Хр холецистит симптомы: Хронический холецистит — симптомы, причины развития, лечение

Содержание

Хронический холецистит | Кафедра внутрішньої медицини № 3 та ендокринології

Хронический холецистит (ХХ)

Хронический воспалительный процесс в желчном пузыре (ЖП) сочетается с

с дискинезией ЖП и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей (ЖВП)

с дисхолией /нарушением биохимических и физико-химических свойств желчи

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)

Хроническое рецидивирующее заболевание ЖП и ЖВП

с развитием холелитиаза

Распространенность

Наиболее распространенное заболевание ЖКТ

35% всех случаев

Женщины в 2 р чаще

Этиология и патогенез ХХ

Дискинезии ЖП и сфинктерного аппарата ЖВП

нарушение последовательности и выраженности моторики ЖП и ЖВП

дискоординация нейрогуморальной регуляции билиарной системы

психовегетативная  неустойчивость

нарушение выделения гастроинтестинальных гормонов

патологические висцеро-висцеральные рефлексы

Врожденные пороки развития ЖП и ЖВП

Сифонопатия

Вентильный ЖП

Дисхолия (дискриния) – нарушение биохимических и физико-химических свойств желчи

Генетическая расположенность

Алиментарные погрешности

Инфекции, дисбактериоз

Аллергия

Псиэмоцион. перенапряжен.

Ферментативные

Бактериальные

Аутоиммунные

Вирусные

Аллергический

Паразитарные

Этиология и патогенез ЖКБ

Холестериновые камни (85-90% всех случаев)

Ожирение Дефекты желче-образования Застой  желчи Воспаление ЖП
Нарушение липидного бал. ↑ ХС желчи
↑↑↑ ХС желчи
↑↑↑ Белков
Гиперинсулинемия ↓ Желчных кислот ↓ рН  желчи ↑↑ Гликопротеидов
Гиперэстрогенемия ↓ Фосфолипидов ↑↑ Ca ↑↑ Вязкости
Образование жидких  кристаллов ХС Трансформация в твердые ромбовидные кристаллы ХС Конденсация кристаллов в микролиты АТ+АГ+гликопро-теиды образуют белковую матрицу

Пигментные и  пигментно-известковые камни

Повышенный  гемолиз Внутрипеченочный холестаз Воспаление ЖП
↑↑ Билирубината кальция ↑↑ кальциевых солей желчных и жирных кислот
Смешанные камни  ( 10-15%)
20% ХС Билирубин Соли кальция
“Литогенная диета”
↑↑ твердые животные жиры ↑↑ экстрактивные вещества ↓↓ растительная клетчатка
Факторы риска
Гиподинамия Стрессы Алкоголь, курение Нерегулярное питание
Запоры Пищевая аллергия

Клиническая картина

Болевой синдром

Локализация Иррадиация Провоцирующие факторы
в правом подреберье в правую половину грудной клетки продукты с холекинетическим действием (жирное, жареное, алкоголь)
в правое плечо и надплечье
редко в эпигастрии в правую челюсть психоэмоциональный стресс
в правое ухо значительная физическая нагрузка
в правую надключичную область подъем тяжести, тряская езда
Вид дискинезии ЖП Соответствующий тип болей Продолжительность
По гипотоническому,  гипомоторному  типу Тупые, ноющие, давящие практически постоянны
По гипертоническому, гиперкинетическому типу Схваткообразные, колющие, режущие, сверлящие появляются в виде периодических приступов

Варианты болей

Спастические висцеральные вызваны

Иритативные соматические вызваны

Спазмом гладкомышечных элементов ЖП

Ирритацией (повреждением)

Спазмом сфинктеров протоковой системы

рецепторов брюшины

Повышением внутрипузырного и внутрипротокового давления

связочного аппарата

подкожно-жировой клетчатки

Ишемией стенки ЖП и ЖВП

поперечно-полосатых мышц туловища

Раздражением сенсорных рецепторов

вегетативных ганглиев и нервных сплетений

Диспептический синдром

Дуоденогастроэзофагальный рефлюкс

Ваготония

Кишечная диспепсия

Привкус горечи во рту (40%)

Периодическая тошнота (65%)

Периодическое урчание в кишечнике
Воздушная или горькая отрыжка (30%)
Рвота с примесью желчи, без облегчения (10%)

Гиперсаливация (20%)

Метеоризм
Изжога (20%) Неустойчивый стул

Синдром вегетативной дистонии

Дисбаланс между симпатико-адреналовым и парасимпатическим отделом вегетативной НС

Преобладание тонуса парасимпатических структур (ваготония)

эмоциональная лабильность ↓ АД аритмии кардиальгии цефалгии

Правосторонний реактивный синдром

Повреждение вегетативных образований всей правой половины тела и конечностей

наличие в правой поло-вине тела внесегмен-тарных

болевых сосудисто-нервных точек

↑ в правой половине тела тонуса скелетных мышц

нарушение тонуса и реактивности сосудов мягких тканей и внутренних органов

Синдром предменструального напряжения

Дисфункция надсегментарных вегетативных структур и гормональный дисбаланс У женщин, особенно молодых во вторую фазу менструального цикла обострение воспалитель-ных и дискинетических процессов в ЖП

Холецисто-кардиальный синдром ( 25-50%)

Упорные боли в области сердца (ложная стенокардия) Преходящие аритмии Метаболические изменения миокарда Рефлекторная истинная стенокардия

Солярный синдром

При длительном тяжелом ХХ Раздражение сол-нечного сплетения Постоянные боли в области пупка, иррадиирующие в спину (соляральгия, “солярный гвоздь”)

Невротический синдром

чувство тревоги ипохондрия склонность к самоанализу снижение интереса к жизни и труду
мнительность замкнутость эмоциональная лабильность

Аллергический синдром

Сочетание ХХ с заболеваниями атопического генеза (пищевой и лекарственной аллергией, бронхоспастическими явлениями, мигренью, поллинозом, вазомоторным ринитом, эозинофилией, крипивницей) Упорный рецидивирующий резистентный к лечению ХХ

Клинические “маски” ХХ (варианты атипичной симптоматики ХХ)

Желудочно-кишечная  Невротическая Кардиальная Ревматическая Тиреотокси-ческая
Диспепсия Неврозо-подобный синдром Рефлекторная стенокардия Артралгии Эмоциональная лабильность
Отсутствие типичных болей Невротический синдром Кардиальгии Кардиалгии Кардиалгии
Аритмии Миалгии Тахикардия
АВ-блокада Экстрасистолия
Субфебрилитет Субфебрилитет
Метаболические нарушения ЭКГ Тремор рук

Физикальные данные

Субиктеричность

При ХХ, осложнившимся перихолециститом

склер

мягкого неба

асимметрия верхней поло-вины живота при дыхании – правое подреберье меньше смещается

умеренно выраженное защитное напряжение мышц брюшного пресса – “дефанс”

местное выпячивание в правом подреберье

При обтурационной желтухе: кожа

расчесы

желтушная

1. Сегментарные рефлекторные симптомы

положительны в фазу обострения

патологические кожно-висцеральные рефлексы

вызываются давлением одним или двумя пальцами на органоспецифические точки кожи

раздражение сег-ментарных вегета-тивных ганглиев расположенных в зоне иннервации билиарной системы вызывает появление в органоспецифических точках кожи рефлекторных болевых зон 2-5 мм в диаметре

Предняя рефлекторная болевая точка (зона)

Симптом Маккензи Боль, болез-ненность, неприятное ощущение при надавливании на болевую рефлекторную точку Маккензи на передней поверхности брюшной стенки, в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой
При выра-женном обострении площадь органоспецифической болевой точки Маккензи значительно увеличивается трансформируется в зону кожной гиперальгезии-гиперестезии на передней поверхности живота

Задняя рефлекторная болевая точка (зона)

Симптом Боаса Боль, болезнен-ность, неприятное ощущение при надавливании на болевую рефлектор-ную точку Боаса на задней поверхности грудной клетки, на правой паравертебральной линии Тh 10-11
При тяжелом обострении площадь органоспецифической болевой точки Боаса значительно увеличивается трансформируется в зону кожной гиперальгезии-гиперестезии в правой поясничной области

Антидромная сковзная иррадиация боли

Симптом Алиева При давлении на органоспецифические болевые точки Маккензи и Боаса при выраженном  обострении появляется не только местная  болезненность под пальпирующим пальцем но и глубокая иррадиирующая боль, направленная к желчному пузырю – антидромная иррадиация боли

 2. Правосторонний реактивный синдром

При длительном и тяжелом течении ХХ

формируются дистрофические и дегенеративные изменения во внесегментарных  вегетативных ганглиях

«Верхняя» тройка симптомов

Орбитальная точка Бергмана Болезненность в месте выхода глазничного нерва
Затылочная точка Йонаша Боль при надавливании в месте прикрепления трапециевидной мышцы в затылочной области в зоне проекции затылочного нерва
Шеечная точка Мюсси Боль при надавливании в правой надключичной области между ножками   грудино-ключично-сосцевидной мышцы в зоне проекции диафрагмального нерва на шее

Солярная тройка симптомов

Симптом Пекарского Болезненность при надавливании на мечевидный отросток раздражение солнечного сплетения
Парасолярные болевые точки Болезненность при надавливании между пупком и мечевидным отростком
Симптом Ляховицкого Боль при надавливании на правую половину мече-видного отростка (феномен мечевидного отростка) воздействие на пакет лимфоузлов

Подлопаточная тройка симптомов

Симптом Караванова Боль в правом подреберье при надавливании на точку ниже угла правой лопатки
Симптом Сквирского Появление боли в правой подреберной области при перкуссии ребром ладони справа от позвоночника на уровне Th 9-11
Симптом Айзенберга-1 Местная болезненность и “сквозная” иррадиация боли в область ЖП при коротком ударе ребром ладони ниже угла правой лопатки
Симптом Айзенберга-2 Больной поднимается на носки, а затем быстро опускается на пятки при этом появляется боль в правом подреберье

3. Ирритативные симптомы

Вызваны непосредственным раздражением воспаленного ЖП положительны(+) и во время ремиссии ХХ Если симптомы 1-ой и 2-ой групп резко+, ирритативные симптомы не исследуют – воздействие на ЖП вызывает сильные боли

Тройка симптомов начального контакта

С-м Захарьина Боль при поколачивании или давлении на зону проекции ЖП
Симптом Вольского Боль при легком ударе ребром ладони в косом направлении снизу вверх по области правого подреберья
С. Грекова-Ортнера Боль в момент удара ребром ладони по краю правой ребер. дуги

Тройка симптомов контакта на высоте вдоха

Симптом Лепине-Василенко Боль при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев ниже правой реберной дуги в зоне расположения ЖП на высоте вдоха
Симптом Рисмана Острая боль при поколачивании в правой подреберной области при задержке дыхания на вдохе
Симптом Гаусмана Боль при коротком ударе ребром ладони ниже правой реберной дуги на высоте вдоха

Тройка симптомов глубокого пальпаторного контакта

Симптом Кера Боль при глубокой пальпации в правом подреберье в зоне локализации ЖП
Симптом Мерфи При надавливании большим пальцем на зону проекции ЖП прерывается глубокий вдох  вследствие боли
Симптом Образцова Резкая боль при введении кисти руки в правое подреберье на вдохе

Диагностика ХХ

1. Гемограмма: симптомокомплекс воспалительно-резорбтивного синдрома

Лейкоцитоз

Палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы

↑ СОЭ

Эозинофилия

2. Биохимическое исследование крови

Повышение уровня “острофазовых показателей”

С-реактивного белка

Сиаловых кислот

Серомукоидов

Гексоз

Фибриногена

Изменяется соотношение между основными белковыми фракциями (диспротеинемия)

Накопление альфа-2-глобулинов

Накопление гамма-глобулинов

3. Многофракционное дуоденальное зондирование

Утром натощак Духканальный гастродуоденальный зонд Олива зонда устанавливается в нисходящей части ДПК под Rg-контролем Содержимое измеряют каждые 5 минут

Фазы многомоментного дуоденального зондирования

1. Холедоховая фаза (холедохус-фаза)

10-20 минут 15-20 мл 1-2 мл/мин выделяется светло-желтая жидкость – смесь желчи и дуоденального содержимого механическое раздражение  ДПК оливой зонда вызывает открытие сфинктера Одди

2. Фаза закрытого сфинктера Одди

Через зонд в ДПК вводят первый раздражитель – 40 мл 33% р-ра сернокислой магнезии

Время между моментом введения магнезии и появлением порции желчи “А”

2-3 мин выделение желчи прекращается сф. Одди самопроизвольно закрывается
> 6 минут Диагностируется гипертония сфинктера Одди
< 2 минут Диагностируется гипотония сфинктера Одди

3. Фаза открытого сфинктера Одди (фаза пузырного протока)

3-5 минут 3-5 мл 1 мл/мин желчь порции “А” светло-желтая, прозрачная
> 30 минут гипертония сфинктера  Люткенса-Мартынова
< 3 минут гипотония сфинктера пузырного протока

4. Фаза открытого сфинктера Люткенса-Мартынова (пузырная фаза)

20-30 минут 30-50 мл 2,5 мл/мин Желчь порции “В” темно-коричневая, оливковая, концентрированная, вязкая Время опорожнения ЖП – рефлекс Мельтцера-Лайона
зависит от двигательной активности ЖП зависти от тонуса ЖП
гипертоническая дискинезия ЖП: выделение желчи проис-ходит стремительно, с болью, тошнотой, рвотой
>60 мин >100 мл гипотоническая дискинезия ЖП; желчь имеет застойный характер, темная, с повышенным удельным весом и вязкостью

5. Фаза открытого сфинктера Марицци (печеночная фаза)

10-20 минут 10-30 мл 1-1,5 мл/мин желчь порции “С” – янтарно-желтая, прозрачная

Второй стимулятор – 30 мл теплого оливкового масла или 50 мл 10% р-ра сорбита

Вводят через зонд для уточнения состояния сократительно-эвакуаторной функции ЖП

При наличии гипотонии ЖП происходит повторное сокращение ЖП выделяется

дополнительная порция желчи “В-2”

Сумма “В-1” + “В-2″= истинный объем ЖП

4. Хроматографическое многофракционное дуоденальное зондирование

Точная дифференциация желчи “А”, “В”, “С” Вечером внутрь 150-200 мг метиленового синего в желатиновых капсулах Пузырная желчь синезеленого цвета

5. Микроскопическое исследование желчи

в течение 30 мин. после ее получения ↑↑ количество лейкоцитов по 20-50 в п/зр цилиндрический эпителий ЖП и ЖВП пласты по 25-30 клеток в поле зрения
↑↑ кристаллов ХС и билирубината кальция признак коллоидной дестабилизации желчи дискринии

6. Бактериологическое исследование желчи

Посев желчи на различные питательные среды микробное число более 1000 в 1 мл желчи бактериохолия
Иммунологическое определение возбудителя методом парных сывороток по нарастанию титра антител к возбудителю

7. Биохимическое исследование желчи

Желчь сложная коллоидная система состоит из мицелл и межмицеллярной фазы
Желчь удерживает в водном растворе вещества являющиеся водонерастворимыми стабильная коллоидная система

В состав желчи входят

Желчные кислоты Холестерин фосфолипиды Белки, ферменты, гормоны Билирубин мукополисахариды Электролиты витамины
Мицелла желчи макромолекулярный липопротеиновый комплекс “плавает” в водном растворе имеет форму диска
Гидрофобные компоненты, в основном холестерин “спрятаны” во внутренней части
Гидрофильные участки молекул ЖК и ФЛ образуют наружную часть мицеллы
Структура мицелл непостоянна постоянный обмен молекулами между мицеллами и межмицеллярной фазой

Условие коллоидной стабильности желчи

компоненты тройной системы мицелл находятся в строго определенных оптимальных соотношениях ХС:ФЛ=1 : 3 ХС:ЖК=1:11

При обострении холецистита

накопление в желчи глюкопротеидов компонентов основного вещества соединительной ткани индикаторов активного воспалительного процесса
фибриногена сиаловых  кислот серомукоидов гексозаминов

Протеинохолия – увеличение содержания в  желчи белков

Диспротеинхолия – повышение уровня альбуминов при снижении содержания Ig А

Дисхолия

↓ ЖК ↓ холато-холестеринового коэффициента ↓ билирубина ↑ содержания ХС

Основные биохимические показатели желчи в норме

Показатель

Пузырная желчь

Печеночная желчь

Билирубин, мкмоль/л

225 – 702

37 – 154

Холестерин, ммоль/л

3,5 – 8,0

1,0 – 5,0

Желчные кислоты, г/л

20,3 – 63,3

5,2 – 13,5

Белок, г/л

5,9 – 6,9

2,5 – 2,9

Липопротеидный комплекс, г/л

12,5 – 17,5

1,9 – 2,9

ДФА-реакция, ЕД оптической плотности

0,05 – 0,10

0,07 – 0,073

Холатохолестериновый коэффициент

6 – 8

Инструментальные исследования

1. Обзорная рентгеноскопия и рентгенография органов брюшной полости

выявить камни ЖП и желчных протоков

если они достаточно крупные и рентгеноконтрастные

с высоким содержанием солей кальция

 2. Пероральная контрастная холецистография

в качестве рентгено-контраста используют жирорастворимые йодсодержащие препараты билитраст, холевид, йопагност На ночь принимают 3-4 г (6-8 капсул) рентгенокотраста
в 20-25% случаев при пероральной холецистографии не наступает контрастирование ЖВП
Нефункционирующий, отключенный ЖП при отсутствии тени ЖП
блокада ЖП камнем обтурация ЖВП воспалительным инфильтратом
Неизмененный желчный пузырь
форма вытя-нутого овала с четкими контурами равномерно заполнен контрастом расположен на уровне L3-4
через 120 минут после желчегонного завтрака тень ЖП уменьшается на 80%.
Гипертония желчного пузыря
шаровидная (округлая) форма
через 20-30 минут после желчегонного  завтрака тень ЖП резко уменьшается
Гипотония желчного пузыря
удлинением, расширением, деформацией пузырной тени
резкое замедление или полным отсутствие эвакуации контраста

3. Выделительная (внутривенная) холецистография

более чувствительный и информативный метод обследования

Изменение формы ЖП изменение положения контуров ЖП
Изменение кинетических характеристик времени наполнения времени опорожнения
изменение диаметра протоков наличие камней в пузыре или протоках

4. Компьютерная томография

оценить форму, размеры, топографию ЖП определить толщину стенок ЖП диаметр внутрипеченочных желчных протоков наличие конкрементов и опухолей в ЖП воспалительные инфильтраты, жидкость
состояние смежных органов поджелудочн железы печени селезенки

5. Эндоскопическая  ретроградная панкреатохолангиография

сочетает эндоскопическое исследование ДПК и БДС канюлирование устья фатерова сосочка с ретроградным введением в него рентгеноконтраста с последующей рентгенографией
Показана при заболеваниях, протекающих с обструкцией желчных путей

6. Ультрасонография желчного пузыря и желчевыводяших путей

Безвреден для обследуемого выполняется быстро может использоваться для массовых скрининговых исследований противопоказаний для УЗИ нет
Форма ЖП Площадь продольного среза в норме 10-16 см2 Толщина стенок у здоровых 1-2 мм наличие в полости конкрементов
Скорость опорожнения пузыря после дачи больному “желчегонного завтрака”

Критерии воспалительного поражения желчного пузыря

Толщина стенки 3,5 мм и более стенка уплотнена имеет вокруг себя ободок из жидкого экссудата пристеночная мелкозернистая негомогенность полости ЖП

Калькулез желчного пузыря

диагностируется методом эхолокации у 95% больных

Если размер камней > 5 мм структура с повышенной эхогенностью в полости акустическая тень, “дорожка” позади негомогенность полости ЖП (“sludge”, осадок).

7. Радионуклидная гепатохолангиография (гепатобилисцинтиграфия)

НIDA, меченый Тс99m Сцинтиграммы фиксируют через 5, 15, 30, 45 и 50 минут

8. Тепловидение (термография)

определить активность воспалительного процесса

Классификация ХХ

I. По этиологии II. По Клиническим формам III. По сопутствующим дискинезиям IV. По характеру течения
Бактериальный 1) Бескаменный 1) Нарушение сократительной функции ЖП 1) редко рецидивирующий
Вирусный а) с преоблада-нием воспали-тельного процесса
Паразитарный а) гиперкинезия ЖП 2) часто рецидивирующий
Аутоиммуный б) гипокинезия ЖП
Аллергический б) с преоблада-нием дискинети-ческих явлений 2) Нарушение тонуса сфинктерного аппарата ЖВП 3) постоянно реидивирующий
Ферментный а) гипертония сфинктера Одди
Невыясненный 2) Калькулезный б) гипертония сф. Люткенса 4) латентный
в) гипертония сфинктера Марицци
V. Фазы VI. Тяжесть VII. По основным клиническим синдромам
Выраженного обострения Легкая 1) болевой 6) солярный
2) диспепсический 7) неврастеническ.
Затухающего обострения Средней тяжести 3) правосторонний реактивный 8) аллергический
Тяжелая 4) вегетативной дистонии 9) предменструаль-ного напряжения
Ремиссии 5) холецисто-кардиальный

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1. Истинные холеретики, содержащие желчь и желчные кислоты

Лиобил 1-3 драже 3 р.д.  после еды ↑ коллоидную стабильность желчи
Хологон (дегид-рохолевая к-та) 0,2 г 3-4 р.д. после еды более слабый холеретик
Дехолин 5-10 мл 5% 1 р.д. В/В для изгнания  мелких конкрементов
Аллохол 2-3 табл. 3-4 р.д. после еды
Холензим 0,5 г 3 р.д. после еды ↑ гидролиз пищи, улучшает аппетит.

2. Синтетические холеретики

Оксафенамид 0,25 – 0,5 г 3 р.д. до еды Холеретик и холеспазмолитик
Холонертон 1 драже 3 р.д. до еды
Циквалон 0,1 г 3-4 р.д. после еды Холеретик и противовоспалительный
Никодин 0,5 г 3-4 р.д. до еды Бактериостатическое и бактерицидное

3. Холеретики растительного происхождения

Спиртовая настойка барбариса 25-30 капель 3 р. д. за 15-20 минут до еды содержит алкалоид берберин
Берберина сульфат 0,005 по 1-4 табл. 2-3 р.д.
Фламин сухой экстракт бессмертника
Жидкий экстракт кукурузных рылец по 30-40 кап 3 р.д. за 30 мин до еды усиливает секрецию желчи, снижает ее вязкость, снижает тонус сфинктера Одди
Холосас 1 чайн. лож. 3 р.д. концентрированный водный экстракт шиповника, расслабляет сфинктер Одди
Холагогум по 1 капс. 3 р.д. во время еды экстракты чистотела, куркумы, водного  шпината, эссенциальные фосфолипиды
Хологол по 5 капель 3 р.д. за 30 мин до еды экстракты корня куркумы и коры крушины
Олиментин по 1-2 капсулы 3-5 р. д. до еды включает  оливковое масло,  масло аира и мяты перечной
Розанол 2-3 капс 3 р.д. за 30 мин до еды содержит розовое масло
Уролесан по 10-20 кап. 3 р.д. за 30 мин до еды эфирные масла пихтовое, касторовое, мяты перечной

4. Холекинетики

↑ тонус и двигательную активность ЖП ↓ тонус общего желчного протока способствует оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку
Сульфат магния 25% р-р по 1 стол. ложке 3 р.д. ↑ холекинетический эффект
Сорбит 2-3 р.д. до еды мощный холекинетик
Ксилит

5. Холеспазмолитики

устраняют спазм желчных путей

способствуют поступлению желчи в ДПК
Атропина сульфат нормализует тонус желчевыводящих путей
Платифиллина гидротартрат нормализует тонус желчевыводящих путей
Но-шпа изолированное холеспазмолитическое действие
Папаверина гидрохлорид изолированное холеспазмолитическое действие
Эуфиллин изолированное холеспазмолитическое действие

6. Антибактериальные средства

Ампициллин по 0,25 г 4-6 раз в день подавляет  грамположительные кокки
Рифампицин по 0,15 3-4 раза в день широкий спектр бактерицидного действия
Тетрациклин по 0,25 г 3-4 раза в день при устойчивости микроорганизмов

7. Литолитики

Рентгенопозитивные холестериновые камни заполняют не более 50% объема ЖП диаметр каждого камня не более 2 см
Хенофальк ХДХК по 1 капсуле (250 мг) утром за 2 часа до еды и 2 капсулы на ночь Длительность курса от 4-6 месяцев до года
Урсофальк (УДХК) по 250 мг дважды в  день

8. Физиотерапия

Электрофоретическое поле УВЧ в нетепловых или  слаботепловых  дозах от 10 до 15 минут ежедневно
Индуктотермия над  правым подреберьем от 15 до 20 минут
Синусоидальные модулированные токи на рефлекторную зону – точку Боаса повышает кинетические способности ЖП
Импульсные токи низкой частоты повышение кинетики и тонуса ЖП
Микроволновая терапия

Холецистит: симптомы, причины, лечение | Клиника «Добрый прогноз»

Калькулезный холецистит (каменный холецистит) развивается, если в желчном пузыре присутствуют одновременно нарушение обмена веществ, воспаление и образование камней. Из-за нарушения обмена веществ в полости желчного пузыря образуются конкременты, травмирующие своими острыми краями слизистые оболочки желчного пузыря. Стенки желчного пузыря заражаются кишечной микрофлорой и воспаляются. Начальная стадия заболевания протекает бессимптомно. Клинические симптомы острого холецистита проявляются после блокирования конкрементами желчного протока или при остром расширении полости органа. О приближении острого холецистита может свидетельствовать тошнота и боли после приема жирной пищи, блокировать которые могут только обезболивающие препараты.

Острая форма калькулезного холецистита развивается в результате проникновения в желчный пузырь инфекции и нарушения оттока желчи. Микробная флора проникает в желчный пузырь из печени и двенадцатиперстной кишки, а также через кровь и лимфу. Камни в протоках, атеросклерозные изменения в сосудах и повреждения его слизистых ферментами поджелудочной железы затрудняют отток желчи и способствуют развитию острой формы калькулезного холецистита.

Симптомы острого калькулезного холецистита следующие:

  • боли в правом боку, с иррадиацией в правую лопатку или плечо
  • тошнота и рвота
  • температура от 37° до 38°
  • резкое снижение артериального давления
  • увеличение печени
  • появление слабости и холодного пота
  • изменение цвета испражнений: обесцвеченный кал и темный цвет мочи
  • механическая желтуха

Опасными осложнениями острого холецистита могут быть:

  • абсцесс печени
  • гнойный разлитой или ограниченный перитонит
  • разрыв желчного пузыря
  • холангит – воспаление желчных протоков
  • острый панкреатит – воспаление поджелудочной железы
  • механическая желтуха

В этих состояниях необходима немедленная госпитализация в хирургический стационар. Острый калькулезный холецистит подразделяется на три типа.

Острый катаральный холецистит характеризуется резким увеличением желчного пузыря, покраснением и утолщением его стенок из-за отека. Это самая легкая форма холецистита с благоприятным прогнозом. Симптомами острого катарального холецистита являются интенсивные боли в правом подреберье, частая рвота кишечным и желудочным содержимым.

При остром флегмонозном холецистите увеличенный и воспаленный желчный пузырь наполняется гноем с примесью желчи. Эта форма холецистита часто переходит в хроническую, и может повлечь необратимые изменения в самом органе. К основным симптомам добавляются вздутие живота (признак пареза или атонии кишечника), тахикардия, асимметрия тела при дыхании – правая часть не симметрична левой.

Острый гангренозный холецистит характеризуется выраженными изменениями в стенках желчного пузыря: развивается гангрена, образуются язвы. Симптоматика следующая: угнетенное сознание, поверхностное дыхание, сильные боли и напряженная брюшная стенка. При разрыве стенки инфицированное содержимое желчного пузыря выливается в брюшную полость, вызывая перитонит либо острое воспаление брюшины. Эти осложнения несут угрозу не только здоровью, но и жизни пациенту.

Флегмонозная и гангренозная формы холецистита объединены в группу деструктивных холециститов и являются тяжелыми воспалительными процессами, разрушительно влияющими на организм.

Хронический калькулезный холецистит — это воспаление стенок желчного пузыря, с периодами ремиссии и обострения. Симптомы обострения проявляются через некоторое время после приема жирной и тяжелой пищи:

  • чувство тяжести в области эпигастрия или правого подреберья
  • горечь во рту, изжога
  • тошнота и отрыжка
  • диспептические расстройства.

Поскольку в основе калькулезного холецистита лежит желчекаменная болезнь, диагностировать и выбирать лечение холецистита нужно с учетом течения этого заболевания.

Диета при холецистите | Санаторий Горный

Время чтения: 3 мин., 31 сек.

Холецистит – это воспаление желчного пузыря инфекционной или паразитарной природы. Одна из составляющих лечения этого заболевания – это диетотерапия. Холецистит может протекать в острой, хронической форме или в стадии обострения. Правильное и сбалансированное питание при данном заболевании это залог быстрого выздоровления без осложнений.

Общие правила питания при холецистите:

Диетотерапия при холецистите зависит от стадии заболевания и его течения.

В питании необходимо придерживаться следующих правил:

  • необходимо ограничить употребление жиров и углеводов
  • соблюдайте технологию приготовления пищи: пищу готовят на пару или в отварном виде. Категорически запрещена жарка.
  • Необходимо исключить раздражающую пищу: острую, пряную, соленую, конченую, жирную, кислую и др.
  • Суточный прием пищи должен быть разделен на 5-6 раз.
  • Еда должна быть теплой. Сильно горячая или холодная пища может вызвать спазм желчного пузыря и привести к обострению заболевания.

Питание при холецистите в период обострения:

  • В период обострения человека беспокоит сильная боль в области желчного пузыря. Поэтому до стихания болевого симптома необходимо воздержаться от приема пищи и провести лечебное голодание. Можно пить травяные отвары, чаи.
  • После стихания боли можно начать есть пюре образную пищу, слизистые супы, перетертое мясо.
  • Через несколько дней можно перейти к диете №5. Этой диеты необходимо придерживаться в течение нескольких месяцев.

Питание при хроническом холецистите:

В первые дни после операции необходимо полностью воздержаться от еды, нельзя пить. При сильной жажде можно смочить губы водой.

На 2-3 сутки после операции можно есть жидкие и полужидкие блюда, пить воду чай, кисель.

Питание должно быть дробным и регулярным, частый прием пищи препятствует застою желчи. Пищу необходимо принимать в одно и то же время, это способствует налаживанию секреции желчи и хранению ее в желчных протоках, что значительно улучшает пищеварение.

Список разрешенных продуктов:

Нежирное мясо и рыба

В процессе приготовления необходимо соблюдать технологию приготовления (варка или тушение), нельзя использовать специи.

 

Фрукты, овощи и ягоды, не содержащие кислоты

Очень полезно употреблять груши. Этот фрукт способствует размягчению желчи

Подсушенный хлеб, галетное печенье

Хлеб нужно употреблять вчерашний или подсушенный, и не из пшеничной муки, а с отрубями

Кисломолочные продукты

Кефир, творог низкой жирности

Крупы

Овсяная крупа, макароны твердых сортов, гречка. Можно готовить в виде запеканок, крупеников и в качестве гарнира

Растительное масло

В небольших количествах.

 

Список полностью или частично ограниченных продуктов:

Консервированные изделия

Помимо заводских консервированных продуктов необходимо полностью отказаться и от домашних консерваций, заготовок и маринадов

Овощи, раздражающие внутреннюю оболочку желудка и желчного пузыря

Лук, чеснок, шпинат, редиска и другие. Эти овощи можно употреблять в небольшом количестве и только в отварном, тушеном виде.

Зернобобовые культуры

Категорически нельзя употреблять в пищу чечевицу, фасоль, горох и другие аналогичные продукты. Зернобобовые вызывают метеоризм и повышают вероятность обострения хронического холецистита

Жареные блюда, копченые изделия, пряности, наваристые жирные бульоны

Эти продукты приводят к стимуляции желчевыделения.

Грибы, кислые фрукты и ягоды

Эти продукты трудно перевариваются и раздражают слизистую желудочно-кишечного тракта

Кофе, алкогольные напитки, газированные напитки, кислые морсы

Эти продукты раздражают слизистую кишечника

субпродукты

Из питания нужно исключить субпродукты – печень, почки, сердечки, Нельзя употреблять жирную рыбу, жирные сорта мяса.

 

Меню питания при холецистите (Режим питания)

При холецистите важно соблюдать режим питания.

  1. Питание должно быть дробным, не менее 5-6 раз в день.
  2. Разовый объем пищи не должен быть большим.
  3. Пища должна приниматься в одно и то же время (по расписанию)
  4. Необходимо соблюдать адекватный питьевой режим – не менее 1,8-2 литров жидкости в сутки
  5. Еда и напитки должны быть теплыми
  6. Нельзя есть острую, соленую, пряную и жареную пищу.

Рецепты диетических блюд при холецистите.

Примерное меню при холецистите:

  1. Завтрак: гречневая каша сваренная на воде около 150 грамм. Отвар шиповника
  2. Второй завтрак: запечённое яблоко с медом и орешками
  3. Обед: суп с говяжьими фрикадельками на овощном бульоне. Паровая котлета с рисом и запеченными овощами
  4. Полдник: овощная запеканка и фруктовый компот.
  5. Ужин: куриная грудка с макаронами из твердых сортов. Овощной салат с ложкой нерафинированного оливкового масла
  6. Перед сном можно выпить стакан нежирного и некислого кефира

Комментарии диетологов:

При хроническом холецистите необходимо соблюдать диетическое питание. Без соблюдения диеты даже самые сильные лекарственные препараты не вылечат от заболевания.

«Правильный выбор санатория является значительным шагом на пути к сохранению и приумножению здоровья. «Горный» – это курортный комплекс, объединивший опыт и знания российской и советской курортологии. Наличие современного медицинского оборудования и инновационных установок, профессионализм персонала и любовь к своему делу послужат залогом в продлении долголетия» – главный врач санатория Караулов Александр Олегович.

Холецистит в Екатеринбурге — Новая Больница



Холецистит – это воспаление желчного пузыря, которое может быть вызвано камнем или бактериями. Происходит поражение слизистой оболочки желчного пузыря.

Основные симптомы

При холецистите воспалительный процесс приводит к изменению консистенции желчи, она более густая, могут образовываться камни. Холецистит еще разделяют на калькулезный, то есть на фоне желчнокаменной болезни, и бескаменный.

Симптоматика острого холецистита:

  • боль в правом подреберье приступообразная, резкая, приобретает характер колик, боль может быть причиной затрудненного дыхания;
  • лихорадка до 38 градусов;
  • горечь во рту, изжога;
  • рвота с желчью;
  • метеоризм, диарея, запор;
  • зуд кожных покровов;
  • слабость;
  • снижение или отсутствие аппетита.

Диагностические процедуры

Симптоматика острого холецистита:
  • УЗИ брюшной полости
  • УЗИ желчного пузыря с пробным завтраком
  • КТ, МРТ-холангиографию;
  • лабораторное исследование крови.
  • рентген-эндоскопическое исследование желчных протоков с использованием контрастных веществ;

Лекарственная терапия при холецистите

Лекарственная терапия бескаменного холецистита чаще всего основана на применении желчегонных препаратов, стимуляторов секреции и оттока желчи. Если выражен воспалительный процесс, то лечащий врач может назначить прием антибиотиков. Спазмолитики или НПВС назначают при выраженной боли. В схеме лечения присутствуют седативные препараты и прокинетики, которые необходимы для синхронной работы желчных протоков и пузыря.

Хирургическое вмешательство

При калькулезном холецистите рекомендуется холецистэктомию – удаление желчного пузыря. Операция показана также при росте полипов в желчном пузыре, при остром бескаменном холецистите, гангрене, перфорации желчного пузыря.

Физиотерапия при холецистите

Физиотерапия назначается индивидуально, в период выздоровления, при хронической форме заболевания. Применяют аппаратную физиотерапию:
  • УВЧ-терапия;
  • индуктотермия;
  • электрофорез.

Особенности лечения разных форм холецистита

При тяжелых формах заболевания назначается интенсивная терапия либо проводится холецистэктомия. Лечение проходит в стационаре, препараты вводят внутривенно. Терапия хронической формы включает прием лекарственных препаратов, диету. Диета назначается щадящая. Показан частый прием пищи небольшими порциями. Продукты преимущественно в вареном, запечённом виде либо приготовленные на пару. Запрещены жареные блюда, копченые, острые приправы, алкоголь, курение.

Продолжительность лечения и полное выздоровление

Курс лечения зависит от диагноза, тяжести течения заболевания. Обычно составляет 4-6 недель.

Терапия холецистита у детей и беременных женщин

Лечение холецистита у беременных требует подбора препаратов с учетом безопасности для плода. Если медикаментозная терапия не может помочь, то показано оперативное вмешательство.

При хроническом холецистите у детей врач назначает щадящую диету, необходим строгий режим дня. Лекарственная терапия включает спазмолитики, желчегонные средства, иногда антибиотики. Острая формы также лечатся госпитально.


Как оказать первую помощь

При приступе желчной колики необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. Нельзя использовать тепловое воздействие для облегчения судорог или боли. Это может усугубить воспаление желчного пузыря и спровоцировать осложнения. К месту боли можно приложить пузырь (мешок) со льдом. Не нужно принимать лекарственные препараты для обезболивания, это может смазать клиническую картину и усложнить процесс диагностики.

Если случился приступ хронического холецистита, то больному необходимо лечь в постель, принять таблетку спазмолитика. При приступе лучше отказаться от приема пищи в первые часы, далее необходимо соблюдать диетическое питание.


Профилактика и прогноз

Для профилактики холецистита необходимо регулярно и сбалансированно питаться, исключить алкоголь, курение, своевременно лечить инфекционные заболевания. Если уже поставлен диагноз хронический холецистит, то проходить УЗИ диагностику ежегодно. Из питания исключают острые и жареные продукты, должно быть не менее четырех приемов пищи в день, обязателен полноценный завтрак, соблюдение питьевого режима.

При своевременном обращении к врачу-гастроэнтерологу, правильной терапии, начатой на первых стадиях заболевания, прогноз благоприятный.


Стоимость услуг Способы оплаты: оплата наличными средствами; оплата пластиковыми банковскими картами МИР, VISA, MastercardWorldwide

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

28      

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Мар

Апр

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Как распознать симптомы холецистита

Это заболевание не всегда легко распознать. В некоторых случаях симптомы холецистита могут и вовсе не проявляться. Так как же понять, есть ли повод для беспокойства? Для этого необходимо узнать, что это за болезнь и какие её разновидности существуют.

Это воспаление желчного пузыря – маленького грушевидного органа, который расположен прямо под печенью. Как правило, причина развития болезни – образование и отложение камней в желчном пузыре. В этом случае заболевание называется калькулезный холецистит.

Если камень блокирует пузырный проток, через который желчь выходит из пузыря, она задерживается в грушевидном органе. Образуется так называемый застойный желчный пузырь. Вещества, которые содержатся в застоявшейся желчи или бактериальная инфекция могут впоследствии приводить к воспалению пузыря.

Существует 2 формы болезни: острая и хроническая.

Острая проявляется в виде внезапного, эпизодического воспаления желчного пузыря с сильной болью в животе.

Хроническая характеризуется менее выраженным, но длительным воспалением грушевидного органа. Эта разновидность заболевания может быть вызвана повторяющимися приступами острого воспаления желчного. Если долго не обращать на болезнь внимания, поврежденные стенки желчного пузыря утолщаются. В результате орган может уменьшиться и потерять способность запасать и высвобождать желчь.

Камни в желчном могут вызывать спастические боли в животе. Это явление неинфекционное, и называется желчной коликой.

Как точнее распознать симптомы

Признаки острого холецистита:

  • Сильная боль, которая обычно появляется после еды. Локализация – середина верхней части живота, чуть ниже грудины, или правая верхняя часть живота – возле печени и желчного пузыря. У некоторых людей боль распространяется в правое плечо.
  • Высокая температура, иногда озноб.
  • Тошнота и/или рвота.
  • Пожелтение кожи и глаз (желтуха), темный цвет урины и бледный стул с серым оттенком. Эти симптомы холецистита появляются, когда камни из пузыря выходят в общий желчный проток. В результате поток желчи из печени блокируется.

Когда камни в общем желчном протоке перекрывают поток желчи в кишечник, у больного может развиться инфекция желчных протоков – холангит. Другая проблема, которая может возникнуть – острый панкреатит. Проток поджелудочной железы так же впадает в общий желчный проток, поэтому камни могут блокировать поджелудочную, в результате чего она воспаляется. Как и в случае с холангитом, острый панкреатит может обернуться серьёзными последствиями.

Если вас начала мучить сильная боль в животе и рвота, поднялась температура, появилась желтуха – необходимо быстрее обратиться за медицинской помощью!

У хронического холецистита симптомы обычно проявляются в виде периодических абдоминальных болей. Как правило, несильная боль то появляется, то исчезает.

Умеренные боли в животе не являются специфическими только для хронического воспаления желчного. Если пациент не столкнётся с эпизодом внезапного болевого приступа, доктор может и не распознать болезнь.

Какова длительность симптомов

При желчной колике боль или чувство дискомфорта могут уменьшиться или исчезнуть через пару часов. Однако больному станет легче лишь в том случае, если застрявший камешек сам выйдет из пузырного протока. После выхода камня живот может слегка побаливать на протяжении около 24 часов.

Если у вас острое воспаление желчного пузыря – с инфекцией, симптомы могут ухудшиться. Вероятность развития осложнений при этом возрастает, включая перфорацию желчного пузыря (разрыв его стенок). Инфекция также может распространиться в брюшную полость. Именно поэтому больные чаще всего лечатся в условиях стационара. Пациент находится под наблюдением до тех пор, пока ему не станет лучше.

Симптомы хронического холецистита могут проявляться годами.

Кто в группе риска

В группу повышенного риска развития заболевания входят:

  • Женский пол
  • Генетическая предрасположенность (наследственность)
  • Лица старше 60 лет
  • Беременные, а также женщины, у которых было несколько беременностей
  • Женщины, которые проходят цикл гормонозаместительной терапии для восстановления эстрогена
  • Женщины, принимающие противозачаточные таблетки
  • Люди с ожирением
  • Низкий уровень физической активности
  • Резко похудевшие люди
  • Любители жирной пищи

Какова диагностика

Пациент должен рассказать, замечал ли он у себя признаки холецистита – дискомфорт или боль в животе, особенно после приёма жирной пищи. Если человек находится в группе риска по тем факторам, о которых доктор знать не может (резкая потеря веса, приём противозачаточных таблеток), необходимо об этом сообщить. Также пациента направят на анализы крови.

Результаты могут выявить:

  1. Повышение лейкоцитов – вероятный показатель наличия инфекции
  2. Увеличенное количество вырабатываемых печенью ферментов и билирубина –  показатель возможной закупорки и/или воспаления желчного пузыря и желчных протоков

После анализа крови доктор может направить пациента на исследования:

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Эта безболезненная процедура дает возможность рассмотреть желчный пузырь и его протоки. УЗИ позволяет подтвердить диагноз, и часто диагностика ограничивается только этой процедурой.

Камни в желчном обычно хорошо видны на УЗИ. Утолщённые стенки грушевидного органа так же просматриваются во время этой процедуры. Они могут свидетельствовать о том, что у пациента острый или хронический холецистит. Увеличение желчных протоков может быть показателем выхода камней из пузыря в общий желчный проток. Как говорилось ранее, это вызывает закупорку протока.

  • Компьютерная томография (КТ)

Кроме обнаружения камней, это исследование обеспечивает прекрасный обзор желчного пузыря и окружающих его структур – печени, желчных протоков, поджелудочной железы и кишечника. Часто КТ используют как дополнительную процедуру, которая вместе с УЗИ позволяет получить более полную картину.

Как лечить холецистит

В большинстве случаев больному с острым воспалением требуется госпитализация. Для лечения инфекции в вену вводят антибиотики. Также пациент принимает лекарства для контроля тошноты и болей в животе. Как только боль уменьшается или прекращается, а признаки инфекции исчезают и пациент может кушать и пить, его отпускают домой. При необходимости удаления желчного пузыря доктор может оставить больного в клинике.

25% больных с острой формой заболевания сталкиваются со следующим приступом в течение 1 года, а 60% – 1 раз в 6 лет. По этой причине большинство врачей рекомендуют больным удалять желчный пузырь.

Чем лечить холецистит хронический, с уже образовавшимися камнями? Данная форма заболевания требует удаления желчного пузыря. После этой процедуры болезнь больше не беспокоит человека.

Удаление желчного, или холецистэктомия, может быть лапароскопической или открытой:

  • Лапароскопическая холецистэктомия

Это основной и максимально щадящий хирургический метод. Во время операции пациенту делают небольшие разрезы, через которые вставляют тоненькие хирургические инструменты и маленькую видеокамеру. После этой процедуры пациент быстро восстанавливается. Иногда больного отпускают домой в день операции.

  • Открытая холецистэктомия

Это традиционный хирургический метод, в процессе которого пациенту делают разрез верхней правой части живота, и желчный пузырь удаляется. Сегодня такая операция проводится очень редко – лишь в отдельных случаях.

Иногда пациент страдает от других серьёзных заболеваний, из-за которых операция не выполняется. В этом случае больному назначают приём медикаментов. Однако этот метод лечения – слишком длительный, и эффекта приходится ждать минимум 2 года. Более того, медикаментозный метод даст результат лишь тогда, если в желчном пузыре пациента образовались мягкие, поддающиеся растворению камни. В случае образования более твёрдых камней доктору придется хорошенько обдумать целесообразность назначения лекарств.

Воспаление желчного пузыря – это не шутки

С этим заболеванием шутки действительно неуместны. В случае игнорирования симптомов вы очень сильно рискуете. Гарвардские учёные предостерегают – в редких случаях развившиеся осложнения могут быть смертельными. Если вы заметили у себя характерные симптомы – не затягивайте, записывайтесь на процедуру УЗИ в клинике Персомед.

Как не заболеть

Мы способны повлиять лишь на некоторые факторы риска, которые ведут к формированию камней. Учёные дают несколько главных рекомендаций:

  • Поддерживать здоровую массу тела
  • Избегать резкого похудения
  • Регулярно двигаться
  • Не увлекаться высокожировой диетой

О специальной диете, которая снизит риск развития холецистита, вы прочитаете во второй части статьи.

Источники:

  1. Cholecystitis, Harvard Medical School of Harvard University,
  2. Acute cholecystitis, U.S. National Library of Medicine,
  3. Chronic cholecystitis, U.S. National Library of Medicine,
  4. S. Sachdeva, Z. Khan, Lifestyle and Gallstone Disease: Scope for Primary Prevention, Indian J Community Med. 2011 Oct-Dec; 36(4): 263–267,
  5. M. Acalovschi, Cholesterol gallstones: from epidemiology to prevention, Postgrad Med J 2001;77:221-229,
  6. Laparascopic cholecystectomy, University of Southern California Department of Surgery.

Трудности дифференциации от рака желчного пузыря

World J Gastroenterol. 2015 21 сентября; 21(35): 10166–10173.

Хидэки Судзуки, Сатоши Вада, Кенитиро Араки, Норио Кубо, Акира Ватанабэ, Марико Цукагоши, Хироюки Кувано, кафедра общей хирургии (хирургия I), Высшая школа медицины Университета Гунма, Университет Гунма, Маэбаси 371-8511, Япония

Вклад авторов: Suzuki H и Kuwano H разработали исследование; Судзуки Х написал статью; Вада С. , Араки К. и Кубо Н. провели исследование; Ватанабэ А. и Цукагоши М. проанализировали данные.

Адрес для переписки: Хидэки Судзуки, доктор медицинских наук, кафедра общей хирургии (хирургия I), Высшая школа медицины Университета Гунма, Университет Гунма, 3-39-22 Сёва-мати, Маэбаси 371-8511, Япония. [email protected]

Телефон: +81-272-208224 Факс: +81-272-208230

Поступила в редакцию 20 марта 2015 г.; Пересмотрено 13 мая 2015 г.; Принято 18 июля 2015 г.

Copyright © Авторы, 2015 г. Опубликовано Baishideng Publishing Group Inc. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Цель: Сравнить случаи ксантогранулематозного холецистита (КГЦ) и распространенного рака желчного пузыря, обсудить дифференциальный диагноз и хирургические варианты.

Методы. С апреля 2000 г. по декабрь 2013 г. 6 пациентам с XGC были выполнены расширенные хирургические резекции. За тот же период у 16 ​​пациентов был подтвержден рак желчного пузыря (ЖП) по данным расширенной хирургической резекции. Субъекты, выбранные для анализа в этом исследовании, были ограничены случаями XGC с нечеткими границами с печенью, поскольку часто трудно отличить этих пациентов от пациентов с распространенным раком ГБ.Мы сравнили клинические особенности и результаты компьютерной томографии между XGC и распространенным раком ГБ. Ретроспективно оценивались следующие клинические признаки: возраст, пол, симптомы и опухолевые маркеры. Поскольку альбумин и соотношение нейтрофилов/лимфоцитов (NLR) являются прогностическими при некоторых видах рака, мы сравнили уровни сывороточного альбумина и NLR между двумя группами. Результаты компьютерной томографии были использованы для сравнения двух заболеваний, определения сосуществования желчных камней, характера утолщения ЖП (очагового или диффузного), наличия гипоаттенуированного интрамурального узла и непрерывности линии слизистой оболочки.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Основываясь на результатах предоперационного изображения, мы заподозрили карциному ГБ во всех случаях, включая XGC в этой серии. Кроме того, при патологоанатомическом исследовании мы установили, что в группе пациентов с ХГЦ после операции развилось воспалительное заболевание. Пациенты с XGC, как правило, имели боль в животе (4/6, 67%). Однако существенных различий в клинических симптомах, включая лихорадку, между двумя группами не было. Сывороточный альбумин и NLR также были одинаковыми в обеих группах. Сывороточные опухолевые маркеры, такие как карциноэмбриональный антиген (СЕА) и углеводный антиген 19-9 (СА19-9), имели тенденцию к увеличению у пациентов с раком ГБ.Однако достоверных различий по онкомаркерам выявлено не было. С другой стороны, камни в желчном пузыре чаще наблюдались у пациентов с XGC (5/6, 83%), чем у пациентов с раком ЖП (4/16, 33%) ( P = 0,0116). Гипоаттенуированный интрамуральный узел был обнаружен у 3 пациентов с XGC (3/6, 50%), но только у 1 пациента с раком ГБ (1/16, 6%) ( P = 0,0024). Толщина ГБ, непрерывная линия слизистой оболочки и дилатация желчных протоков не показали существенных различий между XGC и раком ГБ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Хотя XGC часто трудно отличить от карциномы ГБ, можно получить точный диагноз путем тщательного интраоперационного макроскопического наблюдения и нескольких интраоперационных замороженных срезов.

Ключевые слова: Ксантогранулематозный холецистит, Распространенный рак желчного пузыря, Дифференциальная диагностика

Основной наконечник: Ксантогранулематозный холецистит (КГП) — редкое воспалительное заболевание желчного пузыря. Дифференциация ХГЦ и злокачественных поражений желчного пузыря часто затруднена, особенно у пациентов с тяжелым пролиферативным фиброзом, затрагивающим желчный пузырь и окружающие органы.Мы сравнили клинические особенности и результаты компьютерной томографии у пациентов с XGC и у пациентов с распространенным раком желчного пузыря. Достоверных различий между двумя группами почти не было. Хотя XGC часто трудно отличить от карциномы желчного пузыря, можно получить точный диагноз путем тщательного интраоперационного макроскопического наблюдения и нескольких интраоперационных замороженных срезов, которые могут предотвратить расширенные резекции.

ВВЕДЕНИЕ

Ксантогранулематозный холецистит (КГП) — редкое воспалительное заболевание желчного пузыря (ЖП).Характерные макроскопические признаки XGC включают аномальное утолщение стенки и тяжелый пролиферативный фиброз с образованием множественных желто-коричневых интрамуральных узелков [1,2].

Хотя механизм, который приводит к этому состоянию, остается неясным, считается, что XGC начинается с обструкции желчевыводящих путей с острой или хронической желчнокаменной болезнью и повышением давления внутри желчного пузыря. Считается, что это давление провоцирует разрыв синусов Рокитанского-Ашоффа или язву слизистой оболочки с экстравазацией желчи в интерстициальные ткани и последующей ксантогранулематозной воспалительной реакцией [3,4].Этот воспалительный процесс часто носит обширный характер и может распространяться на соседние органы, образуя плотные спайки с большой массой воспалительной ткани, окружающей ЖП.

Клиническими проявлениями ХГЦ обычно являются острый или хронический холецистит. Основные симптомы включают боль в правом подреберье, иррадиирующую боль в плечо, лихорадку и тошноту [5]. Однако у некоторых пациентов с XGC эти симптомы отсутствуют. На компьютерной томографии (КТ) усиленная непрерывная линия слизистой оболочки на КТ-изображении может помочь в диагностике XGC.Более того, Uchiyama et al [6] сообщили, что усиленная непрерывная линия слизистой оболочки с камнями в желчном пузыре весьма наводит на мысль о XGC. Однако, несмотря на использование этих методов визуализации, дифференциальная диагностика между XGC и злокачественными поражениями ГБ часто затруднена, особенно у пациентов с тяжелым пролиферативным фиброзом, затрагивающим ГБ и окружающие органы.

В этом исследовании мы сравнили случаи XGC, у которых были нечеткие границы с печенью, наводящие на мысль о раке ГБ, и которым требовались расширенные хирургические резекции, со случаями распространенного рака ГБ, прорастающего в печень.Обсуждаются дифференциальная диагностика и хирургические возможности при ХГЖ с обширным поражением внепузырных органов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С апреля 2000 г. по декабрь 2013 г. 6 пациентам с ХГЦ выполнены расширенные хирургические резекции. За тот же период у 16 ​​пациентов был подтвержден рак ГБ, согласно обширным хирургическим резекциям в университетской больнице Гунма, отделение хирургии 1. Субъекты, выбранные для анализа в этом исследовании, были ограничены случаями XGC с нечеткими границами с печенью, поскольку это часто бывает трудно отличить этих пациентов от пациентов с прогрессирующим раком ГБ.Предоперационная оценка проводилась с помощью УЗИ, КТ, магнитно-резонансной томографии и ФДГ-ПЭТ. Кроме того, некоторым пациентам была выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и/или чрескожное чреспеченочное дренирование желчи для диагностики и/или декомпрессии желчевыводящих путей. На основании этих данных визуализации было проведено хирургическое лечение в соответствии с рекомендациями по лечению карциномы желчевыводящих путей и ампулярного рака [7]. Ретроспективно оценивались следующие клинические особенности: возраст, пол и симптомы. Поскольку альбумин и соотношение нейтрофилов/лимфоцитов (NLR) являются прогностическими при некоторых видах рака [8], мы сравнили уровни сывороточного альбумина и NLR между двумя группами. NLR рассчитывали по общему анализу крови в лабораторных условиях перед операцией. Онкомаркеры СЕА и СА19-9 также были проанализированы серологически. Результаты КТ использовались для сравнения двух заболеваний, определения сосуществования желчных камней, характера утолщения ЖП (очагового или диффузного), наличия гипоаттенуированного интрамурального узла и непрерывности линии слизистой оболочки.Два радиолога оценили эти изображения независимо друг от друга и пришли к единому мнению для постановки диагноза.

Статистический метод

Статистические расчеты проводились с помощью JMP (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина, США). Непрерывные переменные были выражены как медианы и сравнивались с использованием критерия Уилкоксона, тогда как категориальные переменные сравнивались с использованием точного критерия Фишера или критерия х 2 . Значение P менее 0,05 указывало на статистическую значимость.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клинические симптомы, лабораторные данные и результаты КТ приведены в таблице. Основываясь на результатах предоперационного изображения, мы заподозрили карциному ГБ во всех случаях, включая XGC в этой серии. Кроме того, при патологоанатомическом исследовании установлено, что в группе пациентов с ХГЦ после операции развилось воспалительное заболевание.

Таблица 1

Клинические симптомы, лабораторные данные и данные компьютерной томографии

40070
XGC ( N = 6) ГБ карцинома ( N = 16) P
AGE (среднее значение ± SD, YR) 64. 3 ± 9,7 67,9 ± 12,0 0,5148
Пол 0,8558
Мужской 4 8
Женский 2 8
брюшной полости Боль 0,4806
8 8
Отсутствие 2 8
0. 4726
Да 1 1
Нет 5 15
Желтуха 0,6707
Да 1 4
5 12 12
Альбумин (среднее ± SD, MG / DL) 3,8 ± 0,4 3,8 ± 0,3 0,8090
Соотношение нейтрофилов / лимфоцитов (среднее ± SD) 2 . 1 ± 0,9 2.4 ± 1,0 0,6280
CEA (среднее ± SD) 1.9 ± 0,6 3.1 ± 3,5 0,2205
CA19-9 (среднее ± SD) 232,7 ± 488,5 354,0 ± 737,1 0,6806
Cholecystolithiasis 0,0116
Да 5 4
Нет 1 12
Диффузный стенки желчного пузыря утолщение (данные КТ) 0. 1551
Да Да 3 3
NO 3 13
13
0.0616
Да 3 2
Нет 3 14
Intramural hypoattenuated узелков 0,0024
Да 3 1
Нет 3 15
Желчь расширение протока 0. 9035
1
Да 1 3
5 13 13
70

Пациенты с XGC имели тенденцию иметь боль в животе (4/6, 67%). Однако существенных различий в клинических симптомах, включая лихорадку, между двумя группами не было. Сывороточный альбумин и NLR также были одинаковыми в обеих группах. Сывороточные онкомаркеры, такие как CEA и CA19-9, были повышены у пациентов с раком ГБ. Однако достоверных различий по онкомаркерам выявлено не было.

С другой стороны, камни в желчном пузыре чаще встречались у пациентов с XGC (5/6, 83%), чем у пациентов с раком ГБ (4/16, 33%) ( P = 0,0116). Гипоаттенуированный интрамуральный узел был обнаружен у 3 пациентов с XGC (3/6, 50%), но только у 1 пациента с раком ГБ (1/16, 6%) ( P = 0,0024). Толщина ГБ, непрерывная линия слизистой оболочки и дилатация желчных протоков существенно не отличались между XGC и раком ГБ.

Случай 1

70-летняя женщина поступила в нашу больницу с аномальными результатами КТ брюшной полости во время последующего наблюдения по поводу рака прямой кишки после низкой передней резекции.У нее не было ни температуры, ни болей в животе. При поступлении лабораторные данные, включая онкомаркеры, были почти в норме. Компьютерная томография показала большое образование и камень (стрелка) с подозрением на инвазию в печень (рис. ). Кроме того, результаты КТ выявили асимметрично утолщенную стенку ГБ с однородным контрастированием, которое было непрерывным вдоль линии слизистой оболочки, и подслизистый гиподенсивный узел (стрелка) (рис. ). Позитронно-эмиссионная томография с меченной фтором-18 фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ) показала повышенное поглощение в месте опухоли, а максимальное стандартизованное значение поглощения (SUV) составило 10. 2 (стрелка) (рис. ). Предполагая распространенную карциному ГБ, мы выполнили расширенную правостороннюю гепатэктомию после эмболизации воротной вены. Гистологически слизистая оболочка ГБ показала гиперплазию, однако атипичных или злокачественных клеток не наблюдалось (стрелка) (рис. ). В прилежащей печени обнаружены диффузные воспалительные инфильтраты, состоящие из гигантских гистиоцитов и пенистых гистиоцитов с прозрачной липидсодержащей цитоплазмой (клетки ксантомы), лимфоцитов и полиморфноядерных клеток (рис. 1).

Компьютерная томография, выявляющая большое образование и камень (стрелка) с подозрением на инвазию в печень (A) и асимметрично утолщенную стенку желчного пузыря с гомогенным усилением непрерывной линии слизистой оболочки и гиподенсивным узлом подслизистого слоя (стрелка) (B).

Позитронно-эмиссионная томография фтордезоксиглюкозы, показывающая аномальное накопление в воротах печени (SUVmax = 10,2).

Гистология слизистой оболочки желчного пузыря с гиперплазией (А), HE × 200; в прилежащей печени – диффузный воспалительный инфильтрат, состоящий из гигантских гистиоцитов и пенистых гистиоцитов с прозрачной липидсодержащей цитоплазмой, лимфоцитами и полиморфноядерными клетками (В), HE × 400.

-й послеоперационный день.

Случай 2

У 72-летнего мужчины во время медицинского осмотра была обнаружена желтуха. Он был госпитализирован в местную больницу для обследования. Эндоскопическая ретроградная холангиография показала нитевидный стеноз проксимального отдела общего желчного протока и бифуркации с дилатацией левого внутрипеченочного желчного протока. Правая печеночная ветвь при холангиографии не визуализировалась (рис. ). Выполнена полная сфинктеротомия с установкой внутреннего стента для дренирования.

ERC, выявляющий нитевидный стеноз проксимального отдела общего желчного протока и бифуркации.ERC: Эндоскопическая ретроградная холангиография.

КТ подтвердила гиподенсивное образование в области ворот (рис. ) и расширение внутрипеченочных желчных протоков, вызванное этой опухолью (рис. ). Затем пациент был переведен в нашу больницу с диагнозом распространенный рак ГБ.

Компьютерная томография, выявляющая гиподенсивное образование в воротах (А) и расширение внутрипеченочных желчных протоков из-за опухоли (В).

Онкомаркеры СА19-9 и СЕА не были повышены со значениями 14 Ед/мл и 2.4 ЕД/мл соответственно. Однако ФДГ-ПЭТ продемонстрировал интенсивную активность ФДГ в воротах печени, что свидетельствовало о карциноме ГБ (SUVmax 5,2) (рис. 1). В связи с этим у больного был диагностирован распространенный рак ЖП и запланирована расширенная правосторонняя лобэктомия с экстирпацией внепеченочного желчного протока. Во время операции у ворот печени выявлена ​​твердая и утолщенная стенка ЖП. Замороженный срез ГБ был отрицательным на карциному. Однако в связи с наличием большого количества внутрипеченочных камней и выраженным стенозом желчных протоков в области бифуркации правого желчного протока нами выполнена задняя резекция печени с экстирпацией внепеченочного желчного протока.Реконструкцию выполняли гепатикоеюноанастомозом по Ру. Гистологически стенка ГБ была заметно утолщена с выраженным воспалением и фиброзом (рис. 1). Крупные ксантомные клетки с прозрачной или пенистой цитоплазмой, содержащей липиды, и вкраплениями лимфоцитов вторглись в печень (рис. 1). Эти находки характерны для ксантогранулематозного воспаления ЖП. После операции у больного развился холангит. Однако он был вылечен консервативной терапией и выписан примерно через 2 месяца после операции.

Позитронно-эмиссионная томография фтордезоксиглюкозы, показывающая аномальное накопление в воротах печени (SUVmax = 5,2).

При микроскопическом исследовании стенка желчного пузыря заметно утолщена с выраженным воспалением и фиброзом (А), HE × 200; Крупная ксантомная клетка с прозрачно-пенистой цитоплазмой, содержащей липиды, и вкраплениями лимфоцитов, проникающих в печень (В), HE × 400.от 3% до 5,2% резецированных образцов ГБ [4,9]. Характерные макроскопические признаки XGC включают аномальное утолщение стенки желчного пузыря с плохо отграниченными мягкими и твердыми желто-коричневыми интрамуральными узелками различных размеров с холециститом [2,5]. Осложнения включают перфорацию ГБ, образование абсцесса, свищевые ходы в двенадцатиперстную кишку и распространение воспалительного процесса на соседние органы брюшной полости, такие как печень и поперечная ободочная кишка [10]. Эти особенности, которые затрагивают соседние органы, указывают на то, что XGC развивается агрессивно, как и распространенный рак GB.Поэтому важно дифференцировать XGC от распространенного рака ГБ до операции, чтобы избежать ненужного хирургического лечения.

Клинические проявления XGC обычно включают острый или хронический холецистит. Первичные симптомы включают боль в правом подреберье (93,9%), иррадиирующую боль в плечо и спину (42,4%), лихорадку (24,2%), тошноту (33,3%) и рвоту (24,2%) [5]. Боль в животе, желтуха и лихорадка чаще наблюдаются у пациентов с XGC по сравнению с пациентами с раком GB [11].Однако эти симптомы и признаки обычно не помогают дифференцировать эти два состояния, за исключением запущенных случаев злокачественного новообразования, проявляющихся потерей веса или признаками асцита или метастазов. Несмотря на склонность пациентов с XGC в нашем исследовании к боли в животе, трудно отличить XGC от рака ГБ, основываясь только на симптомах.

Считается, что формирование XGC начинается с обструкции желчевыводящих путей при остром или хроническом холецистите и повышении внутрипузырного давления с последующей гранулематозной реакцией. Хотя патогенез этой грануляции не совсем понятен, постулируется, что обструкция оттока ЖП приводит к экстравазации желчи в стенку ЖП с вовлечением синусов Рокитанского-Ашоффа или экстравазации через небольшие изъязвления на слизистой оболочке. Это вызывает реакцию грануляции, которая приводит к образованию интрамуральных узелков [4,12]. Этот воспалительный процесс часто носит обширный характер и может распространяться на соседние органы, такие как печень, двенадцатиперстная кишка и поперечная ободочная кишка.Затем формируются плотные спайки с большой массой воспалительной ткани, окружающей ЖП. Наши шесть случаев XGC имели воспалительные реакции, которые распространялись на печень и спайки GB с соседними органами, такими как поперечная кишка и/или двенадцатиперстная кишка; таким образом, мы ошибочно диагностировали их как распространенный рак ГБ и выполнили расширенную радикальную операцию, включая резекцию печени во всех шести случаях.

Экстравазированная желчь вызывает накопление гистиоцитов в попытке фагоцитировать нерастворимый холестерин. Фиброзная реакция и рубцевание являются результатом заживления воспалительной реакции. Микроскопически ранняя стадия ХГЦ характеризуется большим количеством пенистых гистиоцитов с прозрачной липидсодержащей цитоплазмой и клетками острого воспаления, включая лимфоциты, нейтрофилы и плазматические клетки. На более поздней стадии возникает фиброзная реакция, которая распространяется на соседние структуры, такие как печень, сальник, двенадцатиперстная кишка или толстая кишка [13]. Внешний вид узелков XGC с низким затуханием на КТ обусловлен гистиоцитами, которые фагоцитировали экстравазатированную желчь и желчные липиды, а затем накапливались в стенке ЖП.Kim и соавторы [14] сообщили, что гистологически интрамуральные узлы были видны у всех пациентов с XGC, но рентгенологически только у 53% (10/19).

Методы визуализации позволяют обнаружить аномалии в желчном пузыре, но не всегда позволяют отличить распространенный рак желчного пузыря от XGC. Характеристики визуализации XGC очень похожи на характеристики карциномы ГБ с точки зрения утолщения стенки ГБ и тенденции к вовлечению соседних органов. Однако Uchiyama et al [6] сообщили, что расширенная непрерывная линия слизистой оболочки помогла в диагностике XGC.Более того, наличие камней в желчном пузыре с этими находками указывает на высокую вероятность XGC. С другой стороны, ведутся споры о сосуществовании камней с раком ГБ. В нашем исследовании у пациентов с XGC чаще встречались камни в желчном пузыре, чем у пациентов с карциномой ГБ ( P = 0,0116). Однако из-за ограниченного числа случаев мы не смогли сделать вывод, помогает ли наличие желчного камня в дифференциальной диагностике между XGC и карциномой ГБ.У больных карциномой ГБ злокачественный процесс сильно разрушает слизистый слой и подлежащий мышечный слой. Ультрасонографические характеристики XGC включают утолщение стенки ГБ от умеренного до выраженного с овальными гипоэхогенными узелками [15,16]. Ким и др. [17] сообщили, что комбинированные ультразвуковые данные диффузного утолщения стенки и образования интрамуральных узелков в высокой степени свидетельствуют о XGC. ФДГ-ПЭТ может идентифицировать характерные поражения ГБ [18]. Тем не менее, XGC показывает положительное изображение из-за поглощения ФДГ активными воспалительными клетками [19].У двух наших пациентов с XGC, SUV опухоли также был высоким, поэтому мы не могли отличить рак ГБ от XGC по значению SUV. Таким образом, можно ожидать, что FDG-PET даст ложноположительный результат при холецистите, включая XGC. Недавний отчет о случае показал, что XGC показал поглощение FDG на позитронно-эмиссионной томографии, которое имитировало поглощение GB карциномы [20]. ФДГ-ПЭТ может быть не очень полезен для дифференциации XGC от карциномы, поскольку воспалительные поражения также демонстрируют повышенное поглощение ФДГ.

XGC легче принять за рак ЖП макроскопически, чем рентгенологически, особенно у пациентов с XGC и тяжелым пролиферативным фиброзом, затрагивающим ЖП и окружающие органы. Комбинация макроскопической проверки слизистой оболочки с исследованием замороженных срезов, особенно в областях с высокой вероятностью рака, более точна для дифференциации XGC от рака ГБ и для исключения одновременного присутствия XGC и рака ГБ [21]. С другой стороны, в случаях обширной инвазии органов вне желчного пузыря хирургическая тактика не должна определяться только исследованием замороженных срезов, так как это может дать ложноотрицательные результаты [2,22,23].Более того, считается, что рак XGC и GB сосуществует до 12% случаев [16]. Поэтому, даже если предоперационный диагноз поставлен с помощью тонкоигольной аспирационной цитологии [24], важно знать о возможном сосуществовании XGC и рака в одном и том же ГБ. Zhuang et al [25] продемонстрировали, что XGC является предраковым по своей природе, главным образом, в зависимости от онкогенов, таких как BCL-2 и c-Myc, но не через путь, связанный с антионкогенами. Таким образом, в дополнение к нескольким исследованиям замороженных срезов, необходимо тщательное макроскопическое наблюдение во время операции, даже если дооперационный диагноз — XGC.

Что касается лечения XGC, мы должны проявлять скептицизм при распространенном раке ГБ. Если у пациентов обнаруживаются признаки XGC во время предоперационного обследования, нам необходимо выполнить тонкоигольную аспирационную цитологию ГБ до операции [24]. Однако рентгенологическая дифференциация от рака может быть чрезвычайно сложной в некоторых случаях при наличии сильного воспаления. Кроме того, хотя XGC не считается предраковым поражением, частота сосуществующего рака XGC и GB составляет почти 10% [4].Кроме того, большинство зарегистрированных случаев рака XGC и GB были обнаружены при гистологическом исследовании образца холецистэктомии [3]. Тщательное макроскопическое наблюдение во время операции и несколько обследований замороженных срезов необходимы для лечения XGC, который может распространяться на окружающие органы.

В заключение следует отметить, что псевдотуморальный XGC озадачил хирургов с точки зрения хирургического лечения. Несмотря на использование современных методов визуализации, дифференциальная диагностика между XGC и злокачественными поражениями ГБ часто затруднена.Даже интраоперационная дифференциальная диагностика ХГЦ от карциномы ГБ остается сложной задачей, когда ХГЦ связана с опухолевым образованием и спайками с соседними органами. Поскольку карцинома ГБ и XGC могут сосуществовать, радикальная резекция, такая как резекция печени, оправдана, когда нельзя полностью исключить злокачественное новообразование. Однако ввиду небольшого числа пациентов в этом исследовании необходимы дополнительные исследования в более широком масштабе.

КОММЕНТАРИИ

История вопроса

Ксантогранулематозный холецистит (КГЦ) — редкое воспалительное заболевание желчного пузыря.Считается, что XGC начинается с обструкции желчевыводящих путей с острой или хронической желчнокаменной болезнью и повышением внутрижелчного давления. Это давление провоцирует разрыв синусов Рокитанского-Ашоффа или язву слизистой оболочки с экстравазацией желчи в интерстициальные ткани и последующей ксантогранулематозной воспалительной реакцией. Этот воспалительный процесс часто носит обширный характер и может распространяться на соседние органы, образуя плотные спайки с большой массой воспалительной ткани, окружающей желчный пузырь.Дифференцировать XGC и злокачественные поражения желчного пузыря часто бывает трудно, особенно у пациентов с тяжелым пролиферативным фиброзом, поражающим желчный пузырь и окружающие органы.

Границы исследований

XGC часто имитирует рак желчного пузыря и может сосуществовать с раком, что приводит к диагностической дилемме. Характерные патологические, рентгенологические и клинические признаки иногда сходны с таковыми при карциноме желчного пузыря и вносят значительный вклад в неточность лечения.

Инновации и достижения

Хотя XGC часто бывает трудно отличить от рака желчного пузыря, можно получить точный диагноз путем тщательного интраоперационного макроскопического наблюдения и нескольких интраоперационных замороженных срезов, что может предотвратить расширенные резекции.

Применения

XGC с выраженным пролиферативным фиброзом, затрагивающим желчный пузырь и окружающие органы, требует тщательного интраоперационного макроскопического наблюдения и нескольких интраоперационных замороженных срезов.

Терминология

Ксантогранулематозный процесс – форма острого и хронического воспаления, характеризующаяся большим количеством пенистых гистиоцитов с прозрачной липидсодержащей цитоплазмой и островоспалительными клетками. На более поздней стадии возникает фиброзная реакция, которая распространяется на соседние структуры, такие как печень, двенадцатиперстная кишка или толстая кишка.

Рецензирование

XGC — редкое доброкачественное заболевание желчного пузыря. Трудно выявить рак ГБ до операции.Автор пытается подвести итог. Эта статья имеет лучшую клиническую ценность и разработана разумно.

Сноски

Заявление экспертного совета учреждения: Это исследование не является официальным исследованием с протоколом; поэтому в Совет по этике больниц не было представлено никаких материалов.

Заявление об информированном согласии: В этом ретроспективном исследовании участники не давали письменного информированного согласия, но представленные данные анонимны, а риск идентификации низкий.

Заявление о конфликте интересов: ни у одного из авторов этой рукописи нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Заявление о совместном использовании данных: техническое приложение, статистический код и набор данных можно получить у соответствующего автора по адресу [email protected] com. Участники дали информированное согласие на обмен данными.

Открытый доступ: эта статья находится в открытом доступе, она была выбрана штатным редактором и полностью проверена внешними рецензентами. Он распространяется в соответствии с Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0) лицензия, которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована и использование является некоммерческим. См.: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Рецензирование началось: 25 марта 2015 г.

Первое решение: 23 апреля 2015 г.

Статья в печати: 18 июля 2015 г.

P- Рецензент: Cariati A, Lee KG, Ma YH, Wang W, Xu Z S- Editor: Ma YJ L- Editor: Webster JR E- Editor: Liu XM

Ссылки

1.Бенбоу РЭБ. Ксантогранулематозный холецистит. Бр Дж Сур. 1990; 77: 255–256. [PubMed] [Google Scholar]2. Спинелли А., Шумахер Г., Пашер А., Лопес-Ханнинен Э., Аль-Абади Х., Бенкерт С., Зауэр И.М., Прачке Дж., Нойманн У.П., Йонас С. и др. Расширенная хирургическая резекция при ксантогранулематозном холецистите, имитирующем распространенную карциному желчного пузыря: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Мир J Гастроэнтерол. 2006; 12: 2293–2296. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Yang T, Zhang BH, Zhang J, Zhang YJ, Jiang XQ, Wu MC.Хирургическое лечение ксантогранулематозного холецистита: опыт 33 случаев. Гепатобилиарная система поджелудочной железы Dis Int. 2007; 6: 504–508. [PubMed] [Google Scholar]6. Учияма К., Одзава С., Уэно М., Хаями С., Хироно С., Ина С., Каваи М., Тани М., Ямауэ Х. Ксантогранулематозный холецистит: использование предоперационных результатов компьютерной томографии для дифференциации его от рака желчного пузыря. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009; 16: 333–338. [PubMed] [Google Scholar]7. Кондо С., Такада Т., Миядзаки М. , Миякава С., Цукада К., Нагино М., Фурусе Дж., Сайто Х., Цуюгути Т., Ямамото М. и др.Рекомендации по лечению рака желчевыводящих путей и ампулярного рака: хирургическое лечение. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008; 15:41–54. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Макнамара М.Г., Темплтон А.Дж., Маганти М., Уолтер Т., Хорган А.М., Маккивер Л., Мин Т., Амир Э., Нокс Дж.Дж. Соотношение нейтрофилов/лимфоцитов как прогностический фактор при раке желчевыводящих путей. Евр Джей Рак. 2014;50:1581–1589. [PubMed] [Google Scholar]9. Yoshida J, Chijiiwa K, Shimura H, Yamaguchi K, Kinukawa N, Honda H, Tanaka M. Ксантогранулематозный холецистит по сравнению с раком желчного пузыря: клинические дифференцирующие факторы.Am Surg. 1997; 63: 367–371. [PubMed] [Google Scholar] 10. Lee KC, Yamazaki O, Horii K, Hamba H, Higaki I, Hirata S, Inoue T. Синдром Мириззи, вызванный ксантогранулематозным холециститом: отчет о случае. Серж сегодня. 1997; 27: 757–761. [PubMed] [Google Scholar] 11. Chang BJ, Kim SH, Park HY, Lim SW, Kim J, Lee KH, Lee KT, Rhee JC, Lim JH, Lee JK. Отличие ксантогранулематозного холецистита от утолщения стенок рака желчного пузыря на ранней стадии. Кишечник Печень. 2010;4:518–523. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12.Гудман З.Д., Исхак К.Г. Ксантогранулематозный холецистит. Ам Дж. Сург Патол. 1981; 5: 653–659. [PubMed] [Google Scholar] 13. Пиноси Дж., Ланге А., Кениг С., Кайзерлинг Э., Беккер Х.Д., Кребер С.М. Ксантогранулематозный холецистит, напоминающий карциному, с обширной опухолевой инфильтрацией печени и толстой кишки. Langenbecks Arch Surg. 2003; 388:48–51. [PubMed] [Google Scholar] 14. Ким П.Н., Ли С.Х., Гонг Г.Ю., Ким Дж.Г., Ха Х.К., Ли И.Дж., Ли М.Г., Ау Ю.Х. Ксантогранулематозный холецистит: рентгенологические данные с гистологической корреляцией, которая фокусируется на интрамуральных узлах.AJR Am J Рентгенол. 1999; 172: 949–953. [PubMed] [Google Scholar] 15. Лихтман Ю.Б., Варма В.А. Ультразвуковая диагностика ксантогранулематозного холецистита. Дж. Клин Ультразвук. 1987; 15: 342–345. [PubMed] [Google Scholar] 16. Парра Х.А., Ачинас О., Буэно Х., Гуэсмес А., Фернандес М.А., Фариньяс М.К. Ксантогранулематозный холецистит: клинические, сонографические и КТ-данные у 26 пациентов. AJR Am J Рентгенол. 2000; 174: 979–983. [PubMed] [Google Scholar] 17. Ким П.Н., Ха Х.К., Ким Ю.Х., Ли М.Г., Ким М.Х., Ау Ю.Х. УЗ-признаки ксантогранулематозного холецистита.Клин Радиол. 1998; 53: 290–292. [PubMed] [Google Scholar] 18. Koh T, Taniguchi H, Yamaguchi A, Kunishima S, Yamagishi H. Дифференциальная диагностика рака желчного пузыря с использованием позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиглюкозой, меченной фтором-18 (FDG-PET) J Surg Oncol. 2003; 84: 74–81. [PubMed] [Google Scholar] 19. Андерсон К.Д., Райс М.Х., Пинсон К.В., Чепмен В.К., Чари Р.С., Дельбеке Д. ПЭТ-визуализация с фтордезоксиглюкозой в оценке рака желчного пузыря и холангиокарциномы. J Gastrointest Surg. 2004; 8: 90–97.[PubMed] [Google Scholar] 20. Макино И., Ямагути Т., Сато Н., Ясуи Т., Кита И. Ксантогранулематозный холецистит, имитирующий рак желчного пузыря, с ложноположительным результатом ПЭТ с фтордезоксиглюкозой. Мир J Гастроэнтерол. 2009;15:3691–3693. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]21. Zhang LF, Hou CS, Liu JY, Xiu DR, Xu Z, Wang LX, Ling XF. Стратегии диагностики ксантогранулематозного холецистита, маскирующегося под рак желчного пузыря. Chin Med J (англ.) 2012; 125: 109–113. [PubMed] [Google Scholar] 22.Аоки Т., Цутида А., Касуя К., Иноуэ К., Сайто Х., Коянаги Ю. Эффективен ли замороженный срез для диагностики неожиданного рака желчного пузыря во время лапароскопической холецистэктомии? Surg Endosc. 2002; 16: 197–200. [PubMed] [Google Scholar] 23. Растоги А., Сингх Д.К., Сахуджа П., Гондал Р. Флоридный ксантогранулематозный холецистит, маскирующийся под инвазивный рак желчного пузыря, приводящий к обширной хирургической резекции. Индиан Дж. Патол Микробиол. 2010;53:144–147. [PubMed] [Google Scholar] 24. Кришнани Н., Шукла С., Джайн М., Пандей Р., Гупта Р.К.Тонкоигольная аспирационная цитология при ксантогранулематозном холецистите, аденокарциноме желчного пузыря и сопутствующих поражениях. Акта Цитол. 2000; 44: 508–514. [PubMed] [Google Scholar] 25. Zhuang PY, Zhu MJ, Wang JD, Zhou XP, Quan ZW, Shen J. Ксантогранулематозный холецистит: клинико-патологическое исследование его связи с карциномой желчного пузыря. Дж. Диг Дис. 2013; 14:45–50. [PubMed] [Google Scholar]

%PDF-1.4 % 5 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,uaE ƕ $5~U $̼bI!CU,B Md9O%TfG%]0pzrqq\nx&kC*%R>[email protected]«wMQT; конечный поток эндообъект 3 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,uaE ƕ $5~U $̼bI!CU,B Md9O%TfG%]0pzrqq\nx&kC*%R>[email protected]«wMQT; конечный поток эндообъект 1 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,uaE ƕ $5~U $̼bI!CU,B Md9O%TfG%]0pzrqq\nx&kC*%R>[email protected]«wMQT; конечный поток эндообъект 4 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,uaE ƕ $5~U $̼bI!CU,B Md9O%TfG%]0pzrqq\nx&kC*%R>[email protected]«wMQT; конечный поток эндообъект 7 0 объект >поток 2022-02-23T03:56:03-08:002005-08-23T18:12:38+05:302022-02-23T03:56:03-08:00application/pdfuuid:d404af5a-d145-4658-b84e-4dcb3906d55duuid: 7cdb2255-b4c4-43c4-b721-9faeeaf4073f конечный поток эндообъект 8 0 объект >поток x+

Лечение холецистита и желчнокаменной болезни методами тибетской медицины

Холецистит и желчнокаменная болезнь являются одним из факторов, угрожающих здоровью человека. Очень важно найти препараты для лечения холецистита и желчнокаменной болезни. Тибетская медицина – одна из традиционных медицинских систем Китая. Имеет богатый опыт лечения различных заболеваний. Эта статья обобщает лечение холецистита и желчнокаменной болезни посредством обзора литературы по монографиям тибетской медицины, стандартам лекарственных средств, тибетской медицине и рецептам. В системе тибетской медицины было обнаружено 170 видов тибетской медицины и 38 видов тибетских рецептов для лечения холецистита и желчнокаменной болезни.Среди них 35 современных исследований, связанных с лечением холецистита и желчнокаменной болезни. Подробно представлены их названия, семейства, лекарственные части, химические составляющие и фармакологическая активность. Эти тибетские лекарства и рецепты могут быть драгоценным подарком древней тибетской медицины миру, а также могут стать потенциальными кандидатами в лекарства для лечения холецистита и желчнокаменной болезни. Современная фитохимия, фармакология, метабономика и/или клинические испытания могут быть использованы для подтверждения его лечебной ценности при лечении холецистита и желчнокаменной болезни, идентификации активных соединений, выяснения его потенциального механизма действия, а также выяснения его токсичности и побочных эффектов. В этой статье представлена ​​новая идея и источник для лечения холецистита и желчнокаменной болезни.

1. Введение

Холецистит и желчнокаменная болезнь являются распространенными заболеваниями билиарной системы, которые вызываются многими факторами, включая эмоции, воспаление и диету. Желчнокаменная болезнь — это процесс образования камней в желчном пузыре, а холецистит — острая или хроническая инфекция желчного пузыря [1], которая может быть связана с камнями в желчном пузыре. Исследованиями установлено, что 95% больных острым холециститом также страдают желчнокаменной болезнью [2, 3].Холецистит и желчнокаменная болезнь обычно имеют пароксизмальную желчную колику, преимущественно в правой верхней половине живота, могут иррадиировать в правое плечо, продолжаясь в течение нескольких часов в качестве основного клинического проявления [4], а также могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Эпидемиологическое обследование показывает, что заболеваемость этим заболеванием у взрослых составляет около 10-15%, причем у женщин значительно больше, чем у мужчин. Возраст начала 40-60 лет. Кроме того, частота возникновения камней в желчном пузыре также связана с географическими, этническими и диетическими привычками.С повышением уровня жизни и изменением режима питания заболеваемость холециститом и желчнокаменной болезнью увеличивается из года в год, особенно в экономически развитых районах [5-8]. В то же время холецистит и желчнокаменная болезнь также тесно связаны с возникновением рака желчного пузыря, рака поджелудочной железы и колоректального рака. Поэтому необходимо найти эффективный метод лечения холецистита и желчнокаменной болезни. В настоящее время лечение холецистита и желчнокаменной болезни заключается в основном в холецистэктомии и эндоскопическом или медикаментозном лечении осложнений, но послеоперационное восстановление не вызывает оптимизма, а осложнения серьезно влияют на качество жизни пациентов [4].Тибетская медицина накопила опыт лечения холецистита и желчнокаменной болезни с небольшим побочным эффектом, низкой стоимостью и улучшением общей симптоматики.

Холецистит и желчнокаменная болезнь относятся к разряду «мХрис-па», «прыщ», «опухоль прыща» и «желчная болезнь» в тибетской медицине, суть которой не исчезает, а попадает из печени в желчный пузырь . Согласно тибетскому классику Ргьюд бжи , возникновение и развитие болезней связаны с тремя инь: rLung, mKhris-pa и Bad-kan.Пищевая эссенция, кровь, мясо, жир, кости, мозг и семя — это семь эссенций человеческого тела. Пот, моча и фекалии, произведенные человеческими выделениями, относятся к нечистотам, которые называются тремя нечистотами (рис. 1). Три инь управляют движением семи сущностей и трех скверн. Три инь, семь сущностей и скверны должны сохранять относительный баланс, зависеть друг от друга и выполнять свои обязанности, чтобы поддерживать нормальную физиологическую деятельность тела. Если эти трое изменят свое положение, форму и емкость из-за различных внутренних и внешних факторов, таких как увеличение, потеря и беспорядок, они потеряют свой первоначальный баланс и затем вызовут физиологические изменения в организме, ведущие к возникновению болезней. 9].Холецистит и желчнокаменная болезнь вызываются сущностью и внешними причинами сущности человеческого организма. Динамический баланс «трех инь» человеческого тела, таких как rLung, mKhris-pa и Bad-kan, нарушен, что приводит к заболеваниям, которые не могут переваривать и поглощать эссенцию и поступать в билиарную систему, смешиваться с желчью и образовывать заболевания под действием «rLung» [10–12].


Тибетская медицина считает, что человеческий организм представляет собой взаимосвязанное целое, записанное в древней литературе по тибетской медицине « Голубая глазурь », «В человеческом теле четыре или пять вен; по принципу он играет все функции тела и соединяется друг с другом, тем самым ограничивая все части тела, болезни, сущность, нечистоты.и так далее. Что бы ни случилось, это не произойдет против времени». Вышеупомянутые четыре типа зависимых вен, с соответствующим положением оси, отходят от ветвей и подветвей влево, вправо и посередине, которые распределены во всех частях человеческого тела и связаны со всеми тканями. и органы человеческого тела, чтобы три гена, семь матриц и три отходов человеческого тела могли нормально функционировать и поддерживать жизнедеятельность. Поэтому при лечении холецистита и желчнокаменной болезни тибетская медицина обращает внимание на влияние лекарств в целом и уравновешивает три гена.Тибетские врачи считают, что основной причиной холецистита и желчнокаменной болезни является дисбаланс трех генов, вызванный диетой и экологическими проблемами. Поэтому тибетские врачи выдвинули методы лечения холецистита и желчнокаменной болезни с точки зрения медицины, наружного лечения, диеты, поведения в повседневной жизни и так далее.

Согласно статистике [13], в системе тибетской медицины используется 3105 видов натуральных лекарственных средств, в том числе 2644 вида растений, 321 вид животных и 140 видов минералов.Тибетская медицина накопила опыт лечения различных заболеваний, особенно хронических, таких как холецистит, желчнокаменная болезнь, гепатит, высокогорная полицитемия, гастрит, инсульт, ревматизм. На самом деле тибетская медицина широко использовалась при лечении холецистита и желчнокаменной болезни, но эти записи относительно разрозненны и не имеют систематического обобщения, что не способствует дальнейшему применению тибетской медицины при холецистите и желчнокаменной болезни. В этой статье обобщается лечение холецистита и желчнокаменной болезни с помощью тибетской медицины с двух аспектов, первый из них — тибетская медицина из Словаря китайской этнической медицины , Стандарты лекарственных средств тибетской медицины , Blue Glaze , Jing Zhu Materia Medica , Китайская Материа Медика Тибетская Медицина Рулон , Китайский Травник для Тибетской Медицины , Анналы Тибетской Медицины ; второе — рецепты для лечения холецистита и желчнокаменной болезни в примечаниях к общим рецептам Аннотация к широко используемым рецептам тибетской медицины , Стандарты лекарственных средств тибетской медицины , Сокровищница тибетской медицины Рецепты , Китайская Материя Медика Тибетская Медицина Свиток , Китайское травничество для тибетской медицины .

2. Материалы и методы

Мы искали Jing Zhu Materia Medica , Словарь китайской этнической медицины , Стандарты лекарств тибетская медицина , Дом сокровищницы тибетской медицины , Тибетская медицина Лекарства , Записаны китайские травы для тибетской медицины и другие монографии и стандарты лекарств по тибетской медицине, полученная информация о тибетской медицине и рецептах для лечения холецистита и желчнокаменной болезни, названия видов, семейств, тибетские названия и лекарственные части.Ботанические названия исходных растений в основном взяты из ссылок и проверены с помощью базы данных «Флора Китая (http://frps.eflora.cn/)» на основе их китайских названий. База данных «The Plant List (http://www.theplantlist.org/)» также используется для стандартизации их латинских названий. Чтобы понять, какие тибетские лекарства наиболее часто используются для лечения холецистита и желчнокаменной болезни, а также узнать частоту применения каждого из препаратов, система поддержки наследования традиционной китайской медицины (версия 2. 5) использовался для ручного ввода всех рецептов, собранных в программное обеспечение TCMISS, и щелчка по модулю «статистика частоты», чтобы отсортировать частоту использования каждого препарата от большей к меньшей. Кроме того, мы провели поиск в китайских онлайн-базах данных (например, Wanfang, VIP и CNKI) и международных базах данных (например, ISI’s Web Science, GeenMedical, sci-hub) на предмет выбранных видов активных ингредиентов и биологических или фармакологических эффектов, используя их диалект, Английские или латинские названия для поиска по ключевым словам [14].

3. Результаты
3.1. Литература Результаты исследований тибетской медицины в лечении холецистита и желчнокаменной болезни

В статье описано применение 170 видов тибетской медицины и 38 видов тибетских рецептов при лечении холецистита и желчнокаменной болезни. Эти 170 тибетских лекарств относятся к 24 семействам и 49 родам. Наиболее распространенными семействами были Compositae (22,4%), Gentianaceae (17,6%), Saxifragaceae (9,4%), Papaveraceae (9. 4%) и Scrophulariaceae (8,8%) (рис. 2). Кроме того, основными источниками этих тибетских лекарств были травы (77,0%), за ними следуют деревья или кустарники (12,9%), животные (6,5%), виноградные лозы (2,9%) и, наконец, минералы (0,6%) (рис. 3). . Среди частей растений, используемых при лечении холецистита и желчнокаменной болезни, чаще всего использовалась целая трава (54,2%), затем корни и цветы (21,3%), плоды и надземные части (10,6%), затем семена (7,4%). и, наконец, корневища и соцветия (6,4%) (рис. 4).




Из 170 видов тибетской медицины для лечения холецистита и желчнокаменной болезни 35 используются в современных исследованиях, связанных с холециститом или желчнокаменной болезнью. Научное название, китайское название, тибетское название, семейство, лекарственные части, соответствующие современные исследования и зарегистрированные активные части этих 35 препаратов показаны в таблице 1. Среди 170 видов тибетской медицины для лечения холецистита и желчнокаменной болезни 60 видов не изучены. современными методами исследования, а 75 видов не применялись для современного лечения холецистита или желчнокаменной болезни.Поэтому для дальнейшего применения тибетской медицины, т. е. для более качественного и безопасного применения этих тибетских лекарств при лечении холецистита и желчнокаменной болезни, необходимо провести более систематическое, более глубокое и более полное изучение.

8

№ 0 № 0 пресечение препарата 60560 Изучение лечения холецистита и холелитиаза и его осложнений 2

70091

0 KHU14 12

Китайское название Тибетское название Семья деятельность, связанная с холециститом и желчнокаменной болезнью

1 Swertia speciosa D.Don Yindu Zhangyacai རྒྱ་ཏིག་ Gentianaceae Цельная трава Неочищенный экстракт был эффективен на модели острого воспаления. Высокая доза бензольного экстракта из бензинового экстракта позволила значительно уменьшить отек лап крыс, вызванный каррагинаном и формалином, а также уменьшить площадь скипидарных волдырей по сравнению с контрольной группой [15, 16]. Очищенный мангиферин Виманг может значительно ингибировать отек, вызванный каррагинаном и формальдегидом у крыс, морских свинок и мышей [17]. Vimang
2 Swertia Mileensis T. N. Ho Et W. L. SHIH QING YEDAN ཏིག་ ཏ ་་. Gentianaceae Цельная трава Экстракт этанола может способствовать секреции желчи у крыс, что оказывает значительное желчегонное действие [18]. Экстракт суммарных флавоноидов оказывает определенное антибактериальное действие на Glucococcus aureus, Bacillus subtilis и Escherichia coli [19]. Всего флавоноидов

3 Swertia mussotii Franc. Chuanxi Zhangyacai ཟངས་ཏིག Gentianaceae Цельная трава Swertiamarin может значительно повышать регуляцию ферментов детоксикации желчных кислот и транспортеров, повышать растворимость в воде, Соединения, выделенные из н-бутанола, способны ингибировать E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus faecalis, протей, Salmonella typhimurium и другие возбудители острого холецистита [22–26]. Соединения свертиамарина и кемпферона

4 Swertia punicea Hemsl. Zihong Zhangyacai ཟངས་ཏིག Gentianaceae Цельная трава Оказывает очевидное ингибирующее действие на индуцированное ксилолом ухо у мышей, а также оказывает определенный ингибирующий эффект на увеличение уксусно-индуцированной проницаемости сосудов у мышей за счет увеличения уксуснокислой проницаемости сосудов. , и имеет определенную зависимость доза-эффект [27, 28]. Гликозиды кемпферона обладают хорошей противовоспалительной активностью [29]. Соединения кемпферона
5 Swertia cincta Burkill Xinan Zhangyacai ཏིག།། Gentianaceae Цельная трава Водный отвар может стимулировать секрецию желчи, увеличивать отток желчи, обладая желчегонным эффектом [30]. Отвар

6 Punica granatum L. Ши Лю སེ་འབྲུ། Punicaceae Семя Гранатовая кислота обладает выраженным противовоспалительным действием, в том числе повышает уровень 8-изопростагландина F2 α в организме человека [31], механизм зависимости PPAR γ PPAR δ [32], ингибирование активности NF- κ B [33], ингибирование продукции АФК, индуцированной TNF, и сохранение реакции, индуцированной формилметионин-лейцилфенилаланином (fMLP), для достижения противовоспалительного эффекта. GARNET KILD

7 Aconitum Tanguticum (Maxim.) STAPF Ganqing WUTOU བོང་ དཀར ་. Ranunculaceae Цельная трава Все виды экстрактов оказывают хорошее ингибирующее действие на грамположительные бактерии, такие как Staphylococcus aureus, лекарственно-устойчивый Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Bacillus subtilis и Bacillus cereus, грамотрицательные бактерии, такие как Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa, а также грибы, такие как Candida albicans [34].Суммарные алкалоиды могут ингибировать противовоспалительное действие путем ингибирования ЦОГ-2 [35], ингибировать LPS-стимулированные перитонеальные макрофаги с высвобождением NO и IL-1 [36], а также ингибировать индуцированный ксилолом отек уха и подкожную агаровую гранулему у мышей и уксуснокислую кислоту. индуцированные корчи и боль от горячей пластины у мышей [37]. Алкалоид
8 Hypecoum erectum L. Jiao Huixiang པར་པ་ཏ Papaveraceae Трава цельная Водный отвар оказывает ингибирующее действие на Mycobacterium tuberculosis и Bacillus subtilis [38].Экстракты тмина и хлороформ могут облегчить боль, вызванную горячей пластиной у мышей, отек уха, вызванный ксилолом у мышей, и увеличение проницаемости перитонеальных капилляров, вызванное уксусной кислотой у мышей, что может облегчить воспаление и отек у мышей различные модели [39, 40]. Экстракт этанола может ингибировать образование гранулемы ватных шариков и каррагинан-индуцированного отека лап у крыс [38]. Экстракт этанола может уменьшить воспаление, вызванное ЛПС, у мышей [41]. Проопиоид (1) может ингибировать вызванное ЛПС воспаление макрофагов крысы (raw 264.7), снижают индуцированную ЛПС продукцию NO и ингибируют уровни циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и простагландина Е2 (PGE2) [42]. Алкалоиды могут ингибировать Staphylococcus aureus, Bacillus subtilis и Escherichia coli [43]. alkaloid
9 Aconitum NaviCulare (Brühl) STAPF Chuankui WUTOU བོང་ དཀར ་. Ranunculaceae Цельная трава Суммарные алкалоиды могут ингибировать индуцированное ксилолом опухание ушей у мышей, индуцированное уксусной кислотой увеличение проницаемости перитонеальных капилляров у мышей, а также противодействовать индуцированному дрожжевым полисахаридом А и каррагинаном опуханию лап у крыс в дозе: зависимым образом [44]. Всего алкалоидов
10 Sus scrofa domestica Brisson Zhu ཕག་པ། Suidae Древесный уголь из навоза Он может эффективно подавлять раздражающую боль, вызванную ледяной уксусной кислотой, и отек уха, вызванный ксилолом, у мышей, уменьшая секрецию гистамина и влияя на метаболизм арахидоновой кислоты [45, 46]. Порошок свиной желчи, свиная желчная кислота и ее соли обладают различной степенью антибактериального действия на различные бактерии [47].Порошок свиной желчи также обладает различной степенью антибактериального действия на стрептококки А и В, золотистый стафилококк, тетракокк, катаральный, дизентерийный и сальмонеллу [48]. Экстракт этанола может ингибировать рост кишечной палочки и пневмококка. Таурин может убивать и ингибировать вирусы, микоплазму и бактерии [49]. Желчь или соли желчи могут стимулировать секрецию желчи после перорального приема [50]. Таурин, соли желчных кислот

11 Gentiana macrophylla Pall. Цинь Цзяо ཀྱི་ལྕེ་ནག་པོ། Gentianaceae Цветок или целая трава KHU14 ингибирует отек уха, вызванный кротоновым маслом, отек стопы, вызванный каррагинаном, и проницаемость капилляров, вызванную уксусной кислотой [51]. KHU14
12
0 Gentiana CrassiLLIS 0 15

0 Ursus Arctos Linnaeus 0 Gall, пальма, кость и толстый 0 дезоксихолическая кислота 3 3 4 Meconopsis quintuplinervia Regel . 91

26 0 Solanum Nigrum L. Wuluzuma 0 Wuluzuma Solanaceae 60560 Solanaceae 0 Наостанавливающая часть

0 34 0 Sophoora Davidii Jiebeizhaibu семян
12 4 Duthie Ex Burkill Cujing Qinjiao ཀྱི་ ལྕེ་ ནག་ པོ ་པོ. Gentianaceae Цветок Полисахариды обладают противовоспалительной активностью [52]. Полисахарид

13 Gentiana straminea Максим. Махуа Циньцзяо ཀྱི་ལྕེ་དཀར་པོ། Gentianaceae Цветок или целая трава Уменьшился объем опухания ушей, вызванный ксилолом у мышей, и скорость опухания каррагенановых пальцев у крыс; болевой порог мышей, индуцированных методом горячей пластины, был повышен, а латентный период мышей, индуцированных методом фотоэлектрического отдергивания хвоста, был продлен; количество корчей, индуцированных уксусной кислотой, значительно уменьшилось [53, 54].
14 Rosa laevigata Michx. Цзинь Инцзи རོང་སལ། Розоцветные Цветок Водный экстракт и водный экстракт стебля могут уменьшить время корчей при боли, вызванной уксусной кислотой, у мышей, улучшить болевой порог при легкой боли в хвосте у мышей, ингибировать отек уха, вызванный ксилолом, у мышей и каррагинан. -индуцированный отек лап у крыс [55]. Экстракт этанола значительно способствовал росту грануляционной ткани и значительно снижал общее количество лейкоцитов в плевральной жидкости, индуцированное каррагинаном [56]. Водный экстракт, экстракт алкоголя
Nitrokalite Xiao Shi ཟེ་ ཚྭ ་. Семейство селитры Минерал Он может препятствовать образованию каменной матрицы, способствовать растворению камней и усиливать отхождение камней, то есть ингибировать, растворять и выводить камни [57]. Исходный минерал

16 Ixeris chinensis (Thunb.) Накаи Чжунхуа Кумайцай རྩ་མཁྲིས་དམན་པ། Семейство композитов Цельная трава Экстракт этанола может эффективно ингибировать отек ушей, вызванный ксилолом, у мышей, отек лап, вызванный каррагинаном, у крыс, проницаемость перитонеальных капилляров, вызванную уксусной кислотой, у мышей, и корчи, вызванные уксусной кислотой, у мышей [ 58, 59]. Экстракт этанола
17 Selenarctos thibetanus G. Cuvier Hei Xiong དོམ Семейство Ursidae Желчь, мясо, кости и жир Порошок из медвежьей желчи обладает определенным обезболивающим действием, может улучшить болевой порог, уменьшить количество скручиваний и предотвратить отек уха, вызванный ксилолом [60].Оказывает выраженное антибактериальное действие на золотистый стафилококк и кишечную палочку [61]. Он имеет эффект растворения камней в желчных, холестериновых и смешанных камнях. Он может снизить содержание холестерина в желчи, увеличить общее содержание желчных кислот и значительно улучшить состав взрослой желчи. Результаты показали снижение заболеваемости желчнокаменной болезнью, снижение содержания свободного холестерина в желчи, повышение содержания общей желчной кислоты и предотвращение эффекта предотвращения образования приманочных желчных камней.Дезоксихолевая кислота и урсодезоксихолевая кислота гуся могут снижать содержание холестерина в желчи, что в основном достигается за счет ингибирования всасывания холестерина в тонкой кишке и ингибирования активности метилглутарил-КоА-редуктазы, что снижает синтез холестерина [62, 63]. дезоксихолическая кислота
18 Zong Xiong དྲེད་ མོང་ ་མོང་. Family Ursidae так же, как указано выше
19
Вумаи Львонгхао ཡུངླལ་སྔོན་པོ། Papaveraceae Цельная трава Суммарные алкалоиды оказывают явное противовоспалительное действие на модели острого воспаления, индуцированного LPS, что может быть связано с ингибированием провоспалительного фактора TNF- α 、 Экспрессия IL-6 связана с продукцию NO и снижение активности iNOS [64]. Всего алкалоидов
20 Карагана тангутская Максим. бывший ком. Qinggan Jinjier མཇོ་མོ་ཤིང་དཀར་པོ། Ursidae Желчный пузырь Экстракт этилацетата может подавлять отек уха, вызванный ксилолом, у мышей, отек стопы, вызванный каррагинаном, у крыс и корчи, вызванные уксусной кислотой, у мышей [65]. Этилацетатный экстракт

21 Saxifraga tangutica Engl. TANGGUTE HUERCAO སུམ་ཅུ་ ཏིག Saxifragaceae Saxifragaceae Saxifragaceae Вся трава Всего травы Общий флавоноид может значительно ингибировать набухание уха, вызванного ксилолом, значительно ингибирует усиление капиллярной проницаемости у мышей, вызванных ледниковой уксусной кислотой, и эффективно ингибируют гранулему у мышей [66], что оказывает ингибирующее действие на Staphylococcus aureus и Bacillus subtilis [67]. Всего флавоноидов

22 Corydalis adunca Максим. Huilv Huangjin བ་མུང་ཟིལ་བ། Papaveraceae Клубень корня Водный экстракт показал значительную анальгетическую и противовоспалительную активность у мышей с тестом корчей уксусной кислоты, тестом горячей пластины, отеком уха мыши, индуцированным p-ксилолом, и моделью гранулемы ватного тампона у крыс [68]. Суммарные алкалоиды могут ингибировать индуцированный ксилолом отек уха у мышей, индуцированный агаром отек стопы у мышей, ингибировать губчатую гранулему у крыс, сокращать время реакции корчей на уксусную кислоту у мышей и повышать болевой порог, что является эффективным компонентом Corydalis. pallidus для обезболивания и противовоспалительного действия [69]. Всего алкалоидов

23 Gentiana striata Максим. Tiaowen Longdan སྤང་རྒྱན་དཀར་པོ། Gentianaceae Цельная трава Экстракт этилацетата оказывает очевидное ингибирующее действие на вызванное ксилолом опухание ушей у мышей [70]. Экстракт этилацетата
24 Gentianopsis Paludosa (крючок. Е.) MA Shisheng Bianlei ལྕགས་ ཏིག་ ནག་ པོ ་. Gentianaceae Цельная трава Водный экстракт и спиртовой экстракт обладают противовоспалительным и обезболивающим действием [71].Олеаноловая кислота и кемпферон оказывают ингибирующее действие на Pseudomonas aeruginosa, Bacillus megaterium, Staphylococcus aureus, Octococcus, Escherichia coli, Proteus и Clostridium [72, 73]. Эффективным звеном холангиолиза методом дренирования желчных протоков является кемпферон [74]. Олеаноловая кислота и кемпферон

25 Sonchus wightianus DC. Цюй Майкай མེ་ཏོག་སེར་ཆེན། Семейство композитов Цельная трава Экстракт этанола может эффективно ингибировать отек ушей, вызванный ксилолом, у мышей, отек лап, вызванный каррагинаном, у крыс, капилляры брюшной полости, вызванные уксусной кислотой, у мышей и корчи, вызванные уксусной кислотой [58]. , 59]. Экстракт этанола
26 Abrus Pracatorius L. Xiang Sizi མདའ་ རྒྱས ་. Бобовые Семена Экстракт листьев может значительно уменьшить воспалительную реакцию, вызванную кротоновым маслом [75]. Два тритерпеноидных сапонина и их ацетатные производные в экстракте оказывают хорошее противовоспалительное действие на вызванное кротоновым маслом воспаление уха у крыс [76]. Внутрибрюшинное введение алкалоида акации значительно ингибировало местную воспалительную реакцию, вызванную стафилококком, и ингибировало отек ушной раковины, вызванный кротоновым маслом у мышей [77].Клиническое применение показало, что он эффективен при лечении желтухи после холедохолитиаза [78]. тритерпеноиды, алкалоиды и антрахиноны
27 Anisodus Tanguticus (Maxim.) Pasher Shan Langdang ཐང་ ཕྲོམ་ ནག་ པོ ་. Solanaceae Корень, семена и корневище Анизодамин может способствовать спонтанному отхождению при холедохолитиазе [79, 80], способствовать выведению желчи и снижать уровень эндотоксина в сыворотке.Механизм действия может быть связан с улучшением функции сфинктера Одди после операции [81]. Инъекция гидробромида анизодамина способствует отхождению одного камня ОЖП диаметром менее 10 мм [82]. Анизодамин

28 Bupleurum chinense DC. Чай Ху ཟི་ར་སེར་པོ། Umbelliferae Корень Экстракт может усиливать выделение желчи у крыс, способствовать секреции желчи у мышей и способствовать секреции общего билирубина в желчи [83,84].Экстракт этанола и сайкосапонин могут способствовать секреции желчных кислот [85]. Сайкосапонин

29 Bupleurum marginatum Стенка. бывший ДК. Чжуе Чайху ཟི་ར་དཀར་པོ། Umbelliferae Корень, цельная трава Водный экстракт и спиртовой экстракт могут повысить толерантность мышей к горячей пластине и корчащей боли [86, 87] и могут уменьшить степень отека уха, вызванного ксилолом, и степень опухания пальцев ног индуцированный яичным белком [88–90]. Сайкосапонин

30 Кошачья рысь Линней ཕLi

Felidae Желчный пузырь Кость рыси ингибирует отек уха, вызванный ксилолом, у мышей, отек стопы, вызванный каррагинаном, у крыс, модель воспаления гранулемы из ватных шариков, а также оказывает облегчающее действие на боль от горячей пластины и корчащую боль [91] . Кость

31 Solanum lyratum Thunb.ex Murray Bai Ying wuluzuma Solanaceae Надземная часть Сапонины обладают противовоспалительной активностью [92]. Saponins
32
32 Long Kui Отвар имеет некоторые ингибирующие воздействия на стафилококк Aureus, брюки Pseudomonas aeruginosa и холера.Solanum может снижать чувствительность экспериментальных животных к болевому раздражению и ингибировать развитие ожога уха кролика или экспериментального отека стопы у крыс [93]. Его салицилат и аконитат также обладают сильным обезболивающим действием [94]. Соласодирле

33 Solanum americanum Mill. Shaohua Longkui wuluzuma Solanaceae Надземная часть Обладает противовоспалительной активностью [95]. экстрайтивный
Bai Cihua Jiebeizhaibu Он может ингибировать набухание уха и опухоли мышей и снижают проницаемость капилляров у мышей [96, 97]. Матрин оказывает антагонистическое действие на воспаление ушной раковины, вызванное кротоновым маслом у мышей и крыс, воспаление, вызванное каррагинаном, и экссудативное воспаление, вызванное внутрибрюшинной инъекцией ледяной уксусной кислоты у мышей [98]. Matrine

35 Taraxacum mongolicum Hand. -Мазз. Пу Гунъин ཁུར་མང་། Семейство сложноцветных Трава цельная Экстракт обладает выраженным противовоспалительным действием и антибактериальным действием широкого спектра действия на различные патогенные бактерии [99, 100]. Экстракт этилацетата может увеличить выделение желчи [101]. Экстрактивный

Из приведенной выше таблицы видно, что современное лечение холецистита и желчнокаменной болезни с помощью традиционной тибетской медицины в основном сосредоточено на улучшении симптомов и уменьшении воспаления и боли. фокусируется на противовоспалительных и обезболивающих исследованиях.В то же время он также оказывает определенное ингибирующее действие на патогенные бактерии, связанные с холециститом и желчнокаменной болезнью. Некоторые современные исследования наркотиков включают эффекты секреции желчи. Среди вышеперечисленных 35 препаратов только медвежья желчь и анизодамин могут способствовать секреции желчи, обладают эффектом растворения камней и улучшают состав желчи. Между тем, из вышеприведенной таблицы видно, что активная часть многих тибетских лекарств представляет собой не один компонент, а экстракт, который может содержать самые разные соединения, такие как экстракт одуванчика, тритерпеноиды, сапонины и др.В то же время механизм действия большинства тибетских лекарств не выяснен, а фундаментальные исследования и клинические исследования еще предстоит усовершенствовать. Поэтому более систематическое и совершенное исследование тибетской медицины может сделать применение тибетской медицины более безопасным и надежным. Согласно анализу Таблицы 1, для детального анализа выбраны три вида тибетской медицины от холецистита и желчнокаменной болезни. Современные исследования этих трех видов тибетской медицины доказывают, что лекарство можно применять при холецистите и желчнокаменной болезни.

3.1.1. Swertia Punicea

Swertia punicea Hemsl. (латинское название исходного растения), также известное как ཟངས་ཏིག (тибетское название) и Zihong Zhangyacai (китайское название), представляет собой целое растение Swertia Gentiaceae. В «Китайском травнике для тибетской медицины» записано, что он может устранять жар печени и желчного пузыря, диурез, лечить болезнь «мХрис-па», заболевания крови, гепатит, холецистит, различные лихорадочные заболевания и отеки.

Основные химические компоненты Swertia Punicea включают свертиамарин, мангиферин, олеаноловую кислоту, другие кояманон и иридоид [102].Он обладает защитным действием на печень, противовоспалительным, антивирусным действием, защитой центральной нервной системы, пищеварительного тракта и гипогликемическим действием [17]. Пэн и др. [103, 104] обнаружили, что Swertia Punicea может значительно увеличить выделение желчи, увеличить содержание билирубина в желчи и снизить содержание билирубина в сыворотке у здоровых крыс. Они считали, что Swertia Punicea обладает явным желчегонным действием и способствует выведению билирубина. Бхаттачарья и др. [105] использовали метод горячей пластины, метод отдергивания хвоста и метод скручивания уксусной кислоты для оценки обезболивающего эффекта свертифлорина.Результаты показали, что свертин обладал выраженным обезболивающим эффектом, двойным обезболивающим эффектом, то есть периферическим и центральным. Сараванан и др. [106] использовали IL-1 β . Противовоспалительное действие свертифлорина исследовали на фибробластоподобных клетках синовиальной оболочки. Результаты показали, что свертин значительно ингибировал IL-1 β . Произошла пролиферация синовиальных клеток, снижение продукции NO, снижение каспазы-3, ингибирование уровней TNF α , IL-6, PGE2, COX-2, iNOS, MMP и ингибирование p38 MAPK α . на том же уровне времени.Сараванан и др. [107] создали модель адъювантного артрита у крыс и лечили их свертицином. Результаты показали, что свертин вызывал дозозависимое ингибирование отека лап и массы тела крыс, снижал уровни ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО и значительно повышал уровень противовоспалительных факторов (ИЛ-10 и ИЛ-4). ). Было обнаружено, что свертин может ингибировать NF-KBP65 и pI κ B α как на уровне целых животных, так и на клеточном уровне, экспрессия белков p-JAK2 и p-STAT3 подтвердила, что свертикрин может передавать NF- κ B /I κ B, а сигнальный путь JAK2/STAT3 оказывает противовоспалительное действие.

В заключение, Swertia Punicea обладает такими фармакологическими эффектами, как холедох, противовоспалительное и обезболивающее действие, но механизм ее лечения холецистита и желчнокаменной болезни неясен, и необходимы дальнейшие современные исследования.

3.1.2. Селитра

Нитрокалит (латинское название исходного растения), также известный как ཟེ་ཚྭ། (тибетское название), Сяо Ши (китайское название), также называемое селитрой, представляет собой нитритный минерал нитратного типа, в основном содержащий нитрат калия. В Jing Zhu Materia Medica , классике тибетской медицины, говорится, что «нитрат хуо может устранять камни, разрушать камни и разрушать прыщи», а в «Медицинском каноне» в четырех разделах говорится, что его эффект заключается в преобразовании камней и лечении прыщей. кусок. Он в основном содержит нитрат калия и может лечить желчнокаменную болезнь, мочекаменную болезнь, холестатический гепатит, стенокардию, ишемическую болезнь сердца, цистицеркоз и т. д. [108–110].

Юань и др. [111] в клинических исследованиях сообщили, что 38 случаев мочевых конкрементов лечили гуонитом, и был получен хороший лечебный эффект.Было установлено, что хуонит может лечить конкременты. Современные фармакологические исследования также считают, что хуонит обладает хорошим противовоспалительным и мочегонным действием, может усиливать перистальтику кишечника и проявляет желчегонное действие. Клиническое наблюдение за 90 случаями желчнокаменной болезни, пролеченными таблетками селитры, показало, что таблетка селитры оказывает определенное растворяющее действие на камни в желчном пузыре и внутрипеченочных желчных протоках. Фармакологические исследования доказали, что таблетка селитры может снижать содержание холестерина в желчи собак, а общее количество желчных кислот относительно повышать.Считается, что таблетка «Селитра» способна ускорить расщепление и метаболизм холестерина, снизить содержание холестерина в желчи, повысить уровень желчных солей и фосфолипидов, постепенно растворить камни. В то же время исследование показало, что таблетка селитры оказывает сильное ингибирующее действие на распространенные патогенные бактерии желчевыводящих путей и может способствовать метаболизму эпителия желчного пузыря, усиливать его эпителиальный неогенез, секреционную и экскреторную функцию [112, 113].

3.1.3. Anisodus Tanguticus

Anisodus tanguticus (Maxim.) Pascher (латинское название исходного растения), также известное как ཐང་ཕྲོམ་ནག་པོ། (тибетское название) и Shan Langdang (китайское название) — анизодамин пасленовых. Стандарты лекарственных средств тибетской медицины записывают, что он лечит острую боль в животе, сибирскую язву, гастроэнтерит, билиарный аскарид и желчнокаменную болезнь. В основном он содержит анизодамин, анизодамин, анизодин, скополамин, ормозин, тропин, атропин, дегидратированный атропин и другие алкалоиды [114, 115].

Анизодамин может значительно способствовать спонтанному выделению холедохолитиаза, причем эффект анизодамина более значителен при холедохолитиазе диаметром <5 мм [79]. Анизодамин может способствовать выведению желчи и снижать уровень эндотоксина в сыворотке, а его механизм может быть связан с улучшением функции сфинктера Одди [81]. Инъекция гидробромида анизодамина может способствовать выведению симптоматических конкрементов холедоха с единичным диаметром ≤10 мм [82]. Анизодамин в сочетании с кеторолака трометамином при лечении больных с желчной коликой, вызванной камнями в желчном пузыре, может улучшить общий эффективный показатель и сократить время желчной колики и время госпитализации [116].Клинические исследования показали, что атропин может облегчить боль у пожилых пациентов с острым холециститом, с меньшим количеством побочных реакций после лечения и хорошо влияет на депрессию и тревогу пациентов [117]. Кроме того, клинические исследования показали, что атропин в сочетании с дексаметазоном оказывает лучший эффект на облегчение желчной колики с быстрым купированием боли, высоким лечебным эффектом, низкой частотой краткосрочных рецидивов и меньшим количеством побочных реакций [118-121].

3.2. Литературные исследования по лечению холецистита и желчнокаменной болезни с помощью тибетского рецепта

Чтобы понять наиболее часто используемые тибетские лекарства при лечении холецистита и желчнокаменной болезни, было использовано программное обеспечение TCMISS для интеллектуального анализа данных, чтобы получить частоту использования тибетской медицины в традиционной тибетской медицине. рецепты.На рис. 5 показана картина общей тибетской медицины в тибетских рецептах. Тридцать восемь рецептов для лечения холецистита и желчнокаменной болезни были собраны из монографий тибетской медицины и стандартов лекарственных средств. При лечении холецистита и желчнокаменной болезни в первую десятку тибетских лекарств вошли Swertia mussotii (25 раз), Herpetospermum pedunculosum (24 раза), Terminalia chebula (19 раз), гранат (14 раз), Aconitum tanguticum (14 раз), Yanjing ( 13 раз), Lagotisglauca (13 раз), Berberidis Cortex (11 раз), Carthami Flos (11 раз) и Heibingpian (10 раз). Современные исследования доказали, что среди десяти тибетских лекарств, упомянутых выше, Swertia mussotii, гранат, Aconitum tanguticum, Berberidis Cortex и Carthami Flos обладают потенциалом для лечения холецистита и желчнокаменной болезни и могут использоваться в качестве потенциальных лекарств. Среди 38 видов рецептов тибетской медицины при холецистите и желчнокаменной болезни, два из них в современных исследованиях доказали свою пригодность для лечения холецистита и желчнокаменной болезни. Ниже приводится подробное введение в эти два вида тибетской медицины.

3.2.1. Таблетка Shiwei Heibingpian

Таблетка Shiwei Heibingpian — это тибетское лекарство под названием གར་ནག་བཅུ་པ། (канадзиубарибу). Рецепт взят из Медицинского канона в четырех разделах , включенного в стандарт лекарственных средств тибетской медицины Министерства здравоохранения (№: WS3-BC-0215-95). Согласно Полному собранию тибетской медицины , конкретная формула этого рецепта выглядит следующим образом: Heibiingpian 150 г, семена граната 150 г, корица 35 г, кардамон 20 г, перец длинный 25 г, Terminalia chebula 100 г, соль Гуанмин. 20 г, Herpetospermum caudigerum 25 г, сперма голарренае 20 г, медвежья желчь 1.5 г. Таблетки Shiwei Heibingpian можно использовать для согревания желудка и устранения пищи, нарушения накопления и стимулирования желчного пузыря. Он используется для лечения заболеваний легких, несварения желудка, тошноты, опухоли Бад-кана, холецистита, желчнокаменной болезни, холодного желчного заболевания и желтухи.

Тибетская медицина Таблетки Shiwei Heibingpian широко используются при лечении камней в желчном пузыре в клинике. Он может эффективно ингибировать воспаление и бактерии, способствовать секреции желчи, уменьшать возникновение полипов и камней в желчном пузыре и обладает хорошим обезболивающим эффектом [122].Yuan [123] обнаружил, что холистический режим ухода был принят при лечении хронического холецистита желчнокаменной болезни в ходе лапароскопической холецистэктомии в сочетании с таблетками Shiwei Heibingpian, что в большей степени способствует улучшению сестринского эффекта и удовлетворенности пациентов, снижению вероятности осложнений, способствуют выздоровлению, сокращают время госпитализации и снижают экономическую нагрузку. Ян и др. [124–127] обнаружили, что таблетки Shiwei Heibingpian, таблетки Shiyiwei Hezi и порошок Poliu Yuejing могут улучшить антибактериальную способность, увеличить секрецию желчи, способствовать сокращению желчного пузыря, расслабить желчный сфинктер и другие эффекты, чтобы уменьшить или даже устранить воспаление и выделения камней.Сицингту Нала и др. [128] обнаружили, что Shiwei Heibingpian оказывает очевидное ингибирующее действие на Helicobacter pylori.

Подводя итог, в клинических исследованиях было доказано, что таблетки Shiwei Heibingpian способны лечить холецистит и желчнокаменную болезнь, но механизм их действия еще предстоит выяснить, и необходимы дальнейшие исследования для выяснения механизма их действия, чтобы облегчить его лучшее применение в лечении заболеваний.

3.2.2. Порошок Bawei Zhangyacai

Порошок Bawei Zhangyacai — это тибетское лекарство под названием ཏིག་ཏ་བརྒྱད་པ། (дидаджиеба).Рецепт исходит от тибетского врача Доудаджиеба и включен в стандарт лекарств тибетской медицины Министерства здравоохранения (№: WS3-BC-0242-9). Конкретная формула рецепта выглядит следующим образом: Swertia mussotii 300 г, Lagotis glauca 200 г, Herpetospermum caudigerum 80 г, Hypecoum erectum 200 г, Tanggute Aconitum 200 г, Berberidis Cortex 160 г, Cicerbita azurea 240 г и банксия розовая 2 г. . Порошок Bawei Zhangyaccai используется при холецистите и желтушном гепатите.

Wang [129] использовал порошок Bawei Zhangyaccai для клинического лечения 80 пациентов с хроническим холециститом и обнаружил, что за исключением 1 случая, у которого было что-то, чтобы выйти, и он не мог оценить лечебный эффект, все они были эффективны, включая 72 случая. с явным облегчением боли через 3 дня лечения, 64 случая вылечены после 1 курса лечения, 14 случаев вылечены после 2 курсов лечения, при этом частота рецидивов уменьшилась.На и др. [130] обнаружили, что порошок Bawei Zhangyaccai оказывает анти-CCl 4 действие на повреждение печени, и его механизм может быть связан с увеличением IL-10 и ингибированием TNF- α .

4.
Недостатки и перспективы

Холецистит и желчнокаменная болезнь в тибетской медицине относятся к категории «мХрис-па», «прыщ», «прыщевая опухоль» и «желчная болезнь». В данной статье обобщены препараты классических трудов тибетской медицины для лечения холецистита и желчнокаменной болезни. Существует еще немало препаратов, которыми можно лечить «желчнокаменную болезнь», «холепатию», «хулиганскую опухоль», «мХрис-па», «желчную лихорадку».Помимо тибетской медицины, которая может непосредственно объяснить лечение холецистита и желчнокаменной болезни, для лечения вышеперечисленных заболеваний можно использовать 356 тибетских препаратов. Эти препараты можно использовать для лечения холецистита. Потенциальные препараты от желчнокаменной болезни также имеют ценность для дальнейших исследований. Например, Berberidis Cortex представляет собой сухой эндотелий многих растений Berberis семейства Berberidaceae (например, Berberis dictyophylla Franch.). В классическом тибетском лекарстве Blue Glaze записано «очищение от жара почек», а в Jing Zhu Materia Medica записано «Berberidis Cortex собирает различные яды и сушит желтую воду». Он в основном содержит алкалоиды, такие как берберин, алкалоид магнолии, ятроризин, пальматин и т. д. [131], которые можно использовать для лечения дизентерии, инфекций мочевыводящих путей, желтой воды, болезней глаз, нефрита и других заболеваний [132, 133]. ]. Некоторые исследования показали, что берберин, основной компонент Berberidis Cortex, может снижать уровень холестерина в сыворотке крови, регулируя экспрессию LDLR в гепатоцитах. Он может снизить экспрессию ЦОГ-2 и образование кристаллов холестерина. Это может уменьшить воспаление желчного пузыря, уменьшить образование кристаллов холестерина и уменьшить образование холестериновых камней.Это может снизить содержание холестерина в плазме и желчи, увеличить содержание желчных кислот, обратить вспять тенденцию образования желчных камней и достичь цели предотвращения образования желчных камней. В то же время гидрохлорид берберина может ингибировать поглощение холестерина в кишечнике, ингибировать вторичный синтез желчных кислот, регулировать метаболизм желчных кислот и ингибировать образование желчных камней посредством ремоделирования кишечной флоры [134–136]. Это показывает, что эти препараты могут также иметь эффект лечения холецистита и желчнокаменной болезни, что необходимо дополнительно изучить, чтобы лучше лечить заболевание.

При этом следует обратить внимание на терапевтическое действие тибетской медицины при холецистите и желчнокаменной болезни, а также обратить внимание на потенциальную токсичность тибетской медицины. Например, в литературе отмечается, что Aconitum tanguticum обладает небольшой токсичностью, и дозировка при клиническом применении должна строго контролироваться [137, 138]. Ву и др. [37] обнаружили, что суммарные алкалоиды Aconitum tanguticum, вводимые через зонд и внутрибрюшинно, обладают определенной острой токсичностью для мышей.Предварительно предполагается, что органами-мишенями отравления являются вегетативная нервная система и двигательная нервная система, отравление протекает быстро и длится недолго. Хотя тибетская медицина обладает хорошим лечебным эффектом при лечении холецистита и желчнокаменной болезни, ее потенциальная токсичность нуждается в дальнейшем изучении. В нашем исследовании и статистике сложноцветные являются наиболее часто используемым препаратом для лечения холецистита и желчнокаменной болезни, но существующие исследования показали, что некоторые лекарственные растения сложноцветных обладают токсическим действием.Лин и др. [139] насильно скармливали неочищенный препарат с концентрацией 0,24, 0,48 и 0,96  г/кг в отваре Carthami Flos беременным крысам и обнаружили, что экстракт обладал токсичностью для беременных крыс и их эмбрионов, что могло привести к аборту, весу потеря, увеличение индекса массы почек, увеличение смертности эмбрионов и задержка внутриутробного развития (ЗВУР). Чжао Юньлун и др. [140] также подтвердили токсический эффект Carthami Flos на нормальных беременных мышах.

В заключение следует отметить, что тибетская медицина имеет исследовательскую ценность при лечении холецистита и желчнокаменной болезни, однако нельзя игнорировать ее потенциальную токсичность.При использовании тибетской медицины следует обращать внимание на ее дозировку, чтобы предотвратить токсичность. Для безопасного и эффективного применения препарата необходимо изучить оценку безопасности, фармакокинетику и токсикологию препарата.

5. Обсуждение

Как часть традиционной китайской медицины, тибетская медицина также является важной частью мировой сокровищницы медицины. Он имеет давнюю историю, уникальный лечебный эффект и уникальные преимущества в лечении заболеваний. Тибетцы накопили большой опыт лечения в борьбе между повседневной жизнью, природой и болезнями.В настоящее время считается, что тибетская медицина хорошо лечит хронические заболевания, такие как холецистит, желчнокаменная болезнь, гепатит, высокогорная полицитемия, гастрит, инсульт и ревматизм. В данной работе собраны 170 видов тибетской медицины и 38 видов тибетских рецептов, а также обобщены их семейства, роды и лекарственные части. Результаты показали, что эти тибетские лекарства были в основном распространены в 24 семьях, среди которых чаще всего использовались сложноцветные.Кроме того, травы являются основным источником этих тибетских лекарств, и наиболее часто используемой частью является трава целиком.

В то же время мы должны осознавать пробелы и ограничения в исследованиях тибетской медицины. Из 170 наименований препаратов для лечения холецистита и желчнокаменной болезни только 35 обладают родственной активностью для лечения холецистита и желчнокаменной болезни. О большинстве из них не сообщалось, и даже значительное количество лекарств в наше время не изучено.В литературе нет исследований по использованию и безопасности этих препаратов, поэтому при их использовании легко вызвать проблемы. Например, Боленггуа является вторым наиболее часто используемым тибетским лекарством при лечении холецистита и желчнокаменной болезни. Тем не менее, нет сообщений о связанных эффектах Боленггуа на холецистит и желчнокаменную болезнь. Точно так же Yanjing чаще используется в рецептах, а также отсутствуют соответствующие исследования. Кроме того, доказано, что лекарственные компоненты, выделенные из тибетской медицины, такие как анизодамин и матрин, обладают эффектом лечения холецистита и желчнокаменной болезни, но конкретный механизм действия до конца не ясен, и возможен синергический эффект между анизодамином и другими препаратами. компоненты в общем действии тибетской медицины не изучены.В то же время в тибетской медицине немало эффективных компонентов, которые представляют собой экстракты, а не мономеры. Механизм и компоненты действия нуждаются в дальнейшем изучении, чтобы добиться управляемости, требуемой современной медициной.

Таким образом, в статье представлена ​​информация о роли тибетской медицины в лечении холецистита и желчнокаменной болезни, а также рассмотрены препараты, применяемые тибетской медициной при лечении холецистита и желчнокаменной болезни.Чтобы лучше использовать тибетскую медицину, нам следует на основе опыта традиционной тибетской медицины использовать современные научные средства и методы, усилить исследования по фармакологии, фитохимии, метабономике и т. д., оценить ее биологическую активность in vivo, выявить его активные компоненты, выяснить его механизм действия, а также выяснить его токсичность и побочные эффекты, и/или провести клинические испытания методов для проведения новых исследований тибетской медицины и привнести в нее коннотацию времени, чтобы тибетская медицина могла стать стандартизированная современная медицина [141].

Конфликт интересов

Авторы сообщают об отсутствии заявлений об интересах.

Вклад авторов

Лин Пан провел исследование, провел анализ данных, написал статью, собрал, систематизировал, проанализировал данные и написал тибетские названия натуральных лекарств; Xianrong La, Renqingdongzhu, Jiumeipengcuo задумали и разработали исследование; и Цзе Гао, Юньфэн Хань, И Ши, Си Тан, Лили Пу, Цзинькуй Чжан и Цинисянмао внесли поправки в документ.

Благодарности

Это исследование финансировалось Национальными ключевыми научно-исследовательскими проектами (2017YFC1703904), ключевыми научно-исследовательскими и трансформационными проектами Департамента науки и технологий провинции Цинхай в 2020 г. (2020-SF-C33) и проектом Научно-технического Департамент в провинции Сычуань (2020YFQ0032).

Сдавление пузырного протока, вызванное фокальной узловой гиперплазией | Журнал хирургических историй болезни

Аннотация

У женщины 29 лет с симптомами желчной колики было обнаружено образование в печени, сдавливающее пузырный проток. Из-за анатомического расположения новообразования сдавленный проток вызывал симптомы, имитирующие острый холецистит. Масса была диагностирована как фокальная узловая гиперплазия (FNH) после биопсии. ФНГ обычно обнаруживается случайно при внепеченочной клинической картине или во время несвязанной хирургической процедуры.Цель этой статьи — привлечь внимание к необычным причинам желчной колики. Насколько нам известно, была опубликована еще одна статья, в которой ФНГ является основной причиной желчной колики.

ВВЕДЕНИЕ

На основании одной основной жалобы на «боль в правом верхнем квадранте (ПВК)» можно составить обширный список дифференциальных диагнозов. Среди них преобладает заболевание желчного пузыря, особенно в сочетании с такими симптомами, как постпрандиальная боль, тошнота, рвота и лихорадка.Как правило, при подозрении на заболевание желчного пузыря оно подтверждается диагностической визуализацией и лабораторными данными. В случае противоречивых результатов следует заподозрить другие редкие причины желчной колики, такие как внешнее сдавление окружающими анатомическими структурами, как показано здесь.

ИСТОРИЯ ДЕЛА

29-летняя женщина без каких-либо примечательных заболеваний в анамнезе, за исключением использования внутриматочной спирали Мирена, доставлена ​​в отделение неотложной помощи с жалобами на тошноту, рвоту и постоянную боль в эпигастрии, иррадиирующую в правую кишку, которая возникла посреди ночи. .У нее не было постпрандиальной боли . На УЗИ выявлено небольшое количество билиарного сладжа, признаков острого холецистита нет.

Выполнена эндоскопия верхних отделов желудка для исключения гастрита и язвенной болезни. Во время эндоскопии никаких примечательных находок не было отмечено. Наконец, было получено гепатобилиарное сканирование HIDA с холецистокинином, которое показало нормальное поглощение и отток с фракцией выброса 63%.

Учитывая, что билиарный сладж был единственной находкой при дальнейшем обследовании, ей поставили диагноз, возможно, желчная колика.Тем не менее, ее необычная симптоматическая картина и постоянная боль в правом подреберье предполагали возможность другой причины. Выполнена лапароскопическая холецистэктомия. При входе в брюшную полость желчный пузырь был оттянут, и было отмечено, что масса на печени лежит прямо над пузырным протоком (см. рис. 1). Желчный пузырь удаляли стандартным способом с аспирацией только желчи из желчного пузыря. Биоптат печеночной массы и желчного пузыря отправили в патологию.

Таблица 1

Сообщения о случаях объемных образований печени, обтурирующих желчевыводящую систему . Год . Пол . Возраст . Тип образования печени . Симптомы . Доброкачественные или злокачественные . BiLanovic 2008 0 31 0 0 Yaungice, Pruritus 0 Siriwardana 2009 женщин 25 INTRACH 0 Pright Hypochondriac боль, билиарные обструкции Boodign AL Shehri 2010 0 0 0 FNH 0 Boodign Kaneya 0 2011 женщин 60 0 Простая печеночная Cyst Nontender Mass в RUQ 0 Boodign YANO 0 0 0 0 0 83 0 Гемангиома на печени Hibal Region 0 Bile Contuct Dilation, обструктивные Jaundice Boodign 90 370

0 31 0 0 Yaungice, Pruritus 0 Siriwardana женщин AL Shehri 0 0 0 FNH 0 0 2011 0 Простая печеночная Cyst 0 Boodign 83 0 Гемангиома на печени Hibal Region 0 Bile Contuct Dilation, обструктивные Jaundice 90 Таблица 1 .0 31 0 0 Yaungice, Pruritus 0 Siriwardana женщин AL Shehri 0 0 0 FNH 0 0 2011 0 Простая печеночная Cyst 0 Boodign 83 0 Гемангиома на печени Hibal Region 0 Bile Contuct Dilation, обструктивные Jaundice 90 370
Автор . Год . Пол . Возраст . Тип образования печени . Симптомы . Доброкачественные или злокачественные .
BiLanovic 2008
2009 25 INTRACH 0 Pright Hypochondriac боль, билиарные обструкции Boodign
2010 Boodign
Kaneya женщин 60 Nontender Mass в RUQ
YANO
0 0 0 0 0 Boodign
Год . Пол . Возраст . Тип образования печени . Симптомы . Доброкачественные или злокачественные .
BiLanovic 2008
2009 25 INTRACH 0 Pright Hypochondriac боль, билиарные обструкции Boodign
2010 Boodign
Kaneya женщин 60 Nontender Mass в RUQ
YANO
0 0 0 0 0 Boodign
0 31 0 0 Yaungice, Pruritus 0 Siriwardana женщин AL Shehri 0 0 0 FNH 0 0 2011 0 Простая печеночная Cyst 0 Boodign 83 0 Гемангиома на печени Hibal Region 0 Bile Contuct Dilation, обструктивные Jaundice 90 370
Автор . Год . Пол . Возраст . Тип образования печени . Симптомы . Доброкачественные или злокачественные .
BiLanovic 2008
2009 25 INTRACH 0 Pright Hypochondriac боль, билиарные обструкции Boodign
2010 Boodign
Kaneya женщин 60 Nontender Mass в RUQ
YANO
0 0 0 0 0 Boodign

Рисунок 1

(A, B) Масса в правой доле печени (узелковая, мягкая, жирная), сдавливающая пузырный проток (стрелки), визуализированная во время лапароскопической холецистэктомии.

Рисунок 1

(A, B) Масса правой доли печени (узелковая, мягкая, жирная), сдавливающая пузырный проток (стрелки), визуализированная во время лапароскопической холецистэктомии.

Патологоанатомический отчет выявил хронический холецистит с отмеченными только двумя камнями размером 3 мм и отсутствием сладжа. Биопсия печени показала либо ФНГ, либо гепатоцеллюлярную аденому, при этом гистология более соответствовала результатам ФНГ. Позже хирург-онколог с помощью МРТ подтвердил, что опухоль является FNH.

ОБСУЖДЕНИЕ

Новизна этого клинического случая заключается в совпадении анатомического расположения массы FNH, что привело к необычному случаю боли в правом подреберье.Мы полагаем, что это было основной причиной хронического холецистита у пациентки, поскольку два отмеченных камня в желчном пузыре были очень маленькими, чтобы вызвать ее симптомы. Учитывая, что ее боль возникла во время сна пациентки, а не после приема пищи, предполагается, что масса могла сдавливать пузырный проток, когда она лежала ночью. Обзор литературы выявил только пять других случаев с аналогичными проявлениями из-за доброкачественной компрессии печени, один из которых оказался фокальной узловой гиперплазией (ФУГ).

ФНГ — это доброкачественная опухоль печени, обычно диагностируемая у молодых женщин в возрасте от 20 до 50 лет [1]. Обычно это образование выявляют случайно, как и у больного в данном исследовании. Патогенез ФНГ связывают с нарушением притока крови к паренхиме печени из-за пороков развития сосудов. Развитие коллагенового фиброзного рубца связано с гиперактивацией пути трансформации фактора роста [2, 3]. В некоторых случаях аномалии могут привести к повышению уровня ангиопоэтина 1 и 2, ответственных за образование кровеносных сосудов во время ангиогенеза [2, 3].

Имеются некоторые противоречивые данные, свидетельствующие о том, что женщины, принимающие оральные контрацептивы (ОК), подвержены повышенному риску образования опухолей печени, таких как аденома печени и ФНГ. Однако эта ассоциация слаба, особенно для пациенток с левоноргестрел-высвобождающим противозачаточным устройством, которое действует только на рецепторы прогестерона, как в случае с этим пациентом. В одном исследовании, анализирующем эффект комбинированных КОК, было обнаружено, что в образцах биопсии ФНГ экспрессия рецептора прогестерона отсутствовала [4].

При поиске похожих случаев холецистита, вторичного по отношению к компрессии печени, использовались следующие термины PubMed MESH: холецистит, новообразование печени, ФНГ и компрессия (табл. 1). Был обнаружен только один отчет о случае, который был похож на наш случай, основанный на случайном обнаружении ФНГ на фоне холецистита. Al Shehri [6] сообщил о 10-летней девочке с эпигастральной болью, у которой был обнаружен острый холецистит, связанный с ФНГ. В других исследованиях сообщалось о различных образованиях печени, сдавливающих общий печеночный проток и приводящих к симптомам механической желтухи, боли в животе, повышению уровня щелочной фосфатазы и холециститу.К ним относятся сдавление протока зернистоклеточной опухолью, гемангиомой печени и кистой печени.

Данный случай привлекает внимание к необычному случаю боли в правом подреберье, который, хотя и встречается редко, требует рассмотрения внешних источников компрессии желчных протоков.

БЛАГОДАРНОСТИ

Д-р Н. Атве, д-р В. Холевчински, д-р Р. Кромби, д-р С. Грегг, д-р А. Саветамал и д-р Дж. Уильям Тайсон.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Не объявлено.

Ссылки

1.

Мамоне

Г

,

Карузо

С

,

Кортис

К

,

Миралья

Р

.

Полная спонтанная регрессия гигантоочаговой узловой гиперплазии печени: оценка магнитно-резонансной томографии с гепатобилиарным контрастным веществом

.

Мир J Гастроэнтерол

2016

;

22

:

10461

4

.2.

Bioulac-Sage

P

,

BALAABAUD

C

,

C

,

Bedossa

P

,

SCOAZEC

JY

,

Chiche

L

,

Dhillon

AP

et al.

Патологоанатомический диагноз аденомы клеток печени и фокальной узловой гиперплазии: обновление Бордо

.

Дж Гепатол

2007

;

46

:

521

27

.3.

Pradis

V

,

Bièche

I

,

I

,

Dargère

D

,

Lauredeau

I

,

Nectoux

J

,

Degott

C

, et al.

Количественное исследование экспрессии генов предполагает роль ангиопоэтинов в очаговой узловой гиперплазии

.

Гастроэнтерология

2003

;

124

:

651

9

.4.

CHANDRASEGARAM

M

,

SHAH

A

,

CHEN

J

,

Ruszkiewicz

,

Ruszkiewicz

A

,

Astill

D

,

England

G

, et al.

Рецепторы гормонов эстрогена при очаговой узловой гиперплазии

.

HPB

2015

;

17

:

502

7

.5.

Сиривардана

P

,

Патхирана

A

.

Эпизодическая обструкция желчевыводящих путей вследствие внутрипеченочной билиарной цистаденомы: история болезни

.

J Med Case Rep

2009

;

3

:

1

4

.6.

Аль-Шехри

Ф

.

Очаговая узловая гиперплазия у детей, проявляющаяся острым холециститом

.

Int J Health Sci

2010

;

4

:

194

7

.7.

Kaneya

Y

,

Йошида

H

,

H

,

H

,

Matsutani

T

,

Hirakata

A

,

Matsushita

A

,

Suzuki

S

et al.

Непроходимость желчевыводящих путей из-за огромной простой кисты печени, леченной лапароскопической резекцией

.

J Nippon Med Sch

2011

;

78

:

105

9

.8.

YANO

T

,

T

,

Kobayashi

T

,

Kuroda

S

,

Amano

H

,

TASHIRO

H

,

OHDAN

H

.

Механическая желтуха, вызванная гигантской гемангиомой печени с синдромом Ксабаха-Мерритта: клинический случай

.

Отдел хирургического отделения

2015

;

1

:

1

5

.9.

BILANOVIC

D

,

BORICIC

I

,

I

,

ZDRAVKOVIC

D

,

RANDJELOVIC

T

,

STANISAVLJEVIC

N

,

TOKOVIC

B

.

Зернистоклеточная опухоль общего печеночного протока как необычная причина желтухи у больного гепатитом С

.

Ам Колледж Гастроэнтерол

2016

;

3

:

115

7

.

Опубликовано издательством Oxford University Press и JSCR Publishing Ltd. © Автор(ы), 2019 г.

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), что разрешает некоммерческое повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Для коммерческого повторного использования, пожалуйста, свяжитесь с [email protected]

Патофизиология острого холецистита — wikidoc

Главный редактор: C. Michael Gibson, MS, MD [1]; Заместитель главного редактора (ов): Фуркан М. М. М. Б. Б. С. [2]

Обзор

Острый калькулезный холецистит обычно вызывается механической обструкцией желчного пузыря желчными камнями.Острый бескаменный холецистит вызывается преимущественно застоем желчного пузыря. Камни в желчном пузыре являются наиболее распространенной причиной физической непроходимости желчного пузыря, обычно в области шейки или пузырного протока. Холестериновые желчные камни являются наиболее распространенным типом желчных камней. Обструкция вызывает повышенное давление, поскольку слизистая оболочка желчного пузыря продолжает вырабатывать слизь. Это повышенное давление может вызвать венозный застой, за которым следует артериальный застой. В конечном итоге повышенное давление и стаз приводят к ишемии и некрозу желчного пузыря. К острому холециститу может также привести механическая непроходимость желчного пузыря в результате полипов, малигнизации, инвазии желчного пузыря паразитами, инородными телами, травмами. Острый холецистит чаще встречается у братьев и сестер и родственников первой степени родства больных. Ген Lith участвует в патогенезе холецистита. Мутации в печеночном переносчике холестерина ABCG8 также предрасполагают человека к развитию желчных камней. Острый холецистит связан с диабетом, резистентностью к инсулину, сердечно-сосудистыми заболеваниями, неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта.Микроскопическая гистопатология показывает отечную и геморрагическую стенку желчного пузыря, некроз слизистой оболочки с нейтрофильной инфильтрацией. Желчная инфильтрация стенки желчного пузыря и желчно-лейкоцитарная окантовка кровеносных сосудов являются специфическими признаками бескаменного холецистита.

Патофизиология

Патогенез

Воспаление желчного пузыря называют холециститом. Острый калькулезный холецистит обычно вызывается механической непроходимостью из-за камней в желчном пузыре. Острый бескаменный холецистит вызывается преимущественно застоем желчного пузыря.В патогенез острого холецистита входят: [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 5 8 ] [9] [10] [11]

  • Непроходимость желчного пузыря:
    • Желчные камни являются наиболее частой причиной физической непроходимости желчного пузыря, обычно в области шейки или пузырного протока. Обструкция вызывает повышенное давление, поскольку слизистая оболочка желчного пузыря продолжает вырабатывать слизь.Это повышенное давление может вызвать венозный застой, за которым следует артериальный застой. В конечном итоге повышенное давление и стаз приводят к ишемии и некрозу желчного пузыря.
      • Существует два основных типа камней в желчном пузыре:
        • Холестериновые желчные камни:
          • Холестериновые желчные камни являются наиболее распространенной формой желчных камней. На их долю приходится около 80% всех камней в желчном пузыре.
          • Образование камней в желчном пузыре зависит от следующих факторов:
            • Перенасыщение холестерином в желчи
            • Зарождение кристаллов
            • Нарушение моторики желчного пузыря
            • Абсорбция желчного пузыря
        • Пигментные желчные камни:
          • Существует два типа пигментированных желчных камней.
            • Черные камни
            • Коричневые камни
              • Коричневые камни обычно связаны с бактериальной инфекцией.
              • Коричневые камни обычно располагаются в другом месте желчевыводящих путей, а не в желчном пузыре.
    • К острому холециститу может также привести механическая непроходимость желчного пузыря в результате полипов, малигнизации, инвазии желчного пузыря паразитами, инородными телами, травмами.
  • Застой желчного пузыря:

Генетика

  • Острый холецистит чаще встречается у братьев и сестер и родственников первой степени родства больных. [12] [13]
  • Ген
  • Lith участвует в патогенезе холецистита. [6]
  • Мутации в печеночном переносчике холестерина ABCG8 также предрасполагают человека к развитию камней в желчном пузыре. [9]

Сопутствующие условия

Следующие состояния связаны с острым холециститом: [14]

Макроскопическая патология

Микроскопическая патология

  • При микроскопическом гистопатологическом исследовании острый холецистит имеет следующие признаки:
  • Особенности микроскопии бескаменного холецистита: [15]

Литература

  1. Foard DE, Haber AH (1970).«Физиологически нормальное старение проростков, выращенных без деления клеток, после массивного гамма-облучения семян». Радиация. Рез . 42 (2): 372–80. PMID 5442405.
  2. 2.0 2.1 Джонс М.В., Фергюсон Т. «Желчный пузырь, холецистит, бескаменный». PMID 217.
  3. Кнаб Л.М., Боллер А.М., Махви Д.М. (2014). «Холецистит». Хирург. клин. Северная Ам . 94 (2): 455–70. дои: 10.1016 / j.сук.2014.01.005. PMID 24679431.
  4. Йокоэ М., Такада Т., Страсберг С.М., Соломкин Дж.С., Маюми Т., Гоми Х., Питт Х.А., Гума Д.Дж., Гарден О.Дж., Бюхлер М.В., Кирияма С., Кимура Ю., Цуюгути Т., Итои Т., Йошида М., Миура Ф. , Ямасита Ю., Окамото К., Габата Т., Хата Дж., Хигучи Р., Виндзор Дж. А., Борнман ПК, Фан С.Т., Сингх Х., де Сантибанес Э., Кусачи С., Мурата А., Чен Х.П., Джаганнатх П., Ли С., Падбери Р., Чен М.Ф. (2012). «Новые диагностические критерии и оценка тяжести острого холецистита в пересмотренных Токийских рекомендациях». J Гепатобилиарная наука о поджелудочной железе . 19 (5): 578–85. doi: 10.1007/s00534-012-0548-0. PMC 3429769. PMID 22872303.
  5. Йокоэ М., Такада Т., Страсберг С.М., Соломкин Дж.С., Маюми Т., Гоми Х., Питт Х.А., Гарден О. Дж., Кирияма С., Хата Дж., Габата Т., Ёсида М., Миура Ф., Окамото К., Цуюгучи Т., Итои Т. , Yamashita Y, Dervenis C, Chan AC, Lau WY, Supe AN, Belli G, Hilvano SC, Liau KH, Kim MH, Kim SW, Ker CG (2013). «Диагностические критерии TG13 и степень тяжести острого холецистита (с видео)». J Гепатобилиарная наука о поджелудочной железе . 20 (1): 35–46. doi: 10.1007/s00534-012-0568-9. PMID 23340953.
  6. 6.0 6.1 Wang HH, Portincasa P, Afdhal NH, Wang DQ (2010). «Литовые гены и генетический анализ образования холестериновых желчных камней». Гастроэнтерол. клин. Северная Ам . 39 (2): 185–207, vii–viii. doi: 10.1016/j.gtc.2010.02.007. PMID 20478482.
  7. Loozen CS, Oor JE, van Ramshorst B, van Santvoort HC, Boerma D (2017).«Консервативное лечение острого холецистита: систематический обзор и объединенный анализ». Surg Endosc . 31 (2): 504–515. doi:10.1007/s00464-016-5011-x. PMID 27317033.
  8. Авеньо Дж., Карлайл М. (2016). «Оценка пациента с болями в правом верхнем квадранте живота». Экстренный. Мед. клин. Северная Ам . 34 (2): 211–28. doi: 10.1016/j.emc.2015.12.011. PMID 27133241.
  9. (2016).«желчные камни». Праймеры Nat Rev Dis . 2 : 16024. doi:10.1038/nrdp.2016.24. PMID 27121416.
  10. Кимура Й, Такада Т, Каварада Й, Нимура Й, Хирата К, Секимото М, Ёсида М, Маюми Т, Вада К, Миура Ф, Ясуда Х, Ямасита Й, Нагино М, Хирота М, Танака А, Цуюгучи Т , Страсберг С.М., Гадач Т.Р. (2007). «Определения, патофизиология и эпидемиология острого холангита и холецистита: Токийские рекомендации». J Гепатобилиарная хирургия поджелудочной железы . 14 (1): 15–26.doi:10.1007/s00534-006-1152-y. PMC 2784509. PMID 17252293.
  11. «Острый холецистит | BMJ».
  12. «Увеличенная семейная частота желчных камней — гастроэнтерология».
  13. Weiss KM, Ferrell RE, Hanis CL, Styne PN (1984). «Генетика и эпидемиология заболеваний желчного пузыря у коренных народов Нового Света». утра. Дж. Хам. Жене . 36 (6): 1259–78. PMC 1684666. PMID 6517051.
  14. Тидерингтон Э., Ли С.П., Ко К.В. (2016).«Желчные камни: новый взгляд на старую историю». F1000Res . 5 . doi:10.12688/f1000research.8874.1. PMC 4962289. PMID 27508070.
  15. 15.0 15.1 Laurila JJ, Ala-Kokko TI, Laurila PA, Saarnio J, Koivukangas V, Syrjälä H, Karttunen TJ (2005). «Гистопатология острого бескаменного холецистита у больных в критическом состоянии». Гистопатология . 47 (5): 485–92. doi:10.1111/j.1365-2559.2005.02238.x. PMID 16241996.
  16. 16,0 16,1 Owen CC, Bilhartz LE (2003). «Полипы желчного пузыря, холестериноз, аденомиоматоз и острый бескаменный холецистит». Семин. Гастроинтест. Дис . 14 (4): 178–88. PMID 14719768.
  17. 17,0 17,1 Макчесни Дж. А., Нортап П. Г., Бикстон С. Дж. (2003). «Острый бескаменный холецистит, связанный с системным сепсисом и висцеральной артериальной гипоперфузией: серия случаев и обзор патофизиологии». Коп. Дис. Наука . 48 (10): 1960–7. PMID 14627341.
  18. Хуан С.М., Яо К.С., Пан Х., Сяо К.М., Ю Дж.К., Лай Т.Дж., Хуан С.Д. (2010). «Патофизиологическое значение изменения объема желчного пузыря при желчнокаменной болезни». World J. Gastroenterol . 16 (34): 4341–7. PMC 2937116. PMID 20818819.
  19. Каспшак А., Малковски В., Бичиско В., Серашек А., Стержинская К., Забель М. (2011). «Гистологические изменения слизистой оболочки желчного пузыря и отдельные клинические данные у молодых пациентов с симптоматическими камнями в желчном пузыре». Пол Дж. Патол . 62 (1): 41–9. PMID 21574105.
  20. Яйлак Ф., Дегер А., Байхан З., Коджак С., Зерен С., Кочак Ф.Е., Экичи М.Ф., Алгин М.С. (2016). «Гистопатологические морфометрические измерения желчного пузыря у гериатрических пациентов с симптоматическим хроническим холециститом». Ir J Med Sci . 185 (4): 871–876. doi: 10.1007/s11845-015-1385-3. PMID 26602767.
  21. 21.0 21.1 «Острый холецистит — Патология Либре».

Шаблон:WH Шаблон:WS

Gale Apps — Технические трудности

Технические трудности

Приложение, к которому вы пытаетесь получить доступ, в настоящее время недоступно. Приносим свои извинения за доставленные неудобства. Повторите попытку через несколько секунд.

Если проблемы с доступом сохраняются, обратитесь за помощью в наш отдел технической поддержки по телефону 1-800-877-4253.Еще раз спасибо, что выбрали Gale, обучающую компанию Cengage.

org.springframework.remoting.RemoteAccessException: невозможно получить доступ к удаленной службе [[email protected]]; вложенным исключением является Ice.UnknownException unknown = «java.lang.IndexOutOfBoundsException: индекс 0 выходит за границы для длины 0 на java.base/jdk.internal.util.Preconditions.outOfBounds(Preconditions.java:64) в java.base/jdk.internal.util.Preconditions.outOfBoundsCheckIndex(Preconditions.java:70) в java.base/jdk.internal.util.Preconditions.checkIndex(Preconditions.java:248) в java.base/java.util.Objects.checkIndex(Objects.java:372) в java.base/java.util.ArrayList.get(ArrayList.java:458) на com.gale.blis.data.subscription.dao.LazyUserSessionDataLoaderStoredProcedure.populateSessionProperties(LazyUserSessionDataLoaderStoredProcedure. java:60) в com.gale.blis.data.subscription.dao.LazyUserSessionDataLoaderStoredProcedure.reQuery(LazyUserSessionDataLoaderStoredProcedure.java:53) в com.gale.blis.data.model.session.UserGroupEntitlementsManager.reinitializeUserGroupEntitlements(UserGroupEntitlementsManager.java:30) в com.gale.blis.data.model.session.UserGroupSessionManager.getUserGroupEntitlements(UserGroupSessionManager.ява: 17) в com.gale.blis.api.authorize.contentmodulefetchers.CrossSearchProductContentModuleFetcher.getProductSubscriptionCriteria(CrossSearchProductContentModuleFetcher.java:244) на com.gale.blis.api.authorize.contentmodulefetchers.CrossSearchProductContentModuleFetcher.getSubscribedCrossSearchProductsForUser(CrossSearchProductContentModuleFetcher.java:71) на com.gale.blis.api.authorize.contentmodulefetchers.CrossSearchProductContentModuleFetcher.getAvailableContentModulesForProduct(CrossSearchProductContentModuleFetcher. java:52) на com.gale.blis.api.authorize.strategy.productentry.strategy.AbstractProductEntryAuthorizer.getContentModules(AbstractProductEntryAuthorizer.java:130) на com.gale.blis.api.authorize.strategy.productentry.strategy.CrossSearchProductEntryAuthorizer.isAuthorized(CrossSearchProductEntryAuthorizer.java:82) на com.gale.blis.api.authorize.strategy.productentry.strategy.CrossSearchProductEntryAuthorizer.авторизоватьProductEntry(CrossSearchProductEntryAuthorizer.java:44) на com.gale.blis.api.authorize.strategy.ProductEntryAuthorizer.authorize(ProductEntryAuthorizer.java:31) в com.gale.blis.api.BLISAuthorizationServiceImpl.authorize_aroundBody0(BLISAuthorizationServiceImpl.java:57) на com.gale.blis.api.BLISAuthorizationServiceImpl.authorize_aroundBody1$advice(BLISAuthorizationServiceImpl.java:61) на com.gale.blis.api.BLISAuthorizationServiceImpl.авторизация (BLISAuthorizationServiceImpl. java:1) на com.gale.blis.auth._AuthorizationServiceDisp._iceD_authorize(_AuthorizationServiceDisp.java:141) в com.gale.blis.auth._AuthorizationServiceDisp._iceDispatch(_AuthorizationServiceDisp.java:359) в IceInternal.Incoming.invoke(Incoming.java:209) в Ice.ConnectionI.invokeAll(ConnectionI.java:2800) в Ice.ConnectionI.dispatch(ConnectionI.java:1385) в Ice.ConnectionI.сообщение (ConnectionI.java:1296) в IceInternal.ThreadPool.run(ThreadPool.java:396) в IceInternal.ThreadPool.access$500(ThreadPool.java:7) в IceInternal.ThreadPool$EventHandlerThread.run(ThreadPool.java:765) в java.base/java.lang.Thread.run(Thread.java:834) » org.springframework.remoting.ice.IceClientInterceptor.convertIceAccessException(IceClientInterceptor.java:365) орг.springframework.remoting.ice.IceClientInterceptor.invoke(IceClientInterceptor. java:327) org.springframework.remoting.ice.MonitoringIceProxyFactoryBean.invoke(MonitoringIceProxyFactoryBean.java:71) org.springframework.aop.framework.ReflectiveMethodInvocation.proceed(ReflectiveMethodInvocation.java:186) org.springframework.aop.framework.JdkDynamicAopProxy.invoke(JdkDynamicAopProxy.java:212) com.sun.proxy.$Proxy130.авторизоваться (неизвестный источник) com.gale.auth.service.BlisService.getAuthorizationResponse(BlisService.java:61) com.gale.apps.service.impl.MetadataResolverService.resolveMetadata(MetadataResolverService.java:65) com.gale.apps.controllers.DiscoveryController.resolveDocument(DiscoveryController.java:57) com.gale.apps.controllers.DocumentController.redirectToDocument(DocumentController.java:22) дждк.internal.reflect.GeneratedMethodAccessor309.invoke (неизвестный источник) java.base/jdk.internal.reflect.DelegatingMethodAccessorImpl.invoke(DelegatingMethodAccessorImpl.java:43) java.base/java.lang.reflect.Method.invoke(Method.java:566) org.springframework. web.method.support.InvocableHandlerMethod.doInvoke(InvocableHandlerMethod.java:215) org.springframework.web.method.support.InvocableHandlerMethod.invokeForRequest(InvocableHandlerMethod.ява: 142) org.springframework.web.servlet.mvc.method.annotation.ServletInvocableHandlerMethod.invokeAndHandle(ServletInvocableHandlerMethod.java:102) org.springframework.web.servlet.mvc.method.annotation.RequestMappingHandlerAdapter.invokeHandlerMethod (RequestMappingHandlerAdapter.java:895) org.springframework.web.servlet.mvc.method.annotation.RequestMappingHandlerAdapter.handleInternal (RequestMappingHandlerAdapter.java:800) орг.springframework.web.servlet.mvc.method.AbstractHandlerMethodAdapter.handle(AbstractHandlerMethodAdapter.java:87) org.springframework.web.servlet.DispatcherServlet.doDispatch(DispatcherServlet.java:1038) org.springframework.web.servlet.DispatcherServlet.doService(DispatcherServlet.java:942) org.springframework.web.servlet.FrameworkServlet.processRequest(FrameworkServlet. java:998) org.springframework.web.servlet.FrameworkServlet.doGet(FrameworkServlet.java:890) javax.servlet.http.HttpServlet.service(HttpServlet.java:626) org.springframework.web.servlet.FrameworkServlet.service(FrameworkServlet.java:875) javax.servlet.http.HttpServlet.service(HttpServlet.java:733) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:227) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.apache.tomcat.websocket.server.WsFilter.doFilter(WsFilter.java:53) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.apache.catalina.filters.HttpHeaderSecurityFilter.doFilter(HttpHeaderSecurityFilter.java:126) орг.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain. java:162) org.springframework.web.servlet.resource.ResourceUrlEncodingFilter.doFilter(ResourceUrlEncodingFilter.java:63) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.каталина.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:101) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.ява: 101) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:101) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain. internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) орг.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.boot.web.servlet.support.ErrorPageFilter.doFilter(ErrorPageFilter.java:130) org.springframework.boot.web.servlet.support.ErrorPageFilter.access$000(ErrorPageFilter.java:66) org.springframework.boot.web.servlet.support.ErrorPageFilter$1.doFilterInternal(ErrorPageFilter.java:105) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:107) org.springframework.boot.web.servlet.support.ErrorPageFilter.doFilter(ErrorPageFilter.java:123) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.boot.actuate.web.trace.servlet.HttpTraceFilter.doFilterInternal (HttpTraceFilter.java: 90) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter. java:107) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.filter.RequestContextFilter.doFilterInternal (RequestContextFilter.ява:99) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:107) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.filter.FormContentFilter.doFilterInternal (FormContentFilter.java:92) орг.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:107) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.filter.HiddenHttpMethodFilter. doFilterInternal (HiddenHttpMethodFilter.java:93) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:107) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.boot.actuate.metrics.web.servlet.WebMvcMetricsFilter.filterAndRecordMetrics(WebMvcMetricsFilter.java:154) org.springframework.boot.actuate.metrics.web.servlet.WebMvcMetricsFilter.filterAndRecordMetrics(WebMvcMetricsFilter.java:122) org.springframework.boot.actuate.metrics.web.servlet.WebMvcMetricsFilter.doFilterInternal(WebMvcMetricsFilter.java:107) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:107) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.каталина.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework. web.filter.CharacterEncodingFilter.doFilterInternal (CharacterEncodingFilter.java:200) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:107) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.apache.catalina.core.StandardWrapperValve.invoke(StandardWrapperValve.java:202) org.apache.catalina.core.StandardContextValve.invoke(StandardContextValve.java:97) org.apache.catalina.authenticator.AuthenticatorBase.invoke(AuthenticatorBase.java:542) org.apache.catalina.core.StandardHostValve.invoke(StandardHostValve.java:143) org.apache.каталина.клапаны.ErrorReportValve.invoke(ErrorReportValve.java:92) org.apache.catalina.valves.AbstractAccessLogValve.invoke(AbstractAccessLogValve.java:687) org.apache.catalina.core.StandardEngineValve.invoke(StandardEngineValve.java:78) org.apache.catalina.connector.CoyoteAdapter. service(CoyoteAdapter.java:357) org.apache.coyote.http11.Http11Processor.service(Http11Processor.java:374) орг.apache.койот.AbstractProcessorLight.process(AbstractProcessorLight.java:65) org.apache.coyote.AbstractProtocol$ConnectionHandler.process(AbstractProtocol.java:893) org.apache.tomcat.util.net.NioEndpoint$SocketProcessor.doRun(NioEndpoint.java:1707) org.apache.tomcat.util.net.SocketProcessorBase.run(SocketProcessorBase.java:49) java.base/java.util.concurrent.ThreadPoolExecutor.runWorker(ThreadPoolExecutor.java:1128) Джава.base/java.util.concurrent.ThreadPoolExecutor$Worker.run(ThreadPoolExecutor.java:628) org.apache.tomcat.util.threads.TaskThread$WrappingRunnable.run(TaskThread.java:61) java.base/java.lang.Thread.run(Thread.java:834)

COVID-19 и желудочно-кишечные заболевания: последствия для гастроэнтеролога — Полный текст — Заболевания пищеварительного тракта 2021, Vol. 39, № 2

Справочная информация: COVID-19 изначально считался респираторным заболеванием, но вирус SARS-CoV-2 может привести к серьезным системным последствиям, поражающим основные органы, включая пищеварительную систему. Резюме: Этот обзор содержит новую клинически важную информацию для гастроэнтеролога. Сюда входят: механизмы повреждения тканей, наблюдаемые при вирусе SARS-CoV-2; последствия иммуносупрессии у больных с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) и хроническими заболеваниями печени с дополнительными рисками декомпенсации у больных с циррозом печени; влияние COVID-19 на неотложные состояния желудочно-кишечного тракта, эндоскопию, диагностику и лечение желудочно-кишечного тракта. Они подчеркивают необходимость понимания клинической фармакологии, токсикологии и терапевтических последствий лекарств, обычно используемых гастроэнтерологами, и их связи с COVID-19. Ключевые сообщения: Любая часть пищеварительной системы может быть поражена вирусом SARS-CoV-2, и люди с ранее существовавшим заболеванием подвергаются наибольшему риску неблагоприятных исходов. Риск межлекарственных взаимодействий значителен у пациентов с тяжелым течением COVID-19, которым часто требуется искусственная вентиляция легких и средства жизнеобеспечения. Некоторые перепрофилированные препараты, используемые против SARS-CoV-2, могут вызывать или усугублять некоторые желудочно-кишечные симптомы, связанные с COVID-19, а также вызывать поражение печени.Текущие клинические исследования, как мы надеемся, выявят эффективные препараты с более благоприятным соотношением риска и пользы, чем многие первоначально опробованные методы лечения.

© 2020 S. Karger AG, Базель

Введение в COVID-19

Пандемия, вызванная новым вирусом SARS-CoV-2, привела к заболеванию, которое в настоящее время ВОЗ называет COVID-19 [1]. За этим последовал взрыв информации об этом новом вирусе, большая часть которой важна и имеет клиническое значение для гастроэнтерологов. Первоначально COVID-19 считался респираторным заболеванием, но все больше данных указывают на потенциально серьезные системные последствия, затрагивающие основные органы, в том числе пищеварительную систему.В этом обзоре собрана важная информация, касающаяся пищеварительной системы, опубликованная до сентября 2020 года. На момент принятия (октябрь 2020 года) во всем мире было зарегистрировано более 43 миллионов случаев COVID-19 с более чем 1 миллионом смертей [2]. . SARS-CoV-2 представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, первоначально описанный как серьезный острый респираторный вирус семейства коронавирусов (SARS) [3] и сходный с теми вирусами, которые вызвали эпидемию SARS 2002–2004 гг., возникшую в Китае, и вспышки MERS в 2012–2020 гг. на Ближнем Востоке.COVID-19 тесно связан с коронавирусами летучих мышей, что позволяет предположить, что COVID-19 имеет аналогичное зоонозное происхождение. Вирус очень заразен и распространяется преимущественно воздушно-капельным и аэрозольным путем, в то время как SARS-CoV-2 был выделен из стула, но фекально-оральное распространение на сегодняшний день не подтверждено.

Симптомы и клиническая картина

Преобладающими симптомами инфекции COVID-19 в одном крупном исследовании в Великобритании, включавшем более 20 000 госпитализированных пациентов, были лихорадка (71,6%), кашель (68,9%) и одышка (71. 2%), которые отражают определение случая [4]. Только у 4,5% на момент госпитализации симптомов не было.

Однако были распознаны 3 других кластера симптомов, включая, во-первых, миалгию, боль в суставах, головную боль и утомляемость, а во-вторых, боль в животе, тошноту, рвоту и диарею. 29% всех пациентов сообщили об этих кишечных симптомах, в основном в дополнение к респираторным симптомам, и только 4% жаловались только на кишечные симптомы.

Хан и др. [5] из Уханя, эпицентра глобальной пандемии, описывают уникальную подгруппу из 206 пациентов с COVID-19, поступивших в больницу, 48 (23%) с одним или несколькими симптомами, связанными только с пищеварением: диареей, тошнотой и рвотой и 69 с или 48 без респираторных симптомов и сравнили их с группой из 89 человек с исключительно респираторными симптомами.Важным клиническим соображением является то, связаны ли эти симптомы в первую очередь с COVID-19 или являются следствием лечения (см. ниже).

В этом исследовании [5] у 67 пациентов развилась диарея, которая была первым симптомом заболевания у 19,4% и продолжалась от 1 до 14 дней (в среднем 5,4 ± 3,1 дня и 4,2 ± 2,2 опорожнения кишечника в день) [5]. 5]. Лихорадка присутствовала у 62,4% пациентов с кишечными симптомами, и пациенты обращались значительно позже, чем пациенты с респираторными симптомами (16.0 ± 7,7 против 11,6 ± 5,1 дня, p <0,001). Пациенты с симптомами пищеварения также имели более длительный период времени между появлением симптомов и элиминацией вируса ( p < 0,001) и чаще имели положительный тест кала на вирус (RT-PCR) (73,3 против 14,3%, p ). = 0,033).

Совсем недавно к основным симптомам COVID-19 были добавлены симптомы аносмии и дисгевзии, при этом о дисфункции обоняния сообщили 52,7% (95% ДИ 29,6–75,2), а о вкусовой дисфункции — 43 человека.9% (95% ДИ 20,5–69,0%) [6] . Вполне вероятно, что эти симптомы являются результатом невропатии COVID-19 с точкой проникновения через экспрессирующие ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE 2) клетки (см. ниже) в обонятельном эпителии и достигающие обонятельной луковицы через аксоны к обонятельному ядру в грушевидной коре [7, 8].

В систематическом обзоре и метаанализе сообщалось об объединенных показателях выявления диареи, тошноты или рвоты, функциональных тестов печени за пределами референтного диапазона и положительного фекального теста на SARS-CoV-2 [9]. Было 23 опубликованных и 6 предварительных исследований с участием 4805 пациентов со средним возрастом 52,2 года (стандартное отклонение 14,8), 33,2% из которых были женщинами. 7,4% (95% ДИ 4,3–12,2%) сообщили о диарее и 4,6% (95% ДИ 2,6–8,0%) о тошноте или рвоте. 20% (95% ДИ 15,3–25,6%) имели аспартатаминотрансферазу и 14,6% (95% ДИ 12,8–16,6%) аланинаминотрансферазу за пределами нормального диапазона. Положительный фекальный тест на SARS-CoV-2 был зарегистрирован в 8 исследованиях, а вирусная РНК была обнаружена в стуле у 40,5% (95% ДИ 27,4–55,1%) пациентов с высоким уровнем гетерогенности.Вирус SARS-CoV-2 оставался положительным в стуле даже после того, как образцы из дыхательных путей были отрицательными для вируса [9]. Недавнее исследование, проведенное в Гонконге, показало признаки активной вирусной инфекции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у 7 из 15 (47%) пациентов с COVID-19 даже при отсутствии желудочно-кишечных симптомов, что предполагает скрытую инфекцию SARS-CoV. -2 вирус [10]. Вирусная активность и репликация в кишечнике сохранялись даже после клиренса вируса из дыхательных путей. Такие результаты продолжают поддерживать опасения по поводу фекально-орального распространения COVID-19, хотя на сегодняшний день это не подтверждено (см. обсуждение колоноскопии ниже).

Эти исследования показывают, что желудочно-кишечные симптомы часто наблюдаются у пациентов с COVID-19, хотя респираторные симптомы остаются преобладающими проявлениями.

Патогенез

Патогенез SARS-CoV-2 в настоящее время становится все более понятным, и исходы серьезного заболевания зависят от способности вируса связываться с рецептором ACE 2, который облегчает проникновение в эпителиальные клетки. В легких это может привести к тяжелому гипериммунному ответу хозяина с опасным для жизни цитокиновым штормом, приводящим к синдрому системного воспалительного ответа [11, 12].

Проникновение вируса в эпителиальные клетки достигается за счет шиповидного белка на вирусной оболочке, который активируется клеточной трансмембранной сериновой протеазой 2 (TMPRSS-2) [13], показанной на рисунке 1.

Рис. 1.

Динамика проникновения вируса в клетки человека. Спайковые белки на поверхности SARS-CoV-2 связываются с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE 2) на поверхности клетки-мишени, в то время как трансмембранная сериновая протеаза типа II (TMPRSS2) связывается с рецептором ACE 2 и расщепляет его.При этом спайковый белок активируется. Расщепленный ACE 2 и активированный шиповидный белок облегчают проникновение вируса, что приводит к инфекции. Изменено с https://www.eurekalert.org/pub_releases/2020-03/tiom-nie032420.php

В желудочно-кишечном тракте механизм аналогичен, и доказательства заражения SARS-CoV-2 были получены от госпитализированных пациентов, которые положительный результат теста на вирус в кале. Рецептор ACE 2 окрашивался положительно в цитоплазме эпителиальных клеток ЖКТ, а окрашивание вирусного нуклеокапсидного белка присутствовало в цитоплазме эпителиальных клеток желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки, но не в эпителии пищевода [14].

При воспалительном заболевании кишечника (ВЗК) возраст, воспаление и локализация заболевания являются критическими детерминантами экспрессии заболевания ACE 2 в кишечнике. Экспрессия ACE 2 в терминальном отделе подвздошной кишки у нормальных контролей была выше, чем в толстой кишке, а у пациентов с ВЗК экспрессия ACE 2 также была выше в терминальном отделе подвздошной кишки, чем в толстой кишке (см. ниже) [15].

ВЗК и первая волна пандемии SARS-CoV-2

Начало пандемии SARS-CoV-2 оказало резкое и непосредственное влияние на область ВЗК, затронув повседневную жизнь пациентов, лиц, осуществляющих уход, здоровье специалисты по уходу, а также исследовательское и академическое сообщество.Клиническая практика потребовала базового пересмотра и переоценки фундаментальных принципов ведения пациентов. По мере того, как первая волна инфекции спадает, теперь становится очевидным, что некоторые изменения были необходимы в качестве краткосрочных мер предосторожности, которые ограничивали помощь, но другие инновации, такие как использование телемедицины и неинвазивный анализ биомаркеров в месте оказания медицинской помощи, могут потребовать внедрения. в долгосрочное управление.

Неизбежно, что первой и первостепенной задачей была защита безопасности пациентов с ВЗК, их медицинских работников и лиц, осуществляющих уход.Беспокойство усилилось в связи с широким использованием иммуномодуляторов и биологических агентов при болезни Крона и язвенном колите, когда цели лечения теперь включают полную ремиссию и заживление слизистой оболочки. В связи с приближением пандемии в Европе и Северной Америке эти вопросы обсуждались лидерами общественного мнения и экспертами-клиницистами по ВЗК из этих регионов вместе с очень влиятельной группой Международной организации по изучению ВЗК. По ключевым вопросам сложился консенсус [16, 17]. Было широко распространено мнение, что продолжение иммуноактивной терапии с особым вниманием к мерам дезинфекции, социальному дистанцированию и защите, где это необходимо, было бы предпочтительнее (на неопределенный срок) прекращения приема лекарств и связанного со значительным риском рецидива, последний из которых требует обследования, посещения больницы. и потенциально более агрессивная медикаментозная терапия или хирургическое вмешательство.

В Великобритании приглашенной группой опытных клиницистов была разработана система сетки для оценки риска у любого человека с ВЗК. Пациенты, которые, как считается, подвергаются наибольшему риску (активное заболевание, связанная с этим потребность в индукционной терапии стероидами или биологическими агентами, пожилые пациенты и пациенты с сопутствующими заболеваниями), должны быть помещены в карантин («щит») с доставкой продуктов питания и лекарств на дом, если это необходимо. Пациентам, проходящим монотерапию или комбинированную терапию, было рекомендовано соблюдать строгое расширенное социальное дистанцирование.Обычные клиники были прекращены в пользу телемедицины, эндоскопия ограничивалась экстренными потребностями, видеоконференции предпочитались для любого клинического взаимодействия, где это возможно, а академическая деятельность ограничивалась. Исследовательская деятельность в Великобритании и других странах была ограничена исследованиями, связанными с COVID-19, что, соответственно, повлияло на текущие испытания.

Было организовано несколько исследовательских инициатив, включая оценку клинического опыта. В реестре SECURE для мониторинга исходов COVID-19 у пациентов с ВЗК во всем мире сообщалось о 525 пациентах из 33 стран с отчетами врачей о подтвержденных случаях [18].Многофакторный и исследовательский анализ выявил факторы, которые могут влиять на тяжесть заболевания COVID-19; Важно отметить, что исследование не было разработано таким образом, чтобы можно было сообщать о восприимчивости к COVID-19, а данные об активности заболевания ограничивались общей оценкой врача, а не объективными параметрами. Летальность составила всего 3% (16 пациентов). При многопараметрическом анализе авторы учитывали возраст, сопутствующие заболевания, использование стероидов и месалазина, но не биологической монотерапии с исходным параметром госпитализации в отделение интенсивной терапии или смертью, и, в частности, использование стероидов или пожилой возраст со смертью.Монотерапия фактором некроза опухоли (ФНО) не приводила к неблагоприятным исходам; однако, в частности, при расширенном анализе комбинированная терапия ФНО и монотерапия месалазином/5-аминосалициловой кислотой были связаны с исходом госпитализации или смерти.

Благодаря последним обновлениям реестра SECURE-IBD ​​[19] общее число охваченных пациентов превысило 2280 человек. Согласно однофакторному анализу, препараты, связанные с самым высоким риском неблагоприятных исходов — лечение в отделении интенсивной терапии, вентиляция легких и смерть, — это препараты, принимающие кортикостероиды (у 19% этих пациентов развились неблагоприятные исходы).Напротив, у пациентов, получавших монотерапию либо анти-ФНО, либо анти-интерлейкином-12/23, риск серьезных неблагоприятных исходов составлял всего 2-3%.

Эти данные дополняют недавние данные из Германии, демонстрирующие низкие показатели серопревалентности у пациентов, получающих антицитокиновую терапию. В настоящее время проводятся глобальные исследования этих пациентов для решения этой важной проблемы [20]. В нескольких публикациях из центров в Европе и Северной Америке сообщалось о распространенности COVID-19 у пациентов с ВЗК, развитии тяжелых осложнений или смерти, а также оценивались факторы риска для них [21-23]. В целом, возникает консенсус в отношении того, что уровень смертности при ВЗК не является чрезмерно высоким по сравнению с изучаемыми популяциями, но пожилой возраст, сопутствующие заболевания и активное ВЗК, особенно заболевание толстой кишки, являются ключевыми проблемами в этой популяции пациентов. Совсем недавно эти данные были дополнены данными из Ухани. Прекращение иммуномодуляции и биологических агентов в этих условиях считалось необходимым в начале пандемии и было связано с очень низкими показателями COVID-19, но данные последующего наблюдения подтверждают, что прекращение этих агентов уже было связано со значительными проблемами, связанными с лечением. рецидива заболевания [24].

Анализ эффектов отдельных препаратов от недиагностированного активного заболевания или других искажающих факторов, связанных с дизайном исследования, не является простым, но несомненно важным [25] . Большое беспокойство вызывает предшествующее использование кортикостероидов, и это подтверждается данными из отдельных центров. Однако в качестве контраргумента исследование RECOVERY приводит убедительные доводы в пользу использования кортикостероидов при тяжелом течении COVID-19 и, возможно, времени применения стероидов в зависимости от инфекции или развития связанного с COVID-19 «цитокинового шторма». окажется критическим.Текущие исследования определят, может ли монотерапия анти-ФНО оказать благотворное влияние на устранение иммуноопосредованного поражения легких и системного повреждения при тяжелом течении заболевания COVID-19. Споры относительно терапии месалазином неожиданны, но в регистре SECURE-IBD ​​[18] отношение шансов (ОШ) для месалазина составляет 3,1 (95% ДИ 1,3–7,7). Неясно, есть ли смешанные проблемы или это может быть сигналом, который требует детального изучения [26].

До тех пор, пока не будет представлено больше данных, кажется целесообразным отстаивать ранние и осторожные стратегии для выявления и лечения активного заболевания, ограничивая стероиды, если это возможно, используя монотерапию биологическими агентами, а не комбинированную терапию, и иным образом соблюдая общепринятые рекомендации по управлению лекарствами [25]. .В разгар пандемии плановые и экстренные операции были связаны с высоким уровнем осложнений, что подчеркивало необходимость целенаправленных и эффективных медицинских вмешательств.

Механистические исследования для оценки факторов риска инфекции SARS-CoV-2 в популяции ВЗК были сосредоточены на регуляции экспрессии ключевых молекул, участвующих в распознавании вируса и проникновении в эпителиальные клетки, ACE 2 и TMPRSS2 в подвздошной и толстой кишке, и могут ли лекарства, используемые для лечения ВЗК, изменить эту экспрессию и повысить уязвимость к местным или системным заболеваниям.Данные об экспрессии генов и белков предполагают, что возраст, активность заболевания и локализация заболевания являются ключевыми детерминантами, при этом подтверждающие данные демонстрируют повышенную экспрессию ACE 2 при активном заболевании толстой кишки и повышение TMPRSS2 при воспалении подвздошной кишки [15, 27]. Эти данные требуют функционального исследования, как и эффекты конкретных препаратов, включенные в наборы клинических данных как потенциально определяющие тяжесть или восприимчивость.

По мере того, как первая волна пандемии проходит, возникают новые проблемы в определении новых параметров для возобновления «нормальной» жизни.Для пациентов, которые находились на карантине, неизбежны опасения по поводу социализации и реинтеграции, которые необходимо тщательно решать по мере появления новых данных. Для клиницистов необходимость возобновления безопасного оказания оптимальной помощи имеет первостепенное значение, и в качестве ключевого примера сильно повлияли эндоскопическая оценка и наблюдение, а также обучение и обучение [28]. Академическая деятельность, клинические испытания, фундаментальные и трансляционные лабораторные исследования были приостановлены, и основное грантовое финансирование неизбежно было направлено на COVID-19 за счет других исследований.

Этот всемирный кризис в области здравоохранения может принести очевидные выгоды. Телефонные и видеоконсультации стали популярными среди пациентов, клиницистов и медицинских работников, равно как и стратегии телемониторинга, такие как инновационная программа True Colors [29]. Необходимость неинвазивного тестирования в месте оказания медицинской помощи очевидна в связи с исследованиями по обнаружению биомаркеров. Стратегии персонализации ухода и предоставления стратифицированных лекарств для предоставления эффективных и безопасных лекарств при одновременном отказе от неэффективных методов лечения также определены как ключевая неудовлетворенная потребность и представляют собой основное направление текущей работы.

COVID-19 при хроническом заболевании печени

В ранних сообщениях о COVID-19 описывались частые нарушения биохимического состава печени вместе с корреляцией между изменениями и тяжестью заболевания, что вызывает опасения прямого повреждения печени [30, 31]. Наиболее заметным было повышение активности сывороточных трансаминаз с легкой желтухой у меньшинства, но только у очень немногих пациентов развилось нарушение синтетической функции. Кроме того, некоторые авторы описали апоптоз гепатоцитов с набуханием митохондрий, дилатацией эндоплазматического ретикулума и уменьшением гранул гликогена вместе с распространенным некрозом у пациентов с летальным исходом COVID-19 [32]. Тем не менее, другие исследования вскрытия и биопсии показали, что, хотя РНК SARS-CoV-2 присутствует в печени пациентов с COVID-19 [33], гистологические данные в первую очередь соответствовали шоковой печени [34] или ранее существовавшему заболеванию печени [34]. 35]. Было высказано предположение, что гистологические изменения, о которых сообщалось в ранних тяжелых случаях, на самом деле лучше всего объясняются эффектами цитокинового шторма [36]. С этой интерпретацией непрямого повреждения печени согласуются наблюдения, что экспрессия печеночного рецептора ACE 2 является билиарной, а не гепатоцеллюлярной, и что как биохимический холестаз, так и гистологическое повреждение желчи редко встречаются при COVID-19 [37-39].

Остается неясным, имеют ли пациенты с ранее существовавшим хроническим заболеванием печени (ХЗП) с COVID-19 клинический синдром, отличный от тех, у которых нет ХЗП. Симптомы, о которых сообщалось на сегодняшний день, в целом согласуются, хотя, возможно, с более выраженным поражением желудочно-кишечного тракта при ХЗЛ [40]. Данные об исходах у пациентов с ХЗЛ с инфекцией SARS-CoV-2 все еще собираются, но, по-видимому, они указывают на значительно повышенный риск смерти и на то, что этот риск увеличивается с тяжестью заболевания печени, например, с увеличением класса Чайлд-Теркотт-Пью или моделью для конечной стадии. -стадия заболевания печени [40-42].В поддержку этих преимущественно госпитальных исследований служит наблюдение, что недифференцированная ХЗЛ связана с увеличением риска смерти приблизительно на 60 % по сравнению с исходным уровнем в популяции в крупном когортном исследовании первичной медико-санитарной помощи [43]. Однако ключевой проблемой при интерпретации таких исследований является учет одновременного риска сопутствующих заболеваний, таких как ожирение и другие метаболические факторы [44], а также учет корреляций между циррозом печени и другими основными факторами риска исхода COVID-19, такими как депривация и ассоциации с этничностью [45].В дополнение к более плохим исходам от COVID-19 сообщается о частой декомпенсации печени среди пациентов с ранее существовавшим циррозом [40-42]; в соответствии с этим руководства рекомендуют тестирование на SARS-CoV-2 при печеночной декомпенсации даже при отсутствии респираторных симптомов [46-48].

Последствия пандемии SARS-CoV-2 для оказания медицинской помощи широко варьируются и, вероятно, повлияют на уход за пациентами с ХЗЛ с пока не поддающимися количественной оценке последствиями для наблюдения за гепатоцеллюлярной карциномой, наблюдением за варикозным расширением вен пищевода, лечением вирусного гепатита, и схемы иммуносупрессивной терапии (т.g., более широкое использование будесонида вместо предниз(ол)она) у пациентов с аутоиммунным заболеванием [49-51]. Кроме того, прогнозируется увеличение потребления алкоголя, наркотиков и ожирения после эпидемии, и можно предсказать, что они будут способствовать дальнейшему развитию ХЗЛ [52, 53]. Снижение доступности органов, давление на койки интенсивной терапии и измененные графики приоритетов уже повлияли на пациентов с ХЗЛ, ожидающих трансплантации [54].

В настоящее время ремдесивир и дексаметазон представляют собой два основных препарата для лечения COVID-19 [55–57].Несмотря на отсутствие существенных различий в биохимическом повреждении печени по сравнению с плацебо в одном исследовании [54], пациенты с циррозом и пациенты со значительным повышением активности трансаминаз были исключены из включения в основное исследование ремдесивира, и в настоящее время пациенты с декомпенсированным циррозом и повышением активности трансаминаз >5 ×ВГН не рекомендуется назначать ремдесивир [55, 56]. Следует учитывать реактивацию хронического гепатита В при терапии дексаметазоном, особенно если вирус является эндемичным [57, 58].Сообщаемая польза от терапии кортикостероидами подчеркивает неопределенность в отношении относительного риска COVID-19 для пациентов с ХЗЛ, нуждающихся в иммуносупрессии, особенно для пациентов с аутоиммунным гепатитом, которым срочно необходимы данные для руководства лечением [50].

Управление иммуносупрессивной терапией и лекарственными взаимодействиями (DDI) у пациентов с трансплантацией печени в анамнезе, инфицированных COVID-19, должно быть сбалансировано, чтобы обеспечить адекватный иммунный ответ и избежать отторжения.Было предложено снизить иммуносупрессию до наиболее приемлемого уровня, особенно в условиях лимфопении или обострения инфекции, хотя отсутствуют доказательства для руководства такой коррекцией дозы, и, действительно, в настоящее время рутинное снижение не рекомендуется основными руководствами [46-48]. В серии из 151 пациента с трансплантацией печени с инфекцией SARS-CoV-2 не было повышения смертности по сравнению с контрольной группой того же возраста, пола и сопутствующих заболеваний [59]. Более того, общенациональное исследование, проведенное в Испании, подтверждает эти выводы об отсутствии явного дополнительного риска для пациентов с трансплантированной печенью [60].DDI между перепрофилированными препаратами COVID-19 и иммунодепрессантами у реципиентов трансплантата печени могут иметь пагубные последствия [61]. Схемы на основе хлорохина или ремдесивир кажутся безопасными, в то время как следует избегать усиленных ингибиторов протеазы [62].

COVID-19 негативно влияет на пациентов со злокачественными новообразованиями печени. Многопрофильная группа [63] рассмотрела стандартные варианты лечения гепатоцеллюлярной карциномы и предложила рекомендации по лечению, связанные с COVID-19, для различных стадий гепатоцеллюлярной карциномы в отношении хирургии, местно-регионарной и системной терапии.Когда резекция недоступна, альтернативы холангиокарциноме включают системную терапию, местную абляционную терапию, трансартериальную радиоэмболизацию с отсроченной резекцией и наблюдением [63].

С точки зрения печени SARS-CoV-2, по-видимому, вызывает в первую очередь косвенную озабоченность: доказательства прямого поражения печени ограничены, но у пациентов с прогрессирующим циррозом существует риск декомпенсации и смерти в результате системного ответа, наблюдаемого при COVID -19; косвенные последствия пандемии, по-видимому, могут иметь серьезные последствия для пациентов с печенью, препятствуя стандартной клинической помощи и создавая условия, способствующие развитию дополнительных ХЗЛ.

COVID-19 и верхние отделы желудочно-кишечного тракта

В ранних отчетах из Китая, основанных на ретроспективных данных, сообщалось о распространенности желудочно-кишечных симптомов в случаях COVID-19 от 11,4 до 50% [64, 65]. В метаанализе с участием более 4000 пациентов распространенность желудочно-кишечных симптомов составила 17% [66]. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, представляющие собой начальный кластер симптомов инфекции COVID-19, были зарегистрированы у 3–10% взрослых пациентов и чаще у детей. Хотя симптомы верхних отделов желудочно-кишечного тракта присутствуют часто, наиболее серьезным желудочно-кишечным симптомом в контексте COVID-19 является тяжелая диарея.

О симптомах со стороны пищевода, непосредственно связанных с инфекцией SARS-CoV-2, не сообщается, но изжога возникает часто, как и у населения в целом, и требует стандартного подхода с применением ингибиторов протонной помпы (ИПП) или антагонистов рецепторов H 2 (H 2 РАС). Наблюдение за очевидной клинической пользой фамотидина у пациентов с COVID-19, которые принимали препарат для лечения кислотозависимого рефлюкса, побудило провести небольшое исследование, в котором сообщалось об улучшении клинического исхода у пациентов с COVID-19 [67], что дополнительно подтверждается склонностью ретроспективное когортное исследование с сопоставлением баллов [68].Спорные наблюдения, касающиеся негативных последствий использования ИПП и COVID-19, и эти положительные результаты с фамотидином рассматриваются в рамках фармакотерапевтических соображений лечения желудочно-кишечного тракта у пациентов с COVID-19.

Симптомы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта могут включать потерю аппетита (анорексию), тошноту, рвоту и/или боль в животе.

Анорексия является наиболее частым симптомом, хотя он совершенно неспецифичен. Среди рассматриваемых механизмов — системное воспаление и недомогание (усталость), связанные с инфекцией SARS-CoV-2, а также потребность в различных лекарствах, которые могут включать анальгетики, жаропонижающие, антибиотики и т. д. (см. ниже).Нейросенсорные эффекты, такие как дисгевзия и аносмия, часто отмечаются у пациентов с легким клиническим течением [69] и могут способствовать снижению аппетита и даже тошноте.

Возможно прямое функциональное повреждение желудочно-кишечного тракта в результате взаимодействия вируса с плоским и столбчатым эпителием, опосредованного интерференцией рецептора ACE2. Однако экспрессия рецепторов АПФ-2 значительно ниже или отсутствует в пищеводе и желудке по сравнению с кишечником [13, 70, 71].

Более низкая экспрессия в пищеводе и желудке по сравнению со слизистой оболочкой кишечника также характерна для комплекса сериновых протеаз TMPRSS2 [71]. Таким образом, хотя считается, что прямое вирусное поражение происходит в первую очередь в тонкой и толстой кишке, это не исключает происхождения абдоминальных симптомов, относящихся к верхним отделам желудочно-кишечного тракта.

В связи с отсутствием проспективных эндоскопических исследований достоверные данные о распространенности пептической язвы и ее осложнениях отсутствуют. Эндоскопию следует зарезервировать для пациентов с кровотечением (см. ниже). Медикаментозное лечение диспептических симптомов должно основываться на стандартных методах лечения.

Заболевания поджелудочной железы и COVID-19

Показатель распространенности инфекции SARS-CoV-2, проявляющейся в виде острого панкреатита, равен 0.27% среди пациентов, госпитализированных с COVID-19. Идиопатический панкреатит был наиболее частой этиологией в этой группе (69%) по сравнению с 21% у пациентов с отрицательным результатом на COVID-19. У чернокожих и латиноамериканцев с панкреатитом чаще диагностировали COVID-19 после многофакторного анализа [72].

В небольшой клинической серии пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19, повреждение поджелудочной железы с легкими клиническими проявлениями выявлено у 9 из 52 пациентов (17%). У этих пациентов авторы отметили более высокую частоту потери аппетита и диареи с повышенным уровнем ферментов поджелудочной железы в сыворотке, что они интерпретировали как повреждение поджелудочной железы [73].Повышение ферментов поджелудочной железы в сыворотке следует интерпретировать с осторожностью. При отсутствии сильных болей в животе такие результаты нельзя отнести к повреждению поджелудочной железы и панкреатиту без проведения дополнительных соответствующих исследований. И наоборот, невозможно исключить незначительные, субклинические клеточные или сосудистые повреждения, которые не обнаруживаются при радиологической визуализации. Дальнейшие объяснения повышенных показателей ферментов поджелудочной железы в сыворотке могут быть связаны с дисбалансом между продукцией и деградацией амилазы и липазы или повышенной абсорбцией этих макромолекулярных ферментов негерметичным кишечником [74].

Среди предполагаемых механизмов, ответственных за индукцию легкого повреждения поджелудочной железы, возможно прямое участие цитотоксических вирусов, поскольку ранее в контексте SARS-CoV- 2 инфекции [13, 71, 75]. Рецептор TMPRSS2 и ACE2, которые вместе облегчают проникновение вируса в клетки, были обнаружены на клетках протоков поджелудочной железы, но причинно-следственная связь не доказана [71]. Вторичные нарушения ферментов поджелудочной железы как неспецифическое последствие тяжелого заболевания и лекарств, назначаемых для его лечения, могут показаться более правдоподобными.В отчетах, сначала из Ухани [73], а совсем недавно из США [76, 77], сообщалось о случаях атипичного, острого, но доказанного панкреатита у молодых людей с избыточным весом или ожирением в контексте инфекции SARS-CoV-2. Паттерн воспаления поджелудочной железы был необычным с легким отеком поджелудочной железы, но без перипанкреатического некроза, и с отчетливым дуоденальным/перидуоденальным воспалением, сопровождающимся глубоким системным воспалительным ответом [76, 77]. Самая большая серия клинических исходов была зарегистрирована в США [78].В период с марта по июнь 2020 года было пролечено 339 пациентов с острым панкреатитом, 75 (22%) из которых дали положительный результат ПЦР на SARS-CoV-2, 14 (18,7%) дали положительный результат на COVID-19. Не было выявлено существенных различий между инфицированными и не инфицированными пациентами по возрасту, полу, этнической принадлежности или индексу массы тела. Те, у кого был положительный результат на COVID-19, имели более высокий индекс коморбидности Чарльсона, а показатели прикроватного индекса тяжести острого панкреатита были значительно выше у пациентов с положительным результатом на COVID-19.Алкогольный и идиопатический острый панкреатит преобладали у неинфицированных пациентов и значительно отличались от когорты COVID-19, а смертность была значительно выше у пациентов с существующим COVID-19, у которых наблюдалась более полиорганная и стойкая органная недостаточность. Не было никаких существенных различий в характере острого панкреатита между когортами. Таким образом, представляется наиболее вероятным, что острый панкреатит, ассоциированный с COVID-19, чаще связан с тяжелым системным заболеванием и полиорганными осложнениями, чем непосредственно с вирусом.

Следует отметить, что камостата мезилат, ингибитор сериновой протеазы, используемый для лечения панкреатита в Японии, активен в отношении TMPRSS2 и ингибирует инфекцию SARS-CoV-2 в клетках легких человека и в настоящее время проходит клинические испытания [13]. С другой стороны, было показано, что гидроксихлорохин, продвигаемый для лечения COVID-19, вызывает панкреатит в экспериментальных условиях [79].

Неотложные состояния желудочно-кишечного тракта у пациентов с COVID-19

Неотложные состояния желудочно-кишечного тракта во время пандемии COVID-19 представляют собой проблему в клинической практике.Диарея является наиболее распространенным желудочно-кишечным симптомом, связанным с COVID-19, но обычно она протекает в легкой форме. Однако некоторые пациенты сообщают о тяжелой диарее с электролитными нарушениями или кровавой воспалительной диарее во время или до появления легочных симптомов [80, 81].

Пациенты с тяжелым течением COVID-19 чаще имели желудочно-кишечные симптомы, особенно боль в животе [82, 83], которая часто требует экстренной консультации. Среди различных причин сообщалось, что некоторые случаи острого панкреатита в первую очередь были вызваны вирусом SARS-CoV-2 [74, 75, 78] (см. выше ). Есть несколько сообщений об остром холецистите. В одном недавнем отчете представлены хорошо задокументированные проявления двух пациентов с COVID-19 с острым бескаменным холециститом, оба из которых поступили до явного появления болезни COVID-19 [84]. Рентгенологические данные, подтвержденные посмертными данными в одном из случаев, указывают на вовлечение желчного пузыря и желчевыводящих путей в инфекцию SARS-CoV-2. Этого можно было ожидать, поскольку эпителиальные клетки желчного пузыря и клетки желчных протоков экспрессируют ACE 2 и, таким образом, могут быть мишенью для вируса.

Желудочно-кишечное кровотечение является одной из наиболее частых причин экстренной консультации. Во время пандемической вспышки вируса SARS-CoV-2 желудочно-кишечное кровотечение, требующее присутствия специалиста по желудочно-кишечному тракту, может возникнуть у пациентов, страдающих COVID-19, а также у пациентов, не страдающих этой инфекцией. Желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с COVID-19 встречаются не так часто, как другие желудочно-кишечные симптомы. В недавней обзорной статье о 2023 случаях с COVID-19 [85] сообщалось о наличии желудочно-кишечного кровотечения в 2 из 15 исследований с частотой 4% в одном исследовании с участием 52 пациентов в критическом состоянии [86] и 13.7% в другом с 73 госпитализированными пациентами [14]. Сообщалось также о других единичных случаях или сериях случаев, обычно у пациентов с респираторными симптомами или пневмонией, а также в качестве первого симптома заболевания [86-91]. Причину кровотечения часто не выявляют, поскольку не всегда выполняются эндоскопические процедуры, а пациентов лечат консервативно с помощью высоких доз ИПП [92]. При проведении эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта сообщалось о герпетических эрозиях и язвах слизистой оболочки ЖКТ с положительным результатом биопсии на вирус SARS-CoV-2 [93]. В 24 эндоскопических процедурах верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выполненных у пациентов с COVID-19 в одном исследовании, у 75% были поражения, включая эзофагит (20,8%), язву двенадцатиперстной кишки (20,8%), эрозивный гастрит (16,6%), новообразование (8,3%) и синдром Мэллори. Разрыв Вейса (4,1%), но данных о показаниях к выполнению эндоскопических вмешательств не приводится [93].

Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта также может потребовать неотложной консультации и сообщается в связи с COVID-19. Одно исследование, проведенное в Италии, показало высокую долю поражений у пациентов с COVID-19, которым была выполнена колоноскопия (причина процедуры не уточнялась), включая сегментарный колит, связанный с дивертикулезом (25%), геморрагический язвенный колит (5%). ишемический колит (20%) [93].Ишемическая причина желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с COVID-19 была подтверждена в других сообщениях о случаях, связанных с инфекцией SARS-CoV-2, после того как были исключены другие этиологии геморрагического колита [94]. Ишемическая этиология этих кровоточащих поражений объясняется тромботической дисфункцией из-за чрезмерного воспаления, состояния гипоперфузии или даже прямого воспалительного воздействия на слизистую оболочку ЖКТ [95]. Повышенные уровни D-димера и фибриногена, обнаруживаемые у многих пациентов с COVID-19, могут лежать в основе не только частых периферических и легочных тромбозов, но и состояния гиперкоагуляции кишечника, приводящего к ишемическим явлениям [96-98].

Было бы особенно интересно проанализировать частоту возникновения стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений у пациентов в критическом состоянии, находящихся на искусственной вентиляции легких, которая часто требуется в тяжелых случаях COVID-19. Однако, вопреки ожиданиям, на сегодняшний день доступно очень мало данных, и ни одно исследование не было посвящено этому ожидаемому осложнению. В одной серии из 73 китайских пациентов у одного пациента с тяжелой дыхательной недостаточностью, получавшего вено-венозную экстракорпоральную мембранную оксигенацию, был аспират кофейной гущи из назогастрального зонда и положительный анализ кала на скрытую кровь, но не было выявлено повреждения слизистой оболочки [14]. В другом исследовании случаев желудочно-кишечного кровотечения (мелена и/или кровавая рвота) при COVID-19 у 1 из 6 пациентов с пневмонией и тяжелой дыхательной недостаточностью и с эндотрахеальной трубкой было кровотечение, но эндоскопия не выполнялась ни в одном из 6 случаев, а пациенты ответили в течение 24 ч на консервативные мероприятия [91, 99]. Недостаток данных о потенциальном кровотечении, связанном со стрессовыми язвами у пациентов во время искусственной вентиляции легких с COVID-19, может быть вызван несколькими причинами, наиболее актуальной из которых является то, что эндоскопические процедуры не выполняются или их избегают, когда соотношение пользы и риска является спорным.Другая причина заключается в том, что фактическая частота кровотечений из слизистых оболочек, связанных со стрессом, очень низка и, возможно, уравновешивается повышенным состоянием гиперкоагуляции, обнаруженным у этих пациентов [96]. Это также может быть связано с обоими факторами, действующими вместе с нынешним широким использованием внутривенных ИПП в отделениях интенсивной терапии. В качестве профилактической лечебной меры лечение ИПП более эффективно, чем РА H 2 , в профилактике стрессовых язв и кровотечений из верхних отделов ЖКТ при сходном риске нозокомиальной пневмонии [99].

И наоборот, во время пандемии могут возникать другие распространенные желудочно-кишечные заболевания, не связанные с вирусом SARS-CoV-2. Это также представляет собой проблему в клинической практике не только потому, что пациенты и медицинские работники подвергаются высокому риску заражения инфекцией в больницах, которые в основном занимаются лечением COVID-19, но и потому, что большинство служб ЖКТ резко сократили количество процедур, необходимых для сдерживания инфекции. распространение болезни. В нескольких исследованиях сообщается о резком снижении количества неотложных эндоскопических процедур в желудочно-кишечном тракте, что связано как с уменьшением числа пациентов, нуждающихся в медицинской помощи, так и с уменьшением количества процедур, выполняемых у пациентов с неотложными состояниями желудочно-кишечного тракта. В Австрии наблюдалось снижение на 55% случаев неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, хотя изменений в частоте кровотечений из варикозно расширенных вен не было [100]. В исследовании, проведенном в Нью-Йорке, США, у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, поступивших во время пандемии, наблюдались более тяжелые осложнения и худшие исходы по сравнению с пациентами, госпитализированными до пандемии [101]. Когда анализ проводился без пациентов с COVID-19, ассоциация все еще сохранялась, предполагая, что эти данные отражают нежелание пациентов направляться в больницу во время пандемии и/или более высокий порог госпитализации [101].В качестве альтернативы, чтобы уменьшить, смягчить и контролировать пандемию COVID-19 и оптимизировать ресурсы, системы здравоохранения и, в частности, подразделения GI реструктурировали свою повседневную деятельность и деятельность. Это обязывает медицинские бригады определять, какие процедуры могут быть отложены или выполнены в зависимости от их неотложности с медицинской точки зрения, с учетом COVID-19 и процедурных рисков распространения заболевания, а также ожидаемых результатов для пациента. Эти процедуры включают диагностическую или лечебную эндоскопию верхних и нижних отделов, их показания и наличие соответствующих средств индивидуальной защиты.В Таблице 1 предлагается модифицированное предложение, выпущенное Kaiser Permanente в Северной Калифорнии, которое может служить справочным материалом для других учреждений [102]. Дальнейшие полезные направления были предложены международной группой экспертов [103]. Они рассмотрели влияние COVID-19 на услуги ЖКТ и последствия для пациентов, у которых нет COVID-19, но есть проблемы с желудочно-кишечным трактом во время пандемии. Они определили три фазы заболевания: острую фазу, адаптационную фазу и фазу консолидации, а также представили полезные предложения по организации подхода для максимизации эффективности услуг и снижения рисков для пациентов с желудочно-кишечным трактом в эту новую эру COVID-19.

Таблица 1.

Схема определения приоритетности желудочно-кишечных процедур на основании срочности медицинских показаний и риска процедурного риска и COVID-19 у пациентов

Эндоскопические и другие желудочно-кишечные вмешательства у пациентов с COVID-19

привели к радикальным изменениям в службах эндоскопии, поскольку клиницисты пытались продолжать предлагать пациентам услуги, которые часто спасают жизни во время этой воздушно-капельной вирусной пандемии. Это привело к необходимому сокращению пропускной способности отделения для обеспечения безопасности пациентов и персонала, при этом активность в Великобритании упала до 5% от нормы на пике пандемии, а во всем мире сообщалось о снижении на 85% [104, 105].Это привело к накоплению новых случаев, что вызвало реальную озабоченность по поводу прогрессирования рака и поздней диагностики с таким же или большим влиянием на смертность, чем пандемия COVID-19, с примерно 6 280 дополнительными случаями смерти от рака в Англии и более 33 890 в США. 106].

Процедуры эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта с открытой аспирацией, включая эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, эндоскопическое ультразвуковое исследование и трансназальную эндоскопию, считаются процедурами, генерирующими аэрозоль (АГП) [107].Аэрозоли, переносящие вирус, плохо блокируются при использовании стандартных хирургических масок, и все руководства в настоящее время рекомендуют использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ) уровня 2 для таких процедур, включая маски FFP3, козырьки, головные уборы, жидкости с длинными рукавами. защитные халаты, две пары перчаток и бахилы или моющаяся обувь [108-111]. Надевание, «надевание» и снятие «снятие» занимает много времени, причем последнее особенно важно выполнять в правильной безопасной последовательности, чтобы избежать заражения от самого СИЗ.В СИЗ работать также жарко и неприятно, это сильно затрудняет коммуникацию между членами коллектива, сеансы обычно длятся максимум 2–3 часа. По оценкам, количество пациентов, которым можно провести эндоскопию в одном списке, снижается на 50% при использовании СИЗ уровня 2 [112-114]. Тем не менее, при правильном применении СИЗ уровня 2 эффективны для обеспечения безопасности персонала и пациентов [115]. Физиологические исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, требующие назальной интубации (пищеводная манометрия, исследования импеданса/pH, манометрия тонкой кишки и т. д.) также считаются AGP и требуют СИЗ уровня 2, но физиологические исследования нижнего отдела желудочно-кишечного тракта — нет [116]. Дыхательные тесты, проводимые лабораториями желудочно-кишечного тракта, включая дыхательные тесты с водородом и метаном, дыхательные тесты с мочевиной 13 C и т. д., могут считаться AGP; однако многие из них могут быть отправлены по почте в домашних условиях.

При эндоскопии нижних отделов желудочно-кишечного тракта также может образовываться аэрозоль, но разные группы по-разному оценивают этот риск. Вирусная РНК обнаруживается в стуле и была обнаружена даже в очистных сооружениях, но неясно, транслируется ли это в жизнеспособный вирус.Имеются некоторые свидетельства того, что жидкость толстой кишки быстро инактивирует вирусные частицы, а ранние небольшие исследования не выявили жизнеспособного вируса [117-119]; тем не менее, в одном исследовании, в котором изучались пациенты с обнаруживаемой вирусной РНК в стуле, жизнеспособный вирус был выделен у 2 из 3 пациентов [113]. Таким образом, эндоскопия нижних отделов желудочно-кишечного тракта может иметь значительно меньший риск передачи инфекции, и некоторые общества и группы по разработке рекомендаций, но не все, рекомендуют более низкие уровни СИЗ (уровень 1: хирургическая маска, козырек, головной убор, фартук с длинными рукавами, один комплект перчаток) на этом основании, если у пациентов были отрицательные мазки ПЦР из носоглотки на COVID-19 [13, 120].Это позволяет приблизиться к нормальной пропускной способности помещения на уровне 70–80% от нормальной. КТ-колонография не считается AGP, но рекомендуется СИЗ уровня 1 (как указано выше) [121].

BSG недавно рекомендовала, чтобы с предварительной сортировкой по телефону и предварительной процедурой взятия мазков в районах с низкой распространенностью все виды эндоскопии (включая AGP верхних отделов желудочно-кишечного тракта) были приемлемы в СИЗ уровня 1 [122]. Частично это связано с тем, что в недавнем многоцентровом исследовании 6200 пациентов, все из которых прошли сортировку по телефону, а половина из них прошла ПЦР-тестирование, ни один пациент или член эндоскопического персонала не заразился COVID-19 в течение 14 дней. их процедуры [123].Однако это не является общепринятым с международными вариантами здесь. Подразделения эндоскопии также должны адаптироваться к пандемии, при этом рекомендуется создание «холодных» или «COVID-минимизированных» учреждений, которые активно стремятся исключить COVID-19 путем телефонной сортировки всех пациентов за 5–7 дней до визита и мазков ПЦР из носоглотки. 48–72 ч до процедуры [114]. В отделениях должно быть обеспечено социальное дистанцирование во избежание скопления людей в зонах приема, восстановления или выписки, в идеале – линейный поток через отделение, чтобы избежать пересечения путей пациентов, и достаточное время между процедурами для оседания аэрозолей, в зависимости от воздухообмена в помещении, и для соответствующего уровни уборки кабинета эндоскопии между случаями.Подразделения должны отделять «холодные» плановые работы от «горячих» неотложных работ, когда известно, что у пациента есть COVID-19, или недостаточно времени для установления статуса COVID-19 [114]. Эти требования также способствуют более медленной работе подразделений, несмотря на СИЗ уровня 1. В некоторых районах, где не было значительного пика вируса и все еще была низкая распространенность, потребовалось гораздо меньше мер, а эндоскопия была минимально прервана, что указывает на то, чего можно было бы достичь путем переоценки услуг и внедрения стратегий смягчения последствий [103]. ].

Несмотря на создание учреждений, минимизирующих COVID-19, пациенты неохотно обращаются в больницы в случае неотложной медицинской помощи или в случаях, когда они подвержены высокому риску серьезных неблагоприятных медицинских последствий. Недавно было опубликовано отношение пациентов к восприятию риска как барьера для эндоскопии ЖКТ [124]. Как ни странно, в больнице Джона Рэдклиффа, Оксфорд, Великобритания, 1/3 пациентов с положительным фекальным иммунохимическим тестом (FIT), у которых вероятность рака составляет 8–10% и которые были забронированы в рамках UK National Bowel. Программа скрининга рака, не желали приходить на срочную колоноскопию, предпочитая подождать.Это очень похоже на данные итальянского исследования о показателях непосещаемости «ускоренных» неотложных процедур, которые увеличивались по мере развития пандемии [125]. Крайне важно, чтобы мы разработали механизмы, чтобы найти способ доставки сообщений о риске, которые позволят пациентам принимать рациональные решения об оптимальном лечении во время высокой тревоги, вызванной прессой и социальными сетями [126]. Обеспокоенность пациентов по поводу заражения COVID-19 при посещении эндоскопии привела к тому, что в некоторых руководящих документах рекомендуется ежедневная проверка симптомов для эндоскопического персонала, а также однократное или даже регулярное повторное тестирование в районах с высокой распространенностью [111, 122].Если персонал заражен, в недавнем руководстве CDC США вместо стратегии, основанной на симптомах и тестах, для подтверждения отрицательного результата была использована стратегия, основанная на времени для возвращения к работе [127]. Медицинские работники с COVID-19 легкой и средней степени тяжести могут вернуться через 10 дней, если нет лихорадки, симптомы улучшились и нет серьезного ослабления иммунитета.

Задержки лечения и снижение пропускной способности отделения эндоскопии подвергают пациентов серьезному риску причинения вреда и худших исходов из-за длительного ожидания процедур, даже если они желают присутствовать.Неотложная эндоскопия по поводу желудочно-кишечного кровотечения, болюсной непроходимости и холангита в основном продолжается, но нам необходимо стратифицировать плановых пациентов по мере возобновления услуг эндоскопии, чтобы пациенты с самым высоким риском получали эндоскопию в первую очередь. Это, пожалуй, проще всего для эндоскопии нижних отделов желудочно-кишечного тракта, где количественное FIT-тестирование широко и дешево доступно, а пороговое значение 10 нг/г (qFIT10) одновременно чувствительно и специфично для колоректального рака у пациентов с симптомами. Использование FIT10 позволило бы выявить 80–90 % случаев рака в когорте с необходимостью экстренной колоноскопии только у 10 % пациентов [128, 129].Моделирование предполагает, что использование FIT10 может спасти 90% лет жизни, потерянных из-за задержек с диагностикой рака [130]. Кальпротектин уже применяется для диагностики и мониторинга ВЗК [131]. Для эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта биомаркеры установлены менее четко, но необходимо избегать низкоэффективной эндоскопии, например, диспепсии без признаков тревоги или простого рефлюкса в ответ на ИПП. Кажется вероятным, что в эпоху после COVID-19 эндоскопия будет все больше зависеть от биомаркеров, предшествующих эндоскопии, с ожидаемым более высоким уровнем передовых методов визуализации и терапевтических процедур в каждом случае, что приведет к «точной эндоскопии».

Фармакотерапевтические аспекты лечения желудочно-кишечного тракта у пациентов с COVID-19

Как фармакологические, так и немедикаментозные методы лечения COVID-19 выходят за рамки данного обзора. Однако имеется несколько исчерпывающих обзоров [132-134], на которые отсылается читатель. В этом заключительном разделе мы освещаем влияние инфекции SARS-CoV-2 и ее лечения на лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени.

Согласно двум систематическим обзорам [9, 135], суммарная распространенность диареи у пациентов с COVID-19 составляет 7.4–7,7%, с гораздо более высоким показателем 18,3% в исследованиях за пределами Китая. Диарея обычно развивалась во время госпитализации, у меньшинства она появлялась при поступлении. Поскольку посев кала на Clostridium difficile был отрицательным у всех пациентов, а значения фекальных лейкоцитов или кальпротектина не представлены, диарея могла быть связана с медикаментозным лечением [135]. Некоторые перепрофилированные препараты против SARS-CoV-2, такие как противовирусные препараты, особенно комбинации лопинавир-ритонавир, противомалярийные и противомикробные препараты, могут вызывать диарею, тошноту, а также рвоту.Поскольку отмена препарата не всегда возможна, необходимо назначать противодиарейные препараты для предотвращения обезвоживания и нарушений электролитного баланса. Однако, чтобы избежать замедления элиминации вируса [9, 136], антисекреторные препараты (например, рацекадотрил) следует отдавать предпочтение комбинированным (антисекреторным и антимоторным) препаратам, таким как лоперамид.

Точно так же тошнота и рвота (общая распространенность 4,6–7,8%) [5, 9, 66] требуют лечения, чтобы предотвратить обезвоживание и избежать вмешательства в неинвазивную вентиляцию, когда это необходимо.Противорвотные средства следует использовать с осторожностью, поскольку эти препараты удлиняют интервал QTc [136], особенно в сочетании с другими препаратами, используемыми для лечения COVID-19, такими как хлорохин, гидроксихлорохин и азитромицин (см. ниже).

Ось кишечник-легкие является двунаправленной, и эндотоксины и микробные метаболиты могут воздействовать на легкие через кровоток, а при воспалении легких они могут влиять на микробиоту кишечника [137]. Несколько исследований показывают, что респираторные вирусные инфекции связаны с изменением микроэкологии кишечника [138].По сравнению с контрольной группой у пациентов с COVID-19 наблюдаются значительные изменения фекальной микробиоты с обогащением условно-патогенными микроорганизмами и истощением полезных комменсалов, включая Lactobacilli и Bifidobacteria, при поступлении и во время госпитализации [139-141]. Истощенные симбионты и дисбиоз кишечника сохранялись даже после устранения SARS-CoV-2 и исчезновения респираторных симптомов [141]. Пробиотики с противовоспалительным действием могут быть полезны для восстановления микроэкологии кишечника и предотвращения вторичной бактериальной инфекции у пациентов с COVID-19 [142-144].Однако не все пробиотики одинаковы. Хотя пробиотики сокращают продолжительность острых респираторных инфекций [145] и снижают частоту вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов в критическом состоянии на искусственной вентиляции легких [144, 145], слепое использование обычных пробиотиков при COVID-19 не рекомендуется до тех пор, пока не будут получены хорошие результаты. Имеются спланированные клинические испытания со специфическими составами пробиотиков [146].

Из-за выделения вируса со стулом [66] потенциальный риск передачи SARS-CoV-2 во время трансплантации фекальной микробиоты теперь также следует учитывать при планировании такой процедуры и выборе донора.В эндемичных регионах международная группа экспертов [147] рекомендовала ОТ-ПЦР всем потенциальным донорам, даже при отсутствии симптомов или отсутствии в анамнезе поездок или контактов с высоким риском. В качестве альтернативы донорский стул следует хранить и помещать на карантин в течение 30 дней перед использованием и выдавать только в том случае, если у донора не развились симптомы.

Пациенты с ВЗК и раком ЖКТ представляют собой проблему для гастроэнтерологов и онкологов с пациентами, получающими иммуномодулирующие препараты и биологические и/или цитотоксические препараты [148].Несмотря на продолжающуюся текущую (моно- или комбинированную) терапию [17], уровень распространенности COVID-19 [149-151] или развития тяжелых осложнений у пациентов с ВЗК не увеличивается [22, 150]. Кортикостероиды и месалазин являются факторами риска тяжелого течения COVID-19 у пациентов с ВЗК, но это не относится к антагонистам ФНО [18], таким как инфликсимаб, который кажется полезным для лечения как основного воспаления, так и пневмонии, вызванной SARS-CoV-2, путем противодействия цитокиновый шторм [21, 152]. Регистр SECURE-IBD ​​[153] позволит провести всестороннюю оценку результатов лечения пациентов с ВЗК с сопутствующим COVID-19, получавших различные методы лечения.

У больных раком может быть иммунодефицит из-за основного злокачественного новообразования или противоопухолевой терапии, и они могут быть носителями множества факторов риска, что подвергает их более высокому риску развития инфекций. По сравнению с общей популяцией повышенный риск заражения SARS-CoV-2 оценивается в два раза [154]. Для больных раком желудочно-кишечного тракта целью должно быть ограничение риска инфекции без ущерба для лечения рака. По возможности во время эпидемии следует отложить операцию и отдать предпочтение пероральной химиотерапии [155].При необходимости лучевая терапия должна следовать принципу RADS ( r эмоциональных посещений, a облучение пустоты, d облучение эфера, s облучение хортена) [156].

Явное желудочно-кишечное кровотечение требует эндоскопического обследования, но во время пандемии неотложные процедуры часто откладывались [157], отдавая приоритет агрессивному медикаментозному лечению. Как при пептических поражениях (которые наблюдаются в 75% эндоскопий верхних отделов ЖКТ [85]), так и при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ показаны ИПП (перорально или внутривенно соответственно) [92, 158], но, принимая во внимание множество сопутствующего лечения при COVID -19 и при страхе перед DDI следует отдавать предпочтение соединениям, практически не взаимодействующим с CYP 450 (пантопразол или рабепразол) [158].Из-за коагулопатии, вызванной инфекцией SARS-CoV-2 [96, 97], пациентов часто лечат средними или высокими дозами антикоагулянтов [159]. НПВП и монотерапия или двойная антитромбоцитарная терапия являются факторами риска кровотечения из верхних отделов ЖКТ и представляют дополнительный риск при одновременном применении с антикоагулянтами [159]. В этих условиях при использовании ИПП [159, 160] следует соблюдать те же меры предосторожности [158].

Обеспокоенность по поводу использования ИПП возникла после того, как онлайн-опрос населения [161] показал, что среди пользователей ИПП существует повышенный риск заражения COVID-19.Однако в этом исследовании не учитывалось, что более молодые пациенты с COVID-19 вряд ли будут соблюдать рекомендации по экранированию, которых обычно придерживаются представители старшего поколения. В другом сообщении [162] было высказано предположение, что лечение ИПП является значительным фактором риска (ОШ 2,37, 95% ДИ 1,08–5,22) развития вторичных инфекций у пациентов с COVID-19 и последующего развития острого респираторного дистресс-синдрома, приводящего к значительно более высокий индекс смертности. Однако в представленных цифрах есть ошибка, которая требует дополнительных деталей для подтверждения этих результатов.Очень большое (132 316 пациентов) корейское общенациональное когортное исследование с сопоставлением показателей предрасположенности [163] показало, что использование ИПП не повышает восприимчивость к инфекции SARS-CoV-2, но связано с худшими исходами COVID-19.

Помимо своей антисекреторной активности, ИПП обладают различными плейотропными эффектами, включая противовоспалительное и иммуномодулирующее действие [164], при этом некоторые исследования показали противовирусную активность, а одно исследование [165] выявило ингибирование репликации SARS-CoV-2. Кроме того, ИПП воздействуют на насосы вакуолярной АТФазы, что приводит к повышению эндолизосомного pH и нацеливанию на эндосомальные комплексы, имеющие решающее значение для переноса вируса [для обзора см. 166].В совокупности было высказано предположение, что ИПП могут играть терапевтическую роль в лечении COVID-19 [166, 167]. Некоторые предварительные данные о преимуществах ИПП в профилактике вирусных инфекций получены в рандомизированном исследовании, в котором лансопразол ассоциировался со снижением частоты простуды и обострений ХОБЛ, тем самым снижая вероятность заражения вирусной инфекцией [168]. В ретроспективном исследовании случай-контроль с участием 179 пожилых пациентов вероятность того, что они принимали ИПП, была в 2,3 раза ниже (ОШ 0.44, 95% ДИ 0,23–0,81), которые могут быть инфицированы SARS-CoV-2 и у которых разовьется COVID-19, по сравнению с теми, кто не принимает ИПП [169].

В настоящее время трудно согласовать эти доказательства. Хотя ИПП связаны с худшим исходом у пациентов с COVID-19, они не увеличивают вероятность заражения и могут фактически снизить ее. Стоит отметить, что в отчете, показывающем большее количество коинфекций у пользователей ИПП [162], почти 50% пациентов, принимавших эти препараты, не имели четких показаний к кислотосупрессивной терапии.Это еще раз подчеркивает необходимость уместности назначения лекарств в эпоху COVID-19.

При компьютерном моделировании фамотидин (единственный доступный в настоящее время H 2 RA) был идентифицирован как потенциальный ингибитор 3-химотрипсиноподобной протеазы SARS-CoV-2 [170, 171]. Это открытие, наряду с наблюдением очевидного клинического преимущества фамотидина у пациентов с COVID-19, которые принимали препарат для лечения кислотозависимого рефлюкса, побудило провести небольшое исследование [67], которое показало, что пероральный прием высоких доз фамотидина связан с улучшились результаты, о которых сообщают сами пациенты, у пациентов, не госпитализированных с COVID-19.В двух обсервационных исследованиях в США [68, 172] с сопоставлением оценок предрасположенности сообщалось, что применение фамотидина у госпитализированных пациентов связано с более низким риском клинического ухудшения, приводящего к интубации или смерти. В обоих исследованиях у пациентов, получавших фамотидин, наблюдались более низкие концентрации в сыворотке маркеров воспаления, таких как ферритин, С-реактивный белок и прокальцитонин. Однако исследование, проведенное в Гонконге, не обнаружило никакой связи между использованием этого RA H 2 и тяжестью COVID-19 [173].

Механизм этого предполагаемого эффекта фамотидина в настоящее время неизвестен, но более поздние исследования молекулярного докинга показали, что связывание этого RA H 2 с вирусными протеазами является слабым и неспецифическим [174]. Следовательно, поскольку COVID-19, по-видимому, вызывает дисфункциональную активацию тучных клеток и высвобождение гистамина [175], антагонизм рецептора H 2 может играть определенную роль. Действительно, недавнее исследование [176] показало, что комбинированная блокада рецепторов H 1 и H 2 с использованием цетиризина и фамотидина соответственно снижает частоту интубации, смертность и продолжительность госпитализации, вероятно, за счет препятствования опосредованному гистамином цитокину. буря.Хотя результаты рандомизированного клинического исследования (NCT04370262) преимуществ внутривенного введения фамотидина при лечении COVID-19 ожидаются, необходимы дальнейшие проспективные исследования как профилактики, так и лечения этого сложного вирусного заболевания с помощью этого ревматоидного артрита H 2 .

По данным двух систематических обзоров с метаанализом [82, 135], функциональные пробы печени (аспартат- и аланинаминотрансферазы и билирубин) были патологическими у 15–19% пациентов с COVID-19. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у этой подгруппы пациентов поражение печени может быть результатом прямого патогенного действия вируса, системного воспаления с осложненным течением заболевания или токсичности часто используемых лекарств [177] (см. выше).Действительно, гистопатология печени у пациентов с COVID-19 показывает легкое лобулярное и портальное воспаление, а также микрососудистый стеатоз [178], результаты, общие для лекарственно-индуцированного поражения печени, что более актуально для пациентов с заболеванием печени. Симптоматическое лечение парацетамолом [179] или НПВП [180] вполне может быть ответственным. Следует рассмотреть вопрос об осторожном применении противовирусных препаратов у пациентов с ранее существовавшим заболеванием печени и DDI. Действительно, усиленная ритонавиром противовирусная терапия демонстрирует соответствующие взаимодействия через CYP34A [61].Поскольку нарушение функции печени связано с худшими исходами [181-184], мониторинг и оценка повышения уровня ферментов являются стандартом лечения пациентов с COVID-19 [135].

Высказывались опасения по поводу предполагаемых рисков применения НПВП у пациентов, пораженных инфекцией SARS-CoV-2. Исследования на животных показывают, что ибупрофен повышает экспрессию ACE 2 в сердце, что способствует проникновению SARS-CoV-2 [184]. Первоначально ВОЗ рекомендовала избегать использования ибупрофена при симптомах COVID-19, но затем изменила свою рекомендацию [185], а EMA пришло к выводу, что в настоящее время нет научных доказательств, устанавливающих связь между ибупрофеном и ухудшением течения COVID-19 [186]. .Циклооксигеназа 2 индуцируется бактериальными и вирусными инфекциями и играет сложную, малоизученную роль в иммунитете против патогенов. Исследования in vitro показали, что селективный ингибитор циклооксигеназы 2, вводимый на ранних стадиях инфекции, может усиливать и/или пролонгировать эндогенные интерфероновые ответы и тем самым повышать противовирусный иммунитет [187]. Кроме того, некоторые НПВП проявляют противовирусную активность in vitro [188] и снижают смертность, продолжительность пребывания в больнице и уровни цитокинов в сочетании с осельтамивиром у пациентов с гриппом [189].[190]. Поэтому обязательно выполнение ЭКГ для измерения интервала QT/QTc и оценки других факторов риска, включая возраст, нарушения электролитного баланса, использование петлевых диуретиков и т. д., до назначения, чтобы количественно оценить риск и избежать серьезных сердечных осложнений [191]. Согласно одному систематическому обзору [192], только у 10% пациентов с COVID-19, получавших хлорохин или гидроксихлорохин, развилось удлинение интервала QT.В крупнейшей зарегистрированной когорте пациентов с COVID-19, получавших на сегодняшний день хлорохин/гидроксихлорохин, с азитромицином или без него [193], не было зарегистрировано случаев torsade de pointes или аритмогенной смерти. Хотя использование этих препаратов приводило к удлинению интервала QT, врачам редко приходилось прекращать терапию. Опубликовано руководство по безопасному использованию методов лечения COVID-19 [193], и его следует тщательно соблюдать.

Таблица 2.

Потенциальные побочные эффекты со стороны сердца и профиль взаимодействия исследуемых препаратов COVID-19

Среди сердечно-сосудистых препаратов те, которые влияют на ренин-ангиотензиновую систему, вызывали озабоченность при инфекции SARS-CoV-2.Вопрос о том, могут ли ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина ухудшать прогноз COVID-19, связан с текущими сообщениями о том, что во время лечения этими препаратами происходит избыточная экспрессия рецепторов АПФ 2, что создает больше потенциальных мест стыковки для вируса [195, 196]. . Это беспокойство представляется необоснованным, поскольку нет данных, свидетельствующих о том, что эта гипотеза применима к клинической практике. Три разных исследования, обобщенные в вдумчивой редакционной статье [197], не предоставляют никаких доказательств в поддержку гипотезы о том, что использование ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина связано с каким-либо риском заражения SARS-CoV-2, риском тяжелого течения заболевания у инфицированных или риск внутрибольничной смерти.Метаанализ с участием 9 исследований и 3936 пациентов показал, что лечение снижает смертность (ОШ 0,57, 95% ДИ 0,38–0,84) у пациентов с COVID-19 [198]. Европейское [199] и Американское [200] общества кардиологов рекомендуют пациентам не прекращать прием ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы, поскольку периоды нестабильности артериального давления из-за отмены препарата или смены терапии связаны с повышенным сердечно-сосудистым риском [201].

Защита хозяина как от бактериальных, так и от вирусных инфекций зависит от эффективной иммунной системы.Разнообразная и питательная диета важна для правильного функционирования иммунного ответа, включая противовоспалительные и антиоксидантные продукты и микроэлементы [202]. Витамин D необходим для иммунной функции посредством модуляции как адаптивной, так и врожденной иммунной системы [203] и может нарушать вирусную клеточную инфекцию, взаимодействуя с входом вирусной клетки в рецептор ACE2.

Большинство, но не все данные наблюдений, сравнивающие результаты в разных странах, указывают на обратную связь между уровнями витамина D и тяжестью исходов COVID-19, включая смертность [204].Доказательства, подтверждающие роль витамина D в снижении риска COVID-19, включают [205]:

  • вспышка произошла зимой, когда концентрация 25-гидроксивитамина D самая низкая;

  • число случаев заболевания в южном полушарии ближе к концу лета невелико;

  • дефицит витамина D способствует острому респираторному дистресс-синдрому;

  • показатели летальности увеличиваются с возрастом и при сопутствующих хронических заболеваниях;

  • оба связаны с более низкой концентрацией 25-гидроксивитамина D.

Принимая во внимание эти результаты в условиях нынешней пандемии COVID-19, было бы разумно проверить уровень витамина D, особенно передовых медицинских работников, чтобы убедиться, что у них адекватный уровень, и исправить любой дефицит с помощью пищевых добавок [205].

Резюме и выводы

Вирус SARS-CoV-2 может приводить к серьезному системному заболеванию и поражать желудочно-кишечный тракт, печень, желчевыводящие пути и поджелудочную железу за счет механизмов, включающих проникновение в клетки рецептора ACE 2 и TMPRSS2, которые не регулируются.Клинические исследования ВЗК и данные регистров показывают, что возраст, наличие сопутствующих заболеваний и активное заболевание связаны с увеличением неблагоприятных исходов. Инфекция SARS-CoV-2, по-видимому, не имеет значительной прямой гепатотоксичности, но связана с повышенной смертностью у пациентов с циррозом печени за счет увеличения риска декомпенсации.

Симптомы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта часто отмечаются у пациентов с COVID-19, чаще всего анорексия и тошнота; однако экспрессия рецепторов ACE 2 значительно ниже в пищеводе и желудке, чем в нижних отделах кишечника.

Острый панкреатит, по-видимому, не имеет причинно-следственной связи с инфекцией SARS-CoV-2, хотя нарушения ферментов поджелудочной железы нередки, скорее всего, как неспецифическое последствие тяжелого заболевания и применения обширных лекарственных препаратов, но прямое вирусное воздействие имеет не исключено.

Желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с COVID-19 не так часты, как можно было бы ожидать, и причина кровотечения часто не выявляется, поскольку не всегда выполняются эндоскопические процедуры и лечение пациентов осуществляется консервативно.Сообщалось о герпетоподобных поражениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта и ишемических поражениях, связанных с синдромом гиперкоагуляции и тромботических явлениях в толстой кишке.

Эндоскопию можно безопасно проводить в условиях COVID-19 с соответствующими СИЗ и созданием новых безопасных протоколов для AGP, но эндоскопия выполняется значительно медленнее, что приводит к отставанию в лечении. Уменьшение количества неотложных эндоскопических процедур в желудочно-кишечном тракте было связано с сокращением числа пациентов, обращающихся за медицинской помощью во время пандемии, а также с сокращением количества выполняемых процедур из-за упомянутых сложностей.Риск неизвестного рака в отложенных случаях эндоскопии может быть сведен к минимуму путем клинической сортировки и использования FIT-тестирования с низким порогом для определения приоритетности случаев колоноскопии.

Использование некоторых лекарств для лечения COVID-19 может быть связано с желудочно-кишечными симптомами, а другие могут привести к серьезным нежелательным явлениям или DDI. Риски иммуномодулирующей терапии у пациентов с ВЗК или ХЗЛ продолжают тщательно изучаться, но отмена лечения у пациентов в стадии ремиссии не рекомендуется ввиду реального и значительного риска рецидива.

С такой новой инфекцией, как SARS-CoV-2, возникло много вопросов, и мы подвели итоги работы на сегодняшний день (30 сентября 2020 г.). Существует много исследований, которые продолжаются, и вопросы, которые еще предстоит решить, чтобы наилучшим образом ориентировать клинических гастроэнтерологов в их повседневной практике.

Заявление о конфликте интересов

Ричард Х. Хант был консультантом или докладчиком в компаниях Biocodex, Cinclus, Daewoong, Danone, Dr Reddy, Insys, Takeda. Джеймс Э. Ист работал в клиническом консультативном совете Lumendi, Boston Scientific и Paion, клиническом консультативном совете и владелец Satisfai Health и получал гонорары от Falk.Анхель Ланас заявил об отсутствии конфликта интересов. Питер Малфертейнер был консультантом или спикером в компаниях Alfasigma, Bayer Health Care, Danone, Luvos, Mayoly-Spindler, Nordmark. Джек Сатсанги заявил об отсутствии конфликта интересов. Кармело Скарпиньято был докладчиком, консультантом и/или членом консультативного совета компаний Alfasigma, Pfizer, Takeda, Reckitt-Benkiser и Shionogi, а в прошлом получал финансирование от Giuliani Pharmaceuticals и Pfizer. Гвилим Дж. Уэбб получил поддержку от Европейской ассоциации по изучению печени для работы над инфекцией SARS-CoV-2 при заболевании печени через COVID-Hep.сеть.

Источники финансирования

Этот проект не финансировался. Джеймс Ист финансируется Национальным институтом исследований в области здравоохранения (NIHR) и Оксфордским центром биомедицинских исследований (BRC). Выраженные взгляды принадлежат автору (авторам) и не обязательно принадлежат NHS, NIHR или Министерству здравоохранения.

Вклад автора

Р.Х.Х.: планировал, координировал и редактировал всю рукопись, а также написал первые четыре раздела и резюме. JS: написал раздел IBD.G.J.W.: написал раздел о печени. П.М.: написал верхний отдел ЖКТ и поджелудочной железы. А.Л.: написал раздел о чрезвычайных ситуациях. J.E.E.: написал раздел эндоскопии и желудочно-кишечных вмешательств. К.С.: написал раздел о лечении. Все авторы внесли свой вклад в различные другие разделы, отредактировали и согласовали окончательный документ.

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности.Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.