Миома матки 3 см нужна ли операция: Миома матки: лечение и операция по удалению миомы матки

Содержание

Миома матки размеры для операции, миома малых и больших размеров

Многие женщины спрашивают гинекологов о том, каким должен быть размер миомы для операции в миллиметрах, сантиметрах. Когда можно ограничиться регулярными посещениями гинеколога и УЗИ, а в каких случаях нужно удалять миому? Давайте разбираться.

Размер не имеет значения

Миома — одно из самых распространенных состояний в гинекологии. Она встречается очень часто, но точную статистику посчитать сложно. У многих женщин миоматозные узлы так и остаются недиагностированными, потому что не вызывают симптомов, женщина не обращается к врачу и не проходит обследования.

Размеры миом бывают разными — от едва заметных на УЗИ до огромных. Ведут они себя тоже по-разному: одни растут буквально на глазах, размеры других со временем почти не меняются.

Четкой связи между размерами миоматозных узлов и симптомами, которые испытывает женщина, не существует. Иногда миомы, которые имеют всего 2–3 см в диаметре, приводят к сильным маточным кровотечениям и ухудшению самочувствия, в других случаях узел успевает значительно вырасти, не вызывая каких-либо проблем.

Раньше гинекологи придерживались стандартной тактики ведения пациенток с миомой. Если выявляли небольшой узел, женщина в течение некоторого времени находилась под наблюдением: периодически являлась на осмотры, проходила УЗИ. Когда размеры миомы значительно увеличивались, врач выдавал направление на хирургическое лечение. Если узел не удавалось удалить отдельно, удаляли всю матку целиком.

Сейчас подходы изменились. Размер миоматозных узлов уже не является таким значимым критерием, как раньше.

Что же имеет значение?

Современные показания к лечению миомы выглядят следующим образом:

  • Если миома вызывает симптомы. В первую очередь — маточные кровотечения. Если большой узел сдавливает соседние органы, это проявляется в виде частых мочеиспусканий, нарушения оттока мочи, запоров. При обильных кровотечениях развивается анемия.
  • Если узлы быстро растут. Что означает «быстро»? Понять это помогает УЗИ: миома должна увеличиваться по результатам 2–3 ультразвуковых исследований, выполненных с промежутком в 4–6 месяцев, более чем на 1–2 см.
  • Если женщина планирует завести ребенка, и миома может помешать наступлению, течению беременности.

Миома миоме — рознь

Миоматозные узлы в матке могут занимать разное положение, и от этого зависят симптомы, необходимость в лечении. Стенка матки состоит из трех слоев: слизистой оболочки, мышечного слоя и наружной серозной оболочки. Миома растет из мышечной ткани, она может располагаться в толще мышц (интрамуральная), внутри матки под слизистой (подслизистая), снаружи под серозной оболочкой (субсерозная).

В плане симптомов наиболее безобидны подслизистые и субсерозные узлы. Зачастую они вырастают очень сильно и диагностируются случайно во время УЗИ.

По-другому обстоят дела с подслизистыми миомами. Ведь во время месячных слизистая оболочка матки отторгается, и развивается кровотечение. Подслизистая миома растягивает ее, не дает сократиться, поэтому кровотечение будет дольше и сильнее. Подслизистая миома с размерами более 4–5 см выступает в полость матки, мешает прикрепиться оплодотворенной яйцеклетке, развиваться плоду, «обкрадывает» его, оттягивая на себя кровоток. Узнайте подробнее о разновидностях миом.

Операция — крайняя мера

Раньше гинекологи прибегали к миомэктомии и гистерэктомии очень часто. Некоторые до сих пор по старинке придерживаются этого подхода. Согласно современным представлениям, хирургическое лечение даже при довольно больших миомах должно рассматриваться как крайняя мера. Среди хирургов давно бытует такое крылатое выражение: «лучшая операция — та, которой удалось избежать». В случае с миомой это особенно актуально, потому что уже давно существует эффективный миниинвазивный метод лечения — эмболизация маточных артерий (ЭМА).

К миомэктомии стоит прибегать только при соблюдении ряда условий:

  • Если нет вероятности, что при удалении миомы придется удалять всю матку.
  • Если женщина в ближайшее время планирует ребенка. При планировании беременности в отдаленной перспективе миомэктомия не является предпочтительным методом лечения, так как уже в ближайшие 2–5 лет высок риск рецидива.
  • Если операция не нанесет большого вреда матке, если после нее на органе не останется множества рубцов.
  • Если узел более 4–5 см, располагается субсерозно и имеет тонкое основание (ножку) – есть риск его перекрута во время беременности.

В остальных случаях современные гинекологи стараются прибегать к эмболизации маточных артерий.

Таким образом, размер миомы, несомненно, играет определенную роль. Но, как видно из всего вышесказанного, куда более важное значение имеют другие факторы. К сожалению, в настоящее время в России не все врачи-гинекологи хорошо информированы. Некоторые придерживаются старых подходов, пытаются лечить женщину устаревшими неэффективными препаратами или уговаривают удалить матку, отговаривают от ЭМА, пугая разными тяжелыми осложнениями.

Получите второе мнение у врача-гинеколога, который имеет опыт в проведении ЭМА, узнайте, показана ли эта процедура в вашем случае. 

Удаление миомы матки: стоимость и методы операции

Миома матки – это доброкачественное новообразование, которое развивается, как правило, из мышечного слоя матки.
Данный вид новообразований диагностируется у 40% пациентов и является самым распространенным видов образования в органах малого таза у женщин. Признаки наличия миомы матки могут отсутствовать, и патология развивается годами, однако такой диагноз не приговор, а благодаря современным методам лечения и своевременно проведенному вмешательства специалисты нашей клиники сохраняют орган и помогают восстановить здоровье.

Причины и сопутствующие симптомы развития миомы матки

Матка представляет собой орган, который является полым и состоит из 3 видов тканей: внутренний эпителий, гладкомышечный миометрий и наружный периметрий. Развитие миомы подразумевает развитие опухолевых узлов миометрия, достигающего размера нескольких сантиметров. Исходя из расположения узла (узлов), различают:
  • Субсерозную миому (на поверхности матки)
  • Интрамуральную (в толще стенки)
  • Субмукозную (в подслизистом слое, в полости матки)
  • Перешеечное расположение узла
  • Атипическое расположение – в широкой, круглой связке матки, вне матки.

Причины появления данной патологии – гормональный дисбаланс во время менструального цикла, к факторам риска относят:
  • сбои работы эндокринной системы
  • наследственные факторы
  • избыточный вес
  • предшествующие оперативные вмешательства, включая кесарево сечение и аборты
  • задержки развития половых органов
  • стрессы
  • гормональная терапия

 Признаками и симптомами миомы матки являются:
  • сбои менструального цикла, обильные длительные выделения во время МЦ, болезненность
  • боли в животе, отражающиеся в пояснице
  • невынашивание и бесплодие

Очень часто симптомы отсутствуют, поэтому важно регулярно проходить осмотр гинеколога и УЗИ-мониторинг органов малого таза

Показанием для оперативного лечения являются:

  • выраженный симптом роста,
  • диаметр узла более 4х см,
  • деформация полости матки, связанное с расположением (субмукозный узел, или интрамуральный узел),
  • менструальные маточные кровотечения, вызванные расположением или ростом миомы.
  • подозрение на малигнизацию (озлокачествление)

Лапароскопическое удаление миомы с минимальным использованием электрокоагуляции является самым малотравматичным способом оперативного лечения. Это важно для достижения наиболее полноценного рубца на матке после операции, и избежания образования послеоперационных спаек. Особенно к этому стремятся женщины репродуктивного периода, в дальнейшем планирующих беременность и роды.
В случае субмукозного расположения узла – операция по удалению производится со стороны полости матки гистерорезектоскопическим методом.
Метод лечения назначается врачом после обследования пациента, в нашей клинике проводятся операции по удалению миомы матки и полноценное обследования с целью выявления и подтверждения диагноза.

Операция по удалению миомы матки. Резекция матки в Волгограде, цены, платно.

Миома матки (фибромиома, фиброма) — это доброкачественная опухоль, которая развивается из мышечной ткани. Это одно из самых распространенных гинекологических заболеваний. По статистике, к 35 годам миома диагностируется у 35-45% всего женского населения.

Симптомы миомы матки:

  • Ментсруация становится длиннее и обильнее, с выделение сгустков крови, возможно кровотечение
  • Появляются боли внизу живота или пояснице. В зависимости от размеров и характера миомы, боли могут носить постоянный ноющий характер.
  • Расстройство фукций прямой кишки и мочевого пузыря в следствии роста миомы.

Гинекологи Диалайн помогают пациенткам избавиться от этой проблемы максимально эффективно, с сохранением детородной функции, посредством современных малоинвазивных технологий:

  • лапароскопия
  • гистероскопия (при субмукозном расположении узла)

Миомэктомия — это органосохраняющая хирургическая технология, позволяющая удалить миоматозный узел при сохранении здорового тела матки. Операция малотравматична — сведены к минимуму болевой синдром, кровопотери и период восстановления, что обеспечивает пациенткам возвращение к обычной жизни в кратчайшие сроки.

В самых крайних случаях применяется гистерэктомия — удаление матки.

Показания, при которых выполняется гистерэктомия:
  • очень большие размеры миоматозных узлов

  • быстрый рост миомы

  • наличие осложнений (некроз и распад миоматозного узла) — это наиболее частая причина неизбежности удаления матки и потери детородной функции.

Операции проводится на базе Центра хирургии Диалайн.

Удаление (экстирпация) матки - цена, лапароскопическое удаление матки в Москве, Клинический Госпиталь на Яузе

Записаться на процедуру

Сколько длится операция

Лапароскопия с целью удаления матки проводится всегда только под эндотрахеальным наркозом. Продолжительность операции как правило от 1,5 до 2,5 часов (зависит от интраоперационной ситуации, размеров матки и т.п. ).

После проведения лапароскопии в отделении гинекологии нашей клиники вы будете находиться в стационаре 1–2 суток, а затем в течение 2–3 недель необходимо быть под наблюдением акушера-гинеколога. В течение месяца рекомендуется ограничить тяжелые физические нагрузки и половую жизнь.

Преимущества лапароскопического и влагалищного удаления матки

  • Благодаря отсутствию травматизации кожи, мышц, бережному лапароскопическому отделению матки от связок, фиксирующих её в малом тазу, снижается количество послеоперационных осложнений — кровотечений, гематом.
  • Короткий период восстановления и быстрое возвращение к полноценной жизни.
  • Отсутствие швов, рубцов на передней брюшной стенке.
  • Значительное сокращение срока нетрудоспособности пациента. При классической полостной операции он составляет не менее 30 дней, при лапароскопической — до 14 дней.
  • Максимально снижен риск формирования послеоперационных спаек.
  • Скорое восстановление работы кишечника, мочевого пузыря.
  • Сведение к минимуму риска послеоперационных осложнений.

Преимущества лапароскопии в Клиническом госпитале на Яузе

  • Инновационное оборудование операционных: устойчивые к инфекциям бесшовные монолитные конструкции, 5 уровней стерильности благодаря сложной системе вентиляции.
  • Использование хирургической техники признанных мировых производителей медицинского оборудования — «Karl Storz», «Covidien», «Erbe» и др.".
  • Операция проводится очень бережно и нацелена на получение максимально возможной эффективности вмешательства. Поэтому пациентки быстро восстанавливаются и возвращаются к полноценной жизни.

Статья проверена врачом акушером-гинекологом, проф. Камоевой С.В., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Почему мы

  • Врачи. Большой опыт в выполнении эндоскопических и комбинированных операций, высокая квалификация специалистов.
  • Безопасность. Лапароскопические операции — это минимальные риски кровотечений, спаечной болезни и других осложнений во время и после операции.
  • Быстрое восстановление. Срок возвращения к нормальной жизни и работе снижен в 2 раза по сравнению с полостными операциями.
  • Комплексность. Мы не только выполняем операцию, но и предлагаем вам быстрые программы предоперационного обследования, а также наблюдение в послеоперационном восстановительном периоде.
  • Только положительные отзывы пациенток. Сотни женщин, которым была проведена лапароскопия в нашей гинекологии, сохранили свое женское здоровье и вернулись к полноценной жизни.

При наличии показаний к удалению матки, лучше всего сделать эту операцию наиболее щадящим способом — с помощью комбинированной (лапароскопической + вагинальной) методики, которая с успехом применяется специалистами Клинического госпиталя на Яузе!

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Операции при опущении и выпадении матки

Преимущества операции:

  • За счет прочности тончайшей сетки обеспечивается надежный эффект фиксации с низким риском рецидивов.
  • Синтетический сетчатый материал обладает хорошей биосовместимостью с тканями человека, что предотвращает развитие аллергических проявлений, реакции отторжения, рубцовых изменений в тканях, а также воспалительных и гнойных осложнений.
  • Операция проводится только лапароскопически, без разрезов в области влагалища.
  • Короткий восстановительный период и хорошие отдаленные результаты.
  • После проведения операции можно вести полноценную активную жизнь, в том числе — заниматься спортом.

Вагинальное удаление матки — выполняется чаще всего при полном выпадении матки, может сочетаться с пластикой влагалища.

Органосохраняющие операции — Опущение внутренних половых органов не является показанием для удаления матки. Мы проводим операции с применением современных синтетических имплантатов (производства США, Франции) для коррекции всех дефектов тазового дна с долгосрочными положительными результатами. При сочетанных формах опущения (стрессовое недержание мочи) проводим операции TOT-O (установка среднеуретрального слинга трансобтураторным доступом), избавляющие от этого симптома.

Омоложение (biorevitalization) влагалища и промежности — неинвазивное эффективное лечение ранних, начальных форм опущения половых органов заключается во введении специальной гиалуроновой кислоты в стенки влагалища, промежности. Манипуляции проводятся под местным обезболиванием. Профилактика дальнейшего прогрессирования заболевания

Записаться на консультацию

Особенности операций при опущении и выпадении матки

Анестезия. Хирургическое вмешательство проводится под внутривенным, спинальным или эндотрахеальным наркозом. Вид обезболивания определяет на предварительной консультации опытный анестезиолог-реаниматолог с учетом противопоказаний и имеющейся соматической патологии.

Длительность операции. В зависимости от сложности хирургического вмешательства операция может продолжаться от 1.5 до 3 часов. В каждой конкретной ситуации операция длится столько, сколько необходимо для получения качественного результата при максимально бережном отношении к здоровым тканям.

Нахождение в стационаре. Женщина находится в нашем госпитале от 1 (без ночевки) до 2-3 суток в зависимости от сложности операции и общего состояния. Затем в амбулаторных условиях пациентка находится на больничном листе от 10 дней до 3-4 недель.

После операции. Время восстановления организма зависит от объема хирургического вмешательства, возраста пациентки и общего состояния ее здоровья. В среднем оно составляет 2-3 недели.

Ограничения. В течение месяца после операции не рекомендуется подъем тяжестей, ограничивается половая жизнь, посещение сауны/бани. Точную длительность этих ограничений вам скажет врач при выписке.

Почему мы

  • Врачи. Высококвалифицированные хирурги-гинекологи, в том числе доктор наук, профессор с большим опытом проведения лапароскопических и трансвагинальных гинекологических операций, специализирующиеся на сложных реконструктивно-пластических вмешательствах.
  • Современное оборудование. Операционный блок оснащен хирургической техникой ведущих мировых производителей «Karl Storz», «Erbe», «Covidien», что позводяет применять высокотехнологичные хирургические методики, дает пациентке уверенность в безопасности и отличных результатах операции.
  • Эффективность. Более 90% пациентов избавляются от симптомов заболевания (боли, недержание мочи, выпадение органов и др.).
  • Бережное отношение к тканям. Доскональное знание функциональной анатомии и хирургическое мастерство врачей позволяют выполнять все манипуляции с ювелирной точностью, что способствует быстрому заживлению и восстановлению тканей.
  • Комплексность. У нас можно получить полный спектр услуг — программы предоперационной подготовки, оперативное вмешательство и наблюдение в восстановительном периоде.
  • Только положительные отзывы пациенток. После проведенных операций все женщины возвращаются к полноценной половой жизни и физической активности.

При опущении или выпадении матки, влагалища обращайтесь к хирургам-гинекологам Клинического госпиталя на Яузе. Наши специалисты проведут оптимально в вашем случае хирургическое вмешательство и избавят от всех связанных с этими заболеваниями неприятных симптомов.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Статья проверена врачом акушером-гинекологом, проф. Камоевой С.В., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Лечение миомы матки в Германии ✔️ Стоимость лечения, рейтинг, отзывы

 

Выезд на лечение в Германию сейчас возможен!

Оформляем срочные медицинские визы для въезда в Германию!

Обращайтесь, мы знаем все про доступные авиарейсы по всему миру!

 

Миома матки – это доброкачественная опухоль, которая растет из гладкомышечных клеток соответствующего органа. Болезнь входит в число самых распространенных гинекологических патологий. Его доля в структуре женских заболеваний достигает 25%. По данным аутопсий, миомы разной величины обнаруживаются у 80% женщин. При этом клинические проявления наблюдаются лишь у 35% пациенток с миомой матки.

 

 

Диагностика миомы матки

УЗИ – это основной метод диагностики миомы матки. С помощью ультразвука можно не только обнаружить миоматозные узлы, но также определить их:

  • Величину
  • Структуру
  • Локализацию
  • Количество
  • Тип роста

Помимо УЗИ органов малого таза, используются усовершенствованные и более информативные диагностические процедуры с использованием ультразвука. В их числе:

  • Гидросонография. Ультразвуковая диагностика проводится после нагнетания в матку физраствора. В жидкой среде контрастирование всех внутриматочных структур значительно улучшается. Гидросонография позволяет установить правильный диагноз с вероятностью, близкой к 100%.
  • Допплерография. УЗИ с допплеровским датчиком используется для измерения скорости кровотока в сосудах, оценки состояния вен и артерий. Допплерография используется при планировании лечения миомы матки методом эмболизации маточных артерий, а также для оценки эффективности операции.
  • Ангиография. Рентгенологический метод исследования с контрастированием кровеносных сосудов. Используется перед эмболизацией маточных артерий.
  • Гистероскопия. Эндоскопическое исследование, при котором внутрь матки вводят специальный инструмент – гистероскоп. Диагностический метод может сразу же стать лечебным, если врач произведет удаление миоматозных узлов.
  • Лапароскопия. Диагностическая операция, которая проводится в случае субсерозных узлов, либо если опухоли расположены в забрюшинном пространстве.

 

Рекомендуемые клиники для диагностики миомы матки в Германии:

 

Высшая медицинская школа Ганновера (MHH)

2068

Подробнее Показать все программы диагностики

 

Лечение миомы матки

Терапевтическая тактика определяется рядом факторов. Основные из них:

  • Размер, структура, расположение новообразования
  • Наличие или отсутствие симптомов, их выраженность
  • Возраст женщины и желание сохранения (восстановления) репродуктивной функции

Если женщина не планирует иметь детей, применяется консервативное лечение, направленное на устранение кровотечений и коррекцию анемии. Оно проводится при размере узлов до 3 см. Если миома матки имеет большие размеры, показано хирургическое лечение, даже если женщина не планирует беременность.

Хирургические методы лечения:

Гистерэктомия. Удаление матки – самый эффективный метод лечения миомы. На качестве половой жизни это никак не сказывается. Возможно развитие дефицита эстрогенов после операции, но он компенсируется с помощью гормональных препаратов. Метод лечения неприемлем для женщин, желающих сохранить фертильность.

Показания для удаления матки при миоме:

  • Размер матки больше, чем 15 недель беременности
  • Рост матки больше 4 недель беременности за год
  • Подозрение на злокачественный онкологический процесс
  • Шеечная миома матки
  • Нарушение функции соседних органов (мочевой пузырь, почки, кишечник)
  • Нарушение трофики (питания, кровоснабжения) миоматозного узла
  • Упорные кровотечения при невозможности выполнения органосохраняющих операций

Операционный доступ может осуществляться лапаротомически (открытым доступом) или лапароскопически (введение оптической системы и хирургических инструментов через небольшие разрезы).

В клиниках Германии врачи отдают предпочтение лапароскопическим операциям. Они более трудны в исполнении и требуют дорогостоящего оборудования, но зато имеют массу преимуществ:

  • Ниже риск осложнений
  • Меньше период реабилитации
  • Лучший эстетический эффект

Лапароскопическая операция не проводится при большом размере матки (более 17 недель беременности), расположение миоматозного узла на задней стенке матки, некоторых сопутствующих гинекологических заболеваниях.

Трансцервикальная миоэктомия. Основная органосберегающая операция, которая проводится в большинстве клиник Европы. Возможность её использования зависит от формы миоматозного узла, его величины и расположения. Опухоль удаляют с помощью гистерорезектоскопа или лапароскопа. Для иссечения образования используют механические, электрические или лазерные методы. Трансцервикальная миоэктомия показана при размере узлов 5-10 см. Если они больше, возможно предварительное проведение лечения гормональными препаратами. Оно помогает уменьшить размер образований на 30-35%.

Эмболизация маточных артерий. Эффективная безоперационная методика лечения миомы матки, которая успешно используется в клиниках Германии и Европы. Приводит к уменьшению или исчезновению симптоматики. После перекрытия маточных артерий наблюдается регресс миоматозных узлов. Матка через год после процедуры уменьшается в 2,5 раза, а опухоль – в 3 раза.

Лапароскопическая окклюзия маточных артерий. Минимально инвазивный метод лечения, предполагающий перевязку маточных артерий. Он менее эффективен, чем эмболизация, зато более безопасен и лучше переносится пациентами.

 

Инновационное лечение миомы матки

В настоящее время существует достаточно много эффективных методов радикального или симптоматического лечения миомы матки. Но постоянно разрабатываются новые терапевтические подходы, направленные на уменьшение травматизации тканей при удалении опухоли.

Радиочастотная абляция. Высокотехнологичный малоинвазивный метод лечения миомы, который не требует хирургического вмешательства. В миоматозный узел через брюшную стенку вводится игольчатое устройство. С его помощью ткани миомы разогреваются до высокой температуры и происходит их деструкция.

Дистантная термокоагуляция узлов. Инновационный метод лечения, который используется в некоторых клиниках Германии для лечения миомы матки. Процедура выполняется под визуальным контролем магнитно-резонансной томографии. Сфокусированная энергия ультразвуковых волн используется для нагревания тканей миомы, вследствие чего происходит некроз (гибель) и отторжение опухоли.

Преимущества данного метода лечения:

  • Нет операции, следовательно, нет длительного восстановительного периода
  • Минимальный риск осложнений
  • Процедура проводится амбулаторно и занимает всего 1-3 часа

Эффективность дистантной термокоагуляции миоматозных узлов составляет около 75%. Необходимость повторного проведения процедуры возникает у 20% женщин. На данный момент продолжаются исследования, направленные на получение более точных сведений об эффективности лечения миомы матки с помощью фокусированного высокочастотного ультразвука.

 

Рекомендуемые клиники для лечения миомы матки в Германии:

 

Университетская клиника Тюбингена

Артериальная эмболизация при миоме матки

19162

Вагинальная или лапароскопическая гистерэктомия при миоме матки

9794

Гистероскопическая миомэктомия (энуклеация) миомы матки с гиперплазией и вторичной дисменореей (болезненные месячные)

6620

Университетская клиника Дюссельдорф

Артериальная эмболизация при миоме матки

19976

Вагинальная или лапароскопическая гистерэктомия при миоме матки

10507

Гистероскопическая миомэктомия (энуклеация) миомы матки с гиперплазией и вторичной дисменореей (болезненные месячные)

7067

Показать все программы лечения

 

Реабилитация при миоме матки

Реабилитацией называют процесс восстановления организма после перенесенных травм, операций или заболеваний. Она может иметь различную направленность: онкологическая, ортопедическая, неврологическая и т.д. Существует также общая терапевтическая реабилитация. Она показана пациентам после консервативного и хирургического лечения заболеваний внутренних органов.

Направления общей терапевтической реабилитации

Выделяют такие основные направления терапевтической реабилитации:

  • Медицинское – восстановление здоровья пациента, нормализация функций организма, стимуляция компенсаторных возможностей, устранение хронической боли и т.д.
  • Физическое – повышение работоспособности, улучшение переносимости физических нагрузок. В тяжелых ситуациях его целью может быть восстановление способности к самообслуживанию.
  • Психологическое – устранение психических нарушений, являющихся результатом болезни (фобии, депрессия, апатия), повышение мотивации человека и адаптация к изменившимся в результате заболевания условиям жизни.

Всемирная организация здравоохранения выделяет 3 фазы реабилитации: больничная, фаза выздоровления и поддерживающая. В разные фазы решаются разные задачи. Больничная проводится непосредственно после лечения. После ее завершения начинается вторая фаза, которая обычно проходит в санаториях или реабилитационных центрах. Это рубеж между двумя периодами: болезнью и дальнейшей жизнью. Затем требуется поддерживающая фаза: пациент поддерживает достигнутый уровень здоровья и физической активности в домашних условиях или время от времени посещает реабилитационный центр.

Методы терапевтической реабилитации

В Германии используются самые современные схемы реабилитации, которые адаптируются индивидуально под каждого пациента, исходя из перенесенного заболевания, возраста, физических возможностей и результатов лечения. В реабилитационном процессе принимают участие разные специалисты: терапевты, психологи, реабилитологи, кинезитерапевты, физиотерапевты.

Используются такие методы реабилитации:

  • Дозированные физические нагрузки
  • Занятия на тренажерах и в бассейне
  • Физиотерапевтические процедуры
  • Иглорефлексотерапия
  • Мануальная терапия
  • Микротоки
  • Компрессионная терапия
  • Лимфодренаж
  • Естественные факторы природы (грязи, термальные воды и т. д.)

Реабилитация может включать медикаментозную поддержку. Обязательно проводится консультирование пациента по правильному питанию и образу жизни, который необходим ему с учетом сложившейся ситуации.

В Германии реабилитационные программы рассчитаны на срок от 2 недель. Но при необходимости они могут продолжаться значительно дольше. В этой стране пациенту предоставляется качественный уход, проживание в комфортабельных номерах и индивидуально подобранное питание.

Программы реабилитации в Германии демонстрируют одни из самых лучших в мире результатов. Здесь успешно восстанавливает трудоспособность и отличное самочувствие большинство пациентов. Они остаются физически активными, возвращаются к полноценной социальной и семейной жизни.

 

Рекомендуемые клиники для прохождения общей терапевтической реабилитации в Германии:

 

Показать все программы реабилитации

 

Автор: Доктор Надежда Иванисова

 


Что входит в стоимость услуг

Стоимость лечения данного заболевания в Университетских клиниках Германии Вы можете узнать здесь. Оставьте заявку, и мы предоставим бесплатную консультацию врача и займемся организацией всего процесса лечения.

Сюда входит:

  • Оформление приглашения на лечение для быстрого получения медицинской визы
  • Запись на прием в удобное для Вас время
  • Предварительная организация комплексного обследования и обсуждения плана лечения
  • Предоставление трансфера из аэропота в клинику и обратно в аэропорт
  • Предоставление услуг переводчика и личного медицинского координатора
  • При необходимости – помощь в организации дальнейшего хирургического лечения
  • Предоставление медицинской страховки от осложнений лечения с суммой покрытия 200 000 евро
  • Подготовка и перевод медицинских выписок и рекомендаций из клиники
  • Помощь в последующем общении с Вашим лечащим врачом, включая консультации по повторным рентгеновским снимкам через уникальную систему медицинского документооборота E-doc

Подготовка к операции

Главная » Подходы » Подготовка к операции

Рекомендации по предоперационному периоду включают обследование, подготовку кишечника к операции, рассматривают вопросы ношения послеоперационного бандажа и компрессионного трикотажа, нюансы питания, поведения, ограничения физических нагрузок в послеоперационном периоде, обработку швов, особенности оформления юридических документов и другие.

Оптимальными сроками выполнения оперативного вмешательства, для женщин, являются с 7-го по 20-ый день менструального цикла (считая от первого дня менструации). В случае выполнения гистероскопии с целью диагностики внутриматочной патологии (полип эндометрия, гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии, подслизистая миома матки, эндометриоз матки, хронический эндометрит), я рекомендую проводить операцию сразу после окончания менструации с целью повышения ее диагностической ценности.

Поступление в клинику осуществляется в день или накануне операции — это зависит от доступа и объема предполагаемого оперативного лечения, необходимости предоперационной подготовки. В клинике Вы проведете от 4 часов до 5 дней, строго индивидуально. Все необходимое для Вас питание и питье имеется — ничего привозить и приносить не надо. В клинике имеется около 16 послеоперационных диет, позволяющих каждой пациентке индивидуально подобрать питание с целью скорейшего выздоровления.

Очень важно, чтобы на момент проведения операции пациент был здоров, то есть не было кашля, насморка, повышения температуры тела, жидкого стула и так далее. Если переносились какие-либо заболевания воспалительного характера, например, ОРВИ, обострение хронического бронхита, отита, тонзиллита, то с момента выздоровления должно пройти не менее 2 недель для максимального восстановления иммунных сил организма. На коже не должно быть высыпаний гнойничкового и воспалительного характера. Если имеются герпетические высыпания на губах или половых органах, то операцию следует перенести до полного выздоровления, так как снижение иммунитета в периоперационном периоде может повлечь генерализацию герпетической инфекции.

Я, конечно, понимаю, что каждая женщина даже на операционном столе должна выглядеть очень хорошо и ухоженно. Но на время оперативного лечения Вам стоит отказаться от применения косметических средств, также нецелесообразно специально перед операцией выполнять маникюр и педикюр. Анестезиологи при общении перед операцией попросят Вас смыть косметические средства и убрать лак с ногтей.

В случае наличия хронических заболеваний (сердечно-сосудистой, эндокринологической, дыхательной, мочевыделительной системы, заболеваний желудочно-кишечного тракта) желательно заблаговременно проконсультироваться у специалиста по данной проблеме, получив разрешение на операцию, а также дополнительные рекомендации в случае, например, повышения артериального давления в раннем послеоперационном периоде.

При наличии варикозной болезни вен нижних конечностей, ожирении, сахарном диабете, онкопатологии любой локализации в настоящее время и в анамнезе в предоперационном периоде необходимо пройти дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей для исключения наличия тромбов в сосудах и предотвращения тромбоэмболических осложнений.

При планировании лапароскопии у пациенток с повышенной массой тела и сопутствующей бронхо-легочной патологией рекомендую выполнить оценку функции внешнего дыхания.

Если Вы принимаете какие-то препараты (например, «Тромбо АСС», гипотензивные, сахароснижающие или для щитовидной железы) — необходимо сообщить об этом лечащему врачу и анестезиологу. Зачастую требуется коррекция терапии.

Обследование перед операцией

План обследования перед операцией определяется только после первичной консультации оперирующим гинекологом. Конечно, есть анализы, которые я рекомендую выполнять всем пациенткам перед оперативным лечением различного объема. Минимализм обследований, кажущийся удобным в современном ритме жизни и сложившейся экономической ситуации, не применим, когда речь идет об оперативном лечении. Профессиональный подход должен осуществляться не только в оперативном лечении, но и в обследовании пациентки к операции. Для меня в первую очередь важно Ваше здоровье.

Вы можете пройти обследование по месту жительства — в поликлинике или женской консультации. Но бывает, что пока в поликлинике готовятся одни результаты анализов, у других проходит срок годности.

Также существует ряд крупных медицинских сетевых лабораторий в Москве, которые есть практически на каждой станции метро. При прохождении обследования в частной лаборатории, сдав анализы утром в районе 9 часов утра, часть результатов Вы получите уже к концу рабочего дня, а остальную — на следующее утро. Немаловажно, что большая часть лабораторий имеют возможность выслать результаты обследования  Вам и Вашему будущему лечащему врачу на электронную почту. Это позволяет экономить время пациентки, а также в случае изменений в обследовании своевременно назначить дополнительное обследование или перенести госпитализацию. Обследование осуществляется утром натощак или через 8 часов после последнего приема пищи и воды. Также накануне обследования стоит ограничить острую, жирную, жареную, соленую, копченую пищу, прием алкоголя.

В нашей клинике можно полностью пройти обследование за 1 день перед операцией.

Все анализы должны быть оригинальными, с печатями и выдержанными сроками годности.

Группу крови и резус-фактор сдавать необязательно, так как в нашем медицинском учреждении лаборатория переливания крови самостоятельно определяет групповую принадлежность и еще около 14 различных систем для подбора компонентов крови для возможного переливания.

В нашем медицинском учреждении существует негласное правило — мы берем на оперативное лечение пациенток только при наличии не менее 1000 мл эритрокомпонентов и 1000 мл свежезамороженной плазмы. Специализированная лаборатория переливания крови самостоятельно подбирает и доставляет компоненты крови под каждого пациента. Мы не заставляем сдавать родственников пациентки кровь на станциях переливания крови. Мы не испытываем дефицита в компонентах крови.

Обязательно привезите с собой данные предыдущих обследований (если они проводились): результаты ультразвуковых, электрокардиографических, эхографических исследований, протоколы компьютерной и магнитно-резонансной томографии, выписки из других медицинских учреждений.

Список основных обследований, которые необходимо выполнить перед оперативным лечением:

  1. Общий анализ крови (срок годности 14 дней).
  2. Биохимический анализ крови: глюкоза крови, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, общий и прямой билирубин, общий белок, сывороточное железо (срок годности 14 дней).
  3. Коагулограмма, гемостазиограмма — оценка системы свертывания крови: ВСК, протромбиновый индекс, АЧТВ, фибриноген, антитромбин III (срок годности 14 дней).
  4. Госпитальный комплекс: кровь на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С (срок годности — 3 месяца).
  5. Группа крови и резус-фактор (если Вы планируете оперироваться не в нашем медицинском учреждении) — принимается только бланк с печатями (срок годности — пожизненно).
  6. Общий анализ мочи (срок годности 14 дней).
  7. Мазки с шейки матки на онкоцитологию (срок годности 6 месяцев). Данный анализ берется строго при отсутствии кровянистых выделений из половых путей.
  8. Мазки с шейки матки и слизистой влагалища на флору и степень чистоты (срок годности 14 дней). Данный анализ берется строго при отсутствии кровянистых выделений из половых путей.
  9. Электрокардиограмма (срок годности 10 дней).
  10. Рентгенография органов грудной клетки или флюорография (срок годности 12 месяцев).
  11. УЗИ почек и мочевого пузыря (срок годности 1 месяц).
  12. УЗИ брюшной полости (срок годности 1 месяц).
  13. Консультация терапевтом (срок годности 14 дней).

При некоторых гинекологических патологиях я могу Вас попросить выполнить дополнительные обследования и консультации:

  1. Аспирационную биопсию эндометрия (срок годности 1 месяц).
  2. Офисную гистероскопию с аспирационной биопсией эндометрия (срок годности 3 месяца).
  3. Ультразвуковое исследование брюшной полости, почек, мочевого пузыря и забрюшинного пространства (срок годности 3 месяца).
  4. Эхокардиография (срок годности 1 месяц).
  5. Оценка состояния функции внешнего дыхания — форсированная спирометрия (срок годности 1 месяц).
  6. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (срок годности 1 месяц).
  7. Колоноскопия или ректороманоскопия (срок годности 1 месяц).
  8. Расширенная кольпоскопия (срок годности 3 месяца).
  9. Гормональное обследование крови пациентки (срок годности 3 месяца).
  10. Обследование на ИППП и бактериологические посевы из МПП (срок годности 3 месяца).
  11. Гистеросальпингография (срок годности 12 месяцев).
  12. Консультация эндокринологом, гастроэнтерологом, пульмонологом, анестезиологом-реаниматологом, проктологом, флебологом, кардиологом, урологом (срок годности 3 месяца).
  13. Компьютерная или магнитно-резонансная томография малого таза, почек, брюшной полости и забрюшинного пространства (срок годности 3 месяца).

Вопросы оформления документации

Со дня поступления в клинику выдается лист нетрудоспособности (больничный лист) на время пребывания Вас в стационаре, а также после выписки продлевается врачом поликлиники или по месту жительства.

При наличии нескольких мест работы выдается требуемое количество листов нетрудоспособности на каждое место работы.

При поступлении Вам необходимо уточнить точное название места работы в  отделе кадров или бухгалтерии.

Накануне или в день оперативного лечения подписываются согласия на предполагаемый объем операции и на переливание компонентов крови.

В день выписки из стационара выдаются 3 основных документа с печатями на руки пациентке — протокол операции, результаты планового и срочного гистологического исследования, выписной эпикриз. В выписном эпикризе указывается окончательный диагноз, все результаты обследования, название операции, рекомендации, которые следует соблюдать после операции.

Подготовка кишечника

За 2–3 дня до оперативного лечения я рекомендую бесшлаковую диету (исключить неочищенные овощи и фрукты, хлеб грубого помола, жирные сорта мяса, рыбы и птицы, капусту). В зависимости от доступа и объема оперативного лечения делаются 1–2 очистительные клизмы перед операцией: вечером накануне и утром в день операции.

Рекомендованные продукты к приему перед оперативным лечением:

  1. Белый хлеб, мучные изделия из очищенных злаков, крекеры.
  2. Белый рис.
  3. Овощи без кожуры или семян, желательно обработанные паром.
  4. Фрукты без кожуры или семян.
  5. Молоко и йогурты в ограниченном количестве.
  6. Отварная нежирная говядина, птица, рыба.
  7. Бульоны.
  8. Желе, мед, сироп.
  9. Яйца.
  10. Нежирный творог.

Пить можно без ограничений до последних 8 часов перед операцией.

Если у Вас поступление в день операции, то в клинику надо приехать строго натощак. Нельзя принимать пищу и пить за 8 часов до операции.

При приеме жизненно важных препаратов необходимо положить их под язык и рассасывать или запить 1 глотком воды.

В жаркое время суток при наличии сильной жажды можно полоскать рот обычной кипяченой водой.

Подготовка зоны операции

Брить область лобка и половые губы в домашних условиях не надо. Гигиеническая обработка промежности и передней брюшной стенки производится в день операции в условиях стационара, чтобы минимизировать риск развития воспаления волосяных фолликулов и излишней травматизации кожных покровов. При подготовке к реконструктивно-пластической операции на стенках влагалища и мышцах тазового дна гигиеническая подготовка промежности и стенок влагалища осуществляется строго медицинским персоналом. Особенно тщательно необходимо вымыть область пупка и снять серьгу пирсинга дома.

Компрессионный трикотаж

Госпитальный компрессионный противоэмболический трикотаж — современное и достаточно эффективное средство профилактики образования тромбов, а также закупорки ими глубоких вен нижних конечностей и легочной артерии в периоперационный период.

Оперативное вмешательство является провоцирующим фактором на свертывающую систему крови в сторону гиперкоагуляциии, а вынужденное неподвижное положение во время и после операции замедляет движение крови в венах. Все вместе это увеличивает вероятность тромбозов. Использование чулок снижает вероятность тромбоза в несколько раз, в связи с этим является обязательным при проведении большинства оперативных вмешательств, не только гинекологического профиля. По этой же причине, во время операции, я использую в необходимых случаях специальную аппаратную компрессионную систему Kendell (Швейцария), которая стимулирует кровоток в ногах, имитируя ходьбу. Также я прошу Вас активизироваться после операции как можно раньше: поворачиваться в кровати, осуществлять сгибательные и разгибательные движения, вставать как можно раньше (после разрешения доктора). Все вместе это существенно снижает риски тромбозов и тромбоэмболий.

Применение госпитального трикотажа обеспечивает сужение просвета вен, нормализацию работы клапанов вен нижних конечностей, ускорение венозного кровотока по направлению к сердцу за счет градуированного давления (компрессии) 18–21 мм рт. cт. на мягкие ткани и стенки вен ног. Градуированная компрессия — физиологически распределенное давление по ноге, максимально в области лодыжки и постепенно уменьшаясь к бедру, которое задается при изготовлении трикотажа.

У каждого производителя есть своя таблица для подбора госпитального компрессионного трикотажа. Кто-то использует соотношение роста и веса, кто-то — окружность голени и бедра. Необходимо сделать следующие замеры (лучше утром, когда нет отечности нижних конечностей):

  1. Окружность щиколотки.
  2. Окружность голени.
  3. Окружность середины бедра.
  4. Окружность бедра на 5 см ниже промежности.
  5. Рост.
  6. Вес.
  7. Длина ноги от пола до колена/до середины бедра.

Имея их под рукой, можно будет точно подобрать именно тот размер, который нужно. А точность подбора очень важна, так как компрессия госпитальных чулок распределяется не равномерно, а градуировано — 100 % приходится на область над лодыжками, 70 % — на область голени и 40 % — на область бедра.

Можно использовать бинты, но они менее гигроскопичны, неудобны в ношении, так как постоянно «сползают», плохо фиксируются, степень компрессии определяется навыками бинтования ног, быстро теряют свои свойства.

Производители чулок заботятся и об антимикробных и антиаллергенных свойствах своей продукции, используя особую пористую структуру вязки, пропитывание нитей антимикробными составами, избегая использования латекса. Держатся такие чулки за счет силиконовой ленты в верхней части чулка (как в обычных женских чулках), а степень компрессии постоянна.

Важно: создаваемая компрессия должна быть 15–23 мм. рт. ст. (производители называют это профилактической компрессией или компрессией 1 класса), желательно, чтобы носок был открытым, и правильно был подобран именно Ваш размер чулок.

Если у Вас все-таки имеется варикозная болезнь нижних конечностей, то обязательно рекомендуем выполнить консультацию флебологом (сосудистым хирургом) для более детальной степени компрессии. Уровень компрессии № 1 Вам просто может быть недостаточен.

Теперь, сделав все замеры, можете отправляться в аптеку или ортопедический салон.

Таблица производителей

Фирма производитель

Название линии продукции

Mediven

Германия

Thrombexin 18

Relaxan

Италия

Чулки антиэмболические, 1 класс компрессии

Venotex

CША

Hospital antiembolism 18–20

Sigvaris

Швейцария

Профилактические, 1 класс компрессии

Orto

Испания

Чулки антиварикозные, 1 класс компрессии

Gilofa

Германия

Чулки антиварикозные, 1 класс компрессии

Тонус

Латвия

Чулки антиварикозные, 1 класс компрессии

Динамика

Россия

Чулки компрессионные 140–280 ден

Послеоперационный бандаж

Если планируется выполнение лапаротомии (чревосечения), то на вторые сутки после операции при вставании с кровати на Вас наденут послеоперационный бандаж. Его приобретать не следует. После лапароскопических операций бандаж не требуется.

Бандаж представляет собой широкую полоску эластичного материала, которая застегивается на липучку (другие варианты застегивания менее удобны). Основная задача послеоперационного бандажа — поддерживать переднюю брюшную стенку, уменьшая нагрузку на травмированные мышцы живота. При этом улучшается процесс заживления послеоперационного шва, сводится к минимуму вероятность формирования грыж и гематом, нормализуется внутрибрюшное давление, облегчаются болевые ощущения.

Бандаж подбирается индивидуально в зависимости от окружности живота и бедер. Различаются они и по ширине: от 20 до 30 см. Большинству женщин подходит бандаж шириной 23–25 см. После застегивания он должен плотно прилегать к телу, но не очень сильно сдавливать живот. В нем должно быть комфортно. Надевать бандаж необходимо лежа.

Послеоперационное лечение

После операции Вы будете получать антибактериальные, противовоспалительные препараты, лекарства, сокращающие матку. При выписке я рекомендую, как правило, в течение 5 дней продолжить прием антибиотиков и противовоспалительных препаратов. Очень важно в послеоперационном периоде следить за опорожнением кишечника. Швы желательно обрабатывать 1 раз в сутки (антисептик, смена наклейки). На 7–10 сутки приглашаем Вас для обработки послеоперационных ран, осмотра и ультразвукового исследовании. Как при выполнении лапароскопии, так и лапаротомии, я всегда накладываю внутрикожные косметические швы, не требующие в дальнейшем снятия. К этому же дню бывает готова гистология, и я даю дальнейшие рекомендации.

Я всегда на связи с пациентками. Всегда рад ответить Вам по телефону или электронной почте, если возникли какие-то вопросы.

Варианты лечения миомы матки

Миома матки может влиять на качество жизни, иногда может вызывать опасные проблемы, такие как сильное кровотечение, но чаще всего не вызывает никаких проблем. Первый вопрос, который следует задать, - следует ли лечить миому, а не как.

Фиброиды следует лечить, если они вызывают сильное кровотечение, приводящее к анемии, которую невозможно контролировать с помощью железа и лекарств. Фибромы, которые выпадают (выступают) через шейку матки, часто вызывают сильное кровотечение, боль и могут инфицироваться.Определенные типы миомы могут вызывать бесплодие или затруднения при беременности. Эти миомы следует лечить.

Люблю проводить аналогии. Представьте, что у вас есть машина, а тормоза не работают. Если вы не исправите их сразу же, случится плохое!

Многие миомы настолько малы, что женщина даже не подозревает о них, или вызывают лишь минимальные симптомы. За ними может наблюдать гинеколог, и многие из них никогда не нуждаются в лечении.

Решение о том, когда и как лечить миомы, которые влияют на качество жизни, но не представляют серьезной опасности для здоровья, может быть трудным.Позвольте мне представить два примера таких проблем, которые могут быть вызваны миомой:

• Джоан замечает, что ее сложно носить с собой, потому что из-за миомы она выглядит так, как будто она на пятом месяце беременности. Ей нужно часто мочиться, и ее беспокоит давление.

• Кристина - учительница, у нее такие обильные месячные, что она боится промокнуть через одежду несколько дней в месяц. У нее часто бывает кровотечение между менструациями, и ей трудно спланировать отпуск из-за кровотечения.Она принимает железо, поэтому анализ крови в норме.

Вернемся к аналогии с автомобилем. Скажем, обогреватель и кондиционер не работают, а окна заклинивают в городе, где зимой ноль градусов, а летом 105. Когда нужно чинить машину? Когда вы устали от замораживания или жарки. Но это не то же самое, что ехать без тормозов, поскольку это вопрос комфорта, а не безопасности. Решение не сильно отличается от решения о том, когда лечить миому. Если они мешают вам делать то, что вы хотите, вам следует подумать о лечении.

Важно помнить, что миомы часто растут до менопаузы, а затем обычно уменьшаются в размерах. У 30-летней женщины до менопаузы много лет, и вполне вероятно, что если ее беспокоит миома, с годами она будет только ухудшаться. С другой стороны, ожидается, что женщина 49 лет скоро достигнет менопаузы, и если есть способы контролировать ее симптомы, связанные с миомой, есть разумный шанс, что они могут улучшиться после менопаузы.

Когда принято решение о лечении миомы, возникает следующий вопрос: как.Существует множество различных процедур, каждая из которых претендует на звание лучшей и лучшей. Хотя я буду подробно описывать многие методы лечения миомы, это будет гораздо менее запутанно, если вы поймете, что все методы делятся на четыре основные категории:

Медикаментозное лечение миомы . Хотя не существует лекарств, которые вылечивают миому, есть лекарства, которые могут контролировать симптомы и приводить к временному уменьшению размера.

Уничтожьте миомы .Эти методы оставляют миомы на месте, но пытаются убить их, отключая их кровоснабжение или используя электрическую, тепловую или ультразвуковую энергию для их «приготовления». Затем тело поглощает мертвые ткани.

Удалите миому . В зависимости от размера и местоположения, миома может быть удалена через разрез, лапароскопом или роботом или через шейку матки (гистероскопически). После того, как миома исчезнет, ​​она больше не вырастет, но могут вырасти новые миомы.

Вынуть матку .Это гарантирует, что миома исчезнет навсегда. В некоторых ситуациях это лучший вариант, а во многих - неприемлемо. Подробнее об этом в ближайшие месяцы.

Еще одним фактором при планировании лечения является желание будущей беременности. Я буду говорить о миоме и беременности в будущем, но очевидно, что о гистерэктомии не может быть и речи для тех, кто хочет иметь ребенка. У меня есть серьезные сомнения по поводу любых деструктивных процедур, таких как эмболизация (UFE), если желательна будущая беременность.Если мы собираемся удалить миому, тогда нам нужно подумать, какая процедура, скорее всего, оставит нормальную матку.

Наконец, предпочтения, безусловно, важны. Вернемся к аналогии с автомобилем…. Если вы скажете мне, что хотите красную машину, потому что красные машины быстрее синих, мы можем провести эксперимент и участвовать в гонках на них. Но если вы скажете мне, что хотите красную машину, потому что ненавидите синий, это вопрос личных предпочтений. Я вижу многих женщин, перенесших миомэктомию, которых можно было бы лечить с помощью других методов, таких как эмболизация или гистерэктомия, но им не нравится идея потерять матку и они не хотят, чтобы в их теле находились инородные частицы.Моя работа - информировать их о преимуществах и недостатках каждого из этих вариантов и помочь им решить, какое лечение лучше всего соответствует их образу жизни и личным убеждениям.

Самое важное, что нужно понимать, это то, что вы не можете принять решение о том, какое лечение является наиболее подходящим, просто прочитав !!! А 3 см. Миома (более 1 дюйма), находящаяся внутри полости матки и вызывающая обильные месячные, почти всегда лучше всего лечится гистероскопической резекцией, быстрой амбулаторной процедурой. Если миома одного и того же размера в основном находится в стенке, лечение может быть другим или может не требоваться вообще. Хотя полезно узнать как можно больше, прочитав , соответствующий план лечения может быть достигнут только после точного диагноза . К сожалению, есть разные возможности поставить точный диагноз. Я считаю, что чтение отчета УЗИ похоже на чтение обзора фильма в газете. Иногда все получается правильно, а иногда даже не верится, что это один и тот же фильм.Я вижу, как женщины, которым сказали, что у них миома, оказываются у них аденомиозом, а иногда и кистами яичников, или даже вообще ничего. Хотя хорошо узнать о различных методах лечения, вам понадобится помощь гинеколога, знающего все варианты, чтобы помочь вам решить, что лучше всего для вашей индивидуальной ситуации .

Примечание редактора: Этот пост был взят из блога Миома матки: эксперт говорит . Сообщения в блоге не предназначены для диагностики, лечения или лечения каких-либо заболеваний и не заменяют консультации с врачом. врач.Сообщения представлены только в образовательных целях.

Миомэктомия (операция по удалению миомы матки)

Возможно, вам не понадобится процедура по поводу миомы матки. Но отчасти это зависит от того, насколько серьезны ваши симптомы.

У многих женщин миома матки протекает бессимптомно. Вероятно, они не нуждаются в лечении.

Лекарства могут помочь, если у вас легкие симптомы. Врачи обычно сохраняют процедуры для женщин, миома которых вызывает умеренные или тяжелые симптомы, такие как боль или сильное кровотечение.

Если вам действительно нужна процедура, вы можете обсудить несколько вариантов, о которых вы и ваш врач можете поговорить. Большинство из этих техник можно выполнить с помощью лапароскопии, что означает, что врач делает небольшие надрезы вместо одного большого. У вас меньше боли и меньше времени на восстановление.

Миолиз

В этой процедуре ваш врач перекрывает кровоснабжение миомы, чтобы она сморщилась и умерла в результате замораживания, нагрева или радиочастотной энергии.

Лучше всего при небольших миомах.Есть вероятность, что это может вызвать рубцы или инфекцию в матке, что может повлиять на вашу фертильность. Поэтому, если вы в какой-то момент захотите забеременеть, сообщите об этом своему врачу, чтобы вы могли взвесить риски и преимущества.

Эмболизация маточной артерии

Если миома вызывает такие проблемы, как сильное кровотечение или боль, ваш врач может порекомендовать это, чтобы уменьшить ее и облегчить некоторые из ваших симптомов.

Вашему врачу не придется делать надрезы. Вместо этого они вставят тонкую трубку, называемую катетером, в маточную артерию.Затем они введут вещество, которое перекрывает кровоснабжение миомы. Этот метод сократит или убьет их, а также позволит вашей матке уменьшиться в общем размере.

Для процедуры может потребоваться успокаивающее средство, поэтому вы не спите, но хотите спать. Вы, вероятно, почувствуете давление, когда врач введет катетер, но вы не должны чувствовать боли.

Вы останетесь на ночь в больнице, а на следующий день сможете отправиться домой. У многих женщин после процедуры возникают спазмы, поэтому врач может дать вам лекарство, чтобы облегчить дискомфорт.

Иногда миомы снова отрастают или появляются новые после эмболизации миомы матки. Но есть риски, в том числе повреждение кровеносного сосуда. Вы и ваш врач должны обсудить, подходит ли вам эта процедура.

Абляция эндометрия

Если у вас действительно обильные месячные, но миома небольшая, вам может потребоваться абляция эндометрия. Он удаляет или разрушает слизистую оболочку матки.

Эта процедура не включает порезов на коже или животе, а проводится через влагалище.Это можно сделать разными способами, например, с помощью лазера, кипячения воды, электрического тока, замораживания и т. Д.

Вы должны учитывать это только в том случае, если вы не хотите забеременеть в будущем. В зависимости от процедуры вы можете сделать ее прямо в кабинете врача. Восстановление обычно происходит быстро, и после операции у вас могут быть более легкие периоды или вообще не меняться.

Миомэктомия

Если вы думаете, что можете забеременеть в будущем, ваш врач может предложить миомэктомию.Эта операция удаляет миому, но оставляет здоровую ткань матки.

В зависимости от того, сколько у вас миом, насколько они велики и где они расположены, у вашего врача есть три варианта проведения миомэктомии:

  • Абдоминальная. Эта операция необходима в году, если у вас очень большие миомы, их много или они глубоко внутри. Вам будет сделана общая анестезия, чтобы не проснуться во время процедуры. Хирург сделает разрез в нижней части живота, чтобы удалить миому.Затем они снова сшат вашу маточную мышцу.
    Возможно, вам придется остаться в больнице на 2 ночи, а выздоровление может занять от 4 до 6 недель. В зависимости от того, когда вам сделали операцию и насколько глубока была миома, если вы забеременеете в будущем, ваш врач может назначить кесарево сечение. Это может помочь вам избежать родов и снизить риск раскрытия матки во время родов из-за миомэктомии в анамнезе. Другие осложнения, такие как инфекция, возникают редко, но ваш врач должен поговорить с вами о них.
  • Гистероскопический. Если миома находится внутри слизистой оболочки матки, ваш врач может удалить их с помощью этой процедуры. Они будут использовать инструмент, называемый гистероскопом, который похож на телескоп, который позволяет вашему врачу увидеть миомы. Если он снабжен проволочной петлей, это называется резектоскопом, и это инструмент, который позволяет вашему врачу удалять миомы с помощью высокочастотного электрического тока, который отсекает их.
    Для этой процедуры вам может быть сделана общая анестезия.Вы, вероятно, сможете пойти домой через несколько часов после восстановления. Осложнения возникают редко, но то, сработает ли это у вас, будет зависеть от типа миомы, размера и количества ваших миом.
  • Лапароскопический. Во время этой процедуры ваш хирург делает небольшие надрезы в брюшной полости, которые позволяют использовать инструменты для удаления миомы.

Гистерэктомия

Эта операция удаляет матку. Это может быть лучшим вариантом, если у вас большая миома, у вас очень тяжелые месячные или если вы знаете, что не хотите детей в будущем.

Тип гистерэктомии зависит от размера миомы. Если они маленькие, ваш врач может провести операцию через влагалище. Но если они большие, им, возможно, придется разрезать вам живот.

В других случаях ваш врач может использовать лапароскоп. Некоторым женщинам во время гистерэктомии удаляют шейку матки и яичники. Другие сохраняют яичники. Если ваш придется удалить, у вас будет менопауза. Обсудите это со своим врачом заранее, чтобы знать, чего ожидать.

Гистерэктомия - это серьезная операция. Вам понадобится как минимум несколько недель, чтобы выздороветь. Но выздоровление может занять от 6 до 8 недель, если операция проводится через большой разрез на животе.

Типы, преимущества, риски, выздоровление, другие виды лечения

Вам нужна операция?

Миома матки - это новообразование в матке. Поскольку они, как правило, не являются злокачественными, вы можете решить, хотите ли вы их удалить.

Возможно, вам не понадобится операция, если миома вас не беспокоит.Однако вы можете подумать об операции, если миома вызывает:

  • обильное менструальное кровотечение
  • кровотечение между менструациями
  • боль или давление в нижней части живота
  • частое мочеиспускание
  • проблемы с опорожнением мочевого пузыря

Хирургическое вмешательство также может быть вариантом если вы хотите забеременеть в будущем. Иногда миома может увеличить риск выкидыша или осложнений во время беременности.

Если вы решите сделать операцию на миоме, у вас есть два варианта:

Операция может облегчить симптомы миомы, но сопряжена с риском.Ваш врач расскажет вам о возможных вариантах. Вместе вы можете решить, проводить ли процедуру и, если да, то какую.

Существует два типа операций на миоме. Какой у вас, зависит от:

  • размера вашей миомы
  • количества имеющихся у вас миом
  • где в вашей матке они расположены
  • хотите ли вы иметь детей

миомэктомия

миомэктомия удаляет ваш миома и может облегчить кровотечение и другие симптомы. Эта операция - вариант, если вы хотите иметь детей в будущем или если вы хотите сохранить матку по другой причине.

Примерно от 80 до 90 процентов женщин, перенесших миомэктомию, избавляются от симптомов или их симптомы уменьшаются. Миома не вырастет снова после операции, но у вас могут развиться новые миомы. До 33 процентов женщин, перенесших эту операцию, будут нуждаться в повторной процедуре в течение 5 лет, потому что у них вырастают новые миомы.

Эту операцию можно провести одним из трех способов, в зависимости от количества, размера и расположения миомы.Во время всех этих процедур вы будете находиться под общей анестезией.

Гистероскопия

Эта процедура более эффективна для женщин с меньшим и меньшим количеством миомы. Гистероскопия также может удалить миомы, которые вросли внутрь матки.

Во время процедуры врач вводит длинный тонкий телескоп с подсветкой через влагалище и шейку матки в матку. В матку вводят жидкость, чтобы ее расширить и помочь врачу увидеть миому.

Затем хирург с помощью устройства разрезает или разрушает миому.Кусочки миомы вымываются жидкостью, которая использовалась для наполнения матки.

После гистероскопии вы можете пойти домой в тот же день, что и операция.

Абдоминальная миомэктомия

Эта процедура, также известная как лапаротомия, лучше подходит для больших миом, но оставляет более крупный рубец, чем два других типа миомэктомии. Для этой процедуры ваш хирург делает разрез внизу живота и удаляет миому.

После абдоминальной миомэктомии вы останетесь в больнице от одного до трех дней.Полное выздоровление занимает от 2 до 6 недель.

Лапароскопия

Лапароскопия используется для женщин с меньшим и меньшим количеством миомы. Во время лапароскопии хирург делает два небольших разреза на животе. В одно из отверстий вставляется телескоп, чтобы врач мог заглянуть внутрь вашего таза и вокруг матки. В другое отверстие вставляется инструмент для удаления миомы.

Ваш хирург может разрезать миому на мелкие кусочки, прежде чем удалять их. При роботизированной лапароскопии хирург использует роботизированные руки для выполнения процедуры.

Лапароскопические процедуры могут потребовать пребывания в больнице на ночь, но они быстрее выздоравливают, чем абдоминальная миомэктомия.

Гистерэктомия

Гистерэктомия удаляет часть или всю матку. Эта процедура может быть вариантом, если у вас много миомы, они большие и вы не планируете заводить детей.

Хирург может удалить матку несколькими способами:

  • Лапаротомия или абдоминальная гистерэктомия. Ваш хирург делает разрез внизу живота и удаляет вам матку.
  • Вагинальная гистерэктомия. Хирург удаляет матку через влагалище. Этот подход может не работать при очень больших миомах.
  • Лапароскопическая гистерэктомия. Хирург вставляет инструменты и удаляет матку через небольшие разрезы. Эта процедура может выполняться роботом.

Хирург может оставить яичники и шейку матки на месте. Тогда вы продолжите вырабатывать женские гормоны.

Полное выздоровление после абдоминальной гистерэктомии занимает от 6 до 8 недель.Восстановление после лапароскопической и вагинальной гистерэктомии происходит быстрее.

Гистерэктомия - единственная операция, которая излечивает миому матки и полностью снимает ее симптомы. Однако вы больше не сможете иметь детей.

Абляция эндометрия - это не операция, но эта процедура по-прежнему малоинвазивна. Он разрушает слизистую оболочку матки. Лучше всего он работает у женщин с небольшими миомами, расположенными близко к внутренней части матки.

Абляция не удаляет миомы, но помогает облегчить сильное кровотечение.Это также не для женщин, которые хотят забеременеть в будущем.

Абляцию эндометрия можно сделать в кабинете врача или в больнице. Иногда ее проводят одновременно с другими процедурами.

Во время процедуры вы можете получить общую анестезию. Или вы можете пройти спинномозговую или эпидуральную анестезию, чтобы обезболить вас ниже пояса.

Во время процедуры врач вставит в матку специальный инструмент и сожжет слизистую оболочку матки одним из следующих способов:

  • электрическим током
  • баллон, наполненный нагретой жидкостью
  • радиоволны высокой энергии ( радиочастота)
  • холодный зонд
  • микроволновая энергия
  • нагретая жидкость

Вы можете пойти домой в тот же день, что и процедура.Время вашего восстановления будет зависеть от типа перенесенной абляции.

Абляция эндометрия эффективна для облегчения сильного кровотечения из миомы.

Хирургия миомы и абляция эндометрия могут помочь облегчить такие симптомы, как сильное кровотечение и боль в животе. Удаление матки - постоянное решение большинства симптомов, связанных с миомой.

Все эти процедуры безопасны, но они могут иметь риски, такие как:

  • кровотечение
  • инфекция
  • необходимость повторения процедуры
  • повреждение органов в брюшной полости, таких как мочевой пузырь или кишечник
  • рубцовая ткань в брюшной полости, которая может образовывать полосы, связывающие органы и ткани вместе
  • проблемы с кишечником или мочеиспусканием
  • проблемы с фертильностью
  • осложнения при беременности
  • редкая вероятность того, что вам понадобится гистерэктомия

Лапароскопия вызывает меньшее кровотечение и другие осложнения, кроме лапаротомии.

Как операция на миоме влияет на вашу фертильность, зависит от того, какой тип процедуры вы перенесли. Вы не сможете вынашивать ребенка после гистерэктомии, так как матка будет удалена. После миомэктомии вы сможете зачать ребенка.

После абляции вы, скорее всего, не сможете забеременеть, но после процедуры вам следует использовать противозачаточные средства. Это связано с тем, что во время процедуры удаляется слизистая оболочка эндометрия там, где обычно имплантируется яйцеклетка. Если вы все же забеременеете, у вас будет повышенный риск выкидыша, а также других серьезных осложнений беременности.

Если у вас есть процедура, которая позволяет вам забеременеть в будущем, вам, возможно, придется подождать три месяца или более, прежде чем пытаться зачать ребенка, чтобы убедиться, что ваша матка полностью зажила.

Хирургия - не единственный способ лечения миомы. Некоторые лекарства могут быть использованы для уменьшения симптомов, сопровождающих миому, но эти препараты не устранят вашу миому. Другие варианты включают:

Лекарства

  • Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен (Адвил, Мотрин) и напроксен (Алив, Напросин), могут помочь облегчить боль.
  • Противозачаточные таблетки и другие виды гормональных методов контроля рождаемости, такие как прогестин-высвобождающие ВМС, могут помочь при сильном кровотечении.
  • Антигормональные препараты , такие как прогестин или даназол, блокируют эстроген при лечении миомы.
  • Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (Lupron, Synarel) блокируют выработку эстрогена и прогестерона и вводят вас во временную менопаузу, которая сокращает ваши миомы. Ваш врач может прописать их, чтобы уменьшить размер миомы перед операцией.
  • Транексамовая кислота (Листеда) уменьшает сильное кровотечение во время менструации.

Неинвазивные процедуры

  • Фокусированная ультразвуковая хирургия под контролем МРТ использует звуковые волны, управляемые МРТ-сканером, для нагрева и разрушения миомы через кожу.
  • При эмболии маточной артерии крошечные частицы проникают в артерии, кровоснабжающие матку. Прекращение притока крови к миомам приводит к их сокращению.
  • Миолиз, такой как процедура Acessa, использует электрический ток или тепло для разрушения миомы и кровеносных сосудов, которые их снабжают.
  • Криомиолиз похож на миолиз, за ​​исключением того, что он замораживает миомы.

Операция часто может облегчить боль, сильное кровотечение и другие неприятные симптомы миомы матки. Эти процедуры могут иметь побочные эффекты. А если вам сделают гистерэктомию, вы больше не сможете иметь детей.

Обсудите со своим врачом все варианты лечения. Прежде чем принимать решение, изучите преимущества и риски каждого из них.

Осложнения миомы матки и их лечение, хирургическое лечение миомы, лапароскопия и гистероскопия в сравнении с гистерэктомией, кровотечением, спаечным процессом и осложнениями

В критическом анализе хирургического лечения миомы сравниваются все доступные методы миомэктомии. Различные статистические анализы показывают преимущества лапароскопического и гистероскопического доступа. Осложнения могут возникнуть из-за расположения миомы. Они варьируются от периодических кровотечений до непрерывных кровотечений в течение нескольких недель, от единичных приступов боли до сильной боли, от дизурии и запора до хронических спазмов мочевого пузыря и кишечника. Очень редко возникает перитонит. Бесплодие может быть следствием постоянного метро и меноррагии. Сложность лапароскопической и гистероскопической миомэктомии заключается в достижении удовлетворительного гемостаза с помощью соответствующих швов.Гистероскопическая миомэктомия требует наличия оперативного гистероскопа и опытного хирурга-гинеколога.

1. Введение

У 25–30% женщин диагностируются миомы. Хотя патогенез полностью не изучен, мы знаем, что миомы гормонозависимы и происходят из отдельных клеток миомы, а не в результате метастатического процесса. Миомы - самые распространенные доброкачественные солидные опухоли женских половых путей. Хотя они часто протекают бессимптомно, они могут вызывать меноррагию, метроррагию, бесплодие, боль, кровоизлияние с симптомами давления и повторные аборты.В то время как открытая абдоминальная миомэктомия приводит к ограниченной заболеваемости, как и при гистерэктомии, лапароскопическая миомэктомия дала пациенту значительные преимущества в медицинском, социальном и экономическом плане, с меньшим количеством послеоперационной боли и более коротким временем восстановления. Semm и Mettler опубликовали свою первую статью о лапароскопической миомэктомии в 1980 г. [1]. Сегодня с помощью этой методики можно удалить все миомы. Традиционная лапароскопическая хирургия дополняется роботизированной поддержкой и абдоминальным входом, часто модифицируемым до NOS (хирургия естественного отверстия) и NOTES (транслюминальная эндоскопическая хирургия естественного отверстия), также называемая однопортовым входом.

2. Материал и методы

Хирургическое вмешательство

2.
1. Обычная и лапароскопическая миомэктомия

В зависимости от протяженности миомы зрительный троакар помещают в пределах пупка или на 10 см выше по средней линии или в точке Палмера. Под зрением в нижней части живота размещаются 2–3 дополнительных порта. Техника резекции миомы варьируется в зависимости от положения и размера миомы.

(1) Миомы на ножке
Ножка миомы коагулируется с помощью биполярных щипцов и разрезается лапароскопическими ножницами или резецируется после наложения петель или степлеров.Швы нужны не всегда.

(2) Субсерозные и интрамуральные миомы
После инъекции в стенку миомы (экстракапсулярной) раствора производного вазопрессина после гемостаза делается вертикальный или горизонтальный разрез с помощью биполярных / монополярных щипцов, ультразвука или термослияния в точке выпуклости матки, на месте миомы и дальше от придатков. Разрез расширяют до достижения псевдокапсулы; Затем рассечение миомы выполняется строго в плоскости капсулы двумя парами захватывающих щипцов. Непрерывный гемостаз выполняется биполярным пинцетом (ультразрез). После энуклеации миомы матку сшивают по серозно-мышечной плоскости (край к краю) с использованием одного или двух слоев отдельных швов из поли диоксанола (PDS) с экстра- или интракорпоральными узлами. Ножки шва должны находиться внутри раны. Непрерывное всасывание и орошение выполняются для минимизации образования адгезии.
Затем миомы извлекаются надлобковым путем путем морцелляции с помощью электрического морцеллятора с последующей лапароскопической проверкой и тщательной очисткой брюшины и гемостазом.

(3) Миомы шейки матки
Эти миомы легко доступны и энуклеированы трансвагинально; однако иногда необходимо комбинированное вагинальное лапароскопическое иссечение.

(4) Фокальный аденомиоз
В случае дисменореи, вызванной хорошо различимыми аденомиотическими поражениями, рекомендуется тщательная энуклеация или резекция этих областей. Гистероскопическая ультразвуковая помощь может помочь в резекции.

(5) Подслизистые миомы
Подслизистые миомы, расположенные в полости матки, классифицируются в соответствии с инфильтрацией миометрия на 3 категории.Гистероскопическая резекция этих миомы проста и выполняется с помощью резектоскопической петли нарезкой биполярным или монополярным током.

(6) Гистероскопия
Хотя первое исследование полости матки относится к Боззини, современная жидкостная, офисная и операционная гистероскопия (резектоскопия) CO 2 была разработана Хансом Линдеманном в Гамбурге в 1972 году и улучшила ее. модифицировано Bettocchi et al., Loffer et al., Cooper et al., Gallinat и Campo et al.[2–8]. В последнее время снова была применена вагиноскопия, чтобы направить диагностический гистероскоп из влагалища в шейку матки без какой-либо тракции шейного тазобедренного сустава. При использовании физиологического раствора в качестве среды для растяжения и при точном контроле давления и потока визуализация полости матки и ее патологии видны, включая синехии, перегородку, эндометрий, цервикальный канал, полость матки с устьем матки, полипы и миомы. Самая современная система предлагает непрерывное отсасывание резецированного материала.Классификация ESHRE 1993 г. упрощает описание локализации миомы [5, 9].

2.2. Энуклеация миомы с одним портом

Энуклеацию миомы можно легко выполнить с помощью всех видов однопортовых вводов (SILS: лапароскопическая операция с одним разрезом, LESS: лапаро-эндоскопическая операция с одним узлом), хирургия естественного отверстия (БДУ) и естественного отверстия транслюминальная эндоскопическая хирургия (ПРИМЕЧАНИЯ). Однако проблема заключается в измельчении материала и экстракции.Ответ можно найти в гомогенизации в порошок.

2.3. Роботизированная миомэктомия

После завершения процесса обучения робот da Vinci предлагает более точную технику для каждой операции, включая миомэктомию. Роботизированное наложение швов проще и быстрее. На мой взгляд, когда-нибудь все хирургические операции будут проводиться с помощью роботов.

После 30 лет опыта проведения и обучения лапароскопической миомэктомии профессор Меттлер имел возможность выполнить ряд роботизированных миомэктомий с помощью робота da Vinci. Процедура проста, может быть выполнена с меньшей кровопотерей, чем при лапароскопии, и наложение швов может быть выполнено более точно. Однако трехмерное зрение и шарнирные инструменты также могут служить той же цели. Роботизированная хирургия - это увлекательно, но должна произойти финансовая революция, чтобы ее приняли во всем мире, не только в хирургии рака, но и в таких процедурах, как миомэктомия.

2.4. Лапаротомная миомэктомия

Лапаротомная миомэктомия может быть выполнена, если миома более 20 см в диаметре, расположена в очень критической точке или подозревается на саркому.При наличии более 10 миомы может потребоваться лапаротомия. Решение принимает хирург.

2,5. Гистерэктомия

(1) Классическая интрафасциальная супрацервикальная гистерэктомия (CISH)
В случае аденомиоза или диффузного миоматоза матки без патологии шейки матки, CISH или LASH должны быть методом выбора для гистерэктомии [10]. В CISH зона трансформации шейки матки вырезается в дополнение к субтотальной резекции матки.

(2) Лапароскопическая субтотальная гистерэктомия (LASH)
LASH оказалась безопасной, быстрой и очень атравматичной методикой гистерэктомии.Преимущество процедуры LASH заключается в том, что ее можно проводить у нерожавших пациенток, пациентов, у которых ранее не было родов через естественные родовые пути, и пациентов, которые ранее перенесли абдоминальные операции. В этих случаях матка морцеллируется, но кольпотомия не выполняется.

(3) Тотальная лапароскопическая гистерэктомия (TLH)
Показания к TLH включают доброкачественные гинекологические изменения, такие как миома, эндометриоз и дисфункциональное маточное кровотечение у пациентов, которым вагинальная хирургия противопоказана или не может быть выполнена.TLH может выполняться при возможных злокачественных показаниях, таких как ранний рак эндометрия, ранний локализованный небольшой рак шейки матки (трахелэктомия), а также на ранних стадиях рака яичников с лимфаденэктомией. Лапароскопическая часть состоит из препарирования матки, шейки матки и полного рассечения культи влагалища.

(4) Вагинальная гистерэктомия
Когда Лангенбек впервые выполнил вагинальную гистерэктомию в 1813 году, возникла гинекологическая дисциплина.С тех пор вагинальный доступ стал привилегией хирурга-гинеколога. В 1939 году, по словам французского хирурга Дуайена, никто не мог бы называть себя гинекологом, если бы он не провел вагинальную гистерэктомию [11].
Вагинальная гистерэктомия до сих пор остается центральной темой гинекологических дискуссий. Гинеколог рассматривает другие пути доступа для исследования малого таза только в том случае, если вагинальный доступ не может дать четкого диагноза и возможности лечения. Сегодня, однако, кажется, что только очень опытные вагинальные хирурги все еще оперируют миомы вагинальным путем, используя вагинальное морцеллирование с помощью ножа.

(5) Абдоминальная гистерэктомия
Абдоминальная гистерэктомия сегодня является безопасной техникой. Больше нет страха перед инфекцией, тромбозом или другими заболеваниями. За последние 40 лет ХХ века произошло резкое увеличение количества гистерэктомий. Даже в Германии методом выбора при кровотечениях, миомах и других патологиях всегда были лапаротомия и гистерэктомия. Большие диффузные миомы и множественные миомы иногда все еще требуют абдоминальной гистерэктомии.

2.6. Предотвращение адгезии

При большом количестве адгезий, профилактические агенты, представленные за последние 10 лет, гиалобарьеры Adept (4% раствор икодекстрина) и SprayShield (распыляемая жидкость из полиэтиленгликоля, которая полимеризуется в течение нескольких секунд до гидроабсорбируемого геля) представляются наиболее многообещающими. вещества. Также настоятельно рекомендуется Hya-Corp endogel, антиадгезионный гель на основе гиалуронидазы.

2.7. Кровотечение

Кровотечение может происходить в подслизистых фибромах, но редко в интрамуральных фибромах.Единственное лечение - миомэктомия, дальнейшее обсуждение не требуется.

3. Результаты
3.
1. Сравнение удаления одиночной и множественной миомы

С января 2002 г. по сентябрь 2007 г. 335 женщин, средний возраст 35,2 года, подверглись однократной или множественной внутрикапсулярной лапароскопической миомэктомии в нескольких гинекологических центрах. Из этих пациентов 62 ранее перенесли кесарево сечение (18,7%). Все пациенты подписали информированное согласие перед включением в это исследование, одобренное местным институциональным комитетом по этике исследований.

Отобранные пациенты запросили миомэктомию по поводу следующих сопутствующих симптомов: тазовая боль, меноррагия и рост миоматических узелков, подтвержденных ультразвуком. Некоторые обратились за миомэктомией в связи с будущей беременностью. Критериями исключения из исследования были следующие: перенесенное хирургическое вмешательство на матке (за исключением кесарева сечения), дооперационное лечение аналогами гонадолиберина, наличие злокачественных гинекологических заболеваний в анамнезе и первичная субфертильность.

Критерии исключения для предоперационного лечения аналогами ГнРГ были связаны с сообщенным повышенным риском рецидива, возможной задержкой в ​​диагностике лейомиосаркомы, риском массивного кровотечения из-за дегенерации, большей трудностью определения плоскости дробления и большей степенью гиалинизации явления [12, 13].Все миомы были отобраны с помощью стандартизированного трансвагинального ультразвукового картирования миомы; у всех пациентов были субсерозные и / или интрамуральные миомы, и данные трансвагинального ультразвукового исследования регистрировались для послеоперационной оценки.

В ходе предварительного исследования клиницисты выбрали всех женщин с 3–6 миомами в качестве пациентов для выполнения множественной миомэктомии. В условиях исследования размер миомы до лапароскопии составлял от 4 до 9 см. Этот предел был выбран хирургами, чтобы избежать длительного времени операции и бессмысленной травмы матки при меньших размерах миомы.

Чтобы обеспечить однородность интракапсулярной лапароскопической миомэктомии, авторы исключили миомы на ножке, шейки матки и интралигаментарные миомы, поскольку они являются экстрамиометрием.

Пациенты были сначала разделены на две нерандомизированные группы: 195 женщин с одной миомой в группе I и 140 женщин с двумя или более миомами (менее четырех) во II группе.

Женщинам была выполнена стандартная методика, описанная Mais et al. в 1996 г., который проводился теми же хорошо подготовленными ординаторами в специализированных гинекологических центрах [14].Этот стандартизированный метод включал гистеротомию, разрез псевдокапсулы, удаление миомы путем растяжения и наложения швов на матку.

Перед рассечением миометрия, покрывающего миому, в слои ткани вводили 10 мл раствора вазопрессина или разбавленного адреналина (1/100), чтобы облегчить ишемию ткани и лучше очертить плоскость деления и псевдокапсулу.

Лапароскопическая внутрикапсулярная миомэктомия была выполнена с использованием следующей интракапсулярной техники: миометрий разрезали вертикально монополярным скальпелем после определения плоскости между псевдокапсулой и миомой.

Целью гистеротомии, учитывая длину и глубину разрезов на матке, было обнажение псевдокапсулы миомы. Таким образом, глубина разреза матки была адаптирована для локализации миомы в матке и отображения окружающей структуры. Длина разреза в среднем определялась диаметром миомы. Как правило, длина в каждой группе ограничивалась длиной нижней стороны миомы, а глубина разреза матки ограничивалась глубиной псевдокапсулы.

Чтобы отделить соединительные мостики псевдокапсулы от окружающего миометрия и сделать возможным энуклеацию внутрикапсулярной миомы, авторы использовали монополярную иглу для вязания крючком или биполярные зажимные ножницы (Gyrus PlasmaKinetic AMS) и сверла для миомы или щипцы Коллинза (рис. 1).

Во всех процедурах миомы удаляли с помощью электрических морцелляторов (Karl Storz Endoscopy и Gynecare, Johnson & Johnson), а миометрий зашивали интра- и экстракорпоральными одинарными или двойными швами с рассасывающейся мононитью полиглекапрона 0.

Хирурги аппроксимировали четкие края дефекта матки (связанный с интракапсулярным методом) интрофлексирующими одиночными U-образными швами с шагом 1 см. Если дефект миометрия был глубоким или большим, его ремонтировали путем наложения швов с несколькими интрофлексирующими одиночными швами с последующим заживлением серозной оболочки несколькими одиночными швами с интрофлексией. Миометрий, хоть и сложно, но иногда требовал двухслойного ушивания. Затем накладывали швы с шагом 1 см, используя экстракорпоральное или интракорпоральное завязывание узлов, в зависимости от кровотечения: экстракорпоральные для более крупных кровотечений и интракорпоральные для более мелких.

Стандартное трансвагинальное ультразвуковое исследование выявило проблемы перед выпиской. Все процедуры были основаны на следующих хирургических параметрах: инфильтрация в миометрий (количество пациентов в группе), общее время операции (в минутах), интраоперационная кровопотеря (в мл), послеоперационное кровотечение (мл в дренаже), потребность в обезболивающих (количество пациентов в группе), послеоперационная лихорадка (количество пациентов с лихорадкой> 38 ° C через 24 часа и в течение первых 2 дней госпитализации), послеоперационный прием антибиотиков (количество пациентов кто запросил терапию), длительность госпитализации (на 24 или 48 часов) и послеоперационная клинически значимая внутримиометриальная гематома> 3 см, как обнаружено с помощью стандартного трансвагинального ультразвукового исследования перед выпиской [15].

Симптомами пациентов, перенесших лапароскопическую миомэктомию в I группе, были тазовая боль у 134 пациентов (68,7%), меноррагия у 91 пациента (46,6%) и рост миоматических узелков, подтвержденный ультразвуком (УЗИ), у 119 (61,02). %). Во II группе такие же симптомы отмечали 59 (42,1%), 77 (55%) и 73 пациента (52,1%) соответственно.

Сравнение исходных характеристик участников не выявило каких-либо статистически значимых различий () (Таблица 1).


Группа I Группа II значение
195 пациентов 140 пациентов

лет (среднее значение)
34.9 ± 2,9 (диапазон, 26–48) 35,6 ± 3,8 (диапазон, 23–50)
ИМТ (среднее ± стандартное отклонение) 21,8 ± 1,7 22,9 ± 1,3
Четность (среднее ± стандартное отклонение) 1,2 ± 0,3 1,3 ± 0,9

Среднее общее время лапароскопической операции составляло минуты в группе I и было значительно больше в группе II на несколько минут (в анализ Стьюдента). Статистических различий () не обнаружено в величине средней интраоперационной кровопотери (мл в группе I по сравнению с группой II), количестве катетеров, установленных внутри таза для послеоперационного дренирования (78 женщин в группе I против 51 во II группе), потребность в обезболивающих (81 женщина в группе I по сравнению с 56 во II группе), послеоперационная лихорадка в первый день госпитализации (22 пациента в группе I против 13 во II группе) или послеоперационный прием антибиотиков (16 женщин в группе I против 9 во II группе) ). При анализе с использованием критерия Стьюдента не было обнаружено статистических различий () для продолжительности госпитализации в отношении количества женщин, выписанных через 24 часа (140 женщин в группе I против 99 в группе II) и через 48 часов (55 пациентов в группе II). группа I против 41 во II группе) или при обнаружении послеоперационной внутримиометриальной гематомы (> 3 см) с помощью УЗИ во время госпитализации пациентов (13 женщин в группе I против 8 во II группе).

В данном исследовании лапароконверсия не проводилась. Обычно все пациенты покидают операционную с анальгетической смесью кеторолака или трамадола в насосе; однако, если пациенты требуют большего количества анальгетиков, медсестры обычно вводят «по требованию» 30 мг кеторолака внутривенно. или 100 мг трамадола внутривенно. у пациентов с аллергией (таблица 2).

90
пациентов)

Группа I Группа II значение
195 пациентов 140 пациентов
18 (17,6%) 10 (14,9%) > 0,05
Общее время лапароскопической операции (минуты) 60 ± 7,2 (53–67) 97 ± 8,9 (89– 105) <0,05
Интраоперационная кровопотеря (мл) 140 ± 4,7 (135–145) 175 ± 6,8 (168–182) > 0,05
Катетер внутри таза для послеоперационного дренажа (кол-во пациентов) 78 (40%) 51 (36. 4%) > 0,05
Потребность в обезболивающих (кол-во пациентов) 81 (41,5%) 56 (40%) > 0,05
Лихорадка (кол-во пациентов с лихорадка> 38 ° C через 24 часа и первые 2 дня госпитализации) 22 (11,2%) 13 (9,2%) > 0,05
Терапевтический послеоперационный прием антибиотиков (количество пациентов) 16 (8,2%) 9 (6.4%) > 0,05
Продолжительность пребывания в больнице: выписка через 24 часа (кол-во пациентов) 140 (71,7%) 99 (70,7%) > 0,05
Продолжительность Пребывание в стационаре: выписка через 48 часов (количество пациентов) 55 (28,2%) 41 (29,2%) > 0,05
Гематома США (> 3 см), обнаруженная в миометрии (количество пациентов) ) 13 (6,6%) 8 (5,7%) > 0. 05

Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение или медианный диапазон.

Не было значительных различий в краткосрочных осложнениях, таких как острая анемия (с Hb <9 г / дл, гематокритом (Hct) <30 или эритроцитами (RC) <3,500,000 миллионов / мм 3 ) , послеоперационное чрезмерное брюшное кровотечение (более 50 мл крови в катетере внутри таза для послеоперационного дренирования) и инфекции мочевыводящих путей (обнаруженные при положительном посеве мочи после удаления Фолея) между двумя группами (Таблица 3).


Группа I Группа II значение
195 пациентов 140 пациентов

бин

)
11,8 ± 2,8 12,1 ± 1,6 > 0,05
Гемоглобин после операции (диапазон в г / дл) 10,4 ± 1,7 11,2 ± 1,9 > 0. 05
Гематокрит до операции (диапазон в%) 36,3 ± 3,9 36,8 ± 4,7 > 0,05
Гематокрит после операции (диапазон в%) 33,2 ± 5,6 1 0,05
эритроциты до операции (диапазон в миллионах / мм 3 ) 4209 ± 227,2 4324 ± 235,1 > 0,05
эритроциты после операции (диапазон в миллионах / мм3) 3

4120 ± 193.4 3990 ± 235,3 > 0,05
Послеоперационный забор крови в катетере внутри таза (диапазон в мл) 41 ± 5,3 38 ± 9,3 > 0,05
послеоперационная боль в мочевом пузыре удаление (кол-во пациенток) 10 ± 6,4 9 ± 5,2 > 0,05

Все женщины забеременели спонтанно, без вспомогательных методов оплодотворения или фармакологического лечения субфертильности и ни один из оставшихся пациентов не решил получить дополнительные вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).

3.2. Частота спонтанных беременностей после лапароскопической миомэктомии в Киле

В серии из 1032 лапароскопических миомэктомий было всего 6 осложнений (отделение акушерства и гинекологии Кильского университета, Германия). Из 130 пациенток, желающих забеременеть, 78 (60%) забеременели. Среди 78 беременностей было 6 абортов, 60 самопроизвольных родов и 18 операций кесарева сечения. Сообщалось о восьми парах близнецов и одной тройне [16].

3.3. Последние сведения о лапароскопической миомэктомии и гистероскопическом лечении

При лапароскопической миомэктомии подвергались лечению следующие типы миомы: субсерозная миома на ножке 24%, интрамуральная 76% и диффузный миоматоз 0% (Рисунок 2).Средний диаметр миом, удаленных лапароскопически, составлял см (диапазон 1–10 см), 57% из которых имели диаметр> 4 см. Дренаж для наблюдения за возможным внутрибрюшным кровотечением был установлен в 168 случаях лапароскопической миомэктомии и удален через 24 часа. Ни одному пациенту не потребовалось переливание крови.


Среднее время операции при лапароскопической миомэктомии составляло 90 минут (диапазон 25–215 минут). Средняя продолжительность госпитализации при лапароскопической миомэктомии составляла несколько дней (от 2 до 6 дней). В Германии во время проведения исследования страховые компании оплачивали больницу в соответствии с количеством дней, в течение которых пациент был госпитализирован, а не в соответствии с проведенной процедурой.Это привело к более длительному пребыванию в больнице. Сейчас эта практика меняется.

4. Исходы пациентов
4.1. Незамедлительные / поздние осложнения

У двух пациентов образовалась гематома в брюшной стенке. У одного пациента эпигастральная артерия была немедленно зашита; у второго пациента через четыре часа в левой брюшной стенке была обнаружена растущая гематома. Поздних осложнений, таких как кровотечение, инфекции мочевыводящих путей или поражения кишечника, не наблюдалось.

4.2. Множественные миомы и необходимость в последующей операции

Через шесть-восемь недель повторная лапароскопия с миомэктомией была предложена семи из 178 пациентов, перенесших лапароскопическую миомэктомию. В каждом случае индивидуальный хирург решил оперировать за два сеанса. Конверсий на лапаротомию не произошло. В нашем отделении пациенты с более крупными миомами проходят мини-лапаротомию / фиброидэктомию напрямую. Как видно на рисунке 4, у большинства пациентов была только одна миома, субсерозная или интрамуральная (рисунок 4).

4.3. Облегчение симптомов

На сегодняшний день из 178 пациентов только двое перенесли дальнейшие операции по поводу жалоб, связанных с нарушениями кровотечения и необходимостью гистерэктомии.

5. Результат фертильности

У первородящих женщин было наибольшее количество миом, а наименьшее - у женщин с параграфом> 3 (рис. 3). Когда критерии отбора строго соблюдались и не было другого ассоциированного бесплодия, лапароскопическая миомэктомия увеличивала частоту имплантации [17, 18].



За период от 10 месяцев до 4 лет после лапароскопической миомэктомии частота наступления беременности составила 55%. Частота кесарева сечения составила 30%.

Лапароскопическая миомэктомия обеспечивает безопасные роды через естественные родовые пути [19–21]. Другими возможными методами являются эмболизация маточных артерий или лапароскопическая перевязка маточных артерий [22].

Пациенты, перенесшие лапароскопическую или лапаротомную миомэктомию и забеременевшие, должны сообщить своим гинекологам о необходимости кесарева сечения.

6. Восстановление нормальной жизни после операции

Пациенты, перенесшие лапароскопическую миомэктомию, вернулись к работе в течение 4–6 дней после первой операции.

7. Обсуждение
7.1. Преимущества лапароскопической миомэктомии перед открытой миомэктомией

При поиске литературы с помощью Medline было найдено 1400 ссылок. Выбранные статьи были проверены для дальнейшего использования. Критериями отбора литературы были количество случаев (исключено, если менее 20), методы анализа (статистические или нестатистические), оперативная процедура (были выбраны только общепринятые процедуры) и учреждение, в котором проводилось исследование (специализированное учреждения лапароскопической хирургии) [23]. Из 30 статей только шесть соответствовали критериям отбора.

Chapron et al. В метаанализе опубликованных данных рандомизированных клинических исследований 2002 г. рассмотрели риски, с которыми сталкиваются пациенты после лапароскопической миомэктомии (1809 пациентов прошли лапароскопию и 1802 пациента - лапаротомию) [24]. Они обнаружили, что общий риск осложнений был значительно ниже у пациентов, оперированных лапароскопией [24].

Holzer et al. аккредитованы в первом двойном слепом исследовании контроля боли после лапароскопической миомэктомии [25].После операции все пациенты носили одинаковые повязки, и поэтому ни один из пациентов не знал, кто перенес какой тип операции (19 - лапароскопия, 21 - лапаротомия). Следователи также остались в неведении. Анализ, проведенный по завершении исследования, показал, что лапароскопическая хирургия имеет явные преимущества перед лапаротомией в отношении контроля боли [25].

Rossetti et al. В своем обзоре, опубликованном в апреле 2001 г. , изучали частоту рецидивов миомы после лапароскопической или лапаротомной миомэктомии (162 пациента, 82 для каждого типа операции) [26].Наблюдение за пациентом продолжалось до 40 месяцев. По истечении этого времени у 11 пациентов в группе лапароскопии и у 9 пациентов в группе лапаротомии случился рецидив. Анализ не показал статистической значимости [26].

Чтобы оценить наши собственные лапароскопические миомэктомии, давайте представим нашу последнюю оцененную серию из 178 миомэктомий в Киле [16].

Следующие пять критериев были оценены в анкете, разосланной всем пациентам через 10–24 месяцев после хирургического лечения: (1) немедленные или поздние осложнения, (2) необходимость следующей, повторной или последующей повторной операции, (3) облегчение. симптомов, (4) исход фертильности и (5) возобновление нормальной жизни.

7.1.1. Признаки и симптомы миомы

Из 178 пациентов 24% имели массу таза с симптомами давления, 17% метроррагию, 14% тазовую боль и 40% бесплодие.

7.1.2. Незамедлительные / поздние осложнения

У двух пациентов образовалась гематома в брюшной стенке. У одного пациента эпигастральная артерия была немедленно разорвана и зашита; у второго пациента через четыре часа была обнаружена растущая гематома в левой брюшной стенке. Поздних осложнений, таких как кровотечение, инфекции мочевыводящих путей или поражения кишечника, не наблюдалось.Частота миом, связанных с паритетом: 97 = 55% были нерожавшими, 11 = 6% пара 3 и> 3,68 = 39% пара 1 и 2.

7.2. Осложнения и заключение

Осложнения могут возникать из-за расположения миомы. Эти осложнения варьируются от периодических кровотечений до непрерывного кровотечения в течение нескольких недель, от единичных болевых эпизодов до тяжелой меноррагии и хронической боли в животе с периодическими спазмами, от дизурии и запора до хронических спазмов мочевого пузыря и кишечника и даже до перитонита.Бесплодие может быть результатом постоянного метро и меноррагии, что приводит к хроническим инфекциям и спазмам матки вплоть до отсутствия имплантации. Возможные осложнения, возникающие в результате лечения этих заболеваний, включают кровотечения, инфекции, спайки и вторичную боль в результате усилий по лечению.

Миома матки очень часто встречается у женщин репродуктивного возраста, и их диагностика не всегда требует хирургического вмешательства. С появлением аналогов гонадолиберина лечение стало возможным.Это лечение способно вызвать значительное уменьшение объема миомы (до 50%) за счет снижения уровня циркулирующего эстрогена. Максимальное снижение достигается при двенадцатинедельной терапии. Однако после прекращения терапии миома может снова увеличиться в размере до первоначального диаметра в течение трех месяцев. Миомы могут быть причиной метроррагии, тазовой боли, анемии, бесплодия и абортов. Когда возникают эти симптомы, основным лечением могут быть анальгетики при тазовой боли, железо при анемии или даже ЭКО при бесплодии.Однако, если это лечение не приносит результатов, всегда показано хирургическое вмешательство [27–29].

Когда операция показана в случае миомы, лапароскопическая операция является первым выбором. В зависимости от альтернатив, доступных хирургической бригаде, эндоскопическое лечение может быть традиционным лапароскопическим, роботизированным, резектоскопическим с использованием одного или нескольких портов с БДУ или ЗАМЕТКАМИ или гистероскопическим, в зависимости от местоположения.

Предоперационная оценка важна для определения тактики операции в зависимости от размера, количества и расположения миом.Точный предоперационный диагноз показывает, возможна ли лапароскопическая миомэктомия или следует выполнять лапаротомию при больших или многочисленных миомах. У каждого подхода свои показания.

Результаты нашего исследования и многих международных серий демонстрируют возможность лапароскопической и гистероскопической миомэктомии как метода, ведущего к ремиссии симптомов и низкому уровню осложнений. Сложность операции заключается в достижении удовлетворительного гемостаза и правильном наложении швов. Гистероскопическая миомэктомия требует наличия оперативного гистероскопа и хорошо обученного гинекологического хирурга, чтобы им пользоваться [30]. Можно остановить сильное кровотечение и предотвратить образование спаек.

Благодарности

Авторы благодарят Доун Рютер за редактирование статьи и Николь Гукельсбергер за ее постоянную поддержку.

Миома матки - Brigham and Women's Hospital

Рост миомы матки контролируется эстрогеном и прогестероном, двумя наиболее распространенными женскими гормонами.Отключив производство этих гормонов или уменьшив их влияние на миомы, можно значительно уменьшить размер миомы. Гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ) обычно вырабатывается в мозге и контролирует выработку эстрогена и прогестерона. Секреция этого гормона меняется время от времени, т. Е. Циклична. Когда женщинам назначают синтетическую версию ГнРГ (называемую агонистом ГнРГ), вначале происходит двухнедельный период стимуляции выработки гормонов, но затем система становится перенасыщенной и выработка эстрогена и прогестерона временно прекращается. Агонисты ГнРГ обычно вводят в мышцы в виде препаратов длительного действия, которые действуют в течение одного или трех месяцев. Их также можно вводить с помощью ежедневного назального спрея. Общие агонисты гонадолиберина включают лупрон, золадекс и синарел. За три месяца агонисты ГнРГ могут уменьшиться до размера матки на одну треть и размера миомы на половину. Кроме того, вагинальное кровотечение обычно полностью прекращается. Поэтому часто бывает облегчение симптомов давления или кровотечения. К сожалению, агонисты ГнРГ имеют серьезные побочные эффекты, такие как ночная потливость, приливы, раздражительность, сухость влагалища и проблемы со сном.Кроме того, длительное употребление связано со значительной потерей костной массы (эстроген стимулирует формирование костной ткани). Из-за этого не рекомендуется применять агонист ГнРГ дольше 6 месяцев. Можно уменьшить побочные эффекты терапии ГнРГ, используя очень низкие дозы эстрогена или прогестерона (дополнительная терапия). Как правило, рекомендуется подождать не менее четырех недель, прежде чем начинать терапию добавления обратно, чтобы получить максимальный эффект на миомы. Поскольку терапию агонистами ГнРГ можно использовать только в течение короткого периода времени и поскольку эффекты быстро меняются, терапия агонистами ГнРГ в основном используется для уменьшения размера миомы матки перед операцией.Это облегчит хирургу удаление матки или миомы во время операции. Максимальный эффект на размер матки достигается через три месяца, поэтому нет необходимости лечить женщин до операции дольше указанного срока.

Сейчас ведутся интенсивные поиски подходящего долгосрочного лечения миомы. Одним из многообещающих вариантов являются препараты, называемые селективными модуляторами рецепторов прогестерона (SPRM). Эти препараты взаимодействуют с клеточными рецепторами, которые реагируют на прогестерон, и изменяют эффект, который прогестерон оказывает на клетки.Было обнаружено, что одно из этих лекарств под названием мифепристон эффективно уменьшает размер и симптомы миомы. Однако это связано с побочными эффектами, такими как гиперплазия эндометрия и аномальные ферменты печени. Еще один многообещающий SPRM - это Асоприснил. Ранние исследования показывают, что это эффективно, не влияя на эндометрий или печень. Время покажет, будут ли эффективны эти и другие лекарства, но первые результаты очень многообещающие.

Противозачаточные таблетки не очень полезны для лечения симптомов, связанных с миомой матки, однако они эффективны при лечении аномального кровотечения из-за проблем с овуляцией.Возможно, что ненормальное кровотечение, которое испытывает женщина, может быть не из-за миомы, и поэтому в некоторых случаях целесообразно 3-месячное испытание противозачаточных таблеток.

Гормональная ВМС может быть эффективной при малых размерах миомы матки, однако в случае больших миом она, вероятно, неэффективна для контроля симптомов.

Миома матки - Amy E. Rosenman M.D.

Что такое миома?


Хотя часто бывает страшно узнать о наличии «опухоли» в нашей матке, хорошие новости заключаются в том, что миомы - это просто опухоли гладких мышц, состоящие из тех же клеток, которые изначально образуют нашу матку. Клетки дезориентируются и образуют наросты. Они не опасны и не вызывают рака. Во многих случаях они отмечаются на обычных ежегодных экзаменах и заслуживают лишь мимолетного упоминания об их присутствии, то есть их можно просто наблюдать. У 30% всех женщин миома в течение жизни. Лишь немногие нуждаются в лечении. Миома, похоже, связана с нашим репродуктивным циклом и циркулирующими эстрогенами. Похоже, они не связаны с приемом противозачаточных таблеток. Они растут во время менструальной жизни и перестают расти в период менопаузы.Они даже могут уменьшиться в размерах после менопаузы. Большинство миомы вообще не вызывают никаких симптомов. Диагноз миомы при обследовании, при котором вас больше ничего не беспокоит, не требует никакого лечения. Мы можем жить счастливой жизнью, сосуществуя с миомами малого и среднего размера.

Местоположение Местоположение Местоположение!


Симптомы миомы обычно связаны с местом расположения миомы в матке. Если есть новообразование внутри полости матки ( Подслизистая миома ), это может вызвать очень обильные менструальные циклы, опасно обильные. Фактически это может привести к серьезной анемии или низкому показателю крови. Это приводит к усталости и, возможно, даже к головокружению. Те же самые миомы могут мешать фертильности, потому что место имплантации эмбриона может быть нарушено. Если миома находится в стенке матки ( Интрамуральная миома ), она может увеличивать матку от небольшого до очень большого размера.Самая большая миома, которую я когда-либо удаляла, была размером с доношенную беременность, почти фут в диаметре. После его удаления матка вернулась к нормальным размерам. Это также может вызвать сильное кровотечение. Если миома формируется за пределами матки ( Субсерозальная или миома на ножке ), она редко вызывает проблемы с кровотечением и совсем не влияет на функцию матки. Однако его можно спутать с массой яичников или он может вырасти до достаточно больших размеров, чтобы вызвать симптомы только на этом основании. Конечно, может быть несколько миом в нескольких местах.

Так когда же рекомендуется лечить миому?

  1. При сильном кровотечении
  2. Если размер слишком велик
  3. Если есть боль

Миома, вызывающая кровотечение

Как я уже упоминал ранее, миомы, расположенные внутри полости матки, подслизистые миомы, мешают нормальному менструальному циклу и могут вызывать очень сильное кровотечение во время менструации или между менструациями.Периоды также могут быть необычно длинными. Когда это происходит, пора подумать о лечении. Во-первых, мы должны быть уверены, что это миома вызывает кровотечение. Ультразвук таза может помочь различить такие состояния, как миома, полипы или гормональные состояния, приводящие к утолщению слизистой оболочки матки. Также важно знать о других состояниях, вызывающих кровотечение, таких как нарушение свертывания крови, например гемофилия или болезнь фон Виллебранда. Это редкие состояния, которые поддаются медикаментозному лечению.После подтверждения диагноза можно рекомендовать лечение.

Растущие миомы

Как описано ранее, миома может быть микроскопической или довольно большой. Если миома маленькая и не вызывает никаких симптомов, мы можем и должны игнорировать ее. При небольших или бессимптомных миомах лечение не требуется. Но как только они перерастают в опухоль, которая давит на другие жизненно важные органы, такие как прямая кишка или мочевой пузырь, мы можем испытывать серьезные симптомы, которые влияют на качество нашей жизни.Это могут быть интрамуральные или субсерозные миомы. Фиброиды могут вырасти практически до любого размера, но когда они достигают размера пушечного ядра, они начинают раздражать. Мы можем часто испытывать позывы к мочеиспусканию, если миома давит на мочевой пузырь, или трудности с дефекацией, если миома может давить на нашу прямую кишку. Это имеет тенденцию к ухудшению со временем по мере роста массы. Несмотря на то, что это доброкачественное образование (не рак), оно может нуждаться в лечении. В прошлом была дезинформация о том, что если миома быстро растет, это может быть рак.Это верно менее чем в десятой части одного процента времени или очень, очень редко. Быстрорастущие миомы следует лечить так же, как и миому аналогичного размера.

Миома, вызывающая боль

Бывают случаи, когда обычно безболезненные миомы становятся очень болезненными, вызывая сильную боль. Если миома перерастает кровоснабжение, это приводит к «отмиранию» или дегенерации некоторых мышечных тканей. Когда гладкая мышца умирает, это может быть болезненным, например, когда умирает сердечная мышца, вызывая сердечный приступ.Разница в том, что, хотя каждая часть нашей сердечной мышцы важна для общего функционирования нашего сердца, и сердечный приступ является чрезвычайной ситуацией, это не относится к матке. Когда этот процесс происходит в матке, он может быть очень болезненным, но, поскольку мы действительно не зависим от миомы для каких-либо функций, нет экстренной помощи, только боль. Эта боль обычно купируется самостоятельно, в конечном итоге проходит сама по себе, и ее можно лечить консервативно с помощью обезболивающих, пока процесс не закончится.Это может занять несколько недель. Другие причины боли связаны с давлением миомы на другие органы. Если боль не проходит полностью, можно рассмотреть возможность удаления миомы.

Варианты лечения

Если требуется лечение сильного кровотечения, варианты включают противозачаточные таблетки, которые уменьшают менструальный цикл у большинства женщин, или использование таблеток длительного цикла, когда менструация происходит только каждые 3 месяца.Если этого недостаточно, а может и не быть, есть Лупрон, который вводится в кабинете врача ежемесячно или каждые три месяца. Это вызывает временную обратимую менопаузу, останавливает кровотечение и позволяет нам восполнить кровоснабжение, достаточное для того, чтобы выдержать хирургическую процедуру, которая будет более окончательной. Могут быть назначены низкие дозы гормонов для уменьшения любых симптомов менопаузы, которые могут возникнуть. Это только краткосрочное решение на 3-6 месяцев. НО он эффективно останавливает рост миомы и любое сопутствующее кровотечение.Это обеспечивает более безопасную операцию, эмоциональную подготовку и возможность того, что если наступит менопауза, полностью избежать операции.

Существует три подхода к миомэктомии, удалению миомы и реконструкции матки.

Резектоскоп миомэктомия

Самый простой - в случае изолированной подслизистой миомы в полости матки.Его можно удалить с помощью резектоскопа и миомэктомии , который очень похож на сложный D&C. Эта процедура выполняется под анестезией в больнице или хирургическом центре. Шейку матки открывают, и в матку вводят телескоп, называемый гистероскопом, с прикрепленной режущей проволокой. Миома в полости удаляется по частям с помощью проволоки для прижигания. Это полностью удаляет миому, если она полностью находится в полости. Если он частично находится в стенке матки, часть в стене останется позади, поскольку небезопасно копать в стене, чтобы удалить больше, чем то, что видно в телескоп.Обычно это все, что нужно для остановки кровотечения. Уже на следующий день возобновляется нормальная деятельность. Небольшое кровотечение может продолжаться до двух недель. Единственные ограничения - во влагалище ничего не должно быть, никаких половых сношений, тампонов, плавания или ванн в течение 2 недель, пока происходит заживление (можно принять душ). В противном случае вы можете возобновить обычные упражнения и активность.

Абдоминальная миомэктомия

Если миома находится в стенке матки или выступает в брюшную полость, ее можно удалить через разрез типа «бикини».Это примерно на дюйм выше лобковой кости и около 6 дюймов в длину. Затем миома вырезается из матки, и матка восстанавливается с помощью нескольких рядов швов. Это похоже на операцию по типу кесарева сечения, и выздоровление аналогично: несколько дней в больнице, затем 2 недели дома и от месяца до шести недель, прежде чем можно будет возобновить нормальную активность. У нас есть много методов уменьшения хирургической боли. Во время операции в разрез вводится местная анестезия длительного действия, которая длится не менее 8-12 часов.Существуют насосы для местной анестезии, которые непрерывно закачивают больше местной анестезии в разрез в течение 3–4 дней. Мы также можем добавить противовоспалительное обезболивающее, торадол, которое снижает потребность в наркотических обезболивающих. Мы можем добавить небольшое количество наркотика с помощью PCA, обезболивания, контролируемого пациентом. Это кнопка, прикрепленная к насосу, на который пациент нажимает, чтобы выпустить небольшую дозу обезболивающего непосредственно в капельницу. Преимущество этой системы в том, что небольшие дозы имеют меньше побочных эффектов и при необходимости могут вводиться каждые несколько минут. Это идеальный вариант, когда пациент контролирует поток обезболивающих, поскольку это снижает стресс и улучшает заживление, когда пациента не беспокоят обезболивающие. Это хороший выбор, особенно если миома довольно большая или их несколько. Врач сказал многим женщинам, что их миома слишком велика для миомэктомии, что возможна только гистерэктомия, что риск кровотечения или хирургические трудности слишком велики. Это не было показано в научной литературе.Есть много методов управления кровопотерей во время операции. Интересует сотовая заставка. Это технология, при которой любая потеря крови восстанавливается и возвращается пациенту в виде аутотрансфузии. Это очень эффективный способ избежать гистерэктомии или переливания крови. Даже самые большие миомы были успешно удалены, как я уже упоминал ранее, самая большая, которую я удалил, была около 25 см или почти фут в диаметре. Если миомы несколько, этот метод тоже подойдет.Я удалил 25 миомы у одной женщины. Даже в этих, казалось бы, экстремальных обстоятельствах, через три месяца после операции тазовый осмотр прошел нормально, и симптомы исчезли!

Лапароскопическая миомэктомия

По возможности лучше избегать разреза «бикини» брюшной полости с помощью минимально инвазивной процедуры. Лапароскопическая миомэктомия включает размещение небольшого телескопа, лапароскопа, через полудюймовый разрез в пупке и 2-3 других разреза от четверти до полудюйма в нижней части живота.Миома отделяется от матки, и аналогично абдоминальной миомэктомии накладываются швы в несколько слоев, чтобы закрыть разрез матки. Затем фиброидная ткань удаляется с помощью инструмента, известного как морцеллятор. Эта технология разрезает фиброидную ткань на длинные полоски, которые можно удалить через полудюймовый разрез. При лапароскопической миомэктомии может потребоваться дополнительное обследование, включая УЗИ и, возможно, МРТ. Преимущества заключаются в том, что это можно делать в амбулаторных условиях, а нормальная деятельность может быть возобновлена ​​через несколько недель.

Роботизированная миомэктомия

Хирургический робот Da Vinci теперь доступен в нашей больнице, и мы прошли предварительное обучение в Сан-Хосе и наблюдение за случаями в Сан-Диего. Возможно удаление миомы с помощью лапароскопа и робота. В настоящее время мы начинаем составлять график роботизированных дел. Я лично помогал в этих случаях и с нетерпением жду продолжения использования этой интересной новой технологии.

Эмболизация миомы

Эмболизация маточной артерии проводится радиологом в амбулаторных условиях с применением седативных препаратов. Общая анестезия не требуется. Небольшая трубка (катетер) вводится через артерии в маточную артерию. Через этот катетер вводятся гранулы, чтобы временно заблокировать артерию и остановить кровоток к миоме. Это останавливает рост миомы и связанное с этим кровотечение.Это способствует сокращению миомы примерно до половины ее первоначального размера. Это разумный вариант для женщин с сильным кровотечением и доминирующей миомой, которые хотят избежать операции. Через некоторое время сосуды снова открываются, и могут образовываться новые или необработанные миомы. Миома на ножке не поддается лечению эмболизацией.

Гистерэктомия при миоме

Как всегда, гистерэктомия должна быть крайней мерой.Если миомэктомия невозможна без разреза, иногда вариантом остается супрацервикальная лапароскопическая гистерэктомия. На самом деле может быть проще удалить матку, чем выполнить лапароскопическую миомэктомию, если имеется несколько миом или если локализацию миомы трудно подобрать лапароскопически. Если миомэктомия выполнялась раньше, было бы разумно обсудить гистерэктомию, хотя иногда возможна повторная миомэктомия. Некоторым пациентам я сделал три миомэктомии.Поскольку миома может продолжать формироваться, наступает время, когда женщина может предпочесть гистерэктомию. Если женщина знает, что хочет принять заместительную терапию эстрогеном, ее проще принимать без матки, и она никогда не вызовет кровотечения. До тех пор, пока нет вопроса о будущей фертильности, гистерэктомия является разумной. Если желательна будущая беременность, нужно приложить все усилия для спасения матки.

Совместное решение

Очень важно сотрудничать со своим врачом.Получите второе мнение, задавайте вопросы, пока вы не ознакомитесь со своими вариантами и не почувствуете себя комфортно с вашим решением. Спросите своего врача о философии миомэктомии и гистерэктомии. Если для вас важно сохранение матки, убедитесь, что хирург согласен и придерживается той же философии. Не бойтесь задавать конкретные вопросы о вариантах и ​​самих процедурах. Спросите о деталях восстановления, а также о лечении боли.

Помните, что если миома не слишком велика и не требует симптомов, может потребоваться простое наблюдение.Большинство миомы не требуют лечения, но в тех случаях, когда лечение необходимо, будьте образованным потребителем. Как врач я всегда ценю, когда пациент участвует в плане лечения. Сотрудничество приносит гораздо больше удовлетворения как пациенту, так и врачу и приводит к лучшим результатам.


Интрамуральная миома и фертильность - работать или нет - Supermaniam

Введение

Миома матки, также называемая лейомиомой, является наиболее распространенной моноклональной опухолью у женщин.У 70–80% женщин к 50 годам развивается миома (1). У 30 процентов бесплодных пациентов есть миома. Миома может быть единственной причиной бесплодия у 2–3% женщин (2). В современной литературе содержится призыв к удалению подслизистой миомы и, возможно, деформирующих полость интрамуральных миом для оптимизации исхода беременности (3). Тем не менее, удаление интрамуральной миомы без деформации полости (НИЗ) по-прежнему остается спорным вопросом. Этот обзор направлен на ознакомление с современной литературой по этому типу миомы. Мы стремимся ответить на следующие вопросы:

  • Каковы классификации миомы?
  • Какая патофизиология вызывает снижение фертильности у пациентов с интрамуральной миомой?
  • Вызывает ли интрамуральная миома бесплодие?
  • Уменьшает ли миомэктомия частоту наступления беременности?
  • Есть ли у этих пациентов альтернативы миомэктомии?

Классификация миомы

Традиционно миомы классифицируются по их локализации в матке.Они подразделяются на шейные, подслизистые (SM), субсерозные (SS) и интрамуральные (IM) миомы (4,5).

На основании систем Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) миомы делятся на несколько типов (6). Согласно классификации FIGO, типы 0 и 1 - это миома SM. Тип 2, хотя> 50% составляет IM, также был классифицирован как SM. Тип 3 - это миома IM, и он отличается от типа 2 тем, что проводят гистероскоп с минимально возможным внутриматочным давлением, необходимым для визуализации.В полости эндометрия не должно быть выпуклостей. Тип 4 - это классическая миома IM. Тип 5, даже если> 50% составляет IM, часто классифицируется как SS. Типы 6 и 7 - это миома СС.

Согласно классификации FIGO, миома IM должна быть только типа 3 и 4. Средняя толщина миометрия в теле матки колеблется от 1,5 до 3 см (7,8). Несмотря на то, что миома может увеличивать толщину миометрия и оставаться типом 3 и 4, высока вероятность того, что миома> 3 см может иметь компонент SM или SS.Мы полагаем, что большая часть опубликованной литературы по IM-миомам могла включать миомы 5 типа, а некоторые даже включали бы миомы 2 типа, потому что компонент SM не был четко виден на УЗИ и / или гистероскопии.


Патофизиология

Исследования показывают, что миома матки вызывает сосудистые нарушения и воспаление эндометрия, что создает неблагоприятную среду для имплантации эмбриона и, таким образом, приводит к бесплодию (9,10). То, как миома IM вызывает затруднения при зачатии, подробно обсуждалось в статье Пьера и Бейтса (11).Следующее обсуждение патофизиологии внутримышечной миомы, вызывающей субфертильность, взято из этой статьи.

Имплантация

Имплантация - сложный процесс. В этот процесс вовлечены несколько факторов, таких как HOXA-10, гликоделин, фактор ингибирования лейкемии и глутатионпероксидаза 3.

HOXA-10 отвечает за клеточную дифференцировку, в то время как гликоделин отвечает за стимуляцию ангиогенеза, подавление естественных клеток-киллеров (NKc) и ингибирование связывания сперматозоидов с зоной пеллюцида.Обычно оба фактора снижаются во время фолликулярной фазы и увеличиваются во время имплантации. При наличии внутримышечной миомы как HOXA-10, так и гликоделин снижались во время имплантации (12-19). Хотя исследования, которые показали тенденции к снижению HOXA-10, не являются окончательными, это снижение, вызывающее неспособность эмбриона к имплантации, подтверждено на модели на животных (12-15). Итак, мы предполагаем, что снижение обоих факторов является причиной неудачной имплантации эмбриона, вызывающей бесплодие.

JZ

У женщин репродуктивного возраста магнитно-резонансная томография (МРТ) выявила три различных слоя миометрия.Самый внутренний слой, который непосредственно примыкает к эндометрию, обозначен как JZ (20). Эта зона может влиять на фертильность двумя разными механизмами. Во-первых, происхождение перистальтики миометрия в JZ (21). Нарушение этой зоны миомой может привести к усилению перистальтики (22). Об этом мы поговорим в следующем разделе. Во-вторых, миома IM может вызвать утолщение или нарушение JZ, что приведет к плохому репродуктивному исходу (22).

Изменения толщины JZ могут быть связаны с изменениями экспрессии эстрогена, прогестерона, соответствующих рецепторов и ароматазы (23-25).Кроме того, мы заметили, что количество NKc и макрофагальных клеток в матке влияет на потенциал фертильности. Исследование показало, что NKc были значительно уменьшены, в то время как количество макрофагальных клеток было значительно увеличено в эндометрии ближе к миоме по сравнению с другой областью, количество обеих клеток было значительно уменьшено независимо от области по сравнению с пациентом без миомы (26) .

Поскольку JZ играет важную роль в имплантации, и ее нарушение может привести к неудаче имплантации, мы предлагаем, чтобы миома 4 типа могла быть дополнительно классифицирована на типы 4a и 4b, как показано на Рис. 1 .4a - это миомы, которые нарушают JZ, но не достигают эндометрия, а тип 4b - это миомы, которые не нарушают JZ.

Рис. 1 Согласно классификации FIGO, миома 4 типа является классической интрамуральной миомой. Мы постулируем миому типа 4 как тип 4a и тип 4b. Тип 4a - это миома, которая разрушает соединительную зону, но не достигает слизистой оболочки эндометрия, а тип 4b - это миома, которая не разрушает соединительную зону.

Перистальтика миометрия матки

Есть 2 типа сокращений матки.Первый - это очаговое и спорадическое выпячивание миометрия, впервые описанное Togashi et al. (24). Второе - это ритмичное и тонкое движение зачистки в субэндометриальном миометрии, известное как перистальтика матки (UP), зафиксированное с помощью магнитно-резонансной томографии в кинематографическом режиме (кМРТ) (25).

От менструации до середины овуляторной фазы менструального цикла матка сокращается от шейки матки к дну с возрастающей частотой. После овуляции частота сокращений снижается до относительно спокойной во время имплантации.В лютеиновой фазе направление перистальтики меняется на противоположное (26). Согласно исследованиям, UP увеличивается у пациентов с миомами IM и SM во время средней лютеиновой фазы и снижается во время периовуляторной фазы по сравнению со здоровым контролем (27,28).

Связь между бесплодием и аномальным UP среди пациентов с миомой IM была исследована Yoshino et al. (29). Девяносто пяти бесплодным пациентам только с внутримышечной миомой выполняли кМРТ в течение периода имплантации (лютеиновая фаза, 5–9 дни), и они были далее разделены на две группы (низкая и высокая частота перистальтики матки).Низкая частота перистальтики матки была классифицирована как наличие <2 перистальтики за 3 минуты, в то время как высокая частота была классифицирована как наличие ≥2 движений в течение 3 минут. Чтобы избежать предвзятости, авторы набирали пациентов с таким же количеством и диаметром миомы, но половина из них имела миомы, вторгающиеся в полость. Они предлагали лечение бесплодия, такое как естественный цикл, индукцию овуляции гормональной терапией и внутриматочную инсеминацию, в зависимости от степени тяжести бесплодия. Результаты показали, что в течение 2 лет после лечения частота наступления беременности составляет 34% в группе с низкой частотой и 0% в группе с высокой частотой.Это свидетельствует о том, что аномальный UP является вероятной причиной бесплодия. Однако неизвестно, почему некоторые миомы IM и даже SM вызывают высокочастотную перистальтику, а другие - нет.

Поскольку UP находится в JZ, нарушение этой зоны миомой может еще больше увеличить UP (18). Таким образом, можно предположить, что миома типа 3 и типа 4a может иметь больше UP, чем миома типа 4b, что приводит к более низкой фертильности. Это требует дальнейшей оценки с помощью клинических исследований. Существует несколько методов измерения UP, а именно измерение внутриматочного давления, трансвагинальное УЗИ и кМРТ.У каждого метода есть свои преимущества и недостатки (30). Точное и недорогое измерение UP поможет определить, каким пациентам с внутримышечной миомой будет полезно лечение.

Псевдокапсула миомы

Лейомиома покрыта тонким слоем, который можно легко идентифицировать во время миомэктомии, он известен как псевдокапсула миомы (ПК). Этот слой содержит пучок гладкомышечных клеток и нейромедиаторов. Кроме того, кровоснабжение миомы имеет большое количество сосудов, что способствует возникновению неоваскуляризации (31).Это утверждение доказано исследованиями, показывающими повышенную регуляцию эндоголина и CD34 (маркера неоваскуляризации) в ПК по сравнению с миомой и окружающим миометрием (32,33).

Толщина ПК зависит от типа и расположения миомы, что может влиять на проявление модуляторов. Он значительно толще в SM, чем миома IM, и значительно толще в IM, чем миома SS. Толщина также увеличивается по мере приближения миомы к шейке матки, что приводит к увеличению экспрессии энкефалина и окситоцина, которые изменяют UP и влияют на фертильность (34).Измененный UP также может быть вызван высокими уровнями нейротензина, нейропептида тирозина и продукта гена белка 9.5, присутствующих в IM фиброидном PC (35). Присутствие ПК и связанных с ними цитокинов, факторов роста и гормонов может быть причиной аномального UP, что может привести к осложнениям беременности, таким как преждевременное сокращение матки, приводящее к преждевременным родам у женщин с крупными миомами IM (36).

Хотя эти нейротрансмиттеры, продуцируемые ПК, вызывают UP, они важны для развития воспаления и правильного заживления ран.Таким образом, внутрикапсулярная миомэктомия без иссечения ПК является обязательной для уменьшения интраоперационной кровопотери, улучшения заживления матки и правильного восстановления анатомии мускулатуры для сохранения функциональности матки для репродуктивной функции (37-39).

Стероидные гормоны

Миома матки не проявляется в пре-половом созревании и редко в постменопаузе с низкой частотой повторения и позднего менархе (40). Это означает, что развитие миомы зависит от гормонального фона.Стероиды яичников, эстроген (E2) и прогестерон (P4) ответственны за образование и рост миомы (41). Фиброидные ткани имеют более высокую концентрацию ароматазы, E2, рецепторов эстрогена α и β и рецепторов прогестерона (PR) по сравнению с окружающим здоровым миометрием (41,42).

Фиброиды известны как E2-зависимые опухоли, поскольку E2 является основным стимулятором роста миомы (43,44). Высокий уровень E2 снижает уровень белка-супрессора опухоли (p53) в клетках миомы и регулирует его факторы роста и сигнальные пути, стимулируя пролиферацию клеток и рост миомы (45).Кроме того, E2 важен для поддержания уровня рецептора прогестерона (PR-A и PR-B), чтобы индуцировать действие лигандов PR и впоследствии опосредовать действие P4 (43,45).

Предыдущие исследования показали, что рост миомы зависит исключительно от E2 и ингибируется P4 (46). Однако недавние исследования пришли к выводу, что P4 играет не менее важную роль, чем E2, в росте и поддержании миомы (47,48). В присутствии E2 PR будут больше экспрессироваться в клетках миомы, чтобы обеспечить связывание P4 с PR.Как только P4 связывается с PR, уровни факторов роста будут регулироваться для увеличения экспрессии генов, регулирующих пролиферацию клеток ( PCNA , EGF , TGF 3 ) и подавления экспрессии IGF-1 в клетках миомы. . Кроме того, P4 будет стимулировать сигнальные пути, увеличивая ядерный антиген пролиферирующих клеток (вызывающий пролиферацию) и антиапоптотический белок B-клеточной лимфомы 2, уменьшая при этом расщепленную каспазу 3 (вызывая антиапоптоз) (43,45).В результате клетки миомы будут продолжать размножаться без апоптоза (41,43).

Ishikawa et al. изучали типы гормонов, ответственных за рост и поддержание миомы (44). Они обнаружили, что миома, обработанная E2 + P4, была значительно больше, тогда как миома, обработанная только E2 или P4, значительно уменьшилась в объеме. Это показало, что и E2, и P4 являются обязательными для роста и поддержания миомы, отсутствие любого из них не будет стимулировать клеточную пролиферацию.Они также обнаружили высокую экспрессию PR в любых группах, получавших E2, что свидетельствует о важности E2 для активации PR.

Помимо стимуляции роста миомы, E2 и P4 участвуют в перистальтике матки. Исследование продемонстрировало значительно более высокую скорость перистальтики при перфузии E2, но меньшую при перфузии P4 (49). Это связано с тем, что рецепторы окситоцина и окситоцина эндометрия, ответственные за UP, активируются E2 (30). Высокий уровень E2 стимулирует JZ и впоследствии вызывает быстрое сокращение матки, тогда как P4 противодействует эффекту E2 и подавляет сократительную способность матки.

Короче говоря, в развитии миомы участвуют гормональные факторы. Лекарства, которые подавляют E2, такие как агонисты GnRH, селективные модуляторы рецепторов эстрогена и ингибиторы ароматазы, а также лекарства, которые подавляют P4-подобные модуляторы PR, будут полезны при лечении миомы.

Сводка причин, по которым миома в / м влияет на фертильность, хорошо описана в Рис. 2 .

Рисунок 2 Возможные причины снижения фертильности и потери беременности у пациентов с миомой внутримышечно.Примечание: перепечатано из Fertil Res Pract 2015; 1: 12. В соответствии с условиями Международной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Вызывают ли интрамуральные (не деформирующие полости) миомы бесплодие?

Доказано, что миома

SM (миома 1 и 2 типа) влияет на фертильность, а гистероскопическая резекция помогает улучшить репродуктивные результаты. Миома СС (миома 5, 6, 7 типа) не влияет на фертильность, так как не выступает в полость эндометрия (3).Однако влияние миомы НИЗ IM, таких как миома 3 и 4 типа, на фертильность остается спорным, и исследования дали противоречивые результаты.

Здесь мы рассмотрим 10 ретроспективных исследований и 5 проспективных исследований, которые демонстрируют влияние миомы НИЗ внутримышечно на результаты фертильности. Участниками этих исследований были женщины, которые проходили вспомогательную репродуктивную терапию (ВРТ) (ЭКО и ИКСИ), поскольку считались более чувствительными к изучению процесса имплантации (50,51).Исходы определялись на основе частоты наступления беременности (PR), частоты клинической беременности (cPR), частоты живорождений (LBR), частоты родов (DR), частоты имплантации (IR) и частоты выкидышей (MR).

Интрамуральная миома снижает исход фертильности

Несколько исследований показали, что НИЗ внутримышечно и миома СС вызывают значительные неблагоприятные эффекты на исходы беременности (8,52-55).

Ян и др. сообщил о значительном снижении cPR, биохимической частоты наступления беременности (bPR) и LBR среди женщин с миомой 3 типа по сравнению со здоровым контролем (cPR = 27.8% против 43,9%; bPR = 29,1% vs. 51,4%; LBR = 21,2% против 34,4%) (52). Одиночная миома НИЗ с диаметром <7 см вызвала значительно более низкие cPR и LBR по сравнению с контрольной группой (cPR = 25,8% против 39,9%; LBR = 17,7% против 30,9% соответственно) (53). В Khalaf et al. В исследовании группа с небольшими миомами IM продемонстрировала значительное снижение cPR, продолжающегося PR (oPR) и LBR, чем в контрольной группе (cPR = 23,6% против 32.9%; oPR = 18,8% vs. 28,5%; LBR = 14,8% ( против 24% соответственно) (8). После корректировки смешивающих переменных они обнаружили значительное снижение oPR на 40% и LBR на 45% за цикл. Кроме того, Эльдар-Гева et al. сообщил о снижении PR в миомах SM (10%) и IM (16,4%) по сравнению с миомами SS (34,1%) и контролем (30,1%) (54). Хотя cPR и oPR были значительно снижены в миоме диаметром 22 мм, по данным Hart et al. , результаты не были обобщены, поскольку женщины в группе миомы были на 2 года старше контрольной группы (55).

Помимо плохого PR, эти миомы также влияли на IR и MR (6,8,52-59). Ян и др. сообщил о значительном снижении ИР при миоме 3 типа по сравнению с контрольной группой, 22,7%, против - 34,4% (52). Однако значительных изменений MR между обеими группами не было. Guven et al. также заявил, что одиночная миома НИЗ с ИМ диаметром <7 см вызвала значительно более низкий ИР и незначительно более высокий MR (53). В исследовании, проведенном Surrey et al., IR был значительно снижен среди женщин <40 лет с миомой по сравнению с контрольной группой того же возраста, 21,4% против 33,3% соответственно (57). Однако при сравнении женщин старше 40 лет с миомой и контрольной группой соответствующего возраста не было обнаружено значительных различий, 17,5% против 11,6% соответственно. Эльдар-Гева и др. и Hart et al. также продемонстрировал значительное снижение ИР среди женщин с миомой по сравнению с контрольной группой (54,55).В нескольких исследованиях сообщалось о незначительном увеличении MR и снижении IR у женщин с миомой по сравнению с контрольной группой (8,58,59). Somigliana et al. сообщил о более высоком ИР у женщин с миомой, но это было связано с большим количеством перенесенных эмбрионов у женщин с миомой (6).

Аналогичный результат фертильности в исследуемой и контрольной группах

В отличие от вышеупомянутых исследований, несколько исследований продемонстрировали аналогичные исходы фертильности у пациентов с миомой и без нее, что указывает на то, что наличие миомы НИЗ не оказывает отрицательного воздействия на исходы беременности (7,50,56,58-63).Vimercati et al. сообщил об отсутствии существенных различий в cPR, IM и MR между деформирующими полость миомами и NCD (56). Клацкий и др. также сообщил об отсутствии статистических различий в cPR, IR и MR между пациентами с миомой и без нее (cPR = 47% против 54%, IR = 36% против 38% и MR = 15% против 9 %) (61). Несмотря на незначительно более низкий PR в группах миомы IM и SS, Yarali et al. сообщил об аналогичных показаниях cPR, IR, MR и множественного PR в группах IM, SS и без миомы (50).Эти результаты совпали с исследованием, проведенным Oliveira et al. (7). Боздаг и др. сообщил о сопоставимых результатах bPR, cPR и IR у женщин с одиночной внутримышечной миомой и без миомы (bPR = 43% против 42%; cPR = 36% против 38%; IR = 20% vs. 19% соответственно) (58).

Не было обнаружено значительных различий в показателях cPR, bPR, DR и MR при сравнении женщин с миомой диаметром <6 см и женщин без миомы (60,62).При сравнении миомы диаметром <4 см в и контрольной группе показатели cPR и IR были аналогичными (7). В двух проспективных исследованиях сообщалось о незначительной разнице в исходах беременности между миомами с внутримышечными миомами <5 см и контрольной группой, за исключением более низкой тенденции LBR и DR, более высокой тенденции MR в группах миомы (6,59). Aboulghar et al. сообщил о незначительных различиях cPR между женщинами с миомой, перенесшими миомэктомию и без миомы (63). Они также обнаружили, что PR в миомах на расстоянии <5 мм от слизистой оболочки эндометрия был ниже, но не значительным по сравнению с миомами на расстоянии более 5 мм от слизистой оболочки эндометрия.

Влияет ли размер миомы IM на фертильность?

В нескольких исследованиях дополнительно анализировалось влияние размера миомы на результаты фертильности (7,52,56,60). Ян и др. установил пороговое значение диаметра миомы 2 см (миома 3 типа) (52). Результаты показали значительное снижение cPR, LBR, bPR и IR при диаметре миомы> 2 см по сравнению с контрольной группой. С другой стороны, более раннее исследование, проведенное теми же авторами, показало, что миома НИЗ> 2.85 см оказали значительное отрицательное влияние на LBR и DR, но незначительно выше MR по сравнению с контрольной группой (60).

Christopoulas et al. сообщил о множественных миомах или миомах с НИЗ> 3 см, которые значительно снизили cPR и LBR (64). Vimercati et al. сообщили о том, что миома> 4 см оказывает неблагоприятное влияние на исходы беременности, поскольку требует большего количества циклов АРТ (56). Это утверждение было подтверждено другим исследованием, проведенным Oliveira et al., В котором миомы IM> 4 см снижали cPR и IR больше, чем IM <4 см, миомы SS и контрольные группы (7).

Корреляция между количеством и локализацией миомы с исходами фертильности

Ян и др. сообщил об отсутствии значимых различий cPR и DR по количеству миомы по сравнению с контрольной группой (60). Они также обнаружили, что одиночная и множественная миома имеют схожие результаты. Не было обнаружено корреляции между количеством и локализацией миомы внутримышечной инфузии по результатам ЭКО-ИКСИ (6,7,50,59,61). В нескольких исследованиях сообщалось об отсутствии корреляции между размером миомы и cPR (6,50,58,61).Кроме того, Surrey et al. не продемонстрировал корреляции между общим средним диаметром или объемом миомы и имплантацией среди женщин с миомой независимо от их возраста (57).

Обзорные статьи

Есть два метаанализа, в которых сообщается о влиянии интрамуральной миомы на фертильность. Sunkara et al. и Wang et al. сообщил о статистически значимом снижении LBR и cPR (65,66). Однако Sunkara et al. не обнаружил значительного снижения IM и значительного увеличения MR среди исследуемой и контрольной групп. Wang et al. продемонстрировал значительное снижение ИМ и значительное увеличение МР. Хотя Sunkara et al. применяли различные стратегии для повышения чувствительности и универсальности своих результатов, некоторые ограничения было трудно контролировать (65). Например, для подтверждения нормальности полости матки применялись разные диагностические инструменты, разные критерии включения и исключения, а также разные средний размер и количество миомы в исследованиях.С другой стороны, Wang et al. не смог сопоставить возраст участников, количество и средний размер миомы в исследованиях (66).

Таким образом, небольшие миомы IM (тип 3 и 4), вероятно, влияют на фертильность и снижают PR и LBR у пациентов, получающих АРТ. Трудно решить, каким пациентам с небольшими внутримышечными миомами будет полезно хирургическое или нехирургическое вмешательство.


Уменьшает ли удаление интрамуральной миомы (миомэктомия) частоту наступления беременности?

Миомэктомия улучшает беременность

Bulletti et al. сообщил о более высоком PR и LBR после лапароскопической миомэктомии по сравнению с группой без хирургического вмешательства (LBR = 42% против 11% соответственно) (67). Они пришли к выводу, что хирургическое удаление больших и множественных миомы привело к лучшим результатам, но были также положительные результаты для женщин с меньшими миомами. Campo et al. также сообщил о значительном улучшении исходов беременности после миомэктомии у женщин с миомой SS или IM, не получавших АРТ (68). ДР был улучшен с 38.5% до операции до 86,2% после операции, в то время как MR была снижена с 61,5% до 13,8% соответственно. Эти улучшения были результатом устранения вероятной причины нарушения фертильности, такой как изменение UP и кровоснабжения.

Йошино и др. идентифицировали пациентов с внутримышечной миомой, у которых увеличилась частота UP по данным cMRI (обсуждалось ранее в разделе UP в патофизиологии) (69). Затем всем этим пациентам провели миомэктомию. МРТ была сделана после миомэктомии, чтобы определить снижение UP, а PR оценивали через 8 месяцев АРТ.В результате у 14 из 15 пациенток UP нормализовалась, у 6 из них наступила беременность. Авторы также предположили, что кМРТ может сыграть роль в выборе пациента, которому требуется операция.

Миомэктомия по размеру / диаметру миомы

В предыдущем обсуждении мы видели, что не все исследования миомы с внутримышечными миомами снижают потенциал фертильности. Таким образом, размер миомы может быть важным при определении того, для какой миомы может помочь миомэктомия (70).Ян и др. предположил, что резекция миомы 3 типа диаметром> 2 см может улучшить фертильность, в то время как Benecke et al. пришел к выводу, что операция будет полезна для пациенток с историей неудачной беременности с миомой> 2 см без других факторов бесплодия (52,71). Коланкая и др. сообщил, что большинство хирургов рекомендуют операцию при миоме> 7 см или женщинам с несколькими неудачными циклами ЭКО (72). Vimercati et al. поддержал миомэктомию перед ЭКО при миоме> 4 см (56).Bulletti et al. продемонстрировал более высокую частоту успеха и DR среди пациентов с миомой> 5 см, перенесших лапароскопическую миомэктомию перед ЭКО (73). PR составлял 33%, а DR - 25% в группе миомэктомии, в то время как 15% и 12% в контрольной группе без существенной разницы в MR.

Миомэктомия по локализации миомы

Расположение миомы играет важную роль в определении необходимости миомэктомии. Casini et al. сообщил, что PR после миомэктомии был выше при всех типах миомы по сравнению с группой без хирургического вмешательства (74).При наличии SM-компонента миомы миомэктомия показала статистически значимое улучшение PR. Этого не наблюдалось у пациентов с миомой IM и SS-IM, но в целом наблюдалась более высокая тенденция PR среди этих женщин, перенесших миомэктомию, по сравнению с женщинами с миомой, оставленной на месте. Кроме того, миомэктомия может снизить МР в большинстве миом и повысить шансы оплодотворения для достижения лучших исходов беременности.

Миомэктомия нежелательна

Миомэктомия связана с хирургическими заболеваниями (53,56,59,64).Есть три исследования, которые не рекомендуют миомэктомию в качестве рутинного лечения бесплодных женщин с миомой. Aboulghar et al. не продемонстрировал существенной разницы в cPR между группами хирургических, консервативных и бесплодных женщин без миомы (36% против 29%, против 36% соответственно) (63). Они также не обнаружили статистически значимого cPR независимо от расстояния между миомой и слизистой оболочкой эндометрия, за исключением тенденции к более высокой cPR, когда миома находилась на расстоянии> 5 мм от слизистой оболочки эндометрия.Кокрановский обзор также не обнаружил улучшения результатов фертильности после миомэктомии независимо от локализации миомы (75). Белина и др. против миомэктомии у женщин с миомой внутримышечно независимо от размера (76). Они призвали женщин взвесить преимущества операции и риски.

Некоторые авторы рекомендуют хирургическое вмешательство только в таких случаях, как повторная неудача лечения ЭКО, акушерские осложнения, связанные с миомой, и повторный выкидыш (6,62). Обзорное исследование пришло к выводу, что нет существенной разницы в результатах фертильности между хирургическими и нехирургическими группами (77).Хотя миома IM снижает фертильность и увеличивает MR, миомэктомия существенно не увеличивает cPR. Они пришли к выводу, что удаление внутриполостной миомы полезно, но удаление миомы NCD IM не приводит к значительному увеличению cPR и LBR. Несмотря на то, что миома с НИЗ внутримышечно значительно снизила LBR и cPR, это не означает, что удаление таких миом восстановит LBR до ожидаемого уровня среди женщин без миомы (65).


Альтернатива миомэктомии (безоперационные методы)

С миомэктомией можно рассматривать как большой процедуру для маленькой миом и его польза остается спорная, можно рассмотреть нехирургические методы повышения фертильности у таких больных? Здесь мы рассмотрим некоторые альтернативы миомэктомии, а именно улипристала ацетат (UPA), агонист гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRHa), атозибан, эмболизацию маточной артерии (UAE) и высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (HIFU).

УПА

UPA - это селективный модулятор рецепторов прогестерона (SPRM), который представляет собой синтетический стероид, оказывающий агонистические и антагонистические эффекты на PR (43,78,79). Поскольку его структура подобна P4, они будут конкурировать на сайте связывания PR. Однако UPA имеет более высокую селективность в отношении PR, чем P4, поэтому он более эффективен для модулирования активности PR (41,43). Эта уникальная селективность делает SPRM лучше, чем GnRHa, поскольку он поддерживает уровень циркулирующего E2 в диапазоне средней фолликулярной фазы, тем самым избегая побочных эффектов гипоэстрогении, которые обычно наблюдаются при лечении GnRHa (43,78-82).

SPRM специфически действует на гипофиз, фиброму и эндометрий (78,80). Действуя на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось, УПА снижает секрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулярно-стимулирующего гормона (ФСГ), вызывая аменорею и подавляя овуляцию. Наряду с действием PR на эндометрий, можно контролировать меноррагию. В фиброидных клетках UPA действует как антагонист P4, подавляя пролиферацию клеток и индуцируя апоптоз клеток. Неоваскуляризацию также можно ингибировать за счет снижения ангиогенных факторов роста.Чтобы уменьшить миому, UPA увеличивает матриксные металлопротеиназы и снижает уровень тканевого ингибитора, тем самым уменьшая отложение коллагена во внеклеточном матриксе миомы (43, 80, 81).

Пять клинических случаев были посвящены исходу фертильности после УПА без хирургического лечения (41,81,83-85). Среди них 2 сообщения о случаях продемонстрировали самопроизвольную беременность, а в остальных 3 сообщалось об успешном проведении АРТ после УПА. Помимо доказательства значительного уменьшения размера миомы, они также продемонстрировали устойчивый эффект в поддержании объема миомы до 6 месяцев после прекращения лечения.UPA помогает увеличить расстояние между миомой и слизистой оболочкой эндометрия, впоследствии восстанавливая анатомию матки, чтобы обеспечить имплантацию эмбриона без нарушения рецептивности эндометрия (41,83). UPA превосходит миомэктомию с точки зрения меньшего риска и осложнений с более коротким периодом ожидания для зачатия. Оптимальный период ожидания для зачатия после миомэктомии составлял 9,8 месяцев, и большинство беременностей наступали в течение 2 лет, чтобы обеспечить заживление ран и улучшение перфузии матки.Этот длительный период ожидания небезопасен, особенно для бесплодных пациентов пожилого возраста. С УПА пациенты могут зачать ребенка сразу после лечения (41,85). Все эти истории болезни основаны на пациентах с миомой 2 или 3 типа. Можно ли экстраполировать это на пользу миомы с НИЗ 4-го типа, еще предстоит подтвердить в исследованиях.

Поскольку UPA избирательно действует на PR, беспрепятственная стимуляция E2 вызывает разрастание и утолщение эндометрия. Эта модификация эндометрия известна как изменения эндометрия, связанные с модулятором PR (PAEC) (43,78,80,86).Это доброкачественное и обнадеживающее состояние, поскольку оно обратимо после прекращения лечения. Обычно она проходит в течение 6 месяцев после лечения, когда толщина и качество эндометрия восстанавливаются после имплантации бластоцисты (81,87-89).

Сообщалось, что

УПА вызывает серьезные повреждения печени у некоторых пациентов (78). Комитет по оценке рисков фармаконадзора выпустил несколько рекомендаций по назначению УПА для поддержания его профиля безопасности.

Агонист гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRHa)

Гонадотропин-рилизинг-гормон (GnRH) - это нативный пептид, который регулирует выработку ФСГ и ЛГ, чтобы стимулировать выработку половых стероидных гормонов, таких как 17β-эстрадиол и P4, яичниками (90).

GnRHa действует непосредственно на гипофиз, связываясь с рецепторами GnRH (91). Первоначально он увеличивает выброс гонадотропинов, вызывая выброс ФСГ и ЛГ. Через 1–3 недели рецепторы GnRH будут десенсибилизированы и подавят регулирование оси гипоталамус-гипофиз-яичники, вызывая снижение E2 и P4, вызывая тем самым уменьшение роста миомы (92). GnRHa также действует на рецепторы GnRH, экспрессируемые миомами, чтобы уменьшить клеточную пролиферацию (91). Помимо снижения экспрессии нескольких факторов роста, он также снижает экспрессию ядерного фактора активированных Т-клеток 5, который действует как ген гиперосмолярности (90,91).Во время этого процесса вода будет диффундировать из клеток миомы, вызывая сокращение миомы.

Было проведено несколько исследований по изучению влияния гонадолиберина на уменьшение объема миомы. Они доказали значительное уменьшение объема миомы в течение периода лечения (93-95). В одной из обзорных статей говорится, что пять исследований сообщили об уменьшении размера миомы на 30–60% (96–99). Friedman et al. продемонстрировал, что 6-месячное лечение 3,75 мг ацетата леупролида вызвало уменьшение объема матки на 36% через 12 недель и на 45% через 24 недели лечения (100).Поскольку исследований по определению влияния GnRHa на фертильность недостаточно, мы предполагаем, что значительное уменьшение объема миомы с помощью GnRHa может уменьшить влияние миомы, проникающей в полость, и впоследствии улучшить имплантацию. В исследовании, проведенном Kessel et al. , 3 из 5 женщин с бесплодием и миомой забеременели успешно, 2 из них забеременели без хирургического вмешательства (95).

Атосибан

Атозибан представляет собой комбинированный антагонист рецепторов окситоцина и вазопрессина V1a.Как антагонист рецепторов окситоцина, атозибан конкурирует с окситоцином в рецепторах окситоцина в клетках эндометрия, чтобы уменьшить сокращение эндометрия и предотвратить изгнание эмбриона во время фазы имплантации (101, 102). Уменьшая эффект окситоцина, он подавляет индуцированную окситоцином продукцию простагландина и увеличивает кровоснабжение эндометрия (101-105). Как антагонист вазопрессина V1A, атозибан расслабляет маточные артерии и снижает систолическое артериальное давление для улучшения кровоснабжения эндометрия и миометрия (101-103).Эти антагонистические эффекты на рецепторы окситоцина и вазопрессина улучшают восприимчивость матки и имплантацию эмбриона.

Атозибан специфичен для матки и оказывает немедленное и глубокое влияние на деятельность матки (103,106,107). Поскольку UP является одной из предполагаемых причин бесплодия у пациентов с внутримышечной миомой, атозибан может использоваться для улучшения PR у таких пациентов.

Однако во все исследования атозибана были включены пациенты с повторными неудачными имплантациями.Четыре исследования доказали значительное увеличение cPR, LBR и IR и значительное снижение MR в группе атозибана по сравнению с группой плацебо (101,102,105,106). В двух отчетах о случаях были продемонстрированы положительные исходы беременности после приема атозибана (103,107). Эти исследования также показали значительное уменьшение сокращений матки после приема атозибана (103,105,107). Однако двойное слепое РКИ показало незначительные изменения LBR после применения атозибана у женщин с повторной неудачной имплантацией, включая женщин с миомой (104).Будет ли атозибан улучшать PR у пациентов с НИЗ внутримышечной миомой, еще предстоит определить в исследованиях.

ОАЭ

UAE выполняется путем инъекции небольших эмболических частиц в обе маточные артерии для закупорки целевого сосуда. Это вызывает ишемию, приводящую к некрозу фиброидных клеток (108). Препятствуя кровоснабжению миомы, васкулярность всего эндометрия и миометрия будет нарушена во время ЭМА (109, 110). Считается, что ОАЭ влияют на имплантацию эмбриона и затрудняют поддержание беременности, что приводит к увеличению числа выкидышей.Риск аменореи и яичниковой недостаточности после ЭМА у молодых женщин низкий. Однако есть опасения по поводу плохого качества ооцитов и плохой реакции на стимуляцию яичников у пациентов, перенесших ЭАЭ (111-113). Две пациентки моложе 40 лет, перенесшие ЭКО после ЭКО, показали низкий ответ на стимуляцию яичников (114). У четырех пациенток, желающих забеременеть, после ЭКО наступила аменорея, а еще одна пациентка прошла неудачное лечение ЭКО (115). В литературе описано несколько случаев внутриматочных спаек, атрофии эндометрия и свища между полостью матки и эмболизированной миомой после ЭМА (115–117).У> 1/3 из 127 пациентов был обнаружен внутриполостный некроз ткани через 3–9 месяцев после ЭМА (118). Это тревожное открытие может помочь объяснить высокий MR у женщин после ОАЭ.

Таким образом, ОАЭ внесены в список относительных противопоказаний для женщин, желающих бесплодия в будущем, Американским колледжем акушерства и гинекологии, Обществом интервенционной радиологии и Королевским колледжем акушерства и гинекологии (119–121). Однако есть несколько исследований, в которых сообщается о беременности после ОАЭ.Карисен и др. рассмотрели статьи и пришли к выводу, что 50% женщин достигли беременности после ЭАЭ, что ниже, чем после миомэктомии (78%) (122). MR после ЭАЭ выше (60%), чем после миомэктомии (20%).

Как преимущества ОАЭ по остаткам рождаемости спорны и низкий уровень доказательств, чтобы предположить лучшую беременность результатов поста-ОАЭ, некоторые авторы советов ОАЭ не должны быть 1 выбора для женщин с миомой и есть планы будущей беременности (108,122,123) .

HIFU

HIFU также известен как сфокусированная ультразвуковая хирургия. Это неинвазивная термоабляционная процедура с сохранением органов. Он использует экстракорпоральный датчик для фокусировки ультразвуковых лучей высокой интенсивности на целевую миому для термической абляции опухоли без введения игл или зондов в опухоль (124, 125). Существует два типа HIFU-лечения, а именно фокусированная ультразвуковая хирургия с магнитно-резонансной томографией (MRgFUS) и сфокусированный ультразвук высокой интенсивности под ультразвуковым контролем (USgHIFU).Обработка HIFU ограничивается абляцией внутри псевдомембраны. Следовательно, существует минимальное повреждение окружающего нормального миометрия без очевидного повреждения эластичных и коллагеновых волокон в нормальной мышце матки, что приводит к меньшему образованию рубцовой ткани и меньшему риску гиперплазии коллагеновых волокон. Теоретически это снизило бы риск беременности у женщин, перенесших HIFU-лечение миомы матки, по сравнению с миомэктомией. Предыдущие исследования показали, что по сравнению с лапароскопической миомэктомией HIFU имеет преимущества меньшего количества осложнений, более быстрого восстановления, меньшего дискомфорта пациента и более низкого риска, связанного с лечением (126, 127).Клинические исследования также подтвердили, что HIFU предотвращает нарушение функции яичников и побочные реакции, тем самым сохраняя способность к зачатию (128–132).

Li et al. обнаружил, что объем миомы матки уменьшился, а симптомы миомы матки значительно улучшились после лечения HIFU (133). PR после HIFU достиг 69,3% (без учета мужского бесплодия), что аналогично PR (62,2–68%) после миомэктомии (134–136). Почти 74% женщин забеременели в течение одного года после лечения HIFU.Спонтанный PR после HIFU составил 95,4%, что немного выше, чем после миомэктомии (64,6–88,6%) (134 137). Хотя частота самопроизвольных абортов (14,9%) после HIFU аналогична таковой после миомэктомии (13–24%), этот показатель все же значительно ниже, чем при беременности с нелеченными миомами (20–46,7%) (138, 139).


Обсуждение

NCD IM Миома с бесплодием представляет собой сложную клиническую проблему. По-видимому, имеется достаточно доказательств того, что миома НИЗ с IM влияет на фертильность.Миома 3 типа может иметь более высокий риск неблагоприятного исхода беременности по сравнению с миомой 4 типа (52). Поскольку нарушение JZ, по-видимому, является важной причиной недостаточной фертильности, миома типа 4a может иметь худший исход, чем миома типа 4b. Это будет сложно доказать в клинических исследованиях, потому что трудно визуализировать JZ и изменения ее толщины во время менструального цикла на трансвагинальном УЗИ.

Существует множество возможных причин, по которым миома в / м влияет на фертильность.Единственная измеримая причина - это увеличение UP. К сожалению, не у всех пациентов с внутримышечной миомой повышен UP. В настоящее время не существует хорошего и недорогого метода измерения UP. КМРТ кажется точным методом, но он дорогостоящий (30). Трансвагинальное ультразвуковое исследование - более дешевый метод, но все же очень зависит от пользователя. Необходимо разработать лучший метод для простого и эффективного измерения UP.

При витрификации беременность после переноса замороженных эмбрионов улучшается (140).Таким образом, было высказано предположение, что миомэктомия не должна быть лечением первой линии у пациентов с небольшими миомами IM. У пациентов с большим количеством замороженных эмбрионов стратегия может заключаться в рассмотрении хирургического или нехирургического вмешательства только у пациентов, у которых не удалось перенести эмбрион.

Миомэктомия может показаться сложной процедурой у пациентов с небольшой внутримышечной миомой / миомой. Другим вариантом могут быть нехирургические методы, описанные выше. Хотя UPA кажется обнадеживающим, это может быть вариантом уменьшения размера миомы, особенно миомы типа 3 и 4a.Усадка может отодвинуть миому от слизистой оболочки эндометрия и JZ, таким образом улучшая IR. Однако это должно быть сбалансировано с риском осложнений со стороны печени. ГнРГ может иметь такой же эффект, как и УПА, хотя это не исследовалось в клинических исследованиях. Пациентам с повышенным UP можно назначать атозибан, но этот вариант также не изучался в клинических исследованиях. ОАЭ не могут быть хорошим вариантом для небольших миом IM из-за осложнений, описанных выше. HIFU - привлекательный вариант для уменьшения этих небольших внутримышечных миомы, поскольку это неинвазивный метод с очень небольшим количеством побочных эффектов.Его использование при небольших миомах не изучалось в клинических исследованиях.


Благодарности

Нет.


Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Этическое заявление: Авторы несут ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее расследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы.


Список литературы

  1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al. Высокая совокупная частота лейомиомы матки у чернокожих и белых женщин: данные ультразвукового исследования. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 100-7. [Crossref] [PubMed]
  2. Buttram VC Jr, Reiter RC. Лейомиомы матки: этиология, симптоматика и лечение. Fertil Steril 1981; 36: 433-45. [Crossref] [PubMed]
  3. Ласмар Р. Б., Баррозо П. Р., Диас Р. и др.Субмукозные миомы: новая дооперационная классификация для оценки жизнеспособности гистероскопического хирургического лечения - предварительный отчет. J Minim Invasive Gynecol 2005; 12: 308-11. [Crossref] [PubMed]
  4. Стамателлос И., Бонтис Дж. Гистероскопическая миомэктомия. Eur Clin Obstet Gynecol 2007; 3: 17-23 .. [Crossref]
  5. Манро MG, Кричли ХО, Фрейзер И. Две системы FIGO для нормальных и аномальных симптомов маточного кровотечения и классификация причин аномального маточного кровотечения в репродуктивном возрасте: редакция 2018 г.Int J Gynaecol Obstet 2018; 143: 393-408. [Crossref] [PubMed]
  6. Somigliana E, De Benedictis S, Vercellini P и др. Миома, не вторгающаяся в полость эндометрия, и показатель успешности ЭКО: проспективное исследование. Репродукция Человека 2011; 26: 834-9. [Crossref] [PubMed]
  7. Oliveira FG, Abdelmassih VG, Diamond MP и др. Влияние субсерозных и интрамуральных миом матки, не искажающих полость эндометрия, на результат экстракорпорального оплодотворения - интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов.Fertil Steril 2004; 81: 582-7. [Crossref] [PubMed]
  8. Khalaf Y, Ross C. Влияние небольшой интрамуральной миомы матки на совокупный результат вспомогательного зачатия. Hum Reprod 2006; 21: 2640-4. [Crossref] [PubMed]
  9. Pier BD, Bates GW. Возможные причины снижения фертильности у пациентов с интрамуральной миомой. Fertil Res Pract 2015; 1:12. [Crossref] [PubMed]
  10. Cakmak H, Taylor HS. Неудача имплантации: молекулярные механизмы и клиническое лечение.Обновление Hum Reprod 2011; 17: 242-53. [Crossref] [PubMed]
  11. Раков Б.В., Тейлор Х.С. Подслизистые лейомиомы матки оказывают глобальное влияние на молекулярные детерминанты восприимчивости эндометрия. Fertil Steril 2010; 93: 2027-34. [Crossref] [PubMed]
  12. Мацузаки С., Канис М., Дарча С. и др. Экспрессия HOXA-10 в среднесекреторном эндометрии у бесплодных пациенток с эндометриозом, фибромой матки или необъяснимым бесплодием. Репродукция Человека 2009; 24: 3180-7.[Crossref] [PubMed]
  13. Ализаде З., Фарамарзи С., Саидиджам М. и др. Влияние интрамуральной миомэктомии на экспрессию мРНК HOXA 10 и HOXA 11 эндометрия во время окна имплантации. Иран Дж Репрод Мед 2013; 11: 983-8. [PubMed]
  14. Сеппяля М., Койстинен Х., Койстинен Р. и др. Связанные с гликозилированием действия гликоделина: гаметы, кучевые клетки, иммунные клетки и клинические ассоциации. Обновление Hum Reprod 2007; 13: 275-87. [Crossref] [PubMed]
  15. Бен-Наги Дж., Миелл Дж., Маврелос Д. и др.Факторы имплантации эндометрия у женщин с подслизистой миомой матки. Reprod Biomed Online 2010; 21: 610-5. [Crossref] [PubMed]
  16. Ричлин С.С., Рамачандран С., Шанти А. и др. Уровни гликоделина в промываниях матки и в плазме пациентов с лейомиомами и полипами: значение для имплантации. Hum Reprod 2002; 17: 2742-7. [Crossref] [PubMed]
  17. Фаримани Санои М., Ализамир Т., Фарамарзи С. и др. Влияние миомэктомии на экспрессию глутатионпероксидазы 3 (GPx3) и мРНК гликоделина в эндометрии во время окна имплантации.Иран Биомед Дж 2014; 18: 60-6. [PubMed]
  18. Brosens I, Derwig I, Brosens J, et al. Загадочная зона соединения матки: недостающее звено между репродуктивными нарушениями и серьезными акушерскими расстройствами? Репродукция Человека 2010; 25: 569-74. [Crossref] [PubMed]
  19. Чаваттини А., Ди Джузеппе Дж., Стортони П. и др. Миома матки: патогенез и взаимодействие с эндометрием и соединением эндомиометрия. Акушерский гинеколь Инт 2013; 2013: 173 184. [Crossref] [PubMed]
  20. Hricak H, Alpers C, Crooks LE, et al.Магнитно-резонансная томография женского таза: первый опыт. AJR Am J Roentgenol 1983; 141: 1119-28. [Crossref] [PubMed]
  21. Jakimiuk AJ, Bogusiewicz M, Tarkowski R, et al. Экспрессия альфа- и бета-рецепторов эстрогенов в лейомиомах матки у женщин в пременопаузе. Fertil Steril 2004; 82: 1244-9. [Crossref] [PubMed]
  22. Ishikawa H, Reierstad S, Demura M, et al. Высокая экспрессия ароматазы в тканях лейомиомы матки афроамериканских женщин.J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1752-6. [Crossref] [PubMed]
  23. Китайя К., Ясуо Т. Плотность и состав лейкоцитов в эндометрии человека, циклически повторяющемся с миомой матки. Hum Immunol 2010; 71: 158-63. [Crossref] [PubMed]
  24. Тогаши К., Каваками С., Кимура И. и др. Сокращения матки: возможная диагностическая ловушка при МРТ. J. Магнитно-резонансная визуализация 1993; 3: 889-893. [Crossref] [PubMed]
  25. Fujiwara T, Togashi K, Yamaoka T. и др.Кинематика матки: МРТ в кинематографическом режиме. Рентгенография 2004; 24: e19. [Crossref] [PubMed]
  26. Lyons EA, Taylor PJ, Zheng XH, et al. Характеристика сокращений субэндометрия миометрия на протяжении менструального цикла у нормальных фертильных женщин. Fertil Steril 1991; 55: 771-4. [Crossref] [PubMed]
  27. Kido A, Ascher SM, Hahn W. и др. 3 T МРТ перистальтики матки: сравнение пациентов с симптоматической миомой и контрольной группой. Clin Radiol 2014; 69: 468-72.[Crossref] [PubMed]
  28. Орисака М., Курокава Т., Шукунами К. и др. Сравнение перистальтики матки у женщин с нормальной маткой и лейомиомой матки с помощью киномагнитно-резонансной томографии. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007; 135: 111-5. [Crossref] [PubMed]
  29. Йошино О., Хори М., Осуга Ю. и др. Уменьшение частоты наступления беременности связано с аномальной перистальтикой матки, вызванной интрамуральной миомой. Hum Reprod 2010; 25: 2475-9. [Crossref] [PubMed]
  30. Kuijsters NP, Methorst WG, Kortenhorst MSQ, et al.Перистальтика матки и фертильность: текущие знания и перспективы на будущее: обзор и метаанализ. Reprod Biomed Online 2017; 35: 50-71. [Crossref] [PubMed]
  31. Мальваси А., Каваллотти С., Моррони М. и др. Псевдокапсула миомы матки исследована методом просвечивающей электронной микроскопии. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012; 162: 187-91. [Crossref] [PubMed]
  32. De Falco M, Staibano S, Mascolo M и др. Псевдокапсула лейомиомы после предоперационного лечения агонистами гонадотропин-рилизинг гормона: взаимосвязь между клиническими особенностями и иммуногистохимическими изменениями.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 144: 44-7. [Crossref] [PubMed]
  33. Di Tommaso S, Massari A, Bozzetti MP, et al. Анализ экспрессии генов показывает ангиогенный профиль псевдокапсулы лейомиомы матки. Мол Хум Репрод 2013; 19: 380-7. [Crossref] [PubMed]
  34. Тинелли А., Мынбаев О.А., Меттлер Л. и др. Комбинированный ультразвуковой и гистологический подход для анализа толщины псевдокапсул миомы матки. Репродукция науки 2014; 21: 1177-86. [Crossref] [PubMed]
  35. Мальваси А., Каваллотти С., Николарди Г. и др.Присутствие NT, NPY и PGP 9.5 в миомитрии и псевдокапсуле миомы и их возможное влияние на физиологию мышц. Гинекол Эндокринол 2013; 29: 177-81. [Crossref] [PubMed]
  36. Шавелл В.И., Такур М., Савант А. и др. Неблагоприятные акушерские исходы, связанные с ультразвуковой идентификацией крупных миом матки. Fertil Steril 2012; 97: 107-10. [Crossref] [PubMed]
  37. Тинелли А., Мальваси А., Херст Б.С. и др. Хирургическое лечение сосудисто-нервного пучка в псевдокапсуле миомы матки.Журнал Общества лапароэндоскопических хирургов 2012; 16: 119-29. [Crossref] [PubMed]
  38. Тинелли А., Мынбаев О.А., Спарич Р. и др. Физиология и значение псевдокапсулы миомы. Springer Online 2017.
  39. Tinelli A. Псевдокапсула миомы матки: обновленная информация о ее важности в лечении миомы и женской репродукции. Международный журнал исследований гинекологической, акушерской и репродуктивной медицины 2014; 1: 7-10 ..
  40. Терри К.Л., De Vivo I, Hankinson SE и др.Репродуктивные характеристики и риск лейомиомы матки. Fertil Steril 2010; 94: 2703-7. [Crossref] [PubMed]
  41. Kale AR. Улипристала ацетат при миоме - результаты ЭКО после лечения УПА после неудач ЭКО: серия из 2 отчетов о случаях. Международный журнал репродукции, контрацепции, акушерства и гинекологии, 2017; 6: 3177-81 .. [Crossref]
  42. McWilliams MM, Chennathukuzhi VM. Последние достижения в этиологии миомы матки. Семин Репрод Мед 2017; 35: 181-9.[Crossref] [PubMed]
  43. Али М., Аль-Хенди А. Селективные модуляторы рецепторов прогестерона для сохранения фертильности у женщин с симптоматической миомой матки. Биология размножения 2017; 97: 337-52. [Crossref] [PubMed]
  44. Исикава Х., Иши К., Серна В.А., Какадзу Р. и др. Прогестерон необходим для поддержания и роста лейомиомы матки. Эндокринология 2010; 151: 2433-42. [Crossref] [PubMed]
  45. Botia CP, Camarasa SC, Baixauli FR, et al.Миома матки: понимание их происхождения для лучшего понимания будущего лечения. J Tumor Res 2017; 3: 3 ..
  46. Берроуз К.Д., Фукс-Янг Р., Дэвис Б. и др. Измененная гормональная реакция пролиферации и апоптоза во время созревания миометрия и развития лейомиомы матки у крыс. Биол Репрод 2000; 63: 1322-30. [Crossref] [PubMed]
  47. Lamminen S, Rantala I, Helin H, et al. Пролиферативная активность клеток лейомиомы матки человека, измеренная с помощью автоматического анализа изображений.Gynecol Obstet Invest 1992; 34: 111-4. [Crossref] [PubMed]
  48. Кавагути К., Фуджи С., Кониси И. и др. Митотическая активность лейомиомы матки во время менструального цикла. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 637-41. [Crossref] [PubMed]
  49. Мюллер А., Симер Дж., Шрейнер С. и др. Роль эстрогена и прогестерона в регуляции перистальтики матки: результаты перфузии матки небеременных свиней. Репродукция человека 2006; 21: 1863-8. [Crossref] [PubMed]
  50. Ярали Х, Букулмез О.Влияние интрамуральной и субсерозной миомы матки на частоту имплантации и частоту наступления клинической беременности у пациентов с ИКСИ. Arch Gynecol Obstet 2002; 266: 30-3. [Crossref] [PubMed]
  51. Ng EH, Chan CC, Tang OS и др. Эндометриальный и субэндометриальный кровоток, измеренный с помощью 3D-ультразвуковой допплерографии у пациентов с небольшими интрамуральными миомами во время ЭКО. Hum Reprod 2005; 20: 501-6. [Crossref] [PubMed]
  52. Yan L, Yu Q, Zhang YN, et al. Влияние интрамуральной миомы 3 типа на результаты экстракорпорального оплодотворения-интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов: ретроспективное когортное исследование.Fertil Steril 2018; 109: 817-822.e2. [Crossref] [PubMed]
  53. Guven S, Kart C, Unsal MA, et al. Интрамуральная леоимиома без деформации полости эндометрия может отрицательно повлиять на исход ИКСИ-ЭТ. Репрод Биол Эндокринол 2013; 11: 102. [Crossref] [PubMed]
  54. Эльдар-Гева Т., Мигер С., Хили Д.Л. и др. Влияние интрамуральной, субсерозной и подслизистой миомы матки на исход лечения вспомогательными репродуктивными технологиями. Fertil Steril 1998; 70: 687-91.[Crossref] [PubMed]
  55. Hart R, Khalaf Y, Yeong CT, et al. Проспективное контролируемое исследование влияния интрамуральной миомы матки на исход вспомогательного зачатия. Репродукция человека 2001; 16: 2411-7. [Crossref] [PubMed]
  56. Vimercati A, Scioscia M, Lorusso F и др. Влияет ли миома матки на результаты ЭКО? Reprod Biomed Online 2007; 15: 686-91. [Crossref] [PubMed]
  57. Суррей ES, Литц AK, Schoolcraft WB. Влияние интрамуральных лейомиом у пациентов с нормальной полостью эндометрия на исход цикла экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона.Fertil Steril 2001; 75: 405-10. [Crossref] [PubMed]
  58. Боздаг Г., Есинлер И., Бойнукалин К. и др. Одиночная интрамуральная лейомиома с нормальными результатами гистероскопии не влияет на результат переноса эмбриона ИКСИ. Reprod Biomed Online 2009; 19: 276-80. [Crossref] [PubMed]
  59. Check JH, Choe JK, Lee G, et al. Влияние на исход ЭКО небольших интрамуральных миом, не сдавливающих полость матки, определено проспективным контрольным исследованием.Hum Reprod 2002; 17: 1244-8. [Crossref] [PubMed]
  60. Ян Л., Дин Л., Ли С. и др. Влияние миомы, не деформирующей полость эндометрия, на исход лечения экстракорпорального оплодотворения: ретроспективное когортное исследование. Fertil Steril 2014; 101: 716-21. [Crossref] [PubMed]
  61. Klatsky PC, Lane DE, Ryan IP, et al. Влияние миомы без поражения полости на результаты АРТ независимо от возраста яичников. Hum Reprod 2007; 22: 521-6. [Crossref] [PubMed]
  62. Nejad EST, Moini A, Amirchaghmaghi E, et al.Влияние миомы матки IM на исход циклов ВРТ. Иранский журнал репродуктивной медицины 2007; 5: 65-8 ..
  63. Aboulghar MM, Al-Inany HG, Aboulghar MA, et al. Влияние внутримышечной миомы на исход ЭКО. Журнал Ближневосточного общества фертильности 2004; 9: 263-7 ..
  64. Кристопулос Г., Висмас А., Салим Р. и др. Миома, не искажающая полость матки, и показатели успешности ЭКО: обсервационное исследование с использованием обширных критериев соответствия.BJOG 2017; 124: 615-21. [Crossref] [PubMed]
  65. Сункара С.К., Хайри М. Влияние интрамуральной миомы без поражения полости матки на исход лечения ЭКО: систематический обзор и метаанализ. Репродукция Человека 2010; 25: 418-29. [Crossref] [PubMed]
  66. Ван X, Чен Л., Ван Х и др. Влияние интрамуральных миом, не искажающих полость, на эффективность экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов: обновленный метаанализ. Биомед Рес Инт 2018; 2018: 8924703.[PubMed]
  67. Bulletti C, Ziegler DD, Polli V и др. Роль лейомиом в бесплодии. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6: 441-5. [Crossref] [PubMed]
  68. Campo S, Campo V, Gambadauro P. Репродуктивный результат до и после лапароскопической или абдоминальной миомэктомии по поводу субсерозных или интрамуральных миом. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 110: 215-9. [Crossref] [PubMed]
  69. Йошино О., Нишии О., Осуга Ю. и др.Миомэктомия снижает аномальную перистальтику матки и увеличивает частоту наступления беременности. J Minim Invasive Gynecol 2012; 19: 63-7. [Crossref] [PubMed]
  70. Бен-Рафаэль З. Следует ли оперировать миому перед ЭКО? Экспертный обзор акушерства и гинекологии 2013; 8: 205-11 .. [Crossref]
  71. Бенеке С., Крюгер Т.Ф., Зиберт Т.И. и др. Влияние миомы на фертильность у пациентов, подвергающихся вспомогательной репродукции: структурированный обзор литературы. Gynecol Obstet Invest 2005; 59: 225-30.[Crossref] [PubMed]
  72. Коланкая А., Ариси А. Миомы и вспомогательные репродуктивные технологии: когда и как действовать? Obstet Gynecol Clin North Am 2006; 33: 145-52. [Crossref] [PubMed]
  73. Bulletti C. Миомы, исходы беременности и экстракорпоральное оплодотворение. Энн Н. Ю. Акад. Наук 2004; 1034: 84-92. [Crossref] [PubMed]
  74. Casini ML, Росси Ф., Агостини Р. и др. Влияние положения миомы на фертильность. Gynecol Endocrinol 2006; 22: 106-9.[Crossref] [PubMed]
  75. Metwally M, Cheong YC, Horne AW. Хирургическое лечение миомы по поводу бесплодия. Кокрановская база данных Syst Rev 2012; 11: CD003857. [PubMed]
  76. Carranza-Mamane B, Havelock J, et al. Ведение миомы матки у женщин с бесплодием без объяснения причин. Журнал J Obstet Gynaecol Can 2015; 37: 277-85. [Crossref] [PubMed]
  77. Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Миома и бесплодие: обновленный системный обзор доказательств.Fertil Steril 2009; 91: 1215-23. [Crossref] [PubMed]
  78. Rabe T, Saenger N, Elbert AD, et al. Селективные модуляторы рецепторов прогестерона для лечения миомы матки с упором на улипристала ацетат. Биомед Рес Инт 2018; 2018: 1374821. [PubMed]
  79. Piecak K, Milart P, Wozniakowska E, et al. Улипристала ацетат как вариант лечения миомы матки. Prz Menopauzalny 2017; 16: 133-6. [Crossref] [PubMed]
  80. Biglia N, Каринелли С., Майорана А. и др.Уипристала ацетат: новый фармакологический подход к лечению миомы матки. Drug Des Devel Ther 2014; 8: 285-92. [PubMed]
  81. Мурад К. Самопроизвольная беременность после лечения улипристала ацетатом у женщины с симптоматической миомой матки. J Obstet Gynaecol Can 2016; 38: 75-9. [Crossref] [PubMed]
  82. de la Fuente E, Borrás MD, Rubio M, et al. Улипристала ацетат в оптимизации миомэктомии у бесплодного пациента с гигантскими миомами.Case Rep Med 2016; 2016: 5135780. [Crossref] [PubMed]
  83. Monleón J, Martinez-Varea A, Galliano D, et al. Успешная беременность после лечения миомы матки улипристала ацетатом. Представитель дела Obstet Gynecol 2014; 2014: 314587. [Crossref] [PubMed]
  84. Wdowiak A. Предварительное лечение улипристала ацетатом перед процедурой ИКСИ: отчет о клиническом случае. Обзор менопаузы 2013; 6: 496-500 .. [Crossref]
  85. Орвието Р., Зильберберг Э., Ванни В.С. и др.Новый подход к лечению бесплодия у пожилых пациентов с выраженной интрамуральной миомой. Гинекол эндокринол 2018; 34: 551-3. [Crossref] [PubMed]
  86. Williams AR, Bergeron C, Barlow DH, et al. Морфология эндометрия после лечения миомы матки селективным модулятором рецепторов прогестерона. Int J Gynecol Pathol 2012; 31: 556-69. [Crossref] [PubMed]
  87. Luyckx M, Squifflet JL, Jadoul P, et al. Первая серия из 18 беременностей после лечения миомы матки улипристала ацетатом.Fertil Steril 2014; 102: 1404-9. [Crossref] [PubMed]
  88. Lo Monte G, Piva L, Graziano A, et al. Улипристала ацетат до экстракорпорального оплодотворения у пациентки с миомой матки: отчет о клиническом случае. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2016; 20: 202-7. [PubMed]
  89. Леви Г., Авилия Н., Амстронг А. и др. Нормализует ли селективный модулятор рецепторов прогестерона улипристал полость матки у женщин с лейомиомой? J Fertiliz In Vitro 2011.DOI: [Crossref]
  90. Льюис Т.Д., Малик М., Бриттен Дж. И др. Всесторонний обзор фармакологического лечения лейомиомы матки. Биомед Рес Инт 2018; 2018: 2414609. [Crossref] [PubMed]
  91. Hodgson R, Bhave Chittawar P, Farquhar C. Агонисты GnRH для миомы матки (протокол). Кокрановская база данных Syst Rev 2017.10 ..
  92. Sohn GS, Cho SH, Kim YM, et al. Современное лечение миомы матки. Акушерская гинекология 2018; 61: 192-201.[Crossref] [PubMed]
  93. Minaguchi H, Wong JM, Snabes MC. Клиническое применение нафарелина при лечении лейомиом. Обзор литературы. J. Reprod Med 2000; 45: 481-9. [PubMed]
  94. Broekmans FJ, Hompes PG, Heitbrink MA, et al. Двухэтапное лечение лейомиомы матки агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона: терапия стандартной дозой с последующей терапией сниженной дозой. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 1208-16. [Crossref] [PubMed]
  95. Кессель Б., Лю Дж., Мортола Дж. И др.Лечение миомы матки аналогами-агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. Fertil Steril 1988; 49: 538-541. [Crossref] [PubMed]
  96. Olive DL, Lindheim SR, Pritts EA. Безоперационное лечение лейомиомы: влияние на фертильность. Curr Opin Obstet Gynecol 2004; 16: 239-43. [Crossref] [PubMed]
  97. Фридман А.Дж., Харрисон-Атлас Д., Барбьери Р.Л. и др. Рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование по оценке эффективности депо лейпролида ацетата при лечении лейомиомы матки.Fertil Steril 1989; 51: 251-6. [Crossref] [PubMed]
  98. Schlaff WD, Zerhouni EA, Huth JA, et al. Плацебо-контролируемое испытание аналога депо гонадотропин-рилизинг гормона (лейпролид) в лечении лейомиомы матки. Obstet Gynecol 1989; 74: 856-62. [PubMed]
  99. Фридман А.Дж., Рейн М.С., Харрисон-Атлас Д. и др. Рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование по оценке лечения депо лейпролида ацетата перед миомэктомией. Fertil Steril 1989; 52: 728-33.[Crossref] [PubMed]
  100. Фридман А.Дж., Хоффман Д.И., Comite F и др. Лечение лейомиомы матки депо ацетата лейпролида: двойное слепое, плацебо-контролируемое, многоцентровое исследование. Группа исследования лейпролидов. Obstet Gynecol 1991; 77: 720-5. [PubMed]
  101. Moraloglu O, Tonguc E, Var T, et al. Лечение антагонистами окситоцина перед переносом эмбриона может увеличить частоту имплантации после ЭКО. Репродукция Biomed Online 2010; 21: 338-43. [Crossref] [PubMed]
  102. Мишра В., Агарвал Х, Гоэль С. и др.Проспективное исследование случай-контроль для оценки и сравнения эффективности и безопасности атозибана и плацебо в программе ЭКО-ЭТ. J Hum Reprod Sci 2018; 11: 155-60. [Crossref] [PubMed]
  103. Pierzynski P, Reinheimer TM, Kuczynski W. Антагонисты окситоцина могут улучшить лечение бесплодия. Fertil Steril 2007; 88: 213.e19-22. [Crossref] [PubMed]
  104. Ng EH, Li RH, Chen L, et al. Рандомизированное двойное слепое сравнение атозибана у пациентов, проходящих лечение ЭКО.Репродукция Человека 2014; 29: 2687-94. [Crossref] [PubMed]
  105. Lan VT, Khang VN, Nhu GH, et al. Атозибан улучшает показатели имплантации и беременности у пациентов с повторной неудачей имплантации. Reprod Biomed Online 2012; 25: 254-60. [Crossref] [PubMed]
  106. Chou PY, Wu MH, Pan HA, et al. Использование антагониста окситоцина при экстракорпоральном оплодотворении-переносе эмбриона для женщин с повторной неудачей имплантации: ретроспективное исследование. Тайвань J Obstet Gynecol 2011; 50: 136-40.[Crossref] [PubMed]
  107. Liang YL, Kuo TC, Hung KH, et al. Антагонист окситоцина при повторной неудачной имплантации и задержке родов. Тайвань J Obstet Gynecol 2009; 48: 314-6. [Crossref] [PubMed]
  108. Czuczwar P, Stepniak A, Wrona W, et al. Влияние эмболизации маточной артерии на овариальный резерв, фертильность и исходы беременности - обзор литературы. Prz Menopauzalny 2016; 15: 205-9. [Crossref] [PubMed]
  109. Редеча М-младший, Мизицка М, Яворка В. и др.Беременность после эмболизации маточной артерии для лечения миомы: серия случаев. Arch Gynecol Obstet 2013; 287: 71-6. [Crossref] [PubMed]
  110. Bonduki CE, Feldner PC, Silva JD Jr, et al. Беременность после эмболизации маточной артерии. Клиники (Сан-Паулу) 2011; 66: 807-10. [Crossref] [PubMed]
  111. Kaump GR, Spies JB. Влияние эмболизации маточной артерии на функцию яичников. Журнал J Vasc Interv Radiol 2013; 24: 459-67. [Crossref] [PubMed]
  112. Spies JB, Roth AR, Gonsalves SM, et al.Функция яичников после эмболизации маточной артерии по поводу лейомиомы: оценка с использованием анализа сывороточного фолликулостимулирующего гормона. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 437-42. [Crossref] [PubMed]
  113. Tropeano G, Di Stasi C, Litwick K и др. Эмболизация маточной артерии при миоме не оказывает неблагоприятного воздействия на резерв яичников у женщин моложе 40 лет, регулярно курсирующих на велосипеде. Fertil Steril 2004; 81: 1055-61. [Crossref] [PubMed]
  114. Мара М, Маскова Дж., Фучикова З. и др.Замечания по эмболизации миомы матки. Ческа Гинеколь 2007; 72: 58-64. [PubMed]
  115. Торре А., Пайлуссон Б., Фейн В. и др. Эмболизация маточной артерии при миоме с тяжелыми симптомами: влияние на фертильность и симптомы. Репродукция Человека 2014; 29: 490-501. [Crossref] [PubMed]
  116. Оглиари К.С., Мохаллем С.В., Баррозо П. и др. Связь полости матки с миомой после эмболизации маточной артерии: два клинических случая. Fertil Steril 2005; 83: 220-2. [Crossref] [PubMed]
  117. Tropeano G, Litwicka K, Di Stasi C, et al.Постоянная аменорея, связанная с атрофией эндометрия после эмболизации маточной артерии по поводу симптоматической миомы матки. Fertil Steril 2003; 79: 132-5. [Crossref] [PubMed]
  118. Мара М., Горак П., Кубинова К. и др. Гистероскопия после эмболизации миомы матки: оценка внутриматочных данных у 127 пациенток. Журнал J Obstet Gynaecol Res 2012; 38: 823-31. [Crossref] [PubMed]
  119. Королевский колледж акушерства и гинекологии. Клинические рекомендации по использованию эмболизации маточной артерии (ЭМА) при лечении миомы.RCOG 2013.
  120. Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики ACOG. Альтернативы гистерэктомии в лечении лейомиом. Obstet Gynecol 2008; 112: 387-400. [Crossref] [PubMed]
  121. Стокс Л.С., Уоллес М.Дж., Годвин Р.Б. и др. Рекомендации по повышению качества эмболизации маточной артерии при симптоматических лейомиомах. J Vasc Interv Radiol 2010; 21: 1153-63. [Crossref] [PubMed]
  122. Карлсен К., Хробьяртссон А., Корсхольм М. и др.Фертильность после эмболизации миомы маточной артерией: системный обзор. Arch Gynecol Obstet 2018; 297: 13-25. [Crossref] [PubMed]
  123. Freed MM, Speis JB. Эмболизация маточной артерии при миоме: обзор текущих результатов. Семин Репрод Мед 2010; 28: 235-41. [Crossref] [PubMed]
  124. Махмуд MZ, Alkhorayef M, Alzimami KS, et al. Фокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU) в лечении миомы матки: обзорное исследование. Pol J Radiol 2014; 79: 384-90.[Crossref] [PubMed]
  125. Ким Х.К., Ким Д., Ли М.К. и др. Три случая осложнений после лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком у незамужних женщин. Obstet Gynecol Sci 2015; 58: 542-6. [Crossref] [PubMed]
  126. Кларк Н.А., Мамфорд С.Л., Сегарс Дж. Х. Репродуктивное влияние фокусированной ультразвуковой хирургии миомы под контролем МРТ: систематический обзор доказательств. Curr Opin Obstet Gynecol 2014; 26: 151-61. [Crossref] [PubMed]
  127. Bohlmann MK, Hoellen F, Hunold P, et al.Аблация миомы матки с помощью фокусированного ультразвука высокой интенсивности - возможное влияние на фертильность и исход беременности. Geburtshilfe Frauenheilkd 2014; 74: 139-45. [Crossref] [PubMed]
  128. Qin J, Chen JY, Zhao WP и др. Исход нежелательной беременности после абляции миомы матки с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука под контролем УЗИ. Int J Gynaecol Obstet 2012; 117: 273-7. [Crossref] [PubMed]
  129. Cheung VY, Lam TP, Jenkins CR, et al. Резерв яичников после высокоинтенсивного сфокусированного ультразвукового исследования миомы матки под ультразвуковым контролем: предварительный опыт.J. Obstet Gynaecol Can 2016; 38: 357-61. [Crossref] [PubMed]
  130. Rabinovici J, David M, Fukunishi H, et al. Исход беременности после проведения фокусированной ультразвуковой хирургии под магнитным резонансом (MRgFUS) для консервативного лечения миомы матки. Fertil Steril 2010; 93: 199-209. [Crossref] [PubMed]
  131. Pron G. Лечение симптоматической миомы матки с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука под контролем магнитного резонанса (MRgHIFU): анализ, основанный на фактах.Ont Health Technol Assess Ser 2015; 15: 1-86. [PubMed]
  132. Чен Дж., Чен В., Чжан Л. и др. Безопасность ультразвуковой абляции под контролем УЗИ для миомы матки и аденомиоза: обзор 9988 случаев. Ultrason Sonochem 2015; 27: 671-6. [Crossref] [PubMed]
  133. Li JS, Wang Y, Chen JY, et al. Исходы беременности у первородящих после ультразвуковой абляции миомы матки: единое центральное ретроспективное исследование. Научный отчет, Чонг Цин, Китай, 2017.
  134. Бернарди Т.С., Радоса М.П., ​​Вейшейт А. и др. Лапароскопическая миомэктомия: одноцентровый когортный анализ фертильности и акушерских исходов в течение 6 лет. Arch Gynecol Obstet 2014; 290: 87-91. [Crossref] [PubMed]
  135. Fagherazzi S, Borgato S, Bertin M и др. Исход беременности после лапароскопической миомэктомии. Clin Exp Obstet Gynecol 2014; 41: 375-9. [PubMed]
  136. Россетти А., Сицци О., Соранна Л. и др.Исход фертильности: отдаленные результаты после лапароскопической миомэктомии. Гинекол Эндокринол 2001; 15: 129-34. [Crossref] [PubMed]
  137. Ку Ю.Дж., Ли Дж.К., Ли Ю.К. и др. Исходы беременности и факторы риска разрыва матки после лапароскопической миомэктомии: опыт одного центра и обзор литературы. J Minim Invasive Gynecol 2015; 22: 1022-8. [Crossref] [PubMed]
  138. Radhika BH, Naik K, Shreelatha S и др. Серия клинических случаев: исход беременности у пациенток с миомой матки.J Clin Diagn Res 2015; 9: QR01-4. [PubMed]
  139. Klatsky PC, Tran ND, Caughey AB, et al. Миома и репродуктивные исходы: систематический обзор литературы от зачатия до родов. Am J Obstet Gynecol 2008; 198: 357-66. [Crossref] [PubMed]
  140. Шапиро Б.С., Данешманд С.Т., Гарнер ФК и др. Клиническое обоснование криоконсервации целых когорт эмбрионов вместо переноса свежих эмбрионов. Fertil Steril 2014; 102: 3-9. [Crossref] [PubMed]

doi: 10.21037 / gpm.2019.11.01
Цитируйте эту статью как: Supermaniam S, Thye WL. Интрамуральная миома и фертильность - оперировать или нет. Gynecol Pelvic Med 2019; 2:31.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *