Влияет ли наркоз на печень: Ошибка выполнения

Содержание

Ведение анестезии у пациентов с печеночной недостаточностью

Предоперационные лабораторные исследования

 

  • Клинический анализ крови и свертывающей системы. Протромбиновое время (ПВ) — хороший показатель функции печени.
  • Электролиты и креатинин. Уровень мочевины часто ложно снижен вследствие уменьшения ее продукции в печени.
  • Глюкоза — запасы гликогена в печени и утилизация глюкозы обычно нарушены.
  • Печеночные пробы.
  • Газы артериальной крови.
  • Анализ мочи.
  • Скрининг гепатита (хотя универсальные меры предосторожности необходимо соблюдать всегда),

 

Исследование функции печени

 

  • Сывороточные печеночные пробы редко бывает специфичными, но ПВ, белок и билирубин — чувствительные маркеры функции печени в целом. Их периодический контроль полезен и указывает тенденцию. Важно избегать назначения СЗП, за исключением активного кровотечения, чтобы не изменить ПВ, которое, как указывалось выше, является превосходным показателем функции печени.

 

  • Печеночные трансаминазы (АсАТ, АлАТ) чувствительны даже к умеренному повреждению печени и не играют никакой роли в прогнозировании летальности. При тяжелом поражении их уровень может снижаться.
  • Уровень щелочной фосфатазы повышается при билиарной обструкции.

 

  • Иммунологические тесты: нуклеарные антитела определяются у 75% пациентов с хроническим активным гепатитом и антитела к гладкомышечным клеткам почти при всех случаях первичного билиарного цирроза. Маркером гепатомы является а-фетопротеин.

 

  • Визуализирующая диагностика: ультразвук — основное первичное исследование при механической желтухе. Другие используемые методы исследования включают РХПГ, КТ и МР-холангиографию.

 

Результаты печеночных проб должны всегда интерпретироваться в совокупности с тщательно собранным анамнезом и данными обследования. Печень имеет большой функциональный резерв и нередко может выдержать значительное повреждение, прежде чем появятся изменения в печеночных пробах.

 

Периоперационное ведение

 

  • Перед операцией целесообразно назначение ингибиторов протонной помпы или Н2- блокаторов. Быстрая последовательная индукция уменьшает риск аспирации желудочным содержимым.
  • Даже при тяжелом поражении печени основная проблема — повышенное влияние наркотических средств на ЦНС, а не снижение печеночного метаболизма.
  • Печеночный кровоток часто изменяется в течение анестезии и операции под влиянием анестетиков (включая альфа- и бета-агонисты/ антагонисты), вентиляции с положительным давлением, ПДКВ и хирургической техники.
  • В большинстве случаев анестезия уменьшает печеночный кровоток, особенно если используется галотан. Использование изофлюрана позволяет избежать этого.
  • Региональные методы можно использовать, пока нарушения коагуляции не слишком выражены, но необходимо помнить, что все местные анестетики метаболизируются печенью.
  • Применение ингаляционного анестетика изофлюрана предпочтительнее, чем энфлюрана и особенно галотана, так как они уменьшают печеночный кровоток и ингибируют метаболизм медикаментов.

 

Особенности

 

Сердечно-сосудистая система: поражение печени вызывает различные типы шунтирования, от кожной паукообразной гемангиомы до порта-пульмонального артериовенозного сброса. Эти шунты приводят к увеличению сердечного выброса, зачастую до 50%. Это сочетается со снижением системного сосудистого сопротивления и возрастанием объема внеклеточной жидкости вследствие активации ренин-ангиотензиновой системы. Напротив, у некоторых алкоголиков сердечный выброс может быть снижен вследствие кардиомиопатии.

 

Асцит: обычное проявление поражения печени. Задержки воды и натрия могут быть скорректированы калий-сберегающими диуретиками, например, спиронолактоном. Необходим тщательный контроль уровней электролитов. Удаление асцитической жидкости во время операции будет сопровождаться ее повторным накоплением в послеоперационном периоде. Это следует иметь в виду при расчете жидкостного баланса.

 

Дыхательная система: до 50% пациентов могут страдать интрапульмональным шунтированием и вентиляционно-перфузионными нарушениями, иметь плевральный выпот и ограничение подвижности диафрагмы за счет асцита, вызывающие уменьшение РаО2, не улучшающееся с увеличением FiО2. Мочегонные средства или парацентез могут скорректировать асцит.

 

Изменены и факторы свертывания крови, и тромбоциты — как количественно, так и качественно. Свертывающую систему тщательно оценивают до операции и предпринимают необходимые меры для интраоперационной трансфузии компонентов крови.

 

Препараты для наркоза при печеночной недостаточности

 

Препараты, применяемые при печеночной недостаточности

  • Лоразепам
  • Пропофол, тиопентал, этомидат
  • Десфлюран, севофлюран, изофлюран
  • Атракурий, цисатракурий
  • Ремифентанил
  • Парацетамол

Препараты, применяемые с осторожностью (может потребоваться уменьшение дозы)

  • Мидазолам, диазепам
  • Энфлюран
  • Панкуроний, векуроний, суксаметоний
  • Фентанил, альфентанил, морфин, петидин
  • НПВС, лидокаин (лигнокаин), бупивакаин

Препараты, противопоказанные при печеночной недостаточности

  • Галотан (вероятно)

 

Послеоперационная дисфункция печени

 

Несмотря на то, что послеоперационная желтуха развивается относительно часто, значимая печеночная дисфункция достаточно редка. Этиология дисфункции различна, и часто исчезает без лечения. Необходимо помнить, что гепатит вследствие применения ингаляционных анестетиков чрезвычайно редок и — в значительной степени, это диагноз по исключению.

 

  • Основные причины включают печеночную гипоксию при интра- и послеоперационной гипоксии и гипотензии.
  • Доброкачественный послеоперационный внутрипеченочный холестаз симулирует обструкцию желчных путей и обычно встречается после обширных операций, сопровождавшихся гипотензией, гипоксемией или массивными трансфузиями.
  • Последствия хирургического вмешательства также необходимо иметь в виду, так как резорбция значительной гематомы — типичная причина.

 

Причины послеоперационной дисфункции печени или желтухи

 

Повышение билирубина (гемолиз)

  • Гемотрансфузия
  • Резорбция гематомы
  • Гемолитическая анемия (серповидноклеточная анемия, искусственный клапан сердца, дефицит глюкозо-6-фосфатазы)

Повреждение гепатоцитов

  • Обострение ранее существовавшего заболевания печени
  • Ишемия печени: гиповолемия, гипотензия, СН
  • Септицемия
  • Применение медикаментов (антибиотики, галотан)
  • Гипоксия
  • Вирусный гепатит

Холестаз

  • Внугрипеченочный (доброкачественный, инфекция, применение медикаментов, таких как цефалоспорины, карбамазепин, эритромицин)
  • Внепеченочный (панкреатит, желчные камни, повреждение желчных протоков)

Наследственность

  • Синдром Жильбера

 

Галотановый гепатит

 

Галотан был связан с послеоперационной дисфункцией печени. Определены два синдрома:

  • первый связан с преходящим повышением печеночных проб и низким уровнем осложнений, часто после первого применения;
  • второй, как предполагают, встречается после повторного применения и имеет «иммунный» механизм с развитием фульминантной печеночной недостаточности и высокой летальностью. Развивается редко, с частотой 1 на 35 000 анестезий.

 

Антитела, специфичные для пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью, получавших галотан, найдены в 70% случаев. Считается, что окисленный метаболит галотана фиксируется на цитохромах печени, формируя гаптен и индуцируя реакцию гиперчувствительности. У всех пациентов, получавших галотан имелись измененные белки печени, однако не известно, почему только у некоторых развивается печеночная недостаточность.

 

  • Как показывают тесты in vitro, заболевание может оказаться генетической предрасположенностью.
  • В нескольких экспериментах на животных также было показано, что галотан значительно уменьшает кровоток в печени, особенно во время гипоксии.

 

Другие ингаляционные анестетики

 

Считается, что шанс развития «иммунной» реакции на ингаляционный анестетик зависит от того, какое его количество метаболизируется. Галотан метаболизируется на 20%.

 

  • Энфлюран метаболизируется на 2% и должен поэтому вызвать в 10 раз меньше реакций. Продукты метаболизма энфлюрана, как было показано, изменяют белки печени, и описаны редкие случаи, связывающие энфлюран с повреждением печени. Есть теоретическое обоснование перекрестной реактивности после применения галотана в прошлом.

 

  • Изофлюран метаболизируется на 0,2%. Поэтому есть теоретический риск развития реакции и действительно было несколько сообщений о клинических случаях. Они, однако, были спорны, и изофлюран считается безопасным для использования у больных с риском печеночной недостаточности.

 

  • Севофлюран и десфлюран также представляются безопасными при печеночной недостаточности.

 

Почечная недостаточность и гепаторенальный синдром

 

Гепаторенальный синдром и острый некроз канальцев обычны для пациентов с заболеваниями печени. Инфузионная поддержка адекватной продукции мочи — основа профилактики. Если развивается ПН, независимо от ее причины, при высоком уровне креатинина и наличии цирроза, летальность обычно составляет 100%.

 

  • Гепаторенальный синдром — функциональная ПН, которая развивается спонтанно или, чаще, вследствие волемических нарушений, особенно у пациентов с механической желтухой.
  • Почка гистологически интактна и нормально функционирует после трансплантации печени или если пересажена реципиенту.
  • Все патофизиологические изменения, имеющиеся при асците (задержка натрия и воды почками и увеличение объема плазмы) у пациента с гепаторенальным синдромом, присутствуют в экстремальной форме.

 

Диагностические критерии:

  • натрий в моче < 10 ммоль/л;
  • моча/плазма осмолярность и уровень креатинина >1;
  • нормальное ЦВД при отсутствии диуреза, несмотря на увеличение центрального объема;
  • пациент с хроническим диффузным поражением печени и асцитом.

 

Прогрессирование гепаторенальной недостаточности приводит к смерти, несмотря на гемофильтрацию или диализ, улучшение может наступить только при трансплантации печени.

 

Профилактика

 

  • В/в инфузия 0,9% физиологического раствора должна быть начата предоперационно, чтобы избежать гиповолемии.
  • Оптимизация почечного кровотока путем коррекции любой гиповолемии при контроле ЦВД.
  • Следует помнить, что напряженный асцит может вызвать компрессию правого предсердия и ложно высокие цифры ЦВД.
  • Маннитол часто используют профилактически, чтобы поддерживать диурез (0,5 г/кг за 30 мин).
  • Необходимо избегать интраоперационной гипотензии, среднее АД желательно поддерживать в пределах 10-20% от дооперационного уровня — особенно у пациентов с гипертензией.
  • Должен быть достигнут адекватный диурез по крайней мере 1 мл/кг/ч.
  • Избегают использования любых нефротоксических медикаментов, таких как НПВС и гентамицин в повторных дозах.

 

Портальная гипертензия и пищеводный варикоз

 

  • Портальная гипертензия часто встречается при циррозе, но может возникнуть при любом состоянии, при котором есть нарушение пре-, интра- или постпеченочного кровотока.
  • Портальная гипертензия вызывает расширение анастомозов между портальной системой и системным кровообращением, приводящее к варикозу вен гастроэзофагального перехода, геморроидальных вен и вен передней брюшной стенки («голова медузы»).
  • 30% варикозных кровотечений проявляются в виде кровавой рвоты или мелены.
  • Летальность при остром кровотечении достигает 50%. особенно у пациентов с запущенным циррозом.

 

Лечение

 

  • В первую очередь тактика ведения направлена на коррекцию гиповолемии, остановку кровотечения и попытку избежать таких осложнений, как водно-электролитный дисбаланс, энцефалопатия и аспирационная пневмония.
  • Устанавливают две в/в канюли большого диаметра и линию для измерения ЦВД.
  • Медикаменты, которые могут вызвать или усилить кровотечение, такие как аспирин, следует отменить.

 

  • Эндоскопия в раннем периоде гарантированно подтверждает диагноз (помните, язвы в желудке и пищеводе и эрозии желудка есть в 30% случаев) и контролирует кровотечение (лигирование оказалось более эффективным, чем склерозирующие инъекции). Однако у 70% пациентов кровотечение разовьется повторно, в основном в пределах 6 недель.

 

  • Вазоактивные препараты (2 мг терлипрессина каждые 6 ч, вазопрессин 0,2-0,4 ЕД/мин в течение 24-48 ч) сужают сосуды мезентериального бассейна, но могут вызвать коронароспазм и стенокардию. Прием или инфузия нитроглицерина может помочь. Терлипрессин реже вызывает стенокардию, чем вазопрессин.

 

  • Применение соматостатина (гипоталамический гормон) 250 мкг/ч и октреотида (аналог) 50 мкг/ч в течение 2-5 дней (так же, как терлипрессин/вазопрессин) в комбинации с эндоскопической терапией более эффективно, чем каждый метод по отдельности и может быть начато в ожидании опытного эндоскописта.

 

  • Баллонная тампонада пищеводным и желудочным баллоном может обеспечивать временный гемостаз, но ее следует использовать, если только эндоскопическая и фармакотерапия оказались неудачными. При этом высок риск фатальных осложнений (аспирация, надрыв/разрыв пищевода и обструкция дыхательных путей), поэтому ее выполняют только в ОРИТ.

 

  • У 70% пациентов с циррозом, которые выживают после своего первого варикозного кровотечения, кровотечение, скорее всего, повторится в течение первых 6 недель.

 

  • Бета-блокада (пропранолол 40-160 мг дважды в день) может снизить давление в портальной системе в хронической ситуации и уменьшить частоту повторных кровотечений с 70 до 50%, но может и маскировать ранние симптомы гиповолемии и усиливать гипотензию во время рецидива кровотечения

 

  • Порто-системное шунтирование в настоящее время редко выполняют экстренно из-за высокой летальности. В некоторых случаях оно может быть выполнено после первого кровотечения для снижения портального давления, но противопоказано при наличии любых клинических или ЭЭГ-признаков энцефалопатии.

 

  • Трансягулярное интрапеченочное портокавальное стент-шунтирование позволяет достичь сброса без операции, но осложняется часто тромбозом.

 

  • Пересечение и клипирование пищевода могут быть использованы, если эндоскопическая терапия неэффективна или недоступна. Эффективность и летальность такие же, как при склеротерапии. Анестезиологический риск у этих пациентов повышен за счет гиповолемии, полного желудка и печеночной недостаточности.

Что такое наркоз в детской стоматологии

Наркоз — это погружение в бессознательное состояние. При этом пациент не чувствует боли. Наркоз проходит под действием анестетического средства «Севоран». Расскажем об этом подробнее:

🎈»Севоран» (действующее вещество — севофлюран) – это анестетическое средство, эффективно применяемое в медицине для выполнения ингаляционного наркоза.

🎈Это современный препарат, который широко используется особенно при работе с детьми. Он малотоксичен, благодаря чему обеспечивается быстрый ввод пациента в состояние и сна и быстрое пробуждение после лечения.

🎈 «Севоран» не воздействует на внутричерепное давление, не снижает реакции на углекислый газ, никак не влияет на почки и печень, не провоцирует нарастание недостаточности в этих органах, даже если пациент будет находиться под наркозом длительное время.

🎈Самая высокая безопасность применения (используется даже в отношении недоношенных детей): не повышает внутричерепное давление, не вызывает нарастание почечной и печеночной недостаточности, не раздражает дыхательные пути.

🎈Быстро действует – дети засыпают на первых вдохах (не более 2-х минут), и быстро выводится из организма в неизменном виде – пробуждение наступает через 10-15 минут после прекращения подачи препарата.

🎈Сочетается со всеми лекарственными средствами, применяемыми в детской и взрослой стоматологии.

Незначительные побочные эффекты в виде сонливости или гиперактивности после пробуждения от наркоза.

Современный ингаляционный наркоз «Севоран» позволяет нам сделать лечение быстрым, качественным и безболезненным.

Острая боль, неотложные состояния, большой объём предстоящего лечения, негативный предыдущий опыт в стоматологии, маленький возраст пациента, аллергические реакции на местные анестетики являются показанием к лечению в условиях общего обезболивания.

Берегите себя и близких!

Будьте здоровы!💚💚💚

Записаться на консультацию

Ответы анестезиолога на Ваши вопросы — Часть 5 — Страница 1

25.10.2012

Вопрос: Здравствуйте, необходим совет по наркозу. Операция по удалению матки и т. д. Была госпитализирована, не стали оперировать из-за АЛТ — 84, реф предел 35, и АСТ — 42, реф предел 35.. Тогда выписали и сказали лечить печень, побоялись давать общий наркоз. Стала лечить гептралом, хофитолом, фосфоглив, урсофальк… а анализы все ухудшаются, не много, но динамика отрицательная. Сейчас уже 118 АЛТ, но сдавала в другом месте и там реф предел 40, и АСТ — 50, реф пред 40. По УЗИ жировой гепатоз, увеличение печени не сильное, но есть… Все гепатиты отрицательные, мочевина, креатинин, билирубин норма, сахар — чуть-чуть повышен. Вроде ставят диабет 2 типа. Чувствую себя отлично, ничего не болит, но матку надо удалять срочно, так как есть атипическая гиперплазия и рак под вопросом… То есть тянуть нельзя. Врачи боятся, что от наркоза может что-то случиться с печенью… Что мне делать? Вообще гепатологи говорят, что это не те показатели, которых надо бояться и ничего с печенью не случится, а врачи все же опасаются наркоза.

Ответ: Добрый вечер. Конечное решение о возможности проведения анестезии принимает врач-анестезиолог, а в спорных случаях консилиум врачей в составе хирургов и анестезиологов. То есть мой совет не будет играть большого значения в конечном решении. Но всё же. Имеющееся повышение АСТ и АЛТ действительно не такое большое, чтобы давать однозначный отказ от операции. Увеличение АЛТ может быть связано или с ухудшением печеночного заболевания (что вряд ли), или же с проведённым лечением (что наиболее вероятно). Печень не любит лекарств, поэтому нередко назначаемые «печёночные» лекарственные препараты не только не дают улучшения, но и ухудшают имеющуюся картину. Дайте печени отдохнуть, прекратите приём назначенных препаратов, пересдайте анализы. Если АСТ начнёт снижаться, то опасений за послеоперационное состояние печени нет. Даже если анализы не нормализуются, что всё равно в операции Вам не должны отказать. Если выставляется диагноз рака или заболевания с высоким риском озлокачествления, то нельзя тянуть время – показано как можно раннее лечение. Поэтому я согласен с гепатологами: риск имеющегося заболевания матки в значительной степени превышает риск возможных проблем с печенью от операции или наркоза. Поставьте докторам конкретные вопросы (при необходимости настаивайте на консилиуме): имеющееся заболевание матки требует оперативного лечения? если да, то в какие сроки (в срочном порядке или плановом)? чем грозит отказ от проведения операции? не проведение операции является для здоровья большим благом, нежели проведение операции с риском ухудшения болезни печени? Отказ от проведения операции оправдан лишь в случае, когда риск ухудшения болезни печени превышает пользу от оперативного лечения, то есть при наличии цирроза печени в стадии декомпенсации (подробнее в статье наркоз при циррозе) или заболевания матки без риска озлокачествления (отсутствии рака). Если Вы не получите внятных ответов, то обратитесь в другую клинику, желательно более высокого уровня. Искренне желаю удачи!

23.10.2012

Вопрос: Здравствуйте, моему старшему сыну 5 лет, нам поставили диагноз аденоиды третий степени, мы много раз лечили, но это лечение ненадолго, всё опять начиналось с новой силой. Теперь нам сказали делать операцию, но я очень переживаю, как всё пройдёт, а вдруг наркоз плохо пойдёт или аллергия какая-нибудь начнётся?!

Ответ: Добрый день. Ваши переживания и волнения имеют непродуктивный характер, то есть от того что Вы волнуетесь сыну уж точно легче не будет. Различного рода осложнения наркоза иногда действительно случаются, однако вероятность развития тяжелых последствий анестезии крайне мала, по крайней мере, в странах Западной Европы (статистические данные приведены в статье по ссылке выше). В РФ дела обстоят несколько по-другому: неграмотных врачей хватает, поэтому и врачебные ошибки случаются с довольно большой частотой. Однако выход из сложившейся ситуации всегда есть. Прежде чем идти на операцию нужно чётко согласовать, кто будет эту операцию делать. Причём здесь одинаково важны как хирург, так и анестезиолог. Именно от качества исполнения их работы будет зависеть то, насколько хорошо всё пройдёт. Если Вы заранее позаботитесь о том, чтобы хирург и анестезиолог были действительно хорошими врачами, тогда и операция пройдёт хорошо (это однозначный факт). Поэтому все силы Вы должны бросить не на волнения, а на поиск хороших врачей. И ещё. Вашему ребёнку только 5 лет и это значит, что он нуждается в Вашей поддержке, так как операция для таких маленьких пациентов нередко является большим стрессом. В этом плане рекомендую Вам ознакомиться со статьей, касающейся психологической подготовки детей к наркозу и операции. Желаю Вашему ребёнку здоровья и удачи!

23.10.2012

Вопрос: Здравствуйте! Спасибо за ваш ответ на мой первый вопрос. Сегодня уже 2 недели как отцу сделали операцию, но он по-прежнему не адекватен. Из реанимации на 10-ый день перевели в хирургическое отделение, теперь дежурим около него по двое, иначе справиться с ним не возможно: бывает агрессивным и все порывается уйти, ведет себя как глубоко пьяный человек. Врачи разводят руками, ни чего объяснить не могут, т.к. все анализы в норме, томография головного мозга ни чего патологического не выявила. Хирург утверждает, что по его части проблем нет и надо положить отца в неврологию, но там отказываются принимать, т.к. томография ничего не выявила. Психиатр тоже толком ничего сказать не может, говорит психическое расстройство. Кто должен лечить и наблюдать больного, который никак не может прийти в нормальное психическое состояние после операции? Может ли такое состояние быть следствием наркоза? Надо добавить, что раньше отец выпивал и дело доходило до недельных запоев, но последние 3 года не пил вообще.

Ответ: Здравствуйте. Неврологическое заболевание (инсульт) может быть выставлено только при наличии «свежих» (появившихся в больнице) неврологических симптомов (ассиметрия лица, слабость в руке или ноге и пр. ) и (но не обязательно) соответствующих изменений по данным томографии. То есть в неврологическом лечении (в рамках реанимации при тяжёлом течении заболевания, в неврологическом отделении – при лёгком течении болезни) есть смысл только при обнаружении неврологического заболевания (что находится в компетенции невролога). Как я писал выше, причиной психического расстройства чаще всего выступает сам факт операции и наркоза (что именно – сказать не то, что сложно, а просто невозможно; с другой стороны, это уже не имеет никакого смысла на сегодняшний день), расстройство это так и называется «послеоперационный делирий». Длиться эта болезнь обычно около двух недель, но при отсутствии лечения (Вы не написали, получает ли Ваш отец лечение – психотропные препараты, к примеру, галоперидол) сроки выздоровления могут затягиваться на месяц и более.

Психиатр должен сказать конкретно есть психическое расстройство или нет (а оно есть, это очевидно даже Вам-немедику), а если нет, то какое именно, то есть какой диагноз. Если ответ получить не удаётся, то необходимо обратиться в администрацию больницы за разъяснениями. Вы должны спросить: какой диагноз у отца (от чего его, собственно говоря, лечат) и получает ли он необходимое лечение, есть ли необходимость в консультации специалистов с более крупных медицинских центов (кафедры университета, Москвы и пр.).

Лечение и наблюдение за пациентов, у которого развилось послеоперационной осложнение, должно проводиться или в реанимации (если состояния тяжёлое), или в профильном отделении (то есть в хирургическом отделении). В случае психического расстройства лечение обычно проводят в реанимации (где контроль 24 часа в сутки), так как пациент неадекватен и может случиться что угодно (суицид и пр.). Чисто в лечебном плане, если нет других проблем (с сердцем, лёгкими), то сегодняшний вариант лечения лучше, так как Вы постоянно рядом с отцом, а это имеет очень большое значение (связь с близкими) в плане скорейшего выздоровления. Если болезнь не отступает и при этом ликвидированы все операционные вопросы (то есть послеоперационный период миновал, проблем по заболеванию, по которому было сделана операции, уже нет), то пациент переводится в отделение по профилю случившегося осложнения (в случае психического расстройства – в психиатрическую больницу).

Желаю Вашему отцу скорейшего выздоровления!

23.10.2012

Вопрос: Здравствуйте! 11 сентября делали операцию на варикозное расширение вен на ногах и была спинная анестезия! Последние месячные были 21 августа. Сейчас уже 22 октября. Возможна ли из-за операции такая задержка? Сделала 4 разных теста и в разное время — все отрицательные!

Ответ: Доброе утро. Любая операция, впрочем, как и анестезия, являются для организма большим стрессом. Стресс – это всегда всплеск большого количества гормонов. Работа женской половой сферы жёстко регулируется гормональной системой. Поэтому оперативное лечение нередко вызывает сбой в работе эндокринной системы, что может проявляться нарушением менструальной функции. В тоже время причиной задержки месячных может быть беременность, даже что тесты четырежды были отрицательными. Тест-полоски на беременность на дают 100% результат, поэтому исключить/подтвердить беременность можно только после ультразвукового исследования матки. Поэтому в любом случае необходимо проконсультироваться у врача-гинеколога. Всего доброго!

22.10.2012

Вопрос: Здравствуйте! Моей дочке 3 года, нам предстоит операция по удалению паховой грыжи, будет общий наркоз. Напишите, пожалуйста, как дети в таком возрасте переносят общий наркоз и какие последствия могут быть? Возможно ли, что общий наркоз отразится на дальнейшем развитии ребенка?

Ответ: Добрый день. Статистика показывает, что проходит наркоз по-разному – просто и легко или тяжело и дискомфортно; без каких-либо последствий для здоровья или с осложнениями, влиянием на психомоторное развитие. Однако если анестезия проводится правильно (что невозможно без грамотного и квалифицированного анестезиолога), то вероятность серьёзных или угрожающих для жизни осложнений фактически равна нулю. Как примеру, риск попасть в дорожно-транспортное происшествие (с трагическим исходом) составляет около 1 случая на 10 тысяч человек, риск смертельного исхода от анестезии (в детской практике; в странах Западной Европы или в РФ при условии, что наркоз проводится в хорошей клинике и грамотным анестезиологом) – около 1 случая на 300 тысяч анестезий. То есть Ваша первоочередная (и, наверное, единственная) задача найти ребёнку хороших врачей – хирурга и анестезиолога – тогда все потенциальные риски будут полностью нивелированы.

Что касается возможных последствий наркоза на психомоторное развитие (см. негативные последствия наркоза у детей), то риск эти осложнения характеры детям младше 3-х лет, то есть тому возрастному периоду, когда происходит максимальное становление функций головного мозга. В тоже время, большинство подобного рода нарушений полностью проходят в течение 6-12 месяцев после перенесённой общей анестезии, поэтому не стоит беспокоиться по этому поводу.

Характер субъективных ощущений от анестезии во многом зависит от рода используемых для наркоза лекарственных препаратов. Использованием современных средств для наркоза (пропофола, севофлюрана, дормикума) делает анестезию очень комфортной. Поэтому есть смысл поинтересоваться у анестезиолога об препаратах, которыми будет проводиться наркоз.

Желаю Вашему ребёнку хорошо перенести наркоз и оптимального хирургического результата!

Анестезия у больных с патологией печени |

Кто не становился в тупик, пытаясь найти безопасный и в то же время надежный способ анестезии для операции больного с недостаточностью функции печени? Вопрос о выборе метода обезболивания возникает особенно остро, когда речь идет о больших операциях, течение и исход которых во многом зависят от дальнейших изменений функций печени под влиянием фармакологических средств и гипоксемии.

Положение усугубляется тем, что это обычно больные пожилого возраста, страдающие хронической интоксикацией и нарушением всех видов обмена. Несостоятельность антитоксической активности печени полностью распространяется и на средства обезболивания, большинство из которых разрушается или связывается в клетках этого органа. Поэтому сила, длительность действия, а следовательно, и токсичность таких веществ, как барбитураты, анальгетики, курареподобные средства, местные анестетики, увеличиваются пропорционально степени выраженности печеночной недостаточности.

С другой стороны любое фармакологическое воздействие отрицательно сказывается на функции больной печени. Не менее вредное влияние на клетки печени оказывает гипоксемия. Если к тому же учесть, что больные нередко страдают хроническим белковым голоданием, полигиповитаминозом, анемией с явлениями пониженной свертываемости крови (нарушение синтеза протромбина) и повышенной кровоточивостью, то легко себе представить трудности обезболивания у этих весьма неустойчивых больных.

В том случае, если недостаточность функции печени связана с циррозом, перечисленные выше симптомы дополняются портальной гипертонией, увеличением селезенки, асцитом, а также расстройствами общей циркуляции крови. Именно у таких больных ближайший послеоперационный период нередко осложняется печеночной комой, выведение из которой почти всегда оказывается безуспешным.

Степень нарушения функции печени, разумеется, может быть различной. Но уже малейшие признаки печеночной недостаточности должны настораживать анестезиолога. В ходе обезболивания операции и особенно после нее часто появляется скрытая недостаточность печени, а имевшаяся принимает угрожающие размеры. Представление об исходном состоянии функций печени складывается в результате оценки общего состояния больного и специальных проб. Последние, к сожалению, могут дать врачу лишь сугубо ориентировочные данные. К числу обязательных исследований относятся проба с сахарной нагрузкой (сахарная кривая), проба Квика — Пытеля, бромсульфалеиновая реакция. Нормальные показатели этих проб при наличии заболеваний печени в анамнезе или имеющихся клинических данных в его пользу (увеличенная, болезненная при пальпации печень, желтуха, отеки и т. п.) не должны служить поводом к чрезмерному оптимизму.

Все сказанное позволяет сформулировать те требования, которые предъявляются к обезболиванию у пациентов с патологией печени. В основном они сводятся к следующему:

1.       Больные с патологией печени нуждаются в специальной подготовке, направленной на улучшение функций этого органа.

2.       Обезболивание и премедикация ограничиваются применением веществ, обладающих наименьшей токсичностью в отношении печени.

3.       Гипоксемия должна полностью исключаться.

4.       Неустойчивость сердечно-сосудистой системы требует хорошей анестезии и своевременного возмещения кровопотери. При этом количество вливаемых жидкостей не должно превышать объема теряемой крови.

5.       При операциях на органах живота дополнительным условием является расслабление передней брюшной стенки.

Подготовка больного. Независимо от избранного метода обезболивания специальная подготовка больного считается абсолютно необходимой. Высоко калорийная (3500 калорий), богатая углеводами, белками и витаминами диета должна содержать минимальное количество жиров. Для повышения устойчивости печени к наркозу и возможной гипоксемии важно пополнить гликогеновый резерв ее, который обычно понижен вследствие болезни. С этой целью на протяжении 5—7 дней перед операцией больной получает внутривенно по 40—50 мл 40% раствора глюкозы с инсулином (по 5 ед. на инъекцию), витаминами B1 и С. Особое значение мы придаем интенсивной терапии витамином B12 (до 1000 гамм в день), повышающим резистентность печени к наркотикам, гипоксии, нормализующим белковый, нуклеиновый обмен и регенерацию.

Известно, что печень является местом синтеза белков крови и важным регулятором белкового обмена вообще. Все нарушения этой функции ведут к гипопротеинемии и хронической интоксикации продуктами нарушенного белкового обмена. С этой точки зрения схему подготовки больного к наркозу важно дополнить включением пиридоксина (витамин В6 в дозе 1 мл 5% раствора в сутки) и фолиевой кислоты (по 20 мг 3 раза в день внутрь). Весьма целесообразно для улучшения функции печени и профилактики жировой дегенерации печеночных клеток назначение больным курса лечения метионином. Он повышает устойчивость печени к токсическому действию наркотиков и средств премедикации, ускоряет репаративные процессы в печени. Лечение метионином выгодно начать за 10—15 дней до операции и продолжить его в послеоперационном периоде. Вместо метионина может быть назначен холин-хлорид (20% раствор по 5 мл 3 раза в день внутрь). При проведении комплексной витаминотерапии использование гепалона (камполона) представляется излишним. В связи с нарушением синтеза протромбина больной печенью для нормализации белкового состава и повышения обычной сниженной свертываемости очень полезно повторное внутривенное переливание небольших доз (50—100 мл) свежей крови и плазмы. По этой же причине целесообразно парентеральное введение витамина К (викасол в дозе 3—5 мл 0,3% раствора).

Неопытного врача может смутить обилие препаратов, рекомендуемых для подготовки больного с патологией печени к наркозу и операции. Эти сомнения легко рассеять ссылкой на то, что все перечисленные средства являются нормальными метаболитами организма и практически не токсичны. Они приносят несомненную пользу у таких больных. Ничего лучшего пока фармакология предложить не может. Указанными мероприятиями врач не может ограничиваться, когда патологии печени сопутствует нарушение водно-электролитного обмена. Тщательная коррекция этих весьма частых нарушений должна проводиться до, во время и особенно после операции.

Мы не случайно уделили так много места предоперационной подготовке больного. Настойчивость анестезиолога в этом отношении всегда окупится. Можно без преувеличения сказать, что успех хирургического лечения по крайней мере наполовину зависит от того, насколько эффективными окажутся предпринятые меры.

При наличии инфекции в желчных путях больные подвергаются лечению антибиотиками. В послеоперационном периоде продолжается терапия с использованием всех перечисленных выше препаратов.

Премедикация. По понятным причинам анестезиолог нередко вынужден прибегать к простейшей премедикации (промедол и скополамин или атропин в обычных дозах). Применение производных фенотиазина опасно. Их следует избегать. Для усиления действия промедола можно воспользоваться метилдиазилом в дозе 2—5 мг.

Обезболивание. Выбор метода обезболивания у больных с патологией печени представляет большую задачу. При решении ее приходится исходить из характера и длительности операции, общего состояния больного и анестезиологических возможностей. Для малых операций вполне удовлетворительной оказывается местная анестезия. В связи с обычной гипотонией, ведущей к кислородному голоданию клеток печени, спинномозговая анестезия большинством авторов признается опасной. Напротив, перидуральное обезболивание на уровне между VII—VIII грудными позвонками и ниже не дает гипотонии и считается многими хирургами вполне приемлемым как у больных с сопутствующими заболеваниями печени, так и при операциях на желчных путях (Долиотти и Фольятти, 1957; Э. Д. Костин, 1961, и др.). Обширные вмешательства, требующие наркоза, выполняются под комбинированным обезболиванием.

Весьма распространенное мнение о значительном повышении токсичности барбитуратов при недостаточности печени и вредном влиянии их на этот орган в последнее время подвергнуто пересмотру. Прежде всего выяснилось, что при хорошей подготовке больного и осторожном применении барбитуратов ультракороткого действия (группа тиопентала) значительного удлинения наркоза не происходит. Во-вторых, эти агенты обладают меньшей токсичностью по отношению к печени, чем эфир и тем более флюотан.

В отличие от эфира и циклопропана, барбитураты не стимулируют симпато-адреналовую систему и не вызывают вследствие этого истощения гликогеновых резервов, играющих исключительно важную роль в жизнедеятельности печеночной клетки. При любом вредном воздействии на печень недостаточность функции этого органа проявляется лишь тогда, когда исчезает запас гликогена в клетках и повышается содержание сахара в крови.

М. О. Стернин (1960) с помощью гистохимической методики показал, что при эфирном наркозе обеднение клеток гликогеном происходит очень быстро. После 15-минутного эфирования животного в печеночных балках содержатся лишь единичные участки еще сохранившегося гликогена, причем он исчезает быстрее в периферических участках долек печени, которые находятся в худших по кровоснабжению условиях. Процесс гликогенолиза продолжается еще некоторое время после прекращения эфирного наркоза. К концу первых суток он достигает максимума.

В опытах М. О. Стернина количество гликогена в клетках печени после введения тиопентала (14—22,2 мг/кг) заметно не менялось. Аминазин в дозах 1,7—4 мг/кг, подобно эфиру, неизменно вызывал быстрое исчезновение гликогена из клеток печени. Профилактическое введение животным антигистаминных средств (димедрол в дозе 1 —1,2 мг/кг) за 15 минут до наркоза препятствовало гликогенолизу. М. О. Стернин (1960) получил также хорошие результаты, применяя для индукции и поддержания наркоза капельное введение в вену слабого раствора (0,2%) тиопентала с глюкозой (5%) при различных вмешательствах на желчных путях. Тем не менее мы считаем правилом ограничиваться минимальными дозами тиопентала (0,5 г), применяя его лишь для индукции. В этом случае анестезиологу нужно быть особенно щепетильным в отношении даже кратковременной гипоксемии и гипотонии. Поэтому введение больного в наркоз необходимо производить очень медленно, мало концентрированными растворами барбитуратов на фоне хорошей вентиляции легких кислородом.

Во избежание возможного критического падения артериального давления выгодно предварительно установить систему для вливаний в вену 5% раствора глюкозы с одним из вазопрессорных агентов (норадреналин, эфедрин, мезатон). Артериальное давление должно удерживаться на нормальном уровне. Этой же системой можно воспользоваться для инъекции тиопентала. После исчезновения роговичного рефлекса больной обездвиживается дитилином и интубируется. Важно помнить, что при нарушенной функции печени дитилин действует несколько дольше (низкий уровень ложной холинэстеразы плазмы), нежели в обычных условиях.

Поддержание наркоза обеспечивается закисью азота, фракционным или капельным введением слабого (0,2—0,5%) раствора тиопентала. Если операция кратковременна, можно вполне обойтись этим наркотиком. При использовании тиопентала нужно не забывать о том, что этот агент разрушается в основном в печени. Общая доза его не должна превышать 0,75 г, а инъекция производится медленно.

При больших и длительных вмешательствах поддержание наркоза можно осуществлять ингаляцией закиси азота с кислородом, причем основное внимание должно быть обращено на достаточное насыщение крови кислородом. Соотношением этих газов 2 : 1 и даже 1 : 1 в условиях управляемого дыхания удается поддерживать газообмен без явлений выраженной гипоксемии. Подавление избыточных рефлекторных реакций на операционную травму достигается медленным капельным введением 0,25% раствора новокаина или ксикаина в вену. Той же цели служит назначение одного из ганглиолитиков (гексоний, пентамин) с последующим капельным вливанием норадреналина для устранения излишней гипотонии. Хорошее впечатление оставляет поддержание наркоза циклопропаном в закрытой системе с активным поглощением углекислоты. Этот наркотик хорошо переносится больными и не лимитирует подачу кислорода. Он не без оснований считается наркотиком выбора у больных с патологией печени, подвергаемых большим операциям. Вся беда в том, что циклопропан малодоступен для наших анестезиологов.

Эфир не должен применяться у этой группы больных из-за прямого токсического влияния на паренхиму печени и его способности к гликогенолизу даже в том случае, если он подается в относительно малых концентрациях.

Чего нельзя делать до приема стоматолога

Мужчина лежал без сознания. Ассистент натирал ему виски и лоб нашатырем, а врач стоял в шаге и обмахивал его полотенцем. Когда пациент пришел в чувство, то нехотя признался: «Мне советовали ничего не есть перед приемом». Есть множество разных ситуаций, с которыми сталкиваются доктора и пациенты, но есть 3, о которых нельзя молчать. Это письмо о том, чего нельзя делать до приема стоматолога.

________________________________________

Иногда стоматологов боятся настолько, что до приема выпивают сто грамм боевых. Вроде и на душе легче, и не страшно совсем. Но на деле это «успокоительное» мешает лечению.

Алкоголь и анестезия несовместимы. Когда доктор введет анестетик, он может просто не подействовать. Вроде укол сделали, а эффекта нет. Колят еще, а губа не немеет. Поэтому пить за 12 часов до приема запрещено.

Если сильно боитесь стоматологов, то не идите сразу лечиться. Запишитесь на консультацию, посидите в кресле, поговорите с доктором. Страх быстро исчезнет и вы сами захотите, чтобы доктор вам помог.

Неизвестно, кто зародил этот миф, но он существует. Говорят, что до приема стоматолога ничего нельзя есть. Это не так. До общего анализа крови не едят, и то утром. А до приема стоматолога поешьте обязательно.

Если идти на голодный желудок, то при вводе анестетика у вас закружится голова или вы потеряете сознание. Чтобы этого не случилось — поешьте. Поесть стоит еще и потому, что после приема два часа нельзя кушать.

Когда зубы болят днем и ночью, спасают обезболивающие. Но пить их до приема стоматолога, по собственному решению, не стоит.

Дело в том, что анестезия и обезболивающие действуют на одинаковые нервные волокна, но по-разному. Когда доктор введет анестезию, она подействует хуже, или вовсе не даст эффекта. Поэтому лечение придется отложить.

Чтобы не откладывать лечение, пейте обезболивающее за 6 часов до приема. Если боль сильная — выпейте чай с ромашкой.

У этого правила с обезболивающим есть исключение — назначение доктора. Если ваш стоматолог назначил препарат и порекомендовал лучшее время приема, принимайте. Не беспокойтесь, доктор знает, что делает.

⚫           Пить алкоголь для храбрости не надо. Это мешает действию анестезии. Если вы боитесь стоматологов, не лечитесь сразу. Просто сходите на консультацию.

⚫           Обязательно поешьте до лечения у стоматолога. Если не поесть, можно потерять сознание, во время ввода анестетика.

⚫           Пить обезболивающее по собственному назначению не стоит. Это может сдвинуть сроки лечения.

Можно ли проводить МРТ детям? КТ или МРТ для ребенка

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – ведущий и, пожалуй, наиболее информативный метод исследования центральной нервной системы и большинства внутренних органов из всех существующих на данный момент. Но обследование детей накладывает особые требования на выбор диагностической методики, ведь детский организм гораздо более восприимчив ко внешним воздействиям, чем взрослый. Далеко не все исследования можно проводить в любом возрасте. Давайте разберемся, можно ли проводить МРТ детям и в каких случаях.

Можно ли проводить МРТ ребенку

Все непонятное и неизведанное кажется любому здоровому человеку потенциально опасным. Особенно понятно такое отношение для родителей, которые беспокоятся за здоровье своих детей. Про МРТ на просторах интернета можно найти массу ужасных слухов, легенд и домыслов, которые рассказывают про опасность прохождения МРТ мозга и иных органов для ребенка. Особенно много такой «полезной» информации удается почерпнуть с форумов молодых мам, псевдонаучных сайтов и порталов «желтой» прессы, рассказывающих о том, как вредна магнитно-резонансная томография для детей.


Мы выполняем МРТ детям с 5 лет

Принцип магнитно-резонансной томографии основан на резонировании, появлении особого отклика, у ядер атомов под воздействием сильного электромагнитного поля. Несмотря на кажущуюся сложность методики, она абсолютно безвредна. Все эти процессы никак не влияют на состояние и функционирование организма.

Существует ошибочное мнение, что МР-томография связана с получением дозы радиации. Эта легенда впервые появилась на западе из-за того, что группа людей неправильно истолковала название физического феномена ядерно-магнитного резонанса (ЯМР). Во время МРТ человек не получает абсолютно никакой дозы радиации, а слово “ядерный” появилось из-за воздействия магнитного поля на ядра водорода. В дальнейшем от этого названия метода отказались из-за неприятных ассоциаций.

Среди противопоказаний к проведению МРТ ребенку могут быть:

  • наличие ферромагнитных (взаимодействующих с магнитным полем) конструкций: металлические винты, спицы, протезы и пр.;

  • имплантированные электронные устройства: инсулиновая помпа, стимуляторы спинного мозга и др.

  • выраженная боязнь замкнутого пространства – клаустрофобия;

  • при использовании контраста для улучшения качества получаемых снимков — аллергия или непереносимость контрастных веществ;

  • металлические конструкции из немагнитных материалов в зоне обследования из-за возможных наводок.

Проведение томографии при отсутствии противопоказаний абсолютно безопасно для детей и не несет какой-либо угрозы.

Показания к проведению МРТ детям

Данный метод исследования обладает множеством преимуществ по сравнению с не менее популярными УЗИ или КТ:

  • современная МР-томография позволяет получить изображения органов и систем в трех плоскостях для максимальной точности диагностики;

  • благодаря компьютерной обработке и особенности методики имеется возможность оценивания не только структуры, но и состава изучаемых тканей;

  • проведение МРТ головного мозга ребенку сегодня является наиболее точным и информативным способом оценки состояния центральной нервной системы.

Показания к проведению МРТ ребенку:

  • заболевания, травмы головного или спинного мозга;

  • врожденные пороки развития внутренних органов, конечностей, головы;

  • новообразования любой локализации.

Помимо МРТ головы ребенку проводится исследование позвоночника, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза, суставов. Хотя наибольшей популярностью пользуется МРТ головного мозга у детей, предоставляющая наиболее полную информацию в сравнении с другими методами диагностики.

При наличии показаний могут быть использованы контрастные вещества. Эти соединения вводятся внутривенно и «подкрашивают» исследуемые органы, сосудистое русло. Особенно ощутима значимость контраста в том, что показывает МРТ головного мозга у ребенка: при помощи использования вспомогательных веществ становятся видны очаги поражения в нервной ткани опухолевого или воспалительного генеза.

Полученная в ходе исследования информация может быть полезной не только для постановки диагноза, но и для определения дальнейшего хода лечения. В случае необходимости проведения оперативного вмешательства, томограмма позволяет продумать и спланировать ход операции для достижения наилучшего результата.

МРТ головного мозга ребенку с применением контраста проводится с большой осторожностью. Сейчас крайне много детей с предрасположенностью к аллергиям, из-за чего могут возникнуть непредвиденные осложнения.

Особенности проведения исследования в младшем школьном и дошкольном возрасте

Когда требуется проведение МРТ ребенку, родители и медицинский персонал могут столкнуться с целым рядом проблем. Грудничкам вовсе невозможно объяснить, что несколько минут следует спокойно полежать, а пациенты дошкольного и младшего школьного возраста могут просто бояться процедуры. Ощущение дискомфорта будет подкрепляться необходимостью находиться в неподвижном состоянии на протяжении всей диагностической процедуры (она занимает от 15 до 45 минут) и шумом, вызываемым работой томографа. Существует несколько вариантов того, как делают МРТ головного мозга детям.

Наиболее проблематичным является проведение МРТ головного мозга или иных органов у новорожденных. Речевой контакт с таким ребенком установиться не представляется возможным, а малейшее отлучение от родителей может сопровождаться целой бурей эмоций. Безопаснее всего будет дождаться пока пациент уснет, а во время его отдыха провести МРТ головы ребенку или иной исследуемой области. Однако даже специальные наушники, призванные подавлять шум аппарата, не всегда справляются со своей задачей. Присутствие мамы рядом с ребенком во время процедуры также далеко не всегда помогает успокоить ребенка. Наиболее эффективным методом является использование медикаментозного сна или средств для наркоза, но в возрасте до 4 лет риск от подобной процедуры не всегда сопоставим с важностью получаемой информации.

Проведение МРТ детям от 5 до 7 лет несколько проще. Здесь на первый план выступает психологическая подготовка ребенка к процедуре. Маленькому пациенту необходимо объяснить, что с ним будет происходить, зачем это все надо и что никакой боли или опасности в процедуре нет. Общаться с ребенком в такой ситуации следует как со взрослым, только если что-то будет непонятно – объяснить в простой, игровой форме. Средства для медседации используются только в тех случаях, когда маленький пациент склонен к эмоциональным реакциям, чрезмерно возбужден или не идет на контакт, а без диагностики не обойтись. В нашем центре МРТ детям проводится без наркоза, мы разрешаем родителям присутствовать в процессе всей процедуры, чтобы малышу было легче справиться со стрессом.

Между тем, как делают МРТ головного мозга детям старше 8 лет и взрослым разницы практически нет. Аналогично ситуация обстоит и с исследований других органов и систем. На этом этапе развития психика уже достаточно сформировалась и не требует особых подходов.

Стоит ли использовать наркоз

Медикаментозный наркоз – состояние, в котором угнетается взаимодействие нервной системы с окружающей средой при помощи специальных препаратов. Эта процедура является вынужденной при проведении оперативных вмешательств, поскольку обеспечивает полное устранение болевых ощущений. Наркоз достаточно тяжело переносится даже взрослыми людьми из-за тошноты, ощущения головокружения после выхода из него. Развитие осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем наблюдается достаточно редко, но о них всегда следует помнить у детей с заболеваниями печени, почек и центральной нервной системы. Поскольку использование наркоза сопряжено с определенным риском, при его применении во время проведения МРТ детям всегда присутствует анестезиолог для оказания неотложной помощи. Решение о том, можно ли делать детям МРТ в состоянии наркоза должно приниматься с учетом всех возможных рисков и пользы, извлекаемой из диагностической процедуры.

Несколько более безопасным является медикаментозный сон. Здесь маленький пациент не вводится в наркозное состояние, а просто погружается в глубокий сон под действием успокоительных препаратов. Главная проблема заключается в том, что большинство снотворных веществ противопоказано до 3 или до 6 лет, а подбирать их дозировку несколько сложнее, чем дозировку лекарств для того же наркоза.

Любые вспомогательные медикаментозные средства стоит использовать только в тех случаях, когда без них проведение жизненно важного исследования невозможно. Если же МРТ требуется в возрасте старше 5 лет, то в первую очередь следует пытаться договориться с ребенком. Также будет ли использован наркоз во многом зависит от того, где делают МРТ детям – квалифицированные специалисты предпочитают избегать любого излишнего воздействия на растущий организм.

МРТ или КТ – что лучше и безопаснее для детей?

Компьютерная томография (КТ) по принципу своей работы сильно отличается от МРТ. Здесь в основе метода лежит использование рентгеновского излучения. Данная процедура напрямую связана с получением дозы радиации, пусть и не слишком высокой. До наступления половой зрелости любые порции облучения могут привести к отдалённым последствиям в виде наследственных заболеваний детей. У взрослых КТ иногда является более выгодной процедурой с материальной точки зрения, а также позволяет хорошо исследовать состояние костной системы, наличие камней в желчном пузыре, почках.

До наступления полового созревания во всех случаях стоит прибегать к использованию магнитно-резонансной томографии. Она не сопровождается получением облучения, более информативна, пусть и несколько дороже. Тем более, что МРТ головы ребенку может предоставить данные о состоянии головного мозга, а КТ – нет. Это связано с тем, что рентгеновские лучи просто не проходят через кости черепа.

В нашем центре проводятся акции, позволяющие выполнить МРТ головы и других органов ребенку по доступной цене. Подробности можно уточнить по телефону колл-центра +7(863)320-02-87 — наши сотрудники всегда подробно проконсультируют и помогут подобрать оптимальную диагностическую процедуру для вашего малыша.

 

Сравнение послеоперационной функции печени между Total Intraveno

Введение

Анестезия и хирургическое вмешательство могут ухудшить функцию печени у пациентов с повышенным уровнем ферментов печени; поэтому у этих пациентов может быть важен выбор анестетиков с меньшей гепатотоксичностью. Галотан и другие галогенированные ингаляционные анестетики являются наиболее часто используемыми анестетиками, и известно, что они вызывают гепатотоксичность из-за их метаболитов или иммуногенных факторов; 1–3 , хотя частота гепатотоксичности невысока. 4 Современные анестетики, в том числе севофлуран и десфлуран, связаны с меньшей гепатотоксичностью, хотя при их применении сообщалось о редких случаях острого повреждения печени. 5–7 Напротив, ожидается, что вероятность повреждения печени метаболитами анестетиков будет ниже при тотальной внутривенной анестезии (TIVA) с пропофолом; кроме того, для ТИВА с пропофолом отмечается гемодинамическая стабильность. 8 Кроме того, пропофол является отличным анестетиком для пациентов с заболеваниями печени из-за его короткого периода полувыведения даже у пациентов с декомпенсированным циррозом печени. 9 Таким образом, TIVA с пропофолом, вероятно, будет безопаснее у пациентов с предоперационно повышенным уровнем печеночных трансаминаз, что может указывать на повреждение печени. Однако лишь в нескольких исследованиях изучалось влияние TIVA по сравнению с ингаляционной анестезией (INHA) на послеоперационную функцию печени у этих пациентов.

Таким образом, настоящее исследование было проведено для сравнения влияния TIVA и INHA на послеоперационную функцию печени у пациентов с предоперационно повышенным уровнем печеночных трансаминаз, перенесших операцию под общей анестезией. Мы предположили, что TIVA будет вызывать меньшую гепатотоксичность с точки зрения значений функционального теста печени (LFT) по сравнению с INHA после операции под общей анестезией. В этом исследовании мы сравнили изменения уровней аспартатаминотрансферазы (АСТ) или аланинтрансаминазы (АЛТ), измеренные в течение 24 часов до и после операции, а также другие послеоперационные результаты, такие как пиковые уровни АСТ и АЛТ в течение 3 дней после операции. , 30-дневная смертность и продолжительность послеоперационного пребывания в больнице между двумя группами.

Материалы и методы

Источники данных и исследуемая группа

Это одноцентровое ретроспективное когортное исследование было проведено в больнице Гуро Корейского университета в Сеуле, Республика Корея. Исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом больницы Гуро Корейского университета (2017GR0105) и зарегистрировано в рамках клинических испытаний UMIN-CTR (UMIN000038949). Учитывая ретроспективный дизайн этого исследования, проведенного путем изучения существующей карты без прямого контакта с пациентом и без каких-либо связанных с исследованием мер, которые непосредственно затрагивали пациента, наблюдательный совет учреждения отказался от необходимости получения информированного согласия. Данные пациентов были анонимизированы и сохранялись в тайне, и это исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Мы рассмотрели электронные карты всех пациентов, перенесших операцию под общей анестезией в больнице Гуро Корейского университета в период с декабря 2016 г. по ноябрь 2017 г. или АЛТ > 40 Ед/л) в течение 24 часов до того, как были выбраны непеченочные операции.В хирургии печени сама операция может напрямую повлиять на функцию печени; поэтому были исключены случаи, связанные с операциями на печени, которые предлагали ограниченные возможности для анализа эффектов анестетиков. Случаи, когда операции проводились с использованием методов анестезии, которые не были четко идентифицированы как TIVA или INHA, такие как операции на сердце или кесарево сечение, также были исключены. Случаи нервно-мышечных заболеваний также были исключены, поскольку АЛТ и АСТ могли вытекать из поврежденных мышц и, возможно, искажали результат.Включенные пациенты были распределены в группу TIVA или INHA в зависимости от типа анестетика, используемого для поддержания анестезии.

Результаты исследования

Собраны данные об исходных характеристиках, включая возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ; кг/м 2 ), физическое состояние Американского общества анестезиологов (ASA), сопутствующие заболевания (гипертония, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца [1]. от стабильной стенокардии до инфаркта миокарда], заболевания легких, цереброваскулярные заболевания и рак), тип операции, время операции, время анестезии, предоперационное применение любых гепатопротекторов.В качестве интраоперационных переменных оценивали баланс жидкости во время операции, объем переливания эритроцитов, частоту интраоперационных эпизодов гипотензии (снижение более чем на 30% от исходного среднего артериального давления) и использование вазопрессоров. Баланс жидкости во время операции рассчитывали по уравнению, использованному в предыдущих исследованиях, 10,11 и период введения жидкости по длительности анестезии устанавливали следующим образом:

Баланс жидкости во время операции (%) = (ввод жидкости – выведение в литрах) × 100%/масса тела при поступлении в стационар (кг)/продолжительность анестезии (час).

Мы сравнили изменения (% увеличения или снижения) уровней ферментов печени (АЛТ и АСТ), измеренные в течение 24 часов до и после операции. Уровень печеночных ферментов, измеренный в момент, ближайший к началу операции в течение 24 часов до операции, считали предоперационным значением, а уровень, измеренный в момент, ближайший к концу операции в течение 24 часов после операции, считали послеоперационным значением. . Кроме того, контрольный уровень ферментов измеряли в течение 3 дней после операции и использовали для расчета пиковых уровней АСТ и АЛТ в течение 3 дней после операции.Период наблюдения был установлен на 3 дня в соответствии с методом оценки причинно-следственной связи побочных реакций на лекарственные средства, который оценивает более высокий балл для времени начала реакции в течение 3 дней. 12 В качестве анализа подгруппы пациентов с послеоперационным повышением уровня АЛТ более 200 ЕД/л, что в 5 раз превышает верхнюю границу нормального диапазона (40 ЕД/л), что соответствует пороговому уровню повышения АЛТ с клинически значимым были обследованы лекарственные поражения печени. 12,13 Первичной конечной точкой было изменение уровня АЛТ в течение 24 часов до и после операции, вторичными исходами было изменение уровня АСТ в течение 24 часов до и после операции, пиковые уровни АСТ и АЛТ в течение 3 дней после операции.Дополнительные послеоперационные результаты, включая 30-дневную смертность и продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре, которая рассчитывалась со дня операции до дня выписки, сравнивали между двумя группами как вторичные результаты.

Статистический анализ

Для сравнения использовался критерий Манна-Уитни U для непрерывных переменных, включая возраст, ИМТ, время анестезии и операции, объем переливания эритроцитов, расчетную кровопотерю, баланс жидкости, продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре и Уровни АСТ и АЛТ, в то время как критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера использовался для категориальных переменных, включая пол, физическое состояние ASA, сопутствующие заболевания, предполагаемую причину повышенных значений LFT, использование гепатопротекторных агентов, тип операции, переливание эритроцитов. частота, гипотензивные явления, применение интраоперационных вазопрессоров, 30-дневная смертность.Данные представлены в виде медианы с межквартильными диапазонами для непрерывных переменных и в виде чисел и процентов для категориальных переменных.

Показатели предрасположенности были получены с использованием отдельных моделей логистической регрессии, включая смешанные факторы, такие как пол, возраст, ИМТ, физическое состояние ASA, предоперационные гепатопротекторные препараты и тип операции. Показатели предрасположенности были сопоставлены для получения совпадающих пар пациентов для уменьшения систематической ошибки отбора и влияния искажающих факторов. Совпадение 1:4 с 0.Был применен 1 калибр с использованием метода ближайшего соседа, чтобы избежать значительной потери данных и повысить аналитическую точность, поскольку несовпадающие данные будут отброшены.

Статистический анализ выполнялся с использованием IBM SPSS Statistics для Windows, версия 20.0 (IBM Corp., Армонк, штат Нью-Йорк, США) и программы R (версия 3. 5.2; R Development Core Team, Вена, Австрия; www.r- project.org ) использовался в качестве инструмента сопоставления показателей склонности. Значения P были двусторонними, а значение P меньше 0.05 считалось статистически значимым.

Результаты

Базовые характеристики

В период с декабря 2016 г. по ноябрь 2017 г. под общей анестезией было прооперировано 12 372 пациента. Из них 11 282 пациента с дооперационными значениями LFT в пределах нормы были исключены. После этого мы исключили 29 пациентов в возрасте до 18 лет, 109 пациентов, перенесших операцию на печени (n = 61), операцию на сердце (n = 25) и кесарево сечение (n = 23), 4 пациента с нервно-мышечными заболеваниями и 218 пациентов. у которых значения LFT не были измерены в течение 24 часов после операции.Наконец, в этом исследовании было проанализировано 730 пациентов. Блок-схема, иллюстрирующая выбор исследуемой популяции, показана на рисунке 1.

Рисунок 1 Блок-схема выбора исследуемой популяции. Сокращения: TIVA, тотальная внутривенная анестезия; ИНГА, ингаляционная анестезия; LFT, тест функции печени; АСТ, аспартатаминотрансфераза; АЛТ, аланинтрансаминаза.

Из этих 730 пациентов 138 (18.9%) были отнесены к группе TIVA и 592 (81,1%) к группе INHA (434 в десфлуране и 158 в севофлуране). Демографические данные, включая возраст, ИМТ, пол и предполагаемую причину повышения уровня ферментов печени, были сопоставимы между группами TIVA и INHA; однако доля пациентов с физическим статусом по ASA ≥III была выше в группе TIVA. Предоперационные сопутствующие заболевания также были сопоставимы между двумя группами, за исключением большей частоты цереброваскулярных заболеваний в группе TIVA (таблица 1).

Таблица 1 Исходные характеристики исследуемой популяции

Предоперационное использование гепатопротекторов, таких как урсодезоксихолевая кислота, L-орнитин-L-аспартат, флавинадениндинуклеотид и бифенилдиметилдикарбоксилат, существенно не отличалось между двумя группами.

После сопоставления оценок предрасположенности 94 пациента в группе TIVA и 376 в группе INHA (272 в группе десфлюрана и 104 в группе севофлурана) были включены для дальнейшего анализа.Никаких существенных различий ни по одной из переменных, связанных с исходными характеристиками, между двумя группами не наблюдалось (таблица 1).

Анализ хирургических переменных, изменений LFT и других послеоперационных результатов до сопоставления показателей склонности

Группы TIVA и INHA показали значительные различия в типах операций. Около половины (52,9%) пациентов в группе TIVA перенесли нейрохирургические вмешательства, в том числе операции на головном мозге и позвоночнике, время операции которых было относительно больше, чем при других операциях; однако только 19.7% пациентов в группе ИГНА подверглись нейрохирургическому вмешательству (табл. 2). Медиана времени анестезии и операции была значительно больше в группе TIVA, чем в группе INHA (245 и 167,5 мин против 150 и 100 мин, P <0,001 соответственно; таблица 2).

Таблица 2 Хирургические переменные и другие послеоперационные результаты

Скорость переливания эритроцитарной массы была выше в группе TIVA, чем в группе INHA (24.6% против 15,9%). Объем переливания эритроцитарной массы, предполагаемая кровопотеря и баланс жидкости не отличались между группами. Частота гипотензивных явлений и использования вазопрессоров во время операции также была выше в группе TIVA. Продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре была выше в группе TIVA, но показатели 30-дневной смертности были сопоставимы между двумя группами (таблица 2). Среди 21 умершего пациента 8 пациентов умерли от кровотечения; 4 пациента, метастазы рака; 4 пациента, сепсис; 3 пациента; нарушение дыхания; и у 1 пациента — обострение цирроза печени до печеночной энцефалопатии (данному пациенту была проведена трепанационная операция под наркозом севофлураном).

Медианы изменений АСТ и АЛТ за 24 часа до и после операции в группах ТИВА и ИНГА были отрицательными (послеоперационные значения были ниже предоперационных). Более того, изменение уровня АСТ и АЛТ было значительно ниже в группе TIVA, чем в группе INHA (-8,25% против -4,20%, P = 0,038; и -16,2% против -10,0%, P = 0,004, соответственно).

Предоперационные уровни АСТ и АЛТ, а также послеоперационные уровни АЛТ были значительно выше в группе TIVA, но послеоперационные уровни АСТ не отличались между двумя группами.Пиковые уровни АСТ и АЛТ в течение 3 дней после операции были достоверно выше в группе ТИВА, чем в группе ИНГА (табл. 3).

Таблица 3 Изменения аспартаттрансаминазы и аланинтрансаминазы

Послеоперационные уровни АЛТ выше 200 ЕД/л отмечены у 15 пациентов (9 в группе ИНГА и 6 в группе ТИВА). Двум пациентам в группе INHA была проведена неотложная операция на головном мозге, а другим семи пациентам в группе INHA и всем шести пациентам в группе TIVA была проведена плановая операция на органах брюшной полости. Шесть пациентов в группе TIVA имели предоперационные уровни АЛТ более 200 ЕД/л. Напротив, среди девяти пациентов в группе INHA у троих дооперационный уровень АЛТ был ниже 100 ЕД/л, но он увеличился до более чем 200 ЕД/л (рис. 2). Уровни АЛТ у этих 15 пациентов восстановились до нормального диапазона в течение периода госпитализации, за исключением одного пациента, который перенес операцию на головном мозге под анестезией севофлураном и умер от массивного кровотечения во время и после операции.

Рисунок 2 Изменение уровней аспартатаминотрансферазы и аланинтрансаминазы у 15 пациентов с послеоперационными значениями аланинтрансаминазы, превышающими 200 ЕД/л. Сокращения: TIVA, тотальная внутривенная анестезия; ИНГА, ингаляционная анестезия.

Анализ после сопоставления показателей предрасположенности хирургических переменных, изменений LFT и других послеоперационных результатов

После сопоставления оценок предрасположенности между группами TIVA и INHA не наблюдалось существенных различий в переменных, которые различались между группами до сопоставления, включая типы операции, скорость переливания эритроцитов, частоту интраоперационных гипотензивных явлений и использование вазопрессоров. и продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре.Объем переливания эритроцитов, предполагаемая кровопотеря, баланс жидкости и 30-дневная смертность не отличались между двумя группами, как это наблюдалось до сопоставления показателей склонности. Тем не менее, более длительное время анестезии по-прежнему не было компенсировано, несмотря на сопоставление оценок предрасположенности (таблица 2).

Медианы изменений уровней АСТ и АЛТ в течение 24 ч до и после операции в группах ТИВА и ИНГА были отрицательными (послеоперационные значения были ниже дооперационных).Кроме того, изменения уровня АЛТ были значительно ниже в группе TIVA, чем в группе INHA (-16,7% против -12,0%, P = 0,025). Изменения уровня АСТ были ниже в группе TIVA, чем в группе INHA, но разница не была статистически значимой (-8,0% против -6,2%, P = 0,324; таблица 3).

Предоперационные и послеоперационные уровни АСТ и АЛТ, а также пиковые уровни АСТ и АЛТ в течение 3 дней после операции были значительно выше в группе ТИВА, чем в группе ИНГА (табл. 3).

Обсуждение

В настоящем исследовании изменения уровня АЛТ и АСТ после операции были значительно ниже после ТИВА, чем после ИНГА у пациентов с предоперационно повышенным уровнем печеночных трансаминаз, перенесших непеченочные операции, несмотря на более длительное время анестезии, более высокую частоту гипотензивных явлений, и более использование вазопрессоров. Тем не менее, следует учитывать наличие более высокой гетерогенности в хирургических условиях до сопоставления показателей предрасположенности.После сопоставления оценок предрасположенности, несмотря на то, что более длительное время анестезии в группе TIVA все еще существовало, изменение уровня АЛТ после операции было более значительно снижено TIVA, чем INHA.

В некоторых исследованиях изучалась связь между типом анестетиков и послеоперационной функцией печени при хирургии печени, но их результаты остаются спорными. 14–17 Исследование, сравнивающее значения LFT между анестезией десфлураном и TIVA, показало, что уровни печеночных трансаминаз не отличались между двумя типами анестезии после правосторонней гепатэктомии у доноров печени. 14 Тем не менее, другое исследование показало, что анестезия изофлураном была связана с меньшим послеоперационным гепатоцеллюлярным повреждением, чем TIVA у пациентов с циррозом, перенесших частичную гепатэктомию. 15 В хирургии печени причины послеоперационной дисфункции печени включают хирургическую травму, ишемию, уменьшение массы печени, кислородное голодание печени и реакцию на стресс. 18 Кроме того, во время резекции печени может потребоваться перекрытие притока печени для облегчения процедуры, что может привести к транзиторной ишемии.Это может вызвать повреждение печени и привести к послеоперационному нарушению функции печени. 19 Поэтому в нашем исследовании операция на печени не была включена в анализ для сравнения эффекта различных типов анестезии (TIVA по сравнению с INHA), чтобы избежать прямого влияния операции на печени на функцию печени.

В нескольких исследованиях изучалось влияние различных типов анестетиков, особенно внутривенных по сравнению с ингаляционными, на послеоперационную функцию печени после внепеченочных хирургических вмешательств, но эти эффекты оставались неясными. Два исследования, проведенные на пациентах с дооперационными значениями LFT в пределах нормы, не показали различий в изменениях уровня АЛТ после операции между анестезией севофлураном и TIVA. 20,21 В отличие от этих предыдущих исследований, в наше исследование были включены пациенты, у которых значения LFT не были в пределах нормы за 24 часа до внепеченочной операции.

Повреждение печени, острое или хроническое, в конечном итоге вызывает повышение уровня трансаминаз в сыворотке. И АСТ, и АЛТ имеют высокую концентрацию в печени.АСТ также диффузно присутствует в сердце, скелетных мышцах, почках, головном мозге и эритроцитах, но АЛТ имеет низкие концентрации в скелетных мышцах и почках. Следовательно, повышение уровня АЛТ более характерно для поражения печени. 22 Вот почему мы рассматривали уровень АЛТ в качестве основного результата в нашем исследовании.

Галогенсодержащие ингаляционные анестетики могут вызывать метаболические повреждения печени у людей, начиная от простого повышения активности АЛТ и заканчивая молниеносным гепатитом и фатальным некрозом печени. 23 Случаев молниеносного гепатита после операции в нашей когорте отмечено не было, но у 15 пациентов (2%) было выраженное поражение печени с повышением уровня АЛТ более чем на 200 ЕД/л (превышение в 5 раз верхней границы нормы). диапазоне), что подразумевает клинически значимое лекарственное поражение печени. 12 Из этих 15 пациентов 9 были в группе INHA и 6 в группе TIVA. Однако в группе ИНГА у 3 пациентов предоперационный уровень АЛТ был ниже 100 ЕД/л, тогда как в группе ТИВА предоперационный уровень АЛТ у всех 6 пациентов был уже выше 200 ЕД/л.Это открытие предполагает, что TIVA может быть безопаснее, чем INHA у этих пациентов.

Послеоперационные значения LFT имеют тенденцию к увеличению сразу после операции под общей анестезией у пациентов с нормальными предоперационными значениями LFT. 20,21 Однако в нашем когортном исследовании послеоперационные значения LFT имели тенденцию к снижению, и аналогичная тенденция была показана в предыдущем ретроспективном исследовании 91 пациента с предоперационно повышенным уровнем печеночных ферментов. 24 Мы предположили, что одна из причин заключалась в том, что у пациентов с повышенным уровнем ферментов печени медицинские работники пытались максимально оптимизировать функцию печени пациентов перед операцией и иногда откладывали операцию до тех пор, пока состояние пациентов не восстановилось, если операция была не срочной.Применение гепатопротекторов является вариантом оптимизации функции печени. Более 20% пациентов в нашей когорте лечились гепатопротекторами. Их использование существенно не отличалось в обеих группах, и это, по-видимому, одинаково влияло на обе группы.

Более выраженное послеоперационное снижение уровня АЛТ в группе ТИВА, чем в группе ИНГА, может быть связано с действием самого пропофола. Было показано, что пропофол обладает органозащитным действием благодаря своим противовоспалительным, иммуномодулирующим и антиоксидантным свойствам. 25,26 Кроме того, пропофол увеличивает общий печеночный кровоток как в печеночной артерии, так и в портальной венозной циркуляции, 27,28 , тогда как летучие анестетики снижают среднее артериальное давление и печеночный кровоток. 29,30 Хотя патофизиология повреждения печени после воздействия галогенированных анестетиков в основном связана с их метаболизмом в гепатотоксические трифторацилированные печеночные белковые аддукты цитохромом P450 2E1 у генетически предрасположенных лиц, анестетики также могут влиять на функцию печени, уменьшая сердечный выброс и общий печеночный кровоток. 31

До сопоставления показателей склонности когорты количество нейрохирургических операций, включая операции на головном мозге и позвоночнике, было больше в группе TIVA. Это связано с тем, что интраоперационный нейрофизиологический мониторинг, такой как вызванные двигательные потенциалы, обычно использовался в нейрохирургии, которая выполнялась под TIVA, избегая ингаляционных анестетиков, поскольку INHA мешает такому мониторингу. 32

Предоперационные уровни АСТ и АЛТ были выше в группе ТИВА, чем в группе ИНГА.Это отражает практику медицинских работников в нашем центре, где они избегают INHA, но предпочитают TIVA у пациентов с высокими значениями LFT из-за опасений по поводу риска гепатотоксичности, вызванной летучими анестетиками. Чтобы компенсировать различные предоперационные значения, мы сравнили результат как изменение (%) значений до и после воздействия анестетиков, а не фактические значения LFT.

Несмотря на то, что для компенсации гетерогенности предоперационных состояний было проведено сопоставление оценок предрасположенности, в группе TIVA сохранялась более длительная продолжительность анестезии.Хотя кинетический профиль выведения пропофола одинаков у пациентов с заболеванием печени и у здоровых пациентов, среднее время клинического выздоровления после прекращения инфузии может быть больше у пациентов с заболеванием печени. 33 Учитывая, что более длительная анестезия может быть неблагоприятной для клинических исходов у пациентов с заболеваниями печени, 34 , наоборот, этот результат может свидетельствовать о превосходстве TIVA над INHA с точки зрения функции печени у пациентов с дооперационным увеличением печени уровни трансаминаз.

Ziser и соавт. ретроспективно исследовали записи 733 пациентов с циррозом печени, перенесших операции, за исключением трансплантации печени, в течение 11-летнего периода. 35 30-дневная летальность после операции составила 11,6%. Среди умерших больных часто отмечались послеоперационные кровотечения, почечная недостаточность, сепсис. В нашей когорте 30-дневная смертность составила 2,9% (21/730), а основными причинами смертности были послеоперационные кровотечения, метастазы рака и сепсис.Больной с сопутствующим циррозом печени, получавший ИНГА (севофлуран), умер от печеночной энцефалопатии на фоне обострения основного цирроза печени, несмотря на то, что после операции уровень АСТ у больного увеличился только до 100 ЕД/л, а уровень АЛТ — до 41 ЕД/л. . Пациенты с хроническим циррозом печени часто имеют лишь слегка повышенные уровни АСТ и АЛТ в сыворотке, 36 , как показано в приведенном выше случае. В связи с этим АСТ и АЛТ не обладают некоторой чувствительностью при выявлении хронических заболеваний печени. Для оценки общей функции печени может быть полезно объединение информации, включая уровни альбумина, билирубина, щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы, протромбиновое время и симптомы асцита или энцефалопатии. Однако из-за ретроспективного характера этого исследования интеграция такой информации была затруднена; поэтому были оценены значения LFT, поскольку они являются наиболее часто используемыми лабораторными значениями для оценки повреждения печени.

Это исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, качество или точность данных в ретроспективном исследовании могут быть поставлены под угрозу в большей степени, чем в проспективном. Возможно, присутствовала систематическая ошибка нерандомизированных групп и ретроспективных результатов. Во-вторых, поскольку это одноцентровое исследование, обобщаемость результатов может быть ограничена.В-третьих, доля пациентов, перенесших TIVA, была относительно небольшой — 14,2%, а доля пациентов, перенесших нейрохирургическое вмешательство, была заметно выше в группе TIVA. Хотя для компенсации этой неоднородности условий было проведено сопоставление показателей склонности, многие образцы пришлось отбросить. В-четвертых, значения LFT отслеживались в течение 3 дней после операции; однако гепатотоксичность может быть отсрочена и пропущена через 3 дня после операции. Наконец, хотя TIVA продемонстрировала превосходство над INHA с точки зрения значений LFT, другие вторичные исходы, такие как 30-дневная смертность и продолжительность послеоперационного пребывания в больнице, не отличались между группами в анализе сопоставления показателей предрасположенности.Этот результат может свидетельствовать о том, что анестетики не влияют на долгосрочные клинические исходы у пациентов с повышенным уровнем ферментов печени. Поэтому необходимы дальнейшие хорошо спланированные исследования, чтобы подтвердить влияние анестетиков на функцию печени, а также долгосрочные клинические результаты.

Заключение

Анализ до и после сопоставления показателей предрасположенности показал, что изменение уровня АЛТ было значительно ниже после ТИВА, чем после ИНГА у пациентов с дооперационно повышенным уровнем печеночных трансаминаз, перенесших непеченочные операции.Это говорит о том, что TIVA может быть безопаснее, чем INHA у этих пациентов. Тем не менее у большинства пациентов в обеих группах печень после операции была относительно здоровой с более низкими значениями АСТ и АЛТ, чем до операции. Эти результаты могут свидетельствовать в пользу использования обоих типов анестезии, TIVA и INHA, у пациентов с аномальными уровнями печеночных ферментов. Для проверки этого вывода необходимы дальнейшие хорошо спланированные проспективные исследования.

Заявление об обмене данными

Обезличенные данные участников предназначены для предоставления авторами по запросу. Пожалуйста, свяжитесь с Сок Кён О (адрес электронной почты: [email protected]).

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить Editage за редактирование английского языка.

Финансирование

Эта работа была поддержана грантом больницы Гуро Корейского университета (O11).

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

1. Кенна Дж.Г., Джонс Р.М. Органотоксичность ингаляционных анестетиков. Анест Анальг . 1995; 81 (6 Дополнение): S51–S66. дои: 10.1097/00000539-199512001-00008

2. Сафари С., Мотаваф М., Сейед Сиамдуст С.А., Алавиан С.М. Гепатотоксичность галогенсодержащих ингаляционных анестетиков. Медицинский номер Красного Полумесяца Ирана J . 2014;16(9):e20153–e20153. дои: 10.5812/ircmj

3. Нджоку Д., Ластер М.Дж., Гонг Д.Х., Эгер Э.И. 2-й, Рид Г.Ф., Мартин Дж.Л. Биотрансформация галотана, энфлюрана, изофлюрана и десфлюрана в трифторацетилированные белки печени: связь между ацилированием белков и повреждением печени. Анест Анальг . 1997;84(1):173–178. дои: 10.1213/00000539-199701000-00031

4.Berghaus TM, Baron A, Geier A, Lamerz R, Paumgartner G, Conzen P. Гепатотоксичность после анестезии десфлураном. Гепатология . 1999;29(2):613–614. doi:10.1002/(ISSN)1527-3350

5. Сингхал С., Грей Т., Гусман Г., Верма А., Ананд К. Гепатотоксичность севофлурана: клинический случай некроза печени севофлурана и обзор литературы. Am J Ther . 2010;17(2):219–222. дои: 10.1097/MJT.0b013e318197eacb

6. Турильяцци Э. , Д’Эррико С., Нери М., Риеццо И., Финески В.Смертельный случай фульминантного некроза печени после анестезии севофлураном. Токсикол Патол . 2007;35(6):840–845. дои: 10.1080/01926230701584148

7. Тунг Д., Йошида Э.М., Ван ЦСК, Штайнбрехер Ю.П. Тяжелая гепатотоксичность десфлурана после операции на толстой кишке у пожилого пациента. Can J Анестезия . 2005;52(2):133–136. дои: 10.1007/BF03027717

8. Сурбатович М., Весич З., Джорджевич Д. и соавт. Гемодинамическая стабильность при тотальной внутривенной анестезии пропофолом с коиндукцией мидазоламом по сравнению с общей сбалансированной анестезией при лапароскопической холецистэктомии. Войносанит Прегл . 2012;69(11):967–972. дои: 10.2298/VSP1211967S

9. Servin F, Desmonts JM, Haberer JP, Cockshott ID, Plummer GF, Farinotti R. Фармакокинетика и связывание пропофола с белками у пациентов с циррозом печени. Анестезиология . 1988;69(6):887–891. дои: 10.1097/00000542-198812000-00014

10. Oh TK, Song IA, Do SH, Jheon S, Lim C. Связь периоперационного баланса жидкости на основе веса с 30-дневной смертностью и острым повреждением почек у пациентов в хирургическом отделении интенсивной терапии. Дж Анест . 2019;33(3):354–363. дои: 10.1007/s00540-019-02630-8

11. Балакумар В., Муруган Р., Силеану Ф.Е., Палевски П., Клермон Г., Келлум Дж.А. Как положительный, так и отрицательный баланс жидкости может быть связан со снижением долгосрочной выживаемости у критически больных. Crit Care Med . 2017;45(8):e749–e757. doi:10.1097/CCM.0000000000002372

12. Aithal GP, Watkins PB, Andrade RJ, et al. Определение случая и стандартизация фенотипа при лекарственном поражении печени. Клин Фармакол Тер .2011;89(6):806–815. doi:10.1038/clpt.2011.58

13. Лин Дж., Мур Д., Хоккей Б. и др. Лекарственно-индуцированная гепатотоксичность: частота аномальных функциональных тестов печени, соответствующих летучим анестезирующим гепатитам у пациентов с травмами. Печень Инт . 2014;34(4):576–582. doi:10.1111/liv.2014.34.issue-4

14. Ko JS, Gwak MS, Choi SJ, et al. Влияние десфлюрана и пропофола-ремифентанила на послеоперационные функции печени и почек после правосторонней гепатэктомии у доноров печени. Трансплантат печени .2008;14(8):1150–1158. doi:10.1002/lt.v14:8

15. Ян Л.К., Тао К.М., Чунг Ч.В. и др. Влияние анестезии изофлураном или пропофолом на повреждение печени после частичной гепатэктомии у пациентов с циррозом печени. Анестезия . 2010;65(11):1094–1100. doi:10.1111/j.1365-2044.2010.06505.x

16. Ko JS, Gwak MS, Choi SJ, et al. Влияние десфлюрана и севофлурана на функции печени и почек после правосторонней гепатэктомии у живых доноров*. Транспл Инт . 2010;23(7):736–744.doi:10.1111/tri.2010.23.issue-7

17. Ko JS, Kim G, Shin YH, et al. Влияние десфлюрана и изофлурана на функции печени и почек после правосторонней гепатэктомии у живых доноров. Процесс трансплантации . 2012;44(2):442–444. doi:10.1016/j.transproceed.2012.01.016

18. Панис Ю., Макмаллан Д.М., Эмонд Дж.К. Прогрессирующий некроз после гепатэктомии и патофизиология печеночной недостаточности после массивной резекции. Хирургия . 1997;121(2):142–149. дои: 10.1016/S0039-6060(97)-X

19.Clavien PA, Petrowsky H, DeOliveira ML, Graf R. Стратегии более безопасной хирургии печени и частичной трансплантации печени. N Английский J Med . 2007;356(15):1545–1559. дои: 10.1056/NEJMra065156

20. Ким Дж.В., Ким Дж.Д., Ю С.Б., Рю С.Дж. Сравнение функции печени и почек при ингаляционной анестезии севофлураном и ремифентанилом и тотальной внутривенной анестезии пропофолом и ремифентанилом при тиреоидэктомии. Корейский J Анестезиол . 2013;64(2):112–116. дои: 10.4097/kjae.2013.64.2.112

21. Сахин С.Х., Чинар С.О., Паксой И., Сут Н., Оба С. Сравнение низкопоточной анестезии севофлураном и тотальной внутривенной анестезии во время операции средней продолжительности: влияние на почечную и печеночную токсичность. Гиппократия . 2011;15(1):69–74.

22. Giannini EG, Testa R, Savarino V. Изменение ферментов печени: руководство для клиницистов. CMAJ . 2005;172(3):367–379. дои: 10.1503/cmaj.1040752

23. Райхле Ф.М., Конзен П.Ф. Галогенсодержащие ингаляционные анестетики. Best Pract Res Clin Anaesthesiol . 2003;17(1):29–46. doi:10.1053/bean.2002.0265

24. Шахин Х., Пират А., Арслан Г. Анестезия и хирургия у пациентов с аномальными дооперационными ферментами печени. Евро J Анаэстезиол . 2007;24(5):465–467. дои: 10.1017/S0265021506002079

25. Родригес-Лопес Дж.М., Санчес-Конде П., Лозано Ф.С. и соавт. Лабораторное исследование: влияние пропофола на системный воспалительный ответ во время операции на аорте. Кан Джей Анест .2006;53(7):701–710. дои: 10.1007/BF03021629

26. Санчес-Конде П., Родригес-Лопес Дж.М., Николя Дж.Л. и др. Сравнительная способность пропофола и севофлурана модулировать воспаление и окислительный стресс в почках после пережатия аорты. Анест Анальг . 2008;106(2):371–378. дои: 10.1213/ан.0b013e318160580b

27. Wouters PF, Van de Velde MA, Marcus MA, Deruyter HA, Van Aken H. Гемодинамические изменения во время индукции анестезии элтанолоном и пропофолом у собак. Анест Анальг . 1995;81(1):125–131. дои: 10.1097/00000539-199507000-00025

28. Кармайкл Ф.Дж., Кроуфорд М.В., Хайям Н., Сальдивия В. Влияние инфузии пропофола на внутренностную гемодинамику и потребление кислорода печенью у крыс. Исследование зависимости от дозы. Анестезиология . 1993;79(5):1051–1060. дои: 10.1097/00000542-199311000-00024

29. Gatecel C, Losser M-R, Payen D. Послеоперационные эффекты галотана по сравнению с изофлураном на кровоток в печеночной артерии и воротной вене у людей. Анастезия . 2003;96(3):740–745. doi: 10.1213/01.ANE.0000047888.55004.4B

30. Грундманн У., Зиссис А., Бауэр С., Бауэр М. Влияние галотана, энфлурана и изофлурана in vivo на синусоидальную микроциркуляцию в печени. Acta Anaesthesiol Scand . 1997;41(6):760–765. doi:10.1111/j.1399-6576.1997.tb04780.x

31. Гельман С. Общая анестезия и печеночное кровообращение. Can J Physiol Pharmacol . 1987; 65 (8): 1762–1779. дои: 10.1139/y87-276

32.Слоан Т.Б., Хейер Э.Дж. Анестезия для интраоперационного нейрофизиологического мониторинга спинного мозга. Дж Клин Нейрофизиол . 2002;19(5):430–443. дои: 10.1097/00004691-200210000-00006

33. Servin F, Cockshott I, Farinotti R, Haberer J, Winckler C, Desmonts J. Фармакокинетика инфузий пропофола у пациентов с циррозом печени. Бр Дж Анест . 1990;65(2):177–183. дои: 10.1093/bja/65.2.177

34. Сато М., Татейши Р., Ясунага Х. и соавт. Шкала ADOPT-LC: новый прогностический индекс внутрибольничной смертности пациентов с циррозом печени после хирургических процедур, основанный на национальном опросе. Гепатол Рез . 2017;47(3):E35–e43. doi:10.1111/hepr.v47.3

35. Зисер А., Плевак Д. Дж., Визнер Р.Х., Ракела Дж., Оффорд К.П., Браун Д.Л. Заболеваемость и смертность у пациентов с циррозом печени, перенесших анестезию и операцию. Анестезиология . 1999;90(1):42–53. дои: 10.1097/00000542-199

0-00008

36. Ахмед З., Ахмед У., Валаят С. и др. Функциональные пробы печени в выявлении больных с заболеваниями печени. Clin Exp Гастроэнтерол . 2018;11:301–307. дои: 10.2147/CEG

Сравнительное исследование изменений ферментов печени после общей или спинальной анестезии у пациентов с предоперационно повышенным уровнем ферментов печени.- Full Text View

Операция и анестезия являются стрессовыми событиями, поэтому существует вероятность повышения уровня печеночных ферментов и билирубина в послеоперационном периоде. Умеренное повышение уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы или билирубина в сыворотке крови часто наблюдается после хирургических вмешательств, проводимых под общей или спинальной анестезией. Анестезия вызывает начальное снижение печеночного артериального кровотока на 35-42% в первые 30 мин индукции анестезии. Во время операции кровоток в печени возвращается к исходному уровню.Возможно, что первоначальная гипоперфузия или реперфузионное повреждение, или и то и другое, могут способствовать послеоперационной дисфункции печени, когда это происходит.

Тип операции потенциально является важным фактором послеоперационной дисфункции печени. Интраабдоминальные операции чаще, чем экстраабдоминальные, вызывают рефлекторную системную гипотензию и впоследствии уменьшают печеночный кровоток. Это может быть связано с тракцией органов брюшной полости. Вазоконстрикция внутренних органов, вызванная гиперкарбией, также представляет угрозу перфузии печени при лапароскопической хирургии.Операции, которые приводят к большой кровопотере, увеличивают риск ишемического повреждения печени, как и интраоперационная гипотензия.

Заболевание печени важно распознать до операции, потому что риск хирургического вмешательства у пациентов с прогрессирующим заболеванием может быть серьезным. У пациентов с заболеванием печени чаще, чем у пациентов без заболевания печени, возникает печеночная декомпенсация при анестезии. Измерение уровня билирубина в сыворотке занимает центральное место в оценке гепатобилиарных расстройств.Заболевание печени является сложной задачей для анестезиолога. Однако риск может быть уменьшен за счет тщательного изучения состояния пациентов перед операцией и выбора подходящей анестезирующей процедуры и препаратов для этих пациентов. Между тем, влияние спинномозговой анестезии на пациентов с заболеванием печени должным образом не изучался, так как в большинстве исследований исключались пациенты с предоперационно повышенным уровнем печеночных ферментов. Исследования у пациентов, подвергшихся общей анестезии, с нормальными предоперационными печеночными пробами показали транзиторное повышение уровня АСТ и АЛТ с умеренным повышением послеоперационного уровня билирубина

Анестезия для пациентов с заболеваниями печени

3.1. Регуляция печеночного кровотока

Исследования показали, что снижение портального кровотока до 50% модулируется поддержанием тонуса печеночной артерии для поддержания перфузии печени. Во-первых, это опосредовано буферной реакцией печеночной артерии, которая взаимно изменяет кровоток в печеночной артерии на изменения портального кровотока из-за аденозина. Реакцию вызывают низкие значения pH и содержания O 2 и повышенное содержание PCO 2 . Некоторые факторы, такие как использование летучих анестетиков и цирроз печени, ослабляют эту взаимосвязь и делают печень уязвимой для ишемии (6, 7).

С анатомической точки зрения этот главный орган имеет сложную иннервацию и перфузию. Состояние перфузии обсуждалось ранее, и иннервация печени осуществляется двумя основными путями, а именно:

  1. Переднее сплетение, окружающее печеночную артерию, которое включает постганглионарные симпатические волокна от чревных ганглиев и парасимпатические волокна от переднего отдела блуждающего нерва.

  2. Заднее сплетение, окружающее воротную вену и желчный проток, которое включает постганглионарные симпатические волокна правых чревных ганглиев и парасимпатические волокна заднего блуждающего нерва.

Исследования показали, что когда преобладают симпатические нервные волокна, это вызывает увеличение сосудистого сопротивления и уменьшение объема крови. Возбуждение также увеличивает профиль гликогенолиза и глюконеогенеза, но парасимпатическая стимуляция увеличивает поглощение глюкозы и синтез гликогена (8-10). Таким образом, вегетативная нервная система играет важную роль в анестезиологическом ведении этих пациентов.

Острая или хроническая дисфункция печени может нарушить реакцию организма на анестезию и хирургическое вмешательство в некоторых важных аспектах и ​​вызвать новые реакции.Специфические анестезиологические и гемодинамические нарушения могут вызвать серьезные изменения и последствия для послеоперационной функции печени. В последнее время клиническая медицина отреагировала на ожидания общественности и достигла научного прогресса благодаря большим достижениям в лечении пациентов с заболеваниями печени. В настоящее время страх тяжелых заболеваний печени уменьшился. Даже пациенты с терминальной стадией печени подвергаются хирургическому вмешательству в течение последних двух лет своей жизни. В дополнение к препаратам с меньшим риском, менее инвазивные хирургические методы сделали возможным хирургическое вмешательство для пациентов в экстремальных условиях (11).среди врачей-анестезиологов и реаниматологов существует общее понимание того, что пациенты с заболеваниями печени подвергаются ощутимому риску при проведении анестезии и операции (12–18). Гастроэнтерологов и гепатологов обычно просят обследовать пациентов с заболеваниями печени до операции, чтобы оптимизировать состояние перед операцией. Этим пациентам могут быть выполнены многочисленные и разнообразные хирургические процедуры, поэтому в зависимости от типа операции могут использоваться различные методы анестезии.

Несмотря на то, что в современном мире анестезии доступны различные схемы анестезии, анестезия этих пациентов по-прежнему очень сложна, а принятие решений довольно сложно. Влияние спинальной или эпидуральной анестезии на кровоток и функцию печени четко не исследовано, учитывая как изменения, вызванные анестетиками, так и исходы. Хирургический стресс, особенно при лапаротомных операциях у больных с поражением печени, связан с высокой летальностью. В некоторых особых случаях смертность достигает 85-95% (19).

Существуют некоторые связанные факторы риска хирургической заболеваемости и смертности, в том числе мужской пол, наличие асцита, диагноз цирроза печени, высокая концентрация креатинина, хроническая обструктивная болезнь легких, послеоперационная инфекция, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, интраоперационная гипотензия и некоторые другие факторы (20 ). Клинически анестезиолог может разделить пациентов с заболеваниями печени на две основные группы:

  1. Паренхиматозные заболевания печени, такие как острый и хронический вирусный гепатит, цирроз печени (с высокой портальной гипертензией или без нее) и некоторые другие заболевания.

  2. Пациенты с холестазом, например, обструкцией внепеченочных желчных протоков.

В первой группе происходит повышение ферментов аминотрансфераз. Собственно паренхиматозная болезнь печени представляет собой гипердинамическое состояние в организме, которое обычно связано со снижением сосудистого сопротивления, расширением периферических сосудов, усилением артериовенозного шунтирования, увеличением объема циркулирующей крови и сердечного выброса. Кроме того, существует вероятность кардиомиопатии, уменьшающей разницу в артериовенозном содержании кислорода и снижающей портальный кровоток у этих пациентов.Следует отметить, что при тяжелой печеночной недостаточности из-за правого смещения кислородно-гемоглобиновой кривой, легочных шунтов и индуцированной асцитом гиповентиляции может возникнуть гипоксемия. Однако есть и другие сосуществующие проблемы, сопровождающие заболевание печени у этих пациентов, а именно: анемия, лейкопения, тромбоцитопения и коагулопатия. У этих пациентов также часто встречаются энцефалопатия, нарушение функции почек, включая гепаторенальный синдром, и асцит.

При проведении индукции анестезии у пациентов с заболеваниями печени следует учитывать зависимость потребности в кислороде. Основной целью является поддержание адекватной легочной вентиляции и сердечно-сосудистой функции. По этой причине сердечный выброс, объем крови и перфузионное давление следует поддерживать в пределах нормы. Всегда следует избегать артериальной гипотензии. Артериальная гипотензия может быть вызвана лекарственными препаратами, неадекватным восполнением объема крови или даже передозировкой ингаляционных анестетиков. Исследования показали, что результатом этих эффектов является расширение сосудов и снижение перфузионного давления, а также снижение скорости кровотока.Это может привести к улучшению экстракции кислорода во всех тканях, включая препортальную область.

Конечным результатом является снижение содержания кислорода в воротной вене, что может привести к компенсаторному увеличению артериального кровотока в печени. К сожалению, при тяжелых заболеваниях печени эти компенсаторные механизмы не работают или разрушаются (21-24).

3.2. Трудности оценки предоперационного риска

Значительный функциональный резерв и неспецифический характер печеночных анализов крови затрудняют оценку степени дисфункции печени. Это препятствует правильной оценке предоперационного риска. Кроме того, не хватает хороших ретроспективных исследований и серий случаев. Было найдено ограниченное количество статей о риске анестезии у пациентов без цирроза печени. Лица с бессимптомными биохимическими отклонениями и незначительной дисфункцией печени, как правило, хорошо переносят операцию, и им не рекомендуется перепроверять их перед процедурой. Тем не менее всегда трудно быть уверенным, потому что аномальные трансаминазы могут привести к значительной заболеваемости или смертности после операции.Пациенты с декомпенсационным циррозом печени относятся к группе высокого риска. Поэтому при анестезии следует соблюдать крайнюю осторожность. В таких условиях необходимо тщательно взвесить стоимость и пользу операции. Если хирургическое вмешательство представляется необходимым, перед операцией необходимо оптимизировать состояние пациента.

Функцию печени необходимо поддерживать, и она имеет решающее значение для поддержания гомеостаза в предоперационном периоде и в критических состояниях. Однако перед операцией функция печени нарушается и возникает гепатоцеллюлярное повреждение.Хотя поддержание функции печени всегда необходимо, эта функция может быть нарушена во время операции.

Фридман предложил список пациентов, которым не следует проводить плановую операцию. К ним относятся пациенты с острым вирусным или алкогольным гепатитом, фульминантной печеночной недостаточностью, тяжелым хроническим гепатитом, циррозом печени класса С, тяжелой коагулопатией, тяжелыми внепеченочными осложнениями, включая гипоксемию, кардиомиопатию или острую почечную недостаточность. При серьезных хирургических вмешательствах в критических состояниях дисфункция печени связана с неблагоприятным прогнозом.В смешанной популяции пациентов отделения интенсивной терапии печеночная дисфункция вскоре после поступления увеличивала смертность на 80% (22-26).

3.3. Принципы анестезиологического обеспечения пациентов с заболеваниями печени

Общепризнано, что риск хирургического вмешательства нельзя отделить от риска анестезии. Ингаляционные анестетики, наркотики и внутривенные седативно-снотворные средства, как правило, хорошо переносятся пациентами с компенсаторным поражением печени. Их следует применять с осторожностью у пациентов с декомпенсаторной дисфункцией печени, поскольку они могут оказывать длительное влияние на сознание, гемодинамику и приводить к печеночной энцефалопатии.

Исследования показали, что у здоровых добровольцев печеночный кровоток снижается на 35-42% в первые 30 минут индукции анестезии. У больных с нарушением функции печени, особенно при циррозе, компенсация сниженного портального кровотока под наркозом не происходит. Это может привести к усилению печеночной дисфункции, трудностям в проведении анестезии и послеоперационной потере сознания (23–27).

По возможности у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени можно использовать регионарную анестезию.В этих случаях используются более низкие дозы препаратов, учитывая тот факт, что препараты для местного применения имеют меньше системных эффектов. Это снижает вероятность потери сознания и замедленного выздоровления из-за затрудненного метаболизма лекарств. У пациентов с печеночной недостаточностью можно рассматривать как нейроаксиальную, так и регионарную анестезию. Общая доза потребления при проведении регионарной анестезии должна быть тщательно рассчитана, и необходим тщательный мониторинг любых возможных побочных эффектов. Коагулопатию следует рассматривать как противопоказание к некоторым видам регионарной анестезии.Регионарные методики могут быть рассмотрены у отдельных пациентов с приемлемым профилем коагуляции. Регионарная анестезия ослабляет стрессовые реакции, вызванные операцией. к ним относятся повышение уровня кортикостероидного гормона и катехоламинов. Независимо от влияния гормонов стресса на гемодинамику и кровообращение, считается, что они играют важную роль в подавлении иммунной функции (10, 28-31). Во всех случаях под анестезией следует сохранять артериальное давление и избегать симпатической стимуляции.

При абдоминальных или торакальных операциях грудная эпидуральная анестезия (ТЭА) обеспечивает превосходное обезболивание и может снизить послеоперационную смертность. Также при операциях на нижних отделах брюшной полости и конечностях поясничная эпидуральная анестезия полезна для анестезиологического обеспечения и послеоперационного ухода. Оба метода были введены в качестве мультимодальной анальгезии при больших хирургических вмешательствах (32-38).

Предыдущие исследования показали, что активность симпатического нерва играет решающую роль в повреждении печени. Иммунные реакции и стрессовые события вызывают повреждение печени в лабораторных случаях (39).В исследованиях на животных вегетативная денервация печени уменьшала повреждение печени. Это открытие указывает на важное действие симпатической активности (40, 41). При сепсисе адренорецепторы влияют на гепатоцеллюлярную дисфункцию и иммунные реакции (42, 43). Симпатическая активность также влияет на регенерацию после резекций печени (44). Предполагается, что ключевым механизмом защитного и поддерживающего действия эпидуральной анестезии является симпатический блок (45, 46). Кишечные эффекты ТЭА широко изучались в клинических исследованиях и исследованиях на животных (47-49). Напротив, знания о воздействии ТЭА на печень ограничены (50). Влияние торакальной или поясничной эпидуральной анестезии на печеночную микроциркуляцию до сих пор не исследовано.

Из-за неизвестного механизма действия ТЭА на повреждение микрососудов печени и адгезию лейкоцитов при критических состояниях было проведено исследование на животных для проверки следующей гипотезы: влияние ТЭА на перфузию микрососудов печени и активацию лейкоцитов у здоровых людей. Уменьшающий эффект TEA на микрососудистые нарушения, воспаление и апоптоз печени при критических состояниях, вызванных тяжелым острым панкреатитом (51).

Результаты показали, что как в пресинусоидальном, так и в постсинусоидальном сфинктере происходит симпатическая и парасимпатическая регуляция кровотока в печени. В состоянии покоя у здоровых людей тоническая симпатическая активность незначительна, тогда как активность блуждающего нерва тонически влияет на печеночный кровоток. Денервация печени не влияла на кровоток в покое у животных. Это только нарушило печеночный буферный ответ во время снижения портального притока, что является полезным ответом (52). В отличие от состояния покоя, на фоне повышенного симпатического тонуса значительно нарушаются микроциркуляция в печени и повреждение клеток.У здоровых крыс электрическая стимуляция печеночных симпатических нервов вызывала сильное снижение печеночного кровотока (53). Стимуляторы симпатической активности, такие как индукция психического стресса у взрослых самцов мышей, реакция барорецепторов, острая задержка мочи или введение болевых стимулов во время анестезии, уменьшают регионарный печеночный кровоток (54, 55). В моделях хирургии и манипуляций на печени у животных денервация печени оказывала различные эффекты на живых животных по сравнению с моделями животных с мертвым мозгом, что, возможно, могло быть связано с измененной симпатической активностью (56).

Предполагается, что симпатическая блокада эпидуральной анестезией могла быть причиной снижения вазоконстрикторной реакции при тяжелом остром панкреатите. В моделях здоровой печени такой реакции не было зарегистрировано (51). Замечательных исследований эффективности регионарной анестезии у пациентов с заболеваниями печени не проводилось. Это новая область, которую необходимо исследовать и практиковать в будущем.

Принимая во внимание общую анестезию у этих пациентов, исследования показали, что среди ингаляционных анестетиков следует избегать галотана, поскольку поддержание печеночного кровотока имеет решающее значение для пациентов с печенью.Этот анестетик приводит к наиболее выраженному снижению печеночного кровотока, снабжения кислородом и послеоперационной дисфункции печени из всех ингаляционных анестетиков. Кроме того, иммунологически опосредованный тяжелый послеоперационный галотановый гепатит может сопровождаться анестезией галотаном. Изофлуран кажется лучшим выбором, если у этих пациентов выбрана ингаляционная техника (57-62). Новые летучие анестетики, такие как севофлуран и десфлуран, не так хорошо изучены, как галотан и изофлуран. Несколько косвенных сравнений севофлурана и десфлюрана с изофлураном и галотаном позволяют предположить, что, хотя между ними нет существенной разницы, севофлюран может иметь некоторые преимущества перед другими летучими анестетиками (63–67). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы сделать определенные выводы и сделать выбор в отношении этих анестетиков. Закись азота применялась у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени в течение многих лет без каких-либо осложнений. Некоторые авторы считают, что использование закиси азота у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени может поставить под угрозу оксигенацию в результате ее симпатомиметического действия.С другой стороны, длительная анестезия закисью азота может привести к скоплению газа в просвете кишечника и последующему растяжению кишечника.

Опиоиды успешно применялись у пациентов с заболеваниями печени. Однако следует учитывать некоторые фармакологические последствия, такие как замедленный клиренс препарата и удлинение периода полувыведения. Фентанил считается опиоидом выбора у этих пациентов, поскольку при использовании в относительно умеренных дозах он не снижает печеночный кислород и кровоснабжение, а также не предотвращает увеличение потребности печени в кислороде (68, 69).

Индукция спазма сфинктера Одди была обнаружена при использовании опиоидов с частотой 3%. Атропин, налоксан, глюкагон, нитроглицерин, летучие анестетики и другие препараты могут лечить этот спазм. Принимая во внимание все вышеупомянутые анестезирующие препараты и все ранее написанные рекомендации относительно индукции анестезии у пациентов с печенью, следует помнить, что выбор анестезиологического пособия должен соответствовать следующим правилам: поддерживать адекватную легочную вентиляцию, сердечный выброс и артериальное давление.При обзоре ранее описанных анестетиков кажется, что анестезия с использованием ингаляционных агентов (изофлюран, десфлуран или севофлуран) отдельно или в сочетании с малыми дозами фентанила может рассматриваться как разумная схема. При введении препаратов анестезиолог должен осознавать и учитывать существенно изменившуюся фармакокинетику некоторых других анестетиков. Например, у пациентов с заболеваниями печени период полувыведения лидокаина и бензодиазепинов может увеличиться более чем на 300% и 100% соответственно.Лекарства, такие как пентотал натрия, с высоким сродством к альбумину, имеют снижение объема распределения. Поэтому дозу этих препаратов следует уменьшить. Среди внутривенных анестетиков пропофол является анестетиком выбора у пациентов с заболеваниями печени. Он имеет короткий период полувыведения даже у пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Однако для многих препаратов из-за отека или увеличения гамма-глобулина объем распределения может значительно увеличиваться, что вызывает необходимость увеличения первой эффективной дозы препарата.

Как правило, у пациентов с циррозом печени следует избегать любых наркотиков длительного действия и седативных средств. Наркотики, такие как фентанил, суфентанил и седативные средства, такие как оксазепам, лоразепам, в сочетании с некоторыми летучими анестетиками, такими как севофлюран, или внутривенными анестетиками, такими как пропофол (53, 68-72).

Что касается миорелаксантов, имейте в виду, что клиренс таких препаратов, как d-тубокурарин и панкуроний, из-за снижения печеночного кровотока и метаболической и экскреторной функций печени, а также нарушения функции почек снизился, и поэтому эффект может быть продлен. .Исследования показали, что запущенное заболевание печени не оказывает существенного влияния на фармакокинетику векурония. Атракурий имеет теоретическое преимущество, поскольку его метаболизм не зависит от функции печени. Так, клиренс и период полувыведения атракурия у пациентов с нарушением функции печени или почек особо не отличаются от таковых у пациентов с нормальной функцией гепаторенальной функции. Однако было обнаружено, что из-за большего объема распределения периоды полураспределения короче у пациентов с тяжелой гепаторенальной дисфункцией по сравнению со здоровыми людьми.Осторожная инъекция любого миорелаксанта в соответствии с мониторингом чрескожного нервного стимулятора полезна. Лучший способ избежать осложнений — титровать лекарства в соответствии с эффектами. В конечном итоге, помимо логического подбора анестезирующих препаратов, обязательным является тщательное наблюдение за всеми пациентами этой группы. Это ключевой фактор безопасной и безвредной анестезии.

Однако разумный выбор типа анестезии (общая, регионарная или контролируемая анестезия) не оказал положительного влияния на смертность в некоторых опубликованных исследованиях (60, 61).Общепризнанно, что индукция безопасной анестезии в этой конкретной группе требует особого внимания, ухода, лекарств и постоянного тщательного наблюдения до операции (13, 72, 73).

Анестезия для пациентов с заболеваниями печени

3.1. Регуляция печеночного кровотока

Исследования показали, что снижение портального кровотока до 50% модулируется поддержанием тонуса печеночной артерии для поддержания перфузии печени. Во-первых, это опосредовано буферной реакцией печеночных артерий, которая взаимно изменяет кровоток в печеночной артерии на изменения в портальном кровотоке из-за аденозина. Реакцию вызывают низкие значения pH и содержания O 2 и повышенное содержание PCO 2 . Некоторые факторы, такие как использование летучих анестетиков и цирроз печени, ослабляют эту взаимосвязь и делают печень уязвимой для ишемии (6, 7).

С анатомической точки зрения этот главный орган имеет сложную иннервацию и перфузию. Состояние перфузии обсуждалось ранее, и иннервация печени осуществляется двумя основными путями, а именно:

  1. Переднее сплетение, окружающее печеночную артерию, которое включает постганглионарные симпатические волокна от чревных ганглиев и парасимпатические волокна от переднего отдела блуждающего нерва.

  2. Заднее сплетение, окружающее воротную вену и желчный проток, которое включает постганглионарные симпатические волокна правых чревных ганглиев и парасимпатические волокна заднего блуждающего нерва.

Исследования показали, что когда преобладают симпатические нервные волокна, это вызывает увеличение сосудистого сопротивления и уменьшение объема крови. Возбуждение также увеличивает профиль гликогенолиза и глюконеогенеза, но парасимпатическая стимуляция увеличивает поглощение глюкозы и синтез гликогена (8-10).Таким образом, вегетативная нервная система играет важную роль в анестезиологическом ведении этих пациентов.

Острая или хроническая дисфункция печени может нарушить реакцию организма на анестезию и хирургическое вмешательство в некоторых важных аспектах и ​​вызвать новые реакции. Специфические анестезиологические и гемодинамические нарушения могут вызвать серьезные изменения и последствия для послеоперационной функции печени. В последнее время клиническая медицина отреагировала на ожидания общественности и достигла научного прогресса благодаря большим достижениям в лечении пациентов с заболеваниями печени.В настоящее время страх тяжелых заболеваний печени уменьшился. Даже пациенты с терминальной стадией печени подвергаются хирургическому вмешательству в течение последних двух лет своей жизни. В дополнение к препаратам с меньшим риском, менее инвазивные хирургические методы сделали возможным хирургическое вмешательство для пациентов в экстремальных условиях (11). среди врачей-анестезиологов и реаниматологов существует общее понимание того, что пациенты с заболеваниями печени подвергаются ощутимому риску при проведении анестезии и операции (12–18). Гастроэнтерологов и гепатологов обычно просят обследовать пациентов с заболеваниями печени до операции, чтобы оптимизировать состояние перед операцией.Этим пациентам могут быть выполнены многочисленные и разнообразные хирургические процедуры, поэтому в зависимости от типа операции могут использоваться различные методы анестезии.

Несмотря на то, что в современном мире анестезии доступны различные схемы анестезии, анестезия этих пациентов по-прежнему очень сложна, а принятие решений довольно сложно. Влияние спинальной или эпидуральной анестезии на кровоток и функцию печени четко не исследовано, учитывая как изменения, вызванные анестетиками, так и исходы.Хирургический стресс, особенно при лапаротомных операциях у больных с поражением печени, связан с высокой летальностью. В некоторых особых случаях смертность достигает 85-95% (19).

Существуют некоторые связанные факторы риска хирургической заболеваемости и смертности, в том числе мужской пол, наличие асцита, диагноз цирроза печени, высокая концентрация креатинина, хроническая обструктивная болезнь легких, послеоперационная инфекция, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, интраоперационная гипотензия и некоторые другие факторы (20 ).Клинически анестезиолог может разделить пациентов с заболеваниями печени на две основные группы:

  1. Паренхиматозные заболевания печени, такие как острый и хронический вирусный гепатит, цирроз печени (с высокой портальной гипертензией или без нее) и некоторые другие заболевания.

  2. Пациенты с холестазом, например, обструкцией внепеченочных желчных протоков.

В первой группе происходит повышение ферментов аминотрансфераз. Собственно паренхиматозная болезнь печени представляет собой гипердинамическое состояние в организме, которое обычно связано со снижением сосудистого сопротивления, расширением периферических сосудов, усилением артериовенозного шунтирования, увеличением объема циркулирующей крови и сердечного выброса. Кроме того, существует вероятность кардиомиопатии, уменьшающей разницу в артериовенозном содержании кислорода и снижающей портальный кровоток у этих пациентов. Следует отметить, что при тяжелой печеночной недостаточности из-за правого смещения кислородно-гемоглобиновой кривой, легочных шунтов и индуцированной асцитом гиповентиляции может возникнуть гипоксемия. Однако есть и другие сосуществующие проблемы, сопровождающие заболевание печени у этих пациентов, а именно: анемия, лейкопения, тромбоцитопения и коагулопатия. У этих пациентов также часто встречаются энцефалопатия, нарушение функции почек, включая гепаторенальный синдром, и асцит.

При проведении индукции анестезии у пациентов с заболеваниями печени следует учитывать зависимость потребности в кислороде. Основной целью является поддержание адекватной легочной вентиляции и сердечно-сосудистой функции. По этой причине сердечный выброс, объем крови и перфузионное давление следует поддерживать в пределах нормы. Всегда следует избегать артериальной гипотензии. Артериальная гипотензия может быть вызвана лекарственными препаратами, неадекватным восполнением объема крови или даже передозировкой ингаляционных анестетиков.Исследования показали, что результатом этих эффектов является расширение сосудов и снижение перфузионного давления, а также снижение скорости кровотока. Это может привести к улучшению экстракции кислорода во всех тканях, включая препортальную область.

Конечным результатом является снижение содержания кислорода в воротной вене, что может привести к компенсаторному увеличению артериального кровотока в печени. К сожалению, при тяжелом заболевании печени эти компенсаторные механизмы не работают или разрушаются (21-24).

3.2. Трудности оценки предоперационного риска

Значительный функциональный резерв и неспецифический характер печеночных анализов крови затрудняют оценку степени дисфункции печени. Это препятствует правильной оценке предоперационного риска. Кроме того, не хватает хороших ретроспективных исследований и серий случаев. Было найдено ограниченное количество статей о риске анестезии у пациентов без цирроза печени. Лица с бессимптомными биохимическими отклонениями и незначительной дисфункцией печени, как правило, хорошо переносят операцию, и им не рекомендуется перепроверять их перед процедурой.Тем не менее всегда трудно быть уверенным, потому что аномальные трансаминазы могут привести к значительной заболеваемости или смертности после операции. Пациенты с декомпенсационным циррозом печени относятся к группе высокого риска. Поэтому при анестезии следует соблюдать крайнюю осторожность. В таких условиях необходимо тщательно взвесить стоимость и пользу операции. Если хирургическое вмешательство представляется необходимым, перед операцией необходимо оптимизировать состояние пациента.

Функцию печени необходимо поддерживать, и она имеет решающее значение для поддержания гомеостаза в предоперационном периоде и при критических состояниях.Однако перед операцией функция печени нарушается и возникает гепатоцеллюлярное повреждение. Хотя поддержание функции печени всегда необходимо, эта функция может быть нарушена во время операции.

Фридман предложил список пациентов, которым не следует проводить плановую операцию. К ним относятся пациенты с острым вирусным или алкогольным гепатитом, фульминантной печеночной недостаточностью, тяжелым хроническим гепатитом, циррозом печени класса С, тяжелой коагулопатией, тяжелыми внепеченочными осложнениями, включая гипоксемию, кардиомиопатию или острую почечную недостаточность.При серьезных хирургических вмешательствах в критических состояниях дисфункция печени связана с неблагоприятным прогнозом. В смешанной популяции пациентов отделения интенсивной терапии печеночная дисфункция вскоре после поступления увеличивала смертность на 80% (22-26).

3.3. Принципы анестезиологического обеспечения пациентов с заболеваниями печени

Общепризнано, что риск хирургического вмешательства нельзя отделить от риска анестезии. Ингаляционные анестетики, наркотики и внутривенные седативно-снотворные средства, как правило, хорошо переносятся пациентами с компенсаторным поражением печени. Их следует применять с осторожностью у пациентов с декомпенсаторной дисфункцией печени, поскольку они могут оказывать длительное влияние на сознание, гемодинамику и приводить к печеночной энцефалопатии.

Исследования показали, что у здоровых добровольцев печеночный кровоток снижается на 35-42% в первые 30 минут индукции анестезии. У больных с нарушением функции печени, особенно при циррозе, компенсация сниженного портального кровотока под наркозом не происходит. Это может привести к усилению печеночной дисфункции, трудностям в проведении анестезии и послеоперационной потере сознания (23–27).

По возможности у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени можно использовать регионарную анестезию. В этих случаях используются более низкие дозы препаратов, учитывая тот факт, что препараты для местного применения имеют меньше системных эффектов. Это снижает вероятность потери сознания и замедленного выздоровления из-за затрудненного метаболизма лекарств. У пациентов с печеночной недостаточностью можно рассматривать как нейроаксиальную, так и регионарную анестезию. Общая доза потребления при проведении регионарной анестезии должна быть тщательно рассчитана, и необходим тщательный мониторинг любых возможных побочных эффектов.Коагулопатию следует рассматривать как противопоказание к некоторым видам регионарной анестезии. Регионарные методики могут быть рассмотрены у отдельных пациентов с приемлемым профилем коагуляции. Регионарная анестезия ослабляет стрессовые реакции, вызванные операцией. к ним относятся повышение уровня кортикостероидного гормона и катехоламинов. Независимо от влияния гормонов стресса на гемодинамику и кровообращение, считается, что они играют важную роль в подавлении иммунной функции (10, 28-31). Во всех случаях под анестезией следует сохранять артериальное давление и избегать симпатической стимуляции.

При абдоминальных или торакальных операциях грудная эпидуральная анестезия (ТЭА) обеспечивает превосходное обезболивание и может снизить послеоперационную смертность. Также при операциях на нижних отделах брюшной полости и конечностях поясничная эпидуральная анестезия полезна для анестезиологического обеспечения и послеоперационного ухода. Оба метода были введены в качестве мультимодальной анальгезии при больших хирургических вмешательствах (32-38).

Предыдущие исследования показали, что активность симпатического нерва играет решающую роль в повреждении печени. Иммунные реакции и стрессовые события вызывают повреждение печени в лабораторных случаях (39).В исследованиях на животных вегетативная денервация печени уменьшала повреждение печени. Это открытие указывает на важное действие симпатической активности (40, 41). При сепсисе адренорецепторы влияют на гепатоцеллюлярную дисфункцию и иммунные реакции (42, 43). Симпатическая активность также влияет на регенерацию после резекций печени (44). Предполагается, что ключевым механизмом защитного и поддерживающего действия эпидуральной анестезии является симпатический блок (45, 46). Кишечные эффекты ТЭА широко изучались в клинических исследованиях и исследованиях на животных (47-49).Напротив, знания о воздействии ТЭА на печень ограничены (50). Влияние торакальной или поясничной эпидуральной анестезии на печеночную микроциркуляцию до сих пор не исследовано.

Из-за неизвестного механизма действия ТЭА на повреждение микрососудов печени и адгезию лейкоцитов при критических состояниях было проведено исследование на животных для проверки следующей гипотезы: влияние ТЭА на перфузию микрососудов печени и активацию лейкоцитов у здоровых людей. Ослабляющий эффект ТЭА на микрососудистые нарушения, воспаление и апоптоз печени при критических состояниях, вызванных тяжелым острым панкреатитом (51).

Результаты показали, что как в пресинусоидальном, так и в постсинусоидальном сфинктере происходит симпатическая и парасимпатическая регуляция кровотока в печени. В состоянии покоя у здоровых людей тоническая симпатическая активность незначительна, тогда как активность блуждающего нерва тонически влияет на печеночный кровоток. Денервация печени не влияла на кровоток в покое у животных. Это только нарушило печеночный буферный ответ во время снижения портального притока, что является полезным ответом (52). В отличие от состояния покоя, на фоне повышенного симпатического тонуса значительно нарушаются микроциркуляция в печени и повреждение клеток. У здоровых крыс электрическая стимуляция печеночных симпатических нервов вызывала сильное снижение печеночного кровотока (53). Стимуляторы симпатической активности, такие как индукция психического стресса у взрослых самцов мышей, реакция барорецепторов, острая задержка мочи или введение болевых стимулов во время анестезии, уменьшают регионарный печеночный кровоток (54, 55). В моделях хирургии и манипуляций на печени у животных денервация печени оказывала различные эффекты на живых животных по сравнению с моделями животных с мертвым мозгом, что, возможно, могло быть связано с измененной симпатической активностью (56).

Предполагается, что симпатическая блокада эпидуральной анестезией могла быть причиной снижения вазоконстрикторной реакции при тяжелом остром панкреатите. В моделях здоровой печени такой реакции не было зарегистрировано (51). Замечательных исследований эффективности регионарной анестезии у пациентов с заболеваниями печени не проводилось. Это новая область, которую необходимо исследовать и практиковать в будущем.

Принимая во внимание общую анестезию у этих пациентов, исследования показали, что среди ингаляционных анестетиков следует избегать галотана, поскольку поддержание печеночного кровотока имеет решающее значение для пациентов с печенью.Этот анестетик приводит к наиболее выраженному снижению печеночного кровотока, снабжения кислородом и послеоперационной дисфункции печени из всех ингаляционных анестетиков. Кроме того, иммунологически опосредованный тяжелый послеоперационный галотановый гепатит может сопровождаться анестезией галотаном. Изофлуран кажется лучшим выбором, если у этих пациентов выбрана ингаляционная техника (57-62). Новые летучие анестетики, такие как севофлуран и десфлуран, не так хорошо изучены, как галотан и изофлуран.Несколько косвенных сравнений севофлурана и десфлюрана с изофлураном и галотаном позволяют предположить, что, хотя между ними нет существенной разницы, севофлюран может иметь некоторые преимущества перед другими летучими анестетиками (63–67). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы сделать определенные выводы и сделать выбор в отношении этих анестетиков. Закись азота применялась у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени в течение многих лет без каких-либо осложнений. Некоторые авторы считают, что использование закиси азота у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени может поставить под угрозу оксигенацию в результате ее симпатомиметического действия.С другой стороны, длительная анестезия закисью азота может привести к скоплению газа в просвете кишечника и последующему растяжению кишечника.

Опиоиды успешно применялись у пациентов с заболеваниями печени. Однако следует учитывать некоторые фармакологические последствия, такие как замедленный клиренс препарата и удлинение периода полувыведения. Фентанил считается опиоидом выбора у этих пациентов, поскольку при использовании в относительно умеренных дозах он не снижает печеночный кислород и кровоснабжение, а также не предотвращает увеличение потребности печени в кислороде (68, 69).

Индукция спазма сфинктера Одди была обнаружена при использовании опиоидов с частотой 3%. Атропин, налоксан, глюкагон, нитроглицерин, летучие анестетики и другие препараты могут лечить этот спазм. Принимая во внимание все вышеупомянутые анестезирующие препараты и все ранее написанные рекомендации относительно индукции анестезии у пациентов с печенью, следует помнить, что выбор анестезиологического пособия должен соответствовать следующим правилам: поддерживать адекватную легочную вентиляцию, сердечный выброс и артериальное давление.При обзоре ранее описанных анестетиков кажется, что анестезия с использованием ингаляционных агентов (изофлюран, десфлуран или севофлуран) отдельно или в сочетании с малыми дозами фентанила может рассматриваться как разумная схема. При введении препаратов анестезиолог должен осознавать и учитывать существенно изменившуюся фармакокинетику некоторых других анестетиков. Например, у пациентов с заболеваниями печени период полувыведения лидокаина и бензодиазепинов может увеличиться более чем на 300% и 100% соответственно.Лекарства, такие как пентотал натрия, с высоким сродством к альбумину, имеют снижение объема распределения. Поэтому дозу этих препаратов следует уменьшить. Среди внутривенных анестетиков пропофол является препаратом выбора для анестезии у пациентов с заболеваниями печени. Он имеет короткий период полувыведения даже у пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Однако для многих препаратов из-за отека или увеличения гамма-глобулина объем распределения может значительно увеличиваться, что вызывает необходимость увеличения первой эффективной дозы препарата.

Как правило, у пациентов с циррозом печени следует избегать любых наркотиков длительного действия и седативных средств. Наркотики, такие как фентанил, суфентанил и седативные средства, такие как оксазепам, лоразепам, в сочетании с некоторыми летучими анестетиками, такими как севофлюран, или внутривенными анестетиками, такими как пропофол (53, 68-72).

Что касается миорелаксантов, имейте в виду, что клиренс таких препаратов, как d-тубокурарин и панкуроний, из-за снижения печеночного кровотока и метаболической и экскреторной функций печени, а также нарушения функции почек снизился, и поэтому эффект может быть продлен. .Исследования показали, что запущенное заболевание печени не оказывает существенного влияния на фармакокинетику векурония. Атракурий имеет теоретическое преимущество, поскольку его метаболизм не зависит от функции печени. Так, клиренс и период полувыведения атракурия у пациентов с нарушением функции печени или почек особо не отличаются от таковых у пациентов с нормальной функцией гепаторенальной функции. Однако было обнаружено, что из-за большего объема распределения периоды полураспределения короче у пациентов с тяжелой гепаторенальной дисфункцией по сравнению со здоровыми людьми.Осторожная инъекция любого миорелаксанта в соответствии с мониторингом чрескожного нервного стимулятора полезна. Лучший способ избежать осложнений — титровать лекарства в соответствии с эффектами. В конечном итоге, помимо логического подбора анестезирующих препаратов, обязательным является тщательное наблюдение за всеми пациентами этой группы. Это ключевой фактор безопасной и безвредной анестезии.

Однако разумный выбор типа анестезии (общая, регионарная или контролируемая анестезия) не оказал положительного влияния на смертность в некоторых опубликованных исследованиях (60, 61). Общепризнано, что индукция безопасной анестезии в этой конкретной группе требует особого внимания, ухода, лекарств и постоянного тщательного наблюдения до операции (13, 72, 73).

Анестезия для пациентов с заболеваниями печени

3.1. Регуляция печеночного кровотока

Исследования показали, что снижение портального кровотока до 50% модулируется поддержанием тонуса печеночной артерии для поддержания перфузии печени. Во-первых, это опосредовано буферной реакцией печеночной артерии, которая взаимно изменяет кровоток в печеночной артерии на изменения портального кровотока из-за аденозина.Реакцию вызывают низкие значения pH и содержания O 2 и повышенное содержание PCO 2 . Некоторые факторы, такие как использование летучих анестетиков и цирроз печени, ослабляют эту взаимосвязь и делают печень уязвимой для ишемии (6, 7).

С анатомической точки зрения этот главный орган имеет сложную иннервацию и перфузию. Состояние перфузии обсуждалось ранее, и иннервация печени осуществляется двумя основными путями, а именно:

  1. Переднее сплетение, окружающее печеночную артерию, которое включает постганглионарные симпатические волокна от чревных ганглиев и парасимпатические волокна от переднего отдела блуждающего нерва.

  2. Заднее сплетение, окружающее воротную вену и желчный проток, которое включает постганглионарные симпатические волокна правых чревных ганглиев и парасимпатические волокна заднего блуждающего нерва.

Исследования показали, что когда преобладают симпатические нервные волокна, это вызывает увеличение сосудистого сопротивления и уменьшение объема крови. Возбуждение также увеличивает профиль гликогенолиза и глюконеогенеза, но парасимпатическая стимуляция увеличивает поглощение глюкозы и синтез гликогена (8-10).Таким образом, вегетативная нервная система играет важную роль в анестезиологическом ведении этих пациентов.

Острая или хроническая дисфункция печени может нарушить реакцию организма на анестезию и хирургическое вмешательство в некоторых важных аспектах и ​​вызвать новые реакции. Специфические анестезиологические и гемодинамические нарушения могут вызвать серьезные изменения и последствия для послеоперационной функции печени. В последнее время клиническая медицина отреагировала на ожидания общественности и достигла научного прогресса благодаря большим достижениям в лечении пациентов с заболеваниями печени. В настоящее время страх тяжелых заболеваний печени уменьшился. Даже пациенты с терминальной стадией печени подвергаются хирургическому вмешательству в течение последних двух лет своей жизни. В дополнение к препаратам с меньшим риском, менее инвазивные хирургические методы сделали возможным хирургическое вмешательство для пациентов в экстремальных условиях (11). среди врачей-анестезиологов и реаниматологов существует общее понимание того, что пациенты с заболеваниями печени подвергаются ощутимому риску при проведении анестезии и операции (12–18). Гастроэнтерологов и гепатологов обычно просят обследовать пациентов с заболеваниями печени до операции, чтобы оптимизировать состояние перед операцией.Этим пациентам могут быть выполнены многочисленные и разнообразные хирургические процедуры, поэтому в зависимости от типа операции могут использоваться различные методы анестезии.

Несмотря на то, что в современном мире анестезии доступны различные схемы анестезии, анестезия этих пациентов по-прежнему очень сложна, а принятие решений довольно сложно. Влияние спинальной или эпидуральной анестезии на кровоток и функцию печени четко не исследовано, учитывая как изменения, вызванные анестетиками, так и исходы.Хирургический стресс, особенно при лапаротомных операциях у больных с поражением печени, связан с высокой летальностью. В некоторых особых случаях смертность достигает 85-95% (19).

Существуют некоторые связанные факторы риска хирургической заболеваемости и смертности, в том числе мужской пол, наличие асцита, диагноз цирроза печени, высокая концентрация креатинина, хроническая обструктивная болезнь легких, послеоперационная инфекция, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, интраоперационная гипотензия и некоторые другие факторы (20 ).Клинически анестезиолог может разделить пациентов с заболеваниями печени на две основные группы:

  1. Паренхиматозные заболевания печени, такие как острый и хронический вирусный гепатит, цирроз печени (с высокой портальной гипертензией или без нее) и некоторые другие заболевания.

  2. Пациенты с холестазом, например, обструкцией внепеченочных желчных протоков.

В первой группе происходит повышение ферментов аминотрансфераз. Собственно паренхиматозная болезнь печени представляет собой гипердинамическое состояние в организме, которое обычно связано со снижением сосудистого сопротивления, расширением периферических сосудов, усилением артериовенозного шунтирования, увеличением объема циркулирующей крови и сердечного выброса.Кроме того, существует вероятность кардиомиопатии, уменьшающей разницу в артериовенозном содержании кислорода и снижающей портальный кровоток у этих пациентов. Следует отметить, что при тяжелой печеночной недостаточности из-за правого смещения кислородно-гемоглобиновой кривой, легочных шунтов и индуцированной асцитом гиповентиляции может возникнуть гипоксемия. Однако есть и другие сосуществующие проблемы, сопровождающие заболевание печени у этих пациентов, а именно: анемия, лейкопения, тромбоцитопения и коагулопатия. У этих пациентов также часто встречаются энцефалопатия, нарушение функции почек, включая гепаторенальный синдром, и асцит.

При проведении индукции анестезии у пациентов с заболеваниями печени следует учитывать зависимость потребности в кислороде. Основной целью является поддержание адекватной легочной вентиляции и сердечно-сосудистой функции. По этой причине сердечный выброс, объем крови и перфузионное давление следует поддерживать в пределах нормы. Всегда следует избегать артериальной гипотензии. Артериальная гипотензия может быть вызвана лекарственными препаратами, неадекватным восполнением объема крови или даже передозировкой ингаляционных анестетиков.Исследования показали, что результатом этих эффектов является расширение сосудов и снижение перфузионного давления, а также снижение скорости кровотока. Это может привести к улучшению экстракции кислорода во всех тканях, включая препортальную область.

Конечным результатом является снижение содержания кислорода в воротной вене, что может привести к компенсаторному увеличению артериального кровотока в печени. К сожалению, при тяжелом заболевании печени эти компенсаторные механизмы не работают или разрушаются (21-24).

3.2. Трудности оценки предоперационного риска

Значительный функциональный резерв и неспецифический характер печеночных анализов крови затрудняют оценку степени дисфункции печени. Это препятствует правильной оценке предоперационного риска. Кроме того, не хватает хороших ретроспективных исследований и серий случаев. Было найдено ограниченное количество статей о риске анестезии у пациентов без цирроза печени. Лица с бессимптомными биохимическими отклонениями и незначительной дисфункцией печени, как правило, хорошо переносят операцию, и им не рекомендуется перепроверять их перед процедурой.Тем не менее всегда трудно быть уверенным, потому что аномальные трансаминазы могут привести к значительной заболеваемости или смертности после операции. Пациенты с декомпенсационным циррозом печени относятся к группе высокого риска. Поэтому при анестезии следует соблюдать крайнюю осторожность. В таких условиях необходимо тщательно взвесить стоимость и пользу операции. Если хирургическое вмешательство представляется необходимым, перед операцией необходимо оптимизировать состояние пациента.

Функцию печени необходимо поддерживать, и она имеет решающее значение для поддержания гомеостаза в предоперационном периоде и в критических состояниях.Однако перед операцией функция печени нарушается и возникает гепатоцеллюлярное повреждение. Хотя поддержание функции печени всегда необходимо, эта функция может быть нарушена во время операции.

Фридман предложил список пациентов, которым не следует проводить плановую операцию. К ним относятся пациенты с острым вирусным или алкогольным гепатитом, молниеносной печеночной недостаточностью, тяжелым хроническим гепатитом, циррозом печени класса С, тяжелой коагулопатией, тяжелыми внепеченочными осложнениями, включая гипоксемию, кардиомиопатию или острую почечную недостаточность.При обширных операциях в критическом состоянии дисфункция печени связана с неблагоприятным прогнозом. В смешанной популяции пациентов отделения интенсивной терапии печеночная дисфункция вскоре после поступления увеличивала смертность на 80% (22-26).

3.3. Принципы анестезиологического обеспечения пациентов с заболеваниями печени

Общепризнано, что риск хирургического вмешательства нельзя отделить от риска анестезии. Ингаляционные анестетики, наркотики и внутривенные седативно-снотворные средства, как правило, хорошо переносятся пациентами с компенсаторным поражением печени.Их следует применять с осторожностью у пациентов с декомпенсаторной дисфункцией печени, поскольку они могут оказывать длительное влияние на сознание, гемодинамику и приводить к печеночной энцефалопатии.

Исследования показали, что у здоровых добровольцев печеночный кровоток снижается на 35-42% в первые 30 минут индукции анестезии. У больных с нарушением функции печени, особенно при циррозе, компенсация сниженного портального кровотока под наркозом не происходит. Это может привести к усилению печеночной дисфункции, трудностям в проведении анестезии и послеоперационной потере сознания (23–27).

По возможности у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени можно использовать регионарную анестезию. В этих случаях используются более низкие дозы препаратов, учитывая тот факт, что препараты для местного применения имеют меньше системных эффектов. Это снижает вероятность потери сознания и замедленного выздоровления из-за затрудненного метаболизма лекарств. У пациентов с печеночной недостаточностью можно рассматривать как нейроаксиальную, так и регионарную анестезию. Общая доза потребления при проведении регионарной анестезии должна быть тщательно рассчитана, и необходим тщательный мониторинг любых возможных побочных эффектов.Коагулопатию следует рассматривать как противопоказание к некоторым видам регионарной анестезии. Регионарные методики могут быть рассмотрены у отдельных пациентов с приемлемым профилем коагуляции. Регионарная анестезия ослабляет стрессовые реакции, вызванные операцией. к ним относятся повышение уровня кортикостероидного гормона и катехоламинов. Независимо от влияния гормонов стресса на гемодинамику и кровообращение, считается, что они играют важную роль в подавлении иммунной функции (10, 28-31). Во всех случаях под анестезией следует сохранять артериальное давление и избегать симпатической стимуляции.

При абдоминальных или торакальных операциях грудная эпидуральная анестезия (ТЭА) обеспечивает превосходное обезболивание и может снизить послеоперационную смертность. Также при операциях на нижних отделах брюшной полости и конечностях поясничная эпидуральная анестезия полезна для анестезиологического обеспечения и послеоперационного ухода. Оба метода были введены в качестве мультимодальной анальгезии при больших хирургических вмешательствах (32-38).

Предыдущие исследования показали, что активность симпатического нерва играет решающую роль в повреждении печени. Иммунные реакции и стрессовые события вызывают повреждение печени в лабораторных случаях (39).В исследованиях на животных вегетативная денервация печени уменьшала повреждение печени. Это открытие указывает на важное действие симпатической активности (40, 41). При сепсисе адренорецепторы влияют на гепатоцеллюлярную дисфункцию и иммунные реакции (42, 43). Симпатическая активность также влияет на регенерацию после резекций печени (44). Предполагается, что ключевым механизмом защитного и поддерживающего действия эпидуральной анестезии является симпатический блок (45, 46). Кишечные эффекты ТЭА широко изучались в клинических исследованиях и исследованиях на животных (47-49).Напротив, знания о воздействии ТЭА на печень ограничены (50). Влияние торакальной или поясничной эпидуральной анестезии на печеночную микроциркуляцию до сих пор не исследовано.

Из-за неизвестного механизма действия ТЭА на повреждение микрососудов печени и адгезию лейкоцитов при критических состояниях было проведено исследование на животных для проверки следующей гипотезы: влияние ТЭА на перфузию микрососудов печени и активацию лейкоцитов у здоровых людей. Уменьшающий эффект TEA на микрососудистые нарушения, воспаление и апоптоз печени при критических состояниях, вызванных тяжелым острым панкреатитом (51).

Результаты показали, что как в пресинусоидальном, так и в постсинусоидальном сфинктере происходит симпатическая и парасимпатическая регуляция кровотока в печени. В состоянии покоя у здоровых людей тоническая симпатическая активность незначительна, тогда как активность блуждающего нерва тонически влияет на печеночный кровоток. Денервация печени не влияла на кровоток в покое у животных. Это только нарушило печеночный буферный ответ во время снижения портального притока, что является полезным ответом (52). В отличие от состояния покоя, на фоне повышенного симпатического тонуса значительно нарушаются микроциркуляция в печени и повреждение клеток.У здоровых крыс электрическая стимуляция печеночных симпатических нервов вызывала сильное снижение печеночного кровотока (53). Стимуляторы симпатической активности, такие как индукция психического стресса у взрослых самцов мышей, реакция барорецепторов, острая задержка мочи или введение болевых стимулов во время анестезии, уменьшают регионарный печеночный кровоток (54, 55). В моделях хирургии и манипуляций на печени у животных денервация печени оказывала различные эффекты на живых животных по сравнению с моделями животных с мертвым мозгом, что, возможно, могло быть связано с измененной симпатической активностью (56).

Предполагается, что симпатическая блокада эпидуральной анестезией могла быть причиной снижения вазоконстрикторной реакции при тяжелом остром панкреатите. В моделях здоровой печени такой реакции не было зарегистрировано (51). Замечательных исследований эффективности регионарной анестезии у пациентов с заболеваниями печени не проводилось. Это новая область, которую необходимо исследовать и практиковать в будущем.

Принимая во внимание общую анестезию у этих пациентов, исследования показали, что среди ингаляционных анестетиков следует избегать галотана, поскольку поддержание печеночного кровотока имеет решающее значение для пациентов с печенью.Этот анестетик приводит к наиболее выраженному снижению печеночного кровотока, снабжения кислородом и послеоперационной дисфункции печени из всех ингаляционных анестетиков. Кроме того, иммунологически опосредованный тяжелый послеоперационный галотановый гепатит может сопровождаться анестезией галотаном. Изофлуран кажется лучшим выбором, если у этих пациентов выбрана ингаляционная техника (57-62). Новые летучие анестетики, такие как севофлуран и десфлуран, не так хорошо изучены, как галотан и изофлуран.Несколько косвенных сравнений севофлурана и десфлюрана с изофлураном и галотаном позволяют предположить, что, хотя между ними нет существенной разницы, севофлюран может иметь некоторые преимущества перед другими летучими анестетиками (63–67). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы сделать определенные выводы и сделать выбор в отношении этих анестетиков. Закись азота применялась у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени в течение многих лет без каких-либо осложнений. Некоторые авторы считают, что использование закиси азота у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени может поставить под угрозу оксигенацию в результате ее симпатомиметического действия.С другой стороны, длительная анестезия закисью азота может привести к скоплению газа в просвете кишечника и последующему растяжению кишечника.

Опиоиды успешно применялись у пациентов с заболеваниями печени. Однако следует учитывать некоторые фармакологические последствия, такие как замедленный клиренс препарата и удлинение периода полувыведения. Фентанил считается опиоидом выбора у этих пациентов, поскольку при использовании в относительно умеренных дозах он не снижает печеночный кислород и кровоснабжение, а также не предотвращает увеличение потребности печени в кислороде (68, 69).

Индукция спазма сфинктера Одди была обнаружена при использовании опиоидов с частотой 3%. Этот спазм можно лечить атропином, налоксаном, глюкагоном, нитроглицерином, летучими анестетиками и другими препаратами. Принимая во внимание все вышеупомянутые анестезирующие препараты и все ранее написанные рекомендации относительно индукции анестезии у пациентов с печенью, следует помнить, что выбор анестезиологического пособия должен соответствовать следующим правилам: поддерживать адекватную легочную вентиляцию, сердечный выброс и артериальное давление.При обзоре ранее описанных анестетиков кажется, что анестезия с использованием ингаляционных агентов (изофлюран, десфлуран или севофлуран) отдельно или в сочетании с малыми дозами фентанила может рассматриваться как разумная схема. При введении препаратов анестезиолог должен осознавать и учитывать существенно изменившуюся фармакокинетику некоторых других анестетиков. Например, у пациентов с заболеваниями печени период полувыведения лидокаина и бензодиазепинов может увеличиваться более чем на 300% и 100% соответственно.Лекарства, такие как пентотал натрия, с высоким сродством к альбумину, имеют снижение объема распределения. Поэтому дозу этих препаратов следует уменьшить. Среди внутривенных анестетиков пропофол является анестетиком выбора у пациентов с заболеваниями печени. Он имеет короткий период полувыведения даже у пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Однако для многих препаратов из-за отека или увеличения гамма-глобулина объем распределения может значительно увеличиваться, что вызывает необходимость увеличения первой эффективной дозы препарата.

Как правило, у пациентов с циррозом печени следует избегать любых наркотиков длительного действия и седативных средств. Наркотики, такие как фентанил, суфентанил и седативные средства, такие как оксазепам, лоразепам, в сочетании с некоторыми летучими анестетиками, такими как севофлюран, или внутривенными анестетиками, такими как пропофол (53, 68-72).

В отношении миорелаксантов имейте в виду, что клиренс таких препаратов, как d-тубокурарин и панкуроний, из-за снижения печеночного кровотока, метаболической и экскреторной функций печени, а также нарушения функции почек снизился, и поэтому эффект может быть продлен. .Исследования показали, что запущенное заболевание печени не оказывает существенного влияния на фармакокинетику векурония. Атракурий имеет теоретическое преимущество, поскольку его метаболизм не зависит от функции печени. Так, клиренс и период полувыведения атракурия у пациентов с нарушением функции печени или почек особо не отличаются от таковых у пациентов с нормальной функцией гепаторенальной функции. Однако было обнаружено, что из-за большего объема распределения периоды полураспределения короче у пациентов с тяжелой гепаторенальной дисфункцией по сравнению со здоровыми людьми.Осторожная инъекция любого миорелаксанта в соответствии с мониторингом чрескожного нервного стимулятора полезна. Лучший способ избежать осложнений — титровать лекарства в соответствии с эффектами. В конечном итоге, помимо логического подбора анестезирующих препаратов, обязательным является тщательное наблюдение за всеми пациентами этой группы. Это ключевой фактор безопасной и безвредной анестезии.

Однако разумный выбор типа анестезии (общая, регионарная или контролируемая анестезия) не оказал положительного влияния на смертность в некоторых опубликованных исследованиях (60, 61).Общепризнано, что индукция безопасной анестезии в этой конкретной группе требует особого внимания, ухода, лекарств и постоянного тщательного наблюдения до операции (13, 72, 73).

Анестезия для пациентов с заболеваниями печени

3.1. Регуляция печеночного кровотока

Исследования показали, что снижение портального кровотока до 50% модулируется поддержанием тонуса печеночной артерии для поддержания перфузии печени. Во-первых, это опосредовано буферной реакцией печеночной артерии, которая взаимно изменяет кровоток в печеночной артерии на изменения портального кровотока из-за аденозина. Реакцию вызывают низкие значения pH и содержания O 2 и повышенное содержание PCO 2 . Некоторые факторы, такие как использование летучих анестетиков и цирроз печени, ослабляют эту взаимосвязь и делают печень уязвимой для ишемии (6, 7).

С анатомической точки зрения этот главный орган имеет сложную иннервацию и перфузию. Состояние перфузии обсуждалось ранее, и иннервация печени осуществляется двумя основными путями, а именно:

  1. Переднее сплетение, окружающее печеночную артерию, которое включает постганглионарные симпатические волокна от чревных ганглиев и парасимпатические волокна от переднего отдела блуждающего нерва.

  2. Заднее сплетение, окружающее воротную вену и желчный проток, которое включает постганглионарные симпатические волокна правых чревных ганглиев и парасимпатические волокна заднего блуждающего нерва.

Исследования показали, что когда преобладают симпатические нервные волокна, это вызывает увеличение сосудистого сопротивления и уменьшение объема крови. Возбуждение также увеличивает профиль гликогенолиза и глюконеогенеза, но парасимпатическая стимуляция увеличивает поглощение глюкозы и синтез гликогена (8-10).Таким образом, вегетативная нервная система играет важную роль в анестезиологическом ведении этих пациентов.

Острая или хроническая дисфункция печени может нарушить реакцию организма на анестезию и хирургическое вмешательство в некоторых важных аспектах и ​​вызвать новые реакции. Специфические анестезиологические и гемодинамические нарушения могут вызвать серьезные изменения и последствия для послеоперационной функции печени. В последнее время клиническая медицина отреагировала на ожидания общественности и достигла научного прогресса благодаря большим достижениям в лечении пациентов с заболеваниями печени.В настоящее время страх тяжелых заболеваний печени уменьшился. Даже пациенты с терминальной стадией печени подвергаются хирургическому вмешательству в течение последних двух лет своей жизни. В дополнение к препаратам с меньшим риском, менее инвазивные хирургические методы сделали возможным хирургическое вмешательство для пациентов в экстремальных условиях (11). среди врачей-анестезиологов и реаниматологов существует общее понимание того, что пациенты с заболеваниями печени подвергаются ощутимому риску при проведении анестезии и операции (12–18). Гастроэнтерологов и гепатологов обычно просят обследовать пациентов с заболеваниями печени до операции, чтобы оптимизировать состояние перед операцией.Этим пациентам могут быть выполнены многочисленные и разнообразные хирургические процедуры, поэтому в зависимости от типа операции могут использоваться различные методы анестезии.

Несмотря на то, что в современном мире анестезии доступны различные схемы анестезии, анестезия этих пациентов по-прежнему очень сложна, а принятие решений довольно сложно. Влияние спинальной или эпидуральной анестезии на кровоток и функцию печени четко не исследовано, учитывая как изменения, вызванные анестетиками, так и исходы.Хирургический стресс, особенно при лапаротомных операциях у больных с поражением печени, связан с высокой летальностью. В некоторых особых случаях смертность достигает 85-95% (19).

Существуют некоторые связанные факторы риска хирургической заболеваемости и смертности, в том числе мужской пол, наличие асцита, диагноз цирроза печени, высокая концентрация креатинина, хроническая обструктивная болезнь легких, послеоперационная инфекция, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, интраоперационная гипотензия и некоторые другие факторы (20 ).Клинически анестезиолог может разделить пациентов с заболеваниями печени на две основные группы:

  1. Паренхиматозные заболевания печени, такие как острый и хронический вирусный гепатит, цирроз печени (с высокой портальной гипертензией или без нее) и некоторые другие заболевания.

  2. Пациенты с холестазом, например, обструкцией внепеченочных желчных протоков.

В первой группе происходит повышение ферментов аминотрансфераз. Собственно паренхиматозная болезнь печени представляет собой гипердинамическое состояние в организме, которое обычно связано со снижением сосудистого сопротивления, расширением периферических сосудов, усилением артериовенозного шунтирования, увеличением объема циркулирующей крови и сердечного выброса. Кроме того, существует вероятность кардиомиопатии, уменьшающей разницу в артериовенозном содержании кислорода и снижающей портальный кровоток у этих пациентов. Следует отметить, что при тяжелой печеночной недостаточности из-за правого смещения кислородно-гемоглобиновой кривой, легочных шунтов и индуцированной асцитом гиповентиляции может возникнуть гипоксемия. Однако есть и другие сосуществующие проблемы, сопровождающие заболевание печени у этих пациентов, а именно: анемия, лейкопения, тромбоцитопения и коагулопатия. У этих пациентов также часто встречаются энцефалопатия, нарушение функции почек, включая гепаторенальный синдром, и асцит.

При проведении индукции анестезии у пациентов с заболеваниями печени следует учитывать зависимость потребности в кислороде. Основной целью является поддержание адекватной легочной вентиляции и сердечно-сосудистой функции. По этой причине сердечный выброс, объем крови и перфузионное давление следует поддерживать в пределах нормы. Всегда следует избегать артериальной гипотензии. Артериальная гипотензия может быть вызвана лекарственными препаратами, неадекватным восполнением объема крови или даже передозировкой ингаляционных анестетиков.Исследования показали, что результатом этих эффектов является расширение сосудов и снижение перфузионного давления, а также снижение скорости кровотока. Это может привести к улучшению экстракции кислорода во всех тканях, включая препортальную область.

Конечным результатом является снижение содержания кислорода в воротной вене, что может привести к компенсаторному увеличению артериального кровотока в печени. К сожалению, при тяжелом заболевании печени эти компенсаторные механизмы не работают или разрушаются (21-24).

3.2. Трудности оценки предоперационного риска

Значительный функциональный резерв и неспецифический характер печеночных анализов крови затрудняют оценку степени дисфункции печени. Это препятствует правильной оценке предоперационного риска. Кроме того, не хватает хороших ретроспективных исследований и серий случаев. Было найдено ограниченное количество статей о риске анестезии у пациентов без цирроза печени. Лица с бессимптомными биохимическими отклонениями и незначительной дисфункцией печени, как правило, хорошо переносят операцию, и им не рекомендуется перепроверять их перед процедурой.Тем не менее всегда трудно быть уверенным, потому что аномальные трансаминазы могут привести к значительной заболеваемости или смертности после операции. Пациенты с декомпенсационным циррозом печени относятся к группе высокого риска. Поэтому при анестезии следует соблюдать крайнюю осторожность. В таких условиях необходимо тщательно взвесить стоимость и пользу операции. Если хирургическое вмешательство представляется необходимым, перед операцией необходимо оптимизировать состояние пациента.

Функцию печени необходимо поддерживать, и она имеет решающее значение для поддержания гомеостаза в предоперационном периоде и в критических состояниях.Однако перед операцией функция печени нарушается и возникает гепатоцеллюлярное повреждение. Хотя поддержание функции печени всегда необходимо, эта функция может быть нарушена во время операции.

Фридман предложил список пациентов, которым не следует проводить плановую операцию. К ним относятся пациенты с острым вирусным или алкогольным гепатитом, молниеносной печеночной недостаточностью, тяжелым хроническим гепатитом, циррозом печени класса С, тяжелой коагулопатией, тяжелыми внепеченочными осложнениями, включая гипоксемию, кардиомиопатию или острую почечную недостаточность.При обширных операциях в критическом состоянии дисфункция печени связана с неблагоприятным прогнозом. В смешанной популяции пациентов отделения интенсивной терапии печеночная дисфункция вскоре после поступления увеличивала смертность на 80% (22-26).

3.3. Принципы анестезиологического обеспечения пациентов с заболеваниями печени

Общепризнано, что риск хирургического вмешательства нельзя отделить от риска анестезии. Ингаляционные анестетики, наркотики и внутривенные седативно-снотворные средства, как правило, хорошо переносятся пациентами с компенсаторным поражением печени. Их следует применять с осторожностью у пациентов с декомпенсаторной дисфункцией печени, поскольку они могут оказывать длительное влияние на сознание, гемодинамику и приводить к печеночной энцефалопатии.

Исследования показали, что у здоровых добровольцев печеночный кровоток снижается на 35-42% в первые 30 минут индукции анестезии. У больных с нарушением функции печени, особенно при циррозе, компенсация сниженного портального кровотока под наркозом не происходит. Это может привести к усилению печеночной дисфункции, трудностям в проведении анестезии и послеоперационной потере сознания (23–27).

По возможности у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени можно использовать регионарную анестезию. В этих случаях используются более низкие дозы препаратов, учитывая тот факт, что препараты для местного применения имеют меньше системных эффектов. Это снижает вероятность потери сознания и замедленного выздоровления из-за затрудненного метаболизма лекарств. У пациентов с печеночной недостаточностью можно рассматривать как нейроаксиальную, так и регионарную анестезию. Общая доза потребления при проведении регионарной анестезии должна быть тщательно рассчитана, и необходим тщательный мониторинг любых возможных побочных эффектов.Коагулопатию следует рассматривать как противопоказание к некоторым видам регионарной анестезии. Регионарные методики могут быть рассмотрены у отдельных пациентов с приемлемым профилем коагуляции. Регионарная анестезия ослабляет стрессовые реакции, вызванные операцией. к ним относятся повышение уровня кортикостероидного гормона и катехоламинов. Независимо от влияния гормонов стресса на гемодинамику и кровообращение, считается, что они играют важную роль в подавлении иммунной функции (10, 28-31). Во всех случаях под анестезией следует сохранять артериальное давление и избегать симпатической стимуляции.

При абдоминальных или торакальных операциях грудная эпидуральная анестезия (ТЭА) обеспечивает превосходное обезболивание и может снизить послеоперационную смертность. Также при операциях на нижних отделах брюшной полости и конечностях поясничная эпидуральная анестезия полезна для анестезиологического обеспечения и послеоперационного ухода. Оба метода были введены в качестве мультимодальной анальгезии при больших хирургических вмешательствах (32-38).

Предыдущие исследования показали, что активность симпатического нерва играет решающую роль в повреждении печени. Иммунные реакции и стрессовые события вызывают повреждение печени в лабораторных случаях (39).В исследованиях на животных вегетативная денервация печени уменьшала повреждение печени. Это открытие указывает на важное действие симпатической активности (40, 41). При сепсисе адренорецепторы влияют на гепатоцеллюлярную дисфункцию и иммунные реакции (42, 43). Симпатическая активность также влияет на регенерацию после резекций печени (44). Предполагается, что ключевым механизмом защитного и поддерживающего действия эпидуральной анестезии является симпатический блок (45, 46). Кишечные эффекты ТЭА широко изучались в клинических исследованиях и исследованиях на животных (47-49).Напротив, знания о воздействии ТЭА на печень ограничены (50). Влияние торакальной или поясничной эпидуральной анестезии на печеночную микроциркуляцию до сих пор не исследовано.

Из-за неизвестного механизма действия ТЭА на повреждение микрососудов печени и адгезию лейкоцитов при критических состояниях было проведено исследование на животных для проверки следующей гипотезы: влияние ТЭА на перфузию микрососудов печени и активацию лейкоцитов у здоровых людей. Уменьшающий эффект TEA на микрососудистые нарушения, воспаление и апоптоз печени при критических состояниях, вызванных тяжелым острым панкреатитом (51).

Результаты показали, что как в пресинусоидальном, так и в постсинусоидальном сфинктере происходит симпатическая и парасимпатическая регуляция кровотока в печени. В состоянии покоя у здоровых людей тоническая симпатическая активность незначительна, тогда как активность блуждающего нерва тонически влияет на печеночный кровоток. Денервация печени не влияла на кровоток в покое у животных. Это только нарушило печеночный буферный ответ во время снижения портального притока, что является полезным ответом (52). В отличие от состояния покоя, на фоне повышенного симпатического тонуса значительно нарушаются микроциркуляция в печени и повреждение клеток. У здоровых крыс электрическая стимуляция печеночных симпатических нервов вызывала сильное снижение печеночного кровотока (53). Стимуляторы симпатической активности, такие как индукция психического стресса у взрослых самцов мышей, реакция барорецепторов, острая задержка мочи или введение болевых стимулов во время анестезии, уменьшают регионарный печеночный кровоток (54, 55). В моделях хирургии и манипуляций на печени у животных денервация печени оказывала различные эффекты на живых животных по сравнению с моделями животных с мертвым мозгом, что, возможно, могло быть связано с измененной симпатической активностью (56).

Предполагается, что симпатическая блокада эпидуральной анестезией могла быть причиной снижения вазоконстрикторной реакции при тяжелом остром панкреатите. В моделях здоровой печени такой реакции не зарегистрировано (51). Замечательных исследований эффективности регионарной анестезии у пациентов с заболеваниями печени не проводилось. Это новая область, которую необходимо исследовать и практиковать в будущем.

Принимая во внимание общую анестезию у этих пациентов, исследования показали, что среди ингаляционных анестетиков следует избегать галотана, поскольку поддержание печеночного кровотока имеет решающее значение для пациентов с печенью.Этот анестетик приводит к наиболее выраженному снижению печеночного кровотока, снабжения кислородом и послеоперационной дисфункции печени из всех ингаляционных анестетиков. Кроме того, иммунологически опосредованный тяжелый послеоперационный галотановый гепатит может сопровождаться анестезией галотаном. Изофлуран кажется лучшим выбором, если у этих пациентов выбрана ингаляционная техника (57-62). Новые летучие анестетики, такие как севофлуран и десфлуран, не так хорошо изучены, как галотан и изофлуран.Несколько косвенных сравнений севофлурана и десфлюрана с изофлураном и галотаном позволяют предположить, что, хотя между ними нет существенной разницы, севофлюран может иметь некоторые преимущества перед другими летучими анестетиками (63–67). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы сделать определенные выводы и сделать выбор в отношении этих анестетиков. Закись азота применялась у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени в течение многих лет без каких-либо осложнений. Некоторые авторы считают, что использование закиси азота у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени может поставить под угрозу оксигенацию в результате ее симпатомиметического действия.С другой стороны, длительная анестезия закисью азота может привести к скоплению газа в просвете кишечника и последующему растяжению кишечника.

Опиоиды успешно применялись у пациентов с заболеваниями печени. Однако следует учитывать некоторые фармакологические последствия, такие как замедленный клиренс препарата и удлинение периода полувыведения. Фентанил считается опиоидом выбора у этих пациентов, поскольку при использовании в относительно умеренных дозах он не снижает печеночный кислород и кровоснабжение, а также не предотвращает увеличение потребности печени в кислороде (68, 69).

Индукция спазма сфинктера Одди была обнаружена при использовании опиоидов с частотой 3%. Этот спазм можно лечить атропином, налоксаном, глюкагоном, нитроглицерином, летучими анестетиками и другими препаратами. Принимая во внимание все вышеупомянутые анестезирующие препараты и все ранее написанные рекомендации относительно индукции анестезии у пациентов с печенью, следует помнить, что выбор анестезиологического пособия должен соответствовать следующим правилам: поддерживать адекватную легочную вентиляцию, сердечный выброс и артериальное давление.При обзоре ранее описанных анестетиков кажется, что анестезия с использованием ингаляционных агентов (изофлюран, десфлуран или севофлуран) отдельно или в сочетании с малыми дозами фентанила может рассматриваться как разумная схема. При введении препаратов анестезиолог должен осознавать и учитывать существенно изменившуюся фармакокинетику некоторых других анестетиков. Например, у пациентов с заболеваниями печени период полувыведения лидокаина и бензодиазепинов может увеличиваться более чем на 300% и 100% соответственно.Лекарства, такие как пентотал натрия, с высоким сродством к альбумину, имеют снижение объема распределения. Поэтому дозу этих препаратов следует уменьшить. Среди внутривенных анестетиков пропофол является препаратом выбора для анестезии у пациентов с заболеваниями печени. Он имеет короткий период полувыведения даже у пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Однако для многих препаратов из-за отека или увеличения гамма-глобулина объем распределения может значительно увеличиваться, что вызывает необходимость увеличения первой эффективной дозы препарата.

Как правило, у пациентов с циррозом печени следует избегать любых наркотиков длительного действия и седативных средств. Наркотики, такие как фентанил, суфентанил и седативные средства, такие как оксазепам, лоразепам, в сочетании с некоторыми летучими анестетиками, такими как севофлюран, или внутривенными анестетиками, такими как пропофол (53, 68-72).

В отношении миорелаксантов имейте в виду, что клиренс таких препаратов, как d-тубокурарин и панкуроний, из-за снижения печеночного кровотока, метаболической и экскреторной функций печени, а также нарушения функции почек снизился, и поэтому эффект может быть продлен. .Исследования показали, что запущенное заболевание печени не оказывает существенного влияния на фармакокинетику векурония. Атракурий имеет теоретическое преимущество, поскольку его метаболизм не зависит от функции печени. Так, клиренс и период полувыведения атракурия у пациентов с нарушением функции печени или почек особо не отличаются от таковых у пациентов с нормальной функцией гепаторенальной функции. Однако было обнаружено, что из-за большего объема распределения периоды полураспределения короче у пациентов с тяжелой гепаторенальной дисфункцией по сравнению со здоровыми людьми.Осторожная инъекция любого миорелаксанта в соответствии с мониторингом чрескожного нервного стимулятора полезна. Лучший способ избежать осложнений — титровать лекарства в соответствии с эффектами. В конечном итоге, помимо логического подбора анестезирующих препаратов, обязательным является тщательное наблюдение за всеми пациентами этой группы. Это ключевой фактор безопасной и безвредной анестезии.

Однако разумный выбор типа анестезии (общая, регионарная или контролируемая анестезия) не оказал положительного влияния на смертность в некоторых опубликованных исследованиях (60, 61). Общепризнано, что индукция безопасной анестезии в этой конкретной группе требует особого внимания, ухода, лекарств и постоянного тщательного наблюдения до операции (13, 72, 73).

Анестезия для пациентов с заболеваниями печени

3.1. Регуляция печеночного кровотока

Исследования показали, что снижение портального кровотока до 50% модулируется поддержанием тонуса печеночной артерии для поддержания перфузии печени. Во-первых, это опосредовано буферной реакцией печеночной артерии, которая взаимно изменяет кровоток в печеночной артерии на изменения портального кровотока из-за аденозина.Реакцию вызывают низкие значения pH и содержания O 2 и повышенное содержание PCO 2 . Некоторые факторы, такие как использование летучих анестетиков и цирроз печени, ослабляют эту взаимосвязь и делают печень уязвимой для ишемии (6, 7).

С анатомической точки зрения этот главный орган имеет сложную иннервацию и перфузию. Состояние перфузии обсуждалось ранее, и иннервация печени осуществляется двумя основными путями, а именно:

  1. Переднее сплетение, окружающее печеночную артерию, которое включает постганглионарные симпатические волокна от чревных ганглиев и парасимпатические волокна от переднего отдела блуждающего нерва.

  2. Заднее сплетение, окружающее воротную вену и желчный проток, которое включает постганглионарные симпатические волокна правых чревных ганглиев и парасимпатические волокна заднего блуждающего нерва.

Исследования показали, что когда преобладают симпатические нервные волокна, это вызывает увеличение сосудистого сопротивления и уменьшение объема крови. Возбуждение также увеличивает профиль гликогенолиза и глюконеогенеза, но парасимпатическая стимуляция увеличивает поглощение глюкозы и синтез гликогена (8-10).Таким образом, вегетативная нервная система играет важную роль в анестезиологическом ведении этих пациентов.

Острая или хроническая дисфункция печени может нарушить реакцию организма на анестезию и хирургическое вмешательство в некоторых важных аспектах и ​​вызвать новые реакции. Специфические анестезиологические и гемодинамические нарушения могут вызвать серьезные изменения и последствия для послеоперационной функции печени. В последнее время клиническая медицина отреагировала на ожидания общественности и достигла научного прогресса благодаря большим достижениям в лечении пациентов с заболеваниями печени. В настоящее время страх тяжелых заболеваний печени уменьшился. Даже пациенты с терминальной стадией печени подвергаются хирургическому вмешательству в течение последних двух лет своей жизни. В дополнение к препаратам с меньшим риском, менее инвазивные хирургические методы сделали возможным хирургическое вмешательство для пациентов в экстремальных условиях (11). среди анестезиологов и врачей интенсивной терапии существует общее понимание того, что пациенты с заболеваниями печени подвергаются ощутимому риску при проведении анестезии и операции (12-18). Гастроэнтерологов и гепатологов обычно просят обследовать пациентов с заболеваниями печени до операции, чтобы оптимизировать состояние перед операцией.Этим пациентам могут быть выполнены многочисленные и разнообразные хирургические процедуры, поэтому в зависимости от типа операции могут использоваться различные методы анестезии.

Несмотря на то, что в современном мире анестезии доступны различные схемы анестезии, анестезия этих пациентов по-прежнему очень сложна, а принятие решений довольно сложно. Влияние спинальной или эпидуральной анестезии на кровоток и функцию печени четко не исследовано, учитывая как изменения, вызванные анестетиками, так и исходы.Хирургический стресс, особенно при лапаротомных операциях у больных с поражением печени, связан с высокой летальностью. В некоторых особых случаях смертность достигает 85-95% (19).

Существуют некоторые связанные факторы риска хирургической заболеваемости и смертности, в том числе мужской пол, наличие асцита, диагноз цирроза печени, высокая концентрация креатинина, хроническая обструктивная болезнь легких, послеоперационная инфекция, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, интраоперационная гипотензия и некоторые другие факторы (20 ).Клинически анестезиолог может разделить пациентов с заболеваниями печени на две основные группы:

  1. Паренхиматозные заболевания печени, такие как острый и хронический вирусный гепатит, цирроз печени (с высокой портальной гипертензией или без нее) и некоторые другие заболевания.

  2. Пациенты с холестазом, например, обструкцией внепеченочных желчных протоков.

В первой группе происходит повышение ферментов аминотрансфераз. Собственно паренхиматозная болезнь печени представляет собой гипердинамическое состояние в организме, которое обычно связано со снижением сосудистого сопротивления, расширением периферических сосудов, усилением артериовенозного шунтирования, увеличением объема циркулирующей крови и сердечного выброса.Кроме того, существует вероятность кардиомиопатии, уменьшающей разницу в артериовенозном содержании кислорода и снижающей портальный кровоток у этих пациентов. Следует отметить, что при тяжелой печеночной недостаточности из-за правого смещения кислородно-гемоглобиновой кривой, легочных шунтов и индуцированной асцитом гиповентиляции может возникнуть гипоксемия. Однако есть и другие сосуществующие проблемы, сопровождающие заболевание печени у этих пациентов, а именно: анемия, лейкопения, тромбоцитопения и коагулопатия. У этих пациентов также часто встречаются энцефалопатия, нарушение функции почек, включая гепаторенальный синдром, и асцит.

При проведении индукции анестезии у пациентов с заболеваниями печени следует учитывать зависимость потребности в кислороде. Основной целью является поддержание адекватной легочной вентиляции и сердечно-сосудистой функции. По этой причине сердечный выброс, объем крови и перфузионное давление следует поддерживать в пределах нормы. Всегда следует избегать артериальной гипотензии. Артериальная гипотензия может быть вызвана лекарственными препаратами, неадекватным восполнением объема крови или даже передозировкой ингаляционных анестетиков.Исследования показали, что результатом этих эффектов является расширение сосудов и снижение перфузионного давления, а также снижение скорости кровотока. Это может привести к улучшению экстракции кислорода во всех тканях, включая препортальную область.

Конечным результатом является снижение содержания кислорода в воротной вене, что может привести к компенсаторному увеличению артериального кровотока в печени. К сожалению, при тяжелом заболевании печени эти компенсаторные механизмы не работают или разрушаются (21-24).

3.2. Трудности оценки предоперационного риска

Значительный функциональный резерв и неспецифический характер печеночных анализов крови затрудняют оценку степени дисфункции печени. Это препятствует правильной оценке предоперационного риска. Кроме того, не хватает хороших ретроспективных исследований и серий случаев. Было найдено ограниченное количество статей о риске анестезии у пациентов без цирроза печени. Лица с бессимптомными биохимическими отклонениями и незначительной дисфункцией печени, как правило, хорошо переносят операцию, и им не рекомендуется перепроверять их перед процедурой.Тем не менее всегда трудно быть уверенным, потому что аномальные трансаминазы могут привести к значительной заболеваемости или смертности после операции. Пациенты с декомпенсационным циррозом печени относятся к группе высокого риска. Поэтому при анестезии следует соблюдать крайнюю осторожность. В таких условиях необходимо тщательно взвесить стоимость и пользу операции. Если хирургическое вмешательство представляется необходимым, перед операцией необходимо оптимизировать состояние пациента.

Функцию печени необходимо поддерживать, и она имеет решающее значение для поддержания гомеостаза в предоперационном периоде и при критических состояниях.Однако перед операцией функция печени нарушается и возникает гепатоцеллюлярное повреждение. Хотя поддержание функции печени всегда необходимо, эта функция может быть нарушена во время операции.

Фридман предложил список пациентов, которым не следует проводить плановую операцию. К ним относятся пациенты с острым вирусным или алкогольным гепатитом, фульминантной печеночной недостаточностью, тяжелым хроническим гепатитом, циррозом печени класса С, тяжелой коагулопатией, тяжелыми внепеченочными осложнениями, включая гипоксемию, кардиомиопатию или острую почечную недостаточность.При обширных операциях в критическом состоянии дисфункция печени связана с неблагоприятным прогнозом. В смешанной популяции пациентов отделения интенсивной терапии печеночная дисфункция вскоре после поступления увеличивала смертность на 80% (22-26).

3.3. Принципы анестезиологического обеспечения пациентов с заболеваниями печени

Общепризнано, что риск хирургического вмешательства нельзя отделить от риска анестезии. Ингаляционные анестетики, наркотики и внутривенные седативно-снотворные средства, как правило, хорошо переносятся пациентами с компенсаторным поражением печени.Их следует применять с осторожностью у пациентов с декомпенсаторной дисфункцией печени, поскольку они могут оказывать длительное влияние на сознание, гемодинамику и приводить к печеночной энцефалопатии.

Исследования показали, что у здоровых добровольцев печеночный кровоток снижается на 35-42% в первые 30 минут индукции анестезии. У больных с нарушением функции печени, особенно при циррозе, компенсация сниженного портального кровотока под наркозом не происходит. Это может привести к усилению печеночной дисфункции, трудностям в проведении анестезии и послеоперационной потере сознания (23–27).

По возможности у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени можно использовать регионарную анестезию. В этих случаях используются более низкие дозы препаратов, учитывая тот факт, что препараты для местного применения имеют меньше системных эффектов. Это снижает вероятность потери сознания и замедленного выздоровления из-за затрудненного метаболизма лекарств. У пациентов с печеночной недостаточностью можно рассматривать как нейроаксиальную, так и регионарную анестезию. Общая доза потребления при проведении регионарной анестезии должна быть тщательно рассчитана, и необходим тщательный мониторинг любых возможных побочных эффектов.Коагулопатию следует рассматривать как противопоказание к некоторым видам регионарной анестезии. Регионарные методики могут быть рассмотрены у отдельных пациентов с приемлемым профилем коагуляции. Регионарная анестезия ослабляет стрессовые реакции, вызванные операцией. к ним относятся повышение уровня кортикостероидного гормона и катехоламинов. Независимо от влияния гормонов стресса на гемодинамику и кровообращение, считается, что они играют важную роль в подавлении иммунной функции (10, 28-31). Во всех случаях под анестезией следует сохранять артериальное давление и избегать симпатической стимуляции.

При абдоминальных или торакальных операциях грудная эпидуральная анестезия (ТЭА) обеспечивает превосходное обезболивание и может снизить послеоперационную смертность. Также при операциях на нижних отделах брюшной полости и конечностях поясничная эпидуральная анестезия полезна для анестезиологического обеспечения и послеоперационного ухода. Оба метода были введены в качестве мультимодальной анальгезии при больших хирургических вмешательствах (32-38).

Предыдущие исследования показали, что активность симпатического нерва играет решающую роль в повреждении печени. Иммунные реакции и стрессовые события вызывают повреждение печени в лабораторных случаях (39).В исследованиях на животных вегетативная денервация печени уменьшала повреждение печени. Это открытие указывает на важное действие симпатической активности (40, 41). При сепсисе адренорецепторы влияют на гепатоцеллюлярную дисфункцию и иммунные реакции (42, 43). Симпатическая активность также влияет на регенерацию после резекций печени (44). Предполагается, что ключевым механизмом защитного и поддерживающего действия эпидуральной анестезии является симпатический блок (45, 46). Кишечные эффекты ТЭА широко изучались в клинических исследованиях и исследованиях на животных (47-49).Напротив, знания о воздействии ТЭА на печень ограничены (50). Влияние торакальной или поясничной эпидуральной анестезии на печеночную микроциркуляцию до сих пор не исследовано.

Из-за неизвестного механизма действия ТЭА на повреждение микрососудов печени и адгезию лейкоцитов при критических состояниях было проведено исследование на животных для проверки следующей гипотезы: влияние ТЭА на перфузию микрососудов печени и активацию лейкоцитов у здоровых людей. Ослабляющий эффект ТЭА на микрососудистые нарушения, воспаление и апоптоз печени при критических состояниях, вызванных тяжелым острым панкреатитом (51).

Результаты показали, что как в пресинусоидальном, так и в постсинусоидальном сфинктере происходит симпатическая и парасимпатическая регуляция кровотока в печени. В состоянии покоя у здоровых людей тоническая симпатическая активность незначительна, тогда как активность блуждающего нерва тонически влияет на печеночный кровоток. Денервация печени не влияла на кровоток в покое у животных. Это только нарушило печеночный буферный ответ во время снижения портального притока, что является полезным ответом (52). В отличие от состояния покоя, на фоне повышенного симпатического тонуса значительно нарушаются микроциркуляция в печени и повреждение клеток.У здоровых крыс электрическая стимуляция печеночных симпатических нервов вызывала сильное снижение печеночного кровотока (53). Стимуляторы симпатической активности, такие как индукция психического стресса у взрослых самцов мышей, реакция барорецепторов, острая задержка мочи или введение болевых стимулов во время анестезии, уменьшают регионарный печеночный кровоток (54, 55). В моделях хирургии и манипуляций на печени у животных денервация печени оказывала различные эффекты на живых животных по сравнению с моделями животных с мертвым мозгом, что, возможно, могло быть связано с измененной симпатической активностью (56).

Предполагается, что симпатическая блокада эпидуральной анестезией могла быть причиной снижения вазоконстрикторной реакции при тяжелом остром панкреатите. В моделях здоровой печени такой реакции не было зарегистрировано (51). Замечательных исследований эффективности регионарной анестезии у пациентов с заболеваниями печени не проводилось. Это новая область, которую необходимо исследовать и практиковать в будущем.

Принимая во внимание общую анестезию у этих пациентов, исследования показали, что среди ингаляционных анестетиков следует избегать галотана, поскольку поддержание печеночного кровотока имеет решающее значение для пациентов с печенью.Этот анестетик приводит к наиболее выраженному снижению печеночного кровотока, снабжения кислородом и послеоперационной дисфункции печени из всех ингаляционных анестетиков. Кроме того, иммунологически опосредованный тяжелый послеоперационный галотановый гепатит может сопровождаться анестезией галотаном. Изофлуран кажется лучшим выбором, если у этих пациентов выбрана ингаляционная техника (57-62). Новые летучие анестетики, такие как севофлуран и десфлуран, не так хорошо изучены, как галотан и изофлуран.Несколько косвенных сравнений севофлурана и десфлюрана с изофлураном и галотаном позволяют предположить, что, хотя между ними нет существенной разницы, севофлюран может иметь некоторые преимущества перед другими летучими анестетиками (63–67). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы сделать определенные выводы и сделать выбор в отношении этих анестетиков. Закись азота применялась у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени в течение многих лет без каких-либо осложнений. Некоторые авторы считают, что использование закиси азота у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени может поставить под угрозу оксигенацию в результате ее симпатомиметического действия.С другой стороны, длительная анестезия закисью азота может привести к скоплению газа в просвете кишечника и последующему растяжению кишечника.

Опиоиды успешно применялись у пациентов с заболеваниями печени. Однако следует учитывать некоторые фармакологические последствия, такие как замедленный клиренс препарата и удлинение периода полувыведения. Фентанил считается опиоидом выбора у этих пациентов, поскольку при использовании в относительно умеренных дозах он не снижает печеночный кислород и кровоснабжение, а также не предотвращает увеличение потребности печени в кислороде (68, 69).

Индукция спазма сфинктера Одди была обнаружена при использовании опиоидов с частотой 3%. Атропин, налоксан, глюкагон, нитроглицерин, летучие анестетики и другие препараты могут лечить этот спазм. Принимая во внимание все вышеупомянутые анестезирующие препараты и все ранее написанные рекомендации относительно индукции анестезии у пациентов с печенью, следует помнить, что выбор анестезиологического пособия должен соответствовать следующим правилам: поддерживать адекватную легочную вентиляцию, сердечный выброс и артериальное давление.При обзоре ранее описанных анестетиков кажется, что анестезия с использованием ингаляционных агентов (изофлюран, десфлуран или севофлуран) отдельно или в сочетании с малыми дозами фентанила может рассматриваться как разумная схема. При введении препаратов анестезиолог должен осознавать и учитывать существенно изменившуюся фармакокинетику некоторых других анестетиков. Например, у пациентов с заболеваниями печени период полувыведения лидокаина и бензодиазепинов может увеличиваться более чем на 300% и 100% соответственно.Лекарства, такие как пентотал натрия, с высоким сродством к альбумину, имеют снижение объема распределения. Поэтому дозу этих препаратов следует уменьшить. Среди внутривенных анестетиков пропофол является препаратом выбора для анестезии у пациентов с заболеваниями печени. Он имеет короткий период полувыведения даже у пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Однако для многих препаратов из-за отека или увеличения гамма-глобулина объем распределения может значительно увеличиваться, что вызывает необходимость увеличения первой эффективной дозы препарата.

Как правило, у пациентов с циррозом печени следует избегать любых наркотиков длительного действия и седативных средств. Наркотики, такие как фентанил, суфентанил и седативные средства, такие как оксазепам, лоразепам, в сочетании с некоторыми летучими анестетиками, такими как севофлюран, или внутривенными анестетиками, такими как пропофол (53, 68-72).

Что касается миорелаксантов, имейте в виду, что клиренс таких препаратов, как d-тубокурарин и панкуроний, из-за снижения печеночного кровотока и метаболической и экскреторной функций печени, а также нарушения функции почек снизился, и поэтому эффект может быть продлен. .Исследования показали, что запущенное заболевание печени не оказывает существенного влияния на фармакокинетику векурония. Атракурий имеет теоретическое преимущество, поскольку его метаболизм не зависит от функции печени. Так, клиренс и период полувыведения атракурия у пациентов с нарушением функции печени или почек особо не отличаются от таковых у пациентов с нормальной функцией гепаторенальной функции. Однако было обнаружено, что из-за большего объема распределения периоды полураспределения короче у пациентов с тяжелой гепаторенальной дисфункцией по сравнению со здоровыми людьми.Осторожная инъекция любого миорелаксанта в соответствии с мониторингом чрескожного нервного стимулятора полезна. Лучший способ избежать осложнений — титровать лекарства в соответствии с эффектами.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.