Помутнение стекловидного тела лечение: Деструкция стекловидного тела — ГАУЗ «РКОБ МЗ РТ»

Содержание

Деструкция стекловидного тела

«Паутинка» перед глазами, «ниточки», «танцующие снежинки», «мушки»… Помутнения, плавающие в поле зрения, знакомы многим. Иногда они производят вполне безобидное впечатление, особо не досаждают и не мешают зрению. Иногда дела обстоят не так хорошо…
Согласно данным медицинской статистики, примерно у 80% пациентов с подобными жалобами диагностируется деструкция стекловидного тела.

Деструкция стекловидного тела – что это?

Для начала ответим на вопрос, что представляет собой стекловидное тело. Это гелеобразное, студенистое вещество, заполняющее глазное яблоко между хрусталиком и сетчаткой. Благодаря стекловидному телу обеспечивается поддержание формы глаза.
Деструкцией стекловидного тела называют изменения, связанные с потерей прозрачности, утолщением и склеиванием коллагеновых волокон, составляющих его структуру. В результате таких изменений стекловидное тело может разжижаться, сморщиваться, отслаиваться.

А откуда берутся надоедливые «мушки»?

Непрозрачные конгломераты, скопления, состоящие из затронутых процессом деструкции волокон, отбрасывают тень на сетчатку. Именно они и видны в виде разнообразной формы «мушек», затуманивающих взгляд.

Особенно «мушки» заметны на фоне яркого неба, снега, любых поверхностей светлых оттенков, – однако рассмотреть эти помутнения сложно, они постоянно находятся в движении, плавно ускользая вслед за движениями глаз.

Типы помутнений

«Мушки» могут различаться размерами, цветом, формой.
Достаточно часто встречаются следующие разновидности помутнений:

Множественные точки, нитевидная паутина. Такие помутнения, как правило, появляются в молодом возрасте, имеют различные размеры и локализацию.

Помутнения, похожие на плавающие облака. Подобные рассеянные помутнения чаще встречаются у людей зрелого и пожилого возраста и могут быть связаны с процессом старения организма.

Помутнения в виде дождя либо снежинок. Такие помутнения также характерны для людей пожилого возраста, страдающих нарушением холестеринового обмена или сахарным диабетом. «Дождь» может иметь золотистый либо серебристый оттенок, а кристаллы «снежинок» различаться по форме, размеру и иметь золотистый, бежевый или коричневый окрас.

Кольцо Вейса. Большое помутнение в форме кольца, являющееся признаком отслойки стекловидного тела.

Причины деструкции стекловидного тела

Чаще всего деструкция стекловидного тела обуславливается изменениями, связанными с процессом старения. Проявляться такие изменения могут уже в возрасте 40 – 50 лет. Также причинами развития патологии могут стать сосудистые нарушения, сбои в работе эндокринной системы, нарушения обмена веществ, шейный остеохондроз, травмы глаз, головы или носа, гормональные изменения в организме женщины при беременности и климаксе. В зоне риска находятся люди, перенесшие паразитарные либо инфекционные интоксикации, причиной возникновения деструкции может стать и высокий уровень токсического или радиационного воздействия.

Что может стать причиной возникновения «мушек»?

Как уже говорилось, в большинстве случаев появление «мушек» связано с патологическими процессами, происходящими в стекловидном теле. Однако не все плавающие помутнения являются признаками его деструкции. К примеру, глянув в солнечный день на небо можно заметить появляющиеся в поле зрения светящиеся пятна, движущиеся одно за другим с небольшими промежутками. Объясняется это явление не наличием патологии, а всего лишь прохождением эритроцитов по капиллярам, расположенным в центре сетчатки.

Причинами возникновения «мушек» могут стать:

деструкция стекловидного тела;
отслойка сетчатки;
кровоизлияния в сетчатку или стекловидное тело;
помутнения стекловидного тела, обусловленные увеитами и другими заболеваниями глаз;
задняя отслойка стекловидного тела;

близорукость;
глазная мигрень;
нарушения метаболизма;
энтопические феномены;
галлюцинации;
стресс.

Почему важна точная диагностика заболевания?

Выявить точную причину возникновения «мушек» можно только в ходе тщательного осмотра глаза, который проводится при расширенном зрачке с помощью специального оборудования. Правильная постановка диагноза – шаг, необходимый для выбора эффективной и безопасной методики лечения заболевания.

Однако обращаться к врачу следует, не дожидаясь возникновения «мушек», – огромное значение имеют регулярные ежегодные офтальмологические обследования. В первую очередь в группу риска по заболеваемости стекловидного тела входят:

все, кто перешагнул 40-летний рубеж;
пожилые люди с сахарным диабетом;
пациенты со средней и высокой степенями близорукости;
страдающие нарушениями в работе сосудов;

пациенты со сбоями в работе эндокринной и других систем организма;
получившие травмы глаз, черепно-мозговые травмы.

В клинике «Эксимер» офтальмологические обследования проводятся с применением современного компьютеризированного диагностического оборудования, позволяющего выявлять любые, даже незначительные ухудшения в состоянии зрительной системы до того, как они превратятся в серьезную патологию, угрожающую зрению!

Методы лечения деструкции стекловидного тела

Актуальные вопросы

Очень заинтересовался возможностью исправить свою близорукость по методике LASIK, но родственники отговаривают, мотивируя тем, что после операции глаза будут чрезвычайно уязвимы и при сильном ударе по глазу он лопнет. Хочу у вас узнать, так ли это.

После эксимер-лазерной коррекции по методике LASIK (ЛАСИК) нет ограничений на физические и зрительные нагрузки. Она показана даже летчикам, парашютистам, боксерам, то есть тем, кто в силу профессии постоянно их испытывает. Те проблемы, о которых вы написали, могут встречаться у людей, исправлявших зрение при помощи радиальной кератотомии (метод Федорова), когда на роговицу алмазным ножом наносились насечки. Они срастались, за счёт чего роговица меняла форму и преломляющую силу. Методика LASIK кардинально отличается от кератотомии по выполнению: изменение формы роговицы происхоит за счёт испарения лазером её тончайших внутренних слоёв.

Каков реабилитационный период после лазерной коррекции? Как скоро восстановится зрение?

Реабилитационный период и ограничения – минимальные и в основном касаются гигиенических процедур (посещение бассейна, сауны, солярия, использование декоративной косметики) в течение нескольких дней непосредственно после лазерной коррекции. В дальнейшем же никаких ограничений нет. Хорошо видеть пациент начинает сразу после проведения эксимер-лазерной коррекции, а окончательно зрение нормализуется в течение нескольких дней. Безусловно, небольшие колебания могут продолжаться некоторое время, но они не помешают обычному образу жизни.

Я много времени провожу за компьютером. Скажите, пожалуйста, необходимо ли пользоваться специальными очками при работе за компьютером или это миф?

Дискомфорт при работе за компьютером происходит, как правило, по нескольким причинам. Это может быть «усталость» внутриглазной мышцы, которая отвечает за аккомодацию хрусталика. Так как при работе за компьютером мы меньше моргаем, возникает пересыхание роговицы, что даёт чувство «песка в глазу». Кроме того, происходит воздействие световых и других излучений на сетчатку и зрительные нервы. Поэтому лучше применять любые виды защиты (в том числе и очки), а также капли, увлажняющие роговицу, и регулярно выполнять гимнастику для расслабления мышц хрусталика, делать перерывы в работе раз в 45 минут.

Запишитесь в клинику «эксимер»
и узнайте больше о своём здоровье!

Вы можете позвонить по телефону: +7 (495) 620-35-55

Или нажать кнопку и заполнить форму заявки
и получить 5% скидку на полную диагностику зрения

Оценка статьи: 5.0/5 (5 оценок)

Оцените статью

Запись оценки…

Спасибо за оценку

Плавающие помутнения стекловидного тела: лечить или нет?

Медики утверждают о безвредности «мушек» перед глазами, однако недавно было опубликовано крупное исследование в журнале American Journal of Ophthalmology, которое выявило желание пациентов пожертвовать целым годом своей жизни из общей продолжительности своего существования только лишь для того, чтобы навсегда забыть о плавающих помутнениях в глазах.

Ведется дискуссия, реально ли отражает это исследование состояние данной проблемы. Какая роль отведена особенности личности пациента и его характеру в вопросе о том, делать операцию или нет? И если эта роль весомая, то насколько?

В вопросе о том, лечить ли единичные помутнения стекловидного тела или «летающие мушки», если они являются первичными, и не вызванными какими-то другими болезнями глаз, сомнений быть не должно. Такие помутнения не являются опасными для здоровья глаз, от них не бывает медицинских последствий. Но все-таки посетить офтальмолога рекомендуется для того, чтобы исключить какие-либо сопутствующие болезни глаз, например, воспаление или разрыв сетчатки.

Если в глазах наблюдаются множественные помутнения, то человек может жаловаться на определенный дискомфорт в виде утомляемости глаз, уменьшения скорости чтения, бликования, снижения контрастной чувствительности. Такие симптомы объясняются тем, что при наличии помутнений рассеяние на глазах света более выражено, чем при их отсутствии.

Со временем, у человека постепенно происходит старение структуры стекловидного тела, которое проявляется ее разжижением, сморщиванием, отслойкой от сетчатки задней поверхности, то есть возрастным изменением стекловидного тела.

Непосредственно отслойка стекловидного тела сопровождается выраженными визуальными помехами – периодическими «вспышками», искривлением предметов в центральном поле зрения. Пациенты перестают жаловаться на эти симптомы, когда уже стекловидное тело отслоилось от сетчатки.

Выяснение того, есть ли у человека задняя отслойка стекловидного тела или нет, является важным, поскольку при наличии отслойки симптомы помутнения стекловидного тела переносятся легче.

У пациентов пожилого возраста, у которых наблюдается нарушение холестеринового обмена, сахарный диабет, помутнения («серебряный дождь», «золотой дождь») могут включать кристаллические включения холестерина, магния, фосфора, солей кальция.

В таком случае, наблюдается светорассеяние, при котором, из-за передвижения за движением глаза мутных частиц, может быть затруднительно сфокусировать взгляд на мелких предметах. При диагностировании такого помутнения, врач должен провести консультацию с пациентом относительно регуляции холестеринов и проверить в крови уровень липидов.

Зачастую, наличие плавающих помутнений в стекловидном теле (ППСТ), не приносит дискомфорт в виде снижения зрения. «Не смотря на это, для некоторых пациентов плавающие помутнения являются существенной проблемой. И мы должны решить эту проблему», — сообщил профессор Марк де Смет из университета Амстердама (Нидерланды).

Некоторые пациенты готовы пройти инвазивную процедуру даже не смотря на риск. А сами офтальмологи не настолько категоричны в необходимости инвазивной процедуры. Существуют хирургические методики, но на практике их редко применяют, и только для тех пациентов, у которых симптоматические ППСТ.

При традиционном подходе к лечению ППСТ врач разъясняет пациенту последствие данного состояния, а также отсутствие угрозы. Но, тем не менее, для решения этой проблемы хирургические вмешательства также применяются. Многие хирурги, выполняющие операции по избавлению от ППСТ, проводят заднюю витрэктомию, которая представляет собой операцию по замещению стекловидного тела на естественную внутриглазную жидкость (продуцируемую глазом). Для этой процедуры необходимо предварительно удалить стекловидное тело. Такая операции целесообразна для различных патологий сетчатки. Но при планирования этой операции следует учитывать то, что после ее проведения наблюдается высокий риск возникновения катаракты.

В последнее время для того чтобы уменьшить размер и интенсивность помутнений, врачи стали применять лазерное лечение. Но на сегодняшний день еще нет четких показаний к процедуре, а также четких прогностических критериев.
Еще один вид альтернативного лечения – фармакотерапия при помощи рассасывающих (витреолитических) препаратов, однако данная методика еще исследуется.

Помимо задней отслойки стекловидного тела и изменения структуры волокон, к возникновению плавающих помутнений может привести множество причин. Так, например, к этому может привести любой клеточный материал, находящийся в веществе стекловидного тела. Нередко этим материалом выступают эритроциты (если наблюдается кровоизлияние) или эритроциты (если наблюдается воспаление). В таких случаях плавающие помутнения – предвестник снижения зрения. Появление помутнений в стекловидном теле, из-за кровотечения, требует обследования в клинике у офтальмолога из-за того, что может быть следствием диабетических проявлений на глазах или следствием разрыва сетчатки. Пациенту следует пройти обследование для того, чтобы подтвердить либо опровергнуть эти болезни. Лечение должно быть своевременным для недопущения осложнений.

Чем опасно помутнение стекловидного тела?

При помутнении стекловидного тела в поле зрения появляются плавающие темные пятна. Их еще называют «мушками». Возникают они по различным причинам и в некоторых случаях являются симптомом серьезных заболеваний. Узнаем, из-за чего мутнеет стекловидное тело и как лечить помутнение.

Что такое стекловидное тело?

Между сетчаткой и хрусталиком находится глазная структура, которая участвует в преломлении лучей света, а также помогает глазному яблоку сохранять свою форму. Это стекловидное тело — достаточно большая часть глаза — порядка 80% его объема. Состоит оно из гиалуроновой кислоты, волокон и воды. С самого рождения стекловидное тело полностью прозрачное. В норме оно остается прозрачным всю жизнь. Разжижение отдельных его участков или утолщение волокон вызывают помутнение. Преломляющая способность глаза нарушается. Перед глазами возникают плавающие пятна. Они бывают единичными и множественными, перед одним глазом или обоими и становятся особенно заметными, когда человек смотрит на что-нибудь светлое.

Почему развивается помутнение стекловидного тела?

Часто данная глазная структура мутнеет на фоне физиологических процессов, происходящих в глазу человека после 40-45 лет. Однако этот недуг вызывается и различными патологиями:

сильной степенью близорукости;
воспалительными офтальмологическими заболеваниями;
болезнями эндокринной системы;
атеросклерозом сетчатки, головы, сосудов шеи;
травмами головы и глаз;
отравлением;
острой вирусной инфекцией.

Также появление «мушек» перед глазами может быть вызвано стрессом и большими зрительными нагрузками.

Опасно ли помутнение стекловидного тела?

При появлении «мушек» перед глазами стоит незамедлительно показаться офтальмологу, чтобы выяснить причину недуга. Если он вызван воспалительным заболеванием, то не представляет серьезной угрозы для зрения. Однако есть риск, что темные пятна не рассосутся и всегда будут плавать перед глазом. Серьезную опасность представляет увеличение числа помутнений, что говорит о наличии патологического процесса. Помимо «мушек» в поле видимости, могут беспокоить такие симптомы, как:

быстрая утомляемость глаз и организма;
головные боли, головокружение;
снижение контрастности изображения;
падение остроты зрения;
выпадение из поля зрения отдельных участков.

Диагностика помутнения

Когда человек приходит к врачу с жалобами на «мушки» перед глазами, ему назначаются офтальмоскопия, осмотр с помощью щелевой лампы, проверка остроты зрения. Также врач измеряет внутриглазное давление. Если помутнение вызвано не офтальмопатологией, окулист направит пациента к эндокринологу или другому специалисту. Лечение может быть консервативным и хирургическим. Оно зависит от причины болезни. После того как будет устранен провоцирующий фактор, стекловидное тело вновь станет прозрачным. Черные пятна со временем рассасываются. Иногда они остаются, но при этом не сказываются на зрении.

современные подходы к лечению – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

doi: 10.18484/2305-0047.2018.4.482

А.В. ДОГА, Д.А. БУРЯКОВ, Б.А. НОРМАЕВ

плавающие помутнения стекловидного тела: современные подходы к лечению

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс

«Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н.Федорова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, российская Федерация

Помутнения стекловидного тела — это структурные изменения стекловидного тела, при которых образуются уплотненные образования, экранирующие свет, отбрасывающие тень на сетчатку и снижающие качество жизни и зрения пациентов.

Статья посвящена анализу современных представлений об анатомии и физиологии стекловидного тела, этиологии и патогенезу изменений его структуры, комплексу современных методов визуализации, диагностике помутнений стекловидного тела, оценке качества зрения у пациентов с плавающими помутнениями, а также анализу подходов к лечению данного заболевания, описанных в литературе. В настоящее время не существует единого мнения по поводу наиболее оптимальных методов диагностики и лечения помутнений стекловидного тела. В большинстве случаев пациентам предлагается динамическое наблюдение. Эффективность консервативной терапии не доказана, что обуславливает необходимость поиска альтернативных методов лечения пациентов. Анализ публикаций других авторов по лечению данной патологии свидетельствует о том, что существующие на сегодняшний день хирургические и лазерные методики воздействия на помутнения стекловидного тела являются весьма эффективными, но в то же время имеют свои особенности и ограничения, в связи с чем требуется дальнейшее их совершенствование, повышение эффективности и безопасности.

Ключевые слова: плавающие помутнения стекловидного тела, стекловидное тело, YAG-лазерный витре-олизис, качество жизни, анкетирование, заболевания глаз

Vitreous floaters are the structural changes of the vitreous body accompanied by formation of vitreous collagen conglomerates that result in light scattering, umbra formation towards the retina and reducing of patients’ life quality and vision quality.

This article is devoted to modern aspects of the anatomy and physiology of the vitreous body, the etiology and pathogenesis of its structure changes, modern imaging and diagnostic techniques of vitreous floaters, assessment of vision quality in patients with vitreous floaters and treatment approaches based on the literature review. At the moment there is no universal solution to the problem of vitreous floaters treatment. In most cases, dynamic observation is proposed to patients. The efficacy of the conservative therapy has not been proven and the elaboration of alternative treatment methods is needed. The analysis of other authors’ publications concerning this pathology treatment testifies to the fact, that current surgical and laser techniques are highly effective but at the same time they have a number of limitations and peculiarities, therefore a further investigation of efficacy and safety issues is required.

Keywords: vitreous floaters, vitreous body, YAG-laser vitreolysis, quality of life, questionnaire, eye diseases

Novosti Khirurgii. 2018 Jul-Aug; Vol 26 (4): 482-490 Floaters of the Vitreous Body: Modern Approaches to Treatment A.V. Doga, D.A. Buryakov, B.A. Normaev

Введение Цель. Проанализировать современные

данные об анатомии и физиологии стекловидного тела, ключевых аспектах этиопатогенеза и диагностики помутнений стекловидного тела, а также эффективности различных способов лечения.

Анатомия стекловидного тела

Стекловидное тело (СТ) — это высокогидрофильный гель, который примерно на 98% состоит из воды и на 2% — из гликозаминоглика-нов, коллагеновых белков и других структурных элементов [2]. Коллаген и гиалуроновая кислота

(8)

imM

Наличие плавающих «мушек» перед глазами является в настоящее время довольно частой причиной обращения к офтальмологу. В большинстве случаев данная симптоматика связана с тем, что в стекловидном теле формируются плавающие помутнения, представляющие собой изменение структуры и прозрачности стекловидного тела, а также его отделение от внутренних слоев сетчатки. По мнению B.F. Webb et al. [1], плавающие помутнения стекловидного тела (ПСТ) выявляются у 76% пациентов, а 33% связывают с ними снижение остроты зрения.

(ГК) являются основными компонентами СТ. Коллагеновые волокна образуют матрикс, который является остовом структуры стекловидного тела. Молекулы гиалуроновой кислоты в совокупности с другими компонентами заполняют свободные пространства коллагеновой сети и поддерживают молекулы коллагена в обособленном состоянии. Существует предположение, что одноименные заряды ГК отталкиваются друг от друга и расправляют коллагеновую матрицу. Изменение заряда, потеря или вымывание молекул приводит к изменению первоначальной структуры и агрегации волокон. СТ в норме абсолютно прозрачно, что достигается за счет строго определенного строения молекул веществ, входящих в его состав. Под воздействием различных факторов эти молекулы могут распадаться на фрагменты, изменяется конфигурация и взаимоотношение компонентов, что ведет к потере молекул гиалуроновой кислоты, агрегации кол-лагеновых волокон и образованию плавающих помутнений [3, 4].

Исследования по изучению структуры стекловидного тела предпринимались с XIX века. S.W. Duke-Elder предполагал, что СТ представляет собой сплетение волокон [5]. G. Eisner считал, что стекловидное тело сформировано особыми структурными компонентами — трактами [6]. Эти образования состоят из плотно упакованных коллагеновых пластинок. К ним относятся: ретролентальный, передний цили-арный, задний цилиарный, преретинальный тракты [6]. Кортикальными слоями стекловидного тела обычно обозначают уплотненные кол-лагеновые волокна по периферии СТ, которые прилежат и имеют непосредственную связь с внутренней поверхностью сетчатки. Некоторые авторы ее называют гиалоидной мембраной. В этой зоне отмечается относительно высокая концентрация коллагена и низкая концентрация гиалуроновой кислоты, что формирует более плотную структуру стекловидного тела [7].

прочность прикрепления СТ к сетчатке зависит от топографического расположения. наиболее плотным местом прикрепления стекловидного тела является базис СТ. в этой зоне коллагеновые фибриллы выстраиваются перпендикулярно сетчатке, проникают сквозь дефекты внутренней пограничной мембраны (впм) и связываются с нейроглией сетчатки, формируя достаточно сильную адгезию [8]. прочность витреоретинальной адгезии выше в тех местах, где отмечается небольшая толщина коры СТ и внутренней пограничной мембраны. К ним относится перипапиллярная и маку-лярная зоны, а также участки по ходу сосудов сетчатки [9, 10].

Существенный вклад в изучение структуры стекловидного тела внесли J.G.F. Worst и L.I. Los [11]. В ходе контрастирования аутопсий -ного материала было выявлено, что СТ имеет несколько иное от описанного ранее строение и включает в себя цистерны (ретроцилиарные, петалиформные, экваториальные), каналы (лентико-макулярный, оптико-цилиарный, соединительный), сумки (премакулярную, препапиллярную) [11]. В исследованиях Н.М. Кислициной с соавт. была выявлена обособленная анатомическая многослойная структура в передних отделах стекловидного тела, тесно связанная с задней капсулой хрусталика. Это позволило авторам предположить наличие ранее не описанной ретролентикулярной сумки [12].

Этиология и патогенез плавающих помутнений стекловидного тела

Стекловидное тело в норме при рождении имеет однородную структуру, что подтверждается целым рядом работ, однако в процессе развития в СТ происходят дегенеративные процессы в виде разобщения структурных компонентов, особенно выраженные при миопии [3, 4, 10, 13]. Термином «синерезис» стекловидного тела принято называть процесс диссоциации коллагеновых волокон с молекулами ГК, в ходе которого происходят агрегация фибрилл и образование более крупных волокон, способных рассеивать свет с образованием теней на сетчатке [4, 10]. При дальнейшем прогрессировании вокруг конденсированных нитей протекает противоположный процесс — «синхазис». Он заключается в формировании оптически пустых пространств, заполненных внутриглазной жидкостью, которые способствуют коллапсу стекловидного тела [3, 14]. Еще одной причиной уменьшения объема СТ является потеря молекул гиалуроновой кислоты и изменение их заряда, так как при этом происходит потеря связанных с ними молекул воды [3]. С течением времени снижается прочность связи задней гиалоидной мембраны с ВПМ сетчатки, что в совокупности с прогрессированием коллапса стекловидного тела приводит к его задней отслойке с формированием в проекции диска зрительного нерва кольца Вейса [14]. Данные изменения приводят к формированию помутнений стекловидного тела (ПСТ).

По характеру возникновения ПСТ подразделяются на первичные и вторичные. Первичные помутнения стекловидного тела связаны с физиологическими процессами дегенерации самого СТ, включающими изменения его структуры (синхазис и синерезис) и ослабление связи

с сетчаткой [4]. Природа вторичных помутнений не имеет связи с изменениями стекловидного тела. Как правило, вторичные ПСТ состоят из экзогенных молекул и клеток. Наиболее частой природой вторичных помутнений являются интравитреальные кровоизлияния, вызванные тракционным повреждением ретинальных сосудов вследствие отслойки ст, наличием очагов плоскостной и ретино-витреальной не-оваскуляризации, а также других сосудистых патологий сетчатки, опухолей и травм глазного яблока [15, 16].

При воспалительных заболеваниях и опухолях глаза в стекловидном теле повышается концентрация клеточных элементов с последующей их агрегацией в конгломераты и появлением жалоб на плавающие пятна перед глазами [17].

Иногда причиной жалоб на внезапное появление плавающего пятна перед глазом является дырчатый разрыв сетчатки с формированием крышечки, которая смещается в оптическую зону [18]. Теоретически причиной вторичных ПСТ также могут быть остатки силиконового масла, перфторорганических соединений, пузырьки газа, а также интравитреальные имплан-таты, насыщенные лекарственными препаратами. В ряде случаев в качестве ПСТ определяется астероидный гиалоз — накопление пирофосфата кальция в виде сфер золотисто-желтого цвета. Данное явление зачастую оказывает минимальное влияние на субъективные ощущения [19]. Существует мнение, что наличие у данного типа помутнений ровной и гладкой поверхности позволяет минимизировать светорассеивание и потому не оказывает существенного влияния на зрение. Напротив, шероховатая и неровная поверхность плавающего помутнения стекловидного тела вызывает значительное рассеивание света внутри глаза, что снижает качество зрения [20].

Методы визуализации помутнений стекловидного тела

Визуализация плавающих помутнений представляет определенные трудности, так как при офтальмоскопии не всегда возможно идентифицировать помутнения в стекловидном теле [20].

Стандартным методом диагностики СТ является ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее оценить локализацию ПСТ, их плотность и объем. В частности, УЗИ высокоинформативно при задней отслойке стекловидного тела и формировании кольца Вейса [3, 20]. Однако основной нерешенной проблемой является количественная ультразвуковая характеристика помутнений, а также проблема

стандарта в протоколе исследования ПСТ. УЗИ несет большую практическую ценность в оценке расстояния от плавающего помутнения до сетчатки и хрусталика. По данным ряда авторов, безопасным значением является 3 мм и более [21, 22, 23].

Сканирующая лазерная офтальмоскопия (СЛО) и оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки дают возможность более точно визуализировать помутнения стекловидного тела и документировать их. СлО позволяет оценить площадь, интенсивность, локализацию теней и полутеней, отбрасываемых ПСТ на сетчатку. ОКТ дает качественную и количественную оценку ПСТ, однако данный метод применим только к помутнениям, расположенным вблизи сетчатки [24].

Методы оценки качества зрения

Важное значение имеет изучение влияния ПСТ на субъективные ощущения и качество жизни пациентов. По мнению A.M. Wagle, уровень жалоб некоторых пациентов с помутнениями стекловидного тела сопоставим или даже более выражен, чем при возрастной макулярной дегенерации, диабетической ретинопатии, глаукоме и сердечно-сосудистых заболеваниях [25]. Для оценки субъективных ощущений используются специальные тест-опросники. Рядом авторов показана возможность их эффективного применения у пациентов с ПСТ [20, 26]. При этом в данных исследованиях применялись как стандартизированные, так и нестандар-тизированные анкеты, что затрудняет анализ полученных результатов. Тем не менее, была показана возможность применения специального нестандартизированного тест-опросника для оценки субъективного качества зрения, учитывающего специфические жалобы пациентов с ПСТ, который показал свою эффективность при сравнительном изучении качества зрения до и после лазерного витреолизиса [27].

С учетом высоких исходных зрительных функций у большинства пациентов, необходимо применение более чувствительных методов диагностики. Рядом авторов выявлено статистически значимое снижение контрастной чувствительности у пациентов с помутнениями СТ по сравнению со здоровыми добровольцами сходного возраста [13].

Одним из первых методов оценки кон-транстной чувствительности (КЧ) является исследование при помощи стандартных таблиц Pelli-Robson [28]. К достоинствам метода можно отнести его доступность, а также простоту использования. Тем не менее, узкий спектр диа-

гностических возможностей ограничивает его применение. Еще одним способом оценки КЧ является исследование на приборе-видеотестере «0ptec-6500» (Stereo Optical, США). При обследовании пациенту предъявляются паттерны в виде «решетки» с различной пространственной частотой, убывающей контрастностью в различных положениях. Прибор позволяет исследовать КЧ с созданием мезопических и фототопических условий, с дополнительным засветом и без него. Аппарат также имеет дополнительные возможности оценки остроты зрения, цветового зрения и стереопсиса, что дает более полную характеристику субъективных зрительных функций пациента [29].

Наряду с вышеперечисленными методиками, в 1985 году M. Bach во Фрайбургском институте разработал способ измерения КЧ при помощи компьютерной программы Freiburg Visual Acuity and Contrast Test (FrACT). Исследование заключается в предъявлении пациенту на мониторе компьютера колец Ландольта с убывающей контрастностью в восьми различных положениях [30]. Данный метод обладает достаточно высокой воспроизводимостью — 92,1% [31, 32]. В ходе клинических исследований была показана его эффективность в оценке контрастной чувствительности [13, 20]. Следует отметить, что еще одним достоинством FrACT является возможность индивидуальных настроек под размеры монитора и помещения, в котором проводится исследование [30]. По результатам недавних исследований было выявлено, что измерение контрастной чувствительности с применением FrACT-теста позволяет отметить достоверное улучшение субъективного качества зрения после YAG-лазерного лечения ПСТ [27, 33]. Таким образом, FrACT в силу простоты и скорости выполнения исследования может быть перспективным для оценки функционального состояния и эффективности проведенного лечения пациентов с ПСТ.

J. Mamou в своем исследовании удалось произвести количественную оценку ПСТ, результаты которой имели корреляционную связь с данными КЧ и стандартизированных тест-опросников [20].

Исследование A.M. Waggle показало, что с течением времени адаптации к плавающим помутнениям не происходит, что обуславливает необходимость активной тактики ведения таких пациентов [25].

Методы лечения помутнений стекловидного тела

Консервативное лечение ПСТ является

наиболее распространенным методом. В настоящее время существует множество препаратов растительного происхождения, механизм действия которых, как считается, связан с селективной абсорбцией молекул коллагена и фибрина, формирующих ПСТ [21]. Однако, эффективность подобных препаратов вызывает определенные сомнения, отсутствуют данные об их накоплении в ст в достаточной концентрации и избирательности воздействия на агрегаты коллагеновых волокон.

Одним из нехирургических подходов к лечению ПСТ является фармакологический ви-треолизис. Опыт применения фармакологических препаратов насчитывает около 20 лет [21]. Тем не менее, недостаточно данных получено по оценке изменений формы и размеров помутнений стекловидного тела до и после лечения. Клинические исследования по применению Окриплазмина продемонстрировали эффективность и безопасность препарата в лечении витреомакулярного тракционного синдрома, что теоретически может быть использовано для лечения ПСТ [34, 35]. Таким образом, фармакологический витреолизис представляется перспективным методом лечения ПСТ, однако метод требует дальнейшего изучения.

На сегодняшний день из существующих хирургических методов лечения ПСТ применяются два подхода: витрэктомия и УЛО-лазерный витреолизис.

Витрэктомия является наиболее радикальным методом лечения, который позволяет удалить стекловидное тело с имеющимися помутнениями и тем самым достигнуть высоких клинико-функциональных результатов. По данным ряда исследований, эффективность витрэктомии составляет 83,3-93,3% [13, 26, 36, 37]. Тем не менее, данный вид лечения в силу своего инвазивного характера имеет риск развития ряда осложнений, наиболее частым из которых является развитие катаракты в послеоперационном периоде, по данным различных авторов, ее частота составляет от 22,5% до 50% [26, 36]. Реже встречаются разрывы и регматогенные отслойки сетчатки (в 16,3% и 10,9% случаев соответственно) [13, 20, 26, 36, 37]. Кроме того, возможно развитие эндоф-тальмита, который является наиболее грозным осложнением витреальной хирургии, однако его вероятность составляет около 0,018-0,23% [38]. Таким образом, риск развития осложнений не позволяет считать витрэктомию оптимальным методом лечения ПСТ. необходимо отметить, что витреоретинальные хирурги с осторожностью относятся к проведению данной операции при наличии исходной высокой остроты зрения

у пациентов [26].

Nd:YAG^a3epbi уже более 30 лет применяются в офтальмологической практике [21]. Основной областью применения данных лазеров является патология переднего отрезка глаза. При этом, в силу технических особенностей первых моделей YAG-лазерных установок, которые обладали малым углом конвергенции лучей и большим диаметром пятна (что обуславливало необходимость повышения энергии импульса и, как следствие, увеличивало риск развития осложнений), воздействие в полости стекловидного тела было затруднительным [22, 39, 40].

Тенденция к широкому применению YAG-лазеров при лечении ПСТ наметилась только в последние годы. Это связано с отсутствием на сегодняшний день достоверных данных о том, какие изменения в СТ действительно снижают качество зрения и имеет ли место негативное воздействие энергии лазера на строение самого стекловидного тела, сохранность других структур и функций глаза [23].

Следует отметить, что большинство YAG-лазерных установок предназначено для манипуляций на переднем отрезке глазного яблока, таких как рассечение вторичной катаракты и выполнение базальной иридэктомии. При этом смещение осветителя щелевой лампы в сторону от оптической оси не снижает качества визуализации зоны интереса. Напротив, при лазерном воздействии на заднем отрезке глаза требуется строго коаксиальное положение осветителя для полноценной визуализации задней трети стекловидного тела и сетчатки [23].

В то же время имеется ряд технических особенностей лазерных установок, затрудняющих проведение витреолизиса. в частности, в большинстве моделей лазеров при коаксиальном положении осветителя щелевой лампы происходит частичное экранирование лазерного излучения в момент импульса и, как следствие, нарушается супергаусовское распределение энергии. все это обуславливает повышение необходимой энергии импульса для получения «оптического пробоя», что, в свою очередь, увеличивает риск развития осложнений [23].

в настоящее время на офтальмологическом рынке появились новые модели YAG-лазеров, разработанные с учетом описанных выше технических проблем, которые позволяют проводить лечение в строго коаксиальном положении осветителя щелевой лампы, позволяющем использовать более низкие энергетические параметры, повышая тем самым точность и безопасность воздействия без потери качества визуализации [23].

На сегодняшний день в литературе имеется ограниченное количество публикаций о применении лазеров в лечении ПСТ, мало работ по изучению безопасности, а также отсутствуют единые критерии эффективности лечения. Исследователи использовали различные энергетические параметры и методики проведения витреолизиса. Так, Y.M. Delaney et al. применяли энергию импульса 1,2 мДж на расстоянии до сетчатки 2 мм [37], в отличие от других исследователей, которые использовали более высокие энергетические параметры, но на большем отдалении от сетчатки. D. Aron-Rosa и W.F. Tsai считали допустимым расположение ПСТ от сетчатки на расстоянии при с использованием энергии импульса до 10-15 мДж не менее 4 мм [41]. Следует отметить, что ни в одной из публикаций не дается описания способа определения расстояния ПСТ до структур глаза. Среди исследователей нет общего мнения относительно способа оценки эффективности YAG-лазерного витреолизиса, что делает результаты неоднородными и затрудняет их интерпретацию. Большинство авторов отмечали динамику зрительных функций по субъективным ощущениям пациента. Y.M. Delaney et al. [37] применяли нестандартизированные тест-опросники, в отличие от них D. Aron-Rosa основывалась на данных офтальмоскопии. H.L. Little и R.L. Jack критерием эффективности считали повышение остроты зрения на 2 и более строчек, в связи с чем не получили улучшения со стороны органа зрения [39].

Следует отметить, что эффективность и необходимая степень лазерного воздействия (количество импульсов и суммарная энергия за сеанс) зависят от исходного типа ПСТ (структуры), его размеров и плотности [33].

из осложнений лазерного витреолизиса в литературе описываются единичные случаи интраретинальных кровоизлияний, повреждений сетчатки, повреждений задней капсулы на-тивного хрусталика, транзиторного повышения внутриглазного давления и передних увеитов [37, 41, 42]. Часть осложнений связана с тем, что некоторые ПСТ представляли собой мембраны и шварты, фиксированные к сетчатке, в связи с чем проведение лазерного витреолизиса усиливало тракционное воздействие [42]. Тем не менее, общее количество осложнений в ходе YAG-лазерного воздействия довольно мало и составляет менее 0,1% [21].

в русскоязычной литературе сообщается об опыте применения лазерного витреолизиса для лечения посттравматического и диабетического гемофтальма, с эффективностью до 73,3% на фоне консервативного лечения. Эффектив-

ность методики авторы оценивали по снижению плотности плавающих помутнений по данным ультразвукового исследования [43, 44]. Также существуют работы, в которых сообщается об эффективности лазерного витреолизиса в лечении увеитов с образованием воспалительных инфильтратов ввиду отсутствия эффективности медикаментозной монотерапии. Авторы отмечают улучшение остроты зрения пациентов на 1-4 строчки в 66,6% случаев на фоне консервативного лечения [45].

Стоит отметить, что на сегодняшний день в доступной литературе недостаточно данных, касающихся изучения безопасности УЛО-лазерного витреолизиса. Также отсутствуют единые критерии оценки эффективности лечения, в том числе в зависимости от исходного типа помутнений. не определены показания и противопоказания к данной процедуре [23].

Для оценки безопасности лазерного воздействия в стекловидном теле помимо офтальмоскопии и контроля внутриглазного давления было предложено применение метода компьютерной микропериметрии. В ходе исследования было отмечено отсутствие образования лазер-индуцированных скотом в центральном поле зрения, что свидетельствует об интактности сетчатки после проведения УЛО-лазерного витреолизиса [27]. Тем не менее, необходимо проведение дальнейших исследований в данном направлении.

Заключение

Важность точной диагностики и совершенствования современных методов лечения помутнений стекловидного тела обусловлена высоким уровнем субъективных жалоб пациентов и их потребностью в высоком качестве зрения. Отсутствие общепринятых стандартов диагностики органа зрения при ПСТ, оценки их влияния на зрительные функции представляет определенные трудности при выборе необходимого метода лечения пациентов. Разработка алгоритма обследования пациентов с применением современных методов несомненно представляется одной из важнейших задач.

Анализ имеющихся на сегодняшний день исследований в данном направлении свидетельствует о тенденции к выбору активной и неинвазивной тактики лечения ПСТ. С учетом совершенствования лазерных установок и развития диагностических методов оценки анатомо-функционального состояния глаза в настоящее время имеются все предпосылки к широкому распространению №:УЛО — лазерного витреолизиса в клинической практике.

Финансирование

Работа выполнялась в соответствии с планом научных исследований Национального медицинского исследовательского центра Межотраслевого научно-технического комплекса.«Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Москва.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что конфликт интересов отсутствует.

ЛИТЕРАТУРА

1. Webb BF, Webb JR, Schroeder MC, North CS. Prevalence of vitreous floaters in a community sample of smartphone users. Int J Ophthalmol. 2013 Jun 18;6(3):402-5. doi: 10.3980/j.issn.2222-3959.2013.03.27. Print 2013.

2. Reardon AJ, Le Goff M, Briggs MD, McLeod D, Sheehan JK, Thornton DJ, Bishop PN. Identification in vitreous and molecular cloning of opticin, a novel member of the family of leucine-rich repeat proteins of the extracellular matrix. JBiolChem. 2000;275(3):2123-29. doi: 10.1074/jbc.275.3.2123

3. Насникова ИЮ, Харлап СИ, Круглова ЕВ. Пространственная ультразвуковая диагностика заболеваний глаза и орбиты: клин рук. Москва: РАМН; 2004. 156 с.

4. Sebag J. Age-related changes in human vitreous structure. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1987;225(2):89-93. doi: 10.1007/BF02160337

5. Sebag J. To see the invisible: the quest of imaging vitreous. In: Meyer CH, ed. Vital Dyes in Vitreoreti-nal Surgery. Dev Ophthalmol. Basel: Karger; 2008;42. р. 5-28. http://www.vmrinstitute.com/wp-content/ uploads/2013/09/To-See-the-Invisible-2008.pdf

6. Eisner G. Biomicroscopy of the peripheral fundus. NewYork: Springer Verlag; 1973. 97 p.

7. Theopold H, Faulborn J. Scanning electron microscopic aspects of the vitreous body: technique of preparation. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol. 1980;214(1):33-38. doi: 10.1007/BF00414534

8. Wang J, McLeod D, Henson DB, Bishop PN. Age-dependent changes in the basal retinovitreous adhesion. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 May;44(5):1793-800. doi:10.1167/iovs.02-0802

9. Foos RY. Vitreoretinal juncture over retinal vessels. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol. 1977 Dec 31;204(4):223-34. doi: 10.1007/BF00415316

10. Sebag J. Anatomy and pathology of the vitreo-ret-inal interface. Eye. 1992; 6(6):541-52. doi: 10.1038/ eye.1992.119

11. Worst J, Los LI, eds. Cisternal anatomy of the vitreous. New York: Kugler Publication — Amsterdam; 1995. 148 p.

12. Кислицына НМ, Новиков СВ, Колесник СВ, Веселкова МП. Анатомо-топографические особенности передних кортикальных слоев стекловидного тела. Офтальмохирургия. 2017;(1):66-71. doi: https:// doi.org/10.25276/0235-4160-2017-1-66-71

13. Sebag J, Yee KM, Wa CA, Huang LC, Sadun AA. Vitrectomy for floaters: prospective efficacy analyses and

retrospective safety profile. Retina. 2014 Jun;34(6):1062-68. doi: 10.1097/IAE.0000000000000065

14. Foos RY, Wheeler NC. Vitreoretinal juncture. Synchysis senilis and posterior vitreous detachment. Ophthalmology. 1982 Dec;89(12):1502-12. doi: 10.1016/ S0161-6420(82)34610-2

15. Saxena S, Jalali S, Verma L, Pathengay A. Management of vitreous haemorrhage. Indian J Oph-thalmol. 2003;51(2): 189-96. http://www.ijo.in/text. asp?2003/51/2/189/14702

16. Spraul CW, Grossniklaus HE. Vitreous Hemorrhage. Surv Ophthalmol. 1997 Jul-Aug;42(1):3-39. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0039-6257(97)84041-6

17. Coupland SE. The pathologist’s perspective on vitreous opacities. Eye (Lond). 2008 0ct;22(10):1318-29. doi: 10.1038/eye.2008.31

18. Johnson MW. Posterior vitreous detachment: evolution and complications of its early stages. Am J Oph-thalmol. 2010 Mar;149(3):371-82.e1. doi: 10.1016/j. ajo.2009.11.022

19. Kador PF, Wyman M. Asteroid hyalosis: pathogenesis and prospects for prevention. Eye (Lond). 2008 0ct;22(10):1278-85. doi: 10.1038/eye.2008.35

20. Mamou J, Wa CA, Yee KM, Silverman RH, Ketterling JA, Sadun AA, Sebag J. Ultrasound-based quantification of vitreous floaters correlates with contrast sensitivity and quality of life. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015 Jan 22;56(3):1611-17. doi: 10.1167/iovs.14-15414

21. Karickhoff JR, ed. Laser treatment of eye floaters. Washington: Washington medical publishing; 2005. 203 p.

22. Tsai WF, Chen YC, Su CY. Treatment of vitreous floaters with neodymium YAG laser. Br J Ophthalmol. 1993 Aug;77(8):485-88. doi: 10.1136/bjo.77.8.485

23. Педанова ЕК, Крыль ЛА, Качалина ГФ. Первые результаты YAG-лазерного витреолизиса на установке Ultra Q Reflex. Соврем Технологии в Офтальмологии. 2016;(1):179-81. http://www.eyepress. ru/article.aspx?20114

24. Schwartz SG, Flynn HW Jr, Fisher YL. «Floater scotoma» demonstrated on spectral-domain optical coherence tomography and caused by vitreous opacifica-tion. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2013 Jul-Aug;44(4):415-18. doi: 10.3928/23258160-20130715-14

25. Wagle AM, Lim WY, Yap TP, Neelam K, Au Eong KG. Utility values associated with vitreous floaters. Am J Ophthalmol. 2011 Jul;152(1):60-65.e1. doi: 10.1016/j.ajo.2011.01.026

26. de Nie KF, Crama N, Tilanus MA, Klevering BJ, Boon CJ. Pars plana vitrectomy for disturbing primary vitreous floaters: clinical outcome and patient satisfaction. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013 May;251(5):1373-82. doi: 10.1007/s00417-012-2205-3

27. Дога АВ, Педанова ЕК, Клепинина ОБ, Буря-ков ДА, Нормаев БА. Анализ функциональных показателей у пациентов с помутнениями стекловидного тела после YAG — лазерного витреолизиса. Соврем Технологии в Офтальмологии. 2017;(1):73-77. http://www.eyepress.ru/article.aspx?23279

28. Elliott DB, Sanderson K, Conkey A. The reliability of the Pelli-Robson contrast sensitivity chart. Ophthalmic Physiol Opt. 1990 Jan;10(1):21-24. doi: 10.1111/j.1475-1313.1990.tb01100.x

29. Hohberger B, Laemmer R, Adler W, Juene-mann AG, Horn FK. Measuring contrast sensitivity in normal subjects with 0PTEC 6500: influence of age and glare. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007 Dec;245(12):1805-14. doi: 10.1007/s00417-007-0662-x

30. Bach M. The Freiburg Visual Acuity Test — automatic measurement of visual acuity. Optom Vis Sci. 1996 Jan;73(1):49-53. doi: 10.1007/s00417-006-0474-4

31. Tan JC, Spalton DJ, Arden GB. The effect of neodymium: YAG capsulotomy on contrast sensitivity and the evaluation of methods for its assessment. Ophthalmology. 1999 Apr;106(4):703-9. doi:10.1016/S0161-6420(99)90154-9

32. Woods RL, Tregear SJ, Mitchell RA. Screening for ophthalmic disease in older subjects using visual acuity and contrast sensitivity. Ophthalmology. 1998 Dec; 105(12):2318-26. doi:10.1016/S0161-6420(98)91235-0

33. Нормаев БА, Дога АВ, Буряков ДА, Клепинина ОБ. Сравнительная оценка энергетических параметров YAG-лазерного воздействия при лечении различных типов помутнений стекловидного тела. Соврем Технологии в Офтальмологии. 2017;(4):153-57. http://www.eyepress.ru/article.aspx?24752

34. Khoshnevis M, Sebag J. Pharmacologic vitreoly-sis with ocriplasmin: rationale for use and therapeutic potential in vitreo-retinal disorders. BioDrugs. 2015 Apr;29(2):103-12. doi: 10.1007/s40259-015-0120-y

35. Stalmans P, Benz MS, Gandorfer A, Kampik A, Pakola S, Haller JA. Enzymatic vitreolysis with ocri-plasmin for vitreomacular traction and macular holes. N Engl J Med. 2012; 367(7): 606-15. doi:10.1056/NEJ-Moa1110823

36. Tan HS, Mura M, Lesnik 0berstein SY, Bijl HM. Safety of vitrectomy for floaters. Am J Ophthalmol. 2011 Jun;151(6):995-98. doi: 10.1016/j.ajo.2011.01.005

37. Delaney YM, Oyinloye A, Benjamin L. Nd:YAG vitreolysis and pars plana vitrectomy: surgical treatment for vitreous floaters. Eye (Lond). 2002 Jan;16(1):21-26. doi: 10.1038/sj.eye.6700026

38. Kunimoto DY, Kaiser RS; Wills Eye Retina Service. Incidence of endophthalmitis after 20-and 25-gauge vitrectomy. Ophthalmology. 2007 Dec;114(12):2133-7. doi:10.1016/j.ophtha.2007.08.009

39. Little HL, Jack RL. Q-switched neodymium: YAG laser surgery of the vitreous. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1986;224(3):240-46. doi: 10.1007/ BF02143063

40. Vandorselaer T, Van De Velde F, Tassignon MJ. Eligibility criteria for Nd-YAG laser treatment of highly symptomatic vitreous floaters. Bull Soc Belge Ophtalmol. 2001;(280):15-19. http://lnx.miodesopsie.it/ miodesopsie_php/Docs/Taussignon.pdf

41. Aron-Rosa D, Greenspan DA. Neodymium:YAG laser vitreolysis. Int Ophthalmol Clin. 1985 Fall;25(3):125-34.

42. Fankhauser F, Kwasniewska S, van der Zypen E. Vitreolysis with the Q-switched laser. Arch Ophthalmol. 1985 Aug; 103(8): 1166-71. doi:10.1001/ar-chopht.1985.01050080078025

43. Алиева НИ, Касимов ЭМ. Оценка эффективности лечения диабетического гемофтальма. Офтальмология. 2013;(3):21-24. http://www.oftalmologiya.az/ journal/articles/2013/13/21-25.pdf

44. Иванов АН. Создание оптимальных условий методом NdYAG-лазерной деструкции перед витрэк-томией. Вестн Оренбург гос ун-та. 2014;(12):140-42. http://vestnik.osu.ru/2014_12/34.pdf

45. Иванов АН, Танковский ВЭ, Мизерова ОВ. YAG — лазерная деструкция экссудата в передней камере с артифакией и YAG — лазерный витреоли-зис у больных с увеитами. Вестн Оренбург Гос Унта. 2013; (4):102-4. http://vestnik.osu.ru/2013_4/26.pdf

REFERENCES

3. Nasnikova Ilu, Kharlap SI, Kruglova EV. Pro-stranstvennaia ul’trazvukovaia diagnostika zabolevanii glaza i orbity: klin ruk. Moscow: RAMN; 2004. 156 p. (in Russ.)

4. Sebag J. Age-related changes in human vitreous structure. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1987;225(2):89-93. doi: 10.1007/BF02160337

5. Sebag J. To see the invisible: the quest of imaging vitreous. In: Meyer CH, ed. Vital Dyes in Vitreoreti-nal Surgery. Dev Ophthalmol. Basel: Karger; 2008;42. p. 5-28. http://www.vmrinstitute.com/wp-content/ uploads/2013/09/To-See-the-Invisible-2008.pdf

6. Eisner G. Biomicroscopy of the peripheral fundus. NewYork: Springer Verlag; 1973. 97 p.

8. Wang J, McLeod D, Henson DB, Bishop PN. Age-dependent changes in the basal retinovitreous adhesion. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 May;44(5):1793-800. doi:10.1167/iovs.02-0802

9. Foos RY. Vitreoretinal juncture over retinal vessels. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol. 1977 Dec 31;204(4):223-34. doi: 10.1007/BF00415316

10. Sebag J. Anatomy and pathology of the vitreo-ret-inal interface. Eye. 1992; 6(6):541-52. doi: 10.1038/ eye.1992.119

11. Worst J, Los LI, eds. Cisternal anatomy of the vitreous. New York: Kugler Publication — Amsterdam; 1995. 148 p.

12. Kislitsyna NM, Novikov SV, Kolesnik SV, Vesel-kova MP. Anatomical and topographical features of anterior vitreous cortex. Oftal’mokhirurgiia. 2017;(1):66-71. doi: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2017-1-66-71 (in Russ.)

13. Sebag J, Yee KM, Wa CA, Huang LC, Sadun AA. Vitrectomy for floaters: prospective efficacy analyses and retrospective safety profile. Retina. 2014 Jun;34(6):1062-68. doi: 10.1097/IAE.0000000000000065

14.Foos RY, Wheeler NC. Vitreoretinal juncture. Synchysis senilis and posterior vitreous detachment. Ophthalmology. 1982 Dec;89(12):1502-12.

doi: 10.1016/S0161-6420(82)34610-2

15. Saxena S, Jalali S, Verma L, Pathengay A. Management of vitreous haemorrhage. Indian J Ophthalmol. 2003;51(2): 189-96. http://www.ijo.in/text. asp?2003/51/2/189/14702

16. Spraul CW, Grossniklaus HE. Vitreous Hemorrhage. Surv Ophthalmol. 1997 Jul-Aug;42(1):3-39. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0039-6257(97)84041-6

17. Coupland SE. The pathologist’s perspective on vitreous opacities. Eye (Lond). 2008 0ct;22(10):1318-29. doi: 10.1038/eye.2008.31

18. Johnson MW. Posterior vitreous detachment: evo-

lution and complications of its early stages. Am J Ophthalmol. 2010 Mar;149(3):371-82.e1. doi: 10.1016/j. ajo.2009.11.022

19. Kador PF, Wyman M. Asteroid hyalosis: pathogenesis and prospects for prevention. Eye (Lond). 2008 0ct;22(10):1278-85. doi: 10.1038/eye.2008.35

21. Karickhoff JR, ed. Laser treatment of eye floaters. Washington: Washington medical publishing; 2005. 203 p.

22. Tsai WF, Chen YC, Su CY. Treatment of vitreous floaters with neodymium YAG laser. Br J Ophthalmol. 1993 Aug;77(8):485-88. doi: 10.1136/bjo.77.8.485

23. Pedanova EK, Kryl’ LA, Kachalina GF. Per-vye rezul’taty YAG-lazernogo vitreolizisa na ustanovke Ultra Q Reflex. Sovrem Tekhnologii v Oftal’molo-gii. 2016;(1):179-81. http://www.eyepress.ru/article. aspx?20114. (in Russ.)

25. Wagle AM, Lim WY, Yap TP, Neelam K, Au Eong KG. Utility values associated with vitreous floaters. Am J Ophthalmol. 2011 Jul;152(1):60-65.e1. doi: 10.1016/j.ajo.2011.01.026

27. Doga AV, Pedanova EK, Klepinina OB, Buria-kov DA, Normaev BA. Analiz funktsional’nykh poka-zatelei u patsientov s pomutneniiami steklovidnogo tela posle YAG — lazernogo vitreolizisa. Sovrem Tekhnologii v Oftal’mologii. 2017;(1):73-77. http://www.eyepress. ru/article.aspx?23279. (in Russ.)

28.Elliott DB, Sanderson K, Conkey A. The reliability of the Pelli-Robson contrast sensitivity chart. Ophthalmic Physiol Opt. 1990 Jan;10(1):21-24. doi: 10.1111/ j.1475-1313.1990.tb01100.x

29. Hohberger B, Laemmer R, Adler W, Juene-mann AG, Horn FK. Measuring contrast sensitivity in normal subjects with OPTEC 6500: influence of age and glare. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007 Dec;245(12):1805-14. doi: 10.1007/s00417-007-0662-x

30. Bach M. The Freiburg Visual Acuity Test — automatic measurement of visual acuity. Optom Vis Sci. 1996 Jan;73(1):49-53. doi: 10.1007/s00417-006-0474-4

33. Normaev BA, Doga AV, Buriakov DA, Klepini-na OB. Sravnitel’naia otsenka energeticheskikh para-metrov YAG-lazernogo vozdeistviia pri lechenii razli-chnykh tipov pomutnenii steklovidnogo tela. Sovrem Tekhnologii v Oftal’mologii. 2017;(4): 153-57. http://

www.eyepress.ru/article.aspx724752 (in Russ.)

34. Khoshnevis M, Sebag J. Pharmacologic vitreolysis with ocriplasmin: rationale for use and therapeutic potential in vitreo-retinal disorders. BioDrugs. 2015 Apr;29(2):103-12. doi: 10.1007/s40259-015-0120-y

36. Tan HS, Mura M, Lesnik Oberstein SY, Bijl HM. Safety of vitrectomy for floaters. Am J Ophthalmol. 2011 Jun;151(6):995-98. doi: 10.1016/j.ajo.2011.01.005

37. Delaney YM, Oyinloye A, Benjamin L. Nd:YAG vitreolysis and pars plana vitrectomy: surgical treatment for vitreous floaters. Eye (Lond). 2002 Jan;16(1):21-26. doi: 10.1038/sj.eye.6700026

38. Kunimoto DY, Kaiser RS; Wills Eye Retina Service. Incidence of endophthalmitis after 20-and 25-gauge vitrectomy. Ophthalmology. 2007 Dec;114(12):2133-7. doi:10.1016/j.ophtha.2007.08.009

39. Little HL, Jack RL. Q-switched neodymium: YAG laser surgery of the vitreous. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1986;224(3):240-46. doi: 10.1007/ BF02143063

40. Vandorselaer T, Van De Velde F, Tassignon MJ. Адрес для корреспонденции

127486, Российская Федерация,

г. Москва, ул. Бескудниковский бульвар, 59А,

Национальный медицинский исследовательский

центр «Межотраслевой научно-технический

комплекс «Микрохирургия глаза»

имени акад. С.Н.Федорова»,

отдел лазерной хирургии сетчатки,

тел.моб. +79651896925,

E-mail: [email protected],

Нормаев Бадма Аркадьевич

Сведения об авторах

Дога Александр Викторович, д.м.н., профессор, заместитель генерального директора по научно-клинической работе, ФГАУ МНИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, г. Москва, Российская Федерация. http://orcid.org/0000-0003-2519-8941 Буряков Дмитрий Анатольевич, к.м.н., младший научный сотрудник отдела лазерной хирургии сетчатки, ФГАУ МНИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, г. Москва, Российская Федерация. http://orcid.org/0000-0002-4528-1446 Нормаев Бадма Аркадьевич, очный аспирант отдела лазерной хирургии сетчатки, ФГАУ МНИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, г. Москва, Российская Федерация. http://orcid.org/0000-0003-3627-2908

Информация о статье

Поступила 3 ноября 2017 г. Принята в печать 7 мая 2018 г. Доступна на сайте 30 август 2018 г.

Eligibility criteria for Nd-YAG laser treatment of highly symptomatic vitreous floaters. Bull Soc Belge Ophtalmol. 2001;(280):15-19. http://lnx.miodesopsie.it/ miodesopsie_php/Docs/Taussignon.pdf

41. Aron-Rosa D, Greenspan DA. Neodymium:YAG laser vitreolysis. Int Ophthalmol Clin. 1985 Fall;25(3):125-34.

42. Fankhauser F, Kwasniewska S, van der Zypen E. Vitreolysis with the Q-switched laser. Arch Ophthalmol. 1985 Aug; 103(8): 1166-71. doi:10.1001/ar-chopht.1985.01050080078025

43. Alyeva N1, Kasimov EM. Estimation of the efficiency of the treatment of diabetic vitreous hemophthalmos. Oftal’mologiia. 2013;(3):21-24. http://www.oftalmologiya. az/journal/articles/2013/13/21-25.pdf. (in Russ.)

44. Ivanov A.N. Creation of optimal conditions by ND-YAG laser destruction before vitrectomy. Vestn Orenburg gos un-ta. 2014;(12):140-42. http://vestnik. osu.ru/2014_12/34.pdf (in Russ.)

45. Ivanov AN, Tankovskiy VE, Mizerova OV. YAG laser destruction of exudate in anterior chamber with pseudophakia and yaglaser vitreolysis in patients with uveitis. Vestn Orenburg Gos Un-ta. 2013; (4):102-4. http://vestnik.osu.ru/2013_4/26.pdf (in Russ.)

Address for correspondence

127486, The Russian Federation, Moscow, Beskudnikovsky Boul., 59A, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Department of the Retinal Laser Surgery, Tel. mobile +79651896925, e-mail: [email protected], Badma A. Normaev

Information about the authors

Doga Alexander V., MD, Professor, Deputy General Director for Scientific and Clinical Work, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Moscow, Russian Federation. http://orcid.org/0000-0003-2519-8941 Buryakov Dmitry A., PhD, Junior Researcher of the Department of the Retinal Laser Surgery, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Moscow, Russian Federation. http://orcid.org/0000-0002-4528-1446 Normaev Badma A., Day-Time Post-Graduate Student of the Department of the Retinal Laser Surgery, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Moscow, Russian Federation. http://orcid.org/0000-0003-3627-2908

Article history

Arrived 03 November 2017 Accepted for publication 7 May 2018 Available online 30 August 2018

Лечение помутнения стекловидного тела. Список клиник, рейтинг, отзывы, цены

О заболевании

Помутнение стекловидного тела (также это заболевание называют «мушки перед глазами») — отложения или конденсат в стекловидной мембране, которые вызывают проблемы со зрением. Помутнение стекловидного тела является любым помутнением, которое может возникать в одном или обеих глазах как постепенно, так и внезапно. Плавающее помутнение (главное проявление помутнения стекловидного тела) возникает из-за нарушения функции стекловидного тела. Когда человек смотрит на что-то, концентрированный луч света из окружающего мира направлен на сетчатку. Этот луч света обеспечивает отчетливое зрение, а также регулирует степень отчетливости всего, что мы видим. Но перед тем как луч света доходит до сетчатки, он проходит через другую прозрачную мембрану – стекловидное тело. Стекловидное тело представляет собой желеобразное вещество, которое занимает примерно 2/3 задней части глаза. На протяжении первых лет жизни ребенка стекловидное тело остается абсолютно прозрачным, а с возрастом на нем образовываются залежи – «мешочки с жидкостью». При помутнении стекловидного тела каждая такая залежь затеняет сетчатку глаза, а проявляется это явление в качестве плавающего помутнения. Данные помутнения называются «плавающими», так как с каждым движением глаза в орбите, эти залежи также двигаются.

Именно по этой причине человек видит плавающие пятна, похожие на облака, изогнутые полоски и фигуры в форме букв С или Д. Кроме того, заболевание может проявляться как в качестве слабого, так и довольно сильного помутнения. Плавающие линии могут быть как толстыми, так и тонкими, а иногда они также могут быть разветвленными. В большинстве случаев у больных наблюдаются помутнения коричневого или черного цвета. Плотность плавающих частиц отличается в каждом конкретном случае. Некоторые испытывают плавающие помутнения постоянно, а у некоторых они возникают только, когда человек смотрит на небо. Когда человек закрывает глаза, плавающие помутнения стекловидного тела всегда исчезают. Плавающее помутнение может вызывать раздражение, но в целом они не опасны для глаз. Несмотря на это, если у человека диагностировали помутнение стекловидного тела, ему нужно регулярно проверятся у окулиста, чтобы выявить недуг на ранней стадии.

Вызывать помутнение в стекловидном теле может любое заболевание, повреждающее прозрачность стекловидной мембраны. С возрастом этот недуг может возникать вполне естественно, без какой-либо очевидной причины. А случается это вследствие того, что коллагеновые волокна стекловидного тела с возрастом становятся более плотными и толще, что в свою очередь приводит к помутнениям. Помутнение стекловидного тела может возникать у любого человека в возрасте старше 50 лет. Как правило, стекловидное тело прикреплено к краям зрительного нерва. При помутнении стекловидного тела это соединение ослабляется, и помутнение начинает развиваться в полости глаза. Ослабление данного соединения может быть вызвано многими заболеваниями, например, самым распространенным среди них является кровоизлияние в глаз, возникающее при воспалении. Причиной кровоизлияния в стекловидное тело может быть травма глаза, а также диабетическая ретинопатия, разрыв сетчатки. Кроме того, помутнение стекловидного тела может развиваться в качестве осложнения после операции на глазах. Воспаление стекловидного тела также может вызывать увеит (самая распространенная инфекция глаза), операция по удалению катаракты или лазерное хирургическое вмешательство. Крайне редко помутнение стекловидного тела вызвано первичными и вторичными опухолями, например, лейкемией и лимфомой.

Симптомы

Помутнения в стекловидном теле могут вызывать самые невероятные формы и уплотнятся в ходе прогрессирования недуга. Особенно заметными они становятся, когда человек смотрит на белый монитор компьютера. Проявлениями помутнения стекловидного тела являются помутнения перед глазами, пятна, ухудшение зрения по утрам, а также головная боль.

Диагностика

В конце концов, плавающие помутнения в стекловидном теле встречаются довольно часто и, как правило, диагностируются во время общего осмотра у офтальмолога. Он использует специальные глазные капли, которые расширяют зрачки, и таким образом осматривает стекловидную мембрану на наличие ее отсоединений от других слоев глаза. Также врач направляет луч света в глаз пациента и спрашивает, появляются ли у него «помутнения». Если пациент их видит, это явный показатель помутнения стекловидного тела.

Виды лечения

Со временем плавающие помутнения стекловидного тела уменьшаются в размере и становятся темнее. В некоторых случаях это происходит из-за естественного процесса рассасывания отложений внутри глаза. Кроме того, со временем головной мозг приспосабливается к этим помутнениям, поэтому человек больше их не замечет.

Лекарственные препараты не могут полностью устранить помутнение. При тяжелых случаях заболевания больному может потребоваться пройти витрэктомию – операцию по удалению стекловидного тела со всеми помутнениями и его замену физиологическим раствором. Витрэктомия также часто используется для лечения других разнообразных патологий сетчатки. Тем не мене, при планировании такого хирургического вмешательства человек должен учитывать тот факт, что в дальнейшем оно может стать причиной развития катаракты.
В течение последнего десятилетия врачи начали применять лазерные методы лечения, которые помогают уменьшить размер и интенсивность помутнения. После такого лечения помутнения стекловидного тела со временем проходит, хотя на сегодняшний день нет явного доказательства, исчезают ли помутнения сами собой или этому действительно способствует лечение лазером. Медикаментозное лечение, основывающееся на рассасывающихся препаратах, может быть хорошей альтернативой лазерному лечению, но их эффективность еще изучается.
Более того, чтобы устранить плотность и размер помутнения, больному рекомендуется выполнять специальные упражнения для глаз, которые помогут уменьшить интенсивность развития болезни.

Автор: Доктор Сергей Пащенко

ГЕМОФТАЛЬМ

Стекловидное тело — прозрачная гелеобразная бессосудистая структура, заполняющая полость глазного яблока изнутри (витреальная полость). Спереди стекловидное тело ограничено хрусталиком и цилиарным телом, с боков и сзади – сетчаткой глаза. Объем составляет примерно 4 мл. По своему химическому составу стекловидное тело представляет собой соединения воды (до 99%), коллагена (до 1%), гиалуроновой кислоты и белков. С возрастом количество воды снижается в стекловидном теле, как и во всем организме (изменяется упругость и эластичность кожи, появляются морщинки), что может привести к задней отслойке стекловидного тела (ЗОСТ), т.е. отхождение стекловидного тела от мест прикрепления. Если ЗОСТ прошла через крупный сосуд сетчатки, может в этом случае возникнуть частичный гемофтальм.

По количеству (объему) кровоизлияния гемофтальм подразделяется на следующие виды (классификация В.В. Волкова 1990г):

1. Частичный (менее 1/3 стекловидного тела)

2. Субтотальный (от 1/3 до 2/3 стекловидного тела)

3. Тотальный (более 2/3 стекловидного тела)

По стадиям эволюции кровоизлияния:

1. Свежая гематома (до 48 часов)

2. Токсико-гемолитическая стадия (3-10 суток)

3. Пролиферативная стадия (10 суток — 6 мес)

4. Стадия фиброза (более 6 мес)

Причины гемофтальма разнообразны. Чаще всего это кровотечение из патологически измененных сосудов сетчатки глаза (диабетическая ретинопатия, гипертоническая ретинопатия, ретинопатия при болезнях крови, тромбоз вен сетчатки). Также причинами могут быть травматические повреждения сосудов сетчатки (прямые и непрямые травмы). В некоторых случаях причиной гемофтальма может быть тракционное воздействие на сетчатку со стороны стекловидного тела в месте более тесного прилегания (появление разрыва сетчатки, особенно если разрыв проходит через ретинальный сосуд). Иногда гемофтальм может сопровождать отслойку сетчатки.

Признаки гемофтальма:

В зависимости от объема кровоизлияния в стекловидное тело человек может предъявлять жалобы на ощущение «тумана» перед глазами, появление «паутинки» в поде зрения. При массивных кровоизлияниях острота зрения может снизиться до световой чувствительности (т.е. пациент может только отличить свет от тьмы, контуры предметов и, тем более, детали — увидеть не может). Самым первым симптомом, весьма характерным для гемофтальма, является появление «множества мелких черных точек в поле зрения». При частичном и субтотальном гемофтальме человек может заметить, что степень затемнения зрения зависит от положения головы и времени суток (например, утром затемнение меньше, так как за время ночного сна кровь «оседает» ниже зрительной оси). Конечно же, наряду с симптомами появившегося гемофтальма, будут сохраняться симптомы основного заболевания.

Помутнение хрусталика глаза лечение у взрослых

Все органы и системы нашего тела испытывают на себе влияние возраста. Глаза ― не исключение. С течением лет начинает падать острота зрения, усиливается реакция на свет, возрастает чувствительность глаз к внешним факторам среды. Помутнение хрусталика называется катарактой и в 90% случаев относится к возрастным изменениям в организме.

Физиология хрусталика

Хрусталик в глазу взрослого человека ― это двояковыпуклая линза природного происхождения. Благодаря этому биологическому образованию, которое обладает прозрачностью и не имеет сосудов, на сетчатке глаза фокусируются световые лучи, что обеспечивает визуальное восприятие окружающего мира. Локализуется хрусталик в передней части глаза между стекловидным телом и радужкой.

Возрастное помутнение хрусталика глаза существенно ограничивает световой поток, делая видимость предметов вокруг нечеткой, а их контуры размытыми. Выраженный «туман» на биологической линзе серьезно снижает остроту зрения. Правильный выход из ситуации один ― обращение к врачу-офтальмологу. Запись на прием в клинике доктора Трубилина ведется ежедневно через сайт, по телефону и в мобильном приложении WhatsApp.

Виды помутнения хрусталика

Чтобы узнать, как видит мир человек с катарактой, представьте себе, что вы смотрите вдаль через бегущий поток воды. Будто вы стоите с одной стороны водопада, а то что вас интересует, находится по другую сторону. Вряд ли, в этих условиях вам удастся рассмотреть предметы с высокой степенью четкости. Вот и глаз с катарактой воспринимает окружающие объекты, словно через плотную пленку.

Помутнение хрусталика постепенно вызывает изменение зрачка глаза, при котором он становится не черным, а белесым. Такие преобразования носят необратимый характер, однако приостановить прогрессирование разрушительных процессов все же можно.

Выделяют несколько видов катаракты:

Возрастная ― развивается в зрелые годы, преимущественно после 50 лет.
Врожденного типа ― с этой формой нарушений ребенок появляется на свет, а проявления болезни возникают на ранних этапах жизни.
Травматическая ― патология зарождается после ударов, ушибов, механических и химических повреждений.
Радиационная ― эта форма катаракты встречается крайне редко, обусловлена воздействием радиационного фона.

Причины развития помутнения

Одной из причин развития катаракты становится изменение биохимического состава хрусталика. В течение жизни ткани глаза аккумулируют в себе вещества, способные менять клеточную структуру и функциональные возможности органа зрения. С годами ослабевает контроль над ошибками репликации ДНК, что провоцирует замену здоровых клеток на дефектные клеточные элементы. Однако возраст ― не единственная предпосылка для развития патологии.

Причины помутнения хрусталика глаза:

гормональный дисбаланс, служащий основой для накопления атипичных веществ в глазном яблоке;
нехватка витаминов (дефицит витаминов А, B, PP), замедленный метаболизм, нарушенные обменные процессы в организме;
накопительный эффект от избыточного приема фармакологических средств;
переизбыток солнца в течение всей жизни, спровоцировавший усиленное образование свободных радикалов;
вредные привычки, алкогольная зависимость, курение, прием наркотических веществ.

Несмотря на вполне конкретный список причин, обезопасить себя полностью от появления катаракты нельзя. Возрастные изменения неизбежны. Статистика показывает, что к 80 годам почти у каждого человека диагностируется катаракта.

Симптомы нарушений

Изменения происходят постепенно. Чем раньше удается выявить помутнение хрусталика, тем благоприятнее прогнозы. Существует ряд симптомов, которые служат индикаторами в определении болезней глаз:

острота зрения теряется, снижается адаптивная возможности глаз в сумерках и темноте;
появляются расплывчатые контуры у предметов, даже на небольшом удалении они кажутся нечеткими;
при взгляде в сторону возникают помехи, которые в народе называют «пелена на глазах»;
проявляется чувствительность к свету, солнечные и электрические источники освещения вызывают слезотечение;
при взгляде на лампу, фары машины в темноте, экран телевизора вокруг этих предметов появляются ореолы;
исчезает контрастность цветов.

Пациенты отмечают временное нарушение рефракции, когда смещение идет в сторону близорукости. Некоторым больным становится удобнее читать без очков, хотя ранее это было невозможно. Однако самым главным изменением при помутнении хрусталика становится «дымка» в центре глаза. Она характеризует собой позднюю стадию развития катаракты.

Стадии в помутнении хрусталика

Принято выделять 4 стадии развития катаракты, на которых незначительный дефект преобразуется в серьезную патологию:

Начальная стадия. На этом этапе изменения незаметны со стороны, нет даже намека на небольшую туманность. Однако микроскопические локации по периферии биологической линзы уже есть. И они могут дать знать о себе неблагоприятной симптоматикой. Поскольку наблюдается частое нарушение преломляющей силы, становится сложно выбрать себе очки для коррекции зрения. Нередко с трудом выбранные очки вскоре после покупки требуют замены.
Незрелая катаракта. Эта стадия помутнения хрусталика дает признаки, заметные со стороны даже непрофессионалу. Ухудшение качества зрения объясняется медленным движением «тумана» от края к центральной части. Структура линзы меняется, ткань набухает, провоцируя рост внутриглазного давления. Это, в свою очередь, провоцирует развитие сопутствующих заболеваний глаз, таких как глаукома.
Зрелая катаракта. Зрение серьезно ухудшается. Человек не видит предметы на расстоянии, улавливая только то, что расположено в непосредственной близости. У него может оставаться лишь светоощущение
Перезрелая форма. Структура хрусталика существенно деформируется. Природная линза сморщивается, ее волокна распадаются, вещество разжижается, образуя пятно молочного цвета.

Лишь на начальных стадиях помутнения глазного хрусталика возможно применение капель и другой фармакологии. Затем эффект можно получить только от хирургического вмешательства.

Диагностика помутнения хрусталика

Диагностическая база в клинике доктора Трубилина очень широка. Благодаря новому оборудованию врачи могут улавливать даже незначительные изменения в структуре глазного яблока. При подозрении на катаракту проводится комплекс инструментальных исследований, в ходе которого применяются следующие методы диагностики:

Офтальмометрия ― врач исследует особенности роговичного слоя для определения степени кривизны.
Биометрия ― определение биологических данных глаза (показатели глубины, толщины, длины внутренних структур и внешних показателей).
Рефрактометрия ― выявление оптической силы (рефракции).
Периметрия ― скрининг зрения в периферийной области.
Тонометрия ― проведение замеров внутриглазного давления.
Биомикроскопия ― направленное использование света, излучаемое щелевой лампой для детализированного исследования тканей глаза.
Офтальмоскопия ― изучение глазного дна.

Все эти методики дают возможность постановки точного диагноза с обозначением степени помутнения хрусталика, выявлением сопутствующих болезней глаз. В результате такого мониторинга определяется тактика последующего восстановления зрения.

Лечение патологии

Помутнение хрусталика на зрелой стадии можно устранить с минимальными последствиями для здоровья зрительного органа. Для этого проводится операция, в ходе которой врач меняет природную линзу на искусственную (ИОЛ). Эта оперативное вмешательство, позволяющее избавить пациента от разрушенного хрусталика глаза, носит название факоэмульсификации. ИОЛ подбирается с оптимальными качествами светопреломления, что способствует восстановлению зрения.

При выявлении патологии на ранних стадиях может применяться медикаментозное лечение. Чтобы выявить первые признаки изменений своевременно, рекомендуется посещать офтальмолога минимум 1 раз в год для прохождения профилактического осмотра. В клинике доктора Трубилина помутнение хрусталика успешно лечат на любых стадиях. Звоните, мы вам поможем!

Помутнений стекловидного тела — Retina Today

Введение и цели

Помутнение стекловидного тела или помутнения стекловидного тела — обычное заболевание глаз, которое, кажется, встречается повсеместно в практике сетчатки. Хотя симптомы минимальны у большинства пациентов, они могут вызвать значительное ухудшение качества жизни (QoL), связанного со зрением, у некоторых пациентов. Осведомленность о нарушениях зрения, вызванных плавающими помутнениями, и доказательной базе для лечения этого состояния с помощью витрэктомии малого диаметра увеличились.¹ Тем не менее, выбор подходящих пациентов для операции часто затруднен из-за относительного отсутствия объективных данных и результатов, с помощью которых можно было бы измерить как ухудшение зрения, так и улучшение после процедуры. ² Хотя официальных рекомендаций относительно того, когда следует рассматривать витрэктомию, не существует, у преподавательского состава есть правила, которых они придерживаются при ведении пациентов с помутнением стекловидного тела. Цели этого панельного обсуждения включали: предоставление обзора симптоматических помутнений стекловидного тела и вариантов их лечения, обсуждение передовых методов идентификации пациентов для хирургического лечения, обзор хирургических жемчужин для витрэктомий и роли лазерного лечения, если таковое имеется в настоящее время, и обеспечение ясности. вокруг подхода к лечению для оптимизации результатов для пациентов с помутнением стекловидного тела.

Распространенная проблема

Помутнения или помутнения стекловидного тела — одно из наиболее распространенных, хотя и наименее леченных, глазных заболеваний. ¹ Симптоматические помутнения стекловидного тела — это помутнения, которые достаточно беспокоят пациента, чтобы побудить пациента обратиться за помощью. Было проведено очень мало исследований для оценки частоты и распространенности помутнений стекловидного тела. Шведское исследование оценило частоту симптоматических помутнений стекловидного тела, требующих частичной витрэктомии (PPV), как 3,1 / 100 000 в год на основе когорты пациентов, представленных в течение 9-летнего периода.³ Международное исследование оценило распространенность плавающих объектов в выборке сообщества пользователей смартфонов. Из 603 человек из США, Австралии, Израиля и Соединенного Королевства, заполнивших этот электронный опрос, 76% сообщили о плавающих помутнениях, а 33% обнаружили, что они вызывают нарушение зрения. ⁴ Наиболее частой причиной помутнения стекловидного тела является задняя отслойка стекловидного тела (ПВД). Риск также связан с возрастом, близорукостью, разрывом сетчатки, отслоением сетчатки (RD), внутриглазным воспалением, кровоизлиянием в стекловидное тело и травмой.Недавняя операция на глазу может улучшить восприятие плавающих помутнений. ^5,6

Хотя симптомы минимальны у большинства пациентов, помутнение стекловидного тела может вызвать значительное ухудшение качества жизни, связанного со зрением, у некоторых пациентов. В перекрестном анкетном исследовании (N = 266) негативное влияние плавающих помутнений на качество жизни было сопоставимо с влиянием других глазных заболеваний, таких как возрастная дегенерация желтого пятна (AMD) и диабетическая ретинопатия, а также системных заболеваний, таких как легкий инсульт, рак толстой кишки и бессимптомная ВИЧ-инфекция.Пациенты в этом исследовании были готовы принять на себя 11% риск смерти и 7% риск слепоты, чтобы устранить симптомы плавающих помутнений, что подчеркивает ущерб, который они могут иметь для жизни пациентов. Более молодые пациенты с симптомами (21–55 лет) были более подвержены риску слепоты для избавления от помутнения стекловидного тела, чем пациенты старшего возраста (> 55 лет). ⁷

Объективно сложно количественно оценить степень поражения, вызванного помутнением стекловидного тела. Острота зрения по Снеллену не позволяет количественно оценить нарушение зрения, вызванное плавающими помутнениями, при повседневном функционировании или общем качестве жизни.⁷ Медицина — это прикладная наука, а ее практика — это искусство, которое включает индивидуальный подход к конкретным пациентам с использованием суждений о различных типах флюеров и личности.

Эдвин Райан, доктор медицинских наук, рекомендует получать изображения с помощью 6-режимной сканирующей лазерной офтальмоскопии (SLO) Heidelberg Engineering в программе «MovieMax», которая записывает SLO как видео и предпочтительно с объективом 55 ° для лучшей визуализации. Пациент фиксируется на синем свете в центре, затем выполняет две саккады слева и две саккады справа с 3 секундами между саккадами для оптимальной визуализации движения помутнений.Это непрямое изображение создается за счет затенения инфракрасного лазера, поэтому темное изображение — это не плавающий объект, а сетчатка, на которую он проецирует тень. Д-р Райан сравнивает изображения SLO с инфракрасными картами облаков из космоса с прогнозами Национальной службы погоды. Это отличный инструмент, потому что он предоставляет изображение для обсуждения с пациентами. Пациенты часто чувствуют себя оправданными благодаря изображению, которое также помогает супругу / семье пациента понять, с чем пациент имел дело. С другой стороны, если изображение не показывает плавающих объектов в той степени, которую описывал пациент, это помогает докторуРайан решает, слишком ли велик риск операции и нужно ли дополнительное время ожидания; Затем он решает, следует ли убедить пациентов принять этот совет. Джон Китченс, доктор медицины, и Тарек Хассан, доктор медицины, отметили, что статическая ОКТ не проецирует плавающие объекты, как это нужно хирургу, чтобы понять симптомы пациента, и что SLO — лучший вариант для наблюдения за облаками в передней части стекловидного тела.

Подходы к лечению

Современные подходы к помутнению стекловидного тела включают наблюдение, PPV и лазерный витреолиз на иттрий-алюминиевом гранате (YAG).Рекомендации по лечению основаны на жалобах, симптомах и результатах обследования пациента.

Наблюдение

Отправной точкой для подавляющего большинства пациентов является наблюдение. У пациентов с острыми симптомами, обычно в начале PVD, симптомы обычно преходящие и / или в большинстве случаев становятся легко переносимыми. ¹ Большинство пациентов с легкими плавающими помутнениями учатся игнорировать их посредством нейроадаптации. ⁸ Заверить, что плавающие объекты были оценены и не представляют угрозы для зрения, может быть очень полезным.Например, у доктора Эдвина Райана был пациент, который был пилотом коммерческой авиакомпании, который путешествовал с Ближнего Востока в Миннесоту, чтобы оценить его помутнение стекловидного тела. Хотя доктор Райан пришел к выводу, что наблюдение было правильным подходом, пациентка почувствовала облегчение и приняла план даже после того, как много путешествовала во время визита. Если пациент жалуется на плавающие помутнения, которые невозможно визуализировать при клиническом обследовании, необходимость хирургического вмешательства обычно ставится под сомнение. С другой стороны, у некоторых пациентов заметные помутнения стекловидного тела видны при осмотре, но симптомы минимальны или отсутствуют.Обе эти группы пациентов обычно наблюдаются без вмешательства. ⁶

S. K. Стивен Хьюстон III, доктор медицины, отметил, что каждый хирург должен разработать свои собственные критерии и, в конечном итоге, придерживаться своего уровня комфорта при выборе пациентов. Его стандартный подход к пациентам с симптоматическими помутнениями включает:

Консультация пациента с жалобами на плавающие помутнения

Получить анамнез, чтобы определить, острый или хронический
Если хроническая форма и нет другой патологии, объясняющей симптомы, обсудите витрэктомию.

Обязательные критерии пациента

Задняя отслойка стекловидного тела подтверждена при осмотре / OCT
Симптоматическое в течение ≥6 месяцев
Псевдофакичный; однако, если пациент факичен и имеет катаракту, Dr.Хьюстон направит пациента на удаление катаракты. Некоторые пациенты счастливы после операции по удалению катаракты и им не нужно бороться с плавающими помутнениями, другие могут подумать о витрэктомии
Если без капсулотомии, то он откроет капсулу во время операции

Хирургическая процедура

Процедура для калибра 25 или 27
Центральная витрэктомия * с неагрессивным периферическим бритьем
Открытая задняя капсула, если еще не открыта
Углубление склеры (один из самых важных этапов процедуры) и лазерное лечение любых подозрительных действий
Обмен воздуха и жидкости

При таких строгих критериях и хирургическом подходе риски очень низкие:

Риск отслойки сетчатки менее 0.5%
Скорость развития эпиретинальной мембраны или прогрессирования эпиретинальной мембраны, требующей хирургического вмешательства, составляет менее 1%

* Dr. Хьюстон, как правило, в первую очередь выполняет витрэктомию на глазу с наиболее выраженными симптомами, если поражены оба глаза. Он подождет 4 недели, чтобы убедиться, что пациент доволен, и подтвердит, что нет проблем с ВГД или других осложнений. Примерно через неделю большинство пациентов хотят сделать второй глаз.

Доктор Хьюстон заметил, что в 30-40% случаев плавающих помутнений в его практике используются мультифокальные ИОЛ, которые, по-видимому, усугубляют симптомы плавающих помутнений.Доктор Райан прокомментировал, что типичные мультифокальные пациенты в его практике — это высокофункциональные люди с высокими ожиданиями. Таким пациентам требуется наилучшее зрение, и они могут быть немного более склонны к витрэктомии по поводу помутнения стекловидного тела.

Витрэктомия

Витрэктомия по поводу помутнения стекловидного тела считалась табу до 2000 года, когда были опубликованы клинические результаты, описывающие положительные результаты лечения пациентов. ⁹ В настоящее время витрэктомия является наиболее распространенным хирургическим вмешательством при помутнении стекловидного тела.¹⁰ Нет рекомендаций по витрэктомии при помутнении стекловидного тела; однако эта процедура обычно предназначена для пациентов, симптомы которых стойкие и приводят к значительным нарушениям зрения в течение длительного периода времени. ² Использование хирургических разрезов меньшего диаметра повысило безопасность, ², а исследования подтверждают улучшение качества жизни после витрэктомии. ^1,3,9 Однако остается небольшой риск значительной потери зрения. ^1,2,6 Хирургические риски включают: образование катаракты, разрыв и отслоение сетчатки, сморщивание желтого пятна, отек желтого пятна, эндофтальмит и эпиретинальная мембрана (ERM).

Преимущества витрэктомии при помутнении стекловидного тела включают улучшенную скорость чтения и контрастную чувствительность. В исследовании с использованием приложения для проверки зрения MNREAD для оценки изменений способности читать после витрэктомии при симптоматическом помутнении стекловидного тела максимальная скорость чтения увеличилась со 138 до 159 слов в минуту после операции ( P <0,001)

Опросник функции зрения (VFQ) -25 баллов улучшился в среднем на 26% после витрэктомии. ¹¹ Для контекста, улучшение показателей VFQ-25 в клинических испытаниях AMD фазы 3 ANCHOR и MARINA составило в среднем около 7%.¹² В долгосрочном исследовании серии случаев, в котором оценивалась безопасность и эффективность витрэктомии при ухудшающей зрение витреопатии, вызванной плавающими помутнениями стекловидного тела, предоперационная функция контрастной чувствительности была снижена на 91,3% по сравнению с контролем ( P <0,0001), нормализовалась после операция. ¹³

YAG-лазерный витреолиз

Лазерный витреолиз

YAG при помутнении стекловидного тела все чаще используется небольшим количеством офтальмологов. Обычно считается, что он наиболее подходит для колец Вейсса и небольшого количества незаметных плавающих помутнений, в то время как> 3 плавающих пятен или более периферических поражений считаются менее поддающимися лазерному витреолизу.² Поскольку исследования и клинический опыт остаются ограниченными, необходимы более долгосрочные данные об эффективности и безопасности до широкого распространения. ^2,14 Ни один из преподавателей этой группы не использовал лазерный витреолизис YAG в своей практике.

СЛУЧАЙ 1: УВЕЛИЧЕНИЕ ОБОИХ ПЛАВУЧЕЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КАТАРАКТЫ

ТАРЕК ХАССАН, MD

Фон корпуса

Мужчина 54 лет хотел исправить внезапно начавшееся помутнение стекловидного тела
За три недели до обращения у него была экстракция катаракты левого глаза и мультифокальная ИОЛ
Первоначально он был доволен результатами, но через 2 недели после КЭ у него была недельная история значительного увеличения очень надоедливых плавающих помутнений
ВА составляла 20/20 в правом глазу и 20/30 в левом глазу.
При осмотре глазного дна правый глаз без особенностей; задней отслойки стекловидного тела (ЗВС) не было.В левом глазу имелась PVD с кольцом Вейсса, без остаточного материала хрусталика, нижняя колобома (рис. 1) и отсутствие разрывов сетчатки в анамнезе
Доктор Хасан сказал ему следить за своими симптомами, ожидать улучшения и вернуться через 6 месяцев. Ровно через 6 месяцев до дня он вернулся, отметив, что его симптомы стали еще хуже. Он воздержался от CE на правом глазу, потому что был очень недоволен своим общим зрительным функционированием. У него явно было зрение, и он хотел что-то сделать с плавающими в левом глазу.

Рисунок 1.Нижняя колобома левого глаза пациента с внезапным появлением помутнения стекловидного тела.

Почему подобные плавающие объекты беспокоят одних пациентов, а других — нет?

Когда д-р Хассан рассматривает возможность витрэктомии по поводу плавающих помутнений, он обязательно должен понимать анатомию того, что вызывает у пациента симптомы помутнения. Это позволяет ему максимально убедиться в том, что жалобы пациента действительно объясняются помутнением стекловидного тела и лучше всего решаются с помощью витрэктомии.Есть несколько факторов, которые делают симптомы невыносимыми, в том числе:

Размер
Форма
Плотность
Движение: Некоторые перемещаются дальше от зрительной оси с разной скоростью, а некоторые привязаны к ткани эпиретинальной мембраны, зрительному нерву, старой периферической патологии сетчатки и т. Д.
Сопутствующая патология: часто недооцениваемая, у большинства пациентов с симптоматическими плавающими помутнениями есть другие проблемы, которые могут способствовать обострению их симптомов, например близорукость или болезнь сухого глаза
Статус ИОЛ: при использовании мультифокальных ИОЛ оптика, вероятно, делает плавающие объекты более раздражающими.Когда ИОЛ немного децентрализованы, плавающие объекты могут быть более неприятными, поскольку они входят и выходят из разных фокальных плоскостей
Полнота PVD: у многих людей части стекловидного тела не завершены, и если это происходит вблизи зрительной оси, ИОЛ или макулы, плавающие помутнения будут более симптоматичными
Астероидный гиалоз (АГ): симптомы могут внезапно ухудшиться, несмотря на наличие АГ в течение многих лет, при наличии развивающейся PVD.

Процедура

Др.Хасан предпочитает использовать калибр 25 из-за текучести и эффективности, а также из-за вероятности уменьшения тяги к периферической сетчатке, что происходит в условиях менее эффективной резки
Доктор Хассан начинает с переднего гиалоида (рис. 2). Расположение плавающих помутнений относительно ИОЛ чрезвычайно важно. Сразу за ИОЛ может быть много помутненного стекловидного тела. Он считает, что, помимо привязанного PVD, помутнения передних отделов стекловидного тела являются наиболее симптоматичными, особенно у пациентов с псевдофакией
Он очистил периметр ИОЛ и область вокруг трех участков склеротомии под прямой визуализацией
Он попытался обеспечить создание полного PVD, которое включало поиск витреошизиса, который во многих случаях недооценивается.Пациенту до операции наложили кольцо Вейсса, и это было отмечено в начале операции. Он нашел истинный задний край заднего гиалоида; тем не менее, после использования аспирационной техники он удалил его до основания стекловидного тела, хорошо осознавая риск возникновения разрывов сетчатки при дальнейшей периферической индукции PVD у этого типа пациентов. Он не считал необходимым выводить PVD полностью за пределы основания стекловидного тела. Он остановился где-то рядом с этим и эффективно удалил любую проблему, которая существует в центре, которая могла бы иметь визуальные симптомы для пациента (сразу после этой витрэктомии или позже, если произойдет истинное гиалоидное разделение или если слой витреошизиса не будет удален)

Рисунок 2.Передний гиалоид в левом глазу пациента, поступившего по поводу внезапного помутнения стекловидного тела.

Хирургический жемчуг для безопасного восстановления функционального зрения

Удалите передний гиалоид и любой плотный и видимый мусор возле ИОЛ
Отделите и удалите все задние гиалоидные элементы, в частности, до основания стекловидного тела, но не обязательно вовлекая его.
Неполные PVD с плавающими помутнениями часто довольно симптоматичны — сделайте все возможное, чтобы удалить все прилипшие элементы.
Ищите витреошизис; избежать появления плавающих помутнений в будущем с разделением гиалоидных элементов
Используйте малый калибр, предпочтительно 25 калибр на данный момент и, возможно, 27 калибр в будущем с постоянным совершенствованием резки.Стекловидное тело у многих из этих пациентов «липкое», и системы 27-го калибра нуждаются в улучшенной скорости разреза, аспирации и общей эффективности, чтобы минимизировать тракцию, прежде чем они станут предпочтительным датчиком для таких глаз. HYPERVIT (Alcon) 27-го калибра с резаком с двумя лезвиями и режущей способностью 20 тыс. Потенциально может облегчить переход с 25-го на 27-й калибр
Обследование периферической депрессии перед закрытием — обратите внимание на слезы или подозрительные участки истончения, такие как дегенерация решетки
Лечить сопутствующую патологию (например,г., вырождение решетки)
Будьте внимательны к пациентам с симптомами, связанными с АГ, мультифокальными ИОЛ или любым заболеванием желтого пятна. Пациенты с любой географической атрофией или областями в пределах их центрального поля зрения, где у них отсутствует зрение, могут быть очень обеспокоены, когда их плавающие объекты перемещаются по ограниченным функциональным частям их сетчатки, что объясняет преобладание их зрения

Когда операция становится вариантом?

Группа согласилась с тем, что необходимы подробные разговоры с пациентами, чтобы определить, когда операция является подходящим вариантом при помутнении стекловидного тела.Доктор Райан предпочитает позволять пациенту говорить с несколькими открытыми вопросами. Он начинает с подробного анамнеза симптомов, отмечая продолжительность появления мутных помутнений и было ли начало постепенным или внезапным. Ответы на открытые вопросы о влиянии плавающих объектов на способность читать, управлять автомобилем и работать обеспечивают важную перспективу, а также степень серьезности — раздражают ли плавающие объекты или фактически выводят их из строя. Необходимо определить, связаны ли симптомы с помутнением стекловидного тела или с другими состояниями, такими как катаракта.После осмотра с помощью щелевой лампы доктор Райан использует ОКТ для диагностики PVD, а также лазерную офтальмоскопию с визуализацией глазного дна и видео-сканирование для получения дополнительных сведений.

Если клиническое обследование выявляет помутнение стекловидного тела, которое коррелирует с симптомами, которые пациент считает инвалидизирующими, и нет других потенциальных причин для симптомов пациента, Джон С. Поллак, доктор медицины, отметил, что затем он использует совместное принятие решений (SDM), чтобы принять определение целесообразности витрэктомии для пациента.Поскольку «лучший» выбор медицинской помощи часто зависит от собственных предпочтений пациента, SDM особенно ценен, когда относительные преимущества альтернативных методов лечения зависят от отношения пациента к результатам лечения, как это имеет место в случае симптоматических плавающих помутнений. SDM — это процесс, в рамках которого врачи и пациенты работают вместе, чтобы принимать решения, которые уравновешивают наилучшие доступные, объективные, клинические данные о рисках и преимуществах с личными ценностями и предпочтениями отдельного пациента.¹⁵ Д-р Поллак отметил, что SDM предшествует информированному согласию и отличается от него. Информированное согласие, с другой стороны, представляет собой заключительный этап процесса обсуждения, который представляет собой подтверждение того, что пациент понимает и принимает потенциальные риски.

Обсуждение д-ра Поллака с пациентами связано с докладом Рахмана и др. ¹⁶ о риске осложнений при витрэктомии у плавающих помутнений. Он объясняет пациентам с уже существующей PVD, что у них есть ~ 10% шанс развития интраоперационной слезы и до ~ 50%, если PVD вызвана во время операции.Доктор Хьюстон отметил, что он обычно выполняет витрэктомию только пациентам с симптоматическими плавающими помутнениями, если у пациента полная PVD из-за опасений по поводу разрывов сетчатки, RD, ERM и катаракты. Доктор Поллак заявил, что, если плавающие помутнения вызывают нарушение зрения и пациент продемонстрировал, что понимает и принимает потенциальные риски, то он предлагает пациентам вариант витрэктомии, поскольку в случае их возникновения можно контролировать развитие большинства осложнений. Кристина Ю. Вен, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, сообщила, что подавляющее большинство ее пациентов с помутнением стекловидного тела — от PVD, но миопическая витреопатия существует в значительной части.Если у ее пациентов нет полной PVD, плавающие помутнения могут быть не такими большими, но они, как правило, привязаны к центральной зрительной оси и могут быть очень неприятными. Хотя астероидный гиалоз (АГ) является менее распространенной этиологией, доктор Вэн обнаружил, что, когда эти пациенты проходят полную PVD, они, кажется, становятся более симптоматичными. Тарек Хассан, доктор медицины, согласился и добавил, что АГ — это заниженный диагноз, которому может помочь витрэктомия. ¹⁷

После завершения процесса SDM Dr.Поллак предложит витрэктомию, если пациент с выведенными из строя плавающими помутнениями сильно желает витрэктомии, а не наблюдения. Он не считает, что YAG-лазер для лечения плавающих помутнений в настоящее время имеет достаточно надежных данных, чтобы поддерживать его рутинное использование для лечения плавающих помутнений, но он информирует пациентов о том, что технология существует и может быть получена где-либо еще. Его пациенты должны демонстрировать реалистичные ожидания, а также понимание и принятие потенциальных рисков, включая потенциальное сохранение реальных или предполагаемых плавающих объектов.Он также информирует пациентов о том, что они должны иметь возможность и желание позу, глядя вниз, если это станет показанием в послеоперационном периоде.

Определение лучших кандидатов на операцию

Витрэктомия — это серьезное плановое хирургическое вмешательство, и одной из ключевых задач при лечении плавающих помутнений является определение пациентов с достаточно значительными нарушениями зрения, чтобы потребовать хирургического вмешательства. ² Профессорско-преподавательский состав требует, чтобы пациенты с помутнением стекловидного тела, обращающиеся за хирургическим вмешательством, подождали 6 месяцев после первичной консультации, прежде чем обсуждать этот вариант, чтобы убедиться, что плавающие помутнения достаточно изнурительны, чтобы оправдать операцию.

Сопутствующие заболевания

Ключевые принципы принятия решения доктором Китченсом при рассмотрении вопроса о витрэктомии при помутнении стекловидного тела включают в себя: у пациентов есть симптомы в течение ≥6 месяцев, плавающие помутнения должны быть изнурительными, и в идеале пациенты псевдофакичны. У него были пациенты с симптомами надоедливых плавающих помутнений с сопутствующими заболеваниями, такими как ERM на поверхности сетчатки по данным ОКТ. Иногда ERM является экстрафовеальным с нормальным контуром фовеа, а в других случаях ERM искажает контур фовеа, но VA по-прежнему составляет 20/20.

Подход доктора Китченса заключается в выявлении любых симптомов, которые можно отнести к ERM. У пациента не должно быть практически никаких симптомов, соответствующих ERM, чтобы он мог оставить это в покое. Затем он ждет несколько месяцев и, если это будет прогрессировать, он удалит ERM во время витрэктомии по поводу плавающих помутнений. Однако, если ERM статичен, у пациента нет симптомов и у него хорошая ВА (20/30 или лучше), он оставит мембрану в покое. Доктор Китченс обнаружил, что окончательное удаление ERM требуется примерно в 10% его случаев.Он отметил, что SDM очень важен при обсуждении таких сопутствующих заболеваний. Он покажет пациенту ERM и объяснит потенциальные риски ятрогенного повреждения, отека, атрофии или необратимого нарушения зрения.

Важно дифференцировать проблемы с глазной поверхностью. Иногда пациенты не понимают своих симптомов и обращаются к плавающим помутнениям, когда у них действительно наблюдается сухость глаз. Доктор Китченс исключит сухость глаз, если попросит пациента использовать капли в течение нескольких недель. Результаты анализа слоя нервных волокон с помощью ОКТ также являются ключевыми.Он следит за тем, чтобы нерв не выглядел подозрительно, прежде чем приступить к витрэктомии.

У пациентов с симптоматической ERM доктор Китченс будет регулярно очищать ERM и внутреннюю ограничивающую мембрану (ILM) во время операции. Доктор Вэн придерживается более консервативного подхода. Она обсуждает умеренную ERM со своими пациентами и пытается выяснить, связаны ли симптомы с ERM или плавающими пометками. Обычно она предпочитает покинуть ERM и обсудить с пациентом возможность поэтапной операции.Доктор Китченс отметил, что на раннем этапе, когда он не очищал ILM, было 20-25% повторения ERM. С тех пор, как он сделал пилинг по методике ILM, в его практике рецидивы составляют менее 5%. Доктор Райан согласился и отметил, что это распространенный сценарий, когда операция ERM проводится с плавающими помутнениями, и что самая приятная часть операции для пациентов — это устранение плавающих помутнений. Доктор Китченс отметил, что среди пациентов с сопутствующими заболеваниями пациенты с очень ограниченным периферическим зрением и плавающими помутнениями, препятствующими центральному зрению, особенно хорошо себя чувствуют после витрэктомии.

Сопутствующие заболевания, особенно макулярные, могут иметь большое значение для пациентов с помутнением стекловидного тела. У них есть только определенные аспекты макулы, которые хорошо функционируют, и когда они скрываются из-за мутных пятен, это становится настоящей проблемой. Для доктора Поллака сопутствующие заболевания не являются абсолютным противопоказанием, но они увеличивают объем расследований, которые он будет проводить, чтобы определить, являются ли плавающие помутнения основным источником симптомов пациента. Единственный сценарий, при котором он категорически не будет продолжать витрэктомию по поводу плавающих помутнений, — это когда он не уверен, что пациент действительно понимает риски и потенциальные ограничения операции.Даже у пациентов с монокуляром, если плавающие помутнения ослабляют и пациент понимает риски, он рассмотрит возможность витрэктомии, если это явное предпочтение пациента. Доктор Хьюстон просит пациентов с монокулярами ежедневно вести учет того, как часто они страдают от симптомов плавающих помутнений в течение примерно 6 недель. Таким образом они смогут решить, стоит ли рисковать после операции. У него были пациенты, которые говорили, что плавающие помутнения не так уж и плохи, в то время как другие находили влияние значительным, и он продолжит витрэктомию.

ВАРИАНТ 2: ПРИМЕР, ИЗОБРАЖЕННЫЙ РИСКАМИ И ОСЛОЖНЕНИЯМИ

КРИСТИНА Я. ВЕНГ, MD, MBA

Фон корпуса

68-летний здоровый писатель с катарактой и помутнениями в течение 1 года на обоих глазах заявил, что «они разрушают мою жизнь»
Его объективная VA составляла 20/25 в правом глазу и 20/20 в левом глазу.
Факик обоих глаз со следами ядерного склероза
У него была полная задняя отслойка стекловидного тела (PVD) в правом глазу и частичная PVD в левом глазу.У него были плотные помутнения стекловидного тела в передней части стекловидного тела обоих глаз, и обследование соответствовало симптомам; в остальном задний осмотр был нормальным

Подход

Он согласился подождать 6 месяцев, чтобы определить, улучшатся ли симптомы спонтанно. Доктор Вэн объяснил, что, если у него сохранятся симптомы после 6-месячного наблюдения, она предложит витрэктомию pars plana (PPV). Во время первого визита она рассмотрела варианты процедуры витреолиза PPV и иттрий-алюминиевого граната (YAG) и сказала пациентке, что она не рекомендует последний из-за недостатка данных.Шесть месяцев спустя он почувствовал, что плавающие стали хуже, и выбрал PPV
Доктор Вен согласился провести PPV на правом глазу после обширного обсуждения рисков, включая отслоение сетчатки (RD) или разрыв сетчатки, прогрессирование катаракты и эпиретинальную мембрану. Она не считает прогрессирование катаракты осложнением как таковым, но отмечает, что у многих пациентов будет прогрессирование через 1 год (около 75% пациентов) или через 2 года (около 100% пациентов) после витрэктомии
Доктор.Вен объяснил пациенту, что есть вероятность, что ему может понадобиться тампонада в глазу, и если это так, он не сможет летать в течение определенного периода времени и, возможно, придется лечь лицом вниз. Пациент все еще очень хотел продолжить операцию

Начальная процедура

Д-р Венг начал с правого глаза и прошел PPV 25 калибра с эндолазером и обменом воздушной жидкости
У пациента уже была полная PVD, но, когда доктор Венг брился, образовалась небольшая периферическая трещина, которая была обработана лазером и помещена под воздух
Спустя неделю VA был 20/20 в правом глазу, мотыльков не было.Пациент был в восторге и хотел продолжить операцию на левом глазу. Опять же, они обсудили потенциальные риски, включая РЗ, особенно с учетом слезы на правом глазу и того, что у него не было полного ЛВД на левом глазу. Доктор Вен попытался убедить пациента отложить операцию, но он очень хотел PPV в левом глазу
Три недели спустя ему сделали операцию на левом глазу. Несмотря на крайнюю осторожность, во время подъема гиалоида образовался разрыв, вызвавший разрыв с небольшим количеством локализованной субретинальной жидкости в верхнем квадранте (рис. 1).Соблюдая осторожность, доктор Венг тампонировал его в атмосфере 20% гексафторида серы (SF6) после лазерной обработки слезы

Рис. 1. Разрыв сетчатки, образовавшийся во время подъема гиалоида, вызывающий небольшую локализованную RD.

Послеоперационный курс

Его сетчатка осталась прикрепленной, но его VA упала до 20/80 вскоре после операции из-за быстро прогрессирующей катаракты.
Доктор Вен направил его к хирургу по лечению катаракты, который выполнил неосложненную факоэмульсификацию с монофокальной ИОЛ в левом глазу.
На 1-м месяце после операции пациентка испытывала волнение по поводу VA 20/20 в левом глазу без плавающих помутнений
На 3-м месяце после операции ОА упала до 20/200 в левом глазу из-за значительного образования вторичной эпиретинальной мембраны (ВРМ) (Рисунки 2а и 2b).

Рисунок 2а.ОКТ после PPV, но до операции по удалению катаракты на левом глазу. Изображение нечеткое из-за катаракты.

Рисунок 2б. ОКТ через 3 месяца после операции по удалению катаракты на левом глазу. Значительное искажение всех нижележащих слоев сетчатки наблюдается из-за вторичного ERM.

Вторая витрэктомия при вторичной ERM левого глаза

Пациенту проведена ППЗ 25 калибра с Кеналогом и мембранный пилинг на левый глаз
У него было длительное выздоровление с медленным разрешением утолщения сетчатки (рис. 3).
Через шесть месяцев после операции ERM на левом глазу, VA составляла 20/30, без плавающих помутнений, но нерегулярный контур фовеальной области остается
Тем не менее, пациент был очень счастлив и почувствовал, что его качество жизни (QoL) значительно улучшилось.Он сказал, что сделает все это снова, несмотря на последовательность событий

Рис. 3. ОКТ показывает прогрессивно уменьшающееся утолщение макулы после операции по поводу вторичной ERM в течение 1-летнего периода.

Клинический жемчуг

1. PPV относительно безопасен при помутнении стекловидного тела, но не без рисков, которые необходимо обсудить с пациентами, в том числе:

Разрыв / отслоение сетчатки (заявленный риск колеблется от 0 до 30% в зависимости от высоты гиалоида ^1,2)
Формирование / прогрессирование катаракты
ERM
Эндофтальмит
Проблемы, связанные с анестезией
Постоянные / остаточные поплавки

Группа согласилась с необходимостью обсудить с пациентами возможность появления постоянных помутнений.Доктор Вен использует аналогию с банкой с арахисовым маслом: вы никогда не сможете вытащить все арахисовое масло из банки. Точно так же вы никогда не сможете удалить все стекловидное тело, особенно если хирург не может поднять гиалоид выше определенной точки или если в ретролентальном переднем пространстве стекловидного тела осталось немного гиалоида.

2. Предоперационное консультирование имеет решающее значение, особенно если исходный риск осложнений у пациентов выше. Этот пациент был намного лучше осведомлен об осложнениях, потому что он был осведомлен о потенциальных рисках до операции

3.PPV для плавающих помутнений может значительно улучшить качество жизни пациентов. Согласно литературным данным, пациенты сообщили об улучшении на 69% к 3 месяцу после операции по модифицированному опроснику Visual QoL. ³ Несмотря на все, через что прошел этот пациент, он был в конечном итоге счастлив и ни о чем не сожалел

Понимание потенциальных рисков хирургического вмешательства при помутнении стекловидного тела

Группа достигла консенсуса в отношении пациентов с нереалистичными ожиданиями, не являющихся кандидатами на витрэктомию.В конечном счете, если риски перевешивают преимущества, операция не является оправданной. Среди рисков, наиболее обсуждаемых с пациентами, было отмечено, что риск разрыва сетчатки может быть высоким, когда необходимо отделить задний гиалоид, но значительно ниже, если PVD уже присутствует. ¹⁶ Сообщалось о частоте послеоперационных РЗ в диапазоне от 2,6% (согласно опыту доктора Райана) до 5,5%. ^3,18,19 При более консервативных критериях (псевдофакия и полная PVD) Dr.Хьюстон обнаружил, что частота РЗ значительно снижается, с неопубликованным показателем 0,25% у последних 400 его пациентов. Эти интра- и послеоперационные риски возрастают при наличии прикрепленного гиалоида и / или решетки, и необходимо откровенное обсуждение таких рисков с пациентом.

Д-р Поллак отметил, что исследование периферии сетчатки при депрессии склеры является важным шагом, который следует выполнять в конце каждой операции витрэктомии, но особенно после витрэктомии для плавающих помутнений, поскольку частота разрывов сетчатки в этих случаях выше, чем во время витрэктомии. по большинству других показаний.Группа согласилась с тем, что все хирурги должны исследовать периферию со склеральной депрессией в конце каждого случая, особенно после витрэктомии на предмет помутнения стекловидного тела.

Доктор Хьюстон и доктор Китченс выполняют обрезку перибульбарных блокад, чтобы избежать потенциальных рисков, связанных с ретробульбарной блокадой, таких как повреждение мышц, непреднамеренный разрыв глазного яблока, ретробульбарное кровоизлияние и повреждение зрительного нерва. Д-р Вен, д-р Райан и д-р Поллак проводят ретробульбарные блокады, потому что в их опыте редко возникали связанные с ними осложнения.

Хотя сообщалось, что образование катаракты можно уменьшить с помощью ограниченной витрэктомии (оставляя несколько миллиметров стекловидного тела за линзой), ¹³ группа экспертов хотела бы получить больше данных, подтверждающих эту практику. Вместо этого они сосредотачиваются на удалении всего симптоматического стекловидного тела, чтобы снизить риск появления постоянных плавающих помутнений, и советуют пациенту с факичностью ожидать прогрессирования катаракты.

В конечном итоге витреоретинальная хирургия никогда не была более безопасной. За последние два десятилетия прогресс включал инструменты меньшего калибра, более высокие скорости резки и оптимизированную гидравлику.Витрэктомия по-прежнему сопряжена с риском, но она остается наиболее эффективным вариантом для пациентов с симптомами, которые стремятся улучшить свое качество жизни за счет ослабляющих мускулов.

Выводы

Помутнение стекловидного тела является обычным явлением и может стать серьезным бременем для пациентов, которые считают их инвалидами по зрению.

Тщательный анамнез и окулярное обследование в сочетании с процессом SDM — идеальный подход к пациентам, которым требуется лечение помутнений. Важно, чтобы пациенты имели четкое представление о возможных результатах и возможных осложнениях.

Эта группа хирургов обычно склонна предлагать витрэктомию пациентам с выведенными из строя плавающими помутнениями; Тем не менее, группа считает перспективный потенциал офисных лазерных решений интересным и рассмотрит этот вариант в будущем, если будут получены достаточно убедительные данные.

Витрэктомия для плавающих помутнений — Пациенты

Симптомы

Стекловидное тело — это обычно прозрачный гель, который занимает заднюю полость глаза.По мере старения в геле могут появиться помутнения (нечеткие области) и движение, что создает ощущение насекомых или грязи в поле зрения из-за теней, отбрасываемых на сетчатку.

Пациенты могут видеть эти «плавающие объекты», особенно на ярком фоне, таком как голубое небо или белая стена. У многих людей иногда появляются плавающие помутнения, и после того, как это было оценено, чтобы исключить разрыв сетчатки , этот симптом можно спокойно игнорировать.

Многие пациенты с плавающими помутнениями обнаруживают, что через несколько месяцев симптомы уменьшаются, и ощущения становятся более терпимыми.Однако у некоторых появляются обширные плавающие помутнения, которые не исчезают.

Причины

Гель стекловидного тела прикрепляется к сетчатке при рождении. В какой-то момент, как естественный процесс старения, стекловидное тело отделяется от сетчатки. Эта задняя отслойка стекловидного тела является наиболее частой причиной плавающих помутнений. Кровь, воспалительные клетки или пигментные клетки также могут накапливаться в полости стекловидного тела (см. Факторы риска) и приводить к появлению плавающих помутнений.

Факторы риска

Существует множество факторов риска появления плавающих помутнений в стекловидном теле, в том числе:

Близорукость
Разрыв сетчатки
Отслойка сетчатки
Внутриглазное воспаление
Кровоизлияние в стекловидное тело
Травма

Предыдущая операция по удалению катаракты может усилить восприятие плавающих помутнений.

Диагностическое обследование

Помутнение стекловидного тела — причина появления симптоматических помутнений — выявляется при клиническом обследовании с расширением зрачка. Это самый ценный и надежный способ наблюдения за плавающими помутнениями, которые видит пациент.

Другие способы оценки плавающих помутнений включают оптическую когерентную томографию (ОКТ) , , УЗИ B-сканирование, и фотографию сетчатки.

Лечение и прогноз

Решение о лечении основывается на жалобах, симптомах и результатах обследования пациента.Если пациент жалуется на плавающие помутнения, но это не может быть подтверждено клиническим обследованием, необходимость хирургического вмешательства будет поставлена под сомнение. С другой стороны, у некоторых пациентов наблюдаются серьезные помутнения стекловидного тела, видимые при осмотре, но не имеющие симптомов. Обе эти группы пациентов обычно наблюдаются без вмешательства.

Многих пациентов с легкими помутнениями можно убедить научиться игнорировать это открытие. Заверение врача в том, что плавающие помутнения были оценены и не представляют угрозы для зрения, может быть очень полезным.

Однако у некоторых пациентов помутнение стекловидного тела достаточно серьезное, чтобы рассмотреть возможность его хирургического удаления. Эти случаи включают случаи с обширными частицами или облаками обломков в полости стекловидного тела, которые перемещаются в поле зрения и исчезают. Эти пациенты жалуются на ощущение, что они не могут непрерывно читать, или что, когда они управляют автомобилем, облако движется перед их глазами, и им почти приходится останавливаться, опасаясь аварии.

Амбулаторное хирургическое вмешательство с местной анестезией может использоваться во время витрэктомии для удаления плавающих помутнений и обломков стекловидного тела.Во время этой процедуры удаляется почти все стекловидное тело, а вместе с ним и почти все помутнения стекловидного тела.

Риски, связанные с витрэктомией, включают, помимо прочего, образование катаракты, , разрыв и отслоение сетчатки, макулярную складку и макулярный отек (отек). Существует небольшой риск потери зрения.

Теперь доступен лазер, с помощью которого можно попытаться разбить большие плавающие частицы на частицы, достаточно мелкие, чтобы ими можно было пренебречь. В настоящее время проводятся рандомизированные клинические испытания для определения безопасности и эффективности этой процедуры.В Интернете много рекламы офтальмологических центров, предлагающих это лечение; однако этот лазер еще не получил широкого распространения.

Авторы

СПАСИБО АВТОРАМ СЕРИИ RETINA HEALTH

Софи Дж. Бакри, Мэриленд
Audina Berrocal, MD
Антонио Капоне младший, доктор медицины
Нетан Чоудри, доктор медицины, FRCS-C
Томас Чиулла, MD, MBA
Правин У.Дугель, MD
Джеффри Г. Эмерсон, MD, PhD
K. Bailey Freund, MD
Роджер А. Голдберг, MD, MBA
Дарин Р. Гольдман, MD
Дилрадж Гревал, Мэриленд
Ларри Гальперин, Мэриленд
Ви С. Хау, MD, PhD
Субер С. Хуанг, MD, MBA
Г. Бейкер Хаббард, Мэриленд
Марк С. Хумаюн, MD, PhD
Талия Р. Каден, Мэриленд
Питер К. Кайзер, MD
М.Али Хан, MD
Анат Левенштейн, MD
Мэтью Дж. Маккамбер, доктор медицины, доктор философии
Майя Мэлони, Мэриленд
Тимоти Г. Мюррей, MD, MBA
Хоссейн Назари, MD
Одед Охана, MD, MBA
Джонатан Л. Преннер, Мэриленд
Гилад Рабина, MD
Карл Д. Регилло, доктор медицины, FACS
Нарьян Сабервал, MD
Шервен Салек, Мэриленд
Эндрю П. Шахат, Мэриленд
Эдриенн В.Скотт, Мэриленд
Майкл Зайдер, Мэриленд
Джанет С. Саннесс, Мэриленд
Эдуардо Учияма, MD
Аллен З. Верн, Мэриленд
Кристина Ю. Венг, MD, MBA
Ёсихиро Ёнекава, MD

РЕДАКТОР

Джон Т. Томпсон, Мэриленд

Редакторы испанской серии

Дж. Фернандо Аревало, MD, PhD
Габриэла Лопескараса Эрнандес, Мэриленд
Андрес Лискер, MD
Вирджилио Моралес-Кантон, Мэриленд

МЕДИЦИНСКИЙ ИЛЛЮСТРАТОР

Тим Хенгст

Витрэктомия при первичных симптомах помутнения стекловидного тела: обзор, основанный на фактах

Роль PPV в лечении SVO

С момента своего создания почти 40 лет назад Machemer и др. , ²⁴ трехпортовый PPV превратился в стать стандартной хирургической процедурой при различных патологиях сетчатки, включая отслоение сетчатки (RD), макулярное отверстие, эпиретинальную мембрану и пролиферативную диабетическую ретинопатию.²⁸ По мере того, как инструменты и опыт хирургов с PPV улучшились, особенно с появлением трансконъюнктивальной бесшовной витрэктомии, показания к витрэктомии также увеличились.

PPV становится все более популярным в качестве наиболее окончательного терапевтического вмешательства для SVO. Wilkinson, ²⁹ в редакционной статье в журнале American Journal of Ophthalmology в 2011 году писал, что после витрэктомии по поводу плавающих помутнений и визуальные, и анатомические результаты превосходны.Однако в той же статье автор заявляет, что пациент и хирург должны в конечном итоге столкнуться с вопросом «насколько безопасно?» или «оправдывает ли частота осложнений витрэктомии по поводу плавающих помутнений стекловидного тела связанный с этим риск?».

Одно из самых ранних исследований PPV для SVO было проведено Schiff et al. ² в 2000 году, в котором изучались пациенты с помутнением стекловидного тела с нарушением зрения, которым выполнялась витрэктомия, если симптомы сохранялись более 12 месяцев.² Все пациенты в этой когорте были либо псевдофакичными, либо афакичными, чтобы избежать прогрессирования чечевицеобразной катаракты, наблюдаемой у факичных пациентов после витрэктомии. В послеоперационном периоде острота зрения улучшилась или осталась на уровне дооперационной у всех пациентов, хирургических осложнений не наблюдалось. Оценка качества жизни с помощью опросника-39 Национального института глазных болезней (NEI VFQ-39) показала, что общее зрение, активность вблизи и на расстоянии, психическое здоровье и периферическое зрение были намного лучше после PPV для плавающих помутнений.Пациенты также сообщили об улучшении функции чтения и способности водить машину, ходить и заниматься спортом после операции. Авторы считают, что плавающие помутнения с большей вероятностью повлияют на профессионально успешных, активных и умных людей, которые были наблюдательны и конкретны в описании симптомов. Это исследование имело несколько слабых мест, таких как ограниченность только афакичными и псевдофакичными пациентами, его ретроспективный характер и тот факт, что были включены только шесть глаз пяти пациентов. Кроме того, они смотрели только на SVO с PVD, и все пациенты были старше 50 лет.

В 2002 году Delaney et al ³⁰ представили свои результаты витрэктомии по поводу плавающих помутнений у 15 пациентов, 11 из которых ранее безуспешно лечились с помощью лазерного витреолизиса. Симптомы полностью исчезли у 14 пациентов, при этом у одного пациента продолжались повторные послеоперационные передние плавающие помутнения, скорее всего, из-за остаточного переднего стекловидного тела. У одного пациента развился РЗ после витрэктомии, который впоследствии был успешно восстановлен, а у одного пациента развилось прогрессирование линзовидного склероза.Опять же, это исследование было ретроспективным по своей природе и рассматривало только плавающие помутнения с PVD. Кроме того, PPV в основном проводился для пациентов, у которых ранее был неудачный витреолиз YAG, и поэтому его результаты не могут быть репрезентативными для витрэктомии в качестве основного лечения SVO.

Schulz-Key et al ⁵ оценили долгосрочные результаты PPV для плавающих в своем исследовании 73 случаев со средним сроком наблюдения 37 месяцев, изучив результаты, сообщаемые пациентами, с помощью анкеты. разработан для этого исследования.⁵ Удовлетворенность пациентов была достигнута у 88% пациентов. Самым частым осложнением было образование катаракты у 60% пациентов с факичными заболеваниями, перенесших операцию по удалению катаракты во время последующего наблюдения. Одна РЗ возникла сразу после операции (1,3%), а еще на четырех глазах развилась РД в течение длительного периода наблюдения через 24–44 месяца после PPV (5,5% случаев). Авторы полагали, что более высокий поздний риск РЗ мог быть частично из-за пропущенных разрывов места входа, связанных со склеротомией, а частично из-за более высокой частоты пациентов с псевдофакией в их группе.Однако это также может быть связано с тем, что в большинстве случаев хирурги выполняли только центральную витрэктомию с остаточным стекловидным телом, вызывающим поздние разрывы сетчатки и RD.

Stoffelns et al ³¹ сообщили о серии исследований SVO, в которых PPV ограничивалась пациентами с псевдофакией. За 10 лет прооперирован 41 глаз 32 пациентов, 31 пациент очень доволен процедурой. У 95% пациентов острота зрения была равна или лучше, чем до операции.Только у одного пациента в послеоперационном периоде развилась РД.

Совсем недавно была описана малогабаритная PPV для SVO. ^{32, 33} Ретроспективное исследование 8 пациентов изучало эффективность и безопасность PPV 25-го калибра для лечения плавающих помутнений в выбранной группе пациентов с миопией и псевдофакией. ³² Никаких осложнений в этой группе не наблюдалось, а у 37,5% улучшилась острота зрения на одну или несколько строк. Связанное со здоровьем качество жизни, измеренное с помощью NEI VFQ-39, показало, что наиболее частое улучшение (83.3%) было субъективным восприятием их общего зрения, выполнения задач, требующих большей фиксации, и отношений с людьми вне дома. Однако исследование было ретроспективным с небольшими числами.

Мура и др. ³³ попытались количественно оценить влияние плавающих объектов на качество жизни, изучая вызванное ими рассеяние света (рассеянный свет) и улучшение показателей рассеянного света после витрэктомии. В их исследовании 39 пациентов, которым была проведена процедура 25-го калибра, PPV вызывал статистически значимое уменьшение рассеянного света.Значения рассеянного света улучшились в 38 из 39 случаев (97%), а среднее значение предоперационного рассеянного света составило 1,54log ± 0,33, а после витрэктомии оно снизилось до значения 1,26 ± 0,20 ( P <0,001; критерий знакового ранга Вилкоксона. ).

Одно из крупнейших исследований PPV для SVO было проведено Tan et al ⁶, которые проанализировали безопасность витрэктомии для плавающих помутнений, изучив частоту ятрогенных разрывов сетчатки и пост-витрэктомических RD в их когорте. 116 последовательных пациентов.Это исследование включало как калибр 20 (29 случаев), так и калибр 25 (87 случаев) и обнаружило ятрогенные разрывы сетчатки в 16,4% операций и РЗ в 2,5% случаев без вторичной глазной патологии. Как и ожидалось, ятрогенные разрывы сетчатки наблюдались более чем в 30% случаев, требующих индукции PVD, и в <12% тех, в которых активная индукция PVD не проводилась, причем разница была статистически значимой. Катаракта возникла в 50% факичных глаз. Средняя острота зрения улучшилась с 0,20 до 0,13 LogMAR.В отличие от других исследований, авторы считают, что профиль риска PPV для плавающих помутнений был значительным и был сопоставим с витрэктомией по другим плановым показаниям, и предостерегли от рассмотрения витрэктомии для SVO как «простой процедуры с низким уровнем риска». Однако у этого исследования есть некоторые ограничения. Как и большая часть литературы по плавающим объектам, она носит ретроспективный характер. Исследование включало процедуры как 20-го, так и 25-го калибра, добавляя переменную в уравнение. Также они не обнаружили какой-либо статистической разницы в частоте разрывов сетчатки между двумя группами, что контрастирует с некоторыми крупными исследованиями, показывающими, что частота разрывов сетчатки значительно меньше при трансконъюнктивальной бесшовной витрэктомии по сравнению с процедурами 20-го калибра.^{34, 35} В большом исследовании Джалил и др. ³⁶ показали, что частота общих передних ятрогенных разрывов составляла 16,7% для 20-G PPV и 7,8% для 23-G PPV, разница высока статистически. существенный.

de Nie et al. ²¹ изучили 110 глаз, которые прошли PPV для поплавков, 51,8% — 20-го калибра и 48,2% — 23-го калибра. Они обнаружили РД в 10,9% случаев, в 4,5% в течение 3 месяцев после операции и в 6,4% позже. В их группе факичных глаз операция по удалению катаракты в последующий период наблюдалась у 75% пациентов с умеренным помутнением хрусталика перед витрэктомией и у 38% пациентов с прозрачными линзами до операции.Качество жизни пациентов после PPV оценивалось с использованием модификации опросника NEI VFQ-25. Восемьдесят пять процентов пациентов остались довольны после операции, 6% остались нейтральными и около 9% остались недовольны. Было общее улучшение зрительной функции; 71% испытывали трудности с чтением мелкого шрифта, что заметно улучшилось после операции; 62% имели трудности с работой на компьютере, что сократилось примерно до 17% после витрэктомии; вождение в ночное время было проблемой у 85% пациентов, у 86% из которых состояние улучшилось после операции.Около 87% пациентов порекомендовали бы витрэктомию по поводу плавающих помутнений другу с аналогичными жалобами. Опять же, исследование было ретроспективным и включало витрэктомию 20 и 23 размера. Также частота РЗ (10,9%) после PPV была намного выше, чем в большинстве других публикаций в литературе. ^{36, 37, 38} Тем не менее, авторы признали, что они не проводили тщательный внутренний поиск с вдавливанием склеры, как правило, в конце процедуры, что могло привести к пропущенным разрывам сетчатки, что впоследствии привело к РД.Это исследование включало некоторые РЗ, которые возникли после операции по удалению катаракты спустя много времени после PPV, что также могло исказить результаты.

Витрэктомия только с плавающей запятой.

Недавно Sebag et al ³⁹ опубликовали проспективное исследование PPV для плавающих помутнений. Они выполнили PPV 25-го калибра для симптоматических плавающих помутнений продолжительностью не менее 24 месяцев на 76 глазах и оценили эффективность у 16 пациентов с использованием функции контрастной чувствительности и субъективной зрительной функции с использованием NEI VFQ.В этом исследовании авторы выполнили витрэктомию только с плавающей точкой (FOV), которая определяется как витрэктомия без индукции PVD, если PVD отсутствует в начале операции, чтобы теоретически снизить риск ятрогенных разрывов сетчатки. Кроме того, передняя часть стекловидного тела была оставлена in situ для защиты хрусталика от свободных радикалов кислорода и уменьшения образования катаракты после PPV. Был сделан вывод, что PPV для плавающих помутнений очень эффективен, при этом контрастная чувствительность снизилась на 67% у пациентов с плавающими помутнениями, нормализовалась во всех случаях до 9 месяцев после операции, а зрительная функция улучшилась на 29.2%. Было обнаружено, что этот метод очень безопасен, поскольку отсутствуют разрывы сетчатки после PPV или РЗ, и только у 23,5% развивается катаракта в среднем через 15 месяцев после операции. Средний возраст этой подгруппы составлял 60,5 лет (от 53 до 66 лет). Основной риск при FOV заключается в том, что отсутствие индукции PVD во время операции не только оставляет риск отслоения стекловидного тела позже и приводит к разрывам сетчатки после PPV и RD, но также вызывает рецидив симптоматических плавающих помутнений. Авторы сами признали, что в 1 из 76 глаз в их когорте развились симптоматические плавающие помутнения во время начала PVD, позже потребовавшего повторной витрэктомии.

Mason et al. ²³ недавно опубликовали самую большую на сегодняшний день серию пациентов по теме PPV для SVO. ²³ Это ретроспективное исследование представило результаты 25-G PPV на 168 глазах 143 последовательных пациентов с постоянными симптоматическими плавающими помутнениями, из которых 88 глаз имели SVO с PVD и 80 глаз имели SVO без PVD. В подгруппе без PVD авторы выполнили FOV на 68 глазах, а индукцию PVD — на 12 глазах. В целом средняя острота зрения по Снеллену в этом исследовании улучшилась с 20/40 до операции до 20/25 после операции.Ятрогенные разрывы сетчатки наблюдались в 7,1% глаз. Удивительно, но индукция PVD не считалась фактором риска образования разрыва сетчатки, в отличие от предшествующей литературы. ^{6, 36} Снова передний гиалоид был оставлен in situ , за исключением пациентов с образованием разрыва сетчатки, и только у 22,5% пациентов с факичными заболеваниями развилась визуально значимая катаракта, требующая факоэмульсификации, в течение среднего периода наблюдения в течение 18 месяцев. Это меньше, чем указано в литературе (38–60%).^{5, 6, 21} Также в этом исследовании авторы не указали средний возраст факичной группы, хотя средний возраст всех пациентов в их исследовании составлял 63 года (диапазон 41–87 лет). Исследование качества жизни в этой группе с использованием модифицированного опросника девяти показателей качества жизни показало, что 96% пациентов остались довольны операцией, а 94% назвали ее полностью успешной. Ограничения этого исследования включают его ретроспективный характер, ограниченную популяцию пациентов и сложность установления наличия или отсутствия предоперационной PVD.Хирургическая техника не была стандартной, так как у большинства пациентов имелось поле зрения, а у небольшой подгруппы пациентов наблюдалась индукция PVD, что приводило к искажающему фактору. Наконец, качество жизни было оценено с помощью телефонного опроса через несколько месяцев после операции, что могло привести к смещению воспоминаний. Однако на сегодняшний день это самая крупная серия случаев, в которой основное внимание уделяется витрэктомии небольшого размера.

FOV имеет очевидные преимущества в том, что риски образования катаракты и разрывов сетчатки, ведущих к пост-PPV RD, сведены к минимуму.Однако любое вмешательство в стекловидное тело с большой вероятностью приведет к разрушению структуры коллагена и изменению динамики стекловидного тела. Ранее сообщалось, что простая процедура интравитреальной инъекции увеличивает индукцию PVD. ⁴⁰ В некотором смысле FOV напоминает старческое разжижение стекловидного тела, создавая лакуны в стекловидном теле. Это, в свою очередь, может потенциально привести к изменениям кортикального слоя стекловидного тела, что в конечном итоге приведет к PVD раньше, чем это могло бы произойти в противном случае.Следовательно, это может привести к рецидиву плавающих помутнений, как показано в исследовании Sebag et al. , ³⁹, но также может быть сопряжено с риском разрывов сетчатки и RD. Следовательно, теоретические преимущества FOV, заключающиеся в уменьшении образования катаракты и RD, должны быть тщательно сбалансированы с потенциальной «закладной», которую ограниченная витрэктомия накладывает на статус здорового глаза без PVD.

Наиболее серьезным риском внутриглазной хирургии является эндофтальмит, и в контексте витрэктомии по поводу плавающих помутнений это имеет первостепенное значение, поскольку пациенты неизменно имеют отличную остроту зрения до операции.Недавно было два сообщения об эндофтальмите после PPV для SVO. Генри и др. ⁴¹ представили случай эндофтальмита Staphylococcus caprae после витрэктомии 20 G по поводу плавающих помутнений в стекловидном теле, который лечили с помощью капельницы и интравитреальных антибиотиков. У пациента была острота зрения до PPV 6/9, которая ухудшилась после эндофтальмита до 6/24 через 9 месяцев, частично ограниченная ядерной склеротической катарактой. Точно так же Park и др. ⁴² опубликовали большое проспективное общенациональное исследование, посвященное эндофтальмиту после PPV в Великобритании.По их данным, у 28 из 48 433 глаз (1 из 1730), перенесших витрэктомию, развился эндофтальмит. У двух пациентов это осложнение развилось после операции по поводу SVO: у одного пациента острота зрения восстановилась на 6/9 через 6 месяцев, а у другого развилась CMO, и в итоге острота зрения составила 6/96.

Два исследования, упомянутые выше Sebag et al ³⁹ и Mason et al ²³, продолжают тенденцию недавно опубликованных отчетов с большим числом пациентов, принимающих PPV для SVO, что указывает на то, что с появлением мелкой витрэктомии порог операции у этих пациентов может снижаться.^{23, 39} Генри и др. ⁴¹ прокомментировали эти два исследования в недавней редакционной статье и отметили, что удивительно, что значительное число пациентов с SVO обратились в эти центры с нарушениями зрения в такой степени, что PPV было оправдано. ⁴³ Они предостерегли от упрощения PPV для SVO и еще раз подчеркнули важность информированного согласия в отношении рисков PPV в этой группе пациентов.

В качестве альтернативы Ва и Себаг ⁴⁴ утверждали в другой редакционной статье, что пациенты воспринимают SVO как серьезную проблему со здоровьем, а минимально инвазивный PPV малого калибра кажется безопасным и эффективным для лечения этого состояния.

Резюме различных исследований PPV для SVO.

Клинические последствия SVO: Шифф и др. ² выполнил витрэктомию для плавающих помутнений, которые были стойкими, нарушали работу зрения, нарушали работу и заставляли пациентов моргать или поворачивать голову, чтобы лучше видеть. В исследовании Delaney et al , ³⁰ 68% пациентов имели плавающие помутнения в течение более 6 месяцев с наиболее выраженными симптомами, как правило, при чтении. В исследованиях Schulz-Key et al , ⁵ Martinez-Sanz et al , ³² Mura et al , ³³ и Tan et al ⁶ витрэктомия проводилась только там, где визуально выводящие из строя плавающие помутнения сохранялись более 6 месяцев.Де Ни и др. ²¹ более подробно проанализировали функциональные последствия SVO. В их группе пациентов, которым требовалась витрэктомия, 65% пациентов постоянно беспокоились о плавающих пометках, 71% испытывали трудности с чтением мелкого шрифта от умеренных до крайних, 62,6% испытывали трудности с работой на компьютере, а 84,7% испытывали трудности с вождением в ночное время, потому что поплавков. Себаг и др. ³⁹ пришли к выводу, что плавающие объекты снижают функцию контрастной чувствительности на 67,4% из-за предполагаемых эффектов светорассеяния.В группе, о которой сообщили Mason и др. , ²³, 73% пациентов описали суточную тяжесть симптомов как «тяжелую» или «очень тяжелую», 50% имели проблемы с чтением, 30% — с вождением, 12% — с профессиональным трудом. задачи и 8% с досугом.

Эффективность витрэктомии для SVO. В исследовании Schiff et al. , ² все пять пациентов сообщили о полном исчезновении симптомов, улучшении навыков чтения и улучшении способности заниматься спортом после PPV для SVO.В исследовании Delaney et al , ³⁰ было отмечено полное исчезновение симптомов у 93,3% пациентов. Schulz-Key et al ⁵ сообщили об удовлетворенности пациентов у 88% пациентов, при этом 73% отметили улучшение зрения после операции. У Stoffelns et al ³¹ был удовлетворен 31 из 32 пациентов (96,9%). Martinez-Sanz et al ³² сообщили о 100% удовлетворении 25-G PPV для плавающих объектов. de Nie et al. ²¹ в большой группе из 110 пациентов удовлетворенность пациентов составила 85%, при этом 84% полностью излечились от SVO.Однако 9,3% были недовольны, у 5,6% из этих пациентов возникло серьезное осложнение, которое привело к необратимой потере зрения.

В исследованиях FOV Sebag et al ³⁹ показали полное исчезновение симптомов в 15 из 16 глаз (93,4%) с улучшением контрастной чувствительности в 100% случаев. Mason et al. ²³ получили 96% -ное удовлетворение от своего исследования, при этом 94% назвали свой опыт полным успехом.

Безопасность витрэктомии при SVO: Двумя основными проблемами после PPV для плавающих помутнений являются образование катаракты в факичных глазах и пост-витрэктомия RD.

В серии, когда полная витрэктомия выполнялась по поводу плавающих помутнений, Tan et al. ⁶ сообщили о частоте катаракты 50% в течение среднего периода наблюдения 10,1 месяца. Это сопоставимо с частотой 60%, указанной Schulz-Key et al. ⁵ за средний период наблюдения 37 месяцев. В исследовании de Nie и др. , ²¹ из 50 глаз с прозрачными линзами до операции 19 глаз (38%) подверглись операции по удалению катаракты в течение 26 лет.4 месяца. Поле зрения с сохранением передней части стекловидного тела теоретически более благоприятно для линз, и сообщаемая частота образования катаракты ниже и составляет 23,5% (более 15 месяцев) и 22,5% (более 18 месяцев) в двух крупных исследованиях Sebag et al ³⁹ и Mason et al. ²³

В литературе существует большое разнообразие заболеваемости RD после PPV для SVO с цифрами от 0, ^{2, 32} 2, ³¹ 2,5, ⁶ 6,7, ³⁰ и 6.8%, ⁵ до 10,9%. ²¹ FOV не включает индукцию PVD и связанные с ней риски разрывов сетчатки и пост-PPV RD. Следовательно, в сериях Себага и др. ³⁹ и Мейсона и др. ²³ не было ни одного случая РД в их соответствующих когортах из 76 и 168 случаев соответственно.

Другие осложнения после PPV для SVO включают CMO (0,6–5,5%), ^{5, 21, 23} образование эпиретинальной мембраны (1,3–3,6%), ^{6, 21, 39} преходящее кровоизлияние в стекловидное тело (1.2%), ²³ глаукома (0,9%), ²¹ макулярное отверстие (0,9%), ²¹ и послеоперационная скотома (0,9%). ²¹ Точно так же было два отдельных сообщения об эндофтальмите после PPV для плавающих помутнений. ^{41, 42}

обобщает все основные исследования PPV для SVO.

Таблица 1

Резюме различных исследований PPV для SVO

Исследования	Эффективность и удовлетворенность пациентов	Осложнения
и др. 2 6 случаев / 20G PPV	Разрешение симптомов и удовлетворение у 100%	Нет
Delaney et al ³⁰ 15 случаев / 20G PPV	Разрешение симптомов в 93.3%	Катаракта ( n = 1) RD ( n = 1)
Schulz-Key et al ⁵ 73 случая / 20G PPV	Удовлетворенность 88%	Катаракта (60%) RD (6,8%) Директор по маркетингу (2,7%)
Stoffelns et al ³¹ 41 случай / 20G PPV	Удовлетворенность 97%	RD (2%)
Martínez-Sanz et al ³² 8 ящиков / 25G PPV	Удовлетворение на 100% Улучшение субъективного восприятия зрения 83.3%	Нет
Mura et al ³³ 39 случаев / 25G PPV	Улучшение значения Straylight в 97%	Не упоминается
Tan et al ⁶ 116 случаев / 20 + 25G PPV	Среднее улучшение VA с 0,20 до 0,13 LogMAR ( P <0,001)	Ятрогенные разрывы сетчатки (16,4%) RD (2,5%) Катаракта (50%) Макулярная складка (1,7%)
de Nie et al ²¹ 110 случаев / 20 + 23-G PPV	Удовлетворенность в 85% Полное исчезновение симптомов у 84% и частичное разрешение у 9.3%	Катаракта (38%) RD (10,9%) CMO (5,5%) ERM (3,6%) Глаукома, макулярное отверстие и послеоперационная скотома (по 0,9% каждая)
Sebag et al ³⁹ 76 случаев / 25G PPV	Повышение контрастной чувствительности на 100% Улучшение зрительной функции на 29,2%	Катаракта (23,5%) Макулярная складка (1,3%)
Mason et al ²³ 168 случаев / 25G PPV	Среднее улучшение VA Snellen с 20/40 до 20/25 Удовлетворенность 96%	Ятрогенные разрывы сетчатки (7.1%) Катаракта (22,5%) CMO (0,6%) Преходящее кровоизлияние в стекловидное тело (1,2%)

Альтернативные варианты

Лазерный витреолиз Nd: YAG.

Nd-YAG лазерный витеолиз — это альтернативный вариант, описанный для лечения SVO. ^{3, 30, 45, 46, 47} Считается, что лазерный витреолиз нацелен на уменьшение объема плавающего объекта путем его дробления на более мелкие фрагменты или, альтернативно, путем разрезания небольших нитей стекловидного тела, на которых помутнение приостановлено в полости стекловидного тела, что позволяет ему теоретически «сместить» и очистить от оптической оси.

Оригинальное исследование витреолиза YAG для SVO, проведенное Tsai et al. ⁴⁵ в 1993 г., не сообщило об осложнениях и полном исчезновении симптомов во всех 15 случаях. Авторы идентифицировали причинный SVO с помощью прямого офтальмоскопа и использовали линзу с плоским глазным дном трехзеркальной линзы Гольдмана в сочетании с YAG-лазером с модулем добротности. Мощность была установлена от 5 до 10 мДж с одним импульсом в пачке. Используемая энергия зависела от размера помутнения стекловидного тела и варьировалась от 71 до 742 мДж, в среднем 286 мДж.Есть много ограничений этого исследования и техники. Во-первых, прямая офтальмоскопия использовалась для определения причинного помутнения стекловидного тела, и авторы сочли, что большинство проблемных помутнений стекловидного тела располагались в центре, а их было меньше трех. Кроме того, помутнения должны быть на расстоянии не менее 4 мм от сетчатки, чтобы избежать повреждения сетчатки, вызванного лазером. Следовательно, если SVO больше по количеству и / или ближе к сетчатке, этот метод не может облегчить симптомы, что ставит под сомнение эффективность этого метода.Затем значительное количество энергии было использовано в заднем сегменте, и его безопасность была основана на тесте флюоресцентной ангиографии, проведенном на третий день, который был нормальным во всех случаях. Однако имеется много сообщений об осложнениях при использовании Nd-YAG-лазера в стекловидном теле, включая образование катаракты, кровоизлияние в сетчатку и хориоидею, разрывы сетчатки и повреждение пигментного эпителия сетчатки. ^{46, 47, 48, 49, 50} Все пациенты в этом исследовании наблюдались в течение 12 месяцев, что может быть недостаточно для точного определения безопасности этого метода.

Little et al. ⁵¹ сообщили о своем опыте применения лазера Nd-YAG для лечения различных заболеваний заднего сегмента 59 глаз. Из этих 25 глаз имел SVO, а лазер Nd-YAG был эффективен только в 14. Осложнения, о которых сообщалось в этой серии, включали помутнение фокальных линз, кровоизлияния в сетчатку, разрывы сетчатки и RD.

Последующая работа Делани и др. ³⁰ была еще менее обнадеживающей; Авторы пришли к выводу, что интравитреальный витреолиз Nd-YAG облегчил симптомы только у трети пациентов, а клиническое улучшение было умеренным по степени, субъективно оцениваясь не более чем на 50% к 93.3% пациентов. ³⁰ Более того, ни у одного пациента не было полного исчезновения симптомов. Также лазерное лечение привело к ухудшению симптомов у 7,7% пациентов.

Недавно появилось сообщение о риске рефрактерной открытоугольной глаукомы после витреолиза Nd-YAG плавающих помутнений стекловидного тела. ⁵² Cowan et al ⁵² сообщили о 3 глазах 2 пациентов, у которых после этой процедуры внутриглазное давление> 40 мм рт. Ст. С различными интервалами (от 1 недели до 8 месяцев).Первоначально лечение всех глаз проводилось медикаментозно: для двух из них требовалась селективная лазерная трабекулопластика, а для двух требовалась операция по дренированию глаукомы с трабэктомом до стабилизации внутриглазного давления. Этот риск не был связан с воспалением или приемом стероидов. Авторы предположили, что микродебрис стекловидного тела или макрофаги, нагруженные стекловидным материалом, могли мигрировать кпереди и блокировать трабекулярную сеть. Литтл и др. , ⁵¹ также сообщил о повышении внутриглазного давления после лазерного витреолиза, но в основном это наблюдалось в глазах с тяжами стекловидного тела и ранами от катаракты, и скачки давления были временными.О длительном и хроническом повышении внутриглазного давления, предположительно из-за уменьшения возможности оттока трабекулярной сети, не сообщалось в нескольких других исследованиях по этому вопросу, и этот риск может потребовать дальнейшего изучения.

Таким образом, чтобы подвести итог, в литературе очень мало доказательной базы для техники витреолиза Nd-YAG для SVO, и, как уже говорилось, результаты и осложнения, описанные в нескольких исследованиях, значительно различаются.

Факоэмульсификация в сочетании с глубокой передней витрэктомией.

Наконец, факоэмульсификация в сочетании с глубокой передней витрэктомией через задний криволинейный капсулорексис также была описана для симптоматических плавающих помутнений. ⁴ Тем не менее, существует только одна статья о 10 глазах, описывающая этот метод, основным ограничением является то, что этот метод предназначен только для пожилых людей с прогрессирующим помутнением хрусталика и может лечить только плавающие помутнения в передней части стекловидного тела. Кистоидный макулярный отек также наблюдался после операции на 2 из 10 глаз, описанных в этой статье.

Витрэктомия Pars plana при помутнении стекловидного тела, связанном с саркоидозом глаза, резистентным к медикаментозному лечению

Задача: Изучить результаты витрэктомии pars plana для неясных помутнений стекловидного тела, связанных с саркоидозом глаза, резистентным к лечению кортикостероидами.

Методы: Были изучены восемь последовательных пациентов (11 глаз) с помутнением стекловидного тела и увеитом, связанным с саркоидозом.Все пациенты были устойчивы к терапии кортикостероидами или не переносили ее. На всех глазах была выполнена витрэктомия pars plana с последующей оценкой остроты зрения и регистрацией степени воспаления и осложнений.

Полученные результаты: Семь глаз через шесть месяцев после операции повысили остроту зрения по Снеллену на две или более линии; Острота зрения остальных четырех глаз осталась неизменной.Воспаление стекловидного тела уменьшилось во всех случаях. Тяжелое послеоперационное воспаление в глазах не рецидивировало. На пяти глазах развилась визуально значимая катаракта, и в течение 8-30 месяцев была проведена экстракция катаракты и установка интраокулярной линзы. На основании биомикроскопии с щелевой лампой и флюоресцентной ангиографии предоперационный кистозный макулярный отек на пяти глазах разрешился или улучшился в течение шести месяцев после витрэктомии. Послеоперационные осложнения включали повышенное внутриглазное давление в трех глазах, образование катаракты в шести глазах, образование эпиретинальной мембраны в одном глазу и неоваскуляризацию хориоидеи в одном глазу.После операции ни у одного из пациентов не развился кистозный макулярный отек. Только три пациента после операции получали системные кортикостероиды. При последнем посещении только одному пациенту потребовалась системная терапия кортикостероидами.

Выводы: Витрэктомия Pars plana, по-видимому, оказывает благотворное влияние на восстановление зрения, стабилизацию воспаления стекловидного тела и снижение системных потребностей в кортикостероидах в глазах с толстыми помутнениями стекловидного тела, связанными с саркоидозом, устойчивым к медикаментозному лечению.

плавающих помутнений в стекловидном теле: что можно сделать?

Плавучие помутнения стекловидного тела — одна из тех постоянных жалоб пациентов, на которые офтальмологи традиционно просто должны были реагировать, говоря самым сочувственным тоном: «Мы ничего не можем с ними сделать. Надеюсь, со временем вы их не заметите ». Однако в последние годы некоторые хирурги начали искать способы лечения плавающих помутнений у некоторых пациентов.В этой статье специалисты по сетчатке обсуждают текущее состояние лечения плавающих помутнений в стекловидном теле.

Вариант витрэктомии

Основная причина, по которой офтальмологи не обращались за помощью при столкновении с плавающими помутнениями, долгое время заключалась в том, что единственным «лечением» для них была витрэктомия, которая во многих случаях выглядела как базука. убить тараканов. Однако, по словам хирургов, для некоторых пациентов со значительными помутнениями это может быть целесообразным вариантом.

«Витрэктомия для плавающих помутнений — это область с гораздо большим количеством данных, чем витреолиз YAG», — говорит бостонский специалист по сетчатке Чираг Шах, доктор медицины, магистр здравоохранения, имея в виду тенденцию использования YAG-лазера для удаления помутнений.«У нас значительно больше опыта в области витрэктомии, и мы чувствуем себя более комфортно. Витрэктомия также более эффективна при удалении плавающих помутнений, чем витреолиз YAG, при котором они испаряются и фракционируются, фактически не удаляя их. Обратной стороной является то, что витрэктомия сопряжена с большим риском. Например, у факичных пациентов, перенесших витрэктомию, разовьется катаракта. Важно отметить, что существует также небольшой риск отслоения сетчатки, который в литературе колеблется от 0 до 10,9%; Я оцениваю риск примерно в 2–3 процента, основываясь на моем опыте.Есть и другие риски, в том числе риск заражения, который составляет примерно 1: 1000, и риски, связанные с местной анестезией ».

В дополнение к этим рискам существуют более редкие, но все же возможные риски, говорит Дженнифер Лим, доктор медицинских наук, профессор офтальмологии и директор службы сетчатки глаза и ушной больницы Иллинойского университета в Чикаго. «Более катастрофическим осложнением витрэктомии может быть супрахориоидальное кровоизлияние — это очень редко, но может случиться, особенно в определенных группах риска», — говорит она.«Еще один редкий случай — непреднамеренное поражение сетчатки витректором, что может привести к субретинальному кровотечению или образованию слезы на сетчатке. Кроме того, хотя это маловероятно, пациент потенциально может кашлять или сделать резкое движение, в результате чего хирург ударит инструментом сетчатку или стенку глаза. Хотя это редкие, крайние примеры осложнений, которые могут возникнуть, мы должны учитывать их, когда рассматриваем витрэктомию по поводу плавающих помутнений. Вы не можете просто запланировать витрэктомию для плавающих помутнений и думать, что все будет хорошо.

Хирурги говорят, что, хотя витрэктомия, очевидно, эффективна, тяжесть помутнения у пациента должна быть соизмеримой с рисками, связанными с полноценной внутриглазной операцией. «Для пациентов, которые приходят с жалобами на плавающие помутнения и говорят, что они их беспокоят, я чаще всего рекомендую наблюдение в течение как минимум шести месяцев», — говорит доктор Лим. «Это звучит довольно грубо, но в большинстве случаев это свежие отслойки заднего стекловидного тела, и со временем плавающие помутнения уменьшаются, а помутнения ослабевают.Если вы когда-нибудь разговаривали с человеком, у которого был PVD, его симптомы поначалу были драматичными. Затем, при последующем посещении, когда мы все еще проверяем наличие дыр на сетчатке или разрывов, пациент обычно не так тревожится или беспокоится. Затем, через шесть месяцев, многие пациенты приходят и говорят, что их состояние намного лучше и они в порядке. Многим пациентам, помимо наблюдения, я также рекомендую не устанавливать слишком яркое окружающее освещение, которое могло бы вызвать высокий контраст в окружающей их среде.Такой высокий контраст позволяет легче заметить плавающие объекты. Я также учу их держать материал для чтения под углом, чтобы на них было меньше бликов и отражений, которые могут сделать плавающие объекты менее заметными. Важно отметить, что риск разрыва и / или отслоения сетчатки после острой PVD наиболее высок в первые шесть недель после PVD и снижается через шесть месяцев. Во многих случаях, если разрыв или отслоение произойдет, это произойдет через год после PVD ».

Хотя наблюдение и изменение окружающей среды пациента может помочь во многих случаях, существуют более серьезные случаи плавающих помутнений, которые, по мнению хирургов, требуют хирургического вмешательства.«Большинство пациентов с острым PVD жалуются, что видят целлофановую мембрану, сопровождаемую сотнями черных точек, плавающих вокруг их зрения», — говорит доктор Лим. «Если это неясно, это был бы тип обращения пациента, для которого я бы рассмотрел витрэктомию. Есть также пациенты, с которыми я обсуждаю риски витрэктомии — я сообщаю им о худшем, — которые все еще возвращаются через несколько месяцев и говорят: «Они меня действительно все еще беспокоят». Для них я подумаю об операции . Однако во всех случаях я должен действительно видеть помутнения стекловидного тела.Я должен видеть, что стекловидное тело мутное и / или вокруг много плавающих помутнений и / или помутнений стекловидного тела.

«Кроме пациентов с плавающими помутнениями и с патологическими состояниями, такими как плотное кровоизлияние в стекловидное тело или разрыв сетчатки, которые необходимо устранить с помощью витрэктомии, пациенты, которым я выполнял витрэктомию только для назойливых плавающих помутнений, часто были графическими дизайнерами. которые работали за компьютером весь день и были очень обеспокоены своим состоянием », — добавляет д-р Лим.«Они сказали мне, что их плавающие предметы влияют на их работу, ограничивая их концентрацию и визуализацию компьютерных изображений. Один пациент даже сказал, что предпочел бы, чтобы я удалил ему глаз, чем больше жил с плавающими пометками. Этот пациент обратился к психологу по этому поводу и получил от него письмо, в котором говорилось, что плавающие помутнения вызывают у него депрессию и негативно влияют на его образ жизни ». Несмотря на то, что такие пациенты заслуживают витрэктомии, доктор Лим говорит, что ей все еще нелегко приступить к операции.«Вы должны помнить, что многие люди с плавающими помутнениями также страдают миопией высокой степени и имеют более высокий риск отслоения сетчатки», — говорит она. «Это длинные глаза, и если вы сделаете неполную витрэктомию, как рекомендуют некоторые врачи, в конечном итоге этот гиалоид исчезнет. Это может произойти вскоре после операции, и у пациента может появиться отслоение сетчатки. Мы видели такие случаи. С другой стороны, другой аргумент состоит в том, что если вы сделаете полную витрэктомию, вы можете разорвать сетчатку на две части при очень сильной миопе.На глазах, на которых я сделал

Некоторые витреоретинальные хирурги говорят, что четко очерченное кольцо Вейсса, подобное этому, указывает на хороший кандидат на витреолизис лазером YAG.

Операция, я пытаюсь пройти PVD, и они хорошо справились. За последние пять лет я сделал, наверное, пять таких операций ». Она говорит, что еще одна ситуация, при которой может потребоваться витрэктомия, — это пациенты, которые видят 20/20, но имеют много проблем с контрастной чувствительностью, возникающих из-за плавающих помутнений.«Я бы порекомендовала провести тестирование контрастной чувствительности перед операцией, чтобы продемонстрировать, что она уменьшилась из-за плавающих помутнений», — говорит она.

Доктор Шах говорит, что его порог для выполнения витрэктомии на визуально значимых плавающих помутнениях сейчас ниже, в эпоху 27-ga. витрэктомия, по сравнению со днями 20-га. витрэктомия. «У меня порог ниже, потому что, по крайней мере, в принципе, с 27-га. раны маленькие, поэтому риск гипотонии и инфекции меньше. Тем не менее, я выполняю только одну витрэктомию в год по поводу значительных помутнений.”

Новый вариант: YAG

Стремясь облегчить бремя пациентов, которые жалуются на плавающие помутнения, но чтобы избежать рисков внутриглазной хирургии, некоторые офтальмологи обратились к YAG-лазерному витреолизу. Некоторые хирурги говорят, что этот подход может быть чем-то средним между наблюдением и операцией, но, как и витрэктомия, он подходит не для каждого пациента.

Майкл Тиббеттс, доктор медицины, врач-специалист по сетчатке из Форт. Майерс, штат Флорида, который предлагает витреолизис YAG некоторым пациентам с плавающими помутнениями и может рассказать о том, кто является подходящим пациентом для этой процедуры.«Хороший кандидат — это тот, у кого симптомы плавающих помутнений в стекловидном теле наблюдались в течение как минимум четырех месяцев, — говорит он, — и у кого есть определенные доказательства задней отслойки стекловидного тела при осмотре. Помутнения или помутнения стекловидного тела должны коррелировать с симптомами пациента при тщательном осмотре глазного дна. Пациенты с симптомами, которые являются кандидатами на лечение, сообщают о нарушении зрения при определенной деятельности, например, при чтении, просмотре телевизора или вождении, и эта жалоба должна быть задокументирована в медицинской карте.Многие пациенты могут сообщать о периодически возникающих помутнениях, не влияющих на качество их жизни, и я не думаю, что они подходят для лечения YAG ». Он говорит, что у пациента YAG также не должно быть никаких других патологий сетчатки, таких как разрывы или отслоения сетчатки, и не должно быть каких-либо значительных помутнений в роговице или хрусталике, которые могли бы ухудшить вид врача на стекловидное тело. Если есть непрозрачность задней капсулы или значительная катаракта, доктор Тиббетс советует в первую очередь лечить эти проблемы.

«Хорошим представлением будет человек с одиночным кольцом Вейсса — стекловидным телом, которое ранее было прикреплено вокруг нервной головки, — которое очень плотно и, что важно, расположено в зоне наилучшего восприятия, не слишком близко к сетчатке или слишком близко. к линзе », — говорит д-р Лим.

Доктор Шах, который не выполняет лазерный витреолиз YAG в своей практике, но проанализировал методику в небольшом пилотном исследовании, говорит, что по крайней мере один конкретный тип плавающих помутнений может также не поддаваться лазерному витреолизу YAG.«В некоторых случаях в нижнем / переднем стекловидном теле есть кольцо Вейсса и пушистый белый« гусеничный »плавающий объект», — объясняет он. «Доктор. Карикхофф назвал это «дуэтом флотеров». Когда пациент с дуэтом флотеров

Пациент, показанный на противоположной странице после лазерного витреолиза YAG для помутнения кольца Вейсса.

смотрит вниз, пушистый белый поплавок смещается вверх и влияет на обзор. Дуэт флоатеров очень сложно лечить витреолизом с помощью YAG-лазера.Я непреднамеренно включил в наше исследование пациента с поплавком и дуэтом и понял, что можно лечить кольцо Вейсса, но симптомы часто не меняются из-за дуэта скрытых поплавков. Если лечить лазером, дуэт поплавков имеет тенденцию к фракционированию, создавая множество маленьких подвижных поплавков. Симптомы этого конкретного пациента не улучшились после витреолиза YAG ».

Хотя никаких крупных рандомизированных исследований YAG-лазера для лечения плавающих помутнений не проводилось, было проведено несколько небольших серий случаев, а также одно небольшое проспективное исследование доктора Ф.Shah, которые показывают, что потенциальные риски включают повреждение хрусталика или интраокулярной линзы, если таковая имеется; повышение внутриглазного давления, повреждение сетчатки и / или разрыв или отслоение сетчатки. ^1,2,3,4 Доктор Тиббетс говорит, что из 75–100 процедур, которые он сделал, он видел редкие случаи разрывов сетчатки после операции вдавления склеры, но все они эффективно лечились с помощью лазерной фотокоагуляции.

«Лазерный витреолиз YAG может быть выполнен в офисе под местной анестезией», — сказал д-р.- говорит Тиббетс. «Его можно проводить у факичных или псевдофакичных пациентов, и многие офтальмологи имеют доступ к этой процедуре благодаря доступу к YAG-лазеру, хотя лазеры с коаксиальным освещением лучше подходят для этой процедуры.

«YAG-лазерный витреолизис эффективен при лечении четко выраженных помутнений стекловидного тела», — продолжает д-р Тиббетс. «При более диффузных помутнениях стекловидного тела лучшим вариантом может быть витрэктомия pars plana».

Приближаясь к самой процедуре, Dr.Тиббетс говорит, что визуализация является ключевым моментом. «Хирург может лечить только то, что он видит, поэтому, если вы не можете увидеть непрозрачность, вы не сможете обеспечить эффективное лечение», — объясняет он. «Использование YAG-лазера, специально разработанного с коаксиальным освещением и подходящей линзы, имеет решающее значение для освещения средней части стекловидного тела. Для лечения хирург должен использовать достаточно энергии для окончательного устранения помутнения, по крайней мере, от 3 до 4 мДж, а также достаточное количество лазерных импульсов. Лечение обычно состоит из 150-200 импульсов, а для эффективного устранения помутнения иногда необходимо более 300 импульсов.Я бы посоветовал начать с пациентов, которые являются псевдофакичными, в первых 20–30 случаях, прежде чем рассматривать возможность лечения факичных пациентов ». Доктор Тиббетс проводит тщательный осмотр глазного дна после лечения и проверяет ВГД. Затем он наблюдает за пациентом через неделю и выполняет исследование расширенного глазного дна с депрессией склеры и снова проверяет давление. Он просит пациента оценить их симптоматическое улучшение от 0 до 100 процентов (100 процентов равняется полному исчезновению симптомов) и сравнивает эту оценку с результатами исследования глазного дна.

«Как только пациенты сообщают об улучшении симптомов на 70–80 процентов, я рекомендую наблюдение и последующее обследование через один-два месяца», — говорит д-р Тиббетс. «Если при обследовании обнаруживаются остаточные помутнения и пациент не удовлетворен улучшением симптомов, я могу предложить дополнительное лазерное лечение через неделю после операции».

• Что говорится в литературе. Как упоминалось ранее, доктор Шах и его коллеги провели единственное проспективное рандомизированное исследование YAG-лазера для лечения плавающих помутнений.Хотя это было небольшое исследование, оно содержит некоторые результаты, к которым хирурги могут обратиться за рекомендациями или для структурирования будущих исследований.

В ходе исследования доктор Шах и его коллега Джеффри Хейер, доктор медицины, рандомизировали пациентов с симптоматическими мутными помутнениями в виде колец Вейсса после PVD на лечение лазером YAG или имитацией YAG. Тридцать шесть пациентов получили лечение, а остальные — притворство.

Группа лазера YAG сообщила об улучшении симптомов на 54% по сравнению с 9% в контрольной группе ( p <0.001). По 10-балльной шкале визуальных нарушений у пациентов в группе YAG улучшение на 3,2 балла по сравнению с 0,1 для фиктивной группы ( p <0,001). Девятнадцать пациентов в группе YAG (53 процента) r

Вмешательство с почти 100-процентным успехом для плавающих помутнений — витрэктомия, показанная здесь удалением кольца Вейсса.

значительно или полностью улучшили симптомы по сравнению с отсутствием контроля ( p = 0.04). В опросном листе 25 Национального института глазных болезней группа лечения показала улучшенное общее зрение, лучшее периферическое зрение, меньшее количество «ролевых трудностей» (т. Е. Трудности с выполнением задач без посторонней помощи из-за зрения) и меньшую зависимость, чем контрольная группа. ⁴

«Одним из поразительных результатов исследования было то, что у значительной доли пациентов был отличный объективный ответ на витреолизис YAG, но не было субъективного ответа», — говорит д-р Шах.«В частности, восемь из 32 пациентов сообщили об 0-процентном улучшении симптомов после витреолиза YAG, но 7/8 имели значительное объективное улучшение, основанное на цветной фотографии до и после, как было определено маскированным оценщиком. Это было интересно — и беспокоит — потому что это означает, что, хотя объективно хирург может испарить большую часть кольца Вейсса, все же остаются некоторые остаточные частицы, которые беспокоят пациента так же сильно, как и изначально большой поплавок кольца Вейсса. Это говорит о важности отбора пациентов, а не только выбора поплавков.Многие пациенты, которых беспокоят плавающие помутнения, имеют высокие требования к зрению, и их трудно удовлетворить. Таким образом, похоже, что для этой подгруппы пациентов очень мало можно сделать, кроме витрэктомии, чтобы удовлетворить их. Однако для остальной когорты в нашем исследовании, когда был хороший объективный результат, имелся коррелированный хороший субъективный ответ. Вот в чем трудность этой области: здесь так много субъективности, что бывает трудно отбирать пациентов. Вот почему так важно выбирать пациентов, которых легче удовлетворить, и у которых есть более незаметные помутнения.Пациентов с одним плавающим кругом Вейсса и реалистичными ожиданиями, кажется, легче удовлетворить с помощью лазерного витреолиза YAG, чем пациентов с сотнями диффузных плавающих помутнений и / или значительным беспокойством по поводу своих плавающих помутнений ».

Хирурги говорят, что по-прежнему остается много неотвеченных вопросов о лазерном витреолизе YAG, например: Есть ли разная эффективность у разных лазеров? Какие типы личности лучше всего подходят для процедуры? Каковы отдаленные осложнения и последствия? Сколько раз следует лечить пациентов? По всем этим вопросам, учитывая отсутствие данных клинических испытаний, Dr.Шах говорит, что хирурги просто не уверены в ответах. «На данный момент это неизвестно», — уверяет он. «Мы расширяем наше первоначальное пилотное исследование, в котором мы возвращаем пациентов через два или три года после их лазерной процедуры YAG, чтобы увидеть, есть ли какие-либо долгосрочные осложнения и / или ухудшение эффекта. Мне кажется, что некоторые пациенты со временем могут потерять лечебный эффект из-за прогрессирующей миопической витреопатии. Нам нужно гораздо больше данных. На данный момент я считаю витреолизис с помощью YAG-лазера экспериментальным.Чтобы ответить на эти вопросы, нам нужны более крупные многоцентровые исследования с более длительным периодом наблюдения ». ОБЗОР

^{1. Delaney YM, Oyinloye A, Benjamin L. Nd: YAG-витреолизис и витрэктомия pars plana: Хирургическое лечение плавающих помутнений в стекловидном теле. Глаз (Лондон) 2002; 16: 1: 21-26.}

^{2. Toczolowski J, Katski W. [Использование Nd: YAG-лазера при лечении плавающих помутнений в стекловидном теле] Klin Oczna 1998; 100: 3: 155-157.}

^{3. Цай В.Ф., Чен Ю.К., Су CY.Лечение плавающих помутнений стекловидного тела неодимовым YAG-лазером. Br J Ophthalmol 1993; 77: 8: 485-488.}

^{4. Shah CP, Heier JS. YAG-лазерный витреолиз по сравнению с фиктивным YAG-витреолизом для симптоматических плавающих помутнений стекловидного тела: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Ophthalmol 2017; 135: 9: 918-923.}

Погружение в поплавки

Оптометристы понимают, что плавающие помутнения обычно не указывают на серьезную проблему со здоровьем, но для пациентов, особенно страдающих задней отслойкой стекловидного тела (PVD), это раздражающее явление может быть источником раздражения и стресса.И пациенты, испытывающие наплыв плавающих помутнений, не редкость.

Исследования показывают, что к 50 годам 50% пациентов будут иметь PVD, к 65 годам — 65% и так далее. ¹ Хотя эти нарушения зрения не приводят к постоянному ухудшению остроты зрения, пациенты могут жаловаться, что они пагубно влияют на их зрительное функционирование и влияют, например, на их способность читать или управлять автомобилем. ²

В дополнение к поддержанию здоровья глаз, оптометристы должны поддерживать пациентов, довольных своим зрением, что существенно влияет на их качество жизни в целом.^3,4 Итак, когда первичная жалоба пациента — это приток плавающих помутнений, оптометристы должны серьезно отнестись к проблемам пациента, даже при довольно благоприятном состоянии.

Наша задача — не только описать, что происходит в стекловидном теле их глаз, но и объяснить, какие технологии и методы есть у офтальмологов для борьбы с плавающими помутнениями, и объяснить, подходят ли они пациентам-кандидатам для этих процедур.

В этой статье описывается развитие этих надоедливых плавающих помутнений, чего пациенты могут достичь, пройдя процедуру по их устранению, как совместно управлять пациентами на протяжении всего процесса и, с учетом требований OD, расширять сферу практики, как удалять поплавки с использованием лазеров nd: YAG.

Этому пациенту предстоит пройти витреолизис nd: YAG, который устранит приток плавающих помутнений. У некоторых пациентов эта процедура может уменьшить раздражающее зрительное расстройство. Щелкните изображение, чтобы увеличить.

Кольца Вайса

Когда у пациента впервые появляется симптоматический плавающий помут, образование имеет жизненно важное значение. Во-первых, внимательно изучите макулу и периферическую сетчатку, чтобы исключить любые основные проблемы, такие как отслоение сетчатки, которые могут угрожать зрению.Если такого состояния не обнаружено, обсудите процесс нейронной адаптации и порекомендуйте им подождать от четырех до шести месяцев, прежде чем рассматривать лечение. ⁵

Когда мы молоды, гиалуронан удерживает фибриллы коллагена разделенными в полости стекловидного тела, поддерживая прозрачность стекловидного тела. ⁶ С возрастом процесс разжижения стекловидного тела запускает распад молекул коллагена, в результате чего эти волокнистые структуры объединяются в сети. ⁶ Возникающий в результате процесс, PVD, часто отмечен фиброглиальной тканью, которая остается свободно плавающей над зрительным нервом, называемой кольцом Вейсса.Это кольцо и другие помутнения стекловидного тела отбрасывают на сетчатку тени, которые воспринимаются как плавающие объекты. ⁷

Гистопатологический состав может продолжать меняться, вытесняя плавающее помутнение с линии видимости с симптомами, что является еще одной причиной подождать примерно шесть месяцев, чтобы рассмотреть возможность направления на лечение симптоматических плавающих помутнений в стекловидном теле. ⁵

Также важно отметить, что риск разрыва или отслоения сетчатки после острой PVD наиболее высок в первые шесть недель заболевания и снижается через шесть месяцев.⁸

Тщательное обучение пациентов является ключом к их пониманию необходимости подождать, прежде чем рассматривать лечение, поскольку новая PVD может быть очень драматичным опытом для пациента. Это обсуждение также должно убедить пациента в том, что плавающие помутнения не вызывают слепоту или необратимую потерю зрения. В большинстве случаев, когда пациенты возвращаются через месяц для последующего наблюдения, они обычно не так обеспокоены или обеспокоены, как при первом посещении. Следовательно, лечение всех симптомных пациентов с плавающими помутнениями от PVD приведет к чрезмерному лечению, создавая ненужный риск хирургических осложнений.

Лечение и риски

Стандарт медицинской помощи обязывает нас анализировать риски, преимущества и альтернативы любой процедуры с пациентами, прежде чем продолжить. До nd: витреолизис YAG, витрэктомия pars plana (PPV) была единственным вариантом. Хотя витрэктомия — это, по сути, «лекарство» от плавающих помутнений, разрывов или отслоений сетчатки, гипотония, послеоперационная инфекция и образование катаракты — все это риски. ⁹ Эти риски были уменьшены с появлением техники малых разрезов, при которых используются раны весом 27 г.⁷

Еще один вариант для обсуждения с пациентами, страдающими постоянными плавающими помутнениями, — это витреолизис YAG, лазерный метод, обычно используемый для помутнения задней капсулы после операции по удалению катаракты. Эта процедура в настоящее время входит в сферу деятельности оптометрии в нескольких штатах. Как и в любой другой процедуре, ключевым моментом является отбор пациента. Независимо от того, проводит ли это оптометрист или обращается в хирургический центр, он должен учитывать конкретную патологию стекловидного тела и сетчатки пациента.Наиболее важным тестом для этого решения является полное обследование с расширением глазного дна. ¹⁰ Перед выполнением любой лазерной процедуры рекомендуется, чтобы у пациента не было активной патологии сетчатки или хронического воспаления глаз. ¹⁰

Во время заднего исследования полезно задокументировать любые большие плавающие помутнения, синерезис или кольцо Вейсса, подвешенное в стекловидном теле. ¹⁰ Факторы, которые следует учитывать: близость плавающих помутнений к нерву и макуле, факичные vs.афакическая анатомическая линза, глубина симптоматических плавающих помутнений в стекловидном теле (в большей степени переднее или заднее), размер и плотность плавающих помутнений, а также степень разжижения (или «процент жидкости в») стекловидного тела. ¹⁰ Кроме того, в литературе говорится о важности документирования потери контрастной чувствительности по сравнению с ухудшением зрения. ¹⁰ Наконец, вы также должны проявлять осторожность при лечении пациентов с сильным линзовидным астигматизмом или кератоконусом, потому что любой из них может затруднить фокусировку целевого луча.¹⁰

Пациенту в середине процедуры проводится витреолизис nd: YAG. Щелкните изображение, чтобы увеличить.

Выбор витреолиза YAG

Прежде всего, у пациента должны быть симптомы. Эти пациенты будут сообщать о постоянных движущихся тенях или мешающих зрению облаках скопившихся витреальных сетей. Выбор поплавка тоже имеет решающее значение. Для наилучшего успеха при витреолизе YAG у пациента должен быть хорошо выраженный плавающий объект, такой как кольцо Вейсса или непрозрачное аморфное облако.Пациенты с сетчатыми плавающими пометками, присутствующими по всему стекловидному телу, не являются идеальными кандидатами для витреолиза YAG.

Это также работа оптометриста, независимо от того, выполняет ли он процедуру или направляет ее, — готовить пациентов, отобранных с разумными ожиданиями. На практике мы говорим этим пациентам, что им может потребоваться более одного лечения. Часто кольца Вайса можно лечить за один сеанс, а более крупные непрозрачные плавающие объекты или аморфные облака можно лечить с помощью лазера несколько раз.

Ограничьте любое лечение пациентами с псевдофакией, чтобы избежать риска образования катаракты из-за большого количества лазерной энергии, используемой в процессе. Избегайте пациентов с мультифокальными линзами, потому что несколько фокусных точек линзы будут разделять луч лазера nd: YAG.

На этой фотографии показан глаз нашего пациента сразу после процедуры. На этом этапе пациент должен подождать в офисе не менее 30 минут, чтобы врачи могли повторно проверить свое ВГД. Щелкните изображение, чтобы увеличить.

Выполнение процедуры

Для самого лазерного витреолиза максимальное расширение зрачков имеет первостепенное значение. В нашей клинике мы используем 1% тропикамид и 2,5% фенилэфрин для достижения этой цели. Когда вы смотрите в линзу для витреолиза, ваше поле зрения сильно сужается, как если бы вы смотрели через соломинку. Следовательно, максимальное расширение позволит сэкономить время и усилия при поиске рассматриваемого плавающего объекта.

Использование правильных лазерных линз для стекловидного тела имеет решающее значение для успеха витреолизиса nd: YAG.В отличие от бесконтактной линзы глазного дна, изображение которой перевернуто, линзы Ocular Karickhhoff 21 или 25 мм (Ocular Instruments) или линзы Singh Mid-Vitreous (Volk Optical) создают необходимое прямое виртуальное изображение.

Затем усадите пациента как можно более комфортно за лазером, а технический специалист прижмите его лоб к подголовнику. Пациента тоже можно пристегнуть, но не всем это нравится. При выполнении процедуры полезно найти поплавок с линзой 90D позади лазера, чтобы сориентироваться перед тем, как надеть линзу для витреолиза на глазу пациента.

Затем, как и в случае с любыми другими контактными линзами, используйте пропаракаин и гониозол или гель для родов перед тем, как надеть линзу на глаз пациента. Рекомендуется максимальное освещение, чтобы помочь вам обнаружить поплавок. Подобно nd: YAG-капсулотомии, изменение ориентации световой башни иногда может предоставить вам различные виды плавающего объекта. Вообще говоря, смещение от оси осветительной башни способствует лучшему обзору передних плавающих объектов, а осевое расположение способствует лучшему обзору плавающих объектов в средней и задней части стекловидного тела.Мы также считаем, что это важно для определения местоположения поплавка, чтобы ориентировать поле зрения пациента, чтобы улучшить поле зрения.

Как только поплавок окажется в фокусе через оптику, убедитесь, что ваши прицельные лучи выровнены перед выстрелом. Смещение вашего лазера должно быть нулевым для плавающих помутнений в средней части стекловидного тела. Чем дальше попадает поплавок кпереди, тем больше следует смещение кзади, и наоборот.

Лазер nd: YAG работает, испаряя поплавки, вызванные образованием плазмы. Следовательно, при более низких уровнях мощности стекловидное тело будет фракционироваться, но не испаряться.Исследования показывают, что энергия от 2 до 6 мДж будет безопасно лизировать мембраны стекловидного тела у кроликов, если мембраны находятся на расстоянии не менее 2 мм от сетчатки. ¹² Чтобы определить расстояние от плавающего объекта до сетчатки, исследователи рекомендуют сначала сфокусировать его. Если сетчатка одновременно находится в фокусе, скорее всего, плавающий объект находится слишком близко к сетчатке, чтобы обрабатывать его. Но если сетчатка не в фокусе, вероятно, что плавающий объект расположен достаточно спереди, чтобы избежать повреждения сетчатки во время лечения.¹³ Для достижения большего количества задних плавающих пятен требуется больше энергии, что увеличивает риск повреждения структур сетчатки.

Пациенту рекомендуется подождать в холле не менее 30 минут, чтобы повторно проверить давление, прежде чем отправлять его домой. Небольшой процент пациентов действительно испытывает скачки внутриглазного давления (ВГД) после лечения. Обычно сразу после лечения закапывают две капли водного супрессивного средства, такого как бримонидин или дорзоламид, для предотвращения скачков ВГД.Некоторые врачи прописывают стероиды для местного применения, такие как Пред Форте 1% (преднизолон, Аллерган) 4 раза в сутки в течение недели или Дурезол (дифлупреднат, Новартис) 2 раза в сутки в течение недели. Поскольку лазер передает энергию инертным белкам, а не живым тканям, пациенты теоретически не испытывают индуцированного воспаления. Таким образом, стероид для местного применения не является необходимым с медицинской точки зрения (хотя мы все равно прописываем его в нашем офисе). ¹⁴

После окончания лечения у пациента нет ограничений.Сообщите им, что они могут видеть несколько темных пятен в поле зрения из-за пузырьков газа, образовавшихся во время процедуры. Контрольные визиты обычно планируются через одну неделю, один месяц, а затем через четыре месяца. Расширяйте пациента во время каждого из этих посещений, чтобы следить за сетчаткой на предмет разрывов. Лучше подождать около шести месяцев, прежде чем повторять витреолиз, чтобы полностью оценить успех первоначальной процедуры.

У этого пациента частичное кольцо Вейсса с PVD, которое отображает тень на сетчатке. Щелкните изображение, чтобы увеличить.

Laser Dynamics

Размер лечебного пятна и ширина импульса фиксированы и составляют 8 мкм и 4 наносекунды. Единственные параметры, которые меняются, — это энергия импульса и количество импульсов, выпущенных за один выстрел (то есть одиночный, двойной или тройной). Лазеры Ultra Q Reflex (Ellex) и Tango Reflex (Ellex) оптимизированы для просмотра стекловидного тела, поскольку они обеспечивают коаксиальное освещение, давая оператору возможность одновременно видеть плавающий объект и сетчатку, обеспечивая необходимый пространственный контекст, необходимый для безопасные и эффективные методы лечения.¹⁵ Большинство процедур можно проводить при энергии от 2,5 мДж до 6,5 мДж, и обычно для выполнения симптоматических колец Вейсса требуется от 150 до 200 импульсов. Для плавающих аморфных облаков может потребоваться больше выстрелов. Больше энергии потребуется, если поплавок расположен глубоко в задней части стекловидного тела. ¹⁶

Стекловидная нить / помутнение может перемещаться или становиться подвижным во время лазерной обработки из-за ударной волны, возникающей при каждом произведении выстрела. Лучше подождать, пока поплавок не успокоится, прежде чем стрелять снова.Вот почему всего одна процедура может занять до 30 минут, в зависимости от характера мотылька и опыта лечащего врача. Эти лазеры также имеют резонатор с воздушным охлаждением, который позволяет производить тысячи выстрелов без перегрева или перезагрузки лазера.

Результаты измерений

Единственное, чего не хочет ни один врач, — это неудовлетворенный пациент, поэтому важно понимать, можно ли объективно измерить субъективную жалобу пациента.Фактически, улучшение анатомии не может напрямую коррелировать с успехом лечения.

Недавно опубликованные исследования показывают, что витреолиз действительно может уменьшить как количество помутнений стекловидного тела, видимых на цветном изображении глазного дна, так и улучшить связанные с ними симптомы. ¹⁶ В этом исследовании использовались ответы 32 пациентов по опроснику 25 Национального института зрения (NEI VFQ-25) для установления субъективного успеха. ¹⁶ Исследователи установили статистически значимое улучшение функции зрения вблизи после лазерного витреолиза.¹⁶ Кроме того, после лечения наблюдалось статистически значимое снижение частоты нарушений зрения. ¹⁶ Однако они отмечают, что функция зрения вдаль не показала статистически значимой разницы после процедуры. ¹⁶

Здесь можно легко увидеть плавающий объект прямо над нижней частью головки зрительного нерва пациента. Этот плавающий объект находился слишком близко к сетчатке, что противопоказало лечение лазером. Фото Кэти Уэст, OD. Щелкните изображение, чтобы увеличить.

С объективной стороны, исследователи использовали цветную фотографию глазного дна, чтобы определить, улучшилось ли помутнение стекловидного тела с течением времени. ¹⁶ При использовании этого метода полное улучшение помутнения стекловидного тела наблюдалось на 18 глазах (56,2%), частичное улучшение — на 12 глазах (37,5%) и отсутствие изменений помутнения стекловидного тела только на двух глазах (6,3%). ¹⁶

Это исследование также не показало повышения ВГД, разрывов или отслоения сетчатки, значительного снижения зрения или рецидивов помутнений в течение периода наблюдения.¹⁶

Исследование 2017 года показало, что выполнение витреолиза может субъективно улучшить симптомы, связанные с кольцом Вейсса, и объективно улучшить внешний вид кольца Вайса. ¹⁷ Это исследование показывает, что 52 субъекта разделились на две группы: одна, получившая лазерную процедуру, и мнимая контрольная группа. ¹⁷ Всего 19 пациентов в группе лазера nd: YAG сообщили о значительном или полном улучшении симптомов по сравнению с нулем в группе имитации. ¹⁷

Как уже упоминалось, ожидания пациента необходимо учитывать заранее.Исследование 2017 года показало, что семь пациентов, у которых были остаточные послеоперационные плавающие помутнения, считали, что они так же доставляют беспокойство, как и их первоначальное кольцо Вайса. ¹⁷ Восемь сообщили о нулевом улучшении симптомов, даже в то время как семь из них имели значительное объективное улучшение, основанное на цветной фотографии до и после, как определено маскированным оценщиком. ¹⁷ Это означает, что для некоторых пациентов, хотя хирург может испарить большую часть кольца Вейсса, некоторые остаточные частицы могут беспокоить пациента субъективно так же сильно, как и первоначальный плавающий объект.¹⁸

Витреолизис — относительно новая процедура. Для некоторых оптометристов знание того, чего можно достичь, поможет им направлять пациента и избегать осложнений. Для тех оптометристов в тех немногих штатах, где это входит в сферу практики, возможно прямое оказание им помощи. В любом случае обучение пациентов до и после процедуры имеет решающее значение. Напомните пациентам, что в зависимости от помутнения может потребоваться несколько сеансов лечения в течение нескольких посещений, чтобы значительно улучшить их симптомы.Пациентам всегда напоминают, что витреолиз YAG не может полностью устранить их симптомы, но, вероятно, приведет к значительному улучшению.

Доктор Партин прошел обучение в ординатуре и в настоящее время работает в Oklahoma Eye Surgeons в качестве специалиста по глаукоме и сухому глазу.

Доктор Лайтхайзер — заместитель декана, директор отдела непрерывного образования и руководитель специализированных клиник в Колледже оптометрии Оклахомы НГУ.

Вспышки и вспышки — заднее разделение стекловидного тела

Вспышки и плавающие помутнения часто являются симптомами заднего отслоения стекловидного тела.Мухи редко бывают визуально значимыми, и их можно удалить хирургическим путем.

Что такое разделение стекловидного тела?

Большая часть внутренней части глаза заполнена стекловидным телом, гелеобразным веществом, которое помогает глазу сохранять круглую форму. В стекловидном теле переплетены миллионы тонких волокон, прикрепленных к поверхности сетчатки, светочувствительной ткани глаза. С возрастом стекловидное тело медленно сжимается, и эти тонкие волокна тянутся к поверхности сетчатки.Обычно волокна ломаются, позволяя стекловидному телу отделиться от сетчатки и сморщиться. Это отслойка стекловидного тела. В большинстве случаев отслойка стекловидного тела не опасна для зрения и не требует лечения.

По мере того как стекловидное тело сжимается, оно становится несколько волокнистым, и нити могут отбрасывать крошечные тени на сетчатке, которые вы можете заметить как плавающие объекты, которые выглядят как маленькие «паутинки» или пятнышки, которые, кажется, плавают в вашем поле зрения. Если вы попытаетесь взглянуть на эти тени, кажется, что они быстро ускользнут с дороги.Одним из симптомов отслойки стекловидного тела является небольшое, но внезапное увеличение количества новых плавающих помутнений. Это увеличение числа плавающих помутнений может сопровождаться вспышками света (полосами молний) в периферийном или боковом зрении. В большинстве случаев вы либо не заметите отслойку стекловидного тела, либо обнаружите, что это просто раздражает из-за увеличения числа плавающих помутнений.

Отслоение стекловидного тела — распространенное заболевание, которое обычно поражает людей старше 50 лет и очень часто встречается после 80 лет.Люди с близорукостью также подвергаются повышенному риску. Те, у кого есть отслойка стекловидного тела в одном глазу, скорее всего, будет иметь одно и в другом, хотя это может произойти не раньше, чем через несколько лет.

Хотя отслойка стекловидного тела не угрожает зрению, время от времени некоторые волокна стекловидного тела настолько сильно тянут сетчатку, что создают макулярное отверстие или приводят к отслоению сетчатки. Оба эти состояния угрожают зрению и требуют немедленного лечения. Если не лечить, макулярное отверстие или отслоение сетчатки может привести к необратимой потере зрения на пораженный глаз.Тем, у кого наблюдается внезапное увеличение количества мутных помутнений или учащение вспышек света в периферическом зрении, следует как можно скорее обратиться к офтальмологу для осмотра глаз. Единственный способ диагностировать причину проблемы — провести комплексное обследование расширенного глаза. Если отслойка стекловидного тела привела к образованию макулярного отверстия или отслоения сетчатки, раннее лечение может помочь предотвратить потерю зрения.

Что такое поплавки?

Плавающие — это маленькие «паутинки» или пятнышки, которые летают в поле вашего зрения.Это маленькие, темные, тенистые формы, которые могут выглядеть как пятна, нитевидные пряди или волнистые линии. Они двигаются, когда ваши глаза двигаются, и, кажется, ускользают, когда вы пытаетесь смотреть на них прямо. Они не следят точно за движениями ваших глаз и обычно смещаются, когда ваши глаза перестают двигаться.

В большинстве случаев плавающие помутнения являются частью естественного процесса старения и просто раздражают. Сначала они могут отвлекать, но со временем имеют тенденцию «оседать» на дне глаза, становясь менее надоедливыми.Обычно они располагаются ниже линии прямой видимости и не исчезают полностью. У большинства людей есть плавающие помутнения, и они учатся игнорировать их; их обычно не замечают, пока они не станут многочисленными или более заметными. Плавающие могут стать заметными при взгляде на что-то яркое, например, белую бумагу или голубое небо.

Поплавки — это чрезвычайная ситуация?

Помутнения возникают, когда стекловидное тело, гелеобразное вещество, заполняющее около 80 процентов глаза, медленно сокращается.По мере того как стекловидное тело сжимается, оно становится несколько волокнистым, и пряди могут отбрасывать крошечные тени на сетчатке. Это поплавки.

Мухи с возрастом развиваются с большей вероятностью и чаще встречаются у людей с очень близорукостью, диабетом или перенесших операцию по удалению катаракты. Есть и другие, более серьезные причины появления плавающих помутнений, включая инфекцию, воспаление (увеит), кровотечение, разрывы сетчатки и травмы глаза.

Иногда часть стекловидного тела оттягивает тонкие волокна от сетчатки сразу, а не постепенно, в результате чего внезапно появляются новые плавающие помутнения.Это называется отслойкой стекловидного тела, которая в большинстве случаев не опасна для зрения и не требует лечения. Однако внезапное увеличение количества мутных помутнений, которое может сопровождаться вспышками света или потерей периферического (бокового) зрения, может указывать на отслоение сетчатки. Отслоение сетчатки происходит, когда какая-либо часть сетчатки, светочувствительной ткани глаза, поднимается или вытягивается из своего нормального положения на задней стенке глаза. Отслоение сетчатки — серьезное заболевание, которое всегда следует рассматривать как неотложное. Если не лечить, это может привести к необратимому ухудшению зрения в течение двух или трех дней или даже к глазной слепоте. Тем, у кого наблюдается внезапное увеличение количества мутных помутнений, вспышки света в периферическом зрении или потеря периферического зрения, следует как можно скорее обратиться к офтальмологу для осмотра глаз.

Людям, у которых просто раздражают плавающие помутнения, лечение не рекомендуется. В редких случаях плавающие объекты могут быть настолько плотными и многочисленными, что существенно влияют на зрение.В этих случаях может потребоваться витрэктомия — хирургическая процедура по удалению плавающих помутнений из стекловидного тела. Витрэктомия удаляет гель стекловидного тела вместе с плавающими в нем обломками из глаза. Стекловидное тело заменяется солевым раствором. Поскольку стекловидное тело состоит в основном из воды, вы не заметите никаких изменений между солевым раствором и исходным стекловидным телом.

Деструкция стекловидного тела

Деструкция стекловидного тела – что это?

А откуда берутся надоедливые «мушки»?

Типы помутнений

Причины деструкции стекловидного тела

Что может стать причиной возникновения «мушек»?

Почему важна точная диагностика заболевания?

Методы лечения деструкции стекловидного тела

Актуальные вопросы

Плавающие помутнения стекловидного тела: лечить или нет?

Чем опасно помутнение стекловидного тела?

Что такое стекловидное тело?

Почему развивается помутнение стекловидного тела?

Опасно ли помутнение стекловидного тела?

Диагностика помутнения

Лечение помутнения стекловидного тела. Список клиник, рейтинг, отзывы, цены

ГЕМОФТАЛЬМ

Помутнение хрусталика глаза лечение у взрослых

Помутнений стекловидного тела — Retina Today

Введение и цели

Распространенная проблема

Подходы к лечению

Наблюдение

Витрэктомия

YAG-лазерный витреолиз

СЛУЧАЙ 1: УВЕЛИЧЕНИЕ ОБОИХ ПЛАВУЧЕЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КАТАРАКТЫ

ТАРЕК ХАССАН, MD

Фон корпуса

Почему подобные плавающие объекты беспокоят одних пациентов, а других — нет?

Процедура

Хирургический жемчуг для безопасного восстановления функционального зрения

Когда операция становится вариантом?

Определение лучших кандидатов на операцию

Сопутствующие заболевания

ВАРИАНТ 2: ПРИМЕР, ИЗОБРАЖЕННЫЙ РИСКАМИ И ОСЛОЖНЕНИЯМИ

КРИСТИНА Я. ВЕНГ, MD, MBA

Фон корпуса

Подход

Начальная процедура

Послеоперационный курс

Вторая витрэктомия при вторичной ERM левого глаза

Клинический жемчуг

Понимание потенциальных рисков хирургического вмешательства при помутнении стекловидного тела

Выводы

Витрэктомия для плавающих помутнений — Пациенты

Симптомы

Причины

Факторы риска

Диагностическое обследование

Лечение и прогноз

Авторы

СПАСИБО АВТОРАМ СЕРИИ RETINA HEALTH

РЕДАКТОР

Редакторы испанской серии

МЕДИЦИНСКИЙ ИЛЛЮСТРАТОР

Витрэктомия при первичных симптомах помутнения стекловидного тела: обзор, основанный на фактах

Роль PPV в лечении SVO

Витрэктомия только с плавающей запятой.

Резюме различных исследований PPV для SVO.

Таблица 1

Альтернативные варианты

Лазерный витреолиз Nd: YAG.

Факоэмульсификация в сочетании с глубокой передней витрэктомией.

Витрэктомия Pars plana при помутнении стекловидного тела, связанном с саркоидозом глаза, резистентным к медикаментозному лечению

плавающих помутнений в стекловидном теле: что можно сделать?

Погружение в поплавки

Кольца Вайса

Лечение и риски

Выбор витреолиза YAG

Выполнение процедуры

Laser Dynamics

Результаты измерений

Вспышки и вспышки — заднее разделение стекловидного тела

Что такое разделение стекловидного тела?

Что такое поплавки?

Поплавки — это чрезвычайная ситуация?

Добавить комментарий Отменить ответ