За период от 10 месяцев до 4 лет после лапароскопической миомэктомии частота наступления беременности составила 55%. Частота кесарева сечения составила 30%.

Лапароскопическая миомэктомия обеспечивает безопасные роды через естественные родовые пути [19–21]. Другими возможными методами являются эмболизация маточных артерий или лапароскопическая перевязка маточных артерий [22].

Пациенты, перенесшие лапароскопическую или лапаротомную миомэктомию и забеременевшие, должны сообщить своим гинекологам о необходимости кесарева сечения.

6. Восстановление нормальной жизни после операции

Пациенты, перенесшие лапароскопическую миомэктомию, вернулись к работе в течение 4–6 дней после первой операции.

7. Обсуждение

7.1. Преимущества лапароскопической миомэктомии перед открытой миомэктомией

При поиске литературы с помощью Medline было найдено 1400 ссылок. Выбранные статьи были проверены для дальнейшего использования. Критериями отбора литературы были количество случаев (исключено, если менее 20), методы анализа (статистические или нестатистические), оперативная процедура (были выбраны только общепринятые процедуры) и учреждение, в котором проводилось исследование (специализированное учреждения лапароскопической хирургии) [23]. Из 30 статей только шесть соответствовали критериям отбора.

Chapron et al. В метаанализе опубликованных данных рандомизированных клинических исследований 2002 г. рассмотрели риски, с которыми сталкиваются пациенты после лапароскопической миомэктомии (1809 пациентов прошли лапароскопию и 1802 пациента — лапаротомию) [24]. Они обнаружили, что общий риск осложнений был значительно ниже у пациентов, оперированных лапароскопией [24].

Holzer et al. аккредитованы в первом двойном слепом исследовании контроля боли после лапароскопической миомэктомии [25].После операции все пациенты носили одинаковые повязки, и поэтому ни один из пациентов не знал, кто перенес какой тип операции (19 — лапароскопия, 21 — лапаротомия). Следователи также остались в неведении. Анализ, проведенный по завершении исследования, показал, что лапароскопическая хирургия имеет явные преимущества перед лапаротомией в отношении контроля боли [25].

Rossetti et al. В своем обзоре, опубликованном в апреле 2001 г. , изучали частоту рецидивов миомы после лапароскопической или лапаротомной миомэктомии (162 пациента, 82 для каждого типа операции) [26].Наблюдение за пациентом продолжалось до 40 месяцев. По истечении этого времени у 11 пациентов в группе лапароскопии и у 9 пациентов в группе лапаротомии случился рецидив. Анализ не показал статистической значимости [26].

Чтобы оценить наши собственные лапароскопические миомэктомии, давайте представим нашу последнюю оцененную серию из 178 миомэктомий в Киле [16].

Следующие пять критериев были оценены в анкете, разосланной всем пациентам через 10–24 месяцев после хирургического лечения: (1) немедленные или поздние осложнения, (2) необходимость следующей, повторной или последующей повторной операции, (3) облегчение. симптомов, (4) исход фертильности и (5) возобновление нормальной жизни.

7.1.1. Признаки и симптомы миомы

Из 178 пациентов 24% имели массу таза с симптомами давления, 17% метроррагию, 14% тазовую боль и 40% бесплодие.

7.1.2. Незамедлительные / поздние осложнения

У двух пациентов образовалась гематома в брюшной стенке. У одного пациента эпигастральная артерия была немедленно разорвана и зашита; у второго пациента через четыре часа была обнаружена растущая гематома в левой брюшной стенке. Поздних осложнений, таких как кровотечение, инфекции мочевыводящих путей или поражения кишечника, не наблюдалось.Частота миом, связанных с паритетом: 97 = 55% были нерожавшими, 11 = 6% пара 3 и> 3,68 = 39% пара 1 и 2.

7.2. Осложнения и заключение

Осложнения могут возникать из-за расположения миомы. Эти осложнения варьируются от периодических кровотечений до непрерывного кровотечения в течение нескольких недель, от единичных болевых эпизодов до тяжелой меноррагии и хронической боли в животе с периодическими спазмами, от дизурии и запора до хронических спазмов мочевого пузыря и кишечника и даже до перитонита.Бесплодие может быть результатом постоянного метро и меноррагии, что приводит к хроническим инфекциям и спазмам матки вплоть до отсутствия имплантации. Возможные осложнения, возникающие в результате лечения этих заболеваний, включают кровотечения, инфекции, спайки и вторичную боль в результате усилий по лечению.

Миома матки очень часто встречается у женщин репродуктивного возраста, и их диагностика не всегда требует хирургического вмешательства. С появлением аналогов гонадолиберина лечение стало возможным.Это лечение способно вызвать значительное уменьшение объема миомы (до 50%) за счет снижения уровня циркулирующего эстрогена. Максимальное снижение достигается при двенадцатинедельной терапии. Однако после прекращения терапии миома может снова увеличиться в размере до первоначального диаметра в течение трех месяцев. Миомы могут быть причиной метроррагии, тазовой боли, анемии, бесплодия и абортов. Когда возникают эти симптомы, основным лечением могут быть анальгетики при тазовой боли, железо при анемии или даже ЭКО при бесплодии.Однако, если это лечение не приносит результатов, всегда показано хирургическое вмешательство [27–29].

Когда операция показана в случае миомы, лапароскопическая операция является первым выбором. В зависимости от альтернатив, доступных хирургической бригаде, эндоскопическое лечение может быть традиционным лапароскопическим, роботизированным, резектоскопическим с использованием одного или нескольких портов с БДУ или ЗАМЕТКАМИ или гистероскопическим, в зависимости от местоположения.

Предоперационная оценка важна для определения тактики операции в зависимости от размера, количества и расположения миом.Точный предоперационный диагноз показывает, возможна ли лапароскопическая миомэктомия или следует выполнять лапаротомию при больших или многочисленных миомах. У каждого подхода свои показания.

Результаты нашего исследования и многих международных серий демонстрируют возможность лапароскопической и гистероскопической миомэктомии как метода, ведущего к ремиссии симптомов и низкому уровню осложнений. Сложность операции заключается в достижении удовлетворительного гемостаза и правильном наложении швов. Гистероскопическая миомэктомия требует наличия оперативного гистероскопа и хорошо обученного гинекологического хирурга, чтобы им пользоваться [30]. Можно остановить сильное кровотечение и предотвратить образование спаек.

Благодарности

Авторы благодарят Доун Рютер за редактирование статьи и Николь Гукельсбергер за ее постоянную поддержку.

Миома матки — Brigham and Women’s Hospital

Рост миомы матки контролируется эстрогеном и прогестероном, двумя наиболее распространенными женскими гормонами.Отключив производство этих гормонов или уменьшив их влияние на миомы, можно значительно уменьшить размер миомы. Гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ) обычно вырабатывается в мозге и контролирует выработку эстрогена и прогестерона. Секреция этого гормона меняется время от времени, т. Е. Циклична. Когда женщинам назначают синтетическую версию ГнРГ (называемую агонистом ГнРГ), вначале происходит двухнедельный период стимуляции выработки гормонов, но затем система становится перенасыщенной и выработка эстрогена и прогестерона временно прекращается. Агонисты ГнРГ обычно вводят в мышцы в виде препаратов длительного действия, которые действуют в течение одного или трех месяцев. Их также можно вводить с помощью ежедневного назального спрея. Общие агонисты гонадолиберина включают лупрон, золадекс и синарел. За три месяца агонисты ГнРГ могут уменьшиться до размера матки на одну треть и размера миомы на половину. Кроме того, вагинальное кровотечение обычно полностью прекращается. Поэтому часто бывает облегчение симптомов давления или кровотечения. К сожалению, агонисты ГнРГ имеют серьезные побочные эффекты, такие как ночная потливость, приливы, раздражительность, сухость влагалища и проблемы со сном.Кроме того, длительное употребление связано со значительной потерей костной массы (эстроген стимулирует формирование костной ткани). Из-за этого не рекомендуется применять агонист ГнРГ дольше 6 месяцев. Можно уменьшить побочные эффекты терапии ГнРГ, используя очень низкие дозы эстрогена или прогестерона (дополнительная терапия). Как правило, рекомендуется подождать не менее четырех недель, прежде чем начинать терапию добавления обратно, чтобы получить максимальный эффект на миомы. Поскольку терапию агонистами ГнРГ можно использовать только в течение короткого периода времени и поскольку эффекты быстро меняются, терапия агонистами ГнРГ в основном используется для уменьшения размера миомы матки перед операцией.Это облегчит хирургу удаление матки или миомы во время операции. Максимальный эффект на размер матки достигается через три месяца, поэтому нет необходимости лечить женщин до операции дольше указанного срока.

Сейчас ведутся интенсивные поиски подходящего долгосрочного лечения миомы. Одним из многообещающих вариантов являются препараты, называемые селективными модуляторами рецепторов прогестерона (SPRM). Эти препараты взаимодействуют с клеточными рецепторами, которые реагируют на прогестерон, и изменяют эффект, который прогестерон оказывает на клетки.Было обнаружено, что одно из этих лекарств под названием мифепристон эффективно уменьшает размер и симптомы миомы. Однако это связано с побочными эффектами, такими как гиперплазия эндометрия и аномальные ферменты печени. Еще один многообещающий SPRM — это Асоприснил. Ранние исследования показывают, что это эффективно, не влияя на эндометрий или печень. Время покажет, будут ли эффективны эти и другие лекарства, но первые результаты очень многообещающие.

Противозачаточные таблетки не очень полезны для лечения симптомов, связанных с миомой матки, однако они эффективны при лечении аномального кровотечения из-за проблем с овуляцией.Возможно, что ненормальное кровотечение, которое испытывает женщина, может быть не из-за миомы, и поэтому в некоторых случаях целесообразно 3-месячное испытание противозачаточных таблеток.

Гормональная ВМС может быть эффективной при малых размерах миомы матки, однако в случае больших миом она, вероятно, неэффективна для контроля симптомов.

Миома матки — Amy E. Rosenman M.D.

Что такое миома?

Хотя часто бывает страшно узнать о наличии «опухоли» в нашей матке, хорошие новости заключаются в том, что миомы — это просто опухоли гладких мышц, состоящие из тех же клеток, которые изначально образуют нашу матку. Клетки дезориентируются и образуют наросты. Они не опасны и не вызывают рака. Во многих случаях они отмечаются на обычных ежегодных экзаменах и заслуживают лишь мимолетного упоминания об их присутствии, то есть их можно просто наблюдать. У 30% всех женщин миома в течение жизни. Лишь немногие нуждаются в лечении. Миома, похоже, связана с нашим репродуктивным циклом и циркулирующими эстрогенами. Похоже, они не связаны с приемом противозачаточных таблеток. Они растут во время менструальной жизни и перестают расти в период менопаузы.Они даже могут уменьшиться в размерах после менопаузы. Большинство миомы вообще не вызывают никаких симптомов. Диагноз миомы при обследовании, при котором вас больше ничего не беспокоит, не требует никакого лечения. Мы можем жить счастливой жизнью, сосуществуя с миомами малого и среднего размера.

Местоположение Местоположение Местоположение!

Симптомы миомы обычно связаны с местом расположения миомы в матке. Если есть новообразование внутри полости матки ( Подслизистая миома ), это может вызвать очень обильные менструальные циклы, опасно обильные. Фактически это может привести к серьезной анемии или низкому показателю крови. Это приводит к усталости и, возможно, даже к головокружению. Те же самые миомы могут мешать фертильности, потому что место имплантации эмбриона может быть нарушено. Если миома находится в стенке матки ( Интрамуральная миома ), она может увеличивать матку от небольшого до очень большого размера.Самая большая миома, которую я когда-либо удаляла, была размером с доношенную беременность, почти фут в диаметре. После его удаления матка вернулась к нормальным размерам. Это также может вызвать сильное кровотечение. Если миома формируется за пределами матки ( Субсерозальная или миома на ножке ), она редко вызывает проблемы с кровотечением и совсем не влияет на функцию матки. Однако его можно спутать с массой яичников или он может вырасти до достаточно больших размеров, чтобы вызвать симптомы только на этом основании. Конечно, может быть несколько миом в нескольких местах.

Так когда же рекомендуется лечить миому?

1. При сильном кровотечении
2. Если размер слишком велик
3. Если есть боль

Миома, вызывающая кровотечение

Как я уже упоминал ранее, миомы, расположенные внутри полости матки, подслизистые миомы, мешают нормальному менструальному циклу и могут вызывать очень сильное кровотечение во время менструации или между менструациями.Периоды также могут быть необычно длинными. Когда это происходит, пора подумать о лечении. Во-первых, мы должны быть уверены, что это миома вызывает кровотечение. Ультразвук таза может помочь различить такие состояния, как миома, полипы или гормональные состояния, приводящие к утолщению слизистой оболочки матки. Также важно знать о других состояниях, вызывающих кровотечение, таких как нарушение свертывания крови, например гемофилия или болезнь фон Виллебранда. Это редкие состояния, которые поддаются медикаментозному лечению.После подтверждения диагноза можно рекомендовать лечение.

Растущие миомы

Как описано ранее, миома может быть микроскопической или довольно большой. Если миома маленькая и не вызывает никаких симптомов, мы можем и должны игнорировать ее. При небольших или бессимптомных миомах лечение не требуется. Но как только они перерастают в опухоль, которая давит на другие жизненно важные органы, такие как прямая кишка или мочевой пузырь, мы можем испытывать серьезные симптомы, которые влияют на качество нашей жизни.Это могут быть интрамуральные или субсерозные миомы. Фиброиды могут вырасти практически до любого размера, но когда они достигают размера пушечного ядра, они начинают раздражать. Мы можем часто испытывать позывы к мочеиспусканию, если миома давит на мочевой пузырь, или трудности с дефекацией, если миома может давить на нашу прямую кишку. Это имеет тенденцию к ухудшению со временем по мере роста массы. Несмотря на то, что это доброкачественное образование (не рак), оно может нуждаться в лечении. В прошлом была дезинформация о том, что если миома быстро растет, это может быть рак.Это верно менее чем в десятой части одного процента времени или очень, очень редко. Быстрорастущие миомы следует лечить так же, как и миому аналогичного размера.

Миома, вызывающая боль

Бывают случаи, когда обычно безболезненные миомы становятся очень болезненными, вызывая сильную боль. Если миома перерастает кровоснабжение, это приводит к «отмиранию» или дегенерации некоторых мышечных тканей. Когда гладкая мышца умирает, это может быть болезненным, например, когда умирает сердечная мышца, вызывая сердечный приступ.Разница в том, что, хотя каждая часть нашей сердечной мышцы важна для общего функционирования нашего сердца, и сердечный приступ является чрезвычайной ситуацией, это не относится к матке. Когда этот процесс происходит в матке, он может быть очень болезненным, но, поскольку мы действительно не зависим от миомы для каких-либо функций, нет экстренной помощи, только боль. Эта боль обычно купируется самостоятельно, в конечном итоге проходит сама по себе, и ее можно лечить консервативно с помощью обезболивающих, пока процесс не закончится.Это может занять несколько недель. Другие причины боли связаны с давлением миомы на другие органы. Если боль не проходит полностью, можно рассмотреть возможность удаления миомы.

Варианты лечения

Если требуется лечение сильного кровотечения, варианты включают противозачаточные таблетки, которые уменьшают менструальный цикл у большинства женщин, или использование таблеток длительного цикла, когда менструация происходит только каждые 3 месяца.Если этого недостаточно, а может и не быть, есть Лупрон, который вводится в кабинете врача ежемесячно или каждые три месяца. Это вызывает временную обратимую менопаузу, останавливает кровотечение и позволяет нам восполнить кровоснабжение, достаточное для того, чтобы выдержать хирургическую процедуру, которая будет более окончательной. Могут быть назначены низкие дозы гормонов для уменьшения любых симптомов менопаузы, которые могут возникнуть. Это только краткосрочное решение на 3-6 месяцев. НО он эффективно останавливает рост миомы и любое сопутствующее кровотечение.Это обеспечивает более безопасную операцию, эмоциональную подготовку и возможность того, что если наступит менопауза, полностью избежать операции.

Существует три подхода к миомэктомии, удалению миомы и реконструкции матки.

Резектоскоп миомэктомия

Самый простой — в случае изолированной подслизистой миомы в полости матки.Его можно удалить с помощью резектоскопа и миомэктомии , который очень похож на сложный D&C. Эта процедура выполняется под анестезией в больнице или хирургическом центре. Шейку матки открывают, и в матку вводят телескоп, называемый гистероскопом, с прикрепленной режущей проволокой. Миома в полости удаляется по частям с помощью проволоки для прижигания. Это полностью удаляет миому, если она полностью находится в полости. Если он частично находится в стенке матки, часть в стене останется позади, поскольку небезопасно копать в стене, чтобы удалить больше, чем то, что видно в телескоп.Обычно это все, что нужно для остановки кровотечения. Уже на следующий день возобновляется нормальная деятельность. Небольшое кровотечение может продолжаться до двух недель. Единственные ограничения — во влагалище ничего не должно быть, никаких половых сношений, тампонов, плавания или ванн в течение 2 недель, пока происходит заживление (можно принять душ). В противном случае вы можете возобновить обычные упражнения и активность.

Абдоминальная миомэктомия

Если миома находится в стенке матки или выступает в брюшную полость, ее можно удалить через разрез типа «бикини».Это примерно на дюйм выше лобковой кости и около 6 дюймов в длину. Затем миома вырезается из матки, и матка восстанавливается с помощью нескольких рядов швов. Это похоже на операцию по типу кесарева сечения, и выздоровление аналогично: несколько дней в больнице, затем 2 недели дома и от месяца до шести недель, прежде чем можно будет возобновить нормальную активность. У нас есть много методов уменьшения хирургической боли. Во время операции в разрез вводится местная анестезия длительного действия, которая длится не менее 8-12 часов.Существуют насосы для местной анестезии, которые непрерывно закачивают больше местной анестезии в разрез в течение 3–4 дней. Мы также можем добавить противовоспалительное обезболивающее, торадол, которое снижает потребность в наркотических обезболивающих. Мы можем добавить небольшое количество наркотика с помощью PCA, обезболивания, контролируемого пациентом. Это кнопка, прикрепленная к насосу, на который пациент нажимает, чтобы выпустить небольшую дозу обезболивающего непосредственно в капельницу. Преимущество этой системы в том, что небольшие дозы имеют меньше побочных эффектов и при необходимости могут вводиться каждые несколько минут. Это идеальный вариант, когда пациент контролирует поток обезболивающих, поскольку это снижает стресс и улучшает заживление, когда пациента не беспокоят обезболивающие. Это хороший выбор, особенно если миома довольно большая или их несколько. Врач сказал многим женщинам, что их миома слишком велика для миомэктомии, что возможна только гистерэктомия, что риск кровотечения или хирургические трудности слишком велики. Это не было показано в научной литературе.Есть много методов управления кровопотерей во время операции. Интересует сотовая заставка. Это технология, при которой любая потеря крови восстанавливается и возвращается пациенту в виде аутотрансфузии. Это очень эффективный способ избежать гистерэктомии или переливания крови. Даже самые большие миомы были успешно удалены, как я уже упоминал ранее, самая большая, которую я удалил, была около 25 см или почти фут в диаметре. Если миомы несколько, этот метод тоже подойдет.Я удалил 25 миомы у одной женщины. Даже в этих, казалось бы, экстремальных обстоятельствах, через три месяца после операции тазовый осмотр прошел нормально, и симптомы исчезли!

Лапароскопическая миомэктомия

По возможности лучше избегать разреза «бикини» брюшной полости с помощью минимально инвазивной процедуры. Лапароскопическая миомэктомия включает размещение небольшого телескопа, лапароскопа, через полудюймовый разрез в пупке и 2-3 других разреза от четверти до полудюйма в нижней части живота.Миома отделяется от матки, и аналогично абдоминальной миомэктомии накладываются швы в несколько слоев, чтобы закрыть разрез матки. Затем фиброидная ткань удаляется с помощью инструмента, известного как морцеллятор. Эта технология разрезает фиброидную ткань на длинные полоски, которые можно удалить через полудюймовый разрез. При лапароскопической миомэктомии может потребоваться дополнительное обследование, включая УЗИ и, возможно, МРТ. Преимущества заключаются в том, что это можно делать в амбулаторных условиях, а нормальная деятельность может быть возобновлена ​​через несколько недель.

Роботизированная миомэктомия

Хирургический робот Da Vinci теперь доступен в нашей больнице, и мы прошли предварительное обучение в Сан-Хосе и наблюдение за случаями в Сан-Диего. Возможно удаление миомы с помощью лапароскопа и робота. В настоящее время мы начинаем составлять график роботизированных дел. Я лично помогал в этих случаях и с нетерпением жду продолжения использования этой интересной новой технологии.

Эмболизация маточной артерии проводится радиологом в амбулаторных условиях с применением седативных препаратов. Общая анестезия не требуется. Небольшая трубка (катетер) вводится через артерии в маточную артерию. Через этот катетер вводятся гранулы, чтобы временно заблокировать артерию и остановить кровоток к миоме. Это останавливает рост миомы и связанное с этим кровотечение.Это способствует сокращению миомы примерно до половины ее первоначального размера. Это разумный вариант для женщин с сильным кровотечением и доминирующей миомой, которые хотят избежать операции. Через некоторое время сосуды снова открываются, и могут образовываться новые или необработанные миомы. Миома на ножке не поддается лечению эмболизацией.

Гистерэктомия при миоме

Как всегда, гистерэктомия должна быть крайней мерой.Если миомэктомия невозможна без разреза, иногда вариантом остается супрацервикальная лапароскопическая гистерэктомия. На самом деле может быть проще удалить матку, чем выполнить лапароскопическую миомэктомию, если имеется несколько миом или если локализацию миомы трудно подобрать лапароскопически. Если миомэктомия выполнялась раньше, было бы разумно обсудить гистерэктомию, хотя иногда возможна повторная миомэктомия. Некоторым пациентам я сделал три миомэктомии.Поскольку миома может продолжать формироваться, наступает время, когда женщина может предпочесть гистерэктомию. Если женщина знает, что хочет принять заместительную терапию эстрогеном, ее проще принимать без матки, и она никогда не вызовет кровотечения. До тех пор, пока нет вопроса о будущей фертильности, гистерэктомия является разумной. Если желательна будущая беременность, нужно приложить все усилия для спасения матки.

Совместное решение

Очень важно сотрудничать со своим врачом.Получите второе мнение, задавайте вопросы, пока вы не ознакомитесь со своими вариантами и не почувствуете себя комфортно с вашим решением. Спросите своего врача о философии миомэктомии и гистерэктомии. Если для вас важно сохранение матки, убедитесь, что хирург согласен и придерживается той же философии. Не бойтесь задавать конкретные вопросы о вариантах и ​​самих процедурах. Спросите о деталях восстановления, а также о лечении боли.

Помните, что если миома не слишком велика и не требует симптомов, может потребоваться простое наблюдение.Большинство миомы не требуют лечения, но в тех случаях, когда лечение необходимо, будьте образованным потребителем. Как врач я всегда ценю, когда пациент участвует в плане лечения. Сотрудничество приносит гораздо больше удовлетворения как пациенту, так и врачу и приводит к лучшим результатам.

Интрамуральная миома и фертильность — работать или нет — Supermaniam

Введение

Миома матки, также называемая лейомиомой, является наиболее распространенной моноклональной опухолью у женщин.У 70–80% женщин к 50 годам развивается миома (1). У 30 процентов бесплодных пациентов есть миома. Миома может быть единственной причиной бесплодия у 2–3% женщин (2). В современной литературе содержится призыв к удалению подслизистой миомы и, возможно, деформирующих полость интрамуральных миом для оптимизации исхода беременности (3). Тем не менее, удаление интрамуральной миомы без деформации полости (НИЗ) по-прежнему остается спорным вопросом. Этот обзор направлен на ознакомление с современной литературой по этому типу миомы. Мы стремимся ответить на следующие вопросы:

• Каковы классификации миомы?
• Какая патофизиология вызывает снижение фертильности у пациентов с интрамуральной миомой?
• Вызывает ли интрамуральная миома бесплодие?
• Уменьшает ли миомэктомия частоту наступления беременности?
• Есть ли у этих пациентов альтернативы миомэктомии?

Классификация миомы

Традиционно миомы классифицируются по их локализации в матке.Они подразделяются на шейные, подслизистые (SM), субсерозные (SS) и интрамуральные (IM) миомы (4,5).

На основании систем Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) миомы делятся на несколько типов (6). Согласно классификации FIGO, типы 0 и 1 — это миома SM. Тип 2, хотя> 50% составляет IM, также был классифицирован как SM. Тип 3 — это миома IM, и он отличается от типа 2 тем, что проводят гистероскоп с минимально возможным внутриматочным давлением, необходимым для визуализации.В полости эндометрия не должно быть выпуклостей. Тип 4 — это классическая миома IM. Тип 5, даже если> 50% составляет IM, часто классифицируется как SS. Типы 6 и 7 — это миома СС.

Согласно классификации FIGO, миома IM должна быть только типа 3 и 4. Средняя толщина миометрия в теле матки колеблется от 1,5 до 3 см (7,8). Несмотря на то, что миома может увеличивать толщину миометрия и оставаться типом 3 и 4, высока вероятность того, что миома> 3 см может иметь компонент SM или SS.Мы полагаем, что большая часть опубликованной литературы по IM-миомам могла включать миомы 5 типа, а некоторые даже включали бы миомы 2 типа, потому что компонент SM не был четко виден на УЗИ и / или гистероскопии.

Патофизиология

Исследования показывают, что миома матки вызывает сосудистые нарушения и воспаление эндометрия, что создает неблагоприятную среду для имплантации эмбриона и, таким образом, приводит к бесплодию (9,10). То, как миома IM вызывает затруднения при зачатии, подробно обсуждалось в статье Пьера и Бейтса (11).Следующее обсуждение патофизиологии внутримышечной миомы, вызывающей субфертильность, взято из этой статьи.

Имплантация

Имплантация — сложный процесс. В этот процесс вовлечены несколько факторов, таких как HOXA-10, гликоделин, фактор ингибирования лейкемии и глутатионпероксидаза 3.

HOXA-10 отвечает за клеточную дифференцировку, в то время как гликоделин отвечает за стимуляцию ангиогенеза, подавление естественных клеток-киллеров (NKc) и ингибирование связывания сперматозоидов с зоной пеллюцида.Обычно оба фактора снижаются во время фолликулярной фазы и увеличиваются во время имплантации. При наличии внутримышечной миомы как HOXA-10, так и гликоделин снижались во время имплантации (12-19). Хотя исследования, которые показали тенденции к снижению HOXA-10, не являются окончательными, это снижение, вызывающее неспособность эмбриона к имплантации, подтверждено на модели на животных (12-15). Итак, мы предполагаем, что снижение обоих факторов является причиной неудачной имплантации эмбриона, вызывающей бесплодие.

JZ

У женщин репродуктивного возраста магнитно-резонансная томография (МРТ) выявила три различных слоя миометрия.Самый внутренний слой, который непосредственно примыкает к эндометрию, обозначен как JZ (20). Эта зона может влиять на фертильность двумя разными механизмами. Во-первых, происхождение перистальтики миометрия в JZ (21). Нарушение этой зоны миомой может привести к усилению перистальтики (22). Об этом мы поговорим в следующем разделе. Во-вторых, миома IM может вызвать утолщение или нарушение JZ, что приведет к плохому репродуктивному исходу (22).

Изменения толщины JZ могут быть связаны с изменениями экспрессии эстрогена, прогестерона, соответствующих рецепторов и ароматазы (23-25).Кроме того, мы заметили, что количество NKc и макрофагальных клеток в матке влияет на потенциал фертильности. Исследование показало, что NKc были значительно уменьшены, в то время как количество макрофагальных клеток было значительно увеличено в эндометрии ближе к миоме по сравнению с другой областью, количество обеих клеток было значительно уменьшено независимо от области по сравнению с пациентом без миомы (26) .

Поскольку JZ играет важную роль в имплантации, и ее нарушение может привести к неудаче имплантации, мы предлагаем, чтобы миома 4 типа могла быть дополнительно классифицирована на типы 4a и 4b, как показано на Рис. 1 .4a — это миомы, которые нарушают JZ, но не достигают эндометрия, а тип 4b — это миомы, которые не нарушают JZ.

Рис. 1 Согласно классификации FIGO, миома 4 типа является классической интрамуральной миомой. Мы постулируем миому типа 4 как тип 4a и тип 4b. Тип 4a — это миома, которая разрушает соединительную зону, но не достигает слизистой оболочки эндометрия, а тип 4b — это миома, которая не разрушает соединительную зону.

Перистальтика миометрия матки

Есть 2 типа сокращений матки.Первый — это очаговое и спорадическое выпячивание миометрия, впервые описанное Togashi et al. (24). Второе — это ритмичное и тонкое движение зачистки в субэндометриальном миометрии, известное как перистальтика матки (UP), зафиксированное с помощью магнитно-резонансной томографии в кинематографическом режиме (кМРТ) (25).

От менструации до середины овуляторной фазы менструального цикла матка сокращается от шейки матки к дну с возрастающей частотой. После овуляции частота сокращений снижается до относительно спокойной во время имплантации.В лютеиновой фазе направление перистальтики меняется на противоположное (26). Согласно исследованиям, UP увеличивается у пациентов с миомами IM и SM во время средней лютеиновой фазы и снижается во время периовуляторной фазы по сравнению со здоровым контролем (27,28).

Связь между бесплодием и аномальным UP среди пациентов с миомой IM была исследована Yoshino et al. (29). Девяносто пяти бесплодным пациентам только с внутримышечной миомой выполняли кМРТ в течение периода имплантации (лютеиновая фаза, 5–9 дни), и они были далее разделены на две группы (низкая и высокая частота перистальтики матки).Низкая частота перистальтики матки была классифицирована как наличие <2 перистальтики за 3 минуты, в то время как высокая частота была классифицирована как наличие ≥2 движений в течение 3 минут. Чтобы избежать предвзятости, авторы набирали пациентов с таким же количеством и диаметром миомы, но половина из них имела миомы, вторгающиеся в полость. Они предлагали лечение бесплодия, такое как естественный цикл, индукцию овуляции гормональной терапией и внутриматочную инсеминацию, в зависимости от степени тяжести бесплодия. Результаты показали, что в течение 2 лет после лечения частота наступления беременности составляет 34% в группе с низкой частотой и 0% в группе с высокой частотой.Это свидетельствует о том, что аномальный UP является вероятной причиной бесплодия. Однако неизвестно, почему некоторые миомы IM и даже SM вызывают высокочастотную перистальтику, а другие - нет.

Поскольку UP находится в JZ, нарушение этой зоны миомой может еще больше увеличить UP (18). Таким образом, можно предположить, что миома типа 3 и типа 4a может иметь больше UP, чем миома типа 4b, что приводит к более низкой фертильности. Это требует дальнейшей оценки с помощью клинических исследований. Существует несколько методов измерения UP, а именно измерение внутриматочного давления, трансвагинальное УЗИ и кМРТ.У каждого метода есть свои преимущества и недостатки (30). Точное и недорогое измерение UP поможет определить, каким пациентам с внутримышечной миомой будет полезно лечение.

Псевдокапсула миомы

Лейомиома покрыта тонким слоем, который можно легко идентифицировать во время миомэктомии, он известен как псевдокапсула миомы (ПК). Этот слой содержит пучок гладкомышечных клеток и нейромедиаторов. Кроме того, кровоснабжение миомы имеет большое количество сосудов, что способствует возникновению неоваскуляризации (31).Это утверждение доказано исследованиями, показывающими повышенную регуляцию эндоголина и CD34 (маркера неоваскуляризации) в ПК по сравнению с миомой и окружающим миометрием (32,33).

Толщина ПК зависит от типа и расположения миомы, что может влиять на проявление модуляторов. Он значительно толще в SM, чем миома IM, и значительно толще в IM, чем миома SS. Толщина также увеличивается по мере приближения миомы к шейке матки, что приводит к увеличению экспрессии энкефалина и окситоцина, которые изменяют UP и влияют на фертильность (34).Измененный UP также может быть вызван высокими уровнями нейротензина, нейропептида тирозина и продукта гена белка 9.5, присутствующих в IM фиброидном PC (35). Присутствие ПК и связанных с ними цитокинов, факторов роста и гормонов может быть причиной аномального UP, что может привести к осложнениям беременности, таким как преждевременное сокращение матки, приводящее к преждевременным родам у женщин с крупными миомами IM (36).

Хотя эти нейротрансмиттеры, продуцируемые ПК, вызывают UP, они важны для развития воспаления и правильного заживления ран.Таким образом, внутрикапсулярная миомэктомия без иссечения ПК является обязательной для уменьшения интраоперационной кровопотери, улучшения заживления матки и правильного восстановления анатомии мускулатуры для сохранения функциональности матки для репродуктивной функции (37-39).

Стероидные гормоны

Миома матки не проявляется в пре-половом созревании и редко в постменопаузе с низкой частотой повторения и позднего менархе (40). Это означает, что развитие миомы зависит от гормонального фона.Стероиды яичников, эстроген (E2) и прогестерон (P4) ответственны за образование и рост миомы (41). Фиброидные ткани имеют более высокую концентрацию ароматазы, E2, рецепторов эстрогена α и β и рецепторов прогестерона (PR) по сравнению с окружающим здоровым миометрием (41,42).

Фиброиды известны как E2-зависимые опухоли, поскольку E2 является основным стимулятором роста миомы (43,44). Высокий уровень E2 снижает уровень белка-супрессора опухоли (p53) в клетках миомы и регулирует его факторы роста и сигнальные пути, стимулируя пролиферацию клеток и рост миомы (45).Кроме того, E2 важен для поддержания уровня рецептора прогестерона (PR-A и PR-B), чтобы индуцировать действие лигандов PR и впоследствии опосредовать действие P4 (43,45).

Предыдущие исследования показали, что рост миомы зависит исключительно от E2 и ингибируется P4 (46). Однако недавние исследования пришли к выводу, что P4 играет не менее важную роль, чем E2, в росте и поддержании миомы (47,48). В присутствии E2 PR будут больше экспрессироваться в клетках миомы, чтобы обеспечить связывание P4 с PR.Как только P4 связывается с PR, уровни факторов роста будут регулироваться для увеличения экспрессии генов, регулирующих пролиферацию клеток ( PCNA , EGF , TGF -β 3 ) и подавления экспрессии IGF-1 в клетках миомы. . Кроме того, P4 будет стимулировать сигнальные пути, увеличивая ядерный антиген пролиферирующих клеток (вызывающий пролиферацию) и антиапоптотический белок B-клеточной лимфомы 2, уменьшая при этом расщепленную каспазу 3 (вызывая антиапоптоз) (43,45).В результате клетки миомы будут продолжать размножаться без апоптоза (41,43).

Ishikawa et al. изучали типы гормонов, ответственных за рост и поддержание миомы (44). Они обнаружили, что миома, обработанная E2 + P4, была значительно больше, тогда как миома, обработанная только E2 или P4, значительно уменьшилась в объеме. Это показало, что и E2, и P4 являются обязательными для роста и поддержания миомы, отсутствие любого из них не будет стимулировать клеточную пролиферацию.Они также обнаружили высокую экспрессию PR в любых группах, получавших E2, что свидетельствует о важности E2 для активации PR.

Помимо стимуляции роста миомы, E2 и P4 участвуют в перистальтике матки. Исследование продемонстрировало значительно более высокую скорость перистальтики при перфузии E2, но меньшую при перфузии P4 (49). Это связано с тем, что рецепторы окситоцина и окситоцина эндометрия, ответственные за UP, активируются E2 (30). Высокий уровень E2 стимулирует JZ и впоследствии вызывает быстрое сокращение матки, тогда как P4 противодействует эффекту E2 и подавляет сократительную способность матки.

Короче говоря, в развитии миомы участвуют гормональные факторы. Лекарства, которые подавляют E2, такие как агонисты GnRH, селективные модуляторы рецепторов эстрогена и ингибиторы ароматазы, а также лекарства, которые подавляют P4-подобные модуляторы PR, будут полезны при лечении миомы.

Сводка причин, по которым миома в / м влияет на фертильность, хорошо описана в Рис. 2 .

Вызывают ли интрамуральные (не деформирующие полости) миомы бесплодие?

SM (миома 1 и 2 типа) влияет на фертильность, а гистероскопическая резекция помогает улучшить репродуктивные результаты. Миома СС (миома 5, 6, 7 типа) не влияет на фертильность, так как не выступает в полость эндометрия (3).Однако влияние миомы НИЗ IM, таких как миома 3 и 4 типа, на фертильность остается спорным, и исследования дали противоречивые результаты.

Здесь мы рассмотрим 10 ретроспективных исследований и 5 проспективных исследований, которые демонстрируют влияние миомы НИЗ внутримышечно на результаты фертильности. Участниками этих исследований были женщины, которые проходили вспомогательную репродуктивную терапию (ВРТ) (ЭКО и ИКСИ), поскольку считались более чувствительными к изучению процесса имплантации (50,51).Исходы определялись на основе частоты наступления беременности (PR), частоты клинической беременности (cPR), частоты живорождений (LBR), частоты родов (DR), частоты имплантации (IR) и частоты выкидышей (MR).

Интрамуральная миома снижает исход фертильности

Несколько исследований показали, что НИЗ внутримышечно и миома СС вызывают значительные неблагоприятные эффекты на исходы беременности (8,52-55).

Ян и др. сообщил о значительном снижении cPR, биохимической частоты наступления беременности (bPR) и LBR среди женщин с миомой 3 типа по сравнению со здоровым контролем (cPR = 27.8% против 43,9%; bPR = 29,1% vs. 51,4%; LBR = 21,2% против 34,4%) (52). Одиночная миома НИЗ с диаметром <7 см вызвала значительно более низкие cPR и LBR по сравнению с контрольной группой (cPR = 25,8% против 39,9%; LBR = 17,7% против 30,9% соответственно) (53). В Khalaf et al. В исследовании группа с небольшими миомами IM продемонстрировала значительное снижение cPR, продолжающегося PR (oPR) и LBR, чем в контрольной группе (cPR = 23,6% против 32.9%; oPR = 18,8% vs. 28,5%; LBR = 14,8% ( против 24% соответственно) (8). После корректировки смешивающих переменных они обнаружили значительное снижение oPR на 40% и LBR на 45% за цикл. Кроме того, Эльдар-Гева et al. сообщил о снижении PR в миомах SM (10%) и IM (16,4%) по сравнению с миомами SS (34,1%) и контролем (30,1%) (54). Хотя cPR и oPR были значительно снижены в миоме диаметром 22 мм, по данным Hart et al. , результаты не были обобщены, поскольку женщины в группе миомы были на 2 года старше контрольной группы (55).

Помимо плохого PR, эти миомы также влияли на IR и MR (6,8,52-59). Ян и др. сообщил о значительном снижении ИР при миоме 3 типа по сравнению с контрольной группой, 22,7%, против — 34,4% (52). Однако значительных изменений MR между обеими группами не было. Guven et al. также заявил, что одиночная миома НИЗ с ИМ диаметром <7 см вызвала значительно более низкий ИР и незначительно более высокий MR (53). В исследовании, проведенном Surrey et al., IR был значительно снижен среди женщин <40 лет с миомой по сравнению с контрольной группой того же возраста, 21,4% против 33,3% соответственно (57). Однако при сравнении женщин старше 40 лет с миомой и контрольной группой соответствующего возраста не было обнаружено значительных различий, 17,5% против 11,6% соответственно. Эльдар-Гева и др. и Hart et al. также продемонстрировал значительное снижение ИР среди женщин с миомой по сравнению с контрольной группой (54,55).В нескольких исследованиях сообщалось о незначительном увеличении MR и снижении IR у женщин с миомой по сравнению с контрольной группой (8,58,59). Somigliana et al. сообщил о более высоком ИР у женщин с миомой, но это было связано с большим количеством перенесенных эмбрионов у женщин с миомой (6).

Аналогичный результат фертильности в исследуемой и контрольной группах

В отличие от вышеупомянутых исследований, несколько исследований продемонстрировали аналогичные исходы фертильности у пациентов с миомой и без нее, что указывает на то, что наличие миомы НИЗ не оказывает отрицательного воздействия на исходы беременности (7,50,56,58-63).Vimercati et al. сообщил об отсутствии существенных различий в cPR, IM и MR между деформирующими полость миомами и NCD (56). Клацкий и др. также сообщил об отсутствии статистических различий в cPR, IR и MR между пациентами с миомой и без нее (cPR = 47% против 54%, IR = 36% против 38% и MR = 15% против 9 %) (61). Несмотря на незначительно более низкий PR в группах миомы IM и SS, Yarali et al. сообщил об аналогичных показаниях cPR, IR, MR и множественного PR в группах IM, SS и без миомы (50).Эти результаты совпали с исследованием, проведенным Oliveira et al. (7). Боздаг и др. сообщил о сопоставимых результатах bPR, cPR и IR у женщин с одиночной внутримышечной миомой и без миомы (bPR = 43% против 42%; cPR = 36% против 38%; IR = 20% vs. 19% соответственно) (58).

Не было обнаружено значительных различий в показателях cPR, bPR, DR и MR при сравнении женщин с миомой диаметром <6 см и женщин без миомы (60,62).При сравнении миомы диаметром <4 см в и контрольной группе показатели cPR и IR были аналогичными (7). В двух проспективных исследованиях сообщалось о незначительной разнице в исходах беременности между миомами с внутримышечными миомами <5 см и контрольной группой, за исключением более низкой тенденции LBR и DR, более высокой тенденции MR в группах миомы (6,59). Aboulghar et al. сообщил о незначительных различиях cPR между женщинами с миомой, перенесшими миомэктомию и без миомы (63). Они также обнаружили, что PR в миомах на расстоянии <5 мм от слизистой оболочки эндометрия был ниже, но не значительным по сравнению с миомами на расстоянии более 5 мм от слизистой оболочки эндометрия.

Влияет ли размер миомы IM на фертильность?

В нескольких исследованиях дополнительно анализировалось влияние размера миомы на результаты фертильности (7,52,56,60). Ян и др. установил пороговое значение диаметра миомы 2 см (миома 3 типа) (52). Результаты показали значительное снижение cPR, LBR, bPR и IR при диаметре миомы> 2 см по сравнению с контрольной группой. С другой стороны, более раннее исследование, проведенное теми же авторами, показало, что миома НИЗ> 2.85 см оказали значительное отрицательное влияние на LBR и DR, но незначительно выше MR по сравнению с контрольной группой (60).

Christopoulas et al. сообщил о множественных миомах или миомах с НИЗ> 3 см, которые значительно снизили cPR и LBR (64). Vimercati et al. сообщили о том, что миома> 4 см оказывает неблагоприятное влияние на исходы беременности, поскольку требует большего количества циклов АРТ (56). Это утверждение было подтверждено другим исследованием, проведенным Oliveira et al., В котором миомы IM> 4 см снижали cPR и IR больше, чем IM <4 см, миомы SS и контрольные группы (7).

Корреляция между количеством и локализацией миомы с исходами фертильности

Ян и др. сообщил об отсутствии значимых различий cPR и DR по количеству миомы по сравнению с контрольной группой (60). Они также обнаружили, что одиночная и множественная миома имеют схожие результаты. Не было обнаружено корреляции между количеством и локализацией миомы внутримышечной инфузии по результатам ЭКО-ИКСИ (6,7,50,59,61). В нескольких исследованиях сообщалось об отсутствии корреляции между размером миомы и cPR (6,50,58,61).Кроме того, Surrey et al. не продемонстрировал корреляции между общим средним диаметром или объемом миомы и имплантацией среди женщин с миомой независимо от их возраста (57).

Обзорные статьи

Есть два метаанализа, в которых сообщается о влиянии интрамуральной миомы на фертильность. Sunkara et al. и Wang et al. сообщил о статистически значимом снижении LBR и cPR (65,66). Однако Sunkara et al. не обнаружил значительного снижения IM и значительного увеличения MR среди исследуемой и контрольной групп. Wang et al. продемонстрировал значительное снижение ИМ и значительное увеличение МР. Хотя Sunkara et al. применяли различные стратегии для повышения чувствительности и универсальности своих результатов, некоторые ограничения было трудно контролировать (65). Например, для подтверждения нормальности полости матки применялись разные диагностические инструменты, разные критерии включения и исключения, а также разные средний размер и количество миомы в исследованиях.С другой стороны, Wang et al. не смог сопоставить возраст участников, количество и средний размер миомы в исследованиях (66).

Таким образом, небольшие миомы IM (тип 3 и 4), вероятно, влияют на фертильность и снижают PR и LBR у пациентов, получающих АРТ. Трудно решить, каким пациентам с небольшими внутримышечными миомами будет полезно хирургическое или нехирургическое вмешательство.

Уменьшает ли удаление интрамуральной миомы (миомэктомия) частоту наступления беременности?

Миомэктомия улучшает беременность

Bulletti et al. сообщил о более высоком PR и LBR после лапароскопической миомэктомии по сравнению с группой без хирургического вмешательства (LBR = 42% против 11% соответственно) (67). Они пришли к выводу, что хирургическое удаление больших и множественных миомы привело к лучшим результатам, но были также положительные результаты для женщин с меньшими миомами. Campo et al. также сообщил о значительном улучшении исходов беременности после миомэктомии у женщин с миомой SS или IM, не получавших АРТ (68). ДР был улучшен с 38.5% до операции до 86,2% после операции, в то время как MR была снижена с 61,5% до 13,8% соответственно. Эти улучшения были результатом устранения вероятной причины нарушения фертильности, такой как изменение UP и кровоснабжения.

Йошино и др. идентифицировали пациентов с внутримышечной миомой, у которых увеличилась частота UP по данным cMRI (обсуждалось ранее в разделе UP в патофизиологии) (69). Затем всем этим пациентам провели миомэктомию. МРТ была сделана после миомэктомии, чтобы определить снижение UP, а PR оценивали через 8 месяцев АРТ.В результате у 14 из 15 пациенток UP нормализовалась, у 6 из них наступила беременность. Авторы также предположили, что кМРТ может сыграть роль в выборе пациента, которому требуется операция.

Миомэктомия по размеру / диаметру миомы

В предыдущем обсуждении мы видели, что не все исследования миомы с внутримышечными миомами снижают потенциал фертильности. Таким образом, размер миомы может быть важным при определении того, для какой миомы может помочь миомэктомия (70).Ян и др. предположил, что резекция миомы 3 типа диаметром> 2 см может улучшить фертильность, в то время как Benecke et al. пришел к выводу, что операция будет полезна для пациенток с историей неудачной беременности с миомой> 2 см без других факторов бесплодия (52,71). Коланкая и др. сообщил, что большинство хирургов рекомендуют операцию при миоме> 7 см или женщинам с несколькими неудачными циклами ЭКО (72). Vimercati et al. поддержал миомэктомию перед ЭКО при миоме> 4 см (56).Bulletti et al. продемонстрировал более высокую частоту успеха и DR среди пациентов с миомой> 5 см, перенесших лапароскопическую миомэктомию перед ЭКО (73). PR составлял 33%, а DR — 25% в группе миомэктомии, в то время как 15% и 12% в контрольной группе без существенной разницы в MR.

Миомэктомия по локализации миомы

Расположение миомы играет важную роль в определении необходимости миомэктомии. Casini et al. сообщил, что PR после миомэктомии был выше при всех типах миомы по сравнению с группой без хирургического вмешательства (74).При наличии SM-компонента миомы миомэктомия показала статистически значимое улучшение PR. Этого не наблюдалось у пациентов с миомой IM и SS-IM, но в целом наблюдалась более высокая тенденция PR среди этих женщин, перенесших миомэктомию, по сравнению с женщинами с миомой, оставленной на месте. Кроме того, миомэктомия может снизить МР в большинстве миом и повысить шансы оплодотворения для достижения лучших исходов беременности.

Миомэктомия нежелательна

Миомэктомия связана с хирургическими заболеваниями (53,56,59,64).Есть три исследования, которые не рекомендуют миомэктомию в качестве рутинного лечения бесплодных женщин с миомой. Aboulghar et al. не продемонстрировал существенной разницы в cPR между группами хирургических, консервативных и бесплодных женщин без миомы (36% против 29%, против 36% соответственно) (63). Они также не обнаружили статистически значимого cPR независимо от расстояния между миомой и слизистой оболочкой эндометрия, за исключением тенденции к более высокой cPR, когда миома находилась на расстоянии> 5 мм от слизистой оболочки эндометрия.Кокрановский обзор также не обнаружил улучшения результатов фертильности после миомэктомии независимо от локализации миомы (75). Белина и др. против миомэктомии у женщин с миомой внутримышечно независимо от размера (76). Они призвали женщин взвесить преимущества операции и риски.

Некоторые авторы рекомендуют хирургическое вмешательство только в таких случаях, как повторная неудача лечения ЭКО, акушерские осложнения, связанные с миомой, и повторный выкидыш (6,62). Обзорное исследование пришло к выводу, что нет существенной разницы в результатах фертильности между хирургическими и нехирургическими группами (77).Хотя миома IM снижает фертильность и увеличивает MR, миомэктомия существенно не увеличивает cPR. Они пришли к выводу, что удаление внутриполостной миомы полезно, но удаление миомы NCD IM не приводит к значительному увеличению cPR и LBR. Несмотря на то, что миома с НИЗ внутримышечно значительно снизила LBR и cPR, это не означает, что удаление таких миом восстановит LBR до ожидаемого уровня среди женщин без миомы (65).

Альтернатива миомэктомии (безоперационные методы)

С миомэктомией можно рассматривать как большой процедуру для маленькой миом и его польза остается спорная, можно рассмотреть нехирургические методы повышения фертильности у таких больных? Здесь мы рассмотрим некоторые альтернативы миомэктомии, а именно улипристала ацетат (UPA), агонист гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRHa), атозибан, эмболизацию маточной артерии (UAE) и высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (HIFU).

УПА

UPA — это селективный модулятор рецепторов прогестерона (SPRM), который представляет собой синтетический стероид, оказывающий агонистические и антагонистические эффекты на PR (43,78,79). Поскольку его структура подобна P4, они будут конкурировать на сайте связывания PR. Однако UPA имеет более высокую селективность в отношении PR, чем P4, поэтому он более эффективен для модулирования активности PR (41,43). Эта уникальная селективность делает SPRM лучше, чем GnRHa, поскольку он поддерживает уровень циркулирующего E2 в диапазоне средней фолликулярной фазы, тем самым избегая побочных эффектов гипоэстрогении, которые обычно наблюдаются при лечении GnRHa (43,78-82).

SPRM специфически действует на гипофиз, фиброму и эндометрий (78,80). Действуя на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось, УПА снижает секрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулярно-стимулирующего гормона (ФСГ), вызывая аменорею и подавляя овуляцию. Наряду с действием PR на эндометрий, можно контролировать меноррагию. В фиброидных клетках UPA действует как антагонист P4, подавляя пролиферацию клеток и индуцируя апоптоз клеток. Неоваскуляризацию также можно ингибировать за счет снижения ангиогенных факторов роста.Чтобы уменьшить миому, UPA увеличивает матриксные металлопротеиназы и снижает уровень тканевого ингибитора, тем самым уменьшая отложение коллагена во внеклеточном матриксе миомы (43, 80, 81).

Пять клинических случаев были посвящены исходу фертильности после УПА без хирургического лечения (41,81,83-85). Среди них 2 сообщения о случаях продемонстрировали самопроизвольную беременность, а в остальных 3 сообщалось об успешном проведении АРТ после УПА. Помимо доказательства значительного уменьшения размера миомы, они также продемонстрировали устойчивый эффект в поддержании объема миомы до 6 месяцев после прекращения лечения.UPA помогает увеличить расстояние между миомой и слизистой оболочкой эндометрия, впоследствии восстанавливая анатомию матки, чтобы обеспечить имплантацию эмбриона без нарушения рецептивности эндометрия (41,83). UPA превосходит миомэктомию с точки зрения меньшего риска и осложнений с более коротким периодом ожидания для зачатия. Оптимальный период ожидания для зачатия после миомэктомии составлял 9,8 месяцев, и большинство беременностей наступали в течение 2 лет, чтобы обеспечить заживление ран и улучшение перфузии матки.Этот длительный период ожидания небезопасен, особенно для бесплодных пациентов пожилого возраста. С УПА пациенты могут зачать ребенка сразу после лечения (41,85). Все эти истории болезни основаны на пациентах с миомой 2 или 3 типа. Можно ли экстраполировать это на пользу миомы с НИЗ 4-го типа, еще предстоит подтвердить в исследованиях.

Поскольку UPA избирательно действует на PR, беспрепятственная стимуляция E2 вызывает разрастание и утолщение эндометрия. Эта модификация эндометрия известна как изменения эндометрия, связанные с модулятором PR (PAEC) (43,78,80,86).Это доброкачественное и обнадеживающее состояние, поскольку оно обратимо после прекращения лечения. Обычно она проходит в течение 6 месяцев после лечения, когда толщина и качество эндометрия восстанавливаются после имплантации бластоцисты (81,87-89).

УПА вызывает серьезные повреждения печени у некоторых пациентов (78). Комитет по оценке рисков фармаконадзора выпустил несколько рекомендаций по назначению УПА для поддержания его профиля безопасности.

Агонист гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRHa)

Гонадотропин-рилизинг-гормон (GnRH) — это нативный пептид, который регулирует выработку ФСГ и ЛГ, чтобы стимулировать выработку половых стероидных гормонов, таких как 17β-эстрадиол и P4, яичниками (90).

GnRHa действует непосредственно на гипофиз, связываясь с рецепторами GnRH (91). Первоначально он увеличивает выброс гонадотропинов, вызывая выброс ФСГ и ЛГ. Через 1–3 недели рецепторы GnRH будут десенсибилизированы и подавят регулирование оси гипоталамус-гипофиз-яичники, вызывая снижение E2 и P4, вызывая тем самым уменьшение роста миомы (92). GnRHa также действует на рецепторы GnRH, экспрессируемые миомами, чтобы уменьшить клеточную пролиферацию (91). Помимо снижения экспрессии нескольких факторов роста, он также снижает экспрессию ядерного фактора активированных Т-клеток 5, который действует как ген гиперосмолярности (90,91).Во время этого процесса вода будет диффундировать из клеток миомы, вызывая сокращение миомы.

Было проведено несколько исследований по изучению влияния гонадолиберина на уменьшение объема миомы. Они доказали значительное уменьшение объема миомы в течение периода лечения (93-95). В одной из обзорных статей говорится, что пять исследований сообщили об уменьшении размера миомы на 30–60% (96–99). Friedman et al. продемонстрировал, что 6-месячное лечение 3,75 мг ацетата леупролида вызвало уменьшение объема матки на 36% через 12 недель и на 45% через 24 недели лечения (100).Поскольку исследований по определению влияния GnRHa на фертильность недостаточно, мы предполагаем, что значительное уменьшение объема миомы с помощью GnRHa может уменьшить влияние миомы, проникающей в полость, и впоследствии улучшить имплантацию. В исследовании, проведенном Kessel et al. , 3 из 5 женщин с бесплодием и миомой забеременели успешно, 2 из них забеременели без хирургического вмешательства (95).

Атосибан

Атозибан представляет собой комбинированный антагонист рецепторов окситоцина и вазопрессина V1a.Как антагонист рецепторов окситоцина, атозибан конкурирует с окситоцином в рецепторах окситоцина в клетках эндометрия, чтобы уменьшить сокращение эндометрия и предотвратить изгнание эмбриона во время фазы имплантации (101, 102). Уменьшая эффект окситоцина, он подавляет индуцированную окситоцином продукцию простагландина и увеличивает кровоснабжение эндометрия (101-105). Как антагонист вазопрессина V1A, атозибан расслабляет маточные артерии и снижает систолическое артериальное давление для улучшения кровоснабжения эндометрия и миометрия (101-103).Эти антагонистические эффекты на рецепторы окситоцина и вазопрессина улучшают восприимчивость матки и имплантацию эмбриона.

Атозибан специфичен для матки и оказывает немедленное и глубокое влияние на деятельность матки (103,106,107). Поскольку UP является одной из предполагаемых причин бесплодия у пациентов с внутримышечной миомой, атозибан может использоваться для улучшения PR у таких пациентов.

Однако во все исследования атозибана были включены пациенты с повторными неудачными имплантациями.Четыре исследования доказали значительное увеличение cPR, LBR и IR и значительное снижение MR в группе атозибана по сравнению с группой плацебо (101,102,105,106). В двух отчетах о случаях были продемонстрированы положительные исходы беременности после приема атозибана (103,107). Эти исследования также показали значительное уменьшение сокращений матки после приема атозибана (103,105,107). Однако двойное слепое РКИ показало незначительные изменения LBR после применения атозибана у женщин с повторной неудачной имплантацией, включая женщин с миомой (104).Будет ли атозибан улучшать PR у пациентов с НИЗ внутримышечной миомой, еще предстоит определить в исследованиях.

ОАЭ

UAE выполняется путем инъекции небольших эмболических частиц в обе маточные артерии для закупорки целевого сосуда. Это вызывает ишемию, приводящую к некрозу фиброидных клеток (108). Препятствуя кровоснабжению миомы, васкулярность всего эндометрия и миометрия будет нарушена во время ЭМА (109, 110). Считается, что ОАЭ влияют на имплантацию эмбриона и затрудняют поддержание беременности, что приводит к увеличению числа выкидышей.Риск аменореи и яичниковой недостаточности после ЭМА у молодых женщин низкий. Однако есть опасения по поводу плохого качества ооцитов и плохой реакции на стимуляцию яичников у пациентов, перенесших ЭАЭ (111-113). Две пациентки моложе 40 лет, перенесшие ЭКО после ЭКО, показали низкий ответ на стимуляцию яичников (114). У четырех пациенток, желающих забеременеть, после ЭКО наступила аменорея, а еще одна пациентка прошла неудачное лечение ЭКО (115). В литературе описано несколько случаев внутриматочных спаек, атрофии эндометрия и свища между полостью матки и эмболизированной миомой после ЭМА (115–117).У> 1/3 из 127 пациентов был обнаружен внутриполостный некроз ткани через 3–9 месяцев после ЭМА (118). Это тревожное открытие может помочь объяснить высокий MR у женщин после ОАЭ.

Таким образом, ОАЭ внесены в список относительных противопоказаний для женщин, желающих бесплодия в будущем, Американским колледжем акушерства и гинекологии, Обществом интервенционной радиологии и Королевским колледжем акушерства и гинекологии (119–121). Однако есть несколько исследований, в которых сообщается о беременности после ОАЭ.Карисен и др. рассмотрели статьи и пришли к выводу, что 50% женщин достигли беременности после ЭАЭ, что ниже, чем после миомэктомии (78%) (122). MR после ЭАЭ выше (60%), чем после миомэктомии (20%).

Как преимущества ОАЭ по остаткам рождаемости спорны и низкий уровень доказательств, чтобы предположить лучшую беременность результатов поста-ОАЭ, некоторые авторы советов ОАЭ не должны быть 1 ^-й выбора для женщин с миомой и есть планы будущей беременности (108,122,123) .

HIFU

HIFU также известен как сфокусированная ультразвуковая хирургия. Это неинвазивная термоабляционная процедура с сохранением органов. Он использует экстракорпоральный датчик для фокусировки ультразвуковых лучей высокой интенсивности на целевую миому для термической абляции опухоли без введения игл или зондов в опухоль (124, 125). Существует два типа HIFU-лечения, а именно фокусированная ультразвуковая хирургия с магнитно-резонансной томографией (MRgFUS) и сфокусированный ультразвук высокой интенсивности под ультразвуковым контролем (USgHIFU).Обработка HIFU ограничивается абляцией внутри псевдомембраны. Следовательно, существует минимальное повреждение окружающего нормального миометрия без очевидного повреждения эластичных и коллагеновых волокон в нормальной мышце матки, что приводит к меньшему образованию рубцовой ткани и меньшему риску гиперплазии коллагеновых волокон. Теоретически это снизило бы риск беременности у женщин, перенесших HIFU-лечение миомы матки, по сравнению с миомэктомией. Предыдущие исследования показали, что по сравнению с лапароскопической миомэктомией HIFU имеет преимущества меньшего количества осложнений, более быстрого восстановления, меньшего дискомфорта пациента и более низкого риска, связанного с лечением (126, 127).Клинические исследования также подтвердили, что HIFU предотвращает нарушение функции яичников и побочные реакции, тем самым сохраняя способность к зачатию (128–132).

Li et al. обнаружил, что объем миомы матки уменьшился, а симптомы миомы матки значительно улучшились после лечения HIFU (133). PR после HIFU достиг 69,3% (без учета мужского бесплодия), что аналогично PR (62,2–68%) после миомэктомии (134–136). Почти 74% женщин забеременели в течение одного года после лечения HIFU.Спонтанный PR после HIFU составил 95,4%, что немного выше, чем после миомэктомии (64,6–88,6%) (134 137). Хотя частота самопроизвольных абортов (14,9%) после HIFU аналогична таковой после миомэктомии (13–24%), этот показатель все же значительно ниже, чем при беременности с нелеченными миомами (20–46,7%) (138, 139).

Обсуждение

NCD IM Миома с бесплодием представляет собой сложную клиническую проблему. По-видимому, имеется достаточно доказательств того, что миома НИЗ с IM влияет на фертильность.Миома 3 типа может иметь более высокий риск неблагоприятного исхода беременности по сравнению с миомой 4 типа (52). Поскольку нарушение JZ, по-видимому, является важной причиной недостаточной фертильности, миома типа 4a может иметь худший исход, чем миома типа 4b. Это будет сложно доказать в клинических исследованиях, потому что трудно визуализировать JZ и изменения ее толщины во время менструального цикла на трансвагинальном УЗИ.

Существует множество возможных причин, по которым миома в / м влияет на фертильность.Единственная измеримая причина — это увеличение UP. К сожалению, не у всех пациентов с внутримышечной миомой повышен UP. В настоящее время не существует хорошего и недорогого метода измерения UP. КМРТ кажется точным методом, но он дорогостоящий (30). Трансвагинальное ультразвуковое исследование — более дешевый метод, но все же очень зависит от пользователя. Необходимо разработать лучший метод для простого и эффективного измерения UP.

При витрификации беременность после переноса замороженных эмбрионов улучшается (140).Таким образом, было высказано предположение, что миомэктомия не должна быть лечением первой линии у пациентов с небольшими миомами IM. У пациентов с большим количеством замороженных эмбрионов стратегия может заключаться в рассмотрении хирургического или нехирургического вмешательства только у пациентов, у которых не удалось перенести эмбрион.

Миомэктомия может показаться сложной процедурой у пациентов с небольшой внутримышечной миомой / миомой. Другим вариантом могут быть нехирургические методы, описанные выше. Хотя UPA кажется обнадеживающим, это может быть вариантом уменьшения размера миомы, особенно миомы типа 3 и 4a.Усадка может отодвинуть миому от слизистой оболочки эндометрия и JZ, таким образом улучшая IR. Однако это должно быть сбалансировано с риском осложнений со стороны печени. ГнРГ может иметь такой же эффект, как и УПА, хотя это не исследовалось в клинических исследованиях. Пациентам с повышенным UP можно назначать атозибан, но этот вариант также не изучался в клинических исследованиях. ОАЭ не могут быть хорошим вариантом для небольших миом IM из-за осложнений, описанных выше. HIFU — привлекательный вариант для уменьшения этих небольших внутримышечных миомы, поскольку это неинвазивный метод с очень небольшим количеством побочных эффектов.Его использование при небольших миомах не изучалось в клинических исследованиях.

Благодарности

Нет.

Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Этическое заявление: Авторы несут ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее расследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы.

Список литературы

1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al. Высокая совокупная частота лейомиомы матки у чернокожих и белых женщин: данные ультразвукового исследования. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 100-7. [Crossref] [PubMed]
2. Buttram VC Jr, Reiter RC. Лейомиомы матки: этиология, симптоматика и лечение. Fertil Steril 1981; 36: 433-45. [Crossref] [PubMed]
3. Ласмар Р. Б., Баррозо П. Р., Диас Р. и др.Субмукозные миомы: новая дооперационная классификация для оценки жизнеспособности гистероскопического хирургического лечения — предварительный отчет. J Minim Invasive Gynecol 2005; 12: 308-11. [Crossref] [PubMed]
4. Стамателлос И., Бонтис Дж. Гистероскопическая миомэктомия. Eur Clin Obstet Gynecol 2007; 3: 17-23 .. [Crossref]
5. Манро MG, Кричли ХО, Фрейзер И. Две системы FIGO для нормальных и аномальных симптомов маточного кровотечения и классификация причин аномального маточного кровотечения в репродуктивном возрасте: редакция 2018 г.Int J Gynaecol Obstet 2018; 143: 393-408. [Crossref] [PubMed]
6. Somigliana E, De Benedictis S, Vercellini P и др. Миома, не вторгающаяся в полость эндометрия, и показатель успешности ЭКО: проспективное исследование. Репродукция Человека 2011; 26: 834-9. [Crossref] [PubMed]
7. Oliveira FG, Abdelmassih VG, Diamond MP и др. Влияние субсерозных и интрамуральных миом матки, не искажающих полость эндометрия, на результат экстракорпорального оплодотворения — интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов.Fertil Steril 2004; 81: 582-7. [Crossref] [PubMed]
8. Khalaf Y, Ross C. Влияние небольшой интрамуральной миомы матки на совокупный результат вспомогательного зачатия. Hum Reprod 2006; 21: 2640-4. [Crossref] [PubMed]
9. Pier BD, Bates GW. Возможные причины снижения фертильности у пациентов с интрамуральной миомой. Fertil Res Pract 2015; 1:12. [Crossref] [PubMed]
10. Cakmak H, Taylor HS. Неудача имплантации: молекулярные механизмы и клиническое лечение.Обновление Hum Reprod 2011; 17: 242-53. [Crossref] [PubMed]
11. Раков Б.В., Тейлор Х.С. Подслизистые лейомиомы матки оказывают глобальное влияние на молекулярные детерминанты восприимчивости эндометрия. Fertil Steril 2010; 93: 2027-34. [Crossref] [PubMed]
12. Мацузаки С., Канис М., Дарча С. и др. Экспрессия HOXA-10 в среднесекреторном эндометрии у бесплодных пациенток с эндометриозом, фибромой матки или необъяснимым бесплодием. Репродукция Человека 2009; 24: 3180-7.[Crossref] [PubMed]
13. Ализаде З., Фарамарзи С., Саидиджам М. и др. Влияние интрамуральной миомэктомии на экспрессию мРНК HOXA 10 и HOXA 11 эндометрия во время окна имплантации. Иран Дж Репрод Мед 2013; 11: 983-8. [PubMed]
14. Сеппяля М., Койстинен Х., Койстинен Р. и др. Связанные с гликозилированием действия гликоделина: гаметы, кучевые клетки, иммунные клетки и клинические ассоциации. Обновление Hum Reprod 2007; 13: 275-87. [Crossref] [PubMed]
15. Бен-Наги Дж., Миелл Дж., Маврелос Д. и др.Факторы имплантации эндометрия у женщин с подслизистой миомой матки. Reprod Biomed Online 2010; 21: 610-5. [Crossref] [PubMed]
16. Ричлин С.С., Рамачандран С., Шанти А. и др. Уровни гликоделина в промываниях матки и в плазме пациентов с лейомиомами и полипами: значение для имплантации. Hum Reprod 2002; 17: 2742-7. [Crossref] [PubMed]
17. Фаримани Санои М., Ализамир Т., Фарамарзи С. и др. Влияние миомэктомии на экспрессию глутатионпероксидазы 3 (GPx3) и мРНК гликоделина в эндометрии во время окна имплантации.Иран Биомед Дж 2014; 18: 60-6. [PubMed]
18. Brosens I, Derwig I, Brosens J, et al. Загадочная зона соединения матки: недостающее звено между репродуктивными нарушениями и серьезными акушерскими расстройствами? Репродукция Человека 2010; 25: 569-74. [Crossref] [PubMed]
19. Чаваттини А., Ди Джузеппе Дж., Стортони П. и др. Миома матки: патогенез и взаимодействие с эндометрием и соединением эндомиометрия. Акушерский гинеколь Инт 2013; 2013: 173 184. [Crossref] [PubMed]
20. Hricak H, Alpers C, Crooks LE, et al.Магнитно-резонансная томография женского таза: первый опыт. AJR Am J Roentgenol 1983; 141: 1119-28. [Crossref] [PubMed]
21. Jakimiuk AJ, Bogusiewicz M, Tarkowski R, et al. Экспрессия альфа- и бета-рецепторов эстрогенов в лейомиомах матки у женщин в пременопаузе. Fertil Steril 2004; 82: 1244-9. [Crossref] [PubMed]
22. Ishikawa H, Reierstad S, Demura M, et al. Высокая экспрессия ароматазы в тканях лейомиомы матки афроамериканских женщин.J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1752-6. [Crossref] [PubMed]
23. Китайя К., Ясуо Т. Плотность и состав лейкоцитов в эндометрии человека, циклически повторяющемся с миомой матки. Hum Immunol 2010; 71: 158-63. [Crossref] [PubMed]
24. Тогаши К., Каваками С., Кимура И. и др. Сокращения матки: возможная диагностическая ловушка при МРТ. J. Магнитно-резонансная визуализация 1993; 3: 889-893. [Crossref] [PubMed]
25. Fujiwara T, Togashi K, Yamaoka T. и др.Кинематика матки: МРТ в кинематографическом режиме. Рентгенография 2004; 24: e19. [Crossref] [PubMed]
26. Lyons EA, Taylor PJ, Zheng XH, et al. Характеристика сокращений субэндометрия миометрия на протяжении менструального цикла у нормальных фертильных женщин. Fertil Steril 1991; 55: 771-4. [Crossref] [PubMed]
27. Kido A, Ascher SM, Hahn W. и др. 3 T МРТ перистальтики матки: сравнение пациентов с симптоматической миомой и контрольной группой. Clin Radiol 2014; 69: 468-72.[Crossref] [PubMed]
28. Орисака М., Курокава Т., Шукунами К. и др. Сравнение перистальтики матки у женщин с нормальной маткой и лейомиомой матки с помощью киномагнитно-резонансной томографии. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007; 135: 111-5. [Crossref] [PubMed]
29. Йошино О., Хори М., Осуга Ю. и др. Уменьшение частоты наступления беременности связано с аномальной перистальтикой матки, вызванной интрамуральной миомой. Hum Reprod 2010; 25: 2475-9. [Crossref] [PubMed]
30. Kuijsters NP, Methorst WG, Kortenhorst MSQ, et al.Перистальтика матки и фертильность: текущие знания и перспективы на будущее: обзор и метаанализ. Reprod Biomed Online 2017; 35: 50-71. [Crossref] [PubMed]
31. Мальваси А., Каваллотти С., Моррони М. и др. Псевдокапсула миомы матки исследована методом просвечивающей электронной микроскопии. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012; 162: 187-91. [Crossref] [PubMed]
32. De Falco M, Staibano S, Mascolo M и др. Псевдокапсула лейомиомы после предоперационного лечения агонистами гонадотропин-рилизинг гормона: взаимосвязь между клиническими особенностями и иммуногистохимическими изменениями.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 144: 44-7. [Crossref] [PubMed]
33. Di Tommaso S, Massari A, Bozzetti MP, et al. Анализ экспрессии генов показывает ангиогенный профиль псевдокапсулы лейомиомы матки. Мол Хум Репрод 2013; 19: 380-7. [Crossref] [PubMed]
34. Тинелли А., Мынбаев О.А., Меттлер Л. и др. Комбинированный ультразвуковой и гистологический подход для анализа толщины псевдокапсул миомы матки. Репродукция науки 2014; 21: 1177-86. [Crossref] [PubMed]
35. Мальваси А., Каваллотти С., Николарди Г. и др.Присутствие NT, NPY и PGP 9.5 в миомитрии и псевдокапсуле миомы и их возможное влияние на физиологию мышц. Гинекол Эндокринол 2013; 29: 177-81. [Crossref] [PubMed]
36. Шавелл В.И., Такур М., Савант А. и др. Неблагоприятные акушерские исходы, связанные с ультразвуковой идентификацией крупных миом матки. Fertil Steril 2012; 97: 107-10. [Crossref] [PubMed]
37. Тинелли А., Мальваси А., Херст Б.С. и др. Хирургическое лечение сосудисто-нервного пучка в псевдокапсуле миомы матки.Журнал Общества лапароэндоскопических хирургов 2012; 16: 119-29. [Crossref] [PubMed]
38. Тинелли А., Мынбаев О.А., Спарич Р. и др. Физиология и значение псевдокапсулы миомы. Springer Online 2017.
39. Tinelli A. Псевдокапсула миомы матки: обновленная информация о ее важности в лечении миомы и женской репродукции. Международный журнал исследований гинекологической, акушерской и репродуктивной медицины 2014; 1: 7-10 ..
40. Терри К.Л., De Vivo I, Hankinson SE и др.Репродуктивные характеристики и риск лейомиомы матки. Fertil Steril 2010; 94: 2703-7. [Crossref] [PubMed]
41. Kale AR. Улипристала ацетат при миоме — результаты ЭКО после лечения УПА после неудач ЭКО: серия из 2 отчетов о случаях. Международный журнал репродукции, контрацепции, акушерства и гинекологии, 2017; 6: 3177-81 .. [Crossref]
42. McWilliams MM, Chennathukuzhi VM. Последние достижения в этиологии миомы матки. Семин Репрод Мед 2017; 35: 181-9.[Crossref] [PubMed]
43. Али М., Аль-Хенди А. Селективные модуляторы рецепторов прогестерона для сохранения фертильности у женщин с симптоматической миомой матки. Биология размножения 2017; 97: 337-52. [Crossref] [PubMed]
44. Исикава Х., Иши К., Серна В.А., Какадзу Р. и др. Прогестерон необходим для поддержания и роста лейомиомы матки. Эндокринология 2010; 151: 2433-42. [Crossref] [PubMed]
45. Botia CP, Camarasa SC, Baixauli FR, et al.Миома матки: понимание их происхождения для лучшего понимания будущего лечения. J Tumor Res 2017; 3: 3 ..
46. Берроуз К.Д., Фукс-Янг Р., Дэвис Б. и др. Измененная гормональная реакция пролиферации и апоптоза во время созревания миометрия и развития лейомиомы матки у крыс. Биол Репрод 2000; 63: 1322-30. [Crossref] [PubMed]
47. Lamminen S, Rantala I, Helin H, et al. Пролиферативная активность клеток лейомиомы матки человека, измеренная с помощью автоматического анализа изображений.Gynecol Obstet Invest 1992; 34: 111-4. [Crossref] [PubMed]
48. Кавагути К., Фуджи С., Кониси И. и др. Митотическая активность лейомиомы матки во время менструального цикла. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 637-41. [Crossref] [PubMed]
49. Мюллер А., Симер Дж., Шрейнер С. и др. Роль эстрогена и прогестерона в регуляции перистальтики матки: результаты перфузии матки небеременных свиней. Репродукция человека 2006; 21: 1863-8. [Crossref] [PubMed]
50. Ярали Х, Букулмез О.Влияние интрамуральной и субсерозной миомы матки на частоту имплантации и частоту наступления клинической беременности у пациентов с ИКСИ. Arch Gynecol Obstet 2002; 266: 30-3. [Crossref] [PubMed]
51. Ng EH, Chan CC, Tang OS и др. Эндометриальный и субэндометриальный кровоток, измеренный с помощью 3D-ультразвуковой допплерографии у пациентов с небольшими интрамуральными миомами во время ЭКО. Hum Reprod 2005; 20: 501-6. [Crossref] [PubMed]
52. Yan L, Yu Q, Zhang YN, et al. Влияние интрамуральной миомы 3 типа на результаты экстракорпорального оплодотворения-интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов: ретроспективное когортное исследование.Fertil Steril 2018; 109: 817-822.e2. [Crossref] [PubMed]
53. Guven S, Kart C, Unsal MA, et al. Интрамуральная леоимиома без деформации полости эндометрия может отрицательно повлиять на исход ИКСИ-ЭТ. Репрод Биол Эндокринол 2013; 11: 102. [Crossref] [PubMed]
54. Эльдар-Гева Т., Мигер С., Хили Д.Л. и др. Влияние интрамуральной, субсерозной и подслизистой миомы матки на исход лечения вспомогательными репродуктивными технологиями. Fertil Steril 1998; 70: 687-91.[Crossref] [PubMed]
55. Hart R, Khalaf Y, Yeong CT, et al. Проспективное контролируемое исследование влияния интрамуральной миомы матки на исход вспомогательного зачатия. Репродукция человека 2001; 16: 2411-7. [Crossref] [PubMed]
56. Vimercati A, Scioscia M, Lorusso F и др. Влияет ли миома матки на результаты ЭКО? Reprod Biomed Online 2007; 15: 686-91. [Crossref] [PubMed]
57. Суррей ES, Литц AK, Schoolcraft WB. Влияние интрамуральных лейомиом у пациентов с нормальной полостью эндометрия на исход цикла экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона.Fertil Steril 2001; 75: 405-10. [Crossref] [PubMed]
58. Боздаг Г., Есинлер И., Бойнукалин К. и др. Одиночная интрамуральная лейомиома с нормальными результатами гистероскопии не влияет на результат переноса эмбриона ИКСИ. Reprod Biomed Online 2009; 19: 276-80. [Crossref] [PubMed]
59. Check JH, Choe JK, Lee G, et al. Влияние на исход ЭКО небольших интрамуральных миом, не сдавливающих полость матки, определено проспективным контрольным исследованием.Hum Reprod 2002; 17: 1244-8. [Crossref] [PubMed]
60. Ян Л., Дин Л., Ли С. и др. Влияние миомы, не деформирующей полость эндометрия, на исход лечения экстракорпорального оплодотворения: ретроспективное когортное исследование. Fertil Steril 2014; 101: 716-21. [Crossref] [PubMed]
61. Klatsky PC, Lane DE, Ryan IP, et al. Влияние миомы без поражения полости на результаты АРТ независимо от возраста яичников. Hum Reprod 2007; 22: 521-6. [Crossref] [PubMed]
62. Nejad EST, Moini A, Amirchaghmaghi E, et al.Влияние миомы матки IM на исход циклов ВРТ. Иранский журнал репродуктивной медицины 2007; 5: 65-8 ..
63. Aboulghar MM, Al-Inany HG, Aboulghar MA, et al. Влияние внутримышечной миомы на исход ЭКО. Журнал Ближневосточного общества фертильности 2004; 9: 263-7 ..
64. Кристопулос Г., Висмас А., Салим Р. и др. Миома, не искажающая полость матки, и показатели успешности ЭКО: обсервационное исследование с использованием обширных критериев соответствия.BJOG 2017; 124: 615-21. [Crossref] [PubMed]
65. Сункара С.К., Хайри М. Влияние интрамуральной миомы без поражения полости матки на исход лечения ЭКО: систематический обзор и метаанализ. Репродукция Человека 2010; 25: 418-29. [Crossref] [PubMed]
66. Ван X, Чен Л., Ван Х и др. Влияние интрамуральных миом, не искажающих полость, на эффективность экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов: обновленный метаанализ. Биомед Рес Инт 2018; 2018: 8924703.[PubMed]
67. Bulletti C, Ziegler DD, Polli V и др. Роль лейомиом в бесплодии. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6: 441-5. [Crossref] [PubMed]
68. Campo S, Campo V, Gambadauro P. Репродуктивный результат до и после лапароскопической или абдоминальной миомэктомии по поводу субсерозных или интрамуральных миом. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 110: 215-9. [Crossref] [PubMed]
69. Йошино О., Нишии О., Осуга Ю. и др.Миомэктомия снижает аномальную перистальтику матки и увеличивает частоту наступления беременности. J Minim Invasive Gynecol 2012; 19: 63-7. [Crossref] [PubMed]
70. Бен-Рафаэль З. Следует ли оперировать миому перед ЭКО? Экспертный обзор акушерства и гинекологии 2013; 8: 205-11 .. [Crossref]
71. Бенеке С., Крюгер Т.Ф., Зиберт Т.И. и др. Влияние миомы на фертильность у пациентов, подвергающихся вспомогательной репродукции: структурированный обзор литературы. Gynecol Obstet Invest 2005; 59: 225-30.[Crossref] [PubMed]
72. Коланкая А., Ариси А. Миомы и вспомогательные репродуктивные технологии: когда и как действовать? Obstet Gynecol Clin North Am 2006; 33: 145-52. [Crossref] [PubMed]
73. Bulletti C. Миомы, исходы беременности и экстракорпоральное оплодотворение. Энн Н. Ю. Акад. Наук 2004; 1034: 84-92. [Crossref] [PubMed]
74. Casini ML, Росси Ф., Агостини Р. и др. Влияние положения миомы на фертильность. Gynecol Endocrinol 2006; 22: 106-9.[Crossref] [PubMed]
75. Metwally M, Cheong YC, Horne AW. Хирургическое лечение миомы по поводу бесплодия. Кокрановская база данных Syst Rev 2012; 11: CD003857. [PubMed]
76. Carranza-Mamane B, Havelock J, et al. Ведение миомы матки у женщин с бесплодием без объяснения причин. Журнал J Obstet Gynaecol Can 2015; 37: 277-85. [Crossref] [PubMed]
77. Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Миома и бесплодие: обновленный системный обзор доказательств.Fertil Steril 2009; 91: 1215-23. [Crossref] [PubMed]
78. Rabe T, Saenger N, Elbert AD, et al. Селективные модуляторы рецепторов прогестерона для лечения миомы матки с упором на улипристала ацетат. Биомед Рес Инт 2018; 2018: 1374821. [PubMed]
79. Piecak K, Milart P, Wozniakowska E, et al. Улипристала ацетат как вариант лечения миомы матки. Prz Menopauzalny 2017; 16: 133-6. [Crossref] [PubMed]
80. Biglia N, Каринелли С., Майорана А. и др.Уипристала ацетат: новый фармакологический подход к лечению миомы матки. Drug Des Devel Ther 2014; 8: 285-92. [PubMed]
81. Мурад К. Самопроизвольная беременность после лечения улипристала ацетатом у женщины с симптоматической миомой матки. J Obstet Gynaecol Can 2016; 38: 75-9. [Crossref] [PubMed]
82. de la Fuente E, Borrás MD, Rubio M, et al. Улипристала ацетат в оптимизации миомэктомии у бесплодного пациента с гигантскими миомами.Case Rep Med 2016; 2016: 5135780. [Crossref] [PubMed]
83. Monleón J, Martinez-Varea A, Galliano D, et al. Успешная беременность после лечения миомы матки улипристала ацетатом. Представитель дела Obstet Gynecol 2014; 2014: 314587. [Crossref] [PubMed]
84. Wdowiak A. Предварительное лечение улипристала ацетатом перед процедурой ИКСИ: отчет о клиническом случае. Обзор менопаузы 2013; 6: 496-500 .. [Crossref]
85. Орвието Р., Зильберберг Э., Ванни В.С. и др.Новый подход к лечению бесплодия у пожилых пациентов с выраженной интрамуральной миомой. Гинекол эндокринол 2018; 34: 551-3. [Crossref] [PubMed]
86. Williams AR, Bergeron C, Barlow DH, et al. Морфология эндометрия после лечения миомы матки селективным модулятором рецепторов прогестерона. Int J Gynecol Pathol 2012; 31: 556-69. [Crossref] [PubMed]
87. Luyckx M, Squifflet JL, Jadoul P, et al. Первая серия из 18 беременностей после лечения миомы матки улипристала ацетатом.Fertil Steril 2014; 102: 1404-9. [Crossref] [PubMed]
88. Lo Monte G, Piva L, Graziano A, et al. Улипристала ацетат до экстракорпорального оплодотворения у пациентки с миомой матки: отчет о клиническом случае. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2016; 20: 202-7. [PubMed]
89. Леви Г., Авилия Н., Амстронг А. и др. Нормализует ли селективный модулятор рецепторов прогестерона улипристал полость матки у женщин с лейомиомой? J Fertiliz In Vitro 2011.DOI: [Crossref]
90. Льюис Т.Д., Малик М., Бриттен Дж. И др. Всесторонний обзор фармакологического лечения лейомиомы матки. Биомед Рес Инт 2018; 2018: 2414609. [Crossref] [PubMed]
91. Hodgson R, Bhave Chittawar P, Farquhar C. Агонисты GnRH для миомы матки (протокол). Кокрановская база данных Syst Rev 2017.10 ..
92. Sohn GS, Cho SH, Kim YM, et al. Современное лечение миомы матки. Акушерская гинекология 2018; 61: 192-201.[Crossref] [PubMed]
93. Minaguchi H, Wong JM, Snabes MC. Клиническое применение нафарелина при лечении лейомиом. Обзор литературы. J. Reprod Med 2000; 45: 481-9. [PubMed]
94. Broekmans FJ, Hompes PG, Heitbrink MA, et al. Двухэтапное лечение лейомиомы матки агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона: терапия стандартной дозой с последующей терапией сниженной дозой. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 1208-16. [Crossref] [PubMed]
95. Кессель Б., Лю Дж., Мортола Дж. И др.Лечение миомы матки аналогами-агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. Fertil Steril 1988; 49: 538-541. [Crossref] [PubMed]
96. Olive DL, Lindheim SR, Pritts EA. Безоперационное лечение лейомиомы: влияние на фертильность. Curr Opin Obstet Gynecol 2004; 16: 239-43. [Crossref] [PubMed]
97. Фридман А.Дж., Харрисон-Атлас Д., Барбьери Р.Л. и др. Рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование по оценке эффективности депо лейпролида ацетата при лечении лейомиомы матки.Fertil Steril 1989; 51: 251-6. [Crossref] [PubMed]
98. Schlaff WD, Zerhouni EA, Huth JA, et al. Плацебо-контролируемое испытание аналога депо гонадотропин-рилизинг гормона (лейпролид) в лечении лейомиомы матки. Obstet Gynecol 1989; 74: 856-62. [PubMed]
99. Фридман А.Дж., Рейн М.С., Харрисон-Атлас Д. и др. Рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование по оценке лечения депо лейпролида ацетата перед миомэктомией. Fertil Steril 1989; 52: 728-33.[Crossref] [PubMed]
100. Фридман А.Дж., Хоффман Д.И., Comite F и др. Лечение лейомиомы матки депо ацетата лейпролида: двойное слепое, плацебо-контролируемое, многоцентровое исследование. Группа исследования лейпролидов. Obstet Gynecol 1991; 77: 720-5. [PubMed]
101. Moraloglu O, Tonguc E, Var T, et al. Лечение антагонистами окситоцина перед переносом эмбриона может увеличить частоту имплантации после ЭКО. Репродукция Biomed Online 2010; 21: 338-43. [Crossref] [PubMed]
102. Мишра В., Агарвал Х, Гоэль С. и др.Проспективное исследование случай-контроль для оценки и сравнения эффективности и безопасности атозибана и плацебо в программе ЭКО-ЭТ. J Hum Reprod Sci 2018; 11: 155-60. [Crossref] [PubMed]
103. Pierzynski P, Reinheimer TM, Kuczynski W. Антагонисты окситоцина могут улучшить лечение бесплодия. Fertil Steril 2007; 88: 213.e19-22. [Crossref] [PubMed]
104. Ng EH, Li RH, Chen L, et al. Рандомизированное двойное слепое сравнение атозибана у пациентов, проходящих лечение ЭКО.Репродукция Человека 2014; 29: 2687-94. [Crossref] [PubMed]
105. Lan VT, Khang VN, Nhu GH, et al. Атозибан улучшает показатели имплантации и беременности у пациентов с повторной неудачей имплантации. Reprod Biomed Online 2012; 25: 254-60. [Crossref] [PubMed]
106. Chou PY, Wu MH, Pan HA, et al. Использование антагониста окситоцина при экстракорпоральном оплодотворении-переносе эмбриона для женщин с повторной неудачей имплантации: ретроспективное исследование. Тайвань J Obstet Gynecol 2011; 50: 136-40.[Crossref] [PubMed]
107. Liang YL, Kuo TC, Hung KH, et al. Антагонист окситоцина при повторной неудачной имплантации и задержке родов. Тайвань J Obstet Gynecol 2009; 48: 314-6. [Crossref] [PubMed]
108. Czuczwar P, Stepniak A, Wrona W, et al. Влияние эмболизации маточной артерии на овариальный резерв, фертильность и исходы беременности — обзор литературы. Prz Menopauzalny 2016; 15: 205-9. [Crossref] [PubMed]
109. Редеча М-младший, Мизицка М, Яворка В. и др.Беременность после эмболизации маточной артерии для лечения миомы: серия случаев. Arch Gynecol Obstet 2013; 287: 71-6. [Crossref] [PubMed]
110. Bonduki CE, Feldner PC, Silva JD Jr, et al. Беременность после эмболизации маточной артерии. Клиники (Сан-Паулу) 2011; 66: 807-10. [Crossref] [PubMed]
111. Kaump GR, Spies JB. Влияние эмболизации маточной артерии на функцию яичников. Журнал J Vasc Interv Radiol 2013; 24: 459-67. [Crossref] [PubMed]
112. Spies JB, Roth AR, Gonsalves SM, et al.Функция яичников после эмболизации маточной артерии по поводу лейомиомы: оценка с использованием анализа сывороточного фолликулостимулирующего гормона. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 437-42. [Crossref] [PubMed]
113. Tropeano G, Di Stasi C, Litwick K и др. Эмболизация маточной артерии при миоме не оказывает неблагоприятного воздействия на резерв яичников у женщин моложе 40 лет, регулярно курсирующих на велосипеде. Fertil Steril 2004; 81: 1055-61. [Crossref] [PubMed]
114. Мара М, Маскова Дж., Фучикова З. и др.Замечания по эмболизации миомы матки. Ческа Гинеколь 2007; 72: 58-64. [PubMed]
115. Торре А., Пайлуссон Б., Фейн В. и др. Эмболизация маточной артерии при миоме с тяжелыми симптомами: влияние на фертильность и симптомы. Репродукция Человека 2014; 29: 490-501. [Crossref] [PubMed]
116. Оглиари К.С., Мохаллем С.В., Баррозо П. и др. Связь полости матки с миомой после эмболизации маточной артерии: два клинических случая. Fertil Steril 2005; 83: 220-2. [Crossref] [PubMed]
117. Tropeano G, Litwicka K, Di Stasi C, et al.Постоянная аменорея, связанная с атрофией эндометрия после эмболизации маточной артерии по поводу симптоматической миомы матки. Fertil Steril 2003; 79: 132-5. [Crossref] [PubMed]
118. Мара М., Горак П., Кубинова К. и др. Гистероскопия после эмболизации миомы матки: оценка внутриматочных данных у 127 пациенток. Журнал J Obstet Gynaecol Res 2012; 38: 823-31. [Crossref] [PubMed]
119. Королевский колледж акушерства и гинекологии. Клинические рекомендации по использованию эмболизации маточной артерии (ЭМА) при лечении миомы.RCOG 2013.
120. Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики ACOG. Альтернативы гистерэктомии в лечении лейомиом. Obstet Gynecol 2008; 112: 387-400. [Crossref] [PubMed]
121. Стокс Л.С., Уоллес М.Дж., Годвин Р.Б. и др. Рекомендации по повышению качества эмболизации маточной артерии при симптоматических лейомиомах. J Vasc Interv Radiol 2010; 21: 1153-63. [Crossref] [PubMed]
122. Карлсен К., Хробьяртссон А., Корсхольм М. и др.Фертильность после эмболизации миомы маточной артерией: системный обзор. Arch Gynecol Obstet 2018; 297: 13-25. [Crossref] [PubMed]
123. Freed MM, Speis JB. Эмболизация маточной артерии при миоме: обзор текущих результатов. Семин Репрод Мед 2010; 28: 235-41. [Crossref] [PubMed]
124. Махмуд MZ, Alkhorayef M, Alzimami KS, et al. Фокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU) в лечении миомы матки: обзорное исследование. Pol J Radiol 2014; 79: 384-90.[Crossref] [PubMed]
125. Ким Х.К., Ким Д., Ли М.К. и др. Три случая осложнений после лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком у незамужних женщин. Obstet Gynecol Sci 2015; 58: 542-6. [Crossref] [PubMed]
126. Кларк Н.А., Мамфорд С.Л., Сегарс Дж. Х. Репродуктивное влияние фокусированной ультразвуковой хирургии миомы под контролем МРТ: систематический обзор доказательств. Curr Opin Obstet Gynecol 2014; 26: 151-61. [Crossref] [PubMed]
127. Bohlmann MK, Hoellen F, Hunold P, et al.Аблация миомы матки с помощью фокусированного ультразвука высокой интенсивности — возможное влияние на фертильность и исход беременности. Geburtshilfe Frauenheilkd 2014; 74: 139-45. [Crossref] [PubMed]
128. Qin J, Chen JY, Zhao WP и др. Исход нежелательной беременности после абляции миомы матки с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука под контролем УЗИ. Int J Gynaecol Obstet 2012; 117: 273-7. [Crossref] [PubMed]
129. Cheung VY, Lam TP, Jenkins CR, et al. Резерв яичников после высокоинтенсивного сфокусированного ультразвукового исследования миомы матки под ультразвуковым контролем: предварительный опыт.J. Obstet Gynaecol Can 2016; 38: 357-61. [Crossref] [PubMed]
130. Rabinovici J, David M, Fukunishi H, et al. Исход беременности после проведения фокусированной ультразвуковой хирургии под магнитным резонансом (MRgFUS) для консервативного лечения миомы матки. Fertil Steril 2010; 93: 199-209. [Crossref] [PubMed]
131. Pron G. Лечение симптоматической миомы матки с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука под контролем магнитного резонанса (MRgHIFU): анализ, основанный на фактах.Ont Health Technol Assess Ser 2015; 15: 1-86. [PubMed]
132. Чен Дж., Чен В., Чжан Л. и др. Безопасность ультразвуковой абляции под контролем УЗИ для миомы матки и аденомиоза: обзор 9988 случаев. Ultrason Sonochem 2015; 27: 671-6. [Crossref] [PubMed]
133. Li JS, Wang Y, Chen JY, et al. Исходы беременности у первородящих после ультразвуковой абляции миомы матки: единое центральное ретроспективное исследование. Научный отчет, Чонг Цин, Китай, 2017.
134. Бернарди Т.С., Радоса М.П., ​​Вейшейт А. и др. Лапароскопическая миомэктомия: одноцентровый когортный анализ фертильности и акушерских исходов в течение 6 лет. Arch Gynecol Obstet 2014; 290: 87-91. [Crossref] [PubMed]
135. Fagherazzi S, Borgato S, Bertin M и др. Исход беременности после лапароскопической миомэктомии. Clin Exp Obstet Gynecol 2014; 41: 375-9. [PubMed]
136. Россетти А., Сицци О., Соранна Л. и др.Исход фертильности: отдаленные результаты после лапароскопической миомэктомии. Гинекол Эндокринол 2001; 15: 129-34. [Crossref] [PubMed]
137. Ку Ю.Дж., Ли Дж.К., Ли Ю.К. и др. Исходы беременности и факторы риска разрыва матки после лапароскопической миомэктомии: опыт одного центра и обзор литературы. J Minim Invasive Gynecol 2015; 22: 1022-8. [Crossref] [PubMed]
138. Radhika BH, Naik K, Shreelatha S и др. Серия клинических случаев: исход беременности у пациенток с миомой матки.J Clin Diagn Res 2015; 9: QR01-4. [PubMed]
139. Klatsky PC, Tran ND, Caughey AB, et al. Миома и репродуктивные исходы: систематический обзор литературы от зачатия до родов. Am J Obstet Gynecol 2008; 198: 357-66. [Crossref] [PubMed]
140. Шапиро Б.С., Данешманд С.Т., Гарнер ФК и др. Клиническое обоснование криоконсервации целых когорт эмбрионов вместо переноса свежих эмбрионов. Fertil Steril 2014; 102: 3-9. [Crossref] [PubMed]

doi: 10.21037 / gpm.2019.11.01
Цитируйте эту статью как: Supermaniam S, Thye WL. Интрамуральная миома и фертильность — оперировать или нет. Gynecol Pelvic Med 2019; 2:31.