Гастрит –язва –рак. Как разорвать эту цепь?

 

Заболевания желудочно–кишечного тракта относят к числу самых распространенных. По статистике, в той или иной степени от них страдают почти 90%  городского населения. Длина пути, где из пищи извлекаются полезные вещества, у взрослого человека составляет примерно семь метров. И на всем его протяжении – в пищеводе, желудке, кишечнике – нас могут подстерегать неприятности. О том, что является их причиной и как им противостоять, мы поговорили с врачом–гастроэнтерологом высшей категории, к.м.н. Натальей Николаевной Павловой.

 

 

 

– «Хеликобактер пилори» – действительно ли это и есть главная «виновница» язвы и рака желудка?
– Причины возникновения язвы и рака желудка многообразны. Одно из первых мест среди них занимает Helicobacter pylori. Этот микроб способен длительное время выживать в желудке человека за счет уникальной способности нейтрализовать кислотность желудочного сока (как известно, на подавляющее большинство микробов кислота из желудочного сока действует губительно).

 
Паразитируя в слизистой оболочке желудка, Helicobacter pylori приводит к ее медленному разрушению. Сначала инфекция провоцирует поверхностный эрозивный гастрит (небольшие и неглубокие язвочки на слизистой оболочке желудка), затем может вызвать язву (глубокое разрушение стенки желудка) или хронический гастрит. В течение нескольких лет, при отсутствии адекватного лечения, хеликобактериоз может привести к перерождению язвы в рак желудка или к переходу хронического гастрита в атрофический.

– Что является самым объективным и достоверным доказательством присутствия этой бактерии в организме человека – анализ крови, кала, дыхательный тест или исследование при ФГС?
– Окончательно убедиться в отсутствии хеликобактериоза можно только, сдав анализы, описанные ниже.

1. Анализ кала на H. pylori антиген (HpSA)

Данный анализ используется как для выявления причин гастрита и язвенной болезни, так и для проверки эффективности лечения (подтверждение эрадикации инфекции).

2. Дыхательный тест на хеликобактериоз
Данное обследование заключается в выявлении продуктов жизнедеятельности Helicobacter pylori в воздухе, который выдыхает больной. Как и анализ кала на HpSA, описанный выше, дыхательный тест является очень точным и может использоваться для выявления H. Pylori и подтверждения эффективности лечения

3. Обнаружение в крови антител типа IgG  против H. pylori
Основным недостатком этого метода является тот факт, что антитела против H. pylori сохраняются в крови в течение нескольких лет после удачного лечения. Поэтому анализ крови на антитела IgG не может использоваться для определения эффективности лечения.
Отрицательный анализ крови на IgG также не исключает хеликобактериоз. Для полной уверенности в отсутствии инфекции нужно сдать анализ еще раз, в другой лаборатории, или пройти другое обследование (например, дыхательный тест).

В некоторых случаях для окончательного подтверждения или исключения хеликобактериоза используется эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и ПЦР–анализ, которые позволяют определить генетический материал микроба в желудочном соке или фрагментах слизистой оболочки пациента.

– Если H. Pilory обнаружен, а симптомов нет – нужно ли применять традиционную схему антибиотикотерапии? После проведения курса терапии возможно ли повторное заражение? Если да, то как этого избежать?
– Если инфекция обнаружена, а симптомов заболевания нет, рекомендуется пройти эндоскопическое обследование желудка (ЭГДС). При отсутствии признаков атрофии или воспалительного процесса слизистой оболочки желудка, традиционную схему антибиотикотерапии применять не нужно. При выявлении же минимальных патологических изменений слизистой оболочки желудка эрадикационная терапия обязательна. Эффективность лечения от хеликобактериоза зависит от формы болезни (гастрит, язва), от того, насколько правильно было подобрано и проведено лечение.

Обычно своевременное лечение острого гастрита приводит к полному выздоровлению без каких–либо последствий для здоровья. Хронический атрофический гастрит поддается лечению сложнее. Исследования показали, что даже после полного устранения Helicobacter pylori участки атрофии в желудке не восстанавливаются, однако прекращается их перерождение и тем самым снижается риск развития рака желудка.
Через 4–6 недель после окончания курса лечения врач может снова пригласить пациента на повторное обследование, для того чтобы проверить, насколько эффективным оказалось лечение гастрита, и была ли достигнута эрадикация (устранение) инфекции H. pylori. Обычно устранение хеликобактериоза проверяется дыхательным тестом или анализом кала.
Если же контрольный анализ показал высокий титр наличия H. pylori (положительный результат), то проводится повторный курс эрадикационной терапии препаратами второй линии, с последующей проверкой эффективности.
Повторное заражение, по мнению ряда исследователей, после успешной эрадикационной терапии невозможно в течение последующих пяти лет. Для избежания повторного заражения после окончания иммунитета рекомендуется обследовать всех членов семьи на наличие инфекции H. pylori и при выявлении провести эрадикацию.

– Как усилить защиту организма? Достаточно ли правильного питания или существуют и иные действенные методы?
– Специфической защиты от хеликобактериоза нет. Профилактика заражения сводится к соблюдению правил личной гигиены: мойте руки перед едой, не пользуйтесь общей посудой. Регулярно, не менее двух раз в год, посещайте стоматолога, чтобы вовремя лечить кариозные зубы и удалять зубной налет. Следуйте принципам рационального питания и здорового образа жизни. Будьте здоровы!

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии

В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина, И.М. Картавенко, В.А. Киприанис, О.З. Охлобыстина, Н.В. Новожилов
Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России 
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко

Guidelines of the Russian gastroenterological association on diagnostics and treatment of functional dyspepsia

V.T. Ivashkin, A.A. Sheptulin, T.L. Lapina, I.M. Kartavenko, V.A. Kiprianis, O.Z. Okhlobystina, N.V. Novozhilov
Chair of internal diseases propedeutics, medical faculty, State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow state medical university» Ministry of Health and Social Development of Russia Vasilenko Clinic of internal diseases propedeutics, gastroenterology and hepatology.

Ивашкин Владимир Трофимович – академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России. Контактная информация: [email protected]; 119991, Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко
Шептулин Аркадий Александрович – доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России. Контактная информация: [email protected]; 119991, Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко
Sheptulin Arkady A. – PhD, professor, Vasilenko Clinic of internal diseases propedeutics, gastroenterology and hepatology, Sechenov First Moscow State Medical University. Contact information: [email protected]; 119991, Moscow, str. Pogodinskaya 1, bld 1 

1. Введение

Вопросам функциональной диспепсии (ФД) в последние годы уделяется очень большое внимание. Различные аспекты этой актуальной проблемы постоянно обсуждаются в ходе проводимых ежегодно Российских гастроэнтерологических недель, детально освещаются в лекциях на сессиях Национальной школы гастроэнтерологов.

К сожалению, значительное число практикующих врачей (в частности, врачей-терапевтов, к которым прежде всего обращаются больные с симптомами диспепсии) до сих пор не приняли концепцию о функциональной диспепсии, предпочитая пользоваться в своей работе «проверенным» диагнозом хронический гастрит. («Мы знаем о функциональной диспепсии, – говорят обычно поликлинические врачи, – но у нас нет таких больных. У нас все больные с хроническим гастритом»).

Между тем оба приведенных выше заболевания не противоречат друг другу и могут сочетаться у одного и того же больного (а на практике почти всегда сочетаются). Диагноз «хронический гастрит» – это диагноз м о р ф о л о г и ч е с к и й. Как было многократно показано, данное заболевание не имеет какого-либо клинического эквивалента и протекает чаще всего бессимптомно. Диагноз функциональной диспепсии – это диагноз к л и н и ч е с к и й, который отражает наличие у больного определенных симптомов, возникающих не в результате сопутствующих хронических воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, а вследствие нарушений желудочной секреции, гастродуоденальной моторики, висцеральной чувствительности, нередко обусловленных нервно-психическими факторами. Правильное понимание практикующими врачами взаимоотношений между хроническим гастритом и функциональной диспепсией остается чрезвычайно важным для выработки последующей тактики обследования и лечения таких больных.

2. Определение

В соответствии с рекомендациями согласительного совещания Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Римские критерии III, 2006 г.) подфункциональной диспепсией понимают комплекс расстройств, включающих в себя боли и чувство жжения в подложечной области, чувство переполнения в эпигастрии после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при общей продолжительности жалоб не менее 6 мес) и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями [52]. Подробная характеристика указанных симптомов дана в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика симптомов функциональной диспепсии

Симптом	Определение
Боли в эпигастрии	Под эпигастрием понимается область, расположенная между мечевидным отростком грудины и пупочной областью и ограниченная справа и слева соответствующими среднеключичными линиями. Некоторые пациенты субъективно расценивают боли как чувство «повреждения тканей», другие могут интерпретировать свои жалобы не как боли, а как неприятные ощущения
Чувство жжения в эпигастрии	Представляет собой неприятное ощущение жара в эпигастральной области
Чувство переполнения в эпигастрии после еды	Расценивается как неприятное ощущение длительной задержки пищи в желудке
Раннее насыщение	Чувство переполнения желудка вскоре после начала приема пищи независимо от объема съеденного ее количества, в результате чего прием пищи не может быть завершен

О функциональной диспепсии говорят в тех случаях, когда у больного отсутствуют заболевания (язвенная болезнь, опухоли, хронический панкреатит и др.), позволяющие включить их в группу органической диспепсии.

В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных жалоб выделяют два основных клинических варианта ФД: синдром боли в эпигастрии (прежнее название – язвенноподобный вариант) и постпрандиальный дистресс-синдром (прежнее название – дискинетический вариант).

О синдроме боли в эпигастрии принято говорить в тех случаях, когда у больного, по меньшей мере 1 раз в неделю, отмечаются умеренные или выраженные боли или чувство жжения в эпигастральной области. При этом боли не носят постоянный характер, связаны с приемом пищи или возникают натощак, не локализуются в других отделах живота, не уменьшаются после дефекации и не сопровождаются признаками дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди. Названный синдром может сочетаться с постпран-диальным дистресс-синдромом.

В свою очередь, о постпрандиальном дистресс-синдроме можно вести речь в тех ситуациях, когда у больного, по меньшей мере несколько раз в неделю, после еды при приеме обычного объема пищи возникают чувство переполнения в эпигастральной области или раннее насыщение. При этом постпрандиальный дистресс-синдром может сочетаться с тошнотой и синдромом боли в эпигастрии.

3. Функциональная диспепсия и хронический гастрит

Диагноз «хронический гастрит» в настоящее время практически перестал существовать в зарубежной гастроэнтерологии как клинический диагноз. В западноевропейских странах этим термином пользуются сейчас только морфологи, характеризуя выраженность и прогрессирование структурных изменений слизистой оболочки (СО) желудка (часто в связи с инфекцией Helicobacter pylori [H. pylori]). Если же говорить о гастроэнтерологах-клиницистах, то они в своих работах при обнаружении соответствующих клинических симптомов применяют в аналогичных ситуациях термин «функциональная диспепсия», несмотря на наличие у данных пациентов эндоскопически и гистологически подтвержденных признаков хронического гастрита.

Иная картина сложилась в нашей стране. Российские врачи стационаров и поликлиник термин «функциональная диспепсия» почти никогда не применяют, и диагноз «хронический гастрит» остается в терапевтической и гастроэнтерологической практике одним из наиболее популярных.

Из чего исходили создатели Римских критериев функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, когда при характеристике клинических симптомов, отмечающихся у таких больных, они стали применять вместо термина «хронический гастрит» термин «функциональная диспепсия» [53]? Из того, что хронические воспалительные изменения слизистой оболочки желудка сами по себе не служат – вопреки прежним представлениям – причиной возникновения диспепсических жалоб.

Хотя хронический гастрит и обнаруживается у большинства пациентов с функциональной диспепсией, он столь же часто выявляется у лиц, не предъявляющих никаких жалоб [33], а уменьшение активности хронического гастрита после проведения эрадикации H. pylori лишь в небольшом проценте случаев приводит к исчезновению симптомов диспепсии [55]. В свою очередь, эффективность применения антисекреторных препаратов при функциональной диспепсии не зависит от характера сопутствующих гастритических изменений [60]. Не случайно поэтому ни одна из трех современных классификаций хронического гастрита («Сиднейская», 1990; «Хьюстонская», 1994; классификация OLGA, 2008) не содержит раздела, касающегося оценки клинических проявлений.

Произошедшая замена диагноза «хронический гастрит» диагнозом «функциональная диспепсия» имеет как свои плюсы, так и определенные минусы. К положительным сторонам этой замены можно отнести правильное понимание природы диспепсических жалоб, предъявляемых больными хроническим гастритом, что, безусловно, способствует оптимизации проводимого лечения и улучшению его результатов, к отрицательным – отказ от оценки имеющихся у пациентов с функциональной диспепсией морфологических изменений СО желудка.

Что дает врачу и больному диагноз «хронический гастрит»? Этот диагноз несет информацию о морфологических процессах в слизистой желудка с позиций их значения как предраковых состояний.

В настоящее время хорошо изучена последовательность структурных изменений СО, развивающихся при ее колонизации H. pylori (так называемый каскад Korrea) [13]. У больных, инфицированных H. pylori, возникает хронический поверхностный гастрит. В дальнейшем у них постепенно (с частотой 1–3% ежегодно) начинают прогрессировать атрофические изменения, сопровождающиеся кишечной метаплазией и приводящие в конечном итоге к развитию дисплазии эпителия – предракового состояния, способствующего формированию аденокарциномы кишечного типа.

Среди всех больных с H. pylori-ассоциированным хроническим гастритом у 10% на фоне атрофических изменений развивается дисплазия эпителия, а у 1–2% – рак желудка. Показано, что колонизация слизистой H. pylori повышает риск развития рака желудка кишечного типа (не кардиального) в 4–6 раз и 60–90% всех случаев появления злокачественных новообразований обусловлены именно этой инфекцией. Проведение эрадикационной терапии у больных хроническим гастритом дает возможность приостановить прогрессирование (а в ряде случаев даже вызвать обратное развитие) атрофических изменений и предотвратить возникновение раковой опухоли.

Сегодня широко применяется косвенная диагностика атрофических изменений СО фундального и антрального отделов желудка с помощью определения сывороточных маркёров – пепсиногена и гастрина-17 (так называемая «Гастропанель»). Обнаружение низкого уровня пепсиногена (<25 мкг/л) с высокой долей вероятности свидетельствует о выраженной атрофии СО фундального отдела. При атрофических изменениях СО антрального отдела выявляется низкий уровень базального и стимулированного гастрина-17, что обусловливается уменьшением количества G-клеток [4].

Таким образом, указание в диагнозе о наличии у больного хронического гастрита (прежде всего его атрофических форм) абсолютно необходимо, поскольку это позволяет правильно оценить риск развития рака желудка, определить показания к проведению эрадикационной терапии, включить пациента в соответствующую группу диспансерного наблюдения.

Чего не дает врачу и пациенту диагноз «хронический гастрит»? Во-первых, диагноз «хронический гастрит» не несет никакой информации об имеющихся у больного каких-либо жалобах (как уже говорилось, в большинстве случаев хронический гастрит протекает бессимптомно). Попытка выйти из положения с помощью формулировки диагноза как «хронический гастрит в стадии обострения» (при наличии симптомов диспепсии) или «хронический гастрит в стадии ремиссии» (при их отсутствии) не решает проблему, так как обострение и ремиссия хронического гастрита – понятия сугубо морфологические и не коррелируют с наличием или отсутствием клинических симптомов (бывает хронический гастрит с выраженной морфологической активностью и отсутствием клинических симптомов и, наоборот, гистологически неактивный поверхностный хронический гастрит с выраженными диспепсическими жалобами).

Во-вторых, диагноз «хронический гастрит» не может объяснить механизм возникновения у больного симптомов диспепсии и соответственно помочь в выборе лекарственных препаратов, способствующих их устранению. Указанные пробелы восполняет диагноз «функциональная диспепсия».

Что дает практикующему врачу диагноз функциональной диспепсии и выделение ее основных клинических вариантов? Прежде всего такой диагноз позволяет правильно понять патогенез диспепсических симптомов, которые могут отмечаться при хроническом гастрите. Это, в свою очередь, дает возможность оптимизировать лечение больных, определяя выбор тех или иных групп лекарственных средств.

Хронический гастрит, обнаруженный при эндоскопическом исследовании (желательно, чтобы он был подтвержден гистологически), и клинический симптомокомплекс, свойственный функциональной диспепсии, могут и должны комбинироваться при постановке общего диагноза и шифроваться в МКБ-10 с использованием как рубрики «Хронический гастрит», так и рубрики «Функциональное расстройство желудка», как бы это ни казалось нелогичным на первый взгляд. Например: «Хронический поверхностный антральный гастрит, ассоциированный с инфекцией H. pylori. Катаральный дуоденит. Язвенноподобный (болевой) вариант функциональной диспепсии» или «Хронический мультифокальный атрофический гастрит, ассоциированный с инфекцией H. pylori. Дискинетический вариант функциональной диспепсии».

По такому пути – комбинация двух заболеваний – пошли, в частности, в Японии – стране, в которой наблюдается наиболее высокая частота рака желудка и где в отличие от европейских государств клиницисты не отказались от диагноза хронического гастрита. Однако японские врачи по сравнению с российскими не ограничиваются констатацией той или иной формы обнаруженного хронического гастрита, а дополняют его – при наличии клинических симптомов – указанием на соответствующий вариант функциональной диспепсии, признавая тем самым, что эти симптомы не связаны с имеющимся у пациента хроническим гастритом.

4. Эпидемиология

Симптомы диспепсии принадлежат к числу наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических жалоб. По данным популяционных исследований, проведенных в Северной Америке, Европе и Австралии, их общая распространенность среди населения колеблется от 7 до 41% и составляет в среднем около 25% [33, 52, 57]. Эти цифры относятся к так называемой «необследованной диспепсии» (uninvestigated dyspepsia), включающей в себя как органическую, так и функциональную форму болезни.

По разным сведениям, за медицинской помощью обращается лишь каждый второй–четвертый пациент с синдромом диспепсии. Эти больные составляют около 2–5% приходящих на прием к врачам общей практики [21, 42]. Среди всех предъявляемых при этом гастроэнтерологических жалоб на долю симптомов диспепсии приходится 20–40% [28]. Примерно треть пациентов с синдромом диспепсии обращается к гастроэнтерологу, меньшая часть – к врачам других специальностей (нутрициологам, гомеопатам, иглорефлексотерапевтам, психиатрам).

Приводимые в литературе сравнительные данные о распространенности рассматриваемой патологии среди мужчин и женщин неоднозначны. Все же в настоящее время преобладает точка зрения, что в отличие от таких функциональных расстройств, как синдром раздраженного кишечника (СРК), синдром функциональной абдоминальной боли, функциональные запоры и др., которые чаще встречаются у женщин, показатели обнаружения функциональной диспепсии среди мужчин и женщин существенно не различаются.

Высокая распространенность синдрома диспепсии определяет и большие расходы, которые несет здравоохранение на обследование и лечение таких пациентов. Почти 25% больных с ФД обращаются к врачу более 4 раз в год [29]. Они в 2,6 раза чаще берут больничный лист по сравнению с другими работниками [40] и пребывают в течение года на больничном листе на 3–4 нед больше по сравнению со средними показателями, рассчитанными для всего населения [38].

5. Этиология

Условия, способствующие развитию функциональной диспепсии, остаются пока недостаточно изученными.

Определенная роль отводится наследственным факторам. Было показано, что у детей с функциональными желудочно-кишечными нарушениями родители достоверно чаще страдают функциональными гастроинтестинальными заболеваниями, чем родители детей без упомянутых нарушений, причем в значительной части случаев наблюдается совпадение вариантов функциональных желудочно-кишечных расстройств у детей и родителей [10].

Проведен ряд исследований по изучению роли полиморфизма некоторых генов в развитии ФД. Установлено, в частности, что в возникновении данного заболевания может иметь значение полиморфизм гена GN-β3. Риск развития диспепсии (особенно дискинетического варианта) у лиц с генотипом GN-β3 СС оказывается в 2 раза выше, чем у людей с генотипами ТТ или ТС. Высказано предположение, что при наличии генотипа GN-β3 СС может нарушаться чувствительность рецепторов к нейротрансмиттерам, стимулирующим двигательную функцию желудка (например, 5-НТ4-рецепторов – к серотонину), и замедляться опорожнение желудка [20].

Алиментарные погрешности играют, по мнению большинства гастроэнтерологов, скромную роль в развитии ФД. Однако многие больные избегают приема определенных пищевых продуктов из-за возможного последующего усиления диспепсических расстройств. Хуже всего такие пациенты переносят красный перец, лук, майонез, орехи, цитрусовые, шоколад, кофе, газированные напитки [18, 21].

Курение, по некоторым данным, повышает риск развития диспепсии в 2 раза [8], а его прекращение, напротив, ведет к нормализации двигательной функции желудка [25].

В последние годы было предложено выделять вариант ФД, этиологически связанный с перенесенной пищевой токсикоинфекцией (так называемая «постинфекционная» функциональная диспепсия). Согласно результатам обследования 150 больных, перенесших острый инфекционный гастроэнтерит, постинфекционная ФД возникает у 20% пациентов [45]. Полагают, что этот вариант протекает с нарушением аккомодации фундального отдела желудка, обусловленным дисфункцией NO-зависимых нейронов, а также с замедлением эвакуации из желудка [14].

Важную роль в развитии ФД могут играть психосоциальные факторы. Установлено, что почти у всех пациентов развитию заболевания или ухудшению его течения предшествует хотя бы один из жизненно значимых хронических стрессовых факторов (семейных, производственных, финансовых, жилищных и др.) [33].

У больных с ФД в анамнезе чаще отмечаются элементы физического насилия в детские годы (unhappy childhood [«несчастливое детство»]), а также эпизоды сексуального принуждения. Таким пациентам в последующем свойственно более частое обращение за медицинской помощью [54]. У них выявляется более высокий уровень тревоги и депрессии по сравнению со здоровыми лицами и обнаружена взаимосвязь с данными психопатологическими нарушениями ряда диспепсических симптомов [29, 32].

Наши собственные результаты психиатрического обследования с применением шкал Бека и Гамильтона показали, что психопатологические нарушения, выявлявшиеся у всех пациентов с ФД, укладываются в картину соматоформного расстройства. У всех больных согласно полученным данным наблюдались признаки депрессии. При этом отмечался значительный удельный вес нарушений, которые считаются эквивалентами депрессии и тревоги и которые можно охарактеризовать как «депрессия без депрессии» или «маскированная депрессия» [3].

В течение длительного времени велась дискуссия о возможной роли инфекции H. pylori в развитии функциональной диспепсии. По данным большинства авторов, H. pylori у таких пациентов диагностируется чаще (60–65% случаев), чем в контрольной группе (35–40%) [9]. Однако проведенные исследования продемонстрировали отсутствие какой-либо связи между указанной инфекцией и наличием при ФД нарушений двигательной функции желудка и висцеральной чувствительности, а также выраженностью диспепсических жалоб и свидетельствовали о невысокой клинической эффективности эрадикационной терапии, которая, как правило, не приводит к исчезновению диспепсических симптомов у этих больных [55, 61].

6. Патогенез

Патогенетические звенья функциональной диспепсии включают в себя нарушения секреции соляной кислоты, расстройства гастродуоденальной моторики и изменение висцеральной чувствительности.

Роль кислотно-пептического фактора при данной патологии оценивается неоднозначно. Средний уровень базальной и стимулированной секреции соляной кислоты у многих больных остается в пределах нормы, хотя у части пациентов с язвенноподобным вариантом заболевания он может приближатьcя к таковому у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ДПК) [15]. Выдвинуто предположение, что, возможно, у больных с ФД имеется повышенная чувствительность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта к соляной кислоте, особенно при увеличении времени ее пребывания в ДПК [21, 43].

Эффективность ингибиторов протонной помпы у больных с язвенноподобным вариантом ФД подтверждает предположение о том, что по крайней мере у данных пациентов кислотно-пептический фактор может играть важную роль в индуцировании клинических симптомов.

Результаты изучения кислотообразующей функции желудка, полученные нами с помощью модифицированной 3-часовой рН-метрии с определением рН в антральном отделе и теле желудка, а также в двенадцатиперстной кишке, различались между собой в группах больных с язвенноподобным и дискинетическим вариантами ФД [2]. Средний уровень рН в теле желудка оказался наиболее низким у больных с язвенноподобным вариантом течения заболевания, у которых он был достоверно ниже, чем у пациентов с дискинетическим вариантом, и приближался к таковому при язвенной болезни ДПК. Кроме того, у больных с язвенноподобным вариантом ФД, как и у пациентов с язвенной болезнью, отмечались субкомпенсированные нарушения ощелачивающей функции антрального отдела желудка, которые отсутствовали у больных с дискинетическим вариантом.

Что касается результатов определения рН в двенадцатиперстной кишке, то у больных с дискинетическим вариантом диспепсии даже минимальные показатели интрадуоденального рН были в 2 раза выше соответствующих минимальных значений рН в группе пациентов с язвенноподобным вариантом. Пики избыточного закисления в просвете кишки (снижение рН<3) встречались у больных с язвенноподобным вариантом вдвое чаще (40%), чем у пациентов с дискинетическим вариантом (20%), хотя и достоверно реже, чем у больных язвенной болезнью ДПК (93%).

Таким образом, на основании полученных данных можно было сделать заключение о том, что высокая кислотная продукция и нарушение ощелачивания в антральном отделе желудка у больных с язвенноподобным вариантом ФД могут играть роль в возникновении основного клинического симптома – болей в эпигастральной области. В свою очередь, гипо- и анацидный тип рН-грамм у больных с дискинетическим вариантом заболевания может быть отражением не только снижения желудочной секреции, но и наличия эпизодов дуодено-гастрального рефлюкса, приводящих к «защелачиванию» содержимого в просвете тела и антрального отдела желудка.

Одним из важнейших патогенетических факторов функциональной диспепсии служат различные расстройства двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, было показано, что у 40–60% больных с ФД отмечаются нарушения аккомодации (способности фундального отдела расслабляться после приема пищи), в результате чего адекватного расслабления проксимального отдела не происходит. Это приводит к быстрому попаданию пищи в антральный отдел желудка, его растяжению и появлению чувства раннего насыщения [51, 59].

Исследования с помощью электрогастрографии показали, что у 36–66% больных с ФД обнаруживаются нарушения миоэлектрической активности желудка, проявляющиеся тахи- и брадигастрией [12, 31]. К другим нарушениям относятся ослабление моторики антрального отдела желудка, а также нарушения антродуоденальной координации (синхронного расслабления привратника при сокращении антрального отдела), что имеет следствием замедление эвакуации желудочного содержимого и появление чувства переполнения в подложечной области [14, 31, 44, 48].

Существенное место в патогенезе ФД занимает повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка и ДПК к растяжению (так называемая висцеральная гиперчувствительность). Установлено, что у таких больных боли в эпигастральной области возникают при значительно меньшем повышении внутрижелудочного давления по сравнению со здоровыми лицами [53]. Висцеральная гиперчувствительность выявляется у 34–65% пациентов с ФД и коррелирует с выраженностью симптомов диспепсии [11, 24, 27, 50].

У разных больных в качестве ведущих звеньев патогенеза могут выступать различные факторы. Так, у многих пациентов с болевым (язвенно-подобным) вариантом ФД основным фактором, вызывающим боли в эпигастрии, следует считать гиперсекрецию соляной кислоты. При дискинетическом варианте таким фактором могут служить изменения моторики желудка и ДПК, а также висцеральной чувствительности. Очень важно в каждом конкретном случае выделять ведущее патогенетическое звено, поскольку оно определяет основное направление последующего лечения.

7. Диагноз и дифференциальный диагноз

Анализируя приводившиеся выше диагностические критерии, необходимо отметить их главную особенность – они не являются специфичными для функциональной диспепсии и могут встречаться при многих других заболеваниях. Поэтому диагноз функциональной диспепсии – это диагноз исключения, который может быть поставлен только после тщательного обследования больного.

Ниже представлены основные заболевания, входящие в группу органической диспепсии, которые следует исключать при постановке диагноза функциональной диспепсии. К ним относятся [21]:

Эндогенные заболевания

Частые

– язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

– гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Менее частые

– заболевания желчевыводящих путей – хронический панкреатит

Редкие

– злокачественные опухоли желудка, поджелудочной железы, толстой кишки

– другие инфильтративные поражения желудка – синдром мальабсорбции – сосудистые мальформации

Экзогенные поражения

– лекарственные – после применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), антибиотиков, теофиллина, препаратов наперстянки, железа

– вследствие употребления алкоголя

Другие

– сахарный диабет

– гипер- или гипотиреоз

– гиперпаратиреоз

– электролитные нарушения

– заболевания соединительной ткани

– заболевания печени

При проведении дифференциального диагноза между функциональной диспепсией и ГЭРБ необходимо помнить и о частом сочетании между собой этих двух заболеваний. В последних Римских критериях III было подчеркнуто, что наличие ГЭРБ не исключает диагноза ФД, особенно если симптомы, свойственные синдрому боли в эпигастрии и постпрандиальному дистресс-синдрому, сохраняются после курса антисекреторной терапии [52].

В ряде случаев возникают сложности при разграничении функциональной диспепсии с глютеновой энтеропатией (целиакией). Мета-анализ 15 исследований, посвященных возможной связи этих заболеваний, позволил сделать вывод, что частота серологических маркёров целиакии (антител к глиадину, эндомизию и тканевой трансглутаминазе) у больных с синдромом диспепсии составила 7,9% и превышала (правда, статистически недостоверно) соответствующие показатели в контрольной группе (3,9%). По мнению авторов, эти результаты свидетельствуют о целесообразности включения целиакии в круг дифференциально-диагностического поиска у больных с симптомами диспепсии [17].

Синдром диспепсии может встречаться у больных сахарным диабетом (чаще всего вследствие диабетического гастропареза), системной склеродермией, у пациентов с инфильтративными поражениями желудка (при болезни Менетрие, болезни Крона, амилоидозе, саркоидозе), а также при приеме лекарственных препаратов (в первую очередь, при НПВП-ассоциированной гастропатии), алкогольной гастропатии, хронической сердечной недостаточности (конгестивная гастропатия), хронической почечной недостаточности, гипер- и гипотиреозе, гиперпаратиреозе, хронической надпочечниковой недостаточности, лучевой болезни, постваготомических расстройствах и других заболеваниях, а также при беременности.

В числе заболеваний, требующих проведения дифференциального диагноза с ФД, часто упоминается и идиопатический гастропарез. Этим термином обозначают функциональное расстройство желудка, в основе которого лежит нарушение его эвакуаторной функции и которое проявляется чувством переполнения в подложечной области, тошнотой и повторными эпизодами рвоты. Данное заболевание чаще всего встречается у женщин молодого возраста. Нарушение эвакуаторной функции у них нередко может быть обусловлено психопатологическими факторами (в частности, скрыто протекающей депрессией).

В Римских критериях II (1998 г.) тошнота рассматривалась как симптом функциональной диспепсии. Однако в Римских критериях III этот симптом – с учетом обычно его центрального или психогенного происхождения – выделен в самостоятельную рубрику функциональных гастродуоденальных расстройств, именуемую хронической идиопатической тошнотой. В качестве других функциональных гастродуоденальных расстройств в Римских критериях III приводятся также функциональная рвота, синдром циклической рвоты, аэрофагия, чрезмерная отрыжка и синдром руминации [52].

О синдроме хронической идиопатической тошноты принято говорить в тех случаях, когда у больных на протяжении последних 3 мес при общей продолжительности жалоб не менее 6 мес несколько раз в неделю возникает неприятное ощущение тошноты, обычно не сопровождающееся рвотой, при этом не удается выявить серьезных изменений при гастродуоденоскопии или метаболических нарушений. Хроническая идиопатическая тошнота может сочетаться с синдромом функциональной диспепсии.

Диагноз функциональной рвоты устанавливается при наличии у пациента на протяжении последних 3 мес (при общей длительности жалоб более 6 мес) одного или большего числа эпизодов рвоты в неделю, при отсутствии признаков руминации, других расстройств, связанных с приемом пищи, серьезной психической патологии, а также рвоты, искусственно вызываемой самим больным, заболеваний центральной нервной системы или метаболических нарушений.

Диагностические критерии синдрома циклической рвоты включают в себя стереотипные эпизоды рвоты с острым началом и продолжительностью менее 1 нед, возникающие 3 и более раз на протяжении последнего года при отсутствии в промежутках между этими эпизодами тошноты и рвоты. Дополнительным критерием служит семейный анамнез с наличием у родственников больного головных болей по типу мигрени. Диагноз ставится после исключения органических причин нарушения эвакуации из желудка (гастропареза, синдрома тонкокишечной псевдообструкции и др.), а также метаболических нарушений и заболеваний центральной нервной системы.

Под аэрофагией понимают беспокоящие пациента эпизоды повторной отрыжки, возникающие несколько раз в неделю, сопровождающиеся объективными признаками заглатывания воздуха и отмечающиеся в течение последних 3 мес при общей длительности жалоб не менее 6 мес. Неспецифическая чрезмерная отрыжка отличается от аэрофагии отсутствием объективных признаков заглатывания воздуха. Она может сочетаться с функциональной диспепсией, возникая на фоне повышенной чувствительности стенки желудка к растяжению.

Синдром руминации представляет собой постоянно существующую или периодически возникающую регургитацию пищи в полость рта с последующим сплевыванием или повторным пережевыванием и глотанием.

Синдром раздраженного кишечника часто упоминается в перечне заболеваний, которые следует дифференцировать с функциональной диспепсией. Однако, учитывая, что клиническая картина СРК существенно отличается от таковой при ФД (наличием связи болей в животе с актом дефекации, после которого боли исчезают или уменьшаются, а также с обязательным нарушением функции кишечника в виде запоров, диареи или чередования запоров и диареи), правильнее говорить не о дифференциальном диагнозе ФД и СРК, а о частом сочетании этих двух функциональных заболеваний, имеющих общие механизмы патогенеза. В таких случаях чаще отмечается дискинетический вариант ФД и обстипационный вариант СРК. При их дальнейшем течении в разные периоды у одного и того же больного на передний план в клинической картине могут выступать попеременно то симптомы СРК, то симптомы ФД.

Функциональная диспепсия часто сочетается и с другими функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта – функциональной изжогой, функциональным метеоризмом, функциональными запорами, функциональной диареей, синдромом функциональной абдоминальной боли.

Нередким является также сочетание ФД с различными «негастроэнтерологическими» функциональными синдромами – хроническими тазовыми болями, болями в грудной клетке некардиального происхождения, головными болями напряжения, синдромом фибромиалгии, синдромом хронической усталости и пр. [39].

Методы исследования при постановке диагноза и проведении дифференциального диагноза можно разделить на основные, которые следует применять у всех больных с синдромом диспепсии, и дополнительные, назначение которых определяется специальными показаниями.

К числу о с н о в н ы х методов относятся клинический и биохимический анализы крови, анализ кала, гастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование, диагностика инфекции H. pylori.

Проведение гастродуоденоскопии позволяет исключить заболевания желудка и ДПК, наиболее часто протекающие с симптомами диспепсии (э

Аутоиммунный гастрит как коморбидная патология при сахарном диабете 1 типа | Деревянко

В последние годы отмечается рост числа больных с аутоиммунной патологией. Особое внимание уделяется сочетанию нескольких аутоиммунных заболеваний и (АИЗ) у одного больного, так как такие пациенты требуют особой тактики ведения [1].

У пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД1) и у их родственников встречаемость сопутствующих АИЗ значимо выше по сравнению с общей популяцией и составляет, по данным разных авторов, от 10 до 43% [2].

Органспецифический аутоиммунитет служит основой развития аутоиммунной патологии, что, скорее всего, связано с множественными иммунологическими аномалиями, которые включают в себя определенный дисбаланс в содержании B- и T-лимфоцитов, либо тенденцию к экспрессивной реакции, направленную против определенных антигенов, либо генетически-опосредованную низкую толерантность к аутоантигенам. Процесс созревания Т-клеток у генетически восприимчивых субъектов происходит путем сложного молекулярного взаимодействия между Т-клеточными рецепторами и HLA-комплексом. «Отбор» рецепторов Т-клеток происходит, вероятно, путем аутоактивации в контексте определенных генов HLA-DQ аллелей, которые и являются исходной точкой развития СД1 и других АИЗ. Исходя из всего перечисленного, очевидно, что причины развития аутоиммунной патологии различных органов и систем взаимосвязаны [3].

По сей день роль многих антител к неэндокринным органам еще до конца не изучена, хотя и установлена возможность выявления аутоиммунной патологии задолго до появления клинической симптоматики [4].

Заболевания желудочно-кишечного тракта аутоиммунной природы являются наименее изученными и, тем не менее, прогностически неблагоприятными.

Особое место среди поражений желудка занимает аутоиммунный гастрит (АИГ), развивающийся у больных СД1.

АИГ – хроническое воспаление слизистой оболочки тела желудка с аутоиммунным механизмом развития, приводящее к возникновению атрофического гастрита и гипосекреции [5].

АИГ в общей популяции встречается, по данным разных авторов, у 5–10% лиц. Однако более высокая частота встречаемости АИГ у пациентов с СД1 и другой установленной аутоиммунной патологией не вызывает сомнений и отмечается во всех работах, посвященных АИГ.

ДИАГНОСТИКА АУТОИММУННОГО ГАСТРИТА

При АИГ аутоантитела (АТ) к париетальным клеткам желудка (ПКЖ) и продукт их секреции – внутренний фактор Кастла определяются в плазме и желудочном соке [6]. АТ к ПКЖ, циркулирующие в крови больных АИГ, направлены против H/K-аденозинтрифосфатазы, и их хроническое воздействие на желудок приводит к развитию гипо- или ахлоргидрии, гипергастринемии, а также к железо- и В12-дефицитной анемии.

Кроме того, для оценки состояния слизистой оболочки желудка применяют такие серологические маркеры, как пепсиногены I и II, гастрин-17 [7, 8].

К морфологическим признакам АИГ на ранних этапах заболевания относят лимфоплазмоцитарную инфильтрацию слизистой оболочки желудка, иногда сопровождаемую формированием очаговых лимфоидных скоплений, а также псевдогипертрофию париетальных клеток. С течением времени развиваются атрофические изменения: уменьшается число желез тела желудка, появляются участки кишечной метаплазии (рис. 1) [9, 10].

Рис. 1. Аутоиммунный гастрит. Окраска гематоксилином-эозином [5].

ЭТИОЛОГИЯ АУТОИММУННОГО ГАСТРИТА

Этиология АИГ неизвестна. Очевидна роль генетической предрасположенности, что подтверждается наличием семейных форм АИГ и выявлением в крови АТ к ПКЖ и АИГ у 20–30% родственников больных пернициозной анемией.

Вероятна связь АИГ с определенными гаплотипами HLA (HLA-B8 и HLA-DR3), однако подобная связь для пернициозной анемии не выявлена. Существуют единичные сообщения о связи пернициозной анемии с гаплотипами HLA-DR4, -DR2 и -DR5 [11]. Часто АИГ встречается в рамках аутоиммунного полигландулярного синдрома (АПС) 2 и 3 типа, сопровождая СД1, АИЗ щитовидной железы, надпочечниковую недостаточность и другие аутоиммунные поражения неэндокринных органов. Предрасположенность к развитию АИГ в рамках АПС определяется в первую очередь наличием гаплотипа DQA1*0501 [12–14].

Определенная роль пускового фактора, по мнению некоторых авторов, отводится инфекционным агентам – Helicobacter pylori [15], вирусу Эпштейна‐Барр (ВЭБ). В частности, было показано, что при хронической инфекции ВЭБ АИГ встречается достоверно чаще (в 48,6%), чем без нее (12,1%), в активную фазу инфекции АТ к ПКЖ выявляются у 64,5%, а при обнаружении ДНК ВЭБ в биоптатах слизистой оболочки желудка АИГ имеется у 88,6% [16]. Имеются данные о сочетании Н. pylori и инфекции ВЭБ, ухудшающей эрадикацию Н. pylori, что приводит к повышению титра АТ к ПЖК и является фактором прогрессирования АИГ [17].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У большинства пациентов АИГ на ранней стадии заболевания протекает бессимптомно. По мере развития атрофических изменений в слизистой оболочке тела желудка и снижения концентрации витамина В12 у пациентов появляются клинические признаки пернициозной анемии (гиперхромная макроцитарная анемия) и неврологическая симптоматика (атаксия, слабость в конечностях, парестезии, снижение чувствительности, когнитивные нарушения, деменция). В большинстве случаев диагноз устанавливают только на стадии клинических проявлений, при наличии у пациентов В12-дефицитной анемии, развитие которой свидетельствует о длительном существовании атрофии слизистой оболочки желудка. Возникновение В12-дефицитной анемии у пожилых пациентов может приводить к декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний. Установлено, что неврологические проявления дефицита витамина В12 значимо снижают качество жизни таких пациентов. Значительное повышение содержания гастрина на фоне атрофии слизистой оболочки тела желудка ведет к избыточной стимуляции роста энтерохромаффиноподобных клеток желудка и развитию карциноида желудка, который в 70–80% случаев наблюдают именно у пациентов с АИГ (рис. 2). Течение карциноида в большинстве случаев бессимптомное, редко приводит к метастазированию [5].

Рис. 2. Карциноид желудка: скопление нейроэндокринных клеток в собственной пластинке слизистой оболочки на фоне аутоиммунного атрофического гастрита с участками кишечной метаплазии. Окраска гематоксилином-эозином [5].

Установлено, что у пациентов с АИГ риск развития рака желудка в 2–4 раза выше, чем в общей популяции [5].

АУТОИММУННЫЙ ГАСТРИТ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА

В проведенном нами исследовании у пациентов с СД1 без клинических проявлений гастрита АТ к ПКЖ были выявлены у 43% обследованных, при этом важно отметить, что в группе контроля (лиц без установленных АИЗ) данные антитела не встречались вообще [2].

Установлено, что риск развития АИГ повышается с возрастом и длительностью СД1, пик заболеваемости приходится на возраст 60 лет и старше, женщины заболевают в 4–5 раз чаще мужчин [3, 4, 11]. Однако имеются данные о встречаемости АИГ у детей. В исследовании А.А. Звягина отмечено, что у 15,4% детей с СД1 были выявлены АТ к ПКЖ, характерные для АИГ [18].

При обследовании 108 детей с СД1 (61 девочка/47 мальчиков, средний возраст 13±1,9 лет) и 31 ребенка с хроническим гастритом без СД1, АТ к ПКЖ были обнаружены у 10,1% детей с СД1. Продолжительность СД1 во всех случаях составила более 10 лет. У одного из пациентов с наличием АТ к ПКЖ была обнаружена инфекция Helicobacter pylori. При этом гипергастринемия была диагностирована у всех пациентов с наличием АТ к ПКЖ [19].

В 2016 г. в журнале BMJ опубликована статья, в которой ученые Медицинского университета им. Нельсона Манделы из ЮАР проводили исследование, целью которого являлось выявление у больных аутоиммунного тиреоидита, АИГ, пернициозной анемии на фоне CД1.

В исследуемую группу входили 202 пациента, принадлежащие к различным этническим группам: африканской расы (56,4%; n=114), индийцы (31,7%; n=64), европеоидной расы (4,5%; n=9) и метисы (7,4%; n=15). Возраст и длительность заболевания СД1 варьировали в пределах 26,4±11,4 и 10,7±9,1 лет соответственно. Всем больным были определены АТ к ПКЖ. По результатам исследования АТ были выявлены у 8,9% (n=17). Дефицит витамина В12 был диагностирован у 3,5% (n=7), железодефицитная анемия у 19,3% (n=39) соответственно [20].

Еще одно проспективное исследование проводили специалисты из Департамента клинической и экспериментальной медицины университета Пизы в 2016 г. В группу исследования вошли 3069 пациентов, разделенных на 2 группы – без нарушения функции щитовидной железы и с ранее диагностированным диффузным токсическим зобом. Примечательно, что для больных с болезнью Грейвса было характерно развитие и других аутоиммунных патологий, таких как АИГ (2,8%), болезнь Аддисона (0,9%), витилиго (2,7%), ревматоидный артрит (2,4%), целиакия (1,4%) и др. Наиболее часто встречались следующие комбинации АИЗ: аутоиммунный тиреоидит + АИГ + витилиго + СД1 (2,2%) и аутоиммунный тиреоидит + АИГ + ревматоидный артрит + СД1 (1,9%) [21].

В 2016 г. в журнале Cureus была опубликована статья сотрудников национального университета Перу (Carlos Culquichicón-Sánchez, Ricardo Correa, Igor Flores-Guevara, Frank Espinoza Morales, Christian R Mejia), которые описали редкий клинический случай развития тромбоцитопенической пурпуры на фоне СД1 и хеликобактер-ассоциированного гастрита у мальчика 11 лет. Авторы указывают на то, что подобный случай лишь третий выявленный в Латинской Америке и пятнадцатый в мире. Авторы также не исключают возможность связи развития АИГ и, как следствие, пернициозной анемии с СД1 и тромбоцитопенической пурпурой [22].

В 2017 г. в Скандинавском журнале гастроэнтерологии было опубликовано исследование сотрудников итальянского департамента молекулярной медицины г. Перуджа, целью которого являлось проведение параллели между АИГ и другими АИЗ. В исследовании участвовали 138 пациентов (48 мужчин, чей возраст варьировал от 27 до 83 лет, и 90 женщин в возрасте от 15 лет до 91 года). У 11 пациентов в ходе данного исследования был впервые выявлен СД1 (7,8% – 4 мужчины и 7 женщин), у 32 (23% – 25 женщин, 7 мужчин) выявлен аутоиммунный тиреоидит, у 3 – витилиго (1 женщина, 2 мужчин – 2,8%). АИГ выявлены у 90 больных (65% – 64 женщины, 26 мужчин) и пернициозная анемия у 35 (25% – 21 женщина, 14 мужчин) пациентов соответственно. Примечателен тот факт, что у 4 пациентов с диагностированным в ходе исследования СД1 были обнаружены АТ к ПКЖ [23]. По данным Бельгийского регистра диабета [24], проводилось исследование с целью выявления распространенности АТ к ПКЖ у детей и взрослых с ранее диагностированным СД1. В результате были обнаружены АТ к ПКЖ у 10–15% детей и 15–25% взрослых, при этом комплекс АИГ + пернициозная анемия был выявлен у 5–10 и 2,5–4% больных СД1 по сравнению с 2 и 0,5–1% соответственно в общей популяции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализируя все вышеперечисленные работы, можно сделать вывод, что проблема АИЗ, протекающих на фоне СД1, остается актуальной в настоящее время. АИГ относится к наименее изученным, но вместе с тем прогностически неблагоприятным АИЗ.

В настоящее время этиологического и патогенетического лечения АИГ не существует. Большое значение придают своевременной диагностике дефицита витамина В12 и профилактике В12-дефицитной анемии. Кроме того, пациентам с АИГ показано регулярное выполнение эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ с биопсией слизистой оболочки желудка с целью ранней диагностики рака желудка [25]. Учитывая, что течение АИГ не имеет патогномоничных признаков, и он проявляется на поздних стадиях развитием гематологических и онкологических осложнений, необходимо проводить скрининг, раннюю диагностику, профилактику и лечение.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа по подготовке рукописи проведена при финансовой поддержке Российского научного фонда (проект №17-75-30035).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. О.С. Деревянко – обоснование рукописи, поиск данных по заданной теме, проверка критически важного интеллектуального содержания; Л.И. Ибрагимова – поиск данных по заданной теме, проверка критически важного интеллектуального содержания; М.Р. Рагимов – поиск данных по заданной теме; Т.В. Никонова – окончательное утверждение для публикации рукописи. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

1. Anaya JM. The autoimmune tautology. A summary of evidence. Joint Bone Spine. 2017;84(3):251-253. doi: 10.1016/j.jbspin.2016.11.012

2. Деревянко О.С. Аутоантитела к неэндокринным органам при сахарном диабете 1 типа: диагностика, оценка клинической значимости и прогноза: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М.; 2014. [Derevyanko OS. Autoantitela k neendokrinnym organam pri sakharnom diabete 1 tipa: diagnostika, otsenka klinicheskoy znachimosti i prognoza. [dissertation] Moscow; 2014. (In Russ.)]

3. Kahaly GJ, Hansen MP. Type 1 diabetes associated autoimmunity. Autoimmun Rev. 2016;15(7):644-648. doi: 10.1016/j.autrev.2016.02.017

4. Toh BH. Diagnosis and classification of autoimmune gastritis. Autoimmun Rev. 2014;13(4-5):459-462. doi: 10.1016/j.autrev.2014.01.048

5. Ивашкин В.Т., Шептулина А.Ф., Райхельсон К.Л., и др. Аутоимунные заболевания органов пищеварительной системы // Вестник Российской академии медицинских наук. – 2015. – Т. 70. – №2. – С. 139-151. [Ivashkin VT, Sheptulina AF, Raikhel’son KL, et al. Autoimmune Diseases of Digestive System. Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2015;70(2):139-151. (In Russ.)] doi: 10.15690/vramn.v70.i2.1306

6. Barrett SP, Riordon A, Toh BH, et al. Homing and adhesion molecules in autoimmune gastritis. J Leukoc Biol. 2000;67(2):169-173. doi: 10.1002/jlb.67.2.169

7. Varbanova M, Frauenschlager K, Malfertheiner P. Chronic gastritis – an update. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2014;28(6):1031-1042. doi: 10.1016/j.bpg.2014.10.005

8. Whittingham S, Mackay IR. Autoimmune gastritis: historical antecedents, outstanding discoveries, and unresolved problems. Int Rev Immunol. 2005;24(1-2):1-29. doi: 10.1080/08830180590884413

9. Lee JY, Kim N, Lee HS, et al. Correlations among endoscopic, histologic and serologic diagnoses for the assessment of atrophic gastritis. J Cancer Prev. 2014;19(1):47-55.

10. Polydorides AD. Pathology and differential diagnosis of chronic, noninfectious gastritis. Semin Diagn Pathol. 2014;31(2):114-123. doi: 10.1053/j.semdp.2014.02.008

11. De Block CE, De Leeuw IH, Van Gaal LF. Autoimmune gastritis in type 1 diabetes: a clinically oriented review. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(2):363-371. doi: 10.1210/jc.2007-2134

12. Репина Е.А. Общие генетические маркеры сахарного диабета 1-го типа и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы // Сахарный диабет. – 2011. – Т. 14. – №2. – С. 23-31. [Repina EA. The role of common genetic markers in susceptibility to type 1 diabetes and autoimmune thyroid diseases. Diabetes Mellitus. 2011;14(2):23-31. (In Russ.)] doi: 10.14341/2072-0351-5630

13. Golden B, Levin L, Ban Y, et al. Genetic analysis of families with autoimmune diabetes and thyroiditis: evidence for common and unique genes. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(8):4904-4911. doi: 10.1210/jc.2004-2236

14. Villano MJ, Huber AK, Greenberg DA, et al. Autoimmune thyroiditis and diabetes: dissecting the joint genetic susceptibility in a large cohort of multiplex families. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(4):1458-1466. doi: 10.1210/jc.2008-2193

15. Smyk DS, Koutsoumpas AL, Mytilinaiou MG, et al. Helicobacter pylori and autoimmune disease: cause or bystander. World J Gastroenterol. 2014;20(3):613-629. doi: 10.3748/wjg.v20.i3.613

16. Волынец Г.В. Клинические и диагностические особенности и принципы терапии аутоиммунного гастрита у детей // Детская гастроэнтерология. – 2005. – №3. – С. 33–37. [Volynets GV. Klinicheskie i diagnosticheskie osobennosti i printsipy terapii autoimmunnogo gastrita u detey. Detskaya gastroenterologiya. 2005;(3):33-37. (In Russ.)]

17. Новикова В.П. Этиопатогенетические и клинико-морфологические особенности хронического гастрита в разном возрасте: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб.; 2009. [Novikova VP. Etiopatogeneticheskie i kliniko-morfologicheskie osobennosti khronicheskogo gastrita v raznom vozraste. [dissertation] Saint-Petersburg; 2009. (In Russ.)]

18. Звягин А.А. Аутоиммунный гастрит и детей с аутоиммунными заболеваниями // Педиатр. – 2013. – Т. 4. – №4. – C. 44-47. [Zvyagin AA. Autoimmune gastritis in children with autoimmune diseases. Pediatrician (St. Petersburg). 2013;4(4):44-47. (In Russ.)]

19. Нижевич АА. Якупова Г.М., Малиевский О.А., и др. Аутоиммунный гастрит у детей с сахарным диабетом 1 типа // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2016. – №1. – С. 28-33. [Nizhevitch AA, Yakupova GM, Malievsky OA, et al. Autoimmune gastritis in children with type 1 diabetes. Experimental and clinical gastroenterology. 2016;(1):28-33. (In Russ.)]

20. Paruk IM, Ganie Y, Maharaj S, et al. High prevalence of antithyroid peroxidase and antiparietal cell antibodies among patients with type 1 diabetes mellitus attending a tertiary diabetes centre in South Africa. Postgrad Med J. 2017;93(1100):338-343. doi: 10.1136/postgradmedj-2016-134420

21. Fallahi P, Ferrari SM, Ruffilli I, et al. The association of other autoimmune diseases in patients with autoimmune thyroiditis: Review of the literature and report of a large series of patients. Autoimmun Rev. 2016;15(12):1125-1128. doi: 10.1016/j.autrev.2016.09.009

22. Culquichicon-Sanchez C, Correa R, Flores-Guevara I, et al. Immune Thrombocytopenic Purpura and Gastritis by H. pylori Associated With Type 1 Diabetes Mellitus. Cureus. 2016;8(2):e512. doi: 10.7759/cureus.512

23. Villanacci V, Casella G, Lanzarotto F, et al. Autoimmune gastritis: relationships with anemia and Helicobacter pylori status. Scand J Gastroenterol. 2017;52(6-7):674-677. doi: 10.1080/00365521.2017.1288758

24. De Block CEM, De Leeuw IH, Van Gaal LF. High Prevalence of Manifestations of Gastric Autoimmunity in Parietal Cell Antibody- Positive Type 1 (Insulin-Dependent) Diabetic Patients1. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(11):4062-4067. doi: 10.1210/jcem.84.11.6095

25. Vannella L, Lahner E, Annibale B. Risk for gastric neoplasias in patients with chronic atrophic gastritis: a critical reappraisal. World J Gastroenterol. 2012;18(12):1279-1285. doi: 10.3748/wjg.v18.i12.1279

Лечение B12-дефицитной анемии | Клиника Семейный доктор

В12-дефицитная анемия — заболевание, вызванное нарушением процесса кроветворения в связи с дефицитом витамина В12. Механизм возникновения синдрома обусловлен нарушением создания эритроидных клеток в костном мозге.

Причины В12-дефицитной анемии

 Нехватка витамина В12 может быть связана со следующими причинами или их комбинацией:

• нарушение всасывания витамина в кишечнике: гастрит, сопряженный с инфицированием Хеликобактер Пилори, болезнь Крона, перенесенные операции на кишечнике, полипоз слизистой желудка, рак, кишечные свищи и пр.;
• врожденные нарушения обменных процессов;
• хроническая интоксикация оксидом азота, используемого в качестве седации в анестезиологии.
• незначительные нарушения всасывания, например, снижение доступности В12 в пище  при хроническом панкреатите, умеренном атрофическом гастрите, приеме метформина, лекарств для снижения выработки соляной кислоты и пр.;
• скудный рацион, вегетарианство;
• хронический алкоголизм.

Одной из форм В12- дефицитной анемии  является болезнь Аддисона-Бирмера. При ней появляются аутоантитела к клеткам слизистой оболочки желудка.

Стоит отметить, что В12- и фолиеводефицитные анемии тесно связаны. Фолиевая кислота (витамин В9) также принимает участие в процессах образования эритроцитов. Даже полноценное поступление этих компонентов в продуктах питания не гарантирует отсутствия анемии в тех случаях, когда наблюдается их повышенный расход или имеет место нарушение утилизации в костном мозге. Это может быть связано с паразитозом, дисбактериозом кишечника, беременностью, болезнями печени и крови.

Симптомы анемии

Симптомы В12-дефицитной анемии

На начальной стадии развития симптомы могут быть стертыми или не беспокоить вовсе. По мере развития синдрома могут появляться следующие признаки:

• снижение веса, не связанное с объективными причинами;
• жжение языка и изменение вкусовых ощущений;
• увеличение размеров языка, сглаживание сосочков, краснота слизистых;
• чередование запоров и диареи;
• тошнота;
• покалывания в руках и ногах, онемения;
• нарушение походки;
• нарушения мочеиспускания;
• снижение полового влечения;
• снижение тонуса мышц;
• нарушения зрения;
• бледность, желтушность кожных покровов;
• поседение волос;
• учащенное сердцебиение;
• одышка;
• витилиго (пятна на коже) и др.

Стоит отметить, что нередки нарушения со стороны психоэмоциональной и познавательной сфер: ухудшение памяти, внимания и мышления, переменчивость настроения, плаксивость, раздражительность, депрессивные тенденции. У пожилого человека может развиться слабоумие. Тяжесть психоневрологических симптомов не зависит от выраженности анемии, а определяется тем, насколько долго она протекает и как быстро человек получит медицинскую помощь.

Особенности диагностики

Лечение В12-дефицитной анемии назначается после комплексного обследования. Врач направит на следующие лабораторные гематологические и иные исследования:

• общий анализ крови;
• биохимические и иммунологические исследования: определение уровня В12 в плазме, оценка уровня гомоцистеина в сыворотке или плазме крови, определение антител к париетальным клеткам желудка и др.;
• аспирационная или трепанобиопсия костного мозга.

Также может потребоваться гастроскопия для выявления атрофического гастрита.

Диагноз устанавливает врач на основании жалоб, проявлений болезни, параметров лабораторных исследований. Важно выяснить причину синдрома, в особенности обнаружить болезнь Аддисона-Бирмера.

Кроме того, специалисту необходимо отличить эту разновидность анемии от других болезней, сопровождающихся нарушениями процессов кроветворения. Так, при подозрении на цирроз печени, нарушения, связанные с длительным приемом некоторых препаратов (сульфаниламиды, противосудорожные средства), сидеробластную анемию потребуется дифференциальная диагностика.

Особенности лечения

Лечение В12-дефицитной анемии основывается на восполнении дефицита с помощью препаратов витамина В12. Почти во всех случаях это позволяет получить положительный эффект. Иногда целесообразно парентеральное введение. Внутримышечные инъекции делаются ежедневно или через день, дозировка — до 500 мкг в зависимости от степени тяжести состояния. При наличии прекоматозного состояния может потребоваться доза до 1000 мкг.

Дозировка снижается по мере роста количества эритроцитов и повышения уровня гемоглобина. Поэтому важно выполнять промежуточный контроль, врач расскажет о том, как часто потребуется сдавать анализ крови во время терапии. Обычно курс лечения занимает не менее 21–28 дней.

Если имеются симптомы фуникулярного миелоза (парестезии — онемения конечностей), витамин В12 вводится в большой дозировке ежедневно в течение минимум 10 дней. Затем доза уменьшается, а курс терапии дополняется витамином В1 по 100 мкг в сутки.

Критерием эффективности  лечения является : увеличение числа ретикулоцитов   на пятый – седьмой день от начала курса терапии. Как только будет достигнута ремиссия, пациента переводят на поддерживающую терапию. Она заключается в применении препарата В12 в дозировке 100–200 мкг 2–3 раза в месяц с учетом суточной потребности.

Стоит отметить, что пациентов с выраженной неврологической симптоматикой могут перевести на пожизненную поддерживающую терапию: 1 мг ежемесячно.

Важно понимать, что форма лекарственного средства не имеет значения − одинаково хорошо усваиваются препараты в таблетках и растворе для инъекций. Но второй способ предпочтительнее в случаях, когда имеют место заболевания желудочно-кишечного тракта или нарушения усваивания витаминов в кишечнике.

Фолиевую кислоту используют внутримышечно или перорально, стандартная доза — 50–60 мг. Обычно ее сочетают с В12. Однако важно знать, что использование фолиевой кислоты становится причиной повышенного потребления В12, иногда это приводит к усилению парестезий в конечностях. Врач разработает схему лечения В12-дефицитной анемии с учетом этого факта индивидуально, особенно это относится к беременным пациенткам.

При выраженном снижении уровня гемоглобина могут быть показаны переливание крови. Также основанием для серьезного вмешательства служат прекоматозное, коматозное состояние, кардиологическая симптоматика. Предпочтительнее выбрать переливание эритроцитарной массы курсом до 6 трансфузий.

Особенности диеты

Важно придерживаться сбалансированной полноценной диеты. Необходимо включать продукты питания, богатые витамином В12: говядину, субпродукты, яйца, молоко, сыр, зеленые листовые овощи. В качестве вспомогательного средства могут выступать блюда и продукты с высоким содержанием аскорбиновой кислоты: красный перец, черная смородина, шиповник, цитрусовые. Рекомендуется употребление витаминного чая из ягод при отсутствии аллергии и прочих противопоказаний.

Прогноз и профилактика

Своевременное лечение В12-дефицитной анемии в большинстве случаев позволяет полностью устранить гематологическое нарушение. Уже на 4−5 сутки можно обнаружить изменения в результатах анализов, рост гемоглобина, количества эритроцитов наблюдается на 7 день. Полностью нормализуются эти показатели через 8 недель.

Неврологические симптомы могут проходить довольно долгое время, до полугода. Повреждения спинного мозга, связанные с анемией, необратимы, поэтому очень важно своевременно обратиться к врачу: гематологу или терапевту.

Повышенное внимание профилактике этого недуга нужно уделять пациентам, которые перенесли бариатрические операции, гастрэктомию. В группе риска вегетарианцы, люди, придерживающиеся строгих диет с ограничением мяса и субпродуктов, беременные и недавно родившие женщины. Профилактика заключается в применении препарата В12 в форме таблеток или инъекций, врач подберет профилактическую безопасную дозу.

Преимущества обращения в клинику «Семейный доктор»

Гематологи клиники «Семейный доктор» специализируются на лечении анемии, обусловленной дефицитом витамина В12. Также врачи занимаются терапией других форм нарушения кроветворения.

Современное оснащение позволяет проводить точную и быструю диагностику. Мы выполняем комплекс лабораторных и аппаратных исследований, чтобы выяснить причину и реальную картину болезни. Наши специалисты придерживаются современных эффективных стандартов лечения, предоставляют развернутые рекомендации по профилактике.

Для записи на удобное для Вас время, позвоните по телефону единого контакт-центра в Москве +7 (495) 775 75 66, заполните форму онлайн-записи или обратитесь в регистратуру клиники.

Стоимость

врач-гематолог, к.м.н.

Результаты теста | Gastropanel.co.uk

С помощью анализа GastroPanel измеряются концентрации четырех биомаркеров в пробе крови. Биомаркерами, секретируемыми клетками слизистой желудка, являются пепсиноген I (PGI), пепсиноген II (PGII) и гастрин-17b (G17b). Кроме того, определяются антитела к Helicobacter pylori.

Обобщающая интерпретация результатов определения всех четырех биомаркеров обеспечивает более надежное и полное понимание состояния и функционирования слизистой желудка, чем достигаемое с использованием результатов определения концентраций только одного или двух биомаркеров. По существу, очевидно, что GastroPanel является тест-панелью на четыре биомаркера, так как панель — это больше, чем сумма ее частей. Мы также рекомендуем ознакомиться с блок-схемой GastroPanel (ниже), в которой представлены примеры порядка интерпретации результатов определения биомаркеров. Однако отметьте, что отчет GastroPanel обеспечивает более точную интерпретацию результатов.

Референс-диапазоны биомаркеров основаны на результатах клинических испытаний с участием пациентов с диспепсией. В этих испытаниях результаты пациентов при анализах GastroPanel сравнивались с данными гастроскопии и биопсии слизистой их желудков.

Отчет GastroPanel является инструментом, разработанным в помощь врачам при интерпретации результатов анализов GastroPanel. Отчет содержит результаты определения биомаркеров, в том числе референс-диапазоны и краткую письменную интерпретацию результатов. Интерпретация предоставляет информацию о состоянии слизистой желудка, о любом снижении секреции кислоты и о связанных с этим рисках. Где это уместно, отчет также содержит рекомендации о необходимости проведения лечения для устранения Helicobacter и прохождения гастроскопии.

Пример отчета GastroPanel 1: атрофия тела желудка

Пример отчета GastroPanel 2: желудок в норме

Создайте свой собственный отчет GastroPanel, используя приложение GastroPanel report.

 

	референс-диапазон*
Пепсиноген I (PGI)	30 — 160 мкг/л
Пепсиноген II (PGII)	3 — 15 мкг/л
PGI/PGII	3 — 20
Гастрин-17b (G17b)	1 — 7 пмоль/л
Гастрин-17s (G17s)	3 — 30 пмоль/л
IgG к H. pylori (HPAbG)	< 30 EIU

*Референс-диапазоны для GastroPanel могут быть уточнены данными последующих новых клинических испытаний.

Антитела IgG к Helicobacter (IgG к H. pylori)

Helicobacter pylori обитает в слизистой оболочке желудка зараженного человека. Данная инфекция, как правило, приобретается в детстве и вызывает воспаление (гастрит), которое, если его не лечить, становится хроническим и пожизненным. Данная инфекция в особенности широко распространена среди пожилых людей. У некоторых зараженных людей слизистая оболочка желудка атрофируется через несколько десятилетий. Гастрит и атрофия могут повысить риск различных заболеваний (рак желудка, язва двенадцатиперстной кишки, пептическая язва) и нарушения всасывания некоторых витаминов, минералов и лекарственных веществ (нехватки витамина B12, железа, кальция и магния). Уровень антител выше 30 иммуноферментных единиц (EIU) указывает на вероятное наличие инфекции Helicobacter.

Пепсиноген I (PGI)

Концентрация пепсиногена I в крови — индикатор структуры и функционирования слизистой оболочки тела желудка. При атрофии слизистой оболочки тела желудка концентрация пепсиногена I в крови опускается ниже 30 мкг/л.

Пепсиноген II (PGII)

Концентрация пепсиногена II в крови — индикатор структуры и функционирования слизистой оболочки желудка. Его концентрация в крови часто растет при воспалении слизистой оболочки желудка (пороговое значение — 10 мкг/л). Наиболее распространенная причина — инфекция Helicobacter pylori, но иногда гастрит могут вызвать и другие факторы (обезболивающее, крепкий алкоголь, острые специи, билиарный рефлюкс).

Пепсиноген I / Пепсиноген II (PGI / PGII)

Отношение пепсиноген I / пепсиноген II заметно падает (< 3) при атрофии тела желудка.Б

азальный гастрин-17 (G-17b)

Концентрация гастрина-17 в крови (натощак) — индикатор структуры и функционирования антрального отдела желудка. Моноклональные антитела компании Biohit измеряют только уровень амидированного гастрина-17 — специфического рецептора париетальных клеток. Гастрин-17 секретируется только G-клетками антрального отдела желудка. Он ускоряет секрецию соляной кислоты в париетальных клетках тела желудка. Уровень гастрина-17 выше 10 пмоль/л обычно свидетельствует об анацидном желудке (например, пациент принимает ИПП или страдает атрофией слизистой оболочки, ограниченной телом желудка). По мере повышения кислотности содержимого желудка уровень гастрина-17 в крови падает (pH < 2,5). Уровень гастрина-17 также падает при атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка, поскольку G-клетки исчезают. Низкий уровень гастрина-17, следовательно, свидетельствует либо об атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка, либо о повышенной секреции соляной кислоты.

Стимулированный гастрин-17 (G-17s)

Для дифференциальной диагностики атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка и повышенной секреции соляной кислоты, можно провести гастроскопию или определить уровень гастрина-17 после белковой стимуляции . Низкий уровень стимулированного гастрина-17 (менее 3 пмоль/л) свидетельствует об атрофическом гастрите антрального отдела желудка. Если человек был инфицирован H.pylori, а значение гастрина-17 остается низким после стимуляции белком (менее 3 пмоль / л), это может указывать на атрофический гастрит в антральном отделе желудка. Однако, если уровни антител H.pylori не повышены, результаты указывают на повышенную секрецию соляной кислоты.

 

Доброкачественные опухоли желудка — Клиника 29

Доброкачественные опухоли желудка – группа новообразований эпителиального и неэпителиального гистогенеза, исходящих из разных слоев желудочной стенки, характеризующихся медленным развитием и относительно благоприятным прогнозом. Опухоли могут проявляться болями в эпигастрии, симптомами желудочного кровотечения, тошнотой, рвотой. Основными методами диагностики доброкачественных опухолей являются рентгенография желудка и фиброгастроскопия, гистологическое исследование опухолевой ткани. Лечение доброкачественных опухолей желудка заключается в их удалении эндоскопическим методом или хирургическим путем.

В зависимости от происхождения доброкачественные опухоли желудка разделяются на эпителиальные и неэпителиальные.
Среди эпителиальных опухолей встречаются единичные или множественные аденоматозные и гиперпластические полипы, диффузный полипоз. Полипы представляют собой опухолевидные эпителиальные выросты в просвете желудка с ножкой или широким основанием, шаровидной и овальной формы, с гладкой или грануляционной поверхностью, плотной или мягкой консистенцией. Полипы желудка чаще всего возникают у лиц мужского пола в возрасте 40-60 лет, обычно располагаются в пилороантральном отделе. Ткани полипа представлены разросшимся покровным эпителием желудка, железистыми элементами и соединительной тканью, богатой сосудами.
Аденоматозные полипы желудка — истинные доброкачественные опухоли из железистого эпителия состоят из папиллярных и/или тубулярных структур с выраженной клеточной дисплазией и метаплазией. Аденомы опасны в плане малигнизации и часто приводят к развитию рака желудка. До 75% доброкачественных эпителиальных опухолей желудка составляют гиперпластические (опухолеподобные) полипы, возникающие вследствие очаговой гиперплазии покровного эпителия, имеющие относительно низкий риск озлокачествления (около 3%). При диффузном полипозе желудка выявляются и гиперпластические, и аденоматозные полипы.

Редко встречающиеся неэпителиальные доброкачественные опухоли желудка формируются внутри желудочной стенки — в ее подслизистом, мышечном или подсерозном слое из различных элементов (мышечной, жировой, соединительной тканей, нервов и сосудов). К ним относятся миомы, невриномы, фибромы, липомы, лимфангиомы, гемангиомы, эндотелиомы и их смешанные варианты. Также в желудке могут наблюдаться дермоиды, остеомы, хондромы, гамартомы и гетеротопии из тканей поджелудочной железы, дуоденальных желез. Неэпителиальные доброкачественные опухоли желудка чаще возникают у женщин и иногда могут достигать значительных размеров. Они имеют четкие контуры, обычно округлую форму, гладкую поверхность.
Лейомиомы – наиболее часто встречающиеся доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка могут оставаться в мышечном слое, расти в направлении серозной оболочки или прорастать сквозь слизистую желудка, приводя к изъязвлению и желудочному кровотечению. Доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка предрасположены к малигнизации.

Причины развития доброкачественных опухолей желудка окончательно не выяснены. Развитие полипов может быть связано с нарушением регенерации слизистой оболочки желудка, дискоординацией процессов пролиферации и дифференцировки ее клеток при хроническом гастрите. Аденомы желудка возникают на фоне атрофического гастрита в результате перестройки желез и покровного эпителия, появления кишечной метаплазии. Гиперпластические полипы развиваются при нарушении обновления и увеличения продолжительности жизни клеток, из-за избыточной регенерации покровно-ямочного эпителия. Также отмечено, что чаще всего полипы желудка возникают в зонах со сниженной секрецией соляной кислоты (нижняя треть желудка), у больных с гипо- и ахлоргидрией.

Источником неэпителиальных доброкачественных опухолей желудка может быть гетеротопированная эмбриональная ткань, сохранившаяся в слизистой оболочке при нарушении внутриутробного развития.

Симптомы доброкачественных опухолей желудка 

В половине случаев полипы желудка протекают без клинических проявлений. Симптомы полипов желудка в основном определяются фоновым заболеванием (хроническим гастритом) и осложнениями (изъязвлением верхушки полипа, кровотечением, пролапсом полипа в двенадцатиперстную кишку и непроходимостью привратника).
Боли при полипах желудка обусловлены воспалительным процессом в окружающей его слизистой оболочке, локализуются в эпигастральной области и имеют тупой, ноющий характер. Сначала они возникают после приема пищи, затем становятся постоянными. Могут наблюдаться жалобы на горечь во рту, тошноту и отрыжку. При развитии непроходимости привратника — появляется рвота, при ущемлении полипа – начинаются схваткообразные боли в подложечной области и по всему животу. Изъязвление полипа приводит к умеренному желудочному кровотечению; при этом может выявляться кровь в рвотной массе, дегтеобразный стул, недомогание, бледность кожных покровов, анемия. Малигнизация полипов, как правило, происходит незаметно, поэтому подозрение должны вызвать отсутствие аппетита, похудание, нарастание общей слабости, диспепсические расстройства.
Клинические признаки неэпителиальных доброкачественных опухолей желудка зависят от их локализации, характера и скорости роста, наличия изъязвления поверхности. Чаще всего неэпителиальные опухоли желудка сопровождаются кратковременными и постоянными болями, возникающими натощак, после приема пищи, при изменении положения тела. При невриномах болевой синдром сильный, жгучего характера. Изъязвление опухоли (особенно, гемангиомы) может вызывать скрытые или обильные желудочные кровотечения с угрозой для жизни больного.
При большом размере опухоли могут пальпироваться через переднюю брюшную стенку. Доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка могут осложняться перитонитом при некрозе новообразований; острой или хронической непроходимостью привратника в случае ущемления в нем опухоли и ее злокачественным перерождением.

Диагностика доброкачественных опухолей желудка 

Диагностировать опухоли желудка позволяют данные анамнеза, рентгенологического и эндоскопического исследований.
На наличие полипов при рентгенографии желудка может указывать дефект наполнения, повторяющий очертания опухоли: четкие, ровные контуры, круглую или овальную форму, его смещаемость при наличии ножки или неподвижность – при полипе с широким основанием.

В случае полипоза желудка выявляют большое число разных по величине дефектов наполнения. Перистальтика стенок желудка при этом сохраняется. Признаки отсутствия перистальтики, увеличение размера, изменение формы, появление нечеткости контуров дефекта наполнения при динамическом наблюдении могут говорить о малигнизации полипа.
Диагноз уточняется при фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), которая позволяет провести визуальный осмотр состояния слизистой оболочки желудка, распознавание и дифференциацию полипов от других заболеваний. Визуальная дифференциация доброкачественного полипа от малигнизированного затруднена. Обычно об озлокачествлении могут свидетельствовать наличие полипа размером более 2 см, с бугристой дольчатой поверхностью, неправильными изъеденными контурами. Для точного определения характера полипа во время ФГДС выполняется биопсия подозрительных участков с морфологическим исследованием биоптатов.
Диагноз неэпителиальной доброкачественной опухоли желудка в большинстве случаев можно установить только после операции и морфологического исследования данного новообразования. Наличие клинических проявлений (например, кровотечения) указывает на возможность опухолевого процесса. ФГДС более информативна при эндогастральном росте неэпителиальных опухолей желудка. При интрамурально или экзогастрально расположенных опухолях при эндоскопическом исследовании определяется сдавление желудка извне.
Рентгенография желудка при неэпителиальных доброкачественных опухолях помогает обнаружить округлые или неправильные контуры дефекта наполнения с сохранением перистальтики и складок на подслизистом слое; экзогастральный рост новообразования с оттягиванием стенки желудка; изъязвление с образованием ниши на верхушке опухоли и др. Для обнаружения экзогастральных опухолей желудка могут быть использованы УЗИ и КТ брюшной полости.

Лечение доброкачественных опухолей желудка 

Лечение доброкачественных опухолей желудка — только хирургическое; метод оперативного вмешательства зависит от вида, характера опухоли и ее локализации.
В отсутствии надежных критериев малигнизации доброкачественных опухолей желудка, необходимо проводить удаление всех выявленных новообразований.
Основными методами удаления доброкачественных опухолей желудка в настоящее время являются малоинвазивная эндоскопическая электроэксцизия (или электрокоагуляция), энуклеация, резекция желудка, редко – гастрэктомия.
Эндоскопическая полипэктомия проводится при небольших одиночных полипах, локализующихся в различных отделах желудка: при размере менее 0,5 см — прижиганием с помощью точечного коагулятора, при размере от 0,5 до 3 см — методом электроэксцизии.

При крупных одиночных полипах желудка на широком основании выполняют хирургическую полипэктомию (иссечение в пределах слизистой оболочки или со всеми слоями стенки желудка) с предварительной гастротомией и ревизией желудка.
При множественных полипах или подозрении на малигнизацию выполняют ограниченную или субтотальную резекцию желудка. После полипэктомии и резекции существует риск неполного удаления, рецидива и малигнизации опухоли, возможно развитие послеоперационных осложнений и функциональных расстройств. Гастрэктомия может быть показана при диффузном полипозе желудка.
Во время удаления неэпителиальных опухолей желудка проводится срочное гистологическое исследование опухолевых тканей. Небольшие доброкачественные новообразования, растущие в направлении просвета желудка, удаляют эндоскопически; инкапсулированные опухоли вылущивают методом энуклеации. Большие, труднодоступные эндо- и экзогастральные доброкачественные опухоли желудка удаляют методом клиновидной или парциальной резекции, при подозрении на малигнизацию — резекцию производят с соблюдением онкологических принципов.
После удаления доброкачественных опухолей желудка показано динамическое диспансерное наблюдение гастроэнтеролога с обязательным эндоскопическим и рентгенологическим контролем.

Признаки наличия Хеликобактер Пилори в организме

Пилори хеликобактер

Пилори хеликобактер — патогенные микроорганизмы. Слизистые оболочки органов ЖКТ — то место, где обитает хеликобактер пилори. Научно доказано, что этот тип бактерий способен вызвать воспаление и повреждение двенадцатиперстной кишки, язвы и рака желудка, хронический гастрит. Бактерия способна выделять токсические вещества, которые приводят к образованию воспалительных процессов, язв и эрозий.

Каким образом бактерия попадает в организм?

Пилори хеликобактер проникает вместе с пищей, поцелуями, при использовании общей посуды. Также немытые руки, использование общих предметов личной гигиены могут стать воротами, где заражаются хеликобактер пилори. Дети же часто заражаются через соски, бутылочки, игрушки. Согласно последним научным исследованиям, бактерия также передается орально-генитальным способом. Через пищевод она попадает в желудок и приникает в его слизистые оболочки. Как следствие возникают воспалительные процессы.

Наиболее часто заражение происходит в детстве, когда иммунитет ребенка не может самостоятельно справиться с бактерией. Если не приступить к лечению, вредоносные микроорганизмы так и будут находиться в кишечнике.

Симптомы заражения пилори хеликобактер

Если в организме есть бактерия хеликобактер пилори, признаки ее будут следующими:

• в области ЖКТ появляется боль или дискомфорт;
• после еды возникает тяжесть в желудке;
• снижен аппетит;
• появилась рвота, тошнота;
• темный стул;
• в рвоте есть примесь крови.

Эти признаки хеликобактер пилори у детей и взрослых свидетельствуют о заражении бактерией, являясь поводом незамедлительно обратиться к врачу.

Когда важно выявить наличие бактерии?

При таких состояниях и заболеваниях важно своевременно выявить наличие патогенного микроорганизма:

• эрозивный поверхностный или атрофический гастрит;
• если в прошлом была язва;
• при обострении язвы двенадцатиперстной кишки или желудка;
• при длительном приеме медикаментов, влияющих на снижение кислотности;
• при постоянном применении нестероидных медикаментов или болеутоляющих;

Если у родственников был диагностирован рак ЖКТ, также следует пройти обследование на хеликобактер пилори.

Способы диагностики  

Для диагностики наличия бактерии применяют следующие методы:

• скрининговое исследование, позволяющие выявить специфические антитела к этой бактерии в крови;
• дыхательные тесты, точность которых 97%;
• сдача кала, слюны на обнаружение ДНК бактерии;
• микроскопическое исследование слизистой оболочки — гастроскопии.

Оптимальный метод диагностики выбирает врач.

Способы лечения

Лишь лечащий врач может назначить прием медикаментов. Как правило, лечение проводится по схеме, включающей прием 3-5 лекарственных препаратов, в составе которых есть антибиотики. Длительность лечения до двух недель.

При хеликобактер пилори симптомы и лечение Де Нолом также будет производиться в комплексной терапии. При подборе лекарственных препаратов специалист учтет какие медикаменты назначались раньше, есть ли аллергия на лекарства.

Почему так важно своевременно начать лечение?

Благодаря своевременному обращению к специалистам можно:

• избавиться от хронического гастрита;
• снизить риск ракового заболевания ЖКТ;
• остановить атрофию слизистых оболочек органов ЖКТ;
• остановить обострение язвы;

Также можно снизить риск повреждения слизистых оболочек, возможный из-за приема препаратов с противовоспалительным и ли болеутоляющим действием.

Диеты при лечении хеликобактер пилори

Нужна ли диета при хеликобактер пилори? Безусловно, да, так как прием медикаментов может вызвать раздражение слизистой оболочки желудка. Необходимо полностью исключить жареное и жирное, бобовые культуры, алкогольные напитки. При лечении следует употреблять:

• рыбу;
• овощи;
• тушеное белое мясо;
• брокколи;
• чеснок.

Важно также придерживаться признаков здорового питания.

Диагностика и лечение хеликобактер пилори

Специалисты нашей клиники назначат все необходимые обследования для подтверждения диагноза и оптимальное лечение. Клиника Endo Expert — то место, где можно сдать анализы кала и дыхательные тесты на хеликобактер пилори. Цена на процедуры доступна. Ее следует уточнить по телефону у наших специалистов.

Аутоиммунный гастрит | Nature Reviews Праймеры для болезней

1.

Solcia, E. et al. Отчетливые паттерны хронического гастрита, связанные с карциноидом и раком, и их роль в онкогенезе. Yale J. Biol. Med. 65 , 793–804 (1992). В этой статье описывается патологическая характеристика аутоиммунного гастрита .

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

2.

Нойман, В. Л., Косс, Э., Рагге, М. и Гента, Р. М. Аутоиммунный атрофический гастрит — патогенез, патология и лечение. Nat. Преподобный Гастроэнтерол. Гепатол. 10 , 529–541 (2013).

CAS PubMed Google ученый

3.

Ди Сабатино, А., Ленти, М. В., Джуффрида, П., Ваноли, А. и Корацца, Г. Р. Новое понимание иммунных механизмов, лежащих в основе аутоиммунных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Аутоиммун. Ред. 14 , 1161–1169 (2015).

PubMed Google ученый

4.

Hunt, R.H. et al. Желудок в здоровье и болезни. Кишечник 64 , 1650–1668 (2015).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

5.

Rugge, M. et al. Атрофия слизистой оболочки желудка: согласованность между наблюдателями с использованием новых критериев классификации и классификации. Алимент. Pharmacol. Ther. 16 , 1249–1259 (2002).

CAS PubMed Google ученый

6.

Graham, D. Y. & Rugge, M. Клиническая практика: диагностика и оценка диспепсии. J. Clin. Гастроэнтерол. 44 , 167–172 (2010).

PubMed PubMed Central Google ученый

7.

Sugano, K. et al. Киотский глобальный консенсусный отчет по гастриту Helicobacter pylori. Кишечник 64 , 1353–1367 (2015). Это последний консенсус по классификации гастрита .

PubMed PubMed Central Google ученый

8.

Fox, J. G. & Wang, T. C. Воспаление, атрофия и рак желудка. J. Clin. Инвестировать. 117 , 60–69 (2007).

CAS PubMed Google ученый

9.

Achord, J. L. & Muthusamy, V. R. в Clinical Gastrointestinal Endoscopy 3-е изд. (Ред. Чандрасекхара, В., Эльмунзер, Б. Дж., Хашаб, М. и Мутусами, В. Р.) 2–11 (Elsevier, 2019).

10.

Тейлор, К. Б. Ингибирование внутреннего фактора сыворотками от злокачественной анемии. Ланцет 2 , 106–108 (1959).

CAS PubMed Google ученый

11.

Тейлор, К. Б., Ройт, И.M., Doniach, D., Couchman, K. G. & Shapland, C. Аутоиммунные явления при пернициозной анемии: желудочные антитела. BMJ 2 , 1347–1352 (1962).

CAS PubMed Google ученый

12.

Стрикленд Р. Г. и Маккей И. Р. Переоценка природы и значения хронического атрофического гастрита. г. J. Dig. Дис. 18 , 426–440 (1973).

CAS PubMed Google ученый

13.

Де Блок, К. Э. М. и др. Уровень растворимых рецепторов трансферрина: новый маркер железодефицитной анемии, частое проявление аутоиммунитета желудка при диабете 1 типа. Уход за диабетом 23 , 1384–1388 (2000).

PubMed Google ученый

14.

Hershko, C. et al. Вариабельные гематологические проявления аутоиммунного гастрита: возрастное прогрессирование от дефицита железа до истощения запасов кобаламина. Кровь 107 , 1673–1679 (2006).

CAS PubMed Google ученый

15.

Де Блок, К. Э., Де Леу, И. Х. и Ван Гал, Л. Ф. Аутоиммунный гастрит при диабете 1 типа: клинически ориентированный обзор. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 93 , 363–371 (2008).

PubMed Google ученый

16.

Marignani, M. et al. Высокая распространенность атрофического гастрита тела у пациентов с необъяснимой микроцитарной и макроцитарной анемией: проспективное скрининговое исследование. г. J. Gastroenterol. 94 , 766–772 (1999).

CAS PubMed Google ученый

17.

То, Б. Х., ван Дриел, И. Р. и Глисон, П. А. Пагубная анемия. N. Engl. J. Med. 337 , 1441–1448 (1997).

CAS PubMed Google ученый

18.

То, Б. Х. и Альдеруччио, Ф. Пагубная анемия. Аутоиммунитет 37 , 357–361 (2004).

CAS PubMed Google ученый

19.

Ланер, Э. и Аннибале, Б. Пагубная анемия: новые открытия с гастроэнтерологической точки зрения. World J. Gastroenterol. 15 , 5121–5128 (2009).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

20.

Lenti, M. V. et al. Детерминанты задержки диагностики аутоиммунного атрофического гастрита. Алимент. Pharmacol. Ther. 50 , 167–175 (2019). Это первое исследование, изучающее задержку диагностики аутоиммунного гастрита .

PubMed Google ученый

21.

Lenti, M. V. et al. Бесплодие и повторный выкидыш у пациента с аутоиммунным атрофическим гастритом. Междунар. Emerg. Med. 13 , 815–816 (2018).

PubMed Google ученый

22.

Lahner, E. et al. Хронический атрофический гастрит: естественное течение, диагностика и лечение. Позиционный документ Итальянского общества больничных гастроэнтерологов и пищеварительных эндоскопистов (AIGO), Итальянского общества пищеварительной эндоскопии (SIED), Итальянского общества гастроэнтерологов (SIGE) и Итальянского общества внутренней медицины (SIMI). Dig. Liver Dis. 51 , 1621–1632 (2019). Это позиционный документ относительно правильной диагностики и лечения атрофического гастрита .

PubMed Google ученый

23.

Miceli, E. et al. Естественная история аутоиммунного атрофического гастрита: перспективный, одноразовый, многолетний опыт. Алимент. Pharmacol. Ther. 50 , 1172–1180 (2019). В этой статье описывается длительное естественное течение аутоиммунного гастрита с описанием потенциального аутоиммунного гастрита .

CAS PubMed Google ученый

24.

Ленти, М. В., Мичели, Э., Корацца, Г. Р., Ди Сабатино, А. От редакции: детерминанты задержки диагностики аутоиммунного атрофического гастрита — полезный урок. Ответ авторов. Алимент. Pharmacol. Ther. 50 , 459–460 (2019).

PubMed Google ученый

25.

Диксон М. Ф., Гента Р. М., Ярдли Дж. Х. и Корреа П. Классификация и классификация гастрита. Обновленная Сиднейская система. Международный семинар по гистопатологии гастрита, Хьюстон, 1994. г. J. Surg. Патол. 20 , 1161–1181 (1996). В данной статье обсуждается наиболее широко используемая классификация гастрита .

CAS PubMed Google ученый

26.

Мисевич, Дж. Дж. Сиднейская система: новая классификация гастрита. Вступление. J. Gastroenterol. Гепатол. 6 , 207–208 (1991).

CAS PubMed Google ученый

27.

Green, R. et al. Дефицит витамина B12. Nat. Преподобный Дис. Prim. 3 , 17040 (2017).

PubMed Google ученый

28.

Lahner, E. et al. Выявление предраковых состояний желудка в повседневной клинической практике: общенациональное исследование. Helicobacter 19 , 417–424 (2014).

PubMed Google ученый

29.

То, Б.H. Диагностика и классификация аутоиммунного гастрита. Аутоиммун. Ред. 13 , 459–462 (2014).

CAS PubMed Google ученый

30.

Rusak, E., Chobot, A., Krzywicka, A., Wenzlau, J. Антитела к париетальным клеткам — диагностическое значение. Adv. Med. Sci. 61 , 175–179 (2016).

PubMed Google ученый

31.

Massironi, S. et al. Меняющееся лицо хронического аутоиммунного атрофического гастрита: обновленная всесторонняя перспектива. Аутоиммун. Ред. 18 , 215–222 (2019).

PubMed Google ученый

32.

Zhang, H. et al. Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит в Китае: исследование 320 пациентов в крупном медицинском центре третичного уровня. Сканд. J. Gastroenterol. 52 , 150–156 (2017).

CAS PubMed Google ученый

33.

Notsu, T. et al. Распространенность аутоиммунного гастрита у лиц, проходящих медицинские осмотры в Японии. Междунар. Med. 58 , 1817–1823 (2019).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

34.

Miceli, E. et al. Общие черты пациентов с аутоиммунным атрофическим гастритом. Clin. Гастроэнтерол. Гепатол. 10 , 812–814 (2012).

PubMed Google ученый

35.

Wolf, E. M. et al. Как меняется распространенность гастрита при эндоскопической и гистологической диагностике? Данные кросс-секционного многоцентрового исследования в Центральной Европе. Dig. Liver Dis. 46 , 412–418 (2014).

PubMed Google ученый

36.

Lahner, E. et al. Повторная оценка внутреннего фактора и аутоантител к париетальным клеткам при атрофическом гастрите в отношении дефицита кобаламина. г. J. Gastroenterol. 104 , 2071–2079 (2009).

CAS PubMed Google ученый

37.

Кармель, Р. Распространенность недиагностированной злокачественной анемии у пожилых людей. Arch. Междунар. Med. 156 , 1097–1100 (1996).

CAS PubMed Google ученый

38.

Кармель Р. и Джонсон К. С. Расовые модели злокачественной анемии. Ранний возраст начала заболевания и повышенная частота антител к внутреннему фактору у чернокожих женщин. N. Engl. J. Med. 298 , 647–650 (1978).

CAS PubMed Google ученый

39.

Кармель Р., Джонсон С. и Вайнер Дж. М. Пагубная анемия у латиноамериканцев не является болезнью пожилых людей. Arch. Междунар. Med. 147 , 1995–1996 (1987).

CAS PubMed Google ученый

40.

Коджак Р. и Пайдас С. Пагубная анемия в Турции. Внутр. J. Hematol. 55 , 117–119 (1992).

CAS PubMed Google ученый

41.

Carabotti, M. et al. Симптомы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта при аутоиммунном гастрите: перекрестное исследование. Медицина 96 , e5784 (2017).

PubMed PubMed Central Google ученый

42.

Lenti, M. V. et al. Изменения количества клеток крови и паттерны анемии при аутоиммунном атрофическом гастрите при постановке диагноза: многоцентровое исследование. J. Clin. Med. 8 , 1992 (2019).

CAS PubMed Central Google ученый

43.

Dickey, W. et al. Биопсия желудка и двенадцатиперстной кишки может быть полезна при исследовании железодефицитной анемии. Сканд. J. Gastroenterol. 32 , 469–472 (1997).

CAS PubMed Google ученый

44.

Annibale, B. et al. Желудочно-кишечные причины рефрактерной железодефицитной анемии у пациентов без желудочно-кишечных симптомов. г. J. Med. 111 , 439–445 (2001).

CAS PubMed Google ученый

45.

Kulnigg-Dabsch, S., Resch, M., Gasche, A. & Gasche, C. Аутоиммунный гастрит часто встречается у пациентов с дефицитом железа — неинвазивная оценка дефицита железа помимо рекомендаций руководства [аннотация Sa2034]. Гастроэнтерология 148 (4 доп.1), С-389 (2015).

Google ученый

46.

Hershko, C. et al. Роль аутоиммунного гастрита, Helicobacter pylori и целиакии в рефрактерной или необъяснимой железодефицитной анемии. Haematologica 90 , 585–595 (2005).

CAS PubMed Google ученый

47.

Kokkola, A. et al. Риск рака желудка и карциноидных опухолей у пациентов с пернициозной анемией: проспективное последующее исследование. Сканд. J. Gastroenterol. 33 , 88–92 (1998).

CAS PubMed Google ученый

48.

De Block, C.E. et al. Аутоиммунная гастропатия у пациентов с сахарным диабетом 1 типа с антителами к париетальным клеткам: гистологические и клинические данные. Уход за диабетом 26 , 82–88 (2003).

PubMed Google ученый

49.

Grozinsky-Glasberg, S. et al. Карциноиды желудка. Эндокринол. Метаб. Clin. N. Am. 47 , 645–660 (2018).

Google ученый

50.

Lahner, E. et al. Возникновение рака желудка и карциноидов при атрофическом гастрите во время проспективного долгосрочного наблюдения. Сканд. J. Gastroenterol. 50 , 856–865 (2015).

CAS PubMed Google ученый

51.

Hsing, A. et al. Пагубная анемия и последующий рак: популяционное когортное исследование. Рак 71 , 745–750 (1993).

CAS PubMed Google ученый

52.

Vannella, L. et al. Систематический обзор: заболеваемость раком желудка при пернициозной анемии. Алимент. Pharmacol. Ther. 37 , 375–382 (2013).

CAS PubMed Google ученый

53.

Correa, P. & Piazuelo, M. B. Инфекция Helicobacter pylori и аденокарцинома желудка. США Гастроэнтерол. Гепатол. Ред. 7 , 59–64 (2011).

PubMed PubMed Central Google ученый

54.

Mahmud, N. et al. Заболеваемость неоплазией у пациентов с аутоиммунным метапластическим атрофическим гастритом: новый призыв к наблюдению. Ann. Гастроэнтерол. 32 , 67–72 (2019).

PubMed Google ученый

55.

Husebye, E. S., Anderson, M. S. & Kämpe, O. Аутоиммунные полиэндокринные синдромы. N. Engl. J. Med. 378 , 2543–2544 (2018).

PubMed Google ученый

56.

Hughes, J. W. et al. Патология желудка высокого риска и распространенные аутоиммунные заболевания у пациентов с пернициозной анемией. Endocr. Практик. 23 , 1297–1303 (2017).

PubMed Google ученый

57.

Lahner, E. et al. Возникновение и факторы риска аутоиммунного заболевания щитовидной железы у пациентов с атрофическим телесным гастритом. г. J. Med. 121 , 136–141 (2008).

PubMed Google ученый

58.

Де Блок, К. Э., Де Лиу, И. Х. и Ван Гал, Л. Ф. Высокая распространенность проявлений аутоиммунитета желудка у пациентов с диабетом типа 1 (инсулинозависимый), положительных к париетальным клеткам. Бельгийский регистр диабета. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 84 , 4062–4067 (1999).

PubMed Google ученый

59.

Кожахметова А. и др. Четверть пациентов с диабетом 1 типа имеют сопутствующий не островковый аутоиммунитет: результаты популяционного семейного исследования в Великобритании. Clin. Exp. Иммунол. 192 , 251–258 (2018).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

60.

Зелиссен, М. Дж., Баст, Э. Дж. Э. Г. и Кроуз, Р. Дж. М. Ассоциированный аутоиммунитет при болезни Аддисона. J. Autoimmun. 8 , 121–130 (1995).

CAS PubMed Google ученый

61.

Заули, Д.и другие. Распространенность аутоиммунного атрофического гастрита при витилиго. Пищеварение 34 , 169–172 (1986).

CAS PubMed Google ученый

62.

Дахир А. М. и Томсен С. Ф. Сопутствующие заболевания витилиго: всесторонний обзор. Внутр. J. Dermatol. 57 , 1157–1164 (2018).

PubMed Google ученый

63.

Massironi, S.и другие. Хронический аутоиммунный атрофический гастрит, связанный с первичным гиперпаратиреозом: трансверсальное проспективное исследование. евро. J. Endocrinol. 168 , 755–761 (2013).

CAS PubMed Google ученый

64.

Чанг, К. Х., Лю, Р. К., Ро, Л. С., Ву, Ю. Р. и Чен, К. М. Сосуществование злокачественной анемии и миастении — редкое сочетание аутоиммунных заболеваний на Тайване. J. Formos.Med. Доц. 105 , 946–949 (2006).

PubMed Google ученый

65.

Nenna, R. et al. Эндоскопические и гистологические поражения желудка у детей с целиакией: поражение слизистой оболочки не ограничивается только двенадцатиперстной кишкой. J. Pediatr. Гастроэнтерол. Nutr. 55 , 728–732 (2012).

PubMed Google ученый

66.

Колхир, п.и другие. Коморбидность аутоиммунных заболеваний при хронической спонтанной крапивнице: систематический обзор. Аутоиммун. Ред. 16 , 1196–1208 (2017).

PubMed Google ученый

67.

Rodriguez-Castro, K. I. et al. Аутоиммунные заболевания при аутоиммунном атрофическом гастрите. Acta Biomed. 89 , 100–103 (2018).

CAS PubMed Google ученый

68.

Джевремович, Д., Торбенсон, М., Мюррей, Дж. А., Бургарт, Л. Дж. И Абрахам, С. С. Атрофический аутоиммунный пангастрит: отличительная форма антрального и фундального гастрита, связанная с системным аутоиммунным заболеванием. г. J. Surg. Патол. 30 , 1412–1419 (2006).

PubMed Google ученый

69.

Vanderlocht, J., van der Cruys, M., Stals, F., Bakker-Jonges, L. & Damoiseaux, J. Обнаружение множественных аутоантител для аутоиммунных заболеваний печени и аутоиммунного гастрита. J. Immunol. Методы 448 , 21–25 (2017).

CAS PubMed Google ученый

70.

Джейкобсон, Д. Л., Ганге, С. Дж., Роуз, Н. Р. и Грэм, Н. М. Эпидемиология и оценочное бремя отдельных аутоиммунных заболеваний среди населения в США. Clin. Иммунол. Immunopathol. 84 , 223–243 (1997).

CAS PubMed Google ученый

71.

Pogoriler, J., Kamin, D. & Goldsmith, J. D. Детский атрофический гастрит, не связанный с Helicobacter pylori: серия случаев. г. J. Surg. Патол. 39 , 786–792 (2015).

PubMed Google ученый

72.

Saglietti, C. et al. Аутоиммунный гастрит в детском возрасте: недооцененный отчет о двух случаях и обзор. Фронт. Педиатр. 6 , 123 (2018).

PubMed PubMed Central Google ученый

73.

Calcaterra, V. et al. Антитела против париетальных клеток желудка для скрининга аутоиммунного гастрита при ювенильном аутоиммунном заболевании щитовидной железы. J. Endocrinol. Инвестировать. 43 , 81–86 (2020).

CAS PubMed Google ученый

74.

Сойкан И., Якут М., Кескин О. и Бекташ М. Клинические профили, эндоскопические и лабораторные особенности и сопутствующие факторы у пациентов с аутоиммунным гастритом. Пищеварение 86 , 20–26 (2012).

PubMed Google ученый

75.

Terao, S. et al. Многоцентровое исследование аутоиммунного гастрита в Японии: клинико-эндоскопическая характеристика. Dig. Endosc. 32 , 364–372 (2020).

PubMed Google ученый

76.

Massironi, S. et al. Актуальность дефицита витамина D у пациентов с хроническим аутоиммунным атрофическим гастритом: проспективное исследование. БМК Гастроэнтерол. 18 , 172 (2018).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

77.

Zilli, A., Cavalcoli, F., Ciafardini, C. & Massironi, S. Дефицит микронутриентов у пациентов, страдающих хроническим атрофическим аутоиммунным гастритом: наблюдательное исследование, проведенное в одном учреждении. Dig. Liver Dis. 51 , 505–509 (2019).

CAS PubMed Google ученый

78.

Tenca, A. et al. Гастроэзофагеальный рефлюкс и использование антисекреторных препаратов среди пациентов с хроническим аутоиммунным атрофическим гастритом: исследование с мониторингом pH-импеданса. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 28 , 274–280 (2016).

CAS PubMed Google ученый

79.

Villanacci, V. et al. Аутоиммунный гастрит: связь с анемией и статусом Helicobacter pylori. Сканд. J. Gastroenterol. 52 , 674–677 (2017).

PubMed Google ученый

80.

Калкан,. & Сойкан И. Полиаутоиммунитет при аутоиммунном гастрите. евро. J. Intern. Med. 31 , 79–83 (2016).

CAS PubMed Google ученый

81.

Калкан Э., Сойкан И., Сойдал Э., Озкан Э. и Калкан Э. Оценка опорожнения желудка у пациентов с аутоиммунным гастритом. Dig.Дис. Sci. 61 , 1597–1602 (2016).

CAS PubMed Google ученый

82.

Калкан, Ç. И Сойкан И. Различия между пожилыми и молодыми пациентами с аутоиммунным гастритом. Гериатр. Геронтол. Int. 17 , 1090–1095 (2017).

PubMed Google ученый

83.

Rugge, M. et al. Аутоиммунный гастрит: гистологический фенотип и стадия OLGA. Алимент. Pharmacol. Ther. 35 , 1460–1466 (2012). В этой статье описывается метод оценки риска развития рака желудка в зависимости от степени распространенности и тяжести атрофии желудка .

CAS PubMed Google ученый

84.

Shoenfeld, Y., Tincani, A. & Gershwin, M. E. Пол, пол и аутоиммунитет. J. Autoimmun. 38 , 71–73 (2012).

Google ученый

85.

Negrini, R. et al. Антигенная мимикрия между Helicobacter pylori и слизистой оболочкой желудка в патогенезе атрофического гастрита тела. Гастроэнтерология 111 , 655–665 (1996).

CAS PubMed Google ученый

86.

Fong, T. L. et al. Инфекция Helicobacter pylori при пернициозной анемии: проспективное контролируемое исследование. Гастроэнтерология 100 , 328–332 (1991).

CAS PubMed Google ученый

87.

Presotto, F. et al. Инфекция Helicobacter pylori и аутоиммунные заболевания желудка: есть ли связь? Helicobacter 8 , 578–584 (2003).

PubMed Google ученый

88.

Annibale, B. et al. CagA и VacA являются маркерами иммуноблоттинга перенесенной инфекции Helicobacter pylori при атрофическом гастрите тела. Helicobacter 12 , 23–30 (2007).

CAS PubMed Google ученый

89.

Negrini, R. et al. Инфекция Helicobacter pylori вызывает перекрестную реакцию антител со слизистой оболочкой желудка человека. Гастроэнтерология 101 , 437–445 (1991).

CAS PubMed Google ученый

90.

Lahner, E. et al. Люминесцентная система иммунопреципитации (LIPS) для обнаружения аутоантител против субъединиц ATP4A и ATP4B протонной помпы желудка H +, K + -ATPase у пациентов с атрофическим гастритом тела. Clin. Перевод Гастроэнтерол. 8 , e215 (2017).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

91.

Бакстер, А. Г., Джордан, М. А., Сильвейра, П. А., Уилсон, В. Э. и Ван Дриел, И. Р. Генетический контроль предрасположенности к аутоиммунному гастриту. Внутр. Rev. Immunol. 24 , 55–62 (2005).

CAS PubMed Google ученый

92.

Делва, П. Л., МакДонелл, Дж. Э. и Макинтош, О. С. Мегалобластная анемия, возникающая одновременно у белых монозиготных близнецов женского пола. банка. Med. Доц. J. 92 , 1129–1131 (1965).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

93.

Ангар Б., Мэтьюз Дж. Д., Тейт Б. Д. и Коулинг Д. С. Паттерны HLA при злокачественной анемии. руб. Med. J. 1 , 798–800 (1977).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

94.

Унгар, Б., Мэтьюз, Дж. Д., Тейт, Б. Д. и Коулинг, Д. С. Паттерны HLA-DR при злокачественной анемии. руб. Med. J. 282 , 768–770 (1981).

CAS Google ученый

95.

Де Блок, К. Э. М. и др. бельгийский регистр диабета. Антитела к париетальным клеткам желудка связаны с антителами к декарбоксилазе-65 глутаминовой кислоты и гаплотипом HLA DQA1 * 0501-DQB1 * 0301 при диабете 1 типа. Диабет. Med. 17 , 618–622 (2000).

PubMed Google ученый

96.

Lahner, E. et al. HLA-DRB1 * 03 и DRB1 * 04 связаны с атрофическим гастритом у населения Италии. Dig. Liver Dis. 42 , 854–859 (2010).

CAS PubMed Google ученый

97.

Оксанен, А. М., Хаймила, К. Э., Раутелин, Х.И. и Партанен, Дж. А. Иммуногенетические характеристики пациентов с аутоиммунным гастритом. World J. Gastroenterol. 16 , 354–358 (2010).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

98.

Arango, M. T. et al. HLA-DRB1 — печально известный ген в мозаике аутоиммунитета. Immunol. Res. 65 , 82–98 (2017).

CAS PubMed Google ученый

99.

Howlett, M. et al. IL-11 представляет собой цитокин париетальных клеток, вызывающий атрофический гастрит. Кишечник 61 , 1398–1409 (2012).

CAS PubMed Google ученый

100.

Bockerstett, K. A. et al. Интерлейкин-17A способствует атрофии париетальных клеток, вызывая апоптоз. Ячейка. Мол. Гастроэнтерол. Гепатол. 5 , 678–690 (2018).

PubMed PubMed Central Google ученый

101.

Hata, M. et al. GPR30-экспрессирующие главные клетки желудка не дедифференцируются, но элиминируются посредством PDK-зависимой клеточной конкуренции во время развития метаплазии. Гастроэнтерология 158 , 1650–1666.e15 (2020).

CAS PubMed Google ученый

102.

Sáenz, J. B., Vargas, N. & Mills, J. C. Тропизм к метаплазии, экспрессирующей спазмолитический полипептид, позволяет Helicobacter pylori расширять свою внутрижелудочную нишу. Гастроэнтерология 156 , 160–174 (2019).

PubMed Google ученый

103.

Yoshizawa, N. et al. Возникновение метаплазии, экспрессирующей спазмолитический полипептид, у монгольских песчанок, инфицированных Helicobacter pylori. Lab. Инвестировать. 87 , 1265–1276 (2007).

CAS PubMed Google ученый

104.

Силберг, Д.G. et al. Эктопическая экспрессия Cdx2 вызывает метаплазию желудочно-кишечного тракта у трансгенных мышей. Гастроэнтерология 122 , 689–696 (2002).

CAS PubMed Google ученый

105.

Mutoh, H. et al. Превращение слизистой оболочки желудка в кишечную метаплазию у трансгенных мышей, экспрессирующих Cdx2. Biochem. Биофиз. Res. Commun. 294 , 470–479 (2002).

CAS PubMed Google ученый

106.

Жиру В. и Растджи А. К. Метаплазия: адаптация к повреждению ткани и предшественник последовательности дисплазия-рак. Nat. Rev. Cancer 17 , 594–604 (2017).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

107.

Rugge, M., Capelle, L.G., Cappellesso, R., Nitti, D. & Kuipers, E.J. Предраковые поражения желудка: от биологии до клинического ведения пациентов. Лучшее. Практик.Res. Clin. Гастроэнтерол. 27 , 205–223 (2013).

PubMed Google ученый

108.

Rugge, M. et al. Оперативное звено для оценки гастрита Стадия гастрита включает определение подтипов кишечной метаплазии. Hum. Патол. 42 , 1539–1544 (2011).

PubMed Google ученый

109.

Fassan, M. et al. Неопределенные поражения для интраэпителиальной неоплазии и стадия OLGA для атрофии желудка. г. J. Clin. Патол. 137 , 727–732 (2012).

PubMed Google ученый

110.

Coati, I. et al. Аутоиммунный гастрит: взгляд патологоанатома. World J. Gastroenterol. 21 , 12179–12189 (2015).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

111.

Эль-Зимайти, Х., Чой, В. Т., Лауэрс, Г. Ю.И Ридделл Р. Дифференциальный диагноз гастрита, негативного по Helicobacter pylori. Арка Вирхова. 473 , 533–550 (2018).

PubMed Google ученый

112.

Graham, D. Y., Rugge, M. & Genta, R. M. Диагноз: желудочно-кишечная метаплазия — что делать дальше? Curr. Opin. Гастроэнтерол. 35 , 535–543 (2019).

CAS PubMed Google ученый

113.

Rugge, M. et al. Письмо: рак желудка и злокачественная анемия — часто замаскированная Helicobacter pylori. Алимент. Pharmacol. Ther. 37 , 764–765 (2013).

CAS PubMed Google ученый

114.

Zambon, C.F. et al. Гены вирулентности Helicobacter pylori и гены хозяина IL-1RN и IL-1β взаимодействуют, способствуя развитию язвенной болезни и кишечной метаплазии. Цитокин 18 , 242–251 (2002).

CAS PubMed Google ученый

115.

Альдеруччио, Ф., Сентри, Дж. У., Маршалл, А. К., Биондо, М. и Тох, Б. Х. Животные модели болезней человека: экспериментальный аутоиммунный гастрит — модель аутоиммунного гастрита и злокачественной анемии. Clin. Иммунол. 102 , 48–58 (2002).

CAS PubMed Google ученый

116.

Филд, Дж., Биондо, М. А., Мерфи, К., Альдеруччио, Ф. и Тох, Б. Х. Экспериментальный аутоиммунный гастрит: мышиные модели органоспецифического аутоиммунного заболевания человека. Внутр. Rev. Immunol. 24 , 93–110 (2005).

CAS PubMed Google ученый

117.

Кобаяши, Ю., Мураками, Х., Акбар, С.М., Мацуи, Х. и Онджи, М. Новый и эффективный подход к развитию агрессивного экспериментального аутоиммунного гастрита у неонатальных мышей BALB / c, подвергшихся тимэктомии, с помощью полиинозиновых препаратов: полицитидиловая кислота. Clin. Exp. Иммунол. 136 , 423–431 (2004).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

118.

Скарфф, К. Дж., Петитт, Дж. М., Ван Дриел, И. Р., Глисон, П. А. и Тох, Б. Х. Иммунизация желудочной H + / K (+) — АТФазой вызывает обратимый аутоиммунный гастрит. Иммунология 92 , 91–98 (1997).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

119.

Silveira, P.A., Baxter, A.G., Cain, W.E. & van Driel, I.R. Основная область сцепления на дистальной хромосоме 4 придает восприимчивость к аутоиммунному гастриту мышей. J. Immunol. 162 , 5106–5111 (1999).

CAS PubMed Google ученый

120.

Танака, Н. и Гласс, В. Б. Влияние длительного введения антител к париетальным клеткам пациентов с атрофическим гастритом и пернициозной анемией на массу париетальных клеток и выход соляной кислоты у крыс. Гастроэнтерология 58 , 482–494 (1970).

CAS PubMed Google ученый

121.

Nishiura, H. et al. Повышенная восприимчивость к аутоиммунному гастриту у мышей с дефицитом рецепторов стромального лимфопоэтина тимуса. J. Immunol. 188 , 190–197 (2012).

CAS PubMed Google ученый

122.

Рохман Ю.И Леонард, В. Дж. Роль стромального лимфопоэтина тимуса в гомеостазе CD8 + Т-клеток. J. Immunol. 181 , 7699–7705 (2008).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

123.

Martinelli, T. M., van Driel, I. R., Alderuccio, F., Gleeson, P. A. и Toh, B.H. Анализ инфильтрата мононуклеарных клеток и продукции цитокинов при аутоиммунном гастрите мышей. Гастроэнтерология 110 , 1791–1802 (1996).

CAS PubMed Google ученый

124.

Nishiura, H. et al. Интерлейкин-21 и фактор некроза опухоли-α имеют решающее значение для развития аутоиммунного гастрита у мышей. J. Gastroenterol. Гепатол. 28 , 982–991 (2013).

CAS PubMed Google ученый

125.

Tu, E. et al. И IFN-γ, и IL-17 необходимы для развития тяжелого аутоиммунного гастрита. евро. J. Immunol. 42 , 2574–2583 (2012).

CAS PubMed Google ученый

126.

Karlsson, F. A., Burman, P., Lööf, L. & Mårdh, S. Основным антигеном париетальных клеток при аутоиммунном гастрите с злокачественной анемией является продуцирующая кислоту H +, K + -аденозинтрифосфатаза желудка. J. Clin. Инвестировать. 81 , 475–479 (1988). В данной статье сообщается об открытии аутоантигена-мишени антител против париетальных клеток .

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

127.

Song, Y.H. et al. Локализация эпитопа аутоантител к пагубной анемии на α-субъединице H, K-аденозинтрифосфатазы человека. Сканд. J. Gastroenterol. 29 , 122–127 (1994).

CAS PubMed Google ученый

128.

Callaghan, J. M. et al. α- и β-субъединицы H + / K (+) — АТФазы желудка одновременно нацелены на аутоантитела к париетальным клеткам, ассоциированные с аутоиммунным гастритом. Аутоиммунитет 16 , 289–295 (1993).

CAS PubMed Google ученый

129.

De Aizpurua, H.J., Cosgrove, L.J., Ungar, B. & Toh, B.H. Аутоантитела, цитотоксичные для париетальных клеток желудка в сыворотке крови пациентов с пернициозной анемией. N. Engl. J. Med. 309 , 625–629 (1983).

PubMed Google ученый

130.

Ленти, М. В., Мичели, Э., Падула, Д., Ди Сабатино, А. и Корацца, Г. Р. Сложный диагноз аутоиммунного атрофического гастрита. Сканд. J. Gastroenterol. 52 , 471–472 (2017).

PubMed Google ученый

131.

Pikkarainen, S. et al. Высокая распространенность желудочно-кишечных проявлений при общем вариабельном иммунодефиците. г. J. Gastroenterol. 114 , 648–655 (2019).

PubMed PubMed Central Google ученый

132.

Bedeir, A. S., Lash, R. H., Lash, J. G. & Ray, M. B. Значительное увеличение плазматических клеток IgG4 + в образцах биопсии желудка от пациентов с пернициозной анемией. J. Clin. Патол. 63 , 999–1001 (2010).

CAS PubMed Google ученый

133.

D’Elios, M. M. et al.H (+), K (+) — АТФаза (протонная помпа) является целевым аутоантигеном цитотоксических Т-клеток Th2-типа при аутоиммунном гастрите. Гастроэнтерология 120 , 377–386 (2001).

PubMed Google ученый

134.

Troilo, A. et al. Распознавание внутреннего фактора способствует развитию аутоиммунного воспаления желудка T helper 17 / T helper 1 у пациентов с пернициозной анемией. Oncotarget 10 , 2921–2929 (2019).

PubMed PubMed Central Google ученый

135.

Giuffrida, P. et al. Нарушение функции селезенки при аутоиммунных желудочно-кишечных расстройствах. Междунар. Emerg. Med. 15 , 225–229 (2020).

PubMed Google ученый

136.

Di Sabatino, A. et al. Связь между нарушением функции селезенки и первичными эозинофильными желудочно-кишечными расстройствами. J. Allergy Clin. Иммунол. Практик. 6 , 1056–1058 (2018).

PubMed Google ученый

137.

Рива, М. А., Феррайна, Ф., Палеари, А., Ленти, М. В. и Ди Сабатино, А. От печали к скованности: прогрессирование селезенки. Междунар. Emerg. Med. 14 , 739–743 (2019).

PubMed Google ученый

138.

Faller, G. et al. Снижение аутоантител желудка при гастрите Helicobacter pylori после излечения инфекции. Pathol. Res. Практик. 195 , 243–246 (1999).

CAS PubMed Google ученый

139.

Amedei, A. et al. Молекулярная мимикрия между антигенами Helicobacter pylori и H +, K + -аденозинтрифосфатазой при аутоиммунном заболевании желудка человека. J. Exp. Med. 198 , 1147–1156 (2003).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

140.

Hooi, J. K. Y. et al. Глобальная распространенность инфекции Helicobacter pylori: систематический обзор и метаанализ. Гастроэнтерология 153 , 420–429 (2017).

PubMed Google ученый

141.

Zhang, Y., Weck, MN, Schöttker, B., Rothenbacher, D. & Brenner, H. Антитела к париетальным клеткам желудка, инфекция Helicobacter pylori и хронический атрофический гастрит: данные большого популяции учиться в Германии. Cancer Epidemiol. Биомаркеры Пред. 22 , 821–826 (2013).

CAS PubMed Google ученый

142.

Де, Ре, В. и другие. Полиморфизм toll-подобных рецепторов и подвижность Helicobacter pylori при аутоиммунном атрофическом гастрите и раке желудка. Раки 11 , 648 (2019).

Google ученый

143.

Parsons, B.N. et al. Сравнение микробиоты желудка человека при гипохлоргидных состояниях, возникающих в результате атрофического гастрита, вызванного Helicobacter pylori, аутоиммунного атрофического гастрита и применения ингибиторов протонной помпы. PLoS Pathog. 13 , e1006653 (2017).

PubMed PubMed Central Google ученый

144.

Копич, С., Мурек, М. и Гейбель, Дж. П. Возвращение к париетальной клетке. г. J. Physiol. Cell Physiol. 298 , C1 – C10 (2010).

CAS PubMed Google ученый

145.

Кук, Дж. Д., Браун, Г. М. и Вальберг, Л.С. Влияние Achylia gastrica на всасывание железа. J. Clin. Инвестировать. 43 , 1185–1191 (1964).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

146.

Шаде, С. Г., Коэн, Р. Дж. И Конрад, М. Е. Влияние соляной кислоты на абсорбцию железа. N. Eng. J. Med. 279 , 621–624 (1968).

Google ученый

147.

Bezwoda, W. et al. Важность соляной кислоты желудочного сока в абсорбции негемового пищевого железа. J. Lab. Clin. Med. 92 , 108–116 (1978).

CAS PubMed Google ученый

148.

Кавальколи, Ф., Зилли, А., Конте, Д. и Массирони, С. Дефицит микронутриентов у пациентов с хроническим атрофическим аутоиммунным гастритом. World J. Gastroenterol. 23 , 563–572 (2017).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

149.

Кан, С. Б. и Бродский, И. Метаболическая взаимосвязь между витамином B12 и аскорбиновой кислотой при пернициозной анемии. Кровь 31 , 55–65 (1968).

CAS PubMed Google ученый

150.

Sipponen, P. & Härkönen, M. Гипохлоргидрат в желудке: состояние риска мальабсорбции кальция и остеопороза? Сканд.J. Gastroenterol. 45 , 133–138 (2010).

CAS PubMed Google ученый

151.

Реккер Р. Р. Абсорбция кальция и ахлоргидрия. N. Engl. J. Med. 313 , 70–73 (1985).

CAS PubMed Google ученый

152.

Eastell, R. et al. Пагубная анемия как фактор риска остеопороза. Clin. Sci. 82 , 681–685 (1992).

CAS PubMed Google ученый

153.

Antico, A., Tozzoli, R., Giavarina, D., Tonutti, E. & Bizzaro, N. Гиповитаминоз D как предрасполагающий фактор для атрофического гастрита типа A: исследование случай-контроль и обзор литература о взаимодействии витамина D с иммунной системой. Clin. Rev. Allergy Immunol. 42 , 355–364 (2012).

CAS PubMed Google ученый

154.

Lahner, E. et al. Возникновение и предикторы метапластического атрофического гастрита в последовательной эндоскопической популяции по всей стране с симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. евро. J. Gastroenterol. Гепатол. 30 , 1291–1296 (2018).

PubMed Google ученый

155.

Russell, R.M. et al. Мальабсорбция фолиевой кислоты при атрофическом гастрите. Возможна компенсация бактериального синтеза фолиевой кислоты. Гастроэнтерология 91 , 1476–1482 (1986).

CAS PubMed Google ученый

156.

Carabotti, M. et al. Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса и микроскопический эзофагит в когорте последовательных пациентов, страдающих атрофическим гастритом тела: пилотное исследование. Сканд. J. Gastroenterol. 13 , 1–6 (2019).

Google ученый

157.

Bergamaschi, G., Di Sabatino, A. & Corazza, G.R. Патогенез, диагностика и лечение анемии при иммуноопосредованных желудочно-кишечных расстройствах. руб. J. Haematol. 182 , 319–329 (2018).

PubMed Google ученый

158.

Hammond, N., Wang, Y., Dimachkie, M. M. & Barohn, R.J. Пищевые невропатии. Neurol. Clin. 31 , 477–489 (2013).

PubMed PubMed Central Google ученый

159.

Lindenbaum, J. et al. Психоневрологические расстройства, вызванные дефицитом кобаламина при отсутствии анемии или макроцитоза. N. Engl. J. Med. 318 , 1720–1728 (1988).

CAS PubMed Google ученый

160.

Santarelli, L. et al. Атрофический гастрит как причина гипергомоцистеинемии. Алимент. Pharmacol. Ther. 19 , 107–111 (2004).

CAS PubMed Google ученый

161.

Reznikoff-Etiévant, M. F., Zittoun, J., Vaylet, C., Pernet, P. & Milliez, J. Низкий уровень витамина B (12) как фактор риска очень раннего повторного аборта. евро. J. Obstet. Гинеколь. Репрод. Биол. 104 , 156–159 (2002).

PubMed Google ученый

162.

Gaskins, A.J. et al. Связь между сывороточным фолатом и витамином B-12 и результатами вспомогательных репродуктивных технологий. г. J. Clin.Nutr. 102 , 943–950 (2015).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

163.

Chuang, J. S. et al. Диагностический ИФА для определения аутоантител к париетальным клеткам с использованием очищенной томатным лектином желудочной H + / K (+) — АТФазы (протонный насос). Аутоиммунитет 12 , 1–7 (1992).

CAS PubMed Google ученый

164.

Сугиу, К.и другие. Оценка с помощью ELISA для обнаружения антител против париетальных клеток. Гепатогастроэнтерология 53 , 11–14 (2006).

CAS PubMed Google ученый

165.

Toh, BH, Kyaw, T., Taylor, R., Pollock, W. & Schlumberger, W. Антитела к париетальным клеткам, идентифицированные с помощью ELISA, превосходят иммунофлуоресценцию, повышаются с возрастом и связаны с антителом к ​​внутреннему фактору . Аутоиммунитет 45 , 527–532 (2012). В этой статье обсуждается оценка точности различных методов обнаружения антител против париетальных клеток .

CAS PubMed Google ученый

166.

Khan, S. et al. Ограниченная ценность тестирования на антитела к внутреннему фактору с отрицательными антителами к париетальным клеткам желудка при пернициозной анемии. J. Clin. Патол. 62 , 439–441 (2009).

CAS PubMed Google ученый

167.

Tozzoli, R. et al. Аутоантитела к париетальным клеткам как предикторы атрофического гастрита тела: пятилетнее проспективное исследование у пациентов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. Autoimm. Ред. 10 , 80–83 (2010).

CAS Google ученый

168.

Cabrera de Leon, A. et al. Факторы, связанные с аутоантителами к париетальным клеткам в общей популяции. Immunol. Lett. 147 , 63–66 (2012).

CAS PubMed Google ученый

169.

Bagnasco, M. et al. Оценка распространенности аутоантител против париетальных клеток желудка у здоровых людей зависит от метода. г. J. Clin. Патол. 150 , 285–292 (2018).

CAS PubMed Google ученый

170.

Di Sabatino, A. et al. Клиническая ценность сывороточных антител как биомаркеров желудочно-кишечных заболеваний и заболеваний печени. Dig. Liver Dis. 49 , 947–956 (2017).

PubMed Google ученый

171.

Alonso, N. et al. Сывороточные маркеры аутоиммунного гастрита, пепсиноген I и антитела к париетальным клеткам у пациентов с сахарным диабетом 1 типа: 5-летнее проспективное исследование. J. Endocrinol. Инвестировать. 34 , 340–344 (2011).

CAS PubMed Google ученый

172.

Lahner, E. et al. Измерение аутоантител к H +, K + -АТФазе желудка (ATP4A / B) с использованием системы иммунопреципитации люциферазы (LIPS). Methods Mol. Биол. 1901 , 113–131 (2019).

CAS PubMed Google ученый

173.

Korstanje, A., den Hartog, G., Biemond, I. & Lamers, CB Серологическая биопсия желудка: неэндоскопический диагностический подход в ведении пациентов с диспепсией: значение для первичной медицинской помощи на основе обзор литературы. Сканд. J. Gastroenterol. 37 , 22–26 (2002).

Google ученый

174.

Zagari, R.M. et al. Систематический обзор с метаанализом: диагностическая эффективность комбинации сывороточных тестов на пепсиноген, гастрин-17 и анти-Helicobacter pylori для диагностики атрофического гастрита. Алимент. Pharmacol. Ther. 46 , 657–667 (2017).

CAS PubMed Google ученый

175.

Checchi, S. et al. Грелин в сыворотке крови как маркер атрофического гастрита у пациентов с антителами к париетальным клеткам. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 92 , 4346–4351 (2007).

CAS PubMed Google ученый

176.

Miceli, E. et al. Лабораторный балл в диагностике аутоиммунного атрофического гастрита: проспективное исследование. J. Clin. Гастроэнтерол. 49 , e1 – e5 (2015).

CAS PubMed Google ученый

177.

Ruiz, B. et al. Морфометрическая оценка атрофии антрального отдела желудка: сравнение с визуальной оценкой. Гистопатология 39 , 235–242 (2001).

CAS PubMed Google ученый

178.

Rugge, M. et al. Хроники предсказанного рака: 35 лет оценки риска рака желудка. Кишечник 65 , 721–725 (2016).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

179.

Кармак, С. В., Лэш, Р. Х., Гулиция, Дж. М. и Гента, Р. М. Лимфоцитарные расстройства желудочно-кишечного тракта: обзор для практикующего патолога. Adv. Анат. Патол. 16 , 290–306 (2009).

PubMed Google ученый

180.

Rugge, M. et al. Патология антрального отдела желудка и тела, связанная с инфекцией Helicobacter pylori у пациентов без язвы: является ли бактерия промотором кишечной метаплазии? Гистопатология 22 , 9–15 (1993).

CAS PubMed Google ученый

181.

Корреа П. Хронический гастрит: клинико-патологическая классификация. г. J. Gastroenterol. 83 , 504–509 (1988).

CAS PubMed Google ученый

182.

Оуэн, Д. А. в Диагностическая хирургическая патология Ch. 29. (ред. Штернберг С. С.) 939–948 (Raven Press, 1989).

183.

Ярдли, Дж. Х. Патология хронического гастрита и дуоденита. Monogr. Патол. 31 , 69–143 (1990).

Google ученый

184.

Dixon, M. F. в Gastrointestinal Pathology (ed. Williams G. T.) 1–40 (Springer, 1990).

185.

Левин К. Л., Ридделл Р. Х., Вайнштейн В. М. Желудочно-кишечная патология и ее клинические последствия 508–537 (Igaku-Shoin, 1992).

186.

Аппельман, Х. Д. Гастрит: терминология, этиология и клинико-патологические корреляции: еще один предвзятый взгляд. Hum. Патол. 25 , 1006–1019 (1994).

CAS PubMed Google ученый

187.

Annibale, B. et al. Пациенты с атрофическим гастритом тела с энтерохромаффиноподобной клеточной дисплазией имеют повышенный риск развития карциноида желудка I типа. евро. Дж.Гастроэнтерол. Гепатол. 13 , 1449–1456 (2001).

CAS PubMed Google ученый

188.

Capurso, G. & Lahner, E. Взаимодействие между курением, алкоголем и микробиомом кишечника. Лучшее. Практик. Res. Clin. Гастроэнтерол. 31 , 579–588 (2017).

CAS PubMed Google ученый

189.

Lahner, E. et al.Роль неинвазивных тестов (дыхательный тест с C-мочевиной и тест на антиген стула) как дополнительных инструментов в диагностике инфекции Helicobacter pylori у пациентов с атрофическим телесным гастритом. Helicobacter 9 , 436–442 (2004).

CAS PubMed Google ученый

190.

Doorakkers, E., Lagergren, J., Engstrand, L. & Brusselaers, N. Лечение эрадикации Helicobacter pylori и риск аденокарциномы желудка в западном населении. Кишечник 67 , 2092–2096 (2018).

PubMed Google ученый

191.

Banks, M. et al. Рекомендации Британского общества гастроэнтерологов по диагностике и ведению пациентов с риском аденокарциномы желудка. Кишечник 68 , 1545–1575 (2019).

PubMed PubMed Central Google ученый

192.

Рагге, М.и другие. Стадия гастрита OLGA для прогнозирования риска рака желудка: долгосрочное катамнестическое исследование 7436 пациентов. г. J. Gastroenterol. 113 , 1621–1628 (2018).

PubMed Google ученый

193.

Capelle, L.G. et al. Определение стадии гастрита с помощью системы OLGA с использованием кишечной метаплазии в качестве точной альтернативы атрофическому гастриту. Гастроинтест. Endosc. 71 , 1150–1158 (2010).

PubMed Google ученый

194.

Hemminki, K. et al. Аутоиммунное заболевание и последующий рак желудочно-кишечного тракта по данным гистологии. Ann. Онкол. 23 , 927–933 (2012).

CAS PubMed Google ученый

195.

Ye, W. & Nyren, O. Риск рака пищевода и желудка по гистологическим данным или подсистеме у пациентов, госпитализированных по поводу злокачественной анемии. Кишечник 52 , 938–941 (2003).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

196.

Mellemkjoer, L. et al. [Пагубная анемия и риск рака в Дании]. Ugeskr. Laeger 159 , 4850–4853 (1997).

CAS PubMed Google ученый

197.

Armbrecht, U. et al. Развитие дисплазии желудка при пернициозной анемии: клиническое и эндоскопическое исследование с участием 80 пациентов. Кишечник 31 , 1105–1109 (1990).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

198.

Brinton, L.A. et al. Риск рака после злокачественной анемии. руб. J. Cancer 59 , 810–813 (1989).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

199.

Svendsen, J.H. et al. Риск рака желудка у пациентов с ахлоргидридом.Долгосрочное последующее исследование. Сканд. J. Gastroenterol. 21 , 16–20 (1986).

CAS PubMed Google ученый

200.

Murphy, G. et al. Риск рака после злокачественной анемии у пожилых людей в США. Clin. Гастроэнтерол. Гепатол. 13 , 2282–2289 (2015).

PubMed PubMed Central Google ученый

201.

Landgren, A. M. et al. Аутоиммунное заболевание и последующий риск развития рака пищеварительного тракта среди 4,5 миллионов ветеранов-мужчин в США. Рак 117 , 1163–1171 (2011).

PubMed Google ученый

202.

Lahner, E. et al. Первое эндоскопически-гистологическое наблюдение у пациентов с атрофическим гастритом с преобладанием тела: когда это нужно делать? Гастроинтест. Endosc. 53 , 443–448 (2001).

CAS PubMed Google ученый

203.

Pimentel-Nunes, P. et al. Ведение предраковых состояний и поражений эпителия желудка (MAPS II): Европейское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE), Европейская группа изучения хеликобактерий и микробиоты (EHMSG), Европейское общество патологов (ESP) и Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED). ) обновление рекомендаций 2019. Эндоскопия 51 , 365–388 (2019). В этой статье обсуждаются последние рекомендации по эндоскопическому наблюдению за предраковыми поражениями желудка .

PubMed Google ученый

204.

Pimentel-Nunes, P. et al. Многоцентровое проспективное исследование использования узкополосной визуализации в реальном времени для диагностики предраковых состояний и поражений желудка. Эндоскопия 48 , 723–730 (2016).

PubMed Google ученый

205.

Эспозито, Г. и др. Эндоскопическая градация желудочно-кишечной метаплазии (EGGIM): многоцентровое валидационное исследование. Эндоскопия 51 , 515–521 (2019).

PubMed Google ученый

206.

Lahner, E. et al. Стоимость выявления неоплазии желудка с помощью эндоскопического наблюдения при атрофическом гастрите в Италии: страна с низким уровнем риска. Dig. Liver Dis. 49 , 291–296 (2017).

PubMed Google ученый

207.

Стрикленд, Р. Г., Фишер, Дж. М., Левин, К. и Тейлор, К. Б. Ответ на преднизолон при атрофическом гастрите: возможное влияние на абсорбцию витамина B12, опосредованную не внутренним фактором. Кишечник 14 , 13–19 (1973).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

208.

Хорхе А. Д. и Санчес Д. Влияние азатиоприна на гистологию слизистой оболочки желудка и секрецию кислоты при хроническом гастрите. Кишечник 14 , 104–106 (1973).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

209.

Camaschella, C. Железодефицитная анемия. N. Engl. J. Med. 372 , 1832–1843 (2015).

PubMed Google ученый

210.

Муньос, М., Гомес-Рамирес, С. и Бхандари, С. Безопасность доступных вариантов лечения железодефицитной анемии. Exp. Соч. Препарат, средство, медикамент. Безопасно. 17 , 149–159 (2018).

Google ученый

211.

Hershko, C. & Camaschella, C. Как я лечу необъяснимую рефрактерную железодефицитную анемию. Кровь 123 , 326–333 (2014).

CAS PubMed Google ученый

212.

Pisani, A. et al. Эффект перорального липосомального железа по сравнению с внутривенным железом для лечения железодефицитной анемии у пациентов с ХБП: рандомизированное исследование. Нефрол. Набирать номер. Пересадка. 30 , 645–652 (2015).

CAS PubMed Google ученый

213.

Birgegard, G. et al. Рандомизированное исследование не меньшей эффективности внутривенного изомальтозида железа по сравнению с пероральным приемом сульфата железа у пациентов с немиелоидными злокачественными новообразованиями и анемией, получающих химиотерапию: PROFOUND исследование. Фармакотерапия 36 , 402–414 (2016).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

214.

Окам, М. М., Кох, Т. А. и Тран, М. Х. Добавки железа, реакция при железодефицитной анемии: анализ пяти исследований. г. J. Med. 130 , 991.e1–991.e8 (2017).

Google ученый

215.

Евстатиев Р. и др. Исследовательская группа FERGI. FERGIcor, рандомизированное контролируемое исследование карбоксимальтозы железа при железодефицитной анемии при воспалительном заболевании кишечника. Гастроэнтерология 141 , 846–853 (2011).

CAS PubMed Google ученый

216.

Европейское агентство по лекарственным средствам. Новые рекомендации по снижению риска аллергических реакций при внутривенном введении препаратов, содержащих железо. EMA / 579491/2013. EMA http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/IV_iron_31/WC500151308.pdf (2013 г.).

217.

Wang, H. et al. Пероральный витамин B12 по сравнению с внутримышечным введением витамина B12 при дефиците витамина B12. Кокрановская база данных Syst. Ред. 3 , CD004655 (2018).

PubMed Google ученый

218.

Андрес, Э., Фотергилл, Х. и Месили, М. Эффективность пероральной терапии кобаламином (витамином B12). Exp. Соч. Фармакотер. 11 , 249–256 (2010).

CAS Google ученый

219.

Талли, Н. Дж., Уивер, А. Л. и Зинсмайстер, А.R. Влияние функциональной диспепсии на качество жизни. Dig. Дис. Sci. 40 , 584–589 (1995).

CAS PubMed Google ученый

220.

Ян, Г. Т., Чжао, Х. Ю., Конг, Ю., Сан, Н. Н. и Донг, А. К. Корреляция между уровнем витамина B12 в сыворотке крови и периферической невропатией при атрофическом гастрите. World J. Gastroenterol. 24 , 1343–1352 (2018).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

221.

Кумар, Н. Неврологические проявления недостаточности питания. Neurol. Clin. 28 , 107–170 (2010).

PubMed Google ученый

222.

Морита, С., Мива, Х., Кихира, Т. и Кондо, Т. Мозжечковая атаксия и лейкоэнцефалопатия, связанные с дефицитом кобаламина. J. Neurol. Sci. 216 , 183–184 (2003).

PubMed Google ученый

Обширный атрофический гастрит с увеличением интрадуоденального газа водорода

Цель .Желудочная кислота играет важную роль в предотвращении бактериальной колонизации желудочно-кишечного тракта. Если эти бактерии обладают способностью к водородному (h3) брожению, внутрипросветный газ h3 может быть обнаружен. Мы попытались измерить внутрипросветные концентрации h3, чтобы определить избыточный бактериальный рост в желудочно-кишечном тракте. Пациенты и методы . Исследования были проведены у 647 последовательных пациентов, которым выполнялась эндоскопия верхних отделов. На момент эндоскопического обследования мы интубировали желудок и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки без надувания воздухом, и через канал биопсии было собрано 20 мл внутрипросветных проб газа из обоих участков.Внутрипросветные концентрации h3 измеряли с помощью газовой хроматографии. Результаты . Внутрижелудочный и интрадуоденальный газ h3 был обнаружен у 566 (87,5%) и 524 (81,0%) пациентов соответственно. Значение значения внутрижелудочного и интрадуоденального газа h3 составляли и ppm, соответственно. Интрадуоденальный уровень h3 был увеличивался с прогрессированием атрофического гастрита, тогда как внутрижелудочный уровень h3 был самым высоким у пациентов без атрофического гастрита. Выводы . Интрадуоденальный уровень водорода повышался по мере прогрессирования атрофического гастрита.Вероятно, что влияние гипохлоргидрии на избыточный бактериальный рост в проксимальном отделе тонкой кишки более выражено по сравнению с таковой. в желудке.

1. Введение

Дыхание водородом (h3) измерения широко используются для выявления мальабсорбции углеводов [1–7]. Потому что бактерии представляют собой единственный источник кишечного h3, газ h3 натощак был используется как маркер толстокишечной ферментации [8, 9]. Если брожение происходит в В желудке должен вырабатываться и выпускаться в просвет желудка газ h3.Желудочный кислота играет важную роль в предотвращении бактериальной колонизации желудок и тонкий кишечник [10, 11]. Снижение секреции кислоты желудочного сока предрасполагает к инфицированию разнообразие организмов [12–14]. Кишечник Ранее сообщалось о избыточном бактериальном росте во время лечения ИПП, потому что нейтрального внутрижелудочного pH [15–18]. Атрофический гастрит является наиболее частой причиной снижения секреции желудочного сока и Helicobacter pylori ( H.pylori ) кажется самым распространенным причина атрофического гастрита [19–22]. Затем мы попытались собрать эндоскопически внутрипросветный газ из желудка и двенадцатиперстной кишки и анализировать концентрации h3 для определения избыточного бактериального роста в верхний пищеварительный тракт.

2. Пациенты и методы

2.1. Пациенты

Проведены исследования у 647 последовательных пациентов, подвергшихся эндоскопии верхних отделов, 211 мужчин и 436 женщин, От 19 до 85 лет (средний возраст).Среди пациентов, включенных в это исследование, женщины: преобладают по той или иной причине. Ни у одного из пациентов не было истории использования ИПП, антагонистов h3-рецепторов, антибиотиков, стероидов или нестероидных противовоспалительные препараты на срок не менее шести месяцев до изучение. Двадцать пациентов имели предыдущие Бильрот — частичная гастрэктомия и также были исключены из анализ.

Образцы крови для измерения антител IgG к H.pylori были взяты перед эндоскопией.Образцы сыворотки также исследовали на антитело H.pylori с помощью иммуноферментного анализа (ELISA) с использованием EPI HM-CAP. Тесты на IgG (Enteric Products, Inc., Нью-Йорк). Все анализы проводились в в соответствии с инструкциями производителя. Рассчитанный ELISA читается как положительный, если выше 2.2.

2.2. Сбор образцов внутрипросветных газов

Эндоскопия проводилась после полоскания горла под местной анестезией после периода голодания более 12 часов и без предварительной тренировки.Пациентов также просили: чистить зубы вечером, а не утром в день учебы. Все Вечером во время исследования пациенты ели по собственному выбору. В то время при эндоскопическом обследовании интубировали желудок без надувания воздухом, и 20 мл внутрижелудочного газа было собрано через канал биопсии с использованием Шприц 30 мл. Первые 5 мл были отброшены для уменьшения ошибки мертвого пространства. Один раз расположен привратник, кончик эндоскопа продвигается в нисходящая часть двенадцатиперстной кишки.После этого было введено 20 мл интрадуоденального газа. собрал заново тем же способом. Внутрижелудочный и интрадуоденальный водород концентрации были немедленно измерены газовой хроматографией с использованием дыхания. Анализатор ТГА-2000 (TERAMECS Co., Ltd., Киото) и выражается в миллионных долях (ppm). Диапазон срабатывания линейной точности составлял 2 до 150 частей на миллион. После взятия пробы интрадуоденального газа эндоскопист надул желудок воздухом и осмотрел слизистую желудка. Операторы участвовавшие в измерении образцов дыхания были слепыми по возрасту, полу и эндоскопическая диагностика.

2.3. Классификация атрофического гастрита

В этом исследовании атрофический гастрит был разделен на четыре стадии путем наблюдения за расположением атрофическая граница в желудке [23]; закрытого типа и открытого типа (О-1, О-2 и О-3). Для закрытого типа атрофическая граница расположена на малой кривизна. На стадии О-1 атрофическая граница проходит между малыми искривление и передняя стенка тела. В стадии О-3 атрофический область распространяется по всему желудку.Этап О-2 находится между О-1 и О-3. Стадии от O-1 до O-3 представляют собой поздние стадии атрофического гастрита.

2.4. Статистический анализ

Данные по внутрижелудочному и интрадуоденальному водороду были представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (стандартное отклонение). Сравнение групп были сделаны с использованием непарного -теста. Значение <0,05 было принято как показывающее статистическое значение.

3. Результаты

Эндоскопические данные включали язвенную болезнь желудка (51 пациент), язву двенадцатиперстной кишки (24), рак желудка (3), и гастрит (569).Все пациенты с язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и Рак желудка имел положительный результат серологии H.pylori . Среди 569 пациентов с гастритом 389 человек были серопозитивными.

Всего внутрижелудочно и интрадуоденальные газы водорода были обнаружены у 566 (87,5%) и 524 (81,0%), соответственно. Средние значения внутрижелудочного и интрадуоденального газообразного водорода были (0–219) и (0–828) промилле соответственно.

Внутрижелудочный и интрадуоденальные значения h3 и характеристики пациентов в отношении Результаты эндоскопической диагностики представлены в таблице 1.Двенадцатиперстная кишка Группа язвы показала значительно более молодой средний возраст, чем другие группы. Внутрижелудочный h3 уровень был самым высоким в группе гастрита, за которой следовала группа язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, и группа язвенной болезни желудка. Интрадуоденальный уровень h3 был самым высоким в Группа язвенной болезни желудка среди трех групп.

Язва желудка Язва двенадцатиперстной кишки Гастрит 6 922 922 922 922 922 922 922 922 922 922 922 922 922 922 922 922 Мужчина / женщина 34/17 18/6 156/413 Желудок (частей на миллион) P значения v.с. * .13 .26 * Двенадцатиперстная кишка (ppm) P значения v.s. ** .12 ** .27

Среднее внутрижелудочное и Интрадуоденальные концентрации h3 на разных стадиях атрофического гастрита составляют резюмировано в Таблице 2.Средние уровни внутрижелудочного газа h3 у пациентов с закрытого типа, стадии O-1, O-2 и O-3 составляли ppm, ppm, ppm и ppm, соответственно. Уровень h3 в желудке был самым высоким у пациентов со слизистой оболочкой желудка закрытого типа и составлял значительно выше, чем у пациентов с атрофическим гастритом O-3 стадии (). Напротив, интрадуоденальный уровень h3 был самым высоким у пациентов с Атрофический гастрит О-3 стадии среди четырех групп. Был прогрессивный возрастают при прогрессировании атрофического гастрита.Средние уровни интрадуоденальный h3 у пациентов с закрытым типом, стадиями О-1, О-2 и О-3, были промилле, промилле, промилле, и промилле, соответственно. Максимум интрадуоденального h3 составил 828 частей на миллион и обнаружен в Женщина, 74 года, страдающая атрофическим гастритом О-3 стадии.

292229228 101. 9228 922 ** Закрытый тип O-1 O-2 O-3 2289 280 Возраст (среднее ± стандартное отклонение) Муж. Желудок (ppm) * P значений v.с. * * .085 .105 .031 Двенадцатиперстная кишка (ppm) .009 .055 .061 **

4. Обсуждение

H. 1983 [24], многие исследователи сообщили, что было обнаружено повышенное количество бактерий. в желудке у пациентов с ахлоргидрией или гипохлоргидрией [25].На тип и количество микробной флоры, присутствующей в желудке, влияют: pH желудочного сока [26–28], и повышение внутрижелудочного pH часто бывает связано с повышенным количеством бактерий в желудочном соке [29–31]. Атрофический гастрит — наиболее частая причина снижения секреции кислоты желудочного сока. Поэтому, если атрофический гастрит тесно связан с желудочно-кишечным трактом. бактериальный рост, возможно, мы предлагаем, что внутрижелудочный и интрадуоденальный водород, отражающий ферментацию бактерии в желудке и двенадцатиперстной кишке должны быть обнаружены у пациентов с атрофический гастрит.

Золотой стандарт для избыточный бактериальный рост, с которым необходимо сравнивать внутрипросветный газовый анализ, посев желудочной и двенадцатиперстной жидкости. Собственно микробная флора, которая преобладают стрептококков Viridans , коаглазонегативных Staphylococci , Haemophilus sp ., Neisseria spp ., Lactobacillus виды , Candida spp . И Aspergillus spp . [32, 33], был продемонстрировал.Однако исследование желудочно-кишечной флоры прямыми методами является весьма актуальным. громоздка, первична из-за труднодоступности. Кроме того, результаты идентификации и количественного определения микробов в образцах из на желудочно-кишечный тракт значительно влияют трудности с точным размещение пробирки, загрязнение во время введения, задержка между взятием пробы и посев питательных сред и неадекватные методы анаэробной изоляции.

В настоящее время исследование, из всех 647 субъектов, внутрижелудочный h3 был обнаружен у 566 (87.5%) и варьировала от 1 до 219 частей на миллион, тогда как интрадуоденальный h3 был проведен у 524 (81,0%), от 1 до 828 частей на миллион. Это говорит о том, что более 80% эндоскопических пациенты имели бактерии, продуцирующие h3, в желудке или тощей кишке. Кроме того, интрадуоденальные уровни h3 были выше у пациентов с атрофической стадией O-3. гастрита, чем в других группах, и отмечалось прогрессирующее увеличение с увеличением прогрессирование атрофического гастрита. Напротив, внутрижелудочный уровень h3 был самый высокий у пациентов со слизистой оболочкой желудка закрытого типа и был достоверно выше, чем у больных атрофическим гастритом стадии О-3.Эти результаты предполагают что обширный атрофический гастрит может быть более тесно связан с бактериальным разрастание тощей кишки по сравнению с желудком.

Fried et al. [18] сообщили, что большинство бактерий, идентифицированных из дуоденального аспирата принадлежал к видам, колонизирующим ротовую полость и глотку, что позволяет предположить нисходящий маршрут колонизации. Husebye et al. [33] также сообщили, что гипохлоргидрия натощак, связанная с колонизацией желудка микробами принадлежность к флоре полости рта и носоглотки широко распространена у здоровых старые люди.Считалось, что при нормальном кислом желудочном pH желудок стерилен или содержит проглоченные организмы [34]. Хотя патогенез проглоченных организмов неизвестен, можно предположить по результатам нашего исследования, эти бактерии полости рта должны постоянно попадают в желудок и производят газ h3. Более того, вполне вероятно, что влияние гипохлоргидрии на избыточный бактериальный рост в проксимальном малом кишечник более выражен, чем желудок.

Несколько исследований внутрижелудочного и интрадуоденальной концентрации h3, и клинических особенности и патогенез внутрипросветного газа h3 не ясны. Бактерии представляют собой единственный источник кишечного водорода, а газ h3 производится со скоростью 4 л на каждые 12,5 г непереваренных углеводов [35]. газ h3 либо абсорбируется путем диффузии или потребляется бактериями для восстановления углекислого газа до метана или ацетата. Считалось, что внутрижелудочная концентрация h3 напрямую отражает внутрижелудочная ферментация и наличие бактерий, продуцирующих h3, в желудок.Поскольку уровень h3 в желудке не зависит от абсорбции или метаболизм h3 в отличие от уровня h3 дыхания, след h3 должен быть обнаружен в пациенты с внутрижелудочной ферментацией.

Таким образом, неожиданно внутрижелудочный и интрадуоденальный h3 был обнаружен более чем у 80% всех субъектов в этом исследовании, а интрадуоденальный Уровень h3 повышался по мере прогрессирования атрофического гастрита. Хотя это неизвестно, связана ли внутрипросветная ферментация с заболеваниями пищеварительной системы, большое количество внутрижелудочного и интрадуоденального h3 может вызвать абдоминальный симптомы.Мы должны провести дополнительное исследование, чтобы оценить, являются ли бактериальные разрастание в желудке или проксимальном отделе тонкой кишки связано с некоторыми клинические симптомы или заболевания ЖКТ.

Гастрит — обзор | ScienceDirect Topics

Экспериментальный аутоиммунный гастрит

Аутоиммунный гастрит (АГ), также известный как аутоиммунный атрофический гастрит (тип A), представляет собой хроническое воспалительное состояние слизистой оболочки желудка, которое связано с наличием в сыворотке аутоантител, направленных против париетальных клеток и внутренних фактор.Дефицит внутреннего фактора вызывает резкое снижение всасывания витамина B12 в терминальном отделе подвздошной кишки, что приводит к развитию злокачественной анемии.

Первая животная модель аутоиммунного гастрита была получена путем иммунизации мышей ICR / JCL гомологичным желудочным антигеном, эмульгированным в CFA (Watanabe et al., 1977). Экспериментальный аутоиммунный гастрит (EAG) также был вызван у мышей BALB / c, иммунизированных париетальными клетками желудка, эмульгированными в CFA (Kontani et al., 1992). Совсем недавно EAG был индуцирован у мышей BALB / c иммунизацией очищенной мышиной H / K-АТФазой желудка (гетеродимерный мембранный белок париетальных клеток желудка) в CFA (Alderuccio et al., 1997). Необратимый EAG можно вызвать путем иммунизации новорожденных мышей BALB / c.D2 суспензиями желудочных мембран в отсутствие адъюванта (Claeys et al., 1997). EAG легче индуцируется у новорожденных, чем у взрослых и неонатальных чувствительных к гастриту мышей BALB / c, у которых развивается гастрит без циркуляции антител к париетальным клеткам (Greenwood et al., 2001).

Модели иммунизации аутоиммунного гастрита были в значительной степени заменены менее специфическими манипуляциями неонатальной тимэктомии (Fukuma et al., 1988), что обсуждается в разделе « Аутоиммунитет после тимэктомии». Основным механизмом, приводящим к аутоиммунитету в этой модели, является удаление регуляторных клеток CD4 ⁺ CD25 ⁺ (Field et al., 2005) . После неонатальной тимэктомии поражение желудка требует присутствия CD4 ⁺ Т-клеток и, в частности, Т-клеток, специфичных для желудочной H / K-АТФазы (Toh et al., 1997). Необходимость IFN-γ свидетельствует о том, что ранние воспалительные явления характерны для ответа CD4 ⁺ Th2 (Barrett et al., 1996). Однако клетки Th3 и Th27 также могут вносить свой вклад, и точный вклад субпопуляций CD4 ⁺ Т-клеток еще предстоит определить (Toh et al., 2012). Хотя Fas играет роль в инициировании повреждения клеток-мишеней, отсутствие другого индуктора апоптотической гибели клеток, TNF-α, не влияло на развитие гастрита и аутоантител к H / K-АТФазе желудка, утверждая, что основной путь разрушения клеток в EAG связан с Fas-путем гибели клеток (Marshall et al., 2004).

Доказательства важности специфического антигена в инициации заболевания получены из трансгенной экспрессии β-субъединицы H / K АТФазы в тимусе, которая делает мышей толерантными, что приводит к неспособности развития гастрита после тимэктомии (Alderuccio et al., 1993 ). Генетические исследования выявили два основных локуса восприимчивости, Gasa1 и Gasa2 , на хромосоме 4 мыши. Удаление обоих локусов приводит к устойчивости к аутоиммунному гастриту, но также было обнаружено, что оба локуса могут действовать независимо, обеспечивая полную экспрессию болезнь (Ang et al., 2007). Модель спонтанного аутоиммунного гастрита обсуждается в разделе « Спонтанный аутоиммунный гастрит, развившийся у мышей C3H / He ».

% PDF-1.4 % 110 0 объект > эндобдж xref 110 80 0000000016 00000 н. 0000002828 00000 н. 0000003144 00000 п. 0000003279 00000 н. 0000003436 00000 н. 0000003905 00000 н. 0000003932 00000 н. 0000004072 00000 н. 0000004372 00000 п. 0000004433 00000 н. 0000004914 00000 н. 0000004959 00000 н. 0000004994 00000 н. 0000005030 00000 н. 0000006198 00000 н. 0000006436 00000 н. 0000006529 00000 н. 0000054919 00000 п. 0000055436 00000 п. 0000055894 00000 п. 0000056113 00000 п. 0000056322 00000 п. 0000056686 00000 п. 0000056901 00000 п. 0000057058 00000 п. 0000057115 00000 п. 0000057351 00000 п. 0000058051 00000 п. 0000058426 00000 п. 0000058813 00000 п. 0000059397 00000 п. 0000059981 00000 п. 0000060024 00000 п. 0000060069 00000 п. 0000060114 00000 п. 0000060469 00000 п. 0000060515 00000 п. 0000060733 00000 п. 0000061535 00000 п. 0000062357 00000 п. 0000062579 00000 п. 0000062860 00000 п. 0000063315 00000 п. 0000064109 00000 п. 0000064402 00000 п. 0000064627 00000 н. 0000065099 00000 п. 0000065952 00000 п. 0000066328 00000 н. 0000067281 00000 п. 0000068121 00000 п. 0000068595 00000 п. 0000069380 00000 п. 0000070223 00000 п. 0000074750 00000 п. 0000080971 00000 п. 0000085339 00000 п. 0000086551 00000 п. 0000094990 00000 н. 0000099909 00000 н. 0000100080 00000 н. 0000100808 00000 н. 0000100897 00000 н. 0000101006 00000 п. 0000101051 00000 н. 0000102933 00000 н. 0000103490 00000 н. 0000105706 00000 н. 0000105927 00000 н. 0000106087 00000 н. 0000107569 00000 п. 0000107797 00000 п. 0000107943 00000 п. 0000109344 00000 п. 0000109566 00000 п. 0000109722 00000 н. 0000111816 00000 н. 0000112041 00000 н. 0000112201 00000 н. 0000001896 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 189 0 объект > поток х ڌ т Lq͝8 {(iLj Ե Nrt4 ծ + WQ> fcLKQpЙW% I «EZPL632 {?

Информация о гастрите | Mount Sinai

Адити А., Грэм Д.Витамин C, гастрит и желудочные заболевания: исторический обзор и обновление. Dig Dis Sci . 2012; 57 (10): 2504-15.

Aly AM, Al-Alousi L, Salem HA. Солодка: возможное противовоспалительное и противоязвенное средство. AAPS PharmSciTech . 2005; 6 (1): E74-E82.

Бужанда Л. Воздействие алкоголя на желудочно-кишечный тракт. Am J Gastroenterol . 2000; 95 (12): 3374-82.

Burger O, Ofek I, Tabak M, Weiss EI, Sharon N, Neeman I. Высокомолекулярный компонент клюквенного сока подавляет адгезию Helicobacter pylori к слизи желудка человека. FEMS Immunol Med Microbiol . 2000; 29 (4): 295-301.

Burger O, Weiss E, Sharon N, Tabak M, Neeman I., Ofek I. Ингибирование адгезии Helicobacter pylori к слизи желудка человека с помощью высокомолекулярного компонента клюквенного сока. Crit Rev Food Sci Nutr . 2002; 42 (3 доп.): 279-84.

Cabrera C, Artacho R, Gimenez R. Полезные эффекты зеленого чая — обзор. J Am Coll Nutr . 2006; 25 (2): 79-99.

Cremonini F, Di Caro S, Covino M и др.Влияние различных пробиотических препаратов на побочные эффекты, связанные с терапией против Helicobacter pylori: параллельное групповое, тройное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Am J Gastroenterol . 2002; 97 (11): 2744-9.

Cwikla C, Schmidt K, Matthias A, Bone KM, Lehmann R, Tiralongo E. Исследования антибактериальной активности фитотерапевтических средств против Helicobacter pylori и Campylobacter jejuni . Phytother Res . 2010; 24 (5): 649-56.

Эль-Сераг HB, Satia JA, Rabeneck L.Питание и риск гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: поперечное исследование на добровольцах. Кишка . 2005; 54 (1): 11-17.

Ферри ФФ. Клинический консультант Ферри 2016 . 1-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2016.

Fisher WE. Пищеварительная система. В: Bope ET, Kellerman RD, eds. Текущая терапия Конна 2014 . Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2012: 483-571.

Фокс М., Барр С., Нолан С., Ломер М., Анггиансах А., Вонг Т. Влияние диетического жира и плотности калорий на воздействие кислоты пищевода и симптомы рефлюкса. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2007; 5 (4): 439-44.

Genta RM, Sonnenberg A. Хеликобактер-отрицательный гастрит: отдельное заболевание, не связанное с инфекцией Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther . 2014; 41 (2): 218-26.

Горбач С.Л. Пробиотики в третьем тысячелетии. Dig Liver Dis . 2002; 34 (Приложение 2): S2-S7.

Хан КС. Влияние комплексной программы управления стрессом на психологические и физиологические стрессовые реакции язвенной болезни в Корее. J Holist Nurs . 2002; 20 (1): 61-80.

Hong SN, Jo S, Jang JH и др. Клинические характеристики и профили экспрессии воспалительных цитокинов / цитокиновых регуляторных факторов у бессимптомных пациентов с узловым гастритом. Dig Dis Sci . 2012; 57 (6): 1486-95.

Kaptan K, Beyan C, Ural AU, et al. Helicobacter pylori — новый возбудитель дефицита витамина B12? Arch Intern Med . 2000; 160 (9): 1349-53.

Хайял М.Т., Эль-Газали М.А., Кенави С.А. и др.Противояльцерогенное действие экстрактов некоторых растений желудочно-кишечного тракта и их комбинации. Arzneimittelforschung . 2001; 51 (7): 545-53.

Ким Д.К., Ким С.Х., Чой Б.Х., Пэк Н.И., Ким Д., Ким М.Дж., Ким К.Т. Экстракт Curcuma longa защищает от язвы желудка, блокируя гистаминовые рецепторы h3. Биол Фарм Булл . 2005; 28 (12): 2220-4.

Клаус Г., Тисай А., Ленарт З. и др., Иммунологические реакции, индуцированные Helicobacter pylori, у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки и у пациентов с кардиомиопатиями. Acta Microbiol Immunol Hung . 2004; 51 (3): 311-20.

Marteau P, Boutron-Ruault MC. Пищевая ценность пробиотиков и пребиотиков. Br J Nutr . 2002; 87 (Приложение 2): S153-7.

Marteau PR. Пробиотики в клинических условиях. Clin Rev Allergy Immunol . 2002; 22 (3): 255-73.

Мартин Б. Профилактика желудочно-кишечных осложнений у тяжелобольных. AACN Adv Crit Care . 2007; 18 (2): 158-66.

Hess JM, Lowell MJ.Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка. В: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, eds. Скорой помощи Розена . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Мосби; 2009: 1170-85.

Matsushima M, Suzuki T, Masui A и др. Тормозное действие клюквы на Helicobacter pylori . J Гастроэнтерол Hepatol . 2008; 23 (Приложение 2): С175-80.

McManus TJ. Helicobacter pylori: развивающееся инфекционное заболевание. Медсестра Практик . 2000; 25 (8): 42-6.

Олафссон С., Берстад А.Изменения пищевой толерантности и образа жизни после искоренения Helicobacter pylori. Scand J Gastroenterol . 2003; 38 (3): 268-76.

Paraschos S, Magiatis P, Mitakou S, et al., Активность экстрактов и компонентов мастичной камеди Chios in vitro и in vivo против Helicobacter pylori. Противомикробные агенты Chemother . 2007; 51 (2): 551-9.

Qasim A, O’Morain CA. Обзорная статья: лечение инфекции Helicobacter pylori и факторы, влияющие на эрадикацию. Aliment Pharmacol Ther .2002; 16 (Дополнение 1): 24-30.

Rosch W, Vinson B, Sassin I. Рандомизированное клиническое испытание, сравнивающее эффективность растительного препарата STW 5 с прокинетическим препаратом цизапридом у пациентов с функциональной диспепсией типа нарушения моторики. Z Гастроэнтерол . 2002; 40 (6): 401-8.

Сибата К., Марияма М., Фукусима Т., Каэцу А., Миядзаки М., Унэ Х. Потребление зеленого чая и хронический атрофический гастрит: поперечное исследование в деревне, производящей зеленый чай. J Эпидемиол .2000; 10 (5): 310-6.

Simopoulos AP. Омега-3 жирные кислоты при воспалениях и аутоиммунных заболеваниях. J Am Coll Nutr . 2002; 21 (6): 495-505.

Sonnenberg A, Melton SD, Genta RM. Частое возникновение гастритов и дуоденитов у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Воспаление кишечника . 2011; 17 (1): 39-44.

Stoicov C, Saffari R, Houghton J. Зеленый чай подавляет рост Helicobacter in vivo и in vitro. Int J Антимикробные агенты . 2009; 33 (5): 473-8.

Sugimoto N, Yoshida N, Nakamura Y, et al. Влияние витамина Е на повреждение слизистой оболочки желудка, вызванное инфекцией Helicobacter pylori. Биофакторы . 2006; 28 (1): 9-19.

Vitor JM, Vale FF. Альтернативные методы лечения Helicobacter pylori: пробиотики и фитомедицины. FEMS Immunol Med Microbiol . 2011; 63 (2): 153-64.

Vonkeman HE, Fernandes RW, van de Laar MA. Недостаточное использование гастропротективных препаратов у пациентов с язвами, вызванными приемом НПВП. Int J Clin Pharmacol Ther .2007; 45 (5): 281-8.

Woodward M, Tunstall-Pedo H, McColl K. Инфекция Helicobacter pylori снижает системную доступность пищевого витамина C. Eur J Gastroenterol Hepatol . 2001; 13 (3): 233-7.

Гастрит — Здоровье детей Ориндж Каунти

Каковы симптомы гастрита?

Ниже приведены наиболее частые симптомы гастрита. Однако каждый человек может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:

• Расстройство желудка или боль
• Отрыжка или икота
• Абдоминальное кровотечение
• Тошнота
• Рвота
• Чувство распирания или жжения в желудке
• Потеря аппетита
• Кровь в рвоте или стуле (признак того, что слизистая оболочка желудка может кровоточить).

Симптомы гастрита могут напоминать другие заболевания или проблемы. Всегда консультируйтесь с детским гастроэнтерологом для правильного обследования.

Как диагностируется гастрит?

В дополнение к полному анамнезу и физическому осмотру диагностические процедуры при гастрите могут включать следующее:

• Эзофагогастродуоденоскопия (также называемая EGD или верхняя эндоскопия). Процедура, позволяющая врачу осмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку изнутри.Тонкая гибкая трубка с подсветкой, называемая эндоскопом, вводится в рот и горло, затем в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Эндоскоп позволяет врачу осмотреть этот участок тела, а также взять образец ткани для биопсии (при необходимости). Узнайте больше об эндоскопии.
• Серия для верхних отделов желудочно-кишечного тракта (также называемая глотанием бария). Диагностический тест, который исследует органы верхней части пищеварительной системы: пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку (первый отдел тонкой кишки).Жидкость под названием барий (металлическая, химическая, меловая жидкость, используемая для покрытия внутренних частей органов, чтобы они были видны на рентгеновском снимке) проглатывается. Затем делается рентген для оценки органов пищеварения.
• Анализы крови. Тесты, которые могут помочь обнаружить анемию — состояние, при котором присутствует недостаточное количество эритроцитов. Анемия может быть признаком кровопотери, которая может быть связана с гастритом. Узнайте больше о анализах крови в CHOC.

• Стул кабинеты. Эти исследования можно использовать для проверки наличия H. pylori или других инфекций. Кабинет врача вашего ребенка собирает небольшой образец стула и отправляет его в лабораторию. Узнайте больше об исследованиях стула.

Как лечить гастрит?

Специальное лечение гастрита определяет врач вашего ребенка на основании:

• Возраст ребенка, общее состояние здоровья и история болезни
• Степень состояния
• Прочие медицинские показания
• Переносимость ребенком определенных лекарств, процедур или методов лечения
• Ожидания по ходу состояния
• Мнение или предпочтение семьи.

Пациентам иногда рекомендуется избегать продуктов, напитков или лекарств, которые вызывают симптомы или раздражают слизистую оболочку желудка. Наши гастроэнтерологи могут связать пациентов и их семьи с нашими специально обученными диетологами, которые могут посоветовать, какую пищу следует есть и избегать при лечении гастрита.

Обычно лечение гастрита включает в себя антациды и другие лекарства, направленные на снижение кислотности желудка, облегчение симптомов и ускорение заживления слизистой оболочки желудка.Если гастрит связан с болезнью или инфекцией, эту проблему также следует лечить. Если гастрит вызван H. pylori, наиболее распространенным лечением является тройная терапия, сочетающая два антибиотика с ингибитором протонной помпы (ИПП). Узнайте больше о H. pylori.

% PDF-1.7 % 724 0 объект > эндобдж xref 724 104 0000000016 00000 н. 0000003138 00000 п. 0000003449 00000 н. 0000003578 00000 н. 0000003655 00000 н. 0000003677 00000 н. 0000003751 00000 н. 0000003783 00000 н. 0000003869 00000 н. 0000004496 00000 н. 0000004665 00000 н. 0000004818 00000 н. 0000004976 00000 н. 0000005095 00000 н. 0000005214 00000 н. 0000005333 00000 п. 0000005452 00000 п. 0000005571 00000 н. 0000005690 00000 н. 0000005809 00000 н. 0000005927 00000 н. 0000006045 00000 н. 0000006164 00000 п. 0000006321 00000 п. 0000006465 00000 н. 0000006600 00000 н. 0000006733 00000 н. 0000006953 00000 п. 0000007720 00000 н. 0000008068 00000 н. 0000008240 00000 н. 0000008675 00000 н. 0000008847 00000 н. 0000008905 00000 н. 0000008983 00000 п. 0000009550 00000 н. 0000009915 00000 н. 0000010833 00000 п. 0000011019 00000 п. 0000011237 00000 п. 0000011802 00000 п. 0000011887 00000 п. 0000012106 00000 п. 0000012414 00000 п. 0000012658 00000 п. 0000013709 00000 п. 0000014680 00000 п. 0000015702 00000 п. 0000016104 00000 п. 0000016430 00000 п. 0000017439 00000 п. 0000018435 00000 п. 0000018924 00000 п. 0000018986 00000 п. 0000019120 00000 н. 0000019147 00000 п. 0000020145 00000 н. 0000020975 00000 п. 0000025015 00000 п. 0000028155 00000 п. 0000028254 00000 п. 0000028324 00000 п. 0000029037 00000 п. 0000034443 00000 п. 0000034713 00000 п. 0000035300 00000 п. 0000039454 00000 п. 0000039793 00000 п. 0000040132 00000 п. 0000041659 00000 п. 0000041906 00000 п. 0000041965 00000 п. 0000042600 00000 п. 0000042802 00000 п. 0000043087 00000 п. 0000043346 00000 п. 0000043395 00000 п. 0000043509 00000 п. 0000044093 00000 п. 0000050468 00000 п. 0000097391 00000 п. 0000126966 00000 н. 0000127044 00000 н. 0000127159 00000 н. 0000127217 00000 н. 0000127517 00000 н. 0000127624 00000 н. 0000127729 00000 н. 0000127887 00000 н. 0000128007 00000 н. 0000128123 00000 н. 0000128267 00000 н. 0000128448 00000 н. 0000128589 00000 н. 0000128776 00000 н. 0000128925 00000 н. 0000129038 00000 н. 0000129135 00000 н. 0000129269 00000 н. 0000129405 00000 н. 0000129547 00000 н. 0000129775 00000 н.