Манжетка лечебные свойства в гинекологии: Трава манжетка: лечебные свойства и противопоказания для женщин

Содержание

Трава манжетка: лечебные свойства и противопоказания для женщин

Названий у манжетки много — и медвежья лапа, и грудница, и женская трава. Сегодня для нас в приоритете будет третье название. Лечебные свойства манжетки обыкновенной для женщин давно известны при лечении различных недугов.

  1. Польза манжетки для женского организма
  2. Трава манжетка: лечебные свойства и противопоказания для женщин
  3. Как применять манжетку в гинекологии

Польза манжетки для женского организма

Трава манжетка приносит немало пользы для женщин:

  • снимает боль во время месячных;
  • облегчает состояние в послеродовой и климактерический периоды;
  • помогает при расстройствах ЖКТ, включая геморрой;
  • способна защитить и оберечь клетки печени и почек от пагубного воздействия лекарств, неправильной диеты;
  • помогает в борьбе с лишним весом;
  • действует как противовирусное средство;
  • благотворно влияет на сердечно-сосудистую систему.

Купить манжетку (трава) на нашем сайте

Лечебные свойства манжетки для женщин часто используют в гинекологии. Употребляя отвары и настои из этого растения, вы можете забыть о спазмах во время менструации — она снимает напряжение со стенок кровеносных сосудов и боль уходит.

Если купить траву манжетку, добавить к ней мелиссу и листья малины, можно приготовить чай, который станет реальной помощью и облегчит состояние не только до и во время болезненных месячных, но и в климактерический период.

Важно! Женская трава не оказывает пагубного побочного действия, особенно если применять ее, строго соблюдая рецептуру.

Трава манжетка: лечебные свойства и противопоказания для женщин

В предменструальный, менструальный и климактерический периоды организм женщины наиболее подвержен возникновению различных гинекологических болезней. Лечебные свойства травы манжетки заключаются в том, что она способна защитить слизистую желудка, кишечника, половых органов, снять воспаление и восстановить клетки печени, регулировать массу тела.

Этому способствует уникальный состав женской травы, в который входят:

  • витаминный и минеральный комплекс;
  • дубильные вещества;
  • флавоноиды;
  • кумарины;
  • липиды.

Именно эти составляющие способствуют тому, что достаточно быстро заживают раны внутреннего и поверхностного характера, восстанавливается менструальный цикл, предупреждаются и вылечиваются сбои сердечного ритма, восстанавливается состав крови, минимизируется угроза ожирения.

Однако, как и у любого лекарственного средства, у манжетки есть лечебные свойства и противопоказания. Для женщин с индивидуальной непереносимостью, беременным, страдающим высокой свертываемостью крови, аллергическими проявлениями следует принимать женскую траву только с разрешения врача!

Как применять манжетку в гинекологии

Поистине уникальна трава манжетка, лечебные свойства для женщин которой словно созданы для их организма самой природой.

Интересно! В средние века искренне верили, что роса, образовавшаяся на необычных листьях манжетки способна исцелять, поэтому утром люди спешили собрать эту живительную влагу и оросить ей больные места.

Мы предлагаем более реальные рецепты применения целительных лекарств:

  1. Рецепт чая для восстановления менструального цикла — 40 гр. травы манжетки залейте стаканом кипятка, дайте настояться в течение 10 минут и можно употреблять в качестве чая в продолжение дня.
  2. Рецепт настоя для спринцевания — 60 гр. женской травы поместите в термос и залейте кипятком (250 мл). Дайте настояться три с половиной часа и после процеживания смешайте с охлажденной водой. Таким настоем можно орошать влагалище.
  3. Рецепт отвара для снятия боли во время месячных — чтобы отпустила боль и спазм возьмите 20 гр. манжетки, залейте стаканом воды, поместите в эмалированную посуду и поставьте на огонь. Пятиминутного кипячения будет достаточно. Далее отвар нужно настоять до остывания. Употреблять его нужно в течение дня по половине стакана до наступления безболезненного состояния.

Интересно! Этот же отвар можно залить в форму для льда и поместить в морозильную камеру. Каждое утро одним кубиком протирать лицо. Этим вы освежите кожу за счет противовоспалительного эффекта манжетки, очистите лицо и шею от угревой сыпи.

Еще больше полезных сборов и трав, а также рецептов, вы найдете на нашем сайте «ФитоКонтинент». Мы предлагаем большой выбор лекарственных растений по низким ценам с удобной доставкой!

Будьте всегда молоды и здоровы!

Купить манжетку (трава) на нашем сайте

Манжетка — описание ингредиента, инструкция по применению, показания и противопоказания

Описание манжетки

Манжетка – это многолетник семейства Розовые. Народные названия – медвежья лапа, грудная трава, сердечная горлянка, гусиная лапка. росянка.

Травянистое растение имеет разветвленный прямостоячий либо приподнимающийся стебель, пальчатолопастные листья и желтовато-зеленые цветки, собранные в ложные зонтики.

Состав экстракта

Состав манжетки:

  • дубильные вещества;
  • катехины;
  • флавоноиды;
  • лигнин;
  • кумарины;
  • фенолкарбоновые кислоты;
  • липиды.

Листья растения богаты аскорбиновой кислотой – до 210 мг %.

Все части манжетки содержат минеральные вещества – цинк, молибден, железо, марганец, никель.

Фармакологические свойства

Препараты манжетки проявляют мочегонную и вяжущую активность, подавляют воспалительные процессы, облегчают отхождение и выведение мокроты, стимулируют заживление ран, обладают лактогенным и кровоостанавливающим действием, восстанавливают менструальный цикл. Практикуется их применение в сфере гинекологии для лечения женских половых заболеваний. Принимают такие средства и при диабете, эпилепсии, ожирении, атеросклерозе, почечных и печеночных патологиях, дисбактериозе.

Регулярно принимая отвары и настои из листьев растения, можно понизить уровень холестерина в крови. Наружно манжетку используют в виде аппликаций, ванн, компрессов, промываний, полосканий. Основные показания – кожные и глазные болезни, насморк, гнойные раны.

Внимание! Эксперимент ученых из ФБУН ГНЦ ВБ «Вектор» Роспотребнадзора и Центрального сибирского ботанического сада СО РАН показал, что препараты манжетки эффективны в отношении герпесного вируса 1 и 2 типа.

Применение в косметологии

Экстракт манжетка применяется в косметологии. Это обусловлено несколькими ее свойствами:

  • восстановление функции дермальных клеток и повышение упругости кожи;
  • дренажная активность;
  • противовоспалительный и успокаивающий эффект;
  • нормализация микроциркуляции крови.

Противопоказания и побочные эффекты

Препараты манжетки противопоказаны при индивидуальной непереносимости, аллергии, беременности, грудном вскармливании, повышенной свертываемости крови.

Внимание! Злоупотребление препаратами на основе манжетки может привести к развитию диареи. В этом случае необходимо прекратить их прием и обратиться к врачу.

Рецепты народных средств из манжетки

  • При сахарном диабете – 30 г сухого растительного сырья залить 500 мл кипятка, выдержать 20 минут, процедить, пить перед едой на протяжении 2 месяцев. Чай можно пить и дольше, но только под контролем врача.
  • При цистите – 35 г сырья залить 350 мл кипятка, дать настояться несколько часов, принимать по ⅟₂ ст. трижды в день с 1 ст. л. меда в течение 1 месяца.
  • При колите – 20 г травы залить 1 ст. кипятка, отставить на 2 часа, процедить, выпивать по ⅟₄ ст. трижды в день.

Манжетка | Елена Корнилова

Манжетка обыкновенная (Alchemilla vulgaris), или манжетка желто-зеленая — многолетнее растение семейства Шиповниковые (Розоцветные, Rosaceae). Широко распространена в умеренной зоне Северного полушария, растет в кустарниках, светлых лесах, на лугах, в сухих канавах и у дорог. Другие названия: камчужная трава, камчужник, золотой корешок, росничка, росяная трава, росник обыкновенный, росница, росянка сердечная, богова слёзка, львиная лапка, лапа медвежья, лапушник малый, аксютина трава, баранник, гарник, горлянка, межперстница, триперстнина, недужная, поползуха, приворот и др. Англ. название — Lady’s Mantle.

Род Alchemilla включает около 40 трудно различимых видов [1], по поводу которых у ботаников нет единого мнения. Раньше эти виды включались в сборный вид — манжетка обыкновенная. Большинство видов отличается соматическим партеногенезом (развитие эмбриона из яйцеклетки без участия мужского гаметофита), поэтому из огромного большинства представителей рода описаны лишь незначительные по количеству, наиболее распространенные виды.

Виды манжеток столь похожи друг на друга, что для их точного определения необходимо пользоваться специальным руководством. Более менее узнаваема манжетка клобучковая, её цветки в плотных клубочках.

Виды этого рода являются официальными в странах Западной Европы, a A. vulgaris — фармакопейное растение в Германии, Франции, Болгарии и Швейцарии. В России виды рода Alchemilla не являются фармакопейными, так как отсутствует нормативная документация на лекарственное сырье и методы стандартизации количественной и качественной оценки содержания основных действующих веществ. Однако растение активно изучается, по результатам последних исследований к медицинскому применению были рекомендованы 12 видов рода Alchemilla, произрастающих в России [2].

Состав и полезные свойства манжетки

Среди биологически активных веществ в составе манжетки обыкновенной преобладают [3, 4] фенольные соединения, представленные флавоноидами [5] (кверцетин, апигенин, лютеолин, рутин — составляет более 50% от суммы флавоноидов, апигенин-7-глюкозид, лютеолин-7-глюкозид), кумаринами (эскулетин, эскулин, умбеллиферон, скополетин), фенолкарбоновыми кислотами (кофейная, хлорогеновая, феруловая, синаповая, эллаговая, п-кумаровая), дубильными веществами; полисахариды.

В составе манжетки также обнаружены аминокислоты (аргинин, гистидин, лизин, аспарагиновая кислота, глутаминовая кислота, аланин, триптофан, фенилаланин), микроэлементы (трава манжетки является концентратором Ca и Si, K и Mg, J, Fe, Zn и Cu и, по мнению И. И. Мурина и В. М Баевой [6], может служить источником эссенциальных элементов и индикатором экологического состояния окружающей среды), витамины С, К, каротиноиды, пектиновые вещества и гемицеллюлозы, мономерными единицами которых являются глюкоза, галактоза, арабиноза, рамноза и ксилоза.

Полезные свойства манжетки:

  • кровоостанавливающее, ранозаживляющее, противовоспалительное

Экспериментально установлено, что водно-спиртовой экстракт из надземной части манжетки оказывает отчетливое влияние на реологические параметры крови у животных, что выражается в нормализации показателей вязкости плазмы и спонтанной агрегации эритроцитов, а также в снижении вязкости крови, гематокрита и уровня фибриногена в плазме. Все это дает возможность использовать это растение в кардиологической практике для профилактики инфаркта миокарда и других заболеваниях сердечно-сосудистой системы, сопровождаемых развитием синдрома повышенной вязкости крови (СПВК).

Отечественным учёными на основе экстракта манжетки обыкновенной разработан таблетированный препарат для лечения комплекса гемореологических расстройств — СПВК [7].

  • кардиопротекторное и ангиопротекторное (защита сердца и кровеносных сосудов)

В качестве сердечно-сосудистого средства A. vulgaris активно изучалась многими исследователями; выявлено лимфотропное, гиполипидемическое и антиишемическое действие [8, 9, 10, 11]. Полифенольный комплекс из манжетки обыкновенной обладает гораздо большей степенью «защиты» на ишемизированный экспериментальный миокард и «поврежденные» регионарные лимфатические узлы сердца в сравнении с препаратом контроля «Детралекс» [12]. Курсовое введение экстракта A. vulgaris в условиях сердечнососудистой патологии (ишемия головного мозга, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия) ограничивает процессы деградации эритроцитов, обладает выраженной способностью влиять на процессы перекисного окисления липидов и препятствует накоплению их продуктов [13, 14].

  • антиоксидантное

Водный и этанольный экстракты A. vulgaris из Румынии показали потенциальную нейропротекторную и антиоксидантную активность и возможность использования манжетки обыкновенной в лечении таких нейродегенеративных заболеваний, как болезнь Паркинсона и Альцгеймера [15].

Установлена высокая антиоксидантная активность гидрометанольного экстракта из сырья манжетки обыкновенной и возможность его использования в качестве источника натуральных антиоксидантов [16, 17].

  • антибактериальное и противовирусное

Препараты на основе A. vulgaris проявляют выраженную антигриппозную активность в культуре клеток почки собаки и в модели на лабораторных мышах в отношении вируса гриппа человека и птиц [18, 19]. Показано, что экстракты, полученные из надземной и подземной частей растений, обладают in vitro антивирусной активностью в отношении вируса простого герпеса 1 и 2 типов [20]. На основе суммы флавоноидов из корней и надземной части Alchemilla vulgaris было получено противовирусное средство с активностью в отношении РНК-геномного вируса (вируса гриппа А) и ДНК-геномных вирусов (ортопоксвирусов: вирусов осповакцины и оспы мышей — эктромелии; вируса простого герпеса 1 и 2 типа). Средство обладает выраженной противовирусной активностью в отношении вируса гриппа человека и птиц, ортопоксвирусов и вируса простого герпеса [21].

  • антидиабетическое

Выявлена гипогликемическая, иммунокорригирующая активность настоя и сухого экстракта травы манжетки, что позволяет рассматривать ее как лекарственное средство и сырье для получения новых антидиабетических средств и иммунокорректоров растительного происхождения [22].

Адаптогенное действие полифенолов A. vulgaris и их противогипоксический эффект установлены при коррекции повреждений (ишемии) печени [23, 24].

Препарат из надземных органов манжетки показал наряду с капилляроукрепляющими адаптогенные свойства в экстремальных условиях (холод) [25].

  • противораковое

Надземная часть A. vulgaris рассматривается в качестве перспективного растительного сырья для применения в онкологии. Агримонин и сумма полифенолов из травы манжетки снижают общетоксическое действие циклофосфамида, а сумма полифенолов, кроме того, обладает определенной цитотоксической и антитоксической активностью. Настой травы A. vulgaris обладает также противоопухолевой, антиметастатической, цито- и антитоксической активностью [26].

Сбор и заготовка манжетки

Сбор: листья собирают с весны до июля, поздним утром, когда высохнет роса или капли воды, выделяемые растением во влажные ночи.

Сушка: листья манжетки сушат на воздухе под навесами или в проветриваемом помещении, раскладывая слоем 2−3 см и периодически перемешивая.

Срок хранения сырья — 1 год.

Выращивание: манжетка не переносит бедных почв, но в остальном достаточно неприхотлива. Хорошо растёт на любой плодородной, желательно рыхлой почве на солнце или в полутени. Размножают делением куста в любое время с весны до осени. Возможно размножение посевом семян весной; семена прорастают через 3−4 недели.

Применение манжетки

В народной медицине манжетка с успехом применяется при лечении широкого спектра заболеваний, в первую очередь, болезней женской половой сферы. Манжетка — это мощная «женская трава»:

  • используется в качестве кровоостанавливающего / обезболивающего средства при обильных / болезненных менструациях

Западные травники считают манжетку одной из лучших трав для менструации. Экстракт Alchemilla Vulgaris обладает вазорелаксантными свойствами, благодаря которым он помогает снять напряжение в кровеносных сосудах, уменьшить боль и спазмы. Трава оказывает укрепляющее действие на эндометрий (слизистую оболочку матки).

  • уменьшает вагинальный зуд и бели;

Манжетка достаточно эффективна для лечения дрожжевых и грибковых вагинальных инфекций. Широко применяются спринцевания настоем манжетки. Другой вариант — в настое пропитывается тампон, а затем вводится во влагалище.

  • сглаживает симптомы менопаузы (такие как беспокойство, приливы и ночные поты),
  • применяется в лечении гинекологических болезней (эндометриоз, бесплодие и пр.)
  • используется как средство для подготовки матки к родам и ее восстановления в послеродовой период

Немецкие травники рекомендуют принимать манжетку (по полстакана настоя листьев манжетки 3 раза в день) за месяц до родов для нормального их течения.

Что касается применения манжетки в лечении других заболеваний, то настой или отвар пьют при несварении желудка, вялой перистальтике кишечника, поносах.

Манжетка обладает вяжущими свойствами, поэтому она полезна не только при жидком стуле, но также наружных и внутренних ранах и язвах. После удаления зубов рекомендуется полоскать рот раствором манжетки — это помогает остановить кровотечение и облегчить заживление. Наружно настой применяют для промывания гноящихся ран, воспаленных глаз и мокнущих экзем, для полосканий при воспалении слизистой рта и горла. Очень эффективна манжетка как ранозаживляющее средство при лечении экземы, укусов насекомых (уменьшает зуд и покраснение), кожных высыпаний. На пораженную область можно делать компресс из травы. Молодым девушкам рекомендуется пить настой травы манжетки и фиалки трехцветной для очищения кожи от сыпи.

Манжетка в виде чая с высоким содержанием рутина применяется как противовоспалительное, антисептическое и отхаркивающее средство при вирусных заболеваниях, инфекции и слабости организма.

Манжетка обыкновенная применяется в качестве гемостатического и улучшающего обмен веществ средства.

Хозяйственное использование: A. vulgaris традиционно использовалась как лекарственное и кормовое растение с высокой пищевой ценностью для жвачных животных [27].

Применяется манжетка и в кулинарии: ранней весной из нее можно варить супы, щи и готовить салаты. Листья манжетки можно засолить вместе с другими овощами или травами и использовать для приготовления первых блюд. В армянской кухне манжетку обыкновенную используют как основу для супа пирпет (перпет). Состоит из отвара травы и самой травы, приправляется гранатовыми зернами и уксусом по вкусу.

Противопоказания к приему манжетки
  • повышенная свертываемость крови,
  • одновременный прием с препаратами для разжижения крови и железосодержащими,
  • анемия,
  • гипертония,
  • период за две недели до операции и за две после,

Чрезмерное (длительное и в больших количествах) применение может нанести вред печени.

Рецепты с манжеткой

Чай для улучшения пищеварения, снятия спазмов желудка, при вздутии живота, диарее и бессоннице: 2 чайные ложки листьев манжетки залить горячей водой, настаивать 10−20 минут, процедить и пить. Чай обладает приятным вкусом, при желании в компанию к манжетке можно добавить листья малины, корень дягиля лекарственного или лепестки роз.

Маточный чай для облегчения менструальных болей: ½ чашки манжетки, ½ чашки малинового листа, ¼ чашки лимонного бальзама (мелиссы). 1 столовая ложка сбора на чашку горячей воды, дать настояться 5−10 минут, процедить. Начать пить чай примерно за неделю до начала менструации. При сильных спазмах можно пить по чашке чая каждый день в течение месяца. Также можно пить маточный чай в самом конце беременности (9-й месяц), чтобы подготовить матку к родам и предотвратить кровотечение.

При цервиците (воспалении шейки матки): смешать в равных частях таволгу (лабазник), семена льна, цветки календулы и листья манжетку, грубо измельчить. Вскипятить 4 чайные ложки молотого порошка в воде на слабом огне 10 минут. Добавить отвар в таз, принимать сидячую ванну в течение 15−20 минут в день.

Настой при белях, расстройстве менструаций с сильным кровотечением, боли в области малого таза, родовспомогательное: 2 чайные ложки сушеной травы манжетки на 1 стакан кипятка, настоять 4 часа, профильтровать. Принимать по ¼ стакана 2−4 раза в день до еды. При белях использовать в виде хорошо тёплых спринцеваний.

Отвар при женском бесплодии: смешать по 1 столовой ложке травы манжетки и горца перечного (водяной перец), 1 чайную ложку коры корицы и 3 горошины черного перца. Смесь залить 0,5 л воды, проварить 5 минут. Принимать вместо воды в течении дня.

Отвар на красном вине (кагор) при длительном поносе, кавернах в легких: 30 г смеси из травы манжетки, веток чернобыльника и корня алтея (взятых поровну) на 1 л вина, проварить 1−2 минуты, настоять 45 минут. Принять натощак ½ стакана горячего отвара, оставшийся отвар разделить на 4 приема и выпить горячим, каждый прием через 1 час после еды.

Настой: 4 чайные ложки сухих листьев манжетки на 1 стакан кипятка, настоять 4 часа, профильтровать. Принимать по ¼ стакана 2−4 раза в день до еды.

Отвар: 1 столовая ложка травы на 1 стакан воды, нагреть до кипения и настоять в теплом месте 10−15 минут, профильтровать. Принимать по ½ стакана 2−3 раза в день.

Настойка на вине при туберкулёзе для заживления каверн: 100 г сухой травы на 1 л вина типа «кагор», настоять в темном месте 3 недели, профильтровать. Принимать по 50 мл 3 раза в день за полчаса до еды.

Настой при дисбактериозе: 2 столовые ложки травы на 1 стаканом кипятка, настоять 4 часа, профильтровать. Принимать 3−4 раза перед едой, взрослым по ¼−½ стакана, детям по 1−2 столовые ложки. Курс лечения 1−2 месяца.

Компрессы от угрей и при расширенных порах: смешать свежие листья манжетки со стеблями и цветами, отжать сок. Добавить немного воды. Смочить в растворе хлопковую салфетку и приложить к проблемному участку. Оставить сохнуть на коже (5−7 минут). При крупных порах нанести раствор на лицо и оставить на 15 минут (можно использовать на регулярной основе 3−5 месяцев).

Манжетка обыкновенная — описание, полезные свойства, противопоказания и побочное действие

Ботаническая характеристика манжетки

Манжетка – это многолетняя трава, которая обладает стелющимся стеблем и относится к семейству розоцветных. У растения может быть не только зеленоватый оттенок, но и желтоватый. Корневище расположено в ровном положении, а стебли – прямостоячие. Листья отличаются жилкованием. Цветы растения – желтого оттенка, собираются в зонтики разнообразного размера. Плод манжетки – это небольшой орешек, что появляется внутри цветка. У травы очень мелкие семена, но они чрезвычайно многочисленные. А для того, чтобы плодоносить, растению необходимо быть оплодотворённым. Время цветения манжетки припадает на промежуток от начала лета до конца летнего сезона. Бывают случаи, когда манжетка начинает цвести во второй раз, в середине осени. Чаще всего встречается растение на лугах, возле водоёмов или домов.

Полезные свойства растения

Наземные компоненты травы отличаются наличием катехинов, дубильных компонентов, липидов и различных кислот. Манжетка является богатым источником железа, аскорбиновой кислоты, а также цинка. Манжетку употребляют многие представительницы прекрасного пола, которые страдают от гинекологических заболеваний. Растительный материал дает возможность уменьшить количество холестерина в крови, а также отличается кровоостанавливающим эффектом, что делаете данное растение незаменимым для небольших бытовых ранений и царапин.

Растение также часто советуют к употреблению женщинам, которые будут рожать, или уже кормят ребенка. Манжетка благотворно влияет на лактацию. Более того, растительный материал отличается ярко выраженным отхаркивающим, мочегонным и противовоспалительным эффектом. Манжетка может быть использована во время родов в качестве вспомогательного вещества.

Чем полезна трава манжетки?

В состав данного растения входят многочисленные компоненты, что делают лекарственные качества манжетки практически безграничными:

  • Фитостерины, что находятся в структуре растения, благотворно влияют на функционирование гормонального фона. Также они очень эффективно помогают улучшить стимуляцию мозговой и физической деятельности.
  • Группа витаминов С. При регулярном употреблении растения, удастся улучшить работу центральной нервной системы, а также эндокринной. Аскорбиновая кислота, что также входит в состав продукта, помогает повысить количество гемоглобина в крови, насыщая ее полезными элементами.
  • Фенолкарбоновые кислоты отличаются наличием восхитительных противовоспалительных способностей. Помимо прочего, они отлично влияют на функционировании печень и почек.
  • Растение обладает антипаразитным и антибактериальным воздействием на организм.
  • Кумарин обладает сильнодействующим противораковым воздействием. Он также помогает разжижить кровь.
  • Компонент лейкоцанттонианид помогает скрывать проявления старости;
  • Липоиды оказывают благотворное воздействие на работу организма.
  • Танины обладают представленными характеристиками: антитоксическое, ранозаживляющее и антидиарейное воздействие.
  • Горечь влияет на полный вывод желчи из тела человека, тем самым повышая его аппетит.
  • Катехины не позволяют разрушаться клеткам в организме и препятствуют процессу старения.

Возможные противопоказания

На данный момент не было обнаружено каких-либо противопоказаний при употреблении данного растительного материала. Не стоит употреблять вещество людям, которые имеют персональную непереносимость к растению и его компонентам. Если употреблять растение в больших дозировках и не ограничивая количество, то одним из побочных проявлений может быть сильная диарея.

Лекарственные рецепты

Отвар для стабилизации процессов метаболизма, а также для снятия сердечных болей: сушеную манжетку необходимо выварить в сухом вине в течении семи минут. После этого отвар выдерживается еще сутки при температуре в пределах от +20 до +23С. После настой можно отфильтровать и употреблять внутрь примерно по одной столовой ложечке в сутки.

Эффективный компресс против опухолей и вывихов: высушенный растительный материал необходимо разбавить кипяченой водой, пока не получиться кашица. Компресс из такой субстанции переноситься на марлю, после чего ложиться на поврежденный участок кожи.

Для сбережения своей молодости и для борьбы против различных сердечно-сосудистых хворей: один стакан красного сухого вина потребуется подогреть до состояния кипения, но ни в коем случае не кипятить. Горячую жидкость перелейте в термос, куда предварительно засыпьте ложку сухого растительного материала. Настойка должна готовиться около двенадцати часов. Употреблять вещество необходимо три раза в сутки по ложке перед приемом пищи.

Специальные примочки против конъюнктивита, кровотечений из носа, а также для быстрого заживления ран: сухой растительный материал манжетки необходимо настоять в стакане кипяченой воды. Дождитесь, пока вещество остудится, после чего можете омывать раны и воспаленные участки. Также при помощи марли и ватных дисков можете делать примочки на поврежденные участки кожи.

Настой для ухода за ожогами, открытыми ранениями: высушенную траву необходимо настоять в течение полутора часов в кипяченой воде. Далее необходимо тщательно отфильтровать отвар и обработать с его помощью все проблемные места. Повторять процедуру необходимо трижды в день. Также можете просто перелить ваш отвар в теплую ванную и принимать ее около пятнадцати минут.

Чай для укрепления маточных мышц, который оберегает женщин от выкидыша и влияет на замедление кровотечений: сухой растительный материал настаивается около двенадцати минут в стакане кипяченой воды. После того, как отвар будет отфильтрован, его можно употреблять, как простой чай. Доза на день составляет всего 2 стакана.

Лекарство для ухода за воспаленной шейкой матки, яичниками: для начала необходимо сделать сбор, что будет содержать манжетку, кровохлебку, ортилию, бадановое корневище, дубовую кору. Полученный сбор нужно залить жидкостью и поставить на плиту. На малом огне его нужно подержать в состоянии кипения в течение трех минут. После снимите воду с огня и подождите около восьмидесяти минут, после чего можно отфильтровать средство и применять для спринцевания в теплом виде два раза в сутки. Период лечения длиться десять суток. Затем необходимо сделать перерыв на месяц, после чего снова возвращается данный курс совместно с дополнительным медикаментозным лечением. Повторять процесс нужно до полного выздоровления.

Для стабилизации циклов и для умеренного кровотечения можно сделать следующий чай: сбор сухих трав вместе с манжеткой необходимо заварить как обычный чай и употреблять каждый день, пять раз в месяц во время менструального цикла.

Специальный лосьон для омоложения кожи: сначала соберите сбор трав, что состоит из манжетки, окопника и корня девясила. Смесь нужно залить сухим белым вином и держать на огне в течении пятнадцати минут, огонь должен быть очень маленьким. После дождитесь, чтобы настой остыл, отфильтруйте его и поставьте в холодильник. Два раза в сутки, каждое утро и вечер, необходимо протирать область лица, шеи и зону декольте.

В нашем магазине представлен экстракт манжетки, применять который проще всего.

Интересные факты о растении

Свое родовое название, Alchemilla, манжетка получила от арабского слова, что обозначает алхимия. Это древняя наука, в основе которой было изучение химии и медицины. Алхимики приписывали данному растению не только целебные качества, но и магическую силу. Использовали данную траву, как эффективный и полезный эликсир жизни. С растения собирали росу каждое утро, и на ее основе пытались изготовить легендарный «философский камень».

 

На территории Англии и Германии растение носит название, что в переводе на русский язык обозначает «дамская накидка». Русское имя «манжетка» было дано благодаря ажурным и волнистым листьям, которые сильно напоминают манжеты на женских платьях, что пользовались популярностью в эпоху Средневековья. На территории Европы местные жители считали данную траву колдовской, а собранную на ней росу добавляли в эликсиры молодости и красоты. На территории Швейцарии и до сих пор есть традиция, согласно которой женщина убирает угри и веснушки на коже, протирая участки кожи свежей травой манжетки.

Манжетка обыкновенная — лечебные свойства и применение

Манжетка это многолетнее растение со стелющимися стеблями, относящееся к семейству розоцветных. Растение может быть не только зелёного, но и желто-зелёного цвета. Корневище у манжетки находится в горизонтальном положении. Стебли растения прямостоячие. У листьев имеется жилкование. Цветки манжетки желтые, собраны в соцветие, которое может как состоять из малого количества цветков, так и содержать большое их количество. Плод манжетки – орешек, который находится в цветоложе с имеющейся чашечкой. Семена растения мелкие, но многочисленные. Растению для плодоношения не нужно оплодотворения. Цветение манжетки начинается в начале лета и длится весь летний период.

Манжетка может зацвести второй раз в осеннее время. Она встречается по всей территории СНГ – на лугах, возле рек и домов, в лесах с малым количеством растительности.

Содержание статьи:

Манжетка — полезные свойства

Наземная часть растения содержит катехины, дубильные вещества, липиды, флавоноиды и кислоты – производные фенолкарбоновых. Манжетка – кладезь железа, марганца, аскорбиновой кислоты и бора с цинком.

Манжетка применяется женщинами при различных гинекологических заболеваниях. Растение снижает уровень холестерина в крови. Манжетка обладает кровоостанавливающим свойством, поэтому её применяют при кровотечениях.

Ее употребляют:

  • для снижения уровня сахара и холестерина в крови;
  • при терапии простудных заболеваний, насморка, бронхолегочных проблемах;
  • для предотвращения раннего старения кожи;
  • как ранозаживляющее средство, при фурункулезе, ожогах, растяжениях, вывихах;
  • при болезнях глаз;
  • для успокаивающего эффекта, улучшения сна;
  • одно из народных названий манжетки обыкновенной – «женская трава», ее лечебные свойства, обусловленные наличием фитостеринов, нашли широкое применение в гинекологии: при воспалении матки, яичников, придатков, при маточных кровотечениях, бесплодии, при климаксе;
  • как кровоостанавливающее средство при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях;
  • для терапии проблем желудка и кишечника;
  • при наличии туберкулеза;
  • для устранения признаков целлюлита;
  • для укрепления стенок сосудов, при аритмии, стенокардии, инфаркте.

Манжетка рекомендуется кормящим женщинам, потому что она положительно действует на лактацию. Растение обладает отхаркивающим, мочегонным и противовоспалительным свойствами. Манжетка применяется при родах как вспомогательное средство.

Манжетка — применение в народной медицине

Манжетка издавна применяется в народной медицине в виде настоев, отваров и настоек. К примеру, настой манжетки помогает восстановить менструальный цикл. Настойка манжетки заживляет каверны при туберкулезе легких. Этой же настойкой можно вылечить дисбактериоз.

Манжетка используется при тонзиллите, ангине и других воспалениях горла и ротовой полости. Настой манжетки применяют в качестве средства для наружного использования при язвах, гнойных ранах, вывихах, ушибах и даже при растяжении связок. При сахарном диабете рекомендуют принимать препараты из манжетки. Если нарушен обмен веществ, то и тут придет на помощь манжетка. Растение способствует восстановлению спинного мозга после перенесенной болезни.

В народной медицине широко используются лечебные свойства травы манжетки обыкновенной, тем более, что противопоказаний к ее приему нет.

  • При поносе пьют сок из свежих листьев и стеблей – его нужно принимать с интервалом в 2 часа по 1 ч. л.
  • При обильных менструациях употребляют такой настой: 3 ч. л. сырья заварить в 0,25 л закипевшей воды. Настоять 2 часа. Принимать 4 раза перед едой по 0,1 л. Наружно такое средство поможет при язвах, вывихах, гнойных язвах, ушибах, растяжении связок.
  • При дисбактериозе, наличии каверн при туберкулезе, болезненных ощущениях в области сердца используют настойку: 5 г травы поместить в 0,17 л вина (из красного винограда), настаивать сутки. Употреблять по 1 ст. л. трижды в день.
  • Наружно для заживления ран, устранения зуда, воспалений, угревой сыпи, экзематозных и псориатических поражений – в виде примочек и компрессов; внутренне – при внутренних кровотечениях, заболеваниях бронхов и легких, ревматизме, подагре готовят отвар: 4 ч. л. сбора варят с момента закипания в 0,25 л воды 5 минут. Пить по четверти стакана перед едой до трех раз в сутки.
  • При диарее, воспалении слизистой желудка, при бронхите, гинекологических заболеваниях рекомендуется настой: 4 ч. л. травы заварить 0,25 л закипевшей воды, дать отстояться 2 часа. Пить по 0,1 л четырежды в день.
  • В климактеричный период, для нормализации менструального цикла, при бессоннице полезен чай, заваренный из 2 ч. л. сырья (настаивать 10 минут).
  • При угрозе выкидыша или ранних родов используют отвар: 2 ч. л. сырья поместить в 0,2 л кипятка, поварить 10 минут, отфильтровать. Пить с третьего месяца беременности дважды в день по 0,2 л.

Настой манжетки при обильных менструациях. Возьмите 3 чайных ложки травы манжетки и залейте их 250 мл кипятка. Оставьте на 2 часа настояться. Процедив готовый настой, его нужно отжать. Принимают настой 4 раза в день по 100 мл до еды.

Сок манжетки. Для того, чтобы сделать сок, нужно взять молодые листья и стебли растения и отжать из них сок. При поносе принимают через каждые 2 часа по 1 чайной ложке сока. Сок, смешанный с молоком в соотношении 1:10, используется наружно.

Настойка манжетки. Для её приготовления необходимо взять 5 граммов травы и залить их 170 мл вина, оставить всё на 24 часа настаиваться. Процедив, готовую настойку принимают трижды в день по 1 столовой ложке.

Выращивание манжетки

Размножение. Манжетку можно размножить семенами или делёнками. Если выбирают семенной способ, то тогда посев семян нужно произвести в ящики или другие ёмкости . А уже по появлении всходов их пересаживают на постоянное место. Если хотите увидеть цветение манжетки летом, то высадить семена нужно осенью. В домашних условиях необходимо обеспечить растению дренаж, например, на дно горшка с манжеткой можно положить гальку.

Второй метод размножения – делянки. Этот метод подразумевает рассаживание уже разросшихся кустов. Для этого нужно не спеша разделить манжетку на части и пересадить уже отделенные части растения (делянки) в подготовленную почву. В почве должны находиться глина и торф. Уже проросшие растения пересаживают на постоянное место, соблюдая расстояния между ними в 30 см. Данный способ размножения следует осуществлять в начале весны.

Уход за манжеткой. Главное правило выращивания манжетки – это регулярный полив и обрезка ненужных побегов. Пересаживать растение нужно в солнечное место, однако тень манжетка тоже выдержит. Почва нуждается в удобрениях. Манжетка быстро разрастается, поэтому за её ростом нужно внимательно следить. Растение в домашних условиях ведет себя по-разному, к примеру, яркие солнечные лучи могут либо улучшить рост манжетки, либо, наоборот, замедлить развитие растения. Летом манжетку нужно обильно и часто поливать. Но и застоев воды не должно быть, так как это приведет к гибели растения. Манжетка предпочитает плодородную почву.

Противопоказания к применению манжетки

На сегодняшний момент не выявлено противопоказаний к использованию препаратов из этого лекарственного растения. Если принимать большие дозы и в неограниченном количестве, то это станет причиной возникновения диареи.

По материалам: www.ayzdorov.ru , https://ecobabka.ru

Узнайте больше:

Расскажи друзьям!

Желаете оставить комментарий? Опуститесь чуточку ниже✎..

Манжетка трава 25гр

Звоните нам по телефону +77079134585

Или пишите в Whatsapp 

Манжетка, трава манжетки обыкновенной

Рекомендуется: при болях в сердце (в том числе аритмия, стенокардия, инфаркт миокарда), болезнях печени и почек; при катаре дыхательных путей, туберкулезе легких, бронхите; при язвенной болезни желудка; при сахарном диабете, геморрое, грыже, золотухе; при нерегулярном менструальном цикле, болях внизу живота и климаксе. Способствует увеличению выработки молока. Оказывает вяжущее, противовоспалительное, диуретическое, ранозаживляющее, отхаркивающее, капилляроукрепляющее, кровоостанавливающее и улучшающее обмен веществ действие. Наружно: для ускорения заживления ран, фурункулов, уничтожения угрей; при вывихах.

Способ приготовления и применения:

  1. Настой : 4 чайных ложки измельченного сырья залить 1 стаканом кипятка. Дать настояться в термосе 1 час. Процедить. Принимать по ½ стакана 2-4 раза в день до еды. По желанию можно подсластить медом.

  2. Отвар : 1 столовую ложку измельченного сырья залить 1 стаканом горячей кипяченой воды. Кипятить на слабом огне 3-4 минуты, помешивая. Дать настояться. Процедить. Принимать по 1-2 столовых ложки 3 раза в день до еды.

 

Состав: Измельченная трава манжетки обыкновенной.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость.

Условия хранения: хранить в сухом, защищенном от света месте; приготовленный настой и отвар – в прохладном месте не более двух суток.

Срок годности: 2 года.

Продукция прошла радиационный контроль по СанПиН 2.3.2.1078-01.

Манжетка обыкновенная (Alchemilla vulgaris), в народе также именуемая как:аксютина трава, арник, баранник, богова слезка, борка, бухарка лесная, грудная трава, грудница, горлянка, запольник, заячья капуста, звездочная трава, кальчужник, копитник, лапа медвежья, лапка гусиная, лесной хрен, лягушник малый, лапышка, лопай, лопах, лапа львова, львиная лапа, машко, мошки, межперстница, недужная, поползуха, приворот, приворотень, родимая, росичка, росник обыкновенный, росница, росянка, рута, сердечная, свиные языки, триперестница, шапошник,  — принадлежит семейству розоцветных. Представляет собой стелющееся травянистое многолетнее растение. Достигает высоты 15-50 см. Имеет крепкое толстое горизонтальное корневище и розетки листьев.

Свое русское название манжетка получила из-за фестончатых листьев, напоминающих отделку средневековых платьев. Ее листья будто резные манжеты. Латинское же название происходит от слова «алхимия», что указывает на чудодейственные свойства растения. Росу, скапливающуюся на листьях манжетки, алхимики еще в средние века употребляли как лекарственное средство, а также при помощи ее пытались получить “философский камень”.

В центре каждого листа манжетки, где все жилки сходятся к черешку, лежит самая крупная капля. В ней все отражается, и она не стекает, даже если задеть лист. Произрастает манжетка практически по всей России. Найти ее можно по берегам рек и озер, в лесах, на лесных опушках и полянках, на пустырях, вырубках. Иногда ее путают с лапчаткой гусиной из-за схожести листьев. Но у манжетки листья большие, а у лапчатки гусиной — такие же резные, но маленькие.

В народной медицине используют всю надземную часть манжетки (траву или листья). Химический состав пока недостаточно изучен. В манжетке обыкновенной найдены дубильные вещества, витамин С, флавоноиды и др.  С давних времен манжетку ценят как лекарство от всех желудочных болезней,гинекологи­ческих заболеваниях, особенно при болезненныхменструациях, кровотечениях, влагалищном зуде. Манжетка прекрасно заживляет любые раны, а вместе с окопником или молочаем Палласа лечиттрофические язвы, различные труднозаживающие болячки. 2-3 месяца применения препаратов манжетки способствуют тому, что нормализуются месячные, исчезают выделения, воспалительные процессы.

Во многих странах народные средства на основе манжетки применяют для лечения острого и хрони­ческого бронхита, ларингита, хроническогогастрита с секреторной недостаточностью, туберкулеза легких. Присахарном диабете лекарство из манжетки стабильно поддерживает содержание уровня сахара в крови без таблеток.

Манжетка отлично лечит болезни крови, красной волчанки, рожи. Она стимулирует работу сердца при аритмии, стенокардии, инфаркте миокарда. Болгары ее применяют как средство от инсульта. В Германии считают ее хорошей добавкой в чай, используют при атеросклерозе,малокровии, ожирении, эпилепсии. Известный врач Рудольф Бройс в книге «Пол­ный курс лечения рака» отметил, что манжетка незаменима при раке груди, матки, яичников.

Рецепт:  по щепотке трав манжетки и яснотки белой заливают в чашке кипятком и настаивают 15-20 минут. Рекомендуется пить глотками по 1 чашке холодного настоя.

При ожирении и эпилепсии манжетка также эффективна. Лечение проводится в 2-3 курса. Длительность 1 курса лечения — 3 месяца.

Манжетку применяют и наружно для промывания носа, при заживлении ран, шрамов, трофических язв, при заболеваниях глаз, спринцеваний при белях.

Яснотка (трава) — применение, лечение, рецепты, противопоказания — Лекарственные растения — «ФитоДом»

Яснотка (трава) — применение, лечение, рецепты, противопоказания —

Яснотка (трава)


(Lamium album)
Народные названия:

глухая крапива, кукушкина крапива, мёртвая крапива, белая крапива, драголюб, притул трава.

Вопрос возможности предварительного заказа необходимо согласовать с менеджером

товар временно недоступен
Показания к применению:
  • заболевания дыхательных путей;
  • воспаление ротовой полости;
  • ангина;
  • бронхит;
  • трахеит;
  • бронхиальная астма;
  • гингивит;
  • кровоточивость дёсен;
  • заболевания почек;
  • болезни мочеполовой системы;
  • уретрит;
  • цистит;
  • пиелонефрит;
  • гломерулонефрит;
  • нарушения обмена веществ;
  • желудочно-кишечные заболевания;
  • плохой аппетит;
  • пронос;
  • дизентерия;
  • колит;
  • заболевания печени;
  • грыжи;
  • геморрой;
  • нарушения менструального цикла;
  • болезненные менструации;
  • дисменорея;
  • бели;
  • нервные расстройства;
  • истерия;
  • бессонница;
  • головная боль;
  • зубная боль;
  • золотуха;
  • крапивница;
  • кожные заболевания;
  • внутренние и наружные кровотечения;
  • дерматит;
  • экзема;
  • кожная сыпь;
  • фурункулёз;
  • язвы;
  • раны;
  • ожоги.

Яснотка — растение, известное с давних времен как лечебное и профилактическое средство разнообразных заболеваний. Его целебные свойства отмечены многими народными травниками. Растение используют как самостоятельно, так и в составе лечебных травяных сборов. Экстракты яснотки также входят в состав многокомпонентных эликсиров.

 

Яснотка широко используется в народной медицине как кровоостанавливающее, кровоочищающее, вяжущее, противовоспалительное, мочегонное, тонизирующее и отхаркивающее средство, и как средство, которое регулирует обмен веществ.

 

Эффективность яснотки как лечебного средства объясняется наличием в её составе эфирного масла, сапонинов, холина, гистамина, дубильных веществ, витамина С, слизи и каротина. Также растение содержит алкалоид ламиин, фенолы, сахар, гликозиды и флавоноиды.

 

В народной медицине растение яснотка хорошо зарекомендовало себя при лечении заболеваний дыхательных путей и ротовой полости. Средства из яснотки применяют местно, в виде полосканий и ингаляций, при таких заболеваниях, как ангина, бронхит, некоторые болезни лёгких и кровоточивый гингивит (когда кровоточат дёсна, в ротовой полости есть язвы, воспаления). Благодаря способности разреживать мокроту, настой на основе яснотки применяют для улучшения отхаркивания при трахеитах, бронхиальной астме и других заболеваниях органов дыхания.

 

Народные целители считают яснотку отличным лекарством при заболеваниях почек и мочеполовой системы. Настой растения очень часто применяют в случае острых и хронических воспалительных процессов в мочевыводящих путях. Яснотка поможет избавиться от таких неприятных заболеваний, как уретрит, цистит, пиелит, пиелонефрит, острый и хронический гломерулонефрит.

 

Внутренне препараты из яснотки (настои, настойки и порошок) применяют как кровоостанавливающее средство при носовых и геморроидальных кровотечениях. Настой на основе растения очень полезен при малокровии, особенно — у молодых людей. Также народные целители советуют использовать яснотку при лёгочных, кишечных и маточных кровотечениях.

 

Яснотка оказывает хорошее влияние на пищеварительную систему, так как отлично нормализует обменные процессы и метаболизм. В народной медицине растение употребляют при желудочно-кишечных заболеваниях, которые сопровождаются проносом, в том числе и при дизентерии, диспепсических расстройствах, при колитах, при заболеваниях печени и даже при грыжах. Средства из травы яснотки можно принимать для повышения аппетита и улучшения работы всего пищеварительного тракта. Поможет растение и при геморрое, для этого можно делать ванночки из настоев и отваров.

 

Лечебные свойства яснотки нашли применение и в гинекологии. Это растение оказывает хорошее влияние на женское здоровье. В народной медицине было отмечено, что яснотка усиливает сокращение мускулатуры матки и её целебные свойства выражены сильнее, чем у других лекарственных трав. Поэтому средства из травы яснотки рекомендованы для широкого применения в гинекологической практике. Как отдельно, так и в сочетании с другими лекарственными растениями, настои и отвары на основе яснотки используют для регулирования менструального цикла, при болезненных менструациях, дисменореи и при белях, для послеродового очищения и как кровоостанавливающее средство при разнообразных маточных кровотечениях, о чём уже говорилось выше. А ещё трава яснотки в виде травяного чая оказывает позитивный эффект на образование и появление грудного молока у матерей. Нередко делают и спринцевания с помощью этого растения.

 

На практике применения яснотки было выявлено и её успокоительное влияние на нервную систему человека. Именно поэтому советуют принимать средства из растения при нервном возбуждении, истерии и бессоннице. Применяя препараты из травы яснотки можно унять головную боль, зубную боль, боль в груди и шее, улучшить общее самочувствие.

 

В дерматологии лечебное растение яснотку используют в качестве кровоочищающего средства и для лечения кожных заболеваний. Растение отлично поможет при золотухе и крапивнице. Применяя яснотку наружно можно избавиться от неприятных симптомов дерматита, экземы, фурункулёза, кожной сыпи. Растение способствует заживлению ран, язв, ожогов и трещин, избавляет от зуда и шелушения кожи. Для этого необходимо делать компрессы, припарки, лечебные ванны из настоя или отвара яснотки. Местное лечение лучше проводить в сочетании с внутренним употреблением средств из травы для усиления терапевтического эффекта.

 

Способы приготовления и рецепты при лечении некоторых болезней:

Настой (при головной боли, для улучшения аппетита и сна, как общеукрепляющее средство):

25 г листьев ежевики, 10 г ягод боярышника, 20 г яснотки, 15 г сухоцвета болотного залить 300 мл кипятка. Принимать по 100 мл 3 раза в день. Уже через 2 недели употребления такого настоя значительно улучшается общее состояние организма и человек чувствует себя здоровее.

 

Настой (при уретрите, цистите, пиелите, пиелонефрите, при остром и хроническом гломерулонефрите):

1 ст. ложку измельчённой травы яснотки залить 1 стаканом кипятка и настоять. Принимать по 1 стакану 3 раза в день.

 

Настой (для нормализации менструального цикла):

Смешать яснотку, корень валерианы лечебной, траву тысячелистника обыкновенного и манжетки обыкновенной в соотношении 5:2:1:2. 1 ст. ложку смеси трав залить 1 стаканом кипятка и настоять в течение 30 мин. Принимать по полстакана 3-4 раза в сутки.

 

Настой (для женского здоровья, нормализации менструального цикла):

1 ст. ложку измельчённой травы яснотки залить 1 стаканом кипятка и настоять. Принимать по 1/4 стакана 4 раза в день.

 

Настой (при гинекологических заболеваниях):

1 ч. ложку травы яснотки залить 150 мл кипятка, закутать и настоять 15 мин, затем процедить. Принимать по 50 мл между приёмами пищи 3-4 раза в день.

 

Настой универсальный:

1 ст. ложку яснотки залить 1 стаканом кипятка и дать настояться, пока напиток полностью не остынет. Принимать по 1/3 стакана 3 раза в сутки.

 

Настой для наружного применения:

4 ч. ложки яснотки залить 1 стаканом кипятка, дать немного настояться и процедить. Готовый настой использовать для компрессов, обмываний, полосканий, спринцеваний или местных ванночек.

 

Чай (как общеукрепляющее средство):

1 ст. ложку травы яснотки залить 1 стаканом кипятка и настоять 10 мин. Пить такой чай по 1 стакану утром и вечером, небольшими глотками.

 

Чай (для образования грудного молока у матерей):

Смешать 20 г шишек хмеля, 25 г семян укропа, 25 г семян тмина, 25 г травы яснотки. 30-40 г полученной смеси залить 1 л кипятка, затем настоять 5-7 мин. Принимать до или во время еды по 50 мл.

 

Отвар (при болезнях горла, лёгких, матки, как кровоостанавливающее средство):

Смешать в равных количествах яснотку, фиалки трёхцветные и листья земляники. 2 ст. ложки смеси трав залить 1 стаканом воды, проварить 5 мин, процедить и отжать. Принимать по 2 стакана отвара в день.

 

Отвар (при болезненных менструациях и дисменорее):

Смешать яснотку, цвет ромашки лечебной, траву манжетки обыкновенной и горца перечного в соотношении 2:2:2:4. 1 ст. ложку полученной смеси трав залить 2 стаканами холодной воды и проварить в течение 15 мин. Процедить и охладить. Принимать по 1 стакану 2-3 раза в сутки.

 

Отвар для лечебной паровой ванны (при воспалении придатков):

1 горсть травы яснотки залить 1-2 л воды и прокипятить на медленном огне 10 мин. Отвар процедить, перелить в ванночку и принимать паровую ванну.

 

Отвар для спринцеваний (при белях):

Смешать 2 ст. ложки яснотки, 1 ложку омелы, 1 ложку дубовой коры, 1 ложку цветов ромашки, 1 ложку лепестков розы, 1 ложку корня медуницы, 2 ложки травы зверобоя. Смесь трав залить 1,5 л холодной воды и прокипятить на слабом огне 20 мин, считая от начала кипения. Затем отставить, пропарить еще 30 мин и процедить. Делать спринцевание тёплым отваром 2 раза в день.

 

Противопоказания:

Индивидуальная непереносимость, беременность, гипотония, повышенное свертывание крови, атонические запоры.

достижений в области шовного материала для акушерской и гинекологической хирургии

Реферат

Несмотря на тысячелетний опыт работы с биоматериалами для закрытия ран, ни одно исследование или хирург еще не определили идеальный шовный материал для всех ситуаций. При выборе шовного материала для закрытия раны следует принимать во внимание характеристики тканей, прочность на разрыв, реактивность, скорость абсорбции и свойства обращения. В этом обзоре обсуждается процесс заживления ран и биомеханические свойства имеющихся в настоящее время шовных материалов, чтобы лучше понять, как выбирать шовный материал в акушерстве и гинекологии.

Ключевые слова: Шовный материал, материал; Шовный, прочность на разрыв; Шовный, скорость абсорбции; Заживление ран

Связь между биоматериалами для закрытия ран и хирургией восходит к 4000 годам, когда лен использовался в качестве шовного материала. Список материалов, используемых для закрытия ран, включает проволоку из золота, серебра, железа и стали; засохшая кишка; шелк; шерсть животных; кора деревьев и другие растительные волокна; и, в последнее время, широкий выбор синтетических композиций. Несмотря на тысячелетний опыт работы с биоматериалами для закрытия ран, ни одно исследование или хирург еще не смогли определить идеальный шов для всех ситуаций.

Идеальный шовный материал должен обладать следующими свойствами:

  • Достаточная прочность для времени и сил, необходимых для заживления раненой ткани

  • Минимальная реактивность ткани

  • Характеристики удобного обращения

  • Неблагоприятно для бактерий рост и легко стерилизуется

  • Неэлектролитный, некапиллярный, неаллергенный и неканцерогенный

В этом обзоре обсуждается процесс заживления ран и биомеханические свойства имеющихся в настоящее время шовных материалов, чтобы лучше понять, как выбрать шовный материал в акушерстве и гинекологии.

Заживление ран и воспалительные реакции

Физиология заживления ран традиционно делится на 3 фазы: воспаление, разрастание и ремоделирование. Хотя постоянное открытие новых цитокинов, клеточных медиаторов и факторов, участвующих в заживлении, делает эту организацию бесспорно упрощенной, это все же полезный инструмент для понимания невероятно сложного процесса.

Фаза I: Воспаление (начало травмы до 4-6 дней)

Начальная стадия заживления ран отмечена гипоксической ишемической средой, населенной макрофагами, нейтрофилами и тромбоцитами.Через несколько секунд после повреждения ткани организм реагирует, ограничивая дальнейшие травмы и восстанавливая уже нанесенные повреждения. Повреждение клеточной мембраны приводит к немедленному высвобождению тромбоксана A 2 и простагландина F , оба из которых являются сильнодействующими вазоконстрикторами. 1 Сосуды закрыты, кровопотеря сведена к минимуму. Повреждение самих кровеносных сосудов обнажает эндотелий сосудов, мощный инициатор как внутреннего, так и внешнего каскада коагуляции. Тромбоциты немедленно мигрируют в эту область и, защищенные фактором фон Виллебранда, закрывают дефекты сосудистой сети. 2 Коллаген, тромбоциты, тромбин, фибронектин, фибрин и комплемент образуют сгусток крови, который, в свою очередь, выполняет 3 основные функции:

  • Экспрессирует клеточные медиаторы (цитокины, простагландины, серотонин и т. Д.), Которые действуют как молекулярные вызов о помощи

  • Служит резервуаром для концентрации и усиления этой клеточной сигнальной среды 3

  • Обеспечивает матрицу поддержки и связи для прибывающих воспалительных клеток 4

Наконец, стимулированные моноциты в области становятся макрофагами, которые имеют решающее значение для клеточной передачи сигналов, ангиогенеза, развития кератиноцитов и фибробластов, в то время как нейтрофилы опускаются на рану, чтобы поглотить бактерии и некротическую ткань. 1 , 5

Фаза II: пролиферация (дни 4–14)

Вторая стадия заживления ран характеризуется быстрым образованием новой ткани. Макрофаги с предыдущей стадии выделяют закись азота, а ранее суженные сосуды расширяются, чтобы приспособиться к притоку новых клеток. 5 Подпитываемые различными факторами роста, эпителиальные клетки на краю кожи размножаются, образуя струп, а затем мигрируют через рану, чтобы воссоздать неповрежденный защитный слой.Одновременно эндотелиальные клетки начинают строить новые капилляры и расширять ранее существовавшие сети. 1 Ангиогенез на этой стадии имеет решающее значение; Хотя первая стадия заживления ран может протекать анаэробно, для продолжения пролиферации требуется большое количество аденозинтрифосфата и оно не может происходить без адекватной доставки кислорода и питательных веществ. 6

Начинает формироваться грануляционная ткань. Фибробласты набираются из окружающей неповрежденной ткани и начинают синтезировать и откладывать коллаген.Этот процесс усиливается паракринными и аутокринными каскадами, а временная матрица из (более слабого) коллагена III типа, фибронектина и гликозаминогликанов откладывается в ране.

Фаза III: Созревание и Ремоделирование (Неделя 1 – Год 1)

Третья и последняя стадия заживления ран отмечена эволюцией матрикса в высокоочищенный и упорядоченный комплекс коллагена. Неспособность повзрослеть приводит к образованию слабого и неэффективного шрама; чрезмерная очистка приводит к образованию келоидов.Миофибробласты начинают сжиматься и сжиматься в ране, чтобы минимизировать необходимое количество отложения коллагена; рана еще больше сжимается по мере сшивания волокон коллагена для увеличения их прочности. Отложение коллагена продолжается от 4 до 6 недель. 1 , 2 Первоначально коллаген откладывается в виде тонких фибрилл, которые проходят параллельно поверхности раны. По мере созревания раны тонкие волокна коллагена становятся все толще и переориентируются таким образом, чтобы минимизировать стресс.Это отражается в увеличении прочности раны на разрыв в послеоперационном периоде. Через 1 неделю рана имеет 3% от своей конечной прочности, через 3 недели — 30% от конечной прочности, а через 3 месяца и более — примерно 80% от конечной прочности. 2 Раны никогда не восстановят силу неповрежденных тканей.

Влияние инородных тел и чрезмерного воспаления на заживление ран

Присутствие инородных тел (т. Е. Шовного материала) в ранах вызывает чрезмерные воспалительные реакции тканей, которые снижают защитный механизм организма от инфекции, препятствуют пролиферативной фазе заживления ран, и в конечном итоге приводят к снижению прочности раны из-за чрезмерного образования рубцовой ткани.Хотя нормальное заживление ран после хирургической травмы связано с воспалительным процессом, как кратко описано выше, эти реакции обычно проходят в течение недели, когда фаза I переходит в фазу II. Однако воспалительные тканевые реакции из-за присутствия шовного материала будут сохраняться до тех пор, пока инородное тело остается в ткани. В свою очередь, степень тканевой реакции во многом зависит от химической природы и физических характеристик различных шовных материалов.

Классификация и характеристики шовных материалов

Существует множество способов классификации шовных материалов. Можно сравнить натуральные волокна с синтетическими, с покрытием и без покрытия, окрашенные и неокрашенные, или почти любое свойство по сравнению с другим свойством используемых материалов. В целях этого обзора мы обсуждаем 6 категорий классификации шовных материалов, которые, по нашему мнению, лучше всего помогают хирургам в выборе подходящего шовного материала для своих операций. Это:

  • Размер шовного материала

  • Предел прочности на разрыв

  • Абсорбируемые и неабсорбируемые

  • Множественные нити в сравнении с моноволокнами

  • Жесткость и гибкость

9005

Жесткость и гибкость

9005

Жесткость и гибкость

Шовные нити любого состава доступны в различных размерах.В настоящее время для описания размера шовного материала используются 2 стандарта: Фармакопея США (USP) и Европейская фармакопея (EP). USP упоминается чаще. обобщает стандарты USP и EP и их соответствующую прочность на разрыв в узлах для синтетических нитей. 7 Стандарт USP использует комбинацию 2 цифр — 0 и числа, отличного от 0 (например, 2-0 или 2/0). Чем выше первое число, тем меньше диаметр шовного материала. Код стандарта USP также варьируется между коллагеновыми и синтетическими нитями в отношении диаметра, тогда как стандарт EP напрямую соответствует минимальному диаметру независимо от материала.Как и ожидалось, при увеличении размера всех швов увеличивается прочность на разрыв. Однако в обоих стандартах наблюдается заметное снижение пределов среднего минимума прочности на разрыв при растяжении между коллагеновыми и синтетическими нитями для любого заданного размера. Например, шовный материал из хромированной кишки 0 USP или (4 EP) имеет минимальный диаметр 0,40 мм и рассчитан на средний минимум прочности на растяжение при растяжении узла 2,77 кгс, тогда как 0 USP или (3,5 EP ) полидиоксаноновая нить имеет минимальный диаметр 0.35 мм и рассчитан на среднее минимальное сопротивление растяжению при растяжении 3,90 кгс.

Таблица 1

Коды размеров USP и EP и соответствующие диаметры и прочность на разрыв при растяжении для синтетических нитей

Коллагеновая нить Синтетическая нить Пределы среднего диаметра (мм) Предел прочности на разрыв (кгс) Предел среднего Мин.
Код размера USP Код размера USP Код размера EP Мин. Макс. .4 0,04 0,049 0,07
8-0 7-0 0,5 0,05 0,069 0,045 0,14 0,045 0,14 901 9015-0 9015-9015 0 0,7 0,07 0,099 0,07 0,25
6-0 5-0 1 0,10 0,149 0,18 0,18 4-0 1. 5 0,15 0,199 0,38 0,95
4-0 3-0 2 0,20 0,249 0,77 0,249 0,77 1.9 2 1.9 2 -0 3 0,30 0,339 1,25 2,68
2-0 0 3,5 0,35 0,399 9015 9015 3,00 0,399 9015 9015 9015 9015 1 4 0. 40 0,499 2,77 5,08
1 2 5 0,50 0,599 3,80 6,35
Материал для снятия прочности заживление тканей разрушительными силами. Поскольку степень силы различается, а время заживления, необходимое для разных ран в разных тканях, варьируется, сами швы должны различаться по профилям прочности.Как отмечалось выше, минимальные базовые значения прочности на разрыв шовного материала стандартизированы по размеру шовного материала и доступны в USP. Тем не менее, несмотря на эти минимальные средние стандарты , существует широкий диапазон прочности швов среди различных материалов, и существует несколько способов определения и измерения этой важной характеристики.

Каждый шовный материал имеет признанную прочность на разрыв, которую для данного размера шовного материала легче всего определить как его разрушающую или разрывную нагрузку. Это вес в фунтах или килограммах, необходимый для разрыва шва.Как правило, это измерение представлено в 2 формах: прямое натяжение и натяжение узла, чтобы отразить снижение прочности любого данного шовного материала при его завязывании. С практической точки зрения, прочность на разрыв при растяжении узла наиболее точно отражает способность удерживать ткань in vivo данной гладкой нити. При испытании на растяжение прямым растяжением напряжение до разрыва прикладывают к любому концу шовного материала. Испытание на растяжение с отрывом от узла такое же, за исключением того, что один узел был завязан в середине пряди. В качестве исключения, прочность швов с заусеницами указывается только как прямое натяжение, так как узел отсутствует.Все эти измерения представлены как значения in vitro и отражают только непосредственную прочность швов вне упаковки (). 8 10

Таблица 2

Средние значения прочности на разрыв гладких швов 2-0 и швов с 0 заусеницами

Шовный материал Прочность при прямом растяжении (кгс) * Узел Прочность на разрыв (кгс) *
Хромированная хирургическая кишка 4.11 2,05
Полидиоксанон 4,89 3,34
Полиглактин с покрытием 910 (Vicryl ™) 6,93 3,63
Полидиоксанон с зазубринами (PDO) 3,89 * NA
Полигликонат (Maxon ™) 7,09 4,41
Полиглекапрон с зазубринами ™ 4. 64 NA

Абсорбируемый или неабсорбируемый

Все инородные тела вызывают определенную реакцию тканей, препятствующую заживлению ран. Чем дольше шовный материал остается в организме, тем более вероятно, что он послужит очагом для нежелательных тканевых реакций, которые могут замедлить и / или помешать нормальному заживлению ран. Таким образом, идеальный шовный материал должен сохранять достаточную прочность на протяжении всего процесса заживления и впоследствии исчезать с минимальной сопутствующей воспалительной реакцией.Определение баланса между дополнительной прочностью, которую шовный материал обеспечивает тканям во время их заживления, и негативными эффектами воспаления, является ключевым моментом при выборе правильного шва.

С точки зрения долговечности шовные материалы подразделяются на рассасывающиеся и нерассасывающиеся в зависимости от того, теряют ли они всю свою прочность на разрыв в течение 2–3 месяцев или сохраняют полную прочность более 2–3 месяцев. 11 2 4 перечисляет доступные в настоящее время рассасывающиеся нити и скорость их разрушения.В этом обзоре мы сосредоточимся на рассасывающихся шовных материалах.

Таблица 3

Скорость впитывания рассасывающихся нитей

42 9 0150
Шовный материал Время до 50% потери прочности на разрыв (d) Время до полной потери прочности на разрыв (d) Время до полного впитывания массы г)
Обычная хирургическая кишка * 3–5 14–21 70
Полиглактин 910 (Vicryl Rapide ™) с покрытием, быстродействующий 5 5
Полиглитон 6211 (Caprosyn ™) 5–7 21 56
Полиглекапрон 25 (Monocryl ™) 7 21 21 (Monoderm ™) 7–10 21 90–120
Хромированная хирургическая кишка * 7–10 14–21 90–120
Полигликолид с покрытием (Dexon II ™) 14–21 28 60–90
Полиликомер 631 (Biosyn ™) 14–21 28 90–110 полиглактин 910 (Vicryl ™) 21 28 56–70
Полигликонат (Maxon ™) 28–35 56 180
Полидиоксан PD2S –42 90 183–238
Колючий полидиоксанон (PDO) 28–42 90 180

До 1930-х гг. кишечник) и шелк преобладали в качестве предпочтительных швов.Примерно во время Второй мировой войны появление новых синтетических волокон, таких как нейлон, полиэстер и полипропилен, расширило выбор нерассасывающихся швов, хотя простой и хромированный кишечник оставался единственным вариантом рассасывающихся швов.

Хирургическая кишка выпускается в двух формах: гладкая или хромовая. Обе разновидности включают одну и ту же базовую первичную обработку. Подслизистую оболочку кишечника овцы или серозную оболочку кишечника коровы разделяют на продольные ленты и обрабатывают формальдегидом. Затем несколько лент скручивают в пряди, сушат, стачивают и шлифуют до получения шовного материала нужного размера.Полученный необработанный продукт называется простой кишечник . Если затем простую кишку дополнительно дубить в ванне с триоксидом хрома, она называется хромовая кишка . Обработка хромом задерживает всасывание хрома в кишечнике и, таким образом, увеличивает его прочность на разрыв на более длительные периоды, чем у обычного кишечника.

Хотя простая и хромистая кишка превосходно служили хирургическому миру в течение многих лет и миллионов процедур, неотъемлемая природа обработки материала и состав делают этот шовный материал сегодня далеко не идеальным.Во-первых, шлифовка и полировка скрученной многонитевой нити приводит к непредсказуемому количеству слабых мест и разрывов фибрилл, которые приводят к характерному изнашиванию шовных материалов при использовании. Кроме того, эти же требования к обработке затрудняют достижение воспроизводимой прочности. 12 Возможно, что более важно, поскольку хирургический кишечник является чужеродным белком, он расщепляется и абсорбируется в основном с помощью протеолитических ферментов фагоцитов и других клеток и имеет тенденцию к менее предсказуемой скорости абсорбции и вызывает гораздо более интенсивную тканевую реакцию, чем новые. синтетические рассасывающиеся нити.

В начале 1970-х годов новая эра шовного материала началась с появления синтетических рассасывающихся нитей. Поскольку эти материалы могут быть произведены в точно контролируемых производственных условиях с однородным химическим составом, они неизменно демонстрируют более надежную прочность и способность к разложению в биологической среде, чем натуральные продукты. Кроме того, как небелковые, эти материалы обычно вызывают менее интенсивные тканевые реакции, которые, в свою очередь, способствуют более быстрому заживлению и укреплению ран. 13

Первые коммерческие синтетические рассасывающиеся нити были основаны на статистическом сополимере полигликолевая кислота-полигликолид и гликолид-1-лактид или полиглактине 910. Оба синтезируются путем формования стружки из расплава. Волокна растягиваются до нескольких сотен процентов от их исходной длины и термофиксируются, чтобы улучшить их размерную стабильность и предотвратить усадку. Из-за высокой плотности сложноэфирных функциональных групп оба этих материала слишком жесткие при больших размерах, чтобы их можно было использовать на практике в качестве шовной нити. Таким образом, отдельные волокна меньшего размера сплетаются в конечные комплексные нити различного размера, что позволяет получить продукт, который имеет как предсказуемые профили поглощения и прочности, так и приемлемые характеристики обращения. 14 Эти синтетические материалы разлагаются in vivo в результате гидролиза и, таким образом, вызывают меньше воспалительной реакции, чем их природные белковые аналоги.

Несмотря на эти достижения, существовала потребность в рассасывающейся синтетической мононити. Эта пустота была заполнена появлением новых полимеров в 1980-х годах.И поли- p -диоксанон, или полидиоксанон, и сополимер или полигликонат поли (гликолид-триметиленкарбонат) являются рассасывающимися моноволоконными швами, которые имеют предсказуемые требования к прочности и абсорбции, чем их более ранние полимерные собратья, с более приемлемой гибкостью, которая допускает конфигурацию мононити.

По мере развития шовного материала хирурги стремились усовершенствовать синтетические рассасывающиеся шовные материалы, чтобы расширить область их применения. В частности, хотя более новые мононити обеспечивают превосходную прочность и предсказуемые профили впитывания по сравнению с натуральными волокнами, время впитывания до 6 месяцев все еще слишком велико для многих хирургических применений.Кроме того, эти материалы, как правило, были относительно жесткими с менее благоприятными профилями обработки, чем некоторые из более старых, более мягких швов или плетеных мультифиламентов. Прогресс в технологии биоматериалов привел к появлению сегментированных блок-сополимеров, состоящих из твердых и мягких сегментов. К ним относятся гликолид и ɛ-капролактон или полиглекапрон 25; триблок-сополимер гликолида, диоксанона и триметиленкарбоната или полиликомера 631; и новейший квадроблок-сополимер гликолида, ɛ-капролактон, триметиленкарбонат и лактид или полиглитон 6211, представленный в 2002 году.Мягкие сегменты обеспечивают маневренные свойства, такие как податливость, в то время как твердые сегменты обеспечивают прочность. 15 Эти новые моноволоконные шовные нити неизменно демонстрируют лучшие характеристики манипулирования при одновременном снижении скорости полного впитывания до 119 дней, 110 дней и 56 дней соответственно. Чтобы удовлетворить очевидную потребность в шовном материале на основе полигликолевой кислоты с более коротким профилем абсорбции, в 2003 году была представлена ​​быстро абсорбирующая разновидность стандартного шовного материала из полиглактина 910, предварительно обработанного ионизирующими лучами для ускорения гидролиза.В результате предварительной обработки этот новый шовный материал абсорбируется в среднем за 42 дня. 16

Мультифиламент против мононити

Мультифиламент означает использование более одного волокна при производстве одной готовой нити нити. В семействе рассасывающихся нитей примерами мультифиламентных швов являются хирургические кишки, которые, как отмечалось ранее, изготавливаются путем скручивания вместе нескольких индивидуально обработанных полосок кишки в одну нить хирургического шва кишечника, или швы из полигликолевой кислоты, которые изготавливаются путем плетения нескольких нитей. вместе.

С точки зрения только заживления ран мультифиламентная нить не имеет преимуществ перед монофиламентной нитью. По сравнению с монофиламентными швами, мультифиламентные швы вызывают больше микротравм при прохождении через ткани. 17 Мультифиламентные нити также вызывают более интенсивную воспалительную реакцию и способствуют увеличению объема узлов, чем мононити равного размера. 18 , 19 Наконец, мультифиламентные нити демонстрируют повышенную капиллярность, что приводит к увеличению транспорта и распространения микроорганизмов. 20 Однако есть другие характеристики шовного материала, которые необходимо учитывать, которые могут перевесить полезные ранозаживляющие свойства монофиламентной нити по сравнению с мультифиламентной нитью. В частности, доступные в настоящее время мультифиламентные шовные нити обычно демонстрируют более благоприятные эксплуатационные свойства и гибкость материала, чем сравнительно прочные моноволоконные материалы.

Жесткость и гибкость

Несмотря на то, что жесткость и гибкость швов часто упускаются из виду как ключевые характеристики, они могут быть столь же важны, как прочность и впитываемость, поскольку эти характеристики определяют удобство обращения с материалами или ощущение на ощупь. Именно жесткость делает шов мягким или твердым, придает ему память или отдачу и определяет легкость, с которой можно завязать узлы. Кроме того, именно жесткость обычно связана с наличием или отсутствием механического раздражения шовного материала из-за его способности или неспособности соответствовать топологии окружающих тканей. 21

К сожалению, хотя жесткость шва, как правило, качественно оценивается по характеристикам узла или ощущению в руках хирурга, количественную жесткость и гибкость трудно найти и сложно оценить.Этот анализ еще больше усложняет споры инженеров-биомехаников относительно наиболее подходящей методологии определения жесткости и гибкости. На сегодняшний день существует как минимум 3 метода: жесткость на изгиб, жесткость на кручение и модуль Юнга (модуль упругости). Объяснение каждого метода, а также преимуществ и недостатков каждого выходит за рамки данной статьи. Для целей этого обзора указывается только жесткость на изгиб (). 22 Как правило, моноволоконные шовные материалы любого заданного размера имеют более высокую жесткость на изгиб, чем те, которые имеют многониточную плетеную конфигурацию. Натуральные мультифиламентные крученые нити, такие как хромовый кетгут, в этом отношении больше похожи на мононити, чем на плетеные мультифиламентные нити.

Таблица 4

Жесткость на изгиб выбранных материалов шовного материала 2-0

Полипропилен ™ )
Шовный материал Начальная жесткость (кг / см 2 )
10152
  • 5 Полигликолид (Dexon491 ™) 2
  • Шелк 2,29 × 10 2
    Полиглактин 910 (Vicryl ™) 3.44 × 10 2
    Полигликонат (Maxon ™) 5,60 × 10 3
    Полидиоксанон (PDO; PDS ™) 1,05 × 10 4
    2,30 × 10 4
    Хромированная хирургическая кишка 2,77 × 10 4

    Гладкая или зазубренная

    Гладкая шовная нить . Узловое завязывание шовного материала почти так же важно в хирургии, как и сам шовный материал.Учитывая гладкую природу большинства шовных материалов, существует необходимость в узле в качестве якоря к ткани, чтобы избежать соскальзывания шва. Однако гладкий шов с узлами на концах, хотя и является стандартным, имеет пагубное влияние на заживление ран.

    Во-первых, гладкая нить с закрепленным узлом создает неравномерное распределение натяжения по ране. Хотя закрытый вид раны может иметь равное распределение натяжения, неравная нагрузка от натяжения ложится на узлы, а не на длину линии шва.Этот градиент натяжения в ране может слегка мешать равномерному заживлению и ремоделированию.

    Независимо от конфигурации и материала узла, самым слабым местом хирургического шва является узел, а вторым самым слабым местом является участок, непосредственно примыкающий к узлу, при этом снижение прочности на разрыв, по данным исследования, составляет от 35% до 95%. и использованный шовный материал. 23 25 Если рассматривать функциональную биомеханику, это открытие не должно вызывать удивления, учитывая как эффекты проскальзывания шовного материала через узел, так и неизбежное удлинение шовного материала, которое происходит при образовании и затягивании узла.

    Учитывая чрезмерное относительное натяжение раны на узле и врожденную озабоченность по поводу разрыва шва из-за проскальзывания узла, существует склонность к преодолению этих проблем с помощью чрезмерно тугих узлов. Однако хирургические узлы, когда они завязаны слишком туго, могут вызвать локальный некроз тканей, снижение пролиферации фибробластов и чрезмерное перекрытие тканей, что приведет к снижению прочности зажившей раны. 26

    Хирургический узел представляет собой наибольшее количество и плотность инородного тела в любой данной шовной линии, а объем узла напрямую зависит от общего количества окружающей воспалительной реакции. 12 , 27 Если минимизация воспалительной реакции в ране является неотъемлемой частью улучшения заживления раны, то минимизация размеров узлов (или самих узлов) должна быть полезной при условии, что прочность на разрыв линии шва не нарушена. .

    Наконец, с введением малоинвазивных лапароскопических операций возможность быстро и правильно завязать хирургические узлы стала препятствием нового времени. Несмотря на то, что навыки, необходимые для правильного выполнения этой задачи, могут быть достигнуты с практикой и терпением, завязывание интра- или экстракорпоральных узлов при лапароскопической хирургии является проблемой, которую хирурги должны преодолеть, чтобы освоить эти закрытые процедуры.Тем не менее, лапароскопическое завязывание узлов является более психологическим и физическим стрессом для хирургов. 30 , 31

    Шовная нить с зазубринами . Чтобы преодолеть некоторые из ловушек и ограничений, налагаемых хирургическими узлами на гладкие швы, были разработаны шовные нити с заусеницами, которые устраняют необходимость в дистальном закреплении швов. Первый патент США на элементарный односторонний шовный материал с зазубринами был выдан Dr.Дж. Х. Алькамо в 1956 г. 32 ; эта концепция восходит к 1951 году, когда была представлена ​​идея использования шовных материалов с зазубринами для ремонта сухожилий. 33 Первое разрешение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) на шовный материал с зазубринами было выдано в 2004 г. компании Quill Medical, Inc. (ныне Angiotech Pharmaceuticals, Ванкувер, Канада) на двунаправленную полидиоксаноновую нить с зазубринами. 34 В марте 2009 года FDA одобрило однонаправленную шовную нить из полигликоната с зазубринами и петлей на дистальном конце для облегчения начального закрепления шва (Covidien, Mansfield, MA). 35 Публичных данных об этом шве мало.

    Как и обычные гладкие нити, шовные нити с заусеницами доступны из множества рассасывающихся и нерассасывающихся материалов, хотя на сегодняшний день все нити представляют собой мононити. В частности, доступные в настоящее время двунаправленные шовные материалы с зазубринами включают полидиоксанон (PDO), полиглекапрон 25, нейлон и полипропилен. Двунаправленные шовные нити с заусеницами производятся из монофиламентных волокон с помощью технологии микрообработки, при которой в шовной нити по окружности врезаются зазубрины по спирали.Зубцы разделены расстоянием от 0,88 мм до 0,98 мм и разделены на 2 группы, обращенные друг к другу в противоположных направлениях от середины шва (). 36 Иглы насаживаются на оба конца нити. Из-за уменьшенного эффективного диаметра в результате процесса образования зазубрин шовная нить с зазубринами обычно оценивается на 1 размер шовной нити USP больше, чем ее традиционный эквивалент. Например, шов с заусеницами 2-0 соответствует гладкому шву 3-0.

    Увеличенный средний разрез шовной нити с заусеницами.

    По сравнению с обычным гладким швом, двунаправленный шовный материал с зазубринами может иметь множество преимуществ. Остается определить, применимы ли эти характеристики аналогичным образом к однонаправленной шовной нити с заусеницами. Первое и самое очевидное — это устранение необходимости в узле. Поскольку шовные нити с заусеницами самозакрепляются и уравновешиваются уравновешивающими зазубринами, удерживающими ткань в противоположном направлении, на концах узлов не требуется. Хотя обычные шовные нити теряют прочность на разрыв в узлах и вокруг них, шовные нити с заусеницами без узлов не обнаруживают слабых мест и демонстрируют такую ​​же лучшую прочность на разрыв ран in vitro и in vivo по сравнению с их эквивалентом обычного гладкого шва. 37 , 38 Кроме того, устранение узла эффективно снижает общую нагрузку на инородное тело и, таким образом, снижает общие реакции ткани раны. Наконец, при минимально инвазивных лапароскопических процедурах, при которых завязывание узлов затруднено, использование двунаправленного шовного материала с заусеницами без узлов может надежно повторно аппроксимировать ткани с меньшими затратами времени, меньшими затратами и меньшими затратами. 39 , 40

    Поскольку шовная нить с зазубринами самофиксируется примерно на каждом 1 мм ткани, существует более равномерное распределение натяжения раны по линии шва, чем при обычном движении гладкого шва, что обеспечивает более устойчивое противодействие ране . Закрепление шовного материала с заусеницами препятствует миграции и может быть концептуализировано как «непрерывный прерывистый» шов без всех узлов. Поскольку было показано, что шовная нить с зазубринами имеет, по крайней мере, такую ​​же способность удерживать ткань, что и сопоставимая гладкая нить с закрепленным узлом, 41 , 42 , этот процесс более равномерно распределенного натяжения может привести к более прочным ранам за счет устранения участков с высоким натяжением, которые более склонны к нарушению заживления. 43 , 44

    Для процедуры, при которой утечка из полости может быть проблемой, надежное закрепление шовной нити с зазубринами с интервалом в 1 мм может обеспечить уменьшение зазоров и, таким образом, создать более «водонепроницаемое» уплотнение, чем обычное техника наложения швов. 32

    С другой стороны, доступные в настоящее время шовные нити с заусеницами производятся только из ограниченного количества шовных материалов и размеров. Кроме того, что касается однонаправленного шовного материала с зазубринами и фиксирующей петлей на одном конце, еще не известно, ограничит ли некроз ткани на конце петли стабильность прочности раны однонаправленного шовного материала с зазубринами на ранних этапах процесса заживления.

    Хотя это ограничение может меняться по мере развития технологии, разнообразие характеристик и сложности, которые делают любой шов подходящим для данной процедуры, могут не применяться к доступным в настоящее время вариантам.

    Тканевые и процедурные характеристики в акушерско-гинекологической хирургии

    Помимо понимания физических свойств и характеристик различных доступных шовных материалов, хирурги должны учитывать ткань и физиологическую среду, в которой будет наложен шовный материал, прежде чем выбирать, какой материал использовать. Например, в целом сила удерживания швов в большинстве мягких тканей зависит от количества содержащейся в них фиброзной ткани. Таким образом, кожа и фасция хорошо держат швы, а ткань головного и спинного мозга — нет. Кроме того, более здоровые ткани, как правило, лучше удерживают швы, чем воспаленные отечные ткани. Затем для любой данной ткани идет процесс заживления ран. Как обсуждалось ранее, рана должна пройти через сложную серию молекулярных и клеточных событий, пока не сформируется временный матрикс, способный противостоять разрушающим силам на ране. Биоматериалы для закрытия ран используются для обеспечения дополнительной поддержки тканей в этот промежуточный период. Однако, поскольку все материалы вызывают некоторую степень нежелательной воспалительной реакции, выбор баланса между силой и воспалением является ключом к выбору конкретной нити для закрытия конкретного тканевого шва.В данном обзоре рассматриваются только определенные ткани и состояния, относящиеся к акушерству и гинекологии.

    Ремонт промежности

    Шовные материалы для заживления акушерских разрывов промежности были относительно хорошо изучены. При усилении кровоснабжения в послеродовом периоде акушерские рваные раны обычно хорошо заживают независимо от материалов и техники. Тем не менее, существуют значительные различия, связанные с материалами и методами, и, стремясь к наилучшим возможным результатам, акушерские работники должны знать эти данные.

    Нет никаких сомнений в том, что какая-либо форма рассасывающегося шовного материала является лучшим выбором для промежности. Хотя коллагеновые швы, такие как хромовая кишка, превосходно работали в течение нескольких поколений, как отмечалось ранее, новые синтетические рассасывающиеся шовные материалы вызывают меньшую воспалительную реакцию ткани, чем хромовая кишка, 45 , 46 и, таким образом, была выдвинута гипотеза что использование синтетических материалов при ремонте промежности может привести к уменьшению послеродовой боли. 47 Поскольку синтетические материалы могут иметь более длительную скорость разложения, некоторые обеспокоены тем, что остаточный синтетический шовный материал может потенциально беспокоить пациентов через несколько недель после заживления их ран и, возможно, служить очагом инфекции. Кроме того, некоторые авторы выразили опасения, что более жесткие монофиламентные нити могут «проткнуть» края кожи и вызвать раздражение у пациентов.

    Эти гипотезы были проверены в нескольких рандомизированных испытаниях, рассмотренных Кеттлом и Йохансоном в Кокрановской базе данных в 2001 году.Их анализ, объединяющий исследования с использованием различных синтетических шовных материалов, пришел к выводу: «Доказательства … указывают на то, что использование Дексона и Викрила … для восстановления промежности после родов связано с меньшей кратковременной болью, но связано с повышенными показателями удаление [чем хромовый кетгут] ». 48 После этого обзора был представлен быстроабсорбируемый полиглактин 910, и 2 испытания продемонстрировали меньшую послеродовую боль и более быстрое возобновление полового акта без разницы в разрыве раны или остаточном шовном материале, когда быстродействующий полиглактин 910 сравнивался с хромовой кишкой. 49 , 50 В единственном опубликованном исследовании, сравнивающем мультифиламентную нить, полигликолевую кислоту и моноволоконную нить, гликомер 631, больше женщин в группе мононити сообщили о проблемах с областью шва. 51 Основываясь на этих исследованиях, его характеристиках обращения и теоретических преимуществах этого нового материала, быстроабсорбирующийся полиглактин 910 может показаться сегодня логичным выбором для лечения акушерских разрывов промежности, хотя наличие хрома в кишечнике не является необоснованным, учитывая его длительный срок службы. история безопасности в акушерстве.

    Повторная аппроксимация фасции прямой кишки

    Методы и материалы для повторной аппроксимации фасции брюшной стенки были тщательно изучены, при этом большинство исследований было сосредоточено на образовании послеоперационной грыжи в качестве первичной конечной точки. Хотя фундаментальный биологический механизм неэффективности заживления фасциальной раны неизвестен, большинство послеоперационных грыж, по-видимому, развиваются в результате механического разрушения фасциальных ран, возникающих во время начальной «лаг-фазы» траектории заживления раны, при этом большинство исследований приходит к выводу, что разрывы ран после лапаротомии прогрессирующие до послеоперационных грыж начинают формироваться в течение 30 дней после закрытия лапаротомной раны. 52 Эти данные согласуются с предыдущими исследованиями, которые по существу не демонстрируют реального увеличения прочности раны в течение первых 4-5 дней после травмы с последующим быстрым увеличением силы с максимальным наклоном примерно на 15 день после операции и последующим выравниванием. с прочностью раны примерно от 70% до 90% от первоначальной прочности ткани примерно через 120 дней. Фасция редко, если вообще когда-либо, восстанавливает прочность нормальной неповрежденной ткани, и в любом случае никогда раньше, чем через 4 месяца (). 53 , 54 , 55

    Заживление ран брюшной стенки: кривая восстановления силы.Воспроизведено с разрешения Rath AM, Chevrel JP. 53

    Из-за высоких естественных разрушающих сил на фасцию прямой мышцы живота, швы, используемые для заживления этих ран, требуют относительно более длительного сохранения прочности на разрыв, чем материалы, используемые в других областях акушерской и гинекологической хирургии. Хотя большинство бумаг для закрытия фасции изучали такие методы, как непрерывное и прерывистое наложение швов, в некоторых из них рассматривались материалы. Недавний метаанализ, проведенный Ходжсоном и его коллегами, включал обзор рассасывающихся и нерассасывающихся шовных материалов и продемонстрировал статистически значимый повышенный риск грыжи при использовании швов из полигликолевой кислоты, но без разницы в риске с полидиоксаноном по сравнению с неабсорбируемым нейлоном и полипропиленом.Кроме того, в этом анализе они выявили статистически значимое увеличение как пазух швов, так и боли в ране при использовании нерассасывающихся швов по сравнению с рассасывающимися швами. 56 Основываясь на этом исследовании и других подобных исследованиях, 57 в типичных условиях, обоснованный выбор шва для закрытия фасции прямой мышцы живота при акушерских и гинекологических операциях может показаться одним из монофиламентных материалов с отсроченным всасыванием, таких как полидиоксанон или полигликонат, хотя Швы на основе полигликолевой кислоты не являются необоснованными, учитывая их долгую историю безопасности в акушерстве и гинекологии. Будет ли эта шовная нить гладкой или с зазубринами, еще предстоит определить по мере публикации большего количества клинических испытаний на людях с шовными швами с заусеницами.

    Повторное приближение матки

    В первом издании своего учебника, Акушерство (1903), Дж. Уитридж Уильямс пишет: «Затем матка [матка] закрывается глубоким шелком и поверхностными кетгутовыми швами или, если желательно, формолом. кетгут может использоваться для обоих ». 58 Спустя более 100 лет в 22-м издании того же текста отмечается: «Затем разрез матки закрывают одним или двумя слоями непрерывного рассасывающегося шва 0 или 1.Большинство хирургов используют хромированные нити, но некоторые предпочитают синтетические рассасывающиеся нити ». 59 Рассматривая эти 2 утверждения, можно сделать вывод, что либо небольшой прогресс в технологии биоматериалов для закрытия ран произошел в прошлом веке, либо мало исследований проникло в эту область хирургической техники.

    Как выясняется, обсуждается ли закрытие гистеротомии во время кесарева сечения или дефект миометрия во время миомэктомии, существует мало литературы, основанной на неопытном опыте, в поддержку выбора одного шва по сравнению с другим. Этот недостаток достоверных данных подчеркивается обзором Кокрановского сотрудничества 2009 года, который не выявил исследований, сравнивающих тип шовного материала для закрытия разрезов матки. 60 Тем не менее, общие принципы заживления ран действительно применимы к матке, как и к любым другим тканям организма. Следовательно, с момента появления синтетических швов можно было бы также обоснованно утверждать, что хромовая кишка устарела, учитывая ее сравнительно заметную реактивность тканей, непостоянное сохранение прочности на разрыв и реабсорбцию, а также плохие характеристики обращения с ней.Несмотря на доступность теоретически лучших материалов, превосходные исторические данные о хромовой кишке в акушерстве подразумевают, по крайней мере, 2 важных принципа: (1) узловая прочность на разрыв хромовой кишки 0 (средний минимум 2,77 кгс) составляет адекватный, чтобы противостоять разрушающим силам при восстановленной гистеротомии, и (2) полная потеря прочности на разрыв (14–21 день) и профиля реабсорбции хромовой кишки, по крайней мере, является разумной приблизительной оценкой адекватности для восстановления после кесарева сечения. Основываясь на этих двух принципах, более обоснованный выбор шва может быть сосредоточен на монофиламентной нити, которая вызвала бы меньше травм тканей и вызвала менее интенсивную воспалительную реакцию, чем скрученная мультифиламентная хирургическая кишка. Принимая во внимание все эти факторы, в настоящее время наиболее логичным выбором шовного материала для закрытия хорошо васкуляризованной матки во время кесарева сечения, по-видимому, может быть полиглекапрон 25 или гликомер 631. Для закрытия матки в небеременном состоянии с меньшим количеством сосудов. либо те же швы, либо более долговечные полидиоксанон или полигликонат могут быть лучшими вариантами, хотя, опять же, нельзя окончательно сбрасывать со счетов швы на хромовой кишке или на основе полигликолевой кислоты, учитывая их долгую историю безопасности в акушерстве.

    Как и в случае закрытия фасции, вопрос о том, должен ли этот шов быть гладким или с зазубринами, еще предстоит определить по мере публикации большего количества клинических испытаний на людях с шовными материалами с заусеницами.

    Закрытие влагалищной манжеты

    Закрытие влагалищной манжеты после гистерэктомии — обычная, но сложная с биомеханической точки зрения процедура. Бактериальное заражение свода влагалища является основной причиной фебрильной заболеваемости и инфекционных осложнений, таких как целлюлит влагалищной манжеты и тазовый абсцесс после гистерэктомии.Даже при отсутствии инфекции влагалищная манжета склонна к образованию стойких грануляций ткани с раздражающими послеоперационными выделениями из влагалища и кровотечением. Из-за чрезмерной потенциальной разрушающей силы на линии шва из-за кашля, чихания, рвоты, запора и т. Д. Рана требует наложения швов некоторой продолжительной силы. Поскольку половой акт является потенциальным послеоперационным фактором, жесткие остаточные швы могут создать еще одну область раздражения. Наконец, внедрение новых минимально инвазивных методов увеличило использование тепловой энергии, а не холодного ножа для проникновения во влагалище.Это изменение, в свою очередь, привело к уменьшению жизнеспособности тканей по краям манжеты с последующей потенциальной задержкой заживления ран. 61 , 62

    С учетом этих переменных идеальный шов для закрытия вагинальной манжеты должен подавлять рост бактерий, вызывать минимальную реактивность тканей, быть гибким и сохранять разумную прочность на разрыв в течение как минимум 2-4 недель. хоть и рассасывается. Этот шов не является хромовым кишечником, который, как было продемонстрировано, приводит к увеличению количества послеоперационной грануляционной ткани. 63 Разумный выбор будет включать в себя один из мультифиламентных швов на основе полигликолевой кислоты, если жесткость важнее, чем капиллярность, или один из моноволоконных материалов с замедленным всасыванием, таких как полидиоксанон или полигликонат, если целью является минимизация воспаления. Если выбрана одна из моноволокон с замедленным всасыванием, узлы или края швов должны быть обращены внутрь брюшной полости, а не интравагинально, чтобы смягчить потенциально раздражающие эффекты более жесткого шва.Как и в случае с другими тканями, еще предстоит определить, должен ли этот шов быть гладким или с зазубринами, хотя ранние данные предполагают, что шов PDO с зазубринами может быть хорошим выбором для закрытия влагалищной манжеты во время лапароскопической гистерэктомии (JI Einarsson, MD, et al, неопубликованные данные , 2009).

    Использование шовных материалов с зазубринами в акушерстве и гинекологии

    Rev Obstet Gynecol. 2010 Лето; 3 (3): 82–91.

    Отделение акушерства и гинекологии, Бригам и женская больница, Отделение гинекологии, Госпиталь Фолкнера и Отделение акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс

    Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

    Abstract

    Несмотря на множество различных процедур, выполняемых с множеством различных биоматериалов для закрытия ран, ни одно исследование или хирург еще не определили идеальный шов для всех ситуаций. В последние годы в арсенал хирургов был введен новый класс шовного материала — шовная нить с зазубринами. В этом обзоре основное внимание уделяется шовным материалам с заусеницами, чтобы лучше понять роль этого нового материала в акушерстве и гинекологии.

    Ключевые слова: Шовный материал, материал; Шовный, прочность на разрыв; Шовный, скорость абсорбции; Колючий шов, однонаправленный; Шов с колючками, двунаправленный

    Швы и хирургическое вмешательство связаны друг с другом с тех пор, как были выполнены первые операции. На протяжении всей истории хирургии различные материалы, используемые для закрытия ран, включали проволоку из золота, серебра, железа и стали; засохшая кишка; шелк; шерсть животных; кора деревьев и другие растительные волокна; и, в последнее время, широкий выбор синтетических композиций. Несмотря на множество различных процедур, выполняемых с множеством различных биоматериалов для закрытия ран, ни одно исследование или хирург еще не смогли определить идеальный шов для всех ситуаций.

    В последние годы в арсенал хирургов был введен новый класс шовного материала — шовная нить с зазубринами.В настоящее время существует 2 коммерчески доступных продукта для шовного материала с зазубринами: линейка двунаправленных шовных материалов с зазубринами Quill ™ SRS (Angiotech Pharmaceuticals, Inc., Ванкувер, Британская Колумбия, Канада) и линейка продуктов V-Loc ™ Absorbable Wound Closure Device (Covidien, Mansfield, MA). Эти синтетические нити заменяют традиционные гладкие швы, требующие узлов, в пользу зазубрин, которые служат для закрепления швов на ткани без узлов.

    В этом обзоре особое внимание уделяется шовным материалам с заусеницами, чтобы лучше понять роль этого нового материала в акушерстве и гинекологии.Учитывая немногочисленность опубликованных данных о шовных материалах V-Loc, обзор в основном будет посвящен двунаправленным шовным материалам Quill с заусеницами.

    Классификация и характеристики шовного материала

    Шовный материал можно классифицировать по множеству различных характеристик. С практической точки зрения, шесть категорий классификации швов, которые, как считается, лучше всего помогают хирургам в выборе подходящего шовного материала для своих операций:

    • Размер шовного материала

    • Прочность на разрыв

    • Абсорбируемый и нерассасывающийся

    • Мультифиламентная нить по сравнению с мононитью

    • Жесткость и гибкость

    • Гладкая или зазубренная

    Размер шовного материала

    Доступны все шовные материалы различных размеров. В настоящее время для описания размера шовного материала используются 2 стандарта: Фармакопея США (USP) и Европейская фармакопея (EP). В стандарте USP используется комбинация двух цифр — 0 и числа, отличного от 0 (например, 2-0 или 2/0). Чем выше первое число, тем меньше диаметр шовного материала. USP — наиболее часто используемая система в США. суммирует стандарты USP и EP и их соответствующую прочность на разрыв в узлах для синтетических нитей. 1 Код стандарта USP также варьируется между коллагеновыми и синтетическими нитями в зависимости от диаметра, тогда как стандарт EP напрямую соответствует минимальному диаметру независимо от материала.Для всех шовных материалов увеличение размера шовного материала увеличивает прочность на разрыв. Однако в обоих стандартах наблюдается заметное уменьшение пределов среднего минимума прочности на разрыв при растяжении между коллагеновыми и синтетическими нитями для любого данного кода размера. Например, хромовая кишечная нить 0 USP (4 EP) имеет минимальный диаметр 0,40 мм и рассчитана на средний минимум прочности на разрыв при растяжении узла 2,77 кгс, тогда как 0 USP (3,5 EP) полидиоксанон шовный материал имеет минимальный диаметр 0. 35 мм и рассчитан на среднее минимальное сопротивление растяжению при растяжении 3,90 кгс.

    Таблица 1

    Коды размеров USP и EP и соответствующие диаметры и предел прочности при растяжении при узле для синтетических нитей

    Коллаген 0 -0 прочность на растяжение что для данного размера шовного материала легче всего рассматривать как разрушение или разрывную нагрузку. Это вес в фунтах или килограммах, необходимый для разрыва шва. Как правило, это измерение представлено в 2 формах: прямое натяжение и натяжение узла, чтобы отразить снижение прочности любого данного шовного материала при его завязывании.С практической точки зрения, прочность на разрыв при растяжении узла наиболее точно отражает способность данной гладкой нити удерживать ткань in vivo, потому что почти все приложения для гладкого шва требуют завязывания узлов. При испытании на растяжение прямым растяжением напряжение до разрыва прикладывают к любому концу шовного материала. Испытание на растяжение с отрывом от узла такое же, за исключением того, что один узел был завязан в середине пряди. В качестве исключения, прочность швов с заусеницами указывается только как прямое натяжение, так как узел отсутствует. Все эти измерения представлены как значения in vitro и отражают только непосредственную прочность шовного материала вне упаковки без учета тканевой среды, в которую они будут помещены (). 2 4

    Таблица 2

    Средняя прочность на растяжение гладких швов 2-0 и швов с 0 заусеницами

    Пределы в среднем Предел прочности (кгс)
    Шовный материал Синтетический шовный материал Диаметр (мм) в среднем минимум
    Размер USP Размер USP
    Код Код Код Мин. Макс.4 0,04 0,049 0,07
    8-0 7-0 0,5 0,05 0,069 0,045 0,14 0,14 901 0,7 0,07 0,099 0,07 0,25
    6-0 5-0 1 0,10 0,149 10 0,10 0,149 10 0,18

    2
    4-0 1. 5 0,15 0,199 0,38 0,95
    4-0 3-0 2 0,20 0,249 0,77 2 2 1,77 3 0,30 0,339 1,25 2,68
    2-0 0 3,5 0,35 0,399 0 9015 9015 3,00 0,399 9015 9015 3,00 4 0. 40 0,499 2,77 5,08
    1 2 5 0,50 0,599 3,80 6,35
    9102 9102 7,227 9102
    Прямое натяжение Узел-тяга
    50
    50 Прочность (кгс) * Прочность (кгс) *
    Хромированная хирургическая кишка 4,11 2,05
    Полидиоксанон 4. 89 3,34
    Полиглактин 910 с покрытием (Vicryl ) 6,93 3,63
    Полиглекапрон 25 (Монокрил ) * NA
    Полигликонат (Maxon ) 7,09 4,41
    Полиглекапрон с зазубринами 25 (Monoderm ) 4.64 NA

    Абсорбируемый или неабсорбируемый

    Все шовные материалы действуют как инородные тела во всех ранах и в некоторой степени препятствуют заживлению ран. В связи с этим «идеальный» шовный материал сохраняет адекватную прочность в процессе заживления и исчезает как можно скорее после этого с минимальной сопутствующей воспалительной реакцией. Важной частью выбора правильного шовного материала является определение баланса между дополнительной прочностью, которую шовный материал обеспечивает тканям при их заживлении, и негативным воздействием этого шовного материала на воспаление.Этот раздел посвящен рассасывающимся шовным материалам. 2 4 перечисляет доступные в настоящее время рассасывающиеся нити и скорость их разрушения.

    Таблица 3

    Скорость впитывания рассасывающихся нитей

    9 0159 9 110
    Время до 50% Время до завершения
    27 Потеря растяжения 909
    Шовный материал Прочность (d) Прочность (d) Поглощение массы (d)
    Обычная хирургическая кишка * 3–5 14–21 9 Быстроабсорбируемый полиглактин с покрытием 910 5 14 42
    (Vicryl Rapide )
    ™ Полигрозин 900– 21 56
    Полиглекапрон 25 (Монокрил ) 7 21 91–119
    Полиглекапрон с зазубринами 25 (Monoderm ) 7–10 21 90–120
    Хромированная хирургическая кишка * 7–10 14
    Полигликолид с покрытием (Dexon II ) 14–21 28 60–90
    Полиликомер 631 (Biosyn ) 14–21 14–21
    Полиглактин 910 с покрытием (Vicryl ) 21 28 56–70
    Полигликонат (Maxon ) 28–35 56 Полидиоксанон (PDS II ) 28–42 90 183–238
    Полидиоксанон с зазубринами 28–42 90 180
    В 1930-е гг. на рынке шовного материала преобладали хирургические кишки (коллагеновые нити, сделанные из овечьих или коровьих кишок) и шелк.В конце 1930-х — начале 1940-х годов появление синтетических волокон, нейлона, полиэстера и полипропилена расширило выбор нерассасывающихся швов; хирургическая кишка оставалась единственным вариантом рассасывающегося шва.

    Хирургический кишечник был и остается в одном из двух препаратов: простой или хромовый. Подслизистую оболочку кишечника овцы или серозную оболочку кишечника коровы разделяют на продольные ленты и обрабатывают формальдегидом. Затем несколько лент скручивают в пряди, сушат, стачивают и шлифуют до получения шовного материала нужного размера.Полученный необработанный продукт называется простой кишечник . Если затем простую кишку дополнительно дубить в ванне с триоксидом хрома, она называется хромовая кишка . Обработка хромом задерживает всасывание хрома в кишечнике и, таким образом, увеличивает его прочность на разрыв на более длительные периоды.

    Как отмечалось выше, как простой, так и хромированный кишечник долгое время использовались для закрытия хирургических ран. Однако характер обработки кишечника и его состав делают этот шовный материал своего рода анахронизмом в современной хирургии.Во-первых, шлифовка и полировка мультифиламентов скрученной кишки приводит к непредсказуемому количеству слабых мест и разрывов фибрилл, которые уступают место характерному изнашиванию швов при завязке. Кроме того, эти же методы обработки затрудняют получение воспроизводимой прочности. 5 Во-вторых, и, возможно, более важно, поскольку хирургический кишечник является чужеродным белком, он расщепляется и абсорбируется в основном за счет протеолитических ферментов фагоцитов и других клеток, поэтому имеет тенденцию к менее предсказуемой скорости абсорбции и вызывает гораздо более интенсивную тканевую реакцию чем новые синтетические рассасывающиеся нити.По мнению автора, существует немного научных данных, подтверждающих использование в настоящее время простых или хромистых кишечных швов при любых хирургических вмешательствах.

    В начале 1970-х годов появились синтетические рассасывающиеся нити. Поскольку эти материалы могут быть произведены в точно контролируемых производственных условиях с однородным химическим составом, они неизменно демонстрируют более надежную прочность и способность к разложению в биологической среде, чем натуральные продукты. Кроме того, как небелковые, эти материалы обычно вызывают менее интенсивные тканевые реакции, которые, в свою очередь, способствуют более быстрому заживлению и укреплению ран. 6

    Первые синтетические рассасывающиеся нити, которые будут коммерчески реализованы, были основаны на полигликолевой кислоте — полигликолиде и статистическом сополимере гликолид-L-лактид или полиглактине 910. Оба синтезированы с использованием формования стружки из расплава. Волокна растягиваются до нескольких сотен процентов от их исходной длины и термофиксируются, чтобы улучшить их размерную стабильность и предотвратить усадку. В результате высокой плотности сложноэфирных функциональных групп оба этих материала являются слишком жесткими при больших размерах, чтобы их можно было использовать на практике в качестве шовной нити.Следовательно, отдельные волокна меньшего размера сплетаются в конечные комплексные нити различного размера, чтобы обеспечить продукт, который имеет предсказуемые профили поглощения и прочности, а также приемлемые характеристики обращения. 7 Синтетические материалы, подобные этим, в основном разлагаются in vivo в результате гидролиза и, таким образом, вызывают меньше воспалительной реакции, чем их природные белковые аналоги.

    Вслед за коммерциализацией плетеных синтетических рассасывающихся нитей в 1980-х годах появились рассасывающиеся синтетические мононити.И поли- p -диоксанон, или полидиоксанон (PDO), и сополимер или полигликонат полигликолида и триметиленкарбоната представляют собой рассасывающиеся моноволоконные шовные нити, которые имеют предсказуемые требования к прочности и абсорбции, чем их более ранние полимерные собратья, но обладают гибкостью, допускающей конфигурацию мононити.

    Наконец, по мере развития шовного материала технология биоматериалов привела к появлению сегментированных блок-сополимеров, состоящих из жестких и мягких сегментов, что позволило создавать синтетические моноволоконные шовные нити с более короткими скоростями впитывания и лучшими характеристиками обращения.Эти материалы включали гликолид и ɛ-капролактон или полиглекапрон 25; триблок-сополимер гликолида, диоксанона и триметиленкарбоната или полиликомера 631; и новейший четырехблочный сополимер гликолид, ɛ-капролактон, триметиленкарбонат и лактид или полиглитон 6211, представленный в 2002 году. Назначение мягких сегментов — обеспечить хорошие эксплуатационные свойства, такие как податливость, тогда как твердые сегменты обеспечивают прочность. 8 Эти новые моноволоконные шовные нити неизменно демонстрируют лучшие профили обработки, снижая при этом скорость полного впитывания до 119 дней, 110 дней и 56 дней соответственно.Чтобы удовлетворить очевидную потребность в шовном материале на основе полигликолевой кислоты с более коротким профилем абсорбции, в 2003 году была представлена ​​быстро абсорбирующая разновидность стандартного шовного материала из полиглактина 910, предварительно обработанного ионизирующими лучами для ускорения гидролиза. Средняя абсорбция шовного материала составляет 42 дня. 9

    Мультифиламент против мононити

    Мультифиламент означает использование более чем 1 волокна шовного материала при производстве одной готовой нити шовной нити.С точки зрения заживления ран у мультифиламента нет преимуществ перед мононитью. По сравнению с монофиламентными швами, мультифиламентные швы вызывают больше микротравм при прохождении через ткани. 10 Мультифиламентные нити также вызывают более интенсивную воспалительную реакцию и способствуют увеличению объема узлов, чем монофиламентные нити того же размера. 11 , 12 Наконец, мультифиламентные нити демонстрируют повышенную капиллярность, что приводит к увеличению транспорта и распространения микроорганизмов. 13 Тем не менее, существуют другие характеристики шовного материала, которые могут перевесить полезные ранозаживляющие свойства монофиламентного шва по сравнению с мультифиламентным швом. В частности, доступные в настоящее время мультифиламентные шовные нити имеют тенденцию демонстрировать более благоприятные эксплуатационные свойства и гибкость материала, чем сравнительно прочные моноволоконные материалы.

    Жесткость и гибкость

    Жесткость и гибкость нити придают материалу удобство в обращении и на ощупь. Именно жесткость делает шов мягким или твердым, придает ему память или отдачу и определяет легкость, с которой можно завязать узлы.Кроме того, именно жесткость обычно связана с наличием или отсутствием механического раздражения шовного материала из-за его способности или неспособности соответствовать топологии окружающих тканей. 14 В частности, более жесткие швы, как правило, приводят к большему количеству проблем с зашиванием абсцессов и гранулем.

    Как правило, моноволоконные шовные материалы любого размера имеют более высокую жесткость на изгиб, чем многониточная плетеная конфигурация. Натуральные мультифиламентные крученые нити, такие как хромовый кетгут, в этом отношении больше похожи на мононити, чем на плетеные мультифиламентные нити.

    Гладкий или зазубренный

    В 1956 году д-ру Дж. Х. Алькамо был выдан первый в США патент на однонаправленный шовный материал с зазубринами, 15 , хотя концепция восходит к 1951 году, когда была представлена ​​идея использования шовных материалов с зазубринами для ремонта сухожилий. 16 Первое разрешение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) на шовный материал с зазубринами было выдано в 2004 году компании Quill Medical, Inc. на ее двунаправленную полидиоксаноновую нить с зазубринами. 17 В марте 2009 года FDA одобрило шовную нить с зазубринами V-Loc 180 от Covidien.Что лучше — двунаправленный или однонаправленный шов с зазубринами, неизвестно, хотя сообщалось об осложнениях, связанных с миграцией или выдавливанием однонаправленных шовных материалов с заусеницами. 18 , 19 Считается, что эта проблема возникла из-за отсутствия уравновешивающих сил на линии шва.

    Шовные нити с зазубринами доступны из множества рассасывающихся и нерассасывающихся мононити. В частности, доступные в настоящее время двунаправленные и однонаправленные шовные материалы с зазубринами включают PDO, полигликонат, полиглекапрон 25, гликомер 631, нейлон и полипропилен.Двунаправленные шовные нити с заусеницами производятся из монофиламентных волокон с помощью технологии микрообработки, при которой в шовной нити по окружности врезаются зазубрины по спирали. Зубцы отделены друг от друга на расстоянии 0,88–0,98 мм и разделены на 2 группы, обращенные друг к другу в противоположных направлениях от середины шва (). 20 Иглы насаживаются на оба конца нити. Из-за уменьшения эффективного диаметра в результате процесса образования зазубрин, шовная нить с зазубринами обычно оценивается на 1 размер шовного материала USP больше, чем ее традиционный эквивалент.Например, шов с заусеницами 2-0 соответствует гладкому шву 3-0.

    Quill SRS двунаправленная шовная нить с зазубринами (Angiotech Pharmaceuticals, Inc., Ванкувер, Британская Колумбия, Канада). Фото любезно предоставлено Angiotech Pharmaceuticals, Inc.

    Однонаправленные шовные нити с зазубринами аналогичным образом производятся из монофиламентных волокон, но иглы насаживаются только на один конец, тогда как другой конец поддерживает сварную замкнутую петлю для облегчения начального закрепления швов (). В отличие от двунаправленного шовного материала с зазубринами, однонаправленный шовный материал с зазубринами имеет такую ​​же прочность, как и его аналог из гладкого шовного материала USP.Тем не менее, эта разница в рейтинге прочности между двумя разновидностями колючих является результатом различий в маркировке, а не фактическим преимуществом материала.

    V-Loc Абсорбируемое устройство для закрытия ран (Covidien, Mansfield, MA). Авторские права © 2010 Covidien. Все права защищены. Используется с разрешения Covidien.

    Почему не узлы?

    Многим хирургам трудно думать о шовном материале без сопутствующего узла. Тем не менее, хирургический узел, используемый с длинной гладкой нитью, является существенным неизбежным злом, которое считается единственным неопровержимым средством закрепления шовного материала внутри раны.

    Узловой гладкий шов неизбежно создает неравномерное распределение натяжения по ране. Хотя закрытый вид раны может иметь равное распределение натяжения, неравная нагрузка от натяжения ложится на узлы, а не на длину линии шва. Этот градиент натяжения в ране может слегка мешать равномерному заживлению и ремоделированию.

    Самым слабым местом на любой линии хирургического шва является узел. Вторым самым слабым местом является участок, непосредственно примыкающий к узлу, при этом сообщается о снижении прочности на разрыв с 35% до 95% в зависимости от исследования и используемого шовного материала. 21 23 Если рассматривать функциональную биомеханику, это открытие не должно вызывать удивления, учитывая как эффекты проскальзывания шовного материала через узел, так и неизбежное удлинение шовного материала, которое происходит при образовании и затягивании узла.

    Учитывая чрезмерное относительное натяжение раны на узле и врожденную озабоченность по поводу разрыва шва из-за проскальзывания узла, существует склонность к преодолению этих проблем с помощью чрезмерно тугих узлов.Однако хирургические узлы, когда они завязаны слишком туго, могут вызвать локальный некроз тканей, снижение пролиферации фибробластов и чрезмерное перекрытие тканей, что приводит к снижению прочности зажившей раны. 24

    Хирургический узел представляет собой наибольшее количество и плотность инородного тела в любой данной шовной линии. Объем узла напрямую связан с общим объемом окружающей воспалительной реакции. 12 , 25 Если минимизация воспалительной реакции в ране важна для оптимального заживления раны, то минимизация размеров узлов или их полное устранение должны быть полезными при условии, что прочность на разрыв линии шва не нарушена.

    Наконец, при минимально инвазивных лапароскопических операциях возможность быстро и правильно завязать хирургические узлы представляет собой новую проблему. В случаях, когда узелковое завязывание затруднено, использование шовного материала с зазубринами без узлов может надежно повторно аппроксимировать ткани с меньшими затратами времени и меньшими затратами, а также с меньшими затратами. 26 , 27 Хотя навыки, необходимые для правильного выполнения интра- или экстракорпорального завязывания узлов при лапароскопической хирургии, могут быть достигнуты с практикой и терпением, эта задача — сложный навык, который большинству хирургов все еще необходимо овладеть, чтобы правильно выполнять закрытые операции. процедуры.Кроме того, лапароскопическое завязывание узлов является более психологическим и физическим стрессом для хирургов. 30 32

    Так же прочны ли шовные нити с зазубринами, как гладкие, узловатые шовные нити?

    Столкнувшись с новыми шовными нитями с заусеницами, многие хирурги поначалу скептически относятся к прочности безузловых шовных нитей с зазубринами по сравнению с традиционными узловатыми гладкими швами.Хотя данные ограничены и почти полностью основаны на исследованиях с двунаправленным швом, линии швов с заусеницами кажутся по крайней мере такими же сильными, если не сильнее, чем традиционные узловатые гладкие швы. Хотя обычные шовные нити теряют прочность на разрыв в узлах и вокруг них, безузловые шовные нити с заусеницами не подвержены этой опасности. Это ясно видно in vitro при сравнении прочности прямого вытягивания шовных нитей с заусеницами и силы узлового вытягивания их эквивалента гладкого шовного материала () и дополнительно подтверждено в исследованиях протаскивания тканей. 33 36 Что характерно, недавнее исследование давления разрыва закрытия желудочно-кишечного тракта свиней в ранах, зашитых швом с зазубринами, не отличалось от ремонта, выполняемого традиционными узловатыми гладкими швами. 37

    Поскольку шовная нить с зазубринами самофиксируется примерно на каждом 1 мм ткани, существует более равномерное распределение натяжения раны по линии шва, чем при использовании обычного проходящего гладкого шва, что обеспечивает более устойчивое противодействие ране.Закрепление шовного материала с заусеницами препятствует миграции и может быть концептуализировано как «непрерывный прерывистый» шов без всех узлов. Два отдельных исследования хорошо демонстрируют этот момент, рассматривая прочность линии шва при ремонте сухожилий кисти и парапателлярной артротомии. 38 , 39 В обоих испытаниях шовные нити с заусеницами постоянно демонстрировали большую устойчивость к разрыву швов, чем традиционные узловатые шовные нити. 38 , 39 Наконец, использование шовных нитей с зазубринами с более равномерно распределенным натяжением может привести к более прочным ранам за счет устранения участков с высоким натяжением, которые более склонны к нарушению заживления. 40 , 41

    Использование швов с зазубринами в акушерских и гинекологических процедурах

    Выбор и использование швов в акушерстве и гинекологии (гинекологии) основаны больше на анекдоте и опыте, чем на данных. Хотя многие из шовных материалов, обычно используемых при миомэктомиях, гистерэктомиях и кесаревом сечении, выдержали испытание временем, это не должно препятствовать ни применению научных обзоров, ни поискам улучшений. Помимо понимания физических свойств и характеристик множества доступных шовных материалов, хирурги должны учитывать ткань и физиологическую среду, в которой будет наложен шовный материал, прежде чем выбирать материал для использования.Например, в целом сила удерживания швов в большинстве мягких тканей зависит от количества содержащейся в них фиброзной ткани. Таким образом, кожа и фасция хорошо держат швы, а ткань головного и спинного мозга — нет. Кроме того, более здоровые ткани, как правило, лучше удерживают швы, чем воспаленные отечные ткани. Чтобы выбрать лучший шовный материал для акушерско-гинекологической процедуры, хирурги должны принять во внимание все присутствующие переменные, такие как структура коллагена ткани, кровоснабжение, разрушающие силы и возможность инфицирования.Если принять во внимание эти характеристики, физические характеристики шовных материалов с заусеницами делают эти материалы привлекательным вариантом.

    О первом применении шовных материалов с заусеницами в гинекологической хирургии сообщили Гринберг и Эйнарссон в 2008 году. 26 После этого отчета последовали многочисленные печатные и видеопубликации. В таких процедурах, как лапароскопическая миомэктомия и гистерэктомия, использование швов с заусеницами стало обычным явлением.

    Миомэктомия

    Для повторной аппроксимации миометрия после удаления миомы требуется шовный материал, который адекватно удовлетворяет потребность в длительном снижении разрушающей силы раны, гемостазе и минимальной реактивности тканей.Традиционно этот шовный материал представляет собой шов из полигликолевой кислоты или полидиоксанона. Однако, как отмечалось ранее, плетеные швы вызывают большее истирание и воспаление тканей, чем мононити, и переход от открытых к закрытым процедурам усложнил лапароскопическое наложение швов. Когда добавляются соображения по поводу кровопотери и гемостаза, становится очевидной необходимость в более быстрых и надежных линиях швов. Для этого идеальным решением являются шовные материалы с зазубринами. Их синтетическая моноволоконная конфигурация должна минимизировать местное воспаление, а их профили абсорбции и сила протаскивания тканей находятся в пределах параметров, необходимых для уменьшения разрушающих сил.Кроме того, поскольку швы с заусеницами допускают лишь минимальное отталкивание ткани, закрытие пространств, таких как дефекты миомы, легче, когда каждый последующий проход шва подвергается меньшему натяжению, чем предыдущий укус. Наконец, без завязывания узлов время закрытия раны и кровопотеря значительно сокращаются. 42 44

    Гистерэктомия

    При тотальной гистерэктомии линией шва наиболее важным является закрытие влагалищной манжеты. Закрытие влагалищной манжеты после гистерэктомии — обычная, но сложная с биомеханической точки зрения процедура.Во-первых, бактериальное заражение свода влагалища является основной причиной фебрильной заболеваемости и инфекционных осложнений, таких как целлюлит влагалищной манжеты и тазовый абсцесс. Даже при отсутствии инфекции влагалищная манжета склонна к образованию стойких грануляций ткани с раздражающими послеоперационными выделениями из влагалища и кровотечением. Из-за чрезмерного потенциального разрушающего воздействия на линию шва из-за кашля, чихания, рвоты, запора и полового акта на рану необходимо наложить шов некоторой продолжительной силы.Наконец, внедрение новых, минимально инвазивных методов увеличило использование тепловой энергии, а не холодного ножа для проникновения во влагалище. Это изменение, в свою очередь, привело к уменьшению жизнеспособности тканей по краям манжеты и последующим потенциальным задержкам заживления ран. 45 , 46

    С учетом этих переменных, идеальный шов для закрытия вагинальной манжеты должен минимизировать рост бактерий, вызывать минимальную реактивность тканей, быть гибким и сохранять разумную прочность на разрыв в течение как минимум 3-4 недель. .Этот шов не является хромовым кишечником, который, как было продемонстрировано, приводит к увеличению количества послеоперационной грануляционной ткани. 47 При открытых или вагинальных процедурах, при которых обычно используются методы холодного ножа на манжете, полиглактин 90 обычно хорошо себя показывает, учитывая его низкую жесткость, гибкость и профиль раннего всасывания. Однако при закрытых процедурах, таких как лапароскопическая или роботизированная гистерэктомия, когда термически поврежденные ткани заживают медленнее и повышается риск расхождения манжеты, полиглактин 90 является менее привлекательным вариантом.

    В изменившихся условиях лапароскопической и роботизированной гистерэктомии расцвело закрытие манжеты швами с зазубринами. Сокращенное время операции и простота закрытия делают использование шовного материала с зазубринами хорошим выбором для этого приложения. 49 , 50 Кроме того, конфигурации синтетических моноволокон должны минимизировать местное воспаление и возможность инфицирования; и их профили абсорбции и сила протаскивания тканей находятся в пределах параметров, необходимых для снижения разрушающих сил, даже с учетом дополнительной нагрузки на вагинальную манжету, вызванной использованием тепловой энергии.С другой стороны, были сообщения о жалобах партнеров пациентов на остаточный шовный материал, вызывающий дискомфорт во время полового акта (диспареуния), но эта проблема, скорее всего, является результатом замедленного профиля абсорбции таких материалов, как полидиоксанон, чем колючей природы шва. .

    Сакрокольпопексия

    Все чаще сакрокольпопексия используется для лечения пролапса тазовых органов, особенно пролапса свода влагалища. 51 К сожалению, несмотря на хорошие результаты лечения сакрокольпопексией, патологии, связанные с абдоминальным доступом, значительны и делают процедуру менее привлекательной.Лапароскопический подход к сакрокольпопексии компенсирует болезненные состояния, связанные с лапаротомией, но эта процедура не получила широкого распространения среди хирургов-гинекологов из-за сложности освоения лапароскопического наложения швов и завязывания узлов, необходимых для операции.

    Внедрение роботизированной хирургии смягчило некоторые из этих проблем с наложением швов, и краткосрочные результаты устойчивости сакрокольпопексии с помощью роботов по сравнению с абдоминальным доступом были многообещающими. 52 Однако, хотя рассечение и наложение швов облегчаются в руках некоторых хирургов с помощью робота, закрытие брюшины все еще может быть утомительным и сложным.

    В недавней статье Гоми и Аскари 53 сообщается о новой технике, в которой используется шов PDO с зазубринами для повторной аппроксимации всей длины брюшины, которая была открыта для размещения сетки от верхушки влагалища до крестцового мыса. По описанию авторов, использование шовной нити с заусеницами продемонстрировало несколько преимуществ: «она самофиксируется, не требует снятия провисания и позволяет избежать миграции тканей. 53 Используя эту технику, они смогли преодолеть проблемы со смещением ректосигмоидной мышцы в операционное поле, что неизменно вызывает разочарование у хирургов.

    Кесарево сечение

    Дж. Уитридж Уильямс пишет в первом издании своего учебника « Акушерство (1903)». . . затем она [матка] закрывается глубоким шелком и поверхностным кетгутовым швом, или, если желательно, для обоих случаев можно использовать формол кетгут ». 54 Спустя более 100 лет в 23-м издании того же текста говорится: «Затем разрез матки закрывают одним или двумя слоями непрерывного рассасывающегося шва 0 или №1.Многие используют хромовые нити, но некоторые предпочитают синтетические нити с отсроченным рассасыванием ». 55 Рассматривая эти 2 утверждения, можно сделать вывод, что либо небольшой прогресс в технологии биоматериалов для закрытия ран произошел в прошлом веке, либо мало исследований проникло в методы закрытия родов путем кесарева сечения.

    Поиск в литературе выявил несколько данных, не основанных на опыте, в поддержку выбора одной нити вместо другой. Этот недостаток достоверных данных подчеркивается обзором Кокрановского сотрудничества 2009 года, который не выявил исследований, сравнивающих тип шовного материала для закрытия разрезов матки. 56 Тем не менее, общие принципы заживления ран применимы к перинатальной матке в такой же степени, как и к любым другим тканям организма. Следовательно, с момента появления синтетических швов можно было бы разумно утверждать, что хромовая кишка устарела, учитывая ее сравнительно заметную реактивность тканей, непостоянное сохранение прочности на разрыв и реабсорбцию, а также плохие характеристики обращения. Эта точка зрения слабо подтверждается исследованием на коровах, которое продемонстрировало улучшенное заживление с синтетическим швом по сравнению с кетгутовым швом. 57 Несмотря на доступность теоретически лучших материалов, превосходные исторические данные о хромовой кишке в акушерстве подразумевают, по крайней мере, 2 важных принципа: (1) узловая прочность на разрыв хромовой кишки 0 (средний минимум прочности на разрыв при растяжении узла 2,77 кгс) достаточно, чтобы противостоять разрушающим силам при восстановленной гистеротомии; и (2) полная потеря прочности на разрыв (14–21 день) и профиля реабсорбции хромовой кишки — это, по крайней мере, разумная приблизительная оценка адекватности операции кесарева сечения.Основываясь на этих двух принципах, более обоснованный выбор шва может быть сосредоточен на монофиламентной нити, которая вызывает меньше травм тканей и вызывает менее интенсивную воспалительную реакцию, чем скрученная, мультифиламентная хирургическая кишка.

    Как и в случае закрытия миомэктомии, закрытия гистеротомии во время кесарева сечения упрощается использование шовного материала с зазубринами. Шовные нити с заусеницами легче сближают края тканей, а расстояние между зазубринами в 1 мм, по-видимому, способствует лучшему гемостазу. Хотя нет данных о закрытии матки у людей, недавнее пилотное исследование, проведенное автором 9 беременных овцематок, действительно продемонстрировало стабильно адекватное закрытие матки, когда зазубренный полиглекапрон 25 сравнивался как с хромовой кишкой, так и с полиглактином 910.

    Что касается кожных закрытий, недавнее исследование, сравнивающее двунаправленный полидиоксанон с зазубринами и гладкий полидиоксанон у 188 женщин, перенесших кесарево сечение, действительно показало косметический профиль и профиль безопасности шовного материала с зазубринами, который аналогичен таковому при традиционной технике наложения швов, но без недостатков, присущих хирургическим узлам. 58

    В настоящее время нет данных об использовании зубчатых или традиционных гладких швов при кесаревом сечении, но, учитывая профиль шовного материала с зазубринами, использование в этой области и исследования по его использованию, вероятно, будут расширяться.

    Резюме

    Шовная нить с зазубринами — относительно новое, но интересное дополнение к разнообразию шовных материалов. По мере накопления опыта использования шовных материалов с заусеницами, вероятно, появится больше приложений для их использования. Акушерские и гинекологические хирурги, заинтересованные в выборе лучших материалов для своих операций, должны извлечь выгоду из лучшего понимания основных принципов заживления ран и биомеханики шовного материала, а также могут обнаружить множество преимуществ использования шовного материала с зазубринами.

    Основные моменты

    • Представлен новый класс шовного материала — шовная нить с зазубринами; Эти синтетические нити заменяют традиционные гладкие, требующие образования узлов характеристики швов в пользу зубцов, которые служат для закрепления швов на ткани без узлов.

    • Шесть категорий классификации швов, которые, как считается, лучше всего помогают хирургам в выборе подходящего шовного материала для своих операций, — это размер шовного материала, прочность на разрыв, абсорбируемость, структура нити, жесткость и гибкость, а также характеристики поверхности (гладкая или с зазубринами).

    • Гладкая нить с закрепленным узлом создает неравномерное распределение натяжения по ране. Хотя закрытый вид раны может иметь равное распределение натяжения, на узлы ложится неравное усилие натяжения. Этот градиент натяжения в ране может слегка мешать равномерному заживлению и ремоделированию.

    • Хотя данные ограничены и почти полностью основаны на исследованиях с двунаправленным швом, шовные нити с заусеницами кажутся не менее сильными, если не более сильными, чем традиционные узловатые гладкие швы.

    • Чтобы выбрать лучший шовный материал для акушерско-гинекологической процедуры, хирурги должны принять во внимание все присутствующие переменные, такие как структура коллагена ткани, кровоснабжение, разрушающие силы и возможность инфицирования. Если принять во внимание эти характеристики, физические характеристики шовных материалов с заусеницами делают эти материалы привлекательным вариантом.

    Ссылки

    5. Чу С.К., Грейслер Х.П., фон Фраунгофер Дж.А., редакторы. Биоматериалы и устройства для закрытия ран.Бока-Ратон, Флорида: CRC Press; 1997. стр. 68. [Google Scholar] 6. Бархам Р. Э., Бутц Г. В., Анселл Дж. С.. Сравнение прочности раны в нормальных, облученных и инфицированных тканях, закрытых швами с полигликолевой кислотой и хромовым кетгутом. Surg Gynecol Obstet. 1978; 146: 901–907. [PubMed] [Google Scholar] 7. Чу С.К., Грейслер Х.П., фон Фраунгофер Я.А., редакторы. Биоматериалы и устройства для закрытия ран. Бока-Ратон, Флорида: CRC Press; 1997. С. 69–76. [Google Scholar] 8. Чу С.К., Грейслер Х.П., фон Фраунгофер Я.А., редакторы. Биоматериалы и устройства для закрытия ран.Бока-Ратон, Флорида: CRC Press; 1997. С. 69–79. [Google Scholar] 10. Ковальский М.С., Делленбо С.Г., Эрлихман Д.Б. и др. Оценка истирания швов на сухожилие вращающей манжеты и проксимальном отделе плечевой кости. Артроскопия. 2008. 24: 329–334. [PubMed] [Google Scholar] 11. Trimbos JB, Brohim R, van Rijssel EJ. Факторы, связанные с объемом хирургических узлов. Int J Gynaecol Obstet. 1989. 30: 355–359. [PubMed] [Google Scholar] 12. Молокова О.А., Кечеруков А.И., Алиев ФШ и др. Тканевые реакции на современный шовный материал в колоректальной хирургии.Bull Exp Biol Med. 2007; 143: 767–770. [PubMed] [Google Scholar] 14. Чу С.К., Грейслер Х.П., фон Фраунгофер Я.А., редакторы. Биоматериалы и устройства для закрытия ран. Бока-Ратон, Флорида: CRC Press; 1997. стр. 111. [Google Scholar]

    15. Алькамо Дж. Х. Хирургический шов. 3 марта 1964 г .; изобретатель — патент США 3,123,077.

    16. McKenzie AR. Экспериментальный шов с множеством заусениц для сухожилий длинных сгибателей ладони и пальцев. Предварительный отчет. J Bone Joint Surg Br. 1967; 49: 440–447. [PubMed] [Google Scholar] 18. Villa MT, White LE, Alam M и др.Колючие швы: обзор литературы. Plast Reconstr Surg. 2008; 121: 102e – 108e. [PubMed] [Google Scholar] 19. Винклер Э., Голдан О., Регев Э. и др. Разрыв стенозированного протока (сиалоцеле) и другие осложнения техники нити Aptos. Plast Reconstr Surg. 2006. 118: 1468–1471. [PubMed] [Google Scholar] 20. Leung JC. Технология наложения колючих швов: последние достижения; Представлено на выставке: Medical Textiles 2004; 26–27 октября 2004 г .; Питтсбург, Пенсильвания. [Google Scholar] 21. Тера Х, Аберг С. Прочность на разрыв двенадцати типов узлов, используемых в хирургии с использованием различных шовных материалов.Acta Chir Scand. 1976; 142: 1–7. [PubMed] [Google Scholar] 22. Тера Х., Аберг С. Прочность узлов в хирургии в зависимости от типа узла, типа шовного материала и размера шовной нити. Acta Chir Scand. 1977; 143: 75–83. [PubMed] [Google Scholar] 23. Ким Дж. К., Ли Ю. К., Лим Б. С. и др. Сравнение свойств прочности на растяжение и защиты узлов хирургических швов. J Mater Sci Mater Med. 2007. 18: 2363–2369. [PubMed] [Google Scholar] 24. Стоун И.К., фон Фраунгофер Я.А., Мастерсон Б.Дж. Биомеханические эффекты тугого закрытия швов на фасции.Surg Gynecol Obstet. 1986; 163: 448–452. [PubMed] [Google Scholar] 25. ван Рейссел Э.Дж., Брэнд Р., Адмираал С. и др. Реакция тканей и хирургические узлы: влияние размера шва, конфигурации узла и объема узла. Obstet Gynecol. 1989. 74: 64–68. [PubMed] [Google Scholar] 26. Гринберг JA, Эйнарссон JI. Использование двунаправленных швов с зазубринами при лапароскопической миомэктомии и тотальной лапароскопической гистерэктомии. J Minim Invasive Gynecol. 2008. 15: 621–623. [PubMed] [Google Scholar] 27. Моран М.Э., Марш К., Перротти М.Шовный безузловой анастомоз с двунаправленными заусеницами и классическим наложением швов Ван Вельтховена в модельной системе. J Endourol. 2007; 21: 1175–1178. [PubMed] [Google Scholar] 28. Бергер Р., Смит В. Д., Чунг Ю. Х. Выполнение лапароскопической операции для хирурга значительно тяжелее, чем открытая операция. Surg Endosc. 2001; 15: 1204–1207. [PubMed] [Google Scholar] 29. Бергер Р., Чен Дж., Смит В.Д. Сравнение физических усилий, необходимых для лапароскопических и открытых хирургических вмешательств. Arch Surg. 2003. 138: 967–970.[PubMed] [Google Scholar] 30. Кадиркаманатан С.С., Шелтон Дж. К., Хепворт С. С. и др. Сравнение прочности узлов, завязанных вручную и при лапароскопии. J Am Coll Surg. 1996. 182: 46–54. [PubMed] [Google Scholar] 31. Лопес П.Дж., Венесс Дж., Войчик А., Карри Дж. Насколько надежно интракорпоральное лапароскопическое завязывание узлов? J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2006; 16: 428–432. [PubMed] [Google Scholar] 32. Чандра В., Нехра Д., Родитель Р. и др. Сравнение лапароскопической и роботизированной эффективности наложения швов экспертами и новичками.Операция. 2010; 147: 830–839. [PubMed] [Google Scholar] 33. Велд К.Дж., Эймс С.Д., Хруби Г. и др. Оценка нового самофиксирующегося шовного материала без узлов для реконструкции мочевыводящих путей. Урология. 2006; 67: 1133–1137. [PubMed] [Google Scholar] 34. Даттило П.П., Кинг М.В., Леунг Дж. Протоколы 29-го ежегодного собрания Общества по биоматериалам. Маунт-Лорел, Нью-Джерси: Общество биоматериалов; 2003. Тканево-удерживающая способность безузловых рассасывающихся швов; п. 101. [Google Scholar] 35. Рашид Р. М., Сартори М., Уайт Л. Е. и др.Разрывная прочность полипропиленовых нитей с зазубринами: слепое, контролируемое сравнение с шовными нитями различного калибра без заусенцев. Arch Dermatol. 2007. 143: 869–872. [PubMed] [Google Scholar] 36. Родехивер Г.Т., Пинерос-Фернандес А., Салопек Л.С. и др. Труды 30-го ежегодного собрания Общества биоматериалов. Маунт-Лорел, Нью-Джерси: Общество биоматериалов; Шовные нити с зазубринами для закрытия ран: безопасность ран in vivo, совместимость тканей и косметические измерения; п. 232. [Google Scholar] 37. Demyttenaere SV, Nau P, Henn M, et al.Нить с зазубринами для закрытия желудочно-кишечного тракта: рандомизированное контрольное испытание. Surg Innov. 2009. 16: 237–242. [PubMed] [Google Scholar] 38. Парих П.М., Дэвисон С.П., Хиггинс Дж. П. Теноррафия зазубренного шва: биомеханический анализ ex vivo. Plast Reconstr Surg. 2009. 124: 1551–1558. [PubMed] [Google Scholar] 39. Депутат О’Рейли, Вакил Дж. Дж., Саттер Э. и др. Биомеханическое сравнение медиальной парапателлярной артротомии; Представлено на: Ежегодном собрании Американской академии хирургов-ортопедов, 2010 г .; 11 марта 2010 г .; Новый Орлеан, Луизиана.Abstract 265. [Google Scholar] 40. Högström H, Haglund U, Zederfeldt B. Напряжение приводит к увеличению накопления нейтрофилов и снижению прочности лапаротомной раны. Операция. 1990; 107: 215–219. [PubMed] [Google Scholar] 41. Bartlett LC. Некроз под давлением — основная причина расхождения раны. Может J Surg. 1985; 28: 27–30. [PubMed] [Google Scholar] 42. Эйнарссон JI. Лапароскопическая миомэктомия с одним разрезом. J Minim Invasive Gynecol. 2010. 17: 371–373. [PubMed] [Google Scholar] 43. Алессандри Ф, Реморгида В, Вентурини П.Л., Ферреро С.Однонаправленный шов с зазубринами и непрерывный шов с интракорпоральными узлами при лапароскопической миомэктомии: рандомизированное исследование [опубликовано в Интернете перед печатью 29 июля 2010 г.] J Minim Invasive Gynecol [PubMed] [Google Scholar] 44. Эйнарссон Дж., Веллинга Т., Твийнстра АРХ и др. Использование двунаправленного шовного материала с зазубринами при лапароскопической миомэктомии и тотальной лапароскопической гистерэктомии: оценка безопасности и клинических исходов. J Minim Invasive Gynecol. 2009; 16: S28 – S29. [Google Scholar] 45. Sowa DE, Masterson BJ, Nealon N, von Fraunhofer JA.Влияние термических ножей на заживление ран. Obstet Gynecol. 1985. 66: 436–439. [PubMed] [Google Scholar] 46. Hur HC, Guido RS, Mansuria SM и др. Частота и характеристики пациентов с расхождением влагалища манжеты после различных режимов гистерэктомии. J Minim Invasive Gynecol. 2007. 14: 311–317. [PubMed] [Google Scholar] 47. Manyonda IT, Welch CR, McWhinney NA, Ross LD. Влияние шовного материала на грануляции свода влагалища после абдоминальной гистерэктомии. Br J Obstet Gynaecol. 1990; 97: 608–612.[PubMed] [Google Scholar] 48. Ривлин М.Э., Микс Г.Р., Мэй В.Л. Частота расхождения влагалищной манжеты после открытой или лапароскопической гистерэктомии: отчет о клиническом случае. J Reprod Med. 2010; 55: 171–174. [PubMed] [Google Scholar] 49. Эйнарссон Дж., Веллинга Т., Твийнстра АРХ и др. Использование двунаправленных швов с зазубринами при лапароскопической миомэктомии и тотальной лапароскопической гистерэктомии; оценка безопасности и клинических исходов. J Minim Invasive Gynecol. 2009; 16 (6 доп.): S28 – S29. [Google Scholar] 50. Эйнарссон Дж., Сузуки Ю.Тотальная лапароскопическая гистерэктомия: 10 шагов к успеху. Преподобный Obstet Gynecol. 2009; 2: 57–64. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 51. Найгаард И.Е., Маккрири Р., Брубейкер Л. Сеть заболеваний тазового дна, авторы. Абдоминальная сакрокольпопексия: всесторонний обзор. Obstet Gynecol. 2004. 104: 805–823. [PubMed] [Google Scholar] 52. Visco AG, Advincula AP. Роботизированная гинекологическая хирургия. Obstet Gynecol. 2008; 112: 1369–1384. [PubMed] [Google Scholar] 53. Гоми А., Аскари Р. Использование двунаправленного шовного материала с зазубринами при роботизированной сакрокольпопексии.J Robot Surg. 2010; 4: 87–89. [PubMed] [Google Scholar] 54. Уильямс Дж. Акушерство. Нью-Йорк: Д. Эпплтон и компания; 1903. с. 406. [Google Scholar] 55. Каннингем Ф.Г., Левено К.Л., Блум С.Л. и др. Кесарево сечение и послеродовая гистерэктомия. В: Каннингем Ф., Левено К., Блум С. и др., Редакторы. Акушерство Уильямса. 23-е изд. Нью-Йорк: McGraw-Hill Professional; 2009. [Google Scholar] 56. Додд Дж. М., Андерсон Э. Р., Гейтс С. Хирургические методы разреза и закрытия матки во время кесарева сечения.Кокрановская база данных Syst Rev.2008; 3 CD004732. [PubMed] [Google Scholar] 57. Сестанович З., Мимица М., Вулич М. и др., Авторы [Влияют ли шовный материал и техника на заживление маточной ткани при кесаревом сечении?] Лиец Вьесн. 2003. 125: 245–251. [PubMed] [Google Scholar] 58. Мурта А.П., Каплан А.Л., Палья М.Дж. и др. Оценка новой техники закрытия ран с использованием шовного материала с зазубринами. Plast Reconstr Surg. 2006; 117: 1769–1780. [PubMed] [Google Scholar]

    лазеров в гинекологии | GLOWM

    ВВЕДЕНИЕ

    Использование лазерной технологии в гинекологии стало широко распространенным после того, как лазер CO 2 был впервые использован Капланом и его коллегами в 1973 году для лечения эрозий шейки матки. 1 С тех пор было сделано много достижений в лазерной технологии, и теперь доступны несколько других типов лазеров, включая неодим: иттрий-алюминиево-гранатовый (Nd: YAG), калий-титанилфосфатный (KTP) и аргон. В то же время лазер стал популярным инструментом в лапароскопии, особенно в области бесплодия. Хотя лазер стал чрезвычайно популярным в конце 1980-х, в начале девяностых мы также были вынуждены снизить расходы на здравоохранение.Таким образом, альтернативные, менее дорогие технологии, такие как униполярные инструменты и электрическое иссечение петли, уменьшили энтузиазм по поводу использования лазерной энергии. Тем не менее, лазерная технология предлагает оператору уникальные свойства, которые могут быть полезны практикующему гинекологу.

    ИСТОРИЯ

    Лазер — это аббревиатура, обозначающая усиление света за счет вынужденного излучения излучения, концепция, разработанная Эйнштейном в 1917 году. 2 Первый лазер, разработанный Теодором Майманом в 1960 году, использовал рубин в качестве активной среды. а в 1961 году был представлен лазер CO 2 . 3 , 4 Лазер CO 2 впервые был использован в гинекологии в 1973 году для лечения эрозий шейки матки, а позже Bellina для лечения интраэпителиальной неоплазии шейки матки (ЦИН), а также в микрохирургии. маточной трубы. 5 , 6 Использование KTP, аргоновых и Nd: YAG-лазеров стало популярным в начале 1980-х годов.

    ЛАЗЕРНАЯ ФИЗИКА

    Лазеры названы в соответствии с активированной средой.Наиболее распространенными лазерами в гинекологии являются CO 2 , аргон, KTP и Nd: YAG. Каждая среда производит световые волны определенной длины волны, придавая ей характерный цвет (монохроматический). Простой способ понять, как излучается свет, — это посмотреть на атом с окружающими его электронами (рис. 1). Эти электроны занимают дискретные орбиты, которые смещаются на более высокие орбиты при поглощении энергии (рис. 2). Когда среда активируется, электроны перемещаются на более высокие энергетические орбиты. В случае лазера CO 2 активация частиц газа осуществляется с помощью электрического тока через стенку.Смещенные электроны быстро возвращаются на свои орбиты покоя, высвобождая пакет энергии в процессе, называемом фотоном (рис. 3). Этот процесс генерации света известен как спонтанное излучение. Примером этого процесса является лампочка, которая испускает световые волны разной частоты во всех направлениях, не совпадающих по фазе.

    Рис. 1. Иллюстрация атома с ядром и вращающимися электронами.

    Рис.2. Вынужденное поглощение происходит, когда фотон сталкивается с электроном, переводя его на более высокую орбиту.

    Рис. 3. Медленный естественный распад заставляет электрон опускаться на более низкую орбиту, в результате чего фотон испускается с предсказанной частотой, равной разнице в энергии между двумя орбитами.

    Однако в лазере эти фотоны могут дополнительно стимулировать уже возбужденный атом на своем пути, чтобы высвободить идентичный фотон, который находится в фазе (когерентный), имеет ту же длину волны и цвет (монохроматический) и распространяется в в том же направлении без расхождения (коллимированный).Этот процесс получил название вынужденного излучения (рис. 4).

    Рис. 4. Естественный «медленный» процесс распада может стимулироваться столкновительными процессами, в результате чего многие фотоны движутся с той же частотой, что и индуцирующие фотоны.

    В случае лазера CO 2 этот процесс происходит внутри трубки, расположенной в руке машины (рис. 5). Эта трубка представляет собой оптический резонатор, который имеет полностью отражающее зеркало и частично отражающее зеркало на обоих концах.Генерируемый свет может отражаться назад и вперед от обоих зеркал, увеличивая энергию волны с каждым проходом. Лазерный свет испускается через одно из зеркал, которое частично пропускает и управляется ножной педалью (рис. 6).

    Рис. 5. Принципиальная схема лазерной трубки CO 2 . Протоны отражаются между двумя зеркалами (синфазно) и в конечном итоге выходят в виде лазерного луча через частично отражающее зеркало.

    Рис.6. Фактический вид лазерной трубки CO 2 ( ниже ) и совпадающего гелий-неонового лазера ( выше ), который обеспечивает видимую цель прицеливания.

    Разные лазеры получают разные цвета. Аргоновый лазер излучает сине-зеленый свет с длиной волны 510 нм. KTP излучает длину волны 532 нм, что делает его свет зеленого цвета. Лазер CO 2 , напротив, излучает длину волны 10 800 нм, которая находится в невидимой части электромагнитного спектра; таким образом, также используется гелий-неоновый лазер, излучающий красный свет для определения местоположения луча CO 2 .

    Лазерный луч выходит из порта в виде несфокусированного луча. Система линз используется для фокусировки лазера в точку фокусировки. При использовании ручной насадки фокус обычно находится на расстоянии 10 см от фокусирующей линзы. При лапароскопии фокусное расстояние больше с учетом длины лапароскопа. Точная фокусировка может выполняться с помощью джойстика или автоматически с помощью соединителя. Также с помощью волноводов устраняется проблема прерывистой фокусировки луча, связанная с устройством джойстика (рис.7).

    Рис. 7. Инструменты (волноводы, наконечник, соединитель), используемые для лазерной хирургии.

    В отличие от лазера CO 2 , в котором энергия передается по длинным трубкам и отражается зеркалами, лазеры на аргоне, KTP и Nd: YAG передаются по волокну (рис. 8) .

    Рис. 8. Гибкие волокна, используемые для лазерной хирургии.

    ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛАЗЕРА И ТКАНИ

    Есть три основных параметра, которые определяют количество энергии, передаваемой тканям.Первое — это мощность. Для большинства гинекологических процедур с использованием лазера CO 2 мощность редко превышает 20–30 Вт, который используется в основном для целей иссечения. Второй параметр — время. Чем дольше лазер остается сфокусированным на одной точке, тем больше энергии прикладывается к этой области. Чтобы ограничить повреждение тканей, особенно в критических областях, можно просто перемещать луч вперед и назад или выбрать прерывистый, синхронизированный импульсный режим, обычно в долях секунды. Третий параметр, которым можно управлять, — это размер пятна луча.По мере приближения к целевой области размер пятна уменьшается, что дает более интенсивный эффект.

    Сочетание ватт (мощности) и размера пятна определяет скорость взаимодействия тканей. Чем выше плотность мощности, тем выше способность лазера испаряться и резать. Это понятие выражается в ватт / см 2 (единица / площадь) и называется интенсивностью или удельной мощностью. Следовательно, плотность мощности обратно пропорциональна площади пятна и диаметру луча.Увеличение диаметра пучка вдвое снижает удельную мощность до одной четвертой. И наоборот, при уменьшении диаметра пятна плотность мощности увеличивается на 4 (Таблица 1).

    Таблица 1. Плотность мощности в Вт / см 2

    Диаметр пятна (мм)

    Мощность (Вт)

    84 0,5 0,5 1

    1.5

    2

    10

    4000

    1,000

    50001

    444

    50009

    444

    2,000

    888

    500

    30

    12,000

    3,000

    3,000

    3,000

    16000

    4000

    1778

    1000

    Из различных доступных лазеров CO 2 лазер остается наиболее универсальным из-за ограниченной глубины проникновения .Луч CO 2 легко поглощается тканями из-за высокого содержания воды. Мгновенное закипание внутриклеточной воды вызывает взрыв клеток с образованием пара. В зависимости от плотности мощности лазер CO 2 может эффективно использоваться для испарения ткани, для иссечения или для разреза. Кровотечение уменьшается с помощью лазера CO 2 из-за его коагулирующих свойств; во время разреза он закупоривает мелкие сосуды.

    По сравнению с другими лазерами, глубина проникновения и поперечное тепловое повреждение лазера CO 2 ограничены менее 1 мм; таким образом, его можно использовать в областях эндометриоза на боковой стенке таза около мочеточника.Напротив, лазер Nd: YAG имеет более глубокое проникновение; Таким образом, следует соблюдать осторожность при его использовании (Таблица 2).

    Таблица 2. Типы лазеров, используемых в гинекологии

    Цвет

    проникновения

    Тип

    Длина волны (нм)

    Цвет

    Аргон

    488–512

    Сине-зеленый

    Да

    0.5 мм

    KTP / 532

    532

    Зеленый

    Да

    1–2 мм

    5000

    5000

    Инфракрасный

    Есть

    3–4 мм

    CO 2

    10,600

    0.

    1 мм

    В результате воздействия лазерного луча на ткань образуется пятно или кратер. Диаметр этого кратера зависит от расходимости луча и фокусного расстояния линзы, через которую фокусируется лазер. Если мощность лазера остается постоянной, глубина кратера будет меняться обратно пропорционально диаметру пятна. Другими словами, чем меньше пятно, тем глубже кратер. Для получения воспроизводимых данных необходимо указать терминологию, относящуюся к уровню тканевой абсорбции.Интенсивность или плотность мощности относится к передаче лазерной энергии данной массе ткани и выражается в ваттах на квадратный сантиметр (рис. 9). Поскольку 86% мощности лазера поглощается пятном, это значение следует умножить на 0,86, чтобы определить плотность мощности.

    Рис. 9. Пример распределения лазерного луча, интенсивность которого наибольшая в центре оси. На обоих концах колоколообразной кривой 7% энергии теряется из-за дифракции.Плотность мощности (интенсивность) эквивалентна мощности лазера, упакованной в заданное пятно. Чем меньше размер пятна, тем больше удельная мощность.

    Три типа повреждения тканей могут быть идентифицированы после лазерной раны. Зона испарения характеризуется отсутствием ткани и V-образным дефектом, так как энергия в центре пучка больше, чем по периметру. Непосредственно под зоной испарения находится фиксированная зона стромального некроза, глубина которой (в ткани шейки матки) составляет примерно 50–100 мкм, независимо от протяженности кратера.Внутри этой зоны запаиваются мелкие сосуды (<1 мм). Третья зона - это зона обратимого повреждения или потенциального ремонта. Лазерные раны чистые, вызывают минимальное повреждение тканей и не могут сравниться с ранами от каутеризации, в которых остается значительное количество омертвевших обломков. Следовательно, лазерные и скальпельные раны похожи (рис. 10). Лазер CO 2 может выполнять три основные функции: как режущий или эксцизионный инструмент, как инструмент для испарения или абляции и как инструмент для расфокусировки прижигания.

    Рис. 10. Лазерный луч CO 2 образует пятно или кратер, в котором можно выделить три зоны повреждения ткани.

    CO2-ЛАЗЕР

    Из различных доступных лазеров CO 2 лазер является наиболее универсальным и чрезвычайно безопасным из-за его ограниченной глубины проникновения (0,1–0,5 мм) и бокового термического повреждения (0,5 мм). ). Это позволяет использовать лазер CO 2 в деликатных областях, где прижигание было бы небезопасно, таких как мочевой пузырь, боковая стенка около мочеточника и серозная оболочка кишечника.Помимо испарения, лазер CO 2 можно использовать для иссечения или разреза за счет увеличения плотности мощности.

    Недостатки лазера CO 2 включают фокусировку гелий-неонового луча, а также образование дыма, называемого «шлейфом», который требует частой эвакуации для обеспечения адекватной визуализации цели.

    KTP – ARGON LASERS

    KTP и аргоновые лазеры имеют схожие длины волн, 532 нм и 514 нм, соответственно, и доставляются по оптоволоконному кабелю.Они излучают интенсивный зелено-синий свет и могут передаваться через волокна разного диаметра (400 мкм и 600 мкм), таким образом изменяя размер пятна. Преимущества этих лазеров перед лазером CO 2 включают: избирательное поглощение гемоглобином, меньшее образование шлейфа и простую систему доставки, которая использует более низкие настройки мощности в диапазоне 5–10 Вт. Основным недостатком является необходимость носить специальные очки, которые искажают вид таза и затрудняют визуализацию небольших имплантатов эндометриоза.Ки и его коллеги сообщили, что частота наступления беременности после лечения легким, средним и тяжелым эндометриозом аргоновым лазером составляет 38%, 30% и 20%. 7

    Nd: YAG LASER

    Nd: YAG лазеры излучают невидимый луч с длиной волны 1064 нм и должны направляться аналогично лучу CO 2 с использованием гелий-неонового пятна. Волна Nd: YAG легко поглощается тканями с глубиной проникновения 3–4 мм. Энергия, излучаемая лазером Nd: YAG, плохо поглощается жидкостями, что делает его отличным инструментом для гистероскопической хирургии.Кроме того, волну можно передать через действующий гистероскоп. Есть два режима доставки Nd: YAG-лазера: кварцевое волокно без покрытия и кварцевое волокно с сапфировым контактным наконечником. Оголенное волокно при контакте с тканью создает зону коагуляции, которая может распространяться на 3–5 мм в ткань, а также на периферию. Используя сапфировый наконечник на конце волокна, энергия лазера может быть сфокусирована и преобразована в тепло. Это приводит к возможности испарения без обширной коагуляции тканей, вызванной оголенным волокном.Сапфировые наконечники должны охлаждаться коаксиальным потоком газа или жидкости через волокно и противопоказаны для гистероскопической хирургии, но их можно безопасно использовать при абдоминальной хирургии. Недавно стало возможным модифицировать оголенные волокна для использования в контактном режиме путем формования наконечника и создания скульптурных наконечников различных типов, таких как скальпель, наконечники и шарики. Эти волокна не нужно охлаждать.

    ЛАЗЕРНАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ

    Лазерная хирургия в гинекологии используется уже 20 лет и имеет хорошие показатели безопасности.Однако, как и любое устройство, используемое в хирургии, лазер может вызвать серьезные травмы. Гинекологи, запрашивающие привилегии лазера, должны быть сертифицированы для конкретного типа используемого лазера. Аттестация подразумевает прохождение дидактических инструкций и практическое использование лазера в лаборатории перед его применением у пациентов.

    При использовании лазера соответствующий предупреждающий знак, например «Лазер используется», должен быть вывешен на всех дверях операционной. Хирурги и персонал операционной всегда должны носить защитные очки, подходящие для используемого лазера.Когда лазер не работает, он всегда должен находиться в режиме ожидания. Хирургические простыни возле операционного поля должны быть огнестойкими и по возможности оставаться влажными. Должно быть обеспечено адекватное всасывание для сбора всего шлейфа, образованного при использовании лазера, поскольку в шлейфе были обнаружены интактная вирусная ДНК и вирус папилломы. 8

    При использовании различных длин волн лазера важно понимать их специфическое взаимодействие с тканями, чтобы избежать нежелательной травмы. Гораздо легче вызвать повреждение сосуда или мочеточника при использовании глубоко проникающей энергии, такой как энергия лазера Nd: YAG, чем при использовании энергии лазера CO 2 при лечении поверхностного эндометриоза.

    Кроме того, волокна, используемые для передачи лазерной энергии, хрупкие и могут сломаться. Если кто-то не подозревает о сломанном волокне, лазерная энергия будет доставлена ​​в точку разрыва, потенциально травмируя пациента и / или персонал.

    ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ

    Цервикальная интраэпителиальная неоплазия

    Хотя лечение интраэпителиальной неоплазии шейки матки (CIN) в настоящее время чаще всего выполняется с помощью техники эксцизионного удаления с большой петлей, лазер был идеальным методом лечения и все еще был идеальным методом лечения 1980-х годов. другой вариант.Лечение CIN может проводиться путем вапоризации или эксцизионной конизации с использованием лазера вместо скальпеля. 9 Лазер на диоксиде углерода (CO 2 ) — лучший выбор для этого. Основными преимуществами лазера CO 2 для лечения CIN являются:

    1. Высокая степень клинической эффективности
    2. Бескровное поле
    3. Микроскопическая точность
    4. Сохранение нормальных тканей
    5. Быстрое заживление с минимальным рубцом формирование
    6. Небольшое количество осложнений
    7. Амбулаторная методика

    К основным недостаткам лазера CO 2 можно отнести отсутствие гистологического образца при испарении и дороговизну лазерного аппарата.

    ИСПАРЕНИЕ

    При использовании лазера, подключенного к кольпоскопу, необходимо сначала определить размер поражения. Следует иметь в виду, что эндоцервикальные железы могут залегать глубоко в строме на глубину 6–7 мм. 10 ; Следовательно, лечение должно проводиться до минимума 9–10 мм с периферийным краем 3 мм. Эта процедура выполняется при мощности 30–40 Вт с пятном диаметром 2 мм и занимает около 5–10 минут под местной анестезией. Вапоризация проводится на минимальную глубину 1 см и заканчивается на уровне эндоцервикального канала.Дефект шейки матки должен напоминать воронку, как если бы выполнялась небольшая конусная биопсия.

    Операционная область очерчена по окружности с краем 3-5 мм вокруг поражения (рис. 11). Затем шейка матки делится на четыре квадранта. Мощность увеличена до 30–40 Вт. Начиная с нижних квадрантов и по круговой схеме, испарение осуществляется на глубину до 1 см. Эндоцервикальный канал обычно сохраняется. Измерения проводятся через частые промежутки времени, в зависимости от глубины окружающей эктоцервикальной поверхности.Когда нижняя половина шейки матки испарилась, аналогичная процедура выполняется для передней поверхности (Рис. 11, Рис. 12 и Рис. 13).

    Рис. 11. Изначально вся зона трансформации очерчена при низкой плотности мощности.

    Рис. 12. Испарение осуществляется на глубину 5–7 мм, начиная с задней поверхности шейки матки.

    Рис.13. Абляция всей зоны трансформации; однако эндоцервикальная кнопка сохраняется и обеспечивает проходимость эндоцервикального канала.

    ЛАЗЕРНАЯ ЭКСЦИЗИОННАЯ КОНИЗАЦИЯ

    Лазерная эксцизионная конизация выполняется, когда:

    1. ЦИН распространяется в эндоцервикальный канал
    2. Патология предполагает наличие стромального расширения
    3. Папаниколау мазок и биопсия, при вагинальном кольпоскопическом исследовании отрицательный результат
    4. Кольпоскопическое исследование неудовлетворительное ( i.е., плоскоколонный переход проходит в эндоцервикальный канал. Тракционные швы накладываются на шейку матки в положениях 3 и 9 часов. Затем раствор вазопрессина, разбавленный 1:30, вводится под слизистую оболочку шейки матки с помощью туберкулинового шприца на 1 мл и иглы малого диаметра. Инъекции проводятся для того, чтобы спазмировать более глубокие сосудистые каналы; суженные сосуды герметизируются проходящим лазерным лучом.Затем отслеживающие точки соединяются неглубоким надрезом. Измеритель мощности увеличивается до 20 Вт, размер пятна уменьшается примерно до 0,5 мм в диаметре, и в ткани шейки матки делается глубокий разрез (рис. 14). Кожаный крючок с длинной ручкой обеспечивает резкое натяжение и противодействие, позволяя лазерному лучу быстро прорезать на глубину 10–15 мм; этот глубокий разрез продолжается вокруг шейки матки, поскольку крючки одновременно перемещаются вместе с режущей балкой (рис. 15).Вместо конуса будет надрезана масса ткани цилиндрической формы (рис. 16). Опять же, с помощью крючков образец резко изгибается и эндоцервикальный край разрезается острым лезвием скальпеля. Встречается минимальное кровотечение. Когда цилиндр ткани шейки матки удален, небольшие кровотечения коагулируются путем уменьшения или увеличения пятна. Остающийся эндоцервикальный канал зондируется и кюретируется. По окончании процедуры дефект плотно закрывают петролатумной марлей (рис.17). Эта процедура может проводиться под местной или общей анестезией. Пациенты не должны вводить ничего вагинально в течение как минимум 2–3 недель и должны быть предупреждены о том, что светлые кровянистые выделения являются обычным явлением, встречающимся у 10% пациентов. Послеоперационный дискомфорт обычно минимален, и выделения являются обычным явлением. Контрольные осмотры проводятся через 8 недель, 3 месяца и 6 месяцев после этого.

      Рис. 14. Для конуса лазерного иссечения делается начальный разрез ( i.э., лазер прямо заменяет скальпель).

      Рис. 15. С помощью тонкого крючка для кожи с длинной ручкой, тракция проводится с любого края начального разреза, так как лазерный луч высокой плотности врезается глубоко в подлежащий строма.

      Рис. 16. Цилиндрическая масса ткани шейки матки иссекается для патологической оценки.

      Рис.17. Ложе конизации очень сухое, наложение швов не требуется. Помещается вазелин.

      Важным шагом в этой методике, который снижает вероятность стеноза шейки матки, является создание эндоцервикальной пуговицы (рис. 18). Это достигается путем испарения стромы вокруг культи шейки матки на глубину 2–3 мм.

      Рис. 18. Заживление происходит быстро, с видимым чешуйчато-столбчатым переходом и проходимым каналом.

      КОМБИНИРОВАННОЕ ЭКСЦИЗИОННОЕ И ВАПОРИЗАЦИОННОЕ КОНИЗАЦИЯ

      Когда CIN распространяется далеко на часть шейки матки, а также в эндоцервикальный канал, может быть показана процедура комбинированного лазера. Множественные биопсии для взятия проб берутся из эктоцервикальных участков, чтобы убедиться в наличии интраэпителиального заболевания. Небольшой эксцизионный цилиндр из ткани шейки матки удаляется на глубину 1,5–2 см и отправляется в лабораторию патологии для оценки. Эктоцервикальное расширение испаряется на глубину 5–7 мм.

      Пациенты сообщили о трех типах дискомфорта, связанных с лазерным испарением шейки матки. Первоначальное воздействие лазерного луча на шейку матки обычно воспринимается как защемление, подобное тому, которое происходит при наложении тенакулюма или взятии шейной пункционной биопсии. По мере прогрессирования вапоризации многие женщины жалуются на неудобное тепло, так как тепло передается периферической шейной стромальной ткани. Последний может быть рассосан, если на время прекратить лечение. Неизбежно нагревание приведет к значительному дискомфорту, если его не устранить.Наконец, когда большая часть ткани шейки матки удаляется, практически каждая женщина сообщает о спазмах, похожих на менструальные. Спазмы могут быть связаны с выделением простагландиноподобных веществ. Спазмы можно уменьшить путем введения ингибитора простагландин-синтетазы (, например, Motrin) примерно за 30 минут до лазерного испарения.

      АНЕСТЕЗИЯ

      В 95% случаев вапоризации анестезия не используется. В оставшихся 5% можно использовать местную инфильтрацию, парацервикальную блокаду или общую анестезию.Все лазерные эксцизионные конизации выполняются под общей или парацервикальной блокирующей анестезией.

      РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

      Результаты лечения интраэпителиальной неоплазии лазером CO 2 очень приемлемы и сопоставимы с удалением петли. Baggish, Dorsey и Adelson сообщили о серии из 954 лазерных эксцизионных конусов, из которых 97% не показали признаков стойкого рецидива заболевания. 10 Было выявлено четыре случая инвазивного рака, у 73 женщин болезнь простиралась до предела; 44 из последних наблюдались без дальнейшего лечения и остались здоровыми.В этой серии было 25 женщин с хроническим заболеванием, требующим повторной конусной конуса или гистерэктомии.

      ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАЗЕРНОЙ БИОПСИИ

      Частота осложнений при использовании лазерных конусов очень низка; стеноз шейки матки встречается в 1,3% случаев, цервикальная недостаточность — в 0,05% и сильное кровотечение — у менее чем 1% пациентов. 11 , 12

      Внутриэпителиальная неоплазия вульвы (VIN)

      Кожная поверхность вульвы может быть поражена множеством поверхностных заболеваний, поддающихся лазерной хирургии, включая интраэпителиальную неоплазию вульвы (VIN) и кондиломы. остроконечные.

      Интраэпителиальная неоплазия вульвы (VIN) — это интраэпителиальная неоплазия, наиболее часто встречающаяся у женщин в возрасте 35–54 лет. Документально подтверждено его сосуществование с инфекциями вируса папилломы человека 16 и 18. 13 , 14 У женщин моложе 40 лет VIN выглядит менее агрессивно в росте, чем у женщин старше 50 лет. Кажется, что существует более линейная связь между VIN и инвазивным заболеванием в группе старше 50, чем в более молодой группе. 15

      В прошлом лечение VIN включало простую вульвэктомию и вульвэктомию со снятием шкуры. Эти более агрессивные и обезображивающие процедуры были заменены широким местным иссечением и процедурами лазерной абляции пораженной области вульвы. Хотя лазер CO 2 широко используется для удаления VIN, он не позволяет брать образцы ткани для определения возможного существующего инвазивного заболевания и идентификации границ. Вместо лазерной абляции при лечении ВИН хирург может получить лазерные шлифы (рис.19). Этот метод позволяет внутрикожно удалить полоски кожи вульвы, пораженной VIN, и в то же время предоставляет патологу образец ткани для проверки глубины проникновения, а также адекватности хирургических полей. 16

      Рис. 19. Тонкий срез лазера CO 2 отслаивает неопластический эпителий. Образец глубиной 1-2 мм предоставляет патологу образец ткани и одновременно удаляет пораженный эпителий и дерму.

      Лазерное лечение тонких срезов вульвы требует анестезии. Общая анестезия предпочтительна при обширном заболевании, но может использоваться местная анестезия, если степень удаления ткани ограничивается небольшой площадью. Тонкое сечение выполняется сначала с помощью иглы 27-го размера для внутрикожной инъекции физиологического раствора или местного анестетика плюс разбавленный вазопрессин 1: 1000 в пораженную область. Эта внутрикожная инъекция образует барьер, поглощающий тепло и сводящий к минимуму тепловую энергию.Используемый размер пятна обычно составляет 0,5 мм с мощностью суперимпульса 20–25 Вт. После применения анестезии индикаторные пятна используются для обозначения границ удаляемой кожи. Как правило, временной интервал устанавливается для импульсов длительностью 0,2 секунды и мощностью 10 Вт. После того, как эти пятна сделаны, они затем соединяются с вышеупомянутой высшей мощностью. Лазерный крючок помещается на краю разреза, и затем проявляется плоскость ткани. При вытяжке вверх тонкий срез завершается удалением полос эпителия на глубину от 1 до 2 мм.Обработанная лазером область заживает так же, как и при лазерной абляции, без использования швов или трансплантатов. Используя луч большего диаметра (1–1,5 мм), проводят поверхностное испарение ткани до периферического края 3 мм от края разреза. Обугленный материал можно удалить 4% уксусной кислотой. Лазерная абляция может быть предпочтительнее метода тонких срезов для небольших участков VIN, расположенных в определенных областях, таких как область клитора, ануса или малых половых губ.

      После операции на места хирургического вмешательства накладывают биоокклюзионные повязки для уменьшения боли.Покрытые раны заживают быстрее, чем обнаженные, потому что они удерживают влагу. При более обширных лазерных ранах пациентов просят принимать сидячие ванны с использованием Instant Ocean четыре раза в день (рис. 20). Они более удобны, чем солевые ванны, и имеют тенденцию обрабатывать раны, тем самым ускоряя заживление. Разбавленный 1: 4 раствор бетадина из пластиковых бутылочек впрыскивается в промежность после мочеиспускания или дефекации. После купания или полива участки сушат электрической сушилкой на воздушном цикле.В качестве альтернативы, кожу можно тщательно покрыть кремом Silvadene, наносимым повторно несколько раз в день. Пациентам рекомендуется носить большие хлопковые брюки, чтобы обеспечить адекватную циркуляцию воздуха к вульве и обеспечить барьер для крема Silvadene. Заживление обычно завершается через 6 недель. Пациента следует осматривать примерно с 2-недельными интервалами до полного заживления, а затем каждые 6 месяцев.

      Рис. 20. Сидячая ванна с морской водой рекомендуется после испарения вульвы.

      Большинство пациентов сразу не испытывают боли. Объяснение этой относительной анестезии связано с герметизирующим действием лазера на нервы, что приводит к образованию булавовидных нервных окончаний по сравнению с рисунком щетки для бритья, наблюдаемым после пореза ножом. Отсроченное кровотечение редко после лазерной вапоризации или тонкого среза. Поскольку иссечение на всю толщину обычно приводит к образованию рубцов, во время любого иссечения или вапоризации необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не допустить выхода за пределы ретикулярной дермы.Более глубокое испарение можно определить по визуализации тонкого белого подвульварного жира. Еще одна проблема — сужение половых губ. Этого можно избежать, если пациенты вручную отделяют половые губы во время сидячих ванн. При лазерной абляции для лечения VIN можно ожидать излечения примерно 80%. 17 , 18 , 19 При тонком сечении эти показатели отверждения могут превышать 90%. Тщательное долгосрочное наблюдение обязательно.

      Поскольку in situ карцинома вульвы поражает преимущественно молодых женщин, каждой пациентке следует предлагать консервативные методы лечения с сохранением функциональной анатомии.Даже при обширных поражениях лазеротерапия выгодно отличается от других методов лечения. Болезнь Педжета может быть исключением; рецидивирующее заболевание — довольно частое явление после лазерной терапии.

      CONDYLOMATA ACUMINATA.

      Наиболее частым показанием к лазерной хирургии CO 2 на нижних половых путях является лечение остроконечных кондилом. 20 Эти поражения, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ), чаще всего встречаются на вульве и перианальной коже. Хотя остроконечные кондиломы могут вызывать раздражение и некоторый дискомфорт, обычно они не вызывают боли; большинство пациентов обращаются за медицинской помощью из-за своего неприглядного роста.Они распространяются главным образом путем аутоинокуляции вируса ВПЧ и могут подвергаться спонтанной регрессии. Беременность, использование оральных контрацептивов, диабет, иммунодепрессивная лекарственная терапия и инфекции, вызванные вирусом иммунодефицита, могут ускорить рост остроконечных кондилом. Эти поражения могут быть полиповидными, плоскими, папилломатозными, мясистыми, белыми или пигментированными. Показанием для лазерной аблации кондилом CO 2 является наличие грубого заболевания, а не субклинической инфекции ВПЧ, такой как койлоцитоз и папиллез.

      При небольших изолированных бородавках вульвы можно использовать местную анестезию. Однако при более обширном заболевании предпочтительнее общая анестезия. Бородавки следует испарять не глубже уровня окружающей поверхности кожи (Рис. 21, Рис. 22 и Рис. 23), используя уровень мощности 40–60 Вт с диаметром луча 3 мм. После полного испарения остроконечных кондилом 1–2 см кожи, окружающей отдельные поражения, слегка очищают с помощью 10 Вт мощности и размера пятна диаметром 2 мм, чтобы уничтожить субклиническое поражение ВПЧ и уменьшить рецидив заболевания.Когда поражение кондиломы имеет четко выраженную ножку, более эффективно иссечь, чем испарить поражение целиком. Затем выполняется удаление оставшейся основы до уровня поверхности кожи. Схема послеоперационного лечения идентична описанной для VIN. Эффективно лечение остроконечных кондилом лазером; они устраняются более чем у 90% пациентов. Пациентам с ослабленным иммунитетом рекомендуется постоянное применение крема с 5-фторурацилом. 21 Использование рекомбинантного интерферона после лазерного лечения Рейдом и его коллегами также уменьшило их рецидивы. 22

      Рис. 21. Остроконечные кондиломы испаряются, сохраняя нормальную промежуточную кожу. Испарение переносится на уровень окружающей кожи.

      Рис. 22. Обширные бородавки полностью испаряются под общим наркозом.

      Рис.23. Кондиломатозные изменения кожи, наблюдаемые под микроскопом, обрабатываются лазером для испарения только эпителия. Крупные бородавки испаряются на глубину до 1 мм.

      Анальные, генитальные и уретральные бородавки испаряются более поверхностно с настройками мощности 10–15 Вт и диаметром луча 1,5 мм.

      VAGINA

      Вагинальная интраэпителиальная неоплазия (VAIN) является наименее распространенной из группы предраковых заболеваний нижних отделов половых путей с ежегодной частотой 0.2 на 100 000 женщин. 23 Чаще всего встречается у женщин, имевших CIN или VIN. Его локализация чаще всего находится в верхней трети влагалища, а поражения обычно многоочаговые. Поражение можно определить с помощью кольпоскопии после мазка подозрительных участков влагалища 4% уксусной кислотой. Поражения во влагалище могут быть белыми, плоскими или иметь выпуклый кондиломатозный рисунок. Хотя доступно множество вариантов лечения VAIN, включая криохирургию, электрокоагуляцию, лучевую терапию и хирургическое удаление, использование лазерной терапии является отличным вариантом.В 1982 году Таунсенд и его коллеги сообщили об успешности лечения в серии из 52 пациентов, леченных таким образом, в 90%. 24

      Плотность мощности около 500 Вт / см. 2 с диаметром луча 2 мм рекомендуется для лазерной вапоризации влагалища. Лазерное лечение следует проводить с помощью лазерного крючка, чтобы увеличить экспозицию влагалища (рис. 24). Испарение должно производиться на глубину не более 1 мм (рис. 25). Для устранения этого мультифокального заболевания необходимо получить широкие периферические границы.Заболевание верхней трети влагалища следует лечить путем испарения всей верхней трети влагалищного канала. Если болезнь распространяется из верхней трети в среднюю треть, то следует выпарить верхние две трети влагалища. Если VAIN затрагивает области на всех третях влагалища, тогда все влагалище должно быть испарено. Лучше всего это делать за два запланированных занятия. Использование сверхимпульсного лазера при настройках от 100 до 300 импульсов в секунду с интервалом между импульсами 0,1–0.Рекомендуется 3 миллисекунды. Этот учащенный пульс с интервалами отдыха помогает сохранить подлежащую ткань стромы и сокращает время заживления. Нет образования рубцов и уменьшения объема влагалища. Эту операцию лучше всего проводить с помощью лазера CO 2 , соединенного с кольпоскопом, под общей регионарной анестезией. После лазерной вапоризации послеоперационный дискомфорт минимален, а заживление слизистой оболочки восстанавливается в течение 4 недель. Поскольку послеоперационное кровотечение обычно не является проблемой после лазерного испарения, нет необходимости в рутинном использовании растворов, таких как субсульфат железа.Более недавнее исследование Дорси и Бэггиша, в котором участвовало 83 случая VAIN, леченных лазером, привело к излечению только в 80% случаев, при этом в 40% случаев требовалось более одного лазерного лечения. 25

      Рис. 24. Лазерный кожный крючок с длинной ручкой облегчает доступ к вагинальному туннелю для лазерного испарения. Фоновый свод влагалища уже обработан.

      Рис. 25. Крупным планом свод влагалища, показанный на рис. 24.Новообразование испарилось на глубину 1 мм. Обугленный смылся.

      КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРОВ В ИНТРАБДОМИНАЛЬНОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

      Лазеры на углекислом газе были впервые использованы Bellina и соавторами в 1974 году для интраабдоминальных применений. 26 Благодаря адаптации лазера к операционному микроскопу стали возможны реконструктивные микрохирургические процедуры, включая сальпинголиз, сальпингостомию, фимбриопластику и лечение эндометриоза.По мере совершенствования технологий и увеличения опыта выполнения лапароскопических процедур использование лазера для лапаротомии было заменено эндоскопическим доступом.

      Инструменты и лазеры для лапароскопии

      Лазер CO 2 — это лазер, наиболее часто используемый в гинекологической хирургии как для экстра-, так и для интраабдоминального применения. Его преимущество заключается в том, что он вызывает небольшое периферическое термическое повреждение, обычно менее 1 мм, и то, что видно при проникновении, является истинным конечным результатом.Таким образом, его можно использовать в критических областях, прилегающих к кишечнику, мочеточнику и мочевому пузырю. CO 2 лазеры можно использовать для испарения, иссечения или коагуляции ткани путем изменения плотности мощности.

      Лазерный луч CO 2 может быть направлен с помощью наконечника при лапаротомии или, в качестве альтернативы, через первый или второй прокол при лапароскопии (рис. 26).

      Рис. 26. A. Первое использование пункционного лазера. B. Использование второго прокола.(Любезно предоставлено больницей Провиденс)

      Лазер CO 2 можно легко подключить к операционному лапароскопу. Луч лазера должен быть выровнен так, чтобы он находился посередине смотровой линзы и был точно сфокусирован. Второй или третий прокол необходим только для манипулирования структурами таза, для очистки поля образования шлейфа или для целей ирригации. Также можно использовать лазер CO 2 для вторых проколов, используя волноводы, которые присоединяются непосредственно к лазеру CO 2 и обеспечивают некоторую гибкость в доставке энергии лазера.Исследования по разработке действительно гибкого волокна для доставки энергии лазера на CO 2 все еще необходимы. В настоящее время волоконно-оптические системы, используемые во внутрибрюшной лапароскопической хирургии, включают, в основном, KTP, Nd: YAG и аргоновые лазеры.

      Преимущество лазеров, использующих гибкие системы доставки, заключается в том, что они обеспечивают тактильный контакт с тканью. Поскольку каждый из этих лазеров имеет разную длину волны и разные поглощающие свойства, важно распознать их влияние на взаимодействие с тканями до того, как они будут выбраны для операции.

      КТР и аргоновые лазеры имеют очень похожие длины волн (532 нм против 458–515 нм) и, таким образом, производят аналогичные тканевые эффекты. Вырабатываемая энергия избирательно поглощается тканями, содержащими гемоглобин или сильно пигментированными. Перемещая волокна ближе или дальше от ткани, можно добиться эффекта разреза, испарения или коагуляции ткани. Основным недостатком этих лазеров является необходимость использования очков для защиты глаз, что искажает цветовое различение.

      Хотя Nd: YAG-лазер изначально использовался в гинекологии в первую очередь для гистероскопии, теперь его можно использовать только внутрибрюшно с помощью контактных сапфировых зондов или специально изготовленных скульптурных наконечников.Эти зонды обеспечивают тактильное ощущение ткани, и, выбирая множество зондов, можно надрезать, иссекать, испарять или коагулировать ткань.

      Все эти лазеры показали свою эффективность при лечении различных гинекологических состояний, в том числе:

      Эндометриоз
      Лазерная абляция маточно-крестцового нерва
      Адгезиолиз
      Неосальпингостомия
      Фимбриопластика
      Эктопический фиброз
      Эндометриоз
      Эндометриин 5 могут быть испарены или иссечены лазером CO 2 в зависимости от глубины проникновения поражения.Поверхностные участки эндометриоза в тупике, маточно-крестцовой области или брюшине в целом можно испарить с мощностью 10–20 Вт с размером пятна 1 мм. При поражении размером более 5 мм рекомендуется, чтобы хирург прорезал здоровый край брюшины и полностью удалил поражение. Этот эффект скальпеля также может быть достигнут с помощью гибких лазерных волокон, а также с помощью электрохирургии и ножниц. Кроме того, длины волн аргоновых и KTP-лазеров имеют сродство к пигментным поражениям, таким как эндометриоз, и эти лазеры широко и эффективно использовались Ки и Диксоном для нагрева и испарения этих поражений. 27 Лазер CO 2 , однако, остается наиболее часто используемым лазером и предпочтительным методом лечения эндометриоза I – IV стадий Американского общества фертильности (AFS). Основная причина — высокий запас прочности, связанный с ограниченным повреждением и проникновением периферических тканей. Это делает его идеальным для удаления спаек около мочеточников и кишечника. Хотя лазер CO 2 идеально подходит для хирургического лечения эндометриоза, он не обеспечивает более высокую частоту наступления беременности по сравнению с другими вариантами, включая резкое рассечение ножницами или электрохирургию. 28 Сообщенная частота наступления беременности после лазерного лечения эндометриоза составляет 57%, 53% и 61% для легких, средних и тяжелых форм заболевания соответственно. 29

      Эндометриомы также можно эффективно лечить с помощью лазера CO 2 . 30 Первоначально в стенке кисты делается небольшое отверстие для аспирации шоколадного содержимого и обильного орошения с помощью 5-миллиметрового зонда-аспиратора. Затем край эндометриомы и нормальный слой коры яичника захватывают индивидуально атравматическими щипцами.С лазером CO 2 , используемым с перерывами при мощности 10–20 Вт, а также с помощью тяги и противодействия щипцов, удерживающих кору яичника и стенку кисты эндометрия, кисту можно удалить. Удаление стенки кисты может производиться в несколько этапов. После удаления стенки кисты основание яичника может быть удалено путем расфокусировки луча и уменьшения энергии до 10 Вт. Это вызывает коагуляцию небольших участков мокроты и разрушает любые небольшие участки стенки кисты, которые могут остаться.

      Пациенты с эндометриозом, страдающие значительной дисменореей, также являются кандидатами на лапароскопическую аблацию маточно-крестцового нерва.Эта противоречивая процедура была первоначально описана Дойлом в 1963 году и относится к денервации сенсорных волокон в нижнем сегменте матки. 31 Лазер CO 2 используется для испарения новообразования диаметром 1 см и глубиной 1 см в месте соединения маточно-крестцовых связок с задней шейкой матки. Сравнение лазера CO 2 и электрохирургии для лечения дисменореи показало, что обе процедуры уменьшили боль на 50%. 32

      Адгезиолиз

      Тазовые спайки — частые последствия перенесенных ранее инфекций органов малого таза и хирургических вмешательств на органах малого таза.Хотя адгезиолиз обычно выполняется ножницами или электрохирургией, лазер является еще одним вариантом и представляет собой идеальный инструмент для лизиса сосудистых спаек, поскольку иссечение и коагуляция могут выполняться одновременно, ограничивая травму периферических тканей. Использование зажимов для натяжения спаек максимально увеличивает эффективность лазера (рис. 27). Рекомендуется использовать кварцевые стержни, стержни со стопорами и ирригацию, чтобы избежать травм прилегающих нормальных тканей. Однако исход наступления беременности при использовании лазера существенно не отличается от такового при использовании других стандартных методов лечения спаек. 33

      Рис. 27. Адгезиолизис CO 2 лазером.

      Сальпингостомия

      Коррекция дистальной непроходимости маточных труб с помощью манжетной сальпингостомии впервые была описана в 1884 году Шредером. 34 Из-за удручающего числа беременностей эта процедура не стала популярной до тех пор, пока не стали уделять особое внимание принципам микрохирургии. Несмотря на улучшение хирургической техники, результаты беременности оставались низкими и зависели от степени заболевания маточных труб на момент операции.При легкой форме заболевания наблюдается небольшое (<15 мм) увеличение дистальной трубки, фимбрии перевернуты, но распознаются, когда достигается проходимость, наблюдается небольшое количество перитубальных спаек, а на гистеросальпингограмме (ГСГ) виден рисунок шероховатости. При заболевании средней степени тяжести наблюдается вздутие трубки (размером 15–30 мм), фимбрии не идентифицируются, а морщинистый рисунок на HSG не виден. При тяжелом течении болезни присутствует большой (> 30 мм) гидросальпинкс, отсутствуют фимбрии, имеются плотные спайки таза.Частота наступления беременности составляет 30–40%, 10–30% и 0–5% для легких, средних и тяжелых форм заболевания соответственно. 35 , 36 В 80-е годы наши технологии улучшились за счет использования оперативной лапароскопии и лазеров. Обычно выполняется лазерная сальпингостомия, частота наступления беременности аналогична таковой при лапаротомии.

      Лечение закупорки дистальных маточных труб начинается с лизиса перитубальных спаек и спаек яичников до тех пор, пока маточная труба не станет полностью свободной и подвижной.Закупоренный конец трубки можно оценить на предмет диаметра, наличия или отсутствия фимбрий и проходимости. При использовании лазера CO 2 на 30 Вт на дальнем закрытом конце трубки делаются два линейных разреза в виде креста (рис. 28). Рекомендуется начинать разрез в том месте, где трубка окончательно закрылась, потому что это самая тонкая и бессосудистая зона. Непрерывная инъекция красителя помогает сохранять дистальную трубку растянутой во время выполнения разреза. Затем края можно вывернуть, расфокусировав луч на серозных краях и снизив мощность до 5–10 Вт.Во время процедуры применяется постоянное орошение. Частота наступления беременности при использовании лапароскопической лазерной техники не выше, чем при использовании стандартной микрохирургической техники, и пациенты остаются в группе риска внематочной беременности.

      Рис. 28. Сальпингостомия с CO 2 лазером.

      В отличие от низкой частоты наступления беременности при неосальпингостомии, фимбриопластика дает гораздо лучшие результаты в диапазоне 30–60% 37 из-за ограниченного повреждения слизистой оболочки у этих пациенток.При выполнении фимбриопластики лазер CO 2 используется в непрерывном режиме с мощностью 15–20 Вт, с блокировкой обратного хода и ирригацией по мере необходимости. При размере пятна 0,5 мм спайки легко удаляются испарением.

      Внематочная беременность

      Консервативная процедура внематочной беременности была впервые описана Строммом в английской литературе в 1953 году. 38 Эта процедура не стала очень популярной до тех пор, пока Де Черни и его коллеги в начале 1980-х не опубликовали свой успех в лечении внематочной беременности без разрыва. беременность. 39 Сообщалось о лапароскопическом лечении внематочной беременности с помощью лазерного разреза CO 2 на антимезентериальном крае трубки. 40

      Полсон сообщил о лечении 125 последовательных пациенток с внематочной беременностью. 41 Лапароскопия была успешной у всех, кроме четырех пациентов, которым потребовалась лапаротомия. Лазер CO 2 предлагает альтернативу электрохирургии и ножницам при лапароскопическом лечении внематочной беременности.На противобрыжеечной стороне трубки над расширенной частью внематочной беременности делается линейный разрез с использованием энергии 30 Вт с помощью точно сфокусированного луча (рис. 29). Разбавленная концентрация вазопрессина может быть введена в мезосальпинкс ниже эктопической ткани и в серозную оболочку, покрывающую внематочную беременность, для уменьшения интраоперационного кровотечения. Затем с помощью гидродиссекции эктопическая ткань осторожно поднимается с трубного ложа. Небольшое кровотечение из сосудов можно контролировать с помощью лазера или, альтернативно, с помощью биполярных щипцов.Просвет маточных труб не нужно закрывать, потому что образование свищей не является проблемой. Результаты лечения внематочной беременности с помощью лазера не отличаются от результатов лечения традиционных ножниц или электрокоагуляции.

      Рис. 29. Лапароскопическое лазерное удаление внематочной беременности.

      Миома матки

      Лейомиомы матки — чрезвычайно распространенные доброкачественные опухоли гладких мышц, встречающиеся у 25% женщин старше 30 лет. 42 Хотя у большинства женщин симптомы отсутствуют, по крайней мере 25% женщин жалуются на боль, давление, ненормальное кровотечение, частое мочеиспускание, запор и вздутие живота. Рецидивирующие аборты и бесплодие также могут быть связаны с большими интрамуральными и подслизистыми миомами, и операция показана только после того, как будет проведена полная оценка бесплодия и исключены все другие факторы.

      Лапароскопический доступ рекомендуется только для миомы на ножке и суберозной фибромы.Интрамуральная миомэктомия приводит к плохому лапароскопическому закрытию с потенциалом будущего разрыва матки во время беременности. 43

      Лазерная энергия может подаваться через наконечник для лапаротомии или через лапароскоп. Маленькие миомы могут быть испарены напрямую с помощью энергии 20–30 Вт или могут быть полностью удалены, как при обычной хирургической операции. Разбавленный вазопрессин (1:30) часто используется для уменьшения интраоперационного кровотечения. Хотя лазер способен коагуляции, необходимо сшивать или коагулировать более крупные сосуды (больше 0.5 мм) с ушком. Большие интрамуральные дефекты закрывают швами Dexon 4-0 для мышечной оболочки, а затем швами Dexon 4-0 для серозной оболочки.

      Преимущества лазера CO 2 для удаления миомы матки перед ножницами и стандартной электрохирургией заключаются в улучшенном гемостазе, уменьшении травм тканей и уменьшении степени образования спаек. Примерно 50–60% пациенток в конечном итоге достигают беременности с помощью лазерной миомэктомии. 44

      Резекция клина яичника

      Резекция клина яичника лапаротомией, которая когда-то была популярным вариантом лечения пациентов, устойчивых к цитрату кломифена, в настоящее время выполняется редко из-за развития тяжелых послеоперационных спаек.Однако при строгом соблюдении микрохирургической техники и использовании тонких кончиков игл для электрокоагуляции или лазеров возможно выполнение клиновидной резекции яичника с частотой наступления беременности 40%, что может быть связано с меньшим образованием спаек. 45

      После того, как яичники обнажены, их покрывают влажными губками. При энергии 30 Вт сфокусированный луч 0,5 мм можно использовать в качестве скальпеля для удаления клина яичника. Использование крючков для втягивания ткани яичника полезно, потому что натяжение разрезаемой ткани ускоряет операцию.Затем дефект яичника ушивают узловыми швами 3-0 Dexon и используют нейлон 6-0 для кортикального слоя.

      Для достижения такого же эндокринологического эффекта, как снижение уровня андрогенов в яичниках и овуляция, как при лапаротомии, может быть выполнена лапароскопическая электрокоагуляция или лазерная коагуляция яичников. 46 В этом методе либо каждый яичник прижигается униполярным игольчатым электродом, либо лазерная энергия применяется в нескольких областях, вызывая небольшие кратеры на яичниках (рис.30). Лазеры CO 2 , KTP, аргон и Nd: YAG использовались для лечения поликистозных яичников с частотой овуляции 70% и частотой наступления беременности 40%. 45 Эндокринологический эффект от процедуры временный и редко превышает 12 месяцев.

      Рис. 30. Кратеры клина яичника, полученные лазером CO 2 .

      Лазерная гистероскопия

      Гистероскоп уже много лет используется в качестве диагностического инструмента для определения источника аномального маточного кровотечения.Благодаря усовершенствованию источников света, использованию жидкостей с низкой вязкостью и новейшим операционным гистероскопам теперь можно использовать эту технологию в качестве терапевтического метода для пациентов с аномальным маточным кровотечением. С гистероскопом можно использовать различные инструменты, включая электроды для резки и коагуляции, операционные захваты, ножницы, а также различные лазерные волокна. Основными системами доставки лазера, доступными для гистероскопии, являются Nd: YAG и KTP 532. В обоих этих лазерах используется гибкое волокно, которое можно легко пропустить через операционную гильзу гистероскопа.Волокно можно направить с помощью моста Альбаррана, прикрепленного к операционному гистероскопу. Гистероскопические процедуры, которые можно выполнить с помощью лазера, включают удаление миомы и полипов, пересечение перегородок матки, лизис спаек и абляцию эндометрия.

      Абляция эндометрия

      Гистерэктомия — самая распространенная серьезная операция, выполняемая женщинам, при этом 591 000 из этих операций были зарегистрированы в 1990 году Министерством здравоохранения и социальных служб. 47 Хотя существует множество показаний к гистерэктомии, дисфункциональное маточное кровотечение является показанием почти для половины этих процедур, когда нет органической причины. 48 Альтернативой гистерэктомии для лечения дисфункционального маточного кровотечения, не поддающейся лечению, является абляция эндометрия, о которой впервые сообщили Голдрат и его коллеги в 1981 году. 49

      Цель аблации эндометрия — полностью разрушить эндометрий. и избежать регенерации и менструального кровотечения в будущем.Пациенты сначала проходят предварительное лечение агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) или даназолом в течение 4 недель, чтобы уменьшить толщину эндометрия до той, которая наблюдается в состоянии менопаузы, тем самым облегчая проникновение энергии на уровень миометрия.

      После адекватной визуализации всей полости матки лазерное волокно можно ввести через рабочий канал гистероскопа. Волокно Nd: YAG можно использовать как в касании, так и без него.При использовании техники прикосновения лазерное волокно активируется с энергией 40–50 Вт и протягивается по поверхности эндометрия, начиная от дна и опускаясь вниз к эндоцервиксу последовательными ударами (рис. 31). Это делается систематически, так что в конечном итоге покрывается вся поверхность. При использовании техники без прикосновения или бланширования лазерное волокно размещается на расстоянии нескольких миллиметров от поверхности эндометрия, в то время как энергия лазера активирована. Из двух методов предпочтительнее прикосновение, так как проникновение более глубокое, на 4–6 мм в стенку матки.Этой глубины достаточно для разрушения эндометрия. 50

      Рис. 31. Абляция эндометрия с помощью Nd: YAG лазерного волокна.

      Пациенты, которым требуется аблация эндометрия в качестве лечения дисфункционального маточного кровотечения, должны понимать, что аменорея возможна только у 50–65% пациентов, тогда как олигоменорея наблюдается у 25–30%, а у 10 не наблюдается ответа на лечение. –15% пациентов.

      Абляция эндометрия резектоскопом по методу роликового шарика является альтернативой лазерному методу.

      Лазерные эксцизионные гистероскопические процедуры

      Помимо абляции эндометрия, лазер можно использовать при гистероскопии для удаления подслизистых миом и полипов, пересечения перегородок матки и лизиса внутриматочных спаек. Используя лазерное волокно в качестве скальпеля в технике прикосновения, удаляемую ткань можно морцеллировать, а затем удалить с помощью щипцов для полипов или кюретки (рис. 32). Преимущество лазера перед ножницами заключается в возможности одновременной коагуляции.Среды, используемые для растяжения, не обязательно должны быть свободными от электролитов, потому что электрическая энергия не используется.

      Рис. 32. A и B. Подслизистая лазерная миомэктомия.

      Миомы размером более 4 см можно предварительно лечить агонистами ГнРГ, чтобы уменьшить размер опухоли, улучшить визуализацию полости и уменьшить дооперационное маточное кровотечение. Альтернативой ножницам и лазеру для удаления миомы является резектоскоп, который в настоящее время является предпочтительным методом.

      Хотя лазер можно использовать для удаления полипов, они обычно очень мягкой консистенции и легко удаляются гистероскопическими ножницами. Лазер следует использовать для более крупных миоматозных поражений, когда использование инструмента более эффективно и экономично.

      Перегородка матки

      Перегородка матки — одна из нескольких врожденных аномалий матки, возникающих в результате неполной резорбции мюллерова протоков, и встречается примерно у 1–3,5% женщин. 51 Перегородка матки обычно связана с привычным выкидышем и передается по полигенному или многофакторному типу наследования. Диагностика перегородки матки проводится с помощью гистеросальпингограммы и диагностической лапароскопии. Это исключит возможность образования дугообразной или двустворчатой ​​матки, не требующей хирургического вмешательства.

      Резекция перегородки матки может выполняться различными инструментами, включая ножницы, резектоскоп и Nd: YAG-лазер.Оперативная гистероскопия проводится совместно с лапароскопией. Это обеспечивает более равномерную глубину разреза по всей перегородке и предупреждает оператора, когда перфорация неизбежна.

      Лазерное волокно Nd: YAG обычно устанавливается на 40 Вт и используется сенсорной техникой, как если бы вы использовали скальпель. Наконечник лазера должен быть ориентирован так, чтобы он надрезал перегородку по средней линии и не отклонялся от этой линии надреза (рис. 33). Это обеспечит относительно бескровное поле разреза и предотвратит повреждение миометрия.Лазерный разрез продолжают до тех пор, пока не станет однородным светопропускание по всему глазному дну, наблюдаемое при лапароскопии, или пока не будет визуализировано кровотечение из фундального миометрия. Преимущество волоконно-оптического лазера перед техникой ножниц заключается, прежде всего, в уменьшении кровотечения. Процедура обычно занимает 20–30 минут с удовлетворительными результатами, такими как частота родов 70–80%, и она похожа на более классический интраабдоминальный подход Томкина и Джонса к метропластике. Основными преимуществами оперативной гистероскопии по сравнению с абдоминальным доступом являются быстрота операции, минимальная кровопотеря, отсутствие абдоминальных или маточных рубцов, минимальная болезненность, отсутствие уменьшения внутриматочного объема и меньшие затраты.Кроме того, пациенткам разрешено рожать через естественные родовые пути.

      Рис. 33. A и B. Обработка перегородки матки Nd: YAG лазером.

      Внутриматочные спайки

      Лизис внутриматочных спаек можно легко выполнить с помощью лазера Nd: YAG. В отличие от выскабливания, с помощью гистероскопии можно выборочно разрезать рубцовую ткань, ограничивая травму окружающей нормальной тканью. ВМС или детский катетер Фолея оставляют в полости на несколько недель, пока пациент принимает экзогенные эстрогены и антибиотики.

      Осложнения при гистероскопическом лазере

      Осложнения, присущие гистероскопии, включают перфорацию матки, кровотечение, перегрузку жидкостью и, очень редко, инфекцию. Использование сапфирового наконечника с лазером Nd: YAG противопоказано, поскольку его использование с газом CO 2 для охлаждения было причастно к нескольким смертельным случаям из-за газовой эмболии.

      ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРОВ В ГИНЕКОЛОГИИ

      Использование лазеров при неоплазии шейки матки и вульвы, а также при лапароскопических внутрибрюшно-тазовых заболеваниях, таких как эндометриоз и спаечные процессы, было чрезвычайно популярным в 1970–2000-х годах.В течение последнего десятилетия мы наблюдали постепенное и постоянное сокращение использования лазеров в этих условиях, поскольку использовались другие менее дорогие и столь же успешные альтернативы. Примеры этих альтернативных методов включают роллербол и радиочастотную абляцию эндометрия. Маленькие электродные наконечники катетеров и петлевые электроды также используются для лизиса спаек, резекции эндометриоза и биопсии шейного конуса.

      В то же время, однако, другие применения лазерной технологии стали доступны, прежде всего, в области косметической гинекологии и использовались дерматологами, гинекологами, а также хирургами общей и пластической хирургии.Эти новые применения включают удаление волос, 52 удаление морщин 53 и удаление варикозного расширения вен. 54

      Другие спорные области относительно использования лазеров, которые недавно были продвинуты без строгой научной проверки, включают омоложение влагалища и лазерную вагинопластику. Эти реконструктивные методы продвигаются некоторыми врачами-предпринимателями в основном как офисная процедура без регулирования или надзора и в основном осуществляется наличными.

      Роботизированная хирургия доброкачественных гинекологических состояний

      Номер 810 (Заменяет заключение Комитета № 628, март 2015 г.)

      Комитет ACOG по гинекологической практике

      Общество гинекологических хирургов

      Это заключение комитета было разработано совместно Американской коллегией акушеров ACOG) Комитет по гинекологической практике и Общество гинекологических хирургов (SGS) в сотрудничестве с членом комитета ACOG Мирей Д.Труонг, доктор медицины, и член SGS Раджив Б. Гала, доктор медицины.


      РЕЗЮМЕ: Для доброкачественных состояний, таких как гистерэктомия, минимально инвазивный подход к гинекологической хирургии имеет хорошо задокументированные преимущества, включая более быстрое возвращение к нормальной деятельности, сокращение продолжительности пребывания в больнице и лучшее качество жизни по сравнению с абдоминальным доступом. Хотя качество данных по роботизированной хирургии все еще находится на низком или среднем уровне, использование роботизированной хирургии быстро увеличилось с момента ее утверждения, что подчеркивает необходимость разработки эффективных и продуманных стратегий для ее реализации.Сообщение о нежелательных явлениях в настоящее время является добровольным и нестандартным; поэтому истинная частота осложнений неизвестна. Принятие новых хирургических методов должно быть обусловлено тем, что лучше всего подходит для пациента, и доказательной медициной, а не внешним давлением. Хотя обучение роботизированной хирургии все чаще включается в программы резидентуры по акушерству и гинекологии, использование роботизированных устройств и обучение с ними различаются в зависимости от страны. Акушеры-гинекологи, ранее не обучавшиеся роботизированной хирургии, могут приобрести необходимые навыки с помощью независимых программ обучения с использованием роботов, а также на курсах, предлагаемых и аккредитованных такими организациями, как Американский колледж акушеров и гинекологов, Общество гинекологических хирургов, Американская ассоциация гинекологических лапароскопистов, Общества гинекологов-онкологов и Американского урогинекологического общества.Постоянная гарантия качества важна для обеспечения надлежащего использования технологии и, что наиболее важно, безопасности пациентов. Необходимы хорошо спланированные исследования, чтобы определить, какие пациенты с наибольшей вероятностью получат пользу от роботизированной хирургии по сравнению с другими минимально инвазивными подходами.


      Рекомендации и выводы

      Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Общество гинекологических хирургов (SGS) делают следующие рекомендации и выводы:

      • Исследования показывают, что роботизированные гинекологические операции могут безопасно выполняться в центрах. с опытными хирургами и имеет периоперационные результаты, эквивалентные лапароскопии, и лучшие результаты по сравнению с лапаротомией.

      • Случаи с использованием роботов следует выбирать на основе вероятности улучшения результатов по сравнению с другими хирургическими подходами из-за сложности случая или факторов пациента, с надлежащим учетом затрат.

      • Роботизированная хирургия представляет собой альтернативный хирургический инструмент для малоинвазивной гинекологической хирургии. Необходимы дальнейшие сравнительные исследования для оценки долгосрочных результатов и безопасности пациентов, а также для выявления конкретных подгрупп пациентов, которым будет полезен роботизированный подход.

      • Как и в случае с любой процедурой, перед операцией у пациентов должно быть получено информированное согласие с обсуждением опыта хирурга в роботизированной хирургии, показаний к операции, а также потенциальных рисков и преимуществ, связанных с роботизированной техникой по сравнению с альтернативной хирургической операцией. подходы и другие варианты лечения.

      • И ACOG, и SGS рекомендуют разработать реестр гинекологических процедур с использованием роботов и использовать U.База данных об опыте производителей и пользователей устройств (MAUDE) Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) для сообщения о побочных эффектах.

      Это заключение комитета обновлено, чтобы отразить расширение литературы о роли роботизированной хирургии у пациентов с эндометриозом. В документ внесены изменения, чтобы исключить гинекологические злокачественные новообразования.


      Предпосылки

      Для доброкачественных состояний, таких как гистерэктомия, минимально инвазивный подход к гинекологической хирургии имеет хорошо задокументированные преимущества, включая более быстрое возвращение к нормальной деятельности, сокращение продолжительности пребывания и лучшее качество жизни — по сравнению с абдоминальным доступом .Сфера роботизированной хирургии быстро развивалась, и ее использование в гинекологических условиях росло экспоненциально с момента ее одобрения FDA в 2005 году для гинекологических процедур 1. вспомогательная хирургия представляет собой альтернативный хирургический инструмент для малоинвазивной гинекологической хирургии 3. Сообщаемые преимущества использования роботизированного устройства включают улучшенную визуализацию, подвижность, устранение тремора и улучшенную эргономику.Небольшие пилотные исследования показали, что хирурги могут испытывать меньше дискомфорта в шее, плечах и спине при роботизированной хирургии по сравнению с лапароскопией. 4. Предполагаемые ограничения, связанные с роботизированными процедурами, включают отсутствие тактильной обратной связи, нестандартные требования к обучению и трудности с измерением стоимости из-за к изменчивости в отчетах о расходах на основе контрактов на закупку, предпочтений хирургов и факторов, специфичных для конкретного места. Хотя качество данных по роботизированной хирургии все еще находится на низком или среднем уровне, использование роботизированной хирургии быстро увеличилось с момента ее утверждения, что подчеркивает необходимость разработки эффективных и продуманных стратегий для ее реализации 5.Больницы и врачи активно рекламируют и продвигают программы роботизированной хирургии, часто с заявлениями об улучшении результатов и безопасности пациентов, которые не основаны на доказательствах 6 7 8. Принятие новых хирургических методов должно определяться тем, что лучше для пациента, и доказательствами основанная на медицине, а не внешнее давление 9. Сообщение о нежелательных явлениях в настоящее время является добровольным и нестандартным; поэтому истинная частота осложнений неизвестна. И ACOG, и SGS рекомендуют разработать реестр гинекологических процедур с помощью роботов и использовать базу данных об опыте работы с устройствами производителей и пользователей (MAUDE) FDA для сообщения о побочных эффектах; https: // www.fda.gov/industry/fda-esubmitter/electronic-medical-device-reporting-emdr.

      Цель этого заключения Комитета — предоставить справочную информацию о роботизированной хирургии доброкачественных гинекологических состояний, изучить литературу по этой теме и предложить практические рекомендации. Это заключение комитета будет включать краткое изложение результатов и выводов исследований роботизированных методов при определенных хирургических вмешательствах (гистерэктомия, миомэктомия, хирургия эндометриоза и сакрокольпопексия).Роботизированная хирургия в онкологической гинекологии не будет рассматриваться. Для получения информации о роботизированной хирургии при раковых состояниях см. Консенсусное заявление Общества гинекологической онкологии о роботизированной хирургии в гинекологической онкологии 10.


      Роботизированный подход к гинекологической хирургии

      Несмотря на низкое качество или низкую достоверность данные свидетельствуют о незначительной разнице в частоте осложнений между роботизированной хирургией и традиционной лапароскопической хирургией при доброкачественных состояниях, отсутствуют высококачественные данные о результатах, безопасности или стоимости пациентов 11.Тем не менее, быстрое внедрение роботизированных технологий в гинекологической хирургии при доброкачественных заболеваниях продолжается. Существует широкий спектр литературы, но большинство исследований являются ретроспективными, наблюдательными и несравнительными. Существует очень мало данных, которые сравнивают роботизированную лапароскопическую хирургию с вагинальной хирургией, и эта тема выходит за рамки этого документа. В многочисленных рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ) роботизированная хирургия по поводу доброкачественного гинекологического заболевания сравнивалась с лапароскопией, и ни одно не продемонстрировало превосходства роботизированного подхода 12 13 14 15 16 17 18 19.Эти исследования показывают, что роботизированная гинекологическая хирургия может безопасно выполняться в центрах с опытными хирургами и иметь периоперационные результаты, эквивалентные лапароскопии, и улучшенные результаты по сравнению с лапаротомией. Следовательно, минимально инвазивный подход может быть рассмотрен для процедур, которые в противном случае потребовали бы лапаротомии.


      Хирургические процедуры

      В целом данные о роботизированных подходах к хирургическим процедурам при доброкачественных состояниях (например, гистерэктомия, миомэктомия, лечение эндометриоза) низкого качества или достоверности, либо того и другого.Если таковые имеются, данные по роботизированной хирургии по сравнению с традиционной лапароскопической хирургией и роботизированной хирургии по сравнению с абдоминальной хирургией, обсуждаются ниже.

      Гистерэктомия

      Хотя использование роботизированных подходов к гистерэктомии увеличилось, достоверность данных о времени операции и периоперационных исходах низкая. Кроме того, оценка стоимости роботизированной хирургии сложна и зависит от таких факторов, как использование и опыт хирурга.

      Роботизированная хирургия и абдоминальная хирургия

      Исследования, проведенные в одном учреждении, в которых сравнивали роботизированную гистерэктомию с абдоминальным и лапароскопическим подходами, не показали разницы в среднем времени операции 20 21 22 23 24 25 26.Исследования, которые сравнивали роботизированный подход с лапаротомией, показали меньшую кровопотерю, меньшую частоту осложнений и более короткое пребывание в больнице с роботизированной гистерэктомией 21 22. Многоцентровое ретроспективное исследование 2016 года, которое включало 2300 роботизированных гистерэктомий, 9745 абдоминальных гистерэктомий, 8 121 Вагинальные гистерэктомии и 11 952 лапароскопических гистерэктомий, выполненных хирургами большого объема, показали, что в когорте с роботизированной помощью были более высокие показатели спаечной болезни, патологического ожирения и увеличения матки, но меньше интраоперационных осложнений по сравнению с лапаротомией и вагинальным доступом, а также более коротким сроком госпитализации. остается и меньше послеоперационных осложнений по сравнению с абдоминальным, вагинальным и лапароскопическим доступом 27.Как отмечается в исследовании, интерпретация клинических результатов зависит от объема хирургического вмешательства. Одним из ограничений этих результатов является определение хирургов с большим объемом операций в группе сравнения по их совокупному опыту работы с роботами (более 60 процедур за 5-летний период), а не по их годовому объему хирургических операций. Семь хирургов, которые выполнили 2300 роботизированных процедур, выполнили более 80 роботизированных гистерэктомий в год в течение периода исследования 27.

      Роботизированная хирургия по сравнению с традиционной лапароскопической хирургией

      На сегодняшний день существует четыре РКИ, в которых сравнивали роботизированную хирургию. вспомогательная гистерэктомия с лапароскопической гистерэктомией 12 15 17 19.В трех РКИ не было обнаружено различий в периоперационных исходах, включая кровопотерю, продолжительность госпитализации, тип или количество осложнений, уровень послеоперационной боли, использование анальгетиков или время восстановления 15 17 19. Данные о времени операции были неоднозначными. Исследование 2012 года и исследование 2013 года обнаружили значительно более длительное время операции при роботизированной гистерэктомии, чем при лапароскопии (средняя разница 29 минут и 77 минут, соответственно) 15 17. Более длительное время операции в группе роботизированной гистерэктомии по сравнению с группой лапароскопии потенциально может быть связано с для хирургов, находящихся на ранней стадии обучения, и для более крупного веса образцов в группе, получавшей помощь роботов 28.Напротив, в исследовании 2015 года и исследовании 2016 года сообщалось об аналогичном времени операции при сравнении роботизированной гистерэктомии с лапароскопической гистерэктомией 12 19.

      Общая частота расхождения влагалищной манжеты после любой гистерэктомии составляет 0,14–4,1%. На основании данных низкого качества и всего нескольких исследований частота раскрытия влагалищной манжеты при роботизированной гистерэктомии составляет 0,4–2,61% 29 30 31. Ретроспективное исследование, в котором сравнивали роботизированную гистерэктомию с лапароскопической гистерэктомией, не показало. разница в скорости раскрытия влагалищной манжеты 30.Тем не менее, рандомизированное исследование 2018 года сообщило о значительном сокращении расхождений влагалища и осложнений с манжетой при интракорпоральном закрытии влагалища 32. Улучшения в визуальной технологии и хирургической технике могут частично объяснить более ранние выводы об увеличении частоты осложнений с манжетой по сравнению с трансвагинальным закрытием 33 34.

      Миомэктомия

      В хорошо обученных руках все способы миомэктомии — открытый, лапароскопический и роботизированный — безопасны. Однако лапароскопический подход к миомэктомии является сложной задачей.Роботизированная система может помочь преодолеть переменные, которые ограничивают использование лапароскопической миомэктомии, такие как неблагоприятное расположение миомы 35. Кроме того, роботизированная миомэктомия безопасна для женщин с широким диапазоном индексов массы тела 36. Несмотря на предполагаемые преимущества робота -сопровождаемые технологии, доказательства их превосходства основаны на наблюдательных исследованиях разного качества и мощности с разнородными популяциями пациентов.

      В систематическом обзоре 2016 г. была предпринята попытка обобщить имеющиеся данные о роботизированной лапароскопической миомэктомии по сравнению с открытым или лапароскопическим доступом 37.Хотя роботизированная лапароскопическая миомэктомия имела более длительное время операции по сравнению с абдоминальными доступами, кровопотеря, частота переливаний и продолжительность пребывания в больнице были существенно сокращены 37 38 39 40 41 42 43 44 45. По сравнению с лапароскопическими доступами роботизированная лапароскопическая миомэктомия не дала никаких преимуществ в отношении продолжительности операции, кровопотери или продолжительности пребывания в больнице 37; тем не менее, при лапароскопической миомэктомии наблюдался в 4,5 раза повышенный риск перехода к открытому доступу по сравнению со случаями с применением роботов 37.Необходимы данные о долгосрочных результатах, таких как купирование боли, послеоперационная фертильность и рецидивы миомы.

      Хирургическое лечение эндометриоза

      Роботизированная хирургия стала дополнительным хирургическим инструментом для лечения эндометриоза. Ретроспективные и описательные исследования сообщили о возможности роботизированной хирургии при глубоком инфильтрирующем эндометриозе 46 47 48 49. Сравнительное исследование показало лучшее обнаружение поражений эндометриоза с помощью роботизированной камеры по сравнению с лапароскопической камерой 50.Технология ближнего инфракрасного диапазона доступна как на лапароскопических, так и на роботизированных платформах. Однако эта технология встроена в роботизированную систему и легкодоступна, и, как сообщается, она потенциально может помочь в выявлении атипичных поражений эндометриоза 51 52. Эта технология в ближнем инфракрасном диапазоне может идентифицировать сосудистые островки, окруженные фиброваскулярной тканью, путем обнаружения введенного трассирующего красителя. индоцианина зеленого в кровотоке. Этот краситель связывается с белками плазмы и ограничивается сосудистой системой 53.Эта технология ближнего инфракрасного диапазона может предоставить еще один инструмент для обнаружения эндометриоза, но необходимы дополнительные данные, чтобы подтвердить ее использование для этой процедуры.

      Роботизированная хирургия и обычная лапароскопическая хирургия

      В немногих ретроспективных исследованиях, в которых роботизированная хирургия сравнивала эндометриоз с лапароскопией, не было никакой разницы в общей частоте осложнений или оценке кровопотери 54 55. Данные относительно времени операции противоречивы. В некоторых исследованиях сообщалось о более длительном времени операции 54 при роботизированной хирургии, а в других сообщалось об аналогичном времени операции между роботизированной и лапароскопической группами 55.Клиническое исследование, посвященное изучению лапароскопии и роботизированной хирургии при эндометриозе, продемонстрировало отсутствие разницы между роботизированными и лапароскопическими подходами в результатах, включая время операции, кровопотерю, интраоперационные и послеоперационные осложнения и частоту конверсии. Обе группы продемонстрировали одинаковое улучшение качества жизни через 6 недель и 6 месяцев 13.

      Сакрокольпопексия

      Традиционно сакрокольпопексия выполнялась абдоминальным или лапароскопическим доступом.Однако внедрение лапароскопического подхода было ограничено из-за крутой кривой обучения.

      Роботизированная хирургия и абдоминальная хирургия

      На сегодняшний день существует два исследования, в которых сравнивается роботизированная хирургия с абдоминальной сакрокольпопексией. Оба исследования показали, что продолжительность госпитализации при роботизированной хирургии сокращается по сравнению с открытыми методами. Ретроспективный обзор операций на открытой брюшной полости или сакрокольпопексии с помощью роботов за 4-летний период показал общую 10% -ную экономию затрат на робот по сравнению с открытой сакрокольпопексией, в основном за счет снижения затрат на один день госпитализации в послеоперационном периоде 56.Обзор подвешивания свода влагалища с помощью роботов и подвешивания открытого свода влагалища выявил более низкие послеоперационные раневые, мочеполовые и сосудистые осложнения при использовании роботизированного подхода по сравнению с открытым доступом 57.

      Роботизированная хирургия по сравнению с традиционной лапароскопической хирургией

      В 2016 г. исследователи систематически просмотрели девять статей разного качества, в которых сравнивали сакрокольпопексию с помощью роботов и лапароскопическую сакрокольпопексию с участием 1157 пациентов. Семь исследований были нерандомизированными, и было всего два РКИ.Не было значительных различий между разными подходами в анатомических исходах с интервалами в 1, 3 и 6 месяцев, а также не было значительных различий в частоте рецидивов через 1 год. Кроме того, не было различий в смертности, продолжительности пребывания в стационаре и послеоперационном качестве жизни. В двух РКИ, в которых роботизированная сакрокольпопексия сравнивалась с лапароскопической сакрокольпопексией, время операции, послеоперационная боль и стоимость были значительно выше в группе с роботизированной помощью 16-18, но анатомические и функциональные результаты от 6 месяцев до 1 года после операции были похожий.В конечном итоге хирургический подход должен учитывать индивидуальные особенности пациента и хирургический опыт врача.

      Прочие гинекологические процедуры

      Пациенты, которым назначены короткие гинекологические процедуры низкой сложности, вряд ли получат пользу от роботизированной хирургии. Из-за отсутствия преимуществ и потенциальных недостатков и ACOG, и SGS не рекомендуют (в большинстве рутинных случаев) использовать роботизированный подход для следующих процедур (если они не выполняются как часть другой хирургической процедуры):

      • Перевязка маточных труб

      • Простая цистэктомия яичника

      • Хирургическое лечение трубной внематочной беременности

      • Двусторонняя сальпингоофорэктомия

      • Двусторонняя сальпингоэктомия

      • Диагностическая лапароскопия при других диагнозах Соображения относительно популяции пациентов

        Необходимы дальнейшие сравнительные исследования для оценки долгосрочных результатов и безопасности пациентов, а также для выявления конкретных подгрупп пациентов, которым будет полезен роботизированный подход.Ожирение — это хорошо задокументированный фактор риска серьезных и незначительных хирургических осложнений, независимо от маршрута. Однако данные продемонстрировали аналогичные риски осложнений при лапароскопической хирургии по сравнению с открытой операцией в этой популяции 58. Постепенное влияние роботизированной хирургии на хирургические побочные эффекты четко не определено. Хотя данные низкого качества предполагают, что роботизированный хирургический подход в гинекологической хирургии имеет схожую или меньшую частоту хирургических осложнений по сравнению с лапароскопией у пациентов с ожирением и патологическим ожирением 59, 60, 61, 62, эти данные относятся к пациентам с более высоким риском рака.Для подтверждения экстраполяции этих наблюдений необходимы дальнейшие исследования у пациентов с доброкачественной патологией.


        Learning Curve

        Основываясь на ограниченных данных, комбинация улучшенной визуализации и управления инструментами позволяет ускорить обучение хирургии на роботизированном устройстве по сравнению с традиционной лапароскопией, которая включает двумерное изображение и противоречивые движения рук 1. Роботизированные методы могут позволить некоторые процедуры, которые ранее требовали выполнения лапаротомии, с использованием минимально инвазивного подхода.Данные показывают, что улучшения в хирургической технике с использованием роботизированных устройств постоянно наблюдаются на протяжении первых 100 операций; эффективность хирургического вмешательства, по-видимому, достигается после 20–30 случаев 63.

        Несколько исследований продемонстрировали ценность лапароскопического моделирования в улучшении хирургических навыков и производительности 64 65. Хотя моделирование еще не стало обязательным компонентом обучения для роботизированных хирургических устройств были разработаны некоторые стандартизированные учебные программы, в том числе «Основы роботизированной хирургии» 66, 67, 68 и «Роботизированная обучающая сеть».орг.


        Аттестация, привилегии, сертификация и обучение

        Аттестация и привилегии проводятся на местном уровне учреждениями здравоохранения, тогда как советы (например, Американский совет по акушерству и гинекологии) предоставляют аттестацию после завершения обучения в ординатуре. Медицинские специализированные организации, другие образовательные учреждения и отрасль здравоохранения не имеют полномочий на сертификацию, аттестат или привилегии, но могут проводить обучение врачей и документировать их завершение обучения.

        В настоящее время нет стандартизированных руководств по учетным данным и привилегиям; рекомендации различаются в разных учреждениях и больницах. Некоторые специализированные медицинские организации, такие как Американская ассоциация гинекологических лапароскопистов (AAGL), разработали руководящие принципы для аттестации и привилегий с помощью роботов 69. ​​В исследовании 2017 года описан опыт разработки передовых методов роботизированной хирургии за 7 лет и приведены рекомендации. для аттестации и привилегий, которые могут применяться к различным хирургическим специальностям, включая гинекологию 70.Эти руководящие принципы могут использоваться в качестве шаблонов и изменяться для каждого отдельного учреждения. См. Вставку 1, где приведены соображения, которые медицинские учреждения могут принять во внимание при разработке руководств по учетным данным и привилегиям для роботизированной хирургии.

        Соображения для учреждений, разрабатывающих рекомендации по учету и привилегиям для роботизированной хирургии

        Создание путей для разнообразного опыта и обучения хирургов

        • Текущие хирурги, уже имеющие аттестат во внешнем учреждении, переводятся из другого учреждения

        • Резиденция- или стипендия обученные хирурги

        • Текущие хирурги, которые плохо знакомы с роботизированной хирургией

        Определить предварительные условия для аттестации и права на участие

        • Проверка обучения в области гинекологической хирургии

        • Проверка обучения с помощью роботов (например, формальное обучение, клинический опыт)

        Определение общих требований для аттестации и привилегий

        • Оценка компетентности (например, минимальный объем случая, часы симуляции, видеооценка, сертификация роботизированной хирургии)

        • Требования к прокторингу (необходимое количество дел на основе уровня опыта по сравнению со стандартизованным числом)

        Обозначьте требования к типам / уровням процедур (например, простые и сложные процедуры)

        Определите объективные требования для поддержки сохранения привилегий (например, с использованием оценки или показателей компетентности и квалификации, минимального объема случаев, необходимого непрерывного медицинского образования, измерения результатов и осложнений, часов моделирования, видео или обзора хирургических случаев под наблюдением)

        Для использования роботизированного устройства требуется сертификация; однако это не означает умения.Обучение хирургической бригады имеет важное значение и, как сообщается, снижает время операции и снижает частоту осложнений 71 72. Хотя лапароскопические навыки используются при работе с роботизированными устройствами, они не заменяют роботизированное обучение.

        Хотя обучение роботизированной хирургии все чаще включается в программы резидентуры по акушерству и гинекологии, доступ к роботизированным устройствам и обучение с ними различаются в зависимости от страны. Отдельные программы могут предлагать, а конкретные пациенты потенциально могут пройти обучение, совместимое с тем, что было описано ранее для практикующего врача, но это варьируется от учреждения к учреждению, и сертификация еще не стандартизирована.

        Акушеры-гинекологи, ранее не обучавшиеся роботизированной хирургии, могут приобрести необходимые навыки с помощью независимых программ обучения с использованием роботов и курсов, предлагаемых и аккредитованных такими организациями, как ACOG, SGS, AAGL, Общество гинекологической онкологии и American Урогинекологическое общество. Медицинские учреждения часто требуют, чтобы хирурги использовали роботов на начальном этапе под наблюдением хирурга, имеющего опыт работы с этой технологией. Определение компетенции для аттестации должно производиться на местном уровне. Вставка 1.

        И ACOG, и SGS рекомендуют, чтобы общие требования к обучению с использованием роботов по гинекологической хирургии для акушеров-гинекологов, прошедших аккредитованную ординатуру и применяющих роботизированную хирургию в своей практике, включали следующие компоненты:

        • Акушер-гинеколог –Гинеколог должен пройти дидактическую образовательную программу, посвященную роботизированной хирургии, например, утвержденные модули онлайн-обучения. Эти программы могли быть частью ординатуры или стажировки и могут быть предложены и аккредитованы такими организациями, как ACOG, SGS, AAGL, Общество гинекологической онкологии и Американское урогинекологическое общество.

        • Люди должны пройти практическое обучение использованию новой технологии, включая стыковку, помощь у постели больного и сидение за консолью. Этот опыт может включать неодушевленные, одушевленные, лабораторные помещения и моделирование в виртуальной реальности 73. Стандартизированные и проверенные инструменты оценки, такие как Глобальная оценочная оценка навыков роботов (или GEARS) https://www.csats.com/gears и объективная структурированная оценка технических навыков (или OSATS) можно использовать для оценки как при моделировании, так и во время операции 74 75 76.


        Заключение

        Роботизированные хирургические устройства — это инструменты для малоинвазивного доступа. Соответствующее обучение работе с роботизированными устройствами необходимо для обеспечения безопасности пациентов и надлежащего использования технологий. Случаи с использованием роботов следует выбирать на основе вероятности улучшения результатов по сравнению с другими хирургическими подходами из-за сложности случая или факторов пациента, с надлежащим учетом затрат. Как и в случае любой процедуры, информированное согласие должно быть получено от пациентов перед операцией с обсуждением опыта хирурга в области роботизированной хирургии, показаний к операции, а также потенциальных рисков и преимуществ, связанных с роботизированной техникой по сравнению с альтернативными хирургическими подходами и другими терапевтическими методами. опции.Постоянная гарантия качества важна для обеспечения надлежащего использования технологии и, что наиболее важно, безопасности пациентов. Необходимы хорошо спланированные исследования, чтобы определить, какие пациенты с наибольшей вероятностью получат пользу от роботизированной хирургии по сравнению с другими минимально инвазивными подходами.

        Опубликовано онлайн 20 августа 2020 г.

        Авторские права 2020 Американского колледжа акушеров и гинекологов. Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными способами, без предварительного письменного разрешения издателя.

        Американский колледж акушеров и гинекологов

        409 12th Street SW, Вашингтон, округ Колумбия 20024-2188

        Роботизированная хирургия доброкачественных гинекологических состояний. Заключение комитета ACOG № 810. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2020; 136: e22–30.

        Эта информация разработана как образовательный ресурс, чтобы помочь клиницистам в оказании акушерской и гинекологической помощи, и использование этой информации является добровольным.Эта информация не должна рассматриваться как включающая все надлежащие методы лечения или методы ухода или как изложение стандарта ухода. Он не предназначен для замены независимого профессионального суждения лечащего врача. Вариации на практике могут быть оправданы, когда, по разумному мнению лечащего врача, такой курс действий определяется состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или достижениями в знаниях или технологиях. Американский колледж акушеров и гинекологов регулярно проверяет свои публикации; однако его публикации могут не отражать самые последние свидетельства.Любые обновления этого документа можно найти на сайте acog.org или позвонив в Центр ресурсов ACOG.

        Несмотря на то, что ACOG прилагает все усилия для предоставления точной и надежной информации, данная публикация предоставляется «как есть», без каких-либо явных или подразумеваемых гарантий точности, надежности или иных причин. ACOG не гарантирует, не гарантирует и не поддерживает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица. Ни ACOG, ни его должностные лица, директора, участники, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, особые, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с этой публикацией или доверием. по представленной информации.

        Все члены и авторы комитета ACOG подали заявление о раскрытии конфликта интересов в отношении этого опубликованного продукта. Любые потенциальные конфликты рассматривались и разрешались в соответствии с Политикой раскрытия информации о конфликте интересов ACOG. Политики ACOG можно найти на acog.org. Для продуктов, разработанных совместно с другими организациями, раскрытие информации о конфликте интересов представителями других организаций осуществляется этими организациями.Американский колледж акушеров и гинекологов не запрашивал и не принимал какое-либо коммерческое участие в разработке содержания этого опубликованного продукта.

        MiPATH: Ресурсы для дородовых пациентов | Von Voigtlander Women’s Hospital

        Перейти к

        Мичиганский план надлежащего индивидуального медицинского обслуживания беременных (MiPATH)

        Разработанная в сотрудничестве между Мичиганским университетом и Американским колледжем акушеров и гинекологов, MiPATH представляет собой индивидуализированную модель дородового ухода, которая предоставляет пациентам варианты медицинского ухода, образования и поддержки во время беременности.С MiPATH у вас есть возможность работать вместе со своим врачом или акушеркой, чтобы выбрать план дородового ухода, который соответствует вашим потребностям, включая медицинское обслуживание, образование и социальную поддержку.

        К началу


        Подготовка к виртуальным визитам

        В зависимости от выбранного пути дородового ухода MiPATH, личный уход может быть заменен виртуальным дородовым уходом . Наша команда собрала множество ресурсов, чтобы вы по-прежнему чувствовали поддержку и информацию во время беременности.Узнайте больше о виртуальном дородовом уходе.

        Домашние устройства для дородового ухода

        Вам понадобится манжета для измерения артериального давления (АД) для виртуальных посещений, и мы будем работать с вами, чтобы помочь вам получить это устройство. Вам не обязательно покупать весы или допплеровский монитор плода, чтобы проверить частоту сердечных сокращений вашего ребенка. Однако вы можете приобрести эти устройства для собственной уверенности. Подробнее о получении и использовании устройств.

        К началу


        Образовательные ресурсы

        При первом посещении дородовой помощи вы получите книгу Your Childbirth Experience , которая проведет вас через весь процесс родов от беременности до ухода за новорожденным.В дополнение к этой книге и дородовому обучению, которое вы получите во время личных посещений, наша команда собрала ряд ресурсов для поддержки вашего обучения на всех этапах беременности. Вы найдете перечисленные ниже полезные ресурсы, которые охватывают ряд тем, таких как беременность, уход за младенцем, меры по обеспечению комфорта во время родов, правильное положение при грудном вскармливании, вехи развития ребенка и поведение ребенка.

        Библиотека санитарного просвещения

        Чтобы получить еще больше образовательных ресурсов, посетите обширную онлайн-библиотеку ресурсов здравоохранения, в которой представлены статьи и загружаемые материалы по различным темам, связанным со здоровьем, включая беременность и роды.Есть также ряд образовательных классов и семинаров для молодых и будущих родителей.

        Для получения дополнительной информации позвоните по телефону 734-936-8886 или напишите по электронной почте [email protected]

        Виртуальный тур по родильному центру

        Если вы беременны и заинтересованы в родах в женской больнице фон Фойгландер, просмотр этого видео-тура по нашему родильному центру поможет вам понять, чего вы можете ожидать, как вы можете связаться с нами во время родов и дать вам рекомендации по планированию твой визит.

        К началу


        Обеспечение социальной поддержки

        Оставайтесь дома, оставайтесь на связи

        Чтобы вы чувствовали поддержку, мы создали «Оставайся дома, оставайся на связи » — онлайн-группу, где беременные и послеродовые пациентки могут общаться и делиться своим опытом. Программа включает ежемесячные встречи в небольших группах с другими пациентами на аналогичных этапах беременности, а также онлайн-классы по оздоровлению и управлению стрессом во время беременности.Вы можете предварительно просмотреть некоторые из этих онлайн-классов. Если вам интересно, пожалуйста, подпишитесь на «Оставайся дома, оставайся на связи».

        Социальная поддержка

        Мы предлагаем различные варианты ресурсов социальной поддержки в дополнение к вашему Плану надлежащего и специализированного медицинского обслуживания во время беременности (PATH).

        К началу


        Беременность и COVID-19

        Справочник ресурсов по социальным услугам COVID-19

        Наша команда в сотрудничестве с социальными службами составила Справочник ресурсов по социальным службам COVID-19.В руководстве содержится важная информация о жилье, доступе к питанию и других социальных потребностях, которые могут у вас возникнуть, особенно в трудные для экономики времена.

        К началу


        Исследования

        Кафедра акушерства и гинекологии в Мичиганском университете имеет обширную исследовательскую программу, в которой проводятся как базовые лабораторные работы, так и широкий спектр специализированных программ клинических исследований.

        Волонтеры-исследователи помогают нашим исследователям получать ценную информацию из клинических исследований, которая способствует улучшению медицинского обслуживания всех пациентов.У нас есть множество возможностей для пациентов участвовать в инновационных исследованиях.

        К началу

        PPS — Веб-страницы

      • 20.11.2020

        Самый быстрый и эффективный способ получить запасы рецепта — это напрямую связаться с вашей аптекой. Вы можете найти номер телефона аптеки и другую необходимую информацию о рецепте на его упаковке. Аптека сообщит вам, если возникнут проблемы с запросом на пополнение запасов или если они не смогут удовлетворить запрос без визита в офис вашего врача.Обязательно планируйте заранее: пожалуйста, дайте 48 часов для пополнения рецепта. Обратите внимание: обезболивающие нельзя пополнять …

      • 02.03.2020

        Мы стремимся предоставлять доступный цифровой контент для людей с ограниченными возможностями. Мы постоянно улучшаем пользовательский опыт для пациентов, спутников и всех людей. Наша политика заключается в предоставлении цифровых свойств, соответствующих применимым законам и руководящим принципам, касающимся доступности для людей с зрением, слухом, подвижностью и другими ограниченными возможностями.Какие меры мы принимаем для обеспечения доступности? Мы устанавливаем стандарты качества и постоянно стремимся соблюдать применимые законы и директивы …

      • 30.09.2019

      • 30.09.2019

        Поставщики первичной медико-санитарной помощи в Davis Medical Group нацелены на улучшение качества жизни людей, живущих с диабетом, посредством ухода и обучения.Наша программа самоконтроля диабета дает навыки и знания, необходимые для лечения болезни и предотвращения осложнений.

      • 30.09.2019

        Поставщики первичной медицинской помощи Davis Medical Group предлагают помощь пациентам любого возраста — от младенцев до пожилых людей. Мы заботимся о здоровье всей вашей семьи и обеспечиваем профилактику и диагностику как острых, так и хронических заболеваний, чтобы помочь всем членам вашей семьи достичь и сохранить хорошее здоровье.Семейные врачи специализируются на предоставлении широкого спектра медицинских услуг пациентам всех возрастов — от рождения до гериатрии — включая следующие …

      • 30.09.2019

        Лечащие врачи специализируются на повседневной, профилактической и проблемной медицине для взрослых, от обычных болезней до сложных хронических медицинских проблем. По мере необходимости наша команда координирует ваше лечение с другими специалистами, чтобы обеспечить уход, назначить обследования и предоставить информацию о том, как вести здоровый образ жизни и управлять хроническими заболеваниями.Наши услуги включают, помимо прочего, лечение: тревожности, астмы, холестеринового дисбаланса, ХОБЛ, деменции, депрессии, гипертонии, диабета.

      • 30.09.2019

        Найдите ближайшего ко мне акушера-гинеколога В Davis Medical Group мы понимаем, что женщины нуждаются в особой заботе и внимании на многих этапах жизни, от подросткового возраста до беременности, менопаузы и далее. Вот почему мы с гордостью предлагаем акушерские и гинекологические услуги женщинам на всей территории Стейтсвилля, Северная Каролина.Гинекология Гинекология — это медицинская практика, которая сосредоточена на здоровье женской репродуктивной системы, а также груди. А женское здоровье требует ум …

      • 30.09.2019

        Ремонт поворотной манжеты Не позволяйте боли в плече удерживать вас от любимых занятий — гольфа, тенниса, хорошего ночного сна или даже простых задач, таких как пристегивание ремня безопасности. Спросите нашу команду профессионалов о том, как добиться более быстрого заживления, уменьшения боли и уменьшения рубцовой ткани, а также более быстрого восстановления движений.Ортопедические условия и лечение Наши опытные специалисты в области ортопедии и спортивной медицины предоставляют следующие услуги: Общая ортопедическая помощь Артроскопия всех матер …

      • 30.09.2019

      • 30.09.2019

        Спортивная медицина — это отрасль врачевания, в которой используется целостный и тщательный подход к профилактике, диагностике и лечению спортивных и связанных с физическими упражнениями травм, расстройств, дисфункций и болезненных процессов.Практика Davis Medical Group должна включать: Обеспечение медицинского обслуживания спортсмена по широкому спектру специализаций. Признавая важность использования специальных навыков мануальной медицины при диагностике …

      • Распознание расхождения влагалищной манжеты после контролируемой стимуляции яичников во время извлечения яйцеклетки | Исследования и практика в области фертильности

        Потенциальные факторы риска расхождения манжеты после гистерэктомии были тщательно изучены.Большинство исследований обнаруживают, что минимально инвазивные операции, в частности роботизированная лапароскопическая гистерэктомия, связаны с более высокой вероятностью расхождения швов [1, 2]. Одно исследование показало 3-кратное увеличение расхождения, когда показанием было злокачественное новообразование [3]. Кроме того, опыт хирурга, в частности годы практики и объем хирургического вмешательства, обратно пропорционален частоте отслоения манжеты [3]. Кольпотомия, способ наложения швов, тип шва и техника наложения швов не были связаны с увеличением частоты случаев [4].

        К другим нехирургическим факторам риска, связанным с расхождением влагалища манжеты, относятся послеоперационная инфекция, постменопаузальный статус, облучение органов малого таза, прием кортикостероидов, проникающая вагинальная травма, предыдущие вагинальные операции в анамнезе и коитус до полного заживления манжеты [ 4].

        Факторы риска могут различаться между женщинами в пре- и постменопаузе. У женщин в пременопаузе травма влагалища во время полового акта, особенно в первом послеоперационном периоде, была отмечена как фактор, провоцирующий расхождение манжеты влагалища.В литературе описывается расхождение, которое обычно происходит от 6 недель до 4 месяцев после гистерэктомии [5]. Однако зарегистрированы единичные случаи через 3 и даже 11 лет после операции [6]. У женщин в постменопаузе большую роль играют хроническое опущение тазовых органов и повышение абдоминального давления [4]. Радикальная гистерэктомия связана с девятикратным увеличением количества осложнений, связанных с вагинальной манжетой, по сравнению с простой гистерэктомией [4]. При роботизированной гистерэктомии гинекологических злокачественных новообразований нормальный ИМТ, послеоперационная химиотерапия, брахитерапия и раннее возобновление половой жизни являются факторами риска [4].У женщин с ожирением (ИМТ ≥ 30) вероятность расхождения детского возраста значительно ниже, чем у женщин с ИМТ <25 [7].

        В нашем случае пациентка перенесла радикальную роботизированную гистерэктомию по поводу рака эндометрия с вагинальными манипуляциями, и у нее было заболевание соединительной ткани, которое все могло сыграть роль в расхождении. Кроме того, увеличение абдоминального давления, вызванное увеличенными стимулированными яичниками, добавляло дополнительный риск.

        Расхождение было обнаружено только сразу после извлечения яйцеклетки после очистки стенки влагалища.Однако можно предположить, что расхождение присутствовало до начала лечения бесплодия. Если последнее было правдой, то COS в сочетании с трансвагинальной ультразвуковой манипуляцией усугубляла уже имеющееся расхождение.

        Управление расхождением требует немедленной оценки. Следует выполнить бимануэль и осмотр в зеркалах. Если потрошения кишечного содержимого не отмечается, пациент должен быть помещен в положение Тренделенберга и вагинальный тампон должен быть помещен одновременно с катетером Фолея.При обнаружении содержимого кишечника следует попытаться заменить его внутрибрюшинно с помощью губчатых палочек с последующей тампонированием влагалища. По возможности следует сделать рентгенограмму брюшной полости, чтобы исключить наличие ишемии кишечника. Настоятельно рекомендуется консультация общего хирурга или гинеколога-онколога, а также хирургическое восстановление манжеты [4]. Независимо от того, когда у этого пациента произошло расхождение, лечение осталось бы прежним.

        Пациентам с гинекологическим раком, требующим гистерэктомии и овариэктомии, которые хотели бы сохранить свою фертильность, COS может быть проведена перед операцией с извлечением яйцеклеток до операции с разрешения их онколога [8].Другой вариант для этих пациентов — пройти COS и провести хирургическое вмешательство при раке одновременно с извлечением яйцеклеток. Были опубликованы клинические случаи с описанием этой техники с успешными результатами [9, 10]. Хотя это может вызвать медицинские, а также логистические проблемы, это может быть единственным шансом, который у этих пациентов будет иметь генетического ребенка в будущем.

        Эта пациентка была носителем BRCA1, которая не только подвержена риску рака груди и яичников, но, как теперь было показано, связана с дисфункцией яичников с уменьшением резерва яичников [11].BRCA1 и BRCA2 являются частью семейства генов двухцепочечной репарации ДНК, опосредованных атаксией-телеангиэктазией (ATM), и играют критическую роль в пути репарации ДНК. Неэффективная репарация вызывает накопление повреждений ДНК и способствует апоптозу и истощению ооцитов [12]. Пациентам с BRCA1 рекомендуется пройти профилактическую двустороннюю сальпингоофорэктомию в возрасте от 35 до 40 лет [13]. Эти пациенты сталкиваются со сложными проблемами, и это могло способствовать тому, что у них был короткий промежуток времени от операции до извлечения.

        Репродуктологи-эндокринологи должны использовать индивидуальный подход с тщательной оценкой влагалищной манжеты до и во время индукции овуляции для медицинского замораживания яйцеклеток или эмбрионов, с минимальным давлением на места разрезов во время ультразвукового мониторинга. Оценка влагалищной манжеты до и после извлечения яйцеклетки является обязательной. Кроме того, с учетом риска расхождения швов, во время ежедневного наблюдения целесообразно проводить трансабдоминальное УЗИ, а не трансвагинальное.Сообщалось о разрыве влагалища после трансвагинального ультразвукового исследования и использования вагинального расширителя [2]. Также может потребоваться извлечение яйцеклетки из брюшной полости для сохранения целостности манжеты, если это возможно с анатомической точки зрения.

        Идеальное время между тотальной гистерэктомией и извлечением яйцеклетки для сохранения фертильности еще не установлено. У пациентов, которые поступают после диагноза гинекологического злокачественного новообразования (шейки матки, эндометрия и яичников), обычно есть срочные показания для сохранения фертильности из-за частой необходимости в адъювантной химиотерапии или лучевой терапии или, в других случаях, необходимости гистерэктомии и двусторонней гистерэктомии. овариэктомия.Поэтому ожидание во многих случаях не является подходящим вариантом. Варианты сохранения фертильности могут не соответствовать стандарту лечения в определенных группах пациентов с запущенными заболеваниями, и эти пациенты, к сожалению, должны взвесить риски и преимущества своих вариантов. Разработанные руководящие принципы рекомендуют выбирать подходы, сохраняющие фертильность, в зависимости от возраста пациента, типа рака и необходимого лечения, наличия или отсутствия партнера-мужчины или предпочтения пациента использовать донорскую сперму, времени, доступного для вмешательства по сохранению фертильности, и вероятность метастазов в яичники [14].Операция по сохранению фертильности может быть вариантом лечения рака шейки матки на ранней стадии с использованием методов петлевого иссечения и радикальной трахелэктомии, позволяющих сохранить яичники и матку. Это также возможно при эпителиальном раке яичников I стадии, опухолях половых клеток яичников и пограничном раке. Гормональная терапия прогестероном эффективна при раннем раке эндометрия [8].

        Те, кому была выполнена гистерэктомия по другим показаниям (например, эндометриоз, лейомиомы, послеродовое кровотечение, воспалительные заболевания органов малого таза, изменение положения трансгендера), могут отложить сохранение фертильности.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *