Хроническая обструктивная болезнь легких – коварное постепенно прогрессирующее заболевание, в результате которого из-за длительного воспалительного процесса ухудшается проходимость бронхов, нарастает дыхательная недостаточность, и ткани легких начинают разрушаться. Обычно такого рода воспаления в системе органов дыхания бывают вызваны долгим вдыханием вредных раздражающих химических веществ, частичек пыли, а чаще всего – сигаретного дыма. Поэтому больше всего эта болезнь распространена среди курильщиков со стажем вредной привычки от 10 и более лет. Из-за хронических воспалительных процессов в бронхах постоянно скапливается слизь, их просвет сужается, дыхание затрудняется, а объем воздуха, поступающего в легкие, все уменьшается. Легочные ткани реагируют на это патологическим изменением структуры и уменьшением объема. Все это ведет организм к кислородному голоданию и при отсутствии лечения и здорового образа жизни – к инвалидности и смерти. Среди заболеваний, ставших причиной летального исхода, обструкция легких находится на четвертом месте.
Обструктивная болезнь легких может развиваться у человека на протяжении многих лет, поначалу никак себя не проявляя. Обычно выделяют четыре стадии этой болезни, характеризуя их как I -легкую, II – среднетяжелую, III -тяжелую и IV – крайне тяжелую.

Симптоматика болезни на первых стадиях может казаться незначительной – обычно это кашель, как сухой, так и с наличием мокроты по утрам (пресловутый «кашель курильщика»).
На первой и второй стадиях это практически единственный симптом, который тем не менее незаметно усиливается. По статистике, заболевшие обращаются за квалифицированной медицинской помощью обычно на третьей и четвертой стадиях обструктивной болезни, когда их начинают беспокоить изменение цвета мокроты (она становится желтой либо зеленоватой) и усиливающаяся одышка при любой, даже непродолжительной физической нагрузке. Также на четвертой стадии болезни при дыхании у пациента за грудной клеткой отчетливо слышны свист и хрипы, свидетельствующие о значительной затрудненности дыхания вследствие необратимых процессов в бронхах и легких. При этом среди симптомов обструктивной болезни легких всегда отмечаются постоянные слабость, утомляемость, спровоцированные постоянным кислородным голоданием всех систем организма. При обострениях болезни (могут быть спровоцированы простудами, ОРВИ и т.д.) симптомы интенсивно нарастают, отмечается резкое ухудшение состояния и порой для спасения жизни требуется срочная госпитализация.

Диагностика

При наличии данного заболевания из-за затрудненного дыхания всегда снижается максимальная скорость выдоха. Обнаружить это можно с помощью спирометрии – измерения объема и скорости выдоха через специальную трубку – спирометр с последующей компьютерной обработкой результатов. Кроме того, чтобы исключить другие заболевания с аналогичной симптоматикой, дополнительно могут потребоваться проведение анализа мокроты, рентгенографического исследования легких, электрокардиограммы сердца, анализа крови и прочих обследований, назначаемых специалистом в каждой ситуации индивидуально в соответствии с состоянием организма больного в целях принятия решения об адекватном лечении.

Лечение

Так как сама болезнь чрезвычайно сложна, а разрушительные процессы, которые она запускает в бронхо-легочной системе, частично необратимы, успешное лечение ее может быть только комплексным. При этом особенно важным условием становится исключение главной причины болезни – раздражителя, провоцирующего воспалительные процессы и обострения. Для курильщиков это, конечно же, отказ от губительной привычки, для занятых на вредном производстве – смена профессиональной деятельности.
В комплексе могут быть назначены также терапия медикаментами, кислородотерапия, специальный реабилитационный комплекс физических упражнений. В особо тяжелых и запущенных случаях иногда бывает показано хирургическое вмешательство, при котором отдельные пораженные участки легких удаляют в целях снижения одышки и оптимизации состояния.

Медикаментозная терапия

Для лечения обструктивной болезни легких, как правило, назначаются лекарства, обладающие бронхорасширяющим действием (бронхолитики). Введение их в организм производится преимущественно при помощи специального прибора – ингалятора. В результате такого лечения уменьшается одышка, объем вдыхаемого воздуха увеличивается. Кроме того, такие препараты тормозят воспалительные процессы, происходящие в легких и бронхах. Таких лекарств достаточно много, они могут быть длительного либо краткосрочного действия и иметь в своем составе разнообразные действующие вещества. Точный подбор препарата должен осуществить специалист (терапевт либо пульманолог) с учетом состояния организма пациента в каждом конкретном случае. Ингаляционная терапия этими препаратами назначается на длительный срок при стабильном развитии болезни вне фазы обострения.При обострениях заболевания либо тяжелых его формах показано лечение гормональными препаратами. Глюкокортикостероиды назначаются обычно курсами на 10-14 дней, могут применяться как для ингаляций, так и в форме таблеток и т.д.

Заведующий ОМП                                                                                Н.В. Митюшева

Хроническая обструктивная болезнь легких – коварное постепенно прогрессирующее заболевание, в результате которого из-за длительного воспалительного процесса ухудшается проходимость бронхов, нарастает дыхательная недостаточность, и ткани легких начинают разрушаться. Обычно такого рода воспаления в системе органов дыхания бывают вызваны долгим вдыханием вредных раздражающих химических веществ, частичек пыли, а чаще всего – сигаретного дыма. Поэтому больше всего эта болезнь распространена среди курильщиков со стажем вредной привычки от 10 и более лет. Из-за хронических воспалительных процессов в бронхах постоянно скапливается слизь, их просвет сужается, дыхание затрудняется, а объем воздуха, поступающего в легкие, все уменьшается. Легочные ткани реагируют на это патологическим изменением структуры и уменьшением объема. Все это ведет организм к кислородному голоданию и при отсутствии лечения и здорового образа жизни – к инвалидности и смерти. Среди заболеваний, ставших причиной летального исхода, обструкция легких находится на четвертом месте.

Признаки заболеваний легких. Что необходимо знать?

Заболевания легких могут влиять на способность дышать, потенциально нанося кратковременный или долгосрочный вред общему состоянию здоровья. По оценкам Американской ассоциации пульмонологов (American Lung Association), более 35 млн американцев живут с предотвратимым хроническим заболеванием легких.

Среди наиболее распространенных заболеваний легких встречаются следующие состояния: бронхиальная астма, бронхит, рак легких и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). В США наиболее распространена бронхиальная астма, с этим состоянием живут около 25 млн человек. Даже при возникновении незначительных симптомов следует посетить врача, поскольку раннее выявление заболевания может улучшить результаты лечения и потенциально спасти жизнь. Вот некоторые угрожающие признаки заболеваний легких, на которые следует обратить внимание.

Сильный кашель

Как правило, обычный кашель в результате простуды постепенно исчезает максимум в течение 2 нед. Но если симптомы кашля устойчивы и нет признаков уменьшения их выраженности, возможно, стоит обратиться к врачу.

В более серьезных случаях кашель может сопровождаться отхождением мокроты с кровью. Это указывает на повреждение дыхательных путей, что может быть вызвано географически высоким местонахождением пациента, приемом препаратов, непосредственно самим кашлем или раком легких.

Следует принять к сведению тот факт, возникли ли такие проблемы после того, как человек столкнулся с потенциальным триггером в повседневной жизни. Например, если в последнее время он проводит больше времени с курильщиками. Информирование врача о любых изменениях образа жизни будет полезно при выявлении источника проблемы.

Затрудненное дыхание

Если внезапно возникшая одышка не связана с ожирением или проблемами с сердцем, это может указывать на бронхиальную астму или ХОБЛ. По данным специалистов клиники Майо (Mayo Clinic), США, это также может быть ранним признаком коллапса легкого, обструкции дыхательных путей, пневмонии, наличия тромба в артерии легкого и т. д.

Если звук при дыхании кажется необычным, напоминающим свистящий шум (высокий свистящий звук), есть вероятность воспаления, опухоли или даже инородного объекта, блокирующего дыхательные пути.

Боль в разных частях тела

Преследует постоянное чувство усталости? Следует обратить пристальное внимание, если она не проходит после принятия некоторых мер и сопровождается болью. Например, легочный фиброз может поражать ткани тела, что приводит к боли в мышцах и суставах.

Рак легких связан с болью в спине, которая обостряется при глубоком вдохе и отмечается даже в состоянии покоя. Эта боль часто распространяется на другие участки тела и затрагивает области грудной клетки и плеча.

«Вы также должны отметить, ограничена ли боль определенной областью или распространяется на всю область груди, — заявляют эксперты интернет-ресурса Healthline. — Когда рак легких является причиной боли в груди, дискомфорт может возникнуть в результате увеличения лимфатических узлов или метастазов в стенке грудной клетки, плевре или легких».

По материалам www.medicaldaily.com

Направления, которыми занимается Семейный медицинский центр «Здоровье»

Урология (от греческого uros – моча и logos – наука) – это медицинское направление занимается изучением и лечением патологии мочевой системы, как мужчин, так и женщин, и половой системы мужчин. Наши урологи используют инновационные методы диагностики и лечения, мы изучаем и пополняем свой багаж знаний, который потом используем, чтобы максимально быстро вылечить ваши болезни.

Гинекология (от греч. γυναίκα – женщина + λόγος – изучение) — отрасль медицины, изучающая заболевания, характерные только для организма женщины, прежде всего  — заболевания женской репродуктивной системы. Большинство врачей — гинекологов на современном этапе также являются акушерами, изучающим явления в женском организме, относящиеся к беременности и родам, от момента зачатия до конца послеродового периода. Наши гинекологи помогут чувствовать себя уверенной и здоровой на каждом этапе жизни.

Детская урология – андрология (от греч. uros – моча, andros – мужчина и logos – наука) – это направление медицины занимается изучением и лечением патологии мочевой системы детей, как мальчиков,  так и девочек, и половой системы мальчиков. Мы поможем в диагностике и безболезненном лечении фимоза и синехий крайней плоти. Более сложные заболевания также будут диагностированы и вылечены.

Терапия (от греч. therapéia — забота, уход, лечение) – основная клиническая дисциплина, изучающая патологию внутренних органов: кровообращения, дыхания, пищеварения, почек, крови, системы соединительной ткани, желёз внутренней секреции и обмена веществ. У Вас поднялась температура, боли в животе или горле? У вас боли в области сердца, и вы не знаете, какого врача вызвать? Нужно начинать решать проблему вместе с терапевтом. По результатам осмотра, терапевт может назначить дополнительное обследование и при необходимости консультацию профильного специалиста.

Эндокринология (от греч. ἔνδον — внутрь, κρίνω — выделяю и λόγος — наука) — наука о строении и функции эндокринных желез, вырабатываемых ими гормонах, и действии гормонов на организм человека. Если вы резко прибавили в весе или похудели, отмечаете жажду или отёки под глазами, нарушилась менструальная функция, то лучше проконсультироваться у эндокринолога. Ведь общее состояние человека напрямую связано с функцией эндокринных желёз.

Кардиология (от др.-греч. καρδία — сердце и λόγος — изучение) — раздел медицины, занимающийся изучением сердечнососудистой системы человека. В настоящее время сердечнососудистая патология занимает значительную часть заболеваний у трудоспособного населения. В нашем медицинском центре мы можем выполнить такие популярные исследования как ЭКГ, ЭХО кардиография (ультразвуковое исследование сердца), УЗДГ брахиоцефальных артерий, УЗДГ нижних конечностей (артерии и вены) и суточное мониторирование ЭКГ и АД.

Неврология (от греч. neuron нерв + logos учение) — медицинская наука, изучающая структуру и функции нервной системы в норме и при патологии. Боли в поясничной области, онемение рук или ног, нарушения памяти, скорее всего вам нужен невропатолог. Наш специалист невропатолог поможет в диагностике и лечении ваших заболеваний.

Гастроэнтерология ( от др.-греч. γαστήρ, γαστρός — желудок + др.-греч. ἔντερον —кишечник + др.-греч. λόγος — учение) — раздел медицины, изучающий желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) человека, его заболевания и методы их лечения. Если вас беспокоят боли в животе, изжога, тошнота, горечь во рту, ощущение тяжести в верхних отделах живота, неустойчивый стул, то наш специалист поможет вам избавиться от неприятных ощущений и предупредит развитие серьёзных осложнений заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Пульмонология (от лат. pulmunes — легкие + др.-греч. λόγος — учение) — раздел медицины, занимающийся изучением, диагностикой и лечением заболеваний лёгких и дыхательных путей. Основная патология, которой занимается врач пульмонолог – это частые простудные заболевания, острый и хронический бронхит, в том числе и бронхит курильщика, пневмонии, хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхиальная астма и другие заболевания.

Дерматология (от греч. δέρμα, (род. δερματός) — кожа и λόγος — учение) — раздел медицины, изучающий строение и функционирование кожи и её придатков — волос, ногтей, а также слизистых оболочек, заболевания кожи, её придатков и слизистых, методы их профилактики и лечения. Надо не забывать, что кожные проявления бывают при многих внутренних болезнях. В нашем медицинском центре Вы получите квалифицированную помощь врача дерматолога в лечении кожных заболеваний.

Оториноларингология (от лат. слов: oto-ухо, rhino-нос, larynx – гортань)  — это медицинская специальность, которая специализируется на диагностике и лечении патологий уха, горла, носа. Практикующие врачи по данной специальности называются оториноларингологами или сокращенно ЛОР-докторами. Наш ЛОР-врач по показаниям проводит: риноскопию, эндоскопическое исследование носоглотки, УЗ-исследование носовых пазух, а также лечение современными методами на современном оборудовании.

Педиатрия (от греч. παιδίον — ребёнок и греч. ιατρεία — лечение) — медицинская дисциплина, изучающая анатомию и физиологию детского организма в различные возрастные периоды, детские болезни, их лечение и профилактику. Наши специалисты будут вести вашего ребёнка с рождения до 18 летнего возраста. Если вы не сможете посетить наш медицинский центр, наш специалист проведёт осмотр вашего ребенка на дому.

Врач ультразвуковой диагностики — распознавание патологических изменений органов и тканей организма с помощью ультразвука. Наши специалисты помогут диагностировать практически любое изменение в органах, оценить тип и размеры образования, провести сравнительный анализ увиденных изменений. Имея в наличии различные датчики мы можем выполнить: УЗИ мягких тканей, щитовидной железы, органов мошонки, молочных желез, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек, сердца, сосудов, матки и яичников, предстательной железы и семенных пузырьков, мочевого пузыря, плода на всех сроках беременности.

Restrictive Lung Disease: Background, Pathophysiology, Etiology

Интерстициальные заболевания легких, связанные с курением: краткий обзор

Реферат

Интерстициальные заболевания легких (также известные как диффузные инфильтративные заболевания легких) представляют собой гетерогенную группу паренхиматозных заболеваний легких с известной или неизвестной причиной.Эти нарушения обычно связаны с одышкой, диффузными инфильтратами в легких и нарушением газообмена. Причина большинства интерстициальных заболеваний легких неизвестна. Известные причины интерстициального заболевания легких включают вдыхание органической и неорганической пыли, а также газов или паров, лекарств, радиации и инфекций.

В этом обзоре обобщены клинические, радиологические и гистопатологические особенности четырех интерстициальных заболеваний легких, связанных с курением. Эти расстройства включают десквамативную интерстициальную пневмонию, интерстициальное заболевание легких, ассоциированное с респираторным бронхиолитом, гистиоцитоз легочных клеток Лангерганса и идиопатический легочный фиброз.Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что большинство случаев десквамативной интерстициальной пневмонии, интерстициального заболевания легких, связанного с респираторным бронхиолитом, и легочного гистиоцитоза клеток Лангерганса вызваны курением сигарет у восприимчивых людей. Отказ от курения должен быть основным компонентом первоначального терапевтического подхода к курильщикам с этими интерстициальными заболеваниями легких. Кроме того, курение является фактором риска развития идиопатического легочного фиброза.

Этот обзор поддержан фондом Mayo.

Курение сигарет обходится очень дорого как для человека, так и для общества. Половина всех курильщиков сигарет в конечном итоге умрет из-за своей привычки 1. Курение остается наиболее предотвратимой причиной преждевременной смерти и заболеваемости в США и развитых странах 1, 2. Сигаретный дым представляет собой сложную смесь из более чем 4000 соединений и вызывает различные легочные и системные эффекты у человека 1–3. Курение сигарет — основная причина рака легких, который, в свою очередь, является основной причиной смерти от рака как у мужчин, так и у женщин в США 1, 2.Кроме того, курение сигарет является основным фактором риска развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). По оценкам, у 10–15% всех курильщиков развивается клинически значимая обструкция дыхательных путей 1. В последнее время курение стало причиной интерстициального заболевания легких.

Интерстициальные заболевания легких (ILD) или диффузные инфильтративные заболевания легких представляют собой гетерогенную группу заболеваний легких с известной или неизвестной причиной, обычно характеризующихся одышкой, диффузными паренхиматозными инфильтратами легких, рестриктивной легочной дисфункцией и нарушением газообмена 4–8.Наиболее распространенные ILD включают идиопатический легочный фиброз (IPF), саркоидоз, пневмокониозы и те, которые связаны с заболеваниями соединительной ткани 4-8. Недавно было установлено, что курение сигарет связано с развитием нескольких ILD, включая десквамативную интерстициальную пневмонию (DIP), интерстициальное заболевание легких, связанное с респираторным бронхиолитом (RBILD), гистиоцитоз легочных клеток Лангерганса (PLCH) и IPF. В этой статье авторы рассмотрят клинические, радиологические и гистопатологические особенности этих заболеваний легких, а также их связь с курением.

Методы

Авторы провели поиск в базе данных MEDLINE литературы, опубликованной с 1966 по 1999 год. В предметных медицинских заголовках (MeSH) термины курение и легкие, заболевания легких, интерстициальные заболевания легких, бронхиолит, гистиоцитоз клеток Лангерганса и фиброз легких были использованы в отдельных поисках, и исследования, найденные в ходе каждого поиска, были объединены. Ограничения были установлены только для английского языка. Авторы определили дополнительные релевантные исследования путем ручного поиска библиографий найденных статей.Первичный критерий включения исследований в этот обзор был основан на суждении авторов относительно их значимости для клинициста, оказывающего помощь пациентам с заболеваниями легких, а также их качества.

Десквамативная интерстициальная пневмония

DIP в настоящее время классифицируется как форма идиопатической интерстициальной пневмонии 9. Наиболее ярким гистопатологическим открытием при DIP (рис. 1⇓) является присутствие повышенного количества пигментированных макрофагов, равномерно распределенных в альвеолярных пространствах 6, 9.Общий вид при малом увеличении относительно однороден при переходе от одного поля к другому. Альвеолярные перегородки в различной степени утолщены из-за диффузного фиброза и легкого интерстициального воспаления. Изменения сот, если они есть, минимальны, и общая архитектура сохраняется, хотя некоторые эмфизематозные изменения являются обычным явлением.

Гистологические особенности интерстициальных заболеваний легких, связанных с курением. а) Изображение десквамативной интерсициальной пневмонии с низким увеличением, показывающее относительно диффузное поражение легочной ткани с разбросанными зародышевыми центрами.Справа ателектатическая легочная ткань выглядит несколько плотной, тогда как воздушные пространства более заметны слева и показывают заметное заполнение макрофагами. б) Изображение DIP под большим увеличением, показывающее заметное увеличение альвеолярных макрофагов и легкое утолщение альвеолярной перегородки и фиброз. c) Изображение с низким увеличением интерстициального заболевания легких, связанного с респираторным бронхиолитом (RBILD), показывающее заметное скопление внутриальвеолярных макрофагов, которые сосредоточены в бронхиоле и альвеолярном протоке. г) Изображение RBILD в высоком разрешении, показывающее заметное увеличение альвеолярных макрофагов и легкое утолщение альвеолярной перегородки и фиброз.д) Изображение гистиоцитоза легочных клеток Лангерганса (PLCH) с низким увеличением, показывающее два поражения (внизу в центре), одно из которых показывает центральную кавитацию, а другое (справа от первого) показывает центральный розовый фиброз и звездчатый характер. Окружающая ткань легкого показывает эмфизематозное изменение и дополнительное поражение (крайний справа). Наличие активных клеточных поражений (слева в центре), а также старых заживших поражений легочного LCH (справа в центре) не является редкостью. е) Увеличенное изображение PLCH, показывающее многочисленные клетки Лангерганса с их характерными складчатыми и хрупкими ядрами.Также присутствует пигментированный альвеолярный макрофаг с овальным ядром и более плотной желто-коричневой цитоплазмой (справа в центре). g) Изображение с низким увеличением обычной интерстициальной пневмонии, показывающее пятнистый фиброз, который более выражен в субплевральных областях (внизу). Присутствует очаговое изменение сот (слева внизу). Обратите внимание на наличие полностью нормальной легочной ткани (верхняя часть). з) Изображение с низким увеличением, показывающее многочисленные нечеткие узелковые поражения, затрагивающие паренхиму легкого. Один из них (вверху в центре) представляет собой поражение гистиоцитоза клеток Лангерганса, тогда как другие представляют собой респираторный бронхиолит.Численно последние были гораздо более многочисленными и, скорее всего, объясняли клинические признаки и симптомы этого пациента (, то есть RBILD). Дополнительные поля в этом же случае показали большие зоны с заполнением воздушного пространства макрофагами, типичные для DIP.

Средний возраст появления симптомов у пациентов с DIP (таблица 1⇓) составляет ~ 40 лет 10, 11. Возникновение у детей встречается редко, но DIP является одной из наиболее распространенных форм интерстициального заболевания легких в этой возрастной группе, где он это, вероятно, другое заболевание, не связанное с курением 12, 13.В большинстве исследований отмечается преобладание мужчин, причем мужчины поражаются почти в два раза чаще, чем женщины 9–11 лет. Одышка и кашель — наиболее частые жалобы, начинающиеся незаметно. Вдохновляющие хрипы слышны у 60% пораженных пациентов 10, 11, а удар пальцами возникает почти у половины пациентов 10, 11.

Клинические особенности интерстициальных заболеваний легких, связанных с курением

Заболевания легких, связанные с курением

В двух крупнейших сериях случаев около 90% пациентов с DIP курили или курили сигареты 10, 11.DIP может иногда наблюдаться в связи с системными расстройствами или инфекциями, а также с воздействием профессиональных / экологических агентов и лекарств 10–22. Например, в серии из 40 пациентов с ДИП, описанной Carrington et al. 10,5 (12,5%) имели заболевания соединительной ткани, в том числе один случай синдрома волчанки, вызванной изониазидом. В настоящее время как DIP принимаются только «идиопатические» случаи без сопутствующих расстройств. Кроме того, скопление очаговых макрофагов, называемое «DIP-подобной реакцией», может рассматриваться как случайное поражение в ряде настроек 23, 24.

Рентгенологически объем легких кажется уменьшенным, если нет сопутствующего обструктивного заболевания дыхательных путей, например, у курильщиков с эмфиземой 10, 11. Бибазилярные помутнения в виде мутного матового стекла присутствуют примерно у четверти пациентов. Хотя в более ранних отчетах такой рентгенологический вид считался характерной чертой DIP, последующие исследования чаще демонстрировали неспецифический линейный или ретикулонодулярный интерстициальный паттерн 9. Ограничительные дефекты со сниженной диффузионной способностью обычно обнаруживаются при тестировании функции легких, но аномалии обычно менее выражены. чем наблюдаемые при обычной интерстициальной пневмонии 9, 10.

Преобладающим признаком компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) (рис. 2⇓) является наличие участков матового стекла 25, 26. Как правило, они имеют преобладание субплевральной зоны и нижней зоны легких. Нерегулярные линии ослабления, указывающие на фиброз, видны у половины пациентов, а соты обычно отсутствуют 25–28.

Радиологические особенности интерстициальных заболеваний легких, связанных с курением, на компьютерной томографии высокого разрешения (HRCT).а) КТВР мужчины 59 лет с десквамативной интерстициальной пневмонией, показывающей пятнистые участки матового затухания с периферическим преобладанием. b) КТВР 51-летнего мужчины с интерстициальным заболеванием легких, ассоциированным с респираторным бронхиолитом, показывающее пятнистые области ослабления матового стекла, диффузно распространяющегося по обоим легким. c) ВРКТ 33-летней женщины с легочным гистиоцитозом из клеток Лангерганса, показывающим множественные узелки и толстостенные кисты. Были сохранены основания легких (рисунок не показан).г) КТВР 72-летнего мужчины с идиопатическим легочным фиброзом (обычная интерстициальная пневмония), показывающая субплевральную ретикулярную плотность и соты с ассоциированными тракционными бронхоэктазами.

При отсутствии лечения около двух третей пациентов с DIP имеют признаки клинического ухудшения 10. Однако можно увидеть спонтанное улучшение, которое наблюдалось у семи (21,9%) из 32 нелеченных пациентов с DIP, по данным Carrington et al. 10. Неясно, было ли улучшение связано с отказом от курения.При лечении пациенты с ДИП обычно получают длительную терапию кортикостероидами. Большинство пациентов с DIP остаются стабильными или улучшаются при терапии кортикостероидами, и возможно полное выздоровление 10, 11, 27, 28. Ответ на терапию кортикостероидами неоднороден, и примерно у четверти пациентов может продолжаться ухудшение, несмотря на лечение DIP 10, 11 , 28. Роль цитотоксических и других иммунодепрессантов остается неопределенной. В серии случаев, описанных Carrington et al. 10, 11 (27.5%) из 40 пациентов умерли после средней продолжительности жизни 12 лет. Сообщалось о позднем рецидиве 29, а также о рецидиве в трансплантированном легком 30, 31. В этих отчетах не уточняется, было ли курение фактором рецидива DIP. Необходимо переоценить роль вышеуказанных методов лечения с учетом эффекта от отказа от курения.

Интерстициальное заболевание легких, ассоциированное с респираторным бронхиолитом

Бронхиолит — это общий термин, используемый в клинической практике для описания различных воспалительных заболеваний мелких дыхательных путей 32.Бронхиолярные заболевания могут быть вызваны сигаретным дымом, инфекциями, аспирацией, вдыханием агентов окружающей среды, лекарствами и основными системными нарушениями, включая заболевания соединительной ткани и отторжение трансплантата. Респираторный бронхиолит был описан Niewoehner et al. 33 как случайная находка на вскрытии, в основном у молодых курильщиков мужского пола. В настоящее время это заболевание признано чрезвычайно распространенным среди курильщиков сигарет, и термин «бронхиолит курильщика» вполне уместен 32.Респираторный бронхиолит обычно протекает бессимптомно или сопровождается значительным интерстициальным заболеванием легких. Это может быть причиной субклинических радиологических изменений у одной пятой курильщиков (см. Ниже).

Принимая во внимание, что респираторный бронхиолит встречается практически у всех курильщиков и не имеет клинического значения в подавляющем большинстве случаев, у небольшой части курильщиков симптоматическое интерстициальное заболевание легких может возникать в связи с этим поражением. В 1987 году Myers et al. 34 описал то, что впоследствии было названо интерстициальным заболеванием легких, связанным с респираторным бронхиолитом (RBILD). Это клинико-патологическое заболевание, которое наблюдается почти исключительно у нынешних или бывших курильщиков сигарет, и его можно спутать с другими интерстициальными заболеваниями легких, в частности, IPF 11, 34–36.

RBILD характеризуется наличием пигментированных макрофагов и легкими интерстициальными воспалительными изменениями, сосредоточенными на респираторных бронхиолах и соседних альвеолах (рис.1⇑) 11, 32, 34. Альвеолярные перегородки в перибронхиолярной области могут быть слегка утолщенными, но без фиброза. Подобные патологические находки были зарегистрированы у пациентов с другими травмами при дыхании, особенно с воздействием асбестовой и неасбестовой минеральной пыли, а также с другими состояниями 36, но численно такие случаи редки, и почти все случаи респираторного бронхиолита вызваны курением.

Гистологическое различие между RBILD и DIP основано, прежде всего, на степени воспалительного процесса.Гистопатологические изменения более обширны и диффузны при DIP по сравнению с RBILD 9, 11, 32, 34. При RBILD накопление макрофагов ограничивается перибронхиолярным воздушным пространством с сохранением более дистальных воздушных пространств. Утолщение интерстициального пространства сопровождает изменения воздушного пространства при RBILD и имеет тенденцию ограничиваться перибронхиолярной паренхимой.

Для большинства пациентов с RBILD начало симптомов обычно приходится на четвертое или пятое десятилетие жизни 11, 34, 36 и значительно раньше (таблица 1⇑) у пациентов с обычной интерстициальной пневмонией (UIP) 9.Существует небольшое преобладание мужчин 11, 34, 36. Пациенты с RBILD обычно проявляют кашель и одышку 11, 34, 36. Эти симптомы обычно легкие, но иногда могут быть тяжелыми 38. При аускультации легких примерно у половины выявляются инспираторные хрипы. пациентов 11, 36, 39. Иногда можно увидеть цифровые клубы 36, 38.

Результаты легочной функции могут быть нормальными, но чаще демонстрируют смешанную обструктивно-рестрикционную картину от легкой до умеренной степени 11, 34, 36. Снижение диффузионной способности также является обычным явлением 11, 34, 36.Общая емкость легких может быть нормальной, слегка увеличенной или слегка сниженной 11, 34, 36.

Рентгенограммы грудной клетки обычно ненормальные 11, 34, 36. Диффузные, мелкие ретикулярные или ретикулонодулярные помутнения присутствуют более чем у двух третей пациентов с RBILD 11, 34, 36. Нормальные рентгенограммы грудной клетки были отмечены у пяти (28%) из 18 пациентов. сообщается Yousem et al. 11. Паттерн матового стекла может быть преобладающей аномалией, наблюдаемой у некоторых пациентов 36. RBILD обычно можно отличить от IPF на рентгенограмме грудной клетки по отсутствию сотов.

HRCT при RBILD. Области ослабления матового стекла являются наиболее частой находкой (рис. 2⇑), но также могут быть видны мелкие узелки 26, 36, 40, 41. Могут присутствовать сопутствующие эмфизематозные изменения, но признаки IPF, такие как субплевральные соты и тракционные бронхоэктазы, отсутствуют. Было высказано предположение, что области ослабления матового стекла отражают «альвеолит курильщика», тогда как микронодули представляют респираторный бронхиолит 26, 40.Растущее число случаев RBILD выявляется из-за более широкого использования HRCT.

Пациенты с RBILD имеют в целом хороший прогноз, особенно с прекращением курения 11, 34, 36. У большинства пациентов либо улучшается состояние, либо остается стабильным, и ни одной смерти не было связано с RBILD 11, 34, 36. Прогрессирующее фиброзное заболевание легких не происходит в пациенты с RBILD. Кортикостероидная терапия применялась в нескольких отдельных случаях и была связана с положительными результатами 34. Первоначально считалось, что у некоторых из этих пролеченных пациентов был DIP 11.Однако кортикостероидная терапия не играет большой роли в лечении большинства пациентов с RBILD. Отказ от курения — самый важный терапевтический прием в лечении RBILD 11, 34, 36.

Между RBILD и DIP есть сходство в отношении демографических, клинических и рентгенологических характеристик (таблица 1). Кроме того, у некоторых пациентов можно увидеть перекрывающиеся гистопатологические паттерны RBILD и DIP, и для этих случаев был предложен термин «интерстициальное заболевание легких, связанное с курением» 36.Отсутствие резкого гистологического различия между двумя поражениями предполагает, что RBILD и DIP, вероятно, представляют разные стороны спектра одного и того же заболевания, вызванного одним и тем же агентом, а именно сигаретным дымом 9, 26, 36.

Легочный гистиоцитоз из клеток Лангерганса

Гистиоцитарные расстройства составляют необычную и сбивающую с толку группу клинико-патологических синдромов, которые характеризуются пролиферацией клеток линии либо макрофагов, либо дендритных клеток (включая клетки Лангерганса) 42,43.В 1997 году Рабочая группа по реклассификации Общества гистиоцитов разделила гистиоцитарные расстройства на две основные подгруппы: расстройства с различным биологическим поведением и злокачественные расстройства 42. Каждая категория далее подразделяется в зависимости от того, происходят ли аномальные клетки от дендритных клеток или от линии макрофагов. Гистиоцитоз клеток Лангерганса (ГКЛ) был классифицирован как связанное с дендритными клетками заболевание с разнообразным биологическим поведением (доброкачественным) и включает нарушения с широким диапазоном степени тяжести, от самоограничивающегося до смертельного заболевания.LCH включает несколько нарушений, которые характеризуются чрезмерной пролиферацией клеток Лангерганса и патологически определяются наличием деструктивных инфильтратов, содержащих клетки Лангерганса. Диффузное поражение множества внутренних органов, связанное с тяжелыми конституциональными симптомами и плохим прогнозом, чаще всего встречается у младенцев (болезнь Леттерера-Сиве). Мультифокальное поражение двух или более тканей с преобладанием поражений костей и кожи, печени, селезенки, легких, гипоталамуса и / или лимфатических узлов обычно встречается у детей (синдром Ханда-Шуллера-Кристиана).Поражения, ограниченные одной тканью, особенно костью, кожей и / или легким, могут возникнуть в любом возрасте (эозинофильная гранулема).

Клетки Лангерганса отличаются от дендритных клеток характерными пенталаминарными пластинчатыми цитоплазматическими органеллами (гранулы Бирбека или X-тельца), видимыми с помощью электронной микроскопии, и их сильной экспрессией антигена CD1a на поверхности клетки 44, 45. Они также окрашивание антителом S-100 45. Клетки Лангерганса присутствуют в нормальном легком и обладают мощными способностями представления антигена 44, 45.Курение сигарет связано с накоплением клеток Лангерганса на эпителиальной поверхности дыхательных путей 46.

Поражение легких при LCH обычно протекает изолированно, редко как часть системного заболевания (обычно у детей и не связано с курением) 47–49. Изолированная легочная форма LCH у взрослых встречается почти исключительно у курильщиков сигарет 44, 47, 48. PLCH также упоминается как первичный легочный гистиоцитоз X, легочная эозинофильная гранулема и легочный гранулематоз из клеток Лангерганса, и его обычно классифицируют как интерстициальный заболевания легких неизвестного происхождения.Хотя некоторые формы LCH, вероятно, представляют собой моноклональные пролиферации клеток Лангерганса 50, пока неизвестно, верно ли это для изолированной легочной формы LCH, встречающейся у взрослых. Более вероятно, что PLCH у взрослых представляет собой поликлональное реактивное заболевание, вызванное курением сигарет 51.

Характерной гистопатологической находкой при PLCH (рис. 1⇑) является наличие узловых склерозирующих поражений, содержащих клетки Лангерганса, сопровождаемых смешанными клеточными инфильтратами 45.Узловатые поражения плохо определены и распределены по бронхиолоцентрическому принципу с нормальной паренхимой легкого. Наличие клеток Лангерганса необходимо для окончательного диагноза. По мере развития поражений наблюдается фиброз и прогрессирующее поражение прилегающей легочной ткани с соответствующим увеличением перикатрициального воздушного пространства, что является причиной сопутствующих кистозных изменений.

Патологические находки меняются в зависимости от стадии: на ранних стадиях многочисленные клетки Лангерганса накапливаются в областях, прилегающих к терминальным или респираторным бронхиолам 45.Эти клетки, по-видимому, вторгаются в бронхиолу, эксцентрично разрушая стенку бронхиол. Центральные кистозные изменения в узелках (также называемые кавитацией) иногда можно объяснить эктатическими разрушенными небольшими дыхательными путями. Лимфоциты, альвеолярные макрофаги и эозинофилы также присутствуют, обычно на периферии поражений. Инфильтраты воспалительных клеток могут вызывать утолщение альвеолярных стенок в областях, прилегающих к бронхиолярным поражениям, и количество клеток Лангерганса уменьшается. По мере заживления поражений клеточные инфильтраты становятся менее заметными и возникает фиброз, в результате чего образуется типичный звездчатый рубец.Биопсия на этом этапе не выявляет клеток Лангерганса. Кроме того, часто наблюдается тракционная эмфизема альвеол, прилегающих к звездчатым рубцам, и перибронхиолярный фиброз. Центральное кистозное изменение в узелках и прилегающая тракционная эмфизема, вероятно, объясняют кистозное изменение, наблюдаемое при HRCT 52. Эмфизема и респираторный бронхиолит обычно также присутствуют вдали от узловых поражений PLCH.

Большинство пациентов — молодые люди третьего и четвертого десятилетий жизни 45, 53–57.В целом распределение по полу примерно равно 45, 53–57. Несколько исследований неизменно показывают, что> 90% пациентов с ЛКГ в настоящее время или в прошлом курили сигареты 45, 53–57. Кроме того, курение было продемонстрировано как сильный фактор риска развития PLCH в исследовании случай-контроль 58. Бронхиолярное распределение патологического поражения согласуется с возможностью того, что вдыхаемый антиген участвует в патогенезе этого расстройства. .

Пациенты с PLCH обычно обращаются (таблица 1⇑) с одышкой (35–87%) и кашлем (50–70%) 45, 52–55.Пневмоторакс в анамнезе получают примерно у 10% пациентов 45, 53–56. Другие симптомы могут включать свистящее дыхание, лихорадку, усталость, потерю веса, боль в груди и кровохарканье. На ранних стадиях заболевания до четверти пораженных пациентов могут протекать бессимптомно или иметь легкие неспецифические симптомы 51, 56. При физикальном осмотре хрипы и удары пальцами редко присутствуют, но иногда могут быть слышны хрипы 45, 51 , 57. Кистозные поражения костей могут быть обнаружены примерно у 10% пациентов с ЛКГ и чаще всего появляются в черепе, ребрах и тазу 45, 53, 54, 57, и некоторые из этих поражений костей могут протекать бессимптомно при отсутствии боли. .Заболевание костей может предшествовать развитию болезни легких. Несахарный диабет встречается у 10% пациентов 45, 53, 56, 57, но этот относительно высокий показатель может быть результатом систематической ошибки отбора.

Физикальное обследование часто является нормальным, а при аускультации легких лишь изредка выявляются рассеянные хрипы или хрипы 44, 53, 57. На поздних стадиях болезни можно оценить только снижение шума дыхания 53.

У пациентов с PLCH типичные результаты рентгенограммы грудной клетки включают узловые или ретикулонодулярные помутнения, наиболее заметные в средней и верхней зонах легких 44, 45, 47, 49, 53, 55.Обычно сохраняются реберно-диафрагмальные углы, и объем легких кажется нормальным или увеличенным. По мере развития болезни появляются кистозные изменения и пузыри, а объем легких увеличивается. ВРКТ грудной клетки подтверждает преимущественное поражение верхних отделов легких с относительной сохранностью оснований легких 47, 48, 59, 60. Могут быть видны тонкостенные кисты, узелки (с кавитацией или без нее) или комбинация узелков и кист (рис. 2⇑). Ретикулярная плотность и области затухания матового стекла необычны 60, 61.Форма кист может быть неправильной и более сложной по сравнению с кистами, наблюдаемыми при легочном лимфангиомиоматозе. Сохранение оснований легких также является важным признаком дифференциации ЛКГ от легочного лимфангиомиоматоза 59.

У пациентов с ЛКГ могут наблюдаться как обструктивные, так и ограничительные изменения. Эффекты от курения сигарет могут накладываться друг на друга, и их трудно отличить от эффектов самого PLCH. Рассеивающая способность обычно ненормальная 44, 45, 53, 54.Выполнение упражнений обычно ухудшается и может отражать легочную сосудистую дисфункцию 54, 62, 63.

Диагноз PLCH можно серьезно заподозрить на основании эпидемиологических, клинических, рентгенологических и физиологических особенностей. Диффузные интерстициальные помутнения, преобладающие в средней и верхней части легких с нормальным или увеличенным объемом легких, наблюдаемым при рентгенографии грудной клетки у молодого взрослого курильщика, убедительно указывают на диагноз ЛКГ в отсутствие профессионального воздействия или воздействия окружающей среды.Признаки, наблюдаемые на HRCT, когда они типичны, являются диагностическими для этого расстройства 59. Отсутствие в анамнезе курения сигарет делает диагноз PLCH очень маловероятным. Для гистопатологического подтверждения диагноза обычно требуется хирургическая биопсия легкого, хотя трансбронхиальная биопсия легкого может быть диагностической, если получена адекватная ткань 45, 47, 48, 53, 64. Обнаружение ≥5% CD1a-положительных клеток (клетки Лангерганса) ) в жидкости бронхоальвеолярного лаважа также подтверждает диагноз PLCH 55.

Из-за большого разнообразия естественного течения PLCH существует несколько надежных рекомендаций относительно лечения и прогноза.В целом степень и тяжесть начального легочного поражения, оцененная с помощью рентгенограммы грудной клетки и исследования функции легких, по-видимому, имеет прогностическое значение 45, 53, 55. Прогрессирование болезни до выраженного фиброза легких и смерти нечасто 45, 53. Хотя терапия кортикостероидами был использован при лечении пациентов с PLCH, его польза неясна 45, 47, 48, 53, 55, 65. Другие методы лечения включали цитотоксические препараты, включая циклофосфамид, винбластин и хлорамбуцил.К сожалению, ни один из них не улучшил течение болезни 45, 47, 48, 53, 55. Плевродез может потребоваться пациентам с рецидивирующим пневмотораксом.

Окончательного исследования терапевтической роли отказа от курения у пациентов с ЛКГ не проводилось. Точно так же связь между статусом курения и прогрессированием заболевания еще предстоит уточнить. Радиологическое улучшение и даже полное исчезновение ПКГ после прекращения курения описано в клинических случаях 66, 67.Рецидив ЛКГ в трансплантированном легком наблюдался у пациентов, которые возобновили курение после трансплантации легкого 68. Отказ от курения может предотвратить прогрессирование заболевания и должен быть настоятельно рекомендован пациентам с ЛКГ, которые продолжают курить.

Идиопатический фиброз легких

IPF, также называемый криптогенным фиброзирующим альвеолитом в Европе, является наиболее распространенной формой интерстициального заболевания легких 4, 69. Распространенность IPF точно не известна, но, по оценкам, составляет около 3–29 случаев на 100 000 населения 69.Широкий диапазон этой оценки, вероятно, объясняется отсутствием единообразного определения, используемого для выявления случаев ИЛФ, а также различиями в дизайне исследований и популяциях. Соотношение мужчин и женщин колеблется: ∼1: 1-2: 1 69, 70, и пациенты обычно находятся на шестом-восьмом десятках лет жизни на момент 4, 35, 71. Большинство случаев IPF являются спорадическими, но семейные формы все же встречаются. 72, 73.

В ранней серии случаев диагноз IPF был основан на клинических / радиологических данных без гистологического подтверждения во многих случаях 74.Недавно гистологические паттерны были определены более тщательно и предполагают, что пациенты, у которых ранее был диагностирован ИЛФ, демонстрируют различные гистологические паттерны, которые связаны с различными ответами на терапию и прогнозом 9, 35, 75. Наиболее распространенный гистологический паттерн в случаях, ранее диагностированных как IPF — это UIP (рис. 1⇑). IPF / UIP ассоциируется с худшим прогнозом (средняя выживаемость около 3 лет) и относительной резистентностью к терапии кортикостероидами по сравнению с другими формами хронической интерстициальной пневмонии, включая DIP, неспецифическую интерстициальную пневмонию и облитерирующий бронхиолит, вызывающий пневмонию 35, 77–78.Термин «идиопатический фиброз легких» теперь следует использовать для пациентов с UIP неизвестной причины 35, 78.

Типичные клинические признаки IPF включают постепенно прогрессирующую одышку при физической нагрузке, хронический кашель (обычно сухой) и двухбазилярные инспираторные хрипы («липучки») 35, 78. Цифровые клубы наблюдаются примерно у двух третей пациентов с IPF 35. История болезни, обследование , а скрининговые лабораторные тесты не дают ключа к разгадке причины прогрессирующего фиброза легких.В частности, необходимо исключить воздействие на окружающую среду и на рабочем месте, а также наркотики в качестве потенциальных причин.

Рентгенография грудной клетки демонстрирует двусторонние ретикулярные или ретикулонодулярные помутнения с небольшими объемами легких 35, 78. Как правило, в распределении этих инфильтратов наблюдается нижняя зона легких и периферическое преобладание. ВРКТ грудной клетки (рис. 2⇑) обычно показывает нерегулярные линейные помутнения и соты, преимущественно в основании и субплевральном легком 79, 80. Могут быть видны области ослабления матового стекла, но обычно они не обширны.Когда эти особенности HRCT присутствуют в надлежащем клиническом контексте, диагноз IPF верен у 85–90% пациентов 81, 82. Однако HRCT грудной клетки может быть нормальным у небольшого процента пациентов с IPF, подтвержденным биопсией 83 Кроме того, в некоторых случаях HRCT не позволяет отличить хронический гиперчувствительный пневмонит от IPF 84.

Тестирование легочной функции обычно демонстрирует рестриктивный дефект с уменьшенными объемами легких и диффузионной способностью 35, 78. Отношение объема форсированного выдоха за одну секунду к форсированной жизненной емкости легких (FEV ₁ / FVC) является нормальным или повышенным, в соответствии с ограничительным дисфункция.Газообмен обычно нарушается при повышенном градиенте альвеолярно-артериального парциального давления кислорода ( P _{A-a, O 2} ). Даже когда давление кислорода в артериальной крови в состоянии покоя ( P _{a, O 2} ) в норме, десатурация, вызванная физической нагрузкой, почти всегда наблюдается.

Следует отметить, что у пациентов с ранее существовавшей эмфиземой объем легких и скорость потока могут быть нормальными из-за противодействия физиологическим эффектам эмфиземы и фиброза 85.У таких пациентов с сосуществующими эмфиземой и IPF исследование функции легких может выявить только сильно сниженную диффузионную способность. HRCT подтвердит сосуществование этих двух процессов в легких.

Гистологическое подтверждение диагноза UIP требует хирургической биопсии , полученной с помощью торакотомии (открытая биопсия легкого) или торакоскопии. В последние годы видеоассистированная торакоскопическая (VATS) биопсия практически заменила открытую биопсию легкого при обследовании пациентов с интерстициальными заболеваниями легких 4, 86.Полученные таким образом адекватные и репрезентативные образцы легких предоставят информацию о природе основного гистологического поражения и активности заболевания. Однако остается спорным вопрос о том, следует ли каждому пациенту с подозрением на ИЛФ проходить хирургическую биопсию легкого. В отчете Британского торакального общества только 12% пациентов с диагнозом IPF прошли хирургическую биопсию легкого, в то время как опрос пациентов с IPF в округе Берналилло, штат Нью-Мексико, США, показал, что 11% пациентов прошли хирургическую биопсию легкого в больнице. время постановки первичного диагноза 69, 70.Таким образом, очевидно, что диагноз IPF ставится клинически без хирургической биопсии легкого у большинства пациентов. Этот низкий уровень подтверждения биопсии частично отражает разочарование доступными в настоящее время методами лечения.

Бронхоскопическая (трансбронхиальная) биопсия легкого у пациентов с подозрением на ИЛФ может помочь в исключении гранулематозных процессов, таких как саркоидоз и гиперчувствительный пневмонит, лимфангиитный карциноматоз или лимфома, инфекции и другие ВЗЛ, которые имеют диагностические или характерные гистопатологические признаки, которые можно распознать на небольшой образец биопсии 35.Однако обнаружение интерстициального воспаления и фиброза на образце бронхоскопической биопсии неспецифично и ненадежно при диагностике или исключении UIP 87.

Основой лечения пациентов с ИЛФ является терапия кортикостероидами, эффективность которой не доказана 35, 88. Большинство исследований по лечению ИЛФ были ретроспективными, неконтролируемыми исследованиями 35, 88. Кроме того, лишь несколько исследований адекватно идентифицировали лежащие в основе гистологические поражения у пациентов с IPF 9,35.Carrington et al. 10 отметили спонтанное улучшение ни у одного из 53 пациентов с UIP и благоприятный ответ на терапию кортикостероидами только у 11,5% пролеченных пациентов. У большинства пациентов с диагнозом ИЛФ наблюдается прогрессирование заболевания с терапией или без нее, что приводит к легочному сердцу и дыхательной недостаточности 10, 35, 89. В последние годы наблюдается рост интереса к антифибротической терапии с такими агентами, как колхицин и пирфенидон 35, 90, 91. Трансплантацию легкого следует рассматривать на ранней стадии, поскольку период ожидания трансплантации легкого может составлять 1-2 года 92.

Связь между курением сигарет и легочным фиброзом подозревалась в течение многих лет 93. Распространенность нынешних или предыдущих курильщиков в серии IPF варьируется в зависимости от определения случая, используемого для выявления случаев IPF, и колеблется от 41–83% 10, 69 , 74–77, 94, 95. В некоторых из этих исследований подтверждение диагноза ИЛФ хирургической биопсией легкого не требовалось 70, 74, 94. Baumgartner et al. 94 обнаружили, что курение в анамнезе связано с повышенным риском развития ИЛФ, с отношением шансов 1.6. В их отчете слайды образцов хирургической биопсии легкого были доступны для обзора менее чем у половины испытуемых 94.

Связь между фиброзом легких и риском рака легких обсуждалась 96. Hubbard et al. 97 недавно описал популяционное когортное исследование, в котором заболеваемость раком легких увеличивалась у пациентов с ИЛФ, независимо от эффекта курения сигарет. В целом, однако, данные по этому поводу противоречивы, и необходимы дополнительные исследования 96.

Выводы

Влияние курения сигарет на развитие интерстициальных заболеваний легких изучено недостаточно. Из-за редкости некоторых из этих интерстициальных заболеваний легких трудно однозначно установить прямую причинную роль курения в патогенезе этих заболеваний. Тем не менее, доступные эпидемиологические данные показывают, что курение сигарет причинно связано с развитием определенных интерстициальных заболеваний легких, включая RBILD, DIP и PLCH (таблица 2).Преобладание курильщиков постоянно наблюдается в описанных сериях случаев пациентов с этими расстройствами. Для таких пациентов отказ от курения может оказаться наиболее важным и эффективным терапевтическим методом, и его следует настоятельно рекомендовать. Эти поражения также рассматривались как случайные находки у курильщиков при вскрытии 33, 98. Прямая роль сигаретного дыма в патогенезе RBILD, DIP и PLCH также подтверждается рентгенологическим и клиническим улучшением, которое иногда происходит после прекращения курения.Об общей причинности также свидетельствует наличие комбинаций этих поражений у некоторых из этих пораженных курильщиков. Авторы наблюдали случаи, когда все три поражения сосуществовали (рис. 1⇑).

Роль курения в патогенезе ИЛФ противоречива. Курение сигарет, по-видимому, увеличивает риск развития IPF, но нет убедительных доказательств того, что курение per se напрямую ведет к развитию IPF.

Различие между интерстициальным заболеванием легких, ассоциированным с респираторным бронхиолитом, десквамативной интерстициальной пневмонией и легочным гистиоцитозом из клеток Лангерганса и другими формами идиопатической интерстициальной пневмонии, особенно идиопатическим легочным фиброзом, имеет важное клиническое значение.В целом прогноз при интерстициальном заболевании легких, ассоциированном с респираторным бронхиолитом, десквамативной интерстициальной пневмонии и легочном гистиоцитозе из клеток Лангерганса значительно лучше, чем при идиопатическом легочном фиброзе. В то время как средняя выживаемость пациентов с идиопатическим фиброзом легких составляет около 3 лет, большинство пациентов с интерстициальным заболеванием легких, ассоциированным с респираторным бронхиолитом, десквамативной интерстициальной пневмонией и легочным гистиоцитозом из клеток Лангерганса живы через 10 лет после постановки диагноза (9, 74).

• Получено 10 апреля 2000 г.
• Принято 18 августа 2000 г.

Список литературы

1. ↵

   Американское торакальное общество. Курение сигарет и здоровье. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 861–865.

2. ↵

   Bartecchi CE, MacKenzie TD, Schrier RW. Человеческие издержки употребления табака. N Engl J Med 1994; 330: 907–980.

3. ↵

   Мурин С., Гильберт Дж., Рейли С.Дж.Курение сигарет и легкие. Clin Rev All Immunol 1997; 15: 307–336.

4. ↵

   Рейнольдс HY. Стратегии диагностики и лечения диффузного интерстициального заболевания легких. Chest 1998; 113: 192–202.

5. Schwarz MI, King TE Jr ,. Интерстициальная болезнь легких. 3-е изд. Сент-Луис, Mosby-Year book, Inc. 1998; 3–20.

6. ↵

   Colby TV, Swensen SJ.Анатомическое распределение гистопатологических паттернов при диффузном заболевании легких: корреляция с HRCT. J Thorac Imag 1996; 11: 1–26.

7. Crystal RG, Биттерман ПБ, Реннард С.И., Ханс А.Дж., Кио Б.А. Интерстициальное заболевание легких неизвестной причины: заболевания, характеризующиеся хроническим воспалением нижних дыхательных путей. Часть I. N Engl J Med 1984; 310: 154–166.

8. ↵

   Crystal RG, Биттерман ПБ, Реннард С.И., Ханс А.Дж., Кио Б.А.Интерстициальное заболевание легких неизвестной причины: заболевания, характеризующиеся хроническим воспалением нижних дыхательных путей. Часть II. N Engl J Med 1984; 310: 235–244.

9. ↵

   Katzenstein AA, Myers JL. Идиопатический фиброз легких: клиническая значимость патологической классификации. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1301–1315.

10. ↵

    Каррингтон CB, Gaensler EA, Coutu RE, FitzGerald MX, Gupta RG.Естественное течение и лечение обычной и десквамативной интерстициальной пневмонии. N Engl J Med 1978; 298: 801–809.

11. ↵

    Yousem SA, Colby TV, Gaensler EA. Интерстициальное заболевание легких, связанное с респираторным бронхиолитом, и его связь с десквамативной интерстициальной пневмонией. Mayo Clin Proc, 1989; 64: 1373–1380.

12. ↵

    Bokulic RE, Hilman BC. Интерстициальная болезнь легких у детей.Ped Clin N Am 1994; 41: 543–567.

13. ↵

    Stillwell PC, Norris DG, O’Connell EJ, et al. Десквамативный интерстициальный пневмонит у детей. Сундук 1980; 77: 165–171.

14. Rawbone RG, Shaw MT, Jackson JG, Bagshawe KD. Осложнения поддерживаемой метотрексатом ремиссии при лимфобластном лейкозе. BMJ 1971; 4: 467–468.

15. Bone RC, Wolfe J, Sobonya RE, et al. Десквамативная интерстициальная пневмония после хронической терапии нитрофурантоином. Сундук 1982; 81: 321–325.

16. История болезни Массачусетской больницы общего профиля (дело 12–1993). Н. Энджи Дж. Мед, 1993; 328: 869–876.

17. Коррин Б, Прайс АВ. Электронно-микроскопические исследования при десквамативной интерстициальной пневмонии, связанной с асбестом. Thorax 1972; 27: 324–331.

18. Abraham JL, Hertzberg MA.Неорганические частицы, связанные с десквамативной интерстициальной пневмонией. Сундук 1981; 80: Дополнение. 167С – 70С.

19. Lougheed MD, Roos JO, Waddell WR, Munt PW. Десквамативный интерстициальный пневмонит и диффузное поражение альвеол у текстильных рабочих: потенциальная роль микотоксинов. Сундук 1995; 108: 1196–1200.

20. Гольдштейн Дж. Д., Годлески Дж. Дж., Герман П. Г.. Десквамативный интерстициальный пневмонит, ассоциированный с мономиелоцитарным лейкозом.Сундук 1982; 81: 321–325.

21. История болезни Массачусетской больницы общего профиля. (Дело 5–1998). Н. Энджи Дж. Мед. 1998; 338: 453–461.

22. ↵

    Kern DG, Kuhn C III, Ely W, et al. Легкое отара: расширение спектра клинико-патологии, сужение спектра предполагаемой этиологии. Chest 2000; 117: 251–259.

23. ↵

    Bedrossian CW, Kuhn C III, Luna MA, Conklin RH, Byrd RB, Kaplan PD.Десквамативная интерстициальная пневмоноподобная реакция, сопровождающая поражения легких. Сундук 1977; 72: 166–169.

24. ↵

    Каценштейн А.А. Идиопатическая интерстициальная пневмония: классификация и диагностика. Моног в Pathol 1993; 36: 1–31.

25. ↵

    Hartman TE, Primack SL, Swensen SJ, Hansell D, McGuiness G, Muller NL. Десквамативная интерстициальная пневмония: результаты КТ тонких срезов у ​​22 пациентов. Радиология 1993; 187: 787–790.

26. ↵

    Heyneman LE, Ward S, Lynch DA, Remy-Jardin M, Johkoh T, Müller NL. Респираторный бронхиолит, интерстициальное заболевание легких, связанное с респираторным бронхиолитом, и десквамативная интерстициальная пневмония: разные формы или часть спектра одного и того же болезненного процесса? AJR 1999; 173: 1617–1622.

27. ↵

    Акира М., Ямамото С., Хара Х., Сакатани М., Уэда Б. Серийная компьютерная томографическая оценка при десквамативной интерстициальной пневмонии.Thorax 1997; 52: 333–337.

28. ↵

    Hartman TE, Primack SL, Yang EY, et al. Прогрессирование заболевания при обычной интерстициальной пневмонии по сравнению с десквамативной интерстициальной пневмонией: оценка с помощью серийной КТ. Сундук 1996; 110: 378–382.

29. ↵

    Lipworth B, Woodcock A, Addis B, Turner-Warwick M. Поздний рецидив десквамативной интерстициальной пневмонии. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 1253–1255.

30. ↵

    Verleden GM, Sels F, Van Raemdonck D, Verbeken EK, Demedts M. Возможный рецидив десквамативного интерстициального пневмонита у одного реципиента трансплантата легкого. Eur Respir J 1998; 11: 971–974.

31. ↵

    Барберис М., Мазари С., Тирони А., Лампертико П. Рецидив первичного заболевания у одного реципиента трансплантата легкого. Transplant Proc 1992; 24: 2660–2662.

32. ↵

    Colby TV.Бронхиолит: патологические соображения. Am J Clin Pathol 1998; 109: 101–109.

33. ↵

    Niewoehner D, Klinerman J, Rice D. Патологические изменения в периферических дыхательных путях молодых курильщиков сигарет. N Engl J Med 1974; 291: 755–758.

34. ↵

    Myers JL, Veal CF Jr, Shin MS, Katzenstein AA. Респираторный бронхиолит, вызывающий интерстициальное заболевание легких: клинико-патологическое исследование шести случаев. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 880–884.

35. ↵

    Ryu JH, Colby TV, Hartman TE. Идиопатический фиброз легких: современные концепции. Mayo Clin Proc 1998; 73: 1085–1101.

36. ↵

    Moon J, du Bois RM, Colby TV, Hansell DM, Nicholson AG. Клиническое значение респираторного бронхиолита при открытой биопсии легких и его связь с интерстициальным заболеванием легких, связанным с курением. Thorax 1999; 54: 1009–1014.

37. Райт Дж. Л., Кейгл П., Чург А., Колби ТВ, Майерс Дж.Состояние дел: болезни мелких дыхательных путей. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 240–262.

38. ↵

    Садикот РТ, Джонсон Дж., Лойд Дж. Э., Кристман Дж. У. Респираторный бронхиолит, связанный с тяжелой одышкой, гипоксемией при физической нагрузке и дубинкой. Chest 2000; 117: 282–285.

39. ↵

    King TE Jr. Интерстициальное заболевание легких, ассоциированное с респираторным бронхиолитом. Clin Chest Med 1993; 14: 693–698.

40. ↵

    Реми-Жардин М., Реми Дж., Буленгес С., и др. Морфологические аспекты курения сигарет в дыхательных путях и паренхиме легких у здоровых взрослых добровольцев: оценка КТ и корреляция с тестами функции легких. Радиология 1993; 186: 107–115.

41. ↵

    Холт Р.М., Шмидт Р.А., Гудвин Д., Рагху Г. КТ высокого разрешения при интерстициальном заболевании легких, связанном с респираторным бронхиолитом. J Comput Assist Tomog 1993; 17: 46–50.

42. ↵

    Favara BE, Feller AC, с членами Комитета ВОЗ по пролиферации гистиоцитарных / ретикулумных клеток.Современная классификация гистиоцитарных заболеваний. Med Ped Oncol 1997; 29: 157–166.

43. ↵

    Cline MJ. Гистиоциты и гистиоцитоз. Кровь 1994; 84: 2840–2853.

44. ↵

    Soler P, Kambouchner M, Valeyre D, Hance AJ. Легочный гранулематоз из клеток Лангерганса (гистиоцитоз X). Ам Рев Мед 1992; 43: 105–115.

45. ↵

    Трэвис В.Д., Борок З., Рум Дж. Х., и др. Легочный гранулематоз из клеток Лангерганса (гистиоцитоз X): клинико-патологическое исследование 48 случаев. Am J Surg Pathol 1993; 17: 971–986.

46. ↵

    Казоларо М.А., Бернауден Дж. Ф., Сальтини С., Ферран В. Дж., Кристал РГ. Накопление клеток Лангергана на эпителиальной поверхности нижних дыхательных путей у здоровых людей в связи с курением сигарет. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 406–411.

47. ↵

    Тази А., Солер П., Ханс А.Дж.Гистиоцитоз взрослых легких из клеток Лангерганса. Thorax 2000; 55: 405–416.

48. ↵

    Vassallo R, Ryu JH, Colby TV, Hartman T, Limper AH. Легочный гистиоцитоз из клеток Лангерганса. N Engl J Med 2000; 342: 1969–1978.

49. ↵

    Smets A, Mortele K, de Praeter G, Francois O, Benoit Y, Kunnen M. Поражения легких и средостения у детей с гистиоцитозом из клеток Лангерганса. Ped Radiol 1997; 27: 873–876.

50. ↵

    Willman CL, Busque L, Griffith BB, et al. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (гистиоцитоз X) — клональное пролиферативное заболевание. N EngI J Med 1994; 331: 154–160.

51. ↵

    Yousem SA, Colby TV, Weiss LM. Легочный гистиоцитоз клеток Лангерганса: молекулярный анализ клональности. Am J Surg Pathol 2001; (в печати).

52. ↵

    Soler P, Bergeron A, Kambouchner M, et al. Является ли компьютерная томография высокого разрешения надежным инструментом для прогнозирования гистопатологической активности гистиоцитоза легочных клеток Лангерганса? Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 264–270.

53. ↵

    Friedman PJ, Liebow AA, Sokoloff J. Эозинофильная гранулема легкого: клинические аспекты первичного легочного гистиоцитоза у взрослых. Медицина 1981; 60: 385–396.

54. ↵

    Crausman RS, Jennings CA, Tuder RM, Ackerson LM, Irvin CG, King TE Jr.Легочный гистиоцитоз X: легочная функция и физиология упражнений. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 426–435.

55. ↵

    Basset F, Corrin B, Spencer H, et al. Легочный гистиоцитоз X. Am Rev Respir Dis 1978; 118: 811–820.

56. ↵

    Delobbe A, Durieu J, Duhamenl A, Wallaert B, Groupe d’etude en Pathologie Interstitielle de la Société de Pathologie Thoracique du Nord.Детерминанты выживаемости при легочном гранулематозе из клеток Лангерганса (гистиоцитоз X). Eur Respir J 1996; 9: 2002–2006.

57. ↵

    Schönfield N, Frank W., Wenig S, et al. Клинические и радиологические особенности, функция легких и терапевтические результаты при гистиоцитозе легких X. Дыхание 1993; 60: 38–44.

58. ↵

    Hance AJ, Basset F, Saumon G, et al. Курение и интерстициальное заболевание легких: влияние курения сигарет на частоту легочного гистиоцитоза X и саркоидоза.Ann NY Acad Sci 1986; 465: 643–656.

59. ↵

    Бонелли Ф. С., Хартман Т. Е., Свенсен С. Дж., Шеррик А. Точность компьютерной томографии высокого разрешения в диагностике заболеваний легких. AJR 1998; 170: 1507–1512.

60. ↵

    Brauner MW, Grenier P, Tijani K, Battesti JP, Valeyre D. Легочный гистиоцитоз клеток Лангерганса: эволюция поражений на компьютерной томографии. Радиология 1997; 204: 497–502.

61. ↵

    Tazi A, Montcelly L, Bergeron A, Valeyre D, Battesti JP, Hance AJ.Рецидивирующие узловые образования при гистиоцитозе взрослых легких из клеток Лангерганса. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 2007–2010.

62. ↵

    Benyounes B, Crestani B, Couvelard A, Vissuzaine C, Aubier M. Стероидная легочная гипертензия у пациента с гранулематозом из клеток Лангерганса (гистиоцитоз X). Chest 1996; 110: 284–286.

63. ↵

    Фартух М, Гумберт М, Капрон Ф, и др. Тяжелая легочная гипертензия при гистиоцитозе X. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 216–223.

64. ↵

    Housini I, Tomashefski KF Jr, Cohen A, Crass J, Kleinerman J. Трансбронхиальная биопсия у пациентов с эозинофильной гранулемой легких: сравнение с результатами открытой биопсии легкого. Arch Pathol Lab Med 1994; 118: 523–530.

65. ↵

    Либерман PH, Джонс CR, Steinman RM, et al. Клеточный (эозинофильный) гранулематоз Лангерганса: клинико-патологическое исследование, продолжающееся 50 лет. Am J Surg Pathol 1996; 20: 519–552.

66. ↵

    Фон Эссен С., Запад Запад, Ситориус М., Реннард С.И. Полное разрешение рентгенографических изменений у пациента с легочным гистиоцитозом X. Chest 1990; 98: 765–767.

67. ↵

    Этьен Б., Бертоки М., Гамондес Дж. П., и др. Рецидивирующий гистиоцитоз из клеток Лангерганса в легких после трансплантации легких.Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 288–291.

68. ↵

    Mogulkuc N, Veral A, Bishop PW, Bayindir U, Pickering CAC, Egan JJ. Легочный гистиоцитоз из клеток Лангерганса: рентгенологическое разрешение после отказа от курения. Сундук 1999; 115: 1452–1455.

69. ↵

    Coultas DB, Zumwalt RE, Black WC, Sobonya RE. Эпидемиология интерстициальных заболеваний легких. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 967–972.

70. ↵

    Джонстон ИДА, Прескотт Р.Дж., Чалмерс Дж.С., Радд Р.М. Исследование криптогенного фиброзирующего альвеолита Британским торакальным обществом: текущая презентация и начальное лечение. Thorax 1997; 52: 38–44.

71. ↵

    King TE Jr. Идиопатический фиброз легких. In : Schwarz MI, King TE Jr, редакторы. Интерстициальная болезнь легких. 2-е изд. Сент-Луис, Mosby-Year book, Inc., 1993; 367–403.

72. ↵

    Барзо П.Семейный идиопатический фиброзирующий альвеолит. Eur J Respir Dis 1985; 66: 350–352.

73. ↵

    Marshall RP, Puddicombe A, Cookson WOC, Laurent GJ. Семейный криптогенный фиброзирующий альвеолит у взрослых в Соединенном Королевстве. Thorax 2000; 55: 143–146.

74. ↵

    Тернер-Уорвик Р., Берроуз Б., Джонсон А. Криптогенный фиброзирующий альвеолит: клинические особенности и их влияние на выживаемость. Thorax 1980; 35: 171–180.

75. ↵

    Bjoraker JA, Ryu JH, Edwin MK, et al. Прогностическое значение гистопатологических субъектов при идиопатическом фиброзе легких. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 199–203.

76. ↵

    Нагаи С., Китаичи М, Ито Х, Нисимура К., Идзуми Т., Colby TV. Идиопатическая неспецифическая интерстициальная пневмония / фиброз: сравнение с идиопатическим фиброзом легких и облитерирующим бронхиолитом, вызывающим пневмонию.Eur Respir. J 1998; 12: 1010–1019.

77. ↵

    Данил З.Д., Гилкрист ФК, Николсон АГ, и др. Гистологическая картина неспецифической интерстициальной пневмонии связана с лучшим прогнозом, чем обычная интерстициальная пневмония, у пациентов с криптогенным фиброзирующим альвеолитом. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 899–905.

78. ↵

    Заявление о международном консенсусе. Идиопатический фиброз легких: диагностика и лечение.Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 646–664.

79. ↵

    Staples CA, Muller NL, Vedal S, Abboud R, Ostrow D, Miller R. Обычная интерстициальная пневмония: корреляция КТ с клиническими, функциональными и радиологическими данными. Радиология 1987; 162: 377–381.

80. ↵

    Мюллер Н.Л., Миллер Р.Р., Уэбб В.Р., Эванс К.Г., Острув Д.Н. Фиброзирующий альвеолит; КТ-патологическая корреляция. Радиология 1986; 160: 585–588.

81. ↵

    Mathieson JR, Mayo JR, Staples CA, Muller NL.Хроническое диффузное инфильтративное заболевание легких: сравнение диагностической точности КТ и рентгенографии грудной клетки. Радиология 1989; 171: 111–116.

82. ↵

    Swensen SJ, Aughenbaugh GL, Myers JL. Диффузное заболевание легких: диагностическая точность КТ у пациентов, перенесших хирургическую биопсию легкого. Радиология 1997; 205: 229–234.

83. ↵

    Orens JB, Kazerooni EA, Martinez FJ, et al. Чувствительность КТ высокого разрешения в обнаружении идиопатического фиброза легких, подтвержденная открытой биопсией легкого: проспективное исследование.Chest 1995; 108: 109–115.

84. ↵

    Линч Д.А., Ньюэлл Д.Д., Логан П.М., Кинг Т.Э. младший, Мюллер Н.Л. Может ли КТ отличить гиперчувствительный пневмонит от идиопатического легочного фиброза? AJR 1995; 165: 807–811.

85. ↵

    Schwartz DA, Merchant RK, Helmers RA, Gilbert SR, Dayton CS, Hunninghake GW. Влияние курения сигарет на функцию легких у пациентов с идиопатическим фиброзом легких. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 504–506.

86. ↵

    Харрис Р.Дж., Кавуру М.С., Райс Т.В., Кирби Т.Дж. Диагностическая и терапевтическая полезность торакоскопии: обзор. Chest 1995; 108: 828–841.

87. ↵

    Wall CP, Gaensler EA, Carrington CB, Hayes JA. Сравнение трансбронхиальной и открытой биопсии при хронических инфильтративных заболеваниях легких. Am Rev Respir Dis 1981; 123: 280–285.

88. ↵

    Mapel DW, Samet JM, Coultas DB.Кортикостероиды и лечение идиопатического фиброза легких: прошлое, настоящее и будущее. Сундук 1996; 110: 1058–1067.

89. ↵

    Панос Р. Дж., Мортенсон Р. Л., Никколи С. А., Кинг Т. Е. Младший. Клиническое ухудшение состояния пациентов с идиопатическим фиброзом легких: причины и оценка. Am J Med 1990; 88: 396–404.

90. ↵

    Дуглас В.В., Рю Дж. Х., Свенсен С. Дж., и др. Колхицин по сравнению с преднизоном в лечении идиопатического легочного фиброза.Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 220–225.

91. ↵

    Raghu G, Johnson WC, Lockhart D, Mageto Y. Лечение идиопатического легочного фиброза новым антифиброзным агентом, пирфенидоном: результаты проспективного открытого исследования фазы II. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1061–1069.

92. ↵

    Trulock EP. Трансплантация легких. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 789–818.

93. ↵

    Вайс В.Курение сигарет и диффузный фиброз легких. Am Rev Respir Dis 1969; 99: 67–72.

94. ↵

    Баумгартнер КБ, Самет Дж. М., Стидли, Калифорния, Колби ТВ, Уолдрон Дж. А. Курение сигарет: фактор риска идиопатического фиброза легких. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 242–248.

95. Перес-Падилья Р., Салас Дж., Чапела Р., и др. Смертность у мексиканских пациентов с хроническим заболеванием легких у голубеводов по сравнению с пациентами с обычной интерстициальной пневмонией.Am Rev Respir Dis 1993; 148: 49–53.

96. ↵

    Samet JM. Повышает ли идиопатический фиброз легких риск рака легких? Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1-2.

97. ↵

    Хаббард Р., Венн А., Льюис С., Бриттон Дж. Рак легких и криптогенный фиброзирующий альвеолит: популяционное когортное исследование. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 5–8.

98. ↵

    Пай У, Томашевски Дж. Ф.Скрытая эозинофильная гранулема легких: случайная находка в легких курильщиков сигарет. Ам Дж. Клин Путь 1993; 99: 335.

Расширенное заболевание легких — обзор

Дополнительные исследования

Предыдущие исследования подтверждают, что, как и при других запущенных заболеваниях легких, направление к ПК у пациентов с ИЛФ происходит нечасто и поздно. ^42–46 В ретроспективном исследовании Lindell и его коллеги определили место смерти и частоту направления к специалисту по ПК для пациентов с ИЛФ, которые лечились в специализированном центре легких с 2001 по 2012 год.Из 277 умерших IPF, место смерти которых удалось определить, более половины скончались в больнице (57%). Только 38 (13,7%) имели официальное направление ПК. ⁴² Большинство направлений (71%) произошло в течение 1 месяца после смерти, часто после поступления в отделение интенсивной терапии (ОИТ). ⁴³ Наиболее частой причиной направления было «обсуждение целей лечения». ⁴³ Из исследования 45 пациентов с IPF, Bajwah и коллеги ⁴⁶ сообщили, что большинство (76%) умерли в условиях больницы, а меньшинство (38%) имели участие команды ПК, что поддерживало ограниченное направление к специалистам.

Чтобы выяснить точки зрения пациентов и членов их семей, Линделл провел фокус-группы, состоящие из пациентов, которые в настоящее время живут с этим заболеванием, лиц, осуществляющих уход за пациентами, живущими с этим заболеванием, и лиц, осуществляющих уход за умершим членом семьи. ⁴⁷ Результаты показали огромное количество симптомов, в том числе кашель, который является особенно изнурительным симптомом, разочарование в связи с необходимостью использования кислородной терапии и беспокойство о финансах и стоимости лекарств. Участники также вербально заявили, что не решаются участвовать в заблаговременном планировании ухода, что было признано необходимостью, но избегалось, потому что это было воспринято как потеря надежды.Лица, осуществляющие уход за пациентами, живущими с этим заболеванием, громко заявляли о том, что «они хотят только положительных вариантов», включая возможности участия в исследованиях. Пациенты не были осведомлены об объеме поддержки, предлагаемой через ПК, например, о снижении бремени симптомов. К тому же была путаница с хосписом. ⁴⁷ Члены семей умерших с большей вероятностью получали официальное направление PC, что свидетельствует о нежелании клиницистов предлагать этот вариант на ранних этапах развития болезни. Такой исход, хотя и логичен, может быть контрпродуктивным, поскольку симптомы IPF могут быстро нарастать, что приводит к острой дыхательной недостаточности и необходимости принимать решения об уходе за пациентами во время критического заболевания.

В нескольких дополнительных качественных исследованиях была предпринята попытка определить причины нерешительности в отношении направления к ПК. Баджва и его коллеги сообщили о результатах опроса 124 врачей общей практики, которые пытались выявить препятствия на пути к внедрению. Респонденты положительно оценили услуги ПК, но считали, что оказываемая помощь была достаточной и направление не было указано. ⁴⁸ Чтобы получить более глубокое понимание, Баджва и его коллеги обнаружили в качественном исследовании 18 пациентов с фиброзными интерстициальными заболеваниями, а также их неформальных опекунов и медицинских работников, что пациенты испытывают значительные страдания из-за воздействия их симптомов, а психосоциальные потребности часто не удовлетворяются.Медицинские работники обладали разнообразными знаниями и уверенностью в решении этих проблем и были склонны недооценивать беспокойство пациентов. ⁴⁹

Результаты этого исследования побудили авторов разработать учебный план с использованием подхода к конференции под названием Hospital2Home . ⁴⁹ В рандомизированном контрольном исследовании 53 пациентов с прогрессирующим фиброзным заболеванием легких, 26 из которых были рандомизированы для получения вмешательства, результаты подтвердили преимущества. Медсестра-специалист по ПК проводила вмешательство в домах пациентов.Перед конференцией медсестра позвонила пациенту и опекуну, чтобы определить текущие проблемы и цели визита. Пациенты рассказывали о физических, эмоциональных, социальных, духовных проблемах и проблемах EOL. Был разработан план совместных действий с последующим телефонным разговором через 2 недели, 1 месяц и 2 месяца, а также по мере необходимости. Пациенты сообщили, что сеансы улучшили их способность управлять своими симптомами и качество жизни, демонстрируя, что этот тип вмешательства может улучшить уход за пациентами. ⁵⁰

Сэмпсон и его коллеги провели качественное исследование пациентов с IPF и лиц, ухаживающих за ними, чтобы изучить их взгляды на весь спектр IPF и проинформировать о разработке клинических путей и вмешательств междисциплинарных служб.Поскольку природа прогрессирования болезни IPF не определена, специалисты по PC и ILD разработали типологию болезни, чтобы разделить пациентов на четыре стадии, связанные с прогрессированием их болезни. Вмешательство было сосредоточено на использовании клинических посещений для выявления изменений в состоянии здоровья и функциональной активности, понимании пациентом симптомов, вмешательствах для улучшения симптомов, стратегиях выживания и роли лиц, осуществляющих уход. Были определены три важных области для улучшения: (1) включая акцент на поддерживающие вмешательства и самоконтроль симптомов при обсуждении во время визитов в клинику, (2) признание важности семейных опекунов и (3) понимание различий между пациентами и опекунами в отношении потребность в информации и изменение потребностей с течением времени.Результаты показали, что пациенты изначально имели четкое представление о своем прогнозе, но не были уверены в том, как их заболевание будет прогрессировать и как лечить. ⁵¹ Это исследование важно, поскольку оно рассматривает способы включения концепций ПК в континуум клинической помощи.

Caregiver Perspective

Десятилетия исследований выявили стресс, который испытывают лица, осуществляющие уход за пациентами с высокими потребностями в уходе. ^52–55 Было обнаружено, что страдания пациентов, будь то физические, психосоциальные или духовные, серьезно влияют на членов семьи. ⁵⁶ Семейные опекуны играют важную роль в благополучии пациентов с серьезными заболеваниями ^57,58 При тестировании междисциплинарного PC-вмешательства у семейных опекунов при раке легких, опекуны испытали улучшение социального благополучия и психологический стресс, а также меньшую нагрузку на опекунов после участия в междисциплинарных встречах по уходу и четырех учебных сессий. ⁵⁹

Лица, ухаживающие за пациентами с ИЛФ, представляют собой уникальную и критически важную группу, в которой необходимо изучить подходы к повышению качества ПК, поскольку они играют важную роль в оказании физической и эмоциональной помощи.При тестировании вмешательства по управлению заболеванием, которое включало сеанс по предварительному планированию ухода, Lindell ²⁰ обнаружил, что это содержание снижает воспринимаемый стресс среди лиц, осуществляющих уход, которые участвовали в исследовании. Белкин и его коллеги провели исследование, отражающее взгляды лиц, осуществляющих уход, на эффекты IPF и сообщили, что лица, осуществляющие уход, на протяжении всего течения болезни испытывали трудности, в том числе справлялись со своими собственными эмоциональными проблемами и физическими ограничениями пациента, которые усугублялись необходимостью использования дополнительного кислорода. ⁶⁰

Перспективы интенсивной терапии

Исследование по изучению прогнозов и предпочтений в отношении результатов и рисков лечения (ПОДДЕРЖКА), проведенное в начале 1990-х годов, дало результаты, которые побудили к обсуждению необходимости более активных мер по повышению качества помощи для тяжелобольные и умирающие пациенты. ⁶¹ В результате в больницах была создана служба ПК для оказания специализированных консультационных услуг по устранению бремени симптомов и повышению качества жизни. Team PC теперь доступен более чем в 70% больниц США, в которых имеется не менее 50 коек. ⁶²

Для оценки воздействия Roczen и коллеги провели обзор 12 исследований, оценивающих влияние программ ПК в отделениях интенсивной терапии с 2000 по 2013 год. Общие результаты включали в себя то, что вмешательства ПК не обязательно влияли на смертность в больницах или отделениях интенсивной терапии, но на продолжительность пребывания в больнице. часто значительно сокращалась, особенно продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии. ⁶³ Тем не менее, данные продолжают свидетельствовать о том, что пациентов с запущенными заболеваниями легких, в том числе с IPF, направление к специалистам нечасто.Из исследования, в котором изучалась медицинская документация ПК у пациентов, госпитализированных в 15 больниц, Браун и его коллеги ⁴⁰ сообщили, что по сравнению с пациентами с метастатическим раком пациенты с ILD, включая пациентов с IPF, и COPD, которые умерли в отделении интенсивной терапии, были менее вероятно, что у них будет документация об обсуждении их прогноза или приказ «не реанимировать» во время их смерти. Это вызывает беспокойство, потому что начало острой дыхательной недостаточности у пациентов с ИЛФ связано с чрезвычайно высокой смертностью. ^64–68

Перспективы трансплантации легких

Трансплантация легких остается единственным методом лечения, который может продлить жизнь пациентов с ИЛФ. ⁶⁹ У значительного процента пациентов, госпитализированных с выраженным фиброзом легких или острым обострением их ILD, разовьется дыхательная недостаточность. При отсутствии обсуждения заблаговременного планирования лечения следствием этого результата может быть госпитализация в отделение интенсивной терапии и ИВЛ. В таком случае смертность чрезвычайно высока, и лишь немногие пациенты доживают до выписки из ОИТ.Еще меньше месяцев выживания, а в 12 месяцев почти нет выживших. ^67,68 Необходимость госпитализации в ОИТ и ИВЛ обычно исключает выбор для трансплантации из-за временных ограничений, связанных с процессом оценки, доступности органов и риска осложнений во время ОИТ. Поэтому рекомендуется ввести возможность оценки трансплантата на ранней стадии после постановки диагноза. Книга, написанная реципиентом трансплантата и озаглавленная « Partners for Life, ⁷⁰ », представляет взгляд пациента на этот путь и может помочь в ответах на вопросы пациентов.

PC часто не назначают кандидатам на трансплантацию легких. Среди препятствий — опасение, что направление к специалисту будет сигналом о том, что бригада трансплантологов откажется от лечения, и озабоченность по поводу употребления опиоидов. ⁷¹ Колман и его коллеги провели ретроспективную серию клинических случаев, изучив результаты 64 кандидатов на трансплантацию легких, управляемых ПК. Не было эпизодов опиоидной токсичности или угнетения дыхания, и они пришли к выводу, что ПК может быть важным средством снижения симптомов у кандидатов на трансплантацию легких. ⁶⁹

Специалист по легочным заболеваниям — Алгонкин, Иллинойс: Северо-западная медицина легких и сна: легочная медицина и медицина сна

Что такое болезни легких?

Ваши легкие снабжают ваше тело воздухом и выводят газы из вашего тела. Они являются частью вашей дыхательной системы, группой тканей и органов, которые работают вместе, чтобы помочь вам дышать. К сожалению, заболевания легких могут нанести вред дыхательной системе. Существует множество типов заболеваний легких, в том числе:

• Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)
• Асбестоз
• Бронхиолит
• Кокцидиоидомикоз
• Муковисцидоз
• Грипп
• Рак легких Коклюш
• Легочный фиброз
• Легочная гипертензия
• Респираторно-синцитиальный вирус
• Саркоидоз
• Силикоз
• Обструктивное апноэ во сне
• Туберкулез

Туберкулез

хроническая болезнь легких (хроническая астма). , и пневмония.

Астма

Астма — это заболевание легких, которое вызывает сужение дыхательных трубок. Хотя от астмы нет лекарства, ее можно лечить с помощью изменения образа жизни и приема лекарств.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Заболевание легких, вызывающее отек дыхательных путей, ХОБЛ вызывает кашель, одышку и хрипы. Эмфизема и хронический бронхит — частые формы ХОБЛ.

Эмфизема

Эмфизема — это заболевание легких, при котором нарушается перенос кислорода из легких в кровь, что со временем приводит к уменьшению количества кислорода в крови.Лечение обычно включает кислородную терапию или хирургическое вмешательство.

Пневмония

Пневмония может быть вызвана вирусом, бактериями или грибами. Наиболее частыми симптомами являются одышка, поверхностное или учащенное дыхание и боль в груди.

Как диагностируются заболевания легких?

Команда Northwest Pulmonary and Sleep Medicine рекомендует провести тест на правое легкое, основываясь на ваших симптомах и на том, что, по их мнению, могло быть причиной вашего заболевания легких. Диагностические тесты включают:

• Тесты легочной функции, такие как спирометрия и пиковый поток
• Кардиопульмональный стресс-тест
• Рентген грудной клетки
• Тест шестиминутной ходьбы
• Бронхоскопия, исследование легких с помощью микроскопа
• Метаболическая тележка, для измерения потребления кислорода и расхода энергии

Они также могут порекомендовать плевроцентез — процедуру взятия пробы жидкости из окружающих ваши легкие для исследования.Это помогает диагностировать источник инфекции.

Как лечат заболевания легких?

Команда Northwest Pulmonary and Sleep Medicine составляет план лечения вашего конкретного состояния, который может включать лекарства или амбулаторное лечение. Если вам необходимо попасть в больницу, врачи Northwest Pulmonary and Sleep Medicine будут с вами на каждом этапе пути, от управления отделением интенсивной терапии до выписки.

Чтобы получить квалифицированную помощь при заболевании легких, позвоните в Northwest Pulmonary and Sleep Medicine сегодня или запишитесь на онлайн-консультацию.

Сеть болезней легких раскрывает влияние коморбидности на инфекцию SARS-CoV-2 и возможности перепрофилирования лекарств | BMC Medical Genomics

Конструирование взаимодействия SARS-CoV-2 с хозяином в легких

Для изображения сети взаимодействия SARS-CoV-2 с хозяином была использована сеть межбелковых взаимодействий (PPI) легких (легочный интерактом). получено из базы данных TissueNet v.2 [24]. Мы ссылались на Gordon et al. [9] для списка из 332 человеческих мишеней SARS-CoV-2 и построил подсеть этих белков из сети PPI.Из 332 вирусных мишеней 323 белка присутствовали в подсети. Результирующая подсеть, названная целевой сетью SARS-CoV-2 (STN), имеет 5050 узлов и 11 256 парных взаимодействий (рис. 1a, дополнительный файл 2: таблица S1). Затем 181 из 323 вирусных мишеней образуют LCC внутри легочного интерактома. Чтобы определить статистическую значимость LCC, мы случайным образом выбрали белки со степенью совпадения и рассчитали размер LCC. Мы повторили случайный выбор 1000 раз и обнаружили, что размер случайного LCC равен 136.28 ± 16,05 (рис. 1b) и z-значение = 2,78 (значение p = 5,36 × 10 ⁻³ ), что указывает на то, что сеть взаимодействия SARS-CoV-2 с хозяином возникла не случайно и целевые белки находились в одной сетевой окрестности [10, 13]. Чтобы подтвердить этот результат, мы вычислили диадичность (D) (мера связности узлов с одной и той же меткой, см. Материалы и методы) среди целей SARS-CoV-2 в STN, чтобы определить, имеют ли они больше или меньше ребер. чем ожидалось при случайной конфигурации сети.Мы нашли D = 7,664, что указывает на высокую степень связанности между целями SARS-CoV-2. D> 1 означает, что мишени SARS-CoV-2 образуют структуру, подобную сообществу, для захвата клеточного аппарата хозяина. Если белки в сообществе участвуют в заболеваниях, вероятность коморбидности выше, чем у белков, не входящих в сообщество, потому что белки в сообществе часто взаимодействуют, коэкспрессируются и функционально взаимосвязаны [25]. Поэтому, чтобы понять связь между COVID-19 и другими заболеваниями легких, мы построили и проанализировали карту ассоциации заболевание-ген и болезнь-заболевание, связанную с STN.

Районная сеть взаимодействия мишеней SARS-CoV-2 (STN) в легких. Размер узла пропорционален его степени. b Мишени SARS-CoV-2 образуют LCC размером 181 во взаимодействии с легким. Размер LCC значительно превышает случайное ожидание.

Карта ассоциации заболевание – ген и заболевание – заболевание COVID-19 в легких

Чтобы построить карту ассоциации заболеваний STN, мы получили ассоциацию генов болезни — данные из базы данных ORGANizer [15].В общей сложности 184 заболевания легких, 1957 генов и 6040 пар заболевание – ген были рассмотрены для дальнейшего анализа (см. «Материалы и методы») (дополнительный файл 3: Таблица S2). Однако 1442 из 1957 генов присутствуют во взаимодействии легких. Чтобы создать карту ассоциации генов и болезней, мы провели скрининг заболеваний, связанных с белками (узлами) в STN. Затем заболевание и ген связываются, если ген связан с заболеванием легких. Мы обнаружили, что 618 белков, состоящих из 36 мишеней SARS-CoV-2, были связаны со 146 расстройствами, включая COVID-19 (дополнительный файл 4: таблица S3).Перекрытие между мишенями SARS-CoV-2 и 1442 генами, связанными с заболеваниями легких, не было статистически значимым (точный критерий Фишера, значение = 0,454). Gysi et al. [13] сообщили об аналогичном наблюдении с группой генов, участвующих в различных классах болезней. Однако совпадение между 5050 узлами в генах STN и связанных с заболеванием легких было статистически значимым (точный критерий Фишера, p-значение = 2,93 × 10 ^-5 ). На рис. 2а показана результирующая карта ассоциации заболевание – ген STN, названная как сеть генное заболевание легких (LDGN), состоящая из 1814 пар заболевание – ген.

Ассоциативная сеть заболеваний и генов. — Сеть генов болезней легких (LDGN), включая COVID19 (желтый узел). В сети показаны мишени SARS-CoV-2 (красный) и гены соседства (зеленый). b , c Точечный график показывает тесно связанные заболевания ( k > 20) и гены в LDGN, соответственно

LCC в LDGN состоит из 141 заболевания легких и 610 генов, что указывает на то, что многие из расстройств имеют общие общий генотип.Например, цели SARS-CoV-2, FBN1 (степень, k = 15), FBLN5 ( k = 11) и COMT ( k = 9), а также узлы окрестности, OFD1 ( k = 19), DNAAF2 ( k = 16) и DNAAF5 ( k = 16) связаны с множественными нарушениями (рис. 2b). Точно так же нарушение LDGN также связано с множеством генов [например, дефект межжелудочковой перегородки ( k = 142), дыхательная недостаточность ( k = 133), застойная сердечная недостаточность ( k = 95), апноэ ( k = 63) и гипотиреоз ( k = 60) (рис.2c, Дополнительный файл 1: Рис. S1 и Рис. S2)].

Паттерн ассоциации заболевание-ген в LDGN указывает на наличие молекулярной связи между COVID-19 и широким спектром заболеваний легких. Чтобы понять эту связь, была создана сеть ассоциации болезнь-заболевание, DDAN, в которой два заболевания были связаны, если они имеют один связанный ген (рис. 3a). DDAN состоит из 141 заболевания (узла) и 1326 звеньев, что указывает на более высокую кластеризацию между заболеваниями. Кроме того, распределение степени DDAN не соответствовало свойству безмасштабности (рис.3б). Чтобы определить точную топологическую природу, мы измерили транзитивность сети (\ ({T} _ {DDAN} \) = 0,4264) и среднюю длину пути (\ ({L} _ {DDAN} \) = 2,0585 ) DDAN и сравнил их с эквивалентными 1000 случайными графами Эрдеша — Реньи. Результаты показали, что средняя длина пути значительно ниже (значение p <0,0001), тогда как транзитивность значительно выше (значение p <0,0001), чем у случайных графиков (\ ({L} _ {random} = 2.44680 \) и \ ({T} _ {random} = 0 \). 0668 ) (Рис.3в, г). Кроме того, мы вычислили скаляр тесноты ( S ) для DDAN следующим образом:

Сеть ассоциаций болезней и болезней (DDAN). a DDAN, включая COVID19, красные узлы представляют заболевания, которые напрямую связаны с COVID19. b Точечная диаграмма показывает степень распределения DDAN, которая не соответствует свойству отсутствия масштабов. c Средняя длина пути между заболеваниями в DDNA и распределение средней длины пути для 1000 случайных сетей (зеленый). d Транзитивность DDNA и распределение транзитивности 1000 случайных сетей (розовый)

$$ \ gamma = \ frac {{T} _ {DDAN}} {{T} _ {random}} = 6.383 $$

$$ \ lambda = \ frac {{L} _ {DDAN}} {{L} _ {random}} = 0,841 $$

$$ S = \ frac {\ gamma} {\ lambda} = 7,589 $$

Сеть считается сетью малого мира, если S > 1 [26]. Следовательно, топология DDAN представляет собой свойство маленького мира, указывающее на то, что любые два заболевания в этой сети имеют высокую тенденцию быть взаимосвязанными и могут вызывать перекрывающийся патогенез заболевания.

Сорок девять заболеваний в DDAN напрямую связаны с COVID-19. Используя количество общих генов, был вычислен коэффициент сходства Жаккара, чтобы определить степень молекулярного перекрытия между 49 заболеваниями легких и COVID-19 (дополнительный файл 1: рис. S3). Некоторые заболевания, такие как дыхательная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки, митральная регургитация и гипертиреоз, тесно связаны с COVID-19. Следует отметить, что, хотя между COVID-19 и различными заболеваниями легких существуют молекулярные связи, эти совпадения не являются статистически значимыми (учитывая только цели SARS-CoV-2).Тем не менее, эти молекулярные связи имеют решающее значение для анализа влияния инфекции SARS-CoV-2 на пациентов с легкими; однако возможности понять сопутствующие заболевания ограничены этими молекулярными связями.

Топологическое перекрытие между модулями болезней, патобиологическое сходство и возможности для перепрофилирования лекарств

Для лучшего понимания коморбидности мы измерили сетевое разделение между двумя модулями болезней, чтобы понять степень их совпадения.Мера разделения на основе сети в первую очередь выгодна, потому что она может предсказать связь болезнь-болезнь, даже если у двух болезней нет общих генов. Если два модуля болезни перекрываются, то нарушения одного заболевания могут вызывать нарушение другого, указывая на то, что они имеют схожие клинические характеристики. Величина перекрытия указывает на биологическое и патобиологическое сходство между двумя модулями болезней [17]. Было измерено сетевое разделение (\ ({S} _ {ab} \)) (см. Материалы и методы) между COVID-19 и всеми заболеваниями легких.Из 184 заболеваний легких 59 продемонстрировали перекрывающиеся модули (\ ({S} _ {ab} <0 \)) с COVID-19 (дополнительный файл 5: таблица S4). Статистическая значимость \ ({S} _ {ab} \) для каждой пары заболеваний, то есть COVID-19 и каждого заболевания легких, оценивалась с использованием модели полной рандомизации. Мы наблюдали, что для всех 59 заболеваний z-оценка была <0, что указывает на то, что эти заболевания тесно пересекаются с COVID-19, чем ожидалось случайно. На рис. 4a – j показаны 10 наиболее часто пересекающихся модулей болезней легких с COVID-19 (e.g., гемолитико-уремический синдром (\ ({S} _ {ab} = - 0,2142 \)), аномальная морфология респираторных подвижных ресничек (ARMCM; \ ({S} _ {ab} = - 0,21138 \)), обструктивное заболевание легких заболевание (\ ({S} _ {ab} = - 0,21022 \)), плевральный выпот (\ ({S} _ {ab} = - 0,18216 \)), открытое овальное отверстие (PFO, \ ({S} _ { ab} = - 0,1619 \)) и легочной недостаточности (\ ({S} _ {ab} = - 0,15694 \)). Таким образом, пациенты с этими расстройствами, вероятно, более уязвимы для симптомов COVID-19 или наоборот из-за перекрытия модулей болезни. Тот же набор генов индуцирует ARMCM, отсутствие радиальных спиц респираторных цилиарных аксонем и респираторную недостаточность, которые вызваны дефектным клиренсом ресничек; поэтому мы рассмотрели только ARMCM в списке 10 лучших.Согласно методу разделения на основе сети, почти 32% заболеваний легких имеют перекрывающиеся модули с COVID-19, а остальные 68% топологически разделены. Чтобы понять биологическое родство и патобиологическое сходство, корреляцию экспрессии и семантическое сходство ( молекулярных функций и биологических процессов) генов, участвующих в COVID-19 и перекрывающихся заболеваниях легких (\ ({S} _ {ab} <0 \)) .) были измерены. Коэкспрессия генов и семантическое сходство были значительными (значение p <0.0001) выше, чем в случайном контроле (рис. 4k – m), что указывает на биологическое и патобиологическое сходство между COVID-19 и частично совпадающими заболеваниями легких. Для дальнейшего изучения сходства клинических характеристик были изучены результаты последних публикаций. Отчеты вызывают опасения по поводу повреждений легких, связанных с COVID-19 [27, 28]. У более высокого процента пациентов с COVID-19 в тяжелых состояниях выше вероятность развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и нарушения диффузионной способности [4, 29].Многие заболевания легких (\ ({S} _ {ab} <0) \) (Дополнительный файл 5: Таблица S4) с перекрывающимся модулем с COVID-19 связаны с этими вышеупомянутыми фенотипами. Заболевание, тесно связанное с COVID-19, гемолитико-уремическим синдромом \ ({(S} _ {ab} <0) \) (рис. 4a), вызывает легочное кровотечение, которое связано с почечной недостаточностью [30], и исследования недавно сообщили, что хронические заболевания почек и хронические заболевания легких вызывают неблагоприятные исходы у пациентов с COVID-19 [4, 31]. Аномальная респираторная подвижная ресничка (рис.4b) или цилиарная дискинезия (\ ({S} _ {ab} = - 0,21138 \)) вызывает хронические инфекции дыхательных путей, потому что неправильное движение слизи ограничивает полное удаление жидкости, бактерий и частиц из легких, что приводит к бронхиту. (хронический бронхит, \ ({S} _ {ab} = - 0,146) \) (www.ghr.nlm.nih.gov). Отсутствие респираторного клиренса у пациента с цилиарной дискинезией может представлять более высокий риск опасности для здоровья после инфекции SARS-CoV-2. Другое исследование показало, что пациенты с обструктивной болезнью легких (\ ({S} _ {ab} = - 0.21 \)) (рис. 4c) и эмфизема легких (\ ({S} _ {ab} = - 0,09) \) имеют более высокий риск пневмоторакса после инфекции SARS-CoV-2 [32]. Rajendram et al. [33] предсказали, что PFO (рис. 4e) может быть обычным явлением у пациентов с COVID-19, потому что PFO вызывает тромбоэмболию легочной артерии [34]. Даже модуль заболевания тромбоэмболией легочной артерии совпал (\ ({S} _ {ab} = - 0,008) \) с COVID-19. Клиническое исследование, проведенное в Ухане, Китай [35], показало, что почти у 5% пациентов с COVID-19 был плевральный выпот (\ ({S} _ {ab} = - 0,18) \) (рис. 4d), который часто вызван застойными явлениями. сердечная недостаточность и тромбы в легочных артериях.Важно отметить, что плевральный выпот обычно связан с возрастными респираторными проблемами и раком [36]. С другой стороны, застойная сердечная недостаточность, вызывающая многие заболевания легких [37], также перекрывается с модулем заболевания COVID-19 (дополнительный файл 5: таблица S4). Мета-анализ Alqahtani et al. [38] продемонстрировали, что риск более тяжелого COVID-19 был выше у пациентов с ХОБЛ (риск тяжести = 63%), чем у пациентов без него (33,4%). Хотя эти результаты предполагают клиническое сходство между COVID-19 и перекрывающимися заболеваниями легких, они ограничены и не могут быть экстраполированы на все перекрывающиеся заболевания легких без клинических доказательств. {ran} \) перекрывающихся 10 лучших заболевания легких с COVID-19 (здесь ARMCM указывает на аномальную морфологию подвижных ресничек дыхательных путей). k Коробчатая диаграмма представляет, что парная корреляция между генами значительно (p-значение <0,0001) выше, чем у случайных наборов генов. l , m Коробчатые диаграммы показывают распределение функциональных сходств (MF) и процессов GO (BP) между генами, участвующими в заболевании легких и COVID-19. Процессы ГО и функциональное сходство между генами значительно выше ( p <0,0001) по сравнению со случайными наборами генов (обратите внимание, на рисунках k , l и m 1–10 указывает на заболевание в схожем состоянии). последовательность, как указано на рисунках a до j ). n Стратегия перепрофилирования лекарств для нацеливания на модуль COVID19

Доступность эффективных лекарств для лечения клинически охарактеризованных заболеваний легких, имеющих частично совпадающие зоны с COVID-19, показала возможности для перепрофилирования этих лекарств для лечения COVID-19. Когда два заболевания локализованы в одном и том же сетевом окружении и перекрываются друг с другом, тогда нацеливание на одно заболевание может повлиять на другой модуль болезни (рис. 4n), что приведет к эффективным клиническим результатам для обоих, поскольку они имеют общие сетевые окрестности [20].Клинические данные из базы данных Clinicaltrials.gov показывают, что некоторые препараты, применяемые при заболеваниях легких, такие как метилпреднизолон при стенозе трахеи (\ ({S} _ {AB} = — 0,14915 \)), а также кетамин и будесонид при ХОБЛ, проходят клинические испытания. Лечение COVID-19 [40]. Следовательно, существующие препараты, которые в настоящее время используются для лечения заболеваний легких у пациентов с COVID-19, должны быть протестированы для получения лучших клинических результатов. Лечить сопутствующего пациента непросто, но точная клиническая картина пациентов, молекулярная сигнатура болезней и информация о лекарствах могут улучшить нынешний кризис.

Функциональные белковые модули, преимущественно захваченные SARS-CoV-2, связаны с широким спектром заболеваний легких

Модульность в сети относится к паттерну связности, при котором узлы группируются в сильно связанные подмножества [41]. Ключевой особенностью сети PPI является то, что тесно связанные белки внутри сообщества в основном участвуют в сходных биологических функциях [42]. Точно так же гены, участвующие в родственных заболеваниях, сильно связаны; более того, заболевания, связанные с общими генами, приводят к формированию модулей болезней и коморбидности [43].Мы сравнили различные алгоритмы обнаружения сообществ, а именно, fast-greedy, walktrap, louvain, ведущий собственный вектор и spinglass, чтобы идентифицировать белковые модули в STN [19, 44]. Spinglass показал хорошее разбиение с более высокой степенью модульности по сравнению с другими алгоритмами (см. Раздел «Материалы и методы» и Дополнительный файл 6: Таблица S5). Наши результаты согласуются с результатами исследования Rahiminejad et al. [18], где хорошее разделение функционального белкового модуля наблюдалось при использовании spinglass у эукариот.Из 21 модуля были отобраны 4 лучших белковых модуля в соответствии с наличием большого количества мишеней SARS-CoV-2 (> 20) и показателем семантического сходства генной онтологии (> 0,2) биологических процессов (дополнительный файл 6: Таблица S6). Были рассмотрены многочисленные вирусные мишени, поскольку эти модули в значительной степени перехватываются и сильно нарушаются после заражения по сравнению с другими функциональными модулями в сети. Модули были названы модулями 1, 2, 3 и 4, и каждый модуль содержит 63, 50, 28 и 23 белка-мишени SARS-CoV-2 s соответственно (рис.5). Анализ обогащения биологических процессов и путей показал, что module1, самый большой модуль, в основном обогащен метаболизмом РНК, включая транскрипцию, процессинг мРНК, транспорт, деаденилирование мРНК и наблюдение. Предположительно, биологические процессы, связанные с module1, захватываются SARS-CoV-2 на ранней стадии инфекции для производства вирусной РНК. Примечательно, что компоненты модуля 1 связаны с 64 расстройствами, среди которых наиболее тесно связаны респираторная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки, респираторный дистресс, пневмония и новообразование легких (рис.5a, 3-й столбец, Дополнительный файл 7: Таблица S7). Большинство заболеваний, связанных с модулем 1, напрямую связаны с COVID-19 (рис. 3b, дополнительный файл 1: рис. S2). С другой стороны, модуль захвата 2 может преимущественно влиять на деградацию белка (путь ERAD, комплекс HRD1 и регуляция катаболического процесса белка), транспорт, фолдинг и стабильность (ретроградный транспорт белка, регуляция стабильности белка, VCP-VIMP-DERL1- Комплекс DERL2-HRD1-SEL1L, регуляция внутриклеточного транспорта, регуляция опосредованного пузырьками транспорта и сворачивание белка в эндоплазматическом ретикулуме).Module3 и module4 включают несколько процессов, в первую очередь клеточный транспорт, локализацию, организацию и клеточный цикл. Модули 2, 3 и 4 были связаны с 79, 60 и 32 различными расстройствами соответственно (дополнительный файл 7: таблица S7). Связь с болезнью всех четырех белковых модулей была значительно выше (значение p <0,0001), чем у 1000 случайных наборов генов. Более того, с этими модулями был связан широкий спектр расстройств различных классов, таких как новообразования, неврологическая и пищеварительная системы (дополнительный файл 1: рис.S4). Gysi et al. [13] предсказали, что проявление SARS-CoV-2 в различных тканях человека может вызывать различные нарушения. Следовательно, не только заболевания, связанные с легкими, но и заболевания других органов также могут быть потенциальной угрозой для пациентов с COVID-19. Чтобы подтвердить это наблюдение, был проанализирован паттерн коэкспрессии генов в функциональных модулях. Гены в одном функциональном модуле часто демонстрируют высокий профиль коэкспрессии, что указывает на их участие в сходных биологических процессах. Поэтому мы рассчитали коэффициенты корреляции Пирсона для пар генов, используя данные экспрессии генов здоровых тканей легкого из GTEx.Среднее значение положительной корреляции между генами во всех модулях было значительно выше (p-значение <0,0001), чем для случайного набора генов (рис. 5, 4-й столбец). Следовательно, эти модули могут быть идентифицированы как модули коэкспрессии, которые разделяют основные программы транскрипции в легких, что указывает на то, что их нарушение может приводить к сходному фенотипу заболевания. Затем мы использовали перепрофилирование лекарств, чтобы найти цели для поражения функциональных модулей.

Обнаружение сообществ в STN и функциональном белковом модуле. a — d показаны модули с 1 по 4, анализ путей и процессов каждого модуля, их ассоциации с болезнями и положительная корреляция между генами в каждом модуле в здоровой ткани легких. Парная корреляция между генами в каждом модуле значительно (p-значение <2,2 × e ⁻¹⁶ ) выше, чем в случайных наборах генов

Переназначение лекарств для целевых функциональных модулей

Мы предлагаем нацеливать функциональные белковые модули, захваченные SARS-CoV -2, путем репозиции препарата.Есть две основные причины, по которым нужно ориентироваться на эти модули. Во-первых, связывание лекарства с его мишенью в модуле предотвратит репликацию вируса. Во-вторых, поскольку модуль связан с несколькими заболеваниями легких, нацеливание на модуль может снизить степень тяжести у пациентов. Из банка лекарств мы определили 56 утвержденных целей (красные узлы на рис. 6), которые могут быть поражены 144 одобренными или исследуемыми препаратами в клиническом испытании (дополнительный файл 8: таблица S8) [11]. Список содержит 10 одобренных препаратов для лечения COVID-19, находящихся на разных этапах клинических испытаний, включая хлорохин, нацеленный на глутатион-S-трансферазу Mu 1 в модуле 3 (дополнительный файл 1: рис.S5). Однако эффективность хлорохина у пациентов с COVID-19 остается спорной. Фактор коагуляции X (F10) наблюдался в модуле 2, который недавно был признан мишенью из-за потенциальной роли коагулопатии в COVID-19 [45]. Чтобы определить эффективность целей, мы применили сетевые меры близости для расчета близости между модулем заболевания COVID-19 (сеть среди целей SARS-CoV-2) и утвержденными FDA целями в функциональном модуле. Мы использовали «ближайший» (d _c ) показатель, представляющий длину ближайшего пути между мишенью и ближайшим белком-мишенью SARS-CoV-2.Затем мы вычислили z-показатель (z _c ), чтобы подтвердить близость, сравнив наблюдаемое расстояние между мишенью и белком болезни со случайным ожиданием [10]. Все 56 целей были проксимальными (z _c <- 2) к модулю заболевания COVID-19 (дополнительный файл 9: таблица S9) по сравнению со случайным ожиданием. Затем утвержденные препараты для лечения COVID-19 в клинических испытаниях (дополнительный файл 1: рис. S5) также были значительно ближе к модулю заболевания COVID-19 (z _c <- 2) (дополнительный файл 10: таблица S10).Высоко подключенные (концентраторы) цели в функциональном модуле, такие как NTRK1 ( k = 43) и IMPDh3 ( k = 37) в модуле 1, а также PLAT ( k = 17) и COMT ( k ) = 10) в модуле 2, могут рассматриваться как потенциальные цели для лечения COVID-19 (дополнительный файл 1: рис. S5). Принимая во внимание сложность COVID-19, различные участки в STN должны быть нацелены, поскольку это может помочь эффективно перенастроить сотовую сеть [46] и спасти эти функциональные модули от вируса, тем самым уменьшив рост вируса [20].Многие из предполагаемых белков-мишеней не взаимодействуют напрямую с SARS-CoV-2; вместо этого они являются узлами соседства. Связывание лекарств с этими мишенями, находящимися в одной и той же сети, может эффективно нарушать сетевые модули, включая рост вирусов [47]. Примечательно, что в этой статье представлен вычислительный анализ; поэтому все комбинации лекарственное средство-мишень должны быть протестированы на клеточных линиях, инфицированных SARS-CoV-2, и подтверждены клиническими испытаниями.

Целевой белок в функциональных модулях: красные узлы в каждом модуле указывают на цели, одобренные FDA

Заболевания легких и грудной клетки и их лечение: Отдел общей торакальной хирургии

Команда легких и грудной клетки в Колумбии занимается широким лечением различные грудные заболевания и расстройства.Мы собрали образовательные руководства, которые помогут вам узнать о наиболее распространенных заболеваниях легких и грудной клетки и методах лечения, чтобы помочь вам принимать обоснованные решения о лечении.

Если вы хотите поговорить с нашей командой о любом из этих состояний или вариантов лечения, позвоните по телефону (212) 305-3408 для существующих пациентов, (212) 304-7535 для новых пациентов или запросите запись на прием через Интернет. сегодня.

Наша команда сейчас принимает пациентов в Нью-Джерси в нашем центре лечения легких и пищевода Нью-Джерси r.Узнать больше »

Заболевания легких и грудной клетки

• ОРДС — это острый респираторный дистресс-синдром, опасное для жизни состояние, связанное с скоплением жидкости в воздушных мешках легких, в результате чего дыхание становится затрудненным или невозможным. Читать дальше »
• Астма — хроническое заболевание, при котором дыхательные пути в легких воспаляются и спазмируются, вызывая временную закупорку воздушного потока. Читать дальше »
• Аутоиммунная интерстициальная болезнь легких — Воспаление и рубцевание легких, вызванные аутоиммунными заболеваниями.Читать дальше »
• Бронхоэктазия — Бронхоэктазия — это заболевание, которое возникает в результате хронических бактериальных инфекций в легких. Это приводит к утолщению стенок легких и затруднению дыхания. Читать дальше »
• ХОБЛ — группа заболеваний, вызывающих воспаление и утолщение легочной ткани, ограничивающих приток воздуха в легкие и выходящий из них. Читать дальше »
• Муковисцидоз — прогрессирующее генетическое заболевание, вызывающее воспаление оболочек легких, приводящее к повышенной секреции слизи и стойким инфекциям.Читать дальше »
• Паралич и слабость диафрагмы — Нарушение связи между нервной системой и диафрагмой приводит к тому, что диафрагма функционирует неэффективно или вообще не функционирует. Читать дальше »
• Ивентрация диафрагмы — Диафрагма поднята до ненормального положения в грудной полости, обычно из-за мышечной или нервной проблемы. Читать дальше »
• Диафрагмальные грыжи — Редкий врожденный дефект, при котором аномальное отверстие в диафрагме вызывает перемещение органов в грудную полость.Читать дальше »
• Эмфизема — поврежденные воздушные мешки в легких теряют эластичность, что снижает абсорбцию кислорода и затрудняет дыхание. Читать дальше »
• ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резервная кислота желудочного сока вызывает воспаление, которое обычно вызывает стойкую изжогу и расстройство желудка. Читать дальше »
• Гипергидроз — Чрезмерное потоотделение подмышек, кистей и стоп. Читать дальше »
• Интерстициальная болезнь легких и фиброз легких — группа заболеваний, вызывающих стойкое рубцевание легких, вызывающих жесткость легких и затрудненное дыхание.Читать дальше »
• Рак легкого — одна из самых распространенных форм рака в США. Это основная причина смерти от рака. Когда рак легких прогрессирует, операция в сочетании с химиотерапией или лучевой терапией все еще может быть излечивающей. Читать дальше »
• Рак легкого у женщин — второй по распространенности диагноз рака у женщин и ведущая причина смертности от рака. Заболеваемость раком легких у женщин, особенно аденокарциномой, за последние несколько лет увеличилась.Читать дальше »
• Мезотелиома — форма рака, охватывающая мезотелий или слизистую оболочку органов. Читать дальше »
• Myasthenia Gravis — Хроническое состояние, при котором мышцы тела быстро утомляются и ослабевают. Может влиять на мышцы, контролирующие дыхательную функцию, в результате чего дыхание становится неэффективным. Читать дальше »
• Нетуберкулезные микобактериальные инфекции легких — Нетуберкулезные микобактериальные инфекции легких описывают группу заболеваний, вызываемых типом бактерий, называемых микобактериями.Инфекции обычно возникают у людей, у которых уже есть заболевание легких, такое как ХОБЛ. Читать дальше »
• Pectus Excavatum — Состояние, при котором грудина или грудина впадает в грудную клетку, придавая ей вогнутый вид. Читать дальше »
• Эмболическая болезнь легких — закупорка, обычно из-за сгустка крови, не позволяет кислороду достичь участков легкого, вызывая одышку и боль в груди. Читать дальше »
• Легочная гипертензия — Аномально высокое кровяное давление в легочных артериях.Читать дальше »
• Синдром грудного выхода — группа заболеваний, возникающих из-за сдавления кровеносных сосудов или нервов между ключицей и ребром. Читать дальше »

Лечение легких и грудной клетки

Для получения дополнительной информации звоните по телефону (212) 305-3408 для существующих пациентов, (212) 304-7535 для новых пациентов или запишитесь на прием онлайн сегодня.

Связанные

новостей о болезнях легких — ScienceDaily

Вопросы для изучения, широко используемые формулы на основе расы для определения заболевания легких

Декабрь16, 2021 — Новые результаты долгосрочного эпидемиологического исследования показывают, что одна из старейших расовых диагностических формул в медицине не лучше, чем расово-нейтральный …

Обнаружение биомаркеров делает возможным раннее выявление пациентов с COVID-19 из группы высокого риска

7 декабря 2021 г. — Исследователи обнаружили биомаркер, который может помочь в раннем выявлении людей с высоким риском развития тяжелой …

Нижние дыхательные пути отличаются при муковисцидозе даже в молодом возрасте

Октябрь21 февраля 2021 г. — В крупнейшем исследовании такого рода исследователи обнаружили, что нижние дыхательные пути у детей с муковисцидозом (МВ) имеют более высокое бремя инфекции, больше воспалений и меньшее разнообразие …

Обнаружение биомаркеров может привести к улучшению диагностики и лечения астмы и ХОБЛ

20 октября 2021 г. — Исследователи обнаружили, что у людей с астмой и хронической обструктивной болезнью легких в легких есть белок, который пропускает небольшую молекулу в кровоток, ограничивая их…

Смягчение повреждений легких и смертность от SARS-CoV-2

5 октября 2021 г. — Исследователи сообщают, что препарат, одобренный для лечения пациентов с аутоиммунным заболеванием, помог предотвратить повреждение легких и смерть мышей, инфицированных вирусом SARS-CoV-2, который вызывает COVID-19 в …

Ученые нашли новый способ обратить вспять подавление иммунитета в опухолях

20 сентября 2021 г. — Злокачественные опухоли могут повысить свою способность к выживанию и распространению, подавляя находящиеся поблизости противоопухолевые иммунные клетки, но новое исследование обнаружило новый способ противодействовать этому иммунодепрессанту…

Ранние инфекции нижних дыхательных путей и обструктивное апноэ во сне у детей

17 сентября 2021 г. — Исследователи выявили связь между ранними инфекциями нижних дыхательных путей и развитием обструктивного апноэ во сне у …

Долгосрочное преимущество SABR для работоспособного раннего НМРЛ показано в новом исследовании

14 сентября 2021 г. — Новое исследование показало, что стереотаксическая абляционная лучевая терапия (SABR) столь же эффективна, как и хирургическое вмешательство, в обеспечении долгосрочных преимуществ для пациентов с операбельным немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) на ранней стадии…

Т-клетки-убийцы памяти активируются в селезенке во время заражения гриппом

10 сентября 2021 г. — CD8 + Т-клетки, известные как «киллерные» Т-клетки, являются убийцами иммунной системы. После праймирования они ищут и уничтожают другие клетки, инфицированные вирусом, или клетки, которые …

Исследование, изучающее происхождение рака легких у некурящих

6 сентября 2021 г. — Геномный анализ рака легких у людей, не куривших в анамнезе, показал, что большинство этих опухолей возникает в результате накопления мутаций, вызванных естественными процессами в организме.Это …

Стволовые Т-клетки могут способствовать иммунотерапии при лечении рака

3 сентября 2021 г. — Исследователи показывают, что стволовые Т-клетки в определенных лимфатических узлах могут быть естественным раком …

Меньше загрязнения воздуха и больший доступ к зеленым или синим пространствам: рецепт улучшения качества жизни людей с ХОБЛ

2 сентября 2021 г. — новое исследование оценивает связь между рядом факторов окружающей среды и последствиями болезней у более чем 400 человек…

Спустя десятилетия после воздействия токсичных веществ сотрудники службы экстренного реагирования 11 сентября все еще могут снизить риск травм легких

2 сентября 2021 г. — Новое исследование показывает, что снижение веса и устранение избыточного уровня жира в крови может помочь предотвратить заболевание легких у тех, кто подвергается воздействию опасных уровней мелких частиц от огня, дыма и токсичных веществ …

Новое исследование дает представление о заболеваниях, связанных с рубцеванием легких без опасной биопсии

31 августа 2021 г. — Исследователи регенеративной медицины создали модель (с использованием плюрипотентных стволовых клеток), чтобы показать, как дисфункция высокоспециализированной клетки воздушных мешочков, пневмоцитов 2 типа, инициирует развитие…

Почему кратковременные инфекции легких приводят к длительным повреждениям легких?

25 августа 2021 г. — Исследователи обнаружили, что две популяции стволовых клеток в легких размножаются во время и после вирусной респираторной инфекции, иногда вызывая пагубный процесс ремоделирования, который может вызвать …

Новые достижения в лечении немелкоклеточного рака легкого

12 августа 2021 г. — В новой публикации рассказывается о последних революционных методах лечения, разработанных для лечения немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ).Цель исследования — представить взгляды на то, как достижения фундаментальной науки повлияют на …

Что такое повреждение легких у пациентов с COVID-19

11 августа 2021 г. — Тяжелое течение заболевания COVID-19 не вызвано прямым разрушением легких из-за размножения вируса. Новые исследования показывают, что воспалительные процессы и эндотелий …

Вычислительная оценка доставки лекарств выявила комнату для улучшения ингаляторов

Август.10, 2021 г. — Повышенное загрязнение воздуха в последние годы усугубило риски для здоровья людей, страдающих легочными заболеваниями, и эта динамика подчеркивает важность повышения эффективности лекарств …

Исследование показывает, что вызывает повреждение легких во время COVID-19

4 августа 2021 г. — Исследователи обнаружили, что определенный подтип макрофагов, происходящих из моноцитов крови, играет ключевую роль в гипервоспалительной реакции в легких, инфицированных SARS-CoV-2…

Новое исследование дает представление о хроническом отторжении после трансплантации легких

3 августа 2021 г. — Идентификация сигнатур белков реконструированных дыхательных путей может помочь в разработке методов лечения для улучшения долгосрочных результатов, согласно новому …

Четверг, 16 декабря 2021 г.

вторник, 7 декабря 2021 г.

Четверг, 21 октября 2021 г.

20 октября 2021 г., среда

вторник, 5 октября 2021 г.

Понедельник, 20 сентября 2021 г.

пятница, 17 сентября 2021 г.

Вторник, 14 сентября 2021 г.

пятница, 10 сентября 2021 г.

Понедельник, 6 сентября 2021 г.

пятница, 3 сентября 2021 г.

Четверг, 2 сентября 2021 г.

Вторник, 31 августа 2021 г.

Среда, 25 августа 2021 г.

Четверг, 12 августа 2021 г.

11 августа 2021 г., среда

Вторник, 10 августа 2021 г.

среда, 4 августа 2021 г.

вторник, 3 августа 2021 г.

2 августа 2021 г., понедельник

Четверг, 29 июля 2021 г.

Понедельник, 19 июля 2021 г.

Среда, 14 июля 2021 г.

Вторник, 13 июля 2021 г.

Четверг, 8 июля 2021 г.

Четверг, 24 июня 2021 г.

Понедельник, 21 июня 2021 г.

суббота, 19 июня 2021 г.

Четверг, 17 июня 2021 г.

Понедельник, 14 июня 2021 г.

Четверг, 10 июня 2021 г.

вторник, 8 июня 2021 г.

понедельник, 7 июня 2021 г.

Четверг, 3 июня 2021 г.

2 июня 2021 г., среда

пятница, 28 мая 2021 г.

Пятница, 21 мая 2021 г.

вторник, 18 мая 2021 г.

пятница, 14 мая 2021 г.

11 мая 2021 г., вторник

Четверг, 6 мая 2021 г.

Четверг, 29 апреля 2021 г.

Вторник, 27 апреля 2021 г.

Вторник, 20 апреля 2021 г.

Четверг, 15 апреля 2021 г.

13 апреля 2021 г., вторник

Понедельник, 29 марта 2021 г.

24 марта 2021 г., среда

Вторник, 23 марта 2021 г.

24 марта 2021 г., среда

Четверг, 18 марта 2021 г.

Среда, 17 марта 2021 г.

Четверг, 18 марта 2021 г.

Понедельник, 15 марта 2021 г.

12 марта 2021 г., пятница

Четверг, 11 марта 2021 г.

10 марта 2021 г., среда

вторник, 9 марта 2021 г.

2 марта 2021 г., вторник

Понедельник, 1 марта 2021 г.

24 февраля 2021 г., среда

вторник, 23 февраля 2021 г.

16 февраля 2021 г., вторник

понедельник, 8 февраля 2021 г.

Четверг, 4 февраля 2021 г.

1 февраля 2021 г., понедельник

Четверг, 21 января 2021 г.

вторник, 19 января 2021 г.

Четверг, 14 января 2021 г.

вторник, 12 января 2021 г.

11 января 2021 г., понедельник

8 января 2021 г., пятница

Понедельник, 4 января 2021 г.

среда, 30 декабря 2020 г.

Четверг, 17 декабря 2020 г.

среда, 16 декабря 2020 г.

14 декабря 2020 г., понедельник

четверг, 10 декабря 2020 г.

среда, 9 декабря 2020 г.

вторник, 8 декабря 2020 г.

Четверг, 3 декабря 2020 г.

2 декабря 2020 г., среда

вторник, 1 декабря 2020 г.