Лечение миомы матки

Миома матки  — это доброкачественная гормонозависимая опухоль мышечной ткани матки. Это вторая по частоте причина, по которой женщины обращаются к гинекологу. Опухоль обычно растет медленно, без специфических симптомов и может быть причиной самопроизвольных выкидышей, невынашивания беременности, бесплодия, неправильного положения плода, болей и менструальных кровотечений. 

По характеру роста различают миомы:

• межмышечная (60% от всех видов) расположена внутри мышечной ткани,
• субмукозная растет внутрь полости матки,
• субсерозная растет в направлении брюшины,
• забрюшинная происходит из нижних отделов матки, где брюшина отсутствует,
• интралигаментарная происходит из листков широкой маточной связки.

В зависимости от активности деления клеток, миомы бывают простые (состоят из гладкомышечных клеток), пролиферирующая (число атипических клеток достигает 25%) и предсаркома (атипия достигает 75%). 

Лечение

Лечение миомы бывает консервативным и хирургическим, при небольших размерах опухоли используется выжидательная тактика.

Операция бывает необходима при большом размере миомы (более 10 см или 14 недель на УЗИ), при быстром росте, расположении на шейке матки или если это субсерозная опухоль на ножке, при некрозе узла, бесплодии, причиной которого является миома и если опухоль негативно влияет на функции органов малого таза и кишечника. 

Хирургические способы удаления миомы матки:

• Миомэктомия — удаление узлов, которое позволяет сохранить репродуктивную функцию женщин; может осуществляться лапароскопическим и гистероскопическим доступом.
•  Эмболизация маточных артерий предполагает медикаментозное воздействие на сосуды, питающие миому, что приводит к засыханию узлов, проводится под местным наркозом;
• Гистерэктомия — радикальное удаление матки, производится лишь в крайних случаях. 

Реабилитация

В зависимости от выбранного метода, восстановительный период может занимать как несколько дней, так и много месяцев. При лапароскопической миомэктомии  и эмболизации маточных артерий пациенткам разрешают вставать на следующие сутки после операции. Планировать беременность — через год. После удаления матки реабилитационный период длится около полугода, возможно опущение органов малого таза, проблемы с мочеиспусканием и т.д., поэтому важно соблюдать рекомендации лечащего хирурга.

Лапароскопия миомы матки — цена на лапароскопические операции при лечении миомы матки в Новокузнецке

Миома – доброкачественное новообразование мышечного слоя матки, которое нередко приводит к нарушению менструального цикла, деформации тела матки, бесплодию. Наиболее распространенным способом лечения крупных или множественных миом, существенно нарушающих качество жизни женщины, является хирургическое удаление опухоли. Лапароскопия при миоме значительно облегчает диагностику и зачастую является идеальным методом оперативного лечения.

Преимущества лапароскопического метода удаления миомы

Лапароскопия – оптимальный вариант при миоме небольших размеров: после операции не остается рубцов ни на коже, ни на матке, сохраняется возможность нормального вынашивания и рождения ребенка, не требуется длительного восстановительного периода. Вся операция заключается в удалении опухоли посредством введения в брюшную полость через маленькие проколы эндоскопических инструментов и видеокамеры.

Безусловно, лапароскопические операции по поводу миомы должны выполняться высококвалифицированными хирургами, с применением специальной аппаратуры и под тщательным контролем общего состояния пациентки. Всем этим требованиям соответствует специализированное отделение лечения миомы Клинического госпиталя акушерства и гинекологии «Лапино». Наш госпиталь располагает мощной современной лечебно-диагностической базой, одной из лучших не только в стране, но и в Европе.

Показания к лапароскопии миомы

В случае, когда консервативное гормональное лечение миомы не имеет эффекта, опухоль быстро увеличивается, создает определенные неудобства или препятствует нормальному развитию беременности, целесообразно проведение миомэктомии.

Лапароскопический метод удаления миомы применяется:

  
• если необходимо сохранить матку для последующих беременностей;

  

• если опухоль поверхностная (субсерозная или интерстициально-субзерозная) и небольших размеров (до 5-6 см в диаметре).

В любом случае, способ лечения миомы матки определяет лечащий врач, учитывая индивидуальные особенности здоровья женщины, ее возраст и характер течения болезни. Широкий спектр услуг, предоставляемый нашим госпиталем, позволяет индивидуально подходить к лечению каждой пациентки.

Более подробную информацию о диагностике, лечении и стоимости лапароскопии при миоме матки можно узнать по телефону регистратуры, либо записавшись на консультацию к специалисту.

Органосохраняющее лечение миомы матки | МЕДСИ

Безоперационное

Гормональная терапия

Гормональная терапия относится к лечению миомы матки без операции. Основой всех методов гормонотерапии является попытка нормализовать выработку эстрогенов, что притормаживает или останавливает рост новообразования.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

Новейший метод лечения миомы. Относится к малоинвазивным процедурам, то есть не требует открытого хирургического доступа. Смысл процедуры заключается в блокировании кровотока в сосудах матки, вследствие чего снижается питание миоматозного узла с последующим его уменьшением в размерах и в редких случаях – полным исчезновением.

Для этого во время данной процедуры иглой делается прокол в паховой области, чтобы попасть в бедренную артерию. В ней устанавливается специальный катетер, который доводится до точки, где артерия делится на ветви, снабжающие узлы кровью. Вся операция проводится с применением аппаратуры, которая позволяет наблюдать за ходом катетера.

В артерию вводится специальное контрастное вещество, визуализирующее на рентгене миоматозный узел. После подтверждения локализации узлов вводят эмболы. Они постепенно закупоривают сосуды малых размеров. Операция продолжается до закупорки всех сосудов, питающих узлы.

По завершении ЭМА проводится заключительная артериограмма, которая подтверждает прекращение питания узлов. На проколы накладывается стерильная повязка на 12 часов.

Такое лечение миомы матки является малоболезненным, поэтому может быть проведено с местным обезболиванием. Пациентке необходимо соблюдать постельный режим не менее 8 часов с момента манипуляции.

Оперативное

При хирургических вмешательствах используют трансабдоминальный и трансвагинальный доступы.

Миомэктомия

Миомэктомия – операция, при которой удаляются только миоматозные узлы, но не матка. Это позволяет сохранить возможность забеременеть. Операция необходима при больших размерах узлов и бесплодии.

В 90% случаев процедуру можно провести лапароскопически, после чего необходим суточный постельный режим. Пребывание в стационаре в среднем занимает 4–5 дней.

Гистерорезектоскопия

Гистерорезектоскопия показана при подслизистой миоме. Эта внутриматочная операция проводится специальными инструментами под видеонаблюдением. Её продолжительность – 30 минут под общей анестезией. Госпитализация продлится 1–2 дня. При данной операции стенки матки не повреждаются, возможно последующее зачатие и вынашивание ребенка.

Радикальное хирургическое лечение

К радикальным операциям относят надвлагалищную ампутацию и экстирпацию (удаление) матки с придатками или без придатков. 

Миомэктомия. Гинекологические операции по удалению миомы матки

La миомэктомия это хирургическая процедура, которая проводится для удаления миома, очень распространенные доброкачественные опухоли детородного возраста, которые растут внутри или вдоль стенок матки, эта причина известна как миоматоз матки, миомэктомия Это безопасное и эффективное хирургическое лечение по удалению миомы, подходящее для всех женщин с тяжелыми симптомами и всегда возможное, когда пациентка хочет сохранить матку.

КОГДА НЕОБХОДИМО ПРОВЕДЕНИЕ МИОМЭКТОМИИ

серия миома, также называемый миомы или лейомиомы, они могут протекать бессимптомно и оставаться незамеченными или, в зависимости от их размера и местоположения, они могут вызывать такие симптомы, как обильные или нерегулярные менструальные кровотечения, менструальные периоды, которые длятся дольше обычного, дискомфорт во время полового акта или снижение фертильности, а также самопроизвольные аборты.

Три женщины из четырех в какой-то момент жизни будут иметь миомы, но только каждая четвертая будет страдать от любого из них. симптомы:

• Обильное менструальное кровотечение
• Нерегулярное кровотечение
• Менструальный цикл, который длится дольше обычного
• Ощущение тяжести внизу живота
• Нужно чаще мочиться
• Необычный запор
• малокровие
• Дискомфорт при половом акте
• Субфертильность и выкидыш
• Боль в пояснице в пояснице при больших размерах миомы

Si-лос- миома вызывают симптомы, которые влияют на повседневную активность пациента или затрудняют вынашивание беременности, миомэктомия Это наиболее подходящая хирургическая процедура, поскольку она позволяет удалить миому, облегчить симптомы и сохранить матку.

ВИДЫ МИОМЭКТОМИИ

Миомэктомия или удаление миомы матки, в зависимости от размера, местоположения и количества, может выполняться тремя способами доступа:

• Через живот: Абдоминальная миомэктомия.
• Через влагалище и шейку матки: Гистероскопическая миомэктомия.
• Через небольшие разрезы косо или очень близко: Лапароскопическая миомэктомия.

АБДОМИНАЛЬНАЯ МИОМЭКТОМИЯ ИЛИ ЛАПАРОТОМИЯ

La абдоминальная миомэктомия представляет собой хирургическое вмешательство, которое заключается в удалении миомы в нижней части живота, например, кесарево сечение, разрез или открытый разрез, часто горизонтальный и параллельный талии, при котором хирург обращается к матке и приступает к практике удаления миомы .

Вмешательство может потребовать от 2 до 3 дней госпитализации, а выздоровление пациента может включать от 3 до 4 недель относительного отдыха.

ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ МИОМЭКТОМИЯ ИЛИ ГИСТЕРОСКОПИЯ

Гистероскопическая миомэктомия — это хирургическая процедура, заключающаяся в удалении миомы (без разреза или открытого разреза) с помощью инструментов (гистероскоп или резектоскоп), которые вводятся в матку через влагалище и шейку матки.

El гистероскоп Он оснащен светом и камерой, с помощью которой получают увеличенное изображение внутренней части матки, которое отображается на экране. Миомы можно удалить с помощью гистероскопа, используемого для удаления миомы со стенки матки с использованием электроэнергии, или с помощью гистероскопического морцеллятора, с помощью которого хирург вручную разрезает миомуу.

La гистероскопическая миомэктомия это возможно, если миома, вызванная миомой матки, имеет адекватный размер и достаточно выступает в матке.

Пациента обычно выписывают в тот же день, что и операция, и выздоровление пациента может включать около 1 недели относительного отдыха.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ МИОМЭКТОМИЯ ИЛИ ЛАПАРОСКОПИЯ

La лапароскопическая миомэктомия это техника минимально инвазивная хирургия Это позволяет пациенту вмешаться и устранить миому матки, сделав небольшие разрезы и не открывая брюшную полость.

La лапароскопическая хирургия, который является менее инвазивным вариантом, чем абдоминальная хирургия, требует значительного опыта, специализации и знаний со стороны хирургов.

В одном лапароскопическая миомэктомияв пупке или очень близко к нему делаются небольшие разрезы, через которые вводятся хирургические инструменты и трубка с небольшой камерой (лапароскоп) и проводится вмешательство по удалению миомы.

La миомэктомия Один порт или один порт Это лапароскопическая операция, которая выполняется через один микро-разрез в брюшной полости (обычно в пупке), через который вводятся хирургические инструменты, включая камеру, которая позволяет визуализировать внутреннюю часть.

La роботизированная миомэктомия — это лапароскопическая операция

роботизированная операция, особенно подходящая для проведения очень сложных хирургических процедур. С помощью роботизированных рук и шарнирных щипцов робот перемещает в реальном времени и с абсолютной точностью движения руки хирурга.

Использование робота обеспечивает хирургу большую безопасность при обработке труднодоступных анатомических областей, облегчает увеличенный обзор внутренней части пациента, обеспечивает стабильное обращение с хирургическими инструментами и обеспечивает максимальную точность движений рук хирурга.

Преимущества и преимущества лапароскопической миомэктомии, минимально инвазивной хирургии, по сравнению с традиционной открытой хирургией, многочисленны:

• Меньше послеоперационной боли.
• Меньше лекарств.
• Менее воспалительная реакция.
• Снижает риск заражения.
• Более короткое пребывание в больнице.
• Намного более быстрое выздоровление пациента.
• Эстетические результаты, которые часто практически незаметны.

Восстановление после лапароскопической операции происходит быстрее, чем после абдоминальной миомэктомии: пациентку можно выписать в тот же день, что и операция, и ее полное выздоровление может включать от 2 до 3 недель относительного отдыха, в течение которых ей рекомендуется избегать интенсивных упражнений.

КАК ПОДГОТОВИТЬСЯ К ВМЕШАТЕЛЬСТВУ

Пациентке рекомендуется снизить уровень стресса за несколько дней до вмешательства, не употреблять табак (поскольку он может помешать послеоперационному восстановлению), не употреблять алкоголь в течение 48 часов до вмешательства и следовать инструкциям гинеколога для поддержания здоровья. мягкая диета.

Важно, чтобы пациентка заранее проинформировала своего хирурга о лекарствах, добавках или естественных средствах, которые она может принимать, чтобы он мог сказать ей, как действовать за несколько дней до вмешательства.

КАК ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ МИОМЭКТОМИЯ

La лапароскопическая хирургия Это делается через небольшие безболезненные разрезы, через которые проходит трубка с маленькой камерой ( лапароскоп) контролируется вторым хирургом, что позволяет визуализировать внутреннюю часть брюшной полости на экране, размещенном в той же операционной, и направлять хирурга внутрь тела.

• Для выполнения лапароскопии обычно применяется общий наркоз.
• Вместо открытия (как при кесаревом сечении) очень близко к пупку делают один или несколько небольших безболезненных разрезов.
• Через разрезы вводится газ (углекислый газ), который раздвигает брюшную полость и обеспечивает хирургу пространство и обзор.
• Через разрез вводится трубка с маленькой камерой (лапароскоп).
• Вставляются хирургические инструменты (щипцы, скальпель и другие очень маленькие устройства), что позволяет хирургу производить внутренние манипуляции, не открывая брюшную полость.
• Камера позволяет визуализировать внутреннюю часть брюшной полости на экране, размещенном в операционной.
• По окончании вмешательства разрезы закрываются простыми швами, и очень часто пациента выписывают в день вмешательства.

КАК ПРОХОДИТ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ

Время восстановления после миомэктомии зависит от маршрута доступа:

• Абдоминальная миомэктомия. Поскольку это открытая операция, этот вариант лечения требует наиболее продолжительной госпитализации и послеоперационного восстановления. Часто вмешательство может потребовать пребывания в больнице от 2 до 3 дней, а выздоровление может занять от 3 до 4 недель.
• Гистероскопическая миомэктомия. После выполнения гистероскопической миомэктомии пациент может быть выписан в тот же день, что и операция, а послеоперационное восстановление может включать около 1 недели относительного отдыха, в течение которого пациенту рекомендуется избегать интенсивных упражнений.
• Лапароскопическая миомэктомия. Послеоперационное восстановление после лапароскопической хирургии, неинвазивной хирургической техники, намного удобнее и быстрее, чем обычная открытая операция.

Пациента обычно выписывают и выписывают из больницы в тот же день, что и операция, а послеоперационное восстановление может длиться до 2 или 3 недель, в течение которых пациенту рекомендуется избегать физических нагрузок.

Лечение миомы матки в Германии

Диагноз

Миома матки размером около 8 см

Пациент:

Женщина, 42 года, Россия

Врач:

Главный врач отделения гинекологии клиники Лукаскранкенхаус профессор Йорг Фальбреде

Вопросы пациентки

Мне 42 года, у меня миома матки, которая расположена в стенке матки и размер ее составляет около 8 см. В России мне предлагают операцию по удалению миомы, но после этого у меня не будет детей, а я планировала родить ребенка. Есть ли все-таки какая-либо возможность удалить миому, без удаления матки?

Хотелось бы узнать сохранится ли возможность родить ребенка после проведения эмболизации маточных артерий или абляции миомы и сколько стоит такая операция у вас в клинике?

Ответ гинеколога профессора Йорга Фальбреде

Эмболизация самый плохой вариант лечения миом. Высокочастотный фокусированный ультразвук по протоколу исследований является следующей альтернативой, но на сегодняшний день и этот способ применяют довольно редко. Лапароскопическое удаление миомы или даже открытая органосберегающая операция являются самыми безопасными методами для сохранения фертильности.

Вопросы пациентки

• Какие риски связаны с проведением подобной операции и с какими последствиями я могу столкнуться?
• Какова вероятность забеременеть после операции?

Ответы врача

• Вероятность осложнений во время операции (кровотечений), которые могут привести к удалению матки, составляет около 8%. Послеоперационные воспаления матки, при вскрытии её внутренней полости, не редки.
• После энуклеации миомы риск осложнений при последующей беременности потенциально увеличивается, потому что мышечная ткань будет значительно ослаблена, вплоть до того, что это может привести к ее разрыву. Вероятность забеременеть после операции или без нее составляет менее 30%.
• Если гистологический анализ выявит, что это злокачественная опухоль, например, саркома, что бывает крайне редко, то частичное удаление опухоли может значительно ухудшить прогноз.

С учетом всех рисков нужно реалистично оценить желание забеременеть.

Предварительная стоимость обследования: 500 €

Предварительная стоимость лечения: операция по удалению миомы матки 6.500 €

 

Миомэктомия (операция по удалению миомы матки) цена лечения в Химках Клиника №1

Аспирационная биопсия эндометрия (забор материала)		3630
Биопсия влагалища (забор материала)		935
Вскрытие абсцесса бартолиниевой железы I кат. сложности		3630
Вскрытие абсцесса бартолиниевой железы II кат. сложности		6930
Вскрытие абсцесса бартолиниевой железы III кат. сложности		8470
Конизация шейки матки (радиоволновая)		9680
Лечение эрозии, лейкоплакии шейки матки () I кат. сложности		3630
Оформление обменной карты		935
Кольпоскопия		1485
Удаление внутриматочного контрацептива, инородного тела из влагалища I кат. сложности		1320
Прием акушера-гинеколога лечебно-диагностический, первичный, амбулаторный		1500
Прием акушера-гинеколога лечебно-диагностический, повторный, амбулаторный		1000
Прием акушера-гинеколога по беременности, первичный, амбулаторный		1500
Прием акушера-гинеколога по беременности, повторный, амбулаторный		1100
Прием акушера-гинеколога профилактический, амбулаторный		550
Консультация (интерпретация) с анализами из сторонних организаций		1300
Забор гинекологического мазка на флору		350
Забор материала для гистологического исследования		770
Биопсия шейки матки (радиохирургическим методом) 1 зона		3200
Аспирационная биопсия полости матки, Пайпель биопсия		5800
Введение/извлечение влагалищного поддерживающего кольца (пессария)		915
Диагностическое выскабливание цервикального канала		3025
Инъекция в шейку матки		770
Кольпоскопия расширенная		2600
Подбор поддерживающего пессария		5280
Постановка Шиллер-теста		495
Забор гинекологического мазка на цитологическое исследование		420
Забор материала на бактериологическое исследование		315
Забор материала на ПЦР		315
Ректовагинальный осмотр		915
Удаление кондилом влагалища, папиллом наружных половых органов, до 5 элементов		2720
Прием врача акушера-гинеколога беременной с оформлением и выдачей обменной карты		1815
РДВ I категория (раздельное диагностическое выскабливание)		5500
КТГ, расшифровка		990
Марсупиализация кисты бартолиневой железы		8250
Введение/удаление импланона		3300
Введение ВМС «Мирена»		3300
Введение внутриматочных противозачаточных средств (без стоимости ВМС)		1815
Введение лекарственных веществ во влагалище (без стоимости препарата)		495
Введение лекарственных веществ во влагалище, с препаратами ЛПУ		850
Биопсия ножевая		4660
Хирургическая коррекция промежности		13000
Гинекологический массаж I категории		850
Гинекологический массаж II категории		1100
Гинекологический массаж III категории		1485
Деструкция ретенционных кист шейки матки 1 шт		605
Дренирование гнойной раны НПО		725
Лечение эрозии, лейкоплакии шейки матки () 2 кат. сложности		4840
Удаление кондилом шейки матки 1-й категории сложности		3560
Введение внутридермальных наполнителей 1 процеду 1 шприц		18000
Введение препарата «Фломена» интравагинельно		2100
Биоверитализация в гинекологии		2000
Воздействие лечебной грязью (вагинально или ректально)		2300
Обработка НПО и влагалища озонированным маслом 1 процедура		1000
Внутривлагалищное орошение озонированным раствором 1 процедура		1500
Ректальное орошение озонированным раствором		1000
Разделения синехий МПГ детям (с наложением мазевой повязки)		2500
Введение ВМС «Голдлили» с учетом расходных материалов		1000
Введение ВМС «Голдлили» с учетом расходных материалов		1000
Удаление кондилом шейки матки 2-й категории сложности		5800
Удаление кондилом шейки матки 3-й категории сложности		8200
Лечение эрозии, лейкоплакии шейки матки () III кат. сложности		7260
Лечение патологии шейки матки солковагином 1 процедура (с учетом стоимости лекарственного препарата)		1865
Лечение патологии шейки матки солковакгином 1 процедура (без учета стоимости препарата)		1320
Лечение патологии шейки матки радиоволновым методом 1 зона		4300
Орошение озонированным раствором		495
Пункция заднего свода влагалища		1485
Санация влагалища		610
Санация влагалища + УФО		1010
Тампонада влагалища		610
Удаление внутриматочного контрацептива, инородного тела из влагалища II кат. сложности		1430
Удаление внутриматочного контрацептива, инородного тела из влагалища III кат. сложности		1925
Удаление кондилом при расположении во влагалище () I кат. сложности		6050
Удаление кондилом при расположении во влагалище () II кат. сложности		7260
Удаление кондилом при расположении во влагалище () III кат. сложности		9680
Удаление кондилом при расположении на вульве () I кат. сложности		3025
Удаление кондилом при расположении на вульве () II кат. сложности		3630
Удаление кондилом при расположении на вульве () III кат. сложности		6050
Удаление полипа цервикального канала I кат. сложности		3025
Удаление полипа цервикального канала II кат. сложности		4840
Удаление полипа цервикального канала III кат. сложности		9680
Вызов врача на дом без стоимости манипуляций ( Химки, Старбеево, Ивакино, г. Набережных)		3850
Вызов врача на дом без стоимости манипуляций (Сходня, Подрезково, Новоподрезково, ст. Планерная, Фирсановка)		4950
Вызов врача на дом без стоимости манипуляций (Куркино, Новогорск)		4400
Вызов врача на дом без стоимости манипуляций (Левый берег, Москва, в пределах МКАД)		6000
Врачебный консилиум		3300
Консультация по коррекции лечения		550
Выписка из амбулаторной карты		660
Повторный прием КМН		1600
Первичный прием КМН		2000
Расширенная консультация врача-гинеколога с составлением плана лечения		1650
Удаление доброкачественных новообразований паховой области (папилом)		2200
Биопсия вульвы, влагалища (радиохирургическим методом), 1 зона		2880
Удаление новообразований вульвы радиохирургическим методом ( одного и более)		7240
Удаление новообразований паховой области радиохирургическим методом (одного и более)		7200
Удаление новообразований влагалища радиохирургическим методом ( одного и более)		12400
Введение подкожного контрацептива (без стоимости контрацептива)		6600
Вылущивание кисты влагалища/преддверия влагалища		2500
Деструкция эндометриоидных гетеротопий 1 ед.		1380
Лечебная ванночка		495
Наложение швов на шейку матки, влагалище, промежность, вульву, малые полове губы ( одного и более)		2430
Подсчет гирсутного числа		300
Иссечение папиллом, кондилом половых путей (1 зона)		1330
Прием репродуктолога, первичный		2750
Прием репродуктолога, повторный		1650
Удаление кондиллом, папиллом женских половых органов от 6 до 10 элементов		3530
Удаление кондилом, папиллом женских половых органов более 10 элементов		4350
Коагуляция ножки полипа		5850
реканализация цервикального канала		5630
Биопсия (забор материала конхотомом)		1320
РДВ II кат		7500
РДВ III кат.		9000
Удаление кондилом консервативное (медикаментозное). размер менее 0,5 см		440
Удаление кондилом консервативное, размер от 0,5 до 1,0 см		660
Удаление кондилом консервативное размер от 1,0 см и более		880
Удаление кисты шейки матки		3300
Лечение с солковагином		1470
Лечение ксероза		19800
Лечение склерозирующего лихена или крауроза		19800
Лечение диспареунии		24200
Лечение вагинизма		19800
Лечение наружных анальных трещин		19800
Лечение хронического цистита		19800
Лечени6е хронического цистита 2 амп		35200
Лечение посткоитального цистита		19800
Введение препарата гиалуроновой кислоты 1 шприц		18000
Хирургическая дефлорация 1 категории сложности		16500
Хирургическая дефлорация 2 категории сложности		27500
Хирургическая дефлорация (насечка на девственной плеве)		5500
Удаление остатков плевы		16500
Удаление остатков плевы+косметическая пластика		27500
Выскабливание полости матки		9600
Соносальпингография (под узи контролем)		6000
Гистеросальпингография (под ретген контролем)		8000

Влияет ли хирургическое удаление миомы матки на фертильность?

Вопрос обзора

Авторы Кокрейн рассмотрели доказательства о влиянии хирургического удаления миомы матки на фертильность у женщин, страдающих бесплодием.

Актуальность

Миома матки является наиболее распространенной доброкачественной опухолью женской половой системы и обычно встречается у женщин репродуктивного возраста. Миома может возникнуть в разных частях матки, и её размеры и форма могут варьировать. Миома матки может вызывать различные симптомы, включая тяжелые обильные менструации, боль, трудности с зачатием или проблемы беременности, такие как выкидыши и преждевременные роды. Женщинам, желающим сохранить свою репродуктивную функцию, возможно удалить фибромиому, сохраняя при этом матку. Эта операция называется миомэктомия. В зависимости от расположения и размеров миомы, эта процедура может быть выполнена с помощью лапаротомии (открытый абдоминальный доступ), лапароскопической операции (доступ через отверстия на передней брюшной стенке) или гистероскопии (доступ через шейку матки). Этот обзор направлен на то, чтобы ответить на два вопроса. Во-первых, может ли миомэктомия привести к улучшению фертильности; и, во-вторых, если эта процедура приносит пользу, то каков идеальный хирургический подход?

Характеристика исследований

Мы включили в этот обзор четыре исследования с участием 442 человек. В одном исследовании сравнивали миомэктомию с отсутствием лечения. В остальных трех исследованиях сравнивали различные хирургические методы выполнения миомэктомии. Доказательства актуальны по состоянию на февраль 2019 года.

Основные результаты

В одном исследовании изучили влияние миомэктомии в сравнении с отсутствием лечения. Результаты показали, что нет достаточных доказательств для определения различий в частоте клинической беременности и выкидышей между исследуемыми вариантами лечения. В этом исследовании не сообщали о частоте живорождения, преждевременных родов, продолжающейся беременности или частоте кесарева сечения. В отношении лучшего хирургического подхода было выявлено три исследования. В двух исследованиях было проведено сравнение миомэктомии путем мини-лапаротомии или лапаротомии с лапароскопической миомэктомией, и не было обнаружено достаточных доказательств для определения различий в частоте живорождения, преждевременных родов, клинической беременности, выкидышей, кесарева сечения и частоте продолжающейся беременности. В третьем исследовании сравнивали использование различного хирургического оборудования во время гистероскопической миомэктомии и не обнаружили достаточных доказательств для определения различий в частоте живорождения и продолжающейся беременности, частоте клинической беременности и выкидышей. В этом исследовании не сообщали о частоте кесарева сечения или преждевременных родов. Очевидно, что для достижения консенсуса относительно роли миомэктомии в лечении бесплодия необходимо больше исследований.

Качество доказательств

Качество доказательств было очень низким. Есть некоторые сомнения в отношении способа анализа данных и поэтому доказательства нельзя считать убедительными до тех пор, пока не будут доступны результаты дальнейших исследований.

Хирургия: Удаление миомы — Программа лечения миомы UCLA

Выбор операции на миоме никогда не бывает простым решением. Мы предоставляем вам ресурсы, чтобы сделать осознанный выбор в отношении вашего лечения. Мы также оснащены последними достижениями, поэтому у вас есть выбор из множества вариантов.

Если вам нужна операция, по возможности мы удаляем только миому. Эта процедура называется миомэктомией. Однако некоторым женщинам также необходима гистерэктомия или удаление матки.

UCLA Health с гордостью предлагает новейшие технологии и хирургический опыт в области роботизированной и лапароскопической миомэктомии. Все наши операции проводят хирурги, сертифицированные Американским советом акушерства и гинекологии.

Что такое миомэктомия?

Миомэктомия удаляет миомы (миомы) с сохранением здоровой ткани матки. Это лучше всего для женщин, которые хотят сохранить матку, особенно если они хотят иметь детей после лечения миомы.Врачи считают эту процедуру стандартом лечения миомы и сохранения матки.

Использование МРТ перед операцией позволяет нам лучше увидеть размер, количество и расположение миомы. Наши передовые методы визуализации означают, что мы можем адаптировать ваше лечение и безопасно предложить менее инвазивные альтернативы, такие как гистероскопическая миомэктомия и лапароскопическая миомэктомия.

Типы миомэктомии включают :

Гистероскопическая миомэктомия

При гистероскопической миомэктомии миома удаляется через влагалище без разреза.Процедура особенно полезна при подслизистой миоме.

Хотя эти миомы часто вызывают сильное кровотечение и анемию (когда у вас недостаточно эритроцитов), их легко обнаружить и удалить с помощью гистероскопического доступа. (Узнайте больше о том, что такое миома, включая три основных типа.)

Во время процедуры хирург:

1. Пропускает длинный тонкий инструмент с камерой и светом через влагалище и шейку матки в матку
2. Осматривает матку на предмет миомы и других проблем, например полипов
3. Удаляет наросты с помощью приспособления, подключенного к камере

Гистероскопическая миомэктомия выполняется относительно быстро, обычно около 30 минут.После процедуры можно идти домой. Восстановление минимальное.

Лапароскопическая миомэктомия

Во время лапароскопической миомэктомии хирурги просматривают и получают доступ к тазу через несколько небольших разрезов. Каждый разрез составляет примерно сантиметр или меньше. Ваш хирург удаляет каждую миому через один из этих разрезов.

Хирурги знают, рекомендовать ли лапароскопический доступ после просмотра результатов МРТ. Сканирование может показать, можно ли удалить миомы таким способом, учитывая их размер и количество.

Лапароскопическая миомэктомия может занять от двух до четырех часов в зависимости от количества миомы и их размера. Вы можете пойти домой в тот же день или переночевать в больнице, в зависимости от того, как вы себя чувствуете после процедуры. Общее выздоровление составляет около двух-четырех недель.

Роботизированная миомэктомия

Роботизированная миомэктомия — это усовершенствованная форма лапароскопической миомэктомии. Специализированные инструменты подключаются к роботизированным манипуляторам под руководством хирурга. Этот дополнительный инструмент повышает маневренность и точность хирургов, а также помогает им лучше видеть во время процедуры.Разрез и восстановление аналогичны лапароскопической миомэктомии.

Абдоминальная миомэктомия

Абдоминальная миомэктомия (или открытая миомэктомия) удаляет миомы через разрез в брюшной полости, в идеале на линии бикини. При больших и множественных миомах хирургу может быть сложно получить хороший обзор. Такой подход позволяет хирургу легко видеть органы малого таза.

Пребывание в стационаре после абдоминальной миомэктомии составляет от одного до трех дней. Время восстановления обычно длится до шести недель.

Операция обычно бывает очень успешной. Это гарантирует, что врачи могут удалить все миомы.

Миомэктомия | Условия и лечение

Миомэктомия очень эффективна, но миома может вырасти повторно. Чем вы моложе и чем больше у вас миомы на момент миомэктомии, тем выше вероятность того, что в будущем миома снова разовьется. Женщины, приближающиеся к менопаузе, с меньшей вероятностью будут иметь повторные проблемы с миомой после миомэктомии.

Миомэктомия может выполняться несколькими способами.В зависимости от размера, количества и расположения миомы вам может быть назначена абдоминальная миомэктомия, лапароскопическая миомэктомия или гистероскопическая миомэктомия.

Абдоминальная миомэктомия

Абдоминальная миомэктомия, также известная как «открытая» миомэктомия, является серьезной хирургической процедурой. Он включает в себя разрез кожи в нижней части живота, известный как «разрез бикини», и удаление миомы со стенки матки. Затем мышца матки снова сшивается, используя несколько слоев швов.Во время процедуры вы будете спать.

Кровопотеря во время операции может потребовать переливания крови. Некоторые женщины хранят кровь перед операцией, чтобы получить собственную кровь, а не кровь из банка крови.

Большинство женщин проводят две ночи в больнице и четыре-шесть недель выздоравливают дома. После процедуры у вас будет четырехдюймовый горизонтальный шрам около лобковых волос или линии «бикини».

После миомэктомии ваш врач может порекомендовать кесарево сечение (кесарево сечение) для родов в будущем.Это сделано для уменьшения вероятности того, что ваша матка может раскрыться во время родов. Необходимость кесарева сечения будет зависеть от того, насколько глубоко миома была внедрена в стенку матки во время хирургического удаления.

Также важно отметить, что могут развиваться новые миомы, что приводит к повторяющимся симптомам и дополнительным процедурам.

Риски

Как и любая хирургическая процедура, абдоминальная миомэктомия имеет некоторые риски, хотя и редкие. Около 5 процентов женщин заболевают инфекцией после операции, которую лечат антибиотиками в больнице в течение пяти дней.Около 5 процентов женщин заболевают раневой инфекцией. Хотя раневая инфекция лечится в домашних условиях, требуется частое посещение кабинета врача на срок до шести недель.

Лапароскопическая миомэктомия

С помощью лапароскопической миомэктомии можно удалить только определенные миомы. Если миомы большие, многочисленные или глубоко вросли в матку, может потребоваться абдоминальная миомэктомия. Также иногда во время операции необходимо перейти от лапароскопической миомэктомии к абдоминальной миомэктомии.

Вы будете спать во время процедуры, которая проводится в операционной. Сначала в нижней части живота делают четыре односантиметровых разреза: один в области пупка (пупок), один ниже линии бикини (около лобковых волос) и по одному возле каждого бедра. Затем брюшная полость заполняется углекислым газом. Тонкий телескоп с подсветкой, называемый лапароскопом, вводится через разрез, позволяя врачам увидеть яичники, маточные трубы и матку. Для удаления миомы используются длинные инструменты, вводимые через другие разрезы.Мышца матки снова сшивают. По окончании процедуры выделяется газ и кожные разрезы закрываются.

Большинство женщин проводят одну ночь в больнице и от двух до четырех недель восстанавливаются дома. После процедуры на коже в местах разрезов останутся небольшие шрамы.

Читать далее

Риски

Как и любая хирургическая процедура, лапароскопическая миомэктомия имеет некоторые риски, хотя и редкие. Осложнения могут включать травмы внутренних органов и кровотечение.Кроме того, после операции ваша матка может стать слабее. Поэтому женщинам, планирующим забеременеть в будущем, обычно рекомендуется абдоминальная миомэктомия.

Также важно отметить, что могут развиваться новые миомы, что приводит к повторяющимся симптомам и дополнительным процедурам.

Гистероскопическая миомэктомия

Только женщины с подслизистыми миомами подходят для гистероскопической миомэктомии. Фибромы, расположенные внутри стенки матки, не могут быть удалены с помощью этого метода.

Это амбулаторная хирургическая процедура, во время которой пациент обычно спит. Во время процедуры вы будете лежать на спине, держа ступни в гинекологических стременах. Зеркало вводится во влагалище. Через шейку матки в полость матки вводится длинный тонкий «телескоп». Жидкость вводится в полость матки, чтобы раздвинуть стенки. Инструменты, пропущенные через гистероскоп, используются для удаления миомы подслизистой оболочки.

После процедуры вы сможете вернуться домой после нескольких часов наблюдения в палате восстановления.

После процедуры могут возникнуть спазмы и легкое кровотечение. Обычно выздоровление требует от одного до четырех дней отдыха дома. После процедуры на коже не останется шрамов.

Чего ожидать, WakeMed Health & Hospitals, Raleigh & Wake County, NC

До операции

• Вас могут попросить прекратить принимать аспирин, ибупрофен (Адвил, Мотрин), напроксен (Алев, Напросин), Клопидогрель (Плавикс), варфарин (Кумадин) и другие препараты, разжижающие кровь.
• Спросите своего врача, какие лекарства вам еще следует принимать в день операции.
• Обсудите любые возможные нарушения свертываемости крови или другие заболевания, которые могут у вас быть.
• У вас будут взяты образцы крови на случай, если вам понадобится переливание крови.
• Не курите. Это поможет вам быстрее восстановиться.

В день операции

• Обычно вас просят ничего не пить и не есть после полуночи накануне операции.
• Принимайте лекарства, которые вам посоветовал принимать врач, запивая небольшим глотком воды.
• Ваш врач или медсестра сообщат вам, когда следует прибыть в больницу.

После операции

• Большинство пациентов могут отправиться домой в тот же день. В некоторых случаях может потребоваться ночевка.
• Если у вас лапароскопия, ожидайте некоторой болезненности вокруг операционного поля в течение первых 24–48 часов после операции.
• Ходьба приветствуется в зависимости от вашего уровня энергии.
• Эта операция проходит быстро, большинство пациентов чувствуют себя намного лучше в течение первых нескольких дней после операции.

Восстановление: чего ожидать в ближайшие несколько недель

• Большинство женщин чувствуют себя лучше в течение первой недели после операции; однако не поднимайте, не толкайте и не тяните тяжелые предметы в течение нескольких недель.
• Не возобновляйте половой акт до тех пор, пока ваш врач не подтвердит, что это нормально.
• Для полного заживления требуется от четырех до шести недель.

---

Вопросы и ответы по удалению миомы матки

Что включает в себя удаление фиброидной опухоли?

Если у пациентки удалена фиброзная опухоль с помощью лапароскопии, гинеколог сделает крошечные надрезы. Небольшая камера, вставленная в один из разрезов, увеличивает область на экране телевизора. Это направляет гинеколога к миомам, при которых хирургические инструменты удаляют миомы.

Если у пациента удалена миома с помощью гистероскопа, наружных разрезов нет.Длинная тонкая трубка с подсветкой вводится в матку через влагалище и шейку матки. Гинеколог удаляет миомы с помощью инструмента, вставленного через гистероскоп.

Сколько делается надрезов?

При лапароскопической процедуре делаются четыре крошечных разреза — один в пупке и три дополнительных участка внизу живота для введения инструментов.

Как долго мне оставаться в больнице?

Обычно пациенты могут отправиться домой в тот же день, но в некоторых случаях они могут остаться на ночь.

Какое время восстановления?

Большинство пациентов полностью выздоравливают через одну-две недели. Если у пациента тяжелая физическая работа, требующая подъема или толкания тяжелых предметов, посоветуйтесь с врачом, прежде чем вернуться к работе.

По каким причинам хирург должен будет выполнять открытую операцию вместо минимально инвазивной процедуры?

Гинеколог может порекомендовать открытую процедуру из-за размера миомы или истории предшествующей операции, в результате которой оставалась рубцовая ткань, что затрудняет визуализацию органов с помощью камеры.Если миома очень велика, врач может порекомендовать открытую процедуру.

вариантов лечения миомы матки | Больница GW

Существует несколько вариантов лечения миомы матки. Обычно лечение рассматривается только в том случае, если симптомы вызывают дискомфорт, риск для здоровья или размер и расположение миомы влияют на фертильность.

Бдительное ожидание и ежегодный тазовый экзамен

При отсутствии симптомов гинекологи часто рекомендуют «настороженное ожидание» или просто наблюдение за симптомами.Для большинства женщин такой подход — все, что когда-либо потребуется.

Лекарство

Безрецептурные обезболивающие часто обеспечивают адекватное обезболивание. Поскольку рост миомы связан с определенными гормонами, препараты, блокирующие гормоны, также могут принести облегчение, замедляя ненормальные темпы роста и даже уменьшая миому.

Подкаст: преимущества минимально инвазивной гинекологической хирургии

Узнайте о наиболее распространенных минимально инвазивных гинекологических операциях и их преимуществах (меньшее количество осложнений и более быстрое восстановление) в этом образовательном подкасте о здоровье.

Слушайте подкаст

Миомэктомия

Во время абдоминальной миомэктомии фибромы удаляются из матки хирургическим путем. В зависимости от размера и расположения миомы абдоминальная миомэктомия может быть амбулаторной лапароскопической хирургией, роботизированной хирургией или открытой операцией, требующей пребывания в больнице от одного до трех дней. Абдоминальная миомэктомия — это серьезная операция, которая включает удаление миомы и сшивание матки.

Абдоминальная миомэктомия стала менее инвазивной по мере развития лапароскопических методов.Многие пациенты, ранее лечившиеся с помощью открытой хирургии, теперь могут получить пользу от малоинвазивной хирургии. В целом, эта процедура помогает контролировать симптомы, но чем больше у пациента миомы, тем сложнее операция. Кроме того, в будущем миома может вырасти снова.

Гистероскопическая миомэктомия — это процедура, используемая для удаления миомы, которая проникает в полость матки и вызывает нарушения менструального кровотечения. Процедура проводится через влагалище в амбулаторных условиях.Пациенты обычно уходят домой в день операции и обычно могут вернуться к работе на следующий день. Для обезболивания редко используются более легкие безрецептурные обезболивающие.

Миомэктомия — это процедура выбора у женщин, желающих сохранить фертильность, поскольку другие методы сохранения матки (эмболизация маточной артерии и миолиз) могут более неблагоприятно повлиять на целостность матки и осложнить будущую беременность.

Гистерэктомия

Гистерэктомия — это хирургическое удаление матки женщины.Как правило, гистерэктомия выполняется гинекологом, она может быть тотальной (удаление всей матки и шейки матки) или субтотальной (удаление шейки матки). В некоторых случаях хирургическое удаление яичников (овариэктомия) выполняется в сочетании с гистерэктомией.

Женщины, перенесшие гистерэктомию с удалением обоих яичников, теряют большую часть своей способности вырабатывать гормоны эстроген, прогестерон и тестостерон. В результате они входят в так называемую «хирургическую менопаузу» и, вероятно, будут испытывать приливы жара, ночную потливость и другие симптомы менопаузы.Женщины, перенесшие гистерэктомию без удаления яичников, не будут испытывать симптомов менопаузы, но у них прекратятся менструации, и они больше не смогут поддерживать беременность.

Гистерэктомия может выполняться абдоминально, вагинально или лапароскопически. Абдоминальная гистерэктомия, которая является традиционным хирургическим подходом к женщинам с симптоматической миомой, требует одного длинного разреза брюшной полости и связана с самым длительным пребыванием в больнице, выздоровлением и самым высоким уровнем осложнений.Менее инвазивные подходы, включая вагинальную и лапароскопическую гистерэктомию, имеют более короткое время восстановления и меньшую частоту осложнений. Некоторые малоинвазивные гистерэктомии в настоящее время обычно выполняются в амбулаторных условиях, когда пациенты возвращаются к работе менее чем через две недели.

Эмболизация маточной артерии (ОАЭ)

Минимально инвазивная процедура, ОАЭ может устранить необходимость в хирургическом лечении. Он выполняется, когда пациент находится в сознании, но под действием седативных средств. Процедура включает в себя введение небольшого катетера в артерию в паховой области и направление его к кровоснабжению миомы.

Исследования показали, что эмболизация миомы эффективна как минимум на 85% для уменьшения кровотечения и облегчения боли. Многие женщины описали значительное изменение своих симптомов в течение нескольких дней. Большинство пациентов считают, что ЭМА уменьшают или полностью облегчают их симптомы.

Лечение миомы матки | Women’s Health

У вас есть несколько вариантов лечения миомы матки. Прежде чем составить план лечения, мы уделяем время тому, чтобы прислушаться к вашим потребностям.Мы рассмотрим ваши симптомы и обсудим ваши цели по сохранению фертильности.

Лекарства от миомы матки

Мы предлагаем широкий спектр лекарств для уменьшения боли в области таза, облегчения сильного кровотечения во время менструации и предотвращения анемии (недостатка железа в крови). Мы можем порекомендовать:

• Противозачаточные таблетки: Эстроген помогает сократить периоды менструации и уменьшить сильное кровотечение.
• Внутриматочная спираль, высвобождающая прогестин (ВМС): Этот гормон может снижать кровоток во время менструации, хотя ВМС не рекомендуется женщинам с массивной миомой.
• Транексамовая кислота (Lysteda®): Мы принимаем это негормональное лекарство во время менструации, чтобы уменьшить кровопотерю. Мы можем порекомендовать его женщинам, которым нельзя проходить гормональную терапию.
• Элаголикс (Орианн ™ ): Эта таблетка снижает уровень эстрогена в организме. Он уменьшает сильное кровотечение и может полностью остановить менструальный цикл при использовании до 24 месяцев.
• Леупролида ацетат (Lupron Depot®): Это лекарство вводится в виде инъекции и снижает уровень эстрогена в организме.Он уменьшает сильное кровотечение и может полностью остановить менструальный цикл.

Варианты хирургии миомы в клинике Кливленда

Иногда требуется операция на миоме. Мы подберем процедуру, которая соответствует вашим целям фертильности и личным предпочтениям. Обязательно сообщите нам, что для вас важно. Мы предлагаем бескровную операцию для женщин, которые не хотят переливания крови или продуктов крови во время операции.

Эмболизация маточной артерии

Во время этой процедуры мы сотрудничаем с интервенционными радиологами, чтобы ввести небольшой катетер в артерию в паху или запястье.Мы вводим частицы через катетер в маточные артерии, чтобы перекрыть кровоснабжение миомы. Это заставляет их сокращаться в течение нескольких месяцев.

Абляция эндометрия

Ваш хирург использует тепло для разрушения слизистой оболочки матки. Это лечение может сжечь небольшие миомы возле слизистой оболочки матки, но в основном это делается для уменьшения сильного кровотечения во время менструации. Абляция эндометрия влияет на фертильность, поэтому мы не рекомендуем эту процедуру, если вы планируете иметь детей.

Миомэктомия

Мы можем порекомендовать миомэктомию, если вы планируете иметь детей. Во время этой процедуры мы удаляем миому матки и сохраняем матку нетронутой. Наши хирурги могут выполнить большинство миомэктомий гистероскопическим или лапароскопическим способом.

Гистероскопическая миомэктомия

Мы можем удалить мелкие миомы в полости матки с помощью гистероскопа. Это тонкая трубка с подсветкой, используемая для осмотра влагалища, шейки матки и матки. Мы прикрепляем к гистероскопу хирургические инструменты, чтобы удалить миому через влагалище.Это быстрая амбулаторная процедура без необходимости делать разрезы. Большинство женщин могут вернуться к нормальной деятельности в течение нескольких дней.

Лапароскопическая и роботизированная миомэктомия

Мы используем эту процедуру для удаления миомы матки большего размера с сохранением матки. Однако для этого требуются небольшие разрезы в брюшной полости, часто размером 5-10 мм. В некоторых случаях хирург может использовать помощь робота в зависимости от предпочтений хирурга.

Для большинства женщин лапароскопическая миомэктомия выполняется в тот же день.Время восстановления обычно составляет от двух до четырех недель. Эта процедура предлагает несколько преимуществ по сравнению с традиционной открытой миомэктомией, в том числе:

• Меньшая кровопотеря.
• Более быстрое восстановление.
• Снижение боли после операции.
• Меньший разрез.

Лапароскопическая гистерэктомия

К 60 годам каждая третья женщина перенесет гистерэктомию (операцию по удалению матки). Большинство гистерэктомий проводится для лечения миомы.

Многие женщины предполагают, что им понадобится открытая гистерэктомия (лапаротомия), которая потребует большого разреза и обширного восстановления.Тем не менее, мы почти всегда можем выполнить вагинальную или лапароскопическую гистерэктомию, для которой требуются только небольшие разрезы в брюшной полости.

Важно отметить, что мы обычно не удаляем яичники во время гистерэктомии, если вы находитесь в пременопаузе. Это означает, что у вас не будет ранней менопаузы и вам не понадобится гормональная терапия после процедуры. Большинство женщин могут пойти домой в день операции. Типичный период восстановления составляет от двух до четырех недель.

Сделайте следующий шаг

Позаботьтесь о своем здоровье, записавшись на прием.Мы предлагаем личные и виртуальные варианты первичной консультации. Если вы выберете виртуальный визит, мы можем заказать анализ крови, просмотреть все предыдущие сканированные изображения и провести видеочат, прежде чем назначить ваше первое личное посещение. Позвоните по номеру 216.444.6601, чтобы начать.

Лечение и удаление миомы

Гистерэктомия

Гинекологическая операция по удалению всей матки является наиболее распространенным и полным методом лечения миомы, поскольку она предотвращает любой риск рецидива.Фибромы являются наиболее частым показанием к гистерэктомии, составляя примерно треть всех гистерэктомий или около 200 000 операций ежегодно в Соединенных Штатах. Существует множество гинекологических хирургических подходов к лечению миомы, включая абдоминальную, вагинальную, обычную лапароскопическую и роботизированную лапароскопическую гистерэктомию. Женщины могут сохранить шейку матки и / или яичники во время гистерэктомии. Выбор типа гистерэктомии зависит от истории болезни женщины, размера матки, истории болезни женщины и навыков ее хирурга.Гистерэктомия — это вариант только для женщин, которые не планируют беременность в будущем.

Миомэктомия

Когда фертильность вызывает беспокойство и женщины хотят сохранить способность иметь детей, миомэктомия или удаление фиброидной опухоли — лучшая гинекологическая операция для лечения миомы. Миомэктомия может выполняться абдоминально (через горизонтальный или вертикальный разрез кожи в зависимости от размера матки), лапароскопическим, роботизированным или гистероскопическим способом. Большинство миомэктомий в U.С. выполняются через разрез брюшной полости; однако более минимально инвазивные методы, такие как лапароскопическая или роботизированная миомэктомия, становятся все более доступными для женщин.

И лапароскопическая миомэктомия, и роботизированная миомэктомия обеспечивают более быстрое восстановление и меньшее образование рубцовой ткани по сравнению с традиционной абдоминальной миомэктомией. Эти гинекологические хирургические подходы к лечению миомы используют 3-5 небольших разрезов на коже брюшной полости размером 5-12 мм для выполнения той же операции, которая традиционно выполнялась бы через более крупный разрез брюшной полости.Лапароскоп или тонкая длинная камера и длинные инструменты вводятся через небольшие разрезы для удаления миомы, а затем для восстановления матки.

Роботизированная миомэктомия для лечения миомы выполняется с использованием специального оборудования, которое обеспечивает свободный диапазон движений и трехмерное изображение хирургической анатомии с высоким разрешением.

Гистероскопическая миомэктомия удаляет внутриполостные или подслизистые миомы через влагалище и не требует разрезов брюшной полости.

Существует риск рецидива миомы матки после миомэктомии. Исследования показали, что от 25 до 50 процентов женщин, перенесших миомэктомию по поводу лечения миомы, имели признаки рецидива миомы в течение 1-10 лет.

Другие методы гинекологической хирургии

Другой инновационный метод лечения миомы матки, Acessa, использует радиочастотную абляцию под контролем лапароскопического ультразвукового устройства для лечения миомы матки. Однако число пациентов, лечившихся этим методом, было небольшим, и безопасность для женщин, желающих забеременеть, не была продемонстрирована.

Хирургическое лечение миомы при обильных менструальных кровотечениях

Abstract

Миома матки может вызывать аномальное маточное кровотечение, и их удаление полезно при лечении обильных менструальных кровотечений, связанных с миомами, для женщин, которые хотели бы сохранить свою матку и фертильность. Эндоскопические (гистероскопические и лапароскопические) доступы являются предпочтительными методами удаления миомы, когда это необходимо. При наличии подслизистой миомы гистероскопическая резекция является простым, безопасным и эффективным методом лечения обильных менструальных кровотечений и снижает необходимость в более серьезном хирургическом вмешательстве, таком как гистерэктомия.Когда требуется абдоминальная миомэктомия, в отдельных случаях предпочтительнее лапароскопическая миомэктомия из-за ее преимуществ перед открытой миомэктомией.

Ключевые слова: абдоминальная миомэктомия, миома, гистероскопический морцеллятор, гистероскопическая миомэктомия, лапароскопическая миомэктомия, лейомиома, морцеллятор, миомэктомия, открытая миомэктомия, резектоскоп

Миома матки или лейомиома у 70–80% женщин могут быть идентифицированы с помощью УЗИ время менопаузы [1]. Хотя у значительной части женщин миома протекает бессимптомно, у некоторых наблюдаются значительные симптомы, такие как аномальное маточное кровотечение (АМК), симптомы давления, боль и бесплодие.Миома матки может вызвать обильное менструальное кровотечение (HMB), межменструальное кровотечение или совершенно беспорядочные и продолжительные эпизоды кровотечения, которые могут привести к чрезмерной кровопотере и анемии. В целом, подслизистые миомы чаще вызывают АМБ. Однако большие интрамуральные и, в некоторой степени, субсерозные миомы, которые увеличивают или искажают полость матки, могут вызвать проблемы с кровотечением. В таких ситуациях довольно часто требуется хирургическое вмешательство, поскольку медицинские вмешательства могут быть менее эффективными. Гистерэктомия по-прежнему является наиболее распространенной операцией, выполняемой при миоме [2], но не является приемлемым вариантом для женщин, которые хотят сохранить свою фертильность или матку.По этой причине многие женщины предпочитают удаление миомы. Для удаления интрамуральной и субсерозной миомы необходимы трансабдоминальные хирургические доступы, тогда как для удаления подслизистой миомы можно использовать менее инвазивный трансцервикальный доступ.

Удаление миомы или миомэктомия уже давно является общепринятым методом консервативного лечения этих симптомов. Миомэктомия при лапаротомии (открытая миомэктомия) была описана еще в 1840 году, когда Амуссат удалил опухоль, которая считалась яичником, потому что у нее была ножка [3].Гистероскопическая резекция подслизистой миомы впервые была введена в 1976 г. [4], а лапароскопическая миомэктомия (ЛМ) была проведена в следующем году [5].

Классификация миомы

Широко используемая классификация подслизистых миом была разработана Европейским обществом гистероскопии, которое позже было переименовано в Европейское общество гинекологической эндоскопии [6]. Было показано, что классификация имеет значительную прогностическую ценность при определении успешного удаления после гистероскопической резекции миомы.В 2011 году FIGO предложила систему классификации для всех лейомиом, которая включает классификацию подслизистых миом Европейского общества гинекологической эндоскопии () [7]. Потенциальным недостатком новой системы FIGO является то, что она не принимает во внимание количество и размер миомы. Эти два параметра могут повлиять на возможность и исход операции. Потенциально значительным вкладом новой классификации FIGO является описание «миомы 3 типа»; расположение миомы, которая может повлиять на функцию эндометрия с точки зрения репродукции и аномального кровотечения, хотя она не выступает в полость.Клиническая применимость системы FIGO еще предстоит увидеть.

Таблица 1.

Классификация миомы FIGO.

миостероидная миометрия 9228 9228 обычно удаляется гистероскопически.Это менее инвазивный, простой и безопасный подход по сравнению с абдоминальной миомэктомией. Фактически, подслизистые миомы могут быть трудно локализованными во время операций на брюшной полости, и они могут остаться позади, так что симптомы АМБ сохранятся. Урологические резектоскопы были адаптированы для создания систем гистероскопической резекции, способных обеспечить визуализацию и разрезание фиброидного материала в полости матки. Миниатюризация эндоскопического оборудования позволила разработать гистероскопы с непрерывным потоком меньшего диаметра.Они содержат встроенные рабочие каналы, через которые можно пропустить электроды или морцеллаторы малого диаметра для выполнения миомэктомии [8,9]. Последнее оборудование подходит для лечения подслизистой миомы меньшего размера, поскольку оно устраняет необходимость в широком расширении шейки матки, так что в некоторых случаях гистероскопическая миомэктомия может быть осуществима в амбулаторных условиях.

Гистероскопическая миомэктомия с использованием резектоскопов

Оборудование и установка

Резектоскопы состоят из жесткого гистероскопа, режущей петли, рабочего элемента, который перемещает режущую петлю вперед и назад, а также внутренней и внешней оболочки для непрерывного притока и оттока растяжения СМИ.В гистероскопе обычно используется дистальная линза со смещением 12 ° или 30 °, так что режущая петля может оставаться в поле зрения. Рабочий элемент включает в себя два кольца, одно из которых может перемещаться с помощью большого пальца, чтобы продвинуть режущую петлю вперед, а также пружину, которая медленно перемещает петлю назад, когда кольцо отпускается под контролем. Режущие петли могут быть монополярными или биполярными; в старых системах использовались монополярные петли, тогда как резектоскопы нового поколения обычно разрабатывались с биполярными системами. Оболочки резектоскопа обычно 8.Внешний диаметр 7–9,0 мм (26–27 Fr), но на рынке есть резектоскопы меньшего размера.

Гистероскопическая резекция миомы требует жидкой среды, которая расширяет полость матки, обеспечивает четкую видимость за счет непрерывного орошения и дренажа и позволяет системе диатермии работать. Для монополярных систем среда должна быть непроводящим раствором неэлектролита, например 1,5% глицина или 3% сорбита. В монополярных системах электрический ток течет от режущей петли к диатермической подушечке, используя пациента как часть своей цепи, прежде чем вернуться к диатермическому генератору.В биполярных системах используются среды с электролитом, такие как физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом. В биполярных системах электрический ток течет между активным и обратным электродами через проводящую растягивающую среду и возвращается к диатермическому генератору, без использования пациента как части его цепи. Таким образом, биполярные системы избегают риска ожогов, вызванных диатермией.

Растяжимая жидкость может поступать в кровоток пациента через открытые кровеносные сосуды и миометрий, разрезанный во время оперативной гистероскопии, или через маточные трубы и брюшную полость.Чрезмерное всасывание этой жидкости может вызвать перегрузку жидкостью, что приведет к сердечно-сосудистым, легочным и неврологическим осложнениям. В частности, растворы неэлектролитов могут вызвать гипонатриемию, которая может привести к отеку мозга. Растворы электролитов, которые используются при биполярной хирургии, с меньшей вероятностью вызывают электролитный дисбаланс, но все же могут вызывать отек легких и сердечную недостаточность. По этим причинам важно следить за балансом жидкости на протяжении всей процедуры, и когда дефицит жидкости превышает определенный предел, процедуру следует прекратить.Обычно для гипотонических растворов неэлектролитов рекомендуется максимальный дефицит жидкости 1 л и 1,5–2,5 л для изотонических растворов электролитов [10]. Эффективный мониторинг баланса жидкости требует постоянного расчета поступления и вывода жидкости, который должен включать дренаж через выход резектоскопа, а также обратный ток через шейку матки. Жидкость, вытекающую через шейку матки, можно собрать с помощью мешочков, герметично закрывающих промежность или помещенных под пациента.

Техника

Перед резекцией подслизистой миомы следует оценить эндоцервикальный канал и полость матки, а также определить положение устья маточных труб для облегчения ориентации.Следует оценить количество, расположение и тип миомы подслизистой оболочки. Резекция миомы достигается путем размещения расширенной режущей петли в верхней части миомы и активации диатермии при втягивании электрода. Во избежание перфорации матки никогда не следует активировать диатермию при удлиненной режущей петле. В дополнение к втягиванию электрода резектоскоп также может быть втянут при лечении более крупных миом, чтобы удалить более длинные «сколы» миомы.Резекция вышележащего и окружающего эндометрия должна быть сведена к минимуму у пациенток, которые планируют забеременеть в будущем. Резекция интрамуральной части подслизистой миомы 1-го и особенно 2-го типа является более сложной задачей и требует более продвинутых навыков в гистероскопической хирургии. Идентификация плоскости между миомой и миометрием важна, и механическое рассечение этой плоскости может быть достигнуто с помощью растягивающей жидкости и инактивированной режущей петли. Затем резекция продолжается, оставаясь в псевдокапсуле миомы, чтобы минимизировать риск случайной перфорации матки.Другой способ облегчить резекцию — уменьшить или прекратить растяжение матки путем отключения притока или удаления резектоскопа. Это может вызвать сокращения миометрия, которые помогают протолкнуть интрамуральную часть миомы в полость (&).

Видна миома передней стенки 2-го типа размером 2,5 см, ∼1 / 3 миомы находится внутриполостной.

Миома полностью резецирована, включая ее интрамуральную часть.

Результат

Обычно можно полностью удалить большую часть подслизистых миом 0 и 1 типа за один этап.Более крупные миомы 2 типа могут потребовать повторной процедуры для полной резекции. Некоторые врачи используют лечение для уменьшения размера миомы с помощью аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRHa). Такая предварительная обработка может также снизить риск перегрузки жидкостью за счет сокращения продолжительности процедуры и уменьшения размера кровеносных сосудов вокруг ложа миомы. Потенциальные недостатки включают симптомы, возникающие из-за индуцированного дефицита эстрогена, затрудненное раскрытие шейки матки и проблемы с определением плоскости между миомой и подлежащим миометрием.Некоторые или все из этих потенциальных недостатков можно преодолеть путем использования улипристала ацетата (УПА) в течение 3 месяцев до гистероскопической миомэктомии [9,11–12]. Сообщенные показатели полной резекции достигают 96% для миомы типа 0, 85,7% для миомы типа 1 и 70% для миомы типа 2 [6]. Долгосрочные катамнестические исследования показали, что 15–20% пациентов потребовали повторного хирургического вмешательства и менее 10% перенесли гистерэктомию [13,14].

Осложнения

Осложнения гистероскопической миомэктомии включают инфекцию, перфорацию матки, разрыв шейки матки, кровотечение, перегрузку жидкостью, приводящую к отеку легких и электролитным нарушениям, воздушную эмболию и внутриматочные спайки [15].Перегрузка жидкостью более вероятна при длительных операциях, больших миомах и миомах II типа [16]. Недавно рабочая группа Американской ассоциации гинекологических лапароскопистов предлагает прекратить процедуру, когда дефицит жидкости достигает 1 л для некристаллоидных растворов и до 2,5 мл для кристаллоидных растворов для здоровых женщин [10]. Для пожилых женщин и других лиц с сопутствующими заболеваниями, в том числе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, рекомендации Американской ассоциации гинекологов-лапароскопистов рекомендуют максимальный дефицит 750 мл.Коагуляция вышележащих кровеносных сосудов эндометрия может помочь минимизировать интраоперационную кровопотерю. В случае послеоперационного кровотечения в полость матки можно ввести катетер Фолея с баллоном на 30 мл для тампонады обнаженных внутриматочных кровоточащих сосудов.

Возможным отдаленным осложнением гистероскопической миомэктомии является образование внутриматочных спаек. Риск этого осложнения составлял ~ 10% [17], но более свежие данные показывают, что он может достигать 31% после резекции одиночной миомы и до 45% для множественной миомы при использовании монополярных резектоскопов [18].Сообщается о 7,5% случаев при использовании биполярных резектоскопов [19], но необходимы дополнительные данные, чтобы подтвердить, связаны ли биполярные системы с более низкой частотой образования спаек. Эта проблема, вероятно, более вероятна, когда две миомы на противоположных стенках удаляются одновременно или когда после резекции остаются большие огрубевшие участки на боковых стенках или дне матки, которые распространяются как на переднюю, так и на заднюю стенки матки. Чтобы снизить риск образования спаек, некоторые гистероскописты вводят внутриматочные противозачаточные средства, баллонные внутриматочные стенты или гиалобарьерный гель в полость матки в конце процедуры, однако контролируемых испытаний, демонстрирующих пользу, не проводилось.

Гистероскопическая миомэктомия с использованием механических, электрохирургических инструментов или инструментов для морцелляции

Небольшие подслизистые миомы могут быть удалены с помощью систем гистероскопии меньшего диаметра с диаметром наружной оболочки ≤6,5 мм. Эти системы с непрерывным потоком включают рабочий канал, который может вместить инструменты 5–7 Fr, такие как биполярные электроды, ножницы и захватывающие щипцы [9]. Миому обычно отделяют от ложа с помощью биполярного электрода или ножниц. Основная проблема при таком подходе — извлечение миомы.Это может быть достигнуто путем разрезания миомы на более мелкие части с помощью электрода. В качестве альтернативы миома может оставаться в полости матки и обычно разжижается и изгоняется с сокращениями матки в течение следующих нескольких недель.

Недавняя разработка гистероскопических морцелляторов добавила новую технику, облегчающую удаление подслизистых миом как малых, так и больших размеров. При гистероскопической морцелляции используются специально разработанные гистероскопы под углом 0 ° со смещенным проксимальным окуляром, позволяющим жесткому одноразовому механическому морцеллирующему инструменту проходить по прямому рабочему каналу.Морцеллятор подключается к изготовленному на заказ электрическому генератору и стандартному отсасывающему устройству. Затем подслизистая миома удаляется морцеллятором, который одновременно отсекает и отсасывает небольшие кусочки миомы [8]. Избегание фиброидных «чипов» может улучшить интраоперационную визуализацию, а одновременное удаление фиброидной ткани позволяет избежать необходимости использования слепых инструментов для извлечения образца из полости матки. На сегодняшний день данные, сравнивающие безопасность, осуществимость и эффективность гистероскопической морцелляции с традиционной электрохирургией миомы, отсутствуют.

Открытая миомэктомия

Миомэктомия при лапаротомии или «открытая миомэктомия» была традиционной формой консервативной хирургии крупных миом матки, вызывающих HMB, и действительно была единственным консервативным хирургическим вариантом лечения миомы до развития лапароскопических и гистероскопических методов. Даже сегодня это часто выполняемая операция при наличии миомы, которые не подходят для эндоскопических доступов. Когда доступен опыт по LM, открытая миомэктомия обычно выполняется женщинам с множественными или очень большими миомами.

Подготовка к лечению

Предоперационная оценка и подготовка должны включать подробное изображение для картирования миомы и проверки уровня гемоглобина. Многие женщины с симптоматической миомой имеют HMB и могут страдать анемией. Известно, что предоперационная анемия увеличивает осложнения после операции и требует коррекции [20]. Стратегии коррекции анемии включают пероральное или внутривенное введение железа и индукцию аменореи с помощью GnRHa [21] или UPA [11–12,21], лекарств, которые также имеют преимущество в уменьшении размера миомы до операции.Хотя сообщалось, что ГнРГ снижают интраоперационную кровопотерю, вероятно, за счет снижения кровоснабжения матки [21], они обладают потенциальным недостатком, заключающимся в том, что они не видят плоскости ткани между миомами и миометрием. Иногда это затрудняет энуклеацию миомы. Еще одна проблема заключается в отсутствии мелких миом, которые становятся слишком маленькими для пальпации во время операции, и это потенциально может увеличить частоту рецидивов из-за повторного роста этих миом. Влияние селективного модулятора рецепторов прогестерона UPA на интраоперационную кровопотерю и разграничение плоскостей тканей еще не известно.В случаях HMB легкой и средней степени тяжести для коррекции анемии также могут быть полезны дополнительные варианты лечения, такие как транексамовая кислота и прогестины.

Предоперационное картирование миомы полезно при планировании операции и локализации миомы во время операции. Когда предоперационная визуализация показывает подслизистую миому или если полость матки трудно оценить с помощью визуализации, в начале процедуры следует выполнить гистероскопию, чтобы не остались подслизистые миомы.Эти миомы естественным образом расположены глубоко в матке, и их может быть трудно пальпировать во время операции. Иногда подслизистые миомы легче удалить гистероскопически, чем пытаться найти и удалить их на этапе операции лапаротомии.

Техника

Вход в брюшную полость обычно осуществляется через низкий поперечный разрез даже для большой матки, но когда матка очень большая, например, достигающая эпигастрия, или предполагается, что доступ будет ограничен, например, из-за ожирения или спаек таза, разрез по средней линии может быть более разумным.После входа в брюшную полость необходимо оценить структуры таза и брюшной полости и определить расположение значительных миомы. Яичники и маточные трубы должны быть осмотрены, хотя они могут быть полностью видны только позже во время операции, после удаления некоторых миомы.

Вмешательства по снижению кровопотери во время миомэктомии включают внутримиометриальную инъекцию вазопрессина, бупивакаина с адреналином, желатин-фибриновую матрицу, внутривенное введение транексамовой кислоты и использование перицервикальных жгутов [22,23].Мы часто используем разбавленный вазопрессин (20 единиц в 20 мл физиологического раствора), который вводится как в широкие связки, так и в миометрий, покрывающий миомы. Это может вызвать брадикардию и, в редких случаях, сердечно-сосудистый коллапс [24], и по этой причине его использование не разрешено в некоторых странах. Технология Cell-saver позволяет собирать и фильтровать кровь, потерянную во время операции, и ее можно вернуть пациенту внутривенно, чтобы снизить потребность в переливании крови и связанные с этим риски.

Выбор разрезов матки зависит от расположения миомы. Некоторые авторы рекомендуют поперечные разрезы, чтобы избежать прорезания дугообразных сосудов, тем самым уменьшая кровопотерю и улучшая заживление миометрия [25]. Однако сосудистая сеть матки часто сильно искажается при наличии множественных миомы [26], поэтому другие авторы не считают поперечный разрез лучшим выбором. Обычно места разрезов матки выбираются таким образом, чтобы минимизировать количество разрезов, через которые удаляется максимальное количество миомы.Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать попадания в маточные трубы, маточные и яичниковые сосуды и мочевой пузырь. Энуклеацию миомы проводят путем рассечения плоскости миома – миометрий и применения тракции и противодействия к миоме и миометрию. Миома не имеет единственной сосудистой ножки, а в окружающей псевдокапсуле находится «сосудистый слой». Следовательно, оставаясь в псевдокапсуле, можно уменьшить кровопотерю во время энуклеации. Миома меньшего размера выявляется путем тщательной пальпации всей матки / миометрия и удаляется с помощью соответствующего разреза, чтобы снизить риск «остаточной миомы».«Винты для миомэктомии» и специально разработанные зажимы / щипцы полезны для вытяжения и энуклеации. Широкая связка и миома шейки матки могут находиться в непосредственной близости от мочеточников или могут изменять их ход. По этой причине мочеточник следует тщательно идентифицировать и рассекать сбоку от удаляемой миомы.

Можно использовать целенаправленное использование диатермии для гемостаза, но следует избегать чрезмерного применения диатермии для лучшего заживления миометрия. Гемостаз обычно достигается за счет эффективного закрытия дефекта миометрия.Закрытие должно гарантировать удаление всего потенциального «мертвого пространства» в ложе миомы, но следует избегать наложения швов через полость эндометрия, чтобы снизить риск внутриматочных спаек. Восстановление миометрия может потребоваться в несколько слоев, количество которых зависит от глубины разреза. Затем серозная оболочка закрывается для достижения хорошего сближения краев, прикрывая обнаженный миометрий и обеспечивая дополнительный гемостаз. Эти меры могут потенциально уменьшить образование спаек вокруг матки в послеоперационном периоде.После удаления всех фибром и закрытия разрезов проводится перитонеальный лаваж, чтобы удалить оставшуюся кровь, которая может ускорить образование спаек. Дополнительные адгезионные барьеры, такие как окисленная регенерированная целлюлоза (Interceed) или комбинация гиалуроната натрия и карбоксиметилцеллюлозы (Seprafilm), могут быть использованы в конце процедуры [27].

Результат

По сравнению с абдоминальной гистерэктомией, открытая миомэктомия, по-видимому, связана с аналогичной общей заболеваемостью, но с меньшей распространенностью кровотечений.Однако открытая миомэктомия обычно занимает больше времени по сравнению с гистерэктомией [28]. Открытая миомэктомия также сопряжена с риском рецидива миомы, а также стойкого или рецидивирующего HMB. По оценкам, риск рецидива миомы составляет от 4 до 30%, а 10% женщин нуждаются в дальнейшем вмешательстве после миомэктомии [29]. В когортном исследовании открытая миомэктомия сравнивалась с эмболизацией маточной артерии (ЭМА) и было обнаружено, что женщины значительно реже нуждались в дальнейшей инвазивной терапии после миомэктомии по сравнению с ЭМА (3 против 29%) после 3–5-летнего наблюдения [30].Показатели улучшения симптомов были аналогичными у женщин, которым не требовалось дальнейшее вмешательство; 90% после миомэктомии и 92% после ЭМА. В настоящее время проводится рандомизированное контролируемое исследование (исследование FEMME), сравнивающее ЭА с миомэктомией.

Осложнения

Интраоперационные осложнения включают кровотечение, переливание крови, внутрибрюшное повреждение внутренних органов или структур и гистерэктомию. Последнее встречается редко и с большей вероятностью возникает при наличии множественных крупных миом или в случаях повторной миомэктомии [31].После миомэктомии довольно часто возникает лихорадочное состояние, когда в первые 1-2 дня после миомэктомии наблюдаются высокие температуры. Обычно это происходит из-за выхода пирогенных веществ из миометрия и не требует лечения антибиотиками. Однако следует учитывать возможность заражения, особенно если температура остается высокой после второго дня. Другие послеоперационные риски включают формирование тазового абсцесса, развитие паралитической непроходимости кишечника, непроходимости кишечника и тромбоза.Образование спаек в долгосрочной перспективе — обычное явление после миомэктомии.

Лапароскопическая миомэктомия

С момента своего первого описания в 1977 году LM стала популярной альтернативой открытой или абдоминальной миомэктомии и выполняется большим количеством клиницистов по всему миру. Однако это остается сложной процедурой и требует передовых навыков лапароскопической хирургии.

Хотя в определенных кругах все еще существует некоторый скептицизм по поводу его места в клиническом использовании, существует значительное количество публикаций, включая рандомизированные контролируемые испытания, сравнивающие LM с открытой миомэктомией, которые демонстрируют осуществимость, безопасность и превосходство LM [32,33] .Эти исследования показывают, что LM ассоциируется с уменьшением кровопотери, меньшим падением гемоглобина, меньшей послеоперационной болью, более коротким пребыванием в больнице и периодом восстановления, а также меньшим риском осложнений [33]. Хотя вероятность пропуска мелких миом может быть выше из-за отсутствия тактильных ощущений во время лапароскопии, это, по-видимому, не имеет каких-либо клинических последствий [34]. Таким образом, похоже, что лапароскопический подход к миомэктомии является лучшим выбором, чем открытый доступ у надлежащим образом отобранных пациентов.

Предоперационный отбор пациентов

Количество и размер миомы, которые можно удалить лапароскопически, зависят от опыта и знаний хирурга. Предоперационное картирование миомы перед LM становится более важным шагом для определения количества, размера и местоположения миомы по сравнению с открытой миомэктомией. Это обязательное требование, так как нет возможности пальпировать матку во время операции. Картирование не только помогает определить целесообразность LM по сравнению с открытым доступом, но также помогает при планировании разрезов матки и снижает риск остаточной миомы.В опытных руках трансвагинальное ультразвуковое исследование с использованием высококачественных аппаратов обычно достаточно для предоперационной оценки миомы. Когда результаты ультразвукового исследования неоднозначны, МРТ может помочь подтвердить диагноз и дифференцировать миому от аденомиоза. Это важное различие, которое необходимо сделать, поскольку аденомиоз представляет собой дополнительную проблему во время лапароскопии из-за отсутствия четко определенной плоскости рассечения.

Соногистерография и гистероскопия в физиологическом растворе также могут помочь в выявлении подслизистых миом и могут быть особенно полезны при значительном искажении матки из-за нескольких других миом.Окончательное решение о возможности LM может быть принято только во время операции. Поэтому крайне важно, чтобы женщину предупредили о возможности открытого подхода и чтобы это отражалось в предоперационной консультации и согласии.

Подготовка к лечению

Предоперационное уменьшение размера миомы и матки с помощью ГнРГ [21] может быть особенно полезным для ЛМ, поскольку создает больше пространства для работы вокруг матки с помощью относительно небольших лапароскопических инструментов и помогает минимизировать кровопотерю.Миома меньшего размера легче обрабатывается лапароскопически и сокращает время морцелляции. Однако использование GnRHa может скрыть плоскость между миомой и миометрием, что может затруднить энуклеацию миомы. Кроме того, меньшие миомы легче не заметить во время операции, что увеличивает риск рецидива миомы в послеоперационном периоде. УПА также может использоваться для уменьшения миомы перед операцией без побочных эффектов менопаузы. Его влияние на плоскости тканей неизвестно. И ГнРГ, и УПА помогают в предоперационной коррекции анемии.

Техника

Во время операции расположение порта должно быть спланировано таким образом, чтобы между лапароскопом и маткой оставалось достаточно места. Пупочный порт может быть подходящим для лапароскопа, когда размер матки составляет до 12–14 недель беременности. Однако использование эпигастрального порта может быть более полезным для матки большего размера. Другие порты должны быть расположены в соответствии с расположением миомы, типом разреза (ов), который будет сделан, и техникой наложения швов хирурга.

Перед рассечением серозной оболочки разбавленный раствор синтетического вазопрессина вводится в миометрий и, возможно, в широкие связки (&).Вазопрессин вызывает сужение сосудов и значительно снижает кровопотерю [22,33]. Это может вызвать нежелательные сердечно-сосудистые осложнения, поэтому важно предупредить анестезиолога перед его инстилляцией [24]. Из-за этого осложнения использование синтетического вазопрессина для миомэктомий запрещено в некоторых странах.

Увеличенная матка из-за большой глубокой интрамуральной миомы в левой заднебоковой стенке . Также видна дополнительная небольшая субсерозная миома задней стенки.

Разбавленный вазопрессин вводится в левую широкую связку . Также видна небольшая миома передней стенки на ножке.

Расположение и направление разрезов матки будет зависеть от расположения миомы и предпочтений хирурга; Те, кто использует ипсилатеральный шов, могут предпочесть поперечные разрезы, в то время как контралатеральные операторы сочтут, что продольные или косые разрезы легче зашивать (). Также следует учитывать расположение маточных труб и связок яичников по отношению к миомам [35].

Делается поперечный разрез задней стенки над миомой, чтобы обнажить миому и плоскость между миомой и миометрием.

Энергетические методы, включая ультразвуковой скальпель, монополярную диатермию, прикрепленную к крючку или ножницам, и лазер могут использоваться для разреза вышележащей серозной оболочки и миометрия. Полезно сделать глубокий разрез миомы, чтобы было легче идентифицировать реальную плоскость между миомой и миометрием (). Как только плоскость определена, разрез затем увеличивается до необходимого размера, и для удаления миомы используется комбинация инструментов, таких как винты для миомэктомии, клешневые щипцы и зубные щипцы.Вытяжение и обратное вытяжение с использованием этих инструментов, а также противотягивание, применяемое вторым ассистентом через волчанку на шейке матки, вместе с разделением миометриальных и фиброзных полос с использованием источника энергии, используемого для начального разреза, в конечном итоге приведет к энуклеация миомы (). Следует проявлять осторожность, чтобы по возможности не проталкивать лапароскопические инструменты в полость матки. Точно так же второй ассистент должен воздерживаться от применения чрезмерной силы к маточному манипулятору для предотвращения перфорации матки.

Интрамуральная миома после энуклеации.

После удаления миомы меньшего размера следует поместить в сумку Дугласа, чтобы избежать трудностей с их локализацией позже в верхней части живота среди петель кишечника и сальника. Более крупные миомы могут быть помещены в верхнюю часть живота, поскольку их будет трудно поместить в сумку Дугласа и их будет легко найти. Гемостаз обычно достигается прицельной электрокоагуляцией и наложением швов. Следует избегать неизбирательной и чрезмерной диатермии, поскольку это, вероятно, один из основных факторов, способствующих разрыву матки при будущих беременностях, наряду с неадекватным наложением швов [36].

Восстановление дефекта миометрия должно быть аналогично восстановлению при открытой миомэктомии. Если полость матки повреждена, отдельное восстановление эндометрия может быть полезным для предотвращения редких случаев миометриальной беременности в будущем. Миометрий следует восстанавливать с помощью больших изогнутых игл, чтобы не оставлять значительных «мертвых зон» внутри дефекта. В качестве шовного материала следует использовать либо обычные рассасывающиеся изделия отсроченного действия, либо так называемые «шовные нити с зазубринами», которые сокращают время операции, поскольку не требуют завязывания узлов.Серозная оболочка должна быть закрыта аналогичными материалами, однако, если используются швы с заусеницами, вероятно, целесообразно закрыть разрез антиадгезионным методом, чтобы снизить риск прилегания кишечника, которое может привести к послеоперационной механической кишечной непроходимости (&).

Закрытый серозный разрез швом с заусеницами.

Разрез покрыт барьерным антиадгезионным средством.

Миома обычно удаляется с помощью одноразового или многоразового электромеханического морцеллятора. Важно иметь полный обзор морцеллятора, когда он активирован, особенно внимательно следя за тем, чтобы его кончик не касался брюшной стенки, кишечника и любых других прилегающих структур.После удаления миомы необходимо полное обследование брюшной полости, чтобы удалить любые фрагменты миомы, поскольку морцеллированные фрагменты миомы могут вызвать диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз [37].

После тщательной ирригации и подтверждения гемостаза на разрез (а) можно нанести антиадгезионный метод. В конце процедуры важно исправить дефекты оболочки прямой мышцы живота более крупных портов, особенно того, который используется для морцеллятора, чтобы избежать последующего образования грыжи.

Осложнения

Осложнения LM аналогичны открытой миомэктомии, но LM также несет в себе риски, присущие лапароскопической хирургии, такие как висцеральное повреждение и переход в лапаротомию. Сообщалось, что общая частота осложнений составляла ~ 11%, а частота серьезных осложнений составляла 2% в одной из крупнейших серий случаев LM [33].

Факторами риска, связанными с более высоким риском осложнений, были миома размером более 5 см, наличие трех или более миомы, неиспользование вазопрессина и предоперационная анемия.

Чтобы уменьшить количество осложнений, хирург должен обеспечить соответствующий отбор пациентов. Это требует подробного предоперационного картирования миомы, чтобы снизить вероятность начала операции, которая может быть слишком сложной для уровня опыта хирурга. Хирурги должны следовать принципам соответствующего обучения, прежде чем пытаться выполнить процедуру, и получать наставничество на начальных этапах своего обучения. Перед операцией следует рассмотреть вопрос о предоперационном использовании ГнРГ или УПА для уменьшения размера более крупных миомы и коррекции анемии.Преимущества следует сопоставить со стоимостью, побочными эффектами, возможностью сложной энуклеации миомы и повышенным риском рецидива при наличии нескольких мелких миом. Во время операции следует рассмотреть возможность использования сосудосуживающих средств, поскольку они уменьшают чрезмерную кровопотерю. Гемостаз должен быть целенаправленным, и следует избегать чрезмерного и неизбирательного использования диатермии. Хорошая техника восстановления, напоминающая восстановление миометрия при открытой операции, также поможет с гемостазом и уменьшит вероятность разрыва матки при будущих беременностях.

Морцелляция и риск недиагностированной лейомиосаркомы

Риск недиагностированной злокачественной опухоли при миоме матки считается чрезвычайно низким, поэтому выжидательная тактика, нехирургическое лечение и операции по сохранению матки являются приемлемыми вариантами лечения HMB, вторичного по отношению к миоме матки. 17 апреля 2014 г. FDA США опубликовало заявление, в котором не рекомендуется использовать морцелляторы мощности во время LM или гистерэктомии. Это было основано на оценке того, что распространенность неожиданной саркомы матки и лейомиосаркомы (LMS) составляла 2.8 и 2 на 1000 человек соответственно (1: 352 для саркомы матки и 1: 498 для LMS) [38]. Однако профессиональные организации по всему миру опубликовали отчеты и заявления, не согласующиеся с заявлением FDA, и рекомендовали, чтобы все существующие методы экстракции тканей были доступны, поскольку не было единого метода, который мог бы защитить всех пациентов [39–41].

Расположение	Тип	Описание
Подслизистый	0	Полностью в полости
	1	%	≤50% в полости
Другое	3	Внутримурально, но касается эндометрия
	4	Внутриметрия	Субсерозальный, ≥50% внутримиометриальный
	6	Субсерозальный, <50% внутримиометриальная полость и фиброзная полость
	7	Педункулированная субсерозная область