Наркоз – вред или польза?

Представим ситуацию: ваша собака поранилась на прогулке, у нее травмирован мякиш на лапке, для ушивания раны необходим наркоз. Вы, думая, что «Наркоз – это всегда плохо» — можете предложить хирургу провести данную процедуру без анестезии. Давайте разберемся: какие плюсы и минусы есть у наркоза? 

Что такое наркоз? 

Вот так понятие «Наркоз» описано в медицинской энциклопедии: «наркоз — искусственно вызванный фармакологическим путем глубокий сон (обратимое угнетение клеток центральной нервной системы), сопровождающийся выключением сознания, анальгезией, расслаблением скелетной мускулатуры и угнетением рефлекторной активности.» 

Сейчас, имея большой выбор препаратов, мы можем варьировать глубину наркоза так, что он не будет оказывать одно конкретное действие на организм животного. Анестезия, в зависимости от того, что требуется для проведения конкретной процедуры, конкретному пациенту – может быть разной.  Это может быть не только глубокий медикаментозный сон, но и анальгезия (обезболивание), и миорелаксация (снижение тонуса скелетной мускулатуры с уменьшением двигательной активности вплоть до полного обездвиживания). 

Какие минусы есть у наркоза? 

Основной минус анестезии – ее нельзя использовать при некоторых, опасных состояниях здоровья животного. Этот минус является таковым для пациента, которому может понадобиться экстренное оперативное вмешательство. 

Надо понимать, что у анестезии бывают противопоказания. Поэтому мы настаиваем на предоперационной подготовке пациента: анализах крови и УЗИ сердца. После проведения необходимых анализов, даже нездоровому и пожилому пациенту можно подобрать оптимальную дозу анестезии, с использованием поддерживающих препаратов, и осуществить необходимое лечение.  

У наркоза есть плюсы? 

Да, конечно. Важный плюс наркоза — снижение стресса у животного, что помогает избежать опасных шоковых состояний, возникающих на фоне фиксаций или других манипуляций. 

В некоторых случаях, наркоз показан для проведения первичного осмотра, для проведения рентгенографии и других методов диагностики. 

Так же, немаловажно основное применение наркоза: во время оперативных вмешательств. Наркоз помогает нам осуществить операции разного рода, с минимальным риском для пациента. 

Мифы о наркозе 

Первый миф: «Общий наркоз влияет на здоровье пациента и продолжительность его жизни». Это не верное утверждение, правильно проведенный наркоз никак не влияет на здоровье пациента и на продолжительность его жизни. 

Второй миф: «Газовый наркоз «полезнее» внутривенного». Нет, это не совсем верное утверждение. Каждый препарат имеет свои плюсы и минусы в применении, а каждый пациент может иметь свои индивидуальные показания и противопоказания к конкретному препарату и виду анестезии. При использовании газового наркоза, во время подготовки к операции, пациент все равно получает определенную дозировку препаратов для наркоза, которые вводятся внутривенно или внутримышечно. «Полезность» газового наркоза заключается в его более быстром выведении из организма, более быстром пробуждении пациента и снижении времени пребывания в наркозном сне. Но, если ваш питомец не имеет противопоказаний, введение в наркоз препаратами для внутривенного и внутримышечного использования – не нанесет вреда его организму.  

Вернемся к нашей ситуации с травмой мякиша. Теперь, зная основные минусы и плюсы наркоза, вы сможете принять решение, о введении вашего питомца в медикаментозный сон, для устранения данной проблемы. 

Анестезиология | Центр Эндохирургичеких технологий

В современном обществе почти каждому человеку рано или поздно приходится столкнуться с наркозом и испытать на себе, что это такое. Неведомое всегда вызывает беспокойство. Выяснить достоверную информацию о наркозе из научно-популярной литературы очень сложно. От того, что показывают в кино и описывают в художественных книгах, некоторых впечатлительных людей просто пугает. Подавляющее количество фильмов, где затрагивается медицинская тематика, профессионал смотреть просто не может. Ясно, что нужно заинтересовать зрителей, но такое просто нельзя снимать. Наркоз для человека не связанного с медициной – это большая таинственная область со своими слухами и домыслами.

У специалистов наркоз называют анестезиологическим пособием, потому что, это очень обширное понятие. Работа анестезиолога это не только сделать внутривенный укол или наложить на лицо маску (как представляют большинство обывателей). Основная задача анестезиолога защитить пациента от операционного стресса в целом и боль это только одна из его составляющих. Анестезиолог должен не только сделать так, чтобы вам не было больно и страшно, но и поддержать ваш организм во время и после операции, подстраховать вас от всяких случайностей. Это защитник, а не агрессор. Смысл анестезиологической помощи в том, чтобы уменьшить риск операции, а не увеличить его, минимализировать влияние операции на организм, а не усугублять его. То есть операция с наркозом должна быть безопаснее и безвреднее, чем операция без наркоза. Прогресс хирургии за последние полтора века обеспечен в основном прогрессом анестезиологии и интенсивной терапии. Многие операции в «доанестезиологическую» эпоху были просто невыполнимы, на другие можно было решиться только по жизненным показаниям, потому что сама операция представляла собой серьезную угрозу.

А что сегодня? Чего стоит бояться, чего нет? Каковы реальные риски, которым подвергает себя человек, решившийся на операцию. Как их минимализировать, не будучи специалистом. Как нужно вести себя, чтобы все было хорошо.

Чтобы принять правильное решение в любой ситуации, главное-информация, знание. Панический ужас, основанный на мифах и слухах, такой же плохой советчик, как наивная беззаботность.

Сначала разберемся в терминологии.

Анестезия. В дословном переводе — состояние бесчувственности. Очень широкое понятие, которое необходимо детализировать.

Местная анестезия. Проводится путем введения местного анестетика, вещества блокирующего проведение болевого импульса по нервному волокну, непосредственно в зону операции. Анестетик наносится либо в виде аппликации на слизистую или кожу, либо, чаще, путем инфильтрации, т. е. шприцевого введения в ткани. Создается как бы подушка из местного анестетика, в пределах которой и оперирует хирург.

Проводниковая, регионарная анестезия. Местный анестетик вводится около нервного ствола. Происходит временное «выключение» нервного проводника, обратимое обезболивание и обездвиживание в зоне его «ответственности». Блокируются либо нервные сплетения, либо нервные корешки, отходящие от спинного мозга. В последнем случае это либо спинальная, либо эпидуральная (перидуральная) анестезия. При спинальной анестезии анестетик вводится под оболочку, которая, как мешок, покрывает спинной мозг (твердая мозговая оболочка, dura mater). Спинной мозг внутри нее плавает в спинномозговой жидкости, ликворе. С этой жидкостью и смешивается анестетик. При эпидуральной анестезии твердая мозговая оболочка не прокалывается, анестетик вводится в так называемое эпидуральное пространство, заполненное клетчаткой, через которое проходят нервные корешки. Следует особо подчеркнуть, что ни игла, ни анестетик не вводится в сам спинной мозг или нервные сплетения, а около них. Чаще всего эти виды анестезии проводятся в поясничном отделе позвоночника, куда спинной мозг не спускается.

Общая анестезия или наркоз. Это состояние глубокого сна, когда человек ничего не чувствует, в том числе боль. В зависимости от того, каким путем вводятся средства для наркоза, выделяется внутривенная анестезия и ингаляционная( анестетик вдыхается). Часто пути введения анестетиков комбинируются. Если анестетик вдыхается через маску при самостоятельном дыхании пациента-это масочный наркоз. Для обеспечения проходимости дыхательных путей и их защиты в дыхательное горло(трахею) может вводиться специальная трубка — это интубационный или эндотрахеальный наркоз. С той же целью может использоваться так называемая ларингеальная маска, тоже трубка, но с надувной маской на конце, которая охватывает гортань. Во время наркоза кроме средств, вызывающих сон и обезболивание, часто применяются миорелаксанты-препараты, вызывающие расслабление скелетных мышц. Это позволяет обеспечить хирургам удобные условия для работы, не вводя чрезмерных количеств анестетиков.

Внутривенная седация. При этом виде анестезиологического пособия вводится снотворный препарат в таких дозах, чтобы не вызвать наркоз, а только успокоение, дремотное, психологически комфортное состояние, иногда поверхностный сон. При этом сама по себе седация не вызывает обезболивания. Ее задача убрать страх, тревогу. Как правило она сочетается с местной или регионарной анестезией. В ходе операции пациент доступен контакту, у него самостоятельное адекватное дыхание, он может глотать, кашлять, выполнять инструкции врача. Он заторможен, но ведет себя вполне адекватно. Операция ему кажется короче, иногда полностью стирается из памяти. В целом, это похоже на состояние между сном и бодрствованием, которое все мы испытываем, когда ночью засыпаем.

Как уже говорилось, анестезиологическое пособие должно не увеличивать риск операции, а снижать его. Каков же риск самой анестезии? Любое действие в нашей жизни сопряжено с каким-то риском. Важна его степень. За последние 25 лет риск для жизни при проведении наркоза снизился более чем в 10 раз. Сейчас он статистически, по разным оценкам, 1/100 000-200 000. Для наглядности — риск в течении года попасть под колеса поезда выше, риск погибнуть в автокатастрофе несоизмеримо выше. При этом 1/200 000 это, средние величины. Риск повышается при выполнении экстренных операций, при выполнении травматичных операций ( кардиохирургия, нейрохирургия, онкология, пересадка органов и т.д.), при выраженной сопутствующей патологии и в пожилом возрасте. В плановой, малотравматичной хирургии, не сопряженной с массивной кровопотерей и травмой жизненно важных органов, риск ниже. То есть о нем можно просто не думать. Опасности, подстерегающие нас в повседневной жизни, значительно больше. Все вроде бы замечательно. Но есть одно «но». Значительное снижение риска наркоза произошло не само по себе, оно обусловлено целенаправленным внедрением в анестезиологию стандартов безопасности, современной техники и анестетиков. Эти стандарты включают в себя: постоянное присутствие в операционной анестезиолога с достаточным уровнем квалификации, постоянный мониторинг целого ряда показателей: артериального давления, электрокардиограммы, частоты сердечных сокращений, насыщения крови кислородом, концетрации вдыхаемого кислорода и газообразных анестетиков, концентрации углекислого газа в выдыхаемой смеси, температуры тела и т.д. Кроме того, наркозно-дыхательный аппарат должен отслеживать объем вдыхаемой смеси, минутный объем вентиляции, давление в дыхательных путях, герметичность дыхательного контура и сигнализировать о возникающих отклонениях.

Нельзя нарушать определенные правила, просто нельзя и все. Эксперименты тут недопустимы. Экспериментировать нужно на мышах. К людям должны применяться проверенные методики. Всякая аналогия хромает, но сравнение с авиацией в данном случае будет уместно. Самолет является самым безопасным видом транспорта, но только в том случае, если это хороший самолет хорошей авиакомпании с грамотным пилотом в кабине. В авиации разработана целая система мер безопасности. Соблюдать их дорого и хлопотно, зато самолеты в этом случае не падают. Наркоз не является естественным, физиологичным состоянием человека. Поэтому он потенциально опасен. Но точно так же для человека не является естественным состояние полета. Тем не менее, мы все каждый год летаем, часто по многу раз. Одним словом, если это возможно, выберите себе клинику, где не жалеют средств на анестезиологию и безопасность, и забудьте о риске. Думайте о более приятных вещах.

Панический, ни на чем не основанный страх перед наркозом иногда приводит к тому, что люди принимают неправильные, даже трагические решения. Отказываются от необходимых операций, диагностических процедур. Изводя себя беспочвенной тревогой, не замечают настоящих угроз. Тот, кто шарахается от теней, рискует упасть в канаву.

Выбор вида анестезии. Нельзя сказать в общем, какой вид анестезии лучше, какой хуже. Выбор метода анестезии зависит от характера, объема, длительности операции, исходного состояния здоровья пациента, его анатомических, физиологических и характерологических особенностей. Анестезиолог должен подобрать метод анестезии, оптимальный именно для вас в данной конкретной ситуации. Осведомленность анестезиолога во всех нюансах этого выбора объективно на несколько порядков выше вашей. Поэтому естественно довериться в этом выборе ему. Но он обязан обосновать этот выбор, подробно и в доступной форме объяснить преимущества и недостатки того или иного вида анестезии, сообщить вам о возможных осложнениях. Если клиника позиционирует себя, как хирургическая, в ней должна быть обеспечена возможность проведения всех основных современных методов анестезии. Ведь любая местная анестезия или «маленький наркозик» всегда могут перейти в «большой». Должна быть обеспечена возможность маневра, гибкой тактики. От этого зависит ваша безопасность. Если вам упорно предлагают какой-то один вид анестезии, например местную анестезию с седацией, это может настораживать — не исключено, что в этой клинике просто экономят на анестезии. Часто можно предложить несколько альтернативных вариантов обезболивания, тогда выбор остается за вами. Например, абсолютным противопоказанием для проведения эпидуральной или спинальной анестезии является нежелание пациента. Вас не могут заставить их выбрать, но могут постараться объяснить их преимущества.

Особенно хочется остановиться на некоторых устойчивых стереотипах, касающихся выбора анестезии. Местная инфильтрационная анестезия несомненно является самой безопасной, но только в определенных пределах, только при выполнении небольших операций. Как и все препараты, местные анестетики безобидны только в определенной дозе. При превышении ее они становятся грозными ядами, возникают такие осложнения, как нарушения сердечного ритма, значительное снижения артериального давления, судороги с нарушением дыхания, кома. Если выполняется обширная операция, то перед хирургом встает альтернатива: или снизить концетрацию местного анестетика (тогда пациенту будет просто больно), или превысить максимально допустимую дозу местного анестетика. То есть либо неполноценная анестезия, либо недопустимый риск. Кроме того, во многих областях хирургии проведение полноценной местной анестезии просто невыполнимо. Собственно поэтому и пришлось в свое время разрабытывать методы общей анестезии. Токсическое действие местных анестетиков может проявиться и без превышения дозы, при случайном введении анестетика не в ткани, а в сосуд. Тогда концетрация местного анестетика в крови резко возрастает со всеми вытекающими последствиями. Развившееся тяжелое состояние иногда неверно интерпретируется врачом как «анафилактический шок». Истинный анафилактический шок, то есть бурная аллергическая реакция, конечно, встречается, но вовсе не так часто, как в нашей медицинской статистике. «Золотым стандартом» при выполнении небольших хирургических операций во всем мире становится местная анестезия с умеренной внутривенной седацией, которую проводит анестезиолог. Пациент при этом не в состоянии наркоза, он дремлет, адекватен, может отвечать на вопросы. Такой подход позволяет, с одной стороны, сделать операцию комфортной для пациента, уменьшить тревогу, страх, с другой стороны, присутствие анестезиолога на операции значительно уменьшает риск всевозможных непредвиденных обстоятельств. Такой метод анестезии часто практикуется в амбулаторной хирургии.

При больших, длительных операциях разумной альтернативы наркозу или проводниковой анестезии нет. Выбор между общей анестезией с самостоятельным дыханием (обычно в обиходе называемой внутривенной анестезией) и интубационным наркозом тоже не так прост. Людей страшит интубационная трубка, искуственная вентиляция легких. Внутривенный наркоз представляется безобиднее. «Ну там, введут чего -нибудь в вену, я посплю, и все». Между тем, во время внутривенного наркоза с самостоятельным дыханием и интубационного наркоза вводятся практически одни и теже препараты. Все они в той или иной степени угнетают самостоятельное дыхание. Поэтому наркоз без интубации и искуственной вентиляции легких возможен только при непродолжительных операциях и при свободном, неограниченном доступе анестезиолога к дыхательным путям пациента, чтобы он всегда мог помочь пациенту дышать. «Маленький» внутривенный наркоз может в любой момент перейти в интубационный, все для этого должно быть готово. Понятно, когда хирурги работают в области лица и головы, доступ этот ограничен. Заранее введенная интубационная трубка (или установленная ларингеальная маска) как раз и призвана обеспечить безопасность пациента, полную управляемость ситуации. В данном случае риск интубационного наркоза ниже, чем внутривенного или с применением лицевой маски. Интубационный наркоз позволят гарантированно обеспечить адекватную вентиляцию пациента, кроме того гораздо проще обеспечить стабильное артериальное давление на нужном уровне. Если анестезиолог рекомендует интубационный наркоз, он заботится прежде всего о Вашей безопасности. Зачастую интубационный наркоз позволяет ввести пациенту даже меньше анестетиков, чем это было бы сделано в той же ситуации при внутривенном наркозе. Введение интубационной трубки или установку ларингеальной маски вы не почувствуете, вы уже будете в наркозе. Их уберут, как только вы начнете просыпаться, скорее всего вы не вспомните этого момента. После больших травматичных операций в других областях хирургии наркоз иногда намеренно продлевают после окончания операции и продолжают искуственную вентиляцию легких. Это связано с тяжелым состоянием пациента и необходимостью временного протезирования его дыхательной функции. Иногда после интубационной трубки пациент какое- то время чувствует в горле дискомфорт, першение. Все эти симптомы проходят через несколько часов, редко через сутки.

Перидуральная и спинальная анестезия чаще применяются при операциях ниже реберной дуги, хотя и в грудной хирургии они нашли свое место. Риск при проведении этих методов анестезии сопоставим с риском при наркозе. Осложнения очень редки, но крайне неприятны для пациентов-это различные неврологические нарушения в зоне анестезии. Главное в их профилактике-опытные руки анестезиолога и использование наборов для анестезии и анестетиков только самого высокого качества. У этих методов есть определенные преимущества в некоторых областях хирургии, например в акушерстве. Перидуральная анестезия может быть продолжена и после операции. При травматичных операциях это позволяет эффективно решать проблему послеоперационного обезболивания, быстрой активизации пациента, что очень важно для достижения окончательного хорошего результата лечения.

О вреде наркоза. Современные анестетики малотоксичны. Они, конечно, не могут быть совершенно безразличны для организма, как и все медикаменты, но прямого повреждающего действия на печень, почки, мозг и другие органы не оказывают. Изменения, происходящие под их воздействием в органах, незначительны и быстрообратимы. Это позволило расширить показания для наркоза. Такие процедуры, как гастроскопия, колоноскопия в развитых странах теперь не принято проводить без участия анестезиолога. Появилась возможность оперировать очень пожилых пациентов, пациентов с серьезной сопутствующей патологией. На самом деле, теперь некорректен вопрос: перенесет ли пациент наркоз? Правильнее спросить: перенесет ли пациент операцию? Наркоз не бьет кувалдой по организму, не травит его. Хорошая вечеринка, скорее всего, принесет вашему организму больший ущерб, чем наркоз. Кстати, этиловый спирт в свое время пытались использовать в качестве анестетика, вводя его в вену. Он ведь и усыпляет, и обезболивает, это всем известно. В принципе, этанол — это анестетик. Но оказалось, что он слишком токсичен и плохо управляем.

Все, что сказано выше, относится к современным анестетикам. В нашей стране ситуация с обеспечением ими лечебных учреждений довольно пестрая. Зачастую анестезиологам приходится работать с тем, что есть в наличии. Отсюда всякие доморощенные » коктейли» и неудовлетворенность пациентов наркозом.

Несмотря на свою низкую токсичность, современные анестетики безопасны только в руках хорошо обученного специалиста, оснащенного соответствующей аппаратурой. Дело в том, что все они, в той или иной степени, вызывают угнетение самостоятельного дыхания, влияют на гемодинамику, то есть на артериальное давление, тонус сосудов, производительность сердца. Для того и нужен анестезиолог, чтобы применить анестетики вам во благо, а не во вред. Жутким примером ненадлежащего применения средств для наркоза является нелепая смерть Майкла Джексона. Он умер от дипривана (он же пропофол). Препарат этот сейчас является одним из базовых в анестезиологии. Он прекрасно себя зарекомендовал, является одним из самых безопасных и комфортных для пациентов. Но его нельзя применять дома, без постоянного наблюдения анестезиолога и соответствующего мониторинга. Когда я узнал о причине гибели Джексона, я был ошарашен. Как!!! В Штатах!!! Врач!!! Ввел или позволил ввести пациенту пропофол и куда- то ушел!!! Для меня объяснение этой нелепицы только одно: видимо это был «карманный» прикормленный врач, который за деньги мог позволить пациенту делать все, что угодно. Даже если вы очень богаты, никогда не поступайте так. Природа равнодушна к денежным знакам, и очень жестока к тем, кто с ней не считается.

Чего обычно боятся пациенты. Одни боятся не уснуть, другие не проснуться. По порядку. Проблема восстановления сознания во время наркоза сейчас широко обсуждается как в профессиональном кругу, так и в околопрофессиональном. Она действительно есть. Ежегодно в мире проводятся миллионы наркозов. Есть сообщения о том, что пациенты просыпались во время наркоза, некоторые из них даже чувствовали боль. В США посыпались иски. Создана ассоциация людей, перенесших эту серьезную психотравму. Понятно, что некоторые люди просто пытаются заработать, журналисты раздувают тему в погоне за сенсацией. В общем, ажиотаж как всегда гипертрофирован. Но проблема-то есть. Когда и почему такое может случиться? Подавляющее большинство таких случаев зарегистрировано в акушерской практике, кардиохирургии и при очень тяжелой травме. Во всех этих ситуациях анестезиолог выбирает из двух зол меньшее. В акушерстве при проведении наркоза он вынужден думать о том, чтобы не навредить ребенку, не усыпить вместе с мамой и его. Поэтому он стремится ввести анестетиков поменьше. Такая дилемма явилась одной из причин, почему в акушерстве стараются проводить не наркоз, а спинальную или эпидуральную анестезию. При травме состояние пациента бывает настолько тяжелым, что ему нельзя вводить много средств для наркоза, все они снижают давление. Врач пытается спасти пациенту жизнь, и заведомо идет на риск его пробуждения. Такой приоритет естественен и психологически понятен. В кардиохирургии такие ситуации тоже не редки. Чтобы анестезиолог все-таки мог пройти между Сциллой и Харибдой, сейчас все шире внедряются специальные мониторы глубины наркоза. Что касается плановой малотравматичной хирургии, то здесь ситуация гораздо проще. Действия анестезиолога здесь не лимитированы тяжелым состоянием пациента. Имея современные анестетики и аппаратуру можно гарантировать пациенту, что он не проснется во время операции.

Можно ли не проснуться после наркоза? Действие анестетиков прекращается само по себе. Организм их успешно разрушает и выводит. Иногда, после длительных, травматичных оперативных вмешательств, или при очень значительном нарушении функции печени или почек, это происходит не быстро, но все равно происходит. Не проснуться после наркоза нельзя. Трагические случаи комы после операции и наркоза связаны не с прямым действием анестетиков на мозг. Это всегда результат катастрофы. Как правило, кома является следствием нарушения доставки в мозг кислорода. Или дыхание страдает, или кровообращение, или то и другое вместе. Причины могут быть разными. Объективные причины — это кровопотеря, тяжелая инфекция, фатальное поражение сердца или сосудов и т. д. Но это все не про плановую, малотравматичную хирургию. В малотравматичной хирургии оперируются относительно здоровые люди и операции не столь агрессивны. Здесь главное исключить субъективный фактор, ошибку, несчастный случай. Для этого есть правила безопасности, которые должны выполняться неукоснительно.

Наиболее частые осложнения наркоза:

Тошнота, рвота после наркоза. Это бывает. Современная анестезиология обладает серьезным арсеналом средств для профилактики этих осложнений. Частота их несравненно ниже, чем лет 10 назад, но, тем не менее, проблема эта полностью не решена. Вероятность того, что вам придется это испытать, низка, но не равна нулю.

Озноб. Это тоже бывает. Пациент во время операции неподвижен, если она достаточно длительная, он просто охлаждается. С этим борются, но, как и тошноту, озноб не удается исключить в 100 процентах случаев.

Что Вам нужно сделать, чтобы минимализироваать риск наркоза.

Во-первых, если возможно, вам нужно выбрать клинику, где думают о вашей безопасности. Во-вторых, вам нужно заранее и продуктивно пообщаться с анестезиологом. Вы оба заинтересованы в одном и том же: в том, чтобы ваша операция прошла для вас безопасно, безвредно и с максимальным для вас комфортом. Анестезиолог обязательно расспросит вас о вашем здоровье, о хронических заболеваниях, предшествующих операциях. Если вы до этого где- то лечились или обследовались, захватите с собой выписки из истории болезни или данные обследования. Ничего не скрывайте. Вся информация, сообщенная вами — конфиденциальна. Если Вы чем-то больны, не нужно бояться, что ваша операция не состоится из-за ваших болезней. Обсудите это с анестезиологом. Возможно, вам придется пройти дополнительное обследование, консультацию соответствующего специалиста, предварительный курс лечения. Вам откажут, только если операция для вас действительно опасна. В таком случае пытаться прооперироваться во что бы то ни стало не нужно. Вы подвергнете себя серьезному риску. Это уже не мифическая страшилка о «вреде» наркоза, это реальная угроза.

Анестезиолог расскажет вам о предстоящей анестезии, о том что вы почувствуете, о возможных осложнениях.

Задавайте анестезиологу вопросы. Обо всем, что вас страшит, непонятно, все что угодно. Вы должны прийти к вашей операции с ясным пониманием, что вам предстоит. Не стыдитесь самых «глупых» вопросов. Вы не специалист. Вы имеете право знать, что с вами будет. Умный анестезиолог рад любым вашим вопросам. Ему это поможет найти с вами контакт, успокоить вас, познакомиться с вами, как с личностью. Это важно. Лучше поступать в операционную, когда там не чужие люди.

Анестезиолог даст Вам инструкции, как вести себя до и после операции. Эти инструкции не рекомендательны, они обязательны. Эта небольшая статья носит ознакомительный характер. Вы можете задать мне вопросы на нашем сайте. В любом случае, только личное общение с Вашим анестезиологом может дать Вам исчерпывающую информацию о Вашей анестезии.

Для записи на консультацию: e-mail: [email protected], тел.: +7 (391) 297-52-52, 298-91-27

Вреден ли наркоз?

Термин «наркоз» на многих людей действует устрашающе. Ведь он полностью лишает человека возможности контролировать себя. Наверно поэтому о нем ходит множество самых различных слухов. Что из них правда, а что миф? И в чем заключен вред наркоза?

Что такое наркоз?

Наркозом называют состояние торможения ЦНС, главная цель которого достигнуть обезболивания. Такого эффекта врачи добиваются при помощи специальных препаратов – анестетиков.

Чтобы понять действие наркоза, нужно разобраться в механизме появления боли. Каждый миллиметр человеческого тела содержит болевые рецепторы. Именно они улавливают любые раздражения. Полученные сигналы о боли передаются от рецепторов по нервам в спинной мозг. И только затем информация поступает в главный компьютер – головной мозг. Обработав полученные сигналы, мозг выдает команду: «это больно». И человек действительно ощущает боль.

Наркоз позволяет временно прервать такую цепочку. Тем самым он блокирует передачу импульсов о боли. Прежде чем рассмотреть, какой вред наркоз может причинить организму, нужно разобраться с разновидностями анестезии.

Виды анестезии

Не стоит путать понятия «наркоз» и «анестезия». В первом случае речь идет об отключении сознания (так называемый общий наркоз). Термин «анестезия» включает в себя все методы обезболивания при помощи анестетиков.

Прерывание импульсов может происходить на любом участке. В зависимости от этого анестезия может быть:

1. Поверхностной. Применяются местные анестетики, которые вызывают блокировку болевых рецепторов. Импульсы подавляются на начальном этапе.
2. Местной. В этом случае блокируется нерв, служащий передатчиком импульса. Местный наркоз подразумевает введение анестетиков в месте проведения операции. Боль прерывается на начальном отделе нерва.
3. Проводниковой. Эта анестезия очень напоминает местную. Но в отличие от нее, нерв блокируется не в зоне хирургического вмешательства, а на любом другом участке, на котором доступ наиболее удобен. Например, при операции на руке анестетик может вводиться в зоне ключицы. Такой наркоз требует от врача высокого мастерства и точности. Если игла попадет прямо в нерв, то может спровоцировать серьёзное повреждение. В случае ввода препарата далеко от «проводника» необходимого обезболивания не будет.
4. Эпидуральной. Блокировка боли происходит на уровне окончания нерва и его входа в спинной мозг. Анестетик вводится в эпидуральное пространство – участок, расположенный между оболочкой мозга и позвоночным каналом.
5. Общей. Такой наркоз подразумевает угнетение функционирования головного мозга. Импульсы проходят всю цепочку и поступают в главный компьютер. Но последний не отдает команду о боли. Поэтому пациент ее не чувствует.

Что более вредно для организма: общий наркоз или местная анестезия? Самыми безопасными считают поверхностную и местную анестезию.

Более опасной является проводниковая. Но такой вид анестезии востребован только при операциях на конечностях. За ней следует эпидуральная. Она позволяет проводить хирургические вмешательства только на нижней части тела (в брюшной полости, на ногах). Самое большое количество рисков связано с общим наркозом.

Вред наркоза для организма и распространенные мифы

Достоверно утверждать, вреден ли наркоз для человеческого организма или нет, не возьмется ни один анестезиолог. Ведь исследований, подразумевающих наблюдение за пациентом на протяжении дальнейшей жизни, не проводилось. Но при этом большинство анестезиологов считают, что наркоз скорее всего вреден.

Однако не стоит путать возможный вред с множеством существующих мифов.

Пробуждение во время операции

Виновником такого мифа стал нашумевший фильм «Наркоз». В нем главный герой испытывал сильную боль во время операции, но не мог проснуться. В жизни все несколько иначе.

Анестезиолог перед операцией тщательно вычисляет необходимую дозу анестетика, учитывая возраст, вес пациента, его индивидуальные особенности. Если по каким- либо причинам на этом этапе произойдет ошибка, то заподозрить неладное позволят приборы, контролирующие самочувствие оперируемого.

Мониторинг включает в себя контроль частоты пульса, насыщения кислородом, уровень давления. Если пациент чувствует боль, то такие показатели дадут знать об этом немедленно.

Наркоз уменьшает продолжительность жизни на 5 лет

Этот миф всегда вызывает у врачей недоумение. Научных исследований в этой области не проводилось. Поэтому утверждать, что наркоз уменьшает длительность жизни, и тем более категорично заявлять, что на 5 лет, невозможно.

Если общий наркоз прошел гладко, то вред на организм будет минимальным. Хотя не стоит забывать, что хирургические вмешательства всегда служат серьезным стрессом. Поэтому врачи стараются без особой необходимости не прибегать к ним.

А вдруг не проснусь после наркоза

Такой риск существует. Согласно статистике на 250 000 операций приходится один летальный исход. К сравнению, если говорить об автомобильных катастрофах, то здесь статистика смертности 1 к 10 000.

К тому же для врача смерть пациента – это серьезная травма. Поэтому анестезиолог приложит все усилия в случае необходимости, чтобы спасти оперируемого.

После наркоза ухудшается память, снижается мышление

Ухудшение мыслительной деятельности после перенесенной анестезии – это не совсем миф. У некоторых людей действительно может наблюдаться когнитивная дисфункция.

Однако необходимо внести некоторую поправку. Снижение мыслительной деятельности вызвано не наркозом, а операционным стрессом. Чаще всего такие нарушения развиваются у пожилых пациентов, у которых наблюдаются патологии сосудов головного мозга.

Анестезиологи обязательно учитывают такие особенности. При помощи правильно подобранных препаратов и концентрации анестетиков специалистам удается предотвратить когнитивную дисфункцию.

Врачи не отрицают вред общего наркоза на организм. Любое вмешательство всегда сопряжено с определенными рисками. Однако если сравнивать вред от наркоза и последствия от не проведенной вовремя операции, то вряд ли перевесит анестезия.

Стоматологическое лечение под общим наркозом

Стоматологическое лечение под общим наркозом: лечить нельзя бояться – где ставим запятую?

Иногда объем планируемого стоматологического вмешательства так велик, что врач рекомендует провести операцию “под общим наркозом”. Но насколько вредно лечить зубы под наркозом? Бытует мнение, что это большая нагрузка на сердце, высокий риск для здоровья и серьезный вред для организма. Но в чем конкретно заключаются эти самые риск, вред и нагрузка – точно никто не знает. Сегодня мы развеем эти мифы!

Во-первых (и это главное), то, что называется “общим наркозом” в стоматологии, на самом деле технически не совсем наркоз.

Настоящий, “классический” операционный наркоз, применяемый в стационарах при различных серьезных вмешательствах, включает в себя 3 составляющих: сон, миорелаксация, обезболивание (наркотический анальгетик). Миорелаксант вызывает угнетение дыхания, из-за чего необходима интубация и даже искусственная вентиляция легких во время операции, а наркотический анальгетик действительно является для организма стрессом.

В стоматологии же применяется так называемая седация (медикаментозный сон). При седации пациенту не вводятся ни миорелаксанты, ни наркотические анальгетики.

Используемый препарат (как правило, диприван) просто погружает пациента в очень глубокий сон, а для обезболивания зоны операции стоматолог делает укол местного анестетика – так же, как и при обычном лечении, когда человек в сознании. Наркотический анальгетик не используется. Дыхание, в отличие от “классического наркоза”, остается самостоятельным (поскольку миорелаксации в данном случае не происходит, дыхательные мышцы работают, как обычно). Таким образом, вред седации для организма сводится к переработке печенью лекарства, вызывающего медикаментозный сон. Можно смело сказать, что зачастую стресс, который испытывают впечатлительные пациенты при большом объеме хирургического вмешательства без седации, может нанести больше вреда организму!

Отдельно стоит отметить, что в детской стоматологии седация бывает буквально спасением: маленькому ребенку крайне тяжело выдержать длительное и неприятное лечение, и если оно необходимо, то без седации его бывает просто невозможно провести. К тому же бывают случаи, когда малыш по каким-то причинам уже испытывает непреодолимый панический страх перед лечением. Под медикаментозным сном лечение будет выполнено в полном объеме и спокойной обстановке, а главное – не оставит у малыша негативных впечатлений, и он уже не будет бояться снова пойти к стоматологу.

Вышесказанное вовсе не означает, что нужно лечить под наркозом даже кариес. Но в некоторых случаях, при проведении масштабных и длительных хирургических манипуляций, выбор в пользу седации более чем оправдан. Поэтому, если врач рекомендует вам седацию, бояться все-таки не стоит.

это безопасно? А детям? / Блог компании Белая Радуга / Хабр

Аппарат со всем необходимым для проведения наркоза у детей.

Есть такая замечательная фобия у людей, столкнувшихся в детстве с советской карательной стоматологией, — стоматофобия. Тогда считалось, что местная анестезия придумана для слабых духом, а терпеть запах жженого дентина и жуткую боль в течение часа — это нормально. Несмотря на то, что сейчас ни один здравомыслящий стоматолог не будет лечить без анестезии, среди нас всё ещё ходят грустные печальные люди, травмированные этими воспоминаниями. Иногда такие пациенты пересиливают себя и приходят на приём с панорамным снимком зубов. Точнее, с десятком полуразрушенных корней и множеством инфицированных гнойных очагов в костной структуре челюсти.

Если с идеей того, что детей надо обязательно лечить под местной анестезией, люди уже свыклись, то общая анестезия всё ещё пугает. Многие ещё помнят тяжёлый выход из наркоза с тошнотой и «вертолётами» во времена применения тяжёлых старых препаратов. И до сих пор у людей есть ощущение, что любая общая анестезия — это что-то предельно опасное и уж тем более неприемлемое для применения у детей, кроме экстренных показаний. На самом деле всё сильно поменялось.

Короче, будем говорить о наркозе у детей. А ещё — про современные варианты с закисью азота, пропофолом и севофлураном. Они очень хорошие, но помните, что самостоятельные эксперименты с ними могут закончиться встречей с Куртом Кобейном.

Глубина наркоза

Давайте вообще разберёмся, что такое наркоз. Наш мозг — это сложный набор нейронов, которые постоянно обмениваются импульсами между собой. Некоторые вещества могут угнетать синаптическую передачу между отдельными группами нейронов. Причём разные вещества имеют разные механизмы действия и свои особенности. По сути, наркоз — это тоже одна из разновидностей анестезии. Только в отличие от локального выключения местных болевых нейронов при местной анестезии мы частично «выключаем мозг».

В итоге общая анестезия не похожа на полное «выключение» мозга. Это скорее своеобразный вариант очень глубокого сна, от которого можно проснуться, только когда это разрешит анестезиолог. Что подавляется в первую очередь? Для начала это сознание. Основной смысл общей анестезии — в снижении уровня стресса пациента. Мы хотим сделать так, чтобы всё лечение прошло незаметно для него и не оставило никаких неприятных воспоминаний. Кроме того, подавляется болевая чувствительность и угнетается двигательная активность. То есть при правильном наркозе пациенту не больно, и он не пытается встать и уйти, изображая лунатика.

Разумеется, подавление функций ЦНС должно отключить только сознание и боль, не затронув важные автономные центры регуляции сердцебиения, дыхания и тонуса сосудов. Правильно всё это могут обеспечить только опытные врачи. Обычно выделяют четыре степени глубины наркоза:

1. Поверхностный наркоз.
2. Лёгкий наркоз.
3. Полный наркоз.
4. Сверхглубокий наркоз.

При необходимости анестезиолог может варьировать степень угнетения ЦНС, например, чтобы попросить пациента правильно подвигать челюстью. Так можно сделать при использовании пропофола, например. Или, наоборот, увеличить глубину, если пациент начал беспокоиться.

Зачем вообще нужны подобные методы, если есть условный местный артикаин, которым чаще всего можно обойтись? Проблема в первую очередь — в паническом страхе и стоматофобии. Хороший пациент — спокойный пациент, а не тот, который в ужасе пытается убежать и вздрагивает от каждого движения врача. Это не пойдет на пользу самому пациенту и не поможет врачу качественно его вылечить. Дополнительными доводами в пользу наркоза будут очень сильно выраженный рвотный рефлекс и большой объем вмешательства. Мы не можем просто обколоть анестетиком пациента, особенно маленького. Местный анестетик тоже имеет предельные дозировки для одновременного введения, а, например, двусторонняя проводниковая анестезия на нижней челюсти может вызвать затруднение с дыханием из-за полного выключения чувствительности языка. Ну и самое главное — даже самый чуткий врач никогда не договорится с ребёнком на лечение 15–20 зубов одновременно. Да, бывает и такое, когда дети не чистят нормально зубы, питаются булочками и не ходят к стоматологу.

Поэтому, как ни странно, именно общая анестезия нередко может быть более лёгким и комфортным выбором для маленького пациента и лечащего врача.

Ключевые препараты для общей анестезии

Перед тем как подробно рассказывать о том, как же мы используем общую анестезию у детей, давайте пробежимся по нескольким ключевым препаратам. Это закись азота, пропофол и севофлуран (более известный по коммерческому названию «Севоран»). Без них сложно представить современную безопасную общую анестезию с лёгким и быстрым пробуждением.
Правильное использование современных методов очень важно для того, чтобы ребёнок легко перенёс наркоз.

Закись азота

Закись азота довольно долго была известна исключительно как «веселящий газ».

История медицинского применения закиси азота началась в 1799 году, когда второкурсник Хэмфри Дэви, ставший выдающимся учёным, обратил внимание на то, что вдыхание этого газа вызывает эйфорию и опьянение. В процессе опытов он случайно обратил внимание на то, что под влиянием газа исчезает зубная боль. Не спрашивайте, что это были за эксперименты. В 1844 году Гораций Уэллс провёл первые стоматологические операции под анестезией закисью азота. Сейчас это один из самых распространённых газов, применяемых для снятия болевой чувствительности при небольших по объёму манипуляциях.

Закись азота практически не имеет токсических эффектов при правильном применении. Она метаболизируется: 99,996 % газа выводится при выдохе в неизменном виде. Из-за этого его эффекты очень короткие и чаще всего прекращаются в течение минуты после прекращения подачи. Профиль его безопасности настолько хорош, что он используется для обезболивания у детей и беременных во время родов. Во втором случае его используют в так называемом режиме «анестезия по требованию», когда роженица перед начинающейся схваткой делает несколько вдохов смеси закиси азота и кислорода из маски специального аппарата. При этом схватка проходит почти безболезненно. Не так эффективно, как под эпидуральной анестезией, но проходит гораздо быстрее.

Основные эффекты достигаются за счёт антагонистического действия на NMDA-рецепторы. Многие синтетические опиаты, такие, как трамадол, воздействуют схожим образом. Но в отличие от опиатов закись не вызывает привыкания и не подавляет дыхательный центр, что обусловливает её высокий профиль безопасности. Также по не совсем понятному механизму происходит выброс эндорфинов, что запускает наш внутренний механизм ограничения болевых ощущений — антиноцицептивную систему. При этом болеутоляющий эффект довольно сильный и приблизительно эквивалентен по силе 15 мг морфина. Но одной закиси недостаточно, чтобы что-то делать с зубами, поэтому она применяется в сочетании с местной анестезией.

Лёгкая эйфория и повышение настроения достигаются за счёт стимуляции выброса дофамина, судя по данным экспериментов на крысах.

А ещё у неё есть анксиолитический эффект: она подавляет тревожность. В малых дозах закись азота увеличивает чувствительность GABAA -рецепторов. Примерно так же работают противотревожные препараты из группы бензодиазепинов. В результате у пациента снижается тревожность, он расслабляется и проявляет лёгкую сонливость. Также есть небольшой противосудорожный эффект.

Передозировка как таковая тоже почти невозможна. Основной ключевой момент, за которым нужно следить, — сатурация пациента, чтобы исключить кислородное голодание. Ну а если рядом нет анестезиолога и действие происходит в ночном клубе — чтобы пациент не успел накуролесить и удариться в ходе своего приступа безумия викинга о выступающие предметы и охрану.

Краткое резюме: лечить зубы с закисью азота весело и безопасно, пока речь не идёт об очень глубоких вмешательствах. Потом боль всё же пробивается.

Пропофол

Ампула с эмульсией пропофола.

Пропофол — другой значимый препарат в практике врача-анестезиолога. Препарат имеет молочно-белый цвет из-за того, что он является не раствором, а эмульсией. Само действующее вещество нерастворимо в обычном физрастворе, поэтому вводится в виде стабилизированной эмульсии с фосфолипидной основой.

Работает препарат интересно. Наверняка вы видели, как в фильмах пациенту что-то вводят, и он мгновенно выключается. Вот у пропофола именно такой же эффект. Наш мозг в значительной степени состоит из жиров, в которых пропофол прекрасно растворим. Поэтому время от его введения до потери сознания — всего несколько секунд. Нужно буквально несколько ударов сердца, чтобы доставить нужную дозу препарата до ЦНС.

Что интересно, пропофол обладает только седативным эффектом, подавляя активность ЦНС. При этом болевую и тактильную чувствительность он не подавляет. Поэтому его обязательно нужно комбинировать с местными анестетиками. А ещё у него есть очень забавная особенность: он вызывает ретроградную амнезию, то есть последнее, что помнит пациент после пробуждения, — события незадолго до введения препарата. Более того, аналогично тиопенталу натрия пропофол позволяет управлять пациентами для выполнения простейших команд: высунь язык, закрой рот, открой рот. То есть сохраняется некоторая контактность, что является большим плюсом в некоторых ситуациях. Собственно, именно за такую комбинацию амнезии и управляемости тот же тиопентал натрия во всех шпионских романах описывался как «сыворотка правды». На самом деле реальный допрос было бы затруднительно вести, так как пациент, скорее всего, будет просто мычать что-то бессвязное.

Просто пропофол — вы всё чувствуете, вам больно, вы выполняете простые команды и можете даже бессвязно мычать: «Отвали, я женат», но потом всё забудете. Пропофол + местное средство убирают из этой ситуации боль, но вы дёргаетесь и мешаете врачу, ваш пульс может опасно ускориться при надрезе. Пропофол + тот же севоран убирают боль и позволяют контролировать ситуацию полностью, но отключают даже тот уровень сознания, который позволял мычать.

Севофлуран

Приятно пахнущий чем-то сладковатым газ с распространённым коммерческим названием «Севоран» — один из самых удобных и безопасных вариантов для проведения ингаляционного наркоза, вытеснивший галотан и изофлуран в современной анестезиологии. Стал широко распространён благодаря своему великолепному профилю безопасности и лёгкому введению-выведению из наркоза. С его появлением типичные «вертолёты» с рвотой долгие часы после операции, характерные для прошлых поколений препаратов, остались в прошлом.

За счёт умеренного расслабления дыхательной мускулатуры и общей седации он подавляет триггерные зоны кашлевого и рвотного рефлексов. Это значит, что врач может спокойно работать, не боясь, что пациента внезапно начнет тошнить или он закашляется в процессе тонких манипуляций (за что его отдельно любят гастроэнтерологи при ФГДС). При этом анестезиолог непрерывно контролирует давление и сатурацию крови у пациента. Это важно, чтобы не допустить даже минимального недостатка в снабжении кислородом даже у самых маленьких пациентов.

Ларингеальная маска вводится примерно вот так.

Чаще всего для ввода в наркоз он используется в смеси с закисью азота и кислородом. Когда пациент засыпает, лицевую маску меняют на ларингеальную. Дальше дыхание пациента контролирует ИВЛ. При этом введение ларингеальной маски для ингаляционного наркоза у детей отличается от взрослых. У детей другое строение гортани и другие углы введения. Например, мы всегда учитываем особенности детей с относительно короткой шеей или аномалиями прикуса. Хороший врач, работающий с детьми, сделает это максимально нежно — так, что у ребёнка не будет никаких неприятных ощущений в гортани после пробуждения.

Какой вариант наркоза лучше

Итак, мы пробежались по основным свойствам препаратов для общей анестезии. Теперь давайте разберём, какие варианты лучше в каждом конкретном случае. Не бывает одинаковых детей, все они разные. Какой-то ребёнок спокойно отнесётся к постановке катетера в совсем маленьком возрасте, а какой-то откажется и от безболезненной маски лет в восемь-девять. Поэтому мы всегда тщательно общаемся и с самим малышом, и с его родителями. Это нужно, чтобы установить доверительный контакт между врачом и маленьким пациентом. Без этого нормально работать просто не получится. Параллельно собирается максимально подробная информация по особенностям здоровья ребёнка, чтобы анестезиолог смог подобрать наиболее комфортный и безопасный для него вариант общей анестезии.

Что интересно, дети очень быстро начинают доверять врачам, если видят, что всё прошло безболезненно, а зуб больше не беспокоит. Как правило, дальнейшее лечение протекает намного проще. У нас был случай, когда девочка упала в детском саду с качелей, ударилась и потеряла искусственную коронку, которую ей приходилось ставить чуть ли не втроём. В итоге она сама вернулась в клинику с родителями, принесла коронку в ладошке и попросила вернуть её на место.

Только местная анестезия

Кому подойдёт: храбрым детям всех возрастов, которые доверяют врачу.

Этот вариант немного мимо основной темы нашего поста, но я тоже хочу про него упомянуть. Если же ребёнок изначально приходит с кучей поражённых зубов, да ещё и зачем-то запуганный родственниками, то такой сценарий может быть невозможен. А лечить надо. Вот тут нам поможет весь арсенал средств для общей анестезии.

Местная анестезия и закись азота

Ребёнок должен иметь свободное носовое дыхание. Закись азота имеет кучу нужных для нас эффектов. Она расслабляет, устраняет тревожность, немного поднимает настроение. Во время лечения пациент будет в сознании. При этом в чистом виде обезболить ею не получится, препарировать зубы всё равно будет болезненно. Поэтому мы обычно даём ребёнку подышать через специальную маску, которая закрывает только нос. Многим это очень нравится, плюс мы часто рассказываем истории про лётчиков-испытателей, у которых тоже специальные маски с дыхательной смесью.

Когда ребёнок расслабится, можно уже сделать аппликационную анестезию гелем и потом ввести основной анестетик. К сожалению, под закисью не получится делать большой объём вмешательства сразу. Дети устают лежать с открытым ртом, маска начинает раздражать. Поэтому этот метод подходит лучше под небольшие одномоментные вмешательства — один-два зуба. При этом повысить концентрацию выше 50 % для ребёнка мы не можем, нужно искать уже другие, более сильные, но безопасные препараты.

Местная анестезия и севофлуран

Севофлуран без проблем можно дать и детям школьного возраста, но есть несколько нюансов. Со старшими детьми проще договориться на местную анестезию в сознании или на использование пропофола с внутривенным введением. Есть несколько плюсов в полном выключении сознания, которого не происходит с той же закисью азота.

Во-первых, ребёнок не испытывает дикого стресса и не зарабатывает стоматофобию на всю оставшуюся жизнь. Нет ничего хуже, чем суровая медсестра, которая стоит на тебе коленом и держит роторасширитель, пока врач судорожно пытается хоть что-то сделать в полости рта.

Во-вторых, это позволяет провести качественное лечение, когда врач уверен, что пациент не дёрнется, не начнёт размахивать языком, не попытается убежать посреди важного этапа.

Анестезиолог может варьировать глубину наркоза, изменяя состав газовой смеси. Это даёт возможность точно контролировать жизненные показатели пациента и обеспечить нужный уровень расслабления и неподвижности. Если нужно полечить кариес, то дополнительно колоть анестетик нет смысла. Степени подавления ЦНС хватит, чтобы пациенту было комфортно. Если планируется лечить пульпит или периодонтит, удалять зубы, то мы дополнительно вводим местный анестетик. В противном случае болевая импульсация всё равно дойдёт до «спящего» мозга и вызовет выброс адреналина и непроизвольные движения. При полном выключении сознания мы можем провести любой объём вмешательства. Причём речь идёт не только о каких-то болезненных вещах вроде лечения шести кариозных зубов за один заход, но и, например, о снятии точных оттисков для последующего изготовления ортопедических и ортодонтических конструкций. Попробуй убеди рыдающего четырёхлетнего ребёнка, что ему нужно сидеть неподвижно, пока у него во рту застывает силикон в ложке для снятия оттисков.

Местная анестезия и пропофол

Ребёнку до трёх лет использование этого запрещено. Особенности пропофола мы уже разбирали выше. Он не обладает анальгезирующим эффектом, а только подавляет сознание. Именно поэтому его необходимо дополнять местной анестезией, как если бы пациент бодрствовал. Но главный его плюс при работе с теми же подростками в том, что они могут выполнять простые команды. Это облегчает работу врача. Можно снизить глубину наркоза и попросить прикусить шаблон, смоделировать конструкцию по прикусу или что-то подобное. Для стоматолога важно не просто изобразить пломбы на месте кариозных дефектов, а тщательно смоделировать окклюзионные соотношения челюстей, чтобы после лечения биомеханика жевания была идеальной.

FAQ

Можно ли есть перед наркозом?

Нет, нельзя. И родителям надо не просто сказать об этом ребёнку, а проконтролировать, чтобы он не наелся печенья из своих тайных запасов. Ребёнку голодно, он будет стараться хоть что-то съесть. Наркоз на полный желудок грозит рвотой в процессе лечения или после пробуждения. Если это «в процессе лечения», то субстанция может перекрыть дыхательные пути, что никому не нужно.

Насколько легко переносится наркоз?

Если все протоколы соблюдены, за процессом следит опытный анестезиолог, то всё проходит без проблем и особых побочных эффектов. Для этого мы соблюдаем все протоколы и всё, что необходимо для полной безопасности. Вот, например, исследование, которое говорит о том, что при правильной анестезии пропофолом и изофлураном все побочные эффекты после пробуждения длятся менее суток.

Но иногда у нас просто волосы дыбом стоят, когда мама приходит в нашу клинику после не самого правильного наркоза в другом месте. Обычно мы вылавливаем таких родителей с грузом еды на неделю и моральным ожиданием трёх дней непрерывной рвоты и головокружения после пробуждения. Вот тут ты сразу понимаешь, что в другом месте общая анестезия прошла не совсем правильно.

А он точно проснётся?

Да. Это не вопрос вероятности, это вопрос соблюдения протокола. Нужно проверить оборудование, иметь врача нужной квалификации, понимать особенности конкретного пациента. Тогда сюрпризов не будет. За процессом внимательно следит анестезиолог-реаниматолог, который в любой момент готов вмешаться и скорректировать параметры анестезии. Он знает, как плавно ввести и вывести из наркоза, владеет всеми нюансами реанимационных мероприятий именно у детей.

Мне рассказывали про врачей, которые против наркоза

Да, такое бывает. Но я думаю, что они не совсем правы и у них просто нет хорошего анестезиолога. Безопасность общей анестезии для здоровья и умственных способностей малыша подтверждается многочисленными исследованиями. Вот, например, взяли 19 296 детей и изучали их развитие после множества перенесённых наркозов вплоть до 20-летнего возраста. Результаты доказывают, что всё хорошо, а дети ничем не отличаются от сверстников. При этом многие источники всё же приходят к мысли, что многократное проведение наркоза в возрасте до двух лет нежелательно.

А вообще иногда непонимание и боязнь общей анестезии принимают странные формы у некоторых врачей. На моей памяти был один дикий случай, когда врач пыталась уберечь детей от страшного наркоза, заменив его на временное удушение полотенцем. Связывает, удерживает и лечит полупридушенными. Добрая такая доктор. Причем, по сути, она и использует вариант рауш-наркоза. Вот только актуален он был несколько сотен лет назад, когда даже эфирный наркоз не придумали, а единственным вариантом провести условную ампутацию был точно рассчитанный удар деревянной киянкой по темечку. Вот только контролировать «глубину» такой анестезии и гарантировать успешное пробуждение было сложно.

А что с глазами во время лечения?

Глаза сохнут только при глубоком наркозе, в нашем случае они достаточно увлажняются слезой. Пациенту фиксируют веки специальным пластырем. Так глаза остаются закрытыми, а слизистая оболочка не пересыхает. Ну и исключен риск, что в них что-то может попасть.

Будут ли выпадать волосы после операции?

Знаю, звучит странно, но это спрашивают родители. Дело вот в чём: если потерять много крови на операции, то в качестве побочных эффектов может быть и выпадение волос. Но, когда в хирургии допускается ошибка, она чаще всего списывается на неуправляемые факторы в духе: «Это такое средство для наркоза», а не на то, что кто-то не смог выполнить манипуляцию вовремя или не принял нужное решение. А анестезиолог тут ни при чём.

Повлияет ли это на память ребёнка, не повредит ли мозг?

Никак не повлияет — ни хорошо, ни плохо. Анестезиолог тщательно следит за уровнем сатурации, чтобы юный мозг получал достаточное количество кислорода. Аппарат подаёт не чистый газ, а в смеси с кислородом. Все датчики встроены в аппарат ИВЛ. При необходимости врач может, например, скорректировать состав газовой смеси. Все препараты имеют отличный профиль безопасности и кучу исследований, подтверждающих их безопасность при использовании на пациентах детского возраста. А ещё мы умеем работать быстро. Если на очень объёмных вмешательствах раньше мы работали шесть часов, потом — до четырёх, до трёх, то сейчас средняя продолжительность — не больше 2,5 часа: это, в частности, то, зачем нужны технологии и профессиональная команда.

Будут ли ему сниться страшные сны?

Не будут. Ребёнок не будет помнить процесса самой анестезии и, скорее всего, какого-то небольшого периода до неё. Просто постарайтесь сами не пугать его лишний раз: дети очень впечатлительны. Тогда мы постараемся сделать всё максимально комфортно для него: уснул, проснулся, а тут ещё и поиграли.

Почему так важно не пугать ребёнка

Самое сложное в стоматологии — не напугать ребёнка. К сожалению, часто это делают за нас некоторые странные бабушки и дедушки, которые пугают ребёнка врачами. Пожалуйста, никогда не говорите детям вещи в духе: «Вот будешь есть конфеты — зубы испортишь. И тогда врач будет страшной дрелью сверлить тебе зубы». Рано или поздно маленькому пациенту придётся столкнуться со стоматологом. И нам бы хотелось, чтобы он нам доверял, а не убегал с криками при виде белого халата. Иначе всё может закончиться стойкой стоматофобией, полным ртом протезов и кучей проблем на всю жизнь.

P.S. В прошлых постах про нёбные расширители и научный подход к стоматологии вы спрашивали про клинику. Если хотите лечить зубы у нас, то говорите «Я с Хабра», будет небольшая скидка 5 %.

Анестезия и наркоз в ветеринарии: мифы и реалии

Среди владельцев домашних кошек и собак распространен миф, что животное может не пережить ту или иную операцию по причине того, что не перенесет наркоза. В результате многие отказываются от того, что могло бы помочь питомцу, улучшить его здоровье и самочувствие.

Главный врач ветеринарной клиники «Биоконтроль» при ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, руководитель отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, президент ветеринарного анестезиологического общества ВИТАР, кандидат биологических наук Евгений Корнюшенков объяснил, почему не стоит бояться анестезии.

Виды наркоза для животных

Они не отличаются от тех, что используются в отношении людей в современной медицине, чаще всего это внутривенное введение препарата. Иногда, если животное слишком сильно нервничает или проявляет агрессию, ветеринарные анестезиологи прибегают к введению внутримышечного препарата. Это позволяет успокоить животное и установить катетер. После этого врачи вводят препарат в вену и устанавливают специальную трубку в дыхательные пути, а затем проводят газовую анестезию. Иногда бывает достаточно местной анестезии, а в некоторых случаях необходимо использовать комбинированную анестезию.

Когда нужна общая анестезия?

Она необходима при проведении операций, а также требуется при осмотре животных, которые проявляют агрессию.

Также ветеринарные врачи довольно часто прибегают к общей анестезии при диагностике и лечении животных, так как только такой способ позволяет качественно и обстоятельно провести обследование или выполнить необходимые исследования. В зависимости от задачи врача он может сделать пациенту седацию, то есть легкую форму анестезии, или наркоз, что является уже более глубокой формой.

Что такое газовый наркоз?

Это относительно новая разновидность анестезии, при которой газ поступает в легкие животного и тем же путем покидает организм. Особенность и преимущество этого вида наркоза в том, что он безвреден для животных с заболеваниями печени и почек, так как газ не метаболизируется в этих органах.

Подпишитесь на рассылку и получите скидку в зоомагазине «Любимчик»

Спасибо за подписку!

Противопоказания к анестезии

Состояние здоровья животного может являться противопоказанием к общей анестезии, если случай тяжелый. Для того чтобы определить, можно ли прибегать к этой процедуре, ветеринарный врач проводит ряд дополнительных исследований, которые позволяют установить степень анестезиологического риска. Если она приемлемая, т. е. у животного имеются шансы на выживание благодаря операции, то делается анестезия и проводится операция.

Как происходит введение в наркоз?

Если операция несложная, то после осмотра и разрешения на операцию от анестезиолога питомцу устанавливается внутривенный катетер, через который вводится препарат, и животное погружается в сон. Тогда врачи проводят необходимую процедуру, и вскоре пациент приходит в сознание.

При серьезной операции, незадолго до ее начала, возможно, потребуется подготовить животное к общей анестезии — выполнить премедикацию. Решение о ее назначении принимает врач. Далее устанавливается катетер, вводится наркоз, проводится интубация трахеи, чтобы животному было комфортно дышать, и обезболивание.

Вывод из наркоза

За несколько минут до завершения операции количество препарата, которое поступает в организм пациента, постепенно уменьшают. Вскоре животное снова начинает дышать самостоятельно.

Побочные эффекты

Такие нежелательные явления, как рвота, повышение температуры тела, нарушения со стороны сердца и дыхания, могут возникать из-за ошибки анестезиолога. Именно этот специалист контролирует поступление всех препаратов в организм животного и должен постоянно и крайне внимательно следить за тем, чтобы они работали на пользу, а не во вред.

Но крайне редко встречаются и по-настоящему непредсказуемые побочные явления анестезии. Например, у некоторых животных бывает генетическое нарушение под названием злокачественная гипертермия, которое провоцирует реакцию на некоторые анестетические препараты. К сожалению, чаще всего это приводит к гибели пациента.

Влияние на организм

Общий наркоз и анестезия не отражается на продолжительности жизни животных.

Фотографии: Коллекция/ iStock

Операция на глаза с наркозом — нужно или нет| ЦКО «Мединвест»

Медикаментозный сон, по-другому наркоз — это искусственно вызванное состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникает сон, потеря сознания и памяти, расслабление скелетных мышц, снижение или полное отключение рефлексов. Происходит блокировка нервных окончаний. В наркоз погружают для того, чтобы организм избежал болевого стресса. В случае, если операция безболезненная — наркоз не применяют. 

Однако для некоторых операций требуется лишь местная анестезия. Для каких, мы опишем ниже. Местная анестезия позволяет остановить боль в определенном участке на один-два часа. 

Операции с анестезией: 

       1. Для операций по лазерной коррекции зрения наркоз не требуется. При такой операции он даже вреден. 

Операция длится 10-15 минут, где-то половина всего времени тратится на замораживание области глаза специальными каплями. В начале операции, попросят посмотреть на «зеленый огонек» 25 секунд перед оперируемым глазом. В эти секунды идет формирование «линзочки»-лентикулы в толщине роговицы. Первые 20 секунд он виден четко, следующие 10 секунд менее. Все это время вы должны продолжать смотреть на зеленый свет. Далее 1,5-2 минуты работает врач. Операция проходит под местной анестезией, в этот момент вы слышите хирурга, также можете говорить. Все неприятные ощущения проходят спустя несколько часов и в тот же день пациента отпускают домой.  

Какой вред от лазерной операции под наркозом?

Если пациент будет под наркозом, правильной концентрации не будет. Лазерная коррекция зрения всегда происходит с участием пациента. Если человек будет в медикаментозном сне, центровка не настроится. У глаз с астигматизмом необходимы разметки для их вращения. Все эти показатели влияют на точность операции.  

Во время операций LASIK или ФРК пациент смотрит на мигающий огонек — лазер работает 50-80 секунд. В этот момент осуществляется правильное позиционирование, так как вы смотрите в определенную точку. А если вы в медикаментозном сне, хирургу вручную придется центровать по анатомическим ориентирам, которые могут не совпать с вашими. При операции SMILE центровка происходит один раз, а во время LASIK хирург делает фиксацию за все время работы лазера.

       2. Операция при глаукоме, катаракте и других заболеваниях

Хрусталик не имеет нервных окончаний, поэтому операция проходит за 10-15 минут. В операции применяются глазные капли, которые замораживают поверхность глаза, тем самым, позволяя хирургу проводить операцию. В это время пациент находится под анестезией и может слышать хирурга, говорить, а также выполнять несложные команды врача. Эта операция также безболезненна. 

Необходимость наркоза

Пациентам делается операция с наркозом из-за следующих причин: 

1. для операций, требующих сквозной пересадки роговицы или операции на стекловидном теле и сетчатке. Хирургу для них требуется контроль над артериальным давлением. 

Хирург лазером формирует роговичный лоскут, отделяет поврежденный элемент роговицы. На его место имплантируется специальный материал для восстановления роговицы. В это время артериальное давление должно быть под контролем. Затем шовным материалом материал присоединяют к роговице. 

Также на операции у пациентов с диабетом требуется снижение давления. Если будет низкое давление снижается кровоточивость сосудов. 

2. Наркоз необходим в операциях, в которых подразумевают возникновение боли, вызванной в ходе операции — исправления косоглазия или отслойки сетчатки. При этих операциях, хирург воздействует на глазные мышцы и пациент без наркоза будет ощущать дискомфорт.

3. Медикаментозный сон необходим людям, которые нуждаются в поддержании жизненных функций.

4. Операции проводятся под наркозом у детей и пожилым людям с повреждением мозга.

5. Также наркоз предлагается для пациентов, у которых будет долгая операция и если есть проблемы с позвоночником — для расслабления мышц. 

В наркозе нет необходимости, если делается лазерная коррекция. Не берите информацию с сомнительных сайтов. Не верьте сведениям, что операция по коррекции зрения проходит болезненно! Наркоз сильно воздействует на организм. Интересующие вопросы задайте вашему врачу. Доверьтесь хирургу и всё пройдет удачно. 

Риски наркоза у детей

Каковы риски анестезии у детей?

Естественное беспокойство любого родителя или опекуна, чей ребенок переносит операцию, заключается в том, причинит ли анестезия какой-либо вред. В Соединенных Штатах вероятность того, что здоровый ребенок умрет или получит серьезную травму в результате анестезии, меньше, чем риск поездки в больницу на машине.

Несмотря на то, что сегодня анестезия намного безопаснее, чем когда-либо, любая анестезия имеет элемент риска.На самом деле, иногда трудно отделить риски анестезии от рисков самой операции. Анестезия направлена ​​на то, чтобы снять боль и дискомфорт во время операции и облегчить выполнение процедуры, но эти преимущества необходимо сопоставить с рисками, связанными с самой анестезией.

Конкретные риски анестезии зависят от типа операции, от того, является ли она неотложной, от возраста ребенка и от любых других существующих проблем или заболеваний. Анестезиолог расскажет вам о различных типах анестезии, которые можно использовать для вашего ребенка, а также о рисках и преимуществах каждого из них.

Типы рисков

Риски анестезии можно рассматривать с точки зрения побочных и нежелательных эффектов. Побочный эффект — это вторичный или нежелательный эффект лекарства или лечения. Можно ожидать многих побочных эффектов анестезиологических препаратов и техник, но их можно избежать. Хотя иногда это вызывает дискомфорт или тревогу, наиболее частые побочные эффекты не опасны. Они либо стираются, либо их легко лечить. Примерами побочных эффектов являются тошнота, рвота, сонливость, головокружение, боль в горле, дрожь, ломота и боль, дискомфорт во время инъекции лекарств и возбуждение при пробуждении от анестезии.

Побочный эффект — это результат непреднамеренного или непредвиденного приема препарата или лечения. Побочные эффекты очень редки, но могут возникать. К ним относятся травма зубов, круп (отек дыхательного горла), аллергические реакции на лекарства или изделия из латекса, хрипы, спазм или травма голосовых связок, регургитация содержимого желудка с последующей аспирационной пневмонией, повреждение артерий, вен или нервов, изменения артериального давления. , и / или нерегулярные сердечные ритмы. Смерть и повреждение мозга — самые опасные из всех рисков, связанных с анестезией, но, к счастью, они встречаются крайне редко.

Способы снижения риска

• Предоставьте анестезиологу всю информацию о здоровье вашего ребенка до процедуры (включая все лекарства, которые принимает ваш ребенок, даже те, которые можно получить без рецепта врача). Это позволит анестезиологу принять решение о том, какой вид анестезии и лекарства наиболее безопасны для пациента.
• Перед операцией соблюдайте правила приема пищи и питья
• Продолжайте принимать все обычные лекарства вашего ребенка, если анестезиолог или хирург не рекомендуют это делать
• Обеспечить оптимальное лечение любых других хронических заболеваний
• Обратитесь к анестезиологу с опытом работы с детьми.Большинство детей, перенесших анестезию, чувствуют себя комфортно и без осложнений. Часто они могут пойти домой в тот же день, что и процедура, если операция не слишком обширна

Анестезия, амнезия и вред | Журнал медицинской этики

Введение

Общая анестезия вызывает бессознательное состояние, подавляя нейронные механизмы, опосредующие возбуждение и осознание.1 Анестетики также вызывают амнезию, нарушая механизмы консолидации памяти.2 Пациент, находящийся под наркозом или седативным средством во время операции, может иметь некоторый уровень осведомленности, но не сохранять воспоминания об опыте.Таким образом, хотя анестетики и седативные средства могут вызывать потерю сознания и амнезию, их влияние на осознание и память можно разделить.

Некоторые пациенты, находящиеся под общим наркозом, неожиданно осознают это во время операции. Осведомленность в этих случаях может включать в себя отзывчивость без воспоминаний или также вспоминание того, что человек пережил во время реакции. Непреднамеренная интраоперационная осведомленность — это переживание и явное воспоминание сенсорных ощущений во время операции. Заболеваемость оценивается от 1 до 2 на 1000 случаев.3 Вред, связанный с отзывом, может быть значительным. Одно исследование показывает, что у 70% этих пациентов развивается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) .4 Некоторые из тех, кто осознает это, могут быть травмированы болью. Другие испытывают тревогу или панику при наличии или отсутствии боли. Во всех этих случаях пациенты могут быть не в состоянии поделиться своим опытом с анестезиологами и хирургами. Интраоперационное осознавание трудно обнаружить и предотвратить из-за сложности нейробиологической основы сознания . Это подчеркивает неадекватность рекомендации о том, что осведомленность может быть предотвращена более бдительным наблюдением и использованием устройств мониторинга. Непреднамеренное осознание может быть связано с недостаточной дозировкой анестетика или седативного средства или с падением концентрации лекарств во время или ближе к концу операции. В зависимости от концентрации препарата в месте действия, некоторых пациентов под наркозом можно разбудить и они могут выполнять команды с помощью техники изолированного предплечья, не вспоминая об опыте.5 Людям причинен вред, когда события или положения дел наносят ущерб их интересам и ухудшают их положение. 6 Боль и страдание, испытанные под общим наркозом, и воспоминания об этом опыте являются примерами вреда, поскольку все мы заинтересованы в их избежании.

После описания мозговых механизмов, опосредующих осознание и память, я рассматриваю, может ли это повредить пациентам, которые испытывают интраоперационное осознание, и в каких отношениях. Затем я рассматриваю фармакологические вмешательства, которые могут предотвратить или уменьшить вред.Общий этический вопрос можно разбить на более конкретные этические вопросы. Если осведомленность обнаруживается во время операции, то будет ли анестезиолог оправдан в применении лекарства для предотвращения или стирания воспоминаний об опыте? Будет ли вероятность интраоперационного осознания и вреда от его отзыва достаточно значительной, чтобы оправдывать информирование пациента об этом перед операцией и вопрос, хотел бы он, чтобы он хотел индуцированную амнезию, если бы она была обнаружена? Как какая-либо польза для пациента от задания этого вопроса может быть сопоставлена ​​с вредом от беспокойства, вызванного мыслью об осознании во время операции? Если об осведомленности сообщалось после операции, то как пациент мог бы взвесить причины для приема препарата, стирающего память, с причинами отказа от препарата, чтобы сохранить память об опыте?

Нейронные механизмы осознания и памяти

Неврологи Фред Плам и Джером Познер разделили сознание на два компонента: бодрствование или бдительность, опосредованные восходящей ретикулярной активирующей системой (ARAS) ствола мозга и ее проекциями на таламус; и осознание себя и окружающей среды, опосредованное ARAS, его проекциями в таламус и дальнейшими проекциями в сети в коре головного мозга (неокортекс).7 Сознание — это ступенчатое свойство (стр. 880) .1 Нейронные корреляты сознания не полностью или полностью отключены, но поддерживают потенциал покоя до их тормозящего или возбуждающего действия. 8 В то время как общая анестезия может быстро вызвать бессознательное состояние, выход из бессознательного состояния. осознание происходит в градусах. Существуют конкурирующие теории о нейронных механизмах сознания и о том, как они подавляются во время анестезии.9 Для целей этой статьи я просто предполагаю, что анестетики подавляют сознание и что некоторые пациенты осознают это, несмотря на них.

Нед Блок различает два типа сознательного осознания: феноменальное сознание и сознание доступа. Он определяет первое как «переживание» и говорит, что «феноменально осознанный аспект состояния — это то, на что похоже пребывание в этом состоянии». В отличие от этого, осознание доступа заключается в обработке информации и ее «доступности для использования в рассуждениях и рациональном управлении речью и действием» 10. Осознание доступа актуально для вопроса о том, могут ли пациенты с минимальным сознанием сообщать свои пожелания относительно жизнеобеспечивающего лечения семьям и врачам практикующие.Однако для интраоперационной осведомленности важно не то, может ли пациент обрабатывать информацию, а то, может ли пациент воспринимать и страдать от боли, беспокойства или паники и иметь память об этих феноменальных состояниях. Таким образом, феноменальное сознание является здесь релевантным типом сознания. Не может быть сознания доступа без феноменального сознания в любом переживании боли или страдания. В самом деле, Блок утверждает, что иногда мы можем испытывать боль, не имея доступа к сознанию.

В зависимости от концентрации и периода полувыведения ингаляционные или инфузионные анестетики вызывают амнезию, вмешиваясь в нейронные механизмы, регулирующие формирование и хранение памяти. Они позволяют кодировать информацию, но заставляют ее забыть11. Это объясняет, почему многие пациенты, выходящие из наркоза во время процедуры, позже сообщают, что не помнят, что были осведомлены. Если анестетик оказывает амнестический эффект, когда пациент становится осведомленным, то любое кодирование и объединение будет только на короткий период, и опыт не будет сохранен в долговременной памяти.Более низкие концентрации анестезии эффективны для предотвращения консолидации памяти. Введение более высокой концентрации анестетика во время операции приведет к возвращению в бессознательное состояние, но не восстановит амнестический эффект.

Если хирургический пациент узнает об этом и находится в бедственном положении, анестезиолог может ввести ей такое лекарство, как мидазолам. Этот или другие бензодиазепины могут успокоить пациента, предотвращая тревожную реакцию на осознание. Эти препараты не вызывают ретроградной амнезии и, следовательно, не стирают уже закодированные и консолидированные воспоминания.Мидазолам может вызывать антероградную амнезию дозозависимым образом и предотвращать формирование воспоминаний об осознании, если его вводили перед операцией перед общей анестезией.12 Предположительно, однако, должен был существовать некоторый риск интраоперационной осведомленности о препарате, который будет использоваться. для этой профилактической цели. В таком случае анестезиолог может ввести мидазолам как для успокоения пациента, так и для предотвращения воспоминаний об осознанности из-за анксиолитических и амнестических эффектов препарата. Седативный пропофол мог блокировать консолидацию памяти, если его вводили во время операции, как только было обнаружено осознание, при условии, что это могло быть обнаружено (стр.290) .11

Если осведомленность об анестезии неизвестна до тех пор, пока пациент не сообщит об этом в послеоперационном периоде, то одним из способов уменьшения вреда будет прием пропранолола. Этот препарат не вызывает амнезию, но может ослабить эмоциональное содержание травмирующего воспоминания.13 Можно было вспомнить переживание, не подавившись какой-либо отрицательной валентностью, связанной с ним.14 Тем не менее, пропранолол наиболее эффективен в ослаблении эмоционального содержания воспоминаний, когда он вводится в течение 6 ч после события. Кроме того, терапевтические эффекты пропранолола при посттравматическом стрессе различны.Не все, кто принимал препарат, сообщили об уменьшении симптомов. Даже когда он эффективен, пропранолол смягчит, но не предотвратит вред, потому что он оставит неизменным нейронное представление памяти.

Потенциально более эффективным послеоперационным вмешательством было бы введение ингибитора синтеза белка, такого как анизомицин, в боковую и базальную миндалины, когда пациент восстанавливает память. Исследования стирания памяти были ограничены моделями на животных.Пока не известно, какие клинически значимые эффекты этого вмешательства могут быть у людей. В гипотетическом сценарии, описанном здесь, лекарство, вызывающее амнезию, будет предложено в качестве инновационного вмешательства. Поскольку для кодирования, консолидации и повторной консолидации воспоминаний о страхе в миндалевидном теле требуется синтез белка, ингибирование синтеза белка теоретически может нарушить долговременное сохранение памяти и погасить его.15 Это не только ослабит его эмоциональное содержание, но и сотрет реальное представление о травме в человеке. мозг.16 После этого вмешательства не было бы риска вспомнить травмирующее воспоминание, потому что не было бы воспоминаний, которые нужно было бы вспомнить.

Воспоминания о страхе имеют нейронные репрезентации как в миндалевидном теле, так и в неокортексе, соответствующие их аффективным и когнитивным компонентам.17 Репрезентация в миндалевидном теле может быть скорее имплицитной, чем явной памятью и выпадать за пределы феноменального сознания. По этой причине неявные воспоминания о пугающих или травмирующих событиях не поддаются когнитивной терапии.Неявные воспоминания о страхе могут причинить больший вред, чем явные воспоминания о страхе, если они склонны к автоматической чрезмерной реактивности страха на стимулы, ошибочно воспринимаемые как угрожающие . Ингибитор синтеза белка может стереть как явные, так и неявные воспоминания. Удаление нейронного представительства в миндалевидном теле при сохранении неповрежденного в неокортексе может быть достаточным для предотвращения вреда. Представление в миндалевидном теле имеет эмоционально заряженное содержание, и именно это содержание может вызывать психопатологии, такие как генерализованная тревога, паническое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство.Это представление может быть более поддающимся манипуляциям, потому что хранение памяти в миндалевидном теле более локализовано, чем более распределенный паттерн хранения памяти в неокортексе.18 Однако, как и влияние пропранолола на эмоциональное содержание памяти, время является решающим фактором. фармакологически индуцированная амнезия. Ингибиторы синтеза протеина наиболее эффективны в нарушении обратного уплотнения, когда их принимают в течение нескольких часов после появления определенного стимула. Если пациент не вспоминал и не сообщал об интраоперационной осведомленности в течение нескольких дней или недель после того, как это произошло, тогда было бы трудно погасить то, что могло быть прочно укоренившимся травматическим воспоминанием об этом опыте.Это важно, потому что только 50% пострадавших пациентов сообщают об осведомленности сразу после операции и могут не сообщить об этом в течение месяца после события, если не позже19

Основной проблемой при использовании препаратов, вызывающих амнезию, было бы сделать их достаточно избирательными, чтобы погасить дезадаптивные или патологические воспоминания, оставив при этом адаптивные воспоминания нетронутыми. Неясно, окажут ли они обширное влияние на другие воспоминания или как это можно контролировать. Селективность, безопасность и эффективность этих вмешательств должны быть рассмотрены анестезиологами, вводящими агенты, вызывающие амнезию, во время или после эпизода осведомленности об анестезии.Эти факторы также должны быть приняты во внимание пациентами, которым предлагается выбор: сохранить или стереть воспоминания об осознании, когда они вспоминают его. Тем не менее, проблема осведомленности об анестезии не может быть решена простым введением более высокой дозы анестетика или препарата, блокирующего или стирающего память. Если говорить более фундаментально, проблема возникает, и ее не всегда можно предотвратить, потому что феноменальное сознание не может быть обнаружено во всех случаях.

Осведомленность и вред

Предположим, что пациент неожиданно осознает во время операции, несмотря на анестезию, и испытывает боль. . Обнаруживается осведомленность, вводится обезболивающее и более высокая доза анестетика. Он быстро возвращается в бессознательное состояние, пока операция не закончится, и постепенно приходит в сознание. После операции он не помнит, чтобы осознавал или чувствовал какую-либо боль. Пострадал ли пациент от этого опыта?

Определенные сети мозга опосредуют восприятие боли: сенсорная сеть, состоящая из латеральных ядер таламуса, соматосенсорной и париетальной коры; и аффективная сеть, состоящая из медиального таламуса, передней поясной извилины и префронтальной коры.Эти две сети опосредуют физические и эмоциональные аспекты боли20. Некоторые реакции на вредные раздражители могут указывать на активацию сенсорной сети. Но, как указывают Афина Демерци и Стивен Лаурис, большинство действий, связанных с пагубной стимуляцией — открытие глаз, учащенное дыхание, учащенное сердцебиение и артериальное давление — имеют подкорковое происхождение и «не обязательно отражают сознательное восприятие боли» (стр. 92) .20 Демерци и Лаурис далее делят боль на ноцицепцию и страдание (стр.95) .20 Первый относится к реакции на пагубную периферическую стимуляцию, а второй относится к эмоциональному переживанию этой стимуляции. Хотя эти определения были даны в контексте пациентов с минимальным сознанием после черепно-мозговой травмы, они также применимы к случаям, когда пациенты, находящиеся под наркозом, выходят из бессознательного состояния в сознание.

Многие нейробиологи предполагают, что ноцицепция свидетельствует о боли и что это рекомендует обезболивание. Однако то, что ноцицептивная сеть активна и пациент сознательно воспринимает боль s , не означает, что аффективная сеть, опосредующая эмоциональные реакции на боль, также активна.Любая боль может навредить тому, кто ее испытывает, особенно боль от пореза и прижигания во время операции. Однако более вредным, чем чувство боли, является эмоциональная реакция на нее, которая может вызвать страдание. Если вредная стимуляция активировала сенсорную сеть, но не аффективную сеть во время осознания анестезии, тогда пациент мог бы чувствовать боль, но не иметь отрицательной аффективной реакции на нее. В этом отношении он не пострадал бы и не пострадал. Любой вред пациенту ограничивался периодом, когда он чувствовал боль.

Помимо эмоциональной реакции на боль, страдание также может быть вызвано тревогой в ожидании боли.21 Ожидание боли может вызвать изменения настроения и поведенческие адаптации, связанные со страданием. Чтобы страдать таким образом, пациент, испытывающий интраоперационное осознавание, должен был бы сформировать и сохранить память о восприятии боли, пока он был в сознании. Воспоминание о болезненном опыте может вызвать ужасное ожидание продолжения или нового переживания боли.Страдание можно предотвратить, не допуская способности вспоминать о боли. Это могло произойти из-за амнестического действия анестетика или препарата, блокирующего память, когда пациент был в курсе. Эффект лекарства, заключающийся в нарушении консолидации памяти, заставит пациентку забыть болезненный эпизод и избавит ее от страданий в том смысле, что он не позволит ей предвидеть дополнительные эпизоды того же типа. В некоторых случаях осведомленности об анестезии пациент, которому вводили анальгезию, может не чувствовать боли, но испытывать панику и страдать от нее.Здесь также амнестический эффект анестетика может заставить пациента забыть о панике и предотвратить развитие неблагоприятных психологических последствий переживания.

Случаи с наибольшим потенциалом вреда — это случаи с непреднамеренной и неожиданной полной интраоперационной осведомленностью и полным отзывом. К ним часто относятся пациенты с нарушенными физиологическими функциями, которые могут переносить только меньшую дозу анестетика. Риск причинения вреда наиболее высок, когда операция связана с нервно-мышечной блокадой.Пациентам вводят парализующий препарат, чтобы они не двигались и не мешали интубации и аппарату ИВЛ, который дышит за них под общим наркозом. Осведомленность в этих случаях может быть особенно травмирующей, потому что пациентка не может показать, что она осведомлена. Когда пациентка не может открыть глаза, это похоже на опыт пациентов с тяжелым синдромом запертости. Такие устройства, как биспектральный индекс (BIS) и монитор концентрации анестетика в конце выдоха (ETAC), могут не обнаруживать активацию подкорковых и корковых цепей, опосредующих сознание.Поскольку эти устройства не измеряют сознание , , могут отсутствовать объективные показатели осведомленности об анестезии . Когда такой пациент осознает, он может запаниковать от ощущения удушья из-за того, что не может дышать самостоятельно. Это чувство и пережитая потеря контроля над телом могут усиливаться из-за отсутствия проприоцептивной и соматосенсорной обратной связи от тела к мозгу, учитывая парализующий эффект препарата. Местные анестетики, блокирующие болевые пути в конечностях, имеют гораздо более ограниченное влияние на эти типы обратной связи, поскольку они затрагивают только части тела, а не все тело.Риск паники можно было бы минимизировать, если бы анестезиолог перед операцией проинформировал пациента о том, что он получит парализующее лекарство, при условии, что он сформировал и сохранил память об этой информации. Это может быть необходимым компонентом информированного согласия пациента на операцию . Но поскольку осознание не предназначено или не ожидается в этих случаях, осознание может заставить пациента воспринять его как опасный для жизни опыт и развить травматические воспоминания о нем.

Обеспечение различных периодов и уровней осведомленности во время некоторых процедур, включающих общую анестезию или седацию, может избежать нежелательных интраоперационных и послеоперационных результатов, поскольку позволяет взаимодействовать между пациентом и анестезиологом.Информирование пациента перед операцией о том, что она будет знать во время процедуры для этой цели, может вызвать ожидание осознания, которое ослабит любое беспокойство или дистресс, которые она может испытать, когда она осознает это. При ожидаемом осознании системы страха и паники в миндалевидном теле и стволе мозга могут быть подготовлены к переживанию и не активироваться в той же степени, как в случае непреднамеренного и неожиданного осознания. Но позволить пациентам пробудиться невозможно, когда их режут и прижигают.Таким образом, количество случаев, когда осведомленность во время операции разрешается, будет ограничено.

При амбулаторных процедурах, таких как биопсия и эндоскопия с применением амнестических седативных средств, врач может сказать пациенту, что она может ощущать незначительную боль или дискомфорт, но не помнить об этом. Это может повлиять на ожидания пациента, ослабить любую тревогу ожидания и смягчить ее восприятие и эмоциональную реакцию на любую боль, которую она может почувствовать во время процедуры. Хирургия под общим наркозом существенно отличается.Было бы неправильно говорить пациенту, что любая боль, которую она почувствует во время серьезной операции, не причинит ей вреда, потому что она не помнит ее. Это связано с тем, что переживание боли или паники не ожидается и не должно произойти, степень боли или паники будет намного выше, чем при амбулаторной процедуре, и невозможно предсказать, будет ли пациент или нет. вспомни это.

Учитывая потенциальную возможность непреднамеренного интраоперационного осознания, должен ли анестезиолог проинформировать пациентку перед операцией, что она может об этом осведомиться? Некоторые утверждают, что более высокая вероятность вреда от предоперационной тревоги и более низкая вероятность интраоперационного осознания может послужить причиной против того, чтобы анестезиолог сообщал пациенту о том, что может не произойти.Другие утверждают, что пациенты должны быть проинформированы о вероятности любых нежелательных событий, которые могут произойти во время операции. Ограничение информации из соображений предоперационной тревожности могло быть чрезмерно патерналистским. Что еще более важно, это может предотвратить вмешательства, которые могут предотвратить долгосрочный вред пациенту в результате этих событий. Перед операцией пациент мог условно дать согласие на эти вмешательства, чтобы предотвратить консолидацию памяти на основе этой информации. Следует или не следует информировать пациента о вероятности интраоперационной осведомленности, зависит от того, как интерпретировать информированное согласие и уважение к автономии пациента.Более сильная интерпретация потребовала бы рассказать пациенту обо всех возможных сценариях, подчеркивая при этом низкую вероятность осознания. Более слабая интерпретация дает основание говорить пациенту только о вероятных сценариях, и это может исключить любое упоминание об интраоперационной осведомленности. Не все пациенты хотят быть полностью информированными обо всех событиях, которые могут произойти во время процедуры. Некоторым нужно больше информации, чем другим. О том, какой объем информации следует предоставить пациенту, можно судить на основе беседы между анестезиологом и пациентом перед операцией.Это будет зависеть от того, будет ли пациент рисковать стать осведомленным. Это также будет зависеть от того, можно ли вводить лекарства до операции или во время операции, чтобы предотвратить или стереть воспоминания об осознании, если это действительно произошло.

У пациентов есть различия в механизмах консолидации и реконсолидации памяти. Воспоминания о травматических переживаниях могут быть сознательно доступны для некоторых пациентов, но не для других, и это может быть функцией экспрессии генов в головном мозге или сопутствующих психоневрологических состояний.Факторы, помимо самого осознания, могут повлиять на то, развил ли пациент воспоминания о патологическом страхе. Основная проблема заключается в том, что трудно определить, осознавал ли пациент процедуру или знал ее во время процедуры. Связанная с этим проблема заключается в том, чтобы выяснить, вызывает ли анестетик амнезию, несмотря на периоды осознания. Некоторые пациенты в послеоперационном периоде отрицают, что осознают это во время процедуры, несмотря на выполнение команд и ведение разговора с хирургом и анестезиологом. Эти случаи следует отличать от приступов абсанса, когда пациент может выполнять команды, несмотря на сильно сниженную или отсутствующую осведомленность.Случаи поведения, указывающего на осведомленность, показывают, что ретроспективное забвение не является доказательством бессознательного состояния. Невозможно напрямую обнаружить сознательное осознавание и узнать, осознает ли пациент это состояние или на каком его уровне22. О сознании можно лишь косвенно вывести наблюдение, нейровизуализацию или электрофизиологию, а это ошибочные показатели нейронных и психических процессов. Отсутствие доказательств не является доказательством отсутствия23. Но очевидное отсутствие доказательств также не является доказательством присутствия.Отсутствие объективных признаков осознания не доказывает, что пациент находится без сознания. Однако без каких-либо доказательств было бы безосновательно предполагать, что у пациента был определенный уровень осведомленности. Неврологические критерии, необходимые для окончательного утверждения о любом состоянии, могут быть недоступны. Единственный способ узнать, осведомлена ли пациентка, — это ее послеоперационный отчет от первого лица об осознании, основанный на воспоминаниях об опыте. Это предполагает, что память пациента не была воображена или искажена, а является точным представлением того, что произошло на самом деле.

Здесь есть три основных проблемы. Первый — это онтологический вопрос о том, знает ли пациент об этом или знал. Второй — это эпистемологический вопрос о том, какие эмпирические данные позволяют узнать, осведомлена ли она об этом или знала об этом. Третий — это нормативный вопрос о том, может ли пациент пострадать от осознания и памяти об этом. Онтологический вопрос основан на эпистемологическом вопросе, поскольку эмпирические данные необходимы, чтобы сделать и поддержать утверждение об осведомленности. И нормативный вопрос зависит от двух других.Предоставление ответов на них затруднено не только из-за отсутствия надежных доказательств осведомленности как таковой, но и из-за уровня осведомленности. Это имеет отношение к вопросу о вреде из-за различных эффектов анестезии на активность в областях мозга, опосредующих боль, страдание и память, когда пациент постепенно переходит из бессознательного в сознательное состояние. Без объективных доказательств интраоперационной осведомленности и без точного отчета об осведомленности от пациента может быть невозможно узнать, был ли пациент феноменально сознательным и на каком уровне.

Эта проблема является этически значимой, поскольку пациент может ощущать осведомленность об анестезии, которая не может быть объективно обнаружена с помощью устройств наблюдения или мониторинга. Она может испытывать боль, страдание или панику и формировать воспоминания об этих феноменальных состояниях, но не может восстановить воспоминания значительно позже. К тому времени, возможно, будет невозможно стереть память, потому что она будет внедрена за пределы точки, где лекарство может нарушить консолидацию и повторную консолидацию. Таким образом, обнаружение осознания во время операции или сообщение об этом сразу после этого будет иметь решающее значение для вмешательства, направленного на предотвращение того, что может быть необратимо вредным для памяти.Беспокойство вызывает не только интраоперационный период, когда пациент может испытывать боль и дистресс, но также послеоперационный период и возможность развития психического расстройства из-за воспоминаний об эмоционально заряженном интраоперационном опыте. Давайте рассмотрим некоторые фармакологические вмешательства, которые могут предотвратить сохранение такой памяти и вред, связанный с ней.

Этика индуцированной амнезии

Если у пациента, подвергающегося хирургическому вмешательству, появляются признаки осведомленности, ему можно дать более высокую дозу анестетика, чтобы вызвать возвращение в бессознательное состояние.Тем не менее, слишком много анестезии или седативного средства могут быть столь же вредными, как и слишком маленькое. Помимо потенциальных побочных эффектов на кардиореспираторную функцию, более высокие концентрации могут подавлять некоторые когнитивные функции и приводить к когнитивным нарушениям, которые могут длиться в течение нескольких дней, месяцев или даже лет после операции. Например, глубокая седация связана с высокой частотой послеоперационного делирия. Также более высокая концентрация анестетика не стерла бы воспоминание об осознании. Хотя анестетики могут мешать консолидации памяти, они не влияют на воспоминания, которые были повторно консолидированы.Но предоперационная инфузия мидазолама может предотвратить формирование памяти об осознанности. Без воспоминаний об опыте любая боль или страдание будут ограничены временем, когда пациент их почувствовал, и не будут возвращены после процедуры.

Будет ли анестезиолог этически оправданным назначать блокирующее память лекарство, если пациент не согласен на это? Если приход в сознание был непредсказуемым, то введение такого препарата было бы оправданным, чтобы предотвратить его запоминание из-за психологических последствий.При условии, что это вмешательство не имело каких-либо известных или предсказуемых негативных последствий и не влияло на другие системы памяти, большинство пациентов, вероятно, захотят его . Отказ от введения препарата может быть расценен как халатное упущение, хотя это потребует четко определенного количественного риска осведомленности для конкретного пациента.

В случаях, когда воспоминание об осведомленности об анестезии не могло быть предотвращено предоперационной инфузией мидазолама или интраоперационной инфузией пропофола , , пациенту после процедуры можно было назначить ингибитор синтеза белка, чтобы нарушить восстановление консолидации и, возможно, стереть память.Подобно другим воспоминаниям, оно w может быть более лабильным и поддающимся манипуляциям, когда пациент извлекает его во время отзыва24. Однако, как уже отмечалось, потенциал достижения этого эффекта будет тем меньше, чем дольше будет период между консолидацией и извлечением. Если бы этот период был коротким и нейронное представление воспоминаний о страхе было локализовано в миндалевидном теле, то такое лекарство могло бы нацелить и погасить его. Прямое воздействие на память и индукция амнезии было бы предпочтительнее, чем ее сохранение и только смягчение ее эмоционального содержания с помощью норадреноблокирующего препарата, такого как пропранолол.Это может предотвратить психологические последствия, удалив не только часть его содержания, но и всю память. Не было бы остаточных эмоциональных ассоциаций с воспоминаниями, если бы наркотик стирал свое эмоциональное представление в мозгу. Это вмешательство также будет превосходить когнитивно-поведенческую терапию, где многократное описание опыта, чтобы справиться с ним, может реактивировать, а не ослаблять отрицательную валентность памяти. Посттравматическое стрессовое расстройство, паника и общая тревога — это расстройства памяти, связанные с определенным стимулом.Стирание воспоминаний о стимуле могло бы предотвратить расстройство и тем самым предотвратить нанесение вреда.

Тем не менее, фармакологически индуцированная амнезия должна быть достаточно избирательной, чтобы не нарушать механизмы памяти, опосредующие нормальные реакции страха и паники в миндалине и стволе мозга. Не все воспоминания о страхе патологичны. Многие из них адаптивны и имеют решающее значение для выживания. Неспособность сохранить воспоминания о некоторых пугающих событиях может быть столь же вредной, как и способность сохранять воспоминания о других.Прием препарата для предотвращения или контроля одного расстройства может привести к возникновению другого. Кодирование и консолидация воспоминаний о страхе включает взаимодействие между миндалевидным телом и комплексом гиппокампа.25 Нацеливание на эти воспоминания должно быть достаточно избирательным, чтобы не подавлять синтез белка, необходимого для кодирования, консолидации и повторной консолидации эмоционально положительных или нейтральных эпизодических воспоминаний в гиппокампальном комплексе и его проекции на места хранения в неокортексе. Также следует избегать неявных процедурных механизмов памяти, необходимых для обучения и применения моторных навыков . Любая попытка стереть воспоминания о пугающем опыте потребует тщательного рассмотрения нейрохимических эффектов препарата и того, как оно может повлиять на другие системы памяти.

Если бы лекарство могло точно воздействовать на небольшую область мозга, такую ​​как миндалевидное тело, и если бы память была локализована в этой области, тогда можно было бы стереть представление воспоминаний и минимизировать риск воздействия препарата на другие воспоминания . Но о специфичности препаратов нельзя предположить.Пациенту придется взвесить риск возможного развития психопатологии, не принимая лекарство, с риском его приема и, возможно, вызвать нежелательные побочные эффекты в других воспоминаниях. Взвешивание этих вариантов было бы затруднено из-за неуверенности в том, каковы будут последствия приема или отказа от препарата, стирающего память. Уважение к автономии предполагает, что у пациента должно быть право принимать это решение, поскольку ему придется жить с его последствиями. Учитывая узкий временной интервал для стирания памяти, пациент, сообщающий информацию, должен будет быстро обработать информацию, представленную ему анестезиологом.Этот временной фактор и неопределенность информации могут сделать это трудным решением. Тем не менее, трудные решения о том, как вмешательства могут повлиять на мозг и разум, не оправдывают ограничения автономии пациентов путем утаивания от них соответствующей информации. Если лекарство, которое могло стереть воспоминание о травматическом интраоперационном опыте, было доступно, то пациентка, у которой был этот опыт и воспоминания о нем, должна иметь право знать о его доступности и принимать лекарство, если она сочла, что это было в ее лучших проявлениях. интерес к этому.При условии, что пациентка была достаточно компетентной, чтобы сопоставить потенциальную пользу с потенциальными затратами, уважение ее автономии обязывало анестезиолога предоставить ей эту информацию о препарате и его известных и неизвестных эффектах. Заявление о том, что лекарство обладает неизвестным действием, не означает, что анестезиолог не выполняет свои обязанности по раскрытию информации или непричинению вреда. Поскольку нет данных клинических испытаний о безопасности или эффективности ингибиторов синтеза белка для стирания памяти у людей, возникнет подлинная неопределенность в отношении того, как препарат повлияет на мозг и разум человека.

В качестве альтернативы, пациента можно спросить перед операцией, хочет ли он фармакологически индуцированной амнезии в случае интраоперационной осведомленности. 26 Это предполагает, что осведомленность может быть обнаружена и что лекарство окажет особое амнестическое действие на конкретную память. Это важные предположения. Даже если устройства мониторинга будут усовершенствованы до такой степени, что они смогут обнаруживать осведомленность, а лекарство может выборочно стирать воспоминания об этом, упоминание о возможности прийти в сознание во время операции может нанести вред пациенту, заставив его с тревогой ожидать этого.Но потенциальный вред от предоперационной тревожности должен быть сопоставлен с потенциальным вредом развития памяти из-за интраоперационного осознания и потери возможности предотвратить его. Решение о том, что следует делать в этом случае, должно быть основано на том факте, что не у всех пациентов, испытывающих осознание, развивается память или психическое расстройство из-за этого. Тем не менее, предоставление информации о риске осознания и вспоминания дало бы пациенту некоторый контроль над тем, что она может испытать во время процедуры.Эта причина информирования пациента о возможности вмешательства во время операции для предотвращения консолидации памяти перевесит любую конкурирующую причину сокрытия информации. Контроль над пациентом переходил с того момента, когда она согласилась на такое вмешательство или отказалась от него, на то время, когда она находилась под наркозом и не имела способности принимать решения.

Этические проблемы могут возникать не из-за самого опыта осведомленности об анестезии, а из-за событий, происходящих в то время, когда пациент осведомлен.Некоторые пациенты могут слышать тревожные комментарии хирурга или анестезиолога, которые не были предназначены для того, чтобы их услышать. Предположим, что пациенту с колоректальным раком проводится резекция толстой кишки. Хирург комментирует плохой прогноз после закрытия разреза, и пациент слышит это, когда действие анестетика заканчивается. Воспоминание об этих словах может усугубить страдания пациента после операции. Если анестезиолог обнаружил, что пациент знал и слышал хирурга, то введение амнезиака, чтобы нарушить консолидацию воспоминаний о комментарии, могло уменьшить послеоперационный вред.Аналогичное действие было выполнено в реальном случае. Женщина, проходящая биопсию в сознании, услышала комментарий о том, что образец ткани является злокачественным. Комментарий вызвал у пациента эмоциональный всплеск. Затем анестезиолог немедленно ввел пациенту пропофол не для того, чтобы успокоить ее, а для предотвращения консолидации воспоминаний о комментарии. Она не могла вспомнить опыт после процедуры.27 Обязан ли анестезиолог проинформировать пациента об этом вмешательстве, и если да, то как эта информация должна была быть представлена ​​- это отдельные вопросы.Поскольку действие, направленное на предотвращение воспоминаний о непредвиденном травмирующем событии с потенциально опасными последствиями, стирание памяти анестезиологом в этих гипотетических и реальных случаях кажется оправданным. Пациенту не было предложено выбрать пропофол. Хотя во время инцидента она не находилась под действием седативных препаратов, ее повышенное эмоциональное состояние, вероятно, помешало бы ее познавательной способности принимать осознанное решение. Кроме того, учитывая узкий временной интервал для нарушения консолидации памяти с помощью пропофола, вопрос пациента во время процедуры, хочет ли она, чтобы это вмешательство выходило за пределы этого интервала, и исключало его предполагаемый эффект.По этим причинам спрашивать пациентку в этой ситуации, хочет ли она этого, было бы невозможно.

Случаи, когда лекарство, вызывающее амнезию, можно было ввести в послеоперационный период, могут показаться менее этически проблемными, поскольку пациент, вспоминающий воспоминания, сможет выбрать, принимать или отклонять лекарство. Но ограниченное время, в течение которого препарат стирает память, может ограничить размышления и решения пациента. Если осознание не обнаруживается во время операции и не известно до тех пор, пока пациент не сообщит об этом позже, тогда это позволит воспоминаниям об опыте консолидироваться и повторно консолидироваться в мозгу пациента.Хотя у пациента должен быть выбор, чтобы стереть воспоминания об осознании, очевидно, что предпочтительнее в первую очередь предотвратить формирование воспоминаний, особенно с учетом сложности манипулирования воспоминаниями в долговременном хранилище. Это дает более вескую причину для предоперационного информирования пациента о вероятности осознания и интраоперационных вмешательств, чтобы предотвратить формирование воспоминаний об опыте.

Некоторые могут возразить, что ценность стирания воспоминаний о оскорбительном комментарии или преступном действии на теле пациента, когда она была осведомлена во время операции, перевешивается ценностью сохранения памяти для свидетельских показаний против правонарушителя в суде.Тем не менее психологи и теоретики права ставят под сомнение доказательную ценность памяти в свидетельских показаниях очевидцев. Память — это реконструктивный процесс, который дает ошибочное описание прошлых событий. Эмоциональное содержание воспоминаний о травмирующем опыте может сделать его ярким для субъекта, но может исказить фактические детали события при его пересказе. Со временем искажения могут усиливаться. Как отмечают Джойс Лейси и Крейг Старк, «в зале суда« воспоминание »часто неправильно понимается и делаются необоснованные предположения о его достоверности».28 Сохранение воспоминаний о травмирующем опыте для дачи показаний против правонарушителя не гарантирует справедливого исхода. Тем не менее, выбор пациента — стереть воспоминание или сохранить его для этой цели. Точный отзыв и справедливый исход были бы более вероятными, если бы несколько пациентов сообщили, что стали жертвами действий одного и того же врача. Это произошло в случае анестезиолога из Торонто, признанного виновным в изнасиловании 21 пациентки под действием седативных препаратов во время операции.29 Однако даже здесь каждый пациент должен иметь право самостоятельно выбирать, что ему делать с воспоминаниями о своем опыте.

Заключение

С тех пор, как Уильям Мортон продемонстрировал в 1846 году, что вдыхание эфира вызывает анестезию и амнезию, исследования в области анестезии многое сделали для выяснения нейрофизиологической основы сознания и памяти.30 Для пациентов, находящихся под общей анестезией или глубоким седативным действием, граница между сознанием и бессознательным может быть нечеткой. . Поскольку сознание нельзя непосредственно наблюдать, а лишь косвенно сделать вывод из наблюдения, визуализации или электрофизиологии, и поскольку эти методы подвержены ошибкам, бывают случаи, когда посторонним наблюдателям невозможно узнать, испытывает ли пациент интраоперационное осознание.Об этом можно узнать только из послеоперационного отчета пациента. В отсутствие припоминания, если нельзя ответить на онтологические и эпистемологические вопросы об осознании, то нельзя ответить и на нормативный вопрос о том, причиняет ли оно вред пациенту.

Когда во время операции обнаруживается интраоперационная осведомленность, анестезиолог может ввести лекарство, такое как пропофол или анизомицин, для предотвращения консолидации воспоминаний об этом опыте без согласия пациента.Предполагая, что препарат безопасен и эффективен, анестезиолог будет действовать, чтобы предотвратить потенциальный вред пациенту из-за непредвиденного положения дел. Пациентку можно было спросить до операции, хочет ли она такого вмешательства в случае обнаружения осведомленности. Она могла использовать свою автономию, указав, что она хотела бы, чтобы анестезиолог сделал или воздержался от действий, когда анестетик мешает ей действовать. Некоторые пациенты могут быть идентифицированы как подверженные большему риску осведомленности об анестезии, чем другие.Это может заставить анестезиологов информировать этих пациентов об этом риске и о возможных вмешательствах для предотвращения или минимизации его последствий. В случаях, когда осведомленность не была обнаружена во время операции, но сообщается пациентом после операции, пациент должен иметь право решать, принимать ли лекарство, чтобы стереть воспоминания о нем. Это решение должно быть основано на том факте, что не у всех пациентов, у которых есть этот опыт, развиваются психопатологии, что препарат может не стирать память и что он может отрицательно влиять на другие воспоминания.Это также должно быть связано с тем фактом, что не все воспоминания являются точными репрезентациями переживаний и могут быть искажены многими факторами.

Сознание бывает ступенями. Полное осознание и забвение падают на противоположных концах континуума. Примерно в середине этого континуума возникают самые неприятные эмпирические и нормативные вопросы об интраоперационной осведомленности. Именно здесь возникают такие же вопросы относительно манипулирования травматическими воспоминаниями.Формирует ли человек память об осознании и фиксирует ли память опыт, зависит от того, как мозг кодирует, консолидирует и повторно консолидирует информацию. Эти механизмы могут быть нарушены анестезией в более раннее время или препаратами, вызывающими амнезию, в более позднее время. Поскольку фармакологически индуцированная амнезия травматических воспоминаний и нарушений регуляции страха все еще в некоторой степени спекулятивна, вопросы о том, как люди могут получить от нее пользу или пострадать, еще не могут дать окончательных ответов.Но, учитывая растущую способность нейробиологии манипулировать человеческим сознанием и памятью, обсуждение этих вопросов позволяет многому научиться.

Благодарности

Я благодарен трем анонимным рецензентам и редакторам журнала Journal of Medical Ethics , Доминику Уилкинсону и Джулиану Савулеску за полезные комментарии к более ранним версиям этой статьи.

Распространенные способы злоупотребления анестезией вызывают повреждение мозга

Обычно для большинства операций требуется какой-либо тип анестезии, но использование анестезии сопряжено с большим риском.Вот почему введение анестезии должно проводиться с большой точностью, а пациенты, находящиеся под наркозом, должны находиться под тщательным наблюдением. Пугающая правда заключается в том, что ошибки и осложнения действительно происходят во время и после введения анестезии, что может привести к повреждению головного мозга и другим трагическим последствиям для пациента.

Несмотря на то, что существует три различных типа анестезии — местная, региональная и общая, — ошибки, которые допускаются, когда пациенты находятся под общей анестезией, часто являются наиболее серьезными.Под общей анестезией пациентов усыпляют во время операции. И хотя анестезиологи часто говорят пациентам о побочных эффектах, связанных с использованием общей анестезии, риски, такие как повреждение мозга и смерть, часто не учитываются. Даже в случае плановых или обычных операций существуют риски, связанные с применением анестезии.

Может ли анестезия вызвать повреждение мозга?

Анестезия может вызвать длительные эффекты во время операции. Когда пациента «подвергают» анестезии, ему вводят широкий спектр общих анестетиков.На каждого человека можно повлиять самыми разными способами, и это может привести к нежелательным или долгосрочным последствиям. Короче говоря, анестезия может вызвать повреждение головного мозга, если есть осложнения, связанные с операцией.

Ошибки анестезии и повреждение головного мозга

Хотя анестезиологи должны контролировать артериальное давление, уровень жидкости в крови и другие жизненно важные статистические данные пациента во время операции, иногда анестезиологи:

• Отвлекаются
• Выйти из комнаты
• Отключить сигналы тревоги
• Отсутствие тщательного наблюдения за пациентами

Кроме того, анестезиологи могут совершить другие критические ошибки, например дать пациентам слишком много лекарств или неправильное лечение.Когда анестезиолог проявляет халатность в любом из этих случаев, пациент может пострадать от инсульта, кислородного голодания или других трагических осложнений, которые приведут к стойкому повреждению мозга. Вот несколько примеров злоупотребления наркозом, которое может вызвать повреждение головного мозга:

• Неспособность заметить рвоту пациента во время операции
  Во время операции пациенты могут рвать и вдыхать рвоту легкими. Когда значение того, что произошло, не осознается, рвота может привести к затрудненному дыханию и снижению содержания кислорода в крови и головном мозге (известное как гипоксия или гипоксическое повреждение мозга).Следовательно, пациент в этой ситуации может получить как повреждение головного мозга, так и другие травмы.
• Неспособность контролировать кровоток в головном мозге
  Во время операции поток богатой кислородом крови в мозг должен продолжаться, чтобы клетки мозга могли жить. Это одна из основных работ анестезиолога во время операции. Когда анестезиолог проявляет халатность, пациент может потерять жидкость во время операции, что приведет к потере кровотока к мозгу. В результате у пациента может случиться инсульт с обеих сторон головного мозга, что приведет к необратимому повреждению головного мозга.
• Неправильная интубация пациентов
  Анестезиологам часто приходится интубировать пациентов во время операции. Интубация — это когда в трахею (дыхательное горло) вводят трубку, чтобы дыхательные пути оставались открытыми, позволяя пациенту под общей анестезией дышать. Когда анестезиолог не может правильно интубировать пациента, не может закрепить интубационную трубку или преждевременно извлекает трубку (экстубация), могут возникнуть проблемы с дыхательными путями, которые могут привести к кислородной недостаточности и повреждению мозга.
• Отсутствие наблюдения за пациентами после операции
  Иногда пациентам вводят слишком много анестезии во время операции, и их необходимо наблюдать дольше, чем открыт хирургический центр. Когда это происходит, анестезиолог может отправить пациента в больницу на ночь для наблюдения. Однако больница может ошибочно назначить пациента на обычный этаж, где нет электронных мониторов для проверки дыхания пациента и уровня кислорода. Следовательно, пациент может перестать дышать и быть лишенным кислорода в течение нескольких часов, пока не придет следующая медсестра, чтобы проверить жизненно важные функции.Даже если врачам удастся оживить пациента, результатом может стать необратимое повреждение мозга.

Что трагично, так это то, что все эти анестезиологические ошибки можно предотвратить. К сожалению, они возникают из-за халатности и небрежности анестезиологов.

Начните рассмотрение вашего дела сегодня

Наши юристы рассматривают дела, связанные с ошибками анестезии, в которых пациенты получили повреждение головного мозга. Если вы или ваш близкий получили повреждение мозга из-за ошибки анестезии или другого несчастного случая со здоровьем, вам необходимо узнать о своих правах на подачу иска о врачебной халатности.В этом иске мы требуем максимально возможной компенсации за:

• Медицинские счета
• Потерянный доход
• Боль и страдания

---

Позвоните нам сегодня, чтобы узнать больше; мы рады предложить вам бесплатную консультацию.

---

Что родители должны знать об анестезии

(Adobe Stock)

Перспектива операции может беспокоить как родителей, так и детей, но идея о ребенке, подвергающемся анестезии, часто может быть еще более тревожной для семей.Тем не менее, многим младенцам и маленьким детям требуется анестезия, чтобы они могли переносить тесты, операции и другие незначительные инвазивные процедуры. Мы попросили анестезиолога доктора Джозефа Краверо, начальника центра лечения боли в Бостонской детской больнице, ответить на некоторые из наиболее распространенных вопросов родителей об анестезии и детях.

В. Что такое общая анестезия?

A. Проще говоря, общая анестезия включает в себя процесс значительного снижения активности мозга на время, достаточное для проведения теста или операции.Люди, находящиеся под общим наркозом, могут находиться в очень глубоком сне, из которого их невозможно разбудить. Многие лекарства могут вызвать состояние анестезии, когда мозг перестает реагировать на раздражители, такие как боль.

Хотя врачи и ученые идентифицировали некоторые рецепторы в головном мозге, на которые действует анестезия, не совсем ясно, что именно вызывает это состояние. Что мы действительно знаем, так это то, что во время анестезии пациенты должны тщательно контролировать свое дыхание и другие функции организма, а в некоторых случаях полностью поддерживать их.

В. Я слышал о регионарной анестезии. Что это?

A. Под региональной анестезией понимается практика «онемения» части тела, чтобы она не чувствовала дискомфорта. У взрослых врачи могут проводить операции людям, у которых «онемел» только часть их тела. Обычно это делается при операции на колене или бедре.

В то время как анестезия для младенцев и детей младшего возраста может включать в себя некоторые элементы регионарной анестезии, чтобы минимизировать боль во время и после операции, детям слишком сложно оставаться неподвижными во время операции.По этой причине мы почти всегда используем регионарные анестетики в дополнение к общей анестезии, чтобы избавить детей от стресса, связанного с хирургическим вмешательством.

В. Чем занимается детский анестезиолог?

A. Детские анестезиологи специально обучен проведению анестезии для новорожденных, младенцев и молодых детей и понимают уникальные проблемы, связанные с этим населением. Они опытны в использовании мониторов, необходимых, чтобы быть уверенным, что ребенок в безопасности во время анестезии и для проведения любых вмешательств, необходимых для поддержания дыхание, артериальное давление и другие важные функции, пока ребенок под наркозом.

В. Опасно ли для моего ребенка общая анестезия?

A. Непосредственный риск анестезии зависит от конкретного ребенка и выполняемой процедуры. В общем, для ребенка, который не сильно болен, непосредственный риск травмы от анестезии чрезвычайно низок. Трудно оценить вероятность этих рисков, потому что они сильно различаются в зависимости от конкретного случая.

Однако можно с уверенностью заключить, что риск серьезных травм от анестезии составляет примерно один из десятков тысяч.Чтобы поместить это в контекст, есть много видов деятельности, которые ребенок мог бы принять с равным или большим риском, например, плавание, езда на велосипеде, скейтбординг или катание на коньках.

В. Может ли общая анестезия иметь какие-либо отрицательные эффекты в долгосрочной перспективе? пробег?

A. Долгосрочные риски от воздействия анестезии менее очевидны. В настоящее время в этой области ведется много исследований. Эксперименты на животных действительно предполагают, что длительное воздействие высоких доз большинства анестетиков связано с некоторыми тревожными изменениями в мозге.Эти результаты коррелируют с плохим обучением и неблагоприятными изменениями в поведении.

С другой стороны, исследования на людях менее последовательны. Исследования больших популяций детей, получивших анестезию, показали разные результаты. Многие не проявляют никакого эффекта от воздействия анестезии во время операции. Меньшее количество исследований указывает на корреляцию с проблемами обучения после анестезии, но они, как правило, были связаны с многократным воздействием анестезии в раннем возрасте. Лучшее исследование в этой области пришло к выводу, что однократное воздействие анестезии в младенчестве не имело никакого эффекта.

Из-за неопределенности в отношении последствий воздействия анестезии в детстве Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США рекомендует отложить плановую операцию (не обязательную для здоровья) и анестезию, когда это возможно.

Нижняя строка

При рассмотрении этих вопросов важно помнить, что почти все операции, выполняемые детям в очень раннем возрасте, не являются «необязательными», а проводятся для улучшения здоровья ребенка и не должны откладываться.Нет сомнений в том, что в этих случаях риск отказа от операции и анестезии больше, чем от завершения процедуры. Если у вас есть вопросы или опасения, ваш анестезиолог может обсудить с вами эффекты анестезии и постарается минимизировать общее воздействие на вашего ребенка.

Узнайте о отделении анестезиологии, реанимации и медицины боли.

Какие кардиологические эффекты общей анестезии имеют отношение к периоперационному кардиологическому лечению?

Автор

Davinder Jassal, MD Академический клинический ученый, Отделение кардиологических наук, Исследовательская больница Святого Бонифация; Доцент кардиологии и радиологии, научный сотрудник Института биодиагностики Национального исследовательского совета Канады; Главный исследователь лаборатории сердечно-сосудистой визуализации Института сердечно-сосудистых наук

Давиндер Джассал, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа кардиологии, Американского колледжа врачей-Американского общества внутренней медицины, Американской кардиологической ассоциации, Канадской медицинской ассоциации.

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Соавтор (ы)

Сат Шарма, доктор медицины, FRCPC Профессор и руководитель отделения легочной медицины, отделение внутренней медицины, Медицинский факультет Университета Манитобы; Директор отделения респираторной медицины, больница общего профиля Св. Бонифация, Канада

Сат Шарма, доктор медицины, FRCPC является членом следующих медицинских обществ: Американской академии медицины сна, Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа врачей-Американского общества внутренних болезней. Медицина, Американское торакальное общество, Канадская медицинская ассоциация, Королевский колледж врачей и хирургов Канады, Королевское медицинское общество, Общество реаниматологии, Всемирная медицинская ассоциация

Раскрытие информации: не раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Donna Leco Mercado, MD, MD

Donna Leco Mercado, MD, MD является членом следующих медицинских обществ: Sigma Xi, The Scientific Research Honor Society

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Главный редактор

Уильям А. Швер, доктор медицины Профессор, кафедра семейной медицины, Медицинский колледж Раша; Председатель отделения семейной медицины, Медицинский центр Раш-Пресвитериан-Сент-Лука

Уильям А. Швер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия семейных врачей

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Джордж А. Стоуфер, III, доктор медицины Эрнест и Хейзел Крейдж, заслуженный профессор медицины и кардиологии, руководитель отделения кардиологии, Медицинский центр Университета Северной Каролины

Джордж А. Стоуфер, III, доктор медицины является членом следующих медицинских обществ: Alpha Омега Альфа, Американский колледж кардиологов, Американский колледж врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Фи Бета Каппа, Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Благодарности

Авторы и редакторы eMedicine выражают признательность предыдущему автору, Томасу Дж. Нейлану, доктору медицины, за вклад в разработку и написание этой статьи.

Влияние общей анестезии на развивающийся мозг: признание беспокойства родителей и смягчение их опасений

Связанная статья:

Влияние общей анестезии на развивающийся мозг: пора ли смягчить беспокойство?

---

Более миллиона детей в возрасте до пяти лет ежегодно подвергаются хирургическому вмешательству в Соединенных Штатах. ^1,2 Наиболее распространенными процедурами являются миринготомия, тонзиллэктомия / аденоидэктомия, лечение грыжи и обрезание. В последнее время проблема нейротоксичности, связанной с анестезией, была в центре внимания средств массовой информации, и родители, соответственно, опасаются влияния общей анестезии на развитие мозга своего ребенка.

Любой специалист по анестезии, который ухаживает за детьми, несомненно, сталкивался с вопросом: «Вредит ли анестезия мозгу моего ребенка?» Неудивительно, что родители опасаются воздействия общей анестезии на развивающийся мозг.Быстрый поиск в Google этого самого вопроса дает более 400 000 результатов с привлекающими внимание заголовками, такими как: «Анестезия может нанести вред детскому мозгу» (WebMD) ³ и «Исследователи предупреждают об анестезии, неуверенность в риске для детей» (Нью-Йорк Таймс) . ⁴ Эти опасения оправданы или это сенсация в СМИ? Как специалисты в области анестезии, каковы наши обязанности перед родителями при обсуждении рисков, связанных с общей анестезией? В следующем обзоре по этой теме будут рассмотрены доклинические данные, обсервационные исследования и самые последние исследования.

Доклинические данные

В 2000 году Ikonomidou et al. опубликовал в журнале Science знаменательную статью, в которой исследует механизм действия этанола в развитии алкогольного синдрома плода (FAS) .5 Благодаря лечению крысят этанолом в пиковый период синаптогенеза мозга они смогли воспроизвести эффекты FAS, включая общую потерю алкоголя. масса мозга и апоптоз нейронов. Они обнаружили, что этанол вызывает широко распространенную апоптотическую нейродегенерацию по двум различным механизмам: антагонизм N-метил-D-аспартата (NMDA) и активация рецептора γ-аминомасляной кислоты (GABA _A ). ⁵ Неудивительно, что это исследование привлекло внимание анестезиологов, поскольку многие из наших анестетиков и седативных средств действуют посредством одного или обоих этих механизмов.

В последующие годы сотни исследований на различных моделях животных, включая грызунов и нечеловеческих приматов, убедительно продемонстрировали связь между анестетиками и нейроапоптозом. ^6–8 Почти все наши обычно используемые анестетики были идентифицированы как виновники, включая бензодиазепины, пропофол, кетамин, летучие анестетики и закись азота. ^1,6–8

Влияют ли результаты этих исследований на животных на воздействие на людей, подвергающихся анестезии? Доза и продолжительность воздействия анестетика в моделях на животных значительно выше, чем то, что младенец обычно подвергается воздействию в операционной. Кроме того, существует межвидовая изменчивость в профилях активности, токсичности и побочных эффектов лекарств. Кроме того, каждая модель на животных имеет разное окно уязвимости мозга и разную скорость созревания мозга.Эти проблемы значительно ограничивают нашу способность сделать значимый вывод, не говоря уже о том, что моделям на животных часто не хватает точного физиологического мониторинга, реанимационных мероприятий и контролируемой вентиляции, которые используются в клинической практике в реальном времени.

Наблюдательные исследования

Учитывая ограничения, присущие животным моделям, акцент сместился с лабораторных на клинические испытания на людях. Были опубликованы многочисленные ретроспективные обсервационные исследования, согласно которым воздействие анестезии в раннем возрасте было фактором риска нарушения обучаемости в более позднем возрасте.Ing et al. проанализировал результаты тестов по языку, познанию, моторике и поведению в когорте из трехсот 10-летних детей, подвергшихся анестезии до 3 лет. Было обнаружено, что у этих детей риск нарушения речи и абстрактного мышления выше, чем у неэкспонированные согласованные элементы управления. ⁹ Flick et al. сравнили аналогичную когорту детей, подвергшихся анестезии в возрасте до 2 лет, с не подвергавшимися воздействию аналогичной контрольной группы. Они предположили, что воздействие нескольких, но не одного, анестетиков было независимым фактором риска для последующего развития нарушений обучаемости. ¹⁰ Уайлдер и его коллеги также обнаружили, что воздействие нескольких анестетиков в возрасте до 4 лет является значительным фактором риска развития трудностей в обучении. ¹¹

Хотя многие исследования подтверждают связь между воздействием и инвалидностью, такое же количество исследований опровергает это утверждение. В 2011 году Хансен и его коллеги проанализировали результаты стандартизированных тестов девятого класса у более чем 2500 детей, перенесших пластику паховой грыжи в младенчестве, и обнаружили, что по сравнению с контрольной группой того же возраста не было никаких доказательств увеличения неспособности к обучению при поправке на известные искажающие факторы. ¹² Позже тот же автор показал, что более 700 младенцев, подвергшихся анестезии для восстановления пилорического стеноза в возрасте до 3 месяцев, имели аналогичные результаты образовательных тестов в подростковом возрасте по сравнению с контрольной группой, не подвергавшейся воздействию. ¹³ Бартельс и его коллеги провели исследование монозиготных конкордантно-дискордантных близнецов с участием более 1000 пар близнецов, в котором один из братьев и сестер подвергался анестезии до достижения возраста 3 лет, а другой не подвергался воздействию. Они обнаружили, что близнец, подвергшийся воздействию анестезии, в 12 лет имел такие же баллы по стандартным тестам, что и генетически идентичный близнец, не подвергавшийся воздействию, что позволяет предположить, что воздействие анестезии не было фактором риска для плохих результатов тестов. ¹⁴

Результаты этих небольших наблюдательных исследований противоречивы и не дают окончательного ответа на поставленный вопрос. Скорее противоречивые данные подчеркивают слабые стороны ретроспективных исследований. Учет возможных факторов, влияющих на факторы, включая массу тела при рождении, срок беременности, возраст родителей и образование, социально-экономический статус, доход и этническую принадлежность, оказывается очень трудным. Кроме того, использование стандартизированных тестов достижений в качестве оценки результатов может не выявить тонких нейрокогнитивных нарушений.Более того, учитывая характер ретроспективных исследований, записи об отдельных анестетиках обычно недоступны для просмотра, поэтому анестетики, доза и продолжительность воздействия часто неизвестны.

Последние достижения

Три недавних крупных, хорошо продуманных исследования продвинули наше понимание того, как общая анестезия влияет на развитие нервной системы. Исследование общей анестезии по сравнению со спинальной анестезией (ГАЗ) — это международное, многоцентровое, слепое рандомизированное контролируемое исследование, в котором младенцы (менее 60 недель постменструального возраста, родившиеся более 25 недель беременности), перенесшие пластику паховой грыжи, были рандомизированно распределены в группы. получают либо общую анестезию севофлураном, либо регионарную анестезию в состоянии бодрствования спинальной, каудальной или комбинированной спинально-каудальной техникой. ¹⁵ Первичный результат — это оценка по валидированному тесту на коэффициент интеллекта (IQ), проведенному в возрасте 5 лет и ожидающему завершения исследования в 2017 году. Вторичный результат был недавно зарегистрирован в Lancet , оценивающем развитие нервной системы в возрасте 2 лет путем оценки когнитивных способностей. такие задачи, как внимание, память и решение проблем, в дополнение к моторным и языковым навыкам. Davidson et al. не обнаружили доказательств того, что менее одного часа анестезии севофлураном в младенчестве увеличивают риск неблагоприятных исходов нервного развития в возрасте 2 лет по сравнению с группой, получавшей региональное бодрствование. ¹⁵

Sun et al. недавно опубликовал еще одно знаменательное исследование, исследование Pediatric Anesthesia Neurodevelopment Assessment (PANDA). ² В этом исследовании сравнивались нейрокогнитивные и поведенческие исходы у детей в возрасте 8–15 лет, получавших один общий анестетик при хирургии паховой грыжи до 3 лет, с их братьями и сестрами, не подвергавшимися воздействию. Результаты свидетельствуют об отсутствии статистически значимой разницы в полной шкале IQ между подвергшимися и не подвергавшимися воздействию братьями и сестрами. ² Также не было статистически значимых различий между группами по показателям памяти, исполнительной функции, моторики и скорости обработки информации, языка, внимания, зрительно-пространственной функции или поведения. ² Сообщенные результаты были усилены использованием в исследовании контроля, подобранного для братьев и сестер (что снизило искажающие факторы, например, генетику, социально-экономический статус и уровень образования родителей), а также возможности просматривать анестезиологические записи, которые давали представление о типе и продолжительность анестезиологического воздействия.

Совсем недавно O’Leary et al. опубликовали крупное популяционное когортное исследование, в котором оценивали результаты развития при поступлении в начальную школу (возраст 5–6 лет) более чем у 28 000 детей, подвергшихся общей анестезии, по сравнению с более чем 55 000 подобранными контрольными детьми. ¹⁶ В первом исследовании «больших данных» в этой области они не обнаружили никаких доказательств неблагоприятных исходов развития у детей, подвергшихся анестезии в возрасте до 2 лет, или у детей с многократным воздействием анестезии. Хотя риск неблагоприятных исходов развития у детей, подвергшихся облучению после двухлетнего возраста, был очень низким, значение и причина этого открытия остаются неясными. ¹⁶ Возможно, это результат анестезии, но, видя, что не было неблагоприятных исходов развития у более чем 10 000 детей в возрасте до 2 лет, что считается «окном уязвимости» в развитии нервной системы человека, мы можем предположить, что причиной может быть другая причина. (е.g., основной процесс заболевания или другие неучтенные смешанные переменные). Как упоминалось в предыдущем разделе, одним из неотъемлемых ограничений наблюдательных исследований является то, что они не могут доказать причинность.

Обсуждение

Многие специалисты в области детской анестезии успокоены результатами недавних исследований, описанных выше, но признают, что данные не являются окончательными, и необходимы дальнейшие исследования, прежде чем мы сможем окончательно заявить, что однократное воздействие короткого анестетика не оказывает неблагоприятного воздействия на развитие нервной системы. .А до тех пор, как специалисты по анестезии могут облегчить беспокойство родителей, чьи дети должны пройти процедуры, требующие анестезии? Во-первых, мы можем подчеркнуть для родителей, что широко распространено мнение, что младенцы и дети нуждаются в анестезии для различных общих процедур, и что откладывание этих процедур также имеет явные неотъемлемые риски. ^17,18 Далее, мы можем подчеркнуть, что на сегодняшний день самые последние хорошо спланированные крупномасштабные исследования обнадеживающе демонстрируют минимальное или нулевое нарушение нейрокогнитивного развития у детей, получивших общую анестезию (хотя мы все еще ждем первичной конечной точки в ГАЗ-исследование). ^2,15,16 Наконец, мы можем обсудить отсутствие доказательств того, что один метод анестезии предпочтительнее другого. Таким образом, выбор метода анестезии следует оставлять на усмотрение анестезиологической бригады в индивидуальном порядке.

Специалисты в области анестезии могут направить родителей на веб-сайт SmartTots (www.smarttots.org), который является результатом сотрудничества Международного общества исследований анестезии и FDA для координации и финансирования исследований по теме анестезии и нейроразвития.Этот веб-сайт содержит полезные ресурсы и заявление о консенсусе, созданное экспертами по этой теме как для родителей, так и для профессионалов. ¹ Как профессионалы в области анестезии, мы должны прислушиваться к родителям и признавать их опасения, предоставляя им рекомендации, основанные на фактах, и надежные ресурсы. Это может помочь завоевать их доверие, одновременно уменьшая их страхи, связанные с воздействием анестезии на развивающийся мозг ребенка.

Список литературы

• Согласованное заявление об использовании обезболивающих и седативных препаратов у младенцев и детей ясельного возраста.SmartTots. Доступно по адресу: http://smarttots.org/about/consensus-statement/. Октябрь 2015 г., ноябрь 2015 г. Дополнение. По состоянию на 12 июля 2016 г.
• Sun LS, Li G, Miller TL, Salorio C и др. Связь между однократным воздействием общей анестезии в возрасте до 36 месяцев и нейрокогнитивными исходами в более позднем детстве. JAMA 2016; 315: 2312–2320.
• Гудман, Бренда. «Анестезия может нанести вред детскому мозгу». WebMD. Получено 2 июля 2016 г. с веб-сайта http://www.webmd.com/parenting/baby/news/20120820/anesthesia-may-harm-childrens-brains.
• Грейди, Дениз. «Исследователи предупреждают об анестезии, неуверенности в риске для детей». Нью-Йорк Таймс. 25 февраля 2015 г. Получено 2 июля 2016 г. с сайта http://www.nytimes.com/2015/02/26/health/researchers-call-for-more-study-of-anesthesia-risks-to-young-children. .html? _r = 0
• Ikonomidou C, Bittigau P, Ishimaru MJ, Wozniak DF, et al. Этанол-индуцированная апоптотическая нейродегенерация и алкогольный синдром плода Science 2000; 287: 1056-1060.
• Евтович-Тодорович В., Хартман Р. Э., Изуми Ю., Беншофф Н. Д. и др.Раннее воздействие общих анестетиков вызывает широко распространенную нейродегенерацию в развивающемся мозге крысы и стойкие нарушения обучаемости. J Neurosci 2003; 23: 876–882.
• Creeley C, Dikranian K, Dissen G, Martin L и др. Индуцированный пропофолом апоптоз нейронов и олигодендроцитов в мозге плода и новорожденного макака резус. Br J Anaesth 2013; 110: 29–38.
• Брамбринк А.М., Эверс А.С., Авидан М.С., Фарбер Н.Б. и др. Кетамин-индуцированный нейроапоптоз в мозге плода и новорожденного макака-резус. Анестезиология 2012; 116: 372–384.
• Ing C, DiMaggio C, Whitehouse A, Hegarty MK и др. Долгосрочные различия в языке и когнитивных функциях после воздействия анестезии в детстве. Педиатрия 2012; 130: 476–485.
• Flick RP, Katusic SK, Colligan RC, Wilder RT и др. Когнитивные и поведенческие результаты после раннего воздействия анестезии и хирургического вмешательства. Педиатрия 2001; 128: 1053–1061.
• Wilder RT, Flick RP, Spurng J, Katusic SK и др.Раннее воздействие анестезии и неспособность к обучению в популяционной когорте новорожденных. Анестезиология 2009; 110: 796–804.
• Хансен Т.Г., Педерсен Дж.К., Хеннеберг С.В., Педерсен Д.А. и др. Академическая успеваемость в подростковом возрасте после пластики паховой грыжи в младенчестве: общенациональное когортное исследование. Анестезиология 2011; 114: 1076–85.
• Хансен Т.Г., Педерсен Дж.К., Хеннеберг С.В., Мортон Н.С. и др. Образовательные результаты в подростковом возрасте после восстановления стеноза привратника в возрасте до 3 месяцев: общенациональное когортное исследование. Детская анестезия 2013; 23: 883–890.
• Bartels M, Althoff RR, Boomsma DI. Анестезия и когнитивные способности у детей: нет доказательств причинно-следственной связи. Twin Res Hum Genet 2009; 12: 246–253.
• Дэвидсон А.Дж., Дисма Н., де Грааф Дж.С., Витингтон Д.Е. и др. Исходы нервного развития в возрасте 2 лет после общей анестезии и регионарной анестезии бодрствования в младенчестве (ГАЗ): международное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2016; 387: 239–387.
• О’Лири Д.Д., Янус М., Дуку Э., Виджейсундера Д.Н. и др. Популяционное исследование, оценивающее связь между хирургическим вмешательством в раннем возрасте и развитием ребенка при поступлении в начальную школу. Анестезиолог y 2016; 125: 272–279.
• Американская педиатрическая академия: Целевая группа по обрезанию. Заявление о политике обрезания. Педиатрия 1999; 103: 686–693.
• Американская академия педиатрии: Комитет по плодам и новорожденным. Профилактика и лечение боли и стресса у новорожденных. Педиатрия 2000; 105: 454–461.

---

Люк Яник в настоящее время является доцентом клинической школы Притцкеровской школы медицины Чикагского университета и лечащим педиатрическим анестезиологом в системе здравоохранения Университета Нортшор. Он не заявляет о конфликте интересов.

Мнения, выраженные здесь, принадлежат исключительно автору

-й не представляет официального мнения APSF, ASA или других организаций.

Исследования повреждения мозга у животных не дают однозначных выводов о детях.

Новое исследование привлекло мое внимание на прошлой неделе, когда я просматривал веб-сайт журнала Pediatrics . Он был озаглавлен «Познание и структура мозга после хирургической операции с анестезией в раннем детстве». Учитывая, что моему теперь 4-летнему ребенку сделали общую анестезию для небольшой процедуры, когда ему было 2 года, и что мой 14-месячный ребенок может быть кандидатом на операцию на ушной трубке, мой интерес сразу же вызвал интерес.

Я пролистал и столкнулся лицом к лицу со множеством фырканья.Одно только первое предложение заставило меня задохнуться: «Анестетики вызывают массовую гибель клеток, необратимую делецию нейронов и нейрокогнитивные нарушения у неполовозрелых животных, вызывая серьезные опасения по поводу аналогичных эффектов, возникающих у маленьких детей». Подождите, значит, анестезия вызывает повреждение мозга? Почему мне никто не сказал? подумал я. Очевидно, мне нужно было знать больше. Учитывая, что 6 миллионов американских детей, в том числе 1,5 миллиона младенцев в возрасте до 1 года, ежегодно подвергаются общей анестезии, это казалось довольно серьезной проблемой, в которую нужно вникать.

Двадцать исследований и несколько телефонных звонков спустя я чувствую себя намного лучше по поводу мозгов моих детей. Ученые по-прежнему многого не знают о том, как анестезия влияет на нервную систему, отчасти потому, что с этической точки зрения они не могут проводить эксперименты, которые давали бы четкие ответы, например, необоснованное подвергание детей анестезии. Но, судя по имеющимся исследованиям, родителям действительно не нужно волноваться. Если «погружение под воду» влияет на развивающийся мозг, оно, скорее всего, будет очень незначительным.Даже Андреас Лёпке, детский анестезиолог из Медицинского центра детской больницы Цинциннати, который является соавтором статьи Pediatrics , успокаивал меня по телефону. «Это теоретических и проблем», — сказал он. Анестезиологи очень беспокоятся о них, потому что это связано с тем, что они делают каждый день, поэтому, если есть намек на потенциальный риск, они хотят тщательно изучить его и попытаться найти более безопасные подходы. Но никто не думает, что быстрая и необходимая операция снизит IQ вашего ребенка на 20 пунктов.(И позвольте мне также уточнить, что частота осложнений, связанных с педиатрической анестезией, чрезвычайно низка: менее 1 из каждых 2 миллионов детей в возрасте до 14 лет умирает во время операции в результате проблем, связанных с анестезией. О чем я здесь говорю. являются потенциальными проблемами, которые возникают после анестезии.)

Обеспокоенность долгосрочными неврологическими эффектами анестезии впервые появилась примерно в 2000 году. Исследователи, работающие с молодыми крысами, обнаружили, что при введении препаратов, влияющих на сигнальные пути в головном мозге, включающие химические вещества NMDA и GABA, некоторые из клеток их мозга умирают.Ученые знали, что лекарства, используемые для общей анестезии, также влияют на эти пути, поэтому они задались вопросом, могут ли они повлиять на развивающийся мозг. Чтобы выяснить это, в 2003 году исследователи из Университета Вирджинии и Вашингтонского университета в Сент-Луисе подвергали молодых крыс воздействию анестетиков и обнаружили, что это действительно убивает многие клетки их мозга и приводит к проблемам с обучением и памятью. С тех пор исследования, проведенные на разных животных, дали похожие тревожные результаты.

Но то, что случилось с этими животными, мало что говорит нам о том, что будет с нашими детьми.Во-первых, в исследовании 2003 года крысы подвергались общей анестезии на шесть часов подряд. Мало того, что шесть часов в целом действительно большой срок — в недавнем исследовании Pediatrics дети, перенесшие операцию в возрасте до 4 лет, находились под наркозом в среднем 37 минут, — но и у крыс эта продолжительность также включает гораздо большая часть их жизни. Как говорится в одном недавнем обзорном документе, «часы воздействия на крысят, вероятно, эквивалентны неделям воздействия на младенцев.«Обычно считается, что если анестезия влияет на развивающийся мозг, это связано с продолжительностью воздействия, поэтому то, что крысы не могут найти путь через лабиринты после шести часов анестезии, не означает, что ваш ребенок начнет терпеть неудачу. вне школы после 30-минутной пластики паховой грыжи.

Исследователи также часто вводят большие количества анестетиков животным — в некоторых случаях более чем в 10 раз больше, чем на единицу массы тела, чем детям, потому что по сравнению с людьми, обезьянам и грызунам требуются более высокие дозы определенных типов внутривенных анестетиков. например, кетамин, чтобы испытать желаемый эффект.Эти дозы настолько высоки, что от 20 до 80 процентов животных, подвергнутых анестезии в этих исследованиях, умирают, хотя они, в отличие от детей, перенесших операцию, на самом деле не больны и не оперируются.

Тот факт, что эти животные на самом деле не подвергаются хирургическому вмешательству, также может иметь значение. Исследования на животных показывают, что боль в младенчестве может вызвать когнитивные проблемы и что анестетики могут защитить от этих эффектов. Другими словами, анестетики могут по-разному влиять на мозг, когда их вводят во время болезненных процедур, таких как хирургические операции, чем при введении в безболезненных ситуациях, например, в исследованиях на животных, которые были разработаны для изучения эффектов анестезии. один.

Поскольку результаты исследований на животных сложно интерпретировать, ученые также попытались пролить свет на эту проблему, сравнивая детей, перенесших анестезию, с аналогичными детьми, которые не проходили анестезию. Исследование 2009 года, проведенное учеными из клиники Майо, показало, например, что дети, которые подвергались анестезии более одного раза в возрасте до 4 лет, с большей вероятностью позже будут диагностированы с нарушением обучаемости, чем дети, которые никогда не подвергались анестезии.(У тех, кто проходил анестезию только один раз, вероятность того, что у них не обучается, больше не будет.) В ходе последующего исследования некоторые из тех же исследователей обнаружили, что дети, которые подвергались анестезии более двух раз до достижения возраста 2 имели почти вдвое больший риск быть диагностированным с такими расстройствами. Хотя эти исследования вызывают потенциальные опасения, они, по крайней мере, предполагают, что об одном сеансе анестезии у маленького ребенка, возможно, не стоит беспокоиться.

И еще кое-что об этих двух исследованиях, а также о других, которые проводились на протяжении многих лет: дети, которым проводят анестезию, часто заметно отличаются от детей, которые этого не делают.Предположительно, у них есть или, по крайней мере, раньше было основное заболевание, которое требовало хирургического вмешательства, и возможно, что это состояние, а не анестезия, вызывает какие-либо наблюдаемые нарушения. Самой распространенной амбулаторной операцией у детей является установка ушных трубок — 1 из 15 американских детей получает их к 3 годам, — и многие исследования, которые обнаружили связь между анестезией и проблемами обучения, включали детей, у которых были ушные трубки. . Но одна из основных причин, по которой дети получают ушные вкладыши, заключается в том, что они страдают потерей слуха в результате частых инфекций уха, и эта потеря слуха может у некоторых детей сама по себе быть фактором риска интеллектуального дефицита.

Чтобы попытаться свести к минимуму различия между детьми, которые перенесли операцию, и детьми, которые ее не сделали, некоторые исследователи провели исследования братьев и сестер, в которых они сравнивали когнитивные и академические результаты между братьями и сестрами — обычно идентичными или разнояйцевыми близнецами — когда один перенес операцию, а другой нет. т. В одном из таких исследований, опубликованном в 2009 году, исследователи из Нидерландов рассмотрели почти 1200 пар близнецов. Они обнаружили, что операции, как правило, группируются в семьях: обычно, если одному из близнецов делали операцию, другой тоже.Когда они сгруппировали всех детей, которым была сделана анестезия до трехлетнего возраста, и сравнили их со всеми детьми, которым не делали анестезию, они обнаружили, что у тех, кто проходил анестезию, в среднем были более низкие достижения в учебе. Но когда они специально посмотрели на 70 пар близнецов, в которых одна испытала анестезию до трехлетнего возраста, а другая — нет, и напрямую сравнили достижения обнаженного брата и сестры, не подвергавшейся воздействию, они не обнаружили различий между их.

В другом исследовании братьев и сестер исследователи из Колумбийского университета обнаружили в 2011 году, что при совокупном рассмотрении у детей, перенесших анестезию в возрасте до 3 лет, на 60 процентов выше вероятность того, что позже будут диагностированы нарушения развития или поведения. Но опять же, когда они напрямую сравнивали под наркозом детей с их братьями и сестрами без анестезии, они не обнаружили между ними различий. В совокупности эти исследования с участием братьев и сестер предположительно предполагают, что все, что вызывает у детей, подвергающихся анестезии, к развитию проблем, может быть больше связано с их генами или домашней средой, чем с самой анестезией.(Хотя исследователи говорят, что и в этом мы не можем быть уверены.)

Возможно, самые обнадеживающие доказательства получены из недавнего исследования Pediatrics — того, которое в первую очередь напугало меня. Нельзя сказать, что исследователи не нашли повода для беспокойства. Они сделали. Они обнаружили, что люди, перенесшие анестезию в возрасте до 4 лет, показали худшие результаты по тестам на восприятие речи на слух и зрительно-пространственный IQ (связанный с такими навыками, как завершение изображения). Они также обнаружили различия в плотности серого вещества, ткани мозга, содержащей тела клеток мозга, в областях, используемых для этих навыков.Но различия, которые они обнаружили, были небольшими. И что очень важно, в среднем группа, подвергшаяся анестезии, все еще имела интеллект выше среднего. Различия, о которых мы говорим, настолько незначительны, что, когда исследователи в исследовании 2009 года определили то, что казалось намеком на разницу в поведении между группой детей, которым была проведена анестезия в возрасте до 2 лет, и группой, которая не получала анестезию, они подсчитали, что для того, чтобы статистически доказать, что эти различия были реальными, а не просто случайными, им потребуется оценить более 6000 детей.Как объяснил датский анестезиолог Том Хансен в недавнем письме, опубликованном в Pediatric Anesthesia , «если она существует у людей, нейротоксичность, связанная с анестезией, должна быть неопределенной или присутствовать только у подгруппы (генетически?) Восприимчивых младенцев, в противном случае она была бы легко продемонстрировать, и это, скорее всего, заподозрили много лет назад ».

Я не говорю, что нам не следует беспокоиться о потенциальном влиянии анестезии на детский мозг и продолжать его изучение.Мы очень должны это делать, и многие анестезиологи вместе с горсткой американских медицинских и регулирующих обществ именно этим занимаются. Но пока помните, что эти риски не доказаны; они все еще только возможность, хотя и вызывающая беспокойство. Также имейте в виду, что анестезия дает огромные преимущества. Было бы не только жестоко оперировать детей без него, но и стресс и боль, связанные с этим опытом, скорее всего, повредили бы детский мозг. И врачи не рекомендуют процедуры, требующие общей анестезии для детей, за исключением тех случаев, когда риски, связанные с отказом от операции, велики.Другими словами, было бы глупо отказываться от необходимой операции для вашего ребенка только потому, что вы боитесь долгосрочных последствий анестезии, потому что польза от операции, вероятно, намного перевешивает риски.

Но могут ли родители сделать что-нибудь, чтобы еще больше снизить потенциальные риски? Возможно. Во-первых, спросите своего врача, требуется ли процедура под общим наркозом; если возможна региональная анестезия, это может быть безопаснее. Спросите также о сроках. Если ожидание операции не связано с риском, подумайте о том, чтобы отложить ее на некоторое время — ученые предполагают, что влияние анестезии на мозг уменьшается с возрастом.Некоторые анестезиологи также считают, что определенные типы анестетиков, такие как опиоиды, клонидин и дексмедетомидин, которые влияют на пути, отличные от тех, которые связаны с ГАМК и NMDA, могут быть более безопасными для мозга, чем другие, поэтому подумайте о том, чтобы спросить, доступны ли эти анестетики. Наконец, если ваша больница позволяет вам принимать участие в выборе анестезиолога, попросите того, кто работает с детьми чаще всего.