Хронич панкреатит: симптомы, причины, осложнения, диагностика в СПб

Содержание

Хронический панкреатит | Санаторий Боржава

Воспалительный процесс в тканях поджелудочной железы называется панкреатитом. Заболевание может протекать в острой и хронической форме, с фазами ремиссии и периодического обострения. Именно неправильный образ жизни и вредные привычки провоцируют развитие воспалительной реакции. Действие спиртных напитков, табачного дыма, лекарств, пищи с большим количеством жиров, газированные воды, все это провоцирует развитие панкреатита практически у каждого взрослого.

Последние статистические данные в Украине свидетельствуют, что хронический панкреатит беспокоит 45-50 человек на 100 тыс. населения. Острая форма встречается реже — 35 на 1 млн. населения. Оба типа заболевания способны привести к серьезным осложнениям, ими болеют в любом возрасте. Мужчины больше склонны к панкреатиту.

Поджелудочная железа — главная скрипка в процессе пищеварения!

Если острый панкреатит проявляет себя сразу, то симптомы хронического панкреатита могут маскироваться под другие заболевания, очень затрудняет своевременную диагностику заболевания.

Чаще — это мужчины в возрасте 35-40 лет, которые не только имеют генетическую предрасположенность к болезни, но и ряд вредных привычек, которые повреждают нежную паренхиму органа.

Причины хронического панкреатита

Спровоцировать обострение воспалительного процесса в поджелудочной могут:

  • перенесения острого панкреатита;
  • постоянное злоупотребление спиртными напитками;
  • перекрытие протоков поджелудочной железы желчным камнем;
  • нарушение обмена веществ и избыточная масса тела
  • вирусные инфекции, которые повреждают островки поджелудочной железы;
  • неконтролируемый прием медикаментов.

Симптомы хронического панкреатита

Из-за незначительной выраженности симптомов, больные хроническим панкреатитом обращаются за помощью не сразу. Статистика показывает, что с момента развития первых симптомов до приема у врача проходит 81 месяц. За этот период соединительная ткань подвергается разрушению, что значительно ухудшает функцию пищеварения.

Именно поэтому выявление следующих признаков должно насторожить и побудить к визиту в медицинское учреждение:

  • снижение массы тела;
  • боль в верхней части живота, может беспокоить как постоянно, так и в виде приступов;
  • усиление дискомфортных ощущений после употребления жирной или острой пищи;
  • жидкие, маслянистые испражнения, имеющие неприятный зловонный запах;
  • нарушение пищеварения в виде вздутия, метеоризма, урчание в животе.

Обострение хронического панкреатита может сопровождаться тошнотой, рвотой, усилением боли в животе с отдачей в спину.

Лечение хронического панкреатита

Главными тремя китами в терапии хронического панкреатита является соблюдение диетических рекомендаций, изменение образа жизни и медикаментозное лечение. Неотъемлемой частью является санаторно-курортная терапия, включающая лечение минеральными водами.

Прежде всего нужно устранить выявленные причины хронического панкреатита: отказаться от употребления алкоголя, контролировать ход желчно-каменной болезни, уменьшить избыточную массу тела.

Среди лекарств используются ферментативные препараты, которые обеспечивают покой поджелудочной железе. В комплекс лечебных мероприятий входят лекарства, которые снижают кислотность желудочного сока, поскольку избыток соляной кислоты вызывает стимуляцию поджелудочной. Для уменьшения тяжести в левом подреберье и боли в животе применяют спазмолитики и анальгетики.

Длительное течение хронического панкреатита существенно снижает уровень инсулина, что в дальнейшем может привести к развитию сахарного диабета. Если выраженный болевой синдром долго не исчезает, то применяется хирургическое вмешательство. Оперативное лечение уменьшает отек железы и позволяет расширить панкреатические протоки.

Избежать хирургического вмешательства и обострений хронического панкреатита позволяет санаторно-курортное лечение в закарпатском санатории «Боржава»!

Для уменьшения кислотности желудочного сока, улучшения функционирования поджелудочной железы и восстановления секреторной функции ее клеток с лечебной целью используются минеральные воды «Олеговская», «Кушницкая» и «Боржавская», которые используются в санатории «Боржава». Собственные источники вод сертифицированы и не уступают по минеральному составу таким известным водам с щелочным составом, как «Ессентуки», «Боржоми» или «Джермук».

В закарпатской водолечебнице «Боржава» ведущие гастроэнтерологи подбирают индивидуальную схему курсового приема минеральных вод, помогает достичь ремиссии при хроническом панкреатите. Кроме того, диетическое питание позволяет нормализовать обмен веществ и уменьшить массу тела.

Санаторий «Боржава» является одним из лучших среди аналогичных восстановительных заведений. Тысячи благодарных пациентов смогли восстановить свое здоровье и значительно улучшить состояние органов пищеварения в целом.

описание болезни в справочнике МКБ-10 РЛС.

Хронический панкреатит — длительный воспалительный процесс в поджелудочной железе, ведущий к постепенному снижению ее функциональности. Чаще всего возникает в возрасте между 35 и 45 годами. К факторам риска относится злоупотребление алкоголем; пол, генетика значения не имеют.

Одна из функций поджелудочной железы — выработка секрета, содержащего пищеварительные ферменты, который смешивается с содержимым кишечника. Кроме того, поджелудочная железа производит гормоны инсулин и глюкагон,. которые поступают в кровь, где регулируют уровень сахара. При хроническом панкреатите поражаются здоровые ткани поджелудочной железы, происходит их замена на фиброзную ткань, что постепенно приводит к угасанию функций поджелудочной железы. Заболевание обычно протекает безболезненно, но может привести к развитию осложнений; поражения поджелудочной железы, как правило, оказываются необратимыми.

Чаще всего хронический панкреатит вызывается длительным злоупотреблением алкоголя. Реже заболевание может быть связано с очень высоким уровнем жиров в крови или с очень высоким содержанием железа в тканях.

 

Симптомы

 

Обычно симптоматика развивается на протяжении нескольких лет. Тяжесть симптомов варьируется в зависимости от степени поражения поджелудочной железы.

Большинство пациентов на ранней стадии заболевания не ощущают его проявления, но с развитием хронического панкреатита могут проявиться следующие симптомы:

  • постоянная боль в области живота, часто отдающаяся в спину;
  • тошнота и рвота;
  • потеря аппетита.

Главным образом, осложнения развиваются вследствие понижения секреции ферментов и гормонов. Пониженное содержание ферментов вызывает синдром мальабсорбции, который может выражаться жирным зловонным стулом большого объема, витаминной недостаточностью и потерей веса. Результатом снижения выработки инсулина может быть развитие сахарного диабета.

 

Диагностика

 

При развитии этих симптомов следует обратиться к врачу. Врач может направить пациента на рентгеновское обследование, ультразвуковое сканирование или магнитно-резонансную томографию, чтобы определить наличие отложений кальция в поджелудочной железе, что свидетельствует об идущем в органе воспалительном процессе. В число других методов входит эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Кроме того, возможно проведение ультразвукового сканирования, осуществляемого с помощью эндоскопа, для определения наличия камней в желчном пузыре. Дополнительно необходимо сдать анализ крови на уровень содержащегося в ней сахара.

 

Лечение

 

При подтверждении диагноза пациенту необходимы будут препараты, возмещающие недостаток ферментов и гормонов, которые в норме вырабатываются поджелудочной железой. Чтобы поддержать пищеварительный процесс, перед каждой едой следует принимать ферменты в форме таблеток или порошка. Кроме того, возможно, окажутся необходимыми инъекции инсулина для регуляции уровня сахара в крови. В случае сильных болей могут быть выписаны мощные анальгетики-опиаты.

 

Со временем проявления хронического панкреатита могут ослабнуть, но в некоторых случаях течение заболевания ухудшается и симптоматика становится тяжелее. Пациенты, страдающие хроническим панкреатитом, более склонны к образованию рака поджелудочной железы.

Панкреатит острый и хронический, симптомы и причины- эффективное лечение лазерным аппаратом Рикта

Панкреатит — это воспалительное заболевание поджелудочной железы. Из-за нарушений в работе организма перекрывается проток поджелудочной и панкреатический сок накапливается в органе. В результате железа начинает переваривать сама себя.

В зависимости от стадии развития болезни выделяют хронический и острый панкреатит. Без лечения болезнь может разрушить соседние с поджелудочной железой органы и привести к смерти.

Симптомы панкреатита


Панкреатит поджелудочной железы сопровождается сильной болью: тупой или режущей. Боль постоянна и тяжело переносится. В зависимости от того, какая часть поджелудочной воспалена, боль может проявляться либо по всей пояснице, либо в правом, левом подреберье или ниже грудной клетки.

Как и другие воспалительные процессы, поджелудочный панкреатит вызывает повышение температуры тела. Она может подняться настолько, что спровоцирует резкие перепады артериального давления.

Другие симптомы, которые могут сопровождать панкреатит: рвота, тошнота, икота, запор и диарея, одышка, вздутие, синюшные пятна на теле и пожелтение кожи. При длительном течении болезни кожа на лице становится белой, а позже — сероватой.

Причины панкреатита


Частые причины развития панкреатита — переедание и чрезмерное употребление алкоголя (в том числе и некрепкого). К развитию болезни приводит употребление чрезмерно острой, соленой или жирной пищи. 

Прочие причины панкреатита:

— Операции на органах пищеварения;

— Травмы органов пищеварения;

— Заболевания желудка, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки, сердечно-сосудистой системы;

— Сахарный диабет;

— Инфекционные заболевания;

— Глисты;

— Нерегулируемое употребление некоторых лекарственных препаратов.

Часто болезнь сопровождает воспаление желчного пузыря — холецистит. Панкреатит также может сам спровоцировать другие осложнения. 

Острый панкреатит


Для острого панкреатита характерна постоянная боль. Обострение панкреатита и болевых ощущений происходит тогда, когда больной ест жирное, острое или жареное, а также употребляет алкоголь. Такая еда увеличивает секрецию сока поджелудочной, что негативно влияет на самочувствие. 

При отсутствии лечения острый панкреатит может со временем развиться в хроническую форму.

Если во время приступа панкреатита вовремя не оказать медицинскую помощь, то человек может потерять сознание от болевого шока и даже умереть. Поэтому при малейшем подозрении на острый панкреатит нужно сразу вызывать скорую медицинскую помощь.

Хронический панкреатит


Редкие или частые приступы могут сопровождать больного на протяжении многих лет. Боль длится от часа до нескольких дней. Если приседать или наклоняться, то болеть будет меньше. 

Также как и при острой форме, боль будет обостряется при употреблении еды, которая повышает выработку желудочного сока. 

При хроническом течении болезни ткань поджелудочной железы будет разрушаться постепенно. Даже если воспаление будет остановлено, пациенту придется и далее соблюдать диету и изменить образ жизни.

Хронический панкреатит развивается из острого панкреатита. Чаще всего он протекает без видимых симптомов, так что о нем больной может даже не подозревать. Панкреатит у взрослых может привести к развитию сахарного диабета.

Лазерная терапия при лечении панкреатита

По мере обнаружения триггерных зон производится соответствующее воздействие, в частности, на зоны болевых ощущений и гиперестезии Калька и Образцова по 1000 Гц 2-5 минут.


Требуется до 10-12 процедур на курс. Процедуры проводятся ежедневно или через день.

Повторный курс рекомендуется через 1 месяц. Возможно проведение 3-4-х курсов в год, по необходимости.



Хронический панкреатит — обзор

Андреас Адам CBE, MB, BS (с отличием), PhD, PhD (с отличием), DSc (с отличием), FRCP, FRCR, FRCS, FFRRCSI (с отличием), FRANZCR (с отличием), FACR (Hon), FMedSci, в Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology, 2021

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит (ХП) — необратимое воспалительное заболевание поджелудочной железы, приводящее к фиброзу. Пациенты часто сообщают в анамнезе о множественных предшествующих приступах острого панкреатита. ХП вызывает боль в животе и потерю экзокринной и эндокринной функций в 36% и 41% случаев соответственно, что приводит к потере веса, стеаторее и диабету.Заболеваемость колеблется от 5 до 14 на 100 000 человек. Было предложено множество систем классификации, включая Марсельскую, Кембриджскую, M-ANNHEIM и совсем недавно классификацию TIGAR-O. Старые системы классификации основаны либо на гистологии или морфологии протоков при ЭРХПГ, либо на сочетании морфологии ЭРХПГ и клинических симптомов. Система TIGAR-O учитывает токсико-метаболические факторы риска, аутоиммунные заболевания и генетические факторы.

При визуализации поперечного сечения диагноз основывается на морфологии протоков и других данных.Обзорная рентгенограмма брюшной полости может выявить кальцификацию поджелудочной железы с признаками образования или без него. Наличие кальцификации в высокой степени указывает на диагноз хронического алкогольного панкреатита. Размеры поджелудочной железы при ХП очень вариабельны. Атрофия всей железы является частым последствием хронического воспаления и фиброза, но также может наблюдаться увеличение железы, генерализованное или очаговое. На УЗИ внутренняя эхоструктура может быть неоднородной. Расширение боковых ветвей и ГПП (выше обычного размера до 2.5 мм) при отсутствии обструктивной массы является ключевым признаком ДЦП (рис. 25.19). Если имеется резкое изменение калибра главного протока, то МРТ с контрастированием гадолинием и диффузионно-взвешенная визуализация (DWI) могут помочь исключить опухоль как причину расширения протока (рис. 25.20). Внутрипротоковые камни можно увидеть при КТ или МРХПГ (см. рис. 25.19) с вторичным расширением общего желчного протока. Ранняя КТ-диагностика ХП затруднена, поскольку ни один из визуализирующих признаков не является патогномоничным для ХП. При наличии сочетания не менее трех из четырех визуализационных признаков — паренхиматозных кальцинатов, внутрипротоковых кальцификатов, паренхиматозной атрофии и кистозных поражений — диагноз ХП может быть поставлен с высокой специфичностью. Когда расширение протока сопровождается очаговым увеличением железы, внешний вид может имитировать карциному поджелудочной железы. Действительно, панкреатит и карцинома могут сосуществовать, поскольку у пациентов с длительно существующим ХП риск развития рака поджелудочной железы увеличивается в 16 раз. С другой стороны, ХП может проявляться фокальной массой, имитирующей протоковую аденокарциному (рис. 25.21). Дифференцировать фокальный ХП от рака может быть чрезвычайно сложно, требуя множественных визуализирующих исследований (КТ, МРТ, ЭУЗИ, КУУЗИ и эндоскопическое КУУЗИ) и часто нескольких биопсий.УЗИ и КТ также могут показать кисты и сосудистые изменения. Длительно существующий ХП связан с высокой частотой сосудистых осложнений, включая тромбоз селезенки, брыжейки или воротной вены. ЭУЗИ поджелудочной железы позволяет получать изображения с высоким разрешением и может позволить обнаружить паренхиматозные изменения на ранних стадиях заболевания. Его следует использовать, когда визуализация поперечного сечения не является диагностической.

Хронический панкреатит — Знания @ AMBOSS

Последнее обновление: 31 мая 2021 г.

Резюме

Хронический панкреатит (ХП) вызывается прогрессирующим воспалением и необратимым нарушением структуры и функции (экзокринной и эндокринной) поджелудочной железы.Хроническое злоупотребление алкоголем является наиболее распространенной причиной, за которой следует обструкция протоков поджелудочной железы. На идиопатический панкреатит приходится до 30% случаев. Пациенты могут не иметь симптомов или иметь боль в животе и признаки недостаточности ферментов поджелудочной железы (например, стеаторею, потерю массы тела, нарушение толерантности к глюкозе). Диагноз подтверждается при визуализации, которая демонстрирует кальцификацию поджелудочной железы, стриктуры протоков и расширение протоков. Функциональные тесты поджелудочной железы (например, измерение фекальной эластазы-1, 72-часовая оценка жира в кале) позволяют оценить степень недостаточности фермента.Пациентам с симптомами назначают пероральные заменители ферментов поджелудочной железы и анальгетики. Пациентам с хронической болью требуются дополнительные вмешательства (например, блокада чревного узла, частичная/полная резекция поджелудочной железы).

Этиология

Патофизиология

Ссылки: [4]

Клинические признаки

  • Боль в эпигастральной области живота (основной симптом)
    • Боль иррадиирует в спину, уменьшается при наклонах вперед и усиливается после еды.
    • Боль вначале носит эпизодический характер и становится постоянной по мере прогрессирования заболевания.
    • Часто сопровождается тошнотой и рвотой
  • Особенности панкреатической недостаточности: поздняя манифестация (после разрушения 90% паренхимы поджелудочной железы)

На поздних стадиях хронического панкреатита больные могут не испытывать боли. Литература: [1] [5]

Подтипы и варианты

Диагностика

Подход

[8]

Пошаговый подход включает обследование, томографию/визуализацию, эндоскопию и тестирование функции поджелудочной железы.

Лабораторные анализы

При хроническом панкреатите уровень панкреатических ферментов часто нормальный и не может быть использован для подтверждения или исключения диагноза. Напротив, острый панкреатит обычно вызывает значительное повышение активности ферментов.

Функциональные тесты поджелудочной железы

  • Косвенные тесты
    • Активность фекальной эластазы-1 (FE-1): подтверждает, что стеаторея возникает из-за недостаточности панкреатической липазы [9]
    • 72-часовая количественная оценка жира в кале
      • Пациентов просят потреблять 100 г жира в день в течение 3 дней, после чего измеряют содержание жира в кале.
      • Каловый жир > 7 г в день является диагностическим признаком стеатореи.
  • Прямые тесты [10]
    • Холецистокининовый тест: внутривенно вводят аналог холецистокинина (церулеин), который стимулирует ферменты поджелудочной железы и секрецию бикарбонатов. Этот секрет собирают в пробирку, помещаемую в двенадцатиперстную кишку во время эндоскопии, и анализируют.
    • Тест на секретин: Секретин стимулирует секрецию бикарбоната поджелудочной железой. Тест проводится так же, как тест на холецистокинин.
    • Холецистокинин-секретиновый функциональный тест поджелудочной железы: Оба стимулятора секреции вводят одновременно и проводят количественный анализ собранного секрета.

Визуализация

[8] [11]
  • КТ брюшной полости (обычная КТ и КТ с контрастным усилением): наилучший начальный метод визуализации для скрининга ХП
  • ЭРХПГ: выявление ранней патологии и возможно одновременное лечение (например, расширение протока, установка стента)
    • Протоковые камни, которые видны как дефекты наполнения
    • Внешний вид «цепочка озер» или «нитка жемчуга» (характерный признак)
    • Неравномерность и/или расширение главного протока поджелудочной железы
  • MRCP [12]
    • Показан, когда результаты КТ сомнительны, но клиническое подозрение на ХП является высоким
    • Результаты
      • Протоковые стриктуры и расширения
      • Кальцинаты поджелудочной железы
  • УЗИ брюшной полости
    • Нечеткие края и увеличение
    • Кальцинаты поджелудочной железы
    • Протоковые стриктуры, расширение или камни
  • Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ)
    • Инвазивное исследование, предназначенное для случаев, когда КТ и/или МРХПГ неинформативны (могут выявить ранние изменения ДЦП)
    • Результаты
  • Рентген брюшной полости: видимые кальцификации поджелудочной железы (высокоспецифичные, но видны только в ∼ 30% случаев) и причиной фиброза:

    Псевдокисты поджелудочной железы

    [17]
    • Определение: инкапсулированное скопление панкреатического сока, развивающееся через 4 недели после острого приступа панкреатита (может встречаться как при остром, так и при хроническом панкреатите).
    • Патофизиология: выделение секрета поджелудочной железы из поврежденных протоков → воспалительная реакция окружающих тканей → инкапсуляция секрета грануляционной тканью
    • Клинические признаки [18]
      • Часто бессимптомное течение
      • Безболезненное образование в брюшной полости
      • Эффекты давления
    • Диагностика: УЗИ брюшной полости/КТ/МРТ
      • Внепанкреатическое скопление жидкости в четко очерченной стенке/капсуле
      • Компоненты солидной кисты не определяются
    • Лечение
    • Осложнения

    Тромбоз селезеночной вены

    [19]

    Асцит поджелудочной железы

    Дальнейшие осложнения

    Перечислим наиболее важные осложнения.Выбор не является исчерпывающим.

    Каталожные номера

    1. Масамунэ А. , Ватанабе Т., Кикута К., Симосегава Т. Роль звездчатых клеток поджелудочной железы в воспалении и фиброзе поджелудочной железы. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2009 г.; 7 (11 Приложение): стр.S48-54. doi: 10.1016/j.cgh.2009.07.038. | Открыть в режиме чтения QxMD
    2. Де Претис Н., Фруллони Л. Аутоиммунный панкреатит типа 2. Curr Opin Gastroenterol . 2020; 36 (5): с.417-420. doi: 10.1097/mog.0000000000000655 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    3. Сах Р.П., Чари С.Т., Паннала Р. и др. Различия в клиническом профиле и частоте рецидивов аутоиммунного панкреатита 1-го и 2-го типа. Гастроэнтерология . 2010 г.; 139 (1): стр. 140-148. doi: 10.1053/j.gastro.2010.03.054. | Открыть в режиме чтения QxMD
    4. Apte MV, Pirola RC, Wilson JS. Механизмы алкогольного панкреатита. J Гастроэнтерол Гепатол .2010 г.; 25 (12): стр. 1816-1826. doi: 10.1111/j.1440-1746.2010.06445.x. | Открыть в режиме чтения QxMD
    5. Хоус Н., Гринхалф В., Стокен Д.Д., Неоптолемос Дж.П. Катионные мутации трипсиногена и панкреатит. Медицинская лаборатория Клин . 2005 г.; 25 (1): стр. 39-59. doi: 10.1016/j.cll.2004.12.004. | Открыть в режиме чтения QxMD
    6. Де Боек К., Верен М., Проесманс М., Керем Э. Панкреатит у пациентов с муковисцидозом: корреляция со статусом поджелудочной железы и генотипом. Педиатрия . 2005 г.; 115 (4): стр. 463-469. doi: 10.1542/пед.2004-1764. | Открыть в режиме чтения QxMD
    7. Хронический панкреатит.
    8. Барри К. Хронический панкреатит: диагностика и лечение. Семейный врач . 2018; 97 (6): стр. 385-393.
    9. Нандхакумар Н., Грин М.Р. Интерпретации: Как использовать тестирование фекальной эластазы. Архив болезней детского возраста — образование и практика .2010 г.; 95 (4): стр. 119-123. doi: 10.1136/adc.2009.174359 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    10. ДиМаньо М.Дж. Функциональные тесты поджелудочной железы . Эльзевир ; 2004 г. : п. 76-77
    11. Конвелл Д.Л. и соавт. Практические рекомендации Американской ассоциации поджелудочной железы при хроническом панкреатите: основанный на фактических данных отчет о диагностических рекомендациях. Поджелудочная железа . 2014; 43 (8): стр. 1143-62. doi: 10.1097/MPA.0000000000000237.| Открыть в режиме чтения QxMD
    12. Конвелл Д.Л., Ву Б.У. Хронический панкреатит: диагностика. Клиническая гастроэнтерология и гепатология . 2012 г.; 10 (10): стр. 1088-1095. doi: 10.1016/j.cgh.2012.05.015. | Открыть в режиме чтения QxMD
    13. Дагган С.Н., Чончубхайр Х. М.Н., Лаваль О., О’Коннор Д.Б., Конлон К.С. Хронический панкреатит: диагностическая дилемма. World J Гастроэнтерол . 2016; 22 (7): стр. 2304-2313. дои: 10.3748/wjg.v22.i7.2304 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    14. Witt H. SPINK при хроническом панкреатите: похожие находки, разные взгляды. Кишка . 2002 г.; 50 (5): стр. 590-591. doi: 10.1136/gut.50.5.590. | Открыть в режиме чтения QxMD
    15. Maher JW, Johlin FC, Pearson D. Торакоскопическая спланхникэктомия при хронической боли при панкреатите. Хирургия . 1996 год; 120 (4): стр. 603-609.
    16. Харт П.А. и соавт.Сахарный диабет 3с (панкреатогенный) на фоне хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Ланцет Гастроэнтерология и гепатология . 2016; 1 (3): стр. 226-237. doi: 10.1016/s2468-1253(16)30106-6 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    17. Псевдокиста поджелудочной железы. https://medlineplus.gov/ency/article/000272.htm . Обновлено: 16 октября 2019 г. Доступ: 13 ноября 2020 г.
    18. Перейти VLW, Maule WF, Reber HA. Поджелудочная железа: биология, патобиология и болезни . Рейвен Пресс ; 1993 г.
    19. Ахонди Х., Ганджали С., Нагалли С. Спланхнический венозный тромбоз. StatPearls . 2020 .
    20. Козарек РА. Лечение панкреатического асцита. Гастроэнтерол Гепатол . 2007 г.; 3 (5): стр. 362-264.
    21. Каннеганти К., Шрикакарлапуди С., Ачарья Б., Синдхагхатта В., Чилимури С.Успешное лечение асцита поджелудочной железы с помощью как консервативного лечения, так и стентирования протока поджелудочной железы. Гастроэнтерология Res . 2009 г.; 2 (4): стр. 245-247. doi: 10.4021/gr2009.08.1306. | Открыть в режиме чтения QxMD

    Сильная боль у пациентов с хроническим панкреатитом

    Введение

    Хронический панкреатит (ХП) представляет собой патологический фиброзно-воспалительный синдром поджелудочной железы, который приводит к стойким патологическим реакциям на паренхиматозное повреждение или стресс, проявляясь в виде изнурительных болей в животе у 90% пациентов. 1,2 ХП — терминальная стадия патогенного процесса, обычно включающая эпизод(ы) острого панкреатита (ОП) или рецидивирующего ОП (РАП). Клинические признаки установленной и терминальной стадий ХП различаются у разных пациентов, поскольку недостаточность или дисфункция различных типов клеток, участвующих в физиологии поджелудочной железы, свидетельствует о разной степени устойчивости или восприимчивости к повторяющимся или устойчивым травмам или стрессам. Таким образом, внешний вид поджелудочной железы на поперечном абдоминальном изображении свидетельствует о фиброзе, атрофии, кистах, кальцификациях и т. д.но не может предсказать, есть ли у пациента внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (EPI), 3 сахарный диабет (DM) 4 или боль. 5

    Боль при РАП и ДЦП значительно и негативно влияет на качество жизни (КЖ) и приводит к прогрессивно более высоким показателям инвалидности. 6,7 Боль при ХП является многофакторной и, как известно, трудно поддается лечению. 8–11 В настоящее время обезболивание при РАП и ХП основано на измерениях интенсивности боли с помощью анкетирования 12 , а обезболивающая терапия основана на общих рекомендациях Всемирной организации здравоохранения по лечению хронической боли. 13 Варианты лечения ХП сосредоточены на облегчении симптомов, при этом большинству пациентов с ХП назначают опиоиды для снятия боли. 13 У некоторых пациентов камни или стриктуры протока поджелудочной железы, обтурирующие проток, можно лечить с помощью инвазивных методов лечения (эндотерапия, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия [ЭУВЛ] или хирургическое вмешательство) для уменьшения подозрения на внутрипротоковую гипертензию, хотя эти вмешательства эффективны только у части пациентов. . 9,14–17 Тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островковых клеток (ТПИАТ) была предложена в качестве радикального метода лечения и крайней меры для пациентов с сильной, неуправляемой болью. 18 К сожалению, эти современные стратегии лечения боли при ХП неоптимальны. Национальные и международные научные и клинические группы работают над разработкой методов оценки и лечения боли — важной неудовлетворенной потребности при ДЦП. 19–21

    Боль — это сложное переживание, которое включает как сенсорный ввод в мозг, так и интерпретацию боли, основанную на многих адаптивных и психологических факторах. Переживание боли и влияние на КЖ могут быть заметно усугублены сосуществованием психиатрических диагнозов, таких как депрессия. 22–24 Наши знания о предрасполагающих генетических рисках и способах лечения проблем психического здоровья у пациентов с ХП находятся на ранних стадиях, но понимание взаимосвязи между психическим здоровьем и панкреатической болью может быть очень важным для оптимального ведения пациентов в будущем. Мы провели поиск литературы в PubMed на предмет соответствующих статей на английском языке, опубликованных до 1 декабря 2020 года. Критерии поиска включали хронический панкреатит и боль, а также каждое из следующих слов: генетика, генетические мутации, генетические полиморфизмы, факторы риска, психическое здоровье, тревога, депрессия, расстройство настроения, нейронные сети и боль, нейронные сети и расстройства настроения, тревога и депрессия, психическое состояние, расстройство настроения, каннабиноиды, опиоиды и габапентиноиды.Публикации о хроническом панкреатите и боли были тщательно проанализированы, и дополнительные ссылки из этих публикаций были проверены на предмет соответствующего содержания и включены. Сообщения о случаях и серии случаев были исключены. Все другие релевантные статьи были рассмотрены группой авторов, и те из них, которые имели наибольшую актуальность, были рассмотрены для включения.

    Клинические характеристики боли поджелудочной железы

    Боль — это субъективная и эмоциональная реакция на фактическое или потенциальное повреждение тканей; поэтому объективные методы оценки боли, основанные только на патологии органов-мишеней, невозможны. 25 Кроме того, оценка боли поджелудочной железы затруднена из-за множества патологий, влияющих на общий опыт, включая окислительный/метаболический стресс паренхимы поджелудочной железы, воспаление, неврит/невропатию, обструкцию протоков поджелудочной железы, ишемию и изменения боли в периферических и центральных нервах обработка. 8 Кроме того, эмоциональные аспекты боли также сложны. Несколько общих инструментов оценки боли использовались для оценки некоторых аспектов боли при ХП.Инструменты, специфичные для ХП, теперь включают Комплексный инструмент оценки боли при ХП (COMPAT) и Инструмент качества жизни поджелудочной железы (PANQOLI), и они обещают будущую оценку и классификацию характеристик, характерных для ХП. 26,27 Однако эти инструменты не могут расшифровать или указать механизмы боли и то, как факторы риска взаимодействуют с этими механизмами или как они влияют на качество жизни.

    Исторически сложилось так, что боль при ХП была разделена на два специфических паттерна (типы А и В) Ammann и соавт. в их исследовании алкогольного ХП в 1999 г., которое было широко принято для клинической классификации боли при ХП. 28 Боль типа А характеризовалась кратковременными приступами боли продолжительностью менее 10 дней, разделенными длительными безболевыми интервалами. Боль типа В характеризовалась длительными ежедневными болями, перемежающимися кластерами повторяющихся тяжелых обострений боли. Некоторые пациенты испытывают оба типа боли: из 207 пациентов в их серии все пациенты испытали по крайней мере один приступ боли типа А, но только 116 (56%) сообщили о боли типа В. Боль В-типа была связана с псевдокистами поджелудочной железы (или отграниченными некрозами), холестазом и предполагаемой панкреатической протоковой гипертензией. 28

    В публикации 2011 года Mullady и исследователей из группы North American Pancreatitis Study (NAPS2) оценивали более 400 пациентов с ХП всех этиологий из 20 третичных медицинских центров в Соединенных Штатах и ​​просили пациентов самостоятельно определить свой характер боли из 5 выбор основан на временном характере (периодический или постоянный) и степени тяжести (легкая, умеренная, тяжелая) (таблица 1). 29 Пациенты с постоянной болью (по сравнению с перемежающейся) имели более высокие показатели инвалидизации, госпитализации, использования обезболивающих препаратов и более низкое качество жизни по данным прибора Short Form 12 (SF-12).Аналогичная картина, но на промежуточном уровне, наблюдается у пациентов с РАП. 7 В дополнение к признакам, описанным выше, пациенты с постоянной болью чаще имели алкогольную этиологию ХП, чем пациенты с перемежающейся болью. 6,29 Интересно, что примерно у 10% пациентов с ХП боли отсутствуют по непонятным пока причинам. 30 Вариабельность указывает на неидентифицированные внутренние факторы, такие как генетические варианты, психиатрические или другие факторы риска, которые влияют на характер и тяжесть передачи болевых сигналов, поскольку визуализационные признаки панкреатита не коррелируют с характером или тяжестью боли при ХП. 5

    Таблица 1 Возможные варианты самообозначения характера боли и уровня тяжести у пациентов с хроническим панкреатитом из Североамериканского исследования панкреатита (NAPS2). Пациентов просили выбрать один из пяти паттернов (от A до E), которые лучше всего описывали их опыт. Буквы в столбце «Шаблон» определяют метку, присвоенную каждому типу боли. Таблица изменена для включения категории O Это расширяет классификацию, чтобы включить «безболезненный» хронический панкреатит, хорошо описанный феномен

    Биология болей поджелудочной железы

    Изменчивость болевых переживаний и реакции на лечение указывает на то, что в обнаружении, передаче, интерпретации и реакциях на возникновение боли между людьми задействовано несколько механизмов.В то время как у людей существует сложная схема интегрированной сенсорной системы, боль поджелудочной железы начинается с вредных раздражителей, происходящих из поджелудочной железы. 31 Однако центральная обработка, включая психологические и эмоциональные состояния, также формирует ощущение боли.

    Здесь представлен краткий обзор местных механизмов боли (Таблица 2). Более подробное обсуждение центральных и психологических аспектов боли подробно обсуждается ниже.

    Таблица 2 Категории сопутствующих факторов и лежащие в их основе этиологии, влияющие на ощущение боли у пациентов с хроническим панкреатитом

    Травма и боль при остром панкреатите

    Острый панкреатит обычно вызывает боль через первоначальные сигналы повреждения от ацинарных клеток, за которыми следует воспалительная реакция, которая впоследствии активирует афференты поджелудочной железы.Боль при остром панкреатите обычно сильная, характеризуется острым или колющим характером. По мере развития воспаления у пациента также появляется тошнота и даже рвота. Боль при остром панкреатите также может быть связана с висцеральной ишемией при более тяжелом остром панкреатите с капиллярной утечкой, гиповолемией и полиорганной дисфункцией. 32 Заметное уменьшение боли при ОП может произойти при адекватной реанимации жидкости (личное наблюдение).

    Воспалительная боль

    Боль при продолжающемся воспалении, как правило, не острая и колющая, как при острой травме, а скорее грызущая, жгучая, тошнотворная или болезненная.Если боль вызвана окислительным или метаболическим стрессом, то антиоксиданты часто полезны для лечения боли. 33–37 В некоторых исследованиях на животных и людях боль поджелудочной железы, а также другие виды воспаления внутренних органов также эффективно лечат каннабиноидами. 38–40 Необходимы дальнейшие исследования для оценки этих видов терапии конкретно при болях поджелудочной железы.

    Хронический панкреатит представляет собой комплексный синдром, при котором у пациентов наблюдаются различные типы и степени патологии, такие как фиброз, дилатация протоков, кальцификация, атрофия или воспалительные массы.Значение воспаления при болях можно аргументировать тем, что атрофия поджелудочной железы часто бывает безболезненной, тогда как даже умеренное воспаление может быть болезненным. Воспалительные образования в головке поджелудочной железы, как правило, очень болезненны и изнурительны, чаще встречаются при алкогольной этиологии и устойчивы к большинству нехирургических подходов к лечению. 41–43

    Препятствие/давление

    Обструкция панкреатического протока также может вызывать боль. Этот тип боли может быть коликообразным или постоянным и часто связан с признаками обструкции при абдоминальной визуализации, включая эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ).Этот тип боли можно облегчить с помощью эндоскопических процедур, таких как ЭУВЛ для разрушения внутрипротоковых камней, ЭРХПГ для очистки протока поджелудочной железы и пересечения стриктур со стентированием протока поджелудочной железы или хирургическими дренирующими процедурами. 9,44,45

    Невриты и невропатии

    Другим источником сильной боли, возникающей из-за поджелудочной железы при болевом ХП, является неврит – инфильтрация нервов лейкоцитами. Этот процесс также может сопровождаться гипертрофией нервов и обычно наблюдается в воспалительных образованиях, устойчивых к стандартным методам лечения. 46–51 Может потребоваться хирургическая резекция, и ее следует проводить до того, как в центральной нервной системе появятся необратимые изменения. 8,52

    Основной дифференциальный диагноз у пациентов с панкреатитоподобной болью заключается в различении РАП, ХП и функциональной боли в животе (т.е. синдрома раздраженного кишечника). Недавние сообщения предполагают, что могут быть полезны определенные критерии КТ-изображения поджелудочной железы. 53 Дифференциальный диагноз менее распространенных типов болей в животе, имитирующих боль поджелудочной железы, приведен в другом месте. 54–56 Быстрое изменение характера боли, особенно при новой потере веса или развитии диабета, может быть признаком рака поджелудочной железы, 57,58 , тем более, что у пациентов с ХП высокий риск развития рака поджелудочной железы. 52,59,60

    Центральная сенсибилизация/центральная боль

    У пациентов с тяжелым, болезненным ХП, который не контролируется в течение 2-3 лет, часто развивается синдром, называемый центральной сенсибилизацией или центральной болью. 8–10 На ранних стадиях до распространения на центральную нервную систему неврологические изменения могут ограничиваться спинным мозгом и перипанкреатическими нервами висцеротома поджелудочной железы, что приводит к состоянию, называемому сегментарной сенсибилизацией. 61

    Существует несколько локализованных и интегрированных сетей мозга, участвующих в восприятии физической и психологической боли. Активация ноцицепторов является сигналом тревоги для мозга. В условиях хронической боли постоянная тревога вызывает функциональную реорганизацию мозга. В результате у пациентов с хронической болью может наблюдаться ряд когнитивных и неврологических нарушений. Действительно, различные состояния хронической боли связаны с различными паттернами мозговой активности и морфологическими изменениями (рассмотрено в другом месте). 62–64

    Перекрытие болевых и эмоциональных областей мозга

    Хроническая боль также вызывает изменения в психологических процессах, включая восприятие, внимание, настроение, мотивацию, обучение и память. 65 Изменения в корково-лимбических сетях, которые участвуют в этих психологических процессах, являются прямыми предикторами хронической боли. 66,67 При переходе от острой боли к хронической репрезентация мозга смещается в сторону эмоциональных цепей. 68 Также наблюдается снижение функциональной связи между медиальной префронтальной корой и гиппокампом. 69 У пациентов с хронической болью в пояснице или болью при синдроме раздраженного кишечника также наблюдается уменьшение объема серого вещества в стриатуме, особенно в прилежащем ядре. 66,70 У пациентов с хронической болью и сниженной функцией полосатого тела наблюдается ослабление поведения, связанного со стимулами, что характерно для пациентов с большой депрессией. 71 У пациентов с болезненным краниомандибулярным расстройством наблюдается повышенная активация островка и сопутствующее усиление тревоги, оба из которых исчезают при успешной терапии. 72 Подобные изменения могут сопровождать боль при ДЦП.

    Влияние эмоций на восприятие боли

    Хотя хроническая боль может вызывать изменения в активности мозга, влияющие на настроение, когнитивное или эмоциональное состояние также может напрямую модулировать боль. Например, субъекты, ожидающие неэффективности анальгезии, не сообщают об облегчении от клинически эффективной дозы опиоидов. 73 После индукции состояния грусти субъекты сообщают о значительно более высоких рейтингах боли по сравнению с состоянием нейтрального настроения. 74 У пациентов с большой депрессией пороги термической боли значительно повышены, и у них наблюдаются измененные модели мозговой активности. 75,76 Как и у пациентов с хронической болью, у людей с большим депрессивным или тревожным расстройством наблюдаются измененные функциональные связи (см. обзоры). 77–79 Например, в ожидании болевого раздражителя у пациентов наблюдается повышенная активность в миндалевидном теле и снижение активности в передней части поясной извилины и префронтальной коре. 80 Это говорит о том, что у пациентов с большим депрессивным расстройством наблюдается повышенная эмоциональная реактивность во время ожидания боли, что может нарушать их способность модулировать болевые ощущения. Боль, тревога или депрессия могут привести к изменению передачи сигналов в перекрывающихся областях мозга, включая гиппокамп, миндалевидное тело, стриатум, переднюю поясную кору и медиальную префронтальную кору. Поскольку одни и те же цепи используются для обработки боли и психологической обработки, неудивительно, что в этих группах пациентов существует значительная коморбидность.

    Различия в восприятии и обработке физической боли у пациентов с ДЦП

    Клиницисты признают, что характер боли не всегда соответствует патологическому состоянию поджелудочной железы при визуализирующих исследованиях. 5 Некоторые пациенты проявляют повышенную чувствительность к различным типам боли, в то время как другие либо чувствуют меньше боли при той же травме, либо с меньшей вероятностью проявляют свою боль вовне. Вариабельные клинические признаки боли (таблица 1) и множественные механизмы боли (таблица 2) должны быть связаны, чтобы расшифровать драйверы и потенциаторы боли у отдельных пациентов.Необходимы новые клинические инструменты для сортировки компонентов болевого синдрома у отдельных пациентов, чтобы каждому можно было назначить наилучшее лечение. Алгоритм лечения болезненного хронического панкреатита ранее был разработан на основе консенсусного соглашения основных обществ по исследованию поджелудочной железы. 9 Рисунок 1 представляет собой модификацию этого руководства по лечению ХП с использованием доступных в настоящее время методов лечения.

    Рисунок 1 Алгоритм клинического обезболивания для фармакологического лечения (коричневые прямоугольники) боли при хроническом панкреатите с выделением шагов, связанных с лечением психического заболевания, наложение (красный пунктирный прямоугольник). Может потребоваться комбинированная терапия. Если первоначальное лечение оказалось безуспешным, на этом этапе следует пересмотреть фармакогенетический (например, CYP2D6 ) и генетический анализ локусов психиатрического риска высокого риска (оранжевая рамка). Лечение антидепрессантами в настоящее время определяется психологической оценкой, включая оценку катастрофизации, депрессии и т. д., но генетическое тестирование на генетическую предрасположенность к сильной боли, связанной с психическими расстройствами, может направлять специфическую терапию, особенно когда она связана с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ).Лечение должно быть индивидуальным из-за значительных различий в свойствах рецепторов и механизмах анальгезии между пациентами. По возможности следует избегать опиоидов из-за серьезных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и т. д., но при сильной боли их можно назначать на ограниченный период времени, и врач должен всегда помнить о вызванной опиоидами дисфункции кишечника и гипералгезии (наркотический кишечник). . * На этикетке одобренного FDA препарата для кодеина есть предупреждение о том, что угнетение дыхания и смерть произошли у детей, у которых были признаки сверхбыстрого метаболизма CYP2D6.Перепечатано из Pancreatology, 17(5), Drewes AM, Bouwense SAW, Campbell CM, et al. Руководство по пониманию и лечению боли при хроническом панкреатите, 720–731. Авторское право (2017 г.), с разрешения Elsevier. 9

    Сокращения: АПАР, ацетаминофен; SNRI, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина; СИОЗС, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; ТЦА, трициклические антидепрессанты.

    Количественное сенсорное тестирование

    Хотя боль является субъективным ощущением, ноцицепция определяется Международной ассоциацией изучения боли как нейронный процесс кодирования вредных раздражителей. 83 Таким образом, в отличие от боли, ноцицепция поддается оценке с помощью систематического тестирования. Количественное сенсорное тестирование (QST) — это метод, используемый для измерения ноцицепции путем введения серии внешних раздражителей контролируемой интенсивности. Совместная работа исследователей разработала и протестировала специфичный для поджелудочной железы протокол количественного сенсорного тестирования (P-QST), который может разделить пациентов на три фенотипа, предполагающих нормальную ноцицепцию, измененную ноцицепцию на уровне висцеротома поджелудочной железы и распространенную гипералгезию, предполагающую системную центральную чувствительность. сенсибилизация. 13 Хотя этот метод не тестирует боль как таковую, он позволяет оценить изменения в передаче нервных сигналов. Широко распространенная гипералгезия у пациентов с ХП связана с более высокой интенсивностью боли, постоянной болью, более низким качеством жизни и более низким физическим функционированием. 61 Следует отметить, что эти ассоциации рассматривались как независимые от каких-либо сопутствующих психиатрических заболеваний.

    ДЦП как комплексное заболевание ген-среда-метаболизм

    Понимание ДЦП требует перехода от традиционного монолитного взгляда на заболевание (например, модель ВОЗ по усилению боли в лечении боли) к более целостному взгляду 81 , где каждый случай представляет собой независимую комбинацию нескольких факторов риска 82 , которые действуют в патогенный способ вызвать заболевание. 83–85 Хотя наука о новом подходе выходит за рамки данного обзора, важность генетики нельзя недооценивать. Действительно, роль генетических вариантов в генах, метаболизирующих лекарства (фармакогенетика), хорошо известна и имеет большое значение для различных реакций и даже токсических исходов при лечении боли и депрессии. 86–91

    Оценка генетических вариантов — это мощный инструмент, поскольку он может направить аналитика к конкретным механизмам в организме, которые могут быть нарушены при травме или стрессе, а также к другим системам, которые, вероятно, будут в норме. 92 Таким образом, эти инструменты наиболее полезны на ранних стадиях заболевания, прежде чем повреждение плохо управляемых патогенных путей станет необратимым. 93 Основная польза генетического тестирования заключается в выявлении факторов риска, влияющих на этиологию панкреатита и механизм заболевания. Вторичный анализ показан, поскольку фармакологическая терапия рассматривается для лечения боли, включая генетические локусы и варианты, связанные с психическими расстройствами, а также фармакогенетика для выбора лекарств, которые с наибольшей вероятностью будут эффективны в стандартных или модифицированных дозах (рис. 1, оранжевая рамка)

    Будущие врачи-эксперты и медицинские работники должны применять более сложный анализ пациентов, в котором множественные факторы риска (т. е. факторы, которые не являются ни необходимыми, ни достаточными для того, чтобы вызвать заболевание в одиночку, но чаще встречаются у пациентов с заболеванием, чем у контрольной группы), сочетаются таким образом, чтобы их можно было выявить. смоделированы для определения их комбинированного воздействия на клеточные нарушения и развитие болезни. 83 Таким образом, классические отчеты о генетическом тестировании неадекватны. Интеграция всех известных факторов должна рассматриваться в соответствующих контекстах, чтобы были доступны надежные клинические отчеты для поддержки принятия решений в качестве руководства. 92 Приведенная ниже информация может дать критическую информацию об этих сложных механизмах, чтобы в будущем были доступны полезные отчеты, включая рекомендации по поддержке принятия клинических решений.

    Боль поджелудочной железы и психическое здоровье

    Депрессия, беспокойство и физическая боль часто возникают одновременно, и их совместное появление может иметь экспоненциально вредный эффект. 22,94–97 Приблизительно 85 % пациентов, страдающих хронической болью, также страдают депрессией, а от 30 % до 60 % страдающих хронической болью также испытывают тревогу. 22,96,98 Сочетание боли с депрессией и/или тревогой очень трудно поддается лечению и повышает риск самоубийства по сравнению с людьми без боли. 22

    Боль при ДЦП значительно и негативно влияет на качество жизни и приводит к более высокому уровню инвалидности. 6 В недавнем когортном исследовании 171 пациента с ХП, проведенном Phillips et al., тревога и депрессия (согласно оценке по госпитальной шкале тревоги и депрессии >7) присутствовали у 46.8% и 38,6% больных соответственно. 99 Наложение тревоги и депрессии наблюдалось у 29% пациентов. Пациенты с тревогой или депрессией сообщали о более высоких показателях распространенности боли, тяжести боли и влиянии боли на их повседневную деятельность по сравнению с их нетревожными коллегами, не страдающими депрессией. Пациенты с депрессией чаще принимали опиоиды. Наличие тревоги или депрессии также было связано с более низким качеством жизни, измеренным по глобальной шкале здоровья и подшкалам опросника качества жизни Европейской организации по лечению рака.Наличие боли (прерывистой или постоянной) было независимо связано с ухудшением общего состояния здоровья, а связь между общим состоянием здоровья и депрессией была подтверждена независимо от боли. 99

    В ранее упомянутом Североамериканском исследовании панкреатита (NAPS2) с участием 414 пациентов с ХП пациенты с постоянной болью демонстрировали более низкие показатели физического и психического здоровья, чем их коллеги с перемежающейся болью (таблица 1, BDE, постоянная по сравнению с перемежающейся болью). 29 Кроме того, пациенты с неалкогольным хроническим панкреатитом и депрессией часто сообщают об усилении боли и снижении качества жизни. 100

    Наличие сопутствующей психиатрической патологии или расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, у любого пациента может увеличить риск развития другого заболевания. 101–103 Хотя однонаправленная причинно-следственная связь не установлена, существует прочная связь между зависимостью от алкоголя, тревогой, посттравматическим стрессом и депрессией. 101–106 Эта связь, а также связь между курением, тревогой и депрессией имеют уникальное значение при болезненном ХП. Алкоголь и табак негативно влияют на РАП и ХП, а также способствуют прогрессированию первого во второе. 107 Было замечено, что статус активного курения у пациентов с ХП связан с более низким физическим и психическим качеством жизни и более частым использованием антидепрессантов. 6 108 109

    Психическое здоровье пациентов с ДЦП и связь с генетикой боли

    Психическое отвращение к боли закодировано в областях мозга, которые также обрабатывают вознаграждение и мотивацию.Данные доклинических исследований на животных позволяют предположить, что нейропластичность корково-лимбических цепей лежит в основе симптомов тревоги и депрессии, которые часто связаны с хронической болью. 110 У пациентов с болями гипофункция полосатого тела коррелирует с изменениями настроения. 71 При перекрытии как префронтальной коры, так и лимбических путей неудивительно, что функциональные изменения, вызванные либо болью, либо расстройством настроения, влияют на проявление другого. Однако тот факт, что у одних людей наблюдаются выраженные эффекты, а у других нет, определяется не только мозговой активностью.Появляются новые данные о том, что генетический риск депрессии и тревоги играет важную роль в психиатрических фенотипах, и что сосуществование генетического риска депрессии и тревоги у пациентов с РАП и ХП приводит к более сильной боли.

    На сегодняшний день, насколько нам известно, было опубликовано только одно исследование, в котором изучалось перекрытие генов психиатрического риска и боли при панкреатите. 96 В этом исследовании было выявлено 15 локусов, в значительной степени связанных с постоянной сильной болью при панкреатите, которые ранее также ассоциировались с депрессией. 96 Локусы представляют собой области ДНК, которые имеют несколько SNP и генов, которые имеют тенденцию передаваться через несколько поколений вместе. Таким образом, обычно невозможно точно определить фактический фактор(ы) риска в пределах локуса без обширных геномных тестов, но истинный фактор риска и оцениваемый SNP статистически и физически связаны. Некоторые из этих локусов боли при ХП также связаны с реакцией на антидепрессанты. 96 Выявление ассоциаций с болью при панкреатите в пределах генов психического риска показывает, что боль при панкреатите не только фенотипически связана с психическими расстройствами, но и генотипически связана. 96 Это интересные результаты, но они требуют повторения и клинических исследований, чтобы убедиться, что локусы-кандидаты риска не представляют собой статистическую аберрацию (ложное открытие), и чтобы эту информацию можно было использовать в клинической практике в качестве цели для прецизионной терапии.

    Примеры генов риска депрессии у пациентов с ХП и фенотипом постоянной сильной боли

    Недавно мы идентифицировали пять генов-кандидатов с вариантами в кодирующих или регуляторных областях локусов ДНК пациента, которые были связаны с фенотипом постоянной сильной боли. 96 Кратко описаны расположение и функции этих генов.

    Ген ROBO2 (карусельный рецептор 2), расположенный в позиции 3p12. 3, кодирует кольцевой гомолог 2 белка. ROBO2 представляет собой иммуноглобулиновый трансмембранный рецептор гомолога 2 slit и наиболее известен как опосредующий миграцию клеток и направление аксонов во время развития. Однако ROBO2 играет важную роль в поддержании тормозных синапсов в вентральной области покрышки взрослого человека, которая является источником продукции дофамина. 111 Нарушение регуляции дофамина может оказывать сильное влияние как на боль, так и на сопутствующие расстройства настроения. 112

    Ген CTNND2 (катенин дельта 2, 5p15.2) кодирует белок из надсемейства броненосцев/бета-катенинов, который представляет собой белок, ассоциированный с адгезивными соединениями. Белок catenin delta 2 препятствует соединениям на основе E-кадгерина и способствует распространению клеток. Во время развития CTNND2 в высокой степени экспрессируется в мозге плода у людей и связан с адгезией, миграцией и функционированием нейронов. 113 Тем не менее, Rat Genome Consortium был первой группой, которая продемонстрировала, что CTNND2 связан с объемом гиппокампа и дисфункциональными синапсами у взрослых мышей. Nivard et al повторили это открытие у людей, показав связь между CTNND2 и тревогой и депрессией. 113

    Белок зета-саркогликан, кодируемый SGCZ (8p22), является частью саркогликанового комплекса. SGCZ преимущественно экспрессируется в яичниках и головном мозге. 114 Биполярное расстройство, шизофрения и большое депрессивное расстройство связаны с генами на хромосоме 8, включая SGCZ . 115 Кроме того, SGCZ связан с реакцией на антидепрессанты и эффективностью палиперидона при шизофрении. 116 117

    Контактин 5 ( CNTN5 , 11q22.1) принадлежит к суперсемейству иммуноглобулинов и семейству контактинов, которые участвуют в развитии нервной системы. Контактин 5 экспрессируется главным образом в плаценте, щитовидной железе и головном мозге. 114 CNTN5, белок клеточной адгезии иммуноглобулина, играет роль в соединении аксонов в нейронах коры и росте нейритов. 118 Имеются данные о том, что фенотипы расстройств аутистического спектра могут быть результатом повышенной активности глутаматергических нейронов, которые имеют только одну копию CNTN5 . 119 Роль глутамата в измененном восприятии боли еще не ясна, но глутамат является ключевым нейротрансмиттером в сенсорных, спинальных и корковых нейронах.

    BAIAP2 (адаптерный белок 2, содержащий домен BAR/IMD, 17q25.3) ген кодирует специфичный для мозга ингибитор ангиогенеза 1, ассоциированный с белком 2, который участвует в связывании с G-белком. Белок участвует в регуляции динамики актина мембраны нейронов в возбуждающих синапсах. У мышей удаление гена, гомологичного BAIAP2 , увеличивает активность рецепторов NMDA и приводит к аномальному поведению. 120 У мышей, получавших мемантин, неконкурентный антагонист рецепторов NMDA, это поведение было изменено на противоположное. BAIAP2 также вовлечен в психические расстройства, такие как СДВГ, расстройства аутистического спектра и шизофрения у людей.

    Выводы

    Сильная боль у пациентов с ХП может быть идентифицирована и оценена количественно, но инструменты для понимания лежащих в ее основе и переменных механизмов, способствующих возникновению сильной боли у этих пациентов, отсутствуют. Таким образом, наиболее эффективным подходом остается хирургическое удаление части или всей поджелудочной железы. У пациентов со сложным и тяжелым заболеванием вероятно, что несколько перекрывающихся механизмов одновременно вызывают боль, тревогу и депрессию. Необходимы новые инструменты для выявления ключевых механизмов патогенеза, такие как более совершенные опросники, QST и генетическое тестирование, начиная с фармакогенетики.Новые исследования перекрытия боли, депрессии и тревоги показывают, что множественные генетические локусы риска депрессии и тревоги связаны с постоянным ощущением сильной боли и что эти эффекты проявляются в головном мозге. Для качественного скачка вперед необходимы хорошо спланированные клинические испытания, которые объединяют клинические признаки, QST, генетику и психологические оценки с целенаправленным лечением и оценкой ответов.

    Благодарности

    Это исследование было частично поддержано NIDDK T32 DK063922-17 (EKD, DCW), NIH DK061451 (DCW), R21 DK098560 (DCW).Его содержание является исключительной ответственностью авторов и не обязательно отражает официальную точку зрения NIH и Национального фонда поджелудочной железы.

    Раскрытие информации

    Профессор д-р Дэвид С. Уиткомб предоставляет консультации для компаний Abbvie, BioNTech, Nestle, Regeneron и Samsung. Он также является соучредителем, неоплачиваемым консультантом и, возможно, акционером Ariel Precision Medicine. Авторы сообщают об отсутствии других конфликтов интересов в этой работе.

    Ссылки

    1. Гарднер Т.Б., Кеннеди А.Т., Гелруд А. и соавт.Хронический панкреатит и его влияние на занятость и опыт здравоохранения: результаты проспективного американского многоцентрового исследования. Поджелудочная железа . 2010;39(4):498–501. дои: 10.1097/MPA.0b013e3181c5c693

    2. Whitcomb DC, Frulloni L, Garg P, et al. Хронический панкреатит: международный проект согласованного предложения по новому механистическому определению. Панкреатология . 2016;16(2):218–224. doi:10.1016/j.pan.2016.02.001

    3. Zhan W, Akshintala V, Greer PJ, et al. Низкие уровни трипсиногена в сыворотке при хроническом панкреатите: корреляция с паренхиматозной потерей, экзокринной недостаточностью поджелудочной железы и диабетом, но не с Кембриджскими оценками тяжести фиброза на основе КТ. Панкреатология . 2020;20(7):1368–1378. doi:10.1016/j.pan.2020.08.025

    4. Bellin MD, Whitcomb DC, Abberbock J, et al. Характеристики пациентов и заболеваний, связанные с наличием сахарного диабета у взрослых с хроническим панкреатитом в США. Am J Гастроэнтерол . 2017;112(9):1457–1465. doi:10.1038/ajg.2017.181

    5. Wilcox CM, Yadav D, Tian Y, et al. Характер боли при хроническом панкреатите и ее тяжесть не зависят от результатов визуализации органов брюшной полости. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2014;13(3):552–560. doi:10.1016/j.cgh.2014.10.015

    6. Machicado JD, Amann ST, Anderson MA, et al. Качество жизни при хроническом панкреатите определяется постоянной болью, инвалидностью/безработицей, текущим курением и сопутствующими заболеваниями. Am J Гастроэнтерол . 2017;112(4):633–642. doi:10.1038/ajg.2017.42

    7. Кот Г.А., Ядав Д., Аббербок Дж.А. и соавт. Рецидивирующий острый панкреатит значительно снижает качество жизни даже при отсутствии выраженного хронического панкреатита. Am J Гастроэнтерол . 2018;113(6):906–912. дои: 10.1038/s41395-018-0087-7

    8. Андерсон М.А., Акшинтала В., Альберс К.М. и соавт. Механизм, оценка и лечение боли при хроническом панкреатите: рекомендации междисциплинарной исследовательской группы. Панкреатология . 2016;16(1):83–94. doi:10.1016/j.pan.2015.10.015

    9. Drewes AM, Bouwense SAW, Campbell CM, et al. Руководство по пониманию и управлению болью при хроническом панкреатите. Панкреатология . 2017;17(5):720–731. doi:10.1016/j.pan.2017.07.006

    10. Пасрича П.Я. Разгадка тайны боли при хроническом панкреатите. Nat Rev Gastroenterol Hepatol . 2012;9(3):140–151. doi:10.1038/nrgastro.2011.274

    11. D’Haese JG, Ceyhan GO, Demir IE, Tieftrunk E, Friess H. Варианты лечения болезненного хронического панкреатита: систематический обзор. ХПБ . 2014;16(6):512–521. doi:10.1111/hpb.12173

    12. Тео К., Джонсон М.Х., Трутер С., Панданабояна С., Виндзор Дж.А.Оценка боли при хроническом панкреатите: сравнительный обзор методов. Панкреатология . 2016;16(6):931–939. doi:10.1016/j.pan.2016.09.006

    13. Phillips AE, Faghih M, Kuhlmann L, et al. Клинически обоснованный метод оценки и характеристики боли у больных хроническим панкреатитом. Панкреатология . 2020;20(1):25–34. doi:10.1016/j.pan.2019.11.007

    14. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, et al. Эндоскопическое и хирургическое дренирование панкреатического протока при хроническом панкреатите. N Английский J Med . 2007;356(7):676–684. дои: 10.1056/NEJMoa060610

    15. Dite P, Ruzicka M, Zboril V, Novotny I. Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее эндоскопическое и хирургическое лечение хронического панкреатита. Эндоскопия . 2003;35(7):553–558.

    16. Clarke B, Slivka A, Tomizawa Y, et al. Эндоскопическая терапия эффективна у больных хроническим панкреатитом. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2012;10(7):795–802. doi:10.1016/j.cgh.2011.12.040

    17.Древес А.М., Кемпенирс М.А., Андерсен Д.К. и соавт. Споры об эндоскопическом и хирургическом лечении боли у больных хроническим панкреатитом: за и против! Гут . 2019;68(8):1343–1351. doi:10.1136/gutjnl-2019-318742

    18. Беллин, доктор медицины. Роль тотальной панкреатэктомии и аутотрансплантации островков в лечении хронического панкреатита. Am J Гастроэнтерол . 2018;113(3):324–326. doi:10.1038/ajg.2017.425

    19. Smith SM, Dworkin RH, Turk DC, et al. Потенциальная роль сенсорного тестирования, биопсии кожи и функциональной визуализации головного мозга в качестве биомаркеров в клинических испытаниях хронической боли: соображения IMMPACT. Дж Боль . 2017;18(7):757–777. doi:10.1016/j.jpain.2017.02.429

    20. Дорфман Д., Джордж М.С., Робинсон-Пап Дж., Рахман Т., Тамлер Р., Симпсон Д.М. Пациент сообщил об исходных показателях интенсивности боли: говорят ли они нам то, что нам нужно знать? Scand J Pain . 2016;11(1):73–76. doi:10.1016/j.sjpain.2015.12.004

    21. Forsmark CE, Andersen DK, Farrar JT, et al. Ускорение разработки лекарств для лечения острого и хронического панкреатита: резюме рабочей группы по разработке и испытаниям лекарств при хроническом панкреатите на семинаре Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек. Поджелудочная железа . 2018;47(10):1200–1207. doi:10.1097/MPA.0000000000001174

    22. Гиллман А., Чжан Д., Джаркин С., Карп Дж. Ф., Чон Дж. Х., Васан А. Д. Сравнительная эффективность встроенных услуг по охране психического здоровья в клиниках по лечению боли по сравнению со стандартной помощью. Обезболивающее . 2020;21(5):978–991. doi:10.1093/pm/pnz294

    23. Нельсон С., Каннингем Н. Влияние посттравматического стрессового расстройства на клинические проявления и реакцию на психосоциальное лечение у молодых людей с функциональными расстройствами боли в животе: предварительное исследование. Дети (Базель) . 2020;7(6). дои: 10.3390/дети7060056

    24. Niculescu AB, Le-niculescu H, Levey DF, et al. На пути к прецизионной медицине боли: диагностические биомаркеры и перепрофилированные лекарства. Мол Психиатрия . 2019;24(4):501–522. дои: 10.1038/s41380-018-0345-5

    25. Мерски Х. Термины боли: список с определениями и примечаниями по использованию. Рекомендован подкомитетом IASP по таксономии. Боль . 1979;6(3):249.

    26. Тео К., Джонсон М.Х., Древес А.М., Виндзор Дж.А.Инструмент комплексной оценки боли (COMPAT) при хроническом панкреатите: разработка, проверка лица и пилотная оценка. Панкреатология . 2017;17(5):706–719. doi:10.1016/j.pan.2017.07.004

    27. Wassef W, DeWitt J, McGreevy K, et al. Инструмент качества жизни при панкреатите: психометрическая оценка. Am J Гастроэнтерол . 2016;111(8):1177–1186. doi:10.1038/ajg.2016.225

    28. Ammann RW, Muellhaupt B. Естественная история боли при алкогольном хроническом панкреатите. Гастроэнтерология . 1999;116(5):1132–1140. дои: 10.1016/S0016-5085(99)70016-8

    29. Mullady DK, Yadav D, Amann ST, et al. Тип боли, осложнения, связанные с болью, качество жизни, инвалидность и использование ресурсов при хроническом панкреатите: проспективное когортное исследование. Гут . 2011;60(1):77–84. doi:10.1136/кишка.2010.213835

    30. Amodio A, De Marchi G, de Pretis N, et al. Безболевой хронический панкреатит. Раскопки печени Dis . 2020;52(11):1333–1337.doi:10.1016/j.dld.2020.08.040

    31. Олесен С.С., Краусс Т., Демир И.Е. и соавт. К нейробиологическому пониманию боли при хроническом панкреатите: механизмы и последствия для лечения. Репутация боли . 2017;2(6):e625. doi:10.1097/PR9.0000000000000625

    32. Komara NL, Paragomi P, Greer PJ, et al. Тяжелый острый панкреатит: модель проницаемости капилляров, связывающая системное воспаление с полиорганной недостаточностью. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol . 2020;319(5):G573–G583.doi: 10.1152 / jpgi.00285.2020

    33. Бхардвадж П., Гарг П.К., Маулик С.К., Сарая А., Тандон Р.К., Ачарья С.К. Рандомизированное контролируемое исследование антиоксидантных добавок для облегчения боли у пациентов с хроническим панкреатитом. Гастроэнтерология . 2009;136(1):149–59e2. doi:10.1053/j.gastro.2008.09.028

    34. Тандон Р.К., Гарг П.К. Окислительный стресс при хроническом панкреатите: патофизиологическое значение и лечение. Антиоксидный окислительно-восстановительный сигнал . 2011;15(10):2757–2766. дои: 10.1089/арс.2011.4115

    35. Гарг П.К. Антиоксиданты при хроническом панкреатите: причины неутешительных результатов, несмотря на здравые принципы. Гастроэнтерология . 2013;144(3):e19–20. doi:10.1053/j.gastro.2012.12.031

    36. Бопанна С., Наяк Б., Пракаш С., Шалимар М.С.Дж., Гарг П.К., Гарг П.К. Повышенный окислительный стресс и дефицит антиоксидантов могут быть вовлечены в патогенез идиопатического рецидивирующего острого панкреатита. Панкреатология . 2017;17(4):529–533. дои: 10.1016/j.pan.2017.06.009

    37. Шалимар М.С., Хасан А., Дингра Р., Гарг П.К., Гарг П.К. Долгосрочное облегчение боли с оптимизированным медикаментозным лечением, включая антиоксиданты и ступенчатую интервенционную терапию у пациентов с хроническим панкреатитом. J Гастроэнтерол Гепатол . 2017;32(1):270–277. doi:10.1111/jgh.13410

    38. Zhang L, RHt K, McNearney TA, Johnson MP, Westlund KN. Агонист каннабиноидного рецептора 2 ослабляет поведение, связанное с болью, у крыс с хроническим панкреатитом, вызванным алкоголем / диетой с высоким содержанием жиров. Мол Боль . 2014;10:66. дои: 10.1186/1744-8069-10-66

    39. Михальски К.В., Лаукерт Т., Саулюнайте Д. и соавт. Каннабиноиды облегчают боль и уменьшают патологические процессы при остром панкреатите, вызванном церулеином. Гастроэнтерология . 2007; 132(5):1968–1978. doi:10.1053/j.gastro.2007.02.035

    40. Maselli DB, Camilleri M. Фармакология, клинические эффекты и терапевтический потенциал каннабиноидов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и печени. Клин Гастроэнтерол Гепатол .2020; (в печати). doi:10.1016/j.cgh.2020.04.020.

    41. Croome KP, Tee M, Nagorney DM, et al. Панкреатодуоденальная резекция по поводу хронического панкреатита — результаты исследования обезболивания и качества жизни через 15 лет после операции. J Gastrointest Surg . 2015;19(12):2146–2153. дои: 10.1007/s11605-015-2928-7

    42. Keck T, Wellner UF, Riediger H, et al. Отдаленные результаты после 92 резекций головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки по поводу хронического панкреатита: сравнение операций Бегера и Фрея. J Gastrointest Surg . 2010;14(3):549–556. doi:10.1007/s11605-009-1119-9

    43. Кек Т., Марьянович Г., Фернандес-дель Кастильо С. и соавт. Воспалительное образование головки поджелудочной железы: значительные различия в анатомической патологии немецких и американских пациентов с хроническим панкреатитом определяют очень разные хирургические стратегии. Энн Сург . 2009;249(1):105–110. doi:10.1097/SLA.0b013e31818ef078

    44. Kitano M, Gress TM, Garg PK, et al. Международные согласованные рекомендации по интервенционной эндоскопии при хроническом панкреатите.Рекомендации рабочей группы по международным консенсусным рекомендациям по хроническому панкреатиту в сотрудничестве с международной ассоциацией панкреатологов, Американской ассоциацией панкреатологов, Японским обществом панкреатологов и Европейским панкреатическим клубом. Панкреатология . 2020;20(6):1045–1055. doi:10.1016/j.pan.2020.05.022

    45. Pham A, Forsmark C. Хронический панкреатит: обзор и обновление этиологии, факторов риска и лечения. F1000Res . 2018;7:7.doi:10.12688/f1000research.12852.1

    46. Di Sebastiano P, Fink T, Weihe E, et al. Инфильтрация иммунных клеток и экспрессия ассоциированного с ростом белка 43 коррелируют с болью при хроническом панкреатите. Гастроэнтерология . 1997;112(5):1648–1655. дои: 10.1016/S0016-5085(97)70047-7

    47. Фрисс Х., Чжу З.В., Ди Мола Ф.Ф. Фактор роста нервов и его высокоаффинный рецептор при хроническом панкреатите. Энн Сург . 1999;230(5):615–624. дои: 10.1097/00000658-199

    0-00002

    48.Фрисс Х., Шрикханде С., Шрикханде М. и др. Изменения нервной системы на хирургической стадии хронического панкреатита не зависят от основной этиологии. Гут . 2002;50(5):682–686. дои: 10.1136/гут.50.5.682

    49. Джейхан Г.О., Бергманн Ф., Кадихасаноглу М. и соавт. Нейротрофический фактор артемин влияет на степень повреждения и роста нервной системы при хроническом панкреатите. Гут . 2007;56(4):534–544. doi:10.1136/кишка. 2006.105528

    50. Джейхан Г.О., Демир И.Е., Раух У. и соавт.Нейропатия поджелудочной железы приводит к «нейральному ремоделированию» и изменению иннервации поджелудочной железы при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы. Am J Гастроэнтерол . 2009;104(10):2555–2565. doi:10.1038/ajg.2009.380

    51. Джейхан Г.О., Демир И.Е., Маак М., Фрисс Х. Судьба нервов при хроническом панкреатите: ремоделирование нейронов и нейропатия поджелудочной железы. Best Pract Res Clin Gastroenterol . 2010;24(3):311–322. doi:10.1016/j.bpg.2010.03.001

    52. Kempeneers MA, Issa Y, Ali UA, et al.Международные согласованные рекомендации по хирургии и срокам вмешательства при хроническом панкреатите. Панкреатология . 2020;20(2):149–157. doi:10.1016/j.pan.2019.12.005

    53. Машаехи Р., Парех В.С., Фагих М., Сингх В.К., Джейкобс М.А., Захир А. Рентгенологические признаки поджелудочной железы на КТ позволяют точно дифференцировать функциональную боль в животе, рецидивирующий острый панкреатит и хронический панкреатит. Евро J Радиол . 2020;123:108778. doi:10.1016/j.ejrad.2019.108778

    54.Робинсон П., Перкинс Дж. К. Младший. Подход к пациентам с эпигастральной болью. Emerg Med Clin North Am . 2016;34(2):191–210. doi:10.1016/j.emc.2015.12.012

    55. Паолантонио П., Ренго М., Феррари Р., Лаги А. Мультидетекторная КТ в неотложной радиологии: острая и генерализованная нетравматическая боль в животе. БрДж Радиол . 2016;89(1061):20150859. дои: 10.1259/bjr.20150859

    56. Ecanow JS, Gore RM. Оценка пациентов с болью в левом подреберье. Радиол Клин Норт Ам .2015;53(6):1131–1157. doi:10.1016/j.rcl.2015.06.003

    57. Sharma A, Kandlakunta H, Nagpal SJS, et al. Модель для определения риска рака поджелудочной железы у пациентов с впервые выявленным диабетом. Гастроэнтерология . 2018;155(3):730–9e3. doi:10.1053/j.gastro.2018.05.023

    58. Шарма А., Смырк Т.С., Леви М.Дж., Топазян М.А., Чари СТ. Уровни глюкозы в крови натощак позволяют оценить продолжительность и прогрессирование рака поджелудочной железы до постановки диагноза. Гастроэнтерология . 2018;155(2):490–500e2.doi:10.1053/j.gastro.2018.04.025

    59. Andersen DK, Andren-Sandberg A, Duell EJ, et al. Панкреатит-диабет-рак поджелудочной железы: резюме семинара NIDDK-NCI. Поджелудочная железа . 2013;42(8):1227–1237. дои: 10.1097/MPA.0b013e3182a9ad9d

    60. Гринхалф В., Леви П., Гресс Т. и соавт. Международные согласованные рекомендации по эпиднадзору за раком поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Рекомендации рабочей группы по международным консенсусным рекомендациям по хроническому панкреатиту в сотрудничестве с международной ассоциацией панкреатологов, Американской ассоциацией панкреатологов, Японским обществом панкреатологов и Европейским панкреатическим клубом. Панкреатология . 2020;20(5):910–918. doi:10.1016/j.pan.2020.05.011

    61. Фагих МПА, Кульманн Л.Ф., Афгани Э., Древес А.М., Ядав Д., Сингх В.К. QST поджелудочной железы дифференцирует пациентов с хроническим панкреатитом по различным фенотипам боли независимо от сопутствующих психических заболеваний. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2020; В печати.

    62. Апкарян А.В., Бушнелл М.С., Триде Р.Д., Зубиета Дж.К. Механизмы человеческого мозга восприятия и регуляции боли в норме и болезни. Евро J Боль .2005;9(4):463–484.

    63. Апкарян А.В., Балики М.Н., Геха П.Ю. К теории хронической боли. Прог Нейробиол . 2009;87(2):81–97. doi:10.1016/j.pneurobio.2008.09.018

    64. Апкарян А.В., Хашми Дж.А., Балики М.Н. Боль и мозг: специфика и пластичность мозга при клинической хронической боли. Боль . 2011; 152 (3 Приложение): S49–64. doi:10.1016/j.pain.2010.11.010

    65. Саймонс Л.Е., Элман И., Борсук Д. Психологическая обработка при хронической боли: нейросистемный подход. Neurosci Biobehav Rev . 2014;39:61–78.

    66. Балики М.Н., Петре Б., Торби С. и соавт. Кортико-стриарная функциональная связность предсказывает переход к хронической боли в спине. Нат Неврологи . 2012;15(8):1117–1119. doi:10.1038/nn.3153

    67. Мансур А.Р., Балики М.Н., Хуанг Л. и соавт. Структурные свойства белого вещества головного мозга предсказывают переход к хронической боли. Боль . 2013;154(10):2160–2168. doi:10.1016/j.pain.2013.06.044

    68. Хашми Дж.А., Балики М.Н., Хуанг Л. и др.Боль, меняющая форму: хронизация боли в спине смещает репрезентацию мозга с ноцицептивных на эмоциональные цепи. Мозг . 2013; 136 (часть 9): 2751–2768. дои: 10.1093/мозг/awt211

    69. Mutso AA, Petre B, Huang L, et al. Реорганизация функциональной связи гиппокампа с переходом в хроническую боль в спине. J Нейрофизиол . 2014;111(5):1065–1076. doi:10.1152/jn.00611.2013

    70. Seminowicz DA, Labus JS, Bueller JA, et al. Региональные изменения плотности серого вещества головного мозга у больных с синдромом раздраженного кишечника. Гастроэнтерология . 2010;139(1):48–57e2. doi:10.1053/j.gastro.2010.03.049

    71. Kim M, Mawla I, Albrecht DS, et al. Гипофункция полосатого тела как нейронный коррелят изменений настроения у пациентов с хронической болью. Нейроизображение . 2020;211:116656. doi:10.1016/j.neuroimage.2020.116656

    72. Дамманн Дж., Клепзиг К., Шенкенбергер Э., Кордасс Б., Лотце М. Связь снижения активности островковой МРТ с изменениями личностной тревожности у пациентов с краниомандибулярным расстройством (КМН). Поведение мозга Res . 2020;379:112327. doi:10.1016/j.bbr.2019.112327

    73. Bingel U, Wanigasekera V, Wiech K, et al. Влияние ожидания лечения на эффективность препарата: визуализация обезболивающего действия опиоида ремифентанила. Sci Transl Med . 2011;3(70):70ra14. doi:10.1126/scitranslmed.3001244

    74. Беттгер М.К., Швир С., Бар К.Дж. Печальное настроение повышает болевую чувствительность при стимуляции иллюзии теплового гриля: последствия для центральной обработки боли. Боль . 2011;152(1):123–130. doi:10.1016/j.pain.2010.10.003

    75. Беттгер М.К., Гроссманн Д., Бар К.Дж. Пороги и восприятие холодовой боли, тепловой боли и иллюзии теплового гриля у пациентов с большим депрессивным расстройством. Психосом Мед . 2013;75(3):281–287. дои: 10.1097/PSY.0b013e3182881a9c

    76. Билек Э., Занг З., Вольф И. и др. Изменения на основе нейронной сети во время повторяющейся стимуляции тепловой боли при большой депрессии. Евро Нейропсихофармакол .2019;29(9):1033–1040. doi:10.1016/j.euroneuro.2019.06.011

    77. Эткин А. Функциональная нейроанатомия тревоги: перспектива нейронной цепи. Curr Top Behav Neurosci . 2010;2:251–277.

    78. Фокс МЭ, Лобо МК. Молекулярные и клеточные механизмы депрессии: в центре внимания схема вознаграждения. Мол Психиатрия . 2019;24(12):1798–1815.

    79. Ноулэнд Д., Лим Б.К. Схематические схемы депрессивного поведения: роль схемы вознаграждения и не только. Pharmacol Biochem Behav . 2018;174:42–52. doi:10.1016/j.pbb.2017.12.010

    80. Стриго И.А., Симмонс А.Н., Мэтьюз С.К., Крейг А.Д., Паулюс М.П. Ассоциация большого депрессивного расстройства с измененной функциональной реакцией мозга во время ожидания и обработки тепловой боли. Arch General Психиатрия . 2008;65(11):1275–1284. doi:10.1001/archpsyc.65.11.1275

    81. Петров М.С., Ядав Д. Глобальная эпидемиология и комплексная профилактика панкреатита. Nat Rev Gastroenterol Hepatol .2019;13(3):175–184. doi:10.1038/s41575-018-0087-5

    82. Whitcomb DC, Североамериканское исследование панкреатита G. Панкреатит: Контрольный список риска/этиологии TIGAR-O версии 2 с обзорами тем, обновлениями и рекомендациями по использованию. Клин Трансл Гастроэнтерол . 2019;10(6):e00027. doi:10.14309/ctg.00000000000000027

    83. Уиткомб, округ Колумбия. Учебник по прецизионной медицине при сложных хронических заболеваниях. Клин Трансл Гастроэнтерол . 2019;10(7):e00067. doi:10.14309/ctg.0000000000000067

    84.Kleeff J, Whitcomb DC, Shimosegawa T, et al. Хронический панкреатит. Праймеры Nat Rev Dis . 2017;3:17060.

    85. Гарднер Т.Б., Адлер Д.Г., Форсмарк К.Е., Зауэр Б.Г., Тейлор Дж.Р., Уиткомб Д. К. Клинические рекомендации ACG: хронический панкреатит. Am J Гастроэнтерол . 2020;115(3):322–339. doi:10.14309/ajg.00000000000000535

    86. Lloyd RA, Hotham E, Hall C, Williams M, Suppiah V. Фармакогеномика и параметры лечения пациентов при лечении опиоидами при хронической боли: акцент на морфин, оксикодон, трамадол и фентанил. Обезболивающее . 2017;18(12):2369–2387. doi:10.1093/pm/pnw317

    87. Fairbanks J, Umbreit A, Prakash Kolla B, et al. Доказательная фармакотерапия расстройств, связанных с употреблением алкоголя: клинические жемчужины. Mayo Clin Proc . 2020; 95 (9): 1964–1977. doi:10.1016/j.mayocp.2020.01.030

    88. Gottschalk MG, Domschke K. Генетика генерализованного тревожного расстройства и связанных с ним признаков. Диалоги Clin Neurosci . 2017;19(2):159–168.

    89. Россов К.М., он же ИТ, Максвелл-Хорн А.С., Роден Д.М., Ван Драйст С.Л.Фармакогенетика для прогнозирования нежелательных явлений, связанных с антидепрессантами. Педиатрия . 2020;146(6):e20200957. doi:10.1542/пед.2020-0957

    90. Милосавлевич Ф., Буквич Н., Павлович З. и соавт. Связь низкого и промежуточного статуса метаболизатора CYP2C19 и CYP2D6 с воздействием антидепрессантов и нейролептиков: систематический обзор и метаанализ. JAMA Психиатрия . 2020;25:e203643.

    91. Bousman CA, Bengesser SA, Aitchison KJ, et al. Обзор и консенсус по фармакогеномному тестированию в психиатрии. Фармакопсихиатрия . 2020; (онлайн перед печатью).

    92. Шелтон, Калифорния, Уиткомб, округ Колумбия. Прецизионная медицина при заболеваниях поджелудочной железы. Curr Opin Gastroenterol . 2020;36(5):428–436.

    93. Whitcomb DC, Shimosegawa T, Chari ST, et al. Заявления международного консенсуса о раннем хроническом панкреатите. Рекомендации рабочей группы по международным согласованным рекомендациям по хроническому панкреатиту в сотрудничестве с Международной ассоциацией панкреатологов, Американской ассоциацией панкреатологов, Японским обществом поджелудочной железы, рабочей группой PancreasFest и Европейским панкреатическим клубом. Панкреатология . 2018; S1424–3903(18):30113.

    94. Outcalt SD, Kroenke K, Krebs EE, et al. Хроническая боль и коморбидные состояния психического здоровья: независимые ассоциации посттравматического стрессового расстройства и депрессии с болью, инвалидностью и качеством жизни. J Behav Med . 2015;38(3):535–543.

    95. Bair MJ, Robinson RL, Katon W, Kroenke K. Депрессия и коморбидность боли: обзор литературы. Arch Intern Med . 2003;163(20):2433–2445.

    96.Данбар Э., Грир П.Дж., Мелхем Н. и др. Постоянная сильная боль при хроническом панкреатите связана с генетическими локусами большой депрессии в когорте NAPS2. J Гастроэнтерол . 2020;55(10):1000–1009.

    97. McIntosh AM, Hall LS, Zeng Y, et al. Генетический и экологический риск хронической боли и вклад вариантов риска в большое депрессивное расстройство: семейный анализ смешанной модели. PLoS Med . 2016;13(8):e1002090.

    98. Шэн Дж, Лю С, Ван Ю, Цуй Р, Чжан С. Связь между депрессией и хронической болью: нейронные механизмы в головном мозге. Нейропласт . 2017;2017:9724371.

    99. Филлипс А.Е., Фаги М., Древес А.М., Сингх В.К., Ядав Д., Олесен С.С. Сопутствующая психическая патология у больных хроническим панкреатитом связана с болью и снижением качества жизни. Am J Гастроэнтерол . 2020;115(12):2077–2085.

    100. Balliet WE, Edwards-Hampton S, Borckardt JJ, et al. Депрессивные симптомы, боль и качество жизни у пациентов с неалкогольным хроническим панкреатитом. Обезболивающее средство . 2012;2012:978646. дои: 10.1155/2012/978646

    101. Гилман С.Е., Абрахам Х.Д. Продольное исследование порядка возникновения алкогольной зависимости и большой депрессии. Наркотики Алкоголь Зависимость . 2001;63(3):277–286. дои: 10.1016/S0376-8716(00)00216-7

    102. Фергюссон Д.М., Боден Дж.М., Хорвуд Л.Дж. Тесты причинно-следственной связи между злоупотреблением алкоголем или алкогольной зависимостью и большой депрессией. Arch General Психиатрия . 2009;66(3):260–266. doi:10.1001/архгенпсихиатрия.2008.543

    103. Хасин Д.С., Грант Б.Ф. Большая депрессия у 6050 бывших пьющих: связь с алкогольной зависимостью в прошлом. Arch General Психиатрия . 2002;59(9):794–800. doi:10.1001/archpsyc.59.9.794

    104. Конвей К.П., Комптон В., Стинсон Ф.С., Грант Б.Ф. Коморбидность настроения и тревожных расстройств DSM-IV на протяжении всей жизни и специфических расстройств, связанных с употреблением наркотиков: результаты национального эпидемиологического исследования алкоголя и связанных с ним состояний. Дж. Клин Психиатрия . 2006;67(2):247–257.дои: 10.4088/JCP.v67n0211

    105. Grant BF, Goldstein RB, Chou SP, et al. Социально-демографические и психопатологические предикторы первого случая употребления психоактивных веществ DSM-IV, расстройств настроения и тревожных расстройств: результаты национального эпидемиологического исследования второй волны алкоголя и связанных с ним состояний. Мол Психиатрия . 2009;14(11):1051–1066. doi:10.1038/mp.2008.41

    106. Боден Дж.М., Фергюссон Д.М. Алкоголь и депрессия. Зависимость . 2011;106(5):906–914. doi:10.1111/j.1360-0443.2010.03351.х

    107. Yadav D, Hawes RH, Brand RE, et al. Употребление алкоголя, курение сигарет и риск рецидивирующего острого и хронического панкреатита. Arch Intern Med . 2009;169(11):1035–1045. doi:10.1001/archinternmed.2009.125

    108. Han S, Patel B, Min M, et al. Сравнение качества жизни курильщиков и некурящих с хроническим панкреатитом. Панкреатология . 2018;18(3):269–274. doi:10.1016/j.pan.2018.02.012

    109. Han S, Kheder J, Bocelli L, et al.Отказ от курения у больных хроническим панкреатитом. Поджелудочная железа . 2016;45(9):1303–1308. doi:10.1097/MPA.0000000000000641

    110. Thompson JM, Neugebauer V. Корково-лимбические механизмы боли. Нейроски Летт . 2019; 702:15–23. doi:10.1016/j.neulet.2018.11. 037

    111. Гор Б.Б., Миллер С.М., Джо Ю.С. и др. Рецептор Roundabout 2 поддерживает тормозной контроль над средним мозгом взрослого человека. Элайф . 2017;6:6. doi:10.7554/eLife.23858

    112. Серафини Р.А., Прайс К.Д., Захариу В.Мезолимбическая дофаминовая система при хронической боли и связанных с ней аффективных сопутствующих заболеваниях. Биол Психиатрия . 2020;87(1):64–73. doi:10.1016/j.biopsych.2019.10.018

    113. Nivard MG, Mbarek H, Hottenga JJ, et al. Дальнейшее подтверждение связи между тревогой и CTNND2: репликация у людей. Гены Мозг Поведение . 2014;13(2):195–201. doi:10.1111/gbb.12095

    114. Murphy M, Brown G, Wallin C, et al. Генная помощь: интегрированный доступ к генам геномов в коллекции референсных последовательностей.2006 2019 [цитируется 2019]. В: генная помощь [Интернет]. Bethesda (MD): Национальный центр биотехнологической информации (США). [цитировано 2019]. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/books/NBK3841/. По состоянию на 22 февраля 2021 г.

    115. Chen X, Long F, Cai B, et al. Взаимосвязь шизофрении, биполярного расстройства и большого депрессивного расстройства. Часть 8: подсказка из экрана ассоциаций высокой плотности хромосомы 8. Мол Нейробиол . 2017;54(8):5868–5882. doi: 10.1007/s12035-016-0102-1

    116.Фаббри С., Каспер С., Каутски А. и др. Полногеномное ассоциативное исследование устойчивости к лечению при депрессии и метаанализ трех независимых образцов. Бр Я Психиатр . 2019;214(1):36–41. doi:10.1192/bjp.2018.256

    117. Li Q, Wineinger NE, Fu DJ и др. Полногеномное ассоциативное исследование эффективности палиперидона. Фармакогенет Геномика . 2017;27(1):7–18. doi:10.1097/FPC.0000000000000250

    118. van Daalen E, Kemner C, Verbeek NE, et al. Анализ клинического воздействия вариаций числа копий при аутизме с помощью шкалы социальной реактивности. Нейрогенетика . 2011;12(4):315–323. дои: 10.1007/s10048-011-0297-2

    119. Дено Э., Фахим М., Уайт С.Х. и другие. CNTN5 (-) (/+) или EHMT2 (-) (/+) нейроны, полученные из иПСК человека от людей с аутизмом, образуют гиперактивные нейронные сети. eLife ;2019. 8. doi:10.7554/eLife.40092

    120. Kang J, Park H, Kim E. IRSp53/BAIAP2 в развитии дендритных шипов, регуляции рецепторов NMDA и психических расстройствах. Нейрофармакология . 2016;100:27–39.doi:10.1016/j.neuropharm.2015.06.019

    Хронический панкреатит | Система здравоохранения Святого Луки

    Что такое хронический панкреатит?

    Ваша поджелудочная железа — трудолюбивый орган. Он вырабатывает ферменты, помогающие переваривать пищу. Он также вырабатывает инсулин, чтобы держать уровень сахара в крови под контролем.

    Краткосрочный (острый) панкреатит — это внезапное воспаление поджелудочной железы. Это может быть очень болезненно. У вас может быть тошнота, рвота и лихорадка. Если ваш острый панкреатит не улучшается и медленно ухудшается, у вас хронический панкреатит.

    Что вызывает хронический панкреатит?

    Если у вас хронический панкреатит, пищеварительные ферменты, которые обычно перемещаются по трубочкам внутри поджелудочной железы и выходят в верхний отдел кишечника, задерживаются внутри поджелудочной железы. Это вызывает боль и рубцевание. Захваченные ферменты медленно разрушают вашу поджелудочную железу.

    Наиболее распространенной причиной хронического панкреатита является чрезмерное употребление алкоголя в течение многих лет. Другие причины включают:

    • Приступ острого панкреатита с повреждением протоков поджелудочной железы
    • Закупорка главного протока поджелудочной железы, вызванная раком 
    • Определенные аутоиммунные заболевания
    • Муковисцидоз
    • Наследственные болезни поджелудочной железы
    • Курение
    • Неизвестная причина в некоторых случаях

    Каковы симптомы хронического панкреатита?

    Ранние симптомы хронического панкреатита сходны с острым панкреатитом. Симптомы случаются и включают:

    • Боль в верхней части живота, отдающая в спину
    • P боль в животе, которая усиливается, когда вы едите или пьете алкоголь
    • Диарея или маслянистый стул
    • Тошнота и рвота
    • Сильная боль в животе (абдоминальная), которая может быть постоянной или рецидивирующей
    • Потеря веса

    Хронический панкреатит разрушает поджелудочную железу. Это означает, что ваше тело не сможет производить необходимые ферменты и гормоны.Это может привести к недоеданию, потому что вы не сможете переваривать пищу. Хронический панкреатит также может вызывать диабет. Это происходит потому, что ваша поджелудочная железа не может вырабатывать инсулин. Инсулин контролирует уровень сахара в крови.

    Как диагностируется хронический панкреатит?

    Ваш поставщик медицинских услуг диагностирует у вас хронический панкреатит, если:

    • У вас в анамнезе острый панкреатит, который рецидивирует или не улучшается 
    • У вас есть симптомы хронического панкреатита

    Ваш лечащий врач осмотрит ваш живот. Вас также спросят о вашей истории употребления алкоголя и любой семейной истории болезни поджелудочной железы или кистозного фиброза. Анализы крови и визуализирующие исследования являются важной частью вашего диагноза. Они могут включать:

    • Анализы крови. Они будут искать высокий уровень двух ферментов поджелудочной железы, амилазы и липазы. Они могут попасть в вашу кровь. Другие тесты могут показать закупорку или повреждение желчного пузыря. Их также можно использовать для проверки определенных наследственных состояний. Вам могут понадобиться уровни витаминов и другие лабораторные анализы.
    • Компьютерная томография. Этот тест создает трехмерное изображение вашей поджелудочной железы с помощью рентгеновских лучей и компьютера.
    • УЗИ брюшной полости. В этом тесте используются звуковые волны для создания изображения поджелудочной железы.
    • Эндоскопическое УЗИ. В этом тесте используется длинная тонкая трубка (эндоскоп), которую вводят через рот в желудок и верхнюю часть кишечника. УЗИ на эндоскопе делает изображения протоков поджелудочной железы и желчного пузыря.
    • ERCP .В этом тесте используется длинная тонкая трубка (эндоскоп), которую вводят в область дренирования поджелудочной железы, если необходимо провести лечение.
    • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. В этом тесте используются изображения, полученные с помощью радиоволн, сильного магнита и компьютера. В некоторых МРТ-тестах вам потребуется введение красителя. Краситель показывает поджелудочную железу и протоки желчного пузыря.

    Как лечится хронический панкреатит?

    Ежедневное лечение включает: 

    • Болеутоляющие средства
    • Добавки ферментов поджелудочной железы при каждом приеме пищи
    • Инсулин, если у вас развился диабет
    • Витаминные добавки, при необходимости

    При остром панкреатите или обострении вам может потребоваться остаться в больнице для лечения.Ваше точное лечение будет зависеть от причины вашего хронического панкреатита, тяжести симптомов и вашего физического состояния. Неотложная терапия может включать:

    • Кормление через зонд через нос в желудок
    • Голодание
    • Внутривенные жидкости
    • Обезболивающие

    Какие возможны осложнения хронического панкреатита?

    Хронический панкреатит повреждает инсулинпродуцирующие клетки поджелудочной железы. Это может вызвать следующие осложнения: 

    • Кальциноз поджелудочной железы.Это означает, что ткань поджелудочной железы затвердевает из-за отложений солей кальция.
    • Длительная (хроническая) боль
    • Диабет
    • Камни в желчном пузыре
    • Почечная недостаточность
    • Скопление жидкости и остатков тканей (псевдокисты)
    • Рак поджелудочной железы
    • Острые обострения, которые продолжают повторяться

    Как предотвратить хронический панкреатит?

    Лучший способ предотвратить хронический панкреатит – пить в умеренных количествах или вообще не пить.Умеренным употреблением алкоголя считается не более 1 порции в день для женщин и 2 порций в день для мужчин. Отказ от курения также очень полезен.

    Жизнь с хроническим панкреатитом

    Если у вас диагностирован хронический панкреатит, ваш лечащий врач может предложить следующие изменения образа жизни:

    • Не пейте алкогольные напитки.
    • Пейте много воды.
    • Не кури.
    • Держитесь подальше от кофеина.
    • Придерживайтесь здоровой диеты с низким содержанием жиров и белков.
    • Ешьте меньше и чаще.

    Когда мне следует позвонить своему поставщику медицинских услуг?

    Позвоните своему поставщику медицинских услуг, когда у вас появятся острые симптомы, в том числе:

     

    • Сильная боль, которую нельзя облегчить дома
    • Рвота и неспособность удерживать жидкости

    ..

     

    Основные положения о хроническом панкреатите

    • Острый панкреатит — это внезапное воспаление поджелудочной железы.Если ваш острый панкреатит не улучшается и медленно ухудшается, у вас хронический панкреатит.
    • Если у вас хронический панкреатит, пищеварительные ферменты, которые обычно проходят по трубочкам внутри поджелудочной железы и выходят в верхний отдел кишечника, задерживаются внутри поджелудочной железы.
    • Ваш лечащий врач осмотрит ваш живот. Вас спросят о вашем алкоголизме и любой семейной истории болезни поджелудочной железы или кистозного фиброза.
    • Ежедневное лечение включает в себя обезболивающие, добавки ферментов поджелудочной железы при каждом приеме пищи, инсулин, если у вас развивается диабет, и витаминные добавки, если это необходимо.

    • Если у вас диагностирован хронический панкреатит, ваш лечащий врач может предложить изменить образ жизни.

    Следующие шаги

    Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от посещения вашего поставщика медицинских услуг:

    • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.
    • Перед визитом запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.