Способы лечения гемангиом печени Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Удк 616.36-006.311.03-085

способы лечения гемангиом печени

А. И. Грицаенко *12, М. А. Нартайлаков12, Р. Р. Рахимов1, А. Х. Мустафин1, М. Р. Гараев1

1 Башкирский государственный медицинский университет, 2Республиканская клиническая больница им. Г. Г. Куватова, г. Уфа, Россия

treatment techniques of hepatic hemangiomas

A. I. Gritsaenko12, M. A. Nartailakov12, R. R. Rakhimov1, A. Kh. Mustafin1, M. R. Garaev1

1Bashkir State University of Medicine,

2Republican Clinical Hospital named after G. G. Kuvatov, Ufa, Russia

цель.

Улучшить результаты лечения гемангиом печени.

материалы и методы. Приведены результаты обследования и лечения 124 пациентов в возрасте от 18 до 74 лет с гемангиомами печени, находившихся на курации в гепатологическом центре РкБ им. Г. Г. куватова с 2005 по 2011 г. Размеры гемангиом варьировали от 2 до 30 см. В зависимости от тактики лечения больные были разделены на четыре группы. Первую группу составили 68 больных, которым с точно установленным диагнозом гемангиом печени, размеры которых не превышали 8 см, операцию не проводили, 21 пациенту второй группы резекции разного объема выполнялись изолированно, 26 больным, составившим третью группу, резекции разного объема проведены в сочетании с предварительной скле-ротерапией гемангиоматозного узла. четвертую группу составили 9 пациентов, которым выполнено только пункционное чрескожное склерозирование опухоли.

результаты. В 1-й группе больных в ходе динамического наблюдения рост гемангиом печени отмечен в 14,7% случаев. Им было рекомендовано оперативное лечение. При резекционных методах лечения (2-я и 3-я группы больных) при сонографии в динамике отмечалось постепенное увеличение культи печени. Полное восстановление дооперационного объема печени происходило к 18,7±1,3 и 18,1±1,4 мес. соответственно. В 3-й группе больных во время операции после введения раствора склерозанта наблюдалось уменьшение гемангиоматозных узлов, четко определялись границы опухоли, изменение ее консистенции. В 4-й группе отдаленные результаты прослежены у всех 9 пациентов. При динамическом сонографическом контроле наблюдалось уменьшение гемангиоматозных узлов или отсутствие их роста. Общая летальность при резекционных методах составила 4,3%. выводы. Резекция печени с патологическим очагом является радикальным методом лечения гемангиом. Склерозирование гемангиомы перед резекцией печени позволяет достоверно (р<0,05) снизить объем кровопотери во время операции. При невозможности выполнения радикального лечения склеротерапия гемангиом печени может предотвратить дальнейший рост опухоли.

В отдаленном периоде при соногра-фическом контроле наблюдалось уменьшение гемангиоматозных узлов, при пункционных биопсиях отмечалось их замещение фиброзной тканью.

Ключевые слова. Гемангиома печени, гемигепатэктомия, «Этоксисклерол».

© коллектив авторов, 2012 е-mail: [email protected] тел. 8 917 43 503 83

[Грицаенко А. И. (* контактное лицо) — кандидат медицинских наук, заведующий операционным отделением Республиканской клинической больницы им. Г. Г. куватова, доцент кафедры общей хирургии БГМУ; Нартайла-ков М. А. — проректор по научной и лечебной работе, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии БГМУ, директор хирургической клиники Республиканской клинической больницы им. Г. Г. куватова, Рахимов Р. Р. — ординатор кафедры общей хирургии БГМУ, Мустафин А. х. — доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии бГмУ, Гараев М.

Р. — ассистент кафедры общей хирургии БГМУ].

Aim. To improve the results of treatment of hepatic hemangiomas.

Materials and methods. The results of examination and treatment of 124 patients aged 18—74 with hepatic hemangiomas cured at Hematological Center of RCH named after G. G. Kuvatov from 2005 to 2011 are presented. Hemangioma sizes ranged from 2 to 30 cm. Patients were divided into 4 groups depending on the treatment tactics. Group I included 68 patients with exactly diagnosed hepatic hemangioma not exceeding 8 cm who were not operated. Twenty one patients of group II underwent different in volume resections alone, 26 patients of group III underwent different in volume resections combined with preliminary sclerotherapy of heman-giomatous node. Group IV included 9 patients who underwent puncture transcutaneous tumor sclerosing alone.

Results. In group I, during dynamic observation growth of hepatic hemangiomas was noted in 14,7% of cases. They were recommended surgical treatment. When using resection techniques (groups II and III), sonography showed in dynamics a gradual increase in hepatic stump. Full restoration of the preoperative liver volume occurred by the months 18,7±1,3 and 18,1±1,4 respectively. In group III, during the operation, after introduction of sclerosant solution, hemangiomatous nodes decreased, tumor borders were precisely determined and its consistence changed. In group IV, long-term outcomes were followed up in all 9 patients. Dynamic sonographic control demonstrated decreased hemangiomatous nodes or absence of their growth. When using resection techniques, the total lethality was 4,3%.

Conclusion. Hepatic resection with pathological focus is a radical technique of hemangioma treatment. Hemangioma sclerosing prior to hepatic resection permits to significantly (p<0. 05) reduce hemorrhage volume during the operation. When radical treatment is impossible, sclerotherapy of hepatic hemangiomas can prevent further growth of the tumor. In the follow-up period, sonographic control showed decreased hemangimatous nodes, puncture biopsies — their fibrous tissue replacement. Key words. Hepatic hemangioma, hemihepatectomy, «Etoxisclerol».

Введение

По данным отечественных и зарубежных авторов, гемангиома — это доброкачественная опухоль, встречающаяся с частотой около 2% [1, 6]. Однако по результатам аутопсий этот показатель увеличивается до 7—15% [9]. Средний возраст больных составляет 48,6 г. (от 44 до 55 лет) [4]. У детей данное заболевание регистрируют нередко. В последнее время появляются сообщения о гемангиомах печени в перинатальном периоде у развивающегося плода [8]. Соотношение женщин и мужчин по частоте заболеваемости составляет 5:1. Преимущественное возникновение гемангиом у женщин отчасти можно объяснить выработкой в женском организме факторов роста, например женских половых гормонов.

Установлено, что некоторые фармакологические препараты (кортикостероидные и эстроген-ные) и физиологические состояния (беременность) способствуют росту опухоли [7]. Имеются наблюдения более частого разви-

тия гемангиом печени у женщин, которым до наступления беременности проводилась овариальная стимуляция кломифенцитраном и человеческим гонадотропином. Хотя остается неясным, вызывают ли названные препараты или состояния развитие гемангиом на фоне неизмененной паренхимы печени или только стимулируют рост уже существующих опухолей [3].

Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует об отсутствии единства взглядов по вопросам диагностики, показаний и противопоказаний к оперативному лечению, целесообразности использования малоинвазивных неоперативных или альтернативных методов лечения [2].

Несмотря на доказанную доброкачественность процесса, наличие гемангиомы чревато для больного развитием опасных для жизни осложнений (разрыв опухоли с кровотечением, тромбоэмболия ствола легочной артерии или ее ветвей, при локализации образования вблизи ворот печени и при вовлечении в процесс ее элементов, даже при

небольших размерах опухоли, возможно развитие нарушения портального кровообращения). Летальность при спонтанных и травматических разрывах гемангиом составляет от 63 до 83% [5].

На сегодняшний день гемангиома печени остается заболеванием, требующим критического анализа для разработки показаний к хирургическому лечению.

Цель исследования — улучшить результаты лечения гемангиом печени.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проанализированы результаты обследования и лечения 124 пациентов в возрасте от 18 до 74 лет с гемангиомами печени, находившихся на курации в гепатологичес-ком центре РКБ им. Г. Г. Куватова с 2005 по 2011 г. Размеры гемангиом варьировали от 2 до 30 см.

В зависимости от тактики лечения больные были разделены на четыре группы. 1-ю группу составили 68 больных, которым с точно установленным диагнозом геманги-ом печени, размеры которых не превышали 8 см, операцию не проводили. Этим пациентам осуществляли динамический УЗ-конт-роль через каждые 6 месяцев.

С гемангиомами печени 8 см и более оперировано 47 больных, из них у 25 сделана правосторонняя гемигепатэктомия, у 15 —

левосторонняя гемигепатэктомия, у 7 — выполнены сочетанные вмешательства на печени (резекция одной из долей печени и скле-ротерапия гемангиоматозного узла остающейся доли печени). Этим больным резекции разного объема выполнялись изолированно (2-я группа, 21 пациент) или в сочетании с предварительной склеротерапией геман-гиоматозного узла (3-я группа, 26 больных).

По объективным причинам 9 пациентам (4-я группа) выполнено только пункционное чрескожное склерозирование опухоли.

Распределение больных в зависимости от выбора тактики лечения представлено в таблице.

На первоначальном этапе склерозирования гемангиом мы применяли 96%-ный этиловый спирт. В ходе внедрения этого метода в практику нами стал применяться склерози-рующий препарат «Этоксисклерол», в состав которого входят основное действующее вещество полидоканол, двузамещенный фосфат натрия дигидрат, однозамещенный фосфат калия, этанол 96%-ный. Состав данного склерозирующего препарата, имеющего повышенную вязкость, снижает скорость элиминации препарата из гемангиомы.

Методика интраоперационной склеро-терапии: при лапаротомии производилась чреспеченочная прицельная пункция геман-гиомы под визуальным контролем. кратковременным пережатием сосудов печеночно-двенадцатиперстной связки с одновремен-

Таблица

Распределение больных с гемангиомами печени по размерам опухолей и тактике лечения

Размеры гемангиом, см Динамическое наблюдение (1-я группа) Резекция печени (2-я группа) Склеротерапия + + резекция печени (3-я группа) Чрескожная пункцион-ная склеротерапия (4-я группа) Всего

От 2 до 8 см 68 — — — 68

От 8 до 15 см — 12 3 1 16

От 15 до 20 см — 8 13 7 28

Более 20 см — 1 10 1 12

Итого 68 21 26 9 124

ным сдавлением опухоли извне достигалось частичное опорожнение от крови сосудистых лакун гемангиомы. Вслед за этим в опухоль вводили раствор склерозанта. для пункции гемангиом и введения склерозанта использовались иглы типа «СЫЬа» с наружным диаметром от 0,6 до 0,8 мм. количество раствора склерозанта выбирали из расчета 50—70% объема опухолевого узла. После введения склерозанта производилась умеренная компрессия на гемангиому посредством увлажненной салфетки.

Методика чрескожной пункционной склеротерапии: под контролем ультразвукового наведения под местной анестезией производили чрескожную пункцию гемангиомы печени, обязательно через ткань печени (чреспеченочно), чтобы предупредить кровотечение из гемангиоматозного узла. В центр опухоли вводили до 30—40 мл раствора «Этоксисклерол». На следующий день проводили контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ).

В отдаленные сроки (от 6 месяцев до 6 лет) больным всех четырех групп проводилось обследование в динамике (по возможности через каждые 6 месяцев), включающее лабораторные методы, УЗИ, при необходимости — компьютерную томографию с бо-люсным усилением. У 2 больных 4-й группы в сроки 6 и 18 месяцев после пункционной склеротерапии выполнена пункционная биопсия опухоли печени для морфологического исследования, с информированного согласия пациентов. Осложнений после биопсии не было.

Результаты и их обсуждение

Непосредственные (ближайшие) результаты. После резекций печени во 2-й и 3-й группах умерло по 1 пациенту, от тромбоэмболии легочной артерии и инфаркта миокарда соответственно. Таким образом,

общая летальность при резекционных методах составила 4,3% (умерли 2 пациента из 47). Несмотря на то, что предварительная перед резекцией печени склеротерапия в 3-й группе больных выполнялась чаще у больных с более крупными (табл.) геман-гиомами, тем не менее она способствовала достоверному (р<0,05) снижению крово-потери с 850+120 до 520+80 мл. В 3-й группе больных во время операции после введения раствора склерозанта наблюдалось уменьшение гемангиоматозных узлов, четко определялись границы опухоли, изменение ее консистенции. Появляющаяся после этого «борозда» между капсулой опухоли и печеночной тканью совпадала с плоскостью разделения ткани и облегчала проведение околоопухолевой резекции, при которой возможно большее сохранение функционирующей паренхимы печени.

Склерозирование гемангиом также применялось дополнительно к резекции печени при множественноочаговой форме геман-гиоматоза, когда очаги располагались в обеих долях и не было возможности удалить все узлы. При этом склерозирование опухоли одной доли печени сочеталось с резекцией другой доли.

В 4-й группе больных после чрескожного чреспеченочного пункционного склерозирования гемангиом печени случаев внутри-брюшного кровотечения, потребовавшего лапаротомии, не было. Но в двух случаях при УЗИ отмечалась полоска жидкости (крови) под правым куполом диафрагмы, общим объемом не более 100 мл. Эти пациенты велись консервативно, до полного рассасывания гематомы.

Отдаленные результаты. Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 6 лет прослежены нами у 115 из 124 (92,7%) больных.

В 1-й группе больных в ходе динамического наблюдения рост гемангиом печени

до 8 см и более отмечен в 10 (14,7%) случаев. Им было рекомендовано оперативное лечение.

При резекционных методах лечения (2-я и 3-я группы больных) при сонографии в динамике отмечалось постепенное увеличение культи печени. Полное восстановление дооперационного объема печени происходило к 18,7+1,3 и 18,1+1,4 мес. соответственно.

В 4-й группе отдаленные результаты прослежены у всех 9 пациентов. При динамическом сонографическом контроле наблюдалось уменьшение гемангиоматозных узлов или отсутствие их роста. При этом выявлены изменения в опухолях, характерные для склероза и фиброза: появление неровности контуров новообразований, втяжений, фрагментация пульпы гемангиом. Вследствие пато-морфоза опухолей и замещения кавернозных участков соединительной тканью часто наблюдаются исчезновение дистального псевдоусиления эхосигнала и появление ги-перэхогенных зон неправильной формы (рис. 1).

При гистологическом исследовании биопсийного материала спустя 6 месяцев после склеротерапии выявлено, что большую часть опухоли занимают бесструктурные массы, пропитанные фибрином, фрагменты

Рис. 1. Сонограмма больной З. через 8 месяцев после склерозирования гемангиомы печени

фиброзной ткани, меньшую часть объема очага занимают участки эндотелия, а также зоны гемангиоматозной ткани (рис. 2). Через 18 месяцев в биопсийном материале преобладает соединительная ткань, сосудистые просветы уменьшены (рис. 3). В результате химического воздействия имеются довольно выраженные изменения эндотелиоцитов, которые могут давать картину умеренного полиморфизма.

Таким образом, проведенное исследование показало, что локальная инъекционная склеротерапия является эффективной в лече-

Рис. 2. Микропрепарат больной М, 50 лет, история болезни

№ 03457. Морфологическая картина кавернозной гемангиомы через 6месяцев после пункционной склеротера-

пии Окраска гематоксилином и эозином. Увел. х180. Полости каверны (1) выстланы одним слоем уплощенных эндотелиальных клеток и разделены соединительнотканными прослойками (2) различной толщины

Рис. 3. Микропрепарат больной С.,45лет, история болезни № 05645. Морфологическая картина кавернозной гемангиомы после склерозирования через 18 месяцев. Окраска гематоксилином и эозином. Увел. х180. Фрагментация пульпы гемангиомы (1)

нии гемангиом, в том числе в комбинации с резекцией печени, а также в случаях, когда оперативное лечение гемангиом нецелесообразно из-за значительных технических сложностей вследствие локализации опухоли вблизи крупных сосудистых структур (ворота печени) или необходимости удаления большого обьема неповрежденной паренхимы. В то же время небольшое количество наблюдений в этой группе (9 пациентов) не позволяет нам делать выводы о перспективности данного метода.

Выводы

1. Резекция печени с патологическим очагом является радикальным методом лечения гемангиом.

2. Склерозирование гемангиомы перед резекцией печени позволяет достоверно (р<0,05) снизить объем кровопотери во время операции.

3. При невозможности выполнения радикального лечения склеротерапия гемангиом печени является паллиативным вмешательством и может предотвратить дальнейший рост опухоли.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Альперович Б. И. Обширная резекция печени при гемангиоме. Вестн. хирургии 1983; 9: 64—66.

2. Вишневский В. А, Кубышкин В. А, Чжао А В, Икрамов Р. З. Операции на печени. М.: МИКЛОШ 2003; 155.

3. Милонов О. Б. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения паразитарных заболеваний печени человека. Вестн. АМН СССР 1987; 5: 54-61.

4. Рудаков В. А., Охотина Г. Н, Шутов В. Ю. Хирургическая тактика при гемангиомах печени в зависимости от локализации и объема поражения. Анналы хирургической гепатологии 1996; 1 (прил.): 246— 247.

5. Хирургия печени и желчных путей/Под ред. М. А. Нартайлакова. Ростов-на-Дону: Феникс 2007; 399.

6. Farges O, Daradken S, Bismuth H. Cavernous hemangiomas of the liver: Are there any indications for resection? World J. Surg. 1995; 19 (1): 19—24.

7. Iwatsuki Sh. Excisional therapy for benign hepatic lesions. Surg. Gynecol. Obstet. 1990; 171 (3): 240—246.

8. Largiader F. Checkliste Chirurgie: Viszeral und Allege meinchirurgie-7, voeligbearb. Und erw Aufl. Stuttgart; New York: Thieme 1998; 338.

9. Takahashi T. Multiple cavernous hemangiomas enlargement during long-term sterjid therapy for myasthenia gravis. Dig. Dis. Sci. 1998; 43 (7): 1553—1561.

Материал поступил в редакцию 05.08.2012

Гемангиома — как выглядит рак кожи

Содержание статьи:

Гемангиома(hemangioma) – доброкачественная опухоль, сформированная из неправильно развившихся клеток внутренней поверхности кровеносных сосудов. Представляет собой багрово-лиловые новообразования на поверхности, в толще кожи и под ней.

Поражает эндотелий в любой части тела, наиболее часто – в области головы, шеи, позвоночника (нижнегрудного и верхнепоясничного отделов). Чаще диагностируется в младенчестве  Источник:
Младенческая гемангиома: классификация, клиническая картина и методы коррекции. Шептий О.В., Круглова Л.С.: Российский журнал кожных и венерических болезней, 2016 г., реже – у взрослых. Может расти. В 70% случаев подвергается спонтанному обратному развитию и не нуждается в лечении.

Увеличивающиеся гемангиомы на открытых участках тела представляют собой косметический дефект и вызывают психологический дискомфорт разной степени тяжести.В 10% случаев они могут локализоваться возле печени, почек, легких, других жизненно важных структур. В процессе роста сдавливают их, чем представляют серьезную опасность.

Прогноз

Возможные последствия заболевания

Гемангиомы могут становиться причиной некроза(омертвения) тканей, поэтому очаг поражения становится входными воротами для инфекции. Присоединение гнойного процесса может стать причиной сепсиса. При гемангиоме костей возможно их разрушение. Кроме этого, процесс может способствовать нарушению свертываемости крови и образованию тромбов. Возможна малигнизация –перерождение гемангиомы в рак.

При своевременном обращении к врачу новообразование успешно лечится в 100% случаев Источник:
Что нужно знать педиатру о младенческих гемангиомах. Захарова И.Н., Котлукова Н.П., Рогинский В.В., Соколов Ю.Ю., Зайцева О.В., Майкова И.Д., Идрисова Г.Р., Пшеничников И.И.: Медицинский совет, 2016 г..

Разновидности гемангиом

Существует 2 вида гемангиом – врожденные – сформированные во время внутриутробного развития – и приобретенные; приобретенные в раннем детском возрасте нередко называют младенческими. По структуре различают единичные и множественные гемангиомы (гемангиоматоз), по строению – капиллярные, артериальные и венозные.

По образованию они бывают местными и сегментарными. Местные гемангиомы растут из одной точки, отличаются ровными краями и сравнительно небольшими размерами. Сегментарные – крупные, с «рваным» краем, нередко развиваются в рамках сочетанных патологий грудной клетки, аорты, таза и крестца, пороков сердца и т. д.

По локализации выделяют гемангиомы:

• простую – образована на поверхности кожи;
• кавернозную– растет под кожей;
• комбинированную– в процесс вовлечены поверхностные и глубокие слои дермы;
• смешанную– в процесс вовлечены не только дермальные, но также нервные и мышечные ткани.

Почему появляются гемангиомы

Точных причин возникновения гемангиом выявить пока не удалось; принято считать, что их появление может спровоцировать нарушение внутриутробного развития плода из-за вирусной болезни матери либо кислородного голодания. Дополнительные факторы риска образования врожденной гемангиомы:

• многоплодная и/или поздняя беременность;
• повышенное количество эстрогена у матери;
• ее малоподвижный образ жизни;
• несбалансированный рацион;
• алкогольная или никотиновая интоксикация плода;
• его низкий вес при рождении.

У взрослых причиной новообразования могут стать наследственная предрасположенность, заболевания сердечно-сосудистой системы, избыточное ультрафиолетовое облучение, повышенный уровень женских гормонов эстрогенов.

Признаки гемангиомы и патогенез

Гемангиома представляет собой красное пятно, в центре которого расположена точка, а из неё исходит сеть небольших сосудов. Обычно новообразование гладкое, может выступать на 1-2 см над кожей. При нажатии становится бледным, но быстро возвращается к своему обычному виду. Характерный симптом – неравномерность температуры: при пальпации гемангиома заметно теплее окружающих участков тела. Клинически может никак себя не проявлять и обнаруживаться случайно при осмотре.

Заболевание протекает фазами – рост, стабилизация, опционально – спонтанный регресс. В фазах роста и стабилизации гемангиомы возможны осложнения. Если новообразование растет около функционального органа, его работа может ухудшаться – например, в периорбитальной зоне оно может способствовать снижению зрения, а на слизистой гортани – обструкции дыхания.

Если гемангиома локализована около нервного окончания, при ее росте возможны слабость и онемение конечностей, нарушение работы мочевого пузыря и ЖКТ. Крупные гемангиомы позвоночника могут вызывать боль и повышать риск компрессионных переломов. Новообразования легко травмируются, поэтому могут вызывать кровотечения.

Диагностика гемангиом

Первичный диагноз врач-дерматолог ставит по результатам визуального осмотра и пальпации. Для дифференциальной диагностики(выявления глубины и особенностей структуры новообразования) применяют:

• ангиографию – контрастную рентгенографию;
• УЗИ с доплерографией;
• МРТ;
• КТ.

Как лечат гемангиомы

Основной способ лечения – хирургический. Помимо косметических для этого существуют медицинские показания:

• быстрый рост и угроза озлокачествления опухоли;
• нарушение нормальной работы органов – например, если новообразование на веке или языке;
• нарушение циркуляции крови – если опухоль на крупном сосуде;
• инфицирование и кровотечение – например, при нахождении на гениталиях.

В приоритете – щадящие малоинвазивные методики удаления гемангиомы или методы сосудистой хирургии для уменьшения кровотока в ней. Иссеченные ткани отправляют на гистологический анализ.

 Если новообразование малых размеров, возможно применение электрокоагуляции, радиоволновой или лазерной хирургии, криодеструкции жидким азотом. При некоторых формах гемангиом эффективна склеротерапия – «склеивание» поврежденных капилляров путем инъекционного введения специальных растворов Источник:
Гемангиомы и сосудистые мальформации. Современные теории и лечебная тактика. Гончарова Я.А.: Здоровье ребенка, 2013 г..

При медленнорастущих опухолях с низким риском озлокачествлениявозможнаконсервативная медикаментозная терапия препаратами из группы блокаторов бета-адренорецепторов Источник:
Wong A., Hardy K., Kitajewsky A. Propranolol causes functional changes in hemangioma stem cells and hemangioma endothelial cells // Abstract book. ISSVA the 19th International Workshop on Vascular Anomalies. — 2012. – p. 245.. В отдельных случаях (если новообразование не растет, не беспокоит или есть тенденции к его обратному развитию) прибегают к выжидательной тактике.

Чтобы убедиться в эффективности лечения, после его окончания назначают контрольное исследование – УЗИ, томографию либо дерматоскопию. Чтобы проконсультироваться у профильного специалиста в СПб, заполните онлайн-форму.

Источники:

1. Что нужно знать педиатру о младенческих гемангиомах. Захарова И.Н., Котлукова Н.П., Рогинский В.В., Соколов Ю.Ю., Зайцева О.В., Майкова И.Д., Идрисова Г.Р., Пшеничников И.И.: Медицинский совет, 2016 г.
2. Младенческая гемангиома: классификация, клиническая картина и методы коррекции. Шептий О.В., Круглова Л.С.: Российский журнал кожных и венерических болезней, 2016 г.
3. Гемангиомы и сосудистые мальформации. Современные теории и лечебная тактика. Гончарова Я.А.: Здоровье ребенка, 2013 г.
4. Sires В. Systemic corticosteroid use in orbital lymphangioma /В. Sires, C. Goins, R. Anderson // Ophthal. Plast.Reconstr.Surg. — 2001. Mar. — Vol. 17(2). — P. 85 — 90.
5. Wong A., Hardy K., Kitajewsky A. Propranolol causes functional changes in hemangioma stem cells and hemangioma endothelial cells // Abstract book. ISSVA the 19th International Workshop on Vascular Anomalies. — 2012. – p. 245.

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Читайте также

Как лечат младенческие (инфантильные) гемангиомы?

Нужно ли лечить ребёнка с младенческой гемангиомой, или нет, такое решение в каждом случае принимается индивидуально.

Если младенческая гемангиома растёт на несложном анатомическом участке тела (врачи говорят о неосложнённой локализации) и она не ограничивает жизненно важные функции (например, гемангиомы на руках, на ногах, на туловище), то необходимости в лечении нет. Но если младенческие гемангиомы быстро растут на сложных критических участках в организме, то их необходимо лечить, чтобы избежать осложнений. Прежде всего это касается детей с младенческими гемангиомами в области глаз (у них есть угроза снижения/потери зрения), в области губ (эти гемангиомы проходят не полностью, либо они исчезают очень медленно) и в области носа (у детей повышенная угроза деформации носа). Некоторых детей необходимо лечить по результатам из истории болезни и по результатам клинических исследований и визуальной диагностики. То есть их не наблюдают какое-то время, а начинают лечить немедленно.

Основными целями лечения являются:

• избежать осложнений, связанных с серьёзным косметическим дефектом или с ограничением жизненно важных функций; либо устранить эти уже возникшие осложнения,
• пролечить некрозы (когда гемангимомы изъязвляются),
• замедлить/остановить рост гемангиом,
• ускорить процесс восстановления больших по площади младенческих гемангиом.

Если у ребёнка младенческая гемангиома продолжает расти и её площадь составляет более 5% от общей поверхности тела, или если у ребёнка уже появились осложнения, то для того, чтобы подобрать метод лечения, необходимо обратиться клинику, которая специализируется в этой области. Как болезнь будет развиваться дальше, зависит от того, как быстро начнут лечить ребёнка. Если опухоль находится в состоянии покоя или она находится в фазе „рассасывания“ (обратного развития/восстановления), то обычно рекомендуется только наблюдать за ней. Но если врачи всё-таки опасаются осложнений из-за язв от гемангиомы, то тогда рекомендуется лечить ребёнка и в этих фазах болезни.

Варианты лечения:

• медикаментозное лечение бета-блокаторами (препарат пропраналол)
• лазерная терапия
• криотерапия
• операция

Лечение бета-блокаторами (препарат пропраналол)

Как конкретно действует пропраналол на младенческие гемангиомы, ещё до конца не изучено. У большинства детей эффективность препарата видна уже через несколько часов после первого прёма, самое позднее – эффект появляется через несколько дней. Кровенаполненность гемангиомы уменьшается и гемангиома становится мягче. В целом около 98 % гемангиом отвечают на лечение пропраналолом. Этот препарат можно давать детям принимать вовнутрь.

Побочные действия от пропраналола бывают примерно у 30% детей. Но они появляются временно и чаще всего они безвредные (например, ребёнок становится беспокойным по ночам, или у него появляется понос). Примерно у 17% детей после окончания 6 месячного курса лечения пропраналолом опухоль снова начинает расти. В редких исключительных случаях гемангиома полностью исчезает в первые месяцы жизни ребёнка ещё в ходе лечения. Поэтому уже в это время можно закончить лечение. Во всех остальных случаях лечение нужно продолжать до того момента, пока ребёнку не исполнится 1 год. Но не всех детей можно лечить пропраналолом (например, некоторых недоношенных детей или детей с врождёнными пороками сердца). Поэтому для этих детей подбирается другой метод лечения. LEA2015]‎

Лазерная терапия

Так как лечение бета-блокатарами даёт высокую эффективность (см. выше о терапии пропрапанолом), сами препараты можно принимать вовнутрь [приём вовнутрь‎], побочных эффектов не много и их можно хорошо контролировать, поэтому лазерная терапия потеряла свою былую важность. Импульсный лазер на красителях с лампой-вспышкой (система FDPL) и импульсная лампа IPL рекомендуется использовать тогда, когда младенческие гемангиомы плоские, маленького размера и они растут на ограниченном участке тела (врачи в этом случае говорят о локализованных гемангиомах KON2005]‎ . Альтернативным методом лечения может быть криотерапия‎ (см. информацию ниже).

Криотерапия

Что такое криотерапия‎? Криотерапия – это целенаправление использование мороза/низких температур в лечебных целях В Германии криотерапия является стандартным методом лечения для маленьких плоских младенческих гемангиом, размер которых в диаметре составляет максимум 1 см. У детей после процедуры на коже могут появляться пузыри и затем на их месте образуется корочка.BAU2004‎]

Операция

Такой вид лечения как операция‎ не является предпочтительным. Из-за высоких шансов спонтанной регрессии гемангиомы (то есть спонтанного „рассасывания“) и эффективности других методов лечения к ней прибегают только в некоторых исключительных случаях. Операцию могут рекомендовать прежде всего в косметических целях (чтобы в будущем у ребёнка не было косметического дефекта/обезображивания). Или врачи идут на операцию, если у ребёнка есть угроза осложнений и в его ситуации другие методы лечения неэффективны. Например, это может быть неотложная ситуация, когда слишком велик риск того, что какой-то орган в будущем не сможет работать (врачи говорят о потере функциональности). Операцию нужно делать только тогда, если в будущем у ребёнка нет угрозы эстетического дефекта или ограничения работоспособности какой-то части организма. Если после исчезновения гемангиомы на волосяной части головы у ребёнка высока угроза того, что на голове останутся участки с лысиной, или на голове могут остаться места с избыточным количеством ткани, то в таких случаях рекомендуется делать операцию. Если младенческие гемангиомы росли в области губ и носа, то когда закончится стадия восстановления, с помощью операции можно удалить остатки опухоли. Также с помощью операции пролечивают остатки опухоли тогда, когда ребёнок старше 4-5 лет и изменений в росте гемангиом больше не ожидается.

Медицинский уход за гемангиомами

Младенческие гемангиомы, которые склонны к образованию язв (изъязвлению), очень хорошо отвечают на лечение пропраналолом (см. в разделе выше). Следующая концепция медицинского ухода доказала свою эффективность. Если изъязвлённая гемангиома находится в области ануса и половых органов, то после каждого мочеиспускания или дефекации надо промыть больное место дезинфицируюшим средством с действующим веществом октенидин дигидрохлорид и дать высохнуть на воздухе. Больное место необходимо смазать полигексанидом (это антисептик) и покрыть стерильной марлевой повязкой, пропитанной парафином. Поначалу также можно делать компрессы с чёрным чаем, они помогают подсушивать поражённые места.

Лечение гемангиомы печени в Израиле.

Специалисты центра Топ Ихилов обладают большим опытом диагностики и лечения опухолей печени. Сначала пациенты здесь проходят комплексную диагностику — после того, как становится ясным точный диагноз, комиссия врачей подбирает лечебную программу.Получить цены

Терапия основана на использовании современных методов — нескольких видов малоинвазивных процедур и хирургических операций (большинство из которых проводятся с использованием лапароскопического доступа). Высокая эффективность процедур и доступная стоимость лечения гемангиомы печени в Израиле ежегодно привлекают в страну множество иностранных медицинских туристов.

Лечение гемангиомы печени в клиниках Израиля — методы

Лечение данного вида доброкачественных новообразований может заключаться в хирургическом удалении, радиочастотной абляции, эмболизации питающих опухоль кровью сосудов и других современных методах.

Операции

Хирургическая операция может состоять в резекции сегмента печени или в энуклеации опухоли. В первом случае хирург удаляет пораженную новообразованием долю печени, при этом оставшиеся ткани постепенно регенерируют и образуют новые клетки, что позволяет органу нормально функционировать. В зависимости от того, какая из долей удаляется, операция называется правосторонней или левосторонней частичной гепатэктомией. Энуклеация состоит в удалении лишь опухолевых тканей с сохранением сегмента печени, в котором локализовано новообразование. Выбор метода проведения операции определяется размерами новообразования и специализацией хирурга.

Врачи нашей клиники активно применяют современные виды хирургических вмешательств, при которых используется малоинвазивный лапароскопический доступ. Вместо большого открытого полостного разреза используется несколько разрезов-портов размером около одного сантиметра. Через них вводится необходимый инструментарий, включая и лапароскоп — узкую трубку, оснащенную видеокамерой, источником света и каналом для хирургического оборудования. Лапароскопические вмешательства отличаются рядом преимуществ, они позволяют сократить сроки реабилитации, уменьшить операционную кровопотерю и снизить риск осложнений.

Наиболее современные виды лапароскопической резекции новообразований печени проводятся с использованием робот-ассистированной хирургии. Такие операции выполняет робот-хирург Да Винчи — инновационная система, оснащенная несколькими манипуляторами, которыми хирург управляет дистанционно. В клинике Топ Ихилов такая система установлена уже достаточно давно, она позволяет проводить операции с высочайшей точностью.

Эмболизация сосудов

Эмболизация заключается в избирательной закупорке печеночных артерий, которые снабжают новообразование кровью. Врач вводит в сосуд катетер, через который поступает поливиниловый спирт, закупоривающий русло артерии. Процедура носит малоинвазивный характер, хорошо переносится и позволяет остановить рост опухоли, а в ряде случаев приводит к сокращению ее размера.

Также может применяться эмболизация портальной вены — большого кровеносного сосуда, питающего печень кровью. В зависимости от того, где локализовано новообразование, блокируется правая или левая портальная вена. Это, с одной стороны, позволяет уменьшить кровоснабжение опухоли, а с другой стороны, вызывает гипертрофию здоровой доли печени. Такой подход применяется при подготовке к хирургической резекции и позволяет обеспечить хорошую функциональность тканей органа, которые останутся в организме после вмешательства.

Радиочастотная абляция

Методика заключается во введении в орган электрода через прокол в коже. На него подается среднечастотный электрический ток, что вызывает местный перегрев тканей и гибель опухолевых клеток. Процедура безопасна, практически безболезненна и достаточно эффективна. Кроме того, как и большинство малоинвазивных процедур, радиочастотная абляция отличается малой стоимостью.

Радиотерапия

Неоперабельные новообразования успешно лечатся путем радиотерапии. Пациент проходит несколько сеансов облучения на высокоточном линейном ускорителе. С помощью ускорителя, генерирующего пучок ионизирующего излучения, врачи облучают опухолевые ткани, вследствие чего патологические клетки погибают. Процедура позволяет обеспечивать эффективный контроль над опухолью и сохранять удовлетворительную часть тканей органа.

Отзывы о лечении гемангиомы печени в Израиле можно найти на множестве интернет-источников. Пациенты подчеркивают высокий уровень квалификации врачей, хорошую оснащенность израильских клиник современным лечебным оборудованием и индивидуальный подход

Диагностика

Обследование обычно занимает несколько дней. За этот период пациент проходит ряд исследований, в каждом конкретном случае их количество различается. Чтобы узнать, какую программу диагностики понадобится пройти именно в вашем случае, вы можете пройти видео-консультацию с одним из гепатологов нашей клиники. Специалист, находясь в Израиле, через Скайп побеседует с вами и даст необходимые разъяснения. Пациенты, которые прошли видео-консультацию, по приезду в Израиль попадают на первый прием к гепатологу на бесплатной основе.

День первый — прием врача

В аэропорту вас ожидает индивидуально выделенный специалист центра — куратор-переводчик. В его функции входит перевод ваших медицинских документов, координация докторов больницы, а также помощь в любых других вопросах. Вместе с куратором вы отправляетесь на первый прием гепатолога в клинику. Специалист по окончании консультации назначает необходимые процедуры диагностики.

День второй — основная часть исследований

• Ультразвуковое исследование.
• Компьютерная томография.
• Магнитно-резонансная томография.
• Ангиография (рентгенологическое исследование сосудов).
• Сцинтиграфия (метод ядерной диагностики).

День третий — комиссия

Диагностика завершается созывом врачебного консилиума. Входящие в состав комиссии врачи сообща разбирают результаты обследования и подбирают оптимальный протокол терапии.

Стоимость лечения гемангиомы печени в Израиле

Умеренная цена лечения гемангиомы печени в Израиле – дополнительный фактор, который влияет на выбор места лечения. Ведь здесь, в Топ Ихилов, проводят терапию на уровне ведущих клиник в Германии, Австрии или США, а стоимость значительно (на 30-50%) ниже. Точная стоимость зависит от того, какова стадия болезни и какие методики будут использованы для ее лечения. Еще до приезда в клинику больному предоставляют информацию о примерной цене, она может быть несколько уменьшена или увеличена после диагностики, когда становится понятна точная картина болезни.

Запрос цены

Преимущества нашей клиники

• Специалисты с уникальным опытом и многолетней клинической практикой. Большая часть врачей прошла специализацию в крупнейших клиниках Соединенных Штатов или Европы и хорошо знакома с самыми современными методами терапии доброкачественных новообразований печени.
• Обследование занимает лишь несколько дней, для диагностики используется новая аппаратура, которая позволяет выяснить особенности опухоли и подобрать подходящий вид терапии.
• В клинике применяется широкий набор эффективных методик, начиная от малоинвазивных процедур радиочастотной абляции и транскатетерной эмболизации сосудов и заканчивая лапароскопическими хирургическими операциями.
• Каждый пациент пользуется всесторонней помощью персонального куратора. Медицинский персонал клиники отзывчив и вежлив. В палатах комфортно, чисто и спокойно.

Оставьте свои контактные данные — мы перезвоним и запишем вас на лечение в клинику!

1. 5
2. 4
3. 3
4. 2
5. 1

(1 голос, в среднем: 5 из 5)

Профессор Чжао: «Важно лечить не болезнь, а больного, и наш Центр ориентирован именно на это»

В Онкологическом отделении хирургических методов лечения и противоопухолевой лекарственной терапии НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, как и в других отделениях Центра, проводятся сложнейшие операции, создаются и апробируются новые методики и технологии, разрабатываются клинические рекомендации. И многое здесь происходит впервые. Впервые была использована радиочастотная абляция для терапии злокачественных нерезектабельных образований. Разработано сочетание методик термовоздействия как альтернатива традиционным операциям. Впервые проведена робот-ассистированная резекция доли печени.

О работе отделения — его заведующий, доктор медицинских наук, профессор Алексей Владимирович Чжао.

В чем, как вы считаете, особенность вашего отделения?

Думаю, в мультидисциплинарности. У нас не только онкологическое отделение, мы принимаем больных со всем спектром заболеваний печени (в том числе с паразитарными заболеваниями — эхинококкозом и альвеококкозом), желчных протоков и поджелудочной железы. К нам часто поступают пациенты с очень редкими патологиями, опытом лечения которых мы обладаем, — в этом плане отделение уникально. Речь идет, например, о редких кистозных опухолях печени, кистах желчных протоков, гемангиоэндотелиоме.

Мы также один из референсных центров, который разрабатывает методы лечения рубцовых стриктур желчных протоков. К сожалению, такая распространенная операция, как удаление желчного пузыря (холецистэктомия), может провоцировать серьезную проблему — стриктуру желчного протока (их сужение), которая очень осложняет жизнь пациентов, и решение этой проблемы требует мультидисциплинарного подхода. В НМИЦ хирургии накоплен громадный опыт лечения этой патологии, защищено большое количество кандидатских и докторских диссертаций, исследования по теме продолжаются.

Так что направления нашей работы перечислять можно долго.

Вы сказали, что в отделение часто поступают пациенты с редкими патологиями.

С двумя такими случаями мы имели дело совсем недавно, уже после возобновления плановой деятельности Центра.

Один из них связан с достаточно редкой ситуацией множественного двустороннего метастатического поражения печени. Впервые этот пациент поступил к нам два года назад с метастазами рака сигмовидной кишки в печени. После курса химиотерапии процесс стабилизировался (дополнительных метастазов не появилось), и мы провели операцию: она состояла в удалении правой доли печени со всеми метастатическими очагами, а оставшиеся очаги в левой доле были обработаны комбинированным путем.

В чем заключалась комбинация?

Использовались криодеструкция (замораживание очагов до минус 187 градусов с помощью специальной криохирургической аппаратуры) и радиочастотная абляция (когда температура в очаге повышается до 100 градусов).

Все прошло успешно, и в течение года признаков рецидива не было, однако затем мы выявили новый очаг в оставшейся части печени.

А очаги, которые были обработаны с помощью крио- и термодеструкции?

Там было все в порядке. Для ликвидации нового очага мы применили минимально инвазивную технологию, проведя чрескожную радиочастотную абляцию под контролем УЗИ, — послеоперационная МРТ подтвердила, что он был полностью разрушен.

После этого пациент регулярно проходил обследование; по результатам недавней позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) был обнаружен активный очаг в другой зоне. Щадящую чрескожную процедуру выполнить было нельзя, поэтому мы провели открытую радиочастотную абляцию, а во время операции иссекли еще один очаг (его не показала ПЭТ, но он был виден на интраоперационном УЗИ). Таким образом, мы полностью ликвидировали метастазы в печени. После выписки пациенту назначен повторный курс системной химиотерапии — с учетом генетики опухоли.

В чем особенность этого случая?

Мало кто в мире использует три или четыре метода воздействия одновременно во время открытого оперативного вмешательства. И здесь — пример того, как с помощью комбинации различных методов можно достичь так называемой R0-резекции, к которой мы стремимся. R0-резекция означает, что в органе, который мы оперируем, не остается никаких жизнеспособных метастатических очагов — видимых и микроскопических. Это тот случай, когда борьба за жизнь пациента требует длительной, кропотливой и непростой командной работы.

Сочетание криодеструкции и радиочастотной абляции — разработка Центра хирургии имени Вишневского?

Да, и у нас накоплен самый большой опыт применения методик термовоздействия в качестве альтернативы традиционным операциям. Что касается криодеструкции, то Центр в числе первых начал использовать этот метод. Мы выпустили много научных работ. В прошлом году вышла монография «Криохирургия» (под редакцией академика А.Ш. Ревишвили, моей и Д.А. Ионкина). Там проанализированы все аспекты применения криодеструкции при различных патологиях разных органов и систем, в том числе и ее комбинации с другими методами лечения. Прежде всего это касается лечения запущенных случаев злокачественных заболеваний печени и поджелудочной железы. Это одна из немногих монографий, которая выпущена в нашей стране и в мире на эту тему.

Кстати, за цикл работ по криохирургии группе авторов нашего Центра (я был в их числе) была присуждена премия Российской Федерации в области науки и техники.

Есть ли перспективы для широкого распространения метода в стране?

Здесь один из ключевых моментов — включение его в клинические рекомендации. Мы провели клиническую апробацию метода по поручению Минздрава, доказали его эффективность и необходимость использования при опухолях печени и поджелудочной железы (в частности, нерезектабельных). Теперь наша задача — подготовить соответствующие рекомендации для введения метода в стандарты оказания медицинской помощи.

Какие другие актуальные методики лечения злокачественных образований применяются в отделении?

Помимо тех методов воздействия, о которых я уже сказал, применяется, в частности, селективная эмболизация артериального сосуда, питающего первичную опухоль или ее метастазы, — в этом случае опухоль насыщается препаратами локально, что позволяет достичь их больших концентраций при минимальном воздействии на организм.

На базе отделения проводится системная химиотерапия: опухоли лечатся в зависимости от их генетических характеристик, назначаются индивидуализированные схемы лечения, включая таргетную и иммунотерапию. Так что у нас представлен практически весь комплекс современных методов.

В каком направлении идут исследования в мире?

Главное — поиск и внедрение новых индивидуализированных схем полихимиотерапии, а также таргетной терапии — направленного воздействия с учетом генетических мутаций конкретной опухоли. Например, для опухолей желчных протоков пока нет таргетных препаратов, но я надеюсь, что они скоро будут открыты. Интересное направление — иммунотерапия.

И, если говорить о будущем, то лечение опухолей, помимо хирургии, — именно за комбинированной терапией.

Вы сказали, что совсем недавно в отделении был и другой неординарный случай?

Он связан с молодой пациенткой, у которой была диагностирована гемангиома печени. Гемангиомы печени оперируют редко, — это неопасное доброкачественное заболевание, и обычно мы таких пациентов наблюдаем. Но здесь образование имело огромные размеры — 20 сантиметров, занимало всю верхнюю часть живота, всю левую долю печени, сдавливало желудок, оттесняло левую почку вниз. Пациентка постоянно ощущала чувство распирания и боль в эпигастрии. Плюс ко всему, наблюдался значительный косметический дефект, потому что опухоль деформировала брюшную стенку.

В чем состояла сложность удаления такой опухоли?

Прежде всего, ввиду размеров опухоли, контролировать сосуды в воротах печени было очень трудно. Кроме того, в процессе роста гемангиома оплетается множественными венозными сосудами, и по ходу ее выделения не исключена большая кровопотеря. Так что подводных камней при доброкачественных опухолях большого размера можно встретить много.

И как удалось их обойти?

Были использованы все современные методики сосудистой изоляции. Несмотря на большие размеры опухоли, мы выделили все структуры в воротах печени, чтобы устранить приток крови к гемангиоме, после этого она спалась, и нам удалось ее мобилизовать и «вывихнуть» в рану. Также применили хирургический УЗ-аспиратор,позволяющий практически бескровно разделять ткань печени, останавливаться на трубчатых структурах (сосуды, желчные протоки), клипировать или перевязывать их. Это снижает риск повреждения крупных сосудов и большой кровопотери.

Что касается средней кровопотери, то этот вопрос решался с помощью аппарата возврата крови, который забирает кровь из операционного поля, отмывает эритроциты и возвращает их пациенту. Операция прошла успешно, пациентка чувствует себя нормально.

В вашем отделении проводятся как открытые, так и малотравматичные операции на органах брюшной полости.

У нас выполняется весь спектр вмешательств. Когда поступают пациенты на ранних стадиях заболевания, когда опухоли локализованы, когда они небольшого размера, — используются лапароскопические, чрескожные, пункционно-дренирующие операции или роботические технологии.

Однако в нашем отделении традиционно много пациентов с запущенными опухолями, которые, к сожалению, не подходят для минимально инвазивных вмешательств. Здесь без открытой хирургии никак.

То есть лапароскопическая и робот-ассистированная хирургия не заменит открытую?

Не заменит. Лапароскопическая, роботическая, открытая хирургия остаются различными вариантами лечения в зависимости от характера заболевания, конкретного пациента и многих других факторов.

Много раз приходилось слышать о том, что при всей значимости мастерства хирурга не только оно определяет убедительный результат операции.

Безусловно. Он немыслим без современной анестезиологии и реанимации, без специалистов высокой квалификации, которые комплексно подходят к подготовке больного, нередко имеющего большое количество сопутствующих заболеваний — сахарный диабет, атеросклероз сосудов нижних конечностей, ишемическую болезнь сердца. Требуется тщательное обследование, выявление факторов риска, их коррекция, ликвидация, и — мультидисциплинарный подход к операционному обеспечению и послеоперационному ведению с учетом нюансов заболевания пациента.

Очень важно, что мы работаем на базе многопрофильного центра, и при необходимости в операционную бригаду могут быть включены сосудистые хирурги, кардиохирурги, онкоурологи и другие специалисты. Без команды хороших результатов добиться невозможно. Наше отделение — часть мультипотентного Центра хирургии, и это позволяет оказывать комплексную помощь, корректировать самые разные состояния, лечить не болезнь, а больного.

Активное развитие гепатопанкреатобилиарной хирургии в Институте Вишневского имеет давние традиции?

Оно начиналось еще при Александре Александровиче Вишневском. Затем отделение долгое время возглавлял профессор Владимир Александрович Вишневский, президент Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов, — он стоял у истоков современной хирургии печени. Сегодня его ученики работают и в России, и за рубежом.

И сегодня эти традиции сохраняются и развиваются.

Многие великолепные хирурги, которые возглавляют сейчас отделения и клиники по всей стране, в свое время обучались, стажировались или работали в нашем институте. Они передают полученный здесь опыт и развивают освоенные методики.

В наших планах — активизировать работу отделения как центра подготовки гепатопанкреатобилиарных хирургов: стандартизация методов лечения, унификация периоперационного менеджмента. Все нацелено на то, чтобы спектр необходимых вмешательств, которые могут выполнять хирурги в регионах, постоянно расширялся, и пациенту не нужно было ехать через всю страну на операцию в Москве.

Опухоли печени: современные подходы к диагностике и лечению

Печень – большой и жизненно важный орган, выполняющий множество функций. Диспансерные обследования практически всегда включают оценку функции печени по анализам крови, а также УЗИ брюшной полости и, в т.ч. печени. Однако находки, сделанные в ходе плановых или прицельных медицинских осмотров, нередко ставят в сложное положение и врачей, и пациентов.

Что мы знаем об опухолях печени? Всегда ли их необходимо лечить? Достаточно ли УЗИ, чтобы обнаружить рак? Являются ли приговором метастазы в печени? Рассказывает доктор медицинских наук, хирург-онколог Владимир Лядов, заведующий отделением общей онкологии Городской клинической онкологической больницы №1 г. Москвы.

Первично и вторично: какими бывают опухоли

Опухоли печени – огромная медицинская и общественная проблема. Статистика не отражает в полной мере сложившуюся ситуацию. Мы представляем, сколько каждый год появляется пациентов со злокачественными опухолями печени, желчного пузыря и желчных протоков. Однако немало людей страдают от вторичного рака – метастазов, то есть отсевов других опухолей в печень. И тут мы можем опираться только на очень приблизительные цифры.

Кроме того, в отличие, например, от поджелудочной железы, где практически каждая выявленная опухоль требует лекарственного лечения или хирургического удаления, образования печени нередко являются доброкачественными и не требуют никакого вмешательства. Такие ситуации вообще не отражены в статистике, но все равно являются сложной клинической задачей для врачей и поводом для беспокойства пациента.

Если все же попытаться как-то оценить выраженность проблемы, получится следующее: ежегодно в нашей стране выявляется около 20 тысяч пациентов, страдающих первичными злокачественными опухолями печени и желчных протоков. Также каждый год по приблизительным оценкам у 30 тысяч пациентов обнаруживают метастазы рака толстой кишки в печень. Можно предположить, что число пациентов с метастазами в печень других опухолей не уступает, а скорее превосходит эти цифры. Доброкачественные образования (кисты, гемангиомы, узловая гиперплазия) очень распространены. Таким образом, можно уверенно говорить, что каждый год в нашей стране более 100 тысяч пациентов сталкиваются с необходимостью поиска врача в связи с образованиями в печени, в том числе злокачественными.

УЗИ, КТ, МРТ: что точнее

Несмотря на то, что печень довольно часто оценивают при обследовании, выявление опухолей в этом органе – задача сложная. Долгое время в нашей стране основным способом оценки подобных образований являлось ультразвуковое исследование (УЗИ). Это самый доступный и распространенный метод, однако допускающий большое количество неточностей и ошибок. У целого ряда пациентов УЗИ не позволяет выявить образование либо судить о его происхождении, а это чрезвычайно важно, чтобы успокоить пациента, которому не нужно лечение, или, наоборот, вовремя это лечение начать.

В последние десятилетия был разработан целый ряд более точных томографических методик – КТ, МРТ, ПЭТ, которые могут использоваться для обследования пациентов с образованиями в печени. Компьютерная томография является наиболее распространенным методом и в России, и во всем мире, но она тоже, к сожалению, не всегда позволяет точно поставить диагноз. Существуют опухоли, которые имеют такую же рентгеновскую плотность, как и обычная ткань печени, потому плохо видны на КТ. Кроме того, не всем пациентам правильно проводят исследование с контрастированием – введением внутривенного контрастного препарата, а без этой части исследования КТ становится бессмысленной при оценке образований печени.

Золотым стандартом при диагностике таких опухолей является магнитно-резонансная томография. К сожалению, пока не во всех городах страны есть возможность оперативно пройти МРТ, желательно опять же с контрастированием. Еще одной проблемой является то, что результат МРТ очень сильно зависит от качества проведения исследования, а подготовка лаборантов и врачей, работающих на этом оборудовании, не всегда является достаточной. Что касается ПЭТ – метода, основанного на использовании радиоактивного вещества, которое накапливается в быстро растущих клетках злокачественных опухолей, нередко мы используем его при обследовании пациентов, страдающих от местастазов в печени или для оценки эффективности лечения. Однако для первичной диагностики ПЭТ не всегда подходит – не все опухоли печени хорошо видны в этом случае.

Что же делать пациенту, у которого при УЗИ обнаружили образование в печени? В первую очередь помнить, что само по себе заключение – не диагноз и тем более не приговор. Нужно искать возможность пройти углубленное обследование – либо для собственного спокойствия, либо для того, чтобы вовремя поставить правильный диагноз и начать лечение.

Что лучше – химиотерапия, операция, а может быть «кибернож»?

В странах Азии первичные опухоли печени (гепатоцеллюлярный рак) встречаются часто, но для России это заболевание менее характерно. Большинство пациентов, которые у нас приходят к онкологам с образованиями в этом органе, страдают от метастазов рака кишечника, желудка, иногда других органов. Тут основная задача хирурга – определить, может ли он что-то добавить к уже проводимой химиотерапии. Если говорить о раке толстой кишки, хирургическое лечение является важнейшим этапом, который позволяет вылечить многих пациентов. Другая ситуация с опухолями желудка или поджелудочной железы: это более агрессивные заболевания и лишь очень редким пациентам, которые очень хорошо реагируют на химиотерапию, можно предложить хирургическое вмешательство. Тактика зависит от того, откуда метастазы.

Пациенты с образованиями в печени часто попадают в ситуацию, когда им предлагают излишне агрессивное лечение. Врачи рекомендуют, например, удаление небольших доброкачественных образований – таких, как кисты (это всего лишь пузырек с жидкостью) или гемангиомы (сосудистые опухоли, чаще всего врожденные и не требующие лечения). В то же время у пациентов со злокачественными опухолями – первичными или вторичными – возникает другая проблема: к сожалению, по грубым оценкам, в нашей стране не более четверти пациентов предлагается активное – например, хирургическое – лечение, позволяющее намного продлить жизнь, а иногда и излечить. Это связано во многом с дефицитом специалистов в области хирургии печени. В некоторых регионах нет специализированных отделений, где выполняются такие хирургические вмешательства. Длительное время онкологическая школа в нашей стране была ориентирована на лекарственное лечение этой группы пациентов – только химиотерапию. Но важность совместного использования разных методов подчеркивается одним простым обстоятельством: у каждого четвертого пациента, страдающего раком толстой кишки, а это одно из самых частых онкологических заболеваний, на момент выявления опухоли в кишечнике уже есть метастазы в печени. Приблизительно у такого же количества они появляются впоследствии. Так вот, если таким пациентам по какой-то причине не проводится хирургическое лечение, шансов на излечение практически нет. Химиотерапия позволяет некоторым пациентам прожить несколько лет, но практически никогда не приводит к полному излечению от рака. В то же время, если удается полностью удалить как опухоль кишечника, так и метастазы – в частности, в печени – то 40 процентов пациентов переживают пятилетний период, который мы нередко считаем критерием полного излечения. Эта цель достижима, но только если пациенты имеют возможность получать комплексное лечение (сочетание операции, лекарственного, иногда лучевого лечения).

Развитие хирургии и анестезиологии приводят к тому, что на печени выполняются все более сложные операции. Если 10-15 лет назад хирургическое лечение проводилось лишь у пациентов с несколькими метастазами, то сегодня число очагов не является определяющим. Важно сохранить достаточно ткани печени, чтобы пациент мог перенести операцию и качественно жить дальше. Это требует сложной хирургической техники. Иногда приходится, если требуется удалить метастаз в глубине органа, применять метод абляции (выжигание очага) или специально сфокусированной, так называемой стереотаксической радиохирургии, которая проводится дистанционно, без повреждения тканей органа. Такие варианты лечения называются паренхимо-сохраняющими. Мы  в своем отделении в ГКОБ№1 города Москвы их используем – например, ведем совместную работу со специалистами компании «ПЭТ-технолоджи», которые на сегодня владеют значительным для России опытом современной лучевой хирургии метастазов в печени. Уверен, что будущее в онкологии – за сочетанием различных методик.

Выбор медучреждения: где лечиться

Сочетание методов лечения, к сожалению, может предложить далеко не каждое медучреждение. У нас немало хирургических отделений, где активно проводят оперативные вмешательства, или онкологических, где больше внимания уделяют химиотерапии. Для пациента, столкнувшего с опухолью печени, очень важно обратиться в медучреждение, которое занимается комплексной диагностикой и терапией этого заболевания. Необходимо, чтобы его лечение обсуждалось междисциплинарно – и хирургами, и химиотерапевтами, и специалистами по лучевой терапии. Различные способы воздействия на опухоль – возможность увеличить шансы на выздоровление или как минимум подарить годы жизни, превратив острое тяжелое онкологическое заболевание в хроническое, по поводу которого пациент время от времени или постоянно проходит лечение.

Принципиальный момент – обращение в такое учреждение, где в постоянном режиме проводится лечение большого количества пациентов с такой проблемой. Опыт, который есть у работающих там специалистов, позволяет совместно выработать индивидуальную и максимально эффективную стратегию лечения. Это и есть так называемый персонализированный подход, который максимально приветствуется в современной медицине, в том числе при лечении образований печени.

Пожилой пациент: когда еще могут помочь?

Говоря о важности персонализированного подхода, нужно обязательно сказать несколько слов о проблеме возраста пациентов. Реальный случай: недавно к нам обратился мужчина, годом ранее оперированный по поводу опухоли толстого кишечника. В ходе операции у него были выявлены метастазы в печени, по поводу которых он в дальнейшем прошел несколько курсов химиотерапии. Лечащий врач посчитал, что хирургическое лечение метастазов ему не показано –на основании того, что пациенту около 70 лет. При пересмотре снимков мы выяснили, что выявленное во время первой операции образование в печени вообще не являлось метастазом – это была киста, не имевшая отношения к раку толстой кишки. Однако в глубине ткани печени действительно обнаружились два очага опухоли вместе с еще несколькими кистами. Это сложная ситуация для диагностики. Пациент был прооперирован: нам удалось как удалить метастазы, так и закрыть сформированную в другом учреждении кишечную стому. Операция прошла гладко, не только дав больному хорошие шансы на полное излечение от рака, но и вернув прежнее качество жизни. Сейчас химиотерапия ему не проводится, он живет обычной жизнью.

Чем старше пациенты, тем чаще им отказывают в лечении только на основании биологического возраста. Между тем многие из них могут перенести достаточно агрессивную терапию и прожить еще долго, будучи вылеченными. Каждый третий мой пациент – старше 75 лет. Если говорить об опухолях печени, самым пожилым из успешно прооперированных в моей практике был 85-летний, а по поводу других опухолей мы в отделении регулярно оперируем и 90-летних. Все определяется общим состоянием, но никак не возрастом, и врачам, определяющим тактику лечения, нужно смотреть на самого пациента, а не на цифры в его паспорте.

Гемангиома у детей — причины, симптомы, диагностика, лечение и удаление гемангиомы у детей в Москве в детской клинике «СМ-Доктор»

ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ Содержание:
Описание заболевания
Симптомы
Причины
Диагностика
Лечение
Профилактика Гемангиома – это кровяная опухоль или доброкачественное образование, происходящее из сосудов. Лечит гемангиому детский хирург, дерматолог при необходимости нужна консультация других профильных специалистов.

О заболевании

Гемангиома зачастую причиняет косметический дефект, чем представляет собой медицинскую проблему. Однако есть и опасные гемангиомы. Это те, которые прорастают в ткани и расположены на лице или внутренних органах. Современные способы лечения позволяют избавиться от сосудистой опухоли без следа.

Гемангиома формируется в процессе внутриутробного развития. В норме внутри сосудов находится эндотелий или внутренняя выстилка. Под действием неблагоприятных факторов (ОРВИ или другие инфекции матери, прием лекарств, резус-конфликт, высокое артериальное давление) клетки эндотелия во время закладки органов попадают не на свое место. Эндотелиальные клетки в дальнейшем служат источником формирования сосудистой опухоли.

Существует несколько классификаций гемангиом. Для практических целей чаще используют деление с учетом морфологических признаков:

• капиллярная или простая – находится поверх кожи, четко отграничена от окружающих тканей, цвет от розового до синюшного, поверхность бугристая, при надавливании бледнеет;
• кавернозная (пещеристая) – находится под кожей, выглядит как бугристый узел, на ощупь мягкая, состоит из небольших полостей, которые наливаются кровью при физическом напряжении. Кожа, покрывающая опухоль, бывает синюшной, если сильно надавить, спадается и бледнеет, но затем быстро восстанавливается;
• комбинированная – есть подкожная и наружная части;
• смешанная – кроме сосудов, содержит и другие ткани, это ангионевромы (с нервной тканью), ангиофибромы (с соединительной) и другие.

Количество гемангиом бывает разным: от одной до нескольких, размер тоже неодинаковый – от точечных до занимающих целую анатомическую область.

Для прогноза важна также скорость роста: различают растущие быстро, медленно растущие и нерастущие совсем.

В подавляющем большинстве случаев (95%) обнаруживаются простые капиллярные гемангиомы, девочки болеют втрое чаще мальчиков. Сами по себе кровяные опухоли риска для жизни не представляют, но они могут прорастать в соседние органы – глаза, нос, уши, трахею. Кроме того, поверхность их легко повреждается даже одеждой, отчего бывают нагноения и язвочки, кровотечение. Это крайне неприятный косметический дефект.

Симптомы гемангиомы

Гемангиому видно у новорожденного сразу либо она проступает в течение первых 3-х месяцев жизни. Кровяная опухоль бурно растет до 6-ти месяцев, позднее рост ее замедляется. Чаще всего поражается волосистая часть головы, лицо, особенно веки, нос и щеки, спина, половые органы, реже конечности. Крайне редко в патологический процесс вовлекаются внутренние органы и кости.

Опухоль выглядит как узловатый бугорок на коже, синюшного или багрового цвета, на ощупь гораздо теплее окружающих тканей. Размер варьирует от 1 до 15 мм и более сантиметров. Поверхностная гемангиома расползается вширь, другие формы могут прорастать вглубь, сдавливая ткани и нарушая функцию органов. При малейшей травматизации возникает кровотечение, с которым бывает трудно справиться. В месте повреждения может присоединиться инфекция или образоваться язвочка.

Поверхностные гемангиомы могут прекращать рост самопроизвольно и регрессировать. Обратное развитие опухоли начинается с того, что в центре появляется бледный участок, размер которого постепенно увеличивается, пока гемангиома не исчезнет совсем. Некоторые опухоли проходят к концу первого года жизни, другие – к концу подросткового периода.

Причины гемангиомы

Точная причина возникновения неизвестна до сих пор. Предполагается, что нарушают онтогенез различные неблагоприятные факторы, в том числе плохая экология, вредные привычки, употребление химических лекарств. Исследователи также связывают развитие кровяных опухолей с гормональным статусом, поскольку девочки страдают намного чаще.

Диагностика

В диагностике участвуют несколько специалистов: педиатр, детский хирург и дерматолог. Если опухоль повреждает какой-либо орган, привлекается профильный специалист – детский ЛОР, окулист, уролог, гинеколог и другие.

Для уточнения характера и локализации применяются дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования:

• коагулогограмма;
• подсчет количества тромбоцитов;
• УЗИ, при котором измеряется скорость кровотока в гемангиоме и окружающих сосудах;
• ангиография;
• рентгенография костей заинтересованной области.

Лечение гемангиомы

В подавляющем числе случаев лечение хирургическое, которое выполняется как можно раньше при расположении на голове и шее, половых органах, аноректальной области. Быстро нужно удалять те гемангиомы, которые бурно растут, увеличивая площадь поражения в 2 раза в течение недели. Немедленно удаляют опухоли в случае их нагноения, кровотечения, язвенного процесса, инфицирования, некроза (отмирания).

Традиционный скальпель используется, но все реже. В современной медицине детского возраста применяются следующие способы удаления:

• электрокоагуляция – прижигание электрическим током питающего сосуда;
• криодеструкция – разрушение жидким азотом и другими видами направленного холодового воздействия;
• лазерное удаление – испарение избыточной ткани направленным лучом световой энергии;
• склеротерапия – введение лекарств, склеивающих сосудистую стенку;
• эмболизация – искусственная закупорка сосуда, питающего опухоль;
• рентгенотерапия;
• гормональное лечение.

Хирург выбирает определенный метод лечения или их комбинацию для того, чтобы полностью разрушить опухоль и получить минимальный косметический дефект. Послеоперационные рубцы и шрамы могут полностью рассосаться по мере взросления малыша.

Иногда вместо лечения хирург выбирает выжидательную тактику, если заметен явный возрастной регресс гемангиомы.

Профилактика гемангиомы

Специфической профилактики нет. При обнаружении у малыша подозрительного образования желательно обращаться к врачу как можно раньше. С большинством опухолей такой природы удается справиться в короткие сроки.

Клиника «СМ-Доктор» располагает достаточным арсеналом диагностической и лабораторной техники, чтобы досконально обследовать малыша. В нашем распоряжении есть высокотехнологичное лечебное оборудование, а врачи имеют большой практический опыт для того, чтобы ваш малыш рос здоровым и красивым.

Врачи:

Детская клиника м.Марьина Роща Записаться на прием Детская клиника м. Войковская Детская клиника м.Новые Черемушки Записаться на прием Детская клиника м.Текстильщики

Бозунов Алексей Викторович

Детский дерматолог, детский миколог

Зуева Ксения Михайловна

Детский дерматолог II категории, детский миколог, детский трихолог

Смолева Мария Борисовна

Детский дерматолог высшей категории, детский миколог, детский трихолог, детский косметолог

Королькова (Симонович) Полина Аскольдовна

Детский дерматолог, детский трихолог, детский миколог

Чекрыгина Марина Вячеславовна

Детский дерматолог, детский миколог, врач высшей категории. Заместитель главного врача по медицинской части в детском отделении на Волгоградском проспекте

Записаться на прием Детская клиника м.Молодежная Записаться на прием Детская клиника м.Чертановская

Кулешов Андрей Николаевич

Детский дерматолог, детский миколог, детский трихолог

Цуканов Сергей Владимирович

Детский дерматолог, детский миколог, детский трихолог

Нехорошева Инна Андреевна

Детский дерматолог, детский миколог, детский трихолог

Багрянцева Мария Евгеньевна

Детский дерматолог, детский миколог, детский косметолог, детский трихолог, врач высшей категории

Записаться на прием Детская клиника м. ВДНХ

Симакова (Мухина) Екатерина Сергеевна

Детский дерматолог, детский миколог, детский косметолог, к.м.н.

Быханова Ольга Николаевна

Детский дерматолог, детский миколог

Уварова Елена Анатольевна

Детский дерматолог, детский трихолог

Антонова Ольга Александровна

Детский дерматолог, детский миколог, детский трихолог

Стражников Руслан Андреевич

Детский дерматолог, детский миколог, детский трихолог, детский косметолог, врач высшей категории

Записаться на прием Детская клиника в г. Солнечногорск, ул. Красная

Жукова Кристина Игоревна

Детский дерматолог

Записаться на прием

Записаться на прием

Мы гарантируем неразглашение персональных данных и отсутствие рекламных рассылок по указанному вами телефону. Ваши данные необходимы для обеспечения обратной связи и организации записи к специалисту клиники.

Гемангиома печени — Диагностика и лечение

Диагностика

Тесты и процедуры, используемые для диагностики гемангиом печени, включают:

• Ультразвук, метод визуализации, который использует высокочастотные звуковые волны для получения изображений печени
• Компьютерная томография (КТ), , которая объединяет серию рентгеновских изображений, сделанных под разными углами вокруг вашего тела, и использует компьютерную обработку для создания изображений поперечного сечения (срезов) печени
• Магнитно-резонансная томография (МРТ), метод, использующий магнитное поле и радиоволны для создания детальных изображений печени
• Сцинтиграфия, вид ядерной визуализации, в котором используется радиоактивный индикаторный материал для получения изображений печени

В зависимости от вашей ситуации могут использоваться другие тесты и процедуры.

Дополнительная информация

Показать дополнительную информацию

Лечение

Если ваша гемангиома печени небольшая и не вызывает никаких признаков или симптомов, вам не потребуется лечение. В большинстве случаев гемангиома печени никогда не вырастет и не вызовет проблем. Ваш врач может назначить контрольные осмотры, чтобы периодически проверять гемангиому печени на предмет роста, если гемангиома большая.

Лечение гемангиомы печени зависит от расположения и размера гемангиомы, наличия нескольких гемангиом, состояния вашего здоровья в целом и ваших предпочтений.

Варианты лечения могут включать:

• Операция по удалению гемангиомы печени. Если гемангиому можно легко отделить от печени, ваш врач может порекомендовать операцию по удалению образования.
• Операция по удалению части печени, включая гемангиому. В некоторых случаях хирургу может потребоваться удалить часть вашей печени вместе с гемангиомой.
• Процедуры остановки кровотока к гемангиоме. Без кровоснабжения гемангиома может перестать расти или уменьшаться.Два способа остановить кровоток — это перевязка основной артерии (перевязка печеночной артерии) или введение лекарства в артерию для ее блокирования (эмболизация артерии). Здоровая ткань печени не пострадает, потому что она может забирать кровь из других соседних сосудов.
• Операция по пересадке печени. В том маловероятном случае, если у вас большая гемангиома или множественные гемангиомы, которые нельзя вылечить другими способами, ваш врач может порекомендовать операцию по удалению вашей печени и замене ее печенью от донора.
• Лучевая терапия. Лучевая терапия использует мощные энергетические лучи, такие как рентгеновские лучи, для повреждения клеток гемангиомы. Это лечение используется редко из-за доступности более безопасных и эффективных методов лечения.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Подготовка к приему

Большинство гемангиом печени обнаруживается во время обследования или другой процедуры. Если вы считаете, что у вас опухоль в печени, вас могут направить к врачу, специализирующемуся на пищеварительной системе (гастроэнтеролог), или к врачу, специализирующемуся на печени (гепатолог).

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к приему и узнать, чего ожидать от врача.

Что вы можете сделать

• Помните о любых ограничениях, связанных с предварительной записью. При записи на прием обязательно спросите, есть ли что-нибудь, что вам нужно сделать заранее, например, ограничить свой рацион.
• Запишите все симптомы, которые у вас возникают. У большинства людей с гемангиомами печени отсутствуют какие-либо признаки или симптомы.
• Составьте список всех лекарств, витаминов и добавок, которые вы принимаете.
• Возьмите с собой члена семьи или друга. Может быть трудно запомнить всю информацию, предоставленную во время встречи. Кто-то из ваших сопровождающих может вспомнить что-то, что вы пропустили или забыли.
• Запишите вопросы, которые можно задать своему врачу.

При гемангиоме печени вам нужно задать врачу следующие основные вопросы:

• Какого размера моя гемангиома печени?
• У меня одна гемангиома печени или несколько гемангиом?
• У меня растет гемангиома печени?
• Какие дополнительные тесты мне нужны?
• Нужно ли мне лечение гемангиомы печени?
• Есть ли брошюры или другие печатные материалы, которые я могу взять с собой? Какие сайты вы рекомендуете?
• Следует ли мне планировать повторный визит?
• Существуют ли лекарства, которые могут ухудшить мою гемангиому?
• Мои симптомы от гемангиомы?

Не стесняйтесь задавать любые другие вопросы.

Чего ожидать от врача

Ваш врач может задать вам ряд вопросов, в том числе:

• Были ли у вас боль, тошнота, потеря аппетита или чувство сытости после небольшого количества еды?
• Вы были беременны?
• Вы использовали заместительную гормональную терапию?

14 августа 2019 г.

Показать ссылки

1. Feldman M, et al.Опухоли и кисты печени. В: Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана: патофизиология, диагностика, лечение. 10-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders Elsevier; 2016. http://www.clinicalkey.com. По состоянию на 7 июля 2016 г.
2. Доброкачественные опухоли печени. Американский фонд печени. http://www.liverfoundation.org/abouttheliver/info/benigntumors/. По состоянию на 7 июля 2016 г.
3. Sachs TE, et al. Кавернозная гемангиома печени. В кн .: Современная хирургическая терапия. 11-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders Elsevier; 2014. http://www.clinicalkey.com. По состоянию на 7 июля 2016 г.
4. EASL Clinical Practice Guidelines по лечению доброкачественных опухолей печени. Журнал гепатологии. В прессе. По состоянию на 7 июля 2016 г.
5. Cappell MS. Печеночные нарушения при беременности. В кн .: Акушерство: нормальная и проблемная беременность. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders Elsevier; 2017. http://www.clinicalkey.com. По состоянию на 7 июля 2016 г.
6. Picco MF (заключение эксперта). Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота.25 июля 2016 года.
7. Карри МП. Гемангиома печени. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 12 июля 2019 г.

Связанные

Связанные процедуры

Показать другие связанные процедуры

Продукты и услуги

Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic

Роботизированная правосторонняя сегментарная гепатэктомия для лечения гигантской гемангиомы печени — клинический случай | Журнал хирургических историй болезни

Аннотация

Гемангиома — самая распространенная доброкачественная опухоль печени.Мы представляем случай пациента с гигантской симптоматической гемангиомой, которому была проведена сегментарная резекция печени с использованием роботизированной системы Да Винчи. В нашу хирургическую поликлинику обратилась женщина 38 лет с жалобами на дискомфорт в животе и повторяющиеся эпизоды острой боли в животе. КТ и МРТ брюшной полости выявили наличие гигантской гемангиомы печени (> 5 см), охватывающей сегменты VI и VII. Выполнена роботизированная сегментарная гепатэктомия справа. Процедура была успешно завершена за 120 минут, а интраоперационная кровопотеря составила всего 450 мл.Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана на вторые послеоперационные сутки. В случае гигантских гемангиом минимально инвазивная роботизированная большая резекция печени является жизнеспособным вариантом, который может быть выполнен с минимальными осложнениями. Требуется тщательная предоперационная и интраоперационная стратегия, а также значительный опыт в хирургии печени и роботизированной хирургии.

ВВЕДЕНИЕ

Минимально инвазивная хирургия печени резко развивалась за последнее десятилетие, от незначительных вмешательств на печени до крупных гепатэктомий с результатами, сопоставимыми с открытыми вмешательствами [1].Первоначально этот метод был разработан, чтобы избежать недостатков традиционной лапароскопической хирургии.

Роботизированная хирургия печени может улучшить лапароскопические навыки хирурга с помощью увеличенного трехмерного изображения и инструментов с семью степенями свободы по сравнению с традиционной лапароскопией [2]. Таким образом, операция на печени может быть выполнена с точностью, минимальными действиями, меньшими разрезами, уменьшенной кровопотерей, меньшей болью и более быстрым временем заживления. Кроме того, также достигается сокращение продолжительности пребывания в стационаре, переливаний и приема анальгетиков [3].

Роботизированная хирургия для лечения гигантских гемангиом печени в настоящее время очень ограничена; однако он может дать положительные результаты. Мы сообщаем о случае роботизированной правой сегментарной гепатэктомии по поводу гигантской симптоматической гемангиомы у молодой пациентки, которая привела к успешному лечению.

ДЕЛО

В хирургическое амбулаторное отделение нашего Центра поступила женщина 38 лет с дискомфортом в животе и повторяющимися эпизодами острой боли в животе в течение предыдущих 6 месяцев.Ее клинический и хирургический анамнез были свободными, и пациентка не упоминала никаких других симптомов. Физикальное обследование выявило болезненность только при пальпации правого верхнего квадранта живота. Лабораторное исследование крови показало результаты в пределах нормы. Были назначены компьютерная томография и МРТ для дальнейшего исследования этого состояния. Эти контрольные изображения выявили наличие гигантской гемангиомы (~ 9,6 см в диаметре), вовлекающей сегменты VI и VII печени (рис. 1 и 2). Поэтому у этого пациента с симптомами, учитывая расположение, размер и возможные будущие осложнения поражения, было решено выполнить сегментарную гепатэктомию справа.

Рисунок 1:

МРТ. В правой доле печени наблюдается поражение размером 9,6 × 8,9 × 7,9 см ³ , гиперплотное в T2W с усилением контрастности.

Рисунок 1:

МРТ. В правой доле печени наблюдается поражение размером 9,6 × 8,9 × 7,9 см ³ , гиперплотное в T2W с усилением контрастности.

Рисунок 2:

МРТ. Вовлечение VI и VII сегментов печени.

Рисунок 2:

МРТ. Вовлечение VI и VII сегментов печени.

Процедура проводилась под общим наркозом, за пациентом наблюдали по ЭКГ. Сатурация периферического кислорода (SpO ₂ ), концентрация CO ₂ в конце выдоха и температура тела измерялись на протяжении всей операции. Проведена интубация желудка и катетеризация мочевого пузыря. Была проведена центральная венозная линия и установлен внутриартериальный катетер для непрерывного мониторинга артериального давления и анализа газов.Пациента поместили в положение лежа на спине с разведенными ногами в положение Тренделенбурга 20 °. Пневмоперитонеум достигнут. Был размещен порт для роботизированной камеры и введены три дополнительных порта. Впервые была выполнена холецистэктомия, что привело к более оптимальному обнажению ворот печени. С помощью хирургической системы da Vinci была выполнена сегментарная гепатэктомия справа (рис. 3 и 4).

Рисунок 3:

Интраоперационная визуализация. Сегментарная правая гепатэктомия и удаление иссеченного препарата через небольшой разрез брюшной полости.

Рисунок 3:

Интраоперационная визуализация. Сегментарная правая гепатэктомия и удаление иссеченного препарата через небольшой разрез брюшной полости.

Рисунок 4:

Интраоперационная визуализация. Минимальная интраоперационная кровопотеря.

Рисунок 4:

Интраоперационная визуализация. Минимальная интраоперационная кровопотеря.

С помощью этого метода процедура была завершена с продолжительностью операции 120 мин; интраоперационная кровопотеря составила всего 450 мл.Пациентка была переведена в реанимацию, а затем в палату. После операции никаких явлений не было, пациент выписан на второй день после операции. Патологическое обследование подтвердило, что поражение представляет собой кавернозную гемангиому печени. При последующем наблюдении через три месяца она сообщила о полном облегчении симптомов и полном удовлетворении эстетическими результатами.

ОБСУЖДЕНИЕ

Эмангиома — доброкачественная опухоль эндотелиальных клеток, характеризующаяся повышенным количеством нормальных или аномальных сосудов.Гистологически он обычно классифицируется как капиллярный или кавернозный. Кавернозная гемангиома, как и в нашем случае, состоит из крупных расширенных кровеносных сосудов, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток [4]. Это наиболее распространенное доброкачественное новообразование печени с частотой ~ 2% и чаще диагностируется у женщин (соотношение женщин и мужчин: 4–6: 1). Гемангиомы обычно небольшие (1-2 см в диаметре), но могут достигать нескольких сантиметров в диаметре и даже больше. Гигантские гемангиомы имеют диаметр более 5 см [5] и могут содержать участки центрального некроза или разжижения, кровоизлияния, периферической кальцификации, фиброза и тромбоза.

Подавляющее большинство гемангиом печени никогда не вызывают симптомов или проблем со здоровьем, тогда как они обнаруживаются случайно во время визуализации для других медицинских проблем, чаще всего с помощью УЗИ или КТ брюшной полости. Очень большие гемангиомы могут вызывать симптомы, особенно если они расположены рядом с другими органами. Могут возникнуть боль, увеличение печени и ощущение переполнения живота. В редких случаях более крупные гемангиомы могут разорваться, вызывая сильную боль и кровотечение в животе, что может стать даже опасным для жизни [6].Это осложнение обычно возникает после травмы или биопсии.

Гемангиомы печени требуют лечения, если они вызывают серьезные симптомы. Хирургические методы включают открытую, лапароскопическую или роботизированную резекцию или энукляцию, в то время как другие формы, такие как трансплантация, абляция, эмболизация, лучевая терапия и химиотерапия, также используются. Сообщений о роботизированном лечении гемангиом довольно мало, и существующий опыт может быть недостаточным для того, чтобы рассматривать это как первый вариант хирургического лечения [5].В нашем случае поражение составляло ~ 5 см в диаметре, и пациентка страдала тревожными симптомами, которые повлияли на качество ее жизни. Правильная гепатэктомия была лучшим вариантом лечения, учитывая размер и расположение гемангиомы, и был выбран минимально инвазивный подход с использованием роботизированных методов. Использование хирургической системы Да Винчи, как в нашем случае, дает несколько технических преимуществ, облегчая хирургическую бригаду и повышая возможность минимально инвазивной резекции печени [7].

Во время этой правой сегментарной гепатэктомии все движения камеры и роботизированных инструментов точно выполнялись хирургом в режиме реального времени с помощью эргономичного управления пальцами, что превращало процедуру в микрохирургический подход [8]. Этот метод кажется безопасным и осуществимым, с меньшими осложнениями и летальностью по сравнению с лапароскопической или открытой резекцией [9], а также может безопасно использоваться в случае гемангиом печени, поскольку в нашем случае послеоперационных осложнений не было.Однако текущие сообщения о случаях гигантских гемангиом печени все еще ограничены, даже с учетом большой серии роботизированных резекций печени [3, 7, 10]. Тем не менее, исследования эффективности, рентабельности и долгосрочной онкологической эффективности все еще необходимы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Минимально инвазивная хирургия играет ключевую роль в крупных резекциях печени в опытных центрах. Этот метод может представлять собой будущий подход к серьезной хирургии печени, предлагая пациентам значительные преимущества.Мы считаем, что в опытных центрах как печеночной, так и роботизированной хирургии роботизированная сегментарная гепатэктомия для лечения гигантских гемангиом осуществима и безопасна, предлагая ряд преимуществ как для хирурга, так и для пациента.

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

Не объявлено.

ССЫЛКИ

1

Giulianotti

PC

,

Sbrana

F

,

Coratti

A

,

Bianco

FM

,

Addeo

P

et al.,

NC

и др.

NC.

Полностью роботизированная правая гепатэктомия: хирургическая техника и исходы

.

Arch Surg

2011

;

146

:

844

—

50

,2

Felli

E

,

Santoro

R

,

Colasanti

M

,

Colasanti

G40005

G40005 Ettorre

GM

.

Роботизированная хирургия печени: предварительный опыт в третичном гепато-билиарном отделении

.

Обновления Surg

2015

;

67

:

27

—

32

.3

Джулианотти

PC

,

Coratti

A

,

Sbrana

F

,

Addeo

P4000 FM Buchs

NC

и др. .

Роботизированная хирургия печени: результаты 70 резекций

.

Хирургия

2011

;

149

:

29

—

39

.4

Strauss

E

,

Ferreira Ade

S

,

Franca

AV

,

Lyra

AC

,

Barros

FM

,

Silva

,

и др.

.

Диагностика и лечение доброкачественных узелков печени: рекомендации Бразильского общества гепатологов (SBH)

.

Арг Гастроэнтерол

2015

;

52

:

47

—

54

.5

Toro

A

,

Mahfouz

AE

,

Ardini

A

,

Malaguarnera

000 Malaguarnera

M Loria

F

и др..

Что меняется в показаниях и лечении гемангиом печени. Обзор

.

Ann Hepatol

2014

;

13

:

327

—

39

.6

Дарзи

A

,

Taheri

H

,

Kamali Ahangar

S

,

Mirzapour

000 Asj4000 9000 9000 Aspour 9000 9000 9000 .

Перекрут гигантской гемангиомы печени на ножке с острым животом: история болезни

.

Иранский Красный Полумесяц, Med J

2016

;

18

:

e38198

.7

Giulianotti

PC

,

Addeo

P

,

Bianco

FM

.

Роботизированная правая гепатэктомия при гигантской гемангиоме у Свидетелей Иеговы

.

J Hepatobilation Pancreat Sci

2011

;

18

:

112

—

8

,8

Джулианотти

PC

,

Sbrana

F

,

Coratti

A

,

Bianco

000 FM

Buchs

NC

и др..

Полностью роботизированная правая гепатэктомия: хирургическая техника и исходы

.

Arch Surg

2011

;

146

:

844

—

50

.9

Ji

WB

,

Wang

HG

,

Zhao

ZM

,

Duan

WD4 Донг

JH

.

Роботизированная лапароскопическая анатомическая гепатэктомия в Китае: начальный опыт

.

Ann Surg

2011

;

253

:

342

—

8

.10

Богги

U

,

Канилья

F

,

Вистоли

F

,

Costa

Перрон

ВГ

.

Лапароскопическая роботизированная резекция опухолей задневерхних сегментов печени

.

Обновления Surg

2015

;

67

:

177

—

83

.

Опубликовано Oxford University Press и JSCR Publishing Ltd. Все права защищены. © Автор 2017.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с вашим системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Гемангиома печени, Узнать больше | Позвоните доктору Iswanto Sucandy MD

Гемангиома является наиболее частым первичным доброкачественным новообразованием печени с распространенностью до 20% у мужчин и женщин. Он состоит из разрастания кровеносных сосудов (часто расширенных) и поддерживается перегородками из соединительной ткани.По сути, это губка из кровеносных сосудов, расположенных в печени. Гемангиома питается сетью артерий в печени. Это поражение обнаруживают у всех возрастов и полов. Они не зависят от гормональных факторов. Многие гемангиомы случайно обнаруживаются во время обследования по поводу других абдоминальных симптомов. Они показывают классические характеристики на контрастных изображениях, таких как компьютерная томография или МРТ. Любая биопсия гемангиомы не рекомендуется, так как это может привести к сильному внутрибрюшному кровотечению. При обнаружении во время операции общим хирургом гемангиому печени следует исследовать, но не делать биопсию.Как упоминалось выше, лапароскопическая биопсия печени может вызвать кровотечение. Опытный радиолог или хирург печени может легко и точно диагностировать гемангиому на основе контрастного изображения.

Гемангиомы печени не подвергались злокачественной трансформации в рак печени. Большинство гемангиом не вызывают никаких симптомов (бессимптомно), и хирургическая резекция печени не требуется. Однако некоторые из них вырастают до больших размеров и вызывают механическое давление или сдавливание капсулы печени и / или других окружающих органов (желудка, тонкой кишки, толстой кишки, диафрагмы, грудной клетки, ребер, желчных протоков).Большая гемангиома может вызвать тупую боль в правом верхнем углу живота, постоянную боль в спине, тошноту, дискомфорт и боль в правом плече. Большая гемангиома, расположенная близко к капсуле печени, приводит к несколько более высокому риску кровотечения при травме живота. Редкое состояние, называемое синдромом Касабаха-Меррита, также может наблюдаться у пациента с большой гемангиомой. При этом синдроме циркулирующие тромбоциты застревают в капиллярных сетях гемангиомы, вызывая тромбоцитопению и, в конечном итоге, системное кровотечение.Небольшое количество гемангиом также быстро разрастается. Во всех этих случаях рекомендуется резекция печени или хирургическая энуклеация печени хирургом печени для удаления гемангиомы. При наличии опыта следует применять минимально инвазивную технику в хирургии печени.

Поскольку гемангиома питается сетью артерий (вместо одного сосуда) в печени, другие методы лечения, такие как эмболизация печени, не работают. Повторяемость при использовании этого метода интервенционной радиологии также очень высока.Это было тщательно изучено многими опытными хирургами печени из крупных гепатобилиарных центров по всему миру. Внешнее лучевое лечение не применяется при гемангиоме печени. Операция по пересадке печени очень редко требуется при гемангиоме печени.

Важно обратиться к хирургу или специалисту по печени для консультации. Доктор Iswanto Sucandy и его команда обследуют многих пациентов с гемангиомами в районе Tampa Bay. Доктор Сукэнди — опытный хирург печени, который выполняет минимально инвазивную роботизированную резекцию печени при симптоматической или расширяющейся гемангиоме.Очень важно изолировать все видимые основные питающие сосуды в гемангиоме, чтобы избежать или минимизировать кровотечение во время операции. Роботизированная резекция печени связана с минимальной кровопотерей по сравнению с «традиционной» открытой хирургией печени. Резецированный образец отправляется в патологию для подтверждения отсутствия злокачественных новообразований. Сосудистые злокачественные новообразования, такие как печеночная ангиосаркома и гемангиоэндотелиома, могут имитировать гемангиому. Большинство пациентов могут быть выписаны через 2-3 дня после операции. Полная гипертрофия оставшейся паренхимы печени завершается в течение 2-3 месяцев после резекции печени.

Миниинвазивное лечение гемангиомы печени: новые усилия для необычной задачи — Lai

Введение

Гемангиома печени (ГГ) представляет собой наиболее распространенную доброкачественную опухоль печени. HH состоит из скоплений заполненных кровью полостей, выстланных эндотелиальными клетками и питаемых артериальной кровью. Что касается размеров, то ДД подразделяются на маленькие (≤3 см), средние (3–10 см) и гигантские (> 10 см) (1).

Диагноз HH чаще наблюдается в зрелом возрасте, с более высокой распространенностью в течение 3-5-го десятилетия.Заболеваемость ДГ колеблется в пределах 0,4–20% от всего населения. Что касается гендерного распределения, то более высокая частота наблюдается у женщин (женщина: мужчина = 5: 1).

Причины развития ДГ неизвестны. В некоторых семьях HH, по-видимому, определяется врожденно, что предполагает возможную генетическую связь. Некоторые ДГ являются положительными по рецепторам эстрогена, что объясняет их рост в период полового созревания, беременности, использования оральных контрацептивов и приема андрогенов / стероидов (2).

В большинстве случаев ДГ не проявляет никаких признаков или симптомов и классифицируется как «инциденталомы» печени из-за их случайного диагноза при визуализирующих исследованиях, выполненных по другим причинам.

В симптоматических случаях ГГ связан с болью в верхней части живота, дискомфортом в животе, чувством переполнения, тошнотой, рвотой, вздутием живота после приема пищи (3).

Возможные осложнения ДГ зависят от размера и местоположения.Среди них мы можем вспомнить (I) спонтанный или травматический разрыв; (II) сдавление соседних структур, приводящее к обструкции желудка и желтухе; (III) внутриопухолевое или внутрибрюшинное кровотечение; (IV) синдром Касабаха-Меррита, состояние, включающее гигантский ГГ, анемию, тромбоцитопению, гипофибриногенемию и пролонгированное протромбиновое время; (V) фиброз, тромбоз и склероз (4).

Визуализирующая диагностика HH включает несколько различных исследований. Обычное ультразвуковое исследование обычно представляет собой первый шаг диагностики.Маленькие HH обычно представляют собой гиперэхогенный однородный вид, демонстрируя четко определенные границы и заднее акустическое усиление. В случае более крупных опухолей поражение кажется неоднородным и имеет смешанную эхогенность из-за явлений некроза, кровотечения или фиброза. Ультразвук с контрастным усилением улучшает определение микрососудов, создавая перфузионное изображение опухоли в реальном времени. Типичный HH представляет собой периферическое усиление в артериальной фазе с последующим полным центростремительным заполнением в поздних фазах.

На компьютерной томографии HH выглядит как гиподенсированная, четко выраженная опухоль с периферическим усилением после введения контрастного вещества и прогрессирующим центростремительным гомогенным заполнением. Магнитный резонанс показывает однородную опухоль, которая выглядит как гипоинтенсивная на Т1-взвешенном и гиперинтенсивная на Т2-взвешенном изображении.

Сцинтиграфия эритроцитов

Tc-99m позволяет получить наиболее точный диагноз ГГ. HH кажется «холодным» в ранней динамической фазе и интенсивным в поздней фазе.Несмотря на высокую диагностическую способность сцинтиграфии, она имеет меньшую доступность, более высокую стоимость и большую продолжительность процедуры по сравнению с другими методами визуализации.

Наконец, биопсия с гистологическим образцом имеет значительный риск кровотечения из-за ее сосудистой природы, особенно в случае крупных субкапсулярных поражений, даже приводящих к летальному исходу. Помимо этого риска, биоптический доступ используется только при крайне атипичных опухолях (5).

---

Показания к хирургическому вмешательству

Согласно последним рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени по лечению доброкачественных опухолей печени, консервативный подход представляет собой наиболее подходящий подход в случае типичных случаев ГГ (уровень доказательности II-2, степень рекомендации 1). (6).

Следовательно, направление к хирургическому вмешательству пациентов с ГГ ограничено только пациентами с синдромом Касабаха-Меррита, растущими поражениями или поражениями с симптомами компрессии (уровень доказательности III, степень рекомендации 1) (6).

Обычно боль является основным показанием для лечения ГГ. Исследование показало, что 58% случаев HH сопровождались болью в животе на исходном уровне, и у 50% пациентов эта боль была причиной направления к специалисту, в результате которого был поставлен диагноз HH (7).Однако только в 12,6% случаев боль действительно была связана с ГГ. Фактически, во многих случаях симптомы ГГ вызывают другие заболевания, особенно воспалительное заболевание кишечника на ранней стадии, желчекаменная болезнь и язвенная болезнь. Поэтому правильная оценка пациента чрезвычайно важна для предотвращения ненужных инвазивных процедур.

Традиционно рекомендовалось лечение ДГ из-за опасения возможного разрыва. Тем не менее, эта парадигма подверглась сомнению в последние 25 лет, в основном из-за очень небольшого количества случаев разрыва, описанных в литературе.На сегодняшний день опубликовано менее 50 пациентов со спонтанным разрывом ГГ (8). Размер опухоли сам по себе не является действительным показанием для резекции ДГ, поскольку напрямую не коррелирует с более высоким риском разрыва. Злокачественная трансформация ДГ практически отсутствует, и хирурги должны успокоить пациентов в этом аспекте.

Напротив, правильное показание к хирургическому вмешательству остается связанным с осложнениями ДГ. Разрыв ДГ, кровотечение внутри очага поражения, синдром Касабаха-Мерритта и компрессия сосудов или органов являются показаниями к хирургическому лечению (9).

При наличии четких показаний ГГ следует лечить резекцией или энуклеацией печени, но в последние годы для лечения ГГ используются другие методы лечения, такие как трансплантация печени, радиочастотная абляция (РЧА), микроволновая абляция (МВА). , трансартериальная эмболизация, лучевая и химиотерапия.

Первый HH был резецирован Германом Пфанненштилем в 1898 году. С тех пор резекция печени в основном применяется для хирургического лечения этой опухоли.Однако в последнее время энуклеация постепенно заменяет более агрессивный резективный подход. Хотя не существует рандомизированных исследований, сравнивающих эти два метода, энуклеация, по-видимому, превосходит их с точки зрения безопасности, кровопотери и послеоперационных осложнений (10). Резекция печени остается основным показанием в случае ГГ, глубоко расположенного в паренхиме печени, при наличии большого поражения, занимающего всю долю, или в случае множественных гемангиом.

Применение лапароскопической хирургии

В последнее время появляется все больше данных об использовании минимально инвазивной хирургии для лечения ДГ.Лапароскопический подход дает несколько преимуществ по сравнению с открытой операцией, например, уменьшение кровопотери, более короткое пребывание в больнице, лучшие косметические результаты и более быстрое возвращение к нормальной жизни (11).

Консенсус в Луисвилле предлагал рассмотреть лапароскопическую резекцию печени как вариант лечения опухолей, расположенных в левом боковом и нижнем сегментах правой доли (12). Следовательно, в основном в случае ДГ, локализованных в этих сегментах, миниинвазивный доступ выглядит особенно привлекательным.

Более того, в течение последних нескольких лет другие методы, такие как абляция RFA (13) и / или MWA (14), связанная с лапароскопическим доступом, показали отличные результаты, демонстрируя возможность лапароскопического подхода также для выполнения альтернативных локально-регионарных методов лечения. .

Согласно опубликованной литературе, сообщалось о 10 исследованиях, посвященных миниинвазивному подходу к HH (11,13-21) ( Таблица 1 ).Сообщалось об общем количестве 513 пациентов, из которых 244 (47,6%) лечились лапароскопической резекцией / энуклеацией печени, 175 (34,1%) — миниинвазивной РЧА, а остальные 94 (18,3%) — MWA. Средний возраст, указанный в исследованиях, варьировался от 36 до 50 лет, показывая, что популяция пациентов с ДГ, перенесших операцию, обычно молодая. Как и ожидалось, наблюдалась более высокая распространенность случаев заболевания среди женщин (352/161, 68,8 против 31,2%).

Таблица 1 Зарегистрированные случаи лапароскопической резекции / абляции с использованием лапароскопического доступа
Полная таблица

Средний размер крупного поражения варьировал в широких пределах (5.5–13,9 см), но всегда выше нижнего порога резектабельности 5,0 см. Внутриоперационные и послеоперационные переливания крови потребовались 43 (8,4%) пациентам. Осложнения любой степени после операции были зарегистрированы у 119 (23,2%) пациентов, что подтверждает, что, несмотря на миниинвазивный подход и лечение доброкачественных заболеваний, лечение печени всегда требует большого внимания. Интересно, что в резецированных случаях было зарегистрировано 51 из 244 (20,9%) осложнений, 29 из 175 (16.6%) в РЧА и 39/94 (41,5%) у пациентов с MWA.

В целом, послеоперационная продолжительность пребывания в стационаре была короткой и составляла 3,4–11,0 дней. Как и ожидалось, значения были больше в резецированных случаях (7,3–11,0 дней) по сравнению с RFA (3,6–4,1 дня) и MWA (3,4 дня).

Использование роботизированной хирургии

До сих пор было опубликовано лишь несколько сообщений о роботизированном лечении HH (22–27).Однако эта процедура должна представлять собой очень привлекательный подход к лечению доброкачественного поражения печени. Фактически, роботизированная хирургия печени может улучшить лапароскопические навыки благодаря трехмерному изображению и семи степеням свободы инструментов (23). Преимущества роботизированной хирургии заключаются в меньшем размере разреза, высокой точности, уменьшении кровопотери, уменьшении боли после операции и более коротком пребывании в больнице. Роботизированный подход следует рассматривать как эффективный хирургический подход в основном в случае передних и поверхностных ДГ или для лечения больших гемангиом, расположенных в центральных сегментах (28).

После систематического обзора литературы мы выявили только шесть статей, в которых описывается роботизированный подход к HH (22–27) (, таблица 2, ). Во всех случаях наблюдались только отчеты о случаях, небольшие серии случаев или анекдотические случаи, описанные в хирургических сериях, посвященных хирургии печени. Более того, во многих случаях не сообщалось о подробных характеристиках пациента, что еще больше снижает возможность исследовать роль роботизированной хирургии в этой области.Всего в литературе описано 10 пациентов. Только в двух случаях сообщалось о более подробных аспектах (22,27). В обоих случаях была выполнена правая гепатэктомия. О переливаниях крови и осложнениях не сообщалось, пациенты выписывались через 2 и 10 дней соответственно.

Таблица 2 Зарегистрированные случаи лапароскопической резекции с использованием роботизированного доступа
Полная таблица

---

Выводы

HH представляет собой чрезвычайно распространенное заболевание печени, однако в подавляющем большинстве случаев не требует какого-либо лечения.В особых случаях следует рассмотреть возможность наблюдения. Хирургия анекдотична, главным образом в свете доказательств того, что спонтанный или посттравматический разрыв представляет собой редкое состояние.

Хирургическое вмешательство показано только в особых условиях, таких как наличие болей в животе, которые иначе не объяснимы, и осложнения HH. В этом необычном состоянии мини-инвазивный подход должен играть важную роль, в основном с учетом того факта, что HH представляет собой доброкачественное состояние.Следовательно, менее инвазивный подход кажется последовательным в этой области. На данный момент зарегистрировано около 500 случаев лапароскопической хирургии / локорегиональной терапии, показывающих многообещающие результаты. Еще более анекдотичны сообщения о роботизированной резекции. Сообщалось только о 10 случаях роботизированной хирургии ДГ. Поэтому сделать окончательные выводы о роли роботизированной хирургии в этой области невозможно.

Когда мини-инвазивный подход выбран в качестве метода первого шага для лечения пациента, операция должна проводиться исключительно в крупных центрах, имеющих опыт мини-инвазивной хирургии.

---

Благодарности

Нет.

---

Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Этическое заявление: Авторы несут ответственность за все аспекты работы, гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, должным образом исследованы и решены.

---

Список литературы

1. Баженару Н., Балабан В., Сэвулеску Ф. и др. Гемангиома печени -обзор-. J Med Life 2015; 8: 4-11. [PubMed]
2. Ponnatapura J, Kielar A, Burke LMB, et al. Осложнения со стороны печени, связанные с пероральными противозачаточными таблетками и эстрогеном на МРТ: противоречия и обновления — Аденома и не только. Магнитно-резонансная визуализация 2019; 60: 110-21. [Crossref] [PubMed]
3. Юн С.С., Чарни С.К., Фонг И и др.Диагностика, лечение и исходы 115 пациентов с гемангиомой печени. J Am Coll Surg 2003; 197: 392-402. [Crossref] [PubMed]
4. Hoekstra LT, Bieze M, Erdogan D, et al. Управление гигантскими гемангиомами печени: обновленная информация. Эксперт Rev Gastroenterol Hepatol 2013; 7: 263-8. [Crossref] [PubMed]
5. Клотц Т., Монториоль П.Ф., Да Инес Д. и др. Гемангиома печени: общие и необычные особенности визуализации. Диагностика Interv Imaging 2013; 94: 849-59. [Crossref] [PubMed]
6. Европейская ассоциация изучения печени (EASL).EASL Clinical Practice Guidelines по лечению доброкачественных опухолей печени. J Hepatol 2016; 65: 386-98. [Crossref] [PubMed]
7. Этемади А., Голозар А., Гассабиан А. и др. Кавернозная гемангиома печени: факторы, влияющие на прогрессирование заболевания в общей гепатологической практике. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011; 23: 354-8. [Crossref] [PubMed]
8. Gilon D, Slater PE, Benbassat J. Может ли анализ решений помочь в лечении гигантской гемангиомы печени? Дж. Клин Гастроэнтерол 1991; 13: 255-8.[Crossref] [PubMed]
9. Торо А., Махфуз А.Е., Ардири А. и др. Что меняется в показаниях и лечении гемангиом печени. Обзор. Ann Hepatol. 2014; 13: 327-39. [Crossref] [PubMed]
10. Miura JT, Amini A, Schmocker R и др. Хирургическое лечение гемангиом печени: многопрофильный опыт. Е.П.Б. (Оксфорд) 2014; 16: 924-8. [Crossref] [PubMed]
11. Ким И.С., Квон СН. Возможность лапароскопической резекции печени при гигантской гемангиоме более 6 см в диаметре.Корейская хирургия гепатобилиарной поджелудочной железы J 2014; 18: 118-21. [Crossref] [PubMed]
12. Buell JF, Cherqui D, Geller DA и др. Международная позиция по лапароскопической хирургии печени: Заявление Луисвилля, 2008. Ann Surg, 2009; 250: 825-30. [Crossref] [PubMed]
13. Гао Дж., Джи Дж. С., Дин Х.М. и др. Лапароскопическая радиочастотная абляция при больших субкапсулярных гемангиомах печени: технические и клинические результаты. PLoS One 2016; 11: e0149755. [Crossref] [PubMed]
14. Чен Л., Чжан Л., Тиан М. и др.Безопасность и эффективность лапароскопической микроволновой абляции при гигантской гемангиоме печени: ретроспективное когортное исследование. Энн Мед Сург (Лондон) 2019; 39: 29-35. [Crossref] [PubMed]
15. Fan RF, Chai FL, He GX и др. Лапароскопическая радиочастотная абляция кавернозной гемангиомы печени. Предварительный опыт с 27 пациентами. Surg Endosc 2006; 20: 281-5. [Crossref] [PubMed]
16. Лю Ц., Лю Ф., Дин Дж. И др. Хирургические результаты и качество жизни между лапароскопическим и открытым доступом при гемангиоме печени: анализ сопоставления оценок предрасположенности.Медицина (Балтимор) 2019; 98: e14485. [Crossref] [PubMed]
17. Jinhuan Y, Gang D, Binyao S, et al. Подходит ли лапароскопическая гепатэктомия при гигантской гемангиоме печени диаметром более 10 см? Surg Endosc 2019. [Epub перед печатью]. [Crossref] [PubMed]
18. Чжан В., Ван Дж., Ли С. и др. Зажатие надпеченочной нижней полой вены с помощью маневров Прингла для лапароскопической экстракапсулярной энуклеации гигантских гемангиом печени. Surg Endosc 2017; 31: 3628-36.[Crossref] [PubMed]
19. Ван И, Джи В., Чжан Х и др. Лапароскопическая резекция печени и энуклеация гемангиомы печени с селективной окклюзией сосудов печени: техника и показания. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2017; 27: 944-50. [Crossref] [PubMed]
20. Бай Д.С., Чен П., Цянь Дж. Дж. И др. Модифицированная лапароскопическая гепатэктомия по поводу гемангиомы печени. Surg Endosc 2015; 29: 3414-21. [Crossref] [PubMed]
21. Гао Дж., Конг Дж., Динг Х.М. и др.Сравнение лапароскопической и компьютерной радиочастотной абляции под контролем больших гемангиом печени, прилегающих к диафрагме. Всемирный журнал J Gastroenterol 2015; 21: 5941-9. [Crossref] [PubMed]
22. Giulianotti PC, Addeo P, Bianco FM. Роботизированная правая гепатэктомия по поводу гигантской гемангиомы у Свидетеля Иеговы J Hepatobilation Pancreat Sci 2011; 18: 112-8.
23. Giulianotti PC, Sbrana F, Coratti A, et al. Полностью роботизированная правая гепатэктомия: хирургическая техника и результаты.Arch Surg 2011; 146: 844-50. [Crossref] [PubMed]
24. Ceccarelli G, Codacci-Pisanelli M, Patriti A, et al. Роботизированная трансперитонеальная нефронсохраняющая хирургия небольших образований почек с сопутствующими хирургическими процедурами: хирургическая техника и предварительный опыт. Обновления Surg 2013; 65: 183-90. [Crossref] [PubMed]
25. Фелли Э, Санторо Р., Коласанти М. и др. Роботизированная хирургия печени: предварительный опыт работы в третичном гепато-билиарном отделении.Обновления Surg 2015; 67: 27-32. [Crossref] [PubMed]
26. Boggi U, Caniglia F, Vistoli F и др. Лапароскопическая роботизированная резекция опухолей, расположенных в задневерхних сегментах печени. Обновления Surg 2015; 67: 177-83. [Crossref] [PubMed]
27. Efthimiadis C, Ioannidis A, Grigoriou M, et al. Роботизированная правосторонняя сегментарная гепатэктомия для лечения гигантской гемангиомы печени — клинический случай. J Surg Case Rep 2017; 2017: rjx118. [Crossref] [PubMed]
28. Giulianotti PC, Coratti A, Sbrana F, et al.Роботизированная хирургия печени: результаты 70 резекций. Хирургия 2011; 149: 29-39. [Crossref] [PubMed]

doi: 10.21037 / ls.2019.09.07
Цитируйте эту статью как: Lai Q, Curci FP, Di Tomaso A, Castrovillari M, Larghi Laureiro Z, Rossi M. Миниинвазивное лечение гемангиомы печени: новые усилия для необычной задачи. Laparosc Surg 2019; 3:44.

Клинические особенности и лечение мультифокальных гемангиом печени у детей: ретроспективное исследование

Патогенез ЗГП в значительной степени неизвестен.Факторы риска ЗГП также полностью не изучены. Признано, что наличие нескольких кожных IH может быть связано с MHH. Среди наших случаев у 64,3% пациентов было пять или более кожных IH. Причина этой ассоциации неизвестна. Интересная концепция заключается в том, что большее количество циркулирующих стволовых / предшественников гемангиомных клеток может приводить к развитию IHs в коже и печени ⁷ . Предыдущие исследования продемонстрировали тенденцию к большему риску ДГ с увеличением количества кожных ИГ ^8,9 .Хьюз и др. . ⁸ отметили связь между количеством кожных ИГ и количеством ДГ, идентифицированных при скрининговом УЗИ. Однако наши текущие данные опровергают эту тенденцию. Интересно, что аналогичные результаты были получены Horii и его коллегами, которые не обнаружили связи между количеством кожных IH и количеством гемангиом в печени ¹⁰ .

Большинство ЗГМ протекают бессимптомно и часто обнаруживаются случайно. Пациенты с ЗГН, не выявленные ранее, скорее всего, будут идентифицированы по вздутию живота, развитию ЗСН или прогрессированию диффузного заболевания, которое затем проявляется гипотиреозом.В связи с этим более ранний скрининг ДГ позволяет клиницистам следить за появлением поражений и назначать фармакологическую терапию для предотвращения прогрессирования опухоли. Однако существуют разногласия относительно количества кожных ИГ, которые должны служить порогом для проведения такого скрининга. Большинство исследователей рекомендовали младенцам в возрасте до 6 месяцев с пятью или более кожными ИГ пройти скрининговое УЗИ органов брюшной полости для выявления ДГ ^10,11 .Парадоксально, однако, несколько исследований продемонстрировали, что ни у одного ДГ у пациентов с 5–9 кожными ГГ не требовалось лечения ^9,10 . Vredenborg и его коллеги предположили, что скрининг должен быть оправдан только при наличии 10 или более кожных IH ⁹ . В настоящем исследовании более одной трети наших пациентов имеют симптомы, и их опухоли первоначально обнаруживаются с помощью УЗИ. Высокий уровень симптоматического ГГ в наших случаях может отражать предвзятость направления к специалистам, поскольку многие младенцы, поступившие в школу, посещали детских хирургов, и, вероятно, те, у кого тяжелая ГГ, могли быть направлены непосредственно в наше отделение.В наших случаях наиболее частым симптомом была гепатомегалия. Примечательно, что у некоторых из этих пациентов было четыре или меньше кожных IH. Эти данные свидетельствуют о том, что гепатомегалию следует рассматривать как важный ключ к диагностике ГГ у пациентов с кожным ГГ. Мы предлагаем провести скрининг любого пациента с любым количеством кожных ИГ с гепатомегалией с помощью УЗИ брюшной полости.

Как упоминалось ранее, небольшое количество MHH может привести к смерти, поэтому важно определить, какие факторы повышают риск смерти пациентов с MHH.Однако точное определение соответствующих факторов риска критических и летальных исходов может быть затруднено из-за небольшого размера выборки ДХ. В нескольких исследованиях была предпринята попытка оценить факторы риска смертности у пациентов с ДГ. Риалон и др. . ¹² продемонстрировали, что пациенты с ХСН имели более высокий риск смерти и более короткое время выживания. В нашем исследовании ХСН присутствовала у 3 пациентов, двое из которых умерли. Напротив, ни один пациент без ХСН не умер.Эти наблюдения предполагают, что ХСН может быть предиктором смертности у пациентов с ЗГ. Кроме того, у пациентов с этими поражениями потенциально могут сосуществовать патофизиология, такая как гипотиреоз, коагулопатия и респираторный дистресс. Недавно сообщалось, что резистентная к лечению коагулопатия является предиктором летального исхода, особенно если она носит симптоматический характер ¹³ .

Инфантильный ГГ может быть связан с чахоточным гипотиреозом из-за перепроизводства йодтиронин дейодиназы 3 типа, которая деактивирует гормоны щитовидной железы ¹⁴ .Предыдущие усилия показали, что гипотиреоз чаще встречается у пациентов с диффузными ДГ, чем у пациентов с мультифокальными поражениями ^1,2,6 . В настоящем исследовании гипотиреоз наблюдался только у двух пациентов. Примечательно, что поражения печени у одного пациента с гипотиреозом, как было обнаружено, имели сходство как с множественными, так и с диффузными ДГ. Эти наблюдения дополнительно подтверждают концепцию отсутствия связи между MHH и диффузным HH ² . Другими словами, эти MHH потенциально могут увеличиваться и сливаться, чтобы стать диффузными.В таких случаях раннее вмешательство может быть оправдано для предотвращения опасного для жизни прогрессирования и уменьшения связанных с ним осложнений.

Чтобы решить, лечить ли пациента с ЗГГ, оцениваются риски, преимущества и альтернативы, связанные с каждым из этих вариантов и с каждым потенциальным вмешательством. Большинство ЗГП неосложнены и вряд ли станут диффузными. Для таких поражений разумна практика первоначального наблюдения или «выжидания». Результаты нашего исследования подтверждают тот факт, что IH печени, как и кожи, может протекать бессимптомно и не требовать какой-либо терапии, даже при наличии мультифокальных поражений печени.В качестве альтернативы, для домохозяйств, нуждающихся в лечении, идеальное время для начала лечения может быть до появления признаков осложнений или последствий. Терапия, начатая до или во время ранней фазы пролиферации, с большей вероятностью будет эффективна для контроля роста поражения или предотвращения осложнений ¹⁵ . К сожалению, невозможно предсказать размер или серьезность пролиферативных ДГ или ожидать ли осложнений. Мы выступаем за агрессивное лечение пациентов с симптоматическими мультифокальными поражениями печени или пациентов с поражениями, которые резко прогрессируют.Кроме того, педиатрам целесообразно часто, еженедельно или ежемесячно, повторно обследовать детей с поражениями с высоким риском возникновения функциональных изменений. В текущей серии прогноз и исходы у бессимптомных пациентов с резким прогрессированием опухоли после фармакологической терапии были многообещающими. Эти данные также подтверждают идею о том, что более ранние оценки и вмешательства улучшают результаты.

В течение долгого времени терапия кортикостероидами считалась золотым стандартом для контроля роста и осложнений ДГ.Хотя кортикостероидная терапия эффективна, побочные эффекты, такие как кушингоидное лицо, изменения личности, раздражение желудка, остеопороз и иммуносупрессия, наблюдаются часто. Кроме того, значительна возможность резистентности к кортикостероидам и неэффективности лечения. Сообщалось, что 23,1% пациентов с HH были полностью нечувствительны к стероидам ¹³ . Помимо кортикостероидов, для лечения HH ¹⁷ также сообщалось о фармакологических средствах, таких как винкристин, циклофосфамид и интерферон-альфа.Большие внутрипеченочные шунты у пациентов с сердечной недостаточностью могут рассматриваться как кандидаты на эмболизацию ^18,19 . Следует отметить, что два пациента, которые умерли в данной серии, первоначально получали преднизолон, но оба они продемонстрировали недостаточный ответ. Хотя они дополнительно получали винкристин или эмболизацию, эти методы лечения не смогли подавить прогрессирование опухоли. Поэтому в некоторых случаях необходимо незамедлительное применение соответствующей терапии, чтобы способствовать инволюции опухоли и контролировать опасные для жизни критические состояния.

Впервые описано Leaute-Labreze et al . ²⁰ , пропранолол в настоящее время является предпочтительной системной терапией проблемных IHs. Пропранолол эффективен не только для уменьшения и прекращения роста IH, но и для более быстрой инволюции ²¹ . Считается, что терапевтический эффект пропранолола происходит из стимулирования опосредованного перицитами сужения сосудов ²² . Этот препарат может быть полезен в клинической практике для ускорения инволюции ГГ, особенно в случаях нарушения гемодинамики ²³ .В недавних тематических исследованиях сообщалось о быстрых ответах тяжелых ГГ на пропранолол у пациентов с мультифокальными или диффузными поражениями печени и у пациентов, которые изначально лечились традиционной медикаментозной терапией, без значительного улучшения ^24,25,26 . В настоящем исследовании все пациенты, о которых сообщалось, хорошо отреагировали на пропранолол, и все они испытали быстрое рентгенологическое улучшение. Примечательно, что драматическая и быстрая реакция была особенно отмечена у пациентов с нарушением гемодинамики или гипотиреозом.Наши данные свидетельствуют о том, что пропранолол эффективен как для уменьшения, так и для прекращения роста ДГ, а также способствует более быстрой инволюции — комбинация результатов, которые обычно не встречаются при традиционных методах лечения (например, кортикостероидах). Хотя для дальнейшей оценки эффективности и безопасности пропранолола при лечении ЗГГ необходимо провести проспективные исследования, текущие данные позволяют предположить, что пропранолол является многообещающим препаратом первой линии или частью мультидисциплинарного подхода.

Хирургические показания и стратегия лечения гемангиомы печени в хвостатой доле: ретроспективный анализ, проведенный в нескольких учреждениях с участием 137 пациентов | World Journal of Surgical Oncology

Гемангиома печени — самая распространенная доброкачественная опухоль печени.В последние годы исследователи и хирурги достигли единого стандарта клинических показаний к лечению, оценки риска и выбора методов лечения гемангиомы печени [12]. Однако существует клиническая путаница в отношении показаний и подходов к лечению гемангиомы печени, а неправильное лечение иногда даже наносит серьезный вред пациентам с точки зрения физических и психических интересов [13, 14].

Хвостатая доля — это особая структура печени, расположенная среди основных сосудистых структур, НПВ, портальных триад и слияния печеночных вен.Несмотря на то, что на гемангиому печени приходится значительная часть заболеваний хвостатой доли, общая частота гемангиомы в хвостатой доле остается соответственно небольшой. Существующее положение дел относительно затрудняет накопление клинического опыта. С учетом анатомических особенностей хвостатой доли и технических проблем хирургических процедур, стандартизация и нормализация лечения гемангиомы хвостатой доли кажутся более расплывчатыми.

В этом исследовании мы проанализировали 137 случаев с диагнозом гемангиомы печени в хвостовой доле и впервые ретроспективно пролеченных в 5 медицинских центрах за последние 25 лет, проанализировали и обобщили корреляцию между клиническими проявлениями и размером опухоли. Гемангиома печени в хвостатой доле и на основе исследования мы предлагаем новые стратегии классификации, хирургических показаний и процедуры операции.

Клинические особенности гемангиомы печени в хвостатой доле

Гемангиома печени преимущественно единичная в хвостатой доле. В этом исследовании в 86,1% случаев была диагностирована единичная гемангиома печени в хвостатой доле. Опухоли более 3 см в диаметре всегда занимают всю хвостатую долю, и характер их роста в основном идет вдоль полой вены внутрь печени (рис. 1 и 4) или вдоль спигелевой доли слева. Когда опухоль разрастается и сдавливает полую вену, появляются симптомы, включая дискомфорт в верхней части живота и тупую боль.Опухоли вдоль спигелевой доли имеют тенденцию оказывать давление на небольшую кривизну желудка, что приводит к вздутию эпигастрия, тошноте, рвоте и т. Д. Тупая боль в животе также может возникать, когда капсула хвостатой доли стимулируется опухолью.

Классификация гемангиомы печени в хвостатой доле

Диаметр и номер опухоли являются основными основами клинической классификации гемангиомы печени. В зарубежных рекомендациях в качестве точки разграничения рекомендуется диаметр 4 см, в то время как в национальных рекомендациях рекомендуется диаметр 5 см [15,16,17].В зависимости от диаметра опухоли рекомендуется классифицировать гемангиомы печени по трем классам: маленькие гемангиомы (D ≤ 5 см), большие гемангиомы (5 см 10 см) китайцами. эксперты [17]. А при анализе корреляции между размером опухоли и клиническими симптомами клинических проявлений небольших гемангиом печени немного.

Однако из-за особого характера расположения хвостатой доли печени гемангиомы в этой структуре могут стимулировать капсулу печени и сдавливать прилегающую часть малой кривизны желудка или полой вены, вызывая связанные с этим симптомы.Этот признак существенно отличает гемангиомы печени в хвостатой доле от других гемангиом печени. Согласно нашему анализу в этом исследовании, мы поняли, что симптомы гемангиомы печени в хвостатой доле тесно связаны с ее размером. Распространенность симптомов составляет 6,25% (1/16), 60,9% (28/46), 89,6% (60/67) и 100% (8/8) у пациентов с гемангиомой хвостатой доли в группах D ≤ 3 см. , 3 см 9 см соответственно. Поэтому мы считаем, что действующий стандарт классификации не подходит для гемангиомы печени в хвостатой доле.

Мы рекомендуем новую клиническую классификацию, в которой гемангиомы печени в хвостовой доле разделяются на четыре типа (таблица 4): тип I, изолированная гемангиома печени в хвостовой доле, разделенная на четыре степени: тип Ia, D ≤ 3 см, тип Ib, 3 см 9 см; тип II — гемангиома печени в хвостатой доле в сочетании с гемангиомой печени в других сегментах; и тип III, гемангиомы печени в хвостатой доле в сочетании с гемангиомами печени в левой (IIIa) или правой печени (IIIb).

Таблица 4 Классификация гемангиомы хвостатой доли

Лечение гемангиомы печени хвостатой доли

В настоящее время не существует стандарта, который помог бы решить, целесообразно ли применять хирургическое лечение гемангиомы печени в хвостовой доле. В прошлом мнение о том, что большая гемангиома печени размером более 10 см и гемангиома печени размером более 5 см на краю печени требует хирургического вмешательства, в последние годы постепенно опровергалось [18].

В частности, в недавней самой яркой статье Schnelldorfer T [19] провел последующее исследование 492 пациентов с гемангиомой печени более 4 см в диаметре в клинике Мэйо в течение не менее 10 лет и обнаружил, что в течение периода наблюдения, 2% пациентов консервативной группы находились под угрозой смертельных осложнений в течение периода наблюдения и еще у 20% пациентов наблюдались клинические симптомы, тогда как в группе, перенесшей операцию, частота периоперационных осложнений составляла только 14%, но 7% пациентов остались живы. -угрожающие осложнения.Поэтому авторы считают, что к применению хирургической процедуры при гемангиоме печени следует относиться с осторожностью.

С учетом иностранных мнений, в настоящее время в Китае распространено мнение, что, независимо от размера опухоли, для бессимптомных пациентов рекомендуется консервативная терапия и регулярное последующее наблюдение вместо хирургической процедуры. Показаниями к операции являются следующие [18, 20, 21, 22]: (1) гемангиома печени любого размера в сочетании со спонтанным разрывом или другими несчастными случаями, проявляющаяся определенным субкапсулярным кровоизлиянием в печень или кровоизлиянием в брюшную полость с геморрагическим шоком; (2) клинические симптомы, такие как боль в животе и образование в брюшной полости или чахоточная коагулопатия (синдром гемангиомы-тромбоцитопении) в сочетании с гемангиомой хвостатой доли; (3) женщинам, готовящимся к беременности с субкапсулярными большими гемангиомами, во избежание риска разрыва опухоли и кровотечения во время беременности рекомендуется профилактическая хирургическая резекция; (4) чрезвычайная ситуация, требующая срочного спасительного лечения; (5) поражения, которые нельзя отличить от доброкачественных или злокачественных, особенно в сочетании с гепатитом B или циррозом печени; и (6) бессимптомным пациентам, которым настоятельно требуется хирургическое вмешательство, операция не рекомендуется.

Однако рекомендаций по лечению гемангиомы хвостатой доли не существовало. Ссылаясь на опыт и процедуры лечения гемангиомы печени, мы проанализировали корреляцию между размером опухоли и клиническими симптомами 137 случаев с гемангиомой хвостатой доли в этом исследовании. Мы обсуждаем стратегии лечения гемангиомы печени в хвостатой доле следующим образом:

1) Консервативное лечение рекомендуется пациентам с опухолью не более 3 см в диаметре (тип Ia).

2) Для опухолей типа Ib (3 см

3) При опухолях типа Ic (6 см

4) Пациентам с опухолями Id типа (D> 9 см) рекомендуется выбрать операцию. В этом исследовании все пациенты с опухолями Id типа имели клинические симптомы и находились в худшем состоянии по сравнению с другими группами.

5) Гемангиома печени в хвостатой доле в сочетании с другими гемангиомами печени (тип II, тип III) также не редкость, и для пациентов в этой ситуации хирургическое лечение требует гораздо большей осторожности.Во-первых, необходимо судить, соблюдены ли показания к операции. Второй — выяснить причины симптомов, выяснить, вызвана ли гемангиома в хвостатой доле или остальной части печени клиническими симптомами. Третий шаг — определить, целесообразно ли выполнять объединенную резекцию, объединяя хвостатую долю и другие части печени.

В этом исследовании 19 случаев были классифицированы на тип II и тип III, и из этих пациентов самая маленькая гемангиома в остальной части печени также больше 6 см в диаметре, некоторые другие гемангиомы даже занимают половину печени.Поэтому пациентам с опухолями типа II или III мы выполнили резекцию печени хвостатой доли в сочетании с другими сегментами печени, левой или правой печенью. Однако в нашем исследовании количество случаев невелико; дальнейшее накопление необходимо для более конкретных указаний в этой ситуации.

В последние годы интервенционная терапия (чрескожная артериальная эмболизация, TAE) увеличилась в лечении гемангиомы печени. Сообщается [23], что TAE может эффективно перекрывать небольшие ветви артерии кровоснабжения и приводить к фиброзу гемангиомы, чтобы остановить рост опухоли и способствовать уменьшению опухоли; он может облегчить клинические симптомы и достичь терапевтических целей.Мы еще не внедрили эту технику, но интервенционная терапия все еще рекомендуется, учитывая сложность изолированной полной резекции хвостовой доли. Радиочастотная абляция (РЧА) [24] имеет определенное значение при лечении гемангиомы печени. Сообщалось, что РЧА успешно лечила гигантскую гемангиому печени диаметром более 10 см. Однако из-за особого анатомического расположения хвостатой доли выполнение РЧА при гемангиоме печени в хвостатой доле очень затруднено.Мы еще не применяли эту технику для лечения гемангиомы хвостатой доли.

Хирургические стратегии при гемангиоме печени в хвостатой доле

Благодаря современным хирургическим инструментам и новейшим методикам, хвостатая доля больше не является исключительной зоной для хирургии. Однако способы эффективного и безопасного проведения операций на хвостатой доле и уменьшения связанных с этим осложнений требуют дальнейшего совершенствования. Согласно опыту нашей хирургической бригады, что касается доступов, мы настоятельно рекомендуем двусторонний доступ как относительно более безопасный способ по сравнению с односторонней процедурой слева или справа, а передний чреспеченочный доступ с разделением печени через среднюю трещину печени не рекомендуется без необходимости поскольку это сопряжено с большим количеством рисков и требует более профессиональных навыков.Предыдущие исследования показали, что кровотечение и переливание крови во время операции являются факторами риска послеоперационных осложнений гемангиомы печени [25].

Таким образом, мы считаем, что есть два ключевых момента для хирургического лечения гемангиомы печени в хвостатой доле: первая — это хороший контроль кровотока для предотвращения кровотечения; второй — рационализировать хирургический подход, чтобы уменьшить кровотечение и повреждение печени. Поскольку резекция хвостатой доли была выполнена нашей командой в 1994 году, мы постепенно улучшали методы контроля кровотока при операциях на хвостатой доле, включая предварительное наложение лент вокруг первого и второго ворот печени, внутрипеченочный контроль НПВ и создание постпеченочного туннеля, который постепенно становятся рутинными профилактическими мерами при сложной гепатэктомии [1, 5].

Итак, как мы можем на самом деле оптимизировать хирургический подход к резекции хвостатого ядра и уменьшить кровотечение и ненужную диссоциацию и повреждение печени в хирургии? Кровоизлияние в основном происходит в два этапа во время резекции хвостатого отдела; один — при работе с короткими печеночными венами в третьей части печени, а другой — при удалении хвостатой доли от ее соединения с печенью. Уменьшение кровотечения является ключевым моментом на этих двух этапах; Поэтому мы попытались улучшить традиционные комбинированные подходы левого, правого и левого / правого, ориентируя оперативную стратегию на суть хирургического метода [7, 9].

То есть для отделения хвостатой доли от четырех окружающих поверхностей, которые представляют собой тройную портальную систему в первых воротах печени, разделение верхней части хвостатой доли и средней и левой вены печени во вторых воротах печени, систему коротких печеночных вен в третьих воротах печени, и соединения между хвостатой долей и левой и правой печенью, ключевым этапом которых является лечение короткой венозной системы. Кроме того, при разделении хвостатой доли и левого и правого печеночных переходов кровотечение минимально при разрезании по линии Пэна или от кончика к отростку [7, 9], поскольку ткани печени тонкие и горизонтальные в этой структуре и раздел самый маленький.

С развитием новых минимально инвазивных технических средств, таких как транскатетерная артериальная эмболизация (TAE) и радиочастотная абляция (RFA), стали доступны более эффективные варианты лечения пациентов с заболеваниями хвостовой доли.