Последняя стадия болезни паркинсона перед смертью: Страница не найдена — Клиника Восстановительной Неврологии

Содержание

Причины смерти у пациентов с синуклеинопатиями и паркинсонизмом

На настоящий момент не проведено исследований по сравнению продолжительности жизни и причин смерти у пациентов с синуклеинопатиями (нейродегенеративные заболевания, обусловленные накоплением и агрегацией белка альфа-синуклеина, с формированием специфических внутриклеточных включений) с лицами из общей популяции.

Целью исследования было сравнить частоту и причину смерти среди пациентов с синуклеинопатиями и паркинсонизмом и лицами того же возраста и пола.

Методы

Выполнено популяционное исследование с использованием данных из Rochester Epidemiology Project (Миннесота) о пациентах, у которых был диагностирован паркинсонизм с 1991 по 2010 год.

Каждая история болезни оценивалась специалистом неврологом для подтверждения паркинсонизма и определения типа синуклеинопатии.

Каждый пациент с подтвержденные диагнозом был сопоставлен по возрасту и полу с лицами из общей популяции.

Основными конечными точками исследования были выбраны: смертность для каждого типа синуклеинопатии, время между установлением диагноза и смертью и причина смерти.

Результаты

Из 461 пациента с синуклеинопатией, 279 (60.5%) были мужчинами. Контрольную группу составили 452 индивидуума (60.2% мужчины).

Из 461 пациента, включенного в анализ, у 309 (67%) имела место болезнь Паркинсона, у 81 пациента (17.6%) была выявлена деменция с тельцами Леви, у 55 (11,9%) — деменция на фоне болезни Паркинсона и у 16 (3,5%) — мультисистемная атрофия с паркинсонизмом.
За период наблюдения 68.6% (n = 316) пациентов с синуклеинопатией умерли, по сравнению с 48.7% (n = 220) из контрольной группы.
Пациенты с любым типом синуклеинопатии умирали в среднем на 2 года раньше, чем лица из контрольной группы.
Самый высокий риск смерти наблюдался у пациентов с мультисистемной атрофией с паркинсонизмом (коэффициент рисков, 10.51; 95% CI, 2.92-37.82), по сравнению с референсной группой, за ними следовали больные деменцией с тельцами Леви (коэффициент рисков, 3.94; 95% CI, 2.61-5.94), Коэффициент рисков для смерти у больных с деменцией на фоне болезни Паркинсона составил 3.86; 95% CI, 2.36-6.30), у лиц с болезнью Паркинсона, 1.75; 95% CI, 1.39-2.21).

Нейродегенеративные заболевания являлись самой частой причиной смерти у пациентов основной группы, в референсной группе наиболее частой причиной летальных исходов были сердечно-сосудистые заболевания.

Заключение

У пациентов с мультисистемной атрофией с паркинсонизмом, деменцией с тельцами Леви и деменцией на фоне болезни Паркинсона отмечено повышение смертности, в сравнении с лицами из общей популяции. Смертность у пациентов с болезнью Паркинсона умеренно возрастала.

Источник: Rodolfo Savica, Brandon R. Grossardt, James H. Bower, et al. JAMA Neurol. May 15, 2017.

Лечение рака печени 4 стадии с метастазами. Как лечат рак печени 4 степени?

Врач установил диагноз «рак печени 4 стадии». Что это означает?

При определении стадии рака ориентируются главным образом на три показателя, их сокращенно обозначают латинскими буквами: T – размер первичного очага; N – распространение раковых клеток в регионарные лимфоузлы; M – отдаленные метастазы.

В четвертой стадии рака печени выделяют две подстадии:

IVA : размер первичного очага в печени может быть любым, очагов может быть несколько. Опухоль прорастает в кровеносные сосуды, соседние органы, распространяется в регионарные лимфоузлы.
IVB : главный критерий – наличие отдаленных метастазов.

Оценить количество, размеры и расположение первичных очагов, степень распространения опухолевой ткани за пределы печени, выявить поражение регионарных лимфоузлов и отдаленные метастазы помогают различные исследования. Врач может назначить УЗИ, КТ, МРТ, рентгенографию грудной клетки, ПЭТ-сканирование, радиоизотопное исследование костей. Иногда прибегают к лапароскопии: через прокол в брюшную полость вводят специальный инструмент с видеокамерой –

лапароскоп, чтобы осмотреть печень и другие органы.

Как лечат рак печени на 4 стадии?

Радикальная операция при раке печени 4 стадии невозможна. Опухоль успела слишком сильно распространиться в организме, ее нельзя полностью удалить. Многие пациенты не могут перенести операцию из-за нарушения функции печени и плохого общего состояния.

Системная химиотерапия при 4-й и вообще при любой стадии рака печени не применяется, так как опухоль реагирует на нее очень слабо. Печень разрушает химиопрепарат, поэтому требуются очень высокие дозы, они вызывают тяжелые побочные эффекты.

В некоторых случаях возможна химиоэмболизация – процедура, во время которой в сосуд, питающий опухоль, вводят химиопрепарат в сочетании с эмболизирующим препаратом. Последний состоит из микроскопических частиц – микросфер. Они перекрывают просвет кровеносных сосудов, нарушают приток кислорода и питательных веществ к опухолевой ткани.

Химиоэмболизация возможна в случаях, когда нет выраженного цирроза и тромбоза воротной вены.

Возможно применение лучевой терапии – она помогает сократить размеры опухоли и уменьшить боль.

Таргетная терапия при 4 стадии рака печени

Появление таргетных препаратов стало возможным благодаря развитию молекулярной генетики. Эти препараты блокируют определенные молекулы-мишени, которые помогают опухолевым клеткам выживать, бесконтрольно размножаться и уклоняться от агрессии иммунной системы.

Если нет тяжелого нарушения функции печени, назначают таргетный препарат сорафениб (Нексавар). Он обладает двойным действием:

1. Блокирует вещества, которые выделяют раковые клетки, чтобы стимулировать рост новых кровеносных сосудов.

2. Блокирует белки-рецепторы, которые находятся на поверхности опухолевых клеток и стимулируют их рост.

Сорафениб принимают в таблетках 2 раза в день. Если он перестает работать, может быть назначен другой таргетный препарат – регорафениб ( Стиварга). Он также блокирует белки-рецепторы, стимулирующие размножение опухолевых клеток, и рост новых кровеносных сосудов. Регорафениб выпускается в таблетках. Нужно принимать по одной таблетке один раз в день в течение 3 недель, после чего в течение недели следует перерыв.

Иммунотерапия при раке печени 4 стадии

Иммунотерапия использует для борьбы с опухолью ресурсы иммунной системы. Если таргетные препараты при раке печени 4 стадии перестают работать, может быть применен иммунопрепарат из группы моноклональных антител – ниволумаб (Опдиво).

Ниволумаб является ингибитором контрольных точек – он блокирует молекулу, которую раковые клетки используют для подавления работы иммунной системы. На фоне иммунотерапии иммунные клетки активируются и начинают атаковать опухолевую ткань.

Борьба с болью

При раке печени 4 стадии многим пациентам требуется качественное обезболивание. В настоящее время применяется трехступенчатая система . На первой ступени применяются ненаркотические анальгетики. Если они не помогают, к ним добавляют слабые наркотические анальгетики. Если сильные боли сохраняются, переходят к третьей ступени – применяют сильные наркотические анальгетики.

Где можно получить лечение при раке печени 4 стадии?

Пациенту и его близким важно помнить о двух моментах:

В идеале с больным должен работать врач, который специализируется на лечении рака печени. Это довольно сложная и специфическая задача, есть много нюансов.
Не нужно бояться получить второе врачебное мнение. Это поможет уточнить диагноз, скорректировать лечение и улучшить его эффект.

Наш Центр Комплексной Медицины сотрудничает с лучшими онкологическими клиниками Москвы:

признаки, прогноз жизни и диагностика

Болезнь Альцгеймера (иначе она называется сенильной деменцией альцгеймеровского типа) — это поражение нервной системы, при котором человек постепенно утрачивает умственные способности: память, речь, способность мыслить логически и ориентироваться. Это заболевание считается одной из самых тяжелых форм старческого слабоумия.

Исследования показывают, что причиной развития болезни является нарушение работы и последующая гибель нейронов, ключевых клеток центральной нервной системы.

Группы риска

Точные причины развития болезни Альцгеймера до сих пор не установлены. Ключевым фактором, влияющим на ее появление, ученые сегодня считают наследственную предрасположенность. Уже обнаружены гены, отвечающие за возникновение данной формы слабоумия. Также имеется взаимосвязь заболевания с травмами и опухолями мозга, гипотиреозом, воздействием токсичных металлов.

При болезни Альцгеймера происходят изменения в строении головного мозга на клеточном уровне — часть нервных клеток отмирает, из них образуются клубочки и бляшки, которые нарушают целостность нервных путей и препятствуют проведению по ним импульсов. Такие структуры сначала накапливаются в отделах мозга, отвечающих за память и обучение, а затем распространяются на другие участки, приводя к усилению имеющихся симптомов болезни и появлению новых.

Любопытно, что у людей, занятых интеллектуальным трудом, болезнь Альцгеймера развивается намного реже. Ученые связывают это с формированием большего количества нервных связей между клетками мозга. Благодаря множественным запасным связям проведение импульсов по нервным путям не прекращается даже в случае выпадения функции отдельных нейронов.

Распространенность

Чаще всего болезнь Альцгеймера обнаруживают у людей старше 65 лет, в редких случаях встречается и более раннее начало.
По статистике, количество больных из года в год увеличивается, что связано не только с улучшением диагностики, но и с общим увеличением продолжительности жизни людей. Если в 2006 году болезнью Альцгеймера страдали почти 27 миллионов человек во всем мире, то к 2050 году эта цифра может увеличиться в 4 раза. Женщинам диагноз сенильной деменции альцгеймеровского типа ставится несколько чаще, но возможно, это объясняется большей средней продолжительностью их жизни.

Признаки

Течение болезни Альцгеймера индивидуально, но как правило, она развивается незаметно и постепенно прогрессирует. На первые симптомы часто не обращают внимания, считая странное поведение человека возрастными особенностями или нетипичной реакцией на стресс.

В самом начале болезни Альцгеймера у пациентов отмечаются расстройства кратковременной памяти — они забывают то, что произошло совсем недавно, но хорошо помнят события 20-40-летней давности. Постепенно начинает страдать и долговременная память, больные утрачивают навыки самообслуживания. Также страдают представления о безопасном поведении, что может стать причиной преждевременной смерти.

Среди распространенных симптомов болезни Альцгеймера отмечают:

необоснованное беспокойство;
депрессию;
бредовые идеи;
невозможность узнавать знакомые предметы и лица;
забывание отдельных слов;
нарушение ориентации в пространстве и времени;
безразличие к происходящим вокруг событиям;
проблемы с походкой;
неспособность к принятию решений.

Изменение поведения — это то, на что родственники пожилого человека должны обращать внимание в первую очередь. Резкое превращение спокойного и уравновешенного дядюшки в «сорвиголову», равно как и отказ бабушки от давно любимых хобби и занятий являются поводом для беспокойства и обращения к неврологу.

Стадии болезни Альцгеймера

Специалисты разделяют течение болезни Альцгеймера на 4 стадии:

предеменция;
ранняя деменция;
умеренная деменция;
тяжелая деменция.

Симптомы предеменции часто принимают за естественное старение мозга, а между тем их можно обнаружить еще за 8 лет до отчетливых проявлений болезни Альцгеймера. Больной не может усвоить новую информацию, вспомнить распространенное слово или выполнить дело средней сложности, которое раньше делал почти на автопилоте. У людей с начальными стадиями болезни Альцгеймера возникают проблемы с планированием дел, абстрактным мышлением, утрачивается гибкость в принятии решений.

На этапе ранней деменции нарушения памяти становятся более заметными, хотя это по-прежнему не отражается на воспоминаниях, относящихся к далекому прошлому. Могут начаться проблемы с речью — человек начинает говорить медленнее, скудеет его словарный запас, труднее становится выражать свои мысли как устно, так и письменно. При этом пациент пока полностью адекватен. Страдает точность операций, требующих мелких движений: рисования, письма, вышивания, застегивания пуговиц. Человек становится неловким, неуклюжим. Многие дела он продолжает выполнять самостоятельно, но при этом нуждается в регулярном присмотре.

При умеренной деменции нарушения речи выражены уже довольно заметно — пациент забывает подходящие слова, пытается подобрать им аналогичную по смыслу замену, но часто ошибается. Страдает координация сложных движений, чтение и письмо, развивается недержание мочи. Ухудшается долговременная память, человек может забыть, где он находится, дорогу домой, лица родственников. На этой стадии заболевания пациент может стать агрессивным и раздражительным.

Тяжелая деменция — это крайняя степень болезни, когда пациент не может себя контролировать самостоятельно и полностью зависит от помощи посторонних. Речь его очень скудна, как правило, она сводится к отдельным словам, не всегда употребляемым уместно. В некоторых случаях наблюдается полная утрата речевой функции. При этом сохраняется способность к эмоциональному контакту — человек понимает обращенные к нему эмоции и даже может отвечать взаимностью.

В последней стадии болезни Альцгеймера пациент находится в состоянии апатии, бессилия, хотя изредка может сохраняться агрессия. Обычно у таких людей утрачивается способность самостоятельно совершать какие-либо движения, полностью пропадают навыки самообслуживания. Они преимущественно лежат в постели, перестают самостоятельно принимать пищу и быстро теряют вес. Смерть наступает от присоединившихся осложнений: пневмонии, инфицирования пролежней и др.

Диагностика

Люди с болезнью Альцгеймера попадают в поле зрения психиатра и невролога. На первом этапе важно собрать анамнез о том, как развивалось заболевание во времени и выявить наличие наследственной предрасположенности.

Для постановки правильного диагноза необходимо провести полноценное обследование и исключить болезни со схожими симптомами (Болезнь Паркинсона, Гентингтона, опухоли, гипотиреоз, атеросклероз сосудов головного мозга и др.).

Обследование обязательно включает:

общий анализ крови;
гормональный статус щитовидной железы;
анализ крови на ВИЧ и сифилис;
магнитно-резонансную томографию головного мозга;
электрокардиограмму;
электроэнцефалографию;
анализ спинномозговой жидкости.

Кроме того, существуют специальные тесты для проверки кратковременной памяти, внимания, речи, навыков по самообслуживанию. Они помогают определить стадию болезни Альцгеймера.

Диагноз «болезнь Альцгеймера» ставится только после исключения заболеваний со схожими признаками. Обязательными диагностическими критериями являются постепенное развитие симптомов слабоумия и прогрессирующее ухудшение состояния памяти. Окончательно же подтвердить диагноз может посмертное гистологическое исследование тканей мозга под микроскопом.

Лечение

К сожалению, вылечить болезнь Альцгеймера или замедлить прогресс заболевания пока нельзя, однако лекарства могут облегчить его симптомы. Для коррекции когнитивных нарушений назначают препараты из группы ингибиторов холинэстеразы (физостигмин, галантамин, прозерин) и мемантин. При агрессии, психозе и проблемах в поведении применяют антипсихотические средства, хотя их длительное употребление при деменции увеличивает процент смертности.

Очень важный аспект реабилитации пациентов с болезнью Альцгеймера — психосоциальная поддержка, обучение родственников тактике поведения и навыкам ухода. Больной человек не должен чувствовать себя тяжким грузом или инвалидом. В качестве вспомогательного лечения можно использовать арт-терапию, иппотерапию, лечение музыкой и др.

Прогноз

Установлено, что пациенты, страдающие болезнью Альцгеймера, живут меньше, чем их ровесники. Средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляет около 7 лет. Частота смертности возрастает в том числе и из-за повышенного числа травм, падений, ДТП и других несчастных случаев. В 70% случаев смерть пациентов наступает вследствие развития самой болезни Альцгеймера — из-за обезвоживания или пневмонии.

основные симптомы, признаки и стадии развития

Старческая (сенильная) деменция — тяжелое заболевание, возникающее у людей зрелого возраста. Это не столько проблема самого больного, который практически не осознает, что с ним происходит, сколько его близких. Появляется необходимость в очень сложном круглосуточном уходе, человек нуждается в постоянном присмотре. Родственникам больного приходится постоянно сталкиваться с экономическими, социальными и психологическими трудностями. Как распознать начало деменции, можно ли ее излечить, возможна ли профилактика заболевания?

Деменция — частый спутник пожилого возраста

Что же представляет собой сенильная деменция? С латинского языка это слово переводится как «слабоумие». Заболевание характеризуется тяжелым расстройством высшей нервной деятельности, причиной которого становится органическое поражение головного мозга. Проявляется оно в резком снижении умственных способностей, в утрате имеющихся знаний, навыков и в невозможности приобретения новых. Клиническая картина деменции у пожилых людей зависит от исходного состояния организма, от причин, вызвавших поражение мозга, от обширности и локализации данного поражения. При этом все случаи заболевания характеризуются выраженными и устойчивыми расстройствами интеллектуальной деятельности и эмоционально-волевой сферы больного, ведущими в ряде случаев к полному распаду личности.

При этом около 60% всех случаев заболевания зарегистрированы в странах со средним или низким уровнем социального развития. В развитых странах ведущее место среди видов деменции занимает болезнь Альцгеймера, на втором месте находится сосудистая деменция.

На заметку

В тропических странах, несмотря на низкий уровень развития, случаи деменции встречаются крайне редко. По одной из версий, это вызвано употреблением в пищу кокосового масла, способствующего активизации работы головного мозга.

По официальным данным, в России около 1,8 млн человек с данным заболеванием, однако эти цифры могут быть не слишком точными, поскольку из-за низкой информированности общества о проблемах и симптомах старческой деменции многие считают их естественными признаками, сопровождающими процесс старения.

Виды деменции у пожилых

Основная классификация делит сенильную деменцию на три большие группы.

Альцгеймеровский, или атрофический, тип, в основе которого находятся первичные дегенеративные процессы в нервной системе (50–60%).
Церебрально-сосудистый тип, при котором деменция является вторичным заболеванием на фоне грубых нарушений в системе кровообращения головного мозга (5–10%).
Смешанный тип, имеющий в качестве основы оба механизма развития болезни (15–20%).

По виду локализации органического дефекта специалисты выделяют несколько видов деменции в пожилом возрасте:

корковая, при которой поражается кора больших полушарий головного мозга. Это тип наиболее характерен при болезни Альцгеймера или при болезни Пика;
подкорковая деменция — в первую очередь страдают подкорковые структуры головного мозга, обуславливая неврологическую симптоматику заболевания; одним из примеров такой деменции можно считать болезнь Паркинсона;
корково-подкорковая деменция, характеризующаяся смешанным типом патологии;
мультифокальная деменция — при этом виде заболевания появляются множественные поражения во всех отделах нервной системы, вызывающие разнообразные и ярко выраженные неврологические симптомы.

Клинически деменция может быть лакунарной и тотальной. При лакунарной деменции поражаются прежде всего те структуры, которые отвечают за интеллектуальную деятельность человека. Особенно страдает кратковременная память, но при этом сохраняется критическое отношение к своему состоянию. Нарушения в эмоционально-волевой сфере минимальны (возможны слезливость, повышенная чувствительность). Один из примеров лакунарной деменции — начальная стадия болезни Альцгеймера.

К сведению

Риск заболевания деменцией не столь мал. Примерно у 5% населения старше 65 лет отмечается тяжелая деменция, у 9–16% — легкая и умеренная. Распространенность деменции увеличивается с возрастом: до 20% у лиц в возрасте после 80 лет и старше. Имеются данные о генетической предрасположенности к данному заболеванию. Женщины болеют в два раза чаще мужчин[1].

Тотальная деменция — это полный распад личности с нарушением интеллектуальной сферы, грубыми изменениями в эмоционально-волевой деятельности. Наблюдается полная утрата духовных ценностей, оскудение жизненных интересов, исчезновение чувства стыда и возникновение полной дезадаптации в социальной среде.

Признаки старческой деменции

Независимо от типа старческой деменции ее симптомы и признаки схожи. При самых ранних проявлениях заболевания необходимо немедленно обратиться к врачу.

Первые признаки деменции, на которые должны обратить внимание родственники и сам больной:

Нарушения памяти (как долговременной, так и кратковременной). Человек не может вспомнить недавние события, испытывает трудности с запоминанием новой информации.
Нарушение ориентации в пространстве и времени. Например, больной может заблудиться в родном районе.
Потеря желания узнавать что-то новое, поскольку мозг становится неспособным обрабатывать и усваивать новую информацию.
Снижение критичности собственного восприятия. Обычно этот симптом проявляются при планировании ближайшего периода жизни.

В дальнейшем отмечается усиление проявления этих признаков и появление новых, еще более разрушительных. «Жизнь в прошлом» — самый характерный признак сенильной деменции. Кроме того, психическое состояние больных деменцией может усугубляться за счет других расстройств, наличие которых определяет тяжесть состояния и лечебную тактику. Это могут быть бредовые, галлюцинаторные, депрессивные либо смешанные симптомы.

При подозрении на деменцию обращаться следует к терапевту или врачу общей практики. А он уже при необходимости направит больного к неврологу, психиатру или гериатру (специалисту по болезням пожилого возраста).

Для постановки диагноза «деменция» на начальной стадии врач обычно проводит целый ряд исследований и опросов. При этом анкетируют не только больного, но и его близких родственников. Обязательно уточняют характер начальной стадии заболевания и назначают комплексное неврологическое обследование для определения очаговых неврологических симптомов деменции у пожилых. Окончательная постановка диагноза возможна только в том случае, если нарушения наблюдаются на протяжении не менее шести месяцев.

Для оценки когнитивных функций и общего уровня сознания больному предлагают выполнить несколько несложных тестов, по результатам которых делаются выводы. Обычно тестируются следующие функции:

состояние кратковременной и долговременной памяти;
ориентация в пространстве;
способность к абстрактному мышлению;
чтение, письмо, счет;
узнавание;
внимание;
эмоциональная сфера личности;
наличие галлюцинаций и иллюзий;
наличие и степень нарушения повседневной активности;
способность планирования и организации.

Причины деменции

Причинами возникновения старческой деменции являются поражения центральной нервной системы, которые вызываются заболеваниями, способными привести к дегенерации и гибели клеток головного мозга.

При болезни Альцгеймера, болезни Пика, или таком диагнозе, как деменция с тельцами Леви, разрушение коры головного мозга является самостоятельным заболеванием. Однако существуют патологии, на фоне которых деменция является осложнением:

атеросклероз сосудов головного мозга;
инсульт;
гипертония;
алкоголизм и лекарственная интоксикация;
опухоли центральной нервной системы;
черепно-мозговые травмы;
инфекции (СПИД, вирусный энцефалит, менингит).

Для развития деменции дополнительными факторами риска могут быть:

наличие родственников, страдающих этим заболеванием, особенно в случае развития у них патологии в возрасте до 65 лет;
сахарный диабет;
ожирение;
отсутствие активной интеллектуальной деятельности в течение жизни.

При этом деменция альцгеймеровского типа гораздо чаще возникает у женщин, чем у мужчин.

Стадии заболевания

Поскольку деменция является прогрессирующим заболеванием, различают три ее стадии в зависимости от возможности социальной адаптации больного:

Первая стадия. Характеризуется легкой степенью проявления симптомов, несмотря на значительные нарушения интеллектуальной сферы. У больного сохраняется критическое отношение к собственному состоянию, он осознает необходимость лечения. Такие больные способны обслуживать себя сами, поскольку им доступны привычные виды бытовой деятельности, такие как приготовление пищи, уборка, личная гигиена.
Вторая стадия. При развитии заболевания до умеренной степени у больного начинают проявляться более грубые нарушения интеллекта и наблюдается снижение критического восприятия своего состояния. Возникают затруднения с пользованием бытовой техникой, телефоном, человек забывает закрывать двери, выключать электричество и газ. Больные на этой стадии нуждаются в постоянном присмотре, поскольку способны причинить вред себе и окружающим.
Третья стадия. Тяжелая деменция приводит к полному распаду личности. Больные на последней стадии не способны самостоятельно принимать пищу, соблюдать правила гигиены, перестают узнавать родных и близких. Нередко у них угасает способность к логическому мышлению и речевому общению. Больной погружается в полную апатию, не испытывает чувства голода и жажды. Постепенно развиваются двигательные расстройства, человек становится неспособным ходить и даже пережевывать пищу. За такими больными необходимо ежечасное наблюдение и уход.

Важно!

К сожалению, старческая деменция на любом из ее этапов имеет склонность к развитию. Болезнь длится шесть–восемь лет и заканчивается смертью в состоянии глубокого маразма[2]. При своевременном обращении к врачу есть возможность скорректировать течение заболевания, отсрочив наступление его тяжелой стадии.

Особенности лечения

Говоря о лечении деменции, можно вести речь только о замедлении процесса, снятии симптомов, о личностной и социальной адаптации больного и продлении срока его жизни.

Целями лечения деменции являются:

купирование и сведение к минимуму расстройств в поведении;
улучшение когнитивных функций;
повышение качества жизни больного.

Выбор условий лечения (амбулаторно, стационарно) зависит от тяжести состояния и определяется в каждом случае индивидуально. Стационарное лечение необходимо при развитии таких не купирующихся в амбулаторных условиях симптомов, как спутанность сознания, острые психотические и аффективные состояния, а также для решения социальных вопросов. Одним из современных подходов к лечению деменции является интегративная концепция терапии, включающая в себя целый комплекс мер:

Социотерапия: консультирование родственников по проблемам состояния больного, по правовым аспектам, обеспечение надлежащего ухода, создание комфортной среды обитания для больного.
Психотерапия с больным и близкими родственниками, включающая групповую терапию и специальную «терапию самосохранения» по работе с памятью.
Фармакотерапия в сочетании с лечебной физкультурой, трудовой терапией, логопедическим лечением, массажем, лечебными ваннами. В каждом конкретном случае для антидементной терапии назначается определенное вещество, которое будет действовать наиболее активно.
Психофармакологическая терапия направлена на смягчение сопутствующих деменции расстройств. Она включает весь спектр психотропных средств: нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы.

Важно!

Средняя длительность стационарного лечения — 30-60 дней. Сроки амбулаторного лечения определяются динамикой состояния и составляют от шести месяцев до года и более. Для отдельных категорий больных необходимость амбулаторного лечения сохраняется на всю жизнь[3].

Медикаментозная терапия является главным методом при лечении деменции, поскольку в некоторых случаях она позволяет скорректировать усугубление симптомов заболевания. На ранних стадиях заболевания показаны ноотропные средства (пирацетам, Церебролизин®), лекарства, улучающие кровообращение сосудов головного мозга, стимуляторы дофаминовых рецепторов центральной нервной системы. При прогрессировании деменции назначают такие средства, как донепезил, несколько снижающий интенсивность течения болезни.

Крайне важными при лечении деменции на ранней стадии являются следующие факторы:

Правильный образ жизни больного. Необходимо создать тихую домашнюю обстановку с неизменным кругом лиц, общающихся с больным. Это поможет устранить чувство тревоги, смятения и возбуждения. Новые ситуации и люди, которых человек не в состоянии запомнить, могут воздействовать негативно на его состояние и провоцировать ускорение развития заболевания. Рекомендуется составить четкий распорядок дня с обязательным выделением достаточного времени для ночного отдыха.
Двигательная активность. На ранних стадиях заболевания очень важно обеспечить больному необходимый уровень двигательной активности. Это могут быть прогулки по любимым местам, несложная работа в саду или на приусадебном участке, лечебная физкультура.
Умственная активность. Жизнь должна быть насыщена различными видами интеллектуальной деятельности: ежедневным чтением, написанием писем, разгадыванием кроссвордов, игрой в шахматы, шашки и лото, раскладыванием пасьянсов, обсуждением культурных и политических событий. Больному важно иметь хобби, которое не только приносит удовольствие и успокоение, но и стимулирует работу мозга.
Питание. В рацион больного необходимо ввести продукты, снижающие уровень холестерина: например, миндаль, авокадо, ячмень, бобовые, черника. Сливочное масло и маргарин необходимо заменить на какое-либо растительное масло. Разрешены кисломолочные продукты, постные сорта мяса и птицы, нежирная рыба, морепродукты, квашеная капуста. Рекомендуется использовать приправы, такие как шалфей, корица, куркума, шафран. Готовить лучше на пару, можно запекать или варить. Соль следует употреблять в минимальном количестве. Обязательно выпивать суточную норму чистой воды из расчета 30 мл на 1 кг веса.

На заметку

По некоторым данным, положительное воздействие на состояние больных оказывает средиземноморская диета, включающая оливковое масло, много овощей, фруктов и орехов.

При соблюдении всех назначений врача можно замедлить прогрессирование заболевания и существенно улучшить качество жизни больного. При этом людям, имеющим наследственную предрасположенность к развитию деменции, следует обращать особое внимание на профилактику болезни: вести здоровый образ жизни, ежедневно проводить умственную зарядку, регулярно контролировать уровень холестерина в крови.

Современные возможности длительной дофаминергической стимуляции при болезни Паркинсона uMEDp

Болезнь Паркинсона (БП) – хроническое, прогрессирующее заболевание, которое вызвано нарастающей гибелью нейронов черного вещества среднего мозга и других отделов ЦНС, использующих в качестве нейромедиатора дофамин. «Очень часто начало болезни остается незамеченным, поскольку стадии домоторных, доклинических проявлений длятся несколько лет», – отметил заведующий кафедрой нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н., профессор В.Л. ГОЛУБЕВ. – Первые симптомы появляются, когда 75–80% нейронов в черной субстанции уже погибло, поэтому больной обращается к врачу на довольно запущенной стадии заболевания». Следующие 2–4 года длится так называемый медовый месяц – период, когда назначенная терапия препаратами леводопы (предшественника дофамина) наиболее эффективна. Затем начинается прогрессирование двигательных, вегетативных, психических и других нарушений, требующих пересмотра лечения. На поздних стадиях болезни эффективность терапии продолжает снижаться, развиваются тяжелые осложнения.

Профессор В.Л. Голубев более подробно остановился на симптомах, сопровождающих развитые стадии БП. Субъективная картина поздних стадий заболевания характеризуется укорочением времени действия каждой отдельной дозы дофаминергических препаратов. Ответ на отдельные дозы лекарств становится более непредсказуемым, а благоприятный эффект ночного сна, после которого самочувствие больного раньше улучшалось, – менее заметным. Для развитых стадий БП типична избыточная двигательная активность, непроизвольные («лишние») движения. При поздних стадиях БП пациенты страдают от дисбазии (расстройства ходьбы), невозможности самообслуживания и, наконец, обездвиженности. Объективно моторные нарушения на поздних стадиях БП можно объединить в три группы: флюктуации, дискинезии и постуральные расстройства.

Флюктуации характеризуются чередованием периодов нормальной двигательной активности («включение») и ее нарушений («выключение»), которые принимают форму гипокинезии (снижения спонтанной двигательной активности) или, в более тяжелых случаях, акинезии (невозможности произвольных движений). «В физиологических условиях дофамин выделяется в синусах по потребности. В ходе лечения леводопа вводится кратно, несколько раз в сутки, в результате чего происходит не постоянная – физиологическая – стимуляция рецепторов, а периодическая, ее называют пульсирующей, – объяснил профессор В.Л. Голубев. – Падает способность к накоплению дофамина: нейроны еще синтезируют этот медиатор, но их функции тоже постепенно ухудшаются. Рецепторы становятся или гиперчувствительными, или гипочувствительными». Это и становится главной причиной развития флюктуаций.

Гипокинезия (акинезия) представлена многими самостоятельными формами. При гипокинезии конца дозы целесообразен дробный прием малых доз дофаминсодержащих препаратов, агонистов дофаминовых рецепторов, а также ингибиторов моноаминоксидазы типа B (МАО-В) и катехол-О-метил-трансферазы (КОMT), которые препятствуют распаду дофамина. Положительный эффект дают дофаминсодержащие препараты пролонгированного действия. При отставленном «включении», когда препарат леводопы не действует сразу после приема, из-за чего состояние больного ухудшается, профессор В.Л. Голубев рекомендовал принимать леводопу до еды или через 2 часа после еды.

Дискинезии (гиперкинезы) – патологические внезапно возникающие непроизвольные движения в различных группах мышц – обычно развиваются позднее флюктуаций. Выделяют дискинезии периода «включения», дискинезии периода «выключения» и двухфазные дискинезии.

Дискинезия периода «включения» возникает в результате избыточной стимуляции рецепторов дофаминсодержащими препаратами. Корректировать это состояние следует путем перехода на дробный прием малых доз леводопы при сохранении прежней суточной дозы. Если этого недостаточно, назначают атипичный бензодиазепин либо вальпроат натрия в обычных среднесуточных дозировках. В качестве третьей линии терапии можно использовать один из атипичных нейролептиков. Возможны и другие терапевтические подходы (применение антагонистов глутамата, ботулотоксина) или, в крайнем случае, необходимым становится проведение нейрохирургической операции.

Терапия дискинезии периода «выключения» направлена на то, чтобы задержать распад дофамина и увеличить его концентрацию в организме больного. Именно поэтому основными лекарственными средствами служат агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы MAO-B и дофаминсодержащие препараты пролонгированного действия. Возможно также включение в терапию бензодиазепинов и атипичных нейролептиков.

Двухфазная дискинезия, по мнению профессора В.Л. Голубева, – «это самый мучительный для пациента гиперкинез». К счастью, она встречается довольно редко, однако возможности врачей помочь больным с такими состояниями ограничены. В качестве лекарственных средств при двухфазных дискинезиях используют агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы MAO-B и КОMT, ботулотоксин.

В основе постуральных нарушений (рис.) лежит дефицит не дофамина, а других медиаторов. Именно поэтому усиление дофаминергической передачи с помощью леводопы и агонистов дофаминовых рецепторов влияет на эти симптомы незначительно. Пациентам следует рекомендовать не медикаментозное лечение, а специально разработанные программы для больных БП, направленные на увеличение физической активности.

Помимо флюктуаций, дискинезий и постуральных расстройств, существуют и другие моторные проявления поздних стадий болезни Паркинсона: нарушения речи, дисфагия, тремор действия, синдром беспокойных ног, стереотипии, миоклонус, акатизия, а также нарушения поведения, связанные с быстрым сном. Многие из этих симптомов (например, нарушения речи и дисфагия) приводят к полной социальной дезадаптации. К редким двигательным нарушениям при болезни Паркинсона принадлежат блефароспазм, писчий спазм, контрактуры, апраксия открывания век и «амбулаторный спазм стопы», не связанный с лечением.

Главной причиной большинства моторных проявлений поздних стадий БП является нехватка дофамина в организме больного, а также резкие колебания его концентрации под влиянием приема лекарств. Именно поэтому лечение осложнений поздних стадий БП должно быть направлено на поддержание постоянной (а не пульсирующей) дофаминергической стимуляции. Ее можно проводить несколькими способами: путем трансдермального введения агонистов дофаминовых рецепторов (используется накожный пластырь с ротиготином), подкожных инфузий апоморфина, глубокой стимуляции головного мозга (deep brain stimulation, DBS) или дуоденальной инфузии препаратов. Постоянная дофаминергическая стимуляция путем прямой дуоденальной инфузии геля леводопы/карбидопы – это новая концепция лечения поздних стадий БП. По мнению профессора В.Л. Голубева, преимуществами данного способа являются обеспечение непрерывного введения препарата на протяжении 16 часов инфузии, возможность индивидуально подобрать дозу и отрегулировать скорость введения леводопы. Профессор В.Л. Голубев подчеркнул, что данный способ может обеспечить достойное качество жизни больным БП на развитых стадиях заболевания благодаря поддержанию стабильной концентрации леводопы в плазме и постоянной стимуляции стриарных дофаминергических рецепторов.

Немоторные симптомы болезни Паркинсона. Что, когда и отчего?

Болезнь Паркинсона ранее традиционно рассматривалась как поражение преимущественно моторной или двигательной сферы. Однако в последнее время большое внимание уделяется немоторным проявлениям БП, которые отмечаются практически у всех пациентов, независимо от возраста дебюта и стадии болезни. Как объяснила к.м.н., доцент кафедры неврологии СПбГМУ им. академика И.П. Павлова А.А. ТИМОФЕЕВА, если дегенерация черной субстанции, вызывающая дисфункцию дофаминергической системы, сопровождается моторными нарушениями, то дегенерация вегетативных сплетений, дорсального ядра n. vagus, обонятельной луковицы, голубоватого ядра, ядер шва, ядер Мейнерта и коры полушарий приводит к дисфункции серотонин-, норадреналин- и холинергической систем, что становится причиной немоторных симптомов БП.

J. Parkinson, впервые описавший позже названное его именем заболевание, полагал, что у больных «чувства и интеллект не страдают». Однако для ранних стадий БП характерны такие немоторные симптомы, как вегетативные нарушения, аффективные нарушения, нарушение обоняния, нарушения сна и чувствительности. Все они сохраняются и усиливаются на развернутых стадиях БП, для которых также характерно наличие психотических и когнитивных расстройств. В целом, следует отметить, что всевозможные немоторные симптомы БП встречаются у 68–97% больных. Частота распространения отдельных симптомов различна: тревога встречается у 49% пациентов с БП, гипергидроз – у 48%, дизестезия – у 48%, усталость – у 42%, дисфория – у 37%, кардиалгии – у 29%, нарушения мочеиспускания – у 26% больных и т.д.

Раньше других немоторных симптомов пациента начинают беспокоить вегетативные нарушения (дисфункция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нарушения мочеиспускания, половой функции, потоотделения, постуральная гипотензия, себорея) (табл.). К немоторным симптомам болезни Паркинсона относятся и нарушения дыхания, которые, как правило, возникают на поздних стадиях в результате гипокинезии и утомляемости дыхательных мышц и нарастают в период «выключения». Дисфункция мышц верхних дыхательных путей становится причиной респираторной апраксии, обструктивного или центрального апноэ во сне.

Сенсорные нарушения встречаются и на ранних, и на поздних стадиях БП, усиливаясь в периоды «выключения». Они не проявляются традиционными расстройствами чувствительности, отсутствуют зоны гипо- или гиперестезии. Пациенты с БП предъявляют жалобы на ощущения покалывания, жжения, зуда, онемения, иногда очень выраженные боли, которые локализуются в грудной клетке или в области живота.

Болезнь Паркинсона может также сопровождаться различными нарушениями сна и бодрствования. В их число входят инсомнии (при акинезии, депрессии и др.), нарушения сна в фазе с быстрым движением глаз (БДГ), устрашающие сновидения и гиперсомнии (дневная сонливость). Больные БП часто предъявляют жалобы на хроническую усталость – состояние крайнего утомления, слабости, истощения, упадка физических и психических сил, наступающих в результате выполнения привычной для пациента нагрузки и ограничивающей его функциональную активность.

Легкие когнитивные расстройства (20–30% случаев) проявляются в замедленности, снижении внимания и работоспособности. У 50–80% пациентов с БП развивается деменция, ведущая к социальной дезадаптации. Аффективные нарушения встречаются и на ранних, и на развернутых стадиях БП. Самое частое из этих нарушений – депрессия, наблюдающаяся в среднем у 40% больных БП. «Депрессия проявляется различными симптомами – тревогой, раздражительностью, суицидальными идеями, ангедонией, астенией», – отметила А.А. Тимофеева. У больных БП наблюдаются различные психотические нарушения: иллюзии, малые (экстракампинные) галлюцинации, истинные галлюцинации, бредовые расстройства, делирий. Психотические нарушения может спровоцировать любой дофаминергический препарат. Следует учитывать, что психотогенный потенциал – способность препарата вызывать психотические расстройства – нарастает в ряду: леводопа → ингибиторы КОMT → агонисты рецепторов дофамина → амантадины → ингибиторы MAO → холинолитические препараты.

«Немоторные симптомы развиваются раньше моторных, являясь наиболее чувствительным индикатором состояния пациента», – подчеркнула А.А. Тимофеева. Таким образом, немоторные симптомы не только встречаются на доклинической и развернутой стадиях БП, но и являются предикторами заболевания. Наиболее ранними симптомами, появляющимися за 15–20 лет до болезни, считаются нарушения вегетативных функций. Мутация гена, ответственного за синтез альфа-синуклеина, ведет к отложениям этого вещества в кишечных сплетениях и симпатических ганглиях блуждающего нерва, что приводит к запорам, нарушению эрекции и мочеиспускания. За 10–13 лет до развития БП у больных нарушается обоняние. Степень гипосмии коррелирует с дисфункцией дофаминергической системы по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), моторными и немоторными симптомами. Дегенерация аксонов симпатических волокон приводит к симпатической денервации миокарда, лежащей в основе частых при БП нарушений ритма сердца. К числу ранних симптомов (за 3–13 лет до болезни) также относят и расстройства сна в фазе с БДГ. Это самый надежный маркер риска: более трети людей с подобными нарушениями сна заболевают БП в течение 12 лет.

Большинство маркеров БП (кроме результатов позитронно-эмиссионной томографии и ОФЭКТ) неспецифично, но наличие их в комбинации существенно повышает достоверность ранней и доклинической диагностики. Например, у лиц с расстройствами сна в фазе с БДГ выше частота гипосмии и изменений при ОФЭКТ по сравнению с общей популяцией. На наличие биомаркеров досимптомной стадии БП необходимо обследовать, прежде всего, лиц с факторами риска: родственников пациентов с БП, носителей мутаций, лиц с жалобами на снижение обоняния, нарушения сна или работы ЖКТ.

Как отметила А.А. Тимофеева, лечение немоторных симптомов БП включает два основных подхода: коррекцию дофаминергической терапии и симптоматическое лечение.

Коррекция дофаминергической терапии при нарушениях сна, дыхания, чувствительности и аффективных расстройствах направлена на уменьшение периодов «выключения». При депрессии назначают агонисты дофаминовых рецепторов, при апатии – амантадины. При ортостатической гипотензии необходим контроль приема быстродействующих препаратов леводопы. При инсомнии и нарушениях сна в фазе с БДГ уменьшают вечернюю дозу дофаминергического препарата. При психотических нарушениях препараты отменяют в следующей последовательности: холинолитические препараты → ингибиторы MAO → амантадины → агонисты рецепторов дофамина → ингибиторы КОMT.

Симптоматическое лечение, например, при дисфункции ЖКТ включает диету, обильное питье, прием домперидона, слабительных. При нарушениях мочеиспускания назначают оксибутинин и толтеродин. При ортостатической гипотензии рекомендуют использовать эластичные чулки, пить больше воды. При когнитивных нарушениях пациент должен принимать ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭ) и антагонисты рецепторов N-метил-D-аспартата (N-methyl-D-aspartate, NMDA).

Традиционная точка зрения подразумевает леводопорезистентность немоторных симптомов, поскольку считается, что в основе их развития лежат нарушения недофаминергического обмена. Однако уменьшение выраженности немоторных симптомов БП может быть достигнуто путем обеспечения максимально возможной постоянной стимуляции рецепторов дофамина. Существуют два пути достижения этой цели: пероральная терапия леводопой в сочетании с другими противопаркинсоническими средствами либо постоянная энтеральная инфузия леводопы. «Так, на фоне постоянной инфузии леводопы при длительном введении леводопы непосредственно в тощую кишку наблюдается значительный регресс немоторных симптомов. Это свидетельствует о том, что уменьшение выраженности немоторных симптомов болезни Паркинсона может быть достигнуто оптимизацией дофаминергической терапии», – заключила А.А. Тимофеева.

Леводопа. Продолжение истории и новые перспективы

Заведующий кафедрой неврологии Казанского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор Э.З. ЯКУПОВ напомнил участникам симпозиума основные вехи истории открытия и применения препаратов леводопы – «золотого стандарта» лечения БП. В конце 1950-х гг. А. Carlsson идентифицировал дофамин в головном мозге (спустя полвека ученый получил за это открытие Нобелевскую премию). Значительное снижение содержания дофамина в базальных ганглиях головного мозга пациентов, умерших от болезни Паркинсона, выявили в 1961 г. H. Ehringer и О. Hornykiewicz. В том же году А. Barbea и соавт. изучали эффективность леводопы (метаболического предшественника дофамина) у больных с БП и отметили ее эффективность. Тогда же W. Birkmayer и О. Hornykiewicz в небольшом открытом исследовании показали значительное уменьшение выраженности акинезии при однократном внутривенном введении леводопы (2 г). В 1967 г. G. Cotzias и соавт. сообщили об улучшении состояния больных БП, пролеченных высокими дозами (до 16 г/сут) пероральной формы леводопы. Они впервые предложили методику постепенного наращивания дозы леводопы в процессе лечения БП. С 1970 г. леводопа была разрешена к применению у больных БП в США.

Внедрение препаратов леводопы кардинально изменило судьбу больных БП. До начала применения леводопы смертность при БП в 3 раза превышала смертность в контрольных статистических группах. Средняя продолжительность жизни со времени установления диагноза составляла 9 лет. При лечении препаратами леводопы смертность больных БП в течение первых 5 лет становится меньше, чем в контрольной популяции, на 6–7-м году – превышает ее в 1,5 раза, а через 12 лет лечения – в 2,5 раза.

Однако применение «чистой» леводопы сопровождалось большим количеством побочных эффектов, таких как тошнота, рвота, колебания артериального давления, нарушения сердечного ритма. W. Birkmayer впервые использовал леводопу в комбинации с ингибитором ДОФА-декарбоксилазы (ДДК), что позволило повысить терапевтическую эффективность леводопы и улучшить ее переносимость. Ингибиторы ДДК – карбидопа и бенсеразид – не проникают через гематоэнцефалический барьер, но блокируют трансформацию леводопы в дофамин на периферии. В результате удается уменьшить число побочных желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых эффектов, а доза леводопы понижается на 60–80%.

Производство комбинации леводопы и ингибитора ДДК было начато в 1975 г. Первый двухкомпонентный препарат леводопы, выпущенный в Швейцарии, содержал леводопу и бенсеразид. Несколько позже в США создали еще один препарат, содержащий леводопу и другой ингибитор ДДК – карбидопу. В 1980-е гг. были разработаны препараты с контролируемым высвобождением с целью преодоления развития моторных флуктуаций и дискинезий и обеспечения физиологической стимуляции рецепторов дофамина, а также быстродействующие диспергируемые формы. В 1990-е гг. начались разработки трехкомпонентных препаратов, содержащих леводопу, ингибитор ДДК и ингибитор КОMT. В 2003 г. в США и странах Европы разрешен к применению первый трехкомпонентный препарат (леводопа/карбидопа/энтакапон). Комбинация леводопы с ингибиторами ДДК и КОMT позволяет увеличить время полувыведения леводопы на 85%, биодоступность – до 45%, уменьшить колебания концентрации леводопы в крови больного до 50%. Следствием этого является увеличение продолжительности действия леводопы и существенное повышение эффективности терапии флюктуаций.

Реакция на леводопу при прогрессировании БП изменяется. В ранней фазе (приблизительно первые 4 года болезни) у организма существует способность сохранять дофамин. Порог есть только для утренней дозы леводопы. Во второй период (примерно через 4–7 лет после начала заболевания) появляется «истощение» и короткие периоды «выключения». В третий период (примерно через 7–10 лет после возникновения болезни) истощение с дискинезиями возникает регулярно. Характерны предсказуемые колебания с дискинезиями «включения», имеется четкое терапевтическое окно. В четвертый период (как правило, через 10 и более лет после начала болезни) развиваются непредсказуемые колебания «включения – выключения», а терапевтическое окно становится очень узким. Именно для таких пациентов, у которых пероральное лечение больше не является эффективным, был предложен инновационный подход к терапии – инфузионная терапия гелем для интестинального введения леводопа/карбидопа.

Профессор Э.З. Якупов рассказал, что гель для интестинального введения содержит суспензию карбидопы/леводопы (5/20 мг/мл соответственно). Суспензия распределена по кассетам, соединенным с переносной помпой, которую носят снаружи на теле. Индивидуально программируемая помпа осуществляет постоянную доставку содержимого кассет через трубку непосредственно в начальную часть тонкого кишечника пациента (12-перстную кишку или тонкую кишку). Интрадуоденальное (минуя желудок) введение карбидопы/леводопы уменьшает колебания плазменной концентрации леводопы и, следовательно, выраженность моторных расстройств и обеспечивает поддержание постоянной концентрации дофамина в плазме (так реализуется концепция постоянной дофаминергической стимуляции).

Показаниями для инфузионной монотерапии гелем являются развернутые стадии болезни Паркинсона с выраженными колебаниями двигательных расстройств, с/без дискинезий, и с недостаточной эффективностью наиболее адекватно подобранного противопаркинсонического лечения.

Метод зарегистрирован в 34 странах, включая Швецию, Финляндию, Германию, Канаду, Австралию, Хорватию и Швейцарию. В настоящее время терапию с применением инфузии геля для интестинального введения леводопы/карбидопы получают более 1200 пациентов в мире. В России первая чрескожная гастроскопическая эндоскопия для проведения инфузионной терапии леводопой/карбидопой осуществлена 28 января 2009 г. на базе Казанского ГМУ. На сегодняшний день ведется наблюдение за 19 пациентами с БП III–IV стадий, получающих данную инфузионную терапию. У 17 пациентов обнаружены явные признаки клинического улучшения: отмечено увеличение длительности периодов «включения» и уменьшение продолжительности периодов «выключения», уменьшение выраженности дискинезий.

Помимо тех параметров, влияние на которые инфузионной терапией леводопой/карбидопой было ранее отмечено в зарубежных работах, в Казани изучалось воздействие терапии на вариабельность ритма сердца у пациентов. У больных БП при тяжелом течении обнаружены типичные особенности показателей вариации ритма сердца. Наблюдается выраженное снижение общей мощности спектра (100–600 мс2), обусловленное уменьшением вклада парасимпатических (HF), симпатических (LF) и гуморально-метаболических (VLF) влияний. За счет уменьшения вклада гуморально-метаболических механизмов регуляции усугубляется феномен «ускользания» ритма сердца из-под модулирующего влияния центральных структур – этим обусловлены резкое снижение адаптивных реакций и быстрая истощаемость больных БП. Сердечный ритм у них имеет характеристики авариабельного:

стабильного (при ЧСС
ригидного (при ЧСС > 80 ударов/мин).

Происходит выраженное снижение вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности. Как отметил профессор Э.З. Якупов, инфузионная терапия заметно влияет на вариабельность сердечного ритма. Перед началом терапии у пациентов с БП наблюдали стабильный авариабельный сердечный ритм. После 6 месяцев терапии сердечный ритм стал вариабельным, изменились в сторону увеличения параметры VLF, LF, HF.

Разумеется, существуют доводы как «за», так и «против» нового метода. Среди первых можно выделить трудоемкость, инвазивность, необходимость постоянного ухода за гастростомой, а также особенности хранения препарата (ему нужен особый холодовой режим). Однако использование инфузии геля для интестинального введения леводопы/карбидопы как монотерапии уменьшает дозировку леводопы в процессе лечения на 5–7%, что является фармакоэкономическим преимуществом. В результате лечения также увеличивается длительность периодов «включения» и уменьшаются периоды «выключения» по сравнению со схемами традиционной терапии. Происходит выраженное улучшение качества жизни пациентов, их бытовая и социальная адаптация. Проанализировав собственный опыт, профессор Э.З. Якупов отметил, что для успешного лечения необходимы проведение «пробной» фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), тщательная фиксация трубок, строгий уход за гастростомой, мониторинг состояния пациента на послеоперационном этапе. Предпочтительно отбирать для инфузионной терапии пациентов астенической и нормостенической конституции. Не следует также забывать о психологической поддержке пациента и его родственников.

Итоги симпозиума подвела его председатель д.м.н., профессор кафедры неврологии и нейрохирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова А.Б. ГЕХТ. Она еще раз подчеркнула необходимость своевременной терапии моторных и немоторных симптомов у больных БП, особенно на развернутых стадиях. Основной причиной большинства моторных проявлений поздних стадий БП является нехватка дофамина в организме больного, а также резкие колебания концентрации дофамина под влиянием приема лекарств. Главный же принцип лечения осложнений поздних стадий БП заключается в оптимизации дофаминергической терапии, а именно в поддержании постоянной (а не пульсирующей) дофаминергической стимуляции.

Представленные докладчиками данные подтверждают, что новый метод инфузионной терапии гелем для интестинального введения леводопы/карбидопы обеспечивает постоянную дофаминергическую стимуляцию и поэтому существенно улучшает состояние и качество жизни пациентов, находящихся на поздних стадиях болезни Паркинсона. При постоянной инфузии препарата достигается стабильный уровень леводопы в плазме с исключением эпизодов резкого снижения плазменной концентрации препарата. Пациенты отмечают значительное улучшение периода «выключения», а период «включения» сопровождается либо незначительными дискинезиями, либо их отсутствием. Профессор А.Б. Гехт подчеркнула, что у людей, страдающих от многих тяжелых моторных и немоторных симптомов, благодаря внедрению инфузионной терапии леводопой/карбидопой появляется надежда на бытовую и социальную адаптацию.

Болезнь Паркинсона | Пансионат для пожилых людей

Болезнь Паркинсона

Болезнь Паркинсона – это патология, которая чаще поражает лиц среднего и пожилого возраста. Выраженный тремор мышц и не до конца выясненная причина возникновения этой болезни, привели к тому, что у нее есть несколько названий: дрожательный паралич, идиопатический синдром паркинсонизма, Паркинсон пожилых.

Ее проявления настолько распространены и знакомы, что еще за несколько веков до того, как ее описал Джеймс Паркинсон, можно было найти упоминания о больных с такими симптомами в истории и даже в библии.

Описание болезни Паркинсона

Ее относят к болезням пожилых людей, так как обычно, развитие симптомов наблюдается в возрасте 50–60 лет. Чем старше человек, тем больше вероятность, что у него обнаружат Паркинсон пожилых людей. Чаще он поражает мужчин.

Основные симптомы заболевания это дрожь в руках и специфическая походка, поза человека. Больной слегка сгорблен, голова наклонена вперед, ему приходится поднимать глаза, чтобы видеть то, что находится перед ним. Поэтому часто отмечают особый взгляд из-под бровей, у больных с паркинсонизмом. А саму позу называют – «позой просителя». Характерны движения пальцев, напоминающие счет денег.

Это связано с изменениями в центральной нервной системе, которые влияют на тонус мышц и вызывают мышечную ригидность, тремор и ограниченность движений. Люди с болезнью Паркинсона, затрудняются выполнять самые простые движения, и поэтому не могут обслуживать себя, поэтому дом престарелых Паркинсона, может быть единственным выходом, который позволит создать качественные условия жизни для пациента.

Причины и симптомы заболевания

Причиной, вызывающей этот синдром, бывает нарушение образования и обмена дофамина в центральной нервной системе. Обычно это передается по наследству, поэтому можно проследить генетическую предрасположенность в некоторых семьях. Какой фактор является решающим и запускает процесс изменений выявить трудно, но это могут быть как первоначальные (идиопатические) изменения, так и нарушения, возникшие на фоне инфекций тканей мозга (энцефалит, менингит), отравлений токсическими веществами или медицинскими препаратами, черепно-мозговые травмы и атеросклероз.

В первую очередь отмечается гибель клеток черной субстанции мозга или дофаминэргических нейронов и симптомы появляются, когда более 50% клеток уже погибли. Поэтому важно вовремя выявить болезнь и проводить поддерживающую терапию, чтобы не допустить полной инвалидности человека.

Нарушение обмена дофамина, вызывает изменение работы дофаминэргических рецепторов и влияет на координацию мышц. Для того чтобы согнуть палец, нужно одновременно выполнить сокращение сгибающей мышцы и расслабление разгибающей. У больных Паркинсона этот процесс нарушен, поэтому часто отмечают симптом «зубчатого колеса», когда движение выполняется не плавно, а с периодическими остановками. Нарушение координации действия мышц вызывает развитие основных симптомов заболевания.

Так как дофаминэргические рецепторы расположены не только в синапсах мышц, но и по всему телу человека, а дофамин – нейромедиатор, участвующий в синтезе норадреналина, то на разных стадиях заболевания можно заметить и нарушения со стороны работы внутренних органов (запоры, поносы).

Клиническая картина при разных стадиях заболевания

Если вовремя выявить первые признаки развития паркинсонизма, то можно используя различные методы лечения, в том числе и симптоматическую терапию, значительно уменьшить проявления заболевания и продлить период относительной активности больного.

Первые признаки болезни

На что нужно обратить внимание родственниками пожилого человека? Первые признаки паркинсонизма настолько незаметны, то их просто связывают со старческими изменениями. У кого вызовет удивление, если пожилой человек быстро устает и жалуется на общую слабость, если его походка становится неуверенной и он передвигается мелкими шагами, как будто боится упасть, если его настроение часто меняется, и наблюдаются признаки депрессии.

Другими симптомами начала болезни Паркинсона бывают изменения в мимических мышцах. Лицо напоминает маску и даже сильные эмоции не вызывают отклика. Говорит больной с трудом, нечетко произносит слова, голос становится гнусавым. Произносить длинные фразы ему трудно, так как, не закончив предложение, он забывает, о чем хотел сказать.

Дрожь в пальцах может появиться как на обеих руках одновременно, так и на одной. Она не всегда бывает постоянной, но этот признак сопровождается нарушение моторики, и у человека меняется почерк. Буквы становятся мелкими, угловатыми. Их описывают, как «дрожащие буквы».

При прикосновении к телу и конечностям, можно заметить, повышенный тонус мускулатуры. Такое напряжение мышц вызывает недоумения, так как не соответствует жалобам больного на общую слабость.

Заметив эти мелкие изменения у родственника, обратитесь к невропатологу для проведения обследования, именно своевременное лечение поможет сохранить качество жизни пожилого человека надолго.

Классификация болезни

Есть разные классификации болезни, по первой, упрощенной заболевание имеет три стадии протекания:

Ранняя. Симптомы мало выражены, больной способен обслуживать себя самостоятельно.
Развернутая. Нарушения координации движений нарастают, требуется лечение.
Последняя. Больной не может жить отдельно, ему нужен постоянный уход со стороны родственников.

Другая, более подробная классификация по Хен-Яру имеет 6 стадий течения болезни. Отмечают также нулевую стадию, когда признаков заболевания нет.

В начале первой стадии симптомы не выражены. Тремор появляется при волнении, пациент может жаловаться на слабость, бессонницу, перепады настроения. Уже в этой стадии могут появиться зрительные галлюцинации при болезни Паркинсона. Каждый человек может несколько раз проснуться за ночь, но обычно он быстро засыпает и не помнит об этом утром. Больным паркинсонизмом, в такой ситуации может показаться, что кто-то стоит рядом с постелью, они помнят об этом эпизоде и это пугает их. Такой симптом может стать признаком развития психотических нарушений и требует обследования психиатром.

В дальнейшем подергивания пальцев становятся постоянными и выражены сильнее. Они отсутствуют во время сна и чаще обнаруживаются только на одной конечности. Уже сейчас можно отметить изменение походки и позы пациента. Ему трудно поворачивать голову, а при ходьбе он реже размахивает руками. Появляются изменения в почерке и моторике пальцев, трудно вдеть нитку в иголку, ухватить и удержать пальцами мелкие предметы.

Во второй стадии, нарушения движения мышц наблюдаются с обеих сторон. Мимика становится менее яркой, может возникнуть дрожь в нижней челюсти, слюнотечение. Речь замедлена, невнятна, это связывают с появлением тремора языка. Пожилой человек еще может выполнить простые действия по дому, но ему уже требуется помощь при болезни Паркинсона.

Третья стадия болезни характеризуется выраженными симптомами со стороны мускулатуры. Тонус мышц сгибателей повышен. Голова наклонена вперед, мышцы конечностей полусогнуты. Это так называемая «поза просителя». Трудно координировать свои движения, это выражается в «кукольной походке». Пациент передвигается мелкими, медленными шагами. Лицо его все больше напоминает маску и появляется особый взгляд из-под бровей. В этой стадии могут возникнуть осложнения, вызванные травмами при падении.

Речь становится все более непонятной. Больной часто повторяется, отвечает на вопросы односложно и сопровождает ответ повторными киваниями головы. Иногда наблюдается тремор головы. Нормально обслуживать себя он уже не может. Ему сложно самостоятельно одеться, правильно попасть рукой в рукав или застегнуть пуговицы. Движения замедляются настолько, что иногда он просто не успевает дойти до туалета, чтобы справить физиологические потребности. А что уж говорить о самостоятельном походе в магазин за продуктами.

Приготовить себе обед ему не только трудно, но и может быть опасно, так как нарушение моторики пальцев мешает пользоваться ножом, чтобы почистить овощи, сложно перебрать крупу, вовремя выключить газовую плиту, чтобы не убежало молоко. Он становится зависим от окружающих, а его вынужденная медлительность, особенно если она протекает на фоне склероза, может привести к потопам, отравлению бытовым газом.

Четвертая стадия заболевания характеризуется развитием постуральных осложнений. Постуральные нарушения – это, связанная с определенной позой больного, неустойчивость. Пациент часто продолжает двигаться по инерции, не может вовремя остановиться. Например, самостоятельно вставая с постели, может упасть вперед или врезаться в неожиданно возникшее препятствие. Это приводит к частым травмам и переломам.

Трудно понять, что хочет больной, потому что он говорит тихо, гнусаво, непонятно. Все чаще в этой стадии отмечается депрессия и суицидальные попытки. Уже требуется не только помощь по дому, но и контроль над перемещениями пожилого человека. Сопутствующие переломы осложняются пролежнями, могут неправильно и плохо срастаться.

При пятой стадии болезни Паркинсона человек не обездвижен, но уже не может самостоятельно встать, ходить, есть. Причем нарушение функции питания не всегда связано с тремором, в этой стадии появляются трудности с глотанием. Это вызывает необходимость готовить для него отдельно, так как пища должна быть мягкой, перетертой. Во время кормления с ложки, нужно следить за тем, чтобы он проглотил еду, не подавился. Все более усиливающийся тремор нижней челюсти и языка, не позволяет больному удерживать пищу во рту, она вываливается и вытекает вместе со слюной. Больные начинают терять вес, недостаточное поступление питательных веществ в организм сказывается на кожных покровах. Кожа становится сухой, дряблой, легко повреждается или наблюдается гипергидроз (повышенное потоотделение), сальность и перхоть. Обычно, на этом этапе больной становится инвалидом, который целый день проводит в инвалидной коляске и полностью зависит от окружающих. Таких больных часто помещают в дом престарелых Паркинсона.

Лечение больных с паркинсонизмом

Лечение зависит от стадии развития заболевания. На разных его этапах назначают:

Агонисты дофаминовых рецепторов.
Комбинированные препараты леводопы.
Препараты симптоматической терапии.

Основную роль в лечении приобретает реабилитация Паркинсона и уход за пациентом. В начальных стадиях болезни, наряду с замещающими дофамин препаратами, хороший эффект дает мануальная терапия и массаж при Паркинсоне.

Массаж позволяет снять напряжение и скованность в мышцах, это значительно облегчает состояние больного, улучшает микроциркуляцию и трофику тканей.

Прогноз

Продолжительность жизни при Паркинсоне зависит от своевременности выявления и лечения болезни и обычно составляет 10–12 лет. Само заболевание не вызывает смерти пациента. Больные погибают от сопутствующих осложнений: общее истощение, застойные пневмонии, инфекции.

Уход за такими больными полностью ложится на плечи родственников. Необходимо постоянно находиться рядом с больным, кормить его, переодевать, выводить на прогулку и бороться с осложнениями. Можно нанять сиделку, чтобы она помогала в уходе за больным, но не нужно забывать, что около 10 лет вам придется полностью изменить свой ритм жизни, отказаться от работы, мало времени останется на личную жизнь, детей, не будет возможности поехать отдохнуть.

Обеспечение качественного ухода за больным, потребует значительных средств, так как понадобятся специальные приспособления для больного (кресло-каталка, ходунки). Увеличатся расходы на лечение, дополнительные медицинские процедуры.

В некоторых случаях лучше поместить пациента в дом престарелых Паркинсона. Там он будет находиться под постоянным присмотром, и персонал обеспечит полный, в том числе и медицинский уход пациенту с болезнью Паркинсона.

Врачи напомнили признаки неизлечимой деменции и факторы для ее смягчения симптомов

В мире существует немало страшных и неизлечимых болезней, но некоторые из них вызывают особый ужас. В это число входит деменция — нарушение работы мозга, приводящее к ухудшению памяти, умственных способностей, способности ориентироваться и др. Человек перестает узнавать родных, путается в себе, становится злым и агрессивным. Деменция считается одной из самых тяжелых болезней как для больного, так и для семьи и общества.

Врач-невролог «Медицинского лучевого центра» Ольга Капран рассказала о причинах, симптомах и терапии этого заболевания. Следует отметить, что деменция является неизлечимой — существуют лишь средства, смягчающие симптомы. Важно лишь их распознать как можно раньше.

Деменция, согласно определению ВОЗ, — это приобретенное заболевание. У человека нарушается работа всех высших корковых функций включая память, способность решать проблемы в повседневной жизни, выполнение приобретенных сложных навыков, все аспекты языка и общения. Больной не контролирует свои эмоции, что особенно мешает жить в социуме.

Причин, по словам врача-невролога, много. Среди основных — это болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви, фронтотемпоральные дегенерация, болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтонса. Также к деменции приводят некоторые патологии головного мозга, атеросклероз, гипертония, последствия инсультов и травмы. Сахарный диабет, дефицит витаминов, заболевания щитовидки, алкоголизм и пристрастие к наркотикам также могут стать причинами развития деменции.

Врач-невролог «Медицинского лучевого центра» Ольга Капран

Заболевание имеет 3 стадии:

1. Легкая, которая характеризуется постоянным умеренным снижением памяти, заметным в повседневной жизни. Человек иногда теряется во времени и не может делать правильные суждения. Больной способен себя обслуживать, но у него заметны личностные нарушения и перепады настроения.

2. Умеренно тяжелая деменция. Она характеризуется невозможностью воспринимать новую информацию, выраженной дезориентацией, нарушением способности выполнять привычные действия (одеваться, чистить зубы и т.д.). Больной не может работать, но может оставаться один в течение нескольких часов.

3. Полная утрата кратко и долговременной памяти, невозможность выполнять привычные действия. При третьей стадии больной может оставаться один лишь несколько минут.

Для диагностики заболевания проводятся обследования мозга: МРТ, КТ, ПЭТ головного мозга. Доктор Ольга Капран напоминает, что в клинике «МЛЦ» действует 20% скидка на МРТ.

— Регулярно посещайте врача, проходите диспансеризацию. Откажитесь от курения, следите за употреблением алкоголя, не принимает наркотических веществ. Перейдите на здоровое питание, избегайте интоксикаций, травмоопасных видов спорта. Советую тренировать память и мышление, к примеру, разгадываем кроссвордов либо изучением иностранных языков. Ведите подвижный образ жизни, поскольку физические упражнения улучшают обмен кислорода в организме, — рекомендовала врач-невролог «МЛЦ» Ольга Капран в качестве профилактики.

В сентябре и октябре 2021 года первичный прием врача-невролога всего за 990 руб*.

Федеральная сеть медицинских центров «МЛЦ»: лицензия ЛО-23-01-013434 от 02.04.19

Для записи на обследование звоните: т. 8 (861)298-30-33

г. Краснодар, ул. Северная, 445 (ул. Корницкого/ул. Северная)

г. Краснодар, ул. Кузнечная, 4 (ул. Кузнечная/ул. Красноармейская)

@mlc_krasnodar

*Сроки действия акции с 01.08.2021 по 31.12.2021.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.

Новости на Блoкнoт-Краснодар

Паллиативная помощь и помощь в конце жизни при запущенной болезни Паркинсона и рассеянном склерозе

Clin Med (Лондон). 2010 июн; 10 (3): 290–292.

, консультант по паллиативной медицине, , врач-консультант, заинтересованный в уходе за пожилыми людьми, и, клиническая медсестра, специалист по болезни Паркинсона

Колин В. Кэмпбелл

Хоспис Святой Екатерины, Скарборо

Эдвард Дж. С. Jones

Scarborough и North East Yorkshire Healthcare Trust NHS Trust, Scarborough Hospital

Jane Merrills

Hull Royal Infirmary

Holy Catherine’s Hospice, Scarborough

Scarborough and North East Yorkshire Healthcare NHS Trust, Scarborough

9000 Royal Infirmary Hospital

Hull Ключевые слова: наилучшие интересы, рассеянный склероз, паллиатив, болезнь Паркинсона, терминальная стадия

Ключевые моменты

Паллиативная помощь при запущенной болезни Паркинсона (БП) и рассеянном склерозе (РС) признает необходимость перехода от попыток контролировать функцию к обеспечению мер комфорта распорядок дня для этих пациентов

Продвинутое заболевание может привести к когнитивным изменениям при РС, а при БП — к деменции и галлюцинациям, каждая из которых может лишить пациентов возможности выражать свои желания и предпочтения по мере дальнейшего прогрессирования болезни

Это может дать дополнительные возможности для тех пациентов, у которых все еще есть способности, деликатно обсудить, хотели бы они получать продлевающие жизнь лечение по мере прогрессирования болезни, такое как внутривенные антибиотики, чрескожные эндоскопические питательные трубки для гастростомии и искусственная вентиляция легких

Обычно наступает терминальная фаза БП и РС на фоне более быстрого глобального спада и все более серьезной инвалидности способность.Последним событием часто является острый эпизод сепсиса, вызывающий смерть в течение нескольких дней.

Пациенты с запущенной болезнью Паркинсона (БП) и рассеянным склерозом (РС) могут иметь серьезные клинические проблемы при поступлении в больницы неотложной помощи. Они подвержены опасным для жизни осложнениям, чаще всего сепсису, которые возникают на фоне прогрессирующего снижения общей функции. И БП, и РС могут осложняться когнитивными нарушениями, проблемами с глотанием или речью, а также рефрактерными болевыми синдромами.¹, ² Отсутствуют надежные доказательства, подтверждающие решения о лечении на поздних стадиях заболевания, но в недавних национальных руководствах признается важность смещения целей в сторону паллиативного подхода по мере того, как болезнь становится все более прогрессивной. ³ — ⁶

Важность коммуникации

Быстрое и эффективное обсуждение между терапевтом пациента и клиницистами вторичного звена может предотвратить неуместную госпитализацию и принять решение о лечении в наилучших интересах пациента.Использование сильных сторон мультидисциплинарной команды неизменно гарантирует, что пациенты получат более качественную помощь. Однако ключ к оптимизации ухода — это уделить достаточно времени тому, чтобы услышать пожелания пациента, прежде чем они могут потерять дееспособность.

Оценка прогноза

Как при поздних стадиях болезни, так и при рассеянном склерозе трудно предсказать ожидаемую продолжительность жизни, но скорость общего ухудшения является важным показателем прогноза. Пациенты особенно подвержены риску смерти от аспирационной пневмонии, инфекций мочевыводящих путей, осложнений в результате падений и переломов, а также сепсиса, вызванного пролежнями.Все они тем более распространены, чем более развито заболевание. Даже в этом случае некоторые пациенты с тяжелыми формами инвалидности проживут много лет, в то время как другие могут внезапно умереть от эпизода сепсиса или, что реже, от легочной эмболии. Непредсказуемая траектория болезни делает планирование терминального события особенно трудным, и большинство пациентов умирают в больнице, а не дома. ⁷

Общие темы и контрасты при продвинутом БП и РС

Когнитивные / психиатрические

Когнитивные изменения распространены при РС, с потерей вербальной беглости, проблемами с памятью и трудностями с концентрацией.⁸
PD деменция является распространенным заболеванием, характеризующимся иллюзиями, зрительными галлюцинациями, зрительно-пространственным дефицитом, дефицитом внимания и дисэксплуатацией. ⁹ Деменция PD может реагировать на ингибиторы ацетилхолинэстеразы. ¹⁰ Галлюцинации могут реагировать на снижение БП лекарствами, особенно амантадином, ингибиторами моноаминоксидазы типа B (MAOI-B), холинергическими препаратами и агонистами дофамина.
Депрессия характерна для обоих заболеваний.Он может реагировать на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). При БП оптимизация дофаминергической терапии и трициклических антидепрессантов также приносит пользу. ¹¹ СИОЗС не следует назначать одновременно с ИМАО-B из-за риска серотонинового синдрома.

Бульбарные симптомы

Гипофония при БП и дизартрия при РС могут затруднить общение и привести к огромному разочарованию пациентов и лиц, осуществляющих уход. ¹²
Глотание проблемы связаны с аспирацией.Важна ранняя экспертная оценка логопеда. Вначале аспирация может протекать бесследно без видимых системных эффектов, но ситуация может измениться в течение нескольких часов, поскольку у пациента развиваются системные признаки сепсиса.
Слюнотечение слюны чаще встречается при БП. Его можно лечить с помощью инъекций ботулотоксина слюнных желез под контролем УЗИ, местных 1% капель атропина, наносимых на язык, или местных гиосциновых пластырей.

Боль

Боль может быть инвалидизирующим признаком PD2 и может иметь множество причин, включая центральную боль и дистонию.

Нейропатическая боль в конечностях или лице при РС часто трудно поддается лечению. ¹³ Часто используются амитриптилин и противосудорожные препараты, такие как габапентин. Однако обе группы препаратов хуже переносятся при рассеянном склерозе, и часто возникают неприемлемые антихолинергические побочные эффекты от трициклических препаратов и седативное действие и атаксия от противосудорожных средств.
Спастичность при РС может вызывать болезненные спазмы и подергивания конечностей, которые могут быть особенно неприятными в ночное время.Антиспастические препараты имеют переменную степень успеха и, как правило, вызывают седативный эффект и атаксию. Контрактуры конечностей — признак запущенной болезни.
Пролежни , обычно на костных выступах, могут быть связаны с потерей подвижности и недостаточным питанием.

Принятие решения

Поднять тему лечения, продлевающего жизнь, лучше всего делать, когда пациент относительно здоров и все еще способен принять конкретное решение.Никого не следует принуждать к заблаговременному планированию лечения, но некоторые пациенты будут чувствовать себя лучше, подписав предварительное решение (отказ от определенного лечения) (). ¹⁴, ¹⁵

Таблица 1.

Уместные темы, которые следует учитывать заранее (отказ от лечения) при болезни Паркинсона и рассеянном склерозе.

Принятие решений в острой ситуации

Для недееспособных пациентов, страдающих острым недомоганием, существует требование действовать в «наилучших интересах» пациента в соответствии с Законом о психической дееспособности 2005 г. ().¹⁶ Принятие оптимального решения при продвинутой болезни Паркинсона и РС вращается вокруг «попыток сделать все правильно» для отдельного пациента. Насколько это возможно, это должно быть то, чего хочет пациент или, если он потерял дееспособность, хотел бы. Предыдущий опыт госпитализации пациента может повлиять на его предпочтения.

Таблица 2.

Принятие решений «в наилучших интересах», как описано в Законе о психической дееспособности 2005 года. ¹⁶

Отказ от лечения и практическое управление симптомами

¹⁷

По мере того, как пациент становится все более прикованным к постели, деликатные обсуждения необходимо обсудить с пациентом и его семьей изменение акцента на уходе.⁵ При обоих заболеваниях цель лечения смещается от максимизации функции к минимизации страданий и стремлению к комфорту и достоинству пациента. Общие цели:

Одной из особенностей прогрессирующей БП является непереносимость дофаминергических препаратов. ¹⁸ Как при БП, так и при рассеянном склерозе целесообразно свести к минимуму прием пероральных препаратов, особенно статинов, гипотензивных средств и слабительных, способствующих формированию объема. Практические рекомендации по лечению осложнений для врача скорой помощи приведены в разделе.

Таблица 3.

Советы для неотложной медицинской помощи.

Управление терминальной фазой

Когда терминальную фазу можно предвидеть по ускорению общего ухудшения состояния пациента, вместе с пациентом и его семьей могло быть принято решение не лечить дальнейшие эпизоды инфекции. Тщательная проверка конкретных симптомов должна проводиться непосредственно у пациента или путем наблюдения за пациентом на предмет каких-либо признаков дистресса. Близкие родственники часто распознают признаки невысказанного стресса.По мнению опытного медицинского персонала, можно определить, испуган ли пациент, испытывает боль или ему необходимы другие медсестры.

Пациентам, неспособным глотать в терминальной стадии, лекарства можно вводить подкожно по мере необходимости или непрерывно с помощью шприца. ¹⁹ При необходимости для облегчения определенных симптомов могут быть назначены следующие лекарства:

При наличии боли следует использовать достаточную дозу морфина для ее облегчения, но без нежелательных побочных эффектов опиоидов.

Ссылки

1. Хиггинсон И.Дж., Харт С., Зильбер Э., Бурман Р., Эдмондс П. Распространенность и тяжесть симптомов у людей, серьезно страдающих рассеянным склерозом. J Palliat Care. 2006; 22: 158–65. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ли М.А., Уокер Р.В., Хилдрет Т.Дж., Прентис В.М. Обследование боли при идиопатической болезни Паркинсона. J Pain Sympton Manage. 2006; 32: 462–9. DOI: 10.1016 / j.jpainsymman.2006.05.020. DOI: 10.1016 / j.jpainsymman.2006.05.020. [PubMed] [CrossRef] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Национальный институт здоровья и передового опыта в клинической практике.Ведение рассеянного склероза в первичной и вторичной помощи, CG8. Лондон: КРАСИВЫЙ; 2003. [Google Scholar] 4. Национальный институт здоровья и передового опыта в клинической практике. Болезнь Паркинсона: диагностика и лечение в первичной и вторичной помощи, CG35. Лондон: КРАСИВЫЙ; 2006. [Google Scholar] 5. Королевский колледж врачей, Национальный совет по паллиативной помощи и Британское общество восстановительной медицины. Долгосрочные неврологические состояния: лечение на стыке неврологии, реабилитации и паллиативной помощи.Лондон: RCP; 2008. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Департамент здравоохранения . Рамки национальной службы для долгосрочных условий. Лондон: DH; 2005. [Google Scholar] 7. Снелл К., Пеннингтон С., Ли М., Уокер Р. Место смерти при болезни Паркинсона. Возраст Старение. 2009; 38: 617–9. DOI: 10,1093 / старение / afp123. DOI: 10,1093 / старение / afp123. [PubMed] [CrossRef] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Bobholz JA, Rao SM. Когнитивная дисфункция при рассеянном склерозе: обзор последних достижений. Curr Opin Neurol.2003. 16: 283–8. DOI: 10.1097 / 00019052-200306000-00006. DOI: 10.1097 / 00019052-200306000-00006. [PubMed] [CrossRef] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Дюбуа Б., Берн Д., Гетц С. и др. Диагностические процедуры деменции при болезни Паркинсона: рекомендации рабочей группы общества двигательных расстройств. Переместите Disord. 2007; 22: 2314–24. DOI: 10.1002 / mds.21844. DOI: 10.1002 / mds.21844. [PubMed] [CrossRef] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Эмре М., Арсланд Д., Альбанезе А. и др. Ривастигмин при деменции, связанной с болезнью Паркинсона.N Engl J Med. 2004; 351: 2509–18. DOI: 10.1056 / NEJMoa041470. DOI: 10.1056 / NEJMoa041470. [PubMed] [CrossRef] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Менза М., Добкин Р.Д., Марин Х. и др. Контролируемое испытание антидепрессантов у пациентов с болезнью Паркинсона и депрессией. Неврология. 2009. 72: 886–92. DOI: 10.1212 / 01.wnl.0000336340.89821.b3. DOI: 10.1212 / 01.wnl.0000336340.89821.b3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Гой ER, Картер Дж. Х., Ганзини Л. Болезнь Паркинсона в конце жизни: перспективы лиц, осуществляющих уход.Неврология. 2007; 69: 611–2. DOI: 10.1212 / 01.wnl.0000266665.82754.61. DOI: 10.1212 / 01.wnl.0000266665.82754.61. [PubMed] [CrossRef] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Калия Л.В., О’Коннор П.В. Выраженность хронической боли и ее связь с качеством жизни при рассеянном склерозе. Мульт Склер. 2005; 11: 322–7. DOI: 10.1191 / 1352458505ms1168oa. DOI: 10.1191 / 1352458505ms1168oa. [PubMed] [CrossRef] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Кэмпбелл С., Партридж Р. Искусственное питание и гидратация. Руководство по уходу за взрослыми в конце жизни.Лондон: Национальный совет по паллиативной помощи; 2007. [Google Scholar] 16. Чепмен С. Закон о психической дееспособности на практике: руководство по уходу в конце жизни. Лондон: Национальный совет по паллиативной помощи; 2008. [Google Scholar] 17. Британская медицинская ассоциация. Прекращение и прекращение лечения, продлевающего жизнь: руководство для принятия решений. 2-е изд. Оксфорд: Блэквелл; 2003. [Google Scholar] 18. Томас С., Мак-Магон Д. Болезнь Паркинсона, паллиативная помощь и пожилые люди: Часть 1. Медсестры для пожилых людей.2004; 16: 22–6. [PubMed] [Google Scholar] 19. Британский национальный формуляр. Назначение в паллиативной помощи. Лондон: BNF; 2009. [Google Scholar]

Паллиативная помощь и помощь в конце жизни при запущенной болезни Паркинсона и рассеянном склерозе

Clin Med (Лондон). 2010 июн; 10 (3): 290–292.

Колин В. Кэмпбелл

Хоспис Святой Екатерины, Скарборо

Эдвард Дж. С. Jones

Scarborough и North East Yorkshire Healthcare Trust NHS Trust, Scarborough Hospital

Jane Merrills

Hull Royal Infirmary

Holy Catherine’s Hospice, Scarborough

Scarborough and North East Yorkshire Healthcare NHS Trust, Scarborough

9000 Royal Infirmary Hospital

Ключевые моменты

Важность коммуникации

Оценка прогноза

Общие темы и контрасты при продвинутом БП и РС

Когнитивные / психиатрические

Когнитивные изменения распространены при РС, с потерей вербальной беглости, проблемами с памятью и трудностями с концентрацией.⁸
PD деменция является распространенным заболеванием, характеризующимся иллюзиями, зрительными галлюцинациями, зрительно-пространственным дефицитом, дефицитом внимания и дисэксплуатацией. ⁹ Деменция PD может реагировать на ингибиторы ацетилхолинэстеразы. ¹⁰ Галлюцинации могут реагировать на снижение БП лекарствами, особенно амантадином, ингибиторами моноаминоксидазы типа B (MAOI-B), холинергическими препаратами и агонистами дофамина.
Депрессия характерна для обоих заболеваний.Он может реагировать на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). При БП оптимизация дофаминергической терапии и трициклических антидепрессантов также приносит пользу. ¹¹ СИОЗС не следует назначать одновременно с ИМАО-B из-за риска серотонинового синдрома.

Бульбарные симптомы

Гипофония при БП и дизартрия при РС могут затруднить общение и привести к огромному разочарованию пациентов и лиц, осуществляющих уход. ¹²
Глотание проблемы связаны с аспирацией.Важна ранняя экспертная оценка логопеда. Вначале аспирация может протекать бесследно без видимых системных эффектов, но ситуация может измениться в течение нескольких часов, поскольку у пациента развиваются системные признаки сепсиса.
Слюнотечение слюны чаще встречается при БП. Его можно лечить с помощью инъекций ботулотоксина слюнных желез под контролем УЗИ, местных 1% капель атропина, наносимых на язык, или местных гиосциновых пластырей.

Боль

Нейропатическая боль в конечностях или лице при РС часто трудно поддается лечению. ¹³ Часто используются амитриптилин и противосудорожные препараты, такие как габапентин. Однако обе группы препаратов хуже переносятся при рассеянном склерозе, и часто возникают неприемлемые антихолинергические побочные эффекты от трициклических препаратов и седативное действие и атаксия от противосудорожных средств.
Спастичность при РС может вызывать болезненные спазмы и подергивания конечностей, которые могут быть особенно неприятными в ночное время.Антиспастические препараты имеют переменную степень успеха и, как правило, вызывают седативный эффект и атаксию. Контрактуры конечностей — признак запущенной болезни.
Пролежни , обычно на костных выступах, могут быть связаны с потерей подвижности и недостаточным питанием.

Принятие решения

Таблица 1.

Принятие решений в острой ситуации

Таблица 2.

Принятие решений «в наилучших интересах», как описано в Законе о психической дееспособности 2005 года. ¹⁶

Отказ от лечения и практическое управление симптомами

¹⁷

Таблица 3.

Советы для неотложной медицинской помощи.

Управление терминальной фазой

Ссылки

Нелеченная боль и страдания при терминальной стадии болезни Паркинсона …: Неврология сегодня

КРАТКОЕ СТАТЬЯ

✓ Новое исследование указывает на нераспознанную необходимость оказания паллиативной помощи пациентам с терминальной стадией Болезнь Паркинсона.

БОСТОН. По данным исследования, представленного здесь в Может на встрече AAN.

Невролог, специализирующийся на паллиативной помощи, согласился с авторами исследования, что оно должно побудить клинических неврологов более активно участвовать в обеспечении надлежащего ухода для всех пациентов на конечной стадии прогрессирующих неврологических заболеваний, а неврологов из академических кругов — проводить больше исследований. по проблемам с окончанием срока службы.

«Пациенты не получают симптоматической помощи, в которой они нуждаются, и, к сожалению, многие неврологи не подготовлены своим обучением, чтобы говорить о лечении терминальной стадии болезни», — сказала Венди С.Джонстон, доктор медицины, адъюнкт-профессор неврологии медицинского факультета и директор программы БАС / нервно-мышечной [sic] в Университете Альберты в Эдмонтоне, Канада. Доктор Джонсон не принимал участия в текущем исследовании.

Доктор Элизабет Р. Гой сказала, что в медицинских учебниках обычно говорится, что мало что известно о потребностях пациентов с БП в конце жизни ».

Отсутствие исследований и лечения, по ее словам, обусловлено представлением о том, что, хотя БАС неизменно приводит к летальному исходу, болезнь Паркинсона поддается лечению.

«Поскольку у нас нет вмешательства для лечения БАС, и мы не можем улучшить состояние пациентов, специалисты по БАС знают, что они будут заниматься с пациентами до тех пор, пока они не умрут», — сказал доктор Джонстон. «Но все внимание при болезни Паркинсона уделяется медицинскому лечению. Тот факт, что менеджмент не может продолжаться вечно, не является тем, что волонтерские организации или клиники хотят подчеркивать ».

В медицинских учебниках обычно указывается, что мало что известно о потребностях пациентов с БП в конце жизни, сказала соавтор нового исследования Элизабет Р.Гой, доктор философии, гериатрический психиатр в Портлендском медицинском центре по делам ветеранов в Орегоне.

«Это наша попытка заполнить пробелы в том, что происходит», — сказал доктор Гой Neurology Today во время интервью на презентации плаката.

Она и ее коллеги из Университета медицинских наук штата Орегон (OHSU) опросили 54 лиц, ухаживающих за умершими пациентами с болезнью Паркинсона, о симптомах пациентов, проблемах, предпочтениях в лечении, использовании медицинских услуг и психосоциальном опыте в течение последнего месяца жизни.Они сравнили результаты с результатами 50 опекунов из семей БАС, потерявших близких, которые ответили на идентичные вопросы в предыдущем опросе, проведенном той же группой.

Семьдесят восемь процентов лиц, осуществляющих уход, сообщили, что пациенты с болезнью Паркинсона часто или постоянно испытывали трудности с приемом пищи. По мнению 63 процентов респондентов, наиболее частым физическим симптомом было нарушение коммуникации, в то время как 54 процента лиц, осуществляющих уход, указали на растерянность и подавленное настроение как на самые распространенные психологические симптомы.

Боль была как минимум средней степени тяжести у 44 процентов пациентов, по сообщениям лиц, осуществляющих уход, однако четверть этих пациентов не получала обезболивающих в последний месяц жизни. Средний уровень страданий, оцененный по шкале, в которой 1 равнялся отсутствию страданий, а 6 — наиболее серьезному, был равен 4, что идентично среднему уровню страдания, наблюдаемому в предыдущем исследовании лиц, ухаживающих за больными БАС.

пациентов с БП более серьезно пострадали от спутанности сознания, чем пациенты с БАС. Однако пациенты с БП не страдали от одышки и испытывали меньшие трудности с приемом пищи.

Несмотря на то, что неврологи принимают активное участие в уходе за пациентами с болезнью Паркинсона, пока они достаточно здоровы, чтобы попасть в клинику, «на конечных стадиях они часто остаются дома, поэтому они иногда выпадают из поля зрения неврологов», — сказал он. Доктор Гой.

Другой соавтор исследования подчеркнул, что пациенты и их семьи часто жаждут понимания неврологов в последние месяцы. «Семьи и пациенты все еще очень хотят услышать мнение своих неврологов в конце жизни», — сказала Джули Х.Картер, Р.Н., адъюнкт-профессор неврологии и заместитель директора Центра болезни Паркинсона при OHSU. «Многие неврологи в этот момент удаляют себя. Одна из наших целей заключалась в том, чтобы повысить осведомленность неврологов о необходимости оставаться вовлеченными и вмешиваться в лечение боли ».

НАЙТИ СООТВЕТСТВУЮЩУЮ ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

Высоко оценивая исследователей за первый важный шаг в разработке литературы о потребностях пациентов с прогрессирующими неврологическими расстройствами в конце жизни, д-р.Джонстон признал, что многие неврологи могут чувствовать себя неподготовленными к оказанию соответствующей паллиативной помощи.

Доктор Венди С. Джонстон: «Измученные неврологи в своих кабинетах могут спросить: мы тоже должны это сделать? Они должны знать, что в их сообществе есть опыт, будь то служба хосписа или служба паллиативной помощи ».

«Проблемы с мобильностью ограничивают возможность этих пациентов обращаться в клинику», — сказал д-р Джонстон. «И по мере развития откровенного слабоумия может сложиться впечатление, что в клинике двигательных расстройств мало что можно сделать, что их роль не в том, чтобы управлять болезнью Паркинсона до момента смерти.«

Если неврологи сами не предлагают лечение на конечной стадии, они должны убедиться, что помощь оказывается компетентным специалистом», — сказал доктор Джонстон.

«Паллиативная помощь — это целая специальность», — сказала она. «Измученные неврологи в своих кабинетах могут спросить: мы тоже должны это сделать? Они должны знать, что в их сообществе есть опыт, будь то служба хосписа или служба паллиативной помощи. Неврологи могут сказать родным: «Я могу помочь вам найти необходимое лечение.’»

Доктор Джонсон сотрудничал в более раннем исследовании страданий при БАС со старшим автором нового исследования Линдой К. Ганзини, доктором медицины, магистром здравоохранения, директором гериатрической психиатрии в OHSU. В этой статье, опубликованной в журнале « Neurology » в 1999 г. (52: 1434–1440), участвовали 100 пациентов с БАС и 91 медицинский работник. [ Neurology Today также покрывает уход за пациентами с БАС в конце жизни. См. «Двадцать процентов пациентов с БАС в Нидерландах выбирают смерть — почему?» April 2002.]

По той же шестибалльной шкале, которая использовалась в исследовании PD, 20 процентов пациентов оценили страдание как 4 или больше, а 19 процентов оценили свою боль как 4 или больше.Кроме того, 11 процентов пациентов с БАС страдали клинической депрессией. Корреляция между оценкой страданий пациента субъектами и опекунами составила r = 0,47. Однако врачи часто не могли распознать и вылечить боль и депрессию.

Клинические аспекты паллиативной помощи при болезни Паркинсона на поздних стадиях | BMC Palliative Care

Болезнь Паркинсона (БП) — одно из наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваний пожилого населения со средним возрастом начала 60 лет [1].БП поражает 17,4 на 100 000 человек в возрасте от 50 до 59 лет и 93,1 человека на 100 000 человек в возрасте от 70 до 79 лет [2, 3]. В среднем пациент живет 15 лет с момента постановки диагноза до смерти [4]. В настоящее время БП оценивается как системное заболевание головного мозга с множеством различных дисфункциональных или умирающих систем нейрональных клеток, влияющих, таким образом, на различные передающие вещества, а не только на потерю определенных дофаминергических нейронов в черной субстанции. По мере прогрессирования БП в цитоплазме пораженных дофаминергических нейронов также присутствуют тельца Леви и их иерархическое распространение в головном мозге от продолговатого мозга через черную субстанцию до коры.Течение БП можно описать как прохождение траектории фаз, начиная с фазы «медовой луны» с почти полным облегчением симптомов благодаря фармакологическому лечению, за которой следует фаза двигательных осложнений, нервно-психиатрическая фаза и заканчивающаяся паллиативной фазой. . Однако это только способ описать неизбежное прогрессирование заболевания, поскольку многие симптомы могут проявляться на всех стадиях заболевания. К сожалению, для пациентов с БП, у которых заболевание прогрессировало до более поздней стадии, доступно мало терапевтических вариантов [5].Существует несколько терапевтических вариантов для пациентов с прогрессирующим БП, включая интрадуоденальную инфузию леводопы, инфузию апоморфина и глубокую стимуляцию мозга. У них разные профили и разные фенотипы БП. Однако пациенты с терминальной стадией БП, особенно если они имеют когнитивные нарушения, как это часто бывает, исключают их из этих терапий. Медицинские вмешательства в значительной степени неэффективны для предотвращения неизбежного прогрессирования БП, поскольку всегда существует возможность интеркуррентного заболевания.Кроме того, высока вероятность того, что пациенты с БП станут инвалидами и иждивенцами [6]. Пациентам с БП, которые не поддаются стандартному лечению, требуется многопрофильная помощь, включающая элементы традиционной медицины и комплексного лечения. В этой междисциплинарной модели лечения лечение общих немоторных симптомов, таких как боль и депрессия, дополняется комплексными методами лечения, включая психологические, социальные и духовные проблемы, которые могут возникнуть [7].

Согласно Всемирной организации здравоохранения (2005 г.) паллиативная помощь заключается в обеспечении комфорта и поддержки людям, которые сталкиваются с опасными для жизни заболеваниями, с целью улучшения качества их жизни, а также жизни членов их семей [8].Это можно сделать путем выявления болезни, оценки и лечения боли, а также других физических, психологических и духовных проблем, которые могут вызвать страдание.

Чтобы обеспечить максимальное качество жизни этих пациентов, паллиативная помощь должна включать команду медицинских работников, медсестер, а также дополнительных лиц, осуществляющих уход [9]. Такой подход служит для обеспечения традиционных медицинских методов лечения, эмоциональной и духовной поддержки, сохраняя при этом независимость и достоинство пациентов в процессе их лечения.Лечение ранних стадий БП полностью отличается от лечения более поздних стадий. Раннее лечение направлено на профилактику, облегчение симптомов, увеличение выживаемости и профилактику двигательных симптомов. На более поздних этапах вводится модель паллиативной помощи, чтобы обеспечить пациенту комфорт и поддержку. Однако на более поздних стадиях лечение смещается в сторону лечения немоторных симптомов и имеет более поддерживающий и паллиативный характер. Вот почему по мере приближения пациента к конечной стадии болезни основной задачей как пациента, так и врача становится управление двигательными и немоторными нарушениями в соответствии с принципами паллиативной помощи.Важно учитывать, что лечение симптомов включает в себя сохранение автономии, а также снятие стресса. Целостный подход должен применяться с момента постановки диагноза до конца жизни пациента, а не только на стадии тяжелой утраты.

Цель этого обзора — предоставить краткое изложение некоторых проблем паллиативной помощи при терминальной стадии БП с клинической и прагматической точки зрения и обсудить, как можно лечить пациентов, применяя общие принципы ведения паллиативной помощи. .Ссылки для этого обзора были обнаружены с помощью поиска в PubMed потенциально релевантных статей с запросами «болезнь Паркинсона», «паллиативная помощь» и «болезнь Паркинсона на поздних стадиях». Обзор сосредоточен на медикаментозном лечении моторных и немоторных проявлений и сосредоточен на пациентах с терминальной стадией болезни Паркинсона.

Фармакологические проблемы при терминальной стадии болезни Паркинсона

По мере прогрессирования болезни Паркинсона в черной субстанции становится все меньше дофаминергических нейронов, а также постепенно снижается способность накапливать экзогенную леводопу и преобразовывать ее в дофамин для хранения и высвобождения в оставшихся нейронах.Кроме того, поскольку требования к дозе леводопы увеличиваются, функционирование пациента подавляется до его следующей дозы лекарства [10]. Обычно это происходит через 2–4 часа после приема дозы леводопы и может проявляться как сенсорный (боль, парестезии), психиатрический (паранойя, беспокойство, галлюцинации, депрессия) или вегетативный (потливость, отрыжка, запор, тахикардия или одышка) симптом, или прогрессирование двигательных симптомов или дистонии [11]. Это называется «окончание срока действия дозы». Стирание не изучено полностью, но может быть связано с фармакокинетическими изменениями и сокращением периода полувыведения леводопы в полосатом теле в результате прогрессирующей дегенерации нигростриатных дофаминергических окончаний [12].Для лечения двигательных симптомов необходимо эффективное введение лекарств. Пациенты с запущенной БП часто замечают, что богатая белком пища снижает эффективность доз леводопы [13]. Это можно облегчить, уменьшив потребление белка в дневное время и ограничив потребление белка ночью до 40 граммов [9]. Существует несколько стратегий для улучшения абсорбции леводопы, в том числе: рекомендовать пациентам принимать леводопу перед едой, натощак [14], советовать пациентам избегать богатой белком пищи и продуктов, формирующих объемную массу [15], советовать пациентам не ложиться, и поощрите их передвигаться после приема дозы [16] и посоветуйте пациентам смешать леводопу, измельченную в порошок, с газированной жидкостью [17].

По мере прогрессирования болезни текущие дозы леводопы вызывают гиперкинез из-за сужения терапевтического окна. Кроме того, пациенты на схемах полипрагмазии часто принимают другие препараты против БП, которые обычно вызывают побочные эффекты, такие как галлюцинации и / или дискинезия. Это означает, что пациенту часто требуется монотерапия леводопой, поскольку этот препарат наименее склонен к побочным эффектам, а дозы должны быть ниже и тщательно контролироваться.

Двигательные осложнения

Двигательные осложнения при БП состоят из двигательных колебаний и дискинезии, скорее всего, в результате фармакологического лечения.Это может быть либо чрезмерная гипокинезия (например, замерзание, ригидность, увеличение времени отдыха, дисфагия, дизартрия и респираторные нарушения), либо чрезмерная гиперкинезия (например, хореиформная и дистоническая дискинезия). Двигательные осложнения снижают качество жизни пациента во многих отношениях, поскольку они влияют на эмоциональное здоровье, уменьшают подвижность, уменьшают независимость в повседневной деятельности и вызывают социальную стигму [18]. Поддержание самостоятельной двигательной функции — основная цель лечения ранних и поздних стадий БП.Такая стратегия позволяет пациенту оставаться самостоятельно мобильным как можно дольше и значительно улучшает качество жизни. Основное внимание при лечении этих моторных осложнений при терминальной стадии БП должно сделать пациента максимально независимым на как можно более длительный срок за счет увеличения времени без дискинезий и уменьшения частоты моторных и немоторных отключений.

Гипокинезия / акинезия

Среди людей с БП нарушения походки являются одним из наиболее распространенных факторов, влияющих на независимость и качество жизни [19].Ослабляющая гипокинезия как тип двигательных колебаний — один из наиболее частых признаков терминальной стадии БП. У этих людей эпизоды гипокинезии могут происходить много раз в день, и эти события обычно связаны либо с отсутствием ответа, либо с фазой «выключения» дофаминергического лечения [9]. Частый прием леводопы / карбидопы короткого действия каждые 3-4 часа в сочетании с ингибиторами катехол-о-метилтрансферазы (СОМТ) в настоящее время является лучшей терапией для минимизации эпизодов гипокинезии.Этот режим вызывает наименьшие колебания уровня леводопы в крови, с меньшим временем простоя, большим временем приема и лучшим качеством жизни. Ингибитор СОМТ толкапон оказывает как центральное, так и периферическое действие на дофаминергический метаболизм, в отличие от ингибитора СОМТ энтакапона, который действует только периферически. Толкапон особенно показан у продвинутых пациентов, у которых наиболее часто используемый энтакапон уже не эффективен [20]. Агонисты дофамина — еще один терапевтический вариант, хотя они несут риск ухудшения когнитивных функций в конце жизни [21].Кроме того, схемы карбидопа / леводопа длительного действия с замедленным высвобождением могут использоваться во время сна, если пробуждение сопровождается неподвижностью [22].

Дискинезия

Среди основных осложнений ведения БП — наличие дискинезии. Дискинезии состоят из ненормальных движений (например, движения головы, шеи и конечностей), которые одновременно изнуряют, утомляют физически и вызывают смущение. Несколько отчетов показывают, что частота этой проблемы сильно различается, от 19 до 80% у пациентов с БП [23].Дискинезии при терминальной стадии БП встречаются чаще [24] и, вероятно, являются следствием длительной терапии леводопой [25]. Недавнее исследование показало, что у пациентов с БП, получавших леводопа в течение 4–6 лет, вероятность развития дискинезии составляет 40% [26]. Болезненные и изнурительные дискинезии сегодня менее распространены, чем 10 лет назад, благодаря более осторожной, тщательной и индивидуализированной терапии анти-БП. Этому способствовали более низкие дозы леводопы, более раннее введение других анти-PD агентов. Однако при возникновении дискинезий снижение дофаминергической терапии, добавление ингибиторов MAO-B или COMT, а также добавление амантадина могло иметь некоторый эффект.Однако дискинезии не кажутся серьезной проблемой, когда пациенты становятся безумными.

Дистония

Дистония как неврологическое двигательное расстройство встречается у нелеченных пациентов с БП.

Лечение дистонии зависит от клинической картины. Ранняя утренняя дистония, симптом исчезновения в течение ночи, может реагировать на ночные дофаминергические агенты длительного действия. Напротив, дистония при пиковых дозах, возникающая в течение дня, может реагировать на снижение дозы дофаминергических препаратов, которые назначаются чаще в меньших дозах [9].Инъекции ботулотоксинов под контролем ЭМГ могут использоваться для лечения очаговой дистонии одной мышцы [27]. Антихолинергические препараты, баклофен и бензодиазепины регулярно используются с осторожностью из-за возможных побочных эффектов на когнитивные функции у пациентов с терминальной стадией БП [9]. Использование ботулинического токсина (БТ) у пациентов с БП увеличивается при лечении дистонии, спазмов, дисфункции мочевого пузыря и слюнотечения. В этих условиях можно попробовать целенаправленные инъекции БТ, часто руководствуясь ЭМГ. BT начинает действовать только через три-четыре дня.Этот эффект будет постепенно увеличиваться примерно до трех недель после лечения. Постоянного эффекта нет, и курс лечения необходимо повторить через 3-4 месяца.

Замораживание

Пациенты с ПД могут испытывать застойную подвижность при любом движении, но это особенно заметно и трудно, когда это застывание связано с походкой. Замерзание особенно часто возникает при начале походки (колебание начала) и при прохождении через ограниченные пространства, такие как дверные проемы [28]. Замораживание может быть результатом либо слишком сильного, либо слишком слабого дофаминергического эффекта.«Замораживание» может реагировать на изменения в вышеупомянутых лекарствах, в то время как «при замораживании» часто связано с терминальной стадией заболевания, и с ним обычно трудно справиться [28]. Немедикаментозные методы лечения и уловки можно использовать в условиях холода — можно попробовать слуховые подсказки, громко считая цифры или хлопая в ладоши, а также визуальные подсказки, такие как рисование линий на полу, используя трость или свет лазерной указки. Эти процедуры могут устранить или уменьшить количество эпизодов обморожения. Однако эти методы могут быть связаны с повышенным риском падения, которому уже подвержены пациенты с БП, и предотвращение падений имеет важное значение для предотвращения серьезных переломов или травм головы [9].

Паллиативная помощь при немоторных осложнениях

У пациентов с БП могут развиваться немоторные проявления, которые классифицируются на вегетативную дисфункцию, когнитивные нарушения, нервно-психические расстройства и нарушения сна. На конечной стадии БП немоторные симптомы становятся более распространенными и могут стать наиболее серьезной медицинской проблемой, ведущей к ухудшению качества жизни как для пациента, так и к увеличению нагрузки на лиц, осуществляющих уход [29]. Немоторные симптомы возникают почти у 50% пациентов с болезнью Паркинсона, особенно в связи с состоянием «выключения» приема лекарств, и могут усиливаться при приеме лекарств против болезни Паркинсона [30].Почти треть пациентов сообщает, что их немоторные симптомы по меньшей мере столь же ослабляют, как и их моторные симптомы [30].

Все пациенты с двигательными колебаниями сталкиваются по крайней мере с одной немоторной проблемой во время фазы выключения [30]. В терминальной стадии БП деменция, психоз и падения становятся более сложными для лечения, чем двигательные осложнения; в результате управление немоторными аспектами важно для повышения качества жизни и уменьшения бремени болезней [31]. Чаудхури и его коллеги, используя новый опросник для скрининга немоторных симптомов, состоящий из 30 пунктов («NMSQuest»), обнаружили среди пациентов с БП заметно высокие показатели нарушения вкуса / запаха, нарушения глотания, потери веса, запоров, позывов к мочеиспусканию, забывчивости. , подтекание, печаль, галлюцинации, беспокойство, сексуальная дисфункция, падение, снижение концентрации внимания, дневная сонливость, яркие сны и потливость [32].

Психиатрические осложнения

Психоз

В большинстве случаев психоз развивается на поздних стадиях БП, часто из-за лежащей в основе деменции и в результате использования препаратов против БП. Примерно у 40% пациентов с БП слабоумие развивается на поздних стадиях болезни, и на этих стадиях часто встречается психоз. Пациенты, страдающие деменцией на БП и психозами, с большей вероятностью будут помещены в дом престарелых, а также имеют повышенный риск смертности [33]. Сопутствующие заболевания, такие как запор, обезвоживание, электролитные нарушения, пневмония или инфекция мочевыводящих путей, могут быть скрытыми причинами психоза и должны быть исследованы и должным образом лечиться до начала лечения антипсихотиками.Психоз обычно развивается на поздних стадиях БП, часто из-за лежащей в основе деменции и в результате приема лекарств от БП. Однако это может происходить на протяжении всей траектории болезни.

Первым шагом к лечению психоза является прекращение приема или уменьшение вероятных причиняющих вред агентов в иерархическом порядке антихолинергических средств, ингибиторов МАО-В (МАО-БИ, амантадин, агонисты дофамина и, в конечном итоге, леводопа [34]. риск того, что у пациента возникнут новые двигательные проблемы.Врач должен прибегать к атипичным антипсихотическим средствам как единственному средству в случае, если психоз не исчезнет, несмотря на все усилия по устранению или уменьшению количества препаратов против БП, которые вносят важный вклад.Атипичные нейролептики, клозапин и кветиапин, возможно, являются наиболее эффективными препаратами, в то время как оланзапин, вероятно, не улучшает психоз [35]. Рисперидон не является атипичным антипсихотическим средством, и было обнаружено, что он усиливает двигательные симптомы БП [36]. Как правило, все эти препараты следует назначать в малых дозах с медленным титрованием вверх, чтобы не вызвать побочных эффектов. Кроме того, ингибиторы ацетилхолинэстеразы (AChEI) могут оказывать благотворное влияние на легкие и умеренные психозы.

Депрессия

Депрессия и тревога встречаются почти у 40% всех пациентов с БП, возможно, выше у пациентов с терминальной стадией с нарастанием двигательных осложнений [37].Тревога, а также депрессия, как правило, чаще возникают в перерывы и часто улучшаются, когда дофаминергическое лечение оптимизировано, таким образом, менее выраженные и менее частые перерывы. Оба они могут присутствовать на протяжении всего заболевания. Депрессия среди пациентов с БП оказывает наиболее серьезное негативное влияние на качество жизни, о котором сообщается [38]. На поздней стадии болезни Паркинсона важно тщательно обследовать пациентов с помощью членов семьи и других лиц, осуществляющих уход, для выявления депрессии. Помимо немедикаментозного лечения, широко используются антидепрессанты, особенно ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) [39].Другие препараты менее рекомендуются, потому что они несут больший риск когнитивных побочных эффектов, и это особенно верно для трициклических антидепрессантов. Тревога тесно связана с депрессией, и обнаружено, что 66% пациентов с БП с двигательными колебаниями испытывают беспокойство, часто связанное с раздражительностью.

Когнитивные осложнения

Установлено, что когнитивные нарушения возникают у 80% пациентов после 8 лет продолжительности заболевания [40]. Лечение деменции включает множество шагов, первым из которых является прекращение приема ненужных психотропных препаратов, включая амантадин, холинолитики, седативные средства, МАО-БИ и трициклические антидепрессанты.Препараты против деменции, применяемые при болезни Альцгеймера (БА), также могут использоваться при деменции при БП (ПД), несмотря на то, что имеется лишь скудная документация об их эффекте при ПД. Однако есть основания полагать, и клинический опыт говорит в пользу этого, что все AChE-Is — донепезил, ривастигмин и галантамин — проявляют аналогичные эффекты при PDD, как и при AD [29]. Наряду с лечением БА мемантин также можно использовать либо в виде монотерапии, либо в комбинации с AChE-I для получения аддитивного или синергетического эффекта. Рандомизированные контролируемые испытания показали, что AChEI донепезил и ривастигмин умеренно улучшали когнитивные функции при БП.Через 24 недели наблюдения у пациентов, страдающих от легкой до умеренной БП, получавших ривастигмин, который в настоящее время одобрен для лечения БП деменции, наблюдались некоторые когнитивные и поведенческие функциональные улучшения [41].

Нарушение сна

Нарушения сна затрагивают до 60% пациентов с БП [42]. Нарушения сна могут быть следствием двигательных аспектов, а также немоторных аспектов и лекарств. Антихолинергические препараты, МАО-БИ и дофаминергические препараты могут ухудшить состояние, и их следует уменьшить или отменить.Могут быть полезны низкие дозы клоназепама или мелатонина на ночь. Ночная дистония и спазмы могут вызывать фрагментацию сна, и их можно лечить агонистами дофамина перед сном [10]. Ноктурию и боль необходимо лечить соответствующим образом. Вследствие проблем со сном может появиться дневная сонливость, иногда усугубляемая приемом агонистов дофамина.

Апатия

Апатия встречается у 16,5 [43] — 42% [44] пациентов с БП. Это обычная и основная особенность терминальной стадии БП, которая вызывает проблемы для клинического ведения и лечения.Кажется, что апатия связана с когнитивными нарушениями и депрессией, и в первую очередь их следует лечить надлежащим образом [45]. На основании текущих клинических данных неясно, улучшается ли апатия лечением леводопой.

Вегетативная дисфункция

80% пациентов с БП страдают вегетативной дисфункцией, и это может быть причиной значительной заболеваемости [46]. Выраженность вегетативных симптомов у пациентов с БП, по-видимому, коррелирует с более старым возрастом, большей тяжестью заболевания, психиатрическими осложнениями, нарушениями сна и более высокими дозами дофаминергических препаратов.Явные дизутономии у пациентов, страдающих тяжелой формой болезни Паркинсона, включают аномалии кишечника и мочевого пузыря, желудочно-кишечные расстройства, ортостатическую гипотензию и сексуальную дисфункцию.

Ортостатическая гипотензия

Умеренная ортостатическая гипотензия встречается по крайней мере у 20% пациентов, коррелирует с длительностью заболевания и может быть результатом приема лекарств от PD или присуща самому заболеванию [46]. Ортостатизм может привести к ухудшению когнитивных функций, нестабильности походки, утомляемости и общей слабости [29].Немедикаментозное лечение включает повышенное потребление натрия, компрессионные чулки, улучшение гидратации и подъем изголовья кровати на блоках для улучшения эндокринологической регуляторной системы [47]. Фармакологические методы лечения включают использование НПВП, симпатомиметика этилефрина, минералокортикоида флудрокортизона или адренергического агониста мидодрина [9]. Было продемонстрировано, что лечение дроксидопой, предшественником норэпинефрина, является эффективным, хорошо переносимым и безопасным при использовании для лечения ортостатической гипотензии при БП.Было показано, что доза дроксидопы в дозе 200–2000 мг повышает артериальное давление в положении стоя и способность стоять у пациентов с БП с ортостатической гипотонией [48].

Желудочно-кишечные расстройства

Запоры часто возникают у пациентов с БП [49] и вызываются внутренними факторами болезни, лекарствами и сниженным потреблением жидкости [50]. На поздних стадиях заболевания запор может быть тяжелым, особенно в случаях, когда пациент обездвижен. Это одна из наиболее распространенных проблем, которая может вызывать сильный дискомфорт [51].Запор обычно лечат размягчителями стула, лактулозой, слабительными, повышенным потреблением воды, диетической массой или упражнениями [34]. Во всех случаях прием антихолинергических препаратов следует прекратить [29]. Слабительные средства важны для профилактики и лечения запоров, но наполнители, размягчители фекалий, осмотические агенты и стимулирующие слабительные могут быть связаны с такими осложнениями, как боль в животе или диарея, особенно после длительного использования [6]. Слабительные средства не всегда могут быть необходимы, если другие средства, например.грамм. можно использовать модификацию диеты при условии, что пациент достаточно ест. Лучше давать слабительные один или два раза в неделю, поэтому избегайте ежедневного использования стимулирующих слабительных [6].

Урологическая дисфункция

Дисфункция мочевого пузыря встречается у 70% пациентов и характеризуется гиперактивностью детрузора, что приводит к никтурии, позывам и учащению мочеиспускания [34, 46]. Крайне важно исключить другие причины урологической дисфункции (инфекция мочевыводящих путей, гипертрофия простаты у мужчин и стрессовое недержание мочи у женщин) [29].Пациентов следует особенно расспросить о симптомах мочеиспускания, а при проблемах с мочеиспусканием проинструктировать, как пользоваться прокладками с расписанием посещения туалета, и обучить ограничению жидкости по вечерам с помощью инъекций ботулина в простату или стенку мочевого пузыря. Если дисфункция вызвана гиперактивностью детрузора, может быть полезно лечить ее антимускариновыми препаратами толтеродином или оксибутинином, однако с осторожностью из-за риска ухудшения психического состояния [10]. Трициклические антидепрессанты с антихолинергическими свойствами также могут быть полезны для снижения раздражительности мочевого пузыря [29].Некоторым пациентам могут помочь инъекции ботулина в простату или стенку мочевого пузыря [34]. Мочевой чехол или катетер также являются вариантом, если дисфункция очень серьезна и вызывает беспокойство.

Боль

Боль возникает почти у 50% пациентов с БП, возникает на протяжении всего заболевания и остается осложнением терминальной стадии БП, о котором не сообщается [6]. Это может быть связано с рядом факторов, включая скелетно-мышечные, моторные и немоторные осложнения. Наиболее частыми двигательными причинами являются ригидность конечностей и дистония.Успех лечения зависит от определения типа испытываемой боли. Если боль усиливается в «выключенном» состоянии, лечение должно быть направлено на поддержание «включенного» состояния лекарства. Если боль не связана с дозами леводопы, ее следует лечить с помощью общих протоколов обезболивания [29]. Камптокормия — сутулость со сгибанием пояснично-грудного отдела позвоночника. Он усиливается при стоянии и вызывает боли в спине и спазм. Пациенты могут реагировать на инъекции ботулотоксина в прямую мышцу живота, физиотерапию и «сенсорные трюки» [52].При болевых симптомах следует с осторожностью применять опиаты, принимая во внимание повышенный риск запора у пациентов с терминальной стадией БП с сопутствующим парезом желудка. Часто все, что требуется, — это тщательная корректировка лекарств от БП. Простые анальгетики при скелетно-мышечной боли и адъюванты, такие как габапентин, при невропатической боли — это варианты, требующие тщательной оценки анамнеза боли [10].

Дисфагия и дыхательная недостаточность

Дисфагия — распространенная проблема поздней стадии БП, встречающаяся почти у 95% людей и связанная с аспирационной пневмонией.Дисфагия является результатом нарушения процесса скоординированного сокращения и расслабления жевательных мышц, языка, глотки и пищевода. Дисфагия увеличивает вероятность повторной аспирации из-за нарушения координации мышц глотки. Это может привести к обострению двигательных симптомов из-за снижения возможности перорального приема антибактериальной терапии [9]. Наиболее очевидно затруднение глотания проявляется при подавлении жидкости. Эту проблему часто можно облегчить путем изменения консистенции, безопасных методов глотания и кормления с рук, для чего требуется достаточно времени, чтобы сделать это должным образом, чтобы облегчить глотание и снизить риск аспирации [53].Если пациенты с БП испытывают значительную дисфункцию глотания, несмотря на принимаемые меры, им следует проконсультироваться с логопедом и пройти обследование глотания с помощью рентгеноскопии. Недавно Кристофер Кенни и др. соавторы показали, что пластырь с ротиготином эффективен, приводя к улучшению глотательной функции у пациентов с дисфункцией [54].

Питательные зонды с ПЭГ могут быть рассмотрены, если существует опасность нарушения питания или гидратации или если потеря веса усугубляет общее состояние.Однако введение ПЭГ должно происходить только после тщательного рассмотрения рисков и преимуществ с подробным объяснением их семье. Маловероятно, что при терминальной стадии БП размещение ПЭГ улучшит медицинские результаты, но это может отсрочить снижение для достижения немедицинских целей. Поскольку дисфагия обычно уменьшается во время «включения» и ухудшается во время «отдыха», лечение должно быть направлено на увеличение периодов «включения» путем корректировки дофаминергической терапии [28]. Кроме того, тренинги и реабилитационные мероприятия теперь сосредоточены на повторяющейся практике; это относится и к глотанию, и к ходьбе или одеванию.

Дыхательная недостаточность обычно возникает из-за гиповентиляции или приведения голосовых связок, и ей можно помочь с помощью соответствующих лекарств от БП вместе с логопедом. В тяжелых случаях возможна неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV) или трахеостомия с вспомогательной вентиляцией легких [9].

Пролежни

По мере того, как заболевание достигает поздней или терминальной стадии, риск изъязвления мягких тканей становится значительным [55]. Развитие пролежней может привести к снижению физического, эмоционального, социального и психического качества жизни [56].Из-за измененного положения тела при БП язвы могут возникать в других местах, кроме костных выступов. Лица, осуществляющие уход, нуждаются в обучении факторам риска и методам перемещения и обращения с пациентами. Физическая активность может помочь предотвратить контрактуры и боль в результате неподвижности [10]. Активные или пассивные движения у прикованных к постели пациентов могут помочь предотвратить контрактуры, дыхательные упражнения могут помочь предотвратить гипостатическую пневмонию, а частая смена положения может помочь предотвратить пролежни.

Институциональная помощь

В то время как большинство пациентов с БП будут справляться дома в течение многих лет, часто с помощью членов семьи, а также профессиональных опекунов, возрастающая инвалидность, зависимость, психотические или вредные поведенческие симптомы могут ускорить их размещение в доме престарелых [57]. Сопутствующие психиатрические заболевания могут также часто возникать у самих лиц, осуществляющих уход, из-за того, что они борются за уход за пациентом [58]. Бремя попечительства при БП коррелирует с увеличением зависимости и инвалидности пациента, депрессией, галлюцинациями и падениями [59].Таким образом, институциональная помощь может служить облегчением обязанностей лиц, осуществляющих уход.

Основными целями стационарного лечения являются предотвращение осложнений, минимизация стресса, поддержание достоинства пациента, консультирование и облегчение симптомов [60]. В лечебных учреждениях продлевающая жизнь терапия постепенно заменяется паллиативными мерами по мере прогрессирования заболевания [5]. Пациент и его семья получают поддержку благодаря многопрофильным навыкам бригады хосписа посредством ухода за пациентами в конце жизни, который включает в себя услуги по уходу за близкими [61].Также следует учитывать вопросы приостановления и прекращения лечения, продлевающего жизнь, и принятия решений в наилучших интересах, а также позволения пациентам умереть.

Многопрофильный командный подход может мирно привести пациента от инвалидности к смерти [9]. Более ранние исследования показали, что пациенты, которые получали стационарную помощь, улучшили обезболивание, уменьшили количество госпитализаций за неотложной помощью, меньше инвазивных процедур и адекватную помощь в конце жизни [62]. Удовлетворение всех потребностей пациентов с ПД в паллиативном состоянии является отличительной чертой стационарного лечения, главная цель которого — позволить пациентам завершить свою жизнь в профессиональной и комфортной обстановке.

Смерть при болезни Паркинсона | APDA

Эта статья была написана по просьбе пациента с болезнью Паркинсона, который хотел узнать, как пациенты умирают от болезни Паркинсона.

Большинство пациентов умирают от болезни Паркинсона, а не от нее. Болезни, убивающие большинство людей, такие же, как и болезни, убивающие людей с PD. Это сердечные заболевания, инсульт и рак. С возрастом мы все больше осознаем, что с нашим телом может случиться не одна неприятная вещь.

Две области, в которых болезнь Паркинсона может привести к смерти.

I. Водопад

пациентов с PD подвержены повышенному риску падений, и сильные падения могут привести к смерти. Обычно это происходит как осложнение падения, которое требует госпитализации, особенно если оно связано с хирургическим вмешательством. Хотя большинство людей не ломают бедро при падении, некоторые делают это, и операция на бедре, хотя и рутинная, по-прежнему остается серьезной операцией. Он несет в себе риск инфекции, делирия, связанного с обезболивающими и анестезией, сердечной недостаточности, пневмонии, сгустков крови в ногах, которые затем попадают в легкие, и общей слабости из-за неподвижности.Переломы бедра, вероятно, являются основной причиной смерти тех, кто падает, но люди могут сломать другие кости и потребовать хирургического вмешательства. Они могут сломать ребра, что приведет к уменьшению кашля из-за боли и повышенному риску инфекций легких (пневмония). Удивительно редко пациенты с болезнью Паркинсона умирают от травм головного мозга, связанных с падениями, но это все же может произойти.

II. Пневмония

Пневмонию называли «другом старика», потому что считалось, что это безболезненный способ умереть старику.Это все еще такой же безболезненный путь, как и любой другой. Люди с болезнью Паркинсона подвержены риску аспирационной пневмонии. «Вдыхание» означает, что что-то было «вдохновлено» или вдыхалось. Это относится к еде или жидкости, идущим «в неправильном направлении» по дыхательному горлу. Поскольку у пациентов с болезнью Паркинсона часто возникают проблемы с глотанием, это усиливается, а поскольку пациенты с болезнью Паркинсона не кашляют так сильно, как раньше, они не всегда могут откашливать взятый ими материал.Когда это происходит, некоторые частицы жидкости или пищи остаются в легких, где они могут вызвать инфекцию. Инфекции в легких называются пневмониями. У пациентов с болезнью Паркинсона лечить пневмонию труднее, потому что у них слабый кашель. Многие пневмонии выделяют гнойный материал, который необходимо откашлять и удалить. Неспособность полностью очистить легкие от этого «мусора» затрудняет избавление от инфекции.

пациентов с БП также могут развиться пневмонии, совершенно не связанные с затруднениями глотания, как и у их друзей и родственников без БП.

Клинические системы классификации и отдаленные результаты при средней и поздней стадиях болезни Паркинсона

Мы использовали две отдельные системы классификации, моторно-фенотип и упрощенные моторно-немоторные подтипы, чтобы сравнить риски основных этапов болезни при БП. При средней продолжительности заболевания 7,9 года мы обнаружили, что двигательно-немоторная система была способна оценить относительные риски использования ходунков, развития деменции, смерти, проживания в доме престарелых и достижения HY5 в течение последующих средних 8.1 год. Моторные фенотипы не смогли успешно стратифицировать риски для достижения основных этапов заболевания в течение этого времени, но оценка PIGD была связана с развитием HY5, проживанием в доме престарелых и смертью. Кроме того, наша упрощенная моторно-немоторная классификация показала высокую клиническую осуществимость. Прогностическая классификация важна для консультирования по вопросам образа жизни и индивидуализации лечения и парамедицинского ухода за пациентами с БП и их семьями.

В моторно-немоторной системе диффузно-злокачественная группа показала 2.В 7–10,8 раз выше риск группы с преобладанием легких двигательных функций для всех пяти изученных этапов заболевания (скорректированные ОР; Таблица 2). Наши результаты подтверждают результаты предыдущих лонгитюдных исследований, которые в целом подтверждают клиническое использование двигательно-немоторной системы ^3,21,23.

Мы выполнили упрощения двух немоторных подразделений в моторно-немоторной системе, представив NMSQ как оценку немоторной нагрузки и испытав галлюцинации в качестве косвенного показателя когнитивной оценки. Это облегчило сбор данных и сделало возможной клиническую категоризацию во время одного визита в офис.Однако не было обнаружено, что доля галлюцинаций существенно различается между группами исходной двигательно-немоторной системы ³. С другой стороны, галлюцинации и снижение когнитивных функций при БП были четко связаны в нашей работе, а также в других исследованиях ^24,25, а также были признаны критическими для подтипов БП в другом исследовании той же когорты, что и исходная моторно-немоторная система. ¹⁰. Поскольку галлюцинации более склонны к развитию с возрастом и более длительной продолжительностью болезни, относительно короткие продолжительности в первоначальном исследовании моторно-немоторной системы могли скрыть больший вклад галлюцинаций на более поздних стадиях болезни Паркинсона.Однако это может говорить против использования упрощенного подхода моторно-немоторной системы вскоре после появления моторных симптомов.

Связи, обнаруженные в настоящей и более ранней работе над моторно-немоторной системой, использовали различные определения немоторных частей. Представление о том, что различные методы могут обеспечить успешное выделение подтипов, может поддерживать использование различных вариантов двигательно-немоторной системы, с более сложными и точными вариантами, используемыми в исследованиях, и более легко применяемыми упрощениями, используемыми в клинической практике.

В конце этого исследования у пациентов была средняя продолжительность заболевания 16,0 ± 5,4 года, а у 27 пациентов (32,9%) тогда развилось слабоумие. Предыдущие исследования пациентов с длительностью БП 20 лет показали большое разнообразие когнитивных исходов; У 83% пациентов с БП развилась деменция в одном продольном исследовании ²⁴, в то время как пациенты в поперечном исследовании показали значительно меньшие когнитивные нарушения ²⁶. Два других лонгитюдных исследования оценивали развитие БП через 10 лет болезни и сообщили о 46 и 49% пациентов с деменцией, соответственно, ^27,28.По сравнению с этими исследованиями мы обнаружили низкую долю пациентов с деменцией как до, так и после 20 лет, несмотря на использование очень широкого определения деменции. Мы не ставили перед собой цель исследовать причины разной заболеваемости деменцией, но относительно низкий возраст начала в нашем исследовании мог повлиять на этот вывод, а также на возможное нежелание исследовать или сообщать о симптомах когнитивного снижения и тот факт, что мы использовали ретроспективные обзоры диаграмм для определения когнитивный спад и слабоумие.

Для системы моторных фенотипов мы не обнаружили значительной стратификации риска в скорректированном анализе и пришли к выводу, что возраст и продолжительность имели большее влияние, чем моторные фенотипы на изученных нами стадиях заболевания, в соответствии с предыдущими результатами (дополнительная таблица 3). ) ^29,30. Отсутствие полезности моторных фенотипов может быть связано с смешивающим эффектом стадии заболевания ^29,30,31. Большая часть (66,3%) данной когорты достигла моторного фенотипа PIGD на исходном уровне, что, вероятно, снижает полезность этой системы, когда она применяется на средней стадии БП, как в настоящем исследовании.Это неудивительно, поскольку подобные потолочные эффекты наблюдались в этой системе уже при длительности болезни 4,5 года ²⁰. Ограниченная применимость моторных фенотипов на средней и поздней стадии БП была также показана для повторно обследованных пациентов в настоящем исследовании, где вехи БП были достигнуты только для лиц с моторным фенотипом PIGD при включении или при повторном обследовании (данные не показано), как показано в более раннем исследовании ²⁹.

Мы специально использовали только аспект PIGD моторного фенотипа, что дало значительный HR 1.11–1.34 — смерть, дом престарелых и вехи HY5. Поскольку HR предполагают изменение риска на 1 шаг увеличения ковариаты, и поскольку оценка PIGD варьировалась от 0 до 17 в этой когорте, влияние оценки PIGD также имело большой разброс рисков для достижения этих вех. У человека с одним SD (2,95) баллом PIGD выше, чем у других в этой когорте, но схожим возрастом, полом и продолжительностью начала, риск проживания в доме престарелых, развития HY5 и смерти во время болезни был на 56,1, 100,3 и 32,5% выше. период наблюдения соответственно.Эти результаты подтверждают результаты другого исследования, в котором оценка PIGD, но не тремор, была связана с отрицательным исходом для пациента ³². Однако уровень значимости результатов в отношении смертей и вех в доме престарелых изменился после анализа чувствительности, что затруднило надежную интерпретацию для других вех, кроме HY5. Сильную связь между баллом PIGD и развитием HY5 можно считать ожидаемым, поскольку оба показателя отражают тяжесть аксиальных двигательных симптомов и равновесия.

Для системы моторно-немоторных подтипов недавнее поперечное исследование показало влияние стадии и продолжительности заболевания на моторно-немоторные подтипы, как показано в пункте 5.9 ± 5,4 года, длительность заболевания ²³. В настоящей работе аналогичные эффекты были обозначены результатами регрессии Кокса (дополнительная таблица 3), перераспределением групп при повторном обследовании (рис.2) и различиями в возрасте начала и продолжительности в разных моторно-немоторных группах на исходном уровне (таблица 1 ). Тем не менее, эти эффекты не отменяли прогностических возможностей упрощенной моторно-немоторной системы в течение периода наблюдения, который был дольше, чем в других продольных исследованиях, изучающих моторно-немоторную систему ^3,19,20,21 и настоящие моторно-немоторные группы. также были более равномерно распределены, чем моторные фенотипы, как на исходном уровне, так и после реклассификации (Таблица 1).Мы пришли к выводу, что возраст начала и продолжительность заболевания существенно влияют на возможности стратификации риска этой системы, но подрывают их в меньшей степени, чем моторные фенотипы.

Поскольку шкалы и комплексные меры моторно-немоторной системы оцениваются относительно исследуемой когорты, необходимо определить пороговые значения, чтобы сделать возможным обобщение. Мы предполагаем, что установление различных пороговых значений для диапазонов возрастов начала и / или продолжительности ЧР может компенсировать эффекты стадии, наблюдаемые в настоящей работе и других исследованиях ^21,23.

Было высказано предположение, что скорость прогрессирования БП более неоднородна на ранней и средней стадиях, чем на поздних стадиях болезни, потому что все пациенты достигают одинаковой невропатологической конечной стадии ^21,33. В отличие от этой концепции, мы обнаружили, что моторно-немоторная система имеет прогностическое значение при средней и поздней стадии БП и, следовательно, может передавать релевантную информацию пациентам, семьям и лицам, осуществляющим уход. Пациенты с БП часто сталкиваются с ухудшением моторного контроля и усилением немоторных симптомов в это время и, вероятно, получат пользу от индивидуальной информации и ухода.

Ограничения этого исследования включают то, что четыре из пяти исследованных первичных исходов были извлечены из медицинских записей, и на них могли повлиять несоответствия из-за разных репортеров. Могли быть ошибки отбора, когда участвующие пациенты были здоровее среднего, что могло повлиять на долю пациентов с деменцией. Различия в лечении ³⁴, сопутствующих заболеваниях ³⁵ и уровне образования ^36,37 могут повлиять на исход и классификацию пациентов с БП.Эти факторы не были скорректированы, что могло бы противоречить результатам и выводам, сделанным в этом исследовании.

Сильные стороны этого исследования включают относительно длительное время наблюдения, которое также подтвердило клинические диагнозы, доступ к основным частям медицинских записей пациентов, только три случая потеряны для последующего наблюдения, каждая оценка проводилась одним и тем же врачом. , и что половина изучаемых пациентов была набрана не из центра третичного образования, а из географически определенного населения.

Таким образом, мы подтвердили, что упрощенная клиническая система моторно-немоторного подтипа идентифицирует пациентов с БП с различными рисками будущих этапов болезни лучше, чем моторные фенотипы.Пациенты были классифицированы на средней стадии БП с переменной и относительно большой продолжительностью. Обе системы показали нестабильность позже в ходе болезни, но наши результаты предполагают более длительные сроки использования моторно-немоторной системы. Наша адаптация двух параметров, используемых в моторно-немоторном алгоритме, облегчила классификацию в клинических условиях. Мы также специально подтвердили, что при использовании системы моторного фенотипа на средней и поздней стадии болезни следует исключить тремор.

Взаимосвязь между возрастом и поздним прогрессированием болезни Паркинсона: клинико-патологическое исследование | Мозг

Аннотация

Чтобы исследовать взаимосвязь между возрастом, поздними клиническими стадиями болезни Паркинсона и невропатологией, мы изучили 129 историй болезни доноров с патологически подтвержденной болезнью Паркинсона в Банке мозга неврологических заболеваний на Квин-сквер.Пациенты были разделены на пять групп в зависимости от возраста на момент смерти, таким образом сравнивая пациентов, достигших продвинутой стадии заболевания в разном возрасте. Четыре стадии прогрессирующего заболевания (частые падения, зрительные галлюцинации, деменция и потребность в стационаре) произошли в одно и то же время после смерти в каждой группе. Не было значительных различий в продолжительности заболевания между этими возрастными группами, а также не было различий в степени тяжести и распределении тельца Леви и других патологий.Основные этапы деменции ( P, <0,0005) и зрительные галлюцинации ( P = 0,02), а также накопление нескольких этапов ( P <0,0005) были связаны с высокими показателями кортикальных тельцов Леви. Случаи деменции также имели значительно большее количество патологий нейрофибриллярной болезни Альцгеймера и бляшек амилоида-β. Корреляционный анализ показал, что интервалы времени между началом заболевания и регистрацией вех сильно зависели от возраста начала заболевания ( P <0.0001) и по общей продолжительности заболевания ( P <0,0001). Фаза продвинутой стадии болезни протекает одинаково в любом возрасте, с общей патологической конечной точкой. Клинико-патологические сравнения для последней стадии болезни Паркинсона действительно поддерживают систему стадирования, основанную на ростральной степени и тяжести патологии с тельцами Леви, хотя другие патологии могут играть синергетическую роль в возникновении когнитивной инвалидности. Основное влияние возраста на скорость прогрессирования проявляется в ранней и средней части заболевания.Экспоненциальная кривая клинического прогрессирования лучше всего объясняет эти наблюдения о возрасте и течении болезни.

Введение

В настоящее время невозможно изучать клинико-патологическое прогрессирование болезни Паркинсона без ссылки на систему стадий, установленную Брааком и его коллегами. Путем сопоставления серии тщательных поперечных наблюдений за коллекцией головного мозга со случайной патологией с тельцами Леви и клинически диагностированной болезнью Паркинсона они вывели иерархическую, от каудальной до ростральной шестиступенчатой схемы, кульминацией которой стала широко распространенная неокортикальная дегенерация тельца Леви (Braak et al. ., 2003 а ). Классификация проста и авторитетна, и она перекликается с клиническими наблюдениями, такими как признание продромальной гипосмии, вегетативных симптомов и расстройства поведения во сне, связанного с быстрым движением глаз, у некоторых пациентов. Предположение о прионоподобном механизме распространения болезни Паркинсона, включающем разрешающие шаблоны, также согласуется с гипотезой Браака (Braak et al. , 2003 b ; Brundin et al. , 2008; Olanow and Prusiner, 2009 г.).Тем не менее, схема, предложенная Брааком, остается недоказанной, а недавние патологические исследования выявили некоторые ее несоответствия. Подгруппа мозга пациентов с типичной болезнью Паркинсона нарушает правила определения стадии Браака (Kalaitzakis et al. , 2008). В одной серии случаев, в которых болезнь Паркинсона не была диагностирована при жизни, почти половина из тех, у кого была обнаружена патология альфа-синуклеина, не имела типичной каудоростральной градации (Zaccai et al., 2008 г.). У людей без деменции или паркинсонизма корреляция между стадией Браака и возрастом слабее, чем можно было бы ожидать, если бы ранние стадии всегда переходили к более поздним стадиям (Burke et al. , 2008). У пожилых пациентов, у которых наблюдается деменция, а не болезнь Паркинсона, может быть преобладающий лимбический паттерн отложения тельцов Леви, который первоначально идет в обход ствола мозга (Beach et al. , 2009). Исследование легких когнитивных нарушений без паркинсонизма показало, что ростральная и каудальная модель распространения патологии Леви может лучше всего объяснить характер нейропатологии в некоторых случаях (Molano et al., 2010). С другой стороны, Markesbery et al. (2009) обнаружили, что отложение тельцов Леви у когнитивно интактных пожилых пациентов, не страдающих двигательными расстройствами, в целом соответствовало правилам определения стадии по Брааку, и они пришли к выводу, что эти случаи, скорее всего, представляют собой пресимптоматическую фазу болезни Паркинсона или деменции с тельцами Леви. Было высказано предположение, что различные протоколы обработки, анализа и интерпретации патологического материала могут быть причиной некоторых расхождений в оценке соответствия теории стадий Браака (Lim et al., 2009), а в недавней невропатологической консенсусной статье разработаны рекомендации, которые могут быть полезны при стандартизации будущих исследований (Dickson et al. , 2009).

Связь наблюдений Браака с гипотезой Браака дает два постулата: (i) что альфа-синуклеинопатия болезни Паркинсона представляет собой патологический континуум, и можно определить законы, которые управляют ее прогрессированием; и (ii) отложение тельцов Леви является не просто следствием старения, а неотъемлемой частью патологического процесса, лежащего в основе болезни Паркинсона (Braak et al., 2006). Вместе эти постулаты относятся к факторам, которые являются уникальными для конкретной формы невропатологии, в отличие от факторов, общих для старения нервной системы.

Предыдущее клинико-патологическое исследование случаев неврологических расстройств в банке мозга Queen Square началось как поиск патологических коррелятов различных паттернов реакции на леводопа (Kempster et al. , 2007). Было выявлено две основные группы пациентов: одна с более ранним началом и более длительной продолжительностью заболевания, у которых была сильная, но колеблющаяся реакция на леводопа, и другая группа с более старым началом с более коротким течением заболевания, которые не колебались, потому что, как предполагалось, у них был более слабый ответ. леводопа отзывы.Средний возраст смерти для этих групп был почти одинаковым, и не было значительных патологических различий при использовании стандартных гистопатологических методов. В обеих группах смерти предшествовала аналогичная стадия прогрессирующего заболевания, выражавшаяся в увеличении физической и когнитивной инвалидности. Эти данные свидетельствуют о том, что старение может ускорять прогрессирование после 70-летнего возраста, независимо от продолжительности предыдущего заболевания или возраста начала. Однако общий возраст смерти означал, что пациенты, которые прошли через запущенную стадию болезни в разном возрасте, не сравнивались, и что факторы, связанные с заболеванием и возрастом, было трудно отделить друг от друга.

Мы попытались изучить влияние возраста на клинико-патологическое прогрессирование болезни Паркинсона, сосредоточив внимание на заключительной фазе клинического заболевания и невропатологических изменениях, которые присутствовали в его заключении. Наши цели состояли в том, чтобы отделить процессы, присущие патологии с тельцами Леви, от влияний возраста, а также рассмотреть наши выводы в отношении текущих теорий о распространении альфа-синуклеина и других патологий. Клинически хорошо задокументированные в банке мозга на Квин-сквер случаи неврологических расстройств с патологически подтвержденной болезнью Паркинсона были разделены на группы, которые достигли продвинутой стадии заболевания в разном возрасте в зависимости от возраста на момент смерти.

Материалы и методы

Пациенты с первоначальным диагнозом паркинсонизма и патологически подтвержденным диагнозом болезни Паркинсона, установленным при вскрытии в период с 2001 по 2008 год, были идентифицированы на основе записей доноров в Банк мозга неврологических расстройств Квин-Сквер. Пациенты с первичным первичным диагнозом деменции были исключены. Приемлемые случаи были отобраны путем тщательного изучения клинических и патологических отчетов, хранящихся в базе данных, содержащей информацию о 430 донорах головного мозга.Лондонский многоцентровый комитет по этике исследований утвердил процедуры передачи мозгов в Банк мозга на Квин-сквер для неврологических заболеваний, а также хранения и доступа к историям болезни. Клинические и патологические данные 97 пациентов, включенных в это исследование, были опубликованы ранее (Kempster et al. , 2007).

Обзор медицинской карты

Мы провели систематический обзор материалов дела. Все пациенты были обследованы больничными специалистами (неврологами или гериатрами, специализирующимися на болезни Паркинсона).Случаи исключались, если в медицинской документации не содержались регулярные и хорошо задокументированные отчеты о течении заболевания и фармакологическом лечении. Начало болезни Паркинсона определялось временем постановки точного диагноза, а не ретроспективным отчетом о первых симптомах. Отмечены максимальная доза леводопы и использование агонистов дофаминовых рецепторов.

Четыре этапа развития болезни были выбраны на том основании, что каждый из них, вероятно, потребует дополнительной медицинской помощи и должен быть хорошо зарегистрирован в досье пациента.Были использованы следующие определения.

Частое падение: запись в истории болезни, не обязательно количественно выраженная, о том, что имели место множественные падения. Отдельные падения игнорировались, даже если в результате произошли переломы.
Визуальные галлюцинации: сообщение о стойких сформированных визуальных галлюцинациях; Исключались краткие эпизоды галлюцинаций, связанные с сепсисом или изменением приема лекарств.
Когнитивная инвалидность: существенное и стойкое нарушение способности выполнять повседневные задачи из-за пониженной когнитивной функции (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам — IV критерий степени тяжести деменции).
Размещение в доме престарелых: долгосрочное пребывание в учреждении по уходу за престарелыми.

Был записан год начала каждого из них. За время начала принималась первая запись зрительных галлюцинаций или падения. Тот факт, что симптомы часто проявлялись за некоторое время до посещения клиники, потенциально снижал точность этих определений.

Патологические методы

Патологический материал был приготовлен с использованием ранее описанных методов (Lashley et al., 2008 г.). Определение невропатологического диагноза болезни Паркинсона заключалось в серьезном истощении нейронов в компактной части черной субстанции, связанной с тельцами Леви, в выживших черных нейронах в контексте совместимой клинической картины (Gibb and Lees, 1988). Консенсусное руководство по патологической диагностике деменции с тельцами Леви (McKeith et al. , 1996) применялось ко всем случаям болезни Паркинсона, представленным в Банк мозга по неврологическим расстройствам Квин-сквер в 2001 году и после него, чтобы задокументировать распространение и степень тяжести патологии тельцов Леви.Были окрашены срезы ствола мозга (включая черную субстанцию), трансенторинальной коры, поясной извилины и трех неокортикальных областей (передняя лобная доля со второй лобной извилиной, височная кора со второй височной извилиной и теменная кора с нижней теменной корой) толщиной семь микрон. с моноклональным антителом против альфа-синуклеина (Novocastra, Великобритания). Полуколичественные оценки использовались для получения баллов с тельцами Леви для каждой области коры и суммировались, чтобы дать окончательный балл.В соответствии с Консенсусными рекомендациями общие баллы 7–10 были классифицированы как неокортикальная болезнь с тельцами Леви, 3–6 — как переходная или лимбическая болезнь с тельцами Леви и 0–2 — как болезнь ствола мозга с тельцами Леви. Степень любой ассоциированной патологии нейрофибриллярного клубка характеризовалась шестиступенчатой классификацией, описанной Брааком и Брааком (Braak and Braak 1991). Для документирования патологии бляшек Альцгеймера использовались критерии иммуногистохимии амилоида-β (Дако, Великобритания) и Консорциума по созданию реестра болезни Альцгеймера (CERAD) (Mirra and Braak 1991).Для патологии неокортикальных бляшек применялась четырехбалльная полуколичественная система оценки: степень 0 — отсутствует; 1 степень, редкая или эпизодическая патология зубного налета; 2 степень — умеренная патология налета; 3 степень — тяжелая или частая патология зубного налета.

Статистические методы

Групповые сравнения были выполнены с использованием χ ² для категориальной информации и двустороннего критерия t или критерия Манна – Уитни U , в зависимости от ситуации, для непрерывных переменных.Для оценок тельца Леви, которые не были нормально распределены, использовалась корреляция Спирмена. Все остальные одномерные корреляции рассчитывались по методу Пирсона. Множественный регрессионный анализ Кокса использовался для выявления клинических факторов, которые независимо влияли на длительность безвременной болезни. Они включали пол в качестве категориальной ковариаты, с возрастом на момент смерти, общей продолжительностью заболевания, общим баллом с тельцами Леви и стадией нейрофибриллярного клубка в качестве непрерывных переменных. Статистический анализ данных был выполнен с помощью статистического пакета для социальных наук версии 14.0 (SPSS, Чикаго, Иллинойс).

Результаты

Из 147 потенциальных случаев 18 были исключены из-за недостаточной клинической документации. Осталось 129 патологически подтвержденных случаев болезни Паркинсона (88 мужчин и 41 женщина, средний возраст на момент постановки диагноза 61,9 ± 10,7 года).

Средний возраст смерти для всей выборки составил 75,5 ± 9,1 года (диапазон 39–97). Пациенты были разделены на когорты по возрасту на момент смерти следующим образом: 24 пациента <70 лет, 26 пациентов 70–74 лет, 36 пациентов 75–79 лет, 27 пациентов 80–84 лет и 16 пациентов старше 84 лет.Средняя максимальная доза леводопы составляла 766 ± 423 мг; не было значительных различий в лечении леводопой в разных возрастных группах.

Средняя продолжительность болезни Паркинсона составляла 13,7 ± 7,1 года (диапазон 2–33). Не было значительных различий в продолжительности заболевания между любыми группами возраста на момент смерти. На рис. 1 течение заболевания в когортах выровнено по возрасту на момент смерти, и указаны средние моменты времени для основных этапов инвалидности (регулярные падения, зрительные галлюцинации, когнитивная инвалидность и стационарное лечение).Временные отношения между каждой вехой и смертью между группами были незначительны, и ни одно из различий не было значимым. В среднем зрительные галлюцинации предшествовали смерти на 5,1 года; регулярные падения на 4,1 года, деменция на 3,3 года и потребность в стационаре на 3,3 года. Когнитивная инвалидность показала наибольшую стабильность во времени до смерти во всех группах.

Рисунок 1

Течение болезни и основные этапы инвалидности для пяти групп возраста смерти, выровненные по времени смерти.Регулярные падения = мелкие морщинки; интернатный уход = жирные линии; когнитивные нарушения = мелкие точки; зрительные галлюцинации = тяжелые точки. Планки погрешностей показывают стандартную ошибку средней продолжительности заболевания.

Рис. 1

Течение болезни и основные этапы инвалидности для пяти групп возраста смерти, выровненные по времени смерти. Регулярные падения = мелкие морщинки; интернатный уход = жирные линии; когнитивные нарушения = мелкие точки; зрительные галлюцинации = тяжелые точки. Планки погрешностей показывают стандартную ошибку средней продолжительности заболевания.

На рис. 2 выборка из 129 случаев разделена на пять примерно равных групп по возрасту начала болезни Паркинсона, с использованием тех же этапов, что и на рис. 1, но с другой точки зрения взаимосвязи между возрастом и продолжительностью заболевания. Как и на рис. 1, интервалы между контрольными точками и смертью мало различаются по возрастным когортам, но здесь влияние возраста начала на продолжительность заболевания очевидно. Наблюдалась сильная отрицательная корреляция между возрастом начала болезни и временем до первой вехи (Pearson R = –0.62, P <0,0001) и до среднего момента времени контрольной точки ( R = –0,62, P <0,0001). Возраст начала заболевания не показал значимой корреляции с интервалами между первой вехой и смертью, а также между средней вехой и смертью. Возраст на момент смерти не показал значимой корреляции ни с одним из этих временных показателей. Общая продолжительность заболевания коррелировала со временем от начала до первой вехи ( R = 0,92, P <0.001) и среднему моменту вехи ( R = 0,94, P <0,0001) и менее сильно коррелирует со временем от первой вехи до смерти ( R = 0,30, P = 0,002) и от средней контрольной точки до смерти ( R = 0,25, P = 0,01). Многовариантный анализ проводился с использованием регрессионной модели Кокса в попытке идентифицировать клинические факторы, которые независимо влияли на продолжительность болезни без вех. Для всех четырех этапов продолжительность отсутствия этапов зависела от общей продолжительности болезни Паркинсона (коэффициент риска Кокса: P <0.0005 для каждого анализа).

Рисунок 2

Течение болезни и основные этапы инвалидности для пяти возрастных групп. Курсы заболевания согласованы со временем смерти. Легенда такой же вехи, как на рис. 1. Столбики ошибок показывают стандартную ошибку средней продолжительности заболевания.

Рисунок 2

Таблица 1 содержит возрастные демографические данные, максимальную дозу леводопы, а также время и частоту основных этапов в соответствии с классификацией возраста на момент смерти. Визуальные галлюцинации были наиболее часто регистрируемой вехой (61%), за ними следовали деменция (54%), помещение в дом престарелых (43%) и регулярные падения (35%). Среди пациентов с деменцией зрительные галлюцинации были зарегистрированы у 77%. Частота вехи была, как правило, ниже в группе самого молодого возраста на момент смерти. Регулярные падения ( χ ² : P = 0.004), зрительные галлюцинации ( χ ² : P = 0,009) и помещение в дом престарелых ( χ ² : P = 0,04) были значительно реже, чем ожидаемая частота для всех пациентов старше более 70 лет на момент смерти. Разница в частоте деменции между умершими до и после 70 лет была незначительной ( χ ² : P = 0,4). Не было значительных различий в частоте вех между любыми другими возрастными группами.Когнитивная инвалидность наиболее часто встречалась во всех группах. Не было значительной разницы между максимальной дозой леводопы для пациентов с (745 мг) и без (732 мг) зрительных галлюцинаций. Препараты-агонисты дофаминовых рецепторов были прописаны 48% людей с зрительными галлюцинациями по сравнению с 50% тех, у кого их не было. Семь пациентов получали незначительную дофаминергическую терапию в течение болезни; шесть из них испытали зрительные галлюцинации.

Таблица 1

Клинические признаки, включая вехи инвалидности, проанализированные по возрасту на момент смерти

.	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .
.	<70 лет .	70–74 года .	75–79 лет .	80–84 года .	> 84 лет .
.	n = 24 .	n = 26 .	n = 36 .	n = 27 .	n = 16 .
Возраст на момент смерти	61.2 ± 7,3	71,9 ± 1,4	77,3 ± 1,4	81,8 ± 1,3	88,4 ± 3,2
Длительность заболевания	12,3 ± 8,6	13,6 ± 6,2	13,0 ± 7,3	15,9 ± 7,4	13,8 ± 4,4
(диапазон)	(2–27)	(2–29)	(2–28)	(4–33)	(7–33)
Максимальная доза леводопы (мг)	833 ± 663	824 ± 360	697 ± 263	761 ± 450	713 ± 273
Обычные падения						Время до смерти (диапазон)	5.0 (2–11)	4,4 (1–9)	3,2 (1–7)	5,2 (3–7)	3,7 (2–7)
Число (%)	3 ( 13)	10 (38)	17 (47)	10 (37)	5 (31)
Когнитивная инвалидность
Время до смерти ( диапазон)	3,3 (1–9)	3,4 (1–8)	2,9 (1–7)	3.8 (2–9)	3,6 (2–8)
Число (%)	11 (46)	17 (65)	19 (53)	15 (56)	7 ( 44)
Зрительные галлюцинации
Время до смерти (диапазон)	5,4 (1–15)	4,8 (2–13)	4,7 (2– 13)	5,6 (2–12)	5,9 (2–9)
Число (%)	10 (42)	17 (65)	23 (64)	19 (70)	10 (63)
Уход по месту жительства
Время до смерти (диапазон)	3.7 (1–8)	2,6 (1–6)	3,1 (1–9)	3,1 (1–7)	4,3 (1–8)
Число (%)	6 ( 25)	9 (35)	18 (50)	15 (56)	8 (50)

.	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .
.	<70 лет .	70–74 года .	75–79 лет .	80–84 года .	> 84 лет .
.	n = 24 .	n = 26 .	n = 36 .	n = 27 .	n = 16 .
Возраст на момент смерти	61,2 ± 7,3	71,9 ± 1,4	77,3 ± 1,4	81,8 ± 1,3	88,4 ± 3,2
Длительность заболевания	12,3 ± 8,6 906,2		13,0 ± 7,3	15,9 ± 7,4	13,8 ± 4,4
(диапазон)	(2–27)	(2–29)	(2–28)	(4–33)	(7–33)
Максимальная доза леводопы (мг)	833 ± 663	824 ± 360	697 ± 263	761 ± 450	713 ± 273
Регулярные падения
Время до смерти (диапазон)	5.0 (2–11)	4,4 (1–9)	3,2 (1–7)	5,2 (3–7)	3,7 (2–7)
Число (%)	3 ( 13)	10 (38)	17 (47)	10 (37)	5 (31)
Когнитивная инвалидность
Время до смерти ( диапазон)	3,3 (1–9)	3,4 (1–8)	2,9 (1–7)	3.8 (2–9)	3,6 (2–8)
Число (%)	11 (46)	17 (65)	19 (53)	15 (56)	7 ( 44)
Зрительные галлюцинации
Время до смерти (диапазон)	5,4 (1–15)	4,8 (2–13)	4,7 (2– 13)	5,6 (2–12)	5,9 (2–9)
Число (%)	10 (42)	17 (65)	23 (64)	19 (70)	10 (63)
Уход по месту жительства
Время до смерти (диапазон)	3.7 (1–8)	2,6 (1–6)	3,1 (1–9)	3,1 (1–7)	4,3 (1–8)
Число (%)	6 ( 25)	9 (35)	18 (50)	15 (56)	8 (50)

Таблица 1

Клинические признаки, включая основные этапы инвалидности, проанализированные по возрасту на момент смерти

.	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .
.	<70 лет .	70–74 года .	75–79 лет .	80–84 года .	> 84 лет .
.	n = 24 .	n = 26 .	n = 36 .	n = 27 .	n = 16 .
Возраст на момент смерти	61,2 ± 7,3	71,9 ± 1,4	77,3 ± 1,4	81,8 ± 1,3	88,4 ± 3,2
Длительность заболевания	12,3 ± 8,6 906,2		13.0 ± 7,3	15,9 ± 7,4	13,8 ± 4,4
(диапазон)	(2–27)	(2–29)	(2–28)	(4–33)	(7–33)
Максимальная доза леводопы (мг)	833 ± 663	824 ± 360	697 ± 263	761 ± 450	713 ± 273
Регулярные падения
Время до смерти (диапазон)	5.0 (2–11)	4,4 (1–9)	3,2 (1–7)	5,2 (3–7)	3,7 (2–7)
Число (%)	3 ( 13)	10 (38)	17 (47)	10 (37)	5 (31)
Когнитивная инвалидность
Время до смерти ( диапазон)	3,3 (1–9)	3,4 (1–8)	2,9 (1–7)	3.8 (2–9)	3,6 (2–8)
Число (%)	11 (46)	17 (65)	19 (53)	15 (56)	7 ( 44)
Зрительные галлюцинации
Время до смерти (диапазон)	5,4 (1–15)	4,8 (2–13)	4,7 (2– 13)	5,6 (2–12)	5,9 (2–9)
Число (%)	10 (42)	17 (65)	23 (64)	19 (70)	10 (63)
Уход по месту жительства
Время до смерти (диапазон)	3.7 (1–8)	2,6 (1–6)	3,1 (1–9)	3,1 (1–7)	4,3 (1–8)
Число (%)	6 ( 25)	9 (35)	18 (50)	15 (56)	8 (50)

.	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .
.	<70 лет .	70–74 года .	75–79 лет .	80–84 года .	> 84 лет .
.	n = 24 .	n = 26 .	n = 36 .	n = 27 .	n = 16 .
Возраст на момент смерти	61,2 ± 7,3	71,9 ± 1,4	77,3 ± 1,4	81,8 ± 1,3	88,4 ± 3,2
Длительность заболевания	12,3 ± 8,6 906,2		13,0 ± 7,3	15,9 ± 7,4	13,8 ± 4,4
(диапазон)	(2–27)	(2–29)	(2–28)	(4–33)	(7–33)
Максимальная доза леводопы (мг)	833 ± 663	824 ± 360	697 ± 263	761 ± 450	713 ± 273
Регулярные падения
Время до смерти (диапазон)	5.0 (2–11)	4,4 (1–9)	3,2 (1–7)	5,2 (3–7)	3,7 (2–7)
Число (%)	3 ( 13)	10 (38)	17 (47)	10 (37)	5 (31)
Когнитивная инвалидность
Время до смерти ( диапазон)	3,3 (1–9)	3,4 (1–8)	2,9 (1–7)	3.8 (2–9)	3,6 (2–8)
Число (%)	11 (46)	17 (65)	19 (53)	15 (56)	7 ( 44)
Зрительные галлюцинации
Время до смерти (диапазон)	5,4 (1–15)	4,8 (2–13)	4,7 (2– 13)	5,6 (2–12)	5,9 (2–9)
Число (%)	10 (42)	17 (65)	23 (64)	19 (70)	10 (63)
Уход по месту жительства
Время до смерти (диапазон)	3.7 (1–8)	2,6 (1–6)	3,1 (1–9)	3,1 (1–7)	4,3 (1–8)
Число (%)	6 ( 25)	9 (35)	18 (50)	15 (56)	8 (50)

Среднее количество задокументированных контрольных точек для всей выборки составило 1,9. У четырнадцати пациентов были накоплены все четыре вехи инвалидности перед смертью; У 30 было три контрольных точки, у 37 — два, а у 29 — один. Было 19 случаев, когда не было зафиксировано никаких вех.В самой молодой возрастной группе умерла самая высокая доля нулевых отметок вех.

Большинство пациентов умерли от последствий болезни Паркинсона на поздней стадии или от интеркуррентных медицинских расстройств, развивающихся на поздних стадиях болезни. В 12 случаях (9%) в медицинских записях было выявлено серьезное заболевание, не связанное с болезнью Паркинсона, которое вызвало или сильно способствовало преждевременной смерти (пять от неоплазии, пять от сердечно-сосудистых заболеваний или внезапной сердечной смерти и двое умерли от инсульта).У этих пациентов было относительно короткое среднее течение заболевания — 10,1 ± 5,5 лет (диапазон 4–22), хотя отличие от остальной части выборки было пограничным ( t -тест: P = 0,06). Они, как правило, были моложе на момент смерти (средний возраст 71,2 года) и составляли 21% из когорты <70 лет на момент смерти. Их среднее количество вех составляло 0,8, по сравнению со средним значением 2,1 для пациентов без преждевременной смерти ( t -тест: P = 0,001).У семи из 12 пациентов с преждевременной смертью не было зарегистрировано никаких вех; это было значительно больше, чем ожидаемая частота нулевых вех для остальной части выборки пациентов ( × ² : P <0,0005).

Патологические данные представлены в таблице 2. Средний балл с тельцами Леви для всей выборки составил 7,3 ± 2,2. Самая младшая возрастная группа имела самый низкий балл с тельцами Леви, хотя он существенно не отличался от всех пациентов, которым на момент смерти было 70 лет или больше (Mann – Whitney U : P = 0.15). Между старшими возрастными группами не было больших различий, а также не было значительных различий при сравнении баллов по тельцам Леви в подгруппах самого молодого и самого старшего возраста на момент смерти (Mann – Whitney U : P = 0,23). Нейрофибриллярная патология, связанная с болезнью Альцгеймера, отмечена в 74% случаев. Не было достоверных различий в средней стадии нейрофибриллярного клубка или в распространенности этой патологии между группами. Значительное количество бляшек амилоида-β (оценка возрастных бляшек CERAD B – C) присутствовала у 15 пациентов.5% выборки; их средний возраст на момент смерти составлял 76,9 года по сравнению с 75,3 годами для тех, у кого отложение бляшек было низким или незначительным ( t — тест: P = 0,46). Средний балл с тельцами Леви в 12 случаях преждевременной смерти от других причин составил 5,8 ± 2,4, что было значительно меньше, чем для остальной части выборки (7,4 ± 2,2; Mann-Whitney U : P = 0,03).

Таблица 2

Патологические данные, проанализированные по возрасту на момент смерти

.	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .
.	<70 лет .	70–74 года .	75–79 лет .	80–84 года .	> 84 лет .
.	n = 24 .	n = 26 .	n = 36 .	n = 27 .	n = 16 .
Оценка тела Леви	6,7 ± 2,2 Манна-Уитни U : P = 0,15	7,8 ± 2,2	7,1 ± 2,2	7.2 ± 2,1	7,6 ± 2,5
Болезнь неокортекса с тельцами Леви, число (%)	12 (50) χ ² : P = 0,08	16 (62)	23 (64 )	17 (63)	12 (75) χ ² : P = 0,13
Стадия нейрофибриллярного клубка	1,9 ± 1,8	2,2 ± 1,4	2,3 ± 1,0	2,4 ± 0,9	2,3 ± 1,2
Распространенность нейрофибриллярной патологии, число (%)	16 (67)	16 (62)	29 (81)	21 (78)	13 (81)

.	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .
.	<70 лет .	70–74 года .	75–79 лет .	80–84 года .	> 84 лет .
.	n = 24 .	n = 26 .	n = 36 .	n = 27 .	n = 16 .
Оценка тела Леви	6,7 ± 2,2 Манна-Уитни U : P = 0,15	7,8 ± 2,2	7,1 ± 2,2	7.2 ± 2,1	7,6 ± 2,5
Болезнь неокортекса с тельцами Леви, число (%)	12 (50) χ ² : P = 0,08	16 (62)	23 (64 )	17 (63)	12 (75) χ ² : P = 0,13
Стадия нейрофибриллярного клубка	1,9 ± 1,8	2,2 ± 1,4	2,3 ± 1,0	2,4 ± 0,9	2,3 ± 1,2
Распространенность нейрофибриллярной патологии, количество (%)	16 (67)	16 (62)	29 (81)	21 (78)	13 (81)

Таблица 2

Патологические данные, проанализированные по возрасту на момент смерти

.	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .
.	<70 лет .	70–74 года .	75–79 лет .	80–84 года .	> 84 лет .
.	n = 24 .	n = 26 .	n = 36 .	n = 27 .	n = 16 .
Оценка тела Леви	6,7 ± 2,2 Манна-Уитни U : P = 0,15	7,8 ± 2,2	7,1 ± 2,2	7.2 ± 2,1	7,6 ± 2,5
Болезнь неокортекса с тельцами Леви, число (%)	12 (50) χ ² : P = 0,08	16 (62)	23 (64 )	17 (63)	12 (75) χ ² : P = 0,13
Стадия нейрофибриллярного клубка	1,9 ± 1,8	2,2 ± 1,4	2,3 ± 1,0	2,4 ± 0,9	2,3 ± 1,2
Распространенность нейрофибриллярной патологии, число (%)	16 (67)	16 (62)	29 (81)	21 (78)	13 (81)

.	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .	Возраст на момент смерти .
.	<70 лет .	70–74 года .	75–79 лет .	80–84 года .	> 84 лет .
.	n = 24 .	n = 26 .	n = 36 .	n = 27 .	n = 16 .
Оценка тела Леви	6,7 ± 2,2 Манна-Уитни U : P = 0,15	7,8 ± 2,2	7,1 ± 2,2	7.2 ± 2,1	7,6 ± 2,5
Болезнь неокортекса с тельцами Леви, число (%)	12 (50) χ ² : P = 0,08	16 (62)	23 (64 )	17 (63)	12 (75) χ ² : P = 0,13
Стадия нейрофибриллярного клубка	1,9 ± 1,8	2,2 ± 1,4	2,3 ± 1,0	2,4 ± 0,9	2,3 ± 1,2
Распространенность нейрофибриллярной патологии, число (%)	16 (67)	16 (62)	29 (81)	21 (78)	13 (81)

Веха когнитивной инвалидности была связана со значительно более тяжелым отложением мозговых кортикальных телец Леви.Средний балл с тельцами Леви составлял 8,0 для пациентов с деменцией и 6,4 для пациентов без деменции (Mann – Whitney U : P <0,0005). Восемьдесят процентов пациентов с деменцией имели неокортикальную болезнь с тельцами Леви по сравнению с 43% пациентов без деменции ( × ² : P ≤ 0,0005). У пациентов с деменцией также было больше нейрофибриллярной патологии Альцгеймера (средняя стадия нейрофибриллярного клубка 2,5 по сравнению с 1,8, Mann-Whitney U : P = 0.03), хотя тяжесть этой патологии была от легкой до умеренной в большинстве случаев, когда она наблюдалась. Только у пяти пациентов, которые все были слабоумными, были серьезные изменения (стадия нейрофибриллярного клубка 5–6). Из 20 случаев с оценкой возрастной бляшки амилоида-β по шкале CERAD на уровне B или C, 17 были слабоумными ( × ² : P = 0,007). Четыре из них соответствовали критериям CERAD для точного невропатологического диагноза болезни Альцгеймера. Пациенты с зрительными галлюцинациями имели значительно более высокие баллы по тельцам Леви (7.7), чем без (6,6; Манна – Уитни U : P = 0,02). Корреляция с тельцами Леви была пограничной значимостью для помещения в лечебницу (7,7 против 7,0; Манна-Уитни U : P = 0,054) и более слабой для регулярных падений (7,6 против 7,1; Манна-Уитни U : P = 0,33).

Наблюдалась корреляция между накоплением нескольких этапов и средней оценкой тельца Леви (ро Спирмена, коэффициент корреляции = 0.36, P ≤ 0,0005). На рисунке 3 показана нагрузка тельцами Леви в соответствии с номером контрольной точки. Показатели нейрофибриллярной патологии, вызванной болезнью Альцгеймера, существенно не коррелировали с накоплением клинических вех (корреляция Пирсона: P = 0,14).

Рисунок 3

Баллы по тельцам Леви в зависимости от количества накопленных вех. Планки погрешностей показывают стандартную ошибку среднего.

Рисунок 3

Баллы по тельцам Леви в зависимости от количества накопленных вех.Планки погрешностей показывают стандартную ошибку среднего.

Обсуждение

Мы сосредоточились на поздней фазе болезни Паркинсона, идентифицировав четыре клинических события, которые признаны маркерами тяжелой инвалидности. Медицинские записи, собранные работающими клиницистами, имеют проблемно-ориентированную направленность, и, как правило, на них можно положиться при документировании таких изменений. Деменция и помещение в дома престарелых обычны для поздней фазы ряда нейродегенеративных расстройств, но каждый из выбранных этапов имеет явное значение, когда достигается во время болезни Паркинсона.Рисунок 1, на котором пациенты разделяются по возрасту на момент смерти, показывает, что вехи имеют общий характер, независимо от возраста, в котором они происходят. Их время отражает близость к окончанию болезни, а не возраст, и порядок, в котором они появляются, обычно одинаков. Визуальные галлюцинации, которые предшествовали смерти примерно на 5 лет, часто были первым признаком запущенной стадии болезни. Когнитивные нарушения имели наибольшую стабильность во времени до смерти во всех группах. На первый взгляд, открытие о том, что общая продолжительность болезни не меняется в зависимости от возраста на момент смерти, кажется удивительным.Тем не менее, самая молодая группа возраста на момент смерти отбирала случаи с молодым началом и относительно злокачественным течением заболевания; пациенты с более медленными темпами прогрессирования имели тенденцию дожить до более старшего возраста. Рисунок 2 помогает согласовать наши результаты с клиническими исследованиями, в которых четко прослеживается влияние возраста на прогрессирование. Болезнь Паркинсона, начинающаяся в молодом возрасте, связана с длительным течением болезни, двигательными колебаниями, дискинезией и, по сравнению с пациентами более старшего возраста, с сохранением когнитивных функций (Schrag et al., 1998). Проспективные исследования показывают взаимосвязь между возрастом и снижением когнитивных функций, особенно в возрасте старше 70 лет (Williams-Gray et al. , 2007; Buter et al. , 2008). На Рисунке 2 показано более длительное течение болезни у более молодых случаев заболевания, но аналогичный рубеж по времени смерти во всех группах. Эти впечатления подтверждаются сильной корреляцией между общей продолжительностью заболевания и временем между началом и вехами, а также многомерным анализом времени, свободного от вех.Взятые вместе, рисунки 1 и 2 предполагают, что клиническое заболевание можно подразделить на переменную раннюю и среднюю фазу, которая предшествует вехам, за которой следует более стереотипный поздний период накопления вех. Возраст, по-видимому, влияет на скорость развития ранней и средней стадий. В среднем в более молодых случаях требуется больше времени, чтобы достичь точки когнитивного снижения. Затем вехи открывают терминальную стадию, и смерти предшествует период нарастания физических и когнитивных нарушений, который проходит схожим образом в любом возрасте, в каком бы возрасте она ни начиналась.

Сходство клинических признаков запущенного болезненного состояния было отражено оценками кортикальных тельцов Леви в возрастных группах. Самая младшая группа имела несколько более низкий балл с тельцами Леви, что не было статистически значимым. Для четырех когорт, умерших после 70 лет, заметного влияния возраста на тяжесть тела Леви не наблюдалось. В целом, количество нейрофибриллярной патологии, вызванной болезнью Альцгеймера, было умеренным. Ни степень, ни распространенность этой патологии не показали значительной корреляции с возрастом на момент смерти.Не было значимой связи между возрастом смерти и отложением более высоких уровней бляшек амилоида-β. Связь между клиническими этапами и патологией с тельцами Леви была наиболее сильной для этапа деменции и для зрительных галлюцинаций, которые часто были связаны с деменцией. Не ожидается, что физическая инвалидность будет так сильно коррелировать с корковыми отложениями тельцов Леви, а связь с уходом в интернатном учреждении и падающими вехами слабее. Как показано на рис. 3, накопление нескольких вех является сильным предиктором более высоких баллов по тельцам Леви, прямо пропорционально количеству записанных вех.В группе, которая умерла от других заболеваний на более ранней стадии течения заболевания, низкий уровень накопления вех был связан с низким средним баллом с тельцами Леви. Все эти данные подтверждают связь между тяжестью тела Леви и клиническими проявлениями болезни Паркинсона на поздней стадии.

Наше наблюдение о том, что существует сильная корреляция между деменцией и оценкой тельца Леви, согласуется с такими исследованиями, как Saito et al. (2004) и Braak et al. (2005). Было показано, что зрительные галлюцинации связаны с плотностью тельца Леви в височных долях (Harding et al., 2002). Но другие исследования предполагают более разнообразные клинические ассоциации с отложением тельцов Леви. Не все пациенты с болезнью Паркинсона с широко распространенными кортикальными поражениями с тельцами Леви становятся слабоумными (Colosimo et al. , 2003), и 55% пациентов имели обширные отложения альфа-синуклеина (эквивалентные стадиям Браака 5–6 в неокортикале) в одном большом При серии аутопсий не было известно о наличии деменции или экстрапирамидных нарушений при жизни (Parkkinen et al. , 2008).Следует отметить, что 83% случаев, описанных Parkkinen et al. (2008) из Kuopio Brain Bank действительно продемонстрировал каудоростральную градацию альфа-синуклеиновой патологии, предсказанную Брааком. Некоторые авторы не согласны с утверждением Браака о том, что эти внутриклеточные включения пропорционально связаны с нейродегенерацией и смертью. Парккинен и его коллеги, например, предложили перевернутый U-образный график плотности тела Леви черного вещества в зависимости от времени (Parkkinen et al., 2008) и Greffard et al. (2010) обнаружил постоянную долю 3–4% нейронов черной субстанции, содержащих тельца Леви, при болезни Паркинсона, независимо от стадии заболевания (Greffard et al. , 2010). Мы также обнаружили значительно большее количество патологий нейрофибриллярных бляшек и амилоидных бляшек, связанных с болезнью Альцгеймера, в случаях слабоумия. Другие исследования показали, что отложение альфа-синуклеина, тау и амилоида-β в лимбических областях может иметь аддитивный эффект, вызывая когнитивные нарушения (Kalaitzakis et al., 2009 г.). Халлидей и др. (2008) обнаружил часть быстро прогрессирующих случаев с высокими нагрузками на тельца Леви, связанными с образованием бляшек, и предположил возможные перекрывающиеся клеточные механизмы для этих патологий. Отложение белка амилоида-β может действовать синергетически, увеличивая агрегацию альфа-синуклеина при заболеваниях с тельцами Леви (Pletnikova et al. , 2005; Lashley et al. , 2008).

В целом, наши клинико-патологические наблюдения за этапами запущенного состояния болезни действительно поддерживают систему определения патологической стадии, основанную на ростральной протяженности и тяжести патологии с тельцами Леви.Были некоторые люди, у которых высокие баллы с тельцами Леви не были связаны с деменцией или множественным накоплением вех. Но в клинически хорошо задокументированных случаях болезни Паркинсона мы показали, что, в отличие от выводов, сделанных Parkkinen et al. (2008) извлечено из большой серии аутопсий, наблюдается хорошая корреляция между отложением альфа-синуклеина и клинической инвалидностью. Наиболее спорными аспектами модели Браака стадий болезни Паркинсона являются ее прогнозы относительно доклинической и ранней клинической патологии болезни, о которых мы не делаем никаких заявлений, кроме как отметить трудности в выводе продольной патологической информации из поперечных исследований конечных результатов. -этапная патология.Когда дело доходит до финальной фазы клинического заболевания, наши результаты показывают, что, по крайней мере, здесь два постулата Браака, по-видимому, верны: прогрессирование происходит в соответствии с факторами, присущими самой патологии, и возраст мало влияет на о клинико-патологических показателях позднего отложения тельцов Леви.

Дальнейшее объяснение необходимо для объяснения переменных ранний-средний и фиксированных поздних этапов течения болезни, а также различий в влиянии возраста.Одна из возможностей состоит в том, что клиническое прогрессирование заболевания управляется экспоненциальной, а не линейной зависимостью от времени, как схематично показано на рис. 4. Согласно этому графику, влияние возраста приводит к более длительному течению заболевания в более молодых случаях начала. По достижении поздней стадии заболевания прогрессирование ускоряется, чтобы соответствовать более старым начавшимся случаям. Эта восходящая кривая взаимосвязь может возникать из-за того, что патологический процесс самой болезни Паркинсона в определенный момент ускоряется.Но простая математика нейронных популяций в центральной нервной системе предлагает другую гипотезу. Наши результаты согласуются с представлением о том, что клиническая фаза болезни Паркинсона связана с восходящим распространением патологии с тельцами Леви из среднего мозга. Если последовательные анатомические участки вовлечены в примерно линейную временную зависимость, количество затронутых нейронов будет расти экспоненциально, поскольку региональный переход от ядер ствола мозга к трансэнторинальной коре головного мозга к неокортексу включает популяции нейронов, которые увеличиваются на порядки на каждой стадии.Это может привести к тому, что патологический процесс, управляемый линейными факторами, будет иметь явно экспоненциальные клинические эффекты.

Рисунок 4

Схематическое изображение экспоненциального клинического прогрессирования на протяжении разной продолжительности заболевания с графиком зависимости клинической инвалидности от течения болезни в годах.

Рис. 4

Наши наблюдения имеют практическое применение. Зрительные галлюцинации, частые падения и раннее снижение когнитивных функций должны быть абсолютными противопоказаниями для операции по глубокой стимуляции мозга или для клеточной терапии, направленной на нигростриатальную дофаминовую систему. Не следует предполагать более благоприятный прогноз, когда эти вехи возникают у относительно молодых пациентов. В более общем смысле такая перспектива всего течения болезни способствует стратегическому размышлению о фармакологическом лечении.Появление вех представляет собой серьезную проблему для фармакологического вмешательства и пересмотра рекомендованного лечения двигательной недостаточности. Проясняя взаимосвязь между заключительной фазой заболевания, предшествующим этапом и возрастом, мы подчеркиваем годы наилучших возможностей для получения пользы от дофаминергического лечения. Наконец, более четкое понимание взаимосвязи между возрастом и прогрессированием болезни Паркинсона должно помочь в разработке клинических испытаний и отборе пациентов для будущих оценок терапии, потенциально влияющей на заболевание.

Финансирование

Эта работа была проведена в UCLH / UCL, который получил часть финансирования из схемы финансирования Центров биомедицинских исследований NIHR Министерства здравоохранения. Банк мозга на Квин-сквер для неврологических заболеваний финансируется Фондом Рета Лила Уэстон.

Благодарности

Клинико-патологическое исследование этого типа возможно только благодаря щедрости и доброжелательности пациентов и их семей. Г-жа Сьюзан Стоунхэм помогала вести учет и собирать данные в Банке мозга неврологических заболеваний на Квин-сквер.Доктор Лаура Парккинен предложила несколько полезных комментариев по поводу интерпретации и обсуждения результатов патологии.

Сокращения

CERAD
Консорциум по созданию реестра болезни Альцгеймера

Ссылки

, , , , , , и другие.

Единая система стадирования заболеваний с тельцами Леви: корреляция с нигростриатальной дегенерацией, когнитивными нарушениями и двигательной дисфункцией

Acta Neuropathol

2009

, vol.

117

(стр.

613

—

),.

Невропатологическая стадия изменений, связанных с болезнью Альцгеймера

Acta Neuropathol

1991

, vol.

(стр.

239

—

),,,,,.

Стадия патологии головного мозга, связанной со спорадической болезнью Паркинсона

Neurobiol Aging

2003

, vol.

(стр.

197

—

211

),,,.

Идиопатическая болезнь Паркинсона: возможные пути, по которым уязвимые типы нейронов могут подвергаться нейроинвазии неизвестным патогеном

J Neural Transm

2003

, vol.

110

(стр.

517

—

),,,,.

Когнитивный статус коррелирует с невропатологической стадией болезни Паркинсона

Неврология

2005

, vol.

(стр.

1404

—

),,,,,.

Пересмотрена процедура определения стадии патологии телец включения, связанной со спорадической болезнью Паркинсона

Mov Disord

2006

, vol.

(стр.

2042

—

),,,,.

Исследования в движении: загадка распространения патологии болезни Паркинсона

Nat Rev Neurosci

2008

, vol.

(стр.

741

—

),,.

Критическая оценка схемы стадирования болезни Паркинсона Браака

Ann Neurol

2008

, vol.

(стр.

485

—

),,,,,.

Деменция и выживаемость при болезни Паркинсона: 12-летнее популяционное исследование

Неврология

2008

, vol.

(стр.

1017

—

),,,.

Поражение коры с тельцами Леви не всегда может предсказать деменцию при болезни Паркинсона

J Neurol Neurosurg Psychiatry

2003

, vol.

(стр.

852

—

),,,,, и др.

Невропатологическая оценка болезни Паркинсона: уточнение диагностических критериев

Lancet Neurol

2009

, vol.

(стр.

1150

—

),.

Сравнение клинико-патологических характеристик болезни Паркинсона с молодым и старым началом

Неврология

1988

, vol.

(стр.

1402

—

),,,,,.

Стабильная пропорция нейронов с тельцами Леви в черной субстанции предполагает модель, в которой тельца Леви вызывают гибель нейронов

Neurobiol Aging

2010

, vol.

(стр.

—

103

),,,.

Прогрессирование патологии у длительно наблюдаемых пациентов с болезнью Паркинсона

Acta Neuropathol

2008

, vol.

115

(стр.

409

—

),,.

Зрительные галлюцинации при болезни с тельцами Леви связаны с тельцами Леви в височной доле

Мозг

2002

, vol.

125

(стр.

391

—

403

),,,.

Дорсальное моторное ядро блуждающего нерва не является обязательным триггером болезни Паркинсона: критический анализ определения стадии альфа-синуклеина

Neuropath Appl Neurobiol

2008

, vol.

(стр.

284

—

),,,,,.

Деменция и зрительные галлюцинации, связанные с лимбической патологией при болезни Паркинсона

Паркинсонизм, родственное расстройство

2009

, vol.

(стр.

196

—

204

),,,,,.

Паттерны ответа на леводопа при болезни Паркинсона: клинико-патологическое исследование

Brain

2007

, vol.

130

(стр.

2123

—

),,,,, и др.

Кортикальная альфа-синуклеиновая нагрузка связана с бета-амилоидными бляшками в подгруппе пациентов с болезнью Паркинсона

Acta Neuropathol

2008

, vol.

115

(стр.

417

—

),,.

Болезнь Паркинсона: экстранигральная, мультисистемная и α-синуклеин «плюс»

Arch Neurol

2009

, vol.

(стр.

915

—

),,,,, и др.

Консенсусные рекомендации по клинической и патологической диагностике деменции с тельцами Леви (DLB): отчет Консорциума о международном семинаре DLB

Neurology

1996

, vol.

(стр.

1113

—

),,,.

Патология с тельцами Леви у здоровых пожилых людей

J Neuropathol Exp Neurol

2009

, vol.

(стр.

816

—

),,,,, и др.

Консорциум по созданию реестра болезни Альцгеймера (CERAD). Часть II. Стандартизация невропатологической оценки болезни Альцгеймера

Neurology

1991

, vol.

(стр.

479

—

),,,,, и др.

Легкие когнитивные нарушения, связанные с лимбической и неокортикальной болезнью тельцов Леви: клинико-патологическое исследование

Brain

2010

, vol.

133

(стр.

540

—

),.

Является ли болезнь Паркинсона прионным заболеванием?

Proc Natl Acad Sci USA

2009

, vol.

106

(стр.

12571

—

),,.

Применимость современной стадии / категоризации патологии α-синуклеина и их клиническая значимость

Acta Neuropathol

2008

, vol.

115

(стр.

399

—

407

),,,,, и др.

Отложение Abeta связано с усиленным поражением кортикального альфа-синуклеина при заболеваниях с тельцами Леви

Neurobiol Aging

2005

, vol.

(стр.

1183

—

),,,,, и др.

Альфа-синуклеинопатия, связанная с тельцами Леви, при старении

J Neuropathol Exp Neurol

2004

, vol.

(стр.

742

—

),,,.

Еще раз о болезни Паркинсона с началом у молодых — клинические признаки, естественное течение и смертность

Mov Disord

1998

, vol.

(стр.

885

—

),,,,.

Развитие когнитивной дисфункции в когорте пациентов с болезнью Паркинсона

Brain

2007

, vol.

130

(стр.

1787

—

),,,,.

Паттерны и стадии α-синуклеинопатии

Неврология

2008

, т.

(стр.

1042

—

)

. .

Причины смерти у пациентов с синуклеинопатиями и паркинсонизмом

Методы

Результаты

Заключение

Лечение рака печени 4 стадии с метастазами. Как лечат рак печени 4 степени?

Врач установил диагноз «рак печени 4 стадии». Что это означает?

Как лечат рак печени на 4 стадии?

Таргетная терапия при 4 стадии рака печени

Иммунотерапия при раке печени 4 стадии

Борьба с болью

Где можно получить лечение при раке печени 4 стадии?

признаки, прогноз жизни и диагностика

Группы риска

Распространенность

Признаки

Стадии болезни Альцгеймера

Диагностика

Лечение

Прогноз

Рекомендации родственникам

основные симптомы, признаки и стадии развития

Деменция — частый спутник пожилого возраста

Виды деменции у пожилых

Признаки старческой деменции

Причины деменции

Стадии заболевания

Особенности лечения

Современные возможности длительной дофаминергической стимуляции при болезни Паркинсона uMEDp

Болезнь Паркинсона | Пансионат для пожилых людей

Врачи напомнили признаки неизлечимой деменции и факторы для ее смягчения симптомов

Паллиативная помощь и помощь в конце жизни при запущенной болезни Паркинсона и рассеянном склерозе

Колин В. Кэмпбелл

Эдвард Дж. С. Jones

Jane Merrills

Ключевые моменты

Важность коммуникации

Оценка прогноза

Общие темы и контрасты при продвинутом БП и РС

Когнитивные / психиатрические

Бульбарные симптомы

Боль

Принятие решения

Таблица 1.

Принятие решений в острой ситуации

Таблица 2.

Отказ от лечения и практическое управление симптомами

Таблица 3.

Управление терминальной фазой

Ссылки

Паллиативная помощь и помощь в конце жизни при запущенной болезни Паркинсона и рассеянном склерозе

Колин В. Кэмпбелл

Эдвард Дж. С. Jones

Jane Merrills

Ключевые моменты

Важность коммуникации

Оценка прогноза

Общие темы и контрасты при продвинутом БП и РС

Когнитивные / психиатрические

Бульбарные симптомы

Боль

Принятие решения

Таблица 1.

Принятие решений в острой ситуации

Таблица 2.

Отказ от лечения и практическое управление симптомами

Таблица 3.

Управление терминальной фазой

Ссылки

Нелеченная боль и страдания при терминальной стадии болезни Паркинсона …: Неврология сегодня

КРАТКОЕ СТАТЬЯ

Доктор Элизабет Р. Гой сказала, что в медицинских учебниках обычно говорится, что мало что известно о потребностях пациентов с БП в конце жизни ».

НАЙТИ СООТВЕТСТВУЮЩУЮ ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

Клинические аспекты паллиативной помощи при болезни Паркинсона на поздних стадиях | BMC Palliative Care

Фармакологические проблемы при терминальной стадии болезни Паркинсона

Двигательные осложнения

Гипокинезия / акинезия

Дискинезия

Дистония

Замораживание

Паллиативная помощь при немоторных осложнениях