Болезни крови умеют ловко прятаться под любыми масками

В редакции «Орловской правды» состоялась прямая линия с главным внештатным гематологом Орловской области, врачом высшей категории, врачом-гематологом взрослой поликлиники № 2 Советского района г. Орла Мариной Николаевной Козьминой.

— У меня всегда был пониженный гемоглобин — не выше 100 единиц, но чувствую себя нормально. Сейчас мне 46 лет. Обязательно ли пить препараты железа?

Наталья Максимова, г. Орёл

— Результат анализа говорит о том, что у вас анемия. Но главное — точно определить её причину. Надо сдать анализ крови на сывороточное железо, чтобы узнать, связана ваша анемия с дефицитом железа или есть другие причины.

— А какие ещё могут быть причины?

— Их очень много. Например, нехватка витамина В12, нехватка фолиевой кислоты, различные заболевания крови, в том числе онкологические.

 

— У меня часто появляется герпес на губах. Может быть, это связано с заболеваниями крови? Мне 26 лет.

Алевтина, г. Орёл

— Частое появление герпеса прежде всего связано с иммунитетом. Вам надо обязательно проконсультироваться с врачом-иммунологом. Сделать это можно, например, в областном центре СПИД.

 

— Анализ крови показал, что СОЭ у меня 58 единиц. Может ли повышенное СОЭ быть связано с заболеванием крови?

Елена, г. Орёл

— Да, может. Показатель СОЭ у вас действительно повышенный, поэтому надо обязательно обратиться к гематологу. Он назначит анализ на исследование белков крови и мочи. В зависимости от результатов врач определит дальнейшую тактику.

 

— Уже 30 лет я не ем мяса, но не отказываюсь от рыбы, молока, творога, яиц. Это может отрицательно повлиять на состояние крови?

Николай Бузов, г. Орёл

— Нет, мужчинам, даже при отказе от мяса, это практически не грозит, так как у вас нет ежемесячных повышенных расходов железа, как у женщин. Тем более вы едите рыбу, яйца, овощи, из которых ваш организм получает железо. Так что анемия у вас, скорее всего, не разовьётся, но 100-процентной гарантии вам никто не даст.

 

— Пью кардиомагнил уже в течение года. Сколько его можно принимать и есть ли в этом смысл? Мне 66 лет.

Александр Сергеевич, г. Орёл

— Этот вопрос не совсем к гематологу, но как доктор скажу, что при сердечно-сосудистых патологиях действительно очень часто рекомендуют кардиомагнил. Назначают его кардиологи или терапевты, и принимают этот препарат обычно пожизненно. Но в этом случае советую вам следить за состоянием желудка, так как для него приём препаратов с ацетилсалициловой кислотой небезразличен.

 

— У меня пониженные тромбоциты в крови. С чем это может быть связано?

Дарья Павленко, Орловский район

— Причин может быть много: вирусные гепатиты, поражения щитовидной железы, ревматологические заболевания. Кроме того, снижение уровня тромбоцитов может быть связано с приёмом некоторых медикаментов.

 

— У моего отца гемофилия. Значит, я тоже в группе риска?

Олег Яковлев, г. Орёл

— Нет, сыновья больного гемофилией это заболевание не унаследуют. Но все его дочери — это носители больного гена. И вот сыновья дочерей, то есть внуки гемофилика, уже в зоне риска.

 

— В каких продуктах больше всего железа?

Инна Архипова, г. Орёл

— В говядине, печени, морепродуктах, рыбе, гречневой крупе, грецких орехах, гранатах, яблоках.

 

— У матери группа крови I положительная, а у отца II отрицательная. Ребёнок перенял II группу от отца. Она обязательно должна быть отрицательной?

Светлана, г. Орёл

— Нет. Резус-фактор может быть унаследован от любого родителя. В вашем случае он может быть и положительным, и отрицательным.

— Говорят, что после 50 лет всем надо пить лекарства для разжижения кро­ви…

Ирина Ерёмина, г. Орёл

— Чтобы знать точно, насколько необходимы вам такие препараты, надо сдать общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов. Нормальный уровень тромбоцитов в крови 180-400 единиц.

 

— Мне 41 год. Я иногда сдаю кровь как донор. Скажите: как часто можно сдавать кровь без ущерба для здоровья?

Ольга Михайлова, г. Орёл

— Женщинам после 40 лет я бы вообще не советовала сдавать кровь. Дело в том, что в этом возрасте у женщин часто появляется проблема с железодефицитной анемией, а вы ещё добавляете себе потерю крови. Но к мужчинам эти рекомендации не относятся, так как они менее склонны к анемиям.

 

— Последний анализ показал, что у меня гемоглобин 145 единиц. А норма до 140. Что делать?

Татьяна, г. Орёл

— Ничего предпринимать не надо. 145 — это нормальный гемоглобин и для женщин, и для мужчин.

 

— Если меня кто-то сильно схватит за руку, то обязательно на этом месте остаётся синяк. Может это быть связано с кровью?

Светлана, Орловский район

— Да. Такой симптом бывает при очень высоком или очень низком уровне тромбоцитов. В этом случае надо начать с общего анализа крови.

 

— У меня почти всегда повышено СОЭ до 30 единиц. И это независимо от того, болею я или нет. Может быть, повышение связано с моим возрастом? Мне 80 лет.

Галина Ивановна, г. Орёл

— Нет, СОЭ не ассоциируется с возрастом. Если СОЭ у вас стабильно повышенное, это может быть признаком многих заболеваний: воспалительных, онкологических, заболеваний крови. Но обычно болезни крови характеризует более высокий уровень СОЭ, поэтому следите за своими показателями и сопоставляйте их со своим самочувствием.

 

— У меня в крови обнаружен повышенный уровень тромбоцитов. Что это значит?

Галина Леонидовна, г. Ливны

— Если тромбоциты постоянно повышены, то, скорее всего, это гематологическое заболевание, которое называется эссенциальная тромбоцитемия. Если же уровень тромбоцитов в крови повышается периодически, то необходимо провести обследование на наличие инфекции или онкологии.

 

— Какие симптомы могут быть при заболеваниях крови и должны насторожить человека?

Мария, Орловский район

— Как сказал учёный-гематолог академик Андрей Иванович Воробьёв, не существует такой клинической маски, которую бы не мог иметь лейкоз (злокачественное заболевание кроветворной системы. — Прим. авт.). То есть симптомы могут быть самыми разными. Классическими считаются: слабость, утомляемость, повышение температуры тела.

Насторожить человека должны появляющиеся вроде ниоткуда синяки на теле, частые носовые кровотечения. Кровоточивость дёсен тоже может быть симптомом заболеваний крови. Некоторые виды лейкоза начинаются с поражения дёсен.

 

— В Интернете прочитала, что существует правильное питание в зависимости от группы крови. К примеру, при I группе советуют есть много мяса, при II — рыбу… Как вы к этому относитесь?

Алевтина, Орловский район

— Я считаю, что серьёзно к этим советам относиться нельзя. Питание должно быть по возможности здоровым независимо от группы крови.

Анемия — медицинский центр MedSwiss

Одной из основных функций крови является доставка кислорода ко всем органам и тканям. Кислород в крови находится, главным образом, в связанном с гемоглобином виде, а гемоглобин содержится в эритроцитах (красных кровяных тельцах). Состояния, при которых снижается уровень гемоглобина в крови, называются анемией или малокровием. В связи с тем, что способность крови разносить кислород при этом снижается, органы и ткани испытывают кислородное голодание, поэтому основными жалобами больных анемией являются:

• слабость
• повышенная утомляемость
• сниженная работоспособность
• одышка (чувство нехватки воздуха) сначала при физической нагрузке, а при тяжелой анемии – и в покое
• учащенное сердцебиение (тахикардия)
• бледность.

В связи с тем, что такие проявления неспецифичны для анемии, больные порой обращаются не к профильным специалистам, например, к кардиологам, и очень удивляются, что учащенное сердцебиение никак не связано с патологией сердца. Нередко больных анемией отправляют к врачу их родные и знакомые, замечая несвойственную ранее для пациента бледность – одно из следствий снижения уровня гемоглобина.

Самыми частыми причинами анемий являются дефицит железа, витамина В12 или фолиевой кислоты. Анемии, вызванные каждой из этих причин, имеют свои особенности.

Железодефицитной анемией чаще страдают девушки и молодые женщины. Дело в том, что нормальные кровотечения во время каждого менструального цикла приводят к регулярным потерям железа. Если его количество недостаточно восполняется с пищей, то постепенно формируется дефицит железа и нарастает анемия. Особенно быстро этот процесс развивается во время беременности (т.к. железо расходуется на рост плода) и после родов (кровопотеря).

Однако это не означает, что железодефицитной анемией болеют только женщины, а обильные месячные – единственная причина такой анемии. Второй по частоте причиной железодефицитной анемии являются кровотечения из желудочно-кишечного тракта вследствие эрозий или язвенных поражений пищевода, желудка, тонкой или толстой кишки. Причем в большинстве случаев такие кровопотери протекают скрыто, т.е. не сопровождаются кровавой рвотой (рвотой с красной кровью или по типу кофейной гущи) и появлением красного или черного стула.

Еще одной причиной железодефицита являются опухоли, в т.ч. желудочно-кишечного тракта – они могут изъязвляться и подкравливать, кроме того, железо может расходоваться непосредственно на рост опухоли.

В связи с тем, что железо нужно не только для образования гемоглобина, но и для нормального тканевого дыхания, особенно в тех тканях, где клетки быстро делятся, к симптомам дефицита железа относятся:
• повышенное выпадение волос
• сухость и шелушение кожи
• изменения ногтей (исчерченность, деформация ногтевых пластинок, ломкость)
• появление заед в уголках рта
• специфические изменения вкуса и обоняния, когда хочется нюхать и есть необычные, а порой несъедобные вещи (например, мел, глину, землю, лед, пациентам может нравится запах бензина, камфорного спирта и т. д.).

Витамин В12 и фолиевая кислота нужны для нормального деления клеток, их дефицит приводит, в первую очередь, к нарушению деления клеток костного мозга – источника клеток крови.

Алиментарный (пищевой) дефицит витамина В12 (также как железа) характерен для строгих вегетарианцев, т.к. основным источником витамина В12 (и железа) являются продукты животного происхождения. Дефицит фолиевой кислоты может развиваться при недостаточном употреблении зелени, овощей. Кроме того, нарушение всасывания витамина В12 характерно для паразитарных заболеваний (глистных инвазий), болезней, при которых нарушается всасывание витаминов, а также для атрофического гастрита. Прием некоторых препаратов сопровождается дефицитом витамина В12 (например, метформина при сахарном диабете, антисекреторных препаратов, таких как омепразол, рабепразол и др. при гастрите, язвенной болезни) или фолиевой кислоты (например, терапия сульфаниламидами). Беременность усиливает проявления дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты по той же причине, что способствует нарастанию дефицита железа.

В связи с тем, что клинические проявления дефицитных анемий очень похожи, для уточнения их причины необходимы дополнительные обследования. К таким обследованиям, помимо анализов крови и мочи, относятся гастроскопия и колоноскопия (для выявления источника кровопотери, а также опухолевого заболевания), УЗИ органов малого таза и консультация гинеколога для женщин и другие обследования в зависимости от клинической картины (объем обследований определяет лечащий врач).

Профилактикой дефицитных анемий является разнообразное питание, включающее как фрукты, овощи, зелень, так и блюда из красного мяса. 

При развитии дефицитных анемий лечение направлено на устранение причины анемии и на восполнение дефицита элементов: железа – при железодефицитной, витамина В12 – при В12–дефицитной и фолиевой кислоты – при фолиеводефицитной анемиях. Нужно понимать, что из продуктов растительного происхождения (гречневая каша, гранатовый сок, яблоки и т.д.) железо усваивается очень плохо, хорошо усваивается только гемовое железо, которое находится в мясе. Но даже избыточного потребления мясных продуктов недостаточно для восполнения запасов железа в организме, если уже развился его дефицит. В таких случаях назначают препараты железа: при нетяжелых анемиях и отсутствии нарушений всасывания – внутрь, при тяжелом дефиците или проблемах с всасыванием железа – внутривенно или внутримышечно (в т.ч. во II и III триместрах беременности).

Курс лечения препаратами железа длительный – не менее 3 месяцев в адекватных дозах, т.к. необходимо не только восстановить уровень гемоглобина, но и восполнить запасы железа в организме. Если ограничиться коротким курсом, гемоглобин повысится, но в скором времени снова разовьется анемия. При сохранении причины анемии (например, при обильных месячных) препараты железа могут быть назначены после основного длительного курса короткими курсами (например, первые 5 дней каждого месяца). К основным побочным эффектам препаратов железа относят расстройства стула и боли в животе, которые часто проходят на фоне продолжения терапии либо при подборе оптимального препарата. Кроме того, нужно знать, что на фоне лечения препаратами железа (внутрь в форме таблеток, капель, растворов) стул становится черным – этого пугаться не следует.

Лечение дефицита витамина В12 также длительное – основной курс может продолжаться полгода. В России зарегистрированы только инъекционные формы витамина В12 для лечения В12-дефицитной анемии, которые вводят внутримышечно (в виде уколов). Отказ от лечения дефицита витамина В12 чреват тяжелыми расстройствами, в т.ч. неврологическими, а во время беременности – нарушениями развития плода.

Восполнение дефицита фолиевой кислоты особенно важно во время беременности, т.к. дефицит этого витамина в первые дни беременности может привести к нарушению развития нервной трубки плода и тяжелым врожденным порокам развития.

В связи с этим ответственные производители лекарственных средств добавляют фолиевую кислоту в гормональные контрацептивы, предполагая, что, если все же разовьется беременность, женский организм будет подготовлен к развитию плода. Если беременность планируется, то прием фолиевой кислоты даже при отсутствии ее дефицита рекомендуют начинать за месяц до предполагаемого зачатия. 

Помимо описанных видов анемий есть и более редкие, в связи с чем в ряде случаев возникает необходимость в направлении больных к гематологу для проведения сложных диагностических тестов.
Если у Вас есть симптомы, характерные для анемии, обратитесь к терапевту. Своевременная диагностика и лечение – залог Вашего здоровья.

Другие статьи

«Люди думают, что просто устают». Как проявляется нехватка железа

Усталость стала синонимом вашего существования? Ваши волосы сухие и ломкие? Под глазами появились темные круги?

Возможно, у вас нехватка железа в организме. Особенно эта проблема актуальна для женщин, детей и пожилых.

Что такое железодефицит и как его не допустить, рассказала Sputnik врач-терапевт медицинского центра «Нордин» Виктория Дедкова.

Кто в зоне риска

– По статистике около 15-20% населения страдает железодефицитными состояниями. Больше всего подвержены этому заболеванию дети, подростки, женщины детородного возраста и люди пожилого возраста.

Эти люди испытывают повышенную потребность в железе в связи со своей физиологией. Если мы говорим про детей и подростков, то на это влияет активный рост, увеличение количества скелетной и мышечной ткани. Что требует повышенного содержания кислорода и железа, т.к. оно участвует в переносе кислорода.

© Sputnik / Сергей Пушкин

Врач-терапевт Виктория Дедкова

У пожилых людей часто возникают хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, что препятствует нормальному всасыванию железа. Женщины детородного возраста переживают периоды беременности, родов, лактации, когда идет повышенная потребность в железе.

— А вне родов эта проблема существует?

— Если женщина здорова, то нормальное потребление пищи восполнит все физиологические потери в течение месяца. Но многие женщины детородного возраста увлекаются диетами, тем самым искусственно ограничивая поступление железа в организм, что тоже создает железодефицитное состояние.

— Почему мужчины так редко страдают этим заболеванием? 

— На самом деле это не так. У нас мужчины сейчас увлекаются йогой, вегетарианством. Приходит молодой мужчина и говорит: «У меня извращение вкуса: я хочу кушать мел, грызть побелку. Мне нравится запах бензина и краски». Начинаешь спрашивать – оказывается, он вегетарианец. Назначаешь анализы — низкое содержание железа в организме.

© Sputnik / Сергей Пушкин

Регулярное наблюдение у врача поможет не запустить проблему

Мужчина-дальнобойщик, который длительно водит автомобиль, страдает таким не очень приятным заболеванием, как геморрой. Ежедневно у него происходит кровотечение, при котором идет потеря железа.

Кроме того, он плохо питается в дороге – значит, нерациональное несбалансированное питание. И вот такие мужчины приезжают домой и жалуются, что слабость постоянная. Жена просит что-то сделать, а он не потому ленится — у него сил нет, чтобы это сделать. Жена отправляет его к врачу, а мы выявляем скрытый дефицит железа.

Физиологическое повышение гемоглобина возможно за счет курения, но ситуацию это не спасает. Повышенный уровень гемоглобина и эритроцитов приводит к сгущению крови, а значит, повышается риск тромбообразования.

Опять же мужчины курящие – это чаще заболевания желудочно-кишечного тракта. Никотин является фактором риска развития гастритов, язв, поэтому у них железо тоже плохо всасывается.

Нельзя сказать, что мужчины страдают реже, они просто не обращаются к врачу, что влияет на общую статистику.

Первые «звоночки» железодефицита

— Интересный у меня был случай. Женщина готовилась к протезированию ротовой полости. Пока ей изготавливали протез в течение двух недель, у нее настолько просели десны, что этот протез ей уже не подошел.

Стоматологи задумались, нет ли здесь дефицита железа. И действительно – у женщины была патология желудочно-кишечного тракта, в частности, язва, которая препятствовала всасыванию железа.

У нее оказался выраженный дефицит ферритина. В норме ферритин должен быть равным твоей массе тела. То есть для среднестатистической женщины – это 50-60, для мужчин – 70-80. Так вот у этой женщины было меньше 10.

Железо входит в состав гемоглобина, который обеспечивает кислородным дыханием каждую клеточку нашего организма. Первый орган, который реагирует на гипоксию, — головной мозг. Появляется повышенная усталость, пониженная работоспособность, головная боль, нарушение концентрации внимания, снижение памяти.

Дальше идет атрофия и дистрофия всех органов и систем. Сухая бледная кожа, секущиеся ломкие тусклые волосы, ломкость ногтей, извращение вкуса, постоянная зябкость рук и ног, субфебрильная температура.

Часто приходят молодые девушки, которые хотят похудеть, и говорят: «У меня постоянно субфебрильная температура». Начинаешь обследовать, а у нее ферритин меньше 10.

© Sputnik / Сергей Пушкин

Выраженный дефицит ферритина часто бывает у вегетарианцев и любителей различных диет

Продукты-рекордсмены по железу

— Традиционно это говядина, телятина. Для мужчин показано в сутки 150-180 граммов красного мяса, для женщин — 100-150 граммов, для пожилого человека — 90 граммов. Не всем людям нравится вкус говядины. Но если ты понимаешь, что это жизненно необходимо, то какие-то рецепты найдешь.

Дальше идет крольчатина, индюшатина. В рыбе много железа, необходимы яйца, сливочное масло.

Из растительных продуктов много железа в зерновых культурах — ячневой, овсяной, гречневой крупах. Полезны абрикосы, вишня, черешня, яблоки, изюм, курага. Есть железо в грибах, клюкве, красном перце и томатах, в зеленых овощах и зелени, особенно в петрушке и шпинате.

Надо понимать, что из растительного продукта железо всасывается медленнее и хуже. Если из стейка всасывается 25% железа, то из зелени и фруктов – 5-10%.

— А гематоген помогает? Сейчас о нем столько противоречивых отзывов.

—  Конечно, он помогает. Гематоген – это биологически активная добавка. Чаще он используется для профилактики железодефицита. В крайних случаях может назначаться при легких анемиях.

Предпочтение надо отдавать гематогену, который продается в аптечной сети. Аптечный препарат, который назначается врачом в определенной дозе, – это хороший источник белка, аминокислот, витаминов и железа в том числе.

Как проходит лечение

— В организме существует баланс между поступлением железа, всасыванием, потребностью и выведением. Если на каком-то этапе идет сбой, то возникает железодефицит.

Первоначально надо устранить причину, а не лечить железодефицит.

Начинаем с того, как человек питается: нет ли вегетарианства, не соблюдает ли он диету. Социально-экономические факторы тоже нельзя сбрасывать со счетов. Может ли он себе позволить тот самый кусок мяса?

Дальше смотрим на всасываемость. Есть ли проблемы желудочно-кишечного тракта. Воспалительные заболевания желудка, кишечника, язвы желудка, полипы. Онкологию тоже нельзя упускать из внимания.

© Sputnik / Сергей Пушкин

Человек с дефицитом железа чувствует постоянную усталость, у него снижается внимание, жизненный тонус

Смотрим потери. Часто человек не придает значения тому же геморрою. Начинаешь расспрашивать, говорит: «У меня кровь на туалетной бумаге». Или женщина жалуется на нерегулярные обильные месячные, говорит, что живот беспокоит, запоры или, наоборот, диарея. Значит надо изучить – нет ли каких-то патологических потерь.

— Допустим, у человека железодефицит. Можно его устранить правильным питанием?

— Можно съесть хоть килограмма мяса, но физиологически так устроено, что через каналы в кишечнике может всосаться только определенное количество железа. Поэтому дефицит железа одним питанием устранить невозможно. В отличие от лечебных препаратов, которые имеют определенную химическую структуру, доступную для всасывания гораздо выше, чем обычный пищевой продукт.

Нельзя забывать, что есть продукты, которые усиливают всасывание либо его нарушают. Мясо молоком запивать нельзя. Но не нужно ограничивать употребление этих продуктов – ешьте их в разное время.

Черный чай содержит танин, который препятствует всасыванию железа. Это касается всех продуктов, в которых есть кофеин, в том числе кофе и кока-кола. Алкоголь препятствует всасыванию железа.

Помогают всасыванию кислые продукты, в которых содержится витамин C. Апельсиновый сок, яблочный сок, морсы клюквенные, настойки шиповника, черносмородиновые морсы.

Как долго придется лечится

— Железо у нас содержится в гемоглобине и в своеобразном «депо» организма — в печени, селезенке и красном костном мозге. За «депо» отвечает такой показатель, как ферритин. Прежде чем на периферии опустится железо, будет мобилизоваться это «депо».

Когда человек начинает принимать препарат, в первую очередь повышается гемоглобин. Это происходит в течение 3-4 недель. До «депо» препарат доходит дольше. А для нас самое главное – восполнить именно ферритин. Поэтому принимать препараты придется от 3 до 6 месяцев. Затем, когда железодефицитное состояние будет ликвидировано, нужно взяться за питание, чтобы оно было полноценным.

© Sputnik / Сергей Пушкин

Наш организм наделен компенсаторными способностями и довольно долго пытается справиться с проблемой сам

— Если не реагировать на симптомы, что произойдет?

— Благо, наш организм имеет компенсаторные способности. Прежде, чем случится катастрофа, пройдет не один год. Быстрее это происходит в тяжелых случаях, например, при онкологии, когда опухоль тянет на себя весь гемоглобин.

Если не реагировать, происходит выраженная гипоксия всех органов и систем. Умирают все клеточки, возникают тяжелые хронические заболевания, снижается объем циркулирующей крови. В тяжелых ситуациях — гиповолемический шок и летальный исход.

Человек с такой патологией не может работать полноценно, чувствует постоянную усталость, у него снижается внимание. Да и выглядит он плохо: бледный, тощий, с синюшными кругами под глазами, с сухими ломкими волосами. Он не может нормально питаться, потому что идет атрофия слизистой желудочно-кишечного тракта и любые продукты плохо всасываются, т.е. наступает истощение.

Начинает барахлить сердце. Часть железа входит в состав миоглобина, который обеспечивает питание миокарда. Развивается сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, полиорганная недостаточность, дистрофия.

Я думаю, каждый человек не враг своему здоровью. Даже вегетарианец задумается о том, чем ему железо восполнить.

Читайте также:

Норма общего анализа крови во время беременности. Гемоглобин, тромбоциты, гематокрит, эритроциты и лейкоциты при беременности. Клинический анализ крови во время беременности. Гематологические изменения при беременности.

Перевод материалов сайта UpTodate.com
Нормально протекающая беременность характеризуется значительными изменениями почти во всех органах и системах для приспособления к требованиям фетоплацентарного комплекса, в том числе, во время беременности меняются показатели анализов крови.

Нормы анализа крови при беременности: краткое содержание статьи

• Значимыми гематологические изменениями в течение беременности являются физиологическая анемия, нейтрофилия, умеренная тромбоцитопения, повышение факторов свертывания крови и снижение фибринолиза.
• К 6-12 неделям беременности объем плазмы крови повышается примерно на 10-15 %. Самые быстрые темпы увеличения объема плазмы крови отмечаются в период с 30 по 34 недели беременности, после чего объем плазмы изменяется незначительно.
• Количество эритроцитов начинает увеличиваться на 8-10 неделях беременности и к концу беременности увеличивается на 20-30% (250-450 мл) относительно нормального уровня для небеременных женщин к концу беременности Значительное увеличение объема плазмы относительно увеличения количества гемоглобина и объема эритроцитов приводит к умеренному снижению уровня гемоглобина (физиологическая анемия беременных), что наблюдается у здоровых беременных.
• У беременных женщин возможно незначительное снижение количества тромбоцитов по сравнению со здоровыми небеременными женщинами.
• Количество нейтрофилов начинает расти на втором месяце беременности и стабилизируется во втором или третьем триместрах, в это время количество лейкоцитов. Абсолютное количество лимфоцитов не изменяется.
• Уровень некоторых факторов свертывания крови меняется в течение беременности.

В данной статье описаны гематологические изменения, происходящие во время беременности, наиболее важными из которых являются:

• Повышение объема плазмы крови и уменьшение гематокрита
• Физиологическая анемия, низкий гемоглобин
• Повышенные лейкоциты при беременности
• Нейтрофилия
• Умеренная тромбоцитопения
• Повышение прокоагулянтных факторов
• Уменьшение фибринолиза

Анализы, упоминаемые в статье

Как сдать анализы крови и получить скидку 5%? Зайдите в интернет-магазин лабораторий ЦИР!

Объем плазмы крови

К 6-12 неделям беременности объем плазмы крови повышается примерно на 10-15 %. Самые быстрые темпы увеличения объема плазмы крови отмечаются в период с 30 по 34 недели беременности, после чего объем плазмы изменяется незначительно. В среднем объем плазмы крови увеличивается на 1100-1600 мл в триместр, и в результате объем плазмы за беременность увеличивается до 4700-5200 мл, что на 30 до 50% выше объема плазмы у небеременных женщин.

В течение беременности активность ренина плазмы крови имеет тенденцию повышаться, при этом уровень предсердного натрийуретического пептида несколько снижается. Это говорит о том, что увеличение объема плазмы вызвано недостаточностью сосудистой системы, к которой приводит системная вазодилатация (расширение сосудов во всем организме) и увеличение сосудистой емкости. Так как изначально увеличивается именно объем плазмы крови, то его воздействие на почечные и предсердные рецепторы приводит к противоположным воздействиям на гормональный фон (снижение активности ренина плазмы и увеличение натрийуретического пептида). Эта гипотеза также подтверждается наблюдением, что повышение потребления натрия не влияет на дальнейшее увеличение объема плазмы крови.

После родов объем плазмы сразу снижается, но вновь повышается через 2-5 дней, возможно из-за увеличения секреции альдостерона, происходящей в это время. Затем объем плазмы вновь постепенно снижается: через 3 недели после родов он все ещё повышен на 10-15% относительно нормального уровня для небеременных женщин, но обычно полностью приходит норме через 6 недель после родов.

Эритроциты при беременности, СОЭ при беременности

Количество эритроцитов начинает увеличиваться на 8-10 неделе беременности и к концу беременности увеличивается на 20-30% (250-450 мл) относительно нормального уровня для небеременных, в особенности у женщин, принимавших препараты железа во время беременности. Среди беременных, не принимавших препараты железа, количество эритроцитов может увеличиваться только на 15-20%. Продолжительность жизни эритроцитов немного снижается в течение нормальной беременности.

Уровень эритропоэтина при нормальной беременности повышается на 50% и его изменение зависит от наличия осложнений беременности. Повышение эритропоэтина в плазме приводит к увеличению количества эритроцитов, которые частично обеспечивают высокие метаболические требования в кислороде в течение беременности.

У женщин, не принимающих препараты железа, средний объем эритроцитов снижается во время беременности и в третьем триместре в среднем составляет 80-84 фл. Однако, у здоровых беременных и у беременных с умеренным дефицитом железа средний объем эритроцитов увеличивается примерно на 4 фл.

СОЭ при беременности увеличивается, что не имеет диагностического значения.

Анемия при беременности, гемоглобин при беременности, гематокрит при беременности, низкий гемоглобин при беременности

Снижение гемоглобина при беременности

Значительное увеличение объема плазмы относительно увеличения количества гемоглобина и объема эритроцитов приводит к умеренному снижению уровня гемоглобина (физиологическая анемия или низкий гемоглобин у беременных), что наблюдается у здоровых беременных. Самая большая разница между темпами роста объема плазмы крови и количества эритроцитов в материнском кровотоке, формируется в течение конца второго, начале третьего триместра (снижение гемоглобина обычно происходит в 28-36 недель беременности). Концентрация гемоглобина повышается благодаря прекращению увеличения объема плазмы и продолжения повышения количества гемоглобина. Наоборот, отсутствие появления физиологической анемии является фактором риска мертворождения.

Анемия при беременности

Установление четкого определения анемии у беременных женщин достаточно сложно, т.к. оно складывается из связанных с беременностью изменений в объеме плазмы крови и количества эритроцитов, физиологическими различиями в концентрации гемоглобина между женщинами и мужчинами и частотой использования препаратов железа при беременности.

• Центр профилактики и контроля заболеваний определил анемию, как уровень гемоглобина меньше, чем 110 г/л (гематокрит меньше 33%) в первом и третьем триместрах и менее, чем 105 г/л (гематокрит менее 32%) во втором триместре.
• ВОЗ определила анемию у беременных, как снижение гемоглобина меньше 110 г/л (11 г/дл) или гематокрит меньше 6,83 ммоль/л или 33%. Тяжелая анемия беременных определяется уровнем гемоглобина меньше 70 г/л и нуждается в медицинском лечении. Очень тяжелая анемия определяется уровнем гемоглобина меньше 40 г/л и нуждается в неотложной медицинской помощи в связи с риском застойной сердечной недостаточности.

Женщины со значением гемоглобина ниже этих уровней считаются анемичными и должны подвергаться стандартным анализам (общий анализ крови с оценкой мазка периферической крови, подсчет ретикулоцитов, сывороточное железо, ферритин, трансферрин). Если при обследовании отклонений не выявлено, то гемоглобин, сниженный до уровня 100 г/л можно считать физиологической анемией с большим разнообразием факторов, влияющих на нормальный уровень гемоглобина у конкретного человека.

Хроническая тяжелая анемия наиболее распространена у женщин в развивающихся странах. Снижение материнского гемоглобина ниже 60 г/л приводит к уменьшению объема амниотической жидкости, вазодилатации мозговых сосудов плода и изменение частоты сердечного ритма плода. Также повышается риск преждевременных родов, самопроизвольных выкидышей, рождения детей с низким весом и мертворождения. Кроме того, тяжелая анемия (гемоглобин меньше 70 г/л) повышает риск материнской смертности. Нет данных, что анемия повышает риск врожденных аномалий плода.

Тяжелая хроническая анемия обычно связана с недостаточным запасом железа (из-за недостаточного потребления с пищей или кишечных глистных инвазий), дефицитом фолатов (из-за недостаточного потребления и хронических гемолитических состояний, таких как малярия). Таким образом, предупреждение хронической анемии и улучшение исход беременности возможно при применении пищевых добавок и использовании мер контроля за инфекциями.

Проведение переливания крови и эритроцитарной массы (в тех местах, где доступно безопасное переливание крови) является разумным агрессивным лечением тяжелой формы анемии, особенно если есть признаки гипоксии плода.

Признаки физиологической анемии беременных исчезают через 6 недель после родов, когда объем плазмы возвращается к норме.

Потребность в железе

При одноплодной беременности потребность в железе составляет 1000 мг за беременность: примерно 300 мг для плода и плаценты и, примерно, 500 мг, если таковые имеются, для увеличения количества гемоглобина. 200 мг теряется через кишечник, мочу и кожу. Так как у большинства женщин нет адекватного запаса железа для обеспечения потребностей во время беременности, то железо обычно назначают в составе мультивитаминов, или как отдельный элемент. В целом, у женщин, принимающих препараты железа, концентрация гемоглобина выше на 1 г/дл, чем у женщин, не принимающих железо.

Потребность в фолатах

Ежедневная потребность в фолатах для небеременных женщин составляет 50-100 мкг. Повышение количества эритроцитов во время беременности приводит к увеличению потребностей в фолиевой кислоте, что обеспечивается увеличением дозы фолиевой кислоты до 400-800 мкг в сутки, для предотвращения дефектов нервной трубки у плода.

Тромбоциты при беременности

В большинстве случаев, количество тромбоцитов во время неосложненной беременности остается в пределах нормы для небеременных женщин, но так же у беременных женщин возможно и снижение количества тромбоцитов по сравнению со здоровыми небеременными женщинами. Количество тромбоцитов начинает расти сразу после родов и продолжает увеличиваться в течение 3-4 недель, пока не вернется к нормальным значениям.

Тромбоцитопения при беременности

Наиболее важное в акушерстве изменение в физиологии тромбоцитов при беременности — это тромбоцитопения, которая может быть связана с осложнениями беременности (тяжелая преэклампсия, HELLP-синдром), медикаментозными расстройствами (иммунная тромбоцитопения) либо может являться гестационной тромбоцитопенией.

Гестационная или случайная тромбоцитопения протекает бессимптомно в третьем триместре беременности у пациенток без предшествующей тромбоцитопении. Она не ассоциирована с материнскими, плодными или неонатальными осложнениями и спонтанно разрешается после родов.

Лейкоциты при беременности

При беременности наблюдается лейкоцитоз, в основном связанный с повышением циркулирующих нейтрофилов. Количество нейтрофилов начинает расти на втором месяце беременности и стабилизируется во втором или третьем триместрах, в это время количество лейкоцитов увеличивается с 9*10^9 /л до 15*10^9/л. Количество лейкоцитов снижается до референсного интервала для небеременных женщин к шестому дню после родов.

В периферической крови у беременных женщин может быть небольшое количество миелоцитов и метамиелоцитов. По данным некоторых исследований наблюдается увеличение количества юных форм нейтрофилов во время беременности. Тельца Доли (голубое окрашивание цитоплазматических включений в гранулоцитах) считаются нормой у беременных женщин.

У здоровых женщин при неосложненной беременности не происходит изменений абсолютного количества лимфоцитов и нет значительных изменений в относительном количестве Т- и В-лимфоцитов. Число моноцитов обычно не изменяется, число базофилов может немного снижаться, а число эозинофилов может несколько повышаться.

Факторы свертывания крови и ингибиторы

При нормальной беременности происходят следующие изменения уровней факторов свертывания крови, приводящие к физиологической гиперкоагуляции:

• Из-за гормональных изменений при беременности снижается активность общего протеин S антигена, свободного протеин S антигена и протеина S.
• Устойчивость к активированному протеину С повышается во втором и третьем триместрах. Данные изменения были выявлены при проведении тестов первого поколения с использованием чистой плазмы крови (т.е. не лишенной фактора V), однако этот тест редко применяется клинически и имеет лишь исторический интерес.
• Фибриноген и факторы II, VII, VIII, X, XII и XIII повышаются на 20-200%.
• Повышается фактор фон Виллебранда.
• Повышается активность ингибиторов фибринолиза, TAF1, PAI-1 и PAI-2. Так же заметно повышается уровень PAI-1.
• Уровни антитромбина III, протеина С, фактора V и фактора IX чаще всего остаются без изменений или повышаются незначительно.

Конечный результат данных изменений — повышение тенденции к тромбообразованию, увеличение вероятности венозных тромбозов в течение беременности и, особенно, в послеродовый период. Наряду с сокращением миометрия и повышением уровня децидуального тканевого фактора, гиперкоагуляция защищает беременную от чрезмерного кровотечения во время родов и отделения плаценты.

АЧТВ остается в норме в течение беременности, но может немного снижаться. Протромбиновое время может укорачиваться. Время кровотечения не изменяется.

Сроки нормализации активности свертывания крови в послеродовый период могут варьировать в зависимости от факторов, но все должно вернуться в нормальные рамки через 6-8 недель после родов. Гемостазиограмму не нужно оценивать ранее, чем через 3 месяца после родов и после завершения лактации для исключения влияния факторов беременности.

Влияние факторов приобретенной либо наследственной тромбофилии на беременность является сферой для исследований.

Послеродовый период

Гематологические изменения, связанные с беременностью, возвращаются в нормальные рамки через 6-8 недель после родов. Скорость и характер нормализации изменений, связанных с беременностью, конкретных гематологических показателей описаны выше в разделе, посвященном каждому параметру.

Гематологические осложнения при беременности

• Железодефицитная анемия.
• Тромбоцитопения.
• Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения.
• Приобретенная гемофилия А.
• Венозные тромбозы.
• Резус- и не резус-аллоиммунизация. Для диагностики проводится анализ на резус-антитела и антигрупповые антитела.
• Проявление ранее нераспознанного нарушения свертывающей системы, такое как болезнь фон Виллебранда, наиболее часто манифестирует у женщин в период беременности и родов. Для скрининга болезни фон Виллебранда сдается анализ для оценки агрегации тромбоцитов с ристоцетином.
• Апластическая анемия.

особенности течения, диагностики и лечения

Авторы: С.А. Гусева

Статья в формате PDF

Среди медиков укоренилось мнение, что железодефицитная анемия (ЖДА) чаще встречается во время и после беременности. Многие из них иногда не принимают во внимание, что дефицит железа (ДЖ) может являться серьезной проблемой для женщин в возрасте 40-55 лет. Вероятно, поэтому в доступной литературе практически отсутствуют работы, посвященные данному вопросу.

Известно, что период между 40 и 55 годами, включающий пременопаузу, перименопаузу и постменопаузу, оказывает большое влияние на здоровье и качество жизни женщины, поскольку сопровождается значительной вариабельностью гормональных уровней, нарушениями менструального цикла с повышенным риском обильных маточных кровотечений. Кроме того, представительницы данной возрастной группы очень часто ведут нездоровый образ жизни (диеты с целью похудения, отсутствие физической активности либо, наоборот, интенсивные физические нагрузки). В дальнейшем наблюдаются изменения в физическом и ментальном благополучии и усталость, негативно влияющие на качество жизни. Часто указанные нарушения связаны с ДЖ.
Этой клинической и общественной проблеме был посвящен симпозиум под названием «Женщины 40-55 лет: клинические соображения и качество жизни», состоявшийся в рамках 15-го Всемирного конгресса Международного общества менопаузы в сентябре прошлого года в Праге. Целью участников мероприятия было выяснить, почему в этот переходный период в жизни женщины необходим тщательный контроль уровня железа, и аргументировать, как коррекция ДЖ может повлиять на восстановление качества жизни. По материалам симпозиума в 2017 г. опубликован обзор A. Firquet и соавт.

Клинический случай
Пациентка Х., 45 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на общую слабость, ночную потливость, обильные менструальные кровопотери. На вопрос врача-гинеколога о возможных причинах нарушения ее самочувствия пациентка ответила: «…я думаю, что старею. Все меняется. Я чувствую себя очень уставшей. Несмотря на усталость, я все еще пытаюсь заниматься физическими упражнениями. Я нахожусь на очень строгой диете, иногда у меня возникает повышенная чувствительность на холод, утром просыпаюсь потной. Я всегда была позитивной, но сейчас чувствую себя подавленной, меня больше не интересует секс. У меня обильные месячные – это так неловко. Первые несколько дней я бы предпочла оставаться дома. Месячные длятся очень долго и возникают нерегулярно. Это меня очень беспокоит».

Многообразие симптомов пациентки может свидетельствовать о наличии климактерического синдрома, синдрома хронической усталости, сексуальной дисфункции, депрессии, неправильном образе жизни, аномальных маточных кровотечениях. Однако данные лабораторных исследований (снижение уровня гемоглобина (Hb) (110 г/л) и сывороточного ферритина (15 мкг/л) разрешают диагностические сомнения в пользу ЖДА, при которой наблюдаются многие из симптомов, обнаруженных у данной пациентки.
Клинические симптомы ДЖ/ЖДА являются неспецифическими для анемии любого происхождения и могут ошибочно связываться с другими состояниями. Типичные проявления ДЖ/ЖДА – слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, снижение физической и умственной активности, одышка, психоэмоциональные колебания.
Несмотря на большое количество клинических проявлений ЖДА, наиболее ощутимыми и значительно ухудшающими качество жизни у 14-33% пациентов являются слабость и снижение когнитивной функции.
Клинические проявления сидеропенического синдрома связаны с тканевым ДЖ, который вызывает нарушение функций различных органов и систем в результате снижения активности внутриклеточных железосодержащих ферментов (цитохромов). Недостаток миоглобина и дыхательных ферментов обусловливает выраженную мышечную слабость, включая ослабление сфинктеров, клиническим проявлением которого являются императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удерживать мочу при смехе, кашле.
Познавательная (когнитивная) функция, включающая пространственные способности, внимание, память, обучение, способность рассуждать и исполнительное функционирование, у женщин репродуктивного возраста зависит от метаболизма железа. Установлено, что такие показатели, как внимание, память и способность к обучению, у женщин в возрасте 45-50 лет с доказанным ДЖ были статистически достоверно ниже, чем у их ровесниц с нормальным уровнем железа. Подтверждением этого исследования стала работа L. E. Murray-Kolb, результаты которой свидетельствуют о нормализации когнитивной функции у женщин после ферротерапии.

Распространенность ДЖ/ЖДА
Результаты эпидемиологического исследования, опубликованные М. Levi и соавт. в 2016 г., свидетельствуют о том, что частота ЖДА среди жительниц Бельгии составляет 2,2%, Италии – 2,9%, Германии – 4%, Испании – 4,5%. Масштабное исследование SU.VI.MAX показало, что у 23% менструирующих женщин наблюдается снижение запасов железа (уменьшение содержания в сыворотке крови ферритина <15 мкг/л), у 4% из них выявлена ЖДА. Приблизительно у 5% женщин в постменопаузальном периоде наблюдалось уменьшение запасов железа и у 1% обследованных имели место клинические признаки ЖДА. Результаты исследований, проведенные Jacobsen и соавт., показали наличие у 1,3 млн жительниц Норвегии в возрасте 40-55 лет ДЖ, а у 190 тыс.  – ЖДА.
Таким образом, результаты эпидемиологических исследований, проведенные в развитых странах Европы, показали, что у женщин 40-55 лет часто наблюдается как ДЖ, так и ЖДА. Именно эти данные побудили ученых Европы к определению факторов риска развития ДЖ/ЖДА (табл. 1).

Низкое потребление железа с пищей
Низкое потребление железа при соблюдении диеты с целью потери веса отмечено у большинства женщин в пременопаузальном периоде. Согласно современным рекомендациям, в организм женщины репродуктивного возраста должно поступать с пищей около 18 мг железа в сутки. В исследовании SU.VI.MAX было показано, что 93% женщин получают с пищей только 12 мг железа. Как правило, представительницы возрастной категории 40-55 лет с целью похудения исключают из диеты мясо, в связи с чем снижается поступление алиментарного железа. R. W. Wojciak показал, что двухдневное ограничение питания (менее 200 ккал/сут) каждые 8 дней в течение 48 дней ассоциировано с уменьшением содержания концентраций ферритина в крови на 28% (р<0,001) и Нb на 8% (р<0,05).

Вегетарианство
Приверженность к вегетарианству связана с увеличением вероятности ДЖ. Известно, что при соблюдении вегетарианской диеты организм получает значительное количество негемового трехвалентного железа, тогда как поступление гемового железа практически равно нулю. Известно, что негемовое железо абсорбируется хуже (1-5%) по сравнению с гемовым (25%), которое содержится в продуктах животного происхождения. А. Waldmann и соавт. установили, что у 40% женщин в возрасте до 50 лет, находящихся на вегетарианской диете, имеет место ДЖ.

Повышенная кровопотеря
Повышенная кровопотеря занимает одно из ключевых мест в патогенезе развития ДЖ/ЖДА у женщин 40-55 лет. Средняя частота обильных менструальных кровопотерь (продолжительность >7 дней при кровопотере >80 мл) в женской популяции составляет 11-13%, но с возрастом увеличивается, достигая 25% у женщин в возрасте 40-49 лет. В норме во время менструации женщина теряет 25-30 мл крови, что соответствует потере 12,5-15 мг железа. Меноррагии – одна из главных причин анемии в перименопаузальном периоде, которая часто остается недиагностированной у женщин 40-55 лет. Многие из них по различным причинам скрывают данный факт: некоторые в силу своего воспитания считают, что данные о менструации являются неловкой темой для разговора, часть пациенток верят, что обильные менструации полезны, так как очищают организм, иногда трудно количественно оценить менструальную кровопотерю. В клинической практике европейские гинекологи используют c этой целью опросник Mayo (Matteson K. A. et al.). 
Определенную роль в возникновении ДЖ/ЖДА играет использование внутриматочных спиралей. Носовые, десневые кровотечения и множественные подкожные кровоизлияния (экхимозы) иногда приводят к возникновению анемии при тромбоцитопатиях, тромбоцитопениях и других геморрагических диатезах.

Заболевания ЖКТ
Причиной кровотечений у женщин 40-55 лет могут быть заболевания ЖКТ. Бессимптомные опухоли желудка и кишечника могут выступать причиной ЖДА. Выявление перечисленных заболеваний должно быть приоритетным. Злокачественные опухоли ЖКТ особенно часто наблюдаются у женщин в период менопаузы (10-17%). Сочетанная патология верхних и нижних отделов ЖКТ встречается у 1-10% пациентов.
Хронические кровопотери при заболеваниях ЖКТ обычно характеризуются небольшим объемом теряемой крови и часто незаметны для пациентов. При этом врачи разных специальностей не всегда адекватно оценивают их как причину развития ЖДА. Установлено, что в 1 мл теряемой крови содержится 0,5 мг железа, в 10 мл – 5 мг. Таким образом, даже при потере сравнительно небольшого объема крови происходит постепенное истощение запасов железа. Следует отметить, что при многих заболеваниях ЖКТ ДЖ возникает не только вследствие хронических кровопотерь, но и в результате нарушения его всасывания.
Иногда хронические кровопотери связаны с глистной инвазией (Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Schistosoma, Trichuris trichiura и др.). Потери крови при глистной инвазии могут составлять от 2 до 100 мл в сутки. Дополнительные потери железа у пациентов с глистной инвазией составляют в среднем 0,8-1,2 мг железа ежедневно. ЖДА может развиться при инфицировании Helicobacter pylori из-за хронической скрытой кровопотери, конкурентного расходования железа бактериями, снижения концентрации аскорбиновой кислоты и повышения активности гепсидина.

Ятрогенные причины ЖДА
Использование ингибиторов протонной помпы уменьшает риск кровотечений из верхних отделов ЖКТ, но приводит к нарушению абсорбции железа. При длительном применении антикоагулянтов, аспирина, НПВП могут возникать скрытые кровотечения с последующим развитием ДЖ. К развитию ЖДА могут приводить кровопускания у пациентов с истинной полицитемией и вторичными эритроцитозами, проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности, повторные заборы крови для исследования. Возникновение ЖДА возможно при нерегламентированном донорстве крови.

Нарушение всасывания железа
На всасывание железа в кишечнике влияют соляная кислота (HCl) желудочного сока, содержимое двенадцатиперстной кишки, витамин С, скорость прохождения пищевого комка по тонкому кишечнику, потребность организма в железе (при ДЖ его всасывание выше, чем в организме с нормальным содержанием железа). Часто ДЖ вследствие нарушения процессов всасывания развивается у женщин, перенесших тотальную гастрэктомию, субтотальную резекцию желудка или ваготомию с гастрэк­томией. Возникновение ЖДА при данных состояниях связано с уменьшением желудочной секреции соляной кислоты и быстрым кишечным транзитом после потери резервуарной функции желудка и выключения активных участков всасывания железа, которые находятся в двенадцатиперстной кишке.
Синдром мальабсорбции обусловлен нарушением всасывания через слизистую оболочку тонкой кишки одного или нескольких питательных веществ. Среди распространенных причин мальабсорбции – целиакия, резекция желудка, колонизация Helicobacter pylori, реже ключевую роль играют резекция кишечника или чрезмерный бактериальный рост. У 80% пациентов с анемией на фоне целиакии развивается ДЖ вследствие нарушения абсорбции железа и кровопотерь.
Установлено, что ЖДА при воспалительных заболеваниях кишечника провоцируется многочисленными факторами. В большинстве случаев у таких пациентов регистрируется сочетание анемии хронического заболевания (АХЗ), или анемии воспаления, с ЖДА. При воспалении провоспалительные цитокины активируют выработку гепсидина. Концентрация ферритина в сыворотке крови увеличивается независимо от содержания железа, и это повышение может маскировать ДЖ. В таких случаях для подтверждения воспаления необходима оценка уровня С-реактивного белка (как правило, он повышен). АХЗ рефрактерна к монотерапии препаратами железа, так как на фоне повышенного уровня гепсидина ускоряется захват железа в энтероцитах и его трансформация в ферритин. Лечение АХЗ проводится с использованием стимуляторов эритропоэза и пероральных препаратов двухвалентного железа.
Ожирение, которое часто встречается у женщин 40-55 лет, также является фактором риска развития ДЖ, поскольку при этом происходит удержание железа в энтероцитах и макрофагах. Высокое содержание в рационе мучных изделий и уменьшение поступления железа с пищей также способны вызывать недостаточность указанного элемента у тучных женщин. Повышается потребность в железе у женщин среднего возраста, которые, заботясь о своей фигуре, начинают интенсивно заниматься спортом. У женщин-спорт­сменок, особенно у бегунов на длинные дистанции, ДЖ часто развивается вследствие нарушения диеты, обильных месячных или повышенной потери железа с потом, гемолиза эритроцитов, гематурии, желудочно-кишечных кровотечений. Нормы поступления железа с пищей у атлетов выше на 70%.
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о многофакторности ДЖ/ЖДА.  Симптомы, связанные с ДЖ/ЖДА, неспецифичны, поэтому многие пациентки их недооценивают, а порой и упускают из виду, не информируя о нарушениях врача общей практики или гинеколога. Именно поэтому европейскими экспертами был предложен в виде акронима перечень основных факторов риска ДЖ у женщин среднего возраста (DEFICIT) (табл. 2).

При наличии хотя бы одного фактора, приведенного в таблице 2, у женщин 40-55 лет риск развития ДЖ/ЖДА повышен. В таких случаях необходима оценка уровней Hb и ферритина.

Современные автоматизированные счетчики позволяют определять сопутствующие ДЖ изменения эритроцитов: уменьшение среднего содержания Hb в эритроцитах (MCH; норма – 28-35 пг), или гипохромия, и снижение среднего объема эритроцитов (MCV; норма – 80-100 фл), или микроцитоз. MCH является более надежным показателем, поскольку менее подвержен влияниям гемоанализаторов.
Важным тестом, позволяющим установить ДЖ, является содержание в сыворотке крови ферритина – железосодержащего белка, уровень которого отражает запасы железа в депо. В норме содержание ферритина в сыворотке крови колеблется в пределах 15-300 нг/мл.

Предположить у пациента ЖДА можно при наличии микроцитоза либо гипохромии эритроцитов, сопровождающихся типичными для ДЖ маркерами:
• уровень гемоглобина <120 г/л;
• цветовой показатель <0,7;
• MCV <80 фл;
• MCH <28 пг;
• ферритин <12-15 нг/л.

Тактика лечения
Большое внимание А. Firquet и соавт. уделили правильной коррекции ДЖ/ЖДА у женщин 40-55 лет. Установлено, что лечение анемии с помощью препаратов железа способствует уменьшению усталости, повышению физической активности и производительности труда, улучшению качества досуга, а также когнитивной функции и ощущению чувства благополучия у женщин данной возрастной группы.
Немаловажное значение при лечении ДЖ/ЖДА имеет рациональное питание, однако необходимо по­мнить, что из продуктов растительного происхождения усваивается только 3-5% содержащегося в них железа, что существенно зависит от наличия в этих продуктах факторов, усиливающих или ослабляющих всасывание. Включение в рацион пациентов фруктов, соков, которые содержат большое количество аскорбиновой кислоты, является обоснованным, поскольку аскорбиновая кислота значительно улучшает всасывание железа в кишечнике. При лечении ЖДА необходимо ограничить потребление пищевых продуктов, в состав которых входят вещества, замедляющие всасывание железа (фосфаты, оксалаты, пектины, лектины и др.). Предпочтение необходимо отдавать продуктам с высоким содержанием железа (мясо, кровяные колбасы, чечевица, сельдь и т.  д.). В продуктах животного происхождения (говядина, свинина) железо содержится в форме гема, которое лучше всего всасывается (25-30%). Печень и другие паренхиматозные органы, рыба содержат железо в виде гемосидерина и ферритина, поэтому нецелесообразно рекомендовать их для диетического лечения пациентов с ЖДА. Всасывание железа, находящегося в других продуктах животного происхождения (яйца, рыба), составляет 10-15%. К сожалению, зачастую пациенты не придерживаются диетических рекомендаций.
Основной принцип терапии ЖДА состоит в устранении ее причин, однако в большинстве случаев радикально это не представляется возможным. В таких клинических ситуациях основное значение приобретает патогенетическое лечение, в первую очередь назначение железосодержащих препаратов. Всем пациенткам с ЖДА показан прием препаратов железа как с целью коррекции анемии, так и для пополнения его запасов в организме. 

Предпочтительно назначать препараты сульфата железа с достаточным (60-120 мг) содержанием Fe²⁺ (лучшая абсорбция) курсом 3 мес для пополнения его запасов в организме и лечения ЖДА.

Известно, что биодоступность Fe²⁺ в 3-4 раза выше, чем Fe³⁺, так как двухвалентное железо усваивается в кишечнике, а трехвалентное перед всасыванием должно трансформироваться в двухвалентную форму.
Максимальная абсорбция железа наблюдается в начале лечения: в течение первой недели усваивается в среднем 14% железа, через три недели – 7%, через 4 месяца – только 2%.
Препараты железа различаются по биодоступности, результативности и частоте возникновения негативных явлений. Хорошая переносимость – ключевой фактор, который обеспечивает приверженность к терапии. В связи с побочными эффектами пациент может прекратить прием препарата уже через пару дней, так и не достигнув нормализации Нb. Побочное действие (чаще всего тошнота, запоры, боли в эпигастральной области) обусловлено контактом железа со слизистой оболочкой желудка. Стандартом ферротерапии, по мнению экспертов ВОЗ, является применение препаратов с медленным высвобождением железа, которые характеризуются высокой абсорбцией и хорошей переносимостью.

Тардиферон в лечении ДЖ
Исследование фармакокинетики сульфата железа (Тардиферона) в виде таблеток пролонгированного высвобождения показало, что среднее время до достижения максимальной концентрации в плазме составляет 4-6 ч, уровень железа остается повышенным до 12 ч после приема.
Эффективность сульфата железа с замедленным высвобождением (Тардиферона) подтверждена в исследовании PEARL, в которое были включены женщины с обильными маточными кровотечениями и ЖДА (Hb <102 г/л) на фоне фибромиомы. Его данные свидетельствуют о том, что Тардиферон восстанавливает уровень Hb даже на фоне продолжающихся менструальных кровопотерь.
Немаловажное значение при лечении ЖДА имеет переносимость препаратов железа. В систематическом обзоре 111 исследований с участием более 1000 пациентов была проанализирована переносимость пероральных препаратов железа. Оказалось, что Тардиферон отличается самой низкой частотой желудочно-кишечных осложнений (3,7%) по сравнению с другими препаратами сульфата железа (31,6%), фумаратом железа (44,8%) и препаратами  трехвалентного железа (7%) (рис.).

Таким образом, данные европейских исследований свидетельствуют о высоком риске развития ДЖ/ЖДА у женщин в возрасте 40-55 лет. Причин развития ДЖ у женщин данной возрастной категории несколько, в качестве ключевой рассматривают обильные маточные кровотечения. У пациенток с ДЖ/ЖДА наблюдаются выраженная слабость со снижением работоспособности и когнитивных функций.
Первоочередные задачи врача – выявление факторов риска развития анемии, оценка уровня гемоглобина и ферритина и коррекция имеющихся нарушений с помощью препаратов железа.

Список литературы находится в редакции.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (417), жовтень 2017 р.

 

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

12.02.2021 Неврологія Терапія та сімейна медицина Вторинна профілактика інсульту:огляд актуальних рекомендацій

Серцево-судинні (ССЗ) та судинно-мозкові захворювання є однією з основних причин інвалідності та смертності серед населення в усьому світі. Особливо ця проблема актуальна в Україні, де у структурі загальної смертності 66,3% припадають на смерть від серцево-судинних (СС), у тому числі цереброваскулярних захворювань. З-поміж останніх окремо виділяють інсульти, які щорічно розвиваються у 16 млн жителів планети, 6 млн з яких помирають, переважна більшість потребують сторонньої допомоги і лише 10% повертаються до повноцінного життя….

11.02.2021 Неврологія Терапія та сімейна медицина Церебролізин® – роль у постінсультній нейрореабілітації

Постінсультна реабілітація – це комплекс заходів, спрямованих на продовження інтенсивної невідкладної терапії, щоб зробити все можливе, аби зменшити шкоду, нанесену головному мозку хворого. Основна мета таких інтервенцій полягає в тому, щоб почати діяти одразу ж після екстреного лікування, щоб пацієнти могли максимально швидко адаптуватися та відновити соціальне функціонування….

02.02.2021 Терапія та сімейна медицина Таблетка чи ін’єкція: що та коли краще?

21 травня 2019 р. на сайті Міністерства охорони здоров’я України опубліковано проєкт наказу «Про затвердження Змін до деяких наказів Міністерства охорони здоров’я України» для громадського обговорення, в якому було зазначено, що відповідно до рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) в Україні пріоритетним буде застосування неін’єкційних (пероральних) форм лікарських засобів. У всіх випадках, коли таблетка й укол чинять рівнозначну дію, лікарі мають призначати саме таблетовані форми….

02.02.2021 Терапія та сімейна медицина Оцінка метеочутливості в практиці сімейного лікаря

Серед усіх медичних спеціалістів лікарі загальної практики – сімейної медицини мають справу з найбільшим різноманіттям пацієнтів і патологічних станів [1-4]. Якщо не враховувати інфекції верхніх дихальних шляхів, найчастішими скаргами, з якими пацієнти звертаються до сімейного лікаря, є проблеми з артеріальним тиском (зазвичай гіпертензія), зміни настрою (депресія, тривога) та больові синдроми [5]. Крім того, дуже поширеними в загальній практиці є неспецифічні соматичні симптоми, котрі не можна чітко віднести до жодної традиційно визначеної хвороби. …

Анемия при беременности. Железодефицитная анемия. Пациент

Введение

Нормальное физиологическое изменение увеличения объема плазмы вызывает гемодилюцию у беременной женщины. Хотя масса эритроцитов увеличивается, объем плазмы увеличивается непропорционально, что приводит к снижению гемоглобина (Hb) примерно до 115 г / л.

Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE) рекомендует предлагать женщинам пройти обследование на анемию при бронировании и на 28 неделе беременности. ^[1] Анемия определяется как уровень Hb <110 г / л при бронировании; гемодилюция приведет к дальнейшему снижению дозы во время беременности и последующему снижению способности переносить кислород. Во втором и третьем триместрах диагностический уровень анемии — уровень Hb <105 г / л. В послеродовом периоде диагностический уровень составляет 100 г / л. ^[2]

Этиология

Железодефицитная анемия является причиной большинства выявленных случаев анемии, которая характеризуется низким средним объемом клеток (MCV).Обычно это вызвано недостаточностью питания или низкими запасами железа в результате предыдущей беременности или предыдущей тяжелой менструальной кровопотери. Физиологические потребности в железе во время беременности в три раза выше, чем у небеременных менструирующих женщин, и потребность в железе возрастает по мере наступления беременности.

Менее распространенные причины

Эпидемиология

Анемия во время беременности — распространенная проблема. В Великобритании антенатальная распространенность оценивается в 24,4%. ^[3] Почти треть женщин страдает послеродовой анемией.По оценкам, во всем мире распространенность анемии у беременных составляет около 38% (по сравнению с 29% небеременных женщин). ^[4]

Презентация

Анемия во время беременности может протекать бессимптомно. Однако наиболее частыми являются следующие симптомы:

Пациент может казаться бледным.

Расследования

• Hb.
• MCV: если ≤76 fl, то вероятной причиной является дефицит железа, но, если он ниже, чем при других признаках анемии и повышенном количестве эритроцитов, это указывает на возможную B2-талассемию (оцените HbA2 и используйте электрофорез Hb).
• Нормальный MCV (76-96 fl) с низким уровнем гемоглобина типичен для беременности.
• Ферритин не требуется в качестве стандартного теста. Двухнедельное испытание перорального приема железа с последующим улучшением уровня Hb подтверждает диагноз дефицита железа. ^[2] Однако его следует проверять у женщин с гемоглобинопатией или у женщин с сомнительной причиной.

Управление

^[2]

Рутинная заместительная терапия железом во время беременности не рекомендуется в Великобритании.

• Женщинам с известной гемоглобинопатией следует проверить сывороточный ферритин и предложить пероральные добавки, если у них низкий уровень ферритина (<30 мкг / л).
• Женщинам с неизвестным статусом гемоглобинопатии с нормоцитарной или микроцитарной анемией следует начать пробный прием перорального приема железа и предложить скрининг на гемоглобинопатию.
• Не страдающим анемией женщинам с повышенным риском дефицита железа следует проверять уровень ферритина в сыворотке на ранних сроках беременности и предлагать пероральные добавки, если уровень ферритина низкий.
• Женщинам с установленной железодефицитной анемией следует давать 100-200 мг элементарного железа в день. Им следует посоветовать правильное введение для оптимизации абсорбции.(Избегайте приема таблеток железа или продуктов, богатых железом, с веществами, которые препятствуют его усвоению, например, чай, кофе и продукты, богатые кальцием. Витамин С усиливает усвоение.) Прием добавок следует продолжать не менее трех месяцев и не менее шести недель после родов и следует стремиться к восстановлению запасов железа.
• В Кокрановском обзоре отмечается, что, хотя терапия железом восстанавливает показатели до нормального уровня, данных об исходах мало, а побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта встречаются часто. ^[5]
• Следует рассмотреть возможность направления к гематологу при наличии значительных симптомов и / или тяжелой анемии (Hb <70 г / л), поздних сроках беременности (> 34 недель) или отсутствии ответа на исследование. перорального железа.

Талассемия

• Унаследованные заболевания крови с пониженным или отсутствующим образованием альфа- или бета-цепей глобина, содержащегося в гемоглобине (Hb).
• У женщин, являющихся носителями талассемии, симптомы могут протекать бессимптомно, если они не беременны, но во время беременности они страдают большей анемией, чем обычно.
• MCV ≤80 fl требует исследования, при этом HbA2 ≥3,5% является положительным для B2-талассемии.
• В этих случаях следует проверить отца ребенка и предложить паре генетическое консультирование.
• Взятие пробы ворсинок хориона в первой четверти беременности и забор пуповинной крови плода под контролем УЗИ во второй четверти могут использоваться для выявления большой В2-талассемии и прерывания беременности.
• Женщины с известной талассемией должны получать дородовую помощь специалиста, высокие дозы фолиевой кислоты (5 мг в день), частые ультразвуковые исследования, регулярный мониторинг гемоглобина и переливания крови. ^[6]

Подробнее см. В отдельной статье о талассемии.

Серповидно-клеточная анемия

^[7]

• Генетический дефект вызывает выработку аномального гемоглобина с продолжительностью жизни красных кровяных телец ≤15 дней. При серповидно-клеточном кризе разрушение красных кровяных телец вызывает тяжелую гемолитическую анемию и боли в костях. Наиболее распространенной формой является гемоглобин S, но в основном он поражает людей из Восточной и Западной Африки.
• При подозрении женщины должны получать 5 мг фолиевой кислоты в день. FBC следует регулярно проверять на 20, 28 и 32 неделе.
• Добавки железа не нужны, если уровень железа и ферритина в сыворотке не снижен. При регулярном приеме добавки железа вызывают перегрузку железом, что приводит к гемохроматозу.
• Если гемоглобин падает ниже 60 г / л или наблюдается снижение на 20 г / л по сравнению с исходным уровнем, рассматривается вопрос о переливании.
• Регулярные профилактические переливания не рекомендуется.
• Дайте профилактические антибиотики во время беременности и после нее. В случае криза следует назначить гепарин. Измеряйте гемоглобин каждые два часа и, если он падает ≥20 г, проводите обменное переливание крови.В одном исследовании сообщалось о значительных побочных эффектах переливания у беременных пациенток с множественными антителами к эритроцитам и рекомендовалось использовать такое лечение с осторожностью. ^[8] Другие меры, применяемые при серповидном кризе, включают стероиды, заместительную инфузионную терапию и кислород, но рандомизированных контролируемых испытаний недостаточно. ^[9]

Осложнения серповидноклеточной анемии во время беременности

• Самопроизвольный аборт может произойти у 25% женщин, страдающих серповидно-клеточной анемией, с приблизительной перинатальной смертностью 15%, также часто связанной с преждевременными родами и низкой массой тела при рождении (30% ≤2500 г).
• Наблюдалась частота мертворождений 8–10%, и для оценки роста требуется тщательное антенатальное обследование плода, включая УЗИ пупочной артерии.
• Серповидно-клеточный кризис, инсульт и тромбоэмболия легочной артерии — это еще одно возможное осложнение.
• Частые инфекции мочевыводящих путей являются обычным явлением и требуют немедленного лечения.
• Гипертония, связанная с беременностью, также считается более распространенным явлением.

Дополнительные сведения см. В отдельных статьях о серповидно-клеточной анемии и серповидно-клеточной анемии.

Осложнения

^{[2, 5]}

Доказано, что женщины с анемией во время беременности имеют более высокий риск:

• Материнской смерти.
• Смерть плода.
• Преждевременные роды.
• Младенцы с низкой массой тела при рождении.
• Сердечная недостаточность.
• У их детей возникли проблемы с развитием.
• Низкая работоспособность / работоспособность.
• Восприимчивость к инфекциям.

Однако порог, при котором возникают эти осложнения, остается неясным.

Профилактика

В ряде исследований изучалась ценность широко распространенного рутинного использования пренатального железа. Некоторые обнаружили положительное влияние на вес при рождении и другие результаты. ^[10] Другие указывают на потенциальные побочные эффекты приема добавок железа у женщин с нормальным уровнем (плацентарная недостаточность, гемохроматоз, побочные эффекты, случайное отравление детей в семье, стоимость и т. Д.). ^[2] В самом последнем Кокрановском обзоре говорится, что необходима дальнейшая работа в отношении наиболее безопасной дозы и режима, прежде чем ее можно будет рекомендовать. ^[11]

Повышены ли уровни гемоглобина при диабете 1 типа?

Аннотация

ЦЕЛЬ Хотя более низкий уровень гемоглобина обычно связан с побочными эффектами при диабете, мы недавно наблюдали при диабете 1 типа, что у людей с явной нефропатией уровень гемоглобина достигал 18,8 г / дл. Таким образом, мы выяснили, выше ли концентрация гемоглобина при диабете 1 типа.

ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исходные (1986–1988 гг.) Уровни гемоглобина из Питтсбургского исследования эпидемиологии диабета (EDC) диабета 1 типа сравнивались с данными населения в целом из Национального исследования здоровья и питания (NHANES) III в тот же возрастной диапазон, что и население EDC (в возрасте 8–48 лет).

РЕЗУЛЬТАТЫ Участники исследования EDC как у мужчин, так и у женщин имели значительно более высокие уровни гемоглобина, чем их коллеги NHANES III (мужчины: 16,0 против 15,1 г / дл, P <0,0001; женщины: 14,1 против 13,3 г / дл, P <0,0001). Разница между двумя популяциями была наибольшей у девочек-подростков.

ВЫВОДЫ Уровни гемоглобина могут быть выше при диабете 1 типа, чем в общей популяции, что может иметь важные клинические последствия.

Хотя низкий уровень гемоглобина обычно связан с побочными эффектами при диабете (1) и заболевании почек (2), недавно мы наблюдали относительно высокий уровень гемоглобина (до 18,8 г / дл) у лиц с диабетом 1 типа и явной нефропатией (3). ) по сравнению с общей популяцией почечной недостаточности (4). Это заставило нас задаться вопросом, повышен ли уровень гемоглобина при диабете 1 типа. Поэтому мы оценили 652 человека из Питтсбургского исследования эпидемиологии диабета (EDC) диабета 1 типа и сравнили наблюдаемые уровни гемоглобина с таковыми в популяции общего национального обследования здоровья и питания (NHANES) III.

ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

EDC — это 20-летнее проспективное исследование, основанное на четко определенной когорте детей с диабетом 1 типа (в возрасте <17 лет), живущих в пределах 100 миль от Университета Питтсбурга на момент начала исследования (5,6). Для этого анализа были изучены исходные данные (1986–1988) от 652 участников (50,5% женщин, 98% европеоидов). Образцы крови анализировали на гемоглобин и A1C. Явная нефропатия определялась как скорость экскреции альбумина> 200 мкг / мин или диализ / трансплантация почки.

Гемоглобин

в EDC измеряли с использованием автоматического счетчика клеток крови Coulter Counter Model S-Plus IV (Coulter Electronics, Hialeah, FL). Данные общего сравнения населения были взяты из NHANES III (1988–1994 годы) (7) для кавказцев того же возраста, что и население EDC (т. Е. В возрасте 8–48 лет). Гемоглобин в NHANES III измеряли с помощью полуавтоматического счетчика клеток (гемоглобинометра Коултера) (7).

Соответствующие веса выборки использовались для получения объективных оценок средних значений гемоглобина и SE в NHANES III.Эти веса выборки учитывают сложный дизайн обследования NHANES III, включая избыточную выборку определенных подгрупп и систематическую ошибку, связанную с неполучением ответов, и дают оценки, которые являются репрезентативными для неинституционализированного населения США. Средние уровни гемоглобина были рассчитаны с использованием PROC Surveymeans в SAS 9.1.3 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Гемоглобин варьировал от 8,3 до 20,0 г / дл в EDC и от 5,2 до 18,7 г / дл в NHANES III. По сравнению с населением в целом, участники EDC в целом имели более высокий уровень гемоглобина (15.1 против 14,2 г / дл, P <0,0001) (рис. 1) и конкретно по полу (мужчины: 16,0 против 15,1 г / дл, P <0,0001; женщины: 14,1 против 13,3 г / дл, P <0,0001).

Рисунок 1

Распределение гемоглобина в EDC и NHANES III. A : Распределение гемоглобина в популяциях NHANES III и EDC. B : Уровни гемоглобина у мужчин NHANES III и EDC по возрастным группам. Сплошная линия — NHANES III. Пунктирная линия, EDC. C : Уровни гемоглобина у женщин NHANES III и EDC по возрастным группам.Сплошная линия — NHANES III. Пунктирная линия, EDC.

Разница между этими двумя популяциями была наибольшей среди девочек-подростков; у девочек в возрасте 15–19 лет с диабетом типа 1 уровень гемоглобина на ~ 2 г / дл выше, чем у женщин NHANES III того же возраста; у мальчиков разница составила ∼1 г / дл. У девочек-подростков EDC уровень гемоглобина был таким же, как у мальчиков-подростков NHANES III (рис. 1). У мужчин с диабетом 1 типа уровни гемоглобина оставались стабильными примерно до 14 лет, когда они начали расти, достигнув пика в 16 лет.9 г / дл примерно в возрасте 22 лет. Подобный рост гемоглобина, хотя и менее резкий, наблюдался у мужчин NHANES III (рис. 1). У субъектов женского пола с диабетом 1 типа уровень гемоглобина не демонстрировал той же модели постоянного повышения в подростковом возрасте, что и у мужчин, но резко повышался на 1,6 г / дл в начале подросткового возраста, оставаясь повышенным в течение всего подросткового возраста. с пиком 15,0 г / дл. Напротив, у субъектов женского пола NHANES III в возрасте 12–19 лет гемоглобин оставался постоянным (рис.1).

У взрослого населения в целом уровни гемоглобина оставались относительно стабильными у обоих полов. В популяции пациентов с диабетом EDC 1 типа гемоглобин у мужчин начал падать в возрасте около 20 лет, тогда как у женщин это произошло раньше (рис. 1). Снижение гемоглобина у взрослых мужчин с сахарным диабетом 1 типа можно объяснить явной нефропатией, поскольку у людей без явной нефропатии не наблюдается снижения во взрослом возрасте после 20 лет. У взрослых женщин с диабетом 1 типа эта разница по статусу явной нефропатии была менее заметной.Женщины без явной нефропатии по-прежнему демонстрировали это возрастное снижение, и разница по статусу явной нефропатии не достигала статистической значимости до достижения возраста 40 лет (онлайн-приложение, рис. 1 [доступно на http://care.diabetesjournals.org/cgi/content / полный / dc09-0713 / DC1]).

Чтобы определить, может ли повышенный гемоглобин, наблюдаемый у субъектов EDC, быть просто следствием повышенной гемоконцентрации в результате обезвоживания, вторичного по отношению к плохому гликемическому контролю, анализы были повторены с участниками EDC, ограниченными теми, у которых уровни A1C были выше или равны медиане и 2 ) Уровни A1C меньше или равны медиане.Были получены результаты, аналогичные показанным на рис. 1.

В субанализе уровни гемоглобина у наших 13 афроамериканских женщин с диабетом 1 типа (в возрасте 18–39 лет) не отличались от наших женщин европеоидной расы (13,7 против 14,1 г / дл, P = 0,20), но были значительно выше, чем у женщин-афроамериканок NHANES III (13,7 против 12,4 г / дл, P <0,0001). Уровни гемоглобина значительно различались между афроамериканцами NHANES III и женщинами европеоидной расы (12.4 по сравнению с 13,2 г / дл, P <0,0001). Размер выборки запрещал формальный анализ мужчин.

ВЫВОДЫ

Мы продемонстрировали, что уровень гемоглобина при диабете 1 типа выше, чем в общей популяции, примерно на 1 г / дл. Насколько нам известно, это первый отчет, в котором задокументирован этот вывод. Мы показали, что эта разница является наибольшей для девочек-подростков, что особенно заметно, поскольку в общей популяции подростковый рост гемоглобина наблюдается только у мужчин (8).Хотя уровень гемоглобина начал снижаться при диабете 1 типа в начале и середине 20-х годов, этого снижения не наблюдалось в общей популяции. У мужчин с диабетом 1 типа это снижение в значительной степени объясняется заболеванием почек. Увеличение гемоглобина не было связано с гликемическим контролем.

Возможные объяснения включают ответ на генерализованную гипоксию, вторичную по отношению к сосудистым заболеваниям, или ответ на тестостерон, который, как сообщается, повышается при диабете 1 типа (9,10). Помимо эритропоэтических эффектов тестостерона, инсулин и инсулиноподобные факторы роста-1 и -2 стимулируют выработку эритропоэтина в астроцитах (11).Наконец, прерывистый кетоз может приводить к увеличению β-гидроксибутирата, что приводит к повышению уровня гемоглобина плода (12) и, следовательно, общего уровня гемоглобина. Повышенный гемоглобин плода наблюдался как у детей, так и у взрослых с диабетом 1 типа и только слабо коррелировал (13) или совсем не коррелировал (14) с гликемическим контролем, но повышался в подростковом возрасте (14). Эти данные имеют потенциально важное клиническое значение не только для интерпретации значений гемоглобина при диабете 1 типа, но и для выявления осложнений, поскольку мы недавно сообщили, что высокий уровень гемоглобина является фактором риска пролиферативной ретинопатии у мужчин; в то время как у женщин, которые с большей вероятностью будут иметь нормальный или низкий уровень распределения гемоглобина, существует U-образная зависимость (15).

Благодарности

Эта работа была поддержана грантом DK34818 Национальных институтов здравоохранения.

О потенциальных конфликтах интересов, относящихся к этой статье, не сообщалось.

Мы благодарим участников EDC за их самоотверженное участие.

Сноски

• Расходы на публикацию этой статьи были частично покрыты за счет оплаты страницы. Поэтому данная статья должна быть помечена как «реклама» в соответствии с 18 U.S.C. Раздел 1734 исключительно для указания этого факта.

• • Поступила 14 апреля 2009 г.
  • Принята 2 ноября 2009 г.

• Читатели могут использовать эту статью при условии, что произведение правильно процитировано, используется в образовательных целях, а не для получения прибыли, и если произведение не изменено. См. Http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/ для получения дополнительной информации.

• © 2010 Американской диабетической ассоциации.

Каталожные номера

1. ↵
2. ↵
3. ↵
4. ↵
5. ↵
6. ↵
7. ↵

   U.S. Министерство здравоохранения и социальных служб (DHHS), Национальный центр статистики здравоохранения. Третье национальное обследование здоровья и питания, 1988–1994 гг., Файл лабораторных данных NHANES III (CD-ROM). Документация к файлу данных общего пользования № 76200. Хяттсвилл, Мэриленд, Центры по контролю и профилактике заболеваний, 1996

8. ↵
9. ↵
10. ↵
11. ↵
12. ↵
13. ↵
14. ↵
15. ↵

Железодефицитная анемия — симптомы, причины, лечение

Лечение железодефицитной анемии начинается с обращения за медицинской помощью к своему врачу.Чтобы определить, есть ли у вас железодефицитная анемия, ваш врач, скорее всего, возьмет образцы крови для лабораторных исследований. Лечение зависит от тяжести и основной причины анемии.

Общая цель лечения железодефицитной анемии — восстановить нормальный уровень железа. Уровень железа можно восстановить за счет изменения диеты, добавок или, в тяжелых случаях, переливания крови. Ваш лечащий врач может прописать вам добавки с железом или витамином С. Витамин С помогает организму усваивать железо.Эти добавки можно принимать внутрь.

В случае тяжелой железодефицитной анемии ваш лечащий врач может решить, что для восстановления уровня железа или красных кровяных телец необходимо более немедленное лечение. Железо можно вводить через капельницу или в мышцы. Кроме того, количество красных кровяных телец может быть увеличено за счет переливания крови.

Изменения диеты для лечения железодефицитной анемии

Ваш лечащий врач может порекомендовать вам включить в свой рацион продукты, богатые железом.Лучший источник диетического железа — красное мясо. Птица, свинина, рыба и моллюски также являются хорошими источниками железа. Общие немясные продукты с высоким содержанием железа включают:

• Сушеный изюм, абрикосы или персики
• Яйца
• Обогащенные железом каши, хлеб и макаронные изделия
• Арахис, арахисовое масло, миндаль
• Горох, чечевица и фасоль
• Чернослив
• Шпинат или другие темно-зеленые листовые овощи

Лечение кровотечений как причины железодефицитной анемии

Если кровотечение определено как причина железодефицитной анемии, лечение направлено на его коррекцию.Ниже приведены некоторые из причин кровотечения и способы их лечения:

• Обильные менструальные выделения можно уменьшить с помощью оральных контрацептивов.
• Полипы или опухоли кишечника можно удалить хирургическим путем.
• Язвы можно лечить антибиотиками или другими лекарствами.

Каковы возможные осложнения железодефицитной анемии?

Перспективы железодефицитной анемии хорошие, если вы получите соответствующее лечение.При отсутствии лечения осложнения железодефицитной анемии могут быть серьезными. Вы можете минимизировать риск серьезных осложнений, следуя плану лечения, разработанному вами и вашим лечащим врачом специально для вас. Осложнения железодефицитной анемии включают:

• Побочные эффекты при переливании крови
• Побочные эффекты от терапии препаратами железа
• Частые инфекции
• Проблемы роста у детей
• Проблемы с сердцем, например нарушения сердечного ритма или сердечного ритма
• Пониженная физическая активность

Оценка скрининга послеродовой анемии для улучшения диагностики анемии и ухода за пациентами: проспективное нерандомизированное исследование внедрения протокола скрининга на анемию до и после

org/ScholarlyArticle»> 1.

Паворд, С. и др. . Руководство Великобритании по ведению дефицита железа во время беременности. Br J Haematol 156 , 588–600 (2012).

CAS Статья Google ученый

2.

Милман Н. Послеродовая анемия II: профилактика и лечение. Ann Hematol 91 , 143–154 (2012).

CAS Статья Google ученый

3.

Нэш К. М. и Аллен В. М. Использование парентеральной терапии железом для лечения послеродовой анемии. Банка J Obstet Gynaecol 37 , 439–442 (2015).

Артикул Google ученый

4.

Bruner, A. B., Joffe, A., Duggan, A. K., Casella, J. F. & Brandt, J. Рандомизированное исследование когнитивных эффектов приема добавок железа у девочек-подростков, не страдающих железодефицитной анемией. Ланцет 348 , 992–996 (1996).

CAS Статья Google ученый

5.

Гиббс Р. С. Клинические факторы риска послеродовой инфекции. Obstet Gynecol 55 , 178S – 184S (1980).

CAS Статья Google ученый

6.

Бирд, Дж. Л. и др. . Железодефицитная анемия у матери влияет на послеродовые эмоции и познавательные способности. J Nutr 135 , 267–272 (2005).

CAS Статья Google ученый

org/ScholarlyArticle»> 7.

Корвин, Э. Дж., Мюррей-Колб, Л. Э. и Бирд, Дж. Л. Низкий уровень гемоглобина является фактором риска послеродовой депрессии. J Nutr 133 , 4139–4142 (2003).

CAS Статья Google ученый

8.

Мюррей-Колб, Л. Э. и Берд, Дж. Л. Дефицит железа и здоровье ребенка и матери. Am J Clin Nutr 89 , 946S – 950S (2009 г.).

CAS Статья Google ученый

9.

Цу В. Д. и Шейн Б. Новые и недостаточно используемые технологии для снижения материнской смертности: призыв к действию из семинара в Белладжио. Int J Gynaecol Obstet 85 (Дополнение 1), S83 – S93 (2004).

Артикул Google ученый

org/ScholarlyArticle»> 10.

Йи, С. В., Хан, Й. Дж. И Орр, Х. Анемия до беременности и риск преждевременных родов, низкой массы тела при рождении и родов с малым для гестационного возраста родами у корейских женщин. Eur J Clin Nutr 67 , 337–342 (2013).

CAS Статья Google ученый

11.

Ниссенсон, А. Р., Уэйд, С., Гудно, Т., Найт, К. и Дюбуа, Р. В. Экономическое бремя анемии у застрахованного населения. J Manag Care Pharm 11 , 565–574 (2005).

PubMed Google ученый

12.

Боднар, Л. М., Сига-Риз, А.М., Миллер, В. К., Когсвелл, М. Э. и Макдональд, Т. Кого следует проверять на послеродовую анемию? Оценка текущих рекомендаций. Am J Epidemiol 156 , 903–912 (2002).

Артикул Google ученый

13.

Брейманн, К. и др. . Рекомендации экспертов по диагностике и лечению железодефицитной анемии во время беременности и в послеродовой период в Азиатско-Тихоокеанском регионе. J Perinat Med 39 , 113–121 (2011).

Артикул Google ученый

14.

Api, O., Breyman, C., Cetiner, M., Demir, C. & Ecder, T. Диагностика и лечение железодефицитной анемии во время беременности и в послеродовой период: консенсус рабочей группы по железодефицитной анемии отчет. Turk J Obstet Gynecol 12 , 173–181 (2015).

Артикул Google ученый

org/ScholarlyArticle»> 15.

Westad, S. и др. . 12-недельное рандомизированное исследование, сравнивающее внутривенное введение сахарозы железа и перорального приема сульфата железа для лечения послеродовой анемии. Acta Obstet Gynecol Scand 87 , 916–923 (2008).

CAS Статья Google ученый

16.

Neeru, S., Nair, N. S. & Rai, L. Сахароза железа по сравнению с пероральной терапией железом при анемии беременных. Indian J Community Med 37 , 214–218 (2012).

Артикул Google ученый

17.

Эль Хоули, Н. И. Сравнение внутривенного введения сахарозы двухвалентного железа и перорального приема сульфата двухвалентного железа при лечении послеродовой железодефицитной анемии. J Matern Fetal Neonatal Med 30 , 967–971 (2017).

CAS Статья Google ученый

18.

Dar, S. et al. . Нужен ли нам стандартный общий анализ крови после родов через естественные родовые пути? Int J Fertil Womens Med 51 , 270–273 (2006).

PubMed Google ученый

19.

Pacagnella, R.C. et al. . Систематический обзор взаимосвязи между кровопотерей и клиническими признаками. PLoS One 8 , e57594 (2013).

ADS CAS Статья Google ученый

20.

Ранкин К. М. и др. . Использование медицинских услуг в послеродовой период среди женщин Иллинойса с оплаченными заявками по программе Medicaid на роды, 2009–2010 гг. Matern Child Health J 20 , 144–153 (2016).

Артикул Google ученый

21.

Гу, Х. и др. . Детерминанты использования послеродовых посещений семьи: данные из сельских районов Восточного Китая. PLoS One 13 , e0194061 (2018).

Артикул Google ученый

22.

Послеродовые посещения — 11 штатов и Нью-Йорк, 2004 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 56 , 1312–1316 (2007).

23.

Ниссенсон, А. Р., Гудно, Л. Т. и Дюбуа, Р. У. Анемия: не просто невинный прохожий? Arch Intern Med 163 , 1400–1404 (2003).

Артикул Google ученый

24.

Weiss, G. & Goodnough, L.T. Анемия хронического заболевания. N Engl J Med 352 , 1011–1023 (2005).

CAS Статья Google ученый

25.

Калье, Э. и Скиннер, Дж. Проблема определения и лечения анемии и дефицита железа во время беременности: исследование новозеландских акушерок, управляющих статусом железа во время беременности и в послеродовой период. Рождение 44 , 181–190 (2017).

Артикул Google ученый

org/ScholarlyArticle»> 26.

Ракеш П. и др. . Детерминанты послеродовой анемии среди женщин из сельского населения на юге Индии. Int J Womens Health 6 , 395–400 (2014).

Артикул Google ученый

27.

Бутвик, А. Дж., Уолш, Э. М., Кузневич, М., Ли, С. X. и Эскобар, Г. Дж. Модели и предикторы тяжелой послеродовой анемии после кесарева сечения. Переливание 57 , 36–44 (2017).

CAS Статья Google ученый

28.

Эдвардс, К.К., Сколник, М. Х. и Кушнер, Дж. П. Совпадающая нетрансфузионная перегрузка железом и малая талассемия: связь с HLA-связанным гемохроматозом. Кровь 58 , 844–848 (1981).

CAS PubMed Google ученый

org/ScholarlyArticle»> 29.

Rees, D. C., Luo, L. Y., Thein, S. L., Singh, B.M. & Wickramasinghe, S. Нетрансфузионная перегрузка железом при талассемии: связь с наследственным гемохроматозом. Кровь 90 , 3234–3236 (1997).

CAS PubMed Google ученый

30.

Лин, К. К., Чен, Л. П., Чанг, Х. Л. и Сунг, Ю. К. Недооценка сосуществования дефицита железа и несовершеннолетних талассемии: опыт одного учреждения на Тайване. Гаосюн. J Med Sci 30 , 409–414 (2014).

Артикул Google ученый

31.

Шарма, П. и др. . Влияние дефицита железа на гемоглобин A2% у гетерозигот с облигатной бета-талассемией. Int J Lab Hematol 37 , 105–111 (2015).

CAS Статья Google ученый

Вариабельность гемоглобина при анемии хронического заболевания почек

Резюме

Уровни гемоглобина у лиц с хроническим заболеванием почек часто колеблются выше или ниже рекомендованных целевых уровней в течение коротких периодов времени, даже если рассчитанное среднее значение гемоглобина остается в целевом диапазоне От 11 до 12 г / дл. Как фармакологические свойства, так и дозировка агентов, стимулирующих эритропоэз, могут приводить к циклическому изменению уровня гемоглобина в пределах рекомендованного диапазона. Несколько продольных исследований подчеркивают сложность поддержания стабильного уровня гемоглобина с течением времени. Как следствие, пациенты могут подвергаться риску увеличения госпитализации и смертности, поскольку как низкий, так и высокий уровень гемоглобина связаны с увеличением сердечно-сосудистых событий и летального исхода. Продолжительность времени, в течение которого гемоглобин остается выше или ниже целевых пороговых значений, может иметь важное значение для неблагоприятных исходов.Неясно, вызваны ли побочные эффекты вариабельности гемоглобина терапией агентами, стимулирующими эритропоэз и / или железом, или несмотря на такую ​​терапию. На вариабельность гемоглобина влияют несколько факторов, в том числе связанные с лекарственными препаратами, такие как фармакокинетические параметры, связанные с пациентами различия в демографических характеристиках и факторы, влияющие на клинический статус, а также рекомендации по клинической практике, протоколы лечения и политика возмещения расходов. Стратегии, учитывающие каждый из этих факторов и снижающие вариабельность гемоглобина, могут быть связаны с улучшением клинических результатов.

Анемия развивается как частое осложнение хронической болезни почек (ХБП), частота и тяжесть которого пропорциональны степени нарушения функции почек. ¹ Коррекция анемии и поддержание стабильного уровня гемоглобина с помощью средств, стимулирующих эритропоэз (ЭСС), является важным аспектом ведения болезни. ^1,2 В клинических исследованиях умеренное повышение концентрации гемоглобина связано с облегчением симптомов анемии, улучшением качества жизни и снижением частоты переливания крови. ^3,4 Руководящие принципы Инициативы по качеству исходов заболеваний почек Национального фонда почек (KDOQI) рекомендуют целевые уровни гемоглобина в диапазоне от 11 до 12 г / дл, в то время как гемоглобин> 13 г / дл следует избегать. ⁵ Несколько недавних рандомизированных клинических испытаний показали, что нацеливание на уровни гемоглобина> 13 г / дл для «нормализации» гемоглобина при ХЗП может быть связано с плохими клиническими исходами, ^6–10 и недавний экспертный обзор Управления по контролю за продуктами и лекарствами оставил без внимания целевой диапазон от 10 до 12 г / дл без изменений. ¹¹

Хотя средний уровень гемоглобина неуклонно повышался с момента введения ESA, до недавнего времени примерно от 15 до 20% пациентов на поддерживающем диализе имели средний уровень гемоглобина <11 г / дл. ¹² Стандартное отклонение (SD) гемоглобина в популяциях поддерживающего диализа в Соединенных Штатах составляет от 1,1 до 1,3 г / дл, ^12,13 , что может объяснить относительно высокую частоту уровня гемоглобина за пределами рекомендуемого диапазона от 11 до 12 г / дл.В то время как уровни гемоглобина, как правило, выше у пациентов, получающих лечение ЭСС, данные различных клинических испытаний, а также данные Системы данных почек США (USRDS) предполагают, что многие пациенты, получающие ЭСС, испытывают колебания гемоглобина с течением времени, с большой степенью вариабельности выше и ниже целевого диапазона. ^14–17 Недавний анализ данных USRDS также свидетельствует о том, что коммерческие диализные центры прописывают значительно более высокие количества ЭСС, что приводит к более высокому уровню гемоглобина, чем в других диализных центрах. ^14,18,19 Это может быть связано с высокой маржой прибыли от сделок и использования ESA или просто естественной тенденцией в уходе за пациентами. ²⁰

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ ГЕМОГЛОБИНА

Вариабельность гемоглобина — это колебания гемоглобина выше или ниже целевого диапазона во времени. Следовательно, вариабельность гемоглобина — это степень, в которой несколько измеренных значений гемоглобина отличаются друг от друга в течение заданного периода времени, тогда как рассчитанное среднее всех уровней гемоглобина может оставаться в пределах целевого диапазона. ²¹ Терапия ESA может вызывать короткие прерывистые небиологические всплески доступности плазменного эритропоэтина. Результатом может быть повышение и понижение гемоглобина в циклическом режиме, который варьируется от пациента к пациенту. Это контрастирует с нелеченными здоровыми людьми, у которых во время гомеостаза уровни гемоглобина поддерживаются в узких пределах за счет строгой регуляции кислородного зондирования, эритропоэтин-продуцирования и эритропоэтической системы. ¹

Двухлетнее исследование Ofsthun et al. ²² показали, что из 41 919 диализных пациентов> 50% тратили от 1,2 до 6 мес при уровне гемоглобина <11 г / дл. Продольный анализ, проведенный Lacson et al. ²³ и более 65 000 диализных пациентов показали, что только приблизительно 38% имеют уровень гемоглобина в диапазоне от 11 до 12 г / дл. Несмотря на средний уровень гемоглобина 11,5 г / дл, средний индивидуальный пациент имел колебания гемоглобина в пределах ± 1,4 г / дл в течение 1 года на основании трехмесячных скользящих средних значений. ²³ Ретроспективное исследование стандартных условий клинической практики, продолжавшееся 15 месяцев, продемонстрировало значительную изменчивость гемоглобина у 987 гемодиализных пациентов, получавших эпоэтин. ²⁴ Диапазон средних значений гемоглобина (от 10,9 до 11,2 г / дл), который включал средние 50, 80 и 90% значений за один месяц, находился в пределах 1,7, 3,3 и 4,4 г / дл, соответственно. Значения гемоглобина в течение одного месяца демонстрируют наибольшую степень вариабельности, причем более длинные интервалы качения связаны с более узкими диапазонами гемоглобина; однако, даже когда применялось скользящее среднее за 6 месяцев, <50% пациентов на гемодиализе имели значения гемоглобина в рекомендованном KDOQI диапазоне от 11 до 12 г / дл.Уровни гемоглобина> 12 г / дл будут наблюдаться примерно в 21% случаев. ²⁴

Вышеупомянутые результаты были подтверждены недавним анализом USRDS, в котором пациенты были разделены на одну из трех исходных когорт гемоглобина <11,0 г / дл (23%), от 11,0 до 12,5 г / дл (47%), и ≥12,5 г / дл (30%). ¹² Как показано на Рисунке 1, наблюдались значительные изменения между группами гемоглобина и внутри них в течение 3-месячного периода времени. Например, 14% пациентов, начавших с уровня гемоглобина ≥12.5 г / дл упали ниже 11 г / дл через 3 месяца, тогда как 25% пациентов, которые начали с уровня гемоглобина <11 г / дл, имели гемоглобин ≥12,5 г / дл через 3 месяца. Фактически, только 55% пациентов, которые находились в диапазоне от 11,0 до <12,5 г / дл, оставались в пределах этого целевого диапазона через 3 месяца. ¹²

Рис. 1.

Колебания уровня гемоглобина в течение 3 мес. Хотя распределение гемоглобина (Hb) между тремя группами оставалось постоянным, только 33% пациентов начинали с группы с низким Hb, 55% пациентов начинали с группы со средним Hb и 43% пациентов начинали с группы с высоким Hb. продолжали оставаться в этих группах через 3 мес.Взято из системы данных почек США. ¹²

В другом анализе USRDS, проведенном Ebben et al. , ¹⁷ Колебания гемоглобина в течение 6-месячного периода были разделены на несколько общих закономерностей: уровни гемоглобина постоянно были <11,0 г / дл (группа с низким гемоглобином), между 11,0 и 12,5 г / дл (целевая группа гемоглобина) , или ≥12,5 г / дл (группа с высоким гемоглобином) в течение всех 6 месяцев; уровни гемоглобина, которые пересекали одну границу, в действительности варьировали между низкой и целевой группами или между высокой и целевой группами в течение 6 месяцев; и уровни гемоглобина, которые варьировались по всем трем границам гемоглобина. ¹⁷ Как показано на Рисунке 2, только 10% пациентов сохраняли уровень гемоглобина в пределах одной категории гемоглобина в течение всего 6-месячного периода. В целом, у 29% пациентов наблюдались колебания гемоглобина между группами высокого и целевого гемоглобина, а у 21% наблюдались колебания между группами низкого и целевого гемоглобина. Почти у 90% пациентов уровень гемоглобина в какой-то момент изменялся. Колебания по всем трем категориям гемоглобина в течение 6-месячного периода наблюдались почти у 40% пациентов. ¹⁷

Рис. 2.

Паттерны колебаний уровня гемоглобина в течение 6-месячного периода ( n = 152846). Значения Hb были разделены на три группы. Только 6,5% пациентов оставались в пределах от 11,0 до 12,5 г / дл в течение 6 мес. (A) В течение 6 месяцев 51,2% отклонились от своих исходных групп гемоглобина в следующую ближайшую группу (B), а 39,5% изменились в двух группах (C). По материалам Ebben et al. ¹⁷

Fishbane et al. ¹⁶ проанализировали изменение уровней гемоглобина во времени у 281 пациента на гемодиализе, получавших эпоэтин.Циклы гемоглобина, повторяющиеся колебания уровня гемоглобина вверх и вниз, были обнаружены у> 90% пациентов. Эти закономерности были несколько предсказуемыми и прерывались периодами болезней и госпитализаций. Экскурсии гемоглобина (определяемые как половина одного цикла гемоглобина) происходили со средней скоростью 3,1 ± 1,1 на пациента в год, при средней амплитуде 2,51 ± 0,89 г / дл и в течение средней продолжительности 10,3 ± 5,1 нед. ¹⁶

Вышеупомянутые исследования показывают сложность поддержания стабильного уровня гемоглобина с течением времени и указывают на то, что традиционный анализ уровней гемоглобина на определенный момент времени может не точно отражать лечение анемии в клинических условиях.Понимание природы вариабельности гемоглобина имеет особое значение при оценке заболеваемости и смертности в этой популяции пациентов, особенно потому, что колебания уровня гемоглобина сами по себе связаны с неблагоприятными исходами. ²⁵

ИЗМЕРЕНИЕ ИЗМЕРЕНИЯ ГЕМОГЛОБИНА

Вариабельность можно оценить у одного и того же пациента или между пациентами в группе. В контексте клинической практики, как правило, важна вариабельность внутри пациента, тогда как для целей обеспечения качества вариабельность как внутри пациентов (индекс индивидуальной стабильности), так и между пациентами (показатель степени, в которой значения различаются между пациенты) актуальны. ²¹ Для количественной оценки степени вариабельности гемоглобина использовались различные методы (вставка 1), включая стандартное стандартное отклонение; коэффициент вариации, то есть отношение SD к среднему; доля времени за пределами определенных пороговых значений (рис. 2) на основе фактических измерений гемоглобина или скользящих средних значений гемоглобина ¹⁷ ; величина остаточного SD или среднее значение абсолютного SD изменений ²⁵ ; и абсолютное значение скорости или траектории изменения гемоглобина (рассчитанное с помощью компьютерных алгоритмов построения кривой), измеренное в г / дл в месяц. ²⁶ Однако, как показано на Рисунке 3, наклон линейной регрессии может не различать вариабельность между пациентами , что подразумевает вариабельность на уровне популяции, и вариабельность внутри пациентов; то есть изменчивость на индивидуальном уровне, которая является важным показателем для изучения изменчивости гемоглобина. Могут потребоваться более сложные модели повторяющихся измерений, чтобы разложить наклон вариабельности на отдельные составляющие для отдельных пациентов и популяции.Поскольку частота и направление изменений во времени обычно имеют значение при изучении изменчивости, методы, которые более точно интегрируют элемент времени, такие как вычисление наклона изменения за меньшие периоды времени с использованием регрессионных моделей, кажутся более желательными. ²⁷

Рис. 3.

Схематическое изображение изменчивости гемоглобина во времени, представляющее как популяционные, так и индивидуальные наклоны.

Вставка 1.

Измерения вариабельности гемоглобина

ПОСЛЕДСТВИЯ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ ГЕМОГЛОБИНА

Насколько нам известно, взаимосвязь между вариабельностью гемоглобина и исходами в более ранней популяции (преддиализной) ХБП изучена недостаточно.Однако у пациентов на поддерживающем диализе вариабельность гемоглобина, по-видимому, связана с повышенным риском смерти, согласно по крайней мере двум исследованиям. ^25,28 В недавнем USRDS-анализе 151 000 гемодиализных пациентов Gilbertson et al. ²⁸ обнаружили, что риск смертности в течение 1 года был самым низким у нескольких пациентов (6,5%), у которых уровень гемоглобина постоянно находился в пределах от 11,0 до 12,5 г / дл. У этих пациентов как количество раз, когда уровень гемоглобина снижался до <11 г / дл, так и время, проведенное при уровне <11 г / дл, были предикторами риска смерти. ²⁸ В другом недавнем ретроспективном когортном исследовании 34 963 пациентов, находящихся на гемодиализе, каждое увеличение остаточного стандартного отклонения на 1 г / дл было независимо связано с увеличением смертности на 33%. ²⁵ Следует отметить, что в этом исследовании характеристики пациентов составляли лишь небольшую часть вариации этого показателя вариабельности гемоглобина. ²⁵

Поскольку вариабельность гемоглобина, по-видимому, связана со смертностью, ожидается, что как низкие, так и высокие уровни гемоглобина будут связаны с повышенным риском смерти.В соответствии с вышеизложенным, в нескольких недавних наблюдательных исследованиях наблюдалась U-образная или обратная J-образная зависимость между уровнем гемоглобина и клиническими исходами, при этом определенный диапазон гемоглобина был связан с наибольшей выживаемостью, а не с возрастающей или линейной связью. между гемоглобином и выживанием. ^13,29,30 Недавнее ретроспективное исследование 58 058 пациентов на поддерживающем гемодиализе также продемонстрировало обратную зависимость J-кривой между уровнем гемоглобина и неблагоприятными исходами (рис. 4), ¹³ в том, что уровень гемоглобина находится между 11. 5 и 13,0 г / дл были связаны с самым низким риском смерти. Снижение гемоглобина с течением времени также связано с более высоким риском смерти, тогда как увеличение гемоглобина с течением времени связано с более низким риском смерти, эффект, вероятно, из-за чрезмерной представленности тех, чей исходный уровень гемоглобина для начала ниже, чем обычно. . Улучшение показателей выживаемости наблюдается у диализных пациентов, использующих ESA в любых дозировках, тогда как среди тех, кто получил ESA, более высокие требования к дозировке являются суррогатом более высокого риска смерти. ¹³

Рисунок 4.

Отношение рисков для смертности от всех причин на основе зависимых от времени уровней гемоглобина, которые меняются ежеквартально (, т.е. , каждые 13 недель) в течение 8 календарных кварталов (с июля 2001 г. по июнь 2003 г.). Наибольшая общая выживаемость наблюдалась у пациентов со значениями гемоглобина от 11,5 до 12,9 г / дл. По материалам Regidor et al. ¹³

Несогласованность исследований в отношении верхнего порога гемоглобина также представляет клинический интерес.Многие обсервационные исследования показали строго постепенное улучшение выживаемости с более высокими уровнями гемоглобина без какой-либо изменяющейся тенденции увеличения риска смерти как у недиализных ³¹ , так и у диализных ³² пациентов с ХБП. Однако это резко контрастирует с несколькими недавними исследованиями, показывающими повышенный риск смерти сверх определенного достигнутого ¹³ или целевого ^6,8,9 пороговых уровней гемоглобина, обычно приблизительно или> 13 г / дл при ХБП население (рисунок 4).Расхождение между рандомизированными клиническими испытаниями и некоторыми, но не всеми эпидемиологическими исследованиями может быть связано с характером наблюдения и / или методами, используемыми для анализа факторов риска смертности в последних исследованиях. ^31,32 В частности, использование врачом ESA в обсервационных исследованиях не назначается случайным образом. Более того, хотя описательные данные могут использоваться для определения корреляций, они не могут окончательно определить причинную связь; однако есть также несколько преимуществ наблюдательных исследований, поскольку такие данные могут быть более репрезентативными для реального использования и результатов лечения.Напротив, рандомизированные контролируемые испытания имеют ограничительные критерии включения / исключения и более идеальные модели общения с пациентами, чем при обычном уходе.

Помимо связи гемоглобина в крови со смертностью и госпитализацией в популяции пациентов с ХБП, анемия связана с утомляемостью, слабостью, одышкой и снижением качества жизни, связанного со здоровьем. ^33,34 Кроме того, превышение уровня гемоглобина может быть связано с различными проблемами безопасности, включая развитие повышенного АД с риском гипертонической энцефалопатии, ³⁵ дефицит железа, ³⁶ высокое количество тромбоцитов, ^37–39 тромботических событий, ⁴⁰ и ускоренная дисфункция и гипертрофия левого желудочка. ⁷

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИЗМЕНЧИВОСТЬ ГЕМОГЛОБИНА

Незначительные колебания выше и ниже целевого диапазона могут быть нормальными в любых условиях; однако широкие и / или продолжительные колебания гемоглобина обычно связаны с несколькими внутренними и внешними факторами, которые могут влиять на реакцию ESA и стабильность гемоглобина. Эти факторы можно сгруппировать в несколько категорий, как указано во вставке 2.

Вставка 2.

Потенциальные факторы, влияющие на вариабельность гемоглобина у пациентов с ХБП ^a

Факторы, связанные с лекарствами

Факторы, связанные с лекарствами, такие как различия в Параметры фармакокинетики и биодоступности среди ESA и различных путей введения (внутривенное против подкожно ^41,42 ) могут влиять на стабильность гемоглобина у пациентов с ХБП.Более длительные интервалы дозирования могут привести к меньшей вариабельности уровней гемоглобина с течением времени из-за меньшего количества пиков и провалов и, следовательно, требующих меньшего количества корректировок дозировки. ^43–45 И эпоэтин, и дарбэпоэтин изучались в течение продолжительных интервалов времени, помимо утвержденных в настоящее время схем, ^27,45,46 , и появляются аналогичные данные о более новых ЭСС, включая непрерывный активатор рецепторов эритропоэтина. ^43,44 И наоборот, также возможно более частое дозирование агентов с более коротким периодом полураспада, связанное с лучшим контролем изменчивости гемоглобина.Связаны ли увеличенные интервалы дозирования по сравнению с более короткими интервалами дозирования с любым из этих агентов ESA с меньшей вариабельностью уровней гемоглобина, еще предстоит подтвердить в клинических испытаниях. Кроме того, лекарства, которые модулируют синтез гемоглобина, такие как препараты железа ^47,48 или сердечно-сосудистые препараты, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина ^49,50 , которые обычно используются в этой популяции пациентов, а также лекарства для химиотерапия рака, может привести к изменчивости гемоглобина, особенно в начале, прекращении и титровании дозировки.

Факторы, связанные с пациентом

Уровни гемоглобина зависят от возраста, пола и расы. В целом, более низкие уровни гемоглобина наблюдались с возрастом у женщин по сравнению с мужчинами и у чернокожих пациентов по сравнению с белыми пациентами. ^51–53 Хотя в клинических испытаниях не наблюдается серьезных различий в ответе ESA по возрасту, полу или расе, эти факторы следует учитывать при выборе и корректировке дозировки ESA, поскольку лечение может потребовать индивидуального подхода для поддержания уровня гемоглобина в пределах целевого. диапазоны.Лабораторная вариация измерения гемоглобина составляет 0,5 г / дл в данном образце крови. ⁵⁴ У нормальных людей уровень гемоглобина может изменяться на ≥1 г / дл в течение короткого периода времени. ⁵⁴ У диализных пациентов образцы крови, взятые в начале недели, могут иметь более низкие значения гемоглобина в результате гемодилюции по сравнению с анализами в середине недели. ⁵⁵

Дополнительные причины вариабельности гемоглобина включают острые или хронические сопутствующие заболевания ¹⁷ ; переделка складских помещений ⁵⁶ ; инфекция или воспаление ^57,58 ; кровопотеря или переливание ⁵⁹ ; особенности диализного лечения, такие как адекватность диализа ⁶⁰ или качество воды ⁶¹ ; стадия ХБП и остаточной функции почек ³¹ ; уровень паратиреоидного гормона ⁶² ; витаминно-минеральный статус, такой как витамин D, B ₁₂ или дефицит фолиевой кислоты ⁶³ ; и сезонные эффекты. ⁶¹ Вариабельность гемоглобина более выражена у пациентов моложе, с более низким уровнем альбумина или повышенным уровнем ферритина в сыворотке или с изменениями аппетита ⁶⁴ , возможно, связанными с изменениями нутритивного или воспалительного статуса ⁵⁷ и выше среднего корпускулярного гемоглобина. ²⁴ Стратегии приема добавок железа, например, поддержание уровня внутривенным железом по сравнению с восполнением запасов , могут вызывать разные модели вариаций уровня гемоглобина.

Факторы, связанные с политикой медицинского обслуживания и возмещения расходов

На вариабельность гемоглобина также влияют схемы лечения анемии, которые, в свою очередь, зависят от руководящих принципов клинической практики, протоколов лечения и, в частности, политики возмещения затрат. ⁶⁵ Ведение ХБП, включая лечение диализом, вносит существенный вклад в экономическое бремя системы здравоохранения США. ⁶⁶ Было установлено, что наличие анемии является основным фактором затрат на медицинское обслуживание пациентов с ХБП, и, как следствие, лечение анемии часто является целью различных политик сдерживания затрат ⁶⁵ ; однако формульные ограничения, политика оплаты и другие вопросы сдерживания затрат, требующие от клиницистов поддерживать уровень гемоглобина в определенном диапазоне, увеличивают вероятность вариабельности гемоглобина. Возможно, недавние дебаты и слушания по использованию ESA у пациентов с ХБП и раком в Конгрессе и Управлении по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов ⁶⁷ и недавнее включение предупреждений о черном ящике для одобренного в настоящее время ESA ^68–70 имеют некоторое влияние по лечению анемии и вариабельности гемоглобина.

УПРАВЛЕНИЕ ВАРИАБЕЛЬНОСТЬЮ ГЕМОГЛОБИНА

Поскольку колебания фактических или достигнутых уровней гемоглобина выше и ниже целевого диапазона являются обычным явлением в клинической практике, предпринимаются постоянные усилия по минимизации вариабельности.Во вставке 3 показаны предлагаемые стратегии, которые можно использовать для предотвращения или контроля вариабельности гемоглобина у пациентов с ХБП. Выбор и введение ESA и корректировка его дозировки, независимо от того, инициируется ли врач на основе клинической оценки или используется с помощью алгоритмов клинического решения нефизическими поставщиками медицинских услуг, должны следовать принципам «петли отрицательной обратной связи». ²¹ Установка узкого целевого уровня гемоглобина от 11 до 12 г / дл может увеличить шансы наблюдения фактического уровня гемоглобина, выходящего за пределы допустимого диапазона.Можно также утверждать, что более широкий целевой диапазон приведет к большей вариабельности, позволяя более гибкое дозирование ESA. Значения выше или ниже определенного целевого диапазона или траектории в сторону таких отклонений обычно приводят к корректировке дозировки ESA в желаемом направлении. Степень колебаний гемоглобина, а также их возникновение также можно свести к минимуму, контролируя многие факторы, связанные с пациентом, которые поддаются лечению, и оптимизируя методы лечения анемии. В общем, задача состоит в том, чтобы предвидеть изменения на основе последних тенденций и соответственно корректировать дозировку и частоту приема ESA, железа и других лекарств, а не ждать, пока значения гемоглобина выйдут за пределы целевых зон.Несмотря на то, что многие протоколы рекомендуют точную настройку, а не радикальные изменения дозировки ЭСС (вставка 3), недавнее исследование показало, что прекращение, а не сокращение лечения ЭСС более целесообразно, когда уровень гемоглобина достигает 13 г / дл у гемодиализных пациентов. ⁷¹ Изменение дозировки или частоты ESA при сохранении той же дозировки и частоты внутривенного введения железа может или не может быть подходящим и требует изучения в клинических исследованиях.

Вставка 3.

Стратегии снижения вариабельности гемоглобина

ВЫВОДЫ

Минимизация вариабельности гемоглобина может иметь важные краткосрочные и долгосрочные клинические последствия.В краткосрочной перспективе меньшее количество колебаний выше 12 г / дл может свести к минимуму возникновение серьезных сердечно-сосудистых событий, связанных с высоким уровнем гемоглобина, тогда как меньшее количество колебаний ниже 11,0 г / дл обеспечивает улучшенное облегчение симптомов и увеличивает выживаемость. Повышенная стабильность гемоглобина также означает лучшую производительность в достижении целей аудита, потому что в некоторых юрисдикциях превышение верхнего порогового значения гемоглобина может иметь последствия для возмещения. ^21,72 Традиционное стремление максимально увеличить долю пациентов с ХБП и уровнем гемоглобина в крови> 11 г / дл наряду с недавними усилиями по минимизации доли пациентов с уровнем гемоглобина> 12 г / дл способствует некоторым из проблемы в управлении вариабельностью гемоглобина. Целевые диапазоны гемоглобина могут быть рекомендованы на основе клинических или научных данных, чтобы указать диапазоны, которые, как показано, связаны с оптимальным сочетанием качества и продолжительности жизни. ²¹ Целевые показатели, которые требуют наименее частой корректировки дозировки ЭСС и при этом соответствуют критериям, установленным регулирующими органами или согласованными органами, должны выбираться прагматично. Поскольку вышеуказанные цели могут быть разными, оптимальный целевой диапазон гемоглобина для каждой может отличаться. ²¹ В будущих исследованиях необходимо изучить расширенные по сравнению с более частыми стратегиями дозирования ESA, алгоритмы, основанные на тенденциях гемоглобина, ⁷³ или нейронную сеть на основе обучения с подкреплением ^74–76 или стратегии приема добавок железа.

ОБЪЯВЛЕНИЯ

KKZ были поддержаны грантом Национального института здравоохранения R01DK078106. K.K.Z. получал гонорары или гранты от Abbott, AMAG, Amgen, DaVita, Genzyme, Ortho-Biotech, Roche, Shire, Vifor и Watson или работал консультантом; получил гранты на исследования от Национальных институтов здоровья, Американской кардиологической ассоциации, Национального фонда почек, Abbott, Amgen, DaVita, Watson и филантропа г-на Гарольда Симмонса; и является медицинским директором диализной клиники Harbor-UCLA / MFI DaVita в Лонг-Бич, Калифорния. G.R.A. получал гонорары, входил в состав консультативных советов или выполнял финансируемые исследования для American Regent, Amgen, Ortho-Biotech и Roche.

Благодарности

Вклад KKZ был поддержан грантом Национального института здравоохранения R01DK078106. Мы благодарим доктора Деванши Амина и доктора Дебору Л. Регидор за обзор и рекомендации.

• Авторские права © 2009 Американского общества нефрологов

Ссылки

1. ↵

   Вайс Г., Гудноу Л.Т.: Анемия хронического заболевания.N Engl J Med 352 : 1011– 1023, 2005

2. ↵

   Аронофф Г.Р., Дафф Д.Р., Слоан Р.С., Бриер М.Э., Морис Б., Эриксон Б., Голпер Т.А.: Лечение анемии низкими дозами рекомбинантного человеческого эритропоэтина. Am J Nephrol 10 [Приложение 2] : 40– 43, 1990

3. ↵

   Moreno F, Sanz-Guajardo D, Lopez-Gomez JM, Jofre R, Valderrabano F: Повышение гематокрита благотворно влияет на качество жизни и безопасно для некоторых пациентов, находящихся на гемодиализе. Испанская кооперативная группа по изучению качества жизни пациентов с заболеваниями почек Испанского общества нефрологов.J Am Soc Nephrol 11 : 335– 342, 2000

4. ↵

   Lefebvre P, Vekeman F, Sarokhan B, Enny C., Provenzano R, Cremieux PY: Взаимосвязь между уровнем гемоглобина и качеством жизни у пациентов с анемией и хронической болезнью почек, получающих эпоэтин альфа. Curr Med Res Opin 22 : 1929– 1937, 2006

5. ↵

   KDOQI: Руководство по клинической практике и рекомендации по клинической практике при анемии при хронической болезни почек — обновление целевого уровня гемоглобина в 2007 году.Am J почек 50 : 471– 530, 2007

6. ↵

   Besarab A, Bolton WK, Browne JK, Egrie JC, Nissenson AR, Okamoto DM, Schwab SJ, Goodkin DA: Эффекты нормального гематокрита по сравнению с низкими значениями гематокрита у пациентов с сердечными заболеваниями, которые получают гемодиализ и эпоэтин. N Engl J Med 339 : 584– 590, 1998

7. ↵

   Parfrey PS, Foley RN, Wittreich BH, Sullivan DJ, Zagari MJ, Frei D: Двойное слепое сравнение полной и частичной коррекции анемии у пациентов, находящихся на гемодиализе, без симптомов болезни сердца. J Am Soc Nephrol 16 : 2180– 2189, 2005

8. ↵

   Singh AK, Szczech L, Tang KL, Barnhart H, Sapp S, Wolfson M, Reddan D: Коррекция анемии с помощью эпоэтина альфа при хронической болезни почек. N Engl J Med 355 : 2085– 2098, 2006

9. ↵

   Drueke TB, Locatelli F, Clyne N, Eckardt KU, Macdougall IC, Tsakiris D, Burger HU, Scherhag A: Нормализация уровня гемоглобина у пациентов с хронической болезнью почек и анемией. N Engl J Med 355 : 2071– 2084, 2006

10. ↵

    Phrommintikul A, Haas SJ, Elsik M, Krum H: Смертность и целевые концентрации гемоглобина у пациентов с анемией и хроническим заболеванием почек, получавших эритропоэтин: метаанализ.Ланцет 369 : 381– 388, 2007

11. ↵
12. ↵

    Система данных по почкам США: Система данных по почкам США Годовой отчет за 2006 г. Атлас хронической болезни почек и терминальной стадии почечной недостаточности в Соединенных Штатах. Am J почек 49 : 1– 296, 2007

13. ↵

    Regidor DL, Kopple JD, Kovesdy CP, Kilpatrick RD, McAllister CJ, Aronovitz J, Greenland S, Kalantar-Zadeh K: Связь между изменениями гемоглобина и введенным агентом, стимулирующим эритропоэз, и выживаемостью в пациенты, находящиеся на гемодиализе. J Am Soc Nephrol 17 : 1181– 1191, 2006

14. ↵

    Foley RN, Zhang R, Gilbertson DT, Dunning S, Ishani A, Collins AJ: Превышение целевых уровней гемоглобина у гемодиализных пациентов в США, получающих эпоэтин, с 1999 по 2002 год. Гемодиал Инт 11 : 333– 339, 2007

15. Fishbane S, Berns JS: Доказательства и значение круговорота гемоглобина в лечении анемии. Трансплантация циферблата нефрола 22 : 2129– 2132, 2007

16. ↵

    Fishbane S, Berns JS: Цикл гемоглобина у пациентов на гемодиализе, получавших рекомбинантный эритропоэтин человека.Почки Инт 68 : 1337– 1343, 2005

17. ↵

    Ebben JP, Gilbertson DT, Foley RN, Collins AJ: Изменчивость уровня гемоглобина: ассоциации с сопутствующими заболеваниями, интеркуррентными событиями и госпитализациями. Clin J Am Soc Nephrol 1 : 1205– 1210, 2006

18. ↵

    Thamer M, Zhang Y, Kaufman J, Cotter D, Dong F, Hernan MA: Владение диализным центром и дозирование эпоэтина у пациентов, получающих гемодиализ. JAMA 297 : 1667– 1674, 2007

19. ↵

    Collins AJ, Brenner RM, Ofman JJ, Chi EM, Stuccio-White N, Krishnan M, Solid C, Ofsthun NJ, Lazarus JM: Использование эпоэтина альфа у пациентов с ESRD: анализ последние модели назначения лекарств в США и результаты по гемоглобину.Am J почек Dis 46 : 481– 488, 2005

20. ↵

    Coyne DW: Использование эпоэтина при хронической почечной недостаточности. JAMA 297 : 1713– 1716, 2007

21. ↵

    Brimble KS, Clase CM: Изменчивость гемоглобина у диализных пациентов. J Am Soc Nephrol 18 : 2218– 2220, 2007

22. ↵
23. ↵

    Lacson E Jr, Ofsthun N, Lazarus JM: Влияние вариабельности лечения анемии на исходы гемоглобина при ESRD. Am J почек дис 41 : 111– 124, 2003

24. ↵

    Berns JS, Elzein H, Lynn RI, Fishbane S, Meisels IS, Deoreo PB: Изменчивость гемоглобина у пациентов, леченных эпоэтином на гемодиализе.Почки Инт 64 : 1514– 1521, 2003

25. ↵

    Ян В. , Исрани Р.К., Брунелли С.М., Иоффе М.М., Фишбейн С., Фельдман Х.И.: Изменчивость гемоглобина и смертность при ТПН. J Am Soc Nephrol 18 : 3164– 3170, 2007

26. ↵

    West RM, Harris K, Gilthorpe MS, Tolman C, Will EJ: Функциональный анализ данных, примененный к рандомизированному контролируемому клиническому исследованию на гемодиализных пациентах, описывает вариабельность ответов пациентов при контроле почечной анемии .J Am Soc Nephrol 18 : 2371– 2376, 2007

27. ↵

    Agarwal AK, Silver MR, Reed JE, Dhingra RK, Liu W, Varma N, Stehman-Breen C: открытое исследование дарбэпоэтина альфа, вводимого один раз в месяц для поддержания концентрации гемоглобина у пациентов с хронической болезнью почек, не получающих диализ. J Intern Med 260 : 577– 585, 2006

28. ↵

    Gilbertson DT, Ebben JP, Foley RN, Weinhandl ED, Bradbury BD, Collins AJ: Изменчивость уровня гемоглобина: связь со смертностью.Clin J Am Soc Nephrol 3 : 133– 138, 2008

29. ↵

    Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, Burton PB, Murphy SA, McCabe CH, Gibson CM, Braunwald E: Связь уровней гемоглобина с клиническими исходами при острых коронарных синдромах. Тираж 111 : 2042– 2049, 2005

30. ↵

    Go AS, Yang J, Ackerson LM, Lepper K, Robbins S, Massie BM, Shlipak MG: уровень гемоглобина, хроническое заболевание почек и риски смерти и госпитализации взрослых с хроническим сердцем неудача: анемия при хронической сердечной недостаточности: результаты и исследование использования ресурсов (ANCHOR).Тираж 113 : 2713– 2723, 2006

31. ↵

    Ковесды С.П., Триведи Б.К., Калантар-Заде К., Андерсон Дж. Э .: Связь анемии с исходами у мужчин с умеренным и тяжелым хроническим заболеванием почек. Почки инт 69 : 560– 564, 2006

32. ↵

    Ofsthun N, Labrecque J, Lacson E, Keen M, Lazarus JM: Влияние более высоких уровней гемоглобина на смертность и госпитализацию пациентов, находящихся на гемодиализе. Почки Инт 63 : 1908– 1914, 2003

33. ↵

    Macdougall IC: Качество жизни и анемия: опыт нефрологии.Семин Онкол 25 : 39– 42, 1998

34. ↵

    Moreno F, Aracil FJ, Perez R, Valderrabano F: Контролируемое исследование улучшения качества жизни у пожилых пациентов, находящихся на гемодиализе, после коррекции терминальной стадии анемии, связанной с заболеванием почек, с помощью эритропоэтина. Am J почек Dis 27 : 548– 556, 1996

35. ↵

    Chen J, Gul A, Sarnak MJ: Управление интрадиализной гипертензией: текущая проблема. Семин циферблат 19 : 141– 145, 2006

36. ↵

    Coyne D: Преодолевая границы ведения анемии: сбалансированный подход к i.v. терапия железом и ЭПО. Почки Int Suppl S1– S3, 2006

37. ↵

    Beguin Y, Loo M, R’Zik S, Sautois B, Lejeune F, Rorive G, Fillet G: Эффект рекомбинантного человеческого эритропоэтина на тромбоциты у пациентов с анемией почечной недостаточности: Корреляция количество тромбоцитов с эритропоэтической активностью и параметрами железа. Ниппон Дзиндзо Гаккай Ши 36 : 1288– 1295, 1994

38. Streja E, Kovesdy CP, Greenland S, Kopple JD, McAllister CJ, Nissenson AR, Kalantar-Zadeh K: Эритропоэтин, истощение запасов железа и относительный тромбоцитоз: возможное объяснение парадокса выживания гемоглобина в гемодиализ.Am J почек Dis 52 : 642– 644, 2008

39. ↵

    Даль Н. В., Генри Д.Х., Койн Д.В.: Тромбоз с эритропоэтическими стимуляторами — играет ли роль железодефицитный эритропоэз? Семин наберите 21 : 210– 211, 2008

40. ↵

    Kooistra MP, van Es A, Marx JJ, Hertsig ML, Struyvenberg A: Низкие дозы аспирина не предотвращают тромбоваскулярные нарушения у гемодиализных пациентов с низким риском во время лечения рекомбинантным эритропоэтином человека. Трансплантация циферблата нефрола 9 : 1115– 1120, 1994

41. ↵

    Macdougall IC, Robson R, Opatrna S, Liogier X, Pannier A, Jordan P, Dougherty FC, Reigner B: Фармакокинетика и фармакодинамика внутривенного и подкожного непрерывного активатора рецептора эритропоэтина (C.E.R.A.) у пациентов с хронической болезнью почек. Clin J Am Soc Nephrol 1 : 1211– 1215, 2006

42. ↵

    Silverberg DS, Wexler D, Blum M, Tchebiner JZ, Sheps D, Keren G, Schwartz D, Baruch R, Yachnin T, Shaked M, Schwartz I, Steinbruch S, Iaina A: The эффект коррекции анемии у диабетиков и недиабетиков с тяжелой резистентной застойной сердечной недостаточностью и хронической почечной недостаточностью с помощью подкожного введения эритропоэтина и внутривенного введения железа. Трансплантация циферблата нефрола 18 : 141– 146, 2003

43. ↵

    Besarab A, Salifu MO, Lunde NM, Bansal V, Fishbane S, Dougherty FC, Beyer U: Эффективность и переносимость внутривенного непрерывного активатора рецепторов эритропоэтина: A 19-неделя, фаза II, многоцентровая , рандомизированное открытое исследование по подбору доз с 12-месячной продленной фазой у пациентов с хроническим заболеванием почек.Clin Ther 29 : 626– 639, 2007

44. ↵

    Macdougall IC: CERA (непрерывный активатор рецепторов эритропоэтина): новый стимулирующий эритропоэз агент для лечения анемии. Curr Hematol Rep 4 : 436– 440, 2005

45. ↵

    Эгри Дж. К., Браун Дж. К.: Разработка и характеристика нового стимулирующего эритропоэз белка (NESP). Br J Cancer 84 [Приложение 1] : 3– 10, 2001

46. ↵

    Brunkhorst R, Bommer J, Braun J, Haag-Weber M, Gill C, Wagner J, Wagener T: Дарбэпоэтин альфа эффективно поддерживает концентрацию гемоглобина при увеличенных интервалах доз по сравнению с внутривенным или подкожным введением рекомбинантного человека. эритропоэтин у диализных больных.Трансплантация циферблата нефрола 19 : 1224– 1230, 2004

47. ↵

    Аронофф Г.Р.: Безопасность внутривенного введения железа в клинической практике: значение для протоколов лечения анемии. J Am Soc Nephrol 15 [Приложение 2] : S99– S106, 2004

48. ↵

    Kalantar-Zadeh K, Regidor DL, McAllister CJ, Michael B, Warnock DG: Зависящие от времени ассоциации между железом и смертностью у гемодиализных пациентов. J Am Soc Nephrol 16 : 3070– 3080, 2005

49. ↵

    Hayashi K, Hasegawa K, Kobayashi S: Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на лечение анемии эритропоэтином.Почки Инт 60 : 1910– 1916, 2001

50. ↵

    Ishani A, Weinhandl E, Zhao Z, Gilbertson DT, Collins AJ, Yusuf S, Herzog CA: Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента как фактор риска развития анемии и влияние случайная анемия на смертность у пациентов с дисфункцией левого желудочка. Джем Колл Кардиол 45 : 391– 399, 2005

51. ↵

    Maraldi C, Ble A, Zuliani G, Guralnik JM, Mussi C, Fellin R, Volpato S: Связь между анемией и физической инвалидностью у пожилых пациентов: роль сопутствующих заболеваний. Старение Clin Exp Res 18 : 485– 492, 2006

52. Powers JS, Krantz SB, Collins JC, Meurer K, Failinger A, Buchholz T., Blank M, Spivak JL, Hochberg M, Baer A, et al. : Ответ эритропоэтина на анемию в зависимости от возраста. J Am Geriatr Soc 39 : 30– 32, 1991

53. ↵

    Warnock DG, McClellan W, McClure LA, Newsome B, Campbell RC, Audhya P, Cushman M, Howard VJ, Howard G: Распространенность хронической болезни почек и анемии среди участников в разделе Причины для Географические и расовые различия в инсульте (REGARDS) Когортное исследование: исходные результаты.Почки Инт 68 : 1427– 1431, 2005

54. ↵

    Gaillard HM, Hamilton GC: Гемоглобин / гематокрит и другие параметры эритроцитов. Emerg Med Clin North Am 4 : 15– 40, 1986

55. ↵

    Lundsgaard-Hansen P, Doran JE, Blauhut B: Существует ли общепринятый минимально приемлемый уровень гемоглобина? Инфузионная терапия 16 : 167– 175, 1989

56. ↵

    Готлоиб Л. , Сильверберг Д., Фудин Р., Шостак А. Дефицит железа является частой причиной анемии при хронической болезни почек и часто может быть исправлен с помощью внутривенного введения железа.Дж Нефрол 19 : 161– 167, 2006

57. ↵

    Калантар-Заде К., Макаллистер С.Дж., Лен Р.С., Ли Г.Х., Ниссенсон А.Р., Коппл Д.Д.: Влияние синдрома комплекса недостаточности питания и воспаления на гипореактивность ЭПО у пациентов на поддерживающем гемодиализе. Am J почек Dis 42 : 761– 773, 2003

58. ↵

    Приядарши А., Шапиро Дж. И.: Устойчивость к эритропоэтину в лечении анемии хронической почечной недостаточности. Семин циферблат 19 : 273– 278, 2006

59. ↵

    Yabana M, Ikeda Y, Kihara M, Kurita K, Toya Y, Tamura K, Takagi N, Onishi T, Umemura S: хороший ответ эндогенного эритропоэтина на кровопотерю при постоянно улучшающейся почечной анемии после прекращения лечения эритропоэтином.Нефрон 81 : 111– 112, 1999

60. ↵

    Ifudu O, Feldman J, Friedman EA: Интенсивность гемодиализа и реакция на эритропоэтин у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. N Engl J Med 334 : 420– 425, 1996

61. ↵

    Pyo HJ, Kwon YJ, Wee KS, Kwon SY, Lee CH, Kim S., Lee JS, Cho SH, Cha CW: Вспышка гемолитической анемии Хайнца у пациентов с хроническим гемодиализом. Корейский J Intern Med 8 : 93– 98, 1993

62. ↵

    Рао Д.С., Ши М.С., Мохини Р.: Влияние сывороточного паратироидного гормона и фиброза костного мозга на реакцию на эритропоэтин при уремии.N Engl J Med 328 : 171– 175, 1993

63. ↵

    Витте К.К., Десилва Р., Чаттопадхьяй С., Гош Дж., Клеланд Дж. Г., Кларк А.Л .: Гематиновая недостаточность является причиной анемии при хронической сердечной недостаточности? Я сердце J 147 : 924– 930, 2004

64. ↵

    Kalantar-Zadeh K, Block G, McAllister CJ, Humphreys MH, Kopple JD: Аппетит и воспаление, питание, анемия и клинические исходы у гемодиализных пациентов. Am J Clin Nutr 80 : 299– 307, 2004

65. ↵

    Ofsthun NJ, Lazarus JM: Влияние изменения правил выставления счетов CMS для эритропоэтина на исходы гемоглобина у диализных пациентов. Очищение крови 25 : 31– 35, 2007

66. ↵

    Klahr S: Анемия, диализ и доллары. N Engl J Med 334 : 461– 463, 1996

67. ↵

    Mitka M: Рекомендуются новые пределы для препаратов от анемии. JAMA 297 : 2464 , 2007

68. ↵

    Сингх АК: Черный ящик FDA для EPO: Что должны делать нефрологи? Выпуск новостей Nephrol 21 : 55– 56, 58–59, 2007

69. Fishbane S, Nissenson AR: Новая этикетка FDA для лечения эритропоэтином: как это влияет на целевой гемоглобин? Почки Инт 72 ; 806– 813, 2007

70. ↵
71. ↵

    Weiner DE, Miskulin DC, Seefeld K, Ladik V, Zager PG, Singh AK, Johnson HK, Meyer KB: Снижение или прекращение приема эритропоэтина при высоком уровне гемоглобина.J Am Soc Nephrol 18 : 3184– 3191, 2007

72. ↵

    Berns JS, Fishbane S, Elzein H, Lynn RI, Deoreo PB, Tharpe DL, Meisels IS: Влияние изменения политики компенсации эпоэтина альфа на исходы анемии у гемодиализных пациентов. Гемодиал Инт 9 : 255– 263, 2005

73. ↵

    Tolman C, Richardson D, Bartlett C, Will E: Структурированный переход с трехкратного еженедельного режима эритропоэтического лечения на еженедельный с использованием компьютеризированной системы поддержки принятия решений: рандомизированное клиническое исследование.J Am Soc Nephrol 16 : 1463– 1470, 2005

74. ↵

    Гаведа А.Е., Муеззиноглу М.К., Аронофф Г.Р., Якобс А.А., Зурада Дж.М., Брайер М.Э.: Индивидуализация фармакологического лечения анемии с использованием обучения с подкреплением. Нейронная сеть 18 : 826– 834, 2005

75. Габутти Л., Лотчер Н., Бианда Дж., Мароне С., Момбелли Дж., Бернир М.: Помогут ли искусственные нейронные сети, внедренные в клинических палатах, нефрологам в прогнозировании реакции на эпоэтин? BMC Nephrol 7 : 13 , 2006

76. ↵

    Gaweda AE, Jacobs AA, Aronoff GR, Brier ME: Модель прогнозирующего контроля введения эритропоэтина при анемии ESRD. Am J почек дис 51 : 71– 79, 2008

Железо (Fe) | Мичиган Медицина

Обзор теста

Тест на содержание железа проверяет количество железа в крови, чтобы увидеть, насколько хорошо железо метаболизируется в организме. Железо (Fe) — это минерал, необходимый для гемоглобина, белка красных кровяных телец, переносящего кислород. Железо также необходимо для энергии, хорошей работы мышц и органов.

Около 70% железа в организме связано с гемоглобином в красных кровяных тельцах. Остальное связано с другими белками (трансферрин в крови или ферритин в костном мозге) или хранится в других тканях организма.Когда эритроциты умирают, их железо высвобождается и переносится трансферрином в костный мозг и в другие органы, такие как печень и селезенка. В костном мозге железо хранится и используется по мере необходимости для образования новых красных кровяных телец.

Источником всего железа в организме является еда, такая как печень и другое мясо, яйца, рыба и листовые зеленые овощи. Организму требуется больше железа в периоды роста (например, в подростковом возрасте), во время беременности, во время кормления грудью или в периоды, когда уровень железа в организме низкий (например, после кровотечения).

Здоровые взрослые мужчины получают достаточно железа из пищи, которую они едят. У мужчин достаточно запасов железа в организме на несколько лет, даже если они не потребляют новое железо. У мужчин редко возникает дефицит железа из-за своего питания. Но женщины могут терять большое количество железа из-за менструального кровотечения, во время беременности или кормления грудью. Таким образом, у женщин чаще, чем у мужчин, развивается дефицит железа, и им может потребоваться прием добавок железа. Дефицит железа у мужчин и женщин в период менопаузы часто возникает из-за аномального кровотечения, часто в желудочно-кишечном тракте, например, из-за язвы желудка или рака толстой кишки.

Тест на содержание железа проверяет:

• Количество железа, связанного с трансферрином в крови (сыворотке).
• Количество железа, необходимое для связывания всего трансферрина. Это значение называется общей железосвязывающей способностью (TIBC).
• Процент трансферрина со связанным с ним железом. Это значение называется насыщением трансферрина.

Зачем это нужно

Тест на железо делается по:

Как подготовиться

Не принимайте добавки железа в течение 12 часов перед тестом на железо.

Уровень железа меняется в течение дня, поэтому лучше проводить тесты на железо утром, когда уровень железа самый высокий.

Как это делается

Медицинский работник берет кровь:

• Оберните эластичную ленту вокруг вашего плеча, чтобы остановить кровоток. Это увеличивает размер вены под повязкой, что упрощает введение иглы в вену.
• Очистите место иглы спиртом.
• Введите иглу в вену.Может потребоваться более одной иглы.
• Присоедините к игле трубку, чтобы наполнить ее кровью.
• Снимите повязку с руки, когда наберется достаточно крови.
• Поместите марлевую салфетку или ватный диск на место иглы, когда игла будет удалена.
• Надавите на место, а затем наложите повязку.

Каково это

Образец крови берется из вены на руке. Плечо обернуто резинкой.Может ощущаться стеснение. Вы можете вообще ничего не чувствовать от иглы или можете почувствовать быстрое покалывание или защемление.

Риски

Очень мала вероятность возникновения проблемы из-за взятия пробы крови из вены.

• На этом участке может появиться небольшой синяк. Вы можете снизить вероятность образования синяков, если надавите на участок кожи в течение нескольких минут.
• В редких случаях после взятия пробы крови вена может опухнуть. Эта проблема называется флебитом.Для лечения этого состояния можно использовать теплый компресс несколько раз в день.

Результаты

Тест на содержание железа проверяет количество железа в крови, чтобы увидеть, насколько хорошо железо метаболизируется в организме.

Нормальный

Нормальные значения, перечисленные здесь, называемые эталонным диапазоном, являются лишь ориентировочными. Эти диапазоны варьируются от лаборатории к лаборатории, и ваша лаборатория может иметь другой диапазон от нормального. Отчет вашей лаборатории должен содержать диапазон, который использует ваша лаборатория. Кроме того, ваш врач оценит ваши результаты на основе вашего здоровья и других факторов.Это означает, что значение, выходящее за пределы нормальных значений, перечисленных здесь, может быть нормальным для вас или вашей лаборатории.

164 915 Высокие и низкие значения значения сывороточного железа, общей железосвязывающей способности (TIBC) и насыщения трансферрина используются, чтобы определить, вызвано ли низкое количество железа в организме железодефицитной анемией или другим состоянием. Эти значения также используются, чтобы увидеть, вызвано ли высокое количество железа гемохроматозом или другим заболеванием. Другие состояния, которые влияют на уровни насыщения железом, TIBC и трансферрином, включают:

• Гемолитическая анемия. Это приводит к низкому содержанию гемоглобина, переносящего кислород, в красных кровяных тельцах. Уровень железа часто в норме.
• Талассемия. Это заболевание крови, передающееся по наследству. Это меняет то, как организм вырабатывает гемоглобин. Уровень железа часто в норме, но уровень ферритина может быть высоким, если человеку было много переливаний крови.
• Цирроз. Это состояние, которое возникает, когда воспаление и рубцевание повреждают печень.
• Отравление свинцом. Это происходит в результате месяцев или лет воздействия небольшого количества свинца в окружающей среде.
• Железодефицитная анемия. Это происходит, когда низкий уровень железа вызывает низкое количество переносящего кислород гемоглобина в красных кровяных тельцах. Уровни железа низкие, насыщение трансферрина высокое, а уровень ферритина низкий.
• Ревматоидный артрит. Эта форма артрита вызывает воспаление мембран или тканей, выстилающих суставы.
• Чрезмерное употребление добавок железа.
• Кровотечение.
• Почечная недостаточность.
• Тяжелая инфекция.

Что влияет на тест

Причины, по которым вы не сможете пройти тест или почему его результаты могут оказаться бесполезными, включают:

• Прием лекарств, таких как противозачаточные таблетки, кортикотропин, эстроген, аспирин и добавки железа.
• Использование некоторых лечебных трав, особенно зверобоя и пальметто.
• Прием добавок витамина B12 за 48 часов до теста на железо.
• Переливание крови за последние 4 месяца.

Что думать о

• Прием добавок железа от усталости может замаскировать проблему с железом. Перед приемом добавок железа проконсультируйтесь с врачом.
• Уровень железа меняется в течение дня. Тесты на железо лучше всего проводить утром, когда уровень железа самый высокий.
• Результаты теста на содержание железа также сверяются с результатами общего анализа крови (CBC), тестов на ферритин и трансферрин.Тест на ферритин часто лучше, чем тест на железо, чтобы увидеть, присутствует ли дефицит железа. Тест на железо и тест на ферритин часто проводят одновременно.
• Тест, называемый тестом окрашивания сидероцитов, проверяет количество красных кровяных телец, которые содержат частицы железа, не связанные с гемоглобином (сидероциты). Обычно в крови присутствует очень небольшое количество сидероцитов. Высокий уровень сидероцитов у взрослых может означать наличие анемии, перегрузки железом, отравления свинцом, гемохроматоза или тяжелой инфекции.
• При диагностировании железодефицитной анемии необходимо найти и лечить источник анемии. Дефицит железа может быть вызван длительной (хронической) кровопотерей из-за обильных менструальных кровотечений, беременности, недостаточного количества железа в рационе или кровотечений внутри кишечного тракта (из-за язв, полипов толстой кишки, рака толстой кишки, геморроя или других состояний) . В редких случаях слишком много железа может быть потеряно через кожу (из-за такого заболевания, как псориаз) или с мочой. Железодефицитную анемию легко вылечить с помощью добавок железа, но главное — определить ее и остановить потерю железа.
• Гемохроматоз можно лечить с помощью лекарств, которые помогают организму избавиться от лишнего железа. Процедура, называемая флеботомией, также может применяться для удаления железа из организма.

Список литературы

Ссылки

1. Fischbach FT, Dunning MB III, eds. (2009). Руководство по лабораторным и диагностическим исследованиям , 8 изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс.

Кредиты

По состоянию на 8 декабря 2019 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор: E.Грегори Томпсон, доктор медицины — внутренние болезни
Адам Хусни, доктор медицины — семейная медицина
Мартин Дж. Габика, доктор медицины — семейная медицина

По состоянию на: 8 декабря 2019 г.

Автор: Здоровый персонал

Медицинское обозрение: E. Грегори Томпсон, врач внутренних болезней и Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина и Мартин Дж. Габика, доктор медицины, семейная медицина

Анемия до родов: профилактика и лечение

1.

Bruner A, Joffe A et al (1996) Рандомизированное исследование когнитивных эффектов приема добавок железа у девочек-подростков, не страдающих железодефицитной анемией. Ланцет 348: 992–996 doi: 10.1016 / S0140-6736 (96) 02341-0

PubMed Статья CAS Google ученый

org/ScholarlyArticle»> 2.

Rowland TW, Deisroth MB, Green GM, Kelleher JF (1988) Влияние терапии железом на физическую работоспособность подростков-бегунов, не страдающих железодефицитной анемией.Am J Dis Childhood 142: 165–169

CAS Google ученый

3.

Beard JL, Hendricks MK, Perez EM et al (2005) Железодефицитная анемия у матери влияет на послеродовые эмоции и познавательные способности. J Nutr 135: 267–272

PubMed CAS Google ученый

4.

Sagen N, Nielsen ST, Kim HC, Bjergsø P, Koller O (1984) Концентрация материнского гемоглобина тесно связана с массой тела при рождении при нормальной беременности.Acta Obstet Gynecol Scand 63: 245–248

PubMed CAS Google ученый

org/ScholarlyArticle»> 5.

Мерфи Дж. Ф., Ньюкомб Р. Г., О’Риордан Дж., Коулз Э. К., Пирсон Дж. Ф. (1986) Связь уровней гемоглобина в первом и втором триместрах с исходом беременности. Ланцет 1: 992–994 doi: 10.1016 / S0140-6736 (86)

-9

PubMed Статья CAS Google ученый

6.

Steer P, Alam MA, Wadsworth J, Welch A (1995) Связь между концентрацией материнского гемоглобина и массой тела при рождении у разных этнических групп. Br Med J 310: 489–491

CAS Google ученый

7.

Scanlon KS, Yip R, Schieve LA, Cogswell ME (2000) Высокий и низкий уровни гемоглобина во время беременности: дифференциальные риски для преждевременных родов и низкие для гестационного возраста. Obstet Gynecol 96: 741–748 DOI: 10.1016 / S0029-7844 (00) 00982-0

PubMed Статья CAS Google ученый

8.

Ren A, Wang J, Ye RW, Li S, Liu JM, Li Z (2007) Низкий гемоглобин в первом триместре и низкая масса тела при рождении, преждевременные роды и маленькие новорожденные для гестационного возраста. Int J Gynaecol Obstet 98: 124–128 DOI: 10.1016 / j.ijgo.2007.05.011

PubMed Статья CAS Google ученый

9.

Милман Н. (2006) Железо и беременность — хрупкое равновесие. Ann Hematol 85: 559–565 DOI: 10.1007 / s00277-006-0108-2

PubMed Статья CAS Google ученый

org/ScholarlyArticle»> 10.

Всемирная организация здравоохранения (2001) Железодефицитная анемия. Оценка, профилактика и контроль. WHO / NHD / 01.3.

11.

Милман Н., Аггер О.А., Нильсен О.Дж. (1991) Добавки железа во время беременности. Влияние на маркеры статуса железа, сывороточный эритропоэтин и плацентарный лактоген человека. Плацебо-контролируемое исследование с участием 207 датских женщин. Дэн Мед Булл 38: 471–476

PubMed CAS Google ученый

12.

Милман Н., Бергхольт Т., Эриксен Л., Биг К-Э, Граудал Н., Педерсен П., Герц Дж. (2005) Профилактика железа во время беременности — сколько железа необходимо? Рандомизированное контролируемое исследование приема от 20 до 80 мг двухвалентного железа беременным женщинам в день.Acta Obstet Gynecol Scand 84: 238–247 doi: 10. 1111 / j.0001-6349.2005.00610.x

PubMed Статья Google ученый

13.

Walters GO, Miller FM, Worwood M (1973) Концентрация ферритина в сыворотке и запасы железа у нормальных субъектов. J Clin Pathol 26: 770–772 DOI: 10.1136 / jcp.26.10.770

PubMed Статья CAS Google ученый

14.

Милман Н. (1996) Ферритин сыворотки у датчан: исследования статуса железа от младенчества до старости, во время сдачи крови и беременности. Int J Hematol 63: 103–135 DOI: 10.1016 / 0925-5710 (95) 00426-2

PubMed Статья CAS Google ученый

15.

Милман Н., Страндберг Н.С., Висфельдт Дж. (1983) Сывороточный ферритин у здоровых датчан: связь с запасами железа гемосидерина костного мозга. Дэн Мед Булл 30: 115–120

PubMed CAS Google ученый

16.

Worwood M (1994) Лабораторное определение статуса железа. В: Brock JH, Halliday JW, Pippard MJ, Powell LW (eds) Метаболизм железа в здоровье и болезнях. Saunders, London, стр. 449–476

Google ученый

17.

Baynes RD (1994) Дефицит железа. В: Brock JH, Halliday JW, Pippard MJ, Powell LW (eds) Метаболизм железа в здоровье и болезнях. Saunders, London, стр. 204–207

Google ученый

18.

Carriage MT, Skikne S, Finley B, Cutler B, Cook JD (1991) Рецептор трансферрина сыворотки для обнаружения дефицита железа. Am J Clin Nutr 54: 107–181

Google ученый

19.

Akesson A, Bjellerup P, Berglund M, Bremme K, Vahter M (1998) Рецептор трансферрина сыворотки: специфический маркер дефицита железа во время беременности. Am J Clin Nutr 68: 1241–1246

PubMed CAS Google ученый

20.

Cook JD, Flowers CH, Skikne BS (2003) Количественная оценка железа в организме. Кровь 101: 3359–3364 doi: 10.1182 / blood-2002-10-3071

PubMed Статья CAS Google ученый

21.

Milman N, Byg K-E, Bergholt T, Eriksen L, Hvas A-M (2006) Железо в организме и индивидуальная профилактика железа во время беременности — следует ли корректировать дозу железа в соответствии с ферритином в сыворотке? Ann Hematol 85: 567–573 DOI: 10.1007 / s00277-006-0141-1

PubMed Статья CAS Google ученый

22.

Коллер О. (1982) Клиническое значение гемодилюции во время беременности. Obstet Gynecol Surv 37: 649–652 DOI: 10.1097 / 00006254-198211000-00001

PubMed Статья CAS Google ученый

23.

Milman N, Byg K-E, Ovesen L (2000) Статус железа у датчан обновлен в 1994 году. II. Распространенность дефицита железа и перегрузки железом у 1319 женщин в возрасте 40–70 лет. Влияние сдачи крови, приема алкоголя и добавок железа.Ann Hematol 79: 612–621 DOI: 10.1007 / s002770000209

PubMed Статья CAS Google ученый

24.

Bothwell TH (2000) Потребности в железе во время беременности и стратегии их удовлетворения. Am J Clin Nutr 72: 257S – 264S

PubMed CAS Google ученый

25.

Milman N, Clausen J, Byg K-E (1998) Состояние железа у 268 датских женщин в возрасте 18–30 лет.Влияние менструации, метода контрацепции и приема препаратов железа. Ann Hematol 76: 13–19 DOI: 10.1007 / s002770050405

Артикул Google ученый

26.

Milman N, Graudal N, Galløe A, Agger AO (1996) Ферритин сыворотки и селективная профилактика железа во время беременности? J Intern Med 240: 47–50

Google ученый

27.

Nybo M, Friis-Hansen L, Felding P, Milman N (2007) Более высокая распространенность анемии среди беременных женщин-иммигрантов по сравнению с беременными датчанками.Ann Hematol 86: 647–651 DOI: 10.1007 / s00277-007-0305-7

PubMed Статья Google ученый

28.

Milman N, Byg K-E, Hvas A-M, Bergholt T, Eriksen L (2006) Фолат эритроцитов, фолат плазмы и гомоцистеин плазмы во время нормальной беременности и в послеродовом периоде: продольное исследование с участием 404 датских женщин. Eur J Haematol 76: 200–205 doi: 10.1111 / j.1600-0609.2005.00606.x

PubMed Статья CAS Google ученый

29.

Milman N, Byg K-E, Bergholt T, Eriksen L, Hvas A-M (2006) Статус кобаламина во время нормальной беременности и в послеродовом периоде. Продольное исследование с участием 406 датских женщин. Eur J Haematol 76: 521–525 doi: 10.1111 / j.0902-4441.2006.t01-1-EJh3550.x

PubMed Статья CAS Google ученый

30.

Милман Н. (2006) Профилактика железом во время беременности — общая или индивидуальная и в какой дозе? Энн Гематол 85: 821–828 DOI: 10.1007 / s00277-006-0145-х

PubMed Статья CAS Google ученый

31.

Milman N, Byg K-E, Graudal N, Agger AO (2000) Референтные значения показателей гемоглобина и эритроцитов во время нормальной беременности у 206 женщин с добавками железа и без них. Acta Obstet Gynecol Scand 78: 89–98 DOI: 10.1034 / j.1600-0412.2000.07

89.x

Артикул Google ученый

32.

Milman N, Bergholdt T, Byg K-E, Eriksen L, Hvas A-M (2007) Референсные интервалы для гематологических переменных во время нормальной беременности и в послеродовом периоде у 433 здоровых датских женщин. Eur J Haematol 79: 39–46 DOI: 10.1111 / j.1600-0609.2007.00873.x

PubMed Статья Google ученый

33.

Svanberg B (1975) Абсорбция железа во время беременности. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 48: 87–108

PubMed Google ученый

34.

Puolakka J, Jänne O, Pakarinen A, Järvinen PA, Vihko R (1980) Ферритин сыворотки как мера запасов железа во время и после нормальной беременности с добавками железа и без них. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 95: 43–51

PubMed CAS Google ученый

35.

Taylor DJ, Mallen C, McDougall N, Lind T (1982) Влияние добавок железа на уровни ферритина в сыворотке во время и после беременности. Br J Obstet Gynaecol 89: 1011–1017

PubMed CAS Google ученый

36.

Romslo I, Haram K, Sagen N, Augensen K (1983) Потребность в железе при нормальной беременности, оцениваемая по ферритину сыворотки, насыщению сывороточного трансферрина и определению протопорфирина эритроцитов. Br J Obstet Gynaecol 90: 101–107

PubMed CAS Google ученый

37.

Галан П., Вайнер Р., Де Беназе С., Херкберг С. (1990) Prevention de l’anemie ferriprive au Cours de la grossesse: effet de la addmentation precoce en fer. В: Hercberg S, Galan P, Dupin H (eds) Недавние знания о дефиците железа и фолиевой кислоты в мире.т. 197. Colloque INSERM, Париж, p 615

Google ученый

38.

Eskeland E, Malterud K, Ulvik RJ, Hunskaar S (1997) Добавки железа во время беременности: недостаточно ли? Acta Obstet Gynecol Scand 76: 822–828 DOI: 10.3109 / 0001634970

59

PubMed Статья CAS Google ученый

39.

Fleming AF, Martin JD, Hahnel R, Westlake AJ (1974) Влияние дородовых добавок железа и фолиевой кислоты на гематологию матери и благополучие плода.Med J Austr 2: 429–436

CAS Google ученый

40.

Foulkes J, Goldie DJ (1982) Использование ферритина для оценки потребности в добавках железа во время беременности. J Obstet Gynaecol 3: 11–16 DOI: 10.3109 / 0144361820

74

Артикул Google ученый

41.

Макридес М., Кроутер К.А., Гибсон Р.А., Гибсон Р.С., Скефф С.М. (2003) Эффективность и переносимость низких доз препаратов железа во время беременности: рандомизированное контролируемое исследование.Am J Clin Nutr 78: 145–153

PubMed CAS Google ученый

42.

van der Put NM, van Straaten HW, Trijbels FJ, Blom HJ (2001) Фолат, гомоцистеин и дефекты нервной трубки: обзор. Exp Biol Med (Maywood) 226: 243–270

Google ученый

43.

Комиссия Европейских сообществ (1993) Потребление питательных веществ и энергии для Европейского сообщества. Отчеты Научного комитета по пищевым продуктам.Главное управление промышленности 31-я серия 180-1

44.

Аноним (1998) Рекомендации по предотвращению и контролю дефицита железа в Соединенных Штатах. Центры по контролю и профилактике заболеваний. MMWR Recomm Rep 47: 1–29

Google ученый

45.

Trygg K, Lund-Larsen K, Sandstad B, Hoffman HJ, Jacobsen G, Bakketeig LS (1995) Едят ли беременные курильщики иначе, чем беременные некурящие? Детская перинатальная эпидемиология 9: 307–319

Статья CAS Google ученый

46.

Lyhne N, Christensen T, Groth MV et al (2005) Диетические привычки в Дании, 2000–2002 гг. Основные результаты. Публикация № 11. Национальное продовольственное агентство Дании, Копенгаген

Google ученый

47.

Совет министров Северных стран (2004 г.) Рекомендации Северных стран по питанию 2004 г. Совет министров Северных стран, Копенгаген

Google ученый

48.

Милман Н., Ибсен К.К., Кристенсен Дж.М. (1987) Уровень ферритина и железа в сыворотке крови у матерей и новорожденных.Acta Obstet Gynecol Scand 66: 205–211

PubMed Статья CAS Google ученый

49.

Thomsen JK, Prien-Larsen JC, Devantier A, Fogh-Andersen N (1993) Добавки в низких дозах железа не покрывают потребность в железе во время беременности. Acta Obstet Gynecol Scand 72: 93–98

PubMed Статья CAS Google ученый

50.

Милман Н., Кирхгоф М. (1992) Запасы железа у 1359 датских женщин в возрасте от 30 до 60 лет: оценка по ферритину и гемоглобину в сыворотке.Ann Hematol 64: 22–27

PubMed Статья CAS Google ученый

51.

Brise H (1962) Влияние еды на абсорбцию железа при пероральной терапии железом. Acta Med Scand 171 (дополнение 376): 39–45

CAS Google ученый

52.

Skikne B, Baynes RD (1994) Поглощение железа. В: Brock JH, Halliday JW, Pippard MJ, Powell LW (eds) Метаболизм железа в здоровье и болезни.Saunders, London, стр. 151–187

Google ученый

53.

Rossander-Hultén L, Brune M, Sandström B, Lönnerdal B, Hallberg L (1991) Конкурентное ингибирование поглощения железа марганцем и цинком у людей. Am J Clin Nutr 54: 152–156

PubMed Google ученый

54.

O’Brien KO, Zavaleta N, Caulfield LE, Wen J, Abrams SA (2000) Пренатальные добавки железа ухудшают абсорбцию цинка у беременных перуанских женщин.J Nutr 130: 2251–2255

PubMed CAS Google ученый

55.

Брейманн С., Онеггер С., Хольцгрев В., Сурбек Д. (2007) Диагностика и терапия анэми в Швангершафт и после родов. Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Краткое описание эксперта 2007 г. 22.

56.

Берис П., Маниатис А., от имени рабочей группы NATA по внутривенной терапии железом (2007) Рекомендации по внутривенному введению добавок железа в хирургии и акушерстве / гинекологии.TATM transfus Altern Transfus Med 9 (Дополнение 1): 29

Google ученый

57.

Милман Н., Граудал Н., Нильсен О.Дж., Аггер А.О. (1997) Эритропоэтин сыворотки при нормальной беременности: взаимосвязь с маркерами статуса гемоглобина и железа и влияние добавок железа в продолжительном плацебо-контролируемом исследовании с участием 118 женщин. Int J Hematol 66: 159–168

PubMed Статья CAS Google ученый

58.

Heinrich HC, Bartels H, Heinisch B, Hausmann K, Kuse R, Humke W, Mauss HJ (1968) Intestinale 59Fe-Resorption und prälatenter Eisenmangel während der Gravidität des Menschen. Klin Wschr 46: 199–202

PubMed Статья CAS Google ученый

59.

Barrett FR, Whittaker PG, Williams JG, Lind T (1994) Поглощение негемного железа из пищи во время нормальной беременности. Br Med J 309: 79–82

CAS Google ученый

60.

O’Brien KO, Zavaleta N, Caulfield LE, Yang D-X, Abrams SA (1999) Влияние пренатальных добавок железа и цинка на дополнительное всасывание железа, включение железа в эритроциты и статус железа у беременных перуанских женщин. Am J Clin Nutr 69: 509–515

PubMed CAS Google ученый

61.

Norrby A (1974) Исследования абсорбции железа при дефиците железа. Scand J Haematol Suppl 20: 1–125

PubMed CAS Google ученый

62.

Nielsen JB, Ikkala E, Sölvell L, Björn-Rasmussen E, Ekenved G (1976) Абсорбция железа из таблеток с медленным высвобождением и быстро распадающихся таблеток — сравнительное исследование с участием здоровых субъектов, доноров крови и субъектов с железодефицитной анемией. Scand J Heamatol Suppl 28: 89–97

CAS Google ученый

63.

Zhou SJ, Gibson RA, Crowther CA, Makrides M (2007) Следует ли снижать дозу железа при лечении анемии во время беременности? Рандомизированное испытание зависимости реакции от дозы.Eur J Clin Nutr опубликовано в Интернете 10 октября doi: 10.1038 / sj.ejcn.1602926

64.

Башири А., Бурштейн Е., Шейнер Е., Мазор М. (2003) Анемия во время беременности и лечение внутривенным железом: обзор литературы. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 110: 2–7

PubMed Статья CAS Google ученый

65.

аль-Момен А.К., аль-Мешари А., аль-Нуайм Л., Саддик А., Аботалиб З., Хашогджи Т. и др. (1996) Внутривенный комплекс железа и сахарозы в лечении железодефицитной анемии во время беременности.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 69: 121–124

PubMed Статья CAS Google ученый

66.

al-Ragip A, Unlubilgin E, Kandemir O, Yalvac S, Cakir L, Haberal A (2005) Внутривенное или пероральное введение железа для лечения анемии во время беременности: рандомизированное исследование. Obstet Gynecol 106: 1335–1340

CAS Google ученый

67.

Hallak M, Sharon A, Duikman R, Auslender R, Abramovici H (1997) Добавление железа внутривенно во время беременности.Способ избежать переливания крови. J Reprod Med 42: 99–103

PubMed CAS Google ученый

68.

Датское агентство по лекарственным средствам (2007) Venofer®. Краткое описание характеристик продукта.

69.

Датское агентство по лекарственным средствам (2007) CosmoFer®. Краткое описание характеристик продукта.

70.

Датское агентство по лекарственным средствам (2007) Ferinject®. Краткое описание характеристик продукта.

71.

Breymann C, Visca E, Huch R, Huch A (2001) Эффективность и безопасность внутривенного введения сахарозы железа с адъювантным рекомбинантным человеческим эритропоэтином и без него для лечения резистентной железодефицитной анемии во время беременности.Am J Obstet Gynecol 184: 662–667

PubMed Статья CAS Google ученый

Разное   

Добавить комментарий Отменить ответ

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Комментарий *

Имя *

Email *

Сайт

Общая железосвязывающая способность (TIBC) ^{сноска 1}

63 915 Перенос ^{сноска 1}

Мужчины и женщины:	250–450 мкг / дл или 45–76 мкмоль / л
Мужчины:	10% –50%
Женщины:	15% –50%