Кесарево сечение и миомэктомия гигантского перешеечно-интралигаментарного узла

Целесообразность миомэктомии во время кесарева сечения остается предметом дискуссии [1—4]. С возрастом вероятность обнаружения миомы матки увеличивается. Современная беременная — это женщина в более старшем возрасте, чем 15—20 лет назад, поэтому соответственно риск заболевания миомой матки возрастает, что зачастую является показанием к абдоминальному родоразрешению [5—8]. В мировой литературе существуют данные как за, так и против миомэктомии во время кесарева сечения [9—11], однако опубликованные исследования не подкреплены доказательной базой и нуждаются в крупномасштабных долгосрочных рандомизированных контролируемых исследованиях, соответствующих всем аспектам качественной клинической практики (GCP) с соблюдением этических норм.

Представлено клиническое наблюдение: при доношенном сроке беременности во время абдоминального родоразрешения была удалена атипичная миома гигантских размеров.

В октябре 2017 г. в акушерское обсервационное отделение ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ) поступила пациентка

О., 31 года, с диагнозом: беременность 38—39 нед, перешеечно-интралигаментарная миома матки гигантских размеров, поперечное положение плода, гестационный сахарный диабет. В анамнезе — срочные самопроизвольные роды в 2015 г., тогда же была обнаружена миома матки небольших размеров. Перед планированием данной беременности к врачу не обращалась. В конце II триместра была выявлена миома матки больших размеров, с 25 нед наблюдалась в поликлинике ГБУЗ МО МОНИИАГ. В стационаре по месту жительства проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности и лечение гестационного сахарного диабета. При осмотре: рост 158 см, масса тела 67 кг, прибавка массы тела к сроку доношенной беременности составляла 13 кг, гемодинамические показатели находились в пределах нормы. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки, соответствующей сроку доношенной беременности, и гигантского миоматозного узла размером 20×22×24 см с низкой локализацией, который смещал беременную матку с плодом резко влево и в эпигастральную область. Миоматозный узел был «вколочен» в полость малого таза, плотной консистенции с четкими контурами. Положение плода поперечное, сердцебиение ясное, ритмичное, шевеление плода беременная ощущала хорошо. Несмотря на то что опухоль имела гигантские размеры и вместе с беременной маткой смещала правый мочеточник, мочевой пузырь и прямую кишку, нарушений функции смежных органов не было. При клинико-лабораторном обследовании патологии не выявлено, гемоглобин 119 г/л. При поступлении в клинику выполнено ультразвуковое исследование: фетометрические показатели соответствовали синдрому задержки роста плода I степени, в нижней трети матки определялся интерстициальный миоматозный узел диаметром 19 см, его нижний полюс достигал шеечно-перешеечной области и деформировал полость матки, имелись очаги деструкции опухоли диаметром до 1 см. Консилиумом, состоящим из акушеров и хирургов-гинекологов, было принято решение о проведении планового абдоминального родоразрешения и одновременного выполнения миомэктомии при наличии технических возможностей. С учетом высокого риска кровотечения был подготовлен аппарат Cell Saver, заготовлены одногруппная эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма. После подписания пациенткой добровольного информированного согласия на операцию, которое содержало подробную информацию обо всех возможных осложнениях хирургического вмешательства и медицинских манипуляций, через 2 дня после госпитализации в плановом порядке было выполнено нижнесрединное чревосечение. После вхождения в брюшную полость обнаружено: тело матки увеличено соответственно сроку гестации. Из правого ребра матки с переходом на дно исходил конгломерат миоматозных узлов мягкой консистенции размером 20×22×24 см с участками деструкции, нижний его полюс, достигая перешейка, располагался забрюшинно и смещал правый мочеточник резко книзу без нарушения пассажа мочи. Произведено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте разрезом по Дерфлеру, без затруднений извлечена живая доношенная девочка с оценкой состояния по шкале Апгар 7 и 8 баллов и нормальными весоростовыми показателями — 2940 г, 47 см, с краевым прикреплением тощей пуповины к маловесной плаценте (масса плаценты 375 г) размером 20×16×2,5 см (по данным гистологического исследования: плацента с низкой массой, краевым прикреплением тощей пуповины, ворсинчатое дерево зрелое, с персистенцией в некоторых фрагментах большого количества дифференцированных промежуточных ворсин, полнокровное, хорошо васкуляризированное, с ангиоматозом, облитерационной ангиопатией, увеличенным количеством синцитиальных узлов, обширными афункциональными зонами). Плацентарная площадка располагалась по передней стенке матки вне зоны проекции конгломерата миоматозных узлов, что способствовало благополучному вынашиванию беременности. После типичного зашивания разреза на передней стенке матки после кесарева сечения по Дерфлеру матка вместе с конгломератом миоматозных узлов бережно выведена в рану (рис. 1). Рис. 1. Гигантская перешеечно-интралигаментарная миома матки, маточная труба и яичник распластаны на верхнем полюсе опухоли. Зона предстоящей органосохраняющей операции и ее этапы выглядели следующим образом: листки брюшины правого параметрия, собственная связка яичника, маточная труба и круглая связка матки справа были распластаны на верхнем полюсе конгломерата миоматозных узлов. Ближе к правому ребру матки пересечена ее правая круглая связка, на протяжении 4 см вскрыта пузырно-маточная складка и широко раскрыт правый параметрий. По передней стенке и перешейку матки в продольном направлении над конгломератом миоматозных узлов произведено два полулунных разреза, узлы фиксированы зажимом Мюзо, листки брюшины широкой маточной связки вместе с правыми придатками аккуратно смещены в латеральном направлении (рис. 2). Рис. 2. Мобилизация конгломерата миоматозных узлов. Конгломерат узлов удален преимущественно острым путем без вскрытия полости матки. Прослежен ход мочеточника справа — нарушений его целостности и пассажа мочи не обнаружено. Ложе узла послойно зашито отдельными викриловыми мышечно-мышечными и серозно-мышечными швами в 3 ряда с тщательным гемостазом без оставления «мертвых» пространств, что являлось профилактикой образования гематом в области шва на матке и его несостоятельности в будущем. Непрерывным гемостатическим викриловым швом восстановлена целостность правого параметрия и правой круглой связки матки. Осмотрены придатки матки с обеих сторон — патологических изменений нет. В брюшной полости на 3-и сутки был оставлен активный дренаж. Несмотря на сложность оперативного вмешательства, кровопотеря составила 1200 мл. Произведена трансфузия двух доз свежезамороженной карантинизированной плазмы. Продолжительность операции составила 1 ч 40 мин. При гистологическом исследовании был подтвержден диагноз лейомиомы с отеком и участками выраженных дистрофических изменений. Масса конгломерата миоматозных узлов составила 1350 г. В послеоперационном периоде продолжена антибактериальная, утеротоническая терапия, начата антикоагулянтная и симптоматическая терапия. На 6-е сутки после хирургического вмешательства выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза: нормальная эхограмма матки, зона миомэктомии без особенностей, полость матки не расширена, миометрий в области шва на матке без ниш и деформаций. Гематомы, инфильтраты в полости малого таза отсутствуют. При клинико-лабораторном обследовании установлена анемия средней степени (гемоглобин 95 г/л), других патологических изменений нет. На 7-е сутки после операции родильница вместе с новорожденной была выписана домой под наблюдение акушера-гинеколога женской консультации. Через 1 год и 8 мес после операции состояние пациентки удовлетворительное, жалоб нет, менструальная функция не нарушена, рецидива миомы нет.

Таким образом, как известно, беременность у пациенток с миомой матки на протяжении всего периода вынашивания сопряжена со значительным риском развития осложнений как для матери, так и для плода, что еще раз подчеркивает важность удаления миоматозных узлов на этапе прегравидарной подготовки. Если беременность на фоне миомы матки все же наступила, эктомия больших и гигантских миоматозных узлов во время кесарева сечения может быть выполнена хирургом-гинекологом высокой квалификации при строгом соблюдении отработанной хирургической технологии, что позволяет сохранить матку и предотвратить риск развития интра-, послеоперационных и анестезиологических осложнений.

Сведения об авторах

Бабунашвили Е.Л. — к.м.н.; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-3580-7221

Буянова С.Н. — д.м.н., проф.; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-1358-6640

Новикова С.В. — д.м.н., проф.; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0003-4648-9414

Гукасян С.А. — к.м.н.; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-4352-7676

Юдина Н.В. — к.м.н.; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-7305-6959

Ермолаева Е.Е. — к.м.н.; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-8982-4759

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Бабунашвили Е.Л., Буянова С.Н., Новикова С.В., Гукасян С.А., Юдина Н.В., Ермолаева Е.Е. Кесарево сечение и миомэктомия гигантского перешеечно-интралигаментарного узла. Российский вестник акушера—гинеколога. 2019;19(5):-71. https://doi.org/10.17116/rosakush301919051

Гигантскую миому удалили 25-летней пациентке в МОНИИАГ

Источник: Министерство здравоохранения Московской области

В июле в гинекологическое отделение МОНИИАГ на плановое оперативное лечение поступила пациентка 25 лет с диагнозом миома матки гигантских размеров, девушку удачно прооперировали, сообщает пресс-служба Министерства здравоохранения Московской области.

«В данном случае врачам удалось сохранить молодой женщине способность к деторождению. В ходе операции, несмотря на большой размер опухоли, не производилось вскрытие матки и после завершения реабилитационного периода пациентка сможет вернуться к привычному образу жизни. Врачи МОНИИАГ обладают большим опытом проведения органосберегающих операций, ведь это особо важно для пациенток детородного возраста», — рассказал директор МОНИИАГ, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук Василий Петрухин.

В пресс-службе уточнили, что предварительная диагностика показала субсерозно-интерстициальное расположение узла, миома быстро увеличивалась и в самом узле было зафиксировано нарушение кровообращения. Симптомом, заставившим пациентку обратиться к врачу стало увеличение объема живота — именно с такой жалобой молодая женщина обратилась в апреле 2019 года в женскую консультацию по месту жительства. Здесь врачи диагностировали миому матки больших размеров и направили пациентку в Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ).

В середине июля была произведена операция. Из-за гигантских размеров опухоли, производить операционное вмешательство малоинвазивным лапароскопическим доступом не представлялось возможным. Было произведено нижнесрединное чревосечение. В результате был удален миоматозный узел диаметром до 20 сантиметров и одна маточная труба. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии на шестые сутки.

Как развивается МОНИКИ в Подмосковье: Центр второго мнения, новые виды операций и объемы ВТМП>>

Источник: Министерство здравоохранения Московской области

Эмболизация маточной артерии при симптоматической миоме матки

Вопрос обзора

Является ли эмболизация маточной артерии безопасным и эффективным альтернативным лечением у женщин с симптоматической миомой?

Актуальность

Миомы матки (доброкачественные опухоли) могут вызывать разнообразные симптомы, такие как тяжелое кровотечение, боль и уменьшение вероятности беременности. Хирургическая операция (гистерэктомия или миомэктомия) традиционно является основным вариантом лечения, но несет в себе риск осложнений. Эмболизация маточной артерии (ЭМА) является более новым вариантом лечения, который блокирует кровоснабжение матки и, таким образом, сокращает размер миом и уменьшает их эффекты/влияние. Доказательства актуальны по апрель 2014.

Характеристика исследований

В этот обзор было включено семь исследований (793 участника). Три из них сравнивали ЭМА с гистерэктомией, два исследования сравнивали ЭМА с миомэктомией и другие два с гистерэктомией или миомэктомией. Исследования различались по исходам и длительности наблюдения.

Основные результаты

В отношении степени удовлетворенности пациентов, наши находки соответствовали степени удовлетворенности ниже 41% , или выше 48%, при сравнении ЭМА с операцией, в течение 24 месяцев после процедуры. Находки/результаты по степени удовлетворенности были также неубедительными через пять лет наблюдения.

Качество доказательств было очень низким, чтобы предположить, что исходы в отношении фертильности (живорождение и беременность) могут быть лучше после миомэктомии, чем после ЭМА, но это свидетельство было основано на небольшой выбранной подгруппе и должно рассматриваться с особой осторожностью. В группе ЭМА был более короткий период госпитализации [пребывания в больнице] и более быстрое возвращение к ежедневной активности. В отношении безопасности, доказательства по основным/серьезным осложнениям были неубедительными, соответственно в отношении пользы или вреда или отсутствия различий, по каждому вмешательству. Однако, риск малых осложнений был выше после ЭМА. Более того, была большая вероятность необходимости проведения другого хирургического вмешательства после ЭМА, при наблюдении на втором и пятом году. Если мы предположим, что 7% женщин потребуется дальнейшая операция в течение двух лет после гистерэктомии или миомэктомии, от 15% до 32% потребуется дальнейшая операция в течение двух лет после ЭМА. Таким образом, оказалось, что в то время как ЭМА является безопасным вариантом лечения с более ранним первичным восстановлением, она несет более высокий риск малых осложнений с необходимостью дальнейшей операции впоследствии.

Качество доказательств:

Качество доказательств варьировало от очень низкого для живорождения, до умеренного для степени удовлетворенности и большинства исходов по безопасности. Основными ограничениями в доказательствах были серьезные неточности, нечеткое сообщение о методах, и отсутствие ослепления в отношении субъективных исходов.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) при миоме матки

Эмболизация маточных артерий — это малоинвазивное вмешательство, в ходе которого через прокол артерии на бедре в сосуды, питающие миому, вводятся частички специального медицинского пластика — поливинилалкоголя (ПВА), полностью прекращающие в них кровоток. Используемый эмболизационный препарат абсолютно безопасен, биологически инертен и не может вызывать аллергических реакций. Кроме того, для ЭМА необходимо мизерное количество препатата, как правило, не более 500 мг.

На сосуды здорового миометрия эмболизация не оказывает практически никакого воздействия, что связано с особенностями их строения (кровоснабжение узлов осуществляется из так называемого перифиброидного сплетения — сосудистой сети, окружающей миому по периферии) и техникой самого вмешательства. После прекращения кровоснабжения мышечные клетки, формирующие миому, гибнут. В течение нескольких недель происходит их замещение соединительной тканью (фиброз), которое приводит к значительному уменьшению или исчезновению миомы и ее проявлений. Таким образом, вскоре после ЭМА миомы как таковой уже не остается — остается лишь соединительная ткань на ее месте. Затем в процессе «рассасывания» этой ткани происходит значительное уменьшение и/или полное исчезновение узлов, а симптомы миомы проходят.

В большинстве случаев (порядка 98%) после эмболизаций никакого дополнительного лечения по поводу миомы матки уже не требуется.

Плюсы и минусы ЭМА

• ЭМА — малоинвазивный и довольно безопасный метод лечения, не требующий наркоза.
• Вмешательство высокоэффективно и вероятность рецидива миомы минимальна.
• Происходит немедленное улучшение симптоматики.
• Не требуется длительного пребывания в больнице.
• Низкая вероятность осложнений. Матка не удаляется.
• Сохраняется способность к деторождению.

Подготовка к ЭМА

Как правило, эмболизация выполняется в день госпитализации. В этот день рекомендуется воздержаться от завтрака, как и перед любым хирургическим вмешательством. В ходе процедуры выполняется прокол артерии в верхней части правого бедра, поэтому необходимо заранее побрить бедро и пах справа. Перед процедурой назначается укол успокоительного препарата. На обе ноги врач наложит эластичные бинты. После процедуры эластичные бинты потребуется носить в течение 5-7 дней. Затем в сопровождении гинеколога пациент направляется в отделение рентгенохирургии пешком или на каталке.

Процедура ЭМА

Эмболизация маточных артерий выполняется в специально оборудованной рентгенооперационной. Эта операционная оснащена ангиографическим аппаратом, позволяющим хирургу в рентгеновском режиме контролировать манипуляции внутри кровеносных сосудов. Эмболизацию выполняют рентгенэндоваскулярные хирурги — это специалисты, обладающие высокой квалификацией сосудистых хирургов и большим опытом работы со сложной ангиографической аппаратурой.

Перед началом операции эндоваскулярный хирург задает пациентке несколько вопросов (об индивидуальной переносимости лекарственных препаратов и т.п.). Пациентка укладывается на специальный ангиографический стол. В вену на внутренней стороне руки устанавливается тонкий катетер для капельницы и введения лекарств. Перед началом процедуры эндоваскулярный хирург обработает правое бедро и живот специальным антисептиком и накроет стерильными простынями. Далее проводится местная анестезия раствором новокаина или лидокаина для безболезненной пункции правой общей бедренной артерии. Через небольшой (1,5 мм) прокол кожи в верхней части бедра в артерию вводится тонкий катетер (1,2 мм), который под контролем рентгенотелевидения проводится непосредственно в маточные артерии.

Затем, так же под контролем рентгеноскопии, через катетер вводятся крошечные частички эмболизационного препарата, которые перекрывают сосуды, питающие миому. Эмболизационные частицы, как правило, вводятся поочередно и в правую и в левую маточные артерии.

Длительность процедуры ЭМА от 10 минут до 2,5 часов в зависимости от варианта отхождения маточной артерии и опыта хирурга. Но как правило, ее продолжительность не превышает 20 минут.

Пункция артерии, благодаря обезболиванию, не вызывает практически никаких ощущений. В процессе выполнения процедуры ЭМА возможно периодическое появление чувства тепла, легкого жжения в нижних отделах живота, пояснице — это действие контрастного вещества, которое вводит хирург для визуализации сосудов.

После окончания эмболизации врач удаляет катетер из бедренной артерии и в течение 15-25 минут давит пальцами на место пункции, чтобы избежать образования синяка (гематомы). Затем на правое бедро накладывается давящая повязка. С этого момента в течение 10-12 часов нельзя сгибать правую ногу. Давящую повязку снимают уже через 2-3 часа.

После ЭМА (постэмболизационный период)

После эмболизации Вас на каталке отвозят обратно в палату. На место пункции на один час наложат лед. Возможно, на несколько часов будет установлена капельница. Через 1-2 часа после процедуры возникают довольно сильные тянущие боли в нижних отделах живота. Эти ощущения являются следствием ишемии (голодания) клеток миомы. Болезненные ощущения продолжаются несколько часов и адекватно купируются обезболивающими препаратами.

Помимо этого, в первые дни после ЭМА может повыситься температура до субфибрильных цифр — 37-37,5. Возможна слабость, недомогание, тошнота. Тем не менее, все эти симптомы, известные как постэмболизационный синдром, быстро проходят, не представляют угрозу для здоровья и не относятся к осложнениям ЭМА.

Обычно эти симптомы проходят уже на следующий день. Как правило, через 1-3 дня после ЭМА пациенты выписываются домой. Еще 7-10 дней после этого рекомендуется избегать физической активности. Выписка возможна уже на следующий день после процедуры.

Результаты эмболизации маточных артерий

Наиболее активно уменьшение миомы продолжается в первые 6 месяцев после ЭМА, но и в дальнейшем сохраняется динамика к уменьшению. В среднем к 1 году после ЭМА миомы уменьшаются в 4 раза. У 99% пациентов нормализуются менструации, уменьшается объем менструальных кровотечений. Симптомы сдавления уменьшаются и исчезают у 92-97% больных вскоре после процедуры ЭМА.

Отсутствие риска рецидива заболевания после вмешательства является важной особенностью ЭМА. Это связано с тем, что при ЭМА воздействие происходит на все узлы, независимо от их размера. В целом, более чем у 98% пациентов после ЭМА не требуется дополнительное лечение миомы матки, даже в отдаленном периоде.

Побочные эффекты и осложнения эмболизации маточных артерий

Довольно часто после ЭМА образуются гематомы (синяка) на бедре в месте пункции артерии. Это осложнение обычно не требует дополнительного лечения и проходит в течение 1-2 недель.

Не более, чем у 3% пациенток в первые 3-6 месяцев после эмболизации миомы матки возможно нарушение регулярности менструального цикла или транзиторная (временная) аменорея.

ЭМА и беременность

Эмболизация не лишает женщин способности к деторождению. Очевидно, что после гистерэктомии о деторождении речь не идет, однако даже после миомэктомии часто возникает бесплодие, связанное с образованием спаек в матке и вокруг неё. Поэтому ЭМА — метод выбора для женщин с миомой, планирующих беременность.

Вынашивать беременность после эмболизации маточных артерий можно, но риск прерывания беременности в этом случае очень большой на любом сроке. И во время родов, в послеродовом периоде это определенные осложнения.

Не рекомендуется планирование беременности после проведения эмболизации в течении года, так как идет уменьшение узлов и сокращение матки, а значит высокий риск выкидыша.

giant uterine myoma. The tactic of surgical treatment and postoperative management

26 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ • №13, 2018

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

произвольной беременности у пациенток после стандарт-

ной миомэктомии лапароскопическим доступом колеблет-

ся от 45 до 61% и зависит от количества, локализации узлов

и выбранного доступа оперативного вмешательства [12].

При этом отдельной статистики, освещающей частоту

наступления беременности после удаления больших и

гигантских миоматозных узлов, нет. В единственной

публикации, которую нам удалось найти, авторами из

Узбекистана [13] были описаны репродуктивные исходы

83 случаев метропластики. Из 83 прооперированных

пациенток 11 (13,2%) до настоящего времени проходят

восстановительное лечение, у 35 (42,1%) пациенток

наступила самостоятельная беременность, при этом лишь

25 (30,1%) смогли выносить данную беременность, родо-

разрешение было проведено путем кесарева сечения.

В нашем клиническом случае, несмотря на полный

объем проведенного хирургического вмешательства,

успешное удаление узлов миомы и относительно благо-

приятный послеоперационный период, репродуктивный

прогноз для данной пациентки остается сомнительным. В

мире, несмотря на достигнутые успехи в решении про-

блемы, существующие методы несовершенны, дискута-

бельны и требуют оптимизации и совершенствования.

Также влияние оперативных вмешательств на матке (мио-

мэктомии, метропластики) как на естественную фертиль-

ность, так и на результативность вспомогательных репро-

дуктивных технологий остается спорным [12].

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии

конфликта интересов в ходе написания данной статьи.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Буралкина Наталья Александровна –

д.м.н., старший научный сотрудник хирургического отделения ФГБУ «Национальный медицинский

исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России

Власова Галина Александровна –

ординатор 2-го года, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гине-

кологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России

Вередченко Александр Викторович –

к.м.н., хирург хирургического отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский

центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России

Чурсин Вячеслав Владимирович –

хирург хирургического отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр

акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России

Асатурова Александра Вячеславовна –

к.м.н., старший научный сотрудник, патолого-анатомическое отделение, ФГБУ «Национальный

медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России

Федоткина Елена Петровна –

к.м.н., врач ультразвуковой диагностики, отделение ультразвуковой и функциональной диагностики

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова»

Минздрава России

Кулабухова Елена Александровна –

к.м.н, врач-рентгенолог, отделение лучевой диагностики ФГБУ «Национальный медицинский

исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России

Чупрынин Владимир Дмитриевич –

к.м.н., заведующий хирургическим отделением ФГБУ «Национальный медицинский исследова-

тельский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России

По последним данным, частота наступления

самопроизвольной беременности у пациенток

после стандартной миомэктомии

лапароскопическим доступом колеблется

от 45 до 61% и зависит от количества,

локализации узлов и выбранного доступа

оперативного вмешательства

ЛИТЕРАТУРА

1. Mettler L, Schollmeyer T, Tinelli A, Malvasi A,

Alkatout I. Complications of uterine fibroids and

their management, surgical management of

fibroids, laparoscopy and hysteroscopy versus

hysterectomy, haemorrhage, adhesions, and com-

plications. Obstet Gynecol Int. 2012; 2012: 791248.

2. Santana Pedraza T, Estepa Perez JL. and Enteza

MJF. Giant Uterine Fibromyoma. Report of a

Case. Medisur, 2013, 11.

3. Jonas HS. Giant uterine tumors: case report and

review of the literature. Obstet Gynecol. 1977,

50 (1 Suppl): 2s-4s.

4. DonnezJ,Arriagada P,DonnezO,Dolmans M.

Current management of myomas: the place of

medical therapy with the advent of selective

progesterone receptor modulators. Curr Opin

Obstet Gynecol.2015Dec; 27(6): 422-31.

5. Donnez J, Arriagada P, Donnez O, Dolmans M.

Emerging treatment options for uterine fibroids.

Expert Opin Emerg Drugs.2018 Mar; 23(1): 17-23.

6. Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Тихомиров А.Л.

и др. Антипролиферативное и проапоптотиче-

ское действие селективного модулятора

рецепторов прогестерона улипристала на

лейомиому матки in vivo. Пробл. репродукции.

2014. 3: 25-28. / Adamyan LV, Zayratyants OV,

Tikhomirov AL, et al. The antiproliferative and

pro-apoptotic effect of the selective progester-

one receptor modulator Ulipristal on uterine

leiomyoma in vivo. Probl. of reproduction. 2014.

3. 25-28.

7. Тихомиров А.Л., Казенашев В.В. Улипристала

ацетат — новые возможности в лечении лей-

омиомы матки. А.Л. Тихомиров, В.В.

Казенашев. Акушерство и гинекология, 9,

2013. 97-100. /Tikhomirov AL, Kazenashev VV.

Ulipristal acetate: new possibilities in the

treatment of uterine leiomyoma. Tikhomirov

AL, Kazenashev VV. Obstetrics and Gynecology. 9,

2013. 97-100.

8. Карахалис Л.Ю., Дубинина Е.И., Папова Н.С.,

Биттар Н.В., Журавлева Е.А., Туриченко О.В.

Современные подходы к лечению миомы

матки. Акушерство и гинекология. 2015, 11. /

Karakhalis LYu, Dubinina EI, Papova NS, Bittar

NV, Zhuravleva EA, Turichenko OV. Modern

approaches to the treatment of uterine myoma.

Obstetrics and gynecology. 11, 2015.

9. Evers JL. Female subfertility. Lancet, 2002, 360:

151–159.

10. Ng EH, Ho PC. Doppler ultrasound examination

of uterine arteries on the day of oocyte retriev-

al in patients with uterine fibroids undergoing

IVF. Hum Reprod, 2002, 17: 765–770.

11. Oliveira FG, Abdelmassih VG, Diamond MP,

Dozortsev D, Melo NR, Abdelmassih R. Impact of

subserosal and intramural uterine fibroids that

do not distort the endometrial cavity on the out-

come of in vitro fertilization-intracytoplasmic

sperm injection. Fertil Steril, 2004, 81: 582–587.

12. Миома матки: диагностика лечение и реаби-

литация. Клинические рекомендации по

ведению больных. Под ред. Л.В. Адамян. М.,

2015. 100. / Uterine myoma: diagnosis, treat-

ment and rehabilitation. Clinical guidelines for

managing patients, under the editorship of L.V.

Adamyan, Moscow, 2015. 100.

13. Karimov Z, Khusankhodjaeva M, Abdikulov B.

Myomectomy in the pregnant. Medical and

Health Science Journal (online). 9, 2011: 38-46.

Кровотечения при миоме матки, маточное кровотечение

Миома — доброкачественное новообразование, которое встречается у многих женщин. Но в большинстве случаев какие-либо симптомы отсутствуют, и женщина даже не догадывается о том, что в ее матке есть миоматозные узлы. Диагноз устанавливают случайно, например, во время ультразвукового исследования органов малого таза или брюшной полости.

В целом миомы не опасны. Это доброкачественные образования, они никогда не трансформируются в рак. Но они могут вызывать достаточно неприятные симптомы. Один из наиболее распространенных — маточные кровотечения.

Длительные месячные при миоме матки

В норме продолжительность месячного цикла у женщин составляет 25–31 день. Менструации продолжаются от 3 до 7 дней. В течение этого времени женщина в среднем теряет 50 мл крови — примерно 2–3 столовые ложки. Максимум — 80 мл.

Словосочетание «маточное кровотечение» может обозначать разные состояния, для каждого из которых существует свой врачебный термин:

• Меноррагия — длительные, обильные месячные, которые продолжаются дольше недели, и во время которых женщина теряет больше 80 мл крови. Они происходят регулярно, через примерно одинаковые промежутки времени, как обычные месячные.
• Метроррагия — нерегулярные кровотечения, возникающие в промежутках между месячными.
• Полименорея — месячные, которые повторяются чаще чем через 21 день.
• Менометроррагия — частые, обильные и нерегулярные кровотечения.
• Дисменорея — болезненные месячные.

Для миомы матки наиболее характерны нерегулярные, болезненные, обильные и длительные месячные. Эти симптомы наиболее выражены в репродуктивном возрасте. Во время менопаузы они обычно проходят (но не у всех), так как в организме падает уровень гормонов, и миоматозные узлы сокращаются в размерах.

Как правило, к обильным месячным и кровотечениям при миоме приводят подслизистые узлы, которые находятся под слизистой оболочкой, в полости матки.

Они мешают слизистой сократиться, из-за чего кровотечения становятся более длительными и обильными. Именно они чаще всего проявляются яркими симптомами, в то время как узлы других локализаций (в толще стенки матки, снаружи) зачастую «молчат». К выраженным симптомам может привести подслизистый узел диаметром всего 1–3 см.

Какие симптомы могут возникнуть?

Вам нужно посетить гинеколога, если у вас появились следующие симптомы:

• Вы заметили, что месячные стали обильнее, чем раньше. Женщина может заметить, что стала тратить больше гигиенических средств, приходится выбирать больше «капель».
• Во время месячных вы стали хуже себя чувствовать, возникает болезненность. Беспокоит слабость, повышенная утомляемость.
• Увеличилась продолжительность месячных.
• В тазу ощущается давление, дискомфорт, боль.
• Увеличение живота, в нем прощупывается что-то плотное. Если миома достаточно большая, она выступает, заметна, когда женщина лежит на спине.
• Беспокоят боли в тазу, ногах.
• Мочеиспускания стали частыми, либо во время них возникают затруднения.
• Постоянно возникают запоры.
• Из влагалища выделяется кровь, когда у вас нет месячных.

Эти признаки могут свидетельствовать не только о миоме, они встречаются при разных заболеваниях. Точный диагноз установит врач-гинеколог после осмотра и УЗИ.

Анемия при миоме

Постоянные потери крови из-за миомы могут привести к анемии. В крови снижается уровень эритроцитов и гемоглобина. Женщина постоянно чувствует усталость, становится бледной, беспокоят головные боли и головокружения. Иногда извращается аппетит и тянет на несъедобные вещи — например, может захотеться погрызть кусок мела. Выпадение волос, ломкость ногтей — тоже возможные симптомы анемии.

Мозг женщины, страдающей анемией, постоянно находится в условиях кислородного голодания. В голове «туман», снижается качество жизни. Ухудшается внешность. И всё это из-за миомы.

Как уменьшить и остановить кровотечение при миоме матки?

Чтобы остановить кровотечение и нормализовать месячные, нужно убрать причину проблемы. Всё остальное, включая прием препаратов железа и обезболивающих средств — лишь временные полумеры. Миома, которая сопровождается симптомами — прямое показание к лечению.

Раньше по большому счету были доступны лишь две операции — удаление миомы (миомэктомия) или матки целиком (гистерэктомия). Нет матки — нет кровотечений — нет проблемы. Если, конечно, не считать риски, которые присутствуют во время любой операции, относительно высокую вероятность рецидива уже в ближайшие два года и осложнения после удаления одного из главных органов женской репродуктивной системы.

В настоящее время существует миниинвазивное вмешательство — эмболизация маточных артерий, сокращенно — ЭМА. Во время процедуры врач делает прокол в верхней части бедра, заводит через него в маточную артерию специальный катетер и вводит эмболизирующий препарат. Последний состоит из микросфер, которые перекрывают кровоток миоматозного узла, миома лишается кислорода и «усыхает» — замещается соединительной тканью. Быстро, более безопасно по сравнению с миомэктомией, без наркоза (но не больно — в месте пункции проводят местную анестезию), а эффективность достигает 98%.

Сейчас метод ЭМА уже хорошо изучен и применяется в клиниках Европы как рутинная процедура. Доступен этот вид лечения и в России.

Многие женщины, избавившись от миомы, с удивлением обнаруживают, что жизнь без постоянной усталости, головных болей и «тумана» в голове — совсем другая. До и после — два совсем разных состояния. Свяжитесь с нами, чтобы узнать подробности об эмболизации маточных артерий и записаться на прием.

Миома матки как фактор риска при трубном бесплодии » Акушерство и Гинекология

1 Клиника акушерства и гинекологии, Мюнхен, Германия; 2 ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Цель исследования. Выявление закономерностей макромикроскопических изменений в стенке маточной трубы при миоме матки с субмукозной и/или интрамуральной локализацией узла.
Материал и методы. Ретроспективное, сравнительное изучение морфологического состояния маточных труб проведено на гистологических препаратах 100 маточных труб 50 женщин репродуктивного возраста с использованием гистологических и морфометрических методов изучения.
Результаты. Анализ данных был проведен с учетом оценки структурных элементов в различных отделах маточной трубы, толщины слоев стенки, особенностей артериального и венозного кровоснабжения и микроархитектуры стенки маточной трубы в различные фазы овариально-менструального цикла при сопутствующей субмукозной и/или интрамуральной миоме матки. Полученные данные сравнивались с гистологическими и морфометрическими данными контрольной группы без указания в клиническом протоколе на наличие сопутствующей генитальной патологии.
Заключение. Полученные данные позволяют сделать вывод, что наблюдаемые изменения в стенке маточной трубы при миоме матки играют важную роль в качестве морфологического субстрата для клинических данных, связанных с низкой эффективностью вспомогательных репродуктивных технологий. Наше исследование позволяет уточнить алгоритм постановки диагноза и тактики ведения больных с миомой матки в клинике лечения бесплодия.

субмукозная миома матки

интрамуральная миома матки

маточная труба

ампула

перешеек

маточная часть трубы

бесплодие

гистологическое исследование

фаза пролиферации

фаза секреции

1. Адамян Л.В., Брагина Е.Е., Арсланян К.Н., Харченко Э.И. Возможности электронной микроскопии в оценке состояния маточных труб при бесплодии. В кн.: Адамян Л.В., ред. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Руководство. М.: ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий; 2007: 133-4.

2. Краснопольская К.В., Штыров С.В., Бугеренко А.Е. Чеченова Ф.К. Хирургическое лечение трубного бесплодия (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2000; 6(4): 31-5.

3. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. Руководство. Кулаков В.И., ред. М.: Медицина; 1990. 464с.

4. Rabe T., Ahrend H.-J., Römer T., Bohlmann M.K., Wallwiener M., Fehr P.M. et al. Myomsprechstunde-Teil 2: Kinderwunsch. Neue diagnostische und therapetische Optionen bei Patientinnen mit Myomen. Gyn Praktische Gynäkologie. 2013; 18(2): 120-32.

5. Бродский Г.В., Адамян Л.В., Кондриков Н.И. Морфологические изменения маточной трубы при бесплодии, обусловленном миомой матки. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2010; 12(3): 42-7.

Поступила 16.01.2018

Принята в печать 02.03.2018

Бродский Григорий Валерьевич, к.м.н., врач акушер-гинеколог, руководитель практики – Клиники акушерства и гинекологии, Мюнхен, Германия.
Адрес: 80807, Германия, Мюнхен, Оберхофер Платц, д. 4. E-mail: [email protected]
Адамян Лейла Владимировна, д.м.н., профессор, академик РАН; зам. директора по науке, руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБУ НМИЦ АГП
им. академика В.И. Кулакова Минздрава России; зав.кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО, МГМСУ.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
Сухих Геннадий Тихонович, д.м.н., профессор, академик РАН, директор ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-18-00. E-mail: [email protected]

Для цитирования: Бродский Г.В., Адамян Л.В., Сухих Г.Т. Миома матки как фактор риска при трубном бесплодии. Акушерство и гинекология. 2018; 10: 92-8.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.10.92-98

Как диагностируется миома матки?

Многие женщины считают, что сильное кровотечение или сильная боль в области таза — это всего лишь часть их регулярного менструального цикла. Эти симптомы могут быть признаком миомы матки. Миома — это доброкачественное образование, которое обычно не вызывает серьезного риска для здоровья, но все же может вызывать тревожные симптомы. Для некоторых женщин боль, связанная с миомой, может быть разрушительной и влиять на качество жизни. В некоторых случаях миома может даже повлиять на фертильность. Итак, как диагностируется миома матки? Читайте дальше, чтобы узнать о миоме матки и о том, как справиться с диагностикой миомы матки.

Что такое миома матки?

Миома матки — это опухоль или новообразование, развивающееся в матке или вокруг нее. Размер, форма и расположение миомы могут различаться. Обычно они доброкачественные, и большинство миомы не связаны с повышенным риском рака матки (i).

Диаграмма типов миомы матки

Симптомы миомы матки иногда могут быть расплывчатыми. Многие женщины с миомой протекают бессимптомно, не испытывают боли или проблем со здоровьем, связанных с миомой. Вы можете не осознавать, что такие симптомы, как боли в спине или запор, могут указывать на гинекологическую проблему.Кровотечение из-за миомы также может остаться незамеченным, если вы привыкли к обильным менструациям каждый месяц. Другие женщины могут страдать от сильной боли, кровотечения или даже бесплодия (i).

Признаки и симптомы миомы матки могут включать:

• Обильное менструальное кровотечение (ii)
• Давление или боль в области таза (i)
• Частое мочеиспускание (ii)
• Проблемы с опорожнением мочевого пузыря (i)
• Боль во время полового акта ( ii)
• Запор (i)
• Боли в спине (i)
• Боль в ногах (i)

Если вы заметили какие-либо новые или ухудшающиеся симптомы, важно как можно скорее обсудить их со своим врачом.Ваш врач может помочь определить точную причину ваших симптомов.

Как диагностируют миому матки?

Миома иногда диагностируется во время планового осмотра органов малого таза.

Если результаты вашего тазового осмотра предполагают наличие миомы, ваш врач может назначить ультразвуковое исследование. Этот неинвазивный тест использует звуковые волны для создания изображения ваших репродуктивных органов (iv).

В некоторых случаях УЗИ может не предоставить достаточно информации. Ваш врач может порекомендовать дополнительные визуализационные исследования, в том числе: (iv)

• МРТ
• Гистеросонография
• Гистеросальпингография
• Гистероскопия

Эти визуализационные тесты обычно выполняются в амбулаторных условиях.Они могут помочь вашему врачу собрать информацию, необходимую для разработки плана лечения миомы матки. Вам может потребоваться несколько тестов, прежде чем ваш врач определит правильную стратегию лечения.

Что вызывает миому матки?

Врачи точно не знают, что вызывает миому, но некоторые женщины, по-видимому, подвержены более высокому риску, чем другие. Потенциальные факторы риска могут включать:

• Ожирение (ii)
• Плохое питание (i)
• Дефицит витамина D (i)
• Семейный анамнез миомы (ii)
• Раннее начало менструации (i)

Миома зависят от уровня гормонов в вашем организме.Похоже, что высокий уровень эстрогена приводит к увеличению размеров миомы. Между тем, некоторые антигормональные препараты могут уменьшить миому (ii). Прием определенных гормональных препаратов, например заместительной гормональной терапии, может увеличить риск развития миомы (iii).

Определенные расовые группы также более склонны к развитию миомы. Например, афроамериканские женщины подвержены более высокому риску миомы матки, чем женщины других национальностей (ii). Ваш врач может помочь вам определить, есть ли у вас риск миомы.

Миома и бесплодие

Многие женщины с миомой в дальнейшем имеют здоровую беременность (ii), но некоторые миомы могут вызывать проблемы с фертильностью. Большие миомы могут исказить форму матки или вызвать вздутие живота. Другие типы миомы могут препятствовать прикреплению оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки (v).

Некоторые женщины с миомой имеют более высокий риск выкидыша или послеродовых осложнений (ii). Если у вас миома, важно как можно скорее поставить точный диагноз.Как только ваш врач определит размер, количество и расположение миомы, он или она может помочь вам выбрать правильный план лечения.

Вариант минимально инвазивного лечения

Лечение миомы может варьироваться от полного отсутствия лечения до хирургического вмешательства и до минимально инвазивной амбулаторной процедуры. Если миома небольшая и бессимптомная, лечение обычно не требуется. (iv) Если миома большая, болезненная или вызывает проблемы с фертильностью, может потребоваться лечение.

Важно понимать, что не всем женщинам с миомой матки требуется инвазивное хирургическое вмешательство и госпитализация.Гистерэктомия больше не является единственным доступным лечением миомы (iv). Варианты лечения миомы теперь включают множество минимально инвазивных и неинвазивных процедур, которые могут облегчить симптомы миомы при сохранении матки.

Эмболизация миомы матки (UFE) — это малоинвазивная амбулаторная процедура и альтернатива открытой хирургии. UFE блокирует кровоток к миомам, вызывая их сокращение и смерть. UFE обеспечивает до 90 процентов пациентов значительным облегчением симптомов (vi), таких как уменьшение менструального кровотечения и симптомы боли, давления, учащенного мочеиспускания или запора.

UFE может выполняться интервенционным радиологом или сосудистым специалистом в амбулаторном сосудистом центре или ASC, а не в больничной операционной. Для процедуры вам будет введено успокоительное, поэтому вы будете бодрствовать, но не полностью бодрствовать.

Сосудистый специалист вставит иглу в бедренную или трансрадиальную артерию. Затем в артерию или артерии вводят небольшой катетер, который снабжает кровью миомы. Затем катетер используется для медленной инъекции крошечных медицинских синтетических частиц размером с песчинку.Эти крошечные частицы блокируют кровоток в пораженной артерии, вызывая сокращение миомы (vi). Когда приток крови к миоме блокируется, миома больше не получает кислород и питательные вещества и со временем начинает умирать.

Иллюстрация процедуры эмболизации миомы матки

После завершения процедуры UFE вы должны лечь в постель, лежа ровно с прямой ногой.

Когда вам будет разрешено вернуться домой, вы продолжите выздоравливать, не выходя из дома.

В Azura Vascular Care UFE проводит высококвалифицированный специалист по сосудистым заболеваниям.Персонал оказывает квалифицированную помощь в полностью оборудованном амбулаторном учреждении. Нет необходимости ждать часами в переполненном зале ожидания больницы. Azura Vascular Care предлагает разнообразные процедуры и последующий уход в одном удобном месте.

Готовы узнать больше о UFE? Загрузите наш бесплатный информационный лист «Общие сведения об эмболизации миомы матки» (UFE) или позвоните по телефону 844-UFE-CARE (833-2273) сегодня, чтобы записаться на прием к сосудистому специалисту.

---

Источники:
(i) Mayo Clinic.(2018, 6 марта). Миома матки: симптомы и причины. Получено 7 декабря 2018 г. с сайта https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/uterine-fibroids/symptoms-causes/syc-20354288.
(ii) Министерство здравоохранения и социальных служб США: Управление по охране здоровья женщин. (2018, 16 марта). Миома матки. Получено 7 декабря 2018 г. с сайта https://www.womenshealth.gov/a-z-topics/uterine-fibroids.
(iii) Новости медицины сегодня. (2017, 30 сентября). Миома после менопаузы: что нужно знать. Получено 7 декабря 2018 г. с сайта https: // www.medicalnewstoday.com/articles/319576.php.
(iv) Клиника Мэйо. (2018, 6 марта). Миома матки: диагностика и лечение. Получено 7 декабря 2018 г. с сайта https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/uterine-fibroids/diagnosis-treatment/drc-20354294.
(v) UCLA Health. Бесплодие. Получено 10 декабря 2018 г. с сайта http://obgyn.ucla.edu/infertility.
(vi) RadiologyInfo. (2018, 25 февраля). Эмболизация миомы матки (UFE). Получено 7 декабря 2018 г. с сайта https: //www.radiologyinfo.org / en / info.cfm? pg = ufe.

Текущие и новые методы лечения миомы матки — обновленная информация

Abstract

Миома матки, наиболее распространенные доброкачественные солидные опухоли таза у женщин, встречаются у 20-40% женщин репродуктивного возраста и являются наиболее частыми. показание к гистерэктомии. На выбор наилучшего метода лечения для конкретного пациента влияют различные факторы. Бессимптомные миомы можно лечить с помощью уверенности и тщательного наблюдения. Медикаментозную терапию следует использовать в качестве первой линии лечения симптоматической миомы, в то время как хирургическое лечение следует применять только по соответствующим показаниям.Гистерэктомия занимает свое место в лечении миомы по своей окончательности. Тем не менее, миомэктомия, а не гистерэктомия, должна выполняться, когда речь идет о последующем деторождении. Предоперационное лечение аналогом гонадотропин-рилизинг гормона перед миомэктомией уменьшает размер и васкуляризацию миомы, но может сделать капсулу более фиброзной и трудной для резекции. Эмболизация маточной артерии — эффективная стандартная альтернатива для женщин с обширными симптоматическими миомами, которые не имеют хирургического риска или хотят избежать серьезного хирургического вмешательства.Его влияние на рождаемость в будущем требует дальнейшей оценки в более крупных исследованиях. Бессимптомным женщинам, особенно тем, кто приближается к менопаузе, рекомендуется последовательное наблюдение без хирургического вмешательства по поводу роста и / или развития симптомов. В данную статью включены многочисленные четкие клинические фотографии и упрощенная разработка доступных вариантов лечения этих опухолей гладкой мускулатуры матки для облегчения понимания.

Ключевые слова: миомэктомия, эмболизация маточной артерии, опухоль таза, гистерэктомия, гонадолиберин, лейомиома

Введение

Фибромы являются наиболее распространенными доброкачественными опухолями матки, присутствующими у 20–25% женщин репродуктивного возраста.В прошлом наиболее распространенным методом лечения симптоматической миомы была гистерэктомия. Основываясь на данных с 1990 по 1997 год, наличие миомы матки являлось основным показанием для гистерэктомии в США. ¹ Миомэктомия, удаление миомы хирургическим путем без гистерэктомии, является второй наиболее распространенной хирургической процедурой при этом состоянии. ² Несмотря на частоту, с которой миомы диагностируются и лечатся, среди клиницистов и женщин остается значительная неуверенность и споры относительно наилучшего способа их лечения. ³

Методы лечения миомы матки могут включать выжидательную тактику, медикаментозную терапию, традиционные хирургические методы и новые и менее инвазивные подходы. Возраст, половая принадлежность, стремление к деторождению, степень и тяжесть симптомов, размер, количество и расположение миом, сопутствующие заболевания, риск злокачественных новообразований, близость к менопаузе и стремление к сохранению матки — вот некоторые из факторов, влияющих на выбор терапевтического лечения. подход. ⁴ Следовательно, лечение должно быть индивидуальным.Следует признать, что все консервативные варианты лечения допускают возможность образования новых лейомиом, а ранее существовавшие небольшие или необнаруженные лейомиомы могут демонстрировать значительный рост, что требует другого лечения. Риск рецидива должен быть сбалансирован с потенциальными преимуществами процедур по сохранению матки, такими как снижение заболеваемости и сохранение фертильности. ⁴ При подозрении на злокачественное новообразование лечение должно быть хирургическим. В данной статье делается попытка рассмотреть традиционные и новые варианты лечения лейомиомы матки.

Выжидательная тактика

Бессимптомные женщины с лейомиомой матки размером менее 12 недель могут быть подходящими кандидатами для выжидательной тактики, особенно тем, кто приближается к менопаузе. Однако увеличенная матка редко может вызывать значительное сжатие мочеточников, что может нарушить функцию почек. Piscitelli et al. Продемонстрировали расширение мочеточника у 56% пациенток с размером матки 12 недель и более, но отсутствие расширения у пациентов с размером матки менее 12 недель. ⁵ Женщины, подходящие для выжидательной тактики, могут приходить на контрольный осмотр каждые 3–6 месяцев, когда проводится подробный анамнез и клиническое обследование для определения размера матки и скорости роста опухоли.

Медикаментозная терапия

Различные лекарства, как гормональные, так и негормональные, пытались контролировать симптомы, вызываемые миомой. Большинство медицинских методов лечения вызывают значительное, но временное уменьшение размера миомы и в большинстве случаев улучшают симптомы. Эти вмешательства могут подготовить пациента к операции и в некоторых случаях сделать операцию ненужной, если, тем временем, у пациента наступит менопауза. ⁶ Для репродуктивных целей эффект медикаментозной терапии менее очевиден, поскольку миомы имеют тенденцию к повторному росту после прекращения терапии.

Антифибринолитики

Транексамовая кислота, синтетическое производное лизина, проявляет свой антифибринолитический эффект за счет обратимой блокады лизинсвязывающих сайтов на молекулах плазминогена, таким образом подавляя активацию плазминогена в плазмин, который, в свою очередь, отвечает за деградацию фибрина. Он использовался в качестве негормональной терапии первой линии при сильном кровотечении, связанном с миомой матки и дисфункциональным маточным кровотечением. ⁶ Он был одобрен для использования при обильных менструальных кровотечениях Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в 2009 году. Длительное лечение теоретически может увеличить риск тромбоза глубоких вен; Большинство исследований показывают, что частота тромбозов у ​​женщин, получавших этот препарат, аналогична таковой в нелеченых случаях. ⁶

Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) эффективны в уменьшении дисменореи и тяжелых менструальных потерь, действуя как антагонисты простагландинов, агентов, которые стимулируют сократимость матки, вызывая боль.Аспирин, ибупрофен и напроксен эффективны при дисменорее. Однако длительное использование этих средств может вызвать язву желудка и желудочно-кишечное кровотечение. Пеура предполагает, что чрезмерное употребление НПВП способствует возникновению побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и анемии за счет ингибирования фермента циклооксигеназы-1. ⁷

Таблетки для пероральной контрацепции

Эти препараты часто используются для лечения меноррагии и дисменореи. Однако, поскольку миомы зависят от эстрогена, они могут увеличиваться в размере при приеме комбинированных таблеток.Для некоторых женщин преимущества гормональной контрацепции перевешивают риск этого неблагоприятного воздействия.

Прогестагены

Считается, что гестагенные агенты оказывают гипоэстрогенный эффект, подавляя секрецию гонадотропина и подавляя функцию яичников, помимо прямого антиэстрогенного действия на клеточном уровне. Однако недавние данные о том, что антипрогестерон мифепристон уменьшает размер миомы, вызывают опасения по поводу этого механизма. ⁸ Более того, положительные эффекты этих агентов временны.Азоприснил, орально активный селективный модулятор рецепторов прогестерона (SPRM), изучается для лечения симптоматической лейомиомы матки, поскольку он дозозависимо подавляет как продолжительность, так и интенсивность менструального кровотечения. Его использование связано со статистически значимым снижением (91%) частоты и интенсивности маточных кровотечений у этих женщин. ⁹ Точный механизм действия этого агента не определен, но предполагается подавление синтеза коллагена за счет активации индуктора металлопротеиназы внеклеточного матрикса. ¹⁰ SPRM обладают преимуществами антагонизма прогестерона без их побочных эффектов. ⁶ Однако клиническое исследование фазы III, оценивающее долгосрочную (предполагаемая продолжительность исследования первоначально составляла 2 года) безопасность этого препарата в суточных пероральных дозах 10 и 25 мг, пришлось преждевременно прекратить из-за изменений, обнаруженных в образцы эндометрия. Изменения эндометрия вернулись после отмены препарата.

Даназол

Даназол, синтетическое производное изоксазола, химически родственное 17-этинил-тестостерону, создает среду с высоким содержанием андрогенов и низким уровнем эстрогенов, что приводит к истощению эндометрия и сокращению миомы.Несмотря на сообщаемые преимущества, с его использованием связаны различные нежелательные побочные эффекты; например, угри, гирсутизм, увеличение веса, раздражительность, скелетно-мышечные боли, приливы и атрофия груди. Сообщается, что даназол является эффективным средством для уменьшения размеров миомы и контроля их симптомов. ⁶ Антиэстрогенное действие препарата является вероятным механизмом его эффективности при лечении миомы. Соблюдение режима приема пациентом может быть проблемой, и осторожное дозирование может помочь преодолеть неприятные побочные эффекты.Однако в ходе рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) отсутствуют надежные доказательства пользы и / или вреда использования этого препарата для лечения миомы матки. ¹¹

Левоноргестрел внутриматочная спираль

Было показано, что использование левоноргестрела внутриматочной спирали (ЛНГ-ВМС) связано с уменьшением менструальной кровопотери у женщин с миомой матки. Однако сообщения о его влиянии на размер миомы матки и матки в целом противоречивы.Джиндабенджерд и др. Сообщили о значительном уменьшении общего объема миомы и среднего размера матки, а также о значительном сокращении менструальной кровопотери, хотя нарушения кровотечения могут возникать примерно у 68% женщин при его применении. ¹² Murat Naki et al сообщили об уменьшении менструальной потери на 60% и 35% по истечении 6 месяцев и 2 лет соответственно, но не обнаружили никаких изменений в размерах миомы и матки после лечения с помощью ЛНГ-ВМС. . ¹³ У женщин с большими миомами также может происходить более частое самопроизвольное изгнание этого устройства.Следовательно, устройство может быть более подходящим для неискаженной полости матки и размера матки менее 12 недель. ⁶

Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона

Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRHa) также успешно использовались для достижения гипоэстрогении как в качестве основного средства консервативной терапии миомы, так и в качестве дополнения к миомэктомии. Их эффекты преходящи, и миомы обычно возвращаются к размеру до лечения в течение нескольких месяцев после прекращения лечения. ¹⁴ Уменьшение объема миомы с помощью предоперационной терапии ГнРГ может облегчить гистероскопическую резекцию подслизистой миомы с меньшей кровопотерей, хотя плоскости тканей имеют тенденцию становиться более фиброзными и сращенными после этой терапии. ¹⁵ Аменорея, вызванная предоперационной терапией ГнРГ, может помочь в повышении уровня гемоглобина, что делает возможным дооперационное донорство крови для последующей аутотрансфузии. Симптомы менопаузы, остеопороз и боль в области таза являются одними из побочных эффектов этой терапии, а гормональная добавка, если она применяется, может свести на нет положительное влияние на размер миомы. ¹⁶ Введение даназола было опробовано после 6 месяцев терапии GnRHa с целью продления терапевтического эффекта GnRHa. Сообщается, что содержание минералов в костях, которое значительно снижается во время лечения ГнРГ, значительно улучшается при применении даназола, хотя возможно увеличение объема матки из-за его антипрогестеронового эффекта. ¹⁷ Однако у женщин в перименопаузе краткосрочная терапия ГнРГ может устранить необходимость в хирургическом вмешательстве. Гистерэктомия может стать технически проще и быстрее после предварительного лечения ГнРГ.С уменьшением размера матки большее количество женщин, отправленных на гистерэктомию, могут пройти вагинальную, а не абдоминальную процедуру. Это также снижает кровопотерю и количество вертикальных разрезов брюшной полости во время операции. Линестерол не дает никаких преимуществ перед терапией ГнРГ перед операцией по поводу миомы матки. ¹⁸

Несколько дополнительных режимов были опробованы на женщинах, использующих ГнРГ, в попытке уменьшить эффекты дефицита эстрогена. К ним относятся тиболон, ралоксифен, только прогестагены, только эстрогены и комбинация эстрогенов и прогестагенов.Однако гормональная добавка несет в себе риск увеличения размера и количества миом. Тиболон нейтрально влияет на объем миомы, а обычные дозы ралоксифена не влияют на ее рост. Следовательно, если женщинам с миомой в постменопаузе требуется терапия для контроля симптомов, более подходящими могут быть тиболон и ралоксифен. ¹⁹ Кроме того, было показано, что тиболон устраняет пагубное влияние на познавательные способности, которое вызывается депо ацетата лейпролида. Его добавление улучшает настроение и качество жизни женщин, получающих ГнРГ при симптоматической миоме матки. ²⁰

Ингибиторы ароматазы

Недавно было высказано предположение, что летрозол, нестероидный ингибитор ароматазы, обычно используемый при ановуляторном бесплодии в фолликулярной фазе, может иметь потенциальную терапевтическую роль в лечении лейомиом. ²¹ Ароматаза, член суперсемейства цитохромов p450, представляет собой микросомальный фермент, который катализирует превращение андрогенов в эстроген. При лейомиоме ферменты ароматазы и 17β-гидроксистероиддегидрогеназы 1 типа сверхэкспрессируются по сравнению с нормальным миометрием. ²² Ингибирование фермента ароматазы летрозолом блокирует это превращение и, следовательно, приводит к гипоэстрогенной среде. Поскольку рост лейомиомы положительно коррелирует с уровнями циркулирующего эстрогена, гипоэстрогенная среда будет тормозить рост миомы.

Литература о роли ингибиторов ароматазы при лейомиоме матки ограничена и включает в основном несколько описаний случаев. Варелас и др. Сообщили об уменьшении объема лейомиомы на 55,7% и общего объема матки на 22,9% в своем исследовании при применении анастразола 1 мг в день в течение трех циклов. ²² Mohammed et al. Использовали летрозол 2,5 мг в день в течение 12 недель и обнаружили общее уменьшение объема миомы на 45,6% без значительных изменений гормональной среды. ²³ Быстрое начало действия и предотвращение начального обострения гонадотропина с помощью ингибитора ароматазы может быть полезным для лечения женщин, которые хотят избежать хирургического вмешательства или которым операция противопоказана. Было обнаружено, что ингибиторы ароматазы столь же эффективны, как и GnRHa, с меньшим количеством побочных эффектов. Однако отсутствие информации о влиянии индекса массы тела на эффективность этих агентов, скудность данных о последующем репродуктивном исходе и отсутствие данных долгосрочного наблюдения в настоящее время ограничивают использование этих агентов женщинами, не страдающими бесплодием.

Мифепристон

Поскольку воздействие эстрогена и прогестерона способствует росту лейомиомы матки, было оценено лечение хорошо изученным антипрогестином мифепристоном. Влияние этого агента на развитие фолликулов, овуляцию, развитие эндометрия и функцию зависит от дозы и времени воздействия; в настоящее время средство разрешено для медикаментозного аборта. Кратковременное введение низких доз 2–5 мг в день женщинам с нормальным велоспортом приводит к ановуляции и торможению менструации более чем в 90% менструальных циклов. ²⁴ Длительное введение мифепристона в дозе 100 мг / день может вызвать ацикличность яичников и облегчение тазовой боли у женщин с эндометриозом. ²⁵ Поскольку эндометриоз и миома имеют общую зависимость яичников от стероидов, мифепристон может оказывать ингибирующее действие на рост миомы. Engman и др. Лечили 30 женщин с лейомиомой матки 50 мг мифепристона в течение 3 месяцев до операции и обнаружили уменьшение объема лейомиомы на 28% по сравнению с 6% в группе плацебо. ²⁶ Мифепристон может представлять собой жизнеспособную альтернативу ГнРГ для использования в предоперационном периоде.Более того, если установлена ​​безопасность длительного приема низких доз мифепристона, женщины в перименопаузе с крупными симптоматическими миомами могут принимать это лекарство до наступления менопаузы, когда миома обычно регрессирует. Следовательно, это дало бы значительную экономию затрат и заболеваемости ввиду большого количества гистерэктомий, сделанных по поводу лейомиомы у женщин в перименопаузе. Кроме того, более молодые женщины с большими лейомиомами, которые хотят сохранить свою фертильность, также могут получить пользу от хронического приема мифепристона в низких дозах до того момента, когда они захотят зачать ребенка.

CDB-2914

CDB-2914, антипрогестин, принимаемый в суточных дозах 10–20 мг в течение трех циклов, снижает размер миомы на 36% по сравнению с увеличением на 6% при приеме плацебо. ²⁷ Из 18 женщин, включенных в единственное доступное исследование, оценивающее роль этого препарата в объеме миомы, пациенты получали 10 или 20 мг CDB-2914 ежедневно или неактивное плацебо. Только одна женщина (из шести) в исследовании испытала менструальное кровотечение во время лечения CDB-2914.Низкие уровни эстрогена были очевидны в группе CDB-2914, и это может быть более безопасно, чем другие медицинские методы лечения миомы, из-за относительно специфического антипрогестеронового эффекта препарата. ²⁷

Операция с фокусированным ультразвуком под магнитным резонансом

В октябре 2004 года FDA одобрило лечение миомы матки у людей с помощью фокусированного ультразвукового исследования с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), которое продается в США под торговой маркой ExAblate. Повышение температуры ткани, получающей сфокусированный ультразвук высокой интенсивности, и результирующая денатурация белка и необратимое повреждение клеток составляют основу этого метода лечения. ²⁸ В этом методе используется многократное воздействие сфокусированной ультразвуковой энергии высокой интенсивности на целевую миомуу для повышения температуры ткани до уровней, достаточно высоких для ее разрушения. МРТ не только позволяет получить трехмерное точное изображение целевой ткани, но также обеспечивает количественные тепловые изображения обрабатываемой области в реальном времени. Большинство миом выглядят как резко очерченные области от низкой до средней интенсивности сигнала, в то время как одна треть может иметь неоднородные области с высокой интенсивностью сигнала (в результате кровоизлияния, дегенерации, отека или высокого содержания клеток) на T2-взвешенных изображениях.Женщины с симптомами, которые в остальном не имеют противопоказаний к МРТ и желают неинвазивного амбулаторного лечения миомы, являются подходящими кандидатами для этого метода. Сообщалось об уменьшении до 98% объема и симптомов миомы с помощью этого неинвазивного лечения симптоматической миомы. ²⁹ Однако эффективность фокусированной ультразвуковой хирургии под контролем магнитного резонанса (MRgFUS) коррелирует с интенсивностью сигнала Т2-взвешенных изображений магнитного резонанса. Изображения с низкой интенсивностью сигнала на изображениях перед обработкой с большей вероятностью будут сокращаться, чем изображения с высокой интенсивностью сигнала. ³⁰ Чем больше объем неперфузии сразу после лечения, тем больше уменьшение объема и облегчение симптомов. Таким образом, миомы типа 1 (низкой интенсивности) и 2 (средней интенсивности) подходят для этого лечения, в то время как миомы типа 3 (высокая интенсивность) — нет. ³¹

Женщины с объемом миомы более 500 см ³ могут быть предварительно обработаны ГнРГ в течение 3 месяцев в попытке уменьшить размер для повышения эффективности термической абляции. ³² Было высказано предположение, что использование GnRHa потенцирует тепловые эффекты MRgFUS, особенно у женщин с диаметром матки 10 см и более. ³³ Небольшой размер миомы, интрамуральное расположение, меньшее количество и гипоплотность T ₂ являются важными предикторами успеха лечения. ³⁴ Симптоматическое улучшение длится более 2 лет, и 16–20% женщин могут нуждаться в дополнительной терапии. ³⁵ Хотя существует небольшое количество крупных РКИ между MRgFUS и эмболизацией маточной артерии (UAE), первоначальные отчеты предполагают, что MRgFUS сравним по эффективности, безопасности и экономической эффективности с UAE. ³⁶

Эмболизация маточной артерии

Эта процедура, впервые описанная для лечения миомы в 1995 году, пытается ограничить рост путем ограничения кровоснабжения.Частицы поливинилового спирта размером 500 мкм пропускают через трансартериальный катетер под рентгеноскопическим контролем, вставленный в общую бедренную артерию, чтобы выборочно закупорить артерии, кровоснабжающие миому. Эта короткая интервенционная радиологическая процедура требует непродолжительного пребывания в больнице и рекомендуется при больших симптоматических миомах у женщин, которые не хотят или не являются кандидатами на серьезную операцию. Goodwin и др. Сообщили о долгосрочных результатах из реестра FIBROID (Fibroid Registry for Outcomes Data), основанного на 3-летнем исследовании 2112 пациентов, перенесших эмболизацию маточной артерии по поводу симптоматической лейомиомы. ³⁷ Было обнаружено, что процедура связана с улучшением качества жизни и последующей необходимостью гистерэктомии, миомэктомии или повторной эмболизации маточной артерии у 9,79%, 2,82% и 1,83% пациентов соответственно. Сообщалось о стойкой ишемической боли, постэмболизационной лихорадке, тяжелом постэмболизационном синдроме, пиометре, сепсисе, гистерэктомии и даже о смерти после процедуры. ³⁸ Отказ яичников может наступить у 1–2% пациенток, хотя сообщалось об успешных беременностях после эмболизации. ³⁹

Ретроспективное когортное исследование показало, что ОАЭ имеют гораздо меньше серьезных побочных эффектов, чем гистерэктомия (отношение шансов 0,25) и аналогичные показатели удовлетворенности. ⁴⁰ В этом исследовании 86% женщин, получавших ОАЭ, порекомендовали бы эту процедуру другу по сравнению с 70% тех, кто перенес гистерэктомию. Обзор двух РКИ, сравнивающих ЭМА с абдоминальной гистерэктомией у 234 женщин, показал, что ЭАЭ уменьшали менструальную кровопотерю, связанную с миомой, на 85%, а объем доминирующей миомы — на 30–46%.Это также значительно сократило продолжительность пребывания в больнице во время процедуры, но было связано с более легкими осложнениями, внеплановыми посещениями больницы и более высокими показателями повторной госпитализации, чем гистерэктомия. ⁴¹ Может быть целесообразно отказаться от терапии ГнРГ, если планируется ЭМА, поскольку связанное с ГнРГ сужение маточных сосудов может вызвать технические трудности при ЭАЭ. Желательно, чтобы процедура проводилась через 12 недель после прекращения терапии гонадолиберином.

Хирургическое лечение

Тщательное наблюдение подходит для большинства миом, поскольку большинство из них не вызывают никаких симптомов, ограничиваются областью таза и редко бывают злокачественными. ⁴² Хирургические варианты могут быть рассмотрены в случаях аномального маточного кровотечения, не поддающегося консервативному лечению, высокой степени подозрения на злокачественное новообразование таза, роста миомы после менопаузы, деформации полости эндометрия или непроходимости маточных труб у бесплодных женщин и женщин повторяющиеся потери при беременности, боль или симптомы давления, влияющие на качество жизни, и анемия, вторичная по отношению к хронической потере маточной крови.

Абдоминальная миомэктомия

Миомэктомия была предпочтительной процедурой при симптоматической миоме у женщин, желающих сохранить матку, и часто при миоме с одиночной ножкой.Однако количество опухолей для этой процедуры не ограничено. Поскольку подслизистые миомы участвуют в этиологии бесплодия и повторного невынашивания беременности, некоторые рекомендуют миомэктомию перед стимуляцией гонадотропинами для экстракорпорального оплодотворения, а также женщинам с большими миомами, которые могут мешать извлечению ооцитов. ⁴ Тем не менее, это остается спорным вопросом, и удаление бессимптомной большой миомы, которая не искажает полость эндометрия, может быть неразумным предложением в этих случаях.Процедура может быть рассмотрена у пациентов с большими миомами, особенно у пациентов с деформированной полостью эндометрия, а также у пациентов с необъяснимыми неудачами при экстракорпоральном оплодотворении. ¹⁷

Перед миомэктомией рекомендуется тщательное предоперационное обследование. Женщинам с нарушениями менструального цикла и женщинам с риском патологии эндометрия перед миомэктомией требуется гистологическое исследование эндометрия, особенно если они в возрасте старше 35 лет. ⁴ Гистероскопия, если таковая имеется, может быть полезна во время отбора проб эндометрия для диагностики внутриматочной патологии, такой как полипы, инородные тела или забытые внутриматочные спирали.По нашему мнению, окончательную операцию следует отложить на 4–6 недель после гистероскопии, чтобы свести к минимуму вероятность распространения инфекции.

Оптимизация гематологического статуса пациента перед операцией имеет первостепенное значение. Женщина с анемией должна быть предварительно обработана гонадолиберином или прогестагенными агентами, чтобы вызвать аменорею. Сохраненная аутологичная или донорская кровь должна быть организована для операции.

Процедура может быть проведена лапароскопией или лапаротомией. Мета-анализ шести РКИ и 576 пациентов показывает, что лапароскопическая миомэктомия связана с меньшим падением гемоглобина, уменьшением оперативной кровопотери, большим количеством пациентов, полностью выздоровевших на 15-й день, уменьшением операционной боли и меньшим количеством общих осложнений, но с более длительным временем операции. ⁴³ В исследовании сделан вывод о том, что лапароскопическая миомэктомия, выполняемая специально специализированными хирургами у отдельных пациентов, является лучшим выбором, чем открытая операция. Однако качество восстановления матки может повлиять на риск разрыва матки во время последующего события беременности. Кровоизлияние и образование спаек продолжают вызывать беспокойство после миомэктомии. Терапевтический выбор между миомэктомией, гистерэктомией или другими хирургическими вариантами должен основываться на возрасте и желании сохранить фертильность.

Кровопотеря во время операции коррелирует с размером матки, весом удаленных миом и продолжительностью операции. Различные фармакологические сосудосуживающие агенты и методы механической окклюзии сосудов были опробованы для минимизации хирургической кровопотери. В метаанализе 10 РКИ и 531 участника были проанализированы различные используемые гемостатические меры — внутримиометриальный вазопрессин и его аналоги, внутривенный окситоцин, вагинальный мизопростол, перицервикальный жгут, химическая диссекция с натрий-2-меркаптоэтансульфонатом (месной), интрамиометриальный плюс бупинэпфакаин. , транексамовая кислота и энуклеация миомы путем морцелляции, когда она прикреплена к матке. ⁴⁴ Было обнаружено, что все эти меры, за исключением окситоцина и энуклеации путем морцелляции, привели к уменьшению кровотечения при миомэктомии, в то время как окситоцин и морцелляция не влияли на операционную кровопотерю.

Истмические миомы могут быть отдельным классом среди миом с точки зрения динамики роста. Сообщается, что они подвергаются воздействию маточных перистальтических волн в противоположных направлениях во время различных фаз менструального цикла, что приводит к тангенциальному росту. ⁴⁵ Это может вызвать трудности с пониманием степени и правильным анатомическим соотношением во время операции. представляет собой клиническую интраоперационную фотографию, сделанную во время миомэктомии миомы переднего перешейка и тела матки нормального размера. Пациентка была нерожавшей женщиной 21 года с опухолью в брюшной полости и бесплодием.

Клиническая интраоперационная фотография, сделанная во время миомэктомии передней миомы перешейка и тела матки нормального размера.

Адгезия, гемостаз, осторожное обращение с репродуктивными тканями и предотвращение спаек — вот некоторые из основных принципов абдоминальной миомэктомии. Операционная заболеваемость, связанная с этой процедурой, не была выше, чем при гистерэктомии. ⁴⁶ Когда во время миомэктомии необходимо обширное рассечение миометрия, независимо от фактического открытия полости эндометрия, рекомендуется последующее кесарево сечение.

Гистероскопическая миомэктомия

Эта процедура показана при патологическом кровотечении, невынашивании беременности в анамнезе, бесплодии и боли, при подозрении на злокачественное новообразование эндометрия, невозможности расширить полость или обойти поражение, а также при распространении опухоли глубоко в миометрий. противопоказания.Около 20% женщин потребуется дополнительная терапия в течение 10 лет после этой процедуры, в основном из-за неполного удаления или нового роста миомы. ⁴ Европейское общество гистероскопии классифицирует подслизистые миомы в зависимости от степени инвазии миометрия на четыре категории, чтобы помочь гистероскопу спланировать хирургический доступ. ⁴⁷ Категория T: O включает все миомы подслизистой оболочки на ножке. Подслизистые миомы, распространяющиеся менее чем на 50% в миометрий, классифицируются как T: I, тогда как миомы с проникновением более 50% классифицируются как T: II.Категории T: O и T: I могут быть удалены гистероскопически хирургом со скромным предыдущим опытом, в то время как миомы категории T: II должны резектироваться абдоминально, а гистероскопическая резекция должна быть зарезервирована для высококвалифицированных гистероскопических хирургов.

Уменьшение объема миомы с помощью предоперационной терапии ГнРГ может облегчить гистероскопическую резекцию подслизистой миомы с меньшей кровопотерей, хотя плоскости тканей имеют тенденцию становиться более фиброзными, прилегающими и менее четкими после этого лечения. ¹⁵ — гистероскопический вид подслизистой миомы, возникающей из дна матки.

Миома подслизистого дна на ножке при гистероскопии.

Вагинальная миомэктомия

Большие миомы, возникающие из тела матки, могут заполнять влагалище и вызывать межменструальное кровотечение, нездоровые выделения или задержку мочи. Большинство из них можно удалить из влагалища и перевязать ножку. В редких случаях они могут составлять этиологическую основу инверсии матки, особенно больших, исходящих от глазного дна.представляет собой интраоперационную клиническую фотографию ипсилатеральной инверсии правой стороны глазного дна в результате миомы большого размера, доходящей до входа в отверстие и заполняющей влагалище.

Частичная (правосторонняя) инверсия дна матки, вызванная большой миомой на ножке, исходящей из дна.

Лапароскопическая / лапароскопическая миомэктомия с использованием роботов

Поверхностные субсерозные миомы или миомы на ножке лучше всего подходят для лапароскопического удаления или лапароскопического удаления с помощью роботов.Их удаление осуществляется путем морцелляции, использования разреза кольпотомии или миолиза. Лапароскопическая миомэктомия у бесплодных женщин с интрамуральной миомой дает результаты, сравнимые с лапаротомией, и на частоту наступления беременности, как правило, влияют другие связанные факторы бесплодия. ⁴⁸ Разрыв матки во время беременности после лапароскопической миомэктомии объясняется неадекватной реконструкцией миометрия во время операции. Все женщины, желающие пройти миомэктомию, должны быть готовы к гистерэктомии, если это необходимо.Выявление диффузного лейомиоматоза у женщины, перенесенной на миомэктомию, не является чем-то необычным. Для тех, кто желает зачать ребенка, после миомэктомии рекомендуется задержка на 4–6 месяцев до попытки забеременеть, чтобы обеспечить заживление миометрия.

Гистерэктомия

Гистерэктомия — это наиболее частая основная гинекологическая хирургическая операция, выполняемая у женщин, и 33,5% из них выполняются по поводу миомы. ⁴ В зависимости от размера, количества и расположения опухолей, навыков хирурга и наличия инструментов, открытая техника, лапароскопия и вагинальный путь являются другими портами доступа к миомной матке.Гистерэктомия была хирургической процедурой выбора при миоме, когда учитывались соображения деторождения или когда существует разумная вероятность злокачественного новообразования. представляет собой клиническую фотографию лейомиосаркомы, возникающей в лейомиоматозной матке 36-летней рожающей женщины с менометроррагией. Гистерэктомия связана с высокой степенью удовлетворенности пациента, устраняет необходимость в прогестагентах и ​​позволяет женщине безо всяких проблем принимать эстрогеновую терапию.В последнее время заметный интерес вызывает вагинальная гистерэктомия без опускания миоматозной матки. Однако процедура может идеально подходить только для матки до 12 недель. Такие процедуры, как морцелляция, рассечение пополам, извлечение керна или клиновидная резекция матки, могут быть успешными в квалифицированных руках, если размер матки превышает 12 недель. Помимо размера миомы / матки, наличия спаек, предыдущих операций на органах малого таза / нижних отделов брюшной полости и отсутствия хирурга, квалифицированного в этой процедуре, являются другими противопоказаниями для вагинальной гистерэктомии без опускания.показана неопускающаяся вагинальная гистерэктомия миоматозной матки. Спайки и анатомические искажения матки повышают риск повреждения мочевыводящих и кишечных трактов при гистерэктомии. Сообщалось, что гистерэктомия при миоме широкой связки несет риск повреждения мочеточника 0,4 / 1000. ⁴⁹ Ложные миомы широкой связки имеют тенденцию толкать мочеточник латерально и кзади, в отличие от миомы истинной широкой связки, где мочеточник расположен медиальнее миомы. и представлены интраоперационные фотографии истинных и ложных миом широких связок, сделанные при гистерэктомии.Знание точного местоположения и происхождения миомы, а также навыки и опыт хирурга имеют огромное значение для предотвращения непреднамеренных травм мочевыводящих путей. Точно так же большие миомы шейки матки создают трудности, а также увеличивают риск повреждения мочевыводящих путей при наложении зажимов на связки Макенрода и маточно-крестцовые связки. показывает тело матки нормального размера, сидящее на большой задней миоме шейки матки после гистерэктомии. Сохранение шейки матки при гистерэктомии было предложено для снижения риска последующего выпадения свода влагалища и для поддержания хорошей сексуальной функции. ⁵⁰ Супрацервикальная гистерэктомия также связана со сниженным риском повреждения мочевыводящих путей и требует меньшего времени операции. Тем не менее, потребность в скрининге шейки матки на рак шейки матки у женщин, перенесших супрацервикальную гистерэктомию, сохраняется. Около 61,4% женщин старше 45 лет, перенесших гистерэктомию по поводу миомы, также подвергаются сопутствующей двусторонней оффорэктомии. ⁵¹ Мнения относительно сохранения практически здоровых яичников по-прежнему расходятся. По крайней мере, у женщин младше 45 лет яичники следует беречь.

Клиническая фотография лейомиосаркомы, возникающей в лейомиоматозной матке, при гистерэктомии.

Выполняется вагинальная гистерэктомия без опускания миоматозной матки.

Миома ложной широкой связки при лапаротомии.

Интраоперационная клиническая фотография энуклеации истинной миомы широкой связки.

Клиническая фотография, на которой видно тело матки, расположенное поверх миомы шейки матки при гистерэктомии.

Миолиз

Различные формы миолиза — биполярный, криогенный, радиочастотный, лапароскопический и лазер под контролем МРТ — были опробованы в качестве консервативной альтернативы миомэктомии у женщин, желающих сохранить матку. ^{52 , 53} Углекислый лазер использовался для прямой испарения небольших миом при лапаротомии, в то время как средние и большие миомы иссекались. Улучшенный гемостаз и большая точность при удалении, по-видимому, являются главным преимуществом, но этот метод не был протестирован на более широкой группе пациентов. Некоторые субмукозные миомы успешно лечили лазером на Nd: YAG (иттрий-алюминиевый гранат, легированный неодимом), который деваскуляризует миому; однако время от времени неполное удаление может вызывать беспокойство.

Перевязка маточной артерии

Эта процедура пытается ограничить кровоснабжение матки с помощью вагинальной или лапароскопической перевязки маточной артерии. Эта процедура имеет тот же основной принцип, что и ОАЭ, но ее относительно проще выполнить. Акинола и др. Обнаружили, что перевязка маточной артерии так же эффективна, как и ЭМА, в то время как Хальд и др. Обнаружили, что она менее эффективна по сравнению с ЭМА. ^{54 , 55} Процедура также была опробована в сочетании с миомэктомией и, как сообщается, связана с меньшей интраоперационной кровопотерей по сравнению с миомэктомией, выполняемой без нее. ⁵⁶ Эта процедура может уменьшить послеродовую кровопотерю и свести к минимуму необходимость в будущих операциях у беременных женщин с миомой матки, которым проводится кесарево сечение. ⁵⁷ Процедура не оказывает отрицательного воздействия на последующую фертильность. Комбинация окклюзии маточной артерии (UAO) и одновременной блокады анастомоза между маточными и яичниковыми сосудами может быть лучше, чем только UAO, с точки зрения долгосрочного контроля симптомов и частоты повторного вмешательства. ⁵⁸ Тем не менее, женщины, перенесшие одновременную окклюзию сосуда маточно-яичниковым анастомозом, подвергаются большему риску значительного повышения уровня фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови в первый месяц после операции, что отражает снижение функции яичников. ⁵⁹

Миома матки — обзор

Прогестерон

Клинические и экспериментальные исследования подтверждают, что прогестерон играет ключевую роль в росте и развитии лейомиомы матки (см. Рис. 131-1). ⁵⁵ Прогестерон действует через PR, член суперсемейства ядерных гормонов лиганд-активируемых факторов транскрипции. ^56,57 Две преобладающие изоформы PR, PR-A и PR-B, транскрибируются из одного и того же гена двумя разными промоторами, что приводит к образованию белков разного размера и различной транскрипционной активности. ^58-66 Селективное удаление изоформ PR у мышей показало, что PR-A необходим для овуляции и модулирует антипролиферативные эффекты прогестерона в матке, а PR-B необходим для нормального развития и функции молочных желез. ^67,68 В нескольких исследованиях сообщалось об увеличении экспрессии как PR-A, так и PR-B в ткани лейомиомы по сравнению с прилегающей нормальной тканью миометрия, но конкретная роль каждой изоформы PR в лейомиоме матки еще полностью не выяснена. ^69-71

Клинические исследования показали, что у женщин в постменопаузе пролиферация лейомиомы значительно увеличивается при заместительной гормональной терапии комбинированным эстрогеном и прогестероном, но не при заместительной терапии только эстрогеном, что подтверждает ключевую роль прогестерона в росте лейомиомы. ³⁹ Кроме того, маркеры пролиферации и митотические числа являются самыми высокими в ткани лейомиомы во время лютеиновой / секреторной фазы, когда циркулирующий прогестерон наиболее высок. ^39,72 Несмотря на убеждение, что прогестерон является основным гормоном, вызывающим рост лейомиомы матки, его специфическая роль в патогенезе лейомиомы до конца не изучена.В культивируемых клетках лейомиомы лечение антипрогестинами снижает пролиферацию за счет подавления ряда факторов роста и их рецепторов, включая IGF-I, EGF, TGFβ3, VEGF-A и VEGF-B. ^73-78 Эти способы лечения также вызывают апоптоз за счет активации множества дифференциальных путей апоптоза, включая индуцирующий апоптоз индуцирующий фактор некроза опухоли сигнальный путь, опосредованный лигандом, и путь, индуцированный стрессом эндоплазматического ретикулума, ^79,80 и за счет уменьшения антиапоптотический белок BCL2 и стимуляция экспрессии расщепленной каспазы-3 и расщепленного PARP. ⁷⁶ Кроме того, антипрогестины уменьшают образование внеклеточного матрикса за счет увеличения индуктора металлопротеиназы внеклеточного матрикса, MMP-1, MMP-8 и содержания белка MMP мембранного типа 1, а также уменьшения TIMP-1, TIMP-2, типа I и типа III. уровни белка коллагена. ^81,82 Совсем недавно на модели ксенотрансплантата лейомиомы человека in vivo Qiang et al. ⁸³ продемонстрировали, что эстроген плюс прогестерон, но не только эстроген, индуцирует продукцию внеклеточного матрикса посредством подавления miR-29b.Хотя трансплантаты, содержащие клетки, трансдуцированные контрольным вектором, дали начало типичным солидным опухолям лейомиомы, трансплантаты лейомиомы с эктопической экспрессией mir-29b не смогли сформировать солидные опухоли в присутствии эстрогена плюс прогестерон, ⁸³ подтверждая гипотезу о том, что нарушение регуляции mir-29b играет играет важную роль в фиброзе тканей и образовании опухолей. ^84-88

Геномные исследования также пролили свет на роль прогестерона в патогенезе лейомиомы. Экспрессия гена опухолевого супрессора Kruppel-подобного фактора транскрипции 11 (KLF11) значительно ниже в тканях лейомиомы по сравнению с соседними тканями миометрия, а островок CpG в промоторе гена KLF11 гиперметилирован в ткани лейомиомы. ⁸⁹ Следовательно, нарушение регуляции KLF11 может быть ключевым фактором миомы матки. При использовании общегеномного подхода сайт связывания PR был обнаружен в 20,5 т.п.н. выше промотора гена KLF11, и нокдаун KLF11 заметно увеличивал пролиферацию клеток лейомиомы. ⁸⁹ В первичных культурах клеток лейомиомы матки лечение антипрогестиновым мифепристоном надежно регулирует уровни белка и мРНК KLF11 за счет увеличения рекрутирования Sp1, РНК-полимеразы II, PR и его коактиватора SRC-2 как на дистальный энхансер, так и на базальный промоторная область гена KLF11.Неясно, могут ли эти активности изменять статус метилирования KLF11. Кроме того, с помощью анализа ChIP-секвенирования в клетках лейомиомы был обнаружен еще один новый ген-мишень PR перилипин 2 (PLIN2). ⁹⁰ PLIN2 обычно играет важную роль в образовании и стабилизации липидных капель, но его потеря связана с экспрессией фиброгенных генов при фиброзе печени. ^91-93 Более того, при светлоклеточном раке почек более высокая экспрессия PLIN2 связана с лучшей выживаемостью, специфичной для рака, и выживаемостью без рака. ⁹⁴ Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что опосредованная прогестероном экспрессия KLF11 и PLIN2 может регулировать как пролиферацию клеток, так и образование внеклеточного матрикса.

Четыре антипрогестина — мифепристон (RU 486), асоприснил (J867), улипристала ацетат (CDB2914) и телапристона ацетат (CDB4124) — уменьшают размер лейомиомы и улучшают качество жизни женщин с лейомиомой матки. ^95-100 Новейший изучаемый антипрогестин, улипристала ацетат, показал многообещающие результаты.В клиническом исследовании, сравнивающем эффективность и профиль побочных эффектов улипристала ацетата и агониста ГнРГ, улипристала ацетат обеспечивал более длительное уменьшение объема опухоли после прекращения лечения, хотя ацетат леупролида вызывал большее уменьшение объема миомы в целом, ^16,98,99,101 и улипристала ацетат переносился лучше, со значительно меньшей частотой возникновения приливов, меньшим влиянием на плотность костной ткани и менее выраженным подавлением уровней эстрадиола. ^101,102 Наибольшую озабоченность при лечении лейомиомы матки антипрогестинами вызывает утолщение эндометрия из-за беспрепятственного действия эстрогенов на эндометрий.В исследовании, спонсируемом Национальным Институтом Здравоохранения, специально оценивались гистологические изменения эндометрия после лечения мифепристоном, асоприснилом или улипристала ацетатом и сообщалось о незначительных доказательствах митоза и атипичной гиперплазии; однако наблюдалась асимметрия роста стромы и эпителия и заметные кистозные расширенные железы, обозначенные как изменение эндометрия, связанное с модулятором рецептора прогестерона (PAEC). ^96,103,104 Долгосрочное значение морфологических изменений неясно.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в cookie-файлах может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Лейомиома матки: понимание влияния симптомов на жизнь женщин | Репродуктивное здоровье

В таблице 1 собраны все социально-демографические данные обследованных пациентов. Женщины обсудили влияние UL, и были построены категории для обсуждения, в результате которых были выделены четыре основные темы, а именно: знание (убеждения и отношение) к UL; страх, несправедливость и разочарование; изменения в социальной и профессиональной деятельности из-за кровотечений и тазовых болей; и лекарства для UL.

Таблица 1 Исходные характеристики участников

Убеждения и отношение к лейомиоме матки

Наше исследование показало, что участники были обеспокоены тем, что лейомиома матки может перерасти в рак. Их страх перед таким исходом был мотивационным фактором для обращения за клинической и / или хирургической помощью и был очевиден по выражению их лиц, когда они обсуждали болезнь. Ошибочное представление о лейомиоме матки как о предопухолевом заболевании рака матки было оправданием для проведения гистерэктомии.Хотя у некоторых участников были родственники с гинекологическими злокачественными новообразованиями, другие также сообщили, что получали эту информацию от членов семьи, их партнера или знакомых, а не непосредственно от женщины, перенесшей этот тип рака.

Послушайте, я мало знаю о миоме, но я знаю, что мы не можем позволить себе пройти много времени без лечения, так как это может привести к другому заболеванию … Рак, не так ли? Мы беспокоимся, думая об этом, потому что моя семья, семья моей матери — все были больны раком.У моей матери была миома; она не обращалась за помощью, а затем заболела раком. (Н18, 52 года)

Другая группа участников сообщила, что у них мало информации о лейомиоме. Некоторые из этих женщин были недовольны отсутствием знаний о болезни и искали информацию о ней. Врачи и средства массовой информации (Интернет и телевидение) были их основными источниками информации. Обсуждение показало, что женщины считали, что их врачи несут ответственность за предоставление им знаний.

Я мало что знаю об этом, только то, что нам говорит врач, а потом вы начинаете беспокоиться, потому что это только то, что вы слышали, понимаете? (W15, 42 года)

Страх, несправедливость и разочарование

Женщины отметили, что кровотечение и боль в области таза вызывают сильное чувство страха, особенно из-за непредсказуемости этих симптомов. Большинство пациентов уже попробовали фармакологическое лечение и потерпели неудачу в лечении, что заставило их почувствовать себя обескураженным; они чувствовали, что у них недостаточно сил, чтобы продолжать попытки клинического лечения.Еще одно чувство, о котором сообщали женщины, было несправедливостью; они не могли понять, как правильно применяли лекарства, и они не работали.

«… Я чувствую сильную боль, сильную боль… Когда она приходит, я много потею [и] мне холодно… и это причиняет слишком много боли. […] У меня были непрерывные менструации один месяц и 20 дней. Единственное лекарство, которое блокировало кровотечение, было подкожным, но сегодня я приму последнюю дозу, которую смогу принять, а потом, что я буду делать? Снова начнется кровотечение? А судороги? Такое ощущение, что я рожу ребенка! Вызывает сильные схватки в течение недели.Так что… я не думаю, что это справедливо… (Н8, 47 лет)

«… У меня снова начинается кровотечение, и мне страшно!» (Н11, 36 лет)

«… Я сплю каждую ночь с этим детским подгузником… Я не могу выйти, потому что кровь попадает под мои трусики, она выходит и много разливается, понимаете… Потому что тампон не может ее контролировать…» (W16, 39 лет) )

Изменения в социальной и профессиональной деятельности из-за кровотечения и боли в области таза

Участники сообщили, что кровотечение и боль в области таза ограничивают их бытовую и социальную активность.Некоторые женщины сообщили о том, что обращались в больницы после многих эпизодов маточного кровотечения и тазовой боли. Профессиональная деятельность также была нарушена симптомами. Многие женщины использовали свои симптомы, чтобы оправдать свое решение пройти гистерэктомию.

«Я привез сестру в больницу на операцию на глазу, и пошла кровь, и все мои штаны были в крови, мне нужно было три тампона, чтобы остановить, мне было стыдно в больнице». (Н20, 37 лет)

«Я тоже чувствую то же самое.Кровотечение — худшая вещь на свете. Я много страдал … Я молю Бога, чтобы мне сделали операцию, потому что я больше не могу этого терпеть. Я потерял слишком много крови и обратился к врачу. Я не мог нормально ходить дома, поэтому я пошел в больницу, и мне сказали, что мне нужно пойти в банк крови, потому что у меня анемия для операции … Я включила душ и увидела эти большие кровяные выделения. сгустки идут в канализацию… и слив застрял. Я позвонила своему мужу, и он вызвал скорую помощь, потому что мне показалось, что я теряю сознание ».(Н10, 48 лет)

Побочные эффекты при использовании аналогов ГнРГ

Большинство жалоб, связанных с приемом лекарств, были связаны с использованием гозерелина, который оказал негативное влияние на жизнь пациентов. Такие лекарства легко распознавались этими женщинами благодаря подкожному способу введения. Несмотря на его благотворное влияние на маточное кровотечение и боль в области таза, в целом большинство женщин сообщали о значительном ухудшении качества их жизни после приема этого препарата; они сообщили о неприятных вазомоторных и урогенитальных симптомах, обычно связанных с гипоэстрогенизмом.Этим пациентам была предложена дополнительная терапия; однако лишь немногие пациенты могли фактически использовать это лекарство из-за финансовых ограничений.

Укол вызывал у меня приливы жара, чувство страха, [а также] плохое предчувствие… иногда я не мог заснуть. Я не могла работать из-за невыносимой жары; потом я начал терять сознание. Это горячее чувство возникло от инъекции, потому что у меня не было … Когда ты ложишься на кровать, твое тело остается горячим, полностью покрытым потом … на одеяле … Это ужасно — совершенно абсурдно … (W8, 47 лет, употребляет Аналоги ГнРГ)

Когда это чувство жара, вызванное лечением, приходит ко мне, и я сплю, мне нужно снять одеяло … Иногда я бегу на задний двор и принимаю там ванну из шланга, даже не в душе [потому что] шланг холоднее… Потом моя семья спрашивает: «Мама, что, черт возьми, происходит…?» Однако, как только я промокаю, я чувствую себя освеженным… Еще я заметила, что мое влагалище очень сухое, и когда моча выходит из него, я чувствую себя свежей. касается влагалища, [и] это сильно болит.У меня не было этого… (W10, 48 лет, использую аналоги ГнРГ)

Лечение миомы матки | Программа эффективного здравоохранения

Эти отчеты доступны только в формате PDF (полный отчет [4,8 МБ]; сводка доказательств 224 КБ]). Люди, использующие вспомогательные технологии, могут не иметь полного доступа к информации в этих файлах. Для получения дополнительной помощи свяжитесь с нами.

Цель проверки

Обзор эффективности лечения и риска лейомиосаркомы (ЛМС) у женщин с миомой.

Ключевые сообщения

• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), мифепристон, улипристал и эмболия маточных артерий (ЭАЭ) уменьшают размер миомы и улучшают симптомы и качество жизни. Сфокусированный ультразвук высокой интенсивности уменьшает размер миомы, но влияние на качество жизни не измерялось. Миомэктомия и гистерэктомия также улучшают качество жизни. Прямое сравнение вмешательств дает мало доказательств.
• Для женщин в возрасте от 30 лет вероятность необходимости повторного лечения миомы в течение следующих 2 лет составляла 6–7 процентов после лечения или миомэктомии и 44 процента после ЭАЭ.Для пожилых женщин вероятность составила 9–19 процентов после лечения или ОАЭ и 0 процентов после миомэктомии.
• По данным 160 исследований, риск неожиданной LMS колебался от менее 1 до 13 из 10 000 операций.
• Время выживания становится короче с уменьшением мощности; однако доверительные интервалы широки и частично совпадают с другими хирургическими подходами.

Структурированная аннотация

Цели. Мы оценили доказательства лечения миомы матки.В частности, мы стремились определить эффективность вмешательств, риски причинения вреда и влияние индивидуальных характеристик или характеристик миомы на исходы.

Источники данных. Мы провели поиск в MEDLINE ^® через PubMed ^® и Embase ^® , чтобы найти публикации, а также просмотрели списки литературы включенных исследований.

Методы. Мы включили исследования, опубликованные на английском языке с января 1985 года по сентябрь 2016 года. Мы выбрали рандомизированные клинические испытания для оценки результатов и вреда вмешательств.Мы использовали данные испытаний в метаанализе для оценки вероятности и сроков последующих вмешательств при миоме на основе исходного типа вмешательства. Чтобы описать риск нераспознанной лейомиосаркомы, мы включили исследования, которые позволили рассчитать распространенность лейомиосаркомы, обнаруженной во время операции, для опухолей, предположительно являющихся миомами. Мы также нашли публикации, в которых указаны оперативные подходы к удалению ткани лейомиосаркомы, и построили модели для оценки выживаемости. Мы извлекли данные, оценили риск систематической ошибки и оценили силу доказательств для информирования о помощи.

Результаты. из 97 включали рандомизированные испытания, 43 исследования оценивали лекарства, 28 оценивали процедуры и 37 оценивали хирургические операции. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), мифепристон и улипристал уменьшали размер миомы и улучшали симптомы, связанные с миомой, включая кровотечение и качество жизни (умеренная сила доказательств [SOE], за исключением качества жизни для агонистов GnRH [низкая SOE]). Некоторые другие лекарства имеют многообещающие результаты, но не имеют достаточных доказательств.Эмболизация маточной артерии (ЭМА) (высокая СОЭ), а также сфокусированный ультразвук высокой интенсивности (низкая СОЭ) эффективны для уменьшения размера / объема миомы. Некоторые другие исходы хорошо изучены для сфокусированного ультразвука высокой интенсивности. В исследованиях ОАЭ сообщалось об улучшении исходов в отношении кровотечений (умеренная СОЭ) и качества жизни (умеренная СОЭ). Миомэктомия и гистерэктомия улучшили качество жизни (оба с низким СОЭ). Несколько хорошо проведенных исследований напрямую сравнивали различные варианты лечения. Исследования не проводились для оценки выжидательной тактики, и данных недостаточно для руководства клинической помощью.Последующее вмешательство варьировалось от 0 до 44 процентов в исследованиях, в которых наблюдали за женщинами после первоначального лечения миомы. При 2-летнем наблюдении частота последующих вмешательств была самой низкой для начального лечения и выше для ЭАЭ и миомэктомии, особенно среди более молодых женщин. Никакие индивидуальные характеристики женщин или их миомы не были однозначно связаны с вероятностью пользы от вмешательства или удовлетворенности пациентов. Эти результаты были ограничены количеством и размером доступных исследований. Используя данные 160 исследований, мы подсчитали, что среди 10 000 женщин, перенесших операцию по поводу предполагаемой миомы, от 0 до 13 будет обнаружена лейомиосаркома.Из хирургических доступов 5-летняя выживаемость после диагностики лейомиосаркомы составила 30 процентов с морцеллированием мощности (95% байесовский вероятный интервал [ИМК]: от 13% до 61%), 59 процентов — с морцеллированием скальпелем (ИМК: от 33% до 84%). и 60 процентов с неповрежденным удалением (BCI: от 24% до 98%).

Заключение. Ряд вмешательств эффективен для уменьшения размера миомы и улучшения симптомов. Некоторые лекарства и процедуры также улучшают качество жизни. Несколько исследований напрямую сравнивают вмешательства.Риск возникновения лейомиосаркомы во время операции на миоме невелик, а метод удаления миомы может повлиять на выживаемость. Доказательства для выбора метода вмешательства, вероятно, лучше всего будут применяться в контексте индивидуальных потребностей и предпочтений пациента.

Цитата

Предлагаемое цитирование: Hartmann KE, Fonnesbeck C, Surawicz T., Krishnaswami S, Andrews JC, Wilson JE, Velez-Edwards D, Kugley S, Sathe NA. Лечение миомы матки. Сравнительный обзор эффективности №195. (Подготовлено Центром доказательной практики Вандербильта по контракту № 290-2015-00003-I.) Публикация AHRQ № 17 (18) -EHC028-EF. Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; Декабрь 2017 г. doi: https://doi.org/10.23970/AHRQEPCCER195.

Обновленная информация о лечении миомы матки

Миома матки — это медленно растущая доброкачественная гладкомышечная опухоль. Приблизительно у 25% женщин в возрасте старше 35 лет имеется миома матки. У большинства из этих женщин симптомы отсутствуют и, как правило, они не нуждаются в лечении ⁽¹⁾ .

Для пациентов с симптоматической миомой матки доступны несколько вариантов лечения. Тип лечения зависит от возраста, стремления к бесплодию в будущем, предыдущих акушерских действий, а также местоположения и размера миомы.

Медицинская терапия
Медикаментозная терапия позволяет избежать осложнений, связанных с операцией, и позволяет сохранить матку. Однако симптомы обычно повторяются после прекращения терапии. Медикаментозное лечение используется в основном для временного контроля симптомов и для предоперационного лечения.Цель — уменьшить размер миомы и улучшить гематологический статус пациента. Доступно несколько лекарств.

Оральные контрацептивы
Комбинированные оральные противозачаточные таблетки и таблетки, содержащие только прогестерон, эффективны для лечения аномального маточного кровотечения, но не для лечения миомы матки. Кроме того, эстроген и прогестерон могут способствовать росту миомы матки.

Прогестерон длительного действия
Введение медроксипрогестерона ацетата (Депо Провера, 150 мг / мес.) В течение 6 месяцев уменьшало маточные кровотечения у 30-70% пациенток.Объем миомы также уменьшился. Однако эффект носит временный характер и не так эффективен, как агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRHa) ^{(2, 3)} .

Внутриматочное контрацептивное средство (ВМС) с высвобождением левоноргестрела
Это новый тип лекарственной ВМС. Добавление L-норгестрела к ВМС связано с уменьшением количества и продолжительности менструальной кровопотери. Это эффективное лечение дисфункционального маточного кровотечения.Однако пациенты с внутриутробными поражениями, такими как подслизистая миома, или с размером матки более 12 недель беременности, не являются хорошими кандидатами. Кроме того, частота изгнания ВМС у этих пациентов высока (12%) ⁽⁴⁾ .

Антипрогестин (мифепристон, RU 486)
Мифепристон (RU486) является производным норэтиндрона, обладающим как антипрогестероновой, так и антиглюкокортикоидной активностями. В эндометрии оказывает антиэстрогенное действие ⁽⁵⁾ . Morales et al. ⁽⁶⁾ сообщили, что мифепристон (25 мг в день в течение 3 месяцев) приводил к уменьшению размера миомы матки на 50%.По сравнению с GnRHa, его использование связано с меньшими гипоэстрогенными побочными эффектами ^{(6, 7)} .

Селективный модулятор рецепторов прогестерона (SPRM)
SPRM — это новый класс модуляторов рецепторов прогестерона. Они оказывают ткане-селективное действие агониста, антагониста или смешанного агониста / антагониста прогестерона на различные ткани, включая эндометрий. Предварительное исследование с помощью SPRM показало, что он снижает продолжительность и количество маточного кровотечения в зависимости от дозы ⁽⁸⁾ .

Селективный модулятор рецепторов эстрогена (SERM)
Ралоксифен — один из SERM, который оценивался у женщин с миомой матки. У женщин в постменопаузе уменьшает объем миомы ⁽⁹⁾ . Однако из-за спонтанного сокращения миомы после менопаузы это может не иметь клинического значения ⁽¹⁰⁾ .

Ингибиторы ароматазы
Ингибиторы ароматазы ингибируют превращение андрогена в эстроген. Теоретически снижение уровня эстрогена может быть полезно при миоме матки.Bulun et al. ⁽¹¹⁾ назначили ингибитор ароматазы фадрозол женщине с задержкой мочи, вторичной по отношению к большой миоме. Объем миомы уменьшился на 71% за 8 недель.

Гестринон
Гестринон — производное этинилнор-тестостерона, обладающее антиэстрогеновыми и антипрогестероновыми свойствами. Несколько исследований показали, что лечение гестриноном приводит к уменьшению миомы матки до 40%. К сожалению, это связано со значительными андрогенными побочными эффектами ⁽¹²⁾ .

Андрогенные стероиды (даназол)
Даназол представляет собой изоксазольное производное 17-альфа-этинил тестостерона (этистерон). Он оказывает множество эффектов на разных уровнях оси гипоталамус-гипофиз-яичники, связываясь с внутриклеточными стероидными рецепторами андрогенов, прогестерона и глюкокортикоидов. Уменьшает объем миомы (в среднем на 23,6%) и улучшает маточное кровотечение. Однако его использование ограничено такими побочными эффектами, как акне, гирсутизм и увеличение веса ⁽¹³⁾ .

GnRHa
GnRHa — наиболее эффективное и широко используемое лекарственное средство для лечения миомы матки. Это вызывает гипоэстрогенное состояние, приводящее к уменьшению миомы на 35% и уменьшению объема матки на 61%. Уменьшается маточное кровотечение. У женщин с ожирением наблюдается меньшее уменьшение объема матки, вероятно, из-за доступности экстрагонадного эстрадиола ⁽¹⁴⁾ .

Как и при других методах лечения женщин репродуктивного возраста, размер матки постепенно возвращается к размеру до лечения после отмены ГнРГ.Его использование у женщин в перименопаузе более выгодно. Есть надежда, что во время или сразу после лечения ГнРГ наступит естественная менопауза, что снизит вероятность повторного роста миомы.

Для предоперационного лечения перед лапароскопической миомэктомией или гистерэктомией большинство хирургов будет использовать 3-месячный курс лечения ГнРГ. Уменьшение размера миомы и уменьшение ее кровоснабжения облегчает процедуру. Перед гистероскопической процедурой однократная доза ГнРГ обычно вводится за 4 недели до процедуры.Побочными эффектами ГнРГ являются приливы жара, сухость влагалища, головные боли, депрессия, выпадение волос, скованность и дискомфорт опорно-двигательного аппарата. Небольшое снижение минеральной плотности костей может произойти после длительного лечения> 6 месяцев.

Антагонист гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRHag)
GnRHag действует путем конкурентного связывания рецепторов GnRH. В отличие от ГнРГ, его лечение не связано с первоначальным феноменом «обострения». Это приводит к более быстрому эффекту, чем GnRHa.Несмотря на это преимущество, GnRHag не используется широко при миоме матки из-за необходимости ежедневного лечения. Если GnRHag более длительного действия станет доступным, предоперационное лечение GnRHag будет предпочтительнее ⁽¹⁵⁾ .

Радиологическая терапия Эмболизация миомы матки (UFE)
UFE стала одним из основных методов лечения миомы матки ^{(1, 16)} . В прошлом году были опубликованы два важных исследования по UAE ^(17-19) . Первое исследование представляет собой проспективное рандомизированное исследование ЭМА, в котором сравнивают женщин, которым на выбор предлагается ЭМА или гистерэктомия, и только гистерэктомия ⁽¹⁷⁾ .Было рандомизировано 57 пациентов. Частота осложнений при двух видах лечения была аналогичной. Пациенты, перенесшие ЭМА, возобновили нормальную активность быстрее, чем после гистерэктомии, но уровень удовлетворенности был выше при гистерэктомии (88%), чем при ЭМА (78%).

Второе исследование представляет собой продольное многоцентровое исследование с участием 538 женщин, за которыми проспективно наблюдали (18-19). Уменьшение объема доминирующей миомы составило 42%, а симптомов — 77-86%. Уровень удовлетворенности пациентов через 3 месяца наблюдения составил 91%.Из всех участвовавших женщин 3% впоследствии перенесли гистерэктомию в течение 8 месяцев после UAE

^(18-20)

.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Управляемый сфокусированный ультразвук

Одним из новейших методов лечения миомы матки является использование сфокусированного ультразвука высокой интенсивности (HIFU). Уменьшение объема с помощью этого лечения невелико, а частота рецидивов высока. Кроме того, лечение сопровождается побочными эффектами, в том числе ожогами брюшной стенки на всю толщину

⁽²¹⁾

.

Криотерапия под контролем МРТ

Еще одно лечение миомы под контролем МРТ — это криотерапия под контролем МРТ. Первоначальный отчет показал сокращение объема на 65%. Необходимы дальнейшие исследования эффективности и безопасности этих двух методов лечения с контролем МР

⁽²²⁾

.

Хирургическая терапия

Хирургия — это традиционное лечение миомы матки. Показания к операции включают стойкое аномальное маточное кровотечение, боль в области таза, симптомы давления и быстро увеличивающуюся миому.Хирургическое вмешательство также может быть показано для лечения бесплодия, связанного с миомой, и повторного невынашивания беременности.

Миомэктомия

Стандартным хирургическим методом лечения женщин, желающих сохранить фертильность, является миомэктомия. Подслизистая миомэктомия выполняется с помощью гистероскопии, а интрамуральная или субсерозная миома — с помощью лапароскопии или лапаротомии

^{(23, 24)}

.

Лапароскопический миолиз

Поддерживается коагуляция или миолиз миомы.Однако это лечение связано с образованием спаек и возможным разрывом матки во время беременности. Большинство гинекологов отказались от миолиза

^{(25, 26)}

.

Лапароскопическая окклюзия маточной артерии

Понимая эффективность UFE, гинекологи начали окклюзию маточных артерий. В одном сообщении авторы выполнили лапароскопическую двустороннюю окклюзию маточной артерии у восьми пациенток с миомой матки.У пациенток уменьшилось маточное кровотечение и уменьшились симптомы давления

⁽²⁷⁾

. В отличие от UFE, лапароскопия — это хирургическая процедура. Его эффективность и рентабельность еще предстоит выяснить.

Гистерэктомия

Гистерэктомия — это окончательное лечение миомы матки, и передовые лапароскопические хирурги выполняют гистерэктомию с помощью лапароскопии. Многие исследования показали безопасность и эффективность лапароскопической гистерэктомии. Это может быть выполнено в амбулаторных условиях с меньшими больничными расходами.Однако лапароскопическая гистерэктомия требует специальных навыков и подготовки.

⁽²⁸⁾

.

Противоречие

Миома матки и бесплодие

Среди бесплодных женщин, особенно с необъяснимым бесплодием, случайно обнаруженная миома часто рассматривается как причина бесплодия. Было высказано предположение, что миома может вызвать бесплодие механическим путем; это может изменить нормальный транспорт гамет или эмбрионов через половые пути.Кроме того, это может изменить нормальный паттерн сократимости и восприимчивости матки.

Очевидно, что подслизистые миомы или большие интрамуральные миомы, вызывающие деформацию полости матки, снижают фертильность, и фертильность улучшается после миомэктомии

^(29-30)

. Все виды миомэктомии (лапароскопия, лапаротомия или гистероскопия) увеличивают частоту наступления беременности. Однако в большом метаанализе Pritts et al

⁽²⁹⁾

показал, что относительный риск беременности у женщин с интрамуральной миомой, подвергающихся лечению экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО), по сравнению с женщинами без миомы был равен 0.94, что вряд ли подтверждает идею о том, что эти миомы играют отрицательную роль. Эффект от удаления интрамуральной миомы на фертильность остается неясным.

Ссылки:

Ссылки

1. Туланди Т. Миома матки. Эмболизация и другие методы лечения. Cambridge University Press, Лондон, 2003.

2. Венкатачалам С., Баграти Дж. С., Мудли Дж. Медицинское лечение миомы матки с помощью медроксипрогестерона ацетата (Депо Провера): пилотное исследование.J Obstet Gynaecol 2004; 24: 798-800.

3. Джонсон Н., Флетчер Х., Рид М. Терапия медроксипрогестерона ацетатом (DMPA) для миомы матки перед операцией. Int J Gynaecol Obstet 2004; 85: 174-6.

4. Mercorio F, et al. Эффект внутриматочной спирали, высвобождающей левоноргестрел, при лечении меноррагии, связанной с миомой. Контрацепция 2003; 67: 277-80.

5. Мерфи А., Моралес А., Кеттель М. и др. Регрессия лейомиомы матки к антипрогестерону RU 486: имеет эффект ответа.Фертил Стерил 1995; 64: 187.

6. Моралес А.Дж., Кеттель Л.М., Мерфи А.А. Мифепристон: клиническое применение в общей гинекологии. Clin Obstet Gynecol 1996; 39: 451-60.

7. Эйзингер Ш. Двенадцатимесячная безопасность и эффективность низких доз мифепристона при миоме матки. J Min Inv Gynecol 2005: 12: 227-33

8. Chwalisz K. Терапевтический потенциал селективного модулятора рецепторов прогестерона асоприснила в лечении лейомиом. Сем Репрод Мед 2004; 22: 113-9.

9.Уокер CL. Роль гормональных и репродуктивных факторов в этиологии и лечении лейомиомы матки. Последние исследования гормонов прогрева 2002: 57: 277-94.

10. Паломба С. Долгосрочная эффективность и безопасность агониста ГнРГ плюс ралоксифен у женщин с лейомиомой матки. Hum Reprod 2004: .6: 1308-14

11. Bulun SE et al. Ароматаза при эндометриозе и лейомиоме матки. Дж. Стероид Биохим Мол Биол 2005; 95: 57-62.

12. La Marca A et al. Гестринон в лечении лейомиомы матки: влияние на кровоснабжение матки.Fertil Steril 2004: 82: 1694-6.

13. Браун WW III, Коддингтон CC III. Тактика выжидания и лечение миомы матки. При миоме матки. Эмболизация и другие методы лечения (Ed. T. Tulandi), Cambridge University Press, London, 2003.

14. Gutmann JN, S.L Corson. Терапия агонистами ГнРГ перед миомэктомией или гистерэктомией. Дж Мин Инв Гинекол 2005: 12: 529-37.

15. Флиерман П.А. и др. Быстрое уменьшение объема лейомиомы во время лечения антагонистом ГнРГ ганиреликсом.BJOG 2005; 112: 638-42.

16. Баакдах Х., Туланди Т. Эмболизация миомы матки. Клинический акушерский гинеколь 2005; 48: 361-8.

17. Pron G et al. Технические результаты и влияние опыта оператора на эмболизацию маточной артерии при миоме: испытание эмболизации миомы матки в Онтарио. J. Vasc Intervent Radiol 2003; 14: 545-54.

18. Pron G et al. Исследование эмболизации миомы матки в Онтарио. Часть 1. Исходные характеристики пациента, тяжесть миомы и влияние на жизнь.Fertil Steril 2003; 79: 112-9.

19. Pron G et al. Исследование эмболизации миомы матки в Онтарио. Часть 2. Уменьшение миомы матки и облегчение симптомов после эмболизации маточной артерии по поводу миомы. Fertil Steril 2003; 79: 120-7.

20. Chrisman HB et al. Влияние эмболизации миомы матки на возобновление менструации и функцию яичников. J. Vasc Intervent Radiol 2000; 11: 699-703.

21. Chan AH et al. Фокусированное ультразвуковое устройство высокой интенсивности с визуализацией для лечения миомы матки.Med Physics 2002; 29: 2611-20.

22. Cowan BD. Миомэктомия и криотерапия под контролем МРТ. Сем Репрод Мед 2004; 22: 143-8.

23. Bernard G et al. Фертильность после гистероскопической миомэктомии. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 88: 85-90.

24. Сайдман Д.С., Нежат Ч., Нежат Ф., Нежат С. Лапароскопическое лечение миомы матки. При миоме матки. Эмболизация и другие методы лечения (Ed.