Питание при заболеваниях печени

Когда Вы хорошо себя чувствуете и считаете здоровым, вряд ли задумываетесь о том, что, как и когда едите. Заболев, люди начинают горстями пить таблетки, биологически активные добавки, витамины, забывая о том, что питание тоже может быть лечебным.

В первую очередь мы обращаемся к женщинам – хранительницам очага, прикладывающим массу усилий, чтобы  накормить свою семью не только вкусной, но и здоровой пищей.
Что такое диетическое  питание?

Диетическое  питание – питание, сбалансированное по составу (амнокислот, витаминов, минералов, жирных кислот и т.д.), регулярное, обладающее достаточной энергетической ценностью.

Соотношение между белками, жирами и углеводами для лиц, имеющих среднюю физическую нагрузку, должно быть 1:1:4. По энергетической ценности пищевого рациона белки составляют 14, жиры —30, углеводы —56%. Из общего количества белков 50—60% должны быть животного происхождения. Растительные масла составляют 20—25 % общего количества жиров, а при некоторых заболеваниях 30—35%.

Рекомендации по поведению за столом – стандартные:
•    Не переедайте!  Переедание приводит к ожирению, тяжести в желудке, усугублению проблем со здоровьем. Самая худая нация в мире – англичане, как только ребенок может сам держать ложку, его мать теряет интерес к тому, сколько он ест. А помните себя? «Ложечку за маму, ложечку за папу …»
•    Просмотр телевизора, чтение газет, в которых, к сожалению, не всегда приятные новости ухудшают аппетит и усвоение пищи. Помните, как профессор Преображенский из «Собачьего сердца» не рекомендовал чтение советских газет во время еды?
•    Хорошо пережевывайте пищу! Помните, что пищеварение начинается в полости рта!
•    Старайтесь есть в одно и то же время. Нерегулярный прием пищи дестабилизирует  работу желез органов пищеварения и приводит к развитию различных заболеваний, чаще всего — желудочно-кишечного тракта. Взрослым здоровым людям рекомендуется 3- или 4-разовое питание, а при некоторых заболеваниях показано 5—6-разовое питание.

Людям, имеющим проблемы с печенью, желчевыводящими протоками рекомендуют диету № 5:
•    Прием пищи должен быть регулярным, 4-5 раз в день. Не переедайте
•    Блюда желательно готовить на пару, запекать, тушить, возможно – на гриле без добавления масла
•    Исключайте голодание, прием холодных блюд и напитков
•    Не следует употреблять продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и кишечника — приправы, пряности, копчености, острые блюда, овощи с большим содержанием эфирных масел (редис, редька, лук, чеснок, хрен), алкоголь.
•    Не разрешаются жирные сорта мяса (гусь, утка, баранина, свинина) и жирная рыба, а также мозги, печень, сало, бараний жир как трудно перевариваемые и богатые холестерином.

Блюда, которые можно употреблять в пищу:
1.    Супы вегетарианские, или на «втором» бульоне (овощные, крупяные, фруктовые, молочные). Щи вегетарианские.
2.    Хлеб черный и белый — вчерашней выпечки, подсушенный. Печенье и другие изделия из не сдобного теста (галеты). Исключаются сдобные продукты, пирожные, торты, выпечка.

3.    Овощи в достаточном количестве — отварные и  в сыром виде (морковь, капуста, арбуз и др. в виде салатов и гарниров), кроме бобовых, томатов, шпината, щавля
4.    Нежирные сорта мяса (говядина, куры, индейка, кролик) и рыба в отварном, запеченном виде.
5.    Творог некислый (ежедневно не менее 150-200 г.) или изделия из него (сырники, ленивые вареники, пудинги, запеканки).
6.    Яйца в виде белковых омлетов, а при хорошей переносимости можно 1 яйцо 2 раза в неделю (всмятку).
7.    Молоко (не холодное, не жирное), кефир.
8.    Масло сливочное и растительное 25-30 г/сут. (подсолнечное, оливковое). Сметана разрешается как приправа к блюдам (1 ч.л.).
9.    Разрешаются не острые сорта сыра.
10.    Фрукты и ягоды в натуральном виде: яблоки, виноград, чернослив, клубника и др.,
11.    Напитки — чай некрепкий, чай с молоком, соки овощные и фруктовые, отвар шиповника, компоты, кисели, соки сырых овощей, фруктов и ягод, кроме кислых сортов. Запрещается алкоголь, крепкий кофе и какао.
12.    Сахар, мед, варенье дают в пределах обычного углеводного рациона. Шоколад — ограничить.
При острых вирусных гепатитах назначается N 5 «а» диета (более строгая, чем диета 5). При этом пища должна быть более щадящей — каши хорошо разваренные, мясо в основном в паровом виде (котлеты, кнели и т. п.), исключается черный хлеб, сырые овощи, фрукты, ягоды. При улучшении состояния диета постепенно расширяется до пятой диеты.
Диета для больных с циррозом печени
Для большинства больных циррозом печени достаточно 80-100 г белка и 2500 ккал в сутки.
У пациентов с хронической печеночной энцефалопатией содержание белка в пище ограничивают приблизительно до 50 г в сутки, при этом преимущество отдается растительным белкам.

Алкоголь абсолютно противопоказан больным с циррозом печени!!!
Пищу необходимо готовить без добавления соли (см. Диету с низким содержанием  натрия) Соли на столе быть не должно!

Разрешается 100 г говядины или мяса домашней птицы, кролика или рыбы и одно яйцо в сутки. Одно яйцо может заменить 50 г мяса
Молоко ограничивается до 1 стакана в сутки. Можно есть  нежирную сметану
Можно есть вареный рис (без соли)
Разрешаются любые овощи и фрукты в свежем  виде или в виде блюд, приготовленных в домашних условиях

Диета с низким содержанием  натрия
Если Вам рекомендовали диету с ограничением натрия, досаливание пищи исключается, а общее количество натрия не должно превышать 1,5-2 грамма в день. Ограничение натрия приводит к уменьшению дозы мочегонных препаратов, более быстрому разрешению асцита и сокращению срока госпитализации.

Как соблюдать диету с ограничением натрия?

•    Не досаливайте пищу (солонки не должно быть на столе!!!)
•    Ведите пищевой дневник, в котором подсчитывайте количество натрия, полученного с пищей

•    Не употребляйте консервированные,  готовые замороженные, засушенные блюда, фабричные соусы
•    Избегайте фаст-фудов
•    Исключайте любые продукты, содержащие пекарский порошок (разрыхлитель) и питьевую соду (пирожные, бисквитное печенье, торты, выпечка)
•    Для улучшения вкуса пищи используйте свежие или сухие травы (а не готовые пакетированные приправы!!!), лимонный сок, бальзамический уксус, перец, лук и чеснок
•    Будьте терпеливы – Вам может потребоваться несколько недель для того, чтобы привыкнуть к диете с низким содержанием натрия

Если Вы получаете мочегонные препараты, ежедневно отражайте Ваш вес, суточный диурез (разница между выпитой и выделенной жидкостью), объем живота (измеряется сантиметровой лентой на уровне пупка) и количество натрия, полученного с пищей. Потеря массы тела не должна превышать 1000 г в день у пациентов с асцитом и периферическими отеками и 500 г в день при наличии лишь одного асцита. Правильное соблюдение рекомендаций лечащего врача позволит Вам предотвратить осложнения мочегонной терапии и сократить сроки госпитализации.

Примерное содержание натрия в суточном рационе для пациента с циррозом печени.
•    Завтрак
Манная каша со сливками и сахаром или печеными фруктами ≈ 20 мг
1 яйцо ≈ 170 мг
50-60 г хлеба с несоленым маслом и мармеладом (желе или медом) ≈ 220 мг
Чай или кофе с молоком ≈ 10 мг

•    Обед
Овощной салат ≈ 50-70 мг
Суп без соли ≈ 800-1000 мг
90 г белой рыбы ≈ 150 мг
Картофель 3 шт. ≈ 20 мг
Фрукты (свежие или печеные) ≈ 15-30 мг

•    Полдник
50-60 г хлеба  ≈ 220 мг
Несоленое масло, джем или помидор ≈ 5-10 мг
Чай или кофе с молоком ≈ 10 мг

•    Ужин
Зелень или листовой салат ≈ 16-30 мг
Сметана ≈ 40 мг
100 г говядины, мясо домашней птицы  ≈ 80 мг
Макароны ≈ 10 мг
Фрукты (свежие или печеные) или желе из фруктового сока и желатина ≈ 15-30 мг
Чай или кофе с молоком ≈ 10 мг

ИТОГО: 1900-2000 мг натрия в день

Примерное содержания натрия в пищевых продуктах (мг/100 г)
Хлебобулочные изделия:  
Хлеб ржаной 390–600
Хлеб пшеничный 360–590
Булочные изделия 380–580
Сдобные изделия 255–440
Печенье 14–60
  
Молочные продукты:  
Молоко цельное 50
Сливки, сметана 30–50
Творог 40
Кефир 52–72
Масло сливочное несоленое 7–15
Сыр голландский 1100
Сыр костромской, литовский 960
Сыр российский 820
Маргарин 138–176
Майонез 500-520
  
Мясные продукты:  
Цыплята 70-90
Индейка 90-100
Яйца куриные 140
Говядина 65-75
Свинина 47–65
Телятина 105–115
  
Колбасы:
Сосиски 770–891
Колбасы вареные 722–1057
Колбасы варено-копченые 1544–1764
Колбасы полукопченые 1458–1636
Колбасы сырокопченые 1748–2429
  
Рыба:
Карп 50
Дорада 150
Камбала 200
Хек 140
Щука 40
Скумбрия 100
Сельдь атлантическая соленая 4800
Шпроты 635

  
Овощи (свежие, замороженные):  
Баклажаны 0
Брюква 0
Кабачки 0
Капуста 27
Картофель 21
Лук репчатый 16
Морковь 101
Огурцы 10
Петрушка, зелень 84
Репа 56
Салат 16
Свекла 93
Сельдерей 84
Томаты 10
Тыква 2
Консервы овощные 540–700
  
Крупы:  
манная 0
гречневая 33
пшенная 85
овсяная 62
перловая 0
рис 79
  
Макаронные изделия 8
  
Фрукты (свежие,  замороженные):  
Апельсины 12
Бананы 34
Брусника 0
Виноград 15
Вишня 23
Груша 16
Земляника 0
Клубника 0
Клюква 0
Крыжовник 38
Лимон 16
Малина 0
Мандарины 12
Слива 19
Смородина черная 7
Черешня 10
Яблоки 0

Сухофрукты:  
урюк 0
курага 0
изюм 0
чернослив 0
груша 0
яблоки 0
  
Напитки:  
Минеральная вода «Боржоми» 200
Минеральная вода «Славяновская» 80
Минеральная вода «Ессентуки № 4» 290
Томатный сок 880

  
Соевый соус 1000

Печень не болит, даже когда умирает

 Близятся новогодние праздники, в период которых значительно возрастет нагрузка на все внутренние органы, в том числе на печень. И в первую очередь негативное влияние на неё оказывает употребление алкоголя.

 Печень — самая крупная железа в человеческом теле, которая выполняет свыше 500 различных функций в организме. Она синтезирует незаменимые вещества, жизненно важные для организма, и вырабатывает желчь, без которой пищеварение станет невозможным, а  самое главное — очищает кровь от токсических веществ и свободных радикалов. Если орган повреждён, то вредные элементы не «фильтруются», остаются в кровотоке и «отравляют» организм.

 При этом печень напоминает птицу Феникс: если живы хотя бы 25% клеток органа, он успешно восстановится благодаря регенерации. При этом у самой печени нет нервных окончаний и она никогда не болит. Так что о неполадках можно узнать порой слишком поздно — по дороге в операционную.

 Алкоголь действует разрушительно на клетки печени, нарушая выполнение ею своих функций, что негативно сказывается на всем организме. Поэтому алкоголь и здоровая печень несовместимы, это доказанный факт. В зависимости от количества выпиваемого спиртного для формирования заболеваний достаточно от 5- до 10- –12-ти лет. Подробнее расскажет врач общей практики Татьяна Белоглазова.

 Удар для печени будет негативным при употреблении любой дозы, поскольку со временем она разрушается. При наличии спирта в организме клетки печени отмирают, а их место занимает жир и ткань. При этом алкоголь становится причиной жирового перерождения печени, что приводит к возникновению заболеваний, таких как гепатоз или цирроз, которые часто приводят к смерти. Со временем может возникнуть и рак.

 Вредить своей печени можно на протяжении многих лет и при этом не чувствовать никакого дискомфорта: большинство заболеваний этого органа протекают бессимптомно. Симптомы вроде пожелтения кожи и белков глаз, снижения веса и кожного зуда обычно появляются уже на поздних стадиях заболеваний. Начальные проявления нарушений работы печени — повышенная утомляемость, апатия, плохой аппетит, тошнота, ухудшение состояния кожи (шелушение, сосудистые звёздочки, тёмные круги под глазами), нарушения сна — если и есть, то настолько неспецифичны, что их легко спутать с переутомлением. Поэтому проверять состояние печени, сдавая кровь для биохимического анализа определённых показателей (так называемый печёночный профиль), эксперты советуют не реже одного раза в год — а в дополнение к анализу крови можно проходить и УЗИ брюшной полости.

«Никакие детоксы печень не чистят, сколько бы сельдерея вы ни съели»

Кто такой гепатолог?

Гепатолог — врач, который занимается лечением болезней печени. Гепатология выделилась в отдельное направление не так давно. Так, например, Европейское общество по изучению печени было основано в 1966 году, а в 1976 году Самуэль Бламберг получил Нобелевскую премию за открытие австралийского антигена, с помощью которого диагностируют гепатит B.

Сегодня гепатология — это быстро развивающаяся область медицины. Знания об аутоиммунных и холестатических заболеваниях печени появляются параллельно с развитием новых технологий в медицине. Хотя формально в медицинских вузах все еще нет такой специальности — гепатолог, в гастроэнтерологическом центре обязательно будут отделения, которые специализируются на печени.

Зачем нужна печень?

В организме есть два глобальных фильтра, которые выводят токсичные вещества, — почки и печень. Лекарства, токсические вещества, алкоголь — все переносится через печень, обезвреживается, попадает в желчь и вместе с желчью выводится из организма с фекалиями. Кроме того, печень — это фабрика по производству белков.

Печень — это здоровенный полуторакилограммовый орган в правом боку, очень живучий. Печень здорово умеет восстанавливаться — если какие-то ее клетки перестают работать, соседние могут взять их функцию на себя. Печень устроена как губка. Представьте, что вы этой губкой мыли-мыли грязь и она стала твердая, плохо пропускает через себя воду. То же происходит с печенью в результате воспаления — постепенно вместо нормальных клеток образуются маленькие рубцы, как шрамики на руке. Это состояние называется цирроз. Клетки, замещенные соединительной тканью, не работают, но соседние клетки начинают работать и за себя, и за других. Это уникальная особенность печени.

В печени нет болевых рецепторов, поэтому она сама не болит. Рецепторы боли есть только на капсуле, в которой она лежит; если из-за воспаления печень увеличивается — капсула растягивается и человек может испытывать болевые ощущения в области печени.

Фото: Мария Можарова

Когда обращаться к гепатологу?

Гепатолог редко становится первым звеном медицинской помощи, к которой прибегают пациенты. Если у человека не пожелтели глаза или ладони, ему сложно самому предположить наличие проблемы с печенью.

К нам направляют терапевты и гастроэнтерологи. Исключение составляют люди, которые, сдав кровь для донорства, во время диспансеризации или по другим причинам, случайно узнают, что у них вирусный гепатит. Второй вариант — пациенты сами по каким-то своим соображениям сдают биохимию и видят, что «печеночные» показатели (АЛТ, АСТ, билирубин, ГГТ, ЩФ) повышены. Тогда, как правило, человек пишет в интернете на форуме «гепатолог посоветуйте» — и приходит к нам. Это по-своему тоже разумный путь, потому что в российской практике нет никакой отлаженной системы преемственности и, пойдя к терапевту в районную поликлинику, можно никакого направления к гепатологу или гастроэнтерологу не дождаться.

Почему бывает желтуха?

Желтуха — это состояние, при котором появляется желтое окрашивание кожи, глаз и т.д. С ним все сложно. Во-первых, бывает ложная желтуха — если маленького ребенка кормить морковью или тыквой две недели, его кожа может стать желтоватой.

Истинная желтуха проявляется на ладонях, в склерах глаз, на слизистой под языком, в темной моче и светлом кале. Истинная желтуха — это состояние, при котором нарушен транспорт билирубина, то есть основного компонента желчи, которая образуется в печени, скапливается в желчном пузыре, участвует в переваривании еды и выводит токсины.

Самая частая причина желтухи — желчнокаменная болезнь, при которой образуется камень, не позволяющий желчи оттечь из желчного пузыря. Это называется механической желтухой и требует вмешательства хирурга. Другое происхождение желтухи — паренхиматозная, или внутрипеченочная (чаще всего это алкогольные и вирусные гепатиты).

Как и зачем чистить печень?

Почистить печень можно только одним-единственным способом и в одном-единственном случае — в состоянии, которое называется «острая печеночная недостаточность». Это когда практически все клетки печени взяли и испортились. Например, такое случается при фульминантном (быстротекущем) гепатите. То есть вчера все было нормально, а сегодня человек желтый, с отеками, без сознания. В таких случаях проводится альбуминовый диализ. Это, по сути, внешняя печень, которая дублирует ее функции и чистит не сам орган, а весь организм. Это сложная и дорогая штука, а необходимые аппараты есть только в специализированных клиниках.

Другая ситуация, в которой можно «чистить печень», — это стеатогепатит, то есть отложение жира в печени. В таком случае печень нужно чистить от холестерина, но сделать это можно исключительно с помощью низкохолестериновой диеты, физической активности для снижения массы тела и лекарств, снижающих уровень холестерина крови (когда это необходимо).

В остальном — никакие детоксы ничего в печени не чистят, сколько бы зеленого сельдерея вы ни съели. Напротив, многие китайские травы и чаи, которые призваны что-нибудь почистить, могут вызывать лекарственное или токсическое повреждение печени. Ведь у нас не такая генетика, как у китайцев, — другие транспортные системы в организме. К тому же, когда мы берем таблетку аспирина, мы знаем, что в ней 20 мг аспирина и еще какое-то количество крахмала, а сколько содержится действующего вещества в конкретных листьях, проверить не можем. Потому что, например, этот год был солнечный, а прошлый пасмурный, и концентрация веществ изменилась. Когда мы пьем травы — мы рискуем.

Что такое шлаки и нужна ли чистка кишечника?

Я понятия не имею, что такое шлаки. И никто из врачей не знает, что это. Зато врачи знают вот что: чистить себе печень не нужно, и кишечник чистить не нужно. Это аксиома.

А ставить всякие якобы лечебные очищающие клизмы — это самое большое зло, которое можно себе сделать. Толстый кишечник — это не просто трубка, через которую проходят каловые массы. Это отдельная экосистема. Условно это такая маленькая планета, на которой живет огромное количество микроорганизмов. До той поры, пока мы к ним не пристаем, они находятся в некоем консенсусе.

Некоторое время назад были популярны всякие спекуляции на эту тему — все лечили дисбактериоз, пили бифидобактерии. Но потом ученые сказали, что нет дисбактериоза, есть нарушение микробиома, и мы не знаем, сколько именно должно быть лакто-, бифидо- и других микроорганизмов. Про то, как именно устроен этот баланс, мы пока знаем очень мало. Лишь то, что эти бактерии там есть и что у них там все нормально. А когда мы начинаем туда внедряться всякими клизмами и чудодейственными средствами «худеем вместе», это приводит лишь к тому, что нарушается состав микробиоты кишечника, возникает диарея и другие последствия.

Какое количество алкоголя безопасно?

Словосочетания «безопасное количество алкоголя» или «допустимое количество» в принципе спорные. Есть понятие «стандартная доза алкоголя». Если женщина выпивает меньше двух стандартных доз, а мужчина — меньше трех-четырех доз в день, или меньше 14 доз в неделю (21 дозы для мужчин), то риски для здоровья ниже, чем у тех, кто пьет больше. Вот это все, что ученые пока имеют по этому поводу сказать.

А пьем ли мы красное вино или водку — не суть, важно лишь, сколько спирта содержится в напитке. Мешаем ли мы напитки или нет, может лишь сказаться на самочувствии с утра.

Другой важный момент — паттерн, то, как человек пьет. Существует понятие binge drinking, которое переводится как «компульсивное пьянство». Примером такого злоупотребления алкоголем может быть офисный работник, который трудится с понедельника по пятницу от рассвета до заката, потом в выходные выпивает большое количество алкоголя, «чтобы выдохнуть», а в понедельник уже снова огурцом. Исследования говорят, что такое компульсивное пьянство ничуть не лучше, чем ежедневное злоупотребление алкоголем.

Что нужно знать про гепатит?

Слово «гепатит» состоит из двух частей: «гепато» — печень и «ит» – воспаление. Любое воспаление печени — это гепатит. Бывает, например, алкогольный гепатит, а бывает вирусный.

Про вирусный гепатит должны знать те, кто делает маникюр, кто ходит в барбершопы, кто перенес операцию, сделал пирсинг или татуировку, лечил зубы и так далее — короче говоря, просто все. Если мы говорим про Россию, среднюю полосу, самые актуальные для нас три гепатита — А, В и С. Гепатит А — это болезнь Боткина, про которую все помнят с детского сада. Она передается фекально-оральным путем, через воду. Чаще всего это история про коллективные места: детский сад, школу, пансионат, — где все попили из одного колодца и пожелтели. Гепатит А, если он не сопровождается фульминантным (быстротекущим) течением, что бывает очень редко, не может перейти в хроническую форму. Если человек говорит, что он в детстве переболел гепатитом А и теперь у него всю жизнь печень хромает, это из разряда мифов.

Для взрослой популяции наибольшим значением обладают два гепатита — В и С. Оба они передаются через кровь. По большому счету, все взрослые люди должны раз в год сдавать анализ крови на Hbs-антигены и HCV-антитела — эти анализы скрининговые, нужны для первичной диагностики и выявления пациентов с гепатитом.

Гепатит В и С может быть острый или хронический. Тот, что длится больше шести месяцев, называется хроническим. Гепатит может быть желтушным и безжелтушным — это внешний симптом, который определяет, замечаем ли мы болезнь. Частота острых и желтушных форм у гепатита В больше, чем у гепатита С.

Фото: Мария Можарова

Про гепатит В важно знать, что существует прививка, она введена в национальный календарь и делается в течение полугода по простой схеме в 0–3–6 месяцев. Если нет абсолютных противопоказаний, мы все должны быть вакцинированы, прививка от гепатита В — это иммунитет, который с очень высокой вероятностью о проблеме вирусного гепатита В позволяет больше не думать никогда.

Лечение хронического гепатита В — это таблетки, которые назначаются до достижения состояния под названием сероконверсия, когда мы видим в крови реакцию нашего иммунитета на встречу с вирусом. Достичь этого непросто, поэтому лечение обычно очень длительное.

Гепатит В чаще передается половым путем. Плюс большая проблема в странах Азии, например в Китае, — вертикальный путь (от матери к плоду) передачи гепатита В. Мамы, инфицированные вирусом гепатита В, должны знать, что существует экстренная вакцинация, которая проводится по другим срокам, и есть еще иммуноглобулин, который должен быть обязательно введен новорожденному в первые часы жизни.

Все боятся заразиться гепатитом С от полового партнера. На самом деле это маловероятно. По данным исследований, риск передачи вируса половым путем составляет менее 5%. Гепатит С в окружающей среде выживает плохо, и инфицирующая доза у него должна быть больше. Поэтому он обычно передается напрямую через кровь — то есть заразиться можно, скорее воспользовавшись ножницами или зубной щеткой больного, а не через половой акт. Острый гепатит С чаще протекает малосимптомно, может проявляться слабостью, походить на простуду и вряд ли заставит человека на первых порах обратиться к врачу. От гепатита С нет вакцины, но от него есть эффективное лечение. Пять лет назад лечение было сложным и долгим, основным препаратом был интерферон в уколах, которые имели ряд побочных эффектов вроде депрессии, выпадения волос, изменения показателей крови. Это лечение было тяжелым, но имело эффект до 60%. Сейчас на смену интерферону пришли безинтерфероновые схемы, которые включают в себя курс таблеток, их принимают от трех месяцев до года. Эффективность последних препаратов оценивается в 90% и выше. В России лечение есть, хотя вариантов его меньше, чем за границей.

Главный миф, связанный с вирусными гепатитами, — это лечение так называемыми гепатопротекторами, которые активно рекламируются по телевизору. Все, что якобы защищает нашу печень, все препараты, которые предложат вам в аптеке для печени, как правило, препараты без доказанной эффективности.

Чем опасен синдром Жильбера?

Синдром Жильбера — это изолированное повышение билирубина крови. Это очень часто встречающаяся история, которая страшно пугает педиатров и родителей, а на самом деле проявляется только тем, что в биохимических анализах крови повышен основной компонент желчи — билирубин. И больше ничего. Это случается как реакция на болезнь, на стресс, на вирусную инфекцию — на все, что угодно. Такое состояние ничем не опасно.

Часто считается, что это какая-то жуткая проблема, которую нужно решать — каждый год проводить какие-то обследования, проверять печень, что-нибудь принимать. На самом деле установленный синдром Жильбера — это просто знание о том, что на любую передрягу на работе у меня могут стать немного желтые глаза. Точка.

Как устроена пересадка печени в России и в мире?

Для донорства нужен не просто любой умерший человек, а пациент с установленной смертью мозга, но без сопутствующей тяжелой патологии. Поэтому, например, немцы предлагают мотоциклистам при получении прав подписать документ, в котором указывается, какие органы он готов отдать для трансплантации, если с ним случится беда.

Одну из самых успешных систем в области трансплантологии придумали испанцы. Представьте, молодой мужчина упал на стройке и остался без сознания. В течение трех минут к нему приезжает скорая, в которой есть кнопка — сигнал трансплантологам о том, что потенциально может появиться донор. Мужчину стараются спасти изо всех сил, проводят реанимационные мероприятия, делают все возможное — но параллельно, пока врачи с пациентом едут в госпиталь, специальная служба уже начинает процесс подготовки к донорству, на всякий случай. Если человек выживет — замечательно, отбой. Если он не выживет — трансплантологи успевают все сделать. И тут же они связываются с родственниками погибшего, с которыми беседует специальный психолог. Это отлаженная система, в которой все службы сотрудничают друг с другом.

Испанская церковь поддерживает трансплантологию и ведет пропаганду донорства — мол, господь это одобряет, потому что душа может найти свое место после смерти, и это никак не связано с внутренними органами, которые необходимо оставить здесь, чтобы помочь ближнему. Для религиозной страны это имеет большой эффект.

В нашей стране делают пересадку печени, но не хватает донорских органов, и это большая проблема всей трансплантологии в России.

Ася Чачко

Цирроз печени — не приговор

Несмотря на то, что цирроз печени относится к опасным заболеваниям, которые могут привести к летальному исходу, такой диагноз вовсе не является смертным приговором. Главная сложность заключается в начальной диагностике цирроза самим пациентом, ведь решение отправиться к врачу далеко не всегда является причиной обнаружения заболевания.

Если имеет место злоупотребление алкоголем, а это одна из главных причин появления цирроза, то изменения состояния печени могут быть обнаружены только при госпитализации по любому другому поводу, либо из-за осложнений. В качестве диагностических средств используется пальпация, УЗИ брюшной полости, органов. Увеличение печени, заметное на УЗИ, однозначно является поводом для детального обследования. Важно помнить, что ультразвуковое исследование ни в коем случае не может усугубить ситуацию и негативно повлиять, это безопасно.

Алкогольная зависимость далеко не всегда является причиной цирроза печени и прочих нарушений. Вирусные гепатиты атакуют все внутренние органы, но печень, как орган призванный очищать кровь от всевозможных токсинов, находится в особенной опасности. Гепатит С приводит к циррозу с крайне высокой степенью вероятности, которая достигает 97%. Аутоиммунный гепатит, заболевания желчевыводящих протоков, целый список метаболических нарушений, токсины и яды — всё это представляет собой опасность.

Проблемой же диагностики является тот факт, что болезнь до последнего не проявляет себя. Могут наблюдаться несущественные болевые ощущения, тяжесть в правом боку, вздутие живота, кожные проявления, но связать эти симптомы с состоянием печени обычно не удаётся. Ведь она не болит, значит всё в порядке — так думают пациенты, легкомысленно относящиеся к своему здоровью. Такой подход опасен необратимыми изменениями в тканях, лечение будет протекать в разы тяжелее. Известно, что чем раньше диагностирована проблема, тем проще её лечить. При неукоснительном соблюдении рекомендаций врача, регулярном приёме медикаментов, правильном режиме питания и образе жизни вероятность вылечить цирроз приближается к ста процентам.

Усугубляется положение тем, что при запущенных либо поздно диагностированных циррозах развиваются осложнения, вплоть до онкологических заболеваний. Повышается опасность тромбозов и внутренних кровотечений, что усугубляет положение больного.

Регулярные обследования в поликлинике помогут диагностировать нарушения в работе печени заранее, и лечение пройдёт более лёгким путём и в кратчайшие сроки. Заботьтесь о себе и будьте здоровы.

Боль в печени: что это может означать

Фраза «боль в печени» — это своего рода неправильное употребление: сама печень не содержит нервных окончаний. А вот окружающие ткани есть, и боль в этой области может сигнализировать о заболевании печени.

На самом деле печень не содержит нервов, поэтому сам орган не может чувствовать боль. Даже в этом случае ощущение боли в печени может возникать из-за того, что слой ткани, окружающей орган — он называется капсулой Глиссона — действительно содержит нервы. Любые заболевания, поражающие печень, которые увеличивают ее размер, могут привести к ощущению боли в печени, поскольку увеличенная печень давит на ее внешнюю капсулу.

(Название «Капсула Глиссона», кстати, происходит от Фрэнсиса Глиссона [1597–1677], который, согласно архивам Национальной медицинской библиотеки, получил важное описание капсулы печени «на основе общих анатомических исследований бык без помощи микроскопа ».

Большинство состояний, которые вызывают ощущение боли в печени, могут повлиять на функцию печени — и это может иметь серьезные последствия для вашего здоровья, поскольку печень выполняет множество функций. Он производит необходимые белки, метаболизирует и хранит жиры и углеводы, которые обеспечивают нас энергией, и выделяет желчь, которая способствует расщеплению жиров и способствует усвоению жирорастворимых витаминов (витаминов A, D, E и K).Печень также функционирует как «завод по переработке отходов», удаляя продукты жизнедеятельности, производимые вашим организмом, и выводя токсины из алкоголя, некоторых лекарств и токсинов из окружающей среды.

Итак, если ваша печень не функционирует должным образом, боль в печени — не единственный результат. Вы также можете не получать адекватного питания, даже если вы придерживаетесь здоровой диеты; ваше тело может не производить достаточно энергии для нормального функционирования; и у вас могут быть потенциально вредные вещества в вашем кровотоке, которые разносятся по вашему телу.

Заболевание печени: насколько оно распространено?

По данным Американского фонда печени, около 30 миллионов американцев страдают той или иной формой заболевания печени. Механизм, запускающий большинство типов заболеваний печени, по сути один и тот же: длительное воспаление печени приводит к прогрессирующему рубцеванию, нарушающему функцию печени.

К наиболее частым основным причинам заболеваний печени, которые приводят к боли в печени, относятся алкоголь и лишний вес. Чрезмерное употребление алкоголя, вероятно, является наиболее известной причиной цирроза печени, состояния, при котором печень твердеет и становится меньше.Избыточный вес или ожирение увеличивает риск неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), при которой жир накапливается в печени. Со временем это вызывает воспаление, которое может прогрессировать до цирроза, который представляет собой необратимое рубцевание печени.

Гепатит и ваша печень

Другой важной причиной заболевания печени, которое также может привести к боли в печени, является гепатит, который проявляется в трех вариантах: гепатит A, гепатит B и гепатит C.

Гепатит A обычно передается через зараженную пищу. или вода, или от тесного контакта с кем-то, кто уже инфицирован.Это в первую очередь острая инфекция, которая обычно не переходит в хроническую — специального лечения не существует, и большинство заболевших выздоравливает без повреждения печени.

Гепатит B передается через кровь и / или половым путем и может стать хроническим, приводя к циррозу, печеночной недостаточности и / или раку печени. Большинство людей, инфицированных гепатитом B, в зрелом возрасте полностью выздоравливают, но недавнее исследование (опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 1 июля 2016 г.) предполагает, что только 1.2 процента людей, заразившихся им, когда-либо полностью выводят вирус из своего тела. «Это еще одно доказательство того, что наши текущие стандартные методы лечения, целью которых является подавление вируса, а не его устранение, могут оказаться недостаточными, и что дополнительные исследования должны быть посвящены терапевтическим средствам, которые помогают достичь излечения от вирусов», — говорит один из старших авторов исследования. Минди Нгуен, доктор медицины, доцент медицины Медицинского центра Стэнфордского университета.

Как и вариант B, гепатит C передается через кровь и / или половым путем.Это самый серьезный из вирусов гепатита, потому что он может оставаться незамеченным в течение десятилетий, а это означает, что повреждение печени обычно прогрессирует к тому времени, когда болезнь диагностируется.

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), смертность от гепатита C достигла рекордного уровня в 19 659 в 2014 году. «Поскольку гепатит C часто имеет мало заметных симптомов, количество новых случаев, вероятно, намного выше, чем то, что сообщается », — говорит Джон В. Уорд, доктор медицины, директор отдела вирусных гепатитов CDC.«Из-за ограниченного скрининга и занижения данных, по нашим оценкам, число новых случаев инфицирования приближается к 30 000 в год. Мы должны действовать сейчас, чтобы диагностировать и лечить скрытые инфекции до того, как они станут смертельными, и предотвратить новые инфекции ».

ПРОФИЛАКТИКА ЖИРНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ: СЛЕДУЙТЕ ЗДОРОВОМУ ПИТАНИЮ

Исследования показывают, что продукты, на которые делается упор в средиземноморской диете, могут помочь уменьшить жир в печени, помогая нам предотвратить ожирение печени. Этот режим питания ориентирован на цельные и минимально обработанные продукты, включая овощи, фрукты, бобовые, цельнозерновые и орехи.Он также включает умеренное количество сыра, йогурта и рыбы, богатой омега-3, такой как лосось и сельдь, но ограничивает употребление красного мяса. При желании красное вино употребляют во время еды в умеренных количествах, а оливковое масло является основным источником жира.

Исследования показывают, что нерафинированные масла, такие как оливковое масло первого отжима, могут иметь дополнительные противовоспалительные свойства для печени из-за высокого содержания полифенолов. Точно так же употребление кофе (2 чашки в день) может защитить от ожирения печени, что частично может быть связано с содержащимися в нем полифенолами и другими антиоксидантами, а также кофеином.

—Marsha McCulloch, MS, RD

Состояния, связанные с «болью в печени»

Заболевание печени, которое приводит к боли в печени, также может возникать, если у вас есть непроходимость желчных протоков, препятствующая образованию желчи (жидкость, вырабатываемая в печени. это помогает пищеварению) от выхода из печени и гемохроматозу, из-за которого избыток железа откладывается в печени и других органах.

Симптомы заболевания печени включают:
• Боль в области живота
• Тошнота
• Отек живота, ног и лодыжек
• Усталость
• Моча темнее, чем обычно,
• Зуд
• Пожелтение (так называемая желтуха) кожа и белки глаз

Поскольку печень способна к самовосстановлению, здоровый образ жизни улучшит ее функцию и поможет облегчить боль в печени, если заболевание печени не находится на поздней стадии.Некоторые заболевания печени лечатся лекарствами, но в случае запущенного заболевания печени может потребоваться пересадка.

Похудание и физические упражнения могут помочь предотвратить заболевание печени, а также предотвратить его прогрессирование, если оно у вас есть. И избегайте чрезмерного употребления алкоголя — если вы пьете, ограничьте себя не более одного напитка в день.

Дополнительную информацию о боли в печени см. В разделе «Определите свой риск до появления симптомов рака печени» и в нашем блоге «Что вас беспокоит? Анализы крови, моя печень и я.”

---

Первоначально опубликовано в 2016 г. и регулярно обновляется.

Оценка и лечение боли при циррозе печени

Реферат

Цель обзора

Лечение боли у пациентов с циррозом печени осложняется непредсказуемым метаболизмом лекарств в печени и повышенным риском побочных реакций на лекарства. Мы стремились провести обзор объема работ по обезболиванию при циррозе печени.

Последние данные

Несмотря на высокую распространенность боли у пациентов с циррозом печени, существует мало литературы, которая могла бы помочь в лечении боли в этой популяции.У пациентов с циррозом часто встречаются сложные болевые синдромы и болевые синдромы специфической этиологии. Существует множество противопоказаний и ограничений при рассмотрении фармакотерапии для обезболивания при циррозе печени, особенно с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и опиоидных препаратов. Немедикаментозные методы лечения боли в этой популяции специально не оценивались.

Резюме

Как и в случае с другими группами населения, при уходе за пациентами с циррозом и болью рекомендуется многомерный подход к лечению боли с акцентом на физическое, поведенческое, процедурное и фармакологическое лечение.Однако необходимы дополнительные исследования для оценки опиоидсберегающей и нефармакологической анальгезии в этой популяции.

Ключевые слова: боль, цирроз, анальгезия, хроническое заболевание печени

Введение

Боль часто встречается у пациентов с заболеванием печени, и с ней трудно справиться. Боль выявляется почти у 82% пациентов с циррозом печени и носит хронический характер более чем у половины пациентов [1 • –3]. Пациенты с более поздними стадиями заболевания печени чаще страдают от боли, что связано с симптомами сна и настроения, а также с высоким риском инвалидности, связанной с болью, и употребления опиоидов [1,4–6 •].Несмотря на широкое распространение боли и ее неблагоприятных последствий, существует ограниченное руководство по лечению боли при циррозе печени. Учитывая важность этой темы для пациентов с циррозом печени, мы стремились провести обзорный обзор по теме лечения боли и цирроза. Здесь мы обсуждаем оценку и лечение боли у пациентов с циррозом печени, уделяя особое внимание немедикаментозным и фармакологическим методам лечения и общей цели разработки многомерного подхода к лечению.

Методы исследования

Предварительный обзор был проведен с использованием поиска в MEDLINE с первоначальным вниманием к литературе, опубликованной за последние пять лет, посвященной общему обезболиванию и оценке боли у пациентов с хроническим заболеванием печени. С помощью целевого поиска по названию «боль», «анальгетики», «анальгезия», «фибромиалгия» И «цирроз», или «цирроз», или «печень», или «печень», в общей сложности было идентифицировано 122 исследования. После критической оценки и исключения исследований, посвященных лечению острой послеоперационной боли при резекции или трансплантации печени, было выявлено в общей сложности 10 исследований [1,4–12 •].Эти исследования были преимущественно описательными. Учитывая ограниченность недавних данных, последующий поиск в MEDLINE проводился для индивидуальных методов лечения, а исторические исследования за период более пяти лет оценивались по мере необходимости для завершения нашего обзора.

Оценка боли у пациентов с циррозом

Общие принципы

В гепатологической клинике часто не обращают внимания на лечение боли, учитывая конкурирующие проблемы, требующие внимания врача. Оценка боли может быть выполнена с помощью стандартных скрининговых оценок, таких как числовые или визуальные аналоговые шкалы, анализ систем или медицинские интервью на основе основной жалобы пациента.После идентификации следующим шагом является определение характера боли, включая локализацию, качество и продолжительность, и выполнение физического обследования для оценки основной этиологии.

Расположение

Расположение обезболивающего помогает при осмотре, обследовании и лечении. Локализованную боль можно лечить с помощью местных методов, таких как инъекции или местные методы лечения, и их часто легче устранить, чем широко распространенную боль. Часто пациенты с циррозом печени испытывают сильную боль, которая требует рассмотрения более системных процессов, включая воспаление [6].

Качество

Обычно боль можно разделить на ноцицептивную и невропатическую. Ноцицептивная боль связана с повреждением тканей и может быть разделена на соматические и висцеральные подтипы. Соматическая ноцицептивная боль возникает из костей и мышц и обычно локализована, в то время как висцеральная ноцицептивная боль может быть более диффузной. Невропатическая боль обычно бывает жгучей и покалывающей. Другие характеристики, которые следует учитывать, включают частоту симптомов, а также облегчающие и отягчающие факторы.

Продолжительность

Боль обычно считается хронической, если она длится 12 недель. Подходы к лечению острой и хронической боли различаются, поэтому очень важно оценить продолжительность.

Инвалидность, связанная с болью, и качество жизни

Оценка воздействия боли на функции и качество жизни пациента имеет решающее значение для определения срочности и интенсивности лечения. Можно использовать проверенный инструмент с тремя вопросами, PEG (боль, удовольствие, общая активность). Эта простая оценка спрашивает о средней интенсивности боли, боли, мешающей получать удовольствие от жизни, и боли, мешающей общей активности за последнюю неделю, по шкале от 0 до 10.3 шкалы усредняются по шкале от 0 до 10. ПЭГ можно вводить повторно с течением времени для оценки изменений функции боли и инвалидности [13,14].

Депрессия и тревога

Депрессия и / или тревога часто сочетаются с хронической болью. Психиатрические расстройства являются фактором риска развития хронической боли, но также могут усугубляться нарушениями, связанными с болью [15,16]. Депрессия и тревога также влияют на худшие клинические исходы и качество жизни у пациентов с циррозом, независимо от боли [17,18].Эффективное лечение этих психических расстройств может уменьшить ухудшение, связанное с болью, в общей популяции, хотя это специально не изучалось у пациентов с заболеванием печени [19].

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (SUD)

Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, связано с более низкой толерантностью к боли [20]. Острая боль также связана с учащением рецидивов употребления психоактивных веществ. Таким образом, понимание статуса SUD пациента, включая предыдущий анамнез и текущее использование, важно для разработки соответствующего плана лечения боли [21–23 •].

Особенности лечения пациентов с циррозом печени

Большинство пациентов с заболеваниями печени, сообщающих о боли, описывают боль в животе; однако большая часть пациентов также жалуются на боль в пояснице, крупных суставах и диффузную боль [1 •]. По мере увеличения распространенности неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) она может перекрываться с другими распространенными болезненными состояниями, не связанными с печенью, такими как остеоартрит, связанный с общим этиологическим фактором ожирения. В дополнение к частым причинам боли у населения в целом, цирроз сам по себе может усугубить распространенные болезненные состояния, не связанные с печенью.Например, гинекомастия, связанная с циррозом, может вызвать масталгию. Другие примеры боли, связанной с циррозом, включают:

Боль в животе

Высокая распространенность боли в животе у пациентов с циррозом, вероятно, связана с несколькими факторами, включая асцит, растяжение капсулы печени и спленомегалию [1, 4, 24]. Спонтанный бактериальный перитонит обычно проявляется болью в животе, поэтому любому пациенту с болью и асцитом следует пройти диагностический парацентез [25]. Массивная спленомегалия на фоне цирроза была связана с болью, которая в некоторых крайних случаях даже приводила к частичной эмболизации селезенки для контроля симптомов [26].Другим примером боли в животе, связанной с циррозом, является висцеральная гиперчувствительность, описанная у пациентов с ВГС [27].

Распространенная боль

Цирроз — это провоспалительное состояние, и те же цитокины, связанные с циррозом, также связаны с болью. Синдром, подобный фибромиалгии, был обнаружен как при гепатите C, так и при заболевании печени, не связанном с HCV, что может быть связано с этим системным воспалением [6]. Таким образом, лечение заболеваний печени и сопутствующих психических заболеваний с помощью аналогичных профилей провоспалительных цитокинов является ключевым компонентом лечения боли.

Лечение боли у пациентов с циррозом печени

Общие принципы

Как и при лечении боли у любого пациента, план обезболивания для пациентов с циррозом печени должен быть ориентирован на функциональные результаты, с особым вниманием к наиболее беспокоящим пациентам симптомам. . При сильной хронической боли план лечения должен быть индивидуализирован с учетом физических, поведенческих, фармакологических и процедурных подходов в зависимости от стадии заболевания и этиологии боли [].Лечение хронической боли может быть трудным, и его лучше всего выполнять с помощью многопрофильного подхода, включая психиатрическое лечение, паллиативную помощь или специалистов по хронической боли.

Обезболивание при циррозе: многомерный подход к лечению

Немедикаментозное лечение боли

В целом, биопсихосоциальный подход к боли включает немедикаментозные варианты, лечение сопутствующих психических заболеваний и индивидуальный подход. Немедикаментозные вмешательства могут включать ряд вариантов от простой терапии теплом и холодом и снижения веса до более формальных методов лечения, таких как физиотерапия, чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS), массажная терапия, иглоукалывание, точечный массаж, когнитивно-поведенческая терапия, гипноз и медитация. .Все эти методы описаны в литературе по паллиативной помощи как имеющие положительный эффект при лечении боли, связанной с раком [28]. Однако нет данных относительно этих методов лечения конкретно у пациентов с циррозом печени. Сравнительная эффективность, риски и преимущества этих методов обезболивания могут различаться для данной подгруппы населения и в зависимости от тяжести заболевания печени.

Физическая терапия

Физическая терапия (PT)

PT играет очевидную роль в реабилитации после острых травм, но также может помочь в лечении боли, связанной с хроническими состояниями, такими как ВИЧ [29].Саркопения и плохое физическое функционирование у пациентов с циррозом связаны с плохими результатами, а ПВ может помочь как при боли, так и при этих связанных состояниях [30]. Психологическая ПТ, которая более широко практикуется за пределами США, может быть особенно полезной у пациентов с коморбидной депрессией и тревогой [31] и заслуживает дальнейшего изучения у пациентов с циррозом печени.

Потеря веса

Исследования неизменно показывают, что потеря веса у пациентов с ожирением уменьшает боль в такой же степени, как и лекарства [32,33].Физическая активность, которая является частью многих режимов похудания, также является ключом к поддержанию функции и мышечной силы. Снижение веса имеет дополнительное преимущество при лечении НАЖБП, но может быть нецелесообразным у пациентов в более катаболической фазе цирроза.

Поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

Было показано, что КПТ улучшает исходы, связанные с болью, в общей популяции и активно адаптируется для купирования боли у пациентов с ВИЧ [34]. КПТ привлекает пациентов с циррозом печени, потому что поведенческая терапия также может помочь в лечении сопутствующего употребления психоактивных веществ, депрессии и беспокойства, которые также связаны с болью и плохими результатами в этой популяции [1 •].

Внимательность

Недавнее крупное рандомизированное исследование показало значительное долгосрочное уменьшение боли у взрослых с хронической болью в спине, которые участвовали в программе медитации осознанности [35]. Эти результаты были подтверждены метаанализом в 2017 году, который показал небольшое, но значительное уменьшение боли и депрессии и улучшение качества жизни у пациентов с хронической болью [36 •]. Хотя это специально не изучалось у пациентов с циррозом, у этого подхода есть небольшая обратная сторона, хотя пациенты с активной энцефалопатией могут быть не в состоянии участвовать в поведенческом лечении.

Инвазивные процедуры

Иглоукалывание

Иглоукалывание, включая имитацию иглоукалывания, ассоциируется со снижением боли [37]. Систематический обзор, который в целом считается безопасным, выявил широкий спектр кровотечений (0,03–38%), таких как экхимоз и гематома. Несопоставимые оценки риска подчеркивают необходимость проявлять осторожность с опытными практикующими врачами, особенно у пациентов с коагулопатиями [38].

Инъекции анальгетиков

Нервные блокады и местные инъекции анальгетиков могут положительно влиять на боль у населения в целом.Их следует рассматривать в индивидуальном порядке специалистом по обезболиванию, обращая внимание на повышенный риск кровотечения при запущенном циррозе печени.

Фармакологическое лечение боли

Фармакологический подход к лечению боли особенно сложен у пациентов с циррозом печени из-за измененного и часто непредсказуемого метаболизма лекарств. Сложность фармакотерапии также поддерживает более целостный подход к боли в этой популяции. При лечении хронической боли клиницисты должны осознавать возможность зависимости от конкретных лекарств.Это особенно верно в отношении опиоидных препаратов и пациентов с SUD в анамнезе [23].

Местная фармакотерапия

Лидокаин 5% пластырь для местного применения с успехом использовался при лечении как нейропатических, так и острых и хронических соматических болевых синдромов и представляет собой хорошо переносимое лечение с низким риском, заслуживающее рассмотрения при циррозе [39,40]. Местные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) также оказались успешными при лечении скелетной мышечной боли как при острой, так и при хронической болезни и имеют ограниченные системные побочные эффекты по сравнению с пероральными НПВП [41,42].Однако профиль безопасности этих препаратов неясен для пациентов с циррозом печени, и это следует оценить с учетом опасности системных НПВП в этой популяции. В систематическом обзоре описана умеренная эффективность местного капсаицина при лечении как скелетно-мышечной, так и нейропатической боли (с оговоркой, что местное жжение может ограничивать применение у некоторых пациентов) [43].

Системная фармакотерапия

Печень отвечает за метаболизм большинства лекарств.На метаболизм лекарств влияет не только собственная функция гепатоцитов, но также печеночный кровоток, связывание лекарств с белками плазмы и экскреция с желчью [8,44,45], на все которые может влиять цирроз. В отличие от почечной недостаточности, при которой клиренс креатинина обеспечивает точное отображение функции почек, не существует аналогичного показателя метаболической функции гепатоцитов, который можно было бы использовать для прогнозирования метаболизма конкретных лекарств в печени. Хотя оценка MELD и классификация Чайлд-Пью позволяют прогнозировать выживаемость, они неточны при прогнозировании корректировки дозы, учитывая сложный и разнообразный характер метаболизма лекарств [46,47].

Помимо внутренней функции гепатоцитов, другие факторы влияют на метаболизм в печени в контексте цирроза. Цирроз часто приводит к спонтанному портосистемному шунтированию и иногда требует преднамеренного создания трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта. Эти шунты дополнительно изменяют кровоток в печени и могут снизить клиренс лекарств, зависящий от метаболизма первого прохождения, что приводит к более высокой биодоступности [48]. Кроме того, для лекарств с высокой степенью связывания с белками снижение выработки альбумина при циррозе изменяет метаболизм и выведение.Это усугубляется частым увеличением внеклеточной жидкости из-за отеков и асцита, что может привести к значительному увеличению объема распределения лекарств [49].

Метаболизм лекарств в печени в значительной степени зависит от окислительно-восстановительных реакций, катализируемых ферментами цитохрома P450 (CYP). Эти реакции требуют кислорода и чувствительны к относительной гипоксии, вызванной шунтированием [50]. Хотя изоформы P450 могут относительно хорошо функционировать при легком заболевании печени, снижение метаболической активности всех изоформ наблюдается при тяжелом заболевании печени [51].Метаболизм путем глюкуронизации, по-видимому, меньше подвержен циррозу, чем окислительно-восстановительные реакции, возможно, вторичный по отношению к компенсаторному увеличению внепеченочного метаболизма или усилению регуляции ферментов глюкуронизации [52]. Наконец, пациенты с прогрессирующим заболеванием печени подвержены риску связанной с этим почечной дисфункции и, таким образом, уязвимы к изменениям в экскреции почечных метаболитов. Таким образом, метаболизм лекарств при циррозе печени сложен. Прогнозирование общих эффектов заболевания на метаболизм лекарств требует понимания метаболизма отдельных лекарств, а также оценки функции почек каждого пациента, объема распределения и наличия портосистемного шунтирования.Будущие исследования должны быть направлены на создание моделей для прогнозирования безопасного дозирования лекарств для отдельных пациентов.

Ацетаминофен (парацетамол)

Несмотря на то, что широкая публика обычно использует ацетаминофен для обезболивания, его часто избегают пациентам с заболеваниями печени, опасаясь его хорошо известной печеночной токсичности в высоких дозах. Однако, хотя существуют ограниченные данные о хроническом ежедневном приеме ацетаминофена, сниженная доза 2 г / день обычно считается безопасной для пациентов с циррозом [8,44,45].Ацетаминофен преимущественно метаболизируется путем глюкуронирования и сульфатирования, при этом 5% окисляется CYP до гепатотоксичного соединения N-ацетил-п-бензохинонимина (NAPQI). NAPQI требует для детоксикации глутатиона, который может быть истощен в условиях хронического употребления алкоголя, но, как было обнаружено, относительно сохраняется у пациентов с циррозом [53]. Это подтверждается двойным слепым исследованием, в котором 20 пациентов с хроническим заболеванием печени (недокументированной степени тяжести) лечились ацетаминофеном 4 г / день или плацебо в течение 13 дней с последующим переходом на альтернативное лечение в течение 13 дней без значительных изменений лабораторных показателей. тесты [54].Таким образом, ацетаминофен в низких дозах (≤2 г / день) считается анальгетиком первой линии для пациентов с циррозом печени.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Учитывая предполагаемую обеспокоенность по поводу использования парацетамола, пациентам с циррозом часто назначают НПВП как «менее токсичную» альтернативу, хотя на самом деле НПВП более опасны для этой группы населения. НПВП преимущественно метаболизируются ферментами CYP и сильно связываются с белками. Пациенты с циррозом полагаются на активность почечных простагландинов для поддержания адекватной почечной перфузии, но НПВП подавляют выработку простагландинов, что приводит к снижению СКФ, повышению креатинина и снижению натрийуреза [55,56].Кроме того, НПВП увеличивают риск кровотечения за счет ингибирования продукции тромбаксана А2 тромбоцитами. Одно исследование случай-контроль выявило связь между применением НПВП и кровотечением из варикозно расширенных вен (OR = 2,9) [57]. Учитывая эти значительные риски, НПВП противопоказаны пациентам с циррозом печени. Пациенты с циррозом печени должны быть проинформированы о безопасной и небезопасной безрецептурной анальгезии, поскольку как медработники, так и пациенты часто не понимают относительную безопасность и опасность этих лекарств.

Опиоиды

Широко разрекламированные опасности употребления опиоидов среди населения в целом могут быть усилены в контексте цирроза печени [58 ••, 59]. Хроническое заболевание печени является фактором риска передозировки и токсичности рецептурных опиоидов, а употребление опиоидов было связано с неблагоприятными исходами трансплантации [60–63 •]. У пациентов с циррозом печени часто встречается злоупотребление психоактивными веществами, а отпускаемые по рецепту опиоиды могут привести к зависимости, особенно среди лиц с зависимостью в анамнезе. В целом этой группе населения следует по возможности избегать употребления опиоидов.Одно заметное исключение — это хосписы / условия ухода за больными, где соотношение риска и пользы от этих лекарств изменяется.

Опиоиды обладают хорошо известными побочными эффектами в виде подавления дыхания, седативного эффекта и запоров, которые могут привести к новой или ухудшающейся печеночной энцефалопатии, если не лечить их с осторожностью [64 •]. Учитывая установленную взаимосвязь между опиоидами и энцефалопатией, которая может быть частично опосредована запором, целесообразно назначать лактулозу и / или рифаксимин всем пациентам, принимающим опиоиды [45].

При назначении опиоидов следует руководствоваться рекомендациями специалиста по хронической боли и / или паллиативной помощи. При назначении опиоидов любому пациенту CDC рекомендует при острой боли короткую длительность <7 дней, поскольку более длительные рецепты необходимы редко и увеличивают потенциал привыкания [58]. Решение об использовании опиоидов для лечения хронической боли является трудным, и его следует принимать только тогда, когда варианты неопиоидного лечения исчерпаны и потенциальное улучшение функции пациента и качества жизни, как считается, перевешивает значительные риски долгосрочного приема опиоидов. .

«Безопасные» пределы опиоидов еще не установлены в контексте цирроза печени, и они, вероятно, даже ниже, чем у населения в целом. Дозы> 50 MME в день были связаны с повышенным риском передозировки в общей популяции [65]. Тем не менее, предтрансплантационные дозы опиоидов, составляющие всего 10 MME в день, были связаны со значительным увеличением посттрансплантационной смертности в одном исследовании [61 •]. Следует избегать опиоидов с замедленным высвобождением из-за риска накопления лекарственного средства при циррозе.Точно так же из-за риска токсичности ацетаминофена при приеме комбинированных таблеток следует избегать приема комбинированных таблеток опиоид-ацетаминофен у пациентов с циррозом печени. Метаболизм и данные о различных типах опиоидов приведены ниже.

Оксикодон

Оксикодон метаболизируется CYP до активного метаболита оксиморфона. Эта зависимость от метаболизма активного метаболита может снова снизить его обезболивающую эффективность в контексте цирроза [66]. Учитывая колебания концентрации препарата, увеличенный период полувыведения и непредсказуемые уровни оксикодона в крови у пациентов с заболеваниями печени, это лекарство не является предпочтительным для пациентов с циррозом [44,67].

Морфин

Морфин не зависит от метаболизма CYP, но подвергается значительному метаболизму первого прохождения посредством глюкуронизации. На глюкуронирование влияет снижение кровотока в печени, что приводит к увеличению биодоступности при пероральном приеме на фоне нарушения функции печени [68]. Один нейротоксический метаболит морфина, норморфин, может вызывать судороги при снижении почечного клиренса, поэтому морфин не следует применять у пациентов с почечной дисфункцией [69].

Гидроморфон

В отличие от вышеупомянутых опиоидов, гидроморфон не требует метаболизма до активного обезболивающего метаболита.Подобно морфину, гидроморфон подвергается высокому метаболизму при первом прохождении через глюкуронизацию, которая снова снижается при циррозе, что приводит к более высокой пероральной биодоступности [70]. В фармакокинетическом исследовании, проведенном у пациентов с умеренным нарушением функции печени, даже несмотря на то, что максимальная концентрация препарата была увеличена после однократного приема гидроморфона, снижение функции печени не оказало никакого влияния на выведение гидроморфона [70]. Метаболиты гидроморфона обычно считаются обладающими минимальной нейротоксичностью, и часто это опиоид выбора при нарушении функции почек и печени [45].

Фентанил

Фентанил метаболизируется изоферментом CYP с высокой скоростью извлечения в печени, что позволяет предположить, что клиренс будет уменьшаться за счет снижения кровотока в печени [71]. Однако при исследовании у пациентов с хорошо компенсированным циррозом и сохраненным кровотоком в печени фармакокинетика однократной внутривенной дозы у этих пациентов была аналогична таковой у здоровых людей [72]. Эти результаты нельзя экстраполировать на декомпенсированный цирроз печени или трансдермальное применение. На этикетке производителя указано изменение площади под кривой (AUC) фентанилового пластыря с 35% в контроле до 73% при заболевании печени, и в результате пластыря следует избегать при «тяжелой печеночной недостаточности» [73].

Трамадол

Метаболизируемый CYP в активный метаболит, имеющий низкое сродство к опиоидным рецепторам, трамадол исторически считался менее седативным и вызывающим привыкание, чем другие опиоиды [74]. В условиях цирроза метаболизм трамадола может снижаться по мере прогрессирования заболевания печени, что может снизить образование активного метаболита и уменьшить обезболивающее действие аналогично пациентам с плохой внутренней метаболизирующей способностью [75,76].Трамадол снижает порог судорожных припадков и не должен применяться у пациентов с судорожными расстройствами или в комбинации с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, противосудорожными средствами или трициклическими антидепрессантами из-за риска серотонинового синдрома [77]. Необходимы дополнительные исследования, чтобы установить безопасность трамадола у пациентов с циррозом печени.

Бупренорфин

Метаболизируется CYP в активный метаболит, который выводится путем глюкуронизации с экскрецией с желчью, что снова требует снижения дозы и замедления титрования бупренорфина в условиях хронического заболевания печени [78].Активный метаболит является слабым агонистом мю-опиоидных рецепторов, но с высокой аффинностью связывания. Это свойство может вызывать вытеснение других циркулирующих опиоидных агонистов и привело к созданию комбинированных препаратов с теоретическим снижением риска передозировки и побочных эффектов [79]. В недавнем обзоре сделан вывод о том, что бупреинорфин обладает аналогичной эффективностью для уменьшения боли по сравнению с другими опиоидами, но необходимы дальнейшие исследования среди населения в целом [80]. Это лекарство требует метаболизма в печени, и у пациентов с циррозом необходимы дополнительные данные.

Метадон

Метадон — синтетический опиоид с длительным периодом полураспада. Он часто используется при лечении расстройств, связанных с употреблением опиоидов, но также применяется при хронической боли. Метадон метаболизируется системой CYP, и ограниченные исследования показывают, что клиренс препарата не изменяется из-за заболевания печени или почечной недостаточности, и поэтому коррекция дозы теоретически не требуется [81,82]. Однако, хотя в прошлом это делало метадон привлекательным анальгетиком для пациентов с заболеваниями печени, его длительный период полувыведения со временем может привести к накоплению, что снизило его использование для обезболивания в контексте заболеваний печени.

Противосудорожные препараты

Противосудорожные препараты, включая габапентин и прегабалин, играют важную роль в лечении невропатической боли. Габапентин и прегабалин связываются с потенциалозависимыми кальциевыми каналами в ЦНС и подвергаются минимальному метаболизму в печени с неизменной экскрецией препарата из почек [83]. Габапентин не имеет убедительных сообщений о значительной гепатотоксичности, и впоследствии он стал препаратом первой линии для лечения нейропатической боли с максимальной дозой 3600 мг / день при условии нормальной функции почек [84].Прегабалин действительно имеет редкие сообщения об идиосинкразических повреждениях печени, поэтому его следует использовать в качестве препарата второй линии [85]. В то время как карбамазепин используется при нейропатической боли, гепатотоксичность и лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами (DRESS) были хорошо описаны с этим препаратом, и его следует избегать у пациентов с циррозом печени [86]. Карбамазепин также может вызывать угнетение функции костного мозга, что уже вызывает беспокойство у пациентов с циррозом печени. Габапентин и прегабалин являются разумными препаратами первой линии для лечения нейропатической боли.Тем не менее, они могут вызывать седативный эффект и вызывать привыкание, поэтому снова следует постепенно повышать дозу, предпочтительно перед сном.

Антидепрессанты

Невропатическую боль бывает трудно лечить, и антидепрессанты также часто используются с умеренным успехом. Почти все классы антидепрессантов в той или иной степени вовлечены в идиосинкразическое лекарственное поражение печени, хотя это редкий клинический исход [87]. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) обычно используются для лечения нейропатической боли, метаболизируются ферментами CYP и зависят от элиминации почками, поэтому накопление лекарств может наблюдаться при прогрессирующем заболевании печени.Нортриптилин и дезипрамин предпочтительнее амитриптилина, имипрамина и доксепина, поскольку они обладают меньшим антихолинергическим и седативным действием. Тем не менее, все ТЦА могут вызывать или обострять энцефалопатию и могут привести к летальной передозировке, поэтому их использование, как правило, не рекомендуется при заболеваниях печени [88].

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (ИОЗСН), включая венлафаксин и дулоксетин, также использовались при лечении нейропатической боли, но, вероятно, не подходят для пациентов с циррозом печени.Дулоксетин имеет предупреждение производителя о гепатотоксичности, учитывая его причастность к многочисленным случаям лекарственного поражения печени, и не рекомендуется пациентам с хроническим заболеванием печени [89]. Венлафаксин сильно зависит от метаболизма CYP в печени, что требует значительного снижения дозы при его применении [90].

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) не рекомендуются для лечения нейропатической боли в общей популяции, поскольку они имеют более низкую эффективность по сравнению с ТЦА, а также создают повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения [91,92].Однако, учитывая риски, связанные с ТЦА в этой популяции, часто используются СИОЗС, хотя для определения эффективности СИОЗС при хронической боли у этой популяции требуется дополнительная работа.

Каннабис

В то время как растет интерес к эффективности каннабиса для лечения боли среди населения в целом, профиль безопасности каннабиса при циррозе печени требует дополнительных исследований. Например, первоначальное поперечное исследование показало связь между ежедневным употреблением каннабиса и фиброзом печени [93].Однако совсем недавно проспективное когортное исследование 690 пациентов с коинфекцией ВИЧ-ВГС без фиброза печени на исходном уровне не обнаружило связи между самооценкой употребления каннабиса и последующим развитием фиброза печени, хотя средний период наблюдения был ограничен 2,7 годами. [94]. Безусловно, употребление каннабиса создает трудности для пациентов с высокой распространенностью наркомании, и существуют различные стратегии трансплантации в отношении марихуаны и трансплантации. Кроме того, в большинстве исследований лекарственной эффективности каннабиноидов оценивались фармацевтические препараты дронабинол и набилон, а не курение каннабиса [95].Прежде чем можно будет рекомендовать лекарственный каннабис, необходимы дополнительные исследования эффектов и правильный выбор пациентов.

Выводы и рекомендации

Боль часто встречается у пациентов с циррозом печени и может различаться по локализации и проявлениям. Мы рекомендуем, чтобы оценка болевых симптомов, сопутствующих состояний, функций и инвалидности была рутинной частью клинической помощи, понимая, что это может быть сложной задачей при столкновении с конкурирующими потребностями в устранении многих медицинских последствий цирроза.

Все виды лечения боли должны прогрессировать поэтапно с уделением повышенного внимания немедикаментозным лечебным вмешательствам с низким уровнем риска. Внимание к сопутствующим состояниям, таким как депрессия, тревога и злоупотребление психоактивными веществами, представляют собой отдельные, но чрезвычайно важные цели лечения в многомерном подходе к лечению () [96].

С точки зрения фармакотерапии следует избегать приема НПВП и других гепатотоксических препаратов. Использование опиоидов следует ограничивать и избегать по мере возможности, учитывая как отсутствие эффективности в контексте хронической незлокачественной боли, так и возможность опиоидов вызывать энцефалопатию, зависимость и передозировку.Если используются опиоиды, очень важно поддерживать минимально возможную дозу с целью использования опиоидсодержащих лекарств в течение <7 дней, если вообще. Следует избегать приема пероральных препаратов с замедленным высвобождением и комбинированных лекарств. Данные о безопасности трансдермального фентанила при циррозе печени говорят о том, что его следует избегать. Гидроморфон может быть разумным опиоидным агентом первой линии, учитывая его короткий период полувыведения, отсутствие метаболизма в печени до активного анальгетического метаболита и отсутствие нейротоксических метаболитов.Лактулозу следует начинать эмпирически, чтобы избежать запоров и предотвратить печеночную энцефалопатию при приеме психоактивных препаратов. В целом, для лечения хронической боли в этой популяции следует избегать употребления опиоидов, и следует использовать другие подходы. Срочно необходимы дополнительные исследования, чтобы управлять болью у пациентов с циррозом печени.

Сноски

Отказ от ответственности: Мнения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают позицию или политику Департамента по делам ветеранов.

Конфликт интересов

Шари Рогал сообщает о грантах от Gilead Sciences, помимо представленных работ.

Мэтью Клинге, Тами Копплер, Джейн М. Либшуц, Моханнад Дугум, Аджай Вассан и Андреа ДиМартини заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Права человека и животных и осознанное согласие

Эта статья не содержит исследований с участием людей или животных, выполненных кем-либо из авторов

Ссылки

Недавно опубликованные статьи, представляющие особый интерес, были выделены следующим образом:

• Важное значение

•• Важное значение

1 •.Rogal SS, Bielefeldt K, Wasan AD, Lotrich FE, Zickmund S, Szigethy E, DiMartini AF. Воспаление, психические симптомы и употребление опиоидов связаны с болью и инвалидностью у пациентов с циррозом печени. Клиническая гастроэнтерология и гепатология. 2015 31 мая; 13 (5): 1009–16. Проспективное исследование, подчеркивающее распространенность боли и употребления опиоидов среди пациентов с циррозом печени. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2. Whitehead AJ, Dobscha SK, Morasco BJ, Ruimy S, Bussell C, Hauser P. Боль, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ и схемы назначения опиоидных анальгетиков у ветеранов с гепатитом C.Журнал управления болью и симптомами. 31 июля 2008 г.; 36 (1): 39–45. [PubMed] [Google Scholar] 3. Silberbogen AK, Janke EA, Hebenstreit C. Более пристальный взгляд на боль и гепатит C: предварительные данные ветеранов. Журнал реабилитационных исследований и разработок. 2007 15 февраля; 44 (2): 231. [PubMed] [Google Scholar] 4. Rogal SS, Winger D, Bielefeldt K, Szigethy E. Боль и употребление опиоидов при хроническом заболевании печени. Заболевания органов пищеварения и науки. 2013 г. 1 октября; 58 (10): 2976–85. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5 •.Имани Ф, Мотаваф М, Сафари С, Алавиан С.М. Терапевтическое использование анальгетиков у пациентов с циррозом печени: обзор литературы и рекомендации, основанные на фактах. Гепатит ежемесячно. 2014 Октябрь; 14 (10) Недавний обзор обезболивания при циррозе печени. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Rogal SS, Bielefeldt K, Wasan AD, Szigethy E, Lotrich F, DiMartini AF. Симптомы фибромиалгии и цирроза печени. Заболевания органов пищеварения и науки. 2015 1 мая; 60 (5): 1482–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7.Хансен Л., Лео М.К., Чанг М.Ф., Цукер Б.Л., Сасаки А. Боль и самопомощь у взрослых пациентов с терминальной стадией заболевания печени: продольное описание. Журнал паллиативной помощи. 2014 1 марта; 30 (1): 32–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8 •. Dwyer JP, Jayasekera C, Nicoll A. Обезболивание для пациента с циррозом: обзор литературы и рекомендации. Журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2014 г. 1 июля; 29 (7): 1356–60. Недавний обзор обезболивания при циррозе печени. [PubMed] [Google Scholar] 9.Брехер ДБ, Западная TL. Обезболивание у пациента с нарушением функции почек и печени. Журнал паллиативной медицины. 2014 1 февраля; 17 (2): 249–52. [PubMed] [Google Scholar] 10. Перри CJ. Какие анальгетики подходят пациентам с нарушением функции печени? Журнал Американской академии помощников врача. 2013 1 ноября; 26 (11): 16–8. [PubMed] [Google Scholar] 11. Лофтис Дж. М., Хаузер П. Боль и употребление опиоидов при хроническом заболевании печени: оптимальное лечение должно учитывать потребности пациента в уходе за психическим здоровьем.Заболевания органов пищеварения и науки. 2013. 58 (10): 2753–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Rogal SS, Winger D, Bielefeldt K, Rollman BL, Szigethy E. Использование здравоохранения при хронических заболеваниях печени: важность боли и употребления рецептурных опиоидов. Liver International. 2013 г., 1 ноября; 33 (10): 1497–503. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Krebs EE, Lorenz KA, Bair MJ, Damush TM, Wu J, Sutherland JM, Asch SM, Kroenke K. Разработка и первоначальная проверка PEG, трехкомпонентной шкалы, оценивающей интенсивность боли и вмешательство.Журнал общей внутренней медицины. 1 июня 2009 г.; 24 (6): 733–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Кин Дж., Монахан П.О., Кроенке К., Ву Дж., Ю З., Пень Т.Э., Кребс Э. Сравнительная чувствительность кратких форм PROMIS Pain Interference, Brief Pain Inventory, PEG и подшкалы SF-36 Bodily Pain. Медицинская помощь. 2016 1 апреля; 54 (4): 414–21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Баир М.Дж., Робинсон Р.Л., Катон В., Кроенке К. Коморбидность депрессии и боли: обзор литературы. Архивы внутренней медицины.10 ноября 2003 г.; 163 (20): 2433–45. [PubMed] [Google Scholar] 16. Маквильямс Л.А., Гудвин Р.Д., Кокс Б.Дж. Депрессия и тревога, связанные с тремя болевыми состояниями: результаты национальной репрезентативной выборки. Боль. 2004 30 сентября; 111 (1): 77–83. [PubMed] [Google Scholar] 17. Сингх Н., Гайовски Т., Вагенер М.М., Марино И.Р. Депрессия у больных циррозом печени (влияние на исход) Заболевания органов пищеварения и науки. 1997 г., 1 июля; 42 (7): 1421–147. [PubMed] [Google Scholar] 18. Нарделли С., Пентасуглио I, Паскуале С., Ридола Л., Москуччи Ф., Мерли М., Мина С., Марианетти М., Фратино М., Иззо С., Меркель К.Симптомы депрессии, тревоги и алекситимии являются основными детерминантами качества жизни, связанного со здоровьем (HRQoL) у пациентов с циррозом. Метаболическое заболевание головного мозга. 2013 г., 1 июня; 28 (2): 239–43. [PubMed] [Google Scholar] 19. Lin EH, Katon W, Von Korff M, Tang L, Williams JW, Jr, Kroenke K, Hunkeler E, Harpole L, Hegel M, Arean P, Hoffing M. Влияние улучшения лечения депрессии на боль и функциональные результаты у пожилых людей с артрит: рандомизированное контролируемое исследование. Джама. 12 ноября 2003 г., 290 (18): 2428–9. [PubMed] [Google Scholar] 20.Комптон П., Чарувастра В.К., Линг В. Непереносимость боли у бывших опиоидных наркоманов, поддерживающих опиоиды: эффект поддерживающего агента длительного действия. Наркотическая и алкогольная зависимость. 1 июля 2001 г .; 63 (2): 139–46. [PubMed] [Google Scholar] 21. Алфорд Д.П., Комптон П., Самет Дж. Х. Управление острой болью у пациентов, получающих поддерживающую терапию метадоном или бупренорфином. Управление острой болью у пациентов, получающих ОАТ. Анналы внутренней медицины. 2006, 17 января; 144 (2): 127–34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Караш А., Заллман Л., Берг К., Гуревич М., Селвин П., Арнштейн Дж.Переживание хронической сильной боли у пациентов, получающих поддерживающее лечение метадоном. Журнал управления болью и симптомами. 2004 30 ноября; 28 (5): 517–25. [PubMed] [Google Scholar] 23 •. Либшуц Дж., Бирс Д., Ланге А. Управление хронической болью у пациентов с опиоидной зависимостью. Современные варианты лечения в психиатрии. 2014 1 июня; 1 (2): 204–23. Обзор лечения боли у пациентов с опиоидной зависимостью, что особенно актуально для пациентов с циррозом печени. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24.Райли Т.Р., III, Кох К. Характеристики боли в верхней части живота у людей с хроническим заболеванием печени. Dig Dis Sci. 2003; 48: 1914–1918. [PubMed] [Google Scholar] 25. Runyon BA. Введение в пересмотренное практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени по ведению взрослых пациентов с асцитом, вызванным циррозом, 2012 г. Гепатология. 2013 г., 1 апреля; 57 (4): 1651–3. [PubMed] [Google Scholar] 26. Hadduck TA, McWilliams JP. Частичная эмболизация селезеночной артерии у пациентов с циррозом печени. Всемирный радиологический журнал.2014 28 мая; 6 (5): 160. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Фуад Ю.М., Махлуф М.М., Халаф Х., Мостафа З., Абдель Рахим Э., Менаси В. Связан ли синдром раздраженного кишечника с хроническим гепатитом С? J Gastroenterol Hepatol. 2010; 25: 1285–1288. [PubMed] [Google Scholar] 28. Пан СХ, Моррисон Р.С., Несс Дж., Фуг-Берман А., Лейпциг, РМ. Дополнительная и альтернативная медицина в лечении боли, одышки, тошноты и рвоты в конце жизни: систематический обзор. Журнал управления болью и симптомами.2000, 30 ноября; 20 (5): 374–87. [PubMed] [Google Scholar] 29. Мгбемена О, Вестфолл АО, Ричи К.С., Хикс Дж., Рэпер Дж. Л., Овертон И. Т., Нортон В. Е., Мерлин Дж. С.. Предварительные результаты пилотной программы физиотерапии для ВИЧ-инфицированных пациентов с хронической болью. Помощь при СПИДе. 2015 1 февраля; 27 (2): 244–7. [PubMed] [Google Scholar] 30. Монтано-Лоза А.Дж., Меза-Юнко Дж., Прадо С.М., Лиефферс Дж.Р., Баракос В.Е., Бэйн В.Г., Сойер МБ. Истощение мышц связано со смертностью у пациентов с циррозом печени. Клиническая гастроэнтерология и гепатология.2012 г. 29 февраля; 10 (2): 166–73. [PubMed] [Google Scholar] 31. Фостер Н.Э., Делитто А. Включение психосоциальных перспектив в клиническое лечение боли в пояснице: интеграция принципов психосоциального управления в практику физиотерапевта — проблемы и возможности. Физиотерапия. 2011 1 мая; 91 (5): 790–803. [PubMed] [Google Scholar] 33. Мессье С.П., Лозер Р.Ф., Миллер Г.Д., Морган ТМ, Рейески В.Дж., Севик М.А., Эттингер В.Х., Пахор М., Уильямсон Д.Д. Упражнения и диетическая потеря веса у пожилых людей с избыточным весом и ожирением с остеоартритом коленного сустава: исследование артрита, диеты и повышения активности.Артрит и ревматология. 2004 1 мая; 50 (5): 1501–10. [PubMed] [Google Scholar] 34. Lamb SE, Lall RS, Hansen Z, Castelnuovo E, Withers EJ, Nichols VP, Griffiths F, Potter R, Szczepura A, Underwood M. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование когнитивно-поведенческой программы первичной медико-санитарной помощи при боли в пояснице: тренировка навыков спины (BeST). Оценка технологий здравоохранения. 2010. 14 (41): 1–281. [PubMed] [Google Scholar] 35. Morone NE, Greco CM, Moore CG, Rollman BL, Lane B, Morrow LA, Glynn NW, Weiner DK.Программа «разум-тело» для пожилых людей с хронической болью в пояснице: рандомизированное клиническое испытание. JAMA внутренняя медицина. 1 марта 2016 г .; 176 (3): 329–37. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36 •. Хилтон Л., Хемпель С., Юинг Б.А., Апайдин Е., Ксенакис Л., Ньюберри С., Колайако Б., Махер А.Р., Шанман Р.М., Сорберо М.Э., Маглионе М.А. Медитация осознанности при хронической боли: систематический обзор и метаанализ. Анналы поведенческой медицины. 2016 22 сентября; 51 (2): 199–213. Недавний обзор внимательности при управлении болью.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 37. Эрнст Э, Уайт АР. Проспективные исследования безопасности иглоукалывания: систематический обзор. Американский журнал медицины. 2001, 15 апреля; 110 (6): 481–5. [PubMed] [Google Scholar] 38. Викерс AJ, Cronin AM, Maschino AC, Lewith G, MacPherson H, Foster NE, Sherman KJ, Witt CM, Linde K. Сотрудничество исследователей акупунктуры. Иглоукалывание при хронической боли: метаанализ индивидуальных данных пациентов. Архивы внутренней медицины. 2012 22 октября; 172 (19): 1444–53. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39.Meier T, Wasner G, Faust M, Kuntzer T., Ochsner F, Hueppe M., Bogousslavsky J, Baron R. учиться. Боль. 30 ноября 2003 г.; 106 (1): 151–8. [PubMed] [Google Scholar] 40. Гимбел Дж., Линн Р., Хейл М., Николсон Б. Лидокаиновый пластырь у пациентов с болью в пояснице: результаты открытого нерандомизированного пилотного исследования. Американский журнал терапии. 1 июля 2005 г.; 12 (4): 311–9.[PubMed] [Google Scholar] 43. Мейсон Л., Мур Р.А., Дерри С., Эдвардс Дж. Э., Маккуэй Х. Дж. Систематический обзор местного применения капсаицина для лечения хронической боли. Bmj. 2004 22 апреля; 328 (7446): 991. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Bosilkovska M, Walder B, Besson M, Daali Y, Desmeules J. Анальгетики у пациентов с нарушением функции печени. Наркотики. 2012, 1 августа; 72 (12): 1645–69. [PubMed] [Google Scholar] 45. Чандок Н, Ватт К.Д. Управление болью у пациентов с циррозом печени: клиническая проблема. Труды клиники Мэйо; 2010 31 мая; Эльзевир; стр.451–458. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 46. Кристенсен Э., Шлихтинг П., Фауэрхольдт Л., Глууд С., Андерсен П.К., Юль Э., Поульсен Х., Тайгструп Н. Прогностическое значение критериев Чайлда-Тюркотта при лечении цирроза печени с медицинской точки зрения. Гепатология. 1984 1 мая; 4 (3): 430–5. [PubMed] [Google Scholar] 47. Камат П.С., Виснер Р.Х., Малинчок М., Кремерс В., Терно TM, Косберг С.Л., Д’Амико Г., Диксон Е.Р., Ким В. Модель для прогнозирования выживаемости у пациентов с терминальной стадией заболевания печени. Гепатология. 2001, 1 февраля; 33 (2): 464–70.[PubMed] [Google Scholar] 48. Блашке Т.Ф., Рубин ПК. Печеночный метаболизм первого прохождения при заболеваниях печени. Клиническая фармакокинетика. 1979 декабрь 1; 4 (6): 423–32. [PubMed] [Google Scholar] 49. Verbeeck RK. Фармакокинетика и корректировка дозировки у пациентов с нарушением функции печени. Европейский журнал клинической фармакологии. 1 декабря 2008 г .; 64 (12): 1147. [PubMed] [Google Scholar] 50. Морган DJ, Маклин AJ. Терапевтические последствия нарушения диффузии кислорода в печени при хроническом заболевании печени. Гепатология. 1991 декабрь 1; 14 (6): 1280–2.[PubMed] [Google Scholar] 51. Фрай Р.Ф., Згейб Н.К., Мацке Г.Р., Чавес-Некко Д., Рабиновиц М., Шейх О.С., Филиал РА. Заболевание печени избирательно модулирует метаболизм, опосредованный цитохромом P450. Клиническая фармакология и терапия. 2006, 1 сентября; 80 (3): 235–45. [PubMed] [Google Scholar] 52. Mazoit JX, Sandouk P, Scherrmann JM, Roche A. Внепеченочный метаболизм морфина происходит у людей. Клиническая фармакология и терапия. 1990 декабрь 1; 48 (6): 613–8. [PubMed] [Google Scholar] 53. Бенсон Г.Д., Кофф Р.С., Толман К.Г.Терапевтическое применение парацетамола у пациентов с заболеваниями печени. Американский журнал терапии. 1 марта 2005 г .; 12 (2): 133–41. [PubMed] [Google Scholar] 54. Бенсон Г.Д. Ацетаминофен при хронических заболеваниях печени. Клиническая фармакология и терапия. 1 января 1983 г.; 33 (1): 95–101. [PubMed] [Google Scholar] 55. Wong F, Massie D, Hsu P, Dudley F. Индометацин-индуцированная почечная дисфункция у пациентов с хорошо компенсированным циррозом. Гастроэнтерология. 1993 31 марта; 104 (3): 869–76. [PubMed] [Google Scholar] 56. Клария Дж., Кент Дж. Д., Лопес-Парра М., Эсколар Дж., Руис-дель-Арбол Л., Хинес П., Хименес В., Вучелич Б., Арройо В.Влияние целекоксиба и напроксена на функцию почек у пациентов с циррозом и асцитом, не страдающих азотемией. Гепатология. 1 марта 2005 г.; 41 (3): 579–87. [PubMed] [Google Scholar] 57. Де Лединген В., Хересбах Д., Фурдан О., Бернар П., Либерт-Борис М.П., ​​Ноусбаум Дж. Б., Гурлауэн А., Беккер М.С., Рибард Д., Ингранд П., Сильвен С. Противовоспалительные препараты и кровотечение из варикозно расширенных вен: исследование случай-контроль. Кишечник. 1999, 1 февраля; 44 (2): 270–3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 59. Радд Р.А., Элешир Н., Зиббелл Дж. Э., Мэттью Гладден Р.Рост смертности от передозировки наркотиками и опиоидами — США, 2000–2014 гг. Американский журнал трансплантологии. 2016 1 апреля; 16 (4): 1323–7. [Google Scholar] 60 •. Zedler B, Xie L, Wang L, Joyce A, Vick C, Kariburyo F, Rajan P, Baser O, Murrelle L. Факторы риска серьезной токсичности или передозировки рецептурных опиоидов среди пациентов Управления здравоохранения ветеранов. Лекарство от боли. 2014 1 ноября; 15 (11): 1911–29. Демонстрирует, что заболевание печени связано с большим количеством побочных эффектов, связанных с опиоидами. [PubMed] [Google Scholar] 61 •.Randall HB, Alhamad T, Schnitzler MA, Zhang Z, Ford-Glanton S, Axelrod DA, Segev DL, Kasiske BL, Hess GP, Yuan H, Ouseph R. Последствия использования опиоидов до и после трансплантации печени для выживания. Трансплантация печени. 2017 г. 1 марта; 23 (3): 305–14. Обнаружена дозозависимая связь между употреблением опиоидов до трансплантации и смертностью после трансплантации. [PubMed] [Google Scholar] 62 •. Rogal S, Mankaney G, Udawatta V, Good CB, Chinman M, Zickmund S, Bielefeldt K, Jonassaint N, Jazwinski A, Shaikh O, Hughes C.Связь между употреблением опиоидов и повторной госпитализацией после трансплантации печени. Клиническая трансплантация. 2016 1 октября; 30 (10): 1222–9. Описывает связь между употреблением опиоидов и повторной госпитализацией после трансплантации. [PubMed] [Google Scholar] 63. Rogal S, Dew MA, DiMartini A. Использование высоких доз опиоидов и трансплантация печени: недооцененная проблема? Трансплантация печени. 2017 1 марта; 23 (3): 285–7. [PubMed] [Google Scholar] 64 •. Ачарья К., Бетрапалли Н.С., Жиллевет П.М., Стерлинг Р.К., Акбарали Х., Уайт МБ, Ганапати Д., Фаган А., Сикаруди М., Баджадж Дж. С..Хроническое употребление опиоидов связано с изменением микробиоты кишечника и прогнозирует повторную госпитализацию пациентов с циррозом печени. Пищевая фармакология и терапия. 2017 г. 1 января; 45 (2): 319–31. Демонстрирует, что употребление опиоидов связано с госпитализацией пациентов с циррозом печени, и утверждает один вовлеченный механизм. [PubMed] [Google Scholar] 65. Бонерт А.С., Валенштейн М., Баир М.Дж., Ганоци Д., Маккарти Д.Ф., Ильген М.А., Блоу ФК. Связь между схемами назначения опиоидов и смертностью, связанной с передозировкой опиоидов. Джама.2011 6 апреля; 305 (13): 1315–21. [PubMed] [Google Scholar] 66. Samer CF, Daali Y, Wagner M, Hopfgartner G, Eap CB, Rebsamen MC, Rossier MF, Hochstrasser D, Dayer P, Desmeules JA. Генетические полиморфизмы и лекарственные взаимодействия, модулирующие активность CYP2D6 и CYP3A, имеют большое влияние на эффективность и безопасность оксикодоновой анальгетики. Британский журнал фармакологии. 2010, 1 июня; 160 (4): 919–30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

67. Ошлак Б., Часин М., Миноуг Дж. Дж., Кайко Р.Ф., изобретатели; Euro-Celtique SA, правопреемник.Композиции оксикодона с контролируемым высвобождением. 5 656 295. Патент США США. 1997 Aug 12;

68. Кротти Б., Уотсон К.Дж., Десмонд П.В., Машфорд М.Л., Вуд Л.Дж., Колман Дж., Дадли Ф.Дж. Печеночная экстракция морфина нарушается при циррозе печени. Европейский журнал клинической фармакологии. 1 сентября 1989 г., 36 (5): 501–6. [PubMed] [Google Scholar] 69. Тегедер I, Lötsch J, Geisslinger G. Фармакокинетика опиоидов при заболевании печени. Клиническая фармакокинетика. 1 июля 1999 г.; 37 (1): 17–40. [PubMed] [Google Scholar] 70. Durnin CO, Hind ID, Ghani SP, Yates DB, Molz KH.Фармакокинетика перорального гидроморфона немедленного высвобождения (Дилаудид IR) у пациентов с умеренной печеночной недостаточностью. Труды Общества западной фармакологии. 2001; 44: 83–84. [PubMed] [Google Scholar] 71. Jin SJ, Jung JY, Noh MH, Lee SH, Lee EK, Choi BM, Song MH, Noh GJ. Популяционная фармакокинетика фентанила у пациентов, перенесших трансплантацию печени от живого донора. Клиническая фармакология и терапия. 2011 1 сентября; 90 (3): 423–31. [PubMed] [Google Scholar] 72. Haberer JP, Schoeffler P, Couderc E, Duvaldestin P.Фармакокинетика фентанила у пациентов с циррозом печени под наркозом. BJA: Британский журнал анестезии. 1 декабря 1982 г.; 54 (12): 1267–70. [PubMed] [Google Scholar] 74. Grond S, Sablotzki A. Клиническая фармакология трамадола. Клиническая фармакокинетика. 1 ноября 2004 г.; 43 (13): 879–923. [PubMed] [Google Scholar] 75. Ли ЧР, Мактавиш Д., Соркин Э.М. Трамадол. Наркотики. 1993, 1 августа; 46 (2): 313–40. [PubMed] [Google Scholar] 76. Stamer UM, Lehnen K, Höthker F, Bayerer B, Wolf S, Hoeft A, Stuber F. Влияние генотипа CYP2D6 на послеоперационную анальгезию трамадолом.Боль. 30 сентября 2003 г., 105 (1): 231–8. [PubMed] [Google Scholar] 77. Sansone RA, Sansone LA. Трамадол: судороги, серотониновый синдром и одновременный прием антидепрессантов. Психиатрия (Эдгмонт), апрель 2009 г .; 6 (4): 17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 78. Конус Э.Дж., Городецкий CW, Юсефнеджад Д.А., Бухвальд В.Ф., Джонсон RE. Метаболизм и выведение бупренорфина у человека. Метаболизм и утилизация лекарств. 1984, 1 сентября; 12 (5): 577–81. [PubMed] [Google Scholar] 79. Джонсон Р.Э., Фудала П.Дж., Пейн Р. Бупренорфин: рекомендации по обезболиванию.Журнал управления болью и симптомами. 31 марта 2005 г.; 29 (3): 297–326. [PubMed] [Google Scholar] 80. Бупренорфин от хронической боли: обзор клинической эффективности [онлайн] Канадское агентство по лекарственным средствам и технологиям в области здравоохранения; 2017. 6 января, [Google Scholar] 81. Новик Д.М., Крик М.Дж., Фаницца А.М., Янковиц С.Р., Гелб А.М., Стенгер Р.Дж. Распределение метадона у пациентов с хроническим заболеванием печени. Клиническая фармакология и терапия. 1981, 1 сентября; 30 (3): 353–62. [PubMed] [Google Scholar] 82. Новик Д.М., Крик М.Дж., Амс П.А., Лау Л.Л., Янковиц С.Р., Гелб А.М.Влияние тяжелой алкогольной болезни печени на распределение метадона у поддерживающих пациентов. Алкоголизм: клинические и экспериментальные исследования. 1 июля 1985 г .; 9 (4): 349–54. [PubMed] [Google Scholar] 83. Фоллмер К.О., фон Ходенберг А., Кёлле ЕС. Фармакокинетика и метаболизм габапентина у крыс, собак и людей. Arzneimittel-Forschung. 1986 Май; 36 (5): 830–9. [PubMed] [Google Scholar] 85. Эйнарсдоттир С., Бьорнссон Э. Прегабалин как вероятная причина острого поражения печени. Европейский журнал гастроэнтерологии и гепатологии.1 октября 2008 г .; 20 (10): 1049. [PubMed] [Google Scholar] 86. Syn WK, Naisbitt DJ, Holt AP, Pirmohamed M, Mutimer DJ. Острая печеночная недостаточность, индуцированная карбамазепином, как часть синдрома DRESS. Международный журнал клинической практики. 1 августа 2005 г.; 59 (8): 988–91. [PubMed] [Google Scholar] 87. Voican CS, Corruble E, Naveau S, Perlemuter G. Повреждение печени, вызванное антидепрессантами: обзор для клиницистов. Американский журнал психиатрии. 2014 Апрель; 171 (4): 404–15. [PubMed] [Google Scholar] 88. Керр GW, McGuffie AC, Wilkie S.Передозировка трициклических антидепрессантов: обзор. Журнал неотложной медицины. 1 июля 2001 г., 18 (4): 236–41. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 89. Вуппаланчи Р., Хаяси PH, Чаласани Н., Фонтана Р. Дж., Бонковски Н., Саксена Р., Кляйнер Д., Хофнэгл Дж. Х. Гепатотоксичность дулоксетина: серия случаев из сети лекарственно-индуцированных повреждений печени. Пищевая фармакология и терапия. 2010, 1 ноября; 32 (9): 1174–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 90. Холлидей С.М., Бенфилд П. Венлафаксин. Наркотики. 1995 1 февраля; 49 (2): 280–94.[PubMed] [Google Scholar] 91. Дворкин Р.Х., О’Коннор А.Б., Одетт Дж., Барон Р., Гурли Г.К., Хаанпяя М.Л., Кент Дж.Л., Крейн Е.Дж., ЛеБель А.А., Леви Р.М., Макки С.К. Труды клиники Мэйо. 3. Vol. 85. Elsevier; 2010. 31 марта, Рекомендации по фармакологическому лечению невропатической боли: обзор и обновление литературы; стр. S3 – S14. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 92. Энглин Р., Юань Й., Моайеди П., Цзе Ф., Армстронг Д., Леонтиадис Г. И.. Риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина с или без одновременного применения нестероидных противовоспалительных средств: систематический обзор и метаанализ.Американский журнал гастроэнтерологии. 2014 1 июня; 109 (6): 811. [PubMed] [Google Scholar] 93. Hézode C, Roudot-Thoraval F, Nguyen S, Grenard P, Julien B, Zafrani ES, Pawlostky JM, Dhumeaux D, Lotersztajn S, Mallat A. Ежедневное курение каннабиса как фактор риска прогрессирования фиброза при хроническом гепатите C. Гепатология. 1 июля 2005 г.; 42 (1): 63–71. [PubMed] [Google Scholar] 94. Брюнет Л., Муди Э., Роллет К., Купер С., Уолмсли С., Поттер М., Кляйн М.Б. Канадские исследователи когорты коинфекции. Курение марихуаны не ускоряет прогрессирование заболевания печени при коинфекции ВИЧ-гепатит С: продольный когортный анализ.Клинические инфекционные болезни. 2013, 28 июня; 57 (5): 663–70. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

96. Рисунок изменен со слайда презентации «ОБЪЕМ боли» Медицинской школы Бостонского университета.

Обзор литературы

Обезболивание у пациентов с хроническим заболеванием печени (ХЗП) ставит перед клиницистами уникальные задачи. Многие из обычно используемых безрецептурных и рецептурных болеутоляющих средств, таких как парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и опиаты, метаболизируются через печень.В статьях рассматриваются наиболее часто используемые анальгетики и их применение у пациентов с ХЗП.

Обезболивание у пациентов с хроническим заболеванием печени ставит перед клиницистами уникальные задачи. Многие из обычно используемых безрецептурных и рецептурных болеутоляющих средств, таких как парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и опиаты, метаболизируются через печень. Побочные эффекты от анальгетиков слишком часты, потенциально смертельны и их часто можно избежать у пациентов с хроническим заболеванием печени, особенно у пациентов с циррозом или гепатитом.

К сожалению, в настоящее время нет четких практических руководств по лечению боли у пациентов с хроническим заболеванием печени. В этой статье исследуются некоторые из наиболее часто используемых анальгетиков, а также неправильные представления, а также ложные впечатления, которые имеют клиницисты относительно их использования в популяции пациентов с хроническими заболеваниями печени.

Почему печень имеет значение

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), 101000 американцев были выписаны из больниц с хроническим заболеванием печени в качестве основного диагноза в 2010 году. ¹ Американский фонд печени (ALF) также сообщил, что в 2010 году 30 миллионов американцев жили с хроническими заболеваниями печени, или примерно каждый десятый человек. ² Если взять эти цифры вместе, можно увидеть масштабы заболевания.

Хроническое заболевание печени и цирроз изменяют метаболизм и действие лекарств с помощью различных механизмов, которые потенциально могут иметь опасные побочные эффекты. Существует три основных пути метаболизма лекарств в печени:

1. Окисление, восстановление системы цитохрома Р 450 (CYP450)
2. Конъюгация с глюкуроновой кислотой, сульфатом, ацетатом, глицином, глутатионом или метильной группой
3. Выведение и выведение с желчью ³

Обезболивающие

Ацетаминофен

Ацетаминофен (тайленол, дженерик) — это наиболее часто назначаемое без рецепта обезболивающее и жаропонижающее средство в США.Передозировка ацетаминофена — наиболее частая причина молниеносной печеночной недостаточности. ⁴ Поэтому неудивительно, что большинство специалистов по обезболиванию не решаются рекомендовать ацетаминофен пациентам с любой формой заболевания печени. В исследовании, проведенном Росси и соавторами, 40% респондентов-врачей сообщили, что они не рекомендуют использование парацетамола пациентам с компенсированным циррозом печени, а 23% не рекомендуют его пациентам с хроническим гепатитом. ⁵

Ацетаминофен может вызывать гепатотоксичность по двум причинам.При приеме внутрь большая часть ацетаминофена метаболизируется в печени путем глюкуронизации и сульфирования до нетоксичных метаболитов, которые затем выводятся с желчью и мочой. Оставшееся количество (<10%) метаболизируется через путь CYP450 до гепатотоксического метаболита ацетаминофена N-ацетил-п-бензохинонимина (NAPQI). После образования глутатион в первую очередь отвечает за детоксикацию NAPQI и защиту от окислительного повреждения. Глутатион вырабатывается в основном в печени.Признаков поражения печени не наблюдается до тех пор, пока не будет исчерпано 70% запасов глутатиона, что может происходить при дозах более 4 граммов парацетамола на 24 часа. ⁶

При рассмотрении лечения ацетаминофеном у пациентов с хроническим заболеванием печени следует учитывать следующие основные переменные: влияние заболевания печени на уровни CYP2E1, вероятные запасы глутатиона у пациента и период полувыведения самого парацетамола.

Несколько исследований показали, что ферментативное действие CYP450 нормальное или сниженное у пациентов с заболеваниями печени. ^7-10 Естественно, из этого можно было сделать вывод, что нормальные или даже пониженные уровни NAPQI будут наблюдаться у этих пациентов при терапевтических дозах. Однако результаты относительно уровней глутатиона у пациентов с заболеваниями печени неоднозначны. В нескольких исследованиях было обнаружено, что у пациентов с хроническим заболеванием печени снижен уровень глутатиона в плазме и печени. ^11-13 Два других исследования продемонстрировали, что у пациентов с заболеванием печени уровень глутатиона был либо слегка снижен, либо слегка повышен, ^14,15 Даже при умеренно пониженном уровне риск повреждения печени минимален, поскольку повреждение не наблюдается до тех пор, пока Запасы глутатиона уменьшаются ниже 30%.Именно на этом уровне наблюдается связывание печеночного NAPQI. ^16,17

Период полувыведения парацетамола увеличивается у пациентов с хроническим заболеванием печени. Однако исследование Бенсона показало, что повторное максимальное дозирование не приводит к накоплению у пациентов с хроническим стабильным заболеванием печени (CSLD). ¹⁸ В этом исследовании 20 пациентам с CSLD давали 4 грамма в день ацетаминофена в течение 13 дней без признаков токсичности. По сравнению с нормальными пациентами, Forrest et al продемонстрировали аналогичные уровни конъюгатов цистеина и меркаптуровой кислоты, что свидетельствует о сохранении детоксикации NAPQI. ¹⁹

Максимальная проверенная доза

В 2006 году Американский фонд печени (ALF) рекомендовал пациентам не принимать более 3 граммов парацетамола в день в течение любого «длительного периода времени». ²⁰ Они указали на исследование, в котором сообщалось, что уровни аспартатаминотрансферазы (АСТ) были повышены у здоровых пациентов, получавших 4 грамма в день в течение 14 дней. ²¹ ALF не обнаружил проблем с краткосрочным использованием 4-граммовой дозы.

Burns et al. Рекомендовали пациентам с хроническим активным употреблением алкоголя и циррозом ацетаминофен использовать максимум 2 грамма в день, что составляет половину рекомендуемой суточной дозы (значительно ниже уровней токсичности). ⁶ Кроме того, Американская ассоциация хронической боли 2013 г. заявила, что, хотя максимальная рекомендуемая доза ацетаминофена для взрослых составляет 4 грамма в день и 3 грамма в день для пожилых людей, у пациентов может наблюдаться бессимптомное повышение ферментов печени при дозе 2 граммов в день. парацетамола. Некоторые медицинские работники рекомендуют пациентам оставаться ниже пороговой нормы в 4 грамма в день, даже у пациентов без хронических заболеваний печени или других проблем. ²²

В январе 2011 года FDA выпустило рекомендации производителям рецептурных продуктов, содержащих ацетаминофен, ограничить дозу на таблетку (капсулу) до 325 мг, чтобы снизить риск токсического действия на печень.FDA дополнительно потребовало, чтобы производители комбинированных продуктов, отпускаемых по рецепту, помещали на этикетках этикетки с предупреждениями о потенциальном повреждении печени. ⁴ Это изменение не повлияло на график дозирования для лиц, выписывающих рецепты. Это изменение гарантировало, что при типичном верхнем графике дозирования комбинированных обезболивающих (2 таблетки каждые 4 часа) общая суточная доза парацетамола не превышала рекомендуемого максимума в 4 грамма за 24 часа. Эти изменения были разработаны, чтобы снизить вероятность случайной передозировки пациентами.

Принимая во внимание эти результаты, нормальные рекомендуемые дозы парацетамола можно безопасно назначать для краткосрочного использования пациентам, страдающим CSLD, при условии, что они не употребляют алкоголь и не принимают лекарства, которые могут увеличить активность CYP. Для длительного лечения целесообразно ограничить общую суточную дозу у пациентов с CSLD до 2–3 граммов в день, пока дополнительные исследования не продемонстрируют безопасность. ³ У этих пациентов не было показано ни повышенного уровня CYP450, ни значительного снижения уровня глутатиона.Хотя это правда, что эти пациенты могут метаболизировать ацетаминофен медленнее, чем их здоровые коллеги, на сегодняшний день не было обнаружено никаких доказательств токсического накопления.

НПВП

С тех пор, как салицин был впервые извлечен из коры ивового дерева и до его первого документально подтвержденного использования при лечении лихорадки в 1827 году, НПВП были одним из самых популярных классов наркотиков — 30 миллионов человек во всем мире ежедневно принимали НПВП. ⁷ Ацетилсалициловая кислота (ASA, аспирин) и ее основной метаболит, салицилат натрия, были синтезированы в 1899 году Феликсом Хоффманом в составе Bayer Corporation.Однако только в 1971 году было обнаружено, что аспирин действует как ингибитор циклооксигеназы (ЦОГ), предотвращая превращение арахидоновой кислоты в различные простагландины. С тех пор были идентифицированы две изоформы ЦОГ — ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

ЦОГ-1 образует простагландины, которые важны для защиты слизистой оболочки желудка, обеспечения надлежащей функции тромбоцитов и поддержания функции почек. Напротив, ЦОГ-2 практически не обнаруживается в нормальных физиологических условиях. Однако во время периодов воспаления экспрессия ЦОГ-2 может увеличиваться до 80 раз.Старые НПВП неселективны и ингибируют как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2, в то время как новые агенты были разработаны для избирательного ингибирования ЦОГ-2.

Метаболизм НПВП в значительной степени регулируется печеночными ферментами CPY450. Как обсуждалось ранее, было показано, что пациенты с CSLD имеют нормальный или пониженный уровень CYP450. ^7-10 При рассмотрении лечения пациентов с хроническим заболеванием печени, в частности с циррозом, важно учитывать повышенный риск портальной гипертензии, варикозного расширения вен пищевода, почечной недостаточности и гепаторенального синдрома, а также связанные с ними осложнения. .Пациенты с хроническим заболеванием печени обладают пониженной способностью метаболизировать многие лекарства и нарушенной способностью синтезировать печеночный альбумин, что увеличивает сывороточные уровни НПВП, что подвергает пациента повышенному риску осложнений.

Коагулопатии, общие для прогрессирующих заболеваний печени, особенно цирроза, усугубляются ингибированием тромбоксана НПВП и, как следствие, снижением агрегации тромбоцитов. Это вызывает беспокойство, если учесть, что эти пациенты подвержены повышенному риску варикозного расширения вен пищевода, а также язв желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), уже присущих приему НПВП.Одно исследование показало, что пациенты в 2,8 раза чаще принимали НПВП за неделю до желудочно-кишечного кровотечения, чем те, кто не принимал НПВП. ²³

Влияние НПВП на функцию почек хорошо задокументировано. НПВП снижают количество простагландинов, отвечающих за поддержание перфузии почек. Пациенты с циррозом и портальной гипертензией зависят от простагландинов, которые противодействуют ренин-ангиотензин-альдостероновой системе, поддерживают скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и предотвращают задержку натрия.Одно исследование продемонстрировало, что пациенты с циррозом, получавшие индометацин, показали снижение СКФ на 19% и повышение креатинина сыворотки на 29%. ²⁴

Еще одна проблема заключается в том, какое влияние НПВП оказывают на способность практикующего врача эффективно вести пациентов с асцитом. Все неселективные НПВП снижают эффективность диуретиков у пациентов с асцитом, нарушая клиренс свободной воды и усугубляя асцит и отек. Однако в исследовании, сравнивающем селективный ингибитор ЦОГ-2 целекоксиб (Целебрекс) и напроксен (Aleve), наблюдалось значительное снижение натрийуретического ответа на фуросемид при применении напроксена, но не целекоксиба. ²⁵

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 оказались эффективными болеутоляющими. По сравнению с неселективными НПВП селективные ингибиторы ЦОГ-2 показали меньше нежелательных явлений со стороны почек и желудочно-кишечного тракта. Было показано, что они вызывают снижение СКФ, но в меньшей степени, чем неселективные НПВП, ²⁶ , а также потенциальные сердечные осложнения. В настоящее время нет долгосрочных исследований, изучающих эффекты ингибиторов ЦОГ-2 у пациентов с циррозом печени.

Итог: было показано, что НПВП увеличивают риск кровотечения из варикозно расширенных вен и других верхних отделов ЖКТ, почечной недостаточности и асцита, устойчивого к диуретикам.Поэтому их следует избегать у всех пациентов с циррозом печени. Хотя селективные НПВС ЦОГ-2 ассоциируются с меньшим количеством побочных эффектов, они снижают СКФ, и необходимы дальнейшие долгосрочные проспективные исследования, чтобы лучше оценить их безопасность. Поэтому, хотя в будущем они могут быть безопасным вариантом обезболивания, в настоящее время рекомендуется избегать их применения у таких пациентов.

Опиоиды

Опиаты являются основным средством обезболивания у большинства пациентов с сильной болью. К сожалению, они также могут быть худшим средством для лечения пациентов с заболеваниями печени.Большинство опиоидов метаболизируются одним или несколькими изоферментами CYP450, что обычно приводит к образованию нескольких метаболитов. Однако есть несколько опиоидов, которые лишь минимально метаболизируются CYP450 и, таким образом, могут быть более безопасными вариантами для пациентов с хроническим заболеванием печени. К ним относятся гидроморфон, оксиморфон и тапентадол. ²⁷

Морфин, опиат, который используется с 1827 года, может быть вредным для пациентов с хроническим заболеванием печени. Клиренс морфина сильно нарушен у пациентов с циррозом печени и может вызывать вредные побочные эффекты, включая энцефалопатию. ³ Поскольку морфин сильно метаболизируется через систему первого прохождения, первичную глюкуронизацию, его пероральная биодоступность становится огромной у пациентов с циррозом. Есть две системы, метаболизирующие морфин, которые в равной степени подвержены у пациентов с терминальной стадией заболевания печени: путь CYP и глюкуронизация.

В одном исследовании пациентам с печеночной энцефалопатией в анамнезе давали морфин. Они обнаружили, что после перорального приема концентрации его метаболитов M3G и M6G в плазме были намного ниже, чем в контрольной группе, и, следовательно, морфин имел примерно в два раза большую биодоступность.Метаболиты морфина, M3G и M6G, выводятся почками, которые у большинства пациентов с циррозом печени также плохо функционируют. ²⁸ Другие опиаты, такие как оксикодон и гидрокодон, менее изучены и могут иметь менее вредные эффекты. Однако кодеин превращается в свою активную форму, морфин, и имеет различные концентрации в плазме.

Два опиата, которые менее токсичны для пациентов с хроническими заболеваниями печени, — это фентанил и гидроморфон по двум причинам:

1. Более короткий период полувыведения (1-3 часа), чем у других опиатов
2. Пациентам с хроническим заболеванием печени, многие из которых также страдают нарушениями функции почек, корректировка на основе СКФ не требуется. ³

Инфекция, вызванная вирусом гепатита С (ВГС), является наиболее распространенной хронической инфекцией, передающейся через кровь в Соединенных Штатах; примерно 3,2 миллиона человек хронически инфицированы. ²⁹ ВГС также является наиболее частой причиной хронических заболеваний печени и наиболее частой причиной показаний к трансплантации печени в США. ³⁰ Внутривенное употребление запрещенных наркотиков на сегодняшний день является наиболее распространенным способом передачи ВГС. Многие из этих пациентов также находятся на длительной поддерживающей терапии метадоном для лечения опиоидной зависимости, ³¹ , но метадон также обычно используется в качестве недорогого обезболивающего.Его механизм действия заключается в связывании с µ-опиоидным рецептором и метаболизируется изоферментами CYP3A4, CYP2B6 и CYP2D6. В одном исследовании программы поддерживающей терапии метадоном наблюдались пациенты с ВГС, бывшие потребителями инъекционных наркотиков. Многие пациенты имели стойкие повышенные уровни печеночных ферментов. По сравнению с общей популяцией с ВГС, у метадоновых пациентов не было значительного повышения ферментов печени. У пациентов с сопутствующим алкоголизмом следует ограничить прием метадона, поскольку он снижает метаболизм метадона, что неизбежно увеличивает его уровень в плазме крови. ³²

Комбинированные продукты

К опиоидным препаратам часто добавляют ацетаминофен и НПВП. На рынке имеется широкий спектр комбинированных анальгетиков, таких как опиоид / НПВП или опиоид / ацетаминофен, которые используются при хронических и острых болевых синдромах. Такие торговые марки, как Percocet (оксикодон / ацетаминофен), Vicodin (гидрокодон / ацетаминофен) и Vicoprofen (гидрокодон / ибупрофен), хорошо известны даже неспециалистам.

В 2003 году комбинированный продукт гидрокодон / ацетаминофен был наиболее назначаемым лекарством в Соединенных Штатах: было выписано более 89 миллионов рецептов. ³³ Предлагаемая фармакология, лежащая в основе этого синергизма, заключается в том, что противовоспалительные препараты, помимо собственного обезболивания, вызывают сенсибилизацию ноцицепторов, что позволяет опиатам вызывать эффективный ответ при меньшей дозе. Влияние комбинированных препаратов на хроническую боль и острую послеоперационную боль хорошо изучено. Многие различные организации и общества являются сторонниками назначения комбинированных лекарств. Например, Американское гериатрическое общество рекомендует использовать комбинированные анальгетики у пациентов с хроническими проблемами, такими как гипертония и ишемическая болезнь сердца.Из-за их сильного обезболивающего эффекта «комбинации опиоидов / ацетаминофена рекомендованы в рейтинге обезболивающих ВОЗ при умеренных и тяжелых формах боли». ³⁴ Однако мало что известно об отрицательных эффектах комбинированных анальгетиков, и все еще необходимо провести много исследований, чтобы пролить свет на синергетические побочные эффекты. ³⁵

Что касается токсичности для печени, ретроспективный анализ, основанный на страховых заявлениях о госпитализации, связанной с гепатотоксичностью, не обнаружил значительного увеличения числа госпитализаций, связанных с гепатотоксичностью, у пациентов, принимавших комбинированные препараты, по сравнению с только опиоидами. ³⁶

В 2009 году консультативная группа FDA провела собрание комитета, на котором хотела отказаться от любых рецептурных комбинированных препаратов с ацетаминофеном. Было подавляющее количество случаев острой печеночной недостаточности, вызванной ацетаминофеном, из которых 63% были связаны с приемом комбинации парацетамола / опиоидов. Комитет проголосовал за то, чтобы рекомендовать отменить препараты, содержащие ацетаминофен. (Однако, как уже отмечалось, в окончательных рекомендациях FDA рекомендованная максимальная доза была изменена до 325 мг / капсула парацетамола, и комбинированные препараты не были исключены с рынка).

В обзорной статье Michna et al. В 2009 году публикации, предоставленные комитету, не были рандомизированными контролируемыми испытаниями, и, таким образом, абсолютный риск и частота не могли быть оценены на основе исследований. Не было конкретных исследований, которые устраняли бы мешающие переменные, такие как исходные функции печени, другие лекарства, которые могли бы усилить токсичность ацетаминофена, и контрольные группы. ³⁷

Невропатические агенты

Пациенты с CSLD часто страдают болезненной невропатической болью в результате сопутствующих состояний, таких как диабет и длительный алкоголизм.Противосудорожные препараты, такие как габапентин и прегабалин (Lyrica), не метаболизируются в печени и часто используются для лечения невропатической боли. ³ Эти агенты можно начинать с низкой дозы и постепенно увеличивать ее титрование. Практикующим следует помнить о таких нежелательных побочных эффектах, как головокружение, седативный эффект и тошнота. Кроме того, поскольку эти агенты выводятся почками, у пациентов с сопутствующей почечной недостаточностью потребуется более низкая корректировка дозировки.

Карбамазепин метаболизируется в печени и, как известно, вызывает печеночную токсичность, ³⁸ , поэтому его следует избегать у пациентов с CSLD.Трициклические антидепрессанты (нортриптилин, амитриптилин и имипрамин) также часто используются не по назначению при лечении нейропатической боли. Эти агенты в значительной степени зависят от метаболизма первого прохождения через печень. Пациентам с CSLD следует начинать прием низких доз на ночь и постепенно титровать по мере переносимости. Пациентам с CSLD потребуется более низкая поддерживающая доза по сравнению со здоровым населением. Практикующие должны следить за седативным действием, а также за антихолинергическими побочными эффектами. ³

Заключение

Лечение пациентов с хронической болью и хроническим заболеванием печени представляет собой клиническую проблему для медицинских работников.К сожалению, нет конкретных рекомендаций относительно использования безрецептурных или отпускаемых по рецепту обезболивающих у пациентов с хроническим заболеванием печени. Этот обзор литературы показал, что предпочтительными опиатами при заболеваниях печени являются гидроморфон и фентанил, поскольку они имеют более короткий период полураспада и менее вредные побочные эффекты на почечную систему. Невропатическую боль можно безопасно лечить антиконвульсантами и трициклическими антидепрессантами с корректировкой дозы и контролем побочных эффектов.

Что касается безрецептурных лекарств, нормальные рекомендуемые дозы парацетамола можно безопасно давать пациентам, страдающим CSLD в краткосрочной перспективе.Длительное дозирование должно быть ограничено до 2–3 г в день при регулярном контроле пробы функции печени. Пациентам не следует принимать какие-либо НПВП из-за повышенного риска кровотечения, почечной недостаточности и развития резистентного к диуретикам асцита.

Последнее обновление: 21 ноября 2013 г.

Признаки и симптомы тихой эпидемии и недостаточности печени

Признаки повреждения печени — это не крики. Признаки структурного сбоя в этом органе, выводящем токсины, часто являются лишь слухами, и их трудно обнаружить и диагностировать.

Продолжая наш месяц ознакомления с болезнями печени, давайте рассмотрим некоторые тонкие признаки, которые могут подсказать вам, что у вас очень несчастная, плохо функционирующая печень. В одном из наших недавних блогов мы рассмотрели анатомию печени и ее различные функции. также описал все задачи, которые ваша печень выполняет, когда она здорова. В здоровом состоянии это встроенный ультраэффективный очиститель токсинов.

Признаки печеночной недостаточности никогда не проявляются рано: связь с гепатитом С

Позже в этом блоге мы перечислим некоторые признаки печеночной недостаточности, но сначала врачи и

медицинских специалиста в DDC Orlando напоминают вам о некоторых функциях, которые играет ваша печень:

• Он действует как фильтр крови.
• Точно так же печень вырабатывает гормоны.
• Мало кто понимает, что он накапливает энергию.
• И он делает специальные соединения для переваривания пищи.

Возможно, сейчас самое время прочитать предыдущий блог, прежде чем продолжить.

Многие люди годами страдают проблемами печени, не проявляя никаких признаков или симптомов. В самом деле, возможно, вы сможете насладиться 20-30 годами тишины, прежде чем появятся признаки. Вот почему гепатит С, частая причина печеночной недостаточности, называется «тихой эпидемией».

Признаки заболевания печени могут быть у двух основных типов пациентов:

С одной стороны, вы могли знать, что у вас ранее был диагностирован гепатит С, но время шло, и вы успокоились, проигнорировали это. При этом печень функционирует все хуже и хуже.

С другой стороны, вы также можете быть одним из миллионов людей, которые никогда не знали, что у них гепатит С. Они не осознают, что он остается в крови, несмотря на изменения образа жизни. «Раньше на гепатит С регулярно обследовались потребители наркотиков, ВИЧ-положительные пациенты и все, кому делали переливание крови до 1992 года.А с 1990-х годов заболеваемость гепатитом C снизилась на 90%. Так почему же внезапный всплеск демографического бума? »

После этого значительного снижения автор статьи Райан Л. Нейв считает, что многие из инфицированных бумеров раньше относились к группе повышенного риска и с тех пор изменили свое поведение, но так и не прошли тестирование ».

Печень не жалуется резкими сигналами боли и не дает сильных спазмов, достойных крика. А когда у вас действительно появляются признаки заболеваний печени, тогда может быть уже слишком поздно для сохранения вашего качества жизни, вашей печени или самой жизни.

Брюс Бэкон, доктор медицины, профессор внутренней медицины и заведующий кафедрой гастроэнтерологии Медицинского факультета Университета Сент-Луиса, заявляет, что «к тому времени, когда у вас появятся признаки или симптомы проблем с печенью — будь то гепатит или жировая болезнь печени. или что-то еще — велики шансы, что цирроз уже наступил ».

Дополнительную информацию о том, как гепатит С становится проблемой общественного здравоохранения, можно найти в этом надежном источнике. Мы называем гепатит С центром цирроза, а также других серьезных заболеваний печени.

Признаки центра цирроза, гепатита С

По сути, специалисты DDC хотят, чтобы вы знали, что «цирроз» вызывает ухудшение состояния печени. Часто это вызвано давним заболеванием, например гепатитом С, или травмой. Точно так же, по словам Джамилы Ваким-Флеминг, доктора медицины, «думайте о циррозе как о артрите вашей печени; как только он приживается, у вас проблемы. Пациенты с циррозом печени подвергаются значительному риску развития рака печени и в конечном итоге могут потребовать трансплантации… »

Признаки жирной печени при жирной диете

Доктор.Бэкон предупреждает о другом заболевании печени, столь же тонком и долгоживущем. Это называется «жировая болезнь печени». Доктор Бэкон предупреждает нас: «Это часто идет рука об руку с ожирением и является наиболее частой причиной проблем с печенью». Бэкон добавляет: «По некоторым оценкам, до 25 миллионов человек страдают ожирением печени. Чрезмерное употребление алкоголя и гепатит — две другие наиболее известные причины любого типа проблемы с печенью. Пациенты часто остаются недиагностированными из-за стигмы определенного образа жизни, о котором мы писали в нашей предыдущей статье.

Как иметь здоровую печень: так легко сказать!

Мы можем сделать этот звук настолько простым, но врачи и медицинские специалисты DDC Orlando знают, что не всегда просто сохранить

здоровый график. Печень прослужит вам десятилетия преданного служения, если вы посвятите ей десятилетия здорового образа жизни.

Ученый работает над тестами на здоровье и иконками.

Пейте алкоголь только в умеренных количествах.
Придерживайтесь здорового питания.
Делайте много физических упражнений.

По словам доктора Ваким-Флеминга, такой график жизни — ваша первая линия защиты от проблем с печенью. Еще один аспект защиты печени — это регулярные осмотры, чтобы врач мог выявить развивающиеся проблемы в печени с помощью анализов крови. Эти тесты выявляют маркеры крови, которые будут сигналом тревоги относительно функции печени.

Кроме того, доктор Бэкон также рекомендует регулярные осмотры у врача, которые могут позволить ему или ей обнаружить в крови маркеры нераспознанных или надвигающихся проблем с печенью.Если вам больше 50 лет, обязательно сделайте специальный одноразовый анализ крови на гепатит C:

.

«К счастью, для постановки диагноза достаточно простого анализа крови, и если ваш анализ окажется положительным, вас можно будет вылечить до того, как вирус станет опасным для жизни. Фактически, если вы родились между 1945 и 1965 годами, Целевая группа профилактических служб США (USPSTF) рекомендует одноразовый тест на гепатит С. »

Знаки, отправленные из штаба «Тихой эпидемии»: наконец, гепатит приносит боль

Признаки того, что гепатит серьезно повлиял на вашу печень, могут включать следующие значительные неудобства:

Эта большая боль — Если «правый верхний квадрант» живота опухает и сильно болит, это может быть признаком проблемы с печенью.(Опять же, специалисты DDC Orlando настоятельно рекомендуют вам сдать анализ крови.

Знаков в этих призрачных глазах

Практически всем известно, что желтые глаза или пожелтевшая кожа указывают на серьезные проблемы с печенью. Но знаете ли вы, почему это могло произойти? Это восходит к одной из кропотливых функций этой трудолюбивой печени. Доктор Ваким-Флеминг объясняет это так:
«Когда ваше тело разрушает старые клетки крови, одним из побочных продуктов является желтоватое соединение, называемое билирубином.В то время как здоровая печень не имеет проблем с удалением билирубина, больная печень позволяет билирубину накапливаться в крови, что может вызвать пожелтение кожи и глаз ». Это желтуха ». Точно так же желтуха может вызвать «темную мочу и светлый кал».

Еще признаки печеночной недостаточности: болезненные суставы и другие симптомы

«Пациенты часто испытывают боль в суставах, похожую на артрит, а также утомляемость и потерю аппетита. Пациенты, у которых также наблюдается тошнота и рвота, могут жаловаться на свой желудок, но эти симптомы часто являются сигналами аутоиммунного гепатита.В этом случае ваша иммунная система срабатывает и совершает большую ошибку. Поражает ткани печени.

Знаки, написанные на коже: некрасивые пятна на коже

Не позволяйте стыду от гепатита помешать вашему лечению. Пройдите обследование, вылечитесь и почувствуйте себя лучше.

Когда печень не может выполнять свои обязанности по очистке крови, иногда вы можете заметить небольшое

проблемы со свертыванием на поверхности вашей кожи. Большие пятна на коже, называемые «паучьи ангиомы», выглядят как пауки или звездочки.Часто они проявляются на груди и туловище грудной клетки.

Признаки печени на поздней стадии: замешательство — шок и трепет перед болезнью печени

Медь может накапливаться в головном мозге, когда печень не может нормально функционировать. Это отравление медью вызовет у пациента ощущение замешательства, близкое к болезни Альцгеймера.

Помните, спутанность сознания — один из наиболее поздних признаков заболевания печени, поэтому он часто сопровождает один из признаков, упомянутых в этом списке.

Уродливое лицо и телосложение заключительных стадий: мышечные растраты

По мере прогрессирования заболевания печени у вас могут наблюдаться вздутия живота и лодыжек, которые не соответствуют вашей худой

руки и слабые ноги.Даже мускулы вашего лица могут изменить вашу внешность. Затонувшие участки серого цвета могут вмятины на щеках и висках из-за дисбаланса жидкости из-за тяжелой болезни печени.

Это некоторые из последних признаков, посылаемых печенью на критически поздних стадиях заболевания. Эти симптомы не возникают внезапно; они прогрессивны.

Сообщение для вас и вашей печени — от консультантов по заболеваниям пищеварительной системы, Орландо:

Консультанты по заболеваниям пищеварительной системы, Орландо, глубоко привержены заботе о вас, руководствуясь основными ценностями комфорта, сострадания и конфиденциальности.

Общеизвестно, что самый высокий риск гепатита С связан с инъекциями наркотиков, часто с общими иглами и наркозависимостью.

Также общеизвестно, что болезни печени часто возникают в результате жизни, насыщенной алкоголизмом. Это только две из причин, по которым проблемы с печенью часто вызывают стигму в обществе.

Еще раз, консультанты по заболеваниям пищеварительной системы, Орландо, обращаем ваше внимание на тот факт, что мы поддерживаем наших пациентов с состраданием, комфортом и конфиденциальностью.

Здесь нет приговора. Мы не рассматриваем болезни как хорошие и плохие, а просто болезнь. Не позволяйте страху перед социальной критикой лишить вас лечения, которое могло бы спасти вашу печень и вашу жизнь.

Как быстро восстанавливается печень

Употребление алкоголя и здоровье печени — прекрасный баланс — вам не обязательно становиться трезвенником, чтобы оставаться здоровым, но вы должны знать, как алкоголь влияет на один из самых важных органов тела и что вы можете сделать, чтобы сохранить его. здоровый.

Алкоголь по-разному влияет на мужчин и женщин

Переваривание алкоголя у мужчин и женщин отличается, потому что у мужчин более высокая концентрация дегидрогеназы, фермента, расщепляющего алкоголь.

«Когда алкоголь или этанол попадает в печень, в клетках печени появляются ферменты, которые помогают переваривать и обрабатывать алкоголь», — объясняет Ланс Штайн, доктор медицины, гепатолог-трансплантолог из Piedmont Transplant. «Когда алкоголь попадает в кровь, тогда вы чувствуете действие алкоголя.”

Как организм перерабатывает алкоголь

Нельзя отрицать, что алкоголь является токсином для печени, — говорит доктор Штайн.

«Поскольку печень перерабатывает алкоголь, она может повредить ферменты печени, что может привести к гибели клеток», — говорит он. «Как и при любом повреждении любой клетки любого органа, всегда есть процесс исцеления».

Процесс заживления печени

Один из самых невероятных фактов о печени заключается в том, что она самоизлечивается, как и ваша кожа. Например, если вы порежетесь, рана со временем заживет покрыться корками и, возможно, останется шрам.

Такой же процесс происходит в печени. По мере отмирания клеток развивается рубцовая ткань. Это называется циррозом печени. Если чрезмерное употребление алкоголя и образование рубцов продолжаются со временем, в конечном итоге печень может стать слишком рубцовой, чтобы функционировать должным образом.

Некоторое повреждение печени, связанное с употреблением алкоголя, можно обратить вспять, если прекратить употреблять алкоголь на достаточно ранней стадии заболевания. Исцеление может начаться уже через несколько дней или недель после того, как вы бросите пить, но если повреждение серьезное, выздоровление может занять несколько месяцев.

В некоторых случаях, «если повреждение печени было долгосрочным, оно может быть необратимым», — предупреждает д-р Штайн.

Сколько алкоголя это слишком много?

«Важно знать, что вы пьете, потому что, когда люди сами смешивают напитки, они часто употребляют больше, чем рекомендовано», — говорит доктор Штайн. «Они думают, что пьют одну рюмку, но на самом деле выпивают две или три».

Одна порция алкоголя выглядит так:

Суть в том, что умеренное употребление алкоголя — не более двух-трех напитков в день для мужчин и одного напитка в день для женщин — должно быть приемлемым, и вы не должны ожидать какого-либо долгосрочного ущерба.

«Люди, которые много пьют, должны быть обеспокоены и должны обратиться за медицинской помощью для оценки того, нужна ли им помощь в прекращении употребления алкоголя или есть ли у них какие-либо повреждения в результате длительного употребления алкоголя», — говорит д-р Штайн.

Узнайте больше о здоровье печени.

Вам нужно записаться на прием к врачу из Пьемонта? Экономьте время, бронируйте онлайн.

Хроническая боль в животе? Предупреждающие знаки для печени, которые нельзя игнорировать

Вот несколько признаков и симптомов поражения печени или проблем с печенью — действуйте, пока не поздно!

Автор Сатата Кармакар | Обновлено: 24 декабря 2020 г., 10:14 IST

Печень отвечает за многие основные функции, и ее способность выводить вредные токсины является наиболее важной из них.Следовательно, этот орган находится под сильным давлением и подвержен высокому риску инфекций. Чтобы предотвратить заболевание печени или гепатит, важно следить за работой печени и заботиться о ней. Понимание основных признаков повреждения печени может помочь в диагностике состояния на ранней стадии и предотвратить его прогрессирование в печеночную недостаточность. Вот некоторые из первых ключевых признаков, указывающих на проблемы с печенью.

Признаки повреждения печени

Заболевания печени не всегда вызывают заметные признаки и симптомы.Если признаки и симптомы заболевания печени действительно появляются, они могут включать:

# Потеря аппетита

Одним из первых признаков проблемы с печенью является отсутствие аппетита. Любое повреждение печени приводит к накоплению в организме токсинов, отрицательно влияющих на аппетит. Кроме того, он также препятствует усвоению витаминов и минералов, что приводит к слабости и утомляемости. Поэтому, если вы страдаете от потери аппетита более недели, вам следует обратиться к врачу.

# Тошнота и рвота

Другим распространенным симптомом поражения печени является тошнота и рвота, которые в основном связаны с токсической перегрузкой печени. Это, в свою очередь, вызывает несварение желудка и другие проблемы с желудком, что приводит к постоянной рвоте. Кроме того, если вы почувствовали тошноту или рвоту сразу после еды или питья, пора проконсультироваться с врачом.

# Обесцвечивание глаз

Жизненно важным признаком желтухи или гепатита является пожелтение глаз и кожи.Однако общее обесцвечивание глаз, особенно по утрам, может указывать на повреждение печени. Следовательно, важно внимательно следить за изменениями в глазах, поскольку это может быть одним из немногих ранних признаков того, что ваша печень не функционирует должным образом.

# Темная моча

Поскольку печень не функционирует должным образом, так как увеличивается выработка солей желчных кислот, недостаток ферментов, расщепляющих эти соли, приводит к накоплению в организме желчных пигментов, которые выводятся с мочой. и фекалии.Поскольку эти пигменты имеют слегка темный цвет, цвет мочи меняется от светло-желтого до темно-желтого, что является видимым признаком поражения печени. А в сочетании с обесцвечиванием глаз это явный признак желтухи или гепатита. Подробнее о том, что цвет мочи говорит о вашем здоровье.

# Боль и отек в животе

Печень расположена в правой верхней части живота, и любая значительная боль в этой области или дискомфорт могут быть явным признаком некоторого повреждения печени.В дополнение к этому, вздутие живота может указывать на набухание печени, что указывает на необходимость посещения врача в ближайшее время, чтобы исключить любую серьезную проблему с печенью. Узнайте больше о 5 типах боли в животе и о том, на что это указывает.

# Отек ног

Да, не многие люди знают о том, что повреждение печени может проявляться в виде отека стоп или отека. Это связано с неспособностью печени выводить токсины, что вызывает накопление продуктов жизнедеятельности, затрудняя кровоток.Эти продукты откладываются в разных частях тела, в основном в стопах, что приводит к отекам.

ФАКТОРЫ, ПОДВЕРГАЮЩИЕ ВАШУ ПЕЧЕНЬ К БОЛЕЗНЯМ

Широко распространено мнение, что единственное, что повреждает печень, — это чрезмерное употребление алкоголя. Но это не единственная причина повреждения печени. Печень является самым большим внутренним органом тела и участвует в более чем 500 различных функциях, включая пищеварение, обмен веществ, хранение питательных веществ и удаление токсинов.Таким образом, может быть несколько вещей и состояний здоровья, которые по незнанию могут вызвать повреждение печени. Вот несколько вещей, которые могут повредить печень.

#Alcohol

Известно, что алкоголь вреден для печени. Когда вы пьете алкоголь, печень отвлекается от других своих функций и сосредотачивается в основном на преобразовании алкоголя в менее токсичную форму. Поглощение алкоголя печенью вызывает ожирение печени, воспаление печени и цирроз.

# Ожирение

Люди, страдающие ожирением, имеют избыточное количество жира, который имеет тенденцию накапливаться вокруг печени, вызывая так называемую жировую болезнь печени.Ожирение также связано с циррозом печени и печеночной недостаточностью.

#Diabetes

Диабет увеличивает риск заболевания печени на 50 процентов. У людей с диабетом из-за инсулинорезистентности высокий уровень инсулина в крови, что вызывает увеличение веса в брюшной полости. Это заставляет печень накапливать жир внутри, вызывая жировую болезнь печени.

# Высокое потребление соли

Хорошо известно, что высокое потребление соли повышает кровяное давление, но оно также может вызывать ожирение печени, накапливая жидкость в печени (задержка воды) и раздувая ее.Сокращение количества обработанных продуктов — один из многих способов уменьшить потребление соли.

#Smoking

Хотя сигаретный дым не оказывает прямого воздействия на функцию печени, вредные химические вещества в сигаретном дыме усиливают окислительный стресс системы после достижения печени, вызывая необратимое повреждение клеток печени.

# Чрезмерное употребление лекарств

Известно, что чрезмерное употребление безрецептурных лекарств и некоторых рецептурных препаратов вызывает повреждение печени.Некоторые из этих лекарств включают антидепрессанты, стабилизаторы настроения, кортикостероиды (используемые для лечения воспаления) и болеутоляющие средства. Поэтому важно изучить побочные эффекты и побочные эффекты лекарств перед их приемом.

Total Wellness теперь на расстоянии одного клика.

Следуйте за нами на

% PDF-1.4 % 231 0 объект > эндобдж xref 231 110 0000000016 00000 н. 0000003149 00000 п. 0000003322 00000 н. 0000003357 00000 н. 0000004288 00000 п. 0000004315 00000 н. 0000004468 00000 н. 0000004517 00000 н. 0000004770 00000 н. 0000005260 00000 п. 0000005521 00000 н. 0000005948 00000 н. 0000006395 00000 н. 0000006814 00000 н. 0000006863 00000 н. 0000006912 00000 н. 0000006961 00000 п. 0000007010 00000 н. 0000007059 00000 н. 0000007108 00000 н. 0000007157 00000 н. 0000007269 00000 н. 0000007318 00000 н. 0000007432 00000 н. 0000016384 00000 п. 0000024311 00000 п. 0000032946 00000 п. 0000033077 00000 п. 0000033647 00000 п. 0000034213 00000 п. 0000034460 00000 п. 0000034487 00000 п. 0000034885 00000 п. 0000034912 00000 п. 0000035453 00000 п. 0000035593 00000 п. 0000035729 00000 п. 0000036040 00000 п. 0000044018 00000 п. 0000050725 00000 п. 0000059338 00000 п. 0000059721 00000 п. 0000066309 00000 п. 0000074342 00000 п. 0000074525 00000 п. 0000074772 00000 п. 0000077612 00000 п. 0000089681 00000 п. 0000089767 00000 п. 0000089837 00000 п. 0000099437 00000 п. 0000099864 00000 н. 0000100125 00000 н. 0000113170 00000 н. 0000123382 00000 н. 0000123485 00000 н. 0000123555 00000 н. 0000123624 00000 н. 0000123681 00000 н. 0000123738 00000 н. 0000123791 00000 н. 0000123853 00000 п. 0000123915 00000 н. 0000123977 00000 н. 0000124039 00000 н. 0000124096 00000 н. 0000124153 00000 н. 0000124223 00000 н. 0000124317 00000 н. 0000131859 ​​00000 н. 0000132126 00000 н. 0000132391 00000 н. 0000132418 00000 н. 0000132799 00000 н. 0000134594 00000 н. 0000134911 00000 н. 0000135314 00000 н. 0000138826 00000 н. 0000139137 00000 н. 0000148261 00000 н. 0000148300 00000 н. 0000157254 00000 н. 0000157293 00000 н. 0000157772 00000 н. 0000157869 00000 н. 0000158026 00000 н. 0000158143 00000 н. 0000158240 00000 н. 0000158389 00000 н. 0000158502 00000 н. 0000158599 00000 н. 0000158756 00000 н. 0000160185 00000 н. 0000162695 00000 н.