Лечение мочекаменной болезни у женщин: Мочекаменная болезнь у женщин и мужчин, лечение и терапия болезни, камни в почках, диагностика заболевания – МЕДСИ

Содержание

Симптомы, диагностика и лечение мочекаменной болезни — клиника «Добробут»

Этиология и симптомы мочекаменной болезни, лечение

Мочекаменная болезнь (или уролитиаз) – заболевание, которое связано с нарушением обмена веществ. Спровоцировать появление камней в одном из отделов мочевыводящих путей могут самые разные факторы – хроническая форма воспалительных процессов в мочевыделительной системе, наследственность, заболевания паращитовидных желез и другие. Этиология мочекаменной болезни до конца не выяснена и сказать однозначно, что служит толчком к появлению камней в мочевыделительной системе, порой невозможно.

Симптомы мочекаменной болезни

Признаки развития рассматриваемой патологии на начальных этапах не всегда ярко выражены, поэтому больной не спешит с обращением к врачу. К симптомам мочекаменной болезни, лечение которой может проводиться терапевтическими и хирургическими методами, относятся:

  1. Боль в области поясницы. Она может настигнуть больного во время активных физических упражнений, во время езды на велосипеде. Боль может быть резкой и приступообразной, но в некоторых случаях носит постоянный и ноющий характер.
  2. Нарушение мочеиспускания. Больные испытывают частые позывы к мочеиспусканию, но при походе в туалет выделяется слишком малое количество мочи.
  3. Почечная колика. Это появление приступообразной боли в области поясницы, синдром не стихает, даже если человек меняет положение тела.

Осложненный уролитиаз характеризуется и некоторыми общими симптомами:

  • вздутие живота;
  • напряжение брюшных мышц;
  • приступы рвоты;
  • тошнота;
  • повышение температуры тела;
  • озноб.

При обследовании больного с мочекаменной болезнью может быть диагностированы гематурия, лейкоцитурия и дизурия.

Диагностика мочекаменной болезни

Вышеперечисленные симптомы могут быть характерны и для других патологических состояний, поэтому пациент должен пройти полноценное обследование.

Диагностика мочекаменной болезни заключается в проведении следующих мероприятий:

  • сбор анамнеза жизни и заболевания;
  • осмотр больного;
  • проведение компьютерной томографии;
  • лабораторное исследование клинического и биохимического анализа крови;
  • лабораторное исследование анализов мочи;
  • исследование камня (при его наличии).

Методы лечения мочекаменной болезни

Уролитиаз почек может подвергаться консервативному и оперативному лечению – все зависит от клинической картины, общего состояния здоровья пациента и результатов лабораторных исследований.

Как лечат мочекаменную болезнь:

  1. С помощью консервативных методик. Обычно такое лечение мочекаменной болезни применяется, если пациент впервые обратился за квалифицированной медицинской помощью, а исследования не показали наличие большого количества камней и камней препятствующих оттоку мочи в отделах мочевыделительной системы.
  2. Симптоматическое лечение. Как правило, применяется для лечения уролитиаза, сопровождающегося почечной коликой. Врач должен максимально быстро облегчить состояние пациента, избавить его от острой, приступообразной боли.
  3. Хирургическое удаление камня. Урология мочекаменную болезнь рассматривает как состояние, часто нуждающееся в оперативном вмешательстве. Рано или поздно камни приобретут большие размеры, и в таком случае без хирургии не обойтись. В особо тяжелых случаях удаляют камни вместе с почкой. Малоинвазивное оперативное вмешательство применяется для лечения мочекаменной болезни как у мужчин, так и у женщин.
  4. Литотрипсия. Это метод лечения мочекаменной болезни, который подразумевает воздействие на имеющиеся камни специальными источниками энергии, зачастую лазерными технологиями .
  5. Инструментальное удаление. Проводится в тех случаях, когда камень не большой. Как правило после его дробления, если дальнейший выход фрагментов затруднен.

Наиболее эффективным лечением мочекаменной болезни считается контактная лазерная литотрипсия, своевременное проведение которой позволяет избежать назначения хирургических вмешательств открытым способом и удаления почки.

Мочекаменная болезнь у детей

В детском возрасте рассматриваемое заболевание диагностируется редко и в большинстве случаев причиной является наследственный фактор или аномалии развития мочевыделительной системы. Методы лечения мочекаменной болезни у детей почти не отличаются от тех, которые применяются для взрослых пациентов.

Достаточно эффективными являются народные средства: травяные отвары позволяют снизить риск образования камней, а имеющиеся мелкие камни могут свободно выйти наружу через мочеточник и мочеиспускательный канал. Но любые народные средства должны использоваться только по разрешению лечащего врача и не в ущерб здоровью пациента. Больше информации о том, как лечат мочекаменную болезнь в детском возрасте, можно получить на нашем сайте: https://www.

dobrobut.com/.

Мочекаменная болезнь у беременных

Мочекаменная болезнь при беременности также встречается, но даже если патология была диагностирована еще до момента зачатия, это не противопоказание к вынашиванию и рождению ребенка. Женщины с уролитиазом в анамнезе наблюдаются не только у акушера, но и у уролога – на протяжении всего срока вынашивания малыша они должны регулярно проходить профилактические осмотры, чтобы предупредить развитие осложнений.

Мочекаменная болезнь и беременность могут быть совместимы, влияния на внутриутробное развитие плода неосложненная патология не оказывает. Но у женщины может развиться почечная колика, а это однозначное показание к госпитализации женщины. Если же беременная с мочекаменной болезнью находится вне стационара, то поддержать нормальную работу мочевыделительной системы она может соблюдением определенной диеты. Нет единых рекомендаций по питанию при мочекаменной болезни, так как эти назначения зависят от того, какой именно вид камней был диагностирован.

Для получения консультации нужно обратиться к урологу.

Мочекаменная болезнь – патология, которая вполне может контролироваться и пациентом, и врачами. Достаточно своевременно пройти диагностику и выполнять назначения специалистов.

Связанные услуги:
Консультация уролога
Урологический Check-up

Мочекаменная болезнь

В абсолютном большинстве случаев камни образуются в почке и далее с током мочи попадают в мочеточник. Риск повторного формирования камней почек очень велик. Порядка 50 процентов больных после первого эпизода болезни имеют минимум 1 рецидив, а 3 и более рецидивов имеют от 10 до 20 процентов пациентов. Чтобы снизить риск повторного формирования камней необходимо проводить Метафилактику МКБ, которая включает в себя комплекс лечебно- профилактических мероприятий, направленных на предупреждение рецидива заболевания после удаления камня оперативным путем, либо после самостоятельного отхождения конкремента. Подробности читайте в разделе «Диагностика и лечение мочекаменной болезни».

Мочекаменная болезнь (среди  профессионального сообщества чаще используются термины нефролитиаз или уролитаз) – это заболевание, характеризующееся образованием камней в почках (в почечных лоханках или их чашечках). ……

Стандартное обследование пациента с МКБ включает детальный сбор анамнеза и физикальный осмотр. Клинический диагноз должен быть подтвержден соответствующими визуализационными исследованиями (УЗИ, Рентгенография, Компьютерная…

Сегодня практически нет места открытым операциям в лечении мочекаменной болезни. Современные технологии позволяют из разреза в 1 см удалить из почки камень размером до 7 см. Или вообще без повреждения кожных покровов …

Риск повторного формирования камней почек очень велик. По данным исследований, порядка 50% больных после первого эпизода болезни имеют минимум 1 рецидив, а 3 и более рецидивов имеют от 10 — 20 % пациентов. Риск повторного……

Врачи нашего отделения для восстановления проходимости верхних мочевых путей используют малоинвазивную методику — стентирование мочеточника.  

 Риск повторного формирования камней  в основном зависит от типа расстройства. Для того, чтобы снизить данный риск необходимо проводить Метафилактику МКБ, которая включает в себя целый комплекс лечебно — профилактических мероприятий, направленных на предупреждение рецидива заболевания после удаления камня оперативным путем, либо после самостоятельного отхождения конкремента.

Мочекаменная болезнь: какие методики лечения наиболее эффективны

Отделение урологии и андрологии Морозовской детской больницы накопило огромный опыт по лечению мочекаменной болезни у детей и подростков. В арсенале врачей — все современные методики и новейшее оборудование. Специалисты оказывают помощь пациентам из Москвы и регионов.

О наиболее эффективных способах лечения и индивидуальном подборе метода удаления камней у детей, рассказал Роман Суров — детский хирург, детский уролог-андролог Морозовской больницы, кандидат медицинских наук, член Европейской ассоциации детской урологии.

Как часто и почему у детей развивается мочекаменная болезнь?

В структуре детских урологических заболеваний мочекаменная болезнь встречается не так часто, как у взрослых, но в последнее время наблюдаем тенденцию к увеличению количества пациентов. В среднем в год мы оказываем помощь от 60 до 80 детям. Чаще всего заболевание развивается у подростков, но нередко с подобной проблемой сталкиваются дети грудного возраста.

Образованию камней в мочевыделительной системе ребенка способствует множество факторов. Среди них — генетическая предрасположенность, употребление ограниченного количества воды, неправильное питание, аномалии мочевыделительных органов.

Как заболевание проявляется и выявляется?

Камень может находиться на любом уровне мочевыделительной системы: внутри почки, в мочеточнике, в мочевом пузыре, поэтому симптоматика может отличаться. Если камень образовался в мочевом пузыре, у ребенка возникают проблемы с мочеиспусканием. Закупорка камнем верхних мочевых путей приводит к резкому повышению давления внутри почки, в таком случае основным клиническим симптомом становится приступ почечной колики. Это один из самых сильных видов боли и в зависимости от порога болевой чувствительности у ребенка может повышаться температура, возникать рвота, даже потеря сознания. Если камень продвигается в мочеточник и закрывает просвет для оттока мочи — ребенку необходима экстренная медицинская помощь. Иногда о болезни ребенка родители узнают только из-за плохих анализов мочи.

Золотым стандартом для диагностики мочекаменной болезни является компьютерная томография, исследование позволяет выявить камень практически в 100% случаев. Также пациентам выполняется УЗИ. Оно помогает подобрать оптимальную методику лечения.

Как лечится мочекаменная болезнь?

Существует четыре основных метода. Для каждого из них имеются четкие показания, которые зависят от локализации, размеров и плотности камня. Учитывается также возраст ребенка.

Консервативный способ — так называемая кинетическая терапия — применяется в том случае, если камень имеет небольшой размер и находится в мочеточнике.

Показаниями для хирургического лечения является наличие плотных камней размером более 6 мм и таких симптомов, как боль, кровь и изменения в анализах мочи, инфекция мочевыводящих путей.

Наиболее оптимальным является малоинвазивный метод удаления конкрементов — литотрипсия. Это разрушение камня при помощи разных видов энергии. Импульсы, сфокусированные на камень, постепенно разрушают внутреннюю структуру конкремента, он распадается на мелкие фрагменты, которые эвакуируются непосредственно во время операции или выводятся из организма естественным путем по мочевым путям.

При внутрипросветной транслюминальной хирургии доступ осуществляется через естественные пути (уретру, мочевой пузырь, устья мочеточника, мочеточник). Мы подводим к камню специальный инструмент с видеокамерой и, когда конкремент визуализирован, разрушаем его с использованием лазерной энергии.

При чрескожной литотрипсии эндоскоп вводится непосредственно в почку через поясничную область. Во время операции используется УЗИ-аппарат, рентген-наведение, контрастные средства. Когда доступ выполнен — камни разрушаются с помощью лазера. Данное оперативное лечение показано при коралловидных камнях и крупных камнях более 2 см, которые занимают всю систему, и извлечь их через естественные пути невозможно.

Дистанционная литотрипсия — самая современная методика, преимущественно используется для дробления камней в почке и позволяет вылечить ребенка наиболее щадящим способом. Сфокусированный импульс — мощная ультразвуковая волна — передается по тканям человека, и фокусируется непосредственно на камень. Один сеанс длится около 30 минут. Для полного разрушения камня может потребоваться несколько процедур.

Как предупредить развитие мочекаменной болезни?

Главный способ профилактики заболевания — соблюдение питьевого режима. Мы рекомендуем употреблять чистую воду без газа в течение всего дня. Дети раннего школьного возраста могут выпивать до 1 л в день, подростки — до 2 л. Образованию камней способствует острая, жаренная, сильно соленая пища, черный чай, кофе, газированная вода, поэтому их лучше исключить из рациона. Если у ребенка грудного возраста существует генетическая предрасположенность к болезни или уже выявляются соли в моче, ему необходимо давать чистую воду между кормлениями.

Пройти диагностику и лечение мочекаменной болезни в Москве, цена

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Статья проверена врачом-урологом, к.м.н. Шамовым Д.А., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Специалисты урологического отделения Клинического госпиталя на Яузе проводят всестороннюю диагностику и лечение мочекаменной болезни с применением современных инновационных методов.

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) — заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ с образованием камней в почках, мочеточниках, мочевом пузыре. Наиболее часто встречается форма заболевания, когда камни образуются и локализуются именно в почках.

Болезнь может протекать как бессимптомно, так и с болевым синдромом — почечной коликой.

В настоящее время специалисты отмечают увеличение числа случаев выявления мочекаменной болезни. В частности, в России около 40% всех урологических заболеваний, которые диагностируются у населения, составляет именно мочекаменная болезнь. Обычно она проявляется в возрасте от 20 до 55 лет, чаще болеют мужчины.

Причины и патогенез мочекаменной болезни

Главная причина мочекаменной болезни — нарушение обмена веществ, приводящее к формированию солей, которые и преобразуются в камни.

Эти нарушения вызываются как внешними, так и внутренними факторами, в числе которых:

  • пороки развития мочевых путей;
  • нарушение уродинамики;
  • заболевания, протекающие с нарушением канальцевого транспорта;
  • контакт с органическими веществами и электролитами;
  • воспалительные процессы в мочевых путях и нарушением коллоидного равновесия;
  • инфекции мочевых путей;
  • гиперфункция паращитовидных желез;
  • системные заболевания, характеризующиеся высоким уровнем кальция, мочевой кислоты в крови;
  • генетическая предрасположенность;
  • пиелонефрит;
  • особенности питания;
  • вредные производства;
  • малоподвижный образ жизни;
  • наследственная предрасположенность.

Симптомы мочекаменной болезни

В зависимости от того, в каком отделе мочевыводящей системы сформировались камни, болезнь может иметь разные проявления.

К основным относятся:

  • боль в поясничной области. Она может быть постоянной или периодической, интенсивной и приглушенной. Характер боли зависит от места расположения камня;
  • почечная колика — приступ сильнейшей боли, вызванный тем, что камень полностью перекрывает отток мочи из чашечек или лоханки почки. Также может повыситься температура тела, начаться озноб, тошнота, рвота, вздутие живота, дизурия, анурия;
  • кровь в моче.

От места положения камня в мочевых путях зависят характерные особенности протекания мочекаменной болезни.
Например, если камни находятся в мочевом пузыре, то боль локализуется внизу живота, отдает в половые органы. Также может нарушиться характер мочеиспускания (оно становится прерывистым).

При развитии почечной колики (приступа острой боли в области поясницы) требуется безотлагательная медицинская помощь — выявление причины боли и принятие мер для её устранения. В противном случае могут развиться опасные осложнения.

Диагностика мочекаменной болезни в Клиническом госпитале на Яузе

В отделении урологии Клинического госпиталя на Яузе пациент может пройти полное обследование, которое позволит:

  • определить причину образования камней, их размер, химический состав (оксалатные, уратные, фосфатные, цистиновые, смешанные) и локализацию,
  • а также оценить состояние почек, мочевыводящих путей, почечных сосудов.
  • При необходимости — спланировать оперативное вмешательство.

Помимо лабораторных исследований специалисты проводят:

  • УЗИ мочеполовой системы;
  • УЗИ паращитовидных желез;
  • обзорную и экскреторную урографию;
  • ретроградную уретеропиелографию;
  • мультиспиральную компьютерную томографию почек.

Лечение мочекаменной болезни в Клиническом госпитале на Яузе

После комплексного обследования уролог назначает эффективное лечение, которое зависит от особенностей протекания заболевания.

  • Возможно растворение и выведение камней небольших размеров медикаментозными препаратами.
  • Возможно, понадобится хирургическое лечение (врач даст рекомендации).

Определить оптимальную тактику лечения для каждого случая может только квалифицированный врач. Приходите на прием и обсудите все нюансы предстоящего лечения.

Профилактика рецидива

Но только избавлением от камней терапия не ограничивается. Необходимо лечение основного заболевания, вызвавшего образование камней, нормализация обменных процессов, изменение пищевого режима, чтобы не сталкиваться с этой проблемой снова и снова. Все эти рекомендации Вы получите на консультации уролога.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

 

Внимание! Цены на сайте могут отличаться.
Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость у администраторов по телефону.

Лечение мочекаменной болезни в Москве — лучшие клиники и медцентры: отзывы, врачи, цены

Мочекаменная болезнь — это заболевание, при котором происходит формирование твердых камней в мочевыводящих путях. Лечение мочекаменной болезни почек выполняется различными методами — консервативными и оперативными. Выбор методики зависит от вида и размера камней, места их расположения, формы (сложная или простая).

Почему важно своевременно диагностировать и лечить мочекаменную болезнь

Если ставится диагноз «мочекаменная болезнь», лечение Москва предоставляет всеми современными методами:

  • медикаментозная терапия;
  • контактная литотрипсия;
  • чрескожная нефролитотрипсия;
  • уретроскопия;
  • нефролитотомия;
  • пиелолитотомия.

Выбор метода лечения зависит от степени камнеобразования, размеров камней, общего состояния пациента. Каждый способ лечения имеет ряд показаний и противопоказаний, назначается специалистом в индивидуальном порядке.

Чем раньше диагностировать болезнь и начать лечение, тем быстрее произойдет выздоровление и восстановление организма. Необходимо обратиться к специалисту при первых же признаках недуга.

Перед тем как начать лечение мочекаменной болезни, врач назначает различные лабораторные исследования:

  • клинический анализ мочи;
  • бакпосев мочи;
  • определение минерального состава камней;
  • обзорную и экскреторную урографию;
  • рентгеноконтрастную уретеропиелографию;
  • УЗИ почек;
  • компьютерную томографию почек.

Лечение мужчин

Лечение мочекаменной болезни у мужчин необходимо для качественного функционирования мочеполовой системы. При ранней профилактике, коррекции образа жизни, правильном питании и наличии физической нагрузки пациент имеет шанс предотвратить развитие недуга.

Основные причины, по которым у мужчин развивается мочекаменная болезнь:

  • климатические условия;
  • питание;
  • питьевая вода;
  • авитаминоз;
  • травмы, болезни опорно-двигательного аппарата;
  • обезвоживание;
  • хронические патологии почек;
  • отсутствие физической нагрузки;
  • наследственность.

Лечение женщин

Лечение мочекаменной болезни у женщин в период беременности проводится преимущественно безоперационными методами — с помощью коррекции питания, употребления достаточного количество воды. Прием лекарственных препаратов на время вынашивания и кормления грудью максимально сокращается.

Часто обострение мочекаменной болезни во время беременности приводит к осложнению — развитию пиелонефрита. Клиническая картина болезни приобретает во время беременности более выраженную форму. Наблюдаются:

  • цистит;
  • почечная колика;
  • повышенное артериальное давление;
  • частое мочеиспускание;
  • кровянистые выделения в моче.

Лучшие частные клиники урологии на портале Meds.ru

Сервис Meds.ru собрал информацию о клиниках Москвы, где проводится лечение мочекаменной болезни. Цена терапии зависит от выбранного метода лечения, квалификации специалиста, дополнительных услуг, которые предоставляет частная клиника. Лечение мочекаменной болезни необходимо проводить под контролем опытного врача-уролога, имеющего лицензию на данный вид деятельности. Список клиник и врачей приведен на портале Meds.

Лечение мочекаменной болезни у беременных

Abstract

Камни в почках встречаются очень часто и, к сожалению, не щадят беременных. У беременной происходят анатомо-патофизиологические изменения, изменяющие риск развития нефролитиаза. Острая почечная колика во время беременности связана со значительным потенциальным риском как для матери, так и для плода. Диагностика часто затруднена, потому что хорошие возможности визуализации без использования радиации ограничены. Ведение диагностированного нефролитиаза уникально для беременных и требует междисциплинарного подхода.Здесь мы рассматриваем метаболические изменения во время беременности, которые могут способствовать образованию камней в почках, осложнения, связанные с острой почечной коликой во время беременности, и предлагаемые нами алгоритмы диагностики и лечения при этом клиническом сценарии.

Ключевые слова: камни в почках, нефролитиаз, беременность одновременный рост сопутствующих заболеваний, таких как диабет и ожирение. 1 5 Это увеличение количества камней было довольно значительным для женщин, и в настоящее время заболеваемость практически одинакова между полами, в то время как раньше она была гораздо более распространена среди мужчин. 3 , 6 Хотя этот рост не обязательно наблюдался у беременных женщин, эта группа населения по-прежнему страдает от камней в почках, которые возникают в 1 случае на 200–1500 беременностей. 7 13

Основной причиной неакушерской госпитализации во время беременности является острая мочекаменная болезнь. 14 , 15 У беременной женщины происходят анатомические и патофизиологические изменения, связанные с изменением мочевой среды (). Повышенный уровень прогестерона и механическое сдавление вызывают застой мочи. Повышенная скорость клубочковой фильтрации, прием кальция и повышенный уровень циркулирующего витамина D приводят к повышению рН мочи и гиперкальциурии. 16 27 Мочевая кислота, натрий и оксалат, все литогенные факторы, также все имеют повышенную экскрецию с мочой во время беременности. 8 , 19 , 20 Эти изменения способствуют образованию камней из фосфата кальция. До 75% беременных с камнями в почках имеют кальций-фосфатные камни, в отличие от общей популяции, где оксалат кальция является наиболее распространенным типом камней. 11 , 14 , 28 33

Таблица 1

Изменения в беременности, влияющие на каменный риск

Каменное продвижение (механизм) Каннее ингибирование (механизм)
Мочевой стаз (механическое сжатие, прогестерон) Hypercitraturia (увеличение СКФ)
литогенного факторы
гиперкальциурии (повышение СКФ, увеличение витамина D) Увеличение экскреции: магний, гликозаминогликаны , Уромодулин, и нефрокальцин (увеличение GFR)
повышенная моча PH
увеличение экскреции: мочевая кислота, натрий и оксалат (увеличение GFR)

почечная колика была связана с несколькими потенциальные риски для матери и плода, включая преждевременные роды, преждевременные роды ливрея, преждевременное преждевременное излитие плодных оболочек, привычные невынашивания беременности и легкая преэклампсия, но данные несколько неоднозначны. 10 , 12 , 33 38 Эти потенциальные осложнения делают точный диагноз крайне важным.

Ультразвуковое исследование почек считается методом первой линии, поскольку золотой стандарт диагностики у небеременных, компьютерная томография (КТ), предполагает использование радиации, которой избегают во время беременности из-за тератогенных рисков и риска злокачественных новообразований в детском возрасте. Ультразвук имеет низкую чувствительность, и одна группа выявляла камни только в 60% случаев во время беременности. 39 41 Трансвагинальное УЗИ может помочь оценить дистальный отдел мочеточника и отличить обструкцию от физиологического гидронефроза беременных, который может наблюдаться у 90% пациенток. 23 25 , 42 Если результаты сомнительны, магнитно-резонансная урография (МРУ) с однократным импульсом Фурье (HASTE) без контраста безопасна, эффективна, сравнима по точности с КТ. считается препаратом второй линии во время беременности, если он доступен. 43 46 Визуализирует камень как дефект наполнения, оценивает вторичные признаки обструкции, а также дает информацию о неурологических системах органов. КТ с низкой дозой облучения (доза облучения плода 4 мГр по сравнению с 25 мГр) является высокочувствительным и специфичным методом, популярность которого растет, но по-прежнему остается последней линией, учитывая использование радиации. 47 49 Обычная рентгенография, внутривенная урография, ядерная медицина и магнитно-резонансная томография с контрастом могут быть выполнены, но все они имеют ограничения и риски, связанные с ними во время беременности. 33 , 50 56 Необходимость и важность более точной диагностики разъясняется White et al., где они сообщают о частоте отрицательных результатов уретроскопии в 14%. 57 Это означает, что у 1 из 7 пациентов, обратившихся в операционную по поводу предполагаемого нефролитиаза, не было камня.

После постановки диагноза камня во время беременности требуется междисциплинарное принятие решения, учитывая потенциальные осложнения, которые могут возникнуть, как обсуждалось выше ().Урологи и акушеры должны находиться в активном контакте с пациентом, намечая план с тщательным последующим наблюдением и мониторингом.

Алгоритм лечения острых камней в почках во время беременности.

Первый выбор, как и в общей популяции, всегда консервативное лечение и пробный переход с гидратацией и обезболиванием. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обычно избегают во время беременности, и обычно требуются наркотики. Требования для этого пути: одиночный камень менее 1 см, отсутствие инфекции, адекватный контроль боли в ротовой полости и способность переносить пищу и жидкость.Это будет успешным в 70–80% случаев, и у 50% женщин без самопроизвольного выхода камней во время беременности камни выйдут после родов. 12 12 , 33 , , , , , , 38 , 58 60013 — 60 В то время как некоторые обнаружили спонтанный проход, чтобы быть выше во время беременности, считается к физиологическому расширению мочеточника, другие считают, что этот показатель необъективен из-за большего числа субъектов для пробного прохода, учитывая нежелание хирурга оперировать. 11 Кроме того, частота может быть завышена из-за ошибочного диагноза и плохого наблюдения; в серии клиник Мейо 23% пациентов были поставлены неверные диагнозы, и только 48% пациентов прошли лечение. 61 За пациентом следует внимательно следить, проводя физикальное обследование, анализ крови и УЗИ.

Медицинская экспульсивная терапия может использоваться в качестве дополнения к испытанию прохода. Альфа-блокаторы относятся к категории препаратов B; они не изучались на людях, но в исследованиях на животных было показано, что они безопасны и часто используются во время беременности.Гестационную гипертензию и преждевременные роды часто лечат блокаторами кальциевых каналов, которые также считаются безопасными. 62

Как и в общей популяции, некоторые пациенты не являются кандидатами на пробное пассаж, а некоторым не удается провести консервативное лечение. При наличии лихорадки, инфекции или акушерских осложнений показано вмешательство. Почечная недостаточность и анатомические особенности, такие как единственная почка или двусторонняя обструкция, также требуют вмешательства. Более незначительными показаниями для дальнейшего лечения являются рефрактерная боль, непреодолимая тошнота и рвота, камень размером более 1 см или недиагностическая визуализация. 63

При необходимости проведения процедуры должны привлекаться опытные анестезиологи, неонатологи, рентгенологи, урологи и акушеры. Сердечно-легочные изменения во время беременности усложняют ведение беременной женщины. 17 Временное дренирование по сравнению с окончательной обработкой камня является следующей точкой принятия решения в алгоритме лечения.Только за последнее десятилетие окончательное лечение стало приемлемым вариантом. 17 , 64 Ранее считалось, что риск операции слишком высок, а лечение слишком сложно. Однако за последние два десятилетия эндоурология расширилась и может стать одной из самых прогрессивных областей урологии. Уретероскопия намного сложнее благодаря миниатюризации, расширенной визуализации, улучшенному отклонению и огромному арсеналу доступных инструментов, корзин и лазеров. Акушерская помощь также продвинулась вперед и улучшила технологию мониторинга. Ударно-волновая литотрипсия и чрескожная нефролитотомия до сих пор противопоказаны во время беременности по множеству причин. 65 67

При выборе временного дренажа по сравнению с уретероскопией учитываются многие факторы. Инфекция является абсолютным противопоказанием для уретероскопии, и при наличии лихорадки требуется срочное временное дренирование. Если выбрано лечение камней, требуется опытная медицинская бригада (хирург, анестезиолог, акушер, неонатолог).Также должны быть доступны адекватные ресурсы (например, лазер, акушерский мониторинг и т. д.). 64 Другие причины для выбора временного дренирования включают большое количество конкрементов, сложную анатомию, двустороннюю мочекаменную болезнь, акушерские осложнения, поступление в первом триместре или поступление в доношенный срок. 64 Также важны предпочтения пациента и хирурга.

Хотя когда-то предпочтительный и единственный приемлемый метод лечения, у временного дренирования есть много недостатков. Прежде всего, это временное состояние, требующее окончательного лечения в более поздние сроки после родов, часто в беспокойное время, сосредоточенное на новом ребенке. Кроме того, во время беременности может потребоваться несколько процедур, поскольку физиологические вариации вызывают быстрое образование корки, и замена требуется каждые 4–6 недель. 68 70 Это дорого, и каждый обмен сопряжен с риском для беременности. Временный дренаж часто плохо переносится. Трубки и стенты смещаются, мигрируют, доставляют дискомфорт и заселяются бактериями, что повышает риск инфекции мочевыводящих путей; пациенты часто несчастны.Преимущества временного дренирования заключаются в том, что его можно сделать очень быстро, с минимальной анестезией и без лучевой нагрузки. Стент или нефростомическая трубка всегда являются предметом споров. Что касается инфекции, исследование показало, что они эквивалентны по исходу. 71 В целом предпочтительнее использовать стент, поскольку он не требует внешней трубки, которая может быть весьма обременительна для пациента. Стенты действительно вызывают симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей, тогда как нефростомические трубки — нет. Если присутствует большое каменное скопление, нефростомические трубки могут помочь в будущем доступе для радикального лечения. 17 , 72

Из-за вышеупомянутых недостатков временного дренирования окончательное лечение с помощью уретероскопии часто рассматривается и в настоящее время считается разумным, а иногда и идеальным вариантом (). 17 , 64 Выбор пациента имеет решающее значение и руководствуется указанными выше противопоказаниями. Уретроскопия может проводиться под спинальной или общей анестезией. Облучение не требуется, и хороших результатов можно добиться, используя только ультразвук. 73 В операционной может участвовать опытный радиолог и/или техник. В 2009 г. Semins и соавт. выполнили систематический обзор и метаанализ 14 сообщений об уретероскопии во время беременности у более чем 100 пациенток. 74 Частота осложнений у женщин в целом и при беременности была одинаковой, и уретероскопия считалась безопасной и эффективной у правильно отобранных пациенток. Важно помнить, что эти отчеты подготовлены опытными эндоурологами с отличными доступными ресурсами.За последние 5 лет все больше групп опубликовали серии случаев, сообщающие о приемлемых профилях безопасности и хорошей эффективности уретероскопии во время беременности. 28 , 75 80 Джонсон и др. также подчеркивают, что мультидисциплинарный подход имеет решающее значение, поскольку у них действительно были 2 пациентки с преждевременными родами, 1 из которых родила раньше срока. 79 Опыт, отбор пациентов и доступные ресурсы жизненно важны для хорошего результата.

Таблица 2

0 Таблица осложнений Уретоскопии во время беременности

74 99
пациентов (N) Осложнения N (%)
9 ( 8. 3) — Уретальная перфорация (1), преждевременные сокращения (1), послеоперационные боли (2), UTI (5)
Meta-Analysic
14 обучения
Travassos et al 76 9 0 (0)
Rana et al 77 19 0 (0)
Polat et al 75 8 0 (0)
Ross et al 28 28 21 0 (0) 0 (0)
Bozkurt et al 78 41 15 (36) — травма на уретаре (4), Сепсис (1), UTI (4), Боль (6)
Johnson et al 79 46 2 (4) — преждевременный труд (1), преждевременная доставка (2)
HOSCAN et al 80 34 12 (35) – сокращение матки (1), ИМП (3), другие незначительные (8)

В заключении Таким образом, мочекаменная болезнь во время беременности является более сложной, чем когда она возникает в общей популяции, и диагностика иногда может быть довольно сложной. Выжидательная тактика является терапией первой линии, но если она невозможна или неэффективна, приемлемыми вторичными альтернативами являются как временное дренирование, так и окончательное лечение. Предпочтения пациента и хирурга, наряду с клиническими переменными и доступными ресурсами, определяют принятие решения.

Современная передовая практика Мочекаменная болезнь при беременности

Abstract

Мочекаменная болезнь является наиболее частым неакушерским осложнением у беременных. Этот опыт может спровоцировать чрезмерный стресс для матери, плода и руководящего состава.Физиологические изменения во время беременности делают физикальное обследование и визуализирующие исследования менее надежными, чем у типичного пациента. Диагноз дополнительно усложняется необходимостью тщательного выбора метода визуализации, чтобы максимизировать диагностическую ценность и минимизировать акушерский риск для матери и воздействие ионизирующего излучения на плод. Ультразвук остается методом диагностической визуализации первой линии в этой группе, но доступны и другие варианты, если результаты неубедительны. Рекомендуется проба консервативного лечения.У пациентов, у которых самопроизвольное отхождение камней не удается, лечение может быть временным или окончательным. В то время как временное лечение классически считалось золотым стандартом, уретероскопическое удаление камней в настоящее время признано безопасным и высокоэффективным радикальным подходом к лечению. В конечном счете, для разработки максимально выгодного плана лечения необходим междисциплинарный командный подход с участием пациентки, ее акушера, уролога, рентгенолога и анестезиолога.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, беременность, диагностическая визуализация.Во время беременности у матери происходят физиологические изменения, которые вносят дополнительные сложности в лечение камней; точно так же плод особенно уязвим для повреждений, вторичных по отношению к процессу заболевания, диагностическим мерам и стандартным методам лечения. Учитывая, что распространенность камней в почках, как сообщается, достигает 1:200 беременностей, 1 крайне важно, чтобы урологи были проинформированы о лучших методах лечения, чтобы обеспечить исключительную помощь как матери, так и ее ребенку.

Диагностика мочекаменной болезни у беременных с подозрением на почечную колику сложна. Физиологические изменения матери, такие как гидронефроз, мешают урологу полагаться на традиционные клинические признаки и симптомы мочекаменной болезни для диагностики. 2–4 Кроме того, использование диагностической визуализации возможно только после тщательного анализа рисков и преимуществ; идеальная методика максимизирует диагностический результат при минимизации вреда для плода и матери за счет контрастных методов и ионизирующего излучения.Точная диагностика имеет первостепенное значение, поскольку она определяет правильное лечение. 5

Многие сложности также лежат в основе сложности лечения мочекаменной болезни у беременных. Оптимальное управление требует тщательного рассмотрения преимуществ и рисков как для матери, так и для плода при каждом решении. Все методы активного ведения, за исключением экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (УВЛ) и чрескожной нефролитотомии (ЧНЛТ), подходят беременным женщинам. 6–9 При выборе плана ведения беременной пациентки необходимо учитывать необходимость анестезии или контрастирования, а также лучевую нагрузку, обезболивание и возможность акушерских осложнений. Таким образом, консервативное лечение остается привлекательным вариантом для сведения к минимуму медицинских и хирургических вмешательств; однако, как будет показано ниже, вероятность его успеха у беременных часто переоценивается. 10,11 Часто правильный подход к лечению мочекаменной болезни у беременных требует междисциплинарного командного подхода. 8,12

Камнеобразование при беременности

Как уже отмечалось, распространенность камней в почках составляет 1:200 и может варьироваться до 1:1500 беременностей. 1 Кроме того, почечная колика, вторичная по отношению к мочекаменной болезни, является ведущей неакушерской причиной госпитализации беременных. 13 Хотя ранее было показано, что частота образования камней одинакова у беременных и небеременных женщин детородного возраста, 14 патофизиологические факторы, вызывающие образование этих камней, зависят и осложняются множеством связанных с беременностью изменений в организме. мама.

Физиологический гидронефроз беременных

Частота физиологического гидронефроза достигает 90% на правой стороне и 67% на левой стороне во время беременности. Хотя это обычно проходит в течение 4–6 недель после родов, его латеральность на протяжении всей беременности не связана с такими факторами, как проблемы с мочевыводящими путями или предшествующие беременности. 4 Учитывая эту непредсказуемую природу, клиницисту может быть трудно провести различие между физиологическим и патологическим гидронефрозом.

В основе патофизиологии гидронефроза беременных лежат как механические, так и гормональные факторы. Основной причиной является обструкция мочеточника, вторичная по отношению к сдавлению беременной маткой краев таза. Анатомические соотношения мочеточников у краев таза объясняют предрасположенность к развитию правого гидронефроза; в частности, правый мочеточник пересекает подвздошную артерию у краев таза, тогда как левый мочеточник проходит более проксимально и латерально, что снижает вероятность сдавления левого мочеточника. 3 Другие сопутствующие механические факторы, такие как правовращение матки и амортизация левого мочеточника сигмовидной кишкой, также помогают объяснить предрасположенность к гидронефрозу правой почки. 2,15

Гормонально повышенный уровень прогестерона во время беременности снижает перистальтику мочеточника, вызывая расширение мочеточника выше края таза. 2,15 Этот физиологический гидронефроз может привести к застою мочи, потенциально предрасполагающему к образованию камней 16 и усложняющему диагностику, как будет обсуждаться далее.

Мочевые изменения во время беременности

С увеличением метаболических потребностей во время беременности происходит одновременное физиологическое увеличение скорости клубочковой фильтрации до 50% на протяжении всей беременности. 17 Выведение с мочой натрия, кальция и мочевой кислоты впоследствии увеличивается. 18

Гиперкальциурия во время беременности возникает частично вторично из-за увеличения скорости клубочковой фильтрации, а также из-за продукции плацентой 1,25-дигидроксихолекальциферола, вызванной потребностью плода. 2,19 Одно исследование с участием 15 здоровых беременных женщин, принимавших только добавки для беременных, выявило гиперкальциурию во всех трех триместрах; 7/15 (46,6%) женщин имели гиперкальциурию в первом триместре, 9/15 (60%) во втором триместре и 8/15 (53,4%) в третьем триместре. Кроме того, у 8/15 (53,4%) женщин гиперкальциурия отмечалась в 3-месячный послеродовой период. Уровни кальция в моче во втором и третьем триместрах были значительно выше, чем в послеродовом периоде; однако повышения уровня оксалатов в моче не было выявлено ни у одной из беременных, кроме как в послеродовом периоде. 18 На самом деле было обнаружено, что гиперкальциурия сама по себе способствует перенасыщению оксалатом кальция, что потенциально способствует образованию камней из оксалата кальция. 20,21

Другим заметным изменением во время беременности является повышение рН мочи. 6 Интересно, что гиперкальциурия в щелочной моче способствует кристаллизации камней из фосфата кальция (а не оксалата кальция). 22 Следовательно, у беременной женщины можно ожидать склонность к образованию кальций-фосфатных камней.Действительно, хотя оксалатные конкременты составляют до 65% всех камней в общей популяции, при беременности преобладают кальций-фосфатные камни. В одном исследовании 27 беременных с нефролитиазом камни из фосфата кальция (гидроксиапатита) встречались во время беременности гораздо чаще, чем камни из оксалата кальция. Анализ камней подтвердил, что в 74% случаев состав камней был преимущественно фосфатом кальция, тогда как только в 26% случаев камни состояли преимущественно из оксалата кальция. 23

Частота образования кальций-фосфатных камней у беременных высока даже по сравнению с небеременными женщинами того же возраста.Например, одно исследование более 2453 почечных конкрементов, проведенное в 1988–2004 гг., показало, что оксалатные камни составляют 42% всех изученных почечных конкрементов у женщин в возрасте 10–35 лет, тогда как кальций-фосфатные камни составляют только 22%. 24 Эти данные свидетельствуют о том, что физиологические изменения во время беременности действительно способствуют образованию кальций-фосфатных камней.

Противодействие повышению уровня промоторов образования камней в моче во время беременности происходит за счет одновременного повышения экскреции ингибиторов кристаллизации, таких как цитрат, магний и гликозаминогликаны. 1,2,18 Гестационная гипертиосульфатурия также была предложена для снижения риска мочекаменной болезни. 25 Предполагается, что увеличение предполагаемых ингибиторов объясняет, почему, несмотря на физиологический гидронефроз и увеличение концентрации литогенных факторов в моче, общая распространенность нефролитиаза не увеличивается во время беременности. 18 Тем не менее, последние эпидемиологические данные указывают на связь между увеличением числа беременностей и распространенностью камней в течение жизни, что указывает на возможность кумулятивного образования камней, независимо от фактического наличия камней, во время беременности. 26

Диагностика

Правильная и своевременная диагностика мочекаменной болезни во время беременности имеет решающее значение, поскольку почечная колика связана с повышенным риском преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек и до 80% увеличением вероятности преждевременных родов. 27,28 Как обсуждалось ранее, точная диагностика затруднена физиологическими изменениями во время беременности и ограничена необходимостью использовать визуализацию с ионизирующим излучением как можно реже, с тщательным учетом рисков и преимуществ.

Свидетельством этой трудности является тот факт, что в недавнем исследовании 82 беременных женщин, госпитализированных с подозрением на острую почечную колику, камень был подтвержден только у 29%. В этом же исследовании единственным фактором, предсказывающим мочекаменную болезнь, был левый гидронефроз >10 мм. 29 Наиболее частым симптомом мочекаменной болезни у беременных является боль в боку, о которой сообщалось в одном исследовании в 96,5% из 144 подтвержденных случаев. 30 Однако традиционные клинические признаки и симптомы мочекаменной болезни становятся менее надежными для диагностики у беременных женщин, поскольку боль в боку и микроскопическая гематурия могут возникать как часть нормального течения беременности. 30,31 В то время как физикальное обследование, несомненно, остается важной частью диагностики мочекаменной болезни у беременных, для подтверждения диагноза необходимы дополнительные диагностические мероприятия.

Ультразвук

Ультразвуковое исследование почек остается методом визуализации первой линии у беременных, поскольку его использование защищает плод от рисков тератогенного облучения при компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). 1,32 Это быстро, доступно, неинвазивно и экономично.Важно отметить, что нет никаких задокументированных побочных эффектов диагностических ультразвуковых исследований на плод. 33 Ультразвук особенно полезен для визуализации конкрементов в почечной лоханке и лоханочно-мочеточниковом соединении, а также может обнаруживать камни в дистальном отделе мочеточника при визуализации мочевого пузыря. 30 При обнаружении на УЗИ камня дистального отдела мочеточника он обычно визуализируется как эхогенный очаг, затеняющий заднюю часть дистального конца расширенного мочеточника. 34 Однако при отсутствии окончательно визуализируемого камня дифференциация физиологического гидронефроза беременных и обструкции мочеточника может быть ограничена. 2,35 Ультразвуковое исследование почек имеет чувствительность 34 % и специфичность 86 % в отношении мочекаменной болезни, но сообщаемые значения чувствительности значительно варьируются, и могут быть еще большие различия в чувствительности в зависимости от степени физиологических изменений во время беременности. 30,36 Если ультразвуковое исследование почек в конечном счете не помогает в постановке диагноза, врачу может потребоваться изучить альтернативные диагностические методы.

По сравнению с УЗИ почек трансвагинальное УЗИ обладает повышенной чувствительностью при выявлении камней дистальных отделов мочеточника, а также при дифференциации обструкции и физиологического гидронефроза; однако отсутствие доступности и опыта может ограничить его использование. 1,34,37,38

Andreoui и MacMahon сообщили, что точность ультразвукового исследования в прогнозировании камней мочеточника улучшилась с 56,2% до 71,9%, когда были отмечены отсутствие струи мочеточника и повышенный почечный резистивный индекс (RI). RI определяли как пиковую диастолическую скорость, вычитаемую из пиковой систолической скорости, деленную на пиковую систолическую скорость; аномально повышенный RI был определен как ⩾0,70, а значительный ΔRI (межпочечная разница в RI) — как ⩾0,08. 30 Польза РР почек для выявления обструкции мочеточника была подтверждена в исследовании 19 беременных с односторонним персистирующим симптоматическим гидронефрозом. 35 Shokeir и коллеги пришли к выводу, что ΔRI является чувствительным на 77% и специфичным на 83% тестом для диагностики острой односторонней обструкции мочеточников у беременных женщин. 39 Несмотря на отсутствие задокументированных побочных эффектов дуплексной допплерографии на плод, ее безопасность не доказана в раннем возрасте плода. 40,41

Компьютерная томография

Обладая чувствительностью и специфичностью более 98%, бесконтрастная КТ считается золотым стандартом диагностики нефролитиаза в общей популяции. 1 У беременных пациенток обычно избегают КТ из-за опасений по поводу облучения плода; это особенно верно в течение первого триместра. Тем не менее, с 1997 по 2006 год использование диагностической КТ во время беременности увеличивалось на 25% в год. последние зависят от дозы выше базовой пороговой дозы, тогда как первые возможны при любом уровне радиационного облучения. 43 По данным Американского колледжа акушеров и гинекологов, нет связи между дозами облучения <50 мГр (<5 рад) и аномалиями развития плода или невынашиванием беременности. Потенциальные, но недоказанные, тонкие эффекты могут наблюдаться при раннем облучении в диапазоне от 50 мГр до 100 мГр (5–10 рад). Риск самопроизвольного аборта и риск снижения коэффициента умственного развития связаны с дозами >100 мГр (>10 рад) при гестационном возрасте >3 недель. В целом, однако, не следует воздерживаться от использования КТ при наличии клинических показаний при условии тщательного рассмотрения рисков и преимуществ. 1,40,44,45

КТ со сверхнизкими дозами является вариантом, который снижает дозу облучения ниже тератогенных пороговых уровней. Бесконтрастная КТ брюшной полости и таза дает расчетную эффективную дозу облучения 8–10 мЗв, 45,46 , хотя сообщалось о значениях, которые на 66% выше. 47 В одном недавнем систематическом обзоре всех проспективных исследований взрослых пациентов, перенесших различные методы компьютерной томографии по поводу почечной колики или мочекаменной болезни с 1995 по 2015 год, была предпринята попытка определить эффективные низкие и сверхнизкие дозы облучения при КТ.После обзора семи исследований (1104 пациента) они пришли к выводу, что низкодозовая КТ может быть определена как <3,5 мЗв, а сверхнизкая доза — как <1,9 мЗв. 48 Теоретически это должно сделать его безопасным для диагностического использования во время беременности с детерминистической, тератогенной точки зрения, хотя остаются некоторые теоретические опасения относительно стохастических эффектов, включая отсроченное гематологическое злокачественное новообразование. 32,37 Исследования показали чувствительность и специфичность >96%, а также до 99% положительную прогностическую ценность низкодозной КТ для диагностики камней у небеременных. 49 Исследования беременных женщин, которым проводилась низкодозовая КТ по ​​поводу мочекаменной болезни, показали специфичность >95% и положительную прогностическую ценность. 12,50

Магнитно-резонансная томография/урография

МРТ является полезной альтернативой КТ у беременных. МРТ использует неионизирующее излучение и обеспечивает аналогичную или большую чувствительность и специфичность, чем КТ, без необходимости контрастирования. 51 Магнитно-резонансная урография (МРУ) с использованием Т2-взвешенных изображений была предложена для дифференциации физиологического гидронефроза беременных от обструктивного гидронефроза. 52 В одном исследовании однократное турбо-спин-эхо (HASTE) с получением полу-Фурье МРУ позволило отличить физиологический гидронефроз от обструктивного литиаза у восьми из девяти пациентов. 51 В качестве альтернативы сообщалось, что последовательности тонкого среза с высоким разрешением и Т2-взвешенным быстрым спиновым эхо (FSE) полезны для идентификации более мелких камней. 52,53 Таким образом, МРУ в настоящее время рекламируется как метод визуализации второй линии во время беременности, когда результаты УЗИ неинформативны или неубедительны. 52,53

В то время как положительная прогностическая ценность МРТ для выявления мочекаменной болезни у беременных выше, чем у УЗИ (80% против 77%), КТ остается лучшим в этом отношении (95,8%). 50 Однако одно исследование с участием 64 небеременных пациенток с возможными обструктивными камнями показало, что, несмотря на фактическую идентификацию самого камня только в 72% случаев, сочетание паранефральной жидкости и дилатации мочеточника по HASTE MRU в сочетании с обычной рентгенографией на пленке обеспечивало аналогичную общую точность клинического исследования. диагноз по сравнению с КТ. HASTE MRU также предлагает дополнительное преимущество, заключающееся в меньшей изменчивости наблюдателя, чем КТ, при обнаружении вторичных признаков обструкции. 54 Таким образом, может быть роль HASTE MRU у беременных с острым уролитиазом, когда другие диагностические методы оказались неубедительными.

В соответствии с рекомендациями ACR 2013 г. не было достоверно задокументированных вредных воздействий МРТ на развивающийся плод. 55 Различные исследования беременных с МРТ-облучением в анамнезе в первом или третьем триместре не обнаружили доказательств повышенного риска для нерожденного плода. 56,57 Соответственно, беременные пациентки могут проходить МРТ на любом сроке беременности по показаниям. Хотя введение контрастных веществ не является абсолютным противопоказанием во время беременности, его следует рассматривать в каждом конкретном случае только в случае крайней необходимости, поскольку МРТ с усилением гадолиния связана с обширными побочными эффектами, включая неонатальную смерть. 56

Внутривенная урография

Внутривенная урография (ВВУ), также известная как внутривенная пиелография (ВВП), использует последовательную визуализацию плоской пленки после внутривенного введения йодсодержащего контраста для динамической визуализации собирательной системы.Более широко использовавшиеся в прошлом, недавний консенсус считает, что альтернативные методы визуализации, включая УЗИ, КТ и МРТ, лучше подходят для диагностики мочекаменной болезни. 58–61 В целом рутинное использование ИВП было поставлено под сомнение и, соответственно, в последние годы сократилось. 62 Относительно низкая полезность внутривенного вливания особенно заметна при беременности, если принять во внимание воздействие дозы облучения, вторичное по отношению к серийным рентгенографическим изображениям при внутривенном введении, а также необходимость внутривенного введения контраста.

Лечение камней у беременных

Руководствуясь разумным использованием визуализирующих исследований, как указано выше, можно рассмотреть несколько курсов лечения. Обзор таких стратегий представлен в виде алгоритма (), а краткое изложение соображений руководства приведено ниже.

Алгоритм ведения беременных при подозрении на почечную колику.

МРУ, магнитно-резонансная урография; КТ, компьютерная томография.

Консервативное лечение

Считается, что большинство конкрементов проходят спонтанно при консервативном, выжидательном лечении внутривенными жидкостями и обезболиванием.Поэтому у беременных с мочекаменной болезнью всегда показана пробная консервативная терапия. 5,32 Частота спонтанного отхождения камней достигает 70–80%, но это число может быть завышено во время беременности из-за ошибочного диагноза и плохого наблюдения. 63 Одно исследование 144 беременных с подтвержденным нефролитиазом показало, что 63% камней отходили спонтанно; 42,3% камней почечной лоханки или чашечек и 44,1% камней дистальных отделов мочеточника вышли спонтанно, тогда как только 27.Камни лоханочно-мочеточникового соединения и проксимальных отделов мочеточника отошли спонтанно в 3% случаев. 30 Хотя консервативное лечение считается терапией первой линии, важно понимать, что оно может лучше подходить для камней в определенных местах, и, вероятно, потребуется более агрессивное лечение, если пациент не чувствует адекватного облегчения.

Консервативное лечение остается терапией первой линии неосложненных случаев мочекаменной болезни во время беременности. Рекомендации Американской урологической ассоциации (AUA) одобряют начальное лечение с консервативным лечением, ожидая спонтанного отхождения камней у клинически здоровых пациентов. 5 Показания к консервативному лечению включают небольшие одиночные камни (размером <1 см) у стабильного пациента без признаков тяжелого дистресса или инфекции. 1 Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать назначения нестероидных противовоспалительных средств у этих пациентов, поскольку они связаны с внутриутробной легочной гипертензией, а также с преждевременным закрытием артериального протока, если их назначают в третьем триместре. Предпочтительным обезболивающим режимом были частые небольшие дозы морфина. 8,64,65 Тем не менее, стратегии обезболивания при мочекаменной болезни продолжают развиваться, и у беременных необходимо также учитывать воздействие на плод, в дополнение к контролю боли у матери.Согласно рекомендациям Американской урологической ассоциации (AUA) по хирургическому лечению камней, фармакологические вмешательства следует координировать с консультацией акушера. 5

Учитывая повышенный риск преждевременных родов и осложнений у беременных с мочекаменной болезнью, 6,64,65 , крайне важно, чтобы урологи понимали, когда консервативное лечение оказывается недостаточным. Показания к более агрессивному лечению включают боль, рефрактерную к аналгезии, полную почечную обструкцию и сепсис; это может происходить в 20–30% случаев. 65

Медикаментозная экспульсивная терапия

Когда консервативное лечение не помогает контролировать боль или если камень не может выйти спонтанно, можно рассмотреть медикаментозную экспульсивную терапию в попытке облегчить отхождение конкрементов, хотя были высказаны особые опасения. 1,6 Альфа-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов могут вызывать расслабление гладкой мускулатуры мочеточника и способствовать спонтанному отхождению конкрементов. 11 Однако имеются данные как в поддержку, так и против использования медикаментозной экспульсивной терапии (МТ), и на данный момент консенсус остается неубедительным.Экспульсивная терапия, такая как тамсулозин и нифедипин, на самом деле используется не по прямому назначению для лечения мочекаменной болезни, но не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для использования во время беременности. 10 Исследование SUSPEND представляет собой многоцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, в котором не сообщалось об отсутствии различий в частоте спонтанного отхождения камней в группах небеременных пациенток, получавших тамсулозин, нифедипин или плацебо. 11 В недавнем метаанализе 55 рандомизированных контролируемых исследований альфа-блокаторов по сравнению с плацебо Холлингсворт и его коллеги обнаружили «доказательства среднего качества» того, что небеременные пациенты с более крупными камнями могут получить пользу от лечения альфа-блокаторами, поскольку у них было На 57% выше общая скорость отхождения камней (95% доверительный интервал 1. 17–2.27). 66 Очевидно, необходимы дальнейшие исследования.

Эффект расслабления гладких мышц, обеспечиваемый этими методами лечения, может оказаться менее полезным при беременности, поскольку мочеточники уже физиологически расширены. 10 В дополнение к возможному снижению эффективности тамсулозин классифицируется Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) как препарат категории B (определяемый как отсутствие доказанного риска в исследованиях репродукции животных, но отсутствие адекватных исследований на беременных женщинах 67 ), и отчеты о безопасности и результатах применение альфа-блокаторов при беременности ограничено.Недавнее ретроспективное исследование 27 пациенток, получавших тамсулозин в качестве МЕТ в соотношении 2:1 с нелеченными беременными женщинами с симптоматической мочекаменной болезнью, не выявило существенных различий по целому ряду перинатальных исходов, включая средний гестационный возраст, массу тела при рождении, длину тела, оценку по шкале Апгар и госпитализацию в ОИТН. Исследование выявило нестатистически значимое, но потенциально вызывающее беспокойство увеличение частоты синдрома внезапной детской смерти (СВДС) в когорте тамсулозина ( p = 0,11). Все возможные факторы риска СВДС не были оценены в их ретроспективном обзоре, что повышает вероятность путаницы; однако это требует дальнейшего изучения. 68 Несмотря на продолжающиеся противоречивые данные о частоте спонтанного отхождения камней при МЭ, недавнее исследование, проведенное по электронной почте с участием 565 респондентов, показало, что использование МЭ во всем мире составило 97,6%, а использование во время беременности — 44,3%. 10 Учитывая распространенность использования не по прямому назначению и отсутствие окончательных доказательств за или против использования МЕТ, необходимо дальнейшее изучение его использования во время беременности. До тех пор, пока не будет достигнуто заключение, окончательные решения относительно медикаментозного и хирургического лечения должны основываться на обсуждении с пациенткой и ее акушером, как это рекомендовано рекомендациями AUA. 8

Временные варианты (стентирование мочеточников, чрескожный нефростомический дренаж)

Активные варианты лечения мочекаменной болезни можно разделить на стратегии временного лечения и радикальное лечение камней. Стратегии временной фиксации включают установку мочеточникового стента или дренирование через чрескожную нефростому (ЧКН). Исторически временное лечение считалось золотым стандартом хирургического лечения мочекаменной болезни во время беременности, поскольку оно менее инвазивно и потенциально может выполняться под местной анестезией.Эти методы очень эффективны в устранении обструкции, тем самым облегчая боль и помогая защитить функцию почек. 8,69 Причины для временного дренирования включают неэффективность консервативного лечения, чрезмерное количество камней, сложную анатомию, акушерские проблемы или осложнения, начало беременности на очень ранних или очень поздних сроках и другие абсолютные противопоказания к окончательному хирургическому лечению, включая активное мочеиспускание. инфекции тракта. 1,5,8

Мочеточниковые стенты и дренаж ПХЯ считаются одинаково безопасными и эффективными при беременности.Постоянные стенты могут плохо переноситься, вызывая более сильную боль, чем острая почечная колика, и снижая качество жизни. Одно исследование 26 женщин с мочекаменной болезнью показало, что 7 из 15 женщин со стентами нуждались в ранней индукции из-за непереносимости стента. 70 Альфа-блокаторы и антимускариновые препараты могут быть предложены небеременным пациентам для уменьшения дискомфорта от стента, но их эффективность и целесообразность у беременных неясны. 71 Кроме того, стенты могут подвергаться бактериальной колонизации (повышает риск восходящей инфекции мочевыводящих путей), а также миграции и образованию корки.В частности, у беременных пациенток риск образования корки выше из-за измененной мочевой среды. В тяжелых случаях это может помешать дренированию и вызвать повторную обструкцию, что еще больше усложнит хирургическое лечение. Таким образом, стенты требуют замены устройства каждые 4–6 недель у беременных. 1,6,9,64,69,72–74

Дренирование ПКЯ связано со многими из тех же осложнений, что и стенты мочеточника, включая инкрустацию и бактериальную колонизацию. Трубки также подвержены непреднамеренному смещению, что вызывает усиление болевых симптомов и необходимость повторного вмешательства.В то время как трубки PCN рекламируют снижение риска инфекции восходящих мочевыводящих путей, они были связаны с повышенным риском септических осложнений и представляют собой дополнительную нагрузку на пациента, связанную с внешним дренажем; поэтому обычно предпочтительны стенты. 9,74

Обзор окончательного лечения камней

Методы окончательного удаления камней включают уретероскопию, УВЛ и ЧНЛТ. Последние два обычно не используются у беременных. 1 Окончательное лечение камней устраняет необходимость в повторяющихся процедурах, таких как замена устройства, которые требуются при временных процедурах. Действительно, как и при любом хирургическом вмешательстве у беременных, окончательное лечение камней требует сотрудничества между несколькими командами, включая урологов, акушеров, неонатологов и анестезиологов. 12

Уретероскопическое удаление камней

Уретероскопическое удаление камней давно известно как безопасный и высокоэффективный метод при беременности. 75 В дополнение к высокой частоте удаления камней, УРС также отличается низким уровнем осложнений. В недавнем систематическом обзоре, проведенном Семинсом и его коллегами, было выявлено 14 отчетов, охватывающих 108 беременных пациенток, перенесших УРС.Они сообщили об общей частоте урологических осложнений в 8,3%, без существенной разницы в частоте травм мочеточников или осложнений инфекций мочевыводящих путей по сравнению с исходами у небеременных женщин. 9 Ретроспективное исследование, посвященное оценке акушерских исходов после постуретроскопии, выявило два осложнения у 46 беременных женщин, перенесших уретероскопические процедуры в пяти учреждениях, при общей частоте акушерских осложнений 4,3%. 12 Несмотря на одинаковую частоту осложнений, острота осложнений у беременных выше, чем у небеременных, учитывая риск для плода, что подчеркивает необходимость группового подхода.Руководство ACOG рекомендует проводить любые несрочные операции, такие как УРС, во втором триместре беременности, чтобы свести к минимуму риск преждевременных родов и самопроизвольного аборта. 76

Хотя обычно уретероскопия выполняется под рентгеноскопическим контролем, озабоченность по поводу облучения матери/плода побудила разработать стратегии по сокращению или отмене интраоперационной рентгеноскопии в этой популяции. Использование низкодозной и импульсной рентгеноскопии в сочетании со свинцовой защитой таза пациентки может уменьшить общую лучевую нагрузку, в то время как прямое, эндоскопически визуализируемое проведение уретероскопа или уретероскопия под ультразвуковым контролем могут обеспечить полностью безлучевой метод уретероскопии у беременных. 77

Другим фактором в пользу URS является снижение затрат; Ваймер и его коллеги создали модели анализа решений для теоретической когорты беременных женщин с диагнозом симптоматическая мочекаменная болезнь.

Курсы лечения с серийным стентированием каждые 4 недели сравнивали с УРС по стоимости и эффективности. В конечном итоге уретроскопия оказалась менее дорогостоящей и более эффективной, особенно если диагноз мочекаменной болезни был поставлен на ранних сроках беременности. При анализе затрат учитывалась возможность осложнений, связанных с каждой процедурой, а эффективность измерялась как количество лет жизни с поправкой на качество. 78 В рекомендациях AUA одобряется уретероскопическое лечение камней мочеточника при неудачном наблюдении за камнями мочеточника, с альтернативными вариантами установки стента или нефростомы, признавая вышеупомянутые ограничения, присущие этим временным альтернативам. 8

Ударно-волновая литотрипсия

Ударно-волновая литотрипсия (УВЛ) использует ударную волну для фрагментации камней. У небеременных пациентов это отличный вариант лечения мочевых камней, поскольку он неинвазивен и эффективен. 72,79 Однако он абсолютно противопоказан при беременности из-за возможности гибели плода в результате ударной волны. Одно исследование беременных мышей на разных стадиях беременности обнаружило прямую связь между количеством полученных ударных волн и потерей плода. Авторы сообщают об обширных кровоизлияниях и некрозах у плодов при гистологическом анализе. Учитывая множество альтернативных вариантов лечения симптоматической мочекаменной болезни, беременные женщины с камнями никогда не должны подвергаться рискам, связанным с УВЛ. 7 В свете этого риска все женщины детородного возраста должны пройти тест на беременность до начала лечения УВЛ.

Пневматическая и лазерная литотрипсия

Исследования безопасности и эффективности пневматической и лазерной литотрипсии во время беременности немногочисленны. В одном исследовании из 27 беременных с диагностированным конкрементом мочеточника восьми была проведена пневматическая литотрипсия, 17 — гольмиевая лазерная литотрипсия, а у двух оставшихся пациенток были обнаружены камни нижнего отдела мочеточника <7 мм, которые были извлечены щипцами. Сообщений об интраоперационных осложнениях и аномалиях у новорожденных не было. Таким образом, авторы пришли к выводу, что интракорпоральная пневматическая и гольмиевая лазерная литотрипсия являются подходящими вариантами лечения во время беременности. 80 Другое, более недавнее ретроспективное исследование 15 беременных женщин, получавших литотрипсию по поводу камней мочеточника с помощью гольмиевой лазерной литотрипсии, не выявило серьезных осложнений и пришло к выводу, что этот метод является разумной альтернативой у беременных женщин. Однако авторы отметили ограничения своего исследования, такие как ретроспективный характер и небольшой размер выборки. 81 Хотя эти исследования информативны, они не предлагают окончательных доказательств, подтверждающих безопасность этих вмешательств во время беременности. Действительно, отсутствие рентгеноскопического контроля беременных во избежание вредного радиационного облучения требует передовой хирургической техники и опыта. Кроме того, необходимо учитывать риски периоперационной анестезии как для плода, так и для беременной пациентки. 82

Чрескожная нефролитотомия

Чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ) включает создание чрескожного тракта в собирательную систему почек. 72 Учитывая его инвазивный характер, он обычно используется для более крупных или сложных конкрементов (> 1,5–2 см). 72 В отличие от УВЛ, ПНЛ не является абсолютно противопоказанной при беременности; сообщалось о нескольких успешных ПНЛ на 11, 14 и 22 неделях беременности. 83–85 Тем не менее, его избегают при беременности из-за более распространенного использования положения лежа на животе и потенциальной необходимости значительного рентгеноскопического облучения со стандартными методами. Модифицированная ЧНЛ в положении лежа на спине с ультразвуковым контролем и ограниченным использованием рентгеноскопии может быть рассмотрена у беременных в присутствии опытной междисциплинарной бригады. 83

Лечение камней мочеточника при беременности: обзор | African Journal of Urology

Материалы и методы

Был проведен систематический обзор лечения камней мочеточника во время беременности с попыткой придерживаться рекомендаций «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов» (PRISMA). Обзор литературы был выполнен с использованием базы данных PubMed в структурированном и всеобъемлющем виде. Мы нашли оригинальные статьи о «камне мочеточника при беременности», и поиск был ограничен доступной литературой только на английском языке.Критерии включения: статьи, опубликованные с начала по март 2020 г.; особое внимание было уделено соответствующим статьям, посвященным диагностике, лечению и исходам мочеточниковых камней во время беременности. Небольшие серии случаев, отчеты о случаях, комментарии и редакционные статьи были исключены из этого исследования. Поиск проводился в базе данных PubMed первым автором по ключевым словам: «мочеточниковый камень», «уретеролитиаз», «мочеточниковый», «камень», «мочеточниковый конкремент», «мочеточниковый», «конкременты» и «беременность». Поиск выявил в общей сложности 260 исследований и был сужен до 111 исследований после исключения дубликатов и релевантности.При дальнейшем просмотре тезисов было включено всего 51 исследование, и девять статей были определены для включения в исследование полного текста [19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27]. Два автора независимо занимались поиском информации, и они завершили включение статей в этот обзор. Признаются вероятные недостатки единой системы обзора базы данных и предвзятости при отборе.

Обобщение доказательств

Лечение камней мочеточников во время беременности имеет решающее значение из-за сопутствующих рисков для матери и плода [9, 28].Правильная своевременная диагностика и наилучшее возможное лечение без какого-либо вреда являются ключом к управлению такими состояниями, а ограничивающим фактором является невозможность использования методов визуализации (рентген, компьютерная томография) для диагностики и побочных эффектов традиционных методов лечения во время беременности. . Мы решили просмотреть доступную литературу по этому вопросу и проанализировали девять исследований.

Исследуемая популяция

В рамках данного исследования было рассмотрено в общей сложности девять исследований по лечению камней мочеточника у беременных (рис.1, Таблица 1).

Рис. 1

Консортная блок-схема включенных исследований

Таблица 1 Были рассмотрены девять исследований, в которых сообщалось о лечении камней мочеточника во время беременности требуется высокий индекс подозрительности. Его часто неправильно диагностируют как аппендицит, дивертикулит и отслойку плаценты. Однако во включенных девяти исследованиях ни одному из пациентов не был поставлен неправильный диагноз.Основным клиническим симптомом камня мочеточника является коликообразная или тупая ноющая боль с иррадиацией в нижнюю часть живота или губную область, которая наблюдается у 80–100% пациентов [29]. Другими симптомами являются тошнота, рвота, необъяснимая лихорадка, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП), гематурия и симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП), такие как частые и императивные позывы [30]. Во время беременности тошнота и рвота очень распространены из-за прогестерона [31]. Во включенных девяти исследованиях эти симптомы были у 30,2% (112/371) пациентов.Некоторыми редкими симптомами, связанными с беременностью, являются преэклампсия и преждевременное начало родов [12]. Во включенных исследованиях у семи пациенток (из 371) развилось преждевременное начало родов, которое контролировалось токолитиками.

При физикальном обследовании можно увидеть болезненность при пальпации и тахикардию у пациентов с ИМП с лихорадкой. Во включенных девяти исследованиях болезненность отмечалась у 3,8% (14/371) пациентов. Следует также выяснить наличие в анамнезе почечно-каменной болезни, поскольку расширение мочеточников во время беременности может привести к прохождению в них почечных камней.Мочекаменная болезнь в анамнезе присутствовала у 8,1% (30/371) пациентов во включенных девяти исследованиях.

В этот обзор включены девять исследований, всего 74,4% (276/371) пациентов были представлены коликообразными болями, СНМП у 11,6% (43/371), лихорадкой у 8,3% (31/371) и макроскопической гематурией у 4,9% ( 18/371) пациентов.

Лабораторный анализ

Анализ мочи является первичным тестом для этих пациентов, и его следует исследовать на наличие признаков активной ИМП или микроскопической гематурии. Пациента с пиурией и бактериурией следует обследовать с помощью посева мочи и теста на чувствительность.Микрогематурия может присутствовать в 95-100% таких случаев [32]. Следует проверить общий анализ крови, почечную функцию, электролиты сыворотки и уровень кальция в сыворотке. Метаболическую оценку следует проводить после завершения беременности, поскольку гормональное воздействие во время беременности обычно изменяет точный результат [33, 34]. Во включенных восьми исследованиях 48% (144 пациента из 301) дали положительный результат на микроскопическую гематурию, в то время как одно исследование [26] не предоставило данных, касающихся деталей лабораторных тестов.Лейкоцитурия наблюдалась у 11,6% (35/301), а положительный посев мочи — у 12% (36/301). Ни в одном из включенных исследований не проводилось метаболическое исследование во время беременности.

Визуализация при камнях мочеточника при беременности

Для диагностики камней мочеточника надлежащая оценка требует различных методов визуализации, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенография почек, мочеточников и области мочевого пузыря (КУБ), внутривенная урография (ВВУ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная урография (МРУ).

Хотя точный диагноз важен, он не должен осуществляться за счет рискованного воздействия на мать и плод, поэтому решение о проведении визуализирующего исследования должно быть хорошо сбалансировано между риском и пользой.Всякий раз, когда используется ионизирующее излучение, оно должно следовать принципу ALARA (настолько низко, насколько это разумно достижимо) у беременных женщин.

Ультрасонография (УЗИ)

УЗИ брюшной полости считается методом визуализации первой линии при подозрении на конкременты мочеточников во время беременности. Он легко доступен, не подвергается воздействию ионизирующего излучения и безопасен для матери и плода. Он дает подробную информацию о чашечно-лоханочной системе, почечной паренхиме, дилатации мочеточника и иногда о самом конкременте (рис.2). Он также может диагностировать альтернативную патологию (непроходимость кишечника, аппендицит, отслойку плаценты или воспалительное заболевание кишечника) [32].

Рис. 2

Камень правого мочеточника, обнаруженный при трансабдоминальном УЗИ у беременных при конкрементах среднего отдела мочеточника [20, 35]. Трудно дифференцировать гидронефроз из-за обтурирующего камня от физиологического гидронефроза беременных [36].Во включенных девяти исследованиях УЗИ успешно диагностировало конкременты мочеточников в 74,4% случаев (276/371).

Для улучшения характеристик ультразвуковой визуализации в настоящее время используется ряд дополнительных измерений, таких как трансвагинальное УЗИ, допплеровское УЗИ с резистивным индексом (RI) и мочевые струи. Эльгамаси А и др. [20] в своем исследовании использовали ДУЗИ с расчетом внутрипочечного РИ в обеих почках после обычного УЗИ в градациях серого у 15 пациентов, и у всех было выявлено увеличение РИ.

Трансвагинальное УЗИ помогает выявить обструкцию дистального отдела мочеточника конкрементами и дифференцирует ее от физиологического гидронефроза беременных [37].Ни в одном из включенных девяти исследований этот метод не использовался для диагностики камней. Наличие гидроуретера дистальнее подвздошных сосудов свидетельствует об обструкции по сравнению с физиологическим гидронефрозом беременных [38]. Тяжелый левосторонний гидроуретеронефроз также указывает на патологическую причину обструкции, поскольку обычно во время беременности происходит только легкое или умеренное расширение чашечно-лоханочной системы слева [39].

Доплеровское измерение резистивного индекса (RI) было описано для того, чтобы отличить физиологический гидронефроз от патологической обструкции.Внутрипочечный РИ не увеличивается при физиологическом гидронефрозе во время беременности [40]. Повышенный RI (> 0,70) был предложен как маркер обструкции; однако он не является подтверждающим и неспецифическим [41].

Во время допплеровского УЗИ (ДУЗИ) в первом триместре время воздействия должно быть минимальным, а акустическая мощность должна быть на самом низком уровне, чтобы избежать высоких интенсивностей, которые могут представлять риск потенциального повреждения хрупкого эмбриона [42]. Эпидемиологические исследования в человеческой популяции продемонстрировали, хотя и противоречиво, что может существовать связь между воздействием DUS во время беременности и некоторыми особенностями, такими как более низкая масса тела при рождении, леворукость и задержка речи [43, 44].Недавнее исследование на мышах, кроме того, предположило потенциальную корреляцию с аутизмом, поскольку детеныши, подвергшиеся внутриутробному воздействию DUS, проявляли значительно меньший интерес к социальному взаимодействию по сравнению с фиктивной группой [45].

Повышение температуры более чем на 1,5 °C во время допплерографии считается опасным для развивающегося плода [46]. Термически индуцированные биоэффекты DUS, которые могут даже привести к тератогенезу, уже были предложены в различных исследованиях, включая исследования in vitro и на животных [43, 47, 48, 49, 50, 51, 52].

Визуализация струй мочи обычно указывает на отсутствие обструктивных конкрементов, а отсутствие струй на стороне подозрения указывает на обструкцию с чувствительностью 100% и специфичностью 91% [53]. Однако у 13% беременных струя в норме может отсутствовать, и чаще это отмечается справа [54]. Асимметрия струй может наблюдаться у пациентов с камнями мочеточника, но это трудно интерпретировать. Визуализация струй мочи оптимизируется за счет положения лежа на противоположной стороне и агрессивной гидратации перед сбором изображения.Струя мочеточника не оценивалась в этих включенных девяти исследованиях.

Обычная рентгенография КУБ и внутривенная урография (ВВУ)

Традиционно в прошлом, простая рентгенография КУБ и ограниченная ВВУ (определяется как исследование с тремя фильмами — с использованием разведывательной пленки, пленки на 30 с и одной на 20 мин. ) использовались в качестве исследований второй линии при подозрении на камень мочеточника во время беременности (рис. 3). Серия Stothers и Lee при внутривенном ультразвуковом исследовании у 17 пациентов показала задержку функции на стороне поражения, а камни были диагностированы в 16 из 17 случаев [13].Во включенных девяти исследованиях только в одном ограниченное внутривенное ультразвуковое исследование использовалось у двух пациентов для подтверждения диагноза [23].

Рис. 3

Камень левого мочеточника, обнаруженный с помощью рентгенографии KUB и ВВУ у небеременной пациентки

Хотя ВВУ дает важную анатомическую и функциональную информацию о почечных единицах и является чувствительным и специфическим инструментом для диагностики конкрементов у беременных у женщин этот метод был связан с вредным радиационным воздействием, поэтому постепенно был заменен низкодозными КТ и МРТ.Более информативны и сравнительно безопасны при беременности низкодозовые КТ и МРТ, в то время как обычная высокодозная КТ противопоказана.

В соответствии с недавними рекомендациями Европейской ассоциации урологов (EAU) от 2019 г. научные общества и организации согласны с безопасностью диагностической оценки, когда показано использование УЗИ, рентгенографии и МРТ. Беременной женщине не следует отказывать в рентгенологической процедуре, если она четко показана, и это повлияет на ее медицинское обслуживание.Обычно рекомендуется, чтобы исследование, в результате которого поглощенная доза плода превысила 0,5 мГр, требовало обоснования.

Радиационное воздействие на плод с помощью методов визуализации

Первоочередной проблемой является радиационное воздействие на плод при различных радиологических исследованиях, проводимых у беременных, особенно в первом триместре, поскольку оно вредно и может привести к тератогенным эффектам, гибели клеток, генетическим мутациям и канцерогенезу [55].

В течение первого триместра высокая доза облучения (50–150 мГр) связана с риском тератогенности до 1–3% [56].Согласно исследованию, относительный риск солидных или гематологических злокачественных новообразований при пренатальном рентгеновском облучении примерно в 2,4 раза выше по сравнению с отсутствием облучения [57]. В этом исследовании всего было оценено 140 близнецов (из них 31 случай и 109 близнецов). Они обнаружили, что близнецы, у которых развилась лейкемия или другой рак в детском возрасте, в два раза чаще подвергались воздействию рентгеновских лучей в утробе матери, чем близнецы, у которых не было заболевания (относительный риск 2,4; 95-процентный доверительный интервал  – 1,0–5,9). Гестационный возраст на момент облучения плода является важным фактором, определяющим риск тератогенного действия.Для индукции выкидыша или тератогенеза в первом триместре расчетный порог составляет 20 мГр, а во втором и третьем триместрах — 50 мГр (кумулятивное воздействие) [58]. Что касается канцерогенеза, не существует безопасного порога воздействия, поскольку считается, что радиация оказывает стохастическое влияние на канцерогенез. Внутриутробное облучение в дозе 10 мГр связано с риском развития рака у детей в 1/10 000 [58]. Если семья обеспокоена радиационно-индуцированным раком, их должен успокоить тот факт, что примерно один дополнительный случай рака в этой популяции из 10 000 человек возникнет, если все 10 000 получат дозу 10 мГр.

Согласно недавним рекомендациям Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG 2017), дозы облучения  < 50 мГр при беременности безопасны для плода, не повышая риск аномалий развития плода или невынашивания беременности [59]. Во включенных девяти исследованиях ни у одного ребенка не было зарегистрировано ни одного из радиационно-индуцированных осложнений.

Приблизительная доза облучения плода при использовании обычных методов визуализации, применяемых к матери, указана в таблице 2 [60].

Таблица 2 Расчетные дозы облучения плода, связанные с рентгенологическими процедурами матери
Низкодозная компьютерная томография (КТ)

Обычная КТ подвергает развивающийся плод более высокой дозе облучения (от 10 до 50 мГр), что может привести к тератогенному действию злокачественные новообразования в детстве/плоде [60, 61].Поэтому таких исследований с высокой дозой ионизирующего излучения следует избегать и проводить только во время беременности, когда нет диагностической альтернативы и когда преимущества перевешивают риски (рис. 4) [62].

Рис. 4

Камень правого нижнего мочеточника, обнаруженный с помощью NCCT у небеременной пациентки

Низкодозная КТ является безопасным и высокоточным методом визуализации и предпочтительнее у пациентов с рецидивирующей мочекаменной болезнью. Для диагностики конкрементов мочеточника низкодозная КТ с дозой облучения плода 4 мГр является высокочувствительным (95%) и специфичным (98%) методом с хорошей положительной прогностической ценностью (> 95%).В этой модальности также важен индекс массы тела пациента; она должна быть менее 30 кг/м 2 для поддержания хорошей чувствительности и специфичности. Популярность низкодозовой КТ растет, но она все еще редко используется при беременности [60, 63]. Ультранизкодозная КТ снижает дозу облучения ниже тератогенных пороговых уровней (< 1,9 мЗв), поэтому в этом отношении она безопаснее при беременности, но опять же теоретически она не является полностью приемлемой из-за стохастических эффектов [60].

По данным одного исследования с участием 20 беременных женщин, средняя доза облучения при низкодозной КТ составила 7.1 мГр [60]. После дальнейшего усовершенствования этой методики доза облучения стала намного меньше (< 2,5 мГр), и до сих пор ведутся работы по ее максимальному снижению [64].

В соответствии с рекомендациями EAU беременным женщинам следует использовать низкодозовую компьютерную томографию в качестве метода последней линии. Ни в одном из включенных девяти исследований не использовалась низкодозовая КТ для диагностики камней мочеточника во время беременности.

Хотя многолетние данные подтверждают относительную безопасность этого метода во время беременности, его использование ограничено из-за постоянных опасений рентгенологов и акушеров.

ACOG в настоящее время одобряет использование низкодозовой компьютерной томографии во время беременности для правильной диагностики и лечения серьезных медицинских проблем, включая мочекаменную болезнь [65]. Американская урологическая ассоциация (AUA) также поддерживает использование низкодозовой КТ (когда УЗИ не является диагностическим) в качестве метода визуализации для женщин во втором или третьем триместре беременности [66].

Магнитно-резонансная урография (МРУ)

У беременных магнитно-резонансная томография (МРТ) обычно используется для оценки острой боли в животе.При МРТ отсутствует воздействие ионизирующего излучения на плод. Американский колледж радиологии (ACR) поддерживает использование этого метода у беременных в любом триместре. Более того, существуют неизвестные биоэффекты (в период органогенеза), поэтому требуется особая осторожность при использовании МРТ в I триместре беременности [67].

MRU без контраста безопасен и эффективен; в настоящее время оно считается исследованием второй линии во время беременности [68]. МРУ имеет сравнимую с КТ точность и позволяет быстро получать изображения верхних мочевых путей без использования внутривенных контрастных веществ (рис. 5).

Рис. 5

Внутрипросветный дефект наполнения (камень) в дистальном отделе левого мочеточника, обнаруженный с помощью МРТ

МРУ с использованием T 2-взвешенные «водные» изображения полезны для идентификации мочевыделительной системы и мочеточников; он может дифференцировать дилатацию, вызванную физиологическими эффектами, от дилатации, связанной с конкрементами. Для обнаружения небольших камней полезна последовательность MRU с тонкими срезами и высоким разрешением T 2-взвешенное быстрое спиновое эхо (FSE).

Однократное турбо-спиновое эхо полуфурье (HASTE) МРУ без контраста показывает конкремент как дефект наполнения; оценить вторичные признаки обструкции с информацией о других системах органов [69,70,71].Это очень быстро, время сбора данных составляет около 15 мин [72]. При диагностике острой непроходимости мочеточников при беременности его чувствительность и специфичность достаточно хороши [73].

В исследовании 24 беременных женщин с симптоматическим гидронефрозом МРУ показала различные проявления патологической обструкции и физиологического гидронефроза [72]. МРТ не является точным в обнаружении конкрементов мочеточника, но она показывает некоторые признаки, которые могут помочь в препятствовании визуализации конкрементов: прямая визуализация камней в расширенном мочеточнике в высоком сигнале мочи, наличие двойного сужения в мочеточнике на уровне тазового края мочеточниково-пузырное соединение (симптом двойного перегиба), резкое окончание мочеточника, «необычное» место обструкции (пузырно-мочеточниковое соединение), околопочечная жидкость, увеличение почки, периуретеральный и паранефральный отек [72].

Напротив, физиологический гидронефроз демонстрирует постепенное плавное сужение среднего мочеточника из-за внешней компрессии между подвздошно-поясничной мышцей и беременной маткой. Включенные девять исследований; Lemos [19] использовал МРТ для диагностики мочеточникового камня у двух пациентов, но ни у одного из них конкремент не обнаружил; в другом исследовании Abdel-Kader [22] МРТ потребовалось трем пациентам с камнями среднего отдела мочеточника для подтверждения результатов УЗИ.

Ограничения MRU включают относительно высокую стоимость, недоступность, бесполезность у пациентов с металлическими имплантатами, ограниченную визуализацию небольших конкрементов, трудоемкость и артефакты, имитирующие дефекты наполнения.Важно отметить, что артефакты потока обычно располагаются в центре и не лежат зависимо друг от друга, в отличие от камня.

У беременных диагностика камней мочеточника по-прежнему остается сложной задачей. Согласно последним рекомендациям AUA, УЗИ является первым исследованием у всех беременных с подозрением на колики, а если УЗИ не является подтверждающим, то предпочтительнее МРУ без контраста (гадолиний может проникать через плаценту) в первом триместре и низкодозная КТ. сканирование во втором или третьем триместрах [35, 66].

Обзор тактики ведения

После постановки диагноза камня мочеточника во время беременности необходима командная работа, предполагающая междисциплинарный подход к принятию решений. Требуется участие уролога, акушера, рентгенолога, анестезиолога и неонатолога из-за потенциальных осложнений, которые могут возникнуть при ведении этих случаев. Акушер и уролог вместе должны наметить план ведения с тщательным наблюдением и наблюдением за пациентом. Первоначальный выбор всегда является консервативным подходом (если не указано иное), который использует гидратацию и обезболивание для пассивного изгнания камня.

Существуют состояния, требующие немедленного вмешательства, такие как двусторонняя обструкция почек, обструкция единственной почки, неконтролируемая боль и рвота, активная инфекция, ухудшение функции почек из-за прогрессирующей обструкции, плохой доступ к урологической помощи/оборудованию и неизбежные признаки преэклампсии и преждевременные роды [14]. Второй триместр беременности является предпочтительным временем для вмешательства, поскольку в этот период риск для матери и плода минимален [74]. Эти вмешательства могут включать двойное J-стентирование или установку трубки ЧНН для отведения мочи при обструкции почки и уретероскопическое извлечение камня.Другие варианты лечения камней, такие как чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ) и ударно-волновая литотрипсия (УВЛ), используют облучение, поэтому они противопоказаны при беременности.

Алгоритм лечения камней мочеточника во время беременности представлен на рис. 6.

Рис. 6

Алгоритм лечения камней мочеточника во время беременности

Выжидательная тактика

Большинство беременных женщин с симптоматическими камнями мочеточника можно лечить консервативно, как и у небеременных, поскольку частота спонтанного отхождения камней высока.При консервативной терапии до 60–80 % больных отходят камни спонтанно без каких-либо осложнений [14, 29, 31]. Консервативное лечение требует наблюдения уролога и акушера и включает обезболивание, гидратацию (перорально или внутривенно), противорвотные средства и антибиотики, если это необходимо.

Этому протоколу обычно следуют беременные женщины, у которых нет признаков инфекции, размер камня  < 1 см и адекватное обезболивание с помощью пероральных анальгетиков. При консервативном лечении таких больных следует часто проводить серийное УЗИ.

Интенсивное потребление жидкости (перорально/внутривенно) является основным компонентом этого лечения, которое увеличивает поток мочи и скорость изгнания камней. Побочные эффекты каждого препарата на мать и плод следует тщательно учитывать перед их назначением. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обычно не назначают при беременности из-за связанного с ними риска маловодия и легочной гипертензии из-за преждевременного закрытия открытого артериального протока (ОАП) у плода [75]. Кодеин противопоказан в первом триместре из-за тератогенного действия [76].Наркотики, как правило, необходимы и считаются безопасными, но следует избегать их длительного применения [76]. Непрерывная эпидуральная блокада (T11-L2) также была предложена как благоприятный вариант лечения камней во время беременности [77].

У большинства пациенток (60–80%) камни выходят во время беременности. Если пациенты не могут самостоятельно отходить от камней во время беременности, то примерно у половины из них камни отходят после родов [78]. Согласно некоторым исследованиям, частота спонтанного отхождения камней из мочеточников выше во время беременности по сравнению с небеременными (81 против 10%). 47%; p  < 0,0001), что может быть связано с физиологическим расширением мочеточника под действием прогестерона [78,79,80]. Что касается этих результатов, то здесь могут быть виноваты некоторые предубеждения, такие как общее нежелание делать операцию, больше времени на исследование для спонтанного пассажа и плохое последующее наблюдение за пациентом. Другое исследование Берджесса К.Л. сообщили о частоте спонтанных пассажей всего 48% в этой группе [81].

Во включенных девяти исследованиях Hoscan MB [21] сообщил, что 23% пациентов (13 из 57) получали консервативное лечение.У этих больных камни отходили спонтанно при применении анальгетиков, спазмолитиков и гидратации. В другом исследовании Elgamasy [20] также сообщил, что 64,3% пациентов (27/42) успешно лечились консервативным лечением.

Размер и расположение камня являются двумя важными факторами, определяющими скорость спонтанного изгнания. Если размер камней  < 5 мм, примерно 60–70% могут выйти, а если размер камней 5–10 мм, 40–50% отойдут спонтанно в течение 4 недель [82]. В другом исследовании Andreoiu M и MacMahon сообщается, что частота спонтанной экспульсии составляет 44,1% и 27,3% для камней, расположенных в пузырно-мочеточниковом соединении и проксимальном отделе мочеточника или мочеточнико-лоханочном соединении, соответственно [9].

Хотя консервативное лечение является терапией первой линии, очень важно понимать, что когда оно должно быть остановлено и требуется другое вмешательство. В рекомендациях AUA также рекомендуется первоначально консервативное лечение небольших конкрементов (< 1 см) у клинически здоровых пациентов.Предпочтительным анальгетиком являются небольшие дозы морфина. Хирургическое лечение и фармакологические стратегии должны быть согласованы с акушером [83].

Рекомендуемые препараты и их дозы при беременности:

Для ИМП Ампициллин 500 мг четыре раза в день
  Амоксициллин 250 мг три раза в день
  Цефалексин 500 мг четыре раза в день
  Цефаклор 500 мг четыре раза в день
  Цефтриаксон 1 г. в.

Для обезболивания FDA рекомендует по возможности избегать применения НПВП во время беременности. Хотя можно использовать опиоиды, следует помнить о риске зависимости (нейроадаптации) и синдроме отмены.

Для обезболивания Предпочтение отдается ацетаминофену (парацетамолу) 500 мг при легкой боли.
  При сильной боли можно использовать морфин в малых дозах.
Для противорвотных средств Метоклопрамид 5–10 мг перорально перед едой безопасен при беременности,
  Антациды — пантопразол в дозе 20/40 мг.

Жидкости — внутривенно жидкости могут быть использованы разумно, если пациент обезвожен. Обычный физиологический раствор или другой И.V. жидкости могут быть даны в соответствии с состоянием пациента и исследованиями.

Медикаментозная экспульсивная терапия (МЭТ)

При неэффективности консервативного лечения используется медикаментозная экспульсивная терапия как попытка самостоятельного отхождения камня мочеточника [84, 85]. Альфа-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов относятся к препаратам категории B при беременности и часто используются без каких-либо побочных эффектов. Блокатор кальциевых каналов является более безопасным препаратом, который обычно используется во время беременности для лечения преждевременных родов и гестационной гипертензии [86].Как альфа-блокаторы, так и блокаторы кальциевых каналов подавляют перистальтику мочеточника, что способствует изгнанию камней. Они также могут помочь уменьшить количество эпизодов колик, потребность в анальгетиках и частоту госпитализаций. Предлагаемая доза нифедипина для экспульсивной терапии (20–30 мг) существенно не отличается от дозы, используемой для токолиза.

Согласно недавнему ретроспективному когортному исследованию, частота экспульсии камней улучшилась на 24% при использовании тамсулозина без каких-либо неблагоприятных исходов для плода или матери [87].Согласно недавнему исследованию, проведенному по электронной почте с участием 565 респондентов, использование МЕТ составило 97,6% в целом и 44,3% во время беременности [88]. Хотя эти недавние исследования являются многообещающими, необходимы дальнейшие исследования для поддержки использования МЕТ во время беременности. Недавнее руководство AUA поддерживает, что если МЕТ рекомендуется во время беременности, пациентку следует предупредить о том, что использование этих препаратов во время беременности недостаточно документировано, и они используются не по прямому назначению [83].

Во включенных девяти исследованиях Hoscan MB [21] сообщил о 17.У 5% пациентов (10 из 57) МЭТ успешно лечили симптоматически с использованием анальгетиков, спазмолитиков и жидкостей.

Показания к вмешательству

Общепринято избегать инвазивного лечения во время беременности, особенно в первом триместре (риск выкидыша выше) и в третьем триместре (могут быть вызваны преждевременные роды). Несколько авторов сообщают, что во время беременности второй триместр является предпочтительным периодом для неакушерской хирургии с точки зрения безопасности и перинатальных осложнений у матери/плода [74, 89, 90, 91].

Показания к вмешательству такие же, как и в общей популяции, включая неэффективность консервативного лечения, неустраненные симптомы, прогрессирующий гидронефроз, инфекцию мочевыводящих путей, сепсис, обструкцию единственной почки, двустороннюю обструкцию, прогрессирующую почечную недостаточность, плохой доступ к урологической помощи/оборудованию или осложнения, связанные с беременностью, такие как преэклампсия и преждевременные роды [14]. Решение о хирургическом вмешательстве при беременности должно быть тщательно спланировано при активном участии опытного акушера и перинатолога.

Варианты вмешательства

Приблизительно 20–30% пациенток с камнями мочеточника во время беременности в конечном итоге нуждаются в активном лечении [23]. Активное лечение можно разделить на временное дренирование и окончательное лечение камней. Временное дренирование может быть достигнуто либо установкой двойного J-уретерального (DJ) стента, либо дренированием PCN, в то время как окончательное удаление камней может быть выполнено с помощью уретероскопии и литотрипсии.

Временные варианты

Временное дренирование целесообразно при неэффективности консервативного лечения, сложной анатомии, большой конкрементной массе, трансплантированной почке, очень ранних или очень поздних проявлениях беременности, акушерских проблемах или осложнениях, активной ИМП и противопоказаниях к окончательному лечение камней [83, 92].

К преимуществам временного лечения относятся меньшая инвазивность, быстрота, возможность проведения под местной анестезией, без лучевой нагрузки, уменьшение боли, эффективность в устранении обструкции и защита почечных функций [93]. Мочеточниковые стенты и дренирование ПКН безопасны и эффективны при беременности. При принятии решения о стентировании ДЖ или установке трубки ЧКН следует учитывать стадию беременности, предпочтения пациентки и переносимость.

Недостатки временного дренажа включают частую замену, многочисленные процедуры, дороговизну, плохую переносимость, смещение, миграцию, риск инфекции мочевыводящих путей и то, что при каждой замене он подвергает риску беременность и не является окончательным лечением, требует хирургического вмешательства в послеродовом периоде.Другие редкие подводные камни включают гематурию, преждевременные роды и сепсис [94].

Стент

Мочеточниковые стенты можно устанавливать под местной анестезией или внутривенной седацией. Во втором или третьем триместрах беременности его можно поставить с ограниченной рентгеноскопией. Ультразвуковой контроль также можно использовать для введения стента DJ [95, 96]. Нет необходимости во внешнем устройстве для сбора мочи со стентом DJ.

Стент может быть связан с болью, плохой переносимостью, инкрустацией, бактериальной колонизацией с риском восходящей ИМП и снижением качества жизни.Миграция стента чаще происходит во время беременности из-за физиологического гидронефроза. Требуется замена каждые 4–6 недель из-за высокой частоты инкрустации, вторичной по отношению к метаболическим изменениям в химическом составе мочи, которые происходят во время беременности, таким как гиперкальциурия и гиперурикозурия [18, 95]. Длительное стентирование может быть связано с повышенным риском бактериурии, инфекции мочевыводящих путей и потенциальной обструкции [95]. Антибиотики следует начинать всякий раз, когда диагностируют ИМП с постоянным стентом.У пациенток с высоким риском преждевременных родов установка ПКН предпочтительнее, чем стентирование ДЖ [97].

Согласно исследованию, 7 из 15 беременных женщин со стентами СД нуждались в ранней индукции в связи с непереносимостью стента [98]. Эффективность и безопасность альфа-блокаторов и антимускариновых препаратов при беременности не доказаны, поэтому их следует использовать с осторожностью для уменьшения симптомов нижних мочевыводящих путей, связанных со стентом [99]. Во включенных девяти исследованиях у 20,2% (75 из 371) пациентов успешно установили стент DJ.

Чрескожная нефростомия (ЧКН)

Сепсис и пионефроз являются основными показаниями для ЧКН, которая обеспечивает немедленное дренирование гноя и получение образцов мочи для посева [100]. Необходимость почечного дренирования в первом триместре и большое каменное скопление являются другими состояниями, при которых предпочтение отдается ПХН [95].

Основными преимуществами зонда ПКН являются то, что он может быть выполнен под местной анестезией под ультразвуковым контролем, имеет высокий процент успеха и безопасен при беременности. Некоторыми другими преимуществами являются предотвращение манипуляций с мочеточником, что снижает риск распространения инфекции или повреждения мочеточника, возможность размещения дренажной трубки разных размеров, возможность использования в будущем для доступа при чрескожном лечении камней после рождения и то, что это более рентабельно, чем DJ стент.

Дренаж PCN имеет несколько недостатков, таких как смещение трубки, необходимость ношения внешнего сборного мешка, закупорка трубки мусором, усиление болевых симптомов, инфекция, кровотечение и необходимость периодической замены. Размещение трубки для ПКН технически сложно в третьем триместре и предпочтительнее в качестве метода выбора при беременности  ≤ 22 недель [97].

Во включенных девяти исследованиях Georgescu D [23] сообщил, что одному пациенту из 54 потребовалась установка PCN для лечения.

Стент или чрескожная нефростомия

Стент или нефростомическая трубка, что следует предпочесть, всегда является предметом споров. Оба имеют четко определенные преимущества и недостатки и одинаково эффективны для декомпрессии мочевыводящих путей. Что касается инфекции, исследование показало, что они эквивалентны [100]. Недавние результаты показывают, что обе процедуры эквивалентны с точки зрения исходов для пациентов [101]. Таким образом, в конечном итоге выбор между этими двумя процедурами принимается клиническим сценарием, доступностью ресурсов, предпочтениями хирургов и пациентов.

Обзор окончательного лечения камней в мочеточнике

В прошлом беременных женщин с камнями мочеточника лечили с помощью временных мер до родов, но постепенно с развитием инструментов и других технологий; теперь многие беременные пациенты получают радикальное лечение. Окончательные методы лечения камней включают уретероскопию, ЧНЛ и УВЛ. Последние два метода у беременных не используются [80].

В отличие от временных процедур, окончательное лечение камней устраняет необходимость повторных вмешательств (таких как замена устройства) и имеет аналогичную частоту осложнений [97].Окончательное лечение камней во время беременности требует совместной работы команды, в которую входят опытный уролог, акушер, анестезиолог и неонатолог [102].

Уретероскопическое удаление камней (URS)

Технологические достижения, такие как разработка полужестких или гибких уретероскопов меньшего размера, улучшенная визуализация, улучшенное отклонение, улучшенная волоконная оптика, усовершенствование конструкции корзин для извлечения, наличие лазеров и усовершенствованная акушерская помощь с улучшенная технология мониторинга сделала УРС предпочтительным методом первой линии для окончательного лечения камней мочеточника во время беременности [13].

УРС давно известна как безопасная и эффективная процедура при беременности [103]. Во втором и третьем триместрах беременности у правильно отобранных пациенток это осуществимо и безопасно, с высокой частотой удаления камней и низкой частотой осложнений. Риски анестезии больше в первом триместре, поэтому в этот период ее избегают [74].

Показания к УРС включают неэффективность консервативного лечения или предпочтения пациента. Противопоказания к УРС включают инфекцию или сепсис, аномалии анатомии, большой объем/множество камней, акушерские осложнения и недостаточные урологические, акушерские или анестезиологические ресурсы [80].Расширение мочеточника не требуется, поскольку мочеточники уже расширены во время беременности. Обычно УРС проводится под контролем рентгеноскопии у небеременных пациенток, но эта стратегия может быть вредной во время беременности. Чтобы уменьшить или исключить экспозицию рентгеноскопии во время беременности, было разработано несколько модификаций, таких как использование импульсной рентгеноскопии с низкой дозой облучения, экранирование таза пациентки свинцом, расположение источника изображения C-дуги ниже пациента и конус изображения, чтобы охватить только область почек. визуализация хода уретероскопа с помощью уретероскопии под эндоскопическим или ультразвуковым контролем [78, 104].

Ретроспективное исследование 46 беременных женщин в пяти учреждениях для оценки акушерских исходов после уретероскопии выявило два осложнения с общей частотой акушерских осложнений 4,3% [102]. Несмотря на то, что в других исследованиях сообщалось о сходной частоте осложнений, руководящая группа должна быть более бдительной из-за потенциального риска для развивающегося плода. Согласно рекомендациям ACOG, любые несрочные операции, такие как уретероскопическое удаление камней, должны выполняться во втором триместре беременности для снижения риска преждевременных родов и самопроизвольного аборта [105].

Еще одним аргументом в пользу URS является его низкая стоимость. Согласно исследованию Wymer и коллег, уретероскопия оказалась менее дорогостоящей и более эффективной по сравнению с серийным стентированием ДЖ, особенно на ранних сроках беременности [106].

Многие ретроспективные серии случаев УРС при беременности с камнем мочеточника показали частоту отсутствия камней в диапазоне 63–93% [19, 20, 93, 107, 108, 109]. Уретероскопические методы лечения камней различаются и включают комбинацию лазерной или пневматической литотрипсии, различных типов щипцов и извлечения корзины.В большинстве серий после извлечения камня стент ДЖ сохраняли (50–100%) для снижения риска обструктивных осложнений [20, 109].

Не так много доказательств в поддержку оптимального использования интракорпорального литотриптера у беременных. Пневматические литотриптеры и гольмий: YAG-лазеры считаются безопасными и в настоящее время рекомендуются для внутрикорпоральной фрагментации камней во время беременности [93, 108]. Гольмиевый: YAG-лазер оказывает незначительное периуретеральное тепловое воздействие и не приводит к передаче энергии плоду.Во время беременности электрогидравлический литотриптер из-за очень высокого пикового давления повышает напряжение всей стенки матки и может стимулировать сокращения матки. Ультразвуковой литотриптер издает высокочастотный звук (акустическая волна с частотой 23–25 кГц), а также присутствует высокий уровень шума, незаметный для человеческого уха, который может достигать уровня 98 дБ, что может негативно сказаться на развитии уха плода. (теоретически), поэтому их следует избегать [108, 110].

При УРС у беременных положение пациентки должно сохраняться в литотомическом положении с дополнительно слегка приподнятой правой стороной живота для уменьшения сдавления нижней полой вены маткой.После процедуры стент DJ должен быть сохранен для уменьшения осложнений [97]. Мониторинг плода следует проводить на протяжении всей процедуры и после ее завершения [78].

Во включенных девяти исследованиях 66,03% пациенток (245/371) успешно лечились УРС во время беременности, в которых гибкая УРС использовалась у 12 пациенток.

Осложнения, о которых сообщалось в различных сериях, минимальны, и они включали ИМП (наиболее распространенные), перфорацию мочеточника, преждевременные роды и родоразрешение (0–1%) [108, 109, 111, 112].Для возникновения акушерских осложнений при УРС во время беременности в ряде исследований не было обнаружено значимых факторов риска [13, 102]. Воздействие лазера на камни из мочевой кислоты теоретически может производить цианид, но об этом не сообщалось, поскольку ирригационная жидкость, вероятно, удаляет любой образовавшийся цианид [113].

Согласно исследованию, раннее вмешательство с большей вероятностью приведет к лучшим результатам, поскольку оно снижает риск ИМП, сепсиса и других осложнений. Для достижения наилучших результатов рекомендуются перфузия низкого давления и короткое время операции [114].Опыт хирурга, отбор пациентов, доступные ресурсы и междисциплинарный подход имеют решающее значение для хорошего результата.

Чрескожная нефролитотомия (ЧНЛТ)

ЧНЛТ противопоказана беременным из-за часто используемого положения лежа на животе и значительной рентгеноскопической экспозиции. Если ПНЛ требуется беременной пациентке, ее лучше всего проводить после родов. В литературе имеется несколько сообщений о случаях модифицированной ЧНЛ во время беременности в положении лежа на спине под контролем УЗИ и с минимальным использованием рентгеноскопии.Несмотря на то, что они сообщают о хороших результатах, тем не менее, его следует по возможности избегать у беременных женщин [115, 116]. Ни в одном из включенных девяти исследований не сообщалось об опыте применения ПНЛ в этой популяции.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ)

ЭУВЛ противопоказана при беременности из-за риска повреждения плода. ЭУВЛ является неинвазивным методом фрагментации камней и является предпочтительным методом лечения простых камней  < 1 см в почках и верхних отделах мочеточника [82].Он использует ультразвуковые импульсы высокой интенсивности для разрушения камня.

В литературе имеется несколько исследований на животных, в которых оценивалось влияние УВЛ на развитие плода [113, 117, 118, 119]. Они показали, что УВЛ связана с низкой массой тела при рождении (на ранних сроках гестации) и внутрипаренхиматозными кровоизлияниями в ткани легких, печени и почек [113, 119]. ЭУВЛ при беременности может привести к выкидышу, задержке внутриутробного развития, врожденным порокам развития и смещению плаценты [120].Любая беременная женщина с камнями никогда не должна подвергаться рискам, связанным с УВЛ. Хотя имеется несколько сообщений об успешных родах здоровых детей (без каких-либо пороков развития или хромосомных аномалий) у женщин, которым непреднамеренно была проведена УВЛ под ультразвуковым контролем, это не оправдывает использование УВЛ во время беременности без дополнительных исследований [121]. Ни в одном из включенных девяти исследований не сообщалось об опыте применения ЭУВЛ в этой популяции.

Лапароскопическая/открытая хирургия

В некоторых отдельных случаях это остается единственным вариантом.Хирургическое вмешательство под общей анестезией в первом и последнем триместре может быть связано с врожденными дефектами, недоношенностью, задержкой внутриутробного развития и гибелью плода. В первом, втором и третьем триместрах сообщаемая частота преждевременных родов составляет 6,5%, 8,6% и 11,9% соответственно [30]. Лапароскопическая хирургия может быть лучшим вариантом, чем открытая хирургия, с точки зрения пребывания в стационаре и косметических средств. Когда все другие варианты лечения у беременной с тяжелыми симптомами не помогают, следует рассматривать только лапароскопическую/открытую операцию; в противном случае его лучше избегать.Ни в одном из включенных девяти исследований не сообщалось об опыте лапароскопической/открытой хирургии у этой популяции.

В целом по девяти включенным исследованиям с участием 371 пациента общий показатель успешности консервативного лечения составил 13,5%, временного дренирования (DJ и PCN) — 20,5%, уретероскопии — 66,04%.

Метаболическое исследование

Подробное метаболическое исследование полезно для беременных с камнем мочеточника, но его следует проводить только после выздоровления пациентки после родов [122].В соответствии с рекомендациями EAU после нормализации параметров мочи достаточно провести 24-часовую оценку мочи. Группа EAU понимает, что по этому вопросу имеется очень ограниченное количество опубликованных данных, и точное время не может быть определено. Компетентный уролог или нефролог может провести соответствующие исследования для метаболической оценки пациентов.

Перинатальные последствия камней мочеточника при беременности

Вероятность перинатальных осложнений может увеличиваться из-за симптоматических камней мочеточников.В литературе имеются противоречивые данные [123, 124]. Банхиди и др. не обнаружили значимой связи между частотой низкой массы тела при рождении, преждевременных родов или аномалий развития плода и наличием камней во время беременности [123]. С другой стороны, некоторые исследования показали, что камни у беременных женщин могут увеличить частоту преэклампсии, частоту кесарева сечения, детей с низкой массой тела при рождении и преждевременных родов [10, 123, 124].

Мочекаменная болезнь – Десять вещей, которые должен знать каждый врач общей практики13% в год, а распространенность в течение жизни до 15% у мужчин и 8% у женщин. Многие из этих пациентов сначала обращаются к терапевту, поэтому глубокое понимание диагностики, лечения и профилактики мочекаменной болезни является важной частью арсенала любого врача общей практики.

Объектив
В этой статье мы представляем основанные на фактических данных рекомендации относительно мочекаменной болезни, от диагностики до консервативного и оперативного лечения и профилактики, в качестве справочного материала для врачей общей практики и других врачей первичной медико-санитарной помощи.

Обсуждение
Большинство случаев мочекаменной болезни можно лечить консервативно. Однако перед консервативным лечением необходимо получить адекватную визуализацию и исключить неотложные состояния. Консервативное лечение не следует начинать без плана в случае его неэффективности, и следует назначать адекватную анальгезию и медикаментозную экспульсивную терапию. В случае необходимости хирургического вмешательства большинство операций можно проводить как малоинвазивные дневные процедуры.

Мочекаменная болезнь, или камни мочевыводящих путей, представляет собой скопление кристаллов в моче, чаще всего состоящих из оксалата кальция. 1 Камни мочевыводящих путей являются причиной почечной колики, которая является наиболее частым симптоматическим проявлением мочекаменной болезни.

Образование конкрементов в верхних мочевых путях представляет собой проблему, которая ложится значительным бременем на врачей первичного звена. Распространенность мочекаменной болезни в течение жизни составляет до 15% у мужчин и 8% у женщин, ежегодная заболеваемость составляет примерно 131 случай на 100 000 человек. 2,3 Частота рецидивов в течение жизни у пациентов с установленной мочекаменной болезнью приближается к 50%. 4 Многие из этих пациентов сначала обращаются к врачам общей практики (ВОП) и часто требуют обследования. Не всем пациентам с мочекаменной болезнью требуется направление к урологу, поэтому важно уметь определять, каких пациентов можно безопасно лечить консервативно. Почечная колика часто считается одним из самых болезненных состояний, которые могут возникнуть, поэтому знание того, какие лекарства давать и почему, может иметь значение между успешной консультацией и несчастным пациентом.

Почечная колика классически проявляется коликообразной односторонней болью, распространяющейся от поясницы к паху, с рвотой, болезненностью в боку или углу почки и, иногда, макроскопической гематурией. Однако эта клиническая картина не всегда достаточна для постановки диагноза и, что более важно, не дает достаточно информации для руководства лечением. Проявления могут также включать одностороннюю боль в боку или паху без коликообразного характера или перемежающуюся боль в боку, которая усиливается при мочеиспускании.Иногда боль может отдавать в яичках или половом члене, а дистальные конкременты могут проявляться медленным болезненным мочеиспусканием (странгурия).

Какие анализы следует назначить при подозрении на почечную колику?

Пока пациент находится в кабинете, соберите мочу для анализа. Это обеспечивает следующую важную информацию:

  • Тест-полоска для мочи может обнаружить кровь – гематурия присутствует примерно в 85% случаев почечной колики. 5
  • Тест-полоска может выявить нитриты, а микроскопия и посев мочи могут свидетельствовать об инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — это важный отличительный признак, который значительно меняет тактику лечения.

Визуализация важна для подтверждения диагноза и выбора лечения. Компьютерную томографию (КТ) и рентгенографию почек, мочеточников и мочевого пузыря (КУБ) необходимо заказать и выполнить в тот же день. Многие рентгенологические центры теперь предлагают низкодозовую компьютерную томографию. Часто требуется последующая визуализация, и, таким образом, выполнение одновременного рентгеновского снимка KUB позволяет потенциально снизить воздействие последующего ионизирующего излучения и дает ключ к пониманию состава камня. Приблизительно 50% почечных конкрементов видны на рентгенограммах. 6 Учитывая, что почти у 50% пациентов в дальнейшем будут возникать эпизоды почечной колики, желательно свести к минимуму облучение. 4

Ультрасонография может быть полезна у пациентов, которым необходимо избегать облучения (например, молодые люди, беременные женщины), но урологи по-прежнему предпочитают КТ, поскольку она позволяет лучше принимать решения для дальнейшего лечения. Ультрасонография может быть полезна для выявления камней чашечек, но она гораздо менее точна, чем КТ, при обнаружении камней мочеточника и определении размера камня (ключевой фактор, определяющий дальнейшее лечение). 7

Наконец, полезно назначить тесты функции почек, так как тяжелая почечная недостаточность может повлиять на решения по лечению. Умеренная степень почечной недостаточности у многих пациентов с почечной коликой обычно связана с обезвоживанием, а не с обструкцией, поскольку функция свободной почки не нарушена.

В чем разница между КТ КУБ, КТ внутривенной пиелограммой и КТ брюшной полости? Какой тип изображения я должен заказать?

CT KUB — это сканирование без контраста, которое выполняется, когда пациент лежит на столе для КТ.Мочеточники проходят наискось через заднюю стенку мочевого пузыря, открываясь в верхних углах треугольника. Это вызывает клапаноподобное действие в пузырно-мочеточниковом соединении (VUJ), которое является самым узким местом мочеточника и наиболее частым местом обструкции мочеточника. 8 Камни в мочевом пузыре располагаются на задней стенке мочевого пузыря, когда пациент лежит на спине. Сканирование в положении лежа позволяет конкрементам мочевого пузыря опуститься на переднюю стенку мочевого пузыря, что отличает их от конкрементов VUJ.Это сканирование в основном используется для диагностики мочекаменной болезни.

КТ внутривенная пиелограмма (КТ ВВП), также известная как КТ внутривенная урография (КТ ВВУ), представляет собой сканирование с контрастированием, обычно в два или три этапа, и обычно выполняется в положении пациента лежа на животе. Выполняется начальная КТ-КУБ, за которой иногда следует нефрогенное фазово-контрастное сканирование для характеристики почечных образований. Отсроченная фаза выполняется примерно через 10 минут после введения контраста, к этому времени почки обычно уже выделяют контраст по мочеточникам в мочевой пузырь, очерчивая мочеточники и мочевой пузырь.Это сканирование может быть полезно при обследовании почечных образований, безболезненной гематурии и причин обструкции (например, обструкции пиелоуретерального перехода [PUJ]). Это не рекомендуемый тест для первоначального обследования при подозрении на почечную колику.

КТ брюшной полости представляет собой фазово-контрастную КТ воротной вены, выполняемую в положении пациента на спине. Использование этого метода визуализации выходит за рамки этой статьи и не должно применяться в рутинной практике при почечной колике. Это связано с тем, что пациент лежит на спине, а контраст в кровеносных сосудах и почках может маскировать появление конкрементов.

Тревожные сигналы для начала экстренного хирургического лечения

Большинство камней мочеточников вызывают частичную непроходимость мочевыводящих путей. Обычно это приводит к начальному увеличению кровотока через пораженную почку с последующим уменьшением, если обструкция остается на месте. 9 У пациентов с нормальной функцией почек контралатеральная почка обычно компенсирует любое временное снижение функции пораженной почки. Мочекаменная болезнь при определенных обстоятельствах может быть неотложной ситуацией, требующей немедленного лечения в больнице.

Когда обструкция и ИМП сочетаются, гной под высоким давлением может накапливаться в обструктивной мочевой системе (пионефроз) и вызывать бактериемию через почечные сосуды (пиеловенозный обратный отток). Это может привести к катастрофическому грамотрицательному сепсису, часто требующему госпитализации в реанимацию и иногда приводящему к смерти. 10 Раннее распознавание является ключом к эффективному лечению, поэтому у всех пациентов с подозрением на почечную колику необходимо проводить анализ мочи с помощью тест-полосок. Иногда тест-полоска для мочи может быть отрицательной из-за полной непроходимости инфицированной мочи.У любого пациента с лихорадкой, тахикардией или гипотензией необходимо рассмотреть диагноз инфекции.

Пациентам с признаками полной обструкции мочевыводящих путей – с единственной почкой (т.е. врожденной, послеоперационной), двусторонними обструктивными камнями или анурией – не следует пробовать консервативное лечение. Пациенты с минимальным почечным резервом — те, у кого уже было заболевание почек — также должны быть направлены в больницу для лечения. 11

Какие камни должны пройти?

В большинстве случаев мочекаменная болезнь, даже симптоматическая, вначале может лечиться консервативно.Большинство камней отходят в течение шести недель. 12 Однако причина, по которой визуализация должна быть выполнена при первом посещении, состоит в том, чтобы обеспечить достоверную стратификацию между случаями, когда камни можно лечить консервативно и безопасно, и случаями, которые следует направлять дальше.

Для камней 5–7 мм около 60% должны пройти при консервативном лечении, в то время как камни > 7 мм выйдут в меньшинстве. Вероятность самопроизвольного прохождения уменьшается с увеличением размера и с более проксимальными камнями.Вероятность самопроизвольного выхода камня >10 мм очень мала. 13 Пациенты должны быть осведомлены о вероятности выхода, так как некоторые пациенты предпочтут ускоренное хирургическое лечение, чтобы избежать возможности дальнейших эпизодов почечной колики, даже если размер камня может быть таким, что он должен пройти спонтанно.

Что делать пациенту, которого лечат консервативно?

Всем пациентам, проходящим консервативное лечение, следует рекомендовать обращаться в отделение неотложной помощи, если у них развиваются симптомы ИМП или если боль становится невыносимой, несмотря на обезболивание.

Почечная колика может быть очень болезненной, так как перистальтика мочеточника увеличивает противодавление позади обтурирующего камня и расширяет капсулу почки. Важна эффективная анальгезия. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обеспечивают наиболее эффективное обезболивание при почечной колике. НПВП уменьшают опосредованную простагландинами болевую реакцию и уменьшают преходящее увеличение клубочкового кровотока, которое сопровождает острую непроходимость мочевыводящих путей. НПВП можно вводить перорально, ректально, внутримышечно и внутривенно, причем последний обеспечивает наиболее быстрое начало обезболивания при почечной колике.При амбулаторном лечении пероральный и ректальный пути обеспечивают эквивалентную анальгезию; однако, учитывая тошноту, которая часто сопровождает почечную колику, многие пациенты считают полезным иметь под рукой суппозитории с НПВП. 14

Несмотря на недавние разногласия по поводу крупного рандомизированного контролируемого исследования, показывающего, что антагонисты альфа-адренорецепторов не обладают преимуществами 15 в качестве экспульсивной терапии, многие другие исследования, включая мета-анализы, продемонстрировали пользу, в частности, с альфа-1а-селективным антагонистом тамсулозином. . 16 Поскольку этот препарат, как правило, имеет минимальные побочные эффекты (в отличие от неселективного празозина), мы рекомендуем рутинное применение 400 мкг в день при консервативно управляемой почечной колике. Тамсулозин не включен в Схему фармацевтических льгот (PBS) для лечения мочекаменной болезни. Антагонисты альфа-1а противопоказаны пациентам с терминальной стадией печеночной или почечной недостаточности, а также пациентам с тяжелой ортостатической гипотензией.

Пациентам, которые пробуют консервативное лечение, следует рекомендовать процедить мочу, чтобы избежать ненужной визуализации, если камень вышел.Пациентам следует выдать банку с образцами и попросить принести камень для проверки; затем камень следует отправить на анализ. Камень следует пальпировать, так как иногда небольшие сгустки крови могут показаться конкрементами при беглом осмотре.

Последующее сканирование (рентгеновское КУБ, если камень определенно виден на первоначальном рентгеновском снимке, или КТ КУБ, если он не виден) должно быть организовано в течение четырех недель после первоначального визита, за исключением случаев, когда камень был взят и подтвержден. у терапевта или уролога.

Кому необходимо направление к урологу?

Некоторым пациентам с мочекаменной болезнью не требуется неотложное лечение, но они, вероятно, будут испытывать постоянную боль и потенциально иметь повреждение почек, если им не будет предложено хирургическое лечение.Этих пациентов следует направлять к урологу при постановке диагноза, а не лечить консервативно или отправлять прямо в больницу.

Камни >7 мм реже выходят, поэтому пациента следует направить к урологу. 17 Пациенты, которые проходят консервативное лечение в течение трех недель и не излечиваются от камней, также должны быть направлены к урологу, так как повреждение почек становится более вероятным после шести недель неудачного прохождения. Пациентов с продолжающейся болью, несмотря на адекватную пероральную анальгезию, также следует направить к урологу, а пациентов с невыносимой болью, несмотря на пероральную анальгезию, следует направить в отделение неотложной помощи.

Наконец, пациенты, у которых отошли камни, но у которых сохраняется кровь в моче, должны быть направлены к урологу для исследования гематурии, желательно с тремя цитологическими анализами мочи и КТ IVP.

Какие хирургические варианты? Что я должен сказать пациентам, если они спросят?

В Австралии существует три основных хирургических варианта лечения мочекаменной болезни. Доступность варьируется, особенно в более отдаленных районах. Все процедуры, кроме чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ), обычно выполняются в дневном стационаре.

Лазерная литотрипсия

Лазерная литотрипсия может использоваться для лечения конкрементов в любом месте мочевыводящих путей и является наиболее часто выполняемой процедурой для лечения мочекаменной болезни. Жесткий или гибкий эндоскоп вводят перуретрально в мочеточник, а затем используют гибкое лазерное волокно для фрагментации камня. Фрагменты камней можно удалить с помощью корзины или дать им пройти самостоятельно. Мочеточниковый стент обычно оставляют на месте на короткое время (обычно 1–14 дней) после процедуры.

Преимущества лазерной литотрипсии заключаются в том, что она имеет хороший доступ ко всем мочевыводящим путям, может работать с большинством камней размером <20 мм, обеспечивает объективное удаление камня и извлечение для биохимического анализа, а также широкодоступна. Риски лазерной литотрипсии включают симптомы стента и, редко, повреждение мочеточника. Недостатки лазерной литотрипсии заключаются в том, что иногда требуется несколько процедур, а стент может быть очень утомительным для некоторых пациентов.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) является вариантом, обычно для камней в почечных чашечках или почечной лоханке размером 5–10 мм.Литотриптер используется под ультразвуковым или рентгеновским контролем под общей анестезией для нанесения серии ударов по одному или нескольким камням с целью их разрушения, что позволяет им спонтанно выйти с мочой. ЭУВЛ редко используется в острых случаях в Австралии.

Преимущества ЭУВЛ заключаются в том, что она минимально инвазивна, обычно хорошо переносится и стент обычно не требуется. Риски ЭУВЛ включают кровоподтеки, боль или обструкцию мочевыводящих путей из-за фрагментов камня, гематурию и, редко, паранефральную гематому или значительное кровотечение, требующее дальнейшего лечения.Недостатки ЭУВЛ заключаются в том, что эффективность снижается с увеличением индекса массы тела, для выполнения процедуры требуется дорогостоящее оборудование и обученный технический персонал, плохое удаление нижнего полюса и более крупных камней, она не подходит для беременных и малодоступна.

Чрескожная нефролитотомия

ПНЛ — это хирургическая процедура, при которой доступ к почечным чашечкам осуществляется через 2-сантиметровый разрез над почкой, а нефроскоп вводится непосредственно в почку.Камень фрагментируется сочетанием механической силы и прямого воздействия ультразвука или лазера. Эта процедура обычно требует двух дней пребывания в больнице.

Преимущества ПНЛ заключаются в том, что она обеспечивает превосходный доступ к крупным камням и высокую скорость очистки от камней. Риски ПНЛ включают кровотечение, повреждение почек и пневмоторакс. Недостатки ПНЛ заключаются в том, что она обычно не позволяет получить доступ к мочеточниковым камням, это процедура с более высокой заболеваемостью, и не каждый уролог выполняет эту процедуру.

Что мне следует ожидать, если пациент увидит меня после удаления камней?

Симптомы, связанные со стентом , являются наиболее частой причиной повторного обращения за первичной медицинской помощью после удаления камня. Через раздражение стенки мочевого пузыря мочеточниковые стенты обычно вызывают гематурию , которая не вызывает беспокойства, если только не вызывает задержку мочи. Стенты часто вызывают дизурию и учащение мочеиспускания с постоянным чувством императивных позывов . Если культура мочи также не будет положительной, маловероятно, что это будет ИМП.Наконец, из-за рефлюкса мочи вверх по стенту боль в боку во время мочеиспускания или напряжения брюшной полости является обычным явлением. Пациенты с такими симптомами должны быть успокоены. Иногда тамсулозин и антихолинергические препараты могут помочь при симптомах мочеиспускания. Не следует ожидать лихорадки или постоянной и сильной боли в боку, а при их наличии следует заподозрить ИМП, смещение или миграцию стента.

Пациента с рецидивирующей почечной коликой после удаления стента обычно следует рассматривать как новое проявление почечной колики с помощью тест-полоски для определения мочи и визуализации, и вести его в соответствии с предыдущими рекомендациями.У половины пациентов в какой-то момент жизни после первого лечения снова появятся камни. 4

Что я могу посоветовать пациентам с рецидивирующими камнями?

Конкретные рекомендации для каждого состава почечных камней выходят за рамки этой статьи. Однако большинство камней имеют кальциевую основу, и для всех можно дать общий совет.

Почечные камни выпадают в осадок из концентрированной мочи, поэтому хорошая гидратация является ключом к предотвращению образования камней.Как правило, мы советуем нашим пациентам пить до уровня, при котором вырабатываемая моча будет прозрачной, а не ориентироваться на определенный объем жидкости в день, поскольку это обеспечивает обратную связь для пациента.

Существует распространенное заблуждение, что кальций, поступающий с пищей, является фактором риска почечной колики. Фактически, исследования показали, что нормальное потребление кальция с пищей может снизить риск образования кальциевых камней (по сравнению с диетой с низким содержанием кальция). 18 Однако повышенное содержание натрия в пище вызывает повышенную экскрецию кальция с мочой за счет снижения реабсорбции кальция из мочи.Таким образом, диета с низким содержанием натрия может быть полезной для пациентов с рецидивирующими камнями. Диетические оксалаты также влияют на образование камней, поэтому было показано, что диеты с низким содержанием оксалатов помогают.

Наконец, большинство камней образуются в кислой моче, что в первую очередь связано с белком в рационе. Вегетарианцы имеют гораздо более низкие показатели мочекаменной болезни, чем население в целом. Низкобелковая диета может помочь уменьшить рецидив мочекаменной болезни. 19

Метаболический скрининг пациентов из группы высокого риска или с рецидивирующими камнями важен, но выходит за рамки этой статьи.Обычно это выполняется во время послеоперационного наблюдения лечащим урологом. Врачи общей практики также могут выполнять эти тесты и направлять к соответствующему специалисту (обычно нефрологу), если метаболический скрининг не соответствует норме. Для пациентов, у которых отходят камни при консервативном лечении, те, у кого высокий риск рецидива (кратко изложенный ниже), должны пройти дальнейшее метаболическое обследование. Уровни кальция и мочевой кислоты в сыворотке крови, уровень паратиреоидного гормона, кальций в моче за 24 часа, цитраты и оксалаты могут быть выполнены в дополнение к другим специализированным тестам, зависящим от состава камня. 20

Высокий риск рецидива

Пациенты с высоким риском рецидивирующих камней включают пациентов с:

  • раннее начало мочекаменной болезни (моложе 20 лет)
  • семейная история камней
  • камни, связанные с заболеванием (например, гиперпаратиреоз, генетические состояния)
  • анатомические аномалии (например, единственная почка, обструкция PUJ)
  • предшествующие или сопутствующие камни в почках.

Как насчет бессимптомных камней?

Бессимптомные почечные конкременты чаще всего обнаруживаются случайно в почечных чашечках, но иногда могут обнаруживаться и при хронической обструкции и атрофии почек, а также могут быть очагом рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей.

Камни в почках размером более 5 мм могут вызывать обструкцию и боль при попадании в мочеточник, поэтому рекомендуется профилактическое лечение камней такого размера. Для определенных подгрупп пациентов (например, пациентов с единственной почкой, пилотов авиалиний) удаление камней является обязательным. Пациентам с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей без какой-либо другой причины может помочь очищение от конкрементов. Для пациентов с маленькими (<5 мм) бессимптомными конкрементами последующую визуализацию следует проводить через шесть месяцев, а затем ежегодно (обычно достаточно УЗИ). 20 Показания для направления пациентов с бессимптомными почечными камнями включают:

  • размер камня >5 мм
  • единственная почка (врожденная или послеоперационная)
  • профессиональная потребность в отсутствии камней (например, пилот самолета, военный)
  • хроническая непроходимость
  • рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.

Ключевые точки

  • Мочекаменная болезнь с сопутствующими ИМП является потенциально опасным для жизни неотложным состоянием. Эти пациенты должны сразу обратиться в отделение неотложной помощи для лечения.
  • Пациентов с единственной почкой, двусторонней обструкцией, анурией или тяжелой преморбидной почечной недостаточностью следует направлять в отделение неотложной помощи и/или немедленно обсудить с урологом.
  • Назначить КТ КУБ для исследования мочекаменной болезни и одновременно выполнить рентген КУБ.
  • Пациентам с неосложненными камнями размером <7 мм следует рассмотреть возможность консервативного лечения, но это зависит от предпочтений пациента и клинического сценария.
  • НПВП обеспечивают наиболее эффективное обезболивание при почечной колике, а тамсулозин, принимаемый регулярно, улучшает скорость отхождения камней.
  • Крупные камни или пациенты, у которых консервативное лечение оказалось неэффективным, могут быть направлены к урологу амбулаторно.
  • Мочеточниковые стенты вызывают дизурию и императивные позывы, гематурию и боль в боку. Хотя эти симптомы совпадают с симптомами ИМП, средняя порция мочи редко показана у здоровых в остальном пациентов, а тест-полоска для мочи бесполезна у пациентов со стентами.
  • Симптомы стента могут быть улучшены тамсулозином и/или антихолинергическими препаратами.
  • Пациенты с мочекаменной болезнью должны получать достаточное количество жидкости и соблюдать диету с низким содержанием соли, оксалатов и белков.
Авторы

Джеймс Сьюэлл MBBS, BMedSci, хирургический регистратор, отделение урологии, Западная больница, Футскрей, Вик; Отделение хирургии, Королевская больница Дарвина, Тиви, Северная Каролина. contact@sewellurology.com

Darren J Katz MBBS, FRACS (урология), уролог и хирург-протез, Men’s Health Melbourne; и уролог-консультант, Western Health, Vic

Охад Шошани, доктор медицинских наук, научный сотрудник по андрологии и сексуальному здоровью, Men’s Health Melbourne and Western Health, Vic

Christopher Love MBBS, FRACS (урология), хирург-уролог и протезист, Men’s Health Melbourne, Мельбурн; Хирург-уролог и протезист, Южная урология, Мураббин, Вик; Старший хирург-уролог, отделение урологии, Медицинский центр Монаш, Клейтон, Вик

Конкурирующие интересы: Нет.

Происхождение и экспертная оценка: Заказ, внешняя и внутренняя экспертная оценка.

Благодарности

Спасибо доктору Винни Чен за то, что он предложил точку зрения врача общей практики на статью.

Камни в почках Информация | Гора Синай

Любой, у кого были камни в почках, должен попытаться предотвратить рецидив. Вот некоторые общие советы по профилактике:

  • Увеличьте потребление жидкости, ограничьте потребление натрия и белков
  • Получайте больше калия
  • Постарайтесь исправить любые пищевые привычки, которые вызывают кислотный или щелочной дисбаланс в моче, что способствует образованию камней

Диетические соображения

Люди с камнями в почках более чувствительны к определенным продуктам, чем люди, у которых камни в почках не образуются.Поэтому уязвимые люди должны внести определенные изменения в свой рацион.

Поскольку различные типы камней в почках могут потребовать особых изменений в диете, пациенты должны работать со своими врачами для разработки индивидуального плана. Индивидуальные рекомендации по питанию очень важны для предотвращения рецидивов, и люди должны соблюдать правильную диету. Употребление большого количества жидкости важно для предотвращения рецидива любого камня в почках.

Показания к медикаментозному лечению

Если диетическое лечение не помогает, может помочь лекарственная терапия.Доступен ряд препаратов для предотвращения рецидивов оксалата кальция и других камней. Лекарства, подавляющие образование камней, в некоторых случаях включают аллопуринол, тиазиды, цитрат калия и цитрат калия-магния. Кроме того, медикаментозное лечение иногда может помочь предотвратить другие осложнения, связанные с камнями, такие как остеопороз.

Коррекция основных состояний, которые, как известно, вызывают камни в почках

Также важно лечить и корректировать, если это возможно, любое основное заболевание, которое может вызывать образование камней.Такие расстройства включают ацидоз дистальных почечных канальцев, гипертиреоз, саркоидоз и некоторые виды рака. Чтобы предотвратить образование кальциевых камней у пациентов с гиперпаратиреозом, хирург может удалить пораженную паращитовидную железу (расположенную на шее).

Жидкости (вода, сок и другие напитки)

Из всех профилактических рекомендаций питье достаточного количества жидкости является наиболее важным для людей с любым типом камней в почках.

  • Как правило, люди с камнями кальция или мочевой кислоты должны выпить не менее 10 полных стаканов (2.4 л) жидкости каждый день (не менее половины должна составлять вода). Им следует выпивать по одному стакану с каждым приемом пищи и пить жидкости на ночь, даже если им приходится вставать ночью, чтобы сходить в туалет. Потребление жидкости должно производить не менее двух с половиной литров (2,4 л) мочи каждый день.
  • Для предотвращения образования цистиновых камней люди должны выпивать еще больше воды, более галлона или шестнадцати чашек по 8 унций (3,8 л) каждый день. Люди должны пить это количество через равные промежутки времени в течение дня и ночи.

Во всех случаях людям требуется больше жидкости после физической нагрузки и во время стресса. Если они пьют достаточно, моча должна быть бледной и почти водянистой, а не темной и желтой.

Вода

Жесткость воды (т.е. количество кальция в воде) обычно играет лишь небольшую роль в образовании камней. Безусловно, количество потребляемой жидкости является наиболее важным для предотвращения образования камней.

Соки

Другие напитки имеют различные эффекты, в зависимости от типа камня:

  • Лимонный сок. Ежедневное употребление полстакана чистого лимонного сока (достаточно для приготовления 8 стаканов лимонада) повышает уровень цитрата в моче, что может защитить от кальциевых камней. (Хотя апельсиновый сок также повышает уровень цитрата, он не снижает уровень кальция и повышает уровень оксалата. Поэтому его не рекомендуется использовать.)
  • Клюквенный и яблочный сок. Яблочный и клюквенный сок содержат оксалаты, и оба они связаны с более высоким риском образования камней из оксалата кальция. Клюквенный сок обладает свойствами, которые могут увеличить риск как оксалата кальция, так и камней из мочевой кислоты.С другой стороны, клюквенный сок помогает предотвратить инфекции мочевыводящих путей, поэтому он может быть полезен для снижения риска образования струвитных и брушитных камней. (Однако такие камни встречаются гораздо реже.)
  • Грейпфрутовый сок. Несколько исследований показали, что употребление грейпфрутового сока может увеличить риск образования камней.

Другие напитки и их влияние на образование камней.

  • Безалкогольные напитки. Людям с камнями в почках следует избегать напитков колы, содержащих фосфорную кислоту, поскольку они могут значительно снизить уровень цитрата в моче.Однако газированные напитки на основе цитрусовых (например, 7 Up и Sprite) содержат большое количество цитрата, что может помочь предотвратить образование камней, особенно у людей с низким содержанием цитрата в моче или у тех, у кого есть склонность к образованию камней из мочевой кислоты.
  • Алкоголь. Вино может защитить от камней в почках. Однако важно помнить, что пиво и другие алкогольные напитки также содержат пурины, которые могут увеличить риск образования менее распространенных камней мочевой кислоты у восприимчивых людей. Неумеренное употребление алкоголя увеличивает мочевую кислоту и риск образования камней.
  • Кофе и чай. В некоторых исследованиях сообщалось о более низком риске образования камней у людей, которые пьют чай, а также обычный кофе и кофе без кофеина.

Диета с низким содержанием соли и белка

Диета с низким содержанием натрия, низким или умеренным содержанием белка, содержащая нормальный уровень кальция, может помочь уменьшить рецидивы образования камней по сравнению с диетой только с низким содержанием кальция.

Ограничение соли

Поскольку потребление соли увеличивает количество кальция в моче, пациентам с кальциевыми камнями следует ограничить потребление натрия до 1500 мг или менее в день.Натрий также может повышать уровень уратов, кристаллического вещества, которое может спровоцировать образование рецидивирующих камней из оксалата кальция.

Белки Ограничение

Белки повышают уровень мочевой кислоты, кальция и оксалатов в моче и снижают уровень цитратов. Диеты с высоким содержанием белка, особенно мясного белка, постоянно связаны с камнями в почках. (Мясной белок имеет более высокое содержание серы и производит больше кислоты, чем растительный белок.)

Неизвестно, имеет ли какое-либо защитное значение ограничение только мясного белка без ограничения натрия.Большинство исследований на сегодняшний день не обнаружили различий в развитии камней между людьми с низким и нормальным питанием белка.

Хотя точная роль пищевого белка в образовании камней в почках нуждается в дальнейшем разъяснении, всем разумно потреблять мясной белок в умеренных количествах. Люди со струвитными камнями, которым необходимо уменьшить количество фосфатов в своем рационе, также должны сократить потребление белка.

Диета DASH

Та же диета, которая рекомендуется для контроля артериального давления, может также снизить риск образования камней в почках.Диета DASH с высоким содержанием фруктов и овощей и низким содержанием животного белка снижает частоту образования камней в почках на 40-50%.

Роль кальция

Кальций из продуктов питания

Рекомендации по потреблению кальция с пищей для профилактики образования камней в почках необходимо определять на индивидуальной основе. Врач предложит рекомендации по приему кальция в зависимости от возраста, пола, размера тела и типа камня. Общие рекомендации по ежедневному потреблению кальция с пищей:

  • 1300 мг для подростков
  • 1000 мг для мужчин в возрасте от 19 до 70 лет и женщин в возрасте от 19 до 50 лет
  • 1200 мг для женщин после 50 лет и мужчин после 70 лет
9000 мг женщинам в постменопаузе с хорошим питанием не нужно принимать добавки с кальцием и витамином D, согласно рекомендациям U.S. Целевая группа профилактических услуг (USPSTF).

Учитывая разногласия по поводу пользы и безопасности этих добавок, обязательно обсудите со своим врачом, подходят ли они вам. В качестве альтернативы добавкам многие врачи рекомендуют внести изменения в рацион, чтобы увеличить потребление кальция и витамина D, а также проводить 15 минут на солнце.

Большинство исследований показывают, что у людей, которые потребляют рекомендуемое количество кальция с пищей (содержится в молоке, йогурте и сыре), вероятность рецидива образования камней ниже, чем у тех, кто придерживается диеты с низким содержанием кальция.Таким образом, диета, содержащая нормальное количество кальция, но уменьшенное количество животного белка и соли, может защитить от камней лучше, чем диета с низким содержанием кальция.

Ограничение приема кальция в определенных случаях

Некоторым людям, например тем, у которых камни вызваны генетическими дефектами, у которых кишечник поглощает слишком много кальция, может потребоваться ограничение потребления кальция. Для точного определения этой группы необходимы дополнительные исследования.

Пищевые продукты, богатые клетчаткой, и их соединения

Клетчатка может быть полезна людям с камнями в почках.Кроме того, некоторые продукты, богатые клетчаткой, могут содержать соединения, которые помогают защитить от камней в почках. Большое разнообразие растительных продуктов с высоким содержанием клетчатки содержит соединение, называемое фитатом (также называемое инозитолгексафосфатом, InsP6 или IP6), которое, по-видимому, помогает предотвратить кристаллизацию солей кальция, как оксалата, так и фосфата. Фитат содержится в бобовых, пшеничных и рисовых отрубях. Соевые бобы также богаты фитатом, но в них также очень много оксалатов, поэтому общее влияние сои на камни в почках неясно.

Ограничение пуринов у людей с риском возникновения камней из мочевой кислоты

Высокое потребление пуринов может увеличить количество мочевой кислоты в моче. Тем, кто подвержен риску образования камней из мочевой кислоты, следует уменьшить потребление продуктов и напитков, содержащих пурины.

Некоторые изменения в диете и образе жизни, которые могут помочь предотвратить образование мочевых камней:

  • Избегайте употребления алкоголя, анчоусов, сардин, масла, сельди, субпродуктов (печени, почек и сладкого хлеба), бобовых (сушеной фасоли и гороха), подливок, грибы, шпинат, спаржа, цветная капуста и пекарские или пивные дрожжи.
  • Ограничьте количество мяса, которое вы едите за один прием пищи.
  • Избегайте жирных продуктов, таких как заправки для салатов, мороженое и жареные блюда.

Ограничение оксалатов при гипероксалурии

Людям с гипероксалурией рекомендуется ограничить количество оксалатов в рационе.

  • К продуктам с высоким содержанием щавелевой кислоты относятся свекла, соя, черный чай, хеноподиум, шоколад, какао, сушеный инжир, молотый перец, баранина, кожура лайма, орехи, петрушка, семена мака, портулак, ревень, щавель, шпинат и швейцарский мангольд.
  • Продукты, содержащие умеренное количество оксалатов, включают фасоль (зеленую и восковую), ежевику, чернику, морковь, сельдерей, кофе (жареный), виноград конкорд, смородину, зелень одуванчика, цикорий, крыжовник, цедру лимона, бамию, зеленый лук, апельсины , зеленый перец, черная малина, клубника и сладкий картофель.

Роль жиров

Определенные жиры могут играть положительную или вредную роль в определенных случаях камней в почках.

Жиры с ограничениями для людей с камнями, связанными с заболеванием кишечника

Людям с камнями, связанными с синдромом короткой кишки, следует употреблять продукты с меньшим содержанием жиров и оксалатов.Если люди с синдромом короткой кишки едят слишком много жира, кальций может связываться с неабсорбированным жиром, а не с оксалатами, повышая уровень оксалатов и повышая риск образования камней.

Рыбий жир

Жирные кислоты омега-3, содержащиеся в жирной рыбе, такой как скумбрия, лосось и тунец, обладают многими полезными для здоровья свойствами, но данные о их влиянии на образование камней в почках ограничены. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить преимущества, если таковые имеются.

Роль витаминов

Витамин B6

Витамин B6, или пиридоксин, используется для лечения людей с первичной гипероксалурией, тяжелым наследственным заболеванием.Людям не следует пытаться лечить себя витамином B6. Очень высокие дозы (более 500 мг в день в течение длительного периода времени) могут вызвать повреждение нервов. Пищевые источники витамина B6 включают мясо, жирную рыбу, птицу, цельные зерна, сухие витаминизированные злаки, соевые бобы, авокадо, печеный картофель с кожурой, арбузы, бананы, бананы, арахис и пивные дрожжи.

Витамин С

Аскорбиновая кислота (витамин С) может превращаться в организме в крошечные кристаллы, называемые оксалатами. Эти кристаллы не растворяются.Людям с гипероксалурией (слишком много оксалатов в моче) следует избегать добавок витамина С. Даже для мужчин с нормальным уровнем оксалатов более высокое потребление витамина С (более 1000 мг в день) может увеличить риск образования камней в почках.

Потеря веса

Здоровая потеря веса может помочь улучшить лечение камней в почках. Однако экстремальные диеты с быстрой потерей веса и избирательным приемом пищи могут иметь противоположный эффект. Люди должны работать со своим врачом над наиболее подходящей диетой для их типа камней в почках.

Техники управления стрессом

Из-за связи между стрессом и камнями в почках методы релаксации и управления стрессом также могут быть полезными.

6

Резюме

Камень Типа

Диеты и образом жизни

Медикаментов

Процедуры

кальций оксалат

Большое количество жидкости.(Выберите воду, лимонный сок. Избегайте грейпфрутового, яблочного и клюквенного соков.)

Ограничьте количество белков и соли в рационе.

Увеличение волокна.

Ограничьте количество жиров в рационе, особенно у людей с синдромом короткой кишки.

Сбалансируйте нормальное потребление кальция продуктами, богатыми калием и фосфатами.

Ограничьте количество кальция в рационе (только у людей с генетическими аномалиями, вызывающими высокое всасывание кальция в кишечнике).

Ограничьте количество продуктов с высоким содержанием оксалатов (только для людей с редкими кишечными заболеваниями, вызывающими гипероксалурию).

диуретики (пилюльки воды), цитратные соли, фосфаты и холестырамин

литотрипсистые, мочетоскопия, чрескожная нефролитотомия и открытая хирургия

мочевой кислот

множество жидкостей. (Выберите воду, сок черной смородины. Избегайте клюквенного сока.)

Увеличьте потребление кальция (убедитесь, что он хорошо сбалансирован с калием и фосфатами и принимается с пищей).

Сократите употребление белков и других продуктов с высоким содержанием пуринов.

Ограничьте потребление алкоголя.

Людям с диабетом следует добавить в свой рацион кофе и чай.

цитрат калия, бикарбонат натрия и аллопуринол

Lithotripsy, мочетоскопия, чрескожная нефролитотомия, и открытая хирургия

Много жидкостей (вода, клюквенный сок)

белки

Увеличение потребления кофеина (диабетики)

Антибиотики для устранения любой инфекции.Ацетогидроксамовая кислота (AHA) может быть полезна в сочетании с антибиотиками. В некоторых случаях органические кислоты вводят через мочевыводящие пути.

Может плохо реагировать на большинство процедур литотрипсии и требует открытой операции. Новые процедуры могут быть полезными.

Цистиновые камни

Очень высокое потребление жидкости (4 литра или 3,8 л в день)

Ограничьте количество белка в рационе.

Уменьшить потребление молочных продуктов, бобовых, шоколада и орехов.

Подщелачивающие вещества (например, бикарбонат). Иногда для снижения уровня цистина полезны d-пеницилламин, тиопронин или каптоприл.

Может плохо реагировать на большинство процедур литотрипсии и требует открытой операции. Новые процедуры могут быть полезными.

Бывают ли у женщин камни в почках?: Центр помощи при камнях: Специалисты по камням в почках

Камни в почках когда-то считались проблемой только мужчин среднего возраста, но исследования показывают, что они стали проблемой и для женщин.Почему? Исследователи полагают, что это, возможно, связано с разработкой и использованием более совершенных инструментов диагностического тестирования.

В Центре помощи при камнях в Спринге, штат Техас, сертифицированный хирург-уролог Уильям Купер Бушемейер III, доктор медицинских наук, и остальные члены нашей команды специализируются на диагностике и лечении камней в почках. Мы предлагаем лечение камней в почках с высочайшим уровнем знаний и опыта.

Объяснение камней в почках

Камни в почках могут образовываться, когда вы испытываете дисбаланс соли, воды и минералов в моче, в результате чего они слипаются и образуют очень маленькие камешкообразные вещества, называемые камнями в почках.

Когда камень проходит из мочевого пузыря через уретру, это может вызвать сильную боль. Подагра также может вызывать камни в почках.

Камни обычно не вызывают боли до тех пор, пока они не переместятся из почек в мочевой пузырь. Симптомы включают сильную боль в боку, паху или животе, а моча может стать розовой или красной. Возможно, вы даже почувствуете, что вас вот-вот вырвет.

Камни в почках могут выйти через неделю или две. Если он попадает в мочевыводящие пути, он может пройти в течение двух дней.Большинство камней в почках проходят естественным путем в течение 40 дней.

Если вы подозреваете, что у вас есть камни в почках, мы рекомендуем вам пить много воды. Если у вас сильная боль, вам следует немедленно записаться к нам на прием.

Несмотря на то, что камни в почках чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, вы должны понимать, как избежать рисков.

Почему у женщин увеличивается количество камней в почках

Различные факторы могут повлиять на вероятность развития камней в почках, в том числе:

  • Слишком много соли
  • Ожирение
  • Слишком много сахара в вашем рационе
  • Страдает диабетом

Результаты исследования женщин в постменопаузе показали, что при употреблении в пищу продуктов с высоким содержанием клетчатки и низким содержанием сахара, а также при увеличении рациона питания фруктами и овощами вероятность образования камней снижается.Поддержание водного баланса с большим количеством воды также может снизить риск.

Лечение камней в почках

Когда вы приходите к доктору Бушемейеру, мы предоставляем дополнительные услуги на месте, которые позволяют нам точно диагностировать проблемы с почками, чтобы мы могли предоставить вам необходимое лечение и уход.

В зависимости от типа вашего камня мы предлагаем различные варианты обработки, в том числе:

Во время консультации мы обсудим с вами наилучшее решение для ваших почек.

Если вы подозреваете какие-либо проблемы с почками, позвоните нам сегодня или запишитесь на прием с помощью нашего онлайн-инструмента. Вы также можете отправить нам сообщение, если у вас есть какие-либо проблемы или вопросы.

Литотрипсия | Johns Hopkins Medicine

Урология Камни в почках Диагностика и скрининг урологических заболеваний

Что такое литотрипсия?

Литотрипсия — это неинвазивная (кожа не прокалывается) процедура, используемая для лечения камней в почках, которые слишком велики, чтобы пройти через мочевыводящие пути.Литотрипсия лечит камни в почках, направляя сфокусированную ультразвуковую энергию или ударные волны непосредственно на камень, впервые обнаруженный с помощью рентгеноскопии (разновидность рентгеновского «фильма») или ультразвук (звуковые волны высокой частоты). Ударные волны разбивают большой камень на более мелкие камни, которые проходят через мочевыделительную систему. Литотрипсия позволяет людям с определенными типами камней в мочевыделительной системе избежать инвазивной хирургической процедуры по удалению камней. Чтобы направить волны, ваш врач должен уметь видеть камни под рентгеном или ультразвуком.

Внедрение литотрипсии в начале 1980-х годов произвело революцию в лечении пациентов с мочекаменной болезнью. Пациенты, которые когда-то нуждались серьезную операцию по удалению камней можно было бы лечить с помощью литотрипсии, и даже разрез не требуется. Таким образом, литотрипсия является единственным неинвазивным лечение камней в почках, что означает отсутствие разреза или внутренней телескопической требуется устройство.

Литотрипсия включает воздействие серии ударных волн на камень-мишень.Ударные волны, генерируемые машиной, называемой литотриптером, фокусируются с помощью рентгеновского излучения на почечный камень. Ударные волны проникают в тело, через кожу и ткани, достигают камня, где разбивают его на мелкие фрагменты. В течение нескольких недель после лечения эти маленькие фрагменты выводятся из организма с мочой.

За два с лишним десятилетия с тех пор, как в Соединенных Штатах впервые была проведена литотрипсия, мы многое узнали о том, как разные пациенты реагируют на эту технологию.Оказывается, мы можем определить некоторых пациентов, у которых вряд ли будет успешный результат после литотрипсии, в то время как мы можем предсказать, что у других пациентов будет больше шансов избавиться от камней. Хотя многие из этих параметров, такие как размер камня и его расположение в почке, никто не может контролировать, существуют и другие приемы, которые можно выполнять во время литотрипсии и которые могут положительно повлиять на исход процедуры. В Урологическом институте Брейди наши хирурги исследовали методы, чтобы сделать литотрипсию более безопасной и эффективной, и мы используем наши собственные результаты, а также результаты других ведущих групп, чтобы обеспечить действительно современное лечение.

Другие процедуры, которые могут быть использованы для лечения камней в почках, включают:

  • Уретроскопия или уретроскопия. Эндоскопические процедуры, при которых камни в уретре или мочеточнике могут быть удалены с помощью устройства, вводимого через короткую гибкую трубку с подсветкой, называемой эндоскопом.
  • Чрескожная нефролитотомия (туннельная хирургия). Хирургическая процедура при камнях, которые нельзя лечить с помощью литотрипсии или эндоскопических процедур.Он включает удаление камня через тонкую трубку, проложенную через небольшой разрез на спине в почку.
  • Открытая хирургия. Более инвазивная хирургическая процедура, использующая больший разрез для прямого доступа к камню.
  • Стент. Синтетическое трубчатое устройство, которое можно использовать вместе с другими процедурами. Стент может быть введен через специальный эндоскоп в мочевыводящие пути для облегчения прохождения камней.

О камнях в почках

Когда вещества, которые в норме выводятся через почки, остаются в мочевыводящих путях, они могут кристаллизоваться и затвердевать в почечный камень.Если камни вырываются из почек, они могут пройти и застрять в более узких проходах мочевыводящих путей. Некоторые камни в почках маленькие или достаточно гладкие, чтобы легко пройти через мочевыводящие пути без дискомфорта. Другие камни могут иметь шероховатые края или вырастать до размера горошины, вызывая сильную боль, когда они проходят через мочевыводящие пути или застревают в них. Областями, наиболее склонными к захвату камней в почках, являются мочевой пузырь, мочеточники и уретра.

Большинство образующихся камней в почках достаточно малы, чтобы пройти без вмешательства.Однако примерно в 20% случаев размер камня превышает 2 сантиметра (около одного дюйма) и может потребовать лечения. Большинство камней в почках состоят из кальция; однако могут развиваться и другие типы камней в почках. Типы камней в почках включают:

  • Кальциевые камни. Кальций, нормальная часть здоровой диеты, используемая в костях и мышцах, обычно вымывается с остальной мочой. Однако избыток кальция, не используемый организмом, может объединяться с другими отходами, образуя камень.
  • Струвитовые камни. Струвитные камни, состоящие из магния, фосфатов и аммиака, могут возникать после инфекции мочевыводящих путей.
  • Камни мочевой кислоты. Камни из мочевой кислоты могут образовываться, когда моча слишком кислая, как при определенных состояниях, таких как подагра или злокачественные новообразования.
  • Цистиновые камни. Цистиновые камни состоят из цистина, одного из строительных блоков, из которых состоят мышцы, нервы и другие части тела.

Как работает мочевыделительная система?

Организм получает питательные вещества из пищи и преобразует их в энергию.После того, как организм принял пищу, в которой он нуждается, отходы остаются в кишечнике и в крови.

Мочевая система удерживает химические вещества, такие как калий и натрий, и воду в балансе, и удаляет из крови тип отходов, называемый мочевиной. Мочевина вырабатывается, когда продукты, содержащие белок, такие как мясо, птица и некоторые овощи, расщепляются в организме. Мочевина с током крови поступает в почки.

Части мочевыделительной системы и их функции:

  • Две почки .Пара пурпурно-коричневых органов, расположенных ниже ребер ближе к середине спины. Их функция состоит в том, чтобы:
    • Удаление жидких отходов из крови в виде мочи
    • Поддержание стабильного баланса солей и других веществ в крови
    • Вырабатывают эритропоэтин, гормон, способствующий образованию эритроцитов
    • Регулятор артериального давления

    Почки удаляют мочевину из крови через крошечные фильтрующие элементы, называемые нефронами.Каждый нефрон состоит из клубочка, образованного мелкими кровеносными капиллярами, называемого клубочком, и небольшой трубки, называемой почечным канальцем. Мочевина вместе с водой и другими отходами образует мочу, когда она проходит через нефроны и вниз по почечным канальцам.

  • Два мочеточника. Узкие трубки, по которым моча поступает из почек в мочевой пузырь. Мышцы стенок мочеточника постоянно напрягаются и расслабляются, выталкивая мочу вниз, в сторону от почек. Если моча скапливается или остается неподвижной, может развиться почечная инфекция.Примерно каждые 10–15 секунд небольшое количество мочи из мочеточников попадает в мочевой пузырь.
  • Мочевой пузырь. Полый орган треугольной формы, расположенный в нижней части живота. Он удерживается на месте связками, прикрепленными к другим органам и костям таза. Стенки мочевого пузыря расслабляются и расширяются, чтобы накапливать мочу, и сокращаются и сплющиваются, чтобы вывести мочу через уретру. Типичный мочевой пузырь здорового взрослого человека может хранить до двух чашек мочи в течение двух-пяти часов.
  • Два сфинктера. Круговые мышцы, препятствующие подтеканию мочи, плотно смыкаясь подобно резиновой ленте вокруг отверстия мочевого пузыря
  • Нервы в мочевом пузыре. Они предупреждают человека о том, что пришло время помочиться или опорожнить мочевой пузырь
  • Уретра. Трубка, по которой моча выходит за пределы тела. Мозг сигнализирует мышцам мочевого пузыря напрячься, что выдавливает мочу из мочевого пузыря. В то же время мозг дает сигнал мышцам сфинктера расслабиться, чтобы моча вышла из мочевого пузыря через мочеиспускательный канал.Когда все сигналы возникают в правильном порядке, происходит нормальное мочеиспускание.

Основания для процедуры

Основным преимуществом литотрипсии является то, что она полностью неинвазивна.

Литотрипсия хорошо подходит для пациентов с небольшими камнями в почках, которые хорошо видны на рентгенограммах.

Когда камни в почках становятся слишком большими, чтобы пройти через мочевыводящие пути, они могут вызывать сильную боль, а также блокировать отток мочи. Может развиться инфекция. Литотрипсию можно проводить для лечения определенных типов камней в почках в определенных местах мочевыводящих путей.

Ваш врач может порекомендовать литотрипсию по другим причинам.

Риски процедуры

Вы можете узнать у своего врача о дозе радиации, используемой во время процедуры, и о рисках, связанных с вашей конкретной ситуацией. Рекомендуется вести записи о вашем прошлом радиационном облучении, например о предыдущих сканированиях и других типах рентгеновских лучей, чтобы вы могли сообщить об этом своему врачу. Риски, связанные с радиационным облучением, могут быть связаны с кумулятивным количеством рентгенологических исследований и/или процедур в течение длительного периода времени.

Осложнения литотрипсии могут включать, помимо прочего, следующее:

  • Кровотечение вокруг почки
  • Инфекция
  • Обструкция мочевыводящих путей осколками камней
  • Остались фрагменты камней, которые могут потребовать дополнительных литотрипсий

Противопоказания к литотрипсии включают, но не ограничиваются следующим:

  • Беременные пациенты
  • Пациенты, принимающие препараты для разжижения крови, или пациенты с нарушением свертываемости крови.Прием аспирина или других препаратов, разжижающих кровь, необходимо прекратить как минимум за 1 неделю до литотрипсии.
  • Пациенты с хронической инфекцией почек, так как некоторые фрагменты могут не пройти, поэтому бактерии не будут полностью элиминированы из почек.
  • Пациенты с обструкцией или рубцовой тканью мочеточника, которые могут препятствовать прохождению фрагментов камня.
  • Пациенты, которым требуется немедленное и/или полное удаление каменного материала.
  • Пациенты с камнями, состоящими из цистина и некоторых видов кальция, так как эти камни плохо дробятся при литотрипсии
Пациенты с кардиостимуляторы должны уведомить своего врача.Литотрипсию можно проводить пациентам с кардиостимуляторами с разрешения кардиолога и с соблюдением определенных мер предосторожности. Кардиостимуляторы, имплантированные в брюшную полость, могут быть повреждены во время литотрипсии.

Могут быть и другие риски в зависимости от вашего конкретного состояния здоровья. Перед процедурой обязательно обсудите любые опасения с врачом.

Ожирение и кишечные газы могут помешать процедуре литотрипсии.

Перед процедурой

  • Ваш врач объяснит вам процедуру и предложит вам возможность задать любые вопросы, которые могут у вас возникнуть по поводу процедуры.
  • Вас попросят подписать форму согласия, которая дает вам разрешение на выполнение процедуры. Внимательно читайте форму и задавайте вопросы, если что-то непонятно.
  • В дополнение к полной истории болезни, ваш врач может провести полное медицинское обследование, чтобы убедиться, что вы в добром здравии, прежде чем проходить процедуру. Вы можете сдать анализы крови или другие диагностические тесты.
  • В зависимости от типа используемого анестетика или седации может быть показано голодание перед процедурой.Вам будут даны инструкции о том, сколько часов голодать перед процедурой, если это необходимо.
  • Если вы беременны или подозреваете, что можете быть беременны, вам следует сообщить об этом своему лечащему врачу.
  • Сообщите своему врачу, если у вас повышенная чувствительность или аллергия на какие-либо лекарства, латекс, пластырь или анестетики (местные и общие).
  • Сообщите своему врачу обо всех лекарствах (рецептурных и безрецептурных) и растительных добавках, которые вы принимаете.
  • Сообщите своему врачу, если у вас в анамнезе были нарушения свертываемости крови или если вы принимаете какие-либо антикоагулянты (разжижающие кровь) препараты, аспирин или другие лекарства, влияющие на свертываемость крови.Возможно, вам придется прекратить прием этих лекарств перед процедурой.
  • Перед процедурой вам могут дать успокоительное, чтобы расслабиться. Если анестетик или седативное средство вводится до или во время процедуры, вам может понадобиться кто-то, кто отвезет вас домой после нее.
  • В зависимости от состояния вашего здоровья врач может назначить другой специальный препарат.

Во время процедуры

Поскольку литотрипсия является полностью неинвазивной терапией, большинство процедур литотрипсии выполняются амбулаторно.

Хотя использование анестезии зависит от предпочтений пациента и врача, последние данные свидетельствуют о том, что результаты литотрипсии могут быть улучшены при введении мягкого анестетика.

Когда пациент находится под адекватной анестезией, компьютеризированный рентгеновский аппарат используется для точного определения местоположения камня в почке. На камень воздействуют серией ударных волн (от нескольких сотен до двух тысяч). Наши протоколы лечения включают в себя последние результаты исследований, которые показывают, что корректировка как мощности ударной волны, так и скорости, с которой доставляются ударные волны, может повлиять на результат лечения.

Наша цель при выполнении литотрипсии состоит в том, чтобы максимально разрушить почечный камень пациента и свести к минимуму повреждение, которое ударные волны могут нанести почке и окружающим органам.

Обычно процедура литотрипсии длится примерно один час.

Как правило, литотрипсия проводится следующим образом:

  1. Вас попросят снять одежду, украшения и другие предметы, которые могут помешать проведению процедуры.
  2. Если вас попросят раздеться, вам дадут халат.
  3. Вам в руку или кисть введут внутривенный катетер.
  4. Вы можете получить седативное или анестезирующее средство, чтобы гарантировать, что вы будете оставаться неподвижными и безболезненными во время процедуры.
  5. После того, как успокоительное подействует, вас положат на наполненную водой подушку или погрузят в наполненную водой ванну.
  6. После обнаружения камня (камней) с помощью флюороскопии или ультразвука вам будет предоставлен самый прямой доступ к камню.
  7. Если вы не спите во время процедуры, вы можете почувствовать легкое постукивание по коже.
  8. Будет создана последовательность ударных волн, чтобы разрушить камень(и) в почках.
  9. Камень(и) будут контролироваться рентгеноскопией или ультразвуком во время процедуры.
  10. Стент может быть помещен в мочеточник, чтобы облегчить прохождение фрагментов камня (гравия).
  11. Когда фрагменты камня станут достаточно маленькими, чтобы пройти через мочевыделительную систему, процедура будет завершена.

После процедуры

После операции вас переведут в послеоперационную палату для наблюдения. Как только ваше кровяное давление, пульс и дыхание стабилизируются, а вы придете в себя, вас отвезут в больничную палату или выпишут домой.

Вы можете вернуться к своей обычной диете и занятиям, если только ваш врач не порекомендует вам иное.

Вам будет рекомендовано пить больше жидкости, чтобы разбавить мочу и уменьшить дискомфорт от выхода фрагментов камней.

Вы можете заметить кровь в моче в течение нескольких дней или дольше после процедуры. Это нормально.

Вы можете заметить кровоподтеки на спине или животе.

Примите болеутоляющее средство от боли в соответствии с рекомендациями врача. Аспирин или некоторые другие обезболивающие могут увеличить вероятность кровотечения. Обязательно принимайте только рекомендованные лекарства.

После процедуры вам могут дать антибиотики. Обязательно принимайте лекарство точно так, как это предписано.

Вас могут попросить процедить мочу, чтобы оставшиеся камни или фрагменты камней можно было отправить в лабораторию для исследования.

Повторный прием будет назначен через несколько недель после процедуры. Если во время процедуры был установлен стент, в это время его можно удалить.

Сообщите своему врачу о любом из следующих случаев:

  • Лихорадка и/или озноб
  • Жжение при мочеиспускании
  • Учащенное мочеиспускание или императивные позывы
  • Сильная боль в пояснице

Ваш врач может дать вам дополнительные или альтернативные инструкции после процедуры, в зависимости от вашей конкретной ситуации.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.