Позвоночные артерии анатомия: Синдром позвоночной артерии. / Статьи / «Авиценна» в Волгограде

Содержание

Синдром позвоночной артерии. / Статьи / «Авиценна» в Волгограде

16/11/20

Синдром позвоночной артерии.
         Синдром позвоночной артерии – это целый комплекс симптомов, которые возникают при  нарушении кровотока по позвоночным артериям.
Разберемся почему это может произойти.  Для понимания стоит вспомнить анатомию.   Кровоснабжение  головного мозга  осуществляется парными сосудами общей сонной и позвоночной артериями.  Диаметр  общей сонной артерии  в два раза больше диаметра позвоночной  .  Очевидно, что основной кровоток головного мозга обеспечивается общей сонной артерией и его нарушение приводит к серьезным сосудистым катастрофам, в частности к инфаркту мозга. Вклад позвоночной артерии в обеспечение кровоснабжения головного мозга более «скромный», но, несмотря на это, именно патология  позвоночной артерии чаще всего заставляет пациентов обращаться к врачу с жалобами.  Позвоночные артерии берут свое начало от подключичных артерий  в грудной полости и проходят к головному мозгу через канал, образованный  поперечными отростками  шейных позвонков .

 С одной стороны, сосуд внутри костного канала защищен от  возможного неблагоприятного воздействия, с другой стороны патология шейного отдела позвоночника может создать дополнительные факторы повреждения или компрессии артерии.
Кровоснабжает позвоночная артерия продолговатый мозг, шейный отдел спинного мозга и мозжечок. Эти отделы отвечают за  координацию, равновесие, мышечный тонус, регуляцию сосудистого тонуса, дыхания и обмена веществ, и  иннервацию  верхних конечностей .
Несмотря на то, что по данным литературы  наиболее частая причина поражения позвоночной артерии это атросклероз, в последние годы все чаще  диагностируется синдром позвоночной артерии у лиц, не достигших периода атеросклеротических изменений в сосудах.
Увеличилась частота  обнаружения  особенностей анатомического строения, аномалии хода, патологических изгибов или врожденной  узости просвета сосуда, так называемой  гипоплазии.  
Важной, и не всегда устранимой причиной может стать компрессия сосуда извне.
Чаще всего это связано с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, травмами, аномалиями строения позвонков , сколиозом.
В случае сочетания нескольких факторов, риск развития синдрома позвоночной артерии выше.
Все основные симптомы связаны с недостатком кровоснабжения соответствующих областей нервной системы . Характерно, что симптомы зависят от движений головы и как правило усиливаются при длительном вынужденном положении головы или резких поворотах и наклонах. Частой жалобой является головная боль  ноющего или пульсирующего характера в области затылка и висков .  Очень характерной жалобой является головокружение. Оно описывается пациентами по разному, от легкой неустойчивости при ходьбе, до ощущения вращения тела, сопровождается потемнением в глазах и шумом  в ушах. Шум в ушах ( тиннитус) может быть и самостоятельным симптомом, независимым от наличия головокружения.
Безусловно, природой продуманы и механизмы защиты, от возможного нарушения кровотока по позвоночной артерии.
Именно поэтому, обе  позвоночные артерии объединены  между собой базилярной артерией.  И в случае нарушения кровотока по одной позвоночной артерии компенсация обеспечивается парной артерией.  Несмотря на это, бывают ситуации, когда этот механизм оказывается недостаточным и происходит стойкое нарушение кровообращения. Симптомы в этом случае носят не приходящий характер, а становятся постоянными и влияют на качество жизни и здоровье.  В случае острого возникшего нарушения кровотока по артериям, система компенсации не срабатывает и может  развиваться  инфаркт  ( ишемический инсульт) в кровоснабжаемой области.    
Нарушение кровоснабжения в бассейне позвоночных артерий  сопровождается и вегетативныеми проявлениями – чувство жара, потливость, гипергидроз  ладоней ( влажные руки) который  часто сопровождается  жалобой на холодные ладони.
Диагностика  данного синдрома на сегодняшний день не представляет больших технических трудностей.   Ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет не только увидеть ход сосуда, вовремя диагностировать аномалии строения, но и оценить скорость кровотока внутри просвета сосуда, наличие   холестериновых бляшек и степень их стабильности, а соответственно оценить риск инсульта.
 По результатам  ультразвукового исследования можно предположить наличие  компрессии на сосуды извне, например при остеохондрозе,  и вовремя провести дополнительные  исследования- ренгенографию или МРТ , КТ шейного отдела позвоночника.
К лечению данного синдрома нужно подходить комплексно. Первое это устранить причины на которые мы можем повлиять- лечение остеохондроза , коррекция осанки.  В этой ситуации все зависит от дисциплины и настойчивости пациента.   В случае аномального  строения сосуда или патологической извитости необходима помощь сосудистых хирургов.   В целом, задача медикаментозного лечения состоит в том, что бы улучшить кровоток  по сосудам и повысить устойчивость тканей  к недостатку питания.   Универсальных схем лечения не существует.  Врач подбирает терапию исходя из  симптомов, причин, вызвавших развитие данного синдрома, а так же возраста, сопутствующей патологии и даже рода деятельности пациента.  
В заключении хочется напомнить, что одна из причин нарушения кровотока в позвоночных артериях это патология шейного отдела позвоночника.
В современном мире мы почти все  проводим большое количество времени за компьютерами, нагружая шейный отдел.  Делайте паузы, занимайтесь физкультурой, проявляйте заботу о себе!
С уважением, Сарычева Татьяна

Топографо-анатомическая характеристика позвоночной артерии в третьем сегменте

ЖУРНАЛ «АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ» • 

2009 • ТОМ 15 • №3

Турлюк Д.В., Янушко В.А., Иоскевич Н.Н.

Республиканский научно-практический центр «Кардиология», Минск, Беларусь

Поражение позвоночных артерий (ПА) встречается в клинической практике достаточно часто, что проявляется транзиторными ишемическими атаками в вертебробазилярном бассейне, ишемическими инсультами (ИИ) и хронической недостаточностью мозгового кровообращения с исходом в дисциркуляторную энцефалопатию.

Хирургическое лечение проксимальных стенозов ПА требует от хирурга высокой квалификации, так как сопровождается значительным количеством интра- и послеоперационных осложнений (10-15%), включающих ИИ, тромбоз зоны реконструкции, кровотечение, лимфоцеле, повреждение диафрагмального, а также возвратного и симпатического нервов.

Поэтому основным методом лечения проксимальных стенозов ПА на сегодняшний день являются эндоваскулярные технологии. Вместе с тем, при извитости и петлеобразованиях ПА хирургическое вмешательство на первом сегменте (V1) ПА является единственно возможным вариантом их лечения. Однако реконструкция дистального отдела ПА из-за сложности манипуляций в данной области является наиболее редко выполняемым оперативным вмешательством.

В данной работе приводятся результаты исследования хирургической анатомии ПА в ее третьем сегменте (V3) с целью определения вариантов расположения артерии и возможностей хирургического лечения при патологии артерии в V1 и во втором (V2) сегментах.

Аутопсии подверглись 15 шейных фрагментов умерших больных (соответственно 30 ПА) от причин, не связанных с сосудисто-мозговой недостаточностью. В дорзальном положении головы изучались диаметр и длина ПА в промежутках между С1-С2 (M±m = 4,6±1,2 мм и 16,4±1,7 мм соответственно) и С1 – край затылочного отверстия (M±m = 4,4±1,1 мм и 14,7±2,2 мм соответственно), диаметр позвоночного канала в С1 (M±m = 5,85±1,1 мм), наличие спинномозговых ветвей (в 12%), расстояние между поперечными отростками С1 и С2 (M±m = 15,95±1,05 мм), а также расстояние С1 – край затылочного отверстия (M±m = 13,05±2,5 мм).

Среднее значение толщины интимы артерии составило 68,4±6,3 μm. Отмечено умеренное увеличение толщины стенки ПА слева (485,15±35,35 μm), по сравнению с правой ПА (416,25±13,43) (р=0,12), за счет средней оболочки и адвентиции.

Наиболее благоприятным для хирургического лечения патологии ПА является промежуток между поперечными отростками С1 и С2, в котором диаметр вертебрального канала позволяет увеличиться ее диаметру до 5 мм, а длина и толщина стенки – мобилизовать артерию без резекции поперечных отростков и адекватно наложить анастомоз.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: позвоночная артерия, анатомия, облитерирующий атеросклероз, хирургическое лечение.

Стр. 37-41

« Назад

Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения при атеросклерозе и артериальной гипертонии

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие

Глава 1. Современное состояние проблемы нарушений мозгового кровообращения

Глава 2. Особенности строения сосудистой системы головного мозга
2. 1. Основные закономерности строения артериальной системы головного мозга
        2.1.1. Артерии системы внутренней сонной артерии
        2.1.2. Артерии вертебрально-базилярной системы
        2.1.3. Кровоснабжение большого и промежуточного мозга 
2.2. Кровоснабжение ствола мозга
        2.2.1. Кровоснабжение продолговатого мозга
        2.2.2. Кровоснабжение моста мозга 
        2.2.3. Кровоснабжение среднего мозга
2.3. Кровоснабжение мозжечка 
2.4. Артериальный круг большого мозга и другие анастомозы 
2.5. Особенности венозной системы головного мозга
2.6. Особенности гистологического строения артерий, вен и микроциркуляторного русла головного мозга

2.7. Иннервация сосудов головного мозга
2.8. Вазоактивные вещества в сосудах головного мозга 
2.9. Взаимоотношения сосудов и ткани головного мозга

Глава 3. Основные патологические процессы, возникающие в головном мозге при нарушениях в нем кровообращения
3.1. Морфологические методы исследования головного мозга и его сосудов при нарушениях мозгового кровообращения 
3. 2. Диффузные и очаговые изменения головного мозга при его гипоксии и ишемии
3.3. Виды инфарктов головного мозга 
3.4. Виды гематом головного мозга

Глава 4. Нарушения мозгового кровообращения при атеросклерозе артериальной системы головного мозга
4.1. Атеросклероз внутренних сонных артерий
4.2. Атеросклероз позвоночных артерий
4.3. Атеросклероз экстрацеребральных артерий и их адаптивные изменения
4.4. Сочетанные атеросклеротические изменения артерий системы внутренней сонной артерии и артерий вертебрально-базилярной системы
4.5. Морфологические изменения интрацеребральных артерий и микроциркуляторного русла головного мозга при атеросклерозе магистральных артерий головы, экстрацеребральных и экстрацеребеллярных артерий

4.6. Атеротромбоз артерий головного мозга
4.7. Морфологические изменения головного мозга при атеросклерозе и атеротромбозе его артерий
        4.7.1. Гибель отдельных нейронов и очаги элективного некроза 
        4.7.2. Инфаркты головного мозга 
4. 8. Концепция и проблемы атеросклеротической ангиопатии и ангиоэнцефалопатии

Глава 5. Нарушения мозгового кровообращения при артериальной гипертонии
5.1. Адаптивные и деструктивные изменения интра- и экстрацеребральных артерий
5.2. Изменения экстракраниальных частей внутренних сонных и позвоночных артерий 
5.3. Изменения микроциркуляторного русла мозга
5.4. Изменения вен мозга 
5.5. Изменения сосудистых сплетений желудочков мозга
5.6. Морфологические изменения головного мозга при артериальной гипертонии
        5.6.1. Диффузные и мелкоочаговые изменения головного мозга 
        5.6.2. Гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты и лакунарное состояние головного мозга

        5.6.3. Прогрессирующая гипертоническая лейкоэнцефалопатия 
        5.6.4. Острая гипертоническая энцефалопатия 
5.7. Гематомы головного мозга 
        5.7.1. Массивные гематомы
        5.7.2. Гематомы при лакунарном состоянии мозга
        5.7.3. Микрогематомы
5.8. Интравентрикулярные кровоизлияния
5.9. Субарахноидальные кровоизлияния 
5.10. Концепция и проблемы гипертонической ангиопатии и ангиоэнцефалопатии

Глава 6. Осложнения острых нарушений мозгового кровообращения 
6.1. Прорыв крови в желудочки мозга и проникновение ее в субарахноидальное пространство
6.2. Отек головного мозга 
6.3. Проявления синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
в головном мозге

Глава 7. Практические и теоретические аспекты патологической анатомии нарушений мозгового кровообращения

Заключение

Список литературы

Позвоночная артерия - Vertebral artery

Основные артерии шеи

В позвоночных артериях являются основными артериями шеи. Обычно позвоночные артерии берут начало от подключичных артерий . Каждый сосуд проходит вверх вдоль каждой стороны шеи, сливаясь с черепом, образуя единую базилярную артерию по средней линии . В качестве питающего компонента вертебробазилярной сосудистой системы позвоночные артерии снабжают кровью верхний спинной мозг , ствол мозга , мозжечок и заднюю часть головного мозга .

Состав

Позвоночные артерии обычно отходят от задне-верхней части центральных подключичных артерий на каждой стороне тела, затем входят глубоко в поперечный отросток на уровне 6-го шейного позвонка (C6) или иногда (в 7,5% случаев) на уровне 6-го шейного позвонка. уровень C7. Затем они продвигаются вверх, в поперечное отверстие каждого шейного позвонка . Пройдя через поперечное отверстие С1 (также известное как атлас ), позвоночные артерии проходят через заднюю дугу С1 и через подзатылочный треугольник, прежде чем войти в большое затылочное отверстие .

Нунцианте Ипполито , неаполитанский врач, определил «угол Нунцианте Ипполито», чтобы найти позвоночную артерию между передней лестничной мышцей и мышцами длинной мышцы бедра.

Внутри черепа две позвоночные артерии соединяются, образуя базилярную артерию у основания моста . Базилярная артерия является основным кровоснабжением мозга и соединяется с кругом Уиллис потенциально поставить остальную часть мозга , если есть компромисс одной из сонных . На каждом шейном уровне позвоночная артерия посылает ветви к окружающей мускулатуре через передние спинномозговые артерии .

Позвоночную артерию можно разделить на четыре части:

  • Первая (префораминальная) часть идет вверх и назад между Longus colli и Scalenus anterior . Перед ним проходят внутренняя яремная и позвоночная вены , и через него проходит нижняя щитовидная артерия ; левый позвонок также пересекает грудной проток . Позади него находятся поперечный отросток седьмого шейного позвонка , симпатический ствол и его нижний шейный узел.
  • Вторая (фораминальная) часть проходит вверх через поперечные отверстия от C6 до C2 позвонков и окружена ветвями от нижнего шейного симпатического ганглия и сплетением вен, которые объединяются, образуя позвоночную вену в нижней части шеи. . Он расположен перед стволами шейных нервов и проходит почти вертикально до поперечного отростка оси .
  • Третья (экстрадуральная или атлантическая) часть выходит из C2 foramen transversarium на медиальной стороне латеральной прямой мышцы головы . Кроме того, он подразделяется на вертикальную часть V3v, проходящую вертикально вверх, пересекающую корень C2 и входящую в поперечное отверстие C1, и горизонтальную часть V3h, изгибающуюся медиально и кзади за верхним суставным отростком атланта , переднюю ветвь первой ветви. шейный нерв находится на его медиальной стороне; Затем он располагается в бороздке на верхней поверхности задней дуги атласа и входит в позвоночный канал, проходя под задней атланто-затылочной мембраной . Эта часть артерии покрыта Semispinalis capitis и содержится в подзатылочном треугольнике - треугольном пространстве, ограниченном Rectus capitis posterior major , Obliquus superior и Obliquus inferior . Первый шейный или подзатылочный нерв лежит между артерией и задней дугой атланта.
  • Четвертая часть (интрадуральная или внутричерепная) проникает в твердую мозговую оболочку и наклоняется медиально к передней части продолговатого мозга ; он размещается между подъязычным нервом и передним корнем первого шейного нерва и под первым пальцем зубной связки . У нижнего края моста он соединяется с сосудом противоположной стороны, образуя базилярную артерию .

Треугольник

Треугольник позвоночной артерии - это область в пределах корня шеи и имеет следующие границы:

Позвоночная артерия проходит от основания до вершины (до входа в поперечное отверстие 6-го шейного позвонка).

Каротидный бугорок отделяет позвоночную артерию, которая проходит непосредственно за ним, от общей сонной артерии, которая лежит прямо перед ним. Идеальным местом для пальпации пульса сонной артерии является легкое прижатие общей сонной артерии к бугорку сонной артерии.

Вариация

Обычно существуют различия в длине и размере позвоночных артерий. Например, различия в размерах левой и правой позвоночных артерий могут варьироваться от небольшой асимметрии до выраженной гипоплазии одной стороны, при этом исследования оценивают распространенность односторонней гипоплазии позвоночной артерии от 2% до 25%. У 3-15% населения костная перемычка, называемая дугообразным отверстием, закрывает бороздку для позвоночной артерии на позвонке С1. В редких случаях позвоночные артерии входят в субарахноидальное пространство на уровне позвонков С1-С2 (3%) или С2-С3 (сообщалось только о трех случаях), а не на атланто-затылочном уровне.

Функция

В качестве питающего компонента вертебробазилярной сосудистой системы позвоночные артерии снабжают кровью верхний спинной мозг , ствол мозга , мозжечок и заднюю часть головного мозга .

Клиническое значение

В качестве питающего компонента вертебробазилярной сосудистой системы позвоночные артерии снабжают кровью верхний спинной мозг , ствол мозга , мозжечок и заднюю часть головного мозга . Хода артерий могут привести к заднему инсульту циркуляции .

Дополнительные изображения

  • Артерии основания головного мозга.

  • Схема артериального кровообращения у основания головного мозга.

  • Связь позвоночной артерии с подзатылочными мышцами.

Ссылки

внешние ссылки

<img src="https://en. wikipedia.org//en.wikipedia.org/wiki/Special:CentralAutoLogin/start?type=1x1" alt="" title="">

Подключичная артерия - Subclavian artery

Основные артерии верхней части грудной клетки, ниже ключицы

В анатомии человека , в подключичной артерии парные крупные артерии верхних грудной клетки , ниже ключицы . Они получают кровь из дуги аорты . Левая подключичная артерия снабжает кровью левую руку, а правая подключичная артерия снабжает кровью правую руку, а некоторые ветви кровоснабжают голову и грудную клетку. С левой стороны тела подключичная кость отходит непосредственно от дуги аорты , а с правой стороны она возникает от относительно короткой брахиоцефальной артерии, когда она разветвляется на подключичную и правую общую сонную артерию .

Обычными ветвями подключичной кости с обеих сторон тела являются позвоночная артерия , внутренняя грудная артерия , тироцервикальный ствол , реберно-шейный ствол и дорсальная лопаточная артерия , которая может ответвляться от поперечной шейной артерии, которая является ветвью шейного отдела позвоночника. тироцервикальный ствол. Подключичная кость становится подмышечной артерией на боковой границе первого ребра .

Структура

От своего начала подключичная артерия проходит в латеральном направлении, проходя между передней и средней лестничными мышцами , причем передняя лестничная мышца ( scalenus anterior ) находится на ее передней стороне, а средняя лестничная мышца ( scalenus medius ) - на задней. Это контрастирует с подключичной веной , которая проходит впереди передней лестничной мышцы. Когда подключичная артерия пересекает латеральную границу первого ребра , она становится подмышечной артерией .

С правой стороны подключичная артерия отходит от брахиоцефальной (безымянной) артерии позади правого грудино-ключичного сочленения; с левой стороны он исходит из дуги аорты. Следовательно, два судна в первой части своего курса различаются по длине, направлению и соотношению с соседними постройками. Длина левой подключичной артерии у взрослых составляет около 6 см , а правой подключичной артерии - около 9 см. Оба имеют ширину 9-12 мм .

Запчасти

Для облегчения описания каждая подключичная артерия разделена на три части:

  • Первая часть, также известная как прескаленовая часть, простирается от начала сосуда до медиальной границы передней лестничной мышцы.
  • Вторая часть, также известная как лестничная часть, находится позади передней лестничной мышцы.
  • Третья часть, также известная как постскаленовая часть, простирается от латерального края мышцы до внешней границы первого ребра, где становится подмышечной артерией.

Первые части двух сосудов требуют отдельного описания; вторая и третья части двух артерий практически идентичны.

Первая часть
Правая подключичная артерия

Первая часть правой подключичной артерии отходит от брахиоцефального ствола за верхней частью правого грудино-ключичного сочленения. Он проходит вверх и латерально к медиальному краю передней лестничной мышцы . Он поднимается немного выше медиальной части ключицы .

Она покрыта, впереди, по покровы, поверхностной фасции, в платизму мышцы , глубокой фасцией , ключицы происхождения кивательной мышцы , в грудино-подъязычная мышца , и грудино-щитовидная мышца , а другой слой глубокой фасции . Его пересекают внутренняя яремная вена и позвоночная вена , блуждающий нерв и сердечные ветви блуждающего нерва и симпатического, а также подключичная петля симпатического ствола, которая образует кольцо вокруг сосуда. Передняя яремная вена направлена в боковом направлении в передней части артерии, но отделена от него с помощью грудино-подъязычной мышцы и sternothyreoid мышцы. Ниже и позади артерии находится плевра , отделяющая ее от верхушки легкого . Позади артерии находится симпатический ствол, длинная мышца и первый грудной позвонок (Т1). Правой возвратный гортанный нерв огибает нижнюю и заднюю часть судна.

Левая подключичная артерия

Первая часть левой подключичной артерии отходит от дуги аорты , позади левой общей сонной артерии и на уровне четвертого грудного позвонка . Она поднимается вверх в полости верхнего средостения к корню шеи, а затем изгибается латерально к медиальной границе передней лестничной мышцы.

Он находится спереди по отношению к блуждающему нерву, сердечным нервам и диафрагмальным нервам, которые лежат параллельно ему, левой общей сонной артерии, левой внутренней яремной и позвоночной вене и началу левой безымянной вены. Он покрыт стерно-щитовидной мышцей, грудинно-подъязычной мышцей и грудинно-ключично-сосцевидной мышцей. Позади, он связан с пищеводом, грудным протоком, левым возвратным гортанным нервом, нижним шейным ганглием симпатического ствола и длинной мышечной тканью; однако выше пищевод и грудной проток лежат справа от него; последняя в конечном итоге выгибается над сосудом, чтобы соединить угол соединения подключичной и внутренней яремной вен. Медиальнее от него находятся пищевод, трахея, грудной проток и левый возвратный гортанный нерв. По бокам от него находятся левая плевра и легкое.

Вторая часть

Вторая часть подключичной артерии лежит позади передней лестничной мышцы и впереди средней лестничной мышцы . Он очень короткий и составляет самую высокую часть арки, описанной сосудом.

Спереди он покрыт кожей, поверхностной фасцией, платизмой, глубокой шейной фасцией, грудинно-ключично-сосцевидной мышцей и передней лестницей. На правой стороне шеи диафрагмальный нерв отделен от второй части артерии передней лестничной мышцей, а на левой стороне он пересекает первую часть артерии рядом с медиальным краем мышцы. Позади артерии находятся плевра и средняя лестничная мышца. Над артерией находится плечевое сплетение . Ниже артерии находится плевра. Подключичная вена лежит ниже и кпереди от артерии, отделена от нее передней лестничной мышцей.

Третья часть

Третья часть подключичной артерии проходит вниз и в латеральном направлении от латерального края передней лестничной мышцы до внешней границы первого ребра, где она становится подмышечной артерией. Это самая поверхностная часть сосуда, которая находится в подключичном треугольнике.

Спереди он покрыт кожей, поверхностной фасцией, платизмой, надключичными нервами и глубокой шейной фасцией. Наружная яремная вена пересекает ее медиальную часть и принимает поперечную лопаточную, поперечную шейную и переднюю яремную вены, которые часто образуют сплетение перед артерией. За венами нерв, ведущий к подключичной кости, спускается перед артерией. Конечная часть артерии лежит позади ключицы и подключичной кости и пересекается поперечными сосудами лопатки. Подключичная вена находится впереди и немного ниже артерии. Сзади он лежит на самом нижнем стволе плечевого сплетения, которое проходит между ним и средней лестничной мышцей. Сверху и сбоку от него находятся верхние стволы плечевого сплетения и подъязычная мышца. Внизу он упирается в верхнюю поверхность первого ребра.

ветви

Подключичная артерия отдает по пять основных артерий каждая: позвоночная артерия , внутренняя грудная артерия , тироцервикальный ствол , реберно-шейный ствол и дорсальная лопаточная артерия .

Развитие

Эмбриологически левая подключичная кость просто возникает из левой 7-й межсегментарной артерии , в то время как правая подключичная кость возникает проксимальнее к дистальному:

  1. правая 4-я дуга аорты
  2. правая дорсальная аорта
  3. правая 7-я межсегментарная артерия

По существу, 4-я дуга аорты и дорсальная аорта образуют дугу аорты слева, но, поскольку правая дорсальная аорта регрессирует дистальнее правой 7-й межсегментарной артерии, слева они образуют проксимальную часть подключичной артерии. Поскольку левая подключичная кость является притоком левой общей сонной артерии, их можно рассматривать как отходящие от брахиоцефального ствола.

Вариация

Подключичные артерии различаются по своему происхождению, направлению и высоте, на которую они поднимаются в шее.

Происхождение правой подключичной кости от безымянной в некоторых случаях происходит выше грудино-ключичного сочленения, а иногда, но реже, ниже этого сустава. Артерия может возникать как отдельный ствол от дуги аорты, и в таких случаях это может быть первая, вторая, третья или даже последняя ветвь, отходящая от этого сосуда; однако в большинстве случаев это первое или последнее, редко второе или третье. Когда это первая ветвь, она занимает обычное положение безымянной артерии; когда второй или третий, он занимает свое обычное положение, проходя позади правой сонной артерии; а когда последняя ветвь, она возникает от левого конца дуги и проходит наискось к правой стороне, обычно за трахеей, пищеводом и правой сонной артерией, иногда между пищеводом и трахеей, до верхней границы первого ребра , откуда он следует своим обычным курсом. В очень редких случаях этот сосуд отходит от грудной аорты до четвертого грудного позвонка. Иногда он прободит переднюю чешуйку; реже он проходит перед этой мышцей. Иногда подключичная вена проходит с артерией позади передней Scalenus. Артерия может подниматься на высоту до 4 см. выше ключицы или любой промежуточной точки между ней и верхней границей кости, правая подключичная кость обычно поднимается выше левой.

Левая подключичная кость в своем начале иногда соединяется с левой общей сонной артерией, образуя левый брахиоцефальный ствол.

Левая подключичная артерия в первой части своего хода расположена глубже, чем правая, и, как правило, не достигает такого высокого уровня в области шеи. Задний край Sternocleidomastoideus довольно близко соответствует латеральному краю переднего Scalenus, так что третья часть артерии, наиболее доступная для операции часть, лежит непосредственно латеральнее задней границы Sternocleidomastoideus.

Некоторые авторы описывают подключичную артерию как отходящую от 7-й межсегментарной артерии.

Функция

Подключичные артерии несут большую часть крови, которая снабжает руки. Он также снабжает кровью шею и мозг.

Клиническое значение

Сдавление подключичной артерии может вызвать синдром грудной апертуры (TOS).

Подключичные артерии могут быть уязвимы для аневризмы .

Синдром подключичного обкрадывания возникает при окклюзии или стенозе подключичной артерии в точке до разветвления позвоночной артерии . Это может привести к тому, что кровь будет течь в неправильном направлении через позвоночную артерию в дистальную подключичную артерию из-за пониженного давления.

Подключичные артерии относительно поверхностны, и их можно увидеть с помощью ультразвука .

Дополнительные изображения

  • Сторона шеи с основными отметками на поверхности.

  • Магнитно-резонансная ангиография

  • Правая подключичная артерия

  • Плечевое сплетение и подключичная артерия

Смотрите также

Рекомендации

Эта статья включает текст, находящийся в открытом доступе, со страницы 575 20-го издания «Анатомии Грея» (1918 г. ).

внешние ссылки

Анатомия артерий мозга. Сонные и позвоночные артерии : Farmf

Анатомия артерий мозга

Анатомия вен мозга и венозных синусов

Внутренние сонные и позвоночные артерии представляют собой источники, обеспечивающие кровоснабжение головного мозга; сливаясь друг с другом, они образуют на основании мозга кольцо, получившее наименование виллизиева круга по имени исследователя, впервые по­дробно описавшего его [Виллизий (Willis), 1664]. Можно вполне согласить­ся с авторами, указывающими на несоответствие этого названия (круг) действительным формам, наблюдающимся у позвоночных животных, а также на ограниченную применимость другого распространенного терми­на «виллизиев многоугольник» [Моссо (Mosso), 1881]. Вместе с тем необ­ходимо указать и на неправомерность использования терминологии Б. К. Гиндце (1947), предложившего назвать виллизиев круг «артери­альным анастомозом основания головного мозга», поскольку в настоящее время, как это будет показано в дальнейшем, в понятие «анастомоз» вкладывается вполне определенное значение.

Своеобразное артериальное кольцо, располагающееся на основании мозга, образуется в результате слияния двух сосудистых систем. С од­ной стороны, в его образовании принимают участие парные внутренние сонные артерии, с другой — конечные разветвления позвоночных арте­рий (рис. 1).

По данным Г. Д. Ароновича (1939), уже у плода человека длиной 4,5 см (около двух месяцев внутриутробной жизни), а еще более отчет­ливо у плода 8 см длиной (около 3 месяцев) можно наблюдать нали­чие обеих внутренних сонных артерий с отходящими от них передними и средними мозговыми артериями, а также позвоночных, основной и зад­них мозговых артерий. При участии имеющихся уже к этому времени передних и задних соединительных артерий на основании мозга форми­руется хорошо выраженное замкнутое кольцо сосудов. В дальнейшем вплоть до рождения ребенка отмечается лишь появление многочислен­ных разветвлений отдельных артерий.

У человека передняя и средняя мозговые артерии, обеспечивающие кровоснабжение большей части мозга, получают кровь из внутренней сонной артерии. Артерия эта имеется постоянно, отсутствие ее наблю­дается крайне редко, причем только с одной стороны.

В литературе можно найти лишь несколько сообщений о подобном явлении [Фишер (Fischer), 1914; Лаурей (Lowrey), 1916; Поппи (Poppi), 1928; Б. К. Гиндце, 1931; Тондури (Tondury), 1934] и описание только двух случаев отсутствия внутренних сонных артерий с обеих сторон [Вольф (Wolf), 1944; Кин (Keen), 1946].

В случаях отсутствия внутренней сонной артерии недостаток крово­снабжения мозга компенсируется значительно большим развитием соответствующей артерии противоположного полушария, а также необы­чайным развитием позвоночной артерии той же стороны.

Большой интерес в этом отношении представляет описание случая отсутствия внутренней сонной артерии, опубликованного Тондури.

Рис. 1. Схема сосудов основания мозга. 1 — передняя соединитель­ная артерия; 2—передняя мозговая артерия; 3 — гюбнеровская артерия; 4—сифон внутренней сон­ной артерии; 5 — средняя мозговая артерия: 6—вну­тренняя сонная артерия; 7 — передняя артерия со­судистого сплетения; 8 — задняя соединительная артерия; 9 — задняя моз­говая артерия; 10 —верх­няя мозжечковая арте­рия; 11 — основная арте­рия 12 — артерия лаби­ринта; 13—нижняя перед­няя мозжечковая артерия: 14—позвоночная артерия; 15 — задняя нижняя моз­жечковая артерия; 16 — задняя спинальная арте­рия; 17 — передняя спи­нальная артерия; 18 — сифон позвоночной арте­рии.

У женщины 80 лет при отсутствии левой внутренней сонной артерии оба полушария головного мозга были раз­виты равномерно, причем снабжение кровью левого полу­шария осуществлялось за счет особого развития правой внутренней сонной и позвоночной артерий слева. Левая передняя мозговая артерия являлась ветвью соответствую­щей артерии правой стороны, левая средняя мозговая ар­терия образовалась из правой передней мозговой и левой задней соединительной артерии, отходивших в свою оче-редь от основной артерии.

Существуют наблюдения о замене внутрен­ней сонной артерии в случае ее отсутствия или облитерации веточкой от внутренней челюстной артерии, проникающей в полость черепа через овальное отверстие основной кости.

Но даже при наличии обеих внутренних сон­ных артерий имеет место анастомозирование их с наружной сонной артерией. Анастомозы распо­лагаются как в черепной коробке, так и вне ее, в области шеи. Внутри канала и возле пещери­стой пазухи ветви внутренней сонной артерии вступают в соединение с a. meningea parva, яв­ляющейся в свою очередь ветвью a. meningea media, и с a. vidiana. Кроме того, средняя менин-геальная артерия связана постоянным анастомо­зом с a. ophthalmica — крупной ветвью внутрен­ней сонной артерии (М. А. Тихомиров, 1900; Б. А. Долго-Сабуров, 1946, и др.).

Относительно развития коллатеральных со­судов на шее животного в случаях эксперимен­тального выключения артерий, снабжающих мозг, большой интерес представляют исследования, проведенные сотрудниками В. Н. Тонкова.

В проведенных на высоком техническом уровне работах А. П. Любомудрова (1919), В. П. Курковского (1937), В. В. Колесникова (1935, 1936, 1939), а также в работах М. Ан­дреева (1937) показана широкая возмож­ность развития коллатеральных сосудов на шее собак и кроликов при различных вариациях закрытая питающих мозг артерий (перевязка обеих сонных артерий, пе­ревязка обеих сонных и обеих позвоночных артерий, стеноз аорты).

Наибольшее значение при этом приобретают значительно расширяю­щиеся нижняя и верхняя артерии щитовидной железы (a. thyroidea caudales et craniales), затылочная артерия (a. occipitalis), a. auricularis post., a. cervicalis ascendens, a. spinalis ant., a. spinalis post, и др. В качестве коллатеральных сосудов в этих случаях выступают так­же сильно увеличивающиеся в объеме мышечные ветви многих артерий, в том числе ветви позвоночной артерии, ветви поперечной, восходящей и глубокой артерий шеи, ветви межреберных артерий и т. д.

В коже шеи развивается густая сеть расширенных кожных артерий, принимающих в этих случаях участие в доставке крови к мозгу. Колла­теральные сосуды образуются также из vasa vasorum и vasa nervorum. Выключение основных, снабжающих мозг артерий сопровождается непосредственно следующим расширением уже существовавших коллате­ральных сосудов во всей системе артерий, распределяющихся в мышцах, коже, нервах и т. д.

Окончательное оформление коллатералей может быть отнесено к 4—8-й неделе после начала опыта.

В литературе нам, к сожалению, не удалось найти исследований, на основании которых можно было бы составить представление о последую­щем развитии коллатерального кровообращения на шее человека после перевязки одной или обеих сонных артерий.

Мы видели, что и у человека анастомозы между внутренней сонной артерией и наружной сонной артерией могут стать путями коллатераль­ного притока крови к мозгу в случае выключения одной или даже обеих сонных артерий. Однако ознакомление с клинической литературой ука­зывает, что тромбоз или перевязка сонной артерии далеко не всегда компенсируется последующим развитием коллатералей. В одних случаях закрытие ее в результате какого-либо болезненного процесса или хирур­гического вмешательства не сопровождается возникновением патологиче­ских симптомов или появляющиеся симптомы скоропреходящие. В других же случаях закрытие этой артерии влечет за собой различной тяжести гемиплегические расстройства. Анализ сравнительно многочисленных случаев тромбоза внутренней сонной артерии вне полости черепа, а также последствий хирургических перевязок ее приводит в настоящее время исследователей к заключению, что прогноз в этих случаях зависит от многих причин.

Среди факторов, определяющих исход заболевания, важнейшее значение имеют анатомические соотношения, характерные для каждого отдельного индивидуума.

Анатомические соотношения, создающие основу коллатерального кровообращения, определяются величиной внутренних сонных артерий, различием величины и способа отхождения ее ветвей, возможностью большего или меньшего анастомозирования с ветвями наружной сонной артерии.

Вторым решающим условием являются физиологические возмож­ности организма: степени работоспособности сердца, состояния сосудистой стенки, величины кровяного давления.

Нельзя не принимать во внимание также длительность процесса, приводящего к выключению кровоснабжения мозга по внутренней сон­ной артерии. Наряду с перечисленными выше факторами, быстрота за­крытия сосуда определяет быстроту и степень вступления в действие коллатерального кровообращения. Исходя именно из этого, Дэнди, как известно, предложил постепенное выключение сонной артерии с помощью обведенного вокруг нее соединительнотканного тяжа. При использовании этого приема медленно происходящее образование рубцовой ткани вызы­вает сужение сонной артерии, которое сопровождается постепенным развитием вступающих в действие все новых и новых коллатеральных сосудов, подводящих кровь к мозгу.

Но не только эти факторы определяют изменения состояния мозговой ткани после закрытия одной из артерий, питающих мозг.

Как мы увидим дальше, не меньшее значение для исхода процесса имеет анатомическое строение сосудистой сети мягкой мозговой оболоч­ки, обеспечивающее возможность коллатерального перехода массы крови из одной области мозга в другую по анастомозам между основными мозговыми артериями.

Рис. 2. Рентгенограмма черепа новорожденного ребенка. Видны сифоны внутренней сонной и позво­ночной артерий (по Ароновичу).

п. а. — позвоночная артерия. с. вн. с.—сифоны внутренней сонной артерии; с. п.— сифон позвоночной артерии, о. с. а. — общая сонная

Поэтому к обсуж­дению важнейшей про­блемы коллатерального кровообращения как мозга в целом, так и отдельных его областей при выключении соот­ветствующих артерий правильнее приступать только после рассмот­рения анатомического строения сосудистой се­ти мягкой мозговой оболочки и сосудисто-капиллярной сети моз­гового вещества.

Внутренняя сонная артерия после вступле­ния ее в полость чере­па образует S-образные изгибы, отмечающиеся уже у плода на 3-м месяце эмбриональной жизни. Становясь все более отчетливыми, из­гибы внутренней сонной артерии, получившие название «сифонов», окончательно оформля­ются к 5-му месяцу эмбриональной жизни. У новорожденного и взрослого человека си­фоны в норме наблю­даются постоянно.

Мониц (Moniz, 1940) на основании больших артериографических исследований различает простой и двойной сифон. Первый, представляю­щий собой изгиб, обращенный выпуклостью кзади и соответствующий выходу артерии из сонного канала в кавернозный синус, наблюдался в 31% всех случаев, обследованных этим автором. Второй изгиб, также обращенный выпуклостью кзади, соответственно повороту артерии под клиновидным отростком, встречался значительно чаще и вместе с пер­вым изгибом составлял 69% всех случаев (рис. 2).

Представляющие собой постоянное, отчетливо выраженное явление у человека S-образные изгибы внутренней сонной артерии у высших млекопитающих до настоящего времени специально не исследовались. Отсутствие такого рода исследований оставляет вопрос о сифонах внут­ренней сонной артерии у животных открытым. Во всяком случае у многих четвероногих млекопитающих внутренняя сонная артерия независимо от степени ее развития должна непременно давать один изгиб (измене­ние горизонтального хода артерии на вертикальный при вхождении в полость черепа).

Постоянная и хорошо развитая внутренняя сонная артерия у чело­века достигает значительного развития также у обезьян, однопроход­ных, сумчатых (кенгуру), ластоногих (морж, тюлень), насекомоядных (еж, крот, землеройка). Вместе с тем у некоторых неполнозубых и непарнокопытных (лошадь) сонные артерии недоразви­ты. У большинства парно­копытных, а также у тигра, леопарда, морской свинки, лемура внутрен­няя сонная артерия поч­ти полностью облитерирова-на (Б. К. Гиндце, 1947; Е. С. Яковлева, 1948; Вольф, 1938, и др.).

Рис. 3. Схема распределения ветвей средней моз­говой артерии на поверхности мозга и анастомозирование их с ветвями передней и задней мозго­вых артерий.

1 — орбитальная ветвь орбито-фронтальной арте­рии; 2 — фронтальная ветвь орбито-фронтальной артерии; 8 — прецентральная артерия; 4 — артерия роландовой борозды; 5 — постцентральная артерия; 6 — нижняя теменная артерия; 7 — артерия угловой извилины; 8 — задняя височная артерия; 9 — сред­няя височная артерия; 10 —передняя височная артерия; 11 —артерия височного полюса.

Несколько кпереди от наружного угла зрительного перекреста внутренняя сон­ная артерия у человека де­лится на четыре крупных вет­ви: переднюю и среднюю мозговые артерии, переднюю артерию сосудистого сплете­ния бокового желудочка и заднюю соединительную ар­терию.

Среди ветвей внутрен­ней сонной артерии наиболее крупным периферическим стволом является средняя мозговая артерия, часто представляющая собой непосредственное про­должение внутренней сонной артерии. Эта артерия, впервые появляю­щаяся у рептилий и развивающаяся из боковой обонятельной артерии рыб [Эбби (Abbie), 1934], на островке в глубине сильвиевой борозды также делится на несколько ветвей.

Данные различных авторов указывают на большое разнообразие способов деления средней мозговой артерии.

Так, М. А. Тихомиров (1880) наблюдал деление этой артерии на 4 и иногда на 6 ветвей, К. Монаков насчитывал 5 ветвей, Дюре (Duret, 1874) —4 ветви, Фуа и Бейли (Foix, 1925; Bailey, 1936)—8, Б. К. Гинд­це (1947) —9, С. С. Брюсова (1938) — И и т. д.

Артериографические данные Альмейда (de Almeida, 1940) указы­вают, что средняя мозговая артерия в основном дает три ветви. В 31 % всех случаев все три ветви возникают одна около другой, в 51 % оформ­ляются два ствола, из которых один впоследствии снова делится на два и лишь в 18% средняя мозговая артерия образует один длинный ствол, прежде чем произойдет ее деление на ветви. Эти ветви свободно рас­полагаются в субарахноидальном пространстве цистерны сильвиевой борозды, где они проделывают по своему ходу ряд изгибов.

Области распределения отдельных ветвей сильно вариируют, в за­висимости от типа ветвления: рассыпного, магистрального, дихотомиче­ского, веерообразного (Б. Г. Шапиро, 1938; М. Д. Гальперин, Л. Гольд-штейн, 1938; С. С. Брюсова, 1938; Б. К. Гиндце, 1947, и др.). Однако область, получающая кровь по всем ветвям средней мозговой артерии, более или менее постоянна. Периферические ветви средней мозговой артерии снабжают вторую и третью лобные извилины, две нижних трети обеих центральных извилин, нижнюю теменную дольку, нижнюю поло­вину верхней теменной дольки, срединный участок наружной поверхно­сти затылочной доли, а также верхнюю, среднюю и прилежащую часть нижних височных извилин. (Подробное распределение периферических ветвей средней мозговой артерии изображено на рис. 3.)

Описываемые в настоящей главе схемы распределения перифери­ческих ветвей передней, средней и задней мозговых артерий представ­ляют собой результат исследований, проведенных различными методами.

Основные данные, полученные С. С. Брюсовой путем анатомической препаровки и ангиографического изучения сосудов мозга, были под­тверждены и дополнены сотрудницей нашей лаборатории Е. В. Капусти­ной при инъекции сосудистого русла мозга пластмассой и желатиной с тушью. Исходя из этого, в качестве иллюстрации мы приводим схемы С. С. Брюсовой, несколько дополненные Е. В. Капустиной.

Характерной особенностью территориального распределения крови по любой из трех основных артерий мозга (передней, средней или зад­ней) является тот факт, что поступление крови, движущейся по каждой из артерий в область распределения ее периферических ветвей, не ограни­чивается только собственным бассейном снабжения, но может распростра­няться и в области распределения ветвей обеих соседних мозговых артерий.

Приводимые ниже результаты исследований сотрудницы нашей ла­боратории Е. В. Капустиной, задачей которой было проследить анатоми­ческое строение сосудистой сети мягкой мозговой оболочки в отногене-зе, показывают, что перемещение крови из области снабжения одной артерии в другую может совершаться по широкой сети анастомозов. Анастомозы располагаются в областях, граничащих с бассейнами рас­пределения ветвей каждой из основных мозговых артерий, соединяя периферические ветви артерий между собой. Указанные области пред­ставляют собой зоны смежного кровоснабжения.

Таким образом, периферические ветви средней мозговой артерии, располагающиеся в мягкой мозговой оболочке, вступают в соединение с периферическими ветвями передней и задней мозговых артерий, а периферические ветви передней мозговой артерии анастомозируют с ветвями средней и задней мозговых артерий и т. д. Наличие большого количества анастомозов, не уступающих по своим размерам диаметру соединяемых ими сосудов, создает анатомическую непрерывность сосу­дистой сети мягкой мозговой оболочки, являющуюся одной из основ физиологической целостности мозгового кровообращения.

Мы считаем совершенно не соответствующим нашим и имеющимся в литературе данным изображение ветвления мозговых артерий в мягкой мозговой оболочке в том виде, как это представлено Б. К. Гиндце в иллюстративной части его монографии (1947). Рисунки с препаратов сосудистой сети мягкой мозговой оболочки, приведенные Б. К. Гиндце, ни в малейшей степени не отражают действительных соотношений, и возвращают читателя к неправильному и давно отжившему представле­нию об артериях мягкой мозговой оболочки как артериях «конечных».

От верхней части сифона внутренней сонной артерии отходит вторая крупная ее ветвь — передняя мозговая артерия.

Делая изгиб у места своего отхождения, эта артерия идет затем в восходящем направлении, огибает колено мозолистого тела и в после­дующем своем ходе располагается над ним.

Относительно места отхождения этой артерии не существует, одна­ко, окончательно установленного мнения. Старые исследователи [Генле (Henle), 1876; Барделебен (Bardeleben), 1901, и др.] считали, что она относится к системе средней мозговой артерии, тогда как М. А. Тихо­миров, 1880, Л. В. Блуменау, Д. Зернов, Е. Я. Гилинский, 1934, Эбби (Abbie), 1934, и др. считают переднюю мозговую артерию ветвью внутренней сонной артерии.

В зависимости от наличия одиночной или двойной мозолистой крае­вой борозды (sulcus calloso-marginalis), наблюдается магистральный или рассыпной тип ветвления (А. С. Золотухин, 1934).

Согласно данным различных авторов, передняя мозговая артерия обнаруживает большое разнообразие в анатомическом распределении [М. А, Тихомиров, 1880; Вырубов, 1902; Е. Я. Гилинский, 1934; М. Д. Гальперин и Л. Голъдштейн, 1938; А. С. Ионтов, 1938; Б. К. Гиндце, 1947, и др.]. Более чем в половине всех исследованных Моницем (1940) случаев передние мозговые артерии располагались по одной с каждой стороны; на значительном количестве артериограмм (25%) можно было наблюдать две артерии с одной стороны и одну — с Другой. По две ар­терии с каждой стороны было найдено в 9,5% рассмотренных случаев. Реже (в 7% случаев) обе передние мозговые артерии шли по одной из сторон, в то время как на другой стороне передняя мозговая артерия отсутствовала. Лишь в 1 % случаев Мониц мог отметить всего одну ар­терию, снабжавшую соответствующие области обоих полушарий.

Обширный литературный материал точно так же показывает, что типичной для виллизиева круга человека является двойная передняя мозговая артерия при наличии связующих их передней соединительной артерии. Объединение двух артерий в непарный ствол, наличие лишь одной артерии, удвоение или утроение передней мозговой артерии при­надлежат к сравнительно редким исключениям. Непарная передняя мозговая артерия, представляющая у человека, как уже было оказано, исключение, является обычной у низших обезьян, что дало повод некото­рым исследователям называть подобный тип передней мозговой артерии «обезьяньим» [Ротман (Rothmann), 1903; Б. К. Гиндце и А. Федотова, 1931].

Наиболее примитивный тип виллизиева круга, наблюдающийся у рыб, амфибий, рептилий и птиц, характеризуется отсутствием замыкания переднего конца. У этих животных передние мозговые артерии представлены двумя небольшими сосудами, расположенными на внутренней поверхности обонятельной доли.

У змей, черепах и крокодилов наблюдается слияние передних мозговых артерий с образованием одного сосуда. У ряда млекопитающих (еж, морская свинка, кролик, ласка, выдра, свинья и др.) соединение передних мозговых артерий с помощью перед­ней соединительной артерии также отсутствует. Обе передние мозговые артерии, очень короткие, объединяются в непарный сосуд, ветви которого распределяются в переднем участке обонятельного мозга. С появлением мозолистого тела этот непарный сосуд на различном расстоянии обычно разделяется на две артерии, располагающиеся над ним [Критчли (Critchley), 1930].

Большое разнообразие в расположении передних мозговых артерий было обнару­жено у обезьян. В этом отношении интерес представляют исследования Ротмана (1903), проведенные как на низших, так и на высших человекообразных обезьянах.

Среди 32 экземпляров низших обезьян не было найдено ни одного случая с выра­женным человеческим типом расположения передних мозговых артерий. Лишь у 3 ооезьян Ротман обнаружил строение передних мозговых артерий, до некоторой степени сходное со строением их у человека. В этих случаях отмечалось наличие обеих передних мозговых артерий и соединявшей их артерии, причем одна из артерий была развита сильно, а другая представляла собой тонкий сосуд. У остальных низших обезьян этой группы типичной была непарная передняя мозговая артерия, обнаружи­вавшая большое количество вариаций.

Подобное соотношение имело место и у гиббонов, где среди 4 исследованных экземпляров 3 имели непарную переднюю мозговую артерию.

Рис. 4. Вариации передних мозговых артерий у обезьян (по Ротману).

У шимпанзе строение передних мозговых артерий иногда приближалось к человеческому типу. Ротман наблюдал у них строение артерий, напоминавшее таковое у низших обезьян, а также случай с типично человеческими соотношениями (рис. 4).

Грюнбаум (Crunbaum, 1903) обнаружил среди почти такого же количества шим­панзе несколько иные соотношения. Преобладающим типом строения передних мозго­вых артерий, по данным этого автора, являлся человеческий, тогда как непарная передняя мозговая артерия была отмечена только у одной обезьяны.

Значительно более приближается к человеческо­му типу строение виллизиева круга у орангутангов. Из четырех имевшихся в распоряжении Ротмана орангутангов ни у одного не был найден тип строе­ния, характерный для низших обезьян, но в то же время строение переднего конца виллизиева круга не было и типично человеческим. Следует отметить, что подобное значительное приближение к человече­скому типу наблюдается не всегда.

Грюнбаум отмечает, что Бёлк (Bolk) при обсле­довании мозга орангутангов нашел в двух случаях: строение передней части виллизиева круга, встре­чающееся обычно только у рыб, некоторых амфи­бий, рептилий и птиц. В отмеченных случаях парные чередние мозговые артерии с помощью соединитель­ной артерии не соединялись, и виллизиев: круг не был замкнут. В то время как Грюнбаум относил всех антропоморфных обезьян по строению вилли­зиева круга к группе, общей с человеком, Ротман нашел возможным сделать это только по отношению к горилле, у которой имеются обе передние мозго­вые артерии и передняя соединительная арте­рия.

Таким образом, в зависимости от слож­ности строения переднего конца виллизиева круга можно расположить виды обезьян в-, определенной последовательности. На самой нижней ступени находятся низшие обезьяны, затем идут гиббон, шимпанзе, орангутанг и, наконец, горилла.

На меньшем материале такие же данные были получены Б. К. Гиндце (1947).

Исследования многочисленных авторов обнаружили большое разно­образие не только в способе образования передних мозговых артерий, но и в характере ветвления их, и в объеме, занимаемом их ветвями. Последнее обстоятельство, по мнению ряда авторов, в том числе Моннца и его сотрудников, не позволяет выделить определенные типы ветвления передней мозговой артерия. В то же время Дюре (1674) различал 5 пери­ферических ветвей передней мозговой артерии, М. А. Тихомиров — 6, Критчли (1930) -4 ветви, а С. С. Брюсова (1938) и Б. К. Гиндце (1947)—даже 9. У человекообразных обезьян Шеллшир (Shellshear) установил наличие 7 периферических ветвей передней мозговой арте­рии.

Периферические ветви передней мозговой артерии охватывают всю внутреннюю поверхность лобной и теменной доли, начиная от лобного полюса и до теменно-затылочной борозды. Мозолистое тело, за исклю­чением заднего отдела его, также получает кровоснабжение из передней, мозговой артерии. На поверхности полушарий она распределяется в первой и второй лобных извилинах и верхней части передней централь­ной извилины. На основании мозга передняя мозговая артерия обеспе­чивает кровью прямую извилину, обонятельный тракт и внутреннюю часть глазничных извилин (gyri orbitales).

Прилагаемая здесь схема распределения периферических ветвей этой артерии позволяет наглядно представить размер областей, которые она снабжает кровью (рис. 3, 5).

Рис. 5. Схема распределения ветвей передней и задней мозговой артерии на медиальной поверхности полушария и анастомозирование их между собой.

1 — орбитальная артерия; 2 — фронтополярная артерия; 3 — передняя лобная артерия; 4~ сред­няя лобная артерия; 5 — задняя лобная артерия; 6 — парацентральная артерия; 7 — верхняя те­менная артерия; 8—артерия предклинья; 9 — перикалеанал артерия.

I—передняя нижняя височная артерия; II—сред­няя нижняя височная артерия; III — задняя нижняя височная артерия; IV — язычная арте­рия; V — шпорная артерия; VI — теменно-заты-лочная артерия.

Рис. 6. Схема, иллюстрирую­щая многообразие вариаций передней соединительной арте­рии у человека (по Моницу).

У человека передний конец виллизиева круга в подавляющем боль­шинстве случаев замкнут передней соединительной артерией. Альмейда наблюдал это явление в 86% всех случаев на артериограммах челове­ческого мозга.

Небольшая по размеру передняя соединительная артерия обнаружи­вает удивительное разнообразие по своему расположению и строению, отмеченное многочисленными исследователями [М. А. Тихомиров, 1880: В. М. Годанов, 1929; А. Я. Подгорная, 1936; Б. К. Гиндце, 1947, и др.].

Сравнивая данные различных авторов, можно сделать вывод, что наиболее характерной для мозга взрослого человека является одиночная передняя соединительная артерия.

Изучение сотрудниками Моница (1940) большого количества арте-риограмм взрослых людей подтвердило многочисленность вариаций и аномалий передней соединительной артерии, что хорошо видно на рис. 6, взятом из монографии Моница (1940).

Не менее изменчивой в отношении размера и положения является задняя соединительная артерия, в нормальных условиях располагаю­щаяся между внутренней сонной и задней мозговой артериями. Благодаря этой артерии осуществляется замыкание заднего отдела виллизиева круга и объединение двух источников, доставляющих кровь к головному мозгу.

На препаратах сосудов основания мозга задняя соединительная артерия обычно представляет собой тонкий сосуд с диаметром, значи­тельно более узким, чем остальные артерии, входящие в состав вилли­зиева круга.

Однако ряд авторов указывает, что у плодов, как правило, задняя соединительная артерия имеет диаметр равной величины с други­ми артериями [Г. Д. Аронович, 1939; Е. С. Яковлева, 1948]. Начиная с 5—7-го месяца внутриутробной жизни (у плода 25—35 см длины), остальные артерии значительно увеличивают ширину своего просвета, в то время как диаметр задней соединительной артерии остается узким. Вследствие незначительной величины этой артерии М. А. Тихомиров (1880) считал, что роль ее в отношении питания отдельных частей моз­га крайне невелика и сводится к выравниванию тока крови в большом мозгу.

Увеличение диаметра задней соединительной артерии ряд авторов считает ненормальным явлением, относя его к категории аномалий [Блэк-бурн (Blackburn), 1907; Мониц, 1940, и др.]. Подобное же явление, наблюдающееся у низших обезьян, Б. К. Гиндце рассматривает как указание на более низкое морфогенетическое развитие.

Как уже отмечалось, диаметр задней соединительной артерии обна­руживает значительные изменения. Так, Фетерман и Моран (Fettermann а. Моrаn, 1941) и другие во многих случаях наблюдали резкое уменьшение ее диаметра. Имеет место и неравномерность про­света этой артерии на той и другой стороне. Уменьшение диаметра артерии на одной стороне сопровождается одновременным увеличением его на другой [Фриз, Бергер (Berger), 1923; Фетерман и Моран, 1941, и др.].

Не менее часты случаи, когда одна из задних соединительных арте­рий полностью отсутствует или представляет собой фиброзный тяж, тогда как соответствующая артерия противоположного полушария обна­руживает увеличение диаметра [Фриз, Фетерман и Моран, 1941]. Наконец при отсутствии обеих задних мозговых артерий или при их фиброзном перерождении происходит полное разобщение циркуляции в передней и задней частях виллизиева круга [Б. К. Гиндце и А. Федотова, 1931; Фетерман и Моран, 1941, и др. ].

Из большого количества вариаций и аномалий задней соединитель­ной артерии Фриз выделяет 5, а Б. К. Гиндце и А. Федотова — даже 7 различных наиболее часто наблюдаемых типов.

Вариации размеров задней соединительной артерии почти постоянно сопровождаются изменениями калибра и способа отхождения задней мозговой артерии.

Так, в случае Вебера (1882), в котором автор наблюдал уменьшение калибра левой задней соединительной артерии до 0,1 ее нормального диаметра, соответствующая задняя мозговая артерия была увеличена вдвое по сравнению с нормой.

Многочисленные наблюдения указывают, что в ряде случаев задняя соединительная артерия может отсутствовать, тогда задняя мозговая артерия отходит непосредственно от внутренней сонной артерии (А. С. Золотухин, 1934; А. Я. Подгорная, 1936, и др.).

Подобное явление Парнизетти (Parnizetti, 1901) наблюдал в 17% исследованных им случаев, а Мониц (1940) —в 22% случаев.

Онто- и филогенетические исследования дали Фриз повод заклю­чить, что подобные соотношения чаще наблюдаются у плодов и ново­рожденных, но, проверенные на большом материале, эти данные не получили подтверждения (Г. Д. Аронович, 1939).

У Гохштеттера (Hoehstetter, 1937), исследовавшего мозг плодов человека различного периода развития, можно найти описание многих случаев образования правой задней мозговой артерии из соответствую­щей левой и наоборот.

В нормальных условиях задняя мозговая артерия представляет со­бой продолжение развилка основной артерии, в свою очередь образую­щейся от слияния двух позвоночных артерий.

Рис. 7. Схема кровоснабжения головного мозга. I — снабжение из системы внутренних сонных и по­звоночных артерий; II — снабжение главным образом из системы позвоночных артерий; III — снабжение главным образом из системы внутренних сонных артерий.

с. а.— передняя мозговая артерия; с. т. —средняя моз­говая артерия; с. р.— задняя мозговая артерия; с — внутренняя сонная артерия; v — позвоночная артерия; а, Ь — задняя соединительная артерия.

Авторы отмечают различное количество периферических ветвей зад­ней мозговой артерии. Так, Дюре (1874) и М. А. Тихомиров (1880) насчитывали всего 3 ветви, Блюменау — 2, Шеллшир выделил 4, С. С. Брюсова — 6 ветвей. Характер ветвления также может быть не­скольких типов: магистральный, рассыпной, переходной и т. д.

Область распределения ветвей задней мозговой артерии значительно меньше областей, получающих кровоснабжение от передней и средней мозговых артерий. Периферические ветви ее распределяются в височных извилинах и затылочной доле. Различают переднюю, среднюю и заднюю нижние височные артерии, язычную артерию, шпорную артерию, темен-но-затылочную артерию (рис. 5).

Большое количество вариаций сосудов виллизиева круга позволяет выделить симметричный и несимметричный типы, причем асимметрия может наблюдаться как в правой и левой половинах виллизиева круга, так и в передней и задней частях его (Блэкбурн, 1907; Фетерман и Моран, 1941; Б. К. Гиндце, 1947, и др.).

Различают также закрытый или открытый виллизиев крут, в зави­симости от того, имеются или нет передние и задние соединительные артерии. Процентные взаимоотношения того и другого типа значительно колеблются у различных авторов (Фовсетт и Блэкфорд, Парнизетти др.). Согласно данным Ф. Валькера (1924), полученным на большом количестве случаев, у взрослых людей закрытый тип виллизиева круга чаще отмечается у мезоцефалов и слабо выраженных брахицефалов, тогда как долихоцефалам более свойствен открытый тип виллизиева круга.

Рассматривая формирование виллизиева круга у млекопитающих (рис. 7), можно выделить три основных его типа (Тандлер, 1901).

Первый тип свойствен человеку. Мозг в этом случае получает кровоснабжение из двух источников: из парных внутренних сонных и позвоночных артерий. Характерной особенностью этого типа является значительное преобладание внутренних сонных артерий в их развитии над позвоночными.

Передние и средние мозговые артерии снабжаются из первого источника, задняя мозговая артерия — из второго. Соединение осуще­ствляется тонкими задними соединительными артериями (рис. 7, /).

Таким образом, в принципе имеется полная возможность перехода крови из передней части виллизиева крута в задний и обратно и из правой его части—в левую.

Однако артериографические исследования [Рихерт, Ериксон (Erikson), 1943; Мониц и его сотрудники и др.] показывают, что у живого человека никогда не происходит перемещения контрастных веществ из одного полушария в другое.

Это находит себе подтверждение в экспериментах на животных. Так, Крамер (Kramer, 1912) убедился, что смешивание крови задних отделов виллизиева круга с кровью передних отделов у обезьян и собак происхо­дит лишь в исключительных случаях. Дуннинг и Вольф (Dunning a. Wolf, 1937) в своих опытах с инъекцией краски в сонную артерию кошки также не наблюдали значительного перехода краски в противоположное полушарие и за мозжечковый намет.

Иные соотношения отмечаются в патологических случаях.

Наличие опухоли в одном из полушарий, артериосклероз, тромбоз (или эмболия) одной из внутренних или общих сонных артерий способ­ствуют переходу контрастных веществ на противоположную сторону (Г. Д. Аронович, 1939; Мониц, 1940). Закрытие позвоночных артерий в упомянутых выше экспериментах Дуннинга и Вольфа также вело к появлению краски в задней черепной ямке.

В последнее время в литературе опубликован ряд случаев последо­вательной перевязки обеих сонных артерий. В этих случаях снабжение всего мозга кровью осуществляется за счет заднего отдела виллизиева круга, а именно за счет позвоночных артерий.

В литературе описан также случай двустороннего тромбоза внут­ренней сонной артерии у мужчины средних лет, закончившийся выздо­ровлением.

Артериографическое исследование показало резкое расшире­ние позвоночных артерий, диаметр которых в два раза превышал норму [Тёлле (Тollе), 1942]. Таким образом, в этом случае мозг в целом полу­чал кровь только по позвоночным артериям.

Поэтому в настоящее время принято считать, что сила и скорость тока крови во внутренних сонных и позвоночных артериях в нормальных условиях одинаковы и лишь отклонение от нормы способно повести к перемещению крови и к перевесу одного источника над другим.

Второй тип кровоснабжения мозга наблюдается у летучей мыши, белки, зайца, морской свинки, лемура и т. д. Здесь преобладающее значение получает кровоснабжение по основной артерии. Благодаря наличию хорошо развитых основных и задних соединительных артерий передняя, средняя и задняя мозговые артерии получают кровь из позво­ночных артерий, а внутренняя сонная артерия значительно уменьшена (рис. 7, II).

Третий тип, наблюдаемый у сумчатых животных, характеризуется кровоснабжением всех трех основных артерий мозга за счет увеличен­ных внутренних сонных артерий. Задняя половина виллизиева круга редуцирована. Основная и позвоночная артерии уменьшены (рис. 7, ///). Характерные признаки каждого из этих типов указаны в табл. 1. Приведенная таблица, взятая нами из диссертационной работы Е. С, Яковлевой (1948), в наглядной форме дает представление о соотношении между внутренними сонными и позвоночными артериями у различных млекопитающих животных и позволяет судить о степени участия этих артерий в кровоснабжении мозга.

Как можно видеть, не существует какой-либо филогенетической закономерности, которая могла бы определять преимущественное разви­тие внутренних сонных артерий перед позвоночными или наоборот. Не только в пределах класса, но даже в одном и том же отряде в распре­делении этих сосудов наблюдается большое разнообразие.

В этом отношении показательным является отряд грызунов, вклю­чающий животных с хорошо развитыми внутренними сонными и позво­ночными артериями (крысы, мыши), животных, у которых хорошо раз­виты лишь позвоночные артерии, а сонные слабо (зайцы, кролики), и животных (грызуны), кровоснабжение мозга которых полностью осуще­ствляется позвоночными артериями, в то время как сонные артерии редуцированы (морские свинки).

Отсутствие филогенетической закономерности развития описываемых сосудов подтверждает также тот факт, что человек и обезьяны обладают тем же типом кровоснабжения мозга, что и низшие представители класса,— однопроходные.

Изучение онтогенетического развития внутренних сонных и позво­ночных артерий у млекопитающих показало, что на ранней стадии имеет место нормальное развитие как той, так и другой артерии. Редук­ция какой-либо из них начинается на более поздних стадиях.

Согласно данным, полученным В. Н. Жеденовым (1937) при изуче­нии развития этих артерий у крупного рогатого скота, редукция внутрен­ней сонной артерии начинается на 6—7-м месяце эмбриональной жизни и заканчивается уже после рождения животного.

Не останавливаясь ва вопросе о причинах редуцирования той или другой пары артерий, снабжающих мозг, нужно отметить, что в случаях обратного развития внутренних сонных и слабого развития или редуци­рования позвоночных артерий (парнокопытные, китообразные, семейство кошек) кровоснабжение мозга осуществляется за счет ветвей внутренней челюстной артерии. Последняя, проходя через овальное (отверстие в полость черепа, образует на основании его так называемую «чудесную сеть», от которой в свою очередь .берет начало мозговая часть внутрен­ней сонной артерии a. carotis cerebralis (В. Н. Жеденов, 1937; Е. С. Яков­лева, 1948, и др.).

Выше уже указывалось, что и у человека в случаях патологической облитерации, внутренних сонных артерий кровоснабжение мозга может происходить, по ветви внутренней челюстной артерии.

Передняя, средняя ,и задняя мозговые артерии с широко анастомозирующими периферическими ветвями, располагающимися в мягкой оболочке и отходящими от них радиальными артериями, погружающимися в мозговое вещество, образуют артериальную часть круга кро­вообращения полушарий головного мозга.

Второй круг кровообращения формируется артериями, питающими, подкорковые образования. Эти артерии, которые по старой номенклатуре-называются сосудами центрального круга, обладают рядом особенностей. Одна из этих особенностей заключается в том, что большинство сосудов. отходит от главных стволов на основании мозга почти под прямым углом (Гюбнер, М. A. Тихомиров, Г. Д. Аронович и др.).

После отхождения от передней, средней или каких-либо других: артерий эти сосуды поступают в вещество мозга и прямо направляются к снабжаемой ими области. На всем пути от места отхождепия до снабжаемого ими района артерии имеют одинаковый продает и почти-не ветвятся. Лишь вступив в область васкуляризацпи, они отдают боль­шее количество мелких ветвей.

Следует указать также, что подавляющее большинство артерий, снабжающих подкорковые образования, не анастомозирует между собой и связано друг c другом только капиллярной сетью. Это обстоятельство отмечено многими исследователями не только в отношении мозга чело­века, но и мозга животных (Гюбнер, М. А. Тихомиров, Эбби, 1934; Кэмпбелл, 1938, и др.).

Ряд авторов делит сосуды для подкорковых образований, отходящие от средней мозговой артерии в количестве 5—8, на две группы: внутрен­ние и наружные (M. А. Тихомиров, Б. К. Гиндце я др.).

Внутренние ветви обеспечивают кровью переднюю часть бледного» шара (globus pallidus) и внутреннюю капсулу (capsula interna). Наруж­ные ветви, более длинные и (большего (калибра, распределяются в шорлупе (putamen) и в средней части хвостатого ядра (n. caudatus).

Среди ветвей передней мозговой артерии, снабжающих кровью под­кормовые образования, особого вниманий заслуживает артерия, получив­шая название гюбнеровской, по имени впервые описавшего ее исследо­вателя (рис. 1,3).

Согласно результатам наблюдений Айткена (Aitken, 1909), в 80%; случаев эта артерия берет свое начало от базального участка передней-мозговой артерии, но иногда может возникать я от внутренней сонной, артерии в месте деления ее на основные ветви и даже от средней мозго­вой артерии. В одном из своих случаев Критчли наблюдал отхождение гюбнеровекой артерии от передней мозговой уже после возникновения передней соединительной артерии.

Мы в свою очередь неоднократно отмечали подобный же способ отхождения тюбнеровской артерии на мозгу людей, погибших от различ­ных опухолей мозга.

Этот сосуд, являющийся, по данным Эбби (1934), остатком анасто­мозов, (проходивших у низших животных через древний обонятельный мозг и вокруг него, не упоминается даже в работах, посвященных во­просам васкуляризации мозга. Примером в этом отношении может слу­жить последняя, уже. неоднократно упоминавшаяся, работа, Б. К. Гиндце (1947). Подобно ряду исследователей, Б. К. Гиндце не выделяет гюбнеровскую артерию среди мелких, как он называет, «артериол» передней мозговой артерии.

1 Существуют некоторые отличия в сообщениях различных исследователей отно-сительно количества, способа отхождения и областей васкуляризации отдельных ветвей, Интересующиеся подробностями найдут их в работах вышеупомянутых авторов, а также у Фуа, Бонне (1926), Эбби (1934) и др.

Между тем эта весьма важная в физиологическом отношении арте­рия представляет собой довольно длинный ствол с диаметром до 1,5 мм. От места своего отхождения (гюбнеровская артерия направляется назад к переднему продырявленному веществу (проходя, таким образам, расстояние около 2,5 см) и погружается в мозговое вещество в области передней продырявленной пластинки.

Внутри мовга гюбнеровская артерия ветвится на три ствола и рас­пределяется ib голоске хвостатого ядра, в передней трети скорлупы, в наружном сегменте бледного шара и в переднем колене внутренней капсулы. Оказания о вариациях в размере, месте отхождения и способе ветвления этой артерии можно найти в работе А. Я- Подгорной (1936), выполненной в нашей лаборатории.

От задней соединительной артерии отходит несколько мелких сосу-дов (6—8 по М. А. Тихомирову и Б. К. Гиндце, б по Дюре), веточки которых распределяются -в зрительном бугре, питают зрительный пере­крест, зрительный тракт, титечные тела, серый бугор, воронку и наруж­ную часть ножек мозга.

Эти образования, за исключением зрительного тракта и перекреста, получают кровь таижа от базальныж ветвей задней мозговой артерии, снабжающих, «роме того, большую часть гипоталамической области, шишковидную железу, сосудистые сплетения третьего и боковых желу­дочков. BieTBin от ствола задави мозговой артерии или от одной из ее периферических ветвей доставляют кровь к передним буграм четверохол­мия (corpus quadrigeminus), в то время как задние бугры снабжаются кровью по верхней мозжечковой артерии. От места возникновения задней мювгеной артерии, а также в самой этой артерии отходят сосуды, питающие красное ядро.

В настоящее время исследователи насчитывают при артерии, снабжающие это образование.

Две из них возникают у места отхождения задней Мозговой артерии от основной и погружаются в заднее продырявленное вещество (soibstantia peirforata posterior).

Одна из этих артерий идет в восходящем направлении вблизи от средней линии и возле ядра глазодвигательного нерва делится на две ветви. Первая веточка всту­пает в красное ядро, вторая снабжает ядро III пары черепно-мозговых нервов.

Вторая артерия в .свою очередь делится на две ветви: одну, для красного ядра, и другую, распределяющуюся в околожелудочковых отделах зрительного бугра.

Третья артерия красного ядра берет начало обычно от задней мозговой артерии, а в некоторых случаях и от верхней мозжечковой артерии, в том участке, где эта сосуды огибают ножку мозга.

Соответственно трем описанным артериям, участвующим в кровоснабжении крас­ного ядра, различают три типа патологических синдромов его при закупорках питаю­щих сосудов,

Сосудистые сплетения боковых желудочков получают кровь, с одной стороны, от передней артерии сосудистого сплетения, являющейся ветвью внутренней сонной артерии, а с Другой—по одной из ветвей задней артерии сосудистого сплетения, отходящей от ствола задней мозговой артерии. Сосудистое сплетение третьего- желудочка снабжается также из двух источников. Основная масса крови в сосудистое сплетение третьего желудочка поступает по .ветви задней артерии сосудистого сплетения, но часть артериальной крови доставляется ветвью передней артерии сосуди­стого сплетения.

Передняя артерия сосудистого сплетения (a. chorioidea anterior) представляет собой сосуд незначительного калибра, отходящий обычно от внутренней сонной артерии одним или двумя стволами. Нередки слу­чаи, когда эта артерия отходит от средней мозговой артерии, а иногда даже и от задней соединительной артерии. Помимо сосудистых сплетений бокового и третьего желудочков, ветви описываемой артерии снабжают заднюю часть бледного шара, передние и средние отделы хвостатого ядра и скорлупы, ножки мозга, зрительный тракт, наружные передние части зрительного бугра, аммонов рог. Каждая из артерий сосудистого сплетения делится на две группы ветвей. Одна группа питает стенки желудочков, другая — вновь распадается на еще более мелкие ветви, образующие артерии в со­сочках сплетения.

Основным источником крово­снабжения зрительного бугра является задняя мозговая артерия. Но, помимо ветвей этой артерии, в зрительном бугре распределяют­ся также ветви средней мозговой и задней соединительной артерий.

Кроме тола, наружная передняя часть зрительного бугра получает кровь по передней артерии сосудистого сплетения.

Гипоталамическая область получает кровоснабжение по нескольким мозговым артериям. Передняя часть гипоталамуса снабжается ветвями передней мозговой артерии, в боковых его отделах распределяются ветви внутренней сонной и задней соединительной артерий, задняя часть пи­тается от задней мозговой и задней соединительной артерии. В снабже­нии артериальной кровью аммонова рота принимают участие в основном две мозговые артерии: передняя артерия сосудистого сплетения, дающая ветви к задней части рога, и задняя мозговая артерия.

Рис. 8. Аномальные формы основной и позвоночной артерии (по Стопфорду).

Рис. 9. Различные виды основной артерии у человека и животных (пo Гиндце).

Кровобращение моста, мозжечка и продолговатого мозга в свою очередь может быть выделено в самостоятельный круг. Основным источ­ником, обеспечивающим кровоснабжение задней части мозга (мозжечка, варолиева моста к продолговатого мозга), являются парные позвоноч­ные артерии.

На основании своего материала Стопфорд сообщает, что только в 8% обследованных ям случаев диаметр правой позвоночной артерии был равен диаметру соответствующей артерии слева. Таким образом, приве­денные данные свидетельствуют, что в подавляющем большинстве слу­чаев отмечается неравномерность диаметров позвоночных артерий. По наблюдениям того же автора, в большом проценте случаев неравномер­ность эта выражена крайне резко: так, в 22% изученных им мозгов просвет позвоночной артерии одной стороны превышал просвет соответ­ствующей артерии другой стороны в два раза (рис. 8). На значитель­ную частоту случаев неравномерности калибра позвоночных артерий указывает также С. М. Огнева (1944) в своей работе, посвященной исследованию ваакуляризации варолиева моста, и продолговатого моага человека. Отмечено это и нами при изучении опухолевого мате­риала

При входе в полость черепа позвоночные артерии, подобно внутрен­ним сонным артериям, образуют изгибы, отчетливо видимые на рис. 2.

В полости черта позвоночные артерии сливаются в непарную основ­ную артерию, располагающуюся в основной борозде на основании мовга. Исследуя развитие описываемых артерий у человека, Шмайдель (1937) пришел к выводу, что образование основной артерии происходит благо­даря слиянию двух параллельно идущих позвоночных артерий. В отно­шении времени, к которому можно было бы отнести начало преобразова­ния передних отделов позвоночных артерий в непарную основную, дан­ные различных исследователей несиолько расходятся.

Так, Конгдон (Oongdon, 1922) считает, что слияние обеих артерий начинается еще тогда, когда артерии неполностью сформированы по Всей своей длине и расположены не вполне симметрично. Шмайдель и Гохштеттер относят этот процесс ik тому этапу развития, на котором по­звоночные артерии вполне оформились как сосуды.

Отсутствие слияния позвоночных артерий, располагающихся в поло­сти черепа в виде двух параллельных стволов (рис. 9, VIII), у человека наблюдается крайне редко, ihoi довольно часто (встречается у обезьяны ателес [Б. К. Гиндце, 1947].

В большинстве случаев слияние позвоночных артерий имеет место не на всем протяжении. Этот вид слияния (рис. 9, /, //, ///, V) характери­зуется наличием «островков» между позвоночными артериями.

Иногда в полости основной артерии сохраняется на том или ином протяжении перегородка, представляющая собой остаток сомкнувшихся внутренних стенок позвоночных артерий. Чрезвычайно редко наблю­дается также наличие анастомозов между отделами позвоночных арте­рий, находящимися в полости черепа. Обычно такого рода анастомозы располагаются у места слияния позвоночных артерий в основную, каудальнее они встречаются значительно реже. Лишь в 3 случаях. Гохштеттер и Шмайдель (1932, 1936) наблюдали их в области задних отделов олив продолговатого мозга. К крайне редким явлениям должно быть отнесено также наличие анастомозов между передними концами позвоночных артерий (Гохштеттер, 1937). Среди большого количества просмотренных Гохштеттером препаратов мозга взрослых ни в одном из случаев он не обнаружил анастомозов между головными концами позвоночных артерий (в области развилка основной артерии), но отме­чал их у плодов.

Обычными вариациями основной артерии являются изменения в ее длине, зависящие от того, на кате*! протяжении слились между собой позвоночные артерии. Большая или меньшая величина осисшой артерии в свою очередь обусловливает и вариации в обхождении ее ветвей, осо­бенно нижних мозжечковых артерий.

В большинстве случаев основная артерия разделяется у верхней границы варолиева моста на две, уже описанные выше задние мозговые артерии. Помимо их, основная артерия дает ветви, питающие средний: мозг, варолиев моет и мозжечок.

Непосредственно от верхнего конца основной артерии (кзади от ме­ста отхождения задней мозговой артерии) отходит верхняя моз­жечковая артерия, место возникновения и путь которой, согласно описанию многочисленных авторов, довольно постоянны.

Исследования места обхождения этой артерии показали, что у чело­века, обезьян, собак, кошек и кроликов верхняя мозжечковая артерия в подавляющем большинстве случаев отходит одним стволом и в дальней­шем своем ходе распадается на две ветви (И. М. Григоровский, 1930; Б. К. Гиндце, 1947, и др.).

По данным А. Чернышева и И. М. Григоровского, а также А. Я. Подгорной (1936), С. С. Брюсовой (1938) и др., для человека характерно деление основного ствола верхней мозжечковой артерии на три и даже четыре вторичные ветви, что не встречается у животных. У человека и кошки (И. М. Григоровский, 1930; А. Я. Под­горная, 1936; Б. К. Гиндце, 1947), а также у гориллы и оранг­утанга (Б. К. Гиндце) может иметь место отхождение верхней мозжечковой артерии двумя ­самостоятельными стволами на одной из сторон, в то время как на другой соответствующая арте­рия отходит одним стволом. По­добные соотношения И. М. Гри­горовский наблюдал в 24% ис­следованных им случаев, причем на долю правой стороны прихо­дилось 29%, а на долю левой — 18% всех случаев (рис. 10).

К наиболее редким явлениям принадлежит отхождение верхних мозжечковых артерий двумя ство­лами с обеих сторон, а также отсутствие этой артерии на одной из сторон.

Рис. 10. Вариации верхней мозжечко­вой артерии (по с Григоровскому).

Ветви верхней мозжечковой артерии у человека снабжают передний край варолиева моста, ножки мозга, красное ядро, чер­ную субстанцию, заднее двухол­мие, ядро глазодвигательного нерва, спино-таламический тракт; рас­пределяются они также по верхней поверхности червя и мозжечка. Верхняя мозжечковая артерия является главной артерией, снабжающей зубчатое ядро мозжечка.

Области распространения отдельных ветвей верхней мозжечковой артерии сильно вариируют. Разветвления ее широко анастомозируют с ветвями задней нижней мозжечковой артерии, часто снабжая кровью при недоразвитии последней соответствующие области. Верхняя мозжеч­ковая артерия связана большим количеством анастомозов также с зад-не-передней мозжечковой артерией (рис. 11).

Вторая крупная ветвь основной артерии — н и ж н я я передняя м о з ж е ч к о в а я артерия — у человека в большинстве случаев отхо­дит от основной артерии одним стволом, в дальнейшем разделяющими на две или три ветви. Однако отмечены случаи отхожденйя передави нижней мозжечковой артерии у человека, а также у собак двумя и даже тремя стволами. В последнем случае трений ствол является ветвью позвоночной артерии и в дальнейшем своем ходе все три ветви объединя ются в один общий ствол (Б. К. Гиндце, И. М. Григоровский) человеку, у обезьян описываемая артерия отходит чаще всего одним стволом, чрезвычайно вариируя по месту отхождения, количеству и величине периферических ветвей.

У кошек эта артерия образует один общий ствол с нижней задней мозжеч­ковой артерией [И. М. Григоров­ский, 1930, и др.]. Подобные же соотношения некоторые авторы, в. том числе и А. Я. Подгорная (1936), наблюдали у людей. Наконец, по данным А. Чернышева, у кроликов этой артерии установить не удается. Области распространения развет­влений передней нижней мозжечковой артерии вариируют по своей протяжен­ности, охватывая задние и боковые от­делы варолиева моста, боковые части полушарий мозжечка, где они широко анастомозируют с ветвями верхней и нижней задней мозжечковых артерий. Место отхождения третьей боль­шой артерии, снабжающей мозжечок— задней нижней мозжечко­вой артерии, в различных слу­чаях может быть отнесено и к основ­ной, и к позвоночным артериям.

Рис. 11. Артериальное кровоснабже­ние мозжечка и анастомозирование ветвей мозжечковых артерий в мяг­кой мозговой оболочке, а — базальная сторона: 1 — задняя со­единительная артерия; 2 — верхняя мозжечковая артерия; 3 — задняя моз­говая артерия; 4 — основная артерия;

— средняя . мозжечковая артерия;

— передняя спинальная артерия;

— нижняя мозжечковая артерия;

— позвоночная артерия; 9 — задняя

спинальная артерия. б — вид сбоку: 1 — верхняя мозжечко-вая артерия; 2 задняя ветвь задней мозговой артерии; 3—задняя мозговая артерия; 4 — основная артерия;

— средняя мозжечйовая артерия;

— нижняя мозжечковая артерия;

7 – позвоночная артерия.

Согласно описаниям большинства исследователей, задняя нижняя моз­жечковая артерия в нормальных усло­виях возникает от верхней части по-зво’но’чной артерии [Лушка (Luschka), 1867; С. М. Огнева, 1944, и др.]. Это так называемое «низкое» отхож-дение артерии было отмечено в. 68% всех случаев, приведенных в большой работе И. М. Григоровского (1930).

В меньшем количестве случаев, но нередко, эта артерия отходит от основ­ной артерии [С. М. Огнева, Генле (Henle), 1868]. Подобный же способ возникновения был обнаружен Шарли у некоторых животных (овец, ло­шадей и т. д.).

Что касается способа отхождения описываемой артерии у животных, то в этом отношении данные А. Чернышева указывают на возникно­вение задней нижней мозжечковой артерии у обезьян и кроликов одним стволом от основной артерии. Для собак характерно отхождение артерии двумя самостоятельными стволиками, причем один из них берет начало от позвоночной артерии, другой — от основной.

В отдельных случаях А. Чернышев, А. Я. Подгорная и др. отмечали у человека происхождение нижней задней мозжечковой артерии одно временно от позвоночной и основной артерий. Стволы в дальнейшем или объединялись в, одну общую артерию, или шли совершению самостоя­тельно, параллельно друг другу.

Среди многообразных способов возникновения и хода этой артерии нужно отметить также нередкие случаи отсутствия ее с той или другой стороны (Блэкбурн, 1907; Б. К. Гиндце, М. Григоровский и др.). К особенностям этой артерии необходимо от-нести ее петлеобразное ветвление при прохождении, в большой мозжечковой цистерне. Обычно она делает одну или полторы петли, прежде чем перейти на поверхность мозжечка (рис. 12).

Главный ствол задней нижней мозжечковой артерии в дальнейшем, чаще всего у человека, обезьяны, собаки, разделяется на две, три и даже четыре вторичные ветви, которые снабжают нижнюю поверхность моззжечка и червя, сосудистое сплетение четвертoгo желудочка, а также может служить источником кровоснабжения корешков VIII нерва.

Рис. 12. Вариации нижней зад­ней мозжечковой артерии (по Григоровскому).

а — схема трех основных типов, деления нижней мозжечковой артерии; б — схемы подгрупп первого основного типа ветвле­ния нижней мозжечковой артерии на две вторичные ветви и на третичные ветви.

Основным источником кровоснабжения зубчато-го ядра мозжечка, по данным ряда исследователей, принято считать верхнюю мозжечковую артерию. Указывают также и на возможность питания этого образования из нижней передней мозжечковой арте-рни. В работе сотрудницы лаборатории М. Г. Приве­са, А. В. Дроздовой в последнее время (1948) получены результаты, позволяющие ей зорить об участии в кровоснабжении зубчатого ядра всех мозжечковых артерий. А.В. Дроздова обнаружила вхождение верхней мозжечковой артерии в зубчатое ядро, в то время как обе другие мозжечковые артерии оплетают это ядро с поверхности и ветви их в глубине вещества ядра анастомозируют с ветвями верхней мозжечковой артерии-Данные, полученные при нейрохирургических операциях, пока не дают основания предполагать какой-либо другой источник кровоснабжения зубчатого ядра, за исклю­чением верхней мозжечковой артерии.

Интересующихся кровоснабжением мозжечка мы отсылаем к работам упомянутых выше авторов, а особенно к работе С. С. Брюсовой (1940), в которой подробно изло­жена анатомия системы мозжечковых артерий, даны сведения о вариациях и описаны; зоны васкуляризации каждой из них. Хирурги найдут необходимые им подробности также в монографии Б. Г. Егорова (1949).

Основная артерия является главным источником, откуда берут начало сосуды, снабжающие варолиев мост.

Вся совокупность артерий моста, может быть разбита на три группы. В первую группу входят с р е д и н н ы е артерии, ко второй и третьей соответственно относятся круговые короткие и круговые д л и н н ы е а р т е р и и.

Срединные артерии в количестве 4—6 отходят непосредственно от задней поверхности основной артерии и вступают в вещество варолиева места в радиальном направлении. Некоторые сосуды в своем распро­странении достигают дна ромбовидной ямки. Срединные артерии снабжают заднюю часть ядра глазодвигательного нерва, задний продольный пучок, текто-спинальный тракт, ядра блокового и отводящего нервов среднюю часть медиальной петли, поперечные мостовые волокна, пирамидные пути и медиальную часть трапецивидного тела.

Боковая поверхность основной артерии служит местом отхождения 4—5 круговых коротких и 2 круговых длинных артерий. Обе группы сосудов своими ветвями охватывают всю наружную поверхность варолиева моста. Отходящие от них артерии нагружаются в вещество варолиева моста в радиальном направлении и снабжают средние ножки мозжечка, латеральную часть трапециевидного тела, верхнюю оливу, латеральную часть медиальной петли, ядро лицевого нерва, ядра VIII нерва, ядра тройничного нерва. От средней части основной артерии обычно отходит также a. auditiva interna (a. labyrinthica). Эта значи­тельная по своей протяженности артерия проходит по вентральной и частью по боковой поверхности варолиева моста и вместе с комплексом VII, VIII черепномозговых нервов., а также n. intermedius входит во внутреннее слуховое отверстие.

Рис. 13. Зоны снабжения продолговатого мозга отдельными артериями в верхних и нижних его этажах (по Фуа).

Рис. 14. Вариации передней спинальной артерии (по Стопфорду).

Артерия снабжает лабиринт и нижне­среднюю часть мозжечка. Кровоснабжение продолговатого мозга обеспечивается передней спинальной артерией, ветвями, идущими от позвоночных артерий, от нижнего отдела основной артерии и частью от нижней задней мозжечко­вой артерии. Среди указанных артерий, описанных в соответствующих разделах данной главы, следует сказать несколько снов лишь о перед­ней спинальной артерии (рис. 13).

Как видно из рис. 14, передняя спинальная артерия, представляю­щая собой крупную ветвь позвоночных артерий, имеет весьма разнооб­разные способы образования. В подавляющем большинстве случаев она берет начало от каждой из позвоночных артерий и продолжается или в виде двух самостоятельных стволов, или образует непарный сосуд, сливаясь на уровне пирамид. Многочисленные варианты происхождения н строения этой артерии описаны рядом авторов (С. М. Огнева, Бонне и др.).

Рис. 15. Схема распределения крупных артериальных сосудов внутри продолговатого мозга на уровне верхней трети оливы (по Бонне).

1, 2, 4 —срединные ветви; 3, 5 —артерии, снабжающие оливу; 6—вет­ви a. sulcus latera’is bulbi; 7 — артерии, снабжающие веревчатое тело; 8 — ветви задней спинальной артерии.

Тип кровоснабжения продолговатого мозга сходен с описанным выше для варолиева моста, т. е. продолговатый мозг получает кровь по срединным и круговым артериям, хотя ход этих сосудов менее прави­лен, чем в варолиевом мосту (рис. 15 и 16).

Срединные артерии возникают от задней поверхности основной, позвоночных и передней спинальной артерий и вступают в толщу мозго­вого вещества продолговатого мозга в виде внутримозговых радиальных сосудов, причем некоторые из них достигают дна четвертого желудочка. Эти артерии снабжают кровью пирамидный путь, медиальную петлю, предорзальный и задний продольный пучки, а также область располо­жения ядра подъязычного нерва.

Среди коротких круговых артерий продолговатого мозга можно выделить артерию латеральной ямки (a. fossae lateralis bulbi), которая отходит от основной артерии, идет вдоль нижней оливы в борозде, располагающейся над этим образованием. Ветви этой артерии в количе­стве 4 или 5 входят в вещество продолговатого мозга и вместе с ветвя­ми от нижней мозжечковой артерии распределяются в задне-боковых. отделах продолговатого мозга. Ветвями этих артерий снабжаются оли­ва, желатинозная субстанция, нисходящий корешок тройничного нерва, ядра языкоглоточного и блуждающего нервов и вестибулярные ядра (рис. 15, 6). Часть сосудистых веточек проникает и мозговое вещество продолговатого мозга по ходу нервных волокон корешков черепно-мозговых нервов.

Изложенные выше данные о кровоснабжении продолговатого мозга. и варолиева моста дают описание общего характера вхождения крупных макроскопических сосудов и распределения их ветвей в этих областях

Рис. 16. Схема распределения крупных артериальных сосудов внутри продолговатого мозга на уровне нижней трети оливы (по Бонне).

Анастомозы между артериями так же как на рис. 15 не показаны.

В своей монографии, посвященной кровоснабжению продолговатого мозга, М. А. Захарченко (1911) писал: «Все изложенное — только общие контуры и порою только обрывки контуров той сложной и пестрой картины, детальная отделка которой еще долгое время будет служить. богатой темой для анатомического исследования».

Несмотря на то, что быстрое развитие нейрохирургии в последнее время требует обширных и детальных сведений о кровоснабжении всех отделов головного мозга, успехи, сделанные наукой в этом направлении, еще так незначительны, что слова, сказанные когда-то М. А. Захар­ченко, сохраняют свое значение до наших дней. В настоящее время мы можем сказать, что слова эти справедливы не только в отношении продолговатого мозга, но и в отношений варолиева моста, среднего мозга, подкорковых образований больших полушарий и т. д. Обзор имеющихся в литературе работ, освещающих вопросы кровоснабжения мозга, показывает, что основной интерес большинства исследователей сосредоточивается до сих пор на анатомии и физиологии кровообращения в полушариях головного мозга и значительно менее на других от­делах его.

Имеющиеся работы, посвященные этим отделам, ограничиваются описанием основных артериальных стволов, снабжающих то или другое образование. Совершенно не изучена сосудистая сеть мягкой мозговой оболочки почти всех этих отделов мозга (некоторым исключением является только мозжечок). Нет работ, касающихся вопросов тонкой сосудистой архитектоники в мозговом веществе, не начато еще изучение онтогенетического развития артериальной сети в мягкой мозговой оболоч­ке и внутримозговой субстанции всех отделов за исключением полушарий головного мозга.

Разрешение этих вопросов является очередной задачей предстоя­щих исследований.

 

Статья «Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий»

Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (УЗДС БЦА)– это современный ультразвуковой метод диагностики сосудов, а именно сонных и позвоночных артерий, кровоснабжающих головной мозг, а также подключичных артерий.

Сосуды головного мозга являются сложно устроенной системой, способной к саморегуляции и поддержанию мозгового кровотока. Поэтому только комплексная диагностика, включающая ультразвуковое сканирование, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию позволяет своевременно и точно выбрать тактику лечения и оценить его эффективность. При проведении УЗДС оценивается анатомия сосудов, состояние стенки и просвета артерий и одновременно определяются показатели кровотока с использованием режима допплерографии и цветного сканирования, что дает возможность получить более точное представление о состоянии сосудов. С помощью УЗДС диагностируются атеросклеротические бляшки, тромбы в просвете, извитость и расслоение артерий.

Начальным ультразвуковым признаком атеросклероза является не бляшка, а утолщение стенки сонной артерии на доли миллиметра. Этот показатель обязательно определяется при дуплексном сканировании и называется толщина комплекса интима-медиа (КИМ). Он учитывается при оценке эффективности лечения статинами и гипотензивной терапии. Увеличение КИМ более 1.0 мм обычно связано с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний: артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, повышение холестерина в крови и др.

При прогрессировании атеросклеротического процесса происходит образование бляшек. Чаще всего бляшки локализуются в каротидной бифуркации – месте деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю. Многочисленные клинические исследования доказали, что наличие бляшки в каротидной бифуркации является значимым фактором риска возникновения инсульта, смерти и инфаркта миокарда. Вот почему важно выявить атеросклеротические изменения артерий на ранних стадиях. В ходе дуплексного сканирования определяется не только локализация бляшки, но и другие ее характеристики, важные для выбора дальнейшей тактики лечения: форма, размер, структура, поверхность и степень сужения (стеноза). Если просвет артерии полностью закрыт, это называется окклюзией.

При исследовании брахиоцефальных артерий довольно часто встречается извитость артерий, связанная с их удлинением. Главные причины извитости сонных артерий – повышение артериального давления и атеросклероз. Извитость позвоночных артерий чаще связана с деформацией шейного отдела позвоночника, т.к эти сосуды проходят в канале поперечных отростков позвонков. Если извитость артерии приводит к пережатию просвета, это может вызвать нарушение мозгового кровотока.

Ультразвуковое сканирование, как и другие методы лучевой диагностики (ангиография, КТ и МРТ), применяется при обследовании пациентов с травматическим поражением сосудов, например диссекцией, т.е. расслоением стенки. Расслоение стенки артерии также бывает спонтанным. Основным симптомом при диссекции артерии головы и шеи является сильная головная боль, которая не купируется обычными обезболивающими средствами.

Васкулиты – воспаление соcудистой стенки аутоиммунной или инфекционной природы. Дуплексное сканирование информативно в случае поражений артерий крупного и среднего калибра – сонных, позвоночных или височных артерий.

Показанием для проведения дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий являются:

  • головная боль;
  • головокружение;
  • обморок;
  • повышенное или пониженное артериальное давление;
  • повышенный уровень холестерина в крови;
  • нарушение движения и чувствительности конечностей;
  • ухудшение зрения.

Преимуществами метода являются:

  • высокая информативность;
  • быстрота выполнения;
  • безопасность (возможность многократного выполнения для динамического наблюдения).

Благодаря своим преимуществам ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий признано во всем мире как один из основных методов диагностики заболеваний сосудов. Ультразвуковая оценка кровообращения головного мозга, нейросонология, является относительно новым и довольно сложным направлением, требующим от специалиста высокого уровня подготовки и клинического опыта.

В Европейском медицинском центре ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий выполняется на самых современных ультразвуковых системах, позволяющих выявлять заболевание на ранних стадиях, архивировать результаты и проводить их сравнительный анализ в динамике. УЗДС БЦА входит в программы кардиологического и неврологического обследования.


Позвоночная артерия

Описание

позвоночных артерий отходят от подключичных артерий, по одной с каждой стороны тела, затем входят глубоко в поперечный отросток на уровне 6-го шейного позвонка (C6) или иногда (в 7,5% случаев) в уровень C7. Затем они продвигаются вверх, в поперечное отверстие каждого шейного позвонка. Пройдя через поперечное отверстие С1, позвоночные артерии проходят через заднюю дугу С1 и через подзатылочный треугольник, прежде чем войти в большое затылочное отверстие.

Внутри черепа две позвоночные артерии соединяются, образуя базилярную артерию у основания моста. Базилярная артерия является основным источником крови для ствола головного мозга и соединяется с Уиллисовым кругом, потенциально снабжая остальной мозг в случае повреждения одной из сонных артерий. На каждом шейном уровне позвоночная артерия посылает ветви к окружающей мускулатуре через передние спинномозговые артерии.

Позвоночную артерию можно разделить на четыре части:

  • Превертебральная часть ; V1 сегмент (префораминальный) проходит вверх и назад между Longus colli и Scalenus anterior.Перед ним проходят внутренняя яремная и позвоночная вены, а через него проходит нижняя щитовидная артерия; левый позвонок также пересекает грудной проток. Позади него находятся поперечный отросток седьмого шейного позвонка, симпатический ствол и его нижний шейный узел.
  • Шейная часть ; Сегмент V2 (фораминальный) проходит вверх через отверстия в поперечных отростках позвонков от C6 до C2 и окружен ветвями от нижнего шейного симпатического ганглия и сплетением вен, которые объединяются, образуя позвоночную вену в нижней части. шеи.Он расположен перед стволами шейных нервов и проходит почти вертикально до поперечного отростка оси.
  • Атлантическая часть ; Сегмент V3 (экстрадуральный или экстраспинальный) выходит из поперечного отверстия C2 на медиальной стороне латеральной прямой мышцы головы. Кроме того, он подразделяется на вертикальную часть V3v, проходящую вертикально вверх, пересекающую корень C2 и входящую в поперечное отверстие C1, и горизонтальную часть V3h, изгибающуюся медиально и кзади за верхним суставным отростком атласа, переднюю ветвь первой ветви. шейный нерв находится на его медиальной стороне; Затем он располагается в бороздке на верхней поверхности задней дуги атласа и входит в позвоночный канал, проходя под задней атланто-затылочной мембраной.Эта часть артерии покрыта Semispinalis capitis и заключена в подзатылочном треугольнике - треугольном пространстве, ограниченном Rectus capitis posterior major, Obliquus superior и Obliquus inferior. Первый шейный или подзатылочный нерв лежит между артерией и задней дугой атланта.
  • Внутричерепная часть ; Сегмент V4 (интрадуральный) проникает в твердую мозговую оболочку и наклоняется медиально к передней части продолговатого мозга; он размещается между подъязычным нервом и передним корнем первого шейного нерва и под первым пальцем зубной связки.У нижнего края моста он соединяется с сосудом противоположной стороны, образуя базилярную артерию.

Это определение включает текст с веб-сайта Википедии - Википедия: Бесплатная энциклопедия. (2004, 22 июля). FL: Wikimedia Foundation, Inc. Получено 10 августа 2004 г. с http://www.wikipedia.org

Изображения

Анатомия и болезни позвоночной артерии


Изображение: «Ветви подключичной артерии и ход позвоночной артерии в области шеи (схема).»Пользователя DR. Йоханнес Соботта (время жизни: 1945) - Первоначальная публикация: Атлас и учебник по анатомии человека, том III Сосудистая система, лимфатическая система, нервная система и органы чувств Непосредственный источник: http://babel.hathitrust.org/cgi/pt? id = ien.35558004773517; view = 1up; seq = 5. Лицензия: Public Domain / a>


Ход позвоночной артерии

Изображение: «Ствол мозга» сотрудников Blausen.com (2014 г.). «Медицинская галерея Blausen Medical 2014». WikiJournal of Medicine. Лицензия: CC BY 3.0

Эта артерия движется вверх и назад сразу после внутренней сонной артерии, проходящей через поперечные отверстия шейных позвонков C6. У некоторых людей позвоночная артерия также может происходить из брахиоцефальной артерии или дуги аорты.

Когда позвоночная артерия берет начало от аорты, она проходит немного выше в поперечное отверстие на уровне С5. Обычное течение позвоночной артерии может отличаться от нормы.В 90% случаев позвоночная артерия входит в поперечное отверстие 6 -го шейного позвонка; он входит на уровне С5 в 5% случаев. Примерно в 2% случаев позвоночник входит в C4 и C7, и примерно в 1% случаев позвоночная артерия входит в поперечное отверстие в C3 позвонке.

Ветви позвоночной артерии

Изображение: «Сегменты позвоночной артерии - боковая проекция». Фрэнка Гайяра - Собственная работа. Лицензия: CC BY-SA 3.0

Позвоночная артерия отдает множество мелких ветвей, в том числе спинных, которые снабжают спинной мозг в шейной области. Самая большая ветвь позвоночной артерии снабжает мозжечок и известна как задняя нижняя мозжечковая артерия (PICA). Позвоночная артерия заканчивается соединением с позвоночной артерией с другой стороны, и вместе две позвоночные артерии образуют единую базилярную артерию.

Сегменты позвоночной артерии

Позвоночная артерия обычно делится на 4 сегмента:

Первый сегмент (V1) - Префораминальный сегмент : этот первый сегмент простирается от начала артерии до поперечного отверстия C6

Второй сегмент (V2) - Фораминальный сегмент : этот второй сегмент простирается от поперечного отверстия С6 до поперечного отверстия С2, откуда он выходит.

Третий сегмент (V3) - Атлантический или экстрадуральный сегмент : простирается от поперечного отверстия C2 до входа в большое затылочное отверстие (в череп, т.е. становится внутричерепным, но экстрадуральным) после пересечения твердой мозговой оболочки.

Четвертый сегмент (V4) - Внутридуральный сегмент : простирается от твердой мозговой оболочки до места слияния с другой позвоночной артерией, образуя базилярную артерию (внутричерепную, интрадуральную)

Связь позвоночной артерии

Передние отношения позвоночной артерии

Изображение: «Позвоночная артерия на основе КТА с трехмерной визуализацией.»Фрэнка Гайяра - Собственная работа. Лицензия: CC BY-SA 3.0

.

Спереди позвоночная артерия связана с общей сонной артерией, позвоночной веной, грудным протоком с левой стороны и правым лимфатическим протоком с правой стороны.

Задний род позвоночной артерии

Задние отношения позвоночной артерии включают вентральные ветви C7 и C8, поперечный отросток C7 и нижний шейный узел.

Переднемедиальные отношения позвоночной артерии

Переднемедиальные отношения позвоночной артерии включают нижнюю щитовидную артерию и средний шейный ганглий.

Второй сегмент артерии остается в поперечном отверстии. Третий сегмент начинается от C2 (также известного как ось) и перемещается в поперечном направлении через C1 (также известный как атлас). По мере того, как этот сегмент движется через шейный отдел, он входит в череп, прокалывая твердую мозговую оболочку и паутинную оболочку и продолжая как четвертый сегмент позвоночной артерии.

Четвертый сегмент соединяется с контрлатеральной позвоночной артерией с противоположной стороны у нижней границы моста и продолжается как базилярная артерия.

Вертебробазилярная окклюзия и синдром позвоночной артерии

Позвоночная артерия - важный компонент кровоснабжения головного мозга. Если есть нарушение кровотока через позвоночную артерию (или артерии), это может привести к инсульту, который в дальнейшем может привести к параличу и даже смерти. Причины окклюзии вертебробазилярной зоны включают атеросклероз кровеносного сосуда, а также расслоение позвоночной артерии.

Патофизиология вертебробазилярной окклюзии

  1. Атеросклероз - очень распространенное заболевание позвоночной артерии, приводящее к сужению и закупорке просвета позвоночной артерии.Стеноз обеих артерий может привести к вертебробазилярной ишемии. Развитие коллатерального кровообращения очень эффективно даже в случае окклюзии позвоночной артерии. Стеноз позвоночной артерии из-за атеросклероза может привести к церебральной ишемии заднего отдела кровообращения, также известного как задний мозг.
  2. Липогиалиноз - вторая частая причина, которая может привести к атеросклерозу. Это приводит к ослаблению стенки сосуда, которая со временем разрывается.В основном это связано с гипертонией. Практически все внутримозговые кровоизлияния возникают из-за разрыва мелких проникающих сосудов, а не самой позвоночной артерии. Это приводит к кровотечениям в более глубоких структурах ствола мозга.
  3. Эмболическая окклюзия вертебробазилярной системы может произойти из-за тромбоэмболии сердца (например, при фибрилляции предсердий), дуги аорты, подключичной артерии и позвоночных артерий. Эмбол из этих артерий течет по крови в базилярную артерию и закупоривает артериальную систему мозга.
  4. Расслоение позвоночно-базилярной артерии может произойти из-за травмы, такой как перерастяжение шеи, хиропрактические манипуляции с шейным отделом позвоночника и хлыстовая травма. Это также может происходить спонтанно как у здоровых людей, так и у людей, страдающих заболеванием соединительной ткани.
  5. Аневризмы могут возникать в позвоночной артерии и приводить к таким осложнениям, как кровотечение из-за разрыва.

Эпидемиология синдрома позвоночной артерии

Заболевание позвоночной артерии может привести к инсульту.Из общего числа инсультов примерно 20% возникают после нарушения вертебробазилярного кровообращения.

Факторы риска заболевания позвоночных артерий

Все эти факторы риска связаны с атеросклерозом и инсультом. Некоторые из них можно изменить, а некоторые нет.

Немодифицируемые факторы риска включают:

  1. Возраст
  2. Семейный анамнез инсульта
  3. Раса / этническая принадлежность

Изменяемые факторы риска включают:

  1. Гипертония
  2. Злоупотребление алкоголем

    Изображение: «Ишемическая болезнь сердца» Брюса Блауса.Лицензия: CC BY 3.0

  3. Ишемическая болезнь сердца и другие болезни сердца
  4. Сахарный диабет
  5. Злоупотребление наркотиками
  6. Гигантоклеточный артериит
  7. Ожирение и недостаточная физическая активность
  8. Предыдущий ход
  9. Курение

Клиническая картина синдрома инсульта позвоночной артерии

Внезапная закупорка кровотока через вертебробазилярную систему приводит к внезапной смерти в результате инсульта или серьезной инвалидности, такой как синдром запертости.Очаговые неврологические нарушения могут наблюдаться, если задействованы более мелкие ветви (также известные как перфораторы) вертебробазилярной системы. Симптомы зависят от части мозга или ствола мозга, пострадавшей от ишемического повреждения.

Клиническая история синдрома инсульта позвоночной артерии

Признаки и симптомы заболевания зависят от этиологии инсульта. Явление эмболии приводит к внезапным симптомам, которые могут возникать без каких-либо продромальных симптомов. Однако у пациентов могут быть короткие периоды подобных симптомов, которые разрешаются спонтанно и длятся от нескольких минут до нескольких часов, также известные как транзиторная ишемия (ТИА), до инсульта.

Симптомы вертебробазилярного инсульта включают:

  1. Головокружение - часто - и это может быть единственный симптом
  2. Тошнота и рвота
  3. Нарушение сознания
  4. Головная боль
  5. Нарушение зрения (глазодвигательные признаки, такие как нистагм, диплопия и изменения зрачков)
  6. Дефекты поля зрения
  7. Нарушение речи (например, дизартрия и дисфония)
  8. Сенсорные изменения на лице и коже головы
  9. Атаксия
  10. Слабость контралатеральной моторики (может вызвать «дроп-атаку»)
  11. Расстройство чувствительности, влияющее на боль и температуру
  12. Недержание мочи

В анамнезе могут быть сосудистые факторы риска.Расслоение позвонка может быть ошибочно принято за скелетно-мышечную боль, так как боль в шее и затылке может возникать при физической нагрузке и чрезмерной механической активности или напряжении.

При поражении мозжечка симптомы включают нистагм, поражение черепных нервов, гемиплегию и потерю осязания и вибрации. Медуллярный медуллярный синдром и латеральный медуллярный синдром являются важными клиническими синдромами при заболевании позвоночной артерии.

Результаты неврологического обследования при вертебробазилярном синдроме

Ключевым признаком пациентов с синдромом позвоночной артерии является изменение состояния сознания или комы.Кроме того, у пациента обычно наблюдаются признаки гемипареза или квадрипареза. У некоторых пациентов может развиться паралич лицевого нерва с дизартрией, дисфагией и дисфонией наряду с некоторыми нарушениями глазодвигательных и зрачковых структур.

Следующие синдромы могут возникать при заболевании позвоночной артерии:

Изображение: «Межъядерная офтальмоплегия» Самира в англоязычной Википедии, лицензия: CC BY-SA 3.0

  1. Латеральный медуллярный или синдром Валленберга
  2. Медуллярный мозг или синдром Дежерина
  3. Инфаркт мозжечка
  4. Синдром запертости
  5. Межъядерная офтальмоплегия
  6. Полуторный синдром
  7. Синдром Миллара-Габлера
  8. Синдром верхней части базиляра
  9. Синдром Раймона-Цестана
  10. Синдром Фовилля
  11. Синдром Вебера
  12. Синдром Бенедикта
  13. Окклюзия задней мозговой артерии

Клинический подход к диагностике синдрома позвоночной артерии

При диагностике синдрома позвоночной артерии необходимо учитывать следующие исследования:

  1. Базовые лаборатории : общий анализ крови, СОЭ, химический анализ крови, свертываемость и липидный профиль.
  2. Если пациенту меньше 45 лет, выявление гиперкоагуляции включает проверку:
    1. Волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела
    2. Недостаток антитромбина III
  3. Радиологические исследования :
    1. КТ головного мозга, без контраста: это первый тест, сделанный в режиме экстренной помощи. Компьютерная томография проводится для выявления кровотечения. КТ не является чувствительным инструментом для выявления ишемии в системе позвоночных артерий или заднем кровообращении, и на него нельзя полагаться.
    2. МРТ головного мозга - более чувствительный инструмент для выявления ишемии.
    3. МР-ангиография обычно выполняется одновременно с МРТ для выявления аномалий кровеносных сосудов, таких как окклюзия и / или расслоение.
  4. ЭКГ делают всем пациентам, находящимся без сознания или имеющим признаки инсульта. У 20% пациентов с инсультом возникают аритмии.
  5. Эхокардиография : Это делается для выявления возможного кардиоэмболического источника сгустка, если предполагается, что инсульт является эмболическим.Это особенно важно у молодых пациентов для выявления пороков клапанов, клапанных вегетаций и других источников эмболов.
  6. Церебральная ангиография обычно не проводится. Однако ангиография проводится для выявления аневризм, расслоения, васкулита или других необычных причин инсульта.

Лечение синдрома позвоночной артерии

Пациенты с инсультом позвоночной артерии, как и при любом инсульте, должны лечиться в специализированном инсультном отделении с неврологом, идеально подготовленным в области лечения инсульта.Общие меры, такие как предотвращение аспирации, когда пациент прикован к постели, чтобы избежать пневмонита, контроль температуры тела, уровня сахара в крови и артериального давления имеют решающее значение как для выздоровления, так и для вероятности когда-либо вернуться домой.

Лечение гипертонии - сложная тема: тем не менее, в условиях неотложной гипертонической болезни мягкое снижение артериального давления может быть разумным. Пациентам следует часто проходить неврологические осмотры для оценки неврологического ухудшения. Поддержание дыхательного рефлекса и рвотного рефлекса имеет решающее значение: пациентам, утратившим рвотный рефлекс, следует рассмотреть возможность эндотрахеальной интубации .Уход за кишечником и мочевым пузырем, а также поддержание интенсивной терапии имеет решающее значение для улучшения результатов.

После стабилизации состояния пациента вторичная профилактика другого инсульта имеет решающее значение. В случае ишемического инсульта важны антиагреганты . В США варианты антитромбоцитов включают аспирин, клопидогрель или дипиридамол. Обычное внутривенное введение гепарина не подходит для лечения ишемического инсульта.

При вертебробазилярном заболевании ангиопластика и стентирование не являются стандартом лечения в США.

Было показано, что после того, как пациент станет соматически стабильным, реабилитация с помощью агрессивной физиотерапии (физиотерапии) и трудотерапии, а также логопедии улучшит исходы для пациентов.

Все эти меры являются обобщаемыми и применимы не ко всем пациентам. Например, некоторые пациенты могут подходить для паллиативной помощи: например, те, кто неврологически опустошен, те, у кого есть Живая Воля, и / или те, чья семья считает их комфорт наиболее важным.Когда это происходит, пациенту больше не нужно находиться в инсультном отделении, а, скорее, в обстановке, более подходящей для последних часов его жизни, с комфортом как основной целью лечения.

Какова анатомия позвоночных и базилярных артерий относительно вертебробазилярного инсульта?

  • Ферберт А., Брукманн Х., Драммен Р. Клинические особенности доказанной окклюзии базилярной артерии. Инсульт . 1990 21 августа (8): 1135-42. [Медлайн].

  • Арчер CR, Хоренштейн С.Окклюзия основной артерии: клинико-рентгенологическая корреляция. Инсульт . 1977 май-июнь. 8 (3): 383-90. [Медлайн].

  • Уидон Дж. М., Сонг Й., Маккензи Т. А., Филлипс Р. Б., Луковиц Т. Г., Лурье Дж. Д.. Риск инсульта после хиропрактических манипуляций с позвоночником у получателей медицинской помощи B в возрасте от 66 до 99 лет с болью в шее. Дж. Манипулятивная физиология . 2015 Февраль 38 (2): 93-101. [Медлайн].

  • Коэн Дж. Э., Лекер Р. Р., Гомори Дж. М. и др.Неотложная реваскуляризация острой тандемной окклюзии вертебробазилярного отдела: эндоваскулярные подходы и технические соображения - Подтверждение роли стеноза устья позвоночной артерии как причины вертебробазилярного инсульта. Дж. Clin Neurosci . 2016 декабрь 34: 70-6. [Медлайн].

  • Amin-Hanjani S, Pandey DK, Rose-Finnell L, et al. Влияние гемодинамики на риск инсульта при симптоматическом атеросклеротическом окклюзионном вертебробазилярном заболевании. JAMA Neurol . 2016 г. 1 февраля.73 (2): 178-85. [Медлайн].

  • Amin-Hanjani S, Turan TN, Du X, et al. Повышенный риск инсульта при более низком артериальном давлении при гемодинамическом вертебробазилярном заболевании: анализ исследования VERiTAS. J Stroke Cerebrovasc Dis . 2017 26 февраля (2): 403-410. [Медлайн].

  • Кампер Л., Рыбацкий К., Мансур М. и др. Управление временем при острой вертебробазилярной окклюзии. Кардиоваск Интервент Радиол . 2008 г. 13 августа [Medline].

  • Юань М.З., Ли Ф, Тиан Х, Ван В., Цзя М, Ван ХФ и др.Факторы риска легочной инфекции у пациентов с инсультом: метаанализ наблюдательных исследований. Expert Rev Anti Infect Ther . 2015 13 октября (10): 1289-98. [Медлайн].

  • Чавес С.Дж., Каплан Л.Р., Чанг С.С. и др. Инфаркты мозжечка в Регистре инсульта заднего кровообращения Медицинского центра Новой Англии. Неврология . 1994 августа 44 (8): 1385-90. [Медлайн].

  • Schneider JI, Olshaker JS. Головокружение, вертебробазилярная болезнь и ишемический инсульт в области заднего кровообращения. Emerg Med Clin North Am . 2012 30 августа (3): 681-93. [Медлайн].

  • Каплан LR. Синдром «вершины базиляра». Неврология . 1980, 30 января (1): 72-9. [Медлайн].

  • Стенка M, Wray SH. Полуторный синдром - одностороннее заболевание покрышки моста: исследование 20 случаев и обзор литературы. Неврология . 1983 августа 33 (8): 971-80. [Медлайн].

  • Adams RJ, Chimowitz MI, Alpert JS и др.Оценка коронарного риска у пациентов с транзиторной ишемической атакой и ишемическим инсультом: научное заявление для медицинских работников от Совета по инсульту и Совета по клинической кардиологии AHA / ASA. Тираж . 2003 сентября 9. 108 (10): 1278-90. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Bahouth MN, LaMonte MP. Острый ишемический инсульт: стратегии оценки и лечения. Ведущие специалисты практики . 2005. 5 (4): [Полный текст].

  • Ким Д., Либескинд Д.С.Достижения в области нейровизуализации и изменения в лечении острого инсульта. Семин Нейрол . 2005 25 декабря (4): 345-61. [Медлайн].

  • Ehsan T, Hayat G, Malkoff MD, et al. Гиперплотная базилярная артерия. Ранний компьютерный томографический признак тромбоза. Дж. Нейровизуализация . 1994 4 октября (4): 200-5. [Медлайн].

  • Pikija S, Magdic J, Hojs-Fabjan T. Кальцификации вертебробазилярных артерий на КТ: подробное распределение и связь с факторами риска у 245 пациентов с ишемическим инсультом. Биомед Рес Инт . 2013. 2013: 0. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Puetz V, Sylaja PN, Coutts SB, et al. Степень гипоаттенуации на исходных изображениях КТ-ангиографии позволяет прогнозировать функциональный результат у пациентов с окклюзией основной артерии. Инсульт . 2008 сентябрь 39 (9): 2485-90. [Медлайн].

  • Силая П.Н., Пютц В., Дзяловский И. и др. Прогностическое значение КТ-ангиографии у пациентов с подозрением на вертебробазилярную ишемию. Дж. Нейровизуализация .2008 18 января (1): 46-9. [Медлайн].

  • Bogousslavsky J, Regli F, Maeder P, et al. Этиология инфарктов заднего кровообращения: проспективное исследование с использованием магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной ангиографии. Неврология . 43 августа 1993 г. (8): 1528-33. [Медлайн].

  • Биллер Дж., Ю. В. Т., Митчелл Г. В. и др. Ранняя диагностика окклюзии основной артерии с помощью магнитно-резонансной томографии. Инсульт . 1988 марта 19 (3): 297-306.[Медлайн].

  • Kidwell CS, Chalela JA, Saver JL и др. Сравнение МРТ и КТ для выявления острого внутримозгового кровоизлияния. JAMA . 20 октября 2004 г. 292 (15): 1823-30. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Aichner FT, Felber SR, Birbamer GG. Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная ангиография вертебробазилярной долихоэктазии. Цереброваск Дис . 1993. 3: 280-4.

  • Китанака С., Танака Дж., Кувахара М. и др.Магнитно-резонансная томография расслоений внутричерепной вертебробазилярной артерии. Инсульт . 1994 25 марта (3): 571-5. [Медлайн].

  • Knepper L, Biller J, Adams HP Jr, et al. МРТ окклюзии основной артерии. J Comput Assist Tomogr . 1990 Янв-Фев. 14 (1): 32-5. [Медлайн].

  • Kinsella LJ, Feldmann E, Brooks JM. Клиническая ценность транскраниального допплера при подозрении на вертебробазилярную ишемию. Дж. Нейровизуализация .1993 Апрель, 3 (2): 115-22. [Медлайн].

  • Rem JA, Hachinski VC, Boughner DR, et al. Значение кардиомониторинга и эхокардиографии у пациентов с ТИА и инсультом. Инсульт . 1985 ноябрь-декабрь. 16 (6): 950-6. [Медлайн].

  • Ривз MJ, Arora S, Broderick JP и др. Помощь при остром инсульте в США: результаты 4 пилотных прототипов Национального реестра острых инсультов Пола Коверделла. Инсульт . 2005 июн. 36 (6): 1232-40. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Dirnagl U, Pulsinelli W. Ауторегуляция церебрального кровотока при экспериментальной очаговой ишемии головного мозга. J Cereb Blood Flow Metab . 1990 Май. 10 (3): 327-36. [Медлайн].

  • Huemer M, Niederwieser V, Ladurner G. Тромболитическое лечение острой окклюзии основной артерии. J Neurol Neurosurg Psychiatry . 1995 Февраль 58 (2): 227-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Луцеп Х.Л., Раймер ММ, Несбит ГМ.Частота и исходы вертебробазилярной реваскуляризации в исследованиях MERCI и multi-MERCI. J Stroke Cerebrovasc Dis . 2008 март-апрель. 17 (2): 55-7. [Медлайн].

  • Del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC, et al. Расширение временного окна для лечения острого ишемического инсульта с помощью внутривенного тканевого активатора плазминогена. Научный совет Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Инсульт . 2009 28 мая. [Medline]. [Полный текст].

  • Ротвелл PM. Эффективен ли внутривенный рекомбинантный активатор плазминогена в срок до 4,5 ч после начала ишемического инсульта? Нат Клин Практик Кардиоваск Мед . 2009 Март 6 (3): 164-5. [Медлайн].

  • Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Тромболизис альтеплазой через 3–4,5 часа после острого ишемического инсульта. N Engl J Med . 2008 25 сентября. 359 (13): 1317-29. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Вальгрен Н., Ахмед Н., Давалос А. и др.Тромболизис альтеплазой через 3-4,5 часа после острого ишемического инсульта (SITS-ISTR): обсервационное исследование. Ланцет . 11 октября 2008 г. 372 (9646): 1303-9. [Медлайн].

  • Адамс HP мл., Дель Зоппо Г., Альбертс М.Дж. и др. Рекомендации по раннему ведению взрослых с ишемическим инсультом: рекомендации Американской кардиологической ассоциации / Американского совета по инсульту, Совета по клинической кардиологии, Совета по сердечно-сосудистой радиологии и вмешательствам, а также Совета по атеросклеротическим заболеваниям периферических сосудов и качеству лечения в междисциплинарных исследованиях Группы: Американская академия неврологии подтверждает ценность этого руководства как учебного пособия для неврологов. Инсульт . 2007 май. 38 (5): 1655-711. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Nenci GG, Gresele P, Taramelli M и др. Тромболитическая терапия тромбоэмболии вертебробазилярной артерии. Ангиология . 1983 Сентябрь 34 (9): 561-71. [Медлайн].

  • Хатано Т., Цукахара Т. Эндоваскулярное лечение стеноза внутричерепной вертебробазилярной артерии. Acta Neurochir Suppl . 2014. 119: 83-9. [Медлайн].

  • Александр MD, Ребхун JM, Hetts SW, et al.Локализация поражения, стабильность и ведение до лечения: факторы, влияющие на результаты эндоваскулярного лечения вертебробазилярного атеросклероза. J Neurointerv Surg . 2015 20 марта. [Medline].

  • Piechowiak EI, Kaesmacher J, Zibold F, et al. Эндоваскулярное лечение тандемных окклюзий при вертебробазилярном инсульте: технические аспекты и результаты по сравнению с изолированной окклюзией базилярной артерии. J Neurointerv Surg . 2020 12 января (1): 25-9. [Медлайн].

  • Laible M, Jenetzky E, Mohlenbruch MA и др. Почечная недостаточность связана с внутримозговым кровоизлиянием после механической тромбэктомии при вертебробазилярном инсульте. Цереброваск Дис . 2019. 47 (1-2): 48-56. [Медлайн].

  • Nair SS, Surendaran AJ, Menon JR, Sreedharan SE, Sylaja PN. Стойкая постинсультная дисфагия, леченная с помощью перстно-глоточной миотомии. Энн Индийский Академик Нейрол . 2016 апр-июн. 19 (2): 249-51. [Медлайн].[Полный текст].

  • Ois A, Gomis M, Rodríguez-Campello A, et al. Факторы, связанные с высоким риском рецидива у пациентов с преходящей ишемической атакой или легким инсультом. Инсульт . 2008 июн. 39 (6): 1717-21. [Медлайн].

  • Albers GW, Diener HC, Frison L, et al. Ксимелагатран против варфарина для профилактики инсульта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий: рандомизированное исследование. JAMA . 2005 9 февраля. 293 (6): 690-8. [Медлайн].[Полный текст].

  • Ким Ю.В., Хонг Дж.М., Парк Д.Г. и др. Влияние внутричерепного атеросклеротического заболевания на эндоваскулярное лечение пациентов с острой вертебробазилярной окклюзией. AJNR Am J Нейрорадиол . 2016 16 июня. [Medline].

  • Ким Дж. Т., Парк М. С., Чой К. Х. и др. Клинические результаты инфаркта заднего и переднего кровообращения с низкими баллами по шкале инсульта Национального института здравоохранения. Инсульт . 2017 Январь 48 (1): 55-62.[Медлайн]. [Полный текст].

  • Bouslama M, Haussen DC, Aghaebrahim A, et al. Предикторы хорошего результата эндоваскулярной терапии вертебробазилярного окклюзионного инсульта. Инсульт . 2017 декабрь 48 (12): 3252-7. [Медлайн].

  • Позвоночная артерия: анатомия, функция и значение

    Позвоночные артерии проходят вдоль обеих сторон шеи, соединяя подключичные артерии плеча до черепа. Проходя через щели в позвонках (отверстиях), они получают доступ к задней ямке, небольшому пространству у основания черепа рядом со стволом и мозжечком, а также к затылочным долям мозга.Эти артерии не только снабжают кровью шею, но, наряду с сонными артериями, являются основным источником крови для мозга.

    Поскольку эти артерии очень важны, могут возникнуть серьезные проблемы, если они будут повреждены из-за тупой травмы или возникнут другие заболевания.

    Анатомия

    Позвоночные артерии, проходящие от плеч вверх, начинаются в подключичных артериях, которые являются основными источниками крови для каждой руки, поднимаясь вверх с каждой стороны шейных позвонков.Каждая артерия, обычно диаметром от 3 до 5 миллиметров, проходит рядом с внутренней сонной артерией и позади корней подъязычного нерва через поперечные отверстия - отверстия в позвонках, через которые проходят сосуды.

    Обе позвоночные артерии соединяются, образуя базилярную артерию на стыке между мозговым веществом и областями моста ствола мозга, в основном там, где встречаются ствол мозга и сам мозг.

    Эта артерия делится на четыре сегмента:

    • V1 (префораминальный) : Первый префораминальный сегмент возникает в подключичной артерии плеча и работает за сонной артерией (еще один важный источник крови для мозга), чтобы войти в нижние шейные позвонки (C6) .
    • V2 (фораминальный) : Следующий сегмент проходит через четыре нижних позвонка шеи и сопровождается нервами, венами (доставляющими кровь обратно к сердцу), а затем скручивается, образуя L-образную форму для доступа к второй шейный позвонок (C2).
    • V3 (атлантический, экстрадуральный или экстраспинальный) : Артерия выходит из позвонка C2 и проходит поперек, проходя через отверстия верхних шейных позвонков (C1). Затем он поворачивается, чтобы получить доступ к твердой мозговой оболочке и паутинной оболочке, мембранам, которые окружают мозг.Эта изогнутая форма гарантирует, что сосуд может выдерживать движения головы и шеи.
    • V4 (интрадурально или внутричерепно) : Последний отдел позвоночной артерии поднимается за подъязычным нервом, соединяется со своим аналогом с другой стороны шеи, образуя базилярную артерию у основания моста, часть ствола мозга, которая связывает продолговатый мозг и области головного мозга таламуса.

    Примечательно, что есть несколько важных ветвей позвоночной артерии.Несколько более крупных из них проходят за V3 (интрадуральный / интракраниальный) отдел, чтобы подавать кровь к затылочному треугольнику в середине шеи.

    На протяжении всего позвоночника ответвления отделяются в отверстиях позвонков, чтобы снабжать различные части тел позвонков, мозговую область мозга и заднюю нижнюю мозжечковую артерию (PICA). Последний из них представляет собой самую большую ветвь и является одним из основных источников крови в мозжечок.

    Анатомические вариации

    Вариации анатомии позвоночной артерии могут быть обычным явлением и врожденными, то есть люди рождаются с ними.Хотя в большинстве случаев они безвредны, иногда возникают проблемы из-за следующих отклонений:

    • Асимметрия : Нерегулярное и недостаточное развитие артерий, состояние, называемое «гипоплазия позвоночной артерии», может повлиять на эту область. В этих случаях позвоночная артерия либо заканчивается в PICA, либо отсутствует, что может повлиять на количество крови, которое достигает мозга.
    • Дублирование позвоночной артерии : Как следует из названия, это редкий случай, когда позвоночная артерия имеет два источника, а не только один, что влияет на ход ее прохождения через шею.Однако в большинстве случаев это состояние протекает бессимптомно
    • Фенестрация позвоночной артерии : Это когда просвет или внутренняя часть артерии фактически разделяется на две части внутри или снаружи черепа. Также очень редко - встречается только у 0,23% - 1,95% населения - в основном считается безвредным, хотя были обнаружены некоторые связи с некоторыми видами аневризм головного мозга.
    • Вариабельное происхождение : An аномалия в месте отхождения позвоночной артерии.В большинстве случаев обе артерии появляются с левой стороны, хотя это также можно увидеть с правой стороны или могут быть различия в форме обеих сторон.
    • Различная ориентация устья : Это относится к различиям в расположении отверстий позвоночной артерии. В 47% случаев они видны в области черепа, а в 44% случаев - в задней части артерии.
    гилаксия / Getty Images

    Функция

    Позвоночная артерия доставляет кровь к шейным позвонкам, верхнему позвоночнику и пространству вокруг черепа.Он также снабжает кровью две очень важные области мозга: заднюю ямку и затылочные доли.

    Задняя ямка - это небольшое пространство в черепе рядом со стволом мозга и мозжечком, которое связано с такими важными функциями, как дыхание и поддержание равновесия. Затылочные доли необходимы для обработки изображений и содержат первичную зрительную кору.

    Клиническая значимость

    Очевидно, что эти артерии, являющиеся важной частью системы кровообращения, могут столкнуться с проблемами из-за травм или других эндемических состояний в организме.

    • Травма : Падения, автомобильные аварии и другие проблемы могут привести к травмам и тупым травмам позвоночных артерий, и часто проблема сопровождается повреждением шейных позвонков. В зависимости от травмы может возникнуть свертывание крови или может возникнуть внутреннее кровотечение. Хотя случаи повреждения этих сосудов в результате несчастного случая относительно редки, нарушение нормального кровотока, безусловно, может повлиять на неврологическую функцию.
    • Церебральная ишемия : Возникает из-за повреждения позвоночной артерии - будь то результат травма или эндемическое состояние - церебральная ишемия - это когда недостаточно крови в головном мозге поступает в нужное место.Позвоночная артерия может быть заблокирована из-за тромба, что может быть потенциально смертельным и привести к инсульту.
    • Расслоение шейной артерии : Состояние, которое возникает спонтанно или в результате травмы, при котором стенки артерии расщепляются, что приводит к внутреннему кровотечению и нарушению кровотока. Хотя чаще встречается с сонными артериями (другими основными артериями, снабжающими мозг через шею), позвоночные артерии могут быть поражены.Обычно бессимптомно, в некоторых случаях расслоение шейной артерии также может привести к инсульту.

    Хирургическая анатомия сонных и позвоночных артерий

    Chapter

    First Online:

    Резюме

    Артериальное кровоснабжение головного мозга осуществляется от внутренних сонных артерий и от позвоночных артерий, проходящих по обе стороны шеи. Эти артерии возникают как ветви брахиоцефального ствола, левой общей сонной артерии и левой подключичной артерии.Последние также называются надаортальными стволами и отходят от дуги аорты. Брахиоцефальный ствол делится на правую подключичную артерию и правую общую сонную артерию (ОСА). Каждая ОСА делится около угла челюсти на внешнюю и внутреннюю сонную артерии. Внутренняя сонная артерия делится на переднюю и среднюю мозговые артерии, которые снабжают передние две трети головного мозга.

    Обе позвоночные артерии отходят от первой части подключичной артерии и поднимаются вверх, чтобы войти в поперечные отверстия шейных позвонков, а затем входят в череп и соединяются вместе, образуя базилярную артерию.Конечные ветви основной артерии - это две задние мозговые артерии, кровоснабжающие заднюю треть головного мозга. Общая сонная артерия и внутренняя сонная артерия с внутренней яремной веной содержатся внутри сонной оболочки, которая также включает блуждающий нерв. Другими важными нервами шеи являются подъязычный, ansa cervicalis, верхний гортанный, языкоглоточный и спинномозговой добавочный нерв.

    Существует множество анатомических вариаций артерий и нервов шеи.Иногда возникают устойчивые эмбриологические каротидно-базилярные связи. Эти варианты имеют важные хирургические последствия.

    Ключевые слова

    Брахиоцефальная артерия Левая общая сонная артерия Левая подключичная артерия Внутренние сонные артерии Позвоночные артерии Блуждающий нерв Подъязычный нерв Глоссофарингеальный нерв Ramus mandibularis

    Это предварительный просмотр содержимого подписки,

    0007 для входа в систему.

    Ссылки

    1. 1.

      Williams PL, Анатомия Уорвика Р. Грея. Лондон: Черчилль Ливингстон; 1980.

      Google Scholar
    2. 2.

      Бергер Р. Функция и хирургия сонных и позвоночных артерий. Альфен ан ден Рейн: Вольтерс Клувер; 2013.

      Google Scholar
    3. 3.

      Meckel S, Spittau B, McAuliffe W. Постоянная тройничная артерия: развитие, анатомия изображений, варианты и связанные с ними сосудистые патологии. Нейрорадиология. 2013; 55 (1): 5–16.

      CrossRefGoogle Scholar
    4. 4.

      Satti SR, Cerniglia CA, Кенигсберг, РА. Варианты шейных позвоночных артерий: анатомическое исследование. AJNR. 2007. 28: 976–80.

      PubMedGoogle Scholar
    5. 5.

      Hong JT, Park DK, Lee MJ, Kim SW, Howard S. Анатомические изменения сегмента позвоночной артерии в нижнем шейном отделе позвоночника: анализ с помощью трехмерной компьютерной томографической ангиографии. Позвоночник. 2008. 33: 2422–6.

      CrossRefGoogle Scholar

    Информация об авторских правах

    Авторы и аффилированные лица

    1. 1.Медицинский директор отделения сосудистых и эндоваскулярных служб Больница Генри Форда Макомба Городок Клинтона, США,
    2. 2. Заведующий отделением сосудистой хирургии Больница Джона МакомбаWarrenUSA
    3. 3. Кафедра хирургии Медицинский факультет Государственного университета УэйнаDetroitUSA

    Диагностика и лечение стеноза позвоночной артерии | QJM: Международный медицинский журнал

    Введение

    Примерно четверть ишемических инсультов затрагивает задний или вертебробазилярный кровоток. 1, 2 Стеноз позвоночной артерии может возникать как в ее экстра-, так и внутричерепной части и может составлять до 20% ишемических инсультов в области заднего кровообращения. 3– 6 Стенотические поражения, особенно в начале позвоночной артерии, не редкость. При ангиографическом исследовании 4748 пациентов с ишемическим инсультом стеноз проксимальной экстракраниальной позвоночной артерии в той или иной степени был выявлен в 18% случаев справа и 22,3% слева. 7 Это было второе по частоте место стеноза после стеноза внутренней сонной артерии на бифуркации сонной артерии. Такие стенозирующие поражения в настоящее время потенциально поддаются лечению эндоваскулярными методами. 8

    В отличие от стеноза сонной артерии оптимальному лечению стеноза позвоночной артерии уделялось ограниченное внимание и мало изучено. Это частично отражает трудности с адекватной визуализацией позвоночной артерии и ограниченные возможности хирургического лечения.Однако недавние улучшения в визуализации и появление ангиопластики позвоночной артерии открыли новые возможности для лечения этого заболевания.

    Мы изучаем анатомию позвоночной артерии, то, что известно о естественном течении болезни позвоночной артерии, роль визуализации в диагностике стеноза позвоночной артерии и методы лечения стеноза позвоночной артерии.

    Анатомия

    Позвоночная артерия возникает из надзаднего отдела первой части подключичной артерии.В 6% случаев левая позвоночная артерия отходит непосредственно от дуги аорты. В отличие от внутренней сонной артерии, которая является почти прямым продолжением своего материнского сосуда и общей сонной артерии, позвоночная артерия разветвляется почти под прямым углом к ​​своему питающему сосуду. Позвоночная артерия диаметром 3–5 мм имеет гораздо меньший относительный калибр, чем подключичная, при этом лишь небольшое количество подключичной крови обычно направляется в каждый позвонок. Эти различия в анатомии вполне могут отражаться в разной динамике кровотока между происхождением каротидного и вертебробазилярного церебрального кровообращения, с последующей предрасположенностью к образованию атеросклеротической бляшки другого типа.Считается, что бляшечный налет в происхождении позвоночной артерии «более гладкий» и менее склонен к изъязвлению с образованием вторичных тромбов. 9 Различия между морфологией бляшек сонной и позвоночной артерий были выведены на основании ангиографических данных, но существует мало опубликованных патологических данных, подтверждающих это. 10

    Анатомически позвоночную артерию можно разделить на три экстракраниальные части и внутричерепную часть (рис. 1). Первая часть проходит от начала до точки, в которой она входит в поперечные отверстия пятого или шестого шейного позвонка.Во второй части он проходит в межпозвонковых отверстиях, пока не выходит в качестве третьей части позади атласа и направляется к большому затылочному отверстию. Последняя внутричерепная часть начинается, когда проникает твердую мозговую оболочку и паутинную оболочку у основания черепа, и заканчивается, когда встречается с противоположной позвоночной артерией, образуя срединную базилярную артерию на уровне медуллопонтиального соединения. В своей экстракраниальной части позвоночная артерия дает небольшие спинные ветви к надкостнице и телам позвонков, а мышечные ветви - к глубоким окружающим мышцам области.Короткая четвертая внутричерепная часть отдает большие передние и задние спинномозговые артерии к мозговому веществу и спинному мозгу, мелкие проникающие сосуды - к мозговому веществу и его самой большой ветви - задней нижней мозжечковой артерии (PICA), которая снабжает небольшую часть спинного мозга и спинного мозга. мозжечок. Иногда эта ветвь PICA отсутствует, и коллатеральные сосуды питают латеральный мозг. Когда он входит в череп, стенка позвоночной артерии претерпевает заметные изменения с уменьшением толщины адвентициального и медиального слоев, а также с уменьшением эластических волокон в средней и внешней эластической пластине. 11

    Примерно у 15% здорового населения одна позвоночная артерия является атретической (<2 мм в диаметре) и мало влияет на кровоток в базилярной артерии. Также часты и меньшие степени асимметрии. Левый позвонок преобладает примерно в 50% случаев; справа в 25% и только в оставшейся четверти случаев две позвоночные артерии одинакового калибра. Эти вариации не имеют клинического значения или не имеют большого значения, если только нет ассоциированного происхождения позвоночной артерии или стеноза проксимальной подключичной артерии.

    Рисунок 1.

    Четыре части позвоночной артерии.

    Рис. 1.

    Четыре части позвоночной артерии.

    Стеноз экстракраниальной позвоночной артерии

    Экстракраниальная позвоночная артерия поражена несколькими патологическими процессами, вызывающими инсульт. Самым распространенным из них является атеросклеротическое заболевание - основное внимание в этом обзоре, - но другие включают расслоение позвоночной артерии, фиброзную перевязку шеи, внешнюю компрессию во второй и третьей ее частях из-за травмы шейных позвонков или остеофитического соударения и компрессии, а также васкулит, чаще всего гигантоклеточный артериит.

    Патологоанатомические исследования показали атеросклеротический стеноз в области происхождения позвоночной артерии в случаях цереброваскулярной смерти. Кроме того, атеросклеротическое заболевание первой части позвоночной артерии обычно связано с аналогичным заболеванием внутренней сонной артерии. 12, 13 Однако было обнаружено очень мало патологических образцов из случаев in vivo , поскольку эндартерэктомия по поводу стеноза позвонка выполняется редко, а операция шунтирования не дает образцов.Несмотря на возможные различия во внешнем виде бляшек при поражении экстракраниальных позвонков и внутренних сонных артерий, 10 обычно считается, что эти два участка имеют общий патогенез с инсультом, возникающим в результате образования эмболов на участке атеросклеротической бляшки. 14 Гемодинамический инсульт, однако, реже возникает из-за стеноза позвоночной артерии, 9 , потому что обе позвоночные артерии переходят в одну базилярную артерию. Кроме того, в отличие от ВСА, позвоночная артерия отдает многочисленные ветви на шее, что способствует значительному коллатеральному кровоснабжению, которое часто восстанавливает дистальную артерию после окклюзии в начале.

    Нет данных о распространенности стеноза экстракраниальных позвоночных артерий среди населения. На сегодняшний день исследований было проведено небольшое количество групп специалистов. 15 Самые большие опубликованные серии взяты из Регистра инсульта заднего кровообращения Медицинского центра Новой Англии. 16 Из 407 пациентов, у которых были симптомы инсульта заднего кровообращения или транзиторной ишемической атаки (ТИА) или обоих, у 80 (20%) был обнаружен стеноз первой части позвоночной артерии> 50%.Инсульт в области заднего кровообращения был определен с помощью визуализационных исследований, а вертебробазилярный ТИА был диагностирован опытными неврологами по инсульту с использованием критериев Каплана. 17 Стеноз был продемонстрирован с помощью традиционной или магнитно-резонансной ангиографии (МРА). Чуть менее половины (37/80) имели окклюзию позвоночной артерии, а 15% (12/80) имели двустороннее поражение. Четверть (22/80) этих случаев также имели внутричерепную позвоночную артерию или базилярное заболевание, которое могло быть причиной симптомов. Однако почти у половины пациентов (38/80) стеноз позвоночного происхождения был единственной идентифицированной причиной инсульта, что позволяет предположить, что стеноз позвоночной артерии был причиной не менее 10% зарегистрированных событий.Профиль факторов риска для этих пациентов был аналогичен профилю инсульта переднего кровообращения, а средний возраст в группе составлял 62,5 года. Распределение по этнической принадлежности было таким же, как и по регистру в целом, но преобладали мужчины в группе со стенозом по происхождению позвоночной артерии. На сегодняшний день в этой группе не опубликовано никаких последующих данных.

    В отличие от болезни сонной артерии прогноз симптоматического стеноза позвоночной артерии неизвестен. Единственная опубликованная проспективная серия стеноза позвоночной артерии, полученная в клинике Кливленда, 18 , включала преимущественно бессимптомные случаи.Это была проспективная коллекция 96 случаев стеноза позвоночной артерии, подтвержденного ангиографией на ≥50%, из которых 89 имели стеноз в начале, а восемь имели внутричерепное заболевание позвоночной или базилярной артерии. Исключались случаи окклюзии или оперативные вмешательства, предположительно по симптоматике. Пятилетнее наблюдение показало умеренное общее повышение частоты инсультов на 5,25% в год, но только у 18 были симптомы заднего кровообращения на момент ангиографии. У большинства из них действительно были симптомы переднего кровообращения, а у 74 был ассоциированный стеноз внутренней сонной артерии> 50%, 52 из которых перенесли каротидную эндартерэктомию.Возможно, неудивительно, что выживаемость всей группы была связана с их сонной артерией и сопутствующим сердечным заболеванием. Только два из 23 инсультов, замеченных во время наблюдения, были в заднем кровообращении, и в обоих случаях на момент обращения к врачу имел место сопутствующий стеноз базилярной артерии. Ни в одном из изолированных стенозов экстракраниальных позвоночных артерий не развился инфаркт заднего кровообращения.

    Стеноз внутричерепных позвонков

    Стеноз внутричерепной позвоночной артерии в четвертом сегменте позвоночной артерии часто также затрагивает базилярную артерию и в большей степени связан с инфарктом ствола мозга, чем стеноз экстракраниальной позвоночной артерии.О нем в основном сообщалось у пациентов с симптомами, и считается, что он чаще встречается у японцев, китайцев и чернокожих американцев, чем у кавказцев. 19, 20 В серии наблюдений Cleveland Clinic с участием 44 пациентов со стенозом дистальной позвоночной или базилярной артерии у 38 были симптомы заболевания заднего кровообращения. 21 Из них только 16 имели поражение только позвоночной артерии, и в двух случаях поражалась экстракраниальная позвоночная артерия. Однако через шесть лет наблюдения частота ТИА заднего кровообращения, инсульта и смерти была выше, чем в группе пациентов с экстракраниальной позвоночной артерией, при этом общая частота инсультов составляла 7% в год.

    В проспективном нерандомизированном исследовании применения аспирина против варфарина для вторичной профилактики стеноза задней внутричерепной артерии> 50% 22 37/68 случаев были связаны с позвоночной артерией. Общая частота инсультов, связанная со стенозом одиночной внутричерепной позвоночной артерии (31 из 68 случаев), составила 13,7% в год при среднем сроке наблюдения 13,8 месяцев. Частота повторных инсультов в зоне стенозированной позвоночной артерии была ниже - 7,8% в год. В группе варфарина частота повторных инсультов была ниже, но их число было небольшим, а лечение не было рандомизированным, что затрудняло определенные выводы об эффективности варфарина.

    Регистр заднего кровообращения Медицинского центра Новой Англии выявил 75 случаев тяжелой симптоматической окклюзионной болезни внутричерепной позвоночной артерии и предположил, что первичная локализация заболевания находится дистальнее источника PICA. 23 Двустороннее внутричерепное поражение позвоночных артерий также было распространено (42/430 пациентов в регистре). 24 Эмболия из сердечных источников и стеноз экстракраниальной позвоночной артерии оказались наиболее частой причиной инсульта «проксимального» заднего кровообращения (мозгового инсульта и инсульта на территории мозжечка PICA). 25 Те случаи с сопутствующей базилярной болезнью и дистальным отделом заднего кровообращения были связаны с плохим исходом, и, в отличие от небольших клинических исследований Кливленда, распределение стеноза, по-видимому, имело прогностическое значение.

    Роль визуализации в диагностике

    Золотым стандартом диагностики стеноза позвоночной артерии остается цифровая субтракционная ангиография (DSA), хотя она имеет небольшую заболеваемость и связанную с ней смертность. 26– 28 Стеноз в начале позвоночной артерии можно не заметить при стандартных видах дуги, так как подключичная артерия наложена на первый сегмент позвоночной артерии, и требуются дополнительные виды под углом.

    Первоначальным неинвазивным методом выбора при заболевании экстракраниальных позвоночных артерий является УЗИ, 29 и некоторая часть 80–90% всех позвоночных артерий может быть озвучена. 30 Однако, используя только ультразвуковую допплерографию, происхождение артерии можно визуализировать только у 60% пациентов. 31 Это можно улучшить до 80% за счет использования цветного доплеровского изображения потока. 32 Более поздние серии исследований с использованием энергетической доплеровской визуализации в сочетании с методами цветового потока показали преимущество перед традиционными методами с точки зрения чувствительности для обнаружения значительного стеноза, которая в некоторых исследованиях приближается к 100% без снижения специфичности. 33 Повышенная точность оценки скорости потока может быть достигнута путем снятия показаний как с нижней (C5-6), так и с высокой (C1-2) шейных областей. 34 Даже в этом случае методика, как и все ультразвуковые исследования, сильно зависит от пользователя.

    Транскраниальный допплеровский ультразвук (ТКД) может использоваться для обнаружения стеноза внутричерепной позвоночной артерии с чувствительностью до 80% и специфичностью 80–97% по сравнению с DSA. 35, 36 Однако более чем в половине случаев степень стеноза недооценивается, и окклюзия сосудов может быть пропущена. Еще одно потенциальное применение TCD - обнаружение эмболов от стеноза, 37 , и многие исследования выявили бессимптомную эмболизацию у пациентов с симптоматическим стенозом сонной артерии. 38 Однако таких исследований атеросклеротического стеноза позвоночной артерии не проводилось, хотя ТКД использовался для мониторинга во время чрескожной транслюминальной ангиопластики (ЧТА) стеноза позвонков.

    Спиральная или спиральная компьютерная томографическая ангиография (КТА) позволяет визуализировать экстракраниальную позвоночную артерию без рисков, связанных с катетерной ангиографией, но ее использование не было полностью подтверждено с точки зрения DSA. В одном многообещающем исследовании 24 пациентов с симптомами вертебробазилярной ишемии КТА визуализировала позвоночное происхождение во всех случаях и смогла обнаружить все стенотические поражения экстракраниальных позвоночных артерий, обнаруженные с помощью DSA.Кроме того, считалось, что это дает дополнительные диагностические преимущества в различении «изогнутых» и действительно атеросклеротических стенозированных сосудов. 39 В другом исследовании из 14 поражений, наблюдаемых на DSA у пациентов с острым ишемическим инсультом в области заднего кровообращения, 13 были обнаружены с помощью КТА, но только семь из этих 13 могли быть зарегистрированы как определенный стеноз или окклюзия. 40 То же исследование 103 инсультов заднего кровообращения обнаружило менее хорошую корреляцию между КТА и Допплером.

    Магнитно-резонансная томография (МРТ), используемая отдельно, может обнаруживать внутричерепные заболевания позвоночных артерий, 41, 42 , но ее лучше всего использовать в сочетании с магнитно-резонансной ангиографией (МРА) для оценки как экстра, так и внутричерепных позвоночных артерий.Обзор опыта реестра Медицинского центра Новой Англии по сравнению MRA с DSA показал, что MRA имеет более высокую чувствительность для выявления базилярного стеноза, чем экстракраниальная или внутричерепная болезнь позвоночных артерий. Чувствительность составила 100% для двух независимых наблюдателей, идентифицировавших 12 стенозов в 39 базилярных артериях. У 62 пациентов с экстракраниальным позвоночным стенозом происхождение позвоночной артерии не всегда было хорошо продемонстрировано, что приводило к более низким результатам чувствительности. Чувствительность к стенозу внутричерепной позвоночной артерии была наименее впечатляющей, и повреждения были пропущены, особенно на стыке внутричерепной и экстракраниальной частей позвоночной артерии. 43 Важной ловушкой при МРА является завышение сведений об окклюзии в случаях стеноза высокой степени. Это связано с тем, что времяпролетная MRA полагается на связанные с потоком улучшения для изображения судов и, следовательно, предоставляет информацию о характеристиках потока; низкий поток может проявляться как отсутствие сосуда. Отношение сигнал / шум можно улучшить за счет добавления контрастных веществ, и МРА с усилением контрастности выглядит многообещающим. На сегодняшний день сообщения сосредоточены на заболевании сонной артерии, но также есть предполагаемое улучшение по сравнению с традиционной МРА в обнаружении поражений в начале экстракраниальной позвоночной артерии. 44 Однако существует конкретная проблема с визуализацией истоков позвоночной артерии из-за ограничений конструкции катушки и уменьшения сигнала в пространственных пределах катушки. Отсутствие сигнала может усугубить проблемы с дифференциацией низкого потока из-за стеноза и окклюзии высокой степени, и не обязательно помогает при использовании контраста.

    Лечение

    Лечение

    Само по себе медикаментозное лечение было стандартным лечением инсульта заднего кровообращения, хотя, за исключением кардиоэмболических причин, оно обычно игнорировало конкретный патофизиологический процесс, лежащий в основе события.На сегодняшний день не было рандомизированных испытаний использования различных антиагрегантов или антикоагулянтов на фоне антиагрегантной терапии в известных случаях атеросклеротического стеноза экстракраниальных позвоночных артерий.

    Точно так же не было завершенных рандомизированных исследований стеноза внутричерепной позвоночной артерии, хотя есть одно небольшое ретроспективное нерандомизированное исследование. Это сравнивало антикоагулянтную терапию с варфарином с МНО 1,6–1,8 с аспирином 325 мг в случаях симптоматической основной внутричерепной артерии, 50–99% ангиографически подтвержденного стеноза. 22 Ожидаются результаты продолжающегося проспективного рандомизированного исследования варфарина и аспирина при стенозе большой внутричерепной артерии. 45

    Оперативное лечение

    Операция по поводу стеноза позвоночной артерии может быть выполнена путем эндартерэктомии или реконструкции.

    Эндартерэктомия по поводу атеросклеротического стеноза в исходной точке и проксимальной экстракраниальной позвоночной артерии выполняется через надключичный разрез с начала 1960-х годов с переменными показателями успешности. 46 Процедура технически сложна из-за плохого доступа к источнику сосуда, и многие хирурги прибегают к ключичной остеотомии, чтобы исправить это. Осложнения, включая лимфоцеле, свищи, паралич голосовых связок и пневмоторакс, хорошо известны. Подобные проблемы с доступом существуют при эндартерэктомии стеноза внутричерепной позвоночной артерии, которая обычно включает ограниченную субокципитальную краниотомию. Несмотря на то, что это технически выполнимая операция, показатели успеха низкие, и реваскуляризация является предпочтительным хирургическим лечением в подходящих случаях. 47, 48

    Реконструкция при стенозе экстракраниальной позвоночной артерии включает транспозицию позвоночной артерии, обычно в общую или внутреннюю сонную артерию, 46, 49 , но также сообщалось о транспозиции на подключичную и тироцервикальную артерии. стволовые артерии. Эндартерэктомия сонной или позвоночной артерии часто выполняется во время процедуры транспозиции. Результаты 369 реконструкций экстракраниальных позвоночных артерий (252 проксимальных, 117 дистальных) из группы Berguer, 46, 50, 51 показали низкий уровень комбинированного инсульта и смертности при проксимальной реконструкции, менее 2%, и совокупные показатели проходимости 92% при 10-летнем наблюдении.При реконструкции дистальной экстракраниальной позвоночной артерии комбинированная частота инсульта и смертности составила около 6%, а совокупная проходимость - 80% через 5 лет, что аналогично стандартной экстракраниальной каротидной эндартерэктомии. Однако 70% пациентов, перенесших реконструкцию дистальной экстракраниальной позвоночной артерии, умерли через 5 лет после операции, в основном из-за сердечного заболевания. 97% выживших не имели инсульта при аналогичном периоде наблюдения. Кроме того, хирургические осложнения были значительными: частота синдрома Хорнера составила 10% после экстракраниальной реконструкции и аналогичная частота послеоперационных лимфоцеле.При реконструкции дистального отдела позвоночной артерии тромбоз транспонированного сосуда и необходимость экстренной трансплантации вены наблюдались в 11% случаев. В других сериях описан паралич голосовых связок и повреждение диафрагмального нерва как другие заметные осложнения. 52 Сообщалось также об операции транспозиции при стенозе внутричерепной позвоночной артерии, хотя количество случаев меньше, а показатели успеха не так высоки с точки зрения разрешения симптомов вертебробазилярной ишемии, в то время как осложнения выше. 53, 54

    Эндоваскулярное лечение

    В последние годы хирургические операции выполняются реже в случаях, не поддающихся лечению. Это связано с тем, что в настоящее время растет количество публикаций о сериях случаев, предполагающих, что эндоваскулярное вмешательство с чрескожной транслюминальной ангиопластикой (ЧТА) и стентированием является безопасным и эффективным лечением атеросклеротического стеноза экстракраниальной позвоночной артерии, особенно в области происхождения позвоночной артерии. 55– 63 По мере развития техники на основе эндоваскулярного вмешательства на коронарных артериях, появилась тенденция к использованию стентов с расширяющейся стенкой в ​​качестве основной процедуры (рис. 2). Некоторые ранние отчеты, в которых выполнялась только ЧТА при стенозе VA по происхождению, были связаны с заметной частотой рестеноза, сравнимой с таковой при стенозе устных почечных артерий при ЧТА, частично из-за отдачи стенки сосуда. 64, 65 Частоту рестеноза в разных сериях трудно сравнивать из-за различных методов, используемых для визуализации экстракраниальных позвоночных артерий во время наблюдения, как внутри, так и между сериями.В коронарной литературе есть некоторые предположения об улучшении проходимости и рестеноза стентированных сосудов, а также о снижении частоты тромбоэмболии при использовании стентов. 66, 67 Считается, что это снижение тромбообразования и тромбоэмболии происходит из-за защитного слоя фиброзной и неоинтимальной ткани, растущего над сеткой стента и покрывающего атерогенные ткани стенки сосуда. Еще одним преимуществом первичного стентирования является снижение скорости расслоения интимы во время процедуры.На сегодняшний день серия с первичным развертыванием стентов до стенотических поражений 50% и более в экстракраниальных позвоночных артериях, 56, 59, 61– 63 показала высокий уровень технического успеха 98–100 % в улучшении ангиографического вида стеноза. Не было зарегистрировано серьезных осложнений процедуры: никаких смертей во время операции и инсультов, связанных с заболеванием заднего кровообращения, в текущих краткосрочных (6–25 месяцев) отчетах о наблюдении.Частота периоперационной ТИА заднего кровообращения составляет от 0 до 3%. Однако эти результаты получены из серии отобранных случаев, и требуются данные рандомизированных контролируемых исследований. До тех пор использование такого вмешательства, вероятно, останется в основном экспериментальным.

    То же самое можно сказать и об эндоваскулярном вмешательстве при стенозе внутричерепной позвоночной артерии. Само состояние, которое часто связано с сопутствующим стенозом базилярной артерии, несет в себе больший риск инсульта, чем стеноз экстракраниальной позвоночной артерии - примерно в 17 раз больше ожидаемой частоты инсульта у нормальной популяции, соответствующей возрасту и полу. 21 Однако вмешательство с ЧТА и стентирование таких поражений было зарегистрировано только в отдельных небольших сериях пациентов. Сообщается, что внутричерепное стентирование представляет собой технически более сложную процедуру, чем эндоваскулярное экстракраниальное вмешательство, а соотношение пользы и риска является более неопределенным. 68– 73 Наилучшее лечение стеноза внутричерепной позвоночной артерии остается спорным из-за неуверенности в пользе ЧТА и отсутствия приемлемых хирургических альтернатив, в то время как оптимальное антитромботическое лечение внутричерепного стеноза также неясно.На практике такое вмешательство рекомендуется только при хирургическом вмешательстве, в отдельных случаях в специализированных центрах после того, как «лучшее» лечение оказалось безуспешным. 69, 74

    Рис. 2.

    a Ангиограмма, показывающая стеноз происхождения правой позвоночной артерии. b Ангиографический вид после ЧТА и установки стента.

    Рис. 2.

    a Ангиограмма, показывающая стеноз происхождения правой позвоночной артерии. b Ангиографический вид после ЧТА и установки стента.

    Заключение

    Стеноз позвоночной артерии - важная этиология инсульта заднего кровообращения. Усовершенствования в неинвазивной визуализации предоставляют более точную анатомическую информацию об окклюзионной болезни позвоночной артерии. Это должно позволить лучше понять естественную историю этого болезненного процесса с точки зрения его способности вызывать инсульт и смерть. До тех пор, пока естественное течение не станет более ясным, трудно полностью оценить конкретные виды лечения и вмешательства, хотя эндоваскулярное вмешательство с первичным стентированием стеноза экстракраниальной позвоночной артерии является многообещающим потенциальным лечением.

    Адресная корреспонденция доктору Г.К. Клауд, Отдел клинической неврологии, Медицинская школа больницы Святого Георгия, Кранмер-Террас, Лондон SW17 ORE. e-mail: [email protected]

    GC - научный сотрудник по клиническим исследованиям, финансируемый Ассоциацией инсультов.

    Список литературы

    1

    Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Классификация и естественная история клинически идентифицируемых подтипов церебрального инфаркта.

    Ланцет

    1991

    ;

    337

    :

    1521

    –6.2

    Bogousslavsky J, van Melle G, Regli F. Регистр инсультов в Лозанне: анализ 1000 последовательных пациентов с первым инсультом.

    Ход

    1988

    ;

    19

    :

    1083

    –92,3

    Каплан Л. Р., Амаренко П., Розенгарт А., Лафраншиз Е. Ф., Тил П. А., Белкин М., ДеВитт Л. Д., Пессин М. С.. Эмболия от окклюзионного поражения позвоночной артерии.

    Неврология

    1992

    ;

    42

    :

    1505

    –12,4

    Джордж Б., Лауриан К. Вертебро-базилярная ишемия.Его связь со стенозом и окклюзией позвоночной артерии.

    Acta Neurochir (Wien)

    1982

    ;

    62

    :

    287

    –95,5

    Корошец В.Дж., Роппер А.Х. Эмболия артерии-артерии, вызывающая инсульт в заднем кровообращении.

    Неврология

    1987

    ;

    37

    :

    292

    –5,6

    Pessin MS, Daneault N, Kwan ES, Eisengart MA, Caplan LR. Местная эмболия от окклюзии позвоночной артерии.

    Ход

    1988

    ;

    19

    :

    112

    –15.7

    Hass WK, Fields WS, North RR, Kircheff II, Chase NE, Bauer RB. Совместное исследование окклюзии экстракраниальной артерии. II. Артериография, методы, сайты и осложнения.

    JAMA

    1968

    ;

    203

    :

    961

    –8,8

    Crawley F, Clifton A, Brown MM. Поддающиеся лечению поражения, продемонстрированные на вертебральной ангиографии при ишемических событиях заднего кровообращения.

    Br J Radiol

    1998

    ;

    71

    :

    1266

    –70,9

    Caplan LR. Инсульт: клинический подход , 3-е изд. Баттерворт-Хайнеманн,

    2000

    .10

    Imparato AM, Riles TS, Kim GE. Ангиопластика шейного отдела позвоночника при ишемии ствола головного мозга.

    Хирургия

    1981

    ;

    90

    :

    842

    –52,11

    Wilkinson IM. Позвоночная артерия: экстракраниальное и внутричерепное строение.

    Arch Neurol

    1972

    ;

    27

    :

    392

    –6.12

    Castaigne P, Lhermitte F, Gautier JC, Escourolle RD, Derouesne C, Agopian P, Popa C.Артериальные окклюзии в вертебро-базилярной системе.

    Brain

    1973

    ;

    96

    :

    133

    –54,13

    Hutchinson EC, Yates PO. Шейный отдел позвоночной артерии: клинико-патологическое исследование.

    Мозг

    1956

    ;

    79

    :

    319

    –31,14

    Caplan LR. Повторное посещение эмболии головного мозга.

    Неврология

    1993

    ;

    43

    :

    1281

    –7,15

    Chen WH, Ho DS, Ho SL, Cheung RT, Cheng SW.Распространенность болезни экстракраниальных сонных и позвоночных артерий у китайских пациентов с ишемической болезнью сердца.

    Ход

    1998

    ;

    29

    :

    631

    –4,16

    Витик Р.Дж., Чанг Х.М., Розенгарт А., Хан В.С., ДеВитт Л.Д., Пессин М.С., Каплан Л.Р. Заболевание проксимальных экстракраниальных позвоночных артерий в Регистре заднего кровообращения Медицинского центра Новой Англии.

    Arch Neurol

    1998

    ;

    55

    :

    470

    –8,17

    Caplan LR. Заболевание заднего кровообращения: клинические данные, диагностика и лечение , 1-е изд. Cambridge MA, Blackwell Scientific Publishers,

    1996

    ,18

    Муфарридж Н.А., Литтл-младший, Фурлан А.Дж., Уильямс Дж., Маржевски Д.Дж. Стеноз позвоночной артерии: отдаленное наблюдение.

    Ход

    1984

    ;

    15

    :

    260

    –3,19

    Каплан Л. Р., Горелик П. Б., Хиер ДБ. Раса, пол и окклюзионные цереброваскулярные заболевания: обзор.

    Ход

    1986

    ;

    17

    :

    648

    –55.20

    Feldmann E, Daneault N, Kwan E, Ho KJ, Pessin MS, Langenberg P, Caplan LR. Китайско-белые различия в распределении окклюзионных цереброваскулярных заболеваний.

    Неврология

    1990

    ;

    40

    :

    1541

    –5,21

    Муфарридж Н.А., Литтл Дж. Р., Фурлан А. Дж., Лезерман Дж. Р., Уильямс Г. У. Стеноз базилярной и дистальной позвоночной артерии: отдаленное наблюдение.

    Ход

    1986

    ;

    17

    :

    938

    –42.22

    Прогноз для пациентов с симптоматическим стенозом позвоночной или базилярной артерии.Группа изучения симптоматического внутричерепного заболевания варфарин-аспирин (WASID).

    Ход

    1998

    ;

    29

    :

    1389

    –92,23

    Мюллер-Купперс М., Граф К.Дж., Пессин М.С., ДеВитт Л.Д., Каплан Л.Р. Заболевания внутричерепных позвоночных артерий в Регистре заднего кровообращения Медицинского центра Новой Англии.

    евро Neurol

    1997

    ;

    37

    :

    146

    –56,24

    Шин Х. К., Ю К. М., Чанг Х. М., Каплан Л. Р.. Двустороннее внутричерепное заболевание позвоночной артерии в Медицинском центре Новой Англии, Регистр заднего кровообращения.

    Arch Neurol

    1999

    ;

    56

    :

    1353

    –8,25

    Граф К.Дж., Пессин М.С., ДеВитт Л.Д., Каплан Л.Р. Инфаркты заднего кровообращения проксимальной внутричерепной территории в Регистре заднего кровообращения Медицинского центра Новой Англии.

    евро Neurol

    1997

    ;

    37

    :

    157

    –68,26

    Бертелут Д., Леклерк Х, Лейс Д., Кривошич Р., Пруво Дж. Церебральная ангиография: изучение осложнений за 450 последовательных процедур.

    J Radiol

    1999

    ;

    80

    :

    843

    –8,27

    Hankey GJ, Warlow CP, Molyneux AJ. Осложнения церебральной ангиографии у пациентов с легкой ишемией сонной артерии, рассматриваемой для каротидной эндартерэктомии.

    J Neurol Neurosurg Psychiatry

    1990

    ;

    53

    :

    542

    –8,28

    Хэнки Дж. Дж., Варлоу С. П., Селлар Р. Дж. Церебральный ангиографический риск при легком цереброваскулярном заболевании.

    Ход

    1990

    ;

    21

    :

    209

    –22.29

    de Bray JM, Pasco A, Tranquart F, Papon X, Alecu C, Giraudeau B, Dubas F, Emile J. Точность цветного допплера при количественной оценке стенозов проксимальных позвоночных артерий.

    Цереброваск Дис

    2001

    ;

    11

    :

    335

    –40,30

    Kuhl V, Tettenborn B, Eicke BM, Visbeck A, Meckes S. Цветная дуплексная ультрасонография происхождения позвоночной артерии: нормальные значения скорости кровотока.

    J Нейровизуализация

    2000

    ;

    10

    :

    17

    –21.31

    Visona A, Lusiani L, Castellani V, Ronsisvalle G, Bonanome A, Pagnan A. Эхо-допплеровская (дуплексная) система для выявления окклюзионной болезни позвоночной артерии: сравнение с ангиографией.

    J Ultrasound Med

    1986

    ;

    5

    :

    247

    –50,32

    Bartels E, Flugel KA. Преимущества цветной допплеровской визуализации для оценки позвоночных артерий.

    J Neuroimaging

    1993

    ;

    3

    :

    229

    –33,33

    Райс С., Стейнке В., Девуйст Г., Артемис Н., Валикович А., Хеннеричи М.Энергетическая допплеровская визуализация и цветная допплеровская визуализация потока для оценки нормальных и патологических позвоночных артерий.

    J Neuroimaging

    1998

    ;

    8

    :

    71

    –4.34

    Джонсон С., Грант Р., Дэнси Б., Тейлор Дж., Спайрополус П. Измерение кровотока в позвоночной артерии с помощью цветного дуплексного допплеровского ультразвукового исследования: установление надежности выбранных параметров.

    Man Ther

    2000

    ;

    5

    :

    21

    –9.35

    Cher LM, Chambers BR, Smidt V. Сравнение транскраниального допплера с DSA при вертебробазилярной ишемии.

    Clin Exp Neurol

    1992

    ;

    29

    :

    143

    –8.36

    de Bray JM, Missoum A, Dubas F, Emile J, Lhoste P. Выявление вертебробазилярных внутричерепных стенозов: транскраниальная допплерография в сравнении с ангиографией.

    J Ultrasound Med

    1997

    ;

    16

    :

    213

    –18.37

    Маркус Х. Транскраниальное допплеровское обнаружение циркулирующих церебральных эмболов: обзор.

    Ход

    1993

    ;

    24

    :

    1246

    –50,38

    Siebler M, Kleinschmidt A, Sitzer M, Steinmetz H, Freund HJ. Церебральная микроэмболия при симптоматическом и бессимптомном стенозе внутренней сонной артерии высокой степени.

    Неврология

    1994

    ;

    44

    :

    615

    –18.39

    Фаррес М.Т., Грабенвогер Ф., Магометшниг Х., Траттниг С., Хеймбергер К., Ламмер Дж. Спиральная КТ-ангиография: исследование стенозов и кальциноза в начале позвоночной артерии.

    Нейрорадиология

    1996

    ;

    38

    :

    738

    –43,40

    Граф Дж., Скутта Б., Кун Ф. П., Ферберт А. Результаты компьютерной томографической ангиографии у 103 пациентов после сосудистых событий в заднем кровообращении: потенциал и клиническая значимость.

    J Neurol

    2000

    ;

    247

    :

    760

    –6.41

    Uchino A, Ohnari N, Ohno M. МРТ окклюзии внутричерепной позвоночной артерии.

    Нейрорадиология

    1989

    ;

    31

    :

    403

    –7.42

    Maeder P, Meuli R, Gudinchet F, Bogousslavsky J. Магнитно-резонансная ангиография при вертебро-базилярных ишемических нарушениях.

    Schweiz Rundsch Med Prax

    1996

    ;

    85

    :

    272

    –7,43

    Бхаделиа Р.А., Бенгоа Ф., Геснер Л., Патель С.К., Узун Г., Вольперт С.М., Каплан Л.Р. Эффективность МР-ангиографии в обнаружении и характеристике окклюзионных заболеваний вертебробазилярной системы.

    J Comput Assist Tomogr

    2001

    ;

    25

    :

    458

    –65.44

    Phan T, Huston J, III, Bernstein MA, Riederer SJ, Brown RD, Jr. Магнитно-резонансная ангиография шейных сосудов с контрастированием: опыт с 422 пациентами.

    Ход

    2001

    ;

    32

    :

    2282

    –6,45

    Benesch CG, Chimowitz MI. Лучшее лечение стеноза внутричерепной артерии? 50 лет неопределенности. Следователи ВАСИД.

    Неврология

    2000

    ;

    55

    :

    465

    –6,46

    Berguer R.Вертебробазилярная ишемия: показания, методы и результаты хирургического лечения. В: Сосудистая хирургия, , 5 изд. Филадельфия, WB Saunders,

    2000

    :

    1823

    –37,47

    Ausman JI, Diaz FG, Sadasivan B, Dujovny M. Внутричерепная вертебральная эндартерэктомия.

    Нейрохирургия

    1990

    ;

    26

    :

    465

    –71.48

    Ausman JI, Diaz FG, Pearce JE, los Reyes RA, Leuchter W., Mehta B, Patel S. Внутричерепно эндартерэктомия позвоночной артерии от C2 до задней нижней мозжечковой артерии.

    Surg Neurol

    1982

    ;

    18

    :

    400

    –4,49

    Koskas F, Kieffer E, Rancurel G, Bahnini A, Ruotolo C, Illuminati G. Прямая транспозиция дистальной шейной позвоночной артерии во внутреннюю сонную артерию.

    Ann Vasc Surg

    1995

    ;

    9

    :

    515

    –24,50

    Berguer R, Andaya LV, Bauer RB. Шунтирование позвоночной артерии.

    Arch Surg

    1976

    ;

    111

    :

    976

    –9.51

    Berguer R, Bauer RB. Реконструкция позвоночной артерии: успешный метод у отдельных пациентов.

    Ann Surg

    1981

    ;

    193

    :

    441

    –7,52

    Диас Ф.Г., Осман Дж. И., Лос Рейес Р. А., Пирс Дж., Шронц С., Пак Х., Тюркотт Дж. Хирургическая реконструкция проксимальной позвоночной артерии.

    J Neurosurg

    1984

    ;

    61

    :

    874

    –81,53

    Хопкинс Л.Н., Мартин Н.А., Хэдли М.Н., Спецлер Р.Ф., Будни Дж., Картер Л.П.Вертебробазилярная недостаточность. Часть 2. Микрохирургическое лечение интракраниальной вертебробазилярной болезни.

    J Neurosurg

    1987

    ;

    66

    :

    662

    –74,54

    Sundt T., Piepgras D. Операция обходного анастомоза от затылочной до задней нижней мозжечковой артерии.

    J Neurosurg

    1978

    ;

    48

    :

    916

    –28,55

    Bruckmann H, Ringelstein EB, Buchner H, Zeumer H. Чрескожная транслюминальная ангиопластика позвоночной артерии: терапевтическая альтернатива оперативной реконструкции стеноза проксимальных позвоночных артерий.

    J Neurol

    1986

    ;

    233

    :

    336

    –9,56

    Честейн HD, Кэмпбелл М.С., Айер С., Рубин Г.С., Витек Дж., Матур А., Аль Мубарак Н.А., Терри Дж. Б., Йейтс В., Кретцер К., Альред Д., Гомес С.Р. Установка стента на экстракраниальную позвоночную артерию: стационарные и последующие результаты.

    J Neurosurg

    1999

    ;

    91

    :

    547

    –52,57

    Courtheoux P, Theron J, Maiza D, Henriet JP, Pelouze GA, Derlon JM, Commeau P, Evrard C. Чрескожная транслюминальная ангиопластика при атероматозном стенозе проксимальных надаортальных стволов: ствол и подключичная артерия.

    J Mal Vasc

    1986

    ;

    11

    :

    113

    –19,58

    Higashida RT, Tsai FY, Halbach VV, Dowd CF, Smith T., Fraser K, Hieshima GB. Транслюминальная ангиопластика при атеросклеротическом поражении позвоночных и базилярных артерий.

    J Neurosurg

    1993

    ;

    78

    :

    192

    –8,59

    Дженкинс Дж.С., Уайт Си Джей, Рами С.Р., Коллинз Т.Дж., Чилакамарри В.К., МакКинли К.Л., Джейн С.П. Стентирование позвоночной артерии.

    Катетер Cardiovasc Interv

    2001

    ;

    54

    :

    1

    –5.60

    Качел Р., Эндерт Дж., Баше С., Гроссманн К., Глейзер Ф. Х. Чрескожная транслюминальная ангиопластика (дилатация) стенозов сонных, позвоночных и безымянных артерий.

    Cardiovasc Intervent Radiol

    1987

    ;

    10

    :

    142

    –6.61

    Malek AM, Higashida RT, Phatouros CC, Lempert TE, Meyers PM, Gress DR, Dowd CF, Halbach VV. Лечение ишемии заднего отдела кровообращения с помощью экстракраниальной чрескожной баллонной ангиопластики и установки стента.

    Ход

    1999

    ;

    30

    :

    2073

    –85.62

    Mukherjee D, Roffi M, Kapadia SR, Bhatt DL, Bajzer C, Ziada KM, Kalahasti V, Hughes K, Yadav JS. Чрескожное вмешательство при симптоматическом стенозе позвоночной артерии с использованием коронарных стентов.

    J Инвазивный кардиол

    2001

    ;

    13

    :

    363

    –6,63

    Пиотин М., Спелл Л., Мартин Дж. Б., Вейл А., Ранкурель Г., Росс И. Б., Руфенахт Д. А., Чирас Дж. Чрескожная транслюминальная ангиопластика и стентирование проксимальной позвоночной артерии при симптоматическом стенозе.

    AJNR Am J Neuroradiol

    2000

    ;

    21

    :

    727

    –31.64

    Кроули Ф., Браун М.М., Клифтон АГ. Ангиопластика и стентирование сонных и позвоночных артерий.

    Postgrad Med J

    1998

    ;

    74

    :

    7

    –10,65

    Стори Г.С., Маркс М.П., ​​Дэйк М., Норбаш А.М., Стейнберг Г.К. Стентирование позвоночной артерии после чрескожной транслюминальной ангиопластики: техническое примечание.

    J Neurosurg

    1996

    ;

    84

    :

    883

    –7,66

    Рубин Г.С., Cannon AD, Agrawal SK, Macander PJ, Dean LS, Baxley WA, Breland J.Интракоронарное стентирование при остром и угрожающем закрытии, осложняющем чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику.

    Обращение

    1992

    ;

    85

    :

    916

    –27,67

    Wakhloo AK, Tio FO, Lieber BB, Schellhammer F, Graf M, Hopkins LN. Саморасширяющиеся нитиноловые стенты в позвоночных артериях собак: гемодинамика и реакция тканей.

    AJNR Am J Neuroradiol

    1995

    ;

    16

    :

    1043

    –51,68

    Алаззаз А., Торнтон Дж., Алетич В.А., Дебрун Г.М., Осман Дж. И., Шарбель Ф.Внутричерепная чрескожная транслюминальная ангиопластика при артериосклеротическом стенозе.

    Arch Neurol

    2000

    ;

    57

    :

    1625

    –30,69

    Gomez CR, Orr SC. Ангиопластика и стентирование для первичного лечения стенозов внутричерепных артерий.

    Arch Neurol

    2001

    ;

    58

    :

    1687

    –90,70

    Мори Т., Казита К., Мори К. Церебральная ангиопластика и стентирование при внутричерепном позвоночном атеросклеротическом стенозе.

    AJNR Am J Neuroradiol

    1999

    ;

    20

    :

    787

    –9.71

    Мори Т., Казита К., Чокью К., Мима Т., Мори К. Краткосрочные артериографические и клинические исходы после церебральной ангиопластики и стентирования по поводу внутричерепного вертебробазилярного и каротидного окклюзионного атеросклеротического поражения.

    AJNR Am J Neuroradiol

    2000

    ;

    21

    :

    249

    –54,72

    Нахсер, Хенкес Х., Вебер В., Берг-Даммер Э., Юсри Т.А., Кун Д. Внутричерепной вертебробазилярный стеноз: ангиопластика и последующее наблюдение.

    AJNR Am J Neuroradiol

    2000

    ;

    21

    :

    1293

    –301.73

    Расмуссен П.А., Перл Дж., Барр Дж. Д., Маркарян Г. З., Кацан И., Сила С., Кригер Д., Фурлан А. Дж., Масарик Т. Дж.. Стент-ассистированная ангиопластика внутричерепного вертебробазилярного атеросклероза: первый опыт.

    J Neurosurg

    2000

    ;

    92

    :

    771

    –8,74

    Chimowitz MI. Ангиопластика или стентирование не подходят в качестве лечения первой линии при внутричерепном стенозе.

    Arch Neurol

    2001

    ;

    58

    :

    1690

    –2.

    © Ассоциация врачей

    Вариации шейных позвонков: анатомическое исследование

    Понимание магистральных сосудов дуги аорты и их вариаций важно как для эндоваскулярного интервенциониста, так и для диагностического радиолога. Это стало более важным в эпоху стентов сонных артерий, стентов позвоночных артерий и новых терапевтических возможностей для межчерепных вмешательств. 1

    Отчеты о случаях

    Случай 1

    50-летний мужчина страдает онемением правой стороны.МРТ головного мозга выявила небольшой острый инфаркт в области левого полуовального центра. Церебральная ангиография не выявила значительного поражения сонных артерий. Левая позвоночная артерия возникла как 2-я ветвь левой подключичной артерии чуть дистальнее тироцервикального ствола (рис. 1 и 2). Пациент лечился консервативно без вмешательства.

    Рис. 1.

    Цифровая субтракционная ангиография. Отмечено помутнение левой позвоночной артерии (ЛЖ) как 2-й ветви от левой подключичной артерии (LS, ряд ).1-я ветвь левой подключичной артерии - это щитовидная железа, а 3-я ветвь - шейная артерия (СА).

    Рис. 2.

    LV как 2-я ветвь от LS между TA (тироидной артерией) и CA. RV указывает на правую позвоночную артерию; RS - правая подключичная артерия; IA - безымянная артерия; RC - правая общая сонная артерия; LC - левая общая сонная артерия; ТА, нижняя щитовидная артерия.

    Случай 2

    62-летний мужчина обратился с жалобой на предобморочное состояние. На КТ головы пациентка была в норме.Была получена ангиограмма с 4 сосудами, и артериография дуги продемонстрировала бычью дугу или общую левую общую сонную артерию и безымянное происхождение. Селективная катетеризация правой общей сонной артерии показала фетальное происхождение правой задней мозговой артерии. Была выбрана левая общая сонная артерия, ангиография шейного и внутричерепного компонентов не выявила аномалий. Селективная ангиография левого позвонка показала, что левая позвоночная артерия возникает как 3-я ветвь дуги аорты с ассоциированной дупликацией.Селективная инъекция в левую позвоночную артерию продемонстрировала антеградный кровоток в проксимальной части левой позвоночной артерии ниже C7 с ретроградным кровотоком в гипопластическую дублированную конечность (рис. 3). Эта вторичная конечность ангиографически простиралась от левой подключичной артерии до уровня C7, где две конечности срослись в единую позвоночную артерию (рис. 4). Правая позвоночная артерия ангиографически нормальная.

    Рис. 3.

    Цифровая субтракционная ангиография. Отмечено помутнение ЛЖ как 3-й ветви дуги аорты ( красные стрелки) с ретроградным потоком в гипопластическую дублированную конечность ( черная стрелка ), которая возникла как 2-я ветвь ЛП.

    Рис. 4.

    LV имеет 2 источника. Первая начинается как 3-я ветвь дуги аорты, а 2-я - как 1-я ветвь LS. Есть случайно отмеченная бычья арка. RTC указывает правый тироцервикальный ствол; LTC, левый тироцервикальный ствол.

    Случай 3

    Мужчина 56 лет, поступивший в отделение неотложной помощи с правосторонней слабостью. КТ подтвердила инфаркт левого мозжечка; тем не менее, МР-ангиография (МРА) была противопоказана в связи с применением кардиостимулятора, и пациент был отправлен на ангиографию.Была проведена 4-сосудистая ангиография, и дуговая артериограмма показала проходимую безымянную артерию, левую общую сонную артерию и левую подключичную артерию. Селективная артериография показала нормальные правая и левая сонные артерии. Межчерепная ангиография подтвердила нормальные средние и передние мозговые артерии, но задние соединительные артерии не проходимы. Правая позвоночная артерия в нормальном положении не идентифицирована. Селективная катетеризация левой подключичной артерии показала резкое перерезание левой позвоночной артерии чуть дистальнее начала.

    Повторная ангиография дуги выявила явное, но аномальное происхождение правой позвоночной артерии (рис. 5). Случаи аномального происхождения правой позвоночной артерии как последней ветви дуги аорты, дистальнее левой подключичной артерии, описывались в литературе несколько раз. 2

    Рис. 5.

    Цифровая вычитающая ангиография. Аортограмма с катетером «косичка», помещенным в проксимальный отдел нисходящей аорты, демонстрирует наполнение правой позвоночной артерии ( красные стрелки, ) как последнего большого сосуда, отходящего от дуги.Правая позвоночная артерия пересекает среднюю линию и проходит краниально вдоль правой боковой стороны шеи.

    Артерия возникла как последняя ветвь дуги аорты и служила единственным источником крови для заднего кровообращения. (Рис 6). Селективная артериография продемонстрировала антеградный кровоток к обеим задним соединительным артериям через базилярную артерию. Отмечен минимальный ретроградный кровоток через дистальную часть левой позвоночной артерии с помутнением левой задней нижней мозжечковой артерии.

    Рис. 6.

    ПЖ возникает как последняя ветвь от аорты. RS указывает на правую подключичную артерию; RC, правая общая сонная артерия.

    Случай 4

    Женщина 47 лет, поступившая в отделение неотложной помощи с внезапным появлением сильной постоянной головной боли. В отделении неотложной помощи и неврологическом обследовании была проведена компьютерная томография головы, которая выявила субарахноидальное кровоизлияние. Пациент был направлен в интервенционную нейрорадиологию для ангиографического обследования. Артериограмма дуги показала правую позвоночную артерию как 2-ю ветвь правой подключичной артерии (рис. 7 и 8).Первой ветвью подключичной артерии была щитовидная железа. 3

    Рис. 7.

    Цифровая вычитающая ангиография. Есть помутнение RV ( красные стрелки ) как 2-я ветвь от RS. 1-я ветвь RS - это тиреоидная има-артерия (TI) ( черные стрелки, ), а 3-я ветвь - TA.

    Рис. 8.

    RV - это вторая ветвь от RS между TI и TA.

    Случай 5

    53-летняя женщина обратилась за оценкой головной боли.В ее семейном анамнезе было замечательно наличие дочери с левым теменным кровоизлиянием, вторичным по отношению к разрыву артериовенозной мальформации. Оценка МРТ показала наличие сосудистой массы в правом основании черепа. Диагностическая ангиография подтвердила наличие аневризмы правой кавернозной сонной артерии и неожиданной контралатеральной кавернозной аневризмы сонной артерии. Ангиография правого позвонка показала дупликацию правой позвоночной артерии от ее истока до уровня C3 (рис. 9). Диаметр дублированной части позвоночной артерии составлял примерно 50% от исходной.Дупликация восстановлена ​​на уровне C3. Левая позвоночная артерия была ангиографически нормальной (рис. 10).

    Рис. 9.

    Цифровая субтракционная ангиография. Наблюдается помутнение дублированного ПЖ ( красные стрелки ). Начало координат ( черная стрелка ) находится в нормальном положении как 2-я ветвь RS.

    Рис. 10.

    RV частично дублируется с общим началом в качестве 2-й ветви от RS. LTC указывает на левый тироцервикальный ствол.

    Обсуждение

    Полное понимание аномальных позвоночных артерий имеет первостепенное значение при выполнении диагностической и интервенционной ангиографии.МРА с контрастным усилением становится все более распространенным явлением; а с улучшенным разрешением выявление патологии, включая поражения устьев магистральных сосудов и позвоночных артерий, станет более частым.

    Без глубокого понимания аномального происхождения магистральных сосудов ангиография может быть затруднена или невозможна. Если позвоночные артерии не идентифицируются в их нормальном положении, это может быть неверно истолковано как врожденное отсутствие сосудов. Эта информация важна для планирования сосудистого или кардиоторакального хирургического вмешательства. 4 Аномальное происхождение может привести к изменению гемодинамики и предрасположить пациента к формированию межчерепной аневризмы. Поэтому у пациентов с этими аномалиями следует проводить тщательный поиск сосуществующих аневризм. Эндоваскулярная терапия межчерепных аневризм может проводиться до того, как они проявятся клинически в виде субарахноидальных кровоизлияний или масс-эффекта, и, таким образом, снизить заболеваемость и смертность.

    Чтобы понять аномалии магистральных сосудов и их ветвей, нужно сначала понять эмбриологическое развитие дуги аорты.Примитивная передняя вентральная аорта сохраняется с обеих сторон. Правая формирует безымянную артерию и правую общую и правую наружную сонную артерии. Левая часть дает начало короткой части дуги аорты, левой общей сонной артерии и левой наружной сонной артерии (Рис. 11 и 12).

    Рис. 11.

    Нормальная схематическая диаграмма примитивной вентральной и дорсальной аорты, 6 дуг аорты, сегментов дорсального корня аорты (DARS) и 7-й дорсальной межсегментарной артерии (DISA).

    Рис. 12.

    Нормальная схематическая диаграмма дуги аорты и магистральных сосудов демонстрирует эмбриологическое происхождение дуги и ее основных ветвей. RIC указывает на правую внутреннюю сонную артерию; REC - правая наружная сонная артерия, LIC - левая внутренняя сонная артерия; LEC, левая наружная сонная артерия.

    У эмбриона развивается 6 наборов совпадающих дуг аорты. 5 Эти дуги подвергаются избирательному апоптозу, а остаточные ветвящиеся сосуды составляют дугу аорты и магистральные сосуды.Во время этого процесса могут формироваться анатомические варианты. 1-я и 2-я дуги аорты (I и II) регрессируют. Парные 3-е дуги (III) с обеих сторон образуют 1-ю часть внутренних сонных артерий. Проксимальная правая 4-я дуга (IV) сохраняется как правая подключичная артерия до начала внутренней грудной артерии, тогда как дистальная правая 4-я дуга регрессирует. Левая 4-я дуга (IV) регрессирует и образует небольшой сегмент дуги взрослого человека между местом начала левой общей сонной артерии и левой подключичной артерией.5-я дуга (V) либо регрессирует, либо сформирована не полностью. Шестая дуга (VI) образует легочную дугу, которая перерастает в правую легочную артерию и артериальный проток. 1

    Небольшие межсегментарные ветви дорсальной аорты проходят от шейного отдела до крестцовой области, чтобы васкуляризировать развивающиеся сомиты. В шейном отделе эти межсегментарные ветви образуют позвоночную артерию в качестве посткостального продольного анастомоза между межреберными артериями С1 и С7 и зоной облитерации шейных межреберных костей.Позвоночная артерия обычно отходит от дистального конца 7-й дорсальной межсегментарной артерии с обеих сторон. Сегментарные артерии возникают из примитивной дорсальной аорты и проходят между последовательными сегментами. 7-я сегментарная артерия образует нижний конец позвоночной артерии и при появлении зачатка передних конечностей посылает к нему ветвь, образуя подключичную артерию. Левая 7-я дорсальная межсегментарная артерия продолжает формировать всю проксимальную левую подключичную артерию до уровня внутренней грудной артерии, тогда как справа 7-я дорсальная межсегментарная артерия образует дистальную треть проксимальной правой подключичной артерии.Проксимальная и средняя зоны проксимальной правой подключичной артерии образованы правой 4-й дугой аорты и правыми сегментами 3-7 правого дорсального корня аорты соответственно. Между прочим, 3-7 сегменты левого дорсального корня аорты образуют небольшой сегмент аорты в начале левой подключичной артерии. Правая позвоночная артерия обычно возникает из дистального отдела правой 7-й спинной межсегментарной артерии. Аномальное происхождение возникает из-за аберрантного анастомоза на любом этапе эмбрионального развития дуги.Время и место наложения этого анастомоза определят окончательное аномальное происхождение у взрослых.

    Случаи 1 и 2 описывают вариабельное происхождение левой позвоночной артерии. Левая позвоночная артерия обычно возникает как 1-я верхняя задняя ветвь левой подключичной артерии. Другие описанные аномальные истоки левой позвоночной артерии включают левую позвоночную артерию, отходящую непосредственно от дуги (наиболее часто), левую позвоночную артерию, возникающую как 1-ю ветвь подключичной артерии рядом с ее началом в своде дуги, и левую позвоночная артерия, имеющая общее происхождение с тироцервикальной тележкой. 6 Эти истоки возникают из-за наличия дорсальных межсегментарных артерий, более краниальных, чем седьмая, которая является типичным местом анастомоза. Устойчивость 1-й или 2-й дорсальной межсегментарной артерии к 4-й левой дуге аорты предположительно могла отделять левую позвоночную артерию от дуги аорты, проксимальнее левого подключичного начала. Это наиболее часто встречающееся аномальное происхождение.

    В случае 1 левая позвоночная артерия берет свое начало как 2-я ветвь от левой подключичной артерии.Если соединение сохраняется от дуги аорты к левой межсегментарной артерии, эта левая позвоночная артерия может иметь аномальную конфигурацию. Во 2-м случае показан пациент, у которого имеется дупликация происхождения левой позвоночной артерии. Одна из левых позвоночных артерий берет начало от дуги аорты как 3-я ветвь, тогда как 2-я возникает в нормальном положении как 1-я ветвь от левой подключичной артерии. Диссоциация дополнительных шейных межсегментарных ветвей от дорсальной аорты является вероятной этиологией этой врожденной аномалии.После этой диссоциации небольшие сосудистые ветви анастомозируют, образуя общую позвоночную артерию дистально. В литературе есть только один случай, описывающий дублированную левую позвоночную артерию с такой конфигурацией. В случае 2 конечность, отходящая от левой подключичной артерии, гипопластична. 7,8

    3-й, 4-й и 5-й случаи описывают различное происхождение правой позвоночной артерии. Правая позвоночная артерия обычно возникает как 1-я верхняя задняя ветвь правой подключичной артерии.В третьем случае правая позвоночная артерия берет свое начало как последняя ветвь от аорты. В этом случае правая позвоночная артерия поднимается от дуги аорты дистальнее начала левой подключичной артерии и проходит вверх и вправо, пересекая срединную линию, позади трахеи и пищевода. Это изменение можно объяснить сохранением правой дорсальной аорты и облитерацией правой 4-й дуги. Если посткостальный продольный анастомоз сохраняется с развитием шейного отдела позвоночника, начало левой позвоночной артерии может возникать дистальнее левой подключичной артерии, что неоднократно описывалось в литературе.Предположительно, 8-я или 9-я межсегментарная артерия должна сохраняться в этом варианте.

    В 4-м случае правая позвоночная артерия берет начало как 2-я ветвь от правой подключичной артерии между тироидной и нижними тироидными артериями. В этой конфигурации позвоночная артерия находится в нормальном положении, несмотря на то, что она является второй ветвью. 1-я ветвь, щитовидная железа, является вариантной артерией. Он снабжает нижнюю щитовидную железу, а также может давать начало тимусным артериям.Этот вариант имеет относительную частоту от 0,4% до 10%. В этой конфигурации из правой подключичной артерии отходит менее 4% сосудов щитовидной железы. 3,9

    При выявлении дублированной позвоночной артерии для эндоваскулярного интервенциониста и диагностического радиолога важно рассмотреть возможность сопутствующей травмы. 10 Дублированные позвоночные артерии более предрасположены к расслоению. Наиболее частым местом расслоения является экстрадуральная часть позвоночной артерии. 11 Тяжелые травмы шейного отдела позвоночника с быстрым торможением, подвывихом, переломом через поперечное отверстие или сгибанием шейного отдела позвоночника являются распространенным механизмом повреждения позвоночных артерий и чаще всего наблюдаются при автомобильных авариях. В литературе есть многочисленные упоминания о спонтанных повреждениях одной нормальной позвоночной артерии; однако основная этиология неизвестна. 12,13 Возможным механизмом является неотъемлемый риск наличия 2 точек прикрепления в дублированной позвоночной артерии. 14 Если позвоночная артерия выходит из поперечного отверстия в 2 точках или возникает в результате слияния 1 ветви с подключичной артерией и 2-й ветви с поперечным отверстием, то существует больше мест для потенциальной травмы. Аналогичное сравнение - это общие места повреждения аорты, которые являются точками ее прикрепления.

    В 5-м случае - частичная дупликация проксимальной правой позвоночной артерии. Здесь происхождение позвоночной артерии, вероятно, представлено как стойкое дублирование правой 7-й дорсальной межсегментарной артерии, которая анастомозирует с черепным сегментом примитивной позвоночной артерии.Любая позвоночная артерия может входить в отверстие со 2-го по 7-й шейный позвонок. В случаях, когда позвоночная артерия входит в 1 из верхних позвоночных отверстий, артерия может лежать непосредственно за общей сонной артерией. Позвоночные артерии в большинстве случаев входят в 6-е шейное отверстие. В исследовании Bergman et al. 6 , основанном на 693 лабораторных образцах, двойные или добавочные позвоночные артерии были обнаружены в 5 из 693 образцов, и все они были левосторонними. Три небольшие добавочные позвоночные артерии возникли как прямые ветви дуги аорты, а 2 - как ветвь тироцервикального ствола.Во всех случаях большая или главная позвоночная артерия исходила из левой подключичной артерии. 6

    Позвоночные артерии могут находиться в различных положениях. Наличие вертебрального варианта следует учитывать у пациентов, у которых невозможно определить нормальное положение позвоночной артерии. Неофициальные данные описывают клинические симптомы, такие как головокружение и головокружение, у пациентов с аномальным происхождением позвоночной артерии. Аномальное происхождение влияет на гемодинамику и может привести к межмозговым порокам.Однако нет убедительных доказательств того, что эти варианты предрасполагают пациентов к цереброваскулярным нарушениям. 3 Теоретически измененная гемодинамика вызывает турбулентность, которая может предрасполагать пациента к аневризмам и, следовательно, увеличивать риск нарушения мозгового кровообращения.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *