что можно и нельзя есть

Что такое панкреатит

Панкреатит — это острое или хроническое воспаление одного из главных органов эндокринной системы нашего организма — поджелудочной железы. От нормального функционирования этого органа зависит работа всего желудочно-кишечного тракта и процесс переваривания пищи.

Поджелудочная железа располагается в непосредственной близости к печени прямо за желудком.Она выполняет множество функций, главная из которых — синтез гормонов, в частности, инсулина. Также в ней вырабатываются пищеварительные ферменты, обеспечивающие процессы расщепления и усвоения жиров, белков и углеводов. Переваривание пищи происходит под действием панкреатического сока, поступающего непосредственно в двенадцатиперстную кишку.

Ферменты и панкреатический сок начинают вырабатываться сразу после поступления любой пищи или напитков в желудок. Ферменты выполняют разные задачи:

• липаза — расщепляет жиры;
• лактаза, амилаза, мальтаза и инвертаза превращают углеводы в моносахара — глюкозу, галактозу и фруктозу;
• трипсин — обеспечивает усвоение организмом белков.

По сути, панкреатит — это самоотравление тканей поджелудочной железы продуцируемыми ею ферментами. Воспаление начинается при избыточной выработке некоторых ферментов в сочетании с повышенным давлением в протоках железы. Лишние ферменты попадают в общий кровоток, негативно влияя на работу мозга, почек и других внутренних органов.

Причины воспаления поджелудочной железы:

• Злоупотребление алкоголем. Более половины наблюдений (с.36-47) панкреатита связано с регулярным потреблением больших доз спиртного.
• Панкреатит часто развивается при желчнокаменной болезни, травмах живота, образовании кист в желчных протоках, злокачественных образованиях в железе.
• Заболевание может быть побочным эффектом приема некоторых лекарственных препаратов, например, диуретиков.

В группу риска входят диабетики, люди с другими эндокринными патологиями и гепатитом В или С. Иногда панкреатит развивается на фоне беременности или после пересадки почки.

Как алкоголь влияет на работу поджелудочной железы

Алкоголь в организме распадается с образованием ацетальдегидов, которые токсичны для человека. Клетки поджелудочной железы особенно восприимчивы к их губительному воздействию. Кроме того, употребление спиртных напитков может вызывать спазмы и сужение протоков поджелудочной, что приводит к скоплению в ней панкреатического сока. В результате пищеварительные ферменты начинают перерабатывать саму железу, вызывая воспаление. Со временем, если болезнь не лечить, клетки железы погибают (панкреонекроз) и заменяются рубцовой тканью, орган теряет способность функционировать, как раньше.

Важно понимать, что вид напитка и его качество в данном случае не имеют значения. Если напиток содержит алкоголь, он вреден. Особенно негативно на работе поджелудочной железы может сказываться употребление спиртного совместно с жирной пищей или пищей с высоким гликемическим индексом, так как эти продукты создают дополнительную нагрузку на орган.

Виды панкреатита

Самая общая классификация панкреатита опирается на характер течения заболевания: острый приступ или длительный хронический панкреатит с периодическими рецидивами. Эти две формы различаются по степени выраженности симптомов и требуют разных подходов к лечению.

Острый панкреатит

Воспалительный процесс при остром панкреатите развивается очень быстро и всегда сопровождается сильной болью. В большинстве случаев заболевание возникает на фоне злоупотребления спиртными напитками или после приема большого количества жирной пищи. Иногда обострению предшествует приступ острой печеночной колики.

Симптомы острого панкреатита:

• Сильная боль в левом подреберье, отдающая в другие органы. Болевой приступ длится примерно полчаса-час. Особенно сильно боль чувствуется в положении лежа на спине. Приступ усиливается после приема пищи, особенно жареной и острой, и любых спиртных напитков.
• Рвота, часто неукротимая с примесью желчи и горьким привкусом. Постоянная тошнота, не проходящая после рвоты.
• Субфебрильная или высокая температура.
• Иногда из-за нарушения оттока желчи наблюдается пожелтение глазных белков, очень редко — желтый оттенок кожи.
• В некоторых случаях болевой синдром сопровождается изжогой и вздутием живота.

При приступе острого панкреатита требуется незамедлительная медицинская помощь. Обезболивающие препараты приносят лишь временное облегчение, но не воздействуют на причину воспаления. При отсутствии квалифицированной помощи быстро увеличивается риск тяжелых осложнений: попадания инфекции на воспаленные ткани, некроза и абсцессов.

Острый панкреатит в тяжелой стадии может привести к шоку и полиорганной недостаточности.

Хронический панкреатит

Если после приступа острого панкреатита человек не соблюдает рекомендации врачей и продолжает употреблять спиртные напитки и неправильно питаться, болезнь с высокой долей вероятности переходит в хроническую стадию. Хронический панкреатит развивается при значительном характере повреждений поджелудочной железы во время первого эпизода болезни.

Заболевание характеризуется постепенными патологическими изменениями структуры клеток поджелудочной железы. Со временем она начинает терять свою основную функцию — выработку ферментов, необходимых для переваривания пищи. Внешнесекреторная недостаточность проявляется:

• диареей,
• вздутием живота,
• изменением характера каловых масс — они приобретают липкую консистенцию из-за большого количества жира в них и плохо смываются со стенок унитаза.

Хронический панкреатит может долгое время протекать бессимптомно: острая боль появляется, когда в поджелудочной железе уже произошли значительные патологические изменения. Во время приступа хронический панкреатит проявляется теми же симптомами, что и острый:

• сильная опоясывающая боль,
• тошнота,
• рвота,
• нарушения в работе кишечника.

Диагноз ставится на основании ультразвукового исследования, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. В ходе исследования обычно обнаруживаются суженные протоки поджелудочной железы из-за образования в них камней — кальцинатов. Аппаратные методики позволяют также обнаружить кисты на месте атрофированной ткани. Лабораторные анализы крови при хроническом панкреатите мало информативны.

Недостаточность функции поджелудочной железы определяют по анализу каловых масс. При наличии в них специфического фермента — панкреатической эластазы — ставится диагноз «хронический панкреатит».

Важность ферментов при пищеварении

Функционирование человеческого организма обеспечивается сложной системой взаимосвязанных и взаимозависимых биохимических реакций. Благодаря особым белковым соединениям — ферментам или энзимам — все эти реакции ускоряются, обеспечивая быстрый обмен веществ. Действие ферментов очень избирательно: каждый из них способен инициировать, ускорять или замедлять только одну реакцию.

В основе процесса пищеварения лежит работа пищеварительных ферментов. Их главная задача — сделать процесс усвоения энергии быстрым и эффективным. Ферменты расщепляют компоненты пищи (белки, жиры и углеводы) на пригодные к всасыванию вещества. При этом количество вырабатываемых ферментов зависит от количества и качества съеденного.

Переваривание пищи начинается уже в ротовой полости. Измельченная зубами на мелкие кусочки пища смешивается со слюной, в которой содержится фермент альфа-амилаза. Чем лучше мы пережевываем пищу, тем проще ферменту слюнных желез превратить молекулы крахмала в растворимые сахара и облегчить процесс дальнейшей переработки.

После первичной обработки еда по пищеводу поступает в желудок, где начинают работу желудочный фермент пепсин и соляная кислота. Эти вещества создают желудочный сок, который:

• обеспечивает антибактериальную защиту организма;
• стимулирует выработку гормонов поджелудочной железы;
• регулирует моторику желудка;
• расщепляет жиры и выполняет ряд других функций.

Кроме пепсина, отвечающего за расщепление больших белковых молекул, в желудке производятся и другие ферменты, например:

• желатиназа — растворитель коллагена, желатина и других белков соединительной ткани;
• липаза — фермент, расщепляющий некоторые молекулы жира до жирных кислот и моноглицеридов;
• химозин — запускает процесс переваривания белка молока.

Значимую роль в процессе пищеварения играет желчь. В ее состав входят желчные кислоты, стимулирующие выработку панкреатического секрета.

Из желудка пищевой комок эвакуируется в двенадцатиперстную кишку, где и происходит основной процесс переваривания пищи. Его обеспечивают более 20 ферментов поджелудочной железы. Ферменты содержатся в панкреатическом соке, который продуцируется железой в объеме около двух литров в сутки.

Функции энзимов поджелудочной железы:

• протеазы — расщепление белков до аминокислот;
• нуклеазы — воздействуют на нуклеиновые кислоты ДНК;
• амилаза — расщепляет крахмал на простые сахара;
• липазы — разлагают жиры на высшие жирные кислоты и глицерин.

Завершается процесс пищеварения под действием ферментов тонкой кишки и полезных бактерий, обитающих в кишечнике. В кишечнике происходит всасывание переработанной пищи в организм (рис. 1).

Рисунок 1. Некоторые важные ферменты пищеварения. Источник: Jason Northwest

При нарушении функции выработки ферментов органами системы пищеварения, особенно поджелудочной железой, происходит расбалансировка всего организма. Подобный дисбаланс влечет за собой тошноту, диарею, метеоризм с последующей анемией и истощением.

Что принять во время еды при дефиците панкреатических ферментов

При панкреатите процесс выработки поджелудочной железой пищеварительных ферментов нарушается, вследствие чего человек страдает от дискомфорта и болей в желудке. В этом случае после полного обследования может быть назначена заместительная терапия.

Задача лечения ферментными препаратами — восполнить их недостаток в организме, снизив при этом нагрузку на поврежденный орган. В некоторых случаях такая терапия назначается пожизненно.

Важно! Действие всех ферментных препаратов начинается через 20-30 минут после приема пищи, поэтому пить их нужно строго перед едой в назначенной лечащим врачом дозировке!

Современная фармакология предлагает большое количество различных ферментных препаратов животного и растительного происхождения. Некоторые из них направлены только на восполнение недостатка какого-то одного энзима, например, расщепляющего лактозу или жиры. Есть и средства комплексного воздействия, назначаемые при дефиците нескольких ферментов в различных органах пищеварительной системы.

Ферменты поджелудочной железы получают из органов коров или свиней. В состав лекарственных средств входят основные панкреатические энзимы — амилаза, липаза и трипсин.Полиферментные препараты помимо чистого панкреатина могут включать желчные кислоты, адсорбенты или другие ферменты.Все препараты подбираются строго индивидуально с учетом характера течения заболевания и выраженности симптомов.

Для чего нужна диета при панкреатите

В процессе лечения панкреатита питание играет ничуть не меньшую роль, чем лекарственные препараты. Основная цель назначаемой диеты — восстановление функций поджелудочной железы и нормализация процесса выработки пищеварительных ферментов.

Тяжелые для переработки продукты увеличивают нагрузку на воспаленный орган. После обильного застолья с жирными жареными блюдами поджелудочная железа начинает усиленно вырабатывать ферменты для ее перевариваривания. Если протоки железы сужены, вырабатываемый в экстремальном режиме панкреатический сок скапливается в железе, усугубляя развитие болезни — пораженная поджелудочная железа начинает переваривать саму себя.

Сигналы о том, что железа работает в усиленном режиме, включают:

• тяжесть в животе после приема пищи,
• изжогу,
• отрыжку,
• приступы боли в области желудка.

Конечно, постоянно придерживаться строгой диеты не просто, особенно в домашних условиях. Люди со строгими ограничениями в питании вынуждены готовить себе отдельно и удерживаться от соблазнов съесть что-нибудь жареное или острое.

Важно понимать, что одно нарушение диеты может вызвать острый приступ панкреатита со всеми вытекающими последствиями: сильной болью, тошнотой, рвотой и диареей. Единственный срыв может свести на нет все усилия по поддержанию длительной ремиссии.

Правила диеты № 5: что можно и что нельзя есть при панкреатите

Диета при панкреатите имеет много ограничений и по разрешенным продуктам, и по способу их приготовления. Специально для людей, испытывающих проблемы с поджелудочной железой, одним из основоположников отечественной диетологии и гастроэнтерологии профессором И.И. Певзнером был разработан диетический стол № 5.

Но, прежде чем знакомиться с конкретными положениями этой диеты, необходимо принять во внимание общие принципы питания при панкреатите:

1. питаться нужно 5 раз в день небольшими порциями;
2. исключить жареные и маринованные продукты;
3. при острой стадии заболевания пищу нужно измельчать или протирать;
4. в рационе должен преобладать животный белок;
5. количество жиров в день не должно превышать 50 г;
6. сахар также попадает под строгое ограничение — не больше 30 г в день;
7. под запретом продукты, повышающие метеоризм, — сладкие газированные напитки, любые бобовые, сладкие яблоки и виноград, сладкая сдоба и некоторые другие;
8. потребление соли сводится к минимуму — не больше трех-пяти граммов.

Важно! При панкреатите можно есть медленные углеводы, при этому нужно следить за соотношением нутриентов в блюдах. Не стоит себя обманывать тем, что сахар можно заменить медом, его потребление также следует контролировать. В первое время обязательно понадобится калькулятор. Необходимо сразу рассчитать норму калорий в сутки и баланс белков, жиров и углеводов исходя из индекса массы тела. Эту информацию легко найти в интернете на сайтах, посвященных правильному питанию и здоровому образу жизни. Для подсчета калорий и количества нутриентов существуют различные мобильные приложения.

Все перечисленные принципы учтены в диете № 5, которая существует в базовом и расширенном вариантах.

Базовый вариант показан при рецидивах хронического панкреатита и при остром характере заболевания. В острой фазе диета более строгая со множеством ограничений. Она направлена на разгрузку поджелудочной железы и снятие симптомов острого воспаления. В первые 3 дня острой стадии пациенту рекомендуется голодание для отдыха поджелудочной железы. Далее в течение 3-7 дней разрешено питание углеводными продуктами маленькими порциями с небольшими интервалами. Калорийность рациона в эти дни должна быть пониженной, а пища употребляется только в протертом или полужидком виде.

Важно! Распространено мнение, что при любых проблемах с пищеварением хорошо помогает наваристый бульон, особенно куриный. При панкреатите, заболеваниях желчного пузыря и других патологиях ЖКТ жирные наваристые бульоны категорически противопоказаны! Излишнее количество животного жира значительно увеличивает нагрузку на поджелудочную железу и препятствует нормализации состояния.

В рацион включаются каши на воде и овощные супы с различными крупами, кроме пшенной и кукурузной, вареные или приготовленные на пару протертые овощи. Из напитков разрешены некрепкий чай, кисель, компот из сухофруктов. Хлеб разрешен только белый и слегка подсохший, можно есть сухарики и печенье типа галет.

На третий день углеводной диеты постепенно вводят белковые продукты:

• суп из постного мяса, желательно варить бульон из телятины, индейки или куриной грудки, мясо из бульона следует пропустить через мясорубку или измельчить в блендере;
• омлет, приготовленный на пару или яйца всмятку;
• паровые котлеты из постного мяса или нежирной рыбы;
• творожные запеканки и суфле из творога с минимальной жирностью.

Диета № 5 признана максимально щадить поджелудочную железу, которой в стадии обострения нужен полный покой. Разрешенные и запрещенные продукты для базовой диеты приведены в таблице 1.

Важно! Преобладание белковой пищи в рационе может привести к запорам. В этом случае нужно добавлять больше сырых овощей и фруктов из разрешенного списка. При подагре предпочтение отдается белкам растительного происхождения или морской рыбе.

Таблица 1. Разрешенные и запрещенные продукты согласно базовому варианту диеты № 5.

Категория	Можно	Нельзя
Напитки	Некрепкий чай с добавлением лимона и небольшим количеством сахара Отвар шиповника Разбавленные водой овощные и фруктовые соки Компоты и морсы из свежих фруктов без сахара	Крепкий кофе Шоколад и какао Газированные напитки Любой алкоголь, включая пиво Пакетированные соки Зеленый чай
Супы (основа рациона)	Овощные супы без поджарки Крупяные супы или суп с лапшой Борщ на бульоне из постного мяса без поджарки Молочная лапша	Классический борщ с поджаренными овощами Рассольник Уха Щавелевый суп или суп со шпинатом Солянка Окрошка на кефире, квасе или сыворотке
Каши и изделия из круп	Гречневая, овсяная, рисовая каша на воде или на разбавленном молоке Плов с сухофруктами Льняная каша Запеканки и пудинги из круп	Пшенная каша Гороховое пюре
Макаронные изделия	Любые из твердых сортов пшеницы	Паста с мясными добавками и острыми соусами, например, паста Карбонара
Мясо и рыба	Говядина, телятина Индейка и курица без кожи, предпочтительно белое мясо Морепродукты – в ограниченном количестве Морская рыба (2-3 раза в неделю) Молочные сосиски – очень ограниченно	Свинина Баранина Жирная речная рыба Субпродукты Рыбные и мясные консервы Копченые колбасы Суши, роллы Мясные полуфабрикаты Икра
Хлеб	Белый вчерашний Хлеб с отрубями Сухое печенье Сухарики	Любая сладкая выпечка Изделия из сдобного теста Оладьи, блины Свежий хлеб Жареные пирожки с любой начинкой
Молочные продукты	Кисломолочные продукты низкой жирности Рассольные сыры Натуральные йогурты без добавок 10% сметана	Жирные кисломолочные продукты Молочная сыворотка Твердые сыры Сильно соленые рассольные сыры
Овощи (лучше употреблять сезонные)	Авокадо Картофель Кабачки Цветная капуста Помидоры (только в стадии ремиссии и в небольшом количестве) Морская капуста Сельдерей	Консервированные и маринованные Грибы Лук, чеснок Кукуруза, спаржа, баклажаны, редька и редис Белокочанная капуста в сыром виде
Ягоды и фрукты	Яблоки Бананы в ограниченном количестве Гранаты Чернослив Арбуз (не больше 200 г)	Орехи Семечки Любые свежие ягоды Инжир Цитрусовые Дыня Хурма
Масло	Сливочное – 30 г в день Рафинированное подсолнечное Оливковое	Нерафинированное растительное Сало Маргарин
Яйца	Паровой или приготовленный в духовке омлет, желательно белковый Крутые или всмятку	Яичница-глазунья Яичница с помидорами Омлет на сковороде
Салаты и закуски	Кабачковая икра Малосольная сельдь Овощные салаты Квашеная капуста	Имбирь Маслины Консервированные овощи и закуски
Сладости и десерты	Мармелад, леденцы Кисель, желе Карамель Сухой бисквит Галеты	Торты, пирожные Мороженое Шоколад Ореховые десерты – козинаки и другие

После снятия симптомов острого панкреатита диета расширяется, и в нее добавляются другие продукты, повышается количество белка в рационе и общая калорийность питания. При этом щадящий принцип питания сохраняется на длительное время для минимизации рисков рецидива болезни. Все блюда должны быть сварены или приготовлены на пару, слишком горячие или холодные продукты есть нельзя. При первых признаках обострения необходимо сразу же переходить на первый вариант диеты с меньшим калоражем и большими ограничениями.

Важно! При панкреатите особенно вредны: алкоголь, шоколад, кофе, газированные напитки.

Диета при панкреатите сбалансированная и рациональная, все ее компоненты легко усваиваются. Несмотря на значительные ограничения, из разрешенных продуктов можно приготовить вкусные и питательные блюда.

Частично ограниченные продукты

При втором варианте диеты можно иногда побаловать себя зефиром и растворенным в чае вареньем. Петрушку и другую зелень лучше использовать только для украшения блюд. Дыню и ананасы можно кушать в сушеном виде, но в небольшом количестве.

Примерное меню при панкреатите на неделю

Строгих рекомендаций по ежедневному меню при диете № 5 нет. Для ориентира можно использовать меню на рисунке 2, заменяя блюда на свое усмотрение с учетом сохранения баланса белков, жиров и углеводов и общей калорийности.

Рисунок 2 — Меню на неделю при хроническом панкреатите (Диета № 5п). Источник: МедПортал

Заменяя блюда в меню, необходимо придерживаться рекомендаций по способу приготовления: продукты можно только варить, запекать или готовить на пару. Диета для острой стадии болезни всегда будет более строгой, чем для хронического панкреатита в стадии ремиссии (рис. 3).

Рисунок 3. Дневное меню для пациентов с острым и хроническим панкреатитом.

Рецепты диетических блюд при панкреатите

На рисунке 4 мы собрали несколько простых рецептов из разрешенных продуктов. Больше рецептов для людей с хроническими заболеваниями поджелудочной железы можно найти в книге «Chronic Pancreatitis Cookbook», опубликованной на сайте Американского национального фонда по поддержке больных панкреатитом. Обратите внимание, что рецепты в данной книге не в полной мере согласуются со столом № 5.

Рисунок 4. Рецепты блюд для людей с заболеваниями поджелудочной железы. Источник: МедПортал

Какие травы можно пить

Для облегчения состояния после консультации с врачом можно пить отвары лекарственных трав.

Елань

«Елань» — это готовый сбор алтайских трав, продающийся в аптеках. Обладает противовоспалительным действием. Готовить отвар нужно согласно рекомендациям на упаковке.

Петрушка

Петрушка обладает выраженным противовоспалительным и антиоксидантным действием, стимулирует секрецию желудка. При хроническом панкреатите настой свежей измельченной петрушки принимают 2-3 раза день за полчаса до еды. 

Травяной сбор № 213

В состав сбора входит ряд полезных при воспалениях растений: ромашка аптечная, полынь горькая, хвощ полевой и другие травы. Отвары на основе сбора готовят по рекомендациям на упаковке.

Диета для детей

У детей до 14 лет хронический панкреатит обнаруживается крайне редко. При диагностике острой формы заболевания питание организуется так же, как и у взрослых.

Диета для беременных

Беременные женщины нередко сталкиваются с проблемами, связанными с работой ЖКТ. Панкреатит может развиться из-за злоупотребления витаминными комплексами или из-за излишнего давления на поджелудочную железу со стороны матки. 

Принципы диеты для беременных не отличаются от общей диеты при панкреатите. Однако при беременности крайне важно обеспечивать полноценный рацион, необходимый для развития плода. В составе пищи в достаточном количестве обязательно должны присутствовать:

• белки (нежирные мясо и рыба, молочные продукты, яйца, бобовые), 
• сложные углеводы (крупы, макароны, фрукты и овощи),
• жиры (растительные масла),
• витамины и минералы.

Заключение

Соблюдение строгой диеты при панкреатите — основа успешной терапии. Эффективность диеты № 5 подтверждена многолетней клинической практикой. Правильное питание — такой же важный компонент лечения, как и лекарственные препараты, поэтому рекомендациями лечащего врача ни в коем случае нельзя пренебрегать.

Источники

1. Губергриц Н.Б., Крылова Е.А., Гайдар Ю.А., Бурка А.А. Особенности патогенеза, прогрессирования и структуры фиброза поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Медицинский алфавит. 2019;3(20):11-15.
2. E. RINNINELLA, M.G. ANNETTA, M.L. SERRICCHIO. Nutritional support in acute pancreatitis: from physiopathology to practice. An evidence-based approach [Электронный ресурс] // European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 2017.
3. Sinead N Duggan, Kevin Conlon. A Practical Guide to the Nutritional Management of Chronic Pancreatitis [Электронный ресурс] // Practical Gastroenterology, 2013.
4. H. Witt, J. Henker. Pankreatitis [Электронный ресурс] // Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2013.
5. Julia Mayerle, Albrecht Stier, Markus M Lerch. Chronische Pankreatitis: Diagnostik und Therapie [Электронный ресурс] // Der Chirurg, 2004.

Панкреатит: симптомы, лечение, диагностика

За последние 10 лет «популярность» заболевания выросла в 3 раза и стала характерным явлением не только для взрослых, но и для подрастающего поколения. Наиболее частые причины – нарушение рациона питания и отсутствие правильной культуры потребления алкогольных напитков.

Причины панкреатита

Основные причины развития панкреатита:

• Длительное и неумеренное потребление алкоголя. Этиловый спирт повышает насыщенность панкреатических соков и провоцирует спазм сфинктера, который регулирует их поступление в двенадцатиперстную кишку. Статистика: 40% пациентов с панкреатитом больны алкоголизмом; 70% – периодически злоупотребляют алкоголем.
• Желчнокаменная болезнь – желчный конкремент способен вызывать закупорку выносящих протоков и стать причиной воспаления железистой ткани. Статистика: 30% пациентов имеют в анамнезе камни в желчном пузыре.
• Нарушение липидного обмена, связанное с перееданием и ожирением, приводит к повышенной выработке ферментов, что провоцирует риск воспаления. Статистика: 20% случаев сопровождается избыточным весом и заболеваниями липидного обмена.
• Вирусные инфекции, в том числе гепатиты, туберкулез, ветряная оспа, паротит, корь, брюшной тиф и др.
• Нарушение кальциевого обмена – гиперкальциемия. Приводит к склеротизации (затвердению) тканей железы с нарушением секреторной функции и спазмом протоков.
• Аутоиммунные заболевания – некоторые виды аллергии могут провоцировать аутоиммунную агрессию антител к собственным клеткам ПЖ.
• Паразитарные инвазии – скопление крупных паразитов, например аскарид, способно перекрыть выносящие протоки органа.
• Повреждения протоков при травмах и во время операций.
• Отравление или интоксикация организма — приводит к перегрузке ферментных систем с избыточной выработкой пищеварительных соков.
• Эндокринные заболевания — прямо или косвенно влияют на работу всех желез внутренней и внешней секреции. Особенно пагубно воздействуют на ПЖ нарушения работы щитовидной железы и сахарный диабет.
• Патологии структур пищеварительной системы – энтероколит, колит, дуоденит, дивертикулит, язвенная болезнь, синдром Рейе (жировое перерождение печени).
• Длительный прием некоторых лекарств – стероидных препаратов, определенных видов мочегонных средств, антибиотиков, сульфаниламидов.
• Сосудистые патологии (артериальная гипертензия, атеросклероз) с нарушением кровообращения в области поджелудочной железы, а также осложнения в период беременности у женщин.
• Гемолитические заболевания – в том числе гемолитико-уремический синдром.
• Наследственные патологии (чаще всего муковисцидоз). Связанное с ним загустение внутренних секретов, в том числе панкреатических соков, приводит к нарушению их оттока.

Вызывающие панкреатит причины могут проявляться самостоятельно или и в комплексе. Это определяет не только этиологию заболевания, но и степень ее проявления, тяжесть протекания и терапевтический прогноз.

Повторные приступы острого панкреатита провоцируют переход заболевания в хроническую форму. Из-за частого воспаления орган покрывается рубцовой тканью (фиброзное перерождение) и теряет способность вырабатывать нужное количество ферментов. Если повреждению подвергаются участки, вырабатывающие инсулин (островки Лангерганса), развивается инсулинозависимая форма сахарного диабета.

Как проявляется панкреатит: симптомы и признаки

Основной список симптомов при острой форме:

• выраженная боль в подреберье – с учетом причины заболевания и сопровождающих патологий может быть опоясывающей, право- или левосторонней;
• реакции со стороны пищеварительного тракта – икота, отрыжка с неприятным запахом, тошнота и многократные приступы рвоты, запоры или диарея;
• общее ухудшение состояния – обезвоживание организма, ощущение сухости во рту, слабость, повышение или понижение артериального давления, одышка, усиленное потоотделение, высокая температура;
• внешние проявления – тусклая, землистого цвета кожа, синюшные или коричневатые пятна в области поясницы и надпупочной зоне, возможна механическая желтуха.

Внимание! Острая форма требует срочной госпитализации с последующим лечением в стационаре.

При хронической форме признаки панкреатита выражены слабее:

• боль проявляется только после приема жареной и жирной пищи или алкоголя; в остальное время в области подреберья могут наблюдаться легкие неприятные ощущения;
• реакции со стороны пищеварительной системы проявляются только при диспептической форме в виде метеоризма, поноса или запора;
• внешние кожные проявления в виде легкой желтушности; при длительном отсутствии лечения наблюдается потеря веса, анемия, сахарный диабет 2-го типа.

В латентной стадии заболевание протекает бессимптомно; при фиброзной форме рубцовая ткань может разрастаться с образованием псевдоопухолевый структур.

Важно! Панкреатит поджелудочной железы редко проявляется как самостоятельное заболевание. Обычно патологический процесс объединяет несколько органов пищеварения, вовлекая в него гепатобилиарную систему (печень, желчный пузырь и протоки), двенадцатиперстную кишку, желудок. Данный факт требует проводить диагностику всей пищеварительной системы человека.

Как проходит обследование панкреатита

Диагностика и лечение панкреатита находятся в компетенции гастроэнтеролога. Для вынесения диагноза врач собирает анамнез, проводит осмотр и назначает диагностические процедуры.

Осмотр врача

Процедура включает оценку состояния кожных покровов, глазных склер, языка, работы слюнных желез. Затем пациента помещают на кушетку и проводят пальпацию и простукивание для выявления объективных симптомов панкреатита:

• симптом Мюсси-Георгиевского, или френикус-симптом – болезненные ощущения при надавливании кончиками пальцев в области над левой ключицей – там, где между ножками кивательных мышц проходит диафрагмальный нерв;
• чувствительность в зоне Шоффара – в области проекции головки поджелудочной железы, на 5-6 см выше и правее пупка;
• симптом Губергрица-Скульского – болезненность проявляется в зоне проекции тела поджелудочной железы, чуть левее зоны Шоффара;
• болезненность в зоне Мейо-Робсона – левый реберно-позвоночный угол – область расположения хвоста поджелудочной железы;
• симптом Дежардена – чувствительность в точке, расположенной на 5-6 см над пупком по линии, соединяющей пупок и подмышечную впадину; как и зона Шоффара, точка является проекцией головки поджелудочной железы;
• гипотрофический признак Гротта – недостаток подкожно-жировой клетчатки в области проекции железы;
• геморрагический симптом Тужилина, или симптом «красных капелек», проявляется в виде мелких бордовых высыпаний или коричневой пигментации над областью железы;
• симптом Кача – болезненность при пальпации на выходе отростков нервов на уровне грудных позвонков: 8-9-го – слева, 9-11 – справа.
• симптом Воскресенского – при увеличении поджелудочной железы с отеком клетчатки пульс брюшной аорты не прощупывается.

Вместе с опросом пальпация позволяет определить наличие диспептических явлений со стороны пищеварительного тракта: метеоризма, отрыжки, тошноты, диареи, запора.

Внимание! Признаком хронического панкреатита может быть выраженная потеря веса. Она развивается вследствие нарушения процесса переваривания пищи на фоне снижения секреторной функции железы и дефицита ферментов. Сопровождается повышенной сухостью кожи, анемией, головокружением.

Диагностические процедуры

Лабораторные методы диагностики:

• общий анализ крови выявляет признаки воспаления – высокий уровень лейкоцитов, пониженный СОЭ;
• биохимический анализ крови определяет уровень панкреатических ферментов – амилазы, щелочной фосфатазы, а также пигмента билирубина;
• анализ мочи показывает остаточное содержание ферментов амилазы и диастазы;
• беззондовые методы диагностики оценивают активность пищеварительного процесса введением субстратов для ферментов поджелудочной железы с последующим отслеживанием их усвоения;
• анализ кала на паразитов проводят по необходимости.

Инструментальный набор методик:

• УЗИ – определяет форму и размеры органа, наличие уплотнений и фиброзных участков;
• гастроскопия — оценивает степень воспаления стенок желудка и двенадцатиперстной кишки;
• рентгенография и ее разновидность – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – помогают обнаружить в протоках скопления сгустков или камней, вызывающих закупорку;
• зондовые методы определения внешнесекреторной функции железы – секретин-панкреозиминовый тест, тест Лунда;
• КТ или МРТ позволяет оценить степень некроза тканей у тяжелых пациентов;
• лапароскопия используется в сложных случаях для визуальной оценки и биопсии тканей.

Как лечить панкреатит поджелудочной железы

Три правила при лечении данной патологии – покой, холод и голод:

• покой замедляет кровообращение и снижает приток крови к больному органу;
• холодные компрессы на область подреберья понижают температуру воспаления и выраженность болевого синдрома;
• голодание в течение 1-6 дней приостанавливает выработку ферментов, вызывающих воспаление.

Дополнительно назначают консервативное лечение с использованием медикаментов, физиотерапии и фитотерапии.

Медикаментозное лечение:

• спазмолитики и НПВС для устранения спазмов ЖКТ и воспаленной поджелудочной железы;
• антибиотики – при активном инфекционном процессе;
• антисекреторные препараты – для подавления внешней (ферментной) и внутренней (гормональной) секреции;
• панкреатические ферменты – для поддержания здорового пищеварения в период лечения, а также при значительном перерождении тканей железы;
• инсулиновые препараты – при повреждении зон выработки гормона.

Физиотерапию подключают к лечению после снятия острой фазы воспаления. Наиболее действенные методики:

• электрофорез с обезболивающими и противовоспалительными препаратами повышает интенсивность их действия, лучше снимает боль и воспаление;
• ультразвук используют как обезболивающее при опоясывающем болевом синдроме;
• диадинамические токи – воздействие низкочастотными импульсами улучшает кровоснабжение, усиливает тканевой обмен, обезболивает;
• лазерное и УФ-облучение крови снимают воспаление, улучшают микроциркуляцию жидких сред и регенерацию тканей;
• переменное магнитное поле успешно помогает ликвидировать отек и воспаление.

Фитотерапию используют в качестве сопроводительного лечения – для усиления действия медикаментозных препаратов и устранения возможных «побочек». В этих целях используют растения с противовоспалительным, детоксикационным, спазмолитическим, успокаивающим действием. К ним относят ромашку, календулу, зверобой, полынь, одуванчик, лопух, золотой ус, пустырник, бессмертник, барбарис, тмин и ряд других трав, которые используют как поодиночке, так и в составе комплексных сборов.

В тяжелых случаях, когда консервативные методы лечения не помогают, прибегают к хирургическому удалению органа или его части с последующим назначением заместительной ферментной терапии на постоянной основе. Показания: полный распад органа, наличие кист, некрозов, опухолей, абсцессов, свищей, стойкой закупорки протоков камнями.

После снятия острого воспаления назначают специальное диетическое питание. При хроническом панкреатите или в случае хирургического лечения железы оно должно быть пожизненным.

Диета №5 при панкреатите

При панкреатите железа не в состоянии справиться с большим набором разнообразной пищи, поэтому наилучший выход – это дробное раздельное питание. Полностью исключают продукты, стимулирующие повышенную секрецию: жирное, соленое, жареное, копченое, специи, шоколад, кофе, крепкий чай, мясные, рыбные, грибные бульоны, грубую клетчатку в виде свежих фруктов и овощей, а также любые алкогольные напитки.

Строгая диета №5п (по Певзнеру) актуальна в первые дни после обострений. Особенности:

• дробное питание мелкими порциями 8 раз в сутки; размер разовой порции – не более 300 г.;
• структура пищи – термически обработанные, измельченные в кашицу продукты: пюре, кисели, пудинги, слизистые каши на воде, размягченные в чае сухарики;
• состав пищи – отваренные в воде или на пару овощи (морковь, картофель, кабачки, тыква), нежирные мясо и рыба, нежирная молочная продукция, куриный белок, овощные бульоны, макароны, крупы, полусладкие ягоды и фрукты; акцент следует сделать на белковую пищу с пониженным содержанием жиров и углеводов;
• потребление соли – не более 10 г в сутки; вместо сахара желательно использовать сахарозаменитель;
• еда должна быть теплой – температура 20-52 градуса; горячее и холодное есть нельзя!

При достижении ремиссии требования диеты немного смягчаются:

• количество приемов пищи сокращают до 5 раз в день с увеличением порций;
• допускается употребление неизмельченных продуктов, тушеных и запеченных блюд, молочных каш;
• можно увеличить количество углеводов.

Внимание! Большое значение имеет отказ от курения, особенно если заболевание спровоцировано плохим состоянием сосудов.

Единичный случай острого панкреатита при своевременном и качественном лечении может пройти без последствий для организма. При переходе заболевания в хроническую форму полное восстановление ПЖ невозможно. Однако при соблюдении строгой диеты и рекомендаций по медикаментозному лечению можно добиться стойкой ремиссии со значительным улучшением качества жизни.

Лечение панкреатита (воспаление поджелудочной) | Москва

Панкреатит представляет собой воспаление поджелудочной железы.

Поджелудочная железа вырабатывает ферменты, которые принимают участие в расщеплении веществ, переваривании пищи. Причем эти ферменты активизируются в двенадцатиперстной кишке. Если отток их нарушается, то ферменты скапливаются в железе и начинают разрушать ее со временем. Возникающее воспаление приводит к рубцеванию тканей поджелудочной железы или некрозу.

Формы панкреатита

Панкреатит имеет две формы протекания болезни. Острый панкреатит характеризуется резкой и интенсивной болью в левом подреберье, возможно даже опоясывающего характера. Развитие острого панкреатита вызвано приемом алкоголя, острой и жареной пищи. При отсутствии лечения острый панкреатит со временем переходит в хроническую форму, которую так же характеризуют острые болевые симптомы после приема пищи. Незаметно для пациента начинают происходить деструктивные изменения в самих тканях поджелудочной железы, приводя к необратимым последствиям и чередованию периодов обострения и ремиссии болезни.

Лечение панкреатита

Лечение панкреатита поджелудочной железы строго индивидуальное и назначается исключительно врачом, после соответствующей диагностики. В целом лечение панкреатита медикаментами направлено на:

• Снятие болевых ощущений
• Остановку разрушения поджелудочной железы в результате скопления ферментов и уменьшение выделения секрета
• Восстановление работы желудочно-кишечного тракта и прием ферментных препаратов, помогающих переварить и усваивать пищу
• Восстановление баланса витаминов в организме

Эффективное лечение панкреатита обусловлено соблюдением диеты, направленной на потребление большего количества белка и витаминной и исключением острой, соленой, жирной и жареной пищи. В лечение хронического панкреатита важную роль играет именно изменение пищевых привычек и прием лекарственных препаратов на протяжении всей жизни.

Лечение острого панкреатита, особенно при запущенном и тяжелом протекании болезни, осуществляется в рамках госпитализации пациента. Когда панкреатит осложняется некрозом, наличием камней в желчных протоках, то показано проведение хирургического вмешательства.

Лечение панкреатита у детей проводиться по аналогичной схеме: применяется диетическое сбалансированное питание, медикаментозное лечение и при выявлении необратимых процессов в поджелудочной железе осуществляется хирургическое вмешательство.

В нашей клинике проводится лечение панкреатита у взрослых и детей. Современное диагностическое оборудование и высокий профессионализм врачей, позволяют эффективно и индивидуально подходить к терапии поджелудочной железы, облегчая самочувствие пациентов и улучшая их качество жизни.

Запись на прием к врачу эндокринологу

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области эндокринологии в клинике «Семейная».

 

Чтобы уточнить цены на прием врача эндокринолога или другие вопросы пройдите по ссылке ниже 

Диета при остром панкреатите

Дата публикации: 03 февраля 2014.

Хирургическое отделение № 1 (экстренное) 

Врач-хирург Скипор Л.В.

Острый панкреатит — это острое воспаление поджелудочной железы. Поджелудочная железа играет важную роль в процессе пищеварения и обмена веществ. При пищеварении поджелудочная железа выделяет ферменты, которые поступают в двенадцатиперстную кишку и способствуют перевариванию белков, жиров и углеводов. Такой фермент, как трипсин, способствует усвоению белков, липаза — жиров, амилаза — углеводов.

Острое воспаление поджелудочной железы сопровождается от еком, некрозом, а нередко и нагноением или фиброзом, при этом замедляется выделение ферментов, нарушается нормальное пищеварение. 

Развитию панкреатита способствуют переедание, длительное употребление жирной, жареной, острой, слишком горячей или слишком холодной пищи, злоупотребление алкоголем, недостаточное употребление белков. Заболевание может развиться на фоне хронического холецистита, желчнокаменной болезни, сосудистых поражений, язвенной болезни, инфекционных заболеваний, разных интоксикаций, травм поджелудочной железы. 

Питание при остром панкреатите направлено на обеспечение максимального покоя поджелудочной железы, уменьшение желудочной и панкреатической секреции. В первые 6 — 7 дней назначают голодание, можно пить минеральные воды без газа (Боржоми, Ессентуки №4) в небольшом количестве, маленьким глотками. 

Пищу необходимо в течение первых 2-х недель готовить с ограничением соли. Питание должно быть 5-6 раз в день небольшими порциями. Пищу принимать в теплом виде (45-60 С). Необходимо, чтобы блюда были жидкими, полужидкими по консистенции. Тушеные и жареные блюда запрещены, рекомендуется употреблять перетертую пищу. 

В диету на 6-7-й день заболевания включают: 

1. Супы овощные; супы вегетарианские; супы слизистые из круп (овсяной, перловой, рисовой, манной), протертые с картофелем и морковью.
2. Крупяные и макаронные изделия: геркулесовая, овсяная, манная, рисовая каши, протертые, полувязкие, сваренные на воде или пополам с молоком низкой жирности; суфле, пудинги, запеканки.
3. Мясо: говядина, кролик, курица, телятина, индейка в протёртом или паровом виде (котлеты, кнели, бефстроганов из отварного мяса).
4. Рыба: нежирная отварная, в виде суфле, кнелей, котлет (судак, треска, окунь, щука, серебристый хек).
5. Яйца: омлет белковый паровой из 1 — 2 яиц в день, 1/2 желтка в день в блюдах.
6. Молоко и молочные продукты: нежирное молоко в блюдах, творог некислый свежеприготовленный, паровые пудинги; свежий кефир и молоко в ограниченном количестве при хорошей переносимости, нежирный йогурт.
7. Жиры: сливочное масло несолёное и растительное рафинированное масло в готовых блюдах в ограниченном количестве.
8. Овощи: картофель, морковь, кабачки, цветная капуста в виде пюре и паровых пудингов, в отварном, протертом или печёном виде.
9. Хлеб и хлебобулочные изделия: вчерашний пшеничный хлеб, пшеничные сухари, малосладкое галеточное печение.
10. Фрукты и ягоды: яблоки некислых сортов печеные, бананы, клубника, черника, чёрная смородина в ограниченном количестве, протертые компоты, кисели, мусс, желе на ксилите или сорбите.
11. Сладости: мёд в ограниченном количестве, зефир, пастила на ксилите или сорбите.
12. Напитки: слабый чай малосладкий или с ксилитом либо сорбитом; соли банановый, клубничный, морковный в небольшом количестве. Минеральные воды употребляются по 1/2 — 2/3 стакана, комнатной температуры (без газа).

Далее рацион можно расширить за счет паровых пудингов из свежего сыра, белкового омлета, морковного пюре. 

Исключаются на длительное время жареные блюда, копчености, соления, маринады, консервы, сало, сметана, сдобное тесто, сливки, алкогольные напитки. Больным панкреатитом необходимо придерживаться диеты около года, опасаться переедания.  

Панкреатит у ребенка. Симптомы, лечение, диета

Воспаление поджелудочной железы крайне неприятная, а временами довольно опасная проблема детского здоровья. При возникновении симптомов обязательно нужен врач.

Источник: instagram @prosto_o_gkt

Что такое панкреатит

Задача поджелудочной железы – выработка специфической жидкости, которая так и называется – сок поджелудочной железы, необходимого для переваривания пищи. В этом соке содержатся активные ферменты, которые в норме начинают «работать», когда сок поджелудочной железы оказывается в двенадцатиперстной кишке, где и происходит один из этапов расщепления белков.

Если случился сбой, и ферменты активизировались в самой поджелудочной железе, возникает воспалительный процесс, который и получил название панкреатит.

Острый панкреатит у детей встречается относительно редко. Это серьезное заболевание при котом меры необходимо предпринимать как можно скорее, поскольку начинается разрушение тканей железы, в кровь попадают биологически активные ферменты, которые могут непредсказуемо повлиять на все органы, до которых доберутся с током крови.

Хронический панкреатит в состоянии покоя практически никак не проявляется, однако, если нарушение существует, то периодически могут возникать обострения, при которых ребенок жалуется на боль в верхней части живота, тошноту, у него пропадает аппетит, возможна рвота и понос.

Реактивный панкреатит, считается, что этот вид панкреатита у детей встречается чаще всего и связано это с незрелостью пищеварительной системы. Воспаление поджелудочной железы могут спровоцировать: любая инфекция, вплоть до ОРЗ, резкое изменение рациона питания, даже сильный стресс.

Burda Media

Диагностика панкреатита

Во время воспалительного процесса происходит изменение состава крови, поскольку в ней обнаруживаются вещества, которых в норме быть не должно. Основной метод диагностики панкреатита – клинический анализ крови на наличие ферментов поджелудочной железы амилазы, липазы и трипсина.

При обострении хронического панкреатита анализ кала ребенка показывает остатки непереваренной пищи, следы нерасщепленного жира и другие примеси.

Возможно, понадобится дополнительное исследование, например УЗИ.

Burda Media

Лечение панкреатита

Любая форма панкреатита острый, реактивный или обострение хронического требует медицинской помощи и наблюдения специалиста. Возможно даже понадобится госпитализация, поскольку могут быть назначены препараты, которые необходимо вводить внутривенно в виде капельниц.

В схему лечения включают обезболивающие препараты, поскольку панкреатит может взывать нестерпимую боль.

При панкреатите одним и основных компонентов лечения является полное голодание, продолжительность которого назначает врач с учетом состояния ребенка, его возраста и степени поражения поджелудочной железы. Как правило этот период продолжается от 1 до 3 дней и в это время ребенку можно и нужно пить воду в достаточном количестве.

Burda Media

Как вести себя после приступа

• После приступа панкреатита любой разновидности и голодания возвращаться к нормальному питанию нужно постепенно.
• В день, когда разрешается прекратить голодание, предложите ребенку немного перетертой каши без масла (гречневая, овсяная), чай с сухариками.
• На следующий день можно съесть несколько ложек протертого овощного супа (исключив белокочанную капусту), а так же паровой омлет.
• Затем разрешают небольшое количество печеного яблока и немного нежирного ворога, разведенного кефиром
• После приступа нельзя есть сырые фрукты и овощи, шоколад, мясные бульоны, жирную пищу.
• Питание ребенка должно быть дробным — мелкими порциями, 5-6 раз в день.
• В дальнейшем ребенку назначают диету по Повзнеру №5 или 5п. Диеты рассчитаны таким образом, чтобы уменьшить количество жиров и грубой клетчатки при нормальном поступлении белков. В диете 5п, которая рассчитана именно на восстановление поджелудочной железы, уменьшено еще и количество углеводов, все блюда позволяется только варить или готовить на пару, в основном предлагать ребенку в перетертом виде. Кроме того, блюда не должны быть холодными либо горячими – только теплыми.

Если придерживаться правильного питания, вполне вероятно, что со временем ребенок проблему перерастет и поджелудочная железа полностью восстановится.

Мнение редакции может не совпадать с мнением автора статьи.

Использование фото: П.4 ст.21 ЗУ «Об авторских и смежных правах — «Воспроизведение с целью освещения текущих событий средствами фотографии или кинематографии, публичное сообщение или сообщение произведений, увиденных или услышанных во время таких событий, в объеме, оправданном информационной целью.»

Причины, методы оценки и терапевтическое лечение

Цель . В последние годы все больше внимания уделяется ранней диагностике и адекватному лечению недостаточности питания в течение хронических заболеваний (ХП). Одно из этих заболеваний — хронический панкреатит, при котором недоедание может развиться как следствие боли в животе, рвоты, диареи и злоупотребления алкоголем. Целью данной обзорной статьи является признание того, сможем ли мы улучшить состояние питания пациентов с ХП. Методы . Эта статья основана на систематическом обзоре литературы по данным PubMed. Результаты . Одна из важнейших проблем — отсутствие «золотого стандарта» в скрининге статуса питания пациентов с ХП, особенно в амбулаторных условиях. Еще одна проблема — предотвратить истощение у этих пациентов и начать лечение уже на значительных стадиях заболевания. Чтобы предотвратить недоедание, вы должны сначала распознать причины недоедания при ХП, адекватно оценить его тяжесть с помощью одного из доступных вопросников, а затем применить соответствующее терапевтическое лечение.При каждом посещении не забывайте оценивать состояние питания пациента, включая лабораторные маркеры и антропометрические измерения. Пациентам следует рекомендовать бросить курить и употреблять алкоголь и принимать адекватные ферментные добавки. Заключение . Пациенты с ХП должны находиться под руководством группы гастроэнтеролога, диабетолога и психолога и проконсультироваться у диетолога, специалиста по обезболиванию и хирурга.

1. Введение

В последние годы все больше внимания уделяется ранней диагностике и адекватному лечению недостаточности питания в ходе хронических заболеваний.Его возникновение связано с более высокой частотой госпитализаций, повышенным риском осложнений и затратами на лечение, а также вызывает более высокую смертность [1, 2].

Хронический панкреатит (ХП) — хронический воспалительный процесс поджелудочной железы, вызванный повторяющимися воспалительными эпизодами, характеризующийся необратимыми морфологическими изменениями с замещением паренхимы поджелудочной железы волокнистой соединительной тканью. Результатом морфологических изменений является прогрессирующая экзокринная и эндокринная недостаточность поджелудочной железы.Последствиями этих явлений являются клинические симптомы: боль, неправильное питание и сахарный диабет. Недоедание часто встречается у пациентов с ХП и может развиться в результате боли в животе, рвоты, диареи и злоупотребления алкоголем [3]. Сахарный диабет может усилить это явление [4].

Одной из важнейших проблем является отсутствие «золотого стандарта» в скрининге статуса питания пациентов с ХП, особенно в поликлиниках. Существует несколько шкал, используемых для скрининга пациентов в больницах: скрининг нутриционного риска (NRS-2002), инструмент скрининга недостаточности питания (MST) и краткий опросный лист для оценки нутритивного статуса (SNAQ) [5].У большинства пациентов с ХП статус питания оценивается только по массе тела и основным биохимическим показателям крови. В клинических испытаниях используется процедура CONUT, основанная на измерении альбумина, общего количества лимфоцитов и холестерина [6]. Недоедание становится большой проблемой для пациентов с ХП, что недооценивается врачами и медсестрами. Мало внимания уделяется профилактике недоедания у этих пациентов путем раннего начала лечения на значительных стадиях заболевания. Точная статистика недостаточности питания при ХП не известна, и многие врачи считают эту проблему несущественной [7].Целью данной обзорной статьи является признание того, сможем ли мы улучшить состояние питания пациентов с ХП.

2. Методы

Настоящий документ основан на систематическом обзоре литературы согласно PubMed.

2.1. Причины недоедания в CP

Недоедание в CP имеет несколько причин, которые могут частично совпадать. Мы можем разделить их на три основные группы в зависимости от заболевания, пациента и врача [8].

Суть заболевания заключается в прогрессирующем снижении экзокринной функции поджелудочной железы, что приводит к снижению выработки ферментов поджелудочной железы и, как следствие, нарушению переваривания всех основных питательных веществ [9].

Переваривание триглицеридов особенно нарушено, что приводит к пониженному всасыванию жиров и жирорастворимых витаминов, таких как A, D, E и K, а нарушение секреции протеаз может вызвать белковую недостаточность и дефицит витамина B12. В крайних случаях, если не лечить, это приводит к жирной диарее. Одним из основных симптомов ХП является боль после еды, которая ограничивает потребление пациентом. В свою очередь, хроническое воспаление может вызвать анаболическое состояние, которое ухудшает использование белка. Диабет, который проявляется на поздних стадиях ХП, обычно нестабилен, с высокими колебаниями уровня глюкозы в крови, что приводит к нарушению аппетита [9].Причины, зависящие от пациента, — это, прежде всего, употребление стимуляторов: курение и употребление алкоголя, несмотря на диагноз заболевания. Такое действие усугубляет неполноценное питание. Влияние продолжающегося употребления алкоголя на состояние питания следует обсудить с пациентами. Кроме того, пациенты, злоупотребляющие алкоголем, не посещают регулярные осмотры, не принимают адекватных ферментных добавок и не проходят систематические лабораторные анализы. Пациенты, посещающие врача, играют важную роль в предотвращении недоедания.К сожалению, у врачей общей практики недостаточно знаний о ХП. Часто используется недостаточное количество ферментных добавок, слишком мало времени уделяется обучению пациентов (время и терпение). скрининг на недостаточность питания и диабет не проводится. Врачи не принимают адекватных добавок питательных микроэлементов и витаминов, не лечат боль должным образом и слишком поздно обращаются к хирургическому вмешательству. Также не уделяется должного внимания регулярным консультациям диетологов, а советы врачей или медсестер часто оказываются недостаточными [10].

2.2. Оценка недостаточности питания

Как я упоминал выше, не существует золотого стандарта в оценке статуса питания пациентов с ХП, особенно в амбулаторных условиях. Оценка индекса массы тела (ИМТ) недостаточна даже в сочетании с оценкой альбумина и преальбумина [11]. Однако альбумин является белком острой фазы, его пониженная концентрация также наблюдается при инфекциях, ожогах, гипергидратации, печеночной недостаточности, раке и нефротическом синдроме, поэтому он не является надежным маркером недостаточности питания.Кроме того, наблюдалось, что концентрация альбумина остается неизменной до продвинутого голодания (ИМТ <12 или период голодания> 6 недель) [11].

Следовательно, альбумин не может быть надежным маркером для диагностики белково-энергетической недостаточности [12]. Более надежным маркером оценки питания является преальбумин, его период полувыведения намного короче (2-3 дня), а общий запас меньше. Однако его концентрация также может снижаться при инфекциях, гипертиреозе и печеночной недостаточности и повышаться при почечной недостаточности и гипотиреозе [13].Трансферрин — еще один белок плазмы, который, как предполагается, может быть полезен при оценке недостаточности питания, но его концентрация зависит от метаболизма железа и функции почек [14]. В исследовании, проведенном с участием пациентов с разной массой тела, в том числе с истощением, корреляции между массой без жира и концентрацией трансферрина не наблюдалось [15]. Ретинол-связывающий белок (RBP) часто ниже у пациентов с ХП, чем у здоровых людей, и часто рассматривается как признак белково-калорийной недостаточности [16].Однако все вышеперечисленные биохимические маркеры, за исключением альбумина, обычно не определяются в клинической практике, особенно в амбулаторных условиях. В связи с недавними сообщениями, в которых подчеркивается роль воспалительного процесса в патогенезе истощения, внимание было уделено С-реактивному белку (СРБ). Хотя на его концентрацию влияют факторы, не связанные с недостаточностью питания, такие как воспалительные процессы, она помогает дифференцировать снижение концентрации общего белка из-за наличия воспаления или из-за недостаточного питания, как в случае недостаточности питания [17].

Фекальная эластаза -1 — простой инструмент для ранней диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы (PEI). Других простых инструментов, подобных фекальной эластазе-1, для ранней диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы (PEI) не существует. Фекальная эластаза-1 является наиболее чувствительным ранним тестом, а визуализирующие исследования — это тесты выбора для выявления хронического панкреатита. Несмотря на растущую доступность этого теста, он по-прежнему не работает в общем понимании среди врачей общей практики и не используется.Каждый пациент с впервые диагностированным ХП должен пройти скрининг на PEI с фекальной эластазой-1. Это позволяет на раннем этапе принимать адекватные ферментные добавки, которые могут предотвратить недоедание [18, 19].

Оценка недостаточности питания может быть полезной при измерении антропометрических параметров, таких как индекс массы тела (ИМТ), определение трехглавой кожной складки (TSF), окружности средней части руки (MAC), определение силы захвата (HSG) и анализ биоэлектрического импеданса. На практике, помимо антропометрических измерений, другие тесты широко не используются, так как требуют использования специального оборудования, которое не является широко доступным [20].

В последнее время было опубликовано множество исследований, целью которых была оценка недостаточности питания у пациентов с ХП. Грир и др. оценили 301 пациента с ХП и 266 из контрольной группы на предмет недоедания. Обращали внимание на значительно более низкий ИМТ, чем в контрольной группе; однако до 44,5% пациентов с ХП имели избыточный вес или ожирение. Существенных различий в ИМТ у людей, страдающих ХП менее 5 лет, отмечено не было. Однако статистически значимо более низкий уровень vit.Были отмечены A и E, остеокальцин и преальбумин, ретинол-связывающий белок у пациентов с ХП, но эта разница не была показана для vit. D. В свою очередь, неожиданно статистически значимые более высокие значения вит. B12 у пациентов с ХП не наблюдалось. Авторы статьи не могут объяснить это явление, поскольку в связи с дефицитом протеазы следует ожидать более низких значений витамина B12 в сыворотке крови [9]. Исследователи подтвердили более ранние сообщения [21] о том, что уровень СРБ немного, но статистически значимо выше у пациентов с ХП, в то время как уровень TNF-альфа у большинства пациентов с ХП был ниже порога обнаружения.Важные выводы работы заключаются в том, что наличие диабета и употребления алкоголя не влияло на биомаркеры питания и воспаления, но влияло на состояние питания. В свою очередь, наблюдалось негативное влияние курения на биомаркеры питания и воспаления. Систематическое использование ферментных и витаминных добавок улучшает пищевой статус пациентов с ХП независимо от этиологии [9].

Важной проблемой, возникающей при ХП, является обострение недоедания по мере прогрессирования болезни.Hintaran et al. [22] изучали изменения в статусе питания пациентов с ХП, а также продолжительность заболевания и влияние проведения систематической оценки на статус питания голландского населения. В исследовании приняли участие 50 человек с ХП, которые были обследованы в начальной точке и через 2 года. Каждый человек заполнил анкету SF-36, которая охватывает несколько областей восприятия здоровья. Оценка питания состояла из мини-оценки питания (MNA), антропометрического измерения, определения силы захвата (HGS), анализа биоэлектрического импеданса (BIA), а также фекальных и серологических биомаркеров [22].28 пациентов прошли повторную оценку нутритивного статуса спустя прибл. 2 года. После этого периода болезни существенных различий в качестве жизни не было. Авторы подчеркивают, что при оценке статуса питания важнее оценивать состав тела, чем массу тела. Исследования обнаружили статистически значимое увеличение окружности талии, окружности бедер, площади мышц плеча, окружности мышц средней руки, жировой массы и индекса жировой массы. Оценка свободной жировой массы, которая также коррелирует со снижением мышечной силы, кажется особенно важной.Напротив, наблюдалось статистически значимое уменьшение окружности средней части руки, кожной складки трицепса, силы захвата кисти, безжировой массы и индекса безжировой массы. Кроме того, оценка силы захвата, по-видимому, полезна для оценки любой потери безжировой массы, поскольку она больше указывает на недоедание, чем на потерю веса [22].

2.3. Терапевтическое лечение

Одной из наиболее важных задач при лечении недостаточности питания при ХП должна быть нормализация пищеварения с помощью адекватных добавок ферментов.Было показано, что он улучшает вес, снижает секрецию фекального жира, уменьшает боль в животе и улучшает качество жизни. Такое лечение не дает побочных эффектов. Минимальная доза липазы 40000–50000 Ph.U. рекомендуется с основными приемами пищи и половиной этой дозы с закусками. Наиболее эффективными являются микросферы или мини-микросферы с энтеросолюбильным покрытием размером <2 мм. Также могут быть эффективны микротаблетки или мини-таблетки размером 2,2–2,5 мм [18, 23].

Ответ на замену фермента следует оценивать не только на основании симптомов, но и на основе нормализации маркеров недостаточности питания в плазме, таких как жирорастворимые витамины, ретинол-связывающий белок, альбумин, преальбумин, минералы (железо, цинк, и магний).Не рекомендуется снижать количество диетического жира у пациентов с ХП; эта процедура может привести к снижению секреции эндогенных ферментов. Если улучшения в питании нет, включите подавление соляной кислоты, исключите избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике (SIBO), целиакию, воспалительное заболевание кишечника (IBD), непереносимость лактозы и снижение всасывания желчных кислот [23].

Одним из наиболее частых осложнений недоедания у пациентов с ХП является прогрессирующий остеопороз. Этот феномен не был хорошо изучен, поэтому было проведено многоцентровое исследование для набора пациентов из нескольких стран [24].Остеопения была обнаружена у 40% пациентов, остеопороз — у 25%, у всех этих пациентов ИМТ был ниже, чем у остальных пациентов с ХП. Риск остеопороза был выше у пожилых женщин с более низким ИМТ. У 32% пациентов был дефицит витамина К, что значительно увеличивало риск остеопороза у мужчин. Интересно, что дефицит витамина D и PEI не был связан с повышенным риском остеопатии. Важным выводом из этой работы является необходимость проведения тестов на минеральную плотность костной ткани (денситометрия), определения витаминов D и K в сыворотке крови, а в случае дефицита — одновременного их приема.Недооцененной проблемой у пациентов с ХП является саркопения. Между тем, недавние исследования подтвердили, что саркопения является независимым фактором риска осложнений, увеличения количества госпитализаций и снижения выживаемости [25]. Саркопению измеряли с помощью SMI (индекса массы скелетных мышц), HGS (силы захвата кисти) и TUG (теста с ускорением по времени) в зависимости от возраста и пола. Большинство пациентов с саркопенией имели нормальную массу тела и ИМТ или страдали ожирением. Саркопения связана с более низким качеством жизни, меньшей физической активностью, увеличением количества госпитализаций и более короткой выживаемостью.Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы была независимым и значимым фактором риска саркопении [25].

Роль кишечной микробиоты в течении ХП и ее влияние на метаболические процессы, включая недостаточность питания, также является важным вопросом [26]. Пациенты с диабетом в ходе ХП имели значительно более длительную продолжительность заболевания, поэтому следует ожидать, что у них будет больше нарушений микробиоты кишечника [27].

Это наблюдение было подтверждено в публикации Саи Манаса Джандхьялы [28].Выяснилось, что больные сахарным диабетом в процессе ХП чаще страдают от недоедания. Увеличение соотношения Firmicutes : Bacteroidetes наблюдается у пациентов с сахарным диабетом и без него; наблюдается снижение количества Faecalibacterium prausnitzii (который является одним из важнейших комменсалов кишечника человека) у пациентов с ХП и отрицательная корреляция между этой бактерией и циркулирующим эндотоксином. Повышенный синтез эндотоксина был обнаружен у пациентов с ХП и ассоциированным диабетом.Уменьшение количества штамма Ruminococcus bromii у пациентов с ХП нарушает слизистый барьер и метаболизм, поскольку эта бактерия расщепляет ферментно-резистентный крахмал. Дисбактериоз зависел от продолжительности заболевания и его тяжести. Также оценивались корреляции между бактериями и выбранными клиническими параметрами. Среди прочего, была обнаружена значимая положительная корреляция численности Faecalibacterium prausnitzii с уровнями инсулина в плазме. Однако не было корреляции численности Ruminococcus bromii с эндотоксином плазмы и уровнем глюкозы в крови.Исследователи обнаружили отрицательную корреляцию между Bacteroides и Escherichia с ИМТ; отрицательная корреляция Akkermansia с PEI; положительная корреляция Lactobacillus с преальбумином сыворотки; положительная корреляция Prevotella с сывороточным витамином B12; отрицательная корреляция Clostridium с сывороточным витамином B12; и положительная корреляция Shigella с уровнем эндотоксина в плазме. Изменение бактериальной микрофлоры может иметь важное значение для предотвращения или замедления развития метаболических осложнений, включая диабет, и, таким образом, предотвращения недоедания [28].В самой последней статье Zhou et al. исследовали микробиоту кишечника у пациентов с ХП по сравнению со здоровым контролем. Они наблюдали дисбактериоз кишечной микробиоты с уменьшенным разнообразием и богатством, а также изменениями в составе таксонов. Микробиом кишечника группы CP показал более низкую численность Firmicutes и Actinobacteria , чем в контрольной группе, и более высокую численность Proteobacteria . Численность Escherichia, Shigella, и других родов была высокой в ​​группе ЦП, тогда как численность Faecalibacterium была низкой.Авторы подтвердили, что пациенты с ХП имеют дисбактериоз кишечной микробиоты, на который может частично влиять экзокринная функция поджелудочной железы [29].

Важным вопросом, связанным с дисбактериозом, является взаимосвязь между избыточным бактериальным ростом в тонком кишечнике (SIBO) и PEI при хроническом панкреатите. Capurso et al. проанализировали данные из девяти публикаций, и на этом основании они пришли к выводу, что одна треть пациентов с ХП имеет СИБР с диапазоном от 14 до 92% и значительной неоднородностью. Распространенность SIBO, по-видимому, зависит от типа теста, используемого для диагностики, а также от критериев включения пациентов с ХП, с более высокими показателями положительности в исследованиях, включающих пациентов, которые ранее перенесли хирургическое вмешательство.Взаимосвязь между наличием и тяжестью симптомов и диагнозом СИБР у пациентов с ХП, по-видимому, различалась в разных исследованиях. О более высокой частоте симптомов у пациентов с СИБР сообщалось только в трех из пяти исследований. Лечение СИБР антибиотиками у пациентов с ХП может привести к уменьшению симптомов [30].

Некоторые пациенты с ХП, несмотря на соблюдение рекомендаций (отказ от курения и употребления алкоголя), прием адекватных ферментных добавок и антиболевое лечение, все еще имеют жалобы и недостаточное питание.В этом случае пациента следует немедленно направить на консультацию к хирургу для рассмотрения возможности хирургического лечения. Такое разбирательство не следует откладывать до тех пор, пока у пациента не будет наблюдаться кахексия, и тогда риск выполнения процедуры очень велик. Хирургическое лечение при ХП состоит из двух стратегий: дренирования протока поджелудочной железы и резекции целевого очага (панкреатэктомия). Первая концепция включает панкреатоеюностомию с дистальной панкреатэктомией, процедуру Пуэстоу [31] и продольную панкреатоеюностомию (процедура Партингтона) [32].Вторая концепция включает дистальную панкреатэктомию (DP), панкреатодуоденэктомию (PD) и резекцию головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки (процедура Бегера) [33]. Техника, состоящая из дренирования и резекции, называется процедурой Фрея [34]. Сато Х. недавно опубликовал статью, в которой оценивает полезность процедуры Фрея не только для уменьшения боли, но и для улучшения нутритивного статуса по сравнению с панкреатодуоденэктомией. Статус питания оценивался с использованием протокола CONUT (альбумин, общее количество лимфоцитов и холестерин).Это исследование показало, что послеоперационный нутритивный статус пациентов с ХП значительно улучшился после процедуры Фрея, тогда как после ПД изменений в питании не наблюдалось. Авторы предлагают три основных механизма, участвующих в улучшении нутритивного статуса: облегчение боли, позволяющее возобновить пероральный прием; уменьшение хронического воспаления и устранение обструкции протоков поджелудочной железы и, как следствие, улучшение внешнесекреторной функции поджелудочной железы; Процедура Фрея также сохраняет паренхиму поджелудочной железы и поддерживает потенциальный источник панкреатического сока и инсулина.Как правило, операцию не следует откладывать до тех пор, пока пациент не станет тяжелой кахектикой, а тип операции должен зависеть от локализации воспалительных поражений, анатомических условий и опыта центра [32]. В литературе нет данных о влиянии эндоскопического лечения на улучшение питания пациентов с хроническим панкреатитом.

3. Основные рекомендации

В 2018 г. были опубликованы рекомендации Объединенного европейского руководства по гастроэнтерологии по диагностике и лечению хронического панкреатита, некоторые из которых касаются профилактики, диагностики и лечения недостаточности питания.Рекомендуемый инструмент для скрининга — ОБЯЗАТЕЛЬНО (универсальные инструменты скрининга на недостаточность питания) или NRS, оказались полезными антропометрические измерения (ИМТ, ​​окружность руки, кожная складка под трицепсом) и сила мышц кисти. Также рекомендуется оценить дефицит альбумина, жирорастворимых витаминов (K и D) и микроэлементов. Добавки Fe, Zn и Mg следует использовать только в случае дефицита. Самыми важными в лечении были адекватное ферментативное замещение и частое, малокалорийное питание без ограничения количества жиров в рационе.Также следует избегать продуктов с высоким содержанием клетчатки. Если вам трудно соблюдать правильную диету, проконсультируйтесь с диетологом. В свою очередь, энтеральное питание показано пациентам, которые не реагируют на пероральное питание, с задержкой опорожнения кишечника, с болью и тошнотой и / или рвотой. Парентеральное питание рекомендуется только пациентам с желудочно-кишечной непроходимостью, свищами или глубоким недоеданием перед плановым хирургическим вмешательством [18].

4. Резюме

Пациенты с ХП должны находиться под руководством группы гастроэнтеролога, диабетолога и психолога и проконсультироваться у диетолога, специалиста по обезболиванию и хирурга.При каждом посещении не забывайте оценивать состояние питания пациента, включая лабораторные маркеры и антропометрические измерения. Пациентам следует рекомендовать бросить курить и употреблять алкоголь и принимать адекватные ферментные добавки. Необходимо лечить боль и диабет и реагировать на ухудшение питания пациента: рассмотреть возможность энтерального или парентерального питания и даже хирургического вмешательства. Благодаря этой процедуре мы можем улучшить состояние питания пациентов с хроническим панкреатитом.

Доступность данных

Все данные, содержащиеся в рукописи, доступны в базе данных PubMed. В этой широко используемой базе данных читатель может найти все процитированные статьи.

Конфликт интересов

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

CPE Monthly: Chronic Pancreatitis — Today’s Dietitian Magazine

Февраль 2016 Выпуск

Ежемесячный CPE: Хронический панкреатит — узнайте о патофизиологии, симптомах, причинах и вариантах лечения, а также о MNT для оптимизации статуса питания пациентов
Меган Баумлер, доктор философии, RD
Сегодняшний диетолог
Vol.18 № 2 стр. 44

Предлагаемые коды обучения CDR: 3005, 3020, 5000, 5220
Предлагаемые показатели эффективности CDR: 8.1.5, 10.2.5, 10.2.5, 10.2.9
Уровень CPE: 3

Пройдите этот курс и заработайте 2 CEU в нашей Учебной библиотеке непрерывного образования

Мужчина 45 лет поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на сильную боль в животе. Это его четвертая госпитализация в отделение неотложной помощи за восемь месяцев из-за болей в животе.По результатам предыдущих госпитализаций был поставлен диагноз панкреатит, который разрешился самопроизвольно. В результате этого визита снова ставят диагноз панкреатит, и его помещают в больницу. После компьютерной томографии лечащий врач объясняет пациенту, что он видит морфологические изменения в поджелудочной железе, которые указывают на фиброз. Врач диагностирует у мужчины хронический панкреатит и назначает консультацию по питанию.

Панкреатит — наиболее распространенное заболевание, поражающее поджелудочную железу и характеризующееся воспалением органа.Панкреатит может быть острым, большинство случаев которого разрешается без последствий, хотя небольшой процент случаев острого панкреатита заканчивается смертью. Для сравнения: хронический панкреатит — это продолжающееся воспаление, приводящее к повторяющимся повреждениям тканей и морфологическим изменениям, которые необратимо нарушают нормальную функцию поджелудочной железы.1

Заболеваемость хроническим панкреатитом оценивается у четырех человек на каждые 100 000 жителей США2. В 2009 году хронический панкреатит стал причиной 19 724 госпитализаций, а расходы на здравоохранение составили 172 миллиона долларов.3 Хронический панкреатит критически влияет на состояние питания из-за центральной роли поджелудочной железы в пищеварении и гомеостазе глюкозы.

Поджелудочная железа — это орган, выполняющий как эндокринную (секреция в кровоток), так и экзокринную (секреция в протоки) функцию. Хотя островки Лангерганса, часть железы, содержащая альфа- и бета-клетки, выделяющие гормоны в кровоток, составляют от 1% до 2% органа, эндокринные функции поджелудочной железы могут быть лучше известны из-за их взаимосвязи. диабету.4 Альфа- и бета-клетки регулируют сывороточный инсулин, секретируя глюкагон и инсулин соответственно. Остальные 98% ткани поджелудочной железы содержат клетки, которые участвуют в синтезе и секреции пищеварительных ферментов, способствующих пищеварению и всасыванию пищи. Поджелудочная железа имеет самый высокий уровень синтеза белка по сравнению с любым другим органом или тканью в организме. Пищеварительные ферменты синтезируются в ацинарных клетках в неактивной форме и секретируются в желчные протоки при потреблении еды. Из желчного протока ферменты выводятся в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки и быстро активируются ферментом, присутствующим на микроворсинках клеток, выстилающих тонкий кишечник, известным как энтеропептидаза, для облегчения переваривания пищи, так что углеводы, аминокислоты и липиды могут всасываться.Если ферменты аномально активируются в органе, ферменты переваривают ткань поджелудочной железы, что называется самовоспламенением, и вызывает воспаление.6

Обычно поджелудочная железа защищена от самопереваривания, но определенные ситуации, такие как непроходимость желчных протоков, алкоголизм, врожденные аномалии и специфические генетические мутации, увеличивают риск ранней активации зимогенов (неактивных пищеварительных ферментов) до их секреции в желчный проток. Воспаление поджелудочной железы или панкреатит нарушает экзокринную, а со временем и эндокринную функции поджелудочной железы, что в конечном итоге приводит к недоеданию из-за недостаточности пищеварительных ферментов и диабету.7 К сожалению, нет никакого вмешательства или лечения панкреатита, кроме фармакологического лечения для контроля боли и лечения последующих осложнений, таких как ферментная недостаточность, недоедание и диабет. Кроме того, пациентам с хроническим панкреатитом обычно требуется заместительная терапия ферментами поджелудочной железы (PERT) при недостаточности пищеварительных ферментов и вмешательство при диабете. патофизиология заболевания и действующие рекомендации по МНТ.

Этот курс непрерывного образования рассматривает патофизиологию, симптомы, причины и методы лечения хронического панкреатита. Кроме того, он исследует MNT, используемый для оптимизации статуса питания у пациентов, страдающих хроническим панкреатитом.

Внутренняя защита от панкреатита
Поджелудочная железа, которая находится под желудком и рядом с двенадцатиперстной кишкой, состоит из клеток разных типов, которые равномерно распределены между головкой и хвостом органа.Альфа- и бета-островковые клетки выполняют эндокринную функцию, синтезируя метаболические гормоны глюкагон и инсулин, соответственно, которые выбрасываются в кровоток для поддержания гомеостаза сывороточной глюкозы. Ацинарные клетки собираются, как виноград, вокруг протоков, которые в конечном итоге соединяются, образуя желчный проток. Ацинарные клетки синтезируют и секретируют неактивные пищеварительные ферменты, такие как липаза, амилаза и трипсиноген, вместе с водой и бикарбонатом.9

Когда пищевые углеводы, липиды и белки попадают в тонкий кишечник, нервные и эндокринные клетки, выстилающие двенадцатиперстную кишку, стимулируются к секреции холецистокинина и ацетилхолина в кровоток, которые стимулируют ацинарные клетки поджелудочной железы.При стимуляции ацинарные клетки секретируют неактивные пищеварительные ферменты в протоки, которые в конечном итоге попадают в двенадцатиперстную кишку через желчный проток. Попадая в двенадцатиперстную кишку, неактивный трипсиноген активируется энтеропептидазой, ферментом щеточной каймы двенадцатиперстной кишки. Трипсин, активный протеолитический (переваривающий белок) фермент, активирует другие ферменты, включая липазу, амилазу и карбоксипептидазу. После активации ферменты гидролизуют пищевые углеводы, пептиды и липиды до глюкозы, аминокислот и жирных кислот, соответственно, которые абсорбируются в один слой эпителиальных клеток, отделяющих просвет желудочно-кишечного тракта от кровотока.Эти питательные вещества мигрируют через клетки и попадают в кровоток, откуда организм может использовать их по мере необходимости.

В нормальных физиологических условиях поджелудочная железа защищена от самопереваривания или самопереваривания органа активными пищеварительными ферментами с помощью трех механизмов. Во-первых, ферменты синтезируются в неактивной форме, поэтому они не могут переваривать сам орган. Во-вторых, неактивные ферменты или зимогены содержатся в отдельном клеточном компартменте внутри ацинарных клеток, называемом гранулами зимогена.Это предотвращает воздействие зимогенов на гидролазы или другие ферменты, которые могут активировать зимогены. Наконец, защитная молекула, называемая ингибитором трипсина, которая присутствует в ацинарных клетках, инактивирует небольшие количества активного трипсина, прежде чем он вызовет какое-либо повреждение.10 Обычно небольшое количество трипсиногена активируется в трипсин в ацинарных клетках. Ингибитор трипсина способен предотвращать самопереваривание, пока активный трипсин находится на нормальном низком уровне.В условиях панкреатита большее количество аберрантно активированного трипсина слишком много для ингибитора трипсина.4

Патофизиология и этиология
Панкреатит вызывается преждевременной активацией трипсина в самой поджелудочной железе, что приводит к самоперевариванию. Самостоятельное пищеварение поджелудочной железы приводит к сильной боли в животе и, со временем, к хроническому воспалению, которое вызывает необратимые морфологические изменения и фиброз.4 Воспалительная реакция вызывает замену ацинарных и островковых клеток нефункциональными фиброзными клетками, что приводит к снижению функции поджелудочной железы.Помимо фиброза, к другим морфологическим изменениям относятся кальцификаты, которые также могут развиваться внутри органа.4 К счастью, поджелудочная железа является очень резервным органом, а это означает, что почти 90% функций может быть потеряно до того, как появятся какие-либо клинические проявления.1

Хотя этиология панкреатита влияет на скорость прогрессирования заболевания, у пациентов с хроническим панкреатитом, вызванным алкоголизмом, в среднем развивается экзокринная недостаточность примерно через пять лет после постановки диагноза.11 Прогрессирующий характер хронического панкреатита в конечном итоге приводит к неспособности вырабатывать достаточное количество пищеварительных ферментов. адекватно переваривать обычно потребляемое количество пищи.Эндокринная поджелудочная железа также поражена, и у большинства людей с хроническим панкреатитом развивается панкреатогенный диабет из-за потери островковых клеток.12 Диабет классифицируется как панкреатогенный, если он вызван заболеванием поджелудочной железы, а не аутоиммунным заболеванием, как в случае типа 1. или нарушение обмена веществ, как в случае типа 2.12 Большинство случаев панкреатогенного диабета вызвано хроническим панкреатитом.12

При хроническом панкреатите трипсин может аберрантно и непрерывно активироваться в органе рядом нарушителей, которые делятся на четыре категории: токсичные метаболиты, генетические мутации, аутоиммунное заболевание и длительная непроходимость.Также существует значительное количество необъяснимых случаев хронического панкреатита, этиология которого классифицируется как идиопатическая.

Наиболее частой причиной постоянного хронического воспаления поджелудочной железы в США является алкоголизм.13 Алкогольный хронический панкреатит чаще встречается у мужчин, и типичный возраст, в котором ставится диагноз, составляет от 40 до 50 лет4. Механизмы, лежащие в основе взаимосвязи между алкоголизмом и панкреатитом, неясны, но было показано, что хроническое воздействие на поджелудочную железу токсичных побочных продуктов метаболизма алкоголя увеличивает окислительный стресс, что приводит к некрозу (гибели тканей) и продукции цитокинов.13 Цитокины вызывают активацию звездчатых клеток и образование фиброзной ткани, которая со временем заменяет ацинарные и островковые клетки.14 Одно исследование показало, что 80 г алкоголя, или примерно восемь стандартных алкогольных напитков в день в течение шести-12 лет, являются необходимо, чтобы вызвать панкреатит.15 В то время как большинство людей с хроническим панкреатитом борются с алкоголизмом, менее 10% людей с алкоголизмом заболевают панкреатитом, что указывает на то, что есть дополнительный фактор или факторы, работающие в сочетании с алкоголизмом, которые должны присутствовать, чтобы вызвать заболевание .12,15 Воспаление, вызванное воздействием алкоголя, может повысить чувствительность поджелудочной железы к другим триггерам, таким как плохое питание, потребление никотина и генетическая предрасположенность. Тем не менее полное воздержание от алкоголя имеет первостепенное значение для замедления прогрессирования алкогольного панкреатита.16

Другие этиологические факторы в категории токсичных метаболитов включают курение сигарет и диету. В прошлые десятилетия была известна связь между курением сигарет и риском хронического панкреатита, но только недавно эта связь была доказана как причинная.Североамериканское исследование панкреатита, многоцентровое исследование в Соединенных Штатах, в которое вошли 540 пациентов с хроническим панкреатитом, определило курение как независимый фактор риска панкреатита, поскольку те, кто курил дольше и больше, подвергались большему риску панкреатита, когда все другие переменные были 17 В другом исследовании у курильщиков с хроническим панкреатитом было больше диагнозов кальцификации поджелудочной железы и диагнозов диабета, чем у некурящих, независимо от употребления алкоголя18. чем некурящие.19

Пищевые жиры и белки являются макроэлементами, которые стимулируют секрецию поджелудочной железы, но неясно, является ли сама диета независимым фактором риска хронического панкреатита. В одном из немногих исследований, в которых диета рассматривалась как возможный фактор риска хронического панкреатита, исследователи провели кросс-секционное тематическое исследование, чтобы изучить взаимосвязь между потреблением жира и возрастом диагноза хронического панкреатита и развитием осложнений20. в исследовании 24 человека придерживались диеты с высоким содержанием жиров, у них был значительно более молодой средний возраст постановки диагноза (37 лет по сравнению с 46 годами) и у них была более высокая вероятность постоянной боли в животе по сравнению с теми, кто придерживался диеты с низким содержанием жиров.Прежде чем исследователи смогут сделать какие-либо выводы, необходимы дополнительные исследования диеты как независимого фактора риска хронического панкреатита.

За последние пару десятилетий было признано, что несколько наследственных факторов предрасполагают к риску хронического панкреатита. У людей с генетическими мутациями, вызывающими панкреатит, заболевание обычно возникает рано, в возрасте до 10 лет, в отличие от более позднего начала, типичного для хронического панкреатита, связанного с алкоголизмом.21 Большинство пациентов с наследственным хроническим панкреатитом имеют мутацию в ген трипсиногена.22 Несколько мутаций в этом гене, который кодирует пищеварительный фермент трипсин, связаны с риском хронического панкреатита. Наиболее распространенная мутация в этом гене, вызывающая хронический панкреатит, затрагивает участок фермента, где он расщепляется и становится инактивированным. Этот сайт важен для инактивации, если трипсин аномально активируется в поджелудочной железе. Мутация не позволяет инактивировать фермент, который предрасполагает носителя к панкреатиту.

Любая мутация в гене ингибитора секреторного трипсина поджелудочной железы, PSTI, может быть наследственной причиной хронического панкреатита.22 PSTI подавляет трипсин, который активируется в поджелудочной железе в качестве защитного механизма против панкреатита. Когда этот защитный механизм не работает, даже небольшое количество активированного трипсина в поджелудочной железе может привести к панкреатиту, поскольку активация трипсина является самовоспроизводящейся. Некоторые мутации в гене трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (CFTR) были связаны с хроническим панкреатитом даже при отсутствии диагноза муковисцидоза. Ген CFTR кодирует хлоридный канал, присутствующий в клетках поджелудочной железы и легких.Нарушение нормальной секреции хлоридов из-за мутаций в гене CFTR вызывает густые вязкие выделения, которые могут вызвать панкреатит из-за блокировки. У людей с муковисцидозом развивается недостаточность поджелудочной железы.

Аутоиммунный панкреатит (AIP) — это редкая и недавно выявленная, но все более широко признанная причина хронического панкреатита с ранним началом, хотя патология неясна. 23 Существует два типа AIP, которые трудно отличить диагностически от карциномы поджелудочной железы.Что отличает AIP от карциномы поджелудочной железы, так это повышенный уровень сывороточного иммуноглобулина G (IgG) и / или IgG4; наличие аутоантител; визуализация, которая выявляет фиброз; и увеличение и / или сужение протока.23 В остальном клиническая картина аналогична. Поэтому методы исследования сыворотки и визуализации имеют решающее значение для предотвращения ненужной резекции поджелудочной железы из-за неправильного диагноза рака поджелудочной железы, поскольку AIP можно лечить стероидами. 23 AIP — это единственный известный тип панкреатита, который имеет успешный протокол нехирургического лечения.24 Изучаются процессы, лежащие в основе заболевания, вызванные AIP, а также рекомендации по диагностике и лечению.

Pancreas divisum (PD) — это врожденная аномалия, которая может вызывать хронический панкреатит из-за нарушения нормального оттока секрета. Обструктивный панкреатит возникает, когда секреты поджелудочной железы не могут быть выведены в двенадцатиперстную кишку. В этой среде секреция поджелудочной железы накапливается в протоке поджелудочной железы, и трипсин активируется под давлением, которое нарастает, что приводит к повреждению тканей.БП является относительно распространенным явлением, по оценкам, присутствует у 5–11% населения США.25 Во время нормального эмбрионального развития два протока поджелудочной железы сливаются, образуя главный проток поджелудочной железы. При БП отсутствие этого слияния приводит к образованию двух дренажных протоков от поджелудочной железы, оба из которых уже, чем нормальный одиночный сросшийся проток. Узкие протоки, особенно в сочетании с другим фактором риска, таким как генетическая предрасположенность, увеличивают вероятность блокирования секреции поджелудочной железы и последующего панкреатита.26 Многие люди с БП не проявляют клинических проявлений, но у части людей с БП разовьется хронический панкреатит, который можно лечить хирургическим путем резекцией поджелудочной железы и дренированием.25

Хотя выявлено несколько причин панкреатита, этиология от 10% до 30% случаев неясна и классифицируется как идиопатическая. Существуют вероятные генетические мутации и воздействия окружающей среды, которые еще предстоит идентифицировать, которые предрасполагают людей к панкреатиту. Фактически, в одном исследовании было проведено генетическое секвенирование у пациентов с идиопатическим панкреатитом у взрослых для поиска новых генетических мутаций.27 Из 67 субъектов у 44 была обнаружена мутация, но у большинства из них не было семейного анамнеза.

Об этиологии панкреатита известно много, но очевидно, что дополнительные исследования помогут в дальнейшем выявить точные основные процессы, лежащие в основе множественных причин хронического панкреатита. В конечном итоге это приведет к более высокой вероятности успешного лечения и ведения.

Симптомы и диагностика
И острый, и хронический панкреатит вызывают сильную боль в животе, которая является основной причиной обращения пациентов за медицинской помощью.4 Острый панкреатит легко диагностируется на основании повышенного уровня амилазы и липазы в сыворотке крови, наиболее чувствительных и специфических измерений. 4 Хронический панкреатит сложнее диагностировать, особенно если заболевание находится на ранних стадиях, во время которых морфологические изменения ткани могут быть неопределяемыми. если вырабатывается достаточное количество пищеварительных ферментов и уровень пищеварительных ферментов в сыворотке нормален. Универсального золотого стандарта диагностики хронического панкреатита не существует. Биопсия поджелудочной железы, вероятно, будет наиболее показательной, но она не идеальна, потому что пораженная ткань может быть неоднородной по всему органу и, следовательно, может быть пропущена, а сама процедура биопсии может вызвать острый панкреатит.28 Более того, не существует стандартной шкалы морфологических изменений для диагностики хронического панкреатита.

Недавно Американская ассоциация поджелудочной железы опубликовала рекомендации по диагностике хронического панкреатита.29 Три уровня диагностики включают окончательные, вероятные или недостаточные доказательства, основанные на диагностическом алгоритме STEP (обследование, томография, эндоскопия и тестирование функции поджелудочной железы). Морфологические изменения, которые указывают на окончательный или вероятный диагноз, включают кальцификаты в ткани поджелудочной железы или в протоке, расширение протока и псевдокисты.Морфологические изменения могут быть идентифицированы с помощью медицинских методов визуализации, включая рентгенограммы брюшной полости, УЗИ брюшной полости, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию (МРТ) / магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (MRCP), каждый из которых имеет свои сильные и слабые стороны28. рентгенограммы и ультразвук могут выявить изменения протоков и кальцификаты, которые присутствуют при запущенном хроническом панкреатите. КТ более чувствительны для выявления изменений в ткани поджелудочной железы.28 Наиболее чувствительным методом визуализации является МРТ, так как он может уловить изменения, которые происходят на более ранней стадии заболевания, например, в боковых ветвях протока поджелудочной железы. 28 Стимуляция секретином MRCP также может быть полезна для выявления более ранних изменений при хроническом панкреатите. 30,31 Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография может выявить изменения в протоке поджелудочной железы, но может вызвать острый панкреатит и поэтому не рекомендуется для диагностических целей.28 Эндоскопическое ультразвуковое исследование оказалось очень специфичным и чувствительным к морфологическим изменениям, характерным для панкреатита, но Результаты варьировались в зависимости от того, кто проводил сонографию.32

Функциональные изменения происходят при хроническом панкреатите из-за замены нормальных ацинарных клеток поджелудочной железы фиброзной тканью. Оценка функциональных изменений для диагностики хронического панкреатита включает прямое или косвенное измерение секреции пищеварительных ферментов. Непосредственное измерение ферментов полезно, потому что это с большей вероятностью позволит выявить легкую и умеренную раннюю стадию нарушения функции поджелудочной железы, в то время как косвенные измерения побочных ферментативных продуктов не так чувствительны.28 Выявление болезни на ранних стадиях дает преимущество, так как вмешательства, направленные на отсрочку или предотвращение осложнений, могут быть реализованы немедленно. Внутривенная инъекция гормона секретина для стимуляции ацинарных клеток и измерения последующей выработки бикарбоната поджелудочной железой является золотым стандартом для непосредственного тестирования внешнесекреторной функции поджелудочной железы.28 Жидкий объем панкреатического секрета собирают из двенадцатиперстной кишки, и если концентрация бикарбоната составляет менее 80 мМ / L, секреторная функция поджелудочной железы нарушена.33 Инъекции холецистокинина также могут использоваться для стимуляции поджелудочной железы и последующего измерения концентрации липазы в секрете поджелудочной железы. Уровень липазы менее 780 000 МЕ / л на литр указывает на нарушение секреторной функции поджелудочной железы.

Золотым стандартом диагностики стеатореи, наличия жира в стуле, который является косвенным показателем экзокринной функции поджелудочной железы, является 72-часовой анализ фекального жира. Обычно стеатореи не наблюдается до тех пор, пока хронический панкреатит не станет более развитым.Пациенты потребляют 100 г жира в день в течение трех дней, а их стул собирают и оценивают. Более 7 г фекального жира в день указывает на мальабсорбцию жира. 28 Недостатком этого теста является то, что стеаторея не является специфической для панкреатита и может быть вызвана другим состоянием, например глютеновой болезнью или избыточным бактериальным ростом тонкой кишки. Другой способ измерения мальабсорбции жира, который более удобен и специфичен для панкреатической недостаточности (ИП), — это тест на эластазу поджелудочной железы. Эластаза — это фермент поджелудочной железы, который обычно содержится в стуле, поскольку он не расщепляется при прохождении через кишечник.Если поджелудочная железа функционирует нормально, вырабатывая адекватные пищеварительные ферменты, определенное количество фекальной эластазы будет присутствовать в стуле. Уровень эластазы в кале от 100 до 200 мкг / г стула указывает на умеренный ИП, в то время как менее 100 указывает на тяжелый ИП.35 Недостатком теста на эластазу кала является то, что он недостаточно чувствителен для определения мягкого ИП.

MNT
Помимо обезболивания, цели лечения хронического панкреатита в основном связаны с питанием.Боль почти всегда лечится анальгетиками, иногда безуспешно 28. Хирургические подходы к лечению хронического панкреатита включают процедуру Пуэстоу для облегчения гипертонии протока поджелудочной железы и панкреатэктомию с аутотрансплантацией островков; хотя последнее все еще встречается довольно редко, исследования показывают успех.36 PERT также связан со снижением боли.37 Использование антиоксидантов для контроля боли показало многообещающие, но, поскольку исследования были непоследовательными, и особенно потому, что они могут увеличивать риск смертности, их не рекомендуется использовать для обезболивания.38

Три основные цели в области питания пациентов с хроническим панкреатитом — это потребление достаточного количества калорий, профилактика и / или коррекция дефицита питательных веществ и успешный PERT. Поддержание адекватного количества калорий может быть проблемой из-за сочетания снижения аппетита, увеличения потребности в калориях и мальабсорбции. Было показано, что у людей с хроническим панкреатитом потребление энергии в состоянии покоя увеличивается на 20–50%. 39,40 Рекомендации Европейского общества парентерального и энтерального питания по калорийности при хроническом панкреатите составляют 35 ккал / кг / день.41 Исторически считалось, что диеты с низким содержанием жиров подходят для лечения хронического панкреатита для уменьшения стимуляции поджелудочной железы; однако данные не подтверждают, эффективны ли диеты с низким содержанием жиров, и соблюдение требований к калорийности может быть затруднено без дополнительных калорий из жиров.42 Рекомендации по составу макроэлементов: 30% калорий в виде жира и от 1 до 1,5 г. / кг белка в день.41 Могут быть полезны пероральные пищевые добавки для увеличения количества потребляемых калорий. Следует рассмотреть возможность энтерального питания, если пациенты не могут удовлетворить потребность в калориях через рот, и парентерального питания, только если энтеральное питание не подходит.43

Мальабсорбция жира и стеаторея обычно не обнаруживаются до тех пор, пока болезнь не перейдет на более поздние стадии, когда фиброзная ткань заменила значительную часть нормальной ткани поджелудочной железы. Поскольку липаза поджелудочной железы отвечает примерно за 90% переваривания жиров, мальабсорбция жиров представляет собой более серьезную проблему, чем мальабсорбция углеводов и белков.44 Помимо поджелудочной железы, существуют ферменты других желез, которые переваривают углеводы и белки, поэтому переваривание этих макроэлементов не так хорошо. скомпрометированы, как и с жиром при хроническом панкреатите.44 Наибольшую озабоченность при мальабсорбции жиров вызывают потеря калорий и нарушение всасывания жирорастворимых витаминов. Дефицит витамина D может присутствовать более чем у 50% людей с хроническим панкреатитом, в то время как дефицит витаминов A и E оценивается как относительно низкий, 3% и 10% соответственно.45 Рекомендуется ежегодная оценка уровня витаминов в сыворотке крови, чтобы вмешательство может быть индивидуальным, и можно будет избежать ненужных добавок. Нет единого мнения относительно приема витаминов при хроническом панкреатите, но некоторые руководящие принципы предлагают следовать протоколам для пациентов с муковисцидозом (ИП и, следовательно, мальабсорбция жиров и дефицит растворимых витаминов сопровождают муковисцидоз).46

Низкий уровень витамина D в сыворотке крови и заболевания костей чаще встречаются у людей с хроническим панкреатитом, чем у здоровых людей.47 Распространенность заболеваний костей у пациентов с хроническим панкреатитом оценивается от 39% до 74% из-за множества факторов риска, включая низкий сывороточный витамин D, отсутствие физической активности, курение и мальабсорбция.48,49 Недавний метаанализ 10 исследований с участием 513 субъектов показал, что 65% людей с хроническим панкреатитом страдали остеопорозом или остеопенией.Ежегодные тесты плотности костной ткани, определение уровня витамина D в сыворотке крови, упражнения с отягощением и воздержание от алкоголя и курения помогут предотвратить заболевание костей у пациентов с хроническим панкреатитом, хотя формальных руководящих принципов лечения нет35. Ключевым моментом в этой ситуации является ранняя диагностика. хронического панкреатита, так что профилактические меры могут быть приняты до развития болезни костей. К сожалению, диагноз хронического панкреатита может не диагностироваться до поздних стадий.

PERT имеет решающее значение для адекватного усвоения пищевых макроэлементов людьми с хроническим панкреатитом.Ферменты свиного происхождения и покрыты кишечнорастворимой оболочкой, чтобы выдержать кислотность желудочного сока, и представлены в низких и высоких дозах. Нормальная секреция липазы поджелудочной железой составляет примерно от 3000 до 5000 единиц в минуту после еды.28 Первоначальные рекомендации PERT при явном проявлении стеатореи составляют 1000 единиц липазы / кг веса за один прием пищи, исходя из того, что требуется 2000 единиц на грамм пищевые жиры28. Индивидуальные потребности различаются, но общее практическое правило состоит в том, что на прием пищи требуется от 25 000 до 75 000 единиц липазы, а на перекус — 25 000 единиц; половину принимать во время еды, а другую — в конце еды.51 Использование эндогенных ферментов поджелудочной железы считается успешным, если оно снижает стеаторею, сводит к минимуму желудочно-кишечные расстройства и предотвращает дефицит калорий и жирорастворимых витаминов. PERT не может полностью предотвратить мальабсорбцию жира или стеаторею, но должен обеспечивать поддержание веса и повышенный комфорт желудочно-кишечного тракта.8 Потребление клетчатки может повлиять на PERT, и его следует пересмотреть в случае неэффективного PERT.28 Если первоначальный режим дозирования не дает результата. в случае удовлетворительных результатов рекомендуется увеличить дозу в два-три раза или попробовать другие ферменты.28

Диабет — это более позднее осложнение хронического панкреатита, которое возникает из-за замены секретирующих инсулин островковых клеток нефункциональной фиброзной тканью. Приблизительно у 90% людей с хроническим панкреатитом разовьется диабет.11 Диабет, вызванный хроническим панкреатитом, также называется панкреатогенным диабетом и характеризуется инсулинорезистентностью в сочетании с PI52. По оценкам, панкреатогенный диабет составляет почти одну десятую всех. случаев диабета в Соединенных Штатах, но, к сожалению, отсутствуют рекомендации по лечению этого типа диабета.52

Риск рака поджелудочной железы беспокоит людей с хроническим панкреатитом. Многоцентровое историческое когортное исследование 2015 субъектов с хроническим панкреатитом выявило 4% -ный риск рака поджелудочной железы через 20 лет после постановки диагноза хронического панкреатита53. Совсем недавно метаанализ показал относительный риск 13,3% .54 Риск хронического панкреатита — ассоциированный рак поджелудочной железы наиболее высок у пациентов с хроническим панкреатитом с ранним началом54. Хотя скрининг на рак поджелудочной железы у всех пациентов с хроническим панкреатитом не считается экономически эффективным, важно осознавать повышенный риск.

Заключение
Мужчина 45 лет с диагнозом «хронический панкреатит» направлен к диетологу. Диетолог проводит оценку питания пациента и работает с междисциплинарной медицинской командой для оценки функции поджелудочной железы. Обнаружив низкий уровень витамина D в сыворотке, признаки стеатореи, ИП и недавнюю потерю веса, диетолог прописывает пациенту пероральную пищевую добавку и разрабатывает режим PERT. Пациент регулярно наблюдает за тем, чтобы PERT был эффективным и чтобы избежать потери веса.Диетолог также советует пациенту воздерживаться от алкоголя.

Хронический панкреатит — болезненное заболевание, имеющее серьезные последствия для питания и качества жизни. Вмешательство по питанию, в том числе консультирование по вопросам воздержания от алкоголя, если это необходимо, облегчает желудочно-кишечный дискомфорт и замедляет прогрессирование заболевания. Исследования показали, что диетическое консультирование эффективно для предотвращения недоедания у пациентов с хроническим панкреатитом55. Понимание пищевых рисков панкреатита, включая недоедание и диабет, позволяет врачам-терапевтам лучше оценивать, вмешиваться и наблюдать за людьми с хроническим панкреатитом.

— Меган Баумлер, доктор философии, доктор медицинских наук, доцент Университета Маунт Мэри в Милуоки.

Цели обучения
После завершения этого курса повышения квалификации специалисты по питанию должны уметь:
1. Обсудить нормальную физиологию поджелудочной железы, которая защищает от панкреатита.
2. Консультировать пациентов по симптомам и патофизиологии панкреатита.
3. Оцените причины панкреатита.
4. Разработайте план лечения MNT для пациентов с панкреатитом.

Ежемесячный осмотр CPE

1. Что из следующего является верным относительно физиологической защиты от панкреатита?
а. Неактивные пищеварительные ферменты поджелудочной железы размещаются в клеточных гранулах вместе с лизосомальными гидролазами.
г. Секреторный ингибитор трипсина присутствует в поджелудочной железе, чтобы при необходимости инактивировать трипсин.
г. Пищеварительные ферменты поджелудочной железы активируются энтерокиназой в ацинарных клетках.
г. Проток поджелудочной железы достаточно велик, поэтому он не блокируется и не вызывает панкреатит.

2. Какое из утверждений относительно хронического панкреатита, вызванного алкоголем, верно?
а. Воздержание может замедлить прогрессирование болезни.
г. Продолжение употребления алкоголя не повлияет на прогрессирование болезни.
г. Потребление трех алкогольных напитков в день в течение одного года обычно достаточно, чтобы вызвать панкреатит.
г. У большинства алкоголиков развивается хронический панкреатит.

3.Что из перечисленного верно относительно этиологии хронического панкреатита?
а. Курение увеличивает риск хронического панкреатита только при наличии другого фактора риска.
г. Выявлены все генетические факторы риска.
г. Мутации в гене трипсиногена являются наиболее распространенным из известных наследственных факторов риска.
г. Любая мутация в гене ингибитора секреторного трипсина поджелудочной железы защищает от панкреатита.

4. Почему хронический панкреатит диагностировать труднее, чем острый панкреатит?
а.На ранних стадиях хронического панкреатита изменения могут быть неопределяемыми, а стандарты диагностики отсутствуют.
г. Все случаи хронического панкреатита легко распознать с помощью магнитно-резонансной томографии, КТ или эндоскопического ультразвукового исследования.
г. Нет никаких процедур или протоколов для диагностики хронического панкреатита.
г. В большинстве учреждений нет оборудования, необходимого для обследования на хронический панкреатит.

5. Что из перечисленного является первым физиологическим событием хронического панкреатита, независимо от этиологии?
а.Повышение уровня амилазы и липазы в сыворотке
b. Закупорка протока поджелудочной железы
c. Преждевременная активация трипсина в ацинарных клетках
d. Отсутствие адекватных пищеварительных ферментов и последующее недоедание

6. Что из следующего является верным в отношении заместительной терапии ферментами поджелудочной железы (PERT)?
а. Он полностью устранит мальабсорбцию жира и стеаторею.
г. Он должен облегчить симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, помочь достичь достаточного количества калорий и снизить риск заболеваний костей.
г. Это бесполезно, потому что желудочная кислота инактивирует ферменты до того, как они заработают.
г. Рекомендуется для снятия боли.

7. Почему у большинства людей с хроническим панкреатитом развивается диабет и панкреатическая недостаточность?
а. Секреция поджелудочной железы блокируется из-за камней в желчном пузыре, поэтому инсулин и пищеварительные ферменты не могут достичь тонкой кишки.
г. Рецепторы инсулина в организме становятся устойчивыми, и пищеварительные ферменты не могут активироваться.
г.Бета- и ацинарные клетки, которые обычно секретируют инсулин и неактивные пищеварительные ферменты соответственно, заменяются нефункционирующей фиброзной тканью.
г. Причина развития инсулиновой и панкреатической недостаточности у пациентов с хроническим панкреатитом неизвестна.

8. Почему люди с хроническим панкреатитом подвержены риску недоедания?
а. Их потребности в калориях обычно ниже, чем у здорового населения.
г. Нарушение всасывания жира затрудняет получение достаточного количества калорий и усвоение жирорастворимых витаминов.
г. Генетические мутации, вызывающие хронический панкреатит, также вызывают дефицит витамина А.
г. Хронический панкреатит сильно коррелирует с протеинурией.

9. Что наиболее важно для нутритивного ухода за больным хроническим панкреатитом?
а. Подсчет углеводов при панкреатогенном диабете для достижения адекватного контроля уровня глюкозы в крови для предотвращения долгосрочных осложнений.
г. Потребление белка 1,5 г / кг для предотвращения потери мышечной массы, которая обычно возникает при хроническом панкреатите.
г. Обезболивание для достижения максимального качества жизни.
г. Достаточное количество калорий, успешный PERT и предотвращение дефицита питательных микроэлементов.

10. Почему люди с хроническим панкреатитом подвержены повышенному риску заболевания костей?
а. У них более вероятно низкий уровень витамина D в сыворотке крови, нарушение всасывания жиров, отсутствие физической активности и курение сигарет.
г. Они не могут усваивать кальций из-за изменений в тонком кишечнике, влияющих на площадь абсорбирующей поверхности.
г.Генетическая предрасположенность к хроническому панкреатиту обычно сочетается с генетической предрасположенностью к заболеваниям костей.
г. Они избегают молочных продуктов, чтобы не допустить обострения болезни, что приводит к снижению потребления кальция.

Ссылки
1. Райна А., О’Киф, SJD. Питание при заболеваниях поджелудочной железы. В: Росс А.С., Кабальеро Б., Казинс Р.Дж., Такер К.Л., Циглер Т.Р., ред. Современное питание в условиях здоровья и болезней . 11-е изд.Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2014.

2. Ядав Д., Тиммонс Л., Бенсон Дж. Т., Дирхизинг Р.А., Чари СТ. Заболеваемость, распространенность и выживаемость хронического панкреатита: популяционное исследование. Am J Гастроэнтерол . 2011; 106 (12): 2192-2199.

3. Пири А.Ф., Деллон Э.С., Лунд Дж. И др. Бремя желудочно-кишечных заболеваний в США: обновление 2012 г. Гастроэнтерология . 2012; 143 (5): 1179-1187.e1-3.

4.Беглер Х.Г., Уоршоу А.Л., Бухлер М.В. и др. Поджелудочная железа: единый учебник фундаментальных наук, медицины и хирургии . 2-е изд. Малден, Массачусетс: издательство Wiley-Blackwell Publishing Limited; 2008.

5. Корпус RM. Синтез, внутриклеточный транспорт и разгрузка экспортируемых белков в ацинарных клетках поджелудочной железы и других клетках. Биол Рев Камб Филос Соц . 1978; 53 (2): 211-354.

6. Крюгер Б., Альбрехт Э., Лерх М.М. Роль внутриклеточной передачи сигналов кальция в преждевременной активации протеаз и возникновении панкреатита. Ам Дж. Патол . 2000; 157 (1): 43-50.

7. Расмуссен Х. Х., Иртун О., Олесен С. С., Древес А. М., Холст М. Питание при хроническом панкреатите. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2013; 19 (42): 7267-7275.

8. Транг Т., Чан Дж., Грэм Д. Заместительная терапия панкреатическими ферментами при экзокринной недостаточности поджелудочной железы в 21 веке. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2014; 20 (33): 11467-11485.

9. Келлер Дж., Лайер П. Экзокринная реакция поджелудочной железы человека на питательные вещества при здоровье и болезнях. Кишка . 2005; 54 (Приложение 6): 1-28.

10. Ван ГП, Сюй CS. Ингибитор секреторного трипсина поджелудочной железы: больше, чем ингибитор трипсина. World J Gastrointest Pathophysiol . 2010; 1 (2): 85-90.

11. Ammann RW. Естественное течение алкогольного хронического панкреатита. Intern Med . 2001; 40 (5): 368-375.

12. Эвальд Н., Хардт П.Д. Диагностика и лечение сахарного диабета при хроническом панкреатите. Мир Дж. Гастроэнтерол .2013; 19 (42): 7276-7281.

13. Клеменс Д.Л., Уэллс М.А., Шнайдер К.Дж., Сингх С. Молекулярные механизмы алкогольного панкреатита. World J Gastrointest Pathophysiol . 2014; 5 (3): 147-157.

14. Vonlaufen A, Wilson JS, Apte MV. Молекулярные механизмы панкреатита: современное мнение. J Гастроэнтерол Hepatol . 2008; 23 (9): 1339-1348.

15. Дюфур М.С., Адамсон Мэриленд. Эпидемиология алкогольного панкреатита. Поджелудочная железа . 2003; 27 (4): 286-290.

16. Nordback I, Pelli H, Lappalainen-Lehto R, Järvinen S, Räty S, Sand J. Можно уменьшить количество рецидивов острого алкогольного панкреатита: рандомизированное контролируемое исследование. Гастроэнтерология . 2009; 136 (3): 848-855.

17. Ядав Д., Хавс Р. Х., Бренд RE и др. Употребление алкоголя, курение сигарет и риск повторного острого и хронического панкреатита. Arch Intern Med .2009; 169 (11): 1035-1045.

18. Maisonneuve P, Lowenfels AB, Müllhaupt B, et al. Курение сигарет ускоряет прогрессирование хронического алкогольного панкреатита. Кишка . 2005; 54 (4): 510-514.

19. Ло Р., Парси М., Лопес Р., Зуккаро Дж., Стивенс Т. Курение сигарет независимо связано с хроническим панкреатитом. Панкреатология . 2010; 10 (1): 54-59.

20. Кастиньейра-Альвариньо М., Линдквист Б., Луасес-Регейра М. и др.Роль жирной диеты в развитии осложнений хронического панкреатита. Clin Nutr . 2013; 32 (5): 830-836.

21. Мейер А., Коффи MJ, Оливер MR, Ooi CY. Контрасты и сравнения острого панкреатита с дебютом у детей и взрослых. Панкреатология . 2013; 13 (4): 429-435.

22. Масамунэ А. Генетика панкреатита: обновление 2014 г.. Tohoku J Exp Med . 2014; 232 (2): 69-77.

23.Камисава Т., Сатаке К. Клиническое лечение аутоиммунного панкреатита. Адв. Мед. Науки . 2007; 52: 61-65.

24. Pezzilli R, Pagano N. Патофизиология аутоиммунного панкреатита. World J Gastrointest Pathophysiol . 2014; 5 (1): 11-17.

25. Лернер А., Брански Д., Лебенталь Э. Заболевания поджелудочной железы у детей. Педиатр Clin North Am . 1996; 43 (1): 125-156.

26. Skórzewska M, Romanowicz T, Mielko J, et al.Операция Фрея при хроническом панкреатите, связанном с делением поджелудочной железы: клинический случай и обзор литературы. Прз Гастроэнтерол . 2014; 9 (3): 175-178.

27. Ballard DD, Flueckiger JR, Fogel EL, et al. Обследование взрослых с идиопатическим панкреатитом на предмет генетической предрасположенности: более высокая частота аномальных результатов при использовании полного секвенирования генов. Поджелудочная железа . 2015; 44 (1): 116-121.

28. Афгани Э., Синха А., Сингх В.К.Обзор диагностики и управления питанием при хроническом панкреатите. Nutr Clin Pract . 2014; 29 (3): 295-311.

29. Конвелл Д.Л., Ли Л.С., Ядав Д. и др. Практические рекомендации Американской ассоциации поджелудочной железы при хроническом панкреатите: научно обоснованный отчет о диагностических рекомендациях. Поджелудочная железа . 2014; 43 (8): 1143-1162.

30. Bian Y, Wang L, Chen C, et al. Количественная оценка экзокринной функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите с использованием MRCP с повышенным секретином. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2013; 19 (41): 7177-7182.

31. Hansen TM, Nilsson M, Gram M, Frøkjær JB. Морфофункциональная оценка хронического панкреатита с помощью магнитно-резонансной томографии. Мир J Гастроэнтерол . 2013; 19 (42): 7241-7246.

32. Уоллес М.Б., Хоуз Р.Х. Эндоскопическое ультразвуковое исследование в оценке и лечении хронического панкреатита. Поджелудочная железа . 2001; 23 (1): 26-35.

33. Стивенс Т, Парси Массачусетс. Обновленная информация об эндоскопическом тестировании функции поджелудочной железы. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2011; 17 (35): 3957-3961.

34. Конвелл Д.Л., Зуккаро Дж., Морроу Дж. Б. и др. Стимулированная холецистокинином пиковая концентрация липазы в дренажной жидкости двенадцатиперстной кишки: новый тест функции поджелудочной железы. Am J Гастроэнтерол . 2002; 97 (6): 1392-1397.

35. Дагган С.Н., Конлон К.С. Практическое руководство по питанию при хроническом панкреатите. Прак Гастроэнтерол . 2013; 118: 24-32.

36. Сазерленд Д.Е., Радосевич Д.М., Беллин М.Д. и др. Тотальная панкреатэктомия и аутотрансплантация островков при хроническом панкреатите. J Am Coll Surg . 2012; 214 (4): 409-424.

37. Whitcomb DC, Lehman GA, Vasileva G, et al. Капсулы с замедленным высвобождением панкрелипазы (CREON) при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, вызванной хроническим панкреатитом или хирургическим вмешательством на поджелудочной железе: двойное слепое рандомизированное исследование. Am J Гастроэнтерол . 2010; 105 (10): 2276-2286.

38. Белакович Г., Николова Д., Глууд Л.Л., Симонетти Р.Г., Глууд С. Смертность в рандомизированных испытаниях антиоксидантных добавок для первичной и вторичной профилактики: систематический обзор и метаанализ. JAMA . 2007; 297 (8): 842-857.

39. Hébuterne X, Hastier P, Péroux JL, Zeboudj N, Delmont JP, Rampal P. Расход энергии в покое у пациентов с хроническим алкогольным панкреатитом. Dig Dis Sci . 1996; 41 (3): 533-539.

40. Дикерсон Р.Н., Вехе К.Л., Маллен Дж. Л., Feurer ID. Расход энергии в покое у пациентов с панкреатитом. Crit Care Med . 1991; 19 (4): 484-490.

41. Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, et al. Руководство ESPEN по энтеральному питанию: поджелудочная железа. Clin Nutr . 2006; 25 (2): 275-284.

42. Дагган С., О’Салливан М., Фихан С., Риджуэй П., Конлон К. Нутритивное лечение недостаточности и недоедания при хроническом панкреатите: обзор. Nutr Clin Pract . 2010; 25 (4): 362-370.

43. Hamvas J, Schwab R, Pap A. Jejunal кормление при хроническом панкреатите с тяжелым некрозом. СПД . 2001; 2 (3): 112-116.

44. DiMagno EP, Go VL. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Современные концепции патофизиологии. Постградская медицина . 1972; 52 (1): 135-140.

45. Sikkens EC, Cahen DL, Koch AD, et al. Распространенность дефицита жирорастворимых витаминов и снижение костной массы у пациентов с хроническим панкреатитом. Панкреатология . 2013; 13 (3): 238-242.

46. Роджерс CL. Питание взрослых с муковисцидозом — Часть I. Pract Gastroenterol . 2013; 113: 10-24.

47. Teichmann J, Mann ST, Stracke H, et al. Нарушения метаболизма витамина D3 у молодых женщин с хроническим панкреатитом различной степени тяжести. Eur J Med Res . 2007; 12 (8): 347-350.

48. Дуйсикова Х., Дите П, Томандл Дж., Шевчикова А, Пречечтелова М.Возникновение метаболической остеопатии у больных хроническим панкреатитом. Панкреатология . 2008; 8 (6): 583-586.

49. Дагган С.Н., О’Салливан М., Гамильтон С., Фихан С.М., Риджуэй П.Ф., Конлон К.С.. Пациенты с хроническим панкреатитом подвержены повышенному риску остеопороза. Поджелудочная железа . 2012; 41 (7): 1119-1124.

50. Дагган С.Н., Смит Н.Д., Мерфи А., Макнотон Д., О’Киф С.Дж., Конлон К.С.. Высокая распространенность остеопороза у пациентов с хроническим панкреатитом: систематический обзор и метаанализ. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2014; 12 (2): 219-228.

51. Домингес-Муньос Дж. Э., Иглесиас-Гарсия Дж., Иглесиас-Рей М., Фигейрас А., Вилариньо-Инсуа М. Влияние схемы приема на терапевтическую эффективность пероральных добавок ферментов поджелудочной железы у пациентов с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы: рандомизированное, трехстороннее кроссоверное исследование. Алимент Pharmacol Ther . 2005; 21 (8): 993-1000.

52. Cui Y, Andersen DK. Панкреатогенный диабет: особенности ведения. Панкреатология . 2011; 11 (3): 279-294.

53. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallni G, et al. Панкреатит и риск рака поджелудочной железы. Международная группа по изучению панкреатита. N Engl J Med . 1993; 328 (20): 1433-1437.

54. Раймонди С., Лоуэнфельс А.Б., Морселли-Лабате А.М., Мезоннев П., Пеззилли Р. Рак поджелудочной железы при хроническом панкреатите: этиология, заболеваемость и раннее выявление. Best Practices Clin Gastroenterol .2010; 24 (3): 349-358.

55. Сингх С., Мидха С., Сингх Н., Джоши Ю.К., Гарг П.К. Диетическое консультирование по сравнению с диетическими добавками при недостаточности питания при хроническом панкреатите: рандомизированное контролируемое исследование. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2008; 6 (3): 353-359.

Питание и недостаточность питания при хроническом панкреатите

Согласно определению ВОЗ, недоедание означает недостаток, избыток или дисбаланс в потреблении человеком энергии и / или питательных веществ. Термин «недоедание» охватывает 2 широкие группы состояний.Одним из них является «недоедание», которое включает задержку роста (низкий рост для возраста), истощение (низкий вес для роста), недостаточный вес (низкий вес для возраста) и дефицит или недостаточность питательных микроэлементов (недостаток важных витаминов и минералов). [1] Недоедание — это распространенная, недооцененная и недостаточно решаемая проблема, с которой сталкиваются пациенты и врачи. Это одновременно причина и следствие болезни и существует в учреждениях и в обществе. Это касается очень большого населения развивающихся стран, но это также может быть проблемой в развитых странах, включая Польшу.

Обычно около 20-50% (в зависимости от выбранных критериев) всех пациентов в больнице находятся в группе риска недоедания. Большая часть этих пациентов находится в группе риска, связанного с питанием, при поступлении в больницу, и у большинства из них недостаточное питание развивается во время пребывания в больнице. Очень важно предотвратить такое недоедание, потому что это может вызвать трудности с лечением основных заболеваний, по которым пациент попадает в больницу. [2]

Есть несколько факторов, которые могут повлиять на нарушение питания.

Таблица 1. Факторы, способствующие истощению у пациентов, оказывающих неотложную помощь (опубликовано Elsevier, 2007). [3]

Личный	Организационная
Возраст	Неспособность распознать недоедание
Апатия / депрессия	Отсутствие скрининга или оценки питания
Болезнь (e.г., рак, диабет, сердечный, желудочно-кишечный тракт)	Отсутствие диетологической подготовки
Невозможность покупать, готовить или употреблять пищу	Путаница в отношении ответственности за питание
Неспособность жевать или глотать	Отсутствие записи роста и веса
Ограниченная подвижность	Отсутствие записи приема пациентов
Потеря чувствительности (вкус, запах)	Недостаточное потребление
Лечение (вентиляция, хирургия, дренажные трубки)	Отсутствие персонала для кормления
Медикаментозная терапия	Неизвестная важность питания

Недоедание у взрослых в большинстве случаев связано с болезнями и может возникать из-за:

• пониженное потребление пищи, это происходит из-за снижения ощущения аппетита в результате изменения цитокинов, глюкокортикоидов, инсулина и инсулиноподобных факторов роста.Проблема может усугубляться у больничных пациентов из-за неспособности обеспечить регулярное полноценное питание из-за рутинной клинической деятельности, а также из-за отсутствия помощи и поддержки при кормлении, когда это необходимо.
• снижение всасывания макро- и микроэлементов, особенно после абдоминальной хирургической резекции
• увеличение потерь или изменение требований
• увеличивает расход энергии, при определенных болезненных процессах, например у пациентов с серьезными травмами, травмами или ожогами, расход энергии может быть значительно выше, хотя и только на короткий период времени. [5]

Недоедание, о котором врачи часто не замечают, является обычным явлением и имеет широкий спектр воздействия на физиологические функции. Это связано с повышенными показателями заболеваемости и смертности среди пациентов больниц и значительно увеличивает расходы на здравоохранение. Внедрение простого инструмента скрининга выявляет пациентов из группы риска и позволяет назначить соответствующее лечение; это может значительно улучшить клинические исходы и сократить расходы на здравоохранение.Каждый врач должен знать, что правильное питание является неотъемлемой частью надлежащей клинической практики.

Есть несколько инструментов для выявления пациентов с недоеданием. [3]

1. MUST — это простой и быстрый инструмент, состоящий из трех вопросов для скрининга пациентов, который доказал свою надежность и действенность. Он направлен на выявление лиц, подверженных риску, путем включения:

• текущий вес (ИМТ)
• история недавней непреднамеренной потери веса
• вероятность потери веса в будущем

Позволяет указать, необходимо ли вмешательство в питание.Хотя это ограничено тем фактом, что он не был подтвержден у детей или пациентов с заболеваниями почек.

2. Миниатюрная оценка питания (MNA) была разработана специально для использования среди пожилых пациентов (≥65 лет) в больницах и домах престарелых. Исходная форма учитывает: антропометрические, медицинские, образ жизни, диетические и психосоциальные факторы в оценке из 18 пунктов с использованием системы баллов, чтобы определить, подвержен ли пациент риску недоедания или страдает от него.

2. Скрининг пищевых рисков (NRS-2002) использует недавнюю потерю веса, снижение ИМТ и сниженное потребление пищи в сочетании с субъективной оценкой тяжести заболевания (на основе повышенных потребностей в питании и / или метаболического стресса) для получения оценки риска, связанного с питанием. .

3. Краткая анкета для оценки питания (SNAQ), состоящая из четырех пунктов, была разработана для диагностики недоедания у госпитализированных пациентов и содержит указания для направления к врачам-диетологам, а также излагает план лечебного питания. Он был одобрен для использования в стационарных и амбулаторных условиях, а также для пациентов, проживающих в стационаре, и не требует расчета ИМТ.

4. Субъективная глобальная оценка (SGA), как говорит доктор Хуршид Джиджибхой, «является простым прикроватным методом оценки риска недоедания и выявления тех, кто получит пользу от нутриционной поддержки.Его пригодность для этой цели была продемонстрирована в различных условиях, включая хирургических пациентов, больных раком, на почечном диализе и в отделениях интенсивной терапии ».

SGA — один из наиболее часто используемых инструментов оценки питания, который оценивает статус питания посредством заполнения анкеты, которая включает данные об изменении веса, изменении рациона питания, желудочно-кишечных симптомах, изменениях функциональных возможностей в связи с недоеданием, а также оценке жира. запасы мышц и наличие отеков и асцита [4] .Этот инструмент позволяет диагностировать недостаточность питания и классифицирует пациентов как: A — с хорошим питанием; Б — легкое / умеренное истощение; или C — серьезное недоедание.

Было обнаружено, что

SGA является привлекательным методом оценки состояния питания, поскольку его субъективный характер позволяет клиницистам фиксировать тонкие закономерности изменения клинических переменных (например, модели потери веса, а не абсолютной потери веса). Высокая степень воспроизводимости результатов между экспертами была показана для SGA: 91% хирургических пациентов, классифицированных по SGA, имеют двух клиницистов, согласившихся с классификацией SGA [4] .

Последствия недоедания

• Недоедание влияет на функцию и восстановление всех систем органов.

Может снизить мышечную функцию из-за истощения жировой и мышечной массы. Мышечная функция ухудшается до того, как произойдут изменения в мышечной массе, что позволяет предположить, что изменение потребления питательных веществ оказывает важное влияние, независимо от воздействия на мышечную массу. Если потребление с пищей недостаточно для удовлетворения потребностей в течение более длительного периода времени, организм использует функциональные резервы в таких тканях, как мышцы, жировая ткань и кости, что приводит к изменениям в составе тела.Со временем появляются прямые последствия для функции тканей, ведущие к потере функциональной способности и хрупкому, но стабильному метаболическому состоянию. [6,20]

• Кардио-респираторная функция

У людей с истощением обнаруживается снижение массы сердечной мышцы. Результирующее снижение сердечного выброса оказывает соответствующее влияние на функцию почек за счет снижения почечной перфузии и скорости клубочковой фильтрации. Недостаток питательных микроэлементов и электролитов (например, тиамина) также может влиять на сердечную функцию, особенно во время возобновления кормления.Плохая функция диафрагмы и дыхательных мышц снижает давление при кашле и отхождение мокроты, задерживая выздоровление от инфекций дыхательных путей.

• Желудочно-кишечная функция

Адекватное питание важно для сохранения функции желудочно-кишечного тракта: хроническое недоедание приводит к изменениям внешнесекреторной функции поджелудочной железы, кишечного кровотока, структуры ворсинок и проницаемости кишечника. Ободочная кишка теряет способность реабсорбировать воду и электролиты, а секреция ионов и жидкости происходит в тонкой и толстой кишке.Это может привести к диарее, которая связана с высоким уровнем смертности среди пациентов с тяжелым истощением.

• Иммунитет и заживление ран

Иммунная функция также нарушена, увеличивая риск инфицирования из-за нарушения клеточного иммунитета и функции цитокинов, комплемента и фагоцитов. Отсроченное заживление ран также хорошо описано у истощенных хирургических пациентов.

Помимо этих физических последствий, недоедание также приводит к психосоциальным эффектам, таким как апатия, депрессия, беспокойство и пренебрежение собой. [20]

Последствия недоедания для физиологических функций имеют важное влияние на клинический исход. Замечено, что пациенты, которые голодали или страдали недостаточным весом, имели более высокую частоту послеоперационных осложнений и смертности. Впоследствии это первоначальное наблюдение было подтверждено большим количеством исследований. У истощенных хирургических пациентов уровень осложнений и смертности в три-четыре раза выше, чем у пациентов с нормальным питанием, при более длительной госпитализации, что приводит к увеличению затрат до 50%.Подобные результаты были также описаны у медицинских пациентов, особенно пожилых людей. Часто бывает трудно отделить пагубные последствия недоедания от самого основного процесса заболевания, особенно потому, что каждое из них может быть причиной и / или следствием другого. Однако есть четкие доказательства того, что нутритивная поддержка значительно улучшает исходы у этих пациентов; поэтому крайне важно выявить неполноценное питание посредством скрининга. [ 20]

Поджелудочная железа и ее функция

Поджелудочная железа — это железа, которая выделяет пищеварительные ферменты и гормоны.Поджелудочная железа выполняет две основные функции. Экзокринные клетки вырабатывают пищеварительные ферменты, помогающие пищеварению, а эндокринные клетки вырабатывают гормоны для контроля метаболизма. Ферменты поджелудочной железы, вырабатываемые ацинарными клетками, помогают переваривать белки, углеводы и жиры. Некоторые из этих пищеварительных ферментов включают протеазы поджелудочной железы (трипсин и химотрипсин), амилазу поджелудочной железы и липазу. [21]

Эндокринные клетки поджелудочной железы вырабатывают гормоны, которые контролируют определенные метаболические функции, включая регулирование уровня сахара в крови и пищеварение.Некоторые из гормонов, вырабатываемых островками клеток Лангерганса, включают: инсулин, глюкагон и гастрин

.

Производство и высвобождение гормонов и ферментов поджелудочной железы регулируются гормонами периферической нервной системы и желудочно-кишечного тракта. Нейроны периферической нервной системы либо стимулируют, либо ингибируют высвобождение гормонов и пищеварительных ферментов в зависимости от условий окружающей среды.

Из-за своей роли в пищеварении и функции эндокринного органа повреждение поджелудочной железы может иметь серьезные последствия. [11,12]

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит относится к синдрому длительного повреждения поджелудочной железы. Гистологические изменения нормальной архитектуры поджелудочной железы включают нерегулярный фиброз, потерю ацинарных клеток, потерю островковых клеток и инфильтраты воспалительных клеток. Гистологические изменения органа вызывают прогрессирующую потерю функции и клинически значимую боль. Он характеризуется потерей экзокринной и эндокринной паренхимы поджелудочной железы, нерегулярным фиброзом, клеточной инфильтрацией и аномалиями протоков.Клинические проявления хронического панкреатита в значительной степени зависят от стадии заболевания, имеют широкий диапазон тяжести симптомов и естественного течения болезни. [13,21]

Хронический панкреатит обычно классифицируется по этиологии на алкогольный панкреатит, билиарный панкреатит, хронический панкреатит из-за менее распространенной этиологии (наследственный, гиперпаратиреоз и т. Д.) И идиопатический панкреатит.

Ее можно разделить на три стадии: на ранней стадии (стадия A) преобладает рецидивирующий клинический острый панкреатит без каких-либо осложнений, на промежуточной стадии (стадия B) наблюдается более постоянная боль и местные осложнения, связанные с псевдокистами, кальцификацией поджелудочной железы и непроходимостью соседних органов и конечная стадия (стадия С) по экзокринной и / или эндокринной недостаточности.

Боль в эпигастрии, часто отдающая в позвоночник или левый верхний квадрант и связанная с приемом пищи, является основным симптомом хронического панкреатита и встречается у 80-90% пациентов. Патофизиология боли многофакторна, сложна и до сих пор не определена. Местные осложнения, такие как псевдокисты или обструктивный холестаз, по-видимому, являются наиболее частыми причинами стойкой боли, вызывающей повышенное давление в протоке или паренхиме поджелудочной железы. Дренирование протока поджелудочной железы может привести к немедленному давлению и облегчению боли, но нет никаких вмешательств, обеспечивающих полное облегчение боли у всех пациентов.Постоянное прекращение употребления алкоголя является важным фактором, влияющим на боль при хроническом алкогольном панкреатите. [21]

Хронический панкреатит является причиной недоедания у пациентов

Поджелудочная железа играет важную роль в пищеварении. Нормальная функция поджелудочной железы обеспечивает эффективное переваривание и усвоение питательных веществ. Клиническая внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы возникает, когда секреты поджелудочной железы не поддерживают нормальную функцию пищеварения. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (PEI) — одно из отдаленных последствий хронического панкреатита.Большинство пациентов с PEI не были диагностированы или получали недостаточное лечение. Ненадлежащее лечение или субклиническая тяжелая PEI вызывает недоедание.

Поджелудочная железа имеет большой функциональный резерв, и клинически очевидный PEI возникает только тогда, когда 90% функции потеряно и секреция ферментов поджелудочной железы составляет менее 10% от нормы, что приводит к нарушению всасывания липидов, стеаторее (пенистая, с неприятным запахом, плавучесть). стул), потеря веса, дискомфорт в животе и вздутие живота являются частыми симптомами и связаны с неадекватным перевариванием липидов.

Последствия ненормального переваривания липидов приводят к истощению, нарушению всасывания жирорастворимых витаминов (A, D, E, K), истощению питательных микроэлементов и снижению циркулирующих липопротеинов.

Недостаток этих витаминов и питательных веществ может привести к тетании, глосситу, хейлозу, а в более прогрессирующей стадии — к периферической невропатии. Кроме того, пациенты с PEI подвержены риску развития значительной потери костной массы. Поскольку у этих пациентов снижены сывороточные уровни метаболитов витамина D и низкая костная масса, кажется разумным рассмотреть возможность сканирования плотности костной ткани для выявления признаков остеопороза.В нескольких исследованиях сообщалось о мальабсорбции цинка при запущенном ХП, но механизм этого явления остается неясным. О дефиците фолиевой кислоты, хотя и редко, сообщалось, поскольку фолат образует нерастворимые комплексы с экстрактами поджелудочной железы.

Кажется, что риск сердечно-сосудистых событий при EPI повышен, независимо от факторов образа жизни.

При хроническом панкреатите прогрессирование недостаточности железы зависит от основной причины заболевания. Например, у пациентов с алкогольным панкреатитом внешнесекреторная недостаточность развивается в среднем через десять лет, тогда как у пациентов с идиопатическим ХП это может занять от 20 до 25 лет.Кроме того, при аутоиммунном панкреатите EPI является одним из симптомов более чем у 75% пациентов. [9]

Таблица 2 . Этиология внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. [10]

Механизм	Этиология
Снижение продукции и доставки липазы, увеличение разрушения липазы	Хронический панкреатит, муковисцидоз, диабет
Непроходимость протока поджелудочной железы	Периампулярная опухоль, рак головки поджелудочной железы, IPMN, доброкачественные опухоли
Снижение стимуляции и продукции эндогенной липазы	Целиакия, болезнь Крона, синдром Швахмана-Даймонда
Нарушения моторики (уменьшение времени контакта, взаимодействие с химусом, снижение стимуляции ферментов поджелудочной железы)	Гастрэктомия, обход желудка, обширная резекция тонкой кишки

Лечение экзокринной недостаточности поджелудочной железы при хронических панкреатитах состоит из перорального приема комбинации ферментов поджелудочной железы во время еды. [8] Каждый пациент с EPI и нарушением пищеварения, независимо от степени стеатореи и наличия или отсутствия сопутствующих симптомов, должен получать заместительную терапию панкреатическими ферментами (PERT). Основное внимание в лечении РПИ уделяется предотвращению потери веса, дефицита витаминов и улучшению состояния питания. Важнейшим клиническим параметром для мониторинга эффективности лечения является масса тела. Несколько исследований показали, что у большинства пациентов один год PERT привел к значительному увеличению веса.Однако аномально низкие параметры питания были продемонстрированы примерно у 70% пациентов с ХП, несмотря на адекватный клинический контроль с помощью PERT

.

Во избежание заболеваемости и смертности, связанных с недоеданием, крайне важно начать заместительную терапию ферментами поджелудочной железы, как только будет поставлен диагноз РПИ. Такие факторы, как ранняя кислотная инактивация проглоченных ферментов при недостаточной дозировке и несоблюдение пациентом рекомендаций, могут препятствовать нормализации всасывания питательных веществ, в частности, переваривания жиров.

Типичными показаниями для начала заместительной ферментной терапии являются прогрессирующая потеря веса и стеаторея, определяемая как минимум от 7 до 15 г фекального жира в день, но нет существенных данных, подтверждающих эти рекомендации.Поскольку стеаторея обычно не возникает до тех пор, пока не будет потеряно> 90% активности липазы поджелудочной железы, 10% ферментативной активности является начальной целью терапии. Дозировка регулируется в зависимости от количества липазы в добавках, и начальная доза направлена ​​на обеспечение активности липазы в просвете двенадцатиперстной кишки от 40 до 60 МЕ / мин. Для достижения этой цели у взрослых требуется приблизительно от 25 000 до 40 000 МЕ липазы для переваривания типичной еды и приблизительно от 5000 до 25 000 МЕ липазы на перекус. [8]

В целом PERT считается безопасным с небольшим количеством побочных эффектов, а побочные эффекты сопоставимы с таковыми при приеме плацебо.Дополнительные ферменты действуют в просвете кишечника, и это считается внутрипросветной, а не системной терапией. Наиболее частыми побочными эффектами недавно одобренных ферментов являются головная боль (6%), головокружение (6%), боль в животе (9%) и метеоризм.

Питание при хроническом панкреатите

Согласно определению, тяжесть недоедания коррелирует с двумя основными факторами: истощение питательных веществ (алкоголизм и боль) и мальабсорбция вызывают нарушение пищевого статуса и повышенную метаболическую активность из-за воспалительного компонента ХП (тяжесть заболевания).Как правило, пациенты с повышенным риском, связанным с питанием, имеют повышенное количество осложнений и худшие исходы, однако конкретных исследований, посвященных этому вопросу при ХП, нет.

Постоянное употребление алкоголя, боль после еды и нарушение пищеварения являются основными причинами потери веса, а потеря веса тесно связана с нарушением переваривания жиров.

Оценка состояния питания должна включать междисциплинарный подход, включая оценку клинических симптомов, внешнесекреторной и эндокринной функции поджелудочной железы, состава тела, здоровья костей, оценки питания и образа жизни, как показано на Рисунке 1. [7]

Рисунок 1: Рекомендации по диете

Дефицит микронутриентов

Дефицит питательных микроэлементов может присутствовать при хроническом панкреатите даже у пациентов с разумным питанием. [5]

Это может быть вызвано несколькими механизмами, такими как: неоптимальное потребление пищи, повышенная потеря питательных микроэлементов, повышенная потребность, антиоксидантная активность и мальабсорбция. Дефицит витамина Е при ХП может быть у 75% пациентов.Дефицит витамина E может возникать чаще, чем дефицит витаминов A, D и K.

Согласно руководствам по энтеральному питанию при панкреатите жирорастворимые витамины (A, D, E, K), а также другие питательные микроэлементы следует дополнять, если клинический дефицит очевиден. Пациентам с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы настоятельно рекомендуется парентеральное введение липофильных витаминов. [19]

Дефицит витамина B12 может возникать у пациентов с ХП из-за недостаточной секреции протеазы поджелудочной железой, которая необходима для высвобождения витамина для всасывания в подвздошной кишке.

Также может возникать клинически значимый дефицит цинка, чаще связанный с диабетом. [5]

Пациенты с хроническим панкреатитом имеют повышенный риск остеопороза. Остеопатия (остеопороз, остеомаляция, остеопения) может возникать у 1 из 4 пациентов с хроническим панкреатитом из-за мальабсорбции витамина D и кальция, плохого питания, неподвижности, курения, алкоголизма и других факторов. Витамин D необходим для активного всасывания кальция в кишечнике, играя важную роль в поддержании гомеостаза кальция и целостности скелета.Недостаток солнечного света увеличивает потребность в диетических источниках витамина D, которые включают жирную рыбу и печень, а также продукты, обогащенные витамином D, такие как молоко, сок и злаки. Добавки могут потребоваться, если диета и источники солнечного света неадекватны. В большинстве случаев дефицит или недостаточность витамина D протекает бессимптомно. При остеомаляции после длительного дефицита могут присутствовать скелетная боль и мышечная слабость. Биохимически уровни витамина D, кальция и фосфата в сыворотке могут быть низкими, а щелочная фосфатаза может быть повышена.Гиперсекреция паратироидного гормона (ПТГ) и, следовательно, повышенный уровень ПТГ может быть одним из самых ранних признаков недостаточных запасов витамина D. При ХП дефицит витамина D, по-видимому, связан со степенью внешнесекреторной недостаточности и, следовательно, с тяжестью заболевания. В исследовании «Пациенты с хроническим панкреатитом имеют повышенный риск остеопороза» были отобраны 62 пациента (средний возраст 47,9 года; 72,6% мужчин) и 66 контрольных групп. Регистрировались двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, курение и социально-экономические данные. [18]

Тридцать четыре процента пациентов страдали остеопорозом по сравнению с 10,2% в контрольной группе. Т-баллы на шейке правой бедренной кости у пациентов были ниже, чем в контрольной группе (P = 0,005). Пациенты из тертиля с самым высоким уровнем курения имели самые низкие Т-баллы для поясничных позвонков и всего бедра. Пациенты самого младшего возраста имели самые высокие Т-баллы (P = 0,003), но не было никаких половых различий.

Частота остеопороза у пациентов была в три раза выше, чем в контрольной группе, и почти в 7 раз выше, чем сообщалось ранее.Учитывая ресурсное бремя остеопороза, мы предлагаем проводить рутинную оценку плотности костной ткани у пациентов с хроническим панкреатитом.

Остеопороз — серьезная проблема общественного здравоохранения из-за его потенциально серьезных последствий как для пациентов, так и для системы здравоохранения. Поскольку остеопороз можно предотвратить, рекомендации по здоровью костей при других желудочно-кишечных заболеваниях рекомендуют рутинную оценку МПК и добавление добавок для снижения риска остеопатии. [16]

Требования к питанию

Диетические рекомендации начинаются с полного воздержания от алкоголя.Кроме того, необходимо высокое потребление калорий — 35 ккал / кг / день. Расход энергии в покое в КП может быть выше обычного на 30% -50%. Он может быть выше у пациентов с ХП с недостаточной массой тела (35 ± 0,9 ккал / кг / сут) по сравнению с пациентами с ХП с нормальной массой тела. [15] Имеются данные, свидетельствующие о том, что пациенты с хронической внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы спасают мальабсорбированную энергию за счет метаболизма бактерий в толстой кишке. Для людей с ХП 30% от общего количества калорий можно отдавать в виде жира. В рекомендациях ESPEN говорится, что растительный жир может переноситься лучше, чем животный жир при ХП; однако это не подтверждается ссылками в литературе.Обычно рекомендуется строгое ограничение содержания жира в пище для облегчения мальабсорбции жира или боли, но это не всегда целесообразно и может привести к недоеданию у пациентов, уже находящихся в группе риска по питанию. Потребление жира вызывает высвобождение холецистокинина (ХЦК) в двенадцатиперстной кишке, который стимулирует секрецию экзокринной железы поджелудочной железы. Таким образом, теоретически разумно ограничить потребление перорального жира для предотвращения болезненных рецидивов. Действительно, было показано, что энтеральная добавка с низким содержанием жира минимально увеличивает уровни CCK в плазме, что приводит к уменьшению постпрандиальной боли при ХП. [17]

Для помощи в наборе веса, особенно при стеатореи, может быть полезным добавление источника жира со среднецепочечным триглицеридом (MCT). МСТ всасываются непосредственно через тонкий кишечник в воротную вену, даже в отсутствие липазы, ко-липазы и солей желчных кислот. Однако MCT имеют низкую энергетическую плотность и неприятный вкус, и можно давать максимум около 50 г / день. Более высокие дозы могут быть кетогенными и связаны с такими побочными эффектами, как судороги, тошнота и диарея.Потребление MCT следует увеличивать медленно в соответствии с переносимостью. [14,17]

Обычно рекомендуется диета, богатая углеводами и белками, хотя может потребоваться ограничение углеводов в случае сопутствующего диабета. Достаточно и хорошо переносится потребление белка 1-1,5 г / кг. Обычно рекомендуется диета с низким содержанием клетчатки, поскольку клетчатка может поглощать ферменты и, таким образом, задерживать усвоение питательных веществ.

Лучшими параметрами последующего клинического наблюдения для мониторинга терапевтического успеха диетического консультирования являются улучшение общего состояния пациента и увеличение веса.

Питание после панкреатэктомии

Доказано, что предоперационный статус питания влияет на исход хирургического вмешательства. Эта технически сложная операция включает обширную хирургическую резекцию и изменяет процессы пищеварения, что может повлиять на питание в долгосрочной перспективе. Поиск в базах данных дал 10 исследований, в которых изучалась нутритивная поддержка у 571 пациента, перенесшего панкреатодуоденэктомию. Были получены данные о соотношении предоперационной потери веса, биохимических параметрах (предоперационный альбумин и наличие желтухи), типе и продолжительности нутритивной поддержки и клиническом исходе (заболеваемость, смертность и пребывание в больнице).Процент потери веса до операции был одинаковым во всех оцениваемых исследованиях. Обычное послеоперационное полное парентеральное питание (ПП) было связано с более высокой частотой осложнений. Энтеральное питание уменьшило инфекционные осложнения. Циклическое питание было связано с более низкой частотой послеоперационного желудочного застоя. Был сделан вывод, что пациенты, перенесшие панкреатодуоденэктомию, истощены в питании во время операции, и предоперационный период может предоставить окно для вмешательства.Несмотря на это рутинное полное парентеральное питание не приносит пользы. Регулярная послеоперационная энтеральная нутритивная поддержка, предоставляемая на циклической основе, представляется оптимальным способом оказания помощи.

Сводка

Пациенты с хроническим панкреатитом подвержены риску недоедания и дефицита питательных веществ. Недоедание — огромная проблема для населения, особенно для госпитализированных пациентов. Регулярная оценка и регулярный мониторинг состояния питания имеют важное значение.

Недоедание, о котором врачи часто не замечают, является обычным явлением и имеет широкий спектр воздействия на физиологические функции.Это связано с повышенными показателями заболеваемости и смертности среди пациентов больниц и значительно увеличивает расходы на здравоохранение. Внедрение простого инструмента скрининга выявляет пациентов из группы риска и позволяет назначить соответствующее лечение; это может значительно улучшить клинические исходы и сократить расходы на здравоохранение. Каждый врач должен знать, что правильное питание является неотъемлемой частью надлежащей клинической практики.

Острый панкреатит

Что такое острый панкреатит?

Ваша поджелудочная железа — трудолюбивый орган.Он вырабатывает ферменты, которые помогают переваривать пищу. Он также вырабатывает инсулин, чтобы держать уровень сахара в крови под контролем. Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. Это может быть очень болезненно. У вас также могут быть тошнота, рвота и жар. Острый панкреатит — это неотложная медицинская помощь. Острый панкреатит является обычным и становится все более распространенным явлением.

Что вызывает острый панкреатит?

Среди множества возможных причин острого панкреатита:

• Употребление алкоголя

• Камни в желчном пузыре

• Генетические аномалии поджелудочной железы

• Высокий уровень триглицеридов, один из видов холестерина

• Очень высокий уровень кальция

• Инфекции

• Лекарства

• Токсины

• Травма или травма

Кто подвержен риску острого панкреатита?

Острый панкреатит может развиться у любого человека.Но у некоторых людей риск выше:

Каковы симптомы острого панкреатита?

Симптомы острого панкреатита:

• Лихорадка

• Тошнота

• Боль после еды

• Боль, которая, кажется, распространяется в другие части вашего тела, например, от верхней части живота к спине, груди, бокам или нижней части живота

• Боль, которая может немного уменьшиться, если наклониться вперед над коленями

• Сильная боль в верхней части живота, которая может возникать медленно или быстро

• Рвота, но после этого не становится лучше

Как диагностируется острый панкреатит?

Чтобы поставить диагноз, ваш лечащий врач примет во внимание:

• Общее состояние вашего здоровья и история болезни

• Ваши симптомы, включая то, где боль, насколько она интенсивна, когда и как она появилась

• Медицинский осмотр

• Лабораторные анализы крови.Ферменты поджелудочной железы часто выше нормы.

• Результаты визуализирующих исследований, таких как компьютерная томография брюшной полости, УЗИ и МРТ

Как лечится острый панкреатит?

Лечение будет зависеть от ваших симптомов, возраста и общего состояния здоровья. Это также будет зависеть от степени тяжести состояния.

Вам может потребоваться госпитализация из-за острого панкреатита. Лечение может включать:

• Процедура удаления желчного камня, блокирующего желчный проток от поджелудочной железы

• Консультации, лечение и терапия для отказа от употребления алкоголя, если необходимо

• Ограничение еды и питья через рот, чтобы поджелудочная железа могла поправиться

• Лекарства обезболивающие

• Кислород

• Жидкости через катетер в вену

• Зонд для кормления для кормления

• Операция по удалению желчного пузыря, при необходимости

• Операция по удалению поврежденных тканей при необходимости

Какие возможные осложнения острого панкреатита?

Осложнения — это проблемы, вызванные вашим состоянием.Они могут включать:

• Другой эпизод острого панкреатита

• Развитие псевдокисты поджелудочной железы (мешочка, заполненного жидкостью)

• Инфекции

• Почечная недостаточность

• Легочная недостаточность

• Ударная

• Хронический (длительный) панкреатит

• Смерть от отказа нескольких органов

Можно ли предотвратить острый панкреатит?

В зависимости от причины вашего острого панкреатита ваш лечащий врач может порекомендовать следующие шаги, чтобы помочь вам предотвратить другое событие:

• Совершенно не употребляет алкоголь

• Изменение образа жизни или прием лекарств для снижения уровня триглицеридов

• Удаление желчного пузыря, если причиной вашего заболевания стал камень в желчном пузыре

Люди с острым панкреатитом

Следуйте рекомендациям врача по уходу за собой после перенесенного острого панкреатита.Это может означать:

• Не употребляет алкоголь

• Отказ от курения

• Едят по-разному

• Снижение уровня триглицеридов с помощью диеты, физических упражнений, снижения веса и лекарств

• Регулярно проверяйте уровень сахара в крови

• Проведение дополнительных операций или лечения для снижения риска

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас есть симптомы острого панкреатита, особенно сильная боль в животе, рвота и лихорадка.

Основные сведения об остром панкреатите

• Острый панкреатит требует неотложной медицинской помощи.

• Камни в желчном пузыре, употребление алкоголя, некоторые лекарства, травмы, инфекции и генетические проблемы могут вызвать острый панкреатит.

• Симптомы включают боль в верхней части живота, боль после еды, тошноту и жар.

• Возможно, вам потребуется госпитализация для лечения острого панкреатита.

• Лечение включает кислород, лекарства и, возможно, операцию.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.

• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.

• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит врач.

• Во время посещения запишите название нового диагноза и все новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам врач.

• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут.Также знайте, каковы побочные эффекты.

• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.

• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.

• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.

• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.

• Узнайте, как вы можете связаться с вашим лечащим врачом, если у вас возникнут вопросы.

Медицинский онлайн-обозреватель: Джен Лерер, доктор медицины
Медицинский онлайн-обозреватель: Раймонд Кент Терли BSN MSN RN
Медицинский онлайн-обозреватель: Рональд Карлин MD

Дата последней редакции: 01.03.2021

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC.Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Панкреатическая заместительная терапия (PERT)

Панкреатические ферменты помогают переваривать жиры, белки и углеводы из пищи, которую вы едите. Однако заболевания, поражающие поджелудочную железу, такие как рак поджелудочной железы, панкреатит, муковисцидоз или операции, затрагивающие поджелудочную железу, могут блокировать высвобождение или уменьшать количество пищеварительных ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой.

Без достаточного количества ферментов поджелудочной железы пища, которую вы едите, не будет полностью переварена, и вы не усвоите все питательные вещества и калории, содержащиеся в ней. Иногда это называется мальабсорбцией, то есть вы не усваиваете все свое питание.

Симптомы мальабсорбции могут включать:

• Газ.
• Вздутие живота.
• Свободный стул.
• Диарея.
• Боль после еды.
• Потеря веса из-за мальабсорбции.

Когда жир в пище не переваривается, это может вызвать жирный стул, также известный как стеаторея.Симптомы стеатореи включают:

• Светло-коричневый стул.
• Жидкий маслянистый стул, который трудно смыть.
• Стул с неприятным запахом.

Что такое заместительная терапия ферментами поджелудочной железы и как она работает?

Заместительная терапия ферментами поджелудочной железы — это использование лекарств, содержащих ферменты, которые заменяют то, что поджелудочная железа больше не производит и не выделяет. Эти лекарства содержат протеазы для переваривания белка, амилазы для переваривания углеводов и липазы для переваривания жиров.Переваривание белков, углеводов и жиров помогает предотвратить мальабсорбцию.

Дозировка для этих лекарств основана на единицах липазы в капсулах. Количество назначаемой липазы составляет от 2600 до 40 000 липазных единиц на капсулу. Детям и людям, которые едят небольшое количество пищи, необходимы более низкие дозы, в то время как взрослым обычно назначают дозы, превышающие 20 000 единиц липазы на капсулу.

Ваша медицинская бригада проинструктирует вас о количестве необходимых капсул.Общая рекомендация для взрослых — 2-3 капсулы с едой стандартного размера и 1-2 капсулы с закусками и небольшими порциями. Количество необходимых капсул может варьироваться от человека к человеку. По этой причине вас могут попросить изменить количество принимаемых капсул в зависимости от имеющихся у вас симптомов.

Помните, что цель этих лекарств — помочь вам переваривать и усваивать питательные вещества из продуктов, а также уменьшить проблемы, связанные с мальабсорбцией. Ферменты поджелудочной железы не похожи на другие лекарства, потому что доза должна соответствовать вашему уровню ферментной недостаточности.Дозировка индивидуальна и будет определяться вами и вашей командой.

Как принимать препараты, замещающие ферменты поджелудочной железы

Капсулы следует проглатывать, запивая холодными жидкостями или жидкостями комнатной температуры. Ферменты дезактивируются при высоких температурах, поэтому не глотайте их вместе с горячими напитками. Не жуйте и не раздавливайте капсулы, так как они могут повредить рот. Капсулы могут быть большими, и иногда их трудно проглотить. Если у вас возникли проблемы с проглатыванием капсул, вы можете:

• Попросить меньшие по размеру капсулы.Однако вам нужно будет принять больше капсул, чтобы получить ту же дозу ферментов.
• Откройте капсулы и смешайте ферменты с небольшим количеством яблочного пюре или другой кислой пищей (йогурт, банановое пюре или фруктовое пюре для детского питания). Немедленно выпейте смесь, не позволяйте ферментам задерживаться во рту и выпейте жидкости, чтобы убедиться, что все гранулы проглочены.

Время приема ферментов во время еды и закусок очень важно. Принимайте капсулы прямо перед едой. Энтеросолюбильное покрытие капсул растворяется в тонком кишечнике, высвобождая ферменты и позволяя им помочь в переваривании питательных веществ, которые вы собираетесь съесть.Если вы едите обильный прием пищи, который требует больше времени, или вы медленно едите, вы можете принять половину дозы в начале приема пищи, а остальную часть — в середине приема пищи. Напитки-заменители пищи (Ensure ©, Boost ©), протеиновые напитки, смузи и коктейли также следует принимать с ферментами. Вы можете обнаружить, что вам нужно больше ферментов с жирной пищей.

Единственные продукты, которые не требуют приема ферментов, — это фруктовый сок и фрукты (свежие и сушеные), если их есть отдельно. Кроме того, вам обычно не нужны ферменты, когда вы «грызете» очень маленькие закуски размером с укус или пьете напитки, в которые вы добавили очень небольшое количество молока или сливок.

Прием ферментов позволяет вам есть любую пищу, которую вы хотите, потому что они помогают переваривать продукты, с которыми у вас, возможно, были проблемы с едой, например, жир. Вам рекомендуется придерживаться широкой диеты, включая продукты с высоким содержанием белка и жира.

Важно хранить лекарства при комнатной температуре и в безопасном месте. Избегайте хранения их в жарких местах, например в автомобилях. Вдали от дома носите ферменты в небольшом пакете или контейнере.

Что делать, если PERT не работает?

Не прекращайте прием ферментов, если симптомы не исчезнут — попробуйте увеличить дозу и обратитесь за помощью к своей медицинской бригаде.Количество ферментов, необходимых для переваривания пищи, может показаться высоким, однако нормальная поджелудочная железа выделяет 720 000 единиц липазы во время стандартного приема пищи.

Если вы испытываете тошноту или другие проблемы, вы можете попробовать фермент другого производителя. Иногда эти проблемы может вызвать покрытие капсулы. Если количество капсул, которое вам нужно, превышает 4 капсулы на прием пищи, попросите свою медицинскую бригаду изменить рецепт. У некоторых марок ферментов есть капсулы, которые содержат большее количество ферментов.Если вы перейдете на капсулы с более высокой дозой, вы сможете принимать меньше капсул во время еды.

Рекомендации по дозированию ферментов поджелудочной железы

При начале ферментной терапии стандартные рекомендации по дозировке для взрослых:

• Начните со средней силы дозы от 20 000 до 25 000 липазных единиц на капсулу.
• Принимайте 2-3 капсулы во время еды стандартного размера и 1-2 капсулы во время перекусов и небольших приемов пищи.
• Принимайте капсулы прямо перед едой.

Формулы для расчета доз ферментов поджелудочной железы

Это другие способы расчета дозировки для взрослых и детей старшего возраста:

Дозирование в зависимости от веса:

• 2500 единиц липазы x вес в килограммах для стандартного приема пищи
• e .грамм. для человека 150 фунтов / 68 кг x 2500 липазных единиц = 170 000 липазных единиц для стандартного приема пищи
• (около 7 капсул из 25000 капсул липазных единиц)

В пересчете на количество съеденных жиров:

• 500 — 2,500 липазных единиц / кг / прием пищи
• например для человека 150 фунтов / 68 кг x 500 — 2500 единиц липазы = 34 000 — 170 000 единиц липазы на прием пищи
• (1 — 7 капсул из 25 000 капсул липазных единиц на прием пищи)

Источник: Руководство по клинической помощи Фонда кистозного фиброза: https: // www.cff.org/Care/Clinical-Care-Guidelines/Nutrition-and-GI-Clinical-Care-Guidelines/Pancreatic-Enzymes-Clinical-Care-Guidelines/

FAQ’s

Можно ли принимать слишком много ферментов?

Очень высокие дозы ферментов поджелудочной железы связаны с состоянием, называемым фиброзирующей колонопатией, которое может вызывать боль в животе, вздутие живота, рвоту и запор. Рекомендуется не превышать 6000 единиц липазы на каждый килограмм веса за один прием пищи.

например за 150 фунтов./ 68 кг на человека

6000 единиц липазы x 68 кг x 1 прием пищи = 408 000 единиц липазы на прием пищи

Существуют ли программы, которые могут помочь снизить стоимость ферментов?

Большинство компаний, производящих ферменты поджелудочной железы, имеют программы финансовой помощи, которые могут помочь снизить стоимость вашего рецепта. Однако эти программы обычно доступны только для людей младше 65 лет, не участвующих в программе Medicare. Информация об этих программах размещена на сайтах брендов. Если стоимость ферментов вызывает беспокойство, обсудите это со своей медицинской бригадой и фармацевтом в вашем онкологическом центре.

Какие витамины связаны со стеатореей?

Люди, страдающие стеатореей (жирным стулом), могут испытывать дефицит жирорастворимых витаминов (витаминов A, D, E и K). Существуют специальные поливитамины, содержащие водорастворимые версии этих витаминов. Если вас беспокоит потенциальная нехватка витаминов, обсудите проблему со своей медицинской бригадой и попросите совета по выбору поливитаминов. Некоторые бренды ферментов поджелудочной железы предлагают эти поливитамины бесплатно в рамках своих программ помощи пациентам.Для получения информации посетите веб-сайт бренда.

Существуют ли религиозные ограничения для PERT?

Ферменты поджелудочной железы извлекаются из поджелудочной железы свиней. Поскольку некоторые религии не разрешают продукты из свинины, пациенты, нуждающиеся в этих лекарствах, могут чувствовать, что не могут их принимать. Однако большинство религий допускают освобождение от этого ограничения, когда лекарство или еда необходимы для здоровья. Поговорите со своим религиозным лидером о получении разрешения.

А как насчет безрецептурных ферментов?

Пищеварительные ферменты, доступные в магазинах здоровой пищи, обычно не содержат липазы, протеазы или амилазы, а если и содержат, то в очень небольшом количестве.Обычно они содержат растительные ферменты. Как и в случае с другими безрецептурными добавками, они не обязаны соответствовать стандартам безопасности и стандартизации дозирования.

К кому мне обратиться за помощью по вопросам диеты, лечения симптомов и общих вопросов, касающихся ферментов поджелудочной железы?

Помимо ваших врачей и медсестер, зарегистрированный диетолог-диетолог в вашем онкологическом центре может помочь вам решить проблемы, связанные с приемом препаратов ферментов поджелудочной железы. Они также могут помочь вам с другими проблемами, связанными с питанием и диетой.Обратитесь к своей медицинской бригаде, чтобы получить направление к их диетологу.

Ресурсы для получения дополнительной информации

Полезная информация о лечении симптомов, рекомендации по дозировке и программах финансовой помощи доступны на веб-сайтах производителей ферментов поджелудочной железы.

Панкреатит — Заболевания — Детская гастроэнтерология, гепатология и питание — Детская больница Голизано

Что такое панкреатит?

Панкреатит — это покраснение и отек (воспаление) поджелудочной железы.Это случилось когда пищеварительные соки или ферменты атакуют поджелудочную железу.

Поджелудочная железа находится за животом на левой стороне живота. Это закрыто в первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку).

Поджелудочная железа — это железа. Он выполняет 2 основные функции:

• Он производит ферменты и отправляет их в тонкий кишечник. Эти ферменты помогают сломать пуховая еда.
• Он вырабатывает гормоны инсулин и глюкагон и отправляет их в кровоток.Эти гормоны контролируют уровень сахара в крови.

Панкреатит может быть внезапным (острым) или продолжающимся (хроническим).

Острый панкреатит

• Внезапное воспаление
• Длится недолго
• Позволяет поджелудочной железе впоследствии вернуться в нормальное состояние
• Может вызвать серьезные проблемы или быть смертельным в тяжелых случаях

Хронический панкреатит

• Длительное воспаление, которое возникает и проходит с течением времени
• Вызывает необратимое повреждение поджелудочной железы
• Часто вызывает рубцевание ткани поджелудочной железы
• В тяжелых случаях может привести к прекращению выработки ферментов и инсулина поджелудочной железой

Что вызывает панкреатит?

К наиболее частым причинам панкреатита относятся:

• Злоупотребление алкоголем у взрослых
• Комки твердого материала (камни в желчном пузыре), обнаруженные в желчном пузыре.Камни в желчном пузыре блокируют проток поджелудочной железы, чтобы ферменты не могли выйти из поджелудочной железы.

Другие причины панкреатита включают:

• Травма живота или операция
• Высокий уровень жировых частиц (триглицеридов) в крови
• Очень высокий уровень кальция в крови
• Некоторые лекарства, такие как эстрогены, стероиды и тиазидные диуретики
• Инфекции, такие как эпидемический паротит, гепатит A или B или сальмонелла
• Муковисцидоз
• Опухоль
• Определенные генетические дефекты
• Врожденные аномалии поджелудочной железы
• Травма поджелудочной железы
• Курение сигарет

Каковы симптомы панкреатита?

Симптомы различаются для каждого ребенка, но могут включать:

• Сильная боль в животе, обычно выше пупка, которая может распространяться на спину или грудь.Боль обычно усиливается после еды.
• Тошнота
• Рвота
• Учащенный пульс
• Лихорадка
• Пониженное артериальное давление
• Пожелтение кожи и глаз (желтуха)

Как диагностируется панкреатит?

Ваш лечащий врач будет следить за вашим прошлым здоровьем. Он или она даст вам физический осмотр. Возможно, вам сделают несколько анализов крови. У вас также может быть некоторая визуализация тесты, в том числе:

• Рентген живота. Делает изображения внутренних тканей, костей и органов.
• Ультразвук (также называемый сонографией). Использует звуковые волны, чтобы увидеть внутренние органы живота. Он также проверяет, как кровь протекает по разным кровеносным сосудам.
• EUS (эндоскопическое УЗИ). Это внутренний тип ультразвукового исследования, выполняемый через вставленную гибкую трубку (эндоскоп). через рот, пока вы спите.
• ЭРХПГ или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Используется для поиска и лечения проблем с печенью, желчным пузырем, желчевыводящими путями и поджелудочная железа. В нем используется рентгеновский снимок и длинная гибкая трубка с источником света и камерой на одном конце. (эндоскоп). Трубка вводится в рот и в горло. Это идет на твою еду трубка (пищевод) через желудок и в первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстная кишка). Через трубку в желчные протоки вводится краситель. Краситель позволяет желчным протокам ясно видны на рентгеновских снимках.
• Компьютерная томография (компьютерная томография). Этот визуальный тест показывает подробные изображения любой части тела, например, костей, мышцы, жир и органы. КТ более детализирована, чем обычные рентгеновские снимки.
• MRCP (магнитно-резонансная холангиопанкреатография). Используется МРТ (магнитно-резонансная томография) для получения подробных изображений поджелудочной железы, желчный пузырь, поджелудочные и желчные протоки. Краска вводится (вводится) в вашу вену чтобы изображения были видны более четко.

Как лечится панкреатит?

Цель лечения — дать поджелудочной железе отдохнуть и дать ей зажить.Если панкреатит от средней до тяжелой, вы можете ожидать, что ваш ребенок проведет в больнице несколько дней, получить внутривенные жидкости, обезболивающие и, возможно, антибиотики для борьбы инфекционное заболевание. Если панкреатит протекает в легкой форме и ваш ребенок может переносить ротовую жидкость, тогда вашему ребенку будет разрешено есть прозрачные жидкости или диету с низким содержанием жиров.

Панкреатит часто проходит через несколько дней.

Если возникнут проблемы, лечение может включать:

• Зонд NG (назогастральный зонд). Это тонкая трубка, проходящая через нос в желудок. Применяется при рвоте это проблема. Трубку можно использовать в течение нескольких недель. Может использоваться для удаления жидкости проветривайте и дайте поджелудочной железе больше времени для заживления. Также можно использовать для заливки жидкости пища попадет в желудок во время заживления.
• ERCP (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Используется для поиска и лечения проблем с печенью, желчным пузырем, желчевыводящими путями и поджелудочная железа.В нем используется рентгеновский снимок и длинная гибкая трубка с подсветкой (эндоскоп). Трубка кладут вам в рот и в горло. Он идет по пищеводу (пищеводу) через желудок и в первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку). Краситель вводится в желчные протоки через трубку. Краситель позволяет видеть желчные протоки четко на рентгеновских снимках. В трубке есть инструменты. Инструменты могут удалить жидкость и засоры. и удалить камни в желчном пузыре. Они также могут вставлять стенты (прочные трубки) в протоки, чтобы их открывают.
• Операция по удалению камней или желчного пузыря. Это делается, если желчные камни или желчный пузырь вызывают панкреатит.

Если у вашего ребенка хронический панкреатит, он может:

• Избегать алкоголя и курения
• Нужны ферментные добавки для переваривания пищи
• Нужен инсулин, если у вашего ребенка диабет
• Необходимо есть небольшими порциями с высоким содержанием белка и низким содержанием жира

Каковы осложнения панкреатита?

Острый панкреатит обычно проходит сам по себе со временем.Большинство людей выздоравливают без какие-то проблемы. В небольшом количестве случаев наблюдается скопление жидкости вокруг поджелудочной железы. которые требуют дренажа.

Хронический панкреатит также может вылечиться самостоятельно. Но это может занять больше времени после несколько атак. Хронический панкреатит имеет больший риск долгосрочных проблем, таких как в качестве:

• Диабет
• Хроническая боль
• Диарея
• Похудание
• Низкий уровень витаминов из-за мальабсорбции
• скопление жидкости (псевдокиста) вокруг поджелудочной железы
• Закупорка желчных протоков
• Постоянное повреждение поджелудочной железы
• Рак поджелудочной железы

Основные сведения о панкреатите

• Панкреатит — это покраснение и отек (воспаление) поджелудочной железы.
• Оно может быть внезапным (острым) или продолжающимся (хроническим).
• Наиболее частые причины — злоупотребление алкоголем и образования твердых веществ (желчные камни). в желчном пузыре.
• Цель лечения — дать поджелудочной железе отдохнуть и дать ей зажить.
• Возможно, вашему ребенку нужно будет лечь в больницу на несколько дней.
• В тяжелых случаях вашему ребенку может потребоваться дренаж аномальных скоплений жидкости, визуализация тесты для оценки заболевания поджелудочной железы и, в редких случаях, хирургическое вмешательство поврежденная часть поджелудочной железы.

Проверено Медицинским центром Университета Рочестера, отделением педиатрии, отделением гастроэнтерологии, гепатологии и питанием.

JCM | Бесплатный полнотекстовый | Питание при заболеваниях желудочно-кишечного тракта: печени, поджелудочной железы и воспалительных заболеваниях кишечника

1. Введение

Заболевания желудочно-кишечного тракта часто связаны с недостаточностью питательных веществ. Осложнения варьируются от проблем с пищеварением до нарушений всасывания питательных веществ и требуют адекватной диетической терапии для поддержки лечения.В этой статье мы сосредоточимся на заболеваниях трех важных органов: печени, поджелудочной железы и кишечника.

Печень является основным метаболическим органом человеческого организма из-за ее множества функций; например, печень контролирует гомеостаз глюкозы путем регулирования синтеза гликогена, гликогенолиза и глюконеогенеза. Кроме того, важные белки и липиды организма метаболизируются и синтезируются в клетках печени. Наряду с этими метаболическими путями печень выполняет экзокринную функцию путем секреции желчных кислот и детоксикации аммиака путем производства мочевины и синтеза глутамина.Принимая во внимание эти обширные функции, очевидно, что заболевания печени и, следовательно, ограничения функций печени имеют далеко идущие последствия также для лечебного питания. Важным и в силу диетических привычек увеличивающим заболевание печени является неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), когда содержание жира в гепатоцитах увеличивается [1,2]. НАЖБП объединяет доброкачественный гепатостеатоз, прогрессирующий и воспалительный неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) [3]. Для НАЖБП характерны инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, повышенный уровень свободных жирных кислот в плазме, ожирение печени, повреждение гепатоцитов, воспаление печени, окислительный стресс, митохондриальная дисфункция, несбалансированные провоспалительные цитокины и фиброз [4].Другой основной причиной развития стеатоза является злоупотребление алкоголем. Хроническое высокое потребление алкоголя вызывает снижение окисления жирных кислот, а также усиление синтеза и отложения триглицеридов, и тем самым способствует развитию алкогольного стеатогепатита (АСГ). Обычно стеатогепатит может быть обратимым, если устранить соответствующий вредный агент. Неадекватное или отсутствие лечения в течение многих лет увеличивает риск развития цирроза печени. Таким образом, у 15–20% пациентов с НАЖБП разовьется цирроз печени [5].Наряду с заболеваниями печени, которые развиваются в течение многих лет, острая печеночная недостаточность может возникнуть, как правило, в случае неотложной медицинской помощи. Еще одним важным органом, в котором могут развиваться воспалительные процессы, является поджелудочная железа. Этот орган играет центральную роль в пищеварении благодаря своей экзокринной и эндокринной функциям. В общей сложности 98% ткани поджелудочной железы является частью экзокринной функции, посредством чего ферменты поджелудочной железы секретируются для переваривания пищи. Эндокринная часть расположена в клетках Лангерганса, секретируя инсулин и глюкагон для регуляции гомеостаза глюкозы.Острый панкреатит — тяжелое заболевание, вызывающее самопереваривание поджелудочной железы из-за преждевременной активации пищеварительных ферментов. Пациенты с хроническим панкреатитом имеют рецидивирующие воспалительные эпизоды, при которых паренхима поджелудочной железы замещается фиброзной соединительной тканью, что приводит к прогрессирующей потере экзокринной и эндокринной функции. Характерными осложнениями и симптомами являются боль, псевдокисты и стеноз протока поджелудочной железы [6]. Крупнейшим органом пищеварения является кишечник, регулирующий всасывание питательных веществ.Двумя важными заболеваниями кишечника являются болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК), которые характеризуются периодами ремиссии и обострениями воспалительного процесса [7]. При БК тонкий и толстый кишечник, а также полость рта, пищевод, желудок и задний проход могут поражаться типичными периодическими язвами. Напротив, ЯК в основном поражает толстую и прямую кишки и обычно проявляется сплошным рисунком слизистой оболочки. Несмотря на многочисленные различия, эти два заболевания имеют схожие симптомы, такие как боль в животе, диарея и недоедание.Следовательно, эти заболевания были сгруппированы в термин воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) [7,8].

Нутритивная помощь, безусловно, важна при лечении пациентов с ВЗК, заболеваниями поджелудочной железы или печени. Управление питанием включает профилактику и / или лечение недостаточности питания и дефицита питательных микроэлементов, а также конкретные рекомендации для каждого состояния.

4. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)

ВЗК — это гетерогенное и многофакторное заболевание, возникающее в результате сложного взаимодействия между генетической изменчивостью, кишечной микробиотой, иммунной системой хозяина и факторами окружающей среды, такими как диета, лекарства, грудное вскармливание и курение [60 , 61,62].Взаимосвязь между питательными веществами и гомеостазом кишечника сложна и зависит от нескольких взаимодействий между иммунной системой хозяина, кишечным барьером и микробиотой кишечника [60,63]. Пациенты с ВЗК имеют высокий риск недоедания, что может быть результатом уменьшения перорального приема, повышенной потребности в питательных веществах, увеличения желудочно-кишечных потерь питательных веществ, а иногда и взаимодействия лекарств с питательными веществами [7,64]. У педиатрических пациентов недоедание является основной причиной задержки роста [65,66].При БК недоедание является большой проблемой по сравнению с ЯК, потому что может быть поражена любая часть желудочно-кишечного тракта. Таким образом, риск недоедания сохраняется даже тогда, когда болезнь проходит. ЯК обычно ограничивается толстой кишкой и, следовательно, выявляет мало проблем с мальабсорбцией, за исключением активного заболевания [64]. Из-за высокого риска пациенты с ВЗК должны проходить скрининг на недостаточность питания с использованием установленных инструментов во время постановки диагноза, а затем на регулярной основе [67,68]. Пациенты с недостаточностью питания должны получать адекватную диетическую терапию, поскольку в противном случае это ухудшает прогноз, частоту осложнений, смертность и качество жизни [67,69,70].Энергетическая потребность пациентов с ВЗК обычно не увеличивается, как и потребность в белке в период ремиссии. Напротив, при активной ВЗК потребность в белке увеличивается, и поэтому потребление белка должно составлять 1,2–1,5 г / кг массы тела [67,71,72]. Кроме того, пациенты с ВЗК имеют высокий риск дефицита питательных микроэлементов из-за потерь от диареи и / или недостаточного питания. Наиболее частым дефицитом питательных микроэлементов является истощение запасов железа, кальция, селена, цинка и магния.Дефицит витаминов включает все витамины и, в частности, B ₁₂ , фолиевую кислоту и витамины A, D и K [73,74]. Например, истощение запасов селена, цинка и магния вызвано неадекватным потреблением пищи и хронической потерей из-за диареи. Симптомы, связанные с дефицитом, включают нарушение здоровья костей, усталость, плохое заживление ран и дегенерацию хряща [73,74]. Примером воздействия лекарств является холестирамин, который может препятствовать всасыванию жирорастворимых витаминов, железа и витамина B ₁₂ .Основным побочным эффектом является стеаторея из-за нарушения всасывания жиров [75]. Поэтому следует регулярно проверять лабораторные показатели пациентов и соответствующим образом корректировать возможные отклонения. Наиболее частыми внекишечными проявлениями ВЗК являются железодефицитная недостаточность и анемия, которые чаще встречаются при БК и которые следует дополнять железом. Анемия обычно связана с другими важными симптомами, такими как усталость, нарушения сна, синдром беспокойных ног или дефицит внимания [75].Пациенты с легкой анемией могут получать пероральное железо, если они толерантны к пероральному железу и когда болезнь неактивна. Внутривенное введение железа следует рассматривать у пациентов с активной ВЗК, с предшествующей непереносимостью перорального железа, с гемоглобином ниже 100 г / л, а также у пациентов, которым необходимы средства, стимулирующие эритропоэз [67,76,77]. Кроме того, у пациентов может быть дефицит кальция, витамина D, фолиевой кислоты, витамина B ₁₂ и цинка [64]. При резекции дистального отдела подвздошной кишки более 20 см пациенту необходимо вводить витамин B ₁₂ [67].Низкий уровень кальция и витамина D часто встречается у пациентов с ВЗК, особенно у пациентов с заболеваниями двенадцатиперстной кишки и тощей кишки [61,73,74]. Дефицит кальция связан с дефицитом витамина D, который связан с недостаточным суточным потреблением, статусом воспаления, диареей и терапией глюкокортикоидами. Распространенность среди пациентов с ВЗК составляет до 70% у пациентов с БК и до 40% у пациентов с ЯК. Тем не менее, не установлено, является ли дефицит витамина D причиной или следствием ВЗК. Однако есть предположения, что у генетически предрасположенных людей дефицит витамина D может быть фактором, способствующим развитию ВЗК [78].Благоприятные эффекты витамина D при ВЗК подтверждены доклиническими исследованиями, в основном на мышах, где активная форма витамина D, как было показано, регулирует функцию желудочно-кишечной микробиоты и способствует противовоспалительному ответу [61]. Когда во время активного заболевания пероральное потребление пищи оказывается недостаточным, первым шагом являются ONS. Если орального кормления недостаточно, зондовое кормление лучше парентерального. Парентеральное питание показано при ВЗК: (i) когда оральное кормление или кормление через зонд невозможно в достаточной степени, (ii) при непроходимости кишечника, при отсутствии возможности размещения зонда для кормления за пределами непроходимости или если это не помогло, или (iii) при возникновении других осложнений, таких как несостоятельность анастомоза или кишечная фистула с высоким выходом [67].Во время активного заболевания не рекомендуются специальные препараты или субстраты, например глутамин, ω-3 жирные кислоты, равно как и использование пробиотиков. Пробиотическая терапия с использованием Escherichia coli Nissle 1917 или VSL # 3 может быть рассмотрена для использования у пациентов с легким и умеренным ЯК для индукции ремиссии [79]. Эксклюзивное энтеральное питание широко используется для индукции ремиссии при БК у детей, при которой отказ от стероидов имеет решающее значение для роста детей. Несколько недавних педиатрических исследований продемонстрировали и подтвердили, что исключительно энтеральное питание может вызывать ремиссию у 60–86% детей [80,81,82] и связано с более высокими показателями ремиссии, лучшим ростом и более длительными периодами без стероидов [60].Однако польза была потеряна при использовании частичного энтерального питания с доступом к бесплатной диете [83]. Тем не менее, недавнее исследование показало, что частичное энтеральное питание может быть эффективным для индукции ремиссии у детей и молодых людей в сочетании с диетой, которая основана на компонентах, предположительно влияющих на микробиом или кишечную проницаемость [84]. В период ремиссии ONS или искусственное питание рекомендуются только в том случае, если недостаточность питания невозможно вылечить с помощью диетического консультирования.Кроме того, для поддержания ремиссии не рекомендуются специальные диеты или добавки с ω-3 жирными кислотами. Систематический обзор не подтвердил гипотезу о том, что добавление ω-3 жирных кислот может вызывать и поддерживать ремиссию при ВЗК [85]. Однако несколько исследований продемонстрировали, что разные генотипы могут быть связаны с различным ответом на вмешательство в питание с помощью ω-3 жирных кислот [86]. Пробиотическая терапия может рассматриваться при ЯК, но не при БК для поддержания ремиссии [67].Кроме того, клинические испытания показывают, что добавление куркумина может быть эффективным для индукции и поддержания ремиссии у пациентов с ЯК [87,88]. Куркумин подавляет выработку цитокинов макрофагами и эпителиальными клетками кишечника посредством ингибирования активации NF-kB [89, 90] и, таким образом, смягчает индуцированный колит на моделях мышей [91,92]. Краткое изложение рекомендаций по питанию при ВЗК представлено на рисунке 3.

5. Перспективы на будущее

Клиническое питание, несомненно, играет важную роль в лечении пациентов с заболеваниями печени, поджелудочной железы и воспалительного кишечника.Однако, несмотря на огромные исследовательские усилия, существует множество пробелов в знаниях о патофизиологии этих заболеваний, и, таким образом, влияние лечебного питания пока не может быть максимальным.

Большой пробел в знаниях связан с развитием НАЖБП у детей и подростков. Потеря веса важна для гистологического улучшения, и польза от потери веса превзойдет те, которые ожидаются от медикаментозного лечения НАСГ высокого риска. Предполагается, что только стратегии общественного здравоохранения будут иметь возможность уменьшить бремя болезней, связанных с ожирением, в будущем [93].Кроме того, из-за нашего старения населения ожидается, что бремя заболеваний печени, вызванных циррозом, вызванным НАСГ, в течение следующих двух десятилетий возрастет, если эффективные профилактические и терапевтические вмешательства не будут реализованы как часть стратегии общественного здравоохранения [93]. , знания о микробиоме человека постоянно расширяются. Триллионы микробных клеток, которые образуют симбиотические отношения с хозяином, играют решающую роль в развитии заболеваний, когда баланс микробиома нарушается [94].Повышенная кишечная проницаемость и дисбактериоз — общие характеристики, связывающие печень с рядом желудочно-кишечных заболеваний [95]. Например, потребление алкоголя и эндогенное производство алкоголя кишечными бактериями у людей с ожирением может нарушить плотные соединения кишечного эпителиального барьера, что приведет к увеличению проницаемости кишечника. Бактериальный эндотоксин в портальном кровотоке приводит к воспалению и фиброзу печени за счет активации толл-подобного рецептора 4 [95]. Хотя было предложено несколько механизмов, с помощью которых микробиом может влиять на заболевание печени, необходимы дополнительные исследования, чтобы полностью понять эти отношения [93].ВЗК также связана с дисбиотическим микробиомом. Однако неясно, играет ли этот дисбактериоз роль в патофизиологии или является результатом заболевания. Из-за важности микробиома при ВЗК, методы лечения, управляющие микробиомом, приобрели популярность. Хотя есть несколько многообещающих испытаний, демонстрирующих эффективность комбинаций антибиотиков при лечении ВЗК, необходимы более контролируемые испытания [94]. Кроме того, более точное понимание сложной взаимосвязи между питательными веществами, иммунитетом хозяина и микробиомом необходимо для повышения эффективности диетических вмешательств, используемых для лечения ВЗК [63].Более того, глубокое знание генетического фона важно для персонализированного управления питанием, что может привести к максимальной эффективности терапии [63]. Новые испытания острого панкреатита показали, что примерно у трети пациентов в течение длительного периода времени разовьется предиабет или диабет. пять лет индексного эпизода острого панкреатита и у 24–40% пациентов развивается внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, но механизмы и факторы риска еще предстоит уточнить [96,97,98,99]. Кроме того, необходимы дополнительные доказательства для определения оптимальной панели лабораторных маркеров для оценки питания при хроническом панкреатите, а также полезности, надежности и точности этих маркеров при диагностике экзокринной недостаточности поджелудочной железы [51].

No related posts.