Повышенный уровень гомоцистеина был связан с рядом заболеваний.

Однако, если у вас высокий уровень гомоцистеина, это не значит, что у вас есть какие-либо из перечисленных ниже заболеваний!

Высокий уровень гомоцистеина также встречается:

• Апноэ во сне [43]
• Аутизм [44, 45]
• Расстройства кишечника [6]

Важно, если возможно, скорректировать уровень гомоцистеина.Высокий уровень гомоцистеина увеличивает риск:

• Болезни сердца [6]
• Упрочнение артерий [6, 46]
• Снижение когнитивных функций и деменция [46, 47]
• Болезнь Альцгеймера [6]
• Остеопороз и переломы костей [ 6, 48, 49]
• Смертность от всех причин [50, 51, 52, 53, 54, 55]

Высокий уровень гомоцистеина (гипергомоцистеинемия) был предложен как потенциальный фактор риска для пороки сердца с начала 90-х годов [56, 57].

Исследования показали, что более высокие уровни гомоцистеина в крови натощак связаны с более высоким риском сердечных заболеваний и инсульта [56, 58, 59].

Однако точная роль гомоцистеина в сердечных заболеваниях еще не подтверждена . Некоторые ученые предполагают, что более высокие уровни гомоцистеина способствуют сужению и укреплению артерий (атеросклерозу) [6, 60, 61, 59].

С другой стороны, крупное исследование с участием более 115 тысяч человек предполагает, что пожизненное умеренное повышение уровня гомоцистеина (на основе генетики) практически не влияет на сердечные заболевания и ставит под сомнение ранее опубликованные исследования [62].

Кроме того, есть некоторые разногласия, когда дело доходит до снижения уровня гомоцистеина с помощью добавок. Крупномасштабные исследования показали, что использование комбинированных добавок витамина B для снижения уровня гомоцистеина было неэффективным в предотвращении сердечных заболеваний, и даже вредным в некоторых случаях [63, 64, 65]!

Метаанализ 15 исследований с участием более 71 тыс. Человек показал, что вмешательств по снижению уровня гомоцистеина в виде добавок витаминов B6, B9 или B12, принимаемых отдельно или в комбинации , не оказали никакого эффекта на предотвращение сердечного приступа или все- вызывают смертность по сравнению с плацебо, хотя в предотвращении инсульта было очень мало пользы [66].

Таким образом, гомоцистеин на самом деле может быть не фактором риска , а маркером риска сердечных заболеваний, вредным при повышении из-за других факторов, повышающих риск сердечных заболеваний, таких как диета с высоким содержанием красного мяса и низким содержанием фруктов и овощей. или курение [67].

Из-за несоответствий, перечисленных выше, Американская кардиологическая ассоциация не считает гомоцистеин основным фактором сердечных заболеваний. Вот почему рутинное тестирование не рекомендуется [68, 67].

Technical : Гомоцистеин может вызывать воспалительную реакцию в гладкомышечных клетках сосудов, стимулируя выработку CRP. Однако это основано на исследованиях на животных и еще не подтверждено на людях [69]. CRP или C-реактивный белок — хорошо известный маркер хронического воспаления, который может увеличивать затвердение артерий и риск сердечных заболеваний.

Исследование показало, что люди с инсулинорезистентностью, как правило, имеют более высокий уровень гомоцистеина, вероятно, из-за воздействия инсулина на метаболизм гомоцистеина и клиренс почек [70].

Исследование с участием 924 мужчин показало, что те, кто находится в верхней трети уровня гомоцистеина, более чем на , вдвое больше подвержены депрессии , чем тех, кто находится в нижней трети [71].

Второе исследование показало, что люди с наивысшим уровнем гомоцистеина (> 12 мкмоль / л), как правило, имеют более низкие уровни SAMe , , питательного вещества, жизненно важного для производства нейротрансмиттеров, связанных с улучшением настроения [72].

В исследовании, проведенном с участием 236 госпитализированных остро больных пожилых пациентов, добавление витаминов B2, B6, B12 и фолиевой кислоты снизило уровень гомоцистеина и уменьшило симптомы депрессии [73].

Систематический обзор и метаанализ 111 статей выявили связь между когнитивным снижением и повышением уровня гомоцистеина в плазме . Однако лечение витаминными добавками не помогло предотвратить снижение когнитивных функций [74].

Аналогичным образом, метаанализ 10 исследований с участием 1,9 тыс. Человек с когнитивными нарушениями и 21 исследования с участием более 15 тыс. Человек без когнитивных нарушений показал, что более высокий уровень гомоцистеина на был связан с повышенным риском когнитивных нарушений и деменции . Но не было очевидных когнитивных преимуществ от снижения уровня гомоцистеина с использованием витаминов [75].

В исследовании с участием 1,9 тыс. Человек без деменции, более высоких уровней гомоцистеина были связаны с повышенным риском развития деменции и болезни Альцгеймера в течение следующих 8 лет. Уровни гомоцистеина выше 14 мкмоль / л были связаны с почти вдвое более высоким риском болезни Альцгеймера [76].

Клеточные и животные модели предполагают, что гомоцистеин может вызывать повреждение нейронов через окислительный стресс, повреждение ДНК и активацию проапоптотических (проклеточных) факторов в клеточных и животных моделях [77]. Однако эти результаты не обязательно применимы к людям.

Уровни гомоцистеина могут быть выше при некоторых аутоиммунных заболеваниях, таких как

• Пациенты с ревматоидным артритом [78]
• Волчанка [79, 80]
• Псориаз [81]

Гомоцистеин повышается только в некоторых случаях рассеянного склероза, но не в других [82].

Более высокий уровень гомоцистеина был связан с более высоким риском остеопороза [6, 83].

Однако лечение повышенного уровня гомоцистеина добавками витамина B вряд ли поможет. Исследование с участием более 75 тысяч женщин показало, что добавок витаминов B6 и B12, по отдельности или в комбинации, увеличивают риск переломов бедра на 50% [84].

Хотя мы до сих пор не до конца понимаем причины мигрени, некоторые врачи предполагают, что гомоцистеин может вызывать мигрень из-за воспаления кровеносных сосудов и участия в каскаде свертывания крови (тромбоз).

Концентрация гомоцистеина в спинномозговой жидкости, омывающей головной мозг, повышена у пациентов с мигренью [85].

Люди с мутациями в генах, участвующих в метаболизме гомоцистеина, такими как мутация rs1801133 в MTHFR, с большей вероятностью заболеют мигренью [86].

В некоторых исследованиях добавление витамина B уменьшало тяжесть и частоту приступов мигрени [85, 87, 88].

Однако связь между уровнями мигрени и гомоцистеина является предположительной, и для ее подтверждения необходимы дальнейшие исследования.

Низкий уровень гомоцистеина

Хотя гораздо реже и, как правило, меньше проблем, чем высокий уровень, низкий уровень гомоцистеина также может вызывать проблемы.

Например, адекватные уровни гомоцистеина необходимы для производства факторов, важных для детоксикации (например, выработки глутатиона), таких как цистеин, таурин и сульфат. Таким образом, низкий уровень гомоцистеина может ограничивать пути детоксикации, которые отвечают на окислительный стресс [89].

Низкий уровень гомоцистеина был связан с повреждением нервов неизвестной причины (идиопатическая периферическая невропатия) [90].

Наиболее важно поработать со своим врачом, чтобы выяснить, что вызывает у вас высокий уровень гомоцистеина, и лечить любые основные заболевания.

Обсудите с врачом перечисленные ниже изменения образа жизни. Ни одну из этих стратегий никогда не следует применять вместо того, что рекомендует или предписывает ваш врач!

Лучший способ предотвратить повышение уровня гомоцистеина — это употребить , чтобы в вашем рационе содержалось достаточное количество фолиевой кислоты (витамина B9), витамина B12 и витамина B6.

Фолиевая кислота содержится в свежих фруктах и ​​овощах, а витамин B12 содержится в продуктах животного происхождения, включая мясо, рыбу, сыр и молоко. Самые богатые источники витамина B6 включают рыбу, говяжью печень, картофель и другие крахмалистые овощи и фрукты (кроме цитрусовых).

Исследования показывают, что простое добавление этих витаминов для снижения уровня гомоцистеина не предотвращает заболеваний и расстройств , связанных с высоким уровнем гомоцистеина, таких как сердечные заболевания, нарушение когнитивной функции, деменция и остеопороз.Фактически, прием комбинированных добавок витамина B может даже быть вредным [84, 65].

Другими словами, гомоцистеин, скорее всего, является маркером здорового питания и образа жизни, а не целью, которую нужно решать самостоятельно. Итак, важно проверять уровень витаминов и устранять любые недостатки, но, в конечном итоге, лучше всего предотвращать дефицит, придерживаясь здорового сбалансированного питания.

Однако в некоторых случаях дефицит витаминов может иметь причины, не связанные с диетой, например кровотечение или проблемы с кишечником (мальабсорбция), и в этом случае их нельзя исправить простыми диетическими корректировками.Проконсультируйтесь со своим врачом, чтобы решить такие основные проблемы.

И если вам действительно нужно принимать добавки, лучше всего принимать активные формы витаминов, такие как метилкобаламин или 5-MTHF.

2) Регулярные упражнения

Хотя упражнения повышают уровень гомоцистеина в краткосрочной перспективе, в долгосрочной перспективе они связаны с более низким уровнем гомоцистеина.

Систематический обзор 34 исследований показал, что регулярные упражнения могут снизить уровень гомоцистеина [91].

Исследование пациентов с болезнью Паркинсона показало, что у тех, кто регулярно занимается физическими упражнениями, уровень гомоцистеина ниже [92].

3) Управление стрессом

Хотя связь между стрессом и гомоцистеином не совсем ясна, в нескольких исследованиях было обнаружено, что стресс может повышать уровень гомоцистеина [16, 17, 18].

Следовательно, поиск способов избежать стресса или справиться с ним может быть полезным для снижения уровня гомоцистеина, но также и для улучшения здоровья в целом.

Исследование показало, что йога может помочь снизить повышенный уровень гомоцистеина [93].

4) Отказ от курения

Как курение, так и воздействие вторичного табачного дыма могут повышать уровень гомоцистеина [12, 13].

Если курить, отказ от курения может помочь снизить уровень гомоцистеина.

5) Алкоголь

Ежедневный алкоголь повышает уровень гомоцистеина [14, 15].

Обсудите употребление алкоголя со своим врачом. Избегайте чрезмерного употребления алкоголя.

6) Добавки

В небольших клинических испытаниях было обнаружено, что следующие добавки снижают уровень гомоцистеина:

• Омега-3 [94, 95]
• N-ацетилцистеин [96, 97]
• Пробиотики (L. plantarum) [98]
• Бета-каротин [99]
• Бетаин [100]

Однако , поскольку снижение гомоцистеина с помощью витаминов показало небольшую клиническую пользу, использование других добавок с той же целью, вероятно, также будет клинически неэффективным .

Помните, всегда говорите со своим врачом, прежде чем принимать какие-либо добавки, потому что они могут повлиять на ваше состояние здоровья или ваше лечение / лекарства!

Недостаточная польза от лечения высокого уровня гомоцистеина витаминами

В 1969 году Маккалли предположил, что повышенные уровни гомоцистеина в плазме (Hcy) связаны с атеросклерозом. [1] Он отметил высокую распространенность гипергомоцистеинемии у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) по сравнению с населением в целом.Затем последовал ряд других наблюдений, связывающих гомоцистеин с ИБС. [2, 3] Метаанализ, проведенный в 1995 году Буши и его коллегами, показал, что на каждые 5 мкмоль / л увеличения гомоцистеина риск ИБС выше на 70%, на 50%. учащение церебральных сосудистых заболеваний и сильная связь с периферическими сосудистыми заболеваниями. [4] Основываясь на этих данных, авторы предположили, что 10% риска ИБС у населения связано с гомоцистеином. Другой метаанализ, проведенный Eikelboom и его коллегами, подтвердил эти данные, а именно, что «существует сильная дозозависимая положительная связь между уровнями гомоцистеина в плазме и риском сердечно-сосудистых заболеваний», которая «не зависит от других известных факторов риска.[5] Хотя эти и другие исследования выявили сильную эпидемиологическую корреляцию, они также подчеркнули необходимость рандомизированных клинических испытаний для установления причинно-следственной связи. [6,7]

Первые сомнения в причинной роли гомоцистеина были выражены после сообщения об отсутствии связи между ИБС и конкретным генетическим полиморфизмом, влияющим на MTHFR (677C → T). [8,9] Обычно можно было ожидать, что если конкретное вещество в крови вызывает заболевание, и его уровень связан с генетическим полиморфизмом, тогда этот полиморфизм также будет связан с заболеванием.

В то время как дефицит ферментов, вызванный мутациями в генах CBS и MTHFR, связан с очень высоким уровнем гомоцистеина с сосудистыми последствиями [9], [9] известно, что ряд других причин гипергомоцистеинемии (см. Таблицу 1) являются доказанными факторами риска для сосудистые заболевания, и трудно отделить действие этих факторов от конкретных последствий гипергомоцистеинемии. Кроме того, обработка образцов крови, такая как недостаточное охлаждение, также может повысить уровень гомоцистеина в плазме.

Три недавних клинических испытания

За последние несколько лет были проведены три крупных проспективных испытания витаминотерапии в группах высокого риска (см. Таблицу 2).

Витаминное вмешательство для профилактики инсульта (VISP) . [10] Целью этого исследования было определить, снизят ли оптимальное медикаментозное и хирургическое лечение, изменение факторов риска и поливитаминная терапия высокими дозами частоту повторных инфарктов головного мозга. , ишемическая болезнь сердца или смерть у пациентов с не приводящим к инвалидности церебральным инфарктом и уровнем общего гомоцистеина натощак, превышающим 25-й процентиль для пациентов с инсультом в Северной Америке.В среднем в течение 2 лет наблюдались 3680 пациентов с инсультом. Хотя уровень Hcy был снижен на 18%, это не повлияло на основные конечные точки — инсульт, ИБС или смерть. Однако исходный уровень гомоцистеина был независимым предиктором сосудистых событий.

Норвежское исследование витаминов (NORVIT) . [11] В этом исследовании изучалась потенциальная польза терапии витамином B у пациентов с острым инфарктом миокарда. В общей сложности 3749 пациентов, перенесших инфаркт миокарда в течение 7 дней после начала терапии, наблюдались в среднем в течение 5 лет.Первичными конечными точками были повторный инфаркт миокарда, инсульт или внезапная смерть. Лечение фолиевой кислотой и витамином B12 снизило уровень Hcy в среднем на 27% (с 13 до 9,6 мкмоль / л), но не повлияло на конечные точки. Напротив, в группе, получавшей фолиевую кислоту, витамин B12 и B6, наблюдалась тенденция к повышенному риску сосудистых событий, хотя это наблюдалось только у пациентов с исходным уровнем гомоцистеина выше 13 мкмоль / л. Как и в исследовании VISP, исходный уровень гомоцистеина был значимым предиктором сосудистых событий.

Оценка профилактики сердечных исходов (HOPE) 2 . [12] В недавнем канадском исследовании изучали, снижает ли длительное введение фолиевой кислоты с витаминами B12 и B6 риск серьезных сосудистых событий у лиц с высоким риском сердечно-сосудистых событий. В этом исследовании 5522 пациента с сосудистыми заболеваниями или диабетом и другим фактором риска наблюдались в среднем в течение 5 лет. В то время как лечение снизило уровень Hcy на 18–20%, большее количество участников в группе лечения витаминами было госпитализировано из-за нестабильной стенокардии.Как и в исследованиях VISP и NORVIT, не было никакого влияния на сосудистые конечные точки исследования (смерть от сердечно-сосудистых причин, инфаркт миокарда или инсульт). И снова, исходный уровень гомоцистеина был статистически значимым предиктором сердечно-сосудистых событий.

Возможные причины результатов

Хотя эпидемиологические исследования четко связывают уровень гомоцистеина с сердечно-сосудистыми исходами [5], результаты трех описанных здесь клинических испытаний убедительно свидетельствуют о том, что лечение витаминами не улучшает исходы.

Таким образом, мы сталкиваемся с парадоксом. Хотя уровни гомоцистеина предсказывают вероятность сердечно-сосудистых событий и, если на то пошло, сердечно-сосудистых [4,7,13] и несердечно-сосудистых смертей [13], снижение уровня гомоцистеина до 27%, по-видимому, не влияет на эти события. Есть несколько возможных объяснений.

Недавно Спенс [14] утверждал, что основной причиной гипергомоцистеинемии, особенно у пожилых людей, является дефицит витамина B12, и что доза витамина B12, используемая во всех этих исследованиях (см. Таблицу 3), была недостаточной.Другая менее вероятная возможность состоит в том, что относительно небольшое снижение уровня гомоцистеина недостаточно, чтобы повлиять на результаты. Возможно, наиболее правдоподобным объяснением является то, что, хотя гомоцистеин является хорошим маркером риска сердечно-сосудистой или общей смертности, он не является первопричиной проблемы. Следует изучить другие метаболические пути, которые участвуют в метаболизме гомоцистеина, на предмет причинной связи с наблюдаемыми патологиями.

В недавней редакционной статье Лоскальцо предположил, что витаминная терапия «имеет другие, потенциально неблагоприятные эффекты, которые нивелируют ее преимущества по снижению уровня гомоцистеина.[15] Он предложил три возможных механизма: стимулирование пролиферации клеток бляшки фолиевой кислотой за счет ее роли в синтезе тимидина; повышенный потенциал метилирования фолиевой кислотой и витамином B12 (включая метилирование ДНК), что может способствовать развитию бляшек; и ингибирование синтазы оксида азота в результате метилирования 1-аргинина до асимметричного диметиларгинина.

Два важных урока

Что мы можем узнать из этих исследований и наблюдений? Первый урок заключается в том, что ассоциация — это не то же самое, что причинность.Хотя было доказано, что гомоцистеин действует как предиктор сосудистых событий, снижение уровня гомоцистеина не влияет на результаты. Мы не должны углубляться в лечение состояний или метаболитов, которые связаны с конкретными исходами, до тех пор, пока не будет четкой причинно-следственной связи. Оглядываясь назад, можно сказать, что тот факт, что полиморфизм MTHRF сам по себе не был связан с сосудистыми событиями, должен был служить нам предупреждением не начинать лечение витаминами у пациентов с легкой и умеренной гипергомоцистеинемией.

Второй урок состоит в том, что мы не должны предполагать отсутствие вреда при назначении комбинации «безвредных» веществ в допустимых дозировках — что-то уже изученное с витамином Е. [12,16,17]. В то время как мы пытались оправдать использование витаминотерапии для снижения Если предположить, что витамины нетоксичны и что любое лечение на их основе не вредно, то в исследованиях NORVIT и HOPE 2 есть предположения, что на самом деле некоторые из условий исследования могли быть ускорены или ухудшены из-за лечения витаминами.

Клинические последствия

Следует ли измерять гомоцистеин и лечить высокие уровни витаминами? Во-первых, хотя уровень гомоцистеина является чувствительным индикатором дефицита витамина B12, он не должен заменять измерение витамина B12. Во-вторых, следует рассмотреть возможность лечения очень высоких уровней, таких как гомоцистеинурия, поскольку эти уровни являются причиной основных сосудистых событий при этом расстройстве и, как известно, поддаются лечению витаминами. [18] В-третьих, измерение уровня гомоцистеина у тех редких пациентов с тяжелой васкулопатией и отсутствием очевидных традиционных факторов риска все еще может иметь значение.Точно так же измерение может быть полезно у пациентов с тяжелым семейным анамнезом сосудистых заболеваний. У этих категорий пациентов, если уровни гомоцистеина очень высокие (например,> 20–30 мкмоль / л), может быть рассмотрено лечение.

Хотя гипотеза о том, что высокие уровни гомоцистеина способствуют атерогенезу, не может быть отвергнута, лечение легкой и умеренной гипергомоцистеинемии фолиевой кислотой и витаминами группы B явно не показано на основании результатов недавних клинических испытаний.

Конкурирующие интересы
Не задекларированы.

Таблица 1. Причины повышенного уровня гомоцистеина.

Таблица 3.Витамины и дозы, использованные в исследованиях VISP, NORVIT и HOPE 2 .

Список литературы

1. McCully KS. Сосудистая патология гомоцистеинемии: значение для патогенеза артериосклероза. Am J Pathol 1969; 56: 111-128. PubMed Citation
2. Готье GM, Кивил JG, McBride PE.Связь гомоцистеина и ишемической болезни сердца. Clin Cardiol 2003; 26: 563-568. PubMed Abstract
3. Уолд Д.С., Закон М., Моррис Дж. Гомоцистеин и сердечно-сосудистые заболевания: данные метаанализа о причинной связи. BMJ 2002; 325: 1202-1206. PubMed Abstract Полный текст
4. Боуши К.Дж., Бересфорд С.А., Оменн Г.С. и др. Количественная оценка гомоцистеина плазмы как фактора риска сосудистых заболеваний. Вероятные преимущества увеличения потребления фолиевой кислоты. JAMA 1995; 274: 1049-1057.PubMed Abstract
5. Eikelboom JW, Lonn E, Genest J Jr, et al. Гомоцист (е) ин и сердечно-сосудистые заболевания: критический обзор эпидемиологических данных. Энн Интерн Мед 1999; 131: 363-375. PubMed Abstract Full Text
6. Сотрудничество исследователей, снижающих уровень гомоцистеина. Снижение уровня гомоцистеина в крови с помощью добавок на основе фолиевой кислоты: метаанализ рандомизированных исследований. BMJ 1998; 21: 894-898. PubMed Аннотация Полный текст
7. Сотрудничество по исследованию гомоцистеина. Гомоцистеин и риск ишемической болезни сердца и инсульта: метаанализ.JAMA 2002; 288: 2015-2022. PubMed Abstract Full Text
8. Льюис С.Дж., Эбрахим С., Дэйви Смит Г. Метаанализ полиморфизма MTHFR 677C_T и ишемической болезни сердца: подтверждает ли совокупность данных причинную роль гомоцистеина и профилактический потенциал фолиевой кислоты? BMJ 2005; 5: 331: 1053. PubMed Аннотация Полный текст
9. Скотт Дж. Модификация гипергомоцистенемии. В: Carmel R, Jacobsen DW (ред.). Гомоцистеин в здоровье и болезнях. Кембридж: Издательство Кембриджского университета; 2001: 467-476.
10.Тул Дж. Ф., Малинов М. Р., Чемблесс Л. Е. и др. Снижение уровня гомоцистеина у пациентов с ишемическим инсультом для предотвращения повторного инсульта, инфаркта миокарда и смерти: рандомизированное контролируемое исследование витаминного вмешательства для профилактики инсульта (VISP). JAMA 2004; 291: 565-575. Полный текст
11. Bonaa KH, Njolstad I., Ueland PM, et al .; Следователи NORVIT Trial. Снижение уровня гомоцистеина и сердечно-сосудистые события после острого инфаркта миокарда. N Engl J Med 2006; 354: 1578-1588. PubMed Аннотация Полный текст
12.Оценка профилактики сердечных исходов (НАДЕЖДА) 2 исследователя. Снижение уровня гомоцистеина с помощью фолиевой кислоты и витаминов группы В при сосудистых заболеваниях. N Engl J Med 2006; 354: 1567-1577. PubMed Аннотация Полный текст
13. Ли К. В. Дж., Хилл Дж. С., Уолли К. Р.. Относительное значение нескольких биомаркеров плазмы как факторов риска ишемической болезни сердца и смерти в когорте ангиографии. CMAJ 2006; 174: 461-466. PubMed Abstract Full Text
14. Спенс Д. Гомоцистеин: Отменить похороны [редакционная статья]. Дж. Инсульт 2006; 37: 282-283.
15. Loscalzo J. Испытания гомоцистеина — ясные результаты по сложным причинам. N Engl J Med 2006; 354: 1629-1632. PubMed Citation Full Text
16. Ли И.М., Кук Н.Р., Газиано Дж. М. и др. Витамин Е в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и рака: Исследование здоровья женщин: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2005; 294: 56-65. PubMed Abstract Полный текст
17. Миллер Э. Р. 3-й, Пастор-Барриузо Р., Дала Д. Л. и др. Мета-анализ: прием высоких доз витамина Е может увеличить смертность от всех причин.Энн Интерн Мед 2005; 142: 37-46. PubMed Abstract Полный текст
18. Мадд Ш., Леви Х. Л., Краузе Дж. П.. Нарушения транссульфурации. В: Scriver CR, Sly WS, Beaudet AL, et al. (ред.). Метаболические и молекулярные основы наследственных заболеваний. 8-е изд. Нью-Йорк: Макгроу Хилл; 2001: 2007-2056.

Дафна Риппель, MD, MAH, Эндрю П. Игнашевски, MD, FRCPC, Иржи Дж. Фрелих, MD, FRCPC

Д-р Риппель — клинический стажер программы «Здоровое сердце» в больнице Святого Павла, Ванкувер, Британская Колумбия.Д-р Игнашевски является главой отделения кардиологии больницы Святого Павла и медицинским директором программы «Здоровое сердце». Д-р Фролих является академическим директором программы «Здоровое сердце», директором липидной клиники Святого Павла и профессором патологии и лабораторной медицины в Университете Британской Колумбии.

Почему повышается уровень гомоцистеина при почечной недостаточности и чего можно ожидать при понижении уровня гомоцистеина? | Нефрологическая диализная трансплантация

Пациенты с хроническим заболеванием почек, особенно с терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН), обнаруживают множество нарушений в метаболизме белков и аминокислот.Одно из этих изменений связано с повышенной концентрацией в плазме серосодержащей аминокислоты гомоцистеина. Гипергомоцистеинемия привлекает большое внимание у пациентов с заболеваниями почек не только из-за ее тесной связи с функцией почек, но и потому, что она рассматривается как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний у этих пациентов [1–3], хотя некоторые недавние исследования показали, что нет значимой или даже обратной связи между уровнем гомоцистеина в плазме и сердечно-сосудистыми событиями и смертностью у пациентов с ТПН [4–6].Эти противоречивые результаты могли быть вызваны сильными искажающими факторами, которые связаны с низким уровнем гомоцистеина и повышенной смертностью, такими как белковая энергетическая недостаточность и / или воспаление [7].

Гомоцистеин и функция почек

Гомоцистеин плазмы сильно коррелирует с (оценкой) скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Гипергомоцистеинемия, определяемая как уровень общего гомоцистеина в плазме 12 мкмоль / л, возникает уже при СКФ около 60 мл / мин, а при достижении ТПН распространенность гипергомоцистеинемии составляет 85–100%.Связь между гомоцистеином плазмы и СКФ кажется линейной и присутствует даже в диапазоне гиперфильтрации [8, 9]. Точный механизм, с помощью которого СКФ связана с концентрацией гомоцистеина в плазме, окончательно не установлен. Имеются достаточно убедительные клинические доказательства того, что гипергомоцистеинемия не вызывает почечной недостаточности [10–12], хотя недавнее исследование связывает более высокие уровни гомоцистеина с более сильным снижением СКФ [13]. Следовательно, связь между гипергомоцистеинемией и нарушением функции почек может быть причинной, т.е.е. Почечная недостаточность вызывает повышенный уровень гомоцистеина в плазме, но эта взаимосвязь также может быть связана с другими смешивающими факторами, которые, с одной стороны, приводят к почечной дисфункции, а с другой стороны, вызывают гипергомоцистеинемию по разным механизмам. Две, не исключающие друг друга гипотезы в отношении первой возможности: (i) нарушение утилизации гомоцистеина в самих почках и (ii) нарушение внепочечного метаболизма гомоцистеина. Факторы, вызывающие нарушение функции почек и гипергомоцистеинемию по разным механизмам, не идентифицированы.

Метаболизм гомоцистеина в почках

Тесная связь между гомоцистеином плазмы и СКФ предполагает, что гомоцистеин выводится из организма с мочой после клубочковой фильтрации, как и креатинин. Однако количество гомоцистеина в моче минимально (около 6 мкмоль / день) [14]. Исходя из нормальной СКФ 180 л / день и концентрации свободного гомоцистеина 3 мкмоль / л, можно рассчитать, что 99% отфильтрованного гомоцистеина реабсорбируется.Точное место захвата и метаболическая судьба гомоцистеина в канальцах неизвестны. Ферменты транссульфурации и реметилирования гомоцистеина присутствуют в ткани почек человека, что указывает на возможный метаболизм. Исследования на крысах показали, что гомоцистеин усваивается и метаболизируется почками [15]. Однако два исследования на людях с нормальной функцией почек не обнаружили значительной артериовенозной разницы в концентрации гомоцистеина в почках [16, 17] (Рисунок 1).В исследовании Garibotto et al . [17], небольшое выделение гомоцистеина почками было обнаружено у пациентов с более высоким почечным плазменным потоком (> 500 мл / мин), тогда как некоторое высвобождение гомоцистеина было обнаружено, когда почечный плазменный поток был <500 мл / мин. Помимо случайности, это открытие может также предполагать, что метаболизм гомоцистеина в почках, если таковой имеется, будет зависеть от почечного плазменного потока. Однако, поскольку почечный плазменный поток не оказывает значительного влияния на СКФ у людей (из-за неравновесия фильтрации), это несколько противоречит общему выводу о том, что гомоцистеин в плазме связан с СКФ.Более того, более крупное исследование не смогло установить взаимосвязь между гомоцистеином плазмы и эффективным потоком плазмы в почках [9].

Рис. 1.

Вход и выход гомоцистеина в нормальной почке. Нет чистой почечной артериовенозной экстракции и только минимальная экскреция гомоцистеина с мочой (данные из [14] и [16]). tHcy: общий гомоцистеин, fHcy: свободный (не связанный с белками) гомоцистеин.

Рис. 1.

Вход и выход гомоцистеина в нормальной почке.Нет чистой почечной артериовенозной экстракции и только минимальная экскреция гомоцистеина с мочой (данные из [14] и [16]). tHcy: общий гомоцистеин, fHcy: свободный (не связанный с белками) гомоцистеин.

Таким образом, внутрипочечное удаление гомоцистеина еще не доказано, но оно может существовать в балансе с равной скоростью образования гомоцистеина. Преимущественный дефект утилизации гомоцистеина гипотетически может возникать при хроническом заболевании почек и впоследствии приводить к гипергомоцистеинемии.В пользу этой теории, однако, нет никаких подтверждающих доказательств, например, из почечных артериовенозных исследований у пациентов с почечной недостаточностью. Также следует иметь в виду, что потеря метаболизма аминокислот в почках при хронической болезни почек не всегда предсказывает последствия для концентрации в плазме [18].

Экстраренальный метаболизм гомоцистеина

Чтобы исследовать метаболизм гомоцистеина в организме при хронической болезни почек, можно изучить плазменные концентрации нескольких метаболитов.Гомоцистеин образуется путем деметилирования метионина, который, в свою очередь, происходит из экзо- или эндогенных белков. S-аденозилметионин и S-аденозилгомоцистеин являются промежуточными продуктами в этом пути трансметилирования. В пути реметилирования гомоцистеин снова превращается в метионин за счет получения метильной группы из 5-метилтетрагидрофолата, активной формы фолиевой кислоты или бетаина. Необратимое удаление гомоцистеина происходит через путь транссульфурации, при котором гомоцистеин конденсируется с серином с образованием цистатионина, который расщепляется на цистеин и альфа-кетобутират.Существует несколько метаболических судьб цистеина, таких как включение в белки и превращение в метаболиты, такие как 3-меркаптопируват, цистеинсульфинат, гамма-глутамилцистеин или цистин. Конечным серным продуктом метаболизма цистеина является сульфат, который выводится почками.

В целом пациенты с почечной недостаточностью имеют нормальные уровни метионина, бетаина и витамина B в плазме, повышенные уровни S-аденозилметионина, S-аденозилгомоцистеина, цистатионина, цистеина и сульфата, а также низкие уровни серина [19–24] (рис. 2).Гомоцистеин плазмы показывает самые сильные связи с фолатом плазмы, S-аденозилгомоцистеином и цистеином. Двумя наиболее очевидными объяснениями этих результатов являются блокирование реметилирования гомоцистеина и нарушение утилизации цистеина. Поддержка первой теории основана на исследованиях, показывающих, что успешные схемы снижения уровня гомоцистеина при хроническом заболевании почек всегда включают фолиевую кислоту. Рандомизированные исследования показали, что разные формы фолатов и разные пути введения одинаково эффективны для снижения уровня гомоцистеина в плазме у пациентов с ХПН [25, 26], что существенно ослабило предположения о том, что нарушение метаболизма фолатов может вызывать гипергомоцистеинемию при хронической болезни почек [27]. .Основываясь на высоком уровне цистеина и низком уровне таурина, Suliman et al . [28] предположили, что блокирование декарбоксилирования цистеинсульфиновой кислоты, промежуточного звена между цистеином и таурином, способствует гипергомоцистеинемии при ХПН. Nakanishi et al среди пациентов с нормальным или тяжелым нарушением функции почек. [24] обнаружили, что гомоцистеин в плазме был независимо связан с сульфатом плазмы, и предположили, что удержание сульфата каким-то образом приводит к гипергомоцистеинемии при хронической болезни почек.

Рис. 2.

Метаболизм серных аминокислот при терминальной стадии почечной недостаточности. Концентрации в плазме или скорость потока аналогичны (серый), увеличены (черный) или уменьшены (белый) по сравнению с нормальными значениями. RM: реметилирование, TM: трансметилирование, TS: транссульфирование, AdoMet: S-аденозилметионин, AdoHcy: S-аденозилгомоцистеин, 5-метил THF: 5-метилтетрагидрофолат (т.е. активная форма фолиевой кислоты).

Рис. 2.

Метаболизм серных аминокислот при терминальной стадии почечной недостаточности.Концентрации в плазме или скорость потока аналогичны (серый), увеличены (черный) или уменьшены (белый) по сравнению с нормальными значениями. RM: реметилирование, TM: трансметилирование, TS: транссульфирование, AdoMet: S-аденозилметионин, AdoHcy: S-аденозилгомоцистеин, 5-метил THF: 5-метилтетрагидрофолат (т.е. активная форма фолиевой кислоты).

Результаты исследований, основанных на измерении уровней метаболитов в плазме, следует интерпретировать с осторожностью. Метаболизм аминокислот происходит внутриклеточно и варьируется в зависимости от органов и тканей.Плазма содержит лишь небольшую часть всех свободных аминокислот организма, а концентрация аминокислоты в плазме зависит от поступления из клеточного и / или интерстициального компартмента и удаления из плазмы. Повышенные или пониженные концентрации указывают на нарушение метаболизма, но нормальные концентрации не исключают отклонений, поскольку скорости синтеза и выведения могут изменяться в одном и том же направлении. Кроме того, на регуляцию метаболизма аминокислот влияет кормление.Следовательно, измерения в постабсорбционном состоянии могут не дать полной картины метаболизма аминокислот.

Наша группа использовала метод стабильных изотопов для изучения метаболизма серных аминокислот в организме у пациентов с ESRD и здоровых людей [29–31]. Метод включает использование примированной, постоянной инфузии метионина-метионина, содержащего ¹³ C-карбоксил и ² H ₃ метильную метку. Метильная метка удаляется во время трансметилирования метионина, а карбоксильная метка появляется как помеченная CO ₂ после трансульфурации и окисления гомоцистеина.В установившемся изотопном состоянии потоки трансметилирования, транссульфурации и реметилирования во всем организме можно оценить по обогащению образца на плато. Основные результаты экспериментов заключались в том, что общий поток реметилирования и трансметилирования был снижен у пациентов с ESRD, тогда как скорость транссульфурации была аналогичной по сравнению со значениями контрольных субъектов [29–31] (Рисунок 2). Наблюдение, что общая транссульфурация не изменилась при ESRD, вероятно, является результатом аналогичного пищевого белка и, следовательно, потребления метионина в обеих группах.Два механизма могут объяснить повышенный уровень гомоцистеина в плазме и снижение потока через цикл метилирования при ESRD. Во-первых, основным дефектом метаболизма серных аминокислот может быть нарушение транссульфурации гомоцистеина, которое компенсируется более высоким уровнем гомоцистеина в плазме, после чего суточная нагрузка метионина может снова метаболизироваться посредством пути транссульфурации. Более высокий уровень гомоцистеина замедлит цикл метилирования, ингибируя трансметилирование. Во-вторых, первичным дефектом может быть блокирование реметилирования гомоцистеина, которое может быть только частично компенсировано увеличением гомоцистеина в плазме, что приводит к дальнейшему замедлению цикла метилирования без нарушения транссульфурации.В последней модели можно лучше объяснить повышенный уровень цистеина и более благоприятный ответ на фолиевую кислоту по сравнению с терапией витамином B6 при ESRD. Чтобы согласовать наблюдения тесной взаимосвязи между гомоцистеином и СКФ, с одной стороны, и первичным дефектом реметилирования или транссульфурации, с другой стороны, можно предположить, что неизвестное соединение, которое удаляется с помощью клубочковой фильтрации, регулирует клиренс гомоцистеина путем реметилирования. или транссульфурация.

Последствия гипергомоцистеинемии

Было предложено несколько биохимических механизмов для объяснения предполагаемых васкулотоксических эффектов гомоцистеина. Основная теория заключается в том, что высокий уровень гомоцистеина приводит к дисфункции эндотелия. Нарушение эндотелиальных вазомоторных реакций связывают со сниженной биодоступностью оксида азота из-за аутоокисления гомоцистеина в плазме, что приводит к окислительной инактивации оксида азота [32]. В качестве альтернативы гомоцистеин может приводить к накоплению асимметричного диметиларгинина, эндогенного ингибитора синтазы оксида азота, путем ингибирования его катаболизирующего фермента диметиларгининдиметиламиногидролазы.У пациентов с почечной недостаточностью присутствуют гипергомоцистеинемия и нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации, но они существенно не связаны друг с другом [33–35]. В другом исследовании не было выявлено значительной взаимосвязи между гомоцистеином плазмы и антителами против окисленных ЛПНП, маркера окислительного стресса, у пациентов, находящихся на гемодиализе [36].

Другие потенциальные последствия гипергомоцистеинемии включают общее гипометилирование из-за ингибирования пути трансметилирования, посттрансляционную модификацию белка и / или повреждение гомоцистеин-тиолактоном, высокореактивным соединением, образованным метионил-тРНК-синтетазой, и усиление стресса разрушения эндоплазматического ретикулума. сворачивания и процессинга вновь синтезированных белков в эндоплазматическом ретикулуме.

Лечение, снижающее уровень гомоцистеина

Из множества, в основном краткосрочных, интервенционных исследований по снижению уровня гомоцистеина у пациентов с почечной недостаточностью, можно сделать вывод, что соединения фолиевой кислоты являются наиболее эффективными и последовательными в снижении гомоцистеина в плазме по сравнению с другими методами лечения. Хотя прямых сравнений мало, максимальная способность фолиевой кислоты снижать уровень гомоцистеина у диализных пациентов, по-видимому, уже достигла низкой дозы (1-2 мг в день) [37-39].Витамин B6, по-видимому, не оказывает значительного влияния на уровни гомоцистеина в плазме у диализных пациентов, тогда как витамин B12 может несколько снизить гомоцистеин при добавлении к фолиевой кислоте, особенно у пациентов с субклиническим дефицитом B12. Другие методы лечения, которые были протестированы (в лучшем случае с умеренным успехом), включают добавление бетаина, серина, креатина или ацетилцистеина и диализ с фильтрами сверхтока или протеина. Общий вывод всех интервенционных исследований заключается в том, что конечные уровни гомоцистеина во время лечения у большинства пациентов остаются выше нормы.

Удивительно, но в большинстве исследований изучали влияние лечения, снижающего уровень гомоцистеина, только на сам гомоцистеин плазмы (или родственные метаболиты). Влияние лечения, снижающего уровень гомоцистеина, на сосудистые или другие патогенные факторы изучалось только в нескольких исследованиях. Мы показали, что один год терапии фолиевой кислотой у пациентов с гемо- и перитонеальным диализом не улучшил жесткость сонной артерии или эндотелиальную дисфункцию, что оценивалось как опосредованное потоком расширение сосудов плечевой артерии и с помощью биохимических маркеров [37, 38, 40] .Впоследствии было также показано, что терапия фолиевой кислотой не улучшала эндотелий-зависимую вазодилатацию у пациентов с преддиализной почечной недостаточностью [35]. Используя метод стабильных изотопов с меченым метионином, мы показали, что лечение фолиевой кислотой нормализует потоки трансметилирования и реметилирования у пациентов, находящихся на гемодиализе, несмотря на стойкое повышение уровня гомоцистеина в плазме [31]. Ingrosso и др. . [41] продемонстрировали, что лечение фолиевой кислотой у пациентов с ESRD улучшает гипометилирование ДНК и восстанавливает измененную экспрессию генов, которые зависят от метилирования ДНК, опять же без нормализации гомоцистеина в плазме.В совокупности эти интересные результаты предполагают, что терапия фолиевой кислотой может иметь биологические эффекты у пациентов с ТПН, которые не опосредуются снижением уровня гомоцистеина в плазме как таковой , а скорее улучшением пути трансметилирования, в котором имеют место многие важные реакции метилирования [ 42].

На данный момент опубликовано только одно проспективное рандомизированное интервенционное исследование у почечных пациентов с клиническими конечными точками [6]. В этом исследовании 510 пациентов с ТПН (в основном на гемодиализе) были рандомизированы для приема 1, 5 или 15 мг фолиевой кислоты в день.После среднего периода наблюдения в течение 2 лет не было значительных различий в смертности или сердечно-сосудистых событиях между тремя группами. Однако нельзя исключать положительные эффекты снижения уровня гомоцистеина, поскольку в этом исследовании не было настоящей группы плацебо. В настоящее время проводятся еще два клинических испытания с конечными точками у пациентов с хроническим заболеванием почек. В исследовании FAVORIT около 4000 реципиентов почечного трансплантата будут рандомизированы для получения комбинации фолиевой кислоты, витамина B12 и витамина B6 или плацебо, а в исследовании HOST более 2000 пациентов с запущенной почечной недостаточностью будут рандомизированы для получения высокой дозы комбинации. фолиевой кислоты, витамина B12 и витамина B6 или плацебо [43].

В заключение, нет четких доказательств того, что снижение уровня гомоцистеина фолиевой кислотой в более высоких дозах, чем 1 мг в день, снизит риск сосудистых событий или смертности у пациентов с ТПН. Надеемся, что продолжающиеся исследования еще больше прояснят ценность лечения, снижающего уровень гомоцистеина, при хроническом заболевании почек. Также необходимы дальнейшие исследования эффектов улучшенного трансметилирования фолиевой кислотой за пределами сосудистой биологии.

Заявление о конфликте интересов .Ничего не объявлено.

Список литературы

Ducloux D, Motte G, Challier B, Gibey R, Chalopin JM. Общий гомоцистеин в сыворотке и возникновение сердечно-сосудистых заболеваний у хронических стабильных реципиентов почечного трансплантата: проспективное исследование.

J Am Soc Nephrol

2000

11

134

Малламачи Ф, Зоккали С, Трипепи Дж. и др. .Гипергомоцистеинемия позволяет прогнозировать сердечно-сосудистые исходы у пациентов, находящихся на гемодиализе.

Почки Int

2002

61

609

Винкельмайер WC, Крамар Р., Курхан ГК и др. . Уровни общего гомоцистеина в плазме натощак, смертность и потеря аллотрансплантата у реципиентов трансплантата почки: проспективное исследование.

J Am Soc Nephrol

2005

16

255

Сулиман М.Э., Куреши Р., Барани П. и др. . Гипергомоцистеинемия, состояние питания и сердечно-сосудистые заболевания у пациентов, находящихся на гемодиализе.

Почки Int

2000

57

1727

Калантар-Заде К., Блок G, Хамфрис М.Х., Макаллистер С.Дж., Коппл Д.Д.Низкий, а не высокий уровень общего гомоцистеина в плазме является индикатором плохого исхода у пациентов, находящихся на гемодиализе.

J Am Soc Nephrol

2004

15

442

Вроне Э.М., Хорнбергер Дж. М., Цендер Дж. Л., Макканн Л. М., Коплон Н. С., Фортманн С.П. Рандомизированное испытание фолиевой кислоты для профилактики сердечно-сосудистых событий при терминальной стадии почечной недостаточности.

J Am Soc Nephrol

2004

15

420

Сулиман М.Э., Барани П., Калантар-Заде К., Линдхольм Б., Стенвинкель П. Гомоцистеин при уремии — загадочная и противоречивая история.

Циферблатная трансплантация нефрола

2005

20

16

Воллесен Ф., Браттстрем Л., Рефсум Х., Уеланд П.М., Берглунд Л., Берн К.Общий гомоцистеин и цистеин в плазме в зависимости от скорости клубочковой фильтрации при сахарном диабете.

Почки Int

1999

55

1028

Велдман Б.А., Вервурт Г., Блом Х., Смитс П. Снижение концентрации общего гомоцистеина в плазме при сахарном диабете 1 типа определяется увеличением почечного клиренса.

Диабет Мед

2005

22

301

Самуэльссон О., Ли Д.М., Аттман П.О. и др. . Уровни гомоцистеина в плазме повышаются при умеренной почечной недостаточности, но не предсказывают скорость прогрессирования.

Нефрон

1999

82

306

Сарнак М.Дж., Ван С.Р., Бек Г.Дж. и др. .Гомоцистеин, цистеин и витамины группы В как предикторы прогрессирования заболевания почек.

Am J почек

2002

40

932

Ховинд П., Тарнов Л., Россинг П. и др. . Прогрессирование диабетической нефропатии: роль гомоцистеина плазмы и ингибитора активатора плазминогена-1.

Am J почек

2001

38

1376

Ниномия Т, Киёхара И, Кубо М и др. . Гипергомоцистеинемия и развитие хронической болезни почек в общей популяции: исследование Хисаямы.

Am J почек

2004

44

437

Refsum H, Helland S, Ueland PM.Радиоферментное определение гомоцистеина в плазме и моче.

Clin Chem

1985

31

624

House JD, Brosnan ME, Brosnan JT. Поглощение и выведение гомоцистеина почками у крыс с острой гипергомоцистеинемией.

Почки Int

1998

54

1601

ван Гульденер К., Донкер А.Дж., Якобс К., Тирлинк Т., де Меер К., Stehouwer CD.Отсутствие чистой почечной экстракции гомоцистеина у людей натощак.

Почки Int

1998

54

166

Гариботто Г, София А, Саффиоти С и др. . Межорганный обмен аминотиолов у человека.

Am J Physiol Endocrinol Metab

2003

284

E757

Тицианелло А, Де Феррари Джи, Гариботто Джи, Гуррери Джи, Робаудо К.Почечный метаболизм аминокислот и аммиака у субъектов с нормальной функцией почек и у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

J Clin Invest

1980

65

1162

Laidlaw SA, Berg RL, Kopple JD, Naito H, Walker WG, Walser M. Модели уровней аминокислот в плазме натощак при хронической почечной недостаточности: результаты фазы осуществимости модификации диеты в исследовании почечной болезни.

Am J почек

1994

23

504

Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J. Сывороточный бетаин, N , N -диметилглицин и N -метилглицина у пациентов с дефицитом кобаламина и фолиевой кислоты и связанными с этим врожденными нарушениями метаболизма.

Метаболизм

1993

42

1448

Loehrer FMT, Angst CP, Brunner FP, Haefeli WE, Fowler B. Доказательства нарушения соотношения S-аденозилметионин: S-аденозилгомоцистеин у пациентов с терминальной почечной недостаточностью: причина нарушенных реакций метилирования?

Циферблатная трансплантация нефрола

1998

13

656

Херрманн В., Шорр Х., Гейзель Дж., Ригель В.Гомоцистеин, цистатионин, метилмалоновая кислота и витамины группы B у пациентов с почечной недостаточностью.

Clin Chem Lab Med

2001

39

739

Сулиман М.Э., Андерстам Б., Линдхольм Б., Бергстром Дж. Общие, свободные и связанные с белками серные аминокислоты у пациентов с уремией.

Циферблатная трансплантация нефрола

1997

12

2332

Наканиши Т., Отаки Ю., Хасуике Ю. и др. .Связь гипергомоцистеинемии с выделением сульфата плазмы и мочой у пациентов с прогрессирующим заболеванием почек.

Am J почек

2002

40

909

Ducloux D, Aboubakr A, Motte G и др. . Терапия гипергомоцистеинемии у пациентов, находящихся на гемодиализе: фолиевая кислота по сравнению с фолиевой кислотой в сочетании с витаминами B6 и B12.

Циферблатная трансплантация нефрола

2002

17

865

Гандур Х., Бэгли П.Дж., Шемин Д. и др. . Распределение форм фолиевой кислоты в плазме у пациентов на гемодиализе, получающих высокие суточные дозы l-фолиевой или фолиевой кислоты.

Почки Int

2002

62

2246

Массы З.А.

Обращение вспять гипергомоцистной (е) иемии при хронической почечной недостаточности — фолиевая или фолиновая кислота — это ответ? Дифференциальный трансплантат нефрола

1999

14

2810

Сулиман М.Э., Дивино Филхо Дж. К., Барани П., Андерстам Б., Линдхольм Б., Бергстром Дж.Влияние высоких доз фолиевой кислоты и пиридоксина на аминокислоты серы в плазме и эритроцитах у пациентов, находящихся на гемодиализе.

J Am Soc Nephrol

1999

10

1287

ван Гульденер С., Кулик В., Бергер Р. и др. . Метаболизм гомоцистеина и метионина при ХПН: исследование стабильных изотопов.

Почки Int

1999

56

1064

Стам Ф., ван Гульденер С., тер Ви П.М. и др. . Клиренс гомоцистеина и скорость потока метилирования в состоянии здоровья и терминальной стадии почечной недостаточности: связь с S-аденозилгомоцистеином.

Am J Physiol Renal Physiol

2004

287

F215

Стэм Ф., ван Гулденер С., Тер Ви П.М., Якобс К., де Меер К., Stehouwer CD.Влияние фолиевой кислоты на метаболизм метионина и гомоцистеина при терминальной стадии почечной недостаточности.

Почки Int

2005

67

259

Велч Г. Н., Лоскальцо Дж. Гомоцистеин и атеротромбоз.

N Engl J Med

1998

338

1042

ван Гульденер К., Ламберт Дж., Янссен М.Дж., Донкер А.Дж., Stehouwer CD.Эндотелий-зависимое расширение сосудов и растяжимость крупных артерий у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе.

Циферблатная трансплантация нефрола

1997

12 [Дополнение 2]

14

ван Гульденер С., Янссен М.Дж., Ламберт Дж., Стейн М., Донкер А.Дж., Стехувер С.Д. Эндотелий-зависимая вазодилатация нарушена у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе.

Циферблатная трансплантация нефрола

1998

13

1782

Thambyrajah J, Landray MJ, McGlynn FJ, Jones HJ, Wheeler DC, Townend JN.

Уменьшает ли фолиевая кислота уровень гомоцистеина в плазме и улучшает ли функцию эндотелия у пациентов с почечной недостаточностью перед диализом? Тираж

2000

102

871

Байес Б., Крус Пастор М., Бонал Дж. и др. .Гомоцистеин, С-реактивный белок, перекисное окисление липидов и смертность пациентов, находящихся на гемодиализе.

Циферблатная трансплантация нефрола

2003

18

106

ван Гульденер К., Янссен М.Дж., Ламберт Дж. и др. . Отсутствие изменений в нарушении функции эндотелия после длительной терапии гипергомоцистеинемии фолиевой кислотой у пациентов, находящихся на гемодиализе.

Циферблатная трансплантация нефрола

1998

13

106

ван Гульденер К., Янссен М.Дж., Ламберт Дж., тер Ви П.М., Донкер А.Дж., Стехувер С.Д. Лечение гипергомоцистеинемии фолиевой кислотой у пациентов на перитонеальном диализе: отсутствие изменений функции эндотелия после длительной терапии.

Perit Dial Int

1998

18

282

Диркес Дж., Домроуз Ю., Амброш А., Боссельманн Х. П., Нойман К. Х., Лулей К.Ответ гипергомоцистеинемии на добавление фолиевой кислоты у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности.

Клин Нефрол

1999

51

108

ван Гульденер К., Ламберт Дж., тер Ви П.М., Донкер А.Дж., Stehouwer CD. Жесткость сонной артерии у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности: отсутствие эффекта от длительной терапии, снижающей уровень гомоцистеина.

Клин Нефрол

2000

53

33

Ingrosso D, Cimmioni A, Perna AF и др. . Лечение фолиевой кислотой и несбалансированное метилирование и изменения аллельной экспрессии, вызванные гипергомоцистеинемией у пациентов с уремией.

Ланцет

2003

361

1693

ван Гульденер Ц., Штам Ф., Стехувер CD.Гипергомоцистеинемия при хронической болезни почек: акцент на трансметилировании.

Clin Chem Lab Med

2005

43

1026

Джеймисон Р.Л., Хартиган П., Газиано Дж. М. и др. . Дизайн и статистические аспекты исследования гомоцистеинемии почек и терминальной стадии почечной недостаточности (HOST).

Клинические испытания

2004

1

451

© Автор [2006]. Опубликовано Oxford University Press от имени ERA-EDTA. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Основные побочные эффекты высокого гомоцистеина

Многие люди, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, инсультом, мигренью и слабоумием, могут быть страдают от побочных эффектов повышенного уровня гомоцистеина в крови.Этот состояние также было связано с другими проблемами, включая остеопороз, врожденные дефекты, макулярный дегенерация и некоторые виды рака.1

В большинстве случаев врачи не рассматривают анализ на гомоцистеин и поэтому могут лечить их пациенты безуспешно. Большинство людей, заботящихся о своем здоровье, знают свой уровень холестерина, но немногие знают их одинаково важное число гомоцистеина.

Из этой статьи вы узнаете о новой безрецептурной форме фолиевой кислоты, которая называется биоактивной. фолиевой кислоты (5-метилтетрагидрофолат или 5-MTHF) и узнайте, как он может предотвратить состояния, связанные с гомоцистеином, которые выводят из строя и убивают многих американцев.

Что нужно знать

• Повышенный уровень гомоцистеина в крови был связан с широким спектром ряд нарушений здоровья, включая болезни сердца, инсульт, макулярный дегенерация, мигрень, слабоумие, рак и остеопороз.
• Многочисленные факторы, такие как употребление рецептурных лекарств, курение, алкоголь, продвижение возраст и ожирение способствуют повышению уровня гомоцистеина.
• витаминов группы B, таких как фолиевая кислота, витамин B12 и витамин B6, помогают организму поддерживать уровень гомоцистеина в пределах здорового диапазона.
• До половины американцев имеют генетические вариации, связанные с повышенный уровень гомоцистеина.Эта генетическая изменчивость снижает способность метаболизировать синтетическую фолиевую кислоту до ее активной формы.
• Активная форма фолиевой кислоты, называемая 5-метилтетрагидрофолатом или 5-MTHF, — это теперь доступен как пищевая добавка. 5-MTHF повышает уровень фолиевой кислоты в плазме На 700% лучше, чем синтетическая фолиевая кислота, при этом эффективно снижает уровни гомоцистеина.
• Вместе с другими дополнительными питательными веществами, такими как витамин B12, витамин B6, и бетаин, 5-MTHF обещает улучшенную защиту от расстройства, связанные с гомоцистеином.

Почему врачи не проверяют гомоцистеин

Многие ведущие врачи все еще принимают классические липидные факторы риска сердечного приступа и инсульт (е.g., высокий уровень ЛПНП и триглицеридов и низкий уровень ЛПВП) в качестве золотого стандарта, на котором основывается лечение. Они продолжают игнорировать тот факт, что во многих случаях высокий уровень в крови гомоцистеин также позволяет прогнозировать риск сосудистых заболеваний и инсульта, особенно у пожилых людей.2

Доктор Килмер Маккалли впервые описал связь между гомоцистеином и атеросклерозом в 1969 г.3 Его теория была встречена неоднозначно. сотрудники факультета медицинской школы Гарвардского университета, где он преподавал и проводил исследования. Революционная теория Маккалли ставит под сомнение широко распространенную «липидную теорию» сердечных заболеваний. одобрено его сверстниками.

Врачи 1970-х годов игнорировали новаторские исследования Маккалли, как и многие продолжают делать сегодня.Уровни ЛПНП (особенно повышенные уровни окисленных ЛПНП) остаются важным риском. фактор сердечно-сосудистых заболеваний, но более половины всех жертв сердечных приступов имеют кровь уровень холестерина в пределах нормы.

Фармацевтическая промышленность поощряет врачей назначать высокорентабельные гиполипидемические препараты. препараты для предотвращения сердечного приступа или инсульта у пациентов из группы риска; просто нет денег стимул для продажи непатентованных пищевых добавок, которые действуют так же хорошо, как и по рецепту препараты для снижения уровня гомоцистеина.Также мало шансов, что продавцы лекарств скажут врачей, что биоактивная форма фолиевой кислоты под названием 5-MTHF (5-метилтетрагидрофолат) сейчас доступен как безрецептурная пищевая добавка.

Многие врачи не знают, что повышенный уровень гомоцистеина может привести к депрессии, 4 остеопорозу, 5,6 головным болям, 7 и дегенерация желтого пятна. 8,9 проблемы могут быть уменьшены за счет снижения уровня гомоцистеина в крови.

Гомоцистеин, инсульт и фолат

Инсульт является третьей по значимости причиной смерти в США после сердечно-сосудистых заболеваний и все формы рака.25

В 1998 году правительства США и Канады ввели политику обогащения фолиевой кислотой обогащенные зерновые продукты26. В 2006 г. исследователи оценены тенденции смертности от инсульта до и после обязательного обогащения фолиевой кислоты в обеих странах и, для сравнения, в тот же период в Англии и Уэльсе, где фортификации не потребовалось.27 Они обнаружили, что средняя концентрация фолиевой кислоты в крови увеличилась, а концентрация гомоцистеина снизилась в США после фортификации. Кроме того, в период с 1998 по 2002 год наблюдалось ускоренное снижение смертности от инсульта в США на 12 900 случаев смерти от инсульта в год по сравнению с установившаяся тенденция, наблюдаемая в период с 1990 по 1997 год. Аналогичные данные были также получены в Канаде, где в период с 1998 по 2002 год было на 2800 смертей от инсульта меньше в год, в то время как снижение частоты инсульта смертность в Англии и Уэльсе за этот период существенно не изменилась.

Исследователи пришли к выводу, что добавление фолиевой кислоты может эффективно снизить риск инсульта. в первичной профилактике. Полученные данные добавляют к растущему количеству доказательств, подтверждающих теорию. эта фолиевая кислота эффективно снижает смертность от инсульта за счет снижения уровня гомоцистеина в крови.

Гомоцистеин, болезнь Альцгеймера и активный фолат

До половины всех американцев могут быть носителями генетической вариации, препятствующей развитию тела, включая мозг, от оптимального использования фолиевой кислоты.23 ученых считают, что этот генетический полиморфизм может быть связан с повышенным риском деменции28. К счастью, безрецептурная форма биологически активных веществ фолат, 5-MTHF, может преодолевать гематоэнцефалический барьер и эффективно снижать уровень гомоцистеина. Повышенный гомоцистеин связывают со снижением когнитивных функций и болезнью Альцгеймера.1,24,29

Исследование 2002 г., опубликованное в журнале New England Journal of Medicine , показало, что люди с высокий уровень гомоцистеина в крови повышает риск развития болезни Альцгеймера.У 111 участников исследования развилось 30 деменций, из которых У 83 из них была диагностирована болезнь Альцгеймера в течение восьми лет наблюдения. В тех, у кого есть плазма уровень гомоцистеина выше 14 мкмоль / л, риск болезни Альцгеймера почти удваивается. Исследователи пришли к выводу, что «Повышенный уровень гомоцистеина в плазме является сильным, независимый фактор риска развития деменции и болезни Альцгеймера болезнь.”

Активный фолат: облегчение для больных мигренью

Мигрень — изнурительное воспалительное заболевание кровеносных сосудов, которое может быть вызвано повреждением вызванный повышенным уровнем гомоцистеина в крови эндотелием кровеносных сосудов в мозг.31

Недавнее исследование показало, что лечение витаминами B-комплекса, включая 5-MTHF, может обеспечить: облегчение для страдающих мигренью, в том числе с генотипом MTHFR C677T, который обычно ограничивает клиническую эффективность дополнительной фолиевой кислоты.7

Частота и тяжесть головной боли также уменьшились. Лечебный эффект оказался успешным в снижение уровня гомоцистеина и инвалидности при мигрени у участников исследования с MTHFR C677T генотип.7 Исследователи давно подозревали, что головные боли мигрени имеют генетический компонент, потому что у страдающих мигренью часто есть семья участники, у которых также есть заболевание. Исследования показывают, что полиморфизм MTHFR может объяснять генетическая предрасположенность к мигрени у некоторых людей.32

Роль гомоцистеина в дегенерации желтого пятна

Исследования роли гомоцистеина в возрастной дегенерации желтого пятна (как влажного, так и сухого типа) выявить прочную связь между аминокислотой и болезнью.

В группе из 2335 участников исследования, у которых были доказательства возрастной дегенерации желтого пятна в виде обнаруженный на фотографиях сетчатки, исследователи обнаружили, что уровень гомоцистеина в крови превышает 15 мкмоль / л были связаны с более чем трехкратным увеличением вероятности возрастных дегенерация желтого пятна у участников в возрасте до 75 лет.Они нашли похожую ассоциацию для низкий уровень витамина B12 (менее 125 пмоль / л) среди всех участников исследования. Даже у тех, у кого есть гомоцистеин ниже 15 мкмоль / л, низкий уровень B12 в сыворотке крови был связан почти в четыре раза с повышением вероятности возрастного дегенерация желтого пятна 8

В более крупном и недавнем исследовании исследователи из Гарварда включили 5442 женщины из группы высокого риска. при сердечно-сосудистых заболеваниях.Женщинам давали плацебо или 2500 мкг фолиевой кислоты, 50 мг. витамин B6 и 1000 мкг витамина B12. После семи лет лечения и наблюдения исследователи зарегистрировано 55 случаев дегенерации желтого пятна в группе лечения витамином B и 82 в группе плацебо группа. Исследователи пришли к выводу, что у женщин с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний ежедневно длительный прием фолиевой кислоты, B6 и B12 значительно снижает риск возрастная дегенерация желтого пятна.9

Фолиевая кислота, витамин B12 и нарушения при рождении

Опубликованные данные убедительно свидетельствуют о том, что дефицит фолиевой кислоты в периконцепционный период может привести к широко распространенным изменениям метилирования ДНК у потомства, что приведет к обезображиванию детство (рис. 2 внизу слева) .33 Метилирование ДНК является ключом к поддержанию гена сайленсинг, процесс, который зависит от поступления метильных групп с пищей, как это предусмотрено B витамины.До одной трети всех беременных и кормящих женщин в США могут не удовлетворять свои требования к фолиевой кислоте, несмотря на обязательное обогащение зерновых продуктов фолиевой кислотой34

Долгосрочное исследование показало, что женщины должны начинать прием фолиевой кислоты как минимум через год. до зачатия, что практически возможно только в том случае, если женщины принимают добавки на долгосрочная ежедневная. Женщины, которые принимали добавки фолиевой кислоты не менее одного года до риск преждевременных родов между 20 и 28 неделями беременности был снижен на 70%. беременность и снижение на 50% между 28-й и 32-й неделями по сравнению с женщинами, которые не принимали добавки фолиевой кислоты.35

Многочисленные другие исследования подтверждают, что прием фолиевой кислоты снижает риск развития нервной трубки. дефекты и расщелина губы и неба.36,37 Дополнительные исследования показывают, что добавление витамина B12 также может снизить риск — до пяти раз — рождения ребенка с дефектом нервной трубки, например с расщелиной позвоночника.38

Высокий уровень гомоцистеина: что это значит для здоровья?

Гомоцистеин, впервые обнаруженный в 1932 году, представляет собой аминокислоту, которая естественным образом содержится в нашей крови.Организм метаболизирует (расщепляет) это соединение, чтобы поддерживать нормальный уровень. Однако у некоторых людей уровни гомоцистеина повышаются, что может привести к состоянию, известному как гипергомоцистеинемия, которое связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и неврологических симптомов. (4)

Продолжайте читать, чтобы узнать о гомоцистеине, в том числе о его функциях и метаболизме, о рисках для здоровья, связанных с высокими уровнями гомоцистеина, и о научно-обоснованных подходах к поддержанию нормального уровня гомоцистеина.

Что такое гомоцистеин?

Гомоцистеин (Hcy) представляет собой серосодержащую аминокислоту (строительный блок белка), которая используется в организме для производства метионина или цистеина, которые являются другими аминокислотами. (2) (4) Hcy участвует в процессе, известном как метилирование, которое влияет на широкий спектр функций, таких как познание, детоксикация и сердечно-сосудистая функция. (8) (16) Нарушение метилирования может привести к неблагоприятным изменениям экспрессии генов, что связано с негативными последствиями для здоровья, включая аутоиммунитет, образование рака и усиление признаков старения.(13)

В здоровом состоянии организм превращает гомоцистеин в метионин или цистеин, в зависимости от потребностей организма. В случае дефицита метионина Hcy может повторно метилироваться с образованием метионина. При достаточном количестве метионина Hcy используется для производства цистеина. (4)

Метаболизм гомоцистеина, который происходит в основном в почках под действием ферментов, разлагающих гомоцистеин, помогает поддерживать нормальный уровень в крови. Ферменты, участвующие в расщеплении Hcy, включают 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазу (MTHFR), цистатионин-β-синтазу (CBS), метионинсинтазу (MS) и γ-цистатионазу.Питательные вещества, которые действуют как важные кофакторы этих ферментов, включают витамины B6, B9 (фолиевая кислота) и B12. (3)

Что такое высокий гомоцистеин?

Высокий уровень гомоцистеина, называемый гипергомоцистеинемией, характеризуется уровнем Hcy более 15 мкмоль / л. Существует три классификации высокого гомоцистеина, в том числе:

• Умеренная, с уровнями> 15-30 мкмоль / л
• Промежуточное, с уровнями> 30-100 мкмоль / л
• Тяжелая или смертельная опасность с уровнем> 100 мкмоль / л (4) (9)

В исследовании, в котором приняли участие более 57 000 взрослых в Соединенных Штатах, 1.8% пациентов имели промежуточную или тяжелую гипергомоцистеинемию с уровнем выше 30 мкмоль / л. (14)

Признаки, симптомы и осложнения повышенного гомоцистеина

Исследования показали, что высокий Hcy коррелирует с дефицитом витамина B12 и связанными с ним симптомами, включая изменения личности, психоз, деменцию и атаксию (потерю координации движений мышц). (2)

Высокий уровень гомоцистеина является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, заболевание периферических сосудов и инсульт, и может быть связан с нейродегенеративными расстройствами, такими как болезнь Альцгеймера.(2) Hcy, как известно, разрушает гематоэнцефалический барьер и вызывает воспаление в нервной ткани, процессы, которые связаны со сверхстимуляцией нервной системы (3) (4) и потенциальным неврологическим повреждением. (9)

В одном исследовании оценивались клинические характеристики людей с промежуточной гипергомоцистеинемией (> 30–100 мкмоль / л). Исследователи обнаружили, что эти люди чаще страдали гипотиреозом и заболеванием почек, чем люди с уровнем Hcy ниже 30 мкмоль / л.Кроме того, люди с промежуточной гипергомоцистеинемией с большей вероятностью будут иметь рецепт на определенные лекарства, включая антидепрессанты, опиоиды, стероиды и гормоны щитовидной железы. (14) Эти данные свидетельствуют о том, что высокий уровень гомоцистеина может быть связан с различными состояниями здоровья.

Причины и факторы риска повышенного гомоцистеина

Существует несколько факторов, которые могут способствовать нарушению метаболизма гомоцистеина и высокому уровню гомоцистеина, в том числе:

• Определенные состояния здоровья (например,г., рак, диабет, дисфункция почек, дисфункция щитовидной железы) (4)
• Дефицит определенных питательных веществ (например, фолиевой кислоты, витамина B6, витамина B12) (3)
• Факторы питания (например, алкоголь, кофе, (4) диета с высоким содержанием метионина) (3)
• Генетические факторы, влияющие на ферменты, участвующие в метаболизме Hcy (3)
• Пожилой возраст (4)
• Сидячий образ жизни (3)
• Курение (4)

Естественные подходы к борьбе с высоким уровнем гомоцистеина

Научная литература предполагает, что две причины высокого Hcy связаны с диетическими факторами, включая дефицит определенных питательных веществ и диету, богатую метионином.(3) К счастью, с этими факторами можно бороться с помощью диетических модификаций и добавок. Устранение дополнительных факторов риска может включать отказ от курения и повышение физической активности.

Диета

Предотвращение или устранение высокого уровня гомоцистеина путем модификации диеты может включать умеренное потребление алкоголя и кофе, а также адекватное потребление питательных веществ фолиевой кислоты, витамина B6 и витамина B12. (4) Важно отметить, что, поскольку витамин B12 в основном содержится в продуктах животного происхождения, вегетарианцы и веганы могут подвергаться особому риску дефицита витамина B12.(11) В таблице ниже приведены источники питания с высоким содержанием этих трех витаминов.

Кроме того, умеренное потребление метионина с пищей может предотвратить накопление гомоцистеина. (3) Аминокислота метионин является диетическим предшественником гомоцистеина, что означает, что он используется для производства гомоцистеина в организме. (15) Было показано, что люди, соблюдающие диету с высоким содержанием белка, которая приводит к высокому потреблению метионина, имеют повышенный уровень Hcy. (15) Продукты с высоким содержанием аминокислоты метионина включают животные белки, такие как мясо, птица и рыба.(3) Рассмотрите возможность включения растительных источников белка, чтобы заменить часть животных белков в своем рационе.

Дополнения

Пищевые добавки с витаминами B6, B12 и фолиевой кислотой (форма фолиевой кислоты) были изучены на предмет их влияния на уровень гомоцистеина. В рандомизированном контролируемом исследовании у взрослых с хотя бы одним признаком метаболического синдрома было показано, что двухмесячный прием витаминов B с витамином C снижает уровни Hcy с 9,8 до 8,2 мкмоль / л в первой и 10 исследуемых группах.От 8 до 7,4 мкмоль / л во второй исследуемой группе. (7)

Хотя было показано, что эти добавки снижают уровень Hcy, это изменение не обязательно приводит к снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний. (4) Исследователи заявили, что для выявления людей, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от этой комбинации витаминов группы B, требуется дальнейшее исследование с ключевыми группами, такими как группы с умеренно или сильно повышенным уровнем гомоцистеина. (6)

Интересно, что могут быть дополнительные ингредиенты добавок, которые влияют на уровень Hcy у некоторых людей.Например, восьминедельное испытание оценивало влияние добавок креатина по сравнению с контрольной (без вмешательства) и плацебо (добавление плацебо) группами у тренированных с отягощениями мужчин. Исследование показало, что уровни Hcy были значительно ниже по сравнению с исходным уровнем у мужчин, получавших креатин при тренировках с отягощениями. (1)

Осторожно с добавкой

Если вы подумываете о добавках, работа с поставщиком комплексных медицинских услуг может помочь определить ваши потребности в питательных веществах и составить соответствующий протокол приема добавок.Следует проявлять осторожность с добавлением витамина B, поскольку добавление большого количества фолиевой кислоты может скрыть симптомы дефицита витамина B12, и наоборот. (9) (10)

Итог

Гомоцистеин — это аминокислота, которая естественным образом содержится в крови и участвует в реакциях метилирования. Люди с высоким уровнем гомоцистеина могут иметь повышенный риск сердечно-сосудистых и неврологических состояний. Повышенный уровень гомоцистеина можно предотвратить или устранить путем изменения диеты и добавления фолиевой кислоты, витамина B6 и / или витамина B12.Мы всегда рекомендуем проконсультироваться с вашим специалистом по интеграции, прежде чем вносить изменения в свой план оздоровления.

Гомоцистеин в сыворотке и поведенческие и психологические симптомы деменции: есть ли корреляция между болезнью Альцгеймера? — FullText — Annals of Neurosciences 2018, Vol. 25, № 3

Аннотация

Справочная информация: Существуют исследования, показывающие связь между сывороточным B12, фолиевой кислотой и поведенческими и психологическими симптомами деменции (BPSD) при болезни Альцгеймера (AD).Уровни этих витаминов в сыворотке не отражают фактический статус заболевания, и поэтому проверка уровня гомоцистеина в сыворотке считается лучшим тестом. Было обнаружено, что гомоцистеин связан с когнитивными нарушениями и различными психическими расстройствами. Цель: Это исследование было запланировано для определения корреляции между уровнями гомоцистеина в сыворотке и BPSD у пациентов с AD. Методы: в исследование были включены пациентов с БА ( n = 18) и здоровые люди контрольной группы ( n = 18).Диагноз БА подтвержден с помощью Международной классификации болезней-10. Пациенты с БА оценивались с использованием краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE), шкалы оценки клинической деменции (CDR), глобальной шкалы ухудшения (GDS) и нейропсихиатрической инвентаризации (NPI). Здоровые люди из контрольной группы оценивались с помощью MMSE и мини-международного нейропсихиатрического интервью. Уровни гомоцистеина, витамина B12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови измерялись у всех испытуемых. Результаты: Пациенты с AD имели статистически значимо более высокие уровни гомоцистеина в сыворотке по сравнению с контрольной группой, в то время как уровни витамина B12 и фолиевой кислоты существенно не различались.Обнаружена статистически значимая положительная корреляция уровней гомоцистеина в сыворотке с общим баллом NPI, а также с субдоменами NPI, особенно с заблуждением, возбуждением / агрессией и депрессией / дисфорией. Уровни гомоцистеина в сыворотке достоверно не коррелировали с оценками MMSE, CDR и GDS. Заключение: Наблюдалась корреляция между уровнями сывороточного гомоцистеина и поведенческими и психологическими симптомами БА. Возможна этиологическая роль, но необходимо выяснить лежащие в основе патофизиологические механизмы.Получат ли пациенты пользу от добавок витамина B12 и фолиевой кислоты, требует дальнейших исследований. Это было перекрестное исследование, и его результаты не следует обобщать. Необходимы дальнейшие проспективные продольные исследования с большим количеством пациентов.

© 2018 S.Karger AG, Базель

Введение

Болезнь Альцгеймера (БА) характеризуется прогрессирующей потерей памяти и процессов обучения, зрительно-пространственными аномалиями, спутанностью сознания и дезориентацией [1, 2].Хотя AD ассоциируется с когнитивной дисфункцией с обычной начальной клинической картиной с жалобами на память, целесообразно идентифицировать поведенческие и психологические симптомы деменции (BPSD), которые могут присутствовать даже в легкой форме AD. BPSD состоит из аномалий мышления, восприятия, настроения и поведения у пациентов с деменцией [3, 4], которые были предложены в качестве основных симптомов деменции наряду с когнитивными симптомами Tariot et al. [5].

Исследования показывают, что 70–90% пациентов с БА могут испытывать бред, галлюцинации, депрессию, возбуждение и другие ДПСР [6, 7].BPSD — наиболее сложный аспект заболевания, который увеличивает нагрузку на лицо, осуществляющее уход, а также является причиной повторных госпитализаций и ухудшения качества жизни пациентов с AD по сравнению с пациентами с только когнитивными симптомами [8].

Поскольку лечение деменции очень сложно, упор делается на раннем выявлении и лечении ДПБС. Таким образом можно улучшить качество жизни пациентов с деменцией и снизить нагрузку на семью по уходу за ними.

Было обнаружено, что концентрации сывороточного B12 и фолиевой кислоты низкие [9, 10] и некоторые психические расстройства присутствуют у пациентов с БА [11], но не было обнаружено значительной корреляции между сывороточным витамином B12, уровнями фолиевой кислоты и BPSD. в предыдущих исследованиях [12, 13]. Однако в нескольких исследованиях оценивалась корреляция между BPSD пациентов с деменцией и концентрацией общего гомоцистеина (tHcy) в плазме [14], но результаты не согласуются. Кроме того, уровни витамина B12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови могут не отражать фактический статус этих витаминов в головном мозге, а также текущий статус заболевания.Следовательно, уровень гомоцистеина считается лучшим тестом, чем измерение сывороточного витамина B12 и фолиевой кислоты [15].

Гомоцистеин — важная аминокислота, которая вырабатывается в процессе метаболизма метионина. Если гомоцистеин не превращается в метионин или цистеин, он накапливается и может действовать как нейротоксин, вызывая приток кальция через каналы рецепторов N-метил-D-аспарагиновой кислоты или за счет увеличения образования свободных радикалов. Поскольку ферменты, необходимые для метаболизма гомоцистеина или его превращения в цистеин или метионин, требуют фолиевой кислоты и витамина B12, дефицит фолиевой кислоты и витамина B12 может привести к повышению уровня гомоцистеина в крови [14].Когда гомоцистеин накапливается, он подавляет выработку простациклина, который участвует в образовании тромбов и контроле артериального давления, и приводит к накоплению липопротеинов низкой плотности, которые повреждают стенку кровеносных сосудов. Наконец, гомоцистеин повреждает кровеносный сосуд и вызывает свертывание крови или образование тромбов и действует как сильное токсичное вещество в организме, которое участвует в патогенезе сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, таких как артериосклероз, деменция и инсульт [16, 17].

Исследования показали, что повышенный уровень гомоцистеина в крови коррелирует не только с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но и с серьезностью когнитивных нарушений и деменции. Более того, было обнаружено, что гипергомоцистеинемия коррелирует с психозом, депрессией и другими психическими расстройствами [18, 19]. Было показано, что повышенный уровень гомоцистеина в крови связан с патофизиологией психоза у молодых пациентов мужского пола с шизофренией [14]. Исследования также показали корреляцию между гипергомоцистеинемией и когнитивной дисфункцией у пациентов с биполярным расстройством [20, 21] и шизофренией [22].Одно исследование показало, что низкий уровень фолиевой кислоты и высокий уровень гомоцистеина, но не низкий уровень витамина B12, являются коррелятами депрессивных симптомов у людей среднего возраста, проживающих в сообществе [23]. Другое исследование Almeida et al. [24] показали, что у пожилых людей с высоким уровнем ТГС повышен риск депрессии. Из доступной литературы предполагается, что BPSD может коррелировать с уровнями гомоцистеина в плазме у пациентов с AD. Предполагается, что «повышенные уровни общего гомоцистеина в плазме коррелировали с BPSD и его субдоменами у пациентов с AD».

Существует очень мало исследований, в которых оценивалась корреляция между уровнем гомоцистеина в сыворотке и BPSD. Существующие исследования ограничены, и было найдено только 3 исследования с подобной гипотезой. Все эти исследования показали противоречивые результаты [25-27]. Итак, на основе предыдущих результатов, предполагающих, что уровни гомоцистеина в плазме связаны с риском и симптомами AD, уровни гомоцистеина в плазме и BPSD у индийских пациентов с AD были оценены и исследованы, чтобы найти любую корреляцию между ними.Исследования роли гомоцистеина в BPSD у пациентов с AD из Индии отсутствуют.

Это исследование было направлено на обнаружение корреляции между гомоцистеином и BPSD и его субдоменами у индийских пациентов с AD.

Методы

Участники

Выборка состояла из 36 участников: 18 пациентов с БА и 18 здоровых людей из контрольной группы. В период с января 2015 г. по декабрь 2015 г. все пациенты с БА были набраны из амбулаторных и стационарных пациентов отделения. Все испытуемые были старше 60 лет, соответствовали критериям БА на исходном уровне согласно МКБ-10 (Международная классификация болезней-10, 1992) [28] и имели оценку 10–24 по шкале Краткого исследования психического статуса (MMSE) [29]. .Критерии исключения включали пациентов с тяжелой и поздней стадией БА; пациенты, получающие добавки витамина B12 и фолиевой кислоты; пациенты с другими формами деменции, такими как лобно-височная, сосудистая и дерматофития; пациенты, получающие метотрексат и / или любые противосудорожные средства, такие как вальпроат, карбамазепин, фенитоин и фенобарбитон; пациенты с нарушением функции почек; пациенты, принимавшие ингибиторы ацетилхолинэстеразы, нейролептики, антидепрессанты и бензодиазепины в течение последних 4 недель; пациенты с ненадежным информатором; пациенты с аномалиями щитовидной железы и пациенты, соблюдающие специальные диеты.

Здоровым контролем были здоровые пожилые люди, набранные из уст в уста (лица, осуществляющие уход за стационарными и амбулаторными пациентами отделения гериатрического психического здоровья). Критериями включения были возраст ≥60 лет, оценка MMSE> 24, отсутствие злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами, отсутствие каких-либо неврологических заболеваний и отсутствие каких-либо психических расстройств (после тщательной оценки с помощью мини-международного нейропсихиатрического интервью [30]).

Когнитивная и поведенческая оценка

Шкала MMSE использовалась для оценки тяжести когнитивных нарушений.Шкала MMSE состоит из 11 вопросов с общим количеством баллов 30. Пороговое значение для дифференциации пациентов с деменцией от здоровых пожилых людей было изменено в соответствии с уровнем образования пожилых людей. Пороговые значения для разных уровней образования составили: неграмотные пациенты — менее 17 баллов, начальные — менее 20 баллов и лица со средним школьным образованием — менее 24 баллов [29, 31-34]. Клиническое стадирование пациентов с БА проводилось по шкале глобального ухудшения (GDS) [35]. Помимо когнитивных функций, он также оценивает повседневную активность и ненормальное поведение пациентов.GDS классифицирует клинические стадии деменции на семь степеней, которые включают стадии предменции (степени I – III) и стадии деменции (степени IV – VII). Шкала клинической оценки деменции (CDR) использовалась для оценки эффективности в 6 областях: память, ориентация, суждения и решение проблем, общественные дела, дом и хобби, а также личный уход за пациентами посредством интервью с ними / их опекуном [36] .

BPSD были оценены с использованием нейропсихиатрического инвентаря (NPI) [37]. Он был разработан для оценки поведенческих симптомов, связанных с деменцией.NPI был переведен на разные языки и используется во многих странах. NPI также доступен в версии на хинди, которая использовалась для оценки в этом исследовании. NPI имеет 12 поддоменов для оценки поведенческих симптомов у пациентов с деменцией, а именно: бред, галлюцинации, возбуждение / агрессия, депрессия / дисфория, тревога, эйфория / восторг, апатия / безразличие, расторможенность, раздражительность / лабильность, аберрантное двигательное поведение, изменения сна / ночного поведения и аппетита / еды. Он также оценивает степень дискомфорта опекуна, вызванного каждым поведением.Пациенты были обследованы на BPSD по 12 субдоменам NPI за 4 недели до оценки [37].

Биохимические исследования

Концентрация гомоцистеина, фолиевой кислоты и витамина B12 в крови измерялась как у пациентов с БА, так и у здоровых людей из контрольной группы. После того, как пациенты голодали в течение 12 часов или дольше, утром внутривенно брали образцы крови (3-5 мл крови) из их верхней конечности. Затем образцы крови хранили в пробирках Vacutainer, содержащих цитрат; В течение не более 30 мин образцы были переданы в отделение биохимии и проанализированы на полном автоанализаторе.Отчет об уровне гомоцистеина в сыворотке был предоставлен через 7 дней, в то время как отчеты о фолиевой кислоте и витамине B12 были доступны в течение 24 часов. Эти тесты были выполнены в лаборатории кафедры биохимии КГМУ, Лакхнау.

Статистический анализ

Данные были проанализированы с использованием IBM SPSS statistic версии 20 и Microsoft excel (Microsoft office professional plus 2013). Значимый уровень вероятности p был установлен менее 0,05. Анализ включал U-критерий Манна-Уитни и коэффициент ранговой корреляции Спирмена, когда это было необходимо.

Результаты

Демографические и клинические характеристики

Исходные характеристики пациентов с БА и здоровых людей из контрольной группы в исследовании представлены в таблице 1. Не было различий по возрасту, полу и уровню образования между двумя группами. Показатели MMSE значительно ниже у пациентов с БА по сравнению с показателями контрольной группы (как и ожидалось; p <0,001).

Таблица 1.

Демографические, клинические и биохимические характеристики пациентов с БА и контрольной группы

Остальные клинические параметры пациентов с БА, такие как CDR, GDS и общие баллы NPI, приведены в Таблице 2 и Таблице 3.

Таблица 2.

Демографические, клинические и биохимические характеристики пациентов с БА

Таблица 3.

Баллы субдоменов NPI в группе BPSD

Концентрации гомоцистеина, фолиевой кислоты и витамина B12 у участников

Среднее значение гомоцистеина , концентрации витамина B12 и фолиевой кислоты в контрольной группе составляли 11,59 мкмоль / л, 407,6 нг / мл и 9,6 пг / мл соответственно, а у пациентов с БА они составляли 19,11 мкмоль / л, 374,3 нг / мл и 9,71 пг / мл. мл соответственно.Как показано в Таблице 1, концентрации гомоцистеина были значительно выше у пациентов с БА по сравнению с контрольной группой ( p <0,01), в то время как не было значительной разницы в концентрациях витамина B12 и фолиевой кислоты между двумя группами.

Корреляция уровней гомоцистеина в сыворотке с продолжительностью деменции, баллами MMSE, GDS и CDR

Как показано в таблице 4, уровни гомоцистеина в сыворотке не коррелировали достоверно с продолжительностью деменции, баллами MMSE, GDS и CDR у пациентов с БА. .

Таблица 4.

Корреляция уровней гомоцистеина в сыворотке с оценками MMSE, CDR и GDS и длительностью деменции у пациентов с БА

Корреляция уровней гомоцистеина в сыворотке с оценками NPI

Как показано в таблице 5, сыворотка уровни гомоцистеина значительно коррелируют с общими показателями NPI у пациентов с БА (р = 0,749, p <0,001, рис. 1). При дальнейшем анализе каждого субдомена NPI была обнаружена значимая корреляция уровней гомоцистеина в сыворотке с заблуждением, возбуждением / агрессией и депрессией / дисфорией (таблица 5).Однако не было обнаружено значительной корреляции между уровнями гомоцистеина в сыворотке и другими 9 субдоменами.

Таблица 5.

Корреляция уровней гомоцистеина в сыворотке с оценками NPI

Рис. 1.

Диаграмма разброса, показывающая корреляцию уровня tHcy с общей оценкой NPI у пациентов с БА. НПИ, психоневрологический инвентарь. ρ = 0,749 (ранговая корреляция Спирмена). р <0,001.

Обсуждение

Связь гомоцистеина с оценками MMSE и продолжительностью деменции

Это исследование не обнаружило какой-либо значимой отрицательной корреляции между оценками MMSE и уровнями tHcy в плазме у пациентов с БА.Оценка MMSE может отражать степень когнитивных нарушений. По мере снижения показателей MMSE степень когнитивных нарушений увеличивается. Есть исследования, в которых сообщается, что повышенный уровень гомоцистеина коррелирует со снижением когнитивных функций [26, 38, 39], но были получены противоречивые результаты [25]. Результаты предыдущих исследований противоречивы, но общие результаты показали, что высокий уровень гомоцистеина обычно коррелирует со снижением когнитивных функций. Однако результаты настоящего исследования были противоречивыми, но согласуются с выводами Tabet et al.[25]. Причиной таких результатов может быть меньший размер выборки, который также присутствовал в исследовании Табета. В тех исследованиях, которые показали отрицательную корреляцию, в отобранной выборке было относительно большое количество пациентов с БА [26, 39]. Результаты этого исследования указывают на то, что повышенный уровень tHcy в плазме не связан со снижением когнитивных функций у пациентов с БА.

Это исследование также не обнаружило корреляции между уровнем tHcy в плазме и продолжительностью деменции у пациентов с БА. Он показал, что уровень гомоцистеина не увеличивается постепенно с прогрессированием AD.Nilsson et al. [40] обнаружили, что концентрация гомоцистеина в плазме зависит от тяжести, но не от продолжительности БА, что согласуется с нашими выводами. БА имеет сложную этиологию, в которой взаимодействуют несколько факторов. Гомоцистеин может быть одним из таких факторов, а не основным или первичным. Однако возможно, что гомоцистеин с помощью различных механизмов способствует возникновению AD или усугубляет патофизиологические нарушения, которые ответственны за прогрессирующее снижение когнитивных функций при AD.

Связь между сывороточным гомоцистеином и BPSD

Это исследование было направлено на изучение корреляции уровней сывороточного гомоцистеина с BPSD у пациентов с AD. Взаимосвязь гомоцистеина с когнитивными функциями широко изучалась в прошлом, но взаимосвязи между BPSD и гомоцистеином при деменции до сих пор не уделяется достаточного внимания. Результат этого исследования показал, что уровень гомоцистеина в сыворотке достоверно коррелирует с общим баллом NPI у пациентов с БА.Помимо этого, заблуждение; Субдомены возбуждения / агрессии и депрессии / дисфории NPI также показали значительную корреляцию с гомоцистеином. Исследований, которые обнаружили связь между гомоцистеином и BPSD, очень мало [26, 27]. Отрицательные результаты были получены в одном исследовании [25]. Результаты этого исследования частично согласуются с результатами исследования Кима и Ли [27], которые обнаружили значительную корреляцию уровня tHcy плазмы с общим баллом NPI, а также со следующими субдоменами NPI: бред, возбуждение / агрессия, депрессия / дисфория, восторг / эйфория, апатия / безразличие и расторможенность.Эти различия трудно объяснить, но меньший размер выборки нашего исследования (18 по сравнению с 77 пациентами с БА в исследовании Kim и Lee [27]) может быть одной из возможных причин этих различий. Результаты исследования указывают на то, что высокий уровень tHcy в плазме связан с BPSD у пациентов с AD, особенно с заблуждением, возбуждением / агрессией и депрессией / дисфорией.

Было проведено ограниченное исследование корреляции между гомоцистеином и нарушениями мышления, такими как заблуждение. Monji et al. [19] сообщили, что более высокий уровень гомоцистеина у пациента с эпилепсией был связан с интерктальным психозом, в то время как Spiro et al.[41] сообщили, что у некоторых пациентов с шизофренией наблюдалась гомоцистинурия, что может быть связано с нарушением метаболизма метионина. Позже одно исследование показало, что 45% больных шизофренией имели более высокую концентрацию гомоцистеина [42]. Однако Virgos et al. [43] сообщили о противоречивых результатах и ​​показали, что концентрация гомоцистеина в крови существенно не различалась между пациентами с шизофренией и здоровыми людьми. Согласно предыдущим исследованиям, хотя результаты не согласуются друг с другом, можно предположить, что гипергомоцистеинемия может быть в некоторой степени связана с шизофренией, подобной психозу.Недавно Kim и Lee [27] обнаружили положительную корреляцию между уровнем tHcy в плазме и бредом и возбуждением / агрессией у пациентов с БА. Были предложены различные механизмы для объяснения корреляции между гипергомоцистеинемией и шизофренией, подобной психозу. Возможные теории следующие: (1) гомоцистеин действует как агонист в глутаматном сайте и как частичный антагонист глицинового коагониста рецепторов N-метил D-аспарагиновой кислоты, что приводит к чрезмерному притоку внутриклеточного кальция и гибели нейронов. [44, 45], (2) повышенный уровень гомоцистеина создает состояние гипометилирования [46, 47], которое вызывает повреждение дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и апоптоз [48-50].В настоящем исследовании показатели заблуждения и субдомена возбуждения / агрессии NPI были увеличены у пациентов с БА по мере увеличения концентрации гомоцистеина, что позволяет предположить, что психотические симптомы при БА были вызваны механизмом, аналогичным механизму шизофрении.

Исследований корреляции депрессии и гомоцистеина у пациентов с деменцией очень мало. В двух предыдущих исследованиях сообщалось, что наличие серьезных депрессивных расстройств у пациентов с БА коррелировало с гипергомоцистеинемией [27, 51].В нескольких исследованиях пытались определить взаимосвязь между депрессией и гомоцистеином у пожилых пациентов, но результаты не были согласованными [52–55]. В настоящем исследовании уровни гомоцистеина и показатели NPI в субдомене депрессии / дисфории были значительно коррелированы, что аналогично результатам предыдущих исследований [27, 51]. Эта взаимосвязь гомоцистеина и депрессии не может быть отнесена к конкретному механизму, но было предложено несколько гипотез для объяснения этой корреляции.Гипотеза сосудистой депрессии может быть одним из возможных объяснений. Наличие депрессии, сосудистых заболеваний и сосудистых факторов риска вместе, а также связь ишемических поражений с конкретными поведенческими симптомами подтверждают «гипотезу сосудистой депрессии». Центральным механизмом, лежащим в основе гипотезы сосудистой депрессии, может быть нарушение префронтальных проводящих путей белого вещества или их модулирующих путей единичными поражениями или накоплением поражений, превышающих пороговое значение [56].Когда гомоцистеин накапливается, он подавляет выработку простациклина и приводит к накоплению липопротеинов низкой плотности, повреждающих стенку кровеносных сосудов [16, 17]. Согласно гипотезе сосудистой депрессии предполагается, что высокий уровень гомоцистеина вызывает повреждение и хронические воспалительные реакции в эндотелиальных клетках сосудов, что усугубляет БА и приводит к депрессии сосудов из-за сосудистой патологии. Установлено, что хроническое воспаление является одним из ключевых механизмов БА [57-59].

Ограничения исследования

Это исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, количество пациентов с БА было невелико. Во-вторых, исследование проводилось в специализированной больнице, расположенной в городской местности, результаты не могут быть обобщены. В-третьих, выводы, сделанные из этого исследования, ограничены его поперечным дизайном.

Резюме и заключение

Исследование обнаружило связь между уровнями гомоцистеина в сыворотке и BPSD, что повышает вероятность этиологической роли гомоцистеина в патофизиологии BPSD при AD.Однако патофизиологические механизмы, лежащие в основе этих ассоциаций, нуждаются в дальнейшем выяснении, поскольку корреляция не обязательно подразумевает причинную связь. Это было перекрестное исследование, результаты которого нельзя обобщить, и его следует подтвердить с помощью проспективных продольных исследований на большей группе пациентов с деменцией. Следует тщательно изучить взаимосвязь низкого уровня витамина B12, фолиевой кислоты или высокого уровня гомоцистеина с BPSD. В будущем мы можем лучше понять взаимосвязь между BPSD и фолиевой кислотой, витамином B12 и гомоцистеином с помощью крупных проспективных продольных исследований с устойчивыми результатами, которые помогут нам определить, следует ли назначать витамин B12 и фолиевую кислоту в качестве терапевтических препаратов для лечения. BPSD при деменции.

Наконец, на основании результатов исследования авторы пришли к выводу, что уровень гомоцистеина в сыворотке у индийских пациентов с БА показал значительную корреляцию с ДПСД у пациентов с БА. BPSD, особенно заблуждение, возбуждение / агрессия и депрессия, значительно коррелировали с уровнем гомоцистеина. Необходимо провести исследования витамина B12, фолиевой кислоты и гомоцистеина у пациента с AD, страдающим BPSD, и провести терапевтическое испытание фолиевой кислоты и витамина B12.

Благодарности

Особая благодарность доктору.Шрикант Шривастава, доктор Шайлендра Мохан Трипати, доктор Бхупендра Сингх, доктор Ракеш Кумар Трипати, доктор Ниша Мани Пандей, доктор Прити Сингх (преподаватели кафедры психического здоровья пожилых людей) и все пожилые пациенты за всю помощь, которую они оказывают предоставлено мне во время этого исследования.

Заявление об этике

Исследование было одобрено Комитетом по институциональной этике Медицинского университета Короля Джорджа, Лакхнау, Индия. Письменное информированное согласие было получено от всех участников исследования / лиц, ухаживающих за ними.Это исследование было выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией (текущая версия: Форталеза, Бразилия, октябрь 2013 г.).

Заявление о раскрытии информации

Рукопись соответствует заявлению ICMJE. Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов, о котором следует сообщать.

Источник финансирования

Нет.

Вклад автора

R.M.S. внес свой вклад в разработку концепций, дизайна, определения интеллектуального содержания, литературного поиска, клинических исследований, экспериментальных исследований, сбора данных, анализа данных, подготовки рукописей, статистического анализа, редактирования рукописей, обзора рукописей и гаранта.S.C.T. внес свой вклад в разработку концепций, дизайна, определения интеллектуального содержания, литературного поиска, клинических исследований, анализа данных, подготовки рукописей, статистического анализа, редактирования рукописей, обзора рукописей и гаранта. A.A.M. внес свой вклад в разработку концепций, дизайн, определение интеллектуального содержания, поиск литературы, статистический анализ, редактирование рукописей, рецензирование рукописей и гарант. Доктор Нира Кохли внесла свой вклад в разработку концепций, дизайн, определение интеллектуального содержания, поиск литературы, статистический анализ, редактирование рукописей, рецензирование рукописей и гарантию.

Список литературы

1. Fuentealba RA, Farias G, Scheu J, Bronfman M, Marzolo MP, Inestrosa NC: Передача сигнала во время нейротоксичности амилоид-бета-пептида: роль в болезни Альцгеймера. Brain Res Brain Res Rev 2004; 47: 275–289.
2. Tiwari SC, Soni RM: Патология болезни Альцгеймера и оксидативный стресс: возможные терапевтические варианты. Парк Дж. Альцгеймера, 2014 г .; 4: 1–10.
3. Kales HC, Gitlin LN, Lyketsos CG: Оценка и лечение поведенческих и психологических симптомов деменции.BMJ 2015 Янв; 350: h469.
4. Зейтц Д.П., Адунури Н., Гилл С.С., Грунейр А., Херрманн Н., Рочон П.: Антидепрессанты для возбуждения и психоза при деменции. Кокрановская база данных Syst Rev 2011; 2: CD008191.
5. Tariot PN, Mack JL, Patterson MB, Edland SD, Weiner MF, Fillenbaum G, et al: Шкала оценки поведения для деменции консорциума по созданию реестра болезни Альцгеймера.Комитет по поведенческой патологии консорциума по созданию реестра болезни Альцгеймера. Am J Psychiatry 1995; 152: 1349–1357.
6. Фернандес-Мартинес М., Кастро Дж., Молано А., Зарранс Дж. Дж., Родриго Р. М., Ортега Р.: Распространенность психоневрологических симптомов при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции.Curr Alzheimer Res 2008; 5: 61–69.
7. Ферри С.П., Эймс Д., Принц М.: Поведенческие и психологические симптомы деменции в развивающихся странах. Int Psychogeriatr 2004; 16: 441–459.
8. Steinberg M, Sheppard JM, Tschanz JT, Norton MC, Steffens DC, Breitner JC и др.: Частота психических и поведенческих нарушений при деменции: исследование округа Кэш.J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2003; 15: 340–345.
9. Quadri P, Fragiacomo C, Pezzati R, Zanda E, Forloni G, Tettamanti M и др.: Гомоцистеин, фолиевая кислота и витамин B-12 при легких когнитивных нарушениях, болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Am J Clin Nutr 2004; 80: 114–122.
10. Stuerenburg HJ, Mueller-Thomsen T, Methner A: концентрации витамина B 12 в плазме при болезни Альцгеймера. Neuro Endocrinol Lett 2004; 25: 176–177.
11. Боттильери Т. Фолиевая кислота, витамин B12 и психоневрологические расстройства.Nutr Rev 1996; 54: 382–390.
12. Engelborghs S, Vloeberghs E, Maertens K, Mariën P, Somers N, Symons A, et al: Корреляция между когнитивными, поведенческими и психологическими данными и уровнями витамина B12 и фолиевой кислоты у пациентов с деменцией. Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19: 365–370.
13. Whyte EM, Mulsant BH, Butters MA, Qayyum M, Towers A, Sweet RA и др.: Когнитивные и поведенческие корреляты низкого уровня витамина B12 у пожилых пациентов с прогрессирующей деменцией. Am J Geriatr Psychiatry 2002; 10: 321–327.
14. Vogel T, Dali-Youcef N, Kaltenbach G, Andrès E: Гомоцистеин, витамин B12, фолиевая кислота и когнитивные функции: систематический и критический обзор литературы.Int J Clin Pract 2009; 63: 1061–1067.
15. Нильссон К., Густафсон Л., Хултберг Б. Гомоцистеин в плазме является чувствительным маркером тканевой недостаточности как кобаламинов, так и фолатов в психогериатрической популяции. Dement Geriatr Cogn Disord 1999; 10: 476–482.
16. Фасила Л., Нуньес Дж. Э., Г. В. Б., Санчис Дж., Боди В., Чорро Ф. Дж. И др.: Раннее определение уровней гомоцистеина при острых коронарных синдромах, является ли это независимым прогностическим фактором? Int J Cardiol 2005; 100: 275–279.
17. Виртанен Дж. К., Воутилайнен С., Хаппонен П., Альфтан Дж., Кайкконен Дж., Мурсу Дж. И др.: Гомоцистеин в сыворотке, фолиевая кислота и риск инсульта: исследование фактора риска ишемической болезни сердца Куопио (KIHD). Eur J Cardiovasc Предыдущий Rehabil 2005; 12: 369–375.
18. Reif A, Pfuhlmann B, Lesch KP.Гомоцистеинемия, а также полиморфизм метилентетрагидрофолатредуктазы связаны с аффективными психозами. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2005; 29: 1162–1168.
19. Monji A, Yanagimoto K, Maekawa T., Sumida Y, Yamazaki K, Kojima K: Уровни фолиевой кислоты и гомоцистеина в плазме могут быть связаны с интериктальным «шизофреноподобным» психозом у пациентов с эпилепсией.J Clin Psychopharmacol 2005; 25: 3–5.
20. Dittmann S, Seemüller F, Grunze HC, Schwarz MJ, Zach J, Fast K и др.: Влияние уровней гомоцистеина на когнитивные функции у эутимических пациентов с биполярным расстройством: перекрестное исследование. J Clin Psychiatry 2008; 69: 899–906.
21. Osher Y, Bersudsky Y, Silver H, Sela BA, Belmaker RH: нейропсихологические корреляты уровней гомоцистеина у эутимических пациентов с биполярным расстройством.J Affect Disord 2008; 105: 229–233.
22. Левин Дж., Шталь З., Села Б.А., Рудерман В., Шумайко О., Бабушкин И. и др.: Стратегии снижения уровня гомоцистеина улучшают симптомы у пациентов с хронической шизофренией с гипергомоцистеинемией. Биологическая психиатрия 2006; 60: 265–269.
23. Sachdev PS, Parslow RA, Lux O, Salonikas C, Wen W, Naidoo D, et al: Связь гомоцистеина, фолиевой кислоты и витамина B12 с депрессией в выборке сообщества среднего возраста.Psychol Med 2005; 35: 529–538.
24. Алмейда О.П., МакКол К., Хэнки Г.Дж., Норман П., Джамрозик К., Фликер Л.: гомоцистеин и депрессия в более позднем возрасте. Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 1286–1294.
25. Табет Н., Рафи Х., Уивинг Г., Лайонс Б., Иверсен С.А.: Поведенческие и психологические симптомы деменции типа Альцгеймера не коррелируют с концентрацией гомоцистеина в плазме.Dement Geriatr Cogn Disord 2006; 22: 432–438.
26. Zheng Z, Wang J, Yi L, Yu H, Kong L, Cui W. и др.: Корреляция между поведенческими и психологическими симптомами деменции типа Альцгеймера и концентрацией гомоцистеина в плазме. Biomed Res Int 2014; 2014: 383494.
27. Kim H, Lee KJ: Уровни гомоцистеина в сыворотке коррелируют с поведенческими и психологическими симптомами болезни Альцгеймера.Neuropsychiatr Dis Treat 2014; 10: 1887–1896.
28. Всемирная организация здравоохранения: Классификация психических и поведенческих расстройств по МКБ-10. Int Classif 1992; 10: 1–267.
29. Фолштейн М.Ф., Фолштейн С.Е., МакХью П.Р .: «Мини-психическое состояние».Практический метод оценки когнитивного состояния пациентов для клинициста. J. Psychiatr Res 1975; 12: 189–198.
30. Солиас А., Скапинакис П., Деглерис Н., Пантолеон М., Катирцоглу Э., Политис А: [Краткий экзамен на психическое состояние (MMSE): определение пороговых значений в зависимости от возраста и уровня образования].Психиатр 2014; 25: 245–256.
31. О’Брайант С.Е., Хамфрис Д.Д., Смит Г.Е., Ивник Р.Дж., Графф-Рэдфорд Н.Р., Петерсен Р.К. и др.: Выявление деменции с помощью краткого исследования психического состояния у высокообразованных людей. Arch Neurol 2008; 65: 963–967.
32. Crum RM, Anthony JC, Bassett SS, Folstein MF: Демографические нормы для краткого экзамена на психическое состояние по возрасту и уровню образования.JAMA 1993; 269: 2386–2391.
33. Bravo G, Hébert R: ориентированные на возраст и образование референтные значения для мини-тестов психического и модифицированного мини-психического состояния, полученные у не страдающих деменцией пожилых людей. Int J Geriatr Psychiatry 1997; 12: 1008–1018.
34. Sheehan DV, Lecrubier Y, Sheehan KH, Amorim P, Janavs J, Weiller E, et al: The Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): разработка и проверка структурированного диагностического психиатрического интервью для DSM-IV и ICD-10. J Clin Psychiatry 1998; 59 (приложение 20): 22–33.
35. Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Crook T: Глобальная шкала ухудшения для оценки первичной дегенеративной деменции.Am J Psychiatry 1982; 139: 1136–1139.
36. Моррис Дж. К., Берг Л., Коэн Л. А., Рубин Э. Х., Деуэл Р., Виттенборн Р., Коутс М., Леон С., Нортон Дж.: Лечение болезни Альцгеймера и других деменций: клиническое применение достижений последних исследований; в Bergener M, Finkel SI (ред.): Нью-Йорк, Springer Publishing, 1995, стр. 338–346.
37. Каммингс Дж. Л., Макферсон С.: Нейропсихиатрическая оценка болезни Альцгеймера и связанных с ней деменций. «Старение» (Милан) 2001 г .; 13: 240–246.
38. Маккадон А., Хадсон П., Дэвис Г., Хьюз А., Уильямс Дж. Х., Уилкинсон С. Гомоцистеин и снижение когнитивных функций у здоровых пожилых людей.Dement Geriatr Cogn Disord 2001; 12: 309–313.
39. Oulhaj A, Refsum H, Beaumont H, Williams J, King E, Jacoby R и др.: Гомоцистеин как прогностический фактор снижения когнитивных функций при болезни Альцгеймера. Int J Geriatr Psychiatry 2010; 25: 82–90.
40. Нильссон К., Густафсон Л., Хултберг Б. Концентрация гомоцистеина в плазме зависит от тяжести, но не от продолжительности болезни Альцгеймера.Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19: 666–672.
41. Spiro HR, Schimke RN, Welch JP: Шизофрения у пациента с дефектом метаболизма метионина. J Nerv Ment Dis 1965; 141: 285–290.
42. Регланд Б., Йоханссон Б.В., Гренфельдт Б., Хьельмгрен Л.Т., Медхус М.: Гомоцистеинемия — частый признак шизофрении.J Neural Transm Gen Sect 1995; 100: 165–169.
43. Virgos C, Martorell L, Simó JM, Valero J, Figuera L, Joven J и др.: Плазменный гомоцистеин и вариант гена метилентетрагидрофолатредуктазы C677T: отсутствие ассоциации с шизофренией. Нейроотчет 1999; 10: 2035–2038.
44. Lehmann J, Tsai C, Wood PL: Гомоцистеиновая кислота как предполагаемый возбуждающий аминокислотный нейромедиатор: I. Постсинаптические характеристики рецепторов N-метил-D-аспартата на холинергических интернейронах полосатого тела. J Neurochem 1988; 51: 1765–1770.
45. Lipton SA, Kim WK, Choi YB, Kumar S, D’Emilia DM, Rayudu PV и др.: Нейротоксичность, связанная с двойным действием гомоцистеина на рецептор N-метил-D-аспартата.Proc Natl Acad Sci U S. A 1997; 94: 5923–5928.
46. Weir DG, Scott JM: Функция мозга у пожилых людей: роль витамина B12 и фолиевой кислоты. Br Med Bull 1999; 55: 669–682.
47. Боттильери Т., Годфри П., Флинн Т., Карни М.В., Тун Б.К., Рейнольдс Э.Х. Спинномозговая жидкость S-аденозилметионин при депрессии и деменции: эффекты лечения парентеральным и пероральным S-аденозилметионином.J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990; 53: 1096–1098.
48. Хуанг Р.Ф., Хуанг С.М., Лин Б.С., Вэй Дж.С., Лю Т.З.: Гомоцистеин тиолактон вызывает апоптотическое повреждение ДНК, опосредованное увеличением внутриклеточной активации пероксида водорода и каспазы 3 в клетках HL-60. Life Sci 2001; 68: 2799–2811.
49. Kim HJ, Cho HK, Kwon YH: синергетическая индукция ER-стресса гомоцистеином и бета-амилоидом в клетках SH-SY5Y. J Nutr Biochem 2008; 19: 754–761.
50. Kruman II, Culmsee C, Chan SL, Kruman Y, Guo Z, Penix L и др.: Гомоцистеин вызывает реакцию повреждения ДНК в нейронах, которая способствует апоптозу и повышенной чувствительности к эксайтотоксичности.J Neurosci 2000; 20: 6920–6926.
51. Chen CS, Chou MC, Yeh YC, Yang YH, Lai CL, Yen CF и др. Уровни гомоцистеина в плазме и основные депрессивные расстройства при болезни Альцгеймера. Am J Geriatr Psychiatry 2010; 18: 1045–1048.
52. Боттильери Т., Лаунди М., Креллин Р., Тоун Б.К., Карни М.В., Рейнольдс Э.Х .: Гомоцистеин, фолиевая кислота, метилирование и метаболизм моноаминов при депрессии.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 228–232.
53. Наби Х., Бочуд М., Глаус Дж., Лассер А.М., Ваебер Г., Волленвейдер П. и др.: Связь сывороточного гомоцистеина с большим депрессивным расстройством: результаты большого популяционного исследования. Психонейроэндокринология 2013; 38: 2309–2318.
54. Naismith S, Hickie I, Ward PB, Turner K, Scott E, Little C, et al: Объемы хвостатого ядра и генетические детерминанты метаболизма гомоцистеина в прогнозировании скорости психомоторного развития у пожилых людей с депрессией. Am J Psychiatry 2002; 159: 2096–2098.
55. Tiemeier H, van Tuijl HR, Hofman A, Meijer J, Kiliaan AJ, Breteler MM: Витамин B12, фолиевая кислота и гомоцистеин при депрессии: Роттердамское исследование.Am J Psychiatry 2002; 159: 2099–2101.
56. Алексопулос Г.С., Мейерс Б.С., Янг Р.К., Кэмпбелл С., Зильберсвейг Д., Чарлсон М.: Гипотеза «сосудистой депрессии». Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 915–922.
57. Бласко И., Штампфер-Кончев М., Робатшер П., Веерхуис Р., Эйкеленбум П., Грубек-Лебенштейн Б.: Как хроническое воспаление может влиять на мозг и поддерживать развитие болезни Альцгеймера в пожилом возрасте: роль микроглии и астроцитов.Aging Cell 2004; 3: 169–176.
58. Blasko I, Grubeck-Loebenstein B: Роль иммунной системы в патогенезе, профилактике и лечении болезни Альцгеймера. Drugs Aging 2003; 20: 101–113.
59. Карабаг Т., Кая А., Темижан А., Коч Ф, Явуз С., Кам С. Влияние уровней гомоцистеина на функцию эндотелия и их связь с микрососудистыми осложнениями у пациентов с СД2 без макрососудистых заболеваний.Acta Diabetol 2007; 44: 69–75

Автор Контакты

Д-р Рави М. Сони

Департамент гериатрического психического здоровья, старший ординатор

Медицинский университет короля Джорджа

Лакхнау 226003, Уттар-Прадеш (Индия)

Электронная почта [email protected]

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 7 марта 2017 г.
Дата принятия: 28 сентября 2017 г.
Опубликована онлайн: 30 мая 2018 г.
Дата выпуска: декабрь 2018 г.

Количество страниц для печати: 8
Количество рисунков: 1
Количество столов: 5

ISSN: 0972-7531 (печатный)
eISSN: 0976-3260 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/AON

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Влияние уровней гомоцистеина, витамина B12 и витамина D на функциональный результат после первого ишемического инсульта

Мы исследовали взаимосвязь между ранним функциональным результатом острого ишемического инсульта (ИИ) и уровнями гомоцистеина, витамина B12 и D в сыворотке крови. нетрадиционное проспективное клиническое исследование.Мы набрали 50 пациентов с впервые в истории ИИ и провели лабораторные исследования и функциональную оценку в трех временных точках: при поступлении и через три и шесть месяцев после инсульта. Оценки по модифицированной шкале Рэнкина (mRS), шкале NIHSS и индексу Бартеля (BI) были оценены у всех участников обученным экзаменатором, не знающим лабораторных данных. Пациенты не получали лечения, которое могло бы изменить лабораторные данные. Поступление по шкале NIHSS коррелировало с уровнем гомоцистеина (,), уровнем B12 (,) и уровнем витамина D (,). Показатели функционального исхода (BI и mRS) не имели достоверной корреляции с уровнями гомоцистеина и витамина D3 через 3 и 6 месяцев.Однако положительная корреляция с уровнями витамина B12 была обнаружена для BI как через 3, так и через 6 месяцев, а также для mRS через 6 месяцев. Более высокие уровни витамина B12 в сыворотке были связаны с лучшим функциональным результатом при последующем наблюдении.

1. Введение

Инсульт остается третьей по значимости причиной смерти после сердечных заболеваний и злокачественных новообразований и наиболее частой причиной инвалидности среди людей старше 60 лет во всем мире, несмотря на обширные исследования и внедрение профилактических мер [1, 2 ].Ишемический инсульт (ИИ) в большинстве случаев можно предотвратить, а факторы риска схожи как в развитых, так и в неразвитых странах [3]. Излечимые состояния составляют около 90% всех факторов риска, включая артериальную гипертензию, сахарный диабет, сердечные заболевания, курение сигарет, ожирение, гиперлипидемию, отсутствие физической активности, чрезмерное употребление алкоголя, нездоровое питание, психосоциальный стресс и депрессию [3, 4]. Этот обширный список не является полным, и постоянно появляются новые потенциально излечимые факторы, способствующие риску инсульта: гипергомоцистеинемия, дефицит витамина B12 и витамина D, дисфункция щитовидной железы и другие [5].Также имеются данные о том, что адекватное лечение сосудистых факторов риска может быть полезным для функционального результата после инсульта [5, 6].

Гипергомоцистеинемия увеличивает вероятность инсульта и в основном зависит от уровня фолиевой кислоты (витамин B9), витамина B12 и витамина B6 в сыворотке крови [7, 8]. Кишечное всасывание многих компонентов пищи снижается с возрастом и, вероятно, является одним из факторов, влияющих на дефицит витаминов и гипергомоцистеинемию, хотя генетические полиморфизмы также могут способствовать метаболическим нарушениям [9].Было показано, что уровни гомоцистеина выше 10,2 мкмоль / л (мкмоль / л) удваивают риск инсульта [10], тогда как при уровнях гомоцистеина выше 20 мкмоль / л риск увеличивается в четыре раза [11]. Добавление витаминов B9, B12 и B6, по-видимому, снижает уровень гомоцистеина и потенциально способствует профилактике инсульта, хотя прямых доказательств нет [12, 13].

Дефицит витамина B12 может быть обнаружен у 10–40% населения в целом и может способствовать инсульту и снижению когнитивных функций [14, 15].Уровни B12 в сыворотке не могут быть достаточными показателями статуса B12, но должны поддерживаться уровнями гомоцистеина и метилмалоновой кислоты в сыворотке [15]. Кроме того, пороговые значения уровней витамина B12 в крови могут вводить в заблуждение, так как существует большое расхождение между экспертами, устанавливающими нормальные значения в диапазоне от 100 до 350 пмоль / л [16]. Дефицит витамина B12 может быть обнаружен сначала по повышенным уровням гомоцистеина в сыворотке, а только позже — по пониженным уровням витамина B12 в сыворотке; Уровни гомоцистеина следует поддерживать в безопасном диапазоне при постоянном приеме добавок, имея в виду, что даже уровни B12 в пределах нормы могут быть связаны с двукратным повышением риска инсульта [14].

Дефицит витамина D был связан с провоспалительным состоянием, которое вызывает повреждение кровеносных сосудов, но также связан с другими факторами риска сосудов, такими как ожирение, инсулинорезистентность, аутоиммунитет, дислипидемия и окислительный стресс [17–19]. Дефицит витамина D связан с повышенным риском инсульта [18, 20]. В когортном исследовании из Гонконга у участников в возрасте 45 лет и старше низкий уровень витамина D был связан с повышенным риском ИИ. Самый низкий риск был обнаружен при уровнях 25 (OH) D от 70 до 80 нмоль / л [21], в то время как оптимальный уровень в крови оценивается в диапазоне от 75 до 100 нмоль / л (от 30 до 40 нг / мл) [22] .На статус витамина D влияет, по крайней мере, еще один сосудистый фактор риска, курение, что показывает, что взаимодействие различных факторов риска является важной проблемой, которую следует решать у пациентов с инсультом [23].

Предыдущие исследования в основном изучали роль витаминов во вторичной профилактике инсульта, редко фокусируясь на потенциальном влиянии на функциональный результат после инсульта, также подходящего для раннего вмешательства [24]. Сообщалось, что гипергомоцистеинемия выше 10 мкмоль / л является фактором риска раннего постинсультного неврологического ухудшения через 7 дней, вероятно, из-за нейротоксичности и повреждения эпителия сосудистой стенки [25].Также предполагается, что низкий уровень витамина D является фактором риска ухудшения прогноза инсульта и плохого функционального результата [26]. Наше исследование было разработано для изучения взаимосвязи между IS и сывороточным статусом гомоцистеина, витамина B12 и витамина D, а также для оценки важности этих корректируемых факторов во время функционального восстановления через три и шесть месяцев после инсульта, время наиболее очевидного улучшение выживших после инсульта.

2. Методы

2.1. Участники

Наше исследование представляло собой нетрадиционное проспективное клиническое исследование с 50 последовательными пациентами с острым ИИ, госпитализированными в региональную больницу в Беране, Черногория.Ни один из пациентов не лечился rtTPA, так как он недоступен в нашей больнице. Пациенты оценивались на исходном уровне и повторно оценивались через три и шесть месяцев после инсульта. Критерии включения включали впервые выявленный ИБ, возраст от 18 до 90 лет, отсутствие ранее травм центральной нервной системы и любое другое острое или хроническое заболевание, приводящее к потере трудоспособности. В окончательный анализ были включены только пациенты, которые пережили весь период исследования. Шкалы для оценки неврологического дефицита и функционального статуса, анализы крови назначались при поступлении, а также через три и шесть месяцев после острого ИИ.Критерии исключения из исследования включали ранее известный дефицит витаминов D и B12 и / или гипергомоцистеинемию или терапию добавками витаминов по другим показаниям. Пациенты лечились от факторов риска инсульта и вторичной профилактики инсульта в соответствии с действующими рекомендациями [27, 28]. Местный этический комитет одобрил исследование.

2.2. Нейровизуализация

Компьютерная томография головного мозга использовалась для исключения геморрагического инсульта и подтверждения диагноза ИИ.

2.3. Функциональные показатели

В нашем исследовании использовались стандартные функциональные показатели: (i) Модифицированная шкала Ренкина (mRS) [29, 30] (ii) шкала NIHSS [31, 32] (iii) индекс Бартеля (BI) [33].

Оценка проводилась обученным экзаменатором, который не знал результатов лабораторных исследований.

2.4. Анализ крови

На всех трех посещениях утром натощак брали кровь для определения уровней гомоцистеина, витамина B12 и витамина D.

2,5. Статистика

Наряду с описательной статистикой / измерениями данные были проанализированы с помощью теста независимых выборок, теста Фридмана и критерия Вилкоксона (для апостериорного сравнения), а также корреляции Пирсона с использованием статистического пакета для социальных наук (SPSS) для Windows. Версия 16.0.

Последующие 3- и 6-месячные анализы с mRS и BI в качестве исходов были скорректированы с учетом возраста и начального NIHSS.

3. Результаты

В нашей исследуемой группе 22 (44%) участника были мужчинами и 28 (56%) женщинами. Средний возраст составлял от 45 до 90 лет. Средний возраст был для женщин и мужчин, без значительных различий между полами (). Клиническая картина включала 25 (50%) случаев с левосторонним гемипарезом, 12 (24%) с правосторонним гемипарезом, 10 (20%) с левосторонней гемиплегией и 3 (6%) с правосторонней гемиплегией.Баллы по NIHSS, BI и mRS показаны в таблице 1. При поступлении по NIHSS средний балл составлял от 5 до 22. Согласно баллам NIHSS, неврологический дефицит пациентов значительно улучшился со временем наблюдения, что также отражалось в баллах BI и mRS, которые оставались стабильными после 3-месячного контрольного визита.

Что касается лабораторных данных, то уровни гомоцистеина снизились, а уровни витаминов B12 и D увеличились в течение периода наблюдения (таблица 2). Средние значения всех показателей находились в пределах патологического диапазона.

Поступление по шкале NIHSS коррелировало с уровнем гомоцистеина (,), уровнем B12 (,) и уровнем витамина D (,).

После корректировки по возрасту и исходному уровню NIHSS уровни гомоцистеина в сыворотке не коррелировали с баллами BI и mRS при контрольном визите через 3 и 6 месяцев. Однако корреляция с BI через 6 месяцев была на уровне статистической тенденции () (Таблица 3).