Признаки ибс: ИБС (ишемическая болезнь сердца) — недостаточность кровоснабжения сердца.: причины, жалобы, диагностика и методы лечения на сайте клиники «Альфа-Центр Здоровья»

Содержание

Электрокардиографическое исследование / КонсультантПлюс

Электрокардиографическое исследование

— Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца [21, 26, 27]. ЕОК I C (УУР C, УДД 4).

Комментарий. При неосложненной стабильной ИБС специфические ЭКГ-признаки ишемии миокарда вне нагрузки обычно отсутствуют. Единственным достаточно специфичным признаком ИБС на ЭКГ покоя является зубец Q после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ). Изолированные изменения зубца T малоспецифичные и требуют сопоставления с клиникой заболевания и данными других исследований.

— Регистрация 12-канальной ЭКГ во время или сразу после приступа боли в грудной клетке с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных для выявления признаков ишемии рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС [21, 26].

ЕОК I C (УУР C, УДД 5).

Комментарий. Регистрация ЭКГ во время болевого приступа в грудной клетке имеет большее значение, чем ЭКГ покоя. Если во время боли изменения на ЭКГ отсутствуют, вероятность ИБС у таких больных снижается, хотя заболевание не исключается полностью. Появление изменений ЭКГ во время болевого приступа или сразу после него существенно повышает вероятность ИБС. Специфическими признаками ишемии является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST глубиной не менее 0,1 мВ продолжительностью не менее 0,06 — 0,08 с от точки J в одном и более ЭКГ-отведении. Специфическими признаками вазоспазма служит транзиторный подъем сегмента ST не менее 0,1 мВ в двух и более отведениях. Ишемические изменения ЭКГ сразу в нескольких отведениях являются неблагоприятным прогностическим признаком. Чувствительность метода снижается у больных с исходно измененной ЭКГ вследствие рубцовых изменений, внутрижелудочковых блокад, гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Изменения сегмента ST не должны расцениваться как признак ишемии у пациентов с пароксизмом суправентрикулярной тахикардии.

Открыть полный текст документа

Клинические рекомендации — ГАУЗ МКДЦ

Перфузионная сцинтиграфия и ОЭКТ миокарда*

Методические рекомендации

 

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

99mТс-МИБИ – технеций-99m-метоксиизобутилизонитрил

AC – коррекция поглощения излучения (attenuation correction)

FBP – алгоритм обратных проекций с фильтрацией (filtered back-projection)

LEHR – низкоэнергетический коллиматор высокого разрешения (Low Energy High Resolution)

LEGP – низкоэнергетический коллиматор общего назначения (Low Energy General Purpose)

MLEM – итеративный алгоритм ожидаемой максимизации максимального правдоподобия

OSEM – итеративный алгоритм ожидаемой максимизации упорядоченных подмножеств

RE – площадь обратимых дефектов перфузии (reversibility extent)

SDS – разность сумм баллов при нагрузке и в покое (Summed Difference Score)

SRS – суммарное количество баллов в покое (Summed Rest Score)

SSS – суммарное количество баллов при нагрузке (Summed Stress Score)

АД – артериальное давление

ИБС – ишемическая болезнь сердца

КА – коронарные артерии

КТ – компьютерная томография

КДО – конечно-диастолический объем (EDV)

КСО – конечно-систолический объем (ESV)

кэВ – килоэлектронвольт (единица измерения энергии)

ЛЖ – левый желудочек

ЛЗК – левая задняя косая проекция

ОА – огибающая артерия

ПЖ – правый желудочек

ПКА – правая коронарная артерия

ПНА – передняя нисходящая артерия

ППК – правая передняя косая проекция

мЗв – миллизиверт (единица измерения эффективной дозы)

мКи – милликюри (единица измерения радиоактивности)

мГр – миллигрэй (единица измерения поглощенной дозы излучения)

МБк – мегабеккерель (единица измерения радиоактивности)

ОЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT)

ППК – правая передняя косая проекция

РФП – радиофармпрепарат

С-ОЭКТ – ОЭКТ, синхронизированная с ЭКГ

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография

ФВ – фракция выброса левого желудочка (ejection fraction, EF)

 

ВВЕДЕНИЕ

В последнее время технологии радионуклидной диагностики развиваются ускоренными темпами, благодаря совершенствованию аппаратной части гамма-томографов и появлению новых радиофармацевтических препаратов (РФП). При создании данных рекомендаций авторы ставили перед собой цель продемонстрировать современные достижения радионуклидной диагностики в кардиологии, объединив собственный многолетний опыт и материал зарубежных рекомендаций.

 
2. ОПИСАНИЕ МЕТОДА ПЕРФУЗИОННОЙ СЦИНТИГРАФИИ МИОКАРДА

Метод перфузионной сцинтиграфии миокарда на сегодняшний день является наиболее востребованным в ядерной rардиологии. Метод предполагает внутривенное введение радиофармпрепарата и основан на оценке его включения и распределения в миокарде, которое происходит пропорционально коронарному кровотоку. Таким образом, выявляются области относительного или абсолютного снижения кровотока вследствие ишемии различного генеза, очагово-рубцового, воспалительного или дегенеративного повреждения левого желудочка (ЛЖ). Оценка перфузии может проводиться в покое, однако наибольшая информативность метода достигается при сопоставлении исследований в покое и после нагрузочных проб (физических или фармакологических).

Выполнение исследования с ЭКГ-синхронизацией (С-ОЭКТ) дает возможность получать информацию о сократимости миокарда, выявлять зоны гипокинезии, акинезии или дискинезии ЛЖ, получать количественные параметры систолической и диастолической функции.

 

3. ПОКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЮ

Диагностические возможности перфузионной сцинтиграфии миокарда включают:

 

  • Выявление и дифференциальную диагностику стабиль ной и преходящей ишемии миокарда, с точностью, превышающей возможности стресс-ЭКГ
  • Локализацию, оценку распространенности и глубины рубцовых и фиброзных повреждений миокарда
  • Оценку жизнеспособности миокарда (например, при гибернации)
  • Оценку сократительной функции миокарда (при ЭКГ-синхронизации)
  • Основные показания и клинические ситуации, требующие проведения перфузионной сцинтиграфии миокарда:

 

Ишемическая болезнь сердца

·         подозреваемая, у пациентов низкого риска: выявление стабильных или преходящих дефектов перфузии миокарда при подозрении на наличие значимых стенозов коронарных артерий, отбор пациентов на коронарографию

·         диагностированная, у пациентов высокого риска: оценка влияния выявленного атеросклеротического поражения и стенозов коронарных артерий на перфузию миокарда, оценка целесообразности и объема планируемого чрескожного коронарного вмешательства, определение симптом-связанной коронарной артерии

·         динамическое наблюдение и оценка эффекта от медикаментозной терапии и вмешательств

·         прогноз и стратификация риска при хронической ИБС

·         при подозрении на перенесенный инфаркт миокарда: оценка реперфузии, прогноз перед дальнейшими вмешательствами убольных высокого риска

 

Другие клинические ситуации

  • оценка состоятельности функции сердца перед сложными операциями (в т. ч. онкологическими)
  • дифференциальный диагноз между ишемической и идиопатической кардиомиопатией
  • проведение дифференциального диагноза между коронарной и некоронарной этиологией острого болевого синдрома в грудной клетке у больных в отделении неотложной терапии и реанимации (при невозможности выполнения компьютерной томографии)
  • оценка состояния перфузии и сократительной функции миокарда при сердечной недостаточности
  • оценка сократимости ЛЖ при сомнительных результатах эхокардиографии

 

4. ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ИССЛЕДОВАНИЮ

Перфузионная сцинтиграфия и ОЭКТ миокарда – трудоемкое исследование, требующее согласованной работы нескольких медицинских специалистов (радиологов, кардиологов,специалистов по функциональной диагностике), среднего медицинского персонала, радиохимиков и инженеров. Поэтому назначение этого исследования должно быть обосновано, а само исследование должно выполняться по предварительной записи.

Пациент должен быть информирован о дате и времени планируемого исследования, а также, в определенных случаях, о необходимости подготовки к исследованию. Необходимо заранее разъяснить пациенту процедуру исследования, чтобы на этом этапе выявить его целесообразность, оценить вероятность получения недостаточно информативных результатов, и удостовериться в отсутствии противопоказаний, в том числе к выполнению нагрузочной пробы (см. раздел 6.1). Необходимо предоставить пациенту информацию о вводимом РФП: о его безопасности, низкой лучевой нагрузке, отсутствии возможных аллергических реакций и быстром выведении из организма. В случае отказа пациента от исследования, он должен сообщить об этом не позже, чем за день до назначенной даты.

К моменту выполнения исследования радиолог должен получить от пациента или его лечащего врача следующую информацию:

  • показания к исследованию (в виде концепции или направления).
  • подтверждение об отсутствии противопоказаний к радионуклидному исследованию и нагрузочным пробам
  • оформление информированного согласия на этапы исследования осуществляется в соответствии с действующим законодательством.
  • рекомендуется запросить у пациента имеющуюся у него медицинскую документацию: анамнез, выписки предыдущих госпитализаций, заключения выполненных ранее диагностических исследований (электрокардиографии, эхокардиографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии) и вмешательств (ангиопластика, аортокоронарное шунтирование) по поводу заболевания, указанного в направлении. В случае выполнения повторного радионуклидного исследования, необходимо предоставить результаты предыдущего исследования. Это необходимо для выбора оптимального протокола сцинтиграфии и нагрузочной пробы. В день исследования пациенту рекомендуется избегать плотного завтрака, а после внутривенного введения РФП принять пищу (см. раздел 7.3). В случае проведения нагрузочной пробы необходимо заранее отменить прием кофеин-содержащих продуктов и некоторых препаратов (см. раздел 6.1)

 

5. РАДИОФАРМПРЕПАРАТЫ

В настоящее время перфузионную сцинтиграфию и ОЭКТ миокарда выполняют с тремя РФП: 201Tl-хлоридом, 99mTc-метокси-изобутил-изонитрилом (Сестамиби, МИБИ, в РФ выпускается под торговым названием Технетрил) и 99mTc-тетрофосмином (Миовью). Выбор РФП для исследования определяет врач-радиолог, исходя из возможностей конкретной лаборатории радионуклидной диагностики и целесообразности их использования у данного пациента.

 

5.1 Хлорид таллия-201

Таллий (Tl) — моновалентный катион, металл, по биохимическим свойствам близок калию. Таллий-201 получают нациклотроне путем облучения протонами свинцовых мишеней, после чего он распадается путем захвата электронов до ртути-201.

При внутривенном введении 201Tl-хлорида, 88% препарата выводится из кровотока после первого прохождения, 4% аккумулируется в миокарде. 201Tl проникает через клеточную мембрану кардиомиоцитов (60% – активным транспортом с помощью Na+/K+-АТФ-азы, 40% – пассивно по градиенту электрического потенциала), и таким образом является маркером ее целостности и работоспособности электрохимических цепей клетки. Уровень захвата 201Tl не изменяется при ацидозе и гипоксии, он уменьшается лишь при наличии необратимого повреждения кардиомиоцитов. Захват 201Tl происходит пропорционально регионарной дистальной гиперемии до 200-250% от исходного кровотока, после чего достигается максимум уровня захвата, и его дальнейшего увеличения не происходит. После аккумуляции 201Tl-хлорид не задерживается в кардиомиоцитах, в течение нескольких часов после введения происходит его обмен и перераспределение в миокарде. Вымывание РФП из миокарда происходит в две фазы.

Первая, быстрая фаза происходит в пределах 30 минут после введения, вторая, медленная – в течение нескольких часов-суток. Перераспределение РФП уже не зависит от регионарной перфузии, а его вымывание из поврежденных кардиомиоцитов происходит медленнее, чем из интактных, что и позволяет дифференцировать участки живого, жизнеспособного (ишемизированного, гибернированного) и нежизнеспособного миокарда. Основной протокол исследования с 201Tl-хлоридом включает нагрузочную пробу с введением РФП, и последующую двукратную запись сцинтиграфических изображений:

через 5 минут – для оценки перфузии, и через 3-4 часа – для оценки перераспределения. В некоторых случаях для уточне ния характера дефекта перфузии выполняют повторную инъекцию (реинъекцию) 201Tl-хлорида. Подробнее о протоколах сцинтиграфии с 201Tl-хлоридом см. раздел 7.2.

201Tl-хлорид считается “золотым стандартом” в оценке перфузии миокарда, он клинически верифицирован и используется в клинике более 30 лет. Его основные достоинства по сравнению с препаратами технеция-99:

  • Физиологичный механизм включения таллия в кардиомиоциты, аналогичный накоплению ионов калия.
  • Меньше фоновая активность от печени, желудка и кишечника при записи изображений
  • Благодаря процессам перераспределения, диагностическую информацию в покое и после нагрузки можно получить при однократном введении
  • Несколько большая диагностическая ценность в оценке жизнеспособности миокарда
  • Меньше лучевая нагрузка для персонала

Однако он также имеет ряд важных недостатков:

  • Дорогостоящая циклотронная наработка 201Tl.
  • Длительные периоды полураспада и полувыведения 201Tl приводит к относительно высокой лучевой нагрузке для пациента. Эффективная доза при введенной активности 80МБк составит около 18 мЗв, что сопоставимо с лучевой нагрузкой от инвазивной коронароангиографии.
  • Из-за высокой лучевой нагрузки используются низкие вводимые активности, что в совокупности с низким захватом 201Tl в миокарде приводит к низкой статистике счета.
  • Низкая энергия излучения 201Tl приводит к высокому поглощению излучения тканями пациента.

Недостатки 201Tl-хлорид привели к тому, что в последнее время основными РФП для перфузионной сцинтиграфии миокарда стали РФП на основе технеция-99m.

 

Табл.1. Дозиметрические характеристики 201Tl

Излучение (энергия)

88% — рентгеновское (67-82КэВ)

12% — гамма-излучение (2%-135, 10%-167КэВ)

Период полураспада

72,9 часа

Биологический период полувыведения

13 суток

Критические органы (поглощенная доза на вводимую активность, мГр/МБк)

Яичники (0,73), почки (0,48), яички (0,45), кости (0,34), кишечник (0,23), сердце (0,2)

Эффективная доза, мЗв/МБк

0. 22

 

5.2 РФП с технецием-99m

Технеций-99m получают в генераторе, он является промежуточным этапом распада молибдена-99 до относительно стабильного технеция-99. По сравнению с 201Tl , 99mTc обладает оптимальными дозиметрическими характеристиками, что позволяет вводить большие активности при меньшей лучевой нагрузке. При этом достигается высокая статистика счета, позволяющая получать более высокое качество изображения при перфузионной сцинтиграфии, и достаточная для выполнения быстрых исследований по первому прохождению (first-pass), а также исследований, синхронизированных с ЭКГ (gated).

99mTc-МИБИ и 99mTc-тетрофосмин – катионные липофильные комплексы, проникающие пассивным транспортом (по электрохимическому градиенту) через клеточную мембрану, а затем через мембрану митохондрий, являясь, таким образом, маркером энергетической состоятельности кардиомиоцита. В миокарде накапливается 1-2% от введенной активности. В отличие от 201Tl-хлорида, перераспределение 99mTc-МИБИ в миокарде незначительно (у 99mTc-тетрофосмина – практически отсутствует). По этой причине основной протокол исследования с этими РФП включает два этапа — в покое и после нагрузочной пробы, с двумя введениями препарата: либо в два разных дня (двухдневный протокол), либо в один день (однодневный протокол), см. раздел 7.3.

 

Табл.2. Дозиметрические характеристики 99mTc

Излучение

88% — гамма-излучение (140,5 кэВ)

Период полураспада

6 часов

Биологический период полувыведения

13 часов

Критические органы (поглощенная доза на вводимую активность, мГр/МБк)

Желчный пузырь (0. 03)

Эффективная доза, мЗв/МБк

0.0085

 

6. НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ

Нагрузочные пробы в кардиологии применяются для выявления стресс-индуцированной преходящей ишемии миокарда. Основные виды нагрузочных проб для последующего выполнения нагрузочной сцинтиграфии включают физическую нагрузку, фармакологические тесты, и (реже) чреспищеводную электрическую стимуляцию. Проведение нагрузочных проб сопряжено с определенным риском, поэтому это исследование требует информированного согласия пациента и должно выполняться квалифицированным врачом функциональной диагностики. Важным условием безопасности процедуры является доступность бригады неотложной кардиологии и контроль со стороны лечащего врача-кардиолога. В данном разделе будут приведены лишь базовые рекомендации по проведению функциональных проб, более подробная информация изложена в соответствующих клинико-диагностических рекомендациях.

 

6.1 Проба с физической нагрузкой

Физическая нагрузка является предпочтительной для всех больных, способных ее выполнить на достаточном уровне и не имеющих противопоказаний к ней. Наиболее физиологичным методом нагрузки является тредмил-тест, однако также возможно использование велоэргометрии. Относительными противопоказаниями для выполнения теста на велоэргометре считаются детренированность пациента и менструальные дни у женщин, в этих случаях желательно проводить тредмил-тест. Противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой:

— нестабильная стенокардия с недавним приступом (менее 48 ч)

— застойная сердечная недостаточность

— острый инфаркт миокарда (до 4 дней)

— неконтролируемая артериальная или легочная гипертония

— угрожающие жизни нарушения сердечного ритма

— атриовентрикулярная блокада высокой степени

— острые воспалительные заболевания, в т. ч. миокарда

— тяжелый тромбофлебит

— тяжелые клапанные стенозы

— обструктивная кардиомиопатия

— дефекты скелетно-мышечной системы

— низкая мотивация пациента к выполнению пробы

В случае наличия этих противопоказаний необходимо рассмотреть варианты фармакологических проб.

 

Подготовка пациента

Пациенты, направленные на стресс-тест с физической нагрузкой с целью выявления преходящей ишемии, по решению лечащего врача должны отменить прием препаратов, которые могут повлиять на изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) в ответ на нагрузку: β-блокаторы отменяют за 48-72 ч, пролонгированные нитраты и антагонисты кальция – за 24 ч до исследования. Если же стресс-тест проводится с целью оценки эффективности лечения указанными препаратами – их прием не отменяют. У пациентов с сахарным диабетом необходимо скорректировать дозу инсулина и контролировать уровень глюкозы перед нагрузочной пробой, чтобы не допустить гипогликемии.

 

Протоколы физической нагрузки

Для введения РФП во время нагрузки должен быть обеспечен надежный внутривенный доступ, в некоторых случаях желательна предварительная установка катетера. Во время нагрузочной пробы проводится мониторинг ЭКГ и АД. Прекращение нагрузочной пробы производится при достижении как минимум субмаксимальной (85%) возрастной ЧСС (220–возраст, уд/мин) или определенных критериев положительной пробы, включающих известные ЭКГ-признаки ишемии, появление приступа стенокардии, желудочковой тахиаритмии, выраженного подъема или падения артериального давления и др. Важно достичь достоверных критериев остановки теста, так как сомнительные результаты нагрузочных проб, невозможность доведения до диагностических ишемических критериев (из-за усталости, повышения давления, аритмий) могут привести к недооценке тяжести преходящей ишемии по данным сцинтиграфии, снижая чувствительность метода.

При достижении критериев прекращения нагрузочной пробы внутривенно вводят РФП, после чего больной продолжает выполнять нагрузку еще в течение 1-2 мин для достижения ишемического равновесного состояния.

 

6.2 Фармакологические пробы

В качестве фармакологических проб применяют вазодилататоры, вызывающие коронарную гиперемию (дипиридамол, аденозин), или адренергические препараты (добутамин, арбутамин). Выбор агента должен быть обоснован особенностями течения ИБС у конкретного больного, поскольку у каждого препарата имеется обширный набор своих показаний, побочных эффектов.

Так, дипиридамол наиболее эффективен у больных с артериальной гипертонией и наличием нескольких значимых стенозов, поскольку провоцирует синдром обкрадывания. По этой же причине он плохо пригоден для выявления начальной и скрытой ишемии. Кроме того, дипиридамол имеет множество побочных эффектов, часто требует применения антидота (эуфиллин+нитроглицерин), который необходимо вводить после введения РФП.

Аденозин выгодно отличается кратковременным эффектом действия, однако его нельзя использовать при хронической обструктивной болезни легких, выраженной артериальной гипертонии, гипотонии, сердечной недостаточности III-IV функционального класса, а также при атриовентрикулярной блокаде.

Добутамин, особенно в сочетании с атропином, почти не влияет на гемодинамику и имеет наилучшую субъективную переносимость. Он показан для выявления скрытой ишемии, однако может вызывать преходящие нарушения ритма и иногда требует введения антагониста (например, эсмолола). Добутамин противопоказан при остром инфаркте миокарда, не-стабильной стенокардии, окклюзии ствола левой коронарной артерии, сердечной недостаточности, тахиаритмиях, клапанных стенозах, гипертрофической кардиомиопатии и воспалительных заболеваниях миокарда.

 

7. ПРОТОКОЛЫ ВВЕДЕНИЯ РФП И СРОКОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
7.1 Введение РФП

 

Табл. 3. Протоколы инъекций и сроков исследования

РФП

201 TI-хлорид

99 Тс-МИБИ

99mTc-Тетрофосмин

Форма выпуска

Стерильные герметичные

флаконы с бесцветным раствором РФП

Стерильные герметичные флаконы с составным

нерадиоактивным лиофилизатом (комплексообразователь и

вспомогательные химические вещества)

Элюат из генератора 99m Tc

Приготовление

Готов к применению

Элюат 99mTc смешивается с лиофилизатом и готовится на водяной бане непосредственно

перед исследованием, согласно инструкции производителя.

Способ введения

в/в болюсом с промывкой физраствором.

Рекомендуется предварительная установка катетера.

Вводимая активность2

Нагрузка-перераспределение:

74 МБк1

Однодневный протокол:

Покой: 185-370 МБк3

Нагрузка: 555-740 МБк

Реинъекция: 37 МБк

Двухдневный протокол:

Покой: 370 МБк

Нагрузка: 370 МБк

Время между введением РФП

и визуализацией

Нагрузка и реинъекция:

5-10 мин (завершить исследование до 30 мин).

Перераспределение: 3-4 часа.

Отсроченные: 24 часа

Покой: 60-90 мин

Нагрузка: 45-60 мин

15-30 мин 1

 

РФП 201Tl-хлорид 99mTc-МИБИ 99mTc-Тетрофосмин

1 указанные значения в МБк приняты из удобства, т.к. они соответствуют целым значениям активности изотопа в милликюри (мКи) – единицах измерения в отечественных дозкалибраторах (1мКи=37МБк)

2 указанные значения активности являются рекомендуемыми для взрослого пациента массой 70-80 кг. Допускается прямо пропорциональное изменение вводимой активности при массе пациента >100 кг и меньше <50 кг.

3 В зарубежных рекомендациях, как правило, указываются более высокие активности: 201Tl – до 111МБк, 99mTc-МИБИ при двухдневном протоколе – до 900 МБк на одно исследование, при однодневном – 400-500 МБк при первом введении, 1200-1500 МБк при втором введении. Значения активности, указанные в таблице, характерны для отечественной практики и варьируют в различных радионуклидных лабораториях страны. Величина вводимой активности является компромиссом между приемлемой лучевой нагрузкой и статистикой счета, от которой напрямую зависит диагностическое качество сцинтиграмм.

Статистика счета может быть увеличена также увеличением времени исследования, однако при этом возрастает вероятность артефактов из-за движения пациента, а также снижается пропускная способность гамма-томографа. В тоже время увеличение вводимой активности (в рамках допустимой лучевой нагрузки) позволяет снизить риск недиагностических результатов (например, из-за особенностей метаболизма пациента, при тяжелых нарушениях перфузии, при подкожном введении части РФП). Однако окончательный выбор вводимых активностей (в приведенном диапазоне значений) должен оставаться решением штата конкретной лаборатории, исходя из ее материального обеспечения (активность поставляемого генератора технеция, тип гамма-томографа), контингента и потока пациентов.

 

7.2 Протоколы сроков исследования с 201Tl-хлоридом

Основной протокол исследования с 201Tl-хлоридом включает нагрузочную пробу с ведением РФП, и последующую двукратную запись сцинтиграфических изображений: через 5 минут (нагрузочные изображения), и через 3-4 часа (визуализация перераспределения). В случае выявления крупных дефектов перфузии на сцинтиграммах после нагрузки и перераспределения, а также при других состояниях, сопровождающихся замедленным перераспределением, рекомендуется выполнить повторную инъекцию 201Tl-хлорида (реинъекцию) через 60 минут после второй записи сцинтиграмм и снова выполнить запись сцинтиграмм. С целью дифференциации ишемии, рубцового повреждения и гибернированного миокарда регистрируют также отсроченные сцинтиграммы (через 24 часа). Таким образом, в зависимости от клинических задач возможно выполнение различных протоколов сцинтиграфии миокарда с 201Tl:

  • покой и 4-часовое перераспределение,
  • нагрузка и 4-часовое перераспределение,
  • нагрузка и позднее (8- или 24-часовое) перераспределение,
  • нагрузка, 4-часовое перераспределение и повторная инъекция 201Tl,
  • нагрузка, реинъекция 201Tl, 4- или 24-часовое перераспределение.

Наиболее информативными и чаще всего используемыми из них являются второй и четвертый варианты.

 

7.3 Протоколы сроков исследования с РФП на основе 99mTc

Основной протокол исследования с 99mTc-МИБИ и 99mTc-тетрафосмином проводится в два этапа — в покое и после нагрузочной пробы. Эти этапы предпочтительней выполнять в разные дни (двухдневный протокол). Выполнение двух инъекций в один день возможно, но несколько нежелательно, поскольку в этом случае, во избежание суммации изображений, вторая инъекция должна полностью перекрывать первую. Это требует некоторого снижения активности первой инъекции и 2-3-кратного увеличения активности второй инъекции, что приводит к увеличению лучевой нагрузки. Так, при введении 370 МБк на первом этапе, и 740МБк на втором, эффективная доза составит 9.2 мЗв.

Последовательность и сроки этапов исследования могут варьировать. Так, у пациентов с низким риском заболеваний сердца рекомендуется сначала выполнять визуализацию после нагрузочной пробы, поскольку при ее нормальных результатах исследование в покое можно не проводить. С другой стороны, у пациентов без сопутствующей документации, а также у пациентов с отягощенным сердечно-сосудистым анамнезом, следует начинать с исследования в покое, и по его результатам принимать решение о целесообразности второгоэтапа.

Важно соблюдать рекомендуемые сроки исследования после введения (см. табл. 3). Визуализация с МИБИ в покое раньше 40 минут после инъекции может привести к экранированию нижней стенки ЛЖ печенью. В то же время при задержке исследования может визуализироваться повышенная активность под диафрагмой, что в сочетании с уменьшением статистики счета от самого миокарда также ухудшает качество сцинтиграмм. По этой причине особенно нежелательна задержка нагрузочного исследования ввиду временного ускорения метаболизма у пациента, выполнившего нагрузочную пробу. В некоторых случаях после введения препарата целесообразно попросить пациента принять воду и/или жирную пищу, что способствует вымыванию РФП из печени и опорожнению желчного пузыря, а также опусканию диафрагмы.

 

8. ПРОТОКОЛЫ СБОРА ДАННЫХ

Оборудование для проведения перфузионной сцинтиграфии и ОЭКТ миокарда должно отвечать требованиям безопасности и проходить плановые калибровки и сервисное обслуживание в соответствии с инструкциями изготовителя.

При укладке пациента необходимо убрать с проекции грудной клетки экранирующие предметы, особенно металлические, а также попросить его обеспечить себе удобное положение в связи с необходимостью оставаться неподвижным в течение всего времени исследования.

 

8.1 Планарный режим

Плоскостная сцинтиграфия миокарда в настоящее время практически вытеснена томографическими исследованиями. Тем не менее, планарный режим до сих пор целесообразен при исследовании с 201Tl-хлоридом в силу его низкой статистики счета, затрудняющей получение качественных результатов при ОЭКТ. Плоскостную сцинтиграфию миокарда проводят с учетом формы ианатомического положения сердца в грудной клетке в трех стандартных проекциях: передней, левой передней косой (для лучшей визуализации перегородки, обычно 45°) и левой боковой 90°, регистрируя в каждой из них не менее 500 тыс. импульсов.

 

8.2 Томографический режим

В томографическом режиме (ОЭКТ) детекторы эмиссионного томографа вращаются вокруг пациента согласно предварительно заданным параметрам. Эти параметры должны быть сохранены в стандартном протоколе исследования, однако они могут в известных пределах варьировать у разных пациентов, в зависимости от задач исследования, введенной активности, типа оборудования и многих других факторов.

Выбор этих параметров является решением врача-радиолога, непосредственно проводящего исследование. В таблице приведены основные методики настройки гамма-томографа для перфузионной ОЭКТ миокарда, с указанием, какая из методик является стандартной, минимальной (возможной, но нежелательной), дополнительной (необязательной) и предпочтительной (необязательной, но желательной).

 

Табл.4. Основные параметры томографа для проведения перфузионной ОЭКТ миокарда.

Параметр

201Tl

99mTc

Методика

Кристалл

NaI (йодид натрия), CZT (теллурид цинка-кадмия)

Стандартная

 

Коллиматоры

LEGP

LEHR

Стандартная

 

Кол-во детекторов

 

1

Минимальная

2

Стандартная

3

Дополнительная

Угол вращения

 

180°, от 45° ППК до 45 ° ЛЗК (для 1- и 2-детекторных томографов)

Стандартная

360° (для 3-детекторных камер)

Дополнительная

Тип вращения

 

пошаговый

Стандартная

 

непрерывный

Дополнительная

Положение пациента

 

на спине, руки за головой (обе при обороте 360°, обе или левая при 180°)

Стандартная

на животе, вертикальное, наклонное

Дополнительная

Орбита

 

круговая

Минимальная

эллипсоидная

Стандартная

С автоматическим оконтуриванием

Предпочтительная

Энергетический пик

72 кэВ и 167 кэВ

140 кэВ

Стандартная

 

Окно дискриминатора

20%

15-20%

Стандартная

 

Общее число проекций

32-64

Стандартная

 

Время записи 1 проекции

30 сек1

Стандартная

 

Статистика счета

1 проекции

 

>20 тыс.

>70 тыс.

Стандартная

 

Матрица

 

64×64 пиксел

Стандартная

 

128×128 пиксел

Дополнительная

 

Синхронизация с ЭКГ, окно

вариабельности сердечного

ритма

 

Нет

 

 

Стандартная

 

Нет

 

Минимальная

 

Да

 

Предпочтительная

Число кадров  (при синхронизации)

 

8

Стандартная

 

 

16

Дополнительная

Время записи 1 проекции

 

30 интервалов R-R (одновременно

с записью перфузионных проекций)

 

Стандартная

 

КТ-коррекция поглощения

Нет

Нет

Стандартная

 

 

Да

Предпочтительная

Параметры КТ для коррекции поглощения

 

плоскопанельная или мульспиральная

в низкодозовом режиме (5 мА, 120 кВ)

 

Стандартная

 

 

мультиспиральная

Дополнительная

 

1 Время записи проекции необходимо указывать до запуска исследования, оценивая получаемые в реальном времени предварительные изображения области интереса. Скорость счета (в импульсах в секунду), указываемая на этих изображениях, позволит рассчитать время записи проекции, необходимое для достижения требуемой статистики счета. Так, если в окне предпросмотра отражается значение 2 тыс. имп/сек, то необходимо указать время записи проекции не менее 70/2=35 сек. Если визуально отмечается повышенное накопление РФП в печени и/или желчном пузыре, желательно увеличить время записи проекции еще на 5-10 сек. Во избежание возможности движения пациента, общее время исследования не должно превышать 20-25 минут.

 

9. РЕКОНСТРУКЦИЯ И ОБРАБОТКА ИЗОБРАЖЕНИЙ
9.1 Контроль качества изображений

Результатом перфузионной ОЭКТ миокарда с ЭКГ-синхронизацией, выполненной в покое и после нагрузочной пробы, является 4 набора данных, каждый из которых представляет собой последовательность (серию) проекций – суммационных изображений области грудной клетки. Эти изображения могут быть представлены в виде кино-петли, и их необходимо просмотреть незамедлительно после окончания исследования, обращая внимание на выполнение следующих условий:

  • Полнота данных (отсутствие пустых, неполных, нечитаемых проекций)
  • Визуализация всего миокарда ЛЖ во всех проекциях (отсутствие “обрезки”)
  • Достаточная статистика счета в каждой проекции
  • Отсутствие артефактов, вызванных техническими причинами
  • Плавная анимация кино-петли по горизонтали (контроль соблюдения углов поворота детекторов) и по вертикали (отсутствие признаков движения пациента)
  • Отсутствие иных участков интенсивного накопления РФП в непосредственной близости от миокарда ЛЖ
  • В итоге, при реконструкции аксиальных срезов из исходных проекций, должен визуализироваться миокард ЛЖ, четко дифференцированный от своей полости и окружающих органов
  • Для синхронизированных изображений: корректная кино-петля сократимости миокарда

В случае обнаружения дефектов серии проекций, не связанных с техническими сбоями оборудования, возможно повторное выполнение исследования после устранения причин этих дефектов. Так, при интенсивной визуализации печени и/или желудка, экранирующей нижнюю стенку ЛЖ, пациенту рекомендуется принять жирную пищу и 250-500 мл жидкости.

При низкой статистике счета необходимо увеличить время записи одной проекции, при этом возможна фиксация пациента специальными ремнями во избежание его движения. При невозможности получения качественных изображений исследование необходимо перенести на другой день. В случае записи КТ-данных для коррекции поглощения излучения, следует убедиться также и в приемлемом качестве этих изображений.

 

9.2 Реконструкция изображений

Реконструкция томосцинтиграфических изображений миокарда – важный этап исследования, в полной мере влияющий на их диагностическое качество, и особенно – на получаемые количественные параметры перфузии. Это связано с тем, что любой конечный набор исходных проекций является неполным для получения точных аксиальных срезов, а при ОЭКТ миокарда число этих проекций невелико (32-64, редко 128). По этой причине, а также вследствие низкого разрешения проекций (64×64) и их высокого уровня шума, при реконструкции применяются сложные, ресурсоемкие алгоритмы фильтрации и сглаживания, имеющие множество настроек.

К основным алгоритмам реконструкции относятся метод обратных проекций с фильтрацией (FBP) и итеративные методы. FBP – универсальный и быстрый алгоритм, используемый по умолчанию для реконструкций диагностических изображений (например, в КТ и МРТ), однако он не учитывает многих специфических свойств ОЭКТ-изображений. В большинстве случаев, при достаточно высокой статистике счета, он позволяет получить приемлемое качество реконструкций, однако оно в целом намного ниже, чем при использовании итеративных фильтров. При низкой статистике счета не удается избежать артефактов в виде полос.

Итеративные фильтры MLEM и OSEM обрабатывают изображения в несколько проходов, с каждым разом подчеркивая “истинное” накопление препарата и убирая фоновое накопление. При большом числе проходов изображение становится более четким, однако повышается риск появления шума и артефактов. В целом, визуальное качество таких реконструкций заметно лучше, чем при использовании FBP. Кроме того, итеративные алгоритмы позволяют внедрить математические модели для расчета компенсации поглощения, рассеяния излучения, распада изотопа и движения пациента. Таким образом, итеративные фильтры реконструкции являются предпочтительными. Особенно это касается новых, улучшенных итеративных алгоритмов, например, Astonish от Philips.

Для улучшения качества реконструкций используются низкочастотные фильтры (Hanning, Butterworth и др.), позволяющие уменьшить шум и сгладить изображение. Не существует единых стандартов настроек алгоритмов реконструкции и фильтров, однако рекомендуется учитывать следующие общие тезисы:

  • заводские настройки по умолчанию в большинстве случаев обеспечивают оптимальное качество изображения. Изменение этих настроек могут выполнять только лица с достаточными знаниями алгоритмов обработки изображений. Неправильные настройки могут привести как к ложноположительным, так и к ложноотрицательным результатам.
  • подбор параметров обработки осуществляется эмпирически, однако он должен основываться на клинической верификации. В процессе поиска оптимальных настроек полезна обработка нескольких десятков пациентов разными способами, с последующим сравнением результатов
  • достигнув оптимальных настроек обработки, используйте их для всех последующих исследований. Одинаковая обработка множества исследований позволит снизить вариабельность получаемых количественных параметров при последующей статистической верификации метода.

 

9.3 Совмещение данных КТ и ОЭКТ

В случае записи КТ-данных, после реконструкции серий проекций выполняется проверка правильного совмещения анатомических (КТ) и перфузионных (ОЭКТ) изображений миокарда. Если по каким-то причинам это совмещение не произошло автоматически, необходимо сопоставить эти наборы вручную. Неправильное совмещение данных с большой вероятностью приведет к неправильной корректировке поглощения излучения и появлению на томосцинтиграммах ложноположительных дефектов перфузии.

 

9.4 Реориентация изображений

Реориентация томограмм с генерацией срезов, ортогональных длинным (горизонтальной и вертикальной) и короткой осям ЛЖ (т.н. косых срезов), может происходить в автоматическом режиме. Если результат автоматической реориентации вызывает сомнения, необходимо установить оси вручную, таким образом, чтобы они проходили через центр проекции митрального клапана и верхушку ЛЖ, разделяя миокард ЛЖ на две равные части. При реориентации двух наборов изображений – в покое и после нагрузочной пробы, важно одинаково установить оси у обоих наборов.

 

10. АНАЛИЗ ДАННЫХ

Процесс интерпретации результатов томосцинтиграфии, по большому счету, начинается уже на этапе реконструкции серий проекций. Визуальный анализ качества реконструированных изображений и процесс реориентации подготавливают врача-радиолога к основной части диагностического процесса – анализу полученных косых срезов. Все современные пакеты для обработки томосцинтиграмм миокарда предлагают следующую последовательность работы с набором косых срезов:

  1. Выбор базы нормы для выбранного пола пациента, типа исследования (покой или нагрузка), и используемых алгоритмов реконструкции.
  2. Автоматическое обведение контуров ЛЖ, раздельно для каждого набора данных
  3. Просмотр результатов в режиме серий срезов и полярных карт
  4. Визуальное и количественное сопоставление перфузионных исследований в покое и после нагрузочной пробы, с коррекцией поглощения излучения (на основании данных КТ), и без нее
  5. Анализ синхронизированных изображений
  6. Сопоставление перфузионных и синхронизированных изображений
  7. Сопоставление результатов сцинтиграфии с результатами нагрузочной пробы и клиническими данными

 

10.1 Обведение контуров ЛЖ

Необходимо удостовериться в правильном автоматическом обведении контуров ЛЖ на всех наборах косых срезов в покое и после нагрузки – перфузионных без коррекции поглощения, с коррекцией поглощения и синхронизированных.

Как правило, ошибочное обведение контуров происходит в следующих случаях:

  • Низкое качество сцинтиграмм (низкая статистика счета и соотношение сигнал-шум), и, как следствие, нечеткая граница между миокардом, полостью и внесердечным пространством.
  • Прилегание к миокарду других органов с высоким накоплением РФП (чаще печени и желудка)
  • Наличие грубых дефектов перфузии
  • Нестандартная конфигурация миокарда: при очень малых или очень больших размерах ЛЖ, при гипертрофии ПЖ (например, вследствие легочной гипертензии)

При обнаружении указанных случаев, необходимо обвести ЛЖ в ручном режиме, соблюдая следующие принципы:

  • Границы обведения должны точно соответствовать ЛЖ.
  • Не допускается попадание в эти границы печени, желудка, а также выход за границы базальных отделов миокарда (обведение фиброзного кольца выходного тракта ЛЖ). В случае выполнения гибридного ОЭКТ/КТ-исследования, КТ-данные рекомендуется использовать для определения истинных границ ЛЖ.
  • Границы обведения должны быть как можно более одинаковыми для наборов данных в покое и после нагрузочной пробы.
  • Если установить правильные границы ЛЖ не представляется возможным, то режим полярных карт, а также количественная оценка перфузии и сократимости могут быть недостоверными. В этом случае диагностическими можно считать лишь изображения в режиме срезов. Если информации этих изображений недостаточно, необходимо перезаписать исследование, устранив причины плохого качества изображений
  • В случае невозможности обведения ЛЖ из-за экранирования нижней стенки прилежащими поддиафрагмальными органами, возможным, но нерекомендуемым решением может быть переобработка серий проекций с более тщательным отсечением изображения со стороны нижней стенки.

 

10.2 Анализ перфузионных изображений

Оценка перфузии по данным томосцинтиграфии является полуколичественной. Она основана на поиске пиксела с максимальной интенсивностью сигнала, которая принимается за 100%, после чего рассчитывается интенсивность остальных зон миокарда в % от этого максимума, а изображения картируются с помощью оттенков серого или различных градуированных цветовых шкал. Врач-радиолог должен иметь возможность просмотра изображений в привычной для себя цветовой шкале, исходя из своего опыта и предпочтений. В программах обработки томосцинтиграммы обычно представлены в виде томографических срезов и полярных карт.

В режиме томографических срезов данные отображаются в трех сечениях: по вертикальной длинной оси (Vertical Long Axis, VLA), по горизонтальной длинной оси (Horizontal Long Axis, HLA) и по короткой оси (Short Axis, SAX). При обзоре в этом режиме визуально отмечают следующее:

  • Наличие дилатации ЛЖ, постоянной или возникающей (или усугубляющейся) после нагрузочной пробы (транзиторная ишемическая дилатация)
  • Визуализация ПЖ, что свидетельствует о его гипертрофии или, реже, глобальном снижении накоплении РФП в ЛЖ.
  • Наличие стабильных и/или преходящих дефектов перфузии
  • Визуальные различия между скорректированными и нескорректированными наборами изображений

В режиме полярных карт оценивается равномерность распределения РФП в миокарде ЛЖ. В этом режиме лучше видны мелкие дефекты перфузии, и более точно указывается их локализация с помощью 17- или 20-сегментной шкалы (рис. 1).

 

Рис.1. Сегментация миокарда ЛЖ в режиме полярной карты.

 

А – стандартная 17-сегментная схема. Обозначение сегментов: 1-6 – базальные сегменты, 7-12 – средние сегменты (1 и 7 – передние, 2 и 8 – передне-перегородочные, 3 и 9 – нижне-

перегородочные, 4 и 10 – нижние, 5 и 11 – нижне-боковые, 6 и 12 – передне-боковые), 13-17 – верхушечные сегменты (13 – передне-верхушечный, 14 – верхушечно-перегородочный, 15

– нижне-верхушечный, 16 – верхушечно-боковой, 17 – верхушечный). Б – наиболее распространенный вариант бассейнов коронарных артерий. 1 и 2 – левая коронарная артерия (ЛКА), в том числе: 1 – передне-нисходящая артерия (ПНА), 2 – огибающая артерия (ОА). 3 – правая коронарная артерия (ПКА).

 

Классическая интерпретация дефектов перфузии производится в рамках каждого сегмента по 5-балльной шкале:

  • 0 баллов: норма (перфузия в сегменте ≥70% от максимума)
  • 1 балл: начальное нарушение перфузии (50-69%)
  • 2 балла: умеренное нарушение перфузии (30-49%)
  • 3 балла: выраженное нарушение перфузии (10-29%)
  • 4 балла: отсутствие перфузии (<10%)

 

Более точная оценка нарушений перфузии основана на сравнении карты перфузии пациента с одной из набора баз норм, соответствующей полу пациента и типу исследования. Набор баз норм предоставляется производителем программ обработки. В рамках этого сравнения баллы дефектов могут выставляться несколько по иным принципам, чем указано выше. Так, для каждого сегмента может вычисляться коэффициент глубины повреждения (Severity), который представляет собой значение стандартного отклонения (sd) относительной перфузии сегмента по сравнению с нормальным значением, согласно выбранной базе нормы. Затем диапазоны глубины дефекта соотносятся с определенными баллами. Сумма таких уточненных баллов во всех сегментах перфузионной карты при исследовании в покое получила название SRS (Summed RestScore), а после нагрузки – SSS(SummedStressScore).

Кроме того, во всех современных программах на полярной карте можно отобразить участки достоверного дефекта кровоснабжения, в которых глубина нарушений перфузии превышает пороговое значение для данной базы норм. Площадь таких участков определяется как распространенность дефекта (Extent), вычисленную в процентах от площади ЛЖ. Вычисление и визуализация разности между относительными значениями перфузии после нагрузочной пробы и в покое является основой диагностики преходящей ишемии миокарда. Таким образом, в режиме полярных карт особое внимание должно уделяться анализу разностной карты обратимых изменений перфузии. При визуализации в процентном режиме, в каждом сегменте разностной карты отображается разность относительной перфузии, в режиме Extent – участки достоверного ухудшения перфузии в ответ на нагрузочную пробу (зоны преходящей ишемии миокарда). Площадь этих обратимых изменений (Reversibility Extent, RE) измеряется в процентах от площади ЛЖ, а их тяжесть – в разностных коэффициентах глубины (Reversibility Severity), которые также градуируются баллами. Сумма этих баллов стресс-индуцированной преходящей ишемии поучила название SDS (SummedDifferenceScore). Параметр SDSне всегда равен разности SSS и SRS,  поскольку он учитывает зоны улучшения перфузии после нагрузки. Все эти количественные параметры доказали свою диагностическую важность в оценке прогноза коронарных событий.

В частности, показано, что SSS может быть прогностическим фактором риска коронарных событий (SSS от 0 до 3 – норма, 4-8 – низкий риск, 8-13 – умеренный риск, >13 – высокий риск). Кроме того, значение severity стабильного дефекта перфузии (измеряемое в стандартных отклонениях от нормы, sd) может помочь в приблизительной оценке глубины очагово-рубцового повреждения миокарда. Для этого можно ориентироваться на следующую градацию (однако, с большими оговорками и сопоставляя с клиническими данными):

  • sd < 2 – норма
  • 2-2.5 – серая зона, возможно наличие фиброзных изменений или субэндокардиального инфаркта –
  • 2.5-5 – мелкоочаговый, интрамуральный инфаркт
  • 5-8 – крупноочаговый инфаркт
  • >8 – трансмуральный инфаркт

Однако учитывая многообразие возможных клинических ситуаций, при интерпретации сцинтиграмм рекомендуется полагаться в первую очередь на визуальный анализ, оставив количественные параметры в качестве вспомогательного инструмента диагностики и способа унификации перфузионных данных при статистической обработке. Более того, в случае ошибочного назначения балла программой обработки, расходящегося с визуальной оценкой врача-радиолога, в программах обработки имеется возможность установки балла вручную. Такой подход помогает избежать ложноположительных результатов.

Некоторые варианты результатов ОЭКТ миокарда по протоколу покой-нагрузка приведены на рис. 2 и 3.

 

Рис. 2. Представление результатов перфузионной ОЭКТ миокарда на примере пациента без нарушений перфузии миокарда (норма).

 

 

Левый столбец – исследование после нагрузочной пробы (stress), режим срезов, сверху вниз: короткая ось (SAX, верхушечные сегменты, средние сегменты, базальные сегменты), горизонтальная (HLA) и вертикальная (VLA) длинные оси. Средний столбец – т.ж. при исследовании в покое (rest). Правый столбец – полярные карты в процентном режиме (сверху вниз – нагрузочная, в покое, разностная). Количественныепараметры: SRS=0, SSS=0, SDS=0, Rest Extent=0%, Stress Extent=0%, Reversibility Extent=0%. Заключение: признаков очагово-рубцового повреждения и преходящей ишемии миокарда не выявлено.

 

В случае выполнения совмещенного исследования ОЭКТ/КТ, необходимо анализировать оба набора данных – с коррекцией поглощения (attenuation correction, AC) и без нее (nAC), поскольку эти изображения, как правило, имеют существенные визуальные отличия. Наиболее распространенные из них:

  1. Визуально нормальная перфузия нижней стенки на AC-изображениях при наличии визуального дефекта перфузии в этой зоне на nAC-изображениях (рис. 4А). Появление такого дефекта связано с поглощением излучения тканями пациента, которое возрастает для более глубоких органов. Если рассматривать анатомическое расположение ЛЖ в грудной клетке, то наиболее глубоко, как правило, располагаются его нижнезадние сегменты. При коррекции поглощения происходит восстановление интенсивности исходного сигнала, причем коэффициент усиления также возрастает для глубоких структур.
  2. Наличие дефекта перфузии верхушечных сегментов на AC-изображениях при отсутствии такового на nAC-изображениях (рис. 4Б). Этот феномен имеет несколько объяснений, одно из них – прилежание костных структур (ребер) к верхушке ЛЖ, и, как следствие, занижение коэффициента усиления при коррекции поглощения от этих зон. Общая рекомендация при сопоставлении обоих наборов данных: следует считать достоверными только те дефекты, которые в той или иной мере присутствуют на обоих наборах. В то же время, если дефект достоверно визуализируется лишь на одном из двух наборов – перфузию в этом участке следует считать нормальной. Экспертная интерпретация перфузионной ОЭКТ миокарда далеко выходит за рамки этой рекомендации, однако ее все же можно считать верной для ложноположительных дефектов по нижней стенке на нескорректированных изображениях и по верхушечным сегментам на скорректированных изображениях. Кроме того, важно понимать, что для расчета количественных параметров скорректированных и нескорректированных изображений используются различные базы нормы, поэтому эти количественные параметры, как правило, у этих двух наборов несопоставимы.

 

10.3 Анализ синхронизированных изображений

ОЭКТ миокарда с ЭКГ-синхронизацией проводится для:

  • Оценки глобальной и локальной сократимости ЛЖ
  • Количественного анализа систолической и диастолической функции ЛЖ
  • Повышения диагностической точности перфузионного исследования

Основные параметры глобальной сократимости ЛЖ, такие как конечно-диастолический объем (КДО), конечно-систолический объем (КСО) и фракция выброса (ФВ), являются наиболее клинически значимыми, поэтому их необходимо указывать в описании результатов. В силу особенностей алгоритмов расчета этих величин при ОЭКТ, они несколько отличаются от получаемых при эхокардиографии. Так нормальные значения ФВ при ОЭКТ – ≥45% у мужчин и ≥50% у женщин (при эхо-КГ – ≥60%), КДО – 50-100мл, при этом при ОЭКТ часто можно получить заниженные значения КДО (<45мл) и завышенные значения ФВ (>75%), которые, тем не менее, также должны трактоваться как норма. При синхронизированной ОЭКТ получают дополнительную информацию, которая может быть полезной при сопоставлении перфузии и сократимости ЛЖ, особенно у пациентов с ИБС, кардиомиопатиями и воспалительными заболеваниями миокарда. Амплитуда движения эндокарда и систолическое утолщение ЛЖ в систолу (в мм) может быть представлена в виде полярных карт. С помощью карты амплитуды для каждого сегмента сократимость определяют как нормальную (нормокинез), сниженную (гипокинез), практически отсутствующую (гипоакинез), отсутствующую (акинез) и парадоксальную (дискинез). В последнем случае сегмент миокарда в систолу движется не в сторону полости ЛЖ, а в противоположную сторону. Это может происходить при аневризме ЛЖ, при нарушениях проведения или гипертрофии ПЖ. Недостаточное систолическое утолщение является неблагоприятным признаком при дилатации ЛЖ, а его усиление может быть косвенным признаком гипертрофии ЛЖ. Важно определение наличия транзиторной ишемической дилатации (увеличение полости ЛЖ после нагрузочной пробы по сравнению с исследованием в покое). Существенную информацию несут графики объемов и скоростей наполнения и изгнания крови из ЛЖ, а также параметры диастолической функции ЛЖ – время наполнения ЛЖ в диастолу, время достижения максимальной скорости наполнения (параметр, характеризующий эластичность миокарда).

 

Рис. 3. Некоторые распространенные результаты перфузионной ОЭКТ миокарда в кардиологической практике.

 

А. Визуализируется стабильный дефект перфузии передне-верхушечной локализации. SRS=6, SSS=10, SDS=4, RestExtent=16%, StressExtent=20%, ReversibilityExtent=4%. Максимальное sdочага в покое – 8, после нагрузки – 9. Заключение: трансмуральное очагово-рубцовое повреждение миокарда передне-верхушечной локализации. Признаки дальнейшей преходящей ишемии миокарда в зоне очага (углубление стабильного дефекта после нагрузочной пробы).

Б. При исследовании в покое достоверных дефектов перфузии не отмечается, после нагрузки – появление преходящего дефекта перфузии. SRS=0, SSS=14, SDS=14, Rest Extent=0%, Stress Extent=22%, Reversibility Extent=26%. Заключение: признаков очагово-рубцового повреждения миокарда ЛЖ не выявлено. Распространенная преходящая ишемия миокарда верхушечно-перегородочной и верхушечно-перегородочной локализации (вероятно, бассейн ПНА).

В. При исследовании в покое – достоверный дефект перфузии. после нагрузки – его углубление и расширение. SRS=8, SSS=26, SDS=14, Rest Extent=14%, Stress Extent=43%, Reversibility Extent=34%. Максимальноеsd очагавпокое– 3.7. Заключение: интрамуральное очагово-рубцовое повреждение миокарда ЛЖ передне-верхушечной локализации. Распространенная перифокальная преходящая ишемия миокарда ЛЖ (вероятно, бассейн ПНА).

Г. Неравномерная перфузия миокарда в покое у пациента с длительным анамнезом ИБС, после нагрузочной пробы – появление достоверных зон преходящей ишемии верхушечной и перегородочной локализации. Интенсивное относительное включение РФП в боковую стенку (косвенный признак гипертрофии левого желудочка). SRS=1, SSS=12, SDS=11, RestExtent=1%, StressExtent=19%, Reversibility Extent=19%. Максимальноеsd очагавпокое– 2.4. Заключение: признаки мелкоочагового фиброза миокарда. Преходящая ишемия миокарда, возможно двухсосудистое поражение коронарных артерий (ПНА и ПКА).

 

Сопоставление данных перфузии и сократимости позволяет существенно увеличить диагностическую ценность ОЭКТ миокарда. Так, нормальная сократимость тех участков миокарда, где визуализируются дефекты перфузии, позволяет в некоторых случаях трактовать эти дефекты как ложноположительные (связанные, например, с поглощением излучения тканями пациента). В то же время, нормальная сократимость может сохраняться и в участках фиброза или небольшого инфаркта миокарда. С другой стороны, сочетание нормальной перфузии и сниженной сократимости может быть признаком гибернации или оглушения миокарда.

При сопоставлении сократительной функции ЛЖ в покое и после нагрузочной пробы следует помнить следующее. В силу отсутствия перераспределения 99mTc-МИБИ, визуализируемое состояние перфузии миокарда фактически зафиксировались в момент введения РФП на пике нагрузки, тогда как оценка сократительной функции происходит непосредственно во время записи томосцинтиграмм. Поскольку запись исследования происходит через 30-60 минут после окончания нагрузки, сократительная функция ЛЖ на этом этапе фактически повторяет исследование в покое. Однако в некоторых ситуациях можно наблюдать изменение ФВ и объемов полости даже через час после нагрузочной пробы. Снижение ФВ и увеличение КДО (как признак транзиторной ишемической дилатации) у пациента с ИБС после нагрузочной пробы, по сравнению с исследованием в покое, является неблагоприятным признаком, свидетельствующем о неспособности миокарда адекватно восстанавливаться после нагрузки.

 

Рис. 4. Основные варианты ложноположительных дефектов перфузии при сопоставлении изображений с коррекцией поглощения

(AC, нижний ряд) и без нее (nAC, верхний ряд).

 

11. СОСТАВЛЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Типовое заключение по перфузионной ОЭКТ миокарда содержит следующие разделы:

  • Заголовок: название лечебного учреждения, лаборатория/отдел радионуклидной диагностики.
  • Данные пациента: ФИО, возраст, пол, дата обследования.
  • Название метода исследования: Перфузионная ОЭКТ миокарда, в покое и/или с нагрузочной пробой (физической, фармакологической), синхронизированная с ЭКГ, с коррекцией поглощения.
  • Радиофармпрепарат, введенная активность (в МБк) в покое и после нагрузочной пробы.
  • Эффективная доза облучения пациента (в мЗв).
  • Дата (даты) исследования.

   

Описательная часть должна выглядеть в следующем виде:

“На томосцинтиграммах в покое и после нагрузочной пробы визуализируется миокард левого (и правого) желудочка сердца. Визуально полость левого желудочка не увеличена (умеренно, резко увеличена). На серии томографических срезов в покое распределение РФП равномерное (неравномерное, несколько неравномерное, без грубых дефектов аккумуляции). Визуализируется (выраженное, умеренное) снижение включения РФП (указывается локализация дефектов с использованием номенклатуры, указанной на рис. 1А). (Примечание: по данным одного только исследования в покое некорректно говорить о наличии очагово-рубцового повреждения миокарда даже при наличии достоверного дефекта перфузии.)

При сопоставлении данных в покое и после нагрузочной пробы регистрируются (не регистрируются) признаки очагово-рубцового повреждения миокарда (указывается локализация дефектов и их тяжесть, площадь повреждения в %). При данном уровне выполненной нагрузки и достигнутой при этом ЧСС (перечисляются параметры пробы: положительная/отрицательная/сомнительная/не доведенная до диагностических критериев. Это необходимо, поскольку при сомнительной или недиагностической пробе тяжесть преходящей ишемии, скорее всего, будет недооцененной, что обязательно нужно подчеркнуть в заключении) отмечается улучшение перфузии (указывается локализация), ухудшение перфузии (указывается локализация), последнее является признаком преходящей ишемии миокарда (начального нарушения кровоснабжения, не достигающего количественных критериев достоверной преходящей ишемии миокарда) указанной локализации. В случае, если участок преходящей ишемии по локализации точно соответствует бассейну какой-либо коронарной артерии (см. рис. 1Б), можно высказать предположение о поражении данной артерии.

При наличии изменения (ухудшения, а особенно улучшения) перфузии в зоне уже имеющегося повреждения, можно предположить наличие жизнеспособного миокарда в этой зоне. По данным синхронизированной ОЭКТ миокарда ФВ ЛЖ в покое составляет … % (N>50%), КДО – … мл, КСО – … мл, УО – …мл. Нарушений глобальной/локальной сократимости не отмечается (визуализируется гипокинез, акинез, дискинез, указывается локализация). При исследовании после нагрузочной пробы динамики сократительной функции не наблюдается (отмечается улучшение, ухудшение сократительной функции, указывается ФВ, КДО, КСО, УО). Указываются несоответствия между перфузией и сократимостью (признаки гибернации, оглушения миокарда, или же признаки сохранной сократимости на фоне фиброзно-рубцового повреждения).

В заключение выносится главный результат исследования: наличие/отсутствие очагово-рубцовых повреждений, преходящей ишемии, нарушений сократимости, признаков жизнеспособности миокарда ЛЖ.” После текстовой части заключения располагают изображения с сопутствующими количественными параметрами:

  • перфузионные изображения в покое, после нагрузочной пробы, и разностные карты. В случае выполнения коррекции поглощения, как правило, в заключение выносятся либо AC, либо nAC-изображения, наиболее наглядно отражающие текст заключения. Из вариантов представления полярных карт (процентные карты, карты глубины и распространенности) также выбирают наиболее наглядные. Обязательно представляются полярные карты и несколько томографических срезов (например, как представлено на рис. 2). Полная карта срезов – по необходимости.
  • карты сократимости ЛЖ. Если динамики сократимости при двух исследованиях не было – в заключение выносят карты сократимости после нагрузочной пробы. Если динамика была – публикуют оба набора.

При печати заключения на бумагу, для изображений необходимо выбирать цветовую шкалу, позволяющую кардиологу или другому врачу-радиологу интерпретировать распечатанные изображения.

 

 

Клиническая больница | Признаки стенокардии напряжения, стадии патологии

Стенокардия напряжения является одной из форм ИБС. Развитие заболевания у большинства пациентов обусловлено атеросклерозом сосудов, питающих миокард. Сужение просвета коронарных артерий вызывает гипоксию, что становится причиной всех патологических изменений в сердечной мышце.

Формы стенокардии напряжения

ИБС стенокардия напряжения подразделяется на формы:

  • Впервые возникшая. Диагноз выставляется, если от момента приступа прошло не более одного месяца. Течение заболевания протекает в двух вариантах – стенокардия регрессирует (исчезает) или переходит в стабильную стенокардию. Первые признаки патологии могут быть предвестниками инфаркта.
  • ИБС стабильная стенокардия напряжения. Устойчивая форма заболевания с приступами, продолжающимися более одного месяца. Характеризуется появлением у пациента стереотипных симптомов на нагрузку одной силы.
  • Прогрессирующая стенокардия напряжения. На ее развитие указывает усиление тяжести и увеличение продолжительности и частоты болевых приступов при воздействии на организм обычной нагрузки.

Стенокардия напряжения стадии или иначе функциональные классы (ФК):

  • 1 (первый) ФК. Обычная нагрузка изменений в самочувствии не вызывает. Болевые приступы возникают на фоне чрезмерных нагрузок – после подъема на несколько пролетов лестницы, при быстрой ходьбе.
  • Второй ФК. Физическая активность пациента ограничена. Спровоцировать приступ может ходьба на 500 и более метров, преодоление 1-2 пролетов лестницы, прогулка в ветреную погоду и при морозе, психоэмоциональное возбуждение.
  • Третий ФК. Физическая активность пациента сведена к минимуму. Приступ появляется после ходьбы на расстояние от 100 метров, при преодолении одного лестничного пролета.
  • Четвертый ФК. Физическая активность ограничена. Болевой приступ возникает и в покое.

Стенокардия напряжения ФК (функциональные классы) позволяет врачу верно определить объем физнагрузок и подобрать лекарства.

Причины стенокардии напряжения

Одна из основных причин развития стенокардии напряжения – атеросклероз. Выделяют ряд факторов риска, под воздействием которых болезнь не только начинается, но и прогрессирует.

Неустранимые факторы стенокардии напряжения – генетическая предрасположенность, пол человека и его возраст. Примерно до 50-55 лет стенокардии напряжения больше подвержены мужчины. После наступления менопаузы у женщин, то есть после 50 лет, процентное соотношение пациентов разного пола выравнивается.

Устранимые факторы риска:

  • Курение.
  • Гиподинамия.
  • Сахарный диабет. Заболевание невозможно победить до конца, но выполнение рекомендаций врача снижает его тяжесть и соответственно уменьшает вероятность изменений в сосудах.
  • Артериальная гипертензия. Также как и с сахарным диабетом, контроль над течением болезни снижает риски развития осложнений.
  • Ожирение.
  • Психоэмоциональные стрессы.
  • Высокий уровень холестерина.

Признаки стенокардии напряжения

Стенокардия напряжения степени определяют клиническую картину заболевания. Но основным проявлением для всех стадий заболевания является приступ болей. Типичное протекание болевого приступа:

  • Боль начинается на фоне выполнения физической работы, в момент стресса. Характерно возникновение приступа на морозе или в ветреную погоду.
  • Боль чаще всего сосредоточена за грудиной с иррадиацией в лопатку, шею, нижнюю челюсть. Боли пациентами описываются как сжимающие, жгучие, режущие.
  • Длительность болей от 2-х до 15 минут. При длительном приступе не исключается вероятность развития инфаркта.
  • Интенсивность приступа снижается после приема нитроглицерина, при прекращении физической работы.

Стенокардия напряжения симптомы — это и слабость, одышка, перебои в работе сердца, снижение или нарастание АД, холодный пот. У части больных отмечается бледность кожных покровов, учащение мочеиспускание, сухость ротовой полости.

Приступы могут повторяться как от нескольких раз за день, так и до двух-трех эпизодов в месяц. Нестабильная стенокардия напряжения проявляется ярче, ее симптомы раз от раза усиливаются.

Лечение стенокардии напряжения

План лечения больного составляется индивидуально. В первую очередь назначается стандартная терапия ИБС с использованием b-адреноблокаторов, антиагрегантов, средств, снижающих содержание холестерина в крови.

В момент приступа болевые ощущения помогает снять нитроглицерин. При частых эпизодах обострения назначают нитраты пролонгированного (длительного) действия — Изосорбида мононитрат, Изосорбида динитрат, нитроглицериновую мазь или пластырь.

В комплексную терапию входит устранение всех факторов риска заболевания, диетотерапия, выбор оптимальной физической нагрузки.

Осложнения

Стенокардия напряжения может осложниться инфарктом миокарда. Отсутствие своевременного лечения повышает риск развития сердечной недостаточности, первые признаки которой – отеки на нижних конечностях и усиливающаяся одышка.

Профилактика

Вероятность возникновения стенокардии напряжения многократно снижается, если уменьшить влияние на организм провоцирующих факторов развития заболевания. Пациентам с гипертензией и сахарным диабетом необходимо постоянно принимать назначенные лекарства.

Ишемическая болезнь сердца? Причины, симптомы, лечение, профилактика

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) встречается так часто, что вы, вероятно, знаете кого-то, у кого она есть. Это самый распространенный тип сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя это основная причина смерти в США, вы можете многое сделать, чтобы предотвратить или вылечить его.

Проблемы начинаются, когда воскообразное вещество, называемое бляшками, скапливается внутри артерий, снабжающих кровью сердечную мышцу. Могут потребоваться десятилетия, чтобы заблокировать кровоток, но в конечном итоге это может привести к сердечному приступу или отказу.

Что вызывает ИБС?

Уже в детстве бляшки — сочетание холестерина, жира и других веществ — начинают прилипать к стенкам, выстилающим стенки кровеносных сосудов.

Со временем накапливается. Это приводит к тому, что артерии становятся более твердыми и узкими, что врачи называют «атеросклерозом».

В некоторых случаях бляшки могут лопнуть или разорваться. В результате клетки крови, называемые тромбоцитами, будут пытаться восстановить артерию, образуя тромб.

Подобно дряни в забитой водосточной трубе, эти отложения препятствуют свободному течению крови по артериям.Кровь несет к сердцу кислород и питательные вещества. Если вы не получите достаточно, это может привести к одышке и боли в груди (стенокардия).

Без достаточного количества кислорода сердце может стать слабее. Это может привести к нерегулярному сердцебиению (аритмии). Это также может вызвать сердечную недостаточность, что означает, что сердце не может перекачивать достаточное количество крови по всему телу, чтобы удовлетворить потребности организма.

Если бляшка становится настолько большой, что перекрывает приток крови к сердечной мышце, у вас может быть сердечный приступ. Однако в большинстве случаев сердечные приступы происходят из-за разрыва более мелких бляшек.

Каковы симптомы?

На ранних стадиях у вас может не быть никаких симптомов. Но по мере того, как бляшка продолжает накапливаться и ограничивает приток крови к сердечной мышце, вы можете заметить одышку или усталость, особенно во время физических упражнений.

Наиболее распространенным симптомом ИБС является стенокардия или боль в груди. Некоторые ошибочно принимают его за изжогу или расстройство желудка.

При стенокардии дискомфорт в груди. Вы также можете испытывать ощущение в плечах, руках, спине или челюсти.Вы можете почувствовать:

  • герметичность
  • дискомфорта
  • давление
  • тяжесть
  • сжимание
  • жжение
  • болит
  • онемение
  • полнота

Если у вас есть какие-либо из следующих симптомов, Call 911 сразу :

  • Боль в груди , особенно в центре или левой половине грудной клетки, которая длится несколько минут или проходит и возвращается. Это может ощущаться как давление, сдавливание, полнота или боль.Некоторые ошибочно принимают это за расстройство желудка или изжогу.
  • Дискомфорт в любой части верхней части тела. Это может быть одна или обе руки, плечи, шея, челюсть или верхняя часть желудка.
  • Одышка с дискомфортом в груди или без него
  • Тошнота или рвота с дурнотой, головокружением или холодным потом

Симптомы сердечного приступа у женщин часто отличаются от мужчин. Хотя наиболее распространенным тревожным сигналом по-прежнему является боль в груди, у женщин чаще возникают другие симптомы, такие как одышка, сильная усталость, тошнота, рвота и боль в спине или челюсти.

Что подвергает меня риску?

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) становится более вероятной по мере того, как вы становитесь старше или если она встречается в вашей семье. Но вы можете управлять многими другими факторами риска, в том числе:

  • высокий уровень холестерина и триглицериды
  • Высокое кровяное давление
  • Курение
  • Метаболический синдром
  • Диабет
  • Ожирение и избыточный вес
  • Недостаток
  • Стресс, депрессия и гнев
  • Нездоровое питание
  • Чрезмерное употребление алкоголя
  • Апноэ во сне

 

Диагностика

Ваш врач проведет осмотр и расскажет о ваших симптомах, рисках и семейном анамнезе. Вы также можете пройти такие тесты, как:

  • Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ), которая измеряет электрическую активность сердца и может оценить повреждение сердца
  • Стресс-тест. кабинете врача, пока контролируются ЭКГ, частота сердечных сокращений и артериальное давление.
  • Рентген грудной клетки
  • Анализы крови для проверки уровня сахара, холестерина и триглицеридов (разновидности жира в крови)
  • Катетеризация сердца, при которой врач вводит очень тонкую гибкую трубку (называемую катетер) через кровеносный сосуд в руке или ноге, чтобы добраться до сердца.Врач вводит краситель через катетер, а затем использует рентгеновские снимки, чтобы заглянуть внутрь вашего сердца.

Лечение

В зависимости от вашего случая ваш план может включать:

Изменение образа жизни: Эти проверенные временем методы звучат знакомо по одной причине — они работают!

  • Отдавайте предпочтение продуктам с низким содержанием трансжиров, насыщенных жиров, простых сахаров и натрия.
  • Если вы курите, бросьте.
  • Будьте активны каждый день, в идеале в течение 30 или более минут в день (сначала спросите своего врача, есть ли какие-либо ограничения на то, что вы можете делать).
  • Работайте над поддержанием здорового веса.
  • Узнайте, как эффективно справляться со стрессом.

Лекарства: Если этих изменений образа жизни недостаточно, вам также может потребоваться принимать лекарства, чтобы помочь вашему сердцу быть более здоровым. Они могут включать препараты, разжижающие кровь (антикоагулянты), аспирин и другие препараты, препятствующие свертыванию крови, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, нитроглицерин, блокаторы кальциевых каналов, некоторые иммунодепрессанты,   статины или PCSK9.

Ангиопластика: Эта процедура позволяет открыть закупоренные или суженные артерии без вскрытия грудной клетки.При ангиопластике врач вводит тонкую гибкую трубку с баллоном через кровеносные сосуды, пока она не достигнет закупоренной артерии. Затем врач надувает баллон, который расширяет артерию, чтобы могло течь больше крови. Во многих случаях также вставляется крошечная трубка, называемая стентом, чтобы держать кровеносный сосуд открытым. Вы будете в больнице и выписаны через несколько дней или меньше.

Аортокоронарное шунтирование — это тип операции, при которой врачи используют кровеносные сосуды из других частей тела, чтобы обойти закупорку коронарных артерий.Это серьезная операция, и вам, вероятно, придется провести в больнице не менее 5 дней.

Профилактика

К счастью, есть ряд вещей, которые вы можете сделать, чтобы снизить шансы заболеть ИБС.

Осторожнее с риском. Поговорите со своим врачом о проверке уровня холестерина, артериального давления и уровня сахара в крови. Если у вас высокий уровень холестерина, высокое кровяное давление или диабет, важно контролировать эти состояния.

Стремитесь к здоровому весу .Если вы не уверены, каким должен быть ваш целевой вес, спросите своего врача. И если вам нужно сбросить много веса, помните, что помогает даже небольшая потеря веса.

Избегайте сигаретного дыма. Если вы курите, бросьте. Держитесь подальше от пассивного курения.

Ограничьте потребление алкоголя. Одна или две порции могут принести пользу сердцу, но слишком много – опасно. Мужчинам следует выпивать не более двух порций алкоголя, а женщинам – не более одной порции в день.

Питайтесь разумно. Ешьте цельные продукты и избегайте трансжиров, которые можно найти во многих хлебобулочных изделиях, жареных во фритюре и обработанных продуктах. Ешьте много продуктов, богатых клетчаткой, таких как фрукты и овощи, цельнозерновые продукты и бобовые. Ограничьте соль и старайтесь есть две порции жирной рыбы, такой как лосось, тунец или скумбрия, в неделю. Они богаты полезными для сердца жирами омега-3.

Регулярно занимайтесь спортом. Вы должны заниматься физическими упражнениями средней интенсивности не менее 30 минут (например, садоводством или ездой на велосипеде, которая заставляет ваше сердце биться чаще, но не участвовать в гонках) 5 или более дней в неделю. Поговорите со своим врачом, прежде чем начать новую программу упражнений.

Управляйте уровнем стресса. Используйте такие стратегии, как упражнения, медитация и другие полезные для здоровья занятия, которые расслабляют вас.

Ишемия миокарда | Справочная статья радиологии

Ишемия миокарда относится к результату несоответствия между подачей кислорода миокарду и его потребности в результате прекращения кровотока, приводящего к обратимому повреждению или гибели клеток миокарда, если она длительна и связана с потерей сократительной функции.

Общая распространенность ишемической болезни сердца в США составляет 6,7% среди взрослых старше 20 лет и чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Во всем мире это ведущая причина смерти, и глобальные показатели смертности колеблются от менее 150/100 000 в большинстве стран мира до 280/100 000 в Восточной Европе и Центральной Азии 1,2 .

Факторы риска

Атрибутами, характеристиками или воздействиями, которые повышают вероятность развития ишемии миокарда, являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и все связанные с ней факторы риска повышенный риск ишемии миокарда.

Ассоциации

Клинические состояния, связанные с ишемией миокарда, включают следующее:

У пациентов обычно наблюдаются стенокардия и/или одышка, впервые возникшая сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка 3-6 .

Типичная стенокардия традиционно классифицируется как 3 :

  • стеснение или дискомфорт в передней части грудной клетки, шеи, челюсти, плеча или руки
  • хуже при физической нагрузке
  • и облегчаются от отдыха или приема нитратов в течение примерно 5 минут

Атипичная стенокардия определяется двумя из вышеперечисленных признаков, а неангинозная торакальная боль — одним.

Нестабильная стенокардия может проявляться в состоянии покоя в течение более длительного периода (> 20 мин) в виде впервые возникшей стенокардии или с прогрессирующим ухудшением симптомов.

Острые ишемические явления имеют широкий спектр проявлений от типичных симптомов до электрофизиологической и/или гемодинамической нестабильности с потенциальной остановкой сердца до механических осложнений, таких как недостаточность митрального клапана 4 .

Первоначальное клиническое обследование ишемии, очевидно, включает ЭКГ и биохимические биомаркеры повреждения кардиомиоцитов, особенно в условиях острой ситуации.

Осложнения

Основным осложнением длительной ишемии миокарда является инфаркт миокарда и все его осложнения, включая 7 :

изменения на молекулярном и клеточном уровне, обычно поражающие миокард соответствующей сосудистой территории 7 .

Моделью, относящейся к временной последовательности патофизиологических событий, описанных в условиях ишемии миокарда, является ишемический каскад 9-11 :

  • метаболические изменения: переход от аэробного к анаэробному метаболизму
  • индуцируемые изменения перфузии
  • диастолическая дисфункция
  • систолическая дисфункция, включая регионарные нарушения движения стенки
  • Изменения ЭКГ, указывающие на ишемию
  • стенокардия
Этиология

Основные причины ишемии миокарда включают 3-6 :

Местоположение

Ишемия миокарда в условиях сосудистой недостаточности обычно ограничивается соответствующей сосудистой территорией и обычно поражает субэндокард, прогрессируя к эпикарду.

Выбор методов визуализации при подозрении на ишемию миокарда зависит от имеющихся симптомов и их течения во времени, клинической вероятности обструктивной болезни коронарных артерий, сопутствующих заболеваний пациента, а также клинических параметров, таких как ЭКГ, маркеры некроза миокарда и другие.

Методы визуализации могут отображать различные патофизиологические явления в рамках ишемического каскада, такие как изменение метаболизма глюкозы или перфузии, диастолическая и систолическая дисфункция, включая региональные аномалии движения стенок, и могут помочь в стратификации риска.

Эхокардиография

Эхокардиография предоставит ценную информацию о сердечной функции. Первым признаком ишемии, который может быть обнаружен эхокардиографически, является диастолическая дисфункция, а в дальнейшем — систолическая дисфункция. Другие признаки включают 3,6 :

  • регионарные аномалии движения стенок при нагрузке и/или в покое в пораженном сосудистом бассейне
    • уменьшение систолического утолщения (<40%)
    • раннее систолическое удлинение
    • постсистолическое утолщение
    • тардокинез
  • смежный гиперкинез

Также эхокардиография поможет в выявлении сопутствующих заболеваний сердца или исключении кардиальной дифференциальной диагностики.

Стресс-эхокардиография представляет собой неинвазивный метод функциональной визуализации, основанный на оценке инотропного резерва миокарда и хорошо зарекомендовавший себя при последовательном применении добутамина и, возможно, атропина.

КТ
КТА коронарных артерий

КТ-коронарография может быть использована для диагностики или исключения ишемической болезни сердца у пациентов с симптомами в условиях низкой или средней претестовой вероятности 3,4 . Это также может помочь в характеристике коронарных бляшек.Фракционный резерв кровотока на основе КТ (CT-FFR) может помочь в оценке гемодинамически значимого стеноза.

КТ перфузии

КТ перфузии может показать гиподенсивные перфузионные дефекты в пораженной сосудистой зоне, указывающие на ишемию миокарда.

Коронарная ангиография

Инвазивная коронарная ангиография (ИКА) является методом выбора в клинических условиях острого коронарного синдрома и/или тяжелых симптомов, рефрактерных к медикаментозной терапии, и высокой претестовой вероятности ишемической болезни сердца (ИБС). Он позволяет точно визуализировать повреждение просвета артерии и может использоваться для первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с ангиопластикой и/или стентированием в тех же условиях 3 .

Инвазивное функциональное исследование должно сопровождать инвазивную коронарографию из-за частого несоответствия между ангиографической и гемодинамической тяжестью коронарного стеноза. Оценка фракционного резерва кровотока (FFR) по-прежнему считается текущим золотым стандартом в оценке гемодинамически значимого стеноза, который представляет собой отношение максимального кровотока в пораженной артерии дистальнее стеноза по сравнению с проксимальным кровотоком этой артерии.

Внутрисосудистая визуализация, такая как внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) или оптическая когерентная томография (ОКТ), может использоваться при лечении разрыва бляшки, изъязвления, а также расслоения коронарной артерии 12,13 .

Тест на провокационный спазм может быть выполнен для подтверждения спазма коронарных сосудов. Однако процедуру не следует проводить при остром коронарном синдроме или острой стадии инфаркта миокарда 12 .

МРТ

МРТ сердца — это неинвазивный метод функциональной визуализации, который позволяет оценить перфузию и жизнеспособность миокарда для оценки ишемии миокарда.

Базовый протокол ишемии миокарда включает оценку сердечной функции, регионарных аномалий движения стенок и перфузии во время стресса и покоя, в идеале, в сочетании с оценкой жизнеспособности миокарда с поздним усилением гадолинием. Последнее может указывать на некроз миокарда в условиях острого инфаркта миокарда или показать рубцовую ткань миокарда от предыдущего инфаркта, с которой следует сравнить изменения движения стенки и перфузии с 11 .

В условиях МРТ при остром коронарном синдроме (когда нагрузочные тесты противопоказаны) необходимо получить дополнительную Т2-взвешенную визуализацию для оценки отека миокарда для оценки острой ишемии и зоны риска 11 .

  • киносъемка
  • визуализация перфузии: сниженное или замедленное поглощение во время перфузии первого прохода при сосудорасширяющем стрессе и/или в покое
  • T2/STIR черная кровь: гиперинтенсивность указывает на отек миокарда и, следовательно, на прогрессирующее ишемическое повреждение
  • IRGE/PSIR: субэндокардиальное позднее усиление гадолиния указывает на некроз миокарда или рубец миокарда от предыдущего инфаркта миокарда
Ядерная медицина

Существует несколько неинвазивных методов функциональной визуализации для исследования ишемии миокарда 3,6 .

ОФЭКТ

Можно проводить как ОФЭКТ с технецием-99m MIBI или ОФЭКТ с технецием-99m-тетрофосмином для сканирования в состоянии стресса и покоя. При перфузионной сцинтиграфии уменьшение регионарного кровотока обычно приводит к холодной области дефекта. Может быть связанная регионарная аномалия движения стенки или снижение фракции выброса левого желудочка.

ПЭТ-КТ/ПЭТ-МРТ

Миокард использует жирные кислоты в нормальных условиях и глюкозу во время ишемии, что приводит к повышенному поглощению ФДГ ишемизированным миокардом по сравнению с нормальными клетками.

Рентгенологический отчет в основном зависит от обследования, но обычно включает описание следующих признаков. Локализация осуществляется в соответствии с моделью сегментации сердца:

  • регионарные нарушения движения стенки
  • Дефекты перфузии при нагрузке и в покое
МРТ

В дополнение к вышеупомянутым характеристикам отчет МРТ должен включать описание следующего:

Лечение и прогноз

Очевидно, что лечение ишемии миокарда зависит от клинической картины, основной причины, сердечного риска и наличие других сопутствующих заболеваний 3-6 .

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с реваскуляризацией и потенциальной установкой стента с дополнительной антитромбоцитарной терапией играет центральную роль в лечении двух наиболее важных причин, а именно гемодинамически значимого стеноза коронарной артерии и разрыва атеросклеротической бляшки с образованием тромба 3-6 .

Адекватная фармакологическая терапия антиишемическими препаратами, такими как бета-адреноблокаторы, немедленное купирование симптомов стенокардии нитроглицерином, а также профилактика дальнейших сердечных событий антитромбоцитарной терапией, гиполипидемическими препаратами и формами ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) еще одна опора в управлении 3-6 .

Третья часть ведения состоит из изменения образа жизни и контроля факторов риска 3-6 .

Лечение других причин ишемии миокарда включает следующие 3-6,11 :

  • Микроваскулярная дисфункция: бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины, изменение образа жизни
  • коронарный вазоспазм: антагонисты кальция, нитраты, ингибиторы Rho-киназы
  • расслоение коронарных артерий: консервативное лечение с антитромбоцитарной терапией и бета-адреноблокаторами
  • коронарная эмболия: окклюдер PFO, антитромбоцитарная терапия, антикоагуляция
  • ситуации несоответствия потребности в кислороде: устранение основной причины

Общий прогноз зависит от многих факторов, включая точную этиологию, наличие, количество и контроль основных факторов риска, предшествующие сердечные события и другие сопутствующие заболевания.

Состояния, которые могут имитировать проявления и/или проявления ишемии миокарда, включают 3,4 :

  • болезни сердца
  • сосудистые заболевания
  • легочные заболевания
  • желудочно-кишечные расстройства
  • заболевания опорно-двигательного аппарата

Стенокардия: основы практики, справочная информация, патофизиология

  • [рекомендации] Национальная образовательная программа по холестерину (NCEP) Экспертная группа по выявлению, оценке и лечению высокого уровня холестерина в крови у взрослых (группа по лечению взрослых III).Третий отчет группы экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) по выявлению, оценке и лечению высокого уровня холестерина в крови у взрослых (группа III по лечению взрослых), заключительный отчет. Тираж . 2002, 17 декабря. 106(25):3143-421. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • den Uil CA, Valk SD, Cheng JM, et al. Прогноз пациентов, перенесших операцию на сердце и получавших внутриаортальную баллонную контрпульсацию перед операцией: долгосрочное наблюдение. Interact Cardiovasc Thorac Surg . 2009 авг. 9 (2): 227-31. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кэмпбелл А.Р., Сатран Д., Зенович А.Г. и др. Усиленная наружная контрпульсация улучшает систолическое артериальное давление у больных рефрактерной стенокардией. Ам Сердце J . 2008 г., декабрь 156 (6): 1217-22. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Остерле С.Н., Санборн Т.А., Али Н. и др. Чрескожная трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация при тяжелой стенокардии: рандомизированное исследование PACIFIC. Потенциальное улучшение класса от внутримиокардиальных каналов. Ланцет . 2000 г., 18 ноября. 356 (9243): 1705-10. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Crea F, Pupita G, Galassi AR, et al. Роль аденозина в патогенезе ангинозной боли. Тираж . 1990 янв. 81(1):164-72. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кугияма К., Ясуэ Х., Окумура К. и др. Активность оксида азота недостаточна при спазме артерий у больных коронарной спастической стенокардией. Тираж . 1996 авг. 1. 94(3):266-71. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Розано Г.М., Коллинз П., Каски Дж.С. и др. Синдром Х у женщин связан с дефицитом эстрогенов. Европейское сердце J . 1995 май. 16(5):610-4.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Kaski JC, Elliott PM, Salomone O, et al. Концентрация циркулирующего эндотелина плазмы у больных со стенокардией и нормальными коронарными ангиограммами. Бр Сердце J . 1995 г., декабрь 74 (6): 620-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ланца Г.А., Джордано А., Пристипино С. и др. Нарушение функции сердечного адренергического нерва у пациентов с синдромом X, выявленное с помощью сцинтиграфии миокарда с [123I]метайодбензилгуанидином. Тираж .1997 5 августа. 96(3):821-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Deedwania PC, Carbajal EV. Бессимптомная ишемия в повседневной жизни является независимым предиктором смертности при стабильной стенокардии. Тираж . 1990 март 81(3):748-56. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Куо Л., Дэвис М.Дж., Чилиан В.М. Продольные градиенты для эндотелийзависимых и -независимых сосудистых ответов в коронарном микроциркуляторном русле. Тираж . 1995 авг. 1. 92(3):518-25.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Hemingway H, Langenberg C, Damant J, Frost C, Pyorala K, Barrett-Connor E. Распространенность стенокардии у женщин по сравнению с мужчинами: систематический обзор и метаанализ международных вариаций в 31 стране. Тираж . 2008 25 марта. 117(12):1526-36. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Tanindi A, Erkan AF, Ekici B. Толщина эпикардиальной жировой ткани может использоваться для прогнозирования серьезных неблагоприятных сердечных событий. Коронарная артерия Dis . 2015 26 декабря (8): 686-91. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гурсес К.М., Коцигит Д., Ялчин М.Ю. и др. Повышенная экспрессия толл-подобных рецепторов тромбоцитов 2 и 4 при остром коронарном синдроме и стабильной стенокардии. Ам Дж Кардиол . 2015 1 декабря. 116(11):1666-71. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гранди С.М., Климан Д.И., Мерц К.Н. и др. Последствия недавних клинических испытаний для Руководящих принципов группы III по лечению взрослых Национальной образовательной программы по холестерину. J Am Coll Cardiol . 2004 4 августа. 44(3):720-32. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • O’Keefe JH Jr, Barnhart CS, Bateman TM. Сравнение стресс-эхокардиографии и стресс-перфузионной сцинтиграфии миокарда для диагностики ишемической болезни сердца и оценки ее тяжести. Ам Дж Кардиол . 1995 13 апреля. 75(11):25D-34D. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Гренландия П., Бонов Р.О., Брандейдж Б.Х., и др. Консенсусный документ клинических экспертов ACCF / AHA 2007 г. по оценке кальция в коронарных артериях с помощью компьютерной томографии при глобальной оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний и при оценке пациентов с болью в груди: отчет Целевой группы по консенсусу клинических экспертов Американского колледжа кардиологов (ACCF / AHA). для обновления консенсусного документа экспертов 2000 года по электронно-лучевой компьютерной томографии), разработанного в сотрудничестве с Обществом визуализации и профилактики атеросклероза и So… J Am Coll Cardiol . 2007 г., 23 января. 49(3):378-402. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Kannel WB, Feinleib M. Естественная история стенокардии во Фрамингемском исследовании. Прогноз и выживание. Ам Дж Кардиол . 1972 г. 29 февраля (2): 154-63. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Meijboom WB, Van Mieghem CA, van Pelt N, et al. Комплексная оценка стенозов коронарных артерий: компьютерная томографическая коронароангиография в сравнении с традиционной коронарной ангиографией и корреляция с фракционным резервом кровотока у пациентов со стабильной стенокардией. J Am Coll Cardiol . 2008 19 августа. 52(8):636-43. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бамберг Ф., Труонг К.А., Бланкштейн Р. и др. Полезность возраста и пола при ранней сортировке пациентов с острой болью в груди после компьютерной томографической ангиографии сердца. Ам Дж Кардиол . 2009 1 ноября. 104(9):1165-70. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Соран О. Альтернативная терапия фармакорезистентной стенокардии: усиленная наружная контрпульсация и трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Клиника сердечной недостаточности . 2016 12 января (1): 107-16. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Арора Р.Р., Чоу Т.М., Джейн Д. и др. Многоцентровое исследование усиленной внешней контрпульсации (MUST-УНКП): влияние УНКП на индуцированную физической нагрузкой ишемию миокарда и приступы стенокардии. J Am Coll Cardiol . 1999 июнь 33 (7): 1833-40. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кумар А., Аронов В.С., Ваднеркар А. и др. Влияние усиленной внешней контрпульсации на клинические симптомы, качество жизни, дистанцию ​​6-минутной ходьбы и эхокардиографические измерения систолической и диастолической функции левого желудочка через 35 дней лечения и через 1 год наблюдения у 47 пациентов с хронической рефрактерной стенокардией. Am J Ther . 2009 март-апрель. 16(2):116-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Скандинавская исследовательская группа по изучению выживания симвастатина. Рандомизированное исследование снижения уровня холестерина у 4444 пациентов с ишемической болезнью сердца: Скандинавское исследование выживания симвастатина (4S). Ланцет . 1994, 19 ноября. 344(8934):1383-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al. Влияние аторвастатина на ранние рецидивирующие ишемические события при острых коронарных синдромах: исследование MIRACL: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА . 2001 г., 4 апреля. 285(13):1711-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Север П.С., Дахлоф Б., Поултер Н.Р. и др. Профилактика коронарных заболеваний и инсульта с помощью аторвастатина у пациентов с артериальной гипертензией со средней или ниже средней концентрацией холестерина в исследовании Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes — группа снижения липидов (ASCOT-LLA): многоцентровое рандомизированное исследование. Ланцет . 2003 г., 5 апреля. 361(9364):1149-58. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шеперд Дж., Блау Г.Дж., Мерфи М.Б. и др.Правастатин у пожилых людей с риском сосудистых заболеваний (PROSPER): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 23 ноября 2002 г. 360 (9346): 1623-30. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, et al. Интенсивное снижение липидов аторвастатином у пациентов со стабильной коронарной болезнью. N Английский J Med . 2005 г., 7 апреля. 352(14):1425-35. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Nissen SE, Tardif JC, Nicholls SJ, et al. Влияние торцетрапиба на прогрессирование коронарного атеросклероза. N Английский J Med . 2007 29 марта. 356(13):1304-16. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ботс М.Л., Виссерен Ф.Л., Эванс Г. В. и др. Торцетрапиб и толщина комплекса интима-медиа сонных артерий при смешанной дислипидемии (исследование RADIANCE 2): рандомизированное двойное слепое исследование. Ланцет . 2007 г., 14 июля. 370 (9582): 153-60. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ridker PM, Manson JE, Gaziano JM, et al. Терапия аспирином в низких дозах при хронической стабильной стенокардии. Рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование. Энн Интерн Мед . 1991 г., 15 мая. 114(10):835-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Юул-Моллер С., Эдвардссон Н., Янматц Б. и др. Двойное слепое исследование аспирина в первичной профилактике инфаркта миокарда у больных стабильной хронической стенокардией. Шведская группа по исследованию аспирина при стенокардии (SAPAT). Ланцет . 1992, 12 декабря. 340(8833):1421-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Риски и преимущества комбинации эстрогена и прогестина у здоровых женщин в постменопаузе: основные результаты рандомизированного контролируемого исследования Инициативы по охране здоровья женщин. ДЖАМА . 2002 г., 17 июля. 288(3):321-33. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Lacoste LL, Theroux P, Lidon RM и др. Антитромботические свойства трансдермального нитроглицерина при стабильной стенокардии. Ам Дж Кардиол . 1994 1 июня. 73(15):1058-62. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Норвежская многоцентровая исследовательская группа. Тимолол-индуцированное снижение смертности и повторного инфаркта у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда. N Английский J Med . 1981 г., 2 апреля. 304(14):801-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Werdan K, Ebelt H, Nuding S и др. для исследователей исследования ADDITIONS. Ивабрадин в комбинации с метопрололом улучшает симптомы и качество жизни у пациентов со стабильной стенокардией: апостериорный анализ исследования ADDITIONS. Кардиология . 2016. 133(2):83-90. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мива К., Мияги Ю., Игава А. и др. Дефицит витамина Е при вариантной стенокардии. Тираж . 1996 1 июля. 94(1):14-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Kaski JC, Rosano G, Gavrielides S, Chen L. Влияние ингибирования ангиотензинпревращающего фермента на вызванную физической нагрузкой стенокардию и депрессию сегмента ST у пациентов с микрососудистой стенокардией. J Am Coll Cardiol .1994 1 марта. 23(3):652-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, et al. Рандомизированное сравнение стента, выделяющего сиролимус, со стандартным стентом для коронарной реваскуляризации. N Английский J Med . 2002 6 июня. 346(23):1773-80. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кастрати А., Мехили Дж., Паче Дж. и др. Анализ 14 испытаний, в которых сравнивали стенты, покрытые сиролимусом, и стенты из чистого металла. N Английский J Med . 2007 8 марта.356(10):1030-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Боден В.Е., О’Рурк Р.А., Тео К.К. и др. Оптимальная медикаментозная терапия с ЧКВ или без него при стабильной коронарной болезни. COURAGE Trial Research Group. N Английский J Med . 2007 12 апреля. 356(15):1503-16. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Аллен К.Б., Доулинг Р.Д., Фадж Т.Л. и др. Сравнение трансмиокардиальной реваскуляризации с медикаментозной терапией у больных с рефрактерной стенокардией. N Английский J Med . 1999 г., 30 сентября. 341(14):1029-36. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Losordo DW, Schatz RA, White CJ, et al. Интрамиокардиальная трансплантация аутологичных стволовых клеток CD34+ при неизлечимой стенокардии: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование фазы I/IIa. Тираж .2007 26 июня. 115(25):3165-72. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Банай С., Бен Мувхар С. , Парих К. Х. и др. Стент, уменьшающий коронарный синус, для лечения хронической рефрактерной стенокардии: проспективное, открытое, многоцентровое исследование безопасности на людях. J Am Coll Cardiol . 2007 1 мая. 49(17):1783-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Jellinger PS, Handelsman Y, Rosenblit PD, et al. Рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологов по лечению дислипидемии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Эндокр Практ . 2017 23 апреля (дополнение 2): 1-87. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Рекомендации] Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al, Целевая группа Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Руководство ACC/AHA 2013 года по лечению холестерина в крови для снижения риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Тираж .2014 24 июня. 129 (25 Дополнение 2): S1-45. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Руководство] Jellinger PS, Smith DA, Mehta AE и др. для Целевой группы AACE по лечению дислипидемии и профилактике атеросклероза. Руководство Американской ассоциации клинических эндокринологов по лечению дислипидемии и профилактике атеросклероза. Эндокр Практ . 2012 март-апрель. 18 (Приложение 1): 1-78. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Jacobson TA, Ito MK, Maki KC, et al.Рекомендации Национальной липидной ассоциации по лечению дислипидемии, ориентированному на пациента: часть 1 — краткое изложение. Дж Клин Липидол . 2014 сен-окт. 8(5):473-88. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Руководство] Фин С.Д., Гардин Дж.М., Абрамс Дж. и др., Фонд Американского колледжа кардиологов/Целевая группа Американской кардиологической ассоциации. Руководство ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS 2012 г. по диагностике и ведению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: отчет рабочей группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Колледж врачей, Американская ассоциация торакальной хирургии, Ассоциация профилактических сердечно-сосудистых медсестер, Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств и Общество торакальных хирургов. Тираж . 2012, 18 декабря. 126(25):e354-471. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Руководство] Фин С.Д., Бланкеншип Дж.К., Александр К.П., и соавт. 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS целенаправленное обновление руководства по диагностике и лечению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Американская ассоциация торакальной хирургии, Ассоциация профилактических сердечно-сосудистых медсестер, Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств и Общество торакальных хирургов. Тираж . 2014 4 ноября. 130(19):1749-67. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Руководство] Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al, Целевая группа по лечению стабильной ишемической болезни сердца Европейского общества кардиологов. Руководство ESC 2013 г. по ведению стабильной ишемической болезни сердца: Целевая группа по ведению стабильной ишемической болезни сердца Европейского общества кардиологов. Европейское сердце J . 2013 окт.34(38):2949-3003. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Руководство] Windecker S, Kolh P, Alfonso F и др. для Целевой группы по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии (EACTS). Разработано при особом участии Europ. Руководство ESC/EACTS 2014 г. по реваскуляризации миокарда. Европейское сердце J . 2014 1 октября. 35(37):2541-619. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Руководство] Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. Обновление руководства ACC/AHA 2016 г. посвящено продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца: отчет Целевой группы ACC/AHA по клиническим рекомендациям. Тираж . 2016 6 сентября. 134(10):e123-55. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Руководство] Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al, для Группы научной документации ESC, Комитета ESC по практическим рекомендациям (CPG) и др.2017 ESC сосредоточил внимание на обновлении двойной антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца, разработанном в сотрудничестве с EACTS: Целевая группа по двойной антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации сердечно-торакальной хирургии (EACTS). ). Европейское сердце J . 2018 14 января. 39 (3): 213-60. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Shore-Lesserson L, Baker RA, Ferraris VA, et al. Общество торакальных хирургов, Общество сердечно-сосудистых анестезиологов и Американское общество экстракорпоральных технологий: клинические рекомендации по применению антикоагулянтов во время искусственного кровообращения. Энн Торак Хирург . 2018 фев. 105 (2): 650-62. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Андерсон Х.В. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: ишемия не является правильным показателем пользы. J Am Coll Cardiol . 2003 17 декабря. 42(12):2060-2. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хан Н.А., Хеммельгарн Б., Герман Р.Дж. и др. Рекомендации Канадской образовательной программы по гипертонии 2009 г. по лечению гипертонии: Часть 2 — терапия. Банка J Cardiol .2009 май. 25(5):287-98. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Ambrosio G, Betocchi S, Pace L, et al. Длительное нарушение регионарной сократительной функции после разрешения стенокардии, вызванной физической нагрузкой. Доказательства оглушения миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца. Тираж . 1996 15 ноября. 94(10):2455-64. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Boggs W. Коронарная КТ-ангиография или обычное лечение в отделении неотложной помощи? Медицинские новости Medscape.6 февраля 2013 г. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/778873. Доступ: 25 марта 2013 г.

  • Браун Г., Альберс Дж. Дж., Фишер Л. Д. и др. Регресс ИБС в результате интенсивной гиполипидемической терапии у мужчин с высоким уровнем аполипопротеина В. N Engl J Med . 1990, 8 ноября. 323(19):1289-98. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Калифф Р.М., Армстронг П.В., Карвер Дж.Р. и др. 27-я конференция Bethesda: сопоставление интенсивности управления факторами риска с риском развития ишемической болезни сердца.Целевая группа 5. Стратификация пациентов на подгруппы высокого, среднего и низкого риска для целей управления факторами риска. J Am Coll Cardiol . 1996 г., 27 апреля (5): 1007–19. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Интенсивное и умеренное снижение липидов с помощью статинов после острого коронарного синдрома. N Английский J Med . 2004 г., 8 апреля. 350(15):1495-504. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Чаухан А., Маллинз П.А., Тейлор Г. и др.Как эндотелийзависимая, так и эндотелийнезависимая функция нарушены у больных со стенокардией и нормальными коронарными ангиограммами. Европейское сердце J . 1997 18 января (1): 60-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Коннолли, округ Колумбия, Эльвебек, Л.Р., Оксман, Гавайи. Ишемическая болезнь сердца у жителей Рочестера, Миннесота. IV. Прогностическое значение электрокардиограммы в покое при первичной диагностике стенокардии. Mayo Clin Proc . 1984 г., апрель 59(4):247-50.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Frileux S, Munoz Sastre MT, Mullet E, Sorum PC. Влияние профилактического медицинского сообщения на намерение изменить поведение. Учебный счет пациента . 2004 янв. 52(1):79-88. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Hulten E, Pickett C, Bittencourt MS, et al. Исходы после коронарной компьютерной томографической ангиографии в отделении неотложной помощи: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. J Am Coll Cardiol .2013 26 февраля. 61(8):880-92. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хан Н.Е., Де Соуза А., Мистер Р. и др. Рандомизированное сравнение многососудистого аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения и без искусственного кровообращения. N Английский J Med . 2004 г., 1 января. 350 (1): 21–8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Марголис Дж. Р., Чен Дж. Т., Конг Ю. и др. Диагностическое и прогностическое значение кальцификации коронарных артерий. Отчет о 800 случаях. Радиология . 1980 г., декабрь 137(3):609-16.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Марк Д.Б., Калифф Р.М., Моррис К.Г. и др. Клиническая характеристика и отдаленная выживаемость больных вариантной стенокардией. Тираж . 1984 май. 69(5):880-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Maseri A, Crea F, Kaski JC, Davies G. Механизмы и значение сердечной ишемической боли. Prog Cardiovasc Dis . 1992 июль-август. 35(1):1-18. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Пиатти П., Фрагассо Г., Монти Л.Д. и др.Эндотелиальные и метаболические характеристики пациентов со стенокардией и ангиографически нормальными коронарными артериями: сравнение с субъектами с синдромом резистентности к инсулину и нормальным контролем. J Am Coll Cardiol . 1999 1 ноября. 34(5):1452-60. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Рокко М.Б., Набель Э.Г., Кэмпбелл С. и др. Прогностическое значение ишемии миокарда, выявленной при амбулаторном наблюдении у больных со стабильной ишемической болезнью сердца. Тираж .1988 г., октябрь 78 (4): 877-84. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Рубинс Х.Б., Робинс С.Дж., Коллинз Д. и др. Гемфиброзил для вторичной профилактики ишемической болезни сердца у мужчин с низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности. Исследовательская группа по исследованию интервенции холестерина липопротеинов высокой плотности по делам ветеранов. N Английский J Med . 1999 г., 5 августа. 341(6):410-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Венгер Н.К., Сперофф Л., Паккард Б. Здоровье и заболевания сердечно-сосудистой системы у женщин. N Английский J Med . 1993 г., 22 июля. 329(4):247-56. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Юсуф С., Слейт П., Пог Дж. и др. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента рамиприла на сердечно-сосудистые события у пациентов с высоким риском. Исследователи оценочного исследования по предотвращению сердечных исходов. N Английский J Med . 2000 20 января. 342(3):145-53. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Коварник Т., Чен З., Минц Г.С. и др. Объем зубного налета и профиль риска образования зубного налета у диабетиков и диабетиков. пациенты без диабета, проходящие гиполипидемическую терапию: исследование, основанное на трехмерном внутрисосудистом ультразвуковом исследовании и виртуальной гистологии. Кардиоваскулярный диабетол . 2017 7 декабря. 16(1):156. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Konigstein M, Giannini F, Banai S. Устройство Reducer у пациентов со стенокардией: механизмы, показания и перспективы. Европейское сердце J . 31 августа 2017 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Her AY, Kim YH, Garg S, Shin ES.Влияние баллона, покрытого паклитакселом, по сравнению со стентом нового поколения с лекарственным покрытием на перипроцедурный инфаркт миокарда у пациентов со стабильной стенокардией. Коронарная артерия Dis . 2018 авг. 29 (5): 403-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Bu Z, Ma J, Fan Y и др. Анализ деформации восходящей аорты с использованием 2-мерной эхокардиографии с отслеживанием спеклов улучшает диагностику стеноза коронарных артерий у пациентов с подозрением на стабильную стенокардию. J Am Heart Assoc .7 июля 2018 г. 7 (14): [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Окада Х., Тада Х., Хаяши К. и др. Шкала кальцификации корня аорты как независимый фактор для прогнозирования основных неблагоприятных сердечных событий при семейной гиперхолестеринемии. J Тромб атеросклероза . 2018 1 июля. 25 (7): 634-42. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Демирташ А.О., Карабаг Т., Демирташ Д. Ишемически модифицированный альбумин предсказывает критическое заболевание коронарной артерии при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без подъема сегмента ST. J Clin Med Res . 2018 10 июля (7): 570-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Врачи-кардиологи и клиника вен

    Факторы риска ишемической болезни сердца

     

    Ишемическая болезнь сердца ( IHD ) является ведущей причиной смерти взрослых в США, ежегодно унося примерно 610 000 смертельных исходов. Более 90% из случаев ИБС пришлось на тех, кто имел хотя бы один фактор риска.С другой стороны, отсутствие основных факторов риска предполагает существенно сниженную вероятность ишемии миокарда. В этой статье будут рассмотрены многочисленные факторы риска ишемической болезни сердца, способы их предотвращения, если они поддаются контролю, и обсуждается ИБС у женщин.

    Более высокая вероятность сердечного приступа связана с рядом факторов риска. Исследования классифицируют ИБС на две широкие категории: немодифицируемые и модифицируемые факторы риска. Многие факторы риска инфаркта миокарда поддаются изменению, и на них приходится основная часть атрибутивного риска (ИМ) у населения

    Гипертония, диабет, гиперлипидемия, употребление сигарет, диета и отсутствие физической активности — все это поддающиеся изменению факторы риска.Возраст, пол, семейный анамнез, социально-экономический статус и этническая принадлежность являются немодифицируемыми факторами риска.

    • Немодифицируемые факторы риска
    • Возраст :

     

    • Риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) увеличивается с возрастом. Заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями у мужчин возрастает после 45 лет, тогда как у женщин риск возрастает после 55 лет.
    • Даже при отсутствии болезней старение связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поскольку с возрастом сердце работает менее эффективно, сердечная мышца ослабевает, а насосные камеры сердца могут стать жесткими.

     

    Мужчины подвержены более высокому риску по сравнению с женщинами. Из-за снижения уровня эстрогена этот процент падает после того, как женщины достигают менопаузы, увеличивая риск для женщин до тех пор, пока он не сравняется с риском для мужчин. После 65 лет риск сердечно-сосудистых заболеваний примерно одинаков для мужчин и женщин, если другие факторы риска схожи.

     

    Ваш конкретный риск сильно зависит от истории сердечно-сосудистых заболеваний в вашей семье. Положительный семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний у вашего отца или брата, диагностированных в возрасте до 55 лет, и у вашей матери или сестры, диагностированных в возрасте до 65 лет, как правило, связан с двукратным увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний.

    Многие гены являются общими для людей одной национальности. Исследования показали, что афроамериканцы, выходцы из Латинской Америки и Юго-Восточной Азии имеют повышенный риск заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца.

    Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что люди из низших/средних социальных слоев подвержены большему риску ИБС, чем люди из более высоких социальных слоев.

     

     

    Следующие поддающиеся изменению факторы риска играют основную роль в развитии ИБС , и у лиц с оптимальным профилем факторов риска вероятность преждевременной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний значительно снижена.

    Гипертонией страдает примерно каждый третий человек. Из-за окислительного и механического стресса, воздействующего на стенку артерии, гипертония считается основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Как следствие, снижение систолического и диастолического артериального давления более чем на 10 и 5 мм рт.ст. соответственно приводило к существенному снижению абсолютного риска сердечно-сосудистых событий.

    Оповещение

    Когда систолическое артериальное давление поддерживается на уровне 130 мм рт. ст., риск ИБС снижается.

     

    • Гиперлипидемия
    • Поскольку повышенный уровень триглицеридов связывают с ишемической болезнью сердца, гиперлипидемия считается вторым наиболее частым фактором риска ишемической болезни сердца.
    • Рекомендуется использовать статин для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте от 40 до 75 лет.
    • Следующие нарушения липидов и липопротеинов связаны с повышенным риском ИБС :

     

    • Повышенный уровень общего холестерина и повышенный уровень ЛПНП (плохой холестерин)
    • Низкий уровень холестерина ЛПВП (хороший холестерин)
    • Гипертриглицеридемия

     

     

    • По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, более одного из каждых трех взрослых пациентов в Соединенных Штатах имеют предиабет, что подвергает их риску развития диабета 2 типа и сердечных заболеваний.Кроме того, сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной заболеваемости и смерти больных сахарным диабетом.

     

    • Риск сердечно-сосудистых заболеваний в 2,5 раза выше у взрослых пациентов с диабетом по сравнению с пациентами без диабета.

     

    • Ожирение:
    • Люди с ожирением в два раза чаще страдают ишемической болезнью сердца, а также более склонны к приобретению дополнительных ИБС факторов риска, таких как гипертония, гиперлипидемия и сахарный диабет.
    • Ожирение связано с более сложными атеросклеротическими поражениями коронарных артерий.
    • Даже небольшое снижение массы тела на 5% у людей с ожирением или избыточным весом может привести к клинически значимому улучшению здоровья.

     

     

     

    Курение удвоило риск сердечно-сосудистых заболеваний у нынешних курильщиков и увеличило риск на 37% у бывших курильщиков старше 60 лет.

    Примечание:

    Риск ишемической болезни сердца падает до уровня некурящих в течение всей жизни в течение четырех лет после отказа от курения.

     

     

    • Жир повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний из-за нарушения функции эндотелия, резистентности к инсулину и воспаления.
    • Появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что высокое потребление клетчатки, фруктов и овощей также связано со снижением риска ИБС.
    • Диета DASH, средиземноморская и вегетарианская диеты наиболее полезны для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, у людей с гипертонией диета DASH может снизить систолическое артериальное давление до 11.5 мм рт.ст.

     

     

    • Физические упражнения являются защитным фактором в профилактике ИБС, что приводит к снижению заболеваемости и смертности. Это связано с повышенной продукцией эндотелием закиси азота и более эффективной инактивацией активных форм кислорода.
    • Врачи рекомендуют физическую активность лицам с избыточным весом или другими факторами риска ИБС. Риск сердечно-сосудистых заболеваний снижается за счет 150 минут аэробных упражнений средней интенсивности каждую неделю.

     

     

    Женщины и ишемическая болезнь сердца (ИБС):

    • Несмотря на то, что мужчины подвержены более высокому риску ишемической болезни сердца, чем женщины, она остается основной причиной смертности среди женщин. Каждая третья женщина со смертельным исходом была вызвана сердечно-сосудистым заболеванием.

     

    • Считается, что эстрогены играют защитную роль, способствуя стабилизации бляшек за счет противовоспалительного действия при атеросклерозе.

     

    Аспирин для первичной профилактики:

    Аспирин давно используется для профилактики атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. Аспирин показан лицам в возрасте от 50 до 59 лет с 10-летним риском атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания, но без факторов риска кровотечения.

    Американская кардиологическая ассоциация продвигает семь идеальных показателей здоровья сердечно-сосудистой системы, в том числе:

    • Не курить
    • Физически активный
    • Нормальное кровяное давление
    • Нормальный уровень глюкозы в крови
    • Нормальный уровень общего холестерина
    • Нормальный вес
    • Здоровое питание

     

    Заключение

    В большинстве развитых стран сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности. Выявление факторов риска, наряду с достижениями в области медицинских технологий, привело к значительному снижению показателей смертности от ИБС в западных странах за последние сорок лет. Многие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний поддаются контролю с помощью конкретных профилактических вмешательств, что позволяет свести к минимуму глобальное бремя сердечно-сосудистых заболеваний.

     

     

    Каталожные номера

    1. Бишилья, А., Паскери, В., Ирини, Д., Варвери, А., и Спэшале, Г. (2019). Факторы риска ишемической болезни сердца.Обзоры недавних клинических испытаний, 14(2), 86-94.
    2. Браун, Дж. К., Герхардт, Т. Е., и Квон, Э. (2020). Факторы риска ишемической болезни сердца.
    3. Рапсоманики Э., Тиммис А., Джордж Дж. и др. Артериальное давление и заболеваемость двенадцатью сердечно-сосудистыми заболеваниями: пожизненные риски, потерянные годы здоровой жизни и возрастные ассоциации на 1,25 миллиона человек. Ланцет 2014; 383:1899.
    4. Юсуф С., Хокен С., Оунпуу С. и др. Влияние потенциально модифицируемых факторов риска, связанных с инфарктом миокарда, в 52 странах (исследование INTERHEART): исследование случай-контроль.Ланцет 2004; 364:937.

    Ишемическая болезнь сердца — Знание @ AMBOSS

    Последнее обновление: 12 января 2022 г.

    Резюме

    Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это состояние, которое чаще всего вызывается атеросклерозом и последующим снижением кровоснабжения миокарда, Это приводит к несоответствию между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем. Острая загрудинная боль (стенокардия) является основным симптомом ИБС. Другие симптомы включают одышку, головокружение, тревогу и тошноту.Пациенты со стабильной ИБС могут иметь стабильную стенокардию или быть бессимптомными, в то время как тяжелая ишемия может привести к острому коронарному синдрому, включая инфаркт миокарда (ИМ). Стабильная ИБС может быть диагностирована с помощью стресс-тестирования сердца, ненагрузочной визуализации сердца и/или катетеризации коронарных артерий. Лечение стабильной ИБС включает вторичную профилактику атеросклероза (например, отказ от курения и лечение сахарного диабета, гипертонии и дислипидемии), антиагреганты, антиангинальные препараты (например,например, бета-блокаторы) и, в тяжелых случаях, реваскуляризацию (например, чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику).

    В этой статье представлен обзор ИБС, а также варианты диагностики и лечения пациентов со стабильной ИБС. Атеросклероз и острый коронарный синдром (включая ИМ) обсуждаются в отдельных статьях.

    Определение

    Эпидемиология

    • ИБС является основной причиной смерти в США и во всем мире. [1]
    • Пожизненный риск ишемической болезни сердца в возрасте 50 лет составляет прибл.50% для мужчин и 40% для женщин. [2]

    Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

    Этиология

    Патофизиология

    Образование бляшек и стеноз коронарных артерий

    [3] [4]

    Несоответствие потребности миокарда в кислороде

    [5]
    • Определение: несоответствие между количеством кислорода, которое получает миокард, и количеством, которое ему требуется.
    • Факторы, снижающие снабжение кислородом
    • Факторы, повышающие потребность в кислороде

    Повышенная частота сердечных сокращений снижает поступление кислорода и увеличивает потребность в кислороде.

    Влияние стеноза сосудов на сопротивление кровотоку

    [6]
    • Сопротивление кровотоку в коронарных артериях рассчитывают по уравнению Пуазейля: R = 8Lη/(πr 4 ), где R = сопротивление течь, L = длина сосуда, η = вязкость крови и r = радиус сосуда.
    • При условии, что длина сосуда и вязкость крови остаются постоянными; , степень сопротивления можно рассчитать по упрощенной формуле: R ≈ 1/r 4

    Стеноз сосудов значительно увеличивает сопротивление сосудов.Например, уменьшение радиуса на 50% приводит к увеличению сопротивления в 16 раз: R ≈ 1/(0,5 xr) 4 = [1/(0,5 xr)] 4 = (2/r) 4 = 16/р 4 .

    • Обратимая ишемия: ткань ишемизирована, но не необратимо мертва и, следовательно, потенциально может быть спасена.
      • Оглушение миокарда: острая ишемия сегментов миокарда с преходящим, но полностью обратимым нарушением сократимости
      • Гибернирующий миокард: состояние, при котором миокардиальная ткань имеет стойкое нарушение сократимости из-за повторяющейся или стойкой ишемии
    • Необратимая ишемия: некроз тканей (рубцы миокарда)

    Синдром коронарного обкрадывания

    Синдром коронарного обкрадывания не следует путать с синдромом коронарно-подключичного обкрадывания.

    Клинические признаки

    Стенокардия

    Стенокардия является основным симптомом ИБС. У пациентов с ИБС обычно появляются симптомы, когда степень коронарного стеноза достигает ≥ 70%.

    • Обычно загрудинная боль или давление в груди
      • Боль может иррадиировать в левую руку, шею, челюсть, эпигастральную область или спину.
      • Боль не зависит от положения тела или дыхания.
      • Болезненность грудной клетки отсутствует
      • Интенсивность может постепенно увеличиваться
      • Может проявляться желудочно-кишечным дискомфортом
      • Может отсутствовать, особенно у пожилых людей и больных сахарным диабетом. [7]
    • Одышка
    • Головокружение, сердцебиение
    • Беспокойство, тревога
    • Вегетативные симптомы (например, потливость, тошнота, рвота, обмороки)

    Стабильная стенокардия

  • Симптомы воспроизводимы/предсказуемы
  • Симптомы часто исчезают в течение нескольких минут после отдыха или после введения нитроглицерина.
  • Общие триггеры включают психический/физический стресс или воздействие холода.
  • Подтипы и варианты

    Вазоспастическая стенокардия

    Описание

    • Стенокардия, вызванная преходящими коронарными спазмами (обычно из-за спазмов, возникающих вблизи областей коронарного стеноза)
    • Не зависит от физической нагрузки (также может возникать в состоянии покоя)
    • Обычно происходит рано утром [8]

    Эпидемиология

    [9]
    • Самая высокая распространенность среди населения Японии (особенно у молодых женщин)
    • Средний возраст дебюта: 50 лет

    Этиология

    Диагноз

    [11] [12]

    сопутствующий стеноз коронарных артерий. Рекомендуется консультация специалиста. [12]

    Неинвазивный тест на провокацию спазма коронарной артерии у постели больного может привести к серьезным неблагоприятным последствиям и даже к смерти. Провокационная проба для диагностики вазоспастической стенокардии должна проводиться только специалистом и обычно только во время коронарографии. [11]

    Лечение

    [12] [15]
    • Общие рекомендации
    • Фармакотерапия: цель состоит в том, чтобы предотвратить спазмы и аритмии, а также улучшить симптомы во время острых приступов. [12] [13]
    • Дополнительная фармакотерапия

    Осложнения

    [12] [13]

    Длительные спазмы коронарных артерий могут привести к инфаркту миокарда или фатальным аритмиям. [12]

    Прогноз

    • 5-летняя выживаемость > 90% (с лечением). [18]
    • Характерно сохранение симптомов.

    Диагностика

    Этот подход соответствует рекомендациям Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации (ACCF/AHA) 2012 г. по диагностике пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), а также ACCF/2013 г. Критерии адекватного использования AHA для выявления и оценки риска стабильной ИБС.Рекомендации ориентированы на пациентов с хронической стабильной стенокардией. Информацию о пациентах с острыми симптомами см. в разделе «Стратификация риска для ОКС». [19] [20]

    Подход

    [19]

    Клиническая оценка пациентов с симптомами для прогнозирования вероятности ИБС используется для определения необходимости дальнейших диагностических тестов и выбора наилучшего начального диагностический тест.

    • Проведите начальную клиническую оценку
    • Выполнение диагностического тестирования
      • ЭКГ в покое: у всех пациентов, проходящих обследование на предмет ИБС
      • Дополнительные диагностические исследования: решение о проведении дополнительных тестов и типе тестов должны быть адаптированы к пациенту. [21]
        • Неинвазивное диагностическое тестирование: предпочтительно для большинства пациентов
        • Инвазивная коронарная ангиография (золотой стандарт): обычно резервируется для определенных клинических сценариев
    • Диагностическое тестирование на ИБС у бессимптомных пациентов

    Пациентов с болью в груди или эквивалентами стенокардии следует обследовать на наличие ИБС. Другие показания включают недавно диагностированную сердечную недостаточность, аритмию и обмороки.

    ЭКГ покоя

    [19]
    • Лучший начальный тест на боль в груди
    • Обычно норма при стабильной стенокардии
    • Выводы, указывающие на перенесенный ИМ или нестабильную стенокардию: обычно требуют дальнейшего обследования (см. «Острый коронарный синдром»).
    • Неинтерпретируемая ЭКГ: ЭКГ, которая не позволяет идентифицировать вызванные стрессом ишемические изменения, как правило, из-за ранее существовавших аномалий, влияющих на интерпретируемость, таких как: стабильная САПР.

      Претестовая вероятность

      Это один из нескольких возможных методов оценки претестовой вероятности ИБС. См. также разделы «Боль в груди» и «Стратификация риска ОКС» для получения информации о подходах к лечению пациентов с острыми симптомами.

      • Претестовая вероятность ИБС принимает во внимание следующее:
        • Возраст и пол пациента
        • Тип боли в груди [20]
          • Типичная стенокардия отвечает всем следующим критериям:
            • Загрудинная боль характерного характера и продолжительности (например, транзиторное загрудинное давление)
            • Спровоцирована физической нагрузкой или эмоциональным стрессом
            • Ослабляется в покое и/или при приеме нитроглицерина
          • Атипичная стенокардия: соответствует только двум из вышеупомянутых критериев
          • Неангинальная боль в груди: соответствует одному или ни одному из вышеупомянутых критериев
        • Вероятность альтернативного диагноза, который объясняет симптомы (см. «Дифференциальный диагноз боли в груди»).

      Дальнейшее диагностическое тестирование

      Алгоритм принятия решения

      [19] [20] [21]
      • Рассмотрите возможность консультации со специалистом для принятия решения относительно дальнейшего диагностического тестирования.
      • Показания и выбор тестов определяются следующим:
        • Претестовая вероятность ИБС
        • Способность пациента выполнять физические упражнения [19]
        • Интерпретируемость ЭКГ
        • Противопоказания к конкретным методам тестирования
        • Доступность тестов
      • Для пациентов с низкой или очень низкой вероятностью ИБС дальнейшее тестирование следует рассматривать на индивидуальной основе.

      Нагрузочное тестирование сердца наиболее полезно для пациентов с промежуточной предтестовой вероятностью ИБС; ишемические изменения при тестировании позволяют реклассифицировать пациентов с высокой вероятностью ИБС, в то время как нормальный тест делает вероятность ИБС низкой.

      Дальнейшее диагностическое тестирование может быть ненужным у лиц с очень низкой претестовой вероятностью ИБС. [20] [20]

      Неинвазивные тестирования

      Тестирование сердечной стресс

      [19] [20] [24] [25] [26]

      Цель состоит в том, чтобы обнаружить доказательства стресса Индуцированная ишемия.

      • Описание
      • Опции
      • Показания [28]
      • Общие критерии завершения теста могут включать следующее:
        • Достигнута диагностическая конечная точка (предпочтительно). [21] [27] [28]
        • Достигнут целевой порог частоты сердечных сокращений (т. е. если не достигнута ни одна диагностическая конечная точка)
        • Значительная сердечная аритмия
        • Технические проблемы с мониторингом состояния пациента
        • Запрос пациента
        • Конкретные критерии завершения теста см. в разделе «Сравнение кардионагрузочных тестов».
      • Диагностические конечные точки: признаки стресс-индуцированной ишемии
      • Испытание
      Сравнение сердечных стресс-тестов [19] [21] [24] [21]
      тестовые характеристики Тест на сердечный тренировок тест на сердечный фармакологический тест
      Процедура
      • Стресс вызывается упражнениями на беговой дорожке или велосипеде.
      • Продолжительность зависит от протокола (например, протокола Брюса). [28]
      • Ишемию и толерантность к физической нагрузке оценивают по: [20]
      • Стресс вызывают вещества, имитирующие воздействие физических упражнений на миокард:
      • Ишемия оценивается:
      Противопоказания
      ECG

      Достижение 85% предполагаемой максимальной частоты сердечных сокращений пациента, отсутствие чрезмерной реакции АД и отсутствие аномалий сегмента ST во время пробы с физической нагрузкой указывают на низкую вероятность ИБС (т. д., обычный тест). [28]

      Нестрессовая визуализация сердца

      [19]
      • Коронарная КТ-ангиография (ККТА): может визуализировать анатомическую ИБС [29]
        • Показания
        • Поддерживающие данные [30]
          • Обызвествленные или некальцинированные бляшки
          • Степень и степень стеноза коронарных артерий могут быть измерены и обычно зарегистрированы с помощью CAD-RADS.
      • Оценка кальция в коронарных артериях (CAC): измеряет количество кальцификации в коронарных артериях [20]
        • Редко используется для оценки ИБС у пациентов с симптомами; обычно предназначен для бессимптомных пациентов (см. «Диагностика» в разделе «Нарушения липидов»)
        • Рассмотреть пациентам с низкой претестовой вероятностью ИБС, чтобы исключить заболевание.

      • Показания
      • Использует
      • Подтверждающие данные: [19]
        • О степени заболевания сообщают либо по количеству вовлеченных сосудов (1, 2 или 3 сосуда), либо по вовлечению левой главной коронарной артерии (ЛКА).
        • Значительный стеноз коронарных артерий обычно определяется как одно из следующих:

      g., гипотензия) или изменения ЭКГ, указывающие на острый коронарный синдром (например, новые сердечные блокады или аритмии), должны подвергаться катетеризации сердца.

      Дифференциальный диагноз

      Лечение

      Следующие рекомендации согласуются с рекомендациями рабочей группы ACCF/AHA 2012 г. по ведению пациентов со стабильной ИБС и ее целенаправленным обновлением 2014 г. [19] [31]

      Подход

      [19]

      Целью лечения является снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, улучшение симптомов ишемии и поддержание качества жизни.

      Все пациенты с ИБС должны быть обучены снижению факторов риска, а также лечению антиагрегантами и антиангинальными препаратами

      Фармакотерапия ИБС имеет две основные терапевтические цели: вторичная профилактика ИБС и облегчение симптомов с помощью антиангинальной терапии. Прежде чем назначать различные классы препаратов, следует учитывать особые показания и потенциальные эффекты.

      Антиангинальные препараты

      Обзор фармакотерапевтических средств для лечения ИБС

      Бета-блокаторы используются как для снижения риска ИМ и смерти (вторичная профилактика), так и для облегчения симптомов (антиангинальное лечение) у пациентов с ИБС.

      Решения относительно реваскуляризации являются сложными и должны приниматься мультидисциплинарной командой специалистов (например, интервенционными кардиологами, кардиохирургами) на индивидуальной основе. Показания к реваскуляризации у пациентов с острыми симптомами см. в разделе «Острый коронарный синдром».

      • Показания
        • Анатомические поражения высокого риска с вовлечением нескольких или критических сосудов, такие как:
        • Физиологические состояния высокого риска, такие как:
        • Симптомы ограничения активности из-за сохраняющегося значительного стеноза коронарных артерий:
          • Несмотря на оптимальное медикаментозное лечение
          • ИЛИ из-за противопоказаний к фармакотерапии
      • Опции
        • АКШ обычно предпочтительнее у пациентов с:
        • ЧКВ: может быть предпочтительнее у некоторых пациентов

      При выборе метода реваскуляризации следует учитывать предпочтения пациента, анатомию коронарных артерий, функцию левого желудочка, предшествующую реваскуляризацию в анамнезе и наличие сопутствующих хронических заболеваний.

      Реваскуляризация вредна для пациентов, которые не соответствуют анатомическим или физиологическим критериям для вмешательства, например, у пациентов с однососудистым поражением без проксимального стеноза ПМЖВ.

      Прогноз

      • Прогностические факторы
      • Стабильная стенокардия
        • Ежегодная смертность: до 5% [19]
        • У 25% больных в течение первых 5 лет развивается острый ИМ. [41]
        • Стеноз высокой степени ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.

      Профилактика

      Одноминутная телеграмма по теме

      Заинтересованы в новейших медицинских исследованиях, сокращенных до одной минуты? Подпишитесь на Одноминутную Телеграмму в разделе «Советы и ссылки» ниже.

      Каталожные номера

      1. Кочанек К.Д., Мерфи С., Сюй Дж., Ариас Э. Смертность в США, 2016 г. Краткий обзор данных NCHS . 2017 : стр.1-8.
      2. Ллойд-Джонс Д.М., Лейп Э.П., Ларсон М.Г. и соавт.Прогнозирование пожизненного риска сердечно-сосудистых заболеваний по нагрузке факторов риска в возрасте 50 лет. Тираж . 2006 г.; 113 (6): стр. 791-798. doi: 10.1161/circulationaha.105.548206 . | Открыть в режиме чтения QxMD
      3. Колли К.К., Ариф И., Пилухана С.В. и др. Диагностическая характеристика коэффициента падения давления по отношению к фракционному резерву кровотока и коронарному резерву кровотока. J Invasive Cardiol . 2014; 26 (5): стр. 188-195.
      4. Пейлс NHJ, Ван Гелдер Б., Ван дер Воорт П.Фракционный резерв потока: полезный индекс для оценки влияния эпикардиального коронарного стеноза на миокардиальный кровоток. Тираж . 1995 год; 92 : стр. 3183-3193. doi: 10.1161/01.CIR. 92.11.3183. | Открыть в режиме чтения QxMD
      5. Физиология, потребность миокарда в кислороде.
      6. Детерминанты сопротивления потоку (уравнение Пуазейля). http://www.cvphysiology.com/Hemodynamics/H003 .Обновлено: 12 августа 2017 г. Доступ: 16 апреля 2018 г.
      7. Зунайра Гул, Амгад Н. Макарюс.. Безболевая ишемия миокарда. StatPearls . 2020 .
      8. EA Amsterdam, NK Wenger, RG Brindis, DE Casey Jr., TG Ganiats, DR Holmes Jr., AS Jaffe, H. Jneid, RF Kelly, MC Kontos, GN Levine, PR Liebson, D. Mukherjee, ED Peterson, MS Sabatine , Р.В. Смоллинг, SJЗиман. Руководство AHA/ACC 2014 г. по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Журнал Американского колледжа кардиологов . 2014 . doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017. | Открыть в режиме чтения QxMD
      9. Мэри Родригес Зиккарди; Джейсон Д. Хэтчер. Стенокардия Принцметала. StatPearls . 2020 .
      10. Кэтрин Бьюкенен Келлер, Луис Лемберг. Стенокардия Принцметала. Американский журнал интенсивной терапии .2004 г. .
      11. Белтраме Дж.Ф., Креа Ф., Каски Дж.С. и др. Международная стандартизация диагностических критериев вазоспастической стенокардии. Европейское сердце J . 2017; 38 (33): стр. 2565-2568. doi: 10.1093/eurheartj/ehv351. | Открыть в режиме чтения QxMD
      12. Андерсон Дж.Л., Адамс К.Д., Антман Э.М. и др. Руководство ACC/AHA 2007 года по ведению пациентов с нестабильной стенокардией/инфарктом миокарда без подъема сегмента ST. Тираж .2007 г.; 116 (7): стр. 148–304. doi: 10.1161/circulationaha.107.181940 . | Открыть в режиме чтения QxMD
      13. Славич М., Патель Р.С. Спазм коронарных артерий: текущие знания и остаточная неопределенность. IJC Сердце и сосуды . 2016; 10 : с.47-53. doi: 10.1016/j.ijcha.2016.01.003 . | Открыть в режиме чтения QxMD
      14. Роффи М., Патроно С., Колле Дж.-П. и др. Руководство ESC 2015 г. по ведению острых коронарных синдромов у пациентов без стойкого подъема сегмента ST. Европейское сердце J . 2015 г.; 37 (3): стр. 267-315. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320. | Открыть в режиме чтения QxMD
      15. Харрис Дж. Р., Хейл Г. М., Дасари Т. В., Швир Н. С. Фармакотерапия вазоспастической стенокардии. J Cardiovasc Pharmacol Ther . 2016; 21 (5): стр. 439-451. дои: 10.1177/1074248416640161 . | Открыть в режиме чтения QxMD
      16. Ясуэ Х., Мидзуно Ю., Харада Э. и др. Влияние ингибитора 3-гидрокси-3-метилглутарил кофермента А редуктазы, флувастатина, на коронарный спазм после отмены блокаторов кальциевых каналов. J Am Coll Cardiol . 2008 г.; 51 (18): стр. 1742-1748. doi: 10.1016/j.jacc.2007.12.049. | Открыть в режиме чтения QxMD
      17. Стерн С., Байес де Луна А. Спазм коронарных артерий. Тираж . 2009 г.; 119 (18): стр. 2531-2534. doi: 10.1161/circulationaha.108.843474 . | Открыть в режиме чтения QxMD
      18. Walling A, Waters DD, Miller DD, Roy D, Pelletier GB, Théroux P. Долгосрочный прогноз пациентов с вариантной стенокардией.. Тираж . 1987 г. .
      19. Стефан Д. Фин, Джулиус М. Гардин, Джонатан Абрамс, Кэтлин Берра, Джеймс С. Бланкеншип, Апостолос П. Даллас, Памела С. Дуглас и др. Руководство ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS 2012 г. по диагностике и лечению больных стабильной ишемической болезнью сердца. Тираж . 2012 . doi: 10.1161/CIR.0b013e318277d6a0. | Открыть в режиме чтения QxMD
      20. Wolk MJ, Bailey SR, Doherty JU, et al.ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2013 Мультимодальность Критерии надлежащего использования для выявления и оценки риска стабильной ишемической болезни сердца. J Am Coll Cardiol . 2014; 63 (4): стр. 380-406. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.009. | Открыть в режиме чтения QxMD
      21. Гиббонс Р. Дж., Балади Дж. Дж., Бизли Дж. В. и др. Руководство ACC/AHA по нагрузочному тестированию. Отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет по тестированию с физической нагрузкой).. J Am Coll Cardiol . 1997 год; 30 (1): стр. 260-311. doi: 10.1016/s0735-1097(97)00150-2 . | Открыть в режиме чтения QxMD
      22. Карри С.Дж., Крист А.Х. и др. Скрининг риска сердечно-сосудистых заболеваний с помощью электрокардиографии. ДЖАМА . 2018; 319 (22): стр. 2308-2314. дои: 10.1001/jama.2018.6848 . | Открыть в режиме чтения QxMD
      23. Фин С.Д., Бланкеншип Дж.К., Александр К.П. и др. 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update of the Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable IBS Heart Disease. J Am Coll Cardiol . 2014; 64 (18): стр. 1929-1949. doi: 10.1016/j.jacc.2014.07.017. | Открыть в режиме чтения QxMD
      24. Асирватам С., Себастьян С., Тадани У. Выбор наиболее подходящего лечения стабильной стенокардии. Препарат Саф . 1998 год; 19 (1): стр. 23-44. дои: 10.2165/00002018-199819010-00003 . | Открыть в режиме чтения QxMD
      25. Левин Г.Н., Бейтс Э.Р., Биттл Дж.А. и др. Обновление руководства ACC/AHA 2016 г., посвященное продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по рекомендациям по клинической практике: обновление руководства ACCF/AHA/SCAI 2011 г. по чрескожному коронарному вмешательству, Руководство ACCF/AHA по коронарному шунтированию, 2011 г., Руководство ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS по диагностике и ведению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, 2013 г. Руководство ACCF/AHA для лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, Руководство AHA/ACC 2014 г. по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и Руководство ACC/AHA 2014 г. по периоперационной оценке состояния сердечно-сосудистой системы и ведению пациентов, перенесших некардиохирургическое вмешательство. Тираж . 2016; 134 (10): стр. 123-55. doi: 10.1161/cir.0000000000000404 . | Открыть в режиме чтения QxMD
      26. Велтон, П.К., Кэри, Р.М. и др. Руководство ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017 г. по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых. Гипертония . 2017; 71 (6): стр. 13–115. doi: 10.1161/hyp.0000000000000065 . | Открыть в режиме чтения QxMD
      27. Оман ЭМ.Хроническая стабильная стенокардия. N Английский J Med . 2016; 374 (12): стр. 1167-1176. дои: 10.1056/nejmcp1502240 . | Открыть в режиме чтения QxMD
      28. Rosano GMC, Vitale C, Volterrani M. Фармакологическое лечение хронической стабильной стенокардии: фокус на ранолазин. Сердечно-сосудистые препараты Ther . 2016; 30 (4): стр. 393-398. doi: 10.1007/s10557-016-6674-1 . | Открыть в режиме чтения QxMD
      29. Lee L, Horowitz J, Frenneaux M. Метаболические манипуляции при ишемической болезни сердца, новый подход к лечению.. Европейский кардиологический журнал . 2004 г. .
      30. Patel MR, Calhoon JH, Dehmer GJ, et al. ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2017 Критерии надлежащего использования коронарной реваскуляризации у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. J Am Coll Cardiol . 2017; 69 (17): стр. 2212-2241. doi: 10.1016/j.jacc.2017.02.001. | Открыть в режиме чтения QxMD
      31. Конни В. Цао, доктор медицины, магистр здравоохранения, Ася Лясс, доктор философии, и Рамачандран С. Васан, доктор медицинских наук. Прогноз взрослых с пограничной фракцией выброса левого желудочка. JACC. Сердечная недостаточность . 2016 .
      32. Клинические исходы у больных стабильной стенокардией.
      33. Арнетт Д.К., Блюменталь Р.С., Альберт М.А. и соавт. Руководство ACC/AHA по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний от 2019 г. J Am Coll Cardiol . 2019; 74 (10): стр. 177–232. doi: 10.1016/j.jacc.2019.03.010 . | Открыть в режиме чтения QxMD
      34. Стресс-тестирование с физической нагрузкой. https://www.aafp.org/afp/2017/0901/p293.html . Обновлено: 1 сентября 2017 г. Доступ: 20 января 2020 г.
      35. Хензлова М.Дж., Дюваль В.Л., Эйнштейн А.Дж., Травин М.И., Верберн Х.Дж. Рекомендации ASNC по визуализации для ядерно-кардиологических процедур ОФЭКТ: стресс, протоколы и индикаторы. Журнал ядерной кардиологии . 2016; 23 (3): с.606-639. doi: 10.1007/s12350-015-0387-x. | Открыть в режиме чтения QxMD
      36. Флетчер Г.Ф., Адес П.А., Клигфилд П. и соавт. Стандарты упражнений для тестирования и обучения. Тираж . 2013; 128 (8): стр. 873-934. doi: 10.1161/cir.0b013e31829b5b44 . | Открыть в режиме чтения QxMD
      37. Гарнер К.К., Померой В., Арнольд Дж. Стресс-тестирование с физической нагрузкой: показания и общие вопросы.. Am Fam Physician . 2017; 96 (5): с.293-299.
      38. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, et al. Стандарты упражнений для тестирования и обучения. Тираж . 2001 г.; 104 (14): стр. 1694-1740. дои: 10.1161/hc3901.095960 . | Открыть в режиме чтения QxMD
      39. Хилл Дж. Азбука клинической электрокардиографии: тестирование толерантности к физической нагрузке. БМЖ . 2002 г.; 324 (7345): стр. 1084-1087. doi: 10.1136/bmj.324.7345.1084. | Открыть в режиме чтения QxMD
      40. Тейлор А.Дж., Серкейра М., Ходжсон Дж.М. и др.ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 Критерии надлежащего использования компьютерной томографии сердца. J Am Coll Cardiol . 2010 г.; 56 (22): стр. 1864-1894. doi: 10.1016/j.jacc.2010.07.005. | Открыть в режиме чтения QxMD
      41. Cury RC, Abbara S, Achenbach S, et al. Ишемическая болезнь сердца — Система отчетности и данных (CAD-RADS). JACC: Кардиоваскулярная визуализация . 2016; 9 (9): стр. 1099-1113. doi: 10.1016/j.jcmg.2016.05.005. | Открыть в режиме чтения QxMD
      42. Bashore TM, Balter S, Barac A, et al.2012 г. Фонд Американского колледжа кардиологов/Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств Экспертный консенсусный документ по обновлению лабораторных стандартов катетеризации сердца. J Am Coll Cardiol . 2012 г.; 59 (24): стр. 2221-2305. doi: 10.1016/j.jacc.2012.02.010. | Открыть в режиме чтения QxMD

      Риск в сердце: неверный диагноз болезни сердца

      Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти женщин, на них приходится каждая четвертая смерть женщин, и эта опасность была подчеркнута трагической смертью актрисы Кэрри Фишер в конце 2016 года.Но почти у двух третей женщин, которые внезапно умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, не было никаких предшествующих симптомов. 1 Диагностика надвигающегося сердечного приступа у женщин может быть более сложной, поскольку у женщин ранние признаки и симптомы часто отличаются от таковых у мужчин.

      В ходе исследования закрытых заявлений о врачебной халатности, связанных с невыявленным заболеванием сердца у женщин с 2011 по 2015 год, The Doctors Company обнаружила, что в 70 процентах заявлений пациентка умерла из-за того, что ее заболевание сердца не было правильно диагностировано, а в 28 процентах случаев имело место повреждение сердечной мышцы из-за инфаркта миокарда. инфаркт.

      Неспособность диагностировать болезнь сердца у женщин часто рассматривается как проблема в отделении неотложной помощи (ED). Тем не менее, исследование показало, что в 28 процентах этих случаев именно лечащий врач (PCP) якобы не смог диагностировать болезнь сердца пациента. В этих заявлениях также фигурировали имена кардиологов (28 процентов) и врачей скорой помощи (13 процентов).

      В исследовании 1180 исков о злоупотреблении служебным положением в отношении врачей внутренних болезней, которые были закрыты с 2007 по 2014 г., 2 наиболее частые жалобы пациентов (39 % исков) были связаны с диагнозом, при этом 6 % случаев касались невыявленного или пропущенного диагноза. инфаркта миокарда у обоих полов.В этих случаях 22 процента пациентов были в возрасте 40 лет и имели атипичную боль и/или сопутствующие заболевания, которые отвлекали внимание от возможного диагноза, связанного с сердцем.

      Рассмотрим следующие примеры:

      Корпус 1

      47-летняя женщина с ожирением обратилась к своему основному лечащему врачу с жалобами на чувство жжения в груди после еды. Пациент сообщил об аналогичном эпизоде ​​накануне после обеда, а также об усилении изжоги в течение последних нескольких недель.

      Анализ медицинской документации показал повышенное кровяное давление за последние шесть месяцев и повышенный уровень холестерина 237 (мг/дл). В день обследования артериальное давление было 160/90. Она курила, употребляла алкоголь в обществе и не знала о семейном анамнезе ишемической болезни сердца. Обследование сердца показало нормальную частоту и ритм. Врач отметил, что у больного появилось потоотделение; тем не менее, она не испытывала острого дистресса и не чувствовала боли на протяжении всего обследования. На ЭКГ выявлена ​​блокада левой ножки пучка Гиса.Предыдущие ЭКГ не были доступны для сравнения. Заподозрив рефлюкс-эзофагит (изжогу), лечащий врач посоветовал пациенту принять антацид и вернуться, если симптомы не исчезнут.

      Через два дня пациентка позвонила в офис своего основного лечащего врача и сообщила, что у нее сохраняется ощущение жжения в груди. Медсестра посоветовала ей продолжать прием антацида и назначила визит в офис на следующий день. Она также посоветовала пациентке обратиться в отделение неотложной помощи, если у нее разовьется боль в груди.

      Той ночью женщина проснулась от боли в груди, тошноты и рвоты.Ее доставили в отделение неотложной помощи для экстренной коронарографии, но она умерла вскоре после прибытия.

      Корпус 2

      Мужчина 53-х лет поступил в больницу с жалобами на острые боли в грудной клетке, эпигастрии и спине с тошнотой. Боли не иррадиируют в руку или челюсть. В анамнезе у него гипертония, сахарный диабет и курение. Брат умер от ИМ.

      ЭКГ не показала признаков ишемии и существенных изменений сегмента ST. Результаты лабораторных анализов включали липазу 1455 ЕД/л (нормальный диапазон <95 ЕД/л), КФК 78 ЕД/л (общий нормальный диапазон КК для мужчин <235 ЕД/л) и повышенный уровень триглицеридов 388 мг/дл (нормальный диапазон). диапазон <250 мг/дл). Он был госпитализирован терапевтом с диагнозом острый панкреатит, вероятно, из-за злоупотребления алкоголем. Тропонин был слегка повышен до 0,08 нг/мл (нормальный диапазон <0,03 нг/мл).

      На следующий день после поступления больной жаловался на боли в нижней части грудной клетки, но уменьшились боли в эпигастрии.На следующий день болей в эпигастрии не было, ел хорошо. Боль в грудной клетке была только при пальпации, поэтому терапевт считал, что она не кардиального происхождения. Его выписали с указанием посетить терапевта через два-три дня, но пациент не записался на прием. Через две недели пациент обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на боли за грудиной, отдающие в шею и челюсть. ЭКГ показала, что он перенес ИМ. Экстренная катетеризация сердца выявила 100-процентную окклюзию правой коронарной артерии и 95-процентную окклюзию левой передней нисходящей артерии.Ангиопластика прошла успешно. Был подан иск о том, что терапевт не смог диагностировать и вылечить надвигающийся ИМ. Врачи-обозреватели высказали мнение, что, несмотря на то, что боль была нетипичной для стенокардии, а уровень тропонина был пограничным, факторы риска пациента должны были побудить пациента к кардиологическому обследованию.

      Во избежание таких рисков:

      • Исключите инфаркт миокарда до постановки диагноза, связанного с желудочно-кишечным трактом, такого как желудочный рефлюкс как причина боли или дискомфорта в груди.
      • Учитывайте факторы сердечного риска, такие как ожирение, курение, артериальная гипертензия и гиперлипидемия.
      • Предлагайте пациентам прием в тот же день, когда они жалуются на сохраняющиеся симптомы, по поводу которых они недавно наблюдались. Если это невозможно, отправьте их в отделение неотложной помощи и зафиксируйте это в медицинской карте.
      • Разработайте письменный протокол боли в груди, определяющий, что медсестра должна посоветовать пациенту и когда следует уведомить врача.
      • Помните, что различия в ранних признаках и симптомах у женщин могут затруднить распознавание ишемической болезни сердца.
      • Тщательно обследуйте пациентов всех возрастов с атипичной болью в груди.

      Предоставлено The Doctors Company. Другие статьи о безопасности пациентов и практические советы можно найти на сайте www.thedoctors.com/patientsafety .


      Каталожные номера

      1. Информационный бюллетень «Женщины и болезни сердца». Центры по контролю и профилактике заболеваний. https://www.cdc.gov . По состоянию на 11 января 2017 г.
      2. Исследование закрытых претензий по внутренним болезням.Компания «Доктора». http://www.thedoctors.com . По состоянию на 11 января 2017 г.

      Симптомы ишемической болезни сердца: Обратите внимание на эти признаки, чтобы избежать сердечной недостаточности

      Ишемическая болезнь сердца, как ее называют медицинские работники, может вызывать боль в груди, сердечные приступы и сердечную недостаточность.

      Было обнаружено, что курение, высокий уровень холестерина, высокое кровяное давление и диабет вызывают заболевание.

      Если ваш врач считает, что вы подвержены риску ишемической болезни сердца, будет проведена оценка.

      Возможно, вы слышали термин «ишемическая болезнь сердца», но что это такое — хуже ли это, чем ишемическая болезнь сердца?

      Ишемическая болезнь сердца ранее называлась ишемической болезнью сердца, но оба относятся к одному и тому же заболеванию.

      Симптомы и причины точно такие же — основными признаками являются боли в груди, сердечные приступы и сердечная недостаточность, а курение, высокий уровень холестерина, высокое кровяное давление и диабет являются наиболее распространенными причинами.

      Итак, как лечить ишемическую болезнь сердца или ишемическую болезнь сердца?

      NHS Choices заявляет, что его нельзя вылечить, но лечение может помочь справиться с симптомами и снизить вероятность таких проблем, как сердечные приступы.

      Лечение может включать регулярные физические упражнения и отказ от курения, медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство.

      Но ишемическую болезнь сердца можно предотвратить.

      На веб-сайте NHS указано, что вы можете снизить риск развития ишемической болезни сердца, изменив образ жизни:

      • Придерживайтесь здоровой сбалансированной диеты
      • Будьте физически активными
      • Отказ от курения
      • Контролируйте уровень холестерина и сахара в крови

      В нем добавлено: «Поддержание здоровья сердца также принесет пользу для здоровья, например, поможет снизить риск инсульта и деменции.” 

      Здоровье сердца можно улучшить, съедая горсть орехов в день, как недавно выяснили исследователи.

      Исследование, проведенное учеными Имперского колледжа в Лондоне, показало, что перекус снижает вероятность ранней смерти на 22 процента, диабета почти на 40 процентов и респираторных заболеваний примерно на 50 процентов.

      Также было обнаружено, что арахис помогает предотвратить инсульт.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.