплазии, было названо факоматозом Брукка–Шпиглера и, также как пятый факоматоз, включено в группу эпителиоматозных факоматозов (Knoth, Ehlers, 1960; Musger, 1964). Этот дефект имеет большое сходство с пятым факоматозом. Binkly и Jonson (1951) наблюдали трихоэпителиому в комбинации с базально-клеточными невусами, кистами в мозолистом теле и одонтогенными кистами, которые трансформировались в фибросаркому с метастазами и летальным исходом.

Синдром Хабера или Eruptio rosaceiformis et epithelioma intra­epidermale; семейный розацеаподобный дерматоз с изменениями пушковых волос — генетически обусловленное заболевание с аутосомно-доминантным наследованием. Характеризуется сочетанием хронического розацеаподобного поражения кожи лица, развивающегося с детства, и кератотических очагов на закрытых участках кожи, которые появляются позднее. Высыпания на лице характеризуются повышенной фоточувствительностью. Вначале на коже щек, подбородка, носа, лба возникает эритема, отечность, затем телеангиэктазии, небольшие слегка шелушащиеся папулы, мелкие атрофические участки с фолликулярной истыканностью. Кератотические очаги располагаются на коже туловища и конечностей, достигая диаметра 1 см и более, в дальнейшем остаются стационарными. При гистологическом исследовании кожи лица обнаруживаются паракератоз, акантоз, воспалительные изменения вокруг сосудов, приводящие к фиброзу. В кератотических элементах отмечаются паракератоз, дискератоз, акантоз в эпидермальных отростках, папилломатоз, митотические фигуры [9–19].

При лечении пятого факоматоза на розацеаподобные поражения лица наружно используют кортикостероидные мази, бородавчатые очаги удаляют методами разрушения [2, 3, 11].

Таким образом, пациенты с факоматозами, характеризующимися изменениями кожных покровов, неврологическими нарушениями и патологией внутренних органов, требуют индивидуального мультидисциплинарного подхода к обследованию, ведению и лечению, что позволит улучшить качество жизни этих больных.

Литература

1. Петрухин А. С. Детская неврология. Учебник: в двух томах. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. Т. 2. 560 с.
2. Суворова К. Н., Антоньев А. А. Наследственные дерматозы. М.: Медицина, 1977. 230 с.
3. Юсупова Л. А., Гараева З. Ш., Юнусова Е. И., Мавлютова Г. И. Факоматозы. Учебное пособие. Казань: Издательство МедДок, 2017. 33 с.
4. Тейлор Д., Хойт К. Детская офтальмология / Пер. с англ. М.: Издательство БИНОМ, 2007. 248 с.
5. Wong W. T., Agró Coleman H. R. et al. Genotype-phenotype correlation in von Hippel-Lindau disease with retinal angiomatosis // Archives of ophthalmology. 2007, February. № 125 (2). Р. 239–45.
6. Kim J. J. Von Hippel Lindau syndrome // Advances in experimental medicine and biology. 2010. № 685. Р. 228–249.
7. Юсупова Л. А. Распространенность хронических дерматозов у больных с психическими расстройствами // Вестник последипломного медицинского образования. 2003. № 3–4. С. 46–48.
8. Суворова К. Н., Антоньев А. А., Гребенников В. А. Генетически обусловленная патология кожи. Издательство Ростовского университета, 1990. 158 с.
9. Curatolo P., Seri S. Seizures. In: Nuberous Sclerosis complex: from Basic Science to Clinical Phenotypes. Ed: Curatolo P. London, England: Mac Keith Press. 2003. Р. 46–77.
10. Юсупова Л. А. Современное состояние проблемы ангиитов кожи // Лечащий Врач. 2013. № 5. C. 38–43.
11. Monica Worked For. To be built three specialized treatment centers fakomatoz. 2003. № 11. 23 P.
12. Warehouse Worker L. B., Ziora C., Bajor G. Wspólwystepowanie tumors of the endocrine and nervous system during fakomatoz. University Medicae Silesiensis, 2013. Р. 52–60.
13. Юсупова Л. А. Современные аспекты диагностики и терапии розацеа // Журнал международной медицины. 2014. № 5 (10). С. 115–121.
14. Spark C., Jaracz J., Raczkowiak L., Rybakowski J. Neuropsychiatric And neuropsychological Aspects of the team Jadassohna — review of the literature AND OPE case. The neuropsychiatry and Neuropsychology // Neuropsychiatria And neuropsychology is. 2012. Vol. 7. Issue 2. P. 97–106.
15. Brenska I., Kuls N., Sluzewski W., Figlerowicz M. Neurofibromatosis type 1: diagnosis of problems; a description of the case // Polish Neurological Review. 2012. Vol. 8, № 1. P. 43–46.
16. Юсупова Л. А. Диагностика и комплексная терапия атопического дерматита у больных с психическими расстройствами // Вестник последипломного медицинского образования. 2003. № 2. С. 11–14.
17. Piotrovskaya C., Przymuszala P., Mrozinski A., Jonczyk-General C. Clinical cases: tuberous sclerosis in neonates — an interdisciplinary unit chorobowa // New Pediatrics. 2016. № 3. P. 121–127.
18. Yusupova L. A. Level sl-selectin in blood serum of patients with schizophrenia comorbidity pyoderma // European journal of natural history. 2013. № 3. С. 19–20.
19. Spatola M., Wider C., Kuntzer T., Croquelois A. Syndrome ptpn11 mutation, manifesting in the form of leopard syndrome associated with hypertrophic plexi and neuropathic pain // BMC Neuroscience. 2015. № 15. P. 55.

---

Л. А. Юсупова¹, доктор медицинских наук, профессор
Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук
З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

¹ Контактная информация: [email protected]

 

Факоматозы: диагностика, клиника и особенности течения различных форм заболевания/ Л. А. Юсупова, Е. И. Юнусова, З. Ш. Гараева, Г. И. Мавлютова
Для цитирования:  Лечащий врач № 5/2018; Номера страниц в выпуске: 35-40
Теги: заболевания кожи, нейрокожные синдромы, опухоль 

Синдром Хиппеля-Линдау — ДНК-диагностика — Центр Молекулярной Генетики

ВVon Hippel-Lindau hereditary cancer syndrome (VHL) (церебро-ретино-висцеральный ангиоматоз)– аутосомно-доминантный семейный опухолевый синдром, предрасполагающий к образованию различных злокачественных и доброкачественных опухолей. Наиболее часто при данном синдроме наблюдаются гемангиобластомы сетчатки, мозжечка и спинного мозга, renal cell carcinoma (RCC) почек, феохромоцитомы, опухоли поджелудочной железы. Кроме того, могут встречаться цисты в почках и поджелудочной железе, изменения в легких и печени. Эти опухоли характеризуются высокой васкуляризацией и избыточной продукцией VEGF и других ангиогенных белков, а также избыточной продукцией эритропоэтина, что может привести к увеличению продукции эритроцитов и, как следствие, к полицитемии.

Мутации в гене VHL приводят к разным типам заболевания: тип 1 характеризуется низким риском развития феохромоцитомы, тип 2 – высоким риском развития феохромоцитомы. При этом  тип 2 делится еще на три подтипа: 2А характеризуется низким риском развития RCC, 2В – высоким риском развития RCC, а при типе 2С развивается только феохромоцитома без гемангиобластом и RCC.

Гемангиобластомы развиваются при типах 1, 2А и 2В. Мутации, приводящие к развитию синдрома VHL  типа 1, представляют собой в основном микроделеции/вставки, нонсенс-мутации и крупные делеции (56% случаев). К 96% случаям  типа 2 приводят миссенс-мутации, а мутации в кодоне 238 ответственны за развитие 43% опухолей при типе 2.

Синдром VHL встречается с частотой 1:35 000 новорожденных. Первые симптомы появляются на втором-четвертом десятилетии жизни, смерть наступает в среднем в 41 год. У половины больных встречается только один признак заболевания. Диагноз ставится в семейном случае при появлении одного признака, при отсутствии семейной истории – в случае наличия у пациента более двух гемангиобластом или одной гемангиобластомы и одной висцеральной опухоли.
Ген VHL (OMIM 608537), мутации в котором ведут к развитию von Hippel-Lindau hereditary cancer syndrome (OMIM 193300) является геном-супрессором опухолевого роста. Ген локализован в области хромосомы 3р25 и состоит из 3 экзонов. Белок  pVHL состоит из 213 аминокислотных остатков.

В Центре Молекулярной Генетики проводится поиск мутаций в гене VHL методом прямого секвенирования.

В гене VHL встречаются крупные делеции, затрагивающие отдельные экзоны или весь ген. Для их детекции разработан метод определения количества копий гена с помощью количественного MLPA-анализа. Для его проведения необходима свежая незамороженная кровь, взятая в пробирку с ЭДТА

При проведении пренатальной (дородовой) ДНК-диагностики в отношении конкретного заболевания, имеет смысл на уже имеющемся плодном материале провести диагностику частых анеуплоидий (синдромы Дауна, Эдвардса, Шерешевского-Тернера и др), пункт 4.54.1. Актуальность данного исследования обусловлена высокой суммарной частотой анеуплоидий — около 1 на 300 новорожденных, и отсутствием необходимости повторного забора плодного материала.

Гиппеля-Линдау синдром

Доброкачественные образования носа по низким ценам в Санкт-Петербурге

К опухолям носа относятся:

• фибромы
• папилломы
• ангиомы и ангиофибромы
• остеомы
• невусы
• бородавки
• невромы
• пигментные опухоли и др.

Типичными признаками наличия опухолей носа являются:

• затруднение дыхания через ту половину носа
• которая поражена опухолевым заболеванием
• гипосмия
• аносмия
• в некоторых случаях возникают небольшие кровотечения

Если заболевание не лечить, то на поздней стадии оно может привести к деформации скелета лица, головным болям, расстройству зрения и т.д. диагностика проводится при помощи эндоскопии, зондирования, методом пальпации, гистологического исследования кусочка опухоли.

Папилломы чаще всего локализуются в преддверии носа. Папиллома имеет вид небольшого кустика или единичного сосочка, расположенного на узком основании. Данная опухоль растет медленно и после ее удаления могут возникать рецидивы. Поэтому удаление папилломы должно быть радикальным. После удаления опухоли проводится электрокоагуляция или лазерная деструкция раневой поверхности.

Удаление фибромы носа

Фиброма носа — это достаточно редкое заболевание. Чаще всего фиброма располагается в преддверии носа или носоглотке. Первыми признаками фибромы являются односторонняя заложенность носа, которая в дальнейшем переходит в полное отсутствие носового дыхания. Если своевременно не произвести удаление опухоли, то ее рост вызывает изменения форм верхней челюсти, щеки, носовой перегородки. Также у больного появляются кровотечения, которые со временем становятся более сильными и частыми. Первыми признаками фибромы являются заложенность носа, если лечение не начать своевременно, то в дальнейшем происходит деформация щеки, неба и верхней челюсти. Лечение фибромы должно быть только хирургическим. Если опухоль имеет небольшие размеры, то ее удаляют при помощи изогнутых ножниц или специальных щипцов.

Удаление остеомы носа

Остеомы носа чаще всего развиваются в возрасте 15-25 лет. Растут такие опухоли достаточно медленно и располагаются в основном в решетчатой кости или стенках лобных пазух. В некоторых случаях остеомы могут вызывать стойкие головные боли и различные мозговые расстройства. Лечатся остеомы только хирургически. Даже если остеома имеет средний размер и тяжелых симптомов не вызывает, она все равно подлежит полному удалению.

Удаление ангиомы носа

Ангиомы носа — это доброкачественные образования носа, которые возникают вследствие внутриутробного нарушения сосудистой системы. Достаточно часто ангиомы бывают множественными – данное заболевание называется ангиоматоз. Ангиома может быть капиллярной, пещеристой или ветвистой. Капиллярная ангиома является скоплением набухших капилляров, пещеристая ангиома это опухоль, образующаяся из крупных заполненных кровью полостей, а ветвистая ангиома является клубком из расширенных или извитых вен или артерий. Ангиомы в большинстве случаев не вызывают каких-либо функциональных нарушений. Лишь когда ангиома располагается на крыльях носа или на их внутренней поверхности, то может нарушаться носовое дыхание. Диагностируются ангиомы методом осмотра. Они легко распознаются по форме, синюшному или фиолетово-розовому цвету, а также мягкой консистенции. Ангиомы носа часто сочетаются с ангиомами сопутствующей половины лица. Лечение ангиомы зависит от ее типа. Капиллярные ангиомы уничтожают методом электрокоагуляции, криодеструкции или при помощи лазера. Более крупные капиллярные или пещеристые ангиомы удаляют хирургическим путем.

Удаление ангиофибромы носа

Ангиофибромы носа могут развиваться в различных участках носоглотки. Ангиофиброма может располагаться в полости носа или придаточных пазухах, поэтому ее иногда можно спутать с ангиомой или фибромой. Этот факт очень важно учитывать при диагностике. При проведении дифференциальной диагностики должно учитываться то, что ангиофиброма является не просто фибромой, богатой сосудами или ангиомой с развитой стромой, а двухкомпонентной опухолью, у которой обе составляющие в равной мере обладают опухолевыми свойствами. Лечение ангиофибром исключительно хирургическое, но при удалении должно учитываться то, что данная опухоль склонна к инвазии и рецидивам.

Удаление невромы носа

Неврома это доброкачественная опухоль, которая развивается из нервной ткани. Невромы как таковые подразделяются в свою очередь на глиомы и нейробластомы. Глиомы это врожденные невромы и они являются доброкачественными, нейробластомы же могут появиться в любом возрасте и носят злокачественный характер. Глиома может обнаруживаться в раннем возрасте и проявляется как припухлость в области носа. Размер опухоли увеличивается, когда ребенок плачет или кашляет. На ощупь глиома плотная. Нейробластома обнаруживается тогда, когда у пациента начинаются кровотечения, затруднение носового дыхания, головные боли, так как в начальной стадии она растет очень медленно. Достигнув определенных размеров, опухоль начинает расти очень быстро и проникает в окружающие ткани. Внешними признаками являются расширение корня носа, припухлость в области внутреннего угла глаза. При риноскопии опухоль представляет собой красновато-серое образование, которое кровоточит даже при легком дотрагивании зондом. Неврома носа лечится только хирургическим путем и в некоторых случаях сочетаемым с лучевой терапией. После удаления опухоль склонна рецидивировать.

Удаление пигментные опухоли носа

 

Пигментные опухоли (невусы) встречаются более чем у 90% населения. Они появляются как с самого рождения, так и в течение всей жизни. Пигментная опухоль представляет собой плоский или немного возвышающийся над поверхностью кожи узелок с четко очерченными границами. Цвет пигментных опухолей может быть различным от коричневого до черного цвета. В процессе жизни пигментные опухоли могут превращаться в меланому, одну из наиболее злокачественных опухолей. Меланома в абсолютном большинстве случаев развивается именно на месте невуса кожи. Переходу из пигментной опухоли в меланому способствуют травмы, гормональная перестройка организма, повышенный уровень радиации, избыточное ультрафиолетовое излучение и др. На сегодняшний день пигментные опухоли можно удалять различными методами и это рекомендуется делать с целью профилактики меланомы.

Удаление доброкачественных опухолей носа в клинике «Таурас-Мед»

 

В нашем медицинском центре «Таурас-Мед» проводят удаление абсолютно любых видом доброкачественных образований носа. У нас работают опытные врачи, которые применяя самое современное оборудование, быстро и безболезненно решают любые проблемы, касающиеся заболеваний ЛОР-органов. Если вам необходимо удалить доброкачественное образование носа, то вам стоит позвонить по телефону нашей клиники и консультант запишет вас на прием к специалисту в наиболее подходящий для вас день.

Бациллярный ангиоматоз — обзор

Бациллярный ангиоматоз

Бациллярный ангиоматоз был первоначально описан у ВИЧ-инфицированного мужчины с лихорадкой, у которого появились подкожные узелки. ⁵³ Гистологическое исследование иссеченной узловатой ткани выявило неидентифицированные серебристые бациллы на фоне ангиоматозной пролиферации. Пациент полностью выздоровел, предположительно в результате лечения эритромицином. ⁵³ Спустя несколько лет после того, как было сообщено об этом плодотворном случае, LeBoit et al.описали подобную патологию у ряда ВИЧ-инфицированных. ⁷⁸ После тщательного изучения многочисленных биоптатов, полученных от этих людей, были обнаружены палочковидные окрашивающие серебро бактерии, тесно связанные с ангиоматозными поражениями, исследователи предложили термин «бациллярный ангиоматоз» для описания этого состояния. БА — это опухолевидное заболевание, которое возникает в основном среди лиц с ослабленным иммунитетом, но также сообщалось о иммунокомпетентных пациентах. ⁷⁹ Болезнь чаще всего поражает кожу, но внекожные поражения могут возникать по всему телу, включая кости, глаза, легкие, центральную нервную систему и желудочно-кишечный тракт.

Бациллярный ангиоматоз — это процесс псевдоопухолевого заболевания с отличительными характеристиками, которые включают в себя дольчатую структуру сосудистой пролиферации, скопления нейтрофилов и нейтрофильный мусор, прилегающий к капиллярам, ​​наличие гранулированного материала, выявленного при окрашивании по Вартин-Старри или электронной микроскопии, как бактерии. выраженная атипия ядер эндотелия и небольшие участки некроза, часто содержащие нейтрофилы и пенистые макрофаги. ⁷⁹ Расположение, внешний вид, размер и количество отдельных поражений могут варьироваться от единичных до нескольких сотен.Важно отметить, что БА обычно проходит в связи с приемом антибиотиков.

В целом, кожные поражения VP и BA кажутся похожими, но в дополнение к очевидным различиям в популяциях пациентов (преимущественно коренные жители Южной Америки по сравнению с ВИЧ-инфицированными и другими пациентами с ослабленным иммунитетом), между ними также были отмечены гистологические различия. болезни. Интерстициальные скопления Bartonella можно визуализировать внутри BA, но не обязательно в очагах поражения VP. ⁸⁰ Вместо этого верруги содержат патогномоничные включения Роша-Лима, состоящие из фагоцитированных бактерий во внутриклеточных вакуолях, и редко наблюдаются в тканях, кроме кожи и подкожного слоя. ^3,78

На сравнительной медицинской основе (инфекционное заболевание) сообщалось о кожной БА с поражением кожи и подушечек лап у собаки, получавшей иммунодепрессанты от панцитопении. B. vinsonii subsp. ДНК berkhoffii была амплифицирована и секвенирована из крови собаки и из залитых в парафин образцов пораженной ткани. ⁶ Гистологическое исследование срезов тканей выявило поражения, соответствующие описанию БА, наблюдаемого у людей, включая многочисленные бактерии, окрашивающие Вартина – Старри, особенно вблизи пролиферирующих капилляров. После приема антибиотиков панцитопения и поражения БА разрешились. Подобно людям, иммуносупрессия, по-видимому, способствует развитию БА у собак.

Рассмотрение подходов, процедуры, лабораторные исследования

Автор

КоКо Аунг, доктор медицины, магистр здравоохранения, FACP Профессор внутренней медицины и младший академический декан, вице-президент Центра медицинских наук Техасского технического университета в Эль-Пасо, Медицинская школа Пола Л. Фостера

КоКо Аунг, доктор медицины, магистр здравоохранения, FACP член следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Общество общей внутренней медицины

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Тве Тхтай, доктор медицины, FACP Доцент медицины, директор курса медицинских навыков, Департамент медицинского образования, Центр медицинских наук Техасского технического университета, Медицинская школа Пола Л. Фостера

Тве Тхтай, доктор медицины, членом FACP является следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Роберт А. Шварц, доктор медицины, магистр здравоохранения Профессор и руководитель дерматологии, профессор патологии, профессор педиатрии, профессор медицины, Медицинская школа Рутгерса, Нью-Джерси

Роберт А. Шварц, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ : Alpha Omega Alpha, Американская академия дерматологии, Нью-Йоркская медицинская академия, Королевский колледж врачей Эдинбурга, Sigma Xi, The Scientific Research Honor Society

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Главный редактор

Пранатхарти Харан Чандрасекар, MBBS, MD Профессор, заведующий отделением инфекционных заболеваний, факультет внутренней медицины, Медицинский факультет Государственного университета Уэйна

Пранатхарти Харан Чандрасекар, MBBS, доктор медицины является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей , Американское общество микробиологов, Международное принимающее общество с ослабленным иммунитетом, Американское общество инфекционных болезней

Раскрытие: Ничего не говорится.

Благодарности

Пончиано Д Круз младший, доктор медицины Профессор и заместитель председателя, Пол Р Бергстрессер, кафедра дерматологии, Юго-Западный медицинский центр Техасского университета

Ponciano D Cruz Jr, MD является членом следующих медицинских обществ: Техасская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: RCTS Консультационные вознаграждения Независимый подрядчик; Мэри Кей Косметикс Гонорари Консалтинг; Грант Галдерма / исследовательские фонды Главный исследователь

Hesham M Elgouhari, MD Сотрудник по гепатологии / трансплантологии, Кливлендская клиника

Хешам М. Эльгухари, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации, Американского общества трансплантологии и инфекционных заболеваний. Общество Америки

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Гэри Л. Горби, доктор медицины Доцент кафедры внутренней медицины и медицинской микробиологии и иммунологии, отделение инфекционных болезней, медицинский факультет Университета Крейтон; Адъюнкт-профессор медицины, Медицинский центр Университета Небраски; Заместитель председателя, Медицинский центр по делам ветеранов Омахи

Гэри Л. Горби, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской медицинской ассоциации, Американского общества микробиологов, Американского общества инфекционных болезней и Нью-Йоркской академии наук.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Уильям Д. Джеймс, доктор медицины Пол Р. Гросс, профессор дерматологии, заместитель председателя, директор программы резидентуры, кафедра дерматологии, Медицинский факультет Пенсильванского университета

Уильям Д. Джеймс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии дерматологии и Общества исследовательской дерматологии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джозеф Ф. Джон-младший, доктор медицины, FACP, FIDSA, FSHEA Клинический профессор медицины, молекулярной генетики и микробиологии, Медицинский колледж Медицинского университета Южной Каролины; Заместитель начальника отдела образования, Медицинский центр по делам ветеранов Ральфа Джонсона

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Харви Кантор, доктор медицины Руководитель, профессор кафедры внутренней медицины, отделение инфекционных болезней, Научно-медицинский центр Техасского технологического университета

Харви Кантор, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации, Американского общества микробиологов, Медицинского общества штата Иллинойс, Американского общества инфекционных болезней, Нью-Йоркской академии наук, Королевского медицинского общества, и Sigma Xi

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

W Кларк Ламберт, доктор медицины, доктор философии Профессор и руководитель дерматопатологии, отделения патологии и дерматологии, Медицинская школа UMDNJ-Нью-Джерси

W Кларк Ламберт, доктор медицины, доктор философии является членом следующих медицинских обществ: Американской академии дерматологии, Американского колледжа врачей, Американской дерматологической ассоциации, Американского общества дерматопатологов, Международной академии патологии, Медицинского общества Нью-Джерси, Sigma Xi, и Общество следственной дерматологии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джеффри Мефферт, доктор медицины Ассистент клинического профессора дерматологии, Школа медицины Техасского университета в Сан-Антонио

Джеффри Мефферт, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии дерматологии, Американской медицинской ассоциации, Ассоциации военных дерматологов и Техасского дерматологического общества

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Romeo Papica II, MD Штатный врач, ведущие врачи

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Роберт А. Шварц, доктор медицины, магистр здравоохранения Профессор и руководитель дерматологии, профессор патологии, педиатрии, медицины, профилактической медицины и общественного здравоохранения Медицинского университета и стоматологии Нью-Джерси-Медицинская школа Нью-Джерси

Роберт А. Шварц, доктор медицины, магистр здравоохранения, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия дерматологии, Американский колледж врачей, Нью-Йоркская медицинская академия и Sigma Xi

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Ричард П. Винсон, доктор медицины Ассистент клинического профессора, кафедра дерматологии, Центр медицинских наук Техасского технологического университета, Медицинская школа Пола Л. Фостера; Консультант, Дерматология Маунтин-Вью, PA

Ричард П. Винсон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии дерматологии, Ассоциации военных дерматологов, Техасского дерматологического общества и Техасской медицинской ассоциации

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Бациллярный ангиоматоз Артикул

Непрерывное образование

Бациллярный ангиоматоз (эпителиоидный ангиоматоз) — необычное заболевание, характеризующееся неоваскулярной пролиферацией кожи или внутренних органов (пелиоз), вызванной инфекцией, вызванной Bartonella henselae или Bartonella quintana.Это обычно происходит у пациентов с ослабленным иммунитетом, а также у иммунокомпетентных пациентов. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение бациллярного ангиоматоза и объясняет роль межпрофессиональной команды в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

• Определите Bartonella как возбудителя этиологии бактериального ангиоматоза.
• Опишите патофизиологию бациллярного ангиоматоза.
• Опишите использование биопсии для оценки бациллярного ангиоматоза.
• Обобщите важность сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам, страдающим бациллярным ангиоматозом.

Введение

Бациллярный ангиоматоз, также известный как эпителиоидный ангиоматоз, является необычным заболеванием и представляет собой заболевание, характеризующееся неоваскулярной пролиферацией в коже или внутренних органах и проявляющееся в виде опухолевидных образований из-за инфекции Bartonella henselae или Bartonella quintana .Первоначально бациллярный ангиоматоз был описан у пациентов с ВИЧ, но известно, что он возникает при других состояниях с ослабленным иммунитетом, не связанных с ВИЧ, а также у иммунокомпетентных людей. Неоваскулярные пролиферативные поражения внутренних органов, известные как пелиоз, часто встречаются в печени и селезенке. БА была впервые описана в 1983 году как атипичная подкожная инфекция, связанная со СПИДом (синдром приобретенного иммунодефицита). [1]

Этиология

Бациллярный ангиоматоз вызывается двумя видами из рода Bartonella , а именно Bartonella henselae и Bartonella quintana .Клинический спектр бактериального ангиоматоза, вызываемого этими видами, различается. В то время как оба вида вызывают кожные поражения, подкожные и костные поражения чаще встречаются с B. quintana и Bartonella henselae , вызывающими пелиоз печени и селезенки .

B. henselae представляет собой аэробный, оксидазонегативный, привередливый грамотрицательный стержень, который слегка изогнут. Температура для оптимального роста составляет 37 C. Под микроскопом колонии выглядят как цветная капуста.В среднем B. henselae имеют длину около 2 микрон. B. henselae имеет кольцевой геном размером 1,9 Мбит / с, что немного больше, чем геном B. quintana (1,5 Мбит / с). [2]

B. quintana — это медленнорастущая грамотрицательная бактерия, по морфологии напоминающая короткие палочки. Его размеры составляют около 0,4 мм в ширину и 1,5 мм в длину. [3]

Первичная изоляция B. quintana может занять от 12 до 14 дней, а иногда и до 45 дней.И B. henselae , и B. quintana не имеют жгутиков, в отличие от других родственных бактерий, таких как Bartonella bacilliformis . Подергивание происходит из-за фимбрий как у B. henselae , так и у B. quintana .

Эпидемиология

Имеется очень мало опубликованной информации об эпидемиологии бациллярного ангиоматоза. Бациллярный ангиоматоз впервые был выявлен у пациентов, инфицированных ВИЧ и имевших низкое количество CD4.В эпоху до ВААРТ заболеваемость бациллярным ангиоматозом составляла 1,2 на 1000 пациентов. Наиболее частым участком поражения является кожа, за которой следуют кости и печень. [4] Бациллярный ангиоматоз редко встречается среди пациентов с ВИЧ из-за антиретровирусной терапии (АРТ). Бациллярный ангиоматоз у ВИЧ-инфицированных может возникать при несоблюдении режима АРТ или поздней диагностике ВИЧ-инфекции. Поиск в PubMed с использованием терминов бациллярный ангиоматоз и ВИЧ после 2000 года дал 17 пунктов. Тщательный анализ этих публикаций показывает, что в пяти случаях количество CD4 было низким (менее 100), в одном случае было CD4 более 500, в одном случае не было обнаружено Режим АРТ: в одном случае наблюдалось обострение бациллярного ангиоматоза в фазе восстановления иммунитета, в одном случае использовалась схема второго ряда на основе лопинавира / ритонавира (Alluvia) и у одного пациента бациллярный ангиоматоз был характерным признаком СПИДа.Таким образом, хотя бациллярный ангиоматоз в эпоху после АРТ встречается редко, он может возникнуть в любой момент естественного течения болезни. [5]

Бациллярный ангиоматоз может возникать у пациентов, не инфицированных ВИЧ, таких как пациенты с трансплантатом, которые страдают хроническим гепатитом B, пациенты с лейкемией и пациенты, получающие химиотерапию, особенно при подавлении количества Т-хелперных клеток CD4. Бациллярный ангиоматоз у иммунокомпетентных пациентов может возникать в месте ожога или в месте кошачьей царапины, маскирующейся под пиогенную гранулему.[6] Следовательно, бациллярный ангиоматоз должен быть предметом дифференциального диагноза независимо от иммунного статуса пациента.

Самый распространенный орган — кожа. Хотя большинство кожных бациллярных ангиоматозов поддается лечению, поражение внутренних органов у некоторых может привести к смертельному исходу. Существует два типа B. henselae . Тип 1 вызывает пелиоз, а тип 2 чаще вызывает поражение кожи и лимфатических узлов. Пелиозные поражения в лимфатических узлах не видны.

Заболеваемость бациллярным ангиоматозом в Соединенных Штатах неизвестна, но бациллярный ангиоматоз зарегистрирован во всех штатах.В штатах с более высокой популяцией ВИЧ, таких как Калифорния, Нью-Йорк и Флорида, зарегистрировано больше случаев. По сравнению с Северной Америкой, меньше случаев регистрируется из Европы. Бациллярный ангиоматоз также зарегистрирован из Африки, Юго-Восточной Азии, Ближнего Востока, Австралии и Южной Америки. В Соединенных Штатах около 40% заболевших составляют выходцы из европеоидной расы, 40% — чернокожие и 20% — выходцы из Латинской Америки. Девяносто процентов случаев бактериального ангиоматоза приходилось на мужчин. Бациллярный ангиоматоз крайне редко встречается в детской возрастной группе, но случаи заболевания регистрировались от младенчества до старости.Поэтому возрастной пристрастия нет.

Около половины пациентов с БА инфицированы B. henselae, , а оставшаяся половина инфекций вызвана B. quintana . Это происходит в равной степени у мужчин и женщин.

Патофизиология

В природе кошки являются резервуаром B. henselae . У кошек могут быть эпизоды бессимптомной бактериемии, когда бактерии адаптировались к жизни в эритроцитах.Инфекция передается кошками через кошачьих блох (Ctenocephalides felis), когда они переносят B henselae или B quintana . [7] Передача организмов человеку кошками происходит, когда они царапают людей. Тельцевая вошь Pediculus humanus передает человеку B. quintana .

Передача человеку через кошачьих блох была выдвинута, но не задокументирована. Сообщалось о передаче человеку через клещей. B. henselae был выделен как от болезни кошачьих царапин, так и от поражений при бациллярном ангиоматозе.

Люди считались единственным резервуаром для B. quintana . Однако недавно было обнаружено, что японские макаки ( Macaca fuscata ) являются еще одним резервуаром B. quintana . B. quintana был замешан в БА, но никогда не был связан с болезнью кошачьих царапин. Вши передают B. quintana бездомным, малообеспеченным и бедным слоям населения [8].

После того, как виды Bartonella инокулируются кровососущими членистоногими или проникают через кожу после контакта с кошкой, грамотрицательные бактерии прикрепляются к различным клеткам-хозяевам, включая эритроциты, моноциты, макрофаги и дендритные клетки.Эндотелиальная клетка является важной мишенью для B. quintana , но не настолько для B. henselae .

Существует несколько механизмов, используемых видами Bartonella для проникновения в клетки-хозяева, которые являются результатом сложных взаимодействий на поверхности клетки между белками бактерий и клеток-хозяев. Следовательно, виды Bartonella очень специфичны для хозяина. Во-первых, за адгезией бактерий к мембране клетки-хозяина следует захват групп из Bartonella в вакуоли клеткой-хозяином.По второму механизму бактерии накапливаются на поверхности клетки-хозяина и вызывают самофагоцитоз. В результате этого процесса образуется фагосома, в которой видов Bartonella должны выжить в суровых условиях окружающей среды, сопротивляясь ферментам окислительного стресса. Оба хорошо оснащены для борьбы с внутриклеточным окислительным стрессом и выработки белков теплового шока. Третий механизм специфичен для проникновения в эритроциты, который включает секрецию белка, называемого деформином. Деформин вызывает инвагинации мембраны эритроцитов, обеспечивая точки входа для этих бактерий, которые способны перестраивать цитоскелет клетки, как только они прикрепляются к поверхности клетки.Эти бактерии — основатели бактериального мира. [9]

Bartonella — единственный род, который, как известно, выделяет факторы, стимулирующие выработку эндотелиальными клетками ангиопоэтина-2 и эпидермальную продукцию фактора роста эндотелия сосудов. Белок BadA на клеточной поверхности B. henselae отвечает за адгезию к эндотелиальным клеткам и фибронектину. Белок BadA отвечает за стимуляцию ангиогенеза при инфекциях B. henselae . Также известно, что белок BadA способствует ангиогенезу посредством индуцибельного фактора гипоксии-1 (IHF-1).Экспрессия белков внешней мембраны (Vomp) ответственна за стимулирование роста сосудов в случае B. quintana.

Способность проникать в эритроциты защищает эти виды от адаптивного и врожденного иммунного ответа хозяина. Т-хелперные клетки CD4 продуцируют гамма-интерферон и TNF-альфа, которые отвечают за уничтожение бактерий. Виды Bartonella способны ослаблять иммунный ответ хозяина, тем самым создавая состояние хронического бессимптомного носительства.Бессимптомное состояние носительства, вызванное B. quintana , является примером этого у бездомных пациентов.

История и физические данные

Наиболее частым клиническим проявлением является папула, которая превращается в узелок от красноватого до пурпурного, который выглядит сосудистым. [10] Узелки могут быть маленькими, как булавочная головка, до 10 см в диаметре. По мере увеличения узелка возникает центральное изъязвление и кровотечение из этого узла. Обычный участок — это верхние конечности.У пациента могут быть множественные папулы и узелки, поскольку поражения часто возникают на зерновых культурах. [11] [12] [11] Дифференциальный диагноз узелка является обширным, однако путаница наиболее вероятна с саркомой Капоши (СК) у пациентов с ВИЧ, пиогенной гранулемой (ПГ) у иммунокомпетентных пациентов. Гистология бациллярного ангиоматоза идентична гистологии пиогенной гранулемы, поэтому ее нельзя дифференцировать только на основании патологии. Множественные лимфатические узлы вдоль руки могут напоминать споротрихоз. Лимфаденопатия при бациллярном ангиоматозе встречается нечасто.

Хотя у большинства пациентов иммуносупрессивное состояние, редко узелок у здорового человека может быть вызван бациллярным ангиоматозом. Следовательно, БА должна быть при дифференциальной диагностике любого узла неустановленной этиологии. Не существует диагностических признаков общей морфологии, которые предполагают кожную БА, поэтому требуется высокий индекс подозрения.

Подобные поражения встречаются на слизистой оболочке рта, языка, ротоглотки, носа, полового члена и заднего прохода. Патогенез этих поражений не определен.Поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта могут вызвать кровотечение. Психоневрологические симптомы, эндокардит и потеря веса, боль в животе — это другие симптомы висцерального бациллярного ангиоматоза. Поражение неврологических заболеваний встречается очень редко, и о них сообщалось в одном клиническом случае, который показал внутримозговый бациллярный ангиоматоз, предшествовавший развитию кожных поражений [13].

Бациллярный ангиоматоз также может быть инвазивным заболеванием. B. henselae или B. quintana может проникать и вызывать инфекцию в сердце, головном мозге, печени, селезенке, гортани, лимфатических узлах и желудочно-кишечном тракте.Не обязательно иметь контакт с кошками в анамнезе. При отсутствии сопутствующих кожных поражений диагноз инвазивного бациллярного ангиоматоза, вероятно, будет отложен. Признаки, связанные с бактериальным пелиозом печени и селезенки, неспецифичны, такие как лихорадка, лимфаденопатия, висцеромегалия, анемия и повышенная щелочная фосфатаза. Часто бациллярный ангиоматоз может проявляться лихорадкой неизвестного происхождения (FUO). Хотя чаще всего поражения печени и селезенки протекают бессимптомно, при поступлении имеются сообщения о спонтанных кровотечениях и гемоперитонеуме.Пациенты могут также сообщать о других симптомах системного поражения, таких как лихорадка, озноб, потеря веса и анорексия.

У пациентов без тяжелой иммуносупрессии могут возникать воспалительные узелки с вовлечением внутренних органов без ангиоматоза. Это, по-видимому, относится к спектру инфекций, вызванных B. henselae , и является промежуточным звеном между бациллярным ангиоматозом и болезнью кошачьих царапин.

Инфекции B. quintana могут вызывать кожный бациллярный ангиоматоз, а также поражение подкожных тканей и костей, но не вызывают пелиоза в печени и селезенке.[14]

Оценка

При наличии кожного узелка биопсия идеально подходит для диагностики бациллярного ангиоматоза. Следует проработать до исключения пелиоза печени и селезенки. Дальнейшая оценка может быть проведена на основе сопутствующих симптомов и физического осмотра. Некоторые известные дифференциальные диагнозы, которые следует учитывать, — это KS, PG и доброкачественная гемангиома. В эндемичных регионах поражения могут быть приняты за Verruga peruana из-за B.Бацилловидная . Гистологическое исследование используется для дифференциации бациллярного ангиоматоза от неоваскулярных опухолей.

В повседневной клинической практике для подтверждения диагноза бактериального ангиоматоза используются гистологические методы. Окрашивание гематоксилином и эозином (H и E) демонстрирует выстланные эндотелием пространства пелиоза. На окраске Вартина-Старри видны скопления бактерий. Гистологические методы не могут поставить диагноз на уровне вида.

Серология при первичном осмотре с последующим четырехкратным повышением во время выздоровления полезна и более чувствительна, чем методы культивирования.Были разработаны иммунофлуоресцентные анализы (IFA) для определения иммуноглобулина G (IgG) и иммунные ферментные тесты (EIA). [15] [16] Сообщается, что чувствительность серологических тестов, разработанных Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), составляет от 85% до 94%. Однако существует перекрестная реактивность между B. henselae и B. quintana , а также Coxiella и Chlamydia .

Тестирование на основе ПЦР (реакции с преследованием полимеразы), проведенное на цельной крови, образцах сыворотки или плазмы, может идентифицировать и дифференцировать различные виды Bartonella.[17]

Методы культивирования нечувствительны. В одном исследовании у пациентов с эндокардитом чувствительность культивирования во флаконах со скорлупой составила 28%. Чувствительность культуры на чашках с агаром составила всего 5% в том же исследовании. Поэтому методы культивирования в клинической практике не используются.

Лечение / менеджмент

Препарат выбора — макролид эритромицин или доксициклин. У пациентов, которые не переносят эритромицин или доксициклин, могут применяться азитромицин или кларитромицин.[18] Легкую кожную БА можно лечить в течение 12 недель. Ответ виден через три-четыре недели. Размер и количество узелков можно отслеживать, чтобы определить реакцию на терапию. Если ответ неудовлетворительный, продолжительность терапии может быть увеличена. Антибиотикотерапия может вылечить большинство кожных поражений. Даже пелиоз поддается лечению антибиотиками. Продолжительность терапии не определена и, скорее всего, больше в случаях инвазивного заболевания. Необходимо получить консультацию по инфекционному заболеванию.У пациентов с ослабленным иммунитетом терапию следует продолжать до нормализации количества Т-хелперов CD4. У пациентов с ВИЧ необходима антиретровирусная терапия, однако сообщалось о случаях воспалительного синдрома восстановления иммунитета [19]. Терапию у пациентов с ВИЧ следует продолжать до тех пор, пока количество CD4 не будет оставаться выше 200 клеток / микролитр в течение более шести месяцев.

Криотерапия, электродесикация с выскабливанием и хирургическое иссечение единичных кожных поражений могут быть полезны в качестве дополнительной терапии после лечения антибиотиками для предотвращения скрытой бактериемии во время процедуры.

Чувствительность in vitro не коррелирует с клиническим ответом. Бактрим, бета-лактамы и фторхинолоны не препятствуют восстановлению организмов в культуре. Тетрациклины, макролиды и рифампицин резко снижают восстановление организмов в культурах.

Поскольку кошка является переносчиком бациллы только в течение короткого периода времени, утилизация кошки обычно не рекомендуется. Отказ кошки не влияет на скорость передачи вируса от кошки человеку.Рекомендуются строгие меры по борьбе с блохами, которые следует выполнять на регулярной основе, и это единственная эффективная профилактическая мера. [20]

Дифференциальная диагностика

Клинически внешний вид кожных поражений может быть неотличим от саркомы Капоши, пиогенной гранулемы и эпителиодной гемангиомы. В эндемичных регионах поражения можно принять за Verruga peruana из-за B. bacilliformis .Множественные лимфатические узлы вдоль руки также могут напоминать споротрихоз.

Прогноз

Бациллярный ангиоматоз быстро проходит при раннем назначении противомикробной терапии. Рецидивы часто встречаются у пациентов с ослабленным иммунитетом и могут возникать после прекращения терапии. Однако, если инфекция не лечится должным образом, она может привести к летальному исходу.

Осложнения

Бациллярный ангиоматоз может поражать сердце, мозг, печень, селезенку, гортань, лимфатические узлы и желудочно-кишечный тракт.Осложнения включают желудочно-кишечное кровотечение, энцефалопатию, эндокардит, обструкцию гортани и уродство из-за обширных поражений. [21] [22]

Консультации

Необходимо получить консультацию по инфекционному заболеванию. Иногда хирургическая консультация может потребоваться для дополнительных процедур, таких как криотерапия, электродесикация с выскабливанием и хирургическое удаление единичных кожных поражений.

Сдерживание и обучение пациентов

Бациллярный ангиоматоз быстро проходит при раннем назначении противомикробной терапии.Однако, если инфекция не лечится должным образом, она может привести к летальному исходу. Строгие меры борьбы с блохами — единственная эффективная профилактическая мера.

Жемчуг и другие выпуски

У пациентов с трансплантацией твердых органов (СОТ) использовалась комбинация макролидов и доксициклина. Однако доксициклин может быть предпочтительным препаратом для этого пациента из-за усиленного лекарственного взаимодействия с макролидами.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ведение бациллярного ангиоматоза требует межпрофессиональных усилий со стороны врачей первичной медико-санитарной помощи и бригады инфекционистов.Поражения следует выявлять на ранней стадии, а лечение следует начинать на ранней стадии развития болезни, чтобы предотвратить любые осложнения. Рекомендуется регулярный мониторинг количества CD4 у пациентов с ВИЧ. Медсестры должны информировать пациентов о мерах, которые следует принимать дома для предотвращения инфекций у пациентов с ослабленным иммунитетом, таких как предотвращение кошачьих царапин и борьба с заражением блохами. Фармацевты должны знать о возможных осложнениях при приеме препаратов, применяемых при лечении бациллярного ангиоматоза.

---

Бациллярный ангиоматоз | DermNet NZ

Автор: Ванесса Нган, штатный писатель, 2003 г.

---

Бациллярный ангиоматоз — системное заболевание, характеризующееся поражениями, сходными с таковыми при саркоме Капоши, на коже, слизистых оболочках, печени, селезенке и других органах. Это вызвано бактериальной инфекцией Bartonella quintana и Bartonella henselae (причина болезни кошачьих царапин, также известная как Rochalimaea henselae ).Заболевание редко встречается у здоровых иммунокомпетентных людей. В основном он поражает пациентов с иммунодефицитом, особенно больных СПИДом или ВИЧ.

Как можно заболеть бациллярным ангиоматозом?

Бациллярный ангиоматоз вызывается в равной степени Bartonella quintana и Bartonella henselae . Обычно это результат контакта с зараженными блохами кошками с Bartonella henselae и человеческими вошами с Bartonella quintana (причиной окопной лихорадки у солдат во время Первой мировой войны).В настоящее время заболевание встречается в основном у больных СПИДом. Это также может быть осложнением болезни кошачьих царапин у иммунокомпетентных пациентов.

Каковы клинические признаки бациллярного ангиоматоза?

Первым признаком обычно является появление многочисленных точечных пурпурных или ярко-красных выпуклых пятен и узелков размером до 10 см на или непосредственно под кожей. Эти поражения напоминают саркому Капоши, и часто болезнь ошибочно принимают за это. На любой части тела может быть от 1 до 100 повреждений, хотя они редко встречаются на ладонях, подошвах или во рту.Поражения могут представлять собой пятна размером с булавочную головку или узелки до 10 см в диаметре. Узелки представляют собой твердые комочки, которые не становятся белыми при сильном надавливании. При травме очаги обильно кровоточат.

По мере увеличения количества поражений у пациента может развиться высокая температура, болезненность и увеличение лимфатических узлов, тошнота, рвота, потливость, озноб и плохой аппетит.

Инфекция также может вызывать неконтролируемый рост кровеносных сосудов и образование опухолевидных масс в других органах, включая кости, печень, селезенку, лимфатические узлы, сердце, желудочно-кишечный тракт и дыхательные пути, где может возникнуть обструкция дыхательных путей.Состояние может стать опасным для жизни, если не диагностировать и вовремя не лечить.

Как диагностируется бациллярный ангиоматоз?

Бациллярный ангиоматоз следует подозревать клинически, особенно у пациентов с ВИЧ / СПИДом. Биопсия кожи необходима, чтобы отличить ее от саркомы Капоши. Гистологию бациллярного ангиоматоза бывает трудно отличить от пиогенной гранулемы, но микроорганизмы можно выявить на окрашивании по Вартин-Старри.

Как лечится бациллярный ангиоматоз?

Бациллярный ангиоматоз эффективно лечится антибиотиками.Эритромицин, по-видимому, является антибиотиком выбора и назначается до исчезновения поражений, обычно в течение 3-4 недель после начала терапии. Другие используемые антибиотики включают доксициклин, триметоприм + сульфаметоксазол, тетрациклин и рифампицин.

Может потребоваться дренирование больших лимфатических узлов или волдырей, заполненных гноем. Поддерживающая терапия включает гидратацию и анальгетики от боли и лихорадки. Теплые влажные компрессы на пораженные узлы могут уменьшить отек и болезненность.

Пелиоз Гепатит

,00

Определение (MSH)	Сосудистое заболевание ПЕЧЕНИ, характеризующееся возникновением множественных ЦИСТ или полостей, заполненных кровью.Кисты выстланы ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫМИ КЛЕТКАМИ; полости, выстланные клетками паренхимы печени (ГЕПАТОЦИТЫ). Пелиоз гепатита был связан с использованием анаболических стероидов (АНАБОЛИЧЕСКИЕ АГЕНТЫ) и некоторых лекарств.
Концепции	Болезнь или синдром ( T047 )
MSH	D010382
ICD10	К76.4
SnomedCT	197366003, 58008004, 240625009
Английский	Hepatis, Peliosis, Peliosis Hepatis, PELIOSIS HEPATIS, peliosis hepatis, peliosis hepatis (диагностика), Peliosis hepatitis, Peliosis Hepatis [заболевание / обнаружение], пелиоз печени, пелиозный гепатит, Peliosis hepatis, телангиэктатический гепатит, Peliosis hepatis, телангиэктатический гепатит , Пелиоз печени (заболевание), пелиоз печени (заболевание), пелиоз печени, гепатис; пелиоз, печень; ангиоматоз, пелиоз; гепатит, ангиоматоз; печень
Голландский	пурпурный гепатит, ангиоматоз; рычаг, гепатит; пелиоз, рычаг; ангиоматоз, пелиоз; hepatis, гепатическая пурпура, Peliosis hepatis
Немецкий	Пелиоз гепатит, Пелиоз гепатит, Пелиоз гепатит
Итальянский	Эпатит пелиозный, Peliosi epatica
Испанский	Гепатит конпелиоз, гепатический пелиоз (трасторный), гепатический пелиоз, телеангиэктазии дель хигадо (трасторно), телеангиэктазии дель хигадо, гепатический пелиоз, гепатический пелиоз
Японский	肝 臓 紫斑病, ｶ ﾝ ｿﾞ ｳ ｼ ﾊ ﾝ ﾋﾞ ｮ ｳ
Шведский	Пелиоз гепатит
Чешский	peliosis hepatis, Пелиоз гепатис
финский	Максан пелиоси
Русский	ПЕЛИОЗ ПЕЧЕНИ, ПЕЧЕНИ ПЕЛИОЗ, ПЕЛИОЗ ПЕЧЕНИ, ПЕЧЕНИ ПЕЛИОЗ
Корейский	간 자색 반병
Польский	Plamica wątrobowa
Венгерский	Пелиоз гепатит, большой пелиоз, Пелиоз гепатит
Норвежский	Гепатиск пелиоз, Пелиоз гепатис
Португальский	Peliose hepática, Peliose Hepática
Французский	Péliose hepatique, Péliose du foie

KoreaMed Synapse

1.Окада С., Сато Т., Окусака Т., Исии Х., Икеда М., Накасука Х. и др. Прошлый контакт с вирусом гепатита B как фактор риска гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с хроническим заболеванием печени. Br J Рак. 1998; 77: 2028–2031.

2. Коппола Н., Онорато Л., Саннелли К., Саннелли Е., Анджелилло И. Ф. Связь между положительностью анти-HBc и гепатоцеллюлярной карциномой у HBsAg-отрицательных субъектов с хроническим заболеванием печени: метаанализ. Медицина (Балтимор). 2016; 95: e4311.

3.Коппола Н., Онорато Л., Йодис В., Стараче М., Миникини С., Фарелла Н. и др. Скрытая инфекция HBV в HCC и цирротической ткани HBsAg-отрицательных пациентов: вирусологическое и клиническое исследование. Oncotarget. 2016; 7: 62706–62714.

4. Хуанг CY, Wang ZW. Пелиоз печени, имитирующий злокачественное новообразование печени: отчет о болезни. J Dig Dis. 2013; 14: 272–275.

5. Баттал Б, Акгун В., Сари С. Пелиоз печени: одна патология, тысяча лиц и клиническая и радиологическая диагностическая проблема.J Dig Dis. 2014; 15: 281–282.

6. Grønlykke L, Tarp B, Dutoit SH, Wilkens R. Peliosis hepatis: осложняющая находка в случае желчной колики. BMJ Case Rep. 2013; 2013: bcr2013200539.

7. Ферроцци Ф., Тоньини Дж., Цукколи Дж., Кадемартири Ф., Павоне П. Пелиоз печени с псевдотуморальной и геморрагической эволюцией: результаты КТ и МРТ. Визуализация брюшной полости. 2001; 26: 197–199.

8. Iannaccone R, Federle MP, Brancatelli G, Matsui O, Fishman EK, Narra VR, et al.Пелиоз печени: спектр результатов визуализации. AJR Am J Roentgenol. 2006; 187: W43 – W52.

9. Лесли Д.Ф., Джонсон С.Д., Маккарти Р.Л., Уорд Е.М., Ильструп Д.М., Хармсен В.С. Однопроходная КТ опухолей печени: значение глобулярного усиления в различении гемангиом от гиперваскулярных метастазов. AJR Am J Roentgenol. 1995; 165: 1403–1406.

10. Ким Е.А., Юн К.Х., Чон С.Дж., Цай Кью, Ли Ю.В., Юн С.Э. и др. Пелиоз печени с геморрагическим некрозом и разрывом: клинический случай с акцентом на результаты мультидетекторной компьютерной томографии.Корейский J Radiol. 2007; 8: 64–69.

11. Gouya H, Vignaux O, Legmann P, de Pigneux G, Bonnin A. Peliosis hepatis: результаты трехфазной спиральной КТ и динамической МРТ. Визуализация брюшной полости. 2001; 26: 507–509.

12. Тораби М., Хоссейнзаде К., Федерле М.П. КТ неопухолевых заболеваний сосудов и перфузии печени. Рентгенография. 2008; 28: 1967–1982.

13. Xiong WJ, Hu LJ, Jian YC, He Y, Zhou W., Guo XL, et al. Очаговый пелиоз печени у больного раком толстой кишки, напоминающий метастатическую опухоль печени.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2012; 18: 5999–6002.

14. Алессандрино Ф., Фелизаз П. Ф., Ла Фианца А. Пелиоз печени, связанный с наследственной геморрагической телеангиэктазией. Гастроэнтерол Rep (Oxf). 2013; 1: 203–206.

15. Crocetti D, Palmieri A, Pedullà G, Pasta V, D’Orazi V, Grazi GL. Peliosis hepatis: личный опыт и обзор литературы. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2015; 21: 13188–13194.

16. Steinke K, Terraciano L, Wiesner W. Необычные результаты визуализации поперечного сечения при пелиозе печени.Eur Radiol. 2003; 13: 1916–1919.

17. Ким Ш., Ли Дж. М., Ким У., Хан Дж. К., Ли Дж. Й., Чой Би. Очаговый пелиоз печени как имитатор опухолей печени: лучепатологическая корреляция. J Comput Assist Tomogr. 2007; 31: 79–85.

18. Цокос М., Эрберсдоблер А. Патология пелиоза. Forensic Sci Int. 2005; 149: 25–33.

19. Hayward SR, Lucas CE, Ledgerwood AM. Рецидивирующее спонтанное внутрипеченочное кровоизлияние из пелиоза печени. Arch Surg. 1991; 126: 782–783.

20. Янофф М., Роусон А.Дж. Пелиоз гепатит. Анатомический этюд с демонстрацией двух разновидностей. Arch Pathol. 1964; 77: 159–165.

21. Зак ФГ. Пелиоз гепатит. Am J Pathol. 1950; 26: 1–15. в т.ч. 2 пл.

22. Хадилкар ООН, Прабху С., Шарма Д. Пелиоз печени, проявляющийся как гемоперитонеум. Индийский J Med Sci. 2008; 62: 236–237.

23. Choi SK, Jin JS, Cho SG, Choi SJ, Kim CS, Choe YM, et al. Самопроизвольный разрыв печени у больного пелиозом гепатита: история болезни.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2009; 15: 5493–5497.

24. Sommacale D, Palladino E, Tamby EL, Diebold MD, Kianmanesh AR. Самопроизвольный разрыв печени у пациента с пелиозом печени: сообщение об одном случае. Int J Surg Case Rep.2013; 4: 508–510.

25. Берзиготти А., Магалотти Д., Запполи П., Росси С., Каллеа Ф, Золи М. Пелиоз гепатита как ранняя гистологическая находка при идиопатической портальной гипертензии: отчет о клиническом случае. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2006; 12: 3612–3615.

26.Зафрани Е.С., Казье А., Бодело А.М., Фельдманн Г. Ультраструктурные поражения печени при пелиозе человека. Отчет о 12 случаях. Am J Pathol. 1984; 114: 349–359.

27. Мунган З., Пинарбаси Б., Бакир Б., Гюллюоглу М., Баран Б., Акьюз Ф. и др. Врожденная аневризма воротной вены, связанная с пелиозом печени и кишечной лимфангиэктазией. Гастроэнтерол Рес Прак. 2009; 2009: 479264.

28.