Злокачественный полип матки: Полип эндометрия. Диагностика и лечение полипа эндометрия – Гинеко – клиника гинекологии

Содержание

Патология шейки матки. Как избежать осложнений? Medical On Group Севастополь

Добрый день, дорогие читатели!

Сегодня хотим поговорить об одной из наиболее частой патологии в гинекологии — это патология шейки матки. Сегодня мы расскажем о причинах возникновения, симптомах, диагностике и методах лечения.

Патология шейки матки — это группа доброкачественных, предраковых и злокачественных поражений шейки матки, которая затрагивает большое количество женщин.

К причинам возникновения и факторам риска можно отнести:

  • Раннее начало половой жизни;
  • Большое количество половых партнеров;
  • Инфекции передаваемые половым путем;
  • Аборты;
  • Курение;
  • Гормональный дисбаланс; 
  • Состояние иммунодефицита.
К доброкачественным поражениям относятся: эрозия, лейкоплакия, полип, кондиломы, цервицит и другие.

Предраковые заболевания — это изменения на уровне клеток, которые могут перейти в злокачественный процесс.

К ним относят дисплазию шейки матки легкой, средней и тяжелой степени.

К злокачественным заболеваниям относится рак шейки матки. Это грозное заболевание, которое занимает первое место среди злокачественных поражений у женщин с 15 до 40 лет.

Открытие роли ВПЧ в возникновении рака шейки матки было отмечено Нобелевской премией в 2008 году и кардинально изменило стратегию профилактики и скрининга рака шейки матки. Разработаны схемы вакцинации против ВПЧ и ВПЧ тестирования для скрининга и диагностики заболевания. Несмотря на достижения в науке ситуация не улучшилась. Вакцинация не имеет широкого распространения из-за высокой стоимости и недостаточной информированности населения. К симптомам злокачественного поражения относят: вагинальные выделения содержащие кровь, контактные кровотечения после полового акта, водянистые выделения из половых путей, увеличение лимфатических узлов.

Диагностика патологии шейки матки включает: цитологический мазок, обследование на ВПЧ и ИППП, кольпоскопию и биопсию шейки матки.

Кольпоскопия — это исследование, которое проводится при помощи оптического прибора кольпоскопа, позволяющего увеличить изображение в несколько раз и рассмотреть пораженные участки более детально.

Также необходимо обратить внимание на то, что большинство поражений шейки матки протекает бессимптомно. Поэтому очень важно регулярно посещать врача акушера-гинеколога, проходить осмотр, кольпоскопию, ВПЧ скрининг для выявления патологии шейки матки.

Для лечения используются методы криодеструкции, лазерной и радиоволновой коагуляции. Осмотр гинеколога женщина должна проходить 2 раза в год. Помните, что Ваше здоровье в Ваших руках!

ВПЧ (вирус папилломы человека) — симптомы, лечение

ВИРУС ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА

Папилломы и кондиломы представляют собой доброкачественные новообразования на слизистых половых органов, кожном покрове промежности и вокруг анального отверстия, а также в дыхательном тракте.

Причиной формирования папиллом являются вирусы папилломы человека (ВПЧ). На сегодняшний день известно более 120 типов ВПЧ.

 

Папилломавирусная инфекция является одной из самых распространённых вирусных заболеваний.

Отдельные виды ВПЧ не наносят вреда организму человека, однако некоторые способны вызвать разнообразные злокачественные опухоли, которые возникают из клеток эпителия и прежде всего в области гениталий:

·         Злокачественная опухоль, которая развивается на слизистой шейки матки (онкология шейки матки) у женщин.

·         Предраковые и патологические видоизменения шейки матки (так называемые видоизменения клеток шейки матки, которые несут риск развития и трансформации в злокачественную опухоль).

·         Злокачественная опухоль женских наружных половых органов (рак вульвы и влагалища).

·         Кондиломы (бородавки) в области гениталий у женского и мужского населения.

 

В настоящее время наблюдается рост онкологической заболеваемости. Несмотря на доступность диагностических исследований, рак шейки матки занимает второе место в мире среди злокачественных опухолей репродуктивных органов у женщин и уступает только раку молочной железы.

 

Как передаётся и распространяется вирус папилломы человека?

 

  1. При несоблюдении правил личной гигиены. Когда одними и теми же вещами пользуются несколько человек. Например, полотенце и одежда(нижнее бельё).
  2. При посещении мест общественного пользования. Это могут быть бани, сауны, бассейны, спортивные клубы.
  3. При контакте с носителем вируса. Определёнными штаммами вируса можно заразиться даже при рукопожатии. Что говорить о близких связях. Если в семье есть носитель ВПЧ, то вероятность того, что остальные члены семьи заражены очень высокая.
  4. Вертикальный путь передачи. Частота передачи ВПЧ от матери плоду разнится весьма существенно – от 4 до 87%. Наиболее вероятна восходящая ВПЧ – инфекция околоплодных вод и плаценты.
  5. Самозаражение. Перенос вируса с одного участка тела на другой во время удаления волос или бритья.

 

 

Риску инфицированием ВПЧ подвержены больше всего люди в возрасте от 16 до 20 лет. При хроническом течении заболевания способствовует развитию предракового состояния, а в последующем (через 20-30 лет) перейти в рак.

 

Факторы риска инфицирования ВПЧ:

·        раннее начало половой жизни,

·        наличие большого числа и частая смена половых партнёров,

·        высокая распространённость инфекций, передаваемых половым путём,

·        молодой возраст,

·        курение, алкоголь,

·        беременность,

·        эндометриоз,

·        эндогенные факторы (авитаминоз, изменение иммунного статуса).

 

 

Симптомы заболевания.

Одним из самых ярких проявлений ВПЧ являются остроконечные кондиломы. Это сосцевидные образования розового цвета, чаще они светлее слизистой, но иногда имеют более яркий цвет.

 

Симптомы вируса папилломы человека у мужчин могут отличаться от обнаруживаемых симптомов у женщин. Это обусловлено различием в строении их репродуктивных органов.

 

ВПЧ у женщин, поражает слизистую шейки матки, иногда полипы могут образовываться и в полости матки.

У мужчин чаще поражает кожу перианальной области и слизистую прямой кишки. Именно в этих областях, наблюдается развитие остроконечных кондилом, а они нередко приводят к плоскоклеточному раку прямой кишки.

 

Методы диагностики:

·       осмотр пациента,

·       кольпоскопия,

·       цитология мазка из шейки матки,

·      

гистология ткани,

·       ПЦР.

 

 

Лечение вируса папилломы человека.

 

Существует 2 основных направления:

 

·        Ликвидация вируса из организма человека. Для этого применяются различные противовирусные, иммуномодулирующие средства.

 

·        Коррекция косметических дефектов. Для этого применяются различные методы удаления папиллом: жидким азотом, коагулятором, лазером и др.

 

Профилактика.

 

Неспецифическая профилактика, это соблюдение личной гигиены, правил поведения в общественных местах, повышение общего иммунитета и необходимость избегать беспорядочных половых контактов.

 

Специфическая

профилактика, это вакцины!

В мире выпускается два типа вакцин. Одна вакцина — четырёхвалентная, то есть защищает от инфицирования четырьмя типами ВПЧ – 6, 11, 16 и 18. А вторая вакцина – бивалентная, и защищает только от двух типов ВПЧ – 16 и 18. Четырехвалентная вакцина против папилломы человека называется Гардасил, и выпускается голландской фармацевтической фирмой «MSD — Мерк Шарп и Дому Б.В.», а двухвалентная, производится в Бельгии компанией «GlaxoSmithKline Biologicals» и имеет наименование Церварикс.

На сегодняшний день вакцины против папилломы человека можно использовать и для мальчиков, и для девочек.

 

Благодаря эффектам от вакцинации, удается предотвратить развитие рака в 90 – 95% случаев.

 

 

Что такое злокачественный полип?

Полипы — это ненормальный рост клеток, происходящих из слизистых оболочек в организме. Мясистые цилиндрические или сферические образования могут быть обнаружены везде, где есть слизистые оболочки, включая толстую кишку, мочевой пузырь и шейку матки. Злокачественный полип начинается как маленькая, доброкачественная мясистая опухоль, но со временем становится раковым опухолью.

Рак толстой кишки, одна из ведущих форм рака, развивается из злокачественных полипов, расположенных на внутренней оболочке толстой кишки. Хотя точная причина образования злокачественного полипа неясна, факторы, которые могут влиять на их развитие, включают наследственность, рацион и размер полипа.

Ряд различных полипов образуется из слизистых оболочек в организме, с разным риском стать раковым. Носовые полипы обнаруживаются в носу и пазухах и являются доброкачественными. Полипы эндометрия встречаются в матке и редко становятся злокачественными, если образуются до менопаузы. Риск роста злокачественных полипов в матке увеличивается во время и после менопаузы. Очень маленький процент полипов шейки матки становится раковым, в то время как большие полипы в мочевом пузыре могут становиться злокачественными.

Полип распространяется от слизистых оболочек, выстилающих органы тела, и принимает грибовидную форму со стеблем или более плоскую, пуговидную форму с широким основанием. Хотя обычно встречающиеся и часто доброкачественные, большинство полипов, удаленных из организма, подвергаются биопсии, чтобы определить, содержат ли они раковые клетки. Рак толстой кишки является одним из наиболее распространенных видов рака и развивается из специфических новообразований злокачественных полипов, называемых аденоматозными полипами. Эти полипы, также известные как аденомы, являются наиболее распространенным видом, который развивается в толстой кишке. Только небольшой процент аденом станет злокачественным.

Факторы, которые влияют на образование злокачественного полипа, включают диету и потребление питательных веществ. Исследования рака толстой кишки показали, что диета с высоким содержанием жиров и клетчатки может увеличить рост злокачественных полипов. Низкий диетический кальций может также увеличить риск образования раковых полипов. Другие факторы, которые могут добавить к этому риску, включают увеличение возраста, курение и наследственность. Кроме того, чем больше полип, тем больше вероятность того, что он станет раковым.

Исследователи обнаружили, что сидячий образ жизни также может способствовать образованию раковых полипов. Повышенный риск развития злокачественных полипов толстой кишки обнаруживается у пациентов с длительными воспалительными заболеваниями толстой кишки. Ожирение также связано с повышенным риском развития некоторых видов рака, включая рак толстой кишки.

Рост злокачественного полипа может не иметь заметных симптомов, и пациенты могут не знать о полипе, пока он не будет обнаружен во время обследования. Некоторые симптомы, которые могут указывать на рост полипов, включают кровотечение, изменение привычки кишечника или болезненное или частое мочеиспускание. Лечение обычно начинается с удаления и осмотра полипа, чтобы определить, является ли он злокачественным. Медицинский работник устанавливает план дальнейшего лечения на основании результатов биопсии.

ДРУГИЕ ЯЗЫКИ

Отчет о двух случаях и обзор литературы с акцентом на последние достижения

J Res Med Sci. 2011 апрель; 16(4): 574–579.

Ali Dastranj Tabrizi

a Центр женского репродуктивного здоровья, Тебризский университет медицинских наук, Тебриз, Иран.

Амир Вахеди

a Центр женского репродуктивного здоровья, Тебризский университет медицинских наук, Тебриз, Иран.

Хиедар Али Эсмаили

a Центр женского репродуктивного здоровья, Тебризский университет медицинских наук, Тебриз, Иран.

a Центр женского репродуктивного здоровья, Тебризский университет медицинских наук, Тебриз, Иран.

Поступила в редакцию 15 сентября 2010 г .; Принято 13 января 2011 г.

Авторские права: © Journal of Research in Medical Sciences

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение в на любом носителе, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Полипы эндометрия являются частыми патологическими находками в гинекологической практике. Хотя злокачественные изменения в этих поражениях встречаются редко, многочисленные исследования подтвердили эту связь, особенно с серозной и светлоклеточной карциномой эндометрия. Представлены два случая злокачественных полипов эндометрия в сочетании с предполагаемым предраковым поражением в одном из них.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Полипы, аденокарцинома, папиллярный рак, эндометрий

Полипы эндометрия являются частыми патологическими находками при гинекологической патологии, и их распространенность колеблется от 16% до 34% в зависимости от характеристик исследуемой популяции и методов обнаружения. 1 Полипы — это двухфазные доброкачественные образования эндометрия, которые классически определяются как «доброкачественные узловатые выпячивания над поверхностью эндометрия, состоящие из неравномерно расположенных эндометриальных желез и стромы». 2 В стромальных клетках полипов эндометрия сообщалось о специфической перестройке 12p15 и 6p21, приводящей к нарушению регуляции HMGI-C и HMGI(Y). 3 7 Общая распространенность злокачественных и предраковых поражений, обнаруживаемых в полипах эндометрия, колеблется от 0.от 8% до 4,8%. 8 11 Многочисленные исследования подтверждают связь серозно-папиллярной карциномы матки с полипами эндометрия, особенно более крупными и симптоматическими. 12 ,13 В отчете Ferrazzi et al, 13 гистотипом единственного случая рака на полипе и 3 случаев полиповидного рака у бессимптомных женщин была эндометриоидная карцинома. Напротив, 9 из 29 случаев рака полипов и полиповидного рака у пациентов с симптомами показали гистологически чистые клетки.Частота злокачественных полипов эндометрия увеличивалась с возрастом и достигала статистической значимости в возрастной группе > 65 лет. карцинома с обзором литературы с акцентом на предшествующие поражения и недавние достижения в области молекулярных путей.

Отчет о клиническом случае

Случай 1

65-летняя женщина обратилась в наш центр по поводу болей в животе, которые у нее были в течение 6 месяцев, и новообразования в придатках справа.Визуализирующие исследования выявили твердую и кистозную массу в правом придатке m. 108×65×64 мм, неотличимы от края матки. Выполнена тотальная гистерэктомия с двусторонней сальпигоооферэктомией в сочетании с процедурой полного стадирования. рт. и Лф. образования яичников, m. 10 × 6 и 6 × 5 см соответственно с замороженным тазом в лапаротомии. При макроскопическом исследовании полученных препаратов выявлена ​​множественная дискретная опухолевая ткань m. до 3 см в диаметре. При вскрытии матки обнаружен полип эндометрия m.Диаметр 5 мм, мягкая консистенция. Шейка матки была ничем не примечательна, а макроскопический вид сальника был метастатическим. При микроскопическом исследовании образцов выявлена ​​двусторонняя серозная карцинома яичников высокой степени злокачественности (), полип эндометрия с небольшими очагами серозной карциномы (), массивная полнослойная инвазия миометрия серозной опухолью (), поражение лимфоваскулярного пространства, метастазы в сальник, метастазы в лимфатические узлы и положительные аскетическая жидкость для злокачественных клеток. Было проведено иммуногистохимическое окрашивание на P53, Ki-67, рецептор эстрогена и рецептор прогестерона.Инвазивные очаги в миометрии были положительными на Р53 (), рецептор эстрогена и рецептор прогестерона. Окрашивание Ki67 показало 30% положительных результатов в этих очагах. Напротив, очаги серозной карциномы в полипе эндометрия были отрицательными для Р53 (10). К сожалению, мы пропустили карциноматозные очаги полипа эндометрия при окрашивании Ki-67, рецепторов эстрогена и рецептора прогестерона из-за повторных срезов для окрашивания IHC.

Серозная карцинома яичника высокой степени злокачественности (A), полип эндометрия с небольшими очагами серозной карциномы (B), инвазия миометрия серозной карциномой с положительным окрашиванием p35 (C) и небольшой очаг серозно-папиллярной карциномы в полипе эндометрия с отрицательным окрашивание p53 (D).

Случай 2

53-летняя женщина с основной жалобой на вагинальное кровотечение в течение 6 месяцев направлена ​​на дополнительное обследование. Ультразвуковое исследование выявило умеренное увеличение толщины эндометрия (10 мм) без заметных изменений шейки матки, миометрия или придатков. Выполнена биопсия эндометрия, гистологическое исследование выявило светлоклеточную карциному эндометрия с серозными компонентами карциномы в сочетании с фрагментами полипа эндометрия m. диаметром до 5 мм (рис. , ). Выполнена тотальная абдоминальная гистерэктомия с двусторонней сальпингоооферэктомией в сочетании с процедурой стадирования.Макроскопическое исследование образцов показало ничем не примечательную полость эндометрия, а миометрий, шейка матки и яичники не показали патологических изменений. Микроскопическое исследование эндометрия показало эндометриальные железы с дисплазией ядер и светлой цитоплазмой (светлоклеточная железистая дисплазия) без инвазивного компонента (). показывает положительный результат на p53 при светлоклеточной карциноме, полученной при биопсии эндометрия. Полученный сальник, лимфатические узлы, биопсия брюшины и цитология смывов брюшины были отрицательными на злокачественность.

Очаги светлоклеточного рака эндометрия в биоптате эндометрия (А), фрагмент полипа эндометрия в биоптате эндометрия (Б), светлоклеточная эндометриальная железистая дисплазия, ЭМГД (С) и положительная реакция р53 в светлоклеточном раке (Г ).

Обсуждение

В серии, включающей 455 пациенток с полипами эндометрия, диагностированными при гистероскопии, аденокарцинома эндометрия была обнаружена в 2,7% случаев, хотя они не указывали на тип сообщаемой злокачественности. 15 В другом исследовании все 13 злокачественных новообразований, зарегистрированных в полипах эндометрия, были аденокарциномой эндометрия от хорошо до умеренно дифференцированной. 16

Хотя серозная каркнома матки является редким видом рака, она является причиной непропорционально большого числа смертей от рака эндометрия. В серии исследований, проведенных Hamilton и соавт., на эти опухоли приходилось 10% опухолей эндометрия, но они составляли 39% смертей от рака эндометрия. 17 Его склонность к раннему распространению приводит к занижению стадии от 50% до 70% случаев рака I клинической стадии во время операции. 18 Представление 19,7% и 31,1% пациенток с серозной карциномой матки на стадии II-III, соответственно, в одном исследовании подтверждает распространенное мнение, что этот гистотип карциномы эндометрия имеет худший прогноз из-за прогрессирующего заболевания на момент постановки диагноза. 19

Первый описанный здесь случай демонстрирует сосуществование двусторонней серозной карциномы яичников высокой степени злокачественности и небольших очагов инвазивной серозной карциномы в полипе эндометрия. Хотя при дифференциальной диагностике следует учитывать метастатическое распространение на этот полип эндометрия, необходимо подчеркнуть высокую тенденцию к развитию первичной серозной карциномы эндометрия в полипах эндометрия. В исследовании 13 случаев первичной серозной карциномы эндометрия развились в полипах эндометрия, и все они, кроме одного, были ограничены полипами эндометрия. 20 С другой стороны, хотя, по-видимому, в настоящем исследовании эти поражения были ограничены полипами, внематочное распространение было обнаружено в четырех случаях, три из которых были микроскопическими. Даже при так называемой внутриэпителиальной форме серозной карциномы (внутриэпителиальной карциноме эндометрия) отмечены склонность и тенденция к внематочному распространению. 21 24 Кроме того, минимальная серозная карцинома матки (включая серозную карциному с инвазией, ограниченной эндометрием, и внутриэпителиальная карцинома эндометрия) в 88% случаев (35/40) включала полипы эндометрия. ограничивается полипом в 53% (21/40). 24 В интересном клиническом случае, который включал 5 случаев, авторы сообщили о серозной карциноме эндометрия, ограниченной полипом эндометрия с вовлечением сосудов яичников. 25

По этой причине Клемент и Янг рекомендовали рассматривать EIC как небольшие очаги серозной карциномы и подчеркивали, что патологоанатомы должны указывать его злокачественный потенциал в отчете о патологии, когда он не сопровождается типичной серозной карциномой, и указывать его размер и расположение. . 26 Это означает, что при всех формах серозной карциномы матки, включая EIC, хирургическое стадирование должно быть выполнено независимо от его локализации или ограничения полипом эндометрия. Недавно было предложено отказаться от термина EIC как предракового поражения для серозной карциномы эндометрия из-за его хорошо известного потенциала внематочного распространения. Кроме того, эндометриальная железистая дисплазия (ЭмГД) недавно была предложена в качестве истинного предвестника серозной карциномы эндометрия. 27 В нашем недавнем исследовании EmGD был обнаружен в пяти из 25 случаев серозной карциномы эндометрия, развившейся в полипе эндометрия (неопубликованные данные). Сосуществующее поражение эндометрия или яичников обнаруживается у 10% и 5% женщин с раком яичников и эндометрия соответственно. 28 Хотя возможно наличие мультифокальной или мультицентровой серозной неоплазии, идентичная мутация p53 в нескольких местах указывает на метастатическое происхождение. 29 В этом случае позитивность опухолевых гнезд в миометрии и негативность мелких очагов серозно-папиллярной карциномы в полипе для Р53 свидетельствует в пользу независимых первичных опухолей как в эндометрии, так и в яичниках (рис. , ).

Во втором случае, как и в первом, эндометриальная светлоклеточная карцинома развилась в эндометриальном полипе в связи со светлоклеточной ЭМГ. Критериями, наиболее часто используемыми для выявления серозной ЭМБГ, являются железы или группы мелких желез в поверхностном эндометрии или плоский слой поверхностного эпителия. Поскольку уровень атипии в этих очагах не соответствует уровню серозной карциномы, эти поражения не подходят для обозначения EIC. Типичными изменениями в очагах ЭМГ являются нуклеомегалия (в 2-4 раза больше ядер покоящегося эндометрия), ядра различной степени выраженности, потеря полярности ядер и изменчивая ядерная гиперхромия. 30

Светлоклеточная ЭМГ характеризуется небольшими железами или сегментами медленно прогрессирующей ядерной атипии. Основываясь на степени ядерной атипии, степени этих поражений варьируются от 1 до 3. Гистологически поражения, выстланные клетками с атипичными ядрами и чистой или эозинофильной цитоплазмой, считались 3-й степенью, в то время как поражения со степенью ядерной атипии 1 или 2 обозначались как чистые. клетка ЭмГД. 31

На основании молекулярных и иммуногистохимических исследований на этом фоне 32 разумно считать, что ЭМГ может быть истинным предраковым поражением серозной карциномы эндометрия, исходя из предположения, что серозный канцерогенез в эндометрии также идентичен другим канцерогенетические процессы с точки зрения ступенчатого прогрессирования, а не возникновения «de novo» в покоящемся эндометрии.

Выводы

Таким образом, в этой статье сообщалось о двух случаях карциномы эндометрия II типа в дуалистической модели канцерогенеза эндометрия в сочетании с предполагаемым предшествующим поражением в одном случае, развившимся на полипе эндометрия. Следует подчеркнуть, что полипы эндометрия, особенно симптоматические и более крупные, а также полипы, развившиеся у пациенток в постменопаузе, склонны к злокачественным изменениям. Поэтому необходимо тщательное гистологическое исследование этих поражений для выявления предраковых и злокачественных поражений.

Вклад авторов

Компания ADT отобрала случаи и подготовила первый черновик. А.В. просматривал черновики и помогал в качестве консультанта. HAE был консультантом-патологоанатомом, а также помогал редактировать рукопись. Все авторы прочитали и одобрили содержание рукописи.

Сноски

Конфликт интересов

У авторов нет конфликта интересов.

Ссылки

1. Рахими С., Марани С., Ренци С., Натале М.Е., Джованнини П., Зелони Р.Полипы эндометрия и риск атипической гиперплазии при биопсии ничем не примечательного эндометрия: исследование 694 пациенток с доброкачественными полипами эндометрия. Int J Gynecol Pathol. 2009;28(6):522–8. [PubMed] [Google Scholar]2. Скотт РБ. Неуловимый полип эндометрия. Акушерство Гинекол. 1953; 1 (2): 212–8. [PubMed] [Google Scholar]3. Флетчер Дж. А., Пинкус Дж. Л., Лаге Дж. М., Мортон К. С., Пинкус Г. С. Клональная перестройка 6p21 ограничена мезенхимальным компонентом полипа эндометрия. Гены Хромосомы Рак. 1992;5(3):260–3.[PubMed] [Google Scholar]4. Дал Син П., Ванни Р., Маррас С., Моэрман П., Колс П., Андриа М. и др. В полипах эндометрия можно выделить четыре цитогенетические подгруппы. Рак Рез. 1995; 55 (7): 1565–8. [PubMed] [Google Scholar]5. Bol S, Wanschura S, Thode B, Deichert U, Van de Ven WJ, Bartnitzke S, et al. Полип эндометрия с перестройкой HMGI-C, лежащей в основе сложной цитогенетической перестройки, включающей хромосомы 2 и 12. Рак Genet Cytogenet. 1996;90(1):88–90. [PubMed] [Google Scholar]6.Дал Син П., Ваншура С., Казмерчак Б., Таллини Г., Деи Тос А., Буллердик Дж. и др. Амплификация и экспрессия гена HMGIC в доброкачественном полипе эндометрия. Гены Хромосомы Рак. 1998;22(2):95–9. [PubMed] [Google Scholar]7. Таллини Г., Ванни Р., Манфиолетти Г., Казмерчак Б., Фаа Г., Пауэлс П. и др. Иммунореактивность HMGI-C и HMGI(Y) коррелирует с цитогенетическими аномалиями в липомах, легочных хондроидных гамартомах, полипах эндометрия и лейомиомах матки и совместима с перестройкой генов HMGI-C и HMGI(Y).Лаборатория Инвест. 2000;80(3):359–69. [PubMed] [Google Scholar]8. Орвието Р., Бар-Хава И., Дикер Д., Бар Дж., Бен-Рафаэль З., Нери А. Полипы эндометрия во время менопаузы: характеристика и значение. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78(10):883–6. [PubMed] [Google Scholar]9. Анастасиадис П.Г., Кутлаки Н.Г., Скафида П.Г., Галазиос Г.К., Цикоурас П.Н., Либерис В.А. Полипы эндометрия: распространенность, обнаружение и злокачественный потенциал у женщин с аномальными маточными кровотечениями. Eur J Gynaecol Oncol. 2000;21(2):180–3. [PubMed] [Google Scholar] 10.Гольдштейн С.Р., Монтеагудо А., Попиолек Д., Мэйберри П., Тимор-Трич И. Оценка полипов эндометрия. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(4):669–74. [PubMed] [Google Scholar] 11. Савелли Л., Де Яко П., Сантини Д., Розати Ф., Ги Т., Пиньотти Э. и др. Гистопатологические особенности и факторы риска доброкачественности, гиперплазии и рака в полипах эндометрия. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(4):927–31. [PubMed] [Google Scholar] 12. Antunes A, Jr, Costa-Paiva L, Arthuso M, Costa JV, Pinto-Neto AM. Полипы эндометрия у женщин в пре- и постменопаузе: факторы, ассоциированные с малигнизацией.Зрелые. 2007;57(4):415–21. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ferrazzi E, Zupi E, Leone FP, Savelli L, Omodei U, Moscarini M, et al. Как часто полипы эндометрия злокачественны у бессимптомных женщин в постменопаузе. Многоцентровое исследование? (e1-6).Am J Obstet Gynecol. 2009; 200(3):235. [PubMed] [Google Scholar] 14. Hileeto D, Fadare O, Martel M, Zheng W. Возрастная ассоциация полипов эндометрия с повышенным риском развития рака. World J Surg Oncol. 2005;3:8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]15.Бен-Арье А., Голдчмит С., Лавив Ю., Леви Р., Каспи Б. , Хузар М. и др. Злокачественный потенциал полипов эндометрия. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;115(2):206–10. [PubMed] [Google Scholar] 16. Карканджиу М.Л., Тан Л.К., Чемберс Дж.Т. Серозная карцинома матки IA стадии: исследование 13 случаев. Ам Дж. Сург Патол. 1997;21(12):1507–14. [PubMed] [Google Scholar] 17. Hamilton CA, Cheung MK, Osann K, Chen L, Teng NN, Longacre TA, et al. Папиллярные серозные и светлоклеточные карциномы матки предсказывают более низкую выживаемость по сравнению с эндометриоидным раком тела матки 3 степени.Бр Дж Рак. 2006;94(5):642–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]18. Faratian D, Stillie A, Busby-Earle RM, Cowie VJ, Monaghan H. Обзор патологии и лечения папиллярной серозной карциномы матки и корреляция с исходом. Int J Gynecol Рак. 2006;16(3):972–8. [PubMed] [Google Scholar] 19. Бенито В., Лубрано А., Аренсибия О., Альварес Э.Е., Леон Л., Медина Н. и др. Чисто папиллярные серозные опухоли эндометрия: клинико-патологический анализ 61 случая из одного учреждения. Int J Gynecol Рак. 2009;19(8):1364–9. [PubMed] [Google Scholar] 20. Трахан С., Тету Б., Рэймонд П.Е. Серозно-папиллярная карцинома эндометрия, возникающая из полипов эндометрия: клиническое, гистологическое и иммуногистохимическое исследование 13 случаев. Хум Патол. 2005;36(12):1316–21. [PubMed] [Google Scholar] 21. Раббан Дж.Т., Залудек С.Дж. Минимальный серозный рак матки: современные представления о диагностике и прогнозе. Патология. 2007;39(1):125–33. [PubMed] [Google Scholar] 22. Чжэн В., Шварц П.Е. Серозный EIC как ранняя форма папиллярной серозной карциномы матки: недавний прогресс в понимании его патогенеза и современные взгляды на патологическое и клиническое лечение.Гинекол Онкол. 2005;96(3):579–82. [PubMed] [Google Scholar] 23. Чан Дж.К., Лоиззи В., Юссеф М., Осанн К., Рутгерс Дж., Васильев С.А. и соавт. Значение комплексного хирургического стадирования при неинвазивной папиллярной серозной карциноме эндометрия. Гинекол Онкол. 2003;90(1):181–5. [PubMed] [Google Scholar] 24. Хуэй П. , Келли М., О’Мэлли Д.М., Тавассоли Ф., Шварц П.Е. Минимальная серозная карцинома матки: клинико-патологическое исследование 40 случаев. Мод Патол. 2005;18(1):75–82. [PubMed] [Google Scholar] 25. McCluggage WG, Sumathi VP, McManus DT.Серозная карцинома матки и внутриэпителиальная карцинома эндометрия, возникающая в полипах эндометрия: отчет о 5 случаях, в том числе 2, связанных с терапией тамоксифеном. Хум Патол. 2003;34(9):939–43. [PubMed] [Google Scholar] 26. Клемент П.Б., Янг Р.Х. Неэндометриоидные карциномы тела матки: обзор их патологии с акцентом на последние достижения и проблемные аспекты. Адвокат Анат Патол. 2004;11(3):117–42. [PubMed] [Google Scholar] 27. Фадаре О., Чжэн В. Эндометриальная железистая дисплазия (ЭмГД): морфологически и биологически отличительные предполагаемые предвестники рака эндометрия II типа.Диагност Патол. 2008;3(2):6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]28. Крам С.П., Ли К.Р., редакторы. Диагностика гинекологической и акушерской патологии. Филадельфия: Эльзевир; 2006. Аденокарцинома, карциносаркома и другие эпителиальные опухоли эндометрия; п. 585. [Google Академия] 29. Берген Р.Н., Уоррен К.Д., Исаксон С., Элленсон Л.Х. Ранняя серозная карцинома матки: клональное происхождение внематочной болезни. Int J Gynecol Pathol. 2001;20(3):214–9. [PubMed] [Google Scholar] 30. Чжэн В., Лян С. С., Ю. Х., Резерфорд Т., Чемберс С. К., Шварц П. Е.Эндометриальная железистая дисплазия: недавно выявленное предвестник папиллярной серозной карциномы матки. Часть I: морфологические признаки. Международный Дж. Сург Патол. 2004;12(3):207–23. [PubMed] [Google Scholar] 31. Liang SX, Chambers SK, Cheng L, Zhang S, Zhou Y, Zheng W. Эндометриальная железистая дисплазия: предполагаемое предраковое поражение папиллярной серозной карциномы матки. Часть II: молекулярные особенности. Международный Дж. Сург Патол. 2004;12(4):319–31. [PubMed] [Google Scholar] 32. Zheng W, Liang SX, Yi X, Ulukus EC, Davis JR, Chambers SK.Возникновению железистой дисплазии эндометрия предшествует папиллярно-серозная карцинома матки. Int J Gynecol Pathol. 2007;26(1):38–52. [PubMed] [Google Scholar]

Отчет о двух случаях и обзор литературы с акцентом на последние достижения

J Res Med Sci. 2011 апрель; 16(4): 574–579.

Ali Dastranj Tabrizi

a Центр женского репродуктивного здоровья, Тебризский университет медицинских наук, Тебриз, Иран.

Амир Вахеди

a Центр женского репродуктивного здоровья, Тебризский университет медицинских наук, Тебриз, Иран.

Хиедар Али Эсмаили

a Центр женского репродуктивного здоровья, Тебризский университет медицинских наук, Тебриз, Иран.

a Центр женского репродуктивного здоровья, Тебризский университет медицинских наук, Тебриз, Иран.

Поступила в редакцию 15 сентября 2010 г .; Принято 13 января 2011 г.

Авторские права: © Journal of Research in Medical Sciences

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3. 0 Непортированный, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Полипы эндометрия являются частыми патологическими находками в гинекологической практике. Хотя злокачественные изменения в этих поражениях встречаются редко, многочисленные исследования подтвердили эту связь, особенно с серозной и светлоклеточной карциномой эндометрия. Представлены два случая злокачественных полипов эндометрия в сочетании с предполагаемым предраковым поражением в одном из них.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Полипы, аденокарцинома, папиллярный рак, эндометрий

Полипы эндометрия являются частыми патологическими находками при гинекологической патологии, и их распространенность колеблется от 16% до 34% в зависимости от характеристик исследуемой популяции и методов обнаружения. 1 Полипы — это двухфазные доброкачественные образования эндометрия, которые классически определяются как «доброкачественные узловатые выпячивания над поверхностью эндометрия, состоящие из неравномерно расположенных эндометриальных желез и стромы». 2 В стромальных клетках полипов эндометрия сообщалось о специфической перестройке 12p15 и 6p21, приводящей к нарушению регуляции HMGI-C и HMGI(Y). 3 7 Общая распространенность злокачественных и предраковых поражений, обнаруживаемых в полипах эндометрия, колеблется от 0,8% до 4,8%. 8 11 Многочисленные исследования подтверждают связь серозно-папиллярной карциномы матки с полипами эндометрия, особенно более крупными и симптоматическими. 12 ,13 В отчете Ferrazzi et al, 13 гистотипом единственного случая рака на полипе и 3 случаев полиповидного рака у бессимптомных женщин была эндометриоидная карцинома. Напротив, 9 из 29 случаев рака полипов и полиповидного рака у пациентов с симптомами показали гистологически чистые клетки. Частота злокачественных полипов эндометрия увеличивалась с возрастом и достигала статистической значимости в возрастной группе > 65 лет. карцинома с обзором литературы с акцентом на предшествующие поражения и недавние достижения в области молекулярных путей.

Отчет о клиническом случае

Случай 1

65-летняя женщина обратилась в наш центр по поводу болей в животе, которые у нее были в течение 6 месяцев, и новообразования в придатках справа. Визуализирующие исследования выявили твердую и кистозную массу в правом придатке m. 108×65×64 мм, неотличимы от края матки. Выполнена тотальная гистерэктомия с двусторонней сальпигоооферэктомией в сочетании с процедурой полного стадирования. рт. и Лф. образования яичников, m. 10 × 6 и 6 × 5 см соответственно с замороженным тазом в лапаротомии.При макроскопическом исследовании полученных препаратов выявлена ​​множественная дискретная опухолевая ткань m. до 3 см в диаметре. При вскрытии матки обнаружен полип эндометрия m. Диаметр 5 мм, мягкая консистенция. Шейка матки была ничем не примечательна, а макроскопический вид сальника был метастатическим. При микроскопическом исследовании образцов выявлена ​​двусторонняя серозная карцинома яичников высокой степени злокачественности (), полип эндометрия с небольшими очагами серозной карциномы (), массивная полнослойная инвазия миометрия серозной опухолью (), поражение лимфоваскулярного пространства, метастазы в сальник, метастазы в лимфатические узлы и положительные аскетическая жидкость для злокачественных клеток. Было проведено иммуногистохимическое окрашивание на P53, Ki-67, рецептор эстрогена и рецептор прогестерона. Инвазивные очаги в миометрии были положительными на Р53 (), рецептор эстрогена и рецептор прогестерона. Окрашивание Ki67 показало 30% положительных результатов в этих очагах. Напротив, очаги серозной карциномы в полипе эндометрия были отрицательными для Р53 (10). К сожалению, мы пропустили карциноматозные очаги полипа эндометрия при окрашивании Ki-67, рецепторов эстрогена и рецептора прогестерона из-за повторных срезов для окрашивания IHC.

Серозная карцинома яичника высокой степени злокачественности (A), полип эндометрия с небольшими очагами серозной карциномы (B), инвазия миометрия серозной карциномой с положительным окрашиванием p35 (C) и небольшой очаг серозно-папиллярной карциномы в полипе эндометрия с отрицательным окрашивание p53 (D).

Случай 2

53-летняя женщина с основной жалобой на вагинальное кровотечение в течение 6 месяцев направлена ​​на дополнительное обследование. Ультразвуковое исследование выявило умеренное увеличение толщины эндометрия (10 мм) без заметных изменений шейки матки, миометрия или придатков.Выполнена биопсия эндометрия, гистологическое исследование выявило светлоклеточную карциному эндометрия с серозными компонентами карциномы в сочетании с фрагментами полипа эндометрия m. диаметром до 5 мм (рис. , ). Выполнена тотальная абдоминальная гистерэктомия с двусторонней сальпингоооферэктомией в сочетании с процедурой стадирования. Макроскопическое исследование образцов показало ничем не примечательную полость эндометрия, а миометрий, шейка матки и яичники не показали патологических изменений. Микроскопическое исследование эндометрия показало эндометриальные железы с дисплазией ядер и светлой цитоплазмой (светлоклеточная железистая дисплазия) без инвазивного компонента ().показывает положительный результат на p53 при светлоклеточной карциноме, полученной при биопсии эндометрия. Полученный сальник, лимфатические узлы, биопсия брюшины и цитология смывов брюшины были отрицательными на злокачественность.

Очаги светлоклеточного рака эндометрия в биоптате эндометрия (А), фрагмент полипа эндометрия в биоптате эндометрия (Б), светлоклеточная эндометриальная железистая дисплазия, ЭМГД (С) и положительная реакция р53 в светлоклеточном раке (Г ).

Обсуждение

В серии, включающей 455 пациенток с полипами эндометрия, диагностированными при гистероскопии, аденокарцинома эндометрия была обнаружена у 2.7%, хотя они не указывали тип зарегистрированного злокачественного новообразования. 15 В другом исследовании все 13 злокачественных новообразований, зарегистрированных в полипах эндометрия, были аденокарциномой эндометрия от хорошо до умеренно дифференцированной. 16

Хотя серозная каркнома матки является редким видом рака, она является причиной непропорционально большого числа смертей от рака эндометрия. В серии исследований, проведенных Hamilton и соавт., на эти опухоли приходилось 10% опухолей эндометрия, но они составляли 39% смертей от рака эндометрия. 17 Его склонность к раннему распространению приводит к занижению стадии от 50% до 70% случаев рака I клинической стадии во время операции. 18 Представление 19,7% и 31,1% пациенток с серозной карциномой матки на стадии II-III, соответственно, в одном исследовании подтверждает распространенное мнение, что этот гистотип карциномы эндометрия имеет худший прогноз из-за прогрессирующего заболевания на момент постановки диагноза. 19

Первый описанный здесь случай демонстрирует сосуществование двусторонней серозной карциномы яичников высокой степени злокачественности и небольших очагов инвазивной серозной карциномы в полипе эндометрия.Хотя при дифференциальной диагностике следует учитывать метастатическое распространение на этот полип эндометрия, необходимо подчеркнуть высокую тенденцию к развитию первичной серозной карциномы эндометрия в полипах эндометрия. В исследовании 13 случаев первичной серозной карциномы эндометрия развились в полипах эндометрия, и все они, кроме одного, были ограничены полипами эндометрия. 20 С другой стороны, хотя, по-видимому, в настоящем исследовании эти поражения были ограничены полипами, внематочное распространение было обнаружено в четырех случаях, три из которых были микроскопическими.Даже при так называемой внутриэпителиальной форме серозной карциномы (внутриэпителиальной карциноме эндометрия) отмечены склонность и тенденция к внематочному распространению. 21 24 Кроме того, минимальная серозная карцинома матки (включая серозную карциному с инвазией, ограниченной эндометрием, и внутриэпителиальная карцинома эндометрия) в 88% случаев (35/40) включала полипы эндометрия. ограничивается полипом в 53% (21/40). 24 В интересном клиническом случае, который включал 5 случаев, авторы сообщили о серозной карциноме эндометрия, ограниченной полипом эндометрия с вовлечением сосудов яичников. 25

По этой причине Клемент и Янг рекомендовали рассматривать EIC как небольшие очаги серозной карциномы и подчеркивали, что патологоанатомы должны указывать его злокачественный потенциал в отчете о патологии, когда он не сопровождается типичной серозной карциномой, и указывать его размер и расположение. . 26 Это означает, что при всех формах серозной карциномы матки, включая EIC, хирургическое стадирование должно быть выполнено независимо от его локализации или ограничения полипом эндометрия.Недавно было предложено отказаться от термина EIC как предракового поражения для серозной карциномы эндометрия из-за его хорошо известного потенциала внематочного распространения. Кроме того, эндометриальная железистая дисплазия (ЭмГД) недавно была предложена в качестве истинного предвестника серозной карциномы эндометрия. 27 В нашем недавнем исследовании EmGD был обнаружен в пяти из 25 случаев серозной карциномы эндометрия, развившейся в полипе эндометрия (неопубликованные данные). Сосуществующее поражение эндометрия или яичников обнаруживается у 10% и 5% женщин с раком яичников и эндометрия соответственно. 28 Хотя возможно наличие мультифокальной или мультицентровой серозной неоплазии, идентичная мутация p53 в нескольких местах указывает на метастатическое происхождение. 29 В этом случае позитивность опухолевых гнезд в миометрии и негативность мелких очагов серозно-папиллярной карциномы в полипе для Р53 свидетельствует в пользу независимых первичных опухолей как в эндометрии, так и в яичниках (рис. , ).

Во втором случае, как и в первом, эндометриальная светлоклеточная карцинома развилась в эндометриальном полипе в связи со светлоклеточной ЭМГ.Критериями, наиболее часто используемыми для выявления серозной ЭМБГ, являются железы или группы мелких желез в поверхностном эндометрии или плоский слой поверхностного эпителия. Поскольку уровень атипии в этих очагах не соответствует уровню серозной карциномы, эти поражения не подходят для обозначения EIC. Типичными изменениями в очагах ЭМГ являются нуклеомегалия (в 2-4 раза больше ядер покоящегося эндометрия), ядра различной степени выраженности, потеря полярности ядер и изменчивая ядерная гиперхромия. 30

Светлоклеточная ЭМГ характеризуется небольшими железами или сегментами медленно прогрессирующей ядерной атипии. Основываясь на степени ядерной атипии, степени этих поражений варьируются от 1 до 3. Гистологически поражения, выстланные клетками с атипичными ядрами и чистой или эозинофильной цитоплазмой, считались 3-й степенью, в то время как поражения со степенью ядерной атипии 1 или 2 обозначались как чистые. клетка ЭмГД. 31

На основании молекулярных и иммуногистохимических исследований на этом фоне 32 разумно считать, что ЭМГ может быть истинным предраковым поражением серозной карциномы эндометрия, исходя из предположения, что серозный канцерогенез в эндометрии также идентичен другим канцерогенетические процессы с точки зрения ступенчатого прогрессирования, а не возникновения «de novo» в покоящемся эндометрии.

Выводы

Таким образом, в этой статье сообщалось о двух случаях карциномы эндометрия II типа в дуалистической модели канцерогенеза эндометрия в сочетании с предполагаемым предшествующим поражением в одном случае, развившимся на полипе эндометрия. Следует подчеркнуть, что полипы эндометрия, особенно симптоматические и более крупные, а также полипы, развившиеся у пациенток в постменопаузе, склонны к злокачественным изменениям. Поэтому необходимо тщательное гистологическое исследование этих поражений для выявления предраковых и злокачественных поражений.

Вклад авторов

Компания ADT отобрала случаи и подготовила первый черновик. А.В. просматривал черновики и помогал в качестве консультанта. HAE был консультантом-патологоанатомом, а также помогал редактировать рукопись. Все авторы прочитали и одобрили содержание рукописи.

Сноски

Конфликт интересов

У авторов нет конфликта интересов.

Ссылки

1. Рахими С., Марани С., Ренци С., Натале М.Е., Джованнини П., Зелони Р.Полипы эндометрия и риск атипической гиперплазии при биопсии ничем не примечательного эндометрия: исследование 694 пациенток с доброкачественными полипами эндометрия. Int J Gynecol Pathol. 2009;28(6):522–8. [PubMed] [Google Scholar]2. Скотт РБ. Неуловимый полип эндометрия. Акушерство Гинекол. 1953; 1 (2): 212–8. [PubMed] [Google Scholar]3. Флетчер Дж. А., Пинкус Дж. Л., Лаге Дж. М., Мортон К. С., Пинкус Г. С. Клональная перестройка 6p21 ограничена мезенхимальным компонентом полипа эндометрия. Гены Хромосомы Рак. 1992;5(3):260–3.[PubMed] [Google Scholar]4. Дал Син П., Ванни Р., Маррас С., Моэрман П., Колс П., Андриа М. и др. В полипах эндометрия можно выделить четыре цитогенетические подгруппы. Рак Рез. 1995; 55 (7): 1565–8. [PubMed] [Google Scholar]5. Bol S, Wanschura S, Thode B, Deichert U, Van de Ven WJ, Bartnitzke S, et al. Полип эндометрия с перестройкой HMGI-C, лежащей в основе сложной цитогенетической перестройки, включающей хромосомы 2 и 12. Рак Genet Cytogenet. 1996;90(1):88–90. [PubMed] [Google Scholar]6.Дал Син П., Ваншура С., Казмерчак Б., Таллини Г., Деи Тос А., Буллердик Дж. и др. Амплификация и экспрессия гена HMGIC в доброкачественном полипе эндометрия. Гены Хромосомы Рак. 1998;22(2):95–9. [PubMed] [Google Scholar]7. Таллини Г., Ванни Р., Манфиолетти Г., Казмерчак Б., Фаа Г., Пауэлс П. и др. Иммунореактивность HMGI-C и HMGI(Y) коррелирует с цитогенетическими аномалиями в липомах, легочных хондроидных гамартомах, полипах эндометрия и лейомиомах матки и совместима с перестройкой генов HMGI-C и HMGI(Y).Лаборатория Инвест. 2000;80(3):359–69. [PubMed] [Google Scholar]8. Орвието Р., Бар-Хава И., Дикер Д., Бар Дж., Бен-Рафаэль З., Нери А. Полипы эндометрия во время менопаузы: характеристика и значение. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78(10):883–6. [PubMed] [Google Scholar]9. Анастасиадис П.Г., Кутлаки Н.Г., Скафида П.Г., Галазиос Г.К., Цикоурас П.Н., Либерис В.А. Полипы эндометрия: распространенность, обнаружение и злокачественный потенциал у женщин с аномальными маточными кровотечениями. Eur J Gynaecol Oncol. 2000;21(2):180–3. [PubMed] [Google Scholar] 10.Гольдштейн С.Р., Монтеагудо А., Попиолек Д., Мэйберри П., Тимор-Трич И. Оценка полипов эндометрия. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(4):669–74. [PubMed] [Google Scholar] 11. Савелли Л., Де Яко П., Сантини Д., Розати Ф., Ги Т., Пиньотти Э. и др. Гистопатологические особенности и факторы риска доброкачественности, гиперплазии и рака в полипах эндометрия. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(4):927–31. [PubMed] [Google Scholar] 12. Antunes A, Jr, Costa-Paiva L, Arthuso M, Costa JV, Pinto-Neto AM. Полипы эндометрия у женщин в пре- и постменопаузе: факторы, ассоциированные с малигнизацией.Зрелые. 2007;57(4):415–21. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ferrazzi E, Zupi E, Leone FP, Savelli L, Omodei U, Moscarini M, et al. Как часто полипы эндометрия злокачественны у бессимптомных женщин в постменопаузе. Многоцентровое исследование? (e1-6).Am J Obstet Gynecol. 2009; 200(3):235. [PubMed] [Google Scholar] 14. Hileeto D, Fadare O, Martel M, Zheng W. Возрастная ассоциация полипов эндометрия с повышенным риском развития рака. World J Surg Oncol. 2005;3:8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]15.Бен-Арье А., Голдчмит С., Лавив Ю., Леви Р., Каспи Б. , Хузар М. и др. Злокачественный потенциал полипов эндометрия. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;115(2):206–10. [PubMed] [Google Scholar] 16. Карканджиу М.Л., Тан Л.К., Чемберс Дж.Т. Серозная карцинома матки IA стадии: исследование 13 случаев. Ам Дж. Сург Патол. 1997;21(12):1507–14. [PubMed] [Google Scholar] 17. Hamilton CA, Cheung MK, Osann K, Chen L, Teng NN, Longacre TA, et al. Папиллярные серозные и светлоклеточные карциномы матки предсказывают более низкую выживаемость по сравнению с эндометриоидным раком тела матки 3 степени.Бр Дж Рак. 2006;94(5):642–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]18. Faratian D, Stillie A, Busby-Earle RM, Cowie VJ, Monaghan H. Обзор патологии и лечения папиллярной серозной карциномы матки и корреляция с исходом. Int J Gynecol Рак. 2006;16(3):972–8. [PubMed] [Google Scholar] 19. Бенито В., Лубрано А., Аренсибия О., Альварес Э.Е., Леон Л., Медина Н. и др. Чисто папиллярные серозные опухоли эндометрия: клинико-патологический анализ 61 случая из одного учреждения. Int J Gynecol Рак. 2009;19(8):1364–9. [PubMed] [Google Scholar] 20. Трахан С., Тету Б., Рэймонд П.Е. Серозно-папиллярная карцинома эндометрия, возникающая из полипов эндометрия: клиническое, гистологическое и иммуногистохимическое исследование 13 случаев. Хум Патол. 2005;36(12):1316–21. [PubMed] [Google Scholar] 21. Раббан Дж.Т., Залудек С.Дж. Минимальный серозный рак матки: современные представления о диагностике и прогнозе. Патология. 2007;39(1):125–33. [PubMed] [Google Scholar] 22. Чжэн В., Шварц П.Е. Серозный EIC как ранняя форма папиллярной серозной карциномы матки: недавний прогресс в понимании его патогенеза и современные взгляды на патологическое и клиническое лечение.Гинекол Онкол. 2005;96(3):579–82. [PubMed] [Google Scholar] 23. Чан Дж.К., Лоиззи В., Юссеф М., Осанн К., Рутгерс Дж., Васильев С.А. и соавт. Значение комплексного хирургического стадирования при неинвазивной папиллярной серозной карциноме эндометрия. Гинекол Онкол. 2003;90(1):181–5. [PubMed] [Google Scholar] 24. Хуэй П. , Келли М., О’Мэлли Д.М., Тавассоли Ф., Шварц П.Е. Минимальная серозная карцинома матки: клинико-патологическое исследование 40 случаев. Мод Патол. 2005;18(1):75–82. [PubMed] [Google Scholar] 25. McCluggage WG, Sumathi VP, McManus DT.Серозная карцинома матки и внутриэпителиальная карцинома эндометрия, возникающая в полипах эндометрия: отчет о 5 случаях, в том числе 2, связанных с терапией тамоксифеном. Хум Патол. 2003;34(9):939–43. [PubMed] [Google Scholar] 26. Клемент П.Б., Янг Р.Х. Неэндометриоидные карциномы тела матки: обзор их патологии с акцентом на последние достижения и проблемные аспекты. Адвокат Анат Патол. 2004;11(3):117–42. [PubMed] [Google Scholar] 27. Фадаре О., Чжэн В. Эндометриальная железистая дисплазия (ЭмГД): морфологически и биологически отличительные предполагаемые предвестники рака эндометрия II типа.Диагност Патол. 2008;3(2):6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]28. Крам С.П., Ли К.Р., редакторы. Диагностика гинекологической и акушерской патологии. Филадельфия: Эльзевир; 2006. Аденокарцинома, карциносаркома и другие эпителиальные опухоли эндометрия; п. 585. [Google Академия] 29. Берген Р.Н., Уоррен К.Д., Исаксон С., Элленсон Л.Х. Ранняя серозная карцинома матки: клональное происхождение внематочной болезни. Int J Gynecol Pathol. 2001;20(3):214–9. [PubMed] [Google Scholar] 30. Чжэн В., Лян С. С., Ю. Х., Резерфорд Т., Чемберс С. К., Шварц П. Е.Эндометриальная железистая дисплазия: недавно выявленное предвестник папиллярной серозной карциномы матки. Часть I: морфологические признаки. Международный Дж. Сург Патол. 2004;12(3):207–23. [PubMed] [Google Scholar] 31. Liang SX, Chambers SK, Cheng L, Zhang S, Zhou Y, Zheng W. Эндометриальная железистая дисплазия: предполагаемое предраковое поражение папиллярной серозной карциномы матки. Часть II: молекулярные особенности. Международный Дж. Сург Патол. 2004;12(4):319–31. [PubMed] [Google Scholar] 32. Zheng W, Liang SX, Yi X, Ulukus EC, Davis JR, Chambers SK.Возникновению железистой дисплазии эндометрия предшествует папиллярно-серозная карцинома матки. Int J Gynecol Pathol. 2007;26(1):38–52. [PubMed] [Google Scholar]

Отчет о двух случаях и обзор литературы с акцентом на последние достижения

J Res Med Sci. 2011 апрель; 16(4): 574–579.

Ali Dastranj Tabrizi

a Центр женского репродуктивного здоровья, Тебризский университет медицинских наук, Тебриз, Иран.

Амир Вахеди

a Центр женского репродуктивного здоровья, Тебризский университет медицинских наук, Тебриз, Иран.

Хиедар Али Эсмаили

a Центр женского репродуктивного здоровья, Тебризский университет медицинских наук, Тебриз, Иран.

a Центр женского репродуктивного здоровья, Тебризский университет медицинских наук, Тебриз, Иран.

Поступила в редакцию 15 сентября 2010 г .; Принято 13 января 2011 г.

Авторские права: © Journal of Research in Medical Sciences

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3. 0 Непортированный, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Полипы эндометрия являются частыми патологическими находками в гинекологической практике. Хотя злокачественные изменения в этих поражениях встречаются редко, многочисленные исследования подтвердили эту связь, особенно с серозной и светлоклеточной карциномой эндометрия. Представлены два случая злокачественных полипов эндометрия в сочетании с предполагаемым предраковым поражением в одном из них.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Полипы, аденокарцинома, папиллярный рак, эндометрий

Полипы эндометрия являются частыми патологическими находками при гинекологической патологии, и их распространенность колеблется от 16% до 34% в зависимости от характеристик исследуемой популяции и методов обнаружения. 1 Полипы — это двухфазные доброкачественные образования эндометрия, которые классически определяются как «доброкачественные узловатые выпячивания над поверхностью эндометрия, состоящие из неравномерно расположенных эндометриальных желез и стромы». 2 В стромальных клетках полипов эндометрия сообщалось о специфической перестройке 12p15 и 6p21, приводящей к нарушению регуляции HMGI-C и HMGI(Y). 3 7 Общая распространенность злокачественных и предраковых поражений, обнаруживаемых в полипах эндометрия, колеблется от 0,8% до 4,8%. 8 11 Многочисленные исследования подтверждают связь серозно-папиллярной карциномы матки с полипами эндометрия, особенно более крупными и симптоматическими. 12 ,13 В отчете Ferrazzi et al, 13 гистотипом единственного случая рака на полипе и 3 случаев полиповидного рака у бессимптомных женщин была эндометриоидная карцинома. Напротив, 9 из 29 случаев рака полипов и полиповидного рака у пациентов с симптомами показали гистологически чистые клетки. Частота злокачественных полипов эндометрия увеличивалась с возрастом и достигала статистической значимости в возрастной группе > 65 лет. карцинома с обзором литературы с акцентом на предшествующие поражения и недавние достижения в области молекулярных путей.

Отчет о клиническом случае

Случай 1

65-летняя женщина обратилась в наш центр по поводу болей в животе, которые у нее были в течение 6 месяцев, и новообразования в придатках справа. Визуализирующие исследования выявили твердую и кистозную массу в правом придатке m. 108×65×64 мм, неотличимы от края матки. Выполнена тотальная гистерэктомия с двусторонней сальпигоооферэктомией в сочетании с процедурой полного стадирования. рт. и Лф. образования яичников, m. 10 × 6 и 6 × 5 см соответственно с замороженным тазом в лапаротомии.При макроскопическом исследовании полученных препаратов выявлена ​​множественная дискретная опухолевая ткань m. до 3 см в диаметре. При вскрытии матки обнаружен полип эндометрия m. Диаметр 5 мм, мягкая консистенция. Шейка матки была ничем не примечательна, а макроскопический вид сальника был метастатическим. При микроскопическом исследовании образцов выявлена ​​двусторонняя серозная карцинома яичников высокой степени злокачественности (), полип эндометрия с небольшими очагами серозной карциномы (), массивная полнослойная инвазия миометрия серозной опухолью (), поражение лимфоваскулярного пространства, метастазы в сальник, метастазы в лимфатические узлы и положительные аскетическая жидкость для злокачественных клеток. Было проведено иммуногистохимическое окрашивание на P53, Ki-67, рецептор эстрогена и рецептор прогестерона. Инвазивные очаги в миометрии были положительными на Р53 (), рецептор эстрогена и рецептор прогестерона. Окрашивание Ki67 показало 30% положительных результатов в этих очагах. Напротив, очаги серозной карциномы в полипе эндометрия были отрицательными для Р53 (10). К сожалению, мы пропустили карциноматозные очаги полипа эндометрия при окрашивании Ki-67, рецепторов эстрогена и рецептора прогестерона из-за повторных срезов для окрашивания IHC.

Серозная карцинома яичника высокой степени злокачественности (A), полип эндометрия с небольшими очагами серозной карциномы (B), инвазия миометрия серозной карциномой с положительным окрашиванием p35 (C) и небольшой очаг серозно-папиллярной карциномы в полипе эндометрия с отрицательным окрашивание p53 (D).

Случай 2

53-летняя женщина с основной жалобой на вагинальное кровотечение в течение 6 месяцев направлена ​​на дополнительное обследование. Ультразвуковое исследование выявило умеренное увеличение толщины эндометрия (10 мм) без заметных изменений шейки матки, миометрия или придатков.Выполнена биопсия эндометрия, гистологическое исследование выявило светлоклеточную карциному эндометрия с серозными компонентами карциномы в сочетании с фрагментами полипа эндометрия m. диаметром до 5 мм (рис. , ). Выполнена тотальная абдоминальная гистерэктомия с двусторонней сальпингоооферэктомией в сочетании с процедурой стадирования. Макроскопическое исследование образцов показало ничем не примечательную полость эндометрия, а миометрий, шейка матки и яичники не показали патологических изменений. Микроскопическое исследование эндометрия показало эндометриальные железы с дисплазией ядер и светлой цитоплазмой (светлоклеточная железистая дисплазия) без инвазивного компонента ().показывает положительный результат на p53 при светлоклеточной карциноме, полученной при биопсии эндометрия. Полученный сальник, лимфатические узлы, биопсия брюшины и цитология смывов брюшины были отрицательными на злокачественность.

Очаги светлоклеточного рака эндометрия в биоптате эндометрия (А), фрагмент полипа эндометрия в биоптате эндометрия (Б), светлоклеточная эндометриальная железистая дисплазия, ЭМГД (С) и положительная реакция р53 в светлоклеточном раке (Г ).

Обсуждение

В серии, включающей 455 пациенток с полипами эндометрия, диагностированными при гистероскопии, аденокарцинома эндометрия была обнаружена у 2.7%, хотя они не указывали тип зарегистрированного злокачественного новообразования. 15 В другом исследовании все 13 злокачественных новообразований, зарегистрированных в полипах эндометрия, были аденокарциномой эндометрия от хорошо до умеренно дифференцированной. 16

Хотя серозная каркнома матки является редким видом рака, она является причиной непропорционально большого числа смертей от рака эндометрия. В серии исследований, проведенных Hamilton и соавт., на эти опухоли приходилось 10% опухолей эндометрия, но они составляли 39% смертей от рака эндометрия. 17 Его склонность к раннему распространению приводит к занижению стадии от 50% до 70% случаев рака I клинической стадии во время операции. 18 Представление 19,7% и 31,1% пациенток с серозной карциномой матки на стадии II-III, соответственно, в одном исследовании подтверждает распространенное мнение, что этот гистотип карциномы эндометрия имеет худший прогноз из-за прогрессирующего заболевания на момент постановки диагноза. 19

Первый описанный здесь случай демонстрирует сосуществование двусторонней серозной карциномы яичников высокой степени злокачественности и небольших очагов инвазивной серозной карциномы в полипе эндометрия.Хотя при дифференциальной диагностике следует учитывать метастатическое распространение на этот полип эндометрия, необходимо подчеркнуть высокую тенденцию к развитию первичной серозной карциномы эндометрия в полипах эндометрия. В исследовании 13 случаев первичной серозной карциномы эндометрия развились в полипах эндометрия, и все они, кроме одного, были ограничены полипами эндометрия. 20 С другой стороны, хотя, по-видимому, в настоящем исследовании эти поражения были ограничены полипами, внематочное распространение было обнаружено в четырех случаях, три из которых были микроскопическими.Даже при так называемой внутриэпителиальной форме серозной карциномы (внутриэпителиальной карциноме эндометрия) отмечены склонность и тенденция к внематочному распространению. 21 24 Кроме того, минимальная серозная карцинома матки (включая серозную карциному с инвазией, ограниченной эндометрием, и внутриэпителиальная карцинома эндометрия) в 88% случаев (35/40) включала полипы эндометрия. ограничивается полипом в 53% (21/40). 24 В интересном клиническом случае, который включал 5 случаев, авторы сообщили о серозной карциноме эндометрия, ограниченной полипом эндометрия с вовлечением сосудов яичников. 25

По этой причине Клемент и Янг рекомендовали рассматривать EIC как небольшие очаги серозной карциномы и подчеркивали, что патологоанатомы должны указывать его злокачественный потенциал в отчете о патологии, когда он не сопровождается типичной серозной карциномой, и указывать его размер и расположение. . 26 Это означает, что при всех формах серозной карциномы матки, включая EIC, хирургическое стадирование должно быть выполнено независимо от его локализации или ограничения полипом эндометрия.Недавно было предложено отказаться от термина EIC как предракового поражения для серозной карциномы эндометрия из-за его хорошо известного потенциала внематочного распространения. Кроме того, эндометриальная железистая дисплазия (ЭмГД) недавно была предложена в качестве истинного предвестника серозной карциномы эндометрия. 27 В нашем недавнем исследовании EmGD был обнаружен в пяти из 25 случаев серозной карциномы эндометрия, развившейся в полипе эндометрия (неопубликованные данные). Сосуществующее поражение эндометрия или яичников обнаруживается у 10% и 5% женщин с раком яичников и эндометрия соответственно. 28 Хотя возможно наличие мультифокальной или мультицентровой серозной неоплазии, идентичная мутация p53 в нескольких местах указывает на метастатическое происхождение. 29 В этом случае позитивность опухолевых гнезд в миометрии и негативность мелких очагов серозно-папиллярной карциномы в полипе для Р53 свидетельствует в пользу независимых первичных опухолей как в эндометрии, так и в яичниках (рис. , ).

Во втором случае, как и в первом, эндометриальная светлоклеточная карцинома развилась в эндометриальном полипе в связи со светлоклеточной ЭМГ.Критериями, наиболее часто используемыми для выявления серозной ЭМБГ, являются железы или группы мелких желез в поверхностном эндометрии или плоский слой поверхностного эпителия. Поскольку уровень атипии в этих очагах не соответствует уровню серозной карциномы, эти поражения не подходят для обозначения EIC. Типичными изменениями в очагах ЭМГ являются нуклеомегалия (в 2-4 раза больше ядер покоящегося эндометрия), ядра различной степени выраженности, потеря полярности ядер и изменчивая ядерная гиперхромия. 30

Светлоклеточная ЭМГ характеризуется небольшими железами или сегментами медленно прогрессирующей ядерной атипии. Основываясь на степени ядерной атипии, степени этих поражений варьируются от 1 до 3. Гистологически поражения, выстланные клетками с атипичными ядрами и чистой или эозинофильной цитоплазмой, считались 3-й степенью, в то время как поражения со степенью ядерной атипии 1 или 2 обозначались как чистые. клетка ЭмГД. 31

На основании молекулярных и иммуногистохимических исследований на этом фоне 32 разумно считать, что ЭМГ может быть истинным предраковым поражением серозной карциномы эндометрия, исходя из предположения, что серозный канцерогенез в эндометрии также идентичен другим канцерогенетические процессы с точки зрения ступенчатого прогрессирования, а не возникновения «de novo» в покоящемся эндометрии.

Выводы

Таким образом, в этой статье сообщалось о двух случаях карциномы эндометрия II типа в дуалистической модели канцерогенеза эндометрия в сочетании с предполагаемым предшествующим поражением в одном случае, развившимся на полипе эндометрия. Следует подчеркнуть, что полипы эндометрия, особенно симптоматические и более крупные, а также полипы, развившиеся у пациенток в постменопаузе, склонны к злокачественным изменениям. Поэтому необходимо тщательное гистологическое исследование этих поражений для выявления предраковых и злокачественных поражений.

Вклад авторов

Компания ADT отобрала случаи и подготовила первый черновик. А.В. просматривал черновики и помогал в качестве консультанта. HAE был консультантом-патологоанатомом, а также помогал редактировать рукопись. Все авторы прочитали и одобрили содержание рукописи.

Сноски

Конфликт интересов

У авторов нет конфликта интересов.

Ссылки

1. Рахими С., Марани С., Ренци С., Натале М.Е., Джованнини П., Зелони Р.Полипы эндометрия и риск атипической гиперплазии при биопсии ничем не примечательного эндометрия: исследование 694 пациенток с доброкачественными полипами эндометрия. Int J Gynecol Pathol. 2009;28(6):522–8. [PubMed] [Google Scholar]2. Скотт РБ. Неуловимый полип эндометрия. Акушерство Гинекол. 1953; 1 (2): 212–8. [PubMed] [Google Scholar]3. Флетчер Дж. А., Пинкус Дж. Л., Лаге Дж. М., Мортон К. С., Пинкус Г. С. Клональная перестройка 6p21 ограничена мезенхимальным компонентом полипа эндометрия. Гены Хромосомы Рак. 1992;5(3):260–3.[PubMed] [Google Scholar]4. Дал Син П., Ванни Р., Маррас С., Моэрман П., Колс П., Андриа М. и др. В полипах эндометрия можно выделить четыре цитогенетические подгруппы. Рак Рез. 1995; 55 (7): 1565–8. [PubMed] [Google Scholar]5. Bol S, Wanschura S, Thode B, Deichert U, Van de Ven WJ, Bartnitzke S, et al. Полип эндометрия с перестройкой HMGI-C, лежащей в основе сложной цитогенетической перестройки, включающей хромосомы 2 и 12. Рак Genet Cytogenet. 1996;90(1):88–90. [PubMed] [Google Scholar]6.Дал Син П., Ваншура С., Казмерчак Б., Таллини Г., Деи Тос А., Буллердик Дж. и др. Амплификация и экспрессия гена HMGIC в доброкачественном полипе эндометрия. Гены Хромосомы Рак. 1998;22(2):95–9. [PubMed] [Google Scholar]7. Таллини Г., Ванни Р., Манфиолетти Г., Казмерчак Б., Фаа Г., Пауэлс П. и др. Иммунореактивность HMGI-C и HMGI(Y) коррелирует с цитогенетическими аномалиями в липомах, легочных хондроидных гамартомах, полипах эндометрия и лейомиомах матки и совместима с перестройкой генов HMGI-C и HMGI(Y).Лаборатория Инвест. 2000;80(3):359–69. [PubMed] [Google Scholar]8. Орвието Р., Бар-Хава И., Дикер Д., Бар Дж., Бен-Рафаэль З., Нери А. Полипы эндометрия во время менопаузы: характеристика и значение. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78(10):883–6. [PubMed] [Google Scholar]9. Анастасиадис П.Г., Кутлаки Н.Г., Скафида П.Г., Галазиос Г.К., Цикоурас П.Н., Либерис В.А. Полипы эндометрия: распространенность, обнаружение и злокачественный потенциал у женщин с аномальными маточными кровотечениями. Eur J Gynaecol Oncol. 2000;21(2):180–3. [PubMed] [Google Scholar] 10.Гольдштейн С.Р., Монтеагудо А., Попиолек Д., Мэйберри П., Тимор-Трич И. Оценка полипов эндометрия. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(4):669–74. [PubMed] [Google Scholar] 11. Савелли Л., Де Яко П., Сантини Д., Розати Ф., Ги Т., Пиньотти Э. и др. Гистопатологические особенности и факторы риска доброкачественности, гиперплазии и рака в полипах эндометрия. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(4):927–31. [PubMed] [Google Scholar] 12. Antunes A, Jr, Costa-Paiva L, Arthuso M, Costa JV, Pinto-Neto AM. Полипы эндометрия у женщин в пре- и постменопаузе: факторы, ассоциированные с малигнизацией.Зрелые. 2007;57(4):415–21. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ferrazzi E, Zupi E, Leone FP, Savelli L, Omodei U, Moscarini M, et al. Как часто полипы эндометрия злокачественны у бессимптомных женщин в постменопаузе. Многоцентровое исследование? (e1-6).Am J Obstet Gynecol. 2009; 200(3):235. [PubMed] [Google Scholar] 14. Hileeto D, Fadare O, Martel M, Zheng W. Возрастная ассоциация полипов эндометрия с повышенным риском развития рака. World J Surg Oncol. 2005;3:8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]15.Бен-Арье А., Голдчмит С., Лавив Ю., Леви Р., Каспи Б. , Хузар М. и др. Злокачественный потенциал полипов эндометрия. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;115(2):206–10. [PubMed] [Google Scholar] 16. Карканджиу М.Л., Тан Л.К., Чемберс Дж.Т. Серозная карцинома матки IA стадии: исследование 13 случаев. Ам Дж. Сург Патол. 1997;21(12):1507–14. [PubMed] [Google Scholar] 17. Hamilton CA, Cheung MK, Osann K, Chen L, Teng NN, Longacre TA, et al. Папиллярные серозные и светлоклеточные карциномы матки предсказывают более низкую выживаемость по сравнению с эндометриоидным раком тела матки 3 степени.Бр Дж Рак. 2006;94(5):642–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]18. Faratian D, Stillie A, Busby-Earle RM, Cowie VJ, Monaghan H. Обзор патологии и лечения папиллярной серозной карциномы матки и корреляция с исходом. Int J Gynecol Рак. 2006;16(3):972–8. [PubMed] [Google Scholar] 19. Бенито В., Лубрано А., Аренсибия О., Альварес Э.Е., Леон Л., Медина Н. и др. Чисто папиллярные серозные опухоли эндометрия: клинико-патологический анализ 61 случая из одного учреждения. Int J Gynecol Рак. 2009;19(8):1364–9. [PubMed] [Google Scholar] 20. Трахан С., Тету Б., Рэймонд П.Е. Серозно-папиллярная карцинома эндометрия, возникающая из полипов эндометрия: клиническое, гистологическое и иммуногистохимическое исследование 13 случаев. Хум Патол. 2005;36(12):1316–21. [PubMed] [Google Scholar] 21. Раббан Дж.Т., Залудек С.Дж. Минимальный серозный рак матки: современные представления о диагностике и прогнозе. Патология. 2007;39(1):125–33. [PubMed] [Google Scholar] 22. Чжэн В., Шварц П.Е. Серозный EIC как ранняя форма папиллярной серозной карциномы матки: недавний прогресс в понимании его патогенеза и современные взгляды на патологическое и клиническое лечение.Гинекол Онкол. 2005;96(3):579–82. [PubMed] [Google Scholar] 23. Чан Дж.К., Лоиззи В., Юссеф М., Осанн К., Рутгерс Дж., Васильев С.А. и соавт. Значение комплексного хирургического стадирования при неинвазивной папиллярной серозной карциноме эндометрия. Гинекол Онкол. 2003;90(1):181–5. [PubMed] [Google Scholar] 24. Хуэй П. , Келли М., О’Мэлли Д.М., Тавассоли Ф., Шварц П.Е. Минимальная серозная карцинома матки: клинико-патологическое исследование 40 случаев. Мод Патол. 2005;18(1):75–82. [PubMed] [Google Scholar] 25. McCluggage WG, Sumathi VP, McManus DT.Серозная карцинома матки и внутриэпителиальная карцинома эндометрия, возникающая в полипах эндометрия: отчет о 5 случаях, в том числе 2, связанных с терапией тамоксифеном. Хум Патол. 2003;34(9):939–43. [PubMed] [Google Scholar] 26. Клемент П.Б., Янг Р.Х. Неэндометриоидные карциномы тела матки: обзор их патологии с акцентом на последние достижения и проблемные аспекты. Адвокат Анат Патол. 2004;11(3):117–42. [PubMed] [Google Scholar] 27. Фадаре О., Чжэн В. Эндометриальная железистая дисплазия (ЭмГД): морфологически и биологически отличительные предполагаемые предвестники рака эндометрия II типа.Диагност Патол. 2008;3(2):6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]28. Крам С.П., Ли К.Р., редакторы. Диагностика гинекологической и акушерской патологии. Филадельфия: Эльзевир; 2006. Аденокарцинома, карциносаркома и другие эпителиальные опухоли эндометрия; п. 585. [Google Академия] 29. Берген Р.Н., Уоррен К.Д., Исаксон С., Элленсон Л.Х. Ранняя серозная карцинома матки: клональное происхождение внематочной болезни. Int J Gynecol Pathol. 2001;20(3):214–9. [PubMed] [Google Scholar] 30. Чжэн В., Лян С. С., Ю. Х., Резерфорд Т., Чемберс С. К., Шварц П. Е.Эндометриальная железистая дисплазия: недавно выявленное предвестник папиллярной серозной карциномы матки. Часть I: морфологические признаки. Международный Дж. Сург Патол. 2004;12(3):207–23. [PubMed] [Google Scholar] 31. Liang SX, Chambers SK, Cheng L, Zhang S, Zhou Y, Zheng W. Эндометриальная железистая дисплазия: предполагаемое предраковое поражение папиллярной серозной карциномы матки. Часть II: молекулярные особенности. Международный Дж. Сург Патол. 2004;12(4):319–31. [PubMed] [Google Scholar] 32. Zheng W, Liang SX, Yi X, Ulukus EC, Davis JR, Chambers SK.Возникновению железистой дисплазии эндометрия предшествует папиллярно-серозная карцинома матки. Int J Gynecol Pathol. 2007;26(1):38–52. [PubMed] [Google Scholar]

Риск малигнизации полипов матки: систематический обзор и метаанализ

Задний план: Полипы эндометрия являются распространенным заболеванием. Риск малигнизации часто приводил к чрезмерному лечению с высокими затратами на здравоохранение и огромным психологическим стрессом.

Цель: Мы провели систематический обзор и метаанализ, чтобы оценить распространенность предраковых и злокачественных поражений у женщин, перенесших гистероскопическую полипэктомию.

Источник данных: Мы разработали поиск с использованием баз данных PubMed/MEDLINE и EMBASE для выявления статей, опубликованных в период с 2000 по январь 2019 года. Стратегия исследования, используемая в Pubmed, была следующей: («полипы» (MESH) ИЛИ «полип эндометрия*») И («злокачественное новообразование» ИЛИ «рак» ИЛИ «гистопатология» ИЛИ «гистероскопия» ИЛИ «УЗИ», ИЛИ «соногистерография»). Тот же поиск был изменен для EMBASE.

Право на исследование: Мы включили все обсервационные ретроспективные и проспективные исследования, и исследования были отобраны для обзора, если они соответствовали следующим критериям включения: предоперационная диагностика полипов эндометрия доброкачественного характера при ультразвуковом исследовании или при гистероскопии, удаление полипов эндометрия с помощью хирургической гистероскопии, гистопатологический диагноз полипов эндометрия. доброкачественные полипы, или гиперплазия без атипии, или предраковое состояние (атипическая гиперплазия), или злокачественное новообразование (рак эндометрия). Кроме того, исследования были включены, если было указано количество или процент субъектов со злокачественными новообразованиями и без них, и если они сообщали данные о менопаузе и/или статусе кровотечения. Мы исключили данные, представленные исключительно в виде тезисов на национальных и международных встречах, а также отчеты о случаях или обзорные статьи, которые не включали исходные данные и статьи, опубликованные не на английском языке. Нашим первичным результатом была распространенность предраковых или злокачественных полипов эндометрия в общей серии, среди женщин в пременопаузе и постменопаузе, а также среди женщин с аномальным кровотечением или без него, а затем в анализе подгрупп в соответствии с дизайном исследования, методом диагностики, регионом исследования и календарным годом публикации. .

Результаты: Всего в этот обзор было включено 51 исследование с данными о 35 345 женщинах. Распространенность злокачественных полипов составила 2,73% (95% ДИ 2,57-2,91) с очень высокой гетерогенностью среди исследований. Показатели были ниже для женщин в пременопаузе (1,12%), чем в постменопаузе (4,93%), и разница была статистически значимой (хи-квадрат = 397,21, p < 0,0001).Риск малигнизации был выше среди симптомных (5,14%), чем бессимптомных (1,89%) (хи-квадрат = 133,13 p < 0,001). Мы наблюдали более высокую частоту злокачественных полипов в проспективных исследованиях. В метаанализе 10 проспективных исследований случайная объединенная оценка составила 5,88 (95% ДИ: 4,06–7,97) с неоднородностью среди исследований (гетерогенность хи-квадрат = 17,55 P = 0,025), тогда как в ретроспективных исследованиях случайная объединенная оценка составила 2,94 ( 95% ДИ: 2,24-3,71) с высокой гетерогенностью среди исследований (P <.001). Это открытие может быть связано с более строгими диагностическими критериями в проспективных исследованиях.

Заключение: Симптоматические вагинальные кровотечения и постменопаузальный статус у женщин с полипами эндометрия повышают риск малигнизации. Это открытие может быть полезным доказательством для выбора пациенток, которым необходимо пройти гистероскопическую резекцию полипов эндометрия, и женщин, которым вместо этого можно предложить выжидательную тактику.

Ключевые слова: полипы эндометрия; злокачественность; Менопауза; Полипы матки.

Специфические данные гистероскопии позволяют эффективно различать злокачественные и доброкачественные полипы эндометрия

https://doi.org/10.1016/j.tjog.2019.11.013Получить права и содержание между доброкачественными полипами эндометрия и раком эндометрия.

Материалы и методы

С января 2012 г. по декабрь 2016 г. мы извлекли 179 случаев полипов эндометрия у 3066 женщин, перенесших гистероскопию с последующей дилатацией и выскабливанием или трансцервикальной резекцией, из них 154 и 25 случаев доброкачественных и злокачественных полипов эндометрия соответственно. Клинические характеристики, гистопатологические и гистероскопические данные женщин оценивались ретроспективно.

Результаты

Результаты гистероскопии злокачественных полипов: гиперваскулярные (72%, 18/25), язвенные (64%, 16/25) и полипы с неровной поверхностью (24%, 6/25).Напротив, при доброкачественных полипах эндометрия обычно наблюдались небольшие образования на ножке с гладкими поверхностями (38,3%, 59/154). Гистероскопические признаки гиперваскуляризации (ОШ: 142,6, 95% ДИ: 25,98–783,4) и полипы с неровными поверхностями (ОШ: 12,02, 95% ДИ: 1,765–81,83) были значительными сильными предикторами полипов эндометрия при раке эндометрия. Гистероскопические признаки язвенных изменений были наиболее сильно связаны с диагнозом злокачественных полипов, с чувствительностью, специфичностью, отрицательными (NPV) и положительными (PPV) прогностическими значениями 64.0%, 100%, 94,5% и 100% соответственно.

Заключение

Женщины с гистероскопическими находками полипов эндометрия с гиперваскуляризацией, изъязвлениями и полипов с неровной поверхностью имели высокую вероятность рака эндометрия. Целевая биопсия полипов с этими специфическими проявлениями должна быть выполнена для исключения злокачественных поражений.

Ключевые слова

Дифференциальный диагноз

Рак эндометрия

Гистероскопия

Полипы

Рекомендованные статьиСсылки на статьи (0)

Издательские услуги Elsevier B.V.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Frontiers | Неинвазивный предиктор предраковых и раковых поражений полипов эндометрия, диагностированных с помощью ультразвука

Введение

Полипы эндометрия (ЭП) определяются как локализованные экзофитные разрастания, возникающие на поверхности эндометрия, которые могут содержать железы, фиброзную ткань и кровеносные сосуды в различных количествах. (1, 2). С широким использованием УЗИ при рутинном гинекологическом осмотре значительно увеличилась распространенность ВП, особенно бессимптомных ВП (3).ВП могут спонтанно регрессировать примерно в 25% случаев, особенно небольшие полипы (<1,0 см) (4). Но клинические проявления EP были сходны с ранней стадией злокачественного новообразования эндометрия (3). Американская ассоциация гинекологических лапароскопистов (AAGL) подсчитала, что распространенность раковых и предраковых поражений ВП колеблется от 0 до 12,9% в зависимости от подгруппы (5). Таким образом, боязнь малигнизации неизбежно может повлечь за собой избыточное лечение ЭП, что повлечет за собой ненужные риски, связанные с операцией, и приведет к низкому соотношению «затраты-эффективность».

В ряде исследований была предпринята попытка определить факторы риска развития раковых и предраковых поражений ВП, диагностируемых с помощью УЗИ. Пожилой возраст был подтвержден как фактор высокого риска, связанный с злокачественными новообразованиями. В предыдущих отчетах предполагалось, что риск злокачественных новообразований увеличивается в возрасте старше 50 лет, тогда как более молодой возраст может быть защитным фактором (6, 7). Другие исследования также показали, что заболеваемость злокачественными новообразованиями увеличилась в 2,41–2,8 раза у женщин старше 60 лет по сравнению с женщинами моложе 60 лет (1, 8). Аномальное маточное кровотечение (АМК) является наиболее частым симптомом внебольничной энцефалопатии с частотой от 23 до 75% (3, 9, 10). Предыдущие исследования также показали, что пациенты с EPs с AUB представляют повышенный риск злокачественного новообразования (3, 11). Для постменопаузальных ВП у женщин с АМК отмечался повышенный риск малигнизации в диапазоне от 3,67 до 31,1 раза по сравнению с бессимптомными женщинами (1, 12), в то время как для пременопаузальных ВБ АМК не являлась независимым фактором риска малигнизации (1, 7, 13). ). Тем не менее, для облегчения симптомов АМК в клинической практике было рекомендовано хирургическое удаление ВП для пациентов с симптомами ВП, независимо от того, были ли они в постменопаузе или в пременопаузе (5, 14).

В рекомендациях AAGL указано, что выжидательная тактика оправдана при малых ВП у бессимптомных женщин (5). Но стандартное клиническое ведение бессимптомных ББ до сих пор неясно (1, 7, 15). Более того, исследования взаимосвязи между ожирением, сахарным диабетом (СД), артериальной гипертензией, синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), заместительной гормональной терапией (ЗГТ) в менопаузе и злокачественными новообразованиями ВП также дали противоречивые результаты (1, 9, 11, 13, 16). , 17). Таким образом, необходимо в дальнейшем всесторонне оценить факторы риска, связанные со злокачественными образованиями в БЛ, и создать более применимую стратегию клинического ведения ББ.В настоящем исследовании мы тщательно проанализировали эпидемиологические и клинические параметры, связанные с предзлокачественными и раковыми поражениями в EP, с помощью различных анализов подгрупп и, во-первых, установили неинвазивный комплексный предиктор, который может быть полезен для выявления возможности злокачественного новообразования у пациентов с EP. Есть надежда, что будет достигнут отличный баланс между пропущенной диагностикой злокачественных поражений и ненужными хирургическими осложнениями и финансовым бременем у пациентов с внебольничной энцефалопатией.

Материалы и методы

Мы рассмотрели записи всех последовательных пациенток, перенесших гистероскопию по поводу ВП в Женской больнице медицинского факультета Чжэцзянского университета в период с 1 января 2001 г. по 31 декабря 2018 г. Зарегистрированные пациенты должны соответствовать всем следующим критериям включения: EP, диагностированные с помощью УЗИ до операции, EP, пролеченные с помощью гистероскопии, гистологический диагноз, подтвержденный парафиновым срезом и используемый в качестве золотого стандарта для окончательного точного диагноза, клинические и демографические данные были доступны. Пациенты с отсутствующими данными были исключены. Клинические и демографические данные были извлечены из медицинских карт, а именно: возраст на момент постановки диагноза, рост и вес, тяжесть и паритет, менопаузальный статус, АМК, наибольший размер и сигнал кровотока ВП при последней предоперационной трансвагинальной сонографии (ТВС), прошлые анамнез, такой как артериальная гипертензия, сахарный диабет, рак молочной железы, синдром Линча, СПКЯ, семейный анамнез рака эндометрия и предыдущие EP, подтвержденные гистологически, использование ЗГТ и тамоксифена, а также количество и внешний вид EP, наблюдаемые при гистероскопии, а именно размер, форма , текстура, поверхностные сосудистые состояния и язвенные состояния полипов. Для женщин в постменопаузе были дополнительно собраны следующие переменные, а именно: возраст наступления менопаузы, время после менопаузы (в годах), уровень эстрогена и толщина эндометрия (ET) одного слоя, измеренная TVS. Пациенты с гистологическими диагнозами атипической гиперплазии или рака были определены как группа злокачественных новообразований и далее обозначены как предраковые группы и раковые группы соответственно, а пациенты с гистологическими диагнозами доброкачественных образований были случайным образом отобраны как доброкачественные группы в соотношении 1:4. (злокачественность:доброкачественная), соответствие по возрасту и году госпитализации.В качестве обучающей выборки для моделирования неинвазивного предиктора использовались пациенты в группах доброкачественных и злокачественных новообразований.

Кроме того, мы получили все записи последовательных пациенток, которые прошли гистероскопию по поводу ВП в нашей больнице с 1 января 2019 г. по 31 декабря 2019 г. Критерии включения и исключения были такими же, как указано выше. Собранные данные использовались в качестве проверочного набора для проверки неинвазивного предиктора. Настоящее исследование было одобрено Наблюдательным советом по этике медицинских исследований Женской больницы медицинского факультета Чжэцзянского университета (IRB-201-R).

УЗИ проводилось опытными врачами-сонографистами на ультразвуковых аппаратах, оснащенных трансвагинальным датчиком 5–9 МГц. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали путем деления массы тела на квадрат роста (кг/м 2 ). ИМТ ≥28 кг/м 2 определяли как ожирение. Женщины считались менопаузальными, если они сообщали о периоде аменореи не менее 12 месяцев. Поздняя менопауза определялась как возраст менопаузы >53 лет. Появление ВП с четкими, склонными к кровоточивости, неровными поверхностями, изъязвлениями и обилием сосудов при гистероскопии расценивали как злокачественные признаки (18).

Статистический анализ выполнен с помощью программного обеспечения Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) (версия 24. 0). Условный одномерный и многомерный логистический регрессионный анализ использовали для анализа переменной для прогнозирования злокачественности, а безусловный одномерный и многомерный логистический регрессионный анализ дополнительно использовали в анализе подгрупп. Количественные переменные были представлены как среднее значение ± стандартное отклонение и сопоставлены с помощью t-критерия Стьюдента. Качественные переменные представляли в виде числа (в процентах) и сравнивали по критерию хи-квадрат.Уровень альфа <0,05 считался статистически значимым. Алгоритм автоматического обнаружения взаимодействий хи-квадрат (CHAID) использовался для анализа дерева решений. Учебной выборкой были пациенты в группах доброкачественных и злокачественных новообразований. Группы, созданные с помощью модели анализа дерева решений, были далее разделены на 3 подгруппы в зависимости от риска малигнизации: низкий риск (≤5%), средний риск (>5 до ≤20%) и высокий риск (> 20%). Неинвазивный предиктор был установлен на основе анализа дерева решений. Проверочный набор использовался для проверки точности неинвазивного предиктора. Чувствительность, специфичность, положительное прогностическое значение (PPV) и отрицательное прогностическое значение (NPV) неинвазивного предиктора и прямой оценки с помощью гистероскопии рассчитывали и сравнивали для оценки злокачественности. Площадь под кривой (AUC) с 95% CI была рассчитана с использованием кривой рабочих характеристик приемника (ROC).

Результаты

Демографические и клинические данные пациенток с ВП, диагностированных с помощью УЗИ

С 1 января 2001 г. по 31 декабря 2018 г. в нашу больницу на гистероскопию поступило 16 020 пациентов с клиническим диагнозом ВП.Среди них 230 случаев были гистологически диагностированы как злокачественные, а именно 50 атипическая гиперплазия и 180 раков, при этом 920 пациентов с доброкачественными гистологическими диагнозами были случайным образом отобраны в группу доброкачественных заболеваний, а 2 пациента из них были дополнительно исключены из-за отсутствия достаточной информации. Подробные гистологические результаты всех зарегистрированных пациентов перечислены в Таблице 1.

Таблица 1 Послеоперационные гистологические результаты ВП, диагностированных с помощью УЗИ в обучающей выборке.

Как показано в таблице 2, возраст между злокачественными и доброкачественными группами не имеет существенной разницы из-за совпадения возраста.Но возраст в 15 790 случаях доброкачественных поражений был значительно моложе, чем при злокачественных новообразованиях (41,97 ± 11,53 года против 53,31 ± 11,61 года, p < 0,001). Этот результат согласуется с предыдущими отчетами (1, 7, 8). Частота АМК в группе доброкачественных новообразований была значительно ниже, чем в группе злокачественных (35,1% против 82,2%, р<0,001). Размеры ВП в группе доброкачественных опухолей были меньше злокачественных (1,34 ± 0,71 см против 1,91 ± 1,00 см, p < 0,001), при этом в группе доброкачественных образований было 588 случаев крупных ВП (наибольший размер ≥1 см) и 199 случаев в группе злокачественных новообразований. Соотношение сигнала кровотока, выявляемого с помощью TVS, в группе доброкачественных новообразований также было значительно ниже, чем в группе злокачественных новообразований (35,2% против 64,3%, р<0,001).

Таблица 2 Демографические и клинические данные в группе доброкачественных и злокачественных новообразований в обучающей выборке.

Из-за клинической значимости АМК и менопаузы при внебольничных клиниках демографические и клинические данные были далее перечислены в соответствии с 4 подгруппами, которые включали женщин в постменопаузе с АМК и без, женщин в пременопаузе с АМК и без (Приложение, таблица 1).ЗГТ, терапия тамоксифеном, синдром Линча, СПКЯ и семейный анамнез рака эндометрия были исключены из дальнейшего анализа данных из-за очень небольшого размера выборки.

Независимые факторы риска для прогнозирования злокачественных новообразований у пациенток с внезапными брюшинами

Как показано в таблице 3, одномерный анализ показал, что АМК, большие внезапные зачатки, сигнал кровотока при внезапных половых аортах и ​​поздняя менопауза в значительной степени связаны со злокачественными новообразованиями. Многофакторный анализ также подтвердил, что АУБ (ОШ 7,306, 95% ДИ 4,927–10,835), большие ВП (ОШ 2.595, 95% ДИ 1,662–4,052) и сигнал кровотока в ВП (ОШ 2,690, 95% ДИ 1,872–3,866) были независимыми прогностическими факторами злокачественности у всех включенных пациентов. Когда пациенток с доброкачественными и предраковыми заболеваниями соответственно сравнивали с группой больных раком, и постменопауза, и АМК были подтверждены как независимые факторы риска рака (таблицы 2.1, 2.2 в Приложении).

Таблица 3 Одномерный и многомерный анализ демографических и клинических данных между группами доброкачественных и злокачественных новообразований в обучающей выборке.

В связи с тем, что менопаузальный статус и АМК были важными факторами влияния на клиническое ведение пациенток с внезапным энцефалитом, был проведен анализ подгрупп (таблицы 4, 5 и таблицы 3, 4 в приложении). В дополнение к AUB, большим ВП и сигналу кровотока, однофакторный и многофакторный анализы показали, что ET ≥0,2 см (OR 1,914, 95% ДИ 1,126–3,254) был независимым предиктором злокачественных новообразований для пациенток в постменопаузе, в то время как артериальная гипертензия (OR 5,891, 95 % ДИ 1,392–24,937) был независимым предиктором злокачественного новообразования у пациенток в пременопаузе (таблицы 4, 5). Для пациентов в постменопаузе без АМК, менопауза <10 лет (ОШ 3,205, 95% ДИ 1,024–10,000), сигнал кровотока (ОШ 2,865, 95% ДИ 1,143–7,177) и ЭТ ≥0,2 см (ОШ 3,624, 95% ДИ 1,397). –9,397) оказались независимыми предикторами малигнизации. Для пациенток в пременопаузе без АМК, первородящих (ОШ 6,494, 95% ДИ 2,088–20,000), ожирения (ОШ 8,867, 95% ДИ 1,512–52,008), больших ВП (ОШ 4,180, 95% ДИ 1,283–13,616) и артериальной гипертензии (ОШ 4,180, 95% ДИ 1,283–13,616) 5,891, 95% ДИ 1,392–24,937) оказались независимыми предикторами злокачественности.

Таблица 4 Одномерный и многомерный анализ демографических и клинических данных между группами доброкачественных и злокачественных новообразований у пациенток в постменопаузе в обучающей выборке.

Таблица 5 Одномерный и многомерный анализ демографических и клинических данных между группами доброкачественных и злокачественных новообразований у пациенток в пременопаузе в обучающей выборке.

Эффективность неинвазивного предиктора в прогнозировании злокачественных новообразований в внезапных брюшинах, диагностированных с помощью TVS

В качестве факторов высокого риска злокачественных новообразований в внезапных брюшинах в модель анализа дерева решений были дополнительно введены АМК, большие внезапные зачатки и сигнал кровотока. Модель создала шесть групп, которые были далее разделены на подгруппы низкого, среднего и высокого риска злокачественных новообразований (рис. 1). Общая точность анализа дерева решений для правильной идентификации злокачественных поражений в EPs составила 82,4%. Для внутренней проверки риск неправильной классификации 18,3% ± 1,1% (стандартная ошибка) был рассчитан с использованием метода 10-кратной перекрестной проверки. Таким образом, ВП с AUB или TVS показали большие ВП и сигнал кровотока в то же время были обозначены как неинвазивные предикторы, поскольку они были созданы в подгруппах высокого или промежуточного риска.По сравнению с прямой оценкой с помощью гистероскопии предиктор имел значительно более высокую чувствительность (91,3% против 42,6%, р <0,001) и NPV (95,8% против 87,2%, р = 0,040) для злокачественности. AUC предиктора также была выше, чем непосредственная оценка с помощью гистероскопии (0,801 против 0,704) (таблица 6 и рисунок 2). Хотя предиктор показал более низкую PPV (31,1% против 85,2%, p <0,001) и специфичность (49,3% против 98,1%, p <0,001), мы сочли его целесообразным в качестве первичного скринингового теста, особенно в постменопаузальной группе (PPV = 35). .0%, специфичность = 56,6%). Кроме того, мы также провели внешнюю проверку модели дерева решений. Мы использовали данные о новых диагностированных ВП в 2019 г. для проверки эффективности неинвазивного предиктора. Всего в 2019 г. с помощью УЗИ и гистероскопии было диагностировано 1863 ВП. Из них в группу злокачественных новообразований вошли 25 случаев, а именно 12 случаев атипической гиперплазии и 13 случаев рака. Все 25 пациентов имели АМК или большие ВП с сигналом кровотока. Средний возраст в проверочной выборке соответствовал 16 020 случаям в период с 1 января 2001 г. по 31 декабря 2018 г. (40.61 ± 11,94 года против 42,14 ± 11,94 года, р = 0,073). Для внешней валидации общая точность выявления злокачественных поражений в EPs составила 89,2%, в то время как риск неправильной классификации составил 10,8% ± 0,7% (стандартная ошибка). Наш предиктор по-прежнему демонстрировал превосходную скрининговую ценность в различных подгруппах со специфичностью 58,5% в общей популяции и 71,6% в постменопаузальной группе (таблица 6). Эти результаты показали, что внедрение предиктора приведет к сокращению ненужных операций как минимум на 40%.

Рисунок 1 Анализ дерева решений CHAID о риске малигнизации в РП (узлы 6 и 10 относятся к группам низкого риска, 4 и 9 к группам среднего риска, 7 и 8 к группе высокого риска).

Таблица 6 Диагностическая ценность прямой оценки с помощью гистероскопии и неинвазивного предиктора.

Рисунок 2 Площадь под кривой (AUC) прямой оценки с помощью гистероскопии и неинвазивного предиктора у всех пациенток (A) , пациенток в пременопаузе (B) и пациенток в постменопаузе (C) .

Комментарий

Как известно, гистероскопия рекомендуется при ВП как в качестве диагностического, так и лечебного вмешательства (5). В настоящем исследовании всем включенным в исследование пациенткам с ВП была проведена гистероскопия, что позволило нам точно оценить окончательный диагноз «ВП» по результатам гистологии. Мы обнаружили, что 4,14% пациенток с «ВП» в доброкачественной группе были подтверждены гистологически как другие заболевания, а именно миомы, эндометрий и т. д., что свидетельствует о неспецифичности результатов TVS (5, 19, 20).Что еще более важно, у 1,44% пациентов с клиническим диагнозом ВП был окончательно диагностирован злокачественный процесс. Эти результаты свидетельствуют о том, что показания к гистероскопии должны быть тщательно разработаны, чтобы лучше сбалансировать пропущенный диагноз и чрезмерное лечение ВП. Задача состоит в том, как выбрать благоприятную возможность для проведения гистероскопии.

В соответствии с предыдущими исследованиями (1, 7, 8) наши результаты свидетельствуют о том, что возраст является фактором высокого риска злокачественных новообразований у пациентов с ВП. Средний возраст малигнизации был примерно на 11 лет старше, чем пациентов с доброкачественной опухолью.Помимо возраста, другие факторы, а именно ожирение и ультразвуковые инструменты, также могут ухудшать диагностическую точность трансвагинального УЗИ (21, 22), поэтому мы сопоставили возраст и год госпитализации в обучающей выборке, чтобы лучше оценить другие факторы риска. . Наши результаты показали, что АМК, большие ВП и сигнал кровотока были независимыми прогностическими факторами злокачественности, независимо от того, у всех зарегистрированных пациентов с ВП, в постменопаузальной или пременопаузальной группе. Кроме того, постменопауза и АМК были обнаружены как независимые факторы риска развития рака по сравнению с доброкачественными и предраковыми заболеваниями соответственно.

Среди упомянутых выше факторов риска злокачественных новообразований наиболее значимым был АМК (1, 3, 11, 12). Риск злокачественных новообразований у пациенток в пременопаузе с АМК был в 3,403 раза выше, чем у пациенток без АМК в настоящем исследовании, что не согласуется с предыдущими отчетами (1, 7, 13). Это может быть связано с различными группами населения и размерами выборки. Например, в исследовании Uglietti приняли участие 803 пациентки в пременопаузе только с 6 злокачественными новообразованиями (7). Тем не менее, было предложено удалить симптоматические EP, так как данные показали, что AUB будет разрешаться в 75–100% случаев (5, 14, 23). В сообщениях Ben-arie и Ferrazzi предполагается, что наибольший диаметр EP более 1,5 и 1,8 см является показателем риска злокачественного новообразования (24, 25), в то время как наши результаты свидетельствуют о том, что диаметр EP ≥1 см является фактором высокого риска (OR = 2,595), что согласуется с исследованием Вана (2). Имеются ограниченные данные и даже противоположные мнения в поддержку ультразвуковой допплерографии, помогающей в дифференциации гиперплазии и злокачественных новообразований в полипах (5, 26–29), но наши результаты показали, что сигнал кровотока, обнаруженный с помощью TVS, увеличивает распространенность злокачественных новообразований (OR = 2). .690).

В нескольких исследованиях сообщалось, что утолщенная ЭТ у пациенток в постменопаузе была связана со злокачественными новообразованиями у пациенток с ВП (30–32) с пороговым значением в диапазоне от 0,5 до 1,1 см (двойной слой). Точно так же настоящее исследование показало, что распространенность злокачественных новообразований у пациенток в постменопаузе с ЭТ ≥0,2 см (однослойная) была выше (ОШ 1,914), чем у других, что подтверждает, что утолщение ЭТ также должно быть настороже. Кроме того, у пациенток в пременопаузе с артериальной гипертензией следует исключить злокачественное новообразование, так как ОШ гипертонии составляет 5.891. Costa-Paiva и Baiocchi также сообщили, что артериальная гипертензия является фактором риска злокачественных ББ (12, 15). Хотя внутренний механизм неясен, сообщается, что гипертензия тесно связана с гормонозависимыми опухолями (33).

До сих пор не было достигнуто консенсуса в отношении лечения бессимптомных ББ (1, 7, 15, 25). Таким образом, мы дополнительно проанализировали факторы риска у пациентов без АМК. В дополнение к утолщенному ЭТ и сигналу кровотока, менопауза короче 10 лет была подтверждена как независимый предиктор злокачественных новообразований для пациенток в постменопаузе без АМК, в то время как в дополнение к большим ВП и гипертонии ожирение и первородящие считались факторами высокого риска для пациенток в пременопаузе. без АУБ.Эти результаты помогут гинекологам принять клиническое решение о «ВП» при определенных обстоятельствах.

Основываясь на наших обнадеживающих данных, мы установили неинвазивный предиктор малигнизации EP путем объединения с AUB, большими EP и сигналом кровотока. По сравнению с прямой оценкой с помощью гистероскопии, этот предиктор показал превосходную чувствительность и NPV с разумной специфичностью. AUC этого предиктора достигла 0,801. Дальнейшая проверка с использованием новых данных также показала, что неинвазивные предикторы ценны в качестве индикатора скрининга.Таким образом, новый неинвазивный предиктор, несомненно, будет способствовать рациональному клиническому ведению «ВП».

Насколько нам известно, это было самое крупномасштабное исследование по оценке факторов риска, связанных со злокачественными новообразованиями «ВП», с более чем 200 случаями злокачественных новообразований (1, 7, 15, 25, 34–38). Большой размер выборки позволил нам всесторонне оценить связь между факторами риска и злокачественными новообразованиями посредством анализа различных подгрупп. Из-за ретроспективного характера настоящего исследования некоторые потенциальные факторы риска не могут быть полностью оценены. Необходимы дальнейшие проспективные исследования для проверки соответствующего предиктора злокачественного новообразования у пациентов с ВП.

Выводы

Настоящее исследование подтвердило, что АМК, крупные ВП и сигнал кровотока являются важными независимыми факторами высокого риска малигнизации ВП. Сначала мы представили неинвазивный предиктор, который включал AUB, большие ВП (≥1 см) и сигнал кровотока, показанный TVS. Предиктор может эффективно предсказать злокачественность ВП, диагностированных с помощью TVS, и помочь гинекологу точно выбрать гистероскопию для пациенток с высоким риском.В качестве дополнения к неинвазивным предикторам, утолщенной ЭТ у пациенток в постменопаузе, менопаузе менее 10 лет у пациенток в постменопаузе без АМК, гипертонии у пациенток в пременопаузе, ожирении и первородящих у пациенток в пременопаузе без АМК следует опасаться возможности злокачественного новообразования. С предикторами, взятыми вместе с комплементами, было бы надежно отличить доброкачественные поражения от злокачественных для EP, диагностированных с помощью TVS.

Заявление о доступности данных

Необработанные данные, подтверждающие выводы этой статьи, будут предоставлены авторами без неоправданных оговорок.

Вклад авторов

JX: сбор данных, формальный анализ, программное обеспечение и написание оригинального проекта. XR: Курирование данных, методология, написание оригинального проекта. WL: Надзор, проверка, написание-обзор и редактирование. XX: Надзор, написание, рецензирование и редактирование. XW, XL: Концептуализация, контроль, написание-рецензирование и редактирование. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Примечания издателя

Все претензии, изложенные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно представляют претензии их дочерних организаций или издателя, редакторов и рецензентов. Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или претензии, которые могут быть сделаны его производителем, не гарантируются и не поддерживаются издателем.

Дополнительный материал

Дополнительный материал к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fonc.2021.812033/full#supplementary-material

Ссылки

1. Ricciardi E, Vecchione A, Marci R, Schimberni M, Frega A, Maniglio P, et al. Клинические факторы и злокачественность полипов эндометрия. Анализ 1027 дел. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol (2014) 183:121–4. doi: 10.1016/j.ejogrb.2014.10.021

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

2. Ван Дж. Х., Чжао Дж., Линь Дж. Возможности и факторы риска предраковой и злокачественной трансформации эндометриальных полипов: стратегии управления. J Minim Invasive Gynecol (2010) 17(1):53–8. doi: 10.1016/j.jmig.2009.10.012

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

3. Ульетти А., Буджио Л., Фарелла М., Чиаффарино Ф., Дриди Д., Верчеллини П. и др. Риск малигнизации полипов матки: систематический обзор и метаанализ. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol (2019) 237:48–56. doi: 10.1016/j.ejogrb.2019.04.009

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

4.DeWaay DJ, Syrop CH, Nygaard IE, Davis WA, Van Voorhis BJ. Естественная история полипов матки и лейомиом. Obstet Gynecol (2002) 100(1):3–7. doi: 10.1016/s0029-7844(02)02007-0

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

5. Американская ассоциация гинекологов-лапароскопистов. Практический отчет AAGL: Практические рекомендации по диагностике и лечению полипов эндометрия. J Minim Invasive Gynecol (2012) 19(1):3–10. doi: 10.1016/j.jmig.2011.09.003

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

6. Юк Дж.С., Шин Дж.Ю., Мун Х.С., Ли Дж.Х. Заболеваемость неожиданной злокачественной опухолью матки у женщин, перенесших гистероскопическую миомэктомию или полипэктомию: национальное популяционное исследование. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol (2018) 224:12–6. doi: 10.1016/j.ejogrb.2018.03.003

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

7. Ульетти А., Маццеи С., Деминико Н., Сомильяна Э., Верчеллини П., Феделе Л.Полипы эндометрия, обнаруженные при УЗИ, и степень злокачественности. Arch Gynecol Obstet (2014) 289(4):839–43. doi: 10.1007/s00404-013-3037-z

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

8. Sasaki LMP, Andrade KRC, Figueiredo ACMG, Wanderley MDS, Pereira MG. Факторы, связанные со злокачественными новообразованиями полипов эндометрия после гистероскопической резекции: систематический обзор и метаанализ. J Minim Invasive Gynecol (2018) 25(5):777–85. doi: 10.1016/j.jmig.2018.02.004

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

9. Киличдаг Э.Б., Хайдардедеоглу Б., Кок Т., Парлакгумус А.Х., Симсек Э., Болат Ф.А. Синдром поликистозных яичников и увеличение количества полипов как факторы риска злокачественной трансформации полипов эндометрия у женщин в пременопаузе. Int J Gynaecol Obstet (2011) 112(3):200–3. doi: 10.1016/j.ijgo.2010.10.014

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

11. Litta P, Di Giuseppe J, Moriconi L, Delli Carpini G, Piermartiri MG, Ciavattini A.Предикторы злокачественных новообразований в полипах эндометрия: мультиинституциональное когортное исследование. Eur J Gynaecol Oncol (2014) 35(4):382–6.

Реферат PubMed | Google Scholar

12. Коста-Пайва Л., Годой К.Э. младший, Антунес А. младший, Кейсиро Д.Д., Артузо М., Пинто-Нето А.М. Риск малигнизации полипов эндометрия у женщин в пременопаузе и постменопаузе по клинико-патологическим характеристикам. Менопауза (2011) 18(12):1278–82. doi: 10.1097/gme.0b013e31821e23a1

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

13.Эльфайоми А.К., Солиман Б.С. Факторы риска, связанные со злокачественными изменениями симптоматических и бессимптомных полипов эндометрия у женщин в пременопаузе. J Obstet Gynaecol India (2015) 65(3):186–92. doi: 10.1007/s13224-014-0576-6

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

14. Lieng M, Istre O, Sandvik L, Engh V, Qvigstad E. Клиническая эффективность трансцервикальной резекции полипов у женщин с полипами эндометрия: рандомизированное контролируемое исследование. J Minim Invasive Gynecol (2010) 17(3):351–7.doi: 10.1016/j.jmig.2010.01.019

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

15. Baiocchi G, Manci N, Pazzaglia M, Giannone L, Burnelli L, Giannone E, et al. Злокачественные новообразования полипов эндометрия: 12-летний опыт. Am J Obstet Gynecol (2009) 201(5):462.e1–462.e4624. doi: 10.1016/j.ajog.2009.05.055

CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Гамбадауро П., Мартинес-Маэстре М.А., Шнайдер Дж., Торрехон Р. Полип эндометрия или неоплазия? Исследование случай-контроль у женщин с полипами на УЗИ. Климактерический период (2015) 18 (3): 399–404. doi: 10.3109/13697137.2014.967673

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

17. Пергиалиотис В., Продромиду А., Сиотос С., Фрунтзас М., Перреа Д., Влахос Г.Д. Системная гипертензия и сахарный диабет как предикторы злокачественных новообразований среди женщин с полипами эндометрия: метаанализ обсервационных исследований. Менопауза (2016) 23(6):691–7. doi: 10.1097/GME.0000000000000602

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

18.Ngo YG, Fu HC, Chu L, Tseng C, Chen C, Lee C и другие. Конкретные гистероскопические данные могут эффективно различать злокачественные и доброкачественные полипы эндометрия. Taiwan J Obstet Gynecol (2020) 59(1):85–90. doi: 10.1016/j.tjog.2019.11.013

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

19. Bernard JP, Rizk E, Camatte S, Robin F, Taurelle R, Lecuru F. Соногистерография с солевым контрастом в предоперационной оценке доброкачественных внутриматочных заболеваний. УЗИ Obstet Gynecol (2001) 17(2):145–9. doi: 10.1046/j.1469-0705.2001.00336.x

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

21. Fischerova D, Frühauf F, Zikan M, Pinkavova I, Kocián R, Dundr P, et al. Факторы, влияющие на сонографическую предоперационную локальную постановку рака эндометрия. УЗИ Obstet Gynecol (2014) 43(5):575–85. doi: 10.1002/uog.13248

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

22.Capozzi VA, Merisio C, Rolla M, Pugliese M, Morganelli G, Cianciolo A, et al. Смешивающие факторы точности трансвагинального УЗИ при раке эндометрия. J Obstet Gynaecol (2021) 41(5):779–84. doi: 10.1080/01443615.2020.1799342

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

23. Натани Ф., Кларк Т.Дж. Полипэктомия матки при лечении аномальных маточных кровотечений: систематический обзор. J Minim Invasive Gynecol (2006) 13(4):260–8. дои: 10.1016/j. jmig.2006.03.015

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

24. Бен-Арье А., Гольдчмит С., Лавив Ю., Леви Р., Каспи Б., Хузар М. и др. Злокачественный потенциал полипов эндометрия. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol (2004) 115(2):206–10. doi: 10.1016/j.ejogrb.2004.02.002

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

25. Ferrazzi E, Zupi E, Leone FP, Savelli L, Omodei U, Moscarini M, et al. Как часто полипы эндометрия становятся злокачественными у бессимптомных женщин в постменопаузе? Многоцентровое исследование. Am J Obstet Gynecol (2009) 200(3):235. doi: 10.1016/j.ajog.2008.09.876

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

26. Алькасар Х.Л., Кастильо Г., Мингес Х.А., Галан М.Дж. Картирование эндометриального кровотока с использованием трансвагинальной энергетической допплерографии у женщин с постменопаузальным кровотечением и утолщением эндометрия. УЗИ Obstet Gynecol (2003) 21(6):583–8. doi: 10.1002/uog.143

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

27.Vuento MH, Pirhonen JP, Mäkinen JI, Tyrkkö JE, Laippala PJ, Grönroos M, et al. Скрининг рака эндометрия у бессимптомных женщин в постменопаузе с помощью обычной и цветной допплерографии. Br J Obstet Gynaecol (1999) 106(1):14–20. doi: 10.1111/j.1471-0528.1999.tb08079.x

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

28. Де Кроон К.Д., Хиемстра Э., Тримбос Дж.Б., Янсен Ф.В. Зона энергетического допплера в диагностике рака эндометрия. Int J Gynecol Cancer (2010) 20(7):1160–5.doi: 10.1111/igc.0b013e3181f0df98

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

30. Zhang Y, Chen M, Guo YS, Duan H. Клинические признаки предраковых и злокачественных полипов у женщин в постменопаузе и диагностическая ценность гистероскопии. Чжунхуа Фу Чан Ке За Чжи (2016) 51 (05): 366–70. doi: 10.3760/cma.j.issn.0529-567X.2016.05.009

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

31. Тофилоска В., Велик-Стефановская В., Димитров Г.Связь между толщиной эндометрия и риском злокачественных новообразований эндометрия у женщин в постменопаузе. Открытый доступ Maced J Med Sci (2019) 7(14):2263–6. doi: 10.3889/oamjms.2019.639

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

32. Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, Subak L, Scheidler J, Segal M, et al. Эндовагинальное УЗИ для исключения рака эндометрия и других аномалий эндометрия. JAMA (1998) 280(17):1510–7.doi: 10.1001/jama.280.17.1510

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

35. Lenci MA, Nascimento VA, Grandini A, Fahmy W, Depes D, Baracat F, et al. Предраковые и злокачественные поражения полипов эндометрия у пациентов, перенесших гистероскопическую полипэктомию. Эйнштейн (Сан-Паулу) (2014) 12 (1): 16–21. doi: 10.1590/s1679-45082014ao2764

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

36. Курибаяси Ю., Накагава К., Сугияма Р., Мотояма Х., Сугияма Р.Частота рака эндометрия и атипичной гиперплазии у бесплодных женщин, перенесших гистероскопическую полипэктомию. J Obstet Gynaecol Res (2017) 43(9):1465–71. doi: 10.1111/jog.13408

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

37. Гамбадауро П., Мартинес-Маэстре М.А., Шнайдер Дж., Торрехон Р. Злокачественные и предраковые изменения в эндометрии женщин при ультразвуковой диагностике полипа эндометрия. J Obstet Gynaecol (2014) 34(7):611–5.doi: 10.3109/01443615.2014.916255

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

38. Голан А., Коэн-Сахар Б., Кейдар Р., Кондреа А., Гинат С., Сагив Р. Полипы эндометрия: симптоматика, менопаузальный статус и злокачественность. Gynecol Obstet Invest (2010) 70(2):107–12. doi: 10.1159/000298767

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

%PDF-1.4 % 655 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 655 127 0000000016 00000 н 0000004007 00000 н 0000004173 00000 н 0000004852 00000 н 0000004984 00000 н 0000005116 00000 н 0000005263 00000 н 0000005290 00000 н 0000006448 00000 н 0000006562 00000 н 0000006674 00000 н 0000006701 00000 н 0000007111 00000 н 0000007138 00000 н 0000007673 00000 н 0000009098 00000 н 0000010199 00000 н 0000010331 00000 н 0000010468 00000 н 0000010607 00000 н 0000010926 00000 н 0000010989 00000 н 0000011043 00000 н 0000011071 00000 н 0000011098 00000 н 0000011718 00000 н 0000011745 00000 н 0000012278 00000 н 0000012305 00000 н 0000014305 00000 н 0000014437 00000 н 0000014569 00000 н 0000014701 00000 н 0000014728 00000 н 0000015314 00000 н 0000016642 00000 н 0000017805 00000 н 0000018865 00000 н 0000019827 00000 н 0000020123 00000 н 0000020615 00000 н 0000020748 00000 н 0000036920 00000 н 0000037194 00000 н 0000037642 00000 н 0000037712 00000 н 0000037793 00000 н 0000052262 00000 н 0000052537 00000 н 0000052806 00000 н 0000052876 00000 н 0000053149 00000 н 0000053336 00000 н 0000053406 00000 н 0000053435 00000 н 0000053505 00000 н 0000053586 00000 н 0000067394 00000 н 0000067666 00000 н 0000068072 00000 н 0000068559 00000 н 0000068845 00000 н 0000068915 00000 н 0000068996 00000 н 0000087964 00000 н 0000088230 00000 н 0000088697 00000 н 0000116959 00000 н 0000117200 00000 н 0000117457 00000 н 0000117540 00000 н 0000117595 00000 н 0000117672 00000 н 0000117763 00000 н 0000117873 00000 н 0000117999 00000 н 0000118080 00000 н 0000118197 00000 н 0000118267 00000 н 0000118337 00000 н 0000118497 00000 н 0000126225 00000 н 0000126498 00000 н 0000127045 00000 н 0000130713 00000 н 0000130839 00000 н 0000131070 00000 н 0000131153 00000 н 0000131208 00000 н 0000131343 00000 н 0000131378 00000 н 0000131453 00000 н 0000141919 00000 н 0000142262 00000 н 0000142328 00000 н 0000142444 00000 н 0000142514 00000 н 0000142599 00000 н 0000158895 00000 н 0000159169 00000 н 0000159562 00000 н 0000159589 00000 н 0000160127 00000 н 0000160197 00000 н 0000160312 00000 н 0000165597 00000 н 0000165868 00000 н 0000166154 00000 н 0000166181 00000 н 0000166582 00000 н 0000166748 00000 н 0000166894 00000 н 0000167009 00000 н 0000167120 00000 н 0000167246 00000 н 0000167371 00000 н 0000167537 00000 н 0000167683 00000 н 0000167798 00000 н 0000167827 00000 н 0000167967 00000 н 0000168064 00000 н 0000168210 00000 н 0000168285 00000 н 0000168564 00000 н 0000003814 00000 н 0000002894 00000 н трейлер ]/Предыдущая 428757/XRefStm 3814>> startxref 0 %%EOF 781 0 объект >поток h TILSQϥ-(H: gB Ef !jPp8Z [email protected]įnIЅ1.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.