Опущение почки на 7 см какая стадия: Нефроптоз почки — причины, стадии, симптомы, лечение, профилактика

Содержание

Рак почки

К основным факторам рискам, влияющим на возникновение рака почки, относят:

— Курение
— Ожирение
— Высокое артериальное давление
— Наличие рака почки у родственников
— Длительное применение противовоспалительных препаратов

Симптомы заболевания

На ранних стадиях рак почки может никак не проявлять себя и зачастую обнаруживается, как случайная находка при плановом УЗИ брюшной полости. Если опухоль продолжает расти и увеличиваться в размерах, могут появиться следующие симптомы:

— Кровь в моче
— Твердое образование в животе
— Постоянная боль в боку
— Потеря аппетита
— Потеря веса
— Анемия

Диагностика заболевания

Осмотр. В запущенных стадия опухоль почки можно пропальпировать через брюшную стенку, ведь она имеет большие размеры. Также, будет более выраженный болевой синдром при поколачивании по пояснице со стороны, пораженной опухолью.
Ультразвуковое исследование. С помощью УЗИ можно выявить как небольшие, так и крупные опухоли почек. УЗИ является первичным, но не окончательным методом для постановки диагноза.
Анализ мочи. Наличие в моче белка, эритроцитов может также служить признаком наличия опухоли почки
Компьютерная томография (КТ). Исследование на основе серии рентгеновских снимков, которое позволяет сделать точные изображения определенных органов, в том числе и почки с опухолью. Чаще всего выполняется с применением контрастного вещества, которое вводится внутривенно, что позволяет увидеть ткани и органы более четко.

Рис. 1 КТ снимок опухоли левой почки

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Исследование на основе магнитных и радиоволн, которое с помощью компьютерных технологий создает серии подробных снимков органов и тканей.

После того, как поставлен предварительный диагноз – опухоль почки, выполняется дообследование организма для стадирования заболевания. Основная цель – исключить распространение вторичных очагов (метастаз) по организму. Для этой цели также используется КТ.

Стадии заболевания

I стадия

При первой стадии опухоль имеет размер менее 7 см и расположена только в почке

II стадия

При второй стадии опухоль имеет размер более 7 см и расположена только в почке

III стадия

При третей стадии опухолевые клетки распространяются на ближайшие к почке лимфатические узлы и/или опухоль прорастает в сосуды почки (вена/артерия) или околопочечную жировую клетчатку

IV стадия

При четвертой стадии опухоль распространяется на другие органы, как кости, легкие, головной мозг

Рис. 2 Схема стадий опухоли почки

Лечение заболевания

В лечении опухолей почки существует три основных направления:

— Хирургия
— Системная терапия
— Лучевая терапия

Хирургическое лечение опухолей почки

Хирургия является методом выбором для лечения опухолей почек первых трех стадий. В некоторых случаях удаление почки необходимо даже и при IV стадии.

В современном мире хирургическое лечение трудно представить без использования минимально инвазивных технологий (лапароскопия).

Минимально инвазивная хирургия позволяет сделать пребывание в стационаре более коротким, но не менее эффективным. Высокотехнологичные эндоскопические операции производятся через оперативный доступ до 1 см, что существенно снижает травматизацию органов и тканей, сводит к минимуму риски интра- и послеоперационных осложнений. Пациенты после лапароскопических операций могут ходить по палате уже в день операции, а вечером даже поужинать.

Методом выбора в лечении небольших опухолей до 7 см (I стадии) является лапароскопическая резекция опухоли почки. При этой операции удаляется только опухоль почки, а большая часть здоровой ткани почки остается нетронутой.

Лапароскопическая резекция опухоли почки является довольно сложной хирургической операцией, и иногда хирурги предпочитают выполнить удаление всей почки с опухолью для снижения операционных рисков.

В нашем центре команда онкоурологов обладает обширным опытом удаления «сложных» опухолей почек с сохранением почки.

На рисунке вы можете видеть КТ пациента с опухолью правой почки до операции. Опухоль имеет размеры в наибольшем измерении 54 мм, расположена в непосредственной близости от лоханки почки.

Рисунок. КТ опухоли правой почки до операции

Пациенту удалось сохранить правую почку, удалив только опухоль почки. Уже на 3-и сутки пациент был выписан в удовлетворительном состоянии.

Рисунок. Сохраненная правая почка после удаления опухоли

Клиника СПбГУ является университетской клиникой, в связи с этим мы проводим клиническое исследование с целью лучшего сохранения почечной функции у пациентов с опухолями почки после лапароскопических резекций.

Основным осложнением во время выполнения резекции опухоли почки является интраоперационное кровотечение.

«Стандартной» ситуацией является кровопотеря в объеме 100-300 мл, которая не несет никаких негативных последствий для пациентов. Бывают ситуации, когда кровопотеря достигает более крупных объемов (вплоть до 1000 мл). В этом случае может потребоваться переливание крови. Крайней ситуацией может стать необходимость удаления всей почки с целью остановки кровотечения. К счастью, такое случается крайне редко.

После операции из зоны резекции может начать поступать моча. Чтобы моча не затекала в брюшную полость после операции в зону резекции устанавливается дренажная трубка, которая выводится на брюшную стенку. Обычно отделяемое по дренажу перестает поступать на 2-3 сутки, после чего дренажная трубка удаляется. В редких случаях отделяемое по дренажу может сохранять вплоть до месяца.

Для более крупных опухолей (более 7 см, II и III стадии) выполняется радикальная лапароскопическая нефрадреналэктомия. Суть данной операции в полном удалении почки с опухолью, а также околопочечных лимфатических узлов и прилегающего к почке надпочечника с целью достижения наилучших результатов безрецидивной выживаемости.

Во время выполнения лапароскопической нефрэктомии также может возникнуть кровотечение, которое обычно клинически не значимо и не требует никаких дополнительных вмешательств.

Системная терапия опухолей почки

За последние 10 лет системное лечение опухолей почки получило большое развитие. Стали повсеместно использоваться таргетные препараты, а также иммунотерапия, что привело к увеличению общей выживаемости пациентов с метастатическим раком почки.

Лучевая терапия

Лучевая терапия в лечении опухолей почки используется чаще всего в паллиативных целях, например, при наличии очагов в костях, чтобы облегчить болевой синдром.

Гидронефроз

В норме моча, образованная в почке, беспрепятственно попадает в почечные чашечки, затем в лоханку, в мочеточник и, наконец, в мочевой пузырь, откуда полностью эвакуируется при нормальном мочеиспускании.

К гидронефрозу приводит масса различных причин, однако общим для всех них является нарушение эвакуации мочи из почки.

Причины гидронефроза (почки)

врожденное сужение лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) – места перехода почечной лоханки в мочеточник,
наличие дополнительного сосуда, идущего к нижнему полюсу почки, который перекрещивается с мочеточником и вызывает обструкцию последнего,
аномалии положения мочеточника (например, расположение мочеточника за нижней полой веной),
наличие камней (конкрементов) в просвете мочевых путей,

аденома предстательной железы,
новообразования мочеточника и мочевого пузыря,
травматические повреждения мочевых путей и др.

Принципиально гидронефроз почки можно разделить на два типа:

Первичный (или врожденный) гидронефроз. Данная форма гидронефроза, как правило, развивается вследствие врожденного сужения лоханочно-мочеточникового соединения. В абсолютном большинстве случаев первичный гидронефроз диагностируется в молодом возрасте (до 30 лет).
Вторичный, или приобретенный гидронефроз – осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоли, травмы).

Стадии гидронефроза (почки)

В течении гидронефроза традиционно принято выделять три стадии, имеющие характерные объективные признаки.

На I стадии гидронефроза выявляется расширение лоханки почки (пиелоэктазия).

II стадия гидронефроза характеризуется расширением не только лоханки, но и чашечек почки. На этой стадии начинает страдать ткань почки, начинается ее повреждение и атрофия.
III стадия – финал развития гидронефроза. Почка полностью атрофируется, перестает функционировать и превращается, по сути, в тонкостенный мешок.

Стадии развития гидронефроза, вызванного наличием дополнительного сосуда в области лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС).

Симптомы гидронефроза (почки)

Как проявляется гидронефроз почки?

Трудно выделить какие-то специфические жалобы. Возможно чувство тяжести (тупой боли) в поясничной области, примесь крови в мочи (макрогематурия), повышение артериального давления, периодические необъяснимые подъемы температуры, общая слабость. Хотя часто жалоб нет вовсе.

Чем опасен гидронефроз?

При хроническом нарушении оттока мочи почка рано или поздно атрофируется (погибает). Помимо этого возникает целый ряд неприятных сопутствующих проблем. Страдающая почка в повышенном количестве выделяет вещества, приводящие к повышению артериального давления (нефрогенная артериальная гипертензия). Особенность этой гипертензии в ее «злокачественности»: она крайне плохо поддается терапии и с высокой степенью вероятности приводит к «сосудистым катастрофам», таким как инсульт. Кроме того, «умирающая» почка может инфицироваться и привести к серьезным осложнениям, требующим экстренной операции.

Обращаем Ваше внимание на то, что интернет-сайт uroportal.ru несет исключительно информационный характер. В действительности заболевание может протекать по другому. Не пытайтесь заниматься самостоятельной диагностикой и лечением, при наличии симптомов заболевания настоятельно рекомендуем обратиться за консультацией к специалисту.

Запись на консультацию к урологу

Диагностика гидронефроза (почки)

Современные методы диагностики (УЗИ, рентгеноскопия, КТ, МРТ), как правило, позволяют не только выявить гидронефроз, но и определить причину развития гидронефроза, а также спланировать оперативное вмешательство.


Гидронефроз — УЗИ	Гидронефроз — экскреторная урография (рентген после введения контрастного вещества в вену)

Лечение Гидронефроза (почки)

В абсолютном большинстве случаев для лечения гидронефроза необходима операция. Хирургическое вмешательство направлено на устранение причины нарушения оттока мочи.

В настоящее время существует большое количество хирургических методов лечения гидронефроза. При этом основная роль отводится так называемым «малоинвазивным» (нетравматичным) операциям, например, лечение гидронефроза при помощи лапароскопии. В частности, лапароскопическая пиелопластика по Андерсену-Хайнцу уже давно является «золотым стандартом» лечения гидронефроза, вызванного сужением лоханочно-мочеточникового сегмента.

Лечение гидронефроза — лапароскопия. Этапы пиелопластики (операции Андерсена-Хайнца): A,В -резекция зоны сужения и избыточной ткани почечной лоханки, С — наложение анастомоза (соединения) между мочеточником и лоханкой.

Лапароскопическая пиелопластика — этап наложения анастомоза

В целом, методика лечения гидронефроза определяется в первую очередь причиной его развития, а также состоянием здоровья, возрастом пациента и, что немало важно, техническими и «человеческими» возможностями конкретного лечебного учреждения.

Доброкачественные опухоли почки

К доброкачественным опухолям почки относят аденому, онкоцитому, ангиомиолипому, лейомиому, липому, гемангиомы и юкстагломерулярно-клеточную опухоль.

Аденома

Аденома — самая распространенная доброкачественная опухоль почки. Это высоко дифференцированная железистая опухоль, имеющая, как правило, небольшие размеры. Поскольку аденома почки обычно никак не проявляется, ее обнаруживают случайно при гистологическом исследовании почки, удаленной по поводу другого заболевания. Истинная распространенность аденомы почки не известна, на аутопсии ее выявляют в 7—22% случаев. Хотя аденому почки считают доброкачественной опухолью, отличить ее от рака почки на основании клинической картины, гистологического и иммуногистохимического исследований невозможно. В связи с этим аденому любого размера следует считать раком почки ранних стадий, проводить соответствующее обследование и лечение.

Онкоцитома

Онкоцитомы состоят из крупных эпителиальных клеток с эозинофильной зернистостью в цитоплазме и встречаются не только в почке, но и в надпочечнике, щитовидной, слюнных и паращитовидных железах. Онкоцитомы составляют 3—5% опухолей почки. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Клиническое течение различно.

Макроскопически онкоцитома сильно отличается от рака почки. Онкоцитома, как правило, имеет четко очерченную капсулу, редко прорастает почечную капсулу, чашечно-лоханочную систему и околопочечную клетчатку, на разрезе имеет бронзовый или светло-коричневый цвет. В центре опухоли, особенно крупной, часто виден звездчатый рубец, но нет типичного для рака почки некроза. Онкоцитома в большинстве случаев бывает одиночной и односторонней.

Онкоцитому выявляют, как правило, при гистологическом исследовании, так как характерных клинических проявлений при этой опухоли нет. Макрогематурия и боль в пояснице наблюдаются менее чем у 20% больных. КТ, УЗИ, экскреторная урография и МРТ тоже не позволяют поставить диагноз онкоцитомы. Такие ангиографические признаки, как симптом колеса со спицами (отражает ход артериол в опухоли), наличие прозрачного ободка, соответствующего капсуле, и однородное контрастирование в нефрографической фазе, наблюдаются при онкоцитоме не всегда и бывают при раке почки.

В высокодифференцированной онкоцитоме могут обнаруживаться фокусы рака. Кроме того, онкоцитома может сопутствовать раку ипси- или контралатеральной почки. Риск онкоцитомы почки повышен при ангио-миолипоме, туберозном склерозе, миеломной болезни, раке легкого и карциноидах. До недавнего времени считалось, что высокодифференцированная онкоцитома всегда является доброкачественной опухолью. Однако это мнение оказалось ошибочным, так как описано несколько случаев агрессивного течения этой опухоли.

Поскольку поставить диагноз онкоцитомы до операции нельзя, отобрать больных с высокодифференцированной опухолью для органосохраняющей операции практически невозможно. Роль цитологического исследования в диагностике онкоцитомы неоднозначна. Тем не менее характерные цитологические признаки онкоцитомы уже описаны, и некоторые авторы рекомендуют определять показания к органосохраняющим операциям по результатам цитологического исследования.

Ангиомиолипома

Ангиомиолипома — редкая доброкачественная опухоль почки. Выделяют два клинических варианта заболевания — на фоне туберозного склероза (ангиомиолипома развивается у 45—80% больных) и в его отсутствие. В первом случае опухоль обычно двусторонняя, небольшая и бессимптомная, во втором — односторонняя и более крупная. Гистологически ангиомиолипомы на фоне туберозного склероза и в его отсутствие не различимы. В 25% случаев ангиомиолипома проявляется самопроизвольным разрывом и забрюшинным кровотечением.

Предоперационная диагностика ангиомиолипомы стала возможной благодаря широкому внедрению в клиническую практику УЗИ и КТ. Ангиографическая картина при ангиомиолипоме такая же, как при раке почки, поэтому в дифференциальной диагностике это исследование не применяется. УЗИ и КТ особенно информативны, когда опухоль содержит много жировой ткани. При УЗИ она выглядит гиперэхогенной, при КТ характеризуется очень низкой плотностью (—20—80 ед Хаунсфилда). Последнее патогномонично для ангиомиолипомы. При высоком содержании жировой ткан и информативна также МРТ. Однако МРТ не позволяет различить ангиомиолипому и любую другую опухоль почки с кровоизлиянием, поэтому в диагностике ангиомиолипомы этот метод пока считают вспомогательным.

Раньше тактика лечения больных с ангиомиолипомой почки определялась только клинической картиной. Однако после проведенного недавно исследования, в котором приняли участие 35 больных ангиомиолипомой почки, было рекомендовано планировать лечение с учетом не только клинической картины, но и размера опухоли. При одиночной опухоли диаметром менее 4 см показаны УЗИ или КТ 1 раз в год, при более крупных опухолях с бессимптомным течением или легкими клиническими проявлениями — УЗИ 1 раз в 6 мес. При опухолях диаметром более 4 см и умеренных или выраженных клинических проявлениях (кровотечение или боль) рекомендуется органосохраняющая операция или эмболизация. Учитывая особое клиническое течение ангиомиолипомы почки при туберозном склерозе, ряд авторов рекомендуют проводить хирургическое лечение всем больным с опухолями диаметром более 4 см независимо от клинической картины заболевания.

Редкие доброкачественные опухоли

К редким доброкачественным опухолям почки относятся лейомиома, гемангиомы, липома и юкстагломерулярно-клеточная опухоль. Поскольку большинство доброкачественных опухолей почки, за исключением юкстагломерулярно-клеточных, никак не проявляются, их, как правило, выявляют случайно при гистологическом исследовании удаленной почки.

Лейомиома почки — редкая опухоль, которая исходит из гладкомышечных клеток почечной паренхимы, капсулы или лоханки, обычно имеет небольшие размеры. Описаны два варианта лейомиомы почки. К первому, более частому, относятся одиночные или множественные опухоли диаметром менее 2 см в корковом веществе почки. Эти опухоли клинически не проявляются, обычно их обнаруживают на аутопсии. Ко второму варианту относятся крупные, как правило, одиночные лейомиомы, которые могут сопровождаться клиническими проявлениями. Диагноз подтверждают при гистологическом исследовании удаленной почки.

Гемангиомы почки — небольшие сосудистые опухоли, которые встречаются в разных внутренних органах, чаще всего в печени. Второй по частоте локализацией гемангиом являются почки. Примерно в 12% случаев эти опухоли множественные, изредка двусторонние.

Гемангиома почки может быть причиной гематурии, однако выявить ее очень трудно даже при тщательном обследовании. Диагноз ставят при уретеропиелоскопии, нефроскопии или ангиографии.

Липома почки — очень редкая опухоль из зрелых жировых клеток, исходящая из почечной капсулы или околопочечной клетчатки. Митозов нет. Липомы чаще всего обнаруживают у женщин средних лет. Наиболее информативна КТ, так как она хорошо визуализирует жировую ткань.

Юкстагломерулярно-клеточная опухоль — наиболее клинически значимая редкая доброкачественная опухоль почки, поскольку проявляется тяжелой артериальной гипертонией, которая излечивается только после удаления опухоли. Описано не более 20 случаев юкстагломерулярно-клеточной опухоли. Опухоль состоит из перицитов, окружающих приносящие артериолы, содержащих гранулы и секретирующих ренин. Юкстагломерулярно-клеточная опухоль, как правило, имеет капсулу и расположена в корковом веществе почки. О данном диагнозе следует думать при вторичном гиперальдостеронизме и повышении активности ренина в крови, взятой из почечной вены. Если при КТ четко видны границы опухоли, возможна резекция почки, хотя в большинстве случаев прибегают к нефрэктомии.

Рак почки » Кафедра урологии » Медицинский колледж » Университет Флориды

Рак почки является третьим наиболее часто встречающимся раком мочеполовой системы у взрослых. Ежегодно в Соединенных Штатах регистрируется около 54 000 новых случаев рака, и заболеваемость раком почки, по-видимому, растет.

Рак почки чаще всего возникает у лиц старше 40 лет и чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Большинство случаев рака почки возникает спонтанно, хотя некоторые из них связаны с наследственными состояниями, включая болезнь фон Хиппеля-Линдау болезнь и наследственную папиллярную почечно-клеточную карциному . Потенциальные факторы риска включают курение сигарет, ожирение и высокое кровяное давление.

Хотя большинство образований, возникающих в почках, являются раковыми, от 20% до 25% опухолей почек являются доброкачественными. Наиболее распространенными видами доброкачественных опухолей почек являются онкоцитома и ангиомиолипома. Почечно-клеточная карцинома (ПКР) является наиболее распространенным типом рака почки. Существует несколько подтипов почечно-клеточного рака. Светлоклеточный (обычный) почечно-клеточный рак является наиболее распространенным подтипом и составляет более 80% почечно-клеточного рака.

Другие подтипы включают:

Папиллярный почечно-клеточный рак
Хромофобный почечно-клеточный рак
Почечно-клеточный рак собирательных протоков
Медуллярный почечно-клеточный рак

Папиллярный и хромофобный варианты почечно-клеточного рака обычно менее агрессивны, чем светлоклеточный рак Собирательные протоки и медуллярные подтипы являются очень агрессивными видами рака, характеризующимися относительно плохими результатами.

Наши хирурги

Уэйн Г.Brisbane, MD
Ассистент профессора
Кафедра урологии
Щелкните здесь для просмотра видеобиографии

Paul L. Crispen, MD
Пит и Кэролин Ньюсом Профессор урологической онкологии
Адъюнкт-профессор
Ассоциированный заведующий клиническими вопросами
Отделение урологии
Щелкните здесь, чтобы посмотреть видеобиографию

Падраик О’Мэлли, MSc, MD, FRCSC
Ассистент профессора
Кафедра урологии
Щелкните здесь для просмотра видеобиографии

Ли-Мин Су, доктор медицинских наук, FRCS (Glasg)
Дэвид А.Кофрин Профессор урологической онкологии
Заведующий кафедрой урологии
Щелкните здесь для просмотра видеобиографии

К началу страницы

Локальный рак почки

Приблизительно 60% случаев рака почки диагностируются на локализованной стадии (рак ограничен почкой без признаков распространения). Локализованный рак может быть обнаружен случайно, не вызывая симптомов, или может быть связан с гематурией (кровь в моче), болями в боку или дискомфортом в животе.Хирургия является наиболее эффективным методом лечения, хотя в некоторых случаях (очень маленькие опухоли или у пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства) доступны другие методы абляции. После хирургического лечения примерно у 20-30% пациентов с локализованным раком почки возникает рецидив (развивается рецидив заболевания). Общая 5-летняя выживаемость пациентов с локализованным раком почки составляет примерно 90%.

Прогрессирующий рак почки

Приблизительно 40% случаев рака почки диагностируются на поздних стадиях, характеризующихся поражением окружающих структур, распространением на лимфатические узлы или метастазами в более отдаленные места.Эти опухоли, как правило, крупнее, чаще имеют высокую степень злокачественности и несут более высокий риск рецидива после лечения. Поскольку химиотерапия и лучевая терапия неэффективны при раке почки, хирургическое вмешательство по-прежнему играет важную роль в лечении распространенного рака почки и даже может быть рекомендовано при наличии метастазов. Общие места метастатического распространения включают легкие, кости и головной мозг. Общая 5-летняя выживаемость при регионарно-распространенном раке почки (с распространением на соседние структуры и лимфатические узлы) составляет примерно 60%, но снижается до 10% при отдаленном метастатическом заболевании.

Признаки и симптомы

Гематурия

Абдоминальные или боковые симптомы

Боль
Полнота или пальпируемое образование

Конституциональные симптомы

Паранеопластические синдромы

Гипертония (высокое кровяное давление)
Гиперкальциемия (высокий уровень кальция в крови)
Эритроцитоз (высокие показатели крови)
Дисфункция печени (повышение активности печеночных ферментов)

У многих людей рак почки не вызывает симптомов, но обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. В случаях, когда симптомы присутствуют, наиболее распространенными симптомами являются гематурия (кровь в моче), дискомфорт в животе или боль в боку.

Диагностика

Физикальное обследование
КТ брюшной полости
Рентген грудной клетки или КТ
МРТ брюшной полости (если указано)
Сканирование костей (если указано)
КТ головы или МРТ (если указано)
КТ головы или МРТ (если указано)

Определение стадии рака почки

Клиническая постановка проводится с помощью физического осмотра, КТ брюшной полости и рентгенографии грудной клетки.В случаях прогрессирующего заболевания или заболевания с высоким риском могут потребоваться дополнительные исследования, такие как МРТ и сканирование костей.

Прогноз рака почки напрямую связан со стадией заболевания. Стадирование — это процесс, который показывает, насколько далеко распространился рак. Как лечение, так и прогноз (или перспективы) рака почки в значительной степени зависят от стадии заболевания.

Система TNM (опухоли, лимфатические узлы и метастазы)

СИСТЕМА TNM	Статус
Т0	Отсутствие признаков первичной опухоли почки
Т1	Опухоль 7 см или менее, ограниченная почкой
Т1а	Опухоль > 4 см, ограниченная почкой
Т1б	Опухоль >= 4 см, но <=7 см, ограниченная почкой
Т2	Опухоль более 7 см, ограниченная почкой
Т3	Опухоль распространяется на крупные вены или прорастает околопочечную ткань
Т3а	Опухоль прорастает надпочечник или паранефральную ткань
Т3б	Опухоль распространяется на почечную вену или инфрадиафрагмальную полую вену
Т3с	Опухоль распространяется на наддиафрагмальную полую вену
Т4	Опухоль прорастает за пределы фасции Герота
Н0	Нет метастазов в регионарные лимфатические узлы
N1	Метастаз в один регионарный лимфатический узел
N2	Метастазы в множественные регионарные лимфатические узлы
М0	Отдаленных метастазов нет
М1	Отдаленные метастазы

Лечение

Большинство видов рака почки являются локализованными и лечатся хирургическим путем. Лечение локализованного рака почки включает:

Абляционная терапия (радиочастотная абляция или криохирургия)
- Абляционная терапия использует радиочастотную энергию и чрезвычайно низкие температуры для разрушения тканей. В настоящее время использование абляционной терапии ограничено опухолями размером три см и меньше, периферически расположенными опухолями из-за ограничений в распространении абляционного эффекта. Кроме того, эффективность абляционной терапии по сравнению с экстирпативной хирургической терапией (частичная и радикальная нефрэктомия) все еще находится на стадии изучения.В результате абляционная терапия чаще всего используется у пожилых или нездоровых с медицинской точки зрения пациентов, для которых риск хирургического вмешательства слишком велик.
Активное наблюдение (наблюдение)
- Активное наблюдение небольших, ранних стадий рака почки с низким риском может быть вариантом для тех, кто не интересуется (или кандидатами на) хирургическим вмешательством или абляционной терапией, и состоит из периодической повторной визуализации для определения скорости роста опухоли. В целом, активное наблюдение может быть уместно у пожилых людей с небольшими (3 см и менее) опухолями почек, для которых риск хирургического вмешательства слишком велик.Обнаружение нехарактерного роста может подсказать решение о начале активного лечения.
Частичная нефрэктомия
- Частичная нефрэктомия, или удаление опухоли без удаления всей почки, часто рекомендуется при небольших опухолях почки, у пациентов с опухолями одной или обеих почек или при нарушениях функции почек. Частичная нефрэктомия также может быть рекомендована пациентам с диабетом или артериальной гипертензией, чтобы максимально сохранить почечную функцию, даже если противоположная почка в норме.В настоящее время частичная нефрэктомия чаще всего используется при опухолях размером менее 4 см, хотя другие факторы влияют на возможность или необходимость частичной нефрэктомии. Частичная нефрэктомия может быть выполнена лапароскопически или открытым способом. Как правило, лапароскопическая хирургия показана при экзофитных (образование выступает за поверхность почки) опухолях. Однако открытая операция может быть показана в более сложных случаях (крупные опухоли, центрально расположенные опухоли или единственные почки).Лапароскопическая и открытая резекция почки столь же эффективны, как тотальная или радикальная нефрэктомия при ранней стадии (стадия Т1) рака почки.
Радикальная (тотальная) нефрэктомия
- Радикальная нефрэктомия представляет собой удаление всей почки с окружающей тканью и чаще всего используется в случаях, когда частичная нефрэктомия невозможна из-за размера или расположения опухоли. Радикальная нефрэктомия также является стандартным методом лечения рака почки высокого риска.При запущенной стадии рака почки в сочетании с радикальной нефрэктомией может быть выполнена диссекция лимфатических узлов, удаление других пораженных органов или структур или тромбэктомия опухоли (удаление опухолевого тромба из полой вены). Тотальная нефрэктомия также может быть рекомендована при наличии метастазов с последующей системной иммунотерапией.
Системная иммунотерапия
- Системная иммунотерапия с использованием интерферона и интерлейкина-2, повышающая способность иммунной системы бороться с раком, с некоторой эффективностью использовалась при метастатическом заболевании; примерно у 15% пациентов наблюдается частичный ответ, а от 3 до 5% — полный ответ с регрессией рака.В настоящее время новые таргетные агенты, известные как ингибиторы тирозинкиназы, используются для борьбы с метастатическим раком почки высокого риска. Эти агенты действуют путем нацеливания на ключевые регуляторные пути в раковых клетках, необходимые для выживания клеток. Ингибиторы тирозинкиназы используются при рецидивирующем и метастатическом заболевании и в настоящее время проходят испытания в качестве дополнения к хирургическому вмешательству при локализованном заболевании высокого риска для снижения вероятности рецидива.

Регионарно-распространенный и метастатический рак почки представляет несколько проблем в лечении, поскольку почечно-клеточная карцинома не реагирует на лучевую терапию или традиционную химиотерапию. Как указывалось ранее, хирургическое вмешательство может играть определенную роль, особенно у более молодых пациентов с адекватным функциональным статусом. В случаях метастазов в регионарные лимфатические узлы или одиночных отдаленных метастазов, таких как одиночный узел в легком, в качестве стандартного подхода часто рекомендуется радикальная нефрэктомия в сочетании с хирургическим удалением метастазов.

К началу страницы

Пролапс тазовых органов и сохранение матки: когортное исследование (исследование POP-UP) | Женское здоровье BMC

1.
Свифт С., Вудман П., О’Бойл А., Кан М., Вэлли М., Бланд Д. и др. Исследование поддержки тазовых органов (POSST): распространение, клиническое определение и эпидемиологическое состояние дефектов поддержки тазовых органов. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192: 795–806. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2004.10.602.
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar
2.
Ву Дж.М., Мэтьюз К.А., Коновер М.М., Пейт В., Йонссон Ф.М. Пожизненный риск стрессового недержания мочи или операции по поводу пролапса тазовых органов.Акушерство Гинекол. 2014; 123:1201–6. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000000286.
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar
3.
Обината Д., Ямагучи К., Ито А., Мурата Ю., Асикари Д., Игараши Т. и др. Симптомы нижних мочевыводящих путей у женщин с пролапсом тазовых органов: эффективность реконструкции тазового дна. Int J Урол. 2014;21:301–7. https://doi.org/10.1111/iju.12281.
Артикул пабмед Google Scholar
4.
Ханда В.Л., Кундифф Г., Чанг Х.Х., Хелцлсоуэр К.Дж. Женская половая функция и расстройства тазового дна. Акушерство Гинекол. 2008; 111:1045–52. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e31816bbe85.
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar
5.
Slieker-ten Hove MCP, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJC, Steegers-Theunissen RPM, Burger CW, Vierhout ME. Распространенность симптомов и признаков пролапса тазовых органов и их связь с заболеваниями мочевого пузыря и кишечника в общей женской популяции.Int Urogynecol J. 2009;20:1037–45. https://doi.org/10.1007/s00192-009-0902-1.
Артикул Google Scholar
6.
Adjoussou SA, Bohoussou E, Bastide S, Letouzey V, Fatton B, de Tayrac R. Распространенность функциональных проблем и ассоциаций анатомо-функциональных ассоциаций, связанных с наличием у женщин пролапса гениталий. Прогресс в Уроле. 2014;24:511–7. https://doi.org/10.1016/j.purol.2013.11.015.
КАС Статья Google Scholar
7.
Lucassen EA, la Chapelle CF, Krouwel E, Groeneveld M. Почечная недостаточность, вызванная тяжелым пролапсом тазовых органов. BMJ Case Rep. 2019; 12:e229318. https://doi.org/10. 1136/bcr-2019-229318.
Артикул пабмед Google Scholar
8.
Мияги А., Инагума Ю., Токойода Т., Накадзима Т., Сезаки Р., Мацукава Т. Случай почечной дисфункции, вызванной пролапсом тазовых органов. CEN Case Rep. 2017; 6: 125–8. https://doi.org/10.1007/s13730-017-0257-2.
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar
9.
Wu JM, Vaughan CP, Goode PS, Redden DT, Burgio KL, Richter HE, et al. Распространенность и тенденции симптоматических заболеваний тазового дна у женщин в США. Акушерство Гинекол. 2014; 123:141–8. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000000057.
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar
10.
Мартан А., Свабик К., Масата Дж., Эль-Хаддад Р., Павликова М. Корреляция между стрессовым недержанием мочи или ургентностью и дефектом переднего отдела до и после хирургического лечения. Сес Гинеколь. 2010;75:118–25.
КАС Google Scholar
11.
Дигесу Г.А., Чалиха С., Сальваторе С., Хатчингс А., Хуллар В. Связь тяжести выпадения влагалища с симптомами и качеством жизни. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2005; 112: 971–6.https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2005.00568.x.
Артикул Google Scholar
12.
Collins SA, O’Sullivan DM, Lasala CA. Корреляция показателей заднего отдела POP-Q с дисфункцией дефекации. Int Urogynecol J. 2012;23:743–7. https://doi.org/10.1007/s00192-011-1643-5.
Артикул пабмед Google Scholar
13.
Barber MD, Maher C. Апикальный пролапс.Int Urogynecol J. 2013; 24:1815–33. https://doi.org/10.1007/s00192-013-2172-1.
Артикул пабмед Google Scholar
14.
Махер С.М., Файнер Б., Бесслер К. , Глазенер СМА. Хирургическое лечение пролапса тазовых органов у женщин: обновленная сводная версия Кокрейновского обзора. Int Urogynecol J. 2011;22:1445–57. https://doi.org/10.1007/s00192-011-1542-9.
Артикул пабмед Google Scholar
15.
Davidson ERW, Casas-Puig V, Paraiso MFR, Ridgeway B, Ferrando CA. Рецидив пролапса тазовых органов и исходы, ориентированные на пациента, после минимально инвазивной абдоминальной маточно-крестцовой связки и сакрогистеропексии с использованием сетки. Женский Pelvic Med Reconstr Surg. 2019. https://doi.org/10.1097/SPV.0000000000000710.
Артикул пабмед Google Scholar
16.
Шимчак П., Гжибовска М.Е., Выдра Д.Г. Сравнение лапароскопических методов лечения пролапса апикального органа — систематический обзор литературы.Неуророл Уродин. 2019;38:2031–50. https://doi.org/10.1002/nau.24115.
Артикул пабмед Google Scholar
17.
Заключение Комитета № 578. Акушер-гинеколог. 2013; 122:1134–8. https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000437384.88715.03.
18.
Урдзик П., Калис В., Благанье М., Русави З., Смазинка М., Хавир М. и др. Пролапс тазовых органов и сохранение матки: опрос женщин-гинекологов (опрос POP-UP).Женское здоровье BMC. 2020;20:241. https://doi.org/10.1186/s12905-020-01105-3.
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar
19.
Korbly NB, Kassis NC, Good MM, Richardson ML, Book NM, Yip S, et al. Предпочтения пациенток в отношении сохранения матки и гистерэктомии у женщин с пролапсом тазовых органов. Am J Obstet Gynecol. 2013;209:470.e1-470.e6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2013.08.003.
Артикул Google Scholar
20.
Frick AC, Barber MD, Paraiso MFR, Ridgeway B, Jelovsek JE, Walters MD. Отношение к гистерэктомии у женщин, проходящих обследование по поводу маточно-влагалищного пролапса. Женский Pelvic Med Reconstr Surg. 2013;19:103–9. https://doi.org/10.1097/SPV.0b013e31827d8667.
Артикул пабмед Google Scholar
21.
Cardenas-Trowers O, Stewart JR, Meriwether KV, Francis SL, Gupta A. Периоперационные результаты минимально инвазивной сакрокольпопексии на основе маршрута одновременной гистерэктомии: вторичный анализ базы данных Национальной программы повышения качества хирургии.J Миним инвазивный гинекол. 2020; 27: 953–8. https://doi.org/10.1016/j.jmig.2019.08.010.
Артикул пабмед Google Scholar
22.
Davidson ERW, Thomas TN, Lampert EJ, Paraiso MFR, Ferrando CA. Путь гистерэктомии при малоинвазивной сакрокольпопексии не влияет на послеоперационные результаты. Int Urogynecol J. 2019;30:649–55. https://doi.org/10.1007/s00192-018-3790-4.
Артикул пабмед Google Scholar
23.
Грасия М., Перелло М., Батальер Э., Эспуна М., Парельяда М., Дженис Д. и др. Сравнение лапароскопической крестцовой гистеропексии и субтотальной гистерэктомии плюс цервикопексии при пролапсе тазовых органов: пилотное исследование. Неуророл Уродин. 2015; 34: 654–8. https://doi.org/10.1002/nau.22641.
Артикул пабмед Google Scholar
24.
Saliba E, Nisolle M, Tchente C, De Landsheere L. Doit-on réaliser systématiquement une hysterectomie subtotale dans le cadre d’une promontofixation cœlioscopique? Gynecologie Obs Fertil Sénologie.2019; 47: 549–54. https://doi.org/10.1016/j.gofs.2019.04.007.
КАС Статья Google Scholar
25.
Pan K, Cao L, Ryan NA, Wang Y, Xu H. Лапароскопическая крестцовая гистеропексия по сравнению с лапароскопической сакрокольпопексией с гистерэктомией при пролапсе тазовых органов. Int Urogynecol J. 2016;27:93–101. https://doi. org/10.1007/s00192-015-2775-9.
Артикул пабмед Google Scholar
26.
Illiano E, Giannitsas K, Costantini E. Сравнение лапароскопической сакрокольпопексии с гистерэктомией и гистеропексией при далеко зашедшем урогенитальном пролапсе. Int Urogynecol J. 2020. https://doi.org/10.1007/s00192-020-04260-1.
Артикул пабмед Google Scholar
27.
Haylen BT, Maher CF, Barber MD, Camargo S, Dandolu V, Digesu A, et al. Совместный отчет Международной урогинекологической ассоциации (IUGA)/Международного общества по борьбе с недержанием мочи (ICS) о терминологии пролапса женских тазовых органов (POP).Int Urogynecol J. 2016;27:165–94. https://doi.org/10.1007/s00192-015-2932-1.
Артикул пабмед Google Scholar
28.
Haylen BT, Maher CF, Barber MD, Camargo S, Dandolu V, Digesu A, et al. Исправление к совместному отчету Международной урогинекологической ассоциации (IUGA)/Международного общества по борьбе с недержанием мочи (ICS) по терминологии пролапса женских тазовых органов (POP). Int Urogynecol J. 2016;27:655–84. https://doi.org/10.1007/s00192-016-3003-y.
Артикул пабмед Google Scholar
29.
Крелл Р.В., Джиротти М.Э., Димик Дж.Б. Увеличенный срок пребывания после операции. JAMA Surg. 2014;149:815. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.629.
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar
30.
Barber MD, Kuchibhatla MN, Pieper CF, Bump RC. Психометрическая оценка 2 комплексных инструментов качества жизни для конкретных состояний у женщин с нарушениями тазового дна.Am J Obstet Gynecol. 2001; 185:1388–95. https://doi.org/10.1067/моб.2001.118659.
КАС Статья пабмед Google Scholar
31.
Диндо Д., Демартинес Н., Клавьен П.-А. Классификация хирургических осложнений. Энн Сург. 2004; 240:205–13. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae.
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar
32.
Смазинка М., Калис В., Хавир М., Хавелкова Л., Исмаил К.М., Русави З. Ожирение и его долгосрочное влияние на ключевые результаты сакрокольпопексии (ОБЕЛИСК). Int Urogynecol J. 2019. https://doi.org/10.1007/s00192-019-04076-8.
Артикул пабмед Google Scholar
33.
Калис В., Смазинка М., Русави З., Благонье М., Хавир М., Гавелкова Л. и др. Лапароскопическая сакрокольпопексия как основной метод лечения значительного пролапса апикального тазового органа (ЛАП).Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;244:60–5. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2019.10.049.
Артикул пабмед Google Scholar
34.
Шрикришна С., Робинсон Д., Кардозо Л. Проверка общего впечатления пациента об улучшении (PGI-I) при урогенитальном пролапсе. Int Urogynecol J. 2010;21:523–8. https://doi.org/10.1007/s00192-009-1069-5.
Артикул пабмед Google Scholar
35.
Haylen BT, Maher C, Deprest J. Терминология IUGA/ICS и классификация осложнений при установке протезов и трансплантатов – перепрочтение будет подтверждено. Am J Obstet Gynecol. 2013;208:e15. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2012.08.004.
Артикул пабмед Google Scholar
36.
Dietz HP, Haylen BT, Broome J. Ультразвук в количественном определении пролапса женских тазовых органов. УЗИ Акушерство Гинекол. 2001;18:511–4. https://дои.org/10.1046/j.0960-7692.2001.00494.x.
КАС Статья пабмед Google Scholar
37.
Gutman RE, Rardin CR, Sokol ER, Matthews C, Park AJ, Iglesia CB, et al. Вагинальная и лапароскопическая сетчатая гистеропексия при маточно-влагалищном пролапсе: параллельное когортное исследование. Am J Obstet Gynecol. 2017;216:381.e1-38.e11.
Артикул Google Scholar
38.
Costantini E, Brubaker L, Cervigni M, Matthews CA, O’Reilly BA, Rizk D, et al. Сакрокольпопексия при пролапсе тазовых органов: обзор доказательной медицины и рекомендации. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;205:60–5. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2016.07.503.
Артикул пабмед Google Scholar
39.
Степанян А.А., Миклош Дж.Р., Мур Р.Д., Маттокс Т.Ф. Риск экструзии сетки и других осложнений, связанных с сеткой, после лапароскопической крестцовой кольпопексии с лапароскопической вагинальной гистерэктомией или без нее: опыт 402 пациенток.J Миним инвазивный гинекол. 2008; 15:188–96. https://doi.org/10.1016/j.jmig.2007.11.006.
Артикул пабмед Google Scholar
40.
Тан-Ким Дж., Менефи С.А., Любер К.М., Нагер К.В., Лукач Э.С. Распространенность и факторы риска эрозии сетки после лапароскопической сакрокольпопексии. Int Urogynecol J. 2011;22:205–12. https://doi.org/10.1007/s00192-010-1265-3.
Артикул пабмед Google Scholar
41.
Калис В., Русавый З., Исмаил К.М. Лапароскопическая сакрогистеропексия: модификация Пилснера. Int Urogynecol J. 2020;31:1277–80. https://doi.org/10.1007/s00192-019-04150-1.
Артикул пабмед Google Scholar

Лапароскопия Минимально инвазивное лечение пролапса

Существует множество различных операций по исправлению пролапса тазовых органов. Часто одновременно проводится более одной из этих операций.Существует три различных подхода к хирургии. При вагинальном доступе операцию проводят через влагалище. При абдоминальном доступе разрез делается на животе (животе), это может быть либо поперечный (боковой) разрез, либо вертикальный (вверх-вниз) разрез. Хирургия пролапса также может быть выполнена лапароскопически, через несколько небольших (около одного сантиметра) надрезов на животе.

Операции на влагалище

В целом операции с вагинальным доступом требуют более быстрого восстановления и вызывают меньше боли, чем абдоминальные операции.

Вагинальная гистерэктомия

Вагинальная гистерэктомия — это удаление матки через влагалище без разреза на брюшной полости. Когда матка находится очень низко во влагалище или выходит за пределы влагалища, обычно необходимо удалить матку, чтобы исправить опущение. Удаление маточных труб и яичников можно проводить одновременно, и это следует обсудить с врачом, если вы решите сделать операцию.

Дополнительная информация о вагинальной гистерэктомии:
UpToDate
Программа Emmi

Восстановление переднего отдела (передняя кольпорафия)

Передняя пластика — это вагинальная операция по исправлению цистоцеле, когда «верхняя» стенка влагалища, которая соприкасается с мочевым пузырем, провисает или выходит за пределы входа во влагалище.Это делается путем вертикального разреза кожи влагалища и сгибания прочных тканей непосредственно под кожей влагалища. Складывая эти ткани и сшивая их вместе, «верхняя» стенка влагалища больше не провисает и не раздувается, а также должна стать прочнее. Этот тип операции может помочь при ощущении вздутия или давления во влагалище. Это также может помочь с проблемой невозможности полностью опорожнить мочевой пузырь. Как только все вернется в правильное русло, станет легче мочиться и опорожнять мочевой пузырь.

Задний ремонт (задняя кольпорафия)

Задняя пластика — это вагинальная операция по исправлению ректоцеле, когда «нижняя» стенка влагалища, которая соприкасается с прямой кишкой, выпячивается во влагалище или выходит за пределы входа во влагалище. Для этого делают треугольный или ромбовидный разрез и удаляют часть лишней кожи со стенки влагалища. После того, как эту кожу удаляют, крепкие ткани под ней сшивают крепкими швами.Этот тип операции может помочь при ощущении вздутия или давления во влагалище. Иногда это помогает женщине более эффективно опорожнять кишечник.

Подвес крестцово-остистой связки

Подвешивание крестцово-остистой связки — это вагинальная операция, которая используется для повторного прикрепления «верхней части» или «верхушки» влагалища, когда она опустилась. В норме влагалище удерживается на месте совместным действием связок (иногда называемых «фасциями») и мышц. Основная проблема возникает у женщин с выпадением влагалища, когда ткани, которые обычно удерживают верхнюю часть влагалища на месте, выходят из строя.Эта операция прикрепляет влагалище к крестцово-остистой связке через влагалище. Разрез делается в верхней части влагалища, а не через брюшную полость. Затем хирург достигает связки, накладывает на нее четыре шва, а затем использует эти швы, чтобы связать верхнюю часть влагалища. Это подтянет влагалище в нормальное положение. Если передняя стенка все же опущена, то делается передняя пластика; и если задняя стенка опускается, также проводится задняя пластика. Во время операции хирург исправит любые аномальные области.

Подвеска маточно-крестцовой связки

Подвешивание маточно-крестцовой связки — это вагинальная операция, которая используется для повторного прикрепления «верхней части» или «верхушки» влагалища, когда она опустилась. «Верх» или «манжета» влагалища пришита к двум прочным связкам, называемым «маточно-крестцовыми связками», глубоко в тазу. После операции верхняя часть влагалища должна находиться глубоко внутри тела, а не выходить наружу, как это было раньше. Одним из возможных рисков этой операции является возможность повреждения уретры, которая представляет собой трубку, по которой моча проходит между почкой и мочевым пузырем.

Абдоминальные операции

В целом операции с абдоминальным доступом требуют более длительного периода восстановления и, как правило, вызывают больший дискомфорт, чем вагинальные операции. Однако иногда из-за анатомических особенностей пациента или других существующих условий единственным доступом может быть абдоминальный.

Лапароскопическая реконструктивная хирургия

Лапароскопическая сакрокольпопексия проводится для исправления пролапса, когда «верхушка» или «вершина» влагалища опустилась. На животе делается разрез (поперечный или вертикальный), и сетка используется для прикрепления верхней части влагалища к прочной связке, проходящей вдоль крестца, которая является частью тазовой кости. Иногда одновременно проводится задняя пластика, если имеется ректоцеле. Когда эта процедура делается открытым, у пациента остается большой разрез брюшной полости. Теперь с лапароскопией пациенты обычно уходят домой на следующий день, а не остаются на 3-4 дня.

Лапароскопическая коррекция пролапса выполняется через несколько очень маленьких (один сантиметр) надрезов с использованием видеокамеры. С помощью лапароскопа можно выполнить брюшную крестцовую кольпопексию и подвеску маточно-крестцовой связки. Одним из преимуществ лапароскопической хирургии является более быстрое восстановление, чем при абдоминальной хирургии, а послеоперационная боль обычно меньше, чем при абдоминальном доступе.

Пролапс тазовых органов – обзор

История вопроса

Цель

Обсуждение

FPOP является распространенным состоянием, при котором риск хирургического вмешательства в течение жизни составляет 10–20%. ^1,2 Этиология до конца не выяснена; ³ однако определенную роль играют врожденные факторы, ⁴ и факторы образа жизни, такие как ожирение и курение.Беременность и роды, особенно вагинальные роды, являются наиболее распространенными модифицируемыми факторами риска, ^5,6 особенно в отношении пролапса мочевого пузыря и матки, которые частично связаны с травмой леватора. ⁷ Использование щипцов является основным модифицируемым акушерским фактором риска.

Определение FPOP

Пролапс тазовых органов определяется как смещение тазовых органов вниз, приводящее к выпячиванию этих органов во влагалище или через него (маточно-влагалищный пролапс) или анальный канал (в случае ректальной инвагинации и ректального пролапса).Первый подразделяется на выпадение переднего отдела (обычно цистоцеле или выпадение мочевого пузыря), пролапс матки (который называется «процидентия», если он полный) и пролапс заднего отдела, который может быть ректоцеле (дивертикул ректальной ампулы, выпячивающийся во влагалище). ) и/или энтероцеле (выпячивание тонкой или сигмовидной кишки во влагалище). Пролапс — это грыжа, а грыжевые ворота — это «леваторное отверстие» (т. е. отверстие в мышце тазового дна или «леваторе заднего прохода», которое позволяет уретре, влагалищу и аноректальной области проходить через брюшную оболочку).

Этиология

Этиология FPOP была плохо определена до недавнего времени, и в наших знаниях все еще есть пробелы. Вагинальные роды, вероятно, играют главную роль. ^6,8–10 Многие реконструктивные хирурги таза считают, что причиной пролапса являются характерные фасциальные дефекты, вызванные вагинальными родами. ¹¹ Концепция привлекательна своей простотой и дает четкое обоснование для реконструктивного хирурга. Однако найти неисправность может быть не так просто.

Другим объяснением является поражение мышцы, поднимающей задний проход, вследствие травмы полового нерва; ¹² однако у женщин с пролапсом мало признаков невропатии. ¹³ Ожирение считается установленным фактором риска, но это может быть справедливо только для заднего отдела. ¹⁴ Точно так же считается, что старение является фактором риска, хотя вагинальная атрофия и урогенитальная инволюция оказывают уравновешивающее влияние. ¹⁵ Поэтому неудивительно, что у некоторых женщин пролапс не прогрессирует.¹⁵ Состояния, которые приводят к хроническому повышению внутрибрюшного давления, такие как астма и запоры, также могут способствовать этому.

Существуют различия в поддержке тазовых органов внутри и между популяциями, которые, вероятно, детерминированы генетически. ^16–19 Генетические детерминанты FPOP могут быть связаны с подтипами коллагена или метаболизмом соединительной ткани, ^20,21, но исследования не дали окончательных результатов. В любом случае, генетические факторы риска трудно, если вообще возможно, изменить.Кроме того, ни одно генетическое исследование пролапса на сегодняшний день не контролировало акушерскую травму.

Вагинальные роды являются основным этиологическим фактором для FPOP. Крупнейшие потенциальные грыжевые ворота в человеческом теле, зияние леватора, также являются наиболее важным препятствием мягких тканей для вагинальных родов. Мышца, образующая это отверстие, должна подвергнуться такому растяжению, которое могло бы привести к разрыву любой другой скелетной мышцы, ²², и удивительно, что серьезная травма возникает только у 10–20% всех первородящих после нормальных вагинальных родов или вакуума. Этот показатель возрастает до 30–65% после применения щипцов. ²³ Говоря простым языком, мышца тазового дна отрывается от места прикрепления к лобковой кости. Результатом является увеличение отверстия леватора ²⁴ и повышенный риск FPOP, ²³, который может быть трудно поддающимся лечению. ²³

Симптомы

Многие женщины с объективным пролапсом протекают бессимптомно и не нуждаются в лечении. И наоборот, у некоторых женщин беспокоящие симптомы могут быть значительными. ²⁵ Наиболее распространенными симптомами, связанными с FPOP, являются вагинальные припухлости или выпуклости или ощущение «тянущего» ощущения.²⁶ У молодых женщин чаще наблюдается вялость влагалища, связанная с сексуальной дисфункцией. Чрезмерное движение пролабирующих тканей может вызвать диспареунию. Иногда пролапс нарушает мочеиспускание, что может происходить из-за перегиба уретры или быть вызвано сдавлением уретры низким расположением шейки матки (особенно если матка загнута назад), энтероцеле или ректоцеле. ²⁷

Пролапс заднего отдела может проявляться симптомами затрудненной дефекации; ²⁸ Наиболее частой причиной является ректоцеле (т.е. дивертикул ампулы прямой кишки).Если ректоцеле обнаружено у кого-то с докучливой затрудненной дефекацией, хирургическое лечение может быть показано даже без симптомов пролапса. Вставка 1 дает обзор первичных и вторичных симптомов.

Блок 1. Симптомы пролапса
Первичный: Припухлость или выпячивание во влагалище Ощущение потягивания Вялость или рыхлость влагалища Диспареуния Вторичный: Натуживание при мочеиспускании, прерывистая струя (из-за сдавления или перекручивания уретры) Натуживание при дефекации, неполное опорожнение кишечника и дигиттальная инвагинация (из-за ректоцеле, энтероцеле или ректальной инвагинации) Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (из-за неполного опорожнения что приводит к хроническому остаточному объему) Никтурия (из-за накопления остатков в течение дня)

Клинический диагноз

Рис. 1. Оценка пролапса с использованием системы количественной оценки пролапса Международного общества воздержания (POP-Q)
Для упрощения задачи многие клиницисты ограничиваются Ba для переднего края переднего пролапса, C для переднего края пролапса матки или свода, Bp для переднего края заднего пролапса и твл. Расстояние от наружного отверстия уретры до ануса (gh + pb), по-видимому, является хорошей мерой «вздутия» или растяжимости диафрагмы ⁵⁸
Воспроизведено с разрешения Elsevier из Bump RC, Mattiasson A, Bø K, et al.Am J Obstet Gynecol 1996;175:10–17

Рисунок 2. Выпадение переднего отдела
(A) Цистоцеле на клинической фотографии
(B) Представление на POP-Q: Ba или передний край передней стенки влагалища = +3, C = –4, Bp = – 3)
(C) Внешний вид при визуализации: S, лобковый симфиз; Б, мочевой пузырь; У, матка; A, анальный канал, L = поднимающая задний проход)

Рис. 3. Пролапс центрального отдела
(A) Пролапс свода на клинической фотографии
(B) Изображение на POP-Q: Ba = –3, C = +2,5, Bp = –1)
(C) Внешний вид на изображениях: S, лобковый симфиз , Б; мочевой пузырь; Е, энтероцеле; R, ректальная ампула

Рис. 4. Пролапс заднего отдела
(A) Ректоцеле на клинической фотографии
(B) Представление на POP-Q: Ba = –3; С = –4; Bp = +1
(C) Внешний вид на изображении: S, лобковый симфиз; Б, мочевой пузырь; Р, ректоцеле; А, анальный канал; L, поднимающая задний проход

Рис. 5. Травма леватора
(A) Отрыв леватора, связанный с родами, как видно при осмотре большого разрыва влагалища после вагинальных родов (* Дефект) объем (*Дефект)
(C) Томографическое изображение с 8 срезами, размещенными с интервалом между срезами 2,5 мм
Адаптировано с разрешения John Wiley & Sons Inc от Dietz HP, Gillespie A, Phadke P. Отрыв лобково-висцеральной мышцы, связанный с большой вагинальной разрыв после нормальных вагинальных родов в срок.Отчет о случае. Aust NZ J Obstet Gynaecol 2007;47:341–44

Рисунок 6. Модель для обучения пальпации при травме, поднимающей мышцу
Между уретрой и мышцей тазового дна помещают палец, пальпируя нижнюю лобковую ветвь, к которой прикрепляется лобково-прямокишечный компонент мышцы, поднимающей задний проход. Пальпация облегчается при активном сокращении мышцы, что подчеркивает границу между мышцей и костью.Если прикрепление аномальное (т. е. если мышца отсоединяется от ветви лобковой кости), это приводит к гораздо более широкому пространству между уретрой и боковой стенкой (более широкий «леваторно-уретральный зазор» или LUG59), при этом сократительная ткань не пальпируется на уретре. нижняя лобковая ветвь.

(A) Пальпация нормальной УГН, в которую входит один палец
(B) Полный отрыв, УГН шириной не менее 2 пальцев

FPOP оценивается по Вальсальве, для передней стенки влагалища спереди, шейки матки или свода (после гистерэктомии) посередине и задней стенки влагалища сзади. Наиболее популярным методом является Система количественной оценки пролапса (POP-Q) Международного общества воздержания (, рис. 1, ). ²⁹ Он описывает максимальное опускание средней части влагалища вперед (точка Ba; рис. 2 ), шейки матки или свода (точка C; рис. 3 ) и задней средней части влагалища (точка Bp) относительно девственная плева ( Рисунок 4 ).

Измерения (в см) ниже девственной плевы положительные, а выше отрицательные. Система также измеряет длину влагалища, щель гениталий (gh) от уретры до фуршета и тело промежности (pb) от фуршета до ануса.Сумма Gh и Pb, по-видимому, является мерой «расширения диафрагмы» (т. е. размера грыжевых ворот). ³⁰ Измерения производятся по линейке или оцениваются. Опущение органов и баллонирование следует оценивать по максимальной частоте Вальсальвы, которая должна длиться не менее 5–6 секунд. ³¹ Пальцы или зеркало можно использовать для уменьшения одного отдела, позволяя оценить другие.

Находки должны сообщаться в виде координат. Любые значения Ba, C, Bp выше –1, –5 и –1 соответственно можно считать нормальными.Ba более -1 следует сообщать как «опущение передней стенки влагалища до Ba = x.x», и аналогично для заднего отдела. Лучше не использовать слова «цистоцеле» или «ректоцеле», поскольку пролапс может быть вызван другими состояниями, которые обсуждаются ниже. Для центрального отсека сообщение должно быть следующим: «опущение матки/свод свода до C = x.x. Gh + Pb можно считать нормальным, если он <7 см. ³⁰ Вздутие живота до 9 см и более часто встречается у женщин с обширной травмой леватора ³², но может быть врожденным или вызвано чрезмерным растяжением без фактического разрыва мышцы.

Отрыв леватора можно диагностировать при пальпации во время сокращения мышц тазового дна. ³³ Отрыв увеличивает щель между леватором и уретрой, позволяя входить не одному, а двум пальцам, при этом на нижней ветви лобковой кости не прощупывается сократительная ткань. Для постановки официального диагноза обычно требуется визуализация, а томографическое трех- или четырехмерное (3D/4D) УЗИ тазового дна становится диагностическим стандартом (, рис. 5, ). На рис. 6 показана модель, используемая для обучения пальпации отрыва.

Диагностика с помощью визуализации

Это выполняется с помощью транслабиальной ультрасонографии с использованием абдоминальных изогнутых матричных датчиков, размещенных в средней сагиттальной ориентации на промежности. ³⁴ Тяжесть FPOP определяется количественно относительно края симфиза. ³⁵ Проктография дефекации была золотым стандартом в исследовании симптомов дефекации, но ультразвуковое исследование лучше переносится ³⁶ и дешевле, и может заменить рентгенологические методы при первоначальном обследовании этих женщин.³⁷

Прямая визуализация леватора облегчается ультразвуковым исследованием 3D/4D, что позволяет легко и неинвазивно диагностировать отрыв и баллонирование пищеводного отверстия диафрагмы при обследовании, которое занимает не более 10 минут и не требует подготовки. ²³ В результате стало возможным определять вероятность рецидива после традиционной реконструктивной хирургии, что позволяет лучше консультировать пациентов и планировать операцию. ³⁸ Отчет УЗИ должен содержать информацию о выпадении органов (например, цистоцеле до 2.на 7 см ниже лобкового симфиза), целостность леватора (например, правосторонний полный отрыв леватора) и растяжимость (например, умеренное вздутие живота до 33 см ² ). Необходимо указать наличие и состояние имплантатов (например, «имеется субуретральная петля, возможно, вагинальная лента без натяжения, в типичном положении и не слишком обструктивная»).

Первичная профилактика

Некоторые этиологические факторы для FPOP, такие как ожирение или генетические факторы, трудно или невозможно изменить.Однако травма леватора позволяет использовать два подхода: либо избегать вагинальных родов посредством кесарева сечения, либо модифицировать его для уменьшения травмы. Первый практически невозможен, за исключением отдельных случаев, и попытки отбора пациентов с высоким риском не увенчались успехом. ³⁹ Второй подход кажется осуществимым, но первые попытки предотвратить травму с помощью антенатального вмешательства не увенчались успехом. ⁴⁰ Хотя некоторые патофизиологические пути еще предстоит изучить, все они потребуют значительных исследований.

В некоторых странах и учреждениях полностью избегают использования щипцов, основного фактора риска отрыва леватора, что свидетельствует о том, что этот фактор риска в высшей степени «модифицируем». Отношение шансов для отрыва леватора в щипцах по сравнению с вакуумом составляет 3,4–11,4, ⁴¹, что предполагает большой потенциал для предотвращения травмы тазового дна и FPOP, с дополнительным преимуществом меньшего количества разрывов анального сфинктера и анального недержания. ⁴²

До недавнего времени казалось, что применение щипцов устаревает.В 1989 году в обзоре British Journal of Obstetrics and Gynecology говорилось: «Акушерский вакуум-экстрактор является предпочтительным инструментом для оперативных вагинальных родов». ⁴³ В Германии, стране с кесаревым сечением и показателями перинатальной смертности, аналогичными австралийским, более 90% вагинальных оперативных родов осуществляются с помощью вакуума. ⁴⁴ Применение щипцов в настоящее время так же редко применяется в США, Швеции и Дании, где показатели упали до уровня ниже 0,5%.Есть некоторые доказательства того, что замена щипцов вакуумом, как это произошло в Дании между 1960 и 1980 годами, может существенно снизить пожизненный риск операции по поводу пролапса. ⁴⁵ Однако в некоторых юрисдикциях эта тенденция меняется на противоположную. В Англии показатели использования щипцов удвоились с 2004 г., с 3,3 до 6,8%. ⁴⁶ Новый Южный Уэльс, по-видимому, следует за ним с 5-летней задержкой, и частота применения щипцов в государственных больницах увеличилась с 3,1% в 2008 г. до 4,3% в 2012 г. ⁴⁷ раздел.

Щипцы обеспечивают механическое преимущество: усилие натяжения может быть в два раза выше, чем в вакууме, ⁴⁸, а это означает, что некоторые дети могут быть родоразрешены с помощью щипцов, для которых в противном случае потребовалось бы кесарево сечение. Кроме того, похоже, существует тенденция ко все более трудным родоразрешениям и родоразрешению с помощью ротационных щипцов в попытке снизить частоту кесарева сечения. Ротационные щипцы Кьелланда кажутся особенно травмирующими, а частота отрыва составляет более 60%. ⁴⁹ К этому следует добавить повышенную переносимость длительных вторых стадий и отказ от эпидурального обезболивания, оба из которых, вероятно, увеличивают частоту травм.⁵⁰ Эпизиотомия, по-видимому, не связана с повышенной травмой, ⁵¹, но разрывы боковой стенки влагалища и разрывы промежности третьей и четвертой степени являются маркерами отрыва. ⁵²

Необходимо рассмотреть информированное согласие на выполнение акушерских вмешательств. Учитывая современные данные, кажется сомнительным, что многие женщины предпочтут ротационные щипцы или даже простые отрывные щипцы вакууму, если им будет предоставлена вся информация. Врачи общей практики (ВОП) могут играть важную роль, предоставляя женщинам непредвзятую информацию, которая может быть недоступна или не всегда обсуждается в условиях женской консультации.

Нежелательные явления при родах встречаются часто. В недавнем исследовании только 25% из 443 первородящих с низким риском одноплодных родов в срок прошли нормальные вагинальные роды без серьезной травмы. ⁵³ Обычный рефрен женщин в послеродовых клиниках: «Почему мне никто не сказал?». Это чувство беспомощности может быть глубоким и способствовать послеродовой депрессии и посттравматическим стрессовым расстройствам у женщин после травматических родов. ⁵⁴ В блоке 2 перечислены возможные превентивные меры.

Вставка 2. Первичная профилактика пролапса
Упражнения для мышц тазового дна (неясный статус, без вреда) Массаж промежности (неясный статус, без вреда) Тренажер промежности Epi-No (без эффекта) ⁴⁰ Эпидуральная анестезия (возможная защита) ⁵⁰ Избегание щипцов ( снижение риска примерно на 20–40%) Отказ от вагинальных родов (снижение риска на 60–80%)

Вторичная профилактика

Можно утверждать, что разрывы анального сфинктера или леватора не имеют значения, потому что у нас нет доказательств того, что вмешательство работает. На получение такого доказательства могут уйти десятилетия, учитывая большую задержку FPOP. ⁵⁵ В настоящее время имеются данные крупного интервенционного исследования, проведенного с участием женщин через 12 лет после родов, показывающие, что тренировка мышц тазового дна (PFMT) эффективна для уменьшения симптомов и признаков пролапса. Поскольку в это исследование были включены женщины с интактным леватором и нормальной поддержкой тазовых органов, польза, вероятно, связана с более выраженным эффектом у тех женщин, которые действительно нуждались в вмешательстве (т.е. у женщин с травмой тазового дна). ⁵⁶

Лечение в учреждениях первичной медико-санитарной помощи

Многих женщин не беспокоит их пролапс, особенно после объяснения его доброкачественного и часто непрогрессирующего характера.Если есть дисфункция мочеиспускания или затрудненная дефекация, или если симптомы беспокоят, рассматривается вопрос о лечении. В первичной медико-санитарной помощи это включает в себя рекомендации по образу жизни (похудение, отказ от поднятия тяжестей), рекомендации по управлению кишечником и PFMT. Последнее может увеличить объем и/или тонус леватора в покое, уменьшая симптомы, ⁵⁷, даже у женщин, которые не обращались за лечением. ⁵⁶ Следовательно, имеет смысл направить пациента с легкими или умеренными симптомами пролапса к физиотерапевту тазового дна.

Следующий вариант – установка вагинального пессария. Существует большое разнообразие моделей, но в первичной практике предпочтительнее кольцевые пессарии, так как они вряд ли вызовут осложнения. Как правило, имеет смысл начинать с размера чуть меньше или эквивалентного Gh + Pb (т. е. расстояния в сантиметрах между отверстием уретры и анусом по Вальсальве). Мы обычно лечим женщин в менопаузе местным кремом с эстрогеном или овулой (внутривенно, два раза в неделю) и меняем пессарий каждые 3–4 месяца, в это время осматриваем влагалище на наличие эрозий, которые могут вызывать выделения и мажущие выделения у женщин в менопаузе.В случае эрозии мы откладываем повторную установку на две недели, чтобы обеспечить заживление. Иногда возможно самоуправление.

Любое лечение пролапса может выявить ранее существовавшие недостатки механизма удержания мочи. Плохая уретра может оставаться контаминированной, если она перегнута цистоцеле или сдавлена ректоцеле или энтероцеле. Уменьшение пролапса может вызвать недержание мочи, которое может вызвать больше беспокойства, чем первоначальный пролапс, и также требует хирургического вмешательства.

Когда обращаться и к кому

Направление к гинекологу или урогинекологу показано, если:

консервативное лечение неэффективно
проблемы с мочеиспусканием или затрудненная дефекация
рецидив пролапса после реконструктивной операции
есть изъязвление или неустранимый пролапс
больной предпочитает оперативное лечение.

В настоящее время в Австралии существует сеть узкоспециализированных урогинекологов, имеющих квалификацию Сертификата урогинеколога (CU), и растет число гинекологов, специализирующихся в этой области.

Выводы

FPOP является распространенным состоянием, требующим хирургического вмешательства у 10–20% женщин. Вагинальные роды являются основным этиологическим фактором, а большие разрывы мышцы, поднимающей задний проход (отрыв), по-видимому, являются основной связью между родами и опущением мочевого пузыря и матки.Отрыв можно диагностировать при пальпации, которая

вместе с количественной оценкой пролапса с использованием системы POP-Q вполне вписывается в рамки общей практики. Это также верно для консервативного лечения с помощью PFMT и пессариев.

Первичная профилактика возможна путем модификации акушерского ведения. Основным модифицируемым фактором риска травмы тазового дна и последующего пролапса тазовых органов являются щипцы, в то время как вакуум не связан с повышенным риском. Вторичная профилактика возможна с помощью физиотерапии тазового дна, что требует предоставления адекватных диагностических и терапевтических послеродовых услуг.Таких сервисов в настоящее время не существует. До тех пор, пока они не будут установлены, женщины с психологическими или соматическими заболеваниями после родов получат пользу от большей осведомленности врачей общей практики о таких заболеваниях и их причинах.

Автор

Ханс Петер Дитц, доктор медицинских наук, профессор акушерства и гинекологии, Сиднейская медицинская школа Непин, Сиднейский университет, больница Непин, Пенрит, Новый Южный Уэльс. [email protected]

Конкурирующие интересы: Ханс Петер Дитц в прошлом работал консультантом в компаниях Materna Inc и AMS, получил грантовую поддержку, а расходы на проезд и проживание покрывались/возмещались компанией GE Medical.
Происхождение и экспертная оценка: по заказу, внешняя экспертная оценка.

KXT Распродажа американского флага по специальной цене Чехол для ноутбука софтбола Крышка Pr Портфель

American,Flag,KXT,$6,Электроника, Аксессуары для компьютеров, Аксессуары для ноутбуков,Рукав,/gula647989. html,Pr,Софтбол,Обложка,Ноутбук,toki-net.co.jp,Чехол,Портфель $6 KXT Американский Флаг Софтбол Ноутбук Чехол,Портфель Обложка Pr Электроника Компьютеры Аксессуары Аксессуары для Ноутбуков KXT Американский Флаг Распродажа специальная цена Софтбол Ноутбук Чехол Рукав Обложка Pr Портфель $6 KXT Американский Флаг Софтбол Ноутбук Рукав Чехол, Портфель Обложка Pr Electronics Компьютеры Аксессуары Аксессуары для ноутбуков American, Flag, KXT, $ 6, Электроника, Компьютеры Аксессуары, Аксессуары для ноутбуков, Рукав, / gula647989.html, Pr, софтбол, чехол, ноутбук, toki-net.co.jp, чехол, портфель KXT, распродажа американского флага, специальная цена, софтбол, чехол для ноутбука, чехол для ноутбука, портфель Pr

KXT Чехол для ноутбука софтбола с американским флагом, чехол для портфеля Pr

СУПЕР МЯГКИЙ МАТЕРИАЛ: Поверхность изготовлена из ткани Оксфорд высокой плотности, заполненной наполнителем из полиэфирной пены, она полностью защитит поверхность вашего ноутбука от царапин, царапин, экструзии и т. Д.
РАЗМЕР СУМКИ ДЛЯ НОУТБУКА: 10 дюймов, 12 дюймов, 13 дюймов, 15 дюймов, 17 дюймов подходят для большинства iPad и ноутбуков.Простой, но отвечающий всем вашим потребностям. Тонкий, портативный и легкий, чтобы брать его отдельно или положить в портфель, рюкзак или любую другую сумку, он идеально подходит для работы, учебы или путешествий. Чтобы выбрать правильный размер, вам нужно.
ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРОДУКТА: Гладкая застежка-молния для лучшей безопасности. Обеспечивает вашему планшету дополнительную защиту. Не беспокойтесь о намокании от брызг воды или дождя.
УДОВЛЕТВОРЕНИЕ ОБСЛУЖИВАНИЯ КЛИЕНТОВ: наша сумка для переноски ноутбука доступна в различных замечательных узорах, сумка прослужит годы, и если есть проблема, верните или замените, никаких проблем!

KXT Чехол для ноутбука софтбол с американским флагом, чехол для портфеля Pr

Более 5000 медицинских работников и студентов ежедневно полагаются на TeachMeSurgery, чтобы учиться и учиться.

Приложение TeachMeSurgery, доступное в настоящее время на настольных компьютерах, планшетах и мобильных устройствах, поможет вам получить максимальную отдачу от ваших исследований сегодня, чтобы помочь вам заботиться о хирургических пациентах завтра.

всеобъемлющая энциклопедия по хирургии и послеоперационному уходу, представленная в визуально привлекательном и удобном для чтения формате.

Созданный командой хирургов и врачей, TeachMeSurgery предоставляет краткий и структурированный обзор более 400 хирургических тем по широкому спектру специальностей, при этом каждая статья индивидуально проверяется и редактируется ведущими мировыми экспертами.

Основные хирургические навыки

5 тем

Кардиоторакальные разрезы

Посмотреть статью

Ухо, нос и горло

5 тем

Ортопедическая хирургия

8 тем

access_time Последние статьи

Викторина
Добро пожаловать в TeachMeSurgery
Результаты
Молодец!
Вы набрали:
33%
Пропущено: 2/5
Попробуйте еще раз, чтобы набрать 100%. Используйте информацию в этой статье, чтобы помочь вам с ответами.
Повторная викторина закрыть
Сообщить о вопросе
thumb_up Отправить
TeachMeSurgery
Часть серии TeachMe
Медицинская информация на этом сайте предоставляется только в качестве информационного ресурса и не может использоваться или полагаться на какие-либо диагностические или лечебные цели. Эта информация предназначена для медицинского образования и не создает никаких отношений между врачом и пациентом и не должна использоваться в качестве замены профессиональной диагностики и лечения.
Посещая этот сайт, вы соглашаетесь с вышеизложенными условиями. Если вы не согласны с вышеуказанными условиями, вы не должны заходить на этот сайт.
закрыть
Оцените эту статью
Не выбрано12345
звезда_граница звезда
звезда_граница звезда
звезда_граница звезда
звезда_граница звезда
звезда_граница звезда
thumb_up Отправить
закрыть
Изменить эту статью
Нашли ошибку? В нашей статье отсутствует ключевая информация? Внесите изменения самостоятельно здесь!
Когда вы закончите редактирование, нажмите «Отправить на проверку», и ваши изменения будут проверены нашей командой перед публикацией на сайте.
ответить Вернуться назад изменить Редактировать эту статью
TeachMeХирургия
Этот веб-сайт использует файлы cookie.
Мы используем файлы cookie, чтобы улучшить ваше взаимодействие с нашим сайтом и показать вам релевантную рекламу. Чтобы узнать больше, ознакомьтесь с нашей политикой конфиденциальности.
Согласие на управление
Пролапс гениталий (Descendus, Procidentia, Prolapsus Uteri)
Определение пролапса гениталий:
Выпячивание одного или нескольких половых органов ниже их нормального анатомического положения.
Генитальный пролапс Частота:
* 10 – 30 % повторнородящих самок.
* 2 % нерожавших самок.
Анатомические опоры половых путей:
A. Основные опоры:
1) Эндотазовая фасция:
а) Фасциальные влагалища.
б) Тазовые уплотнения: параметрий и паракольпос.
c) Тазовые связки: связка Маккенродта, маточно-крестцовая связка и лобково-шейная связка.
2) Тазовое дно:
а) Поднимающая задний проход, включая копчиковую мышцу.
б) Тазовая фасция, покрывающая предыдущую мышцу.
в) Поперечные мышцы промежности. (Superficialis и profunda)
3) Положение матки (Anteverted anteflexion).
B. Малые опоры:
а) Костный таз.
б) Тело промежности.
в) Ложные связки матки: круглые, яичниковые и широкие.
г) Тазовая брюшина и подбрюшинный удерживатель.
Этиология пролапса половых органов:
A. Предрасполагающие факторы

♦♦♦ Пренатальный: крупный плод.
♦♦♦ Интранатально: плохое акушерское ведение:
– 1-я стадия: натуживание до полного раскрытия шейки матки.
– 2-й этап: Применение щипцов до полного раскрытия шейки матки.
– 3-я стадия: неправильное ведение родоразрешения.
♦♦♦ В постнатальном периоде: ранняя ампутация и отсутствие упражнений для мышц тазового дна в послеродовом периоде.
б) Врожденная слабость: слабая мезенхимальная ткань, нерожавший пролапс.
в) Постменопаузальная атрофия: связок зависят от эстрогена.
2) Слабость тазового дна:
а) Повторные неудачно организованные вагинальные роды.
б) разрыв промежности 2-й степени (более 3-й степени?!), а также скрытый разрыв.
в) Нарушение иннервации леваторов.
3) РВФ положение матки (1-я степень):
♦♦♦ Нарушение опорного механизма таза, так как длинная ось матки совпадает с осью влагалища.
B. Провоцирующие факторы:
1) Стойкое повышение внутрибрюшного давления:
* Хронический кашель.* Хронический запор.
* Асцит. * Брюшная масса.
2) ↑Вес матки: -Маленькая миома, а не большая.
– Ранняя беременность, а не поздняя.
Procital Proplapsus (diquendus, procidentia, prolapsus merri)
Prolapsus Prolapse классификация:
a) Вагинал пропаганды:
I. Передний вагинальный выпал:
1) Cystocele: Верхняя часть переднего вагинального стенка опускается вместе с основанием мочевого пузыря.
2) Уретроцеле: Нижняя часть передней стенки влагалища опускается с уретрой.
3) Цистоуретроцеле: сочетание обоих типов.
II. Выпадение задней стенки влагалища:
1) Энтероцеле: Брюшинный мешок из дугласова пространства (содержащий кишечник)
выпячивание через верхнюю часть задней стенки влагалища. (если пусто, это называется грыжей дугласова пространства).
2) Ректоцеле: Выпячивание передней стенки прямой кишки через нижнюю часть задней стенки влагалища.
III. Пролапс свода:
♦♦♦ Только у женщин после гистрэктомии.
б) Выпадение матки:
♦ Уровень седалищной ости является нормальным анатомическим ориентиром наружного зева.
1. Выпадение матки 1 степени:
♦♦♦ При натуживании; наружный зев опускается ниже уровня седалищной ости, Выпячивания нет
♦♦♦ Диагноз только при исследовании ИП: шейка матки прощупывается ниже уровня седалищной ости.
2. Выпадение матки 2 степени:
♦♦♦ При натуживании; шейка матки выступает только через вульву.
♦♦♦ Пальцевая проба отрицательна, т. е. пальцы не могут быть приближены к вульве
, потому что только часть матки выступает за пределы вульвы.
3. Выпадение матки 3 степени:
♦♦♦ При натуживании; тело матки с шейкой выступает за пределы вульвы
и стенка влагалища полностью ее закрывает (полное выпадение).
♦♦♦ Пальцевая проба положительна, т. е. пальцы можно приблизить к вульве
, поскольку вся матка выпячивается за пределы вульвы.
Ложный пролапс:
– Врожденное удлинение портиовагинальной мышцы.
— Своды кажутся глубокими и не перевернутыми.
в) Выпадение комбинированное:
I. Выпадение матки и влагалища (врожденное):
♦♦♦ Опущение матки с последующим опущением влагалища.
♦♦♦ Врожденная слабость шейных связок.
♦♦♦ Вызывается пролапсом первородящих до беременности.
II. Выпадение влагалища и матки (приобретенное):
♦♦♦ Опущение влагалища с последующей маткой.
♦♦♦ Приобретенная слабость тазового дна.
♦♦♦ Обычно из-за акушерской травмы.
г) Опущение яичников:
I. Врожденное:
II. Приобретена: по причине:
1) Подвывих связки яичника: после родов.
2) Тазовые спайки: фиксация яичника в Cul de Sac.
3) ЛРВ: проталкивание яичника в Куль-де-Сак.
Система количественной оценки пролапса тазовых органов (POP-Q)
Контрольная точка: кольцо девственной плевы (точнее, чем входное отверстие).
Использует 6 точек вдоль влагалища по отношению к девственному кольцу (ноль).
♦♦♦ Они либо проксимальнее девственной плевы (отрицательное число), либо
♦♦♦ дистальнее девственной плевы (положительное число):
Точки Аа и Ар: на 3 см выше кольца девственной плевы у муравья. и пост. стена соответственно.
точек Ba и Bp: самые нижние точки пролапса.
Точка С: шейка матки.
Пункт D: сумка Дугласа.
Другие 3 расстояния: генитальное отверстие (gh), тело промежности (pb) и общая длина влагалища (TVL)
N.B.: все измерения измеряются при максимальном напряжении, кроме TVL
Система количественной оценки пролапса тазовых органов (POP-Q) Стадии POP-Q
Осложнения пролапса гениталий = анатомические изменения = изменения мочеполовой системы:
A. Половые органы :
1) Влагалище:
а) Слизистая оболочка влагалища гиперемирована, что приводит к ее утолщению, ороговению и пигментации.
б) Трофические язвы стенки влагалища, развившиеся по причине:
♦ Сосудистая причина: хронический застой.
♦ Механическая причина: трение бедер и одежды пациента.
♦ Гормональная причина: постменопаузальные атрофические изменения.
2) Шейка матки:
а) Гипертрофия тканей шейки матки вследствие: * Хронической инфекции. * Хроническая заложенность.
б) На шейке матки появляются трофические язвы.
c) Надвлагалищное удлинение:
♦ Присутствует в случаях опущения влагалища и матки.
♦ Отсутствует при маточно-влагалищном пролапсе.
3) Трубы и яичники:
а) Оба отслеживаются после выпадения матки.
b) Трубки перекручиваются и могут быть обструкцией.
B. Мочевой:
а) Уретра: большое цистоцеле перегиб уретры дизурия скрытое напряжение
недержание мочи.
б) Шейка мочевого пузыря: опущение шейки мочевого пузыря сфинктерное стрессовое недержание мочи.
c) Мочевой пузырь: образует мешочек для сбора мочи при раздражении тригоноцистита.
d) Мочеточник: Пролапс матки 3-й степени, перегиб мочеточника, гидроуретер и гидронефроз.
C. Ректально:
♦ Ощущение неполной эвакуации.
♦ Остаточный твердый стул.
Диагностика пролапса половых органов:
A. Симптомы:
1) Предрасполагающие и провоцирующие факторы в анамнезе.
2) Собственно пролапс:
♦♦♦ Ранними проявлениями являются чувство тяжести в конце дня.
♦♦♦ Затем масса, возникающая в связи с лежачим положением.
3) Мочевые симптомы:
а) Частота мочеиспускания: * 1-й день (раздражение тригона остатками).
* Затем дневной и ночной из-за активного цистита.
b) Недержание мочи: из-за *Растяжения внутреннего сфинктера уретры и/или
*Опущения шейки мочевого пузыря.
c) Затрудненное мочеиспускание:
♦♦♦ Для завершения мочеиспускания массу необходимо отодвинуть вверх пальцами.
♦♦♦ Это необходимо для устранения изгиба и перекручивания уретры.
d) Симптомы ИМП: * лихорадка и озноб.
* боль в пояснице с иррадиацией в пах.
4) Ректальные симптомы:
а) Ректальная тяжесть.
б) Затруднение дефекации Массу необходимо подтолкнуть для завершения дефекации.
c) Геморрагический синдром вследствие: * повышенного внутрибрюшного давления.
* Заложенность таза.
* ассоциированная слабая мезенхима.
5) Боль в спине:
Причина: растяжение маточно-крестцовой связки.
Спецсимволы: * усугубляется хроническим цервицитом и отмечается в конце дня.
* Отсутствует при выпадении матки 3-й степени вследствие поражения нервов.
6) Тазовые застойные симптомы:
а) Застойная дисменорея.
б) Застойная меноррагия.
в) Бели (также вследствие хронического цервицита).
B. Признаки:
1) Общий осмотр: исключить анемию и уремию.
2) Осмотр органов грудной клетки: исключить хронический бронхит (провоцирующий фактор).
3) Осмотр брюшной полости:
♦♦♦ Сопутствующая грыжа.
♦♦♦ Почечный угол: болезненность при пиелонефрите.
♦♦♦ Висцероптоз при девственном выпадении.
4) Осмотр спины: липома или пучок волос указывает на скрытую расщелину позвоночника.
5) Осмотр нижних конечностей: варикозное расширение вен и плоскостопие при девственном пролапсе.
6) Локальное обследование: – Осмотр,
– Пальпация,
– Специальные исследования.
Осмотр
а) При недержании мочи при напряжении: при кашле осмотрите отверстие уретры.
б) Для пролапса: при натуживании комментарий:
♦ Тип пролапса:
Вагинальный: шейка матки не обнаружена.
Матка: виден зев шейки матки (при осмотре 2-й или 3-й степени).
♦ Трофические язвы, если они есть.
в) Для промежности: * интактная или недостаточная. * межъягодичная расщелина.
Пальпация
а) При скрытом недержании мочи при напряжении: после вправления выпавшего образования и попросите пациента покашлять (проба Юссефа).
b) Для выпавших образований: PV обследование.
♦ Вагинальный:
Различают спереди цистоцеле и уретроцеле.
Дифференцирует сзади ректоцеле и энтероцеле.
♦ Матка:
Дифференцирует отсутствие пролапса и 1-ю степень по уровню наружного зева.
Различают 2-ю и 3-ю степени с помощью пальцевого теста.
c) Тонус мышцы, поднимающей задний проход:
♦ Почувствуйте тонус, затем попросите пациентку сжать мышцы тазового дна, чтобы почувствовать действие поднимающей мышцы (тест на поднимающую мышцу).
г) PR обследование: это ректоцеле или энтероцеле.
e) Полное бимануальное исследование: Ощупайте матку и придатки.
Специальные тесты
а) Катетер:
♦ Катетер входит в уретроцеле и цистоцеле.
♦ Отличает его от других опухолей передней стенки влагалища.
b) Тест Q-Tip: гипермобильность уретры при уретроцеле (угол > 20º).
c) Осмотр с помощью зеркала
♦ Визуализация внутренней части влагалища и выявление поражений шейки матки.
d) Звук: определяет надвлагалищное удлинение шейки матки.
e) Мальпус-тест: комбинированное исследование PR и PV.
♦ Значение: различает ректоцеле и энтероцеле.
♦ Методика: в положении стоя введите средний палец во влагалище, а указательный – в прямую кишку.
♦ Результат: в случаях энтероцеле опухоль опускается, разделяя 2 пальца при натуживании.
C. Исследования:
1) Hb: так как это состояние лечится кровавой операцией.
2) Урологические исследования:
Анализ мочи, посев и чувствительность.
ИВП: делается в случаях 3-й степени.
3) Плановые предоперационные исследования.
D. Дифференциальный диагноз:
а) Выпадение влагалища
1) Цистоцеле: от кисты Гартнера, которая характеризуется:
Возникают из переднебоковой стенки влагалища.
Несжимаемый (замкнутое пространство).
Отсутствие мочевых проявлений (мочевыделительная система не включена).
Катетер: нормальное направление мочеиспускательного канала (не входит в массу).
2) Уретроцеле:
а) Из дивертикула уретры: сдавливаемое выделение гноя или мочи из наружного отверстия уретры (собранная моча).
б) Из кисты протока Скена: невправимая плотная киста задней стенки уретры.
3) Ректоцеле: от имплантации дермоидной кисты, которая:
*Несжимаемая (замкнутое пространство).
*PR: прямая кишка не входит в состав массы.
4) Энтероцеле: от ректоцеле.
а) Энтероцеле: * выбухает через задний свод.
*Ассоциируется с ощущением бульканья и расширяющимся импульсом при кашле.
б) PR: при энтероцеле прямая кишка не входит в состав массы.
в) Комбинированная ЛВ и ПР при натуживании: прямая кишка оттеснена кзади.
б) Выпадение матки
1) Врожденное удлинение порта и влагалища:
Свод влагалища: сохранен на нормальном уровне.
Форнисы глубоки.
2) Крупный миомный полип: выступающая масса не имеет наружного зева.
3) Хроническая инверсия: выступающая масса не имеет наружного зева.
Лечение пролапса гениталий:
A. Профилактическое лечение:
избегать возможных предрасполагающих и провоцирующих факторов.
B. Активное лечение:
а) Пессарий:
Показания:
а) Временное противопоказание к операции e. г. лактация и ранняя беременность.
б) Постоянное противопоказание к хирургическому вмешательству очень старый пациент.
Меры предосторожности:
а) Ежедневные вагинальные спринцевания.
б) Ежемесячное вагинальное исследование.
Типы:
a) Кольцевой пессарий: используется, если леваторы сильные.
b) Пессарий с чашечкой и ножкой: используется при слабости леваторов.
b) Упражнения для мышц тазового дна:
Показания: молодая женщина с легким пролапсом, не принимающая хирургическое вмешательство.
Значение: Более эффективен при лечении стрессового недержания мочи, чем пролапс.
в) Операция
Сроки:
а) После менструации: для исключения беременности и↓ кровотечений во время операций.
б) 3-6 месяцев после родов или аборта: для обеспечения максимальной инволюции.
в) через 3-6 месяцев после предыдущей попытки пластики: допустить максимальный фиброз.
Предоперационные мероприятия:
а) Улучшение общего состояния:
Коррекция анемии.
Коррекция сахарного диабета и гипертонической болезни.
Коррекция хронического кашля и хронических запоров.
b) Улучшение местного состояния:
Вправление пролапса и удерживание на месте с помощью вагинального тампона.
Эстрогеновый крем для женщин в постменопаузе.
Лечение трофических язв влагалища и шейки матки.
c) Предоперационные исследования:
Образец крови: сахар крови, общий анализ крови, KFT и LFT.
Образец мочи: анализ мочи.
ЭКГ.
Оперативные вмешательства:
Факторы, влияющие на выбор операции:
а) Факторы пациента: * Возраст пациента.* Паритет больного.
b) Факторы заболевания: * Тип и степень пролапса. * Наличие осложнений.
Выбор операции:
i. Выпадение влагалища
A. Ректоцеле: достаточно задней кольпоперинеоррафии.
B. Цистоцеле: в тренде классическая пластика (передняя кольпорафия и
задняя кольпоперинеоррафия).
C. Цисторектоцеле: классическая пластика.
D. Энтероцеле:
Пластика влагалища с кульдопластикой.
Пластика брюшной полости: операция Мошовица (облитерация
дугласова пространства кисетными швами)
E.Выпадение свода:
Профилактика: подшивание свода влагалища к связкам шейки матки
при гистерэктомии.
Лечение:
а) Пластика влагалища: вскрытие свода и прочное пришивание к нему шейной связки
.
б) Пластика брюшной полости: кольпосакропексия.
ii. Выпадение матки
1) Молодой возраст:
Нормальная длина шейки матки: классическая пластика + ушивание
Связки Маккенродта вместе впереди шейки матки.
Надвлагалищное удлинение шейки матки: операция FothergillManchester (ампутация шейки матки).
2) Пожилой возраст:
Влагалищная гистерэктомия с подшиванием кардинальной связки к
своду влагалища во избежание последующего пролапса свода.
Операция Лефора: парциальный кольпоклейз (у
сексуально неактивных больных с плохим общим состоянием).
III. Нерожавший (девственный) пролапс
Восстановление влагалища затруднено, поэтому проводится цервикосакропексия.
Операция Фотергилла
Этапы:
1) Расширение шейки матки.
2) Кюретаж: необязательный этап.
3) Передняя кольпорография.
4) Ампутация шейки матки.
5) Сшивание связки Маккенродта впереди шейки матки.
6) Задняя кольпоперинеоррафия.
Осложнения:
1) Длительное течение с обильной кровопотерей.
2) Осложнение ампутации шейки матки.
Стеноз спастическая дисменорея, дистоция шейки матки,
бесплодие и пролапс.
Некомпетентность.
3) Рецидивирующий пролапс.
Послеоперационный уход:
i. Early
1) Местно:
a) Вагинальный тампон и мочевой катетер на 24 часа.
б) Обработка промежности разбавленным раствором антисептика.
в) Местное применение антибиотиков.
2) Общие: жидкости, антибиотики и анальгетики.
ii. Late
1) Никакой тяжелой работы в течение одного месяца.
2) Отсутствие полового акта в течение 2 месяцев.
3) Отсутствие беременности в течение 12 месяцев.
4) Последующие роды в больнице:
* Вагинальные роды с ранней обширной эпизиотомией.
*КС (лучше).
Осложнения вагинальных операций:
A. Интраоперационные:
1) Осложнения анестезии.
2) Шок.
3) 1-е кровотечение.
4) Повреждение важных структур, напр. мочеточник и мочевой пузырь.
B. Послеоперационный:
1) Ранний:
Реакционное и вторичное кровотечение.
Инфекция: инфекция ран и мочевыводящих путей.
Легочная эмболия: вследствие ТГВ.
2) Поздно:
Диспареуния.
Ампутация шейки матки.
Повторение.
Рецидивирующий пролапс гениталий
Определение
Выпячивание половых органов во влагалище или наружу после предыдущей хирургической коррекции.
Заболеваемость: 7 %.
Причины:
A. Предоперационные причины:
1) Неудачное время операции: предменструальный и сразу после операции или после родов.
2) Плохое общее состояние: без коррекции возможных предрасполагающих факторов, т.е. анемия.
3) Плохое местное состояние: вагинит и трофические язвы.
B. Оперативные причины:
1) Неправильный выбор операции: напр. отсутствие ампутации надвлагалищного удлинения.
2) Плохая хирургическая техника: e.г. плохой гемостаз.
3) Отсутствие находки в диагнозе: энтероцеле и недержание мочи при напряжении.
C. Послеоперационные причины:
1) Ранняя: * ранняя ампутация. * осложнения напр. инфекционное заболевание.
2) Поздний: * ранний половой акт до 2 мес. * плохое ведение последующих родов.
Опасности:
1) Рубцевание и атрофия вагинального эпителия: требуется более сложная хирургическая техника.
2) Увеличивает риск повреждения кишечника и мочевого пузыря.
3) Диспареуния из-за вагинального стеноза и укорочения влагалища.
Лечение:
1) Как обычно.
2) Использование синтетической сетки у пациентов с рецидивирующими фасциальными дефектами.
Процедентное пропасть (Diquendus, Procidentia, Prolapsus Uteri) PPT (презентация Power Point):

Genital Probse (Diquendus, Procidentia, Prolapsus Meeri) Видео:
пропаганды для матки и вагинальный пролапс (Делапс генитали) для Usmle Video

51891
<noscript><img src='/800/600/https/life5plus.ru/wp-content/uploads/2015/05/nefroptoz.jpg' /></noscript><div class='yarpp-related yarpp-related-none'><p>No related posts.</p></div></div><footer class="entry-meta"><div class="post-end-widget-area"></div><div class="entry-meta-term-single"> <span class="entry-meta-categories"><span class="term-icon"><i class="fa fa-folder-open"></i></span> <a href="https://natyropat.ru/category/raznoe" rel="tag">Разное</a>   </span><div style="float:right;"></div></div></footer></article><nav class="nav-single"><div class="wrapper-navigation-below"><nav class="navigation post-navigation" aria-label="Записи"><h2 class="screen-reader-text">Навигация по записям</h2><div class="nav-links"><div class="nav-previous"><a href="https://natyropat.ru/raznoe/ot-chego-poyavlyayutsya-oteki-pod-glazami-prichiny-otekov-chto-delat-chtoby-ubrat-otechnost-obzor-6-sredstv.html" rel="prev"><span class="meta-nav"><i class="fa fa-angle-double-left"></i></span> От чего появляются отеки под глазами: причины отеков, что делать, чтобы убрать отечность, обзор 6 средств</a></div><div class="nav-next"><a href="https://natyropat.ru/raznoe/boligolov-pri-onkologii-otzyvy-chto-dumaet-onkologiya-o-lechenii-opuholej-boligolovom-yandeks-kyu.html" rel="next">Болиголов при онкологии отзывы: «Что думает онкология о лечении опухолей болиголовом?» – Яндекс.Кью <span class="meta-nav"><i class="fa fa-angle-double-right"></i></span></a></div></div></nav></div></nav><div id="comments" class="comments-area"><div class="wrapper-form-comments"><div id="respond" class="comment-respond"><h3 id="reply-title" class="comment-reply-title">Добавить комментарий <small><a rel="nofollow" id="cancel-comment-reply-link" href="/raznoe/opushhenie-pochki-na-7-sm-kakaya-stadiya-nefroptoz-pochki-prichiny-stadii-simptomy-lechenie-profilaktika.html#respond" style="display:none;">Отменить ответ</a></small></h3><form action="https://natyropat.ru/wp-comments-post.php" method="post" id="commentform" class="comment-form"><p class="comment-notes"><span id="email-notes">Ваш адрес email не будет опубликован.</span> <span class="required-field-message">Обязательные поля помечены <span class="required">*</span></span></p><p class="comment-form-comment"><label for="comment">Комментарий <span class="required">*</span></label><textarea id="comment" name="comment" cols="45" rows="8" maxlength="65525" required="required"></textarea></p><p class="comment-form-author"><label for="author">Имя <span class="required">*</span></label> <input id="author" name="author" type="text" value="" size="30" maxlength="245" autocomplete="name" required="required" /></p><p class="comment-form-email"><label for="email">Email <span class="required">*</span></label> <input id="email" name="email" type="text" value="" size="30" maxlength="100" aria-describedby="email-notes" autocomplete="email" required="required" /></p><p class="comment-form-url"><label for="url">Сайт</label> <input id="url" name="url" type="text" value="" size="30" maxlength="200" autocomplete="url" /></p><p class="form-submit"><input name="submit" type="submit" id="submit" class="submit" value="Отправить комментарий" /> <input type='hidden' name='comment_post_ID' value='24443' id='comment_post_ID' /> <input type='hidden' name='comment_parent' id='comment_parent' value='0' /></p></form></div></div></div></div></div><div id="secondary" class="widget-area" role="complementary"><aside id="search-2" class="widget widget_search"><form role="search" method="get" class="search-form" action="https://natyropat.ru/"> <label> <span class="screen-reader-text">Поиск для: </span> <input type="search" class="search-field" placeholder="Поиск...." value="" name="s" title="Поиск для: " /> </label> <button type="submit" class="search-submit"><span class="screen-reader-text">Поиск</span></button></form></aside><aside id="nav_menu-4" class="widget widget_nav_menu"><h3 class="widget-title"><span class="widget-title-tab">Рубрики</span></h3><div class="menu-2-container"><ul id="menu-2" class="menu"><li id="menu-item-7312" class="menu-item menu-item-type-taxonomy menu-item-object-category menu-item-7312"><a href="https://natyropat.ru/category/dolgolet">Долголетие</a></li><li id="menu-item-7313" class="menu-item menu-item-type-taxonomy menu-item-object-category menu-item-7313"><a href="https://natyropat.ru/category/zdorov">Здоровье</a></li><li id="menu-item-7314" class="menu-item menu-item-type-taxonomy menu-item-object-category menu-item-7314"><a href="https://natyropat.ru/category/krasot">Красота</a></li><li id="menu-item-7315" class="menu-item menu-item-type-taxonomy menu-item-object-category menu-item-7315"><a href="https://natyropat.ru/category/pitan">Питание</a></li><li id="menu-item-7317" class="menu-item menu-item-type-taxonomy menu-item-object-category menu-item-7317"><a href="https://natyropat.ru/category/recept">Рецепты</a></li><li id="menu-item-7318" class="menu-item menu-item-type-taxonomy menu-item-object-category menu-item-7318"><a href="https://natyropat.ru/category/sekret">Секреты</a></li><li id="menu-item-7319" class="menu-item menu-item-type-taxonomy menu-item-object-category menu-item-7319"><a href="https://natyropat.ru/category/sovet">Советы</a></li><li id="menu-item-7316" class="menu-item menu-item-type-taxonomy menu-item-object-category current-post-ancestor current-menu-parent current-post-parent menu-item-7316"><a href="https://natyropat.ru/category/raznoe">Разное</a></li></ul></div></aside></div></div><footer id="colophon" role="contentinfo"><div class="site-info"><div class="footer-text-left"></div><div class="footer-text-center"></div><div class="footer-text-right"></div></div><div class="bmag-theme-credits"> © 2019 - Правила здоровья и долголетия</div></footer><div class="ir-arriba"><i class="fa fa-arrow-up"></i></div></div> <noscript><style>.lazyload{display:none}</style></noscript><script data-noptimize="1">window.lazySizesConfig=window.lazySizesConfig||{};window.lazySizesConfig.loadMode=1;</script><script async data-noptimize="1" src='https://natyropat.ru/wp-content/plugins/autoptimize/classes/external/js/lazysizes.min.js'></script>  <style>iframe,object{width:100%;height:480px}img{max-width:100%}</style><script>new Image().src="//counter.yadro.ru/hit?r"+escape(document.referrer)+((typeof(screen)=="undefined")?"":";s"+screen.width+"*"+screen.height+"*"+(screen.colorDepth?screen.colorDepth:screen.pixelDepth))+";u"+escape(document.URL)+";h"+escape(document.title.substring(0,150))+";"+Math.random();</script>  <script defer src="https://natyropat.ru/wp-content/cache/autoptimize/js/autoptimize_f194d986a65796bc929a9f0bd7439947.js"></script></body></html><script src="/cdn-cgi/scripts/7d0fa10a/cloudflare-static/rocket-loader.min.js" data-cf-settings="16fe9fbe68fde20afa3a09c9-|49" defer></script><script data-cfasync="false" src="/cdn-cgi/scripts/5c5dd728/cloudflare-static/email-decode.min.js"></script>