Воспаления поджелудочной железы: 404 — Категория не найдена

Содержание

что это, формы, чем опасен, как протекает, что можно и что нельзя при воспалении поджелудочной железы у человека?

Поджелудочная железа крайне важна для человеческого организма. Это главный источник трипсина, химотрипсина, панкреатической липазы и амилазы — ферментов для переваривания белков, жиров и углеводов. От работы поджелудочной железы напрямую зависит расщепление и усвоение поступивших в организм питательных веществ. Поговорим об одном из самых распространенных заболеваний этого органа — воспалении поджелудочной железы, или панкреатите. Что это за болезнь и как она проявляется, расскажем в статье.

Классификация панкреатита: его формы и виды

По характеру течения панкреатит делится на острый и хронический. Среди требующих лечения в хирургическом стационаре заболеваний брюшной полости острый панкреатит (ОП) занимает третье место после аппендицита и холецистита.

Существует несколько классификаций ОП. Классификация по степени от Российского общества хирургов разработана в 2014 году с учетом классификации Атланта–92 и ее модификаций, предложенных Международной ассоциацией панкреатологов и Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита.

  • ОП легкой степени, или отечный панкреатит, — излечимая форма заболевания, в случае которой не образуется панкреонекроз, приводящий к органной недостаточности.
  • Средняя степень характеризуется перипанкреатическим инфильтратом (острым скоплением жидкости в поджелудочной железе), псевдокистой, а также отграниченным инфицированным панкреонекрозом, более известным как абсцесс. Помимо этого, может проявляться транзиторная органная недостаточность длительностью не более двух суток.
  • Тяжелая степен ь характеризуется гнойно-некротическим парапанкреатитом, или неотграниченным панкреонекрозом, и транзиторной органной недостаточностью, которая длится больше 48 часов.

Только факты
Наиболее распространен отечный панкреатит. Он встречается в 80–85% случаев. Болезнь не имеет фазового течения и редко влечет за собой локальные осложнения или системные расстройства.

Существует также классификация ОП по этиологии .

  • Острый алкогольно-алиментарный панкреатит. Легко догадаться, что причина кроется в злоупотреблении спиртным. Этот фактор появления ОП встречается в 55% случаев.
  • Острый билиарный панкреатит. Встречается в 35% случаев и возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, причиной которой является холелитиаз (желчнокаменная болезнь) или другие факторы — дивертикул, папиллит, описторхоз.
  • Острый травматический панкреатит. Встречается в двух–четырех процентах случаев. К нему приводят травмы поджелудочной железы, в том числе и операционные. А также он может быть осложнением после диагностики путем ЭРХПГ.

Другие причины развития острого панкреатита:

  • аутоиммунные процессы;
  • сосудистая недостаточность;
  • васкулиты;
  • лекарственные препараты, в частности гипотиазид, стероидные и нестероидные гормоны, а также меркаптопурин;
  • инфекционные болезни: вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус;
  • анафилактический шок и аллергические факторы: лаки, краски, запахи строительных материалов;
  • дисгормональные процессы при беременности и менопаузе;
  • болезни близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной области).

Хронический панкреатит (ХП) также делится на формы. Марсельско-Римская классификация выделяет:

  • Кальцифицирующий панкреатит. Считается самой распространенной и наиболее тяжело протекающей формой. Причина возникновения — камни, образующиеся в протоках поджелудочной железы и в главном панкреатическом протоке под влиянием патогенных факторов. Раздраженная слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки рефлекторно спазмирует свой большой дуоденальный сосочек, что нарушает отток панкреатического сока и запускает воспалительный процесс.
  • Обструктивный панкреатит — результат закупорки главного протока поджелудочной железы, блокирующей поступление панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.
  • Воспалительный панкреатит. Причиной также считаются желчекаменная болезнь, в результате которой происходит переход инфекции из желчных протоков в железу по сосудам лимфосистемы, гипертензия желчевыводящих путей или непосредственный заброс желчи в поджелудочную железу.
  • Фиброз поджелудочной железы. Это диффузное замещение здоровой функционирующей ткани органа очагами соединительной ткани.

Согласно классификации наших соотечественников, в числе которых доктор медицинских наук Владимир Ивашкин, хронический панкреатит можно разделить по трем типам[1].

  1. По этиологическому фактору ХП делится на:
    • билиарнозависимый,
    • алкогольный,
    • дисметаболический,
    • инфекционный,
    • идиопатический.
  2. По клиническим проявлениям :
    • болевой,
    • гипосекреторный,
    • астеноневротический,
    • латентный,
    • сочетанный.
  3. По характеру клинического течения :
    • редко рецидивирующий — обострения не более одного–двух раз в год;
    • часто рецидивирующий — обострения три–четыре раза в год;
    • с постоянно присутствующей симптоматикой.

Чем опасен панкреатит и какими симптомами он проявляется

Как проявляется панкреатит? Главный симптом при остром панкреатите — интенсивная постоянная боль, которую пациенты обычно описывают как режущую или тупую. В зависимости от места воспаления поджелудочной железы боль локализуется справа или слева в подреберье. Если поражен весь орган, она носит опоясывающий характер.

Помимо этого, для острого панкреатита поджелудочной железы характерны:

  • перепады температуры и давления,
  • землистый цвет лица,
  • тошнота, рвота с желчью,
  • одышка,
  • вздутие живота и проблемы со стулом.

При хроническом панкреатите симптомы менее явные. Это периодические болевые ощущения, возникающие после употребления жирных, острых или жареных продуктов, а также алкоголя, газировки, шоколада и кофе. При запущенных формах ХП могут появляться рвота и диарея.

Чем опасен панкреатит? В первую очередь диффузными изменениями в поджелудочной железе, которые могут повлечь за собой экзокринную недостаточность. В таком состоянии у органа не получается вырабатывать необходимое количество ферментов для переваривания пищи, что ведет к нарушению всасывания питательных веществ, потере веса и гиповитаминозу. Причиной ферментной недостаточности может стать и острый, и хронический панкреатит. Помимо этого, панкреатит при обострении чреват следующими осложнениями:

  • Нарушением желчеотделения. Отек и фиброзирование поджелудочной железы могут вызывать сдавление желчных протоков и окружающих сосудов. Недостаточное или, наоборот, чрезмерное поступление желчи в просвет двенадцатиперстной кишки постепенно изменяет количественный состав микрофлоры кишечника, что приводит к расстройствам его функции и нарушению общего гормонального баланса организма.
  • Обусловленными повреждающим действием панкреатических энзимов воспалительными изменениями. К ним относятся парапанкреатит, ферментативный холецистит, киста, абсцесс, выпотной плеврит, пневмония и паранефрит.
  • Эндокринными нарушениями, вплоть до «панкреатического» сахарного диабета.
  • Портальной гипертензией. Это синдром повышенного давления в системе воротной вены.

Как определить панкреатит: диагностика заболевания

Панкреатит — это не то заболевание, которое можно пустить на самотек: само по себе сильное воспаление поджелудочной железы не пройдет. Однако заниматься самолечением, ставя себе диагноз на основании статей из интернета тоже не стоит. Как определить панкреатит? Сначала необходимо сдать ряд анализов.

  • Общий клинический анализ крови. Для острого панкреатита характерен рост числа лейкоцитов, нейтрофилов и ускорение СОЭ. При хронической форме болезни, напротив, наблюдаются уменьшение количества лейкоцитов и снижение СОЭ ввиду нехватки в организме питательных веществ.
  • Биохимический анализ крови и мочи. Он определяет содержание амилазы. Это фермент для расщепления крахмала в просвете желудочно-кишечного тракта, образующийся в поджелудочной и слюнных железах. При панкреатите амилаза не секретируется в просвет кишечника, а начинает активироваться в поджелудочной железе, приводя к ее самоперевариванию. Часть фермента попадает в кровеносное русло, а другая часть через почки отправляется в мочу. Нормальные значения амилазы в крови — 29–100 ед/л, в моче — до 408 ед/сут. Косвенными показателями также принято считать уровни липазы и эластазы.
  • Анализ кала. Он проводится, чтобы обнаружить нарушенные функции поджелудочной железы и выработки ферментов. При попадании в здоровый организм 100 граммов жира с калом выделяется 7 граммов. Увеличение содержания жира в кале — признак проблем со всасыванием и расщеплением из-за нехватки ферментов поджелудочной железы.

Однако для выявления панкреатита — воспаления поджелудочной железы — одних лабораторных исследований недостаточно. Получив анализы, следует обратиться к лабораторной диагностике. Например, неплохо определяет панкреатит УЗИ. При ОП на УЗИ заметны общее увеличение поджелудочной железы, неясный контур границ, повышение эхогенности в местах воспаления, увеличение ширины протока и жидкостные состояния. При хроническом панкреатите эхогенность будет меньше, зато на границах органа будет видна зазубренная оболочка с мелкими бугорками. Структура поджелудочной железы будет неоднородна, а проток увеличен.

Диагноз «панкреатит» также помогут установить КТ, МРТ и рентгенография. Первые два исследования выявляют скопление жидкости, псевдокисты и абсцессы, а рентген — наличие воздуха в дуоденальном изгибе и симптом «урезанного толстого кишечника». Определить панкреатит также может и диагностическая лапароскопия — несложное хирургическое вмешательство, проводимое под местной анестезией. Во время подобной мини-операции врач работает с помощью тонких зондов-манипуляторов, которые вводятся в брюшную полость через маленькие проколы.

Что можно при панкреатите: «голод, холод и покой»

Любая болезнь доставляет дискомфорт и вызывает беспокойство. Тем не менее людям, получившим такой диагноз, не стоит в панике вбивать в поисковую строку вопрос «Сколько живут с панкреатитом?». Это серьезное, но не фатальное заболевание. Главное — не забывать наблюдаться у врачей и придерживаться определенных правил.

Основные рекомендации при панкреатите касаются питания. Что нельзя при воспалении поджелудочной железы? В первую очередь нужно забыть о кофе, какао, алкоголе, сладостях и тяжелой пище. Для улучшения работы ЖКТ в рацион необходимо включить больше сырых и тушеных овощей: морковь, картофель, болгарский перец, цветную капусту, тыкву. Яйца лучше варить всмятку или делать из них омлет. Не навредят организму и каши на воде из гречневой, овсяной, рисовой или манной крупы. Кисломолочные продукты и сыры с низким содержанием жира тоже можно есть без опаски.

Как при ремиссии панкреатита, так и при обострении оптимален «Стол № 5», подробный состав которого легко найти в интернете. Питание должно быть дробным: пять–шесть раз в день маленькими порциями. Допускается употребление фруктовых муссов, желе и компотов. Медики также рекомендуют устраивать периодические голодания, но продолжительностью не более одного дня. Сильно горячую пищу употреблять тоже не стоит — она наносит вред поджелудочной железе.

Физические нагрузки при острой стадии панкреатита противопоказаны, а вот в других случаях зарядка, йога, дыхательная гимнастика, скандинавская ходьба и умеренные силовые упражнения приветствуются. Но важно знать меру.

При нарушенной функции поджелудочной железы можно также принимать ферментные препараты, которые снабжают организм дополнительными энзимами. Однако данная терапия запрещена в случае острого панкреатита или обострения хронического. После стихания обострения ферментные препараты назначаются для обеспечения покоя поджелудочной железы и, как сказано выше, коррекции ферментной недостаточности. Но начинать прием ферментов при активном воспалении поджелудочной железы без согласования с врачом не стоит. Во-первых, подтвердить конец обострения или ремиссию панкреатита может только специалист, а во-вторых, нужно убедиться, что у пациента нет иных противопоказаний к употреблению ферментов.

Получив одобрение на прием ферментных препаратов, покупать в аптеке первый попавшийся тоже нежелательно. Необходимо внимательно изучить виды ферментов, их состав, механизм действия и условия употребления.


Острое воспаление поджелудочной железы

24.09. 2019

Воспаление поджелудочной железы отличается от хронического продолжающимся течением и острым воспалением, симптомы которого возникают очень внезапно. Острая поджелудочная железа обычно вызвана злоупотреблением алкоголем или желчными камнями. Заболевание еще называют острым панкреатитом.

Возможная причина

Поджелудочная железа расположена над пупком в средней верхней части живота и простирается от двенадцатиперстной кишки до селезенки. Поджелудочная железа производит пищеварительные соки, которые стекают в двенадцатиперстную кишку через проход в центре органа. В хвосте поджелудочной железы находятся специальные железистые клетки, которые образуют инсулин — гормон, обеспечивающий регулировку уровня сахара в крови. Инсулин не переносится через поджелудочную железу, а поступает непосредственно в кровь.

Наиболее распространенными причинами воспаления поджелудочной железы являются хроническое употребление алкоголя или появление желчных камней.

Алкоголь оказывает прямое воздействие на ткани.

Желчные камни могут блокировать общие участки желчного и поджелудочного протоков в двенадцатиперстной кишке. В результате поджелудочная железа забивается, что приводит к воспалению органа.

Помимо названых причин также могут быть заболевания вирусного происхождения, например, свинка, травмы или лекарства также могут привести к воспалению поджелудочной железы. Но есть и случаи, когда врачи не могут найти причину.

Симптомы

Болезнь предполагает «безмятежность», предвестников у нее нет.

Характерны следующие жалобы:
  • сильная боль в верхней части живота, излучаемая в спину;
  • тошнота и рвота, вызванные сильной болью;
  • сильное вздутие живота: живот кажется как резиновый;
  • желтуха, особенно если воспаление вызвано ущемленным желчным камнем.

Что же дальше? В большинстве случаев воспаление поджелудочной железы заживает без последствий. Но это также может привести к некоторым опасным для жизни осложнениям:

  • из-за воспаления ткани происходит отек органов, а также расширение окружающих сосудов. Это связывает большое количество жидкости, которое не может присутствовать в организм. Поэтому в результате дефицита жидкости может развиться шок кровообращения;
  • белковые расщепляющие — пищеварительные вещества в поджелудочной железе образуются в неактивном предшественнике и активируются только в двенадцатиперстной кишке. При воспалении поджелудочной железы может произойти преждевременная активация веществ в протоке поджелудочной железы. Поскольку поджелудочная железа построена из белка, происходит самовозбуждение органа с риском разрушения органа;
  • если в результате воспаления происходит высыпание бактерий в кровоток, может возникнуть опасное отравление крови;
  • особенно при хроническом злоупотреблении алкоголем после повторного воспаления может развиться хроническое поджелудочное воспаление. Происходит прогрессирующая потеря функции железы с непереносимостью пищи, увеличение потери веса из-за нарушения потребления питательных веществ и повторяющихся сильных болей в животе.

Лечение

Лечение панкреатита — это, прежде всего, предотвращение осложнений и облегчение дискомфорта. Фактические причины воспаления не могут быть устранены с помощью терапии.

Поэтому лица, страдающие острым панкреатитом, обычно должны лечиться и контролироваться в больнице, в тяжелых случаях — в отделении интенсивной терапии.

Поджелудочная железа обычно производит пищеварительные соки, чтобы организм мог обрабатывать поглощенную пищу. Поэтому, чтобы не напрягать поджелудочную железу излишне, пациент не должен есть и пить что-либо временно. Как только пострадавшему станет лучше, он должен снова что-то съесть. При этом изначально пища должна быть легкая и обезжиренная. Алкоголь, жиры, кофе и никотин должны исключаться.

Навигация по записям

Острый и хронический панкреатит у собак. Воспаления поджелудочной железы собак, диагностика, лечение, профилактика в Санкт-Петербурге.

Описание

Острый и хронический панкреатит у собак — воспаление поджелудочной железы диагностика, лечение, профилактика.

Экзокринная (выделительная) функция поджелудочной железы важна для переваривания и всасывания питательных веществ из корма. В ней синтезируются такие ферменты как амилаза, липаза. Попадая через проток поджелудочной железы в 12 перстную кишку, они переваривают в кишечнике жиры и углеводы.

Нарушения экзокринной функции возникают в следствие воспаления (панкреатита) или при уменьшении функциональных компонентов этого органа. По нашим наблюдениям у собак чаще всего регистрируется острый панкреатит или хронический панкреатит в стадии обострения. В данное время эта патология встречается довольно часто, что связано, скорее всего с неправильным кормлением собак, а так же генетической предрасположенностью (цвергшнауцеры, йоркширские терьеры, пудели) наибольшему риску развития панкреатита подвержены молодые собаки в возрасте до 4-5 лет.

Не последнюю роль в постановке этого диагноза играет развитая диагностическая база.

Симптомы

Хронический панкреатит у собаки может развиваться как вторичное, сопутствующее заболевание при энтерите, холецистите, после операций на кишечнике (после удаления инородных тел). Поскольку поджелудочная железа недоступна клиническим методам исследования, то диагностика панкреатитов представляет определенную сложность. Основными клиническими признаками, указывающими на панкреатит, являются болезненность брюшной стенки в области эпигастрия, рвота вскоре после приема пищи, животное горбится, частый и обильный кал, с кислым запахом. Перистальтика кишечника усилена, он вздут. Аппетит чаще всего сохранен, температура тела чаще всего в пределах нормы, но при обострении возможно резкое повышение температуры тела до 40С, отказ от корма, отсутствие стула, в следствии атонии кишечника.

При хронической форме панкреатита, несмотря на то, что животное ест, оно худеет, владельцы жалуются на тусклую шерсть и не прекращающюяся линьку. Так как эти клинические признаки неспецифичны, необходимо проводить дополнительные исследования, такие как, биохимический анализ крови, анализ кала, рентгеновские снимки с контрастом, (бария сульфат), УЗИ диагностика поджелудочной железы возможна только при правильной подготовке животного к этому исследованию, из-за вздутия кишечника, за 1-2 дня до исследования собакам назначают эспумизан внутрь .

В биохимии крови при панкреатите резко повышается уровень амилазы в сыворотке крови, повышается активность печеночных ферментов.

При острой форме панкреатита в клинической крови отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы в лево. При исследовании кала отмечают большое количество жировых капель, что указывает на нарушение переваривания жиров. На УЗИ поджелудочная железа диффузно увеличена, имеет неправильные очертания, и смешанную эхогенность. На рентгенограмме затемнения в правом подреберье, вентральное или правостороннее смещение 12-перстной кишки, смещение в каудальном направлении поперечно расположенных участков толстой кишки.

Только проведение комплексного обследования позволяет поставить достоверный диагноз.

Лечение

При лечении важно правильно кормить животных. При остром панкреатите — голодная диета минимум сутки, затем постепенное дробное кормление. Сейчас большим подспорьем являются диетические корма. По нашим наблюдениям, собаки, содержащиеся на диетических рационах выздоравливали значительно быстрее, чем животные находившиеся на обычном питании. В начальную стадию заболевания животным назначался сухой или консервированный корм с низким содержанием жира и клетчатки такие, как Royal Canin Didestive low fat, Eukanuba Intestinal, Hills Can i/d в соответствии с массой собаки. Диета назначалась минимум на 1 месяц, затем животное переводили на Royal Canin Vet size nutrition или на Eukanuba special care sensitive digestion ( проблемное пищеварение).

При жестком соблюдении режима кормления, дозировок, рецидивов заболевания не отмечалось. На фоне диет применяли следующее медикаментозное лечение: В первые дни при остром течении капельно вводили гордокс, контрикал или сандостатин вместе с раствором Хартмана. После применения этих препаратов состояние животного улучшалось, это может служить подтверждением правильного диагноза. Для снятия болевого синдрома применяли спазмолитики — но-шпу, папаверин, баралгин. Назначались антибиотики широкого спектра действия. В качестве заместительной терапии, когда животное начинало принимать пищу, назначали панзинорм.

При хронических панкреатитах вне фазы обострения назначались диетические корма пожизненно.

Казакова Светлана Николаевна, ветеринарный врач — терапевт

Воспаление поджелудочной железы (панкреатит) | Gastroenterologie Medi-Center Solln

Поджелудочная железа расположена в эпигастральной области и выполняет две важные функции: она вырабатывает пищеварительные соки, поступающие через один или два выводных протока в двенадцатиперстную кишку, и является главным источником таких жизненноважных гормонов как инсулин и глюкагон, регулирующих концентрацию сахара в крови. Воспаление поджелудочной железы (панкреатит) – это заболевание, которое может иметь острую или хроническую форму. При остром панкреатите поджелудочная железа воспаляется и не справляется в достаточной степени со своими функциями. Хроническая форма заболевания ведет к постепенному поражению этого органа.

Основными причинами воспаления поджелудочной железы (панкреатит) становятся заболевания желчных путей, злоупотребление алкоголем, прием определенных медикаментов, нарушения в жировом обмене, инфекции, механические препятствия в выводном протоке железы.

Симптомами панкреатита являются:

  • Сильные опоясывающие боли в верхней части живота
  • Тошнота
  • Рвота
  • Вздутие живота
  • Повышенная температура тела
  • Ограниченная работа кишечника вплоть до его закупорки
  • Пониженное кровяное давление (гипотония)
  • Покраснение лица
  • Желтуха

Для обнаружения воспаления поджелудочной железы проводятся следующие исследования:

  • Анализ крови
  • Ультразвуковое исследование
  • Компьютерная и магнитно-резонансная томография
  • Эндоскопическая ретроградная холангиография
  • Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография

Воспаление поджелудочной железы может протекать в тяжелой форме и даже представлять угрозу для жизни пациента, поэтому в период заболевания необходимо его пребывание в клинике. Пациент получает обезболивающие препараты и внутривенное вливание жидкости. Терапия назначается в зависимости от причины воспаления. При желчекаменной болезни рекомендуется удаление желчного пузыря. Запрещается употребление кофе, алкоголя, курение. При нарушениях жирового обмена назначается соответствующая терапия. Принципиально важно вести здоровый и активный образ жизни, рекомендуется также разнообразное здоровое питание, частые приемы пищи небольшими порциями.

« назад

острый панкреатит — желудочно-кишечные расстройства

Лечение тяжелого острых панкреатитов и осложнений включает в себя

  • ICU (интенсивная единица для ухода) Уход

  • Энтерльское питание Предпочтительным над парентеральным питанием

  • антибиотики для экстрапанкреатических инфекций и зараженных некрозов

  • Некросэктомия (удаление некротических тканей) при инфицированном некрозе

  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) при остром панкреатите и сопутствующем остром холангите

мультидисциплинарный подход, включающий терапевтических эндоскопистов, интервенционных радиологов и хирурга. Пациенты с тяжелым острым панкреатитом должны находиться под тщательным наблюдением в течение первых 24-48 часов пребывания в отделении интенсивной терапии. Пациенты с ухудшением состояния или распространенными местными осложнениями, требующие вмешательства, должны быть переведены в центры передового опыта, специализирующиеся на заболеваниях поджелудочной железы (при наличии).

Пациенты с тяжелым острым панкреатитом могут нуждаться в искусственной нутритивной поддержке, хотя оптимальное время начала и продолжительность нутритивной поддержки до сих пор неясны. Рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG) 2013 г. рекомендуют использовать энтеральное питание и давать парентеральное питание только в том случае, если энтеральный путь недоступен, не переносится или не соответствует требованиям к калориям.Энтеральный путь предпочтительнее, поскольку он

  • Помогает поддерживать барьер слизистой оболочки кишечника

  • Предотвращает атрофию кишечника, которая может возникнуть при длительном отдыхе кишечника (и способствует транслокации бактерий, которые могут вызвать панкреонекроз)

  • Избегает атрофии кишечника риск инфицирования центрального внутривенного катетера

Назоеюнальный питательный зонд, расположенный за связкой Трейца, может помочь избежать стимуляции желудочной фазы пищеварительного процесса; установка требует рентгенологического или эндоскопического контроля. Если невозможно установить назоеюнальный зонд, следует начать назогастральное питание. В обоих случаях пациенты должны находиться в вертикальном положении, чтобы снизить риск аспирации. В рекомендациях ACG отмечается, что назогастральное и назоеюнальное питание сопоставимы по эффективности и безопасности.

Согласно рекомендациям Американского колледжа гастроэнтерологов от 2013 г. и рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации от 2018 г. профилактическое назначение антибиотиков не рекомендуется пациентам с острым панкреатитом, независимо от типа или тяжести заболевания.Однако антибиотикотерапию следует начинать, если у пациентов развивается внепанкреатическая инфекция (например, холангит, пневмония, инфекция кровотока, инфекция мочевыводящих путей) или инфицированный панкреонекроз.

Инфекцию (панкреатическую или внепанкреатическую) следует подозревать у пациентов с признаками ухудшения состояния (например, лихорадка, увеличение количества лейкоцитов) или у которых не наступает улучшение после 7–10 дней госпитализации. Большинство инфекций при панкреонекрозе вызываются одним видом бактерий из кишечника.Наиболее распространенными микроорганизмами являются грамотрицательные бактерии; грамположительные бактерии и грибы встречаются редко. У пациентов с инфицированным некрозом рекомендуются антибиотики, способные проникать через панкреонекроз, такие как карбапенемы, фторхинолоны и метронидазол.

При некрэктомии (удалении инфицированной ткани) минимально инвазивный подход предпочтительнее открытого хирургического доступа, и его следует применять изначально. В рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии от 2013 г. рекомендуется отложить дренирование инфицированного некроза (радиологический, эндоскопический или хирургический доступ), предпочтительно на > 4 недель у стабильных пациентов, чтобы обеспечить разжижение содержимого и развитие фиброзной капсулы вокруг некроз (отграниченный некроз).

Более чем у 80% пациентов с желчнокаменным панкреатитом камень отходит спонтанно и не требует эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Пациентам с острым панкреатитом и сопутствующим острым холангитом следует провести раннюю ЭРХПГ. Пациентам с легким желчнокаменным панкреатитом, у которых наблюдается спонтанное улучшение состояния, перед выпиской следует провести холецистэктомию, чтобы предотвратить повторные приступы.

Псевдокиста, которая быстро растет, инфицирована, кровоточит или может разорваться, требует дренирования.Является ли дренирование чрескожной, хирургической или эндоскопической цистогастростомией под ультразвуковым контролем, зависит от локализации псевдокисты и опыта учреждения.

Основные причины воспаления поджелудочной железы

Начинается с болей в животе, иногда распространяющихся на спину. И если его не лечить до такой степени, что он достигает тяжелой, запущенной стадии, это может привести к госпитализации, отказу органов или даже смерти.

Это панкреатит, и, как объяснил доктор Гордон Хант, заведующий отделением гастроэнтерологии в Kaiser Permanente, Сан-Диего, этим заболеванием страдают от 5 до 35 человек из 100 000 в Соединенных Штатах. По его словам, большинство случаев — примерно 75 процентов — связаны с хроническим употреблением алкоголя или камнями в желчном пузыре.

Заболевание возникает, когда воспаляется поджелудочная железа — орган, вырабатывающий гормоны, такие как инсулин, для регулирования уровня сахара в крови и расположенный за желудком рядом с печенью и желчным пузырем.

Помимо болей в животе, некоторые из симптомов острого панкреатита включают тошноту или рвоту, которые часто возникают внезапно. При тяжелом панкреатите также может наблюдаться лихорадка, одышка или вздутие живота.

Доктор Али Банайе, заведующий отделением внутренних болезней больницы Sharp Grossmont, сказал, что воспаление поджелудочной железы может быть легким, умеренным и тяжелым. При легком или умеренном воспалении обычно ограничивается тканью поджелудочной железы, и у пациента есть хорошие шансы на улучшение с низкой смертностью.

Но в случае тяжелого панкреатита воспаление в поджелудочной железе может быть настолько сильным, что могут быть вовлечены другие органы тела, что приводит к отказу легких, печени, почек или других органов.

Банайе сказал, что в США, где преобладает алкоголь, острый панкреатит является одной из наиболее распространенных желудочно-кишечных причин госпитализации по всей стране, а камни в желчном пузыре являются второй наиболее распространенной причиной острого панкреатита.

Он может принимать форму острого или внезапно начавшегося панкреатита или хронического персистирующего панкреатита. Банайе сказал, что большинство случаев являются острыми, в то время как хронический, продолжающийся панкреатит встречается реже и, как полагают, возникает из-за повторяющихся случаев панкреатита в течение определенного периода времени.Это может привести к кальцификации ткани поджелудочной железы и снижению ее продуктивности.

«Только у небольшой части пациентов, перенесших острый панкреатит, развивается хронический панкреатит», — сказал он.

Панкреатит легкой и средней степени тяжести лечится панкреатическим отдыхом, что означает отказ от кормления пациента для предотвращения стимуляции воспаленной поджелудочной железы. Кроме того, пациентам часто вводят жидкости и обезболивающие препараты внутривенно.

Людей с тяжелым панкреатитом, смертность от которого, по словам Ханта, может достигать 5 процентов, лечат теми же мерами с добавлением таких вмешательств, как зондовое питание, антибиотики или хирургическое вмешательство.Банайе сказал, что в случае развития почечной недостаточности может потребоваться диализ или могут использоваться такие устройства, как дыхательный аппарат, если развивается дыхательная недостаточность.

«Пациенты с хроническим панкреатитом часто имеют хроническую/постоянную боль в животе, требующую болеутоляющих средств, наряду с инъекцией инсулина для лечения диабета и заменой ферментов поджелудочной железы перорально при каждом приеме пищи в виде таблеток», — сказал он.

Однако, по словам Ханта, при правильном лечении пациент может выздороветь и вести нормальную жизнь.

Тем не менее, чтобы болезнь не вернулась, пациенты должны избегать источника проблемы. Банайе сказал, что в случае панкреатита, вызванного алкоголем, отказ от алкоголя предотвращает возвращение болезни. У небольшой части пациентов, заболевших панкреатитом из-за лекарств, состояние обычно проходит после прекращения приема лекарств.

«Болезнь самоизлечивается, и пациент почти всегда выздоравливает, если не возвращается к своим привычкам», — сказал Банайе.

Начинается с болей в животе, иногда распространяющихся на спину. И если его не лечить до такой степени, что он достигает тяжелой, запущенной стадии, это может привести к госпитализации, отказу органов или даже смерти.

Это панкреатит, и, как объяснил доктор Гордон Хант, заведующий отделением гастроэнтерологии в Kaiser Permanente, Сан-Диего, этим заболеванием страдают от 5 до 35 человек из 100 000 в Соединенных Штатах. По его словам, большинство случаев — примерно 75 процентов — связаны с хроническим употреблением алкоголя или камнями в желчном пузыре.

Заболевание возникает, когда воспаляется поджелудочная железа — орган, вырабатывающий гормоны, такие как инсулин, для регулирования уровня сахара в крови и расположенный за желудком рядом с печенью и желчным пузырем.

Помимо болей в животе, некоторые из симптомов острого панкреатита включают тошноту или рвоту, которые часто возникают внезапно. При тяжелом панкреатите также может наблюдаться лихорадка, одышка или вздутие живота.

Доктор Али Банайе, заведующий отделением внутренних болезней больницы Sharp Grossmont, сказал, что воспаление поджелудочной железы может быть легким, умеренным и тяжелым.При легком или умеренном воспалении обычно ограничивается тканью поджелудочной железы, и у пациента есть хорошие шансы на улучшение с низкой смертностью.

Но в случае тяжелого панкреатита воспаление в поджелудочной железе может быть настолько сильным, что могут быть вовлечены другие органы тела, что приводит к отказу легких, печени, почек или других органов.

Банайе сказал, что в США, где преобладает алкоголь, острый панкреатит является одной из наиболее распространенных желудочно-кишечных причин госпитализации по всей стране, а камни в желчном пузыре являются второй наиболее распространенной причиной острого панкреатита.

Он может принимать форму острого или внезапно начавшегося панкреатита или хронического персистирующего панкреатита. Банайе сказал, что большинство случаев являются острыми, в то время как хронический, продолжающийся панкреатит встречается реже и, как полагают, возникает из-за повторяющихся случаев панкреатита в течение определенного периода времени. Это может привести к кальцификации ткани поджелудочной железы и снижению ее продуктивности.

«Только у небольшой части пациентов, перенесших острый панкреатит, развивается хронический панкреатит», — сказал он.

Панкреатит легкой и средней степени тяжести лечится панкреатическим отдыхом, что означает отказ от кормления пациента для предотвращения стимуляции воспаленной поджелудочной железы. Кроме того, пациентам часто вводят жидкости и обезболивающие препараты внутривенно.

Людей с тяжелым панкреатитом, смертность от которого, по словам Ханта, может достигать 5 процентов, лечат теми же мерами с добавлением таких вмешательств, как зондовое питание, антибиотики или хирургическое вмешательство. Банайе сказал, что в случае развития почечной недостаточности может потребоваться диализ или могут использоваться такие устройства, как дыхательный аппарат, если развивается дыхательная недостаточность.

«Пациенты с хроническим панкреатитом часто имеют хроническую/постоянную боль в животе, требующую болеутоляющих средств, наряду с инъекцией инсулина для лечения диабета и заменой ферментов поджелудочной железы перорально при каждом приеме пищи в виде таблеток», — сказал он.

Однако, по словам Ханта, при правильном лечении пациент может выздороветь и вести нормальную жизнь.

Тем не менее, чтобы болезнь не вернулась, пациенты должны избегать источника проблемы. Банайе сказал, что в случае панкреатита, вызванного алкоголем, отказ от алкоголя предотвращает возвращение болезни.У небольшой части пациентов, заболевших панкреатитом из-за лекарств, состояние обычно проходит после прекращения приема лекарств.

«Болезнь самоизлечивается, и пациент почти всегда выздоравливает, если не возвращается к своим привычкам», — сказал Банайе.

Публикации BIR

  • 1. Weiss FU, , Laemmerhirt F, , Lerch MM. Этиология и факторы риска острого и хронического панкреатита. Visc Med 2019; 35 : 73–81. Дои: https://дои.org/10.1159/000499138 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31192240

  • 2. Yadav D, , Lowenfels AB. Эпидемиология панкреатита и рака поджелудочной железы. Гастроэнтерология 2013; 144 : 1252–61. doi: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2013.01.068 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23622135

  • 3. Шима В., Ба-Ссалама А. , , Plank C, , Kulinna-Cosentini C, , Püspök A. Pankreas — Teil I. Radiologe 2006; 46 : 321–38.doi: https://doi.org/10.1007/s00117-006-1340-4

  • 4. Фостер Б.Р., Дженсен К.К., Бакис Г., Шаабан А.М., Кокли Ф.В. Пересмотренная Атлантская классификация острого панкреатита: иллюстрированное эссе. РадиоГрафика 2016; 36 : 675–87. doi: https://doi. org/10.1148/rg.2016150097

  • 5. Кумаравел А., Зелиско А., Шауэр П., Лопес Р., Крох М., Стивенс Т. Острый панкреатит у пациентов после бариатрической Хирургия: заболеваемость, исходы и факторы риска. Хирургия ожирения 2014; 24 : 2025–30. doi: https://doi.org/10.1007/s11695-014-1337-4

  • 6. Li S, Tian B. Острый панкреатит у больных раком поджелудочной железы. Медицина 2017; 96 : e5908. doi: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000005908

  • 7. Шерифи Ф., Бексети С., Гаши З., Байрактари И., Шатри Дж., Лаху А. Анатомические вариации панкреато-билиарного союза. Открытый доступ Maced J Med Sci 2018; 6 : 988–91.doi: https://doi.org/10.3889/oamjms.2018.196 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29983789

  • 8. Tagajdid MR. Острый панкреатит, вызванный паротитной инфекцией у взрослых. Инфекционные болезни 2018; 2 : 3.

  • 9. Hamaguchi H, , Okabayashi Y, , Yoneda R, , Ueno H, , Yoon S, , Sakaue M, , et al. Случай острого панкреатита, осложнившегося сальмонеллезным энтеритом. Int J Gastrointest Cancer 1999; 26 : 189–92.doi: https://doi.org/10.1385/IJGC:26:3:189

  • 10. Schreyer AG, , Grenacher L, , Juchems M. Панкреатит. Радиолог 2016; 56 : 355–62. doi: https://doi.org/10.1007/s00117-016-0088-8

  • 11. Xiao B, , Xu H-B, , Jiang Z-Q, , Zhang J, , Zhang X-M. Современные представления о диагностике острого панкреатита с помощью мультипараметрической магнитно-резонансной томографии. Количественная визуализация в медицине и хирургии 2019; 9 : 1973–85.doi: https://doi.org/10.21037/qims.2019.11.10

  • 12. Кумар А., Панда А., Гаманагатти С. Тупая травма поджелудочной железы: постоянная диагностическая загадка? World J Radiol 2016; 8 : 159–73. doi: https://doi. org/10.4329/wjr.v8.i2.159

  • 13. Whitcomb DC, , Shimosegawa T, , Chari ST, , Forsmark CE, , Frulloni L, , Garg P, , et al.. Международные консенсусные заявления по раннему хроническому панкреатиту. рекомендации Рабочей группы по Международному консенсусному руководству по хроническому панкреатиту в сотрудничестве с Международной ассоциацией панкреатологов, Американской ассоциацией панкреатологов, Японским обществом панкреатологов, Рабочей группой PancreasFest и Европейским панкреатическим клубом. Панкреатология 2018; 18 : 516–27. doi: https://doi.org/10.1016/j.pan.2018.05.008

  • 14. Kamisawa T, , Shimosegawa T. Определение и классификация хронического панкреатита. Поджелудочная железа 2010; 39 : 701. doi: https://doi.org/10.1097/01.mpa.0000371223.02086.b1

  • 15. Эльшериф С.Б., Вираркар М., Джавади С., Ибарра-Ровира Дж.Дж., EP, , Бхосале PR. Панкреатит и PDAC: ассоциация и дифференциация. Абдоминальная радиология 2019;.

  • 16. Таламини Г., Басси С., Фалькони М., Сартори Н., Шалфей Р., Риго Л. Алкоголь и курение как факторы риска хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Пищеварительные болезни и науки 1999; 44 : 1303–11. doi: https://doi.org/10.1023/A:1026670

    5

  • 17. Фам А., Форсмарк С. Хронический панкреатит: обзор и обновление этиологии, факторов риска и лечения. F1000Research 2018; 7 : 607.doi: https://doi.org/10.12688/f1000research.12852.1

  • y Риск рецидивирующего панкреатита и прогрессирования хронического панкреатита после первого эпизода острого панкреатита. Клиническая гастроэнтерология и гепатология 2016; 14 : 738–46. doi: https://doi.org/10.1016/j.cgh.2015.12.040

  • 19. Ranson JHC, , Lackner H, , Berman IR, , Schinella R.Взаимосвязь факторов свертывания крови с клиническими осложнениями острого панкреатита. Хирургия 1977; 81 : 502–11.

  • 20. Banks PA, , Bollen TL, , Dervenis C, , Gooszen HG, , Johnson CD, , Sarr MG, , et al. консенсус. Гут 2013; 62 : 102–11. doi: https://doi.org/10.1136/gutjnl-2012-302779

  • 21.Морган ДЭ. Визуализация острого панкреатита и его осложнений. Клин Гастроэнтерол Гепатол 2008; 6 : 1077–85. doi: https://doi.org/10.1016/j.cgh.2008.07.012 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18928934

  • 22. Ба-Салама А., Бастати Н. , , Уффманн М., Преттерклибер М., Шима В. Брюшина и брыжейка. Радиолог 2009; 49 : 543–56. doi: https://doi.org/10.1007/s00117-008-1769-8

  • 23. Райт В.Ф.Пересмотрены знак Каллена и серый знак Тернера. J Am Osteopath Assoc 2016; 116 : 398–401. doi: https://doi.org/10.7556/jaoa.2016.081

  • 24. Guldner GT, , Magee EM. Знак Грея-Тернера . Treasure Island (FL: StatPearls; 2020.

  • 25. Reynolds PT, Brady EK, Chawla S. Полезность ранней визуализации поперечного сечения для оценки подозрения на острый легкий панкреатит. Annals of Gastroenterology 2018; 31 : 628–32.doi: https://doi.org/10.20524/aog.2018.0291

  • 26. О’Коннор О.Дж., Бакли Дж.М., Махер М.М. Визуализация осложнений острого панкреатита. AJR Am компании Roentgenol 2011; 197 : W375–81. doi: https://doi.org/10.2214/AJR.10.4339

  • 27. Gullo L, , Migliori M, , Oláh A, , Farkas G, , Levy P, , Arvanitakis C, , et al.. Острый панкреатит в пяти европейских странах: этиология и смертность. Поджелудочная железа 2002; 24 : 223–7.doi: https://doi.org/10.1097/00006676-200204000-00003

  • 28. Чвик Г., Герблински И.В. Ошибки и ошибки в ультразвуковой диагностике поджелудочной железы. Дж Ультрасон 2013; 13 : 178–91. doi: https://doi.org/10.15557/JoU.2013.0018 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26674270

  • 29. Heyn C, , Sue-Chue-Lam D, , Джавери К., Хайдер М.А. МРТ поджелудочной железы: инструмент решения проблем. J Magn Reson Imaging 2012; 36 : 1037–51.doi: https://doi.org/10.1002/jmri.23708

  • 30. Hao L, , Liu L, , Meng X, , Yu G, , Li E, , Gu H. Оценка различных b-значений в DWI и 1H MRS для рака поджелудочной железы и панкреатита: модель кролика. Bioscience Reports 2019; 39 . doi: https://doi.org/10.1042/BSR20181933

  • 31. Ким Ю.К., Ко С.В., Ким К.С., Хван С.Б. Эффективность МР-томографии для диагностики легких форм острого панкреатита: сравнение с МСКТ. J Magn Reson Imaging 2006; 24 : 1342–9. doi: https://doi.org/10.1002/jmri.20801 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17083111

  • 32. Shinya S, , Sasaki T, , Nakagawa Y, , Guiquing Z, Yamamoto F, Yamashita Y. Эффективность диффузионно-взвешенной визуализации для выявления и оценки острого панкреатита. Гепато-гастроэнтерология 2009; 56 (94-95): 1407–10.

  • 33. Токунага К., Аризоно С., Симидзу Х., Фуджимото К., Курата М., Минамигути С., и др.. Оптимизация значений b для точного отображения рака поджелудочной железы с опухолеассоциированным панкреатитом на компьютерных диффузионно-взвешенных изображениях. Клиническая визуализация 2020; 61 : 20–6. doi: https://doi.org/10.1016/j.clinimag.2020.01.007

  • 34. Мартин Д.Р., Карабулут Н., Ян М., Макфадден Д.В. Перипанкреатический жир с высоким сигналом на градиентной эхо-визуализации с подавленным жиром при остром панкреатите: предварительная оценка прогностического значения. J Magn Reson Imaging 2003; 18 : 49–58.doi: https://doi.org/10.1002/jmri.10333 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12815639

  • 35. Gallix BP, , Bret PM, , Atri M, , Lecesne R, Reinhold C. Сравнение качественных и количественных измерений на неусиленных T1-взвешенных МРТ-изображениях насыщения жиром в прогнозировании патологии поджелудочной железы. J Magn Reson Imaging 2005; 21 : 583–9. doi: https://doi.org/10.1002/jmri.20310 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15834922

  • 36. Шварце В, , Маршнер С, , Шульц С, , Стрейтпарт Ф.Острый живот – желудочно-кишечный тракт Ursachen. Der Radiologe 2019; 59 : 114–25. doi: https://doi.org/10.1007/s00117-019-0491-z

  • 37. Grenacher L, Klauß M. Computertomographie bei Pankreastumoren. Der Radiologe 2009; 49 : 107–23. doi: https://doi.org/10.1007/s00117-008-1755-1

  • 38. Chen CC, , Wang SS, , Chen TW, , Jap TS, , Chen SJ, , Jeng FS, , et al.. Прокарбоксипептидаза В сыворотки, амилаза и липаза при хронической почечной недостаточности. J Гастроэнтерол Гепатол 1996; 11 : 496–9. doi: https://doi. org/10.1111/j.1440-1746.1996.tb00297.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8743924

  • 39. Деби У., Каур Р. , , Прасад К.К., Синха С.К., Синха А., Сингх К. Травма поджелудочной железы: краткий обзор. World J Gastroenterol 2013; 19 : 9003–11. doi: https://doi.org/10.3748/wjg.v19.i47.9003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24379625

  • 40. Ragozzino A, , Manfredi R, , Скальоне М., Де Ритис Р., Романо С., Ротондо А.Применение МРХПГ в выявлении повреждений поджелудочной железы после тупой травмы. Emerg Radiol 2003; 10 : 14–18. doi: https://doi.org/10.1007/s10140-003-0278-3

  • 41. Сингх В.К., Боллен Т.Л., Ву Б.У., Репас К., Маурер Р., Ю С., и др. др.. Оценка тяжести интерстициального панкреатита. Клиническая гастроэнтерология и гепатология 2011; 9 : 1098–103. doi: https://doi.org/10.1016/j.cgh.2011.08.026

  • 42.Банки ПА. Инфицированный некроз: заболеваемость и терапевтические последствия. Гепатогастроэнтерология 1991; 38 : 116–9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1855766

  • 43. Шарма В.К., Хауден К.В. Профилактическое введение антибиотиков снижает сепсис и смертность при остром некротическом панкреатите: метаанализ. Поджелудочная железа 2001; 22 : 28–31. doi: https://doi.org/10.1097/00006676-200101000-00005

  • 44. Камал А., Сингх В.К., Акшинтала В.С., Кавамото С., Цай С., Хайдер М., и др.. КТ и МРТ оценка симптоматических организованных скоплений жидкости поджелудочной железы и разрыва протока поджелудочной железы: исследование вариабельности интерридеров с использованием пересмотренной Атлантской классификации 2012 г. Визуализация брюшной полости 2015 г.; 40 : 1608–16. doi: https://doi.org/10.1007/s00261-014-0303-x

  • и др.. Клиническая ценность усиленной секретином MRCP в функциональной и морфологической оценке заболеваний поджелудочной железы. Бр Ж Радиол 2018; 91 : 20170677. doi: https://doi.org/10.1259/bjr.20170677 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29206061

  • 46. Mortele KJ, , Wiesner W , , Intriere L, , Shankar S, , Zou KH, , Kalantari BN, , et al. Модифицированный индекс тяжести КТ для оценки острого панкреатита: улучшенная корреляция с исходом для пациента. AJR Am J Roentgenol 2004; 183 : 1261–5. doi: https://doi.org/10.2214/ajr.183.5.1831261 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15505289

  • 47. Петров М.С., Шанбхаг С., Чакраборти М., Филлипс А.Р.Дж., Виндзор Дж.А. Органная недостаточность и инфицирование панкреонекроза как детерминанты смертности больных острым панкреатитом. Гастроэнтерология 2010; 139 : 813–20. doi: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2010.06.010

  • 48. Радулова-Мауэрсбергер О, Беляев О, , Биргин Э, , Бош Ф, , Бруннер М, , Мюллер-Дебус CF, , и др.. Показания к оперативному и интервенционному лечению острого панкреатита. Централбл Чир 2020; 145 : 374–82. doi: https://doi.org/10.1055/a-1164-7099 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32557429

  • 49. Ke L, , Li J, , Hu P , , Wang L, , Chen H, , Zhu Y. Чрескожный катетерный дренаж при некрозе инфицированного панкреатита: систематический обзор. Indian J Surg 2016; 78 : 221–8. doi: https://doi.org/10.1007/s12262-016-1495-9

  • 50. Shi J, Xue J. Воспаление и развитие аденокарциномы протоков поджелудочной железы. Чин Клин Онкол 2019; 8 : 19. doi: https://doi.org/10.21037/cco.2019.04.02 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31070039

  • 51. Kim T, , Мураками Т., Такамура М., Хори М., Такахаши С., Накамори С., и др. Массовое образование поджелудочной железы вследствие хронического панкреатита: корреляция признаков КТ и МРТ с патологическими данными. AJR Am J Рентгенол 2001; 177 : 367–71. doi: https://doi.org/10. 2214/ajr.177.2.1770367 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11461864

  • 52. Анаизи А., Харт П.А., Конвелл Д.Л. Диагностика хронического панкреатита. Dig Dis Sci 2017; 62 : 1713–20. doi: https://doi.org/10.1007/s10620-017-4493-2

  • 53. Либ Ю.Г., Драганов П.В. Тестирование функции поджелудочной железы: здесь, чтобы остаться в 21 веке. World J Gastroenterol 2008; 14 : 3149–58. doi: https://doi.org/10.3748/wjg.14.3149 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18506918

  • 54.Laterza L, , Scaldaferri F, , Bruno G, , Agnes A, , Boškoski I, , Ianiro G, , et al.. Оценка функции поджелудочной железы. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17 Дополнение 2 (Приложение 2): 65–71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24443071

  • 55. Hobbs PM, , Johnson WG, , Graham DY. Лечение боли при хроническом панкреатите с акцентом на экзогенные ферменты поджелудочной железы. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2016; 7 : 370–86. Дои: https://дои.org/10.4292/wjgpt.v7.i3.370

  • 56. Goggins M, , Overbeek KA, , Brand R, , Syngal S, , Del Chiaro M, , Bartsch DK, , et al. Ведение пациентов с повышенный риск семейного рака поджелудочной железы: обновленные рекомендации Международного консорциума по скринингу рака поджелудочной железы (CAPS). Гут 2020; 69 : 7–17. doi: https://doi.org/10.1136/gutjnl-2019-319352

  • 57. Сарлес Х. Классификация и определение панкреатита.Marseilles-Rome 1988. Gastroenterol Clin Biol 1989; 13 : 857–9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2612829

  • 58. Beyer G, , Mahajan UM, , Budde C, , Bulla TJ, , Kohlmann T, , Kuhlmann L, , et al. , Разработка и проверка оценки прогноза хронического панкреатита в 2 независимых когортах. Гастроэнтерология 2017; 153 : 1544–54. doi: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2017.08.073

  • 59. Сарнер М., Коттон П.Б.Классификация панкреатита. Гут 1984; 25 : 756–9. doi: https://doi.org/10.1136/gut.25.7.756

  • 60. Tirkes T, , Shah ZK, , Takahashi N, , Grajo JR, , Chang ST, , Venkatesh SK, , et al. Стандарты отчетности при хроническом панкреатите с использованием КТ, МРТ и холангиопанкреатографии: Консорциум по изучению хронического панкреатита, диабета и рака поджелудочной железы. Радиология 2019; 290 : 207–15. Дои: https://doi.org/10.1148/radiol.2018181353

  • 61. Conwell DL, , Lee LS, , Yadav D, , Longnecker DS, , Miller FH, , Mortele KJ, , et al. Практические рекомендации Американской ассоциации поджелудочной железы при хроническом панкреатите: доказательства отчет на основе рекомендаций по диагностике. Поджелудочная железа 2014; 43 : 1143–62. doi: https://doi.org/10.1097/MPA.0000000000000237 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25333398

  • 62. Shanbhogue AKP, , Fasih N, , Surabhi VR, , Doherty GP, , Shanbhogue DKP, , Sethi SK. Клинический и рентгенологический обзор необычных типов и причин панкреатита. Рентгенография 2009; 29 : 1003–26. doi: https://doi.org/10.1148/rg.294085748 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19605653

  • 63. Busireddy KK, , AlObaidy M, , Ramalho M, , Kalubowila J, Baodong L, Santagostino I, et al. Подход с визуализацией панкреатита. World J Gastrointest Pathophysiol 2014; 5 : 252–70. дои: https://doi.org/10.4291/wjgp.v5.i3.252 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25133027

  • 64. Тиркес Т., Фогель Э.Л., Шерман С., Лин С., Свенсон Дж., Акисик Ф. , , и др. Выявление экзокринной дисфункции с помощью МРТ у больных ранним хроническим панкреатитом. Абдоминальная радиология 2017; 42 : 544–51. doi: https://doi.org/10.1007/s00261-016-0917-2

  • 65. Тиркес Т., Лин С., Фогель Э.Л., Шерман С.С., Ван К., Сандрасегаран К. Т. 1 картирование для диагностики легкого хронического панкреатита. J Magn Reson Imaging 2017; 45 : 1171–6. doi: https://doi.org/10.1002/jmri.25428 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27519287

  • 66. Shi Y, , Cang L, , Zhang X, , Cai X, , Wang X, , Ji R, et al.. Использование магнитно-резонансной эластографии для дифференциации аутоиммунного панкреатита от аденокарциномы протоков поджелудочной железы: предварительное исследование. Евро J Радиол 2018; 108 : 13–20. doi: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2018.09.001 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30396645

  • 67. Triantopoulou C, , Dervenis C, , Giannakou N, , Papailiou J, , Prassopoulos P. Панкреатит желобка: диагностическая проблема. Европейская радиология 2009; 19 : 1736–43. doi: https://doi.org/10.1007/s00330-009-1332-7

  • 68. Wolske KM, , Ponnatapura J, , Kolokythas O, , Burke LMB, , Tappouni R, , Lalwani N. Хронический панкреатит или опухоль поджелудочной железы? Подход к решению проблемы. РадиоГрафика 2019; 39 : 1965–82.doi: https://doi.org/10.1148/rg.20191

  • 69. Tezuka K,, Makino T,, Hirai I,, Kimura W. Groove панкреатит. Пищеварительная хирургия 2010; 27 : 149–52. doi: https://doi.org/10.1159/000289099

  • 70. Cao Z, Tian R, , Zhang T, , Zhao Y. Локализованный аутоиммунный панкреатит: отчет о случае, клинически имитирующем рак поджелудочной железы, и обзор литературы . Медицина 2015; 94 : e1656. Дои: https://дои.org/10.1097/MD.0000000000001656 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26496272

  • 71. Мартинес-де-Алегрия А., Балеато-Гонсалес С., Гарсия-Фигейрас Р., Bermúdez-Naveira A, , Abdulkader-Nallib I, , Díaz-Peromingo JA, et al. Igg4-связанное заболевание с головы до ног. Рентгенография 2015; 35 : 2007–25. doi: https://doi.org/10.1148/rg.357150066 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26473450

  • Сандрасегаран К. , Прасад С.Р.Последние достижения в диагностике и лечении аутоиммунного панкреатита. Американский журнал рентгенологии 2014; 202 : 1007–21. doi: https://doi.org/10.2214/AJR.13.11247

  • 73. Смык Д.С., Ригопулу Э.И., Куцумпас А.Л., Крисе С., Берроуз А.К., Богданос Д.П. Аутоантитела при аутоиммунном панкреатите. Международный журнал ревматологии 2012; 2012 : 1–8. doi: https://doi.org/10.1155/2012/940831

  • 74.Kamisawa T, Chari ST, Giday SA, Kim M-H, Chung JB, Lee KT, et al. Клинический профиль аутоиммунного панкреатита и его гистологических подтипов: международное многоцентровое исследование. Поджелудочная железа 2011 г.; 40 : 809–14. doi: https://doi.org/10.1097/MPA.0b013e3182258a15 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21747310

  • 75. Уоллес З.С., Дешпанде В., Матту Х., Махаджан В.С., Куликова М., Пиллаи С. Заболевание, связанное с Igg4: исходные клинические и лабораторные признаки у 125 пациентов с подтвержденным биопсией заболеванием. Артрит и ревматология 2015; 67 : 2466–75.

  • 76. Козориз М.Г., Чендлер Т.М., Патель Р., Звиревич К.В., Харрис А.С. Панкреатические и экстрапанкреатические особенности при аутоиммунном панкреатите. Can Assoc Radiol J 2015; 66 : 252–8. doi: https://doi.org/10.1016/j.carj.2014.10.001 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25958813

  • 77. Irie H, , Honda H, , Баба С., Куроива Т., Ёсимицу К., Тадзима Т., и др.. Аутоиммунный панкреатит: КТ и МР характеристика. AJR Am J Roentgenol 1998; 170 : 1323–7. doi: https://doi.org/10.2214/ajr.170.5.9574610 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9574610

  • 78. Kamisawa T, , Okamoto A. Igg4-Related склерозирующее заболевание. World J Gastroenterol 2008; 14 : 3948–55. doi: https://doi.org/10.3748/wjg.14.3948 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18609677

  • 79. Deshpande V, , Zen Y, , Chan JK, , Yi EE, , Sato Y, , Yoshino T, et al. . Консенсусное заявление о патологии заболеваний, связанных с IgG4. Мод Патол 2012; 25 : 1181–92. doi: https://doi.org/10.1038/modpathol.2012.72 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22596100

  • 80. Окадзаки К., Учида К., Коябу М., Миёси Х., Такаока М. Последние достижения в концепции и диагностике аутоиммунного панкреатита и заболеваний, связанных с IgG4. J Гастроэнтерол 2011; 46 : 277–88. doi: https://doi.org/10.1007/s00535-011-0386-x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21452084

  • 81. Kawamoto S, , Siegelman SS, , Hruban RH, , Fishman EK, , Pancreatitis LS. Аутоиммунный панкреатит): оценка с помощью мультидетекторной КТ. РадиоГрафика 2008; 28 : 157–70.

  • 82. Лопес Вендрами К., Шин Дж.С., Хаммонд Н.А., Котари К., Миттал П.К., Миллер Ф.Х. Дифференциация очагового аутоиммунного панкреатита от аденокарциномы протоков поджелудочной железы. Абдоминальная радиология 2020; 45 : 1371–86. doi: https://doi.org/10.1007/s00261-019-02210-0

  • 83. Schima W,, Böhm G,, Rösch CS,, Klaus A,, Függer R,, Kopf H. Mass- Формирующийся панкреатит по сравнению с аденокарциномой протоков поджелудочной железы: КТ и МРТ для дифференциации. Визуализация рака 2020; 20 . doi: https://doi.org/10.1186/s40644-020-00324-z

  • 18 F-FDG ПЭТ/КТ в предоперационной оценке поражений поджелудочной железы. Ann Surg Treat Res 2020; 98 : 184–9. doi: https://doi.org/10.4174/astr.2020.98.4.184

  • 85. van Heerde MJ, Buijs J, Hansen BE, , de Waart M, van Eijck CHJ, Kazemier G, , и др. Уровень Ca 19-9 в сыворотке увеличивает способность теста IgG4 отличить пациентов с аутоиммунным панкреатитом от пациентов с карциномой поджелудочной железы. Dig Dis Sci 2014; 59 : 1322–9. doi: https://doi.org/10.1007/s10620-013-3004-3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24385012

  • 86. Furuhashi N, , Suzuki K, , Sakurai Y, , Ikeda M, , Kawai Y, , Naganawa S. Дифференциация очагового аутоиммунного панкреатита от карциномы поджелудочной железы: оценка при многофазной КТ с контрастированием. Евро Радиол 2015; 25 : 1366–74. doi: https://doi.org/10.1007/s00330-014-3512-3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25433412

  • 87. Косма Л.К., Галани П.Н., Лафойанни СП. Результаты визуализации дивертикулита правой толстой кишки, который имитирует рак толстой кишки: отчет о болезни. Журнал дел 2009 г.; 2 : 6289. doi: https://doi.org/10.4076/1757-1626-2-6289

  • 88. Икеура Т, , Миёси Х, , Учида К, , Фукуи Т, , Шиматани М, , Fukui Y, и др.. Взаимосвязь между аутоиммунным панкреатитом и раком поджелудочной железы: одноцентровый опыт. Панкреатология 2014; 14 : 373–9. doi: https://doi.org/10.1016/j.pan.2014.04.029 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25278307

  • Воспаленная поджелудочная железа – Больница Тан Ток Сенг

    21 октября 2021 г.

    Общие сведения о панкреатите — малоизвестном заболевании пищеварительной системы

    Пищеварительная система включает в себя множество органов, работающих в гармонии для поддержания здоровья.Каждый орган является неотъемлемой частью оптимального функционирования организма, но есть органы, которые менее известны, чем другие. Одним из таких менее известных органов является поджелудочная железа.

    Слово «поджелудочная железа» происходит от греческого слова «панкреас» (пан = все и креас = плоть). Сам орган расположен горизонтально в верхней части живота, глубоко под желудком. Исторически считалось, что это подушка для желудка! Однако теперь ясно, что поджелудочная железа выполняет две основные функции: производство пищеварительных ферментов и регулирование баланса сахара.

    Как и все органы тела, поджелудочная железа может заболеть, и одним из заболеваний, которое может поразить поджелудочную железу, является панкреатит. Панкреатит по существу означает «отек или воспаление поджелудочной железы». Панкреатит может быть как внезапным (острым), так и медленно прогрессирующим (хроническим). Каждое из этих двух расстройств имеет уникальные особенности.

    Острый панкреатит

    Острый панкреатит является частой причиной обращения в отделение неотложной помощи и госпитализации. Отек поджелудочной железы может возникнуть из-за камней в желчном пузыре, употребления алкоголя, высокого уровня триглицеридов, высокого уровня кальция, травмы живота (например,грамм. травмы руля велосипеда), некоторые вирусные инфекции (например, эпидемический паротит) и эндоскопические процедуры, связанные с желчными протоками. В последнее время COVID-19 также причастен к возникновению острого панкреатита.

    В Сингапуре камни желчного пузыря являются одной из наиболее частых причин острого панкреатита. Пациенты могут испытывать внезапную сильную боль в верхней части живота, которая также может ощущаться в верхней части спины. Как правило, безрецептурные антациды или «желудочные таблетки» не уменьшают боль. Часто боль связана с рвотой или лихорадкой.Подтверждающий диагноз устанавливается анализами крови, которые показывают высокий уровень ферментов поджелудочной железы (например, амилазы или липазы) в крови. Иногда врач рекомендует компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) для установления диагноза. Сканирование не всегда является обязательным для подтверждения диагноза, но во многих случаях оно является неотъемлемой частью лечения острого панкреатита.

    Лечение острого панкреатита

    Лечение (острого панкреатита) является поддерживающим, и, к счастью, большинство пациентов с легким воспалением выздоравливают.

    Как правило, лекарств для лечения острого панкреатита не существует. Лечение является поддерживающим, и, к счастью, большинство пациентов с легким воспалением хорошо выздоравливают. Однако примерно у 10-15% больных заболевание протекает бурно с выраженным воспалением, поражающим несколько органов, таких как легкие, почки и др.

    Эта группа больных находится в группе риска, требующей интенсивной терапии, с прогнозируемым длительным пребыванием в стационаре и реальным риском летального исхода. . Тем не менее, благодаря лучшему пониманию биологии и естественного течения заболевания, улучшениям в области интенсивной терапии, достижениям в области технологий визуализации и вмешательств под визуальным контролем, а также лучшему лечению сепсиса, клинические результаты для пациентов в Сингапуре соответствуют самым высоким международным стандартам.

    После выздоровления пациента от симптомов тяжелого острого панкреатита и у всех пациентов с легким острым панкреатитом основное внимание следует уделять устранению причины. У пациентов с камнями желчного пузыря рекомендуется удаление желчного пузыря (холецистэктомия). Эта операция распространена в Сингапуре и обычно проводится в дневное время с помощью техники замочной скважины (лапароскопия). Удаление желчного пузыря предотвращает рецидивы острого панкреатита в будущем.

    У больных, злоупотребляющих алкоголем, полное воздержание является ключом к предотвращению любых будущих эпизодов острого панкреатита.Даже небольшое количество алкоголя может спровоцировать острый панкреатит, поэтому ключевым моментом является полное воздержание. Это может быть сложно по разным причинам, и во всех больницах неотложной помощи имеются специализированные службы для оказания помощи в реабилитации «злоупотребления алкоголем».

    Врач будет активно искать причину острого панкреатита, чтобы снизить риск рецидива. В некоторых случаях, несмотря на подробные анализы, причину установить не удается. В таких случаях удаление желчного пузыря может снизить риск рецидивов.Однако это необходимо тщательно обсудить с пациентом.

    Некротический панкреатит

    Некроз означает мертвый или нежизнеспособный. Когда часть поджелудочной железы или окружающая ее жировая ткань мертвы из-за тяжелого и обширного воспаления, диагностируется некротизирующий панкреатит (см. рисунок 1). Лечение некротизирующего панкреатита требует дополнительного лечения некротических тканей.

    В старые времена пропагандировали срочную операцию.Однако современное понимание диктует, что «меньше значит больше». Если состояние пациента относительно стабильно, любое вмешательство, как правило, не рекомендуется, чтобы сбалансировать риск и выгоду. При необходимости специалисты по интервенционной радиологии могут поместить «дренажную трубку» в поджелудочную железу и вокруг нее, чтобы облегчить отток грязных выделений за пределы полости тела. У большинства пациентов после этой процедуры наступает улучшение.

    Эта процедура также позволяет взять образец жидкости, который можно отправить на бактериальный анализ для назначения лечения антибиотиками.

    Бактериальный образец также можно получить путем чрескожной (путем прокола кожи) или аспирационной иглы под эндоскопическим контролем (посредством эндоскопии). При обнаружении инфекции важно назначить соответствующее целевое лечение антибиотиками. На рис. 2 показан пациент с некротизирующим панкреатитом с инфекцией, о чем свидетельствует образование газа в поджелудочной железе и вокруг нее. Целенаправленные антибиотики необходимы для снижения развития резистентных бактерий.

    Некоторым пациентам, у которых дренирование не улучшает состояние пациента, необходима хирургическая обработка.Исторически это делалось через большой разрез брюшной полости. В настоящее время санация проводится методом хирургии «замочной скважины», и это произвело революцию в процессе восстановления пациентов. Меньшие разрезы снижают риск раневой инфекции и боли, связанной с хирургическим разрезом. Они также способствуют более короткому пребыванию в больнице и раннему возвращению к исходным функциям организма.

    Если большая часть поджелудочной железы нежизнеспособна из-за некроза, у пациента существует риск недостаточности ферментов (вызывая мальабсорбцию) и дисбаланса сахара (вызывая диабет).Все пациенты с некротизирующим панкреатитом должны находиться под наблюдением на предмет этих осложнений, что подтверждает роль междисциплинарного лечения.

    Псевдокиста поджелудочной железы

    У некоторых пациентов острый панкреатит развивается в заполненную жидкостью полость вблизи поджелудочной железы. Это называется псевдокистой. Жидкость обычно содержит ферменты поджелудочной железы, такие как амилаза, и иногда может быть инфицирована бактериями. Во многих случаях псевдокиста рассасывается естественным образом после периода наблюдения.Однако у некоторых пациентов псевдокиста может сохраняться и вызывать такие симптомы, как вздутие живота, тошнота, раннее насыщение и т. д. Таким образом, у пациентов с симптомами вмешательство является оправданным.

    При псевдокисте требуется дренирование жидкостного содержимого. Содержимое обычно стекает внутрь в соседние органы, такие как желудок или тонкий кишечник. Процедура дренирования может быть выполнена с помощью эндоскопии (см. рис. 3) или хирургическим путем. Хирургия может быть выполнена либо через открытую рану, либо через замочную скважину. Псевдокисты чаще развиваются после хронического панкреатита.

    Хронический панкреатит


    Хронический панкреатит обычно диагностируется у больных алкоголизмом с повторяющимися эпизодами болей в верхней части живота. Это чаще встречается у мужчин и имеет обширные социально-экономические последствия, вторичные по отношению к злоупотреблению алкоголем и нарушению семейной динамики у многих пациентов. Хронический панкреатит обычно подтверждается на фоне типичной триады, а именно длительной боли в верхней части живота, сахарного диабета и мальабсорбции. Нарушение механизмов баланса сахара может привести к диабету.

    Снижение продукции пищеварительных ферментов поджелудочной железы приводит к нарушению переваривания жиров, увеличению содержания жира в кале. Такой стул обычно объемный, имеет неприятный запах, плавает в унитазе и его трудно смыть. У пациентов с этими симптомами страдает качество жизни. Пациенты с хронической болью в животе могут прибегать к обычным обезболивающим препаратам, включая морфин или его производные. Хроническое употребление лекарств может перерасти в злоупотребление, поэтому раннее выявление, своевременное консультирование и лечение являются неотъемлемой частью оказания медицинской помощи.

    Лечение хронического панкреатита

    Принципы лечения хронического панкреатита включают лечение болей в животе, устранение дефицита пищеварительных ферментов поджелудочной железы с помощью дополнительных ферментов и лечение диабета. Замена ферментов поджелудочной железы включает проглатывание капсул, содержащих ферменты, во время еды. Как правило, фермент производится с использованием свиной основы, о чем необходимо сообщать пациентам-мусульманам из-за религиозной чувствительности.

    Хирургическое вмешательство может быть оправдано у пациентов с упорной болью в животе, несмотря на оптимальные обезболивающие препараты и симптоматическую псевдокисту.Кроме того, хронический панкреатит предрасполагает к формированию рака поджелудочной железы. Таким образом, все пациенты с хроническим панкреатитом должны находиться под наблюдением для раннего выявления любой трансформации в рак поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом, как правило, выявляется из-за вновь возникшей желтухи (пожелтение кожи и глаз) или роста на КТ.

    Рак поджелудочной железы

    Рак поджелудочной железы является агрессивным раком с высоким риском распространения на другие органы тела.Большинство пациентов с раком поджелудочной железы живут менее трех лет, несмотря на хирургическое удаление рака. У некоторых пациентов с симптомами можно справиться с помощью внешнего облучения. В случаях, когда опухоль вызывает закупорку желчных протоков, у пациента может развиться желтуха. В таких случаях процедура эндоскопии может облегчить размещение пластиковой или металлической трубки (стента) в желчном протоке для облегчения желтухи. Все пациенты с раком поджелудочной железы должны обсуждаться на междисциплинарном онкологическом совете для оптимального ведения, чтобы обеспечить ориентированную на пациента и основанную на доказательствах помощь.

    Adj A/Prof Vishal G Shelat — общий хирург, интересующийся хирургией поджелудочной железы. Он обучен лапароскопической и роботизированной хирургии поджелудочной железы. Adj A/Prof Vishal увлечен образованием, исследованиями и улучшением качества в клинической хирургии.

    Он является получателем гранта Национального исследовательского фонда от Министерства здравоохранения для изучения метаболомики сыворотки при заболеваниях поджелудочной железы. Он широко публикуется и цитируется более 3000 раз. Adj A/Prof Vishal женат, имеет двоих детей.В свободное время занимается филателистом и играет в шахматы.

    Клиническое течение острого панкреатита и медиаторы воспаления, которые его вызывают

    Острый панкреатит (ОП) является распространенным неотложным состоянием. В большинстве случаев он протекает в легкой и самокупирующейся форме. Однако примерно у 20% пациентов развивается тяжелое заболевание с местными осложнениями со стороны поджелудочной железы (включая некроз, абсцесс или псевдокисты), системной органной дисфункцией или и тем, и другим. Недавно была предложена современная классификация тяжести ОП, основанная на факторах, причинно связанных с тяжестью ОП. Эти факторы бывают как местными (перипанкреатический некроз), так и системными (органная недостаточность). При ОП воспаление инициируется внутриклеточной активацией панкреатических проферментов и/или ядерного фактора- κ B. Активированные лейкоциты инфильтрируют поджелудочную железу и вокруг нее и играют центральную роль в определении тяжести ОП. Воспалительная реакция сначала носит местный характер, но может усиливаться, приводя к системной подавляющей продукции медиаторов воспаления и ранней органной недостаточности. Одновременно вырабатываются противовоспалительные цитокины и специфические ингибиторы цитокинов.Эта противовоспалительная реакция может чрезмерно компенсировать и подавлять иммунный ответ, подвергая хозяина риску системной инфекции. В настоящее время специфического лечения ОП не существует. Тем не менее, есть несколько ранних поддерживающих методов лечения и вмешательств, которые полезны. Кроме того, углубление понимания патогенеза системного воспаления и развития органной дисфункции может предоставить нам методы лечения в будущем.

    1. Введение

    Острый панкреатит (ОП) является заболеванием различной этиологии, однако каждое из них вызывает сходную картину заболевания, что указывает на то, что все они сходятся в одной точке, чтобы инициировать каскад событий, приводящих к ОП [1, 2].Неопровержимые доказательства указывают на то, что это обычное событие связано с преждевременной активацией и задержкой протеаз в ацинусах, что вызывает повреждение клеток [3]. Параллельно или альтернативно этим событиям активируется провоспалительный фактор транскрипции ядерный фактор- κ B (NF- κ B), что приводит к усилению экспрессии цитокинов и хемокинов [4]. Следовательно, имеет место рекрутирование воспалительных клеток, таких как нейтрофилы и макрофаги [5].Это еще больше усиливает воспалительную реакцию и степень повреждения поджелудочной железы. Степень выхода этих медиаторов в кровоток определяет характер системной воспалительной реакции. Наконец, если разрешение не наступает, может развиться инфекция поджелудочной железы.

    В этой статье описывается клиническое течение ОП, особенно системное воспаление и ключевые медиаторы, которые его поддерживают. Мы подробно описываем важность органной недостаточности для исхода. Наконец, мы размышляем о будущих перспективах иммуномодулирующего лечения в качестве терапевтических агентов контроля повреждений.

    2. Клиника острого панкреатита

    Согласно Атлантской классификации тяжелый ОП определяется наличием местных осложнений и/или органной недостаточности (шок, легочная недостаточность, почечная недостаточность) [6]. Классификация Атланты подвергалась критике, потому что она не позволяла различать подгруппы пациентов с разными исходами; например, он классифицировал пациентов с локальным осложнением и благоприятным исходом как тяжелый [7]. Поэтому недавно была предложена детерминантная классификация тяжести ОП [8].Эта классификация в основном основана на факторах, которые причинно связаны с тяжестью ОП. Эти факторы называются «детерминантами», и они бывают как локальными, так и системными. Местным определяющим фактором тяжести является некроз поджелудочной железы и/или перипанкреатической ткани, называемый (пери)панкреатическим некрозом. Системная детерминанта тяжести охватывается термином органная недостаточность. Органная недостаточность определяется для 3 систем органов (сердечно-сосудистой, почечной и дыхательной) с использованием шкалы SOFA (Оценка органной недостаточности, связанной с сепсисом) [9] или при нарушении соответствующего порога следующим образом: (i) сердечно-сосудистая система : потребность в инотропном агенте, (ii) почечный : креатинин ≥ 171  μ моль/л (≥ 2.0 мг/дл), (iii) респираторный : PaO 2 /FiO 2   ≤ 300 мм рт.ст. (40 кПа). Органная недостаточность далее характеризуется как транзиторная, если проявляется в течение менее 48 часов, или стойкая, если дольше . Таким образом, можно выделить четыре категории тяжести. (i) Легкий острый панкреатит характеризуется отсутствием как (пери)панкреонекроза, так и органной недостаточности. (ii) Умеренный острый панкреатит характеризуется наличием стерильных ( пери)панкреонекроз и/или транзиторная органная недостаточность.(iii) Тяжелый острый панкреатит характеризуется наличием либо инфицированного (пери)панкреонекроза, либо стойкой органной недостаточности. (iv) Критический острый панкреатит характеризуется наличием инфицированного (пери)панкреонекроза и стойкой органной недостаточности. .Классификация тяжести ОП будет продолжать развиваться, и в будущем потребуются дальнейшие модификации, обусловленные клиническим опытом и оценкой предлагаемой новой системы.

    Органная недостаточность часто развивается на ранних стадиях ОП.Около половины пациентов, у которых разовьется органная недостаточность, будут иметь ее при поступлении или в течение 24 часов после поступления [10–12]. Наиболее частой органной недостаточностью при тяжелом ОП является дыхательная недостаточность. При одноорганной недостаточности летальность составляет менее 10%, тогда как при полиорганной недостаточности летальность составляет 35-50% [1]. Органная недостаточность может возникать в почечной, печеночной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, неврологической, коагуляционной, эндокринной или иммунной системах [13]. Кроме того, недостаточность различных органов по-разному влияет на прогноз [14].Если органная недостаточность уже присутствует при поступлении, она прогрессирует до полиорганной недостаточности у большинства пациентов, и уровень смертности высок [11]. Действительно, половина летальности приходится на первую неделю заболевания и связана с тяжелой полиорганной недостаточностью [15]. Второй пик смертности наступает значительно позже и связан с органной недостаточностью вследствие инфекционных осложнений и сепсиса [15]. Продолжительность органной недостаточности также имеет решающее значение. Если органная недостаточность определяется как транзиторная (<48 ч), у пациента будет благоприятный исход.В случае стойкой (>48 ч) органной недостаточности повышается риск заболеваемости и смертности [16, 17]. Тем не менее, раннее выявление пациентов, у которых развился тяжелый ОП с органной недостаточностью, было бы необходимо для улучшения прогноза за счет более раннего вмешательства с соответствующей реанимацией в специализированных больницах.

    В настоящее время специфического лечения ОП не существует. Лечение заболевания в основном поддерживающее и направлено на профилактику и лечение системных осложнений. Очевидно, что отсроченная госпитализация в отделение интенсивной терапии ухудшает прогноз у больных с тяжелым ОП и ранней органной недостаточностью [18].Действительно, прогноз тяжелого ОП улучшился благодаря раннему и агрессивному консервативному лечению в отделениях интенсивной терапии. Ранняя эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) рекомендуется при лечении билиарного ОП с билиарной обструкцией [19]. Энтеральное питание считается предпочтительным методом доставки питания при тяжелом ОП и приводит к уменьшению инфекционных осложнений и потребности в хирургическом вмешательстве, снижает летальность [20, 21]. В более позднем течении ОП инфекционные осложнения являются основной причиной заболеваемости и смертности.Поэтому применяют профилактические антибиотики. Однако существуют серьезные опасения по поводу политики антибиотикопрофилактики [22, 23]. В исследовании Beger et al. проведенных до того, как антибиотикопрофилактика стала широко использоваться, микроорганизмы, выделенные из инфицированного панкреонекроза, были преимущественно желудочно-кишечного происхождения ( Escherichia coli и Bacteroides spp.) [24]. В микробиологических результатах более позднего исследования, сравнивавшего перфлоксацин и имипенем при панкреонекрозе, преобладали метициллин-резистентные Staphylococcus aureus и Candida spp.[25]. Это развитие важно, поскольку существуют данные, указывающие на то, что заражение грибами и лекарственно-устойчивыми организмами связано со значительно повышенной смертностью [26]. Более того, результаты еще двух рандомизированных контролируемых исследований не показали преимуществ профилактического применения антибиотиков [27, 28]. Самым крупным и последним исследованием антибиотикопрофилактики было многоцентровое, проспективное, двойное слепое и плацебо-контролируемое рандомизированное исследование, проведенное в 32 центрах Северной Америки и Европы [28], в котором приняли участие 100 пациентов с клинически тяжелым подтвержденным некротизирующим панкреатитом: 50 получили меропенем и 50 получили плацебо. Это исследование не продемонстрировало статистически значимых различий между группами лечения в отношении панкреатической или перипанкреатической инфекции, смертности или потребности в хирургическом вмешательстве и не поддерживало раннее профилактическое применение противомикробных препаратов у пациентов с тяжелым острым некротизирующим панкреатитом.

    Роль пробиотической терапии была оценена Голландской группой по изучению острого панкреатита [29]. Исследование PROPATRIA было двойным слепым, плацебо-контролируемым и рандомизированным многоцентровым исследованием, целью которого было показать снижение инфекционных осложнений при энтеральном применении мультивидового пробиотического препарата у пациентов с прогнозируемым тяжелым ОП.Обоснование этого исследования было четко установлено. Инфекция панкреонекроза является основной причиной смерти при (ОП). Бактериальная транслокация через барьер слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта является механизмом, ответственным за это осложнение. Антибиотикопрофилактика не привела к уменьшению инфекционных осложнений. Напротив, пробиотики представляют собой непатогенные бактерии, которые при доставке в кишечный тракт хозяина могут снижать бактериальную транслокацию, предотвращая избыточный бактериальный рост патогенов, поддерживая барьер слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и оказывая местное и системное иммуномодулирующее действие.Таким образом, это была в высшей степени подходящая тема для рандомизированного контролируемого исследования. Обнаружение 15 дополнительных смертей в этом исследовании в группе пробиотиков было неожиданным и действительно шокирующим. У девяти пациентов в группе пробиотиков развилась ишемия кишечника (восемь с летальным исходом) по сравнению с ни одним в группе плацебо. Однако научная оценка этого нового метода лечения, возможно, спасла еще много жизней; поскольку это предотвратило ad hoc и широкое распространение пробиотической терапии, основанной на анекдоте и личных предубеждениях, которые в противном случае почти неизбежно произошли бы. Именно поэтому проводятся рандомизированные контролируемые клинические испытания. Механизм ишемии кишечника в группе пробиотиков остается предметом дальнейшего изучения. Введение пробиотических бактерий в дополнение к энтеральному питанию могло увеличить местную потребность в кислороде с комбинированным вредным воздействием на и без того критически сниженный кровоток. Вторым возможным объяснением могло быть то, что присутствие пробиотиков вызывало местное воспаление на уровне слизистой оболочки. Однако ввиду фатального характера этих осложнений введение пробиотиков любого типа у этой категории пациентов настоятельно не рекомендуется.

    Диагноз панкреонекроза основывается на результатах динамической компьютерной томографии с контрастным усилением [30]. Хотя для определения панкреонекроза требуется компьютерная томография с контрастным усилением, она может быть нецелесообразна в неотложных клинических условиях из-за почечной недостаточности и гиповолемии. В настоящее время признано, что с точки зрения заболеваемости и смертности органная недостаточность является наиболее важным фактором [31, 32], независимо от наличия или отсутствия панкреонекроза, который развивается позже [33] и, следовательно, сроки контрастирования увеличиваются. томография может быть отсрочена.Полную степень панкреонекроза можно оценить не ранее, чем через 3 дня после появления симптомов. Пациентам с персистирующей органной недостаточностью, признаками сепсиса или клиническим ухудшением, возникающим после первоначального улучшения, рекомендуется пройти КТ-сканирование, которое должно быть выполнено в соответствии с протоколом исследования поджелудочной железы, и всем пациентам должно быть назначено пероральное и внутривенное контрастирование [34].

    Дифференциация стерильного и инфицированного некроза важна для пациентов с >30% некроза на КТ и персистирующими симптомами или для пациентов с любой степенью некроза и признаками сепсиса.Это достигается тонкоигольной аспирацией для бактериологического исследования панкреатического или перипанкреатического некроза или наличия забрюшинного газа на КТ [34, 35]. Пациентов со стерильным некрозом обычно следует продолжать консервативно. Диагноз инфицированного некроза является показанием к рентгенологическому или хирургическому вмешательству.

    Хотя сообщалось о хороших исходах у пациентов с инфицированным панкреонекрозом, лечившихся рентгенологически установленными чрескожными дренажами, стандартным лечением остается хирургическая некрэктомия [34].Описаны новые подходы к некрэктомии с минимальным доступом, особенно обнадеживающие результаты, полученные при ретроперитонеоскопическом доступе в сочетании с послеоперационным непрерывным орошением [36]. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование поддержало «постепенный» подход, а не первичную открытую некрэктомию. Этот подход пытается контролировать сепсис с помощью рентгенологически установленного дренажа, и только в случае неудачи пациент переходит к некрэктомии. Сначала пробуют минимально инвазивный доступ, а затем переходят к открытому доступу, если сепсис полностью не разрешается [37].

    Как правило, при ОП хирургическое вмешательство следует откладывать на максимально возможное время. Однако существуют случаи, когда внутрибрюшная гипертензия требует хирургической декомпрессии на ранней стадии заболевания [38].

    3. Местное и системное воспаление

    Независимо от этиологического фактора триггерные явления ОП приводят к преждевременной активации панкреатических протеаз в результате внутриклеточной колокализации пищеварительных и лизосомальных ферментов [2, 3].Внутриклеточная активация панкреатических проферментов приводит к разрушению паренхимы и аутоперевариванию поджелудочной железы [2, 39–41]. Недавно было показано, что аутофагия (основной путь клеточной деградации) при ОП активируется, но также и нарушается из-за дефектной функции лизосом [42, 43]. Следовательно, ацинарные клетки становятся более подверженными вредному воздействию активированных зимогенов, что в конечном итоге приводит к некрозу и воспалению [43, 44]. Кроме того, появляется все больше доказательств того, что вездесущий индуцируемый фактор транскрипции NF- κ B играет важную роль на различных стадиях ОП, опосредуя экспрессию многочисленных генов, участвующих в воспалении [4].Поскольку AP также влияет на внепанкреатические ткани, неудивительно, что активация NF- κ B также может быть обнаружена за пределами поджелудочной железы. Хотя связь между панкреатическим NF- κ B и активацией трипсиногена при ОП является предметом дискуссий, недавние результаты показывают, что эти процессы могут быть не связаны между собой и оба могут вызывать воспаление [4]. Более ранние события могут быть опосредованы внутриклеточной передачей сигналов Ca 2+ и активными формами кислорода [45].

    Медиаторы воспаления при ОП включают различные цитокины (например,g., фактор некроза опухоли (TNF-), интерлейкин (IL)-1, IL-2, IL-6 и IL-18), хемокины (например, IL-8, моноцитарный хемоаттрактантный белок-1, макрофагальный воспалительный белок- 1, моноцитарный хемоаттрактантный белок-1 и связанный с ростом онкоген-), молекулы адгезии, фактор активации тромбоцитов, а также виды реактивного кислорода и реактивного азота [45-49]. При легком ОП местное воспаление контролируется воспалительной реакцией хозяина с локализацией провоспалительных медиаторов в зоне поражения. В других тяжелых случаях повреждение и воспаление поджелудочной железы могут переходить в системное воспаление, вызывая синдром системного воспалительного ответа (SIRS) (таблица 1) [50]. В некоторых случаях этот ответ подавляющий и диссеминированный, когда в кровоток высвобождаются провоспалительные медиаторы, такие как TNF-, IL-1, IL-6 и IL-8 [51, 52]. В печени ИЛ-6 является мощным индуктором синтеза белков острой фазы, то есть С-реактивного белка и прокальцитонина [53]. Кроме того, циркулирующие нейтрофилы и моноциты активируются и экспрессируют молекулы адгезии (например, CD11b) и высвобождают свои протеолитические ферменты и кислородные радикалы, которые повреждают эндотелиальные клетки сосудов и паренхиматозные клетки органов.Сосудистый эндотелий активируется во всем организме, а экспрессия молекул клеточной адгезии усиливается, что приводит к экстравазации и активации нейтрофилов [54]. Эндотелиальная проницаемость увеличивается, что приводит к большому количеству тканевой жидкости (отеку). Это в совокупности с микрососудистыми нарушениями (вазоконстрикция, неадекватная перфузия, повышенная вязкость крови) приводит к недостатку кислорода, что приводит к дисфункции и поражению жизненно важных органов [55, 56]. При экспериментальном тяжелом ОП показано, что нарушения микроциркуляции присутствуют не только в поджелудочной железе, но и в толстой кишке, печени, почках и легких [56].Фактически, легкие и почки являются наиболее часто поражаемыми органами при ОП, так как они имеют обширное капиллярное русло. Маркеры гиповолемии (гемоконцентрация, тахикардия, олигурия, гипотензия) часто выявляют при тяжелом ОП при поступлении.



    2 Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) : этот ответ проявляется двумя или более из следующих условий:

    Температура> 38 ° C или <36 ° C
     ЧСС >90 уд/мин
     Частота дыхания >20 вдохов/мин или PaCO < 2 3 кПа.
     Количество лейкоцитов <4000 или >12000 клеток/мм 3 , или >10% незрелых (полосчатых) форм.
    Сепсис : эта реакция проявляется, когда два или более из вышеперечисленных состояний возникают в результате инфекции.

    Система свертывания крови является неотъемлемой частью воспалительной реакции. Показано, что коагуляционные нарушения возникают при тяжелом ОП [57–59] и связаны с тяжестью заболевания и развитием органной недостаточности [60].Активация системной коагуляции приводит к тромбозу мелких и средних сосудов во многих органах, что называется синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Тромбоцитопения является частым признаком тяжелого ОП и обусловлена ​​избыточным потреблением тромбоцитов при ДВС-синдроме. D-димер также является маркером ДВС-синдрома, и было показано, что его высокий уровень наблюдается при тяжелом ОП [61]. Белок является естественным антикоагулянтом крови и играет важную роль в регуляции коагуляционного каскада при воспалении. Белок активируется комплексом тромбин-тромбомодулин на поверхности эндотелия [62].Активированный белок (APC) инактивирует фактор и фактор VIII и ингибирует образование тромбина. АПК также оказывает противовоспалительное действие в экспериментальных исследованиях [63, 64].

    4. Синдром компенсаторного противовоспалительного ответа (CARS) и иммуносупрессия

    При высвобождении провоспалительных медиаторов одновременно вырабатываются противовоспалительные цитокины, что приводит к синдрому компенсаторного ответа (CARS) [65, 66]. Высокие циркулирующие концентрации противовоспалительных медиаторов, таких как TNF-рецепторы, IL-10, IL-11 и IL-1ra, были зарегистрированы при ОП [67-71].При адекватном противовоспалительном ответе больной выздоравливает. При недостаточном контроле провоспалительный взрыв приводит к дисфункции отдаленных органов. Противовоспалительная реакция также может чрезмерно компенсировать и подавлять иммунный ответ, делая пациента восприимчивым к иммуносупрессии и инфекционным осложнениям. Несмотря на то, что КАРС возникает в ранней фазе тяжелого ОП, инфекционные осложнения являются результатом, по крайней мере частично, нарушения клеточного иммунитета и возникают на более поздних стадиях заболевания [24] (рис. 1).


    Мониторинг экспрессии HLA-DR является полезным маркером для определения функции моноцитов и тесно коррелирует с клиническим течением ОП. При иммуносупрессии дефектные защитные механизмы хозяина включают функциональные нарушения в моноцитах, характеризующиеся заметно сниженной экспрессией человеческого лейкоцитарного антигена (HLA)DR и сниженным синтезом провоспалительных цитокинов, например TNF- [72, 73]. ИЛ-10, наиболее важный противовоспалительный цитокин, подавляет ряд провоспалительных цитокинов [74].Кроме того, он способен снижать экспрессию моноцитов HLA-DR [75]. Моноциты с низкой плотностью HLA-DR демонстрируют нарушенную способность презентации антигена [76]. IL-1ra является специфическим антагонистом IL-1, конкурентно связывается с рецептором IL-1 и блокирует опосредованные IL-1 ответы [77].

    Еще в 1989 г. Garcia-Sabrido et al. показали корреляцию между неблагоприятным исходом и анергией при проведении теста на гиперчувствительность замедленного типа как маркера измененной клеточной иммунной функции при ОП [78]. Хотя ИЛ-10 является противовоспалительным медиатором, концентрация ИЛ-10 в плазме высока в очень ранней фазе тяжелого ОП и даже является многообещающим прогностическим маркером органной недостаточности [70, 71].Экспрессия моноцитов HLA-DR снижается на ранней стадии тяжелого ОП [12, 79, 80]. Снижение экспрессии моноцитов HLA-DR является прогностическим фактором развития органной недостаточности [12], развития вторичных инфекций [66] и летального исхода [80] при ОП. Существует значительная отрицательная корреляция высоких концентраций IL-6 и IL-10 в плазме с экспрессией HLA-DR при ОП [66]. В настоящее время уровень иммуносупрессии можно измерить лабораторными методами, но в клинической практике это пока не получило широкого распространения. Например, хемилюминесцентные иммуноанализы доступны для IL-10 и IL-6, но для измерения моноцитов HLA-DR необходима проточная цитометрия.

    Ли и др. недавно исследовали экспрессию сфингозинкиназы 1 (SphK1)/сфингозин-1-фосфата (S1P) в иммунно-эффекторных клетках, включая нейтрофилы, моноциты и лимфоциты, у 22 пациентов с тяжелым ОП, чтобы определить роль SphK1/S1P. в модуляции воспалительной реакции [81]. Экспрессия SphK1 и активность SphK были заметно повышены в периферических иммунных клетках на ранней стадии САП, а затем снижены на стадии восстановления у больных. Кроме того, они обнаружили, что уровень мРНК S1P 3 в периферических нейтрофилах и лимфоцитах больных САП был достоверно повышен на ранней стадии по сравнению со здоровыми добровольцами, а в восстановительном периоде снижался.Экспрессия SphK1 на периферических нейтрофилах, моноцитах и ​​CD4 + Т-лимфоцитах человека положительно коррелировала с APACHE II и уровнями провоспалительных цитокинов в сыворотке, включая TNF-(), IL-1() и IL-6. Эти наблюдения показывают возможную иммуномодулирующую роль передачи сигналов SphK1/S1P в воспалительной реакции при SAP, предполагая, что регуляция пути SphK1/S1P может представлять собой новые мишени при лечении SAP [81].

    5. Иммуномодулирующая терапия

    В настоящее время не существует специфической медикаментозной терапии ОП.Пациенты с легким ОП выздоравливают без вмешательства, и новые стратегии лечения должны быть сосредоточены на пациентах с тяжелым ОП и риском недостаточности органов. Появляется все больше доказательств того, что в ранней фазе ОП чрезмерная активация лейкоцитов и выброс воспалительных цитокинов имеют решающее значение для развития ранней органной недостаточности и повышенного риска СПОН [82–85]. Новые терапевтические стратегии, направленные на предотвращение активности провоспалительных медиаторов или блокирование их синтеза, рассматривались в качестве терапевтических возможностей.

    Прогресс в исследованиях АП сдерживается недоступностью поджелудочной железы человека для наблюдения, отсутствием безопасных методов биопсии поджелудочной железы, трудностями в различении инициирующих событий от сопутствующей воспалительной реакции и саморазрушающим характером самого патологического процесса. Следовательно, большая часть наших знаний об AP получена из животных моделей болезни, но они страдают от отсутствия трансляционного воздействия применительно к состоянию человека [86, 87].Большая часть оставшейся информации получена в результате исследований циркулирующих медиаторов воспаления и клеток. Неудивительно, что прогресс в понимании и лечении ОП был медленным. Ключ к будущим достижениям должен заключаться в получении данных о людях, у которых развилось это заболевание, по сравнению с контрольной группой.

    Одним из основных интересов был TNF-, который является ключевым регулятором других провоспалительных цитокинов и активатором иммунных клеток [88]. В клинических исследованиях точная оценка роли TNF- проблематична.Причины, объясняющие такое общее отсутствие корреляции этого ключевого медиатора воспаления с тяжестью заболевания, заключаются в его коротком периоде полувыведения, фазном высвобождении, маскирующих эффектах циркулирующих ингибиторов и его в основном паракринном уровне функции. Важно понимать, что за подавляющее большинство биологических эффектов цитокинов ответственны в основном уровни в тканях, а не концентрации в сыворотке [4].

    При профилактическом введении или вскоре после индукции экспериментального ОП антитела к TNF снижали тяжесть заболевания на крысиной [89] и мышиной [90] модели ОП, но есть и обескураживающие результаты [91].Кроме того, клинические испытания анти-ФНО при сепсисе не увенчались успехом [92, 93]. Блокирование цитокинового каскада на уровне рецептора ИЛ-1 его природным специфическим антагонистом (ИЛ-1ра) снижает повреждение поджелудочной железы при церулеин-индуцированном ОП у мышей [94]. Кроме того, противовоспалительная терапия агонистом IL-10 снижает тяжесть индуцированного церулеином ОП у мышей [95] и уменьшает острое повреждение легких на модели ОП у кроликов [96]. Селективное ингибирование IL-1 в индуцированном таурохолатом AP у крыс [97] и ингибирование IL-8 в кроличьей модели AP [98] показали положительный эффект.В экспериментальных исследованиях на мышах лечение антителами против молекул адгезии, таких как молекула межклеточной адгезии (ICAM)-1, оказалось эффективным [99–101]. Кроме того, в крысиной модели тяжелого ОП сообщалось, что блокирование эндотелиновых рецепторов уменьшает капиллярную утечку и улучшает микроциркуляцию [102, 103]. В исследованиях на людях использование антагониста фактора активации тромбоцитов изначально казалось многообещающим при ОП [104, 105], но более поздние испытания не смогли подтвердить положительный эффект [10]. Тем не менее, попытки лечения блокировать различные отдельные провоспалительные реакции кажутся ошибочной стратегией.В сложной сети воспалительной реакции более полезной может быть комбинированная терапия для ингибирования нескольких провоспалительных агентов [106, 107]. Клинические испытания противовоспалительной терапии провести сложно, так как многие пациенты находятся на поздней стадии заболевания, когда органная недостаточность находится на грани развития или уже может иметь место [10]. Похоже, что терапевтическое окно для противовоспалительной терапии очень ограничено в клинической практике (подробнее см. Раздел 6) [10], поскольку пациент может уже находиться на пути к CARS или даже к иммуносупрессии.

    Системное воспаление и органная недостаточность при тяжелом ОП имеют те же характеристики, что и механизмы, индуцированные сепсисом, обширным хирургическим вмешательством, травмой или тяжелым ожогом [108]. Таким образом, результаты исследований этих состояний должны иметь отношение к тяжелому ОП. Например, при сепсисе снижение уровня протеина С в крови коррелирует с неблагоприятным прогнозом [109]. Было показано, что при тяжелом ОП дефекты пути протеина С связаны с развитием органной недостаточности [60]. У пациентов с менингококкемией и ДВС-синдромом лечение АПК предотвратило развитие органной недостаточности и снизило смертность [110].У пациентов с тяжелым сепсисом лечение АПК было безопасным и, как считалось, приводило к снижению смертности [111, 112]. Однако недавнее рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое и многоцентровое исследование показало, что АПК не смог значительно снизить смертность через 28 или 90 дней у пациентов с септическим шоком [113]. Фактически, из-за последних результатов рекомбинантный АПК человека был снят с рынка компанией Eli Lilly для лечения сепсиса в 2011 году. В крысиной модели тяжелого ОП лечение АПК уменьшило воспаление в поджелудочной железе и легких и улучшило выживаемость [114].Также было обнаружено, что рекомбинантный APC человека улучшает церулеин-индуцированный (легкий) AP посредством апоптотического и NF- κ B путей [115]. Однако в плацебо-контролируемом клиническом исследовании у 32 пациентов с тяжелым ОП лечение АПК тяжелого ОП не принесло клинической пользы пациентам [116].

    Иммуносупрессия играет важную роль в развитии вторичных инфекций при позднем течении ОП. Лечение пациентов с этими поздними осложнениями представляет собой сложную задачу с высокой летальностью.Таким образом, новые методы диагностики и мониторинга уровня иммуносупрессии были бы полезны. В клинической работе терапевтические средства для восстановления нарушенных защитных механизмов организма могут оказаться полезными у пациентов с высоким риском развития осложнений. Иммуностимуляция гамма-интерфероном оказалась полезной у пациентов с анергическим сепсисом [73]. При тяжелом ОП и сепсисе функция моноцитов нарушена [73, 117]. Сообщалось, что лечение гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором (GM-CSF) увеличивает экспрессию моноцитов HLA-DR и способность вырабатывать TNF-, а также может улучшить клиническое течение у пациентов с сепсисом [118, 119]. Исследование in vitro моноцитов, взятых у пациентов с ОП, показало, что праймирование клеток интерфероном-гамма и ГМ-КСФ увеличивает экспрессию HLA-DR и восстанавливает индуцированную липополисахаридами секрецию TNF- [117]. Эти иммуномодулирующие методы лечения и способы найти пациентов, которым они принесут пользу, будут иметь первостепенное значение. Однако необходимы дальнейшие исследования, прежде чем станет возможным оптимальное и индивидуальное иммуномодулирующее лечение.

    Интервенционное окно: оптимальное время для выполнения вмешательств, ограничивающих повреждение, описано Norman [120].Это «интервенционное окно» существует между временем обращения пациента и началом развития органной дисфункции. Как правило, первое происходит через 12–18 часов после начала заболевания, в то время как для второго заболеваемость быстро возрастает на второй и третий день, что отличает тех, у кого, вероятно, будет осложненный приступ, от тех, у кого, вероятно, будет легкий приступ. Продукция цитокинов начинается вскоре после начала заболевания, но достигает пика только через 36–48 часов. Это было элегантно продемонстрировано с использованием панкреатита после ERCP в качестве модели человека для изучения начального ответа цитокинов после начала заболевания [121].Этот сценарий обеспечивает потенциальное терапевтическое окно возможностей, которое начинается при поступлении в больницу и может длиться 2-3 дня, в течение которых можно использовать антагонизм с медиаторами воспаления в попытке смягчить развитие СПОН. Однако опыт клинических испытаний, таких как исследование III фазы лексипафанта (антагониста PAF), ставит под сомнение это [10]. В этом исследовании основная гипотеза, на которой основывался расчет мощности, была опровергнута неожиданным открытием, что у 44% пациентов на момент включения в исследование была органная недостаточность; только у 14% развилась новая органная недостаточность.

    6. Будущие направления

    Иммуномодуляция может представлять собой потенциальный способ улучшения результатов при тяжелом ОП. Однако для этого требуется доскональное знание основных механизмов и иммунологического статуса пациента. На данный момент нам не хватает необходимой информации для модуляции иммунного ответа, и необходимы дополнительные фундаментальные исследования. Перспективным представляется мониторинг состояния иммунной дисфункции по экспрессии моноцитов HLA-DR при госпитализации больных ОП тяжелой степени. Более глубокое понимание патофизиологии ОП важно для разработки эффективных вмешательств, касающихся процесса воспалительной реакции.Необходимо точно выявлять больных с тяжелым ОП, находящихся в группе риска органной недостаточности, для экстренного перевода их в отделение интенсивной терапии. Помогает ли мониторинг сигнальных путей циркулирующих лейкоцитов, таких как NF- κ B, преобразователей сигналов и активаторов транскрипции (STAT) и членов семейства митогенактивируемых протеинкиназ, выявить пациентов с риском вторичных инфекций и, таким образом, поздняя органная недостаточность в настоящее время изучается [122–124]. Поскольку в патогенез ОП вовлечено множество медиаторов, стратегии лечения, вероятно, в будущем будут сосредоточены на комбинированной терапии.Интуитивно было бы полезно подавить провоспалительную реакцию у пациентов с риском чрезмерной иммуносупрессии, чтобы предотвратить неадекватные CARS. Однако очевидно, что возможности противовоспалительной терапии для подавления чрезмерной активации воспалительной реакции очень ограничены. Наконец, анализ сигнальных паттернов лейкоцитов может выявить новые терапевтические мишени при тяжелом ОП.

    Медиаторы воспаления при остром панкреатите человека: клиническое и патофизиологическое значение

    Заболеваемость и смертность при остром панкреатите (ОП) в значительной степени определяются отдаленной органной недостаточностью при тяжелых приступах.Эти системные проявления заболевания, первоначально ограниченные поджелудочной железой, как полагают, опосредованы различными про- и противовоспалительными медиаторами, высвобождаемыми поджелудочной железой и различными другими источниками в ходе заболевания. 1 Исследования АП показали, что эти Медиаторы вырабатываются в различных тканях в предсказуемой последовательности, инициируемой локальным высвобождением провоспалительных медиаторов, таких как интерлейкин (ИЛ)-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8, которые вызывают системный воспалительный ответ, отражаемый повышением уровня растворимых рецептор интерлейкина 2 (sIL-2R), неоптерин или фактор некроза опухоли α (TNF-α).Это приводит к воспалительной инфильтрации отдаленных органов с полиорганной недостаточностью и смертью.1

    Системный воспалительный ответ сдерживается местным и системным высвобождением противовоспалительных медиаторов, таких как антагонист рецептора интерлейкина 1β (IL-1RA) и IL-10, которые, как было показано, уменьшают тяжесть панкреатита и связанной с панкреатитом органной недостаточности. 2-5 Эти наблюдения демонстрируют потенциал иммуномодуляции в предотвращении органной недостаточности, связанной с панкреатитом.

    Однако мало известно о взаимосвязи между клиническим течением ОП у человека и динамикой основных цитокинов как локально, так и в системном кровотоке при наличии или отсутствии отдаленных органных осложнений. Поэтому мы изучили взаимосвязь между локальными и системными медиаторами при раннем ОП в проспективном клиническом исследовании.

    Пациенты и методы

    ОПРЕДЕЛЕНИЯ

    Легкий острый панкреатит (СОП) определяли в соответствии с Атлантской классификацией6 как подтвержденный острый панкреатит без развития одного или нескольких серьезных местных или системных осложнений, вызванных панкреатитом.Тяжелый острый панкреатит (ТОП) определяли как ОП, связанный с одним или несколькими серьезными местными или системными осложнениями, вызванными панкреатитом. Местные осложнения включают панкреонекроз, острое скопление жидкости поджелудочной железы, псевдокисту поджелудочной железы или абсцесс поджелудочной железы. Системные осложнения включают дыхательную недостаточность (pO 2 <60 мм рт.ст., требующую оксигенотерапии более 24 ч или ИВЛ), сердечно-сосудистую недостаточность (систолическое артериальное давление <80 мм рт.ст. более 15 мин), почечную недостаточность (креатинин сыворотки > 2 мг% при отсутствии предшествующей почечной недостаточности) или при наличии желудочно-кишечного кровотечения. Бактерио-отрицательный сепсис был определен как синдром системного воспалительного ответа (SIRS) без положительных результатов посева крови в соответствии с определениями консенсусного комитета конференции ACCP/SCCM7. Сепсис определялся как положительный результат посева крови от SIRS.

    ПАЦИЕНТЫ

    Пациенты с подтвержденным ОП (клинические симптомы, уровень амилазы/липазы выше верхнего предела более чем в три раза и панкреатит на УЗИ или компьютерной томографии), которые были госпитализированы в нашу больницу в качестве первичных или вторичных направлений в течение 72 часов после начала симптомов были проспективно включены в исследование.Исследование проводилось в соответствии с правилами местного комитета по этике, и было получено информированное согласие. Критериями исключения были возраст до 18 лет, инфицирование гепатитом или вирусом иммунодефицита человека, беременность и отказ в согласии. Всего в исследование был включен 51 пациент; 16 страдали от легкого ОП (САД) и 35 — от тяжелого ОП (ТОП) по классификации Атланты. 6 Среди пациентов с ОП было семь мужчин и девять женщин (средний возраст 65 лет (диапазон 19–83)). Этиология MAP была билиарной (n = 10), алкогольной (n = 4), постэндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ERCP) (n = 1) и идиопатической (n = 1).Двадцать четыре пациента с SAP были мужчинами и 11 женщинами (средний возраст 46 лет (диапазон 32–79)). Этиология SAP была алкогольной (n=20), билиарной (n=11), пост-ЭРХПГ (n=3) и идиопатической (n=1). Медианные баллы Рэнсона составили 3 для MAP и 6 для SAP, а средние баллы APACHE II при поступлении составили 7 для MAP и 14 для SAP. Оба показателя были значительно выше в SAP, чем в MAP (p<0,05).

    Все пациенты с легким ОП страдали интерстициальным панкреатитом; у двух из этих пациентов развилась легочная недостаточность, но им не потребовалась искусственная вентиляция легких.Из 35 пациентов с тяжелым ОП у 34 был панкреонекроз и у одного пациента с интерстициальным панкреатитом была почечная недостаточность. Тринадцать пациентов с панкреонекрозом умерли во время пребывания в больнице, в результате чего общая госпитальная летальность составила 25,5%. Из умерших пациентов шесть (46%) страдали от инфицированных некрозов, в то время как в группе выживших только у трех пациентов (15,8%) была бактериальная инфекция. При тяжелом ОП сердечно-сосудистая недостаточность («шок») развилась у 19 больных, 12 из которых лечились катехоламинами внутривенно.Только у двух пациентов с панкреонекрозом системных осложнений не развилось; у 14 развились системные осложнения, но они не потребовали вмешательства, в то время как у 18 развились системные осложнения, потребовавшие ИВЛ (n=18), диализа (n=6) или хирургического вмешательства (n=10) (таблица 1).

    Таблица 1

    Осложнения легкого и тяжелого острого панкреатита (ОП)

    МЕТОДЫ

    Цитокины IL-1β, IL-6, IL-10, антагонист IL-1RA и растворимый рецептор IL-2 (sIL-2R) ) измеряли в сыворотке через определенные промежутки времени с использованием имеющихся в продаже наборов ELISA (DPC Biermann, Бад-Наухайм, Германия и R&D System, Оксфорд, Великобритания) на стандартном считывателе ELISA в соответствии с инструкциями производителя. IL-8 измеряли с помощью хемилюминесцентного иммуноанализа с использованием автоматического люминометра Immulite (DPC Biermann, Бад-Наухайм, Германия). Цитокины были выбраны на основе опыта, полученного в предыдущих исследованиях. В качестве маркеров высвобождения цитокинов поджелудочной железой и моноцитами/макрофагами8-10 были выбраны провоспалительный IL-1β и его рецепторный антагонист IL-1RA. TNF-α не измеряли, поскольку он нестабилен, его трудно измерить в клинических условиях и он экспрессируется в поджелудочной железе так же, как IL-1β.11 В качестве маркера активации лимфоцитов мы измерили растворимый расщепленный рецептор интерлейкина 2 CD25, sIL-2R. IL-6 определяли как цитокин, активирующий лимфоциты, а IL-8 — как хемокин, активирующий нейтрофилы. IL-10 измеряли как маркер активности Th3-лимфоцитов.12

    Обычные лабораторные параметры определяли в образцах сыворотки, взятых одновременно с образцами для измерения цитокинов (на кафедре клинической химии Ульмского университета, Германия). Этими параметрами были сывороточные концентрации амилазы, липазы, лактатдегидрогеназы, С-реактивного белка (СРБ) и общее количество лейкоцитов.

    ЗАБОР ПРОБ И ИЗМЕРЕНИЯ

    Образцы крови брали при поступлении и с 24-часовыми интервалами в течение следующих шести дней стационарного лечения. Кровь собирали в виде сыворотки в пробирки с ЭДТА, немедленно центрифугировали при 3500 g в течение 10 минут, делили на аликвоты порциями по 500 мкл и хранили при -70°С. Кроме того, 24 образца асцита и девять образцов малого мешка от 20 пациентов с SAP были получены путем тонкоигольной аспирации или лапаротомии, центрифугированы при 3500 g в течение 10 минут и сохранены при -70°C для последующего анализа.

    СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

    Статистический анализ выполнен с использованием статистической программы MedCalc (Schoonjans, Нидерланды). Все значения выражены как средние (95% доверительные интервалы) и сравнивались с использованием U-критерия Манна-Уитни. Корреляцию в множественном регрессионном анализе считали статистически значимой при р<0,05. Пороговые значения, чувствительность, специфичность и положительное (+LR) и отрицательное отношение правдоподобия (-LR) определялись путем анализа рабочих характеристик приемника.Был проведен множественный регрессионный анализ, сравнивающий независимые переменные: панкреонекроз, сепсис, почечную, сердечно-сосудистую и легочную недостаточность, инфицированный некроз и смерть.

    Результаты

    СТАНДАРТНЫЕ ПАРАМЕТРЫ

    В таблице 2 показаны стандартные лабораторные параметры при тяжелом и легком ОП. Уровни амилазы и липазы достигли пика в первый день, но не отличали легкие приступы от тяжелых. СРБ достиг своего максимального значения на 3-й день и был значительно выше в САД, чем в САД (320 (102) против 160 (89) нг/мл; р<0.005). СРБ и количество лейкоцитов оставались повышенными в течение всего периода наблюдения в SAP, но не в MAP.

    Таблица 2

    Пиковые значения обычных химических параметров в сыворотке при легком и тяжелом остром панкреатите (ОП) (среднее значение (SEM))

    МЕСТНЫЕ КОНЦЕНТРАЦИИ

    сыворотка. Локальные концентрации трех цитокинов IL-1β, IL-6 и IL-10 были значительно выше, чем в сыворотке.Не было существенной разницы между локальными и системными значениями для IL-1RA и sIL-2R.

    Таблица 3

    Пиковые значения медиаторов при асците и малом мешке (локально) по сравнению с пиковыми значениями в сыворотке при тяжелом остром панкреатите (среднее значение (SEM)) 1β и sIL-2R показали пиковые концентрации в сыворотке на 1-й день после появления симптомов со значительно более высокими значениями при тяжелых приступах, чем при легких. Оба медиатора оставались повышенными на протяжении всего периода наблюдения при тяжелом ОП.Как и ИЛ-8, ИЛ-6 достигал максимальной концентрации в сыворотке крови на 3-й день после появления симптомов. Достоверно более высокие значения при тяжелом ОП обнаруживались в большинстве случаев за период наблюдения.

    Рисунок 1

    Динамика провоспалительных медиаторов (интерлейкинов (IL)-1β, IL-6 и IL-8 и растворимого рецептора интерлейкина 2 (sIL-2R)) в сыворотке при остром панкреатите человека. Значения являются медианными (межквартильный размах). SAP, тяжелый острый панкреатит; MAP, легкий острый панкреатит.

    На рис. 2 показана динамика действия двух противовоспалительных медиаторов IL-1RA и IL-10 во времени.При тяжелом ОП уровень IL-1RA был самым высоким в первые два дня, но при легком ОП достоверно не повышался. Напротив, уровень ИЛ-10 был повышен на протяжении всего периода наблюдения при тяжелом ОП и был выше, чем при легком ОП, в первые трое суток после появления симптомов.

    Рисунок 2

    Динамика противовоспалительных медиаторов (интерлейкина 10 (IL-10) и антагониста рецептора интерлейкина 1β (IL-1RA)) в сыворотке при остром панкреатите человека. Значения являются медианными (межквартильный размах). SAP, тяжелый острый панкреатит; MAP, легкий острый панкреатит.

    Пиковые уровни и осложнения

    Пиковые концентрации цитокинов в сыворотке показаны в таблице 4. Пиковые концентрации всех медиаторов были значительно выше при тяжелом ОП по сравнению с легким, за исключением ИЛ-8, который достоверно различался при легких и тяжелых приступах . Однако пиковые уровни ИЛ-8 в сыворотке были значительно выше у летальных ОП по сравнению с выжившими. В таблице 5 показана аналогичная картина для IL-1β, sIL-2R, IL-6 и IL-10. Для IL-1RA более высокие пиковые концентрации в сыворотке у невыживших по сравнению с выжившими не были значимыми.

    Таблица 4

    Пиковые концентрации различных медиаторов в сыворотке при тяжелом и легком остром панкреатите (ОП) (медиана (межквартильный диапазон))

    Таблица 5 ))

    Пиковые концентрации в сыворотке крови при наличии или отсутствии сепсиса, легочной или почечной недостаточности приведены в таблице 6. При ОП, осложненном сепсисом, пиковые концентрации sIL-2R и IL-10 в сыворотке были значительно повышены, в то время как все остальные параметры существенно не отличались.Кроме того, только sIL-2R и IL-10 имели значительно более высокие пиковые концентрации при всех осложнениях. При легочной недостаточности пиковые значения IL-1RA и IL-8 в сыворотке не были значительно повышены, в то время как IL-8 был единственным параметром, который существенно не увеличивался при почечной недостаточности.

    Таблица 6

    Пиковые значения медиаторов в сыворотке крови при различных клинических осложнениях острого панкреатита (медиана (межквартильный диапазон)) более 450 нг/мл в течение первых семи дней после появления симптомов свидетельствовали о развитии легочной недостаточности, требующей лечения, с чувствительностью 87%, специфичностью 88%, +LR 7.37, и -LR 0,15. Столь же полезным показателем для прогноза летального исхода при ОП с чувствительностью 80% и специфичностью 77% были пиковые концентрации sIL-2R более 1057 пг/мл в течение первых семи дней после появления симптомов; +LR был 3,7 и -LR, 0,23. В течение 48 часов после появления симптомов концентрация IL-1RA в сыворотке более 1850 ЕД/мл различала тяжелые и легкие приступы с чувствительностью 82%, специфичностью 86%, +LR 5,7 и -LR 0,21.

    Обсуждение

    В клинических условиях ранняя диагностика и, по возможности, оценка прогноза ОП представляет большой интерес для клинициста.В предыдущих клинических исследованиях было установлено, что высвобождение панкреатических ферментов является хорошим диагностическим параметром при ОП. Но хотя амилаза и липаза обычно считаются диагностическими средствами для ОП, они не являются прогностическими факторами его тяжести. 13 СРБ был установлен как прогностическая переменная при ОП у человека. /lipase и прогностическое значение пика CRP в сыворотке. Однако концентрации СРБ в сыворотке крови достигают своего пика только через три дня после появления симптомов, что значительно снижает его клиническую полезность при раннем ОП.В этом отношении пиковая концентрация ИЛ-6 в сыворотке крови была гораздо более ранним прогностическим параметром при оценке тяжести ОП. Предыдущие исследования установили роль ИЛ-6 как раннего маркера тяжести.15-20 В клинических условиях ИЛ-6 повышается раньше и является более чувствительным маркером тяжести, чем СРБ.20 В течение первых 24 часов после начала заболевания , IL-6 превосходит микроглобулин β 2 и сравним с IL-8.21 Наши результаты подтверждают комбинацию IL-6 с липазой, как недавно было предложено для диагностики и прогноза ОП в клинических условиях. 22

    Было обнаружено, что IL-8, хемокин, активирующий нейтрофилы, коррелирует с тяжестью заболевания у людей с AP.23 ,24 При определении тяжести ОП было обнаружено, что системные осложнения связаны со значительным повышением моноцитарной секреции ФНО-α, ИЛ-6 и ИЛ-8 у пациентов с осложненным ОП.25 То же самое было обнаружено для высвобождение IL-6, IL-8 и TNF-α мононуклеарными клетками периферической крови у пациентов с тяжелым ОП [26]. В клиническом исследовании роль сывороточного IL-8 в прогнозировании летального ОП была подтверждена в другом исследовании нашей группы .24 В нашем исследовании пиковые концентрации сывороточного IL-8 были повышены при летальном ОП, но пиковые значения в течение первых семи дней после появления симптомов существенно не различались при тяжелом или осложненном ОП.

    Высвобождение цитокинов IL-1β и IL-6 из воспаленной ткани поджелудочной железы было связано с развитием дисфункции отдаленных органов. Было обнаружено, что инактивация IL-1-превращающего фермента ICE приводит к более легкому панкреатиту и улучшению выживаемости при экспериментальном панкреатите. 27 Подтверждая эти наблюдения, мы обнаружили, что IL-1β был примерно в 100 раз повышен локально по сравнению с пиковыми системными концентрациями, а локальные концентрации IL-6 были в два раза выше пиковых концентраций в сыворотке при тяжелом ОП. Пиковые концентрации ИЛ-1β и ИЛ-6 в сыворотке были достоверно повышены при тяжелом и летальном ОП, а также в случаях, осложненных легочной и почечной недостаточностью. Ввиду вышеупомянутых экспериментальных исследований, наше исследование обеспечивает дополнительную поддержку местного высвобождения провоспалительных цитокинов при развитии отдаленных органных осложнений.

    Поскольку существует отрицательная обратная связь между IL-1β и IL-1RA3, антагонист рецептора IL-1 (IL-1RA) может ослаблять тяжесть ОП. Уменьшение поражения легких при некротизирующем панкреатите у грызунов, получавших лечение IL-1RA28, и положительный эффект IL-1RA на выживаемость и некроз при экспериментальном AP2 ,29 были описаны. Повышение IL-1RA в сыворотке было обнаружено при ОП у человека, а также при панкреатите и сепсисе, повышение IL-1RA было связано с тяжестью и полиорганной дисфункцией. 30 Более низкое соотношение IL-1β/IL-1RA было обнаружено при ОП, осложненном сепсисом и инфицированным некроз17, что привело к представлению о том, что дисбаланс IL-1β/IL-1RA участвует в патогенезе осложненного ОП.В нашем исследовании ОП человека IL-1RA различал легкие и тяжелые приступы в течение первых 48 часов после появления симптомов с высокой чувствительностью и специфичностью. Кроме того, мы обнаружили, что, в отличие от IL-1β, локальные концентрации IL-1RA при тяжелом ОП не превышали пиковых значений в сыворотке крови. В то время как пиковые концентрации IL-1β в сыворотке были значительно повышены при ОП, осложненном легочной недостаточностью, и при летальном течении заболевания, уровень антагониста рецепторов IL-1RA существенно не повышался.Взаимосвязь между локальными и системными концентрациями ИЛ-1β и ИЛ-1РА при осложнениях ОП у человека может помочь обосновать концепцию про- и противовоспалительного дисбаланса при тяжелом ОП.

    Патофизиологическая роль ИЛ-6 в острой фазе ответа обусловлена ​​широким провоспалительным действием на различные другие клетки и индукцией печеночной продукции белков острой фазы. 31 ,32 Было показано, что при экспериментальном ОП ИЛ-6 связан с осложнениями со стороны отдаленных органов,33 а повышенный уровень ИЛ-6 связан с респираторным дистресс-синдромом взрослых.34 В изолированных моноцитах периферической крови повышенное высвобождение IL-6 было связано с системными осложнениями.25 26 Аналогичным образом, в нашем исследовании ОП у людей ИЛ-6 был чувствительным и специфическим маркером развития легочной недостаточности, а пиковые концентрации в сыворотке были повышены при тяжелом и летальном ОП, а также при легочной и почечной недостаточности.

    Противовоспалительный цитокин IL-10 является маркером активности Th3-лимфоцитов.12 До проведения исследований IL-10 при ОП у человека был проведен ряд экспериментальных исследований потенциала ИЛ-10 в снижении некроза и смертности при ОП. были опубликованы.4 ,5 ,35 ,36 Подчеркивая потенциальный противовоспалительный эффект, более низкие концентрации IL-10 в сыворотке были описаны при легком раннем ОП у людей.37 Однако в недавнем исследовании было обнаружено, что уровни IL-10 в сыворотке при тяжелом ОП повышены. 38 Два другие исследования AP у человека также обнаружили более высокие уровни IL-10 при тяжелом панкреатите, IL-10 в сыворотке оставался повышенным дольше, чем при легком панкреатите, и положительно коррелировал с повышением IL-6 и смертностью15. ,16 В нашем исследовании мы подтвердили мнение об ИЛ-10 как о раннем маркере тяжести; Уровни IL-10 в сыворотке были повышены при тяжелом и летальном панкреатите, а также при сепсисе, легочной и почечной недостаточности.Вместе с растворимым рецептором IL-2 (sIL-2R) сывороточный IL-10 был единственным параметром, который значительно увеличивался при сепсисе. Это может свидетельствовать о роли активации Т-лимфоцитов в защите хозяина от бактерий.

    Повышение уровней sIL-2R и sCD8 в сыворотке в сочетании со снижением уровня sCD4 в сыворотке крови при ОП по сравнению со здоровыми людьми предполагает раннюю активацию лимфоцитов при ОП. Ил-6, подтвердите это наблюдение.40 Дисбаланс макрофагально-лимфоцитарной системы с неадекватно высокой активацией лимфоцитов при тяжелом ОП (отраженный повышенными уровнями интерферона γ, который совместно секретируется с ИЛ-2 клетками Th2) предполагался ранее. 41 Повышенные уровни sIL-2R при тяжелом ОП AP были обнаружены при панкреатите человека39, и сообщалось об увеличении экспрессии рецептора IL-2 на лимфоцитах в качестве маркера системной активации лимфоцитов при тяжелом AP.42 В нашем клиническом исследовании мы подтвердили важную роль sIL-2R как маркера для тяжелый ОП, особенно при ОП, осложненном легочной или почечной недостаточностью, сепсисом и при летальном течении заболевания.Фактически, пиковые уровни sIL-2R в сыворотке в течение первых семи дней болезни были чувствительным предиктором летального исхода.

    При экспериментальном ОП активация системных лимфоцитов связана с развитием осложнений со стороны отдаленных органов. Было обнаружено, что развитие панкреатита, связанного с недостаточностью отдаленных органов, особенно легочной недостаточности, снижается при отсутствии функциональных лимфоцитов. уменьшить системные осложнения.44 В нашем клиническом исследовании мы определили специфическую роль провоспалительного цитокина IL-6, маркера активации лимфоцитов sIL-2R и цитокина Th3 IL-10 при ОП с осложнениями. Хотя это не является четким доказательством, вместе с большим количеством доказательств из экспериментальных исследований это позволяет интересно интерпретировать роль системной активации лимфоцитов в АП человека. Однако, поскольку из этого настоящего исследования нельзя сделать никаких дальнейших выводов, необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, какие подмножества лимфоцитов вовлечены, и их активацию во времени.Полное знание иммунологического феномена может привести к разработке иммуномодулирующей терапии при тяжелом ОП.

    Что такое панкреатит?

    Что такое панкреатит?

    Панкреатит — это болезненное воспаление поджелудочной железы, которое может привести к тяжелым заболеваниям домашних животных. Поджелудочная железа — это орган брюшной полости, расположенный чуть ниже желудка, который вырабатывает пищеварительные ферменты для расщепления пищевых жиров, белков и углеводов. Поджелудочная железа также вырабатывает инсулин, который помогает переносить глюкозу из крови в клетки для производства энергии. Панкреатит может привести к обезвоживанию, повреждению органов, диабету, недостаточной выработке ферментов и, в тяжелых случаях, к смерти.

    Что вызывает панкреатит у домашних животных?

    Большинство случаев панкреатита возникает после того, как домашнее животное съедает жирную пищу. Хотя сопротивляться щенячьим глазам вашего питомца и слюнотечению, когда вы копаетесь в специальном обеде, может быть трудно, делиться едой с вашим пушистым другом может быть катастрофическим. Случаи панкреатита обычно увеличиваются в праздничные дни, когда семьи празднуют праздничные обеды.Владельцы домашних животных или их гости часто дарят питомцу обрезки индейки или ветчины, чтобы привлечь его к празднованию. Эти жирные лакомства стимулируют внезапный выброс липазы, фермента поджелудочной железы, который помогает перевариванию жиров и может вызвать внутреннее переваривание поджелудочной железы, сильное воспаление и повреждение тканей. Токсины, высвобождаемые из поврежденных тканей, вызывают системную воспалительную реакцию и тяжелые заболевания.

    Некоторые породы, в том числе цвергшнауцеры, более склонны к развитию панкреатита из-за уже имеющегося у них измененного метаболизма.

    Каковы признаки панкреатита у домашних животных?

    Домашние животные с панкреатитом могут сильно заболеть и проявлять следующие признаки:

    • Летаргия
    • Отсутствие аппетита
    • Лихорадка
    • Рвота
    • Диарея
    • Боль в животе

    Домашнее животное, у которого наблюдаются клинические признаки рвоты или диареи в течение более 24 часов или которое не ест в течение 24 часов, должно быть немедленно осмотрено ветеринаром.

    Как диагностируется панкреатит?

    Обычные анализы крови могут указывать на инфекцию или воспаление в организме, но они не позволяют выявить панкреатит. К счастью, есть несколько тестов, которые помогут вашему ветеринару поставить подробный диагноз, в том числе:

    • Уровни амилазы и липазы: Хотя повышенные уровни ферментов поджелудочной железы указывают на панкреатит, они недостаточно чувствительны или специфичны для постановки точного диагноза. Другие состояния здоровья, такие как заболевания почек, перфорация кишечника, обезвоживание и употребление стероидов, также могут вызывать повышенные показатели амилазы и липазы.
    • Иммунореактивность панкреатической липазы (PLI): Тест PLI, который измеряет только липазу, высвобождаемую поджелудочной железой, является более специфичным тестом на панкреатит. К сожалению, для проведения теста требуется специальное оборудование, которое в некоторых учреждениях используется лишь время от времени, поэтому результаты часто не доступны достаточно быстро, чтобы помочь больному питомцу.
    • Специфическая липаза поджелудочной железы собак (SPEC cPL): Тест SPEC cPL также измеряет липазу панкреатического происхождения и может проводиться в течение ночи в большинстве диагностических лабораторий, что делает диагностику более быстрой и удобной.Ветеринарная больница может провести версию теста, которая дает положительный или отрицательный результат в течение 30 минут.
    • УЗИ брюшной полости: Если анализы крови, описанные выше, не дают четкого ответа, ветеринар может порекомендовать УЗИ брюшной полости для осмотра поджелудочной железы. Анестезия не требуется для этого 10-30-минутного сканирования, и большинство домашних животных спокойно отдыхают в темной комнате, пока оно выполняется.
    Как лечат панкреатит домашних животных?

    Лечение домашних животных с панкреатитом обычно включает агрессивную регидратацию внутривенными жидкостями и электролитами в течение нескольких дней госпитализации.Для лечения симптомов можно использовать противорвотные и противодиарейные препараты, а болеутоляющие средства помогут домашним животным чувствовать себя комфортно.

    Исторически так сложилось, что выздоравливающим питомцам отказывали в еде из-за веры в то, что отдыхающая поджелудочная железа заживет быстрее. Тем не менее, более современные методы лечения включают адекватный контроль тошноты и рвоты, чтобы животное могло возобновить прием пищи как можно скорее, чтобы вернуть желудочно-кишечный тракт к нормальной работе. Теперь выздоравливающих питомцев кормят безвкусной диетой с ограничением жиров в течение нескольких недель, прежде чем они постепенно вернутся к своему обычному рациону.

    Как можно избежать панкреатита у домашних животных?

    Желудочно-кишечные расстройства, вероятно, будут возникать всякий раз, когда домашние животные едят необычную пищу. Может развиться опасный панкреатит, поэтому придерживайтесь обычной диеты и время от времени добавляйте лакомства, подходящие для домашних животных. На праздничных вечеринках не давайте питомцу жирную пищу и говорите гостям, что делиться с ним нельзя. А еще лучше, держите своего питомца подальше от праздника, чтобы у гостей не возникло соблазна подсунуть ему угощение. Вы также можете оставить пакет с нежирными лакомствами или свежими овощами, такими как морковь, для гостей, которые не могут устоять перед тем, чтобы подружиться с вашим питомцем.

        Твитнуть

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.