Аппендицит место расположения: Аппендицит: симптомы у взрослых и детей

Содержание

Острый аппендицит

Главная/О больнице/Статьи/Острый аппендицит

Острый аппендицит - (воспаление червеобразного отростка) – самое частое хирургическое заболевание органов брюшной полости у детей.

Ежегодно в нашу больницу поступает несколько тысяч пациентов с подозрением на острый аппендицит. У большинства детей хирургический диагноз не подтверждается, и они получают лечение по поводу других заболеваний в соматических отделениях.

Ежегодно мы оперируем 200-300 детей по поводу воспаления червеобразного отростка.

Острый аппендицит - серьезное хирургическое заболевание. Смертность от него, по данным различных авторов, колеблется от 0,06 до 7%.

В нашей больнице летальных исходов от острого аппендицита не было.

Мы все являемся учениками и последователями Гирея Алиевича Баирова – выдающегося детского хирурга, который многие годы своей жизни посвятил разработке единых правильных подходов к диагностике, методикам операции и послеоперационному лечению детей с различной хирургической патологией.

Клиническая картина при

остром аппендиците очень вариабельна и во многом зависит от возраста ребенка. Данное заболевание встречается даже у детей первого года жизни.

Я оперировал ребенка 4 месяцев по поводу «Флегмонозного аппендицита». Воспалительные изменения в червеобразном отростке были явно выражены и промедление с операцией привело бы к развитию грозных осложнений, угрожающих жизни ребенка.

Классическая триада симптомов острого аппендицита:

  • Боли в животе
  • Тошнота или рвота
  • Повышение температуры

Рассмотрим их по-порядку:

  • Боли в животе могут иметь различную локализацию (они зависят от анатомического расположения червеобразного отростка) – в области пупка, в левой половине живота, ниже пупка, справа от пупка, над лоном, под печенью. Начало болей внезапное - «среди полного здоровья». Интенсивность болей различная – от «тупой, ноющей» до резкой. Симптом «перемещения боли» в правую подвздошную область (типичное место расположения червеобразного отростка) встречается редко, как правило, у детей старшего возраста.
    Маленькие дети часто показывают на область пупка, занимают вынужденное положение в кроватке, становятся вялыми, малоподвижными, отказываются от активных игр.
  • Тошноты и рвоты в первые часы от начала заболевания может и не быть у детей старшего возраста. Эти симптомы на ранних стадиях заболевания характерны для детей младших возрастных групп. У маленьких детей так же может отмечаться «неустойчивый» или «жидкий стул».
  • Повышение температуры до 38.0º С и выше характерно для детей младших возрастных групп. У старших детей наблюдается субфебрилитет – 37.2-37.8º С.

Выше перечислены основные симптомы заболевания. Однако острый аппендицит - очень коварное заболевание и может протекать с различной симптоматикой: болями в правом подреберье, учащенным мочеиспусканием, болями в правой поясничной области и т. д.

Дорогие родители запомните чего нельзя делать при возникновении болей в животе у вашего ребенка:

  • Лечить при помощи «грелки на живот»!
  • Давать анальгетики (болеутоляющие лекарства) и спазмолитики (Баралгин, Но-шпа) до осмотра врача!
  • Наблюдать самостоятельно дома за состоянием и развитием болезни у вашего ребенка в течение длительного времени!

Ваши действия – вызов врача неотложной или скорой помощи. Не отказывайтесь от госпитализации вашего ребенка в стационар, где ему будет оказана квалифицированная врачебная помощь, сделаны необходимые анализы, подтверждающие или исключающие хирургическую патологию. Лечение острого аппендицита - только оперативное, а благоприятный прогноз для здоровья и жизни вашего ребенка будет зависеть от ваших оперативных действий. Детей с «острым аппендицитом» необходимо оперировать до развития грозных осложнений, угрожающих жизни вашего ребенка.

Диагностика и лечебная тактика при остром аппендиците у беременных c большими сроками гестации | Хасанов

Аннотация

Введение. Развитие острого аппендицита (ОА) при беременности является сложной проблемой неотложной медицины. Как показывает клиническая практика, острый аппендицит может осложнить течение беременности при любом сроке гестации. При этом большие затруднения в плане диагностики и выборе оптимальной акушерско-хирургической тактики представляет развитие острого аппендицита при больших сроках беременности, что связано с ограниченными возможностями использования современных видеоэндоскопических методов исследования.

Материалы и методы. Клинический материал включил результаты лечения и диагностики 159 беременных, поступивших в хирургическое и родильное отделения ГКБ № 8 за 2006–2015 годы. Оперативное лечение выполнено 73 (45,9 %) беременным по поводу острого аппендицита. Среди них 13 (17,8 %) женщин находились в первом, 34 (46,6 %) во втором и 26 (35,6 %) женщин в третьем триместре беременности. У 86 (54,1 %) женщин на диагностическом этапе диагноз «острый аппендицит» исключен. Из них 26 (31,4 %) женщин находились в третьем триместре беременности. Контрольную группу составили беременные с острым аппендицитом I и II триместров беременности.

Результаты и обсуждение. У всех беременных, поступивших в третьем триместре, диагностика острого аппендицита была крайне затруднена, о чем свидетельствуют сроки дооперационного наблюдения. Так, у 14 (53,8 %) беременных сроки дооперационного наблюдения составили свыше 12 часов; у 6 (23,1 %) до 12 часов; у 4 (15,4 %) до 6 часов.

В среднем сроки дооперационного наблюдения составили 12,7 ± 3,1 часа. В контрольной группе среди беременных во II триместре эти показатели составили 10,9 ± 2,3 часа и статистически были недостоверны (р > 0,05). Сроки дооперационного наблюдения у женщин I триместра беременности составили 5,4 ± 1,2 часа (р < 0,05).

Заключение. При неосложненном остром аппендиците и при сроках беременности до 34 недель целесообразно выполнять операцию через расширенный доступ по Волковичу — Дьяконову и пролонгировать беременность до наступления срочных родов. При осложненном остром аппендиците и при сроках беременности 35 и более недель оправданным является срединная лапаротомия с одновременным родоразрешением путем кесарева сечения и выполнения аппендэктомии.

Введение

Развитие острого аппендицита (ОА) при беременности создает во многих случаях нестандартную ургентную ситуацию как для хирургов, так и для акушеров-гинекологов и является сложной проблемой неотложной медицины. Данная ситуация, возникая непредсказуемо, может развиться при любом сроке гестации [1-3]. При этом наиболее сложными являются вопросы диагностики и выбор оптимальной лечебной тактики при больших сроках беременности, что связано с ограниченными возможностями использования современных видеоэндоскопических методов исследования. Многие авторы атипичность клинической картины и сложность диагностирования острого аппендицита на поздних сроках беременности связывают с изменением топографии слепой кишки и червеобразного отростка [4-12]. Смещение вверх и латерально слепой кишки и отростка, возможные перегибы, растяжение отростка и окружающих периаппендикулярных спаек у беременных при больших сроках гестации могут способствовать патологическим изменениям в червеобразном отростке и привести к развитию острого аппендицита [4]. Безусловно, гипотетически вполне допустимо, что смещение отростка может иметь место у определенной части беременных при больших сроках гестации и может привести к моторно-эвакуаторным нарушениям со стороны отростка, застою, повышению интрааппендикулярного давления с нарушением внутристеночного кровообращения, прежде всего венозного, и последующим развитием воспалительнодеструктивных изменений в стенке органа.

Однако как объяснить случаи развития острого аппендицита в малых сроках беременности (первый триместр), когда топография илеоцекального сегмента не нарушена или имеется ретроцекальное, ретроперитонеальное расположение отростка, т.е. когда смещение органа маловероятно. На наш взгляд, такой механистический подход является малоубедительным и спорным. Достаточная мобильность слепой кишки и червеобразного отростка, заложенная природой, вряд ли у большинства беременных является причиной развития острого аппендицита. При этом, по-видимому, определенное значение может иметь длина червеобразного отростка и наличие висцеро-висцеральных спаек вокруг него. Нередко длинный червеобразный отросток при наличии спаек, ограничивающих его мобильность, может стать причиной аппендэктоподобных жалоб и клиники, что считается причиной ошибок в диагностике [13, 14]. По этому поводу мы согласны с мнением авторов, которые отрицают роль смещения слепой кишки маткой в появлении острого аппендицитах [5]. Сильно ухудшают показатели перинатальной и материнской смертности 2-3-кратное нарастание количества перфоративных форм острого аппендицита, что является результатом поздней диагностики в III триместре беременности, по мнению большинства авторов [15].
Средний период оперативного разрешения острой хирургической патологии у трети беременных составляет сутки от начала заболевания ввиду того, что возникают трудности клинической диагностики острого аппендицита. Учитывая большие сроки беременности, до- ношенность плода и предстоящие роды нередко путем нижнесрединной лапаротомии выполняется кесарево сечение и аппендэктомия. С одной стороны, наибольшая активность в отношении родоразрешения не всегда желательна для матери, но оптимальна для быстрого устранения угрозы для плода. C другой стороны, кесарево сечение — это в техническом плане хорошо отработанная и часто выполняемая операция (до 30 %), которая не представляет больших затруднений. Опираясь на литературные источники, мы можем сделать вывод, что в 30-40-е годы XX столетия кесарево сечение часто сопровождалось последующим удалением матки [5, 16-18]. Такие авторы, как А.Н. Стрижакова, А.Ф. Черноусова и Г.М. Савельева, считают, что в этих случаях кесарево сечение необходимо выполнять только по абсолютным показаниям со стороны матери [1].
В любых других случаях целесообразно родоразрешать пациентку через естественные родовые пути. В случае, когда родовая деятельность развивается при доношенном сроке беременности, в ближайшие сутки после аппендэктомии целесообразно уменьшение длительности второго периода родов путем наложения акушерских щипцов или рассечения промежности. Но необходимо отметить, что в условиях реального времени, к большому сожалению, весьма трудно найти врача — акушера-гинеколога, который профессионально умеет и имеет опыт наложения акушерских щипцов. Наличие послеоперационного шва после выполненной аппендэктомии не всегда обеспечивает эффективность потужного периода даже после перинеоэпизотомии. С указанных позиций вопросы диагностики острого аппендицита и выбор оптимальной лечебной тактики при больших сроках беременности, безусловно, являются интересными, а многие сложившиеся мнения спорными, т.е., выражаясь словами Нильса Бора, можно сказать, что решения могут устареть, а проблемы остаются.

Целью настоящего исследования ставился ретроспективный анализ хирургической и акушерской тактики при остром аппендиците у женщин на больших сроках беременности.

Материалы и методы

На базе ГКБ № 8 проведен ретроспективный анализ 159 беременных пациенток, поступивших в хирургическое и родильное отделения в период 2006-2015 годы. Оперативное лечение выполнено 73 (45,9 %) беременным по поводу острого аппендицита. Среди них 13 (17,8 %) женщин находились в первом, 34 (46,6 %) во втором и 26 (35,6 %) в третьем триместре беременности. В качестве основной группы взяты беременные с острым аппендицитом в третьем триместре гестации. Контрольную группу составили беременные с острым аппендицитом I и II триместров беременности. Средний возраст пациенток третьего триместра составил 24 ± 6,5 года. Для диагностики острого аппендицита у беременных наряду с выявлением характерных признаков острого аппендицита применялась шкала Альварадо [15]. Результаты исследования обрабатывались с помощью статистических программ Microsoft Excel, Statistica 6,0 for Windows. Данные представлены в виде M ± m, где M — среднее, m — стандартная ошибка среднего. Для оценки однородности групп использован сравнительный критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение

У всех пациенток, поступивших в третьем триместре, диагностика острого аппендицита была крайне затруднена, о чем свидетельствуют сроки дооперационного наблюдения. Так, у 14 (53,8 %) беременных сроки доопе- рационного наблюдения составили свыше 12 часов; у 6 (23,1 %) до 12 часов; у 4 (15,4 %) до 6 часов. В среднем сроки дооперационного наблюдения составили 12,7 ± 3,1 часа. В контрольной группе среди беременных во II триместре эти показатели составили 10,9 ± 2,3 часа и статистически были недостоверны (р > 0,05). Сроки дооперационного наблюдения у женщин I триместра беременности составили 5,4 ± 1,2 часа (р < 0,05). В основной группе только одна беременная была оперирована в первые 2 часа с момента госпитализации. Наиболее характерными признаками явились острое начало заболевания у 21 (80,7 %) женщины, симптом Кохера — Вoлковича у 7 (26,9 %), сухoсть вo рту у 21 (80,7 %), товышение температуры тела у 16 (61,5 %), тошнота у 20 (76,9 %), рвoта у 7 (26,9 %), вздутие живoта у 3 (11,5 %) беременных. Следует указать на то, что существенные трудности проявляются при дифференциальной диагностике между клиникой острого аппендицита и патологией, обусловленной самой беременностью, потому что самые распространенные симптомы аппендицита — это повышение температуры тела, тошнота и рвота, и они могут быть обусловлены одновременно гестозом, а появление боли может быть обусловлено угрoзой прерывания беременнoсти. При клиническом исследовании основные локальные признаки ОА в виде боли в правой подвздошной области, локального напряжения и болезненности (триада Дьелафуа) на поздних сроках беременности не всегда четко выявляются и вызывают сложности в диагностике данного заболевания. Так, у 2 беременных в III триместре лoкализация бoли наблюдалась в правом подреберье, из-за чего возникали определенные трудности в дифференциальной диагностике между острым холециститом и высоким расположением отростка. Особенно часто встречалась иррадиация боли в пупочную область и низ живота. Часто выявляемые признаки острого аппендицита показаны в таблице 1.

Местные признаки заболевания

Количество случаев (п = 26)

%

Симптом Кохера — Волковича

14

53,8

Локальная боль в правой подвздошной области

12

46,2

Локальная болезненность в правой подвздошной области

19

73,1

Мышечное напряжение в правой подвздошной области

24

92,3

Симптом Ризвана

10

38,4

Симптом Брендо

19

73,1

Симптом Черемских — Кушниренко

21

80,7

Симптом Бартомье — Михельсона

19

73,1

Симптом Ровзинга

18

69,2

Симптом Ситковского

20

76,9

Таблица 1. Частота симптомов острого аппендицита в третьем триместре беременности

Table 1. Frequency of acute appendicitis symptoms in the third trimester of pregnancy

Пo результатам ретроспективного анализа виднo, что при больших сроках беременности более информативными являются симптомы Брендо и Черемских — Кушниренко (80 %). Прослеживается прямая зависимость того, насколько тяжелы воспалительные изменения со стороны отростка, oт суммы баллов то шкале Альварадо. Максимальная сумма баллов наблюдалась при деструктивных фoрмах вoспаления (у 24 беременных) и вставляла 8-10 баллов. При катаральных аппендицитах сумма баллов, как правило, не превышала 7-8 баллов (у 2 беременных). Наиболее часто наблюдалась флегмонозная форма воспаления: у 19 (73,1 %) женщин. Острый гангренозный аппендицит диагностирован у 5 (19,1 %) оперированных. У 2 (7,6 %) беременных операционная находка расценена как «катаральный аппендицит».

Для распознавания острого аппендицита беременным делали ультразвуковое исследование брюшной полости. У большинства обследованных при УЗИ не удалось получить убедительную информацию о состоянии червеобразного отростка из-за сложной визуализации органа. Тем не менее метод позволил исключить другую хирургическую и акушерско-гинекологическую патологии, наличие или отсутствие выпота, его распространенность, и помог выбрать оптимальный метод вмешательства. При выборе хирургического доступа мы учитывали клиническую картину заболевания, распространенность перитонеальных знаков и выпота в брюшной полости по результатам эхографического исследования. При отсутствии явных признаков распространенного и общего перитонита и при сроках беременности до 34-35 недель у 12 беременных аппен- дэктомия выполнялась из косого разреза Волковича — Дьяконова длиной 9-10 см. Выполнение аппендэктомии через разрез Волковича — Дьяконова не вызывало каких-либо технических трудностей. При ревизии брюшной полости у 9 женщин диагностирован местный перитонит, у 3 больных при флегмонозном изменении отростка выпота в брюшной полости не оказалось. Больным с местным перитонитом осуществлено дренирование подвздошной области полиэтиленовыми дренажами. При наличии клинической картины осложненного аппендицита с признаками разлитого перитонита и при сроке беременности 35 и более недель оперативное вмешательство у 14 беременных выполнялось путем срединной лапаротомии. При этом у 11 женщин диагностирован деструктивный аппендицит. Известен случай, когда флегмoнозный аппендицит развился на фoне тяжелой акушерской патологии. На 37-й неделе беременности с дихориальной диамниотической двойней с центральным предлежанием и истинным приращением плаценты развился острый флегмонозный аппендицит. Пациентке была выполнена срединная лапаротомия, кесарево сечение, экстирпация матки и аппендэктомия с благоприятным исходом.

У 11 женщин перитонит носил местный характер, у 2 диагностирован диффузный перитонит. В обоих случаях ввиду распространенного пельвиоперитонита с привлечением стенки матки выполнено кесарево сечение и аппендэктомия, дренирование брюшной полости с благоприятным исходом. У 2 беременных при выраженной клинической картине острого аппендицита диагностирован катаральный аппендицит. Особенностью операционных находок у этих больных явился длинный червеобразный отросток, около 10 см, наличие калового камня в просвете и периаппендикулярных спаек. Предусматривая дoношенность плoда и будущую рoдовую деятельность, были вытолнены кесарево cечение и аппендэктомия. Таким женщинам oперацию начинали с кесарева сечения в нижнем сегменте, затем после ушивания матки производили аппендэктомию, дренирование брюшной полости, дальнейшие манипуляции, cвязанные с лечением перитонита. При изучении протоколов операций у большинства оперированных больных (17 чел.) расположение отростка было типичное — в подвздошной области с медиальным отхождением от слепой кишки. У 4 беременных наблюдалось восходящее расположение относительно длинного отростка по правому ребру матки, хотя расположение самой слепой кишки было типичное. У 3 оперированных он располагался медиально в нисходящем направлении, в 2 случаях отросток располагался вдоль медиальной стенки слепой кишки. Анализируя результаты операционных находок, мы не наблюдали случаев значительной дислокации слепой кишки и червеобразного отростка, о чем пишут многие авторы. Только у 2 женщин отмечено более высокое расположение отростка. При этом во время операции на фоне острого аппендицита выявлено наличие старых спаек (признак воспаления в прошлом) между отростком и маткой. В обоих случаях длина отростка была 8-9 см. В послеоперационном периоде антибактериальную терапию проводили препаратами цефалоспоринового ряда, внутривенными инфузиями метрогила. Осложнения в видe инфeкции в oбласти хирургического вмешательствя таблюдались у 2 (7,6 %) пяциенток. У 4 (15,4 %) женщин наблюдались преждевременные роды, из них у 2 в первые трое суток после оперaции. В 3 случаях были преждевременные рoды с живым и у oдной жeнщины мeртвым плoдом.

Выводы

  1. При ретроспективном анализе операционных находок у большинства беременных расположение отростка было типичное.
  2. Применение шкалы Альварадо позволяет количественно оценить вероятность развития острого аппендицита и улучшить диагностику данного заболевания у беременных.
  3. При неосложненном остром аппендиците и при сроках беременности до 34 недель целесообразно выполнять операцию через расширенный доступ по Волко- вичу — Дьяконову и пролонгировать беременность до наступления срочных родов.
  4. При осложненном остром аппендиците и при сроках беременности 35 и более недель оправданной является срединная лапаротомия с одновременным родоразрешением путем кесарева сечения и выполнения аппендэктомии. Наличие в арсенале современных эффективных антибактериальных препаратов позволяет избегать инфекционных осложнений со стороны брюшной полости.

1. Стрижаков А.Н., Черноусов А.Ф., Самойлов Ю.А., Рыбин М.В. Беременность и острый аппендицит. М.: Династия; 2010.

2. Chandrasekaran T.V., Johnson N.,Acute appendicitis. Surgery (Oxford). 2014;32(8):413–7. DOI: 10.1016/j.mpsur.2014.06.004

3. Chen K.-H., Chen L.-R. Rupturing heterotopic pregnancy mimicking acute appendicitis, Taiwanese J Obstet Gynecol. 2014;53(3):401–3. DOI: 10.1016/j.tjog.2013.05.008

4. Дурлештер В.М., Бабенко Е.С., Дидигов М.Т., Авакимян В.А., Алуханян О.А., Свечкарь И.Ю. и др. Опыт лечения беременных с «острым животом». Кубанский научный медицинский вестник. 2017;24(5):22–30. DOI: 10.25207/1608-6228-2017-24-5-22-30

5. Рева Н.Л., Попова Ю.В., Хлыбова С.В. Современные особенности течения острого аппендицита при беременности. Вятский медицинский вестник. 2015;(3):8–13.

6. Бутырский А.Г., Хакимов М.Д., Хилько С.С., Фомочкин И. И., Скоромный А.Н. Актуальные проблемы острого аппендицита (по материалам клиники). Таврический медико-биологический вестник. 2018;21(1):28–35.

7. Baskıran A., Ince V., Cicek E., Şahin T., Dirican A., Balıkcı Cicek I., et al. Efficacy of laboratory tests and ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis in gravid patients according to the stages of pregnancy. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2018 Jul;24(4):333–6. DOI: 10.5505/tjtes.2017.23693

8. Tinoco-González J., Rubio-Manzanares-Dorado M., Senent-Boza A., Durán-Muñoz-Cruzado V., Tallón-Aguilar L., Pareja-Ciuró F., et al. Acute appendicitis during pregnancy: differences in clinical presentation, management, and outcome. Emergencias. 2018;30(4):261–4. PMID: 30033700

9. Савельева Г.М. Справочник по акушерству и гинекологии и перинатологии. М.; 2006.

10. Хасанов А.Г., Янбарисова Э.В., Бадретдинова Ф.Ф., Магафуров Р.Ф., Бакиров С.Х., Шейда Л.А. Некоторые аспекты диагностики и лечения острого аппендицита у беременных. Уральский медицинский журнал. 2014;(5):126–9.

11. Сажин А.В., Кириенко А.И., Курцер М.А., Коноплянников А.Г., Панин А.В., Сон Д.А. и др. Острый аппендицит у беременных. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(1):70–7. DOI: 10.17116/hirurgia201901170

12. Flexer S.M., Tabib N., Peter M.B. Suspected appendicitis in pregnancy. Surgeon. 2014;12(2):82–6. DOI: 10.1016/j.surge.2013.11.022

13. Segev L. , Segev Y., Rayman S., Nissan A., Sadot E. The diagnostic performance of ultrasound for acute appendicitis in pregnant and young nonpregnant women: a case-control study. Int J Surg. 2016;34:81–5. DOI: 10.1016/j.ijsu.2016.08.021

14. Tase A., Kamarizan M.F.A., Swarnkar K. Appendicitis in pregnancy: difficulties in diagnosis and management. Guidance for the emergency general surgeon: a systematic review. Int J Surg Open. 2017;6:5–11. DOI: 10.1016/j.ijso.2017.02.001

15. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15:1048–9. PMID: 3963537

16. Debnath J., Sharma P., Maurya V. Diagnosing appendicitis during pregnancy: which study when? Am J Obstet Gynecol. 2016;214(1):135–6. DOI: 10. 1016/j.ajog.2015.09.064

17. Burns M., Hague C.J., Vos P., Tiwari P., Wiseman S.M. Utility of magnetic resonance imaging for the diagnosis of appendicitis during pregnancy: a canadian experience. Can Assoc Radiol J. 2017;68(4):392–400. DOI: 10.1016/j.carj.2017.02.004

18. Atema J.J., Gans S.L., Beenen L.F., Toorenvliet B.R., Laurell H., Stoker J., et al. Accuracy of white blood cell count and C-reactive protein levels related to duration of symptoms in patients suspected of acute appendicitis. Acad Emerg Med. 2015;22(9):1015–24. DOI: 10.1111/acem.12746


Острый аппендицит другой и неуточнённый (K35.8)


Острый аппендицит в связи с чрезвычайной вариабельностью расположения червеобразного отростка и нередким отсутствием специфической симптоматики приходится дифференцировать почти со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.  


Острый гастроэнтерит
В отличие от острого аппендицита, начало острого гастроэнтерита характеризуется довольно сильными схваткообразными болями в верхних и средних отделах живота. Почти во всех случаях при расспросе больного выявляется провоцирующий фактор в виде изменения диеты. Практически одновременно с возникновением болей появляется многократная рвота вначале съеденной пищей, а позже желчью. При значительном поражении слизистой оболочки желудка в рвотных массах может наблюдаться примесь крови. Через несколько часов на фоне схваткообразных болей нередко возникает частый жидкий стул. Температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная. 


Объективное исследование живота: отсутствуют локализованная болезненность, симптомы раздражения брюшины и симптомы, типичные для острого аппендицита. 

Аускультация живота: усиленная перистальтика.
Пальцевое ректальное исследование: наличие жидкого кала с примесью слизи, нависание и болезненность передней стенки прямой кишки отсутствуют.
Лабораторная диагностика: умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг отсутствует или выражен незначительно. 


Острый панкреатит
Начало острого панкреатита характеризуется резкими болями в верхних отделах живота (чаще опоясывающего характера). Зачастую отмечается иррадиация болей в спину. Наблюдается многократная рвота желчью, не  приносящая облегчения.
В начальной стадии острого панкреатита больные беспокойны, но по мере усиления интоксикации они становятся вялыми и адинамичными. Бурное прогрессирование заболевания может вызвать коллапс.
Отмечается бледность кожного покрова, иногда - акроцианоз. Пульс значительно учащен. Температура остается нормальной (по крайней мере в течение первых часов). 
Объективное исследование. Болезненность в эпигастральной области иногда выражена не сильно, что не соответствует тяжести общего состояния пациента. В правой подвздошной области болезненность в большинстве случаев отсутствует. Симптомы, симулирующие острый аппендицит, могут появиться только на поздних стадиях острого панкреатита, по мере распространения выпота из сальниковой сумки и правого подреберья в сторону правого бокового канала и подвздошной области.

Установлению правильного диагноза способствуют:
- анамнез заболевания;
- наличие максимальной болезненности в эпигастральной области;
- характерные для острого панкреатита симптомы: отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии, наличие болезненной резистентности брюшной стенки чуть выше пупка и болезненности в левом реберно-позвоночном углу. 

Дифференциальной диагностике в трудных случаях помогает лабораторное исследование содержания амилазы в крови и моче.
УЗИ и лапароскопия позволяют выявлять специфичные для панкреатита признаки. 


Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки 
Данное осложнение язвенной болезни имеет характерную клиническую картину. Точный диагноз устанавливается при наличии классической триады (желудочный анамнез, "кинжальная" боль в эпигастрии, распространенное мышечное напряжение). Также патогномоничным для прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки симптомом является часто обнаруживаемое исчезновение печеночной "тупости". Помимо этого, прободение язвы очень редко сопровождается рвотой. 


Затруднения могут возникать при дифференциальной диагностике острого аппендицита и прикрытого прободения язвы. При прикрытом прободении содержимое желудка, попавшее в брюшную полость, и появившийся выпот постепенно опускаются в правую подвздошную ямку и задерживаются там. Таким же образом происходит смещение болей: после прикрытия прободения боли  стихают в эпигастрии и появляются в правой подвздошной области.
Вследствие такого ложного симптома Кохера-Волковича возможно ошибочное заключение о наличии острого аппендицита. Ошибкам в диагностике способствует также и то, что в правой подвздошной области отмечаются мышечное напряжение и другие симптомы  раздражения брюшины.

Осуществляется оценка ближайшего и отдаленного анамнеза заболевания. В пользу прободной язвы свидетельствуют:
- существующий желудочный дискомфорт;
- прямые указания на предшествующую язвенную болезнь;
- начало заболевания не с тупых, а с очень резких болей в эпигастрии;
- не частая рвота.
Разрешить сомнения помогает перкуторное или рентгенологическое выявление свободного газа в брюшной полости. 


Острый холецистит
Острый холецистит начинается с очень острых болей в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое плечо и лопатку. Также начало заболевания, как правило, характеризуется наличием желчной (печеночной) колики, которая нередко сопровождается многократной рвотой пищей и желчью.

Анамнез. При расспросе больного обычно выясняется, что приступы болей случались неоднократно, а их возникновение связано с изменением обычной диеты (прием большого количества жирной пищи, алкоголя и пр.). В некоторых случаях удается установить наличие преходящей желтухи, появлявшейся вскоре после приступа болей.

При проведении объективного исследования следует иметь в виду, что при высоком положении аппендикса максимальная болезненность и напряжение мышц локализуются в латеральных отделах правого подреберья, а при холецистите эти признаки выявляют медиальнее.
При остром холецистите зачастую пальпируется увеличенный и резко болезненный желчный пузырь.
Температура тела значительно выше по сравнению с аппендицитом.
УЗИ позволяет выявить типичные для воспаления желчного пузыря признаки (увеличение объема пузыря, толщины его стенок, слоистость стенок и пр.).


Правосторонняя почечная колика
Начинается не с тупых, а с чрезвычайно острых болей в правой поясничной или правой подвздошной области. Нередко на фоне болей возникает рвота, которая носит рефлекторный характер. В типичных случаях боли иррадиируют в правое бедро, промежность, половые органы.
Отмечаются дизурические расстройства в виде болезненного учащенного мочеиспускания. Следует иметь в виду, что дизурические расстройства наблюдаются и при остром аппендиците (в случае близкого соседства воспаленного аппендикса с правой почкой, мочеточником или мочевым пузырем), но менее выражены, чем при почечной колике.

Анамнез. В отличие от почечной колики, при аппендиците никогда не бывает очень сильных приступообразных болей с указанной ранее иррадиацией.

Физикальное обследование. У пациента с почечной коликой не выявляются интенсивная болезненность в животе и симптомы раздражения брюшины. 

Для окончательной постановки диагноза проводят лабораторное исследование мочи, срочную экстренную урографию или хромоцистоскопию. 

В некоторых случаях эффективна обычная обзорная рентгенография мочевых путей, которая может выявить тень рентгеноконтрастного конкремента.
УЗИ позволяет обнаружить у ряда больных  конкременты в проекции правого мочеточника, увеличение размеров правой почки. 
Правосторонний пиелит (пиелонефрит)
Заболевание, как правило, имеет подострое начало и характеризуется тупыми распирающими болями в пояснично-подвздошной или мезогастральной области. Рвота и дизурия в начале заболевания нередко отсутствуют. Через 1-2 дня после начала заболевания наблюдается резкий подъем температуры тела до 39оС и выше).

Анамнез.  Пиелит в основном является следствием нарушенного мочеотделения, обусловленного мочекаменной болезнью, беременностью, аденомой простаты и другими заболеваниями.

Объективное исследование. Резкая болезненность при пальпации живота и симптомы раздражения  брюшины не выявляются даже при наличии явных признаков гнойной интоксикации. При пиелите нередко присутствует болезненность в мезогастральной области, подвздошной области и положительный симптом Образцова.

Исследование мочи при пиелите позволяет выявить пиурию.
Обзорная и контрастная урография при пиелите выявляют нередко имеющуюся у больного одно- или двустороннюю пиелэктазию, что также можно установить при УЗИ. 


Прерванная внематочная беременность и апоплексия правого яичника 
Данные заболевания в ряде случаев могут имитировать клиническую картину острого аппендицита. В отличие последнего, они характеризуются внезапным появлением резких болей в нижних отделах живота. Отмечаются признаки кровопотери: головокружение, слабость,  бледность кожного покрова, тахикардия.

Анамнез. Задержка менструации (внематочная беременность) или середина менструального цикла (апоплексия).

Гипертермия и лейкоцитоз отсутствуют, выявляют анемию.

При пальпации живота напряжение мышц передней брюшной стенки не выявляют, но отдергивание руки сопровождается усилением болей (симптом Куленкампфа). 


Острый аднексит
Представляет собой воспалительное поражение придатков матки,  имеющее  схожие с острым аппендицитом проявления.
Отличия:
- отсутствие симптома Кохера-Волковича;
- наличие выделений из половых путей;
- часто высокая температура.

Объективное исследование: несоответствие достаточно выраженных признаков интоксикации минимальным проявлениям со стороны живота; симптом Щёткина-Блюмберга в основном отрицателен.

Вагинальное исследование выявляет увеличенные и болезненные придатки, болезненность при тракции шейки матки.
УЗИ и лапароскопия также имеют большое значение для выявления заболеваний женской половой сферы. 


Другие острые заболевания органов брюшной полости, встречающиеся редко (болезнь Крона в начальной стадии, воспаление меккелева дивертикула и пр. ) не имеют значимых отличий от признаков острого аппендицита, в связи с чем правильный диагноз чаще всего устанавливают только во время операции. 

 

где и с какой стороны он находится


Где находится аппендицит – этот вопрос возникает практически у каждого при появлении дискомфорта и боли в животе. В хирургической практике воспаление червеобразного отростка является чуть ли не самым «популярным» заболеванием органов, расположенных в брюшной полости. Так как патология в большинстве своем протекает остро и требует обязательного хирургического вмешательства, необходимо знать, где у человека находится аппендицит и как болит аппендицит.

Аппендицит: что это такое? 

Аппендицит представляет собой заболевание, которое сопровождается воспалением части слепой кишки – червеобразного отростка. Зная анатомическое расположение аппендикса можно точно определить, в каком боку находится аппендицит.

Где в организме находится аппендикс?

От места расположения червеобразного отростка зависит, где болит аппендицит. Существует несколько вариантов расположения аппендикса. При этом все они являются нормой.

Аппендикс в классическом варианте является замкнутым отростком слепой кишки, который располагается чуть ниже того места, где в нее впадает конечный отдел тонкого кишечника – подвздошная кишка. Своей верхушкой он «смотрит» вниз и кзади. Если говорить медицинским языком, зоной проекции аппендицита на переднюю брюшную стенку является точка Мак-Бурнея. Ее место расположения: граница нижней и средней трети линии, которая проходит от подвздошной кости (ее верхней передней ости) к пупку. Поэтому не сложно ответить на вопрос, в каком боку аппендицит при такой анатомии? Конечно же, в правом.

Одним из вариантов нормального расположения червеобразного отростка является так называемое тазовое положение. У женщин встречается намного чаще, чем у сильной половины человечества. В этом случае возникают трудности с диагностикой, так как симптомы аппендицита будут отличаться от таковых при классическом расположении. Сильные боли внизу живота будут сопровождаться частыми позывами к акту дефекации.

О том, с какой стороны находится аппендицит, многие начинают думать при появлении высокой температуры, выраженном болевом синдроме в области поясницы. В данном случае, если имеет место воспалительный процесс, в анализе крови прослеживается нарастающий лейкоцитоз. Такая локализация болей при аппендиците вполне возможно, так как располагаться отросток может и за пределами брюшной полости. В этом случае болезнь достаточно быстро прогрессирует, а само воспаление охватывает не только участок кишки, но и расположенные близ его ткани. Возникает атипичная для аппендицита симптоматика, которая мешает своевременной диагностике. Как распознать аппендицит в этом случае? Необходимо прибегнуть к расширенному обследованию (рентгенографии, МРТ).

Увидеть можно по фото с какой стороны аппендицит. Проводя УЗИ, фиксировались случаи, когда верхушка аппендикса была направлена не книзу, а кверху. Такое расположение получило название подпеченочное. В данном случае клиника заболевания очень напоминает приступ острого холецистита.

При расположении червеобразного отростка за желудком точно сказать, где будет болеть аппендицит, справа или слева, невозможно. В большинстве случаев первые симптомы болезни напоминают гастрит с болями в эпигастральной области, тошнотой и рвотой.

Очень много фото, где находится аппендицит, можно найти в интернете.

Квалифицированный специалист, владея информацией о возможных вариантах расположения червеобразного отростка, всегда знает, как распознать аппендицит, и сможет своевременно поставить правильный диагноз.

Какие боли бывают при аппендиците

При острой форме аппендицита основным симптомом является боль. Чаще всего ей предшествует потеря аппетита. В диагностике очень важно уточнить характер боли: когда она возникает (сразу после еды или чуть позже, на голодный желудок и т.д.). Необходимо выяснить у пациента, где появилась боль первоначально.

Не зависимо от того, что аппендикс располагается в правой подвздошной области, одним из часто встречающихся вариантов аппендицита является тот, при котором болит у человека вокруг пупка или в эпигастралной области. Такая локализация позволяет исключить прободную язву желудка, а так же разрыв кисты яичника (у женщины). Вышеуказанные патологические состояния характеризуются более интенсивной и стремительно нарастающей симптоматикой.

Задавая вопрос пациенту, где болит, при аппендиците чаще всего указывается достаточно широкая зона, примерно определяющаяся как средняя часть живота. При этом болезненные ощущения распространяются от центра к периферии.

Боли могут возникать эпизодически, а могут быть постоянными. Интенсивность зависит от того, на какой стадии находится воспалительный процесс. Катаральный аппендицит чаще всего сопровождается невыраженными болезненными ощущениями. В том случае, когда воспаление проникает в глубокие слои аппендикса, боли становятся продолжительными и более интенсивными.

Далее боли мигрируют и возникают в той стороне, на какой аппендицит расположен: в подвздошной области справа. Они носят уже постоянный характер, становятся тупыми и более интенсивными. Обычно именно такая симптоматика заставляет человека понять, что что-то не так, и обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

В некоторых случаях, в какой стороне аппендицит прогрессирует, там и возникают боли. При этом они могут быть единственным ярким симптомом воспаления червеобразного отростка.

Если аппендикс расположен верхушкой кверху или смещен выше, чем при классическом расположении, пациент может ощущать боли в спине, в боку, чуть ниже ребер. Притом, что живот остается безболезненным.

Болезненные ощущения в паху, над лобком и в подвздошной области слева могут быть при тазовом расположении аппендикса. Поэтому если имеет место аппендицит, с какой стороны и в какой зоне болит, еще не есть показателем того, что именно там и располагается червеобразный отросток. Однако чаще всего помогают определить, где находится аппендицит, симптомы: болезненные ощущения и симптомы по авторам.

Симптомы аппендицита по авторам

Существует много специфических симптомов такой острой патологии, которые носят имена врачей, описавших их.

Симптом Ситковского

Больного укладывают на левый бок. Боль возникает с той стороны, с какой стороны аппендицит располагается - справа, в подвздошной области.

Симптом Ровзинга

Толчкообразными движениями пальцами рук врач надавливает на область проекции аппендицита. Болезненные ощущения становятся более интенсивными.

Симптом Образцова

Больного укладывают на спину и предлагают ему поднять правую ногу, вверх не сгибая. В том месте, где аппендицит, боль становится сильнее.

Симптом Воскресенского

Врач натягивает рубашку пациента, держа ее рукой за нижний край. После этого пациенту предлагается сделать вдох. Одновременно с этим врач подушечками пальцев совершает быстрые поверхностные движения с верхних отделов живота вниз и вправо. Скольжение руки обеспечивает натянутая рубашка. В момент, когда движения прекращаются, боль становится более интенсивной.

Зная, как определить аппендицит, не стоит заниматься самолечением. Без хирургического вмешательства все равно не обойтись. И чем раньше удалят воспаленный орган, тем меньше вероятность развития осложнений.

Как аппендицит проявляется у детей

При воспалении аппендикса ребенок становится вялым, плохо кушает, капризничает, отказывается играть. Он ложится на бочок, прижимает к животу ножки и не дает провести осмотр «больного места». С какой стороны болит аппендицит у ребенка, определяется расположением червеобразного отростка.

Очень важно знать, как определить аппендицит у ребенка, чтобы не запустить процесс и не допустить развития перитонита. Ведь маленькие дети чаще всего не могут понять, что с ними происходит не так. Поэтому, объяснить родителям свое состояние они не могут. Взрослые должны внимательно отнестись ко всем симптомам аппендицита и с какой стороны появляются боли, чтобы своевременно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Посмотрите наше видео про аппендицит, как его определить, как удаляют и необходимые рекомендации по восстановлению:

Проблемные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита у детей

Paediatric surgery. Ukraine.2020.3(68):28-36; doi 10.15574/PS.2020.68.28
Русак П. С.1,2, Толстанов О. К.1, Рыбальченко В. Ф.1, Стахов В. В.2, Волошин Ю. Л.2
1Национальная медицинская академия послоедипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
2КНП «Житомирская областная детская клиническая больница» Житомирского областного совета, Украина

Для цитирования: Русак ПС, Толстанов ОК, Рыбальченко ВФ, Стахов ВВ, Волошин ЮЛ. (2020). Проблемные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита у детей. Хирургия детского возраста. 3(68): 28-36; doi 10.15574/PS.2020.68.28
Статья поступила в редакцию 25.08. 2020 г., принята к печати 09.09.2020 г.

Цель: проанализировать результаты лечения детей с острым аппендицитом и усовершенствовать алгоритм оказания помощи.
Материалы и методы. Исследование основывается на результатах лечения 269 детей с острым аппендицитом и его осложнениями, которые находились на лечении в период 2019–2020 гг.; микробиологическая часть работы проанализирована на 2334 бактериологических посевах у больных с острым аппендицитом в период 1997–2019 гг.; 239 патогистологических исследованиях удаленных аппендиксов в период 2019–2020 гг.
Результаты. Группы разделены в соответствии с разными методиками проведения аппендэктомии: 122 ребенка оперированы лапароскопически, 147 – лапаротомно. В группе детей, которые оперированы лапароскопически, в структуре диагнозов: острый флегмонозный аппендицит – 51 (41,8%) ребенок; первичный перитонит – 28 (22,9%) детей; острый гангренозно-перфоративний аппендицит, абсцесс, гнойный перитонит – 24 (19,7%) ребенка, острый гангренозный аппендицит – 16 (13,1%) детей, катаральный – 3 (2,5%) детей. В 21 (17,2%) случае проведена конверсия, основной причиной которой было отсутствие визуализации охвостья, что обязывало хирурга перейти на лапаротомию. Визуализованы патологические изменения при проведении ультразвукового обследования брюшной полости в 27 (31,4%) случаях из 86 проведенных. Интраоперационный диагноз и патогистологическое заключение совпали в 65 (69%) случаях. Из них: в 74,5% при флегмонозном аппендиците; 68,5% при гангренозном аппендиците; 67% при гангренозно-перфоративный аппендицит, абсцессе, гнойном перитоните. В группе детей, оперированных лапаротомно, в структуре диагнозов: острый флегмонозный аппендицит – 60 (40,8%) детей; острый гангренозный апендицит – 66 (38%) детей; гангренозно-перфоративний аппендицит, абсцесс, гнойный перитонит – 26 (17,7%) детей. В 35 (44,3%) случаях из 79 в дооперационном ультразвуковом обследовании брюшной полости отросток не визуализирован. Интраоперационный диагноз и патогистологическое заключение совпали в 115 (78,2%) случаях из 147. Сравнивая результаты лечения обеих групп детей, необходимо констатировать, что в группе детей, оперированных лапароскопически, в 68,4% случаев во время ультразвукового обследования визуализация отростка была невозможной. В связи с нетипичным расположением аппендикса (не визуализирован при лапароскопии) в 17,2% случаев проведена конверсия. В группе детей, оперированных лапаротомно, в 44,3% случаев, во время ультразвукового обследования, не визуализированы охвостья в связи с наличием деструктивных изменений и осложнений в брюшной полости.
Выводы. Диагностика острого аппендицита при атипичном расположении и наличии анатомических аномалий может быть усложненной и влиять на выбор метода лечения, обязывает к выполнению полного арсенала диагностических возможностей клиники. Проводя лапароскопическую операцию, необходимо контролировать ее продолжительность, давление в брюшной полости, проводить визуальный контроль брюшной полости, определять целесообразность и своевременность конверсии, что в конечном итоге влияет на безопасность больного. Согласно нашим исследованиям, у 43% обследованных детей в дооперационном периоде сонографически аппендикс не визуализирован, во время проведения диагностической лапароскопии в 11,5% случаев не удалось визуализировать отросток, что обязывало хирурга провести конверсию. По результатам исследований установлена чувствительность шкалы Alvarado – 89,8%, а специфичность – 75,9%, что указывает на целесообразность и необходимость использования шкалы при обследовании детей с подозрением на острый аппендицит.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Ключевые слова: аппендицит, дети, лапароскопия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Barsukova SM, Garshuk MV, Krivov AP. (2018). Acute appendicitis: history and modern organization of medical care. Uchenye zapiski SPbGMU Pavlov I.P. 25(3): 143-149. https://doi.org/10.24884/1607-4181-2018-25-3-43-49

2. Дігтяр ВА, Савенко МВ, Дєдух НВ. (2019). Морфологічні особливості впливу на нирку різних режимів внутрішньочеревного тиску (експериментальне дослідження). Вісник проблем біології та медицини. 4; 1: 246–252. ІSSN 2077–4214. https://doi.org/10.29254/2077-4214-2019-1-150-246-252

3. Дігтяр ВА, Савенко МВ, Дєдух НВ. 2019. Вплив різних режимів підвищеного внутрішньочеревного тиску на морфологічну структуру наднирників (експериментальне дослідження). Вісник проблем біології та медицини. 4; 2: 300–304. ІSSN 2077–4214.

4. Можаєв ЄО, Река ІЯ, Висоцький ІА. (2017). Лапароскопія в лікуванні апендикулярного перитоніту у дітей. Хірургія дитячого віку. 3(56): 68–71. https://doi.org/10.15574/PS.2017.56.68

5. Коноплицький ВС, Погорілий ВВ, Демчишина ЮА, Михальчук ТІ, Коробко ЮЄ. (2020). Аналіз причин розвитку деструктивних форм гострого апендициту у дітей. Хірургія дитячого віку. 2(67): 43–47. https://doi.org/10.15574/PS.2020.67.43

6. Переяслов АА, Стеник РВ, Дворакевич АО, Бабяк АІ, Бурда ОЙ, Онікан НМ, Кітов ВЙ, Горшовська ІІ. (2019). Аналіз інтраопераційної діагностики та результатів гістологічного дослідження у дітей з гострим апендицитом. Хірургія дитячого віку. 3(64): 13–23. https://doi.org/10.15574/PS.2019.64.13

7. Русак ПС. (2011). Інноваційні технології в діагностиці, лікуванні та профілактиці ургентної хірургічної абдомінальної патології у дітей. Автореф. дис. на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук. Київ. 32.

8. Русак ПС, Маханьова ЛГ, Русак СО, Белей РП, Стахов ВВ. (2017). Мікробіологічна характеристика операційної рани дитячого хірургічного стаціонару. Хірургія дитячого віку. 3(56): 26–31. https://doi.org/10.15574/PS.2017.56.26

9. Савенко МВ. (2020). Оптимізація хірургічного та консервативного лікування інвагінації кишечника у дітей (експериментальне клінічне дослідження). Автореф. дис. на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук. Вінниця. 22.

10. Вікові аспекти гострого апендициту у дітей та ключ до його розпізнавання. Навчальний посібник. За ред.: Боднара БМ, Рибальченко ВФ, Боднара ОБ, Мельниченко МГ та інші. Видав. ISBN 978–966–697–828–1.

11. Збірник наукових праць за матеріалами науково-практичної конференції 18–19 жовтня 2019 року «Інноваційні технології в хірургії та анестезіології і інтенсивній терапії дитячого віку». м. Київ. (2019): 198.

12. Уніфікований клінічний протокол екстренної, перинної та вторинної допомоги. Гострий апендицит. ГО «Асоціація хірургів України». (2016). http://as-ukr.org/diyuchi-normativni-akti-z-pitanhirurg/2016_03_03_UKPMD_Gostrij-apenditsit.

 

Острый аппендицит

Этиология. Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микробной флоры. Основным путем инфицирования стенки отростка является эн-терогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречаются чрезвычайно редко и не играют решающей роли в патогенезе заболевания.

Непосредственной причиной воспаления являются разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие), находящиеся в отростке. Среди бактерий чаще всего (90 %) обнаруживают анаэробную неспорообразующую флору (бактероиды и анаэробные кокки). Аэробная флора встречается реже (6-8 %) и представлена прежде всего кишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др. (цифры отражают соотношение содержания анаэробов и аэробов в химусе толстой кишки).

К факторам риска острого аппендицита относят дефицит пищевых волокон в стандартной диете, способствующей образованию плотных кусочков содержимого химуса - феколитов (каловых камней).

Патогенез. В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего (у 60 % больных) лежит окклюзия просвета отростка, причиной которой, как правило, являются гиперплазия лимфоидных фолликулов (у молодых пациентов), феколиты (у 20-35 %), фиброзные тяжи, стриктуры (улиц старше 40-50 лет), реже - инородные тела, паразиты, опухоли.

Продолжающаяся в этих условиях секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости отростка (0,1-0,2 мл) развивается и резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления в полости аппендикса вследствие растяжения ее секретом, экссудатом и газом приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока.

При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бурного размножения микроорганизмов. Выработка ими экзо- и эндотоксинов приводит к повреждению барьерной функции эпителия и сопровождается локальным изъязвлением слизистой оболочки (первичный аффект Ашоффа). В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять одновременно противовоспалительные и антивоспалительные интерлейкины, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие медиаторы воспаления, которые при взаимодействии друг с другом и с клетками эпителия в состоянии ограничить развитие воспаления, не допустить генерализацию процесса, появление системной реакции организма на воспаление.

После того как воспаление захватывает всю толщину стенки органа и достигает его серозной оболочки, в патологический процесс начинают вовлекаться париетальная брюшина и окружающие органы. Это приводит к появлению серозного выпота, который по мере прогрессирования заболевания становится гнойным. С течением времени инфильтрат может рассосаться или превратиться в абсцесс.

Классификация аппендицита.

Острый неосложненный аппендицит:

а) катаральный (простой, поверхностный),

б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный), перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит.

Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, рецидивирующий).

Клиническая картина и диагностика.

Жалобы. При остром неосложненном аппендиците в начале болезни внезапно появляется абдоминальный дискомфорт: ощущение вздутия, распирания живота, колик или неопределенной боли в эпигастрии или в околопупочной области. Отхождение стула или газов на короткий период облегчает состояние пациента. С течением времени (1-3 ч) интенсивность боли нарастает, меняется ее характер. Вместо приступообразной, ноющей, колющей появляется постоянная, жгучая, распирающая, давящая боль. Как правило, это соответствует фазе миграции боли из эпигастрия в правый нижний квадрант живота (симптом Кохера-Волковича). В этот период резкие движения, глубокое дыхание, кашель, тряская езда, ходьба усиливают локальную боль, которая может заставить больного принять вынужденное положение (на правом боку с приведенными к животу ногами).

Локализация боли в животе часто указывает на место расположения воспалительного очага в брюшной полости. Так, боль, сосредоточенная в лонной области, внизу живота справа может свидетельствовать о тазовой локализации отростка. При медиальном расположении аппендикса боль проецируется на пупочную область, ближе к середине живота. Наличие боли в поясничной области, возможная иррадиация в правую ногу, промежность, наружные половые органы при отсутствии патологических изменений в почке и мочеточнике могут указывать на расположение воспаленного отростка позади слепой кишки. Боль в правом подреберье характерна для подпеченочной локализации отростка. Боль в левом нижнем квадранте живота отмечается очень редко и может возникать при левостороннем расположении слепой кишки и отростка.

Боль в животе при остром аппендиците, как правило, умеренная, терпимая. При растяжении червеобразного отростка гноем (эмпиема) она достигает большой интенсивности, становится невыносимой, пульсирующей, дергающей. Гангрена отростка сопровождается гибелью его нервных окончаний, что объясняет короткий период мнимого улучшения состояния за счет исчезновения самостоятельной боли в животе. Перфорация отростка характеризуется резким внезапным усилением боли с постепенным ее распространением на другие отделы живота.

Через несколько часов после начала "абдоминального дискомфорта" у большинства больных (80 %) появляется тошнота, сопровождающаяся одно- или двукратной рвотой (наблюдается у 60 % больных, чаще у детей). Тошнота и рвота у больных аппендицитом возникают уже на фоне боли в животе. Появление рвоты до развития болевого синдрома делает диагноз острого аппендицита маловероятным.

Как правило, у большинства больных (90 %) наблюдается анорексия. В случае, если аппетит сохраняется, диагноз воспаления червеобразного отростка проблематичен.

Важным и постоянным признаком острого аппендицита является задержка стула (30-40 %), обусловленная парезом кишечника вследствие распространения воспалительного процесса по брюшине. В редких случаях (12-15 %) больные отмечают жидкий одно либо двукратный стул или тенезмы

Объективное исследование

Особенно характерно появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок (симптом Ситковского). В положении на правом боку боль уменьшается, поэтому некоторые больные принимают это положение с приведенными к животу ногами.

При неосложненных формах аппендицита язык влажный, покрыт белым налетом. Сухие слизистые оболочки внутренней поверхности щеки и языка указывают на выраженную дегидратацию, наблюдаемую по мере развития перитонита. Описано большое число признаков острого аппендицита. Не все они имеют одинаковую диагностическую значимость, основные из них приведены далее.

При осмотре живота находят, что конфигурация его, как правило, не изменена, но иногда отмечают некоторое вздутие в нижних отделах, вызванное умеренным парезом слепой и подвздошной кишки. Реже наблюдают асимметрию живота, обусловленную защитным напряжением мышц в правом нижнем квадранте.

При перкуссии живота у многих больных удается определить умеренный тимпанит над правой подвздошной областью, часто распространяющийся на весь гипогастрий. У 60 % больных сотрясение воспаленной брюшины при перкуссии в правом нижнем квадранте живота вызывает резкую болезненность (симптом Раздольского), в большинстве случаев соответствующую локализации источника воспаления.

Пальпация живота позволяет обнаружить два наиболее важных симптома острого аппендицита - локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Поверхностную пальпацию следует начинать в левой подвздошной области, последовательно проводя по всем отделам (против часовой стрелки), и заканчивать в правой подвздошной.

"Ключом" к диагнозу острого аппендицита, "симптомом, спасшим жизни миллионам больных", является защитное напряжение мышц брюшной стенки. Необходимо различать степень напряжения мышц брюшной стенки: от небольшой резистентности до ярко выраженного напряжения и, наконец, "доскообразный живот".

Скольжение рукой по брюшной стенке через рубашку в направлении от эпигастрия к лонной области позволяет обнаружить (в 60-70 %) зону кожной гипертензии (болезненности) в правой подвздошной области (симптом Воскресенского).

Для определения болевых симптомов проводят глубокую пальпацию живота. Ее начинают, так же как и поверхностную, с левой стороны вдали от места проецируемой боли. Одним из наиболее информативных признаков является симптом Щеткина-Блюмберга (медленное глубокое надавливание на брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти не влияет на самочувствие пациента, тогда как в момент быстрого отнятия руки больной отмечает появление или резкое усиление боли). При остром аппендиците симптом Щеткина-Блюмберга положителен в той части брюшной стенки, которая ближе всего располагается к червеобразному отростку. Симптом обусловлен сотрясением воспаленной брюшины и не является специфическим. Нередко (40 %) обнаруживают появление или усиление боли в правой подвздошной области при резком, отрывистом кашле (симптом Кушниренко).

Сотрясение внутренних органов происходит и при симптоме Ровсинга: надавливание левой рукой на брюшную стенку в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящей части ободочной кишки, а правой - на ее вышележащую часть (толчкообразно) вызывает появление или усиление боли в правой подвздошной области.

При повороте больного на левый бок червеобразный отросток становится более доступным для пальпации вследствие смещения влево большого сальника и петель тонкой кишки. При пальпации в этом положении в правой подвздошной области отмечают появление или усиление болезненности (положительный симптом Бартомье).

Если в положении больного на левом боку кистью правой руки медленно сместить петли кишечника снизу вверх и слева направо, а затем во время выдоха резко убрать руку, внутренние органы под влиянием силы тяжести смещаются в исходное положение. Это приводит не только к сотрясению внутренних органов и воспаленной брюшины, но и к натяжению брыжейки отростка, что провоцирует при остром аппендиците резкую боль в правой подвздошной области.

Если воспаленный отросток предлежит к правой подвздошно-поясничной мышце (m. ileopsoas), то пальпация правой подвздошной области в момент подъема больным выпрямленной в коленном суставе правой ноги будет вызывать резкую болезненность (симптом Образцова).

При осторожном обследовании больного в типичном случае можно определить наиболее болезненную точку. Обычно она располагается на границе между средней и наружной третями линии, соединяющей пупок и правую передневерхнюю ость (точка Мак-Бернея) или на границе между средней и правой третью линии, соединяющей 2 передневерхние ости подвздошных костей (точка Ланца).

Физикальное обследование следует завершить ректальным исследованием. При расположении воспаленного отростка на дне пузырно-прямоки-шечного (маточно-прямокишечного) углубления можно установить резкую болезненность правой и передней стенок кишки, что часто позволяет поставить окончательный диагноз.

Лабораторная и инструментальная диагностика.

Чаще всего (90 %) обнаруживают лейкоцитоз более 10 х 109/л, у 75 % больных лейкоцитоз достигает значения 12 х 109/л и более. Кроме того, у 90 % больных лейкоцитоз сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при этом у 2/3 больных обнаруживают более 75 % нейтрофилов.

В анализе мочи у 25 % больных обнаруживают незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов, что обусловлено распространением воспаления на стенку мочеточника (при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении отростка) или мочевого пузыря (при тазовом аппендиците).

В ряде случаев целесообразно прибегать к лучевым методам диагностики (обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ, компьютерная томография).

При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости у 80 % больных можно выявить один или несколько косвенных признаков острого аппендицита: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки (симптом "сторожащей петли"), пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m. ileopsoas. Значительно реже выявляют рентгенопозитивную тень калового камня в проекции червеобразного отростка. При перфорации аппендикса иногда обнаруживают газ в свободной брюшной полости.

При остром аппендиците воспаленный отросток идентифицируют по данным УЗИ более чем у 90 % больных. Его прямыми отличительными признаками являются увеличение диаметра червеобразного отростка до 8-10 мм и более (в норме 4-6 мм), утолщение стенок до 4-6 мм и более (в норме 2 мм), что в поперечном сечении дает характерный симптом "мишени" ("кокарды"). Косвенными признаками острого аппендицита считают ригидность отростка, изменение его формы (крючковидная, S-образная), наличие конкрементов в его полости, нарушение слоистости его стенки, инфильтрация брыжейки, обнаружение скопления жидкости в брюшной полости. Точность метода в руках опытного специалиста достигает 95 %.

Лапароскопические признаки острого аппендицита можно также разделить на прямые и косвенные. К прямым признакам относят видимые изменения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки - наличие мутного выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной области, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки.

Лечение: аппендэктомия

Спаечная болезнь - последствия операции, которые могут напомнить о себе спустя десятки лет

Впервые на больничную койку Валерия Федоровича уложил острый аппендицит, когда ему было чуть больше двадцати лет. Спустя еще 20 лет к хирургам запорожец попал с последствиями первой операции – спаечной болезнью и острой кишечной непроходимостью. О том, как хирурги Запорожской областной больницы дважды спасли ему жизнь, мужчина рассказал лично.

Медицинская практика подтверждает, что в 90% случаев первопричиной образования спаек в брюшной полости является предшествующее оперативное вмешательство. Первое место среди них занимает банальная на первый взгляд аппендектомия (удаление аппендицита). Валерий Фёдорович перенес такую операцию более 20-ти лет назад и даже подумать не мог, что через столько лет она «аукнется» столь жизнеугрожающими осложнениями.

«Первый раз я столкнулся со спайками семь лет назад. У меня резко подскочила температура, началась тошнота и рвота, болело в левом боку – все симптомы напоминали сильное пищевое отравление. Тогда я впервые попал в отделение общей хирургии Запорожской облбольницы, где меня в срочном порядке прооперировали. Меня чуть не убила болезнь, о которой я даже не слышал ранее – спайки после аппендицита», – рассказывает пациент.

Спайки кишечника: причины и последствия

Организм человека устроен так, что все его брюшные органы покрыты пленкой (брюшиной), которая удерживает внутренние органы в правильном положении и обеспечивает их нормальную работу. Когда же в брюшной полости появляется воспалительный процесс, наш организм самостоятельно пытается остановить распространение инфекции. «Ограждаясь» от места воспаления, он выделяет специальное вещество – фибрин, который склеивает между собой листы брюшины. Со временем в этих местах образуются более плотные сращения – спайки.

Причинами их возникновения могут быть травмы живота, побочные эффекты от приема некоторых препаратов или врожденные патологии развития. Но чаще всего спаечная болезнь поражает человека именно после вмешательств. Важно знать, что заболевание может долгое время протекать бессимптомно, или проявится острой болью практически сразу после открытой операции.

Подробнее об опасности спаечной болезни рассказывает Тарас Гавриленко, заведующий отделением хирургии с центром проктологии Запорожской областной больницы, хирург высшей категории: «Спайки в брюшной полости нарушают естественное расположение внутренних органов и кишечника, вызывая тем самым завороты кишечника,  спазмы связок и мышц. Чаще всего мы сталкиваемся с одним из самых сложных проявлений спаечной болезни – острой кишечной непроходимостью. В таких случаях пациентам проводится немедленная операция, ведь при оказании несвоевременной медицинской помощи при острой кишечной непроходимости до 90 % пациентов погибает».

Пациент Валерий Федорович с Тарасом Гавриленко, заведующим отделением хирургии с центром проктологии ЗОКБ

Специалисты акцентируют внимание на том, что развитие спаечной болезни – это сугубо индивидуальный процесс и зависит он от собственных защитных функций организма. В случае Валерия Федоровича болезнь проявилась через 20 лет после удаления аппендицита, и повторно – спустя 7 лет после устранения кишечной непроходимости.

При оказании несвоевременной помощи при острой кишечной непроходимости до 90 % пациентов погибает

Сейчас Валерий Федорович восстанавливается уже после второй операции по поводу спаек в Запорожской областной больнице. Когда у мужчины снова начались проблемы, симптомы были схожими, и он уже самостоятельно приехал в областную больницу: «Спустя две недели я чувствую себя хорошо и готовлюсь к выписке – хирургам ЗОКБ снова удалось спасти мне жизнь. Спасибо им за оперативность: в моем состоянии было очень важно, что в больнице в шаговой доступности есть все обследования от анализов до УЗИ и КТ. Крайне важно, что в больнице есть приемное отделение, где меня осмотрели различные специалисты узкого профиля, быстро поставили диагноз и в экстренном порядке отправили в операционную, где уже ждала команда высококлассных хирургов».

Пациент чувствует себя отлично перед выпиской и планирует скорее вернуться к любимой работе

Радостный и улыбчивый мужчина не хочет и вспоминать, каким было ее состояние до операции. Он рассказывает о планах, мечтает скорее вернуться на работу: Валерий Федорович работает инструктором служебного собаководства на одном из предприятий Запорожья, дрессирует собак. Он с такой любовью и теплотой отзывается о своих подопечных, говорит, что его работа давно превратилась в хобби и общение с животными приносит ему удовольствие. Пациент признается, что слишком любит свою жизнь, чтобы уступать в борьбе со спаечной болезнью.

«В Запорожской областной клинической больнице созданы все условия для оперативной и качественной помощи пациентам с неотложными состояниями. Это и мощнейший в регионе диагностический комплекс, наличие специализированного приемного отделения, где пациента могут осмотреть узкопрофильные специалисты и установить точный диагноз, отдельный хирургический блок, который работает 24/7. Но самое главное, это годами отточенное мастерство лучших в городе хирургов, которые спасают тысячи жизней ежегодно», – подытожил Игорь Шишка, главный врач Запорожской областной больницы.

Аппендицит - StatPearls - Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Аппендицит - это воспаление червеобразного отростка. Обычно он проявляется остро, в течение 24 часов после начала, но также может проявляться как более хроническое состояние. Обычно аппендицит проявляется первичной генерализованной или околопупочной болью в животе, которая позже локализуется в правом нижнем квадранте. В этом упражнении рассматриваются проявления, оценка и лечение аппендицита и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

  • Опишите общие и необычные проявления аппендицита.

  • Опишите обследование пациента с аппендицитом.

  • Объясните варианты лечения пациентов с аппендицитом.

  • Объясните важность улучшения координации оказания помощи межпрофессиональной командой для улучшения ранней диагностики, оценки и оказания помощи пациентам с аппендицитом.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Аппендицит - это воспаление червеобразного отростка. Это полый орган, расположенный на кончике слепой кишки, обычно в правом нижнем квадранте живота. Тем не менее, он может располагаться практически в любой области живота, в зависимости от того, были ли какие-либо аномальные проблемы развития или есть ли какие-либо другие сопутствующие условия, такие как беременность или предшествующие операции. Аппендикс развивается эмбрионально на пятой неделе.В это время происходит движение средней кишки к наружной пуповине с возможным возвращением в брюшную полость и вращением слепой кишки. Это приводит к обычному ретроцекальному расположению аппендикса. Чаще всего это острое заболевание, обычно в течение 24 часов, но оно также может проявляться как более хроническое состояние. Если произошла перфорация абсцесса, то симптомы могут быть менее выраженными. Точная функция приложения была обсуждаемой темой.Сегодня принято считать, что этот орган может выполнять иммунопротекторную функцию и действовать как лимфоидный орган, особенно у молодых людей. Другие теории утверждают, что аппендикс действует как резервуар для «хороших» бактерий толстой кишки. Тем не менее, другие утверждают, что это лишь незначительный остаток развития и не имеет реальной функции. [1] [2] [3]

Этиология

Причиной аппендицита обычно является закупорка просвета отростка. Это может быть аппендиколит (камень аппендикса) или другая механическая этиология.Опухоли аппендикса, такие как карциноидные опухоли, кишечные паразиты и гипертрофированная лимфатическая ткань, являются известными причинами обструкции аппендикса и аппендицита. Часто точная этиология острого аппендицита неизвестна. Когда просвет аппендикса закупоривается, бактерии накапливаются в аппендиксе и вызывают острое воспаление с перфорацией и образованием абсцесса. Одно из самых популярных заблуждений - история смерти Гарри Гудини. Ходят слухи, что после того, как его неожиданно ударили кулаком в живот, его аппендикс разорвался, что привело к немедленному сепсису и смерти.Факты таковы, что Гудини действительно умер от сепсиса и перитонита от разрыва аппендикса, но это не имело никакого отношения к тому, что ему ударили в живот. Это было больше связано с широко распространенным перитонитом и ограниченной доступностью эффективных антибиотиков в то время. [4] [5]

Эпидемиология

Аппендицит чаще всего возникает в возрасте от 5 до 45 лет, средний возраст - 28 лет. Заболеваемость составляет примерно 233 на 100 000 человек. У мужчин предрасположенность к развитию острого аппендицита несколько выше, чем у женщин, при этом заболеваемость в течение жизни составляет 8.6% для мужчин и 6,7% для женщин. Ежегодно в США по поводу аппендицита обращаются в больницу примерно 300 000 человек.

Патофизиология

Патофизиология аппендицита, вероятно, связана с закупоркой аппендикулярного отверстия. Это приводит к воспалению, локальной ишемии, перфорации и развитию абсцесса или явной перфорации с последующим перитонитом. Это препятствие может быть вызвано лимфоидной гиперплазией, инфекциями (паразитарными), фекалиями, доброкачественными или злокачественными опухолями.Когда обструкция является причиной аппендицита, это приводит к увеличению внутрипросветного и внутримурального давления, что приводит к окклюзии мелких сосудов и лимфатическому застою. После закупорки аппендикс наполняется слизью и становится раздутым, а по мере развития лимфатических и сосудистых нарушений стенка аппендикса становится ишемической и некротической. Затем происходит избыточный бактериальный рост в закупоренном аппендиксе, при этом аэробные организмы преобладают в начале аппендицита, а смешанные аэробы и анаэробы - позже.Обычные организмы включают Escherichia coli , Peptostreptococcus , Bacteroides и Pseudomonas . При возникновении значительного воспаления и некроза аппендикс подвергается риску перфорации, что приводит к локализованному абсцессу, а иногда и к явному перитониту. [6]

Наиболее частое положение отростка - ретроцекальное. Хотя анатомическое положение корня отростка в основном постоянное, положение хвоста может варьироваться. Возможные положения включают ретроцекальное, субцекальное, пре- и пост-подвздошное, а также тазовое.

Гистопатология

Микроскопические данные при остром аппендиците включают пролиферацию нейтрофилов собственной мышечной ткани. Степень и степень воспаления прямо пропорциональны тяжести инфекции и продолжительности заболевания. По мере прогрессирования этого состояния дополнительный аппендикулярный жир и окружающие ткани вовлекаются в воспалительный процесс. В тяжелых ситуациях может быть поражена слепая кишка, и может потребоваться резекция во время операции.

История и физика

Классически аппендицит представляет собой первичную генерализованную или околопупочную боль в животе, которая затем локализуется в правом нижнем квадранте.Вначале, когда стимулируются висцеральные афферентные нервные волокна от Т8 до Т10, это приводит к нечеткой централизованной боли. По мере воспаления аппендикса и раздражения прилегающей париетальной брюшины боль становится более локализованной в правом нижнем квадранте. Боль может сопровождаться или не сопровождаться одним из следующих симптомов:

Необычное проявление

У некоторых пациентов могут быть необычные симптомы. У этих пациентов боль могла разбудить пациента ото сна.Кроме того, в редких случаях пациент может жаловаться на боли при ходьбе или кашле.

Боль при пассивном разгибании правой ноги, когда пациент находится в положении лежа на левом боку, называется поясничным признаком. Этот маневр растягивает большую поясничную мышцу, которая может раздражаться воспаленным ретроцекальным отростком. Пациенты часто сгибают бедро, чтобы сократить большую поясничную мышцу и уменьшить боль.

Физикальный осмотр Результаты часто неуловимы, особенно при раннем аппендиците.

По мере прогрессирования воспаления появляются признаки воспаления брюшины. Признаки включают:

  • Защита правого нижнего квадранта и болезненность отскока над точкой Макберни (1,5-2 дюйма от передней верхней подвздошной ости (ASIS) по прямой линии от ASIS до пупка)

  • Признак Ровсинга (справа боль в нижнем квадранте, вызванная пальпацией левого нижнего квадранта)

  • Симптом Данфи (усиление боли в животе с кашлем)

Другие связанные признаки, такие как поясничная мышца (боль при внешнем вращении или пассивном разгибании правого бедра, что свидетельствует о ретроцекальном движении). аппендицит) или запирательный признак (боль при внутренней ротации правого бедра, предполагающая тазовый аппендицит) редко.

Время появления симптомов варьируется, но обычно прогрессирует от раннего аппендицита через 12–24 часа до перфорации через 48 часов. Семьдесят пять процентов пациентов обращаются в течение 24 часов после появления симптомов.

Риск разрыва варьируется, но составляет около 2% через 36 часов и увеличивается примерно на 5% каждые 12 часов после этого.

Оценка

Врач отделения неотложной помощи должен воздерживаться от назначения пациенту обезболивающих до тех пор, пока хирург не осмотрит пациента.Анальгетики могут замаскировать перитонеальные признаки и привести к задержке постановки диагноза или даже к разрыву аппендикса.

Лабораторное тестирование

Повышенные лейкоциты (WBC) с или без сдвига влево или бандемии обычно присутствуют, но до одной трети пациентов с острым аппендицитом будут иметь нормальное количество лейкоцитов. Обычно в моче обнаруживаются кетоны, и может быть повышен уровень С-реактивного белка.

Визуализация

Аппендицит традиционно является клиническим диагнозом.Тем не менее, компьютерная томография имеет точность более 95% для диагностики аппендицита и используется все чаще [7] [8] [9].

КТ-критерии аппендицита включают увеличенный аппендикс (более 6 мм в диаметре), утолщение аппендикулярной стенки (более 2 мм), периапендикулярную жировую прослойку, увеличение аппендиколита, наличие аппендиколита (примерно 25% пациентов) . При аппендиците редко наблюдается воздух или контраст в просвете из-за расширения просвета и возможной закупорки в большинстве случаев аппендицита.Невизуализация аппендикса не исключает аппендицита.

Ультразвук менее чувствителен и специфичен, чем КТ, но может быть полезным для предотвращения ионизирующего излучения у детей и беременных женщин. МРТ также может быть полезна беременной пациентке с подозрением на аппендицит и неопределенным УЗИ.

Классически лучший способ диагностировать острый аппендицит - это собрать подробный анамнез и провести подробный медицинский осмотр, проводимый опытным хирургом; однако сделать компьютерную томографию в отделении неотложной помощи очень легко.Стало обычной практикой полагаться в основном на отчет КТ для постановки диагноза острого аппендицита. Иногда аппендиколиты случайно обнаруживаются при обычном рентгене или компьютерной томографии. У этих пациентов риск развития аппендицита выше, чем у населения в целом.

Этим пациентам следует рассмотреть возможность проведения профилактических аппендэктомий. Исследования также показали наличие от 10% до 30% аппендиколитов в образцах аппендэктомии, сделанных по поводу острого аппендицита.

Лечение / ведение

Находясь в отделении неотложной помощи, пациент должен содержаться NPO и гидратироваться внутривенно кристаллоидом.Антибиотики следует вводить внутривенно по указанию хирурга. Ответственность за согласие ложится на хирурга.

Золотым стандартом лечения острого аппендицита является выполнение аппендэктомии. Лапароскопическая аппендэктомия предпочтительнее открытого доступа. Большинство неосложненных аппендэктомий выполняются лапароскопически. В случае абсцесса или запущенной инфекции может потребоваться открытый доступ. Лапароскопический подход обеспечивает меньшую боль, более быстрое восстановление и возможность исследовать большую часть живота через небольшие разрезы.В ситуациях, когда имеется известный абсцесс перфорированного аппендикса, может потребоваться процедура чрескожного дренирования, обычно выполняемая интервенционным радиологом. Это стабилизирует состояние пациента и позволяет со временем утихать воспаление, позволяя выполнить менее сложную лапароскопическую аппендэктомию в более поздние сроки. Практикующие также назначают пациентам антибиотики широкого спектра действия. Существуют некоторые разногласия относительно предоперационного приема антибиотиков при неосложненном аппендиците. Некоторые хирурги считают, что обычные антибиотики в этих случаях не нужны, в то время как другие назначают их регулярно.Также было проведено несколько исследований, в которых предлагалось лечить неосложненный аппендицит исключительно антибиотиками и вообще избегать хирургического вмешательства [1] [10].

У пациентов с абсцессом аппендикса некоторые хирурги продолжают прием антибиотиков в течение нескольких недель, а затем выполняют плановую аппендэктомию. При разрыве аппендикса процедура все еще может быть выполнена лапароскопически, но необходимо обширное орошение брюшной полости и таза. Кроме того, возможно, придется оставить открытыми места для троакаров.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает илеит Крона, мезентериальный аденит, миттельшмерц, сальпингит, разрыв кисты яичника, внематочную беременность, трубно-яичниковый абсцесс, нарушения опорно-двигательного аппарата, эндометриоз, воспалительное заболевание органов малого таза, гастроэнтерит, правосторонний коледицит. , камни в почках, раздраженное заболевание кишечника, перекрут яичка, перекрут яичника, синдром круглой связки, эпидидимит и другие невзрачные гастроэнтерологические проблемы.

Прогноз

При раннем диагностировании и лечении, в течение 24–48 часов, выздоровление и прогноз должны быть очень хорошими. Случаи с запущенными абсцессами, сепсисом и перитонитом могут иметь более длительное и сложное течение, возможно, требующее дополнительной операции или других вмешательств.

Осложнения

Послеоперационные абсцессы, гематомы и раневые осложнения - все это осложнения, которые можно увидеть после аппендэктомии. Если рана все же заразится, в ней могут вырасти бактерии Bacteroides.«Рецидивирующий» аппендицит может возникнуть, если после аппендэктомии остается слишком большая часть культи червеобразного отростка. Это действует так же, как аппендикс, и может закупориться и инфицироваться так же, как и при первом приступе. Следовательно, важно убедиться, что после аппендэктомии не останется остаточной культи червеобразного отростка и, желательно, нет. При отсутствии лечения аппендицит может привести к образованию абсцесса с развитием кожно-кишечного свища. Также могут развиваться диффузный перитонит и сепсис, которые могут прогрессировать до значительной заболеваемости и возможной смерти.

Жемчуг и другие проблемы

Особое внимание следует уделять лечению пациентов с перфорированным аппендицитом и абсцессом. Тем, у кого есть абсцесс и нет перитонита, может оказаться полезным проведение компьютерной томографии или чрескожного дренажа под контролем УЗИ, а также антибиотики. Обычно интервальную аппендэктомию проводят через 6-10 недель после выздоровления. Исторически сложилось так, что от 20% до 40% пациентов, лечившихся медикаментозно от перфорированного аппендицита с абсцессом, имели рецидивирующий аппендицит в исторической литературе.Более поздние исследования показывают, что эти показатели намного ниже.

Осложнения аппендицита и аппендэктомии включают инфекции области хирургического вмешательства, образование внутрибрюшного абсцесса (от 3% до 4% при открытой аппендэктомии и от 9% до 24% при лапароскопической аппендэктомии), длительную кишечную непроходимость, кожно-кишечный свищ и непроходимость тонкой кишки.

Иногда ставится неправильный диагноз острого аппендицита, когда на самом деле правильный диагноз - болезнь Крона слепой кишки или терминального отдела подвздошной кишки. Важно знать, что в этом случае аппендикс следует оставить на месте, если есть поражение в его основании.Удаление аппендикса в этой ситуации имеет высокую скорость утечки и образования свищей. С другой стороны, если основание отростка сохранено, то отросток следует удалить, даже если он кажется нормальным. Это устраняет будущую путаницу в диагностике острой болезни Крона и острого аппендицита.

В прошлом было обычным делом регулярно удалять аппендикс во время других несвязанных операций, чтобы избежать развития аппендицита в будущем. Однако сегодня большинство хирургов обычно не удаляют нормальный аппендикс во время других запланированных процедур.Если пациент все же идет на операцию из-за неправильного диагноза острого аппендицита, рекомендуется удалить аппендикс, чтобы избежать каких-либо диагностических проблем в будущем.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Пациенты с аппендицитом обычно сначала обращаются в отделение неотложной помощи с болью в животе. Медсестра должна быть знакома с признаками и симптомами аппендицита, поскольку этим пациентам требуется срочная госпитализация и лечение для предотвращения перфорации. Однако поставить диагноз аппендицита не всегда просто.

Существует несколько руководств, которые могут помочь медицинским работникам диагностировать аппендицит. В то время как большинство врачей, практикующих медсестер и помощников врача полагаются на физический осмотр, другие могут пройти ультразвуковое исследование. В сомнительных случаях может помочь компьютерная томография брюшной полости. Американский колледж радиологии рекомендует проводить УЗИ беременным женщинам и МРТ в неубедительных случаях у одной и той же группы пациентов. [11] [12]

Пока пациент проходит обследование, медсестра должна начать капельницу и ввести жидкости в соответствии с указаниями.У женщин необходимо сделать тест на беременность, чтобы исключить внематочную болезнь. Уведомить хирурга. Как правило, обезболивающие следует вводить только после осмотра пациента хирургом. Медсестра должна следить за пациентом на предмет резких изменений боли или жизненно важных функций и сообщать об этом межпрофессиональной группе. Перед операцией фармацевт должен оценить потенциальные лекарственные взаимодействия и потенциальную лекарственную аллергию, сообщая бригаде о любых потенциальных проблемах.

Также существуют разногласия по поводу того, как лучше всего лечить образование аппендикса или флегмоны и когда проводить операцию.Больше нет сомнений в том, что лапароскопическая аппендэктомия связана с минимальной болью и более быстрым выздоровлением, но она стоит дорого. Другие исследования показывают, что один небольшой разрез дает результаты, сравнимые с лапароскопической аппендэктомией, и является рентабельным. Учитывая эти противоречия, в каждом учреждении необходимо разработать межпрофессиональный командный подход к диагностике и лечению аппендицита, чтобы гарантировать, что у пациента нет заболеваемости, а лечение является рентабельным.[13] (Уровень 3)

Результаты

Многие большие серии исследований показывают, что простой аппендицит, леченный открытой или лапароскопической процедурой, дает отличные результаты. (Уровень 3) Однако известно, что более тяжелый и осложненный аппендицит связан с худшими результатами и большим использованием ресурсов. Кроме того, атипичное проявление аппендицита у беременных и пожилых людей также может затруднить диагностику и привести к более высокой частоте осложнений. [14] [15] (Уровень 3) В эпоху управляемого медицинского обслуживания, когда показатели качества медицинского обслуживания отслеживаются, медицинским работникам следует знать текущие стандарты диагностики и лечения аппендицита, иначе им будет отказано в возмещении расходов.

Повышение квалификации / Контрольные вопросы

Рисунок

CT Острый аппендицит брюшной полости. Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

Рисунок

УЗИ правого нижнего квадранта с обнаружением острого аппендицита. Имеется трубчатая конструкция с глухим окончанием диаметром до 7 мм. Предоставлено Кевином Картером, DO

Рис.

На этих аксиальных и сагиттальных изображениях острый аппендицит с расширенной трубчатой ​​структурой, заполненной жидкостью в правом нижнем квадранте, с окружающим скоплением жидкости и скручиванием из-за развивающегося абсцесса.Предоставлено Кевином Картером, DO

Ссылки

1.
Ваос Г., Димопулу А., Гкиока Э., Заврас Н. Немедленная операция или консервативное лечение осложненного острого аппендицита у детей? Метаанализ. J Pediatr Surg. 2019 июль; 54 (7): 1365-1371. [PubMed: 30115448]
2.
Gignoux B, Blanchet MC, Lanz T., Vulliez A, Saffarini M, Bothorel H, Robert M, Frering V. Должна ли амбулаторная аппендэктомия стать стандартным лечением острого аппендицита? Мир J Emerg Surg.2018; 13:28. [Бесплатная статья PMC: PMC6025707] [PubMed: 29988464]
3.
Eng KA, Abadeh A., Ligocki C, Lee YK, Moineddin R, Adams-Webber T., Schuh S, Doria AS. Острый аппендицит: метаанализ диагностической точности УЗИ, КТ и МРТ как тестов второй линии визуализации после первоначального УЗИ. Радиология. 2018 сентябрь; 288 (3): 717-727. [PubMed: 296]
4.
Хан М.С., Чаудри МБХ, Шахзад Н., Тарик М., Мемон В.А., Альви АР. Риск аппендицита у пациентов с случайно обнаруженными аппендиколитами.J Surg Res. 2018 Янв; 221: 84-87. [PubMed: 258]
5.
Stringer MD. Острый аппендицит. J Педиатр детского здоровья. 2017 ноя; 53 (11): 1071-1076. [PubMed: 290]
6.
Гамильтон А.Л., Камм М.А., Нг СК, Моррисон М. Proteus spp. как предполагаемые желудочно-кишечные патогены. Clin Microbiol Rev. Июль 2018; 31 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC6056842] [PubMed: 29899011]
7.
Pooler BD, Repplinger MD, Reeder SB, Pickhardt PJ. МРТ нетравматической острой брюшной полости: описание результатов и мультимодальная корреляция.Гастроэнтерол Clin North Am. 2018 сентябрь; 47 (3): 667-690. [PubMed: 30115443]
8.
Свенсон Д.В., Айяла Р.С., Самс С., Ли Е.Ю. Практические стратегии визуализации для острого аппендицита у детей. AJR Am J Roentgenol. Октябрь 2018; 211 (4): 901-909. [PubMed: 30106612]
9.
Ким Д.В., Сух СН, Юн Х.М., Ким Дж.Р., Юнг А.Й., Ли Дж.С., Чо Я. Видимость нормального отростка на КТ, МРТ и сонографии: систематический обзор и метаанализ. AJR Am J Roentgenol. 2018 Сентябрь; 211 (3): W140-W150.[PubMed: 30040469]
10.
Зани А., Холл, Нью-Джерси, Рахман А., Морини Ф., Пини Прато А., Фридмахер Ф., Койвусало А., ван Хеурн Е., Пьеро А. Исследование Европейской ассоциации детских хирургов по вопросам управления Детский аппендицит. Eur J Pediatr Surg. 2019 Февраль; 29 (1): 53-61. [PubMed: 30112745]
11.
Гортер Р.Р., Экер Х.Х., Гортер-Стам М.А., Абис Г.С., Ачарья А., Анкерсмит М., Антониу С.А., Арольфо С., Бабич Б., Бони Л., Брунтинк М., ван Дам Д.А., Дефоорт Б, Дейен К.Л., ДеЛейси ФБ, Го ПМ, Хармсен А.М., ван ден Хелдер Р.С., Иордач Ф., Кет Дж. К., Муйсомс Ф.И., Озмен М.М., Папулас М., Родос М., Страатман Дж., Тенхаген М., Туррадо В., Верецкей А., Вилаллонга Р., Дилдер Дж. Д., Бонджер Дж.Диагностика и лечение острого аппендицита. Конференция по развитию консенсуса EAES 2015. Surg Endosc. 2016 ноя; 30 (11): 4668-4690. [Бесплатная статья PMC: PMC5082605] [PubMed: 27660247]
12.
Smith MP, Katz DS, Lalani T., Carucci LR, Cash BD, Kim DH, Piorkowski RJ, Small WC, Spottswood SE, Tulchinsky M, Yaghmai V , Йи Дж, Розен МП. Критерии соответствия ACR® Боль в правом нижнем квадранте - подозрение на аппендицит. Ультразвук, июнь 2015; 31 (2): 85-91. [PubMed: 25364964]
13.
Шул Л., Майзлин II, Коппельманн Т., Онвубико К., Шройер М., Дуглас А., Рассел Р. Т.. Улучшение методов визуализации при педиатрическом аппендиците: инициатива по улучшению качества. J Surg Res. Октябрь 2018; 230: 131-136. [PubMed: 30100029]
14.
Zosimas D, Lykoudis PM, Pilavas A, Burke J, Leung P, Strano G, Shatkar V. Открытая и лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците: результаты районной больницы общего профиля. S Afr J Surg. 2018 июн; 56 (2): 59-62. [PubMed: 30010266]
15.
Schneuer FJ, Adams SE, Bentley JP, Holland AJ, Huckel Schneider C, White L, Nassar N. Популяционное сравнение послеоперационных исходов открытой и лапароскопической аппендэктомии у детей. Med J Aust. 2018 16 июля; 209 (2): 80-85. [PubMed: 29976133]

Аппендицит | Бостонская детская больница

Что такое аппендицит?

Аппендицит - болезненная опухоль и инфекция аппендикса (узкий, похожий на палец мешочек, ответвляющийся от толстой кишки).Врачи не совсем уверены, что делает аппендикс, но его удаление не вредно. Аппендицит - самая частая причина экстренного хирургического вмешательства в детском возрасте.

Аппендицитом страдает 1 из 1000 человек, живущих в США. Большинство случаев аппендицита возникает в возрасте от 10 до 30 лет.

Поскольку инфицированный аппендикс может разорваться и стать опасной для жизни проблемой, немедленно позвоните своему врачу или обратитесь в отделение неотложной помощи, если у вашего ребенка наблюдаются следующие симптомы:

  • Внезапная выраженная боль в области пупка
  • через короткий промежуток времени боль переходит в нижнюю правую часть живота, и вашему ребенку может быть трудно дышать

Каковы симптомы аппендицита у детей?

Ниже приведены наиболее частые симптомы аппендицита у детей.Однако каждый ребенок может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:

  • Боль в животе, которая может начинаться в области вокруг пупка и переходить в правую нижнюю часть живота, но может также начинаться в правой нижней части живота
  • обычно усиливается с течением времени
  • может ухудшаться при движении, глубоком вдохе, прикосновении, кашле или чихании
  • может распространиться по брюшной полости при разрыве аппендикса
  • тошнота и рвота
  • потеря аппетита
  • лихорадка и озноб
  • изменения в поведении
  • понос или запор

Что вызывает аппендицит у детей?

Аппендицит возникает, когда внутренняя часть аппендикса заполняется чем-то, что вызывает его набухание, например слизью, калом или паразитами.Затем аппендикс раздражается и воспаляется. Кровоснабжение аппендикса прекращается по мере увеличения отека и раздражения. Чтобы часть тела оставалась здоровой, необходим адекватный кровоток. Когда кровоток уменьшается, аппендикс начинает отмирать. Разрыв (или перфорация) происходит по мере того, как в стенках аппендикса развиваются отверстия, позволяющие стулу, слизи и другим веществам просачиваться через брюшную полость. Инфекция внутри живота, известная как перитонит, возникает при перфорации аппендикса.

Почему аппендицит вызывает беспокойство у детей?

Раздраженный аппендикс может быстро превратиться в инфицированный и разорванный аппендикс, иногда в течение нескольких часов. Разрыв аппендикса может быть опасным для жизни. При разрыве аппендикса бактерии поражают внутренние органы брюшной полости, вызывая перитонит. Бактериальная инфекция может распространяться очень быстро, и ее трудно вылечить, если диагноз поставлен позже.

Как мы лечим аппендицит

Аппендицит может быть неотложной ситуацией.В отделении хирургии Бостонской детской больницы есть хирурги, готовые днем ​​и ночью диагностировать аппендицит, а затем удалить аппендикс вашего ребенка до или после его разрыва.

Аппендицит - наиболее распространенное неотложное хирургическое вмешательство в детском возрасте, но его диагностика может быть сложной задачей, особенно у детей, часто приводящей либо к ненужному хирургическому вмешательству у детей без аппендицита, либо к разрыву аппендикса и серьезным осложнениям при упущенном заболевании.

Врачи скорой помощи и ученые из центра протеомики Бостонского детского центра продемонстрировали, что белок, обнаруживаемый в моче, может служить «биомаркером» аппендицита, потенциально позволяя поставить диагноз в считанные минуты.

Острый аппендицит: обзор и обновление

Д. МАЙК ХАРДИН, МЛАДШИЙ, доктор медицинских наук, Центр медицинских наук Техасского университета A&M, Темпл, Техас

Am Fam Physician. 1 ноября 1999 г .; 60 (7): 2027-2034.

Аппендицит является распространенным заболеванием, его частота составляет 7 процентов в течение всей жизни. Преобладающими симптомами являются боль в животе и анорексия. Наиболее важным результатом физического осмотра является болезненность правого нижнего квадранта при пальпации. Общий анализ крови и мочи иногда полезны для установления диагноза и подтверждения наличия или отсутствия аппендицита, в то время как компьютерная томография аппендикса и ультразвуковое исследование могут быть полезны в сомнительных случаях.Несвоевременная диагностика аппендицита увеличивает риск перфорации и осложнений. Уровень осложнений и смертности намного выше у детей и пожилых людей.

Аппендицит является наиболее распространенным острым хирургическим заболеванием брюшной полости1. Приблизительно 7 процентов населения будут иметь аппендицит в течение жизни 2, причем пик заболеваемости приходится на возраст от 10 до 30 лет3.

Несмотря на технологические достижения, Диагноз аппендицита по-прежнему основывается, прежде всего, на истории болезни пациента и физикальном обследовании.Своевременный диагноз и направление к хирургу могут снизить риск перфорации и предотвратить осложнения.4 Уровень смертности при неперфорированном аппендиците составляет менее 1 процента, но может достигать 5 процентов и более у молодых и пожилых пациентов, у которых часто может быть поставлен диагноз. быть отложенным, что увеличивает вероятность перфорации.1

Патогенез

Аппендикс представляет собой длинный дивертикул, который идет от нижнего конца слепой кишки.5 Его выстилка перемежается лимфоидными фолликулами.3 Чаще всего отросток имеет внутрибрюшинное расположение (переднее или ретроцекальное) и, таким образом, может контактировать с передней париетальной брюшиной при воспалении. До 30 процентов времени отросток может быть «спрятан» от передней брюшины, находясь в тазовом, ретрилеальном или ретроколическом (забрюшинном ретроцекальном) положении.6 «Скрытое» положение отростка существенно меняет клинические проявления аппендицита. .

Закупорка узкого просвета отростка вызывает клиническое заболевание острого аппендицита.Обструкция имеет несколько причин, включая лимфоидную гиперплазию (связанную с вирусными заболеваниями, включая инфекции верхних дыхательных путей, мононуклеоз, гастроэнтерит), фекалиты, паразиты, инородные тела, болезнь Крона, первичный или метастатический рак и карциноидный синдром. Лимфоидная гиперплазия чаще встречается у детей и молодых людей, что является причиной увеличения заболеваемости аппендицитом в этих возрастных группах.1,5

Анамнез и физикальное обследование

Боль в животе является наиболее частым симптомом аппендицита.3 В многочисленных исследованиях 3–5 специфических характеристик боли в животе и других сопутствующих симптомов оказались надежными индикаторами острого аппендицита (Таблица 1). Следует тщательно изучить анамнез боли в животе, а также недавний мочеполовой, гинекологический и легочный анамнез.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Общие симптомы аппендицита
9034 9349 9034

9034 9349 9034 Классическая последовательность симптомов (нечеткая околопупочная боль до анорексии / тошнота / непрекращающаяся рвота с миграцией боли в правый нижний квадрант до субфебрильной температуры)

Общие симптомы * Частота (%)

Боль в животе

9034

9034 Анорексия

~ 100

Тошнота

90

Рвота

75

50

ТАБЛИЦА 1
Общие симптомы аппендицита
симптомы *
Частота (%)

Боль в животе

~ 100

Анорексия

~ 100

Тошнота

Миграция боли

50

Классическая последовательность симптомов (неопределенная околопупочная боль до анорексии / тошнота / непродолжительная рвота до миграции боли в правый нижний квадрант до субфебрильной температуры)

4 50

Анорексия, тошнота и рвота - это симптомы, которые обычно связаны с острым аппендицитом.Классическая история боли, начинающейся в околопупочной области и переходящей в правый нижний квадрант, встречается только у 50 процентов пациентов.1 Продолжительность симптомов, превышающая 24–36 часов, не характерна для неперфорированного аппендицита.1

Согласно недавнему метаанализу, Для многих из этих симптомов было рассчитано 7 отношений правдоподобия (таблица 2). Отношение правдоподобия - это величина, на которую изменяются шансы заболевания с появлением новой информации (например, результатов физикального обследования, лабораторных результатов).8 Это изменение может быть положительным или отрицательным. При остром аппендиците обычно возникают такие симптомы, как анорексия, тошнота и рвота; однако наличие этих симптомов не обязательно увеличивает вероятность аппендицита, и их отсутствие не снижает вероятность диагноза. Более того, другие симптомы имеют более заметные положительные и отрицательные отношения правдоподобия (таблица 2).

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 2
Значимые коэффициенты правдоподобия для симптомов и признаков острого аппендицита
нижний квадрант 9 боль

знак

Лихорадка, ригидность и признаки поясничной мышцы¶

Симптом / признак Отношение положительного правдоподобия (LR +)

8.0

Миграция боли

3,2

Боль перед рвотой

2,8

Боль в нижних отделах анорексии, чем R * 9 L R * 9 , миграция боли и боль перед рвотой

Поясничный знак

2,38

Нежность при отскоке

1.От 1 до 6,3 †

Лихорадка

1,9 ‡

Охрана и болезненность прямой кишки *

Намного ниже LR +, чем жесткость, симптоматика поясничной мышцы, симптом

Отношение отрицательного правдоподобия (LR-)

RLQ pain§

0 до 0,28 †

Ранее подобной боли не было∥

0.3

Миграция боли

0,5

Охрана

0 до 0,54 †

9034 9034 9034 9034 9034


примечание: LR - это величина, на которую изменяются шансы заболевания с новой информацией, а именно:

9034 Отношение правдоподобия

Степень изменения вероятности


> 10 или <0.1

Большой (часто заключительный)

От 5 до 10 или от 0,1 до 0,2

Умеренный

От 2 до 5 или от 0,2 до 0,5

)

от 1 до 2 или от 0,5 до 1

Маленький (редко важный)

ТАБЛИЦА 2
Значительные коэффициенты вероятности симптомов и признаков острого аппендицита
903 Отношение положительного правдоподобия (LR +) знак

Лихорадка, ригидность и признаки поясничной мышцы¶

Боль в правом нижнем квадранте (RLQ)

8.0

Миграция боли

3,2

Боль перед рвотой

2,8

Боль в нижних отделах анорексии, чем R * 9 L R * 9 , миграция боли и боль перед рвотой

Поясничный знак

2,38

Нежность при отскоке

1.От 1 до 6,3 †

Лихорадка

1,9 ‡

Охрана и болезненность прямой кишки *

Намного ниже LR +, чем жесткость, симптоматика поясничной мышцы, симптом

Отношение отрицательного правдоподобия (LR-)

RLQ pain§

0 до 0,28 †

Ранее подобной боли не было∥

0.3

Миграция боли

0,5

Охрана

0 до 0,54 †

9034 9034 9034 9034 9034


примечание: LR - это величина, на которую изменяются шансы заболевания с новой информацией, а именно:

9034 Отношение правдоподобия

Степень изменения вероятности


> 10 или <0.1

Большой (часто заключительный)

5-10 или 0,1-0,2

Умеренный

2-5 или 0,2-0,5

Малый )

от 1 до 2 или от 0,5 до 1

Маленький (редко важный)

Тщательное систематическое обследование брюшной полости имеет важное значение. В то время как болезненность правого нижнего квадранта при пальпации является наиболее важным признаком физического осмотра, другие признаки могут помочь подтвердить диагноз (Таблица 3).Обследование брюшной полости следует начинать с осмотра, за которым следует аускультация, осторожная пальпация (начиная с участка, удаленного от боли) и, наконец, перкуссия живота. Было показано, что болезненность отскока, связанная с раздражением брюшины, более точно определяется при перкуссии живота, чем при пальпации с быстрым высвобождением.

Боль в правом нижнем квадранте при пальпации (самый важный признак)

Низкая температура (38 ° C [или 100.4 ° F]) - может наблюдаться отсутствие лихорадки или высокая температура

Признаки брюшины

Локальная болезненность при перкуссии

подтверждающие перитонеальные признаки (отсутствие этих признаков не исключает аппендицита)

Признак поясничной мышцы - боль при разгибании правого бедра (забрюшинный ретроцекальный отросток)

Признак внутренней ротации правого бедра (тазовый отросток)

Признак Ровсинга - боль в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта

Признак Данфи - усиление боли при кашле 9034

Болезненность бока в правом нижнем квадранте ретроцекальный отросток)

Пациент сохраняет сгибание бедра с подтянутыми для комфорта коленями

ТАБЛИЦА 3
Распространенные признаки аппендицита
9034

Боль в правом нижнем квадранте )

Субфебрильная температура (38 ° C [или 100.4 ° F]) - может наблюдаться отсутствие лихорадки или высокая температура

Признаки брюшины

Локальная болезненность при перкуссии

подтверждающие перитонеальные признаки (отсутствие этих признаков не исключает аппендицита)

Признак поясничной мышцы - боль при разгибании правого бедра (забрюшинный ретроцекальный отросток)

Признак внутренней ротации правого бедра (тазовый отросток)

Признак Ровсинга - боль в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта

Признак Данфи - усиление боли при кашле

Болезненность бока в правом нижнем квадранте neal retrocecal appendix)

Пациент сохраняет сгибание бедра, при этом колени подтянуты для комфорта

Как отмечалось ранее, расположение аппендикса варьируется.Когда аппендикс скрыт от передней брюшины, обычные симптомы и признаки острого аппендицита могут отсутствовать. Боль и болезненность могут возникать в другом месте, кроме правого нижнего квадранта.6 Ретроцекальный отросток в забрюшинном месте может вызывать боль в боку. В этом случае растяжение подвздошно-поясничной мышцы может вызвать боль. Признак поясничной мышцы проявляется следующим образом: пациент лежит на левом боку, в то время как исследователь разгибает правое бедро пациента (рис. 1а и 1b). Напротив, у пациента с тазовым отростком могут отсутствовать абдоминальные симптомы, но ректальное обследование может выявить болезненность в тупике.Кроме того, у пациента с тазовым отростком3 может присутствовать запирательный признак (боль при пассивной внутренней ротации согнутого правого бедра) (Рисунки 2a и 2b).

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1A.

Поясничный знак. Боль при пассивном разгибании правого бедра. Пациент лежит на левом боку. Экзаменатор разгибает правое бедро пациента, оказывая противодействующее сопротивление правому бедру (звездочка).


РИСУНОК 1A.

Поясничный знак. Боль при пассивном разгибании правого бедра. Пациент лежит на левом боку. Экзаменатор разгибает правое бедро пациента, оказывая противодействующее сопротивление правому бедру (звездочка).

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1B.

Анатомическая основа признака поясничной мышцы: воспаленный аппендикс находится в забрюшинном месте в контакте с поясничной мышцей, которая растягивается этим маневром.


РИСУНОК 1B.

Анатомическая основа признака поясничной мышцы: воспаленный аппендикс находится в забрюшинном месте в контакте с поясничной мышцей, которая растягивается этим маневром.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 2A.

Обтураторный знак. Боль при пассивной внутренней ротации согнутого бедра. Обследующий перемещает голень в стороны, оказывая сопротивление боковой стороне колена (звездочка), что приводит к внутренней ротации бедренной кости.


РИСУНОК 2A.

Обтураторный знак. Боль при пассивной внутренней ротации согнутого бедра. Обследующий перемещает голень в стороны, оказывая сопротивление боковой стороне колена (звездочка), что приводит к внутренней ротации бедренной кости.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 2B.

Анатомическая основа запирательного признака: воспаленный отросток в тазу соприкасается с внутренней запирательной мышцей, которая растягивается этим маневром.


РИСУНОК 2B.

Анатомическая основа запирательного признака: воспаленный отросток в тазу соприкасается с внутренней запирательной мышцей, которая растягивается этим маневром.

Дифференциальный диагноз аппендицита обширен, но история пациента и оставшаяся часть физикального обследования могут уточнить диагноз (Таблица 4). Поскольку многие гинекологические заболевания могут имитировать аппендицит, всем женщинам с болями в животе следует проводить гинекологический осмотр.Учитывая широту дифференциального диагноза, одинаково важны легочные, мочеполовые и ректальные исследования. Однако исследования показали, что ректальное обследование дает полезную информацию только в том случае, если диагноз неясен, и поэтому его можно использовать в таких случаях.5

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 4
Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Крона

Желудочно-кишечный тракт

Боль в животе, причина неизвестна

Холецистит

Дуцистит

Гастроэнтерит

Кишечная непроходимость

Инвагинация

Дивертикулит Меккеля

5

9349

9342

9349 s

Новообразование (карциноид, карцинома, лимфома)

Перекрут сальника

Панкреатит

Панкреатит

Гинекологический

Внематочная беременность

Эндометриоз

Перекрут яичника

Тубо-яичниковый абсцесс

Системный

Диабетический кетоацидоз

Порфирия

34 34 934 934

903

Порфирия

Пурпура Геноха-Шенлейна

Легочная

Плеврит

4 4 Пневмония (базилярная)

Камень в почках

Простатит

Пиелонефрит

Деформация яичка 9034 9034 9034 9034 9034 9034 9345

Опухоль

Другое

Паразитарная инфекция

Абсцесс поясничной мышцы

Гематома влагалища прямой кишки

ТАБЛИЦА 4
Острый аппендиксный диагноз
342

Желудочно-кишечный тракт

4

4

Гастроэнтерит

9034 9349 9034

Боль в животе, причина неизвестна

Холецистит

4 9034 9034 9034 9034

Кишечная непроходимость

Инвагизация

дивертикулит Меккеля

Mesenteric лимфаденит

некротический энтероколит

новообразование (карциноид, карцинома, лимфома)

Перекрут сальника

Панкреатит

Перфорированная внутренняя оболочка

Volvulu s

Гинекология

Внематочная беременность

Эндометриоз

Воспалительное заболевание яичников фолликулярное, желтое тело)

Тубо-яичниковый абсцесс

Системный

Диабетический кетоацидоз

934 9034 9034

Пневмония (базилярная)

0004 Мочеполовой

3

3

Пурпура Геноха-Шенлейна

Легочная

Плеврит

Пневмония (базилярная)

Камень в почках

Простатит

Пиелонефрит

Другое

Паразитарная инфекция

Абсцесс поясничной мышцы

Анамнез влагалища прямой кишки 9332000 Лаборатория

9034 обследование не уточняет диагноз, могут быть полезны лабораторные и рентгенологические исследования.Четкий диагноз аппендицита устраняет необходимость в дальнейшем обследовании и требует немедленного обращения к хирургическому специалисту.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИСПЫТАНИЯ

Количество лейкоцитов (WBC) повышено (более 10 000 на мм 3 [100 × 10 9 на 1 л]) в 80 процентах всех случаев острого аппендицита.9 К сожалению, Уровень лейкоцитов повышен у 70% пациентов с другими причинами боли в правом нижнем квадранте 10. Таким образом, повышенный уровень лейкоцитов имеет низкую прогностическую ценность.Последовательные измерения лейкоцитов (от 4 до 8 часов) в подозреваемых случаях могут повысить специфичность, поскольку количество лейкоцитов часто увеличивается при остром аппендиците (за исключением случаев перфорации, при которых оно может первоначально падать) 5

Кроме того, 95 процентов пациентов с нейтрофилией1, а у пожилых людей повышенное количество полос более чем на 6 процентов имеет высокую прогностическую ценность для аппендицита.9 В целом, однако, количество лейкоцитов и дифференциал только умеренно полезны для подтверждения диагноза аппендицит из-за их низкой специфичности.

Недавно предложенная лабораторная оценка - определение уровня С-реактивного белка. Повышенный уровень С-реактивного белка (более 0,8 мг на дл) часто встречается при аппендиците, но исследования расходятся во мнениях относительно его чувствительности и специфичности.4,5 Повышенный уровень С-реактивного белка в сочетании с повышенным количеством лейкоцитов и нейтрофилией очень высок. чувствительный (от 97 до 100 процентов). Следовательно, если все три из этих результатов отсутствуют, вероятность аппендицита низка.5

У пациентов с аппендицитом общий анализ мочи может выявить такие изменения, как легкая пиурия, протеинурия и гематурия, 1 но тест служит в большей степени для исключения мочевыводящих путей. причины боли в животе, чем диагностировать аппендицит.

РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Возможности радиологической оценки пациентов с подозрением на аппендицит в последние годы расширились, расширяя, а иногда и заменяя ранее используемые радиологические исследования.

Обычные рентгенограммы, часто выявляющие аномалии при остром аппендиците, не имеют специфичности и более полезны для диагностики других причин боли в животе. Аналогичным образом, бариевая клизма в настоящее время используется нечасто из-за достижений в области визуализации брюшной полости5.

Ультрасонография и компьютерная томография (КТ) помогают при оценке пациентов с подозрением на аппендицит.11 Ультрасонография подходит пациентам, у которых диагноз сомнительный на основании анамнеза и физикального обследования. Он особенно хорошо подходит для оценки боли в правом нижнем квадранте или тазовой боли у детей и пациентов женского пола. Чтобы исключить аппендицит, необходимо определить нормальный аппендикс (диаметром 6 мм или меньше). Воспаленный аппендикс обычно имеет диаметр более 6 мм (рис. 3), не сжимается и болезненен с очаговой компрессией. Другие состояния правого нижнего квадранта, такие как воспалительное заболевание кишечника, дивертикулит слепой кишки, дивертикул Меккеля, эндометриоз и воспалительные заболевания органов малого таза, могут вызывать ложноположительные результаты ультразвукового исследования.12

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 3.

Ультрасонограмма, показывающая продольный разрез (стрелки) воспаленного отростка.


РИСУНОК 3.

Ультрасонограмма, показывающая продольный разрез (стрелки) воспаленного отростка.

КТ, особенно метод КТ аппендикулярных органов, более точен, чем УЗИ (Таблица 5). Аппендикулярная компьютерная томография представляет собой сфокусированную спиральную компьютерную томографию аппендикса после гастрографин-солевой клизмы (с пероральным контрастом или без него) и может выполняться и интерпретироваться в течение одного часа.Внутривенный контраст не требуется.12 Точность КТ отчасти обусловлена ​​ее способностью идентифицировать нормальный аппендикс лучше, чем УЗИ.13 Воспаленный аппендикс больше 6 мм в диаметре, но КТ также демонстрирует периаппендикулярные воспалительные изменения14 (Рисунки 4 и 5). Если КТ аппендикса недоступна, стандартная КТ брюшной / тазовой полости с контрастом остается очень полезной и может быть более точной, чем УЗИ.12

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 5
Сравнение ультразвуковой и аппендикулярной компьютерной томографии при подозрении на аппендицит

90-100000

Сравнительно-градуированный УЗИ Аппаратная компьютерная томография

Чувствительность

85%

90-100000

4

9185

Подробнее а ccurate

95-97%

Использование

Обследование пациентов с сомнительным диагнозом аппендицита

Обследование пациентов с сомнительным диагнозом аппендицита

Относительно недорого

Лучше идентифицирует флегмоны и абсцесс

Может исключить заболевание тазовых органов у женщин

45

Недостатки

Зависит от оператора

Стоимость

Технически неадекватные исследования из-за газа

ТАБЛИЦА 5
Сравнение ультразвуковой диагностики и оценки аппендикулярной компьютерной томографии при подозрении на аппендицит

Диагностика аппендицита

9000 Печать .

Компьютерная томография показывает поперечный разрез воспаленного отростка (А) с отростком (а).


РИСУНОК 4.

Компьютерная томография, показывающая поперечный разрез воспаленного отростка (А) с отростком (а).

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 5.

Компьютерное томографическое сканирование, показывающее увеличенный и воспаленный аппендикс (A), выходящий из слепой кишки (C).


РИСУНОК 5.

Компьютерная томография показывает увеличенный и воспаленный аппендикс (А), выходящий из слепой кишки (С).

Лечение

Стандартным лечением неперфорированного аппендицита остается аппендэктомия. Поскольку своевременное лечение аппендицита важно для предотвращения дальнейшей заболеваемости и смертности, допустимая погрешность при гипердиагностике. В настоящее время национальный уровень отрицательных аппендэктомий составляет приблизительно 20 процентов15. В некоторых исследованиях изучается неоперативное лечение с помощью парентерального лечения антибиотиками, но 40 процентам этих пациентов в конечном итоге потребовалась аппендэктомия.3

Аппендэктомия может выполняться лапаротомией (обычно через ограниченный разрез в правом нижнем квадранте) или лапароскопией. Диагностическая лапароскопия может быть полезна в сомнительных случаях или у женщин детородного возраста, в то время как терапевтическая лапароскопия может быть предпочтительнее для определенных групп пациентов (например, женщин, пациентов с ожирением, спортсменов) .16

В то время как лапароскопическое вмешательство имеет преимущества в уменьшении послеоперационной боли , более раннее возвращение к нормальной деятельности и лучшие косметические результаты, к его недостаткам относятся более высокая стоимость и более длительное время операции.4 Открытая аппендэктомия может оставаться основным методом лечения до тех пор, пока не будет проведен дальнейший анализ затрат и выгод.

Осложнения

Разрыв аппендицита является причиной большинства осложнений аппендицита. Факторами, увеличивающими скорость перфорации, являются отсроченное обращение за медицинской помощью, крайний возраст 17 (молодые и старые) 18 и скрытое расположение аппендикса.6 Короткий период наблюдения в больнице (менее шести часов) в сомнительных случаях не увеличивается скорость перфорации и может повысить точность диагностики.18

Диагностика перфорированного отростка обычно проще (хотя сразу после разрыва симптомы пациента могут временно исчезнуть). Результаты физикального обследования более очевидны, если перитонит является генерализованным, с более генерализованной болезненностью правого нижнего квадранта, прогрессирующей до полной болезненности живота. В правом нижнем квадранте может ощущаться нечеткая масса. Лихорадка чаще встречается при разрыве, и количество лейкоцитов может повышаться до 20 000–30 000 на мм 3 (от 200 до 300 × 10 9 на литр) с заметным сдвигом влево.3

Периаппендикулярный абсцесс можно вылечить немедленно хирургическим путем или консервативным лечением.4 Безоперационное лечение состоит из парентерального введения антибиотиков под наблюдением или дренирования под контролем КТ с последующей интервальной аппендэктомией через шесть недель - три месяца.1

Особые рекомендации

Хотя аппендицит редко встречается у маленьких детей, он представляет особые трудности в этой возрастной группе. Маленькие дети не могут рассказать историю, часто болят в животе по другим причинам и могут иметь более неспецифические признаки и симптомы.Эти факторы влияют на частоту перфорации до 50 процентов в этой группе.1

При беременности расположение аппендикса начинает значительно смещаться к четвертому-пятому месяцу беременности. Общие симптомы беременности могут имитировать аппендицит, а лейкоцитоз во время беременности снижает полезность подсчета лейкоцитов. Несмотря на низкий уровень материнской смертности, общий уровень смертности плода составляет от 2 до 8,5 процентов, а при перфорации с генерализованным перитонитом он достигает 35 процентов.Как и у небеременных пациентов, стандартным лечением является аппендэктомия3.

У пожилых пациентов самый высокий уровень смертности. Обычные признаки и симптомы аппендицита могут быть уменьшены, атипичны или отсутствовать у пожилых людей, что приводит к более высокому уровню перфорации. Более частая перфорация в сочетании с более высокой частотой других медицинских проблем и меньшим резервом для борьбы с инфекцией способствует снижению смертности до 5 процентов и более.1

Заключительный комментарий

Своевременная диагностика аппендицита обеспечивает своевременное лечение и предотвращает осложнения.Поскольку боль в животе является обычным симптомом амбулаторного лечения, семейные врачи играют важную роль в диагностике аппендицита. Очевидные случаи аппендицита требуют срочного направления к специалисту, в то время как сомнительные случаи требуют дальнейшего обследования и, во многих случаях, консультации хирурга.

Аппендицит - Медицинский центр Боулдера

ОПИСАНИЕ

Аппендицит - это отек или воспаление аппендикса, одна из наиболее частых причин экстренной хирургической операции на брюшной полости.Функция аппендикса неизвестна, но удаление аппендикса не имеет долгосрочных последствий. Аппендицит считается неотложной медицинской помощью, очень важны своевременная диагностика и операция по удалению. Если не лечить, воспаленный аппендикс в конечном итоге лопнет или перфорируется, в результате чего инфекционные материалы попадут в брюшную полость.

В США каждый 15 человек заболевает аппендицитом. Хотя аппендицит может возникнуть в любом возрасте, он редко встречается в возрасте до 2 лет и наиболее часто встречается в возрасте от 10 до 30 лет.

Симптомы

Аппендицит иногда называют «Великим маскарадным», потому что симптомы и локализация боли могут сильно различаться. Диагностировать аппендицит у маленьких детей, пожилых людей и женщин детородного возраста может быть сложно.

Самый частый симптом аппендицита - тупая боль около пупка или вокруг него. Сначала боль может быть легкой, а по мере продвижения в нижнюю правую часть живота - усиливаться. Вскоре после начала боли возникает потеря аппетита и тошнота или рвота.Может быть жар, вздутие живота и вздутие живота. Может быть трудно пропускать газ. По мере увеличения отека аппендикса боль имеет тенденцию переходить в правую нижнюю часть живота. Он фокусируется прямо над аппендиксом в месте, называемом точкой Макберни. Эта боль может возникнуть через 12-24 часа после начала болезни. Другие симптомы могут включать боль в любом месте верхней или нижней части живота, спины или прямой кишки. Боль может варьироваться от тупой до острой. Также могут возникать запор или диарея с газами и спазмами.

Общие симптомы

  • Тупая боль около пупка или верхней части живота
  • Потеря аппетита
  • Тошнота и рвота вскоре после начала боли в животе
  • Вздутие живота
  • Температура 99-102 градусов по Фаренгейту
  • Отсутствие пропускания газа
  • Тупая или острая боль в любом месте верхней или нижней части живота, спины или прямой кишки
  • Болезненное мочеиспускание
  • Рвота, предшествующая боли в животе
  • Сильные судороги
  • Запор или газовая диарея

Причины, заболеваемость и факторы риска

Аппендицит - одна из наиболее частых причин экстренной абдоминальной хирургии в США.Обычно это происходит, когда аппендикс блокируется фекалиями, посторонним предметом или, в редких случаях, опухолью. Профилактика аппендицита неизвестна.

РАЗРАБОТКА / ИСПЫТАНИЯ

Если у вас аппендицит, ваша боль усилится, когда врач мягко надавит на вашу правую нижнюю часть живота. Если у вас перитонит, прикосновение к области живота может вызвать мышечный спазм. При ректальном обследовании может быть обнаружена болезненность в правой части прямой кишки.

Обычно врачи диагностируют аппендицит по:

  • Ваше описание симптомов
  • Физический осмотр

Лабораторные испытания

  • Общий анализ крови может показать повышенный уровень лейкоцитов
  • Функциональные пробы печени
  • Функция почек

Диагностические исследования

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение аппендицита заключается в скорейшем хирургическом удалении аппендикса.Тесты, используемые для диагностики аппендицита, не идеальны, иногда операция покажет, что ваш аппендикс в норме. В этом случае хирург удалит аппендикс и исследует остальную часть живота, чтобы найти другие причины боли.

Если компьютерная томография показывает, что у вас есть абсцесс (замурованный очаг инфекции) от разорванного аппендикса, вас могут лечить от инфекции внутривенными антибиотиками перед операцией. После того, как инфекция и опухоль исчезнут, вам удалят аппендикс.

ОЖИДАНИЯ (ПРОГНОЗ)

Если аппендикс будет удален до его разрыва, вы, скорее всего, быстро восстановитесь после операции. Если ваш аппендикс разорвался до операции, ваше восстановление может занять больше времени. У людей с ослабленной иммунной системой, например диабетом, процесс выздоровления может длиться дольше или иметь больше осложнений.

Осложнения
  • Аномальные связи между органами брюшной полости или между этими органами и поверхностью кожи (свищ)
  • Абсцесс
  • Непроходимость кишечника
  • Инфекция внутри живота (перитонит)
  • Инфекция операционной раны
  • Инфекция может распространиться в кровоток
  • Смерть
Когда звонить своему врачу

Позвоните своему врачу, если у вас болит живот в правой нижней части живота или есть какие-либо другие симптомы аппендицита.

Также позвоните своему врачу по номеру:

  • Сильная, внезапная или острая боль
  • Лихорадка с болью
  • Рвота кровью или кровавый понос
  • Живот твердый и болезненный на ощупь
  • Невозможность дефекации, особенно при рвоте
  • Боль в груди, шее или плече
  • Головокружение или дурнота
  • Тошнота и отсутствие аппетита с болью
  • Пожелтение глаз или кожи
  • Вздутие живота более 2 дней
  • Диарея более 5 дней, или у вашего младенца или ребенка диарея в течение 2 дней или рвота в течение 12 часов (немедленно звоните, если у ребенка младше 3 месяцев диарея или рвота)
  • Боль в животе продолжительностью более 1 недели
  • Жжение при мочеиспускании или частом мочеиспускании
  • Усиление боли при приеме антацидов или при приеме пищи

Susan Puckett, PA-C, ЛОР и внутренняя медицина

Это боль - мой аппендикс?

20 сен.2019 Педиатрия Статьи

Если мы можем жить без этого, почему мы родились с этим? Хороший вопрос! Хотя исследования показывают, что аппендикс может работать как часть иммунной системы, вопрос о том, почему у нас есть аппендикс и какую функцию он выполняет, остается загадкой, которую медики все еще пытаются разгадать.Но нужно это или нет, аппендикс может стать настоящей болью в вашем… ну, боку.

Аппендикс представляет собой трубку или мешочек из ткани, отходящий от толстой кишки. Аппендицит - это воспаление аппендикса, которое может вызвать сильную боль в животе, особенно с правой стороны, где расположен аппендикс. Аппендицит считается неотложной медицинской помощью, и удаление аппендикса часто необходимо с помощью операции, называемой аппендэктомией.

Каковы симптомы аппендицита?


Первым признаком аппендицита обычно является тупая боль, которая начинается в верхней части живота или около пупка.Затем боль становится острой, когда она перемещается в нижнюю правую часть живота. Местоположение боли может отличаться в зависимости от расположения вашего аппендикса. Например, детям бывает сложно определить боль справа. В частности, беременные женщины часто чувствуют боль выше в животе, потому что аппендикс вдавливается в верхнюю часть живота при расширении матки. Боль от аппендицита часто усиливается, если вы делаете быстрые движения, включая бег, ходьбу, чихание или кашель.

Пациенты с аппендицитом могут также испытывать потерю аппетита, тошноту или рвоту, лихорадку, вздутие живота или затрудненное отхождение газов. Иногда рвота возникает до появления болей в животе. Пациенты также могут испытывать болезненное мочеиспускание, сильные спазмы, запор или диарею. Внезапная острая боль в правом нижнем углу живота считается товарным знаком аппендицита, но тупая или острая боль может возникать в любом месте живота, спины или даже в области прямой кишки.

Если вы испытываете какие-либо из этих симптомов, вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью.Аппендицит очень быстро может стать опасным для жизни. Из-за этого риска ключевым моментом является ранняя диагностика и лечение. В большинстве случаев аппендицита считается неотложной медицинской помощью, и требуется немедленная медицинская помощь, включая хирургическое удаление аппендикса.

Что вызывает боль в аппендиксе?


Наиболее частой причиной аппендицита является закупорка слизистой оболочки аппендикса, которая приводит к воспалению и инфекции. Закупорка часто вызывается застреванием стула, но также может быть результатом вирусов, паразитов, язв или опухоли из-за инфекции в других частях тела.При воспалении и отеке ощущается боль в области живота. Поскольку бактерии быстро размножаются в аппендиксе, он набухает и заполняется гноем. Если аппендицит не лечить сразу, аппендикс может разорваться и распространить инфекцию в брюшную полость и по всему телу. Такое распространение инфекции называется перитонитом, опасно для жизни и требует экстренной хирургической операции для удаления аппендикса, а также очистки брюшной полости для удаления гноя и предотвращения дальнейшего заражения. Когда ваш аппендикс разрывается, боль становится еще более сильной и обычно распространяется по всей области живота.

Как диагностируется аппендицит?


При появлении симптомов аппендицита лучше сразу же обратиться за медицинской помощью. Ваш врач отметит ваши симптомы и определит вашу боль в животе. Ваш врач также, вероятно, осмотрит брюшную полость, чтобы обнаружить признаки воспаления. Анализа крови на аппендицит не существует, но они часто используются для определения количества лейкоцитов и поиска индикаторов инфекции в организме. Другие тесты, такие как анализ мочи, могут быть выполнены, чтобы исключить дополнительные условия, такие как инфекция мочевыводящих путей.При подозрении на аппендицит часто проводят компьютерную томографию или ультразвуковое исследование аппендикса и окружающей брюшной полости, чтобы подтвердить аппендицит и исключить другие состояния или осложнения.

Симптомы аппендицита могут быть нечеткими и часто быстро меняются, что затрудняет диагностику. Симптомы, особенно боль в животе, также легко спутать с другими состояниями. Аппендицит часто проявляется симптомами, очень похожими на инфекцию мочевыводящих путей, кишечную инфекцию, дивертикулез, проблемы с желчным пузырем, болезнь Крона, язвенный колит или проблемы с яичниками.

Варианты лечения аппендицита


Если вы подозреваете аппендицит, немедленно обратитесь к врачу. Обычные безрецептурные лекарства (такие как болеутоляющие, антациды и слабительные) для лечения некоторых симптомов на самом деле могут усугубить воспаление аппендикса и увеличить риск его разрыва.

В некоторых случаях антибиотики помогают лечить и устранять аппендицит. Однако, поскольку риск осложнений высок, а последствия серьезны, большинство врачей не хотят рисковать возможностью разрыва аппендикса.Чтобы снизить риск, врачи склонны лечить все случаи острого аппендицита хирургическим удалением аппендикса с помощью аппендэктомии.

Боль в животе - обычное дело, поэтому может возникнуть соблазн просто подождать и посмотреть, пройдет ли она. Однако со временем аппендицит не проходит. На самом деле ранняя диагностика и лечение важны, чтобы избежать более серьезных проблем. Если между разрывом аппендикса и получением лечения проходит задержка, могут возникнуть другие осложнения.В брюшной полости может образоваться абсцесс, что делает опасной операцию по удалению аппендикса. Может потребоваться сначала лечение высокими дозами антибиотиков и процедура слива жидкости из абсцесса. Позже будет проведена вторая операция для фактического удаления аппендикса.

Чего ожидать от операции


Аппендэктомия обычно требует общей анестезии. Операция по удалению аппендикса может быть проведена через открытую операцию, которая включает разрез длиной около четырех дюймов.Открытая операция требуется, если аппендикс уже разорван. Однако более распространена лапароскопическая хирургия, при которой через небольшие разрезы вставляют небольшую камеру и хирургические инструменты. Лапароскопическая аппендэктомия сопряжена с меньшим риском и требует меньшего времени для восстановления и заживления. Пациенты обычно могут двигаться в течение нескольких часов и полностью восстанавливаются к своей обычной повседневной деятельности в течение двух или трех недель.

Аппендэктомия - это обычная операция с хорошими показателями успеха.Однако из-за риска продолжения инфекции есть важные вещи, на которые следует обратить внимание во время выздоровления. Вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью, если ваша боль в животе усиливается, а не уменьшается. Вам также следует обратиться к врачу или обратиться в ближайшее отделение неотложной помощи, если вы почувствуете головокружение, у вас повысится температура, у вас возникнет неконтролируемая рвота или вы заметите кровь в рвоте или моче. Вам также следует внимательно следить за местом разреза и сразу же обратиться к врачу, если в месте разреза усиливается покраснение, отек или боль, или если вы заметили гной в ране.Это могут быть признаки серьезных осложнений, требующих немедленной медицинской помощи.

Я в опасности?


Аппендицит очень распространен, ему страдает примерно 1 человек из 20. Чаще всего встречается у людей в возрасте 10-30 лет, но встречается у людей всех возрастов. Аппендицит чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и более вероятно, что он возникнет, если у вас есть семейный анамнез, но нет никакого способа точно предсказать или предотвратить аппендицит. Если вы испытываете симптомы аппендицита, обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи или позвоните по номеру 911.

Если вам нужна дополнительная информация о боли в животе или у вас есть вопросы или опасения по поводу вашего общего состояния желудочно-кишечного тракта, запишитесь на прием в GI Associates and Endoscopy Center сегодня. У нас есть три пункта обслуживания, а также мы специализируемся на педиатрических услугах в области желудочно-кишечного тракта.

Клинические соображения

Клинические соображения

Клинический Соображения: типичная клиническая картина

Первоначальный аппендицит вызывает спастическую околопупочную боль , соответствует инфекции, локализованной на слизистой оболочке аппендикса и мышечные слои. Боль тогда становится более локализованный в область аппендикса как инфекция распространяется на перитонеальный слой. анорексия, тошнота, рвота, лихорадка, и лейкоцитоз (при сдвиге влево нет эозинофилии) встречаются часто.

Медицинский осмотр у старшего ребенка часто проявляет нежность по точке Макберни. У детей младшего возраста , локализация до правой подвздошной ямки все что можно обнаружить.Шумы кишечника могут быть гипоактивными при связь с аппендицитом и отсутствует при наличии генерализованный перитонит.

Спазмы аппендикса непроходимость редко бывает тяжелой. Если ребенок постарше плачет с боли в животе, вероятно, у ребенка нет аппендицита. В младенчество, общая раздражительность и склонность спокойно лежать с согнутые бедра могут быть единственным признаком боли.

Вернуться к содержанию

Клинический Соображения: атипичная клиническая картина

А.Атипичный клинический презентация, относящаяся к положению приложения

случаев атипичная клиническая картина диапазонов аппендицита из 30-45% (4). Взаимосвязь базы аппендикса к слепой кишке обычно постоянный. Тем не менее положение дистального конца отростка варьируется. Это может быть находится в медиальном, латеральном или каудальном положении по отношению к слепой кишки, или может быть ретроцекальным.Две трети приложений ретроцекальная локализация; только одна треть простирается в инферомедиале направление (9).

  • Ретроцекальный или ретроилеальный отросток: Ребенок с острой формой ретроцекального или ретроилеальный аппендицит (отросток глубоко в дистальный петли подвздошной кишки) может ходить с преувеличенными поясничный лордоз и слегка согнутое правое бедро в результате правое Спазм поясничной мышцы .Боль с расширением правое бедро с пациентом в левом боковом пролежне положение (поясничный знак) и с внутренним вращением бедро (запирательный признак) может быть обнаружено при ретроцекальном аппендицит. Если присутствует, это указывает на перитонит. Отсутствие кишечных шумов или пронзительный звон в кишечнике звуки могут указывать на непроходимость кишечника, связанную с ретро-подвздошный аппендицит у детей младше шести лет возраста (5).
  • Приложение может расширяться по средней линии. При воспалении клинические симптомы может имитировать воспалительные процессы с участием других органы левого таза, такие как тонкий кишечник, сигмовидная кишка или левое придаток у пациенток.
  • Приложение в справа параколический желоб : Расположение воспаленный аппендикс в правом параколическом желобе обычно приводит к боли в боку, имитирующей острую пиелонефрит или камень мочеточника.. Кроме того, могут возникнуть симптомы, напоминающие симптомы гастроэнтерита от раздражения толстой кишки.
  • Тазовый отросток : Аппендицит в этом месте может вызвать боли при ректальном исследовании . Расположение воспаленного аппендикс в области мочевого пузыря может вызывать симптомы частого мочеиспускания напоминающие цистит.

Б. Аппендицит при наличии других заболеваний может привести к атипичная клиническая картина.

  • Типичный клинический признаки и симптомы аппендицита могут быть замаскированы или неверно интерпретируется при нейтропении или иммунодефицит пациентов, например, с лейкемией ; диабет mellitus ; или Болезнь Крона .Это может привести к задержке диагноз и сопутствующее неблагоприятное влияние на исход для пациента.

C. Нетипичное представление из-за Осложнения перфоративного аппендицита

Симптомы осложнения перфоративного аппендицита могут преобладать над Симптомы основного заболевания .

  • Генерализованный перитонит , осложнение перфорированный аппендицит , встречается больше часто у детей младшего возраста.Тяжелая генерализованная боль в животе, ухудшение анорексии, тошнота, рвота, диарея и обезвоживание возникают в связи с генерализованный перитонит. Эти выводы могут быть ошибочными при тяжелом гастроэнтерите, приводящем к поздней диагностике. Другие факторы, связанные с перфорацией, включают: фекалиты, температура выше 38,6 градусов по Цельсию, лейкоцитоз более 14000 лейкоцитов на миллилитр, и положительный семейный анамнез аппендицит. Перитонит генерализованный встречается у детей младшего возраста , когда перфорация отростка не ограничивается соседними подвздошная кишка и сальник прикреплены к воспаленному отростку.
  • Образование абсцесса чаще встречается у детей с перфорированной аппендицит, чем у взрослых. Разрыв абсцесса в просвет кишечника иногда возникает, в результате в самопроизвольное выздоровление .
  • Малый непроходимость кишечника может быть результатом масс-эффекта связанные с периаппендикулярным абсцессом. Паралитическая кишечная непроходимость не редкость. Когда перфорация связана с непроходимостью тонкой кишки или ileus, отсутствие кальцинированной аппендиколит может быть смешивающим фактором приводит к отложенной диагностике .
  • Нечасто внутрибрюшно сепсис и полиорганная недостаточность возникают при перфоративный аппендицит у детей младше пятилетний (5). В старше ребенок , брыжеечная венозная может возникнуть тромбофлебит , что может привести к развитие гнойного абсцесса печени (2).
  • Младенцы с перфорированной аппендицит часто проявляется такими осложнениями, как кишечная непроходимость и системный сепсис (5).

Вернуться к содержанию

Клинические аспекты: Дифференциальная диагностика

Клинический дифференциал Диагностика может включать:

  • обострение Болезнь Крона ,
  • мезентериальный аденит который может быть вирусным или из-за Yersinia enterocolitica или Y.псевдотуберкулез ,
  • нейтропенический колит (тифлит) ,
  • пиелонефрит ,
  • мочеточниковый исчисление ,
  • тазовый воспалительное заболевание ,
  • тазовый опухоль ,
  • перекрут яичника,
  • инфекционный гастроэнтерит , вызванный иерсинией enterocolitica или Camphylobacter jejuni ,
  • инфицированных урахал киста,
  • или Меккеля дивертикулит.

Прочее разное субъекты , включая перекрученную кисту брыжейки, перитонит, запор, прием лекарств, нижнедолевая пневмония, серповидно-клеточная анемия болезнь и анафилактоидная пурпура - другие причины абдоминальной боль, которую можно принять за аппендицит .

Аппендицит может быть повторяющийся (это спорный вопрос). Примерно 25% пациентов с хирургически доказанным аппендицитом сообщают о история предыдущих эпизодов боли в животе, которые похожи на тот, который вызвал аппендэктомию (5).

Другие причины острого рецидивирующие боли в животе с клинической картиной острой брюшной полости: наследственный ангионевротический отек, порфирия, семейный Средиземноморская лихорадка, Инфекция мочевыводящих путей , желудочно-кишечный тракт сбой и психофизиологическая боль.

Вернуться к содержанию

Клинические аспекты: результат

предоперационная точность клинико-диагностики колеблется от 70 - 78% , с ненужной частотой лапаротомии 20 - 25% (4,10,11).Этот показатель выше у женщин на 35 - 45% (13). Перфорация происходит через 20 - 40% больных аппендицитом (8,12). У детей , если диагностика задерживается более чем на 36 часов, скорость перфорации 65% (2).

С нетипично презентация , ложная отрицательная аппендэктомия частота колеблется от 15 до 25% , а осложнение ставка колеблется от 15 до 25% (13).Частота осложнений связанные с удалением нормального отростка, составляет 4-15% (13)

Достижения в периоперационном периоде лечение и антибиотики снизили уровень смертности человек. аппендицит от до менее 1% (5).

Вернуться к содержанию

Продолжить к диагностической визуализации

Аппендикс - Ретроцекальный - Артериальное кровоснабжение - Аппендицит

Приложение - это узкая трубка с глухим концом, которая прикрепляется к заднемедиальному концу слепой кишки (толстой кишки).

Он содержит большое количество лимфоидной ткани , но, как полагают, не выполняет каких-либо жизненно важных функций в организме человека.

В этой статье мы рассмотрим анатомию приложения - его анатомическое строение и взаимоотношения, сосудисто-нервное кровоснабжение и лимфодренаж.


Анатомическая структура и взаимосвязи

Приложение происходит из заднемедиальной части слепой кишки. Он поддерживается мезоаппендиксом, складкой брыжейки, которая отделяет отросток от подвздошной кишки.

Положение свободного конца отростка сильно варьируется и может быть разделено на семь основных положений в зависимости от его отношения к подвздошной кишке, слепой кишке или тазу. Самая распространенная позиция - ретроцекальная . Их также можно запомнить по их отношению к циферблату:

  • Пре-подвздошная кишка - впереди терминального отдела подвздошной кишки - 1 или 2 часа.
  • Пост-подвздошная - кзади от терминального отдела подвздошной кишки - 1 или 2 часа.
  • Подвздошно-подвздошный - параллельно концевому отделу подвздошной кишки - 3 часа.
  • Таз - спуск над краем таза - 5 часов.
  • Субцекальный - ниже слепой кишки - 6 часов.
  • Парацекальный - вдоль боковой границы слепой кишки - 10 часов.
  • Retrocecal - за слепой кишкой - 11 часов.
Рис. 1. Слепая кишка.Обратите внимание на слепой конец снизу и его непрерывность с восходящей ободочной кишкой сверху. [/ Caption] Рис. 2. Общие положения приложения. Самая распространенная позиция - ретроцекальная. [/ Caption]

Нейроваскулярное снабжение

Аппендикс происходит от эмбриологической средней кишки . Следовательно, кровоснабжение сосудов осуществляется через ветви верхних брыжеечных сосудов.

Артериальное кровоснабжение осуществляется из аппендикулярной артерии (происходит от подвздошно-ободочной артерии, ветви верхней брыжеечной артерии), а отток вен происходит через соответствующую аппендикулярную вену.Оба содержатся в мезоприложении.

Симпатическая и парасимпатическая ветви вегетативной нервной системы иннервируют отросток. Это достигается за счет подвздошно-ободочной ветви верхнего брыжеечного сплетения . Он сопровождает подвздошно-ободочную артерию до аппендикса.

Примечание. С клинической точки зрения симпатические афферентные волокна аппендикса возникают из Т10 спинного мозга, что объясняет, почему висцеральная боль при раннем аппендиците ощущается в центре брюшной полости.

Рис. 3. Артериальное кровоснабжение слепой кишки и отростка через илеоцекальную артерию. [/ caption]

Лимфодренаж

Лимфатическая жидкость из аппендикса стекает в лимфатические узлы внутри мезоаппендикса и в подвздошно-ободочные лимфатические узлы (которые окружают подвздошно-ободочную артерию).

Рис. 4. Лимфодренаж слепой кишки и аппендикса. [/ caption]

[старт-клиника]

Клиническая значимость: воспаление аппендикса

Воспаление аппендикса, известное как аппендицит, является частой причиной острой сильной боли в животе.При установленном аппендиците живот наиболее болезнен в точке МакБерни, расположенной на одной трети расстояния от правой передней верхней подвздошной ости до пупка. Это соответствует расположению основания отростка, когда оно лежит в ретроцекальном положении.

Этиология аппендицита зависит от возраста. У молодых это в основном связано с увеличением лимфоидной ткани размером , которая перекрывает просвет. Начиная с 30 лет, вероятность его блокирования повышается из-за фекалий.

Первоначально боль от аппендикса и его висцеральной брюшины относится к области пупка . Поскольку аппендикс все больше воспаляется, он раздражает париетальную брюшину, вызывая локализацию боли в правом нижнем квадранте .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

© 2019 - Правила здоровья и долголетия
УЗИ со сравнительной градацией Аппендикулярное компьютерное томографическое сканирование

Чувствительность

85%

90-100%

Специфичность

92%

95-97%

Обследование пациентов с сомнительным диагнозом аппендицита

Преимущества

Safe

Более точные

Может исключить заболевание органов малого таза у женщин

Лучше идентифицирует нормальный аппендикс

Лучше для детей

9345

9345

Стоимость

Технически неадекватные исследования из-за газа

Ионизирующее излучение

Боль

Контрастность