виды новообразования и методики лечения

Считается, что небольшая гемангиома печени не опасна и не требует хирургического вмешательства. Совсем другое дело — крупные новообразования, которые заполняются кровью. Любая, даже незначительная травма, может вызвать разрыв гемангиомы, что приведет в обширному внутреннему кровотечению. Такие гемангиомы требуют срочного хирургического вмешательства до наступления серьезных осложнений.

Гемангиомы печени бывают кавернозными и капиллярными.

Кавернозная гемангиома находится внутри печени. В ее структуру входят крупные сосуды, которые разделяются фиброзной тканью. В полостях образуются сгустки крови, прорастающие соединительной тканью. Этот вид гемангиомы наиболее опасен, так как существует большой риск разрыва фиброзных стенок.

Капиллярная гемангиома образуется вне печени, на ее поверхности. Включает много мелких сосудов, переплетающихся между собой. Такое новообразование склонно увеличиваться в размерах, особенно у женщин в период беременности. Капиллярные гемангиомы не представляют угрозы для жизни. Но имеются и исключения. Это гемангиома, образованная на правой доли органа и полностью ее заполняющая. В таком случае функции печени ограничиваются, и требуется врачебное наблюдение.

Почему образуются гемангиомы печени

Точных объяснений врачи пока не обнаружили, но ряд предположений уже имеется:

• нарушения во время внутриутробного развития, когда формируются внутренние органы эмбриона;
• повышенный уровень эстрогенов;
• увеличенный объем крови, которая перекачивается сосудами;
• наследственная предрасположенность;
• травмы и ушибы в районе печени.

Клиническая картина гемангиомы печени

Больной ощущает симптомы заболевания, когда новообразованием перекрываются желчные протоки, либо оно давит на ткани, окружающие печень. Основные признаки гемангиомы:

• боли тянущего характера в районе правого подреберья, которые становятся сильнее при смене позы;
• тошнота и рвота, проявляющиеся периодически;
• жжение в эпигастральной области;
• горечь в ротовой полости, которая усиливается после употребления соленой и острой еды.

Методы диагностики гемангиомы

Часто новообразование диагностируется при УЗИ печени. Для уточнения диагноза используется КТ, МРТ, лапароскопия. Также применяется метод контрастной гепатоангиографии, когда в сосуды вводится контрастное вещество и печень фотографируется в разных позах пацинта.

Методы лечения гемангиомы печени

Лечебные мероприятия показаны в случаях, когда гемангиома имеет значительные размеры и расценивается как кавернозная. Если новообразование небольшое и не представляет опасности, пациентов наблюдает хирург. Как только гемангиома начинает увеличиваться в размерах, требуется операция, которую успешно выполняют в клиниках за границей.

Хирургическое лечение гемангиомы в Израиле выполняется хирургами высшей категории с применением современных технологий. Для удаления новообразования используется лазер, метод криодеструкции, радиочастотной абляции, радиохирургия.

По возможности в программу лечения включаются способы непрямого воздействия, которые также удаляют гемангиому. Такие методики, как эмболизация и лигирование, лишают гемангиому питания, которое поступает по сосудам. Такие сосуды перевязываются, либо в сосуды вводится специальное вещество. Без питания гемангиома покрывается рубцами и ее полости постепенно исчезают. Далее пациенты проходят радиотерапию.

Правильное питание при гемангиомах небольшого размера

Если размеры новообразования незначительные, лечение сводится к тщательному врачебному наблюдению и соблюдению диеты:

• ограничение количества алкоголя или полный отказ от него;
• употребление нежирной рыбы и мяса;
• уменьшение количества жиров в рационе, а также соленых и консервированных продуктов;
• отказ от жареной и копченой пищи;
• углеводы в допустимых нормах;
• частое и дробное питание.

При соблюдении данных рекомендаций пища будет лучше перевариваться, улучшится моторика кишечника, будет хорошо выводиться желчь, нормализуется стул.

Способов профилактики против развития гемангиомы не существует, так как болезнь носит врожденный характер. Но врачи рекомендуют женщинам с осторожностью пользоваться гормональной контрацепцией и тщательно следить за здоровьем в период беременности.

При лечении гемангиомы доктора дают хорошие прогнозы. Пациентам рекомендуется проходить плановые осмотры раз в полгода. Такой подход позволяет вовремя выявить изменения в состоянии пациента и принять результативные меры. Узнать подробную информацию выможете на сайте https://www.lechenievisraile.org/лечение-гемангиомы-печени

Если вы нашли опечатку или ошибку, выделите фрагмент текста, содержащий её, и нажмите Ctrl+↵

Как лечится гемангиома печени и почему не стоит паниковать, если её обнаружили? | Программы | ОТР

Мария Василевская: Как правило, доброкачественная опухоль печени протекает бессимптомно, и ее выявление является диагностической находкой. Стоит ли беспокоиться, если МРТ выявило гемангиому печени? В каких случаях необходима операция, а когда достаточно простого наблюдения?

ПРОФАЙЛ

Голом за кадром: Михаил Юрьевич Галушко – врач-гепатолог, гастроэнтеролог, действующий член Европейской ассоциации по изучению печени, имеет большой опыт в области диагностики и лечения заболеваний печени и органов пищеварения.

Мария Василевская: Здравствуйте, Михаил Юрьевич!

Михаил Галушко: Здравствуйте!

Мария Василевская: Как часто Вы встречаетесь с диагнозом «гемангиома» и что это вообще такое?

Михаил Галушко: Гемангиома печени – это одна из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей этого органа, дело в том, что эта опухоль представляет собой шарик темно-красного цвета, это сосудистого происхождения опухоль, считается, что эта опухоль дизонтогенетическая…

Мария Василевская: Как красиво!

Михаил Галушко: То есть она возникла в результате онтогенеза, то есть эмбрионального развития, и действительно эта опухоль может существовать с раннего детства и оставаться незамеченной.

Мария Василевская: И не влиять на качество жизни?

Михаил Галушко: Абсолютно. И только, когда человек становится взрослым, когда растут все органы, в том числе и печень, и вместе с печенью вырастает и гемангиома, и вот тогда она становится заметной при прохождении ультразвукового исследования, УЗИ.

Мария Василевская: Каких размеров бывают эти опухоли?

Михаил Галушко: По классификации, существующей в медицине в отношении размеров этой опухоли, ее делят на 3 категории: до 5 сантиметров – считается мелкой гемангиомой, свыше 10 сантиметров – это крупная гемангиома и свыше 15 сантиметров – гигантская.

Мария Василевская: И чем они грозят, вот, допустим, гигантская?

Михаил Галушко: Как правило, мелкие гемангиомы не грозят ничем, угрозы, реальные угрозы начинаются с ростом размеров этой опухоли: если это крупная или если это гигантская опухоль, то здесь вероятно сдавление внутренних органов в зависимости от ее локализации, ведь она может располагаться в различных сегментах печени.

Мария Василевская: То есть даже больше печени?

Михаил Галушко: Давайте мы рассмотрим поподробней…

Мария Василевская: Изымем.

Михаил Галушко: Да, давайте попробуем.

Мария Василевская: Какая она большая!

Михаил Галушко: Аккуратненько, да. Печень человека состоит из двух долей: это вот левая доля, которая идет под грудиной и достает до левого подреберья…

Мария Василевская: Разверните ее.

Михаил Галушко: А основная доля – это нижняя поверхность, нижняя поверхность печени, обращенная вниз у брюшной полости и правая доля – это основной массив, так вот в зависимости от того, где эта опухоль располагается, она может сдавливать крупные сосуды печеночные, и вот тогда гемангиома представляет собой достаточно серьёзную угрозу…

Мария Василевская: Ее можно оперировать?

Михаил Галушко: Тогда рассматривается вопрос о хирургическом лечении, опять же всё зависит от ее локализации: если эта опухоль… снова развернем, находится в непосредственной близости к очень крупным сосудам, то операция может быть опасной и в этом случае, может быть, лучше рассматривать так называемую склеротерапию.

Мария Василевская: Это что-то через сосуды?

Михаил Галушко: Да, совершенно верно, когда входят иглой в эту самую опухоль и вводят специальное вещество, склерозирующее вещество…

Мария Василевская: И она схлопывается?

Михаил Галушко: Да, и она потихонечку сокращается.

Мария Василевская: Но мы с Вами говорим о гемангиоме как о доброкачественной опухоли, она может стать злокачественной, ведь они перерождаются иногда?

Михаил Галушко: У взрослых эти опухоли не перерождаются никогда, при этом важна история, с которой обратился пациент: если это молодой человек, молодая девушка без жалоб, без каких-то фоновых заболеваний хронических, при этом раньше не обследовали этот орган с помощью ультразвуковых технологий…

Мария Василевская: Так…

Михаил Галушко: И впервые обнаружили опухолевое образование в печени, то, скорее всего, это будет гемангиома, если же человек более старшего возраста и есть семейная история онкологических заболеваний, есть какая-то история хронических заболеваний у этого пациента, то тогда…

Мария Василевская: А Вы сказали более старшего возраста, это какой?

Михаил Галушко: Чем старше человек, чем больше ему, скажем, за 50, тем выше риск развития любой онкологии.

Мария Василевская: Ну, жизнь опасная штука, а как вообще лечить вот эту гемангиому, можно ли ее, не удаляя, как-то химическими методами скорректировать?

Михаил Галушко: В большинстве случаев лечить ее не нужно, если она не вызывает никаких дискомфортов, если она не вызывает болевого синдрома, если она не вызывает синдрома сдавления соседних органов, если она не вызывает нарушения свёртываемости крови, а ведь может быть и такое: внутри опухоли идет повышение свёртываемости крови, а во всем остальном кровотоке снижение свертываемости крови.

Мария Василевская: И надо будет это как-то корректировать.

Михаил Галушко: И это проявляется, может проявляться носовым кровотечением, это может проявляться частым появлением синяков на теле, как говорят немедицинским термином, даже при отсутствии каких-либо видимых травм часто нам жалуются пациенты, что вот я не знаю, я нигде не прикасалась и вдруг у меня синяки на теле.

Мария Василевская: Значит надо проверить.

Михаил Галушко: Почему не прикасалась, почему я о женщине говорю? Да потому что частота возникновения гемангиомы печени у женщин в 5 раз выше, чем у мужчин.

Мария Василевская: А с чем связано это? Обидно…

Михаил Галушко: Так устроен мир.

Мария Василевская: Понятно. Вы говорите, что гемангиома может не вредить никак работе организма, но всё-таки, наверно, следует соблюдать какие-то правила, возможно, в образе жизни, в питании?

Михаил Галушко: Вы знаете, никаких специфических правил для этого состояния нет, единственное, что, когда гемангиомы крупные, когда они гигантские, то здесь есть высокий риск травматического разрыва этого образования, поэтому все виды спорта, которые потенциально связаны с риском получения травмы печени как-то бокс, борьба…

Мария Василевская: Штанга, наверное, да?

Михаил Галушко: Нет, именно боевые виды.

Мария Василевская: С ударами связанные.

Михаил Галушко: Да, именно с травмами печени, с тупой травмой живота – вот такие виды спорта противопоказаны. Дело в том, что это незамеченным остается, внутреннее кровотечение, внутрибрюшное кровотечение очень трудно распознать, внешне это проявляется таким образом: человек шел, упал и умер. 85 % – уровень летальности от внутрибрюшного кровотечения, возникшего вследствие разрыва гемангиомы, вот, где опасность, с точки зрения диеты, никаких ограничений специфических, я имею ввиду, ограничений не существует.

Мария Василевская: Вы меня сегодня то пугаете, то радуете, но жить всё-таки с гемангиомой можно?

Михаил Галушко: Можно и нужно.

Мария Василевская: Спасибо за Ваши советы! Помните: не все физические нагрузки одинаково полезны. Это был «Медосмотр», будьте здоровы.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой доброкачественное сосудистое опухолевидное образование, локализирующееся в паренхиме печени и поражающее одну или обе ее доли.

Предположительного гемангиома печени начинает формироваться еще на этапе эмбиогенеза из эмбриональной ткани и представляет собой дефект закладки сосудов венозного русла. Тщательное изучение морфологического субстрата сосудистых опухолей ставит гемангиомы на промежуточную ступень между пороками развития и эмбриональными бластомами. Из всех типов гемангиом внутренних органов, чаще всего такие новообразования локализируются печени, при этом примерно 10% случаев диагностируются новообразования гигантских размеров. В действительности понятие гемангиома печени является собирательным, многие авторы сюда относят разнообразные доброкачественные сосудистые новообразования печени, такие как доброкачественную гемангиоэндотелиому, кавернозную, гроздевидную, венозную, капиллярную ангиомы.

Все гемангиомы делятся на – кавернозные и капиллярные. Кавернозное новообразование состоят из полостей больших размеров, которые с течением времени объединяются в одну. Многие авторы в понятие каверномы включают не только опухоль, но и пороки развития, телеангиэктазии. Капиллярная опухоль состоит из огромного количества мелких полостей, в каждой из которых располагается сосуд.

На данный момент нет единого мнения в отношении того, является ли гемангиома истинной опухолью либо она представляет собой один из вариантов аномалии развития сосудов.

Сторонники опухолевой теории указывают на инвазивный рост, гормонозависимость и предрасположенность к рецидивированию после удаления. В свою очередь на то, что гемангиома является просто сосудистой аномалией указывает то, что иногда наблюдается возникновение множественных гемангиом, что не характерно для данного типа опухолей.

В большинстве случаев гемангиомы печени не превышают в размерах 5 см. Такие новообразования могут протекать бессимптомно. При достижении опухолью больших размеров может возникать стертая симптоматика, характеризующаяся увеличением печени, болями в правом подреберье, тошнотой. В большинстве случаев первые симптомы появляются только после сдавления новообразованием крупных сосудов либо соседними органами.

Специалисты указывают, что рост образования обусловлен не только размножением его клеток, но и с кровоизлияниями, тромбозом и расширением опухолевых сосудов. Самая большая из выявленных сосудистых опухолей весила больше пяти килограммов.

Иногда манифестация опухолевого поражения происходит посредством развития массивных внутренних кровотечений, вызванных внезапным разрывом сосудов опухоли. В редких случаях при таком типе новообразований возможно развитие профузных кровотечений, которые могут приводить к смерти больного.

В связи с длительным бессимптомным течением гемангиома может выявляться только после достижения гигантских размеров или развития угрожающих жизни осложнений.

Для подтверждения диагноза больному может потребоваться проведение ультразвукового обследования печени и желчного пузыря, а также магниторезонансная томография органов брюшной полости, статическая сцинтиграфия печени и гепатосцинтиграфия.

Выбор тактики лечения зависит от размеров опухоли. Если размеры гемангиомы печени не превышают 5 сантиметров, то больному не назначается никаких лечебных мероприятий. При первичном выявлении мелких гемангиом рекомендуют провести повторное ультразвуковое исследование печени через 3 месяца для оценки динамики роста новообразования и определения общего состояния больного. В дальнейшем ультразвуковое обследование проводят один раз в 6 или 12 месяцев, чтобы своевременно выявить показания к оперативному вмешательству. При крупных размерах опухоли более 5 см проводят ее хирургическое удаление.

Профилактические мероприятия включают в себя тщательный контроль и обследование женщин, как в период беременности, так и на этапе подготовки к зачатию.

Гемангиома печени: диагностика и лечение

Вы — практически здоровый человек, у которого ничего не болит. Заботясь о своём здоровье, решаете пройти профилактическое УЗИ. «Вам нужно сделать МРТ печени», — слышите вы после исследования. Причина — образование в печени…

С вопросами, что такое гемангиома печени и стоит ли её опасаться, а также другими, мы обратились к врачу-рентгенологу ООО «МРТ Эксперт Липецк» Самаеву Александру Константиновичу.

－ Александр Константинович, что такое гемангиома печени и как часто в своей практике вы встречаетесь с этим диагнозом?

Это врожденная сосудистая мальформация, представляющая собой расширенные венозные сосуды, с медленным током крови. По статистике, гемангиома печени встречается достаточно часто — примерно у 7% всех людей.

－ Гемангиома печени – это чаще случайная находка или существуют симптомы, позволяющие предположить наличие у пациента этого образования?

В большинстве случаев эта патология обнаруживается случайно. Изредка человека могут беспокоить боли в брюшной полости, в области правого подреберья. При этом каких-то типичных клинических признаков этого заболевания нет.

－ Гемангиома печени встречается только у взрослых или может быть у детей?

Она обнаруживается во всех возрастных группах.

－ Что приводит к развитию гемангиомы печени?

Это врожденное заболевание. Причины его возникновения у взрослых, как, впрочем, и у детей, до конца не изучены. Существует гипотеза о роли в образовании и росте гемангиом гормонов.

－ Какие бывают виды гемангиом печени?

По строению этих образований выделяют капиллярные и кавернозные их разновидности. По размерам различают мелкие и крупные гемангиомы.

－ Существуют ли стадии развития гемангиомы печени?

В классификации этого заболевания стадийности не описано.

－ В чём опасность гемангиомы печени? Возможно ли развитие при ее наличии каких-то осложнений?

Это зависит, среди прочего, от размера образования, склонности к увеличению и его скорости. Мелкая гемангиома непосредственной опасности для человека не представляет.

Если же речь идет о крупной гемангиоме, то в определенных ситуациях существует риск ее разрыва с последующим кровотечением и формированием гематомы, возможен также тромбоз гемангиомы, сдавление окружающих органов.

Некоторые авторы указывают на возможность инфицирования тромба гемангиомы, с формированием абсцесса, спаек с петлями кишечника и кишечной непроходимости, а также возможность перекрута, при наличии гемангиом на ножке, развития печеночной недостаточности при множественных образованиях.

－ Любая ли гемангиома печени требует лечения? Гемангиомы каких размеров безопасны?

Не каждое образование нуждается в лечении. Говорить о безопасном размере не совсем корректно, поскольку, как я отмечал ранее, не только величина гемангиомы имеет значение. По мнению некоторых врачей, при гемангиомах печени размером более 5 см и наличии жалоб у пациента целесообразно проведение операции. Вопрос о лечении (в том числе и хирургическом) всегда решается в индивидуальном порядке.

－ Гемангиома печени может исчезнуть сама?

Да, в некоторых случаях это возможно — такое явление описано, в частности, в детском возрасте.

－ Возможно ли озлокачествление гемангиомы?

Мнения неоднозначны, единичные сообщения о такой возможности существуют.

－ Если диагноз есть, это всегда требует наблюдения за образованием? При гемангиоме печени показано МРТ или КТ?

Да, такому человеку необходимо наблюдаться с тем, чтобы следить за динамикой развития гемангиомы. Кроме того, некоторые другие патологические образования печени могут «маскироваться» под гемангиому.

Если говорить о выборе между магнитно-резонансной томографией и компьютерной томографией, чаще применяется первый метод. Однако если аппарата МРТ нет, то обнаружить гемангиому с помощью КТ также возможно.

－ Если для диагностики гемангиомы печени используется МРТ, оно выполняется с контрастом или без него?

С контрастным веществом. Причем КТ также показано с проведением контрастирования, поскольку некоторые важные характеристики гемангиомы выявляются именно при введении контраста.

－ Если картина гемангиомы печени может быть похожа на другие образования, означает ли это, что ее можно перепутать с метастазами или раком печени?

Да, это возможно. Поэтому так важно наблюдение за этим образованием в динамике, с периодичностью, устанавливаемой врачом.

Для справки:

Самаев Александр Константинович

Выпускник лечебного факультета Северо-Осетинской государственной медицинской академии 2008 года.

В 2009 году прошел интернатуру по специальности «Рентгенология».

С 2013 года работает врачом-рентгенологом OOO «МРТ Эксперт Липецк».

Другие интервью с Самаевым А.К.:

Покажет ли МРТ менингит?

Что такое гемангиома печени?

Гемангиома печени — это доброкачественное новообразование в печени. Ваш врач может назвать это гемангиомой печени.

Гемангиома, или опухоль, представляет собой клубок кровеносных сосудов. Это наиболее распространенное доброкачественное новообразование в печени. Это редко бывает серьезным и не переходит в рак печени, даже если его не лечить.

Причины

Гемангиому печени может получить любой человек, но чаще всего это случается в возрасте 30, 40 и 50 лет. Женщины в три раза чаще заболевают, чем мужчины. Причина неясна.

Врачи также точно не знают, что вызывает образование гемангиомы в печени. Но исследования показывают, что могут быть задействованы ваши гены.

Исследователи полагают, что другие факторы могут играть роль в увеличении опухоли или увеличении ее размеров. К ним относятся:

Симптомы

Гемангиомы могут расти во многих частях вашего тела, таких как кожа, мышцы, кости и другие органы.

Продолжение

Скорее всего, у вас не будет никаких симптомов гемангиомы печени, если опухоль не превышает 5 сантиметров, что является редкостью.Редкие гемангиомы размером более 10 сантиметров могут вызывать такие симптомы, как:

Гемангиома печени может кровоточить или образовывать сгустки крови, которые задерживают жидкость. Вы можете почувствовать боль в животе.

Диагноз

Врачи обычно обнаруживают гемангиомы печени, проверяя орган на наличие чего-либо еще с помощью визуализационного теста. Они могут включать:

Если что-то выглядит подозрительным на этих изображениях, вам может потребоваться дополнительная визуализация и анализы крови для точного определения диагноза.

Кроме того, ваш врач спросит вас о подробностях вашей истории болезни, особенно о том, был ли у вас цирроз (рубцевание печени) или какой-либо тип рака печени или где-либо еще.

Лечение

Гемангиому печени обычно можно оставить в покое. Но ваш врач может захотеть контролировать его с помощью визуализации один или два раза в год, чтобы увидеть, растет ли он. Это происходит примерно в одном из 10 случаев. Ученые не знают, почему это происходит с одними наростами, а с другими — нет.

Никакие лекарства не могут лечить гемангиомы печени.Если опухоль слишком быстро становится слишком большой или вызывает боль, вам может потребоваться операция по ее удалению.

Эмболизация — еще один вариант. Ваш хирург вставляет тонкую трубку, называемую катетером, через разрез на коже, чтобы заблокировать определенные кровеносные сосуды, которые питают гемангиому. Это может замедлить его рост или даже уменьшить его.

Очень вероятно, что даже если у вас гемангиома печени, вы не узнаете.

Гемангиома печени: признаки, симптомы и методы лечения

Гемангиомы печени (ГГ) — это наиболее распространенный тип доброкачественных (доброкачественных) опухолей в печени или на ее поверхности.Опухоль состоит из сети кровеносных сосудов, клеток, выстилающих эти кровеносные сосуды (эндотелиальные клетки), и печеночной артерии, которая служит основным источником топлива для массы. Другие названия этой опухоли включают кавернозную или капиллярную гемангиому печени.

Часто люди с этим типом опухоли живут бессимптомно, и это обнаруживается лишь случайно, когда пациент проходит лечение, тестирование или процедуру по поводу другого заболевания.

Статистические данные, представленные Национальным центром биотехнологической информации (NBCI), показывают, что гемангиомы печени чаще всего обнаруживаются как единая опухоль, хотя могут возникать множественные образования. Гемангиомы гепатита могут варьироваться от нескольких миллиметров до 20 см. Опухоли менее 5 см считаются небольшими, а опухоли более 10 см — гигантскими. Большинство ДХ меньше 5 см.

Типичная опухоль имеет размер от 2 до 10 сантиметров. Массы менее 2 сантиметров считаются «маленькими», а более 10 классифицируются как «гигантские».

Факторы риска

В первую очередь гемангиомы печени диагностируются в возрасте от 30 до 50 лет.Кроме того, эти опухоли печени в пять раз чаще возникают у женщин, чем у мужчин. Никто не знает, почему возникают эти сосудистые образования, но исследователи полагают, что это может быть генетическая предрасположенность или врожденное заболевание.

Некоторые думают, что рост гемангиом печени может коррелировать с уровнем эстрогена в организме, особенно во время беременности. Более того, некоторые эксперты полагают, что у женщин, которые используют противозачаточные средства или другие формы заместительной гормональной терапии для уменьшения симптомов менопаузы, может быть больше опухоли в печени, хотя важно отметить, что не все опухоли связаны с эстрогеном, и опухоли могут растут даже при отсутствии этого гормона.

Хотя мысль о наличии опухоли печени в вашем теле может вызывать тревогу, у большинства людей симптомы не проявляются и им не требуется никакого медицинского вмешательства.

Признаки и симптомы

В большинстве случаев признаки или симптомы, связанные с гемангиомами печени, отсутствуют; часто они обнаруживаются, когда визуализация выполняется по другим причинам. Но когда симптомы все же возникают, они могут включать следующее:

• Неспецифические жалобы со стороны пищеварительного тракта, которые могут имитировать другие заболевания
• Боль в правом верхнем квадранте живота (там, где также расположена печень)
• Снижение аппетита
• Тошнота
• Ощущение чувства чувство насыщения, несмотря на то, что съел лишь небольшую порцию пищи
• Рвота
• Вздутие живота после еды
• Другие дискомфортные ощущения в животе

Гемангиомы печени редко прощупываются, когда врач пальпирует или осматривает живот. В зависимости от размера и расположения опухоли более серьезные признаки, симптомы и осложнения включают:

• Лихорадка
• Увеличенная печень (гепатомегалия)
• Анемия
• В редких случаях опухоль может разорваться и вызвать сильную боль и кровотечение в брюшной полости.

Диагностика

Как указано в Международном журнале гепатологии, следующие способы диагностики гемангиомы печени:

В зависимости от ваших симптомов и размера опухоли в печени могут потребоваться дополнительные анализы крови или анализы.

Лечение

Если опухоль небольшая и не вызывает никаких проблем, в лечении нет необходимости. Но если вы испытываете боль или другие симптомы, может потребоваться медицинское вмешательство для улучшения вашего состояния.

Иногда для удаления опухоли требуется операция. Если гемангиома печени легко поддается лечению, врач может удалить ее, чтобы уменьшить повреждение тканей печени. В других случаях врач может потребовать удалить часть вашей печени, известную как резекция, в дополнение к опухоли. Кроме того, врач может попытаться заблокировать кровоснабжение опухоли с помощью хирургической процедуры, известной как перевязка печеночной артерии, или путем инъекции, называемой артериальной эмболизацией. Лучшей альтернативой резекции печени или анатомической резекции является энуклеация. Доказано, что это менее инвазивно и безопасно, и у него больше шансов сохранить большую часть ткани / органа печени.

В редких случаях может потребоваться пересадка печени, если размер и размах гемангиомы печени невозможно исправить с помощью других процедур.Наконец, лучевая терапия — это вариант лечения, позволяющий уменьшить размер новообразования, но он обычно не используется из-за того, что может привести к другим осложнениям.

Прогноз

Большинство людей могут жить нормальной здоровой жизнью с гемангиомой печени. Но опухоль может стать проблематичной, если она увеличится в размерах или у вас появятся симптомы, затрудняющие повседневную жизнь.

Если опухоль обнаружена как часть другого заболевания, ваш врач может решить направить вас для периодического наблюдения к гастроэнтерологу — врачу, который специализируется на диагностике и лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени.

Если вам требуется хирургическое вмешательство, вероятность рецидива опухоли мала (хотя задокументированных случаев этого мало). Однако отдаленный прогноз гемангиом печени считается отличным.

Профилактика

Хотя нет четкого способа предотвратить рост гемангиом печени, ваш врач может порекомендовать некоторые изменения образа жизни, такие как физические упражнения, отказ от курения, поддержание здорового веса, ограничение употребления алкогольных напитков и питательная диета в качестве стратегий для поддержки вашего общее самочувствие.Молодым женщинам, принимающим оральные контрацептивы, обычно рекомендуется прекратить прием лекарств, если это разрешено с медицинской точки зрения, чтобы попытаться уменьшить опухоль, а иногда и полностью устранить ее.

Слово Verywell

Хотя вы можете беспокоиться о диагнозе гемангиомы печени, такое чувство является нормальным. Если вы обнаружите, что беспокойство и беспокойство мешают вам жить полноценной жизнью, не бойтесь поговорить со своим врачом о своей ситуации. Вы можете обнаружить, что квалифицированный психиатр или группа поддержки могут помочь вам справиться с этим заболеванием, подготовиться к операции и поддержать вас после процедуры.

Что необходимо знать терапевтам

Гемангиома печени: что нужно знать терапевтам

Моника Леон, Луис Чавес, Салим Сурани

Моника Леон, Centro Medico ABC, Сьюдад-де-Мексико, CDMX 01120, Мексика

Луис Чавес, Департамент внутренней медицины, Центр медицинских наук Техасского технического университета, Эль-Пасо, Техас 79905, США

Салим Сурани , Texas A&M University, Corpus Christi, TX 78405, United States

Вклад авторов : Все авторы внесли свой вклад в подготовку и рецензирование рукописи.

Заявление о конфликте интересов : Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в связи с данной публикацией.

Открытый доступ : Эта статья представляет собой статью с открытым доступом, которая была выбрана штатным редактором и полностью рецензирована внешними рецензентами. Он распространяется в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована и используется в некоммерческих целях.См .: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Автор, ответственный за переписку : Салим Сурани, бакалавр наук, FACC, FACP, FCCP, доктор медицины, профессор Техасского университета A&M, 701 Ayers Street, Corpus Christi , TX 78405, США. [email protected]

Поступило: 30 октября 2019 г.
Началась экспертная оценка : 30 октября 2019 г.
Первое решение : 22 ноября 2019 г.
Доработано: 26 ноября 2019 г.
Принято: 22 декабря 2019 г.
Статья в печати : 22 декабря 2019 г.
Опубликована онлайн: 7 января 2020 г.

ВВЕДЕНИЕ

Гемангиома печени (ГГ) — это опухоль мезодермального происхождения, состоящая из заполненного кровью пространства, питаемого артериальным кровообращением печени и выстланного одним слоем плоских эндотелиальных клеток ^{[ 1 ]} .Это наиболее распространенная доброкачественная опухоль печени, представляющая собой четко очерченное гиперваскулярное поражение, чаще обнаруживаемое у женщин с распространенностью от 0,4% до 7,3% (на основании результатов вскрытия) и частотой от 0,4% до 20% у женщин. население в целом ^{[ 1 — 5 ]} .

HH обычно проявляется как случайная находка во время радиологической визуализации и описывается как одиночные или множественные поражения. Они могут ограничиваться одной долей (больше в правой доле печени) или распространяться на всю печень.По размеру они могут быть маленькими или гигантскими (> 5 см) и могут составлять от 1 мм до 50 см ^{[ 2 , 6 ]} . HH классифицируются по своей природе как кавернозные, капиллярные и склерозирующие гемангиомы; последний характеризуется дегенерацией и замещением фиброза и может быть ошибочно диагностирован как злокачественная опухоль ^{[ 7 , 8 ]} .

ПАТОГЕНЕЗ

Патофизиология HH до конца не изучена, а в некоторых случаях описана генетическая предрасположенность ^{[ 9 ]} .HH возникает из-за сосудистой мальформации с растущим характером вторичного расширения, а не из-за гипертрофии или гиперплазии.

Одна из гипотез предполагает, что ГГ возникает в результате аномального ангиогенеза и увеличения проангиогенных факторов ^{[ 10 ]} .

Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) является важным проангиогенным фактором для эндотелиальных клеток. Мишень рапамицина у млекопитающих (mTOR) стимулирует аутокринную петлю передачи сигналов VEGF и увеличивает пролиферацию клеток в эндотелиальных клетках сосудов.Белки TOR представляют собой группу серин / треаниновых киназ, участвующих в рибосомном биогенезе, трансляции мРНК и росте и пролиферации клеточной массы ^{[ 11 ]} . Zhang et al. ^{[ 12 ]} обнаружили повышенную экспрессию VEGF-A, матриксной металлопротеиназы 2 и активированной металлопротеиназы 2 в клетках HH по сравнению с нормальными эндотелиальными клетками печени человека.

Рапамицин ингибирует mTOR и изучался на моделях мышей и клетках мышей в качестве возможного средства лечения роста сосудистых клеток (в основном злокачественных новообразований) ^{[ 11 ]} .

Рапамицин в настоящее время используется в качестве противогрибкового, противоопухолевого и антибактериального макролидного препарата, но исследований на людях, направленных на ГГ, не проводилось.

Гормоны, такие как эстрогены, играют роль в росте HH, поскольку они чаще встречаются у женщин и их размер увеличивается после заместительной гормональной терапии (ЗГТ), пероральных противозачаточных таблеток (OCP) и беременности ^{[ 13 , 14 ]} . Прямые механизмы гормональных эффектов неизвестны, так как HH отрицательны в отношении рецепторов эстрогена и прогестерона, и имеющиеся данные не подтверждают противопоказания к OCP / HRT / анаболическим стероидам у пациентов с HH ^{[ 15 — 18 ]} .

СИМПТОМЫ

HH обычно протекает бессимптомно, однако симптомы могут проявляться, когда HH больше> 5 см ^{[ 19 ]} . Симптомы неспецифичны, пациенты обычно описывают боль в животе, дискомфорт и ощущение полноты в правом верхнем квадранте, вторичные по отношению к растяжению и воспалению капсулы Глиссона. Опухоли> 10 см с вздутием живота ^{[ 19 , 20 ]} . Расположение новообразования в печени может вызывать давление и сдавливание соседних структур, вызывая другие симптомы, такие как тошнота, раннее насыщение и вздутие живота после приема пищи.Менее часто ассоциированные симптомы включают лихорадку, желтуху, одышку, сердечную недостаточность с высоким выбросом и гемобилию ^{[ 21 — 24 ]} .

Гигантский HH может вызывать опасное для жизни нарушение свертывания крови, известное как синдром Касабаха-Меррита (тромбоцитопения, диссеминированное внутрисосудистое свертывание и системное кровотечение), проявляющееся коагулопатией, вторичной по отношению к тромбоцитопении, анемии, гипофибриногенимии, уменьшению протромбинового времени и увеличению протромбинового времени. -димер.Сообщалось об этом синдроме с частотой от 0,3% всех HH до 26% в опухолях> 15 см ^{[ 19 , 25 ]} .

Еще одним серьезным осложнением является кровотечение в результате спонтанного или травматического разрыва (при периферических и экзофитных гигантских поражениях), однако риск чрезвычайно низок (0,47%) ^{[ 26 ]} .

ШАБЛОН РОСТА

Естественное развитие ГГ варьирует, ранее эти поражения считались стабильными.Тем не менее, многочисленные исследования показали прогрессирование и увеличение размеров при наблюдении на протяжении многих лет ^{[ 27 , 28 ]} . В исследовании с участием 236 пациентов со средним периодом наблюдения 48 месяцев (3–26), 61% испытали увеличение размера ДН с максимальной скоростью роста, когда ДН составляло 8–10 см (0,80 ± 0,62 см / год), а у пациентов — меньше. старше 30 лет ^{[ 29 ]} .

В другом исследовании с участием 123 пациентов (163 HH) a 50.9% выросли на любую величину в абсолютном среднем линейном размере с годовым темпом роста 0,03 см для всех поражений и 0,19 см для тех, которые выросли более чем на 5%. Это исследование также обнаружило корреляцию с увеличением годового прироста ДН на 5 см или более при исходном размере. Они предсказали годовой темп роста для всех HH 0,34 мм ^{[ 5 ]} .

ДИАГНОСТИКА

HH уникальными особенностями визуализации являются наличие периферических узловых улучшений и прогрессивного центростремительного заполнения.Ультразвук (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются наиболее распространенными методами визуализации. Для атипичных поражений может потребоваться более одного визуализирующего исследования.

US обычно является первым диагностическим визуализирующим тестом из-за его доступности. HH выглядит как четко выраженная однородная гиперэхогенная масса с усилением заднего акустического сигнала (Рисунок 1). УЗИ с цветным допплером не улучшает точность диагностики, так как показывает только кровоток в ДГ с внутриартерио-портальным шунтом ^{[ 30 , 31 ]} .

Рис. 1 УЗИ печени и компьютерная томография брюшной полости с контрастированием пациента с гемангиомой печени (55 мм × 46 мм). A: изображение ультразвука; B: Изображение компьютерной томографии.

US имеет чувствительность 96,9% и специфичность 60,3% ^{[ 32 ]} . Некоторые злокачественные поражения печени (гепатоцеллюлярная карцинома и метастазы в печени) могут давать аналогичные акустические модели, поэтому для подтверждения диагноза необходимо использовать другие методы визуализации.

УЗИ с усилением контраста (CEUS) использует заполненные газом микропузырьки, которые определяют сигнал, создаваемый кровотоком. HH показывает усиление периферического узлового контраста в ранней фазе (артериальной) с центростремительным заполнением в более поздних фазах.

Некоторые исследования доказали, что CEUS улучшает характеристики и специфичность диагностики ГГ ^{[ 33 , 34 ]} .

CT имеет чувствительность 98,3% и специфичность 55% ^{[ 32 ]} . HH описываются как хорошо разграниченные гиподенсные образования (Рисунок 2). При использовании контраста ожидается усиление периферических узлов с центростремительным гомогенным заполнением, однако небольшие поражения и HH с кистозными участками, фиброзом или тромбозом могут иметь атипичный паттерн ^{[ 35 ]} .

Рисунок 2 Гемангиома печени 49 мм × 30 мм. A: неконтрастная фаза; B: артериальная фаза; C: венозная фаза; D: задержанная фаза; E: Коронарное изображение компьютерной томографии (венозная фаза).

МРТ показывает четко выраженное, гладкое, однородное поражение, гипоинтенсивное на T1 и гиперинтенсивное на T2-взвешенных изображениях (рис. 3). Некоторые злокачественные новообразования могут демонстрировать аналогичную гиперинтенсивность на Т2, чтобы дифференцировать HH от солидных неопластических поражений печени, время эхо-сигнала увеличивается, что вызывает уменьшение сигнала от злокачественных поражений и увеличение сигнала от HH. Введение гадолиния показывает периферическое усиление артериальной фазы и удержание контраста в отсроченных фазах, что позволяет дифференцировать от гиперваскулярных опухолей, которые обычно имеют вымывание контраста в отсроченной фазе.МРТ считается лучшим методом визуализации ГГ с чувствительностью 90% -100% и специфичностью 91% -99% ^{[ 32 , 36 ]} .

Рис. 3 Компьютерная томография брюшной полости с контрастированием (белая стрелка) и магнитно-резонансная томография Т2-взвешенное сканирование (желтая стрелка) с гемангиомой печени 45 мм × 30 мм.

Ангиография — лучший вариант для атипичных ГГ, которые трудно диагностировать с помощью других методов визуализации.HH выглядит как «снежное дерево» или «вата» с большим сосудом для кормления и диффузным скоплением контраста, которое продолжается во время отсроченной фазы. Сцинтиграфия пула эритроцитов, меченная технецием-99m пертехнетатом, однофотонная эмиссионная компьютерная томография и позитронно-эмиссионная томография / КТ — другие методы визуализации, доступные для диагностики ГГ у пациентов с атипичными опухолями, хроническим заболеванием печени или злокачественными новообразованиями в анамнезе ^{[ 37 , 38 ]} .

Игольная аспирационная биопсия не рекомендуется из-за высокого риска кровотечения и низкого диагностического результата ^{[ 39 — 41 ]} .

ВЕДЕНИЕ

Небольшие бессимптомные ДГ не требуют лечения или наблюдения. Некоторые авторы предлагают проводить последующее наблюдение при HH> 5 см через 6–12 месяцев для оценки быстрого роста с помощью того же визуализирующего теста, который использовался при постановке диагноза ^{[ 42 ]} .

Лечение должно быть ограничено пациентами с симптомами, с постоянным увеличением массы, сдавлением соседних органов (обструкция выходного отверстия желудка, синдром Бадда-Киари) или такими осложнениями, как разрыв с внутрибрюшинным кровотечением или синдром Касабаха-Меррита.

У пациентов с ГГ необходимо тщательно оценить боль в животе и принять во внимание другие возможные причины, прежде чем будет принято решение о назначении лечения. Фарджес и др. ^{[ 43 ]} диагностировали 87 пациентов с абдоминальной болью и HH, из них у 54% было обнаружено другое заболевание, связанное с абдоминальной болью. Специальное лечение боли в животе и ГГ потребовалось у 14 пациентов, и половина из них оставалась симптоматической после лечения, что позволяет предположить другую этиологию, вызывающую боль.В другом исследовании у большинства пациентов с болью в животе и ГГ были обнаружены симптомы, связанные с различными желудочно-кишечными заболеваниями (синдром раздраженного кишечника, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гепатит, язвенная болезнь, заболевание желчного пузыря) и только у 21,7% пациентов с симптомами заболевания брюшной полости. боль была связана с HH ^{[ 44 ]} .

Хирургия

Хирургия продолжает оставаться наиболее распространенным методом лечения ДГ. Хирургическое лечение включает резекцию печени, энуклеацию, лигирование печеночной артерии и трансплантацию печени. Наиболее распространенными во всем мире процедурами являются резекция и энуклеация печени (открытая операция, лапароскопия или роботизация) ^{[ 45 — 48 ]} .

Первая резекция печени по поводу HH была сделана в 1987 году Schwartz et al ^{[ 49 ]} и в 1988 Alper et al ^{[ 50 ]} сообщили о первых девяти пациентах, пролеченных с энуклеацией.

Выбор процедуры зависит от размера, количества поражений, местоположения, опыта хирурга и ресурсов учреждения.Оба метода несут минимальную послеоперационную болезненность.

В последние годы несколько исследований оценивали энуклеацию по сравнению с гепатэктомией, и большинство из них пришли к выводу, что энуклеация связана с более низкой заболеваемостью, более коротким временем операции, меньшей кровопотерей и меньшим количеством осложнений ^{[ 47 , 48 , 51 ]} . Однако, когда HH больше 10 см, Zhang et al ^{[ 52 ]} не обнаружили разницы во времени операции, кровопотере, осложнениях или пребывании в больнице между энуклеацией и резекцией.

Энуклеация технически проще в периферически расположенном ДГ, когда процедура проводится в центрально расположенном ДГ, процедура вызывает более длительное время окклюзии сосудистого притока, более длительное время операции и большую кровопотерю ^{[ 53 ]} . Центрально расположенные HH (сегменты I, IV, V и VIII) подвергаются расширенной правой и левой гепатэктомии. Эта терапия может удалить от 60% до 80% паренхимы печени, что повышает риск послеоперационной печеночной недостаточности. Некоторые поражения подходят для клиновидной резекции ^{[ 53 ]} .

Благодаря усовершенствованию лапароскопической хирургии увеличилось количество пациентов, которым проводилась минимально инвазивная хирургия резекции или энуклеации. Лапароскопическая хирургия печени предпочтительна при небольших поражениях на левой боковой поверхности с небольшими резекциями ^{[ 32 , 54 ]} .

В недавнем ретроспективном исследовании сравнивали открытую и лапароскопическую операции на печени при ГГ; результаты свидетельствуют в пользу лапароскопической терапии с меньшей кровопотерей, меньшим количеством осложнений и более коротким послеоперационным пребыванием в больнице.Однако исходные характеристики пациентов в двух группах не были равными, поскольку хирурги решили открыть или лапароскопическую операцию на основании характеристик опухоли ^{[ 54 ]} .

Трансплантация печени при доброкачественных солидных опухолях не считается лечением первой линии из-за заболеваемости и нехватки органов. В исследовании, опубликованном в 2015 году, были проанализированы данные Объединенной сети обмена органами с 1988 по 2013 годы, и было обнаружено, что 147 (0,17%) трансплантаций печени пациентам в США были выполнены для доброкачественных опухолей печени, в том числе 25 для HH ^{[ 55 ]} .

Трансплантация печени предназначена для неоперабельных гигантов HH, вызывающих тяжелые симптомы (респираторный дистресс, боль в животе), отказ от предыдущих вмешательств или опасные для жизни осложнения, такие как синдром Касабаха Меррита ^{[ 56 , 57 ]} .

Безоперационное ведение

Чрескатетерная артериальная эмболизация (TAE) используется для остановки острого кровотечения или уменьшения HH перед операцией с помощью металлических спиралей, частиц гелевой формы, поливинилового спирта и жидких агентов, таких как N-бутил-2-цианоакрилат, блеомицин- липиодол ^{[ 58 — 61 ]} .Однако TAE as также использовался в качестве однократного лечения с приемлемыми результатами ^{[ 62 , 63 ]} .

Смесь пингянгмицин / липиодол впервые была изучена в качестве единственного средства для лечения ГГ. Два исследования сообщили о хороших результатах со значительным уменьшением объема ДГ и облегчением симптомов ^{[ 64 , 65 ]} . Пингягмицин доступен только в Китае, аналогичные исследования проводились в других местах с блеомицином в качестве заменителя пингягмицина ^{[ 62 , 63 ]} .

Исследование с 23 пациентами (29 HH), которым вводили TAE с блеомицином-липиодолом, пришло к выводу, что 73,9% пациентов имели регрессию объема HH ^{[ 62 ]} > 50%. Введение блеомицина приводит к образованию микротромбов, что приводит к атрофии и фиброзу опухоли. Он также вызывает неспецифический воспалительный процесс вокруг ДГ и в портальной области. Острая печеночная недостаточность, инфаркт печени, абсцесс, внутрипеченочная билома, холецистит, инфаркт селезенки, перфорация печеночной артерии и склерозирующий холангит описаны как связанные осложнения ТАЕ с блеомицином ^{[ 66 ]} .

Радиочастотная абляция (РЧА) может применяться чрескожно, лапароскопически или открытым хирургическим путем. РЧА вызывает термическое повреждение эндотелиальных сосудистых структур и способствует тромбозу. РЧА обычно выполняется под контролем США; КТ-руководство для чрескожной РЧА подходит для HH, расположенного глубоко в паренхиме печени ^{[ 67 ]} .

Лапароскопическая РЧА под контролем УЗИ предпочтительна для субкапсулярного HH ^{[ 68 ]} .Лапароскопическая РЧА по сравнению с открытой резекцией связана с более коротким временем операции, меньшей болью, более коротким пребыванием в больнице и более низкой стоимостью больницы.

Длительная РЧА склонна вызывать гемолиз, гемоглобинурию и острое повреждение почек, поэтому не подходит для больших HH ^{[ 71 ]} . Другие осложнения РЧА включают кровотечение в месте введения электрода, разрыв ДГ и повреждение соседних органов в результате прокола или термического повреждения.

Установленные показания для РЧА в этой популяции: максимальный диаметр HH> 5 см, увеличение опухоли> 1 см в течение 2 лет, стойкая боль в животе, связанная с HH, за исключением других заболеваний ЖКТ. Противопоказания включают пациентов с тяжелой тенденцией к кровотечениям, злокачественными опухолями, синдромом Касабаха-Меррита, инфекциями (воспалением желчевыводящей системы), низкой иммунной функцией и тяжелой органной недостаточностью ^{[ 67 ]} .

Сообщалось об использовании анти-VEGF, таких как сорафениб и бевацизумаб, для случайного уменьшения размера HH ^{[ 72 , 73 ]} .Ретроспективное исследование, направленное на изучение уменьшения размера HH с помощью анти-VEGF (бевацизумаб или сунитиниб), не показало значительного уменьшения объема ^{[ 10 ]} . Сообщалось также, что метформин случайно уменьшил размер HH ^{[ 74 ]} .

Пересадка печени с трансплантатом для резекции печени HH

В последние годы критерии донора для трансплантации печени расширились, чтобы преодолеть нехватку органов. Доноры печени с удаленной частичной резекцией печени из HH оказались жизнеспособным источником для трансплантации печени с приемлемыми рецепторными исходами и отсутствием роста HH ^{[ 75 — 77 ]} .

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Большинство HH диагностируются случайно с помощью визуализационных тестов, так как большинство пациентов остаются бессимптомными на протяжении всей жизни. Пациенты с симптомами обычно связаны с более крупными поражениями.

Так как естественное течение ДГ является доброкачественным, а увеличение размера прогрессирует менее чем в 40%, большинство пациентов можно успокоить и только наблюдать. Когда у пациента есть симптомы, первым делом нужно исключить другие причины их симптомов. После исключения другой этиологии и того, что ГГ считается причиной симптомов, методы лечения выбираются в зависимости от размера, анатомии и сопутствующих заболеваний пациента.

За последние годы нехирургические минимально инвазивные процедуры по уменьшению опухоли и лапароскопическая хирургия показали хорошие результаты у отдельных пациентов.

В редких случаях ГГ проявляется опасными для жизни состояниями, такими как острый травматический разрыв или нарушения коагуляции. Только в этих случаях необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

Клиницисты должны различать между наблюдением и наилучшим оптимальным лечением на основе клинической картины. Если необходимо лечение, следует применять минимально инвазивный подход.Будущие исследования помогут клиницистам понять патогенез ДГ и направить лечение.

Источник рукописи: незапрашиваемая рукопись

Членство соответствующих авторов в профессиональных обществах: American Pulmonary Associates (научный сотрудник).

Тип специальности: Гастроэнтерология и гепатология

Страна происхождения: США

Классификация экспертных оценок

Оценка A (отлично): 0

Оценка B (очень хорошо): B, B, B

Оценка C (Хорошо): C

Оценка D (Удовлетворительно): 0

Оценка E (Плохо): 0

P-рецензент: Boteon YL, Coelho J, Li W, Sawada K S-редактор: Tang JZ L-редактор: Электронный редактор: Ma YJ

Гемангиома Поражения печени

Гемангиома печени — это доброкачественные аномальные образования спутанных кровеносных сосудов, обнаруженные в печени. Гемангиома печени, также известная как гемангиома печени и кавернозная гемангиома, обычно возникает как единое скопление аномальных сосудов. В редких случаях они могут образовывать группу или кластер.

Гемангиомы печени — наиболее распространенный тип доброкачественного поражения печени.

По оценкам, около 5 процентов взрослых в США имеют небольшие гемангиомы в печени.

Хотя сами по себе гемангиомы печени не представляют опасности, они представляют собой диагностическую проблему.Гемангиомы имеют сходные характеристики с другими поражениями печени, и их часто ошибочно принимают за злокачественные гиперваскулярные опухоли печени, такие как гепатома (гепатоцеллюлярная карцинома) и фиброламеллярная карцинома. Во избежание ошибочного диагноза рентгенологические изображения с подозрительными результатами должны быть прочитаны радиологом узкого профиля. Надлежащее планирование ведения пациента во многом зависит от того, насколько рентгенологу знакома дифференциация поражений печени.

Поражения печени гемангиомы обнаруживаются с помощью визуальных исследований.Поскольку гемангиомы обычно протекают бессимптомно, они чаще всего обнаруживаются случайно — обычно во время ультразвукового исследования. После первоначального обнаружения поражения печени используются компьютерная томография и МРТ для дальнейшей оценки типа и размера.

Для того, чтобы точно охарактеризовать и отличить гемангиомы от других опухолей, сканирование обязательно интерпретирует узкоспециализированный радиолог с большим опытом визуализации брюшной полости. Второе мнение также может помочь подтвердить диагноз и предотвратить плохое обращение.В случаях, когда визуализирующие исследования неубедительны, может быть выполнена биопсия, чтобы исключить злокачественное новообразование. Однако по возможности следует избегать биопсии из-за высокого риска кровоизлияния в гемангиомы.

Как правило, гемангиомы в печени протекают бессимптомно. В редких случаях, если гемангиома становится большой, это может вызвать дискомфорт в животе. В таких случаях человек может испытать:

• Боль в правом верхнем углу живота
• Чувство сытости без еды
• Тошнота или рвота

Доброкачественные гемангиомы печени обычно не требуют лечения.В случаях, когда опухоль разрастается до уровня дискомфорта, может потребоваться лечение. Однако риск разрыва очень низок, поэтому хирургическое удаление обычно не рекомендуется. Нет никаких доказательств того, что гемангиома печени может привести к раку печени.

Исследования показывают, что гормон эстроген может играть роль в росте гемангиомных поражений печени. Пациентам с диагнозом гемангиома печени можно рекомендовать избегать приема лекарств, влияющих на выработку гормонов, например противозачаточных таблеток.

Платформа DocPanel позволяет людям во всем мире получить второе экспертное мнение всего за 24–72 часа.

Простой трехэтапный процесс — мгновенно загрузите свои отсканированные изображения, выберите специалиста-рентгенолога (или попросите DocPanel передать ваше дело соответствующему узкому специалисту) и отправьте свой запрос. После загрузки отсканированных изображений у вас также будет возможность задать любые вопросы по вашему делу.Не знаете, что такое узкий специалист? Узнайте больше из нашей подробной статьи о важности получения второго мнения от специалиста-радиолога.

Доктор Ричард Семелка, ведущий специалист по визуализации брюшной полости, занимается радиологией более 28 лет. Он написал более 16 учебников, 370 рецензируемых статей и имеет более 21 000 ссылок на исследования по абдоминальной визуализации.

Получите интерпретацию ваших снимков у доктора Семелки или изучите всю команду радиологов узкого профиля DocPanel.Запросите второе мнение сегодня.

Оценка нормального роста гемангиом печени во время длительного наблюдения | Онкология | JAMA Surgery

Важность Немногие долгосрочные данные описывают естественное течение гемангиом печени. Поскольку эти поражения часто повторно визуализируются в исследованиях, проводимых по другим показаниям, медицинские работники обычно сталкиваются с проблемой растущей гемангиомы.Поскольку скорость и величина нормального роста плохо охарактеризованы, трудно распознать поражения, растущие с аномальной скоростью, что может потребовать дополнительной оценки или вмешательства.

Цели Количественно установить ожидаемую скорость роста гемангиом печени и определить меру роста гемангиомы, которую можно использовать в клинической практике для определения гемангиом, рост которых превышает ожидаемый.

Дизайн, обстановка и участники Ретроспективное когортное исследование в специализированном специализированном центре академической больницы по оценке скорости роста гемангиом печени по данным поперечных исследований изображений в течение 10-летнего периода (1997-2007 гг.).Среднее время наблюдения (стандартное отклонение) составило 3,7 (1,9) года. В радиологической информационной системе за 10-летний период был произведен поиск гемангиомы . Были отобраны пациенты с гемангиомами печени размером 1 см или больше, как видно на изображениях поперечного сечения (компьютерная томография или магнитно-резонансная томография), с интервалом в 1 год или более. Для дальнейшего просмотра были выбраны изображения с наибольшим интервалом между исследованиями. Каждое исследование было пересмотрено для диагностического подтверждения и обеспечения согласованности в методике измерения.Повреждения были повторно измерены в трех измерениях, а объемы были рассчитаны с использованием трехмерного программного обеспечения.

Основные результаты и мероприятия Первичные результаты включают долю гемангиом печени, которая продемонстрировала рост в течение длительного периода наблюдения, и ежегодную скорость роста этих поражений.

Результаты Всего у 123 пациентов выявлено 163 гемангиомы. Средний (SD) исходный размер составлял 3,2 (3,1) см. За время наблюдения средний линейный размер 39,3% гемангиом увеличился на 5% и более.Средняя (SD) годовая скорость линейного роста составила 0,03 (0,21) см для всех поражений и 0,19 (0,23) см для тех, которые выросли на 5% и более. По объему 44,7% поражений выросли на 5% и более. Средний (SD) ежегодный объемный темп роста составил 2,8% (21,0%) для всех поражений и 17,7% (22,8%) для тех, которые увеличились на 5% и более. Исходный размер предсказывал рост линейного размера и объема ( P <0,001). Не было значительных изменений скорости роста с течением времени, что указывает на равномерный рост ( R = 0.00843; P = 0,92).

Выводы и значимость Почти 40% гемангиом печени со временем разрастаются. Хотя общая скорость роста медленная, гемангиомы, которые демонстрируют рост, происходят с умеренной скоростью (2 мм / год по линейному размеру и 17,4% в год по объему). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, как следует лечить пациентов с более быстро растущими гемангиомами.

Выявление бессимптомных доброкачественных поражений печени увеличивается с более частым использованием изображений поперечного сечения брюшной полости и создает множество диагностических и терапевтических проблем. ^{1 , 2} Гемангиомы печени являются наиболее распространенными доброкачественными поражениями печени, обнаруживаются у 0,7–7% населения в целом и часто случайно обнаруживаются при визуализации брюшной полости, выполняемой по другим показаниям. ^{1 -7} Традиционно пациентам с гемангиомами сообщают, что это клинически бессимптомные образования, которые не требуют дальнейшего вмешательства или наблюдения. ^{8 -11}

Несмотря на эту позицию, недавнее международное межведомственное исследование почти 1900 пациентов, которым была выполнена резекция гемангиом, показало, что показанием к резекции у 31% пациентов был рост гемангиомы. ¹² Это открытие ясно демонстрирует, что остаются важные нерешенные вопросы, касающиеся естественного течения гемангиом печени. Хотя рост гемангиомы не был признан общепринятым критерием резекции, отсутствие данных о нормальных темпах роста гемангиомы по-прежнему создает проблемы для пациентов и хирургов, столкнувшихся с обнаружением растущей гемангиомы.

Несколько предыдущих исследований описали рост до 17% гемангиом печени с течением времени. ^{7 , 11 , 13 -16} Однако эти исследования ограничены тем, что они относительно небольшие, в основном используют ультразвуковую визуализацию и описывают совокупное количество изменений в одном измерении в течение неопределенного периода. В настоящее время отсутствуют нормативные данные для клинического использования. В результате исследования изображений, которые выявляют любое увеличение размера гемангиомы, описываются количественно, без преимущества сравнения результатов отдельного пациента с нормальными пределами для популяции.

Таким образом, данное исследование преследовало две цели. Во-первых, мы стремились точно установить фракцию гемангиом, которые растут в течение длительного периода наблюдения, с использованием современных методов поперечной визуализации и рентгенографии. Во-вторых, мы стремились определить показатель роста гемангиомы, который можно было бы использовать в клинической практике, чтобы помочь идентифицировать гемангиомы, рост которых превышает ожидаемый по сравнению с популяцией.

Перед началом исследования было получено одобрение Институционального наблюдательного совета медицинских наук Университета Висконсина; согласия пациента не требовалось.Текст отчетов компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии в Университете Висконсина был подвергнут электронному поиску по термину гемангиома в течение 10-летнего периода (1997-2007). В него были включены как основная часть отчета, так и оттиски компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Пациенты, включенные в это исследование, были взрослыми (≥18 лет), у которых была по крайней мере 1 гемангиома печени размером 1 см или больше в наибольшем измерении в 2 исследованиях поперечной визуализации, полученных с разницей в 1 год или более.

Изображения были просмотрены 2 опытными сертифицированными радиологами (J.L.H. и E.J.B.) для подтверждения диагноза и обеспечения последовательного наблюдения за одним и тем же поражением. Кроме того, каждое поражение было повторно измерено линейно в трех измерениях, а объемные измерения были выполнены на специальной независимой рабочей станции постобработки (GE VolumeShare; GE Medical). Гемангиомы были вручную очерчены с помощью интерполяции срезов и визуального подтверждения (рис. 1).Кроме того, данные, собранные из медицинских записей, включали демографические данные, сопутствующие заболевания, показания для визуализации и соответствующие печеночные исходы.

Для описания размера и роста гемангиомы мы представляем изменения как в абсолютном линейном размере (обычно используемом в клинической практике), так и в относительном линейном размере, выраженном в процентах роста по сравнению с исходным размером поражения. Этот рост аналогичен отчету для объемных данных. Поскольку для описания этих поражений используются 3 отдельных линейных размера, мы решили сообщать средний линейный размер (определяемый путем получения среднего из трех отдельных измерений) для согласованности.

Мы определили существенный рост как 5 мм или более в среднем линейном размере или 5% или более в среднем линейном размере или объеме. Это произвольное ограничение предназначено для уменьшения обнаружения небольших изменений, которые могут быть связаны с изменчивостью измерения. Поскольку средние измерения для всей группы клинически бесполезны, когда некоторые поражения продемонстрировали уменьшение размера, мы сообщаем о темпах роста для всей популяции и тех, которые демонстрируют рост, как описано выше. Мы также описываем скорость роста как функцию начального среднего линейного размера (1-3 см,> 3-5 см и> 5 см).

Непрерывные переменные представлены как среднее значение (SD). Мы использовали t тестов и коэффициенты корреляции, чтобы изучить взаимосвязь между характеристиками пациента и ростом гемангиомы. Дисперсионный анализ использовался, чтобы определить, был ли рост связан с категориями начальных средних линейных размеров. Точные тесты Фишера использовались для изучения взаимосвязи между характеристиками пациента, показателями 5% роста гемангиомы и категориями начальных средних линейных размеров. Все анализы проводились с использованием статистического программного обеспечения SAS, версия 9.2 (SAS Institute Inc).

Характеристики пациента и поражения

Всего было идентифицировано 123 пациента, из которых 163 гемангиомы печени соответствовали критериям включения. Мы идентифицировали 150 гемангиом в 2 исследованиях визуализации, которые проводились с интервалом в 1 год или более и были совместимы с нашим программным обеспечением для измерения трехмерного объема.Умеренное преобладание женщин было отмечено у 70 пациентов (56,9%), а средний возраст (SD) на момент постановки диагноза составлял 53,4 (12,6) года (диапазон от 28 до 81 года). Пациенты наблюдались в среднем в течение 3,7 (1,9) года (диапазон 1,0-10,4 года). У большинства пациентов была одиночная гемангиома (74,8%), у 19,5% пациентов было 2 очага, а у 5,7% — 3 или 4 очага. Кроме того, 76,1% гемангиом находились в правой доле печени (таблица 1). Причины получения исходного изображения включали боль в животе (29,5%), оценку потенциальных злокачественных новообразований или последующее наблюдение известного злокачественного новообразования (39.3%), аномальный тест функции печени или известное хроническое заболевание печени (5,8%), или ряд других показаний для визуализации брюшной полости (30,3%) (Таблица 1).

Начальный средний (SD) линейный размер гемангиом составлял 3,2 (3,1) см (диапазон 0,9-25,3 см), а начальный объем составлял 137,8 (701,4) см ³ (диапазон 0,7-6983,6 см ³ ) (Таблица 1).

Часть гемангиом, размер которой со временем изменился

Из 163 наблюдаемых гемангиом 83 (50.9%) выросли на любую величину в абсолютном среднем линейном размере, тогда как 74 (45,4%) уменьшились и 6 (3,7%) остались без изменений. Аналогично, из 150 гемангиом с объемными измерениями 72 (48,0%) выросли на любую величину, в то время как 77 (51,3%) уменьшились и 1 (0,7%) не изменилась. При оценке поражений, которые увеличились на 5 мм или более и на 5% и более, 45 (27,6%) гемангиом выросли на 5 мм или более в одном измерении, 32 (19,6%) уменьшились на 5 мм или более, а остальные 86 ( 52,8%) имели абсолютное изменение менее 5 мм.Аналогичным образом, 64 (39,3%) гемангиомы выросли на 5% или более в среднем линейном размере, а 67 (44,7%) гемангиомы выросли в объеме на 5% и более.

Общий и годовой темп роста

Общее изменение среднего линейного размера (SD) для всех поражений в течение периода наблюдения составило 0,13 (0,88) см с годовым темпом роста 0.03 (0,21) см или 0,7% (6,0%) в год. Аналогичным образом, общее изменение объема составило 79,9 (526,2) см ³ с годовым темпом роста 16,1 (91,0) см ³ или 2,8% (21,0%) в год.

При исследовании только поражений, средний линейный размер которых увеличился на 5% или более (39,3% всех гемангиом) или объема (44,7% всех гемангиом с объемным измерением), темпы роста более значимы, потому что они не уравновешиваются долей поражений что уменьшилось в размере.Кроме того, считается, что эта подгруппа поражений демонстрирует фактическое изменение размера, а не является результатом простой вариабельности измерений. Эта подгруппа поражений показала общий рост в среднем линейном размере на 0,7 (1,1) см с годовой скоростью роста 0,19 (0,23) см (Таблица 2). Аналогичным образом, эта группа поражений имела общее изменение объема на 184,3 (777,8) см ³ с годовым темпом роста 37,8 (133,5) см ³ или 17,7% (22,8%) в год.

Начальный размер как предиктор роста

Была продемонстрирована сильная корреляция между начальным средним линейным размером и ростом гемангиомы. Начальный средний линейный размер сильно коррелировал с общим изменением среднего линейного размера ( R = 0,617; P <0,001) и годовым изменением среднего линейного размера ( R = 0,594; P <0,001) (Фигура 2). Точно так же начальный средний линейный размер сильно коррелировал с общим ростом объема ( R = 0,750; P <0,001) и годовым ростом объема ( R = 0,833; P <0,001).

Более того, даже при исследовании в процентах роста более крупные поражения показали значительно больший рост со временем.Из 112 гемангиом с начальным средним линейным размером менее 3 см только 46 (41,1%) продемонстрировали рост 5% или более по сравнению с 9 из 16 (56,3%) гемангиом с начальным средним линейным размером 5 см или более. Общие и среднегодовые (SD) темпы роста для поражений с начальным средним линейным размером 3 см или менее составили 0,04 (0,44) см и 0,0065 (0,013) см, соответственно. Для поражений с начальным средним линейным размером 5 см или менее общий и годовой темп роста составил 1,4 (2. 1) см и 0,37 (0,40) см. Аналогичная картина наблюдалась при измерении объемов.

В течение периода исследования гемангиомы росли равномерно во времени. Не было никакой связи между годовым темпом роста и количеством лет между начальным и заключительным исследованиями ( R = 0,00843; P = 0,92) (Рисунок 3).

Традиционно считается, что большинство гемангиом печени остаются неизменными по размеру с течением времени. ^{9 -11} Однако в этом исследовании мы показали, что половина гемангиом печени демонстрирует рост в течение длительного периода наблюдения. В частности, 50,9% гемангиом продемонстрировали некоторый рост среднего линейного размера, при этом 39,3% увеличились на 5% или более в среднем линейном размере и 44,7% увеличились на 5% или более в объеме.

В ряде небольших исследований сообщалось о некотором росте гемангиом печени с течением времени. Сообщаемая доля выросших гемангиом в этих сериях колеблется от 1% до 17%. ^{2 , 7 , 13 , 16 , 17} Причина, по которой мы обнаружили более высокую долю растущих поражений, вероятно, является многофакторной. Во-первых, в нескольких предыдущих исследованиях повторно отображались только пациенты с симптомами, что увеличивало популяцию более крупных гемангиом. Во-вторых, мы включили всех пациентов с гемангиомами размером более 1 см, у которых наблюдалось не менее 1 года, что позволило получить больше точек во времени. Наконец, большинство предыдущих исследований полагались почти исключительно на ультразвуковую визуализацию, с которой воспроизводимые измерения намного сложнее и зависят от пользователя.Кроме того, в некоторых сериях были исключены более крупные поражения из-за сложности получения точных измерений, что позволило исключить поражения, в которых мы определили самые высокие темпы роста. ^{2 , 11 , 13}

Насколько нам известно, это исследование является первым, в котором используется только расширенная визуализация поперечного сечения (компьютерная томография или магнитно-резонансная томография) для описания скорости роста гемангиом во время длительного наблюдения. Использование расширенной визуализации поперечного сечения позволяет не только повысить точность диагностики, но и получить более надежные средства оценки роста, поскольку поражения можно измерить в определенной плоскости и напрямую сравнить с последующими исследованиями.В результате это исследование является первым исследованием изменения объема гемангиомы, которое является наиболее точным показателем размера гемангиомы.

В то время как понимание доли растущих гемангиом важно, знание нормальной скорости роста необходимо для клинического применения. Учитывая, что эти поражения часто обнаруживаются случайно, а затем непреднамеренно отслеживаются по мере получения серийных изображений для другого показания, такого как наблюдение за раком, важно понимать, какое изменение размера гемангиомы считается выходящим за пределы нормы. ^{14 , 18 , 19} В нашем исследовании прогнозируемая годовая скорость роста всех гемангиом составляет 0,34 мм. Для очагов, имеющих средний линейный размер 5% или более, годовая скорость роста составляет 0,19 см. Кроме того, мы обнаружили, что начальный средний линейный размер предсказывает общий и годовой темп роста. Гемангиомы со средним линейным размером менее 3 см имеют годовой темп роста всего 0,0065 см по сравнению с 0,37 см для гемангиом 5 см и более в исходном размере.

Хотя нет убедительных данных для руководства клиническим лечением пациентов с растущими гемангиомами, ясно, что рост гемангиомы в настоящее время заставляет хирургов рассматривать возможность резекции. Этот результат хорошо продемонстрирован недавним многоцентровым исследованием 1899 пациентов, которым была произведена резекция гемангиом печени. В этом многоцентровом международном исследовании ¹² вторым наиболее частым показанием к резекции, составляющим 31% всех процедур, был рост гемангиомы.Следовательно, определение ожидаемых темпов роста должно помочь в интерпретации рентгенографических данных серийных изображений у пациентов с гемангиомами печени. Хотя это исследование не может рассмотреть клиническое значение роста за пределами диапазона, ожидаемого для популяции пациентов с гемангиомами, оно обеспечивает границы, которые можно использовать для определения выбросов. Необходима дальнейшая долгосрочная проспективная оценка пациентов, у которых рост превышает ожидаемый, чтобы определить, как этот рост должен повлиять на принятие клинических решений.Эта информация может снизить количество хирургических резекций, выполняемых из-за роста гемангиомы.

Хотя это одно из крупнейших исследований, в котором сообщается о долгосрочном рентгенологическом наблюдении за гемангиомами печени, оно также имеет несколько ограничений. Во-первых, данные были ретроспективно собраны из базы данных изображений, тем самым ограничивая объем доступной связанной клинической информации. Во-вторых, хотя период наблюдения был долгим по сравнению с другими статьями, он все же относительно короткий по сравнению с жизнью пациента.Возможно, при наблюдении в течение многих десятилетий и доля гемангиом, которые растут, и скорость роста будут отличаться от таковых в этом исследовании. Наконец, мы исследовали только первое и последнее визуализационное исследование для каждого пациента, чтобы учесть максимальное изменение размера. Возможно, что размер сканирований, выполненных в интервале, который был пропущен с помощью этой стратегии, был больше.

Естественная история гемангиом печени включает рост до 2 мм / год для почти половины этих поражений.Нормальный диапазон общих и годовых темпов роста должен оказаться полезным в клинических условиях для определения того, какие поражения являются выбросами. Необходимы дальнейшие исследования для определения клинического значения роста гемангиом у пациентов со скоростью роста за пределами диапазона, определенного в этом исследовании.

Принято к публикации: 21 февраля 2014 г.

Автор для переписки: Хани Я. Хасан, доктор медицины, отделение хирургии, Медицинский колледж Висконсина, 9220 W Wisconsin Ave, Milwaukee, WI 53226 (haniyhasan @ gmail.com).

Опубликовано в сети: 15 октября 2014 г. doi: 10.1001 / jamasurg.2014.477.

Вклад авторов: Доктор Хасан имел полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн исследования: Хасан, Уинслоу.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Хасан, Гегиос, Уинслоу.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Хасан, Хиншоу, Борман, Леверсон.

Статистический анализ: Хасан, Гегиос, Леверсон, Уинслоу.

Административная, техническая или материальная поддержка: Хасан, Уинслоу.

Руководитель исследования: Хасан, Хиншоу, Уинслоу.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Предыдущая презентация: Результаты этого исследования были представлены на ежегодном собрании Американской гепато-панкреатобилиарной ассоциации; 23 февраля 2013 г .; Майами, Флорида.

Медицинская помощь, хирургическая помощь, диета и деятельность

Что меняется в показаниях и лечении гемангиом печени. Обзор

Abstract

Кавернозная гемангиома печени составляет 73% всех доброкачественных опухолей печени с частотой 0,4-7,3% при вскрытии и является второй по распространенности опухолью в печени после метастазов. У пациентов, страдающих гемангиомой, опухоль обычно диагностируется при ультразвуковом исследовании брюшной полости по нечетко выраженной боли, но боль сохраняется после лечения гемангиомы.Причинами боли могут быть различные желудочно-кишечные патологии, в том числе желчекаменная болезнь и язвенная болезнь. Злокачественная трансформация практически отсутствует. Для диагностики гемангиомы печени используются различные методы визуализации, включая ультрасонографию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную (МРТ) визуализацию и, реже, сцинтиграфию, позитронно-эмиссионную томографию в сочетании с КТ (ПЭТ / КТ) и ангиографией. К биопсии гемангиомы под визуальным контролем обычно не прибегают, за исключением крайне атипичных случаев.Правильные показания к операции: разрыв, внутриопухолевое кровотечение, синдром Касабаха-Мерритта и компрессия органа или сосудов (обструкция выходного отверстия желудка, синдром Бадда-Киари и т. Д.) Представляют собой действительное показание к операции и в то же время все они являются осложнениями сама опухоль. Размер опухоли не является веским показанием для лечения. Гемангиомы печени, при наличии показаний, необходимо лечить сначала хирургическим путем (резекция или энуклеация печени, открытая, лапроскопическая или роботизированная), но в последние годы другие методы лечения, такие как трансплантация печени, радиочастотная абляция, лучевая терапия, трансартериальная эмболизация и химиотерапия.