Эндометрит матки хронический – симптомы, диагностика, лечение и профилактика эндометрита у женщин – Врач-гинеколог в Москве – Клиника ЦКБ РАН

Получить консультацию врача гинеколога
или записаться на прием

Эндометрит – часто встречающееся инфекционное заболевание женской половой сферы. Это воспалительный процесс поверхности эндометрия – внутренней оболочки матки. Патология имеет серьёзные последствия, требует обследования и тщательного выполнения рекомендаций гинеколога.

Эндометрий меняет строение в процессе менструального цикла – вырастает, созревает и отторгается при отсутствии беременности. В нормальном состоянии матка хорошо защищена от инфицирования полости, но при создании условий возбудители инфекции проникают внутрь, вызывая эндометрит.

Источником инфекции может быть половой контакт, бактериальный вагиноз или проведение манипуляций, если нарушены гигиенические нормы.При сниженном иммунитете организм у женщины ослаблен и не справляется с инфекцией.

Причины развития патологии

Часто болезнь развивается при наличии:

• Сниженного иммунитета;
• Механического травмирования;
• Наличия во влагалище очага инфекции.

Провоцирующие факторы:

• Выскабливание матки;
• Спираль внутриматочная;
• Нарушение микрофлоры;
• Осложненные роды;
• Аборт;
• Диагностические манипуляции.

После кесарева сечения у родильниц появляется дополнительный фактор риска – операционная травма.

Классификация заболевания

Характер течения процесса может быть острым или хроническим.

Началу острого процесса часто предшествуют роды или выскабливание. Способствует развитию инфекции скопление крови и не полностью удаленные остатки плодного яйца.

Послеродовой эндометрит – самое часто встречающееся проявление инфекции. Причины: перестройка организма и ослабление иммунитета. Источником инфекции бывают вирусы, паразиты и грибки. Часто отягощающим фактором выступает нарушение деятельности нервной и эндокринной систем.

По аналогии с острым протекает подострый эндометрит с более спокойной симптоматикой. Развивается у пациенток с низким иммунитетом.Хроническая стадия часто является следствием острого эндометриоза. Например, из-за присутствия в матке инородного тела. Заболевание является самой частой причиной невынашивания, бесплодия и неудачных попыток провести ЭКО. Для диагностирования болезни используется высокоточный метод иммуноцитохимической диагностики.

Хронический процесс часто развивается без явных признаков – слизистая матки утолщается, образуются спайки, нарушающие работу эндометрия.

Как распространяется инфекция?

• Контактным способом, когда заражение переходит на соседние органы;
• Гематогенным – при нарушении целостности кровяных сосудов;
• Лимфогенным, когда происходит распространение через лимфоузлы по крови.

Симптомы патологии

Острая форма:

• Боль внизу живота;
• Озноб;
• Частый пульс;
• Боль при мочеиспускании.
• Увеличение матки;
• Патологические изменения выделений.

Длительность острой Фазы составляет 1÷1,5 недели. При эффективной терапии происходит полное выздоровление, если же лечение не проводится, негативные процессы продолжаются.

По мере стихания воспалительного процесса заболевание переходит в хроническую фазу, когда инфекция не играет основную роль и создаются условия для длительного течения болезни.

С такими симптомами запрещается самолечение. Опасно откладывать визит к врачу, так как существует риск получить тяжелые септические осложнения.

Диагностика эндометрита

При острой стадии ориентируются на основные критерии:

• Подробный опрос пациентки – в отношении жалоб, проведенных в прошлом операций и манипуляций, болезней полового партнера, регулярности и характеристики месячных.
• Полный осмотр — определяется размер матки, анализируется характер выделений из влагалища, состояние цервикального канала и поверхностей тканей;
• Ультразвуковое исследование малого таза;
• Исследование крови и мазков на флору.

При хронической стадии проводят:

• Полный осмотр и опрос;
• УЗИ;
• Выскабливание для диагностирования;
• Исследование крови.

Тяжесть протекания болезни зависит от глубины поражения и длительности патологического состояния.

Проявления процесса:

• Нарушение месячных – они могут быть скудными или слишком обильными;
• Боли внизу живота;
• Маточные кровотечения;
• Влагалищные выделения с кровянистыми или гнойными включениями;
• Болезненность при половой жизни.
• Увеличение матки.

Возможен рост кист и полипов. С развитием патологии в процесс вовлекаются мышцы матки – развивается миоэндометрит. При первых признаках болезни необходимо получить консультацию гинеколога.

Как лечить эндометрит матки?

Проводится комплексное лечение. Алгоритм терапиив острой фазе:

• Антибиотики и антибактериальные средства;
• Промывание матки антисептиком;
• Инфузионная терапия и антиоксиданты;
• Прием иммуномодуляторов;
• Рекомендован постельный режим, прием поливитаминов, сбалансированное питание.

Если болезнь в хронической стадии:

• Назначают антибиотики;
• Иммуномодуляторы, витамины,
• Лекарственные препараты, активизирующие восстановление повреждённых тканей;
• Физиотерапевтические процедуры.
• Качественное питание;
• Отдых.

После эффективного лечения, как правило, восстанавливается нормальная трансформация эндометрия, необходимая для беременности и вынашивания ребенка.

Возможные осложнения

Если заболевание выявлено поздно или лечение проводилось неправильно, возможно развитие следующих осложнений:

• Распространение патологии на миометрий;
• Лимфаденит – попадание возбудителя в лимфатические узлы;
• Метротромбофлебит – когда воспаление локализуется в венах;
• Цервицит – воспалительный процесс в шейке матки;
• Вагинит – воспаление влагалища;
• Воспаление фаллопиевых труб – сальпингит;
• Воспаление яичников;
• Перитонит – воспаление брюшины;
• Сепсис – заражение крови;
• Одна из самых опасных форм заболевания – эндометриоз – скопление гноя в матке;
• Переход заболевания в хроническую форму, при которой возможны необратимые изменения в поверхности матки;
• Могут развиваться спайки, нарушаться проходимость труб;
• Бесплодие;
• Сбой цикла месячных вследствие чего изменяется чувствительности матки.

Профилактические мероприятия

Чтобы избежать развития болезни, следует соблюдать простые правила профилактики.

• Следовать правилам гигиены.
• Исключить случайные половых связи.
• Использовать презервативы.
• При появлении очагов воспаления немедленно обращаться к врачу и проводить лечение.

Перед проведением манипуляций сдавать анализы на определение микрофлоры, чтобы при обнаружении инфекции исключить ее распространение.

После проведения операций и гинекологических манипуляций важно профилактические применение антибактериальных препаратов.

Проведение обследования после родов для обнаружения оснований для развития воспаления.Регулярные профилактические осмотры гинеколога и сдача анализов. При наличии внутриматочной спирали проводить осмотр у гинеколога нужно более часто. Для полного выздоровления важно соблюдать рекомендации врача.

Лечение эндометрита можно пройти в клинике РАН (Москва), где квалифицированные врачи-гинекологи проведут обследования, поставят диагноз и сделают эффективные назначения медикаментов и процедур.

диагностика и лечение в СПб в «ЭкспрессМедСервисе»

Если во внутренний слизистый слой матки (эндометрий) проникает инфекция и начинается воспалительный процесс, речь идет об эндометрите. При отсутствии грамотно подобранного лечения воспаление распространяется на мышечный слой органа, вызывая более сложное заболевание – эндомиометрит. Чтобы не допустить развития осложнений, важно вовремя выявить симптомы эндометрита и начать лечение этой болезни.

Причины эндометрита

Воспалительный процесс развивается под воздействием проникновения в полость матки болезнетворных микроорганизмов. Предпосылками к развитию эндометрита являются:

• Роды (особенно проведение кесарева сечения). Если в матке присутствуют остатки плаценты или плодной оболочки, а также наблюдается скопление лохий (послеродовых выделений), это может привести к началу воспалительного процесса и развитию острого послеродового эндометрита.
• Внутриматочные манипуляции. Инфекция может быть занесена при выполнении аборта, установке и удалении ВМС, проведении диагностического выскабливания и пр.
• Половая близость при месячных. Во время менструации цервикальный канал находится в приоткрытом состоянии, из-за чего в полость матки легко могут проникнуть патогенные агенты (особенно если половой партнер женщины является носителем ИППП).
• Неправильная интимная гигиена в период месячных. В нормальных условиях цервикальный канал шейки матки является естественной преградой для проникновения в полость органа патогенных агентов. Однако во время месячных его щель приоткрывается, обеспечивая отток менструальной жидкости. Если в это время редко менять тампоны и неправильно подмываться, риск развития заболевания возрастает.

Эндометрит и беременность

Хроническая форма заболевания часто становится причиной проблем с зачатием и нормальным течением беременности. Частота развития бесплодия в результате хронического эндометрита составляет до 10%, а невынашивание беременности наступает в 60% случаев. Поэтому если у женщины имеется воспаление эндометрия, его нужно вылечить еще на этапе планирования беременности.

Симптомы эндометрита

Клиника острого эндометрита матки представлена следующими признаками:

• Тянущими болями в нижней части живота. Боль может иррадиировать в промежность и в поясницу.
• Синдромом «острого живота» с напряжением брюшной стенки.
• Изменением вагинальных выделений с нормальных на мутные и гнойные.
• Повышением температуры тела до 37,5-38,5 °C.
• Проявлениями общей интоксикации организма: слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой.

Описанные симптомы могут свидетельствовать не только об эндометрите, но и о других патологиях – например, об аппендиците или внематочной беременности. Поэтому перед назначением лечения должна быть проведена дифференциальная диагностика.

Диагностика и лечение эндометрита у женщин

Для постановки диагноза врач проводит сбор анамнеза, пальпацию матки, ультразвуковой мониторинг малого таза, а также направляет пациентку на анализы. При эндометрите проводят общий анализ крови, микроскопию шеечного и влагалищного секретов, ПЦР и ИФА.

Как лечить эндометрит? Выбор оптимальной терапевтической стратегии должен решать следующие задачи: устранение возбудителя воспалительного процесса, уменьшение воспаления, повышение местного иммунитета. Для достижения этих целей пациенткам назначают антибиотикотерапию, противовирусные или противогрибковые препараты (выбор зависит от характера возбудителя заболевания), противовоспалительные лекарства, дезинтоксикационные средства, витамины.

Если вы хотите дополнить лечение хронического эндометрита использованием средств народной медицины, не забудьте сообщить об этом врачу. Применение «бабушкиных» рецептов в период острой фазы заболевания строго запрещено.

Для консультации гинеколога, проведения диагностики и назначения лечения эндометрита в СПб вы можете обратиться в медцентры «ЭкспрессМедСервис».

Источники:

1. Бодяжина В.И., Сметник В.Л., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2006. 544 с.
2. Кузнецова, А.В. Хронический эндометрит Текст. / А.В, Кузнецова // Архив патологии. 2000. — Т. 62, №3.
3. Лихачев, В. К. Практическая гинекология с неотложными состояниями: руководство для врачей / В. К. Лихачев. — Москва: МИА, 2013. — 840 с.
4. Канунникова Н.М., Семенова М.В., Титов С.Н. Патология эндометрия / Н.М. Канунникова, М.В. Семенова, С.Н. Титов. – Ижевск, 2010.

Хронический ЭНДОМЕТРИТ матки у женщин

Авторы статьи кандидат медицинских наук О.Ю.Ермолаев
 Опытный гинеколог, физиотерапевт Э.К.Ермолаева

Нам проводят диагностику хронического эндометрита матки у женщин и пробуют один антибиотик за другим!…
А здесь нам делают более точную диагностику, восстанавливают толщину эндометрия и наступает беременность!

 

Из отзывов Пациенток

 

Воспаление слизистой оболочки матки (хронический эндометрит) — это воспалительный процесс в функциональном слое матки, в который имплантируется яйцеклетка и который отторгается во время менструации при отсутствии беременности.

Хронический ЭНДОМЕТРИТ — это воспаление слизистой оболочки полости матки (эндометрия) длительностью больше 2-х менструальных циклов.

Диагностика воспаления слизистой матки (хронического эндометрита)

• УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ;
• ГИСТЕРОСКОПИЯ;
• промывание полости матки с последующей аспирацией промывных вод и цитологическим (микроскопическим) исследованием структуры клеток эндометрия с целью выявления внутриядерных включений вируса герпеса;
• аспирационная биопсия, ПАЙПЕЛЬ-БИОПСИЯ эндометрия с последующим гистологическим исследованием полученного материала. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ сопровождается рядом морфологических (структурных) изменений: очаговым фиброзом («рубцеванием») и недоразвитием желез стромы, недостаточным накоплением гликогена, факторов роста и белков в клетках эндометрия, склеротическими изменениями (сужением) стенок спиральных сосудов эндометрия, появлением воспалительных лимфоидных инфильтратов, противовоспалительных цитокинов и плазматических клеток (скоплением лимфоцитов — клеток тканевого, «местного» иммунитета).

  Вышеперечисленные изменения составляют полный гистологический симптомокомплекс хронического эндометрита и указывают на важную роль недостаточности содержания кислорода в маточных артериях в развитии хронического эндометрита.

  Таким образом, ЛОКАЛЬНАЯ ГИПОКСИЯ (кислородная недостаточность матки) является важной составляющей развития хронического эндометрита, что приводит к неполноценному развитию плодного яйца и вызывает ГИБЕЛЬ ПЛОДНОГО ЯЙЦА. ТОНКИЙ ЭНДОМЕТРИЙ в фазу секреции связан со снижением чувствительности рецепторов эндометрия к нормальному уровню эстрогенов и прогестерона.

ФИБРОЗ СТРОМЫ эндометрия (замещение функциональной слизистой оболочки полости матки соединительной тканью), СКЛЕРОЗ (сужение) СТЕНОК СОСУДОВ и образование периваскулярного склероза («уплотнения» ткани) вокруг спиральных артерий и в базальных (ростковых) отделах эндометрия рассматривают как наиболее тяжелую в плане лечения форму хронического эндометрита.

Также описаны неполные морфологические (структурные) варианты хронического эндометрита: с фиброзированием стромы эндометрия и с очаговой или рассеянной инфильтрацией стромы лимфоцитами или плазмоцитами.

Современные ВОЗМОЖНОСТИ традиционной медицины ПОЗВОЛЯЮТ нам ВЫЯВИТЬ все глубоко скрытые инфекции и ПОЛНОСТЬЮ ИЗЛЕЧИТЬ в большинстве случаев даже редкие и запущенные формы хронического ЭНДОМЕТРИТа.

ОСОБЕННОСТЬю нашей Клиники является разбор каждой Пациентки на КОНСИЛИУМе.

Мы ЗАМЕЧАЕМ то, что не заметили другие.

Диагностика и лечение воспаления матки (хронического эндометрита) у женщин и восстановление эндометрия по предварительной записи по многоканальному телефону 8 (800) 500-52-74 (звонок по России бесплатный), или +7 (928) 022-05-32 (для зарубежных звонков).

Отзывы о лечении эндометрита

Х.М., г.Назрань

Я так рада, что Вас нашла, Вы такой добрый, хороший, светлый человек. Я про Вас всем рассказываю. А меня еще спрашивают, что я там нашла в этом Пятигорске. Я отвечаю «я нашла себе врача». Спасибо Вам большое за все, счастья, здоровья и всего наилучшего.

В.Е., г.Кисловодск

Три года назад я родила сыночка, благодаря Вам, Эльвира Кадировна, поэтому с этой беременностью пришла к Вам. По-мелочи я могу пойти у себя в женскую консультацию, а когда пугаюсь — сразу к Вам.

Лечение слизистой полости матки (хронического эндометрита)

Есть ОПЫТ, есть РЕЗУЛЬТАТы, есть пути ДОСТИЖЕНИЯ.

 

ЛЕЧЕНИЕ хронического эндометрита и ВОССТАНОВЛЕНИЕ эндометрия является одним из приоритетных и ЭФФЕКТивных направлений научно-практической деятельности Курортной клиники женского здоровья в Пятигорске.

Более 25 лет мы УСПЕШНО лечим эндометрит и ВОССТАНАВЛИВАЕМ эндометрий БЕЗ БОЛИ и эффективно!

ПОМОГАЕМ даже в САМЫХ сложных случаях.

ЧЕТКОе следование принципам ДОКАЗАТЕЛЬНОй медицины.

Мы оказываем ровно те УСЛУГИ, которые ИМЕЮТ медицинский СМЫСЛ, и не вводят в заблуждение Пациентов.

Данные факты привлекают на более точную диагностику хронического эндометрита и восстановление эндометрия в нашу ПРОФИЛЬную клинику лечения ЭНДОМЕТРИТа в Пятигорске внимание тысяч заинтересованных глаз, а само курортное лечение эндометрита в нашей Клинике стало широко ИЗВЕСТНО в России и за ее пределами.

КЛИНИКА ЛЕЧЕНИЯ хронического ЭНДОМЕТРИТА — так называют Курортную клинику женского здоровья довольные ЗАБЕРЕМЕНЕВШИЕ пациентки из многих регионов России, ближнего и дальнего зарубежья, полностью вылечившие хронический эндометрит в нашей Клинике.

Нами наработан УСПЕШНЫЙ ОПЫТ лечения эндометрита и фиброза стромы эндометрия, включая сложно поддающиеся лечению «ЗАПУЩЕННЫЕ» ФОРМЫ герпетического, стафилококкового и аллергического эндометрита.

Нами наработаны ЭФФЕКТИВНЫЕ методики подготовки девушек и женщин к искусственной инсеминации, ЭКО, ИКСИ на фоне хронического эндометрита. Об искусственной инсеминации подробно…

В Курортной клинике женского здоровья разработана ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ хронического эндометрита.

В программу входит полное обследование.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ программы лечения эндометрита составляет 12 дней.

ОБСЛЕДОВАНИЕ и лечебные процедуры выполняются С ПЕРВОГО ДНЯ обращения в Клинику.

Обследование включает в себя

• консультации гинеколога;
• 3D-УЗИ малого таза, при необходимости — ультразвуковое исследование щитовидной и молочных желез, органов брюшной полости, почек;
• расширенную кольпоскопию;
• микроскопическое и цитологическое исследование мазков из уретры, влагалища, шейки матки и цервикального канала;
• исследование мазков методом ПЦР на вирус простого герпеса 1, 2 и 6 типов, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус папилломы человека высокого онкогенного риска, микоплазмы, уреаплазмы, хламидию, трихомонаду, гарднереллу;
• при необходимости — пайпель-биопсию эндометрия, посев на микрофлору (соскоб) и чувствительность к антибиотикам и бактериофагам, соскоб и определение антифунгицидной (антигрибковой) чувствительности, IST-диагностику уреаплазмоза/микоплазмоза и определение чувствительности к антибиотикам;
• исследование крови методом ИФА на антитела к хламидии, уреаплазме, микоплазме;
• клинический анализ крови, общий анализ мочи;
• при необходимости — копрограмму (исследование кала на дисбактериоз).

СТОИМОСТЬ обследования указана здесь.

Необходимое ОБСЛЕДОВАНИЕ вы можете выполнить ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА или в нашей КЛИНИКЕ по предварительной записи.

Результаты обследования ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫ в течение 3 МЕСЯЦЕВ с момента проведения при отсутствии смены полового партнера.

В программу ЛЕЧЕНИЯ входит прием минеральных вод внутрь, вакуум-санация цервикального канала, ультразвуковая санация влагалища и полости матки, или вагинальные термоорошения раствором санирующего средства и минеральной водой, или вагинальные грязевые термоаппликации; магнитофорез грязи или лекарственного средства бегущим магнитным полем, или эндоуретральный электромагнитофорез лекарственного средства, дарсонвализация влагалища, магнитолазерная терапия по наружно-внутренней методике или чрескожная лазерная обработка крови, внутривенная капельная инфузия лекарственного средства; витаминотерапия, лекарственные и фитотерапевтические средства, эубиотики (средства, восстанавливающие и поддерживающие нормальную влагалищную и кишечную флору). О физиотерапии подробно…

ДОПОЛНИТЕЛЬНО к местному лечению эндометрита мы САНИРУЕМ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ ПУТИ, являющиеся естественным барьером для инфекции.

Благодаря направленному транспорту ЛЕКАРСТВенного средства по лимфатическим путям, удаётся достаточно быстро СОЗДАТЬ ВЫСОКУЮ КОНЦЕНТРАЦИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО средства непосредственно в лимфатических узлах и эндометрии.

Направленное введение позволяет ИЗБЕЖАТЬ РАЗРУШЕНИЯ лекарственных средств пищеварительными ферментами, снизить дозу лекарственных средств и РИСК ПЕРЕДОЗИРОВКИ.

В ряде сложных диагностических случаев при наличии длительно существующего «беспричинного» воспалительного процесса в эндометрии, влагалище, шейке матки и придатках матки ТОЛЬКО ПОСЛЕ ВАКУУМ-ПРОВОКАЦИИ и электромагнитофореза УДАЕТСЯ ВЫЯВИТЬ вирусы герпеса, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, трихомонады и гонококки, вызывающие хронические бессимптомные хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, трихомоноз и гонорею.

ВАКУУМ-САНАЦИЯ (вакуум-провокация) позволяет безболезненно СЛУЩИТЬ И УДАЛИТЬ пораженную инфекцией и поврежденную слизистую оболочку цервикального канала, и ОТКРЫВАЕТ выводные ПРОТОКИ ЖЕЛЕЗ канала шейки матки.
Вибрационные насадки дренируют (освобождают) железы от скопившихся в слизи простейших, бактерий и вирусов. О вакуум-санации подробно…

Ультразвуковая санация влагалища и полости матки раствором лекарственного средства оказывает ВЫРАЖЕННОЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ и восстанавливающее ДЕЙСТВИЕ на эндометрий и слизистую оболочку влагалища. Об ультразвуковой санации подробно…

Электромагнитофорез раствором лонгидазы безболезненно РАССАСЫВАЕТ осумкованные ОЧАГИ ИНФЕКЦИИ в матке, придатках и малом тазу.
Электромагнитофорез совместно с вакуум-санацией, провоцирует и одновременно ДЕЛАЕТ БОЛЕЕ ДОСТУПНОЙ ДЛЯ диагностики и ЛЕЧЕНИЯ бактериальную и вирусную флору (инфекцию).

Именно эта «СКРЫТАЯ ИНФЕКЦИЯ» и СОЗДАЕТ ОЩУЩЕНИЕ «НЕЗДОРОВЬЯ», когда при отсутствии явных признаков заболевания есть дискомфорт, периодические «летучие» боли в области придатков, скудные, то появляющиеся, то как будто бы самопроизвольно исчезающие выделения и, в целом, несмотря на регулярно проводимое лечение, нет комфорта и все равно требуются прокладки (у здоровой женщины бывает не более 0,5 мл в день секрета без запаха и не пачкающего нижнее бельё).

После физиопровокации в Курортной клинике женского здоровья выполняют забор мазков на посев и чувствительность к антибиотикам и бактериоФАГам.

Забор и исследование мазков на посев и чувствительность к антибиотикам и бактериофагам позволяет индивидуально и «БЕЗ ЭКСПЕРИМЕНТОВ» РАЗРАБОТАТЬ СХЕМУ ЛЕЧЕНИЯ эндометрита, согласовать прием эубиотиков (средств, нормализующих микрофлору), фитотерапевтических, витаминных средств и антибиотиков с физиопроцедурами.

Современные физиопроцедуры при лечении эндометрита направлены на:

• коррекцию функций иммунной и нейроэндокринной систем: нам с Вами необходимо настроить организм на самостоятельное противодействие инфекции! и НОРМАЛИЗОВАТЬ местный (во влагалище и эндометрии) ИММУНИТЕТ;
• ВЫВЕДЕНИЕ и УНИЧТОЖЕНИЕ бактерий и вирусов;
• «ЧИСТКУ» кровеносной, лимфатической и пищеварительной систем;
• УСТРАНЕНИЕ локальной ГИПОКСИИ (недостаточности кислорода) в маточных и яичниковых артериях;
• ВОССТАНОВЛЕНИЕ желез стромы и сосудов. Физиопроцедуры восстанавливают способность клеток ЭНДОМЕТРИЯ к накоплению гликогена, белков и факторов роста, устраняют противоспалительные цитокины, ВОССТАНАВЛИВАЮТ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ рецепторов ЭНДОМЕТРИЯ и способность клеток эндометрия к полноценному реагированию на действие гормонов;
• НОРМАЛИЗАЦИЮ (соответствие) структуры и ТОЛЩИНЫ ЭНДОМЕТРИЯ в период «овуляторного окна».

Все физиотерапевтические процедуры выполняют БЕЗ БОЛИ, в комфортных условиях профессионально подготовленные акушерки Клиники.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ к физиолечению эндометрита являются общие противопоказания к физиотерапии: гипертоническая болезнь 3 степени, онкологические процессы в организме, тяжелые соматические (терапевтические) заболевания в стадии декомпенсации.

О каждой физиопроцедуре и противопоказаниях к ней подробно на нашем сайте в соответствующем параграфе статьи «Физиотерапия».

УСПЕШНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ хронического ЭНДОМЕТРИТА в Курортной клинике женского здоровья основана на применении лекарственных средств из природного сырья по рецептам врачей Курортной клиники женского здоровья.

Лекарственные средства из минерального и растительного сырья мягко корректируют иммунитет, оказывают ВЫРАЖЕННОЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ, улучшают обменные процессы и восстанавливают клетки эндометрия, устраняют фиброз стромы, нормализуют выработку гормонов яичниками.

Ректальные свечи, изготовленные по рецептам врачей клиники, позволяют осуществить доставку лекарственных средств целенаправленно к эндометрию, яичникам и маточным трубам.

Природные лекарственные средства СНИЖАЮТ ЛЕКАРСТВЕННУЮ НАГРУЗКУ на организм, нормализуют структуру и толщину эндометрия, ЗНАЧИТЕЛЬНО ПОВЫШАЮТ эффективность лечения. О гомеопатии подробно…

Наш опыт санаторно-курортного лечения показывает, что использование лекарственных средств на основе природного сырья является важным физиологическим (соответствующим физиологии человека) компонентом лечения хронического эндометрита.

Санаторно-курортный подход к лечению хронического эндометрита позволяет ДОСТИГНУТЬ полного ИЗЛЕЧЕНИЯ инфекционно-воспалительного процесса, ВОССТАНОВИТЬ течение и регулярность менструации, регулярную и своевременную овуляцию, ТОЛЩИНУ и способность ЭНДОМЕТРИЯ воспринимать и правильно реагировать на гормоны в период «овуляторного окна» и повысить способность организма к самовосстановлению.

Во время лечения эндометрита необходима контрацепция презервативом или воздержания. Мы рекомендуем контрацепцию вследствие провокации инфекции и активного выхода бактерий и вирусов из «депо».

При выявлении специфических инфекций (гонококка, трихомонад, хламидий, микоплазм, уреаплазм) лечение полового партнера (супруга, друга) у уролога является обязательным.

Во время курортного лечения эндометрита ПРОТИВОПОКАЗАНЫ поздний (после 23.00) отход ко сну, тяжелая физическая и психо-эмоциональная нагрузка, посещение бассейна, солярия, бани/сауны, включая ИК-сауну, употребление острой пищи и спиртных напитков, включая пиво и шампанское.

В период лечения эндометрита НАИЛУЧШЕЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ является терренкур (дозированные пешие прогулки с учетом природного ландшафта). О терренкуре подробно…

ПОСЛЕ окончания лечения эндометрита мы назначаем поддерживающую терапию.
Поддерживающая терапия растительными лекарственными средствами позволяет ЗАКРЕПИТЬ достигнутые положительные результаты лечения.

В СТОИМОСТЬ программы лечения хронического эндометрита НЕ ВХОДИТ трансфер и стоимость проживания. О проживании подробно…

Наши дети

Ведущие специалисты по лечению хронического эндометрита на Северном Кавказе

Ермолаева Эльвира Кадировна
Известный и признанный на Северном Кавказе специалист по лечению хронического эндометрита, восстановлению эндометрия и лечению бесплодия у женщин Хороший гинеколог, физиотерапевт-курортолог, врач УЗД К ней обращаются отчаявшиеся и измученные ожиданием беременности женщиныК ней направляют уставшие от ожидания мужья Ермолаев Олег Юрьевич
Кандидат медицинских наук, гинеколог-эндокринолог с 25-летним стажем и успешным опытом лечения герпетического и стафилококкового эндометрита, восстановления эндометрия, функции яичников и менструальной функции Способен видеть взаимосвязи, которые ускользают от остальных

---

МЕЖДУНАРОДНЫМ ПРИЗНАНИЕМ репутации и достижений Курортной клиники женского здоровья в разработке и внедрении эффективных и безопасных лечебных методик и качества предоставляемых медицинских услуг ЯВЛЯЕТСЯ НАГРАЖДЕНИЕ Курортной клиники женского здоровья в Пятигорске Международным СЕРТИФИКАТОМ КАЧЕСТВА SIQS в сфере медицины и здравоохранения. Международный Сократовский Комитет, Оксфорд, Великобритания и Швейцарский институт стандартов качества, Цюрих, ШВЕЙЦАРИЯ.

Курортная клиника женского здоровья работает по платным услугам и в системе добровольного медицинского страхования.

Каждый врач Клиники имеет длительный опыт работы, несколько специализаций и способен всесторонне оценить ситуацию.

Курортная клиника женского здоровья работает БЕЗ ВЫХОДНЫХ и праздничных дней:

понедельник — пятница с 8.00 до 20.00,
суббота, воскресенье, праздничные дни с 8.00 до 17.00.

Диагностика и лечение воспаления матки (хронического эндометрита) у женщин по предварительной записи по многоканальному телефону 8 (800) 500-52-74 (звонок по России бесплатный), или +7 (928) 022-05-32 (для зарубежных звонков).

Врачи и акушерки Курортной клиники женского здоровья ВСЕГДА ГОТОВЫ постоянным пациенткам и тем, кто хотя бы один раз обращался в Клинику, при невозможности очного обращения прокомментировать по телефону, интернету имеющуюся или нововозникшую ситуацию и ПОДСКАЗАТЬ пути её решения.

Врачами Курортной клиники женского здоровья в Пятигорске наработан большой опыт успешного курортного лечения хронического эндометрита природными лекарственными средствами и бальнеофакторами.

С уважением к вероисповеданию и различным привычкам наших Пациенток мы достигаем высокой эффективности и комфортности лечения.

Мы в ПОЛНОМ вашем РАСПОРЯЖЕНИИ при возникновении любых сомнений или пожеланий.

Забеременеть и родить! Современные методы диагностики и лечения хронического эндометрита в «ЛОДЭ»

Хронический эндометрит — воспаление слизистой оболочки полости матки. В структуре привычного невынашивания беременности и маточных форм бесплодия, нарушений менструального цикла, неудачных попыток ЭКО хронический эндометрит является причиной от 3% до 73% случаев.

Зачастую хронический эндометрит протекает бессимптомно.

Комплексное  обследование с обязательным включением исследования эндометрия, его структуры, специфических маркеров патологии является основным условием для диагностики данного заболевания.

В медицинском центре «ЛОДЭ» организовано обследование пациенток с подозрением на наличие хронического эндометрита и применяются современные методы лечения.

Метод диагностики и лечения определяется врачом акушером-гинекологом после проведения консультации.

Диагностика

Алгоритм обследования пациенток с клиническим диагнозом «хронический эндометрит» включает:

• Ультразвуковое исследование органов малого таза  на 6-9 и 22-24 день менструального цикла с оценкой состояния эндометрия.
• Гистероскопию (исследование полости матки) или аспирационную биопсию эндометрия — обязательный этап диагностики. Позволяют провести гистологическую верификацию состояния эндометрия  с дополнительными методами диагностики (иммуногистохимия  с определением специфических маркеров хронического эндометрита) и определением микробиоты полости матки (инфекций, как возможной причины хронического эндометрита).
  

Гистероскопию или аспирационную биопсию эндометрия следует проводить на 7-10 день менструального цикла.

Гистероскопия проводится в условиях хирургического стационара «ЛОДЭ».

Аспирационная биопсия эндометрия проводится в условиях амбулаторного приема (без наркоза, с использованием местной анестезии).

Обследование для проведения гистероскопии или аспирационной биопсии проводится в кратчайшие сроки в полном объеме в «ЛОДЭ»  (1-2 дня), результат гистологического исследования эндометрия – в течение 5-7 дней.

При проведении гистероскопии  в хирургическом отделении выдается листок нетрудоспособности  на время пребывания в дневном стационаре, каждому пациенту осуществляется  индивидуальный уход.

Лечение

При установлении диагноза проводятся современные методы лечения, в том числе и с применением внутриматочного введения плазмы пациента, обогащенной тромбоцитами (PRP-терапия) для улучшения структуры эндометрия.

При своевременном лечении хронического эндометрита женщина может забеременеть, выносить и родить здорового малыша.

CERM: Может ли доксициклин предотвратить выкидыш у женщин с эндометритом?

Зачем нам это исследование?

Эндометрит — это состояние, при котором воспаляется слизистая оболочка матки или эндометрий. У некоторых женщин это может вызывать такие симптомы, как кровотечение и боль, в то время как у других женщин симптомы могут отсутствовать вообще; эти женщины могут даже не осознавать, что у них эндометрит.

Исследователи считают, что у женщин с эндометритом выше вероятность выкидыша.Здоровая подкладка матки важна для того, чтобы эмбрион мог правильно прикрепиться к матке, и считается, что эндометрит может нарушить этот процесс. Поскольку эндометрит, вероятно, вызван дисбалансом бактерий, присутствующих во влагалище, шейке матки, матке, фаллопиевых трубах и яичниках, стандартным лечением является антибиотик доксициклин. В США и некоторых странах Европы доксициклин также используется для лечения женщин, у которых было два или более выкидыша подряд, известный как повторный выкидыш, но это лечение не было тщательно протестировано.

Что происходит в этом проекте?

Исследователи, финансируемые Tommy’s, работают с другими учеными со всей Великобритании, чтобы точно выяснить, может ли лечение доксициклином предотвратить выкидыш у женщин с эндометритом. Для этого они проводят исследование «Хронический эндометрит и повторный выкидыш», или CERM, в котором примут участие 3000 женщин, перенесших повторный выкидыш. Исследователи возьмут образец слизистой оболочки матки у каждой женщины, чтобы выяснить, есть ли у них эндометрит, и если они это сделают, им дадут 14-дневный курс доксициклина или плацебо.После завершения лечения женщинам будет рекомендовано начать попытки зачать ребенка.

Чтобы узнать, успешно ли лечение доксициклином, исследовательская группа посмотрит, сколько женщин все еще беременны на сроке 12 недель и сколько родили живыми. Они также возьмут мазки из влагалища, шейки матки и слизистой оболочки матки, чтобы узнать больше о том, как лечение доксициклином влияет на смесь бактерий, которые можно найти в этих местах.

Что изменит этот проект?

По оценкам, около половины женщин, перенесших два или более выкидыша подряд, страдают эндометритом.Если будет показано, что лечение доксициклином снижает вероятность выкидыша у этих женщин, оно, вероятно, будет введено в качестве стандартного лечения в больницах Великобритании. Это может значительно сократить количество женщин, которым приходится страдать от очередного выкидыша.

Ультразвуковая и допплерометрическая характеристика хронического эндометрита у женщин, страдающих бесплодием и невынашиванием беременности

Ванкувер

Козырева Е.В., Тюрина Н.А., Андреева Н.А., Меренкова И.В., Кузнецова М.А.Ультразвуковая и допплерометрическая характеристика хронического эндометрита у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности. Electron J Gen Med. 2019; 16 (2): em108. https://doi.org/10.29333/ejgm/106075

APA

Козырева Е.В., Тюрина Н.А., Андреева Н.А., Меренкова И.В., Кузнецова М.А. (2019). Ультразвуковая и допплерометрическая характеристика хронического эндометрита у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности. Электронный журнал общей медицины, 16 (2), em108.https://doi.org/10.29333/ejgm/106075

AMA

Козырева Е.В., Тюрина Н.А., Андреева Н.А., Меренкова И.В., Кузнецова М.А. Ультразвуковая и допплерометрическая характеристика хронического эндометрита у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности. Электрон Дж. Ген. Мед. . 2019; 16 (2), em108. https://doi.org/10.29333/ejgm/106075

Чикаго

Козырева Елена В., Наталья А.Тюрина, Наталья Андреева, Инна Васильевна Меренкова, Мария Анатольевна Кузнецова. «Ультразвуковая и допплерометрическая характеристика хронического эндометрита у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности». Электронный журнал общей медицины 2019 16 no. 2 (2019): em108. https://doi.org/10.29333/ejgm/106075

Гарвард

Козырева Е.В., Тюрина Н.А., Андреева Н.А., Меренкова И.В., Кузнецова М.А. (2019). Ультразвуковая и допплерометрическая характеристика хронического эндометрита у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности. Электронный журнал общей медицины , 16 (2), em108. https://doi.org/10.29333/ejgm/106075

MLA

Козырева Елена Владимировна и др. «Ультразвуковая и допплерометрическая характеристика хронического эндометрита у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности». Электронный журнал общей медицины , т. 16, нет. 2, 2019, em108. https://doi.org/10.29333/ejgm/106075

% PDF-1.5 % 181 0 объект > эндобдж xref 181 354 0000000016 00000 н. 0000009687 00000 н. 0000009789 00000 н. 0000011414 00000 п. 0000011719 00000 п. 0000011835 00000 п. 0000011901 00000 п. 0000012241 00000 п. 0000012272 00000 п. 0000012386 00000 п. 0000012510 00000 п. 0000012626 00000 п. 0000012692 00000 п. 0000013023 00000 п. 0000013054 00000 п. 0000013168 00000 п. 0000013284 00000 п. 0000013350 00000 п. 0000013677 00000 п. 0000013708 00000 п. 0000014294 00000 п. 0000014321 00000 п. 0000014813 00000 п. 0000014840 00000 п. 0000015302 00000 п. 0000015329 00000 п. 0000015844 00000 п. 0000015871 00000 п. 0000015908 00000 н. 0000016105 00000 п. 0000016226 00000 п. 0000016581 00000 п. 0000016884 00000 п. 0000016985 00000 п. 0000017288 00000 п. 0000017580 00000 п. 0000017667 00000 п. 0000017985 00000 п. 0000018285 00000 п. 0000018372 00000 п. 0000018685 00000 п. 0000018807 00000 п. 0000019094 00000 п. 0000019185 00000 п. 0000019503 00000 п. 0000019631 00000 п. 0000020179 00000 п. 0000020206 00000 п. 0000020593 00000 п. 0000020620 00000 п. 0000021032 00000 п. 0000021059 00000 п. 0000021175 00000 п. 0000021230 00000 н. 0000021868 00000 п. 0000021895 00000 п. 0000022007 00000 п. 0000022121 00000 п. 0000022148 00000 п. 0000022297 00000 п. 0000022442 00000 п. 0000023065 00000 п. 0000023201 00000 п. 0000023339 00000 п. 0000023475 00000 п. 0000023612 00000 п. 0000023736 00000 п. 0000023879 00000 п. 0000024064 00000 п. 0000024278 00000 п. 0000024453 00000 п. 0000024639 00000 п. 0000024844 00000 п. 0000025011 00000 п. 0000025048 00000 н. 0000025222 00000 п. 0000025442 00000 п. 0000025583 00000 п. 0000025721 00000 п. 0000025853 00000 п. 0000033869 00000 п. 0000046447 00000 п. 0000059082 00000 п. 0000071757 00000 п. 0000071874 00000 п. 0000084922 00000 п. 0000097575 00000 п. 0000097722 00000 п. 0000097861 00000 п. 0000098246 00000 п. 0000098273 00000 п. 0000098300 00000 п. 0000098808 00000 п. 0000111669 00000 н. 0000112089 00000 н. 0000112507 00000 н. 0000112809 00000 н. 0000113421 00000 н. 0000113802 00000 н. 0000114203 00000 н. 0000114997 00000 н. 0000115187 00000 н. 0000115624 00000 н. 0000115930 00000 н. 0000116560 00000 н. 0000117177 00000 н. 0000117516 00000 н. 0000117815 00000 н. 0000118097 00000 н. 0000118543 00000 н. 0000119520 00000 н. 0000119923 00000 н. 0000120397 00000 н. 0000120781 00000 н. 0000121176 00000 н. 0000121465 00000 н. 0000121861 00000 н. 0000122259 00000 н. 0000122849 00000 н. 0000127837 00000 н. 0000135659 00000 н. 0000137295 00000 н. 0000149922 00000 н. 0000166980 00000 н. 0000168891 00000 н. 0000178427 00000 н. 0000180089 00000 н. 0000181890 00000 н. 0000183611 00000 н. 0000185487 00000 н. 0000188920 00000 н. 0000189358 00000 н. 0000189818 00000 н. 00001 00000 н. 00001 00000 н. 0000194416 00000 н. 0000194871 00000 н. 0000195247 00000 н. 0000195529 00000 н. 0000195942 00000 н. 0000196330 00000 н. 0000196868 00000 н. 0000197287 00000 н. 0000197729 00000 н. 0000198144 00000 н. 0000198665 00000 н. 0000199191 00000 н. 0000199623 00000 н. 0000200244 00000 н. 0000200631 00000 н. 0000201053 00000 н. 0000208669 00000 н. 0000208743 00000 н. 0000209106 00000 н. 0000209181 00000 н. 0000209468 00000 н. 0000209542 00000 н. 0000223548 00000 н. 0000223622 00000 н. 0000223702 00000 н. 0000223776 00000 н. 0000223846 00000 н. 0000223920 00000 н. 0000223990 00000 н. 0000224064 00000 н. 0000224414 00000 н. 0000224489 00000 н. 0000225041 00000 н. 0000225089 00000 н. 0000225120 00000 н. 0000225195 00000 н. 0000226198 00000 н. 0000226527 00000 н. 0000226593 00000 н. 0000226709 00000 н. 0000227083 00000 н. 0000227312 00000 н. 0000227483 00000 н. 0000227629 00000 н. 0000227974 00000 н. 0000228054 00000 н. 0000228128 00000 н. 0000228241 00000 н. 0000228315 00000 н. 0000256954 00000 н. 0000257028 00000 н. 0000257297 00000 н. 0000257371 00000 н. 0000257821 00000 н. 0000257895 00000 н. 0000258176 00000 н. 0000258250 00000 н. 0000277167 00000 н. 0000277241 00000 н. 0000277321 00000 н. 0000277395 00000 н. 0000277465 00000 н. 0000277539 00000 н. 0000278021 00000 н. 0000282127 00000 н. 0000305644 00000 н. 0000308203 00000 н. 0000310762 00000 н. 0000312403 00000 н. 0000312483 00000 н. 0000314895 00000 н. 0000317307 00000 н. 0000319256 00000 н. 0000319326 00000 н. 0000321246 00000 н. 0000321542 00000 н. 0000323595 00000 н. 0000325648 00000 н. 0000326855 00000 н. 0000327001 00000 н. 0000328921 00000 н. 0000329018 00000 н. 0000332573 00000 н. 0000332648 00000 н. 0000334983 00000 п. 0000335012 00000 н. 0000339118 00000 н. 0000339386 00000 п. 0000340389 00000 н. 0000341068 00000 н. 0000341344 00000 н. 0000341419 00000 н. 0000352436 00000 н. 0000352511 00000 н. 0000352636 00000 н. 0000352716 00000 н. 0000352791 00000 н. 0000352861 00000 н. 0000352936 00000 н. 0000353016 00000 н. 0000353091 00000 н. 0000355928 00000 н. 0000362920 00000 н. 0000372124 00000 н. 0000374521 00000 н. 0000376918 00000 п. 0000378474 00000 н. 0000378878 00000 н. 0000382030 00000 н. 0000385182 00000 н. 0000388512 00000 н. 0000388790 00000 н. 0000388905 00000 н. 0000389212 00000 н. 0000392240 00000 н. 0000392315 00000 н. 0000392390 00000 н. 0000392716 00000 н. 0000392771 00000 н. 0000392887 00000 н. 0000392962 00000 н. 0000395667 00000 н. 0000401191 00000 н. 0000401576 00000 н. 0000401656 00000 н. 0000401731 00000 н. 0000401854 00000 н. 0000401924 00000 н. 0000401999 00000 н. 0000402114 00000 н. 0000402184 00000 н. 0000402259 00000 н. 0000404849 00000 н. 0000406358 00000 п. 0000406504 00000 н. 0000406579 00000 п. 0000406982 00000 н. 0000407253 00000 н. 0000414569 00000 н. 0000416772 00000 н. 0000416852 00000 н. 0000416922 00000 н. 0000418141 00000 п. 0000418397 00000 н. 0000418668 00000 н. 0000420077 00000 н. 0000425720 00000 н. 0000425800 00000 н. 0000426724 00000 н. 0000426794 00000 н. 0000429443 00000 н. 0000429748 00000 н. 0000430225 00000 н. 0000430506 00000 н. 0000436783 00000 н. 0000436863 00000 н. 0000438744 00000 н. 0000438814 00000 п. 0000438993 00000 п. 0000439112 00000 н. 0000439186 00000 н. 0000458564 00000 н. 0000458638 00000 п. 0000465843 00000 н. 0000465917 00000 н. 0000465992 00000 н. 0000466066 00000 н. 0000466337 00000 н. 0000466411 00000 н. 0000466807 00000 н. 0000466881 00000 н. 0000466951 00000 п. 0000467025 00000 н. 0000470735 00000 н. 0000470809 00000 п. 0000470884 00000 н. 0000470959 00000 н. 0000471034 00000 н. 0000471343 00000 н. 0000471398 00000 н. 0000471514 00000 н. 0000471589 00000 н. 0000471957 00000 н. 0000472344 00000 п. 0000474428 00000 н. 0000475639 00000 н. 0000475736 00000 н. 0000475811 00000 н. 0000475890 00000 н. 0000475964 00000 н. 0000476161 00000 п. 0000476236 00000 н. 0000476310 00000 н. 0000476390 00000 н. 0000476464 00000 н. 0000508688 00000 н. 0000508762 00000 н. 0000509025 00000 н. 0000509099 00000 н. 0000512430 00000 н. 0000512504 00000 н. 0000512579 00000 н. 0000512654 00000 н. 0000513151 00000 н. 0000513225 00000 н. 0000513295 00000 н. 0000513369 00000 н. 0000513449 00000 н. 0000513480 00000 н. 0000513555 00000 н. 0000516792 00000 н. 0000517114 00000 н. 0000517180 00000 н. 0000517296 00000 н. 0000517323 00000 н. 0000517624 00000 н. 0000597547 00000 н. 0000635420 00000 н. 0000007376 00000 н. трейлер ] / Назад 1657515 >> startxref 0 %% EOF 534 0 объект > поток hViTSg ~ FXC4NXD $ D «P @ FD1R @ | 0.»b6`e, U ڠ T 韱 3 = s: = ȓ ~

Хронический эндометрит и имплантация измененного эмбриона: единая патофизиологическая теория из систематического обзора литературы

Хронический эндометрит (ХЭ) — это заболевание, характеризующееся одной главной особенностью: воспалением. На самом деле, хотя результаты биопсии определены и классифицированы, патофизиологический путь все еще неясен. Более того, связь между КЭ и бесплодием или повторной неудачей имплантации все еще исследуется.

Во-первых, следует учитывать, что имплантация является результатом сложное взаимодействие между бластоцистой и эндометрием.В этой уникальной биологической связи участвуют различные сигнальные пути, и для успешной имплантации требуется соответствующий эндометрий. Этот нестабильный баланс может быть легко изменен эмбриональными факторами (и это не является предметом нашего исследования) или факторами эндометрия. В этом случае CE — это то, что препятствует способности эндометрия добиться успешной имплантации.

Наша патофизиологическая модель начинается со следующего соображения: воспаление CE в основном вызывается инфекцией. Были обнаружены различные микроорганизмы, и различные протоколы применения антибиотиков повысили эффективность ЭКО после введения у женщин с КЭ бесплодием.Однако мы придерживаемся мнения, что заражение является лишь спусковым крючком более сложной последовательности, которая состоит из академически организованной блок-схемы.

Измененная секреция цитокинов и хемокинов вызывает измененное рекрутирование популяции лейкоцитов. Эти два состояния влияют на сократимость матки, функцию эндометрия при децидуализации, а также на восприимчивость и васкуляризацию. Основную роль играет аутофагия, необходимая для имплантации.

Инфекция и аутоиммунитет

У большинства пациентов с КЭ микробиологические анализы (посевы или анализы ОТ-ПЦР) положительны на микроорганизмы эндометрия.Однако есть также конкретные случаи, когда мы не можем идентифицировать какие-либо микроорганизмы, или микроорганизм не культивируется, что вызывает сомнения в возможном аутоиммунном патогенезе CE. Следует отметить, что CE характеризуется инфильтратами плазматических клеток, которые связаны практически со всеми аутоиммунными реакциями органов, включая редкие аутоиммунные заболевания репродуктивной системы (например, аутоиммунный оофорит). Чтобы проверить гипотезу ХЭ как аутоиммунного состояния, недавнее исследование (Kushnir et al.2016) [25] сравнивали различные воспалительные и аутоиммунные маркеры между бесплодными женщинами с CE и бесплодными женщинами без CE. Авторы не смогли продемонстрировать разные значения общих иммуноглобулинов, антинуклеарных антител, тироидных антител и антифосфолипидных антител между двумя сравниваемыми группами ( p > 0,05), сделав вывод, что CE не имеет существенного аутоиммунного компонента. Хотя эти результаты нуждаются в дальнейшем подтверждении, гипотеза об аутоиммунной CE не может быть подтверждена в настоящее время.Соответственно, наша модель начинает рассматривать инфекции как главный иммунный триггер CE.

Как уже известно, полость матки не является стерильной в физиологических условиях, но населена множеством микроорганизмов, в основном принадлежащих к видам Lactobacilli . Следовательно, выделение микроорганизмов эндометрия не обязательно коррелирует с воспалением эндометрия [26]. Cicinelli et al. исследовали микроорганизмы CE путем проведения как гистероскопических, так и гистологических исследований, в дополнение к культурам эндометрия и влагалища [2, 9].Результаты можно резюмировать следующим образом:

1. 1

   CE эндометрий показал преобладание обычных бактерий. В частности, стрептококки были обнаружены в 27,9% случаев, а бактерии кишечной флоры ( Enterococcus faecalis и Escherichia coli ) — в 25,5% случаев. Ureaplasma urealyticum обнаружена в 10,0%, а Chlamydia — только в 2,7% случаев. Случаев N. gonorrhoeae не выявлено.

2. 2

   Эндометриальные, вагинальные и эндоцервикальные культуры у женщин с CE сравнивали, чтобы исследовать процент соответствия этиологическому агенту.Статистически значимая разница была обнаружена для Streptococcus , Staphylococcus , E. faecalis и U . urealyticum (которые были обнаружены более распространенными во влагалище, чем в образцах эндометрия).

3. 3

   И влагалищные, и эндоцервикальные культуры имеют низкое соответствие с культурами эндометрия. В частности, положительные результаты посева эндометрия на Staphylococcus не показали положительных вагинальных результатов.С другой стороны, Chlamydia имеет 100% соответствие между эндометриальной культурой и эндоцервикальной культурой. Напротив, в большинстве случаев, которые оказались положительными на Ureaplasma и дрожжи, микроорганизмы также были обнаружены на вагинальном уровне.

Однако бактериологические культуры ограничиваются теми микроорганизмами, которые способны расти в условиях традиционной культуры. Около 10% культур были отрицательными в эндометрии, страдающем ХЭ (при гистологическом диагнозе), и это объяснялось присутствием других микроорганизмов (вирусов или некультивируемых бактерий) или присутствием аутоиммунных факторов.

Moreno (2018) сообщил о других результатах. В частности, наиболее многочисленными обнаруженными бактериями были стрептококки (47%), за ними следовали энтерококки (15%), E. coli (12%), K. pneumoniae (5%), стафилококки (3%) и Mycoplasma hominis (2%) [8]. Эти результаты очень похожи на предыдущие результаты, и, в частности, общепринято считать, что стрептококки являются наиболее распространенным микроорганизмом в эндометрии CE. Интересно, что G. vaginalis было обнаружено в 7% проанализированных образцов, и это согласуется с данными Лю 2019, который обнаружил увеличение эндометрия CE [27].С другой стороны, C. trachomatis и N. gonorrhoeae не были обнаружены во всех протестированных образцах, что согласуется с ограниченной ролью заболеваний, передающихся половым путем, в патогенезе CE в предыдущих исследованиях [8].

Liu (2019) исследовал микробиому CE на 7-й день после пика ЛГ (средняя ягодичная фаза), наиболее благоприятного периода для возможной имплантации, с помощью ПЦР [27]. Основные результаты заключаются в том, что в полости эндометрия CE наблюдается более низкий процент видов Lactobacillus , которые отрицательно коррелируют с Gardnerella , Anaerococcus , Finegoldia и Staphylococcus .Сообщается, что они связаны с преждевременными родами и бактериальным вагинозом. Lactobacillus видов действительно известно, что они подавляют другие бактерии, производя перекись водорода и молочную кислоту. По этой причине Lactobacillus играет важную роль в качестве защитных бактерий от опасных микроорганизмов [28]. Таблица 2 суммирует процент всех различных видов, обнаруженных в этих 4 исследованиях [2, 8, 9, 27].

Таблица 2 процент микроорганизмов, обнаруженных при биопсии КЭ

В заключение, как увеличение количества опасных микроорганизмов, так и уменьшение защитных микроорганизмов могут привести к потенциальному повреждению матки.Связь между инфекциями и развитием воспаления является очевидным этапом пути, поскольку огромное количество исследований выяснило, что воспалительные заболевания органов могут быть вызваны микроорганизмами. Чтобы уточнить, HAV, HBV и HCV являются хорошо известными причинами хронического гепатита, которые могут приводить как к циррозу, так и к гепатокарциноме печени. С другой стороны, болезнь Альцгеймера теперь также связана с вирусными инфекциями, такими как вирус герпеса человека 1 (HHV-1), цитомегаловирус (CMV) и вирус герпеса человека 2 (HHV-2) [29].По этой причине кажется разумным, что орган, который более подвержен экстракорпоральному заражению, также может развить хроническое воспалительное заболевание. В частности, связь между инфекциями и воспалением является первым шагом в нашем пути и опосредуется взаимодействием между раздражителями воспаления, такими как микробные продукты, интерлейкин-1β (IL-1β), интерлейкин-6 (IL-6) и опухоль. фактор некроза-α (TNF-α) и толл-подобные рецепторы (TLR), рецептор IL-1 (IL-1R), рецептор IL-6 (IL-6R) и рецептор TNF (TNFR) [30].Липополисахарид, в частности, является основным компонентом внешней мембраны грамотрицательных бактерий и лигандом toll-подобного рецептора 4, экспрессируемого на их клетках-хозяевах. По этой причине липополисахарид, полученный из грамотрицательных бактерий, может быть триггером и медиатором хронического эндометрита.

Нарушение регуляции цитокинов

Цитокины являются медиаторами воспаления. Инфекция вызывает аномальную локальную микросреду из-за измененной секреции паракринных факторов. Более того, эндотелий микрососудов эндометрия играет решающую роль, опосредуя рекрутирование лейкоцитов.В частности, сообщалось о следующих сигнальных путях, связанных с CE:

1. 1

   CE подавляет экспрессию IL-11. Возможное объяснение можно найти в повышенной регуляции miR-124-3p, которая является негативным модулятором IL-11 [31, 32]. Чтобы уточнить, активность IL-11, связываясь с IL-11R альфа, помогает инвазии трофобластов, индуцируя экспрессию мРНК молекулы адгезии эпителия эндометрия. Более того, IL-11 играет ключевую роль в децидуализации, поскольку он способствует индуцированной прогестероном децидуализации стромальных клеток эндометрия человека и васкуляризации эндометрия, способствуя ангиогенезу и / или ремоделированию материнской сосудистой сети [33].

2. 2

   CE подавляет CCL-4. CCL-4 представляет собой хемокин, который привлекает естественные клетки-киллеры (NK) и макрофаги, активность которых важна для имплантации, поскольку они продуцируют ангиогенные факторы, такие как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), способствующий ремоделированию спиральной артерии, который поддерживает имплантацию трофобласта. . В частности, CCL-4 может быть ответственным за рекрутирование NK матки из NK-клеток плазмы [31].

3. 3

   CE активирует IGFBP-1, экспрессия которого обычно увеличивается во время децидуализации [31].Однако Wu et al. (2017) обнаружили противоречивый результат в отношении IGFBP-1 [34], который подавляется в CE. Кроме того, необходимо учитывать, что IGFBP-1 является модулятором инвазии трофобластов, а именно отрицательным модулятором [35]. Вероятно, IGFBP-1 является регулятором децидуализации, действуя как демпфер этого сложного взаимодействия между эмбрионом и децидуальной оболочкой.

4. 4

   CE подавляет IGF-1, который опосредует эффекты эстрогена на пролиферацию эндометрия во время пролиферативной фазы цикла эндометрия.Можно найти объяснение роли miR-27a-3p, которая является негативным модулятором IGF-1 и активируется в CE. Значительное антикорреляционное соотношение было обнаружено для miR-27a-3p и IGF-1 [31, 32].

5. 5

   CE активирует как BCL-2, так и BAX. BCL-2 ингибирует CASP-8, который является проапоптотическим геном и играет роль в децидуализации эндометрия. Избыточная экспрессия BCL-2 у женщин с CE делает клетки эндометрия более устойчивыми к апоптозу. Однако BAX частично противодействует BCL-2 [31].Возможно, это связано с нестабильным балансом между пролиферацией и обязательством клеток эндометрия (см. Раздел «Измененная аутофагия»).

6. 6

   CE усиливает экспрессию селектина E в эндотелии микрососудов эндометрия. Селектин Е обычно не обнаруживается в микрососудах непатологического эндометрия. В частности, экспрессия селектина E стимулируется IL1b, TNF-a и липополисахаридом [24]. Однако selectin E играет выясненную роль в миграции трофобластов внутри децидуальных спиральных артериол.По этой причине мы можем сделать вывод, что правильный баланс между селектином E и другими селектинами (L или P) необходим для успешной имплантации, а чрезмерная экспрессия селектина E ведет к несоответствующей инвазии трофобластов [36].

7. 7

   CE увеличивает экспрессию CXCL13 в эндотелии микрососудов эндометрия, когда он обычно находится только на поверхности эндометрия. Экспрессия CXCL13 усиливается только липополисахаридом. Вероятно, что CXCL13 играет роль в избирательном рекрутировании циркулирующих наивных B-клеток в эндометрий и играет ключевую роль в поддержании воспаления [24].

8. 8

   CE усиливает экспрессию CXCL1 в железистом эпителии эндометрия, когда он обычно не обнаруживается и ограничивается стромой. Экспрессия CXCL1 усиливается липополисахаридом [24] и, как указано выше, он может играть ключевую роль в привлечении стромальных В-клеток в железистый эпителий [37].

9. 9

   В эндометрии CE наблюдается увеличение экспрессии IL-17 и снижение экспрессии IL-10 и TGF-β1, чем в эндометрии без CE [38]. В частности, IL-10 и TGF-β1 являются противовоспалительными модуляторами и секретируются Treg.По этой причине они одновременно являются маркерами и медиаторами сниженного подавления воспаления и рекрутирования uNK-клеток [39].

Более того, растет интерес к важности регуляции ми-РНК в CE. Недавно на коровах был изучен состав ми-РНК экзосом. В частности, экзосомы представляют собой среду межклеточной коммуникации, высвобождаемую эпителием эндометрия в полость матки, и участвуют в передаче сигнальных белков (миРНК и мРНК) либо к эмбриону, либо к соседнему эндометрию.Выявлено различие между эндометрием CE и non-CE, что требует дальнейшего исследования. В частности, было обнаружено, что 118 miRNA по-разному экспрессируются в экзосомах коров без эндометрита и коров с эндометритом. У пациентов с CE обнаружено подавление экспрессии 52 miRNA и положительную регуляцию 66 [40].

У женщин с ХЭ изменена экспрессия в эндометрии генов, участвующих в воспалительных процессах, процессах пролиферации клеток и апоптоза. CE связан со смещением цитокиновой среды в сторону Th27 по сравнению с Treg-иммунитетом в эндометрии.Эти данные подтверждают мнение о том, что ХЭ ассоциируется с повышенными провоспалительными иммунными реакциями, которые часто связаны с плохими исходами беременности [38]. CE активирует гены BCL-2 и BAX. Поскольку апоптоз является важным физиологическим механизмом поддержания гомеостаза во время менструального цикла и на ранних этапах беременности, измененное соотношение анти- и проапоптотических факторов у женщин с CE может повлиять на опосредованное беременностью ремоделирование тканей во время имплантации бластоцисты и развитие плаценты в матка.Более того, преобладание антиапоптотического эффекта может объяснять аномальную пролиферацию эндометрия, наблюдаемую у женщин с ХЭ, с образованием микрополипов эндометрия и, возможно, макрополипов [31]. Более того, хроническое воспаление может даже предрасполагать к канцерогенезу эндометрия [41], даже если это предположение нуждается в надежном научном подтверждении. CE связан с местным высвобождением различных провоспалительных и онкогенных медиаторов, таких как оксид азота (NO), цитокины (IL-1β, IL-2, IL-6 и TNF-α), фактор роста и хемокины.Эти медиаторы могут сделать воспалительную микросреду эндометрия более уязвимой к онкогенезу [42].

Инфильтрация лейкоцитов

После гиперэкспрессии цитокинов в эндометрии создается новое микроокружение, основная цель которого больше не имплантация, а иммунная защита от экзогенного агента. В нормальном эндометрии В-клетки могут быть обнаружены в строме эндометрия, но не в поверхностном эпителии, железистом эпителии или железистом просвете. В CE B-клетки рекрутируются в функциональном слое, и отдельные клетки могут быть обнаружены между эпителиальными клетками и внутри просвета железы.С другой стороны, Т-клетки, NK-клетки, макрофаги и нейтрофилы не показывают другой картины по сравнению с непатологическим эндометрием [24, 43, 44]. По этой причине можно предположить, что воспаление CE зависит от ответа B-клеток. Более конкретно, CE характеризуется специфической экспрессией класса Ig. Эндометрий CE имеет более высокую плотность Ig-несущих стромальных клеток эндометрия, чем в физиологическом эндометрии. Плотность IgM +, IgA1 +, IgA2 +, IgG1 + и IgG2 + выше, но IgG2 + является наиболее преобладающим и своеобразным классом Ig при ХЭ [45].В частности, IgG2 является основным эффектором против бактериальных капсульных полисахаридных антигенов [46]. По этой причине экспрессия этого уникального подкласса Ig в CE, вероятно, является результатом производства in situ инфильтратов плазмоцитов эндометрия в ответ на инфекционный триггер [45].

За последние 30 лет наблюдается рост интереса к особому классу лейкоцитов в связи с имплантацией эмбриона, а именно к uNK. Эти клетки были обнаружены в областях децидуализации стромы, включая обработанный прогестероном эндометрий, внутриматочную децидуальную оболочку при внематочной беременности и внематочную децидуальную оболочку при нормальной беременности.Вероятно, они играют роль в правильной децидуализации, способствуя адекватному ремоделированию сосудов [47, 48]. При CE во время секреторной фазы эндометрия в эндометрии обнаруживается более низкий процент маточных NK-клеток (CD56 + CD16- и CD56 ^bright CD16-) [49]. Это открытие может указывать на то, что другой паттерн лейкоцитов может влиять на децидуализацию эндометрия при CE и, как следствие, на имплантацию эмбриона. Кроме того, чтобы прояснить иммуномодулирующую роль uNK-клеток, мы посчитали, что uNK-клетки, но не NK-клетки периферической крови, избирательно экспрессируют гены иммуномодулирующих белков.В частности, они экспрессируют гликоделин и галектин-1, тетраспанины, интегрины, лектин-подобные рецепторы и ингибирующие рецепторы на ранних сроках беременности (KIR), обеспечивая локальную иммуносупрессивную среду на границе раздела матери и плода [50, 51, 52, 53].

Таким образом, uNK, вероятно, вовлечены как в собственно васкуляризацию эндометрия, так и в иммуномодуляцию. Напротив, в эндометрии CE наблюдается уменьшение этих клеток, что, вероятно, может нарушить имплантацию.

Что касается Т-лимфоцитов, Matteo et al.обнаружили более высокий процент клеток CD3 + в эндометрии CE и, в частности, процент клеток CD4 оказался значительно выше [49]. Интересно, что предыдущие исследования подтвердили важную роль Treg-клеток в регуляции местной иммуномодуляции во время окна имплантации. Трансплантация полуаллогенного эмбриона переносится своеобразным балансом иммунных ответов Th2 / Th3 и Th27 / Treg [54]. В частности, Treg подавляют материнский аллореактивный иммунный ответ против отцовских антигенов в трофобласте благодаря продукции TGF-β и IL-10, противовоспалительных медиаторов.Более того, среди CD4 + Т-клеток примерно от 10 до 30% экспрессируют фактор транскрипции Treg FOXP3. Сложное взаимодействие между uNK и Tregs и надлежащей васкуляризацией и децидуализацией изучается. По этой причине нестабильный баланс Т-клеток может повлиять на принятие эмбриона эндометрием [39].

Нарушение сократительной способности матки

В нормальных условиях в эндометрии присутствует разнообразная волновая форма сократимости на протяжении менструального цикла.С академической точки зрения волны сократимости можно разделить на три модели: от дна до шейки матки (антероградная), от шейки до дна (ретроградная), противоположные (конфликтующие волны, начинающиеся одновременно на дне и шейке матки и встречающиеся в середине матки) , не распространяется (активность миометрия начинается хаотично с разных участков) и отсутствует. Кроме того, зависимые от цикла изменения также могут наблюдаться в характеристиках паттернов эндометриальной волны (EW). Более конкретно, во время ранней антероградной фолликулярной фазы преобладают EW, которые характеризуются высокой амплитудой и частотой.На протяжении периовуляторной фазы EW по большей части ретроградны. Активность EW в значительной степени отсутствует на протяжении секреторной фазы. С физиологической и клинической точки зрения было высказано предположение, что целью антероградной EW является опорожнение полости матки во время менструальной и ранней фаз пролиферации. Возможно, ретроградный EW во время периовуляторной фазы связан с активным транспортом сперматозоидов из влагалища в маточные трубы, в то время как состояние покоя в лютеиновой фазе может способствовать процессу имплантации эмбриона [55,56,57,58] .

Пинто и др. в 2015 году изучали сократимость матки у небеременных женщин с ХЭ и продемонстрировали, что у женщин, страдающих ХЭ, изменена сократимость матки в зависимости от цикла [59]. В частности:

1. 1

   CE EW показал в 3,3 раза меньшую частоту ретроградных сокращений во время периовуляторной фазы по сравнению с маткой без CE.

2. 2

   CE EW в средней ягодичной фазе продемонстрировал распространяющуюся сократительную активность, которая была либо антероградной, либо ретроградной в 20% случаев.Напротив, РЭБ, не относящиеся к CE, были локальными и не распространялись.

EW происходят из соединительной зоны (JZ), которая является переходной границей между эндометрием и внешним миометрием [60]. Различные патологии эндометрия и миометрия могут потенциально вызывать изменения толщины и активности JZ, такие как аденомиоз и миома [61]. По этой причине Пинто предположил, что даже хронический воспалительный процесс, который возникает при хроническом эндометрите, может повлиять на функциональность JZ.Фактически, измененная популяция лейкоцитов и измененный набор паракринных факторов могут влиять на близлежащий эндометрий JZ, вызывая измененную сократительную способность, что может привести к бесплодию.

Измененная васкуляризация

Кровеносные сосуды играют важную роль в воспалительном процессе. Более того, они являются основным морфологическим элементом функциональных полипов, в функциональном слое которых видны артериализированные сосуды большого калибра. По этой причине возрос новый интерес к выявлению взаимосвязей между полипами и CE.Исходя из этого соображения, мы рассмотрели следующее исследование.

Изменения кровеносных сосудов секретируемого эндометрия CE были изучены Carvalho (2013) [62]. Основные анатомопатологические изменения в CE в порядке убывания:

1. . 1

   Высокая плотность сосудов с пролиферацией эндотелия и набуханием, связанное с утолщением гиалиновой стенки сосудов с окклюзией просвета

2. 2

   Гиалиновое утолщение сосудистой стенки с люминальной окклюзией

3. 3

   Высокая плотность сосудов с пролиферацией эндотелия и отеком

4. 4

   Высокая плотность сосудов с пролиферацией эндотелия и набуханием, связанное с тромбозом мелких сосудов

5. 5

   Утолщение гиалиновой стенки сосудов с окклюзией просвета и тромбозом мелких сосудов

6. 6

   Высокая плотность сосудов с пролиферацией эндотелия и набуханием, связанное с утолщением гиалиновой стенки сосудов с окклюзией просвета и тромбозом мелких сосудов

7. 7

   Высокая плотность сосудов с пролиферацией эндотелия и набуханием, связанное с утолщением гиалиновой стенки сосудов с окклюзией просвета с окклюзией просвета и сегментированной фибриноидной дегенерацией

8. 8

   Тромбоз мелких сосудов.

Согласно исследованию, в 85,7% случаев сосудистые изменения были связаны с ХЭ, тогда как ХЭ без сосудистых изменений наблюдалась только в 7,3% случаев. Было специально отмечено, что эти сосудистые изменения почти идентичны толстостенным сосудам вдоль сосудистой оси полипов. В результате этих наблюдений можно предположить, что ось сосудов полипов может представлять развивающуюся стадию васкулопатии, связанной с ХЭ. Кроме того, в настоящее время изучается тесная связь между эндометритом, полипами и бесплодием [63].Взаимосвязь между полипами эндометрия и CE была недавно исследована, и одним из основных результатов стало то, что EP часто иммунореактивны в отношении CD-138, что подразумевает возможную роль хронического воспаления эндометрия в их патогенезе [64]. По всей вероятности, эти три заболевания имеют уникальный патологический субстрат, и наиболее вероятным кандидатом является воспаление. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы доказать эту взаимосвязь.

Эти патологические находки потенциально могут препятствовать восприимчивости эндометрия и последующей имплантации различными способами.Во-первых, необходимо учитывать, что повышенная плотность сосудов связана с повторяющейся потерей беременности на ранних сроках. Возможная причина этого может быть найдена в увеличении оксигенации окружающей среды на ранней стадии имплантации из-за вредного воздействия активных форм кислорода. Напротив, нормальное развитие плаценты происходит в относительно гипоксической среде [48]. Во-вторых, резерв кровотока может быть нарушен из-за отека, эндотелиальной пролиферации, тромбоза мелких сосудов и окклюзии просвета.Это соображение можно сравнить с патологией микроциркуляции в миокарде. В этой ситуации, когда микрососуды поражены стенозом просвета, резерв коронарного кровотока снижается [65]. Аналогичным образом можно было бы предположить, что на то, что мы можем определить как «резерв эндометриального кровотока», может влиять нарушение просвета. В частности, эта перфузия крови может быть уменьшена в тех случаях, когда она требуется для развития плаценты. Подводя итог, можно сказать, что как чрезмерная, так и пониженная сосудистая эффективность может привести к неудачному результату имплантации эмбриона.

Измененная децидуализация

Стромальные клетки эндометрия (ЭСК) участвуют в процессе децидуализации. Эстроген и прогестерон модулируют децидуальную оболочку, чтобы облегчить имплантацию эмбриона, а IGF-1 и IGF-2 являются медиаторами действия гормонов [31]. В частности, эстроген стимулирует экспрессию гена IGF-I в эндометрии [66], а IGF-II активируется в децидуализированном эндометрии у женщин, получавших левоноргестрел [67]. Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы прояснить взаимосвязь между путем IGF и половыми гормонами при децидуализации.

В начале этого каскада важно понимать, что экспрессия рецептора эстрогена (ER) достигает пика в ранней пролиферативной фазе с небольшим снижением в поздней пролиферативной и ранней секреторной фазах как в железистом, так и в стромальном эндометрии. Затем он показывает заметное снижение поздней секреторной фазы, особенно в железистых клетках. С другой стороны, экспрессия рецептора прогестерона (PR) постепенно увеличивается в пролиферативной и секреторной фазах и снижается в поздней секреторной фазе, особенно в железистых клетках [68].

Этот гормональный фон является ведущим промотором децидуализации. В частности, децидуальная оболочка обеспечивает обмен питательными веществами, газами и отходами между плодом и матерью в сотрудничестве с плацентой, а также производит гормоны, факторы роста и цитокины, такие как пролактин (ПРЛ), кортикотропин-рилизинг-фактор (CRF), инсулиноподобный фактор роста. связывающий белок-1 (IGFBP-1) и интерлейкин-15. Децидуа, вероятно, также модулирует инвазию трофобластов и толерантность материнской иммунной системы [69,70,71].

Два исследования были рассмотрены для выяснения роли CE в децидуализации эндометрия: Wu (2017) и Mishra (2008), которые оба изучали влияние CE на децидуализацию [34, 72]. Основные выводы можно резюмировать следующим образом:

1. 1

   PRL и IGFBP-1 являются маркерами децидуализации и оба уменьшаются при CE [34]. Важно отметить, что снижение уровня ПРЛ ранее коррелировало со спонтанной потерей беременности на ранних сроках. В частности, роль ПРЛ в имплантации эмбриона может быть связана с ингибированием вредных пептидов (например,g., IL-2) и стимуляция цитокинов (например, TNF-a). Следовательно, эти цитокины могут рекрутировать иммунные клетки, сенсибилизировать ESC к Fas-опосредованному апоптозу и способствовать высвобождению молекул, которые взаимодействуют с бластоцистой и позволяют успешную имплантацию [73]. Напротив, IGFBP-1 является частью более сложного пути, фактора транскрипции вилки, бокса вилки O1A (FOXO1). В частности, IGFBP-1 играет роль в дифференцировке клеток эндометрия [74].

2. 2

   У пациентов, страдающих как эндометриозом, так и CE, концентрация продуцируемого PRL и IGFBP-1 имеет тенденцию быть ниже по сравнению с таковой у пациентов с эндометриозом без CE [34].

3. 3

   Вероятно, что снижение ПРЛ и IGFBP-1 связано с экспрессией генов. Уровни мРНК обоих действительно ниже у CE. Как и выше, в этом случае аналогичная тенденция отмечается и у больных эндометриозом [34].

4. 4

   В ESC экспрессия ERα и ERβ (рецепторы эстрогена α и β) и PRA и PRB (рецепторы прогестерона A и B) выше в эндометрии CE, чем в эндометрии без CE [34, 72].

5. 5

   Число ячеек децидуализированных ESC увеличивается в CE decidua [34].В частности, можно заметить пролиферацию светлых клеток, если рассматривать Ki-67. Ki-67 является маркером пролиферации клеток, и его экспрессия в клетках эндометрия достигает пика в фолликулярной фазе, а затем снижается наполовину во время ранней лютеиновой фазы и падает в средней и поздней лютеиновой фазе. Ki-67 в железистых и стромальных клетках эндометрия значительно выше как в гранулематозных, так и в CE, чем в контрольной группе [72].

Эти данные свидетельствуют о том, что CE изменяет децидуализацию.В частности, CE замедляет созревание децидуальной оболочки за счет снижения действия эстрогена и прогестерона. Если настоящая причина неизвестна, мы, вероятно, можем наблюдать, что рецепторы активированы, и предполагать, что воспаление может быть ответственно за резистентность к половым стероидам. Ранее было замечено, что потеря PR-активности на ранних сроках беременности приводит к резорбции мест имплантации [75]. Более того, было доказано, что прогестерон способствует дифференцировке ESC [76]. ERα и PRA являются преобладающими изоформами, которые обеспечивают важнейшие функции матки при имплантации эмбриона и поддержании беременности [77, 78].Взятые вместе, эти результаты могут помочь предположить, что действие эстрогена и прогестерона снижено в эндометрии CE и приводит к измененной имплантации эмбриона.

В заключение, мы можем предположить, что существует меньший стимул дифференцировки и больший потенциал к пролиферации эндометрия CE, что приводит к большему количеству ESC с пониженной приверженностью. В результате аномальная экспрессия рецепторов половых гормонов, связанная с большим количеством ЭСК, затрудняет подготовку эндометрием поля для правильной имплантации.

Измененная аутофагия

Аутофагия — это механизм опосредованной лизосомами деградации белка, который необходим для поддержания клеточного гомеостаза за счет рециркуляции аминокислот, уменьшения количества поврежденных белков и модуляции уровней внутриклеточного белка в ответ на внеклеточные сигналы. В частности, аутофагия оказывает важное влияние на индукцию и модуляцию воспалительной реакции, модулирует клетки Treg, поддерживает стабильность их клонов и увеличивает продолжительность их жизни [79].

Принимая во внимание тот факт, что CE связан с повышенными провоспалительными иммунными ответами, было продемонстрировано, что в эндометрии CE уровень ассоциированного с микротрубочками белка 1A / 1B-легкой цепи 3 (белок LC3-II) значительно выше, при этом уровень mTORC1 значительно ниже, чем в контроле [37].

Во-первых, необходимо учитывать, что LC3-II является трансмембранной формой LC3, растворимого белка, который повсеместно распределяется в тканях млекопитающих. LC3 существует в двух формах: цитозольная форма (LC3-I) и липид-фосфатидилэтаноламин-конъюгированная форма (LC3-II), которая вставляется как во внутреннюю, так и во внешнюю мембраны аутофагосомы.Повышенное количество LC3-содержащих пузырьков и увеличенный поток LC3 указывают на активное формирование аутофагосом и их клиренс [80]. Однако увеличение LC3 может быть вредным для клеток и способствовать их гибели, что, возможно, может повредить клетки эндометрия и привести к измененной имплантации [81] .

Напротив, mTOR является регулятором клеточного метаболизма и играет решающую роль в регулировании клеточной аутофагии [82]. Действие mTOR основано на интеграции сигналов из окружающей среды в ядро ​​для регулирования клеточного метаболизма, пролиферации, выживания и аутофагии.Действительно, действие mTOR в плаценте положительно коррелирует с массой тела ребенка при рождении [83]. В частности, mTOR является негативным модулятором аутофагии и модифицирует воспалительные реакции, модулируя деградацию иммунопротеасомы [84]. Кроме того, mTOR играет ключевую роль в постимплантационном периоде, и его уменьшение может привести к снижению фетоплацентарного роста и увеличению скорости резорбции [85].

Наша патофизиологическая модель предполагает интегрирующую роль как LC3, так и mTOR в эндометрии CE при имплантации.В частности, усиливается аутофагия, и это создает нестабильный баланс между белками (или модуляторами), которые должны высвобождаться, и белками, которые следует повторно использовать, что приводит к измененной среде, которая менее восприимчива к имплантации. Наконец, согласно предыдущим данным, аутофагия может иметь важное влияние на индукцию воспалительной реакции в CE и последовательные изменения в локальной цитокиновой среде.

Сила и ограничения

В этот обзор включены все исследования патофизиологии КЭ в отношении измененной имплантации.Однако большинство исследований были в основном когортными и ретроспективными исследованиями типа случай-контроль. По этой причине в результате этих исследований могли возникнуть различные предубеждения.

Серьезные послеродовые инфекции | GLOWM

ВВЕДЕНИЕ

Эндометрит — наиболее распространенная послеродовая инфекция. Заболеваемость послеродовым эндометритом снизилась благодаря широкому применению профилактических антибиотиков. Заболеваемость после кесарева сечения снизилась с 50% до 90% без антибиотикопрофилактики до 15-20% с профилактикой. ¹ Однако инфекция все еще встречается у 10-20% пациентов, получающих профилактику, а также у большого числа женщин, не получающих профилактику, поэтому очевидно, что инфекция все еще имеет место в эту эпоху профилактики. Кроме того, влияние антибиотикопрофилактики на серьезную инфекцию кажется минимальным, отчасти потому, что профилактика, по-видимому, меньше влияет на развитие серьезной инфекции, чем на послеоперационную лихорадку, и отчасти потому, что у большого числа женщин, у которых развивается серьезная инфекция, наблюдается недостаточные факторы риска для профилактики.Многие из наиболее серьезных инфекций возникают из-за необычных организмов, которые чаще вызывают инфекцию случайно, чем из-за наличия предсказуемых факторов риска. В то же время изменения в акушерской практике продолжают увеличивать риск инфицирования пациентов. Кесарево сечение составляет постоянно увеличивающуюся долю родов; Послеродовой эндометрит в 10-20 раз чаще встречается у женщин, родивших путем кесарева сечения, чем у женщин, родивших естественным путем. ² Кроме того, все большее число женщин проходят инвазивные процедуры до или во время родов.Существует тенденция, особенно среди беременных с выраженной недоношенностью, к более длительным задержкам между разрывом плодных оболочек и родами. Женщинам с тяжелым заболеванием, которое потенциально увеличивает частоту инфекций, например, диабетикам, пациентам с трансплантацией почек и тем, кто проходит длительную стероидную терапию, теперь рекомендуется забеременеть, если раньше они либо не могли забеременеть, либо им не рекомендовали беременность.

С другой стороны, серьезные осложнения, вызванные инфекцией, стали необычными в нашу эпоху.Материнская смертность от инфекций больше не входит в число трех традиционных основных причин материнской смертности. ³ Послеродовой эндометрит обычно адекватно лечится любым из большого числа эффективных и безопасных антибиотиков. Фактически, зависимость от эффективности антибиотиков настолько велика, что подавляющее большинство женщин с лихорадкой лечатся без тщательного медицинского осмотра или без посева. Однако не все женщины с лихорадкой страдают послеродовым эндометритом, и не все инфицированные пациенты адекватно реагируют на терапию антибиотиками.Сегодня практикующие врачи имеют тенденцию почти слепо полагаться на эффективность антибиотиков. В этой главе станет очевидно, что, хотя они и редки, серьезные послеродовые инфекции все же возникают. Необходимо быстро и точно диагностировать серьезную инфекцию. Также станет очевидно, что многие серьезные, потенциально опасные для жизни послеродовые инфекции не поддаются лечению только антибиотиками, и обычно становится необходимым хирургическое вмешательство.

Полезно знать патофизиологию послеродовой инфекции.Влагалище содержит большое количество организмов (от 10 ⁴ до более 10 ⁹ организмов на миллилитр влагалищной жидкости) в непосредственной близости от обычно стерильных верхних половых путей. ⁴ Хотя большинство этих вагинальных организмов имеют низкую вирулентность, меньшие концентрации организмов с высокой вирулентностью также находятся во влагалище. Небольшое количество женщин даже является носителем большого количества вирулентных организмов. Организмы из влагалища часто попадают в матку во время родов.Колонизация околоплодных вод и частота послеродовых инфекций напрямую связаны с продолжительностью родов и разрывом плодных оболочек. Полость матки имеет две характеристики, которые способствуют возможности инфицирования: большая площадь поверхности, на которой может возникнуть инфекция, и после родов через плаценту большие открытые венозные каналы под плацентой, которые напрямую доступны для бактерий внутри матки. Матка также служит анатомическим барьером, который эффективно предотвращает инфекцию; однако разрывы этого анатомического барьера позволяют установить инфекцию.Инфекции гораздо более распространены, когда анатомический барьер нарушается путем кесарева сечения, установки мочевого катетера, внутривенного введения и анестезиологических блокад, чем когда эти процедуры не выполняются. Организмы, занесенные в обычно стерильные зоны в результате нарушения, часто вызывают инфицирование уязвимых зон.

Полезно разделить послеродовые инфекции на те, которые возникают в раннем послеродовом периоде (<48 часов), и на те, которые возникают в позднем послеродовом периоде (от 3 дней до 6 недель). ⁵ У пациентов могут развиться инфекции, иногда серьезные инфекции, в течение первых 24 часов после родов, и ранние инфекции требуют такого же быстрого и эффективного лечения, как и те, которые возникают позже. У послеродовых фебрильных женщин бактериемия проявляется как в первые 24 часа, так и в последующие несколько дней. ⁶ Более 90% женщин с лихорадкой 38,5 ° C или выше в первые 24 часа после родов нуждаются в лечении, ⁷ и старая концепция, согласно которой инфекция не возникает в первые 24 часа после родов, должна быть отвергнута.Фактически, опасная для жизни инфекция может возникнуть в течение нескольких часов после родов. С другой стороны, субфебрильная лихорадка с температурой до 38 ° C в течение первых 24 часов после родов, особенно перемежающаяся лихорадка, обычно не свидетельствует об инфекции и не требует лечения антибиотиками. ⁷

РАННЯЯ ИНФЕКЦИЯ

Ранняя инфекция чаще всего возникает в результате субклинической инфекции или чрезмерной бактериальной колонизации околоплодных вод и децидуальных матов до родов, которые часто возникают в результате продолжительных родов или разрыва плодных оболочек.Обычно организмы, вызывающие ранние инфекции, способны быстро делиться или вырабатывать токсины. Организмы, токсины или и то, и другое легко получают доступ к сосудистой системе послеродовых пациентов из-за больших открытых венозных каналов в матке или из-за нарушения естественных барьеров.

При развитии симптомов или признаков тяжелой инфекции необходимо тщательное обследование пациента путем сбора анамнеза и физического обследования. Симптомы сильной боли, которые кажутся непропорциональными, чем обычно ожидаемые, могут возникать при тяжелой инфекции.Внезапная боль при потоотделении может указывать на внезапное событие. Наиболее частые симптомы и признаки, связанные с тяжелой инфекцией, перечислены в таблице 1. Необычное беспокойство или дезориентация могут указывать на надвигающийся шок кровообращения. Прострация указывает на серьезное состояние. Необычное повышение температуры, лейкоцитоз, лейкопения, гемоконцентрация, низкий гематокрит или плохой диурез требуют тщательного исследования на предмет серьезной инфекции. Дополнительные необычные проявления указывают на серьезную инфекцию у пациента с сепсисом: септический шок, респираторный дистресс-синдром у взрослых, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, легочная эмболия, гемолиз, внезапная анасарка или сердечная недостаточность.Увеличение площади целлюлита при адекватной терапии антибиотиками или некроз тканей также указывает на серьезную инфекцию. Как подчеркивается позже, при появлении этих дополнительных признаков требуется хирургическое удаление инфицированных участков. Мониторинг интенсивной терапии следует проводить так, чтобы можно было точно задокументировать жизненно важные показатели, газы крови и функцию мочи (таблица 2). Могут быть показаны ультразвуковые или визуализирующие обследования. Пациенты с симптомами и признаками серьезной инфекции должны проконсультироваться со специалистом по инфекционным заболеваниям или быть переведены в специализированный центр после стабилизации клинического состояния.

ТАБЛИЦА 1. Общие проявления, указывающие на тяжелую послеродовую инфекцию

ТАБЛИЦА 2.Необычные признаки, которые практически всегда указывают на серьезную инфекцию, которая обычно требует хирургического удаления

Физикальное обследование	Лабораторное обследование
Дезориентация	Выраженная лейкопения (<1000)
Прострация	Гемоконцентрация (гематокрит <20%)
Необычное повышение температуры (; 39 ° C)	Низкий диурез (<20 мл / ч)
Сердечная недостаточность

респираторно-клеточный дистресс-синдром у взрослых

Септический шок	Гемолиз
4			Некроз тканей
Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция

ЭНДОМЕТРИТ000 Инфекция, вызванная аммиачной инфекцией, как правило, из-за аммиачной жидкости в результате

до доставки. ⁸ Часто инфекция околоплодных вод не распознается во время родов, особенно если не поднялась температура. Факторы риска, важные для инфицирования околоплодных вод, также важны для раннего послеродового эндометрита и включают те события, которые могут привести к загрязнению околоплодных вод (, т.е. , продолжительные роды, длительный разрыв плодных оболочек, многократные обследования шейки матки и более низкий социально-экономический статус). ⁹ Пациенты из низших социально-экономических групп, вероятно, имеют повышенный уровень вирулентных вагинальных организмов, вызывающих инфекцию верхних мочевых путей. ¹⁰ Продолжительные роды и разрыв плодных оболочек способствуют колонизации околоплодных вод организмами, колонизирующими нижние половые пути. Колонизирующие организмы обычно не проникают в эндометрий и не вызывают инфекцию, если пациентки рожают через естественные родовые пути, потому что в этих случаях загрязненные околоплодные воды стекают во влагалище. Однако во время кесарева сечения бактерии в околоплодных водах больше не остаются в матке, но могут инфицировать брюшную полость, разрезы матки и брюшную рану.Фактически, послеродовой эндометрит (маточно-перитонеальные инфекции) в 10-20 раз чаще встречается у пациенток, родивших путем кесарева сечения, чем у пациенток, родивших естественным путем. ²

Ранний послеродовой эндометрит обычно диагностируется на основании температуры 38,5 ° C или выше в первые 24 часа или 38 ° C или выше в течение 4 часов подряд после первых 24 часов после родов. Ожидается болезненность матки, потому что у большинства пациенток после кесарева сечения возникают раны и матки, и брюшной полости.Поскольку степень болезненности матки сильно различается, обнаружение болезненности матки не является точным ориентиром для определения наличия или отсутствия инфекции матки. Некоторые организмы, особенно стрептококки, могут вызывать незначительную болезненность матки или совсем не вызывать ее. Тщательное физикальное обследование обычно выявляет признаки перитонита с кишечной непроходимостью и болезненностью при отскоке как в верхнем, так и в нижнем квадрантах живота. Во время медицинского осмотра важно исключить другие источники лихорадки, особенно рану, внутривенную линию или легочную инфекцию.

Многие врачи обычно не получают посевы эндометрия, потому что микроорганизмы, вызывающие ранний послеродовой эндометрит, хорошо описаны и до недавнего времени были относительно схожими между больницами. Определенно ненадежные результаты посева возникают при использовании посевов из шейки матки или при получении посевов трансцервикального эндометрия путем проталкивания незащищенного мазка через шейку матки. ¹¹ Вместо этого для получения культуры эндометрия следует использовать защищенные тампоны, поскольку они уменьшают (хотя и не устраняют) цервиковагинальное заражение.Культуры эндометрия или околоплодных вод, взятые во время родов, точно отражают флору эндометрия в течение 24 часов после родов и могут быть заменены трансцервикальной культурой эндометрия в течение этого периода. Тем не менее, у оставшихся пациентов должны быть получены культуры эндометрия для выявления необычных или особо вирулентных организмов. Микроорганизмы, которые обычно выделяются от пациентов с послеродовым эндометритом, описаны в других частях этих томов и здесь подробно не обсуждаются.Культуры обычно восстанавливают широкий спектр факультативных бактерий, включая стрептококки группы B, другие факультативные стрептококки, Gardnerella vaginalis и Escherichia coli , а также широкий спектр анаэробных бактерий, включая виды Bacteroides и Peptostreptococcus . ^{6 , 12} При посеве крови аналогичные организмы обнаруживаются примерно у 15–25% пациентов с лихорадкой. ⁶ Бактериемия per se не позволяет прогнозировать тяжесть или течение инфекции, хотя выделение определенных вирулентных организмов может служить предиктором тяжелой инфекции.Несмотря на высокую частоту положительных посевов крови, у молодых, в остальном здоровых пациентов септический шок развивается редко.

Для успешного лечения послеродового эндометрита использовались самые разные антибиотики. Антибиотик должен быть активен против наиболее распространенных факультативных и анаэробных бактерий. ¹³ Более 90% пациентов с послеродовым эндометритом легко реагируют на терапию антибиотиками. Если пациенты не реагируют на терапию антибиотиками, необходимо проверить несколько возможностей (таблица 3).Назначение слишком низкой дозы антибиотика является наиболее частой причиной неэффективности лечения. Беременным и послеродовым женщинам требуется увеличение дозы антибиотиков на 40% по сравнению с дозой, необходимой для прекращения беременности. ¹⁴ Увеличение на 40% объема крови, внеклеточного объема и скорости клубочковой фильтрации, которое происходит во время беременности, сохраняется в ближайшем послеродовом периоде, а концентрации антибиотиков должны быть достаточно высокими для достижения бактериального подавления у послеродовых пациенток.Таким образом, большинство антибиотиков, особенно те, которые выводятся через почки, необходимо вводить в высоких дозах. Например, повышенные дозы, которые следует вводить в послеродовом периоде, составляют от 8 до 12 г / день β-лактамного (пенициллин или цефалоспоринового) антибиотика. Другие причины неэффективности лечения антибиотиками включают инфекцию от резистентных организмов (необычно), инфекцию раны, образование абсцесса и развитие септического тромбофлебита. ¹³

ТАБЛИЦА 3. Возможности проверки, когда пациенты не реагируют на терапию антибиотиками

Устойчивые организмы

Субтерапевтическая доза антибиотика	Инфекция раны
Образование абсцесса

ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Примерно 5% пациентов, у которых развиваются немедленные и послеродовые инфекции, имеют стерильную полость эндометрия, но 10 ⁵ или более на миллилитр посев мочи. ⁶ У большинства этих пациентов была бессимптомная дородовая бактериурия, которая становится симптоматической после катетеризации мочевого пузыря или родовой травмы. Болезненность реберно-позвоночного угла и другие клинические признаки острого пиелонефрита обычно отсутствуют. Следовательно, по клиническим признакам этих пациентов трудно отличить от пациентов с ранним послеродовым эндометритом. Осадки мочи обычно содержат большое количество лейкоцитов, а посевы мочи положительны на уропатогены.Инфекция мочевыводящих путей обычно легко поддается лечению обычными антибиотиками, используемыми для лечения эндометрита. Тем не мение. Сообщалось о необычных серьезных дородовых осложнениях пиелонефрита с тяжелой респираторной недостаточностью и диссеминированной внутрисосудистой коагулопатией, требующей длительной вспомогательной вентиляции. ¹⁵ Врачи должны знать, что подобные тяжелые проявления пиелонефрита могут возникать в раннем послеродовом периоде.

НАРУШЕННЫЕ АБСЦЕССЫ

Внутрибрюшные абсцессы во время беременности встречаются редко.Аппендицит и, реже, абсцесс от сальпингита ¹⁶ представляют собой наиболее вероятные источники внутрибрюшного абсцесса. Относительно бессимптомные абсцессы возникают из-за того, что инфекция внутри абсцессов остается отделенной от сосудистой сети и от соседних органов стенкой абсцесса. Во время беременности матка обычно составляет часть стенки абсцесса. Во время родов маточная часть стенки абсцесса нарушена из-за коллапса матки, и гной просачивается в брюшную полость.Затем инфекция может распространиться, вызывая явный перитонит, бактериемию или и то, и другое. Разорванный абсцесс может быть трудно распознать, особенно если утечка происходит медленно и нет внезапных изменений брюшины. Своевременное распознавание прорвавшегося абсцесса на основании анамнеза и результатов физикального обследования может предотвратить неконтролируемый и потенциально смертельный сепсис. У пациентки во время беременности могла быть нечеткая боль внизу живота или даже приступ, напоминающий аппендицит. Неожиданный разрыв абсцесса происходит у рожениц, родившихся через естественные родовые пути, потому что абсцесс был бы обнаружен во время кесарева сечения.Возможный разрыв абсцесса легче всего распознать у пациенток, родившихся через естественные родовые пути, без продолжительных родов или разрыва плодных оболочек, у которых в противном случае не ожидается внезапного развития септического шока или признаков сепсиса. Распознавание становится более трудным, когда пациенты распознают факторы риска инфицирования. Немедленное обследование брюшной полости при покрытии антибиотиками необходимо для контроля сепсиса из-за нарушенного разорванного абсцесса (таблица 4).

ТАБЛИЦА 4. Наиболее частая причина серьезной инфекции, возникающей в раннем послеродовом периоде (<48 часов до родов)

Послеродовой эндометрит
Инфекция мочевыводящих путей
Нарушенный абсцесс
Быстро развивающаяся инфекция мягких тканей
Некротический фасциит
Внутривенное заражение жидкости
Инфекция внутривенного катетера

БЫСТРО РАЗВИВАЮЩАЯСЯ ИНФЕКЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Быстро развивающиеся инфекции мягких тканей — это потенциально летальные инфекции подкожной ткани, мышц или миометрия, чаще всего вызываемые клостридиями или стрептококками группы А.Пациенты с этими быстро развивающимися инфекциями обычно имеют анамнез и физическое обследование, аналогичные пациентам с другими причинами послеродовой инфекции. Эти инфекции обычно маскируются под послеродовой эндометрит, и пациенты могут иметь обычные факторы риска инфицирования, включая длительные роды или разрыв плодных оболочек, хотя многие другие не имеют особых факторов риска. Однако две клинические особенности предполагают более серьезную инфекцию: тяжесть клинических проявлений и признаки септического шока.Пациенты с этими инфекциями неизменно проявляют выраженные системные признаки и симптомы, включая сильную боль, превышающую обычно ожидаемую, прострацию и, иногда, дезориентацию вначале или позже в ходе инфекции. Температура может быть высокой (40 ° C), лейкоцитоз может быть выраженным (> 30 000), и может наблюдаться гемоконцентрация в виде значительных перемещений утечки жидкости из инфицированной области сосудистого компартмента. У этих пациентов часто развиваются признаки особо тяжелой инфекции, включая респираторный дистресс-синдром у взрослых, диссеминированную внутрисосудистую коагулопатию или почечную недостаточность.Часто со временем развиваются признаки септического шока.

Относительно высокий (приблизительно 20%) уровень бактериемии наблюдается при послеродовом эндометрите. ⁶ Однако у немногих в остальном здоровых послеродовых женщин с неосложненным послеродовым эндометритом или неосложненной послеродовой инфекцией развивается септический шок. Даже у молодых пациентов без основного заболевания уровень смертности при возникновении септического шока составляет от 20% до 30%. ¹⁷ Пациентам с септическим шоком требуется немедленная реанимация жидкостями, респираторной поддержкой, поддержкой кровообращения и антибиотиками.Наблюдение за интенсивной терапией становится обязательным. Дифференциальный диагноз включает эмболию околоплодными водами, тромбоэмболию легочной артерии, кардиогенный шок (от лекарств, сердечных заболеваний или расслоения аорты) и диабетический кетоацидоз. Хотя это необычно, разрыв абсцесса с выделением грамотрицательных анаэробных и аэробных бактерий также необходимо учитывать при возникновении септического шока. Возбудитель болезни и источник инфекции должны быть точно идентифицированы с помощью физикального обследования, диагностических тестов и надлежащим образом полученных культур.Плохие прогностические признаки включают лейкопению, тяжелую диссеминированную внутрисосудистую коагулопатию, высокий уровень лактата и респираторный дистресс-синдром взрослых. Успешный результат обычно зависит от хирургического удаления источника инфекции. Практически любой послеродовой септический шок возникает из-за источника инфекции, который поддается хирургическому дренированию или удалению. Поэтому обязанностью хирурга-акушера является полное исключение возможности хирургического лечения инфекции при появлении признаков тяжелой инфекции.Хирург не должен отказываться от этой ответственности при переводе пациента с шоком к специалисту по интенсивной терапии. Жидкая реанимация часто восстанавливает кровяное давление до нормального уровня, создавая ложное чувство безопасности. Таким образом, если не установлено, что инфекция возникает из легких, почек или сердца или из другого участка за пределами таза, для диагностики и лечения может потребоваться исследование раны, обследование под наркозом, выскабливание или исследовательская лапаротомия. Хирургическое вмешательство должно быть выполнено как можно скорее после восстановления адекватного кровообращения.Хирургическое вмешательство, которое становится необходимым, несмотря на ухудшение функции кровообращения, опасно, но иногда может спасти жизнь, если существует определенный очаг инфекции. Эндотрахеальная интубация с минимальной сбалансированной общей анестезией предпочтительнее регионарной анестезии.

Некоторые причины быстро развивающейся инфекции или шока встречаются чаще, чем другие. Среди них мионекроз, вызванный либо Clostridium perfringens , либо другими клостридиями, включая C. sordellii , занимает одно из первых мест в списке возможных, особенно если необычное количество травм тканей произошло в результате сложного введения щипцов или во время кесарева сечения.Другие признаки клостридиальной инфекции включают классические признаки сильной боли, гемолиза, почечной недостаточности и газообразования. Другие организмы, продуцирующие токсины, такие как стрептококки группы А, или другие организмы, включая E . coli , может вызывать быстро развивающийся целлюлит без мионекроза. Бактериальные токсины обычно вызывают некроз в области целлюлита, а сочетание некроза тканей и системного выброса токсинов вызывает необычно тяжелые проявления.Некроз может возникать в подкожной клетчатке, поперечно-полосатой мышце или ткани миометрия. У пациентов с некрозом наблюдается прогрессирующая местная инфекция и ранее отмеченные тревожные системные признаки. Источник инфекции может быть особенно трудно обнаружить при физическом обследовании или визуализации, если стрептококки или клостридии группы А вызывают некроз глубоких поперечно-полосатых мышц или мышц матки. Некротический фасциит, возникший в результате абдоминальной или эпизиотомической раны, является еще одной причиной быстро развивающейся инфекции и шока, которая будет более подробно рассмотрена ниже.

Немедленная антибактериальная терапия должна охватывать грамотрицательные факультативные и анаэробные бактерии и, в частности, клостридии. Пациентам с септическим шоком или тяжелыми проявлениями инфекции, описанными выше, первоначально показаны три антибиотика. Для подавления факультативных аэробных бактерий выбирают аминогликозид или цефалоспорин первого поколения. Клиндамицин, имипенем-циластатин или метронидазол назначают для подавления анаэробных бактерий, а пенициллин или ампициллин используются из-за его действия на клостридии и синергического действия с аминогликозидами против энтерококков.Однако нельзя переоценить тот факт, что одной только антибиотикотерапии при этих серьезных инфекциях почти никогда не бывает достаточно для борьбы с сепсисом, и обычно требуется хирургическое обследование (Таблица 5). Неспособность распознать мионекроз или некротический целлюлит часто оказывается фатальным для пациентов с этими серьезными инфекциями. Сами по себе антибиотики не действуют на некротические ткани.

ТАБЛИЦА 5. Терапия для быстро развивающихся инфекций мягких тканей и некротического фасциита

Три антибиотика

1. Выбор одного для подавления грамотрицательных и грамположительных факультативных аэробных бактерий

   Гентамицин
   Тобрамицин
   

   Амик один для подавления анаэробных бактерий

   Клиндамицин
   Имипенем-циластатин
   Метронидазол
   

   
   
2. Выбор одного для подавления энтерококков и клостридий

   Пенициллин
   Ампициллин
   

   
   

Подкожная ткань для исследования с пациентом под общей анестезией, как описано для некротического фасциита.Культура тканей и окраска по Граму необходимы для выявления ответственных организмов. Для выявления некроза может потребоваться замороженный срез ткани. ¹⁸ Некротическая ткань должна быть удалена до достижения жизнеспособности. Удаление раны служит для удаления как некротической ткани, так и источника бактериальных токсинов. Пораженная область может быть небольшой в случае раннего некротического целлюлита или обширной, когда инфекция вышла из-под контроля. Клостридиальный мионекроз может поражать мышцы матки или других участков тазовой диафрагмы или крестцовой области.

Исследовательская лапаротомия может спасти жизнь пациентам с неконтролируемой бактериемией и неконтролируемым внутрибрюшным сепсисом. Особенно следует рассмотреть возможность лапаротомии, когда очевидный источник инфекции не очевиден. Очевидно, инфицированные или некротические структуры необходимо удалить, а нормальные органы и ткани следует сохранить. Удаление или дренирование абсцесса можно проводить без удаления матки или маточных труб, если эти органы не инфицированы широко. Обширно инфицированная матка обычно бледная, желтая или явно некротическая, часто с обширным тромбозом яичников и придаточных сосудов.Когда эти данные присутствуют и у пациентов наблюдается все более тяжелая и опасная для жизни диссеминированная коагулопатия или респираторный дистресс, гистерэктомия может спасти жизнь. Матка обычно содержит участки явного некроза или микробъцессов миометрия. Опасная для жизни коагулопатия или респираторный дистресс в результате сепсиса медленно проходит после удаления инфицированной ткани.

С другой стороны, в редких случаях асцит и отек кишечника, матки и придатков присутствуют без явно инфицированной ткани.Требуется серьезное клиническое заключение. У нас были эти редкие случаи прогрессирующей опасной для жизни коагулопатии и респираторного дистресса у взрослых при максимальных уровнях кислорода и положительном давлении в конце выдоха, при которых матка содержала только нормальные некротические децидуальные оболочки. Разрешение этих опасных для жизни признаков началось сразу же, хотя и медленно, после гистерэктомии. Вполне вероятно, что в этих редких обстоятельствах сепсис, вызвавший коагулопатию и респираторный дистресс, был успешно вылечен антибиотиками, но нормальный некроз децидуальных оболочек продолжал выделять достаточно тромбопластина или других факторов, чтобы поддерживать порочный круг коагулопатии и респираторного дистресса.

НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ФАСЦИТ

Некротический фасциит — это быстро развивающаяся острая инфекция поверхностной фасции (подкожной клетчатки). Поверхностная фасция содержит два слоя подкожной ткани, которые становятся инфицированными: поверхностная фасция Кампера и более глубокая фасция Скарпа. Некротический фасциит обычно начинается с раневой инфекции, которая распространяется бесконтрольно отчасти из-за отсутствия естественных тканевых барьеров. При ране брюшной полости инфекция распространяется сверху, сбоку и снизу по брюшной стенке, а при эпизиотомической ране инфекция распространяется на брюшную стенку, латерально на внутреннюю поверхность бедер или сзади на ягодицы.Что еще более важно, синергетическое действие по крайней мере двух организмов вызывает некроз тканей. Большое разнообразие организмов может сочетаться, чтобы вызвать синергетическую инфекцию, включая негемолитические стрептококки и стафилококки, смешанные аэробные и анаэробные бактерии (включая клостридии), а также гемолитические стрептококки и анаэробы группы B. Комбинированное действие микроорганизмов вызывает обширный некроз подкожной ткани и во многих случаях токсины, которые вызывают серьезные системные эффекты. Некроз предотвращает попадание антибиотиков в инфицированную ткань, и организмы продолжают размножаться и выделять токсин в некротизированных областях.Глубокие фасции и мышечные слои не затрагиваются, если инфекция полностью не вышла из-под контроля или отсутствуют клостридии. Кроме того, кожа изначально не инфицирована. Следовательно, степень некроза часто невозможно оценить по внешнему виду кожи до поздних стадий заболевания, когда появляются пузыри или явный некроз кожи.

Хотя инфекции были связаны с сахарным диабетом, ¹⁹ у большинства послеродовых пациентов с некротическим фасциитом нет предшествующих заболеваний.Обычно дородовой курс и роды проходят несложно. Обширные разрывы после эпизиотомии не связаны с некротическим фасциитом. Смертность колеблется от 20% до 75%; уровень смертности напрямую зависит от своевременности постановки диагноза и хирургической обработки раны. ²⁰ Чаще всего смерть наступает через 4 дня после начала заболевания.

Типичные клинические признаки включают сильную местную боль и прогрессирующую эритему и отек области, окружающей рану, несмотря на соответствующую терапию антибиотиками.Заражение может произойти в течение нескольких часов после хирургической раны. Это прогрессирование может быть зарегистрировано в течение нескольких часов при чрезвычайно быстром заражении, особенно среди диабетиков. Чаще инфекция прогрессирует в течение нескольких дней. Эритема и деревянистый отек возникают за пределами границ, обычно ожидаемых при простой раневой инфекции, и особенно характерным признаком является прогрессирование. ²¹ Кроме того, любого пациента с целлюлитом, у которого развивается септический шок, следует считать больным некротическим фасциитом.Пациенты неизменно имеют выраженные системные особенности, включая высокую температуру (которая иногда может быть нормальной), выраженную прострацию, анемию (которая может быть замаскирована гемоконцентрацией, поскольку во внеклеточном пространстве скапливается огромное количество жидкости), шок, выраженный лейкоцитоз ( часто 20 000–75 000) и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия. Гипокальциемия — обычное явление, вызванное действием бактериальных липаз, которые расщепляют жир на жирные кислоты, которые, в свою очередь, соединяются с кальцием с образованием мыла.

Любому пациенту с подозрением на некротический фасциит необходимо немедленно подтвердить диагноз путем осмотра раны под общим наркозом. Раны не следует открывать у постели больного без адекватной анестезии, потому что характерных признаков инфекции, таких как гной, обычно нет, а ограниченное исследование часто приводит к выводу, что присутствует только минимальная инфекция. При вскрытии раны присутствует жидкий, водянистый экссудат, обычно без запаха, но гной не обнаруживается.Ткань не имеет явно некротического вида, а скорее выглядит отечной. Некроз подтверждается легким рассечением свободной ткани тупым инструментом. Диагностика замороженных тканей на подозреваемых некротических участках может быть полезна, если врач не знаком с заболеванием или если клинические данные нетипичны. ¹⁸ Необходимо провести посев тканей и немедленное окрашивание по Граму, чтобы исключить наличие больших грамположительных палочек, указывающих на клостридии. Наличие больших стержней должно подтолкнуть к поиску более глубокой инфекции, включая мионекроз.

Терапия этой инфекции очевидна, когда установлен правильный диагноз. Это необычное заболевание обычно незнакомо акушеру. Многие хирурги общего профиля имели опыт лечения этой инфекции, но консультации неопытных врачей, даже специалистов по инфекционным заболеваниям, могут привести к ошибочным рекомендациям. Терапия включает немедленную очистку всей некротической ткани. Некротическая ткань должна быть удалена до того момента, когда возникнет кровотечение. Иногда более жизнеспособную кожу можно сохранить и использовать в качестве кожного трансплантата, поскольку кожа изначально не инфицирована.Даже при надлежащей хирургической обработке раны выживают только 50% пациентов. ²⁰ Однако выживаемость без хирургической обработки раны практически равна нулю. Выживаемость также низкая, если у пациентов развился септический шок или клостридиальная инфекция. Необходимо назначить антибактериальную терапию широкого спектра действия, но следует подчеркнуть, что большинство людей, умирающих от этой инфекции, получали оптимальную антибактериальную терапию с момента постановки диагноза. Часто требуется многократная обработка раны, и пациенту следует удалять ткань под анестезией так часто, как это необходимо, часто с ежедневной обработкой раны, пока инфекция не стабилизируется.

ВНУТРИВЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ

Загрязнение жидкости

Загрязнение внутривенной жидкостью — это редкая, но летальная инфекция, при которой возникают необычные организмы ( Erwinia sp, Enterobacter cloacae, Pseudomonas stutzeri, Mima sp или Colonous fluids). распространяться внутривенно при введении жидкости. ²² Организмы в высоких концентрациях или организмы, вырабатывающие токсины, особенно смертельны. Подсчитано, что большое количество этих инфекций происходит ежегодно, но большинство эпизодов остаются нераспознанными, потому что пациенты, которые получают внутривенные жидкости, часто страдают изнурительными заболеваниями с высоким уровнем смертности.Акушер может быстрее распознать эту инфекцию, если у здорового пациента развилось быстрое начало сепсиса. Загрязнение внутривенной жидкостью вызывает быстрое начало сепсиса или стойкий грамотрицательный сепсис с гектической лихорадкой, лейкоцитозом, гипотонией, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, респираторным расстройством и часто почечной недостаточностью. Бутылка для внутривенного введения обычно не мутная, и для диагностики требуется высокая степень подозрительности и извлечение одного и того же организма как из крови пациента, так и из внутривенной жидкости.Терапия включает немедленную замену внутривенного шланга и флакона; введение антибиотиков, в том числе аминогликозидов, для защиты от грамотрицательных факультативных бактерий; и обычная реанимационная терапия шока и тяжелого сепсиса. Во многих случаях источник нарушения не может быть идентифицирован, особенно если проявления проявляются поздно или присутствуют у пациента, у которого был другой очевидный источник инфекции.

Инфекция катетера

Инфекция внутривенного катетера связана с пластиковыми катетерами, которые находятся на месте более 48 часов.Эти инфекции уменьшаются, когда профессионально обученные бригады внутривенных инъекций устанавливают катетеры и ухаживают за ними. Дополнительные профилактические методы включают использование стальных игл и верхних конечностей, тщательное мытье рук перед установкой лески, надежное закрепление катетера и покрытие участка стерильной повязкой. Кровь не следует брать по внутривенным линиям. Однако смена места катетера по крайней мере каждые 48 часов обеспечивает максимальную защиту от этих инфекций.

Клинические признаки этой инфекции включают наличие пластикового катетера (обычно на месте более 48 часов) и лихорадку.с болезненностью и покраснением по ходу вены или гноем на месте удаления катетера. Также может присутствовать пальпируемый венозный тяж. Стойкая сепсис, гипотензия или множественная легочная эмболия также должны вызывать подозрение на эту инфекцию. В число вовлеченных микроорганизмов входят Staphylococcus aureus (примерно в 50% случаев) и видов Klebsiella, Enterobacter и Serratia . Терапия включает немедленное удаление внутривенного катетера и культивирование катетера.Вращение катетера на пластине с кровью представляет собой простой метод полуколичественного посева. ²³ Наличие более 15 колоний на пластинке с кровью коррелирует с инфекцией, тогда как меньшее количество колоний указывает на колонизацию катетера кожной флорой. Необходима соответствующая внутривенная антибиотикотерапия для подавления Staphylococcus aureus через новое место внутривенного введения. При обнаружении внутрипросветного гноя следует рассмотреть возможность хирургического удаления вены, особенно если эмболизация легочной артерии продолжается, несмотря на соответствующую терапию антибиотиками.

ПОЗДНЯЯ ИНФЕКЦИЯ

В отличие от ранее обсуждавшихся ранних послеродовых инфекций, большинство поздних послеродовых инфекций не связаны с высокой смертностью. Многие поздние инфекции развиваются медленно и коварно. И патогенез, и микробиология поздних послеродовых инфекций отличаются от таковых для ранних послеродовых инфекций. Поздние инфекции часто труднее диагностировать и включают более широкий диапазон возможностей, чем ранние послеродовые инфекции. Клинические особенности часто менее очевидны.Например, у некоторых пациентов не будет лихорадки или лейкоцитоза. Несмотря на часто коварный характер поздних инфекций, они все же могут вызывать серьезные заболевания (Таблица 6).

ТАБЛИЦА 6. Наиболее частая причина серьезных инфекций, возникающих в позднем послеродовом периоде (от 3 дней до 6 недель)

Пудендальный и парацервикальный

Инфекция молочной железы

Продолжение послеродового периода	Септический тромбофлебит
Абсцесс	Блок-инфекция
Инфекция брюшной раны	Инфекция молочной железы	Инфекция молочной железы
инфекция	Пневмония
Эпизиотомическая инфекция
Новая восходящая маточная инфекция			4 005

ПРОДОЛЖЕНИЕ РАННЕГО ПОСЛЕДНЕГО ЭНДОМЕТРИТА И ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Физическое обследование пациента является ключом к диагностике продолжения ранее перенесенных инфекций.Пациента следует тщательно обследовать на предмет наличия раневой инфекции и других источников лихорадки за пределами таза. Тщательное медицинское обследование должно включать бимануальное исследование органов малого таза. Если гинекологический осмотр выявил лишь минимальную болезненность и отсутствие образования; оставшееся физическое обследование не выявило другого источника инфекции, а только лихорадку; учащенный пульс, лейкоцитоз, болезненность в животе и кишечная непроходимость исчезли, лихорадка исчезнет в течение 24 часов, а дополнительная или новая антибактериальная терапия не показана.Следует внимательно наблюдать за пациентом. Однако, если лихорадка вместе с какими-либо другими признаками сохраняется или появляется снова, следует использовать следующий контрольный список:

1. Проверьте правильность дозы или уровня антибиотика.
   
2. Проверить чувствительность к антибиотикам на наличие устойчивых организмов.
   
3. Тщательно осмотрите рану на предмет инфекции, включая, время от времени, аспирацию раны с помощью иглы.
   
4. Поиск абсцесса, экстрагенитальной инфекции или септического тромбофлебита. ¹³
   

Два антибиотика, как правило, следует вводить, когда пациенты имеют длительную или серьезную инфекцию. ²⁴ Покрытие антибиотиками широкого спектра действия клиндамицином или аминогликозидом подавляет большинство аэробных и анаэробных бактерий. Другими возможными вариантами выбора являются метронидазол и цефалоспорин или другие комбинации антибиотиков. Также можно использовать один имипенем-циластатин.

В редких случаях пациенты с ранним послеродовым эндометритом остаются серьезно больными с длительным течением или у них развиваются признаки неконтролируемого сепсиса, такие как стойкая бактериемия или все более тяжелая диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия или респираторный дистресс-синдром взрослых.Такая же тщательная клиническая оценка, необходимая для лечения стойкого раннего сепсиса, также требуется для стойкого позднего сепсиса. Пациенты с такими продолжающимися проявлениями инфекции должны быть тщательно обследованы на предмет наличия инфекции, поддающейся хирургическому лечению, или несоответствующей антибактериальной терапии. Как и в случае неконтролируемой ранней инфекции, неконтролируемая поздняя инфекция с этими серьезными проявлениями обычно представляет собой скопление гноя или некротизированной инфицированной ткани, которая требует хирургического удаления. Если нет другого очевидного источника инфекции, такого как рана или экстрагенитальный участок, следует рассмотреть возможность лапаротомии.

ОБРАЗОВАНИЕ АБСЦЕССА

Общепризнанные клинические признаки образования абсцесса включают резкие скачки температуры, несмотря на соответствующую антибиотикотерапию, стойкую тахикардию, стойкий лейкоцитоз и очевидное новообразование. Образование может быть трудно ощутить при гинекологическом осмотре на ранних стадиях формирования абсцесса, но хорошо выявленные абсцессы могут быть продемонстрированы либо тазовым осмотром, либо ультразвуком, компьютерной томографией (КТ) или сканированием магнитных изображений (МИ). Абсцессы обычно содержат как аэробные, так и анаэробные бактерии, включая один или несколько видов Bacteroides , обычно B . bivius , B . disiens или B . fragilis .

Терапия абсцессов включает введение антибиотиков и возможность хирургического дренирования, если абсцессы большие (более 6 см). В зависимости от клинической ситуации и опыта врача можно выбрать несколько методов хирургического дренирования. Традиционно абсцессы дренировали вагинально, дренировали или удаляли хирургическим путем при лапаротомии. В прошлом также часто выполнялась гистерэктомия или двусторонняя сальпингоофорэктомия.Гистерэктомия обычно не показана, если абсцесс хорошо установлен и инфицирование миометрия матки маловероятно. Согласно недавним исследованиям, более 90% внутрибрюшных абсцессов успешно лечились с помощью чрескожного катетерного дренирования. ²⁵ Опыт с акушерскими и гинекологическими инфекциями показывает, что аналогичные показатели успеха имеют место и при чрескожном дренировании тазовых абсцессов. ²⁶ Во многих случаях катетеры можно установить во время минилапаротомии или под контролем УЗИ, если абсцесс направлен близко к поверхности живота, а между абсцессом и передней брюшной стенкой нет кишечника.Открытая лапароскопия также может использоваться, чтобы избежать кишечника и большой послеродовой матки, а также установить чрескожные катетеры. Абсцесс визуализируется непосредственно через лапароскоп, кишечник отделяется от поверхности абсцесса, и абсцесс подтверждается путем аспирации гноя с помощью чрескожно введенной спинномозговой иглы 18 калибра. Дренажный катетер, помещенный над острым троакаром, можно ввести через кожу в абсцесс под прямым наблюдением. Гной аспирируется через катетер, а стерильная вода используется для орошения полости абсцесса.Важно, чтобы ирригационная жидкость не попадала в полость абсцесса, а, скорее, она должна течь под действием силы тяжести, чтобы предотвратить распространение бактерий в стенке абсцесса в сосудистую систему и вызвать септический шок. Когда дренаж абсцесса очищается, через катетер в абсцесс можно ввести 2 г цефалоспорина широкого спектра действия и зажать катетер на 2 часа. Затем катетер прикрепляют к закрытому мешку дренажной системы и дают ему стечь под действием силы тяжести.Катетер вытягивают, когда дренаж прекращается, обычно через 24-48 часов. В отчетах о небольшом количестве пациентов показатель успеха достиг 90%. ²⁶ Процедуры чрескожного дренирования позволяют дренировать абсцесс без длительной госпитализации или послеоперационного восстановления из-за лапаротомии. Противопоказания включают отсутствие явного источника абсцесса и возможность кишечного источника. Требуется тщательное наблюдение, чтобы гарантировать дальнейшее рассасывание абсцесса.Системное лечение антибиотиками следует продолжать до тех пор, пока инфекция не исчезнет.

Если абсцесс не лечится хирургическим путем, лучше продолжать внутривенное введение антибиотиков до тех пор, пока абсцесс не уменьшится до 50% или менее от его первоначального размера. Пациентам с такой степенью разрешения, у которых нет лихорадки, лейкоцитоза или сильной болезненности тазовых органов, можно назначить пероральные антибиотики еще на 10–14 дней. Следует использовать пероральные дозы клиндамицина, метронидазола или аугментина (амоксициллин и клавуланат калия), поскольку они активны в отношении анаэробных бактерий, развивают соответствующий уровень в тканях и проникают в абсцессы.За пациентом следует внимательно следить, чтобы обеспечить полное разрешение.

ИНФЕКЦИИ ИЗ РАВ ЖИВОТНЫХ

Примерно у 5% (от 2 до 10%) женщин, перенесших кесарево сечение, развивается инфекция ран брюшной полости. ^{1 , 27} Факторы, увеличивающие скорость инфицирования раны, включают инфекцию околоплодных вод, длительные роды или разрыв плодных оболочек. ²⁷ срочность операции, ожирение, диабет, предоперационное бритье, использование дренажей раны и электрокоагуляции. ^{28 , 29} Некоторые факторы могут быть устранены, включая чрезмерно высокий ток электрокаутеризации и использование дренажей, особенно дренажей Пенроуза, выведенных через абдоминальное иссечение. При необходимости следует установить дренаж закрытым катетером, выведенным из раны через отдельный кожный разрез. Дополнительная мера, предотвращающая инфицирование раны, включает использование отсроченного первичного закрытия всякий раз, когда у пациентов проявляется устоявшаяся инфекция, определяемая либо по сильно гнойному экссудату, либо по амниотической жидкости с неприятным запахом при кесаревом сечении.Уровень инфицирования ран в этих условиях приближается к 25% при немедленном первичном закрытии. ²⁸ Брюшину и фасцию можно закрыть, но подкожную клетчатку и рану следует оставить открытыми. Отсроченное первичное закрытие может быть произведено через 2–4 дня после родов.

Инфекция раны обычно вызывает покраснение, болезненность раны и жар. Гной обычно можно выявить с помощью аспирационной иглы 18-го размера или вскрытия раны. Если гноя нет, следует учитывать стрептококковый целлюлит или некротический фасциит.Посев из раны должен быть получен либо из ткани, взятой из глубокой части раны, либо из мазка, взятого из гноя глубоко в ране. Окрашивание образца по Граму необходимо проверить для выявления стрептококков или клостридий. Терапия включает продолжение использования антибиотиков широкого спектра действия до исчезновения целлюлита, на что указывает разрешение прилегающей эритемы, отека и болезненности. Следует вскрыть раневую инфекцию и под анестезией удалить все некротические остатки. В рану накладывают влажную марлю, а затем ее осторожно промывают три раза в день.Сильное расчесывание, соскоб или другие травмы раны только предотвратят дальнейшее заживление раны. ³⁰ Возможно, потребуется удалить новые или некротические частицы хирургическим путем с дополнительной обработкой раны. После борьбы с раневой инфекцией ране можно позволить закрыться вторичным намерением, хотя большие открытые чистые раны могут быть вторично закрыты.

СИНДРОМ ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА

Клинические признаки синдрома токсического шока хорошо описаны. Они включают гипотензию (систолическое падение <90 мм рт. Ст. Или ортостатическое падение 15 мм рт. Ст.), Лихорадку (> 38 ° C), диффузную макулярную сыпь, мультисистемное поражение и шелушение кожи, обычно ладоней и подошв, в течение 1-2 недель. после начала заражения. ³¹ Токсин-продуцент Staphylococcus aureus и, реже, Staphylococcus epidermidis , вызывающие это заболевание. Синдром токсического шока недавно был обнаружен у послеродовых пациентов. ³² Типичные клинические признаки этого синдрома у послеродового пациента должны предупредить врача о диагнозе. Необходимо немедленно начать поиск источника токсина S. aureus . У послеродового пациента может быть трудно обнаружить очаг инфекции.Синдром токсического шока S. aureus может возникать в результате инфекции раны, эндометрия или даже груди. Хотя могут присутствовать признаки типичной раневой инфекции, синдром токсического шока также возникает из ран с минимальной эритемой или даже из изначально нормальных ран, которые развивают проявления инфекции через несколько дней после начала синдрома токсического шока. ³³ Таким образом, диагноз зависит от выявления типичных клинических признаков синдрома у пациента с S.aureus инфекция. Терапия синдрома токсического шока включает немедленное удаление источника токсина. Необходимо удалить раневые инфекции и поискать инфекции эндометрия, груди или другие инфекции. Требуется поддерживающая терапия и решающее значение имеет адекватное восполнение объема; Пациент должен находиться под тщательным наблюдением на предмет почечной недостаточности или респираторного дистресс-синдрома у взрослых. Нафциллин, 1 г каждые 4 часа, рекомендуется для предотвращения рецидива инфекции, но ценность антибиотиков в острой фазе синдрома может быть минимальной.

ЭПИЗИОТОМИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Большинство эпизиотомических инфекций представляют собой простые раневые инфекции, которые можно лечить так же, как инфекцию брюшной раны. Однако обширный целлюлит от организмов, продуцирующих токсины, и некротический фасциит также могут возникать в ранах после эпизиотомии. Пациенты с серьезными системными проявлениями, септическим шоком или признаками раневой инфекции за пределами области непосредственной эпизиотомии должны быть тщательно обследованы на предмет этих возможностей, особенно некротического фасциита.Некротический фасциит после эпизиотомической раны имеет такие же летальные последствия, как некротический фасциит в других частях тела, и было зарегистрировано несколько смертельных случаев. ²¹

Серьезную эпизиотомную инфекцию бывает трудно оценить. Практически все эпизиотомии у первородящих женщин вызывают боль, часто сильную. Отеки, синяки и гематомы после длительного второго периода родов также являются частыми причинами изменения цвета этой области. Большинство инфекций после эпизиотомии легко поддаются простому дренированию и антибактериальной терапии.Тем не менее, серьезную инфекцию при эпизиотомии следует рассматривать при наличии системной токсичности или признаков, выходящих за рамки непосредственной эпизиотомии. ²¹ Хирургическое лечение клостридиального мионекроза и некротического фасциита такое же, как и при наличии этих инфекций в других областях.

НОВАЯ ВОСХОДЯЩАЯ ИНФЕКЦИЯ МАТКИ

В отличие от ранних послеродовых инфекций матки, которые обычно связаны с кесаревым сечением, поздние инфекции матки обычно развиваются у пациенток, родивших через естественные родовые пути. ⁵ Начало инфекции чаще всего происходит через 2 недели (от 3 дней до 6 недель) после родов. Наиболее вероятно, что патогенез поздней инфекции матки включает подъем бактерий по поверхности слизистой оболочки, аналогичный тому, что происходит у небеременных пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза. У пациентов обычно наблюдаются легкие клинические симптомы с минимальной болью. Обычно у них нет лихорадки, и часто наблюдается минимальная болезненность в животе и матке.

Chlamydia trachomatis был выделен из шейки матки и эндометрия у половины пациентов. ³⁴ Остальные пациенты имеют либо аэробные, либо анаэробные бактерии, либо генитальные микоплазмы. Необходимо получить посев из шейки матки на С . trachomatis и другие культуры, как указано. Терапию следует начинать с антибиотиков, ингибирующих C . trachomatis (эритромицин или, для женщин, не кормящих грудью, тетрациклины). В сочетании с этими антибиотиками может потребоваться назначение других антибиотиков широкого спектра действия, особенно если пациенты серьезно больны или нуждаются в госпитализации.Несмотря на минимальную боль в животе и болезненность матки, важно установить диагноз из-за возможных отдаленных последствий. Недавно была установлена ​​связь между хламидиями и бесплодием. ³⁵ Около половины пациентов, страдающих бесплодием из-за непроходимости маточных труб, никогда не имели подтвержденного эпизода воспалительного заболевания органов малого таза. ³⁵ От одной трети до двух третей бесплодных пациенток из-за закупорки маточных труб ранее были беременны. ³⁵ Обычно от 5% до 10% беременных носят C . trachomatis в шейке матки. Хотя частота поздних послеродовых инфекций после нормальных вагинальных родов неизвестна, сальпингит встречается примерно у 20% женщин с C. trachomatis после искусственного аборта. ³⁶ Если подобная частота инфицирования после родов должна была произойти у женщин с C. trachomatis , возможно, что эти поздние восходящие послеродовые инфекции эндометрита-сальпингита привели к значительному бесплодию.Поэтому, несмотря на зачастую легкие клинические проявления, кажется важным выявить и лечить эти инфекции.

СЕПТИЧЕСКИЙ ТРОМБОФЛЕБИТ (SPT)

Пациенты с SPT обычно имеют резкую лихорадку неясного происхождения вместе с ознобом и частотой пульса, непропорциональной степени лихорадки. Симптомы со стороны грудной клетки могут возникнуть при возникновении тромбоэмболии легочной артерии. Сочетание крупных вен таза, повышенной свертываемости крови и повреждения сосудов (в результате инфекции или хирургического вмешательства) у послеродового пациента создает угрозу тромбоза. ³⁷ Значительно повышенный уровень СПТ наблюдается у женщин, родивших путем кесарева сечения, по сравнению с теми, кто рожает естественным путем. Септический тромбофлебит органов малого таза встречается в 1–2% послеродовых инфекций органов малого таза. ^{13 , 24} Существуют два клинически различных синдрома SPT. Самый частый синдром — тромбоз яичниковой вены. У этих пациентов возникают острые боли в животе и лихорадка, обычно через 2–3 дня после родов. Они кажутся больными и обычно имеют пальпируемое правостороннее образование в нижней части живота ³⁸ Второй синдром септического тромбоза развивается позже и ассоциируется с неясной высокой пиковой лихорадкой, минимальной болью или болезненностью в животе или их отсутствием и обычно без образования брюшной полости. ³⁹ Следует отметить, что большинство пациентов, у которых на фоне терапии антибиотиками развивается стойкая лихорадка, не имеют СПТ, но чаще страдают стойким эндометритом или реже другим источником инфекции.

Организмы, которые были связаны с SPT, включают факультативные стрептококки, S. aureus, Escherichia coli , анаэробные стрептококки и Bacteroides sp. Диагноз может быть поставлен у пациентов с типичными клиническими признаками, у которых нет другого очевидного источника лихорадки.КТ и внутривенная пиелограмма могут помочь продемонстрировать тромбоз яичниковой вены. Диагноз может быть подтвержден быстрым разрешением, обычно в течение 24 часов, лихорадки и признаков и симптомов после начала терапии гепарином для поддержания времени свертывания крови или активированного частичного тромбопластина в два-три раза дольше, чем обычно. ⁴⁰ Антибиотики широкого спектра действия следует продолжать применять для лечения распространенных аэробных и анаэробных бактерий. В обычных случаях гепарин назначают в течение 7-10 дней.Длительная терапия гепарином требуется только в случае эмболии легочной артерии, и в этом случае кумарин назначают в течение 3–6 месяцев. Следует избегать хирургического вмешательства, если диагноз может быть установлен до хирургического обследования. ^{37 , 41} Иногда может потребоваться хирургическое обследование, чтобы исключить перекрут придатка, дегенерированную лейомиому, тазовый абсцесс или аппендицит, а хирургическое удаление или лигирование иногда может потребоваться для пациентов, которые продолжают изливать тромбоэмболию легочной артерии, несмотря на полную гепаринизацию.

ИНФЕКЦИИ ПОЛОВОГО И ПАРАЦЕРВИКАЛЬНОГО БЛОКАРА

Необычные инфекции полового и парацервикального блока возникают, когда игла, используемая для блокады нерва, переносит бактерии с поверхности влагалища в забрюшинное пространство. Большое забрюшинное пространство снизу ограничено тазовой диафрагмой, но инфекция может бесконтрольно распространяться вверх по поясничной мышце или латерально по вертлужной мышце в бедро. Инфекция часто продвигается до того, как происходит распознавание.Инфекцию обычно вызывают различные аэробные и анаэробные бактерии.

Клинический диагноз может быть поставлен пациентам, перенесшим блокаду половых органов или парацервикальную блокаду. Болезненность бедра — характерный и заметный признак этой инфекции. Пациенты не могут переносить большой вес на ногу пораженного бедра. ⁴² Физикальное обследование выявляет болезненность при движении бедра и болезненность тазобедренной капсулы, паравагинальных и поясничных мышц. Иногда компьютерная томография или ИМ выявляют абсцесс в этом пространстве.

Согласно недавнему опыту, раннее начало антибактериальной терапии широкого спектра действия, которая включает анаэробное покрытие, обычно предотвращает образование серьезных абсцессов. Однако ранние сообщения об инфекциях полового и парацервикального блока включали пациентов, у которых развились большие абсцессы. ⁴² При больших абсцессах необходимо хирургическое дренирование. ⁴³ Забрюшинная инфекция часто прогрессирует, потому что в этом большом пространстве может скапливаться большой объем (несколько литров) гноя.Эти инфекции потенциально опасны, потому что большие абсцессы разорвались и вызвали параплегию или привели к длительной госпитализации.

ИНФЕКЦИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Примерно у 2% кормящих матерей развивается инфекция груди. Стафилококковая колонизация ротовой полости младенца начинается через несколько дней после рождения. ⁴⁴ Организмы могут попасть в грудь через трещины или под действием отрицательного давления во время сосания. Легкий застой молока способствует заражению.Существуют две формы инфекции. Первым и наиболее распространенным типом является эндемический мастит, типичным примером которого является целлюлит, при котором часто появляются трещины и возникает лихорадка с симптомами гриппа. ⁴⁵ У некоторых пациентов симптомы лихорадки или гриппа развиваются еще до болезненности груди. Второй, менее частый эпидемический мастит представляет собой внутрибольничную инфекцию, при которой существует первичная протоковая инфекция и на соске может присутствовать гной, но трещины возникают редко. Золотистый стафилококк и реже S.epidermidis — обычные организмы, выздоравливающие при этих инфекциях. Диагноз основывается на наличии покраснения и болезненности в области груди или колеблющегося образования груди, обычно вместе с лихорадкой. Терапия должна включать прием антибиотика широкого спектра действия, устойчивого к пенициллиназе. Клоксациллин, диклоксациллин или цефалексин в дозе 500 мг перорально каждые 6 часов являются эффективными. Также следует принять местные меры для обеспечения дренажа молока. Продолжение грудного вскармливания помогает предотвратить дальнейший застой грудного молока.Пациенту следует рекомендовать начать грудное вскармливание инфицированной груди, чтобы обеспечить адекватный дренаж. Это может быть сложно при наличии трещин или чрезмерной болезненности. Исключение из продолжающегося грудного вскармливания должно быть сделано, если присутствует абсцесс груди, потому что абсцессы легких новорожденных связаны с наличием абсцессов груди матери. ⁴⁶ Хотя возможно, что младенец с абсцессами легких заразит мать и вызовет инфекцию груди, альтернативная возможность состоит в том, что большая концентрация бактерий в абсцессах груди может попасть в легкие младенца, вызывая абсцессы легких.Для обеспечения дренажа при абсцессе груди следует использовать молокоотсос. Часто требуется хирургическое дренирование абсцессов груди. ⁴⁷ За исключением редких случаев развития синдрома токсического шока, пациенты с инфекцией груди обычно не заболевают серьезно.

Псевдомембранный колит

Псевдомембранозный колит возникает у пациентов, которые получали или продолжают получать антибиотики. Эта потенциально смертельная инфекция вызывается чрезмерным ростом Clostridium difficile в желудочно-кишечном тракте, связанного с подавлением нормальной кишечной флоры вводимым антибиотиком. ⁴⁸ Разрастание Clostridium difficile производит достаточные уровни токсина, чтобы вызвать слущивание слизистой оболочки кишечника и клинические проявления. Тяжесть диареи сильно различается: от легкой диареи до тяжелого мегаколона. Следует учитывать возможность псевдомембранозного колита, когда у пациента, принимающего антибиотики, развивается стойкая лихорадка вместе с другими проявлениями этой инфекции. Инфекция связана с пахнущей водянистой диареей, иногда с примесью крови и лейкоцитами в кале.Высокая температура, лейкоцитоз, вздутие живота и сильная болезненность живота являются обычными явлениями и предвещают тяжелое заболевание в отличие от доброкачественной диареи, связанной с антибиотиками. ⁴⁹ Проявления чаще всего развиваются через 4–9 дней после начала приема антибиотиков, но нередки более короткие и более длительные периоды.

Лишь небольшая часть пациентов с антибиотико-ассоциированной диареей страдает псевдомембранозным колитом. Более доброкачественная диарея, связанная с приемом антибиотиков, без псевдомембранозного колита, не вызывает лихорадки, кровавой диареи или абдоминальных симптомов.Хотя псевдомембранозный колит первоначально чаще всего отмечался при приеме клиндамицина, с тех пор практически все антибиотики (особенно ампициллин, цефалоспорины и тетрациклины) были связаны с этой инфекцией. Сообщалось даже о псевдомембранозном колите после короткого курса профилактики цефалоспориновыми антибиотиками. Диагноз может быть поставлен путем обнаружения язв слизистой оболочки и псевдомембранозных бляшек при ректороманоскопии и выявления токсина C. difficile в диарейной жидкости.Однако проксимальный цецит при ректороманоскопии не может быть выявлен. Повышенное количество лейкоцитов может быть обнаружено в стуле более чем в 50% случаев. Хотя C. difficile может быть выделено у этих пациентов, его также можно выделить примерно у 5% здоровых пациентов, и выделение этого организма без обнаружения токсина недостаточно специфично для диагностики псевдомембранозного колита. Другие организмы, вызывающие диарею ( Salmonella, Shigella, Entamoeba histolytica, Campylobacter и Yersinia ), также следует искать с тяжелым заболеванием.Токсический мегаколон, перфорация, вторичный сепсис и тяжелое кровотечение связаны с высокой смертностью. Лечение включает прекращение антибактериальной терапии, если возможно, и жидкостную поддержку. Не следует использовать лекарства, замедляющие перистальтику и, следовательно, выведение токсинов, такие как гидрохлорид дифеноксилата с сульфатом атропина (ломотил). Пациентам с серьезными проявлениями можно назначать пероральный ванкомицин по 125 мг каждые 6 часов или пероральный метронидазол. Эти антибиотики подавляют C.difficile , и их применение снижает риск рецидивов заболевания. ⁵⁰

Что такое эндометрит? — Помогая создавать новые начинания

#ThursdayThoughts

Как и было обещано, каждый четверг мы будем предлагать вам образовательную, научную или исследовательскую информацию. Цель нашей публикации #ThursdayThoughts — поделиться с вами основанным на фактах контентом, который может просветить вас и помочь вам в вашем пути к фертильности. Наслаждайтесь нашим постом! Помогая создавать новые начинания….

Что такое эндометрит?

Эндометрит возникает, когда слизистая оболочка матки воспаляется вследствие инфекции или другого воспалительного процесса. Это может привести к неблагоприятным условиям для имплантации эмбриона или даже к рубцеванию слизистой оболочки матки. Биопсия эндометрия может использоваться для выявления хронического эндометрита и включает забор образцов слизистой оболочки эндометрия с помощью тонкого гибкого катетера. Хотя это очень безопасная процедура, биопсия эндометрия может вызвать спазмы и легкое кровотечение.Гистероскопия — хирургическая процедура, проводимая под наркозом, также может определить наличие эндометрита.

Эндометрит можно разделить на две категории: острый и хронический. Острый эндометрит обычно возникает в результате инфицирования такими бактериями, как гонорея или хламидиоз. У женщин больше симптомов острого эндометрита; некоторые женщины могут испытывать жар / озноб, боль в области таза или общую усталость. Женщины с хроническим эндометритом часто протекают бессимптомно ¹ . Хронический эндометрит возникает при постоянном и часто незначительном воспалении слизистой оболочки матки.Существует некоторая связь между хроническим эндометритом и проблемами с фертильностью и имплантацией. В исследовании Kimura et al (2019) сообщается, что хронический эндометрит присутствует у 2,8-56,8% женщин с бесплодием, у 14-67,5% женщин с рецидивирующей неудачей имплантации и у 9,3-67,6% женщин с повторяющимся невынашиванием беременности.

Женщины с диагнозом эндометрит могут принимать пероральные антибиотики в течение короткого периода времени. Ежедневное добавление пробиотиков может помочь поддерживать нормальный уровень микрофлоры влагалища.К счастью, эндометрит обычно лечится амбулаторно. В редких случаях женщинам с тяжелыми инфекциями органов малого таза требуется госпитализация и внутривенное введение антибиотиков.

Для получения дополнительной информации и тестирования на эндометрит позвоните по телефону 808-545-2800, чтобы записаться на прием к одному из наших врачей, или посетите наш веб-сайт https://www.ivfcenterhawaii.com/ для получения дополнительной информации.

Артикул:

Китайя и др. (2011) Иммуногистохимическая и клинико-патологическая характеристика хронического эндометрита.Американский журнал репродуктивной иммунологии, 66: 5 (410-415).

Kimura et al. (2019) Хронический эндометрит и его влияние на репродуктивную функцию. Журнал исследований акушерства и гинекологии. 45: 5 (951-960).

Эндометриоз: следует ли делать гистерэктомию и овариэктомию?

Возможно, вы захотите повлиять на это решение, или вы можете просто последовать рекомендациям своего врача. В любом случае эта информация поможет вам понять, какой у вас выбор, и вы сможете обсудить их со своим врачом.

Эндометриоз: следует ли делать гистерэктомию и овариэктомию?

Получите факты

Ваши возможности

Эта помощь в принятии решения предназначена для женщин, которые попробовали гормональную терапию и перенесли лапароскопическую операцию по удалению ткани, но все еще имеют серьезные симптомы. Другие женщины решают использовать гормональную терапию перед операцией.

Ключевые моменты, о которых следует помнить

• От эндометриоза нет лекарства. Гормональная терапия или удаление ткани лапароскопической операцией могут облегчить боль.Но боль часто возвращается в течение года или двух.
• Удаление яичников (овариэктомия) и матки (гистерэктомия) обычно снимает боль. Но обезболивание длится не всегда. Боль возвращается примерно у 15 из 100 женщин, перенесших эту операцию. ^{сноска 1} Это означает, что у 85 из 100 женщин, перенесших операцию, боль не возвращается.
• Когда менструальный цикл прекращается примерно в 50 лет (менопауза) и падает уровень эстрогена, рост эндометриоза и симптомы, вероятно, также прекратятся.В некоторых случаях рубцовая ткань остается после менопаузы и может вызвать проблемы.
• Удаление матки и яичников — серьезная операция с краткосрочными и долгосрочными рисками. Восстановление обычно занимает от 4 до 6 недель.
• Внезапное падение уровня эстрогена после удаления яичников вызывает более серьезные симптомы менопаузы, чем при естественной менопаузе. Низкий уровень эстрогена также приводит к истончению костей в более молодом возрасте. Это повышает риск остеопороза в более позднем возрасте. Это одна из причин, по которой некоторые врачи удаляют только один яичник при лечении более молодой женщины.
• Если вам удалили яичники, вы можете выбрать терапию эстрогенами. Это защитит ваши кости и предотвратит симптомы менопаузы после удаления яичников. Но это также может вызвать рецидив эндометриоза. ^{сноска 1}
• Удаление матки и яичников может быть хорошим выбором, если вы не планируете иметь детей (или более детей).
• Вы также можете захотеть сделать операцию, если вы не близки к менопаузе и ваши симптомы настолько серьезны, что вы готовы принять риски и побочные эффекты операции.

Часто задаваемые вопросы

Эндометрий — это ткань, выстилающая матку. Во время каждого менструального цикла вырастает новая подкладка, готовясь к возможной беременности. Если вы не забеременеете во время этого цикла, подкладка линяет. Это ваш менструальный цикл.

Эндометриоз (скажем, «en-doh-mee-tree-OH-sus») — это рост этой ткани за пределами матки, обычно на яичниках или фаллопиевых трубах. Он также может расти на внешней поверхности матки, кишечника или других органов брюшной полости.

Эти наросты называются «имплантатами». Они растут, кровоточат и разрушаются с каждым менструальным циклом, как и слизистая оболочка матки. Это может вызвать боль и затруднить беременность.

В некоторых случаях вокруг имплантатов образуется рубцовая ткань. Это также может вызвать боль и затруднить беременность.

Женский гормон эстроген заставляет имплантаты расти. Поскольку яичники производят большую часть эстрогена вашего тела, их удаление может облегчить ваши симптомы.

В то время как у некоторых женщин симптомы никогда не проявляются, у других возникает сильная боль, из-за которой трудно получать удовольствие от повседневных дел.В некоторых случаях проблема может повлиять на работу кишечника, мочевого пузыря или других органов.

Боль от имплантата может быть легкой за несколько дней до менструации. Во время менструации может стать лучше. Но если имплант растет в чувствительной области, такой как прямая кишка, он может вызывать постоянную боль или боль во время секса, физических упражнений или дефекации.

Симптомы часто проходят во время беременности и обычно проходят после менопаузы.

Эта операция очень хорошо помогает при болях при эндометриозе.Но боль возвращается примерно у 15 из 100 женщин, перенесших операцию. ^{сноска 1} Это означает, что у 85 из 100 женщин, перенесших операцию, боль не возвращается.

Удаление матки и яичников обычно является последним вариантом лечения. Это потому, что:

• Это серьезная операция с долгим выздоровлением.
• Это лишает возможности забеременеть.
• Это вызывает внезапное падение уровня эстрогена. Это приводит к менопаузе и побочным эффектам, например к истончению костей.

Вы можете принимать низкие дозы эстрогена после операции, чтобы защитить свои кости и предотвратить симптомы менопаузы. Но это увеличивает шанс того, что имплантаты вернутся. ^{сноска 1}

Эта операция имеет различные типы рисков.

Риски при хирургическом вмешательстве

У большинства женщин нет проблем после операции. Но проблемы могут включать:

• Лихорадка. После любой операции часто бывает небольшая температура.
• Проблемы с мочеиспусканием.
• Продолжающееся сильное кровотечение.Некоторое вагинальное кровотечение в течение 4-6 недель после операции является нормальным явлением.
• Продолжающаяся боль. Боль в тазу, которая была у вас до операции, может не исчезнуть после операции.
• Изменение половой функции.
• Заражение.
• Редкие проблемы, например:
  • Сгустки крови в ногах или легких.
  • Рубцовая ткань (также называемая спайкой).
  • Травма других органов, например мочевого пузыря или кишечника.
  • Забор крови на месте операции.
  • Проблемы от наркоза.
  • Сильная кровопотеря, из-за которой вам нужно больше крови (переливание).

Риски отсутствия яичников

Без эстрогена у вас могут быть серьезные симптомы менопаузы, такие как приливы, сухость влагалища, капризность и депрессия. Ваши кости также начинают истончаться. Это увеличивает риск остеопороза в более позднем возрасте. Прием эстрогена может предотвратить эти проблемы.

Если вы не хотите принимать эстроген, вы можете принять другое лекарство, чтобы укрепить свои кости.

Риски, связанные с приемом эстрогенов

Терапия эстрогенами (ЭТ) может увеличить риск проблем со здоровьем у небольшого числа женщин. Повышение риска у женщины зависит от ее возраста, личного риска и времени начала ЭТ. Вот некоторые из проблем: ^{сноска 2}

• Ход.
• Сгустки крови.
• Камни в желчном пузыре.
• Деменция.
• Недержание мочи.

Ваш врач может предложить операцию, если:

• У вас серьезные симптомы.
• Вы не близки к менопаузе.
• Вы не планируете беременность.
• Вы пробовали гормоны или перенесли лапароскопическую операцию по удалению ткани, но ваши симптомы все еще плохи.

Сравните ваши варианты

Сравните Вариант 1 Перенести операцию по удалению матки и яичников Не делать этой операции

Сравните Вариант 2Пройти операцию по удалению матки и яичниковНе делать эту операцию

Что обычно задействовано?
Какие преимущества?
Каковы риски и побочные эффекты?

Операция по удалению матки и яичников Операция по удалению матки и яичников

• Операция занимает от 1 до 2 часов.
• Вы можете оставаться в больнице 2 или 3 дня.
• Восстановление обычно занимает от 4 до 6 недель.
• У вас больше не будет менструаций и вы не сможете забеременеть.

• Ваша боль может значительно уменьшиться или исчезнуть.
• Проблемы с мочевым пузырем, кишечником или другими органами могут исчезнуть.
• Вам может казаться, что качество вашей жизни стало лучше.

• У вас есть риск серьезного хирургического вмешательства, в том числе инфекции, образования тромбов, повреждения мочевого пузыря или кишечника и кровотечения.У вас также могут быть изменения в сексуальной функции.
• У вас могут быть приливы, сухость влагалища и депрессия из-за внезапной менопаузы.
• Ранняя менопауза означает, что ваши кости начнут истончаться раньше, чем при естественной менопаузе. Это увеличивает риск остеопороза.
• Если вы принимаете эстроген после операции, у вас повышается риск инсульта, образования тромбов и рака груди.
• Боль может вернуться. Боль возвращается примерно у 15 из 100 женщин, перенесших эту операцию. ^{сноска 1}

Не делали эту операцию Не делали эту операцию

• Вы можете продолжать принимать гормоны.
• Возможно, вам сделают лапароскопическую операцию (или другую операцию, если она уже была у вас) по удалению ткани.
• Вы можете принимать такие лекарства, как ибупрофен или напроксен (НПВП), для облегчения боли.

• Некоторые виды лечения, например гормоны, могут улучшить ваши симптомы.
• Вы избегаете риска хирургического вмешательства по удалению матки и яичников.
• Возможно, у вас появятся дети.

• Гормоны могут не облегчить вашу боль. Или боль может вернуться после того, как вы перестанете принимать лекарство.
• Гормоны имеют побочные эффекты, которые могут включать симптомы менопаузы, быструю потерю костной массы и повышение холестерина.
• Проблемы с другими органами, такими как мочевой пузырь или кишечник, могут начаться или усугубиться.
• Если вам сделали лапароскопическую операцию, у вас есть риск инфицирования, кровотечения и повреждения мочевого пузыря или кишечника.
• У вас могут быть побочные эффекты от НПВП, применяемых от боли.

У меня были боли до и во время менструации в течение многих лет. Я пробовала лекарства, отпускаемые без рецепта, и лекарства, отпускаемые по рецепту, чтобы контролировать боль. Ничего не работало. Поскольку моя боль была настолько сильной, мой врач посоветовал мне рассмотреть возможность гистерэктомии. Мне не нравилась мысль об операции, но мне нужно было что-то делать с болью. Поскольку у меня уже было двое детей, мне сделали операцию. Прошло 6 месяцев, и я рада, что перенесла операцию.

Эндометриоз делал меня несчастной от недели до 10 дней в месяц. Поскольку у нас с мужем трое детей, и мы больше не хотели этого, я решила, что пора принять меры, чтобы избавиться от боли. Я решил, что абляция имеет наибольший смысл, потому что я хотела сохранить матку и яичники. Мой врач говорил со мной о дискомфорте и рисках лечения стенки матки лазером. Честно говоря, на выздоровление ушло не больше недели, так как разрезы были такими маленькими.Но знаете, примерно через год боль начала возвращаться. Сейчас мне придется пересмотреть свои варианты. Несмотря на то, что моя сестра получила длительное облегчение после абляции, это не для меня.

Около 5 лет назад у меня были очень болезненные месячные. Я пошла к своему врачу, и он задавал много вопросов о моих менструациях, сделал осмотр и несколько тестов. Когда все анализы пришли в норму, он сказал, что причиной моей боли может быть эндометриоз. Он предложил гистерэктомию, но сказал, что эндометриоз может вырасти в других местах.Я все еще хотела иметь ребенка, поэтому отказалась от гистерэктомии. К счастью, я забеременела, и с тех пор, как я родила ребенка, мои месячные стали намного лучше!

Мой врач сказал мне, что причиной болезненных менструаций может быть эндометриоз. Я даже не слышал об этом раньше. Она рассказала мне все об эндометриозе и методах лечения, которые я могла бы попробовать. Она посоветовала мне попробовать противозачаточные таблетки и ибупрофен до и во время менструации. Использование этой системы заняло пару месяцев, но теперь я почти не чувствую боли.Я рада, что мне не сделали операцию.

Что для вас важнее всего?

Ваши личные ощущения так же важны, как и медицинские факты. Подумайте о том, что для вас важнее всего в этом решении, и покажите, что вы думаете по поводу следующих утверждений.

Причины для операции по удалению матки и яичников

Причины отказа от операции

Я пробовала гормоны и перенесла лапароскопическую операцию, но мои симптомы все еще плохи.

Лекарство контролирует мои симптомы.

Важнее

Не менее важно

Важнее

Качество моей жизни ухудшается из-за моих симптомов.

Мои симптомы не влияют на качество моей жизни.

Важнее

Не менее важно

Важнее

Я готов принять риски и побочные эффекты хирургического вмешательства.

Я не желаю мириться с рисками и побочными эффектами хирургического вмешательства.

Важнее

Не менее важно

Важнее

Я не планирую беременеть.

Я хочу забеременеть.

Важнее

Не менее важно

Важнее

Я не близок к менопаузе, поэтому не хочу ждать, пока симптомы исчезнут.

Я близка к менопаузе, поэтому предпочитаю дождаться, пока симптомы исчезнут.

Важнее

Не менее важно

Важнее

Другие мои важные причины:

Другие важные причины:

Более важные

Не менее важные

Более важные

Куда вы сейчас склоняетесь?

Теперь, когда вы обдумали факты и свои чувства, у вас может быть общее представление о том, на каком основании вы стоите в этом решении.Покажите, в какую сторону вы сейчас наклоняетесь.

Пройдя операцию

НЕ ПЕРЕДАВАЯ

Наклоняясь к

Не определился

Наклоняясь к

Что еще вам нужно, чтобы принять решение?

1.1, я близок к менопаузе, поэтому я могла бы принимать лекарства и ждать, пока исчезнут мои симптомы, вместо того, чтобы делать операцию. 2.2. Если мне удалили яичники и матку, эндометриоз никогда больше не причинит мне боли. 3.3, я могу принимать эстроген после операции, чтобы укрепить мои кости и избежать приливов и других симптомов менопаузы.1.1. Понимаете ли вы доступные вам варианты? 2.2. Понимаете ли вы, какие преимущества и побочные эффекты наиболее важны для вас? 3.3. Достаточно ли у вас поддержки и советов от других, чтобы сделать выбор?

1. Насколько вы сейчас уверены в своем решении?

Совершенно не уверен

Скорее уверен

Совершенно уверен

2.2. Проверьте, что вам нужно сделать, прежде чем принять это решение.

Используйте следующее пространство, чтобы перечислить вопросы, проблемы и следующие шаги.

Резюме

Вот запись ваших ответов. Вы можете использовать его, чтобы обсудить свое решение со своим врачом или близкими.

Следующие шаги

Куда вы наклоняетесь

Насколько вы уверены

Ваши комментарии

Ключевые понятия, которые вы поняли

Ключевые понятия, которые могут потребовать пересмотра

Кредиты

Автор	Здоровый персонал
Главный медицинский эксперт	Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина,
Главный медицинский эксперт	Киртли Джонс, доктор медицины — акушерство и гинекология

---

Ссылки

Ссылки

1. Американский колледж акушеров и гинекологов (2010 г., подтверждено в 2016 г.).Ведение эндометриоза. Бюллетень практики ACOG № 114. Акушерство и гинекология, 116 (1): 225–236.
2. LaCroix AZ, et al. (2011). Результаты для здоровья после прекращения приема конъюгированных эстрогенов у женщин в постменопаузе, перенесших гистерэктомию в анамнезе. JAMA, 305 (13): 1305–1314.

Вы можете иметь право голоса в этом решении или просто следовать рекомендациям врача. В любом случае эта информация поможет вам понять, какой у вас выбор, и вы сможете обсудить их со своим врачом.

Эндометриоз: следует ли делать гистерэктомию и овариэктомию?

Вот запись ваших ответов. Вы можете использовать его, чтобы обсудить свое решение со своим врачом или близкими.

1. Получите факты
2. Сравните ваши варианты
3. Что для вас важнее всего?
4. Куда ты сейчас склоняешься?
5. Что еще нужно для принятия решения?

1.Получите факты

Ваши возможности

Эта помощь в принятии решения предназначена для женщин, которые попробовали гормональную терапию и перенесли лапароскопическую операцию по удалению ткани, но все еще имеют серьезные симптомы. Другие женщины решают использовать гормональную терапию перед операцией.

Ключевые моменты, о которых следует помнить

• От эндометриоза нет лекарства. Гормональная терапия или удаление ткани лапароскопической операцией могут облегчить боль. Но боль часто возвращается в течение года или двух.
• Удаление яичников (овариэктомия) и матки (гистерэктомия) обычно снимает боль.Но обезболивание длится не всегда. Боль возвращается примерно у 15 из 100 женщин, перенесших эту операцию. ¹ Это означает, что у 85 из 100 женщин, перенесших операцию, боль не возвращается.
• Когда менструальный цикл прекращается примерно в 50 лет (менопауза) и падает уровень эстрогена, рост эндометриоза и симптомы, вероятно, также прекратятся. В некоторых случаях рубцовая ткань остается после менопаузы и может вызвать проблемы.
• Удаление матки и яичников — серьезная операция с краткосрочными и долгосрочными рисками.Восстановление обычно занимает от 4 до 6 недель.
• Внезапное падение уровня эстрогена после удаления яичников вызывает более серьезные симптомы менопаузы, чем при естественной менопаузе. Низкий уровень эстрогена также приводит к истончению костей в более молодом возрасте. Это повышает риск остеопороза в более позднем возрасте. Это одна из причин, по которой некоторые врачи удаляют только один яичник при лечении более молодой женщины.
• Если вам удалили яичники, вы можете выбрать терапию эстрогенами. Это защитит ваши кости и предотвратит симптомы менопаузы после удаления яичников.Но это также может вызвать рецидив эндометриоза. ¹
• Удаление матки и яичников может быть хорошим выбором, если вы не планируете иметь детей (или более детей).
• Вы также можете захотеть сделать операцию, если вы не близки к менопаузе и ваши симптомы настолько серьезны, что вы готовы принять риски и побочные эффекты операции.

Часто задаваемые вопросы

Что такое эндометриоз?

Эндометрий — это ткань, выстилающая матку. Во время каждого менструального цикла вырастает новая подкладка, готовясь к возможной беременности.Если вы не забеременеете во время этого цикла, подкладка линяет. Это ваш менструальный цикл.

Эндометриоз (скажем, «en-doh-mee-tree-OH-sus») — это рост этой ткани за пределами матки, обычно на яичниках или фаллопиевых трубах. Он также может расти на внешней поверхности матки, кишечника или других органов брюшной полости.

Эти наросты называются «имплантатами». Они растут, кровоточат и разрушаются с каждым менструальным циклом, как и слизистая оболочка матки.Это может вызвать боль и затруднить беременность.

В некоторых случаях вокруг имплантатов образуется рубцовая ткань. Это также может вызвать боль и затруднить беременность.

Женский гормон эстроген заставляет имплантаты расти. Поскольку яичники производят большую часть эстрогена вашего тела, их удаление может облегчить ваши симптомы.

Как эндометриоз повлияет на вас?

В то время как у некоторых женщин симптомы никогда не проявляются, у других возникает сильная боль, из-за которой трудно получать удовольствие от повседневных дел.В некоторых случаях проблема может повлиять на работу кишечника, мочевого пузыря или других органов.

Боль от имплантата может быть легкой за несколько дней до менструации. Во время менструации может стать лучше. Но если имплант растет в чувствительной области, такой как прямая кишка, он может вызывать постоянную боль или боль во время секса, физических упражнений или дефекации.

Симптомы часто проходят во время беременности и обычно проходят после менопаузы.

Насколько хорошо операция помогает облегчить симптомы?

Эта операция очень хорошо помогает при болях при эндометриозе.Но боль возвращается примерно у 15 из 100 женщин, перенесших операцию. ¹ Это означает, что у 85 из 100 женщин, перенесших операцию, боль не возвращается.

Удаление матки и яичников обычно является последним вариантом лечения. Это потому, что:

• Это серьезная операция с долгим выздоровлением.
• Это лишает возможности забеременеть.
• Это вызывает внезапное падение уровня эстрогена. Это приводит к менопаузе и побочным эффектам, например к истончению костей.

Вы можете принимать низкие дозы эстрогена после операции, чтобы защитить свои кости и предотвратить симптомы менопаузы. Но это увеличивает шанс того, что имплантаты вернутся. ¹

Каковы риски хирургического вмешательства?

Эта операция сопряжена с различными типами рисков.

Риски при хирургическом вмешательстве

У большинства женщин нет проблем после операции. Но проблемы могут включать:

• Лихорадка. После любой операции часто бывает небольшая температура.
• Проблемы с мочеиспусканием.
• Продолжающееся сильное кровотечение. Некоторое вагинальное кровотечение в течение 4-6 недель после операции является нормальным явлением.
• Продолжающаяся боль. Боль в тазу, которая была у вас до операции, может не исчезнуть после операции.
• Изменение половой функции.
• Заражение.
• Редкие проблемы, например:
  • Сгустки крови в ногах или легких.
  • Рубцовая ткань (также называемая спайкой).
  • Травма других органов, например мочевого пузыря или кишечника.
  • Забор крови на месте операции.
  • Проблемы от наркоза.
  • Сильная кровопотеря, из-за которой вам нужно больше крови (переливание).

Риски отсутствия яичников

Без эстрогена у вас могут быть серьезные симптомы менопаузы, такие как приливы, сухость влагалища, капризность и депрессия. Ваши кости также начинают истончаться. Это увеличивает риск остеопороза в более позднем возрасте. Прием эстрогена может предотвратить эти проблемы.

Если вы не хотите принимать эстроген, вы можете принять другое лекарство, чтобы укрепить свои кости.

Риски, связанные с приемом эстрогенов

Терапия эстрогенами (ЭТ) может увеличить риск проблем со здоровьем у небольшого числа женщин. Повышение риска у женщины зависит от ее возраста, личного риска и времени начала ЭТ. Вот некоторые из проблем: ²

• Ход.
• Сгустки крови.
• Камни в желчном пузыре.
• Деменция.
• Недержание мочи.

Почему ваш врач может порекомендовать операцию?

Ваш врач может предложить операцию, если:

• У вас серьезные симптомы.
• Вы не близки к менопаузе.
• Вы не планируете беременность.
• Вы пробовали гормоны или перенесли лапароскопическую операцию по удалению ткани, но ваши симптомы все еще плохи.

2. Сравните ваши варианты

	Сделать операцию по удалению матки и яичников	Не делать этой операции
Что обычно требуется?	Операция занимает от 1 до 2 часов. Вы можете оставаться в больнице 2 или 3 дня. Восстановление обычно занимает от 4 до 6 недель. У вас больше не будет менструаций и вы не сможете забеременеть.	Вы можете продолжать принимать гормоны. Возможно, вам сделают лапароскопическую операцию (или другую операцию, если она уже была у вас) по удалению ткани. Вы можете принимать такие лекарства, как ибупрофен или напроксен (НПВП), для облегчения боли.
Какие преимущества?	Ваша боль может значительно уменьшиться или исчезнуть. Проблемы с мочевым пузырем, кишечником или другими органами могут исчезнуть. Вам может казаться, что качество вашей жизни стало лучше.	Некоторые виды лечения, например гормоны, могут улучшить ваши симптомы. Вы избегаете риска хирургического вмешательства по удалению матки и яичников. Возможно, у вас появятся дети.
Каковы риски и побочные эффекты?	У вас есть риск серьезного хирургического вмешательства, включая инфекцию, образование тромбов, повреждение мочевого пузыря или кишечника и кровотечение.У вас также могут быть изменения в сексуальной функции. У вас могут быть приливы, сухость влагалища и депрессия из-за внезапной менопаузы. Ранняя менопауза означает, что ваши кости начнут истончаться раньше, чем при естественной менопаузе. Это увеличивает риск остеопороза. Если вы принимаете эстроген после операции, у вас повышается риск инсульта, образования тромбов и рака груди. Боль может вернуться. Боль возвращается примерно у 15 из 100 женщин, перенесших эту операцию. 1	Гормоны могут не облегчить вашу боль. Или боль может вернуться после того, как вы перестанете принимать лекарство. Гормоны имеют побочные эффекты, которые могут включать симптомы менопаузы, быструю потерю костной массы и повышение холестерина. Проблемы с другими органами, такими как мочевой пузырь или кишечник, могут начаться или усугубиться. Если вам сделали лапароскопическую операцию, у вас есть риск инфицирования, кровотечения и повреждения мочевого пузыря или кишечника. У вас могут быть побочные эффекты от НПВП, применяемых от боли.

Личные истории

Личные истории о хирургическом лечении эндометриоза

Эти истории основаны на информации, полученной от медицинских работников и потребителей. Они могут быть полезны при принятии важных решений, связанных со здоровьем.

«У меня была боль до и во время менструации в течение многих лет. Я пробовала лекарства, отпускаемые без рецепта, и лекарства, отпускаемые по рецепту, чтобы контролировать боль.Ничего не работало. Поскольку моя боль была настолько сильной, мой врач посоветовал мне рассмотреть возможность гистерэктомии. Мне не нравилась мысль об операции, но мне нужно было что-то делать с болью. Поскольку у меня уже было двое детей, мне сделали операцию. Прошло 6 месяцев, и я рад, что перенес операцию. «

» Эндометриоз делал меня несчастной от недели до 10 дней каждый месяц. Поскольку у нас с мужем трое детей, и мы больше не хотели этого, я решила, что пора принять меры, чтобы избавиться от боли.Я решил, что абляция имеет наибольший смысл, потому что я хотела сохранить матку и яичники. Мой врач говорил со мной о дискомфорте и рисках лечения стенки матки лазером. Честно говоря, на выздоровление ушло не больше недели, так как разрезы были такими маленькими. Но знаете, примерно через год боль начала возвращаться. Сейчас мне придется пересмотреть свои варианты. Несмотря на то, что у моей сестры длительное облегчение после абляции, это не для меня ».

« Около 5 лет назад у меня были очень болезненные месячные.Я пошла к своему врачу, и он задавал много вопросов о моих менструациях, сделал осмотр и несколько тестов. Когда все анализы пришли в норму, он сказал, что причиной моей боли может быть эндометриоз. Он предложил гистерэктомию, но сказал, что эндометриоз может вырасти в других местах. Я все еще хотела иметь ребенка, поэтому отказалась от гистерэктомии. К счастью, я забеременела, и с тех пор, как я родила ребенка, мои месячные стали намного лучше! »

« Мой врач сказал мне, что эндометриоз может вызывать у меня болезненные месячные.Я даже не слышал об этом раньше. Она рассказала мне все об эндометриозе и методах лечения, которые я могла бы попробовать. Она посоветовала мне попробовать противозачаточные таблетки и ибупрофен до и во время менструации. Использование этой системы заняло пару месяцев, но теперь я почти не чувствую боли. Я рад, что мне не сделали операцию ».

3. Что для вас наиболее важно?

Ваши личные ощущения так же важны, как и медицинские факты. Подумайте о том, что для вас важнее всего в этом решении, и покажите, как вы подумайте о следующих заявлениях.

Причины для операции по удалению матки и яичников

Причины отказа от операции

Я пробовала гормоны и перенесла лапароскопическую операцию, но мои симптомы все еще плохи.

Лекарство контролирует мои симптомы.

Важнее

Не менее важно

Важнее

Качество моей жизни ухудшается из-за моих симптомов.

Мои симптомы не влияют на качество моей жизни.

Важнее

Не менее важно

Важнее

Я готов принять риски и побочные эффекты хирургического вмешательства.

Я не желаю мириться с рисками и побочными эффектами хирургического вмешательства.

Важнее

Не менее важно

Важнее

Я не планирую беременеть.

Я хочу забеременеть.

Важнее

Не менее важно

Важнее

Я не близок к менопаузе, поэтому не хочу ждать, пока симптомы исчезнут.

Я близка к менопаузе, поэтому предпочитаю дождаться, пока симптомы исчезнут.

Важнее

Не менее важно

Важнее

Другие мои важные причины:

Другие важные причины:

Более важные

Не менее важные

Более важные

4. К чему вы сейчас склоняетесь?

Теперь, когда вы обдумали факты и свои чувства, у вас может быть общее представление о том, на каком основании вы стоите в этом решении. Покажите, в какую сторону вы сейчас наклоняетесь.

Операция

НЕ операция

Наклон

Затрудняюсь ответить

Наклониться

5.Что еще нужно для принятия решения?

Проверьте факты

1. Я близка к менопаузе, поэтому я могла бы принимать лекарства и ждать, пока исчезнут мои симптомы, вместо того, чтобы делать операцию.

Вы правы. Когда менструальный цикл прекращается и уровень эстрогена падает, рост эндометриоза и симптомы, вероятно, также прекратятся. А пока вы можете принимать обезболивающие и гормоны.

2. Если мне удалили яичники и матку, эндометриоз никогда больше не причинит мне боли.

Вы правы. Удаление матки и яичников обычно облегчает боль. Но не для всех. Боль возвращается примерно у 15 из 100 женщин, перенесших эту операцию.

3. Я могу принимать эстроген после операции, чтобы укрепить кости и избежать приливов и других симптомов менопаузы.

Верно. Вы можете выбрать терапию эстрогенами. Это защитит ваши кости и предотвратит симптомы менопаузы. Но поговорите со своим врачом, чтобы убедиться, что это подходит вам.

Решите, что дальше

1. Вы понимаете доступные вам варианты?

2. Вы понимаете, какие преимущества и побочные эффекты наиболее важны для вас?

3. Достаточно ли у вас поддержки и советов от окружающих, чтобы сделать выбор?

Достоверность

1. Насколько вы сейчас уверены в своем решении?

Совершенно не уверен

Скорее уверен

Совершенно уверен

2. Проверьте, что вам нужно сделать, прежде чем принять это решение.

Используйте следующее место, чтобы перечислить вопросы, проблемы и следующие шаги.

Кредиты

От	Здоровый персонал
Главный медицинский эксперт	Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина,
Главный медицинский эксперт	Киртли Джонс, доктор медицины — акушерство и гинекология

---

Ссылки

Ссылки

1. Американский колледж акушеров и гинекологов (2010 г., подтверждено в 2016 г.).Ведение эндометриоза. Бюллетень практики ACOG № 114. Акушерство и гинекология, 116 (1): 225–236.
2. LaCroix AZ, et al. (2011). Результаты для здоровья после прекращения приема конъюгированных эстрогенов у женщин в постменопаузе, перенесших гистерэктомию в анамнезе. JAMA, 305 (13): 1305–1314.

---

Примечание. Документ, предназначенный для печати, не будет содержать всю информацию, доступную в онлайн-документе, некоторая информация (например, перекрестные ссылки на другие темы, определения или медицинские иллюстрации) доступна только в онлайн-версии.

По состоянию на 17 июля 2020 г.

Американский колледж акушеров и гинекологов (2010 г., подтверждено в 2016 г.). Ведение эндометриоза. Бюллетень практики ACOG № 114. Акушерство и гинекология, 116 (1): 225-236.

LaCroix AZ, et al. (2011). Результаты для здоровья после прекращения приема конъюгированных эстрогенов у женщин в постменопаузе, перенесших гистерэктомию в анамнезе.

No related posts.